Sunteți pe pagina 1din 248

FLORENTIN DUMITRACHE

TEFAN BUUREANU

RZVAN SOCOLOV

DUMITRU GAFIANU

Manual pentru nvmntul universitar


i postuniversitar

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2011

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Obstetric practic / Florentin Dumitrache, tefan Buureanu,
Rzvan Socolov, Dumitru Gafianu. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2011
ISBN 978-606-544-070-8
I. Dumitrache, Florentin
II. Buureanu, tefan
III. Socolov, Rzvan
IV. Gafianu, Dumitru
618.2

Referent tiinific: Prof. dr. Florentina PRICOP U.M.F. Gr. T. Popa Iai

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu


Coperta: Marius Atanasiu

Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai


Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea aut orului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

Autori:
FLORENTIN DUMITRACHE
Profesor universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
TEFAN BUUREANU
Profesor universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
RZVAN SOCOLOV
ef lucrri obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
DUMITRU GAFIANU
Asistent universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai

Colaborator:
ANDREI CARTAS
Medic rezident obstetric-ginecologie
Clinica III Elena Doamna Iai

Cuprins

Cuvnt nainte ....................................................................................................... 9


BAZINUL OSOS NORMAL ...................................................................................... 11
Studiu anatomic, clinic i imagistic .................................................................. 11
Studiu anatomic al bazinului normal ............................................................. 11
Studiul clinic al bazinului osos ......................................................................... 15
Studiul imagistic al bazinului ......................................................................... 17
MOBILUL FETAL ................................................................................................... 19
PREZENTAII, POZIII, VARIETI DE POZIIE ...................................................... 22
Prezentaia ..................................................................................................... 22
Poziia............................................................................................................. 23
Varietatea de poziie .................................................................................... 23
Prezentaia pelvin....................................................................................... 25
Prezentaia transvers .................................................................................. 25
MECANISMUL GENERAL DE NATERE N PREZENTAIA CRANIAN .............................. 26
Capul fetal. ..................................................................................................... 26
Umerii i trunchiul fetal................................................................................... 28
ASISTENA LA NATERE N PREZENTAIA CRANIAN ............................................ 36
Asistena naterii n prima perioad (de dilataie a colului) ........................... 37
Asistena naterii n a ll-a perioad (dirijarea expulziei) ................................ 46
Asistena naterii n perioada a III-a a naterii ............................................... 50
Naterea natural dup operaia de cezarian .............................................. 52
PROBA DE NATERE ............................................................................................. 54
DECLANAREA ARTIFICIAL A NATERII ............................................................... 59
Elemente de fiziologie a naterii ................................................................... 59
Declanare artificial a naterii (DAN) ........................................................... 60

PREZENTAIA PELVIN......................................................................................... 68
Mecanismul de natere ................................................................................ 70
Factorii de risc n prezentaia pelvin ........................................................... 72
Conduita n timpul sarcinii ............................................................................ 73
Conduita n perioada de dilatare a colului..................................................... 74
Asistena la natere ...................................................................................... 76
Atitudinea n perioada de delivrare .............................................................. 79
Consideraii de principiu asupra naterii n prezentaia pelvin .................... 79
Conduita n naterea distocic ...................................................................... 80
Operaia cezarian n prezentaia pelvin ..................................................... 81
Prognostic .................................................................................................... 82
Marea i mica extracie ................................................................................ 82
PREZENTAIA TRANSVERS ................................................................................. 85
PREZENTAII CRANIENE DEFLECTATE .................................................................. 88
Prezentaia frontal...................................................................................... 88
Prezentaia bregmatic ................................................................................ 90
Prezentaia facial ........................................................................................ 90
SARCINA GEMELAR ............................................................................................ 94
Clasificare..................................................................................................... 94
Diagnosticul clinic pozitiv.............................................................................. 95
Diagnosticul diferenial................................................................................. 96
Complicaii ................................................................................................... 96
Prezentaiile n sarcina gemelar .................................................................. 97
Conduita ...................................................................................................... 97
Cezariana n sarcina gemelar ...................................................................... 98
CONSULTAIA PRENATAL................................................................................... 99
Consultaia preconcepional ....................................................................... 99
Consultaia prenatal ................................................................................. 102
IGIENA SARCINII ................................................................................................. 118
Igiena general ........................................................................................... 118
Igiena genital i a activitii sexuale .......................................................... 119
Igiena alimentaiei...................................................................................... 120
Acuze curente n sarcin ............................................................................. 121
Utilizarea medicamentelor n sarcin.......................................................... 127

CONSULTAIA POSTNATAL .............................................................................. 131


Obiectivele: ................................................................................................ 131
Lehuzia fiziologic ...................................................................................... 131
DISTOCIA OSOAS ............................................................................................. 150
DISTOCII ALE PRILOR MOI .............................................................................. 158
ELEMENTE ALE NATERII PATOLOGICE .............................................................. 160
Placenta praevia ......................................................................................... 160
Ruptura uterin .......................................................................................... 166
ocul n obstetric ...................................................................................... 170
ECHOGRAFIA N SARCIN. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC PRENATAL .................... 179
INTERVENII OBSTETRICALE ............................................................................... 195
Epiziotomia ................................................................................................ 195
Epiziorafia .................................................................................................. 197
Rupturile perineale ..................................................................................... 197
Controlul prilor moi dup natere sau manevre obstetricale ........................ 198
Extracia manual a placentei (delivrarea artificial) ................................... 199
Controlul manual i instrumental al cavitii uterine ................................... 200
Expresia uterin ......................................................................................... 201
Mearea cavitii uterine ............................................................................ 201
Ruperea artificial a membranelor ............................................................. 202
Elemente de fiziopatologie n operaia cezarian ........................................ 212
Indicaiile operaiei cezariene ..................................................................... 213
Contraindicai, condiii ............................................................................... 215
Tehnica operaiei cezariene ........................................................................ 216
Complicaiile operaiei cezariene ................................................................ 221
Intervenii asociate operaiei cezariene ...................................................... 222
Alte tipuri de operaie cezarian ................................................................. 224
Prognostic .................................................................................................. 225
Complicaiile operaiei cezariene ................................................................ 226
Decolarea prematur de placent normal inserat ..................................... 227
Forcepsul.................................................................................................... 231
Vid extracia ............................................................................................... 234
METODOLOGIA PREZENTRII UNUI CAZ CLINIC OBSTETRICAL ............................ 236
Etapele examinrii unui caz clinic ............................................................... 236
BIBLIOGRAFIE GENERAL ................................................................................... 241

Cuvnt nainte

Cuvnt nainte

Lucrarea Obstetric Practic se adreseaz studenilor i rezidenilor doritori s aprofundeze noiunile de baz ale asistenei obstetricale,
redate didactic i prezentate deosebit de clar.
Ea reprezint rodul experienei clinice i documentrii acumulate n
cei peste 25 ani de experien n specialitate a Prof. dr. Florentin Dumitrache.
Progresele din toate domeniile medicinii s-au rsfrnt i asupra obstetricii, i aceste aspecte sunt redate amplu mbinnd fericit noiunile clasice cu cele moderne.
Datorit stilului alert i concis, manualul nu depete cadrul pe care
un student l poate asimila n ansambul dezvoltrii informaionale din medicin.
Obstetrica practic sub redacia Prof. dr. Florentin Dumitrache este bine structurat, familiarizeaz studenii i rezidenii cu patologia complex a specialitii care se adreseaz deopotriv mamei i ftului. Abordarea este prin excelen sub egida practicii medicale.
Acest manual este necesar avnd n vedere c coala de obstetric i
ginecologie ieean este reprezentativ i trebuie s fie cunoscut i n plan
didactic la nivel naional, iar ultima apariie editorial de acest gen a fost n
urm cu o perioad mai mare de timp.
Prof. Dr. Florentina Pricop
U.M.F. Gr.T.Popa Iai

Alcaloizi

Cuvnt nainte

10

Clara Aprotosoaie, Ursula Stnescu

Bazinul osos normal

Capitolul 1

BAZINUL OSOS NORMAL


Studiu anatomic, clinic i imagistic
Bazinul este un canal osos a crui configuraie anatomic determin
mecanismul de natere. Anatomic, este foarte dificil de definit bazinul normal, acesta fiind un bazin ideal, acela care prin form i dimensiuni permit
trecerea capului fetal la termen, n uoar flexie.
Pentru a putea defini criteriile de normalitate (bazinul etalon), s-a
considerat normal tipul de bazin ginecoid" descris de Caldwell i Moloy.
Acest tip de bazin predomin n Europa, ns n alte zone exist alte tipuri
de bazin care pot fi considerate normale i care au dimensiunile anteroposterioare mai mari ca cele transversale (U.S.A.).
Excavaia pelvin normal poate avea forme diferite dup ras: astfel, bazinul femeilor chineze, este mai larg la nivelul strmtorii superioare,
dar mai ngust la strmtoarea mijlocie i inferioar fa de bazinul femeilor
americane.
Fa de aceste elemente, se va descrie tipul clasic considerat normal
i n ara noastr.

Studiu anatomic al bazinului normal


Bazinul este format din trei piese osoase: oasele iliace, sacrul i coccisul, reunite posterior prin simfizele sacro-iliace i anterior prin simfiza pubian. Articulaiile de tip simfizar sunt meninute de ligamente, a cror mobilitate este foarte redus.
OBSTETRIC PRACTIC

11

Bazinul osos normal

Liniile nenumite mpart bazinul n dou poriuni:


superioar, sau marele bazin (falsul pelvis), format din crestele
iliace. Marele bazin nu are interes obstetrical;
inferioar, sau micul bazin (pelvisul), care este bazinul obstetrical; la acest nivel se descriu trei etaje:
un orificiu de intrare sau strmtoarea superioar, care nu
este un inel ci un cilindru;
excavaia, a crei dimensiuni sunt n general superioare
capului fetal (cilindrul de coborre) i care are rol esenial
n mecanismul de rotaie;
un orificiu inferior, cu marele ax sagital (orificiul inferior al
bazinului a lui Farabeuf).

Cilindrul strmtorii superioare


Acesta este spaiul cuprins ntre dou planuri paralele:
planul strmtorii superioare obstetricale, care este definit prin
diametrul transvers maxim i punctul cel mai proeminent de
pe faa posterioar a simfizei. Acest plan atinge sacrul la 15
mm sub promontoriu.
planul strmtorii superioare anatomice este planul care corespunde diametrului promonto-suprapubian, fiind paralel cu
precedentul. La nivelul pereilor acestui cilindru, se gsesc reliefuri anatomice care determin orientarea i angajarea capului fetal. Dintre acestea, dou sunt mai importante:
anterior, planul nclinat al simfizei fa de care este propulsat capul fetal (i nu n direcia axei strmtorii superioare);
posterior, arcurile liniilor nenumite, care se reunesc la nivelul promontoriului.

Forma strmtorii superioare


Forma strmtorii superioare este a unei inimi de carte de joc, cu marele ax transversal. Jumtatea anterioar sau arcul anterior este regulat.
Jumtatea posterioar sau arcul posterior este deformat de proeminena
promontoriului, lateral de acesta fiind dou depresiuni numite sinusurile
sacro-iliace.
12

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Bazinul osos normal

Diametrele strmtorii superioare


Diametrele strmtorii superioare:
antero-posterioare:
promonto-suprapubian = 11 cm;
promonto-retropubian = 10,5 cm (diametru util);
promonto-subpubian = 12 cm;
transverse:
transvers median (util) = 12,5 cm;
transvers maxim = 13,5 cm, este situat posterior i nu
este utilizabil;
oblice: sunt diametrele de angajare fiind cuprinse ntre simfiza
sacro-iliac i eminena ileo-pectinee opus:
oblic stng, cel mai des utilizat de ctre prezentaie =12,5
cm;
oblic drept = 12 cm;
diametrul de referin n bazinele asimetrice, are 9 cm,
ntinzndu-se de la promontoriu la regiunea acetabular.

Volumul i orientarea strmtorii superioare


Volumul cilindrului de angajare poate fi modificat prin rotaia sacrului n sens transversal, realiznd micrile de nutaie i contranutaie. Micarea de contranutaie ndeprteaz promontoriul de pubis, dar diminua
volumul cilindrului de angajare, iar micarea de nutaie crete volumul cilindrului de angajare i uureaz plasarea capului fetal n concavitatea sacrat. Deci nutaia este favorabil angajrii. Aceste basculri ale sacrului se
pot obine prin flexia mai mult sau mai puin accentuat a coapselor pe bazin.
Orientarea axei cilindrului strmtorii superioare este oblic n jos i
posterior, realiznd cu axa forei uterine un unghi de 55. Flexia coapselor
determin mai nti nutaia, care crete arcul pubian, reducnd acest unghi
sub 55. Flexia forat a coapselor corijaz lordoza vertebral, iar cele dou
axe tind s coincid.
ntre cilindrul de angajare i orificiul inferior al bazinului, excavaia
pe seciune are form regulat, de 12 cm diametru, compatibil cu dimensiunile unui cap fetal uor flectat. Din aceast cauz deflectarea este frecvent n acest spaiu mare.

OBSTETRIC PRACTIC

13

Bazinul osos normal

Peretele anterior este scurt, format din faa posterioar a simfizei i


pubis, la nivelul cruia se afl un punct mai proeminent (Crouzat). nclinarea
axei simfizei cu orizontala este de 35 - 45.
Peretele posterior este format din sacru, a crui nlime este de 10
- 13 cm. Curbura sacrului are un rol esenial n rotaia anterioar a prezentaiei.
Lateral, pereii excavaiei sunt formai din suprafaa osului coxal ce
corespunde fundului cotilului, spinele sciatice i corpul ischionului.
Pereii laterali au o direcie paralel iar prezena spinelor sciatice
contureaz o strmtoare denumit i strmtoarea mijlocie, la nivelul creia
se insera diafragmul pelvin. Diametrul bisciatic are10-10,5cm.Toate diametrele excavaiei sunt sensibil egale, fiind de 12 cm. Planul strmtorii medii
nu este paralel cu cel al strmtorii superioare.
Excavaia poate fi comparat cu un cilindru, iniial rectiliniu, care se
curbeaz anterior, pentru a se deschide la nivelul strmtorii inferioare.

Orificiul inferior al bazinului


Acesta este definit ca spaiul cuprins ntre planul strmtorii mijlocii i
cel al strmtorii inferioare. Acesta este planul de degajare a prezentaiei .
Acest spaiu are form de prism triunghiular, avnd trei fee:
faa superioar, reprezentat de planul strmtorii mijlocii, care
trece prin marginea inferioar a pubisului, spinele sciatice i
sacru (S5);
faa anterioar, oblic n jos, de la marginea inferioar a
pubelui la ischioane, urmnd cele dou ramuri ischio-pubiene
i cuprinznd arcada subpubian;
faa posterioar, oblic n sus i posterior, delimitat de cele
dou ischioane i vrful coccisului. Volumul acestui spaiu se
poate mri prin retropulsia sacrului i a coccisului (n micarea
de nutaie) cu 10 -15 mm.
Acesta desemneaz diametrul subcoccis-subpubian care de la
9,5 cm poate ajunge la 11 cm. Diametrul cel mai important din
punct de vedere obstetrical este diametrul biischiatic, care are
11 cm.
Orificiul inferior al bazinului prezint unele particulariti:
strmtoarea mijlocie nu este la jumtatea excavaiei: astfel
dac aria de angajare este la nivelul strmtorii mijlocii, occipu14

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Bazinul osos normal

tul este deja sub planul muchilor perineali, iar capul este vizibil la vulv;
nu se va confunda arcul pubian (peretele anterior al cavitii
pelvine) cu arcada pubian (format din cele dou ramuri
ischio-pubiene), care nu are interes obstetrical.

Studiul clinic al bazinului osos


Aprecierea clinic a unui bazin permite evaluarea diferitelor forme
de bazin, a cror dimensiuni pot fi apreciate numai radiopelvimetric.

Interogatoriul
Interogatoriul va cuta antecedentele medicale i chirurgicale care
pot influena morfologia bazinului, mai ales patologia osoas aprut nainte de 16 ani. Eseniale sunt i antecedentele obstetricale: numrul de nateri, modalitatea naterii, prezentaia, greutatea feilor, eventualele intervenii obstetricale.

Inspecia
Inspecia se face din fa, spate i profil. Talia este un element esenial pentru prognosticul obstetrical, mai ales pentru gravidele cu talie sub
1,50 m. Se vor cuta anomaliile coloanei lombare, a femurelor (scurtarea
unui membru inferior, chioptarea). Inspecia se termin cu examinarea
mersului gravidei.

Pelvimetria clinic extern


Pelvimetria extern a fost abandonat, fiind imprecis. Aceste msurtori, care evalueaz mai ales bazinul mare, nu permit aprecierea corect a
dimensiunilor strmtorii superioare sau a excavatiei, dect n caz de distocie
osoas sever. Ele se refer la:
diametrul antero-posterior = 20 cm;
diametrul bispinos = 24 cm;
diametrul bicret = 28 cm;
diametrul bitrohanterian = 32 cm.
Diametrul prepubian msoar distana dintre cele dou pliuri inghinale la marginea superioar a simfizei. El este de 12 cm i definete baza
triunghiului prepubian a lui Trillat. Acest triunghi este n mod normal isos-

OBSTETRIC PRACTIC

15

Bazinul osos normal

cel. Diametrul prepubian msoar indirect diametrul transvers al strmtorii


superioare.
Rombul lui Michaelis apreciaz forma i gradul de nclinare al sacrului. El este delimitat de apofiza spinoas a lui L5, marginea superioar a pliului interfesier i dou fosete laterale ce corespund spinelor iliace posterosuperioare. Normal, rombul este simetric, avnd diagonala mare de 11 cm
iar cea mic de 10 cm. Triunghiul superior este isoscel, nlimea acestuia
fiind de 4,5 cm. Dac triunghiul superior este redus simetric, ne aflm n
prezena unui bazin turtit transversal sau n general strmtat, iar dac este
asimetric, desemneaz un bazin asimetric.
Diametrul biischiatic a lui Tarnier: la gravida n poziie ginecologic
se msoar distana ntre cele dou tuberoziti ischiatice (normal de 9 cm
la care se adaug 1,5 - 2 cm ce reprezint prile moi.

Pelvimetria intern
Examenul intern al bazinului se va efectua sistematic n cursul examenelor prenatale, cel mai indicat fiind a se realiza n ultimul trimestru de
sarcin, cnd prile moi sunt mai suple datorit inbibiiei gravidice, permind o optim apreciere.
Explorarea strmtorii superioare: explorarea diametrului anteroposterior - n mod normal promontoriul nu este abordabil. Dac este atins,
se poate msura acest diametru, apreciind cu indexul opus lungimea sa.
Diametrul msurat este promonto-subpubian. Pentru a aprecia diametru
util (promonto-retropubian) se va scdea 1,5 cm. Aceast msurtoare nu
este foarte precis fiind n funcie de gradul de nclinare a strmtorii superioare fa de orizontal.
Arcul anterior (jumtate din strmtoarea superioar aflat naintea
diametrului transvers median) poate fi explorat digital pornind de la marginea superioar a simfizei, urmnd creasta pectineal i partea anterioar a
liniilor nenumite.
Arcul posterior nu poate fi explorat integral, treimea posterioar i
sinusurile sacro-iliace fiind inaccesibile.
Explorarea excavaiei i a strmtorii mijlocii: degetele examinatoare apreciaz nlimea i nclinarea simfizei, apoi exploreaz sacrul. n mod
normal, concavitatea sacrat este profund i regulat i se poate palpa
uor coccisul i ultimele dou sau trei vertebre sacrate.
Palparea spinelor sciatice este uor de efectuat, dar evaluarea clinic
a diametrului bispinos este dificil.
16

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Bazinul osos normal

Explorarea strmtorii inferioare: se poate aprecia diametrul anteroposterior (subcoccis-subpubian), care crete n timpul naterii prin retroproiecia coccisului, ct i ogiva pubian cu ramurile ischio-pubiene care fac un
unghi de 85 -90.
n majoritatea cazurilor se poate afirma n ultimele luni de sarcin,
dac bazinul este suficient. Uneori ns explorarea clinic este insuficient i
ea trebuie completat cu explorarea radiologic.

Studiul imagistic al bazinului


Radiografia pelvimetric sau radiopelvimetria este metoda care msoar dimensiunile reale a diametrelor bazinului. Aceast explorare presupune dou cliee (fa i profil), la care alte tehnici asociaz o radiografie a
arcadei pubiene.
Clieul de profil permite vizualizarea exact a capului fetal i raporturile sale cu strmtoarea superioar. Astfel se poate aprecia confruntarea
cefalo-pelvin.
Clieul de fa se poate realiza n dou maniere:
poziia lui Thoms, cu gravida n poziie semieznd. Acest clieu reproduce exact morfologia strmtorii superioare;
radiografia de fa n incidena postero-anterioar (Magnin i Naudin) cu gravida n decubit ventral. Aceast poziie permite aprecierea optim a arcului anterior.
Clieul arcadei pubiene i a spinelor sciatice permite evaluarea formei arcadei, ct i valoarea unghiurilor subpubiene. De asemeni acest clieu
d valoarea diametrului ischiatic i bisciatic.

Rezultate, interpretare
Lectura clieului de profil permite determinarea valorii diametrului
antero-posterior a bazinului, nclinarea strmtorii superioare fa de orizontal, evaluarea morfologiei sacrului, dimensiunile simfizei i gradul de nclinare a sa. De asemeni, se poate msura i DBP ct i rapoartele capului fetal
cu strmtoarea superioar.
Clieul de fa msoar valoarea diametrului transvers maxim i median, ct i valoarea diametrului sacro-cotiloidian i a celor oblice.

OBSTETRIC PRACTIC

17

Bazinul osos normal

Clieele de fa i profil ofer date exacte asupra strmtorii superioare. Clieul arcadei pubiene i a spinelor sciatice msoar diametrele
strmtorii mijlocii i inferioare.
Pelvimetria radiografic este singura metod care estimeaz cu
exactitate dimensiunile bazinului, indicii de eroare fiind foarte mici de ordinul a 2 mm pentru clieul de profil i de 3 mm pentru clieele strmtorii
superioare i a arcadei pubiene.
Inconvenientul acestei metode rezid n iradierea fetal i matern,
dozele fiind de 0,3 - 0,9 rad.
Indicaiile radiopelvimetriei sunt:suspiciunea de bazin strmtat: talia
sub 1,50 m, anomalii ale coloanei vertebrale, a centurii pelvine, claudicaia,
traumatism pelvin; depistarea clinic a unui bazin strmtat; prezentaia
pelvin; uterul cicatricial.
Aceast explorare se va efectua n cursul naterii. ns radiopelvimetria nu poate aprecia volumul real al capului fetal, nici capacitatea
de acomodare fetal. Pentru evaluarea capacitii obstetricale s-au imaginat indici. Astfel indicele Magnin reprezint suma diametrului transvers
median i antero-posterior care este comparat cu valoarea DBP, stabilinduse o diagram a disproporiilor cefalo-pelvine.
Pelvimetria prin tomografie computerizat sau RMN sunt metode
imagistice alternative, utile dar scumpe. Aceste metode au avantaje certe
fata de radiopelvimetria cu raze X ns numai asociat cu date referitoare la
dimensiunile mobilului fetal obinute ecografic.
n pofida utilizrii tehnologiei imagistice pentru confirmarea unei
disproporii feto-pelvine, utilizarea pelvimetriei clinice rmne extrem de
util, dar aceasta presupune i o practica adecvat a unor clinicieni. Aceast
art este n pericol de a se pierde.

18

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Mobilul fetal

Capitolul 2

MOBILUL FETAL
Ftul este al doilea participant la actul naterii. Dimensiunile acestuia condiioneaz strict evoluia i prognosticul naterii.
n decursul sarcinii ftul are o poziie de flexie generalizat determinat de predominana muchilor flexori n trimestrul II i III iar n primul
trimestru datorat de ncurbarea axului embrionar. n funcie de dezvoltarea progresiv a ftului acesta se poziioneaz diferit n interiorul cavitii
uterine, conform legii lui Pajot, respectiv volumele fetale mari se vor situa
n spaiile uterine mai mari. n prima jumtate a sarcinii, atunci cnd dezvoltarea cerebral este predominant, capul se va situa n jumtatea superioar a fundului uterin, n timp ce ulterior pe msura creterii dimensiunilor
fetale i a pelvisului acestuia se produce culbuta care orienteaz capul n jos
ctre strmtoarea superioar pregtind actul naterii.
n evoluia naterii un rol important l are prezentaia, respectiv
segementul fetal care vine n contact primul cu strmtoarea superioar.
Pentru ca congruena ntre prezentaie i bazinul fetal s fie optim
este necesar ca morfologia i dimensiunile acestuia din urm s se nscrie n
anumii parametrii.
Polul cefalic reprezint partea din ft cu dimensiunile cel mai puin
susceptibile la compresiune. Suturile fiind relativ fixe maleabilitatea la nivelul lor este minim. n fa este prezent sutura coronar, median cea sagital, posterior este prezent sutura lambdoid, iar ntre cele dou oase
frontale este cea metopic. ntre acestea se delimiteaz spaii cu o mobilitate relativ mai mare, respectiv fontanelele anterioar, bregmatic i posterioar lambdoid.

OBSTETRIC PRACTIC

19

Mobilul fetal

Parametrii normali ai extremitii craniene care s permit o natere n limite fiziologice sunt urmtoarele: n plan sagital:
Submento bregmatic 9,5cm

Mentosincipital 13,5 cm

Maxilo sincipital 12 cm
Frontoocipital 12 cm
Fronto subocipital 10,5 cm
Bregmo subocipital 9,5cm

20

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Mobilul fetal

Practic diametrele n plan sagital sunt descrise n imaginea urmtoare.

n plan frontal pot fi descrise urmtoarele diametre:


Biparietal 9,5 cm
Bitemporal 8 cm
Din punctul de vedere al dimensiunii umerilor au importan pentru
evoluia mecanismului de natere urmtoarele diametre:
Biacromial 12 cm
Sternodorsal 9 cm (n plan antero posterior la nivelul manubriului)
La nivelul pelisului fetal pot fi msurate urmtoarele diametre:
Bitrohanterian, la nivel sacral sau pubian 9 cm
Pubosacral 6 cm
Sacropretibial(la mijlocul axului diafizar tibial) 12 cm

OBSTETRIC PRACTIC

21

Prezentaii, poziii, varieti de poziii

Capitolul 3

PREZENTAII, POZIII,
VARIETI DE POZIIE
n timpul naterii, ftul i va adapta dimensiunile sale filierei
pelvine, care are dimensiuni relativ mici i fixe, ceea ce presupune o aezare
longitudinal a ftului.
Derularea naterii implic de asemenea raporturi strnse ntre prezentaie i unele puncte de reper ale bazinului, ceea ce determin specificul
fiecrei relaii dintre mobil i filiera genital.
Orientarea spaial a ftului n filiera pelvin este codificat obstetrical astfel:
prezentaie;
poziie;
varietate de poziie.

Prezentaia
Prezentaia este definit ca acea parte fetal care ocup prima aria
strmtorii superioare, pentru a se angaja i evolua dup un mecanism propriu. Prezentaia definete raportul dintre axul capului fetal i axul principal
al uterului. Ftul se poate prezenta cu capul: prezentaie cefalic; cu fesele:
prezentaie pelvin; sau cu umrul: prezentaie oblic.
Prezentatia este rezultatul acomodrii ftului n cavitatea uterin,
deosebind deci o prezentaie longitudinal (cefalic sau pelvin) - 95 % din
totalitatea naterilor, i o prezentaie transversal (prezentaie oblic sau
humeral) - 5 % din nateri.
22

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaii, poziii, varieti de poziii

Poziia
Poziia definete raportul dintre suprafaa corpului (spatele fetal) i
suprafaa intern a uterului, respectiv a canalului pelvi-genital (jumtatea
dreapt sau stng). Poziiile vor fi drepte sau stngi (spatele fetal orientat
spre partea dreapta sau stnga a mamei).
Poziia ftului se poate stabili ca i prezentaia prin examen extern.
Dup gradul de flexie al capului n raport cu trunchiul craniului fetal
poate fi flectat, deflectat sau indiferent. n rapot de gradul de flectare al
capului, prezentaia cefalic poate fi :
- flectat ( prezentaie cranian sau occipital)
- deflectat : bregmatic, frontal, facial.
Dup modul de finalizare al naterii prezentaiile pot fi:
- eutocice - prezentaia cranian flectat ( occipital);
- distocice :
prezentaiile oblice ( transverse)
prezentaiile frontale
- potenial distocice unde naterea este posibil dar cu anomalii ale
mecanismului de natere:
prezentaia facial
prezentaia bregmatic
prezentaia pelvin

Varietatea de poziie
Reprezint raportul dintre reperul prezentaiei i punctele de reper
ale strmtorii superioare.
Varietatea de poziie se poate stabili numai la o dilataie a colului de
4 - 5 cm, dup ruperea membranelor n absena bosei serosanguinolente,
dup fixarea prezentaiei.
Varietile de poziie pot fi anterioare, transversale sau posterioare.
Reperele strmtorii superioare sunt :
- eminena ileopectinee pentru varietile de poziie anterioare;
- articulaia sacro - iliac pentru varietile de poziie posterioare;
- mijlocul liniei nenumite pentru varietaile de poziie transversale.
OBSTETRIC PRACTIC

23

Prezentaii, poziii, varieti de poziii

Prezentaia cefalic
Reprezint cea mai frecvent prezentaie longitudinal (95%). Din
cadrul prezentaiilor cefalice, prezentaia cranian reprezint regula. Punctul de reper al prezentaiei craniene este occiputul. Cnd acesta se afl situat spre eminena ileopectinee, la extremitatea unui diametru oblic, este
varietatea de poziie anterioar, iar cnd se afl situat spre sinusul sacroiliac, este varietate posterioar. Dac mica fontanel se afl ntre dou repere, este varietatea transvers.
Rezumnd, n prezentaia cranian, sunt urmtoarele varieti de
poziie:
O.I.S.A. = occipito-iliac-stng-anterioar, cea mai frecvent
(65%);
O.I.D.P. = occipito-iliac-dreapt-posterioar (30%); Cele dou
varieti corespund diametrului oblic stng.
O.I.S.P. = occipito-iliac-stng-posterioar (6%);
O.I.D.A = occipito-iliac-dreapt-anterioar, varietate foarte
rar.
Aceste poziii sunt cele de angajare a capului fetal. n unele forme de
bazin (plat), se poate face angajarea i n diametrul transvers, ceea ce desemneaz alte dou varieti: O.I.S.T. i O.I.D.T.
Excepional, se pot ntlni varieti de poziie de angajare n O.P. sau
O.S. (bazine ovalare sau triunghiulare). Alte varieti de prezentaie cefalic
sunt prezentaiile deflectate care dup gradul de deflexie a capului se mpart n:
prezentaia bregmatic, rar (0,07%), unde punctul de reper
este bregma, iar varietile de poziie sunt: B.I.S.A., B.I.D.P.,
B.I.D.A., B.I.S.P. i dou varieti transverse; Feii n prezentaie bregmatic se pot nate pe cale natural n 75% dintre cazuri cu fei mici i bazine normale. Pe parcursul travaliului n
general prezentaia bregmatic se transform n occipital sau
facial.
prezentaia frontal: capul se prezint la strmtoarea superioar ntr-o atitudine intermediar, iar punctul de reper este nasul (N) fiind descrise N.I.S.A., N.I.S.P., N.I.D.A., N.I.D.P. i
dou varieti teoretice: N.I.S.T. i N.I.D.T. Prezentaia frontal
nu se poate angaja dect n cazul feilor mici, fiind cea mai
distocic dintre prezentaiile cefalice;
24

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaii, poziii, varieti de poziii

prezentaia facial; capul este complet deflectat, iar punctul


de reper este mentonul (M). Varietile de poziie sunt:
M.I.S.A., M.I.S.P., M.I.D.A., M.I.D.P. i dou varieti teoretice
transverse.
n aceast prezentaie, naterea este posibil numai n varietile anterioare.

Prezentaia pelvin
Este tot o prezentaie longitudinal, unde partea prezentat la
strmtoarea superioar este pelvisul fetal. Reperul n aceast prezentaie
este creasta sacrat (S), iar varietile de poziie sunt: S.I.S.A., S.I.S.P.,
S.I.D.A., S.I.D.P., S.I.D.T. i S.I.S.T.

Prezentaia transvers
Este prezentaia n care ftul este dispus transversal n cavitatea uterin, iar la strmtoarea superioar se prezint trunchiul fetal cu unul din
umeri ntr-un diametru oblic.
Punctul de reper este acromionul (A). Ftul se poate prezenta cu
spatele anterior sau posterior, n funcie de aceasta descriindu-se o varietate de poziie dorso-anterioar i dorso-posterioar.
n funcie de poziia acromionului se descriu:
A.I.S. a umrului stng;(acromio iliac stng a umrului
stng)
A.I.S. a umrului drept. (acromio iliac stng a umarului
drept)
Aceste varieti sunt dorso-posterioare.
A.I.D. a umrului drept; (acromio iliac dreapt a umrului
drept)
A.I.D. a umrului stng. (acromio iliac dreapt a umrului
stng).
Aceste varieti sunt dorso-anterioare..

OBSTETRIC PRACTIC

25

Mecanismul general de natere n prezena cranian

Capitolul 4

MECANISMUL GENERAL DE NATERE


N PREZENTAIA CRANIAN
Ftul la termen, nconjurat de punga amniotic, se acomodeaz formei i dimensiunilor uterului, cu capul n jos la nivelul regiunii celei mai largi
a uterului. Primul obstacol, care este esenial, este colul uterin. Al doilea
obstacol este reprezentat de planeul perineal.
Bazinul osos este un element rigid, ns n nici un caz acesta nu va
constitui un obstacol n calea expulziei ftului. Confruntarea cefalo-pelvin
impune nc o acomodare i o adaptare a capului fetal.

Capul fetal.
Cu toate c, n dimensiuni absolute, capul fetal nu este partea cea
mai voluminoas a ftului, el poate fi considerat ca atare datorit faptului c
este puin deformabil i puin reductibil.
Capul fetal prezint dou pri: craniul i masivul facial.
Craniul fetal (bolta cranian) este format din oase care sunt separate
de spaii cu un esut fibros elastic. Unele spaii sunt liniare (suturi), altele mai
largi, depresibile, la unirea suturilor (fontanele). Dintre suturi, cele care prezint importan din punct de vedere obstetrical i care sunt accesibile examenului vaginal, sunt de notat:
sutura sagital, care unete rdcina nasului cu occipitalul. Partea anterioar, numit i sutura metopic, separ cele dou oase frontale, iar partea posterioar (sutura sagital propriu-zis)
separ cele dou parietale. Punctul cel mai posterior constituie
sinciputul sau vertexul;
26

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Mecanismul general de natere n prezena cranian

sutura coronar, perpendicular pe prima, separ frontalele de


parietale;
sutura lambdoid separ parietalele de occipital. Fontanele
sunt repere importante care pot fi examinate n timpul naterii.
Dintre acestea, dou sunt mai importante:
fontanela anterioar (bregma sau marea fontanel), format la unirea suturilor metopic, sagital i coronar. Are
form rombic cu diametrul antero-posterior de 2-4 cm, iar
cel transversal de 1-2 cm;
fontanela posterioar (mica fontanel sau lambdoid) se
afl la unirea suturii sagitale i a celor lambdoide. Are form triunghiular, fiind un reper deosebit de important.
Masivul facial este format din partea inferioar a oaselor frontale,
orbite, nas, osul malar i maxilare, elemente care n unele prezentaii pot
constitui repere.
Diametrele capului fetal
diametrul antero-posterior: occipito-frontal = 12 cm;
diametre transversale:
biparietal = 9,5 cm;
bitemporal = 8,5 cm.
Capul fetal are o mare calitate, aceea de a fi mobil n raport cu coloana, ceea ce permite o adaptare uoar. Astfel, capul fetal i modific dimensiunile, reducndu-le la maxim datorit flexiei sale.
Diametrele de angajare, rezultate dup flexia capului, sunt:
suboccipito-bregmatic = 9,5 cm;
submento-bregmatic = 9,5 cm;
sincipito-mentonier = 13,5 cm.
Craniul fetal are ns posibilitatea de a-i reduce dimensiunile, datorit prezenei suturilor i fontanelelor. Reducerea se poate face urmnd cele
dou axe ale craniului: reducerea diametrului transvers prin nclinarea parietalelor i reducerea diametrului antero-posterior prin ptrunderea occiputului sub parietal.

OBSTETRIC PRACTIC

27

Mecanismul general de natere n prezena cranian

Umerii i trunchiul fetal


Diametrul cel mai important este cel transvers, biacromial de 12,5 13 cm, care prin tasare poate ajunge la 9 cm. Diametrul antero-posterior
(sterno-dorsal) msoar 9 cm.
Bazinul i membrele inferioare
La nivelul bazinului, se descrie un diametru transvers (bitrohanterian)
de 9 cm i un diametru antero-posterior (pubo-sacrat) de 6 cm, iar n caz de
membre inferioare n atel, diametru sacro-pretibial de 9 cm.
Definirea prezentaiei
Se denumete prezentaie regiunea anatomic a ftului care are tendina de a se angaja prima, la nivelul strmtorii superioare.
Expresia regiune anatomic" poate avea un sens larg: prezentaie
cefalic, pelvin, humeral, sau un sens restrns care permite aprecierea mai
exact a realitii. Dup gradul de flexie sau deflexie, regiunea care se prezint poate fi: faa, fruntea, bregma sau occiputul.
Se denumete ca suprafa sau arie de angajare segmentul din craniul fetal, paralel cu planul strmtorii superioare, care trece prin diametrul
biparietal. n flexie complet, aria de angajare are o form circular de 95
mm diametru.
Fora uterin
Progresia prezentaiei n bazin rezult n urma contraciilor uterine
care determin o cretere a presiunii intrauterine ct i o traciune asupra
segmentului inferior.
Aceste efecte se manifest simultan dac membranele sunt intacte.
Conform principiului lui Pascal, lichidul amniotic incompresibil transmite integral variaiile de presiune. Pentru o presiune de 50 mm Hg, fiecare
cm din suprafaa ftului sufer o for de 40 gr. Suprafaa corpului fetal la
termen este de 100-120 cm2, deci fora dezvoltat este de 4400-4800 gr.
n caz de membrane rupte, transmisia hidraulic nu se mai poate face, progresia ftului este asigurat de scurtarea fibrelor uterine iar randamentul mecanic este deficitar.
Prezentaia va progresa n bazinul osos parcurgnd cele trei etaje, fiecruia dintre acestea corespunzndu-i un timp de natere:
traversarea strmtorii superioare = angajarea;
28

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Mecanismul general de natere n prezena cranian

traversarea excavaiei = coborrea i rotaia intrapelvin;


traversarea strmtorii inferioare = degajarea.
Angajarea
Analiza mecanismului de angajare este dominat de calculul rezultantei utile, fraciune din fora motrice uterin care mpinge capul fetal la
strmtoarea superioar.
Fora uterin aplic prezentaia contra arcului anterior i mai ales
contra marginii anterioare a bazinului. Fora propulsiv este descompus din
aceast cauz n doi vectori: unul care placheaz capul contra suprafeei
osoase i altul care tinde s alunece napoia simfizei i care este singura for
util pentru angajare.
n mod normal 2/3 din fora uterin se pierde, dar prezentaia alunec n strmtoarea superioar.
Dac dispoziia anatomic a bazinului este astfel constituit, nct
marginea inferioar a bazinului este abordat frontal, angajarea nu se poate
face fiindc nu mai exist for util. n aceast situaie, capul debordeaz
uor simfiza, dar aceasta nu are semnificaie distocic i se va deosebi de o
debordare prin disproporie feto-pelvin.
Flexia forat a coapselor modific orientarea planului nclinat (nutaie) i apropie axele de fora uterin i cel al strmtorii superioare, astfel c
angajarea se poate produce. Aceast eventualitate este mai frecvent la
marile multipare cu o lordoz lombar accentuat.
Glisarea asinclitic
Presiunea craniului asupra marginii anterioare a bazinului i exercit
fora asupra parietalului anterior, ceea ce face ca componenta care se aplic
pe pubis s induc o for de reacie care are tendina s ncline capul de
aceeai parte, astfel c parietalul posterior se prezint primul la strmtoarea
superioar. La examenul vaginal, sutura sagital se deplaseaz spre pubis.
Acest tip de angajare este asinclitic i reprezint regula, ori de cte ori capul
este reinut mecanic de promontoriu. Angajarea asinclitic este foarte frecvent n bazinele platipeloide sau androide.
Aceast micare de limb de clopot" este posibil cnd bosa parietal posterioar are loc sub promontoriu, ceea ce implic un volum considerabil a cilindrului de angajare. Acest volum este crescut prin nutaie, ceea ce
reprezint o condiie esenial pentru angajare.

OBSTETRIC PRACTIC

29

Mecanismul general de natere n prezena cranian

Data angajrii
Conform lui Tarnier i Pinard, angajarea se produce precoce la primipare, naintea debutului travaliului, i tardiv la multipare dup debutul contraciilor uterine i frecvent dup ruperea membranelor. Acest fenomen se
datoreaz tonicitii uterine i a musculaturii abdominale la primipare, care
oblig capul s alunece n excavaie, fa de multipare unde relaxarea uterin ofer un spaiu mai mare.
Modalitatea de angajare
Capul fetal este angajat dac totalitatea ariei sale de angajare se afl
sub planul strmtorii superioare. Acest mecanism comport dou fenomene:
orientarea;
micorarea diametrelor.
Orientarea. La majoritatea bazinelor, capul fetal se orienteaz ntr-un
diametru oblic, frecvent cel stng. Cel mai mare diametru al craniului fetal se
orienteaz n unul din marile axe ale bazinului, de 12 cm. Occiputul e nainte:
curbura sa se adapteaz bine arcului anterior al bazinului. Aceasta se explic
prin forma uterului: un uter tonic, cu lichidul amniotic n cantitate normal,
este aplatizat antero-posterior. Dextropoziia uterului antreneaz dou poziii: spatele fetal nainte i la stnga, sau spatele posterior i la dreapta.
Poziia stng reprezint 60%, iar cea dreapt 30%, fiindc forma
convex a spatelui fetal se acomodeaz greu convexittii coloanei lombare
materne.
Poziiile drepte anterioare i stngi posterioare sunt rare i corespund
uterelor hipotone, cu exces de lichid sau cu fei mici.
Micorarea diametrelor capului fetal se face cu dou fenomene:
flexia capului (element esenial) pe trunchi;
asinclitismul i deformaiile plastice ale capului. (micorarea
dimensiunilor oaselor capului).
Flexia capului. Este rezultanta cuplului format din fora exercitat de
uter care aplic capul pe marginea anterioar a bazinului i reacia care rezult. Fora de reacie care rezult trece anterior de articulaia occipitoatlatoidian, ceea ce determin o micare de flexie. Aceast micare se explic de fapt prin legea prghiilor cu brae inegale: axul de flexie (articulaia
occipito-atladoidian) este mai aproape de occiput dect de frunte, iar braul frontal este mai lung, deci mai puternic fa de braul occipital, ceea ce
30

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Mecanismul general de natere n prezena cranian

determin flexia capului. Astfel diametrul fronto- occipital ( din poziia indiferent) devine diametrul suboccipito bregmatic ( capul bine flectat) de 9,5
cm identic cu diametrul biparietal.
Definiia i diagnosticul angajrii
O prezentaie cefalic este angajat dac totalitatea ariei de angajare
se afl sub planul strmtorii superioare obstetricale. Diametrul suboccipito bregmatic ( 9,5 cm) se suprapune unui diametru oblic ( 12 cm) , iar diametrul
biparietal se orienteaz n cellat diametru oblic. Regiunea frontal a capului
fetal ptrunde n unul din sinusurile sacroiliace, iar partea cea mai larg (regiunea occipital) corespunde prii celei mai largi a strmtorii superioare.
Aria de angajare reprezint cea mai mare suprafa care trece la nivelul
strmtorii superioare. Aceast definiie precis, geometric, poate ntmpina
greuti n mod practic, cnd uneori este dificil de a afirma angajarea.
Termenii de cap plonjat", cap la limita angajrii", cap la strmtoarea superioar" sunt termeni vagi care ascund incertitudinea. Dac exist i
un asinclitism, dificultatea este i mai mare i de aceea diagnosticul de angajare va ine cont de criterii clinice.
naintea angajrii la palparea abdominal se palpeaz bine occiputul,
fruntea este la distan de marginea superioar a simfizei, capul e mobil. La
EVD, capul fetal e sus situat, mobil.
Dac capul este angajat - la palparea abdominal nu se mai simte occiputul, iar acromionul e sub trei laturi de deget de marginea superioar a
simfizei (semnul Le Lorier ). La EVD - degetele examinatoare perpendiculare
pe simfiz ntlnesc capul fetal sau ntre prezentaie i sacro- coccis nu intr
dect un deget (semnul Farabeuf). Punctul cel mai decliv al capului este
acum la nivelul spinelor sciatice ( nivel 0), iar de aici se poate msura coborrea capului n centimetri pornind de la aceast linie.
Palparea suturii sagitale i a fontanelelor permite a se preciza :
orientarea ( pentru diagnosticul varietii de poziie)
flexia : prezentaia este bine flectat i sinclitic dac mica fontanel e n centrul strmtorii superioare, iar sutura sagital se
suprapune pe un diametru obic.Marea fontanel nu se palpeaz.
n caz de asinclitism acesta poate fi:
anterior , dac sutura sagital e aproape de sacrum (angajarea
bosei parietale anterioare) ;

OBSTETRIC PRACTIC

31

Mecanismul general de natere n prezena cranian

posterior - cel mai frecvent, dac e mai aproape de pubis (angajarea bosei parietale posterioare).
Poziia de angajare se exprim desemnnd regiunea din strmtoarea
superioar n raport cu occiputul, fiind individualizate 8 varieti de poziie.
Coborrea i rotaia
Acomodarea la strmtoarea superioar care a permis angajarea permite de asemeni coborrea prezentaiei n excavaie. Prezentaia progreseaz dup axa de angajare ( oblic stng frecvent), direcia de coborre trecnd
de la axa ombilico- coccigian a strmtorii superioare la o ax orizontal
printr-o micare de pivot n jurul simfizei. Diametrele excavaiei sunt suficiente, iar acest timp se face fr dificulti, deseori cu micri alternative n
limb de clopot".
Jocul forelor propulsive i forma toric a canalului pelvin impun n
timpul coborrii un contact permanent ntre prezentaie i arcul anterior,
ceea ce menine flexia capului.
Rotaia capului este urmarea flexiei sale: axa vertebral se afl mai
aproape de zona posterioar i orice reacie a arcului anterior asupra craniului, tinde s aduc occiputul anterior. Prezentaia ntlnete planul ridictorilor anali n contact cu acetia realizndu-se rotaia
Toate prezentaiile oblice se roteaz deci anterior, cu condiia ca capul fetal s fie flectat, dar prezentaiile posterioare se pot deflecta fiindc
fora uterin nu le poate aplica contr arcului anterior. Mai mult, n micarea
de rotaie, capul trece prin diametrul transvers i acesta este momentul n
care capul fetal se poate deflecta.
Dac contraciile uterine sunt rare, sau slabe, iar cavitatea pelvin este mai mare sau prea mic, o prezentaie n poziie posterioar se
deflecteaz, iar rotaia se face n OS.
Expulzia n OS este mult mai dificil i de lung durat.
Anomaliile rotaiei reprezint una din cauzele cele mai frecvente de
prelungire a travaliului.
Rotaia se produce frecvent la contactul prezentaiei cu planeul perineal. De notat c rotaia se descrie ca fiind contemporana coborrii, dar ea
se produce n general mai trziu.
Strmtoarea mijlocie reprezint ultimul obstacol osos. Dimensiunile
sale sunt ntotdeauna compatibile cu naterea unei prezentaii corect orien-

32

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Mecanismul general de natere n prezena cranian

tate. n OP, diametrul biparietal se afl anterior de spinele sciatice iar diametrul bitemporal este confruntat cu aceast zon uor ngustat.
Dac prezentaia abordeaz strmtoarea mijlocie n OS, diametrul
biparietal va trebui s treac printre spinele sciatice. Uneori, este posibil
coborrea n diametrul transvers al strmtorii mijlocii. Clinic , EVD permite
aprecierea coborrii prin evaluarea poziiei capului n raport cu spinele
sciaticei perineu. Rotaia se supravegheaz prin palparea suturilor i a micii
fontanele.
Degajarea
Este perioada care debuteaz cnd cea mai mare dimensiune a capului fetal (ce corespunde ariei de angajare), se gsete sub planul strmtorii
mijlocii. Prezentaia bine flectat i orientat dup axul antero - posterior
(pubo-coccigian) a strmtorii inferioare, prsete strmtoarea inferioar.
Propulsia capului se face dup un ax oblic n jos, iar occiputul ia contact cu planeul perineal ntr-un punct ce se afl la jumtatea distanei de
marginea inferioar a simfizei i sacru. Acest punct este variabil dup dispoziia anatomic, fiind fie la nivelul nucleului fibros central al perineului, fie
coincide cu orificiul anal.
Strmtoarea inferioar osoas nu are nici un diametru predominant,
ns orificiul muscular perivulvar care este dirijat antero-posterior, comand
aceast nou adaptare a prezentaiei, care i va orienta marele ax dup o
direcie sagital.
n timpul degajrii, are loc o schimbare de atitudine a capului: un
complement de coborre i de flexie care micoreaz diametrele.
Degajarea umerilor : umerii se angajeaz cnd capul se degaj intr-un
diametru oblic perpendicular pe cel de angajare al capului. Diametrele umerilor transversal ( biacromial de 12,5 cm tasat la 9,5 cm) i antero-posterior (
9 cm) sunt compatibile cu dimensiunile bazinului. Diametrul biacromial se
aeaz n diametrul antero-posterior i umrul anterior se degaj primul.
Degajarea pelvisului nu ridic probleme datorit dimensiunilor reduse ( bitrohanterian - 9 cm, pubosacrat - 6 cm).
Constituirea bazinului moale
Un timp important al degajrii este ampliaia perineului: prezentaia
destinde progresiv fibrele musculare i aponevrotice a perineului posterior,
rezistena muscular diminua, sfincterul anal se destinde, coccisul este propulsat posterior, perineul posterior bombeaz proiectnd vulva nainte.
OBSTETRIC PRACTIC

33

Mecanismul general de natere n prezena cranian

Ansamblul esuturilor perineale destinse formeaz bazinul moale".


La primipare, aponevroza perineal mijlocie, prin rezistena pe care o opune,
poate prelungi perioada de degajare. La multipare, aceast regiune este
mult redus, degajarea fiind mai facil.
Fora exercitat de ctre contraciile uterine face ca obstacolul perineal s fie atacat de ctre frunte. Perineul se destinde fr nici o componen de
alunecare, urmnd deflexia capului care se produce datorit a trei factori:
reacia fascicolelor coccigiene a ridictorilor anali asupra coccisului
apariia unei componente de glisare;
trecerea forei de reacie perineal napoia articulaiei occipitoatlatoidiene.
Diametrele longitudinale solicit vulva corespunztor ariilor celor mai
mari prin trecerea diametrului suboccipito-frontal (10,5), ce corespunde unui
perimetru de 31 cm.
Rotaia de restitutie
Cnd capul fetal se degaj n OP, umerii sunt la strmtoarea superioar ntr-un diametru oblic. Elasticitatea muchilor gtului fetal va aduce occiputul de aceeai parte cu spatele fetal, aceasta numindu-se rotaia de
restitutie. Aceast rotaie se poate accentua artificial cobornd occiputul
posterior astfel c traciunea elastic a muchilor trapez i sterno-cleidomastoidian antreneaz coborrea umrului anterior sub simfiz. Degajarea
umrului posterior se face prin traciuni n sus pe capul fetal.
Consecinele naterii asupra ftului
Indiferent de parametrii de derulare a naterii, aceasta comport ntotdeauna un grad de traumatism obstetrical". Deformaiile plastice sau
bosele seroase sunt consecine minore.
Mult mai importante sunt modificrile circulaiei feto-materne, care
se produc chiar la o contracie uterin normal.
n afara acestor elemente, craniul fetal sufer o presiune fie direct de
ctre uter, fie indirect prin presiunea exercitat de ctre col sau ridictorii
anali. Pentru un ft la termen, consecinele acestei agresiuni sunt practic
neglijabile, dac naterea evolueaz normal.
34

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Mecanismul general de natere n prezena cranian

Naterea n prezentaia cranian - varieti posterioare


Aceste varieti sunt rare, occiputul este posterior pe unul din cele
dou diametre oblice (stng frecvent) realiznd:
OIDP (occipito iliac dreapt posterioar) reprezint 30 - 45%
OISP (occipito iliac stng posterioar) reprezint 6%
Aceste varieti au cteva diferene fa de cele anterioare:
angajarea : flexia e mai puin accentuat, occiputul ia contact
cu marginea posterioar a bazinului, iar fruntea va lua contact
cu simfiza . Deci diametrul de angajare este suboccipito- frontal
( de 10 - 10,5 cm) i nu suboccipito - bregmatic ( 9,5 cm). Angajarea se asociaz cu un asinclitism.
coborrea - este lent , rotaia este dificil i tardiv. Rotaia
anterioar e dificil ( 135 ) mai frecvent posterioar ( 45) apare o bos serosanguinolent.
degajarea - n 95% din cazuri se produce in occipito-pubian.
Degajarea n occipito sacrat (5%) presupne un contact al frunii cu simfiza realizndu-se nu o deflexie i o flexie a capului,
ceea ce are dou consecine :
rupturi perineale (degajare n diametrul fronto-occipital de
12 cm), ceea ce face necesar epiziotomia;
risc fetal: degajarea este traumatizant pentru ft fiindc
impune ajutor prin aplicare de forceps sau ventuz.

OBSTETRIC PRACTIC

35

Asistena la natere n prezentaia cranian

Capitolul 5

ASISTENA LA NATERE N
PREZENTAIA CRANIAN
Naterea normal reprezint totalitatea fenomenelor spontane mecanice, biochimice i bioelectrice care duc la expulzia ftului i a anexelor
sale prin canalul pelvigenital, la termen (38 - 42 spt.), fr traumatism matern sau fetal.
La intrarea n sala de natere a unei gravide, se va face reevaluarea
unor parametri care apreciaz prognosticul de natere:
anamnestic: vrsta, paritatea, evoluia naterilor anterioare,
modalitatea naterii, eventualele manevre intrauterine, greutatea feilor la natere, dezvoltarea ulterioar a copiilor, bolile
cronice sau acute ale gravidei;
starea canalului obstetrical: forma i dimensiunile canalului
dur i supleea canalului moale (planeu pelvi-perineal, inel
vulvar, vagin etc);
elementele oului:
ftul: prezentaie, poziie, viabilitate, greutate estimativ;
starea membranelor;
cantitatea de lichid amniotic;
placenta: localizare (echografic);
fora: prezena de cicatrici uterine, tumori previa, formarea
segmentului inferior.
Acest examen intranatal va concluziona dac parturienta va avea un
prognostic bun (natere eutocic), sau un prognostic rezervat, care va necesita o supravegnere atent.
36

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

Prognosticul de natere se poate modifica n timpul naterii, dac


apar unele elemente imprevizibile. De aceea de la clasicii obstetricii a rmas
aforismul c prognosticul unei nateri poate fi fixat dup natere.
Naterea are trei perioade:
de dilatare a colului, cu o durat de 10 - 12 ore la primipare i
6 - 7 ore la multipare
de expulzie a ftului (20 - 30 min.);
de expulzie a placentei (de delivrare, 30 min.).
Unii autori ncadreaz n aceast succesiune i perioada de lehuzie
imediat de 2 - 4 ore, numit impropriu i perioada a IV-a a naterii, pentru
a atrage atenia asupra importanei acestei perioade, care poate genera
uneori complicaii hemoragice. Menionm ns c naterea se termin dup expulzia placentei.
Parametrii care se supravegheaz n cursul naterii sunt:
contraciile uterine dureroase;
raporturile prezentaiei cu bazinul osos;
starea membranelor;
aspectul lichidului amniotic;
cordul fetal.
Pentru sistematizare, se va prezenta schema de supraveghere a evoluiei naterii impus de coala ieean (prof. V. Dobrovici), care are trei
obiective:
starea parturientei;
starea ftului;
progresul naterii, care se refer la:
fenomene mai importante ale perioadei;
mecanismul de natere;
durata fiecrei perioade.

