Anestesia Del Lactante y Del Ni o 2012 EMC Anestesia Reanimaci N

E 36-640-A-20
Anestesia del lactante y del nino

V. Guellec, G. Orliaguet
La mortalidad relacionada con la anestesia ha disminuido en los ltimos 30 a
nos tanto
en el ni
no como en el adulto, con una reduccin en un factor 10 tan slo en los ltimos
10 a
nos. Esta mejora depende de numerosos factores: humanos, materiales (equipos y
monitorizacin), farmacolgicos (por ejemplo, la sustitucin del halotano por el sevourano) y organizativos (esquemas regionales de organizacin de los cuidados de tercera
no y el adolescente). Sin embargo, la morbilidad relageneracin para la ciruga del ni
cionada con la anestesia todava es demasiado elevada y se observa bsicamente en los
ms peque
nos (menores de 3 a
nos y, sobre todo, el lactante menor de 1 a
no). Los estudios sobre la morbimortalidad han permitido conocer mejor los factores de riesgo propios
del ni
no y denir las estrategias adecuadas para prevenirlos. A los esfuerzos dedicados
a mejorar la seguridad perioperatoria se suman los dirigidos a aumentar el bienestar de
los pacientes. Entre los principales ejes de trabajo sobre este tema estn la prevencin y
el tratamiento del dolor y los vmitos postoperatorios. La mejora de todo el proceso de
anestesia y reanimacin depende sobre todo del cumplimiento estricto de las recomendaciones de las sociedades cientcas, de forma concomitante con una evaluacin de las
prcticas profesionales.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anestesia; Analgesia; Intubacin; Perfusin; Pediatra
Introduccin
Plan
Introduccin
Aspectos organizativos
Material y monitorizacin
Obtencin del consentimiento
2
2
2
Preparacin preoperatoria
Consulta de anestesia
Visita preanestsica
Ayuno preoperatorio
Premedicacin
3
3
5
5
7
Conducta prctica de la anestesia

Modos de induccin
Control de las vas respiratorias
Prevencin de la hipotermia
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico
Mantenimiento de la anestesia
9
9
13
16
16
20
Control postoperatorio
Dolor postoperatorio
Nuseas y vmitos postoperatorios
20
20
24
Conclusin
27
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 38 > n 2 > abril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)61896-9
Segn los resultados de la encuesta Tres das de anestesia en Francia (1996), alrededor del 12% de las anestesias
nos, de modo que
se efecta en pacientes menores de 15 a
no,
una de cada seis anestesias (en ciruga) implica a un ni
es decir, alrededor de 1.300.000 anestesias peditricas al
a
no [1] . La proporcin de las anestesias quirrgicas es espenos de edad (el 85% en
cialmente elevada entre los 1-14 a
no, el 95% entre 1-4 a
nos y el 96% entre
menores de 1 a
nos) [2] . La anestesia en otorrinolaringologa (ORL)
5-14 a
nos
representa la mayora de las intervenciones en los ni
nos (64%), pero es menos frecuente en otras frande 1-4 a
no y
jas etarias (el 25% de las cirugas en los menores de 1 a
nos) [1] , lo que convierte a esta rama
el 28% entre los 5-14 a
de la medicina en una gran consumidora de anestesia
peditrica. Segn estos datos, una considerable proporcin de intervenciones anestsicas en Francia se realiza
nos. La prctica de la anestesia peditrica exige el
en ni
conocimiento del contexto reglamentario [4, 5] , pero tambin (y sobre todo) de las diversas etapas que van a llevar
al paciente desde la consulta de anestesia a la sala de cuidados posquirrgicos (SCPQ) y, en la mayora de los casos,
de vuelta a su domicilio.
E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino
Aspectos organizativos
Material y monitorizacin
Cuando el centro asistencial no es exclusivamente
peditrico, deben preverse carros de instrumental con lo
no, sobre todo
necesario para cualquier edad y peso del ni
en lo que se reere al acceso venoso y el control de las
vas respiratorias [6] . Cada quirfano peditrico debe contar con un desbrilador. Si se trata de un desbrilador
de adultos, debe tener paletas peditricas y permitir la
regulacin de diversas intensidades. Respecto al material para las vas respiratorias, debe disponerse de una
nos de mscaras, cnulas orofagama completa de tama
rngeas, sondas de intubacin, hojas de laringoscopio y
balones. Hay que disponer de un ltro antimicrobiano
no adecuado, a pesar de que aumenta el espade tama
no y el circuito respiratorio. El
cio muerto entre el ni
baln debe escogerse en funcin del volumen corriente
del paciente para evitar una hiperpresin, recordando
que la presin del baln es proporcional al cuadrado
de su radio (balones de 250-1.500 ml). El mango del
laringoscopio debe poder adaptarse a una hoja recta
(Miller 0, 1 y 2) o curva (Macintosh 1, 2 y 3). La bandeja de intubacin debe contener dos pinzas de Magill
no), as como un juego de mandriles atrau(adulto, ni
mticos y mandriles de Eschmann. Las vlvulas de uso
peditrico son iguales a las del adulto y deben estar
provistas de una gua. Para la induccin inhalatoria en
el lactante, algunos todava preeren el circuito auxiliar. Puede usarse entonces una vlvula de reinhalacin
(p. ej., vlvula de David) o una que impida la reinhalacin (p. ej., vlvula de Ruben o amb). Para el
mantenimiento de la anestesia se usa mucho el circuito
principal del respirador, que permite un bajo ujo de
gas fresco, pero es posible usar el circuito auxiliar con
otras vlvulas, como la vlvula de Digby-Leigh sin reinhalacin. Debe haber sondas de intubacin estndar de
nos, adems de sondas armadas o prefortodos los tama
madas. Las tallas de las mscaras larngeas deben ser de
nos.
1 a 5, con medidas intermedias para los ms peque
No todos los respiradores de anestesia se adaptan a la
prctica de la anestesia peditrica. Un respirador able
para la anestesia peditrica debe ser capaz de liberar un
no del ni
no (volvolumen corriente adecuado al tama
menes corrientes de 20 ml) y frecuencias ventilatorias
elevadas (hasta 80 ciclos/min). Adems, debe poder ejercer una presin positiva al nal de la espiracin (PEP)
y permitir una regulacin precisa de la relacin inspiracin/espiracin. Las modalidades ventilatorias deben
permitir, como mnimo, la ventilacin con volumen y
presin controlados. El modo ventilatorio con asistencia inspiratoria, instalado en los respiradores y estaciones
de anestesia ms recientes, no es indispensable, aunque presenta muchas ventajas. Es un modo ventilatorio
espontneo, con presin, parcial y sincronizado, aplicable
slo a los pacientes que tienen una actividad respiratoria
espontnea. La ayuda inspiratoria evita que aumente el
no dejado en ventilatrabajo respiratorio (WOB) en el ni
cin espontnea bajo anestesia general (AG) [7] . Una ayuda
inspiratoria de 10 cmH2 O mejora los intercambios gaseonos de 1-7 a
nos de edad bajo
sos y disminuye el WOB en ni
AG, en comparacin con la ventilacin espontnea (VE)PEP [7] . Estudios recientes sugieren la factibilidad tcnica
y el inters de la ayuda inspiratoria para la induccin en
no [8] .
el ni
Los tubos del circuito respiratorio deben adaptarse en
longitud, dimetro y distensibilidad a efectos de limitar
el volumen gaseoso compresible. La correccin automtica de distensibilidad en los respiradores recientes hace
nos de
que en general sea posible usar slo dos tama
tubos (<20-25 kg y >20-25 kg). Un bajo ujo de gas fresco
nos de ms de 5 kg, con
(1 l/min) puede usarse en ni
la condicin de que el respirador tenga un ujmetro de
precisin y teniendo en cuenta que la capnografa puede

ser imprecisa en caso de frecuencia ventilatoria elevada
(>30 ciclos/min).
Para el acceso venoso perifrico hacen falta catteres
cortos de todos los dimetros (de 26 a 14 Gauge), aunque
los ms usados son los de 24 y 22 G. Los equipos de urgencia tambin deben tener catteres centrales y material
para acceso intraseo. Para ujos de perfusin inferiores a
100 ml/h es indispensable un dispositivo de control del
ujo de perfusin. Deben preferirse las bombas y las
jeringas elctricas de ujo regulable o, en su defecto, los
equipos para venoclisis con volmenes medidos, aunque
no tienen una gran precisin.
Hay dos recomendaciones en lo que se reere al control
y la monitorizacin de los pacientes anestesiados [6, 9] . La
monitorizacin intraanestsica de las funciones vitales es
igual a la del adulto, aparte del siguiente material especco: electrodos de electrocardiograma (ECG) peditricos,
brazaletes para medicin no invasiva de la presin arterial que cubran dos tercios de la circunferencia braquial,
no adecuado, reutilizables o de
sensores de SpO2 de tama
uso nico. Normalmente el control de la capnografa es
no. La capnografa, de alta
posible e interpretable en el ni
frecuencia ventilatoria, subestima en general el valor del
CO2 espirado. Debe contarse con un capngrafo no aspirativo (o main stream, la celda se coloca en el ujo de los
gases respiratorios) adaptado al paciente de menos de 20
kg o bien conectar el capngrafo aspirativo en la posicin
ms distal posible y regular un ujo aspirativo elevado
(>150 ml/min) para hacer un anlisis rpido de la muestra. El calentamiento de un paciente, muy generalizado
en anestesia peditrica, supone un control trmico preferentemente continuo con una sonda trmica rectal o
esofgica.
Obtencin del consentimiento

Cualquier intervencin mdica o quirrgica en un
menor supone la autorizacin previa de quien ejerce la
patria potestad (en la mayora de los casos, los padres), que
debe ser agregada a la historia clnica (documento rmado
por ambos padres o un tutor legal). Si los padres estn
separados, hay que tener el consentimiento de ambos,
cualquiera que sea el tipo de ciruga (mayor con riesgo
vital potencial o simplemente esttica). Es fundamental
que quienes ejercen la patria potestad reciban la misma
informacin [10] ; cuando uno solo de los padres es titular, se admite que el otro tiene derecho a la informacin
no en el centro sanitario y su
relativa a la presencia del ni
estado de salud.
no slo puede comenzar despus
La anestesia de un ni
de que se dispone de dos documentos: la prueba escrita del
consentimiento del representante legal y el informe preanestsico. En el caso de la urgencia y segn la gravedad, la
autorizacin parental escrita puede recogerse por un sistema de teletransmisin. En caso de urgencia vital real, no
debe esperarse la autorizacin parental para aplicar todas
las medidas teraputicas necesarias para la supervivencia
no.
de un ni
Algunas creencias, a veces impuestas por los padres,
nos elegibles
pueden entorpecer el tratamiento de los ni
para una ciruga. Es el caso de los testigos de Jehov, que
se oponen a la transfusin de productos sanguneos. Se
indica a los padres que se har todo lo posible para evino a una transfusin sangunea, pero la
tar exponer al ni
no (que el anestesista debe garantizar) es
seguridad del ni
lo que orienta la decisin de transfundirlo o no. En ciruga programada, el anestesista puede negarse a participar
si en la consulta preanestsica los padres no aceptan el
acuerdo que supone la posibilidad de transfusin, incluso
en caso de que el riesgo hemorrgico de la intervencin
sea mnimo. En cambio, si el rechazo de un tratamiento
por el padre o tutor expone al menor a consecuencias

E 36-640-A-20
graves para su salud, el mdico debe aplicar las medidas

indispensables. Esto puede ocurrir cuando la ciruga es
no o en el contexto de la
imprescindible para la salud del ni
urgencia, en asociacin con un gran riesgo hemorrgico.
Preparacin preoperatoria
Consulta de anestesia
Es una consulta especializada y, en pases de nuestro
no y a
entorno, obligatoria [3] . El anestesista se dirige al ni
los padres y suministra la informacin segn los niveles
de comprensin respectivos. El soporte de la recogida de
los datos es la historia clnica del paciente y la cartilla
sanitaria.
Anamnesis del paciente y los padres

Primero se dirige al ni
no, el cual puede suministrar
diversos niveles de informacin segn su edad y madurez,
y luego a los padres, que completan los datos. En primer lugar, deben precisarse el diagnstico y la naturaleza
de la intervencin prevista. Respecto a los antecedentes,
mediante la anamnesis se buscan los siguientes elementos: alergias, asma o equivalente (ms de dos episodios
de bronquiolitis), tendencia anmala a la hemorragia,
antecedente de intubacin difcil (ID), factores de riesgo
de vmitos postoperatorios (VPO) (Cuadro 1), cirugas
anteriores y hechos relacionados. En los antecedentes familiares se hace hincapi en las enfermedades
hemorrgicas, las afecciones neuromusculares, en particular las que puedan estar relacionadas con la hipertermia
maligna, las hemoglobinopatas y los antecedentes de problemas perianestsicos. La bsqueda de los antecedentes
puede facilitarse con un cuestionario rellenado por los
padres. Los modos de vida cobran importancia cuando el
ni
no es de mayor edad. La actividad deportiva y la escolarizacin son informaciones fciles de obtener; es ms
difcil precisar las conductas adictivas. Para obtener datos
relativos al tabaquismo activo o al consumo de sustancias
narcolpticas es necesario prescindir de la presencia de los
padres, no as para determinar el tabaquismo pasivo.
Un tratamiento en curso debe precisarse, pues puede
interferir con la anestesia o la ciruga, pero en este aspecto
no hay diferencias notables con el adulto. Los medicamentos de accin cardiovascular suelen mantenerse,
salvo a veces algunos antiagregantes plaquetarios, que
deben interrumpirse debido al riesgo hemorrgico de
la ciruga, pero siempre previa consulta con el cardilogo. Lo mismo con los anticonvulsivantes, que a veces
deben administrarse luego por va intravenosa si se presentan dicultades en la reanudacin del trnsito en el
perodo postoperatorio. Un tratamiento con corticoides
debe hacer temer, por una parte, el desarrollo de una insuciencia suprarrenal relativa y, por otra parte, problemas
cicatrizales. Adems, hay que evaluar el estado nutricional
y trco, como mnimo con criterios antropomtricos

generales (peso, estatura) y la curva ponderoestatural.
Una alteracin de la curva puede ser la consecuencia de
una afeccin grave o, si hasta entonces era desconocida,
es necesario consultar con el especialista antes de precipitarse a una intervencin no urgente, con ms razn
si se trata de una ciruga mayor con catabolismo marcado. A veces conviene adoptar medidas nutricionales
preventivas antes de la ciruga: un rgimen hipercalrico e
hiperprotenico o un rgimen pobre en bras con el n de
facilitar la reanudacin del trnsito en el postoperatorio.
Exploracin fsica
Clsicamente se la efecta aparato por aparato, sobre
todo cardiopulmonar, con una atencin muy especial en
las vas respiratorias superiores (VRS).
La frecuencia cardaca y la presin arterial se miden e
interpretan en funcin de los valores normales para la
edad (Cuadro 2). Si se presentan dicultades para obtener estos parmetros bsicos, se repetirn las mediciones
en el preoperatorio inmediato.
no tiene una cardiopata congnita, los padres
Si el ni
suelen estar al corriente y a veces est directamente relacionada con el motivo de la intervencin (cateterismo
cardaco). Sin embargo, de forma sistemtica debe buscarse un soplo cardaco, que debe conducir a otras pruebas
si hasta entonces se desconoca su existencia, si tiene
caractersticas orgnicas y si no desaparece en bipedesno
tacin. Los soplos ortostticos son frecuentes en el ni
(hasta el 50% de los casos). Si hay alguna anomala de los
parmetros bsicos, la palpacin de los pulsos y la medicin de la presin arterial deben efectuarse en los cuatro
miembros. La exploracin cardiopulmonar se completa
con la bsqueda de una cianosis de las extremidades y la
determinacin de la saturacin arterial de oxgeno.
La exploracin de las VRS se orienta hacia la bsqueda
a una hipertroa amigdalina, movilidades y falta de piezas dentales, aparatos dentales y su carcter amovible o
no. El elemento principal es la permeabilidad de las VRS,
cuya obstruccin puede ser aguda o crnica. La obstruccin aguda por infeccin (de origen viral en el 90% de
Cuadro 2.
Frecuencia cardaca y presin arterial normal en funcin de la
edad.
FC (lpm)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Recin nacido
140
60
35
6 meses
120
80
46
1 a
no
110
96
65
3 a
nos
105
100
60
8 a
nos
95
110
60
FC: frecuencia cardaca; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin

arterial diastlica.
Cuadro 1.
no (segn [11] ).
Factores de riesgo de nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) en el ni
Efectos
OR
IC [95%]
Edad:
nos frente a < 3 a
nos
- 6-13 a
<0,001
3,08
[2,12-4,51]
nos o > 13 a
- 3-6 a
nos frente a < 3 a
nos
2,08
[1,41-3,06]
Antecedentes personales de NVPO o cinetosis
<0,001
2,38
[1,75-3,25]
Duracin de la anestesia > 45 minutos
0,009
1,78
[2,27-2,5]
Ciruga de riesgo (estrabismo, timpanoplastia,

amigdalectoma)
Reinyeccin intraoperatoria de morfnicos
0,02
1,68
[1,07-2,63]
<0,001
1,93
[1,44-2,59]
Morfnicos en postoperatorio
0,02
1,44
[1,09-1,9]
OR: cociente de posibilidades; IC: intervalo de conanza.

los casos) es extremadamente frecuente en el ni

no. El
nado por una lesin ms distal
catarro puede ir acompa
del rbol respiratorio. El riesgo de complicaciones respiratorias aumenta en presencia de una infeccin de las
VRS (IVRS). Aunque estas complicaciones evolucionan de
modo favorable en la mayora de los casos, la dicultad reside en la seleccin de los pacientes en funcin
de algunos criterios. Segn las publicaciones, los fallecimientos producidos en el contexto de una IVRS no
son imputables slo a sta, sino adems a una comorbilidad asociada o un defecto en el tratamiento. Por el
contrario, la morbilidad atribuida a las IVRS no es un
hecho menor. Las principales complicaciones respiratorias descritas son el laringoespasmo, el broncoespasmo
y la desaturacin arterial de oxgeno [12] . Se observan
nos afectados por una
2-7 veces ms a menudo en los ni
nos sanos [13] . La siopatologa de las
IVRS que en los ni
IVRS supone, sobre todo, una hiperreactividad bronquial
(HRB) que persiste 6-8 semanas, es decir, ms all de la
curacin clnica. La HRB es un factor de sensibilizacin
de las vas respiratorias, que van a irritarse por el material de ventilacin y/o los gases anestsicos. La radiografa
de trax no es obligatoria, pero puede indicarse en presencia de tos o si se sospecha un foco pulmonar. Una
rinorrea y/o una tos irritativa pueden ser las primeras
manifestaciones de una infeccin ms grave en desarrollo,
lo que representa un mayor riesgo de morbimortalidad. En
nos se establecieron los siguienun estudio con 2.051 ni
tes criterios predictivos de complicaciones respiratorias:
no est
el hecho de que los padres consideren que el ni
resfriado, los ronquidos, el tabaquismo pasivo, la tos
productiva y la congestin nasal [14] . De forma paradjica, los antecedentes de IVRS en las 6 semanas anteriores
a la ciruga no aumentan el riesgo de complicaciones.
nos), la infeccin
En otra serie ms amplia (15.193 ni
reciente de las VRS tampoco se destac como un factor
no,
de riesgo. Los factores eran una edad inferior a 1 a
la inexperiencia del anestesista y una IVRS en curso [15] .
no es
En la prctica, lo ms importante es saber si el ni
apto o no para la ciruga. Las encuestas de prctica revelan
una gran variabilidad entre los anestesistas, sobre todo en
funcin de su experiencia. Segn un estudio estadounidense, los facultativos con ms experiencia son los ms
inclinados a rechazar a los pacientes en caso de IVRS.
Los criterios de aplazamiento son: ebre, tos productiva y
auscultacin pulmonar anmala (estertores bronquiales
o sibilancias). La intervencin se posterga unas 3 semano que slo tiene una obstruccin nasal debe
nas. El ni
evaluarse en funcin de su estado basal y de la ciruga.
no con
A menudo es vano aplazar la ciruga de un ni
catarro crnico y programado para una intervencin ORL
(paracentesis, drenaje transtimpnico, amigdalectoma,
adenoidectoma), puesto que la mejora esperada provendr justamente de la ciruga. En otros casos menos tpicos,
la decisin de mantener o postergar la fecha de la ciruga
depende de la relacin benecio/riesgo.
Las modalidades de la induccin y del mantenimiento
no resfriado no estn estandarizadas.
de la AG en el ni
La administracin de sevourano es beneciosa por su
efecto broncodilatador, pero la induccin inhalatoria se
lentica debido a la obstruccin de las VRS. La anestesia locorregional (ALR), si es posible, es una alternativa
excelente a la AG. En caso de obstruccin crnica, la dicultad reside en la eleccin del momento correcto para la
ciruga, teniendo en cuenta que las condiciones respiratorias nunca sern perfectas. Esta problemtica se ha de
desarrollar en el tratamiento de la amigdalectoma. Las
modalidades de control de las vas respiratorias, as como
de la induccin y el mantenimiento de la anestesia, deben
considerarse en funcin de las necesidades quirrgicas y
no. En la urgencia, la evaluadel estado respiratorio del ni
nadido de lo relativo al estmago
cin es idntica, con el a
lleno y la bsqueda de un posible traumatismo maxilofacial y/o cervical.
Los criterios de ID y de ventilacin difcil deben investigarse aunque no estn codicados tan bien como en el
adulto. La abertura bucal, la movilidad de la columna
cervical, la distancia tiromentoniana y, sobre todo, los
criterios de dismorsmo craneofacial deben buscarse
minuciosamente [16] . Los sndromes que pueden exponer
a una ID se detallan en el Cuadro 3. La evolucin de
algunos sndromes durante el crecimiento puede agravar
las condiciones de intubacin (por ejemplo, sndrome de
Goldenhar) o, al contrario, mejorarlas (por ejemplo, sndrome de Pierre Robin). La diferencia principal con el
adulto es que la ID es excepcionalmente previsible en
no. La preocupacin principal es la ventilacin difel ni
cil o incluso imposible, pues compromete la oxigenacin
no debido a
del paciente y es todava ms seria en el ni
sus escasas reservas de oxgeno. Por lo tanto, estas delicadas situaciones deben anticiparse. Al respecto, nosotros
proponemos algunos algoritmos segn los diversos problemas de ventilacin y/o de ID (Figs. 1 a 3) [17] .
Despus de la consulta preanestsica, es posible determinar un nivel de riesgo con relacin al estado mdico del
ni
no, que se resume a travs de la escala de la American
Society of Anesthesiologists, conocida como escala ASA.
Esta escala no tiene en cuenta la magnitud de la intervencin quirrgica, que desde luego inuye en el nivel de
riesgo.
El acuerdo con el paciente y sobre todo con sus padres,
las modalidades de hospitalizacin, las condiciones de
ayuno, las tcnicas de anestesia y de analgesia propuestas, as como la probabilidad de una transfusin se deben
consignar en la historia clnica.
nalar aqu las medidas de prevencin. En la
Cabe se
poblacin peditrica hay que prevenir la alergia al ltex de
forma prioritaria, puesto que es uno de los principales alergenos responsables de las reacciones analcticas (el 80%
nos
de los casos). Evitar el ltex es categrico para los ni
que padecen una afeccin crnica y que son candidatos a
cirugas reiteradas. Lo ideal sera excluir por completo el
ltex de los quirfanos peditricos, dada la probabilidad
de exposicin a una ciruga de un ser humano al comienzo
nos ms expuestos a la
de la vida. Clsicamente, los ni
alergia al ltex son los afectados por un mielomeningocele y por anomalas urinarias congnitas. Tambin debe
prestarse atencin a un contexto atpico, el asma o una
alergia alimentaria a algunos frutos (pltano, kiwi, aguacate, etc.).
Pruebas complementarias
La tendencia en los ltimos a
nos es evitar las pruebas complementarias sistemticas y privilegiar su prctica
slo si estn justicadas por los datos de la anamnesis y/o
de la exploracin fsica [18] .
Exploraciones cardiopulmonares
Desde hace varias dcadas, por recomendacin de la
American Academy of Pediatrics, la radiografa de trax
ya no se solicita de rutina. Puede indicarse en caso de tos
o de sospecharse un foco pulmonar. Tampoco se justica
el ECG, salvo en el caso de una enfermedad cardiovascular
conocida (arritmia, cardiopata congnita) o de una afeccin con riesgo cardiovascular (drepanocitosis). Si el ECG
est indicado, muchas veces se completa con una consulta
cardiolgica y una ecocardiografa. Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) y una polisomnografa pueden
justicarse en funcin del contexto clnico, sobre todo en
no grave. Sin embargo,
caso de sndrome de apnea del sue
nos capaces de comprender y
las PFR slo se indican a ni
participar activamente en la prueba.
Pruebas de laboratorio
La determinacin de la concentracin de hemoglobina
es necesaria caso de ciruga hemorrgica, pero intil en el
no de edad que no presenta manifesni
no de ms de 1 a
taciones clnicas de anemia y que va a someterse a una

