Afectiunile singelui evolueaza cu simptomatologie adesea impresionanta,

mijloacele terapeutice neputind prelungi viata de multe ori, obtinindu-se doar o remitere a
simptomelor.

COMPONENTELE SI FUNCTIILE SINGELUI

-

Singele este un tesut lichid

reprezinta 6-8% din greutatea corporala
sectorul circulant este format din elementele figurate (45%) si plasma
o Hematii
rol de a transporta oxigenul catre tesuturi
CO2 catre organele excretoare
Mentin echilibrul acido-bazic
Nr 4.500.000 -5.000.000/mm3
o Leucocite
Au rol in apararea organismului de infectii
Nr 5000- 8000/mm3
o Trombocite
Rol in procesul de hemostaza
Nr 150.000 300.000/mm3
sectorul de formare reprezentat de organele hematopoetice
o maduva osoasa care formeaza granulocitele, trombocitele, eritrocitele
o ganglionii limfatici
o splina
o formatiuni limfoide amigdalele
acestea formeaza limfocitele si monocitele
Functiile singelui

o transporta oxigenul si substantele nutritive la tesuturi, iar bioxidul de

carbon la plamini
o rol in termoreglare
o rol in apararea organismului
o mentine presiunea osmotica hirostatica
o transporta produsii de catabolism spre organele excretoare
rolul splinei
o rezervor de singe
o rol in metabolismul fierului cimitirul eritrocitelor
o rol in metabolismul glucidelor, mineralelor
o rol hematopoetic
o rol in autoaparare, prin elaborare de anticorpi
hemostaza
o este un mecanism care permite oprirea hemoragiei in cazul lezarii vaselor
o intervin factori vasculari, trombocitari si plasmatici

MASURI PENTRU PREVENIREA BOLILOR HEMATOLOGICE

-

preventie primara
o alimentatie completa
o administrarea fierului in a doua jumatate a sarcinii si la pacientii cu
gastrectomie
o depistarea si tratamentul parazitozelor intestinale
o prevenirea accidentelor care pot cauza hemoragii acute
o sfat genetic la pacientii cu hemofilie
preventie secundara
o educarea copilului hemofilic sa evite traumatismele, injectiile, extractiile
dentare, sa-si acorde primul ajutor in caz de plagi, iar daca urmeaza sa
efectueze o interventie chirurgicala se va administra cu 8 ore inainte
plasma, crioprecipitat sau factor si dupa inerventie
o dispensarizarea pacientului cu anemie severa
preventie tertiara
o reorientarea profesionala a pacientilor cu boli hematologice
o tratament ortopedic corector in caz de anchiloze vicioase secundare
hemartrozelor repetitive

Evaluarea morfo-functionala a singelui si a organelor

hematoformatoare
Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice
- hemoleucograma, hemoglobina, timp de sangerare, timp de coagulare, examen
parazitologic
- grup sanguin
Pregatire:
materiale
- de protective - manusi de cauciuc
- sterile - ace, tampoane de vata, seruri test
- nesterile - tava medicala curata, camera umeda, lame uscate, curate, degresate,
slefuite, pipete Potain
- solutii dezinfectante alcool 90
pacient
- pregatire psihica
se anunta sa nu manance
i se explica necesitatea efectuarii tehnicii
- pregatirea fizica
se aseaza in pozitie sezand cu mana sprijinita
Executie:
- se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90
- se evita congestionarea printr-o frecare puternica si prelungita
- se asteapta evaporarea alcoolului
- cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului in partea laterala a
extremitatii, perpendicular pe straturile cutanate
- se sterge cu un tampon uscat prima picatura, se lasa sa se formeze o alta picatura
din care se recolteaza cu pipeta sau lama
- se sterge cu un tampon cu alcool
Pregatirea produsului pentru laborator:
- la extremitatea unei lame se pune o picatura de 3-4 mm diametru
- se aseaza o lamela cu marginile slefuite in unghi de 45 cu lama (picatura se
intinde prin capilaritate)
- lamela se trage catre partea libera a lamei, pastrand aceeasi inclinatie si
antrenand toata picatura fara sa o fragmenteze
- se agita lama pentru uscare
- se eticheteaza si se trimite la laborator
Sedimentarea:
- asezarea progresiva a elementelor figurate spre fundul eprubetei din sange
necoagulabil lasat in repaus (fenomen fizic).
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH):
- rapiditatea cu care se produce depunerea lor

Pregatire pentru VSH:

materiale:
- sterile:
seringa de 2 ml uscata
solutie de citrat de Na 3,8%
ace pentru punctia venoasa
- nesterile
stativ si pipete Westergreen
pernuta, musama, eprubete, tavita renala, garou, vata
- solutii dezinfectante
alcool 70%
pacient:
- pregatire psihica
i se explica, cu 24 de ore inainte, necesitatea efectuarii examinarii
- pregatire fizica:
se anunta sa nu manance
sa pastreze repaus fizic
Executie:
- asistenta se spala pe maini cu apa si sapun
- imbraca manusi de cauciuc sterile
- aspira in seringa 0,4 ml citrat de Na 3,8%
- punctioneza vena fara garou si aspira sange pana la 2ml (1,6 ml)
- retrage acul si aplica tampon cu aclcool
- scurge amestecul sange-citrat in eprubeta si omogenizeaza lent
- aseaza eprubeta in stativ
- ingrijeste pacientul (vezi punctia venoasa)
Pregatirea produsului pentru laborator:
- se completeaza buletinul
- se eticheteaza produsul
- se aspira cu pipeta Westergreen pana la gradatia 200 si se aseaza in stativ pe
dopul de cauciuc, in pozitie strict verticala (cand examenul se face la patul
bolnavului)

In afara de analizele curente pentru diagnosticul afectiunilor sistemului

hemopoietic se mai efectueaza urmatoarele teste:
Frotiul sangvin din care se trag concluzii asupra etiologiei anemiilor (atunci cand
Hb si Ht sunt scazute), astfel:
cand diametrul hematiei este mai mic de 7 microni (normal) suspiciune de
anemie feripriva;
cand diametrul este mai mare de 8 microni (megalocit), suspiciune de anemie
megaloblastica (anemie Biermer).
Hematocrit:
Recoltarea sangelui pentru determinarea hematocitului (VET) se face prin
punctie venoasa. Se recolteaza 2 ml de sange pe cristale de EDTA (acid
diaminotetraacetic 1%) 0,5 ml solutie, uscata prin evaporare.

Indicii eritrocitari, orienteaza si ei asupra etiologiei anemiilor astfel V.E.M.

(volumul eritrocitar mediu):
normal 80 90 microni e prezent in anemiile hemolitice;
mai mic de 80 microni microcit anemie feropriva;
peste 90 microni anemie macrocitara;
V.E.M. mai mare de 110 microni anemie Biermer.
Leucocitele si formula leucocitara
Sunt globulele albe
Se recolteaza singe din pulpa degetului sau singe venos
Numarul normal este 3000 10000/mm3
Sideremia (fier seric)
Tehnica recoltarii
Se recolteaza pe nemancate (fara staza) 10 12 cm3 sange venos mehemolizat in
material special (eprubeta siliconata si ac de nichel eliberat de laborator).

Valori normale: 90 100 Fe / 100 ml ser la femei si 130 140 Fe / 100 ml la

barbati.
Variatii patologice:
scazut in: anemii hipocrome (feriprive);
crescut in: anemia Biermer, anemia hemolitica si in hemocromatoza (diabetul
bronzat);
Rezistenta globulara test specific pentru precizarea diagnosticului de anemie
hemolitica.
Tehnica recoltarii
Se recolteaza 5 6 cm3, care se trec imediat intr-un balon rotund de 100 ml,
avand introduse in el 5 10 perle de sticla pentru defibrinarea sangelui venos si evitatrea
coagularii.
Valori normale inceputul hemolizei se produce de obicei la 0,44 % NaCl (0,46
0,42 %). Hemoliza totala (rezistenta maxima este la 0,32 % NaCl).
Variatii patologice:
scaderea rezistentei osmotice a eritrocitelor la
0,500,70 % echivaleaza
cu inceputul hemolizei. Este prezenta in: anemiile hemolitice: ereditare (sferocitoza si
ovalocitoza) si in multe cazuri de anemii hemolitice dobandite;
cresterea rezistentei osmotice a eritrocitelor (in care hemoliza totala nu apare
decat la 0,30 0,28 % NaCl), este intalnita in: anemii acute (prin hemoragii sau
hemoliza), talasemii, anemii feriprive si megaloblastice.
Testul Coombs direct permite punerea in evidenta a unor anticorpi incompleti
sau blocanti circulanti.
Tehnica recoltarii
Se recolteaza 1 2 cm3 sange venos pe anticoagulant (citrat trisodic).
Interpretare:
Cand testul este pozitiv traduce prezenta de anticorpi fixati pe hematii.
Constatarea lui la un nou nascut este un semn patognomonic pentru anemie hemolitica
perinatala aparuta prin fenomen de izoimunizare prin anticorp antiRh, (fabricati de o
mama purtatoare a unui fat Rh pozitiv).
La adult poate apare: fie in prezenta de anticorpi la rece (+4), fie la
autoanticorpi la cald (+37) prin fenomen de autoimunizare ce se intalneste in: anemii
hemolitice ce apar in cadrul unor hemopatii maligne, L.E.D., afectiuni virale sau
transfuzii incompatibile.
Testul Coombs indirect permite depistarea de anticorpi incompleti sau blocanti
circulanti.
Tehnica recoltarii
Se recolteaza 1 2 cm3 sange venos fara anticoagulant.
Interpretare:
Rezultatul pozitiv (+) traduce prezenta de anticorpi incompleti in serul testat la:
femeia gravida (in care arata ca fatul este Rh negativ);
iar la bolnavi depisteaza anemii hemolitice dobandite.
Fibrinogenul
Cantitatea normala de fibrinogen circulant este cuprinsa intre 200 400 mg la 100
ml plasma.

Coagularea este compromisa daca concentratia fibrinogenului scade sub 100 mg la

100 ml plasma.
Tehnica recoltarii
Se recolteaza pe nemancate 9 cm3 sange venos pe un cm3 anticoagulant in eprubeta
sterila.
Valori patologice:
scazut in: fibrinoliza (C.I.D.), fibrinemie congenitala, leucemii si insuficienta
hepatica grava;
crescut in: R.A.A. (reumatism articular acut) si pneumonii diverse.
Teste de coagulare
Timp de sangerare (metoda Ivy) este 4 minute (normal).
Timp de coagulare este 8 minute (normal).
Retractia cheagului
Tehnica recoltarii
Se recolteaza 2 3 cm3 sange venos in tub 12 / 120 cm3 si se pune in baie de
apa, la 37C. Se porneste cronometrul, se inclina usor tubul si cronometrul se porneste,
cand sangele nu mai curge la rasturnarea completa a tubului semnaland ca s-a produs
coagularea, dupa care se pune tubul din nou la 37C. Dupa trei ore cantitatea de ser
eliberat trebuie sa reprezinte 40 50 % din volumul total al sangelui.
Liza cheagului
Tehnica efectuarii
Sangele astfel inchegat se pastreaza in continuare la 37C care in mod normal
nu se lizeaza pana in a doua zi. In stari patologice precum: hemoragii acute sau C.I.D.
(coagulare intravasculara diseminata) liza cheagului se produce uneori in cateva minute.
De retinut
Timpul de coagulare, retractia si liza chegului se executa din aceeasi proba de
sange (din acelas tub).
Numar de trombocite (se determina in camera de numarat) normal 150 300
3
mii / mm din sangele recoltat pentru hemoleucograma.
Valori patologice:

scazute: sub 50 000 pe mm3 apar in purpura trombopenica idiopatica;

crescute: apar dupa splenectomii.

Fosfataza alcalina leucocitara (F.A.L.)
Gradul de activitate al acestei enzime reprezinta un test hematologic util in
diferentierea tipurilor de leucemie si face diagnosticul diferenta intre o reactie
leucemoida si o leucemie. Astfel in reactiile leucemoide nivelul F.A.L. este foarte ridicat
pe cand in L.C.G. (leucemia granulocitara cronica) nivelul este foarte scazut ajungand
pana la zero in majoritatea cazurilor.
Valori fiziologice medii 35 (variatii intre 13 62).
Valori crescute se gasesc in: infectii acute, carcinomatoza, mieloscleroza,
policitemia vera. Se determina fie din sangele periferic fie din punctia medulara
Grupele sanguine
Determinarea grupelor sanguine OAB - se bazeaza fenomenul de aglutinare ce
trebuie sa apara intre aglutininele eritrocitare A si B si anticorpii anti A si anti B. Ele
se determina pe lame de sticla sau in eprubete de hemoliza prin doua metode obligatorii.
Tehnica recoltarii

Se recolteaza 2 cm3 sange venos fara anticoagulant, care necesita intodeauna

probe simultane din serul test anti A si anti B si hematii test anti A si anti B.
Factor Rh (Rhesus)
Tehnica recoltarii
Se recolteaza 2 cm3 sange venos pe citrat de sodiu
3,8 %. Se pune in
contact eritrocitul cu ser anti Rh si se face examen macroscopic si microscopic.
Valori normale:
85 % din subiecti sunt Rh pozitivi,
15 % din subiecti sunt Rh negativ.
Interesul acestei metode consta in depistarea preventiva a incompatibilitatii
factor Rh, fie: la o gravida sau la un politansfuzat (pentru detalii vezi capitolul transfuzii).
Medulograma (punctia medulara)
Da indicatii cantitative si calitative asupra evolutiei seriilor: rosii, albe si
trombocitare. Se efectueaza de medicul hematolog.
punctie osoasa medulara
-patrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pana in spongioasa, realizand o
comunicare intre cavitatea medulara si mediul extern.
Scopul
Explorator pentru maduva osoasa hematogena in vederea stabilirii structurii
compozitiei maduvei, precum si studierii elementelor figurate ale sangelui in
diferite faze ale dezvoltarii lor, in cursul imbolnavirii organelor hematopoietice.