Asistena naterii n prima perioad (de dilataie a colului)


Un element important n cuantificarea acestei perioade este stabilirea cu precizie a momentului nceputului naterii. Este tot meritul colii ieene, care a fixat declanarea naterii n prezena:
col ters dilatat 2 cm;
cel puin dou contracii ntr-un interval de 10 min.
Ali autori acord o importan deosebit eliminrii dopului gelatinos. Aceste elemente sunt valoroase la primipare, ns i pierd calitatea la
OBSTETRIC PRACTIC

37

Asistena la natere n prezentaia cranian

multipare sau mari multipare, unde tergerea i dilatarea colului sunt concomitente. n aceste cazuri existena contraciilor uterine ritmice i progresive, ca frecvena i intensitatea, este un semn valoros de declanare a naterii. Perioada de pretravaliu reprezint ultimele sptmni de gestaie
pn la nceperea dilataiei colului. Este o perioad de tranziie cnd contraciile uterine devin mai frecvente, colul se matureaz i se poate centra.
Noiunea de natere declanat se va deosebi de falsul travaliu, care
se caracterizeaz prin prezena de contracii uterine nesistematizate, fr
modificri ale colului, contracii care cedeaz la repaus sau dup administrarea de antispastice, ntr-un interval de 2 - 3 ore.
Starea parturientei
La intrarea n sala de nateri, gravida va fi monitorizat clinic prin
evaluarea unor parametri ca: T A , pulsul, starea general, respiraia, coloraia tegumentelor, comportamentul i echilibrul psihic, reacia fa de durere. n aceast perioad parturienta se afl n sala de pretravaliu, la pat, n
decubit lateral stng, decubit care este mult utilizat n obstetric fiindc
prezint unele avantaje: crete fluxul utero-placentar, crete fluxul renal
matern, evit compresiunea marilor vase de ctre uterul gravid.
Prezena unui membru al familiei in sala de nateri s-a dovedit uneori benefic diminund durata medie a travaliului, consumul de antalgice i
numarul de cezariene. Aceast atitudine se adreseaz ns mai ales gravidelor cu un anumit nivel educaional care pot colabora eficient cu un membru
al familiei.
Un element deosebit de important al acestei perioade este combaterea durerii i modelarea comportamentului gravidei.
Stabilitatea psihic a gravidei, care impune un comportament raional i civilizat, se poate obine utiliznd psihoprofilaxia, care se recomand
la toate gravidele.
Modelele psihosomatice, chiar dac nu suprim durerea, o fac suportabil, diminund excitabilitatea psihic. Aceste metode sunt: nenocive,
permit cooperarea cu parturienta, amelioreaz aportul de oxigen, diminua
percepia dureroas i frica de actul naterii.
Toate metodele psihoprofilactice se bazeaz pe acelai principiu: nva parturienta s se relaxeze ntre contracii, s respire profund n timpul
unei contracii aplicnd un masaj uor abdominal. Alturi de metodele
psihoprofilactice se mai pot utiliza metode psihoterapice (sofrologie , hipnoz), sau fizioterapice (acupunctur, anestezia electric).
38

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

Psihoprofilaxia, alturi de unele droguri care se vor administra n


prima perioad a naterii (sedative, antispastice, ocitocice), face parte din
conceptul de natere dirijat (concept creat de Voron i Pigeaud). Termenul
de dirijat" arat intervenia ntr-un mecanism natural, complex, a unor
factori din afar. Aceti factori, care tind s modifice mecanismele fiziologice, trebuie s ndeplineasc o condiie de baz i anume, lipsa de nocivitate
pentru mam i ft i s dirijeze n mod favorabil naterea.
Gsirea unei scheme unice, ideale n conducerea activ a naterii",
este iluzorie, fiecare caz beneficiind de aportul selectiv al unor droguri.
Combaterea durerii este unul din dezideratele primei perioade a
naterii, cu toate c nu s-a gsit drogul ideal (nu exist natere fr dureri).
Ameliorarea durerii scurteaz prima perioad a naterii, cu beneficii notabile asupra parturientei i a ftului.
Durerea n timpul naterii este dat de compresiunea formaiunilor
nervoase din pelvis, distensia peritoneului, distensia colului, hipoxie.
Combaterea medicamentoas a durerii se face prin metode de analgezie.
nainte de detalierea acestui capitol, este necesar a se expune nelesul unor noiuni:
analgezia reprezint abolirea parial sau total a senzaiilor
dureroase;
anestezia este o intoxicaie dozat, reglabil, progresiv, temporar care determin pierderea sensibilitii, a contientei i
relaxare muscular;
ataraxia este o pierdere a sensibilitii dureroase, asociat cu
o stare de indiferent;
neuroleptanalgezia reprezint asocierea la ataraxie a analgeziei.
Calitatea analgeziei: s nu modifice nefavorabil organismul matern
sau fetal, s nu determine modificri ale dinamicii uterine, meninnd gravida n stare de contient.
n prima perioad a naterii, se pot utiliza droguri care blocheaz
centrii nervoi superiori, unele care induc somnul (administrate la debutul
travaliului):
sedative: Diazepam (max. 30 mg I.M.), poate induce hipotonie uterin i detres respiratorie la nou-nscut; Clorpromazin (50 mg I.M.);
hipnotice: Ciclobarbital, Fenobarbital;
OBSTETRIC PRACTIC

39

Asistena la natere n prezentaia cranian

opiacee: Petidin (Mialgin) este un drog foarte utilizat n prima


perioad a naterii. Petidina este un opiaceu de sintez, care
acioneaz asupra fibrei musculare, avnd i aciune
parasimpaticolitic ct i o aciune analgetic puternic prin
efect central. Mialginul are ns un efect depresor respirator la
ft, de aceea se va administra cu cel puin 3 ore nainte de
expulzie. Doza este de max. 150 mg, pe cale I.M., LV., S.C.
Efectul su apare la 30 min. i dureaz 2 - 3 ore. Mialginul este
contraindicat n caz de dilatatie mare, suferin fetal sau natere prematur. Un alt drog utilizat este Fortralul.
spasmolitice: intereseaz analgezia obstetrical numai n msura n care regulariznd contraciile uterine i tonusul, diminua necesitile de analgetice. Ele pot fi:
musculotrope care acioneaz direct pe fibra muscular uterin (Papaverina, doz max. 160 mg/24 ore). Aceste substane
nu deprim centrii respiratori ai ftului.;
vasculotrope: Scobutil;
parasimpaticolitice: derivai de Atropin i Scopolamin.
n a ll-a perioad a dilataiei (peste 5 cm), combaterea durerii se
poate face cu:
neuroleptice: Clordelazin;
Fentanyl, care asociat cu Droperidol realizeaz neurolepanalgezia tip II;
analgezia inhalatorie, puin folosit azi. Se poate utiliza protoxidul de azot i oxigen (deprim respiraia matern), gravida
respirnd n masc: 3 - 4 inspiraii induc o analgezie notabil.
Alt drog analgezic inhalator este trilenul asociat cu oxigen (induce o cianoz a noului nscut);
anestezia general de scurt durat pe cale I.V., utilizeaz ca
produse: gammaOH (hidroxibutirat de natriu) i Penthotal. Inconvenientul major este pasajul drogurilor administrate mamei ctre ft. Alte produse utilizate sunt Tiopentalul,
Ketamina, Propofol, Curara.
anestezia regional i loco-regional: acest tip de anestezie
paralizeaz trunchiurile simpatice i parasimpatice a zonei genitale, pstrnd contienta gravidei.

40

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

Metodele utilizate pot fi:


1. rahianestezia - nu se folosete datorit contracturii uterine
pe care o determin, duratei de aciune limitat i a riscului
de hipotensiune brutal.
2. anestezia caudal continu;
3. anestezia peridural este cea mai utilizat form. Acest tip de
anestezie se va efectua de ctre medicul anestezist. Aburel a
preconizat i utilizat cu succes anestezia peridural continu
cu cateter. Anestezia peridural a nlocuit anestezia general
care e mai riscant.
Este singura tehnic ce permite o analgezie a naterii fr afectarea
contienei mamei, efectuarea de acte chirurgicale (extracii instrumentale ,
cezariana), respectnd integritatea psihologic a mamei.
Avantajele anesteziei peridurale se refer la utilizarea sa in orice perioad a naterii , fr repercursiuni asupra ftului.
Datorit aciunii asupra fibrelor neuro-vegetative, rezult o vasodilataie care poate antrena o diminuare a returului venos, ceea ce poate induce colaps ( chiar stop cardiac) matern i o suferin fetal.
Atenuarea consecinelor vasodilataiei se poate obine prin :
umplere vascular cu Ringer lactat
decubit lateral stang al mamei
supravegherea membrelor inferioare a pacientei pentru a observa returul venos.
efedrin diluat, pentru tratarea hipotensiunii brutale.
Asupra aparatului respirator, epidurala acioneaz crend o senzaie
de dispnee cu paloare.
Anestezia peridural scade uor intensitatea contraciilor uterine.
Indicaii:
confortul matern
agitaia psihomotorie matern
extracii instrumentale.
Alte indicaii discutabile se refer la :
proba de natere
suferina fetal cronic
HTA uoar
prezentaia pelvin
uter cicatricial
OBSTETRIC PRACTIC

41

Asistena la natere n prezentaia cranian

Contraindicaii :
obstetricale - suferina fetal acut
tulburri de hemostaz materne
infecii
Anesteziei peridurale i se reproeaz alungirea expulziei ( ceea ce
impune creterea frecvenei de aplicare a forcepsului - vid extractor) fr
creterea procentului de cezariene.
Alte metode de analgezie sunt:
1. infiltraia paravertebral, care realizeaz o paralizie a simpaticului lombar;
2. infiltraia parametrelor (blocajul paracervical) este o metod
care se poate realiza pe cale suprasimfizar sau perineal, injectnd anestezicul n fundurile de sac laterale la ora 3 i 9.
3. blocajul nervilor ruinoi interni la nivelul spinelor sciatice se
poate realiza pe cale transcutanat sau vaginal. Este eficace
doar n perioada de expulzie.
Starea ftului
Se apreciaz la interval de 30 - 60 min. prin metode clinice sau paraclinice. Supravegherea cordului fetal este investigaia de baz. Ascultarea
B.C.F. este o metod n prezent depit, fiindc fiind discontinu nu poate
decela toate modificrile.
nregistrarea continu a ritmului cardiac fetal (R.C.F.), permite o supraveghere optim, ritmul nefiind influenat de contraciile uterine.
Se va nota frecvena, ritmul, apariia de oscilaii sau variaii tranzitorii (acceleraii sau deceleraii).
R.C.F. NORMAL se definete ca:
frecventa de 120 - 160/min.:
ritm regulat;
oscilaii ntre 10 - 25 bti/min.
Acest traseu se numete reactiv. n general, deceleraiile semnific o
stare patologic.
Alte elemente care permit supravegherea strii ftului:
micrile active fetale;
aspectul lichidului amniotic care reflect starea acestuia.
n mod normal, L.A. este un lichid clar, uor opalescent, iar coloraia
sa cu meconiu, n verde semnific clasic o suferin fetal.
42

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

L.A. se poate observa fie direct dup ruperea membranelor, fie prin
amnioscopie. Semnificaia verde a L.A. s-a modificat ns n urma unor constatri clinice, care au stabilit c n unele cazuri nu exist nici un semn de
suferin fetal. Autorii moderni consider c un ft la termen, care a atins
un grad de maturitate, poate avea tranzit. Oricum, constatarea pe parcursul
naterii a unui L.A. meconial, este un semnal de alarm, care presupune
investigaii suplimentare:
supravegherea biochimic se poate realiza dup ruperea
membranelor la un col dilatat 4 - 5 cm, cnd se poate msura:
pH-ul din scalp :
pH peste 7,25 - travaliul este supravegheat
pH ntre 7,20 - 7,25 - se repet dup 30 minute
pH sub 7,20 acidoz
dozarea glucozei, acidului lactic.
n ceea ce privete monitorizarea fetal , beneficiile atribuite iniial
monitorizrii universale sunt reduse fa de monitorizarea selectiv, iar sechelele neurologice nu sunt mai crescute la nou nscuii monitorizai prin
ascultaie fa de cei monitorizai electronic cu condiia s se fac dup contracie pentru 60 de secunde.
Progresul naterii
Acest obiectiv al supravegherii naterii n prima perioad urmrete
mai muli parametri:
dinamica uterin;
dilatarea colului;
formarea i ruperea pungii amniotice;
mecanismul de natere.
Dinamica uterin.
Contraciile uterine au urmtoarele caracteristici:
sunt involuntare, ritmice, regulate, progresive ca durat i intensitate;
sunt totale i dureroase.
Factorii care influeneaz contraciile uterine sunt: poziia parturientei (activitatea crete n decubit lateral stng), paritatea, reaciile emoionale, durerea, drogurile.
Studiul contraciilor uterine se poate realiza clinic sau paraclinic.
OBSTETRIC PRACTIC

43

Asistena la natere n prezentaia cranian

Mijloacele clinice presupun palparea corpului uterin ntr-un interval


de 10 min., consemnnd tonusul bazal, durata contraciei, intensitatea
acesteia, intervalul dintre contracii.
Mijloacele paraclinice sunt reprezentate de nregistrarea mecanic
sau electric a contraciilor uterine (tocografia). Aceasta poate fi extern
sau intern, aceasta din urm fiind: intraamniotic, extraamniotic sau
intramiometrial.
Parametrii urmrii ai dinamicii uterine sunt:
tonusul bazal care este presiunea intramiometrial ntre contracii;
intensitatea sau amplitudinea (n mm. col. Hg);
frecventa: numrul de contracii n 10 min.;
ritmicitatea i durata.
coala de la Montevideo a lui Caldeyro Barcia consider c activitatea uterin este produsul dintre intensitate (exprimat n mmHg) i frecvena contraciilor uterine n 10 min. (unitatea Montevideo).
n prima perioad a naterii, activitatea uterin crete progresiv pn la 80 - 150 U.M. prin creterea intensitii la 30 - 50 mmHg i a frecvenei
la 3 - 6 contracii/10 min.
Conceptul de natere dirijat se aplic i coreciei tulburrilor de dinamic care pot apare: prin insuficien sau exces. Hipodinamica uterin se
corecteaz prin administrarea de perfuzii ocitocice, iar dinamica excesiv
beneficiaz de aportul antispasmodicelor, opiacee sau a betamimeticelor.
Alte substane utilizate n susinerea forei de contracie a muchiului uterin
sunt substanele energetice: glucoza hiperton, vitamine, oxigen.
Dilatarea colului
Este un fenomen dinamic, care se apreciaz prin examen digital,
efectuat obligator la intrarea parturientei n sala de nateri, apoi la un interval de 3 ore sau ori de cte ori este nevoie. n caz de membrane rupte, datorit riscului septic, examenul digital se va efectua mult mai rar. Unii autori
au recomandat T.R. pentru aprecierea strii colului, care protejeaz fa de
riscul septic, ns ofer mult mai puine informaii.
La fiecare examinare se va nota poziia colului, gradul de suplee i
mrimea dilataiei (n cm).
Poziia colului: n mod normal n timpul naterii, colul este situat
central, ns uneori se afl posterior. Situaia sa central este favorabil
dilataiei.
44

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

tergerea colului reprezint juxtapunerea celor dou orificii, n realitate persistnd o grosime de 1 cm. La primipare, tergerea precede dilataia, iar la multipare aceste procese au loc simultan.
Dilatarea colului se apreciaz n cm, acesta fiind un parametru foarte
important al supravegherii naterii, fiind identificate dou faze:
faza latent, care dureaz la primipare 7 - 8 ore ncepe de la
debutul contraciilor uterine pn la o dilatare de 3 - 4 cm.;
faza activ, de la 3 - 4 cm pn la dilataie complet. Aceast
faz are dou perioade:
de acceleraie (n jur de 2 ore);
de deceleraie (4 - 5 ore), pn la dilataie complet.
Dilatarea colului uterin este elementul cel mai important al primei
perioade a naterii. De multe ori distociile de dilataie sunt legate de
distociile dinamicii uterine, de aceea dirijarea travaliului va face apel la antispastice, opiacee, infiltrarea colului (metod neacceptat unanim) sau ruperea membranelor. Viteza de dilataie normal este de 1 cm/or. Dilataia
mai mic de 1 cm/or necesit perfuzie ocitocic, iar stagnarea dilataiei
peste dou ore cu o dinamic uterin bun impune cezariana.
Formarea i ruperea pungii amniotice
Se precizeaz prin EVD i EVV i are loc concomitent cu dilatarea colului. Punga amniotic reprezint un sac membranos aflat ntre prezentaie
i orificiul colului. n mod normal punga amniotic este plat, perceptibil la
contracii cnd se afl n tensiune.
O pung amniotic care bombeaz este n principiu nefavorabil,
putndu-se asocia cu o prezentaie neangajat. La o dilataie de 5 - 6 cm,
membranele se pot rupe artificial (n prezentaia cranian). Aceast manevr face parte din dirijarea travaliului, avnd semnificaie n declanarea
naterii, proba de natere, distocii de dilataie, hipertonia uterin.
Riscul evident este procidena de cordon, care poate fi evitat
printr-o manevr corect.
Membranele pot fi rupte in cinci eventualiti:
ruperea normal la 5 cm dilataie (n prezentaie cranian)
ruperea prematur, nainte de declanarea naterii
ruperea precoce la o dilataie sub 5-6 cm
ruperea tardiv - cnd se produce concomitent cu degajarea
ruperea artificial

OBSTETRIC PRACTIC

45

Asistena la natere n prezentaia cranian

Mecanismul de natere
n cursul perioadei de dilataie, evoluia capului fetal este lent i
progresiv, mai ales la debutul naterii, mecanismul de natere accelerndu-se n cursul fazei active a travaliului. n aceast perioad are loc orientarea, angajarea, coborrea parial i rotaia.
Supravegherea mecanismului de natere se face prin examen vaginal
care va preciza: orientarea, flexia capului, sinclitismul, gradul de coborre a
prezentaiei, deformaiile plastice ale capului fetal.
Reperarea exact a orientrii este esenial pentru prognostic: palparea uterului gravid ofer unele date: dac spatele este la dreapta aceasta
corespunde n general unei poziii drepte posterioare, iar spatele la stnga,
poate corespunde unei poziii stngi anterioare sau posterioare. Examenul
vaginal apreciaz varietatea de poziie prin palparea suturii sagitale (care va
fi ntr-un diametru oblic) i a fontanelei posterioare. Marea fontanel este
inconstant perceput.
Gradul de flexie a capului se apreciaz dup uurina palprii fontanelei posterioare. Dac marea fontanel este palpabil, prezentaia prezint
un grad de deflexie.
Sinclitismul se apreciaz prin gradul de centrare al suturii sagitale.
nlimea prezentaiei (mecanismul de natere) se apreciaz prin
examen vaginal sau palparea abdomenului (vezi diagnosticul de angajare),
iar rotaia intern este terminat cnd sutura sagital este pe diametrul
antero-posterior iar mica fontanel sub simfiz. Angajarea capului fetal
semnific o prob de natere pozitiv, care va autoriza naterea natural.
Deformaiile plastice ale capului fetal se refer la nclecarea oaselor
parietale sau la existena unui decalaj ntre ele.
Prezena unei bose sero-sanghine poate jena fixarea diagnosticului
de varietate de poziie sau al mecanismului de natere.

Asistena naterii n a ll-a perioad (dirijarea expulziei)


Perioada a ll-a a naterii (a expulziei ftului) ncepe din momentul
cnd:
colul este complet dilatat, rezultnd un canal vagino-cervicosegmentar;
membrane rupte;
prezentaia este parial cobort sau cobort pe planeul
pelvin.
46

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

Durata acestei perioade este de:


3 0 - 4 0 min. la primipare;
1 0 - 1 5 min. la multipare i mari multipare.
Parametrii urmrii sunt:
Starea mamei (parturientei): se vor urmri T.A., pulsul, intensitatea
durerii, comportamentul gravidei.
Pentru combaterea durerii se vor continua o serie de metode de analgezie din prima perioad: peridural, inhala-torie sau anestezia local.
Anestezia local a fost mult utilizat, fiind n prezent nlocuit cu anestezia peridural. Dei iniial s-a considerat c nu ar avea nici un efect nociv asupra ftului, astzi sunt unele rezerve, aceasta determinnd bradicardie fetal.
n plus infiltrarea esuturilor (perineu) materne poate determina hematoame.
Infiltrarea perineului intercepteaz ramuri ale nervilor ruinoi,
abdomino-genitali, genito-crurali i coccigian. Acest tip de anestezie asigur
abolirea durerii produs de distensia perineului la trecerea capului fetal.
Infiltraia se realizeaz cu soluie de procain sau xilin 0,5%, dup testarea
sensibilitii.
Se descriu mai multe tehnici:
Moore, care infiltreaz progresiv un romb care acoper regiunea vulvo-perineal;
Aburel (Hi i H2) sau tehnica Dobrovici. Conducerea fiziologic
a expulziei se refer la:
reducerea componentei dureroase;
reducerea conflictului dintre prezentaie i prile moi. Aceste
deziderate se obin prin:
asigurarea eficienei contraciilor uterine;
perineotomia;
scurtarea perioadei de expulzie prin utilizarea vidextractorului sau forceps, cnd acestea sunt necesare.
Starea ftului
Starea ftului se apreciaz prin supravegherea BCF la 5 - 1 0 min., care acum se percep suprasimfizar.
Progresul naterii
Progresul naterii se refer la o serie de fenomene care sunt caracteristice acestei perioade:
OBSTETRIC PRACTIC

47

Asistena la natere n prezentaia cranian

eforturile expulzive;
modificrile plastice ale perineului;
mecanismul de natere.
Eforturile expulzive sunt declanate de contactul capului fetal cu ridictorii anali, ct i de contraciile uterine. Contraciile expulzive, la care
particip i musculatura abdominal, sunt involuntare, pot fi dirijate de medic sau parturien-t, apar la interval de 1 min. i dureaz 45 - 60 sec.
Pentru a fi eficiente, la o contracie gravida va face o manevr
Valsalva (se pot face 2 - 3 eforturi expulzive la o contracie).
Modificrile perineului se refer la:
dilatarea perineului posterior
dilatarea perineului anterior;
dilatarea orificiul vulvar.
Dilatarea perineului posterior este primul semn de expulzie: crete
distana ano-vulvar i se produce eversarea sfincterului anal. n acest moment parturienta se urc pe masa ginecologic pentru asistena naterii.
Referitor la poziiile de natere, cea care permite un control riguros al gravidei, intervenind favorabil i n mecanismul de natere, este poziia ginecologic cu coapsele flectate pe bazin i gambele flectate pe coapse, la un
unghi de 90.
n afara acestei poziii, se descriu i alte posturi: poziia vertical, n
genunchi, aezat, decubit lateral stng.
Dilatarea perineului anterior: acesta va bomba i se va dilata, iar distana ano-vulvar crete la 8 -10 cm.
Dilatarea inelului vulvar, care coafeaz prezentaia ce apare progresiv la vulv la eforturile expulzive i se retrage ntre contracii (semn c degajarea din canalul dur nu s-a terminat). n acest moment se poate efectua
epiziotomia.
Mecanismul de natere
n aceast perioad se produce completarea coborrii (uneori rotaia anterioar se produce la nivelul planeului pelvi-perineal (sutura sagital
este pe diametrul antero-posterior iar mica fontanel este sub simfiz, ceea
ce desemneaz expulzia n O.P.).
Cnd capul fetal nu se mai retrage ntre contracii, s-a produs degajarea din canalul dur iar degajarea din canalul moale se poate ajuta (dirija),
ceea ce desemneaz asistena ia natere, care presupune:
toaleta vulvoperineal;
aezarea cmpurilor;
48

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

pregtirea personalului (halat, masc, mnui). Cel care asist


naterea se aeaz la dreapta parturientei;
pregtirea instrumentarului: trusa de cordon, trusa de perineu, comprese, cmpuri sterile, pense port-tampon. Masa ajuttoare se aeaz sub parturient.
Pentru a ajuta degajarea din canalul dur (flexia capului), se vor face
presiuni asupra capului fetal subsimfizar. Cnd prezentaia este coafat de
inelul vulvar, cu marginea cubital a minii stngi sprijinit pe simfiz, se vor
cuprinde bosele parietale ntre police i celelalte degete pentru a mpiedica
o degajare prea rapid.
Cnd bosele parietale destind puternic orificiul vulvar, cu degetele
minii drepte se decoroneaz craniul. Pentru a ajuta degajarea din canalul
moale se pot utiliza dou tehnici:
cu mna dreapt, prin intermediul unui cmp steril, se aplic o
presiune perineului posterior, n felul acesta protejndu-l;
cu dou degete a minii drepte, prin intermediul unei comprese, se repereaz brbia ftului (ntre anus i comisura vulvar
posterioar), asupra creia se aplic o presiune n sus.
Dup degajarea capului, se verific dac exist o circular pericervical de cordon (dac este strns se secioneaz ntre pense, dac este lax
se trece peste capul ftului), se terg mucozitile din gura ftului cu o
compres.
Pentru degajarea umerilor, se apuc capul fetal cu feele palmare a
celor dou mini, aezate n lungul parietalelor i n timpul unei contracii,
se roteaz capul cu faa spre stnga sau dreapta (dup cum a fost poziia lui
iniial). Astfel, umerii ajung n diametrul antero-posterior. Pentru degajarea umrului anterior, se fac traciuni n jos asupra capului fetal, pn la
apariia reliefului deltoidian, apoi se schimb traciunea, n sus pentru degajarea umrului posterior.
Degajarea pelvisului fetal nu ridic nici un fel de probleme.
n acest moment perioada a ll-a a naterii este terminat.
Dup extracia ftului, acesta se aeaz ntr-un decubit lateral pe
masa ajuttoare. Se face apoi seciunea cordonului: pentru a evita acidoza
fetal, aceasta se va efectua n max. 30 sec. dup natere.
OBSTETRIC PRACTIC

49

Asistena la natere n prezentaia cranian

Asistena naterii n perioada a III-a a naterii


Starea parturientei - se va supraveghea n primul rnd echilibrul
cardio-vascular i cantitatea de snge pierdut. n aceast perioad se pierd
aproximativ 250 ml snge (considerat o cantitate normal).
Dup expulzia ftului, uterul este de 2 laturi de deget
supraombilical, avnd o consisten renitent. Parturienta este n poziie
obstetrical, avnd pensat captul matern al cordonului, care este aezat pe
abdomenul mamei.
Starea noului nscut se apreciaz dup scorul Apgar, care reprezint
sumarea unor note (de la 0 la 2), care se refer la:
activitatea cardiac;
reflexele;
coloraia tegumentelor;
respiraia;
tonusul muscular;
Dac scorul Apgar este sub 7 imediat dup natere, acesta se va reevalua la 5 -10 -15 min., apoi se face cntrirea, msurarea, identificarea
noului-nsut, profilaxia vulvitei la fetie i a oftalmiei, apoi noul nscut este
aezat ntr-un microclimat specific, la o temperatur de 22 - 23C
Progresul naterii se refer la mecanismul de natere al placentei.
Acesta presupune trei perioade:
de repaus fiziologic, de 3 - 5 min.;
de decolare placentar de 15 - 20 min. Acum reapar contraciile uterine, la 3 - 4 min. de 30 sec, care decoleaz placenta. Termenul de decolare placentar este incorect fiindc de
fapt planul de clivaj al placentei se afl n grosimea endometrului, acesta fiind difereniat n dou planuri distincte: unul
superficial, n raport cu placenta, care datorit unei degenerri
hialine are un aspect compact (este caduca propriu-zis) i care se va elimina cu placenta i un strat profund n raport cu peretele muscular, care corespunde fundurilor de sac glandulare,
care i d un aspect spongios i de unde se va regenera endometrul. Clivajul se produce ntre stratul compact i spongios.
Mecanismul clivajului: clasic (Boudeloque), prin care se formeaz un
hematom ntre cele dou straturi, sub influena contraciilor uterine. Acest
50

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

mecanism se produce la inseria fundic a placentei. Cnd placenta este


inserat pe unul din pereii laterali, clivajul se face decliv, acesta fiind mecanismul Duncan.
migraia placentei se produce sub influena contraciilor uterine, dar placenta este reinut de membrane i ea se
everseaz, faa fetal fiind prima care se elimin (model
Boudelouque), sau fr eversare, cnd prima prezint faa matern (model Duncan).
Clinic, migraia placentar n segmentul inferior face ca uterul s
ascensioneze, iar pasajul placentei n vagin aduce fundul uterului subombilical.
Pentru a verifica decolarea placentei, se ine pensa cu cordonul cu o
mn (cordonul uor relaxat) i se aplic o presiune suprasimfizar, mpingnd uterul n sus. Dac cordonul nu se retrage, clivajul s-a produs i o presiune la fundul uterului ajut la expulzia placentei.
Dup delivrare, se face un control amnunit al integritii placentei i a
membranelor ct i a distanei dintre marginea membranelor i inseria placentei, pentru aprecierea sediului de inserie a acesteia (normal peste 10 cm).
Durata perioadei a lll-a nu va depi 30 min., n condiiile n care nu
se produc hemoragii care s impun extracia manual.
Partograma
Partograma reprezint un act medico-legal. Este un rezumat sintetic,
care face o analiz succesiv a evoluiei naterii.
Partograma poate fi reprezentat fie de o diagram obstetrical
(Lacomme), fie ca un grafic (diagrama lui Friedman), sau sub forma unui
tabel unde sunt consemnate elementele obstetricale.
Partograma se ncepe la intrarea parturientei n sala de nateri (col
ters dilatat 2 cm), sau atunci cnd gravida ajunge mai trziu la sal, din
momentul cnd se face prima examinare.
n afara datelor de identificare, nr. F.O., data i ora intrrii n sala de
nateri, ct i modalitatea ruperii membranelor, partograma cuprinde o
serie de rubrici care vor fi completate dup examinarea gravidei (orar sau la
3 ore, prin EVV sau EVD).
Prima rubric cuprinde data i ora i ne ofer informaii asupra duratei perioadelor de natere.

OBSTETRIC PRACTIC

51

Asistena la natere n prezentaia cranian

Urmtoarea rubric va fi completat cu datele referitoare la dilataia


colului (n cm) i eventualele elemente patologice care pot apare (edem de
col).
Urmeaz notarea mecanismului de natere: de la prezentaie aplicat, angajat, angajat parial cobort, cobort nceputul expulziei pn la
expulzia ftului.
Urmtoarele dou rubrici se refer la starea membranelor i a lichidului amniotic, urmnd starea ftului (frecvena BCF), apoi date referitoare
la contraciile uterine (interval i durat) i tonusul bazal.
Ultima rubric a partogramei se refer la diversele terapii aplicate
gravidei.
La fiecare examinare, medicul va semna i parafa datele obinute n
urma examinrii.
Aceste elemente se refer la prima perioad a naterii.
n a ll-a perioad (expulzia ftului), se va consemna modalitatea
expulziei (O.P. sau O.S.) i calitile noului-nscut: greutatea, sex, lungime,
scor Apgar, circulare de cordon etc).
Acum se va consemna epiziotomia sau prezena rupturilor canalului
moale.
Perioada a lll-a a naterii se refer la expulzia placentei: modalitatea
delivrrii, aspectul placentei i a membranelor, epiziorafia.
n partogram se vor consemna i primele 3 - 4 ore ale iehuziei
imediate (la un interval de 30 min.), cnd se va nota calitatea retraciei uterine (prezena globului de siguran), a sngerrii, T.A. i pulsul lehuzei. Orice manevr (decolare manual, control al cavitii uterine, mearea uterului) se va nota n partogram.
Completat astfel, partogram ofer o imagine clar a derulrii naterii, pe perioade, ct i msurile terapeutice administrate.

Naterea natural dup operaia de cezarian


Aceast eventualitate a devenit posibil dup introducerea inciziei
transversale de ctre Kerr (1921). Totui naterea vaginal dup operaia
cezarian poate avea loc in anumite condiii:
dac prima indicaie a fost relativ sau pasager
lipsa unor indicaii absolute la actual sarcin
cunoaterea protocolului operator i a evoluiei primei cezariene (tip incizie, evoluia postoperatorie, drenaj etc.)
52

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Asistena la natere n prezentaia cranian

prezentaie cranian
monitorizare permanent materno - fetal
evoluia normal a travaliului
posibilitatea de intervenie chirurgical rapid
Cu aceste condiii, naterea vaginal poate avea loc n 55 - 70% cazuri. Conduita naterii pe uter cicatricial se numete proba uterin. Ea expune la risc de ruptur, complicaiile fetale sau materne (histerectomia).
Procentul de ruptur uterin este de 0 - 1 %.
Riscurile probei uterine sunt diminuate atunci cnd sunt elemente
de prognostic:
indicaia interveniei
biometria fetal (echografic) i localizarea fundic a placentei.
msurarea echografic a segmentului inferior, cu toate c nici
o explorare nu poate aprecia soliditate cicatricei.
Perfuzia ocitocic de declanare, este autorizat n uterul cicatricial.
Deasemeni antecedentele de dou cezariene nu reprezint o indicaie formal de cezarian iterativ, dac condiiile sunt favorabile.
Elementele de supraveghere a probei uterine sunt :
contraciile uterine - prin tocometrie extern sau intern.
ritmul cardiac fetal
semne clinice de ruptur uterin. Aceste semne sunt inconstante, dar pot apare brutal sau progresiv: durere la nivelul cicatricii la contracie, sngerare vaginal, hipokinezie sau
hiperkinezie, stagnarea dilataiei:
urina hematuric
uter n clepsidr
suferin fetal acut.
Anomalia cea mai frecvent este o dilataie staionar care poate fi
corectat cu o perfuzie ocitocic.
Extracia instrumental se aplic dup 20 minute de eforturi
expulzive.
Revizuirea uterin nu este obligatorie i se aplic numai cnd sunt
semne de apel sau factori de risc.
Ruperea cicatricei impune tratament conservator sau radical (histerectomia).
Uterul cicatricial postmiomectomie nu constituie indicaie absolut
de cezarian, la fel ca i conizaia care vor fi ns atent monitorizate.
OBSTETRIC PRACTIC

53

Proba de natere

Capitolul 6

PROBA DE NATERE
Definiie: Proba de natere este o metod expectativ, raional i
atent a evoluiei mecanicii naterii. De fapt, este o ncercare de natere pe
cale natural, al crui criteriu major este angajarea capului fetal.
Proba se aplic numai prezentaiilor craniene. Aceast prob se poate opri n orice moment pentru a permite extragerea ftului prin cezarian.
Lautuejoul distinge dou probe de natere:
complet (temerar), care nu se mai aplic i unde se face
apel la toate posibilitile: forceps, simfizio-tomie;
limitat, dirijat, utilizat n mod curent.
n caz de prezentaie pelvin, se obinuiete s se utilizeze termenul
de proba colului", care reflect gradul de maleabilitate suplee i dilatare al
colului. Uterul cicatricial poate beneficia de asemeni de o prob a cicatricei", tentativ uneori riscant, mai ales cnd nu beneficiem de condiii optime pentru monitorizare materno-fetala.
Indicaii:
prezentaia cranian;
distocia limit de bazin: bazinul limit nu este o entitate fix
morfologic, ci una variabil cu fiecare dimensiune fetal. Se
consider c pentru ftul la termen cu o greutate de 3000 g,
diametrul util trebuie s depeasc 9 cm, diametrul transvers
median s fie peste 11 cm, iar indicele strmtorii superioare
peste 20;
Proba de natere va fi atent supravegheat, aceasta fcnd parte din
metodele de dirijare a naterii.
54

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Proba de natere

Contraindicaii:
malformaii fetale sau ft mort n antecedente;
uter cicatricial, dup incizie median corporal;
suferin fetal;
primipar n vrst;
patologia matern asociat : diabet zaharat, cardiopatie, avorturi habituale;
membrane rupte peste 24 ore;
prematuritatea este o contraindicaie relativ
Conducerea probei de natere
Faza preparatorie. Aceast faz corespunde debutului naterii. n
aceast perioad, se face o nou evaluare: diagnosticul prezentaiei, volumul i caracterele acesteia, starea prilor moi, paritatea i vrsta
parturientei, dinamica uterin, tonusul uterin, starea membrelor, TA, pulsul
matern, masurarea DBP, radiopelvimetria.
n urma acestei examinri, se vor fixa elementele de prognostic:
prognostic bun:
segment inferior bine format;
col ters, median;
prezentaie cranian aplicat, bine flectat;
punga amniotic plat";
prognostic rezervat: segment inferior ru format, col gros, capul fetal semiflectat, pung amniotic care bombeaz.
Debutul probei de natere
Proba de natere debuteaz n mod real dup ruperea artificial a
membranelor, la o dilataie a colului de 4 - 5 cm. n caz de ruptur prematur a membranelor, proba de natere ncepe de la debutul naterii, prognosticul su fiind rezervat, n aceste situaii se vor supraveghea ritmul i frecvena contraciilor uterine ct i RCF (ritmul cardiac fetal).
Dup ruperea artificial a membranelor, se vor supraveghea patru
elemente:
contraciile uterine: n timpul probei de natere tonusul i dinamica uterin vor fi atent supravegheate clinico-paraclinic.
Orice perturbaii a dinamicii uterine, vor fi corectate (dirijarea
travaliului cu antispastice sau ocitocice);
OBSTETRIC PRACTIC

55

Proba de natere

modificrile raporturilor feto-materne: se pot aprecia prin


examene vaginale succesive orare. Aceste modificri sunt cele
mai importante, ns cel mai dificil de apreciat. Se va aprecia
coborrea boselor parietale n excavaie, care este semnul cel
mai important, ct i alte elemente n raport cu mecanismele
obstetricale proprii fiecrei varieti de ngustare pelvin. Astfel, se poate urmri orientarea suturii mediane n diametrul
pelvin adecvat, deflexia, asinclitismul n bazinele plate sau
hiperflexia la bazinul n general strmtat.
Examenul vaginal efectuat orar apreciaz i starea colului:
gradul de suplee, orientarea i gradul de dilatare, ct i starea
segmentului inferior.
starea ftului este un element esenial de supraveghere, fiindc de fapt, proba de natere se face n beneficiul produsului de
concepie. Ftul este monitorizat clinic (ascul-taia BCF, culoarea LA) i paraclinic (RCF). Apariia n cursul probei de natere
a unui LA meconial, sau decelarea prin analiza RCF a unor deceleraii tardive repetitive, impun operaia cezarian, n beneficiul ftului.
starea mamei: se vor supraveghea TA, pulsul, starea general,
curba termic etc.
Durata probei de natere
Proba de natere nu are o durat fix, aceasta fiind impus de medicul obstetrician, n funcie de rezultatul aprecierilor.
n mod normal, o prob de natere poate dura 2 - 3 ore. Astzi,
exist tendina de a scurta aceast prob, mai ales prin asocierea unei perfuzii ocitocice, dar n aceste condiii se va evita o confruntare brutal cefalopelvin, fixnd o durat strict limitat.
n caz de suferin fetal, sau dinamic normal, nu se recomand
perfuzia ocitocic.
Atunci cnd se indic perfuzia ocitocic, aceasta se va administra n
doz de 5 UI n 500 ml ser glucozat 5%, ncepnd cu 10 pic./min. i crescnd
ritmul n funcie de reactivitatea uterin (dar nu se vor depi 30 pic./min.).
Durata perfuziei nu va depi 2 - 3 ore n perioada de dilatare.

56

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Proba de natere

Rezultatele probei de natere


Astfel dirijat, proba de natere permite la un moment determinat
s se afirme dac naterea poate avea loc pe cale natural sau se recurge la
operaia cezarian, n acest sens fiind foarte important ca medicul care supravegheaz naterea s-i fixeze o or cnd va lua o decizie. Aceast decizie se ia n funcie de mecanismul de natere (angajarea capului fetal) i
starea colului.
Proba este pozitiv cnd dilataia progreseaz favorabil, prezentaia
se angajeaz, naterea pe cale natural fiind astfel posibil. Uneori, se impune cezariana de urgen n caz de: suferin fetal acut, prociden de
cordon.
Proba este negativ cnd capul fetal nu s-a angajat iar dilataia este
staionar. n aceste situaii se indic operaia cezarian pe ft viu. n caz de
prob negativ, se pot ntlni mai multe situaii:
prezentaia rmne sus situat i mobil;
dilataia rmne incomplet, stagneaz sau progreseaz anormal ( sub 1 cm/or). Dac contraciile sunt insuficiente se administreaz o perfuzie ocitocic sub controlul dinamicii uterine
(tocografie). Scopul perfuziei ocitocice este obtinerea unei dinamici normale ns nu se va provoca o hiperkinezie care poate conduce la o dilataie complet, ns cu preul apariiei suferinei fetale. Dac contraciile uterine sunt normale
(tocografie) dar dilatarea stagneaz proba de natere e negativ. n acest caz se poate atepta 1- 2 ore dac RCF este normal. Dac RCF are anomalii , prezentaia e n varietate posterioar sau flectat sau apare o bos sero - sanguinolent, proba poate fi scurtat sub 1,5 ore.
dilataia este complet, dar prezentaia este mobil. Se poate
atepta 2 ore pentru a obine angajarea spontan (angajarea
i coborrea pn n 1/3 medie a excavaiei se va face spontan
- fr ajutorul manevrelor (forceps, ventuz). Dac au trecut 3
ore de la obinerea dilataiei complete i capul nu se angajeaz - proba e negativ.
Uneori prezentaia se angajeaz, dar se blocheaz la strmtoarea
mijlocie sau inferioar. nainte de a decide aplicarea de forceps, ne vom
asigura c nu e o bos sero-sanguinolent. n aceste situaii, s-a propus
proba forcepsului", care este o aplicare de forceps n condiii determinate
i precise n sala de operaie.
OBSTETRIC PRACTIC

57

Proba de natere

Indicaiile sunt distocia n excavaie i la strmtoarea mijlocie.


Tehnica presupune mai multe soluii:
uneori, proba forcepsului este precedat de o perfuzie ocitocic;
tipul de forceps cel mai utilizat este cel cu ramuri paralele.
Eecul probei forcepsului impune operaia cezarian.
Proba uterin sau a colului n prezentaia pelvin
Proba uterin estimeaz progresia dilataiei i modul de angajare a
prezentaiei pelvine.
Aceast prob are un mare inconvenient dup naterea pelvisului:
nu mai permite trecereea la calea nalt ( cezarian) ftul fiind blocat la
strmtoarea superioar (capul fetal).
Pentru reuita aceestei probe se vor estima ct mai exact
dinemensiunile bazinului, mrimea ftului, varietatea prezentaiei ( pelvina
complet este mai favorabil), fiind contraindicat la viciaii minime de bazin sau fei mari.
Pentru o evoluie favorabil, membranele vor ramne intacte pn
la dilataie commplet, iar colul se va dilata spontan.
Dac pelvisul este bine angajat , iar dilataia progreseaz rapid, proba este pozitiv. Pelvisul neangajat asociat cu o dilataie staionar i semne
de suferin fetal desemneaz o prob negativ care impune cezariana.

58

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Declanarea artificial a naterii

Capitolul 7

DECLANAREA ARTIFICIAL
A NATERII
Elemente de fiziologie a naterii
Naterea spontan corespunde unei modificri a naturii i intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei, ns pn n prezent nu se poate
formula un concept unitar care s nglobeze toi factorii materno-fetali implicai n determinismul naterii.
Diversele metode de declanare artificial, fac apel la unele tehnici
sau droguri care sunt cert implicate n declanarea naterii.
Astfel, excitarea mecanic a colului determin emiterea unui semnal
pe ci vago-simpatice, sau prin eliberarea de pG sau ocitocin, care sunt
implicate n determinismul travaliului. Un alt element important n reuita
declanrii naterii este reprezentat de gradul de maturaie al colului. Cu
toate c acesta nu este un fenomen declanator al naterii, se consider c
maturaia colului, datorat degradrii colagenului, uureaz contraciile
uterine, fiind un element esenial pentru realizarea dilatatiei.
Declanarea medicamentoas a naterii se bazeaz pe proprietile
unor substane de a provoca contracii uterine sistematizate i eficiente.
Aceste substane se aplic gravidei la termen sau in preajma termenului n
scopul maturrii colului i a inducerii contraciilor uterine.
Utilizarea estrogenilor are la baz proprietile excitante asupra fibrei miometriale. De fapt, cu toate c estrogenii nu cresc semnificativ nainte de natere, ei intervin n formarea jonciunilor permeabile, sinteza proteinelor contractile, sintez enzimatic, sinteza receptorilor pentru ocitocin
ct i n sinteza i eliberarea pG. Dintre estrogeni se consider c
catecolestrogenii au rol n declanarea naterii.

OBSTETRIC PRACTIC

59

Declanarea artificial a naterii

Administrarea de estrogeni induce de asemeni o cretere a propriilor receptori i a receptorilor pentru oxitocin. Aceste aciuni asigur trecerea progresiv a miometrului de la starea de "predominen progesteronic" la o stare "estrogenic" favorabil contraciei.
Utilizarea ocitocinei n declanarea artificial a naterii se bazeaz pe
proprietatea sa fundamental de declanare a contraciilor uterine, stimulii
eliberrii de ocitocin fiind vaginul, colul, mamelonul, care explic metodele
de declanare prin stimularea mecanic a colului sau prin stimulare mamar. Sensibilitatea miometrului la ocitocin, crete n apropierea datei probabile a naterii, cnd crete i numrul receptorilor. La termen, sensibilitatea uterului la ocitocin este de 10 - 15 ori mai mare (ceea ce explic succesele n declanare dac sarcina este la termen).
Ocitocin are de asemeni capacitatea de a stimula pG. Concentraiile
sediilor celulare unde se afl receptori la ocitocin, cresc dup administrarea de estrogeni.
Utilizarea pG E2 i F2 alfa n declanarea naterii se bazeaz pe proprietile acestora de a iniia contracii uterine, producia lor fiind crescut
la natere.
De asemeni, pG induc formarea de jonciuni permeabile participnd
i la maturarea cervical.
Producia de prostaglandine este stimulat de ruperea membranelor
(rolul amniotomiei n declanare), sau stimularea polului inferior al oului
(rolul mijloacelor mecanice).
Alte metode de declanare ca decolarea polului inferior al oului sau
injecia intraamniotic, fac apel la intervenia factorilor mecanici n declanarea naterii.
Aceste elemente de fiziologie a naterii explic intervenia unor metode n declanarea artificial a naterii.

DECLANARE ARTIFICIAL A NATERII (DAN)


DAN reprezint inducerea prin diverse metode a contraciilor uterine, la o gravid peste 24 sptmni amenoree.
Indicaiile declanrii artificiale ale naterii
Cea mai veche indicaie, naterea prematur provocat n cazul
viciaiilor pelvine, este de domeniul istoricului, n prezent DAN are ca indicaii:
ruperea membranelor fr declanarea spontan a naterii
60

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Declanarea artificial a naterii

sarcina depit cronologic (declanare de oprtunitate)


HTA matern
Declanarea prematur a naterii se poate face n scop matern sau
fetal.
Indicaiile materne sunt rare i de o anumit relativitate, cuprinznd afeciuni care pot prejudicia viaa mamei: leucoze,
cancer de sn, boli renale, cardiace sau pulmonare unde orice
semn de agravare a bolii poate justifica declanarea, dei n
aceste cazuri cezariana este considerat mai optim. Alte indicaii: psihoze severe, ft malformat (pentru starea psihic a
mamei).
Indicaii fetale: membrane rupte prematur, boala hemolitic a
noului-nscut la multipare dac sunt antecedente fetale grave
i titru mare de Ac, diabetul zaharat matern. Suferina fetal
este o indicaie istoric, n prezent aceast patologie rezolvndu-se prin operaie cezarian.
Declanarea de oportunitate se aplic n cazul sarcinilor supramaturate (peste 42 spt.). Cu toate c aceast indicaie se regsete frecvent n toate statisticile, evaluarea clasic a duratei sarcinii duce la o supraestimare a frecvenei sarcinilor prelungite, 70% dintre acestea fiind pe nedrept considerate astfel.
Naterea la dat fix este o indicaie care s-a dezvoltat mult n ultimul timp, fiind vorba de dorina gravidei care cere s nasc la o dat precis
(cu puin naintea DPN), pentru motive de ordin social, familial etc.
Aceast eventualitate ofer personalului medical posibilitatea unei
supravegheri mai atente a parturientei. Acest concept (natere la "rendez
vous " sau declanarea electiv , de convenien) nu mai este recomandat
de Colegiul American al Obstetricienilor din 1999, ntruct acest procedeu a
dus la creterea numrului de cezariene mai ales la primipare.
Dintre aceste indicaii, o parte i-au pierdut semnificaia, fiind nlocuite de operaia cezarian (naterea prematur provocat), de actualitate
fiind DAN n caz de sarcin supra-maturat real i ruperea membranelor
fr declanarea naterii.
n afar de ruperea prematur a membranelor, n toate celelalte cazuri, cel mai potrivit timp pentru declanare este n apropierea DPN, cnd
sunt ndeplinite condiiile pentru o natere n condiii de maxim securitate
pentru mam i ft.

OBSTETRIC PRACTIC

61

Declanarea artificial a naterii

Condiiile DAN
Elementul esenial este cunoaterea exact a vrstei gestaionale i
a greutii fetale. Aceste date pot fi obinute dup UM, PMF, IFU la care se
asociaz examenul echografic, care permite efectuarea biometriei fetale,
ct i obinerea de date referitoare la placent, LA etc.
Condiii fetale - se refer la gradul de maturitate fetal. Acest criteriu, deosebit de important, se poate evalua printr-o serie de metode invazive sau noninvazive. Metodele invazive se refer la amnoicentez i studiul
diverselor componente ale lichidului amniotic, care corespund unor funcii
fiziologice particulare a ftului.
Maturitatea pulmonar fetal, de care depinde dezvoltarea unui sindrom de detres respiratorie postpartum, este cea mai important funcie
fetal. Aceasta este evaluat prin raportul lecitin/sfingomielin, care normal
este peste 2. Dozarea creatininei, ofer informaii asupra maturitii aparatului
renal, ct i a volumului masei musculare fetale (normal peste 2 mg%).
Studiul citologic al LA, apreciaz maturitatea cutanat (calculul procentului de celule organe, normal peste 15%).
n afara acestor explorri invazive, care prezint unele riscuri (risc de
declanare a naterii prin ruperea membranelor), metodele noninvazive fac
apel la examenul echografic. Echografia precoce efectuat la 14 - 16 sptmni aduce cele mai importante date asupra vrstei gestaionale. Repetarea acestei examinri n apropierea DPN permite prin analiza unor parametri morfologici, estimarea vrstei gestaionale i implicit a gradului de maturitate fetal.
Condiii materne generale: absena distociilor, a suferinei fetale,
placenta praevia.
Alte contraindicaii:
macrosomia fetal , suferina fetal acut
hidrocefalia
prezentaii distocice
Contraindicaii materne:
mare multipar
bazine viciate
herpes genital activ
Condiiile locale sunt cele mai importante i de valoarea acestora
depinde reuita metodei de declanare. Acestea se refer la:
starea colului (gradul de tergere, de dilataie, suplee, orientarea acestuia);
62

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Declanarea artificial a naterii

varietatea i starea prezentaiei: mobil, angajat.


DAN este mult mai facil, cu ct colul uterin este mai copt", ntredeschis, suplu, iar segmentul inferior este subire, bine mulat pe prezentaie.
Ideea de a cuantifica diferii factori care contribuie la declanarea
naterii a dus la stabilirea unor scoruri de predicie, care fac un prognostic
al declanrii. Toate scorurile se aplic prezentaiei craniene, cele mai simple fiind scorul Bishop (notat 1 -13) i Burnett (0 -10).
Inducerea contraciilor uterine se obine mai uor la cifre crescute
ale scorurilor (peste 9).
Aceste scoruri de predicie au ns o serie de elemente discutabile,
fiindc n afar de starea colului i prezentaiei, sunt i ali factori care intervin: paritate, vrsta sarcinii. Lipsete apoi un echilibru ntre diferitele
elemente ale scorurilor: astfel Friedman, a artat c dilataia colului are un
rol mult mai important ca supleea i lungimea sa, renunnd la parametrul
care desemneaz poziia colului.
Menionm ns c aceste scoruri de predicie a DAN au numai o valoare orientativ, fr a prognostica cert reuita metodei.
De remarcat c la orice DAN, vor fi atent monitorizate elementele
binomului materno-fetal (contracii uterine, RCF).
Metode de DAN
Cuprind dou grupuri de procedee:
nemedicamentoase;
medicamentoase.
Metodele nemedicamentoase
Metodele nemedicamentoase sunt mijloace mecanice i alte tehnici.
Mijloacele mecanice acioneaz asupra regiunii cervicosegmentare, inducerea contraciilor uterine fiind atribuit reflexului neurohormonal utero-hipotalamic Ferguson, de eliberare a ocitocinei.
Aceste procedee, utilizate azi foarte rar, se pot aplica multiparelor,
al cror col este suplu i ntredeschis.
Ca mijloace mecanice s-au utilizat:
decolarea digital a polului inferior al oului;
bujiile, care sunt sonde de cauciuc care se introduc prin col
(bujia Krause, sonda Trillat);
balonetele (Champetier de Ribes, Boissard etc.) Bujiile i balonetele au ns unele inconveniente, pe primul loc situndu-se
OBSTETRIC PRACTIC

63

Declanarea artificial a naterii

infecia datorit crerii unei caviti nchise. Alte complicaii


ale mijloacelor mecanice sunt: ruperea membranelor, procidena de cordon, distocii de col, rupturi de col.
amniotomia este o metod veche, care se asociaz de multe
ori cu perfuzia ocitocic.Ruperea artificial a membranelor are
dou efecte:un efect mecanic (permite un contact mai bun ntre col i prezentaie) i un efect farmacologic( eliberarea de
pG). Amniotomia se poate efectua la debutul naterii sau al
manevrelor de declanare sau la 3- 4 cm dilataie. Eficacitatea
sa e cert. Amniotomia precoce ( sub 6 cm) reduce durata travaliului. De remarcat c dup ruperea membranelor, naterea
se va termina ntr-un interval de maxim 24 ore, datorit riscului septic. Alte complicaii se refer la procidena de cordon,
distocii de dinamic, suferin fetal. Inconvenientul major al
metodei const n ireversibilitatea sa, care n caz de eec se va
continua cu perfuzia ocitocic, sau administrarea de prostaglandine.
alte tehnici nemedicamentoase:
stimularea mamar;
acupunctura;
stimularea prin curent electric a colului.
Metode medicamentoase
Declanarea medicamentoas a naterii utilizeaz o serie de droguri,
unele cu cert efect asupra contraciilor uterine, altele considerate adjuvante. Dintre acestea, estrogenii administrai n scopul pregtirii fibrei uterine
la aciunea ocitocinei, ar avea o aciune discutabil.
Utilitatea acestei metode este controversat, valorile ridicate ale estrogenilor de origine placentar din organismul gravidei la termen, plednd
mpotriva unei activiti a acestora favorabil declanrii travaliului.
Cei mai muli autori nu mai recomand utilizarea estrogenilor dect
n pregtirea declanrii naterii din sarcinile supramaturate, unde existena
unui grad de senescen placentar ar justifica utilizarea lor.
Droguri considerate a avea un efect n declanarea naterii: chinina,
uleiul de ricin, metherginul, noradrenalina, sparteina.
Cel mai utilizat produs medicamentos pentru DAN este ocitocina, a
crei eficacitate este unanim recunoscut.
64

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Declanarea artificial a naterii

Oxitocina este un hormon natural cu 9 acizi aminai. El difer de


hormonul antidiuretic prin 2 aminoacizi.
Proprieti:
- efecte generale: apar la doze mari sub form de hipotensiune, tahicardie urmat de hipertensiune, bradicardie, creterea PVC i un efect
antidiuretic (risc de intoxicaie cu ap)
- efecte pe uter: crete intensitatea i frecvena contraciillor
- efecte fetale: hiperbilirubinemie neonatal n caz de travaliu prelungit cu bos sero - sanguinolent.
n timpul administrrii perfuziei, activitatea uterin crete progresiv
timp de 20- 30 minute apoi rmne constant. Deci se va respecta un interval de 30 - 40 minute nainte de a crete doza . Oprirea perfuziei induce o
diminuare a efectelor fiind necesare 40 minute pentru a reveni la contractilitatea anterioar.
Contraindicaii:
disproporie feto-pelvin
obstacol praevia
prezentaie frontal, oblic
multiparitate
Perfuzia de ocitocina n doz de 5 UI/500 ml ser glucozat 5% este
formula clasic cea mai indicat, singurele sale contraindicaii fiind prezentaiile distocice, marile multi-pare, uterul cicatricial.
Perfuzia ocitocic are ns unele limite, administrarea sa fcndu-se
dup testarea sensibilitii. Ritmul perfuziei va fi ntre 5 - 3 0 pic/min., asociat cu o monitorizare a reactivitii uterine i a ftului. Pentru un debit mai
exact, n prezent se utilizeaz pompa de perfuzie continu.
Prostaglandinele (Pg). Sunt substane chimice care se sintetizeaz n
esuturi i organe, care acioneaz asupra locului lor de formare, fr a fi
transferate spre organe int. n sensul strict al termenului, Pg nu sunt substane hormonale, nefiind sintetizate de glande endocrine i nu acioneaz
asupra unui receptor specific.
Ele acioneaz stimulnd sau inhibnd adenil-ciclaza membranar,
inducnd astfel variaii ale nivelului de AMPc intracelular. Pg au capacitatea
de a mobiliza calciul i de a condiiona migraia unor ioni (Na) transmembranar, favoriznd astfel contracia muchilor netezi.
Se cunosc 6 Pg primare: E1, E2, E3, Fr-, F2-, F3-, ct i o serie de Pg
secundare (care deriv unele din altele), pornind de la PgE.

