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Vendredi16Dcembre2016

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Hmatologie

Lessyndromesdpressifspeuventtredfiniscommedestatspathologiques
centrsparunealtrationpathologiquedelhumeur,orientedanslesensdela
tristesse.

Hpatologie

Classiquement,cettealtrationestdcritecommeunflchissementdutonus
psychique,ausensdeJanet,donttmoignenttoutlafoisladpressionde
lhumeuretlinhibitionpsychomotrice.

Infectieux

Hygine
Immunologie
MdecineDentaire
MdecineInterne
MdecineLgale
Nphrologie
Neurologie
Ophtalmologie

DepuislestravauxdeJeanDelay,laccentestmissurladimensionaffectivedu
troubledcritcommeuntataffectifdouloureux,lhyperthymiedouloureuse,
tmoignantduneexagrationdecettefonctionplusquedunerductiondecelle
ci.

ORL

Ilsagitdunepathologiepsychiatriqueparmilesplusfrquentes.

Pneumologie

Orientationdiagnostique:
ASmiologie:
Lasmiologiedessyndromesdpressifsestcentreparunetriade
symptomatiqueassociantlaltrationpathologiquedelhumeur(trouble
fondamental),linhibitionpsychomotriceouralentissementetdessignes
somatiquesexprimantlatteintedesfonctionsinstinctuelles.
1Tristessedelhumeur:
Lhumeursedfinitcommeladispositionaffectivefondamentalequidonne
chacundenostatsdmeunetonalitagrableoudsagrable,oscillantentre
lesdeuxplesextrmesduplaisiretdeladouleur(J.Delay).
Aucoursdestatsdpressifs,laltrationparticuliredelhumeursemanifeste
soitparuneintensitanormaledecetaffect,detonalitparticulirementpnible
etpouvantsusciterunesouffranceintense(douleurmorale),soitparson
caractreinapproprisanslienavecunesituationouunvnementparticulier,
soitencoreparsapermanence,lhumeurayantperdusacapacitfluctueravec
lescirconstancesetrestantfixedefaoninamovibleaupledelatristesse.
Latristessedpressiveestsouventverbaliseparundiscourspessimistecentr
pardesruminationsmorbidesconcernantdesfautesrellesousupposes
commisesparlepass,lesdifficultsduprsentetcellesvenir.
Lanticipationesttoujoursaltreavecpjorationplusoumoinsmarquede
lavenirquinestleplussouventconuquecommenepouvantapporterquesoucis
supplmentairesetsouffrances.
Danslescaslesplussvres,touteanticipationestdevenueimpossible,letemps
vcududprimrestecommesuspenduentreunpasssourcederemordsoude
regrets,unprsentfaitdunesouffranceindicibleetunavenirdisparu.

Pdiatrie
Psychiatrie
Psychologie
Radiologie
RanimationUrgences
SantPublique
Smiologie
Urologie
Divers

Laltrationdelhumeursaccompagnedeperturbationsdesfonctionssuprieures,
dcritessousletermededistorsionscognitivesparlestenantsduneapproche
cognitivocomportementale.
Ilexisteainsiunensembledejugementspessimistessursoi,lemondeextrieur
etlefutur(triadecognitivedeBeck)alimentant,danscertainscas,lhostilitet
lesrcriminationsenverslentourage,notammentlorsquelesmcanismesde
projectionprdominent.
Enfonctiondelintensitdeladpressionetdelastructuredepersonnalitsous
jacente,cesperturbationspeuventprendreunetonalitfranchementpathologique
avecidesdlirantesdeprjudicevoirevritabledliredeperscution.
Lapertedelestimedesoiestleplussouventaupremierplan,avecides
dindignit,deculpabilit,pouvantgalementatteindre,danslesdpressionsles
plusgravesduregistremlancolique,uneintensitdlirante.
Latristessedelhumeurestgalementexprimesurunmodenonverbalavec
expressiontristeduvisage,attitudeabattueetpleursfaciles.Elleimprgnetous
lesinstantsdelaviedudprimmaissonintensitpeuttrefluctuante.
Lerepragedesvariationsnycthmralesdelhumeuretdelapersistance,dans
certainscas,dunecertaineractivitlambiance,fournitdesinformationsutiles
surlanaturedusyndromedpressif.
2Inhibitionpsychomotriceouralentissementpsychomoteur:
Auplanphysique,elleestdefaonpresqueconstanteexprimeautraversdune
impressiondefatigueplusoumoinspermanente,nesamliorantpasaureposet
reprsentantunegnedanstouteslesactivitsduquotidien,mmelesplus
simples.
Laprsentationdudprimtmoignedeceralentissement:lemaintienest
abattu,lestraitsduvisagetombantsrefltenttoutlafoislafatigueetla
tristesse,lesgestessontlentsetparcimonieux.
Laparoleestgalementatteinteparceralentissement:ledbitverbalestrduit
demmequesonintensit,letonestmonotone,leschangestendentdevenir
laconiques.
Danslescaslesplusgraves,linhibitionmotricepeuttretellequelleaboutitun
tatdesidrationotouteactionouchangeverbalsontimpossibles,comme
dansletableauclassiquedelamlancoliestuporeuse.
Lefonctionnementpsychiqueestgalementlesigeduneinhibitionplusoumoins
intensedcritesousletermedebradypsychie.
Touslesregistresdelactivitmentale
capacitsdidation,dvocation,dassociationsetdesynthse
peuventtreatteintsplusoumoinsprofondment.
Danslesdpressionslesmoinsgraves,cesaltrationssontexprimesleplus
souventautraversdedifficultsmnsiquesoudetroublesdelaconcentration
pouvantgner,parexemple,lalectureoulesuividunfilm,voiremmeinterfrer
aveclacapacitsuivreuneconversation.
Danslescaslesplusgraves,labradypsychiepeuttreextrmeamenantun
tatdhbtudecommedanslastupeurmlancoliqueoellevadepairavecun
ralentissementmoteurextrme.
Levcumotionnelestgalementinhibavecrductiondelacapacitprouver
duplaisirdcritesousletermedanhdonie.
Ledprimest,defaontrsconstante,danslimpossibilitdprouverle
sentimenthabitueldesatisfactionoudeplaisirdanssesrelationsavecson
entourageoudanssesactivits,ycompriscellesquitaientlesplusinvesties
auparavant.
Cettegnecontribuealimenterlevcudinsatisfactionpnibleetlatteintede
lestimedesoi.
Ladiminutiondelacuitdesprouvsaffectifs(moussementaffectif)est
souventdouloureusementressentieetvcuesurunmodedeculpabilitlorsquelle
toucheauxtreslesplusprochesetlespluschers.
Danslesdpressionssvres,onpeutainsiobserverunevritableanesthsie
affective,toutsentimentsemblanttredevenuimpossible.
Laplacedelanhdoniedansletableaucliniquedeladpressionaconnuune
volutionrcenteconsidrable.
Lescritresdiagnostiquesactuelslamettenteneffetsurlemmeplanquela
tristessedelhumeur,saseuleprsencetantsuffisantepourporterlediagnostic
dedpressionmajeure(DSMIV:Diagnosticandstatisticalmanualofmental
disorders4thedition),defaonquivalentelatristessedelhumeur.
Danscertainscas,moinstypiques,leralentissementpeuttreremplacparune
agitationpsychomotrice,notammentlorsquuneanxitimportanteestassocie
ladpression.