Terapeutic-se face in vederea administrarii unor medicamente, transfuzii de sange

intraosoase (cand celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza
arsurilor, obezitatii, aparate ghipsate).
Punctia osoasa se poate executa si la oamenii sanatosi , pentru recoltarea de maduva
in vederea transfuzarii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoietice.

Material necesar:

2 ace de punctie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confectionat din otel
foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm si c-un varf scurt dar
foarte ascutit. Acu este prevazut cu mandren. Extremitatea externa a acului se lateste in
forma de disc, pe care se adapteaza mandrenul, pe aceasta extremitate se va sprijini
palma medicului, care executa punctia. Acul e prevazut c-un disc aparator, reglabil.
Acest disc are rolul de a impiedica patrunderea acului dincolo de cavitatea medulara in
compacta posterioara a sternului.

Seringa de 10-20 ml pentru aspirarea tesutului medular, o sticla de ceasornic.

Seringa de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocaina, lame sau lamele.

Materiale pentru dezinfectarea regiunii punctionate.

Tifon steril pentru pansament , leucoplast

Daca punctia se face cu scop terapeutic, in loc de instrumente de laborator(sau pe langa
acestea) se vor pregati sol. medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se
pregatesc pe o masuta acoperita cu un camp steril, in conditiile de asepsie perfecta
,intrucat maduva osoasa este foarte susceptibila la infectie.
Pregatirea bolnavului si alegerea locului pentru punctie.
1. Pregatirea bolnavului trebuie inceputa prin ridicarea moralului, informandu-l
asupra necesitatii si esentei interventiei.
2. pentru punctia sternala bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul usor ridicat.
Asistenta medicala se ingrijeste ca patul bolnavului sa fie cat mai tare .
3. Sternul poate fi punctionat manubiului sau a corpului, sau la inaltimea coastei aIV sau V, sau in spatiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, putin in afara de linia
mediala
4. Locul ales pentru punctie va fi spalat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool si
badijonat cu tinctura de iod.
5. Asistenta medicala prezinta medicului solutiile de novocaina aspirata in seringa
pentru anestezia tesuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul.
6. Se badijoneaza din nou locul anesteziat cu tinctura de iod, se izoleaza regiunea
dezinfectata cu campuri sterile si dupa 15-20 min , necesare pentru instalarea
anesteziei, se poate executa punctia.
Tehnica:
1)
Punctia se executa in sala de tratament.

2)
3)
4)

Asistenta medicala prezinta medicului instrumentele in timpul punctiei.

Prima data se ofera pensa, cu care medicul alege acul de punctie.
Medicul fixeaza discul aparator la distanta presupusa necesara (10-16 mm)
si apoi strapunge vertical in locul ales pentru punctie, patrunzand prin lama exterioara
a osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremitatii manderenului cu podul
palmei.
5)
Dupa patrunderea acului in cavitatea medulara al sternului medicul
extrage mandrenul din ac si-l da in mana asistentei medicale, care il pastreaza steril.
6)
Asistenta medicala preda medicului seringa de 10 sau 20 ml pregatita
pentru aspiratie si pe care medicul o adapteaza in ac si aspira cu ea continutul
medular.
7)
In timpul aspirarii bolnavul simte o senzatie dureroasa retrosternala,
foarte penibila. Dupa 1-2 sec. dupa aspiratie apare in seringa maduva osoasa.
Cantitatea de maduva osoasa necesara pentru examinari este de 0.5-1 ml .
8)
Maduva rosie hematogena are aspectul sangelui, insa intinsa pe lama e
vascoasa, cu multe sfacele de tesut grasos.
9)
Daca punctia sternala sa facut cu scop terapeutic sau daca o punctie
exploratoare e continuata cu administrarea substantelor medicamentoase pe cale
intramedulara, se va pregati din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol.
respective, care se va recolta la acul fixat in os. Pe cale intramedulara se pot
administra numai solutii izotonice picatura cu picatura. Ritmul de administrare nu
trebuie sa depaseasca 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra pana la
1500-2000 ml de sol. in 24 ore, intr-un singur loc.
10)
Dupa terminarea operatiei de recoltare sau administrare se indeparteaza
acul de punctie. Locul punctie se badijoneaza si se aplica emplastru.
Complicatiile posibile:
a) Nu se poate extrage nimic din cavitatea medulara din cauza unei pozitii gresite a
acului-infundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril).
b) Perforarea lamei posterioare a sternului .
c) Introducerea infectiei in cavitatea medulara.
Pacientii nu necesit ingrijire speciala dupa punctie.
Pregatirea maduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Maduva extrasa este amestecata cu sange provenit din sinusurile maduvei. Din acest
motiv seringa in care se gaseste acest amestec trebuie repede evacuata, caci sangele poate
sase coaguleze in ea. Despartirea partiala a tesutului medular de sange se face prin
evacuarea continutului seringii pe un plan inclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea
intoarsa in sus),unde sangele se scurge, lasand pe loc sfaciile grasoase de tesut mieloid.
Acestea sunt culese si intinse pe lame degrasate, la fel ca si frotiurile de sange. In cursul
unei punctii se pregatesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de tesut medular si la indicatia
medicului se vor executa si alte recoltari pentru numararea elementelor nucleate, pentru
numararea elementelor reticulocite, pentru examinari histogice sau se vor face insemnari
pe medii de cultura. Produsele recoltate pentru probe se trimit fara intarziere la laborator
cu formularele de recoltare completate. Mediile de cultura insamantate se pun cat mai
devreme in termostat.
o punctie ganglionara
o punctie osoasa

o punctie splenica
o scintigrafie splenica
o echografie abdominal
Testul Rumpel Leede proba pozitiva cind apar aproximativ 15 petesii sub nivelul de
aplicare a mansetei pneumatice
Manifestari de dependenta
Semne si simptome
-

astenie intensa
o sugereaza o leucoza
scadere exagerata in greutate
o in procesele neoplazice
modificari de coloratie si integritare a tegumentelor
o paliditate in anemii
o hipercoloratie in poliglobulii
o tegumente uscate, unghii fiabile, prezenta ulceratiilor in anemiile cronice
o prezenta elementelor purpurice in diatezele hemoragice
modificari a ganglionilor
o adenopatii ferme, generalizate sau unilaterale
splenomegalie
o intilnita in boala Hodgkin
o intilnita in leucemia cronica
petesii
o hemoragii subtegumentare sau submucoase
o se manifesta sub forma unor pete rosi violacee
o nu dispar la presiune
echimoze
o hemoragii subtegumentare, rotunde sau lenticulare, mai mari
o nu dispar la presiune
Particularitati de ingrijire a bolnavilor cu afectiuni hematologice

afectiunile hematologice evolueaza adesea cu o simptomatologie impresionanta

care necesita ingrijiri foarte atente din partea asistentei medicale
mijloacele terapeutice existente cu numeroasele boli ale singelui si organelor
hematopoetice dau rezultate exceptionale
adeseori nu pot prelungi substantial viata bolnavului si efectul lor se reduce doar
la remisiuni simptomatice care suprima sau care reduc vremelnic unele
manifestari subiective
in cursul numeroaselor afectiuni hematologice se instaleaza perioade de agravare ,
care aduc bolnavul in stari critice cum sunt coagulopatiile, anemiile severe,
leucemiile, agranulocitoza unde asistenta medicala trebuie sa dea dovada de multe
cunostiinte profesionale , spirit de observatie si operativitate
atitudinea asistentei fata de acesti bolnavi este dictata nu numai din starea lor
grava ci si de prognosticul bolii, acesti bolnavi nu trebuie sa simta viitorul lor
lipsit de perspectiva si asistenta medicala trebuie sa faca totul pentru a preveni
dezechilibrarea lor psihica
majoritatea acestor bolnavi au o mentalitate optimista si cu tot caracterul trenant
al bolii rar ajung la stari depresive
asigurarea conditiilor de mediu si ingrijirile acordate
o bolnavii spitalizati cu afectiuni hematologice de obicei se gasesc in stare
grava , adesea cu carente vitaminice si alimentare
o se va da o atentie deosebita ingrijirii cavitatii bucale care in numeroase
afectiuni hematologice constituie poarta de intrare pentru cei mai variati
germeni patogeni
o in leucemii acute precum si in agranulocitoze stomatita necesita o
ingrijire deosebita

Mucozita
o in toate afectiunile hematologice dupa curatirea dintilor se vor face
gargarisme cu solutii slab antiseptice
o in caz ca exista ulceratii acestea se vor badijona cu solutii medicamentoase
, albastru de metil

Ulceratiile cavitatii bucale

o alimentatia trebuie sa fie substantiala, bogata in calorii si vitamine
o in anemii regimul dietetic va fi bogat in carne
o in policitemii din contra va fi regim sarac in proteine animale si alimente
cu continut de fier
o asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa anunte medicul orice
modificare aparuta in evolutia bolnavului cum ar fi urmatoarele
manifestari
hemoragice
epistaxis
purpura
metroragie
anemii acute
stomatite
ulceratii bucale
gastro-intestinale
neurologice
cardiace
o aplicarea tratamentului prescris
dintre tehnicile de tratament se aplica mai des transfuzia de singe si
masa eritrocitara
transfuzia are scopul de a ameliora starea generala a bolnavului, de
a excita hematopoeza si de a conduce in organismul primitorului
factorii de coagulare
transfuzia de singe are adeseori caracter de urgenta
in anamia hemolitica a nou-nascutului se efectueaza
exsangvinotransfuzia
in cursul poliglobulinemiilor se efectueaza emisiuni de singe

in cursul unor boli genetice , anemii aplastice , boli maligne ale

maduvei hematoformatoare precum si unele boli metabolice se
face transplant medular
maduva recoltata de la pacient sau donator compatibil se
heparinizeaza si se filtreaza , apoi se administreaza pe cale venoasa
pe cateter central venos
bolnavii care au efectuat transplant medular trebuie ingrijiti in
conditii sterile o perioada mai lunga de timp
feroterapia se practica cu fier ionizabil
preparatele de fier administrate sub forma de solutii coloreaza
dantura , din acest motiv este bine sa fie administrate cu tub de
sticla, prin aspiratie

solutia de fier cu timpul se invecheste , se oxideaza, fierul trece in

forma neionizabila si pierde eficacitatea , primind un gust
neplacut , din acest motiv el trebuie intotdeauna reimprospatat
administrarea fierului per os se face intotdeauna impreuna cu
vitamina C
fierul cauzeaza de multe ori tulburari gastro-intestinale la care
predomina constipatia si coloreaaza scaunul in negru
prezenta fierului in scaun in cursul feroterapiei nu trebuie
confundata cu hemoragia digestiva superioara , cu atit mai mult cu
cit si reactia Gregerson este pozitiva
in cazul administrarii fierului sub forma de injectii intramusculare
se va avea grija de a se aplica tehnica Z pentru ca substanta
injectata sa nu se refuleze prin canalul ramas in urma acului in
straturile subcutanate, unde ar putea lasa pigmentatii nedorite
ultimele descoperiri medicale au facut ca fierul sa se poata
administra si intravenos cum ar fi preparatul VENOFER

tratamentul cu medicamente citostatice si antileucemice primeste o

pondere din ce in ce mai mare in sectia de hematologie
aplicarea acestor medicamente se face dupa protocoale
internationale bine stabilite care trebuiesc respectate in tocmai
prepararea medicamentelor citostatice se face sub hota si se
administreaza intravenos direct sau in perfuzii
se va avea grija ca substanta sa nu se atinga de pielea sau mucoasa
bolnavului sau a asistentei
in cazul aplicarii acestor medicamente asistenta trebuie sa sesizeze
eventualele efecte nedorite ca
anorexie
ameteli
greturi, varsaturi
diaree
constipatie
icter
prurit
slabiciune
suspiciune de tromboza venoasa
asistenta medicala are datoria sa anunte medicul de oricare din
acete efecte cit mai urgent
tratamentul hormonal, hemostatic, anticoagulant, vermifug,
radioterapia sunt tratamente obisnuite in sectia de hematologie