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Cuadro 3.
Enfermedades asociadas a un riesgo de intubacin difcil en el
ni
no.
Sndromes con
hipoplasia de la
mandbula
Sndrome de Pierre Robin

Sndrome de Treacher-Collins
(Franceschetti)
Sndrome de Goldenhar
Sndrome de Moebius
Sndrome de Hanhart
Otros sndromes
malformativos con
hipoplasia del maxilar
inferior y micro o
retrognatia
Sndrome de Cornelia de Lange

Sndrome de Seckel
Craneoestenosis complejas:
sndrome de Apert
sndrome de Pfeiffer
enfermedad de Crouzon
Disminucin de
abertura bucal
Sndrome de Freeman-Sheldon
Sndrome de Dutch-Kentucky
Anquilosis temporomandibulares
Epidermlisis ampollosa
Miositis osicante progresiva
Sndromes con
aumento de los
tejidos blandos
Mucopolisacaridosis:
enfermedad de Hurler
sndrome de Hunter
enfermedad de Morquio
Acondroplasia
Macroglosias:
trisoma 21
Wiedemann-Beckwith
hipotiroidismo congnito
tumores
anomalas cromosmicas
(cromosoma 13)
Fisuras
labiomaxilopalatinas
Aisladas (90-95%) o sindrmicas:

trisoma 13
sndrome orofaciodigital
sndrome de Pierre Robin
Obstrucciones
congnitas o
adquiridas de las vas
respiratorias
superiores
Linfangiomas y
hemolinfangiomas cervicofaciales
Laringomalacia
no
Cuerpo extra
Papilomatosis
Epiglotitis
Absceso del piso bucal
Flemn amigdalino
Lesin accidental:
traumatismo/quemadura
Causas relacionadas
con una colocacin
difcil
Cifoescoliosis marcada con

mentn bloqueado sobre el
esternn
Posiciones difciles de la cabeza
Material quirrgico de
osteosntesis
Disminucin de la
movilidad cervical
Rigidez cervical:
sndrome de Klippel-Feil
artrogriposis mltiple congnita
sndrome del primer o segundo
arco branquial
Riesgo de compresin medular:
enfermedad de Morquio o
mucopolisacaridosis de tipo IV
trisoma 21
miositis osicante
traumatismo raqudeo
acondroplasia
sndrome de Larsen
Riesgo de fractura raqudea con la
movilizacin:
osteognesis imperfecta
(enfermedad de los huesos de
cristal)
enfermedad de Albers Schnberg
ciruga menor. La anamnesis a las personas de raza negra

u originarias de la cuenca del Mediterrneo que nunca
han sido analizadas con relacin a una hemoglobinopata
debe ser minuciosa, y una determinacin de la hemoglobina a ttulo de deteccin sera razonable, seguida en caso
de necesidad por una electroforesis de la hemoglobina. En
este sentido, la prevalencia de la anemia es baja cuando se
la investiga de forma sistemtica en una poblacin peditrica ambulatoria y su hallazgo no modica la decisin
quirrgica, como mucho puede diferirla.
El estudio de la coagulacin mediante un recuento de
plaquetas y un tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) se hace de forma sistemtica antes de la
edad de la marcha o cuando la anamnesis y/o la exploracin fsica despiertan la sospecha de una anomala de la
hemostasia. En cambio, es ms controvertido el benecio
de la determinacin del ndice de protrombina (IP) en este
contexto.
Ante cualquier ciruga potencialmente hemorrgica
debe solicitarse una determinacin del grupo sanguneo
y la bsqueda de aglutininas irregulares.
El ionograma sanguneo es necesario en caso de
enfermedad renal, digestiva o metablica y cuando se
consumen medicamentos que puedan alterar el equilibrio
inico y acidobsico.
La monitorizacin de la glucemia preoperatoria debe
limitarse a los recin nacidos, con mayor razn a los
ni
nos prematuros, a los que reciben nutricin parenteral
continua y a los pacientes diabticos o bajo corticoterapia
en dosis elevadas.
Visita preanestsica
La visita preanestsica es otra etapa obligatoria del control anestsico [3] . Puesto que en la consulta de anestesia
se ha proporcionado un conjunto de informaciones, el
paciente y sus padres han tenido tiempo para pensar,
durante el intervalo entre la consulta y la visita preanestsica, en las posibles alternativas para las tcnicas de
anestesia y/o de analgesia. Adems, la indicacin quirrgica pudo haberse modicado desde la consulta y tambin
pueden haber contribuido a modicar las elecciones los
resultados de las pruebas complementarias efectuadas en
el intervalo. Por lo tanto, en este momento cercano a la
ciruga conviene precisar al paciente, a los padres y al
equipo quirrgico las modalidades de anestesia que van
a aplicarse.
Esta visita preanestsica tambin sirve para volver a exano expuesto a las infecciones frecuentes de
minar a un ni
las VRS, por ejemplo, para determinar ms cerca de la
intervencin quirrgica la relacin benecio/riesgo de la
anestesia y la ciruga.
Ayuno preoperatorio
El perodo de ayuno preoperatorio est justicado por
el riesgo de broncoaspiracin del contenido gstrico en el
no, la duramomento de la induccin anestsica. En el ni
cin del ayuno debe acortarse por la tolerancia metablica
y, sobre todo, conductual. La sensacin de hambre y sed es
no, y este fastidio se transmite
muy desagradable para el ni
con mucha frecuencia a los padres. Hay que encontrar un
equilibrio entre la seguridad del vaciamiento gstrico y el
benecio de un suministro lquido azucarado en las horas
previas a la intervencin, con el n de mejorar el estado
nos [19] . El
anmico de los padres y el bienestar de los ni
riesgo del clsico sndrome de Mendelson disminuye gracias a la reduccin del volumen gstrico y al aumento del
no
pH gstrico. La broncoaspiracin es infrecuente en el ni
(1 de cada 2.632 anestesias), con una morbilidad baja y
una mortalidad casi inexistente [20] . La falta de sntomas
en las 2 horas siguientes a la aspiracin suele indicar que la
no, la regurgitacin
evolucin cursar sin secuelas. En el ni
Intubacin difcil prevista

Ventilacin con mscara eficaz
Anestesia con
mantenimiento
de la VE
Anestesia con
apnea
Laringoscopia (2 intentos) Fracaso

Optimizacin de la exposicin
Mandril largo con apoyo
Hoja recta en retromolar
Despertar
Intubacin
Ayuda
prevista
Fracaso
<30 kg
Mscara
larngea
Fibroendoscopia
Despertar
Intubacin
Fracaso
Fracaso
Despertar
Acceso traqueal
si despertar
imposible
>30 kg
Fastrach
Intubacin
fibroendoscopio
Figura 1.
rbol de decisiones. Algoritmo para una intubacin difcil prevista (segn [17] ). VE: ventilacin espontnea.
Figura 2. rbol de decisiones. Algoritmo para la intubacin difcil imprevista (segn [17] ).
Intubacin difcil imprevista
Ventilacin con
mscara facial
Eficaz
Laringoscopia (2 intentos)
Optimizacin de la exposicin
Mandril largo con apoyo
Ineficaz
Eficaz
Solicitud de ayuda
+ carro de urgencia
+ mantenimiento de la
anestesia
30 kg
Mscara
larngea
>30 kg
Fastrach
Ventilacin
Mscara larngea/Fastrach
Intubation
Ineficaz
Eficaz
Algoritmo de
la intubacin
Algoritmo de
la oxigenacin
y el reujo gastroesofgico (RGE) son frecuentes en los primeros 6 meses de vida a causa de la hipotona del esfnter
inferior del esfago (EIE). En general, el RGE desaparece
alrededor de los 18 meses de vida. La AG puede aumentar
no por elevacin de la presin intragstrica
el RGE del ni
(insuacin gstrica por la ventilacin con mscara facial
en un contexto de obstruccin de las vas respiratorias).
Sin embargo, el RGE no retrasara la evacuacin gstrica
de los lquidos y su gravedad no correlaciona con el riesgo
no.
de broncoaspiracin en el ni
Las recomendaciones en materia de ayuno se han modicado recientemente y la regla nada por boca despus de
medianoche ya no es de actualidad. La mayora de los
autores recomienda ahora un ayuno corto respecto a los
lquidos claros (por ejemplo: agua azucarada o zumo de
manzana, pero no zumo de naranja), que pueden tomarse
nos de cualquier
hasta 2 horas antes de la ciruga en los ni
edad con buen estado general [21] . En cambio, la duracin
del ayuno es ms larga para la leche y los slidos, como se
se
nala en el Cuadro 4.
En general, la tolerancia metablica en un contexto

de ayuno es buena. La hipoglucemia autntica (glucemia
inferior a 2,2 mmol/l o a 4 g/l, asociada a manifestaciones
clnicas) es infrecuente y no se relaciona con la duracin
no. En este
del ayuno preoperatorio ni con la edad del ni
sentido, no hay correlacin entre la duracin del ayuno,
no. Aunque la incila glucemia, la edad y el peso del ni
dencia de las hipoglucemias vinculadas al ayuno es muy
nos sanos, es en cambio ms marcada en los
baja en los ni
ni
nos de bajo peso, hipotrcos o prematuros. Adems,
hay que desconar de algunas enfermedades metablicas
por defecto enzimtico. La carencia metablica impuesta
por la prueba de ayuno puede ser muy perjudicial si se
descuidan o se desconocen los dcits enzimticos. Estos
pacientes deben someterse a una preparacin especial
cuando se conoce la enfermedad metablica.
Por ltimo, la deshidratacin debe temerse ms que la
hipoglucemia, pues se agrava a medida que se prolonga el
ayuno de lquidos y puede causar problemas concretos de
acceso vascular durante la induccin de la anestesia.

E 36-640-A-20
Figura 3. rbol de decisiones. Algoritmo para la oxigenacin en caso de intubacin y ventilacin difcil con
mscara (segn [17] ).
Oxigenacin
Ventilacin con mscara
ineficaz-fracaso de la intubacin
<30 kg
Mscara
larngea
Intubacin
Solicitud de ayuda
+ carro de urgencia
+ mantenimiento de la
anestesia
>30 kg
Fastrach
Despertar
Fracaso
Contraindicacin
Oxgeno transtraqueal
(Manujet) no
recomendado en el
lactante
xito
Rveil
Fracaso
Otras tcnicas
de intubacin
Intubation
chec
Cricotoma o
traqueotoma
Despertar
Cuadro 4.
Recomendaciones relativas a la duracin del ayuno preoperatorio
en el ni
no [19] .
Edad
(meses)
Leche
maternizada/slidos
Leche
materna
Lquidos
claros a
<6
4h
3h
2h
6-36
6 h (leche)
2h
>36
6-8 h
(slidos)
2h
10 ml/kg de agua azucarada o de zumo de manzana.
Con relacin al riesgo de broncoaspiracin, deben

considerarse algunas situaciones especiales. La motilidad gstrica est inuida por algunas infecciones, ciertos
medicamentos y el contexto de la urgencia. Despus de
un traumatismo, la evacuacin gstrica se retrasa ms
cuanto ms grave es ste. Los horarios que hay que tener
en cuenta para evaluar el riesgo de broncoaspiracin en el
paciente traumatizado son la hora de la ltima ingestin y
la hora del traumatismo. A pesar del potencial de los morfnicos y los anticolinrgicos para modicar la motilidad
gstrica, stos no modicaran el residuo gstrico cuando
se administran tras un traumatismo.
Premedicacin
El objetivo de la premedicacin es reducir la ansiedad
preoperatoria del paciente. Las fuentes de ansiedad son
no.
muy diversas y dieren en funcin de la edad del ni
Puede tratarse de angustia y/o miedo: por su separacin
de los padres, a las agujas, a una lesin de su integridad
corporal, a un despertar intraoperatorio o a no despertar
tras la intervencin.
no para la intervencin comienza
La preparacin del ni
en la consulta de anestesia. El anestesista debe observar
no, la interaccin con sus padres, en

la actitud del ni
especial la forma en que toma su separacin de stos.
nos expresan su angustia de diversas maneras. Esto
Los ni
puede abarcar desde una verbalizacin muy explcita del
ni
no mayor a cambios del comportamiento en los ms
peque
nos. El problema reside en la persistencia de trastornos de conducta en la fase postoperatoria, lo cual se
nos que estaban ansiosos
observa principalmente en los ni
antes de la ciruga. Las memorizaciones intraanestsicas
pueden ser motivo de trastornos conductuales postoperatorios [22] . La intervencin debe prepararse lo mejor
posible para prevenir la aparicin de estas manifestaciones conductuales. Es fundamental advertir la ansiedad de
los padres, pues su nivel de angustia inuye de forma
no. Tras la consulta de anestesia,
proporcional en el ni
no deben haber sido respondidas
las preguntas del ni
y sus miedos descubiertos, a efectos de establecer un
contrato de conanza que permita reducir su angustia y denir las modalidades de preparacin para la
intervencin. Hay varias estrategias disponibles para combatir la ansiedad del paciente: medios farmacolgicos y no
farmacolgicos.
Ansilisis farmacolgica
En el ni
no debe prestarse una atencin especial al gusto
y al olor de los medicamentos para que la observancia y
la tolerancia sean las correctas. La administracin forzada
de un ansioltico puede provocar efectos inversos a los
buscados [23] . Tras haber sido prescrita de forma universal,
el benecio de la ansilisis farmacolgica sistemtica es
motivo de discusin [23] . En cualquier caso, en la mayora de los centros se prescribe de manera amplia, por lo
que se justica la descripcin de las molculas que ms se
indican.
El midazolam es un medicamento interesante en pediatra, puesto que su comercializacin est autorizada para
cualquier edad y tiene diversos modos de administracin.
La misma forma intravenosa puede administrarse por va
oral (0,3-0,5 mg/kg), rectal (0,5 mg/kg), nasal (0,3 mg/kg)

y sublingual (0,3 mg/kg). El midazolam produce una sedacin y una ansilisis de buena calidad con una accin
relativamente rpida (5-15 minutos) en ms del 75% de
los casos, cualquiera que sea la va de administracin [24] .
nos y la ms indicada es la va
La va preferida por los ni
oral. Tambin se usa mucho la va rectal, con una biodisponibilidad aleatoria segn el sitio de absorcin del
medicamento en el recto, ya sea por la red venosa mesentrica (parte alta del recto) o por la red hemorroidal (parte
baja del recto). En el segundo caso, un primer paso heptico transforma la farmacodinmica del midazolam. Los
ni
nos toleran mal la va nasal debido al dolor que provoca
la administracin de una solucin de pH cido (2,8-3,6)
sobre una mucosa. Adems, se han descrito reacciones
paradjicas al midazolam, pero son bastante infrecuentes
y sobre todo debidas a dosis elevadas. El midazolam debe
nos que presentan
prescribirse con precaucin en los ni
una obstruccin de las VRS.
Las relaciones entre la premedicacin farmacolgica
y los trastornos de la conducta postoperatoria estn en
discusin, pues los datos son contradictorios [23] . La explicacin podra residir en el efecto amnsico del midazolam,
que inhibe la memoria explcita pero no la implcita [25] .
Por eso, el midazolam podra no impedir la memorizacin
de acontecimientos desagradables, en este caso integrados
en un contexto espaciotemporal concreto, que dan origen
a trastornos tales como las pesadillas.
La premedicacin con ketamina sola producira una
buena sedacin nicamente en dosis elevada (10 mg/kg
por va intrarrectal), lo que generara efectos adversos.
Por esta razn, es preferible administrarla junto con
el midazolam en una dosis ms baja de 3 mg/kg por
va oral [26, 27] . Esta asociacin permite una sedacin ms
rpida y ms ecaz que la del midazolam solo, sin retranos
sar el despertar [28] . Puede tener algn inters en los ni
sumamente ansiosos o que no cooperan (sndromes autsnos hiperactivos tratados
ticos o de hiperactividad). Los ni
con metilfenidato deben seguir con este tratamiento, a
pesar de los medicamentos ansiolticos prescritos en premedicacin.
La clonidina, para que sea ecaz, debe administrarse
con suciente antelacin (unos 90 minutos) en dosis de 4
g/kg por va oral [29] . Produce una buena sedacin, disminuye la agitacin durante la induccin inhalatoria con el
sevourano, no retrasara el despertar de la anestesia [29] y
provoca menos depresin de las funciones superiores que
las benzodiazepinas. Es una buena alternativa al midanos con riesgo elevado de obstruccin
zolam para los ni
de las VRS y para los que tienen trastornos psicomotores. Algunos consideran que la clonidina podra ser la
nos, aunque en
mejor opcin para premedicar a los ni
pases de nuestro entorno se usa bastante poco en esta
indicacin [30] .
La hidroxizina ha sido ampliamente prescrita por sus
propiedades antihistamnicas H1 , pero tambin posee los
efectos ansiolticos que se buscan en la premedicacin. En
la premedicacin de la AG por induccin inhalatoria, la
nos
aceptacin de la mascarilla facial por parte de los ni
nos) es mayor con la hidroxizina que con un pla(1-9 a
nos mayores de
cebo [31] . Est disponible en jarabe (para ni
nos) y en comprimidos de 25 mg. Debido a su plazo
3 a
de accin (pico plasmtico alrededor de los 120 minutos
tras una toma oral), es ms difcil de administrar que el
midazolam.
Ansilisis no farmacolgica
La calidad y la naturaleza de la informacin preoperano y a sus padres es fundamental, pues tiende
toria al ni
a inuir sobre el nivel de ansiedad antes de la intervenno [32] . Si el paciente
cin de los padres y, por tanto, del ni
es un menor, la informacin debe darse en primer lugar
a los titulares de la patria potestad. Sin embargo, la ley
y la jurisprudencia le prestan una atencin especial a la