Danscessituations,lafbrilitducomportementetdudiscoursremplace
labattementetlinhibitiondpressiveetrefltelintensitdelanxit.
Cessituationscomportentunrisqueparticulirementlevdepassagelacte
suicidaire.
3Symptmessomatiques:
Certainstmoignentdelatteintedesfonctionsinstinctuelles.Lestroublesdu
sommeilsontlargleaucoursdestatsdpressifs.
Leplussouventilsagitduneinsomnie,classiquementdelasecondepartiedela
nuit,avecrveilprcoceensecondepartiedenuit.
Incapabledeserendormir,ledprimestalorsenproiedesruminations
morbidessurlesdifficultsdelajourneveniroulesremordsconcernantle
pass.
Cesheuresdinsomniesontuneprioderisquelevdepassagelacte
suicidaire.
Ailleurs,ilsagiraduneinsomniedendormissement,notammentlorsquelanxit
associeestimportante.
Souventlinsomnieapparatmixte,mlantdifficultsdendormissementetrveil
matinalprcoce.
Cestroublesdusommeilsontsoustenduspardesperturbationsbiologiquesdela
structuredusommeil,objectivesparlestudesconsacresaux
lectroencphalogrammesdesommeildesdprims.
Danscertainscas,onobserveunehypersomniequipeutremplacerlinsomnie
habituelleou,parfois,semanifesterpendantlajourneetsassocieralorsune
rductiondusommeilnocturne,ralisantuneinversionplusoumoinscompltedu
rythmeveillesommeil.
Larductiondelapptitestgalementhabituelle,associeounonuneperte
depoids.
Parfois,lanorexiefaitplaceunehyperphagieavecconduitesboulimiqueset
apptencemarquepourcertainsaliments,souventlessucres.
Labaissedelalibidoestgalementuneconstantedestableauxdpressifs,lie
toutlafoisuneatteinteinstinctuelleetlanhdonie.
Ellepeutcontribuerfortement,danscertainscas,alimenterlessentimentsde
dvalorisationetlatteintedelestimedesoi.
Dautressignessomatiquesrefltentlintensitduralentissement.
Lestroublesdigestifssontfrquentsavectatsaburraldesvoiesdigestives
suprieures,lenteurdeladigestion,ralentissementdutransitintestinalavec
constipation.
Lasthniephysiquepeutsaccompagnerdesensationsmusculairespnibles(
jambesencoton,lourdeurdeplombdanslesmembres)voirededouleurs
musculaireserratiques.
Lafrilositestgalementsouventrencontreaccentuantlesentimentdinconfort
plusoumoinspermanentdupatientdprim.
cessignespeuventsassociergalementlesmanifestationssomatiquesde
lanxitlorsquecelleciestprsente.
4Signesassocis:
Lanxitestfrquemmentassocieauxtroublesdpressifs.
Onestimenotammentquenviron30%dessujetsprsentantuntatdpressif
majeurrelventgalementdundiagnosticdetroubleanxieux,avecdanslamoiti
descas,survenueinitialedutroubleanxieux.
Danscescas,lasymptomatologieanxieusesesuperposeauxsymptmesdela
dpression,pouvantlesmodifierdefaonassezsubstantielle,commelorsquune
agitationpsychomotriceanxieusevientmasquerleralentissementdpressif.
Lassociationanxitdpressionconstitueunfacteurdegravitdutrouble,avec
svritplusgrandedelasymptomatologie,gnefonctionnelleplusmarqueet
moinsbonnerponseauxtraitements.
Deplus,laprsenceconcomitantedetroublesanxieux,notammentduregistre
panique,constitueunfacteurderisqueimportantauregarddesconduites
suicidaires.
Lanatureexactedesliensentreles2typesdepathologierestediscute.
Lediagnosticdesyndromeanxiodpressifappartientlanosographie
psychiatriqueclassiqueetreprsentemmelundesdiagnosticslesplus
frquemmentportsenpratique.