INGRIJIREA PACIENTILOR CU ANEMII SI POLIGLOBULII

anemia reprezinta scadera numarului de hemati si hemoglobina
o se produce prin
pierdere de hematii
posthemoragice
hemolitice anemia hemolitica a nou nascutului si prin
incompatibilitate de singe in sistemul OAB
insuficienta de producere a hematiilor si hemoglobinei
anemia feripriva

anemia Birmer
poliglobulia boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoetic
o anemia acuta
poate apare in urma unor traumatisme, medicatie antiinflamatorie
administrata fara protectie gastrica, hemoragii in antecedente mai
ales la femei

Se manifesta cu:

ameteli
paloarea tegumentelor instalata brusc
tahicardie
puls filiform
hTA
dispnee
lipotimie
tulburari digestive
o anemia cronica
poate apare la persoane
care lucreaza in mediu toxic
care au alimentatie cu carenta de fier
cosumatoare de alcool, tutun
cu antecedente personale ca : gstrectomie, lambliaza,
reactia Adler pozitiva in scaun
se manifesta cu
ameteli
cefalee
astenie
palpitatii
dureri precordiale

dispnee
paloarea buzelor, a palmelor, plantelor
mucoasa bucala atrofiata
unghii si par friabile
febra
amenoree
o poliglobulie
poate apare la persoane
cu afectiuni cardiace congenitale
insuficienta cardiaca si pulmonara
intoxicatii cu anilina
se manifesta prin
cefalee
ameteli
astenie
acufene
greturi
varsaturi
tegumente rosii, cianotice si pruriginoase
HTA si dispnee
Probleme
o Anemia acuta
Alterarea respiratiei si circulatiei
Risc de pierdere a contientei
Risc de soc hemoragic
o Anemia cronica
Intoleranta la activitatea fizica
Alterarea respiratiei si circulatiei
Tulburari de memorie
Hipertermie
Tulburari ale ciclului menstrual
Deficit de cunostiinte privind autoingrijirea
Risc de alterare a integritatii pielii si mucoaselor
o Poliglobulie
Alterarea respiratiei si circulatiei
Intoleranta la activitatea fizica
Tulburari de vedere si auz
Alterarea integritatii pielii si mucoaselor
Risc de hemoragie epistaxis, hemoptizie, HDS
Obiective
o Pacientul sa
Prezinte respiratie si circulatie adecvata virstei

Sa afirme starea de bine

Sa-si mentina tegumentele integre, normal colorate
Sa poata comunica eficient
Sa se inlature riscurile complicatiilor
Ingrijirea pacientilor cu anemie aplastica

Aceasta boala rara apare cand maduva spinarii nu produce suficiente globule
rosii. In 50% din cazuri anemia aplastica este cauzata de agenti toxici,
anumite medicamente sau o expunere la radiatii. Poate fi explicata si de boli
grave precum leucemia, mai ales in primele stadii.
Ingrijiri speciale
Pentru pacientii cu anemie aplastica, unele precautii se impun in viata cotidiana:
-Protejarea impotriva infectiilor prin spalarea frecventa a mainilor cu
sapun antiseptic si prin evitarea contactului cu alti bolnavi.
-Evitarea lamelor, cutitelor sau altor instrumente taioase. Intrucat anemia
aplastica este asociata cu un numar scazut de plachete sangvine, tulburarile
de coagulare sunt frecvente. Prin urmare, trebuie evitate pe cat posibil
pierderile de sange. Din aceleasi motive se recomanda alegerea unei periute
de dinti cu peri moi si evitarea sporturilor de contact.
-Evitarea exercitiilor fizice prea solicitante. In cazul unei anemii prelungite,
din cauza transportului deficitar de oxigen, inima este suprasolicitata. De
aceea, este important ca inima sa fie menajata.
Tratament
-Transfuzii sangvine
-Grefa de maduva osoasa
-Agentii imunosupresori
Daca anemia este cauzate de o autodistrugere a celulelor sistemului imunitar,
pacientului ii pot fi administrate medicamente imunosupresoare. Acestea
diminueaza sau suprima activitatea sistemului imunitar, permitand celulelor
atacate sa se regenereze
Alte terapii
Stimularea producerii de celule sangvine este un tratament mai recent. Diferite substante
pot stimula producerea de celule sangvine:
- Eritropoietina (EPO) - Acest hormon, produs in mod normal de rinichi si ficat,
stimuleaza producerea de globule rosii in maduva osoasa. Injectiile cu eritropoietina
sintetica sunt utilizate pentru diminuarea oboselii.
- Factorii de crestere - Factorii de crestere joaca un rol important in procesul de producere
a celulelor sangvine. Diferitele tipuri (G-CSF, GM-CSF, etc) pot fi combinate intre ele,
sau pot fi asociate cu agentii imunosupresori, pentru a diminua simptomele anemiei

aplastice.
- Androgenii - Asociati cu ciclosporina, androgenii pot stimula producerea de celule
sangvine

INGRIJIREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE

Leucemiile reprezinta 4% din totalitatea cazurilor noi de cancer
Sunt percepute ca un grup de boli fatale
Hemopatie maligna caracterizata prin cresterea cantitativa si calitativa a
leucocitelor maligne din circulatie afectand maduva osoasa si sistemul limfatic
Etiologie nu este cunoscuta
Factori de risc:
Expunerea la radiatii ionizante
Boli dobandite sindrom mielodisplazic
Predispozitie genetica sd. Down
Infectia
Transplantul boli autoimune
Clasificare:
Leucemii acute limfoide
- mieloide
Leucemii cronice limfoide
- mieloblastice
- juvenile
Semnele clinice comune in leucemii sunt urmatoarele:
Semne datorate granulocitopeniei: febra; infectii persistente
Simptome datorate trombocitopeniei: echimoze; petesii; epistaxis; hemoptizii;
sangerare prelungita a plagilor
Simptome datorate anemiei: oboseala; dispnee; scaderea tolerantei la efort;
paloare; intoleranta la frig
Simptome datorate infiltrarii leucemice: splenomegalie; limfadenomegalii;
transpiratii; dureri articulare; insuficienta respiratorie

Leucemia acuta limfoblastica (LAL)

-

Cea mai frecventa afectiune maligna la copil 30%

Diagnosticul pozitiv se realizeaza pe baza datelor anamnestice, clinice si
biologice
Diagnostic clinic:
Semnele si simptomele se pot instala insidios sau progresiv
Semne si simptome generale:
Alterarea starii generale
Febra, subfebrilitati fara context infectios evident
Transpiratii

Inapetenta
Scadere in greutate
Semne si simptome datorate insuficientei medulare
sindrom anemic:
Astenie
Fatigabilitate
Ameteli
Paloare
Palpitatii
Tahicardie
sindrom infectios:
Angine, cu aspect ulcero-necrotic
Suprainfectii recidivate
Febra
sindrom hemoragic
Petesii
Echimoze
Hematoame
Gingivoragii
Epistaxis
Meno-metroragii
Hemoragii digestive
Hemoragii SNC
Semne si simptome datorate proliferarii leucemice:
Dureri osoase, pseudoarticulare
Sd tumoral splenomegalie; hepatomegalie; adenopatii nedureroase;
hipertrofie testiculara
Infiltrare SNC
Survine la 1-3% din cazurile diagnosticate
Cefalee
Varsaturi precedate sau nu de greturi
Sd meningeal
Paralizii ale nervilor craniei
Edem papilar
Punctia lombara pune in evidenta prezenta celulelor leucemice in LCR
Investigatii paraclinice:
Hemoleucograma hiperleucocitoza
Mielograma cellule blastice 30%, uneori peste 80-85%
Alte examene:
bilantul hemostazei
dozare LDH

ionograma
probe renale
probe hepatice
serologie sangvina
bilant bacteriologic
punctie lombara
radiografie toracica
radiografii osoase prezenta unor leziuni de tipul linii radiotransparente
transversal linii de doliu in apropierea zonelor de crestere

Tratament:
de inductie
postinductie
de consolidare (intensificare)
profilaxia recaderilor SNC
de intretinere pe o perioada de 24-30 de luni

Leucemia acuta mieloida (LAM)

apare la orice varsta, media de varsta de diagnostic 60 de ani

Diagnostic clinic:
semne si simptome generale
alterarea starii generale
febra, subfebrilitati fara context infectios evident
transpiratii
inapetenta
scadere in greutate
dureri osoase, pseudoarticulare
semne si simptome datorate insuficientei medulare: ad anemic, infectios,
hemoragic
semne si simptome datorate proliferarii leucemice
hipertrofie gingivala dureroasa
hepatosplenomegalie mai rar
adenopatii
hematodermie infiltratii blastice dermo-epidermice sub forma de leziuni
nodulare violacee nedureroase
infiltrare SNC
Diagnostic paraclinic:
hemoleucograma
mielograma

alte investigatii
lizozim sangvin si medular
bilantul hemostazei
ionograma
probe renale
probe hepatice
bilant bacteriologic
radiografie toracica
Tratament:
de inductie
postinductie
transplant de maduva alogeneica rezervat

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu leucemii

Mijloacele de aparare antiinfectioasa sunt insuficiente la pacientii cu leucemie
datorita:
productiei insuficiente de elemente figurate
producerii unui numar crescut de elemente figurate anormale, nefunctionale
distrugerii unui numar mare de elemente figurate competente in urma
tratamentului
Probleme:
1. Insuficienta mecanismelor de aparare antiinfectioasa
Conduita terapeutica
Identificarea organelor cu risc de suprainfectare: orofaringe; fose
perirectale
Supravegherea: CVC (cateter venos central); sondelor urinare
Supravegherea atenta a pacientilor pentru a se putea detecta precoce orice
infectie
Instituirea unor masuri mai agresive de tratament a infectiilor odata
instalate
Reducerea riscului de infectie prin limitarea numarului de vizitatori
Instituirea rapida a antibioterapiei in prezenta neutropeniei
Instituirea tratamentului cu factori de crestere in faza de inductie a
tratamentului LAM
Rezultate: prevenirea si tratarea prompta a infectiilor
2. Modificarile hemostazei
Conduita terapeutica
Monitorizarea nr de trombocite - < 20.000/mm3 pot apare sangerari
Evitarea traumatizarii
Impiedicarea menstruatiei prin tratamente hormonale

Administrarea preparatelor plachetare: plasma; crioprecipitat; citafereza;

MT
Rezultate: mentinerea sub control a sangerarilor si hemoragiilor
3. Modificarea hemostazei sangvine
Modificarile hemostazei sangvine survin prin mai multe mecanisme:
Obstructia capilarelor pulmonare ca urmare a cresterii nr de leucocite
anormale
Afectarea patului vascular pulmonar in urma CHT cu Cytozar
Instalarea plamanului de soc ca parte a insuficientei multiple de organ
Conduita terapeutica
Identificarea factorilor de risc pentru afectarea pulmonara
Nivel crescut al leucocitelor
Infectii pulmonare
Administrare de CHT: - monitorizarea saturatiei de O2
- drenaj postural al cailor aeriene superioare
- hidratare corespunzatoare
Rezultate: mentinerea presiunii partiale a O2 > 75% si a saturatiei de O2 > 90%
4. Alterarea functiei renale
Afectarea renala apare:
Ca urmare a administratii de citostatice, antibiotice, diuretice
Datorita aparitiei leucostaziei nr de leucocite > 100.000/mm3
Cresterii uricemiei ca urmare a distrugerii unui nr mai mare de celule
leucemice
Conduita terapeutica
Recunoasterea pacientului cu risc
Ajustarea CHT
Monitorizarea aportului hidric si a diurezei
Administrare de Allopurinol pt scaderea niveluli seric de acid uric
Adm de Dopamina pt cresterea fluxului renal
Monitorizarea edemelor memebrelor inferioare
Rezultate: mentinerea concentratiei serice a ureei si creatininei in limite normale;
echilibrarea aportului lichidian cu diureza; prevenirea edemelor
5. Educatia sanitara a pacientilor
Comunicarea unor masuri menite sa evite aparitia infectiilor
Educarea pacientilor pt a putea recunoaste primele semne de infectie
Asigurarea unui aport caloric adecvat
Comunicarea semnelor clinice care impun prezenta pacientului imediat la medic:
febra, hemoragia.