no respecto a las decisiones relativas a su
opinin del ni
salud e integridad corporal. La Convencin Internaciono, adoptada por la Asamblea
nal de los Derechos del Ni
General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de
no es
1989, plantea claramente el principio de que el ni
una persona con cierto discernimiento y cuyo punto de
vista debe tenerse en cuenta. Aun cuando al nal prevalece la decisin de quien o quienes detentan la patria
potestad, la opinin del menor es una forma atenuada de
aplicacin del principio segn el cual ninguna intervencin o tratamiento mdico puede efectuarse a una persona
sin que sta haya sido informada antes con precisin y
haya dado su consentimiento libremente y tras haber sido
informada.
Aunque la informacin es necesariamente verbal,
puede completarse con un documento escrito, que no est
destinado a que lo rmen los padres. Informaciones escritas relativas a la anestesia, la analgesia y la transfusin
pueden completar la informacin verbal. En un estudio,
efectuado en forma de auditora previa y posterior, los
autores han demostrado que el uso de una hoja de informacin mejora de forma signicativa la satisfaccin de los
padres sobre su expectativa de informacin, en particular
respecto al desarrollo de la anestesia [33, 34] . La calidad de la
informacin mejora innegablemente la calidad de la preparacin psicolgica antes de la intervencin de los padres
no. As, se han desarrollado progray, por tanto, del ni
mas de preparacin preoperatoria, aunque con resultados
controvertidos [32, 35] . Adems, la mayora de los trabajos
al respecto se han efectuado en Estados Unidos, donde
la solicitud de informacin suele ser exhaustiva. No es
seguro que todos estos resultados puedan extrapolarse a
otros pases.
La presencia de los padres durante la induccin, de
prctica corriente en algunos pases anglosajones, es
excepcional en pases de nuestro entorno. Las publicaciones no abogan por la presencia de los padres en la
induccin en trminos de reduccin de la ansiedad del
ni
no [36] y todava menos respecto a la aparicin de trastornos conductuales postoperatorios. Si su presencia se
no
revela conveniente, por ejemplo en el caso de un ni
autista, debe prepararse al padre para reducir su propia
ansiedad, sobre todo con relacin a la mscara facial que
se usa en la induccin por inhalacin. Al respecto, no
debe dejarse que su desconocimiento sobre el material
no est
de anestesia le provoque la sensacin de que el ni
asxindose.
Los materiales de preparacin para la ciruga en diversos
centros hospitalarios se basan en los siguientes soportes:
historieta, pelcula, visita previa al quirfano y representacin de roles, aunque ninguno ha demostrado su
no producida
ecacia para disminuir la ansiedad del ni
por su separacin de los padres o por el temor a la induccin anestsica. En lo que se reere al comportamiento
nos que recibieron
en el perodo postoperatorio, los ni
un programa interactivo habran sufrido menos cambios
nos que
de humor o de conducta en relacin con los ni
recibieron una preparacin clsica. Debido a que la angusnos,
tia de los padres es interdependiente de la de los ni
aqullos deben participar en la preparacin preoperatoria. El programa de preparacin, que adems constituye
un soporte de informaciones, sera muy benecioso para
los padres en cualquier tipo de preparacin.
La hipnosis se ha comparado a la premedicacin con
midazolam y presenta una ventaja en lo que respecta a
las puntuaciones de ansiedad en el momento de la induccin y a los trastornos del comportamiento en la primera
semana postoperatoria [37] . La musicoterapia permite disnos antes de la intervencin,
minuir la ansiedad de los ni
sobre todo en el momento de su separacin de los padres,
pero no ha demostrado ventajas durante la induccin ni
en el perodo postoperatorio en comparacin con el midazolam [38, 39] .

E 36-640-A-20
Otros frmacos de la premedicacin

Aparte de los ansiolticos, los medicamentos que se
prescriben en premedicacin son los antihistamnicos
(anti-H1 y anti-H2 ), con el propsito de prevenir la liberacin de histamina en un contexto atpico. Sobre todo, se
pretende prevenir la broncoconstriccin inducida por la
liberacin de histamina. Numerosos medicamentos de la
anestesia son histaminoliberadores, entre los cuales guran en primer lugar los miorrelajantes.
no asmtico, incluso con una situacin estable
El ni
y sin tratamiento de fondo, debe recibir salbutamol en
la premedicacin para prevenir el broncoespasmo en la
induccin [40] . La misma conducta debera adoptarse con
nos que presentan una hiperreactividad brontodos los ni
quial, sobre todo los que tuvieron un episodio reciente de
IVRS [41] .
En caso de reujo gastroesofgico, el tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de
los receptores H2 debe proseguir en el postoperatorio
nos obesos o muy ansiosos, este trainmediato. En los ni
tamiento puede comenzar en el perodo preoperatorio.
La premedicacin sistemtica con atropina por va oral
ha dejado de usarse. En el lactante menor de 3 meses,
cuyo gasto cardaco depende de la frecuencia cardaca, la
administracin de atropina puede indicarse en funcin
del contexto, sobre todo en caso de administracin de
succinilcolina. sta se administra entonces por va intravenosa una vez conseguido el acceso venoso.
Los analgsicos pueden administrarse en premedicacin cuando se prev una intervencin corta, en
particular en ciruga ambulatoria. En este contexto,
el paracetamol se administra con preferencia por va
oral debido a las incertidumbres de la va rectal y
a su rpida absorcin por la mucosa gstrica (unos
30 minutos).
Conducta prctica de la
anestesia
Modos de induccin
En el ni
no, la induccin de la AG puede hacerse como
en el adulto, por va intravenosa, o bien por inhalacin de
un gas halogenado. La eleccin de los medicamentos de
la induccin anestsica es fundamental, con ms razn
por cuanto la morbimortalidad en esta fase de la anestesia sigue siendo considerable a pesar de los adelantos
logrados. El registro estadounidense de paros cardacos
no (de 1998 a 2004) demuestra que
perioperatorios del ni
alrededor del 25% de los paros cardacos relacionados con
la anestesia se produce durante la induccin [42] .
Induccin inhalatoria
Esta modalidad de induccin se aplica sobre todo en el
ni
no de corta edad. Se justica por la incomodidad de la
no como para el equipo
puncin venosa, tanto para el ni
de anestesia, y sobre todo por el temor al pinchazo.
En las ltimas dos dcadas, el halotano ha dado paso
al sevourano, que ahora es el gas halogenado de referencia para la induccin inhalatoria. El sevourano se
tolera mejor que el halotano, con menos efectos adversos
cardiorrespiratorios, menor toxicidad heptica y ninguna
nefrotoxicidad. La induccin inhalatoria debe efectuarse
no para evitar la agitacin y,
con la cooperacin del ni
sobre todo, una mala experiencia que complicara posibles
inducciones futuras. Algunas concesiones son necesarias
no, sobre todo: manpara facilitar la participacin del ni
tenimiento de la tetilla de bibern, aun a costa de una
prdida de hermeticidad de la mscara facial, comienzo de
la induccin en posicin sentada si es necesario, tcnicas
de distraccin, etc. El objetivo de la induccin en anesteEMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 5.
Estadios de la profundidad de la anestesia de Guedel.
Estadios
Manifestaciones clnicas
Estadio 1
De la induccin a la prdida de
conocimiento
Estadio 2: fase de
agitacin con fuerte
reactividad a los
estmulos
nociceptivos
Pupilas dilatadas
Mirada divergente
Respiracin irregular apnea
Estadio 3: estadio
quirrgico
Pupilas en miosis y centradas

Respiracin regular
Estadio 4: sobredosis
Midriasis arreactiva
Respiracin supercial o nula
Hipotensin arterial
sia inhalatoria es conseguir una pronta disminucin de la

consciencia, lo que permite acceder con rapidez a la va
venosa perifrica. La asociacin de agentes inhalados (por
ejemplo, sevourano y N2 O) es interesante porque permite reducir el plazo necesario para la prdida del reejo
ciliar.
no, hay que esperar 3-5 minutos para que la relaEn el ni
cin entre las concentraciones espirada/inspirada (Fe/Fi)
de sevourano alcance el 80%, tras lo cual se estabiliza en
meseta, y 2-4 minutos para lograr una relacin Fe/Fi N2 O
superior al 90%.
Durante la induccin inhalatoria, la prdida de conocimiento depende bsicamente de la fraccin inspirada
del gas halogenado y, por tanto, se produce con ms rapidez cuando sta es elevada. Una concentracin inspirada
de sevourano al 8% desde el comienzo de la inhalacin
acorta el plazo hasta la prdida de reejo ciliar respecto a
una induccin progresiva por escalones (61 12 frente a
85 16 s) [43] . Si el sevourano al 8% se administra junto
al 50% de N2 O, el plazo es todava ms corto (46 9 s)
pero de manera no signicativa [43] .
La prdida del reejo ciliar y los estadios de Guedel
(Cuadro 5) se usan ampliamente en la prctica para medir
la profundidad de la anestesia. La visualizacin de las
pupilas centradas corresponde a un estadio clnico muy
importante (estadio 3), que la mayora de las veces permite
no en buenas condiciones. Despus de perder
intubar al ni
el reejo ciliar, la fase de agitacin (estadio 2) parece reducirse en presencia de N2 O. Una vez colocada la va venosa,
hay que conseguir una FiO2 del 100% para permitir la
preoxigenacin antes de la intubacin.
Para la induccin inhalatoria es posible aplicar dos tcnicas: la tcnica de induccin segn la capacidad vital y
la tcnica segn el volumen corriente.
Induccin segn la capacidad vital
En teora, hay que saturar previamente el circuito anesno debe vaciar al
tsico con el halogenado, luego el ni
mximo su capacidad pulmonar total antes de inspirar profundamente para absorber la combinacin de los
gases anestsicos y, despus, debe efectuar una apnea. El
aumento muy rpido de la concentracin alveolar provoca una prdida de conocimiento muy rpida pero leve.
nos mayores de 5 a
nos sometidos a una conEn los ni
centracin del 7% de sevourano con el 50% de N2 O,
esta tcnica permite reducir el tiempo para la prdida del
reejo ciliar y para los pacientes es signicativamente ms
satisfactoria que la induccin clsica [44] . Sin embargo, es
ms difcil de realizar de rutina, pues requiere una buena
no. Por
comprensin y una participacin muy activa del ni
nos que cooperan, es decir,
lo tanto, se reserva para los ni
los que estn en edad escolar por lo general.
Induccin segn el volumen corriente
Puede comenzar con la inhalacin de una mezcla
N2 O/O2 al 60% durante 1-2 minutos, aunque algunos preeren inducir con O2 puro. A continuacin, se administra
el sevourano con una concentracin inspirada al 2%

que despus se aumenta en un 2% cada 3-5 respiraciones, hasta alcanzar una concentracin inspirada del 6%.
Al obtenerse la prdida de conocimiento, se disminuye la
concentracin de sevourano y se coloca la va venosa.
nos preeren estar en los
Para la induccin, algunos ni
brazos de la enfermera y otros se resisten enrgicamente
a acostarse. En este ltimo caso, la induccin en posicin
sentada se acepta mejor. Es importante ganar la conanza
no, solicitar su cooperacin y mantener un contacto
del ni
verbal para distraerlo hasta la prdida de conocimiento.
Se pueden contar cuentos o hacer referencias a sus juegos
y programas de televisin favoritos.
Efectos epileptiformes del sevourano
La induccin inhalatoria con una concentracin elevada (sevourano al 8%) puede provocar manifestaciones
epileptiformes [45] . La siopatologa no est totalmente
dilucidada, pero se han identicado factores favorecedores: concentracin elevada de sevourano, exposicin
prolongada a fracciones alveolares por encima de 1,5 CAM
(concentracin alveolar mnima) e hipocapnia. Tambin
parece haber factores protectores, sobre todo las benzodiazepinas y el N2 O. En el estado actual de los conocimientos,
estas manifestaciones epileptiformes no tienen secuelas.
no
Adems, el sevourano no est contraindicado en el ni
epilptico, pero hay que tomar precauciones para limitar
el riesgo. As, hay que efectuar una induccin progresiva
por escalones, evitar concentraciones demasiado elevadas de sevourano (Fi sevourano 6%), mantener la
normocapnia evitando hiperventilar al paciente y limitar la exposicin a una fraccin espirada superior a 1,5
CAM. Para este ltimo punto, puede administrarse N2 O o
incluso agentes intravenosos: hipnticos para profundizar
la anestesia y miorrelajantes para facilitar las condiciones
de intubacin.
Efectos cardiovasculares del sevourano
Al contrario que el halotano, el sevourano se tolera
muy bien en el plano hemodinmico, incluso con altas
concentraciones. En un estudio se us hasta el 12% de
fraccin inspirada de sevourano con dos evaporadores
sin que aumentaran las complicaciones hemodinmicas, con relacin a una concentracin del 8% [46] . Los
trastornos del ritmo causados por el sevourano son
infrecuentes, pero se han informado algunos casos de
taquicardia ventricular polimrca y bradicardias profundas e incluso paros cardacos con concentraciones
del 8% [47] . Al contrario que muchos agentes anestsicos,
sobre todo el desurano, el sevourano no prolongara
el intervalo QT [48] . La induccin con sevourano al 7%
con oxgeno puro se tolera bien desde el punto de vista
nos afectados por una
hemodinmico, incluso en los ni
cardiopata [49] .
Colocacin de una va venosa bajo sevourano
Uno de los momentos clave de la induccin inhalatoria es la colocacin de la va venosa perifrica (VVP). Esto
debe hacerse en el momento oportuno, pues una puncin venosa en una fase demasiado precoz de la induccin
puede causar una complicacin, en particular un laringoespasmo. En este caso, no slo se diculta el acceso
vascular sino tambin el control de las vas respiratorias,
lo que conduce a una situacin muy incmoda. Durante
la induccin inhalatoria con sevourano al 8% con Fi N2 O
nos de 1-18 a
nos, el desarrollo de las complial 66% en ni
caciones se evalu entre una VVP colocada 30 segundos
despus del comienzo de la induccin y otra a los 120
nos de ms edad tuvieron ms comsegundos [50] . Los ni
nos
plicaciones respiratorias (edad promedio: 9,4 4,4 a
nos). En la prctica, se decide perfunfrente a 6,1 3,6 a
no que no reacciona a los estmulos suaves (no
dir a un ni
nociceptivos) y que ha perdido el reejo ciliar tras un lapso
de unos 2 minutos con el n de evitar las complicaciones
en forma de laringoespasmo.
10
Intubacin traqueal bajo sevourano

Tras colocar la VVP, otro momento decisivo de la
induccin inhalatoria es la intubacin. En la anestesia
balanceada, la intubacin est precedida por la administracin de un morfnico o incluso de un miorrelajante,
pues la intubacin bajo sevourano solo no siempre es
satisfactoria. Algunos profundizan la anestesia con una
inyeccin de propofol en dosis bajas (2 mg/kg). El lugar de
los curares se explicar ms adelante. La intubacin suele
ser factible cuando las pupilas estn centradas. En general, la intubacin es posible en el 50% de los pacientes tras
214 segundos de induccin con el 5% de sevourano en
O2 puro y en el 95% de los pacientes tras 255 segundos
de induccin. Estos plazos no se modican con la adicin de N2 O y son comparables con cualquier modo de
administracin del sevourano (induccin rpida en concentracin elevada de entrada [8%] o induccin mediante
escalones progresivos de sevourano: 337 frente a 320
nos de 1-4 a
nos de edad, anestesegundos) [43] . En los ni
siados mediante un 8% de sevourano sin miorrelajante,
el intervalo promedio para alcanzar un ndice de xito de
nos
intubacin del 95% es de 189 segundos y en los ni
nos, de 260 segundos [51] . Lapsos ms cortos (<3
de 4-8 a
nan de un alto ndice de fracaso de
minutos) se acompa
la intubacin. A los 260 segundos, en el momento de la
intubacin, las concentraciones teleespiratorias medias de
sevourano son del 6,9%, una cifra cercana a la referida
por un estudio francs (fraccin espirada de sevourano
administrado solo en la induccin: 6,5%) [52] .
Contraindicaciones de la induccin inhalatoria
Todos los halogenados, incluido el sevourano, estn
estrictamente contraindicados en los pacientes con riesgo
de hipertermia maligna.
El estmago lleno es una contraindicacin clsica de la
induccin inhalatoria por el riesgo de broncoaspiracin
del contenido gstrico. Se opta entonces por una induccin en secuencia rpida, segn una tcnica idntica a la
que se usa en el adulto.
La hipertensin intracraneal (HIC) es otra contraindicacin corriente de la induccin inhalatoria por los efectos
vasodilatadores cerebrales de los agentes inhalados, que
pueden incrementar la HIC. Esta contraindicacin slo es
relativa, pues la hiperventilacin moderada permite contrarrestar el efecto vasodilatador cerebral. Por otra parte,
las tentativas reiteradas de obtener un acceso venoso en
no despierto pueden provocar un aumento de la HIC
un ni
no, que suele tolerar
debido al llanto y la agitacin del ni
bastante mal las punciones mltiples.
Induccin intravenosa
La mayora de los medicamentos de la induccin intravenosa no tiene forma galnica peditrica, por lo que en
general se procede a hacer diluciones antes de usarlos.
Estas manipulaciones son fuente de errores y contaminacin bacteriana, inconvenientes que a menudo se
subestiman debido a la preocupacin por el inconveniente principal de la induccin intravenosa: el acceso
vascular. Por otra parte, el lmite de edad inferior para su
uso en el contexto de la autorizacin de comercializacin
vara segn los productos (Cuadro 6).
Hipnticos
Los hipnticos intravenosos para empleo peditrico son
el tiopental, el propofol, la ketamina, el etomidato y el
midazolam.
El tiopental tiene una accin rpida pero, debido a su
metabolismo heptico, un aclaramiento bajo. La lentitud
de su eliminacin no lo convierte en un buen medicamento para su empleo en modo ambulatorio. Por el
contrario, es un muy buen hipntico para la induccin en
secuencia rpida y su inyeccin es indolora, pero es neceno est normovolmico porque ejerce dos
sario que el ni
efectos: vasodilatador venoso e intropo negativo. Est

E 36-640-A-20
Cuadro 6.
Dosis y autorizacin de comercializacin de los hipnticos para
la induccin de la anestesia general en el ni
no.
Agente
Lmite inferior de la
autorizacin de
comercializacin
Dosis
Tiopental
Ni
no
Recin nacido:
3-5 mg/kg
nos:
1 mes-3 a
6-10 mg/kg
Segunda
infancia: 5-8
mg/kg
Propofol
> 1 mes
Recin nacido:
3-5 mg/kg
nos: 5-8
1 mes-3 a
mg/kg
Segunda
infancia: 3,5-5
mg/kg
Ketamina
Ni
no
2-3 mg/kg
Etomidato
Ni
no de 2-13 a
nos
0,2-0,3 mg/kg
autorizado para su comercializacin sin lmite de edad en