Toutefois,lespropositionsmodernesdeclassificationontleplussouventcartce
diagnostic,neretenantquelapossibilitduneassociationcomorbideentreles2
typesdetroubles.
LaClassificationinternationaledesmaladies(CIM10)delOrganisationmondiale
delasantarcemmentrintroduitundiagnosticdetroubleanxieuxetdpressif
mixte,correspondantdessituationsoles2ensemblesdesymptmespeuvent
treobservsmaissansquelintensitdechacundentreeuxsoitsuffisantepour
porterundiagnosticplusspcifique.
Certainstroublesdpressifspeuventsaccompagnerdelapparitiondundlire
plusoumoinsstructur.
Lesdistorsionscognitiveshabituellesaucoursdesdpressions
infrencesarbitraires,personnalisation,surgnralisation
alimententdefaonbanalelesidesderfrence,deperscution,lestendances
interprtativesdontfontmontrelespatientsdprims.
Danscertainscasdedpressionssvresousurvenantsurunepersonnalit
fragile,organisesurunmodesensitifnotamment,cesidespeuventprendreune
dimensionparticulire,aboutissantuneconstructiondliranteauthentiquesous
laforme,parexemple,dedliresdeperscutionouderuine.
Uncasparticulierestreprsentparledliremlancolique.
Ici,ledliresorganiseautourdethmatiquescentrespardesidesderuine,de
fautescommisesparlepassetdechtimentinluctable.
Lesidesdlirantesdindignitetdeculpabilitsontaucentredesproccupations.
Onpeutalorsassisterdanscescasdessuicidesavechomicidealtruistede
lentourage,particulirementdramatiques.
Uneformeparticulirededliremlancoliqueestreprsenteparlesyndromede
Cotard(dliredengation),caractrispardesidesdlirantesdengation
dorgane
lesviscresontcessdefonctionner,ilssontpourrisouontdisparu
dnormitetdimmortalit.Uneformemineureestsouventobservesousla
formedeplaintesconcernantuneconstipationrebelle,soustenduesparla
convictionquasidlirantequelesintestinssontbouchsounefonctionnentplus.
Rareetgrave,lesyndromedeCotardnestpourtantpasspcifiquedes
dpressionsmlancoliquesetpeuttreobservdansdautrescadres
nosographiques.
Silesthmatiquesdlirantessonthabituellementdetonalitngative,
congruenteslhumeur,onpeutobserver,danscertainscasplusrares,des
laborationsdlirantesthmesnoncongruentslhumeur,posantalorsde
dlicatsproblmesdediagnosticdiffrentielavecdautrestroublesdlirants.
Danstouslescas,ledveloppementdesymptmesdlirantsaucoursduntat
dpressifreprsenteunfacteurdegravitimportant,notammentenraisondela
moindrerponseauxtraitementsmdicamenteuxdecestroubles.
BFormescliniques:
1Formesvolutives:
Siclassiquementlemodledelpisodedpressif,accidentuniqueettransitoire,
prvalait,denombreusestudescliniquesetpidmiologiquesauxrsultats
convergentsontmontrquecetteventualittaitenfaitrareetqueles
modalitsvolutiveslesplusfrquentestaientreprsentesparlarptition
dpisodesdpressifs(dpressionsrcurrentes)etlachronicisation.
Lpisodedpressif:lasymptomatologiedpressivesinstalleleplussouvent
progressivement,enlespacedequelquesjoursquelquessemaines,2semaines
tantconsidrescommeledlaiminimalncessaireavantdepouvoiravancerun
diagnosticdedpression.
Enphasedtat,lintensitdelasymptomatologiepeuttrefluctuante,soit
spontanmentsoitenrelationaveclescirconstancesextrieures.
Cesfluctuationssontgalementobservesaucoursdelamliorationsous
traitementpouvantparfoisfairepenserunchecdutraitementlorsdune
priodedexacerbationtransitoiredessymptmes.Spontanment,unpisode
dpressifvolueverslagurisonaprsplusieursmois,6oudavantage.
Lestraitements,notammentbiologiques,interviennentprincipalementen
raccourcissantledlaidamlioration,lagurisontantobtenuehabituellementen
quelquessemaines,enpratique12mois.
Dpressionsrcurrentes:lasurvenuedunnouvelpisodedpressifaprs
gurisondunpremiertatdpressifconcernerait5085%dessujets.
Suivantledlaiquisparelepremierpisode(ditpisodeindex)dusuivant,il
fautdistinguerlarechutequicorrespondlarapparitiondela
symptomatologieavantquelagurisonaittatteinte(lagurisontantelle

mmedfinieparunedisparitionsignificativedessymptmesdpressifspendant
aumoins6mois),unniveaudintensitsuffisantpourpermettrederemplirles
critresdiagnostiquesduntatdpressifcaractris.
Onconsidrealorsquelarechutecorrespondlarapparitiondummepisode,
untempscontenuparletraitement.
Larcidiveourcurrencedsignelapparitiondunnouvelpisode
dpressifaprsquelagurisondelpisodeindexatconstate,soitaprsau
moinsles6moisdermissiondfinissantlagurison.
Lamoitidespatientsenvironferaitunercidivedansles2anssuivantunaccs
dpressif.
Aufildelarptitiondespisodesdpressifs,ladurequispare2pisodes
conscutifstendserduireetcedautantplusquelgelorsdupremierpisode
estplusprcoce.
Lerisquedunercurrenceaugmentegalementaveclarptitiondesaccs
dpressifsetatestim5060%aprsunpisodeunique,70%aprs2
pisodeset90%aprs3pisodes.
Lesfacteursderisquedunevolutionrcurrenteonttidentifis:sexefminin
(multiplicationpar2durisque),gesuprieur3040ans,statutmatrimonial
(veuvage,divorce),antcdentsfamiliauxdedpression,antcdents
personnelsdpisodesdpressifs,svritetduredelpisodeindex,troublede
lapersonnalitassoci,coexistencedunepathologieorganique,existence
dvnementsdeviestressants,absencedesupportsocialet,chezlafemme,
priodedegestationetdupostpartum.
Dpressionschroniques:certainstatsdpressifssecaractrisentparune
volutiondelongcours,soitspontanmentsoitendpitdestraitementsentrepris,
surunepriodegaleousuprieure2ans.
Danscertainscas,ilsagitinitialementdunaccsdpressifrpondantauxcritres
desvritdunpisodedpressifmajeur,imparfaitementamliorparle
traitemententrepris,queletraitementsoitenluimmeinsuffisammentefficace
ou,plussouvent,quilsoitinsuffisantenposologieet(ou)endureouencoreque
lobservanceensoitincomplte.
Cetteventualitvolutiveseraitobserve,pourcertains,dansenviron20%des
dpressionsmajeurestraites.
Cescas,considrscommedesdpressionsmajeureschroniquessont
distinguerdautresdpressionsdelongcours,dintensitplusmodreconnues,
depuislestravauxdeH.AkiskalauxtatsUnis,sousletermededysthymie.
Lasymptomatologiedesdysthymiesadenombreuxpointscommunsaveccellede
ladpressionmajeure,sendistinguantparlintensitmodredela
symptomatologie,parlaplaceimportanteoccupepardessignessubjectifs
appartenantauvcududprimainsiqueparladiscrtionhabituelledes
troublesdelapptitetdelalibidoetduralentissementpsychomoteur.
Cestatsdpressifsnontengnralpasdedbutnidefinbienmarqus
apparaissantencontinuitdirecteaveclafaondtrehabituelledusujet.
Celaexpliquequeledbatrestevifpoursituercestroublesdpressifsparticuliers
danslecadredestroublesdelhumeurproprementditsoudansceluidestroubles
delapersonnalit.
Lapossibilitdobteniruneamliorationsubstantielledecestatssoustraitement
antidpresseurseuldans5060%descas,amnerattacheraumoinsunsous
groupedecesdpressionschroniquesauxtroublesdelhumeur(dysthymie
subaffectiveprimairedAkiskal).
Danslesautrescas(troublesduspectrecaractrieldAkiskal),labsence
defficacitdestraitementsbiologiquesactuelsdesdpressionsassociedes
profilsdepersonnalitetdesantcdentsfamiliauxdiffrentsdeceuxdes
patientsprsentantunepathologieautonomedelhumeur,rattacheraitplutt,pour
certainsauteurs,cesdpressionschroniquesauxtroublesdelapersonnalitdu
registrehistrioniqueantisocialvoireborderline.
Unpisodedpressifrpondantaucritrededpressionmajeurepeutsurvenir
surlefondduntroubledysthymiqueralisantcequiestdcritsousletermede
dpressiondouble.
Soustraitement,lvolutionsefaitdanscescasleplussouventversleretour
ltatdysthymiqueantrieur,lamliorationcompltedeltatdpressif,avec
retourleuthymie,tantsouventdifficileetncessitantdestraitements
nergiquesetsoutenus.
ComplicationsvolutivesLesuicide:lexistencedidessuicidairesestune
constantedanslestroublesdpressifsetlventualitdunpassagelacte
suicidaireestdoncredouterdanstouslescas.
EnFrance,chaqueanne,environ12000personnesdcdentparsuicide.
Parmicesmorts,60%sontdirectementmettreenrelationavecuntat
dpressif.Inversement,onestimeenviron15%lepourcentagedesujets
dprimsquidcderontparsuicide.