Limfoamele maligne si boala Hodgkin

-

Limfoame maligne nonHodgkin (LMNH)

Tumori ale tesuturilor limfatice

Semne si simptome:
Debut rapid prin aparitia de adenopatii
Ganglioni mobili, usor durerosi
Afectarea ficatului

Boala Hodgkin
Malignitate mai putin frecventa
Diagnostic clinic:
Adenopatie nedureroasa
Febra
Transpiratie nocturna
Scadere ponderala
Prezenta celulelor STERNBERG-REED in biopsia ganglionara
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu limfoame
maligne

Limfom malign neoplazie a sistemului imun care apare frecvent la persoanele tinere
1. Combaterea efectelor acute si tardive ale CHT si radioterapiei
Conduita terapeutica
-in caz de radioterapie
Supravegherea continua a pacientului

Evaluarea pacientului
Evitarea alimentelor fierbinti
Evitarea spalarii tegumentelor iradiate
Evitarea aplicarii parfumurilor
Evitarea expunerii la soare
Se interzice consumul de alcool si fumatul
-in cazul chimioterapiei
Toxicitate hematologice anemia, neutropenia, trombocitopenia
Reactii de hipersensibilizare si anafilactice
Greturi, varsaturi
Diareea postCHT
Stomatita
Alopecie
Neurotoxicitate
2. Educatia medicala a pacientilor informarea despre boala
3. Tratamentul hipotiroidismului
Pacientii iradiati in zona cervicala prezinta risc de hipotiroidism
Conduita terapeutica
Instruirea pacientilor pt a putea recunoaste primele semne de hipotiroidism
Examene endocrinologice periodice
Instituirea substitutiei hormonale la primele semne
4. Sterilitatea
Vincristinul, Procarbazina pot determina sterilitate
La barbati azoospermia se instaleaza dupa 2 cure
La femei sterilitatea se instaleaza dupa 6 cure
Conduita terapeutica
Informarea pacientilor inaintea curelor
Protejarea ovarelor si testiculelor in cursul radioterapiei

TRANSPLANTUL DE MADUVA OSOASA

Ingrijirea pacientilor cu transplant de celule hematopoetice
Chimioterapia intensiva cu doze foarte mari sustinuta de transplantul de celule
stem (tulpina) hematopoetice a devenit o metoda promitatoare de tratament a tumorilor
chimio-radiosensibile.

Reprezinta inlocuirea totala sau partiala a celulelor stem dupa un tratament

imunosupresiv si mieloblativ
Procedura terapeutica destinata sa restabileasca functia hematopoetica si imuna la
pacientii cu diverse boli maligne
Sursa de celule hematopoetice si tipul de transplant sunt alese in functie de:
diagnostic; starea generala a pacientului; disponibilitatea unui donator de maduva
osoasa HLA compatibila
Tipurile de transplant cu celule stem hematopoietice
Tipul de transplant
Autolog: maduva osoasa
cu PBSC sau CSCO

Singenic: maduva osoasa

sau PBSC obtinute de la
frate geaman, identic.

Alogenic: maduva osoasa, PBSC

sau CSCO obtinute de la un

donator inrudit (sau aproape
identic) fenotipic.
PBSC - celule stem periferice;
CSCO - celule stem din
cordonul ombilical;
BMT - transplant de
celule stem din maduva.

Avantaje

Dezavantaje

Disponibila imediat; morbiditate

si mortalitate redusa
obtinute de la pacient.

In general, risc crescut de recidiva.

Poate realiza o grefa prelungita

Morbiditate si mortalitate
asemanatoare ca transplantul
alogenic

Exista putin donori disponibili.

rate de recidiva mai crescute decat
in transplantul alogenic datorita
absentei efectului grefa-contra-gazda.

Risc redus de recidiva foarte redus.

Mini-BMT necesita un regim
preparativ mai putin intensiv,
cu morbiditate si mortalitate redusa.

Mortalitatea si morbiditatea cea mai

crescuta. Riscul fenomenului de
grefa-contra-gazda acut sau cronic
ramane semnificativ.

Motivatia utilizarii
Efectul dozelor foarte mari
- toxicitatea principala dependenta de doza pentru majoritatea agentilor chimioterapici si
pentru iradierea corporala totala este distructia maduvei osoase hematogene si aparitia
aplaziei medulare care pune in pericol viata

- beneficiind de o sursa de maduva osoasa noau se poate administra o doza mai mare de
CHT sau RT care ar putea avea un efect curativ mai crescut in neoplaziile sensibile
(limfoame, neuroblastom)
- prin administrarea de doze mari de CHT sau RT (TBI) se obtine distructia maduvei
osoase sau o aplazie controlata
- beneficiind de o sursa noua de maduva, transplantul de maduva osoasa (TMO) poate sa
devina o metoda cu potential curativ pentru unele malignitati
Regimurile de transplant
- in ultimele trei decade au fost testate un numar crescut de regimuri de intensificare
preparativa care necesita asocierea factorilor de crestere hematopoetici
Tipurile de transplant de maduva
- din 1968 cand a fost prima oara practicat si pana azi, transplantul de maduva osoasa a
cunoscut o varietate de forme
- decizia de a se utiliza o forma sau alta depinde de boala pacientului
Conditii de aplicare
- in ziua transplantului, maduva osoasa sau celulele stem vor fi infuzate in sangele
bolnavului utilizand metode similare transfuziei produselor sangvine
- volumul produsului care contine celule stem si metoda de infuzie variaza in functie de
sursa celulelor stem
- se utilizeaza administrare pe catetere venoase centrale
Transplantul sinergic
- implica existenta unei compatibilitati intre un donator identic, frate geaman sau donatie
de la unul din parinti sau membrii familiei

Transplantul allogeneic cu sau fara relatie de rudenie

- data fiind existenta unui numar limitat de alele HLA, cercetarea unui numar mare de
indivizi a condus la observatia ca in populatia generala exista compatibilitati antigenice
complete sangvine
- posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai intai verificata prin
determinari serologice si moleculare pentru confirmarea unei histocompatibilitati de 6/6
sau 5/6 HLA

- intervalul de timp necesar pentru gasirea unui donator compatibil depinde in mare parte
de etnie si de statutul social al gazdei
- probabilitatea de a gasi un donator compatibil intr-o familie depinde de numarul de frati
si poate fi <25% la 2 frati gemeni si >90% in familiile cu 5 sau mai multi frati

- odata cu infiintarea Registrului International al Donatorilor, posibilitatea de a alege intre

milioane de donatori potentiali voluntari a crescut enorm
- maduva allogeneica este obisnuit administrata in una sau doua pungi de perfuzie cu
maduva ABO compatibila administrat intr-un volum de 500ml pana la 2l in 2-4 ore
- efectele secundare ale maduvei sunt datorate:
Reactiilor alergice frison, febra, prurit
Supraincarcare volemica edem, tahicardie, HTA
Hemoliza intravasculara anafilaxie, hemoglobinurie
Indicatiile transplantului allogeneic
- bolile hematopoetice cu diminuarea hematopoezei: anemie aplastica, talasemie,
sindroame mielodisplazice
- boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficiente imune:
boala Gaucher
- boli maligne: leucemii, mielom multiplu, limfoame
Indicatiile de transplant in hemopatii
Indicatia

Tipul de transplant preferat

Leucemia granulocitara cronica

Alogenic inrudit sau neinrudit

- faza initiala stabila

- faza accelerata
- a doua faza stabila

Mielodisplazia

Supravietuire fara semne de boala

(% la aprox. 5 ani)
40- 80
18-30
15-30

Alogenic inrudit

35-47

Alogenic inrudit sau nu

40-60

Leucemia acuta non-limfoblastica

- prima remisiune

- recadere precoce
- a doua sau alte remisiuni

Autolog
Alogenic inrudit sau nu
Autolog

20-30
20-30

Alogenic inrudit sau nu, autolog

23-58

Autolog sau alogenic inrudit

60-70
30-71

Autolog sau alogenic inrudit

24-64

Mielom multiplu

Autolog sau alogenic inrudit

17-54

Anemie aplastica

Alogenic inrudit

46-82

Imunodeficiente
congenitale

Alogenic inrudit sau nu

Haploidentic

40-75

Hemoglobinopatii

Alogenic inrudit

53-94

Leucemie acuta limfoblastica

- a doua remisiune sau mai multe

Limfom malign non-hodgkinian

(intermediar sau high-grade)
- dupa tratament initial
- recadere responsiva

Boala Hodgkin
- recadere sau boala
responsiva

Fazele transplantului allogeneic

Decurge in 3 etape:
1.Faza de pretransplant protocoale de pregatire cu chimioterapice pentru eradicarea
celulelor maligne reziduale
2.Faza de transplantare
3.Faza tarapiilor de sustinere
- toti pacientii vor fi strict supravegheati pentru riscul infectiilor
- durata neutropeniei dupa transplant determina riscul complicatiilor infectioase
Complicatiile principale ale transplantului allogeneic de maduva
1.neutropenia septica aproape toti pacientii dezvolta febra dupa transplant, cu
hemoculturi pozitive iin decurs de 7 zile de la instalarea neutropeniei
- infectiile sunt determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice sau cele de pe
suprafata pielii
2.mucozita, greata, anorexia
3.boala veno-ocluziva (BVO) complicatie severa caracterizata prin hepatomegalie,
icter, retentie de fluide
4.sindromul acut de grefa contra gazda apare dupa infuzia limfocitelor imunocompetente asociate grefei de celule stem
- organele afectate in principal sunt pielea, ficatul, tractul gastro-intestinal
5.infectii tardive - Pneumocistis carinii, Varicela zoster, Citomegalovirus.
Refacerea functiei imune dupa transplantul allogeneic
- refacerea productiei adecvate de celule albe dureaza in general de la 10 zile la cateva
saptamani
Avantaje:
- absenta celulelor maligne ce contamineaza produsul de grefa
- posibilitatea de tratament a unor boli maligne si nemaligne ale maduvei hematopoetice
Dezavantaje:
- dificultatea de a gasi un donator cu compatibilitate HLA
- dezvoltarea bolii GCG

Transplantul autolog de maduva osoasa

-M.O. este colectata inaintea administrarii si introdusa prin imersie intr-o baie de apa
calda
- se injecteaza 100-500ml de produs cu ajutorul seringilor cu dispozitiv automat de
injectare IV sau in pungi mici
- efectele secundare datorita nivelului de dimetilsulfoxid (DMSO) folosit drept
crioconservant: bufeuri de caldura, greturi, eritem toracic, bradicardie, disgeuzie.
Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) din sangele din
cordonul ombilical
- se administreaza asemenea cu transplantl autolog
- sangele din cordonul ombilical este o sursa bogata de celule stem ce poate fi colectat de
la anstere si pastrat pentru utilizare alogeneica sau pentru potentiala utilizare ca transplant
autolog
- actual exista banci de sange de cordon ombilical dar standardizarea si acreditarea
acestora e in stadii precoce
Indicatiile transplantului autolog
-tratamentul hemopatiilor maligne
- tratementul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfunctiilor hematopoetice secundare dozelor crescute de CHT si RT
Etapele transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice
-sunt similare cu cele ale transplantului alogenic
Efecte secundare: greata, retentie salina, dispnee, cefalee, esecul grefei mai rar,
infectii bacteriene, neoplazii secundare
Avantaje: celulele provin din amduva proprie ceea ce nu determina boala de rejet
a transplantului GCG, crescand numarul pacientilor propusi si cresterea limitei de varsta
>60 ani.
Dezavantaje: posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu celule maligne,
ceea ce ar putea determina cresterea incidentei recidivelor
Rolul asistentei medicale in procesul de transplant medular
A.Administrare
Particularitatile nursingului pacientilor cu transplant de maduva osoasa impun tratarea
acestora intr-un mediu si de catre un personal specializat
Atat pacientul cat si apartinatorii necesita suport psihologic.
1. Servicii spitalicesti paturile grupate separat
Cunostinte necesare personalului medical pentru nursing-ul pacientilor cu TMO
Chimio- si
radioterapie

Administrare, efecte secundare, siguranta manipularii

Dispozitive de acces Intretinere, defectiuni

vascular
Intelegerea TMO

Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule stem, afereza

Terapie intensiva

Complicatii ale
transplantarii
Masuri suportive
Suport psihosocial
(pacient / familie)

Sepsis, insuficienta cardiaca, sindrom de compresiune de vena cava

superioara,
pneumonie, bronsiolita obliteranta, insuficienta hepatica,
insuficienta renala, hemoragie digestiva
Greturi, varsaturi, astenie, infectii, sangerari, toxicitate de organ,
boala grefacontra-gazda (GCG), complicatii tardive
Medicatie, profilaxia infectiilor, capacitate de evaluare, transfuzii,
suport
nutritional
Anxietate, depresie, delir, suferinta, vina, lupta