pases de nuestro entorno. La dilucin al 2,5% del adulto
nos de mayor edad, pero en los de
puede usarse en los ni
menos de 10 kg se indica una solucin al 1% despus de
una doble dilucin.
El propofol es un fenol de accin rpida disuelto en una
solucin lipdica. Tiene un gran volumen de distribucin
en el compartimento perifrico y una eliminacin rpida.
Su aclaramiento es mayoritariamente heptico y depende
no
del ujo sanguneo heptico. En el lactante y en el ni
nos, el volumen de distribucin es todava
menor de 3 a
mayor y el aclaramiento, ms elevado. La consecuencia de
estas propiedades farmacocinticas es un aumento necesario de las dosis en los ms jvenes. El propofol est
autorizado para su comercializacin a partir del 1.er mes
nos de menos de 10 kg es preferible diluir
de vida. En ni
el propofol a la mitad (solucin al 0,5%) con el n de
administrar una inyeccin ms precisa.
El propofol es un vasodilatador arterial y venoso y altera
el barorreejo. Induce, por tanto, una cada de la presin
arterial por vasopleja sin taquicardia reeja. Comparado
con el tiopental, provoca cadas de presin arterial ms
marcadas a causa del descenso de la poscarga por vasopleja, pero no modica el gasto cardaco. Para disminuir los
efectos hemodinmicos adversos es posible asociar otros
nas dosis de
medicamentos para la induccin. As, peque
midazolam o de ketamina permiten reducir la dosis de
propofol y preservar el estado hemodinmico, pero retrasan el despertar [53] . El propofol acta sobre los msculos
faringolarngeos y deprime los reejos glticos. Posibilita
entonces la intubacin sin curare, pero la necesidad de
una dosis elevada expone a los efectos perjudiciales carnos de 2-6 a
nos, la intubacin
diovasculares. En los ni
requiere una dosis de 8 mg/kg en el 90% de los casos;
para alcanzar el 100% de xito de intubacin, se necesitan 10 mg/kg. El propofol es un agente apropiado para la
colocacin de una mscara larngea (ML). Si se produce un
laringoespasmo o un broncoespasmo, permite profundizar la anestesia con rapidez. Tambin tiene propiedades
broncodilatadoras, por lo que resulta benecioso en el
ni
no asmtico.
Un inconveniente del propofol es el dolor que provoca
su inyeccin. La formulacin del propofol en una mezcla
de triglicridos de cadenas medias y largas (mct-lct) provocara, al ser inyectado, menos dolor que la formulacin
del propofol disminuido slo en triglicridos de cadenas
largas. La adicin de lidocana al propofol mct-lct suprimira el dolor casi por completo [54] . Una formulacin de
propofol mct-lct diluido al 0,5% tambin permite reducir el dolor, en comparacin con la solucin al 1% [55] .
El propofol puede emplearse como agente de induccin
y tambin como agente de mantenimiento de la anestesia, sobre todo en la anestesia intravenosa con objetivo de
concentracin (AIVOC). La elaboracin de modelos farmacocinticos es un problema en la anestesia peditrica
debido al carcter heterogneo de la poblacin diana. Los
no son el modelo de Marsh
modelos validados en el ni
nos de 3-10
peditrico o el modelo de Kataria para ni
a
nos. En un estudio reciente se compararon los diversos
modelos de administracin del propofol en AIVOC en una
nos de 6-12 a
nos) [56] . En reapoblacin prepuberal (16 ni
lidad, los resultados revelan que un modelo destinado al
adulto, el modelo de Schnider, predice mejor la relacin
dosis/efecto que los modelos peditricos (Kataria, Marsh
peditrico). La predictibilidad de las concentraciones plasmticas de propofol con los modelos farmacocinticos
convencionales es limitada, lo que pone de relieve la
utilidad de aplicar un mtodo de retroalimentacin farmacodinmica como el ndice biespectral (BIS) [57, 58] .
El etomidato es un imidazol. Su presentacin es casi
acuosa o en forma de solucin lipdica, lo que hace que
su inyeccin sea menos dolorosa [59] . Su comercializacin
nos mayores de 2 a
nos. La admiest autorizada para ni
nistracin continua est contraindicada porque puede
provocar una insuciencia suprarrenal. Est indicado en
no
los estados hemodinmicos precarios, incluido el ni
afectado por una cardiopata [60] , en caso de HIC [61] y tambin para la induccin en secuencia rpida [62] .
La ketamina es un antagonista del receptor NMDA.
Es metabolizada por los citocromos P450 (CYP3A4, 2B6,
P2C9), aunque no se conoce la contribucin de la
farmacogentica a la variabilidad farmacocintica interindividual, que es bastante marcada [63] . Puede administrarse
por distintas vas, incluidas las vas intravenosa, intramusno conviene usar la preparacin
cular y rectal. En el ni
de 10 mg/ml (incluso diluida a razn de 5 mg/ml). La
ketamina activa el sistema simptico y aumenta las resistencias vasculares sistmicas y el gasto cardaco. Puede
nos con un estado hemodinmico inestable,
usarse en ni
no afectado por una cardiopata ciaas como en un ni
ntica, pues no agrava el cortocircuito derecha-izquierda.
Preserva el tono de los msculos de las VRS y posee propiedades broncodilatadoras. Por lo tanto, se puede usar
en la sedacin y mantener la ventilacin espontnea.
Sus principales efectos adversos (hipersalivacin y psicodislepsia) pueden prevenirse mediante la administracin
de atropina y midazolam. Con todo, la administracin
conjunta de midazolam, poco ecaz para la prevencin de los efectos psicodislpticos, aumenta el riesgo de
depresin respiratoria, anula el efecto simpaticomimtico
nos de mayor edad al
y favorecera la agitacin de los ni
despertar [64] . La ketamina puede usarse en la induccin de
no, incluso en el ni
no que presenta
secuencia rpida del ni
una HIC [65] .
El midazolam no tiene autorizacin de comercializano. Se indica para
cin para la induccin anestsica en el ni
la administracin intravenosa, junto con otro hipntico,
o bien para la sedacin. Las otras formas de administracin (oral o rectal) se reservan para la premedicacin.
Morfnicos
Los mornomimticos ms usados en anestesia peditrica son el sufentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo,
aunque algunos todava preeren el fentanilo (Cuadro 7).
El sufentanilo es un morfnico liposoluble muy potente
(1.000 veces ms ecaz que la morna, 9 veces ms que
el fentanilo). Su accin se produce en unos 20 segundos
y presenta un pico 5 minutos despus de la inyeccin. El
sufentanilo (0,2 g/kg) anticipara mejor la respuesta cardiovascular a la intubacin que el fentanilo (2 g/kg) tras
nos de 3-9 a
nos [66] . En
la induccin con propofol en ni
un estudio se determinaron las dosis ecaces 95 (DE95)
11
Cuadro 7.
Autorizacin de comercializacin y dosis de los morfnicos para
la induccin de la anestesia general en el ni
no.
Agente
Lmite inferior de la
autorizacin de
comercializacin
Dosis
Fentanilo
Ni
no
2-4 g/kg
Sufentanilo
No mencionado
0,2-0,3 g/kg
Alfentanilo
No recomendado en el
ni
no de muy corta
edad
no (administracin
1 a
en ujo msico
nicamente)
10-20 g/kg
Remifentanilo
- Recin nacido,
no:
lactante < 1 a
sin bolo inicial,
perfusin
continua de
entrada: 0,1250,250 g/kg/min
no > 1 a
no:
- Ni
1-3 g/kg
del sufentanilo para obtener buenas condiciones de intubacin con concentraciones espiradas de sevourano del
2,5, 3 y 3,5%. Las DE95 fueron, respectivamente, de 1,02,
0,58 y 0,28 g/kg [64] .
El alfentanilo tiene un potente efecto analgsico, un
plazo de accin muy corto y una duracin de accin breve.
La ecacia depende de la dosis y la analgesia es ms prolongada que la duracin de la depresin respiratoria.
El remifentanilo tiene una autorizacin de comercialino de edad para una administracin
zacin a partir de 1 a
en ujo msico. Las propiedades farmacolgicas del remifentanilo (eliminacin rpida e independiente de la edad,
de la funcin heptica y de la funcin renal) no dieren
de las que se observan en el adulto. Su ventaja principal es la semivida contextual corta, de unos 3 minutos.
En otras palabras, la eliminacin del remifentanilo es
casi independiente de la duracin de la perfusin, gracias a que su catabolismo est mediado por las esterasas
(plasmticas y tisulares). El corolario de esta propiedad
es la falta de actividad morfnica residual en postoperatorio inmediato y la hiperalgesia. El remifentanilo puede
administrarse en ujo msico o en AIVOC, pero la autorizacin de comercializacin se reere a los pacientes
nos. Se recomienda una dilucin de 20mayores de 12 a
25 g/ml. Por su farmacocintica, el remifentanilo es el
agente ideal para una sedacin o una AG de corta duracin, incluso en ventilacin espontnea. Sin embargo, la
dosis mnima ecaz de remifentanilo que permite conservar la ventilacin espontnea es difcil de denir a causa
de la gran variabilidad interindividual con relacin a los
efectos secundarios respiratorios. Al igual que todos los
morfnicos, el remifentanilo expone a un riesgo de apneas
durante la induccin, pero el efecto adverso principal es
la rigidez torcica. Estos dos efectos, cuando se acumulan,
pueden ser fuente de dicultades ventilatorias. En asociacin con el propofol, la dosis ecaz (DE) de remifentanilo
nos sometidos a una puncin
se ha estudiado en los ni
lumbar [67] . La mezcla de 1,5 g/kg de remifentanilo y 2
mg/kg de propofol, frente a la de 0,5 g/kg de remifentanilo y 4 mg/kg de propofol, presenta una DE98 idntica
y un despertar ms rpido, pero apneas ms prolongadas. El remifentanilo debe administrarse con precaucin
no de corta edad cuyo gasto cardaco depende
en el ni
de la frecuencia. En estos pacientes, algunos recomiendan administrar atropina para prevenir la bradicardia,
evitar el bolo inicial y disminuir la dosis en administracin continua (0,125-0,25 g/kg/min). Para la intubacin,
la dosis del bolo de remifentanilo-propofol en la induccin vara entre 1-4 g/kg segn los estudios [68] . Para la
colocacin de una ML, la dosis de remifentanilo (en asociacin con el propofol) probablemente sea inferior en la
12
induccin. As, en un trabajo se demostr que la DE95

del remifentanilo para la colocacin de una ML era de 0,7
g/kg [69] .
Curares
El sistema neurolgico es inmaduro en el momento del
nacimiento y, sobre todo, la mielinizacin es incompleta.
El recin nacido presenta una disminucin siolgica en
tren de cuatro. La placa motora inmadura es ms sensible
a los curares, pero el volumen de distribucin es mayor,
razn por la cual las dosis necesarias (con relacin al peso)
son nalmente idnticas a las del adulto.
Curares de uso peditrico. Todos los miorrelajantes
no con un lmite de
no despolarizantes se usan en el ni
edad determinado por la autorizacin de comercializacin. Para el recin nacido, el curare no despolarizante
ms apto es el atracurio, que se metaboliza por la va de
Hofmann, por lo que es independiente de las funciones
heptica y renal, tambin inmaduras a esta edad. El cisatracurio sigue la misma va metablica que el atracurio y
presenta la ventaja de liberar menos histamina. La autorizacin de comercializacin se aplica a partir de 1 mes de
vida, pues hay pocos datos farmacocinticos al respecto
en el recin nacido. El rocuronio y el vecuronio tienen
DE ms bajas y acciones prolongadas en el recin nacido,
no, por lo que la dosis debe
en comparacin con el ni
reducirse.
no. La curaIndicacin de la curarizacin en el ni
no es motivo de
rizacin para la intubacin del ni
controversia. La conferencia de consenso de la SFAR de
1999 sobre este tema aconsejaba la curarizacin para
no, salvo en caso de estla intubacin traqueal del ni
mago lleno [70] . En esa poca, ningn estudio permita
armar que la incidencia de las complicaciones derivadas de la intubacin traqueal variaba con o sin curare o
que la curarizacin facilitaba la laringoscopia y la intubacin traqueal. Ms adelante, un estudio prospectivo
permiti demostrar que la inyeccin de 0,3 mg/kg de rocuronio mejoraba las condiciones de intubacin y disminua
las complicaciones respiratorias (desaturacin, laringoespasmo, broncoespasmo), en ambos casos de manera
signicativa, durante la induccin de los lactantes anestesiados con sevourano [71] . Con independencia de la
intubacin, la curarizacin intraoperatoria (por necesidades quirrgicas) suele realizarse en ciruga abdominal y
torcica, en ciruga endoscpica larngea y en ciruga del
estrabismo, aunque esta necesidad no haya sido formalmente demostrada.
Monitorizacin y reversin de la curarizacin en
no. Las normas de seguridad son idnticas a las
el ni
del adulto en trminos de monitorizacin de la curarizacin, de indicacin y de reglas de la descurarizacin.
A esta edad, la monitorizacin de la curarizacin, aunque posible, es difcil debido al volumen de los aparatos.
La descurarizacin farmacolgica clsica se efecta con la
inyeccin de neostigmina (40 g/kg) y atropina (20 g/kg)
para prevenir los efectos colinrgicos secundarios. La
reversin de la curarizacin se indica cuando la descurarizacin completa no puede conrmarse, es decir, cuando
la relacin T4/T1 en tren de cuatro del aductor del pulgar
es inferior a 0,9.
Ahora se dispone de un nuevo medicamento
descurarizante: el sugammadex. Presenta varias
ventajas, sobre todo la de evitar los efectos colinrgicos
secundarios de la neostigmina, un hecho interesante en
pediatra. Un estudio multicntrico europeo reciente en
fase III conrma el inters potencial de esta molcula
no [72] . El peque
no tama
no de las muestras no
en el ni
permite sacar una conclusin denitiva en cuanto a la
seguridad de su empleo, sobre todo en los lactantes de
menor edad. Adems, la autorizacin de comercializacin
no para la reversin de rutina
limita su empleo en el ni
del rocuronio.

E 36-640-A-20
Lugar de la succinilcolina en pediatra. La succinilcolina se reserva para la induccin en secuencia rpida.

no afectado por
La inyeccin de succinilcolina a un ni
una distroa muscular ignorada, que desde el punto de
nos,
vista clnico podra tardar en manifestarse varios a
puede provocar una gran liberacin de potasio y, en consecuencia, paro cardaco por hiperpotasemia o incluso una
hipertermia maligna dependiente de los gases halogenados.
Los otros efectos adversos de la succinilcolina son
la alergia y los efectos colinrgicos, desde la bradicardia hasta el paro cardaco, especialmente temibles en
nos de corta edad se aconseja
el recin nacido. En ni
la administracin previa de atropina (10-20 g/kg). En
la infancia, la DE95 de la succinilcolina es ms elevada y el aclaramiento plasmtico ms rpido, por lo
que es necesario adaptar la dosis en funcin de la
edad:
lactante: 2 mg/kg;
no: 1,5 mg/kg;
ni
adolescente: 1 mg/kg.
Indicaciones de la induccin intravenosa en el ni
no
En general, la induccin intravenosa suele indicarse
nos mayores de 7 a
nos por ser la modalidad preen ni
ferida por ellos. Incluso por encima de esta edad, puede
no preera la induccin inhalatoria,
ocurrir que el ni
sobre todo por el temor al pinchazo. En este caso,
debe respetarse su deseo. En cambio, la induccin intravenosa es obligatoria en los casos de estmago lleno,
riesgo de hipertermia maligna y alto riesgo hemodinmico o de una anomala del intercambio pulmonar
de gases. Se recomienda o debe considerarse en presencia de una anomala de las VRS: previsin de una
intubacin difcil, con ms razn en caso de previsin
de ventilacin difcil, y obstruccin de las vas respiratorias, sobre todo ante un sndrome de apnea del
sue
no, IVRS, asma y epilepsia. Adems, permite reducir
la contaminacin de los quirfanos, la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) y la agitacin al
despertar, comparada con una induccin con gases halogenados.
Control de las vas respiratorias

En la estrategia de control de las vas respiratorias se
no, afecdeben tener en cuenta el contexto (edad del ni
no resfriado, etc.) y la
cin subyacente, criterios de ID, ni
no
ciruga (tipo, duracin, posicin del paciente). En el ni
se deben tener en cuenta tambin las dicultades inherentes a las condiciones anatomosiolgicas, pues stas
pueden inuir en la eleccin de la tcnica.
Condiciones anatomosiolgicas que

inuyen en el control de las vas
respiratorias
La anatoma de las vas respiratorias del ni
no es difeno presenta
rente a la del adulto [73] . La laringe del ni
varias caractersticas. Mide alrededor de la tercera parte
no en el adulto. La porcin ms angosta de
de su tama
la laringe se encuentra a nivel del cartlago cricoides,
que constituye un anillo inextensible. Tiene forma oval,
con un eje mayor anteroposterior que le conere a la
laringe un aspecto globalmente cnico, al contrario que
la laringe del adulto, que es cilndrica. Tambin presenta
una angulacin de la regin subgltica con relacin al
nade dieje farngeo de la base de la lengua, lo que a
no. Adems, el plano de
cultades a la intubacin en el ni
insercin de las cuerdas vocales es oblicuo hacia arriba y
hacia delante, lo cual hace difcil la intubacin a ciegas.
no, el paso del tubo traqueal de seccin circuEn el ni
lar a travs de las cuerdas vocales no garantiza el paso
no es ms
por la regin subgltica. La epiglotis del ni
voluminosa y ms larga que la del adulto. La lengua tambin es ms voluminosa y ocupa gran parte de la cavidad
bucal.
no tambin tiene sus
La siologa respiratoria del ni
particularidades, que son ms marcadas a menor edad.
Se caracteriza, sobre todo, por una distensibilidad torcica elevada a raz de una mayor deformabilidad de la
pared del trax, mientras que la distensibilidad pulmonar
es baja. Para compensar, el trabajo respiratorio del lactante debe ser mayor. La frecuencia respiratoria del recin
nacido es elevada, de unos 30-40 ciclos/min, y disminuye
de forma gradual con la edad, hasta alcanzar los 12-16
ciclos/min en el adulto. La frecuencia respiratoria se establece para mantener la capacidad residual funcional (CRF)
para un trabajo respiratorio mnimo. El volumen de cierre,
es decir, el volumen pulmonar con el que las vas respiratorias perifricas empiezan a colapsarse, es ms bajo en
el lactante. El cierre de las vas respiratorias provoca atelectasias, que participan en el desarrollo ms frecuente
no de ms edad. La CRF, reejo de
de hipoxia en el ni
no que en
las reservas de oxgeno, es ms baja en el ni
el adulto. Por el contrario, la ventilacin alveolar (VA)
referida al peso es dos veces ms alta en el recin nacido
que en el adulto, lo mismo que la ventilacin minuto
(220 ml/min/kg frente a 100 ml/min/kg), con una relacin VA/CRF de 5 en el recin nacido frente a 1,5 en el
adulto. Todo esto permite que el lactante pueda hacer
frente a un consumo elevado de oxgeno (VO2 ), que proporcionalmente es tres veces mayor que el del adulto.
Todos estos elementos, sobre todo las reservas de oxgeno
reducidas y un VO2 elevado, explican la frecuencia y la
rapidez con que se desarrollan los episodios de hipoxia en
no.
el ni
Preoxigenacin
La preoxigenacin desempe
na un papel fundamental
no, el
para limitar los episodios de desaturacin. En el ni
plazo para alcanzar una FeO2 del 90% se sita entre 80-90
segundos con una FiO2 del 100%. En realidad, este lapso es
ms corto cuanto menor es la edad: 36 segundos entre los
nos y de unos 70
6-12 meses, 40-50 segundos entre 1-5 a
nos [74] . Tras una preoxigenasegundos despus de los 5 a
cin de 2 minutos con una FiO2 del 100%, la duracin de
las apneas antes de la desaturacin del 90% es de 96 segundos en los menores de 6 meses, de 160 segundos entre los
nos y de 382 segundos entre los 11-18 a
nos [75] . En
2-5 a
los menores de 6 meses se han comunicado los plazos ms
cortos, del orden de los 70-90 segundos [76] . La prolongacin de la preoxigenacin a 3 minutos no proporciona
ningn benecio adicional. La tcnica de referencia sigue
siendo una preoxigenacin segn el volumen corriente
con una FiO2 del 100% durante 2 minutos [77] . Aunque
la utilidad de la preoxigenacin no es motivo de discusin, su prctica sera en cambio poco frecuente, como
lo indica una encuesta inglesa efectuada a anestesistas
peditricos [78] .
Efectos de los agentes anestsicos sobre la

permeabilidad de las VRS en el ni
no
La obstruccin de las vas respiratorias durante la AG
se atribuye por lo general a una basculacin posterior
de la lengua a raz de la reduccin de la actividad de
los msculos dilatadores de la faringe, sobre todo del
geniogloso [79] . Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias depende del delicado equilibrio entre el tono
basal y la actividad regulada por el ciclo respiratorio de
los msculos faringolarngeos. Este equilibrio es perturbado por la mayora de los hipnticos, con excepcin
de la ketamina, que actan sobre los msculos larngeos
reduciendo su tono e induciendo as un colapso de las
estructuras. Los lugares de la obstruccin son la nasofaringe, la epiglotis y, en menor medida, la base de la
13
Cuadro 8.
Dimetro externo (DE) de tubos endotraqueales para uso peditricos en funcin del dimetro interno (DI) y del fabricante.
DI
Marca del tubo
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
DE (mm)
Sheridan tracheal tube cuffed, Murphy
ND
4,2
4,9
5,5
6,2
6,8
7,5
Sheridan tracheal tube cuffed, Magill
ND
4,3
ND
5,5
ND
6,9
ND
Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy
ND
4,4
4,9
5,7
6,3
7,0
7,6
Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy P-Serie
ND
4,3
5,0
5,7
6,4
6,7
7,7
Mallinckrodt TT Lo-Contour, Magill
ND
4,5
4,9
5,7
6,2
6,9
7,5
Mallinckrodt TT Lo-Contour, Murphy
ND
4,4
5,0
5,6
6,2
7,0
7,5
Mallinckrodt TT Hi-Lo, Murphy
ND
ND
ND
ND
ND
6,9
7,5
Mallinckrodt TT Safety Flex
ND
5,2
5,5
6,2
6,7
7,2
7,9
Portex TT- Prole Soft Seal Cuff, Murphy
ND
Nd
ND
ND
ND
7,0
7,6
Rsch Ruschelit Super Safety Clear, Magill
4,0
5,1
5,3
5,9
6,2
6,7
7,2
Rsch Ruschelit Super Safety Clear, Murphy
ND
ND
ND
ND
ND
6,7
7,3
ND: no disponible (tubo no producido por el fabricante).
lengua. Este efecto, dependiente de la dosis, empieza con

dosis bajas de anestsicos con la aparicin de una respinos
racin paradjica; la sensibilidad es mayor en los ni
no [80] . En un
afectados por un sndrome de apnea del sue
estudio efectuado mediante resonancia magntica (RM)
nos de 2-6 a
nos de edad, se comunic una reducen ni
cin (dependiente de la dosis) de la permeabilidad de las
vas respiratorias con el propofol [81] . Mediante videoendoscopia se observ una reduccin del dimetro de las
VRS a la altura del paladar blando y de la epiglotis.
El colapso se debi a un efecto predominante sobre la
disminucin de la actividad fsica de los msculos faringolarngeos [81] .
Maniobras destinadas a combatir la