Ilsagitdoncdunecomplicationvolutivemajeuredeladpression.
Lesuicidepeutsurvenirtoutmomentdelvolutionmaisplussouventdansles
premierstempsdvolutiondecelleci(untierspendantles6premiersmois,la
moitiaucoursdela1reanne).
Legestesuicidairepeuttreimpulsifsouslaformedunraptusaumomentdun
paroxysmeanxieux.
Difficilesinonimpossibleanticiper,iljustifieuntraitementsdatiflorsquune
anxitimportanteestassocieladpression.
Ailleurs,ilsagitdunacteprmdit,minutieusementprparetaccompliavec
desmoyensradicaux(armesfeu,pendaison,noyade)pourgarantirles
chancesderussite.
Dansdescasplusrares,chezdessujetsmlancoliquesdlirants,lesuicideest
accompagndumeurtrealtruistedespersonnesproches.
Sileplussouventlesuicideintervientendbutdvolution,avanttraitementou
avantqueceluiciaitputreefficace,ilpeutgalementcompliquerlaphase
terminaledelpisode,unmomentolamliorationobtenuesembleavoirmis
lemaladelabridecedanger(classiquequeuedemlancolie).
volutionbipolaire:1015%desmaladesprsentantuntroubledpressif
caractrisferaientunmomentdeleurvolutionunpisodemaniaqueou
hypomaniaqueetappartiendraientdecefaitaugroupedesmaladesbipolaires.
Cettevolutionpeuttrefavoriseparlestraitementsantidpresseurs
notammenttricycliquescorrespondantauclassiqueviragedelhumeur
dfinissantlacatgoriedestroublesbipolairesdetypeIII.
Lexistencedantcdentspersonnelsoufamiliauxdetroublebipolaireconstitueun
facteurderisquepourlapparitiondunviragedelhumeursoustraitementetdoit
donctresystmatiquementrecherchepourmettreenplaceunesurveillance
adapte.
Dansdautrescas,lepotentielbipolairedunpisodedpressifpeutconduireau
dveloppementdecyclesrapides,dfinisparlasurvenuedaumoins4pisodes
thymiquesenlespacede1an,oudtatsmixtesassociantdessymptmes
dpressifsetmaniaquesselondesconfigurationsvariables.
Cesdernierscassontdediagnosticparticulirementdlicatetdetraitement
difficile.
Cesmodalitsvolutivessontfavorisesparlestraitementsantidpresseurs,en
particuliertricycliqueset,danscescas,untraitementparnormothymiques,
notammentantipileptiques,seraitprfrable.
Cescomplicationsvolutivesseraientplusfrquenteschezlafemmeetseraient
galementfavorisesparlhypothyrodie.
Dpressionrsistante:lestraitementsmodernesdesdpressionssappuient
principalementsurlaprescriptiondemdicamentsantidpresseurs.
Unantidpresseurdonnpermetdegurirenviron2dprimssur3,ou3sur4,
etceuxquinebnficientpasdunpremiertraitementonttoutechancede
rpondrefavorablementunsecondmdicamentprescritlasuite.
Danscertainscas,ilapparatimpossibledobteniruneamliorationsuffisanteen
dpitdelamultiplicationdestraitements,faisantparleralorsdedpression
rsistante.
Ladfinitionprcisedececadreafaitlobjetdemultiplesdbatsportant
notammentsurletypedetraitementdevanttretentavantderetenirle
diagnostic.
Unconsensusstablitaujourdhuipourconsidrerquelediagnosticdedpression
rsistantenepeuttrevalablementportavantdavoiressayaumoins2
traitementsmajeursdiffrentsdontuntraitementtricycliqueetuntraitementpar
inhibiteurdelamonoamineoxydase(IMAO)classique(irrversible,nonslectif).
Cestraitementsdoiventavoirtprescritsdosesefficaces,aubesoinvrifis
pardosageplasmatiquedumdicamentlorsquecelaestpossible,pendant
suffisammentlongtemps(46semainestantleplussouventladureminimale
recommande)etlobservancedutraitementtantvrifie.
Denombreuxauteursajoutentgalementlancessitdincluredansladfinition
unetentativedesismothrapiemaisleconsensusesticimoinsfort.
Enfin,ilsemblelgitimepourcertainsdajouteraujourdhuiunessaidetraitement
parantidpresseurdenouvellegnration,notammentdelaclassedesinhibiteurs
derecapturedelasrotonine.
Cesdpressionsrsistantessontdetraitementdifficileetreprsententundes
rarescasolassociationdeplusieursantidpresseurspeuttrejustifie.