2. Servicii ambulatorii pot fi acordate intr-un sector special de un personal

specializat
- pacientii trebuie monitorizati indeaproape pentru un anumit interval dupa externare
pentru diagnosticarea complicatiilor legate de transplant
B. Educarea pacientului si a familiei
- este necesara o intruire aprofundata in privinta procedeului de TMO, a autoingrijirii si
riscurile pe care acesta le implica
- asistenta medicala are un rol important mai ales in procesul de educare asupra ingrijirii
pacientului
C. Suport social si psihologic asistenta trebuie sa fie capabila sa evalueze sumar
starea psihologica a pacientului
D. Modalitati terapeutice complementare si alternative
- asistenta trebuie sa obtina o lista completa a produselor vegetale, suplimentelor
vitaminice sau oricarei alte medicatii fara prescriptie medicala utilizate de pacient
- mesajul terapeutic a dovedit un efect benefic
- meloterapia
- terapia prin relaxare
E. Efectele adverse
-in afara efectelor secundare obisnuite ale chimioterapiei, iradierii corporale totale si
supresiei medulare TMO prezinta unele efecte adverse potential letale, rareori intalnite in
alte conditii
a) Boala veno-ocluziva a ficatului (BVO)
- se datoreaza unor doze mari din anumite citostatice sau iradierii corporale totale
- se manifesta prin: hepatomegalie dureroasa, hiperbilirubinemie, castig ponderal
refractar la diuretice
- deces la 50% din cazuri pin encefalopatie hepatica si coagulopatii
- interventii de nursing:
Monitorizarea semnelor si simptomelor
Administrare de diuretice, analgezice, oxigen, produsi sangvini dupa prescriptie
Prevenirea leziunilor
Asigurarea unui aport nutritional corect
Asigurarea suportului psihologic
b) Boala GCG acuta
- este o complicatie autoimuna grava (40-60% din cazuri) aparuta in primele 3 luni dupa
transplant

- poate determina: eritem, prurit, dureri, rash, vezicule, descuamare, hiperbilirubinemie,

diaree, mucozita
- poate fi prevenita prin administrare de Methotrexat, Ciclosporina, Corticosteroizi
- interventii de nursing:
Monitorizarea semnelor si simptomelor si a testelor de laborator
Administrarea medicatiei imunosupresoare conform indicatiei
Urmarirea semnelor si simptomelor de infectie
Prevenirea leziunilor cutanate
c) Boala GCG cronica
- apare la 20% dintre supravietuitorii pe termne lung al TMO alogeneic
- determina leziuni multiorganice si o varietate de semne si simptome
- interventii de nursing:
Monitorizarea semnelor si simprtomelor
Administrarea imunosupresoarelor conform prescriptiei
Instruirea pacientului si familiei asupra particularitatilor terapiei
Necesitatea urmaririi semnelor si simptomelor de infectie
Recomandarea fizioterapiei
Dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paleative
Asigurarea aportului alimentar corespunzator
Asigurarea suportului psihoemotional
F. Complicatii tardive exista un numar de complicatii pe termen lung ale TMO care
influenteaza supravietuirea si calitatea vietii
Complicatii tardive ale TMO
Neurologice
Tulburari de atentie / memorie / capacitate de invatare; neuropatie periferica; leucoencefalopatie;
recidiva la
nivelul SNC
Endocrine
Hipotiroidism; scaderea fertilitatii / sterilitate; insuficienta ovariana / menopauza precoce; intarzieri ale
cresterii
Oftalmologice
Cataracta; tulburari de acuitate vizuala; sindrom sicca (ochi uscat)
Cardio-respiratorii
Cardiomiopatie; insuficienta cardiaca congestiva; pericardita; fibroza pulmonara; bronsiolita
obliteranta;
pneumonita interstitiala
Renale
Insuficienta renala (frecvent sindrom nefrotic); sindrom hemolitic-uremic (SHU); cistita hemoragica
Musculo-scheletale
Necroza aseptica
Alte
Disfunctie / rejet de grefa; recidiva / a doua neoplazie

Concluzii

Transplantul alogeneic sau autotransplantul de celule stem include celulele

progenitoare hematopoetice capabile sa restaureze pe termen lung si scurt functiile
sistemului hematopoetic si imun.
Desi cu aspecte controversate, transplantul de celule stem ofera posibilitati in
unele situatii considerate in esec la mijloacele conventionale, reprezentand o sansa pentru
multi pacienti.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU STARI

PRODUSE DE TULBURAREA HEMOSTAZEI
-

pot fi determinate de tulburari vasculare, trombocitare, de coagulare

Ingrijirea pacientului cu purpura trombocitara imuna

Purpura este o afectiune caracterizata prin aparitia pe piele a unor pete rosii.
Trombocitopenia reprezinta scaderea anormala a numarului de trombocite (celula
sangvina cu rol important in coagularea sangelui) din sange.Este cea mai frecventa
trombocitopenie diagnosticata la varsta copilariei. Frecvent boala poate aparea in timpul
evolutiei sau dupa o boala eruptiva a copilariei: rubeola, rujola, etc.
In acelasi timp, insa, 50-80% dintre cazuri sunt precedate de un episod infectios aparent
viral, cu 1 pana la 6 saptamani inainte; este vorba in general de o infectie a cailor
respiratorii superioare.Varsta cea mai frecvent afectata se situeaza intre 2-6 ani. Nu exista
vreo predominanta legata de sex in formele acute. Boala este mai frecventa in sezoanele
reci, cand si infectiile virale sunt mai numeroase.
Semne si simptome
Debutul este brusc, ca o purpura petesiala (leziuni mici rosii a pielii sau a mucoaselor) si
in 20-30% din cazuri epistaxis (hemoragie nazala) sau hemoragii bucale, hematurii
(prezenta a sangelui in urina), hemoragii intestinale.

Starea generala este buna. Uneori se palpeaza splina, care este moderat marita.

Purpura trombocitara idiopatica este o urgenta in patologia hemoragica la copil.

Internarea este obligatorie si va fi facuta in regim de urgenta. Sunt interzise injectiile
intramusculare, masurarea temperaturii rectal si administrarea de aspirina in caz de febra.
Tratamentul de urgenta in primele 5-7 zile va cuprinde:
administrarea de concentrate plachetare, pregatite de catre centrele de
hematologie, atunci cand numarul de trombocite este sub 15.000/mmc
folosirea preparatelor cortizonice de faza acuta, folosind de preferinta Solumedrol
in doza de 5-10 mg/kgcorp/zi

Terapia cu imunoglobuline administrate intravenos in doze de 400 mg/kgcorp/zi timp de

5 zile, sau 800 mg/kgcorp/zi timp de 3 zile, accelereaza vindecarea atat in formele de
evolutie favorabila, cat si in cele cu recaderi.
Hemofilia
Hemofilia este o afectiune complexa in termeni de diagnostic si tratament.
Tratamentul vizeaza prevenirea si tratamentul sangerarii, ingrijirea pe termen lung a
leziunilor articulare si musculare si prevenirea sechelelor, tratamentul complicatiilor
secundare tratamentului propriu-zis, adica dezvoltarii inhibitorilor factorilor de coagulare
sau infectiilor virale.Tratamentul actual al hemofiliei presupune o abordare
multidisciplinara.
O intreaga echipa este implicata in ingrijirea pacientului hemofilic:

Medicul hematolog
Medicul ortoped
Stomatologul
Kineto-terapeutul
Familia / nu trebuie neglijata importanta sprijinului familial

Pacientii si familia trebuie sa constientizeze riscurile si dificultatile create de sangerari, sa

cunoasca modificarile ce interveni de-a lungul cresterii si dezvoltarii unui copil cu
hemofilie, sa se informeze despre riscul de a avea un copil cu hemofilie.

In general se doreste si se urmareste prevenirea sangerarii. Cateva dintre masurile care se

pot lua in acest scop sunt urmatoarele:

Tratamentul precoce si adecvat al sangerarii - ideal in primele 24 de ore

Prevenirea sangerarii se face prin evitarea traumatismelor pe cat de mult posibil
Evitarea medicamentelor cunoscute avand efecte antiplachetare, de tipul Aspirinei
si altor antiinflamatoare nesteriodiene (Indometacin). In schimb, pentru durere se poate
utiliza paracetamolul sau inhibitorii de ciclooxigenaza 2
Evitarea injectiilor intramusculare si punctiilor arteriale si venoase
Mentinerea unei igiene orale adecvate si evitarea oricaror proceduri
interventionale atat timp cat nu se impun
Urmarirea unui program dictat de un fiziokineto-terapeut in vederea mentinerii
unui tonus muscular adevcat
Evitarea sporturilor de contact, incurajarea practicarii inotului
Factorii inlocuitori
Tratamentul de baza in hemofilie il reprezinta terapia cu factori VIII sau IX
inlocuitori concentrate de FVIII si FIX. Acestia pot fi derivati din plasma sau realizati
pe baza tehnologiei recombinarii ADN-ului.
Initial se foloseau plasma inghetata si crioprecipitatul ca furnizori de factori de
coagulare, dar riscul transmiterii infectiilor virale, cat si al supraincarcarii volemice au
limitat utilizarea lor. Crioprecipitatul se obtine prin dezghetarea lenta a plasmei proaspat
inghetate la 4 grade in 10 24 de ore. In tarile in care concentratele nu sunt disponibile,
inca se foloseste crioprecipitatul.
Factorii derivati din plasma se produc folosind plasma donatorilor de sange, care
se colecteaza, trateaza si proceseaza pentru a separa factorii de coagulare. In prezent se
practica un screening preliminar al donatorilor si exista procese chimice riguroase prin
care virusurile se inactiveaza, insa riscul de transmitere al agentilor patogeni de tip viral
prin sange nu este complet eliminat.

Factorii de coagulare recombinati sunt eficienti in controlul sangerarii la

personele cu hemofilie si teoretic, pericolul transmiterii infectiilor virale este redus la
minim.
Acesti factori inlocuitori se administreaza cel mai frecvent pacientilor hemofilici cu
boala severa, copiilor hemofilici foarte activi si in scop preventiv, inainte de interventii
chirurgicale
Factorii inlocuitori sunt extrem de eficienti in oprirea episodului hemoragic, insa
anumite persoane pot dezvolta o reactie de respingere acestor factori inlocuitori.
Organismul lor reactioneaza prin crearea unor inhibitori ai factorilor de coagulare, astfel
incat o data injectat concentratul de FVIII sau FIX, factorul de coagulare respectiv este
inactivat, fara a mai putea actiona. Inhibitorii de factor IX sunt mult mai rari decat
inhibitorii de factor VIII (1 caz la 100 de pacienti cu hemofilie B fata de 1 caz la 15
pacienti cu hemofilie A). Nivelul acestor inhibitori poate varia la aceiasi persoana.
Exista persoane la care nivelul acestor inhibitori este mic, iar inactivarea factorului VIII
este foarte lenta si exista persoane la care acesti inhibitori au un nivel ridicat si sunt
foarte activi.
Acesti factori inhibitori ai FVIII se pot dezvolta si la persoane care nu au hemofilie (1
caz la 1 milion de indivizi anual). In acest caz se vorbeste despre hemofilie dobandita.
Acesti anticorpi dezvoltati de organism pot aparea oricand pe parcursul vietii: dupa
nastere, dupa o interventie chirurgicala, in urma unui traumatism, dupa administrarea
anumitor antibiotice, odata cu dezvoltarea unui cancer sau fara nici un motiv aparent.
Pentru contracararea inhibitorilor de factor VIII se practica tratamentul de toleranta
imuna in care se administreaza doze mari de factor VIII pentru perioade lungi de timp (1
luna pana la 1 an) sau diferite medicamente care scad reactia sistemului imun. Pentru
hemofilia tip B rezultatele la acest tratament nu sunt la fel de bune. Pacientii cu
hemofilie tip B si inhibitori dezvolta reactii alergice la administrarea prelungita de factor
FIX, ceea ce face tratamentul de toleranta imuna periculos in cazul lor. In acest caz, se
administreaza concentrate recombinate de factor VII, iar in cazul pacientilor cu
hemofilie A si inhibitori neresponsivi la tratamentul de toleranta imuna se pot administra
concentrate recombinate de FVII, concentrate de complex protrombinic, desmopresina.
Alte tratamente
Desmopresina - este o un hormon de sinteza care are actiuni mimetice cu vasopresina,
hormonul antidiuretic produs de organism (care retine apa in organism). Desmopresina
are rolul de a creste nivelul de factor von Willebrand si astfel de factor VIII. Este
eficienta in cazul pacientilor cu hemofilie tip A usoara si moderata, dar nu si la pacientii
cu hemofilie severa sau hemofilie tip B.
Diferite produse sunt disponibile cu administrare intravenoasa, subcutanata sau
intranazala. Reactiile secundare cele mai frecvente sunt eritem facial, dureri de cap,
greata si dureri abdominale. Dupa administrarea de desmopresina se limiteaza consumul
de apa pentru a evita retentia apei in organism cu hiponatremie.
Agenti antifibrinolitici - medicamente care determina mentinerea cheagului de sange o
data format prin inhibarea unei enzime (plasmina) cu efect de distrugere al coagulului de
fibrina (fibrinoliza). Diferite produse sunt disponibile, substantele active fiind acidul