obstruccin de las VRS
Las maniobras que permiten anular la obstruccin
de las VRS inducida por la anestesia se usan ampliamente. Se basan en la elevacin del mentn y la
luxacin anterior de la mandbula. Son comparables en
ecacia [82] y son ms ecaces si se aplica una PEP [83] .
La cnula orofarngea tambin puede ayudar a recuperar la permeabilidad de las vas respiratorias, sobre
todo en caso de basculacin posterior de la lengua, al
tiempo que permite una reduccin de las presiones de
insuacin [84] . La cnula debe introducirse con una profundidad anestsica suciente para evitar la tos o el
cierre reejo de las cuerdas vocales. Utilizar una cnula
no en ventilacin espontnea perorofarngea en un ni
mite disminuir el trabajo respiratorio y la PEP necesaria
para mantener una ventilacin adecuada, as como una
presin de insuacin en ventilacin manual, lo cual
minimiza los riesgos de insuacin gstrica [85] . Estas
cnulas son ms tiles en caso de hipertroa amigdalina, pues una obstruccin de las VRS se produce en
el 30-80% de los casos tras la desaparicin del reejo
ciliar.
Intubacin traqueal
Permite un control ecaz y able de las VRS. Sus
no son amplias. Los tubos traqueaindicaciones en el ni
les que ms se usan son los que tienen un baln, que
sustituyeron a los tubos sin baln cuando se demostr
que la incidencia de las complicaciones laringotraqueales de ambos materiales era comparable [86] . Las ventajas
de los tubos con baln son la disminucin del nmero
de reintubaciones hasta obtener el tubo de calibre ms
adecuado, la disminucin del riesgo de broncoaspiracin, la reduccin de las prdidas alrededor del tubo,
con el corolario de una reduccin de la contaminacin
de los quirfanos y la posibilidad de usar bajo ujo de
gas fresco, una reduccin del consumo (y, por tanto,
del gasto en anestsicos voltiles) y, por ltimo, una
14
monitorizacin ventilatoria de mejor calidad en espirometra [87] . Los tubos traqueales con baln deben tener
balones de alto volumen y baja presin. Las buenas
prcticas exigen que la presin del baln se monitorice y se mantenga por debajo de los 20-25 cmH2 O [87] .
Puesto que la presin del baln durante la anestesia no
es constante, en especial al usar N2 O, conviene monitorizarla.
no del tubo es fundamental. Al
En pediatra, el tama
escoger el tubo, el objetivo es conseguir una hermeticidad
correcta de las VRS y evitar las complicaciones laringotraqueales. Se han propuesto varias frmulas en funcin de
la presencia o no de un baln, la edad o el peso [86, 88] .
no corresponde al dimetro interno del tubo en
El tama
milmetros. Sin embargo, en funcin del grosor del tubo,
del material y del fabricante, el dimetro externo puede
variar [87] (Cuadro 8). Este dimetro externo es el que debe
tenerse en cuenta para la prevencin de las complicaciones de la intubacin.
La intubacin nasotraqueal tiene indicaciones limitadas debido a que es laboriosa, traumtica y sptica. Hacer
esta intubacin lleva ms tiempo que la va orotraqueal, es
necesario usar una pinza de Magill (potencialmente ms
vulnerante para el baln), puede hacerse difcil debido
a una hemorragia de las fosas nasales y es un factor de
riesgo de sinusitis e incluso de translocacin bacteriana.
Sin embargo, la intubacin nasotraqueal se indica cuando
el tubo es valioso y necesita una jacin ptima o cuando
la cavidad bucal debe estar libre por las necesidades de la
ciruga.
Tcnicas alternativas a la intubacin

traqueal
Mscara facial
La mscara facial es indispensable en anestesia. Es la
primera interfaz de ventilacin, desde la preoxigenacin,
antes de la induccin anestsica. Este primer elemento
rara vez se usa solo, con excepcin de las intervenciones
muy cortas con mantenimiento de la ventilacin espontnea. En los dems casos, es suplantado por otro dispositivo
de control de las vas respiratorias [89] .
Dispositivos supraglticos
Recientemente se han incorporado al mercado numerono se usa sobre
sos dispositivos supraglticos, pero en el ni
todo la ML. sta tiene un amplio campo de aplicacin
en anestesia peditrica [89] , en parte por ser la alternativa
ms corriente a la intubacin traqueal en caso de dicultades de intubacin [16] y tambin porque puede usarse
tanto en ventilacin espontnea como en ventilacin
controlada. Por esto, las indicaciones son numerosas. Sus
ventajas con relacin a la mscara facial son la libertad
de las manos de los anestesistas, una mejor oxigenacin
del paciente y la menor contaminacin atmosfrica por

E 36-640-A-20
los gases anestsicos. Lo ideal es un sistema hermtico o

con prdida mnima, lo que hace que la monitorizacin
de los gases halogenados y la ETCO2 sea able. Adems,
la ML se tolera mejor que el tubo traqueal y necesita una
menor profundidad de la anestesia, por lo que se reduce
el consumo de anestsicos y la incidencia de tos al despertar. La induccin con sevourano no inuye en la calidad
de la insercin de la ML en comparacin con una induccin intravenosa. El xito de la insercin de una ML se
debe a la profundidad de la anestesia y, sobre todo, a la
supresin de los reejos de las VRS. Para colocar una ML
no es necesario administrar un miorrelajante. Puesto que
el mantenimiento de la anestesia depende de una concentracin ms baja de agentes anestsicos, la ML es la
tcnica de eleccin para mantener una ventilacin espontnea. La actividad diafragmtica intraoperatoria previene
no anestela formacin de atelectasias. Adems, en el ni
nadirse
siado en ventilacin espontnea con ML, puede a
una ayuda inspiratoria con el propsito de reducir el trabajo respiratorio y mejorar los intercambios gaseosos [89] .
Aunque en teora, protege la glotis la ML puede provocar
efectos secundarios como dolor de garganta y ronquera.
Sin embargo, los efectos adversos locales son menos frecuentes despus de la aplicacin de una ML que de los
tubos traqueales. La prevencin de estos efectos se basa en
respetar los volmenes de inado del baln y, sobre todo,
la monitorizacin continua de la presin de ste a efectos
de mantener una presin inferior a 60 cmH2 O o, mejor
an, inferior a 40 cmH2 O. Al igual que para los tubos traqueales con baln, la monitorizacin debe ser sistemtica
en caso de usar N2 O con el n de limitar los posibles
efectos adversos por supresin del baln de la ML [90] . Los
no revelan la falta de riesgo de distensin
estudios en el ni
gstrica con valores de presin de ventilacin inferiores
a 20 cmH2 O. Con relacin al riesgo de regurgitacin y
nalado una incibroncoaspiracin, un metaanlisis ha se
dencia de aspiracin bronquial de 2/10.000 anestesias con
la ML [91] . Por consiguiente, respetar las contraindicaciones clsicas de la ML (estmago lleno, hernia hiatal, una
situacin de riesgo de presin intraabdominal elevada,
posicin del paciente) garantiza un riesgo reducido de
regurgitaciones. Para la retirada de la ML, se recomienda
no todava est dormido, pues de este
ms bien que el ni
modo el laringoespasmo y la desaturacin seran menos
frecuentes [89] . El riesgo de transmisin de agentes infecciosos no convencionales llev al desarrollo de las ML de
uso nico, cuya ecacia es equivalente a la de las ML reutilizables. La ML tambin se presenta en versin peditrica
con un canal para la evacuacin gstrica (de tipo ProSeal),
pero no es una alternativa a la intubacin traqueal en
caso de estmago lleno, excepto en caso de intubacin
imposible [92] . La ML para intubacin (LMA de tipo Fasnos (3, 4 y 5) y
trach) se encuentra disponible en tres tama
no de 30 kg o ms. Hace
slo el 3 puede utilizarse en el ni
poco se incorpor al mercado un nuevo modelo de ML en
tama
nos peditricos, llamado I-gel. Est compuesto por
un elastmero termoplstico y un anillo blando, fabricado con un compuesto parecido al gel y previsto para
adaptarse a la anatoma de la hipofaringe. Al igual que la
LMA ProSeal, consta de un canal por el que pasa la sonda
gstrica. Las primeras evaluaciones son alentadoras: gran
facilidad de colocacin, ausencia de insuacin gstrica,
insercin exitosa de la sonda gstrica en el 100% de los
casos, escasas complicaciones tras la retirada [93] . Las evaluaciones deben seguir, pero ya se advierten caractersticas
comparables a la ML y una falta de riesgo de distensin
excesiva del baln o de difusin del N2 O dentro de ste.
Intubacin difcil en el ni
no
Denicin y epidemiologa
La conferencia de expertos de 2006 deni la ID en el
ni
no y el adulto como una intubacin que necesita ms de
dos laringoscopias y/o la aplicacin de una tcnica alterEMC - Anestesia-Reanimacin
nativa, previa optimizacin de la posicin de la cabeza,

con o sin manipulacin larngea externa [16] . La incidencia
no no est establecida en las publicaciode la ID en el ni
nes. Es muy variable de un centro hospitalario a otro en
funcin del reclutamiento de los pacientes. Un estudio
publicado a modo de resumen, efectuado de forma connos menores de 12 a
nos, se
nal una
secutiva con 1.000 ni
frecuencia de ID del 7,2% y una intubacin considerada
imposible [94] .
Deteccin
En la gran mayora de los casos, la ID del ni
no es previsible. Los criterios predictivos de ID identicados en
no, en
el adulto no son fcilmente extrapolables al ni
particular la clasicacin de Mallampati. Sin embargo,
criterios como la abertura de la boca o los dismorsmos faciales son evidentes o deben buscarse de forma
sistemtica en la consulta de anestesia. Los criterios peditricos segn la conferencia de expertos son: dismorsmo
facial, distancia tiromentoniana inferior a 15 mm en el
recin nacido, 25 mm en el lactante y 35 mm en el
nos, abertura bucal inferior a tres
ni
no menor de 10 a
dedos y ronquido nocturno. En un estudio reciente se
ha conrmado la utilidad de la abertura bucal menor a
no)
tres dedos (considerando el dimetro del dedo del ni
(3,9 el riesgo de ID), as como las distancias tiromentoniana y esternomentoniana, para predecir la ID [94] .
Adems, algunas afecciones se asociaran al riesgo de
ID, sobre todo los dismorsmos craneofaciales (suras
labiomaxilopalatinas, sndromes con hipoplasia mandibular, craneoestenosis con lesin facial), las enfermedades
por almacenamiento lisosmico (mucopolisacaridosis),
las enfermedades inamatorias reumticas (artritis reumatoide juvenil), las malformaciones vasculares, los tumores
cervicofaciales y las retracciones cutaneomucosas (quemaduras, epidermlisis ampollosa).
Control
Las tcnicas ms simples de ayuda a la intubacin son
las maniobras externas, como la presin sobre el cartlago cricoides (BURP, backward upward right ward pressure)
y la posicin de Jackson modicada. En el caso de una
ID prevista, la broendoscopia ocupa un lugar privileno despierto, se
giado. Como es difcil realizarla en un ni
efecta bajo sedacin y ventilacin espontnea, con sevourano [16] . Es el mtodo de referencia y puede acoplarse a
la anestesia local (lidocana hasta una dosis mxima de 3
mg/kg). Al contrario que en una induccin por inhalacin
clsica, se recomienda colocar una va venosa antes de
la induccin [16] . Como el objetivo principal es mantener
una oxigenacin satisfactoria, los algoritmos de decisin
deben incluir todas las situaciones difciles y el tipo de
paciente. Por esto, si la intubacin fracasa, la ventilacin con mscara facial gura en primer lugar, incluso
en un contexto de estmago lleno. Luego se encuentra el
nos,
introductor de Eschmann, disponible en varios tama
hasta el modelo que acepta un tubo traqueal de 3 mm
de dimetro interno. En caso de intubacin imposible
pero con una oxigenacin que se mantiene con ventilacin manual y mscara facial, debe considerarse el
uso de un dispositivo supragltico. La ML para intubanos
cin (MLI de tipo Fastrach) puede usarse en los ni
de ms de 30 kg; por debajo de este peso se usa una
ML clsica. En pediatra tambin se cuenta con tcnicas de oxigenacin de salvamento en caso de ventilacin
imposible. El sistema de ventilacin manual (Manujet)
para el control de una va respiratoria difcil tiene tres
nos para un acceso
cnulas de Ravussin de distintos tama
transtraqueal de emergencia. Algunos fabricantes han desarrollado kits de cricotirotoma para uso peditrico. Slo
deben emplearse los que para su colocacin se adaptan al mtodo de Seldinger. Aunque la conferencia de
expertos no recomienda la oxigenacin transtraqueal ni
no de corta edad, estas tcnila cricotirotoma en el ni
cas pueden ser la nica alternativa en caso de ventilacin
15
imposible e inaccesibilidad a una traqueotoma quirrgica

de urgencia. Todos los servicios de anestesia peditrica
deben contar con algoritmos de control de la ID, prevista
o imprevista, conocidos por todos (Figs. 1 a 3). Todo el
material necesario para el control de una ID difcil debe
incorporarse a un carro (disponible las 24 horas, todos
no); lo ideal es que sus componentes estn
los das del a
consensuados por todo el equipo. Tambin conviene prever sesiones regulares de entrenamiento con el material
escogido, en las cuales cada miembro puede familiarizarse
con el material de uso inhabitual (por ejemplo, el kit de
cricotirotoma). Cualquier ID supone una extubacin de
riesgo.
en caso de laringoscopias mltiples, estridor o retraccin

intercostal secundaria. En cambio, la ecacia de la corticoterapia es ms discutida. Sin embargo, los corticoides
pueden indicarse en pediatra en caso de intubacin tras
laringoscopias mltiples, despus de que la intubacin se
haya efectuado con xito (1 mg/kg de metilprednisolona
o 0,2 mg/kg de dexametasona). Adems, en un metaanlisis se ha conrmado una disminucin de la incidencia
del estridor postextubacin en pediatra, con una posible
reduccin del ndice de reintubacin gracias a la corticotenarse
rapia [98] . En resumen, esta fase crtica debe acompa
de una valoracin y un algoritmo de decisin (Fig. 4).
Extubacin
La extubacin es una fase crtica del despertar y el fracaso de la extubacin es siempre posible [95] . En el adulto,
los fracasos de la extubacin se asocian a una morbimortalidad nada despreciable, cuya incidencia se mantiene
estable, cuando las estrategias de control de la ID han conducido a una disminucin de la morbilidad vinculada a la
no, tambin es paradjico constatar
intubacin. En el ni
que hay pocos datos disponibles sobre este tema, cuando
la mayora de los paros cardacos de origen respiratorio
sobrevienen justamente en el postoperatorio [42] . Esto es
un indicio del desfase entre la toma de consciencia del
riesgo vinculado a la ID y el riesgo todava subestimado
respecto a la extubacin. Esta comprobacin obliga a aplicar una estrategia para dar ms seguridad a la extubacin
y evitar la reintubacin.
La primera etapa es el conocimiento de las causas prinno, la
cipales de los fracasos de la extubacin. En el ni
extubacin se considera de riesgo despus de una ID, de
tentativas reiteradas de intubacin, despus de una ciruno menor de 6 meses o en el
ga endobucal, en el ni
que presenta una hiperreactividad de las vas respiratono de
rias (IVAS, asma, tabaquismo pasivo). Por el tama
las estructuras afectadas, el edema larngeo es la causa
de una obstruccin de las vas respiratorias, que ser
no. Conviene
ms intensa cuanto ms joven sea el ni
efectuar una aspiracin bucal y traqueal antes de que
no se despierte por completo. La segunda etapa
el ni
consiste en vericar que se cumplen los criterios habituales de la extubacin. En pediatra, se recomienda
no que ha presentado una ID slo
extubar a un ni
en caso de despertar completo, habitualmente determinado por la abertura de los ojos y la boca y tras haber
conrmado que no hay una posible curarizacin residual (T4/T1 0,9 en tren de cuatro). Antes de intentar
no se respeta un intervalo de ventilacin
extubar al ni
espontnea de 2-3 minutos con oxgeno puro [96] . A
continuacin, la maniobra puede desarrollarse en tres etapas:
insuacin pulmonar sostenida hasta la capacidad pulmonar casi completa;
desinado lento del baln del tubo con una jeringa;
retirada del tubo al nal de la inspiracin y con presin
positiva.
no con riesgo de extubacin difcil
Extubar a un ni
supone prepararse para controlar el fracaso de la extubacin. sta debe hacerse en condiciones de seguridad
idnticas a las de la ID (ayudante competente, material
de anestesia y de intubacin idnticos). En las situaciones
de alto riesgo, la extubacin con una gua de intercambio hueca (modelo peditrico) o un broendoscopio es
posible y a veces incluso preferible para hacer un estudio
lesional. Adems, se recomienda un tratamiento antiedematoso preventivo, as como la presencia de un ORL
para realizar, si es necesario, un acceso traqueal de salvamento. La adrenalina nebulizada es ecaz para tratar el
no [97] . La administracin
edema postextubacin en el ni
de adrenalina en aerosol (1 mg en 5 ml de solucin salina
no de menos de 5 kg, 2 mg en el ni
no de
isotnica en el ni
ms peso) puede indicarse de inmediato tras la extubacin
Prevencin de la hipotermia
16
Debe comenzar junto con la induccin anestsica, mantenerse durante toda la intervencin y proseguir en la
SCPQ. La exposicin al aire del quirfano durante la
induccin y la preparacin quirrgica es la causa principal de la prdida de calor. La temperatura del quirfano
no debe ser inferior a 22 C. Al principio de la induccin
ser superior o igual a 25-26 C y se disminuir despus
no. Las lmparas trmicas infrarrojas, muy
de cubrir al ni
tiles en la fase de induccin y en la sala de despertar, tienen un uso limitado durante la intervencin. Colocar un
gorro de algodn es una manera simple de limitar la prdida de calor por el lactante, ya que la cabeza representa
en ste el 20% de la supercie corporal, frente a slo el 9%
en el adulto.
Los convectores de aire caliente son los medios ms ecaces de combatir la hipotermia intraoperatoria. El aire,
ltrado y calentado, es pulsado en una manta con orino del ni
no, colocada encima o
cios adaptada al tama
cerca de l. La ecacia de estos sistemas es excelente si
con la manta trmica puede cubrirse al menos un tercio de la supercie cutnea. Puede usarse una manta o
no, de
un colchn trmico, sobre el cual se coloca al ni
modo que reciba calor desde el comienzo de la induccin.
El calentamiento y la humidicacin de los gases inhalano que en
dos tambin es til y sera ms ecaz en el ni
el adulto, porque en el primero la ventilacin minuto es
ms elevada. La ventilacin mecnica con bajo ujo de gas
fresco, ahora autorizada en pediatra, tambin contribuye
de forma activa en el calentamiento de los pacientes.
Los intercambiadores de calor y de humedad (narices articiales) han sustituido casi por completo a los
humidicadores trmicos en el quirfano. Presentan la
ventaja de evitar los riesgos de una humidicacin excesiva (condensacin de agua, ahogamiento) y el riesgo
de quemadura de las vas respiratorias. La resistencia
nable y el aumento del espacio muerto
adicional es desde
es reducido si se escoge una medida adecuada a la edad
no. Por ltimo, las soluciones de perfusin y los
del ni
productos sanguneos lbiles (PSL) deben calentarse a la
temperatura del cuerpo antes de su administracin. Para
alcanzar este objetivo, son tiles los dispositivos de calentamiento de las soluciones que se van a perfundir. En
caso de transfusin masiva, son indispensables los calentadores de sangre. La mayora de las veces, se acoplan al
dispositivo de aceleracin de perfusin-transfusin, pero
no (ujo de perfusin mnima demase adaptan poco al ni
siado elevado, volumen de la tubera demasiado elevado
en comparacin con el volumen sanguneo de los lactannos, etc.).
tes ms peque
Mantenimiento del equilibrio

hidroelectroltico
El equilibrio hidroelectroltico se altera por el ayuno
y las prdidas inherentes a la ciruga. El objetivo de los
aportes hidroelectrolticos es mantener e incluso restaurar
este equilibrio en el perodo perioperatorio.