2Formessymptomatiques:
Dpressionsanxieusesouinhibes:cettedistinctionclassiqueatvalidepar
destravauxplusrcentsquiapportentdesargumentscliniques,

psychophysiologiquesetthrapeutiques.
Lespremiressontdominesparuneanxitmarqueetparuntat
dhyperesthsiedouloureuseavecagitationetdbordementmotionnelfacile.
Cesformescomportentunrisquenonngligeablederaptussuicidaire.
Ellesrpondraientprfrentiellementauxtraitementsactionsrotoninergique
prdominante.
Lessecondescomportentaupremierplanunmoussementmotionnel
importantavecinhibitionpsychomotriceplusoumoinsprofonde.
Lesubstratumbiologiquereposeraiticisurundficitfonctionneldopaminergique.
Dpressionsmlancoliques:laconceptionactuelledelamlancolie,sous
linfluencedestravauxnosographiquesnordamricains,amneunrisquede
confusionsmantique.
Ausensdelanosologieclassique,letermedemlancolierenvoieauxpisodes
dpressifsdelapsychosemaniacodpressive(PMD).
Lescaractristiquescliniquessontbienconnues:intensitdelatristesse
pathologique(ladouleurmorale),duralentissement,dessymptmes
somatiquesetprsencehabituelledidesdlirantesderuineoudeculpabilit.
Lesensmodernerenvoiedavantageunensembledesignestmoignantdu
caractreendognedeladpression(daccordencelaaveclesensclassique)
maisindpendammentdunetiologiesuppose.
Cessignessontdesfacteursprdictifsdunebonnerponseauxtraitements
biologiques,antidpresseursoulasismothrapie.
Ilsassocientlanhdonieetlabsencederactivitauxstimulusagrables,une
qualitparticuliredelhumeurdiffrentedusentimentusueldetristesseoude
dcouragement,lintensitduralentissementpsychomoteurparfoisremplacpar
uneagitation(mlancolieanxieusehautrisquesuicidaire)etdelanorexie
ainsiquepardesfluctuationsnycthmralesdelhumeuravecdpression
rgulirementplusmarquelematinavecrveilmatinalprcoce.
Enfin,desidesdeculpabilitetunepertedelestimedesoisontsouvent
prsentes.
Dpressionsdlirantes:laprsencedidesdlirantesaucoursdunpisode
dpressifestclassiquementadmisepourlamlancolie.
Actuellement,lvolutiondesconceptionsnosographiquespermetdereconnatrela
prsencedidesdlirantesdpressivesindpendammentdurattachementde
lpisodelapsychosemaniacodpressive(onparledanscescasde
dpressionaveccaractristiquespsychotiques).
Deuxformesdedpressiondlirantesontdcrites.
Lesdpressionsaveccaractristiquespsychotiquescongruenteslhumeur
regroupentlesidesdlirantesmlancoliquesclassiques,thmederuineou
dindignit,deculpabilitetdepunitionmriteouencoredenihilismeetde
transformationcorporelle(leclassiquesyndromedeCotard).
Lesformesaveccaractristiquespsychotiquesnoncongruenteslhumeur
rassemblentlesautresthmatiquesdlirantes:perscution,penseimposeou
syndromedinfluence.
Silespremiresneposentgnralementpasdeproblmediagnostiquemajeur,
lessecondessontplusdlicatesparfoisreconnatre,pouvantfairediscuter
dautrestroublesdlirants,duregistreschizophrniquenotamment(schizophrnie
dysthymiqueenparticulier).
Dansles2cas,lvolutionsefaithabituellementsurunmodercurrent,souvent
bipolaire,etlarponseautraitementantidpresseurseulestleplussouvent
mauvaise,ncessitantlerecoursdesassociationsantidpresseurs
neuroleptiques.
Lesformesavecdlirenoncongruentontleplusmauvaispronostic.Dautres
formessymptomatiquespeuventgalementtredcrites.
3Formessuivantleterrain:
Dpressionsdelenfantetdeladolescent:ladescriptiondtailledes
caractristiquescliniquespropresauxtroublesdpressifsdelenfantetde
ladolescentdpasseraitlecadredecesimplearticle.
Lareconnaissancedecestroublesest,defaonsurprenante,relativement
rcente.
Lesclassificationsmodernesontprislepartideretenirpourlessentiel,des
critresdiagnostiquescomparablespourladpressiondelenfantoude
ladolescentetpourcelledeladulte,seulschangeantleplussouventlescritres
dedure,pluscourtslorsdelapplicationdescritreslenfant,etlaplace
rservelirritabilitquipeutremplacerlatristessedelhumeurchezlenfant.

