FORMULARUL CERERII DE FINANARE

- Document aflat n stadiu de lucru

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE

FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERATIONAL SECTORIAL CRESTEREA
COMPETITIVITATII ECONOMICE

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE

FINANARE
1. Informaii privind solicitantul
2. Descrierea proiectului
3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional
4. Bugetul proiectului/ Surse de Finanare
5. Lista de anexe

____________________

Page 1

13/08/2007

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Se completeaz de ctre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar
Instituia ..
Data nregistrrii

Numele i prenumele persoanei care

nregistreaz..

Numr de nregistrare....

Semntura

Numr cerere de proiecte.. 1

TITLUL PROIECTULUI

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE

SOLICITATE
Tipul asistenei comunitare nerambursabile: FEDR

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1

SOLICITANT
Numele organizaiei: ..
Cod de nregistrare fiscal ......
Cod unic de nregistrare ...............................
Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor

1.2

Adresa potal:

..

Adresa pot electronic

.(dac este cazul)

TIPUL SOLICITANTULUI:

persoane juridice de drept public

persoane juridice de drept privat

persoane juridice de drept privat i utilitate public

persoane juridice de drept privat fr scop patrimonial (conform OG 26/2000)

Se completeaz n cazul n care se organizeaz sesiuni periodice de depunere

Page 2

13/08/2007

n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat sau regie autonom
v rugm s completai urmtoarele:
Anul nfiinrii societii comerciale/ regiei autonome..
Date despre societate comercial/regie

Anul n*-1

Anul n*-2

Anul n*-3

Numr de angajai
Cifra de afaceri
Rezultatul net din bilan/ Profitul din
activitatea de baz n ultimii 2 ani

n anul depunerii cererii de finanare

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL (persoana care are dreptul, conform actelor de constituire/ actelor
de organizare si funcionare pentru administraia publica, s semneze i s reprezinte organizaia)
Nume

Funcie

Numr de telefon

Numr de fax

..

Adres pot electronic

..

1.4 PERSOANA DE CONTACT (care va ine legtura cu toate instituiile implicate AM, OI, AC/P,
AA etc.)
Nume

Funcie

Numr de telefon

Numr de fax

..

Adres pot electronic

1.5

BANCA
Banca/ Sucursal:

1.6

..

...

Adresa:

Cod IBAN:

SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea IFI n
ultimii 5 ani?
Da
Nu

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi selectate n
Page 3

13/08/2007

ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul):

Titlul proiectului i nr. de referin
Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute..
Valoarea proiectului(n lei)
Sursa de finanare.
V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a
mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE?
Da

Nu

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului
Sursa de finanare.
V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai
beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 5 ani?
Da

Nu

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Titlul proiectului i nr. de referin
Valoarea proiectului(n lei)
Sursa de finanare.
2.

DESCRIEREA PROIECTULUI
PROIECT

2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE

INTERVENIE
PROGRAMUL OPERATIONAL SECTORIAL CRESTEREA COMPETITIVITATII ECONOMICE
AXA PRIORITARA..............................................................
DOMENIUL DE INTERVENTIE........................................
OPERATIUNEA.................................................................
SCHEMA DE AJUTOR DE STAT..........................................
2.2 LOCAIA PROIECTULUI
ROMNIA
REGIUNEA:
JUDEUL:
LOCALITATEA:
Page 4

13/08/2007

(Dac proiectul se implementeaz pe o arie mai larg, care strbate mai multe judee sau localiti, se vor
meniona judeele/ localitile.)
2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI
2.3.1 Obiectivul proiectului (Se vor prezenta obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului;
de asemenea se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei
prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al Programului Operaional Sectorial Cresterea
Competitivitatii Economice)

2.3.2 Context (Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei
operatiuni complexe, explicndu-se dac acestea sunt independente din punct de vedere tehnic i financiar
i ce criterii s-au folosit la departajarea lor)

2.3.4 Justificarea necesitii implementrii proiectului

(se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor i care este valoarea sa
adugat)

2.3.3. Activiti previzionate a se realiza (se vor prezenta activitile i sub-activitile i corelarea cu
calendarul activitilor prevzut la punctul 2.6)

2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului (se vor preciza sediul/ sediile aferente
activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea
proiectului ce face obiectul cererii de finanare etc)

Page 5

13/08/2007

2.3.6 Rezultate anticipate (se vor descrie rezultatele anticipate din fiecare activitate i sub-activitate
menionat anterior la pct.2.3.3)

2.3.7 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este posibil)
(se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect)

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI

Precizai care sunt resursele umane alocate proiectului (existente i viitoare), precum i metodologia de
implementare a proiectului
..

2.5 DURATA PROIECTULUI

Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni2:

2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR

Completai tabelul de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de
finanare i/sau previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i datele la care
acestea s-au realizat i se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului:

Activitate

De la.