epsilon aminocaproic si acidul tranexamic. Acestea sunt eficiente mai ales in cazul
sangerarilor care au loc la nivelul cavitatii bucale, nazale sau tractului genito-urinar, zone
in care mucoasa are o activitate fibrinolitica intensa. De aceea indicatiile de folosire ale
acestor agenti sunt inainte de interventii chirurgicale urologice, ginecologice sau
interventii stomatologice.
Medicamentele sunt disponibile in forma de tablete. Reactiile secundare care pot aparea
sunt: oboseala, ameteala, greata, dureri abdominale, diaree. Aceste manifestari dispar la
reducerea dozei sau oprirea tratamentului.
Vaccinari
Nu trebuie omise vaccinarile pentru hepatita A si B.
In cazul pacientilor cu hemofilie si infectie cu HIV trebuie evitate imunizarile cu
vaccinuri vii sau tulpine atenuate (de tipul vaccinului antipoliomielitic). Se vor realiza
vaccinarile antigripale si antipneumococice.
Vaccinurile se vor administra subcutanat pentru a evita formarea hematoamelor
musculare.
o un sindrom hemoragic, ereditar , determinat de absenta factorilor VIII si
IX ai coagularii
o boala apare la sexul masculin

o se caracterizeaza prin hematoame dupa traumatisme minime

o poate apare la
persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie
prezenta hemoragiilor la traumatisme mici
nou-nascuti cu intirzierea hemostazei dupa taierea cordonului
ombilical
o se manifesta prin
hemoragii abundente la traumatisme mici

ameteli
astenie
prezenta hemartrozelor

o probleme
intoleranta la efort
tulburari de mobilitate cauzate de hemartroze
deficit de cunostinte pentru prevenirea complicatiilor
risc de complicatii prin compresiuni produse de hematoame
o obiective
pacientul sa fie ferit de traumatisme, hemoragii
sa se previna complicatiile invalidante
sa fie constient cu privire la modul sau de viata
o interventii
repaus la pat
se asigura igiena tegumentelor si mucoaselor
se prevenie aparitia escarelor
se asigura alimentatia in functie de nevoi
se monitorizeaza functiile vitale
se urmareste daca apar elemente noi hemoragice pe tegumente si
mucoase si se informeaza imediat medicul
se aplica comprese reci pe articulatie in cazul hemartrozei

se supravegheaza eliminarile scaun, urina

se face bilantul hidric la pacientii febrili
se recolteaza produsele biologice
educatia pacientului si a familiei
Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate fi
prevenita.
Daca unii dintre membrii apropiati ai familiei au hemofilie
sau sunt purtatori sanatosi, se va cere sfatul genetic al unui
specialist in bolile transmise genetic (genetician medical),
in cazul in care se doreste un copil, inainte de aparitia
sarcinii.

Un consilier pe probleme genetice va spune cat de probabil

este sa se nasca un copil cu hemofilie si cat de severa va fi
aceasta.
Daca aceasta boala exista deja, se va mentine o stare cat
mai buna de sanatate, o greutate constanta, limitarea
stresului in articulatii, lucru care poate produce hemartroza.
De asemenea, se va consulta medicul specialist in crearea
unui model de exercitii fizice pentru persoanele cu
hemofilie.
Exercitiul fizic zilnic creste forta musculara si ajuta la
prevenirea hemoragiei.
Este importanta prevenirea sangerarii articulare intrucat
poate conduce la incapacitati severe.
TRANSFUZIA

OBIECTIVELE PROCEDURII - introducerea in siguranta de sange sau derivate de

sange in circulatia venoasa

Scop
-

Substituirea volumului circulant de masa sanguina

Cresterea capacitatii de transport a oxigenului prin cresterea numarului de

globule rosii in caz de hemoragie , anemie sau stare de soc

Imbunatatirea coagulabilitatii in caz de hemofilie, hemoragii repetate,

scorbut, trombocitopenie

Aport nutritiv pentru proteine, vitamine, hormoni, saruri minerale

Mentinerea si stimularea reactiilor metabolice din organism

Intensificarea schimburilor celulare

Stimularea hematopoezei prin transfuzii mici si repetate

Epurarea organismului de substante toxice exogene, endogene prin

inlocuire sanguina partiala sau totala (esangvinotransfuzie)

Indicatie absoluta de terapie transfuzionala este pierderea unui volum

sanguin de peste 25% la adult , iar valoarea limita /critica a
hematocritului este de 30%

Pentru a fi compatibil (transfuzabil), intre sangele donatorului si cel al primitorului

trebuie sa existe o identitate aglutinogenica. In practica, cele mai violente reactii produc
sistemele ABO si sistemul Rh. Cunoasterea lor este obligatorie pentru instituirea unei
transfuzii.
Sistemul ABO cuprinde 4 grupe sanguine clasificate dupa izoaglutinogenele si
izoaglutininele pe care le contin. Exista 2 izoaglutinine principale notate cu alfa si beta si
2 izoaglutinogene denumite A si B. Aglutininele se gasesc in ser sau plasma iar
aglutinogenele sunt legate de suprafata globulelor rosii. Din combinarea celor 2

izoaglutinogene A si B si a celor 2 izoaglutine si rezulta cele 4 grupe sanguine

principale:
- grupa 0 (I) contine izoaglutininele si si nici un aglutinogen, subiectul
este donator universal.
- grupa A (II) contine izoaglutinina in ser si aglutinogenul A pe globulele
rosii.
- grupa B (III) contine aglutinina in ser si aglutinogenul B pe globulele
rosii.
- grupa AB (IV) contine ambele aglutinogene A si B pe hematii iar in plasma
nici o aglutinina, subiectul este primitor universal.
Observand repartitia aglutininelor si aglutinogenelor in diferitele grupe sanguine,
deducem compatibilitatea acestora. Subiectii din grupa 0(I) pot primi numai sange
apartinand aceleiasi grupe, sangele lor putand fi transfuzat celorlalte grupe.
Sangele grupelor A (II) si B (III) poate fi transfuzat grupei respective sau celor din grupa
AB (IV), putand primi sangele de la grupa 0(I).
Grupa AB (IV) nu poate furniza sange altor grupe, in schimb poate primi sange fara
pericolul hemolizei de la oricare dintre celelalte grupe.

Cantitatea de sange care poate fi transfuzata la sugar si copilul mic, este de 10-20 ml/kg
corp. In cazul exsangvinotransfuziei se va inlocui de 3 ori masa sangvina.
Sistemul Rh: aglutinogenul Rh este prezent in 85% din cazuri denumite si Rh+ (pozitive)
si lipseste in 15% din cazuri, care se numesc Rh (negative). Aglutinogenul Rh este
independent de sistemul AOB si apare in primele luni ale vietii intrauterine persistand
toata viata. Aglutinogenul sau factorul Rh se gaseste numai pe hematii. Determinarea
sistemului Rh este obligatoriu la toti bolnavii care urmeaza sa primeasca o transfuzie, dar
mai ales la pacientii cu transfuzii repetate in antecedente si la copiii de sex feminin.
a. Stabilirea grupelor sanguine
Inaintea efectuarii unei transfuzii, se va determina in mod obligatoriu grupa sanguina. In
acest scop, se va recolta sange venos cu o seringa sterila. Determinarea grupelor sangvine

se face prin 2 metode: cu seruri hemotest si cu globule rosii spalate. In ambele cazuri,
testele sunt cunoscute dinainte. Serul test este preparat de catre un centru de hematologie
si transfuzie. Serurile 0 (I), A (II) si B (III) sunt infoliate si ambalate in cutii. Aceste seruri
trebuie pastrate la rece.
Proba directa Beth Vincent (cautarea aglutinogenului)
Tehnica probei: pe o lama de sticla se pun 3 picaturi de ser test. La stanga lamei se pune 1
picatura de ser test 0 (I), la mijloc 1 picatura de ser test A (II), iar la dreapta ser B (III).
Cu coltul unei lame sau o pipeta, se pun peste picaturile de ser test, cate 1 picatura de
sange. Pentru fiecare ser test, picatura de sange va fi pusa cu un alt colt al lamei, sau cu o
alta pipeta. Se recomanda ca sangele sa fie in prelabil citratat in scopul eliminarii fibrinei,
a carei prezenta poate determina o imagine in retea care sa fie confundata cu
aglutinarea. Dupa ce s-a pus picatura de sange peste serul test, se misca lama circular
amestecandu-se astfel serul cu sangele. Rezultatul se citeste dupa 2-3 minute. La citirea
lamei pot apare 4 eventualitati:
- aglutinarea nu apare in nici una din cele 3 picaturi, sangele este grup 0(I)
- aglutinarea apare la serurile test 0(I) si B(III), sangele face parte din grupa A(II);
- aglutinarea apare la serurile 0 (I) si A (II), sangele face parte din grupa B(III);
- aglutinarea apare in toate 3 picaturile, sangele face parte din grupa AB(IV);

Proba cu hematii spalate Simonin

Se pun intr-o eprubeta 1-2 picaturi de citrat de Na5% si 6-8 picaturi de sange, apoi se
centrifugheaza si se recolteaza plasma cu o pipeta. Din plasma obtinuta se pun cate 2
picaturi pe o lama. Peste picatura de plasma din partea stanga a lamei se pun cu coltul
unei lame, eritrocitele cunoscute din grupa A (II), iar peste picaturile din dreapta eritrocite
din grupul B(III). Rezultatul se citeste peste 2-4 minute, putand indica 4 posibilitati:
- aglutinarea apare in ambele picaturi, serul examinat apartine grupei 0(I)
- aglutinarea apare numai pe globulele B (III), sangele examinat apartine grupei A (II);
- aglutinarea apare numai pe globulele A (II), sangele examinat apartine grupei B (III);
- nu apare nici o aglutinare, sangele de examinat apartine grupei AB (IV).
Este indicat sa se efectueze ambele probe iar cercetarea sa se practice la temperatura de
16-180C pentru a impiedica aparitia unor false reactii prin aglutinogenele la rece

Proba Jambreau consta din punerea in contact pe o lama de sticla a unei picaturi din
serul bolnavului cu 1 picatura din sangele de transfuzat, urmarindu-se absenta sau aparitia
aglutinarii. O proba se efectueaza la temperatura camerei (la rece) iar alta la termostat
(la cald). In caz de aglutinare transfuzia nu poate fi efectuata datorita existentei unor
anticorpi la rece sau la cald.
Proba Oehleker care consta in administrarea initiala a sangelui intr-un ritm lent,
observandu-se atent reactia bolnavului la administrarea sangelui.
b. Determinarea factorului Rh
Tehnica
Pe o lama de sticla se pun 3 picaturi de ser anti-Rh () negativ provenit de la un donator
universal. Picatura din partea stanga a lamei se amesteca cu eritrocite Rh(+) (Rh pozitiv),
picatura din mijloc cu eritrocitele pe care le cercetam si ceea din dreapta cu eritrocite
Rh(-). Dupa omogenizarea picaturilor de ser anti-Rh cu eritrocitele, se introduce lama
intr-o cutie Petri pe fundul careia se pun 2 baghete scurte de sticla pentru ca lama sa fie
suspendata. Sub lama se introduce o rondela de hartie de filtru imbibata in ser fiziologic
pentru a mentine umiditatea in cutia Petri. Se inchide cutia Petri si se pune in termostat la
370C. Citirea reactiei se face dupa 30 minute. Daca se produce aglutinarea, hematiile sunt
Rh(+). Citirea se va face comparativ cu hematii martor.

Dupa efectuarea probelor de compatibilitate si a Rh se va putea efectua transfuzia. Cel

mai indicat este a se transfuza sange izogrup si izo-Rh (donator cu primitor).
Sangele integral se poate transfuza proaspat sau conservat (cel mai frecvent).