Cetadultomorphismedeladpressiondusujetjeunerestecependantpeu
satisfaisantsilonveutbientenircomptedesdiffrencesdematurit
motionnelle,decapacitdeverbalisationetdexpressiondesaffectsouencore
decellesquiexistentdansltablissementdeslienssociauxentrelenfant,
ladolescentetladulte.
Dpressionsdusujetg:chezlesujetg,ladpressionpeutparfoisposer
desproblmesdiagnostiquesparticuliersdufaitdesmodificationspathoplastiques
lieslge.
Danscertainscas,lestroublescognitifsprennentledevantdutableauclinique
avectroublesmajeursdelaconcentrationetdelammoirepouvantenimposer
pourundiagnosticdedmence(pseudodmencedpressive).
Demme,dansdautrescas,lagitationanxieusepeuttreloriginedetroubles
ducomportementfaisantgarerlediagnosticdanslammedirection.
Danscescas,larapiditdinstallationdutableauclinique,lexistence
dantcdentspersonnelsoufamiliauxdetroublesdelhumeur,lasurvenue
dvnementsdeviedpressognes(veuvage,dmnagement,hospitalisation,
etc.)doiventfairevoquerlediagnosticdedpressionetmettreenplaceun
traitementantidpresseurdpreuve.
Accessiblesautraitement,lesdpressionsdusujetgsontparfois,notamment
chezlegrandvieillard,uneindicationprfrentielledesismothrapiedufaitde
laltrationdesfonctionsorganiquesrendantdlicatlemaniementdesmolcules
antidpressivesetdelarapidit,danscertainscas,deladgradationdeltat
somatique(syndromedeglissement)imposantuntraitementmajeur.
Lesdpressionsdusujetgcomportentunpotentieldercurrencemarqu
justifiant,pourcertainsauteurs,lamiseenplaceduntraitementprophylactique
aprsunpremierpisodedpressif,lorsquilsurvientaudelde50ans.
Dpressionschezlafemme:lestroublesdpressifsontuneprvalence
fminineretrouvedanstouteslestudespidmiologiques.
Cefaitpeuttrereli,aumoinspourpartie,aurledeshormonessexuellesdont
linfluencesurlaneurotransmissionestactuellementmieuxconnue(lesstrodes
sexuelsagissentnotammentauniveaudesrcepteursmonoaminergiques).
Auplanclinique,lesprincipauxpisodesdelaviegnitalefmininepeuventtre
maillsdetroublesdelhumeur,principalementduregistredpressif.
Ondcritainsidespisodesdysphoriquescontemporainsdesmenstruations
(syndromedysphoriqueprmenstruel)marqusparlirritabilitetun
inflchissementdpressifdelhumeurpouvantatteindreleniveaudegravitdun
pisodedpressifauthentiqueetcomportantengermetouslesrisquesvolutifs
notammentsuicidaires.
Aucoursdelagrossesselespisodesdpressifsfrancs(dpressiongravidique)
sontrareset,lorsquilssurviennent,sontobservsprincipalementendbutde
grossesse(1ermois)oudanslapriodeprcdantlaccouchement.
Lesdpressionsdupostpartumpeuventvenircompliquerlvolution,
habituellementfavorabledunbluesdupostpartum.
Ellessurviennentdansles36moisquisuiventlaccouchementetleurfrquence
estestime1015%desaccouchements(soitenviron2foisplusquen
populationfmininegnrale).
Dansuncertainnombredecas(12sur1000naissances),lpisodedpressifa
uncaractredlirant,lapparentantaucadredespsychosesdupostpartum.
Ilsagitalorsdunesituationcliniquegrave,comportantdesrisquespotentielsde
suicideoudagressionenverslenfantetposantdesproblmesdlicatsdepriseen
charge.
Leplussouventuntelpisodedpressifdlirantdanslepostpartuminaugureune
volutionbipolaireetlerisquedercidive,lorsdunegrossesseultrieure,est
lev,50%ouplus.
Enfin,lapriodedelamnopauseestgalementuneprioderisqueauregard
durisquedpressifchezlafemme,lasurvenuedunpisodedpressiffaisant
intervenirtoutautantdesfacteurspsychologiqueslislvolutiondelimagede
soiquedesfacteursbiologiqueslisauxmodificationshormonales.
Danscederniercas,lapriseencomptedecesmodificationsphysiologiqueset
leurcorrectiondanstoutelamesuredupossiblesontunedimensionimportante
dutraitement.
4Formestiologiques:
Dpressionssymptomatiquesousecondaires:untatdpressifpeutvenir
maillerlvolutiondenombreusesaffectionssomatiquesmaisaussi
psychiatriques.
Parmilesmaladiesorganiqueslesplussouventrencontresilfautciterles
pathologiesendocriniennes(dysthyrodienotamment),mtaboliques(diabteen
particulier),noplasiques(cancersdigestifsnotamment)ouencoreneurologiques
(maladiedeParkinsonparexemple).

Pourdesraisonsparticulires,touteslesaffectionssomatiqueschroniqueset(ou)
invalidantespeuvent,delammefaonsecompliquerduntroubledpressif
parfoistorpide,difficiledistinguersurlefondduhandicaplilamaladie
physique.
Lventualitdunedpressionsymptomatiqueimposeunbilansomatiquesoigneux
devanttoutpisodedpressifsurvenantchezunsujetrisqueounesamliorant
pasdelafaonattenduesoustraitement.Certainstroublesmentauxpeuvent
galementsecompliquerduntatdpressif.
Cestainsiunecomplicationfrquentedestroublesdelapersonnalit,en
particulierduregistrenvrotique.
Cetteassociationestaucentredeladiscussionnosologiquesurlecadredela
dpressionnvrotique.
Certainespsychoses,notammentlaschizophrnie,peuventgalementvoirleur
coursmailldpisodesdpressifs.
Enfin,lestroublesmentauxorganiques,enparticulierlessyndromesdmentiels,
peuventsecompliquerdunedpressionsecondairesouventdlicatetraiter.
Dautresdpressionspeuventavoiruneoriginetoxique.
Ilfautsoulignericilafrquencedestroublesdpressifsaucoursdesconduites
toxicomaniaques,notammentlthylisme.
Cestatsdpressifssontsouventdifficilesamliorer,lintoxicationtantun
facteurimportantdersistanceautraitement.
Danslammerubriquedoitfigurerlensembledesdpressionsiatrogniques
directementreliesuntraitementprescrit.
Uncertainnombredesubstancesmdicamenteusespeuteneffetdclencher
lapparitiondunaccsdpressif,enparticulierchezdessujetsrisqueayantdes
antcdentsdetroubledelhumeur.
Parmiceuxci,ilfautcitercertainsantihypertenseurs,lesbtabloquants,les
neuroleptiques,lesanorexignes,certaineshormonesnotammentlescorticodes,
etc..
Dpressionsprimaires:lesclassificationsdiagnostiquesmodernesretiennent
principalement2grandsgroupesdetroublesdpressifsmajeursdelhumeur.
Lepremier,caractrisparlasurvenueaucoursdelvolutiondpisodes
maniaquesouhypomaniaquescorrespondaucadrehomognedestroubles
bipolairessaccordantaucadreclassiquedelapsychosemaniacodpressive.
Autroublebipolaireestopposletroubledpressifmajeur(unipolaire)caractris
parlasurvenuedunpisodeuniqueou,plussouvent,dpisodesrcurrentsde
dpression.
ces2grandsensemblessajoutentdesformesmineuresdedpression
caractrisesparunevolutionchronique,troubledysthymiqueettrouble
cyclothymique.