Pana la.

1.

zi_________luna_______an

zi_________luna_______an

2.

zi_________luna_______an

zi_________luna_______an

3.

zi_________luna_______an

zi_________luna_______an

4.

zi_________luna_______an

zi_________luna_______an

n estimarea duratei de implementare a proiectului se vor evidentia distinct activitile preliminare: studii de prefezabilitate,
fezabilitate, proiecte tehnice, detalii de execuie, autorizaii, acorduri, studii de impact, etc.
Page 6

13/08/2007

2.7

INDICATORI
Completai valoarea prognozat a indicatorilor din tabel.
AM/OI vor introduce indicatorii specifici fiecrui domeniu de intervenie/operaiune.

INDICATORI

Valoare la nceputul
perioadei de
implementare

Valoare la sfritul
perioadei de
implementare

Realizare

Rezultat

Descriei/ cuantificai orice realizare sau rezultat din implementarea proiectului care nu este inclus n
tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru proiect (includei maxim 5 asemenea
indicatori).
2.8 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI
Implementarea proiectului se face n parteneriat?
Da

Nu

Dac DA completati urmatorul tabel:

Denumirea organizaiei
partenere

Tipul organizaiei
partenere

Mod de implicare
financiar

Mod de implicare n
implementare

2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

TIP

DENUMIRE

MOD DE
RELAIONARE

PROGRAM
STRATEGIE
PROIECT
Page 7

13/08/2007

ALT DOCUMENT RELEVANT LA

NIVEL NAIONAL/ REGIONAL

2.10

TAXA PE VALOAREA ADUGAT

Organizaia este pltitoare de TVA?
Da

Nu

Exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri,
pentru care organizaia este pltitoare de TVA ?
Da

Nu

Daca DA v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT
Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
Da

Nu

Dac da, v rugm sa estimati valoarea net a veniturilor generate de proiect

..........................................RON

2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

Va rugam sa precizati modul in care proiectul se autosustine financiar dupa incetarea finantarii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea si intretinerea investitiei dupa
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp).
.......................................................................................

2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBRSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII

PROIECTULUI
Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s:
a) accelereze implementarea proiectului
Da

Nu

V rugm s detaliai.

b) este esenial pentru implementarea proiectului

Da

Nu

V rugm s detaliai.
Page 8

13/08/2007

2.14 INFORMARE I PUBLICITATE

Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar
nerambursabil
(Vor fi incluse urmatoarele tipuri de activitati de informare si publicitate: anunt de presa intr-un ziar
regional si/sau local privind inceperea proiectului anunt de presa la inchiderea proiectului cu
mentionarea rezultatelor obtinute, precum i editarea sau afiarea de: brouri, pliante, panouri, etichete
etc)

Nr. Activitatea de informare si publicitate

(va rugam descriei, pe scurt)

Durata
estimata/ Costuri estimate
Perioada

1
2
3.

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete (dac
este cazul)
.
.

3.2 DEZVOLTAREA DURABIL

Explicai modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabil

3.3 EGALITATEA DE ANSE

Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i
implementarea proiectului, fie n activitile fie n managementul proiectului, menionnd orice
component specific care arat acest lucru..

Page 9

13/08/2007

3.4 ACHIZIII PUBLICE

V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor publice:
ACHIZIII PUBLICE DEMARATE/EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE
FINANARE
Nr.
Crt.

Obiectul contractului/
Acordului-cadru
pentru realizarea
proiectului

Valoarea reala
(Lei)

Procedura
aplicat

Data nceperii
procedurii

Data finalizarii
procedurii/Stadiul
procedurii

ACHIZIII PUBLICE PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII

DE FINANARE
Nr.
Crt.

Obiectul
contractului/Acordului-cadru
pentru realizarea proiectulu

Valoarea
estimat
(Lei)

Procedura
aplicat

Data estimat
pentru
nceperea
procedurii*

Data estimat
pentru
finalizarea
procedurii*

* Se va completa cu nr. Lunii (ex. A treia luna) de la semnarea acordului de finanare

4.FINANAREA PROIECTULUI
4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE
CHELTUIAL
Fiecare AM va indica categoriile de cheltuieli eligible corespunztoare domeniul de intervenie/ axei
prioritare pentru care se va face cererea de proiecte.
Page 10

13/08/2007

Fiecare AM va completa procentele corespunztoare de eligibilitate, pe fiecare cheltuial, n funcie de

regulile naionale de eligibilitate, regulile specifice i de schemele de ajutor de stat.

Denumire cheltuial

Valoare
cheltuial

Procent eligibil
conform
Reguli
Ajutor de stat
eligibilitate (HG,
reguli specifice)

Categoria de cheltuieli
Cheltuiala 1
Cheltuiala 2
Cheltuiala 3
4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI
Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:
NR.
CRT.