Se mai pot transfuza derivati ai sangelui: plasma integrala, plasma defibrinata, plasma
uscata, plasma antihemofilica, solutii de albumina umana, masa eritrocitara. In absenta
sangelui sau a plasmei, pentru a inlocui plasma pierduta, se pot transfuza substituenti
artificiali. Se folosesc solutii cristaline (Ringer, Ringer-Looke) sau solutii coloidale
(Dextran, Macrodex, Marisang etc).
PREGATIREA SI VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE
- Tava medicala sau carucior pentru tratamente
- Seringi/ace, manusi sterile adecvate
- Punga sau flaconul de sange izo-grup, izo-Rh
- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)
- Branula/flexura
- Solutie dezinfectanta, tampoane
- Garou, leucoplast sau banda adeziva non alergica
- Eticheta
- Musama, recipiente de colectare a deseurilor
- Flanela sau patura, stativ

- Veriflcati trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirarii

- Verificati integritatea pungii de sange, termenul de valabilitate, aspectul
macroscopic al sangelui
PREGATIREA PACIENTULUI
a) PSIHICA:
- Informati si explicati procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia,
senzatiile care pot sa apara, riscurile transfuziei)
- Obtineti consimtamantului informat, folosind o forma scrisa de consimtamant
informat
- Informati pacientul privind: senzatia de frig, mancarime, iritatie, sau simptome
anormale
b) FIZICA:
- Pozitia pacientului - decubit dorsal
- Asigurati intimitatea pacientului
- Instruiti pacientul sa nu manance cu cel putin 2ore inainte sau dupa terminarea
transfuziei
- Alegeti locul pentru punctia i.v. - se examineaza calitatea si starea venelor
- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale
membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificati indicatia medicului privind transfuzia si cantitatea de sange sau
deriva ii acestuia
- Verificati identitatea pacientului
- Spalati mainile/manusi sterile
- In ziua efectuarii transfuziei se recolteaza 2-4 ml de sange pentru proba de
compatibilitate JEANBREAU
- Trimiteti la punctul de transfuzii o cerere de sange care cuprinde:
numele spitalului
numele clinicii unde este internat pacientul
numele si prenumele pacientului
varsta
grupa de sange a pacientului
cantitatea de sange ceruta
numele medicului care a indicat transfuzia
numele nursei care administreaza sangele
ziua, luna, anul
- Incalziti sangele la temperatura corpului, mentineti asepsia cand se deschide trusa de
perfuzat sterila
- Asezati punga sau flaconul cu sange in stativ
- Deschideti trusa de transfuzat
- Fixati clema/prestubul la o distanta de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului
- Inchideti clema/prestubul perfuzorului, dati jos capacul acului si inserati-l la locul de
intrare al pungii sau flaconului

- Apasati, strangeti camera de scurgere a perfuzorului si lasati sa se umple pana la

jumatate cu sange
- Inlaturati capacul protector de la celalalt capat al tubului, deschideti
clema/prestubul si lasati sangele sa curga pe tub pana ce se elimina bulele de aer
- Tineti perfuzorul la inaltimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu in jos
- Inchideti clema/prestubul si puneti capacul protector
- Selectati locul potrivit (de preferinta venele de la plica cotului)
- Puneti musamaua sub bratul pacientului
- Aplicati garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru punctie; capetele garoului trebuie
directionate departe de zona de punctie
- Verificati prezenta pulsului distal, radial
- Recomandati pacientului sa stranga pumnul
- Dezinfectati tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde
- Pozitionati mana nedominanta la 4- 5 cm sub locul de punctie si cu policele
intindeti pielea deasupra venei
- Inlaturati capacul acului si capacul protector al perfuzorului
- Atasati acul la perfuzor si punctionati vena
- Urmariti cursul venei si cand sangele se intoarce prin lumenul acului avansati acul in
vena, 1-2 cm
- Dezlegati garoul si spuneti pacientului sa deschida pumnul
- Daca se instaleaza transfuzia cu branula, fluturas, atunci fixati cu degetul
aratator de la mana stanga exercitand presiune la 3cm deasupra locului punctiei
- Extrageti mandrenul de pe lumenul branulei si atasati capatul branulei la tubul
perfuzorului
- Deschideti clema/prestubul si dati drumul sangelui sa curga
- Fixati acul (branula, flexura, fluturasul) cu benzi de leucoplast sau banda non alergica
- Incepeti administrarea sangelui
- Efectuati proba biologica Oelecker; lasati sa curga 20 - 30 ml de sange si
reglati ritmul la 10- 15 picaturi/minut timp de 5'; supravegheati pacientul si
daca nu apar semne de incompatibilitate repetati operatia
- Aplicati eticheta peste punga sau flaconul de sange indicand ora la care a
inceput transfuzia
- Daca transfuzia s-a terminat, inchideti clema/prestubul
- Retrageti acul si aplicati un tampon cu alcool sau un pansament steril
- Punga sau flaconul in care trebuie sa ramana aprox. 5-6 ml de sange se
pastreaza , in eventualitatea unor verifica in caz de accidente posttransfuzionale tardive
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Asezati pacientul intr-o pozitie comoda si se acopera
- Verificati semnele vitale la fiecare 15', in prima jumatate de ora dupa
inceperea transfuziei, si la fiecare jumatate de ora sau la o ora dupa transfuzie.
- Informati pacientul/familia sa anunte nursa in caz de mancarime, dispnee,
ameteli, dureri in spate sau in piept, deoarece acestea pot fi reactii ale
transfuziei
- Instruiti pacientul sa informeze nursa daca durerea sau roseata apar la locul
punctiei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltratiei

- Temperatura camerei sa fie cu 1 -2 mai ridicata

- Oferiti pacientului lichide calde si acoperiti-l cu pledul
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA
- Colectati deseurile in recipiente speciale
- Indepartati manusile
- Spalati mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notati in planul de ingrijiri:
- Administrarea transfuziei
- Numarul scris pe punga sau flaconul de sange, ora la care a inceput transfuzia, ora la
care s-a terminat si eventualele reactii ale pacientului
EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII
Rezultate asteptate/dorite:
- Evaluati raspunsul pacientului la administrarea sangelui
- semnele vitale sunt normale
- absenta frisonului, mancarimii, urticariei sau iritatiei
- analizele de laborator in limite normale
- mucoasele si tegumentele sunt colorate roz, pacientul a inteles scopul si riscurile
transfuziei
Rezultate nedorite/Ce faceti:
- Embolia pulmonara - manifestata prin agitatie, cianoza, dureri toracice, tuse chinuitoare,
hemoptizie
- Hemoliza intravasculara cu blocaj renal, soc posttransfuzional, acidoza
metabolica, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorita sangelui
neincalzit
Incalziti sangele inainte de a-l perfuza
Supravegheati pacientul
Anuntati medicul
Intrerupeti perfuzia
- Socul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee,
cianoza, dureri lombare, retrosternale, stare generala alterata
Anuntati medicul
- Infundarea perfuzorului si acului cu cheaguri - se schimba perfuzorul si acul
- Hipotermia
Incalziti bolnavul prin suplimentarea numarului de paturi, aplicarea de buiote cu apa
calda
ATENTIE
- Nu incalziti sangele in apa calda, sau deasupra surselor de caldura, evitati
agitarea pungii/flaconului
- Daca apar reactii posttransfuzionale returnati punga/flaconul de sange la punctul de
transfuzii
- Respectati asepsia
- Nu umpleti camera perfuzorului cu sange - nu se mai poate urmari ritmul de curgere

- Daca acul s-a infundat nu permeabilizati acul prin presiune

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACTII ADVERSE LA TRANSFUZIE
OBIECTIVELE PROCEDURII
Prevenirea reactiilor adverse pe perioada transfuziei si dupa transfuzie.
Instituirea masurilor pentru a reduce reactiile la transfuzie.
REACTIILE ADVERSE
- Reactiile adverse pot sa apara in primele 15 min ale transfuziei si dupa transfuzie.
- Sunt reactii sistemice la administrarea sangelui si derivatelor de sange,
incompatibile cu cel al beneficiarului, care contin alergeni, sau sunt contaminate cu
bacterii
- Reactiile adverse generale pot avea simptome variind de la: febra, frison,
urticarie, hipotensiune si stop cardiac. Alte posibile reactii adverse care pot
rezulta din terapia transfuziei includ supraincarcarea circulatorie si transmiterea unor boli
ca: hepatitele, citomegalovirusi sau virusul imunodeficientei umane (HIV).
- Reactia hemolitica acuta - incompatibilitate ABO, Rh si se produce in primele 5-15' de
la instituirea transfuziei. Aceasta incepe cu cresterea temperaturii,ritmului cardiac,
senzatie de caldura si durere de-a lungul venei pe care sangele este transfuzat, frison,
durere de cap, grata, durere in piept si spate, dispnee,hipotensiune, homoglobinemie,
hemoglobinurie. Se opreste transfuzia.
- Reactia hemolitica intarziata - raspunsul imun dezvoltat de catre primitor
impotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabila, descreste
inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se opreste transfuzia.
- Reactia febrila nonhemolitica - 1 % din transfuzii; o posibila sensibilitate a
primitorului la leucocitele si trombocitele din sangele donatorului. Aceasta se produce la
30' dupa initierea transfuziei si la 6h dupa terminarea transfuziei. Se manifesta prin febra
mai mare cu 1 , inrosirea fetei, frisoane, durere de cap.
- Reactia alergica (usoara sau moderata) cauzata de alergia primitorului la
proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei si la 1h dupa
transfuzie. Apar eritem local, eruptie cutanata, urticarie.
- Reactia alergica severa - cauzata de alergia primitorului la un antigen al
donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor rosii obstrueaza capilarele si
blocheaza fluxul sanguin, cauzand simptome majore la toate marile organe de sistem.
Aceasta se produce in primele 5- 15' de la initierea transfuziei. Apar tusea, greata,
varsatura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea
cunostintei si posibil stopul cardiac. Aceasta este o reactie care ameninta viata.
Se opeste transfuzia, se mentine linia venoasa, se informeaza medicul, se
administreaza medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi,
epinefrina, antipiretice). Se masoara semnele vitale la fiecare 5- 15' si se
initiaza resuscitarea cardiopulmonara daca este nevoie.
- Supraincarcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar si se produce din
cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare in orice
moment, sau la 1 -2h dupa terminarea transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea,
tahicardia, cresterea presiunii venoase centrale. Se respecta ritmul de administrare de 24ml/kg/h. Se acorda atentie speciala ritmului si volumului de administrare la pacientii in

varsta. Se incetineste sau se opreste transfuzia, se administreaza la indicatia medicului

diuretice, oxigen si morfina.
- Sepsis bacterian - datorita contaminarii bacteriene a produsului transfuzat.
Aceasta apare pe durata transfuziei si la 2h dupa terminarea transfuziei. Se
manifesta prin febra, frison, crampe abdominale, varsatura, diaree, hipotensiune.
Se aplica ingrijiri corespunzatoare. Se opreste transfuzia si se mentine linia
venoasa, se informeaza medicul, se monitorizeaza semnele vitale, se recolteaza
hemocultura. La indicatia medicului se administreaza fluide i.v., antibiotice cu spectru
larg antimicrobian, vasopresoare si steroizi.
EVALUAREA PACIENTULUI
- Observati pacientul pentru febra cu sau fara frison. Febra poate indica debutul unei
reactii hemolitice acute, reac ii febrile nonhemolitice, sau septicemia bacteriana
- Observati pacientul pentru tahicardie si/sau tahipnee si dispnee. Acestea pot indica
reactie hemolitica acuta sau supraincarcare circulatorie. Aceste simptome pot fi insotite
de tuse in caz de supraincarcare circulatorie.
- Observati pacientul pentru urticarie sau eruptie cutanata. Acestea pot fi
indicii timpurii ale unei reactii alergice, anafilactice, care se produc dupa
transfuzie.
- Observati pacientul pentru inrosirea fetei. Inrosirea fetei poate fi prezenta
intr-o reactie hemolitica acuta, sau o rectie nonhemolitica.
- Observati pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greata si varsatura pot fi
prezente in reactiile transfuzionale hemolitice acute, reactiile anafilactice, sau sepsis.
- Observati pacientul pentru scaderea TA. Hipotensiunea poate fi o reactie acuta
hemolitica, anafilactica, sau sepsis.
- Observati pacientul pentru wheezing, durere in piept si stop cardiac. Acestea toate sunt
reactii anafilactice.
- Fiti atenti la plangerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri muscular in prezenta
febrei. Amandoua pot fi indicii ale unei reactii nonhemolitice
febrile.
- Monitorizati pacientul pentru diseminarea coagularii intravasculare,
insuficienta renala., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semen tarzii ale
reactiei hemolitice acute.
- Monitorizati valorile de laborator pentru anemia refractara la terapia
transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reactie hemolitica intarziata.
- Observati pacientii care primesc transfuzii masive de sange pentru hipotermie usoara,
tulburari de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie.
Produsele de sange reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultand
disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea si furnicaturile pot indica
hipocalcemia, care apar atunci cand citratul (utilizat drept conservant pentru produsele de
sange) se combina cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree,
oligurie, spasme musculare, modificari pe ECG, bradicardie premergatoare stopului
cardiac.
CE FACEM IN CAZUL UNOR REACTII LA TRANSFUZIE?
- Oprirea transfuziei. Severitatea reactiilor este legata de cantitatea introdusa.
- Schimbati perfuzorul care contine cheaguri de sange si inlocuiti-l cu altul nou, exceptie
cazul in care este numai o reactie usor alergica..