Principesdutraitement:
Lessyndromesdpressifssont,dansleurimmensemajorit,curables,le
traitementsappuyantaujourdhuiprincipalementsurlesthrapeutiques
biologiques,aupremierrangdesquelleslesantidpresseurs.
ACadredutraitement:
Lagrandemajoritdestatsdpressifsrelveduntraitementambulatoire.
1Hospitalisation:
Lhospitalisationdoittreenvisagepourlestatsdpressifssvreslorsque
notammentlerisquesuicidaireapparatimportant(idationsuicidairemarque,
idesdeculpabilitexagres,antcdentsdetentativesdesuicide,anxit
importante,mauvaissupportsocial).
Demmelintensitduretentissementsomatique,surtoutchezlesujetg,peut
imposerunehospitalisation.Ailleurslagravitdutableauclinique(dpression
dliranteoustuporeuse,mlancolieagiteoubienencoredpressionrsistante)
conduiraproposerlhospitalisation.Danscertainscas,unenvironnement
dltre(conflitsconjugauxoufamiliaux)peutamenerrecourir
lhospitalisationpourinterrompredesinteractionspathognesaggravantltat
dpressif.
Lhospitalisationseferaenmilieupsychiatriqueaubesoinenrecourantunmode
dhospitalisationparcontrainte(hospitalisationlademandeduntiersloidu27
juin1990)danslecasduntatdpressifparticulirementsvreavecrticence
dlirantelhospitalisation.
2Traitementambulatoire:
Silestatsdpressifsnoncompliqusetdintensitmodrepeuventreleverdun
traitementambulatoireparunomnipraticien,lerecoursauspcialistesimpose
danstouslesautrescas:tatsdpressifssvres,rcurrents,nonamliorspar

unpremiertraitementambulatoire,associsuneautrepathologiepsychiatrique
notammentuntroubledelapersonnalit,etc.
Danslecadredunepriseenchargeambulatoire,leproblmedelarrtdetravail
peutseposer.
videmmentncessairelorsquelintensitdelasymptomatologie,notammentdu
ralentissement,interfreaveclacapacitaccomplirsatcheilpeutse
discuterparfoispourcarterlepatientdprimdunmilieuolesexigencesde
rendement,voirelesconflitsinterpersonnels,peuventcontribuerentretenir
ltatdpressifetalimenterlesidesdautodvalorisation.
Toutefois,lapondrationdoittoujourstredemise,enveillantnepasrenforcer
latendanceaureplioulessentimentsdchecnirompreleslienssociaux
indispensableslagurison.
BChoixdutraitement:
Lestraitementsbiologiquesdeladpressionreposentprincipalementsurles
mdicamentsantidpresseursmaislerecourslasismothrapie(lectro
convulsivothrapie)estparfoisncessaire.
1Antidpresseurs:
Dcouvertspartirde1957,ilexisteaujourdhuiunetrentainedemdicaments
commercialiss.
Cesproduitspeuventtreclasssen3catgoriesprincipales.
Lesantidpresseurstricycliquesouimipraminiquesformentlapremire
catgorie(lechefdefiletantlimipramineouTofranil).
Cesproduitssontpourlaplupartdesantidpresseursparticulirementpuissants,
considrspourcertainscommedesproduitsderfrence.Leurmaniementreste
dlicatdufaitdenombreuxeffetssecondaires,notammentlisleuraction
anticholinergique,ncessitantunebonneexpriencedeleurprescription.
Ilspossdentdenombreusescontreindicationsliescertainseffets
pharmacologiquesquiimposentparailleursunesurveillanceattentivedu
traitement.
Enfin,leurtoxicitencasdesurdosageaccidentelouvolontaireesttrs
importanteimposantlaprudenceencasdetraitementambulatoiredesujets
dprimssuicidaires.
Ilssontaujourdhuipeuadaptsautraitementambulatoireenpremireintention.
Lesinhibiteursdelamonoamineoxydaseditsclassiques,cestdirenon
slectifsetirrversiblesformentladeuximeclassethrapeutique.
Ilnexisteplusquunseulcomposcommercialis,liproniazideouMarsilid.
Cemdicamentgardedesindicationsparticulires,notammentdansledomaine
desdpressionsrsistantes.
Sonmaniementestdifficiledufaitdesnombreusesinteractionspharmacologiques
entrelemdicamentetcertainessubstancesdoriginealimentaireoucertains
mdicaments.
Saprescriptionestaffairedespcialisteetnerelvejamaisdelapratiquedu
gnraliste.
Lesantidpresseursditsdenouvellegnrationconstituentletroisimegroupe
etontconnuuneexpansionconsidrableaucoursdeladerniredcennie.
Bienquepeuhomognesurleplanpharmacologique,cegrouperassemble
nanmoinsplusieursmdicamentsquiontencommununegrandesimplicit
demploietunetoxicittrsinfrieureauxproduitsclassiques.
Ilsprsententtouspeudeffetssecondairesrendantleurmaniementaisetleurs
contreindicationssonttrslimites,cequienfaitdesproduitsbienadaptsla
pratiquedeville.
Lorsdunsurdosage,leurfaibletoxicitapporteunescurittouteparticulire.
Deplus,ilsontpourlaplupartdentreeuxdesprsentationsgalniquessimpleset
desposologiesrelativementstandardisesquidiminuentlerisquedune
prescriptioninsuffisanteetinadapte.
Cegroupeestdominparlesproduitsinhibiteursderecapturedelasrotonine.
Lesinhibiteursmixtesderecapturedelasrotonineetdelanoradrnaline
reprsententunsousgroupedeplusenplusimportant.
Enfin,signalonslexistencegalementparmicesantidpresseursdenouvelle
gnration,dinhibiteursdelamonoamineoxydaserversiblesetslectifsdela
monoamineoxydasedetypeA,plussrsdemploiquelesinhibiteursdela
monoamineoxydaseclassiquesmaisauxeffetsdifficilementsuperposables
ceuxci.