SURSE DE FINANARE

VALOAREA TOTAL A
PROIECTULUI

II

VALOAREA NEELIGIBIL A
PROIECTULUI

III

VALOAREA ELIGIBIL A
PROIECTULUI

ASISTEN FINANCIAR
NERAMBURSABIL
SOLICITAT

CONTRIBUIA
SOLICITANTULUI

2.1

Contribuia in numerar

2.2

Contribuia in natura

2.3

mprumut

VALOARE

Venituri nete in cazul proiectelor

Page 11

13/08/2007

Valoare
eligibil

generatoare de venit

n cazul n care este un singur solicitant tabelul de mai sus va fi completat n funcie de natura
acestuia (public/ privat/ONG). n cazul n care proiectul este realizat n parteneriat, se va detalia
corespunztor pct.2 din tabel.
5. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI
5.1 LISTA ANEXELOR

n continuare se poate gsi o list a posibilelor anexe/ documente de clarificare menionate oriunde n
acest formular. Lista anexelor se va specifica pentru fiecare operatuine in parte
ANEXE
Statut sau documente de asociere / Extras de la Registrul Comerului cu informaii despre acionari,
capital social, certificat de inregistrare la Registrul Comertului,
Declaratie privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii conform
anexei 1 a OG 27/2006
Dovada inregistrare la registrul asociatiilor si fundatiilor/act constituire
Act normativ de infiintare a societatilor cu capital de stat
Bilanurile oficiale pe ultimii doi ani1
- inclusiv Contul de Profit si Pierdere / Contul de execuie bugetar
(dup caz)
- pentru solicitant i pentru parteneri, dac este cazul
Adeverina c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obinuta de la Administraia Financiara) 1
Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului si al reprezentantului tehnic
Documente de confirmare a contribuiei solicitantului:
Hotrrea AGA/CA de aprobare a cheltuielilor ce vor fi efectuate sau hotrrea Consiliului Local,
Judeean sau orice alt act oficial al organizaiei
Detalii privind contribuia n natura 2
Pentru terenuri/imobile Extras de Carte Funciara cu precizarea libere de orice sarcini, interdictii si
Declaratia pe propria raspundere ca imobilul nu face obiectul unui litigiu
Scrisoarea de bonitate din partea bncii, n cazul mprumuturilor
Aprobare de finanare cu condiie suspensiv, din partea bncilor
Declaraia partenerilor privind contributia lor prevazuta in cererea de finantare/Acordul de parteneriat
Harta locaiei activitii proiectului
Aviz de mediu
Page 12

13/08/2007

Analiza impactului de mediu

Autorizaia de construcie, precum i alte avize/aprobri solicitate de lege 3
Titlu de proprietate pentru teren/ imobil, informaii cu privire la valoarea respectivelor active 4 sau act
de concesiune, daca este cazul
Contracte de nchiriere (unde este cazul)
Declaraie de eligibilitate a solicitantului (i a partenerilor, dac este cazul) nu se afla in
reorganizare judiciara, faliment, suspendare etc
Declaraie ca solicitantul nu a beneficiat de ajutor public pentru achiziionarea respectivelor imobile,
astfel: n ultimii 10 ani pentru cldiri i n ultimii 6 ani pentru terenuri 5
Plan de afaceri
Studiu de fezabilitate
Proiectul tehnic
Analiza Cost Beneficiu
CV-urile persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului
Note pentru Autoritile de Management:
1

: doar dac este cazul (pentru sectorul privat)

: este necesar prezentarea de detalii, inclusiv dup caz rapoarte ale evaluatorilor independeni

3:

doar pentru proiectele care implic realizarea de cldiri i achiziionarea/alte operaiuni de terenuri

: titlurile de proprietate vor trebui nsoite de un raport de evaluare (independent) ale respectivelor
imobile sau terenuri
Raportul de evaluare este necesar in cazul in care va fi solicitata rambursarea valorii de achiziie a
bunurilor respective, sau daca se dorete ca valoarea acestora sa fie recunoscuta ca si contribuie in
natura la realizarea proiectului.
5: conform regulilor de ajutor de stat
Se mai pot cere potenialilor solicitani, ca i anexe, urmtoarele documente:
-

Studii de piaa, evaluri

Previziuni de cash-flow pentru perioada de referina a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile
previzionate cele care decurg implicit din natura proiectului inclusiv pentru proiectele
generatoare de venituri)

Tabel nr.1: Activiti, rezultate, indicatori, resurse

Nr. crt.

Activitate/
subactivitati

Rezultate

Indicatori de
evaluare

1.
Page 13

13/08/2007

Resurse
implicate

1.1.

5.2 DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt
corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula
conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se
deruleze sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate,
inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 291 din Codul Penal cu privire la
fals in declaratii.
Data
Funcia ocupat n organizaie
Nume (litere mari de tipar)

Semntura

Page 14

13/08/2007