OBSTETRIC PRACTIC

65

Declanarea artificial a naterii

Dintre Pg, cele care acioneaz asupra uterului gravid sunt PgF, E1 i
E2, care cresc tonusul muscular, frecvena i amplitudinea contraciilor.
Administrarea de PgF i E determin la nivelul uterului o vasoconstricie care induce contracia miometrului. Hipertonicitatea miometrial
determin dezordini circulatorii placentare cu scderea hCG i a progesteronului. Reducerea nivelului de progesteron determin ridicarea blocajului
progesteronic, miometrul devenind sensibil la aciunea contracturant a Pg,
antrennd astfel apariia contraciilor uterine.
Pentru DAN se utilizeaz PgE2 i F2-.
Cile de administrare sunt:
calea I.V. (doz de 0,4 - 0,5 mg de PgE2). Rezultatele pozitive
sunt n 90 - 100%;
calea oral utilizeaz PgE2 (un cp/or sau la dou ore). Efectul
se obine dup 3 - 4 ore;
calea vaginal utilizeaz cp. sau geluri, care au rol n maturarea canalului cervical. Se pot folosi cp. de PgE2, sau o suspensie
cu PgE2 sau F2-.
Pg utilizate pentru maturaia cervical: pG E2 (prostine).
Misoprostolul (Cytotec) este o pG E1 de sintez care n afara efectului su
de citoprotecie gastric are i calitatea de a induce contracii uterine i
maturarea colului. Riscul este de hiperstimulare uterin, Cytotecul nefiind
autorizat de MSF din Romnia pentru declanarea travaliului i maturaia
colului. Local, se poate utiliza injectarea la nivelul istmului a unei doze unice
de 0,5 mg de PgE2 sau 5 mg de PgF2-, obinndu-se o ameliorare a scorului
Bishop.
calea intrauterin extraamniotic utilizeaz o pomp de perfuzie continu introdus printr-un cateter ntre membrane i
segmentul inferior. Aceast tehnic d rezultate pozitive n 90
- 100% cazuri, dar este incomod pentru gravid i de aceea a
fost nlocuit cu administrarea unei suspensii care se introduce local.
Efectele secundare ale Pg
Pg administrate pe cale I.V. sau oral determin apariia de greuri,
vrsturi, diaree, bufee de cldur, cefalee, vertij, tuse, dureri toracice.
Contraindicaiile relative ale Pg sunt astmul bronic i epilepsia.
Toate procedeele de DAN au unele procentaje de eec, de aceea n
scopul obinerii unui efect sigur se pot utiliza asocieri de diverse metode:
66

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Declanarea artificial a naterii

amniotomia i perfuzia ocitocic, sau metode mecanice i perfuzie ocitocic.


Pentru DAN se pot utiliza mai multe tentative cu metode medicamentoase, repetate la 24 - 48 ore, n condiiile supravegherii atente a strii
ftului, ns 20-25% din declanri se termin printr-o cezarian.

OBSTETRIC PRACTIC

67

Prezentaia pelvin

Capitolul 8

PREZENTAIA PELVIN
Definiie
Prezentaia pelvin este o prezentaie longitudinal n care polul
pelvin al ftului este n raport direct cu aria strmtorii superioare.
Prezentaia pelvin poate fi primitiv (pstrarea aezrii iniiale a ftului n uter) sau secundar, rezultat n urma verticalizrii unei prezentaii
oblice.
Frecvena este n jur de 4%.
Prezentaia pelvin este considerat o prezentaie eutocic, unde
naterea natural este perfect posibil, totui datorit unor distocii ce influeneaz prognosticul fetal, ea este asociat de unii autori ca fiind la limita
normal - patologic. Aceasta se produce prin doua eventualiti:
extensia braelor i deflexia capului
retenia capului fetal la nivelul strmturii superioare sau a colului insuficient dilatat
Ameliorarea prognosticului n naterea pelvin se datorete:
unei schimbri a concepiei, obstetricianul fiind judecat dup
calitatea produsului de concepie;
spiritul de echip: neonatolog, anestezist;
existena conceptului de natere dirijat;
locului important al operaiei cezariene n prezentaia pelvin.
Varieti
Dup atitudinea membrelor inferioare, se descriu dou varieti:
decomplet (modul feselor), cnd membrele inferioare sunt n
atel n faa trunchiului (2/3 cazuri);
complet, cnd gambele sunt flectate pe coapse i coapsele
pe bazin.

68

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

Varieti de poziie
Reperul prezentaiei este sacrul, iar n funcie de reperele osoase ale
bazinului se descriu: S.I.S.A., S.I.D.P., S.I.D.A., S.I.S.P. i dou varieti
transverse. Cele mai frecvente sunt cele aflate pe diametrul oblic stng.
Etiologie
Cuprinde toi factorii care mpiedic efectuarea culbutei. Normal,
uterul prezint o regiune mai mare, fundic i una mai puin ncptoare
(segmentul inferior). n primele 28 sptmni partea cea mai voluminoas
este craniul fetal, iar n ultimul trimestru, partea cea mai voluminoas devine pelvisul. Culbuta reprezint schimbarea poziiei ftului, datorit legii
acomodrii suprafeelor (Pajot). Orice obstacol care perturb culbuta, determin permanentizarea prezentaiei pelvine.
Factorii care mpiedic culbuta sunt:
A. factori materni:
malformaii uterine: hipoplazia uterin, uter cordi-form;
tumori uterine sau anexiale (chist ovarian)
multiparitatea;
anomalii ale bazinului.
B. factori ovulari:
placent previa, cordon scurt, patologia L.A. (oligoamnios ,
hidramnios);
exces de volum fetal, gemelaritatea;
hidrocefalia, anencefalia.
prematuritatea - reprezint 40% din prezentaiile pelvine
De multe ori n prezentaia pelvina gsim una din cauzele enumerate, dar adesea nu se identific nici o etiologie. Cele mai frecvente cauze
sunt:
prematuritatea
hipotrofia fetal
hipotonia uterin a multiparelor
Diagnostic clinic
Prezentaia pelvin va fi diagnosticat in cursul lunii a VIII - a sau la
intrarea in sala de natere.
Interogatoriul poate releva o natere n pelvin n antecedente, sau
o jen n hipocondrul drept.
OBSTETRIC PRACTIC

69

Prezentaia pelvin

Inspecia arat un uter dezvoltat longitudinal. Uneori la primipare,


uterul poate fi cilindric.
Palparea: la nivelul segmentului inferior se evideniaz o formaiune
voluminoas, depresibil cu contur neregulat (pol pelvin), iar la fundul uterului o formaiune dur, ovoidal, regulat, nedepresibil (pol cefalic). Palparea spatelui fetal identific santul gtului la fundul uterului.
Ascultarea: BCF se aud paraombilical stng sau drept.
Examenul local: EVD n timpul sarcinii arat un segment inferior ru
format, prezentaia greu de delimitat. La fundul uterului, capul fetal prezint balotare. n timpul naterii, se poate palpa creasta sacrat, pliul
interfesier sau picioarele ftului. EVD in timpul naterii - palpeaz dou mase moi separate printr-un an, mici pri fetale (degete, organe genitale).
Aceste elemente se pot palpa dup ruperea membranelor.
Diagnosticul diferenial se face cu:
prezentaia facial, unde reperul este mentonul;
prezentaia oblic dorso-anterioar cu prezena picioarelor n
aria strmtorii superioare;
bos sero - sanghinolent
sarcina gemelar: palparea a doi poli de aceiai fel;
anencefalia, hidrocefalia.
Pentru precizarea diagnosticului un element util este echografia.

Mecanismul de natere
Concepiile clasice (Brindeau, Lantejoul) descriu trei mecanisme de
natere: a pelvisului, umerilor i capului, fiecare din aceste nateri avnd
trei timpi. n principiu sunt 9 timpi, ns angajarea capului se face simultan
cu degajarea umerilor, deci n realitate sunt 8 timpi. Obstetrica modern
apreciaz nasterea pelvin ca un mobil care evolueaz unitar ( ca un tot ) ,
aceast unicitate fiind capital.
Diametrul principal al prezentaiei este diametrul bitrohanterian (9,5
cm), iar punctul de reper este sacrumul.
Angajarea pelvisului este precedat de o acomodare la strmtoarea superioar, care comport o reducere prin tasare: diametrul sacro-tibial de 12 cm (pelvin complet), ajunge la 9
cm, sau diametrul sacro-pubian ajunge la 6,5 cm. Diametrul
bitrohanterian se plaseaz n unul din diametrele oblice (frec-

70

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

vent drept). Pelvisul traverseaz strmtoarea superioar n


sinclitism sau asinclitism (fesa posterioar cobornd prima).
Coborrea pelvisului se face n diametru oblic de angajare.
Degajarea pelvisului presupune o rotaie anterioar (diametrul
bitrohanterian se plaseaz n diametrul antero-posterior al
strmtorii inferioare). Degajarea propriu-zis se face n diametrul sacro-transvers, oldul anterior degajndu-se primul.
Angajarea umerilor este precedat de o acomodare prin tasare la strmtoarea superioar: reducerea diametrului
biacromial, ct i o rotaie. Umerii se plaseaz n acelai diametru oblic ca pelvisul i se angajeaz n asinclitism sau
sinclitism.
Coborrea umerilor se poate face fr rotaie.
Degajarea umerilor i angajarea capului. Degajarea umerilor
este precedat de rotaia acestora: diametrul biacromial se
plaseaz n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare.
Umrul anterior se va degaja primul. Angajarea capului este
precedat de flexie i rotaie n diametrul oblic al strmtorii
superioare, perpendicular pe cel al umerilor.
Coborrea capului se asociaz cu o rotaie anterioar
intrapelvin. La exterior, aceast rotaie se traduce prin rotaia
extern a umerilor, astfel c spatele fetal se orienteaz anterior.
Degajarea capului: subocciputul se fixeaz sub simfiz, avnd
ca timp complementar accentuarea flexiei.
Concepiile moderne difer ns de cele clasice, n ceea ce privete
naterea umerilor i a capului.
Dup Bracht, degajarea spontan a pelvisului este urmat de o inflexiune cu concavitatea n sus, care ruleaz pelvisul n jurul simfizei. Umerii se
degaj spontan n diametrul transvers. Dac pelvisul este susinut i nu cade
ntre coapsele femeii, rotaia trunchiului fetal n jurul simfizei continu i
capul ultim se degaj fr ajutor.
Vermelin i Ribon consider c naterea pelvisului se face fr dificultate. Degajarea umerilor se face n diametru transvers, existnd o solidaritate ntre umeri i cap. Capul solidar umerilor trece prin strmtoarea superioar n diametru oblic, antrennd umerii n rotaia sa n O.P.

OBSTETRIC PRACTIC

71

Prezentaia pelvin

Anomalii ale mecanismului de natere


ridicarea braelor ftului deasupra capului sau la ceaf. Capul,
acum, are tendina de a se bloca ntre cele dou mini, iar coborrea nu se poate face dect dup extragerea braelor.
distocii ale capului ultim la strmtoarea superioar cnd din
cauza unei ngustri pelvine necunoscute se poate produce
acroajul mentonului la simfiz. Alte cauze pot fi deflexia
complet sau incomplet a capului.
n excavaie capul poate fi reinut de o distocie a strmtorii
mijlocii, un col insuficient dilatat sau o deflexie primitiv a capului.
ruptura prematur a membranelor, travalii hipochinetice.
Deformaii plastice
Deformaii plastice ale capului sunt mai marcate n caz de
oligoamnios sau uter malformat.
Deformrile polului pelvin sunt determinate de atitudinea membrelor inferioare.

Factorii de risc n prezentaia pelvin


Mortaliatea perinatal este mai mare dect n prezentaia cranian
datorit prematuritaii i frecvenei malformaiilor. Mortalitatea perinatal
este de trei ori mai mare ca n prezentaia cranian, iar morbiditatea de
dou ori mai mare.
Factori fetali
Prezentaia pelvin reprezint ntotdeauna un factor de risc pentru
ft, din mai multe considerente:
ftul, progresnd, se produce o refulare a sngelui spre cap,
care poate explica unele complicaii vasculare ale noului nscut traumatismul obstetrical :
leziunile vasculare intracraniene de tip hemoragie cerebral
sau meningee sunt secundare hiperexpresiei cerebrale din
expulzie , fiind favorizate de anoxie sau manevre
leziunile nervoase si osoase :
leziuni bulbare si medulare cervicale ( dupa traciunea pe
cap ultim )
72

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

paralizii de plex brahial (dup traciuni asimetrice de coborre a braului)


fracturi, luxaii membre.
compresia cordonului, mai ales n caz de cordon scurt;
prematuritatea ( un fat de 1500 g necesit cezarian ) ;
modul de prezentare: clasic, pelvin complet are un prognostic mai bun;
atitudinea primitiv a capului fetal: deflexia primitiv a capului
este un factor de prognostic rezervat;
procidena de cordon, mai frecvent n pelvin complet.
sarcina gemelar cu primul ft in pelvin.
Factori materni
vrsta mamei, talia sub 1,55 m;
primiparitatea, obezitatea;
distociile patente ale bazinului osos.
Naterea in prezentaie pelvin e posibil la un bazin matern normal
clinic i radiologic , cu ft sub 4000 g ( 3500 ) i DBP sub 10 cm cu uter fr
cicatrice sau malformaii.

Conduita n timpul sarcinii


Prezentaia pelvin este o prezentaie longitudinal, care nu necesit o atitudine special n timpul sarcinii. Totui, se va fixa un diagnostic ct
mai corect: de prezentaie, poziie, viciaii de bazin, boli asociate.
Radiopelvimetria sau echografia sunt obligatorii.
Dup fixarea diagnosticului, se pot lua n discuie dou maniere care
evit naterea natural n pelvin:
modificarea prezentaiei se refer la versiunea extern care
transform prezentaia pelvin n prezentaie cranian. Aceast atitudine este eficace sub supraveghere echografic, aproape de o sal de operaii cu precauii :
nu se face pe uter cicatricial sau malformat, placenta anterioar sau praevia, circular de cordon, sarcin gemelar
tratament cu beta mimetice
supraveghere RCF
Manevra se face la 35 - 36 saptmni iar rata succesului e de 45 65% .
OBSTETRIC PRACTIC

73

Prezentaia pelvin

Rezultatul versiunii a scazut numrul de nateri in pelvin cu 10 40%.


Accidente : morti fetale, HRP.
evitarea naterii naturale face apel la cezariana de principiu,
care este recomandat de unele coli obstetricale (USA), dup
36 sptmni.
- Naterea pe cale joas

Conduita n perioada de dilatare a colului


n perioada de dilatare a colului, se vor supraveghea aceleai elemente ca i n prezentaia cranian: starea parturientei, starea ftului i
progresul naterii.
La intrarea n sala de nateri, se va face un nou bilan care va ine
seama de: vrst, antecedente medico-chirurgicale i obsttricale, starea
bazinului osos i moale, aprecierea volumului fetal, modul de prezentaie,
date oferite de examenul echografic.
Naterea n prezentaie pelvin are loc n prezena neonatologului i
a medicului anestezist.
Starea mamei se refer la supravegherea TA, puls, stare general,
comportamentul i echilibrul psihic, combaterea durerii;
Starea ftului se apreciaz prin aceiai parametri ca i la prezentaia
cranian: RCF, micri active fetale. n prezentaia pelvin aspectul L.A. nu
are nici o semnificaie;
Progresul naterii va aprecia: dinamica uterin, dilatarea colului, starea membranelor i mecanismul de natere.
Dinamica uterin se va supraveghea foarte atent i se va face corecia tulburrilor de kinetic cu toat gama de antispastice, anestezice sau
perfuzie ocitocic. Dirijarea naterii este deosebit de important n prezentaia pelvin, deoarece cu ct durata acestei perioade este mai mare, cu
att crete morbiditatea fetal. Referitor la perfuzia ocitocic, prerile sunt
divergente: unii autori (ovianov, Greenhill) nu indic o tratare special a
dinamicii utrine, motivnd c pelvi-sul fetal ar avea timp pentru o acomodare cu regiunea cervi-co-segmentar, ceea ce ar fi favorabil mecanismului
de natere.
Autorii moderni indic variat medicaia n dirijarea travaliului; astfel,
unii recomand sistematic perfuzia ocitocic (Pigeaud, Dellenbach), ali au-

74

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

tori numai n expulzie, sau numai pentru corecia hipochineziei (Lacomme,


Le Lorier).
coala ieean de obstetric (V. Dobrovici), recomand perfuzia ocitocic ori de cte ori este indicat (hipochinezie uterin), sau utilizarea sa la
dilataie foarte mare i n expulzie, pentru a se evita accidentele fetale pe
cap ultim, aceasta fiind o condiie pentru o bun degajare pelvin, meninnd solidaritatea capului i a umerilor.
Dilatarea colului se supravegheaz clinic prin EVV sau EVD (efectuat
la un interval de 2 - 3 ore).
Dilatarea colului reprezint un element cheie n evoluia naterii, calitatea dilataiei permind formularea unui prognostic asupra naterii.
Cu toate c n prezentaia pelvin nu se poate discuta despre o prob de natere (noiunea fiind rezervat prezentaiei craniene), modul de
angajare al pelvisului i calitatea dilataiei colului, sunt elemente care definesc proba uterin" sau proba colului".
O prob pozitiv presupune contracii uterine de calitate asociate cu
o dilatare normal a colului i o coborre uoar a prezentaiei n excavaie.
Aceast prob se va ncerca numai n caz de viciatie moderat a bazinului,
mai ales cnd diametrele strmtorii superioare nu sunt micorate cu mai
mult de 1 cm, proba fiind contraindicat n bazinele cu diminuare simultan
a diametrului antero-posterior i transversal al strmtorii superioare sau n
bazinele n plnie.
Majoritatea autorilor proscriu dirijarea farmacodinamic a acestei
probe, dilataia urmnd s se desfoare spontan.
Proba este negativ, cnd pelvisul nu se angajeaz, dilataia este staionar, sau apar semne de suferin fetal.
Durata perioadei de dilataie este foarte important: cu ct aceasta
va depi 12 ore, cu att morbiditatea fetal crete.
Starea membranelor
Spre deosebire de prezentaia cranian, n prezentaia pelvin
membranele se rup artificial la dilataie complet. Dup ruperea membranelor, se impune un examen digital pentru verificarea prezentaiei i stabilirea relaiilor cu strmtoarea superioar.
Progresul naterii se apreciaz prin EVD, constatnd angajarea, rotaia intern i coborrea parial a pelvisului fetal. Aceste deziderate fiind
ndeplinite (alturi de o dilataie corespunztoare), sunt ndeplinite condiiile unei probe de natere pozitive, care autorizeaz naterea natural.

OBSTETRIC PRACTIC

75

Prezentaia pelvin

Asistena la natere
Starea mamei se va continua monitorizarea clinic a parturientei:
TA, puls, intensitatea durerii, comportament. Pentru combaterea durerii se
pot continua o serie de metode de analgezie din prima perioad: anestezia
peridural, inha-latorie sau local.
Starea ftului se apreciaz prin supravegherea RCF.
Progresul naterii cuprinde aceleai elemente ca i la prezentaia
cranian: eforturile expulzive, modificrile plastice ale perineului, mecanismul de natere.
Asistena de natere presupune: toaleta perineal, crearea unui
cmp, pregtirea medicului (asistena la natere n prezentaia pelvin se va
efectua numai de ctre medic), pregtirea instrumentarului:
msua ajuttoare se aeaz lateral de parturienta pentru a nu
jena manevrele care se fac asupra ftului;
trus cordon, trus perineu, sering cu antispastice pentru cap
ultim;
forcepsul montat;
pentru o bun priz asupra ftului se pot utiliza mnui de a;
montarea unei perfuzii ocitocice care previne pauzele contractile, nefavorabile expulziei;
administrarea de oxigen mamei;
perineotomia profilactic la degajarea feselor.
Asistena naterii n prezentaia pelvin presupune foarte mult
rbdare din partea celui care asist naterea i evitarea msurilor intempestive.
Naterea are loc n prezena neonatologului i a medicului anestezist.
Asupra conduitei de urmat propriu-zise, sunt multe atitudini:
naterea spontan , unde ftul se nate fr nici un ajutor,
numai prin forele expulzive ale mamei. Metoda este recomandat din 1947 de ctre Vermelin i Ribon ca atare, sau
modificat de Bums i Marshall, care las ftul s atrne 2 - 3
minute pentru a angaja capul, apoi fac traciuni asupra picioarelor.
Aceast metod respect la maxim mecanismul de natere.
expulzia ajutat se refer la aplicarea metodelor ovianov i
Bracht.
76

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

Aceast metod se asociaz cu anestezia local perineal, epiziotomie sistematic, apsarea transabdominal a capului, perfuzie ocitocic.
mica extracie se deosebete de clasica mic extracie" de
salvare impus de o cauz de urgen. Termenul mai exact este de extracie pelvin parial" (Greenhill) i const n degajarea spontan a pelvisului pn la ombilic i ajutor sistematic
pentru naterea umerilor i a capului.
marea extracie se poate utiliza sistematic, sau excepional ca
o necesitate;
ali autori (Pigeaud) recomand ventuza obstetrical pe fesa
anterioar n pelvin decomplet.
Fa de aceste multiple atitudini, practicianul are de ales pe cea mai
puin traumatizant pentru mam i ft, cu meniunea c profesionalismul
obstetricianului este mai important dect metoda aleas.
Astzi, majoritatea colilor obsttricale aplic o atitudine medie, de
expulzie ajutat (ovianov, Bracht), sau ajutor manual pentru brae i cap
ultim, care de fapt ajut evoluia normal a naterii.
Naterea n prezentaia pelvin se poate mpri n trei perioade:
naterea pn la unghiul inferior al omoplailor;
naterea braelor;
naterea capului din urm.
Naterea pn la unghiul inferior al omoplailor
Se va face spontan numai sub influena contraciilor utrine. La degajarea fesei posterioare, se va efectua epiziotomia.
n aceast perioad, medicul va supraveghea mecanismul de natere: rotaia anterioar a spatelui fetal, atitudinea fiind de expectativ. Nu se
va atinge ftul fiindc prinderea acestuia ct i modificrile de temperatur,
declaneaz micri respiratorii i inhalare de LA.
La apariia inseriei abdominale a cordonului, se tracioneaz uor
de acesta (ansa de cordon). n caz de pelvin complet, se poate susine
ftul.
Naterea braelor i a capului
Dup expulzia spontan a ftului pn la unghiul inferior al omoplailor se va acorda un ajutor n evoluia naterii prin manevra Bracht. Aceast
tehnic a fost expus de autor la Congresul Internaional de ginecologie de
la Amsterdam n 1938. Principiul acestei tehnici este un nou mecanism de
natere, descris de Bracht, deosebit de cel clasic: trunchiul fetal se nate cu
spatele nainte incurbndu-se n jurul simfizei materne, umerii se nasc n
OBSTETRIC PRACTIC

77

Prezentaia pelvin

diametrul transvers al strmtorii inferioare, iar capul se angajeaz i se degaj n diametrul antero-posterior.
Metoda Bracht ajut acest mecanism de natere.
Tehnic: n momentul apariiei omoplailor, se apuc pelvisul cu ambele mini, aplicnd policele pe coapse i celelalte degete pe sacru (coapsele fiind flectate pe abdomen) ceea ce desemneaz priza Bracht, i se pivoteaz ftul n jurul simfizei materne, n timp ce un ajutor apas craniul
transabdominal. Umerii i braele se degaj succesiv n diametrul transvers
al strmtorii inferioare, iar capul prin deflectare.
O variant a acestei metode este metoda Neuveiller, unde traciunea asupra ftului se face de membrele inferioare. i n aceast metod, se
practic incurbarea ftului n jurul simfizei.
Metoda ovianov (varianta Bracht) se bazeaz pe meninerea flexiei
capului prin atela membrelor inferioare, fiind aplicat pelvinei decomplete.
Dup degajarea spontan pn la vrful omoplailor, se menin n
atel membrele inferioare fetale cu minile aezate n cerc n jurul pelvisului fetal, iar capul este degajat prin incurbarea ftului n jurul simfizei materne.
n caz c manevra Bracht nu reuete (deflexiune primitiv a capului
fetal, hipochinezie uterina, ft mare, pierderea flexiei corpului) i expulzia
se prelungete, se trece la degajarea pelvin clasic - degajarea umerilor i
degajarea capului prin manevra Moriceau-Smellie-Veit.
Degajarea umerilor prin metoda Mller: manevra degaj nti umrul anterior. Se introduce mna cu policele sprijinit n axil i se face flexia
braului, apsnd n plica cotului cu indexul i mediusul. Apoi se cuprinde
ftul cu ambele mini de regiunea toracic (se cuprinde i braul extras) i
se roteaz cu 180 n planul lui ventral, transformnd umrul posterior n
anterior. Braul posterior se degaj spontan, sau este extras ca mai sus.
Metoda Pajot degaj nti umrul posterior, introducnd mn n
concavitatea sacrat. Apoi se roteaz ftul cu 180, transformnd braul
anterior n posterior, care se degaj la fel.
Metoda Lveset: dup degajarea spontan pn la vrful omoplailor, se apuc ftul cu ambele mini (degetele pe coapse i policele de sacru)
i se tracioneaz n jos rotind ftul n sensul lui ventral, umrul posterior
devenind lateral apoi anterior i degajarea se produce spontan. Pentru cellalt bra, se roteaz din nou ftul n sens opus pn ce umrul posterior
ajunge anterior i se degaj spontan.

78

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

Degajarea capului prin metoda Moriceau. Aceast metod va reproduce mecanismul de natere: orientare, flexie, coborre, rotaie, degajare.
Tehnic: se aeaz ftul clare pe antebraul operatorului, care introduce unul sau dou degete la baza limbii, practicndu-se o presiune pentru flexia capului. Cealalt mn se aeaz pe gtul fetal, cu indexul i
mediusul n crlig, cu vrful degetelor n fosele supraclaviculare. Manevra
se execut astfel: se face flexia i orientarea capului n diametru oblic, rotaia anterioar, angajarea i coborrea capului, iar cnd occiputul a ajuns la
simfiz, se ridic ftul pe antebra, orizontal i n sus, degajnd capul.
Variante:
metoda WIEGAUD-MARTIN: traciunea nu se mai face de gtul
fetal, ci se apas suprasimfizar n timp ce mna vaginal tracioneaz craniul;
metoda KIWISCH (manevra de la Praga), face traciuni asupra
ftului prins de ambele gambe cu o mn, iar cu cealalt n
crlig cu sprijin n fosele supraclaviculare.

Atitudinea n perioada de delivrare


Nu difer de atitudinea din prezentaia cranian. Se vor supraveghea:
starea parturientei: TA, puls, prezena hemoragiei (care impune extracie manual a placentei);
starea noului-nscut: se vor urmri aceiai parametri ca i la
prezentaia cranian;
progresul naterii: expulzia placentei.
Dirijarea medicamentoas a perioadei a lll-a se refer la meninerea
perfuziei ocitocice, sau administrarea unui uterotonic dup degajarea capului (cu toate c metoda este contestat fiindc genereaz retenii placentare).

Consideraii de principiu asupra naterii n prezentaia


pelvin
n afara operaiei cezariene, care se practic de principiu de unele
coli obsttricale, sunt situaii cnd practicianul este obligat s asiste naterea pe ci naturale, ceea ce presupune o cunoatere precis a mecanismului
de natere i a unor manevre obsttricale.
OBSTETRIC PRACTIC

79

Prezentaia pelvin

O consecin a tendinei actuale de a rezolva naterea n pelvin prin


operaie cezarian este lipsa de experien a tinerilor specialiti, care de
multe ori sunt timorai de asistena pe ci naturale a unei prezentaii
pelvine. Aceasta presupune ns o cunoatere riguroas a noiunilor teoretice, ct i exersarea diverselor metode pe manechin.
n ultim instan, nu conteaz att denumirile proprii ale diverselor
tehnici, ct capacitatea de a rezolva toate problemele ridicate de naterea
n prezentaia pelvin.
Unele manevre sunt anacronice, avnd doar interes istoric. De aceea, se impun cteva reguli:
traciunea pe ft se face numai de prile lui osoase (gambe,
coapse, pelvis), n axul bazinului (n jos);
rotaia se face n axul bazinului, aducnd spatele fetal anterior
excavaiei sacrate, care ofer mai mult spaiu;
dac braul anterior are tendina de a se degaja, aceast va fi
cobort primul;
forcepsul pe cap ultim, este n principiu mai puin traumatizat
dect unele manevre;
marea extracie este de principiu proscris fiind nlocuit cu
operaia cezarian (o indicaie care se pstreaz este al doilea
ft n gemelar).

Conduita n naterea distocic


Uneori, dup un debut favorabil, apar anomalii i dificulti n perioada de dilatare sau n expulzie.
Distocii n perioada de dilataie apar ca tulburri de dinamic primitive sau secundare dup ruperea membranelor. Aceasta determin o progresie lent a prezentaiei sau stagnarea dilataiei cu edem de col. Se va
reevalua cazul, i dup o scurt prob a colului, se indic operaia cezarian.
prolabarea de cordon este o complicaie care d mortalitate
fetal n 20 - 30%. Conduita depinde de trei factori: stadiul dilataiei, situaia pelvisului, paritate. nainte de dilataie complet, se practic cezariana, iar la dilataie complet se poate
practica marea extracie.
hiperextensia capului indic cezarian
oprirea progresiei - mica extractie pelvis

80

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

Distocii n perioada de expulzie:


ridicarea braelor: se face nti degajarea braului posterior,
apoi rotaia ftului i degajarea celuilalt bra;( Lveset )
blocarea capului ultim: dup epuizarea manevrelor de degajare ( Champetier de Ribes , Mauriceau, Zavanelli), se aplic forceps.

Operaia cezarian n prezentaia pelvin


Indicaii materne :
anomalii , chiar minime de bazin;
obstacole praevia;
obezitatea (crete riscul de 3 ori);
primipare
Indicaii ovulare:
placenta praevia;
hidramnios;
ruptura prematur de membrane;
Indicaii fetale:
hipotrofia cu suferina fetal cronic;
deflexiunea prematur a capului
ftul peste 4000 gr.;
gemelara cu primul ft in pelvin;
prematuritatea (peste 32 spt. si 1500 gr.)
pelvina completa (datorita riscului de prociden de cordon).
Cu toate c muli autori pledeaz pentru o cezarian sistematic n
prezentaia pelvin , FIGO definete factorii de risc care impun obligatoriu
intervenia:
ft mare (peste 3500 gr.);
suferina fetal
bazin distocic
prociden cordon, picior
patologie asociat
travaliu staionar

OBSTETRIC PRACTIC

81

Prezentaia pelvin

Prognostic
Matern este bun, dar pot apare unele complicaii: rupturi de pri
moi, complicaii septice.
Fetal: mortalitatea i morbiditatea fetal sunt mai ridicate ca n prezentaia cranian i au dou cauze principale: anoxia i traumatismul fetal.
Aceste cauze antreneaz mai multe tipuri de leziuni:
vasculare: hemoragii cerebrale;
medulare provocate de manevre brutale (elongaii, rupturi
meningeale);
viscerale interesnd ficatul, splina, rinichii;
Unele manevre (Moriceau), incorect executate, pot determina paralizie tip Duchesne-Erb de tip superior (C5 - C6). Mai rar, paralizia intereseaz
muchii radiali i extensori (C7) sau muchii minii (tip inferior Cs - D1). Evoluia lor este incert i depinde de mecanismul de producere: hematom sau
leziune nervoas direct.
osoase:
fracturi de clavicul, humerus;
luxaia umrului, decolri epifizare, luxaie de femur. Prognosticul fetal este influenat de patru elemente:
timpul scurs de la ruperea membranelor;
durata dilatatiei;
durata expulziei;
modalitatea de terminare a naterii.
Prognosticul ndeprtat al noului nscut este bun cu toate c morbiditatea neurologic i psihic este mai ridicat.

Marea i mica extracie


Marea extracie
Definiie. Marea extracie este intervenia obstetrical prin care se
extrag succesiv pelvisul, trunchiul, umerii i capul fetal, pelvisul fiind la
strmtoarea superioar mobil sau cel mult fixat, n situaia n care naterea
trebuie rapid terminat, sau ca ultim timp al versiunii interne.
Principiu. Marea extracie execut artificial mecanismul de natere,
executnd traciune pe unul sau ambele picioare. aceasta manevr nu
este recomandat de FIGO pentru ftul unic la termen, ci doar pentru al IIlea ft.
82

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia pelvin

Fiziopatologie - vezi versiunea intern.


Date anatomice, asupra bazinului osos, moale i a mobilului fetal
(vezi bazinul osos i moale).
Indicaii. Singura indicaie acceptat azi este cel de-al doilea ft din
sarcina gemelar, cu sau fr versiune prealabil.
Alte indicaii care nu mai sunt de actualitate se refereau la:
profilaxia efortului expulziv n caz de boli cardiace,TBC, diabet
zaharat etc;
embolie, eclamsie, oc matern;
prociden de cordon, suferin fetal.
Alte indicaii sunt nlocuite azi de operaia cezarian.
Condiii
ft viu, viabil, de volum mediu sau mai mic;
canal dur i moale normal;
anestezie profund.
Contraindicaiile rezult din nerespectarea condiiilor, la care se
adaug:
uterul cicatricial, primipare n vrst;
deflexiunea primitiv a capului fetal.
Pregtirea preoperatorie - idem ca la versiunea intern.
Anestezia: general, profund.
Verificarea diagnosticului, a permeabilitii canalului pelvi-genital,
ascultaia BCF.
Tehnica cuprinde trei timpi: extracia pelvisului, a umerilor i a capului.
Extracia pelvisului: prinderea i apucarea piciorului: mna introdus este omonim spatelui fetal, cealalt mn fixnd fundul uterului;
prinderea piciorului bun (vezi diagnosticul de picior i de picior bun de la
versiune intern). Dac se extrage piciorul posterior, fie se face o traciune
ct mai posterioar, sau se roteaz ftul cu 180 pentru a evita blocarea
oldului anterior la simfiz.
Piciorul extras este utilizat drept tractor, n continuare tehnica este
aceeai ca la versiunea intern.
ngrijiri ale noului nscut
Delivrare manual, controlul cavitii uterine i a prilor moi,
epiziorafie.

OBSTETRIC PRACTIC

83

Prezentaia pelvin

Dificulti de tehnic: ridicarea braelor, blocarea capului - vezi prezentaia pelvin.


Complicaii, prognostic - vezi prezentaia pelvin.
Mica extracie
Este operaia obstetrical manual, prin care se extrage ftul n prezentaie pelvin, pelvisul fiind parial cobort sau parial degajat.
Principiu. Intervenia imit mecanismul de natere al umerilor i a
capului ultim.
Fiziopatologie, date anatomice - vezi versiunea intern.
Indicaii: expulzia lent cu oprirea progresiei sau tendina spatelui
fetal de a rota posterior.
Condiii, contraindicaii - vezi marea extracie.
Pregtirea preoperatorie
Verificarea prezentaiei, canalului genital, BCF.
Tehnic: n pelvin decomplet, priza se face pe regiunea inghinal,
sau traciunea de un picior n pelvin complet.
n pelvin decomplet: se introduce mna corespunztoare coapsei
anterioare, se aga plic inghinal cu indexul n croet i se tracioneaz n
jos. Cu mna cealalt se ajut traciunea prinznd de la articulaia pumnului
mna tractor. Dup ce coapsa anterioar a ajuns sub simfiz, se schimb
traciunea n sus, pn la degajarea coapsei posterioare, care poate fi ajutat prin aceeai manevr.
n pelvin complet: se introduce mna corespunztoare coapsei anterioare n excavaie i se apuc piciorul anterior tracionnd n jos pn la
degajarea coapsei i fesei anterioare, apoi se schimb traciunea n sus pentru degajarea coapsei i fesei posterioare.
n varietatea decomplet, dac manevra este dificil, se recomand
mpingerea n sus a pelvisului fetal, apoi se apuc un picior de care se face
traciunea. Urmeaz manevrele pentru umr i cap.
Dificultile de tehnic, ngrijiri postoperatorii, complicaiile i prognosticul sunt aceleai ca pentru prezentaia pelvin.
Aplicaia de forceps pe cap ultim
Se poate utiliza un forceps cu brae paralele. Lingurile se plaseaz de
o parte i alta a capului fetal, ridicnd de membrele inferioare ftul n sus,
care se menine aa pe tot timpul manevrei (lingurile se plaseaz pe sub
ft). Traciunea se face iniial n jos, apoi n sus pn la degajarea capului.

84

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia transvers

Capitolul 9

PREZENTAIA TRANSVERS
Prezentaia transvers este prezentaia unde marea ax a ftului
perpendicular pe axa bazinului. Aria strmtorii superioare este ocupat de
umrul, spatele sau abdomenul fetal, iar capul este ntr-o fos iliac.
Aceasta este o prezentaie distocic unde naterea natural a unui
ft cu o greutate normal, este imposibil.
Ftul poate fi aezat transversal sau oblic. Prezentaia este o prezentaie care apare n cursul sarcinii, iar cea oblic se constituie in timpul naterii.
Frecvena este de 0,25 - 0,5 %.
Etiologie : tot ceea ce creeaz un exces de mobilitate a ftului sau
care mpiedic rotaia sa , pot fi cauze ale prezentaiei oblice.
Inadaptarea ftului la cavitatea uterin poate fi constant i ireductibil sau accidental.
Prezentaia transvers primitiv apare in caz de :
malformaii uterine ( uter cordiform );
fibrom uterin;
bazin ngustat;
tumori praevia;
cordon scurt;
Prezentaia transvers accidental:
multiparitat;
hidramnios;
fei mici: prematuri, hipotrofici, sarcin multipl.
Clasificare :
Reperul prezentaiei este acromionul.
Prezentaiile dorso - anterioare sunt mai frecvente:
AISA : acromio iliac stng anterioar
AIDA : acromio iliac dreapt anterioar
OBSTETRIC PRACTIC

85

Prezentaia transvers

Prezentaiile dorso - posterioare sunt:


AISP : acromio iliac stng posterioar
AIDP : acromio iliac dreapt posterioar
Dup poziia umrului i a spatelui sunt :
umr stng - spate anterior sau posterior;
umr drept - spate posterior sau anterior.
Diagnostic
n timpul sarcinii :
inspecie : uterul cu marele ax transversal sau oblic.
palpare: excavaia pelvin goal. Polii fetali palpai lateral. Capul fetal realizeaz balotarea , iar opus pelvisul fetal.
la EVD : excavaia este goal , prezentaia este nalt.
BCF : paraombilical.
n timpul naterii: la membrane intacte, EVD nu ofer informaii suplimentare fa de examenul obstetrical. Dup ruperea membranelor se pot
palpa:
acromionul;
axila;
grilajul costal;
un membru superior: uneori membrul superior prolabeaza
prin col n vagin, este edemaiat, cianozat. Aceasta este o prezentaie transvers neglijat.
Aceste date clinice sunt completate de examenul echografic care
poate identifica uneori i cauza (tumori uterine, placenta praevia)
Prezentaia transvers neglijat: pentru a se realiza aceast form
sunt necesare trei condiii: naterea n evoluie, membrane rupte, colul ntredeschis.
Dup ruperea membranelor, frecvent apare procidena de cordon.
Dilataia este lent cu tulburri de dinamic. Colul se edemaiaz, segmentul inferior e ru format.
Dup ruperea membranelor, uterul se muleaz pe prezentaie i
apare iminena de ruptur uterin.
Complicaiile sunt moartea fetal i ruptura uterin.
Ruptura uterin poate surveni spontan n cursul unei manevre.
Conduita :
n timpul sarcinii - versiune extern expectativ

86

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaia transvers

n timpul naterii : n caz de membrane rupte cezariana e singura soluie. Dac uterul este retractat i ftul mort - cezariana.
Tehnica cezarienei e cea clasic dar se va prefera incizia median
subombilical i histerotomia segmento-corporeal, urmat de extracia
ftului n pelvin.
Dac membranele sunt intacte - cezariana. Alte alternative sunt versiunea extern sub perfuzie cu beta mimetice sau analgezie peridural. Versiunea intern urmat de marea extracie se poate practica de persoane
bine calificate, n anumite condiii ( vezi versiunea).
n caz de prezentaie transvers a celui de al doilea ft dintr+o sarcin gemelar, atitudinea este tot versiunea intern urmat de marea extracie sau efectuarea cezarienei.
n caz de ft mort, embriotomia nu se mai execut, conduita fiind
tot cezariana.

OBSTETRIC PRACTIC

87

Prezentaii craniene deflectate

Capitolul 10

PREZENTAII CRANIENE
DEFLECTATE
Spre deosebire de prezentaia occipital, unde capul este bine
flectat pe trunchi, prezentaiile facial, frontal i bregmatic sunt prezentaii deflectate fie parial (bregmatic) fie total (facial).
Prezentaiile deflectate sunt urmarea unei acomodari imperfecte feto - pelvine care se datorete unui :
bazin aplatizat , uter aton, uter supradestins
tumor praevia, circular de cordon
malformaii fetale: gu, chist brahial, teratom
Practica obstetrical arat c diagnosticul de prezentaie cefalic
deflectat e pus tardiv, la o dilataie mare (complet). Dac pentru prezentaia facial si bregmatic se poate autoriza naterea natural, prezentaia
frontal necesit cezarian.
n unele cazuri cnd diagnosticul e pus mai devreme se accept expectativa ( o prezentaie bregmatic se poate flecta ntr-o prezentaie occipital).

Prezentaia frontal
Prezentaia cefalic parial deflectat (frontal) este cea mai
distocic dintre prezentaiile cefalice. Prezentaia se constituie de regul la
debutul naterii.
Frecvena este de aproximativ 1 din nateri.
Varieti de poziie. Punctul de reper este nasul (N) i n funcie de
raportul su cu reperele pelvine, se descriu: N.I.S.A., N.I.D.P., N.I.D.A.,
N.I.S.P., N.I.T. dreapt i stng.
Diagnosticul n timpul sarcinii este dificil, chiar imposibil.

88

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaii craniene deflectate

Inspecia arat un uter dezvoltat longitudinal. La palpare, capul fetal


este sus situat iar occiputul se poate palpa palpnd anul gtului. Opus, se
poate percepe mentonul.
Ascultarea relev B.C.F. subombilical.
Examenul local efectuat pe un col nchis nu ofer informaii.
Diagnosticul n timpul naterii
Acum, examenul vaginal este capital, mai ales la o dilataie de 5 - 6
cm dup ruperea membranelor. Se poate palpa nasul fetal (care niciodat
nu sufer modificri plastice), marea fontanel, fosetele orbitare i globii
oculari, dar niciodat nu se va palpa mentonul , nici mica fontanel.
n funcie de orientarea narinelor se poate preciza varietatea de poziie.
Diagnosticul diferenial se face cu: prezentaia facial (unde se palpeaz mentonul), prezentaia pelvin.
Etiologie
n principiu prezentaia frontal este un accident imprevizibil pn la
debutul naterii, citindu-se o serie de factori care jeneaz acomodarea fetopelvin: bazin plat, polihidramnios, multiparitate, dolicocefalia.
Mecanism de natere
Naterea pe ci naturale a unui ft cu greutate normal este imposibil n prezentaia frontal. Ftul se prezint la strmtoarea superioar cu
diametrul sincipito mentonier de 13 - 13,5 cm mai mare dect toate diametrele bazinului, deci angajarea este imposibil. Se poate descrie ns un mecanism de natere pentru feii mici, prematuri sau n sarcina gemelar (sub
2000 gr.).
Angajarea se face ntr-un diametru oblic sau transvers cu diametrul occipito-mentonier (13 cm). Angajarea se face cu un modelaj al capului,
este o angajare n for care egalizeaz conturul capului, oblignd la deschiderea gurii i retropulsia maxilarului inferior. Apare precoce o bos sero sanguinolent.
Coborrea i rotaia este lent i dificil, aducnd prezentaia n
poziie nazo-pubian. Dac rotaia se produce posterior, maxilarul superior
blocheaz capul la simfiz.
Degajarea implic o succesiune de micri de flexie i deflexie
(este o degajare n sacrat), punctul fix fiind maxilarul superior.
Derularea travaliului este dificil, penibil cu hiperki-nezie i hipertonie, membranele se rup precoce. Capul fetal sufer deformaii plastice
(craniul n vizier" cu o mare bos).
OBSTETRIC PRACTIC

89

Prezentaii craniene deflectate

Complicaiile sunt regula:


anclavarea (blocarea capului sub strmtoarea superioar);
ruptura uterina;
suferina fetal acut (moartea ftului);
hemoragii de delivrare.
Prognosticul matern i fetal este bun, cu condiia recunoaterii prezentaiei i a efecturii operaiei cezariene. n celelalte situaii, prognosticul
este foarte rezervat.
Conduita. Diagnosticul de prezentaie frontal are o singur sanciune: operaie cezarian. Orice alt gest terapeutic este contraindicat (tentativa de flecta sau deflecta capul fetal).

Prezentaia bregmatic
Este o prezentaie moderat deflectat, marea fontanela ocupnd
centrul excavaiei.
Diagnosticul n cursul sarcinii este de multe ori imposibil. Dup dilatarea colului, n afara marii fontanele, care poate fi mascat de o bos, se
poate palpa rdcina nasului, dar niciodat maxilarul inferior. Riscurile materne i fetale sunt aceleai ca n prezentaia frontal i atitudinea cea mai
rezonabil rmne cezariana, dar uneori naterea natural este posibil.
Angajarea se face ntr-un diametru oblic sau transvers cu diametrul
occipito-nazal. Nu are loc nici un timp asociat, deci capul va suferi un modelaj, rezultnd o egalizare a conturilor. Coborrea i rotaia sunt laborioase
iar degajarea se face n nazo-pubian, iniial printr-o flexie apoi deflexie.
Capul sufer o deformaie plastic n turn". Evoluia poate fi :
defavorabil cnd prezentaia se anclaveaz
favorabil
Acum expulzia este prelungit i de multe ori necesit aplicare forceps (40%).
Conduit - uneori se poate efectua o prob de natere. n unele cazuri diagnosticul de prezentaie bregmatic este retrospectiv, dup deformaiile caracteristice ale capului fetal.

Prezentaia facial
Este prezentaia cefalic unde capul se afl n deflexie maxim, astfel c occiputul ia contact cu spatele fetal, iar partea fetal care se angajea90

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaii craniene deflectate

z i coboar prima, este faa ftului i mentonul, care reprezint punctul


de reper al prezentaiei (M).
Aceast deflexie nu este localizat numai la cap; ntreg corpul ftului
particip la aceast atitudine, coloana lombar fiind n lordoz puternic iar
atitudinea persist i dup natere.
n aceast prezentaie, diametrele de angajare sunt moderate:
submento-bregmatic (9,5 cm) i bimalar (9 cm).
Etiologie - poziie original n extensie a ftului. Normal, embrionul
este flectat din primele stadii. Uneori (ca n prezentaia facial) atitudinea
original este modificat. Aceast atitudine primitiv poate fi diagnosticat
prin examen radiologie (echo) n cursul evoluiei sarcinii. Prezentaia facial
este excepional primitiv, ea este de obicei secundar unei prezentaii nalte i mobile, n poziie indiferent.
Lordoza fetal se menine cteva zile dup natere.
Alte cauze a prezentaiei faciale pot fi: o jenare a acomodrii de etiologie matern (viciaie de bazin, uter oblic), fetal (exces de volum fetal,
anencefalie, tumori ale gtului fetal) sau ovulare (placent previa, hidramnios).
Frecventa este de 3
Varieti de poziie: cea mai frecvent varietate este M.I.D.P., apoi
M.I.S.A., M.I.D.A. i M.I.S.P. Deoarece prezentaia facial se ntlnete n
bazinele aplatizate, se descriu i varietile M.I.D.T. i M.I.S.T.
Diagnosticul n timpul sarcinii este dificil, de multe ori imposibil (prezentaia este sus situat, nu se percepe fruntea). Diagnosticul poate fi ns
pus prin examen echografic.
Diagnosticul n timpul naterii se poate face ns numai dup dilatarea colului. Prezentaia rmne mult timp ascensionat, dar se pot palpa:
fruntea, arcadele orbitare (risc ocular), piramida nazal, maxilarul superior,
gura i mentonul.
Nu se va palpa ns fontanela anterioar.
Dintre toate reperele palpate, piramida nazal este singura care nu
sufer deformaii plastice. Diagnosticul de varietate de poziie se face dup
situaia mentonului i direcia narinelor. .
Mecanismul de natere
Angajarea. Deflexia capului modific diametrele acestuia, astfel
c diametrul sincipito-mentonier este nlocuit cu cel submento-bregmatic
de 9,5 cm, acesta situndu-se n unul din diametrele oblice (frecvent cel
OBSTETRIC PRACTIC

91

Prezentaii craniene deflectate

stng). Astfel, mentonul corespunde unei extremiti a acestui diametru.


Cellalt diametru, transversal, bimalar (9 cm), se aeaz n cellalt diametru
oblic. Astfel, angajarea se face uor, n sinclitism i capul depete aria
strmtorii superioare.
Coborrea i rotaia. Acest timp este esenial pentru prezentaia
facial i de el depinde evoluia favorabil a naterii. Caracteristica prezentaiei faciale este ns limitarea rapid a angajrii. Dup o scurt progresie,
solidarizarea dintre cap i spatele fetal aduce diametrul presterno-sincipital
(13,5 cm), sau diametrul de solidarizare, care este foarte puin depresibil, n
aria strmtorii superioare. Acest diametru este ireductibil.
Debutul coborrii, exagernd deflexia capului, aduce mentonul la nlimea
planului ce trece prin marginea inferioar a simfizei. Acesta este momentul
n care diametrul presterno-sincipital ajunge n aria strmtorii superioare.
Coborrea nu se poate face dect printr-o micare care va desolidariza capul de torace: o micare de rotaie aduce mentonul sub simfiz, permind
desolidarizarea i de aceea rotaia se va face obligator naintea coborrii.
Rotaia se face superior fiindc posterior mentonul ntlnete sacrul iar lateral este capul cotilului.
Deci rotaia anterioar este esenial, aducnd prezentaia n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare, condiie esenial a degajrii.
Orice alt rotaie nu permite naterea natural.
n varietile anterioare, rotaia este uoar, cu 1/8 de cerc
(M.I.S.A.), ns n M.I.D.P., rotaia se va face cu 3/8 de cerc, explicat de
planul lombo-iliac.
n varietile posterioare, sternul se afl sus situat la nivelul aripioarei sacrate, coborrea fiind rapid stopat.
Degajarea. Orientarea n mento-pubian realizeaz o degajare facil. Mentonul se fixeaz sub simfiz, iar capul se flecteaz progresiv i la
vulv apare succesiv gura, nasul, fruntea. La degajare riscul perineal e maxim ( degajarea se face cu diametrul suboccipito mentonier de 13,5 cm)
ceea ce necesit o epiziotomie larg
Fenomene plastice
bosa sero-sanghinolent poate avea sediul la nivelul buzelor,
obrajilor, pleoape;
excoriaii ale feei;
capul fetal se alungete, lordoza vertebral persist.
92

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Prezentaii craniene deflectate

Conduit
Se impun dou reguli: expectativ i abinerea de la manevre care s
transforme prezentaia facial n prezentaie occipital. Se va supraveghea
sensul de rotaie al capului.
La dilataie complet, se va aprecia poziia mentonului. La degajare
sunt posibile mai multe eventualiti:
expulzia spontan;
rotaia nu se efectueaz anterior sau este incom-plet
(anclavarea feii), ceea ce impune cezariana;
expulzia ntrzie, chiar dac mentonul a ajuns sub simfiz. n
aceste situaii, majoritatea obstetricieni-lor prefer calea nalt sau aplicarea de forceps (Demelin) n M.P.
Prognostic
Cel matern este bun, ns cel fetal este rezervat prin lentoarea travaliului, lipsa angajrii, oprirea coborrii, lipsa rotaiei.
n prezentaia facial apar unele distocii speciale:
la strmtoarea superioar: un grad de flexie poate transforma
prezentaia facial n frontal;
n excavaie, se poate produce anclavarea feii (rotaia
mentonului posterior);
suferin fetal prin prociden de cordon, compresia cordonului.

OBSTETRIC PRACTIC

93

Sarcina gemelar

Capitolul 11

SARCINA GEMELAR
Este o sarcin definit prin apariia, dezvoltarea i evoluia simultan
a doi fei in cavitatea uterina. Este un fenomen recesiv ( la om ciclul are un
caracter monoovulator). Sarcina gemelar este o sarcin cu risc obstetrical
crescut.
Frecvena generala este de 1 1,5% din sarcini insa dupa fecundaia
in vitro , frecvena este de 25%.

