Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
____________________
Page 1
13/08/2007
Numr de nregistrare....
Semntura
TITLUL PROIECTULUI
SOLICITANT
Numele organizaiei: ..
Cod de nregistrare fiscal ......
Cod unic de nregistrare ...............................
Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor
1.2
Adresa potal:
..
TIPUL SOLICITANTULUI:
13/08/2007
n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat sau regie autonom
v rugm s completai urmtoarele:
Anul nfiinrii societii comerciale/ regiei autonome..
Date despre societate comercial/regie
Anul n*-1
Anul n*-2
Anul n*-3
Numr de angajai
Cifra de afaceri
Rezultatul net din bilan/ Profitul din
activitatea de baz n ultimii 2 ani
Funcie
Numr de telefon
Numr de fax
..
..
1.4 PERSOANA DE CONTACT (care va ine legtura cu toate instituiile implicate AM, OI, AC/P,
AA etc.)
Nume
Funcie
Numr de telefon
Numr de fax
..
BANCA
Banca/ Sucursal:
1.6
..
...
Adresa:
Cod IBAN:
Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi selectate n
Page 3
13/08/2007
Nu
Nu
DESCRIEREA PROIECTULUI
PROIECT
13/08/2007
(Dac proiectul se implementeaz pe o arie mai larg, care strbate mai multe judee sau localiti, se vor
meniona judeele/ localitile.)
2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI
2.3.1 Obiectivul proiectului (Se vor prezenta obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului;
de asemenea se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei
prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al Programului Operaional Sectorial Cresterea
Competitivitatii Economice)
2.3.2 Context (Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei
operatiuni complexe, explicndu-se dac acestea sunt independente din punct de vedere tehnic i financiar
i ce criterii s-au folosit la departajarea lor)
2.3.3. Activiti previzionate a se realiza (se vor prezenta activitile i sub-activitile i corelarea cu
calendarul activitilor prevzut la punctul 2.6)
2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului (se vor preciza sediul/ sediile aferente
activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea
proiectului ce face obiectul cererii de finanare etc)
Page 5
13/08/2007
2.3.6 Rezultate anticipate (se vor descrie rezultatele anticipate din fiecare activitate i sub-activitate
menionat anterior la pct.2.3.3)
2.3.7 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este posibil)
(se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect)
Activitate
De la.
Pana la.
1.
zi_________luna_______an
zi_________luna_______an
2.
zi_________luna_______an
zi_________luna_______an
3.
zi_________luna_______an
zi_________luna_______an
4.
zi_________luna_______an
zi_________luna_______an
n estimarea duratei de implementare a proiectului se vor evidentia distinct activitile preliminare: studii de prefezabilitate,
fezabilitate, proiecte tehnice, detalii de execuie, autorizaii, acorduri, studii de impact, etc.
Page 6
13/08/2007
2.7
INDICATORI
Completai valoarea prognozat a indicatorilor din tabel.
AM/OI vor introduce indicatorii specifici fiecrui domeniu de intervenie/operaiune.
INDICATORI
Valoare la nceputul
perioadei de
implementare
Valoare la sfritul
perioadei de
implementare
Realizare
Rezultat
Descriei/ cuantificai orice realizare sau rezultat din implementarea proiectului care nu este inclus n
tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru proiect (includei maxim 5 asemenea
indicatori).
2.8 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI
Implementarea proiectului se face n parteneriat?
Da
Nu
Tipul organizaiei
partenere
Mod de implicare
financiar
Mod de implicare n
implementare
DENUMIRE
MOD DE
RELAIONARE
PROGRAM
STRATEGIE
PROIECT
Page 7
13/08/2007
2.10
Nu
Exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri,
pentru care organizaia este pltitoare de TVA ?
Da
Nu
Nu
Nu
V rugm s detaliai.
Nu
V rugm s detaliai.
Page 8
13/08/2007
Durata
estimata/ Costuri estimate
Perioada
1
2
3.
3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete (dac
este cazul)
.
.
Page 9
13/08/2007
Obiectul contractului/
Acordului-cadru
pentru realizarea
proiectului
Valoarea reala
(Lei)
Procedura
aplicat
Data nceperii
procedurii
Data finalizarii
procedurii/Stadiul
procedurii
Obiectul
contractului/Acordului-cadru
pentru realizarea proiectulu
Valoarea
estimat
(Lei)
Procedura
aplicat
Data estimat
pentru
nceperea
procedurii*
Data estimat
pentru
finalizarea
procedurii*
4.FINANAREA PROIECTULUI
4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE
CHELTUIAL
Fiecare AM va indica categoriile de cheltuieli eligible corespunztoare domeniul de intervenie/ axei
prioritare pentru care se va face cererea de proiecte.