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Nio con riesgo de extubacin difcil

despus de:
intubacin difcil
tentativas repetidas de intubacin
ciruga endobucal en el nio < 6 meses
Paciente despierto + T4/T1 > 0,9 en TOF
Aspiraciones bucal y endobronquial
Oxigenacin en FiO2 = 100% durante 3 min
Ventilacin espontnea adecuada
Desinflado lento del baln del tubo
Colocacin de una GIH y/o presencia de un
ORL
Extubacin al final de la inspiracin
SpO2 > 90%
xito
SpO2 < 90 %
Control > 1 h
y retirada de la
GIH si todo
est bien
O2 con 2 l/min por GIH
SpO2 < 90 %
Reintubacin por GIH
Fracaso
SpO2 > 90%
Chorro manual por GIH
Cricotoma o traqueotoma
SpO2 < 90 %
Figura 4. rbol de decisiones. Algoritmo para la extubacin difcil. GIH: gua de intercambio hueca; TOF: tren de cuatro; ORL: otorrinolaringlogo.
Necesidades hidroelectrolticas bsicas

Flujo de perfusin
La mayora de los protocolos se basan en la doble
compensacin de las necesidades bsicas (o de mantenimiento) y de sustitucin (ayuno preoperatorio y prdidas
no
intraoperatorias). Para orientar los aportes lquidos al ni
se han elaborado reglas de clculo [99] . Las necesidades
hdricas bsicas se determinan mediante la evaluacin del
no, apoyndose en el hecho de que
gasto calrico del ni
hace falta 1 ml de agua para producir una kilocalora. Esto
lleva a la clsica regla de 4-2-1 (Cuadro 9). Esta regla
nos sanos y en situacin estable, es
es aplicable a los ni
decir, normalmente hidratados, normovolmicos y normotrmicos, con excepcin de los recin nacidos. Esta
estabilidad no siempre es perfecta en el perioperatorio,
por lo que conviene modular la regla de 4-2-1 en funcin
del contexto clnico.
na de un aumento
El perodo postoperatorio se acompa
de la secrecin de hormona antidiurtica (ADH), la que
nn para excretar el agua libre.
reduce la capacidad del ri
As, se han identicado varios factores favorecedores de
la secrecin de ADH: la hipovolemia, la contraccin del
sector del volumen extracelular, el dolor, los medicamentos (sobre todo los opiceos), los estmulos en el sistema
nervioso central y los estmulos pulmonares [100] . Las reeCuadro 9.
Regla de 4-2-1 para calcular los aportes hdricos en el ni
no.
Peso del ni
no
Flujo de perfusin
3-10 kg
4 ml/kg/h
10-20 kg
40 ml + 2 ml/kg/h
Ms de 20 kg
60 ml + 1 ml/kg/h
Para el perodo postoperatorio, la tendencia actual es perfundir el 6080% de los aportes calculados segn esta regla. Por ejemplo: para un
ni
no de 8 kg: 8 4 = 32 ml/h; para un ni
no de 15 kg: 40 + 5 2 =
50 ml/h; para un ni
no de 23 kg: 60 + 3 1 = 63 ml/h.
xiones actuales, teniendo en cuenta este contexto de

secrecin de ADH, tienden a reducir en un 40% el ujo
horario de los suministros lquidos postoperatorios en el
ni
no [100] . Adems, por razones de seguridad, las bolsas
de perfusin deben tener un volumen apropiado para el
ni
no y administrarse bajo control sistemtico del ujo de
perfusin (bomba de perfusin o jeringa elctrica). Para
los lactantes deben preferirse las bolsas de 250 ml a efectos de limitar el riesgo de hemodilucin, en el caso de que
la bolsa se perfundiera totalmente por inadvertencia.
Eleccin de la solucin de perfusin
La eleccin de la solucin de perfusin es muy importante porque los suministros hdricos inadecuados a las
necesidades, tanto en cantidad como en calidad, pueden conducir a una hiponatremia [100] . Las consecuencias
de una hiponatremia profunda (<125 mmol/l) pueden
ser graves: constitucin de un edema cerebral, desarrollo de una HIC, aparicin de una encefalopata con zonas
de isquemia, convulsiones y, al extremo, muerte enceflica [100] .
La naturaleza de la solucin de perfusin inuye de
forma directa en las variaciones de la natremia. Segn un
metaanlisis, las soluciones hipotnicas producen hiponatremia de forma invariable (variacin media de la
natremia entre 2,3-12 mmol/l), en comparacin con las
soluciones isotnicas [101] .
Para guiar la eleccin de la solucin de perfusin, es fundamental considerar la tonicidad y la cantidad de glucosa
de la solucin.
Tonicidad de la solucin de perfusin. En teora,
habra que usar dos tipos de soluciones: las soluciones
moderadamente hipotnicas para asegurar los suministros hdricos bsicos (por ejemplo: solucin glucosada
nadido de 2 g/l de NaCl) y las solual 5%, con el a
ciones menos hipotnicas, como el Ringer lactato o
el cloruro de sodio al 9 , para compensar las prdidas intraoperatorias y el ayuno. Durante la intervencin
habra que usar entonces los dos tipos de soluciones
17
Cuadro 10.
Signos de hipovolemia en funcin de la magnitud de la hemorragia.
Manifestaciones clnicas
Magnitud de las prdidas sanguneas

<20%
25%
40%
Cardiovasculares
Pulso liforme
Taquicardia
Pulso liforme
Taquicardia
Hipotensin
Taquicardia,
incluso
bradicardia
Cutneas
Piel fra
TRC 2-3 s
Extremidades
fras
Cianosis
Palidez
Frialdad
generalizada
Renales
Oliguria
moderada
Irritabilidad
Agresividad
Oliguria
evidente
Confusin
Letargo
Anuria
Neuropsquicas
Coma
TRC: tiempo de recoloracin cutnea.
con ujos distintos. Con un afn de simplicacin,

puede optarse por una solucin nica, como el Ringer lactato (quiz dbilmente glucosado), al 1% o al
2,5% [102] . En postoperatorio, la tendencia actual es usar
slo las soluciones isotnicas debido al riesgo elevado de
hiponatremia [100, 103] .
Adems, los suministros bsicos deben cubrir las necesidades de electrolitos, que son del orden de:
2-4 mmol/kg/d para el sodio y el cloro;
2-3 mmol/kg/d para el potasio;
1 mmol/kg/d para el calcio.
Contenido de glucosa de la solucin de perfusin.
La administracin de glucosa es un asunto controvertido
en anestesia peditrica. En teora, la glucosa se administra
durante la intervencin para prevenir la hipoglucemia,
cuyos signos estaran enmascarados por la AG. Aunque
nos sanos, en una encuesta
este riesgo es muy bajo en los ni
de prctica se ha demostrado que una gran proporcin
de anestesistas peditricos franceses e ingleses adminisnos concentraciones elevadas de glucosa [104] .
traba a los ni
Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia (que justica los
aportes de glcidos) debe cotejarse con el hecho de que
nos desarrollar de forma espontnea
la mayora de los ni
una hiperglucemia intraoperatoria, debido a la secrecin
de hormonas del estrs en este perodo. Esta hiperglucemia se incrementa en caso de aportes glucdicos. Por otra
parte, la hiperglucemia puede agravar posibles lesiones
cerebrales isqumicas producidas durante la intervencin.
Se aleg este mecanismo para explicar la aparicin de
no
lesiones neurolgicas postoperatorias graves en un ni
que slo presentaba convulsiones asociadas a una hiperglucemia [105] . Por ltimo, la evolucin de las reglas de
ayuno, con duraciones que se han acortado, y la posibilidad de consumir bebidas azucaradas hasta 2 horas antes
de la intervencin han contribuido a disminuir el riesgo
nos
de hipoglucemia [106] . En resumen, excepto algunos ni
nos diabticos o carcon un riesgo real de hipoglucemia (ni
dipatas tratados con betabloqueantes, ciruga compleja
y prolongada) y que justican el empleo de una solucin
glucosada ms concentrada (glucosa al 5%), los dems
pueden recibir una solucin con baja concentracin de
glucosa (por ejemplo: Ringer lactato al 1, 2 o 2,5%). Esta
prctica limita los riesgos de hipoglucemia e hiperglucemia infantil intraoperatoria y se recomienda ampliamente
nos con nutricin parenteral
en la actualidad [102] . Los ni
total tienen un riesgo especialmente elevado de disglucemia intraoperatoria. En ellos se justica una vigilancia
regular de la glucemia y una adaptacin precisa de los
aportes de glucosa.
Control de la hemorragia intraoperatoria

En el 15% de los casos, el paro cardaco perioperano es secundario a una hipovolemia cuya
torio del ni
causa es, la mayora de las veces, hemorrgica [42] . El paro
18
no por shock hemorrgico

cardaco perioperatorio del ni
se debe sobre todo a una subestimacin de la hemorragia
(el 48% de los casos), una va venosa perifrica inadecuada
(22%), un defecto de monitorizacin invasiva de la presin arterial (17%), una subestimacin de una volemia o
una anemia considerable (13%) [42] . Estos hechos justican el desarrollo de una estrategia de reposicin vascular
en la que se integren los elementos de diagnstico de la
hipovolemia y de control de la volemia, la va de acceso
venoso y, por ltimo, la reexin sobre la eleccin de las
soluciones de reposicin.
Diagnstico de hipovolemia
Manifestaciones clnicas de hipovolemia. La identicacin de la hipovolemia es a veces difcil en el
ni
no. Las manifestaciones clnicas de hipovolemia varan
segn el volumen de sangre perdido (Cuadro 10), la rapidez con que se produce la hemorragia y la edad del
paciente.
La taquicardia aparece precozmente, ms an y de
no es de corta edad, pero
forma ms marcada cuando el ni
no es especca de la hipovolemia. En caso de hipovolemia profunda, una bradicardia (paradjica) constituye
un signo mayor de gravedad y expone al riesgo de un paro
cardaco inminente [107] .
La presin arterial (PA) se mantiene durante mucho
tiempo en situacin de hipovolemia gracias a la vasoconsno despierto,
triccin simptica perifrica intensa en el ni
por lo que la hipotensin arterial se maniesta a partir de
una prdida del 40% del volumen sanguneo estimado
no bajo AG estable, las
(VSE) [107] . En cambio, en el ni
variaciones de la PA correlacionan bastante bien con las
variaciones volmicas durante la hemorragia [108, 109] . Sin
embargo, la medida de la PA con el mtodo oscilomtrico puede ser fuente de error, sobre todo en caso de
vasoconstriccin perifrica, y debera sustituirse por una
determinacin invasiva en caso de hemorragia considerable (20% del VSE).
En realidad, ningn signo clnico es verdaderamente
especco de la hipovolemia. Cuando la hipovolemia es
evidente (taquicardia marcada a pesar de una analgesia
adecuada, hipotensin arterial, signos de hipoperfusin
tisular), la reposicin vascular (RV) debe iniciarse cuanto
antes. Cuando la situacin es ms compleja, puede ser
necesario recurrir a otros mtodos de determinacin de la
volemia para decidir si se realiza la RV.
Presiones de llenado invasivas. Las presiones invasivas venosa central (PVC) y arterial pulmonar de oclusin
(PAPO) no son buenos ndices predictivos de la respuesta
a la RV [110] , aunque valores muy bajos (PVC o PAPO < 5
mmHg) suelen presagiar una respuesta positiva a la RV.
Sin embargo, estos ndices hemodinmicos estticos pueden ser tiles (sobre todo la PVC): su evolucin bajo RV
es la informacin ms valiosa [107] .

E 36-640-A-20
Ecografa cardaca. El inters de la ecografa cardaca

transtorcica para apreciar la respuesta a la RV es controvertido [111] . Adems, es difcil de aplicar durante la
intervencin, sobre todo debido a problemas para llegar
al paciente. La ecografa transesofgica podra ser interesante, pero su uso en pediatra es limitado, bsicamente
por razones tcnicas y por la complejidad del aprendizaje salvo en ciruga cardaca donde ocupa un lugar de
eleccin [112] .
Doppler esofgico. Ha demostrado que poda mejorar el pronstico de los pacientes adultos cuando se utiliza
para guiar la RV intraoperatoria [113] . El Doppler esofgico ya se ha evaluado en el quirfano en pediatra [114]
y los resultados han sido interesantes [114] , aunque se han
no no
se
nalado algunos lmites [114, 115] . Adems, en el ni
hay ningn estudio sobre el pronstico, comparable al
efectuado en el adulto.
Criterios dinmicos de dependencia de la precarga
El conocimiento de un valor esttico determinado de
precarga no permite sospechar un estado de dependencia
de la precarga, aparte de las condiciones extremas de precarga (muy baja o muy alta). En cambio, el anlisis de la
variabilidad respiratoria del volumen sanguneo estimado
izquierdo bajo ventilacin mecnica permite, la mayora
de las veces, efectuar una evaluacin dinmica del estado
de dependencia de la precarga.
Criterios derivados de la curva de presin arterial.
Los criterios propuestos en el adulto se basan esencialmente en el clculo de la variabilidad respiratoria de la
presin del pulso arterial (PP) [110] . Es necesario conocer
los lmites del anlisis de las variaciones respiratorias de
la presin arterial: volumen corriente superior a 7 ml/kg,
ritmo cardaco regular y trax cerrado. Recientemente, en
numerosos monitores se ha incorporado el clculo automatizado de la PP. Sera able y permite predecir la
respuesta a la RV con un umbral del 12% [116] . En reanimacin peditrica, la PP no permitira distinguir a los
ni
nos que responden a la RV de los que no lo hacen [117] ,
lo que va en contra de la impresin clnica en el quirfano
nos sometidos a una ciruga muy hemorrgica.
ante ni
no en reaCriterios dinmicos no invasivos. En el ni
nimacin, la variabilidad del pico de velocidad artica,
medida en eco-Doppler transtorcica, es predictiva de la
ecacia de la RV, con un umbral del 12% [117] .
nos), con determinacin
Un estudio preliminar (20 ni
automatizada de la variabilidad respiratoria de las curvas
de pletismografa en pulsioximetra (llamada PVI), no ha
podido conrmar los resultados positivos observados en
el adulto [118] . Teniendo en cuenta el inters potencial de
no, no hay duda
este tipo de mtodo no invasivo en el ni
de que las investigaciones van a continuar.
Estrategia de acceso venoso
La estrategia de acceso venoso es simple cuando la
hemorragia intraoperatoria es previsible. Suele consistir
en la colocacin de dos VVP de buen calibre (22 G en el
no) antes de empezar la intervenlactante, 20 G en el ni
cin. En el contexto de la urgencia, la estrategia no est
tan bien denida. La colocacin de una VVP, un catter
venoso central (CVC) o una va intrasea (VIO) depende
de la accesibilidad de las vas vasculares, del estado del
paciente y de la experiencia del anestesista. La aplicacin
de un protocolo graduado de acceso vascular durante el
paro cardaco peditrico permite mejorar la velocidad de
obtencin y el ndice de xito en el transcurso de los primeros 5 minutos de reanimacin [119] , lo que impulsa a
incorporar este tipo de protocolos en los servicios.
Para facilitar la colocacin de una VVP, algunas medidas simples se han revelado ecaces. El calentamiento
local facilita el acceso venoso en el adulto (reduccin del
nmero de punciones y del tiempo necesario para obteno,
ner una VVP) [120] . Tambin debera ser til en el ni
pese a no haberse efectuado ningn estudio al respecto.
no tambin se facilita
La obtencin de una VVP en el ni
con la transiluminacin [120] .
El ndice de fracaso del acceso venoso aumenta en la
urgencia: la VIO sera una alternativa interesante, con un
ndice de xito elevado en la primera puncin [121] . Las
sesiones de entrenamiento son tiles para aumentar el
ndice de xito. En pediatra, es posible colocar un CVC
en la urgencia. El bajo ndice de complicaciones de la
va femoral (3,7%) debe hacer que se preera esta va de
acceso. En pacientes en estado crtico, la colocacin de un
CVC femoral se efectu con xito en alrededor del 90%
nos y en el 80% de los prematuros de menos de 1
de los ni
kg [120] . La ecografa podra facilitar la localizacin de los
vasos [120] .
Eleccin de la solucin de reposicin
En el ni
no, la RV durante la intervencin se rige por los
datos de las publicaciones, muy a menudo extrapolados
de los estudios efectuados en el adulto o en reanimacin
peditrica.
Los pacientes que sangran sufren un dcit lquido que
debe compensarse con una RV. El tipo de solucin que
debe administrarse es, sin embargo, motivo de debate:
cristaloides o coloides? En realidad, es fundamental aportar coloides y cristaloides. La cuestin es saber por cul
tipo de solucin es mejor comenzar. Si slo se consino, el problema es que hay
deran los estudios en el ni
pocas publicaciones respecto a la RV. Los resultados de los
metaanlisis de los estudios en el adulto pueden aplicarse
no, en la medida en que el nmero de estudios
o no al ni
peditricos que se incluyen es muy bajo. As, el metaannal un aumento de la mortalidad
lisis Cochrane, que se
relacionado con la albmina, inclua tan slo dos estudios en prematuros y slo uno de ellos en el contexto de la
hipovolemia [122] . El metaanlisis de Wilkes y Navickis [123] ,
que descarta un aumento de la mortalidad con relacin a
la albmina, incluy seis estudios en recin nacidos a trmino o prematuros. Algunas investigaciones peditricas
muestran el inters por los coloides en comparacin con
los cristaloides. En varios trabajos peditricos se ha demostrado un balance hdrico negativo y menos ganancia de
peso postoperatorio con los coloides [124] . Otro estudio,
en el que se compar la RV con Ringer lactato, NaCl
nos en estado de
al 9 , gelatina o dextrano 70 en ni
shock, revel que los pacientes del grupo cristaloide necesitaron ms reposicin complementaria para un menor
efecto hemodinmico nal [125] . Este resultado se orienta
ms hacia el de un estudio ms reciente, en el que los
autores observaron mayor ecacia hemodinmica con un
hidroxi-etil-almidn (HEA) que con el Ringer lactato en
ni
nos sometidos a una ciruga del aparato urinario de ms
de 2 horas de duracin [126] . Liet et al han comparado la
ecacia de los coloides (HEA y albmina al 5%) y los cristaloides (NaCl al 9 ) en neonatologa [127] . Los resultados
no expresan ninguna diferencia entre las soluciones en
trminos de ecacia, a pesar de una tendencia a la normalizacin de la PA en una amplia mayora de recin nacidos
tratados con coloides (el 86% con albmina, el 71% con
HEA y el 57% con NaCl al 9 ).
Como conclusiones de todo ello, los datos actuales no
permiten considerar una ventaja decisiva a favor de los
cristaloides o los coloides. Ante la falta de consenso sobre
qu tipo de solucin usar como primera eleccin, los partidarios de los cristaloides escogern el NaCl al 9 o
el Ringer lactato y los otros, los coloides. Sin embargo,
estos ltimos no se ponen de acuerdo respecto a cul es
el mejor coloide, pues cada tipo tiene ventajas e inconvenientes. En una revisin de la literatura se han comparado
distintos coloides en pacientes hipovolmicos [128] . No
se encontr ninguna superioridad de un coloide sobre
otro en trminos de ecacia o de seguridad. Esta revisin
tambin incluye pocos datos peditricos (3 estudios, 95
pacientes), lo que diculta la extrapolacin de los resultados a la poblacin peditrica. En ausencia de colapso
19
cardiovascular, el uso de cristaloides en primera eleccin

no, mientras que en una segunda etapa
sera lcito en el ni
estara indicado un coloide de sntesis. En caso de colapso,
se comienza por un coloide para corregir rpidamente la
PA. Se preere un HEA de bajo peso molecular (<200 kDa)
con un bajo ndice de sustitucin (0-5-0,6). El volumen de
HEA no debe exceder los 33 ml/kg el primer da. Es fundamental respetar las contraindicaciones (anomalas de la
hemostasia, sepsis, perodo neonatal, etc.). En presencia
de una alergia o de una contraindicacin, la albmina es
una alternativa a los coloides de sntesis.
Recientemente, los efectos de las soluciones de RV sobre
la hemostasia han despertado un inters creciente. Mientras la albmina y las gelatinas parecen no ejercer efectos
sobre la hemostasia, los HEA han sido incriminados de
causar alteraciones de la hemostasia primaria, en especial
un sndrome de Von Willebrand inducido y anomalas
de las funciones plaquetarias. stas seran proporcionales
a la dosis y se atribuyen, sobre todo, a los HEA de alto
peso molecular y fuertemente sustituidos. Sin embargo,
nos revelaron algunos
estudios recientes en adultos y ni
nalar, sin
efectos sobre la hemostasia primaria [129] . Cabe se
embargo, que tales efectos se observaron in vitro (tromboelastograma) y que no hay ningn estudio clnico que
se
nale un incremento de la hemorragia o de las necesidades transfusionales.
Disparador de la transfusin
Despus de la reposicin volmica y la hemodilucin,
el disparador de la transfusin (umbral de hemoglobina
no se
que marca la necesidad de una transfusin) en el ni
desconoce. Lacroix et al, comparando una estrategia liberal de transfusin (disparador transfusional: 9,5 g/dl) con
otra ms restrictiva (disparador transfusional: 7 g/dl) en
ni
nos estables en las unidades de cuidados intensivos, han
demostrado que la aparicin o el agravamiento de insuciencias multiviscerales eran idnticas en ambos grupos,
lo mismo que el ndice de mortalidad a 28 das [130] . En
cambio, los pacientes del grupo transfusin restrictiva
recibieron un 44% menos de productos sanguneos y el
54% no recibi transfusin, frente al 2% en el otro grupo
nos que presentaban afecciones gra(p < 0,001). En los ni
ves pero estabilizadas era posible entonces mantener el
umbral de hemoglobina sin aumentar las complicaciones.
Al igual que en el adulto, hay que tener en cuenta el contexto y la tolerancia clnica, as como la cantidad y rapidez
de la prdida sangunea. Mantener un ndice de hemoglono menor de 6 meses y de 7 g/dl
bina de 8-9 g/dl en el ni
nos de 6-12 meses sera lcito. En cambio, hay que
en los ni
evitar a toda costa la asociacin de anemia e hipotensin
arterial.
Lugar de los vasoconstrictores
Aunque los vasoconstrictores no representan por s
solos el tratamiento del shock hipovolmico en ningn
caso, en algunas ocasiones puede ser muy til asociarlos
a la RV para mantener de forma transitoria una PA muy
baja y limitar la hemodilucin inherente a la reposicin
volmica. Los vasopresores que ms se usan en este contexto son la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina.
Reexin sobre la limitacin de la hemodilucin
Hace poco ha empezado a tomar forma una idea dirigida a limitar los volmenes de solucin perfundidos
en el shock hemorrgico, sobre todo a partir de los
estudios efectuados con soldados heridos en Irak [131] . El
nos
concepto es el de la reanimacin con control de da
(damage control resuscitation) [131] . El objetivo es reducir
la hemodilucin de origen de la cascada hemorragiareposicin-hemodilucin-coagulopata-agravamiento de
la hemorragia, en la cual la evolucin puede terminar
en la trada letal hipotermia-acidosis-coagulopata. En
esta estrategia teraputica, los cristaloides son rebajados
al papel de solucin vectora de los medicamentos o de
protector venoso, el plasma fresco congelado (PFC) se
20
emplea casi como una solucin de reposicin, con una

relacin PFC/concentrado de eritrocitos (CE) de 1/2-1/1,
y los vasoconstrictores se indican lo antes posible. Hay
pocos datos disponibles, salvo los relativos a la ciruga de
guerra o al politraumatismo del adulto, y no se ha publinos. Es demasiado
cado hasta ahora ningn estudio en ni
pronto para extrapolar esta conducta al contexto peditrico pero, teniendo en cuenta los resultados alentadores
sobre la mortalidad en el adulto, esta lnea de investigano.
cin debera explorarse en el ni
Mantenimiento de la anestesia
La fase de mantenimiento de la anestesia debe asegurarse en un nivel suciente de anestesia para crear buenas
condiciones quirrgicas, que garanticen al paciente una
estabilidad cardiopulmonar, una analgesia de buena calidad y una profundidad de anestesia que lo proteja de los
fenmenos de memorizacin, que parecen ser ms freno que en el adulto (0,5-1%) [132] . Para
cuentes en el ni
asegurar la prdida de conocimiento, la analgesia y la
inmovilidad, se pueden usar varias tcnicas y diversos
agentes. Una anestesia equilibrada con un agente inhalado (sevourano y desurano, sobre todo) y morfnicos,
en ocasiones completada con un curare, se indica ampliamente en anestesia peditrica. Sin embargo, la analgesia
intra y postoperatoria se asegura cada vez ms con una
tcnica de ALR [133] .
Control postoperatorio
Una etapa fundamental del proceso es el perodo postoperatorio, en el que el paciente se va a recuperar de forma
progresiva las consecuencias de la intervencin quirrgica
y de la anestesia. La amplitud del tema obliga a considerar
slo dos aspectos, sin embargo principales: el control del
dolor postoperatorio (DPO) y las NVPO.
Dolor postoperatorio
Durante mucho tiempo subestimado en el ni
no, en particular en el recin nacido, el DPO es una consecuencia
casi inevitable de cualquier ciruga. Para ser ecaz, el tratamiento suele ser multimodal y se recurre tanto a tcnicas
concretas de anestesia como a una farmacopea variada.
Epidemiologa
La frecuencia y la intensidad del DPO en el ni
no es ms
no de corta
difcil de evaluar que en el adulto, pues el ni
edad no es capaz de verbalizar el dolor o la molestia. En
nalan una incidencia del 55-80%
el adulto, los estudios se
no se encuentran
de DPO moderado o grave [134] . En el ni
incidencias similares, aunque en ste es ms difcil evaluar con precisin la intensidad del dolor. La intensidad
del DPO vara con el tipo de ciruga. Es difcil encontrar
no que evalen la intensidad dolorosa
estudios en el ni
segn este criterio. Sin embargo, pueden considerarse
como ciruga menor: la adenoidectoma, la reparacin
de la hernia inguinal, la exresis de nevos, la circuncisin,
etc. La correccin del pie equinovaro, las malformaciones urogenitales o la amigdalectoma se consideran
cirugas intermedias. Por ltimo, las cirugas mayores
asociadas a DPO intensos son, sobre todo, la toracotoma, la ciruga digestiva alta y la ciruga ortopdica
compleja.
Evaluacin del dolor