Cesantidpresseursdenouvellegnrationsontlesmdicamentsdechoixen
premireintention,notammentdanslecasduntraitementambulatoire.
2Sismothrapieoulectroconvulsothrapie:
Llectroconvulsothrapiefigureparmilestraitementsclassiquesdeladpression
(travauxdeCerlettietBini,1938).
Bnficiantdunemauvaiseimagedanslepublic,cettethrapeutiquereste
insuffisammentutilise.
Lestechniquesmodernesdlectroconvulsothrapieavec,outrelanesthsiebrve
etlacurarisationemployesdepuisplusieursdcennies,lesappareilsmodernes
permettantlecalibragetrsprcisdelnergiedlivrelorsduchoclectriqueet
lenregistrementsimultandellectroencphalogramme,enfontunemthode
aujourdhuiparticulirementsreetdegrandeinnocuit.
Lesindicationsdellectroconvulsothrapieconcernentdunepartlesdpressions
gravessoitdufaitdelintensitdelasymptomatologie(dpressiondliranteou
mlancoliestuporeuseparexemple),soitdufaitdeleursurvenuesurunterrain
fragile(sujetgnotamment).
Lesdpressionsrsistantespeuventgalementbnficierdecettethrapeutique
dechoc.
Bienvidemmentleurutilisationrelvedelapratiqueduspcialisteetlamiseen
oeuvredutraitementncessitetoujoursunehospitalisation.
Certainsmalades,nerpondantpasauxtraitementsmdicamenteux,peuvent
bnficier,aprslacuredelpisodedpressifparlectroconvulsothrapie,dune
sismothrapieditedentretienoleschocssonteffectusintervallesplus
espacstitredetraitementdeconsolidationvoiredetraitementprophylactique.
Cettepratiqueestduressortdecertainesquipeshospitaliresspcialises.
3Placedelapsychothrapie:
Lutilisationdestechniquespsychothrapiquesestintimementlieauxhypothses
tiopathogniquesquipeuventtrefaitessurlesdiffrentesmaladies
dpressives.
Lvolutionmodernedecesconceptionsadoncnaturellementrduitlechampde
cesthrapeutiquesquelonestimesadresseraujourdhuidavantagecertains
troublesassocis,troublesdelapersonnalitnotamment.
Parailleurs,lamobilisationpsychiquencessaireunedmarche
psychothrapiqueefficaceestdetoutevidencedifficilevoireimpossiblelacm
deladpression,rendantvainlerecourscesmthodesentantquetraitement
curatif.
Lescolesdinspirationcognitivocomportementalisteontdveloppcertaines
mthodespsychothrapiquesstructures,spcifiquementconstruitespourles
sujetsdprims(psychothrapieinterpersonnelleparexemple),quiauraient
montruneefficacitsignificativedansletraitementdpisodesdpressifsaigus.
Toutefois,cestechniquesrestentpeurpandues,leurmiseenoeuvreestlaffaire
depsychothrapeutesentransetleursindications,vraisemblablementassez
limites,restentprciserdefaonopratoire.
Enpratique,lerecoursauxpsychothrapiespeuttrejustifi,aprsrsolutionde
lpisodedpressif,lorsquedestroublesdelapersonnalit,enparticulierdu
registrenvrotique,semblentavoirfaitlelitdeladpressionetconstituentun
facteurimportantderechute,ouencorepourlimiterlinfluencedefacteurs
psychologiquespathognesdanslecasdedpressionschroniquesourcurrentes.
CDuredutraitement:
Letraitementduntatdpressifpeuttredcomposenplusieursphases:
traitementdattaqueinitialquidoitpermettredobtenirunermissionsignificative
delasymptomatologie(lemaladenestpluscliniquementdprim),traitementde
consolidationensuitequivisefixerlersultatacquisavecletraitement
dattaqueetviterlarechute,suividanscertainscasduntraitementdentretien
outraitementprophylactiquevisantviterlesrcidivesourcurrences.
1Traitementdattaque:
Ildvoileseseffetsaprsundlaidactionincompressible,relativementconstant
quelquesoitletypedetraitementantidpresseurchoisi,delordrede23
semaines.
Avantdeconclurelinefficacitduntraitementdonn(dans2030%descas
enmoyenne),ilestdoncncessairedattendreaumoinscedlailavantde
changerdantidpresseur.
Enpratique,ilestsouventncessairedeprolongerletraitementsur4oumieux6
semaines,nombredamliorationspouvanttreretardesaudeldudlai
habituel.
Danscescas,unjustequilibredoittretrouventrelarigueurthrapeutiqueet
ladontologiequiimposedenepaspoursuivreindmentuntraitementinefficace.

Cettephasedetraitementdattaquedureenmoyenne2moismaissouvent
davantage.
2Traitementdeconsolidation:
Unefoislamliorationobtenue,marqueparladisparitiondelasymptomatologie
dpressive(seulspeuventpersisterquelquessymptmesrsiduelsinsuffisants
pourfaireconsidrerlepatientcommetoujoursdprim),letraitementdoittre
poursuivilammedosequecellequiapermisdatteindrelarmission.
Laduredecetraitementdeconsolidationestmaintenantbiencodifieetdoit
trede46mois(recommandationsdelAgencenationaledaccrditationet
dvaluationensant)compterdelarmissioncomplte.
3Traitementprventif:
Chezlespatientsprsentantunedpressionrcurrente,untraitementprventif
doittremisenplacepourviterlesrcidivesdpressives.
Lerisquedercurrencedoittrevalusurlenombredpisodesantrieurs.
Onconsidreque,chezladulte,desantcdentsde2ou3pisodesdpressifs
signentlecaractrercurrentdutroubledpressif.
Chezlessujetsplusgs,lerisquedercurrenceaugmenteetlenombre
dpisodesantrieursncessairepourvaluerlerisquediminue,certains
proposantmmedemettreenplaceuntraitementprophylactiqueaprsunseul
pisodelorsquilsurvientaudelde5060ans.
Letraitementprophylactiquedoittreconduitaveclemmeantidpresseurque
celuiutilispourletraitementdelpisodeetlammeposologie.
Lesantidpresseursdenouvellegnration,dufaitdeleurtolrance
habituellementexcellente,sontparticulirementadaptscesprescriptionsde
longcours.
Laduredutraitementdeconsolidationestmalcodifie,affairedecasparticulier,
etdtermineenfonctiondelgedupatient,dunombredpisodesantrieurs,de
lasvritdeceuxcietdeladuredesintervallesintercritiques.
DArrtdutraitement:
Larrtdutraitementantidpresseurdoittreenvisaglissuedelapriodede
traitementdeconsolidationoudentretien.
Ilseratoujoursprogressifetassortidunesurveillancerenforcedupatient,
attentivelarsurgencedessymptmesdpressifs.
Cettesurveillanceseratendueaudeldelarrtcompletdutraitement,les
rechutestantsouventdiffresetsurvenantleplussouventdansles2moisqui
suiventlarrtdutraitement.
Elleseradavantagerenforcedanslecasdedpressionsrcurrentesousvres,
surtoutsilesupportsocialdumaladeestdequalitmdiocre.

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