- Informati medicul. Reactiile la transfuzie cer imediat interventii medicale. In cazul unei
reactii alergice usoare, transfuzia ar trebui stopata si administrate antihistaminice, la
indicatia medicului. Transfuzia poate fi reluata.
- Mentineti linia venoasa pentru administrarea de medicamente si solutii la nevoie.
- Notati sangele si produsele de sange, timpul in care au aparut reactiile
transfuziei, dar si interventiile nursei.
- Recoltati sange simplu. Se recolteaza o proba sange inainte de transfuzie pentru proba
de compatibilitate. A doua proba (daca este necesar) se recolteaza din bratul opus
transfuziei si se va verifica hemoglobina libera in ser, indicand hemoliza si deasemenea
ar trebui verificat nivelul bilirubinei.
- Returnati la punctul de transfuzii punga de sange, oprind cativa ml de sange, pentru o
eventuala verificare in cazul in care se produc reactii postransfuzionale severe.
- Monitorizati semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent daca trebuie.
Mentineti evaluarea continua a starii cardiopulmonare a pacientului.
- Administrati medicatia prescrisa in acord cu tipul si severitatea reactiei la
transfuzie:
antihistaminice - diminueaza unele aspecte ale raspunsului alergic prin blocarea
receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicatia
medicului
antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a sc dea febra a a si diconfortul in:
reactiile hemolitice acute, reactiile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian
corticosteroizi - stabilizeaza membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se
administreza in reactii alergice severe
fluidele - administrarea rapida a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome
ale socului anafilactic
diuretice/morfina - pot fi administrate in supraincarcarea circulatorie pentru a reduce
volumul intravascular
antibiotice - se administreaza cand este suspectata contaminarea bacteriana
in cazul unui stop cardiac - se initiaza resuscitarea cardiopulmonara
recoltati prima proba de urina - se poate produce hemoglobinuria datorita
reactiilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influentat de pHul urinar si
de rata excretiei urinare. Daca deteriorarea rinichilor este severa, se recomanda dializa
REZULTATE ASTEPTATE
- Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisulara este imbunatatita
- Debitul cardiac va reveni la valorile de baza. Volumul intravascular este
restabilit
- TA se va mentine stabila. Volumul intravascular este restabilit. Absenta
reactiilor transfuziei.
- Pacientul va fi calm si exprima confort. Ingrijirile nursing sunt aplicate
corespunzator pentru a mentine siguranta si confortul pacientului.
- Pacientul isi mentine temperatura corpului in limite normale
- Pacientul va elimina urina 0,5 - 1 ml/kg/h - reflecta starea optima a fluidelor.
- Pacientul isi va mentine saturatia de oxigen mai mare de 95%
AUTOTRANSFUZIA

Autotransfuzia este reinfuzia propriului sange dupa ce a fost colectat si filtrat.

Este efectuata inainte, in timpul si dupa interventiile chirurgicale sau traumatisme.
Autotransfuzia are cateva avantaje fata de transfuziile cu sange de la donatori.
Astfel, nu apar reactii postransfuzionale datorita incompatibilitailor sau greslilor de
stabilire a grupelor de sange, nu se transmit boli iar pierdera de sange este inlocuita
imediat. Spre deosebire de sangele din centrele de transfuzii recoltat de la donatori,
sangele autotransfuzat contine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajuta la
oxigenarea tesuturilor (aceasta cauzeaza o reducere a afinitatii Hb pentru oxigen si, in
consecinta, o crestere a eliminarii oxigenului la nivelul tesuturilor).
Recoltarea de sange pentru autotransfuzie se poate face preoperator si este
recomandata pacientilor cu interventii chirurgicale ortopedice, in timpul carora se pierde
mult sange. Colectarea de sange se poate face cu 4 pana la 6 saptamani inainte de
operatie.
De cele mai multe ori, insa, in interventiile chirurgicale sangeroase, se foloseste
cell-saver-ul, un aparat conectat intraoperator si postoperator la tubul de dren al plagii ,
care preia sangele pacientului, il proceseaza si il autotransfuzeaza. Trebuie monitorizata
si notata cantitatea de sange care se autotransfuzeaza.
Pacientii care au donat preoperator sange (se poate dona cu 4-6 saptamani
inainte) vor fi sfatuiti sa ramana in repaus la pat inca 10 minute dupa donare, sa bea cat
mai multe lichide in orele imediat urmatoare. Daca acasa, in ziua cand au donat sange,
vor simti ameteala si stare de lipotimie, vor fi invatati sa se aseze in pozitie
Trendellenburg( cu capul mai jos decat picioarele) pana cand vor dispare acuzele
respective.
Complicatii:
Complicatiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, reactiile vasovagale ( hipotensiune,
bradicardie), trombocitopenie, coagulopatii, hipovolemie ( in special la pacientii
varstnici), sepsis ( in cazul nefolosirii tehnicilor sterile).
Ingrijirea cavitatii bucale
Scop : - profilaxia infectiilor cavitatii bucale
- profilaxia cariilor dentare
- obtinerea unei stari de bine a pacientului
Pregatirea materialelor : - pentru pacientul constient : periuta, pasta de dinti, prosop,
pahar cu apa, tavita renala
- pentru pacientul inconstient : tampoane sterile, comprese,
deschizator de gura, spatula linguala, pensa porttampon, glicerina boraxata 20 %, tavita
renala,
manusi de cauciuc sterile
- pacientul constient se aseaza in pozitie sezand sau in decubit lateral stang,
cu prosopul in jurul gatului
- inconstient se pune pacientul in decubit dorsal cu capul intr-o
parte, cu prosopul sub barbie
Tehnica :
- pacientul constient va fi servit cu materialele necesare si la nevoie va fi ajutat
- pacientul inconstient : - se introduce deschizatorul de gura intre arcadele dentare

- limba, bolta palatina, suprafata interna si externa a arcadelor

dentare se sterg cu tampoane imbibate in glicerina boraxata,
cu miscari dinauntru in afara
- dintii se sterg cu alt tampon
- buzele uscate se ung cu glicerina boraxata
La pacientii inconstienti care prezinta proteza dentara, se va scoate, spala si pastra intr-un
pahar cu apa.
Toaleta cavitatii bucale la pacientul inconstient se face cu indexul acoperit cu un tampon
de tifon, mana fiind imbracata in manusa.
Se evita contactul mainilor cu secretia salivara a pacientului sau cu materialul folosit.
Punctia osoasa sau medulara
-patrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pana in spongioasa, realizand o
comunicare intre cavitatea medulara si mediul extern.

Scopul
Explorator pentru maduva osoasa hematogena in vederea stabilirii structurii
compozitiei maduvei, precum si studierii elementelor figurate ale sangelui in
diferite faze ale dezvoltarii lor, in cursul imbolnavirii organelor hematopoietice.

 Terapeutic-se face in vederea administrarii unor medicamente, transfuzii de sange

intraosoase(cand celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor,
obezitatii, aparate ghipsate.
Punctia osoasa se poate executa si la oamenii sanatosi , pentru recoltarea de maduva
in vederea transfuzarii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoietice.
Material necesar:

2 ace de punctie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confectionat din otel
foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm si c-un varf scurt dar
foarte ascutit. Acu este prevazut cu mandren. Extremitatea externa a acului se lateste in
forma de disc, pe care se adapteaza mandrenul, pe aceasta extremitate se va sprijini
palma medicului, care executa punctia. Acul e prevazut c-un disc aparator, reglabil.
Acest disc are rolul de a impiedica patrunderea acului dincolo de cavitatea medulara in
compacta posterioara a sternului.

Seringa de 10-20 ml pentru aspirarea tesutului medular, o sticla de ceasornic.

Seringa de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocaina, lame sau lamele.

Materiale pentru dezinfectarea regiunii punctionate.

Tifon steril pentru pansament , leucoplast

Daca punctia se face cu scop terapeutic, in loc de instrumente de laborator(sau pe langa
acestea) se vor pregati sol. medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se
pregatesc pe o masuta acoperita cu un camp steril, in conditiile de asepsie perfecta
,intrucat maduva osoasa este foarte susceptibila la infectie.
Pregatirea bolnavului si alegerea locului pentru punctie.
1. Pregatirea bolnavului trebuie inceputa prin ridicarea moralului, informandu-l
asupra necesitatii si esentei interventiei.
2. pentru punctia sternala bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul usor ridicat.
Asistenta medicala se ingrijeste ca patul bolnavului sa fie cat mai tare .
3. Sternul poate fi punctionat manombriului sau a corpului, sau la inaltimea coastei
a-IV sau V, sau in spatiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, putin in afara de linia
medial

4. Locul ales pentru punctie va fi spalat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool si
badijonat cu tinctura de iod.
5. Asistenta medicala prezinta medicului solutiile de novocaina aspirata in seringa
pentru anestezia tesuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul.

6. Se badijoneaza din nou locul anesteziat cu tinctura de iod, se izoleaza regiunea

dezinfectata cu campuri sterile si dupa 15-20 min , necesare pentru instalarea
anesteziei, se poate executa punctia.
Tehnica punctiei:
1. Punctia se executa in sala de tratament.
2. Asistenta medicala prezinta medicului instrumentele in timpul punctiei.
3. Prima data se ofera pensa, cu care medicul alege acul de punctie.
4. Medicul fixeaza discul aparator la distanta presupusa necesara (10-16 mm) si apoi
strapunge vertical in locul ales pentru punctie, patrunzand prin lama exterioara a
osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremitatii manderenului cu podul
palmei.
5. Dupa patrunderea acului in cavitatea medulara al sternului medicul extrage
mandrenul din ac si-l da in mana asistentei medicale, care il pastreaza steril.
6. Asistenta medicala preda medicului seringa de 10 sau 20 ml pregatita pentru
aspiratie si pe care medicul o adapteaza in ac si aspira cu ea continutul medular.
7. In timpul aspirarii bolnavul simte o senzatie dureroasa retrosternala, foarte
penibila. Dupa 1-2 sec. dupa aspiratie apare in seringa maduva osoasa. Cantitatea
de maduva osoasa necesara pentru examinari este de 0.5-1 ml .
8. Maduva rosie hematogena are aspectul sangelui, insa intinsa pe lama e vascoasa,
cu multe sfacele de tesut grasos.
9. Daca punctia sternala sa facut cu scop terapeutic sau daca o punctie exploratoare e
continuata cu administrarea substantelor medicamentoase pe cale intramedulara,
se va pregati din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care
se va recolta la acul fixat in os. Pe cale intramedulara se pot administra numai
solutii izotonice picatura cu picatura. Ritmul de administrare nu trebuie sa
depaseasca 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra pana la 1500-2000
ml de sol. in 24 ore, intr-un singur loc.
10. Dupa terminarea operatiei de recoltare sau administrare se indeparteaza acul de
punctie. Locul punctie se badijoneaza si se aplica emplastru.
Complicatiile posibile:
- Imediate
o Nu se poate extrage nimic din cavitatea medulara din cauza unei pozitii
gresite a acului-infundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril)
punctie alba
o Perforarea lamei posterioare a sternului .
o Fracturi
o Pneumotorax
o Introducerea infectiei in cavitatea medulara.
- tardive
o hematoame
o infectii ale osului osteomielita
o tulburari de crestere la copii dupa punctia tibiala
Ingrijiri ulterioare
- se asigura repausul la pat

- se supravegheaza starea generala si semnele vitale

- se urmareste pansamentul
Pregatirea maduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Maduva extrasa este amestecata cu sange provenit din sinusurile maduvei. Din acest
motiv seringa in care se gaseste acest amestec trebuie repede evacuata, caci sangele poate
sase coaguleze in ea. Despartirea partiala a tesutului medular de sange se face prin
evacuarea continutului seringii pe un plan inclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea
intoarsa in sus),unde sangele se scurge, lasand pe loc sfaciile grasoase de tesut mieloid.
Acestea sunt culese si intinse pe lame degrasate, la fel ca si frotiurile de sange. In cursul
unei punctii se pregatesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de tesut medular si la indicatia
medicului se vor executa si alte recoltari pentru numararea elementelor nucleate, pentru
numararea elementelor reticulocite, pentru examinari histogice sau se vor face insemnari
pe medii de cultura. Produsele recoltate pentru probe se trimit fara intarziere la laborator
cu formularele de recoltare completate. Mediile de cultura insamantate se pun cat mai
devreme in termostat.

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Explorari paraclinice in practica medicla Mihai Cosma, 1982

Explorari paraclinice in medicina Florea Marin, 1981
Practica laboratorului clinic Maria Titeica si colaboratorii, 1982
Diagnosticul de laborator in practica medicala Gabriel Ivanovici
si Ioana Fuiorea, 1990
Explorari functionale pentru cadre medii Florin Marin li C.
Popescu, 1978
Semiologie Prof. Marius Georgescu, 1998
Semiologie Prof. Dan Georgescu, 1999
Alimentatia rationala a omului sanatos si bolnav - Iulian Mincu si
Dorina Boboin, 1981
CAROL, MOZES: Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Medicala,
Bucuresti 1999.

10. IRWIN, R.S.; RIPPE, J.M.: Intensive care medicine, 2nd Edition,
Lippincott Williams and Wilkins 2003.
11. COMAN, O.A.; et al.: Agenda Medicala 2003, Editura Medicala,
Bucuresti 2003.
12. HALL, J.B.; SCHMIDT, G.A.; WOOD, L.D.H.: Principles of critical
care, 2nd Edition, McGraw-Hill 1998.
13. LUCRETIA TITIRCA: TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRI
ACORDATE DE ASISTENTII MEDICALI Editura Viata Medicala
Romaneasca
14. LUCRETIA TITIRCA: GHID DE NURSING - Editura Viata Medicala
Romaneasca
15. GEORGETA BALTA: TEHNICI DE INGRIJIRE GENERALA A
BOLNAVILOR Editura didactica si pedagogica
16. CORNEL BORUNDEL: MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE
MEDII
17. Florian Chiru ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos Bucuresti
2001, editura CISON