El tratamiento correcto de un DPO necesita que se
identique y cuantique previamente. En el adulto, el
mtodo de referencia es la autoevaluacin con la escala
no, la autoevaluacin se
visual analgica (EVA). En el ni

E 36-640-A-20
Cuadro 11.
Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS).
Escala de evaluacin del dolor elaborada para el ni
no de 1-7
a
nos de edad, cuya puntuacin puede variar entre 4 y 13. Un
resultado superior a 8 necesita un tratamiento analgsico.
Parmetros
Comportamientos
observados
Puntuacin
Ausente
Gemidos
Llanto
Grito agudo
1
2
2
3
Expresin del
rostro
Sonrisa, facies positiva

Facies neutra,
expresividad nula
Mueca, facies negativa
0
1
2
Verbalizacin
Habla y no se queja
No habla
Se queja pero no de
dolor
Se queja de dolor
0
1
1
2
Quiere tocar la
herida
S
No
1
2
Torso
Neutro, cuerpo en
reposo, inactivo
Cambia de posicin
Tenso, cuerpo arqueado
o rgido, escalofros
no
Vertical, ni
incorporado en la cama
Contencin, el cuerpo
est atado
1
2
2
2
2
En reposo o
movimientos
infrecuentes
Movimientos
incesantes, patadas
Se levanta, se pone en
cuclillas o de rodillas
Contencin, las piernas
estn atadas
1
2
2
2
Llanto
Miembros
inferiores
Criterios
Puntuacin
Evaluacin
Cara
Sin expresin especial o

sonrisa
Mueca o fruncimiento
no,
ocasional del ce
retirada, desinteresado
Fruncimientos de
frecuentes a permanentes
no, mandbulas
del ce
apretadas, temblor del
mentn
Posicin habitual o
relajado
Piernas
Actividad
Llanto
considera si ste demuestra tener un nivel suciente de

comprensin y expresin verbal, por lo que el empleo de
una escala de autoevaluacin puede considerarse a partir
nos de edad: para los ni
nos mayores, una EVA
de los 5-6 a
nos y para los ms peque
nos, variantes
adaptada a los ni
simplicadas, como la escala de las caras del dolor [135] .
no no tiene la edad suciente para cuantiCuando el ni
car el dolor, es necesario recurrir a una heteroevaluacin
del dolor por parte del personal de salud con escalas
conductuales. Hay diversas escalas adaptadas a las diferentes edades. Las escalas CHEOPS (Childrens Hospital
of Eastern Ontario Pain Scale) (Cuadro 11) y FLACC (cara
[face], piernas [legs], actividad, llanto [cry], consolabilidad)
se encuentran entre las ms utilizadas (Fig. 5) (Cuadro
12). Para el recin nacido hay escalas especcas, como
la escala EDIN (escala de dolor e incomodidad del neonato). Las escalas de heteroevaluacin son numerosas. En
un adjunto se reproducen las de uso ms corriente. La
no
herramienta debe ser la ms apropiada para el ni
teniendo en cuenta la edad y las capacidades cognitivas, pues se ha demostrado claramente que la evaluacin
exclusiva por parte del personal de salud subestima la
nos [136] .
intensidad del dolor que sienten los ni
Analgesia sistmica
Paracetamol
En Francia, por ejemplo, es el analgsico no morfnico
no,
que ms se prescribe. Se usa ampliamente en el ni
solo o en asociacin. Las vas de administracin posibles
son: oral, intravenosa o rectal. La biodisponibilidad de la
Cuadro 12.
Escala FLACC (Face: cara, Legs: piernas, Activity: actividad, Cry:
llanto, Consolability: consolabilidad). La escala de dolor vara
entre 0-10. Una puntuacin FLACC superior a 4 justica una
prescripcin de analgesia.
Consolabilidad
Molesto, agitado o tenso
Patadas o piernas encogidas
Acostado tranquilo, en
posicin habitual, se
mueve con facilidad
Se retuerce, se balancea de
delante hacia atrs, est
tenso
Se apoya, est inmvil o se

sobresalta
Sin llanto (despierto o

dormido)
Gemido o llanto, queja

ocasional
Llanto o grito constante,

alaridos o sollozos, quejas
frecuentes
Contento, relajado
Ocasionalmente se
tranquiliza al tocarlo,
abrazarlo o hablarle. Se
deja distraer
Difcil de consolar o de
reconfortar
va intrarrectal es baja y sobre todo imprevisible, por lo

que debera abandonarse. Las dosis habituales son iguales por va oral o intravenosa: 15 mg/kg cada 6 horas. En
el recin nacido menor de 10 das, las dosis recomendadas se reducen al 50% debido a la falta de madurez del
hgado. Adems, en caso de insuciencia renal grave (aclaramiento de la creatinina 30 ml/min) se recomienda
respetar un intervalo de al menos 6 horas entre dos administraciones.
Antiinamatorios no esteroideos
Ningn antiinamatorio inyectable por va intravenosa
tiene autorizacin de comercializacin peditrica. Pese
a una restriccin de la autorizacin de comercializacin
nos, el ketoprofeno intravenoso suele
para uso en los ni
no mayor de 1 a
no (1 mg/kg,
usarse en Francia en el ni
3 veces al da, durante 48 horas). Igual que en el caso
del paracetamol, la biodisponibilidad de los antiinamatorios no esteroideos (AINE) por va rectal es mala, lo que
impulsa a usar otra va u otra molcula. El ibuprofeno es
un AINE con autorizacin de comercializacin a partir de
los 3 meses de edad y puede usarse por va oral (10 mg/kg,
3 veces al da). La mayora de los AINE no son especcos
de las isoformas de las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2)
y son responsables, por tanto, de diversos efectos secundarios. La selectividad anti-COX-2 produce menos efectos
21
secundarios, pero ante la falta de datos sucientes no se

recomienda usar coxibs (AINE especcos de la COX-2) en
pediatra [137] .
Morna
Es la molcula de referencia en trminos de analgsicos de nivel 3 y se indica para el tratamiento de los DPO
intensos. No tiene contraindicaciones relativas a la edad
y puede administrarse por diversas vas: oral, intravenosa,
intratecal, peridural e incluso subcutnea (poco recomenno por el dolor inducido). Por la inmadurez
dable en el ni
de la funcin renal, el aclaramiento de la morna est
reducido en el recin nacido y el lactante menor de
6 meses. Estas modicaciones siolgicas deben tenerse
en cuenta al prescribir morna para evitar su acumulacin y, por tanto, un riesgo de depresin respiratoria en
especial.
Los efectos secundarios de la morna son: nuseas y vmitos, prurito, retencin aguda de orina,
estre
nimiento, somnolencia, alucinaciones o vrtigos.
La depresin respiratoria es posible, en general por
no de muy
dosis suprateraputicas, sobre todo en el ni
corta edad. Por eso, al prescribir un tratamiento con
morna es necesario efectuar un control estricto en
la sala de despertar. El personal a cargo del control
nos debe conocer bien los signos de alarma
de los ni
(estado de consciencia, frecuencia respiratoria segn la
edad, etc.) y la aparicin de cualquiera de stos debe
conducir a una accin teraputica inmediata (ajuste
de la dosis de morna e incluso la prescripcin de
naloxona).
La indicacin de un tratamiento con morna necesita
en general una titulacin inicial. En pediatra no existen
recomendaciones precisas respecto a la dosis unitaria de
los bolos ni al intervalo entre stos. Algunos autores recomiendan una dosis inicial de 0,1 mg/kg, seguida de bolos
repetidos ms bajos de alrededor de 0,02 mg/kg cada 5-10
minutos [138] , mientras que otros autores aconsejan ms
bien un bolo inicial de 0,05 mg/kg.
Tras la titulacin inicial, la administracin de morna
puede continuar segn diversas modalidades. Cuando la
va oral no est disponible, es posible usar la analgesia
controlada por el paciente (PCA, patient controlled analgeno est en edad de
sia) a partir del momento en que el ni
comprender y desencadenar por s mismo la PCA, es decir,
nos. El perodo refractario
en general despus de los 6 a
suele establecerse entre los 7-10 minutos. La PCA puede
aplicarse en bolos (20 g/kg) solos o asociados a una perfusin continua (20 g/kg/h). Al prescribir una perfusin
continua, es necesario controlar las dosis administradas,
as como los efectos secundarios reveladores de una sobreno es de
dosis, debido al riesgo de acumulacin. Si el ni
muy corta edad o no est en condiciones de desencadenar

por s mismo la PCA, el personal de enfermera (analgesia controlada por el personal de enfermera [NCA, nurse
controlled analgesia]) o los padres son quienes activarn la
PCA, pero esto aumenta el riesgo de sobredosis o infradosis. El relevo por va oral debe considerarse lo antes posible
(3-4 veces la dosis intravenosa), mediante una distribucin en 6 tomas con la morna de liberacin inmediata
o 2 tomas con la morna de liberacin sostenida. Existen
varias formas galnicas de morna de liberacin inmediata para uso peditrico (suspensin bebible, jarabe,
comprimidos divisibles, etc.). La morna de liberacin
prolongada tiene una accin de 12 horas de duracin,
pero un intervalo de 120 minutos hasta que se produce
el efecto, por lo que necesita tomas regulares y sistemticas. Una prescripcin conjunta de interdosis de morna
de liberacin inmediata permite aliviar con rapidez una
crisis de dolor. Las formas galnicas son comprimidos o
cpsulas, con dosis ajustadas para uso peditrico. Cualquiera que sea la forma de morna prescrita, el control
estricto de la ecacia del tratamiento y de los efectos
secundarios debe ser regular para permitir la adaptacin
de la dosis.
Derivados morfnicos
Nalbuna. Aunque no tiene autorizacin de comercializacin para su uso en menores de 18 meses, la
nalbuna se prescribe ampliamente en el tratamiento
de dolores moderados y fuertes. La nalbuna tiene un
efecto lmite para la analgesia, aunque se aumente la
dosis, de modo que limita los efectos secundarios. Esto le
conere a la nalbuna una relativa seguridad teraputica
que explica su amplia utilizacin (incluso sin autorizacin de comercializacin). Las dosis recomendadas son
de 0,2 mg/kg, renovable cada 4-6 horas, o una dosis inicial de 0,2 mg/kg seguida de una perfusin continua de 50
g/kg/h. Si no hay una va venosa disponible puede usarse
la va intrarrectal (0,4 mg/kg), pero el plazo de accin
es variable porque tambin lo es la reabsorcin. En teora, tambin son posibles las inyecciones intramuscular o
subcutnea.
Codena. La codena es un agonista puro de los receptores , 10 veces menos potente que la morna. Para
que sea activa, se metaboliza en morna a nivel del citocromo P450 (CYP2D6). Debido a este metabolismo inicial,
su plazo de accin es relativamente largo (60 minutos).
Adems, esta va de biotransformacin no es completamente funcional en el lactante menor de 6 meses. Como
la morna, la codena tiene una gran variabilidad interindividual debido al polimorsmo gentico del CYP2D6,
por lo que es necesario controlar de manera estricta la
no
ecacia y los efectos secundarios. La codena en el ni
EVA + fichas
o
EVA + FPS-R
Autoevaluacin
1 mes
2 meses
1 ao
18 meses
2 aos
3 aos
4 aos
EVA
o
fichas
o
FPS-R
6 aos
NFCS
AMIEL-TISON
OPS-FLACC
Heteroevaluacin
CHEOPS
DEGR
Figura 5. Escalas de dolor utilizables en el ni

no. EVA: escala visual analgica; FPS-R: faces pain scale-revised; NFCS: neonatal facial coding
system; OPS: objective pain scale; FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability; CHEOPS: Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale;
DEGR: douleur enfant Gustave Roussy.
22

E 36-640-A-20
Cuadro 13.
Dosis recomendada de los anestsicos locales y adyuvantes en pediatra.
Agentes
Vas de administracin
Raquianestesia
Caudal
Peridural
Bloqueos
perifricos
Ropivacana
2 mg/ml
<2 mg/kg
<1,7 mg/kg
<0,2 mg/kg/h <1 mes
<0,3 mg/kg/h <6 meses
<0,4 mg/kg/h >6 meses
<0,5 ml/kg
Levobupivacana
2,5 mg/ml
<2 mg/kg
<1,7 mg/kg
Bupivacana racmica
5 mg/ml
1 mg/kg < 5 kg
0,4 mg/kg 5-15 kg
0,3 mg/kg > 15 kg
1-2 g/kg
0,08-0,12 g/kg/h
Clonidina
Morna
4-10 g/kg
25-30 g/kg
Fentanilo
2 g/kg
2 g/kg/h
Sufentanilo
0,2 g/kg/h
tiene autorizacin de comercializacin a partir de 1 a

no
de edad. La dosis inicial es de 0,5 mg/kg cada 6 horas y las
dosis pueden aumentarse hasta los 6 mg/kg/d. Se presenta
en forma de jarabe y tambin asociada al paracetamol.
Tramadol. Tambin es agonista , pero adems acta
por inhibicin de la recaptacin de la serotonina y de la
noradrenalina. Su prescripcin est autorizada a partir de
nos de edad. Sin embargo, al igual que la codena,
los 3 a
es metabolizado por el CYP2D6 y, debido al polimorsmo
gentico de ste, su ecacia analgsica vara de una persona a otra. Las dosis recomendadas son de 1-2 mg/kg 3-4
no
veces al da. Existe una forma galnica adaptada al ni
en forma de jarabe. El lapso de accin es de 15-30 minutos y su ecacia es suciente para los dolores moderados.
Las otras vas de administracin (intravenosa o rectal) son
posibles y se toleran bien.
Nefopam
El nefopam no tiene autorizacin de comercializacin
nos de menos de 15 a
nos. Su lugar en pediatra
para los ni
no est bien denido por falta de estudios peditricos.
Ketamina
En el adulto, adems de la accin analgsica propia
de la ketamina, se ha demostrado una reduccin de la
hiperalgesia inducida por el traumatismo quirrgico y por
el uso intraoperatorio de dosis elevadas de opiceos. Sin
no, los pocos estudios sobre la ecaembargo, en el ni
cia de la ketamina para la prevencin de la hiperalgesia
son contradictorios [139] . Las dosis recomendadas con nalidad de antihiperalgesia en los adultos son del orden de
0,25-0,50 mg/kg/h, despus de una dosis de carga intraoperatoria de 0,15-0,50 mg/kg.
Adems, se ha comprobado que la ketamina tiene un
efecto proapoptsico, demostrado a partir de modelos
animales con dosis comparables a las de la prctica clnica [140] . Si estos datos experimentales se conrmaran en
el ser humano, el uso peditrico de la ketamina entrara en
no no se ha demostrado
discusin. Sin embargo, en el ni
ningn dcit sucesivo al uso perianestsico puntual de
no de corta edad, la semivida de eliketamina [141] . En el ni
minacin es prolongada debido a la inmadurez heptica.
Analgesia locorregional
La reciente recomendacin formalizada de expertos
(RFE) sobre la ALR peditrica publicada en 2010 actualiza sobre todo la prctica de la ALR en el recin nacido, el
lactante y la primera infancia [142] . En la segunda infancia
y la adolescencia, hay que acercarse a las recomendaciones relativas al adulto. Las tcnicas de inltracin de la
no como en
cicatriz, probablemente tan ecaces en el ni
el adulto, no han sido consideradas en esta RFE, bsicamente debido al estado embrionario de las publicaciones.
En pediatra, la ALR suele usarse con nalidad analgsica
y, por tanto, ms como complemento de la AG que
nos de ms edad es posible
como alternativa [133] . En los ni
efectuar una ARL sin asociacin de AG. En trminos de
relacin benecio/riesgo, es preferible un bloqueo perifrico que uno central. En caso de ciruga compleja, visceral
u osteoarticular, es posible obtener una analgesia postoperatoria de buena calidad mediante un bloqueo perifrico
continuo.
Los anestsicos locales (AL) de uso habitual en la ALR
peditrica son los del grupo de las aminoamidas. Los
nuevos AL de accin prolongada, la ropivacana y la
levobupivacana, son menos txicos para el corazn y la
analgesia que producen tiene una intensidad y duracin
equivalentes a las de la bupivacana racmica, cuyo uso
quiz deba reservarse a la raquianestesia [142] . La ropivacana y la levobupivacana provocan un bloqueo motor
menos intenso que el de la bupivacana racmica en
las anestesias caudales y peridurales lumbares [142] . En los
no, el riesgo de toxicidad sistmica est
menores de 1 a
reforzado por concentraciones plasmticas libres de AL
elevadas, en relacin con un ndice constantemente bajo
de protenas plasmticas, en particular de las alfaglucoprotenas cidas. Este riesgo es an mayor antes de los
6 meses debido a la inmadurez heptica, sobre todo en
caso de reinyecciones o de administracin continua. Las
no menor de 2 a
nos
dosis de AL deben reducirse en el ni
debido a una frecuencia cardaca basal alta que potencia
la toxicidad cardaca de los AL. En el lactante hay que usar
AL menos concentrados que en el adulto y un volumen
de AL con relacin al peso ms elevado cuanto menor es
no. En anestesia perimedular, el volumen
la edad del ni
de AL debe adaptarse al nivel metamrico que se quiere
alcanzar.
Las dosis recomendadas de los AL en funcin de las localizaciones de los bloqueos se resumen en el Cuadro 13.
Ante la falta de datos farmacolgicos sucientes sobre la
administracin continua de levobupivacana en pediatra,
probablemente se deba administrar con las concentraciones y dosis de la ropivacana. En el Cuadro 13 tambin
gura la dosis de los medicamentos adyuvantes de los
AL. Es posible disminuir el riesgo txico de los AL de
accin corta empleando soluciones con adrenalina con
23
una concentracin mxima de 5 g/ml (1/200.000) con