Clasificare
Diferena dintre o sarcin monozigot sau bizigot este dificil de fcut in prima jumtate a sarcinii ( malformaiile congenitale sunt duble in
sarcinile monozigote, iar naterea are un mare risc in aceste forme). n a
II+a jumtate a sarcinii, echografia permite determinarea tipului amniotic.
sarcina dizigota : reprezint 80% i rezult din dou ovule fecundate de doi spermatozoizi ( cu ocazia aceluiai raport sexual
sau dup raporturi succesive). Patrimoniul genetic este diferit.
Exist inveliuri trofoblastice diferite pentru fiecare ou, placente distincte si circulaie independent. Feii au dezvoltare ponderal i talie egale,
au acelai sex sau sexe diferite. Acest tip de sarcina gemelar este
biamniotic , bicorial.
sarcina monozigot : este rezultatul fecundrii unui singur ovul
de un spermatozoid, deci patrimoniul genetic este identic.
Sarcina monozigot rezult din scindarea unui ou in mai multe mase
embrionare, cu un singur trofoblast. Feii sunt complet identici ca genotip i
fenotip, au acelai sex si seamn perfect.
Anatomic sunt trei variante:
placenta bicorial biamniotic (32%)
placenta monocorial biamniotic (66%)
94

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Sarcina gemelar

placenta monocorial monoamniotic (2%)


Placenta este unic cu anastomoze superficiale sau profunde.
Schimburile dintre cei doi fei se fac intr-un singur sens: de la transfuzor la
transfuzat. De multe ori primitorul dezvolt un hidramnios.
Sindromul transfuzor transfuzat se datoreaz anastomozelor placentare. Creterea difereniat a feilor e variat: un ft cu anasarc i hidramnios, iar cellalt cu oligoamnis i hipotrofie. n aceast form anatomic
se poate produce moartea unui ft.

Diagnosticul clinic pozitiv


Anamneza :
gemeni in familie ( risc x 3);
tratament cu stimulatori ai ovulaiei;
vrsta peste 35 ani a mamei , multiparitatea;
n primele luni fenomene de disgravidie precoce intense.
Apoi :
cretere ponderal marcat ;
edeme, varice membre inferioare;
percepere de micri vii fetale;
dispnee;
disgravidie tardiv;
Inspecie :
circulaie colateral abdominal , vergeturi;
ombilicul aplatizat ;
regiune suprapubian edemaiat;
Palpare :
creterea IFU ( la termen ajunge la 40 45 cm);
palparea a doi poli fetali de acelai fel ( polii cefalici) are cea
mai mare valoare diagnostic.
Ascultaia dou focare distincte a BCF in topografie i frecvene diferite.
EVV i EVD :
colul este intredeschis;
segmentul inferior e ru format.
Paraclinic echografia. Celelalte explorri (radiografia abdominal,
ECG fetal, dozri hormonale) au interes istoric.
OBSTETRIC PRACTIC

95

Sarcina gemelar

Diagnosticul diferenial
mola hidatiform : uterul mrit, moale, prezena metroragiei;
ftul unic mare la o mam cu diabet zaharat;
polihidramnios;
tumori genitale : chist ovarian, fibrom uterin.
Diagnosticul tipului de zigotism se face dupa natere prin studiul microscopic al placentei, membranelor i caracterele feilor (sex, grup sangvin,
Rh, amprente).

Complicaii
n timpul sarcinii:
avortul 4 10%. n 2/3 cazuri e o sarcin uniovular. Avortul
apare ctre luna a IV-a cnd apare un puseu polihidramniotic
revelator a unui dezechilibru circulator.
naterea prematur - 48% ; cauzele sunt supradistensia uterin, ruperea prematur a membranelor, inseria joas a placentei.
hidramniosul acut frecvent la sarcinile homozigote (monoamniotice);
disgravidia tardiv : HTA, eclampsia;
izoimunizarea matern ;
hipotrofia fetal (risc x 10);
anemia feripriv (n 3,2%).
n timpul naterii : travaliul e lung cu tulburri de dinamic, prezentaii distocice.
n lehuzie pot aprea hemoragii prin hipotonie uterin datorit
supradistensiei uterine i a spaiului mare de inserie placentar.
n afara acestor complicaii, sunt i riscuri specifice fiecrui geamn:
procidena de cordon, mai ales la primul ft ;
suferina fetal, care apare frecvent la ftul II
ordinea naterii: ftul doi este frecvent afectat de anoxie i
traumatismul obstetrical. Anoxia ftului II se datoreaz decolrii placentei dupa naterea F1
Anomalii de prezentaie a F2 ce impun manevre obstetricale ( versiune intern, mare extracie).
96

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Sarcina gemelar

Prezentaiile n sarcina gemelar


Raporturile dintre cei doi fei pot fi :
unul alturi de altul - juxtapui ( cea mai frecvent)
unul deasupra - suprapui
unul nainte - antepui
Prezentaiile pot fi:
ambii n cranian - 44%
unul n cranian , altul n pelvin - 25%
unul n pelvina altul n cranian - 13%
ambii n pelvin - 10%
Distocia gemelar apare n:
acroajul feilor (1 din gemelare ) : primul ft n pelvin i al
doilea n cranian. Se soldeaz frecvent cu decesul unuia sau
ambilor fei.
montri dubli - excepional.
Alte situaii rare de distocie sunt : coliziune (distocia creat deasupra
strmtorii superioare prin dou pri fetale ce se prezint simultan ), i ncolcirea cordoanelor.

Conduita
Naterea gemelar se va asista ntr-o maternitate cu dotare superioar n prezena medicului obstetrician, anestezist, neonatolog.
Este obligatorie supravegherea cardio - tocografic. Depistarea suferinei fetale este dificil mai ales pentru ftul II.
Se poate utiliza anestezia peridural.
Naterea are loc in patru timpi:
1. Naterea ftului I - n prezentaie cranian - idem ca la o natere
simpl.
2. Intervalul liber - se verific existena unei alte pungi amniotice, se
verific prezentaia. Dac e o prezentaie oblic se poate tenta versiunea
extern. Aceast faz are o durat optim de 5 - 15 minute dac este o prezentaie longitudinal .
3. Naterea ftului II - se produce spontan dac e n prezentaie longitudinal. Se poate administra o perfuzie ocitocic.
4. Delivrarea - este artificial urmat de control uterin.
Conduita n sarcina gemelar este n funcie de o serie de factori:
OBSTETRIC PRACTIC

97

Sarcina gemelar

vrsta sarcinii :
dup 38 sptmni - se vor supraveghea atent cei doi fei .
ntre 32 - 36 sptmni - cezariana dac feii nu sunt n
prezentaie cefalic.
sub 32 sptmni indicaia de cezariana se face difereniat.
patologia sarcinii : existena HTA impune cezariana
patologia feilor : hipotrofia fetal sau existena unui sindrom
transfuzor - transfuzat necesit cezariana. Hipotrofia izolat a
unui ft necesit supraveghere atent .
Moartea unui ft poate induce fenomene ischemice pentru cellalt
ft.

Cezariana n sarcina gemelar


Profilactic: la sarcini sub 36 sptmni cu fei cu greutate sub 1500
gr.
Dup 38 sptmni cezariana se decide n caz de prezentaie
necefalic a F1 sau distocie.
De asemeni o prezentaie pelvin sau transvers a ftului II impune
cezariana.
Cezariana se poate efectua i secundar n cursul travaliului pentru
indicaii clasice.
n cazuri excepionale : uter retractat dup ruperea membranelor ,
se poate face cezarian pe al doilea ft.
Rmne clasica indicaia de versiune intern urmat de mare extracie pentru al doilea ft in prezentaie transvers. n aceste cazuri experiena
operatorului este esenial.

98

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

Capitolul 12

CONSULTAIA PRENATAL
Aceasta este constituit din ansamblul de activiti pe care le desfoar personalul medical pentru asigurarea unei sarcini cu evoluie fiziologic.
Ea implic un caracter profilactic activ, fiind apanajul activitii coordonate a medicului de familie i a diverse specialiti implicate n ameliorarea sntii femeii gravide.
Scopurile sale constau din:
diagnosticul de sarcin (trim. I, trim. II i III)
diagnosticul de vrst gestaional
prognosticul de evoluie a sarcinii, i ncadrarea n categoria
gravidei cu risc obstetrical crescut (GROC)
prognosticul naterii
stabilirea calendarului consultaiei prenatale
noiuni de igien a sarcinii
Tot n cadrul consultaiei prenatale pot fi incluse i noiunile de
pregtirea unei sarcini- sau consultaia preconcepional

Consultaia preconcepional
Evaluarea unui cuplu care dorete o sarcin devine, n condiiile valorizrii reproducerii umane, o atitudine tot mai recomandat.
Ea se adreseaz nu numai cuplurilor cu scderea fertilitii, ci chiar
mai mult pacientelor defavorizate socio-economic i cultural, la care urmrirea medical de calitate este probabil afectat.
1. Identificarea factorilor de risc preconcepional
Cu abordare multidisciplinar, evaluarea privete diverse situaii de
risc pentru o viitoare sarcin:
Teste de screening privesc:
Boli infecioase: toxoplasmoza, hepatita B i C, Chlamydia,
gonoreea, tuberculoz, HIV, rubeol, sifilis.
OBSTETRIC PRACTIC

99

Consultaia prenatal

Afeciuni medicale accesibile depistrii:


Fenilcetonuria, care se poate solda la ft cu microcefalie,
retard mental, boli cardiace congenitale i hipotrofie fetal.
Epilepsia se asociaz cu risc crescut de malformaii congenitale- probabil prin efectul teratogenic al medicaiei,
considerat de cele mai recente studii de 3-5 ori mai mare
dect n populaia general. De asemenea politerapia este cu risc mai mare dect monoterapia. Dintre medicamente, valproatul are riscul cel mai mare (dei este i cel
mai eficient), deci trebuie evitat sau dat n doze minime
i fracionate. O alt recomandare este asocierea a 1-5
mg acid folic zilnic.
Pacientele sub anticoagulante cumarinice pot prezenta
fei cu dismorfii faciale i osoase.
Disfunciile tiroidiene pot determina intrzieri de dezvoltare neurologic prin nivelul sczut de iod mai ales n
primul trimestru. Ca urmare, Asociaia American a Tiroidei recomand suplimentarea dietei femeii gravide cu
iodur de potasiu 150 micrograme/zi .
Lupusul eritematos sistemic activ se asociaz cu risc
crescut de avort i nateri premature. Exist i riscul de
preeclampsie la aceste paciente.
Pacientele sub tratament antihipertensiv cu inhibitoare
de enzyme de conversie trebuie s considere modificarea medicaiei. Utilizarea acestor medicamente n trimestrele II i III de sarcin determin fetopatii renale n
30% cazuri
2. Factorii ereditari i genetici
Aceti factori pot determina, mai ales n cadrul migraiilor populaionale i a globalizrii, apariia de patologii familiale i genetice inedite:
beta-talasemia cu predominan n zona mediteranean
alfa-talasemii la femei din Extremul Orient
zone de endemie pentru diverse afeciuni
Istoricul familial de sindrom Down, sau alte malformaii genetice cu transmitere autosomal sau gonosomal.
100

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

3. Factorul patern
Sunt condiii de origine patern care pot influena evoluia sarcinii,
astfel c circa 10% din sarcinile cu rezultat nefavorabil malformaii, avort
spontan, natere prematur
Dintre aceste condiii, amintim :
fumatul: influeneaz spermatogeneza, i expune gravida la
fumat pasiv
alcoolismul se asociaz cu hipotrofia fetal
vrsta naintat a tatlui- corelat cu mutaii cu transmitere
autozomal (sindrom Marfan, acondroplazie)- cu un risc de
malformaii la peste 40 ani de 0,2-0,3%
Expunerea la clorura de vinil, fenoli, plumb, sau alte substane chimice se coreleaz cu sarcini oprite n evoluie i avorturi
spontane
Epilepsia patern poate fi corelat, dei ntr-un procent inferior celei materne, cu anomalii ale produsului de concepie
4. Profilaxia preconceptual a embrio- i fetopatiilor:
Cuprinde:
sfatul genetic
Dei nu este o recomandare de rutin, se estimeaz c circa 7% din
cuplurile care i doresc sarcini au elemente de risc genetic. De aici, se
poate concluziona c aceast investigaie ajut la evaluarea unor situaii
cu risc.
identificarea factorilor de risc descrii deja, i nlturarea lor
pregtirea concepiei
Ar trebui s debuteze cu circa 3 luni naintea concepiei propriuzise, i cuprinde:
evitarea expunerii la toxice, alcool, tutun
ntreruperea pilulelor contraceptive, cu utilizarea altor
metode, avnd n vedere riscul unor patologii de sarcin
i necesitatea reechilibrrii terenului hormonal endogen
(exist i riscul sarcinilor multiple de exemplu la o concepie imediat dup ntreruperea pilulei)
eventuale schimbri ale mediului i regimului profesional
evaluarea unor condiii medicale particulare (cardiace,
pulmonare, infecioase, renale)
consultul stomatologic
OBSTETRIC PRACTIC

101

Consultaia prenatal

suplimentri medicamentoase
Legat de acest ultim punct, administrarea de complexe
vitaminice ar reduce riscul de malformaii de tub neural
sau de malformaii tip palato-skisis; carena de acid folic
se asociaz cu malformaii cardiovasculare i renale, cu
un factor de risc de 4 ori mai mare.

Consultaia prenatal
Obiectivele:
Consultatia prenatal are caracter profilactic activ, fiind apanajul
activitii concordante a medicului de familie i a diverse specialiti implicate n ameliorarea sntii femeii gravide. Scopurile sale constau n:
depistarea precoce a sarcinii, nc din primele sptmni de
gestaie, care se face prin:
anamnez
examen clinic general i ginecologic
investigaii paraclinice
imaginea de ansamblu asupra strii de sntate a mamei, nc de la luarea n eviden
depistarea factorilor de risc, i ncadrarea gravidei n categoria cu risc obstetrical crescut
supravegherea evolutiei sarcinii, msuri de igien general, a
sarcinii, dietetice etc.
prevenirea unor stri patologice cu inciden crescut n sarcin: anemia hipocrom, modificri ponderale, patologia
vascular, infeciile urinare.
depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminena de avort,
iminena de natere prematur, patologia lichidului amniotic, izoimunizarea, disgravidia etc; adoptarea msurilor ce se
impun pentru prevenirea agravrii bolii, apariia complicaiilor materne i/ sau fetale.
pregtirea fizic si psihic a femeii pentru natere, lehuzie,
cresterea copilului.
Prima consultatie const dintr-una, sau mai frecvent din dou, vizite pe care medicul de familie le face gravidei. Necesitatea interpretrii
unor examene de laborator, sau a unor consultatii de specialitate, poate
solicita repetarea primei vizite.
102

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

Luarea n eviden a gravidei


Pentru realizarea unei prime consultaii prenatale adecvate, depind nivelul unei simple "luri n eviden", este recomandat atitudinea
activ a medicului de familie, a specialistului, a cadrelor medii. Acesta mai
ales pentru c deseori femeile cu condiii socio-economice precare sau cu
ali factori de risc medical ocolesc asistena medical.
Urmtoarele observaii merita fcute:
medicul de medicin general urmrete peste 80% din sarcini pn n luna a VII-VIII-a, doar ultima consultaie prenatal trebuind s fie realizat de echipa de obstetricieni care va
urmri naterea. De asemenea, este de preferat ca aceeai
echip obstetrical s realizeze i monitorizarea paraclinic
(n special ecografic) pe parcursul sarcinii.
tot medicului de familie i revine un rol important n urmrirea sarcinilor cu risc, n monitorizarea respectrii recomandrilor obstetricianului.
asistenta medical specializat (numit nc moa) este
cea care poate aduce o contribuie esenial n diversele stadii ale sarcinii i naterii. In unele ri, atribuiile ei merg pn
la monitorizarea paraclinic a sarcinii normale, i asistena la
natere. Indiferent de reglementrile legale, practica obstetrical arat necesitatea pregtirii adecvate a acestei asistente, deseori fiind solicitat de a interveni n situaii de urgen
i n afara competenelor stricte ale sale.
medicul specialist de obstetric trebuie s realizeze:
completarea evalurii primare a riscului obstetrical al
unei sarcini
depistarea unor stri capabile de alterarea normalitii
sarcinii, concomitente sau preexistente acesteia
pregtirea gravidei din punct de vedere al psihoprofilaxiei naterii, al creterii adresabilitii i gradului de informare individual i familial
n privina gravidei cu risc, aceasta trebuie urmrit periodic de
medicul specialist, iar medicul generalist urmrete respectarea calendarului consultaiilor profilactice i a recomandrilor fcute de specialist.
Prima consultaie prenatal
Diagnosticul de sarcin
In primul trimestru se bazeaz pe:
OBSTETRIC PRACTIC

103

Consultaia prenatal

- diagnostic pozitiv clinic, care este un diagnostic de probabilitate:


anamneza:
amenoree,astfel c orice femeie care are o ntrziere
menstrual la o vrst reproductiv trebuie considerat
gravid pn la proba contrarie. Acest fapt are o semnificaie deosebit mai ales pentru alte specialiti dect
obstetrica, i care se pot ntlni cu urmtoarele situaii:
recomandarea unui examen radiologic, cu sau fr substan de contrast
prescrierea unor tratamente cu substane potenial teratogene
recomandri referitoare la condiiile de munc sau familiale
- modificrile funcionale:
digestive: greuri matinale i vrsturi n general de intensitate redus pn la moderat, cu dispariie n timpul zilei i la schimbarea regimului alimentar (mese mai
frecvente, mncruri mai uoare). Mecanismul de producere pare legat de secreia de hCG (hormon corionic
gonadotrop) n sarcin- dovad intensitatea mai mare a
simptomelor n sarcina molar, i n cea gemelar, dei
administrarea simpl de hCG la femei negravide nu d
aceste efecte. Forma mai avansat a acestei simptomatologii, care poate avea consecine grave metabolice materne, o constituie disgravidia precoce- caracterizat prin
peste 5 vrsturi pe zi, incoercibile, care deseori determin lipsa aportului alimentar. Alte modificri digestive
pot fi: hipersalivaie care n cazuri patologice ajunge la
ptialism (peste 2-3 litri saliv pe zi) deseori greu de tratat, uneori pirozis, constipaie, alterri ale gustului- ca de
exemplu pica- dorinta compulsiv de a ingera substante
ne-alimentare: amidon, pmnt, chiar hrtie sau cuburi
de ghea.
urinare: n primul trimestru de sarcin, compresiunea pe
vezic poate determina polakiurie; dup ali autori
(Sciara et al.) este vorba o cretere a diurezei n primele
5-8 sptmni de sarcin, n condiiile modificrilor presiunii osmotice i creterii aportului prin stimularea cen104

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

trului setei. Pe parcursul urmtoarelor dou trimestre,


frecvena miciunilor scade, prin ascensiunea uterului n
abdomen, dar i prin creterea nivelului de vasopresinADH, cu retenie intravascular, pentru a reveni n ultima
parte a sarcinii prin acelai fenomen de compresiune.
neuro-psihice: insomnie sau somnolen, iritabilitate,
emotivitate, modificri psiho-afective, alterri ale mirosului.
pigmentare tegumentar, i apariia vergeturilor abdominale i/sau fesiere, necaracteristice strii de graviditate ns.
creterea temperaturii bazale
modificri la nivelul altor aparate i sisteme
- modificri genito-mamare
Snii:
inspecia:
Arat mrirea de volum, pigmentarea areolar cu prezena areolei
secundare, i eventualii tuberculuii lui Montgomery (glandele sebacee
hipertrofiate), precum i evidenierea circulaiei venoase (reeaua Haller).
Trebuie notate i tratate dup posibiliti, elementele legate de conformaia mameloanelor (nfundai, ombilicai), sau fisurile mamelonare.
palparea:
Se constat creterea consistenei, snii devenind de tip glandular, ca i evidenierea la exprimarea mamelonului a unei secreii incolorecolostru. Trebuie urmrite i prezena unor formaiuni tumorale, exprimarea mamelonului cu eliminare de lapte, puroi sau snge.
ale abdomenului:
inspecia:
La nivelul abdomenului se constat nc de la nceputul sarcinii
pigmentarea liniei mediane. In timp, la sarcini de peste 10-12 sptmni,
mai ales la persoane cu esutul celular subcutanat slab reprezentat, mrirea de volum a abdomenului devine clar n regiunea hipogastric, i apoi
n tot abdomenul.
De asemenea, distensia peretelui abdominal va determina rupturi
ale esutului celular subcutanat, i apariia de vergeturi pe liniile de solicitare ale pielii. Acelai mecanism poate determina vergeturi la nivelul regiunii fesiere.

OBSTETRIC PRACTIC

105

Consultaia prenatal

De remarcat c modificrile acestea dispar dup sarcin, cu


exceptia vergeturilor care din violacei devin alb-sidefii. Inspectia atent
poate evidenia n sarcinile mari micrile active ale ftului.
n fine, n sarcinile mai mari, poate apare tergerea (deplisarea)
cicatricii ombilicale, sau chiar o uoar herniere ombilical a esutului celular subcutanat, fr semnificaii patologice, dar care trebuie evaluate n
timpul evoluiei sarcinii.
Trebuie subliniat i eventuala prezen a unor cicatrici postoperatorii, a reelei venoase colaterale pregnante, ca i a altor modificri parietale.
Palparea abdominal
Dac sarcina a depit 10 sptmni, la nivelul etajului
subombilical se palpeaz o formatiune globuloas, de dimensiuni variabile
dup vrsta sarcinii, de consisten renitent- pstoas, regulat, mobil,
nedureroas.
Uterul apare:
In trimestrul I: din luna a doua, ca o formaiune sferic, de
consisten moale, contractil, n regiunea hipogastric.
In trimestrul II: formaiune globuloas, renitent, contractil,
cu balotare abdominal prezent, situat pe linia median.
In trimestrul III: formaiune ovoidal regulat, renitent, contractil, cu axul mare longitudinal/ transversal, n interiorul
creia se identific elementele fetale:
polul cefalic= dur, rotund, regulat
polul pelvin= mai mare, de consisten inegal
planul spatelui= un plan dur care reunete polii
pri mici fetale n partea opus spatelui.
Palparea se ncheie preciznd i localizarea polilor i spatelui fetal
fa de linia median ceea ce corespunde poziiei (drepte sau stngi) a
ftului n uter, definit ca raport ntre un punct de reper (occiputul n
prezentatia cranian) i partea din ileonul matern n contact.
-Se msoar distana de la marginea superioar a simfizei la fundul uterului=IFU i circumferina abdominal la nivelul ombilicului
Percuia:
Evideniaz matitate pe linia median la nivelul formaiunii descrise, i sonoritate pe flancuri. Ins este rareori folosit n practica
obstetrical curent.
Ascultaia la nivelul abdomenului:
106

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

Se folosete stetoscopul obstetrical monoauricular, plasat la nivelul


abdomenului, n punctul n care palparea profund a determinat relieful
acromial (ciotul umrului) situat imediat ntre polul cefalic i spatele
fetal. Se recomand ascultarea cu faa spre picioarele parturientei, cu genunchii acesteia ntini, i cu luarea simultan a pulsului matern.
Ascultaia evidentiaz btile cordului fetal= BCF din punct de vedere al urmtorilor parametri:
frecven: normal: 120-140, ascultabile de la 20 sptmni,
dar uor de evaluat doar spre termen.
focar- n prezentaia cranian, la jumtatea distanei spinoombilicale
ritm: pentru care se recomand ascultarea pe o perioad de
minim 30 secunde, preferabil 1 minut.
tonalitate
eventuale sufluri adugate-suflu funicular, uterin etc.
Se stabilete astfel:
dg. sarcin
vrsta sarcinii
prognosticul de evoluie a sarcinii
diagnostic diferenial: amenoree, creterea uterin negravidic
examene paraclinice: reacii biologice, reacii imune
Testul

Sensibilitate

>700-1000 UI/l

pozitivare
(zile de la
concepie)
25-28

reacii
ncruciate
LH
posibil

imunologic de
rutin
(hemaglutinare)
imunologic
sensibil (latex)
radioreceptori
RIA

>200-250

15

posibil

>200
>30-100

7
7

posibil
nu

indicaii

confirmare de rutin
a sarcinii
dg. precoce de
sarcin
dg. precoce
dg. sarcin normal
sau patologic (SEU,
avort)

Erori posibile:
fals negative:-sensibilitate insuficient, urin diluat sau inut la temperatura camerei, interferene cu medicaia (de pild dup tehnici de reproducere uman asistat, avort iminent/ sarcin extrauterin (SEU)
OBSTETRIC PRACTIC

107

Consultaia prenatal

fals pozitive: reacii ncruciate cu LH (perioada ovulatorie,


preclimax), HCG din tumori (coriocarcinom, ovar, sn, pulmon, rinichi, sarcoame) sau prin tratament (al sterilitii), tireotoxicoz, proteinurie sau hematurie.
Diagnosticul evolutivitii sarcinii n primul trimestru
Diagnostic clinic
Diagnosticul de sarcin oprit n evolutie este dificil de pus clinic.
Dispariia brutal a semnelor functionale (greuri, vrsturi), sau detumefierea snilor, dei elemente subiective i inconstante, pot atrage atenia.
De la sfritul lunii a III-a, oprirea n evoluie a sarcinii poate determina o redus secreie lactat, de aspect translucid-albstrui.
Discrepana ntre dimensiunile uterului i durata amenoreei are valoare doar dac se poate stabili exact data ultimei menstruaii (cicluri regulate). Oprirea n evoluie a sarcinii este foarte probabil n lipsa creterii n dimensiuni a uterului la examene succesive la intervale de 5-7 zile sau mai
lungi.
Testele imunologice au valoare, dac inem cont i c:
testele sunt negative la sarcinile mici (sunt pozitive la
ntrzieri >7 zile ale ciclului)
testele rmn pozitive 7-10 zile dup ce sarcina i-a ncetat evoluia
Nivelele HCG semnificative pentru sarcina oprit n evoluie sunt
cele descresctoare la determinri succesive n primele 10 sptmni de
gestaie, sau la valori sub 1500 UI/litru n urin.
Evoluia normal a nivelelor HCG n funcie de vrsta sarcinii este
indicat mai jos:
60000
50000

nivel snge

40000
30000

nivel urina

20000

nivel critic

10000
0
6 sapt.

108

8-12 sapt.

> 15 sapt

termen

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

Ecografia confer cele mai fiabile relaii n diagnosticul de


oprire a evoluiei sarcinii. Condiiile ce trebuie ndeplinite
pentru un diagnostic sigur sunt:
dimensiunile sacului ovular inferioare vrstei gestaionale i absena creterii diametrului sacului la 2 determinri
succesive la 5-7 zile
absena ecoului embrionar dup 8 sptmni, la examene succesive (oul clar)
lipsa activitii cardiace dup sptmna a 8-a, i a
micrilor active ale embrionului la > 10 sptmni.
la peste 10 sptmni, i n funcie de disponibiliti,
ecografia Doppler negativ a activitii cardiace fetale
pledeaz pentru sarcina oprit n evoluie.
Prima consultatie prenatal
Anamneza:
Antecedentele heredo-colaterale:
Se insist asupra:
bolilor cu transmitere genetic
boli cronice cu inciden familial crescut
boli infecto-contagioase (TBC, boli transmitere sexual)
grupul sanguin i Rh-ul soului
Antecedentele personale:
menarha, caracterele ciclului menstrual
avorturi i nateri anterioare
boli i intervenii chirurgicale
In situaia depistrii unor antecedente obstetricale ncrcate
(nasteri de fei morti, decese neonatale precoce, sechele psiho-somatice
ale feilor anteriori), interogatoriul i recomandrile trebuie s mearg
spre depistarea factorilor implicai, potenial recidivani.
Conditiile de via i munc ale femeii:
Se refer la: venitul familial; alimentaia; fumatul; consumul de alcool; activitatea profesional
Examenul clinic general si cel obstetrical
Acestea se fac dup metodologia cunoscut. Se consemneaz obligatoriu n fia gravidei:
nlimea
OBSTETRIC PRACTIC

109

Consultaia prenatal

greutatea
pulsul i T.A.
Finalizarea primei consultatii
Privete:
stabilirea strii de sntate a femeii
recomandarea setului minim de analize paraclinice:
hemoleucograma
grup sanguin i Rh
sumarul de urin
reactii serologice pentru sifilis
secreie vaginal
de la caz la caz, se vor solicita
consulturi interdisciplinare (dac e posibil, fiecare gravid s fie examinat de un medic internist)
teste speciale: uree sanguin, glicemie, acid uric, teste
de disproteinemie, timp de sngerare-coagulare(T.S.T.C.) etc
stabilirea calendarului viitoarelor consultaii, fiarea n scopul
respectrii programrilor (inclusiv cu ajutorul calculatorului)
recomandri referitoare la igiena alimentaiei, igiena individual i a muncii
Consultaiile periodice prenatale
Pe ntreaga perioad a sarcinii sunt totalizate 10-12 consultaii profilactice, la o sarcin cu evoluie obisnuit. Astfel:
Luna: 0
consultaii:

3
4
5
6
7
8
9
I II III IVVVIVII+VIIIIX-XII

Cu ocazia fiecrei consultaii se procedeaz la:


interogatoriu asupra evoluiei sarcinii n intervalul de la ultima vizit medical. Ne intereseaz semnele de debut ale
unor eventuale stri patologice: lombalgii, dureri abdominale, leucoree, mici pierderi de snge, tulburri micionale, dispnee de efort, edeme.
110

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

observarea strii generale, aspectul tegumentelor, snilor,


membrelor inferioare (varice, edeme). Se msoar pulsul,
T.A., greutatea, eventual temperatura.
examenul obstetrical- limitat n general la examenul abdomenului:
palparea superficial, cu determinarea I.F.U. i aprecierea dinamic a cantitii de lichid amniotic
prezentaia (n ultimul trimestru)
tonusul i contractilitatea uterin
BCF- la >20 sptmni (pentru metoda clasic); -sau de la
3 luni dac exist Doppler sond sau echograf
examenul vaginal digital (EVD) se practic doar dac gravida prezint contracii uterine dureroase (CUD) (nu i
hemoragii), sau pentru pelvimetria intern n lunile mari
(cnd e i mai uor acceptat)
investigaii paraclinice recomandate:
Hemograma - care n trimestrul II de sarcin atinge valori
minime datorit hemodiluiei. Se repet periodic, dac
valorile sunt sczute (sau la limita inferioar), i se recomand tratament cu preparate de fier.
sumarul de urin, dac este posibil lunar- pentru
bacteriurii asimptomatice, apariia proteinuriei la HTA
indus de sarcin
secretia vaginal- dac prezint leucoree
alte analize (recomandate de Sciarra):
alfa fetoproteina matern (dac este sczut este
un element din trepiedul de diagnostic al sindromului Down; dac este crescut, posibil malformaie de tub neural)
anticorpi anti-Rh (la 24-28 sptmni i n ultima
lun de sarcin)
test de toleran la glucoz pentru suspiciunea de
diabet gestaional matern
test HIV, cultura Chlamydia, repetarea serologiei
pentru sifilis (la 32-36 sptmni)
OBSTETRIC PRACTIC

111

Consultaia prenatal

Monitorizarea modificrilor fiziologice n sarcin


Cresterea ponderal
Reprezint un parametru intens monitorizat de obstetrica clasic,
dar a crui semnificaie trebuie atent evaluat n prezent.
Creterea ponderal medie este de 9-12 kg pe parcursul sarcinii, sau de 1 kg/lun de sarcin (de fapt, doar 1-2 kg n primele 20 sptmni de sarcin, i mai accentuat ulteriorcam 0,5 kg/sptmn n a doua jumtate de sarcin). La pacientele supraponderale, media de cretere ponderal recomandat este de 7-9 kg, n timp ce la cele subponderale
este vorba de refacerea greutii ideale, apoi creterea menionat.
Aceast cretere ponderal se explic prin:
dezvoltarea ftului (cca 3400 g la termen) i a anexelor
(placent, lichid- nc cca 1500 g)
creterea uterului (800 g), a glandei mamare (cca 300 g),
i alte depozite (pn la 3300 g)
fluide interstiiale (1700 g) i snge (1200 g)
Creterea ponderal poate fi influenat de diveri factori:
prezena edemelor, modificrile de apetit, variaiile observatorilor. De aceea, unii autori recomand folosirea altor parametri: circumferina ncheieturii minii, sau tabele corelate
greutate-nlime.
Tratamente profilactice
La gravida sntoas nu este necesar administrarea profilactic a
vreunui preparat medicamentos:
calciul, n conditiile alimentatiei corecte, cu 250 ml lapte/ 30
g brnz acoper necesarul
preparatele de fier pot fi administrate i profilactic, pe cale
oral, mai ales n:
Hb la limita inferioar a normalului
nateri i avorturi succesive la intervale scurte
tulburri digestive de absorbie
Se pot asocia acid folic, vitamina C- pentru asigurarea absorbiei
fierului. A nu se uita c absorbia fierului este mai bun pe stomacul gol,
dar i efectele secundare sunt mai importante. De asemenea, tratamentul
cu fier trebuie nu numai s normalizeze sideremia i hemoglobina, ci i s
112

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

refac rezervele de fier- obiectiv greu realizabil n timpul sarcinii. Nivelul


de Hb recomandat = 12,5 g%
vaccinarea anti-tetanic este singura admis n timpul sarcinii (trim II)
Investigaii suplimentare:
Echografia
Este indicat n urmtoarele situaii:
1. confirmarea diagnosticului de sarcin
vizualizarea sacului gestaional (cel mai devreme la 5 sptmni de sarcin)
vizualizarea cordului (la 6-7 sptmni)
vizualizarea extremitii cefalice (la 12 sptmni de gestaie)
determinarea exact a vrstei gestaionale
diagnosticul viabilitii
2. evaluarea vrstei gestaionale (prin intermediul parametrilor:
lungimea cranio-podal, dimensiunile sacului ovular, diametrul biparietal, diametrul transvers abdominal, lungimea femurului, etc.)
msurarea diverilor parametri, i interpretarea corelat a
valorilor n funcie de vrsta sarcinii)
3. precizarea prezentaiei fetale:
identificarea polului cefalic, i a coloanei vertebrale (deci i a
poziiei drepte sau stngi)
odat declansat naterea, poate ajuta la stabilirea varietii
de poziie
4. clarificarea suspiciunii de sarcin multipl
ecografia precizeaz numrul feilor
diferenierea sarcinilor uni i bi amniotice
localizarea placentei
se apreciaz cantitatea de lichid amniotic
5. la discordan ntre amenoree i dimensiunile uterului:
ntrzierea de crestere intra-uterin, macrosomia, oligoamniosul, malformaii congenitale neurologice, urinare sau
de tub digestiv.
sarcina mai mare (mrimea uterului) dect amenoreea: hidrocefalia, fetii macrosomi (diabet matern/ copii mari constiOBSTETRIC PRACTIC

113

Consultaia prenatal

tuional), sarcina mutipl, hidrops fetal (n izoimunizare Rh


sau diabet matern), hidramnios, mola
reconfirmarea vrstei gestaionale
6. anomalii fetale:
hidrocefalia, microcefalia
anencefalia
meningocel, spina bifida
anomalii renale
malformatii osoase, ale membrelor
7. suspiciunea de moarte fetal:
modificrile conturului capului fetal, dublu contur cranian
(dar ultima i la fei vii cu anasarc fetoplacentar)
lipsa micrilor fetale i miscrilor cordului fetal
scderea/ absena dinamicii pentru dimensiunile fetale de la
o examinare la alta
reducerea lichidului amniotic
8. localizarea placentar (NB!- necesit vezica plin, uneori chiar
poziia Trendelenburg)
determinarea locului de implantare a placentei, corelat cu
vrsta gestaional (placent jos inserat pn n trimestrul
3, placent previa n ultimul trimestru)
diagnosticul varietii de placent previa, dup msurarea
ecografic a distanei dintre marginea placentar i marginea
orificiului intern al colului
aprecierea structurii placentare, a gradului de maturitate
9. evaluarea strii i prognosticului naterii:
patologia uterin asociat (malformativ, tumoral, etc.)
starea colului, eventual incompetena cervico-istmic
10. evaluarea strii ftului i prognosticului neonatal:
starea diverselor aparate i sisteme fetale (sistem cardiovascular, excretor, digestiv, micri active respiratorii, de deglutiie, etc)
evaluarea biofizic- scorul Manning
gradul de maturaie placentar
determinarea indicilor Doppler pentru circulaia uterin i
ombilical, cu detectarea precoce a suferinei fetale
114

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

Examenul cito-vaginal hormonal


Indicat pentru suspiciunea de suferin fetal in utero. Mecanismul
acestor modificri este legat de excesul de progesteron, n mod normal,
respectiv deficitul su n suferina fetal.
Dup luna a III-a, un indice acidofil are valori de:
2-10%........semnificaie = sarcin normal
40%................= suferin fetal
70%................= probabil deces in utero
Examenele radiologice
Ele sunt contra-indicate n sarcin pn n trimestrul 3, efectunduse doar n cazuri speciale, dup protejarea regiunii pelvi-abdominale i
numai ca Radiografie:
diagnosticul fracturilor
afeciuni pleuro-pulmonare acute sau ftizice
In rest se prefer investigaii fr radiaii ionizante: gastroscopie,
echografie abdominal.
Stabilirea categoriei gravid cu risc obstetrical crescut
O sarcin poate prezenta de la nceput elemente de risc, dar care s nu
influeneze n final evoluia sa, sau pot surveni pe parcursul ei factori de
risc care s ntunece prognosticul su. De aici necesitatea evalurii ncadrrii n GROC la fiecare consultaie prenatal.
Factorii de risc principali pentru sarcin sunt:
factori genetici
factori obstetricali
boli materne
disfuncii anexiale
factori psiho-sociali
vrsta foarte tnr (<18 ani) sau foarte naintat (>40 ani)
se asociaz cu riscuri de morbiditate i mortalitate fetal ridicat de 5 ori.
mari multipare (>5 nateri) au risc moderat, iar la peste 8
nateri crescut considerabil, pentru prezentaii distocice
n recentul Ghid de ngrijiri prenatale pentru sarcina cu risc sczut, elaborat de Centrul Naional pentru studiu n medicina familiei n
OBSTETRIC PRACTIC

115

Consultaia prenatal

2005, este prezentat modelul de chestionar pe care Organizaia Mondial


a Sntii l-a propus pentru depistarea situaiilor cu risc obstetrical:

116

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia prenatal

n urmtorul tabel, preluat dupV. Luca, sunt sistematizai aceti


factori:
Factori de risc
vrsta <18 sau >40
multiparitate >5 sau >8

talie<1,55m sau G<45 kg


izoimunizare Rh
Obstetricali

Condiii socioeconomice
Antecedente
ginecologice

Patologia
matern
sociat

avorturi, nateri premature anterioare


sarcina la < 3 luni de naterea anterioar
sarcini anterioare complicate
patologia matern pe
sarcin: infecii, HTA-G,
intervenii chirurgicale,
incompet. cerv.-istmic
factori intranatali
nivel sczut, munc solicitant, sarcina nedorit

tumori uterine, ovar, malformaii cong, incompet.


cerv.-istmic
infecii cronice (listerioza,
sifilis)
infectii pe sarcin: TORCH
diabet, obezitate
hipotiroidie netratat
intoxicaii (tabagism, alcool, profesionale, droguri)

OBSTETRIC PRACTIC

Consecinte asupra sarcinii i ftului


prematuritate, distocie, patologie matern
distocie, patologie dinamic, anomalii
inserie placentar, risc de ruptur uterin
distocii mecanice, avort, ft cu greutate
mic la natere
moarte in utero, anasarc, icter hemolitic i nuclear, sechele psiho-somatice
risc recuren, dac factorul cauzal persist
suprasolicitarea organismului matern
risc recuren

mortalitate matern de peste 10 ori

indice de prematuritate de 3 ori


mortalitate infantil de 6 ori
avort/ ntreruperea terapeutic a
sarcinii
natere prematur
avort, NP
malformatii, infectii neonatale, hipotrofie fetal
macrosomie
cretinism
IUGR, dismorfii, retard psihic
avort, NP, suferin fetal cronic

117

Igiena sarcinii

Capitolul 12

IGIENA SARCINII
Igiena general
Modul de via
Restriciile pentru gravida normal privesc doar cantitatea i intensitatea eforturilor fizice, mai ales n ceea ce privesc eforturile prelungite i
mari.
Activitatea profesional n primele 5 luni de sarcin este
normal. Gravida trebuie s evite:
eforturile fizice mari
expunerea la noxe (toxice profesionale, radiaii)
expunerea la temperatur extrem, umiditatea excesiv,
trepidaii
n general se contraindic activiti fizice care necesit ridicarea
unor greuti peste 10-15 kg. De asemeni, munca pe timp de noapte este
interzis - cu unele excepii.
Odihna gravidei nu trebuie s fie excesiv, ci s asigure un
somn de 8 ore zilnic. Somnul de dup-amiaz va fi evitat dac el produce insomnii nocturne.
Activitatea sportiv, mai ales cea de performan, este interzis. Sunt contraindicate n mod special urmtoarele sporturi: clrie, canotaj, schiul, i tenisul (dei prerile nu sunt
concordante cu privire la acesta din urm).
notul este contraindicat n primele luni de sarcin, mai ales la gravidele care prezint lipotimii. In restul sarcinii, mentinut n limite rezonabile (fr a produce oboseal), el poate fi practicat, reprezentnd un bun
exerciiu pentru tonifierea musculaturii abdomino-perineale, i ameliornd circulaia prin scderea greutii relative a gravidei.
Mersul pe jos poate fi util, mai ales fr nclminte cu toc sau
talp dur- ct timp nu devine excesiv solicitant pentru capacitatea cardio118

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Igiena sarcinii

pulmonar usor redus i sistemul osteoarticular mai fragil. Din aceleai


motive, joggingul sau alte sporturi nrudite sunt contraindicate.
n fine, plaja este contraindicat n tot cursul sarcinii.
Recomandri speciale: plimbarea si mersul pe jos pe teren plat;
gimnastica medical usoar mai ales cu exerciii de respiraie i relaxare
pentru musculatura abdomino-perineal.
Cltoriile lungi, cu trenul sau maina, mai ales n condiii incomode, trebuie evitate.
Igiena corporal
Va fi asigurat cu duuri sau bi complete cu ap la temperatur potrivit. Sunt contraindicate bile de aburi, bile fierbini de picioare, duurile cu ap rece sau fierbinte.
Lenjeria de corp este de preferat s fie din bumbac, i schimbat suficient de frecvent.
Imbrcmintea trebuie s fie supl, larg, comod. Snii vor
fi susinui cu sutiene adecvate, suficient de largi. Centura
pentru susinerea peretelui abdominal este necesar doar n
diastazisul marcat al muchilor abdominali.
nclmintea trebuie s fie cu tocul jos, i s sprijine bine
bolta piciorului. De aceea se evit att pantofii cu toc nalt,
ct i papucii clasici de cas.

Igiena genital i a activitii sexuale


Igiena organelor genitale externe (OGE) va fi asigurat prin
toalet local cu ap i spun puin degresant (de tipul celui
de copii sau de brbierit). Irigaiile vaginale sunt formal contraindicate; masarea mameloanelor n ultimul trimestru al
sarcinii trebuie privit cu rezerv, putnd declana contracii
uterine.
Interzicerea activitii sexuale privete:
gravide cu infertiliti severe
iminene de avort sau avort habitual n antecedente
iminena de natere prematur
ultimile 6 sptmni naintea datei probabile a naterii
(D.P.N.)
Studiile efectuate arat c vizavi de activitatea sexual n timpul
graviditii pot apare urmtoarele modificri:

OBSTETRIC PRACTIC

119

Igiena sarcinii

utilizarea mai frecvent a pozitiei n decubit lateral, sau brbatului "a posteriori"
recurgerea la activitate sexual substitutiv (masturbare,
stimulare orogenital) poate fi remarcat la cuplurile echilibrate n ultima parte a sarcinii
S-au adus deseori n discuie efectele pe care activitaea sexual lear avea n ultima parte a sarcinii, prin traumatism local i orgasm. Dei nu
exista opinii unanime, totui nu s-au gsit corelaii semnificative ntre
frecvena rapoartelor sexuale n ultimele 4 sptmni de sarcin i naterea prematur. S-a constatat n schimb o pondere mai mare a copiilor cu
Apgar sub 7 la nastere, i a prezentei meconiului n lichidul mniotic- probabil prin modificri vasculare locale legate de orgasm i hipoxie episodic
fetal.
n absena unor complicaii (ruptura de membrane, iminena de
avort sau natere prematur, hemoragie), i a situaiilor de risc matern i
fetal cunoscut, activitatea sexual trebuie aadar s se desfoare n limitele normale.

Igiena alimentaiei
Necesitile calorice:
Ele cresc progresiv pe parcursul sarcinii, ajungnd n ultimul trimestru la 30-40 cal/ kg i zi. Ca atare, necesarul unei gravide n condiiile unei
activiti moderate fizice este de 2000-2500 kcal/ zi, iar n condiii de efort
ajunge la 2500-3000 kcal/ zi. Bineneles, aceste elemente trebuie s in
cont de greutatea iniial a femeii: pacienta supraponderal primete cca
2200 kcal/zi, n timp ce femeile sub 95% din greutatea ideal trebuie s
primeasc n medie o suplimentare de 500 kcal/zi.
Urmtoarele situaii cer o suplimentare a raiei:
gravide adolescente sau sub 20 ani (se sumeaz cu
necesittile de cretere), cu suplimentare de 100-200 kcal/zi
bilan energetic precar anterior sarcinii
condiii dificile de munc sau de microclimat
Aportul proteic
Necesarul de proteine crete n primul trimestru de sarcin la 80100 g/zi, acoperind necesitile plastice crescute, att ale ftului i placentei, ct i ale uterului gravid i mamogenezei. Ca i necesittile calorice, i
necesarul de proteine este suplimentat n situaiile mentionate mai sus.
120

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Igiena sarcinii

Aportul glucidic
Necesarul crete usor, la 5-6 g/kgc i zi. Glucoza se transfer constant pe parcursul sarcinii de la mam la ft.
Aportul lipidic
El este normal sau uor diminuat, cu pondere semnificativ a grsimilor animale.
Aportul mineral
Necesarul de minerale este crescut la gravide:
Sodiul este prezent n organismul gravidei n exces cu 500900 mEq, din care peste 1/2 revine ftului. Mecanismul acestei modificri este reprezentat de resorbia renal crescut.
Aportul recomandat n prezent pe sarcin n privina clorurii de sodiu este de 4-6 g/ zi, realizabil din prepararea culinar obinuit (se ia
solnia de pe mas). Se exclud alimentele conservate prin srare, i se
ine cont i de alte surse de NaCl, ca de exemplu ape minerale.
Calciul sufer pe sarcin un transfer intens, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Necesarul gravidei crete astfel cu
0,5-0,8 g/ zi, dar este accesibil printr-o diet adecvat (lapte,
ou, carne sau legume).
Fierul este necesar i el n cantiti crescute n sarcin, dieta
zilnic trebuind s realizeze 15 mg (cu 5 mg mai mult ca la
negravide). Atenie, doar 10% n medie din fierul alimentar
se absoarbe; alimentaia va cuprinde de aceea cca 30-40 mg
Fe. In ultima vreme se consider c dac este necesar o suplimentare a dietei cu fier, doar administrarea de preparate
medicamentoase poate fi o soluie.
n plus vor fi evitate:
conservele, brnzeturile fermentate
mncrurile grase, sosuri, prjeli
condimente, cafeaua concentrat, alcoolul sau fumatul.

Acuze curente n sarcin


Acuze comune legate de nutritia gravidei
O serie de simptome nu constituie propriu-zis elemente patologice,
dar prin frecvena i aparitia lor n perioade deosebite psiho-emoional
pot determina consultaii frecvente.

OBSTETRIC PRACTIC

121

Igiena sarcinii

Pirozis
Datorat pe de o parte creterii uterine care deplaseaz stomacul i
ansele intestinale, iar pe de alt parte efectului progesteronului care scade
tonusul sfincterului cardial, const n refluxul gastro-esofagian nsoit
eventual de senzaie de arsur retro-sternal.
Se poate constata chiar o hernie hiatal temporar n timpul sarcinii.
O serie de factori pot favoriza aceste manifestri:
mesele copioase, cele bogate n grsimi sau mncruri prjite sau foarte condimentate
fumatul, consumul de buturi gen bere, vin sau lichior
buturi tip cola, cafea, sau alte buturi acidulate
repausul la pat imediat dup mas
medicaia cu aspirin sau preparate acide nrudite
Simptomatologia se produce mai ales n decubit dorsal, sau la
aplecarea nainte.
Recomandri pentru diminuarea efectelor:
minim 5 mese pe zi
evitarea meselor cu mai puin de 1-2 ore nainte de culcare
reducerea/ suprimarea fumatului
ca ultim variant, tratamentul cu antiacide a formelor severe: (hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu) si mai putin
sodiul bicarbonic (cu efect mai scurt) se poate recomanda.
Constipaia
Acelasi hormon al sarcinii (progesteronul) poate influena i peristaltica musculaturii intestinale. Asociat deplasrii viscerelor pelvine datorit uterului gravid, aceasta are ca efect ncetinirea tranzitului, cresterea
reabsorbiei apei i a consistenei scaunului. Prescrierea unor tratamente
cu fier per os poate amplifica fenomenele. Drept consecin, creterea
frecvenei hemoroizilor i aa predispui datorit congestiei gravidice la
protruzie i sngerri pot amplifica gradul de constipaie al unor paciente.
Msuri de minimalizare a constipaiei prin diet cuprind:
alimente bogate n fibre
ingestia de suficiente lichide
evitarea degradrii excesive a vegetalelor
exerciiul fizic regulat

122

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Igiena sarcinii

Vrsturile si greaa
Desi mecanismul exact al apariiei acestor simptome la nceputul
sarcinii nu este clar, se presupune intervenia unor hormoni direct legai
de activitatea placentar (argumentat i prin accentuarea simptomelor n
sarcinile multiple sau n sarcina molar). Astfel, fie ar fi vorba de hipersensibilitatea musculaturii tractului digestiv superior la stimuli externi, fie de
episoade de hipoglicemie tranzitorie prin pasajul accelerat al glucozei la
ft, sau este o reacie la hipersalivaie (pn la forma agravat a acesteiaptialismul).
Cteva recomandri cuprind:
linitirea gravidei, avnd n vedere c agitaia cauzat de
simptome poate accentua excitabilitatea i deci agrava manifestrile
evitarea fumatului, oboselii excesive, a mirosurilor neplcute
evitarea micrilor brute i a stressului excesiv
aerisirea frecvent a ncperii, plimbrile n aer liber.
ingestia unei mici gustri dimineaa la trezire, cu circa 10 minute nainte de ridicarea din pat (combate hipoglicemia de
decubit matinal)
n final, marea majoritate a formelor simple de vrsturi dispar spontan spre 12 sptmni de sarcin.
Pica
Aceasta const n ingestia de substane fr valoare nutritiv- ca de
exemplu argila sau soda de rufe. Este vorba de multe ori de obiceiuri i
tradiii legate de un grup etnic, sau de tulburri psihotice asociate sarcinii.
Tratamentul, n condiiile riscului de denutriie, implic un consult psihiatric de specialitate.
Acuze uro-genitale
leucoreea, semnificnd o scurgere vaginal crescut, apare
n sarcin datorit hipersecreiei celulelor glandulare cervicale. De cele mai multe ori, regulile generale de igien sunt suficiente. Dac este excesiv, sau nsoit de prurit, sau cu
modificarea culorii, poate semnifica o infecie care s necesite tratament. Astfel:
tricomoniaza apare n 20-30% din gravide, dar este simptomatic doar la 5-10%. Scurgerea este fetid, brun sau
OBSTETRIC PRACTIC

123

Igiena sarcinii

verde, nsoit uneori cu peteii pe mucoase. Tratamentul


obisnuit se bazeaz pe metronidazol, care ns se evit pe
sarcin, mai ales n primul trimestru i n timpul alptrii.
Aadar, se vor recomanda alte substante antiseptice si
anti-helmintice, ca de exemplu aminacrina, sodium
edetat, sodiu docusat, cu eficien mai mic dar mai potrivite n situaia dat. Nu trebuie neglijat tratamentul partenerului, cu Metronidazol 250 mg x 2/zi, 7 zile.
candidoza. Dei ea poate fi izolat la numeroase gravide
din secreia vaginal, mai puin de jumtate din acestea
prezint simptomatologie- scurgeri alb-brnzoase abundente, prurit vaginal, usturimi. Acestea se nsoesc de inflamaie vulvo-vaginal i dispareunie superficial. Tratamentul se bazeaz pe creme sau ovule cu miconazol
sau nistatin, care amelioreaz simptomele. Deseori ns
pe sarcin infecia recidiveaz, i retratamentul este necesar.
infeciile nespecifice, la care germenul nu poate fi clar
identificat, pot beneficia de tratament antiseptic i simptomatic- inclusiv creme cu cortizon pentru usturimi i
prurit.
Alte acuze nespecifice
varicoziti la nivelul membrelor sau vulvare. Se produc prin
compresiunea exercitat de uterul mrit asupra circulaiei de
ntoarcere venoas, mai ales pe fondul unui teren predispus
(antecedente heredo-colaterale sau personale de afeciuni
venoase). Ar trebui ca nc de la luarea n eviden riscul tulburrilor acestea s fie remarcat, i msuri preventive (micare suficient, ciorapi elastici) aplicate. De regul tratamentul anticoagulant nu se recomand pe sarcin, iar corectarea
chirurgical este formal contraindicat. Msurile nespecifice,
ca de exemplu poziia elevat a membrului inferior afectat, i
tampoane care s asigure o presiune perineal constant pot
fi aplicate, dar cu eficien redus.
hemoroizii apar frecvent pe sarcin, i pot cauza frecvent
discomfort. Spre deosebire de varicele uzuale, hemoroizii se
124

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Igiena sarcinii

pot complica mai frecvent cu infecii i accidente trombotice,


de aceea atitudinea medicului trebuie s fie mai agresiv.
Astfel, reducerea prolapsului hemoroidal, bile locale calde,
antiseptizarea regiunii, laxative i creme anestezice topice
pot fi soluii eficiente. Tratamentul chirurgical nu este indicat
n sarcin.
cefaleea poate fi un simptom frecvent n sarcin, dar de obicei este de intensitate redus. Formele mai severe sau persistente pot semnifica debutul unei preeclampsii. Cauzele cele mai ntlnite sunt legate de stressul emotional i sinuzita
reactivat de congestia mucoas prin vascularizaia excesiv
de natur hormonal. Datorit acestui mecanism, cefalea din
sinuzite poate fi nsoit de epistaxis n forme uoare. Tratamentul obinuit cu decongestionante este de regul suficient.
edemele pot apare n timpul sarcinii datorit reteniei de fluide sub aciunea hormonilor specifici. Cele mai dese sunt
edeme de decubit, care apar la o treime din gravide n trimestrul al III-lea fr s aib o semnificaie deosebit. Poziia
ridicat a picioarelor, i scderea ingestiei de sodiu sunt soluiile recomandate, n timp ce diureticele sunt formal contraindicate. Edemele trebuie ntotdeauna s fie un motiv de
evaluare pentru o posibil preeclampsie.
durerile articulare i osoase n regiunea pelvi-lombar. Relaxarea articular care nsoete sarcina permite mobilitatea
redus a oaselor sacro-lombo-pelvine, spre deosebire de situaia la femeile negravide. Aceast mobilitate poate determina instabilitate osoas, i dureri de intensitate medie. Suplimentar, pe msura creterii dimensiunilor uterului, se
produce o lordoz reflex compensat de aducerea umerilor
n spate i nclinarea capului spre n fa. Aceast postur accentueaz simptomele dureroase, i creste aria interesat la
toat coloana. Soluiile temporare, care pot fi eficiente, constau ntr-un repaus adecvat pe un pat sufcient de moale, i
purtarea unei nclminte cu tocuri joase-de 3-4 cm. De
asmenea, cldura local i masajul lombar relaxeaz muscuOBSTETRIC PRACTIC

125

Igiena sarcinii

latura paravertebral, iar exerciiile fizice de mobilitate a coloanei pot fi utile.


crampe musculare apar mai frecvent n sarcin dect la
negravide, datorit reducerii calciului seric sau creterii fosforului. Tratamentul cuprinde diminuarea aportului fosfat
(lactate, medicamente cu fosfat de calciu) i suplimentarea
cu calciu carbonat sau lactat. O posibilitate de a crete absorbia calciului, prin administrarea de hidroxid de aluminiu
nainte de mas, care absoarbe suplimentar fosforul. Tratamentul simptomatic, cu masajul moletelor i coapselor, micrile de flexie a piciorului, mersul pe "clcie" i nu pe "vrfuri", asociate cu cldura local sunt de asemenea utile.
sincope i stri lipotimice pot apare n prima parte a sarcinii,
datorit instabilitii vasomotorii asociat cu hipotensiunea
ortostatic. Alteori, este vorba de hipoglicemia dinainte de
mas, sau activitatea fizic neadecvat. Msurile generale
privesc evitarea inactivitii, respiraiile ample corecte,
schimbrile lente de poziie i mobilizarea membrelor inferioare pentru ameliorarea circulaiei. Mesele mai dese i mai
frecvente, ceai sau cafea pentru episoadele de hipotensiune
frecvent, i susinerea glicemiei sunt alte recomandri n
astfel de situaii.
angorjarea snilor poate apare pe sarcin mai ales n prima i
ultima perioad a sarcinii. Purtarea unui sutien corespunztor i eventual pungi cu gheat pot fi eficiente, n timp ce tratamentul hormonal general sau local nu are eficien.
modificri neurologice ale minilor.
Acrodisestezia minilor este remarcat la 5% din femeile gravide,
manifestndu-se ca tremurturi i parestezii ale degetelor. Ea este determinat de traciunea pe ramuri ale plexului brahial datorit cderii umerilor n trimestrul III de sarcin, i se manifest mai ales noaptea i dimineaa. Poate progresa spre anestezie parial i alterarea percepiei
proprioceptive la nivelul minii. De regul afeciunea nu este de gravitate
deosebit, dar trebuie evaluat de un specialist pentru posibilitatea progresiei sau peristenei post-natale, mai ales la eforturile legate de ridicarea n brae a copilului i reluarea activitii fizice obinuite.
126

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Igiena sarcinii

Sindromul de tunel carpian se caracterizeaz prin dureri, tremurturi, senzaie de arsur la una sau ambele mini n teritoriile deservite de
nervul median. El apare mai ales n ultima parte a sarcinii, i este explicat
de modificrile de la nivelul fasciei, tendoanelor i tesutul conjunctiv la
nivelul canalului carpian, care produc strmtarea sa, fenomene accentuate
la asocierea edemului minii prin retenie hidrosalin. Teritoriul cel mai
afectat cuprinde primele trei degete, cu pierderea micrilor fine i dureri
la hiperflexia sau hiperextensia minii. Poziia ridicat a braului, i fixarea
minii n poziie neutr poate ameliora simptomatologia, dar rezolvarea
necesit cel mai des rezovarea chirurgical cu neuroliza nervului median.