Page 10
13/08/2007
Denumire cheltuial
Valoare
cheltuial
Procent eligibil
conform
Reguli
Ajutor de stat
eligibilitate (HG,
reguli specifice)
Categoria de cheltuieli
Cheltuiala 1
Cheltuiala 2
Cheltuiala 3
4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI
Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:
NR.
CRT.
SURSE DE FINANARE
VALOAREA TOTAL A
PROIECTULUI
II
VALOAREA NEELIGIBIL A
PROIECTULUI
III
VALOAREA ELIGIBIL A
PROIECTULUI
ASISTEN FINANCIAR
NERAMBURSABIL
SOLICITAT
CONTRIBUIA
SOLICITANTULUI
2.1
Contribuia in numerar
2.2
Contribuia in natura
2.3
mprumut
VALOARE
13/08/2007
Valoare
eligibil
generatoare de venit
n cazul n care este un singur solicitant tabelul de mai sus va fi completat n funcie de natura
acestuia (public/ privat/ONG). n cazul n care proiectul este realizat n parteneriat, se va detalia
corespunztor pct.2 din tabel.
5. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI
5.1 LISTA ANEXELOR
n continuare se poate gsi o list a posibilelor anexe/ documente de clarificare menionate oriunde n
acest formular. Lista anexelor se va specifica pentru fiecare operatuine in parte
ANEXE
Statut sau documente de asociere / Extras de la Registrul Comerului cu informaii despre acionari,
capital social, certificat de inregistrare la Registrul Comertului,
Declaratie privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii conform
anexei 1 a OG 27/2006
Dovada inregistrare la registrul asociatiilor si fundatiilor/act constituire
Act normativ de infiintare a societatilor cu capital de stat
Bilanurile oficiale pe ultimii doi ani1
- inclusiv Contul de Profit si Pierdere / Contul de execuie bugetar
(dup caz)
- pentru solicitant i pentru parteneri, dac este cazul
Adeverina c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obinuta de la Administraia Financiara) 1
Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului si al reprezentantului tehnic
Documente de confirmare a contribuiei solicitantului:
Hotrrea AGA/CA de aprobare a cheltuielilor ce vor fi efectuate sau hotrrea Consiliului Local,
Judeean sau orice alt act oficial al organizaiei
Detalii privind contribuia n natura 2
Pentru terenuri/imobile Extras de Carte Funciara cu precizarea libere de orice sarcini, interdictii si
Declaratia pe propria raspundere ca imobilul nu face obiectul unui litigiu
Scrisoarea de bonitate din partea bncii, n cazul mprumuturilor
Aprobare de finanare cu condiie suspensiv, din partea bncilor
Declaraia partenerilor privind contributia lor prevazuta in cererea de finantare/Acordul de parteneriat
Harta locaiei activitii proiectului
Aviz de mediu
Page 12
13/08/2007
: este necesar prezentarea de detalii, inclusiv dup caz rapoarte ale evaluatorilor independeni
3:
doar pentru proiectele care implic realizarea de cldiri i achiziionarea/alte operaiuni de terenuri
: titlurile de proprietate vor trebui nsoite de un raport de evaluare (independent) ale respectivelor
imobile sau terenuri
Raportul de evaluare este necesar in cazul in care va fi solicitata rambursarea valorii de achiziie a
bunurilor respective, sau daca se dorete ca valoarea acestora sa fie recunoscuta ca si contribuie in
natura la realizarea proiectului.
5: conform regulilor de ajutor de stat
Se mai pot cere potenialilor solicitani, ca i anexe, urmtoarele documente:
-
Previziuni de cash-flow pentru perioada de referina a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile
previzionate cele care decurg implicit din natura proiectului inclusiv pentru proiectele
generatoare de venituri)
Nr. crt.
Activitate/
subactivitati
Rezultate
Indicatori de
evaluare
1.
Page 13
13/08/2007
Resurse
implicate
1.1.
5.2 DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt
corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula
conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se
deruleze sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate,
inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 291 din Codul Penal cu privire la
fals in declaratii.
Data
Funcia ocupat n organizaie
Nume (litere mari de tipar)
Semntura
Page 14
13/08/2007