el n de disminuir su resorcin sistmica. Sin embargo,
estas soluciones con adrenalina no deben inyectarse en
las regiones con vascularizacin arterial terminal y pueden tener efectos hemodinmicos (cada de la presin
arterial media y de las resistencias vasculares perifricas,
aumento del gasto cardaco). La mayora de las tcnicas de
no son similares a las del adulto,
ALR que se usan en el ni
aun cuando algunas, como la anestesia caudal, son especcas. La prdida de resistencia se determina de diversas
maneras segn la localizacin:
en la anestesia caudal, la prdida de resistencia se determina por el paso a travs de la membrana sacrococcgea;
en la anestesia epidural se usa un mandril lquido,
mixto o gaseoso:
mandril lquido o mixto (volumen < 5 ml) en el adolescente y la segunda infancia,
mandril gaseoso, posible en el recin nacido y el
lactante, con la condicin absoluta de limitar el volumen de gas a 1 ml y no multiplicar las tentativas en
caso de fracaso;
en los bloqueos de difusin se usa una aguja de bisel
corto sin mandril.
La identicacin de los nervios en neuroestimulacin
es idntica a la que se efecta en el adulto, incluso en el
ni
no anestesiado [142] . En trminos de seguridad y de xito
del bloqueo, no hay que buscar respuesta a una intensidad de estimulacin inferior a 0,5 mA. La estimulacin
transcutnea ayuda a la localizacin de los nervios mixtos, pero no sustituye en ningn caso al estimulador de
no debera realizarse con la ayuda
nervios. La ALR en el ni
de un ecgrafo [142] , segn las conclusiones de los expertos que acaban de actualizar las recomendaciones sobre
la ALR en pediatra. Sin embargo, es probable que esta
tcnica termine convirtindose en el patrn oro para la
no. Al respecto, el ecoguiado de los nervios perALR del ni
mite reducir el lapso de instauracin del bloqueo motor,
aumentar la duracin del bloqueo sensitivo, disminuir la
no
cantidad de AL y mejorar el ndice de xito [142] . En el ni
hay que privilegiar los transductores lineales de ecografa,
con frecuencias de 8-14 MHz.
no es idntico al del
El material para la ALR en el ni
adulto en cuanto a los neuroestimuladores, los ecgrafos y
algunos consumibles (agujas, jeringas, bombas elctricas,
ltros, etc.) [142] . Para reducir el riesgo de lesin nerviosa
se usan agujas sin bisel o de bisel lo ms corto posible [142] . En la primera infancia se usan con preferencia
catteres de poliamida o polietileno, sin mandril, graduados al menos en centmetros y con oricio de inyeccin
nico y terminal. Para un bloqueo nervioso perifrico no
debe introducirse un catter de ms de 1,5-3 cm de longitud, ni tampoco un catter torcico por va caudal. Quiz
tampoco deba efectuarse la opacicacin radiolgica de
todos los catteres de ALR para vericar su posicin,
sino hacerlo con aqullos cuyo trayecto aberrante podra
acarrear consecuencias graves (por ejemplo, catteres interescalnicos, paravertebrales, lumbares o torcicos). Los
perfusores elastomricos se pueden usar para las ALR perifricas continuas. Mejoran la comodidad y la autonoma
no y hacen posibles los tratamientos a domicilio [142] .
del ni
Para evitar un error de inyeccin, hay que separar las jeringas con la solucin de AL y las destinadas a las inyecciones
sistmicas, identicar con claridad el circuito de perfusin intravenoso y el circuito de ALR continuo (etiquetas,
color de conexin, etc.). Se recomienda tener un carro con
material especco para ALR.
Los medios de prevencin de las complicaciones de
la ALR en pediatra son idnticos a los del adulto [142] .
Hay dos pruebas, sin garanta de valor absoluto, que
slo tienen valor si son positivas: la prueba de aspiracin y la dosis de adrenalina. La prueba de aspiracin
debe efectuarse antes de cada inyeccin de AL, que se
administra de forma lenta, fraccionada y entrecortada.
La prueba de la dosis de adrenalina probablemente sea
24
no bajo anestesia o que no se comunica

ms til en el ni
que en el adulto, incluso cuando se usan AL de menor
toxicidad (ropivacana y levobupivacana). En caso de
manifestacin txica sistmica cardaca o neurolgica que
no responde con rapidez a las maniobras de reanimacin
usuales, hay que administrar una emulsin lipdica, sin
que este tratamiento retrase las maniobras de reanimacin cardiopulmonares corrientes o las sustituya. Se usa
una emulsin grasa para perfusin de aceite de soja renado al 20% en bolo de 1,5 ml/kg, seguido de perfusin a
razn de 0,5-1 ml/kg/min en funcin de la respuesta clnica, sin superar los 10 ml/kg. Ante la falta de estudios
que demuestren alguna relacin entre la neurotoxicidad
local de los AL y el grado de mielinizacin en funcin
de la edad, no se recomienda tomar ninguna precaucin
respecto a este factor.
Una coagulopata congnita o adquirida aumenta el
riesgo hemorrgico de la ALR. Es una contraindicacin
absoluta a los bloqueos perinerviosos profundos, a los bloqueos perimedulares y a los que afectan a un territorio con
vascularizacin terminal.
Estrategia de control
El control del DPO debe considerarse a partir de la consulta de anestesia; hay que favorecer la asociacin ALR-AG
lo antes posible. Si no hay ninguna contraindicacin a la
no y a la familia se les debe explicar la tcnica
ALR, al ni
que se va a realizar, poniendo en la balanza el benecio
esperado y los riesgos potenciales. El relevo analgsico tras
el nal de la ALR tambin debe considerarse antes. Cada
servicio debe establecer sus algoritmos de tratamiento en
funcin de las intervenciones quirrgicas que ms practican. Los umbrales de dolor para el tratamiento varan
no a otro pero, por regla general, para dolores
de un ni
evaluados segn una escala de 0 a 100, puede considerarse:
entre 10-30, dolor de baja intensidad: medicamento
analgsico de nivel 1;
entre 30-50, dolor de intensidad moderada: medicamento analgsico de nivel 1 o 2;
entre 50-70, dolor intenso: medicamento analgsico de
nivel 2 o 3;
superior a 70, dolor muy intenso: medicamento analgsico de nivel 3.
Adems, una asociacin de analgsicos suele procurar
mayor alivio del dolor y permite un ahorro morfnico.
Nuseas y vmitos postoperatorios

Las NVPO, aunque se consideran una complicacin
banal, producen una gran incomodidad y representan los
sntomas postoperatorios que ms deseara ver desaparecer el paciente. Tambin generan un coste adicional por
ser la primera causa de hospitalizacin imprevista en ciruga ambulatoria [143] . En pediatra este problema es ms
crucial, en la medida en que la incidencia global de NVPO
es ms alta que en el adulto y que los factores de riesgo
dieren, sin que se puedan extrapolar las estrategias terano.
puticas del adulto al ni
Incidencia
Las NVPO son la complicacin postoperatoria ms freno, en algunas series con ms del 75% de
cuente en el ni
los incidentes postoperatorios [144] . La incidencia global de
NVPO, aunque es ms elevada que en el adulto, no est
muy bien denida. Pocos estudios se han interesado al resnos de menor edad (en general < 6
pecto. Adems, los ni
a
nos) son incapaces de quejarse de nuseas o de la intensidad de los sntomas. Por esta razn, es muy probable que
la incidencia global de NVPO est subestimada. En una
nal
reciente conferencia de expertos sobre el tema se se
una incidencia global de VPO solos estimada en el 30%
con relacin a la poblacin peditrica en general [11] . La

E 36-640-A-20
Cuadro 14.
no (segn [11] ).
Dosis de los antiemticos en el ni
Molcula
Dosis (IV)
Momento de
inyeccin
Edad mnima
recomendada
Tipo de ciruga
Droperidol
20-50 g/kg
Sin superar 1,25 mg
Induccin y nal de
ciruga
1 a
no
Estrabismo, ORL
Dexametasona
150 g/kg
Sin superar 5 mg
Induccin
2 a
nos
Estrabismo
Ondansetrn
50-100 g/kg
Sin superar 4 mg
Induccin
1 mes
ORL, estrabismo,
orquiopexia, hernia,
pene, ortopdica
Dolasetrn
350 g/kg
Sin superar 12,5 mg
Induccin
2 a
nos
Estrabismo, hernia,
mosis
Granisetrn
40 g/kg
Sin superar 0,6 mg
Induccin
2 a
nos
Estrabismo, hernia,
mosis
Tropisetrn
100 g/kg
Sin superar 2 mg
Induccin o nal de
ciruga
1 a
no
Amgdala, vegetaciones
incidencia vara segn los tipos de ciruga. Las intervenno son sobre todo
ciones con alto riesgo de NVPO en el ni
la ciruga ORL (en especial la amigdalectoma y la ciruga del odo medio) y la ciruga del estrabismo. En estas
poblaciones, si no se hace prolaxis, la incidencia es superior al 80%. La incidencia de los VPO tambin vara con
nos de menor edad estn menos expuestos
la edad. Los ni
a los VPO que los de edad escolar.
(2 factores de riesgo), en los que el riesgo corresponde a la

incidencia global de los VPO en pediatra, y, por ltimo,
nos de riesgo elevado (3 o 4 factores de riesgo). Esta
los ni
distincin del nivel de riesgo permite hacer una integracin ms simple de los pacientes a los algoritmos, sobre
todo en vista de la aplicacin de estrategias prolcticas
(Fig. 6).
Protocolos prolcticos y teraputicos

Factores y puntuaciones de riesgo
La conducta prolctica ante los VPO se basa en la
determinacin de factores de riesgo, a su vez agrupados en puntuaciones de riesgo para orientar la estrategia
teraputica. No es posible extrapolar simplemente las
puntuaciones del adulto a la poblacin peditrica [145] .
Antes de la pubertad no se observa ninguna diferencia en
nas. El
la incidencia de los VPO entre los varones y las ni
tabaquismo no es un parmetro que haya que considerar
en la poblacin peditrica porque el estado de no fumador
no, aunque el tabaquismo pasivo
es casi constante en el ni
podra tener alguna inuencia. El antecedente de VPO en
intervenciones precedentes tampoco tiene valor, ya que
nos no hayan tenido cirugas
la probabilidad de que los ni
previas es alta. En cambio, el antecedente cinetosis es
ms fcil de vericar con la anamnesis a los padres.
no que en el
Por ltimo, la ALR se usa menos en el ni
nos que reciadulto. As, dado que la proporcin de ni
ben un morfnico durante la intervencin es muy elevada,
este factor de riesgo tambin pierde poder en este sentido.
Se han incriminado otros parmetros (por ejemplo, falta
de premedicacin, protxido de nitrgeno o halogenados
en fase intraoperatoria, morfnicos postoperatorios, etc.),
pero en ningn estudio se demostr que se trataba de facno [11] . En
tores de riesgo independientes de VPO en el ni
nos de 0-14 a
nos,
un solo estudio, efectuado con 1.257 ni
se buscaron los factores de riesgo independientes de VPO
y se los incorpor a una puntuacin de riesgo peditrico
(POVOC) [145] . Este estudio, efectuado en cuatro centros hospitalarios alemanes, es el nico especcamente
peditrico sobre el tema. Los factores independientes
eran: duracin de la ciruga superior a 30 minutos, ciruga del estrabismo, antecedentes personales o familiares
nos [145] . Igual que para la
de VPO y edad superior a 3 a
escala de Apfel, hay una correlacin entre la existencia de
0, 1, 2, 3 o 4 factores de riesgo y la incidencia de VPO
(respectivamente, del 9, 10, 30, 55 y 70%). Sin embargo,
las considerables limitaciones que presenta este estudio
hacen necesarios trabajos complementarios. Pese a todo,
nos de bajo riesgo (0 o 1 factor de
pueden denirse ni
riesgo) en los que el riesgo de VPO es inferior al de la
nos de riesgo medio
poblacin peditrica en general, los ni
Se han estudiado varias clases teraputicas para la prono. Las dosis de las molculas y los horarios
laxis en el ni
de administracin se agrupan en el Cuadro 14.
Antiserotoninrgicos
El ms estudiado es el ondansetrn y su ecacia est
no. El
ampliamente demostrada en el adulto y el ni
momento de administracin ms comn corresponde
a la induccin de la anestesia [11] . Sin embargo, debido
a una semivida relativamente breve (3-4 horas), algunos autores recomiendan una administracin al nal de
la intervencin en las cirugas prolongadas. Las publicaciones no reeren ningn efecto secundario notable
no. Sin embargo, en el adulto se ha demosen el ni
trado un alargamiento del intervalo QT con una dosis
no, en dos estuhabitual de ondansetrn [146] . En el ni
dios se buscaron las modicaciones electrocardiogrcas
inducidas por el ondansetrn, pero slo en uno se
hall un alargamiento del intervalo QT sin repercusin
clnica [147] . Los otros antagonistas de los receptores serotoninrgicos, como el dolasetrn, el granisetrn y el
tropisetrn se usan en pediatra de forma ms espordica.
Corticoides
La dexametasona es la nica molcula de esta clase validada para esta indicacin [11] . No se ha observado ningn
efecto secundario con las dosis usuales.
Butirofenonas
La nica molcula de esta clase que se usa para la
prolaxis de los VPO es el droperidol. Como el ondansetrn y la dexametasona, su ecacia en la prevencin y el
tratamiento de los VPO ha sido ampliamente establecida
no. El efecto antiemtico parece depenen el adulto y el ni
der de la dosis. Sin embargo, dosis elevadas de droperidol
se asocian a marcados efectos secundarios, bsicamente a
modo de sedacin. Los otros efectos secundarios descritos
son un alargamiento del intervalo QT, tambin dependiente de la dosis, y discinesias extrapiramidales (incluso
con dosis bajas), que se han descrito sobre todo en el
ni
no [148] .
25
Factores de riesgo especficos del nio:

- ciruga > 30 min
- edad > 3 aos
- ciruga del estrabismo
- antecedente de NVPO
Nivel de riesgo
0 FDR: 9%
1 FDR: 10%
2 FDR: 30%
3 FDR: 55%
4 FDR: 70%
Relacin coste/beneficio
Riesgo del paciente
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Sin profilaxis salvo
si hay consecuencias
mdicas graves de los VPO
Riesgo moderado
Riesgo elevado
Considerar una alternativa a la anestesia general

Reduccin del nivel de riesgo basal por reduccin/omisin:
- N2O
- anestsicos voltiles
- grandes dosis de neostigmina
- opioides en postoperatorio
Riesgo moderado
Profilaxis antiemtica
Riesgo elevado
Profilaxis antiemtica por asociacin de 2 o 3
tratamientos y enfoque multimodal
Opciones de tratamiento curativo:

- fracaso de la profilaxis o sin profilaxis: usar un antiemtico distinto al de la profilaxis
- nueva administracin si 6 h, sin nueva administracin de dexametasona
- droperidol si fracasan las otras clases y paciente hospitalizado
Figura 6. rbol de decisiones. Algoritmo para los vmitos postoperatorios en el ni

no. NVPO: nuseas y vmitos postoperatorios; FDR:
factor de riesgo.
Puntos fundamentales
Los criterios de aplazamiento de una intervencin son: ebre, tos, auscultacin pulmonar anmala (estertores
bronquiales o sibilancias). El plazo de postergacin debe ser superior a 2 semanas.
La preparacin para la intervencin siempre debe incluir un aspecto psicolgico, con relacin al ni
no y a los padres,
en el que la informacin ocupa un lugar principal, y quiz tambin una premedicacin farmacolgica.
La induccin inhalatoria puede consistir en la tcnica de induccin segn la capacidad vital si el ni
no coopera lo
suciente.
Para evitar los efectos epileptiformes del sevourano, hay que efectuar una induccin progresiva por escalones,
evitar concentraciones demasiado elevadas de sevourano (Fi sevourano 6%), limitar la duracin de exposicin
a una fraccin espirada por encima de 1,5 CAM y evitar hiperventilar al paciente.
En el ni
no, la preoxigenacin se efecta con una tcnica segn el volumen corriente en FiO2 100%, con una
duracin mxima de 2 minutos.
Durante la induccin inhalatoria es posible perfundir al ni
no unos 2 minutos despus de la prdida del reejo ciliar.
Si el ni
no est intubado, conviene usar los tubos traqueales con baln, con la condicin de emplear los tubos con
baln de alto volumen y baja presin, de monitorizar la presin del baln para mantenerla debajo de 20-25
cmH2 O y de mantener una presin de fuga en torno a 20-25 cmH2 O.
Los aportes hidroelectrolticos perioperatorios suelen consistir en una solucin salina equilibrada, a veces algo glucosada (1-2%), perfundida a un ujo calculado segn la regla de 4-2-1 durante la intervencin y reducido en un
30-40% en postoperatorio.
Adems de constituir la etapa de seguridad obligatoria, la estancia en la sala de despertar permite aplicar un tratamiento ecaz del dolor (DPO) y de las nuseas y los vmitos postoperatorios (NVPO). Hay que contar con protocolos
y stos deben ser conocidos por todos.
Si el ni
no no est en condiciones de cuanticar su dolor, es necesario recurrir a una heteroevaluacin con escalas
conductuales, como las escalas CHEOPS y FLACC.
Benzamidas
La ecacia de la metoclopramida es discutida y su uso
no se ha reducido.
para la prevencin de los VPO en el ni
Las dosis varan entre 0,15-0,50 mg/kg [143] .
26
Estrategias de control
La estrategia deriva de las diversas recomendaciones
publicadas respecto al adulto. Se basa en la evaluacin,
para cada paciente, de un nivel de riesgo especco, gracias

E 36-640-A-20
al empleo de una escala de riesgo, y en la aplicacin de

todos los procedimientos que permitan reducir este riesgo
(enfoque multimodal) (Fig. 6). Suele admitirse que en
pacientes con bajo riesgo de VPO no es necesario indicar
ninguna prolaxis farmacolgica. Esto no impide tratar de
no, por ejemplo limitando
reducir el riesgo propio del ni
el uso de morfnicos o de halogenados, si es posible. Para
los pacientes con riesgo moderado o alto, se recomienda
una prolaxis farmacolgica (Fig. 6). La combinacin
de dos molculas es ms ecaz que la monoprolaxis
para reducir el riesgo de VPO y se debe considerar ante
cualquier paciente de riesgo elevado [11] . En este caso, debe
pensarse en una alternativa a la AG y recurrir a la ALR si
fuera posible.
Cuando la prolaxis fracasa o para los pacientes que
no recibieron prolaxis intraoperatoria, debe preverse un
tratamiento curativo para usar ante el primer episodio de
VPO.
La aplicacin en los distintos servicios de algoritmos prolcticos y teraputicos de los VPO permite
reducir la incidencia de stos y mejorar el bienestar
de los pacientes. Es fundamental que estos algoritmos se adapten a las caractersticas locales (poblacin,
tipo de ciruga, etc.). Sin embargo, ningn algoritmo permite evitar por completo la aparicin de
VPO [11] .
Conclusin
En Francia, por ejemplo, la anestesia peditrica representa una proporcin regularmente creciente de las
intervenciones anestsicas [1, 2] . La mayora de las veces,
nos con relativamente buena salud (ASA 1 y
se trata de ni
2) y sometidos a intervenciones ORL (amigdalectoma y
adenoidectoma) [1, 2] , que no deberan causar ningn prono resfriado. Sin embargo,
blema, salvo en el caso del ni
debe recordarse que, a pesar de los grandes adelantos en
trminos de reduccin de la mortalidad, persiste una mornable que afecta sobre todo a
bimortalidad nada desde
nos y muy especialmente al lactante
ni
nos menores de 3 a
no. Para reducir estos riesgos en los ni
nos de
menor de 1 a
menor edad, hace falta un anestesista experimentado en
anestesia peditrica. Por ltimo, no basta conformarse
nos, tambin debe
con garantizar la seguridad de los ni
hacerse todo lo posible para mejorar el bienestar perioperatorio.
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V. Guellec, Chef de clinique-assistant.

G. Orliaguet, Professeur des Universits, praticien hospitalier (gilles.orliaguet@nck.aphp.fr).
Dpartement danesthsie-ranimation et Samu de Paris, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Guellec V, Orliaguet G. Anestesia del lactante y del ni
no. EMC Anestesia-Reanimacin 2012;38(2):1-30 [Artculo E 36-640-A-20].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
30
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico

Anestesia Del Lactante y Del Ni o 2012 EMC Anestesia Reanimaci N

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Anestesia del lactante y del nino

Palabras clave: Anestesia; Analgesia; Intubacin; Perfusin; Pediatra

Conducta prctica de la anestesia

E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino

precisin y teniendo en cuenta que la capnografa puede

Obtencin del consentimiento

Anestesia del lactante y del nino

graves para su salud, el mdico debe aplicar las medidas

Anamnesis del paciente y los padres

y trco, como mnimo con criterios antropomtricos

FC: frecuencia cardaca; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin

Antecedentes personales de NVPO o cinetosis

Duracin de la anestesia > 45 minutos

Ciruga de riesgo (estrabismo, timpanoplastia,

OR: cociente de posibilidades; IC: intervalo de conanza.

E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino

los casos) es extremadamente frecuente en el ni

Anestesia del lactante y del nino

Sndrome de Pierre Robin

Sndrome de Cornelia de Lange

Aisladas (90-95%) o sindrmicas:

Cifoescoliosis marcada con

ciruga menor. La anamnesis a las personas de raza negra

E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino

Intubacin difcil prevista

Laringoscopia (2 intentos) Fracaso

Intubacin difcil imprevista

En general, la tolerancia metablica en un contexto

Anestesia del lactante y del nino

10 ml/kg de agua azucarada o de zumo de manzana.

Con relacin al riesgo de broncoaspiracin, deben

no, la interaccin con sus padres, en

E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino

oral (0,3-0,5 mg/kg), rectal (0,5 mg/kg), nasal (0,3 mg/kg)

y la jurisprudencia le prestan una atencin especial a la

Anestesia del lactante y del nino

Otros frmacos de la premedicacin

Pupilas en miosis y centradas

sia inhalatoria es conseguir una pronta disminucin de la

E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino

el sevourano con una concentracin inspirada al 2%

Intubacin traqueal bajo sevourano

Anestesia del lactante y del nino

autorizado para su comercializacin sin lmite de edad en

E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino

induccin. As, en un trabajo se demostr que la DE95

Anestesia del lactante y del nino

Lugar de la succinilcolina en pediatra. La succinilcolina se reserva para la induccin en secuencia rpida.

Control de las vas respiratorias

Condiciones anatomosiolgicas que

Efectos de los agentes anestsicos sobre la

E 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino

Marca del tubo

Sheridan tracheal tube cuffed, Murphy

Sheridan tracheal tube cuffed, Magill

Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy

Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy P-Serie

Mallinckrodt TT Lo-Contour, Magill

Mallinckrodt TT Lo-Contour, Murphy

Mallinckrodt TT Hi-Lo, Murphy

Mallinckrodt TT Safety Flex

Portex TT- Prole Soft Seal Cuff, Murphy

Rsch Ruschelit Super Safety Clear, Magill