Utilizarea medicamentelor n sarcin


Riscurile administrrii unor medicamente n sarcin sunt legate de:
teratogenicitatea
ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere
prematur.)
toxicitate matern
toxicitate fetal
Teratogenicitatea
Poate fi mprit n 3 etape:
precoce, n primele stadii de dezvoltare ale oului legea
tot sau nimic, prin lezarea unei mari majoriti ale celulelor
oului
de difereniere intens (embriogenez), cnd alterrile privesc organul care n momentul aciunii se afl n plin difereniere:
Nr. zile de la conceptie
0
15
20
25
30
35
40
sistemul/ organul S.N.C.
n difereniere maxim
cardio-vascular
membre
perioada fetal, n care de fapt efectul este doar de alterare
a creterii, nu i de malformaii congenitale.

OBSTETRIC PRACTIC

127

Igiena sarcinii

Agenii teratogeni pot fi i ei mpriti n 2 categorii:


unii cu afinitate pentru anumite sisteme i organe:
Thalidomida.............pentru membre amielii, focomielii
Valproatul de sodiu.............sistemul nervos
razele X...............S.N.C., ochi
antitiroidienele..............mugurii faciali (cheiloschizis), vasele mari (transpoziie vase mari)
warfarina................schelet, muguri faciali
litiu................palat, ochi
dietilstilbestrolul................carcinogen pentru colul uterin
altii a cror administrare creste global frecvena malformaiilor congenitale, fr interesri predilecte:
antiepileptice (fenitoina, trimetadona)
antidiabetice orale (tolbutamida)
antimalarice de sintez (chinina, daraprim)
citostatice (methotrexat)
unele sulfamide
penicilamina
iodul radioactiv
androgeni
inhibitori de enzim conversie
unele medicamente, dei experimental au fost teratogene, la
om nu au fost demonstrate ca producnd malformaii congenitale.: fenotiazine, barbiturice, metronidazol
Legat de acestea, Food and Drug Administration- autoritatea de
reglementare a autorizrii medicamentelor din Statele Unite, propunea
mprirea n 5 clase:
1. Categoria A. Medicamente demonstrate la om ca fiind fr risc
fetal (de exemplu multivitaminele)
2. Categoria B.Medicamente fr/ cu efect minim la animale, nedemonstrat i la om (de exemplu peniciline)
3. Categoria C.Medicamente nestudiate la om sau la animal, sau la
care rezultatele de la animale nu au fost cercetate la om (cuprinde majoritatea medicamentelor administrate pe sarcin)
4. Categoria D. Medicamente cu risc fetal demonstrat, dar la care
beneficiile terapeutice depesc riscul scontat. Aici intr carbamazepina
sau fenitoina
128

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Igiena sarcinii

5. Categoria X. Medicamente la care efectul teratogen le face nerecomandabile pe sarcin


Toxicitatea fetal
Exemplele cele mai cunoscute sunt:
Aminoglicozidele atingerea perechii VIII nervi cranieni
Cloramfenicolul gray baby syndrome = tegumente cenuii, hipotermie, flaciditate, chiar deces
Tetraciclinele acumulare n oase i dini =hipoplazie, demineralizare, coloraie galben
Sulfamidele prin competiie cu bilirubina, accentueaz icterul neo-natal la administrarea n ultimele sptmni de
sarcin
Aminofilina iritabilitate neo-natal
benzodiazepinele depresie neonatal respiratorie, flaciditate muscular (floppy syndrome)
anti-prostaglandinicele nchiderea prematur canal arterial, cu detres respiratorie
betablocantele hipoglicemie, bradicardie la ft
diureticele acioneaz:
direct (triazidice) = hiponatriemie, trombopenie, icter
neo-natal, poate HTA la viitorul adult
indirect (diminuarea perfuziei placentare)
prednisolonul supresia supra-renalelor la doze >10 mg/zi
androgenii masculinizarea, inclusiv prin tulburri de difereniere hipotalamic (spt.13-18)
progestativele sunt virilizante doar ca derivati de testosteron; nu si alilestrenolul sau duphastonul. In SUA ns nu se
administreaz n primul trimestru de sarcin progestative,
nefiind considerate sigure
Toxicitatea matern
Exemple:
tetraciclina.............hepatotoxic, mai ales la administrare I.V.
aminozidele................oto- si nefrotoxice
heparina................osteoporoz n tratamente prelungite
betamimeticele................tahicardii, palpitaii, hipotensiune
OBSTETRIC PRACTIC

129

Igiena sarcinii

Antibioticele n sarcin
Arbitrar se mpart n 3 categorii:
categoria I = fr restricii n sarcin
categoria II =cu unele riscuri, mai mici dect beneficiile
categoria III =efectele nedorite contraindic administrarea sa
n sarcin
Clasa de antibiotice
peniciline
cefalosporine
aminozide
macrolide; lincomicin
cloramfenicol

polipeptide: colimicina

efecte secundare/ toxice


oto-nefrotoxice
-; hepatotoxic
gray baby sdr/ aplazie medular
atingeri osoase+ dentare fetale;
hepatotoxice (atrofia acut
galben la administrarea I.V.)
icter hemolitic n.n.
hepato-nefrotoxic
risc teratogen (?); toxic hematologic
nefrotoxic

chinolone: acid nalidixic


nitrofurantoin
metronidazol

acidoz neonatal
teratogenicitate neexclus cert

tetraciclina, doxicilina

sulfamide
- - -

130

neoxazol
sulfametin
trimetoprim

categoria
I
I
II
I; II
III
III

II (pt. trim I)
III (trim. I i III)
-idemIII injectabil/
I local
II (trim II i III)
I (trim.I i II)
III (trim I) i
II (trim II-III)

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

Capitolul 13

CONSULTAIA POSTNATAL
Supravegherea lehuzei se face la nceput n mediu spitalicesc, iar
ulterior (dup o perioad variind ntre 24 ore si 6 zile, de la tar la tar)
dup externare de reeaua de asisten primar.

Obiectivele:
Acestea sunt urmtoarele:
urmrirea lehuziei fiziologice
reluarea activitii normale a femeii, i reintegrarea sa
prevenirea complicaiilor post-partum

Lehuzia fiziologic:
Consideraii generale
Definiie:
Lehuzia se definete ca perioada de timp n care dispar fenomenele generale i locale induse de sarcin. In mod practic, ea se ncheie atunci
cnd re-echilibrarea organismului permite reluarea unui nou ciclu
gestational- fr limite foarte precise, aadar.
Limite:
Traditional i religios, limita stabilit pentru lehuzie este de 6
sptmni.
La femeile care nu alpteaz, ea se ntinde de la sfritul perioadei IV a nasterii (lehuzia imediat) pn la apariia primului ciclu
La femeile care alpteaz, prima menstruaie poate apare relativ trziu - la 6-7 luni, dar aceasta nu implic absena ciclului ovarian - de unde posibilitatea apariiei unei sarcini n
timpul amenoreei de alptare.
OBSTETRIC PRACTIC

131

Consultaia postnatal

n concluzie, lehuzia fiziologic mbrac aspecte particulare la fiecare caz n parte.


Elemente de anatomie n lehuzie:
Modificrile uterine
La sfritul sarcinii, IFU (nltimea fundului uterin) este de 30-35
cm, iar greutatea sa de 1500 g; n afara sarcinii, caracterele sale erau IFU
de 6 cm, iar greutatea sa de 60 g.
Involutia uterin este mai intens n primele 2 sptmni, cnd
scade zilnic cu 1-1,5 cm, astfel nct n 10-12 zile ajunge dintr-un organ
abdominal, unul pelvin (sub simfiz)- altfel spus, nu mai poate fi palpat
abdominal, iar IFU nu se mai poate determina. Uterul revine la dimensiunile pre-gravidice n circa 2 luni; de aceea, problema aplicrii unui sterilet
nu se poate pune dect dup acest interval.
Segmentul inferior va fi rapid rencorporat n corpul uterin, redevenind istm uterin.
Colul revine la dimensiunile sale de 1,5-2 cm i la consistena dinaintea sarcinii n o sptmn. Orificiul su intern persist deschis cteva
zile, n timp ce orificiul extern poate rmne dehiscent permanent, mai
ales la multipare.
Datorit unor mici rupturi la nivelul comisurilor, orificiul extern devine din punctiform, n fant transversal, iar mucoasa endocervical poate deveni vizibil (ectropion). In mod normal, acest ectropion se va reduce
n 3-6 luni pn la un an, deci nu constituie un motiv de ngrijorare sau
tratament agresiv
Endometrul evolueaz n patru etape:
regresia dup expulzia placentei- constnd din eliminarea
stratului superficial decidual, prin citoliz si necrobioz- ceea
ce ia aspectul lohiilor (caracteristice primelor 5-10 zile)
cicatrizarea fr stimulare hormonal, care intereseaz stratul profund al deciduei (zilele 5-25)
faza de proliferare sub efectul stimulrii estrogenice -cu mecanism asemntor fazei proliferative din ciclul menstrual (zilele 25-45)
reluarea ciclului menstrual normal (dup ziua 45-sau 6 sptmni)
Uneori, n jurul zilei 18-20 poate apare o mic hemoragie trectoare ( mica menstruaie).
132

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

De remarcat c exist cazuri cnd de fapt la 45 zile nu se produce o


menstruaie adevrat, ci o hemoragie de privaie. De aceea, contracepia
cu pilula se poate ncepe nc de la 25-a zi postpartum.
Vaginul si vulva
Supradestinse de prezentatie revin la dimensiuni normale treptat.
Eroziunile superficiale ale mucoasei vaginale se refac ad integrum, dar cele
mai profunde pot conduce la disparitii ale pliurilor, scderea elasticitii
sau chiar dispareunii.
In primele zile postpartum, se poate constata un usor colpocel prin
slbirea peretelui posterior, care ns va retroceda spontan.
Destinderea vulvei va determina ruperea inelului himenial n fsii
numite carunculi mirtiformi.
Planseul pelviperineal
i recapt rapid rezistena, fapt ajutat de gimnastica adecvat; n
cazul unei cicatrici de episiotomie, fenomenele pot fi ndelungate sau incomplete.
Alteori, modificri structurale duc la formarea unui hiatus urogenital deschis persistent.
Alte modificri organice
Peretele abdominal si recapt treptat tonicitatea, alteori persistnd o dehiscen a musculaturii abdominale -diastazisul drepilor abdominali, corectabil prin gimnastic medical.
Tesutul cutaneo-elastic rupt n timpul sarcinii (vergeturile violacei)
se cicatrizeaz formnd cicatrici alb-sidefii -la nivelul peretelui abdominal,
dar i al altor zone: fese etc.
Pigmentaia feei i a liniei mediane abdominale dispar treptat.
La nivelul centurii pelvine modificrile din timpul naterii pot dispare treptat, sau pot persista dnd tulburri de static sau dureri n musculatura spatelui.
Modificri sistemice:
Cardio-vasculare
Volemia, dup o uoar cretere prin revrsarea coninutului lacunelor placentare n circulaie, revine la normal n prima sptmn. La fel,
OBSTETRIC PRACTIC

133

Consultaia postnatal

debitul cardiac crete n primele zile postpartum, revenind la normal n 2


sptmni. Pulsul marcheaz 2-3 zile bradicardie, apoi revine la normal;
dac ns anemia este marcat, se instaleaz tahicardie.
Tensiunea arterial crete n timpul travaliului, apoi scade la normal. Uneori ns, pot apare puseuri hipertensive n lehuzia imediat, chiar
crize eclamptice, mai ales pe un fond usor hipertensiv anterior nasterii.
Hematologice
Hemoglobina i hematocritul ajung la valori mai mici dect
antepartum datorit pierderilor de snge perinatale. Limfocitoza crete
suplimentar postpartum n prima sptmn, ca i V.S.H.-ul.
Temperatura
Poate nregistra o cretere usoar n primele zile, datorit catabolismului din postpartum (371-372), iar n ziua a 3-a- a 4-a prin angorjarea
snilor. Totusi, o temperatur de 38 trebuie interpretat ca patologicposibil o infecie puerperal.
Sistemul nervos
Este caracteristic pentru lehuzie o stare de labilitate neuropsihic, n special cu tendine la depresie (asa-numitul baby-blue
syndrome). Ea este explicat n parte de modificrile hormonale (dispariia estrogenilor, a hormonilor corionici), de starea de oboseal, de tulburri hidro-electrolitice etc.
Sistemul excretor
Imbibiia de sarcin dispare prin eliminare urinar (poliurie 2-3 zile)
i transpiraii. Urme fine de albumin n urina lehuzei pot persista 7-8 zile.
Prin aceste ci, femeia poate pierde n lehuzie 7-8 kg n greutate. O atenie
deosebit trebuie acordat vezicii urinare care este aton n primele zilede unde riscul unor infecii sau reteniei urinare.
Urmrirea clinic a lehuzei
Etapele lehuziei
Se disting 3 etape importante:
Lehuzia imediat (primele 4 ore dup natere)
Lehuzia propriu-zis (primele 10-12 zile dup natere)
Lehuzia tardiv (de la 10 zile la 6 sptmni).
134

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

Lehuzia imediat se caracterizeaz prin astenie, oboseal, adinamie i somnolen. Exist o bradicardie trectoare, o hipertermie relativ.
De urmrit:
sngerrile tardive
episoade de disgravidie tardiv, chiar eclampsii ce se pot instala pn la 72 ore post-partum
funcia vezical (retenii, traumatisme uretro-vezicale)
Lehuzia propriu-zis este dominat de fenomenele involutive uterine, uterul devenit organ pelvin fiind semnul definitor al acestei perioade.
De urmrit:
infeciile puerperale
accidentele trombo-embolice
Lehuzia tardiv const din redresarea organismului pn la starea
pregestaional.
De urmrit: fenomenele aferente alptrii.
Aspectul lohiilor
Sunt scurgeri vaginale ce apar dup natere, schimbndu-i aspectul i cantitatea de la o zi la alta.
Lohiile sanguinolente
Caracterizeaz primele 2-3 zile, continnd snge necoagulat i
fragmente de esuturi lizate. In mod normal nu conin cheaguri- n aceast
situatie trebuie cutat sursa hemoragiei. La femeile care alpteaz, eliminarea lohiilor este mai rapid (reflex utero-mamar).
Lohiile sero-sanguinolente apar ntre ziua 3-5. Au miros fad
i culoare brun-deschis, coninnd mai putin snge i mai
mult plasm extravazat.
Lohiile seroase, de culoare roiatic apoi galben pn n ziua a 14-15, au caracter cremos coninnd mucus cervical, exsudat seros, fragmente mici deciduale i micro-organisme,
avnd acelai miros fad.
Lohiile albe caracterizeaz etapa ntre 2 sptmni i sfritul lehuziei. Conin fragmente de epiteliu cilindric uterin, leucocite, cristale de colesterol, elemente de descuamare vaginal etc.

OBSTETRIC PRACTIC

135

Consultaia postnatal

Mobilizarea lehuzei
Se recomand mobilizarea precoce pentru a preveni complicaiile
trombembolice, evitnd servirea mesei la pat, alptarea la pat etc.
Conduita n timpul lehuziei
Primele 2-3 zile
In primele 12-24 ore, lehuza trebuie urmrit cu atentie. Parametrii importani sunt:
sngele pierdut
T.A. si puls
diureza
temperatura
toaleta personal
De asemenea, dac naterea a fost dificil, pot apare frisoane sau
chiar o stare de soc vagal ca reacie post-traumatic. Binenteles, acest
diagnostic se va putea pune abia dup excluderea celorlaltor forme de oc
din lehuzie (hemoragic, septic, obstetrical).
Aprecierea tonusului i retractilitii uterine (prezena globului de
siguran descris de Pinard- uter retractat ct o sarcin de 17 sptmni,
i de duritate lemnoas) este un element esenial pentru o bun
evolutie post-partum. Lipsa acestui element, deci nerealizarea ligaturii
vii prin strangularea poriunii intramiometriale a vaselor uterine, este una
din cauzele cele mai frecvente ale hemoragiei n postpartum.
Din ziua a doua trebuie s fac respiraii adnci, micri de
mini i masaj pe membre. Merge n sala de alptare, i trece
la o alimentaie complet.
Trebuie continuat monitorizarea hemodinamic n primele
2-3 zile, minim de 2 ori pe zi, i evaluarea hemoragiei. O criz
poliuric, pn la 2,5 litri pe 24 ore, este posibil, fr semnificaie patologic, dar la fel de bine este posibil retenia urinar prin atonie vezical.
Din ziua a 3-a trebuie nceput un program de gimnastic medical recuperativ a tonusului muscular i a circulatiei generale. Dac nu a avut scaun, se face o clism sau se administreaz un purgativ usor.

136

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

De asemenea, dac se contraindic alptarea natural se va face


ablactare medicamentoas prin administrare de bromocriptin (2 cp/zi)
sau un estrogen oral.
In cazul incompatibilitii Rh materno-fetale, administrarea de globulin anti-D se va face tot n primele 72 ore dup natere.
Toaleta vulvo-perineal se face pe masa ginecologic, pentru
aprecierea leziunilor vulvo-vaginale, a hemoroizilor eventuali, chiar a aspectului colului. Se aplic un pansament vulvar schimbat de 2-3 ori pe zi.
Snul trebuie consultat atent pentru urmrirea instalrii lactaiei i a eventualelor leziuni mamelonare. Snii trebuie sustinui ntr-un sutien larg, i trebuie splai cu ap i spun nainte i dup supt. Evacuarea
periodic (la 3-4 ore) este cea mai bun metod pentru evitarea angorjrii
mamare; dac aceasta apare, se trataeaz cu comprese reci, doze mici de
antipirin sau alte analgetice i progesteron.
Colicile uterine- ce apar mai ales la multipare, se trateaz cu
analgetice, eventual bandaj abdominal cteva zile
Lehuzia propriu-zis
Aceasta include, dup cum s-a mai menionat, primele 10 zile (sau
prima sptmn dup externarea lehuzei).
Supravegherea privete:
Involuia uterin: n ziua a 6-a este la jumtatea distantei ntre ombilic i simfiz, iar ulterior sub simfiz la sfritul perioadei. Persistena unui uter mai mare, dei poate fi cvasinormal la multipare sau dup cezarian, trebuie totui s ne
aduc n atenie o endometrit sau o retenie de lohii.
Evolutia perineului este de asemenea important. Poate
apare n aceast perioad edemul sau hematomul vulvoperineal, dehiscena epiziorafiei, complicarea unor fisuri neglijate la natere.
starea snilor- trebuie apreciat orice fisur sau ragad mamelonar, tumefiere sau induraie a snului- care pot fi preludiul unei mastite puerperale. Angorjarea mamar care
poate apare n primele 3 zile de alptare, cu ntrirea snilor
si usoar ascensiune febril dispare ulterior pe msura golirii
snilor periodic i complet.
Examenul moletului poate arta semne precoce de tromboz: edem, roeat, cretere unilateral de volum a gambei,
OBSTETRIC PRACTIC

137

Consultaia postnatal

durere la palparea moletului sau la dorsiflexia piciorului


(semnul lui Homans)
starea general const n evaluarea temepraturii, a pulsului
i TA.
Principalele msuri recomandate n aceast perioad sunt:
toaleta perineului efectuat de 2 ori pe zi i dup fiecare
scaun- fie cu soluie de spun, fie cu un antiseptic local. De
asemenea, se va sublinia necesitatea unei lenjerii curate,
schimbate de cte ori este necesar.
dac perineul este dureros, se poate recomanda un antalgic
antiinflamator n supozitoare
ngrijirea mamelonului dup fiecare supt, cu tergerea cu spun i cu un unguent cicatrizant pe baz de glicerin.
mobilizarea suficent pentru prevenia bolii trombembolice
durerile determinate de contraciile uterine, mai ales n primele zile, i accentuate de alptare, nu consituie de regul o
problem, rareori fiind necesar prescrierea unui antispastic
sau antalgic
dac dup primele trei zile pacienta nu i-a reluat tranzitul,
se recomand un laxativ usor (lactuloz) asociat unui regim
bogat n fibre i mobilizrii suficiente.
puseele hemoroidale n postpartum pot necesita un tratament antiinflamator local n doze importante i un tonic venos, mai rar incizia direct sub anestezie local dac s-a instalat tromboza hemoroidal
nu trebuie neglijat posibilitatea unei incontinene anale, n
rara eventualitate a neglijrii unei rupturi de sfincter anal
prescrierea de anxiolitice dac sidromul de depresie postnatal se instaleaz
Lehuzia ndeprtat
Supravegherea n continuare a lehuzei pn n ziua a 42-a este
asemntoare celei amintite mai sus.
Involuia uterin continu, i urmrirea lohiilor ce pot persista ntre 15-21 zile. O hemoragie redus cantitaiv poate apare
n ziua 10-12, fr semnificatie i nedepind 48 ore.
Msurile igieno-dietetice recomandate cuprind:
exerciii de reeducare perineal
138

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

igiena local se va realiza prin toalet local, fiind autorizate i duuri generale, dar nu i bi pan la oprirea scurgerilor vaginale
reluarea activitii sexuale, de regul recomandat dup
finalul lehuziei ndeprtate, poate fi eventual pus n discuie dup cel puin 4 sptmni de la nastere, cnd
scurgerile vaginale s-au oprit.
n cazul asocierii unei anemii, sau a unei nateri cu pierderi sanguine semnificative, tratamentul cu fier se va
continua, minim o lun dup restabilirea valorii normale
a Hb
Contracepia n post-partum
Dei este foarte rspandit ideea c absena ciclului menstrual este
o form de paz de sarcin, medicul de familie trebuie s explice clar
lehuzei c activitatea ovarian se poate relua de la 25 zile post-partum.
Nivelul crescut de prolactin, i mai ales a vrfurilor de secreie determinate de supt, teoretic asigur inhibarea producerii de FSH. Dar rspunsul
acesta scade n cteva sptmni, i chiar dispare la 3 luni postpartum,
chiar dac alptarea continu.
Se evalueaz la 1-5% riscul aparitiei unei sarcini la persoane cu
amenoree de lactaie, chiar n condiiile unui program de alptare riguros.
In atari condiii, o discuie despre metodele contraceptive aplicabile n post-partum se impune.
Contracepia cu pilul
a) Dac femeia nu alpteaz, se poate prescrie o pilul estroprogestativ din a 25-a zi dup natere, n condiiile respectrii regulilor
generale de folosire ale acestei metode.
b) Dac femeia alpteaz, pilula estro-progestativ este contraindicat din mai multe motive:
efectul etinil-estradiolului care trece n laptele matern, chiar
dac nu este evident imediat, poate da consecine importante la distan (vezi cazul dietil-stilbestrolului, care administrat
la mam determin carcinom cervical cu celule clare la fetie
dup decenii)
estrogenii scad producia de lapte- ca dovad i utilizarea lor
n ablactare
OBSTETRIC PRACTIC

139

Consultaia postnatal

complicaiile trombembolice pot fi mai frecvente n situatia


particular hemo-dinamic a lehuzei
Exist i contraargumente la aceste afirmaii:
nu s-au constatat efecte de tip estrogenic la sugari- cel mult
o ginecomastie reversibil
efectul asupra secreiei lactate nu se mai manifest la peste
2 luni de alptare
riscul de tromboz este maxim n primele 10-14 zile
postpartum, deci nainte de administrarea pilulei (cel mai
devreme din ziua a 15-a)
Totusi, din aceste considerente, se prefer n general evitarea
contraceptiei estro-progestative la femeile care alpteaz.
Rmne ns posibilitatea prescrierii de micropilul progestativ pe
perioada alptrii. Aceasta trebuie nceput nc din spital, sau din a 25-a
zi postpartum, i se continu pe toat durata alptrii. In formele cu 21
pilule pe folie, se recomand administrarea nentrerupt, fr pauz deci,
a micropilulei, tinand cont de amenoreea de lactaie. In formele
conditionate cu ultimele pilule cu fier (de exemplu Exluton) se administreaz de asemenea o pilul pe zi.
Nu trebuie uitat i metoda contraceptiei progesteronice injectabile. Preparatele de medroxi-progesteron acetat n form depot nu dau fenomene secundare importante la copil, dei trec n concentraii relativ
mari n lapte.
Un dezavataj al contraceptiei progesteronice, care determin unele
paciente s renune dup primele trei luni, cnd alte metode pot fi folosite, sunt sngerrile neregulate. De obicei reduse cantitativ (spotting),
pentru micropilule, acestea sunt mai suprtoare pentru contraceptivele
injectabile. Desi nu au alte consecine, pacientele trebuie avertizate asupra acestor efecte adverse.
Sterilizarea tubar
Ea poate fi realizat prin minilaparotomie n a doua zi postpartum,
sau la distan de 2-3 luni prin celioscopie.
Alte metode de contraceptie n lehuzie:
a) Metodele naturale (a calendarului, a temperaturii bazale, sau
metoda mucusului cervical) nu pot fi folosite n lehuzie
140

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

b) Metodele mecanice de barier- se recomand exclusiv utilizarea


prezervativului. Diafragmul nu prezint siguran, datorit involuiei fiziologice a prilor moi (inclusiv vagin) n lehuzie, nainte de 6 sptmni.
c) Dintre spermicide, cele pe baz de clorur de benzalconiu pot fi
utilizate fr probleme, dar pentru nonxinol s-au gsit mici doze n laptele
matern, deci nu este recomandat. Asocierea unui spermicid cu utilizarea
prezervativului pare metoda cea mai lipsit de efecte secundare, dar acceptabilitatea metodei este relativ redus.
d) Aplicarea unui sterilet imediat dup natere determin expulzia
acestuia n 20% din cazuri. De aceea, se recomand punerea unui sterilet
abia la peste 6-8 sptmni postpartum, bineneles n conditiile utilizrii
altei metode pn atunci.
Examenul postnatal
Recomandat de unii autori, acesta const n reevaluare de specialitate efectuat n primele 2 luni postpartum. Obiectivele acestei reexaminri ar consta n:
verificarea revenirii la starea fiziologic pre-natal a organismului matern
identificarea sau clarificarea unor eventuale anomalii n evoluia lehuziei
efectuarea unui frotiu CD i aprecierea eventualelor defecte
de continent urinar sau anal
adaptarea contracepiei i planificarea unei noi sarcini
Protocolul de examinare cuprinde:
interogatoriul: precizarea complicaiilor aprute n timpul
sarcinii a nasterii i a lehuziei, evaluarea alptrii, studiul
complianei la urmrirea post-natal- n special la igiena n
lehuzie, i la contraceptie
examenul general: determinarea TA, puls, starea peretelui
abdominal, a strii genrale i reechilibrrii post-partum
examenul ginecologic, cu accent asupra strii prtilor moi, i
a strii colului post-partum.
De regul, aceast evaluare se face la medicul de specialitate, i se
recomand ca pacienta s revin dup o evaluare complet din partea
medicului de familie. Specialistul obstetrician va putea astfel trimite recomandrile sale ctre colegul su generalist, iar ulterior, monitoriyarea
va fi continuat doar de acesta din urm.
OBSTETRIC PRACTIC

141

Consultaia postnatal

Lehuzia patologic
Lehuzia imediat: hemoragia
Aceasta se poate produce prin:
atonie uterin
resturi placentare
soluii de continuitate a canalului moale
tulburri de coagulare
Diagnostic: pierderea de snge (cel mai frecvent sub form
de cheaguri, brun, mai rar lichid i rou) poate fi nsoit de
instalarea ocului la > 1000 ml snge pierdui i semne de
anemie acut. Pacienta are un puls slab, deseori filiform, i
TA care scade de la o examinare la alta. Starea general se
altereaz progresiv, peste astenia post-partum se instaleaz
o diminuare a reactivitii ce poate ajunge pn la obnubilare, iar ulterior, pacienta poate prezenta semne de coagulare
vascular diseminat i alterarea grav a strii de contien.
Tratament:
a) profilactic: Prevenirea se face nc din timpul sarcinii, prin:
depistarea GROC
tratamentul anemiei
tratamentul disgravidiei trim. III
depistarea coagulopatiilor
corectarea tulburrilor de dinamic
La aceasta se adaug:
asistena corect a naterii, cu evitarea hiper- sau hipotoniilor
controlul prilor moi post-partum
monitorizarea matern
b) curativ:
Tehnicile clasice de combaterea a relaxrii uterine, mai ales la multipare, prin stimularea abdominal a uterului sau punga cu gheat, nu
trebuie s substituie intervenia activ, cu administrare de ocitocice
(oxitocin 5 UI n 500 ml glucoz 5%) sau uterotonice (Ergomet 1-2 fiole
intramuscular, sub controlul cresterii TA). In final, manevrele obstetricale,
cu controlul cavitii uterine i/ sau mearea intrauterin poate fi o soluie
temporar de oprire a hemoragiei.

142

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

Dintre msurile ce trebuie avute n vedere amintim:


reanimarea +hemostaza provizorie ( inclusiv prin compresiunea aortei abdominale, posibil datorit relaxrii deosebite a
peretelui abdominal post-partum)
oxitocin i/sau ergomet, masaj extern uterin sau combinat cu
masajul pe pumn intrauterin
mearea intrauterin (mai ales) i vaginal
ghea pe abdomen
control manual/ instrumental cu chiuret boant a cavittii
uterine
sutura prilor moi
n cazurile la care hemoragia nu cedeaz prin metode conservatoare, se poate practica histerectomia de hemostaz
De asemenea, msurile generale de combaterea a ocului hemoragic, n primul rnd reechilibrarea hemodinamic trebuie instituit de urgen.
Lehuzia propriu-zis i tardiv
Infecia puerperal:
= infecie n lehuzie, cu poarta de intrare genital - n esen este
vorba de plaga placentar, dar pot fi i leziuni spontane sau iartrogene la
nivelul colului, vaginului sau vulvar.
Forme:
a) localizate:
inf. genitale joase (vulvita, vaginit, cervicit). Predomin
semnele inflamatorii locale, n timp ce semnele generale
sunt discrete. Consecinta poate fi dehiscena suturii
episiotomiei, desfacerea complet a acesteia, sau incontinena anal. Prevenia se face prin antibioterapie profilactic n prima sptmn dup natere, dac au existat
leziuni de pri moi.
inf. genitale nalte: endometrita. Se caracterizeaz clinic
prin ascensiune febril moderat, dureri hipogastrice,
lohii modificate la culoare sau chiar fetide franc, dei
poate fi i retenie de lohii. Examenul local arat uter
mare, sensibil, nmuiat difuz sau pe una din laturi.
Tratamentul privete antibioprofilaxia uzual, rareori necesitnd
asocieri mai agresive (de tipul ampicilin-gentamicin- metronidazol). In
OBSTETRIC PRACTIC

143

Consultaia postnatal

cazul reteniei de lohii, simpla redresare a uterului, i dilatarea usoar


poate fi suficient; dac nu, se poate plasa un tub de dren intrauterin.
Forme particulare de endometrit sunt:
endometrita hemoragic: apare n a doua sptmn
dup natere, cu puine semne infecioase, dar care trebuie observate, pentru a institui o protecie antibiotic
nainte de efectuarea unui control al cavitii uterine.
metrita parenchimatoas puerperal, form grav prin
extensia parietal a infeciei, poate evolua spre abces
sau gangren cu anaerobi
b) propagate:
Este vorba de:
anexite propagate de la o endometrit sau primitive. Se
manifest cu febr, dureri acute sau cronice, i eventual
aparitia unei anexe palpabile la examenul digital (la instalarea piosalpinxului). Tratamentul antibiotic precoce
i prelungit, cu antibiotice de spectru larg, i care s acopere anaerobii (metronidazol, clorocid) poate jugula
atingerea anexial; dac nu, exist riscul propagrii de
vecintate.
celulita pelvin- consecin unui proces insuficient sau
tardiv tratat, poate duce la explorri diagnostice repetate
pelviperitonita acu, cu dureri difuze abdominale joase i
fenomene generale asociate. Forma abcedat altdat
frecvent ntlnit- abcesul Douglasului, a devenit o raritate odat cu utilizarea larg a antibioticelor.
c) generalizate:
peritonita, complicaie rar a infeciei puerperale, este
astzi bine controlat de antibioterapie precoce.
septicemie
tromboflebite puerperale (la nivelul membrului inferior,
sau pelvin). Consecina o reprezint focare de
septicopioemie, cu descrcri periodice i episoade febrile intermitente. Diagnosticul topografic se pune mai ales
cu ajutorul tehnicilor imagistice. Tratamentul cuprinde
heparinoterapie n doze hipocoagulante i antibioterapie
corespunztoare germenului izolat din hemoculturi, sau
144

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

de spectru larg. Rareori este necesar excizia chirurgical


a focarului
ale snului (fisuri, limfangit, mastita).
Hemoragia
Se poate produce prin:
retenia placentar
retenie lohii
necroza tranei uterine pe trana cezarian
escare dup leziuni canal moale
Nu trebuie uitat endometrita hemoragic, cu semne infectioase
eclipsate de cele hemoragice, sau atrofia endometrial printr-un dezechilibru estrogenic, caz n care tratamentul estro-progestativ poate ameliora
simptomatologia.
Amenoreea n postpartum
Se consider c se poate pune acest diagnostic dac ciclurile nu au
revenit la 3 luni dup natere, la femeia care nu alpteaz, respectiv la
peste 5 luni sub lactaie. Cauzele pot fi:
anovulatie ovarian sau hipofizar- caz n care curba termic
este plat
sinechia uterin dup un control instrumental al cavittii uterine, sau o nou sarcin, dac curba termic nu are aspectul
uzual bifazic.
Alptarea
Frecvena alptrii naturale variaz dup factori individuali (anatomici, psihologici) dar i dup condiiile socio-economice i culturale.
In timpul sarcinii au loc modificrile care pregtesc glanda mamar
pentru lactaie, prin modificrile anatomice (dezvoltarea canalelor i acinilor
glandulari), secreia hormonal (estradiol, progesteron) iar la natere scderea brutal a acestora din urm defreneaz secreia de prolactin.
Urmare a aciunii prolactinei, crete seceia lactat, i se prodce
congestia snilor, rspunztoare de senzaia de discomfort i de fenomenele de furia laptelui.
a) Angorjarea mamar:
Punerea copilului rapid la sn va declana secreia de oxitocin, cu
contracia celulelor mioepiteliale i ejecia colostrului iar ulterior a lapteOBSTETRIC PRACTIC

145

Consultaia postnatal

lui. Dac suptul nu este correct i complet, laptele se acumuleaz,


supradestinde alveolele i produce angorjarea mamar.
Clinic:
sni duri, dureroi
ascensiune termic pn la 38 grade
inconfort i dureri mamare n cele 2-4 zile urmnd naterii
Tratamentul:
corectarea poziiei la alptare
exprimarea manual a snilor, dup umezirea cu ap cald,
nainte sau dup alptare
injecia i.m. de 2 UI de oxitocin naintea alptrii
aplicarea local de past decongestionant, sau comprese
reci, n forme mai severe
Ablactarea, dac este necesar, se face prin:
bandaje strnse pe sni
antiinflamatoare nesteroidiene (nu aspirina, care crete riscul de hemoragie postpartum)
sevraj medicamentos: bromocriptina n doze crecnde de la
cp x 2/zi la 1 cp x 2/zi. Preparatul se administreaz n timpul mesei, sub controlul TA. Se contraindic fumatul n cursul
tratamentului.
b) Fisurile mamelonare
Sunt legate i de caracteristicile pielii n zona mamelonar, dar mai
ales de tehnica de alptat. Ele apar dup supt, i pot determina dureri; se
pot compica cu infecii cnd ating extremitatea unui canal galactofor, i
pot determina abandonul alptrii
Profilaxia lor privete:
poziia adaptat i confortabil la supt pentru mam i pentru ft
igiena corect a mamelonului nainte i dup natere
Tratamentul privete:
suspendarea temporar a alptrii, i utilizarea altor metode
de extracie a laptelui
tergerea i uscarea mameloanelor
menineea ct mai mult a snilor descoperii
aplicarea unui unguent cicatrizant (BepantenTM etc)

146

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

c) Limfangita non-infecioas
Apare n angorjarea important, cu supradistensia alveolar, i resorbia unor componente ale laptelui n circulaia limfatic. Se manifect
local prin:
sni mrii de volum
adenopatie axilar homolateral dureroas
febr 39-40 grade
Laptele nu este infectat.
Tratamentul:
antibiotic activ pe germeni gram pozitivi (mai ales stafilococ)
aspirin pe cale general, i anti-congestiv local (past cu
ap)
ntreruperea lactaiei, dei tradiional prescris, nu pare a fi
justificat n lipsa semnelor infecioase (abces de sn)
d) Abcesul de sn
Poate fi consecina unei galactoforite rezultat din contaminarea
unei fisuri mamelonare, sau unei limfangite. Cel mai frecvent este implicat
stafilococul ca germene.
Diagnosticul:
n stadiul de galactoforit: febr, mas indurat imprecis delimitat n sn
n stadiul de colecie, masa devine fluctuant, cu durere pulsatil. In dubii, ecografia i puncia pun diagnosticul
formele neglijate progreseaz spre flegmon, simulnd o mastit carcinomatoas: sn dur, mrit, edemaiat, cu pielea
suprajacent n coaj de portocal. Puncia extrage puroi
sau polinucleare.
Tratamentul:
n stadiul de galactoforit:
laptele este contaminat. Se administreaz antibiotice antistafilococice, care n doze suficiente pot preveni evoluia
spre abces.
n stadiul de colecie:
Evacuarea chirurgical. Administrarea exclusiv de antibiotice va determina evoluia spre o form subacut de tip flegmon, sau abces cronicizat multilocular
Se contraindic alptarea
OBSTETRIC PRACTIC

147

Consultaia postnatal

Tulburrile psihologice n postpartum


Dei mecanismul nu este bine cunoscut, n post-partum se nregistreaz o crestere important a tulburrilor psihiatrice- de circa 5 ori.
Psihologii au descries un conflict potnial la mame ntre :
dorina de sarcin- n care se combin senzaia de mplinire
feminin cu idealizarea viitorului copil
sentimentul matern, grevat psihologic de fenomenul nlocuirii copilului ideal cu cel real . Aici orice abatere de la
modelul creat n subcontientul gravidei poate crea conflicte,
angoase, care se sumeaz la primipare i cu frica de a nu fi
la nlimea misiunii de mam.
S-au descris cel putin trei entiti psihopatologice mai frecvente:
a) depresia imediat post-partum (baby-blue syndrome)
Este un termen care se refer la pasajul rapid ntre stri de tristee
cu nuan depresiv, i exaltare nepotrivit, care apar pe un fond de labilitate emoional n cea de a treia zi post-partum, dar oricum nu mai trziu
de 10 zile n lehuzie.
De fapt, manifestrile grupate sub acest nume pot fi destul de diverse, de la cele amintite mai sus la iritabilitate fa de strini (inclusiv
personalul medical), oboseal extrem, anorexie, cefalee persistent, etc.
Ele apar n proporii variabile, de la 5-18% din lehuze, i ar avea un determinism plurifactorial, n care intervin:
antecedente de stri psihotice sau psihopatii
condiii deficitare socio-economice
lipsa de suport familial
scderea nivelului de prolactin i/sau progesteron
Durata fenomenelor variaz ntre ore si zile, i dispar de regul fr
consecinte mai severe.
b) Depresia tardiv post-natal
Se distinge prin aspectul mai constant melancolic-depresiv al simptomatologiei, i lipsa apariiei pe fondul unei labiliti emoionale. Debutul
este mai tardiv (de la 15 zile la 3 luni), iar consecinele la distan mult mai
severe, inclusiv pentru psihoza infantil cu debut precoce.
c) Psihoza post-partum
Se caracterizeaz prin episoade delirante polimorfice, cu aspect
confuzional, hipertimic, deseori cu delir de persecuie, i cu evoluie fluctuant. Ele apar n 80% n primele 15 zile, i au risc nsemnat suicidar i
148

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Consultaia postnatal

pruncucidar. Incidena este greu de apreciat, evalundu-se la 1-3% din nateri.


Evoluia este favorabil, dar exist riscul recidivei la urmtoarele
sarcini. Tratamentul e specific, cu anti-depresive i neuroleptice, ncercndu-se i tratmente patogenice cu bromocriptin (pentru scderea prolactinei), sau estro-progestative (presupunndu-se un dezechilibru hormonal).
Dintre preparatele specifice, amintim:
benzodiazepinele: dei nu sunt contraindicate n timpul sarcinii, tratamentul prelungit trebuie evitat, sau limitat prin
asocierea de msuri adjuvante. Astfel, benzodiazepinele poteneaz efectul antidepresivelor. Se prefer ca preparate
cele cu durata de aciune medie: alprazolam (Xanax TM),
bromazepam, oxazepam, n faa celor cu aciune lung
(diazepam); un alt preparat recomandat de unii autori este
buspirona (spitomin 5mg TM)
carbamate: cuprind hipnotice sau antihistaminice; pot avea
efecte secundare i poteneaza psihotropele- de aceea ar
trebui evitate pe sarcin
neurolepticele: sunt prescrise n stri de agitaie acut, incluse n terapii psiho-terapeutice. Efectele secundare importante (neurovegetative, extrapiramidale, hipoTA etc) trebuie
cunoscute. Sulpirida (dogmatil TM) se recomand i n vrsturile de sarcin
butirfenonele (Haloperidol) sunt de referin pentru episoadele delirante; droperidolul este medicament de urgen n
crize de agitaie extrem n sarcin i lehuzie
antidepresivele triciclice sunt formal contraindicate pe sarcin.
Tratamentul cu carbonat de litiu nu este recomandat n sarcin dect n situaii severe de psihoz maniaco-depresiv. El
trebuie evitat pe toat sarcina, i mai ales n primul trimestru, cnd poate fi nlocuit cu carbamazepina. Alptarea nu
este de asemenea indicat.

OBSTETRIC PRACTIC

149

Distocia osoas

Capitolul 14

DISTOCIA OSOAS
Bazinul viciat este bazinul care determin o distocie osoas prin
modificarea dimensiunilor formei i nclinaiei sale.
Clasificare
Nici una din clasificri nu este satisfctoare, cea mai util fiind o
dubl clasificare anatomic i etiologic, ns n ultimii ani a aprut o nou
patologie de bazin, prin accidente rutiere, iar unele etiologii au devenit
rarisime sau nu se mai ntlnesc n practic (bazin rahitic, osteomalacic,
bazinul Neagele etc).
Clasificarea anatomic se face dup raporturile dintre principalele
diametre ale bazinului i se refer la:
bazine simetrice;
bazine asimetrice.
Bazinele ngustate simetric
Aceste deformaii sunt cele mai frecvente. Sunt bazine unde unul
din diametre este mai mic dect normal. Clasic aceste ngustri afecteaz
mai ales strmtoarea superioar, i ele se clasific n:
bazinul aplatizat unde diametrul antero-posterior al strmtorii superioare este sub 10,5 cm, iar diametrele transversale
sunt normale sau mai mari;
bazinul transvers ngustat are diametrul transvers median
sub 12,5 cm, iar cel antero-posterior normal sau mai mare;
bazinul n general ngustat se caracterizeaz prin scderea
dimensiunilor tuturor diametrelor, dar diametrul anteroposterior este cel mai redus;
bazinul aplatizat i n general strmtat i bazinul transversal
i n general strmtat se caracterizeaz prin reducerea di150

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Distocia osoas

mensiunilor tuturor diametrelor, cu predominana unuia dintre ele.


De multe ori ns, se pot asocia sau pot fi izolate, ngustri a strmtorii mijlocii sau inferioare, ceea ce presupune completarea acestei clasificri:
la excavaie, bazinul inelar i cel canalicular;
strmtoarea mijlocie poate fi ngustat mai ales la diametrele transversale;
strmtoarea inferioar poate fi mrit sau micorat (bazinul
n plnie);
Bazinele simetrice corespund:
luxaiei congenitale bilaterale de old;
bazin cifotic, rahitic, transvers ngustat, osteoma-lacic, bazinul lui Robert.
Bazinele asimetrice
Sunt bazinele unde diametrul sacro-cotiloidian este mai mic de 9
cm. Ele sunt mult mai rare, iar dup gradul asimetriei se mpart n:
asimetrie uoar, unde diametrul sacro-cotiloidian este de 8
- 9 cm, iar ntre diametrele oblice este o diferen de 1 - 2
cm.
asimetrie medie, cu diametrul sacro-cotiloidian de 7 - 8 cm,
iar diferena dintre diametrele oblice este de 2 - 3 cm;
asimetria sever, unde sacro-cotiloidianul este de 6 - 7 cm;
asimetria forte, cu diametrul sacro-cotiloidian sub 6 cm, iar
diferena dintre diametrele oblice este de peste 3 cm.
Uneori asimetria este limitat la strmtoarea mijlocie sau inferioar, respectnd strmtoarea superioar, ceea ce face dificil clasificarea.
Bazinele asimetrice sunt determinate de:
luxaia congenital unilateral de old;
coxalgie, poliomielit, scolioz, atrezia pelvin (bazin Neagele).
Clasificarea dimensional i morfologic
Clasificarea dimensional a bazinelor viciate
canal dur strmtat limit, cu diametrul util ntre 9 -10,5 cm;
canal dur strmtat gradul I, cu diametrul util ntre 9 - 7 cm;
canal dur strmtat gradul II cu diametrul util sub 7 cm.
OBSTETRIC PRACTIC

151

Distocia osoas

Clasificarea morfologic
Clasificarea lui Caldwell i Moloy: distinge patru tipuri de bazin:
ginecoid, considerat bazinul normal;
android, unde diametrul transvers median este cu cel puin 2
cm mai mic dect diametrul maxim;
antropoid, caracterizat prin scderea diametrului transvers al
strmtorii superioare, mijlocii i inferioare i creterea diametrelor antero-posterioare;
platipeloid caracterizat prin scderea diametrelor anteroposterioare, arcada pubian larg, pereii ex-cavaiei ngustai inferior, scobiturile sciatice reduse.
Studiile au artat ns c nu exist practic o coresponden a bazinelor viciate, de multe ori fiind forme atipice (de fapt asocieri).
Clasificarea Thoms se bazeaz pe raportul matematic care exist
ntre diametrul promonto-pubian minim i transvers maxim al strmtorii
superioare.
bazin dolicopelic cu diametrul transvers mic i cel promontopubian mai mare;
bazin mezatipelic, unde cele dou diametre sunt egale;
bazin brahipelic, cu diametrul transvers mai mare;
bazin platipelic, unde diametrul transvers este mai mare cu 3
cm.
Etiologia i patogenia distociei osoase
Bazinul osos poate suferi alterri n fiecare stadiu de dezvoltare,
ceea ce arat importana legii vrstei la care apar leziunile. Bazinul capt
configuraia normal n jurul vrstei de 16 ani.
Deci, bazinul poate suferi modificri n cursul vieii intrauterine
(anomalii congenitale), sau n primii ani de via, fiind descrise dou tipuri
de modificri:
cele ce acioneaz direct pe unul din elementele constitutive;
cele legate de o afeciune general.
Anomalii de dezvoltare
Anomaliile de dezvoltare a sacrului:
agenezia sacro-coccigian;
agenezia aripioarelor sacrate unilateral (bazin Neagele) sau
bilateral (bazin Robert);
152

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Distocia osoas

asimilarea i dezasimilarea, sunt anomalii numerice ale coloanei sacrate. Asimilarea este o afeciune ereditar, rezultnd dedublarea promontoriului.
Anomalii de dezvoltare a simfizei: bazinul despicat i sinostoza
congenital a simfizei.
Anomalii de dezvoltare a coxalului realizeaz protruzia acetabular.
Anomalii ale bazinului prin boli distrofiante sau prin leziuni de vecintate
Distrofii: nanismul (determin un bazin n general strmtat
sau aplatizat), osteomalacia, rahitismul;
Leziuni vertebrale: lordoza, cifoza, scolioza; Cifoza induce o
lrgire a strmtorii superioare mai ales n sens transversal i
o strmtorare a strmtorii inferioare, iar scolioza determin
o proiecie anterioar a promontoriului;
Viciaii secundare unei leziuni a aparatului locomotor. Dac
membrele inferioare sunt inegale ca lungime, rezult claudicaia, iar jumtatea de bazin corespunztoare membrului
bun sufer un exces de presiune care antreneaz o deformaie a bazinului. Aceste viciaii apar n caz de genu-valgum unilateral, paralizie infantil sau luxaie congenital de old.
Mecanismul naterii n bazinele viciate
Acesta va fi expus separat pentru viciaii simetrice, asimetrice i n
unele forme atipice.
Mecanismul de natere n deformaiile simetrice
Bazinul aplatizat cuprinde dou deviaii: bazinul aplatizat pur i
bazinul aplatizat i n general strmtat.
- Bazinul aplatizat pur: diametrele transverse ale strmtorii superioare sunt mai mari. Angajarea se face n diametrul transvers median capul
fetal fiind n atitudine intermediar, angajarea fcndu-se n sinclitism. n
funcie de gradul aplatizrii, angajarea se poate face n diametrul oblic
(aplatizare moderat) sau n asinclitism (aplatizare mare). Coborrea este
uoar, iar degajarea se efectueaz fr dificulti.
- Bazinul aplatizat i n general strmtat este bazinul rahitic, caracterizat prin scderea tuturor diametrelor strmtorii superioare, dar mai ales a
diametrului antero-posterior. Angajarea este diferit dup forma arcului anOBSTETRIC PRACTIC

153

Distocia osoas

terior: dac acesta este bun, angajarea se face n transvers, n uoar semiflexie, avnd loc un mecanism special: dedublarea promon-toriului de ctre o
bos parietal. Coborrea poate fi jenat de leziunile rahitice, iar acest timp
se face cu o hiperflexie secundar, degajarea fiind normal.
Bazinul transversal strmtat angajarea se face n diametrul antero-posterior sau oblic. Coborrea este jenat de o ngustare transversal a
excavaiei, nu se nsoete de rotaie intern. Degajarea este dificil, uneori n O.S.
Bazinul transversal i n general strmtat. Angajarea depinde de
dimensiunile prii utilizate i se efectueaz n diametru oblic sau
transvers. Coborrea poate fi dificil, fiindc curbura sacrat este puin
accentuat, iar degajarea este dificil datorit arcadei pubiene.
Bazinul n general strmtat. Angajarea se face n diametrul oblic
cu flexie accentuat. Coborrea presupune o rotaie precoce, ns progresia poate fi oprit prin anclavarea capului fetal. Degajarea se face cu o
flexie puternic.
Mecanismul de natere n viciaii simetrice ale strmtorii inferioare
Bazinul n plnie. Strmtoarea superioar este normal sau mai mare, ns excavaia se ngusteaz, obstacolul fiind la strmtoarea inferioar.
n aceste tipuri de bazin, angajarea i coborrea este uoar ns
degajarea este dificil.
Degajarea se poate efectua n OP sau OS. Frecvent degajarea se face n OP, pentru aceasta capul fetal va suporta o flexie i o coborre accentuat, ct i o micare de asinclitism a parietalelor.
Mecanismul de natere n bazinele asimetrice
Angajarea, n bazinele cu asimetrie uoar, se poate face n diametrul transvers, sau n unul din diametrele oblice, n asimetria medie angajarea se face n diametrul oblic stng sau transvers, iar n asimetria mare,
angajarea se efectueaz n diametrul oblic cel mai scurt. Coborrea este
jenat la o asimetrie mare, iar degajarea este dificil, atipic (pentru feii
de volum mic).
Diagnosticul clinic i imagistic al viciaiilor pelvine
Depistarea distociilor osoase pelvine se va efectua sistematic la
primipare i multipare a cror antecedente obstetricale nu sunt concludente.
154

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Distocia osoas

Viciaiile pelvine sunt diagnosticate n dou etape:


de depistare, prin examen clinic;
de precizare, prin explorarea canalului osos.
Depistarea (diagnosticul de prezumie) Interogatoriul va preciza:
modul de alimentare, durata alptrii, evoluia mersului, vrsta la care au
aprut leziunile, numrul de sarcini, evoluia, durata travaliului, viabilitatea fetal.
Inspecia se va efectua obligator culcat i n picioare, un reper important fiind examinarea mersului.
Examenul obstetrical are semnificaie mai ales n ultimele sptmni de sarcin. Se va cuta mai ales o debordare a simfizei (semn foarte
important la primipare).
Diagnosticul de certitudine permite afirmarea existenei unei viciaii pelvine i apreciaz gradul acesteia. Acest diagnostic este furnizat de
pelvimetria clinic i imagistic asociat cu evaluarea dimensiunilor fetale
ecografic. Examenul bazinului se va efectua sistematic n ultimul trimestru
de sarcin i n travaliu.
Prognosticul obstetrical n viciaiile pelvine
Elementele de prognostic difer la primipare sau multi-pare. La
aceasta din urm, antecedentele obstetricale au realizat o prob de natere" ce permite o concluzie asupra capacitii bazinului, dar nu aduce
elemente asupra calitii muchiului uterin.
Elementele de prognostic furnizate de antecedente:
Dac gravida a mai avut nateri pe cale natural, fr incidente, se
poate fixa un prognostic favorabil. Se va reine ns greutatea feilor la
natere. Atenie ns, la marile multipare, unde datorit naterilor frecvente, balansul sacro-coccisului (micrile de nutaie i contranutaie)
poate fixa aceste oase ntr-o poziie intermediar, fcnd uneori dificil
angajarea. Dac parturienta a prezentat nateri distocice sau are uter cicatricial, prognosticul este nefavorabil.
Elemente de prognostic furnizate de examinare:
n urma examinrii clinico-paraclinice a bazinului, rezult dou categorii de bazine viciate:
bazinele chirurgicale, unde naterea pe cale natural este
imposibil. Estimarea unui astfel de bazin se face dup elementele morfologice, etiologice i aprecierea imagistic;

OBSTETRIC PRACTIC

155

Distocia osoas

bazinele limit, unde proba de natere fixeaz modalitatea


de natere.
Elemente de prognostic furnizate de studiul strmtorii superioare:
Strmtoarea superioar este cheia marilor distocii. Pentru stabilirea unui prognostic, se va lua n considerare orientarea sa ct i prezena
unor deformaii.
Orientare: cnd strmtoarea superioar este nclinat peste 65,
pot apare distocii, frecvent degajarea fiind n OS.
Deformaiile simetrice dau un procent al cezarienelor ntre 25 50%.
Pentru prognostic nu se va lua n considerare numai un diametru
izolat, fiindc de obicei apare o compensare prin alt diametru. Astfel s-a
ajuns la noiunea de indice al strmtorii superioare, care se obine adunnd valoarea conjugatei vera cu a diametrului transvers median; sub 23
apare distocia.
Deformaiile asimetrice: excluznd asimetriile uoare, unde se poate accepta naterea natural, n celelalte tipuri de asimetrii operaia cezarian se impune.
Elemente de prognostic furnizate de studiul strmtorii mijlocii i inferioare:
Se refer la datele imagistice i clinice.
Natura prezentaiei: constatarea unei prezentaii disto-cice (oblic,
pelvin deflectat) la sfritul sarcinii, la care se asociaz o distocie osoas, impune efectuarea operaiei cezariene.
Conduita n distociile bazinului
Conduita n distociile osoase impune trei eventualiti:
conduita la sfritul sarcinii (profilactic);
conduita n timpul naterii (proba de natere);
conduita de urgen.
Conduita la sfritul sarcinii
Teoretic sunt dou atitudini: naterea prematur programat, care
ns a fost abandonat, i cezariana profilactic.
Cezariana profilactic este singura terapie a viciaiilor pelvine, fiind
indicat n toate situaiile unde naterea pe ci naturale nu se poate efectua fr risc de traumatism materno-fetal.
156

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Distocia osoas

Alegerea datei interveniei este foarte important: pentru majoritatea autorilor, data de 38 sptmni este perioada optim, cci acum
ftul este matur iar greutatea sa este corespunztoare. Ali specialiti ateapt declanarea spontan a naterii pentru a efectua operaia cezarian.
Indicaiile cezarienei profilactice:
distocia osoas major;
distocia osoas asociat altei distocii: prezentaie pelvin;
antecedente obstetricale ncrcate, dup nateri naturale:
aplicaie de forceps, mori fetale prin traumatism obstetrical,
suferin fetal;
stare matern patologic grav: diabet zaharat, insulinodependent ru controlat, toxemie sever etc.

OBSTETRIC PRACTIC

157

Distocii ale prilor moi

Capitolul 15

DISTOCII ALE PRILOR MOI


Distocii vulvo-perineale
Acestea pot fi congenitale sau ctigate.
Cele congenitale apar la primipare i sunt:
persistena himenului (care poate genera o plag vaginal
sau perineal);
infantilism genital;
atrofie vulvo-perineal: dac distana dintre simfiz i anus
este sub 6 cm apare riscul rupturii perineale.
Cele ctigate pot fi:
inflamatorii (barholinit, foliculit);
cicatriciale (obstetricale sau post rituale ca n excizia clitorisului);
tumorale: chist de gland Bartholin, lipom, varice vulvare,
condiloame sau cancer vulvar.
Conduita n distociile vulvo-perineale const n efectuarea epiziotomiei urmat de naterea natural sau cezariana.
Distociile vaginale
Cele congenitale sunt reprezentate de septuri care pot fi sagitale
(complete sau incomplete) sau transversale (unice sau multiple). Uneori
ele se asociaz cu o malformaie uterin (uter dublu). De multe ori ele
permit naterea natural.
Alte forme rare de distocii sunt hipoplazia vaginal sau aplazia vaginal operat.
Distociile vaginale ctigate sunt organice sau funcionale.
Distociile organice sunt cicatriciale, tumorale, prolapsul vaginal.
Cele funcionale sunt reprezentate de vaginism (contractura muchilor pelvini i perineali) care cedeaz sub anestezie peridural.

158

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Distocii ale prilor moi

Distociile cervicale
Acestea pot fi:
funcionale determinate de o anomalie a contrciilor uterine;
organice:
pe col cicatricial (posttraumatice), dup diatermocauterizare, conizaie, crioterapie, electrorezecie, cerclaj;
pe col necicatricial. Acestea pot evolua pe col patologic
(aglutinarea colului, obliterarea fibroas, edem de col,
rigiditate spasmodic, sacularea colului).
Distocii datorate unei patologii uterine:
tumori (fibrom uterin, cancer de col);
malpoziii uterine: retroversia;
malformaii uterine: hemiuter previa, uter unicorn,
pseudounicorn, bicorn bicervical, utere cloazonate.
Distocii prin leziuni anexiale :
tumor chistic sau solid de ovar;
hidrosalpinx.
Distocii datorate organelor vecine prin:
rinichi pelvin;
chist hidatic;
tumor digestiv, neurologic, osoas.
Distocii determinate de ft mare
Ftul mare este considerat ftul cu greutate peste 4500 gr..
Aceast distocie e caracteristic marilor multipare sau n unele
afeciuni (obezitate, diabet zaharat, lues, etc.)
Riscul la aceti fei este la naterea umerilor, care se blocheaz la
strmtoarea superioar dup degajarea capului.
Conduita const n practicarea cezarienei sau a unor manevre
(Jacquemier) traumatizante.
Distocii prin malformaii fetale cu exces de volum localizat:
malformaii cranio-cefalice:hidrocefalia, meningo-encefalocel;
chiti brahiali;
rinichi polichistic congenital, ascit fetal;
leziuni tumorale sacro-coccigiene.

OBSTETRIC PRACTIC

159

Elemente ale naterii patologice

Capitolul 16

ELEMENTE ALE NATERII


PATOLOGICE
PLACENTA PRAEVIA
Placenta praevia reprezint inseria placentei la nivelul segmentului inferior care se manifesta dup 28 de sptmni de gestaie, cnd ncepe s se formeze acesta. nainte de acest termen, localizarea joas a
placentei este desemnat cu termenul de placent jos inserat.
Frecvena este ntre 0,5-2,6% din sarcini fiind diferit dup criteriile clinice adoptate, metodele de diagnostic, varietate topografic. Practic
formele semnificative anatomo clinic sunt doar cele cu locaie joas n
trimestrul III de sarcin i de aceea placentele jos inserate din trimestrul II
trebuie monitorizate dar nu sunt toate periculoase.
Etiologie
Factori favorizani:
Multiparitatea reprezint 90% din cazuri
Vrsta mamei peste 35 ani
Afectarea calitii implantaiei normale:
Antecedente obstetricale patologice: avorturi, chiuretaje
Manevre uterine la alte nateri (versiuni, extracie)
Cicatricile uterine i leziunile endometriale: uterul cicatricial post cezarian (risc dublu)
Antecedente de placent praevia (risc dublu)
Sarcina gemelar
Malformaii uterine, fibrom submucos, hipoplazie
endometrial
160

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

Clasificare anatomic
n funcie de raporturile dintre marginea caudal de inserie i
orificiul cervical intern se descriu:
placenta praevia central care ocup orificiul intern al colului
placenta praevia marginal marginea placentei atinge orificiul intern
placenta praevia lateral inseria placentar la cel puin 2
cm de orificiul intern.
Patogenie
Implantarea joas a placentei se poate explica prin dou ipoteze:
o nidaie primitiv a blastocistului datorit unui tranzit accelerat al oului sau o inserie preferenial pe o mucoas alterat.
implantarea joas secundar prin extensia unei placente
normal inserate iniial (din sarcina multipl, diabet).
Dup modalitile de formare se descriu urmtoarele tipuri:
placenta istmic primar care este rezultatul implantrii directe a oului n regiunea istmic
placent istmic secundar - consecina implantrii oului n
regiunea superioar a uterului dar aproape de jonciunea
segmento-corporeal, placentaia fcndu-se ulterior spre
segmentul inferior
placent capsular (reflectat) unde exist o persisten
anormal a vilozitilor coriale la nivelul deciduei capsulare
placent difuz (membranoas) etalat, practic o variant de
placent preavia secundar
Fiziopatologie
Mecanismul hemoragiei
n timpul sarcinii:
n varietile marginal i lateral, contraciile fiziologice
Braxton-Hicks care devin mai intense dup 30 sptmni
vor decola marginea inferioar a placentei n momentul
traciunii de membrane. La nivel corporeal suprafaa mare membranoas va amortiza creterea presiunii ns la
nivelul segmentului inferior presiunea se repartizeaz inOBSTETRIC PRACTIC

161

Elemente ale naterii patologice

egal i contraciile vor decola o regiune a placentei cu


deschiderea sinusurilor venoase. n acest sens microtraumatismul local (raport sexual) crete frecvena hemoragiilor antepartum.
n varietile centrale exist un clivaj ntre placent i
miometru datorit unui asincronism de dezvoltare ntre
segmentul inferior i placent.
n timpul naterii se produce o retracie a segmentului care
va decola progresiv placenta.
Originea hemoragiei poate avea dou surse cu semnificaie patogenic diferit:
Sinusurile materne: placenta parial decolat las deschise
sinusurile materne care nu pot fi obstruate prin contracia
deficitar de la nivelul segmentului uterin
Originea fetal: la decolarea unei margini placentare, ruperea unei viloziti poate da o hemoragie fetal n spaiul
intervilos producndu-se un pasaj de hematii fetale n circulaia matern. O pierdere de 50 ml de snge poate da moartea ftului. Se estimeaz c participarea fetal la hemoragie
este de 4-10%.
Sngerarea din postpartum se datoreaz aderenei anormale a
placentei cu dificultatea efecturii clivajului dintre stratul compact i
spongios sau datorit retractilitii reduse a segmentului inferior.
Simptomatologie
n cursul sarcinii
Hemoragia apare n trimestrul III n 50-90% sau naintea travaliului n 70% cazuri. Episodul iniial nu amenin niciodat
viaa, simptomatologia cednd de regul la repaus i
miorelaxante. Dac hemoragia dureaz peste 5 zile, mortalitatea fetal se multiplic cu 5.
Abundena hemoragiei nu este n relaie cu tipul de placent
praevia.
Hemoragia este indolor, dei n 10% cazuri poate exista o tensiune
uterin.
Semne generale asociate: alterarea strii generale, tahicardie, hipotensiune arterial.
162

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

Examenul obstetrical evideniaz un uter cu tonus normal,


uneori prezentaii distocice (humeral, pelvin), prezentaia
sus situat, neacomodat la strmtoarea superioar (datorit prezenei joase a placentei).
Obstetrica clasic descrie o zon pstoas ntre polul fetal i peretele pelvin, care ar corespunde placentei.
EVV obiectiveaz sursa endouterin a hemoragiei.
EVD sau TR nu se vor efectua dect n condiii tehnice deosebite (n
sala de operaie) deoarece pot declana hemoragii cataclismice.
n cursul naterii
Hemoragia este un semn constant.
Examenul clinic va determina 2 parametri: natura prezentaiei i varietatea anatomic a placentei praevia.
Monitorizarea fetal va identifica semnele de suferin fetal.
n cursul delivrrii - hemoragia poate continua prin mai multe mecanisme:
Retenia de cotiledoane aberante
Incompleta retracie a segmentului inferior
Placenta accreta.
Diagnostic
Clinic
Antecedente obstetricale: multipar, chiuretaje, cezariene
Caracterul hemoragiei: spontan, extern, nedureroas,
recidivant, ce apare mai des noaptea
Uterul cu tonus normal
Vitalitatea fetal prezent
Paraclinic
examinarea fundamental este echografia care va stabili
sediul de inserie a placentei, gradul de maturitate, distana pn la orificiul intern al colului
aprecierea gravitii hemoragiei (Hb, Ht)
eliminarea altor cauze: hipocoagulabilitate (trombocite,
TC,TS , fibrinogen)
aprecierea viabilitii fetale: cardiotocografia, biometrie
fetal, scor biofizic.
OBSTETRIC PRACTIC

163

Elemente ale naterii patologice

Diagnostic diferenial al hemoragiei:


varice vulvare
polipii de col
cancer de col
discrazii sangvine
Hemoragia din trimestrul II se va diferenia de:
avortul tardiv
mola
hematomul decidual bazal
Hemoragia din trimestrul III cu:
ruptura uterin
hematomul decidual bazal sau marginal
hematomul retroplacentar
ruptura unor vase ombilicale praevia
Conduita
Scopul tratamentului este oprirea hemoragiei i reechilibrarea strii generale.
n timpul sarcinii: revine rolul foarte important al consultaiei
prenatale i definirea echografic a gravidelor la care placenta rmne jos inserat dup 28 de sptmni.
Repaus la pat
Tocolitice, sedative
Monitorizarea strii ftului
Supravegherea clinico-biologic a importanei hemoragiei
Evitarea EVD
n timpul sarcinii hemoragiile se pot opri, dar problema este incertitudinea evolutiv a cazului care impune expectativ i monitorizare atent.
La hemoragii reduse i o placent praevia marginal, naterea poate evolua pe ci naturale.
n perioada de dilataie se recomand ruperea artificial a membranelor care va suprima traciunea asupra marginilor placentare iar compresiunea exercitat de capul fetal poate opri sngerarea.
n lehuzie, dup delivrare se poate face un diagnostic retrospectiv,
apreciind distana ntre limita membranelor rupte pn la inseria pla164

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

centar (normal 10 cm, n placent praevia sub aceast valoare). Aceast


perioad poate fii intens hemoragic, manevrele obstetricale nefiind specifice placentei praevia (control manual / instrumental, mearea cavitii
uterine, medicaie uterotonic).
n alegerea cii naturale de natere se va ine cont n primul rnd
de gravitatea hemoragiei, vrsta gestaional, starea ftului, prezentaie.
Operaia cezarian se impune n primul rnd n scop matern, n caz
de hemoragii mari.
Intervenia este o urgen obstetrical care se va efectua sub anestezie general. Practic operaia cezarian este tratamentul cel mai eficient
al placentei praevia, fiind aplicat n 75-80% din cazuri.
Tehnica va fi cea mai simpl i rapid, optndu-se pentru abord
prin laparotomie median; n inseriile placentare anterioare se va trece
transplacentar pentru extracia ftului. Uneori dup decolarea placentei
sngerarea persist ceea ce impune o hemostaz a patului placentar. n
caz de continuare a hemoragiei este necesar histerectomia de hemostaz.
n lehuzie se pot instala endometrita sau tromboflebitele pelvine.
Prognostic
Matern
Mortalitatea matern (0,37% - 1,5%) se datoreaz ocului hemoragic i infeciei.
Morbiditatea matern este crescut prin anemie, complicaii pulmonare, vezicale, tromboembolice.
n urma unor hemoragii masive se poate produce un spasm intens
i prelungit n vasele sistemului port hipofizar sau trombozarea acestora
cu necroza lobului anterior pituitar care realizeaz sindromul Sheehan (de
insuficien antehipofizar).
Fetal
Factorii de prognostic fetal sunt:
Vrsta gestaional, prognosticul fiind rezervat n cazul
prematuritii
Precocitatea, recidiva, i gravitatea sngerrii materne
Varietatea anatomic a placent praevia
Modalitatea de natere
Prognosticul ndeprtat al copiilor este bun.
OBSTETRIC PRACTIC

165

Elemente ale naterii patologice

RUPTURA UTERIN
Definiie
Ruptura uterin reprezint soluia de continuitate nechirurgical a
uterului gravid.
Frecvena variaz de la 1% la 1%o n funcie de gradul de dezvoltare a unei ri.
Clasificare
Dup momentul apariiei:
n sarcinii
n timpul naterii
Dup starea uterului n momentul apariiei ruppturii:
uter integru
uter cicatricial
Dup extensia rupturii:
limitate (la segment, corp)
propagate (de la segment la corp)
Topografic:
corporeale (10%)
segmentare (90%)
Anatomo-clinic:
complete care intereseaz toate cele 3 straturi ale uterului cu hemoragie intraperitoneal
incomplete unde este respectat seroasa, localizate la
nivelul marginilor uterului i care determin formarea
hematoamelor.
Etiologie
n cursul sarcinii pot fi provocate. Acestea apar n urma unor
traumatisme abdominale cu arme albe, accident auto, accidente casnice.
Spontane se produc adevratele rupturi obstetricale. Ele survin pe
un uter cicatricial: postcezarian, dup miomectomie, implant tubar, operaii plastice, sau pe utere infantile ori cu malformaii
166

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

n timpul naterii se produc cele mai frecvente. Cauzele favorizante sunt:


Vrsta gravidei - are un rol important datorit modificrilor structurale ale uterului care apar dup 35 ani. Dei
rupturile sunt mai frecvente ntre 20-35 ani (datorit
numrului mare de nateri la aceast vrst) n frecven
absolut riscul este mai mare ntre 35-40 ani.
Paritatea: mai frecvent la multipare (2/3) iar n 70% la
femeile cu peste 4 copii.
Mediul social: 70% din mediul rural, n contextul
multiparitii i al factorilor defavorizani medico sociali
Antecedente obstetricale: multiparitatea, intervalul scurt
dintre nateri, travalii laborioase cu distocii, chiuretaje
uterine multiple. Dar foarte important este prezena
uterului cicatricial mai ales dup o cicatrice corporeal
median.
Factori obstetricali: tumori praevia, distocia de bazin,
distocia de prezentaie, ft mare, malformaii.
n cursul naterii pot exista rupturi uterine provocate (80%) prin:
Administrarea excesiv de ocitocice
Manevre obstetricale: versiunea intern, marea extracie,
aplicaie de forceps, extracia capului ultim, extracia manual a unei placente accreta.
Fiziopatologie
Au fost emise mai multe ipoteze asupra apariiei i evoluiei clinice
ale rupturilor uterine:
Teoria uzurii perforante conform creia peretele uterin este
compresat ntre prezentaie i bazin, cu apariia de ischemie,
necroz i ruptur
Corelaia rupturii cu morfologia i dispoziia structurilor musculare i conjunctive la nivelul corpului i segmentului, la limita dintre ele fiind descris un inel de separaie (inel Bandl)
Fenomene degenerative ale miometrului (coninut proteic
sczut)
n cazul rupturilor propagate de la col la segment, acestea
apar datorit insuficientei maturaii a colului (procesul de
maturaie a substanei fundamentale este incomplet) astfel
OBSTETRIC PRACTIC

167

Elemente ale naterii patologice

c survine o dizarmonie ntre fora contractil i progresia


prezentaiei - pe de o parte, i evoluia dilataiei - pe de alt
parte.
Diagnostic
a. Iminena de ruptur uterin (sindromul de preruptur uterin)
Subiectiv
Contracii uterine intense, subintrante, lungi, cu tetanizarea corpului uterin
Obiectiv: evaluarea strii materne:
Tahipnee, facies palid
Uter retractat, dur, n form de clepsidr prin apariia
inelului Bandl. Ftul este mpins n segmentul inferior care este destins, subiat
Ascensiunea inelului Bandl
Tensionarea ligamentelor rotunde
nclinarea corpului uterin spre unul din flancuri
Abdomen foarte sensibil
Evaluarea strii fetale:
BCF modificate
Edem suprasimfizar, bose ale craniului, lipsa de progresie
a prezentaiei, dilataie staionar,edem cianotic de col
b. Ruptura uterin constituit
n timpul sarcinii - semne de oc hemoragic n formele complete, cnd uneori ftul se palpeaz sub peretele abdominal.
n variantele incomplete simptomatologia este mai estompat cu dureri, tensiune abdominal,.
n timpul naterii simptomatologia poate evoca diagnosticul:
Dureri intense sincopale
Senzaia c s-a rupt ceva n abdomen, urmat de linite
(dispar contraciile)
Stare de oc
Examenul fizic:
Dispariia respiraiei abdominale
Lipsa conturului uterin
Semnul celor dou tumori abdominale
168

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

Edem suprasimfizar, mpstare abdominal


Absena BCF
Dureri surde abdominale i palparea a 2 mase (ftul sub
tegumente i alturi de obicei la stnga uterul gravid)
Sngerarea este redus, cu snge negru iar la strmtoarea superioar nu se mai palpeaz prezentaia.
n caz formelor produse pe uter cicatricial:
Dureri la nivelul cicatricii
Simptomatologie tears, neconcludent
Tulburri de dinamic
BCF nemodificate
Progresiv apare ocul hemoragic
De cele mai multe ori pe uterul cicatricial sunt incomplete i
intereaseaz doar mucoasa i planul muscular fiind limitate de seroas.
Rupturile uterine provocate: nu exist sindrom de preruptur uterin, iar atunci cnd manevrele s-au efectuat sub anestezie multe semne
subiective lipsesc.
n cazuri grave tabloul clasic este de abdomen acut printr-o ruptur
de organ.
prin versiune intern se traduce prin ncetarea subit a rezistenei uterine, astfel c versiunea devine dintr-o dat foarte
uor de efectuat
n cursul administrrii de ocitocice nu se asociaz cu sindromul de preruptur
n cursul altor manevre (marea extragere, forceps) va asocia
un tablou de hemoragie acut urmat de oc.
Diagnostic diferenial
Abdomenul acut chirurgical: perforaie apendicular, ruptur
de splin,
Apoplexia utero-placentar
Placenta praevia
Evoluia
Evoluia formelor spontane i incomplete este mai bun ca a celor
provocate i complete. Evoluia depinde de sediul rupturii i promptitudinea msurilor terapeutice.
OBSTETRIC PRACTIC

169

Elemente ale naterii patologice

Complicaii
Locale: hematomul ileo-pelvin, rupturi de vezic sau ureter
Generale: anemie, infecii.
Conduita
Profilactic este esenial i se va efectua n cursul sarcinii sau al
naterii.
n timpul sarcinii se face n cadrul consultaiei prenatale cnd
se va stabili prognosticul de evoluie al sarcinii i naterii.
n cursul naterii
Supravegherea atent a evoluiei naterii
Corecia hipertoniei i hiperchineziei
Curativ tratamentul este chirurgical de urgen concomitent cu
msurile de reechilibrare hemodinamic i prevenirea infeciei.
Metodele pot fi:
Conservatoare: sutura breei
Histerectomia de necesitate este abordat atunci cnd ruptura intereasez uterul n direcii diferite deasemenea i organele vecine.
Prognostic
Fetal este rezervat, n formele incomplete din rupturile pe uter cicatriceal n care marginea cicatricii i seroasa mpiedic apariia hemoragiilor fetomaterne masive. Restul formelor se soldeaz cu decesul ftului.
Matern este bun n condiiile unei terapii eficiente.
Prognosticul sarcinilor i naterilor viitoare este rezervat deoarece
ansele unei nateri pe ci naturale scad semnificativ, prezena cicatricii
uterine influennd viitorul obstetrical al femeii. ntruct de cele mai multe ori nu se cunoate indicaia i tehnica primei cezariene, cei mai muli
autori propun sistematic i o a doua operaie cezarian.

OCUL N OBSTETRIC
Introducere
Starea de parturient este o situaie particular fr precedent
pentru femeie, dar i pentru obstetrician. Modificrile fizologice din sarcin, care deseori suprasolicit organismul matern alterndu-i capacitile
170

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

adaptative, dar i prezena ftului, ca un sistem dependent fundamental n


homeostazia sa de mam, impun o atitudine activ de recunoatere a
elementelor ce pot premerge stri aflate la limita decompensrii, numite
de aceea oc obstetrical. Acestea constituie aadar urgene, iar dificultatea abordrii lor rezid i n intricarea de multe ori a mai multor forme.
ocul postural
Acest sindrom apare n ultimul trimestru prin decubit dorsal pe
plan dur, fiind prezent la o proporie important a gravidelor.
Mecanismul su de producere reunete mai muli factori:
Compresia venei cave inferioare de uterul gravid. Circulaia
de supleere se face prin venele lombare. Acestea sunt ns i
ele comprimate, sau insuficient dezvoltate pentru a se adapta la modficrile volemice ale sarcinii.
Crete presiunea venoasa femural la 7.5 cm H2O
Aceste modifcri au particularitatea c revin la normal la trecerea gravidei n decubit lateral stng.
Consecia acestui mecanism este reprezentat de sechestrarea volumului de snge n teritoriul inferior, cu hipovolemie.
Din punct de vedere clinic, ocul postural se manifest prin urmtoarele:
La cteva minute de decubit dorsal (5-10 minute n medie)
pacienta acuz o stare de ru.
Cu stare de lipotimie, paloare, extremiti reci, greuri i vrsturi
Examenul cardiovascular arat hipotensiune i tahicardie
Sindromul poate induce suferina fetal prin hipoperfuzie
utero-placentar.
Prevenirea sindromului:
Privete mai ales naterea, cand decubitul dorsal prelungit
este agravat de anestezia generala sau locoregional . Poziia
de preferat pentru parturiente este cea de decubit lateral
stang.
Prognostic matern:
Riscul matern minim, sindromul este rapid reversibil la
schimbarea poziiei

OBSTETRIC PRACTIC

171

Elemente ale naterii patologice

Riscul fetal: suferina fetal acut, i decolare de placent


normal inserat
Tratamentul nu necesit msuri speciale, doar prinderea unei linii
venoase, linitirea gravidei, monitorizarea materno-fetal, eventual o ecografie asociat cu Doppler pentru identificarea precoce a complicaiilor.
Atenie la apariia acestui tip de oc n cursul examinrii ecografice,
cnd pacienta trebuie instruit s precizeze medicului orice modificare
subiectiv premergtgoare. In aceast situaie, ecografistul va recomanda
pacientei decubitul lateral- preferabil cel stng, dar e posibil i cel drept,
pentru a putea continua examinarea.
ocul hemoragic obstetrical
Aceast form poate complica orice etapa a nasterii, de unde necesitatea monitorizrii permanente a gravidei din punct de vedere a strii
generale, tensiunii i pulsului.
Dupa mecanismul de producere al hemoragiei, ocul poate fi determinat de:
Anomalie de inserie placentar: placenta previa
Decolare prematur de placenta normal inserat (DPPNI)
Complicaii traumatice ale naterii: ruptura uterin, ruptura
de col sau de pri moi.
Complicaii ale delivrrii:
Retenie placentar
Hipotonie uterin
Inversiune uterin
Embolie amniotic
ntre formele de oc hemoragic, cteva entiti merit o atenie
particular (fr a intra n detalii, ele fiind prezentate n alte capitole):
a) Placenta previa
Ea se manifest prin hemoragie important cu snge rosu fr contracii uterine
Diagnostic clinic este evocator, bazndu-se pe elementele
menionate, la care se adaug anamneza i eventuale explorri paraclinice anterioare (mai ales ecografia). Atenie la a
nu efectua examenul vaginal digital n cursul hemoragiei, orice dilatare intempestiv a colului putnd determina agravarea hemoragiei
172

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

Ecografic, se confirm diagnosticul (i eventual prezena hemoragiei n partea inferioar a uterului i col), i se stabilete
varietatea de placent previa (forme anterioar sau posterioar): placenta previa centrala, marginala, laterala
Complicaiile posibile:
Materne: hipotensiune, anemie
Fetale: anemie, prematuritate, suferin fetal
b) Dezlipirea de placent normal inserat
Se adaug la hemoragia pe cile genitale externe elemente ce
agraveaz ocul hemoragic:
in 10% tulburri de coagulare - prin eliberare local de produi de degradare a fibrinei i eliberarea de tromboplastin
In 20% hipotonie uterin
Clinic, dezlipirea de placent normal inserat se manifest prin:
Hemoragie genital (mai mult sau mai puin grav)
Hipertonie uterin, dureri abdominale
Suferin fetal acut
Paraclinic se recomand:
Bilantul riguros al coagulrii (la 2 ore)
Supravegherea diurezei orare
Conduita n DPPNI este:
Ft viu: cezarian/ natere natural
Ft mort: nastere natural
Dupa natere controlul riguros al cavitii uterine
Tratament de combatere a ocului cu snge, fibronogen, antienzime, diuretice (cu atenie ultimele datorit accenturii
hipovolemiei)
c) Ruptura uterina:
Este o situaie rar
Dup mecanismul de producere, ea poate fi
Spontan (uter cicatricial, mari multipare)
Provocat: prin manevre obstetricale
Diagnosticul:
nainte de natere:
Durere abdominal, cu stare de oc

OBSTETRIC PRACTIC

173

Elemente ale naterii patologice

Hemoragie moderat la exterior, poate fi mascat prin hemoragie neexteriorizat ceea ce va face mai dificil diagnosticul
Pacienta instaleaz n final o stare de oc hemoragic
Dup natere: hemoragia extern mai evident.
Conduita: laparotomie cu msuri de hemostaz chirurgical/ histerectomie de hemostaz
d) Hemoragia prin ruptur de col uterin
e) Rupturile cervicale
Ele pot fi spontane (col cicatricial, col patologic) sau provocate
(dupa natere)
Localizare:
In general se produc n poriunea intravaginal a colului
Se pot prelungi spre segmentul inferior uterin
Diagnostic:
Clinic dificil:
Hemoragie cu snge proaspt, n cantitate medie/mic,
trenant
Nu determina dureri, modificrile TA apar insidios.
Examenul local cu valve caut unghiul superior al rupturii.
NB! O ruptur care ajunge in fundul de sac vaginal se
poate extinde n submucos la segmentul inferior- n lipsa
condiiilor de vizualizare poate impune laparotomia exploratorie +/- histerectomie total
Conduita:
Prevenirea prin buna dirijare a expulziei, evitarea traumatizrii colului
Controlul prilor moi de rutin dup expulzie i delivrare
Explorarea atent nainte de meare vaginal n scop de hemostaz, existnd chiar riscul agravrii rupturii, i reexplorarea la demeare
n final explorarea chirurgical prin laparotomie poate identifica leziunile mascate
Reparaia este de multe ori posibil i pe cale vaginal, dar
trebuie fcut n condiii optime pentru pacient, obstetrician i reanimator, deci se prefer n sala de operaie.
174

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

O ecografie poate fi necesar, pentru a preciza hematoamele


extinse n ligamentul larg, sau hemoragia intrauterin care se
poate asocia rupturii de pri moi, ngrunnd diagnosticul.
Embolia amniotic
Este o complicaie redutabil a sarcinii i naterii, cu o frecven
apreciat la 1:30000 nateri, dar existnd probabil multe forme nerecunoscute fie prin formele mai uoare, fie dimpotriv n forme grave, soldate
cu deces matern la care necropsia nu poate pune diagnosticul.
Apare in ultima perioada a dilataiei colului, sau n curs de delivrare
a ftului i placentei.
Mecanismul presupus al emboliei amniotice este reprezentat de
ptrunderea de lichid amniotic n circulaia matern. Ca factori favorizani
se citeaz:
Vrsta parturientei >30 ani
Utilizare de ocitocice
Asociere cu patologie determinnd coagulopatie (DPPNI,
moartea fetal in utero)
Natere dificil
Hipertonie uterin
Traumatism obstetrical cu efracia muchiului uterin (cezariana)
Membrane rupte- rareori embolia amniotic se produce pe
membrane intacte.
Patogenie: patrunderea LA in circulatie se poate face pe 3
cai:
Ruptura venelor endocervicale n perioada de dilataie a
colului, mai ales n cursul angajrii capului fetal. Factori
favorizani sunt: travaliu prelungit, activitatea uterin
contractil exagerat (spontan sau iartrogen)
Locul inseriei placentare:
Dezinseria placentei cu ruptura inalt a membranelor la inseria placentar.
Favorizat de DPPNI
Peretele uterin: printr-o bre vascular la nivelul rupturii peretelui uterin, sau cezariana
Fiziopatologie:
OBSTETRIC PRACTIC

175

Elemente ale naterii patologice

Insuficiena cardio-respiratorie se produce prin


Obstrucia mecanic a vaselor pulmonare- dar obstrucia
este mai ales la vasele mici
Vasoconstricie arteriolar pulmonar reflex, prin
microtrombi formai sub aciunea tromboplastinei amniotice
Se discut i de un mecanism anafilactic: embolia se nsoete de urticarie i edem Quincke
Mecanism hemodinamic: incrimineaz o substan
vasoactiv amniotica/placentar care determin HT
pulmonar
Coagularea sngelui venos la contactul cu LA, cu migrare
spre vasele pulmonare i insuficien cardio-respiratorie
Tulburri de coagulare:
Coagulare intravascular diseminat (CID) declansat de
tromboplastina din lichidul amniotic
Liza plachetar elibereaz tromboplastina endogen
Mecanism sumat cu ocul cardiovascular/ volemic asociat de multe ori
Consecina: hipo/a-fibrinogenemie
Clinic:
Se asociaz: sindromul de insuficien cardio-respiratorie cu
semnele neurologice i hemoragie prin afibrinogenemie
Manifestri:
Cianoz cu dispnee, asociind tahicardie i tuse seac, sau
cu expectoraie
Ascultaia pulmonar: normal, sau raluri fine difuzeedem pulmonar acut
Semne de insuficien cardiac acut:
Jugulare turgescente
EKG cu semne hipertrofie ventricular
Colaps cardiovascular
Paraclinic:
Hipoxie cu hipoxemie, acidoz metabolic
Evoluie:
Semne de iritaie cerebral: convulsii, hipertonie muscular
n 30-90 minute: coagulopatie de consum:
176

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Elemente ale naterii patologice

Hemoragie uterin, apoi difuz (gingivoragii, locul de


puncie)- n 40-60% cazuri
Mecanism de producere: prin trombopenie i hipofibrinogenemie
Nivel plasminogen normal/usor scazut
Scderea protrombinei i activarea fibrinolizei
Scderea fibrinogenului
Diagnosticul este dificil, att prin simptomele nespecifice, ct i
prin rapiditatea evoluiei. De aceea stabilirea unui accident embolic amniotic poate ajunge n seama anatomopatologului, cnd se cosntat:
Macroscopie:
Absenta cheagurilor n trunchiul arterei pulmonare i ramurile sale
Uterul poate prezenta leziuni traumatice (dilacerri de segment inferior, rupturi col sau uterine)
Snge incoagulabil n cavitatea peritoneal
Peteii i sufuziuni sanguine n diverse organe
Microscopie:
Pulmonar:
prezena elementelor de lichid amniotic: celule epidermice fetale, mucina, fire de lanugo, elemente lipidice din
vernix cazeosa
Debriuri meconiale n citoplasma macrofagelor alveolare
(dup 24-48 ore) i n macrofagele din expectoraie
In snge (mari vase):
Meconiu n sngele circulant
Microemboli la nivelul arteriolelor i capilarelor
Tratamentul emboliei amniotice este de extrem urgen:
Al sindromului respirator:
Intubaie traheal cu aspiraie bronic i ventilaie asistat sub presiune pozitiv
Cateter pentru msurarea presiunii venoase centrale
Compensarea acidozei cu soluie de bicarbonat
Tratamentul ocului:
Reechilibrare volemic fr utilizare de vasopresoare
Izoproterenol (vasoconstrictor pulmonar) dac frecvena
cardiac <120/min
OBSTETRIC PRACTIC

177

Elemente ale naterii patologice

Coricoizii: dar diminu rezistena vascular periferic


Tratamentul coagulopatiei:
Administrare de snge proaspt
Antifibrinolitice, fibrinogen
Heparinoterapie- n CID e indicat; de obicei dup evacuarea uterului
Conduita obstetrical
Dac ftul e mort: expulzia spontan
Dac ftul e viu: extragerea ct mai rapid a sa.

178

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

Capitolul 17

ECHOGRAFIA N SARCIN.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
PRENATAL
Monitorizarea echografic n sarcin are obiective diferite in
functie de vrsta sarcinii, condiionat de morfologia specific i evolutiv a
ftului.
Trimestrul I de sarcin
n acest interval gestaional scopul examinrii echografice este reprezentat de ctre urmtoarele indicaii:
depistarea localizrii sarcinii, respectv diferenierea ntre localizarea extrauterin i cea intrauterin. Vrsta gestaional
de la care se poate realiza aceasta este 5-6 sptmni de
amenoree n strict corelaie cu dozarea hormonului
betahcg. n acest context o valoare a betahcg-ullui de peste
1500 UI/ml presupune existena unei sarcini iar depistarea
acesteia intrauterin exclude localizarea ei extern. Absena
unui sac gestaional intrauterin (cu vezic vitelin secundar
sau embrion prezent) presupune o sarcin extruaterin chiar
dac aceast nu poate fi vizualizat ntotdeauna datorit viabilitii deficitare a acesteia. n acest context este recomandabil s se nceap terapia medicamentoas a SEU.
n contextul n care sarcin a fost confirmat ca localizare intrauterin, ntre 7-11 saptmni de amenoree examenul
echografic are urmtoarele obiective:
a. Confirmarea viabilitii sarcinii, prin depistarea prezenei embrionului cu activitate cardiac. Absena acesteia definete unou clar
OBSTETRIC PRACTIC

179

Echografia n sarcin

respectiv o sarcin neembrionat care poate fi evacuat prin chiuretaj sau


spontan uneori.
b. Evaluarea numrului de embrioni. Acest interval gestaional este optim pentru vizualizarea numrului de embrioni i respectivi a caracteristicilor acestora. n cazul sarcinilor gemelare biamniotice, prezena semnului lambda respectiv determinat de nvaginarea corionului ntre cele
dou foie amniotice caracterizeaz existena unei sarcini bicoriale iar absena acestuia este caracteristic sarcinilor monocoriale.
c. n acest interval gestaional este util caracterizarea etiologic a
hemoragiilor cu aspecte specifice la nivelul placentei i cu prognostic variabil n funcie de aceasta. Localizarea placentei la nivelul zonei inferioare
uterine trebuie monitorizat atent pentru a diferenia locaiile joase n
care hemoragiile se produc mult mai frecvent.
ntre sptmnile 11-14 se practic un examen echografic cu intenie morfologic:
Aproximativ de la 6 sptmni de amenoree prin examinare cu
sond intravaginal pot fi identificai cei doi poli embrionari, iar la nivelul
celui cefalic se poate diferenia cavitatea rombencefalic.
Structurile cardiace fetale pot fi observate echografic ncepnd cu
12-13 sptmni de sarcin. Explorarea este facilitat de abordul
endovaginal care permite o rezoluie mai bun, dar este strict condiionat i de experiena echografic .

Fig. 17.1
180

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

Peretele abdominal anterior prezint un grad variat de herniere a


intestinelor care se reduce complet ctre sptmna a 12- a de sarcin .
Este de neles n acest context de ce un diagnostic de acest tip nu se poate face dect de la sfritul trimestrului I.
n sarcinile normale parenchimul renal poate fi vizualizat ncepnd
cu 9 sptmni de amenoree, iar vezica urinar poate fi observat n jurul
vrstei de 11-13 sptmni, astfel c n jurul acestei perioade de sarcin
indiferent de modalitatea transabdominal sau endovaginal de examinare ambele structuri pot fi analizate.
Micrile incep de la aproximativ 9 sptmni de sarcin i se definitiveaz tot ctre sfritul trimestrului . Identificarea fiecrui segment
morfologic poate fi realizat ncepnd cu 11 sptmni de amenoree dar
caracterizarea sindroamelor patologice poate fi fcut aproximativ cu 14
sptmni prin compararea dimensiunilor fiecrui os att cu normalul
pentru vrsta gestaional ct i cu dimensiunile segmentului simetric.

Fig. 17.2.
Examenul echografic n trimestrul I permite depistarea unor malformaii noncromosomiale i favorizeaz estimarea riscului de anomalie
genetic dar este strict condiionat de experiena examinatorului, mai ales
OBSTETRIC PRACTIC

181

Echografia n sarcin

c n trimestrul I de sarcin structurile explorate sunt foarte mici.


Evaluarea hiperlucenei nucale este un parametru a crui valoare n depistarea patologiei fetale a fost dovedit pn n
prezent de numeroase studii. Pe lng acesta au fost cutai
i ali parametrii care s amelioreze depistarea, n special a
patologiei cromozomiale, n prezent fiind n studiu msurarea lungimii oaselor nasului sau a maxilarului care pot fi afectate n cadrul dismorfiilor genetice.
Examenul morfologic n trimestrul I poate depista anumite
anomalii severe care determin un prognostic extrem de nefavorabil ulterior, cum ar fi anencefalia, spina bifida, omfalocelul sau megavezica.
Echografia ntre 20-24 sptmni
Examenul echografic morfologic n trimestrul II de sarcin permite
depistarea unor anomalii morfologice care afecteaz prognosticul
perinatal fie datorit prezenei lor izolate fie prin asociere n cadrul unor
sindroame genetice. n acest context riscul de aneuploidie crete pe msura creterii numrului anomaliilor detectate. Pentru defectele majore izolate, examenul genetic, complementar, poate evalua riscul de recuren i
poate determina conduita atunci cnd este posibil corecia postnatal
pentru formele noncromosomiale.
Evaluarea echografic poate fi realizat n context de screening
atunci cnd i propune depistarea unor anomalii cu impact maxim asupra
santii ftului pentru eventuala ntrerupere de sarcin care se poate
realiza pn n 24 de sptmni de amenoree.
Examinarea morfologic detaliat se poate realiza n acelai interval gestaional n contextul indicaiilor prezentate mai jos:
Antecedente semnificative :
1. Heredocolaterale, riscul de o afeciune malformativ la sarcina
prezent crete variabil n cazul afeciunilor cu transmitere plurifactorial,
cu grade variabile n funcie de tipul afeciunii implicate i de gradul rudelor afectate.
2. Personale:
Patologie matern:
diabetul zaharat
preexistent sarcinii, confirmat de valorile crescute ale
glicemiei i ncadrat n clasificarea lui White
182

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

indus de sarcin, depistat prin evaluarea n trimestrul II a


testului de ncrcare la glucoz i respectiv evalurea glicemiei
lupusul eritematos sistemic i alte afeciuni autoimune,
infecii materne, cel mai frecvent incluse n grupa sindromului TORCH:
o toxoplasmoz
o rubeol
o citomegalovirus
o herpes
o sifilis
Ingestie de substane teratogene, printre cele mai frecvente i cu
efecte dovedite:
Antibiotice: metronidazol
Cardiovasculare: captopril, derivai de cumarin
Diuretice: acetazolamida, clorotiazide
Chemoterapice: amantadina, amiopterina, busulfan,
clorambucil, ciclofosfamid. Citarabin, daunorubicin,
florouracil, melfalan, mercaptopurin, metotrexat
Medicaie neuro-psihic: amitriptilin, amobarbital, amfetamine, bromuri, carbamazepin, clorpromazin, haloperidol,
imipramin, litiu, meprobramat, fenitoin, trimetadion, acid
valproic
AINS: aspirin, ibuprofen, indometacin
Medicaie diferit: disulfiram, etetrinat, griseofulvin,
minoxidil, acid retinoic
Medicaie hormonal: clomifen, tiroxin
Substane psiholeptice: cocain, alcool, heroina, marijuana
Antialergice: meclizin, clorfeniramin,
Patologia sarcinii actuale investigat:
1. Clinic:
polihidramnios
anomalii ale perceperii micrilor active fetale, ca indicator al
unei suferine fetale, folosind ca valoare limit ntre 0 i 3
micri percepute pe or
hemoragii n sarcin, ca marker al unei prezentaii anormale
cauzate de o malformaie
2. Echografic: depistarea unei anomalii impune din punct de vedeOBSTETRIC PRACTIC

183

Echografia n sarcin

re diagnostic cutarea altor anomalii care pot crete riscul pentru sindroame malformative sau anomalii genetice
Examenul echografic morfologic al sistemului nervos central
Explorarea echografic n trimestrul II sau III este mult facilitat de
ctre maturarea morfologic a structurilor sistemului nervos central. Creterea n dimensiuni ajut n discriminarea elementelor de patologie specifice.
Examinarea echografic se poate face prin dou modaliti, in
funcie de varianta preferat, respectiv, transabdominal sau endovaginal,
completat cu investigaia Doppler pentru explorarea sistemului vascular.
Evaluarea transabdominal permite evaluarea structurilor intracraniene n dou planuri, datorit poziiilor specifice fetale intrauterine.
Planul transversal este cel mai folosit n explorarea echografic,
deoarece permite estimarea vrstei gestaionale, prin msurarea diametrului biparietal sau a circumferinei craniene. Seciunea standard este
marcat de prezena median a cavitii septului pellucidum, coasa creierului, ventriculul III . Lateral de acestea sunt prezeni nuclei talamici,
ventriculii laterali (conin plexurile coroide), care se dezvolt progresiv,
coarnele anterioare, atriumul i ulterior coarnele posterioare.

Fig. 17.3. Seciune transventricular (colecie personal)


184

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

Explorarea transversal a coloanei vertebrale este determinant n


identificarea continuitii dintre corpul i pediculi vertebrali dar i a integritii tegumentare supraiacente.
Examenul echografic morfologic al aparatului cardiovascular
Investigaia n modul M motion - red o singur dimensiune aflat n micare. Abordarea acestui mod este limitat n patologia fetal doar
la investigaia aritmiilor i la studiul dimensional al cavitilor cordului .
Investigaia n modul B bidimensional - prin deplasarea traductorului permite urmrirea n timp real a suprafeelor structurii investigate, n
cazul nostru morfologia cardiac.
Investigarea echocardiografic fetal ncepe cu depistarea topografiei cardiace facilitat de precizarea poziiei intrauterine a ftului. Corelaiile cu celelate organe de la interfaa diafragmatic permit localizarea
cordul n torace i indic orientarea axului inimii

Fig. 17.4. Seciune tetracameral n explorarea cardiac


(colecie personal)
OBSTETRIC PRACTIC

185

Echografia n sarcin

Investigaia n sistem Doppler pulsatil urmrete fluxurile sangvine regionale n funcie de viteza acestora.
n sistemul Doppler color variaiile de frecven sunt convertite
ntr-o scar de culoare care permite interpretarea imagistic a acestor
fluxuri, descriind prezena anormal sau caracterul lor patologic.

VS
S
VD

Fig. 17.5. Echografia cardiac n sistem Doppler color (colecie personal)


Examinarea echografic a morfologiei abdominale
Ecografia obstetrical a devenit indispensabil examenului obstetrical al gravidei, datorit uurinei cu care se realizeaz dar i preciziei
sale n diagnosticarea diverselor anomalii. Examenul ecografic complet
trebuie s cuprind toate segmentele corpului fetal.
Examinarea toracelui fetal este important pentru aprecierea dezvoltrii normale ale organelor prezente la acest nivel. Dup 20 de sptmni de amenoree se pot examina morfologic organele toracice i pot fi
depistate anomaliile specifice. Pentru examinarea ecografic a toracelui se
folosesc seciuni longitudinale i transversale la diverse niveluri.
Limitele toracelui sunt reprezentate de clavicule superior, diafragm
inferior, coloana cervico-toracic posterior i grilajul costal anterior.
186

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

Diafragmul se prezint ca un lizereu hipoecogen, arciform, care este situat ntre plmni, ficat, stomac i splin.

cord
stomac
diafragm

Fig. 17.6. Vizualizarea limitelor cutiei toracice (colecie personal)


Examinarea abdomenului fetal. Organele abdominale i pelviene
ajung n trimestrul II s aib poziia lor de la adult, dar au o expresie ecografic inegal. Organele avnd coninut lichidian, ca stomacul, vezica urinar, aorta, vena ombilical, sunt uor vizibile, n timp ce organele parenchimatoase, ca ficatul, rinichii sau chiar intestinele, au o ecogenitate foarte apropiat, ceea ce determin o difereniere ecografic dificil .
Folosind ecografia se poate observa, realiznd multiple seciuni
longitudinale, integritatea peretelui abdominal.
Inseria cordonului ombilical este un reper important ecografic
pentru c n aceast zon se vizualizeaz cele mai comune malformaii ale
peretelui abdominal (omfalocel, gastroschizis).
Arterele ombilicale se pot urmri ecografic de la inseria abdomiOBSTETRIC PRACTIC

187

Echografia n sarcin

nal a cordonului, n apropierea vezicii urinare i ajung la arterele iliace


interne.

Art. ombilicale
Vezic urinar

femur

Fig. 17.7. Prezena arterelor ombilicale confirmate prin sistem Doppler


color (colecie personal)
Examenul echografic morfologic al aparatului urinar n trimestrul
II i III
Evaluarea echografic n trimestrul II i III se face n modul:
De explorare bidimensional:
n plan transversal, se poate compara diametrul anteroposterior renal cu cel abdominal. Aceast seciune favorizeaz msurarea pelvisului renal;
n plan longitudinal se msoar lungimea rinichiului i se
evalueaz repercursiunea hidronefrozei asupra calicelor
renale;

188

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

Fig. 17.8. Seciune transversal la nivel renal (colecie personal)


Examinarea echografic a morfologiei aparatului osteo-articular
Explorarea aparatului osteo-articular se realizeaz n contextul
examinrii pe aparate i sisteme, fiecare segment impunnd pe lng
identificarea lui i o atent explorare morfologic. Explorarea membrului
superior pe lng msurarea lungimii impune identificarea simultan pe
acelai plan de investigaie a ambelor extremiti superioare condiie obligatorie pentru excluderea sindroamelor de amputaie.
Investigarea membrului inferior ncepe prin depistarea simultan a
celor dou membre inferioare. Femurul este msurat doar ntre cele dou
capete ale diafizei, deoarece capetele epifizeale se osific inconstant ntre
28 i 35 de sptmni i au un aspect necaracteristic.
La nivelul tlpii piciorului este important att msurarea lungimii
care poate fi raportat la lungimea femurului ( fiind mai mic dect unitatea n displaziile osoase i mai mare n insuficiena n creterea intrauterin) ct i identificarea structural a tuturor oaselor ca i a dispunerii lor.

OBSTETRIC PRACTIC

189

Echografia n sarcin

Pe lng aceste elemente de morfologie fetal n trimestrul II de


sarcin mai este util i precizarea urmtoarelor date referitoare la starea
anexelor fetale:
Placenta este important de caracterizat din punct de vedere:
placent cu localizare joas, presupune o calitate deficitar i
un risc crescut de hemoragie pe parcursul sarcinii sau la natere. Este important de precizat distana dintre marginea
acesteia i orificiul intern al colului, valori sub 1-2 mm presupunnd un risc crescut de hemoragie.
Structura placentei poate evidenia gradul de maturare al
acesteia. Pe msura evoluiei sarcinii au loc fenomene de ischemie, necroz i calcificare care se traduc n timp prin apariia de focare hiperechogene evolutive dinspre placa bazal
spre placa corial. Apariia lor este condiionat de vrsta
sarcinii sau de patologia supraadugat (HTA indus gestaional) iar formele avansate traduc insuficiena placentar i
pot afecta potenialul fetal de cretere intrauterin. Gradele
maturrii placentare:
Grad O placent omogen
Grad 1 placa corial uor ondulat
Grad 2, placa corial puternic ondulat, hiperechogen
Grad 3 hiperechogeniti continue ntre placa bazal i
cea corial
Cordonul ombilical poate fi caracterizat din punctul de vedere:
al localizrii acestuia sub form de circular la nivel cervical
cnd prin scurtare artificial a lungimii lui n timpul travaliului
poate determin perioade de ischemie tranzitorie sau permanent fetal
pot fi depistate prezena unor noduri adevrate sau false de
cordon
Depistarea unei artere ombilicale unice presupune realizarea
unor investigaii suplimentare pentru a exclude o eventual
patologie malformativ asociat (mai frecvent anomalii ale
peretelui abdominal sau urinare) sau prezena unei ntrzieri
n creterea intrauterin caz n care trebuie monitorizat
frecvent starea ftului (prin evaluarea circulaiei la nivel ombilical, cerebral sau n ductul venos).
190

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

Evaluarea lichidului amniotic este important deoarece


cantitaea normal a acestuia permite o dezvoltare normal motorie i
pulmonar a ftului. Prezena polihidroamniosului poate semnifica existena uneia anomalii fetale. Polihidroamniosul este cel mai frecvent depistat fr o cauz anume iar repercursiunile asupra strii ftului sunt minime.
Oligoamniosului poate s apar cel mai frecvent n contextul
ruperrii premature spontane de membrane dar este determinat i de retardul n creterea intrauterin motiv pentru care starea ftului trebuie
evaluat separat.
Examenul Doppler efectuat la nivelul arterelor uterine poate
identifica n acest interval gestaional mai ales persoanele cu antecedente
cardiovasculare ncrcate care prezint risc crescut de apariie a hipertensiunii induse gestaional ctre sfritul trimestrul II.
Nu n ultimul rnd starea ftului poate fi evaluat prin aceast metod. Insuficiena funcionrii placentei cu o rezisten placentar crescut
poate fi depistat prin creterea rezistenei la flux n arterele ombilicale.
Alterarea progresiv a strii ftului poate conduce ulterior modificarea
circulaiei la nivel cerebral (cu fenomene de centralizare a circulaiei) i n
final la insuficien cardiac cu inversarea fluxului n ductul venos (moment n care extragerea ftului devine obligatorie).
Echografia endovaginal are ca scop evaluarea morfologiei i a
lungimii colului uterin pentru a depista persoanele susceptibile s nasc
prematur nainte de 32-34 de sptmni. n acest context pot fi folosite
medicamente tocolitice care s scad incidena acestei patologii.
Trimestrul III i naterea
n intervalul de 32-34 sptmni de gestaiei examinarea
echografic este util pentru reevaluarea morfologic a defectelor depistate n trimestrul II. Cu toate acestea n trimestrul III de sarcin pot fi depistate anomalii cu instalare tardiv cum sunt anomaliile de giraie cerebral sau displaziile osoase a cror dezvoltare lent nu permite depistarea
n trimestrul II de sarcin. Evaluarea echografic n trimestrul III de sarcin
are ca scop principal depistarea insuficeinei n creterea intrauterin a
crei evoluei ulterioar poate s aib un prognosic nefavorabil i care
presupune n acest context o monitorizare fetal atent. Determinarea
OBSTETRIC PRACTIC

191

Echografia n sarcin

greutii fetale ajut n identificarea acestui fenomen. n plus n trimestrul


III este confirmat localizarea placentei la nivelul corpului uterin sau identificat drept cauz a hemoragiei n localizrile praevia. Viabilitaea fetal
este o condiie obligatorie de confirmat.
n apropierea naterii examinarea echografic are ca scop principal
depistarea patologiei cu riscc intrapartum respeciv:
Evaluarea prezentaiei i depistarea formelor distocice se
poate realiza prin evaluarea ntre capul ftului i coloana vertebral n momentul declanrii travaliului. n cazul sarcinilor
gemelare determinarea prezentaiei primul ft n raport cu
strmtoarea superioar este obligatorie pentru a preciza calea de natere.
Evaluarea greutii fetale ca factor de risc suplimentar pentru traumatismul fetal n cazul prezenei macrosomiei (disproporii cefalo-pelvice, distocii de umeri)
Depistarea prezenei circularei de cordon, este un factor de
risc care impune monitorizarea atent a strii ftului i extragerea rapid n cazul deteriorrii acesteia
Evaluarea strii fetale prin monitorizare doppler ombilical
este util pentru stabilirea conduitei n cazul suferinei fetale
antepartum a crei agravare poate impune extragerea rapid
prin operaie cezarian.
Investigaii hormonale efectuate n timpul sarcinii:
Analizele biochimice hormonale completeaz examenul echografic
din trimestrul I n determinarea riscului malformativ fetal.
Este o metod neinvaziv care estimeaz riscul de anomalie
cromosomial n funcie de anumii parametrii biochimici.
Valorile beta HCG, n mod normal scad dup 10 sptmni de
amenoree. S-a observat c valorile determinate se dubleaz fa de medie
n contextul prezenei trisomiei 21. Cu toate acestea, pentru un rezultat
fals pozitiv prezent n 5% dintre cazuri, rata de detecie variaz ntre 35%,
dac este evaluat izolat i 45% dac se ia n considerare vrst matern.
Valorile serice ale proteinei PAPP A, n mod normal cresc cu vrsta gestaional. Cu toate acestea n cazul trisomiei 21 valorile se reduc la
jumtate fa de median vrstei gestaionale i au o valoare de detecie
ntre 40-50% dac se adaug sau nu ca factor de risc vrsta matern.
192

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Echografia n sarcin

Fiind parametrii independeni, asocierea celor doi markeri hormonali permite creterea ratei de detecie la 55-60% pentru 5% rezultate fals
pozitive.
Asocierea la valorile de risc induse de ctre parametrii biochimici a
celor induse determinate de msurarea hiperlucenei nucale poate crete
rata depistrii la aproximativ 85%, iar dac se asociaz i depistarea prezenei oaselor nasului se poate ajunge la circa 95%.
Toate aceste determinri, hormonale i respectiv biochimice determin un risc mai mare sau mai mic n funcie de gradul de deprtare
fa de mediana valorilor pentru o vrst gestaional dat. n funcie de
acest risc posterior analizelor hormonale sau echografice, sarcinile pot fi
incluse n grupul de risc redus care nu necesit investigaii suplimentare i
respectiv grupul de risc crescut. Pentru valori ale riscului mai mari de
1/250 este recomandat efectuarea de invastigaii invazive care s analizeze cariotipul fetal pentru excluderea unor anomalii genetice (biopsie de
viloziti coriale, amniocentez, cordocentez)
15-19 sptmni
Este intervalul la care este recomandat efectuarea triplului test
hormonal. Analiz i propune caracterizarea pacientei din punctul de vedere al riscului de anomaliei cromosomial, n special pentru trisomiile 21,
13, 18 i sindromul Turner. Aceasta se realizeaz prin msurarea a valorilor a trei hormoni, betaHCG, alfa fetoproteina i estriolul i corelarea acestora cu vrsta gestaional determinat echografic. Valorile obinute
atunci cnd sunt anormale ncadreaz pacienta ntr-o zon de risc
malformativ crescut care presupune efectuarea unor investigaii invazive
suplimentare.
Riscul de anomalie cromosomial, n special trisomia 21, este crescut dac concentraia de beta HCG i inhibin A sunt crescute iar cele de
alfa fetoprotein i estriol sunt sczute. Rata de detecie, n corelaie cu
vrsta matern poate ajunge la 50-70%, pentru 5% rezultate fals pozitive.
Investigaiile invazive au ca scop depistarea anomaliilor genetice
i prezint urmtoarele caracteristici pentru urmtoarele intervale gestaionale:
Sptmna 10-13
Amniocenteza precoce
Este o metod invaziv de recoltare a lichidului din cavitatea amniotic n intervalul gestaional mai sus descris. Studiile realizate pn n
OBSTETRIC PRACTIC

193

Echografia n sarcin

prezent au artat c principalele dezavantaje ale acesteia fac ca principala


modalitate de diagnostic invaziv n trimestrul I s rmn, cu toate acestea, biopsia de viloziti coriale. n acest context s-a observat o rat crescut de anomalii posturale osoase (talipes equinovarus) dar i de ntrerupere a evoluiei sarcinii dup realizarea acestei manevre. n acest context
efectuarea acestei metode de diagnostic nu mai este n prezent recomandat.
Sptmna 11-14
Biopsia de viloziti coriale
Este o metod invaziv care permite recoltarea de esut
trofoblastic prin ghidaj echografic transabdominal sau endovaginal. Este
strict condiionat de experiena operatorului care poate influena semnificativ rata de avort consecutiv. Chiar i pentru studiile cele mai largi,
aceasta a fost uor mai mare fa de cea determinat prin amniocenteza
din trimestrul II de sarcin. Vrsta gestaional limiteaz de asemenea
realizarea manevrei, deoarece ntre 9-11 sptmni poate induce anomalii
de vascularizaie posttraumatice care s afecteze dezvoltarea membrelor
(n formele minore doar cu absena unor falange), micrognatie sau
microglosie. n aproximativ 2% dintre cazuri examinarea genetic a produsului recoltat conduce la rezultate neconcludente datorit fenomenului de
mosaicism matern, n care celulele materne sunt amestecate printre cele
placentare sau fetale. Cu toate acestea rmne principala metod de diagnostic genetic folosit pentru patologia cromosomial a trimestrului I.
Amniocenteza poate fi efectuat n trimestrul II de sarcin, n
orice moment atunci cnd este presupus un risc cromosomial crescut fie
datorit vrstei, a valorilor nefavorabile biochimice sau a depistrii n cadrul examenului echografic a unor anomalii minore sau majore care s
creasc riscul cromosomial anterior investigaiei efectuate, echografie
respectiv biochimie. Realizarea amniocentezei se face sub ghidaj
echografice pentru a evita vasele de snge placentare sau ftul i se extrag
10 ml din lichidul amniotic. Aceast manevr invaziv nu este lipsit de
riscuri cum sunt ruperea prematur a membranelor, puncia unui vas placentar, traumatismul fetal sau chiar decesul acestuia (0,5-1%).

194

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Capitolul 18

INTERVENII OBSTETRICALE
Epiziotomia
Progresia mobilului fetal n excavaia pelvin se asociaz de un
traumatism uretral ( elongarea sfincterului), leziuni a planeului pelviperineal (rupturi interstiiale ale muchilor perineali) sau leziuni neurologice (elongarea nervului pudental care poate determina incontinena urinar i rectal din postpartum).
Epiziotomia preventiv nu are efect asupra incontinenei urinare
sau anale din postpartum.
Consecinele pe termen lung sunt incontinena urinar sau anal i
prolapsul.
Epiziotomia sau perineotomia reprezint incizia median sau lateral a perineului practicat n timpul perioadei de expulzie sau n timpul
practicrii unor manevre intrauterine (extracia pelvisului, versiune intern, aplicaie de forceps), atunci cnd condiiile locale impun aceast atitudine. Metoda a fost introdus de catre Ould la Dublin n 1742. Frecvena
este de la 8% (rile de Jos) la aproape 100% n Japonia i Europa Central.
La primipare frecvena este de 40 - 60 % , iar la multipare de 21 - 42 %.
Condiii:
perineu destins de prezentaie;
prezentaia cranian: craniul a ajuns la orificiul vulvar;
prezentaie pelvin: degajarea feselor.
Indicaii
fetale: sunt cele mai importante:
suferina fetal, naterea prematur;
fei macrosomi;
materne: se refer la starea perineului i a prezentaiei:
primipare;

OBSTETRIC PRACTIC

195

Intervenii obstetricale

anomalii a perineului: perineu nalt, rigid, hipoplazii vulvo-perineale, perineu cicatricial, edem perineal;
prezentaii: ft mare, prezentaie pelvin la primipare,
degajare n OS, prezentaie facial, distocia umerilor;
scurtarea perioadei de expulzie, n caz de: cardiopatii,
TBC, disgravidie;
timp complementar a unor intervenii: aplicare forceps,
marea extracie a pelvisului.
Momentul executrii perineotomiei
Pentru a fi eficient n beneficiul materno-fetal, peri-neotomia se
va efectua profilactic, adic nainte s se produc rupturi a planurilor musculare profunde. Dac intervenia se practic n momentul cnd perineul
se ischemiaz, perineotomia este de necesitate.
Tehnic
Se introduc dou degete ale minii stngi ntre prezentaie i perineu, iar cu mna dreapt se secioneaz ncepnd de a comisura posterioar vulvar, lateral sau median pe o distan de 4 -5 cm. Incizia se face n
timpul unei contracii uterine. Se descriu patru tehnici de epiziotomie:
bilateral (la dreapta i la stnga), nu este recomandat;
median, care incizeaz rafeul ano-vulvar pn la 2 cm de
sfincterul anal. Acest tip de incizie are unele avantaje (prezerv muchii ridictori anali i d o bun cicatrice), dar prezint riscul prelungirii spre sfincterul anal i anus;
medio-lateral este tehnica cea mai des utilizat: de la unghiul posterior al vulvei, lateral dreapta sau stnga, ntr-un
unghi de 45. Aceast incizie poate seciona frecvent canalul
glandei Bartholin, provocnd secundar dilataia chistic a
acestuia. De asemeni, aceast incizie se asociaz ntotdeauna
cu o retracie inegal a celor dou margini, ceea ce face uneori dificil refacerea, rezultnd un defect de afrontare i o
asimetrie a orificiului vulvar care rmne dehiscent;
lateral nu este recomandat.
Incizia de epiziotomie este indolor i puin hemoragic, dac se efectueaz pe un perineu destins i subire.
Greelile frecvente care se pot face sunt:
epiziotomia orizontal ( risc de seciune a corpilor cavernoi
epiziotomia vertical ( risc secine sfincter anal)
epiziotomia scurt ( ineficace i se complic cu rupturi).
196

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Epiziorafia
Plaga de epiziotomie se sutureaz imediat dup expulzia placentei,
dup anestezie local cu soluie novocain 0,5% (10 ml), de la suprafa
spre profunzime.
Pentru a facilita sutura se introduce n vagin un tampon, care blocheaz temporar scurgerea de snge din cavitatea uterin i care se scoate
la sfritul interveniei. Se vor respecta regulile de asepsie i antisepsie.
Materialul de sutur este firul resorbabil, iar primul timp const n
refacerea plgii vaginale, dup ce s-a reperat unghiul superior al plgii.
Refacerea se face n 2 - 3 straturi, cu fire separate, iar planurile superficiale (pielea) se refac cu fire subdermice.
Alte tehnici utilizeaz surgetul sau fire n X. Dup terminarea interveniei se aplic un pansament steril.
Postoperator, dac plaga a fost corect suturat i bine ngrijit, se
vindec perprimam n 5 - 6 zile. Cicatricea perineal este supl i nedureroas. La o alt natere, epiziotomia se poate efectua n acelai loc. Complicaiile epiziorafiei sau a rupturilor perineale sunt infecia i hematomul.
n caz de infecie cu desfacerea plgii, repararea se face dup trei luni (
idem pentru o fistul recto-vaginal).

Rupturile perineale
Dup importana leziunilor, se descriu trei grade de rupturi, ns
deosebit de important este c multe rupturi pot trece inaparent (produse
sub tegumente intacte), rezistena fiind descresctoare de la piele, mucoasa vaginal muchi.
Rupturile de gradul I - sunt leziuni ale muchilor superficiali ai perineului , a tegumentelor ano-vulvare i a mucoasei vaginale.
Ruptura de gradul II - afecteaz sfincterul intern al anusului. De regul apar dup o epiziotomie insuficient.
Ruptura de gradul III - afecteaz mucoasa canalului anal . Anusul e
beant, se asociaz cu rupturi vaginale.
Refacerea rupturilor perineale de gradul I se face ca i n cazul
epiziorafiei. Cele de gradul II vor necesita nti refacerea sfincterului anal
cu fir resorbabil in "U" .

OBSTETRIC PRACTIC

197

Intervenii obstetricale

Refacerea rupturilor de gradul III se face in sale de operaie sub


anestezie general. Se reface mucoasa anal cu fir resorbabil, apoi sfincterul anal.
Rupturile vaginale sau vulvare se refac cu fir resorbabil. Rupturile
colului uterin pot afecta colul intravaginal sau pot fi propagate la segmentul inferior. Leziunea este lateral de obicei (la ora 3 sau 9). Pentru refacerea sa este foarte important identificarea limitei superioare.

Controlul prilor moi dup natere sau manevre obstetricale


Este o manevr simpl absolut obligatorie n unele circumstane.
Controlul se va efectua dup expulzia placentei.
Indicaii:
hemoragiile din lehuzia imediat, pentru a se elimina cauza
local;
dup orice manevr intrauterin: aplicare de forceps, versiune intern, extracie manual a placentei;
dup orice natere unde exist suspiciunea unei rupturi de
col sau vagin.
Tehnic
Material necesar: dou valve mari, dou pense de col fr dini, o
surs de lumin, un ajutor, material de sutur.
Rupturile perineului sunt uor de depistat. Pentru a controla pereii
vaginali i colul uterin, se pun cele dou valve (anterior i posterior) i se
prinde buza anterioar a colului. Apoi una din valve creeaz cmp, fiind
mutat succesiv de ajutor n direcia unde se face examinarea.
Operatorul va muta succesiv pensele de col la distana de 2 - 3 cm
una de alta, lund-o pe cea de sus i aplicnd-o sub cealalt n timp ce se
examineaz pereii vaginali i colul uterin, prins ntre pense, pn n fundul de sac. n acest mod, pensele de col se mut succesiv pn se examineaz tot relieful colului.
Orice ruptur de col (care de regul este la una din comisuri), se
sutureaz cu fire separate de catgut, dup ce ne asigurm c aceasta nu se
prelungete la nivelul segmentului.
Sutura rupturilor de col nu necesit anestezie local, n schimb rupturile vaginului sunt extrem de dureroase, ceea ce presupune anestezie
local pentru a efectua sutura.
198

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Aceast manevr facil (controlul prilor moi), poate uneori prezerva funcia gestativ a femeii (uneori lipsa de experien duce la efectuarea unei histerectomii considerate de hemostaz, n prezena unei rupturi de pri moi nediagnosticate).

Extracia manual a placentei (delivrarea artificial)


Este o manevr de urgen, care se poate efectua n toate circumstanele (dispensar, spital) i care se practic dup expulzia ftului.
Indicaii
hemoragia din perioada a lll-a a naterii;
nedecolarea spontan a placentei ntr-o perioad de 30 - 45
minute (retenie placentar);
timp complementar dup versiune intern, forceps, cnd este i un mijloc de verificare a integritii uterului.
Anestezia: intervenia se execut pe masa ginecologic, sub anestezie I.V. de scurt durat. De cele mai multe ori ns, gravitatea hemoragiei nu mai permite efectuarea unei tehnici anestezice. n aceste cazuri,
manevra se poate efectua fr anestezie.
Pregtirea const n: aseptizarea regiunii perineale, splarea sau
iodarea operatorului, montarea unei perfuzii endovenoase. Manevra se
execut cu mna goal.
Tehnic
Mna stng a operatorului desface labiile prin care se introduce
mna dreapt (mna de mamo) n vagin, prin micri semicirculare, ptrunznd n cavitatea uterin de-a lungul cordonului. Mna stng va fixa
puternic fundul uterin. Cu marginea cubital a minii interne, se ptrunde
n spaiul dintre peretele uterin i placent. Decolarea se realizeaz naintnd treptat, pentru a decola toat suprafaa placentar.
Dup decolare, placenta este evacuat pe antebraul operatorului.
Mna endouterin nu se extrage, ci va evacua eventualele resturi, apoi se
face controlul manual al integritii uterului. Mna endouterin nu se
scoate pn nu avem convingerea c uterul este gol.
Uneori accesul la placent este ngreunat de constituirea unui inel
de contracie ntre segment i corpul uterin. n aceste situaii se poate
administra un antispastic.
Dac aderena dintre placent i peretele uterin este foarte mare
(placenta acreta), nu se va fora decolarea care poate produce o ruptur
OBSTETRIC PRACTIC

199

Intervenii obstetricale

uterin. Se consider c decolarea i extracia manual a placentei este


terminat dac: uterul este retractat, lehuza nu pierde snge, cavitatea
uterin a fost complet evacuat.
Complicaii:
imediate:
rupturi de col, vagin;
inversiunea uterin;
tardive: risc septic.

Controlul manual i instrumental al cavitii uterine


Indicaii:
hemoragia din perioada de lehuzie imediat;
verificarea integritii pereilor uterini, n special a segmentului inferior dup intervenii obstetricale: forceps, versiune;
naterea prematur;
dup nateri naturale pe uter cicatricial.
Controlul manual: const n introducerea unei mini n cavitatea
uterin, n timp ce cealalt mn susine uterul.
Poziia lehuzei, anestezia i tehnica sunt aceleai ca la extracia
manual a placentei.
Mna introdus va elimina eventualele resturi placen-tare i cheaguri, apoi se face un control riguros al integritii pereilor uterini. Mna
endouterin se scoate numai cnd uterul este gol, retractat i lehuza nu
mai pierde snge.
n cazul unei leziuni de segment, nu se vor explora caracterele i
dimensiunile breei, pentru a nu provoca noi hemoragii. n aceste cazuri,
se va proceda urgent la efectuarea unei laparatomii, iar dac condiiile nu
o permit, se va face reanimarea lehuzei, administrarea de ocitocice, antibiotice, n nici un caz nu se va mea cavitatea uterin.
Unele coli obstetricale (IAI, prof. V. Dobrovici) au impus n locul
controlului manual, controlul instrumental, considernd c acesta ofer o
mai bun protecie contra infeciei.
Tehnic
Lehuza este n poziie ginecologic, se efectueaz dezinfectaia regiunii perineale. Se evideniaz colul uterin cu dou valve i se prinde buza
anterioar a colului cu o pens lat fr dini (Museux), fcndu-se traciuni asupra sa. Un ajutor fixeaz fundul uterului.
200

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Se introduce o chiuret mare i bont (Bumm), controlnd sistematic pereii uterului. Nu se va urmri niciodat apariia strigtului uterin"
ca la un chiuretaj obinuit.
Complicaii: perforaia uterin, sinechia uterin.
Revizuirea uterin cu verificarea filierei pelvi-genitale, este primul
gest efectuat n caz de hemoragie.

Expresia uterin
Aceast manevr are drept scop ntrirea efectelor expulzive ale
contraciilor uterine.
Indicaii
Aceast metod este formal contraindicat de obstetrica clasic,
reprondu-i-se o evoluia forat i traumatizant a capului fetal.
Datele noi, au artat c apsarea puternic asupra regiunii placentare poate altera schimburile matemo-fetale.
Indicaia major este naterea capului din urm n prezentaie
pelvin ct i toate cazurile unde exist motive de grbire i terminare a
naterii.
Contraindicaii:
uterul cicatricial, marile multipare;
hipertonia i hiperchinezia uterin;
placent previa, DPNI.
Condiii:
localizarea echografic a placentei, col complet dilatat;
prezentaie longitudinal, contracii uterine prezente.
Tehnic: manevra sa practic numai n timpul contraciei uterine,
cu ambele palme la fundul uterului; n direcia axului bazinului, cu o for
moderat.
Complicaii: ruptura uterin, ruptura colului, hemoragii.

Mearea cavitii uterine


Metod de hemostaz controversat, mearea cavitii uterine
poate reprezenta o modalitate terapeutic alternativ conservatoare, care
evit histerectomia de hemostaz.

OBSTETRIC PRACTIC

201

Intervenii obstetricale

Indicaii: hemoragiile din lehuzia imediat, datorate hipotoniei uterine.


Cu toate c exist o contraindicaie ntre tamponamentul uterin i
fiziologia hemostazei postpartum, dac mearea se face strns, astfel ca
compresia exercitat asupra arterelor spiralate s fie mai mare ca presiunea sistolic, rezultatele sunt notabile (la aceasta se adaug efectul de
excitaie mecanic a uterului).
Tehnic: dup expunerea colului uterin cu valve, se prind buzele
colului cu dou pense Museux (anterior i posterior) i se tracioneaz
colul pn ajunge n aria vulvei. Un ajutor susine fundul uterului.
Cu o pens port-tampon, se introduc n cavitatea uterin pn la
fundul uterului, meele (lungimea unei mee = 1 m, limea 10 cm). ntrun uter relaxat, se pot introduce 2 - 4 mee, din care se pstreaz 5 - 10
cm n aria colului. Meele se menin intrauterin 4 - 6 ore.
Uneori pentru evitarea infeciei, meele pot fi mbibate cu o soluie
de antibiotic, sau aceasta poate fi injectat prin mee. n unele situaii
meele se pot umezi cu o soluie de ap oxigenat sau inhibitori enzimatici.
Trebuie menionat c mearea cavitii uterine nu se va asocia
niciodat cu mearea cavitii vaginale, a crei eficien este practic nul.
Uneori, hipotonia este mai greu de corectat, reactivitatea uterin fiind
sczut. n aceste cazuri, sngerarea genital continu, meele sunt mbibate de snge, ceea ce impune extragerea acestora, revizuirea cavitii
uterine i remearea. Aceste tehnici nu se vor repeta de multe ori, decizia
lundu-se n funcie de cantitatea de snge pierdut, starea general etc.
Scoaterea meelor impune de asemeni administrarea unui uterotonic cu 15 minute nainte.
Complicaii: soluie de continuitate la nivelul uterului, infecia datorit crerii unei caviti nchise.

Ruperea artificial a membranelor


RAM este o manevr care se poate executa n trei circumstane:
n cazuri eutocice;
n cazuri patologice;
pentru declanarea naterii.
n cazuri eutocice: RAM naintea dilataiei complete, n cursul unei
nateri normale, n prezentaie cranian, este o intervenie foarte frecven202

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

t, fcnd parte din dirijarea naterii, datele clinice i tocometrice evideniind o accelerare a travaliului dup ruperea membranelor.
Momentul optim este la debutul celei de-a ll-a faze a dilataiei (la o
dilataie de 5 - 6 cm).
n cazuri patologice:
placenta previa marginal sau lateral;
hematomul retroplacentar.
Aceste dou indicaii sunt indiscutabile, RAM fiind primul timp al
tratamentului, uneori suficient (reducerea snge-rrii n caz de placent
previa i reducerea tensiunii intrauterine n caz de DNPI).
hidramnios acut;
distocii de dinamic;
n cadrul probei de natere RAM reprezint primul timp.
Declanarea naterii: amniotomia singur poate induce declanarea contraciilor uterine ntr-o perioad de 12 - 24 ore.
Contraindicaii
prezentaia oblic, pelvin, facial;
ft mort (favorizeaz infecia).
Incidente
procidena de cordon, favorizat de un exces de LA sau de
lipsa angajrii capului fetal;
n hidramnios acut, evacuarea brutal a LA poate induce prezentaie distocic, ct i decompresia brusc a abdomenului,
cu repercusiuni asupra hemodinamicii.
Tehnic
Gravida se afl n poziie ginecologic. Sunt descrise dou maniere
de RAM:
la vedere, cnd manevra se execut cu o pens Kocher, n
timpul unei contracii uterine. Aceast manier se recomand n caz de placent previa marginal sau lateral, unde
examenul vaginal digital poate decola pri din placent;
n toate celelalte cazuri, RAM se va efectua pe degetele ghid
a minii intravaginale, cu ajutorul unei pense speciale (n crlig), n timpul unei contracii uterine.
Deschiderea orificiului de ruptur, nu va fi mare, iar dup RAM
mna vaginal rmne pe loc pentru a temporiza scurgerea LA i a evita o
prociden de cordon.
OBSTETRIC PRACTIC

203

Intervenii obstetricale

Dup scurgerea LA, mna vaginal apreciaz n timpul unei contracii starea colului i a prezentaiei.

VERSIUNEA EXTERN
Versiunea prin manevre externe au ca indicaii:
prezentaia pelvin cu ft unic (indicaia principal)
prezentaia pelvin a ftului doi n sarcina gemelar dup
naterea ftului unu.
Manevra se execut la 36 sptmni.
Contraindicaii absolute:
bazinul ngustat;
uter cicatricial;
suferin fetal;
sarcin gemelar;
oligoamnios;
izoimunizare;
HIV pozitiv.
Contraindicaii relative :
malformaii fetale, circular de cordon;
membrane rupte prematur;
HTA, placenta anterioara;
primipar n vrst.
Tehnica
manevra se execut n sala de nateri
vezica goal, se face nregistrarea RCF( ritm cardiac fetal)
echografie pentru precizarea poziiei placentei, poziia ftului;
se administreaz beta mimetice.
Gravida va sta n decubit dorsal, sau lateral. Primul timp const n
ridicarea pelvisului fetal cu marginea cubital a miniii mpingerea lui n
lateral de partea spatelui fetal. Dac prezentaia nu este mobilizat , gravida se aeaz n Trendelenburg. Dup mpingerea pelvisului , cu mna
cealalt se flecteaz (mpinge) capul fetal ctre faa lui ventral i se continu presiunea verticaliznd ftul.
Dup efectuarea versiunii, se continu nregistrarea RCF pentru 60
minute. La gravidele Rh negativ se injecteaz gama globulin.
204

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Utilizarea de bandaje elastice pentru meninerea versiunii este o


metod ndoielnic.
Complicaiile sunt suferina fetal acut,DpNi, ruptura prematur
de membrane sau ruptura uterin.
n caz de durere ce apare n timpul manevrei aceasta se va opri i
se va repoziiona ftul.
Manevra reuete n 40 - 82 %. n caz de eec manevra se poate
repeta de 2- 3 ori.

VERSIUNEA INTERN
Definiie
VI sau podalic const n intervenia obstetrical manual executat n cavitatea uterin, care transform o prezentaie n alta (practic n
prezentaie pelvin), urmat de extragerea ftului din uter i filiera
pelvigenital.
Frecvena este diferit raportat, dup coala obstetrical, variind
ntre 0,16 - 0,23%. Pentru nelegerea manevrei se vor aprofunda datele
anatomice referitoare la mobilul fetal, canalul dur i moale (vezi bazin
osos).
Fiziopatologie
V.l. propriu-zis este o intervenie puin traumatizant pentru mam i ft. Cu toate acestea, VI este considerat cea mai feticid manevr
obstetrical, iar explicaia rezid n faptul c VI este urmat de marea extracie, aceasta constituind drama fetal.
Intervenia se execut sub anestezie profund, ceea ce determin
diminuarea pn la dispariie a componentei contractile a uterului i a
presiunii uterine. Aceasta va induce o atitudine de semiflexie sau
semideflexie a capului fetal. Traciunea pe trunchiul fetal, tinde s menin sau s accentueze poziia indiferent a capului fetal, care ajunge n excavaie insuficient flectat, naintarea sa fiind foarte dificil datorit utilizrii celor mai mari diametre.
Pierderea tonicitii muchilor flexori ai ftului, lipsa unei fore uterine care s menin flexia membrelor superioare n timpul traciunii, frecarea de pereii canalului pelvin, determin ridicarea pasiv a braelor
care complic i mai mult manevra de extracie.
Dificultatea n extracia craniului necesit o serie de manevre
traumatizante care ncetinesc oxigenarea creierului. Mai mult, traciunea
OBSTETRIC PRACTIC

205

Intervenii obstetricale

pe ft i schimbarea de temperatur, determin micri respiratorii fetale


i inhalarea de LA. Dificultatea n extracia capului ftului determin un
aflux sanghin spre craniu i stagnarea returului venos, ceea ce va induce
transudarea de lichid (edem cerebral).
Angajarea capului din urm determin ns i un modelaj al craniului, care se repercuteaz asupra creierului care nu este compresibil.
n plus, presiunea LCR este crescut prin afluxul de lichid i edemul
cerebral. La aceste modificri care pot fi n limite normale, se pot aduga
traciunile brutale care pot produce leziuni directe ale encefalului, ntinderi ale mduvei sau rupturi ale cortului cerebelos (semn anatomopatologic de manevr dificil de extracie).
Aceste date sunt suficiente pentru a explica caracterul feticid al
manevrei de V.l.
Indicaii
Singura indicaie major rmas din multiplele indicaii clasice, este cel de-al doilea ft din sarcina gemelar aflat n prezentaie transvers.
O alt indicaie care poate fi luat n discuie, este prezentaia transvers ia multipare n travaliu, cnd sunt ndeplinite
toate condiiile.
Contraindicaiile rezult din nendeplinirea condiiilor.
Condiii:
ft viu, viabil, de dimensiuni normale sau mai mic;
col complet dilatat, membrane intacte;
tonus uterin normal;
prezentaie neangajat;
bazin osos normal, canal pelvin permeabil.
Pregtirea preoperatorie const n: golirea emoncto-riilor, gravida
n poziie ginecologic, antiseptizarea regiunii perineale, crearea unui
cmp operator, pregtirea operatorului i a instrumentarului: valve, pense
de col, material sutur, forceps montat, material de reanimare a noului
nscut. Masa ajuttoare nu se va aeza sub parturient ci lateral.
Anestezia: general.
Tehnic: preoperator se va efectua: verificarea diagnosticului de
prezentaie i poziie prin EVD.
Manevra obstetrical va fi rapid ns blnd, iar tehnica comport
trei timpi:
1. Introducerea minii i apucarea piciorului;
206

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

2. Evoluia ftului (versiunea intern);


3. Extracia ftului.
1) Introducerea minii i apucarea piciorului
Uneori, primul timp al VI este ruperea artificial a membranelor (n
caz de prezentaie oblic la multipare sau prezentaie oblic al celui de-al
doilea ft dintr-o sarcin gemelar biamniotic).
Cu o mn se deprteaz labiile, iar mna cealalt n poziia minii
de mamo, ptrunde prin micri de nurubare n vagin. Acum mna extern fixeaz fundul uterului. Mna vaginal va ptrunde n cavitatea uterin, unde se face diagnosticul de picior i de picior bun.
Ca regul general, mna introdus este aceea de partea la care se
afl pelvisul fetal, iar piciorul apucat este cel inferior n poziiile dorsoanterioare i cel superior n poziiile dorso-posterioare.
Autorii moderni recomand introducerea minii drepte i apucarea
piciorului accesibil.
Diagnosticul de picior: piciorul face cu gamba un unghi de 90, clciul proemin, degetele sunt egale i n acelai plan.
Diagnosticul de picior bun: se face prin palparea marginilor, cea extern fiind mai subire.
Piciorul se apuc ntre index i medius ndoite n croet la nivelul
articulaiei tibio-tarsiene, policele fiind sprijinit pe clci.
2) Evoluia ftului (versiunea intern) const n verticalizarea prezentaiei. n timp ce mna intern exercit traciuni blnde, continue asupra piciorului, mna extern acioneaz transabdominal, mpingnd n sus
capul fetal. Traciunea pe picior se face n jos, ct mai posterior, pn ce
genunchiul fetal a aprut la vulv. n acest moment, VI a fost ndeplinit.
3) Marea extracie - vezi asistena naterii n prezentaia pelvin.
Postoperator:
extracia manual i controlul manual al cavitii uterine i al
integritii uterului;
controlul prilor moi, epiziorafia;
reanimarea noului-nscut.
Dificulti de tehnic pot apare n timpul efecturii VI propriu-zise,
sau n timpul extraciei ftului. Dificulti n efectuarea VI:
procidena de bra: se va lsa liber;
OBSTETRIC PRACTIC

207

Intervenii obstetricale

procidena de cordon: nu jeneaz versiunea;


apucarea unei mini n loc de picior: se va lsa liber mna i
se continu cutarea piciorului bun;
dificulti n prinderea piciorului: arat c uterul este contractat, deci se va atepta pn cedeaz contracia, sau se
adncete anestezia;
retracia uterin, care face imposibil evoluia ftului. n
aceast situaie, se adncete anestezia, iar dac nu se reuete manevra, aceasta nu va fi continuat i se va recurge la
operaia cezarian;
dac n cursul unei VI manevra de verticalizare a ftului devine deodat foarte uoar, se suspicioneaz o ruptur uterin, iar dup extracia ftului i a anexelor, se face un control
riguros manual;
dificulti n efectuarea extraciei ftului (vezi prezentaia
pelvin).
Complicaii
Materne:
imediate: rupturi uterine, de col, pri moi, oc obstetrica!,
hemoragii;
tardive: infecii, leziuni cicatriciale ale prilor moi, tromboflebite.
Fetale:
traumatismul fetal care poate determina moartea ftului;
asfixie;
hemoragii cerebrale;
nfundri ale oaselor craniului;
fracturi, paralizii de plex brahial.
Prognostic:
matern: este rezervat, ruptura uterin fiind responsabil de
unele decese materne;
fetal: VI este cea mai feticid intervenie obstetri-cal (mortalitatea perinatal fiind de 10 - 30%).

208

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

OPERAIA CEZARIAN
Definiie, istoric, clasificare
Etimologia admis pentru desemnarea cuvntului cezarian", reprezint interpretarea unui text ambiguu a lui Pline L'Ancien, dup care
numele primului Cezar nscut a fost dat n legtur cu operaia efectuat
la naterea sa i care a derivat din cuvntul Cesus" care nseamn deschidere prin seciune".
Nici etimologia cuvntului Cezar" nu este clar. Ar fi un cuvnt de
origine punic, desemnnd un animal foarte puternic.
O alt interpretare se refer la derivarea termenului de la adjectivul caesius" i care semnific culoarea albastr a ochilor unui membru al
familie Cezar.
Dup cultura sancrit, kesara" semnific un pr lung i bogat, iar
numele de Cezar, semnific o podoab capilar abundent, considerat un
semn regal.
Indiferent de originea sa, termenul de cezarian a fost creat i utilizat prima dat de ctre Francois Rousset n 1581.
Primele intervenii efectuate cunoscute, au avut loc n secolul XVI,
iar prima sutur la cezarian aparine lui Debas (1669), pentru ca n 1876
Porro s practice prima intervenie mutilant.
Tehnica clasic se dezvolt n sec. XVIII - XIX, odat cu argumentarea unirii plgii operatorii cu suturi (1881, Kehrer i Snger).
Perioada modern ncepe din 1908 cnd Frank descrie tehnica cezarienei segmentare, iar Dorffler i Fuchs introduce tehnica inciziei
segmento-transversale.
Definiie
Operaia cezarian este intervenia chirurgical care const n deschiderea abdomenului i seciunea peretelui uterin, pentru extragerea
ftului i a anexelor.
Clasificare
Dup calea de abord se descriu:
cezariana abdominal;
cezariana vaginal, termen adoptat mai trziu, care dei a
devenit clasic, nu este acceptat de toi autorii, preferndu-se
termenul de histerotomie vaginal.
Dup vrsta sarcinii:
OBSTETRIC PRACTIC

209

Intervenii obstetricale

cezariana propriu-zis, care extrage un ft viabil;


mica cezarian: intervenie de necesitate efectuat nainte
de 24 sptmni.
Dup nivelul la care se practic histerotomia:
cezarian corporeal (de excepie);
cezarian segmentar - transversal (regul);
cezariana segmento-corporeal.
Frecvena difer dup coala obstetrical, fiind ntre 5 i 25% cu
tendina cert de cretere datorit creterii frecvenei uterului cicatricial,
al suferinei fetale sau datorit introducerii noinii de "cezarian la cerere".
Date anatomice
Operaia cezarian se poate executa fie la nivelul corpului uterin
(pe faa anterioar a uterului, incizia fiind median), fie de regul la nivelul
segmentului inferior.
Segmentul inferior este o regiune anatomic temporar, care se
constituie n ultimul trimestru de sarcin, desvrindu-se n travaliu.
Lacomme descrie segmentul inferior astfel: segmentul inferior nu este o
entitate anatomic definit, cci forma, ntinderile sale i limitele sale sunt
variabile".
Segmentul inferior se dezvolt din istmul uterin diferit dup paritate: la primipare, formarea sa ncepe dup luna a Vl-a, iar la multipare se
poate forma chiar n timpul naterii. Calitatea segmentului, este legat i
de modul prezentaiei: n prezentaia pelvin sau oblic, nefiind solicitat,
segmentul este gros, iar n prezentaia cranian, acesta este foarte subire.
Subiimea segmentului, redusa sa vascularizaie, fac din aceasta
regiune o zon optim pentru incizie, dar i pentru rupturile uterine.
Ca situaie, segmentul se afl ntre corpul uterin i col.
Forma segmentului inferior este de con cu baza mare n sus, avnd
o nlime de 8 -10 cm, lime de 12 - 14 cm i o grosime de 3 - 5 mm
(subiimea segmentului este un semn de eutocie).
Peretele anterior este mai larg dezvoltat i mai subire. Formarea
segmentului se datorete mai multor factori:
redresrii uterului ctre luna a IV-a, ceea ce explic de ce este mai dezvoltat anterior;
210

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

contraciilor uterine, care produc o ascensiune a fibrelor circulare;


presiunii intraovulare care este elementul principal de formare al segmentului inferior.
O caracteristic important a acestei regiuni este cantitatea redus
de fibre musculare, ct i laxitatea peritoneului, ceea ce a permis dezvoltarea cezarienei segmentare transversale.
Limitele:
inferior, orificiul intern al colului;
superior: anatomic sunt mai multe repere:
vena circular (vena coronar Krantz);
prima ramur a arterei uterine;
un plan care trece prin orificiul profund al canalului inghinal;
modificarea de grosime a peretelui anterior;
existena unui inel muscular (Bandl). n realitate acest
inel poate exista la nlimi variabile i corespunde unei
contracii pariale pasagere (Lacomme), neavnd o existen anatomic permanent.
Practic (chirurgical), limita superioar este locul unde peritoneul
pelvin devine decolabil.
Rapoarte:
faa anterioar este acoperit de peritoneul visceral
decolabil i corespunde vezicii urinare, de care este separat
prin fundul de sac vezico-uterin. esutul celular lax
subperitoneal, este un plan de clivaj puin hemoragie;
faa posterioar, prin intermediul fundului de sac Douglas,
vine n raport cu rectul i sigmoidul;
feele laterale corespund pereilor laterali ai pelvisului, de
care sunt ataate prin ligamentele largi. Prin dezvoltarea
segmentului, baza ligamentelor largi este mult lrgit anteroposterior i scurtat transversal, astfel c coninutul acestei
regiuni i modific rapoartele.
Reperele anatomice care pot fi lezate n aceste zone, sunt ureterele, mai ales cel stng (datorit dextrorotaiei uterului) i arterele uterine.
Vascularizaia segmentului este dat de arterele etajate, transversale, de mic calibru. Vascularizaia arterial este srac, anastomozele
OBSTETRIC PRACTIC

211

Intervenii obstetricale

transversale sunt rare, spre deosebire de cele venoase care sunt mult mai
bine reprezentate.
Fiziopatologic, segmentul inferior este sediul inseriei placentei
previa i a rupturilor uterine.
Elemente de fiziopatologie n operaia cezarian
Modificrile cardio-vasculare din timpul sarcinii, pot influena parametrii hemodinamici din timpul operaiei cezariene. Aceste concluzii au
determinat modificarea atitudinii obstetricale fa de gravidele
cardiopate, unde naterea natural este regul, intervenia avnd numai
indicaie obstetrical.
Operaia cezarian induce unele efecte hemodinamice, care n
condiii normale nu pun probleme deosebite asupra cordului. Aceste modificri se refer la creterea ntoarcerii venoase care se produce prin golirea brusc a abdomenului i surplusul de snge rejetat n circulaie.
Aceti factori vor determina creterea minut-volumului cardiac cu
45% (fa de 18 - 20% n naterea natural). Creterea ntoarcerii venoase
va determina o cretere a debitului cardiac i a lucrului mecanic al cordului
(cu 70%).
Extracia ftului va induce o cretere a frecvenei cardiace, care ns este temperat de un reflex vagal indus de creterea presiunii n sinusurile carotidiene.
Alte modificri hemodinamice se refer la impactul hemoragiei din
cursul cezarienei (n jur de 1000 ml, dublu fa de naterea natural).
Practicarea operaiei cezariene la nivelul segmentului inferior,
printr-o incizie transversal, are unele avantaje certe oferite de structura
segmentului. Regiunea este mai puin vascularizat, ceea ce reduce riscul
hematoamelor plgii. Segmentul este supus mai puin involuiei, plaga
avnt timp de cicatrizare, seciunea fibrelor musculare se face n sensul
orientrii lor i datorit musculaturii reduse, marginile plgii nu au tendina de a se retracta. n plus, existena la nivelul segmentului a peritoneului
decolabil, faciliteaz abordul acestei regiuni.
Fa de avantajele oferite de incizia transversal a segmentului, incizia median corporal, are marele dezavantaj a abordului i cicatrizrii
unei regiuni groase, contractile i care involueaz rapid, ceea ce face ca
suturile s devin laxe, cicatricea este inextensibil cu bogat esut conjunctiv, ceea ce preteaz la ruptur.
212

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Operaia cezarian induce ns i unele efecte negative asupra ftului (fr a crete semnificativ mortalitatea fetal).
Aceste efecte sunt datorate:
anesteziei (n special general), care acioneaz asupra centrilor respiratori fetali. Rahianestezia poate genera hipoxie
fetal prin hipotensiunea matern pe care o genereaz;
poziia parturientei pe masa de operaie: pentru prevenirea
sindromului venei cave inferioare, intervenia se va efectua
cu parturienta n decubit lateral stng de 15;
traumatismul fetal n momentul extragerii sale;
trecerii brute a ftului de la presiunea intrauterin la cea
atmosferic, poate genera hipotensiune fetal, mai accentuat la prematuri;
aspiraia de lichid amniotic, care conine o substan
trofoblastic care ajut transformarea fibrinogenului n fibrin la nivelul alveolelor, dar aceast substan are i rolul de
vehicol pentru sngele matern inspirat, care poate provoca
atelectazia.
Indicaiile operaiei cezariene
n cursul ultimilor 10 ani, indicaiile operaiei cezariene au suferit
modificri, un prim element care a perturbat statisticele fiind reducerea
indicaiilor vitale (de urgen) n profitul celor preventive.
A doua tendin actual, este creterea indicaiilor elective fetale
care reprezint 1/3-1/4 din totalul indicaiilor.
Fa de aceste aspecte, a aprut indicaia de cezarian la cerere",
adoptat de unele coli obstetricale.
Hotrrea de a termina o natere prin operaie cezarian, poate fi
dat de o indicaie major, sau de un cumul de indicaii, care fiecare separat nu justific intervenia, dar prin asociere o impun.
Indicaiile pot fi clasificate n:
indicaii vitale (de urgen), pentru salvarea vieii mamei sau
ftului;
indicaii preventive (elective) determin intervenia pentru
evitarea prospectiv a unei patologii materne sau fetale, care
poate apare n cursul evoluiei spontane a naterii.

OBSTETRIC PRACTIC

213

Intervenii obstetricale

Dup momentul efecturii, cezarienele se pot face naintea declanrii naterii (cezariene primare, la rece"), sau secundar n cursul evoluiei
naterii.
O alt terminologie utilizat n clasificarea indicaiilor operaiilor
cezariene, se refer la indicaii absolute sau relative. .
O categorie special de indicaii sunt cele fetale, care prin extindere au condus la scderea semnificativ a morbiditii i mortalitii fetale.
Fa de elementele clare care sugereaz suferina fetal, n aceast
categorie este inclus i indicaia de efectuare a interveniei pentru o
sarcin preioas" i implicit pentru un ft preios" (sarcina obinut dup
tratamentul sterilitii, mori in utero etc). Considernd ns c toate sarcinile i implicit toi feii sunt preioi, aceast indicaie indus de unele
date anamnestice, nu este acceptat de toi specialitii.
Prezentm n continuare indicaiile operaiei cezariene, conform
normelor tehnice:
1) Imposibilitatea naterii pe cale vaginal:
distocia mecanic: disproporia feto-pelvin, bazin viciat,
distocia de prezentaie, tumori previa;
distocia dinamic: hipertonia i hiperchinezia necorectate
medicamentos, sau distociile de dilataie;
placenta previa central, constituie o indicaie absolut chiar
n absena sngerrii;
cicatrici uterine de proast calitate
2) Imposibilitatea acceptrii continurii evoluiei sarcinii, n caz de:
suferin fetal acut sau cronic indus de patologia de
cordon, sarcin prelungit, gestoze, izoimunizare Rh, diabet
zaharat, boli cronice grave, cu repercusiuni asupra ftului;
afeciuni influenate nefavorabil de naterea natural:
cicatrice uterin sau perineo-vaginal;
neoplasm de col, abdomen acut chirurgical;
herpes genital;HTA, cardiopatie, accident vascular cerebral, insuficien respiratorie
marea prematuritate.
Fa de aceste indicaii, se impun cteva precizri n legtur cu
unele situaii care recomand operaia cezarian:
insuficiena placentar, care poate fi:
respiratorie (diagnostic cardiotografic);
214

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

nutriional (hipotrofia fetal);


hormonal (scderea estriolului i a HPL);
mixt.
Dintre aceste entiti, insuficiena placentar respiratorie impune
cezariana.
ruperea prematur a membranelor: dac ftul este matur, se
va proceda la declanarea artificial a naterii, dac travaliul
nu s-a declanat spontan dup 24 ore. Lipsa activitii uterine
dup tentative de DAN, impune cezariana sub protecie de
antibiotice;
prezentaia pelvin: singur, nu este o indicaie, aceasta rezultnd din asocierea altor elemente obstetricale (primi-pare
n vrst, membrane rupte prematur, bazin viciat, sarcin
obinut dup tratament pentru sterilitate etc);
uterul cicatricial: calitatea unei cicatrici uterine depinde de localizarea sa, de factori generali (vrst, constituionali, patologie general), factori loco-regionali (infecia) sau de tehnic
(tipul de sutur), ct i de verificarea (evaluarea) calitii cicatricei prin HSG. Atitudinea fa de uterul cicatricial la o nou
natere difer dup coala obstetrical, un element important
de decizie fiind posibilitatea monitorizrii materno-fetale.
Riscurile la care este supus gravida cu uter cicatricial, au impus
cezariana iterativ de principiu, pentru unele coli obstetricale (coala
ieean). Alte coli accept o atitudine electiv, n funcie de statutul
socio-economic, religios sau etnic, care sunt factori uneori mai importani
dect argumentele medicale.
Indicaiile din sala de nateri pot fi:
urgene - preruptura uterin, hemoragia, suferina fetal
acut.
eecul probei de natere.
n condiii obinuite, se pot efectua 2 - 3 cezariene, dup care se
poate practica sterilizarea prin ligatura tubar.
Contraindicai, condiii
Practic, nu exist contraindicaii pentru operaia cezarian (chiar
contraindicaia expres de ft mort este relativ, cnd se asociaz cu o
decolare placentar, oc matern i sindrom hemoragie).
OBSTETRIC PRACTIC

215

Intervenii obstetricale

Formal se pot contura:


contraindicaii absolute: posibilitatea rezolvrii cazului pe cale joas, infecia amniotic grav;
contraindicaii relative:
leziuni supurative ale peretelui abdominal;
prezentaie angajat;
contrandicaia matern pentru o intervenie chirurgical.
Condiii
Condiiile de efectuare ale operaiei cezariene, nu i pstreaz rigurozitatea iniial. Clasic, sunt descrise urmtoarele condiii:
ft viu, viabil, segment inferior format;
prezentaie neangajat, absena infeciei amniotice. Indicaiile cezarienei corporale mediane: cu toate c acest tip de incizie este proscris datorit calitilor neperformante ale cicatricei, uneori sunt situaii cnd suntem obligai s recurgem
la aceast tehnic.
Aceast atitudine este dictat aproape ntotdeauna de constatarea
unei situaii obstetricale de urgen; aceste cazuri sosesc ntr-o unitate
specializat din teren i evaluarea avantajelor pe care le-ar oferi o incizie
segmentar transversal se face n beneficiul ftului.
Situaiile care impun incizia median corporal sunt:
prezentaia transvers cu membrane rupte i uter retractat
pe ft;
iminena de ruptur uterin;
orice situaie care nu permite abordul segmentului inferior:
varice voluminoase, segment neformat, placent previa central, cezarian urmat de histerectomie.
Tehnica operaiei cezariene
Aceasta este bine codificat i cuprinde pregtirea preoperatorie,
momentului interveniei, anestezia, poziia par-turientei, tehnica propriuzis, accidente, complicaii imediate i tardive.
Pregtirea preoperatorie
De multe ori, operaia cezarian este o intervenie de urgen, care
nu permite dect iodarea minilor operatorilor. Aceste intervenii de ur216

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

gen, care nu permit o pregtire preoperatorie (clism evacuatoare, investigarea strii biologice), se fac n beneficiul mamei (sindroame hemoragice grave) sau al ftului (suferin fetal acut).
Alteori, exist posibilitatea unei pregtiri preoperatorii: n cazuri de
urgen amnat", sau efectuarea profilactic a interveniei.
Pregtirea preoperatorie se refer la unele msuri obligatorii:
testul la anestezicul local;
determinarea grupului sanghin i a Rh;
administrarea de atropin cu 30 minute nainte; sond
vezical, clism evacuatoare.
Poziia gravidei pe masa de operaie va fi n decubit lateral stng
de 15 pentru a preveni ocul postural.
Anestezia
Anestezia n operaia cezarian este n funcie de indicaie i condiiile de efectuare. Tipul de anestezie poate fi influenat de coala obstetrical sau condiiile oferite de o unitate sanitar (prezena permanent a
anestezistului).
Alegerea unei metode de anestezie depinde de experien, gradul
urgenei, probleme de fiziopatologie asociate indicaiei operatorii, starea
mamei i a ftului i nu n ultimul rnd dorina pacientei.
Anestezia general: are avantajul de a fi indus rapid, nu implic
nici un risc septic, nu determin hipotensiune avnd o durat foarte mare.
Riscul maxim este de aspiraie bronic a coninutului gastric (mai ales
cnd este practicat de urgen), sau o bronhopneumonie chimic, realiznd sindromul Mendelson. Intervalul de timp necesar unei evacuri gastrice, este de 4 - 5 ore.
n condiii de urgen, se poate administra un antiacid. Anestezia
general impune ns o echip bine antrenat pentru execuia interveniei, astfel ca ftul s fie extras ntr-un interval ct mai scurt 3 - 4 minute),
pentru a nu fi influenat de drogurile administrate.
Acest tip de anestezie prezint i avantajul efecturii (dac este cazul) a unei intervenii mai largi (histerectomie de hemostaz).
Anestezia loco-regional
anestezia peridural (efectuat de medicul anestezist),
reprezint la ora actual cea mai utilizat metod, alturi
de anestezia general.

OBSTETRIC PRACTIC

217

Intervenii obstetricale

Acest tip de anestezie pstreaz contienta gravidei, ceea ce are un


efect benefic asupra psihicului parturientei, evit accidentele rahianesteziei (cefalee) i d foarte rar hipo-tensiune.
Dezavantajele decurg din: tehnic, uneori dificil, riscul efecturii
unei anestezii rahidiene, apariia de hipotensiune. - rahianestezia, a fost
aplicat pentru prima dat n obstetric n 1900. Acest tip de anestezie,
utilizat n operaia cezarian, necesit prezena obligatorie a medicului
anestezist, fiindc una din complicaiile de temut este hipotensiunea arterial i insuficiena respiratorie urmat de hipoxie sever, care poate produce stop cardiac.
Hipotensiunea este constant dac nu se administreaz preventiv
un vasopresor. Cu toate msurile aferente, o hipotensiune sub 10 mmHg
este nociv irigaiei placentare.
Stopul cardiac, complicaie relativ frecvent la gravide, necesit
msuri urgente de resuscitare. De aceea Greenhill afirm c anestezia rahidian este cea mai riscant metod anestezic care se poate aplica la o
gravid.
Tehnica cezarienei segmentare transversale
Abordul cavitii peritoneale se poate face pe linia median subombilical, sau transversal prin incizie Pfannenstiel. Unicul avantaj al inciziei
mediane este de a fi realizat rapid, deci se va prefera n cazuri de urgen.
n situaia unei cicatrici mediane, se va prefera acelai tip de incizie.
Incizia Pfannenstiel este uor arcuit n sus, i se face fie n plina
zon pilozitar, la un lat de deget deasupra simfizei, fie n partea superioar a acestei zone, urmnd pliul cutanat natural care exist n partea inferioar a abdomenului.
Avantajele acestui tip de incizie:
este o incizie estetic, cicatricea rmnnd camuflat n pilozitatea pubian;
evit eventraia postoperatorie datorit faptului c sutura
peritoneului i musculaturii se face longitudinal, n timp ce
aponevroza i tegumentele sunt suturate transversal. Se creeaz astfel dou linii de sutur, perpendiculare una pe alta,
ceea ce mpiedic formarea zonelor de minim rezistent;
respect fiziologia planurilor anatomice prin pstrarea intact a nutriiei (vascularizaiei) i a sensibilitii acestora;
permite mobilizarea precoce a bolnavelor.
218

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Dezavantaje: cmpul operator mai redus, timpul operaiei mai


lung, hematoame simple sau supurate.
Se continu incizia transversal a esutului celular subcutanat i a
aponevrozei, n sus pn aproape de ombilic iar n jos pn la marginea
superioar a simfizei. O variant de tehnic incizeaz median aponevroza,
ceea ce evit decolarea planului muscular, oferind o lrgire a cmpului
operator.
Peritoneul se deschide n 1/3 superioar a inciziei (pentru a nu leza
vezica urinar), apoi se incizeaz median n sus pn la nivelul decolrii
aponevrozei, iar n jos pn la 1 cm de baza vezicii urinare. Dup deschiderea cavitii peritoneale, se pot monta dou deprttoare (median i lateral), sau se poate utiliza o valv suprapubian. Se face izolarea anselor cu
un izolator umezit.
Pregtirea segmentului inferior: se face o butonier median la 1,5
cm de rsfrngerea peritoneului visceral (n fundul de sac vezico-uterin) i
se deschide lateral peritoneul pe o distan de 8 - 10 cm. Se decoleaz
moderat marginea superioar i cea inferioar, decolnd puin vezica urinar. Decolarea inferioar poate fi mai dificil n caz de cezarian iterativ.
Dup decolare, segmentul inferior este abordabil.
Incizia segmentar transversal: se poate face cu bisturiul median.
Dac membranele sunt intacte, ele vor hernia prin trans. Se recomand
pstrarea integritii membranelor.
Incizia se lrgete transversal, pe o distan de 10 cm. Capetele inciziei vor fi uor arcuite n sus, pentru a se evita prelungirea acestora ctre
baza parametrelor. Pentru prelungirea inciziei, se poate utiliza foarfecele
sau indexul de la ambele mini (lrgirea digital a inciziei, realizeaz o disociere a fibrelor musculare, fiind mai puin hemoragic):
Nivelul la care se face incizia segmentului este diferit dup gradul
de dilatare al colului: dac colul nu este dilatat, incizia va fi mai sus situat.
Extracia ftului:
n prezentaia cranian: uneori este suficient o presiune la fundul uterului, capul fetal fiind ajutat cu mna stng introdus sub prezentaie i utilizat cu un levier, sau se introduc dou degete n gura ftului,
rotind capul n O.S.
n caz c prezentaia este angajat, iar incizia de histerotomie-este
sus situat, n aria plgii se poate prezenta un umr sau un bra al ftului.
Pentru a putea aborda capul fetal, cu mna dreapt se va mpinge ftul n
sus de umeri. Manevra este mai uoar sub anestezie general.
OBSTETRIC PRACTIC

219

Intervenii obstetricale

n caz de placent previa anterioar, extracia capului poate fi dificil. n aceste situaii se poate trece transplacentar (manevr hemoragic),
sau se poate efectua decolarea placentei, lateral pn se ating membranele, care se rup, urmnd extracia capului.
n situaia unui cap fetal greu abordabil, se pot utiliza pentru extracie s fie lingurile unui forceps, fie vidextractorul. n nici un caz nu se
vor aplica pe scalpul fetal pense, pentru a ajuta extracia.
Extracia umerilor i a membrelor inferioare nu pune nici un fel de
probleme.
Unii autori recomand n caz de extracie dificil a capului (prezentaie angajat), prelungirea inciziei pe marginea superioar a plgii, pe o
distan de 3 - 4 cm (incizia n T"), care evit rupturile inferioare i laterale ale segmentului inferior.
Acest tip de incizie contestat de majoritatea specialitilor, ascunde de fapt necunoaterea exact a situaiei obstetricale i neevaluarea
preoperatorie a posibilitilor de extracie a ftului (ntr-o prezentaie angajat sau la o prezentaie oblic cu membrane rupte, se prefer de la
nceput histerotomia median corporal).
n prezentaia pelvin, extracia ftului se face prin abordul unui
membru inferior, ca i n prezentaia transvers.
Extracia anexelor fetale, se poate face manual sau aplicnd o presiune uoar la fundul uterului. Acum, se recomand utilizarea unui ocitocic. Dup delivrare, se va practica sistematic un control al cavitii uterine
(manual sau instrumental). Pentru a stimula contraciile uterine i pentru
a oferi un cmp operator mai puin hemoragie, unii autori recomand introducerea n cavitatea uterin a unui izolator.
n caz de efectuare a operaiei cezariene la o natere nedeclanat
(cu col nchis), se recomand introducerea unei pense lungi prin plaga de
histerotomie n col, deschiznd de cteva ori pensa, dup care aceasta se
ndeprteaz. Aceast manevr ar uura drenarea lohiilor.
Sutura uterului, se face cu material rezorbabil, principiul fiind acela
a unei suturi musculare (adaptarea transelor de seciune), cu puncte separate extramucos (evitndu-se antrenarea de esut endometrial care poate
afecta soliditatea cicatricei, sau s favorizeze dezvoltarea unei endometrioze).
Sutura uterului, se poate face ntr-un plan, sau n dou planuri, dup obinuina operatorilor.
220

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Sutura se face cu fire separate. Utilizarea surgetului nu este recomandat fiindc n caz de infecie exist riscul dezunirii totale a plgii.
Sutura n dou planuri (al doilea plan nfundndu-l pe primul), are reputaia teoretic de a fi mai rezistent, ns prin nfundarea primului plan, se
produce un pinten n cavitatea uterin, care poate jena drenarea lohiilor.
Peritonizarea se face cu surget de catgut.
Toaleta cavitii peritoneale: se aspir sngele iar cavitatea peritoneal poate fi splat cu ser fiziologic cald.
Dup peritonizare se schimb cmpurile i instrumentarul.
nchiderea peretelui abdominal: sutura peritoneului visceral i parietal cu surget de catgut, nchiderea planului muscular cu fire separate de
catgut i nchiderea aponevrozei cu fire separate sau surget. Fire separate
de a la piele.
nchiderea abdomenului se face fr drenaj. n unele cazuri (hemostaz dificil, risc septic), se dreneaz cavitatea abdominal cu un tub plasat n fosa iliac dreapt, i nu n Douglas care este blocat de uter.
Dup intervenie, se exprim uterul pentru a fi golit de cheaguri, i
se face o spltur pe valva vaginal. Acest artificiu permite evacuarea
sngelui care astfel poate fi aspirat n cavitatea uterin. Aceast msur
este cu att mai oportun, innd cont c lehuza pstreaz poziia de decubit dorsal n primele 24 - 48 ore.
Complicaiile operaiei cezariene
Ca orice intervenie chirurgical care deschide cavitatea abdominal i cezariana poate avea o serie de complicaii.
intraoperator: accidente hemoragice care pot fi determinate
de deschiderea venelor dilatate (pe un segment neformat),
sau o sngerare difuz a plgii (hipotonie uterin). Mai rar
hemoragia poate fi determinat de placenta acreta sau tulburri de coagulare.
plgi viscerale: intestin, uretere sau vezic, care necesit
o sanciune chirurgical urgent.
sincopa anestezic, mai frecvent dup rahianestezie;
postoperator, pot apare:
complicaii precoce: atonia intestinal, boala trombembolic, hemoragia, infecia;
tardive: hematom, infecia parietal sau uterin.
OBSTETRIC PRACTIC

221

Intervenii obstetricale

Intervenii asociate operaiei cezariene


n unele cazuri, contextul efecturii operaiei cezariene complicate
cu o alt patologie, sau un accident brutal (oc hemoragie), oblig la un
act chirurgical lrgit sau adiional.
Histerectomia-cezarian
Indicaii:
n timpul sarcinii: avort septic, cancer de col, ruptur uterin,
fibrom uterin complicat, apoplexie utero-placentar;
n timpul naterii: (urmeaz de regul operaiei cezariene)
placent acret, placent previa cu hemoragie din patul placentar, apoplexia utero-placentar, ruptur uterin;
n lehuzie: infecia puerperal, hemoragia masiv.
Tehnica interveniei nu difer de cea din afara sarcinii. Dac decizia
este luat anterior, se poate practica incizia median corporal.
Histerectomia n puerperalitate, are unele particulariti oferite de
dezvoltarea mai accentuat a pediculilor vasculari.
Un element ajuttor l constituie mbibiia seroaselor, ceea ce faciliteaz mult decolrile, ns o particularitate o constituie grosimea
pediculilor vasculari, care vor fi atent ligaturai (ligaturi duble).
De obicei procedeul tip este histerectomia subtotal interanexial,
cnd marginea inferioar a transei de seciune segmentare, reprezint
reperul pentru seciunea uterin.
n schimb dac histerectomia se face pe un col dilatat, nu mai exist reper (n caz de histerectomie total), datorit nglobrii colului n segment, ceea ce presupune aplicarea unui martor (fir catgut), dup decolarea vezicii, ct mai jos, la nivelul vaginului, deasupra cruia se va efectua
histerectomia. Acest timp presupune o decolare vezical mai ntins, pn
la faa anterioar a vaginului.
Cezariana i miomectomia
De principiu, miomectomia nu este indicat n timpul operaiei cezariene, datorit unor complicaii pe care le poate genera intervenia:
risc hemoragie mare;
lezarea ureterului n caz de fibrom localizat n ligamentul
larg, complicaii trombo-embolice;
222

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

ileusul datorit unor bride aderentiale consecutive dificultilor de peritonizare.


n cazul n care miomectomia se consider necesar, se va efectua
numai n situaia unui fibrom unic, pediculat, situat la fundul uterului.
Cezariana n infecia amniotic
Infeciile amniotice pot fi mprite n patru grade:
inaparent clinic, cnd cezariana se execut dup o perioad
de 12 - 15 ore de la ruperea membranelor, la o parturient
care a suportat mai multe EVD; n aceast situaie, se practic o intervenie clasic sub protecie de antibiotice, cu protejarea cavitii peritoneale cu cmpuri;
infecia amniotic moderat
infecia amniotic declarat;
infecia amniotic grav.
Aceste situaii impun msuri suplimentare de protecie cu asocieri
de antibiotice, recoltarea intraoperatorie de LA pentru culturi, izolarea i
splarea cavitii peritoneale i n funcie de experien evacuarea cezarienei extraperitoneale.
n unele cazuri grave de infecie amniotic sau ft mort, se poate
practica de la nceput histerectomia n bloc.
Alte intervenii care se pot executa concomitent cu operaia cezarian sunt prezentate n cele ce urmeaz.
Sterilizarea tubar
Acest act presupune o evaluare riguroas a indicaiilor, metoda fiind ireversibil, cu att mai mult cu ct la momentul efecturii sale nu se
cunoate exact dezvoltarea ulterioar a ftului. Totui, n afara unor indicaii clare materne (boli grave, boli genetice, uterul dup 3 sau 4 cezariene), aceast indicaie se va practica la cteva luni dup intervenie, cnd
se poate executa laparoscopic (coagularea bipolar sau montarea unor
clipsuri sau inele de silastic).
Chistectomia
Chistectomia: un chist de ovar previa, sau un chist cunoscut dinaintea sarcinii, poate fi extirpat (kistectomie sau anexectomie), intervenia
fiind facil.
OBSTETRIC PRACTIC

223

Intervenii obstetricale

Apendicectomia
Apendicectomia profilactic sau de necesitate efectuate n cursul
unei cezariene, impune ngrijiri postoperatorii deosebite.
ALTE TIPURI DE OPERAIE CEZARIAN
Cezariana corporal
Cezariana median corporal, denumit i clasic", este o intervenie inacceptabil ca tehnic de rutin, avnd cteva indicaii clare: cnd
este urmat de sterilizare definitiv, de histerectomie, segment inferior
inabordabil prin aderene sau tumori previa, postmortem (moarte clinic),
prezen-taie oblic cu membrane rupte.
Riscul major pe care l comport acest tip de intervenie este ruptura uterin.
Tehnic, aceast intervenie este facil ns mai sngernd.
Histerorafia se face n dou planuri, cu fire separate sau fire n 8", urmate
de sutura peritoneului visceral cu surget de catgut.
Mica cezarian
Este o cezarian corporal, realizat nainte de 24 spt. n scop terapeutic: avortul de trimestrul II cu hemoragie important.
De remarcat c acest tip de intervenie este de excepie fiind efectuat numai n scop vital matern.
Mica cezarian, cu toate c nu mai este descris n tratatele moderne, rmne o intervenie care trebuie cunoscut.
Cezariana extraperitoneal
Acest tip de intervenie a fost imaginat n scopul evitrii contaminrii cavitii peritoneale n caz de infecie intrauterin.
Principiul interveniei const n abordarea segmentului inferior pe
cale extraperitoneal, fie paravezical (vezica fiind mpins ntr-o parte), fie
supravezical (dup ce vezica a fost mpins n jos).
Abordul extraperitoneal al uterului este greoi, lent, cu riscuri pentru organele adiacente. Mai mult, avantajul teoretic care justific aceast
intervenie, a fost contestat, argumen-tndu-se c infecia se poate pro-

224

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

paga la spaiul extraperitoneal prin esutul celular adipos a retroperitoneului.


Aceast situaie este mai riscant dect contaminarea cavitii peritoneale, bine delimitat de o seroas recunoscut pentru aprarea sa
antiinfecioas.
Pentru a evita dificultile de abord a spaiului extra-peritoneal, s-a
imaginat o tehnic special (Crichton): se evideniaz pe cale
transperitoneal, planul de clivaj retrove-zical care permite abordul extraperitoneal a segmentului inferior, apoi se nchide incizia iniial a peritoneului parietal nainte de a deschide cavitatea uterin, acest timp fiind
apoi extraperitoneal.
Prognostic
Prognostic matern
Factorii de care depinde incidena mortalitii i morbiditii materne sunt:
nivelul general de sntate;
incidena operaiei cezariene;
starea parturientei n momentul interveniei;
calitatea serviciilor medicale.
Mortalitatea matern postcezarian este de 1 - 2%0, principalele
cauze fiind hemoragia, embolia pulmonar, infecia, complicaii anestezice. Statistic, n 10% cazuri operaia cezarian este dificil sau foarte dificil, mortalitatea fiind de 10 ori mai mare fa de naterea natural.
Morbiditatea postcezarian este greu de apreciat, totui sunt citate
unele consecine ale interveniei: ruptur uterin, o scdere a fertilitii,
risc crescut de avort sau natere prematur, sindrom dureros cronic
pelvin, tulburri menstruale.
Prognostic fetal
Raportat direct la copii nscui prin operaie cezarian, complicaiile fetale sunt mai numeroase, cu ct frecvena interveniei este mai sczut. Creterea semnificativ a indicaiilor de cezarian n beneficiul ftului,
au sczut mult complicaiile noilor nscui, mbuntind prognosticul.
Mortalitatea perinatal este n funcie de: gradul de prematuritate,
DPNI (25%), placent previa (6%), ruptur uterin, diabet zaharat matern,
ct i de perioada de timp scurs pn la indicarea interveniei.
OBSTETRIC PRACTIC

225

Intervenii obstetricale

Morbiditatea perinatal: depinde esenial de factorii de risc sau de


patologia ce a indicat intervenia i se exprim prin scorul Apgar i pH-ul
din vasele ombilicale.
Factorii care influeneaz imediat starea ftului sunt drogurile utilizate pentru inducerea narcozei ct i scderea perfuziei utero-placentare,
consecutiv scderii TA materne.
O consecin nefast a neadaptrii nou nscutului, este riscul de
apariie a membranei hialine. Astfel, s-a constatat c incidena membranei
hialine este mai mare dac cezariana se efectueaz naintea declanrii
naterii, iar mecanismele invocate sunt:
absena compresiei toracice fiziologice, asfixiei uterine prin
hipoperfuzie utero-placentar cauzat de anestezie sau
compresia venei cave;
deficit n activarea surfactantului alveolar, sau lipsa eliberrii
de substane vasodilatatoare n circulaia pulmonar datorit
absenei stress-ului reprezentat de naterea natural.
Complicaiile operaiei cezariene
Complicaii materne:
peroperatorii:
complicaii anestezice;
hemoragia peroperatorie, care complic 10% din intervenii.
Ea se datorete unei hemostaze dificile a tranei sau unei
inerii uterine;
rupturi ale segmentului inferior. Ele se datoresc unei histerotomii neadecvate cu greutatea ftului sau unor manevre
brutale n timpul extraciei;
plgi vezicale sau digestive.
postoperatorii:
accidente tromboembolice;
infecia sub form de infecii urinare, pulmonare, endometrite, infecia plgii;
anemia.

226

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Decolarea prematur de placent normal inserat


Definiie
Decolarea de placent normal inserat se refer la formarea unui
hematom ntre faa matern a placentei i peretele uterin , dup 20 sptmni de sarcin i nainte de expulzia ftului (sub 20 sptmni boala
evolueaz ca un avort).
Aceast afeciune este un accident paroxistic i se deosebete de
placenta praevia, n DPPNI placenta fiind normal inserat.
Frecvena este de 5 10 la mia de nateri.
Factori de risc (favorizani):
HTA de sarcin : DPPNI este complicaia cea mai frecvent a
HTA materne (70%), riscul fiind de 9 ori mai mare n acest
context. Cu prevenirea complicaiilor HTA materne a redus
mult eclampsia nemodificnd frecvena HRP.
Paritatea: multiparele sunt mai expuse (risc dublu)
Traumatismul este excepional prin agresiune direct, versiune sau dup ruperea membranelor n polihidramnios
Carena de acid folic (defect de placentaie)
Fumatul, droguri
Corioamniotita
Patogenie
DPPNI este iniiat de o hemoragie aprut n decidua bazal. Cauza acestei hemoragii nu se cunoate, dar un element important l constituie vasospasmul. Tulburrile vasculare vor determina diapedez, rupturi
vasculare i formarea unui hematom interuteroplacentar. Datorit anoxiei
i iritaiei miometriale uterul se va contracta permanent (uter de lemn).
n ultima etap apar tulburri fluidocoagulante semnificative.
Anatomie patologic
- n formele uoare i medii leziunile sunt de degenerescen i necroz a deciduei bazale. Sngele provine fie din placent fie din alterarea
vaselor uterine (modificri asemntoare cu cele din HTA gestaional).
Decidua sufer un clivaj, astfel c iniial fenomenul se rezum la un
hematom decidual care va evolua inducnd o hiperpresiune n zona decolat (cu repercusiuni asupra schimburilor materno-fetale).
Evolutiv hematomul va diseca spaiul cuprins ntre membrane i
peretele uterin i sngele se poate exterioriza sub forma metroragiei cu
snge nchis la culoare.
OBSTETRIC PRACTIC

227

Intervenii obstetricale

- n forma grav leziunile vor cuprinde miometrul i apare o disecie a fibrelor musculare. Zonele hemoragice pot cuprinde anexele, ligamentele largi, peritoneul visceral.
- n formale complicate apar leziuni n ficat, hipofiz, rinichi. Leziunile hepatice sunt ischemice, localizate periportal. La nivelul hipofizei pot
apare fenomene de infarct ischemic al lobului anterior. Leziunile renale
sunt de 2 tipuri: tubulo-nefrita acut i necroza cortical care vor evolua
cu IRA.
n funcie de volumul hematomului se descriu:
Grad 1: hematom de 30 50 ml
Grad 2: hematom de 300 500 ml cu decolare a 1/ 3 din zona placentar
Grad 3: hematom peste 1000 ml i modificri evidente ale
miometrului.
Diagnostic clinic
Forma tipic are un debut brutal (ca un tunet pe cer senin) cu
durere abdominal violent cu sediu median sau lateral care difuzeaz la
tot abdomenul.
Metroragie cu snge negru, sngerarea apare n 20% cazuri,
iar cantitatea de snge pierdut nu este n raport cu starea
general.
Stare de oc: anxietate, paloare, dispnee, tahicardie, extremiti reci, hipotensiune.
Examenul obstetrical:
Uter contractat (uter de lemn). Creterea de volum a uterului datorit hematomului . Contraciile uterine nu se mai
percep.
Membranele sunt sub tensiune, segmentul inferior este dur,
lemnos, nu se pot percepe pri fetale.
BCF absente sau alterate
Semnele sindromului hipertensiv gravidic pot lipsi, alteori
apare o proteinurie masiv, HTA, edeme.
n formele uoare simptomatologia este mai estompat: dureri reduse, uoar hipertonie uterin, BCF normale, stare general bun.
Forma grav asociaz starea de oc hemoragic. Msurarea presiunii venoase centrale este un bun criteriu de apreciere a ocului i a evoluiei. Pot apare tulburri vizuale, oligurie, hematurie. Pensarea valorilor TA
are o mare valoare diagnostic.
228

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Paraclinic
Ecografia evideniaz volumul decolrii placentare sub forma
unei imagini care modific morfologia placentar normal de
dimensiuni variabile i echogenitate diferit. n plus se poate
evalua starea ftului i elimin o placent praevia. Asociat
pot apare semne secundare:
O zon anecogen placentar
Ascensionarea membranelor la nivelul marginii placentei
Existena unei decolri interuteroplacentare
O grosime a placentei peste 5,5 cm
Explorarea coagulrii poate decela:
Scderea concentraiei plasmatice a fibrinogenului, a
numrului de trombocite
Prelugirea timpilor de coagulare (Quick i Howel)
Apariia monomerilor e fibrin
Anemie
Examen de urin patologic.
Formele clinice
Pot fi variate, de la forme asimptomatice la forme grave care se caracterizeaz prin 4 semne: oc cu tulburri de coagulare, leziuni anatomice
ale uterului - cu tetanizare i anurie.
Alte forme:
HRP asociat cu eclampsia
HRP asociat cu ruptur uterin
HRP recidivant
Diagnostic diferenial se va face cu:
Placenta praevia: nu sunt semne de disgravidie, tonus uterin
normal, BCF normale, sngerare cu snge rou, indolor
Ruptur uterin: durere, oc, BCF absente
Hidramnios acut: absena HTA, uter mult mrit
Tumori ovariene sau tumori praevia
Ruptura varicelor vulvo-vaginale
Ruptura sinusului marginal al placentei
Apendicita acut, peritonita, pancreatita acut asociate sarcinii

OBSTETRIC PRACTIC

229

Intervenii obstetricale

Complicaii
Hemoragia prin defibrinare i CID apare mai ales la evacuarea
uterului care este momentul cel mai critic. Incoagulabilitatea se datoreaz
trecerii brutale a tromboplastinei n circulaia metern care va antrena o
coagulare difuz i intens..
Clinic, sngele nu este coagulabil, procesul fiind continuu. Aceast
hemoragie prin afibrinogenemie este generalizat fiind evident la uter
care devine cianotic marmorat, anexe, ligamentul larg, peritoneu, organe vecine realiznd apoplexia utero-placentar.
Insuficiena renal acut poate fi tranzitorie sau definitiv prin
necroza tubular epitelial sau prin necroza cortical. Anuriile se datoreaz anoxiei, obstruciei renale datorit methemoglobinei, caracteriznd
rinichiul de oc.
Semnele premonitorii dunt: dureri lombare, hiperazotemie, oligurie. Anuria tranzitorie (funcional) se vindec fr sechele dup restabilirea volemiei.
Necroza lobului anterior al hipofizei (sindrom Sheehan) ce determin panhipopituitarism
Complicaii hepatice, pancreatice
Moartea ftului n uter
Conduita
Profilaxie
Profilaxia se poate realiza prin administrarea din trimestrul I a acidului folic cit si prin supravegherea valorilor tensionale in timpul sarcinii.
Regim igieno-dietetic corect
Evitarea decompresiunilor brutale din expulzie (hidramnios
acut)
Internarea n spital i tratamentul disgravidiilor.
Curativ
Prognosticul matern este dominat de riscul hemoragic iar prevenirea
tulburrilor de coagulare se face prin prin evacuarea rapid a uterului (ideal
ntre debutul HRP i evacuarea uterului nu vor trece mai mult de 6 h).
Conduita urmrete:
Reanimarea medical (terapia ocului i a tulburrilor de coagulare)
Evacuarea uterului prin natere normal sau cezarian
Reechilibrarea hidro-electrolitic, metabolic, acido-bazic.
230

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

n formele medii, care sunt cele mai frecvente cazuri, atitudinea este difereniat dac ftul este mort sau viu.
n caz de ft mort se face un bilan al strii mamei (clinicobiologic) i se va evacua uterul ct mai rapid pe ci naturale
(dac este necesar se rup artificial membranele i se asociaz
perfuzie ocitocic). Dac naterea nu este declanat se face
cezariana.
n caz de ft viu, dac naterea nu este declanat se va
practica cezariana, iar dac diagnosticul a fost pus n perioada de angajare se monitorizeaz naterea natural (ruperea
membranelor, forceps sau vidextractor, extracie manual a
placentei).
n formele grave cu oc, terapia va fi simultan cu evacuarea uterului:
Perfuzii cu soluii cristaloide, macromoleculare, snge
Oxigenoterapie
Antibiotice
Corecia tulburrilor metabolice
Corijarea tulburrilor de coagulare cu snge proaspt, fibrinogen, plasm, fermeni antifibrinolitici, heparin
Operaia cezarian se va face sub anestezie general iar n cazul
unor manifestri hemoragicce generalizate sau a hipotoniei uterine se
indic histerectomia total pentru eradicarea focarului coagulolitic.
Reechilibrarea se va continua intra i postoperator, cu supravegherea paremetrilor clinico-paraclinici (rinichi, pulmon, ficat).
Prognosticul
Matern este rezervat, mortalitatea matern fiind de 0,5-1,5 la
mia de cazuri prin insuficien renal acut, oc, tulburri de coagulare.
Prognosticul ndeprtat este de asemenea rezervat existnd un risc
de recidiv de 10% (unii autori au propus cezariana sistematic la 37 sptmni la a doua sarcin).
Fetal: este grav, mortalitatea fetal fiind de 50%.

FORCEPSUL
Este un instrument obstetrical pentru apucarea si extragerea capului ftului viu din canalul pelvi-genital.

OBSTETRIC PRACTIC

231

Intervenii obstetricale

Frecvena aplicrii de forceps este de 16% n Frana, 10,5% n UK i


10-15% n USA. La noi frecvena este variat centrul spitalicesc i zona
geografic, fiind n medie de 2-5%.
Din multitudinea modelelor de forceps ( peste 700 de modele - dovad a imperfecinii lor) la noi mai frecvent sunt utilizate forcepsurile
Tarnier, Naegele, Kjelland i Demelin.
Descriere: Forcepsurile au dou ramuri care se articuleaz ntre
ele: un ram stng plasat n stnga pacientei i un ram drept. Fiecare ram
are o lingur, un mner i dou curburi (cefalic i pelvin).
Lingura este fenestrat, are curbur cefalic i permite apucarea
capului fetal.
Mnerul are curbura pelvin i are sistem de solidarizare a celor
dou linguri (urub de presiune) i un sistem de traciune care difer dup
tipul de forceps.
Rolul forcepsului: forcepsul este un instrument de apucare, de
traciune , de orientare i de flexie a capului fetal.
Apucarea va fi ct mai simetric fa de axa median a capului i se
va aplica pe prile solide astfel ca traciunea s se fac n axa occipitomentonier (apucare transversal, simetric, parieto-malar).
Orientarea caut s reproduc evoluia natural a capului fetal. Ea
se face prin flexie, rotaien occipito-pubian sau occipito-sacrat, asinclitism.
Traciunea asigur coborrea capului fetal.
Dintre diferitele tipuri de forceps, sunt dou mari grupe: forcepsul
cu ramuri ncruciate (Tarnier i Pajot) i forcepsul cu ramuri paralele
(Suzor, Demelin nr.8)
Indicaiile forcepsului:
Indicaii materne: cnd sunt contraindicate eforturile expulzive cardiopatie, insuficien respiratorie, antecedente de pneumotorax, leziuni oculare, decolare de retin, leziuni cerebrale, preeclampsie, eclampsie.
Indicaii fetale:
prelungirea expulziei peste 30 minute;
suferina fetal n expulzie.
Contraindicaii:
neangajarea capului fetal;
anomalii osoase fetale ( osteogeneza imperfecta)
tulburri de coagulare
232

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

Condiii de aplicare:
materne :
canal osos de dimensiuni normale;
dilataie complet
membrane rupte
prezentaie cranian (sau cap ultim n prezentaie pelvin)
fetale:
prezentaie angajat i cel puin parial cobort
ft viu, viabil
Pregtirea preoperatorie: Forcepsul se aplic n sala de nateri sau
sala de operaie.
Anestezia :
peridural, general;
dac capul e jos, extracia facil, manevra se poate aplica fr anestezie, sau cu o anestezie local a perineului, a nervilor
ruinoi asociat cu o anestezie a traiectului epiziotomiei.
Se verific dilatarea colului, mecanismul de natere.
Se va utiliza forcepsul cu care este obinuit operatorul.
Aplicarea: se face fr efort. Lingurile vor aluneca fr rezisten.
Operatorul va recunoate dac prezentaia este orientat n diametrul
antero- posterior (OP sau OS), n diametrul oblic stng sau drept, sau n
diametrul transvers.
Aplicarea n poziia OP (occipito-pubian) - este tipul de priz cel
mai frecvent cnd capul se aplic la strmtoarea inferioar sau la vulv.
Introducerea ramului stng - se va face cu mna stng , pe degetele ghid a minii drepte introduse in vagin, plasnd lingura pe regiunea
parieto - malar a ftului.
Introducerea ramului drept - cu mna dreapt, pe degetele ghid a
minii stngi.
Se face articularea ramurilor i strngerea urubului de presiune.
se verific priza prin EVD. Se monteaz tractorul (forceps Tarnier), se face
perineotomia.
Extragerea se face prin traciuni ritmice, prin fora bicepilor, n
axul ombilico - coccigian.
Flexia capului este asigurat prin traciune, apoi deflexia tradus
prin tendina de ascensiune a ramurilor forcepsului.
Dup ce la vulv apare marea fontanel, se demonteaz tractorul i
se continu deflexiunea prin exteriorizarea frunii i a arcadelor orbitare.
OBSTETRIC PRACTIC

233

Intervenii obstetricale

Se demonteaz forcepsul, se scot lingurile n ordine invers introducerii i se continu asistena la naterecala naterea normal.
Aplicarea n poziia OS (occipito-sacrat): priza va fi transversal,
simetric, parieto-malar.
Introducerea lingurilor se face la fel ca n OP. EXtragerea se face
prin traciuni n axul ombilico-coccigian pn la pariia anului nazofrontal apoi axul se schimb pn cnd mica fontanel apare la comisura
vulvar posterioar.
Dup natere se face un examen minuios al cilor genitale.
Celelate tipuri de aplicaii de forceps n OISA, OIDA sau OISP i
OIDP sunt mai dificile, necesit mult experien i sunt mult mai rar utilizate.
Forcepsul se mai poate aplica pe o prezentaie facial sau pe cap
ultim ( n prezentaia pelvin).
Incidente - accidente
- Eecul aplicrii - poate avea mai multe cauze, ns este foarte important s nu se persiste n mai multe aplicaii cu unicul scop de a se obine o natere vaginal, fiindc procentul complicaiilor crete succesiv.
Leziuni materne:
rupturi de col, vagin, perineu.
leziuni urinare: vezic, uretr.
leziuni rectale.
Leziuni fetale:
contuzii, cefal hematom, fracturi i nfundri ale oaselor
craniului.
leziuni oculare, paralizie facial;
leziuni cerebro-meningee.

VID EXTRACIA
Ventuza obstetrical este un instrument cu care se poate efectua
flexia i traciunea asupra capului fetal, avnd forma unor cupe de dimensiuni variate (4, 5, 6 cm) n interiorul crora se creeaz vid. Ventuza prezint un sistem de traciune. Ventuzele sunt din metal, cauciuc sau silicon.
Contraindicaiile sunt:
naterea prematur (sub 36 sptmni);
tulburri de coagulare;
existena unor leziuni a tegumentelor capului fetal;
234

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

prezentaia frontal, facial, pelvin;


bos sero-sanguinolent.
Dei indicaiile vid extraciei sunt aceleai ca i pentru aplicarea de
forceps, totui ventuza obstetrical este util mai ales n oprirea progresiei
prezentaiei prin deflexie n specialn varietaile transverse.
Complicaiile aplicrii se refer la:
leziuni a prilor moi: hematom, cefal hematom;
derapajul cupei;
eecul metodei (dup care se poate aplica forcepsul);
hemoragii retiniene;
hemoragii meningo-cerebrale.
Ventuza obstetrical poate fi un substitut pentru aplicarea de forceps, cu acelai efect, dar avnd complicaii mai reuse. La eec se poate
repeta manevra de 2-3 ori.

OBSTETRIC PRACTIC

235

Metodologia prezentrii unui caz clinic obstetrical

Capitolul 19

METODOLOGIA PREZENTRII
UNUI CAZ CLINIC OBSTETRICAL
Dup absolvirea facultii, medicul este obligat s parcurg o serie
de etape de promovare pe linie profesional, ceea ce implic susinerea
multor examene i concursuri. Acestea presupun o examinare si o expunere a cazului in faa comisiei, dup o anumit metodologie, unitar n ara
noastr, care au drept scop evaluarea candidatului, dup criterii care, dei
par rigide( ncadrare n timp, urmrirea unor etape n prezentarea cazului
etc.), constituie modaliti de departajare i selectare ale candidailor.
Schema de faa va urmri fixarea unor jaloane n prezentarea unui
caz obstetrical( gravid la termen), far a intra n detalii, care reflect, de
fapt, particularitatea cazului.
La prezentarea cazului, candidatul este obligat s respecte att criterii temporare, ct i o anumit metodologie, aparte pentru fiecare specialitate. Acest articol i propune s ofere metodologia de prezentare a
unui caz obstetrical, cu meniunea c pot exista unele diferene nesemnificative ntre diferitele centre universitare.

Etapele examinrii unui caz clinic


Acestea se desfoar ntr-un interval de 60 de minute, repartizate
astfel:
primele 20 de minute sunt consacrate efecturii anamnezei,
a examenului clinic general pe segmente, a examenului local
si cererii de investigaii( care nu vor fi comentate). Pentru o
mai bun ncadrare in timp, recomandm cinci-apte minute
pentru anamnez, 10 minute, pentru examinare, i trei-cinci
minute, pentru aflarea analizelor paraclinice, fr a exista rigori n aceast departajare. n cazul n care candidatul termin mai repede etapele enumerate, poate reveni cu unele n236

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Metodologia prezentrii unui caz clinic obstetrical

trebri suplimentare asupra afeciunii; n schimb, dup epuizarea celor 20 de minute, nu mai are permisiunea continurii
examinrii, fiind depunctat dac nu i-a finalizat explorarea
cazului( ceea ce conduce, implicit, i la un diagnostic incomplet sau la erori de diagnostic);
urmatoarele 20 de minute sunt consacrate ordonrii i organizrii datelor obinute dup o anumit metodologie, pentru
a fi, ulterior, prezentate comisiei;
ultimele 20 de minute sunt utilizate pentru prezentarea cazului clinic.
De menionat c nencadrarea n timp( candidatul termin mai repede sau nu-i sfarete prezentarea) se depuncteaz.
Ultima etap este extrem de important, permiand comisiei evaluarea cunotinelor candidatului, care fr a teoretiza cazul clinic, trebuie
s fac dovada cunotinelor sale teoretice expunnd clar, succint i evident ntr-o manier tiinific, datele referitoare strict la cazul examinat.
n cele ce urmez vom expune metodologia prezentrii unui caz
obstetrical, specificnd etapele prezentrii, de o manier general, urmnd ca fiecare medic s aplice schema la fiecare caz n parte.
Expunerea ncepe cu prezentarea anamnezei:
datele generale: nume, vrsta, domiciliu, ocupaie, religie,
stare civil, data i locul naterii;
modalitatea internrii (salvare etc.);
motivele internrii:
metroragie( calitatea si cantitatea sngerrii)
contracii uterine dureroase
lipsa micrilor fetale
alte simptome asociate: HTA, fenomene urinare, pulmonare etc.
antecedente personale fiziologice: menarha, caracterele ciclului menstrual, fenomene asociate ciclului
numrul total de sarcini( nateri, avorturi, SEU)
nateri: termenul acestora, evoluia, modalitatea naterii, evoluia lehuzei, numrul copiilor, greutatea la natere, scor APGAR, perioada alptrii, evoluia ulterioar a
copiilor
OBSTETRIC PRACTIC

237

Metodologia prezentrii unui caz clinic obstetrical

avorturi: numr, modalitatea avortului( la cerere, spontan, provocat, terapeutic), la ce vrsta de sarcin a avut
loc, evoluia postabortum
antecedente personale patologice: HTA, diabet zaharat, TBC,
lues, alte boli
antecedente heredo-colaterale: boli familiale, vrsta soului,
grup sanguin, Rh, boli ale soului
condiii de viaa i munc: condiii de locuit, venitul mediu
lunar, condiii de munc, armonia familial, consumul de alcool i/sau cafea
istoricul sarcinii actuale: ultima menstruaie, data lurii n
eviden a sarcinii, analizele efectuate, primele micri fetale, numrul controalelor prenatale i data ultimului control
efectuat, cine a efectuat aceste controale( medic, asistent
etc.), evoluia sarcinii pn la internare( internri, tratamente), dac a fost respectat legislaia n ceea ce privete concediul prenatal, ture de noapte, expuneri la noxe, data probabil a naterii.
A doua etapa este prezentarea elementelor patologice rezultate n
urma examenului pe segmente. Se va meniona starea general, tipul constituional, TA, pulsul, talia i greutatea( la data examinrii i la data lurii
n eviden, pentru a aprecia creterea ponderal).
Examenul obstetrical: examenul cu valve, examenul digital, palparea obstetrical, nlimea fundului uterin, btile cordului fetal, pelvimetria extern( discutabil) i intern, rombul lui Michaelis, baza triunghiului
lui Trillat, diametrul biischiatic. Se vor mentiona: cloasma gravidei, modificrile specifice ale snilor, pigmentarea liniei albe etc.
Examinarea gravidei se termin cu studiul mersului acesteia.
Examenul anamnestic si cel fizic vor fi completate cu datele explorrilor paraclinice, ns de aceast dat fiecare investigaie va fi comentat
i justificat. Aceasta este o prim etap de erori frecvente pe care le fac
muli candidai, care n dorina de a-i etala cunotinele, cer extrem de
multe investigaii, de cele mai multe ori inutile.
Se cer i se comenteaz obligatoriu:
curba termic, a TA, pulsului, tranzitului i a diurezei de la data internrii
curba sanguin i Rh
238

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Metodologia prezentrii unui caz clinic obstetrical

testarea reaciilor alergice


n dinamic( din primul trimestru de sarcin): hemograma,
examenul sumar de urin, reacia serologic pentru lues i
toxoplasmoz, curba TA i a greutii, frotiul citobacteriologic si cito-diagnostic, testul HIV, examenul ecografic, al coninutului uterin
n funcie de particularitile cazului i de existenta afeciunilor
asociate se pot solicita i alte investigaii: glicemie, probe hepatice, uree,
creatinin, leucograma i VSH( cu toate c rezultatele acestor ultime dou
investigaii pot fi modificate de sarcin).
Pentru aprecierea strii ftului i a evoluiei sale se cer i se comenteaz: ritmul cardiac fetal, scorul biofizic, dozri hormonale sau de
maturitate fetal. Aceste investigaii vor fi completate obligatoriu, ori de
cte ori este nevoie cu analize specifice de sitem sau aparat sau examene
din alte specialiti( boli interne, cardiologie, oftalmologie, etc.).
Urmtorul element n prezentare este enunarea diagnosticului pozitiv complet de sarcin i a bolilor asociate, precum i susinerea respectivului diagnostic pe baza elementelor anamnestice, clinice si paraclinice.
n situaia existenei unor afeciuni specifice sarcinii, se vor discuta
i diagnosticul etiopatogenic( HTA gestational, anemie de sarcin,
infectie urinar etc.). Particularitile cazului pot ncheia acest subcapitol.
Diagnosticul diferenial al unei sarcini n ultimele dou trimestre
este pur teoretic, datorit existenei unor semne de certitudine, nsa se va
face cu: fibromul uterin gigant, ascita, chistul de ovar gigant sau sarcina
psihic.
Prognosticul de evoluie a sarcinii se discut numai pentru sarcinile
sub 38 de sptmni. n aceast situaie se vor comenta elementele care
contribuie la fixarea acestui prognostic:
factori din mediul extern: profesia, alimentaia, condiiile de
locuit, ambiana familial etc.
antecedentele obstetricale
rezultatele examenului clinic general i local
Dac acest prognostic este rezervat, se va indica i comenta terapia.
Prognosticul de evoluie a naterii: acesta poate fi bun sau rezervat
n funcie de unii factori de risc fetal, matern sau mixt.

OBSTETRIC PRACTIC

239

Metodologia prezentrii unui caz clinic obstetrical

Conduita: n funcie de rezultatul evalurii factorilor care contribuie la fixarea prognosticului de natere, se discut conduita pentru o sarcin la termen- natere natural sau operaie cezarian.
Situaia cea mai frecvent este asistena naterii pe cale natural,
cnd, n funcie de timpul rmas pentru expunere, se pot trece n revist
perioadele naterii, incidente, accidente, fixarea scorului APGAR la nounascut etc.
Prognosticul fetal: va fi discutat n funcie de prognosticul de evoluie al sarcinii i al naterii sau al bolilor asociate.
Prognosticul lehuziei: se va discuta n funcie de perioada de lehuzie- imediat, propriu- zis sau ndeprtat.
Prognosticul sarcinilor, naterilor i al lehuziilor viitoare este n legtur att cu prognosticul sarcinii actuale, ct i cu prezena unor boli
asociate.
Prognosticul funcional: se va discuta prognosticul gestativ, sexual,
de statistic pelvin i cel psihic.
Contracepia n post partum i ulterior se ia n discuie n funcie de
dorina parturientei, religie etc.

240

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

BIBLIOGRAFIE GENERAL
1.

Abboud P., Boury C., Bory J.P. : Accouchement differes dans les grossesses
multiple: est ce raisonable? Contracept. Fertil. Sex. 1998,26, 356 62

2.

American College of Obstetricians and Gynecologists . Practice Bulletin.


Induction of Labor . Obstet. Gynecol. !999, 10.

3.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Standards for Obstetric-Gynecologic Services, 6th ed. ACOG, Washington, DC, 1985

4.

Aflak N., Rafii A., Cristalli B., Deval B., Levardon M. : Presentation de
lepaule. Encycl. Med. Chir Obstetrique 5-049-l-60

5.

Andra Ph, Jacquout F. : Les presentation cephaliques deflechies. Rev. Fr.


Gynecol. Obstet. 1988,83,355 357.

6.

Artal R, Wiswell RA (eds): Exercise in Pregnancy. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985

7.

Ashe JR, Schofield TA, Gram MR. The retention of calcium, iron,
phosphorus and magnesium during pregnncy: the adequacy of prenatal
diets with and without supplementation. Am J Clin Nutr, 1979;32:286

8.

Beeley L. Siguran n prescrierea medicamentelor. Ed Medical, Bucureti,


1993

9.

Ben Akli K., Riethmuller D, Maillet R, Schaal JP: La Presentation du siege


singleton a terme: cesarienne prophylactique versus voie basse acceptee.
A propos d une serie bisontine de 529 cas. Journal de Gynecc. Obst. Et Biol. De la Reprod. Vol 31, nr 2,2002, 203 204.

10.

Benson RC. Current obsterics & gynecologic diagnosis & treatment. Lange
Medical Publ, Los Altos California, 1982

11.

Berkane N, Uzan S. Urgences vitales maternelles en obstetrique. Masson


Cie, Paris, 2002.

12.

Bianchi DW, Cromblehome TM, D"Alton ME. Fetology: Diagnosis & Management of the Fetal Patient. McGrawHill, 2000.

13.

Bingham P., Litford RJ : Management of the selected term breech


presentation: Assesment of risks of selected vaginal delivery versus
cesarean for all cases. Obstet. Gynecol. 69 , 1987.

14.

Braila MG., Berceanu S., Obstetrica vol I-II, editura Aius 1997

15.

Brettelle F., DErcole C., Cravello L. : Uterus bicicatriciel : la proce de


lepreuve uterine. J. Gynecol. Obstet. Biol. Repro. 1998, 27, 421 424.

OBSTETRIC PRACTIC

241

Intervenii obstetricale

16.

Broche D, Riethmuller D, Maticot Baptista D, Ramanah R., Cossa S.,


Maillet R.: Extraction par ventouse obstetrical e sur presentation du siege
decomplete. Journal de Gynec. Obstet.Biol. Reprod. Vol 37, 2, 143 -148.

17.

Broche D.E., Maillet R., Curie V.., Ramanah R., Schaal J.P., Rietmuller D.
Accouchement en presentation du siege. Encycl. Med. Chir. Paris
Obstetrique, 5 049 L 40.

18.

Cabrol Dominique, Pous Jean Claude, Goffinet F. : Traite d Obstetrique.


Flammarin Medicine Sciences 2003

19.

Callen PW., Ultrasonography in obstetrics and gynecology, WB Saunders,


1996

20.

Casian O, Scutaru A, Burlacu L et al. Activitatea sexual n cursul sarcinii. In:


Sexualitatea normal si patologic, Iasi,1996:104

21.

Chez RA, Pitkin RM: Nutritional supplements during pregnancy. Contemp


OB/GYN 19:199, 1982

22.

Chome E. : Les cesariennes. Techniques operatoires. Encycl. Med. Chir.


Paris, Obstetrique 2, 5 100D , 50, pp 3 10 .

23.

CNGOF : Recomandation pour la pratique Clinique : la cesarienne. J.


Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2000, 29, supl. 2, 1 109.

24.

Collette C., Maillent R. : Mecanique et techniques obstetricales. Sauramps


edit. Montpellier 1993.

25.

Coude Agudelo A. , Belizan JM, Diaz Rosselo JL : Epidemiology of fetal


death in Latin America. Acta obstetrician et gynecologica Scandinavica,
2000, 79, 371 378.

26.

Cunningham F.G., Hanth J.C., Leveno K. J., Gilstraps L., Bloom S. L.,
Wenstrom K.D.. Williams obstetrics. 22nd ed NY Mc. Grow Hill Medical
Publishing Division 2005

27.

Dale B, Roeber J: The Pregnancy Exercise Book, Pantheon Books, New York,
1982

28.

Dieusarert P. Guide pratique des analyses prenatales. Maloine, Paris, 1998

29.

Dobrovici V. Ginecologia Inst. de Medicin i Farmacie Iai 1974.

30.

Duff P. : Diagnosis and management of face presentation . Obstet.


Gynecol. 1981, 57, 105 112.

31.

Dufour Ph., Vinatier S., Benani N.: Version par manoevres interneset grande extraction de siege chez le deuxieme jumeau. J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod. 1996, 25, 617 622.

242

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

32.

Dumitrache Fl. Elemente de Obstetric pentru nvtmntul universitar si


postuniversitar. Ed. Media-Tech, Iasi, 1999

33.

Dumitrache Fl., Socolov R.: Ghid de igien i urmrirea sarcinii. Ed. Cantes
Iai 2001

34.

Dumitrache Fl.: Metodologia prezentrii unui caz obstetrical BMJ. Vol. 7,


nr. 3, 2000, 136.

35.

Ferguson JH, Keaton A: Studies on the diets of pregnant women in Mississippi: Ingestion of clay and laundry starch. New Orleans Med Surg J
102:460, 1950

36.

FIGO Recomandation of the FIGO Committee on perinatal Health on


guide lines for the management of breech delivery . Europ J. Obstet
Gynecol. !995, 58, 89 92

37.

Fraser FC: Introduction: The development of genetic counseling. In Capron


AM, Lappe M, Burray RF el al (eds): Genetic counseling: Facts, values, and
norms. Birth Defects 15(2):5, 1979

38.

Gafianu D., Dumitrache F., Pvleanu M., Evaluarea echografic a patologiei aparatului urinar n trimestrul II i III de sarcin, Revista societii de
Medici i Naturaliti, vol 108, 2004, 183-186

39.

Gafianu D., Dumitrache F., Stavarache M., Posibiliti de evaluare


echografic a patologiei cardiace la ft, Revista Societii de Medici i Naturaliti, vol 108, 2004, 179-183

40.

Gafianu D., Parametri echografici n infecia fetal perinatal, Revista


Societii de Medici i Naturaliti, vol105, 2001

41.

Gafianu D., Pricop F., Pvleanu M., Particulariti etiologice n hidropsul


fetal, Revista Societii de Medici i Naturaliti, vol 108, 2004, 106-109

42.

Gafianu D., Ruu R., Buureanu ., Posibiliti de evaluare echografic


prenatal a patologiei sistemului nervos, Revista Societii de Medici i Naturaliti, vol 108, 2004, 186-189

43.

Gafianu D., Ruu R., Focare echogenice intracardiace, Revista Societii


de Medici i Naturaliti, vol105, 2001

44.

Gafianu D., Ruu R., Posibiliti de depistare a IUGR, Revista Societii de


Medici i Naturaliti, vol 105, 2001

45.

Gavrilescu C, Lupascu Gh, Teleman Gh. Indrumator practic de obstetric si


ginecologie. IMF Iasi, 1987

OBSTETRIC PRACTIC

243

Intervenii obstetricale

46.

Geelen JAG: Hypervitaminosis A induced teratogenesis. CRC Crit Rev


Toxicol 6:351, 1979

47.

Goffinet F., Hubert P. : Enquette de pratique nationale aupres des


obstetriciens sur le declanchement artificial du travail. J. Gynecol. Obstet.
Biol. Reprod. 1999, 28, 319 329.

48.

Graham I.D. : Episiotomy Blakwell Sciences edit. Oxford. 1997

49.

Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA et al: Relative contributions of


history-taking, physical examination, and laboratory investigation to
diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 2:486, 1975

50.

Hannah ME, Hannah V.J., Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Wilan AR :
Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech
presentation at term: a randomized multicentre trial. Term Breech Trial
Collaborative Group. The lancet 2000, 356, 1368 1369.

51.

Hassid P: Textbook for Childbirth Educators, 2nd ed. JB Lippincott. Philadelphia. 1984

52.

Hicks JM, Iosefsohn M: Letter to the editor: Reliability of home pregnancytest kits in the hands of laypersons. N Engl J Med 320:320, 1989

53.

Hofmeyer GJ, Gullmezoglu A. M., Alfirevic Z. : Misoprostol for induction of


labor: a systematic review. Br. J. Obstet.. Gynecol 1999, 106, 798 803.

54.

Hofmeyr G.J., Kulier R. : External cephalic version for breech presentation


at term ( Cochrane Review ) in Cochrane database of systematic reviews
issue 2, 2001, CD 000083.

55.

Hofmeyr GJ, Hannah M.E. : Planned caesarean section for term breech
delivery ( Cochrane Review ) In Cochrane database of systematic reviews.
Issue 3, 2001, CD 0000166.

56.

Hofmeyr GJ, Kulier R : Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation . Cochrane Data Base Sys. Rev. 2000, 2,
CD. 000082.

57.

Hook EB: Dietary cravings and aversions during pregnancy. Am J Clin Nutr
31:1355, 1978

58.

Horovitz J, Hocke C, Roux D, Dubecq JP. Suite de couches normales et


pathologiques. Encycl Med Chir, Obstetrique, Paris, 1994: 5110 A10

59.

Institute of Medicine: Nutrition During Pregnancy. National Academy


Press, Washington, DC, 1990

244

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

60.

James J. K, Steer P.J., Weiner C.P. Gonik B. : High Risk Pregnancy Management Options ed. III 2006 Sounders Elsevier .

61.

Jarrett J, Spallacy W: Jogging during pregnancy: An improved outcome?


Obstet Gynecol 61:705, 1983

62.

Kitzinger S: Women's Experience of Sex. Putnam, New York, 1983

63.

Lackey C J: Pica--pregnancy's etiological mystery. In Alternative Dietary


Practices and Nutritional Abuses in Pregnancy, Proceedings of a Workshop.
Washington, DC, National Academy Press, 1982

64.

Lansac J., Berger C., Magnin G. : Obstetrique pour le practicien 2 ed. SIMEP
Paris 1990.

65.

Lansac J., Body G, Perrotin F, Marret H.: Pratique de laccouchement. Ed.


Masson Paris 2001.

66.

Luca V, Crisan N. Consultatia prenatal. Ed. Medical, Bucuresti, 1992.

67.

Luca V. Diagnosticul si conduita n sarcina cu risc crescut. Ed. Medical,


Bucuresti, 1989

68.

Magnin G. : Versions obstetricales. Encycl. Med. Chir. Paris


Obstetrique. 5 098A 10 1994.

69.

Malinas Y., Fabier M.: Mecanisme general de laccouchement. Encycl. Med.


Chir., Paris, Obstetrique 5017, C- 10, 4, 5.06.

70.

Malins Y, Malinas J. Surveillance clinique de la grossesse. Encycl. Med. Chir.


Paris, Obstetrique, 1982: 5012 A10

71.

Merkatz IR, Thompson JE (eds): New Perspective on Prenatal Care. Elsevier,


New York, 1990

72.

Miller A, Callander R. Obstetrics Illustrated. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989

73.

Minkoff H: The medical significance of the obstetric history. Am Fam


Physician 27:164, 1983

74.

Moore KL, Persaud TV: The Developing Human: Clinically Oriented


Embryology, 5th edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 1993.

75.

Morin P. : Laccouchement. Flammarin Paris 1985.

76.

Munteanu I. Tratat de Obstetric Ed. II vol I Ed. Acad. Romne 2006.

77.

Nakahata A, Sollid D: Pre and Post Natal Exercises. Babes, Kentfield, CA,
1985

OBSTETRIC PRACTIC

245

Intervenii obstetricale

78.

Nanu D., Marinescu B., Matei D., Iosipescu Fl.: Esenialul n obstetric . Ed.
Med. Amaltea Buc. 2008.

79.

Negro R, Soldin OP, Obregon MJ, Stagnaro-Green A. Hypothyroxinemia and


pregnancy. Endocrin Pract 2011; Jan 17: 1-24

80.

Nicolaides K. H., Sebire N. J., Snijders R. J. M., The 11-14 weeks scan,
Parthenon Publishing, 1999

81.

Nicolaides K.H., Rizzo G., Hecher K., Placental and fetal Doppler, Parthenon
Publishing 2000

82.

Noble E: Essential Exercises for the Childbearing Year, 2nd ed. Houghton
Mifflin, Boston, 1982

83.

Nurses Association of the American College of Obstetricians and


Gynecologists: Guidelines for Childbirth Education. NAACOG, Washington,
DC, 1981

84.

Paech MJ, Godkin R., Welster S.: Complications of obstetric epidural


analgesia and anaesthesia : a prospective analysis of 10995 cases. Int. J.
Obstet. Anesth. 1998. 7, 5 11 .

85.

Parent O., Reme J.M., Mourozies X. : Dechirure obstetricale recentes du


perine et episiotomies. Encycl. Med. Chir. Paris. Obstetrique 5 -078 A 10,
1999, 9p.

86.

Pelinescu Onciul D., Bari M., Ecografia n obstetric i ginecologie semiologie ecografic normal, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 2005

87.

Phelan J. P., Stine L. E., Edwards N.B., Clark L.S., Horenstein J. : The role of
external version in the management of the transverse lie presentation.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, 151, 724 786.

88.

Pierre F., Forveille F. : Presentation du front et du bregma . Encycl Med.


Chir. Gynecologie 5 049 L 15 1994 6p.

89.

Poulain P., Palaric J. C. , Jaquemard F. : Les cesariennes. Encycl. Med. Chir.


Paris Obstetrique, 1991, 5102, A 10.

90.

Pricop Fl. Planificarea familial- elemente interdisciplinare. Ed. Venus, Iasi


1997

91.

Pricop M. Obstetric- Ginecologie, Curs pentru studentii anului VI Medicn


General. Litografia UMF, Iasi, 1993

92.

Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care: Caring
for Our Future: The Content of Prenatal Care. Washington, DC, Department
of Health and Human Services, US Public Health Service, 1989

246

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu

Intervenii obstetricale

93.

Rageth J.C., Juzi C., Crossenbacher H. : Delivery after previous cesarean; a


risk evaluation. Obstet. Gynecol. 1999, 93, 332 337.

94.

Rayburn WF, Wilson EA: Coital activity and premature delivery. Am J


Obstet Gynecol 137:972, 1980

95.

Rietmuller D., Teffaud O., Eyrand J. : Prognostic maternel et foetal du


degagement an occipito sacre. J Gynecol. Obsatet. Biol. Reprod. !999, 28,
41 47.

96.

Royal college of Obstetricians and Gynaecologist. Guide Lines. Breech


Delivery 2000.

97.

Sibley L, Rubling, Cameron-Foster J et al: Swimming and physical fitness


during pregnancy. J Nurse Midwife 26:3, 1981

98.

Simpson JL, Elias S, Gatlin M et al: Genetic counseling and genetic services
in obstetrics and gynecology: Implications for educational goals and clinical
practice. Am J Obstel Gynecol 140:70, 1981

99.

Smith M.A. : A critical review of labor and birth care. J. Fam. Pract. 1991,
33, 281 -292.

100. Societe Francaise d Anesthesie Reanimation.: Recomandation concernant


la pratique de lanalgesie obstetricale. J. Gynecol. Obstet. Biol Reprod.
1994, 23, 108 110.
101. Sokol RJ, Woolf RB, Rosen MG, Weingarden K: Risk, antepartum care, and
outcome: Impact of a maternity and infant care project. Obstet Gynecol
56:150, 1980
102. Sorenson JR, Culbert AJ: Genetic counselors and counseling orientation.
Unexamined topics in evaluation. In Lubs HA, de la Cruz F (eds): Genetic
Counseling. Raven Press, New York, 1977
103. Stone J., Eddleman K., Patel S. : Controversies in the intrapartum
managementof twin gestations. Obstetrics an Gynecology Clinics of North
America 1999, 26, 2.
104. Strange L, Carstrom K, Eriksson M: Hypervitaminosis A in early human
pregnancy and malformations of the central nervous system. Acta Obstet
Gynecol Scand 57:289, 1978
105. Tafari N, Naeye RL, Gobezie A: Effects of maternal undernutrition and
heavy physical work during pregnancy on birth weight. Br J Obstet
Gynaecol 87:222, 1980
106. Thoulon JM. Petits maux de la grossesse. Encycl. Med. Chir. Paris,
Obstetrique, 1994: 5012 A20
OBSTETRIC PRACTIC

247

Intervenii obstetricale

107. Tolor A, Digrazia PV: Sexual attitudes and behavior patterns during and
following pregnancy. Arch Sex Behav 5:539, 1976
108. Van Aken H., Van Assche A. : Recent advances in epidural analgesia in
obstetrics. Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995 , 59, S1 S 67.
109. Villarosa L: Running and Pregnancy, Having It All. The Runner, August 1985
110. Vrtej P. : Obstetric fiziologic i patologic. Edit. ALL Buc. 1996.
111. Wagner SJ, Craici I, Reed D, Norby S, Bailey K, Wiste HJ. Maternal and fetal
outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus
2009;18:342-347
112. Weil S, Deppe C, Noachtar S. The treatment of women with epilepsy. Dtsch
Artztebl Int 2010;107:787-793
113. Willlams M: Keeping Fit for Pregnancy and Labour. National Childbirth
Trust, London, 1970
114. Worthington B, Vermeersch J, Williams SR: Nutrition in pregnancy and
lactation. St Louis, CV Mosby, 1977

248

F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu