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E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜ V. Guellec, G. Orliaguet La mortalidad

E – 36-640-A-20

Anestesia del lactante y del nino˜

V. Guellec, G. Orliaguet

La mortalidad relacionada con la anestesia ha disminuido en los últimos 30 anos˜ tanto en el nino˜ como en el adulto, con una reducción en un factor 10 tan sólo en los últimos 10 anos.˜ Esta mejora depende de numerosos factores: humanos, materiales (equipos y monitorización), farmacológicos (por ejemplo, la sustitución del halotano por el sevoflu- rano) y organizativos (esquemas regionales de organización de los cuidados de tercera generación para la cirugía del nino˜ y el adolescente). Sin embargo, la morbilidad rela- cionada con la anestesia todavía es demasiado elevada y se observa básicamente en los más pequenos˜ (menores de 3 anos˜ y, sobre todo, el lactante menor de 1 ano).˜ Los estu- dios sobre la morbimortalidad han permitido conocer mejor los factores de riesgo propios del nino˜ y definir las estrategias adecuadas para prevenirlos. A los esfuerzos dedicados a mejorar la seguridad perioperatoria se suman los dirigidos a aumentar el bienestar de los pacientes. Entre los principales ejes de trabajo sobre este tema están la prevención y el tratamiento del dolor y los vómitos postoperatorios. La mejora de todo el proceso de anestesia y reanimación depende sobre todo del cumplimiento estricto de las recomen- daciones de las sociedades científicas, de forma concomitante con una evaluación de las prácticas profesionales.

© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; Analgesia; Intubación; Perfusión; Pediatría

Plan

Introducción

Aspectos organizativos Material y monitorización Obtención del consentimiento

Preparación preoperatoria Consulta de anestesia Visita preanestésica Ayuno preoperatorio Premedicación

Conducta práctica de la anestesia Modos de inducción Control de las vías respiratorias Prevención de la hipotermia Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico Mantenimiento de la anestesia

Control postoperatorio Dolor postoperatorio Náuseas y vómitos postoperatorios

Conclusión

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3

3

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7

9

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EMC - Anestesia-Reanimación

Volume 38 > n 2 > abril 2012

http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)61896-9

Introducción

Según los resultados de la encuesta «Tres días de aneste- sia en Francia» (1996), alrededor del 12% de las anestesias se efectúa en pacientes menores de 15 anos,˜ de modo que una de cada seis anestesias (en cirugía) implica a un nino,˜ es decir, alrededor de 1.300.000 anestesias pediátricas al ano˜ [1] . La proporción de las anestesias quirúrgicas es espe- cialmente elevada entre los 1-14 anos˜ de edad (el 85% en menores de 1 ano,˜ el 95% entre 1-4 anos˜ y el 96% entre 5-14 anos)˜ [2] . La anestesia en otorrinolaringología (ORL) representa la mayoría de las intervenciones en los ninos˜ de 1-4 anos˜ (64%), pero es menos frecuente en otras fran- jas etarias (el 25% de las cirugías en los menores de 1 ano˜ y el 28% entre los 5-14 anos)˜ [1] , lo que convierte a esta rama de la medicina en una gran «consumidora» de anestesia pediátrica. Según estos datos, una considerable propor- ción de intervenciones anestésicas en Francia se realiza en ninos.˜ La práctica de la anestesia pediátrica exige el conocimiento del contexto reglamentario [4, 5] , pero tam- bién (y sobre todo) de las diversas etapas que van a llevar al paciente desde la consulta de anestesia a la sala de cui- dados posquirúrgicos (SCPQ) y, en la mayoría de los casos, de vuelta a su domicilio.

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E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

Aspectos organizativos

Material y monitorización

Cuando el centro asistencial no es exclusivamente pediátrico, deben preverse carros de instrumental con lo necesario para cualquier edad y peso del nino,˜ sobre todo en lo que se refiere al acceso venoso y el control de las vías respiratorias [6] . Cada quirófano pediátrico debe con- tar con un desfibrilador. Si se trata de un desfibrilador de adultos, debe tener paletas pediátricas y permitir la regulación de diversas intensidades. Respecto al mate- rial para las vías respiratorias, debe disponerse de una gama completa de tamanos˜ de máscaras, cánulas orofa- ríngeas, sondas de intubación, hojas de laringoscopio y balones. Hay que disponer de un filtro antimicrobiano de tamano˜ adecuado, a pesar de que aumenta el espa- cio muerto entre el nino˜ y el circuito respiratorio. El balón debe escogerse en función del volumen corriente del paciente para evitar una hiperpresión, recordando que la presión del balón es proporcional al cuadrado de su radio (balones de 250-1.500 ml). El mango del laringoscopio debe poder adaptarse a una hoja recta (Miller 0, 1 y 2) o curva (Macintosh 1, 2 y 3). La ban- deja de intubación debe contener dos pinzas de Magill (adulto, nino),˜ así como un juego de mandriles atrau- máticos y mandriles de Eschmann. Las válvulas de uso pediátrico son iguales a las del adulto y deben estar provistas de una guía. Para la inducción inhalatoria en el lactante, algunos todavía prefieren el circuito auxi- liar. Puede usarse entonces una válvula de reinhalación (p. ej., válvula de David) o una que impida la rein- halación (p. ej., válvula de Ruben o ambú). Para el mantenimiento de la anestesia se usa mucho el circuito principal del respirador, que permite un bajo flujo de gas fresco, pero es posible usar el circuito auxiliar con otras válvulas, como la válvula de Digby-Leigh sin rein- halación. Debe haber sondas de intubación estándar de todos los tamanos,˜ además de sondas armadas o prefor- madas. Las tallas de las máscaras laríngeas deben ser de 1 a 5, con medidas intermedias para los más pequenos.˜ No todos los respiradores de anestesia se adaptan a la práctica de la anestesia pediátrica. Un respirador fiable para la anestesia pediátrica debe ser capaz de liberar un volumen corriente adecuado al tamano˜ del nino˜ (volú- menes corrientes de 20 ml) y frecuencias ventilatorias elevadas (hasta 80 ciclos/min). Además, debe poder ejer- cer una presión positiva al final de la espiración (PEP)

y permitir una regulación precisa de la relación inspi-

ración/espiración. Las modalidades ventilatorias deben permitir, como mínimo, la ventilación con volumen y presión controlados. El modo ventilatorio con asisten- cia inspiratoria, instalado en los respiradores y estaciones de anestesia más recientes, no es indispensable, aun- que presenta muchas ventajas. Es un modo ventilatorio espontáneo, con presión, parcial y sincronizado, aplicable sólo a los pacientes que tienen una actividad respiratoria espontánea. La ayuda inspiratoria evita que aumente el trabajo respiratorio (WOB) en el nino˜ dejado en ventila- ción espontánea bajo anestesia general (AG) [7] . Una ayuda inspiratoria de 10 cmH 2 O mejora los intercambios gaseo- sos y disminuye el WOB en ninos˜ de 1-7 anos˜ de edad bajo AG, en comparación con la ventilación espontánea (VE)-

PEP [7] . Estudios recientes sugieren la factibilidad técnica

y el interés de la ayuda inspiratoria para la inducción en

el nino˜ [8] . Los tubos del circuito respiratorio deben adaptarse en

longitud, diámetro y distensibilidad a efectos de limitar

el volumen gaseoso compresible. La corrección automá-

tica de distensibilidad en los respiradores recientes hace

que en general sea posible usar sólo dos tamanos˜ de

tubos (<20-25 kg y >20-25 kg). Un bajo flujo de gas fresco (1 l/min) puede usarse en ninos˜ de más de 5 kg, con

la condición de que el respirador tenga un flujómetro de

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precisión y teniendo en cuenta que la capnografía puede ser imprecisa en caso de frecuencia ventilatoria elevada (>30 ciclos/min). Para el acceso venoso periférico hacen falta catéteres cortos de todos los diámetros (de 26 a 14 Gauge), aunque los más usados son los de 24 y 22 G. Los equipos de urgen- cia también deben tener catéteres centrales y material para acceso intraóseo. Para flujos de perfusión inferiores a 100 ml/h es indispensable un dispositivo de control del flujo de perfusión. Deben preferirse las bombas y las jeringas eléctricas de flujo regulable o, en su defecto, los equipos para venoclisis con volúmenes medidos, aunque no tienen una gran precisión. Hay dos recomendaciones en lo que se refiere al control y la monitorización de los pacientes anestesiados [6, 9] . La monitorización intraanestésica de las funciones vitales es igual a la del adulto, aparte del siguiente material especí- fico: electrodos de electrocardiograma (ECG) pediátricos, brazaletes para medición no invasiva de la presión arte- rial que cubran dos tercios de la circunferencia braquial, sensores de SpO 2 de tamano˜ adecuado, reutilizables o de uso único. Normalmente el control de la capnografía es posible e interpretable en el nino.˜ La capnografía, de alta frecuencia ventilatoria, subestima en general el valor del CO 2 espirado. Debe contarse con un capnógrafo no aspi- rativo (o main stream, la celda se coloca en el flujo de los gases respiratorios) adaptado al paciente de menos de 20 kg o bien conectar el capnógrafo aspirativo en la posición más distal posible y regular un flujo aspirativo elevado (>150 ml/min) para hacer un análisis rápido de la mues- tra. El calentamiento de un paciente, muy generalizado en anestesia pediátrica, supone un control térmico pre- ferentemente continuo con una sonda térmica rectal o esofágica.

Obtención del consentimiento

Cualquier intervención médica o quirúrgica en un menor supone la autorización previa de quien ejerce la patria potestad (en la mayoría de los casos, los padres), que debe ser agregada a la historia clínica (documento firmado por ambos padres o un tutor legal). Si los padres están separados, hay que tener el consentimiento de ambos, cualquiera que sea el tipo de cirugía (mayor con riesgo vital potencial o simplemente estética). Es fundamental que quienes ejercen la patria potestad reciban la misma información [10] ; cuando uno solo de los padres es titu- lar, se admite que el otro tiene derecho a la información relativa a la presencia del nino˜ en el centro sanitario y su estado de salud. La anestesia de un nino˜ sólo puede comenzar después de que se dispone de dos documentos: la prueba escrita del consentimiento del representante legal y el informe prea- nestésico. En el caso de la urgencia y según la gravedad, la autorización parental escrita puede recogerse por un sis- tema de teletransmisión. En caso de urgencia vital real, no debe esperarse la autorización parental para aplicar todas las medidas terapéuticas necesarias para la supervivencia de un nino.˜ Algunas creencias, a veces impuestas por los padres, pueden entorpecer el tratamiento de los ninos˜ elegibles para una cirugía. Es el caso de los testigos de Jehová, que se oponen a la transfusión de productos sanguíneos. Se indica a los padres que se hará todo lo posible para evi- tar exponer al nino˜ a una transfusión sanguínea, pero la seguridad del nino˜ (que el anestesista debe garantizar) es lo que orienta la decisión de transfundirlo o no. En ciru- gía programada, el anestesista puede negarse a participar si en la consulta preanestésica los padres no aceptan el acuerdo que supone la posibilidad de transfusión, incluso en caso de que el riesgo hemorrágico de la intervención sea mínimo. En cambio, si el rechazo de un tratamiento por el padre o tutor expone al menor a consecuencias

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graves para su salud, el médico debe aplicar las medidas indispensables. Esto puede ocurrir cuando la cirugía es imprescindible para la salud del nino˜ o en el contexto de la urgencia, en asociación con un gran riesgo hemorrágico.

Preparación preoperatoria

Consulta de anestesia

Es una consulta especializada y, en países de nuestro entorno, obligatoria [3] . El anestesista se dirige al nino˜ y a los padres y suministra la información según los niveles de comprensión respectivos. El soporte de la recogida de los datos es la historia clínica del paciente y la cartilla sanitaria.

Anamnesis del paciente y los padres

Primero se dirige al nino,˜ el cual puede suministrar diversos niveles de información según su edad y madurez, y luego a los padres, que completan los datos. En pri- mer lugar, deben precisarse el diagnóstico y la naturaleza de la intervención prevista. Respecto a los antecedentes, mediante la anamnesis se buscan los siguientes elemen- tos: alergias, asma o equivalente (más de dos episodios de bronquiolitis), tendencia anómala a la hemorragia, antecedente de intubación difícil (ID), factores de riesgo de vómitos postoperatorios (VPO) (Cuadro 1), cirugías anteriores y hechos relacionados. En los anteceden- tes familiares se hace hincapié en las enfermedades hemorrágicas, las afecciones neuromusculares, en parti- cular las que puedan estar relacionadas con la hipertermia maligna, las hemoglobinopatías y los antecedentes de pro- blemas perianestésicos. La búsqueda de los antecedentes puede facilitarse con un cuestionario rellenado por los padres. Los modos de vida cobran importancia cuando el nino˜ es de mayor edad. La actividad deportiva y la esco- larización son informaciones fáciles de obtener; es más difícil precisar las conductas adictivas. Para obtener datos relativos al tabaquismo activo o al consumo de sustancias narcolépticas es necesario prescindir de la presencia de los padres, no así para determinar el tabaquismo pasivo. Un tratamiento en curso debe precisarse, pues puede interferir con la anestesia o la cirugía, pero en este aspecto no hay diferencias notables con el adulto. Los medi- camentos de acción cardiovascular suelen mantenerse, salvo a veces algunos antiagregantes plaquetarios, que deben interrumpirse debido al riesgo hemorrágico de la cirugía, pero siempre previa consulta con el cardió- logo. Lo mismo con los anticonvulsivantes, que a veces deben administrarse luego por vía intravenosa si se pre- sentan dificultades en la reanudación del tránsito en el período postoperatorio. Un tratamiento con corticoides debe hacer temer, por una parte, el desarrollo de una insu- ficiencia suprarrenal relativa y, por otra parte, problemas cicatrizales. Además, hay que evaluar el estado nutricional

Anestesia del lactante y del nino˜

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y trófico, como mínimo con criterios antropométricos

generales (peso, estatura) y la curva ponderoestatural. Una alteración de la curva puede ser la consecuencia de una afección grave o, si hasta entonces era desconocida,

es necesario consultar con el especialista antes de preci-

pitarse a una intervención no urgente, con más razón

si se trata de una cirugía mayor con catabolismo mar-

cado. A veces conviene adoptar medidas nutricionales preventivas antes de la cirugía: un régimen hipercalórico e hiperproteínico o un régimen pobre en fibras con el fin de facilitar la reanudación del tránsito en el postoperatorio.

Exploración física

Clásicamente se la efectúa aparato por aparato, sobre todo cardiopulmonar, con una atención muy especial en las vías respiratorias superiores (VRS). La frecuencia cardíaca y la presión arterial se miden e interpretan en función de los valores normales para la edad (Cuadro 2). Si se presentan dificultades para obte- ner estos parámetros básicos, se repetirán las mediciones en el preoperatorio inmediato.

Si el nino˜ tiene una cardiopatía congénita, los padres suelen estar al corriente y a veces está directamente rela- cionada con el motivo de la intervención (cateterismo cardíaco). Sin embargo, de forma sistemática debe bus- carse un soplo cardíaco, que debe conducir a otras pruebas

si hasta entonces se desconocía su existencia, si tiene

características orgánicas y si no desaparece en bipedes- tación. Los soplos ortostáticos son frecuentes en el nino˜

(hasta el 50% de los casos). Si hay alguna anomalía de los parámetros básicos, la palpación de los pulsos y la medi- ción de la presión arterial deben efectuarse en los cuatro miembros. La exploración cardiopulmonar se completa con la búsqueda de una cianosis de las extremidades y la determinación de la saturación arterial de oxígeno. La exploración de las VRS se orienta hacia la búsqueda

a una hipertrofia amigdalina, movilidades y falta de pie- zas dentales, aparatos dentales y su carácter amovible o no. El elemento principal es la permeabilidad de las VRS, cuya obstrucción puede ser aguda o crónica. La obstruc- ción aguda por infección (de origen viral en el 90% de

Cuadro 2. Frecuencia cardíaca y presión arterial normal en función de la edad.

 

FC (lpm)

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Recién nacido

140

60

35

6

meses

120

80

46

1

ano˜

110

96

65

3

anos˜

105

100

60

8

anos˜

95

110

60

FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Cuadro 1. Factores de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en el nino˜ (según [11] ).

Efectos

p

OR

IC [95%]

Edad:

- 6-13 anos˜

frente a < 3 anos˜

<0,001

3,08

[2,12-4,51]

- 3-6 anos˜

o > 13 anos˜

frente a < 3 anos˜

-

2,08

[1,41-3,06]

Antecedentes personales de NVPO o cinetosis

<0,001

2,38

[1,75-3,25]

Duración de la anestesia > 45 minutos

0,009

1,78

[2,27-2,5]

Cirugía de riesgo (estrabismo, timpanoplastia, amigdalectomía) Reinyección intraoperatoria de morfínicos

0,02

1,68

[1,07-2,63]

<0,001

1,93

[1,44-2,59]

Morfínicos en postoperatorio

0,02

1,44

[1,09-1,9]

OR: cociente de posibilidades; IC: intervalo de confianza.

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E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

los casos) es extremadamente frecuente en el nino.˜ El catarro puede ir acompanado˜ por una lesión más distal del árbol respiratorio. El riesgo de complicaciones respi- ratorias aumenta en presencia de una infección de las VRS (IVRS). Aunque estas complicaciones evolucionan de modo favorable en la mayoría de los casos, la dificul- tad reside en la selección de los pacientes en función de algunos criterios. Según las publicaciones, los falle- cimientos producidos en el contexto de una IVRS no son imputables sólo a ésta, sino además a una comor- bilidad asociada o un defecto en el tratamiento. Por el contrario, la morbilidad atribuida a las IVRS no es un hecho menor. Las principales complicaciones respirato- rias descritas son el laringoespasmo, el broncoespasmo

y la desaturación arterial de oxígeno [12] . Se observan

2-7 veces más a menudo en los ninos˜ afectados por una IVRS que en los ninos˜ sanos [13] . La fisiopatología de las IVRS supone, sobre todo, una hiperreactividad bronquial (HRB) que persiste 6-8 semanas, es decir, más allá de la curación clínica. La HRB es un factor de sensibilización

de las vías respiratorias, que van a irritarse por el mate-

rial de ventilación y/o los gases anestésicos. La radiografía de tórax no es obligatoria, pero puede indicarse en pre- sencia de tos o si se sospecha un foco pulmonar. Una rinorrea y/o una tos irritativa pueden ser las primeras manifestaciones de una infección más grave en desarrollo,

lo que representa un mayor riesgo de morbimortalidad. En

un estudio con 2.051 ninos˜ se establecieron los siguien- tes criterios predictivos de complicaciones respiratorias:

el hecho de que los padres consideren que el nino˜ está

«resfriado», los ronquidos, el tabaquismo pasivo, la tos productiva y la congestión nasal [14] . De forma paradó- jica, los antecedentes de IVRS en las 6 semanas anteriores

a la cirugía no aumentan el riesgo de complicaciones.

En otra serie más amplia (15.193 ninos),˜ la infección

reciente de las VRS tampoco se destacó como un factor

de riesgo. Los factores eran una edad inferior a 1 ano,˜

la inexperiencia del anestesista y una IVRS en curso [15] .

En la práctica, lo más importante es saber si el nino˜ es apto o no para la cirugía. Las encuestas de práctica revelan una gran variabilidad entre los anestesistas, sobre todo en

función de su experiencia. Según un estudio estadouni- dense, los facultativos con más experiencia son los más inclinados a rechazar a los pacientes en caso de IVRS.

Los criterios de aplazamiento son: fiebre, tos productiva y auscultación pulmonar anómala (estertores bronquiales

o sibilancias). La intervención se posterga unas 3 sema-

nas. El nino˜ que sólo tiene una obstrucción nasal debe evaluarse en función de su estado basal y de la cirugía.

A menudo es vano aplazar la cirugía de un nino˜ con

catarro crónico y programado para una intervención ORL (paracentesis, drenaje transtimpánico, amigdalectomía, adenoidectomía), puesto que la mejoría esperada proven-

drá justamente de la cirugía. En otros casos menos típicos,

la decisión de mantener o postergar la fecha de la cirugía

depende de la relación beneficio/riesgo. Las modalidades de la inducción y del mantenimiento de la AG en el nino˜ resfriado no están estandarizadas. La administración de sevoflurano es beneficiosa por su efecto broncodilatador, pero la inducción inhalatoria se lentifica debido a la obstrucción de las VRS. La aneste- sia locorregional (ALR), si es posible, es una alternativa excelente a la AG. En caso de obstrucción crónica, la difi- cultad reside en la elección del momento correcto para la cirugía, teniendo en cuenta que las condiciones respira- torias nunca serán perfectas. Esta problemática se ha de

desarrollar en el tratamiento de la amigdalectomía. Las modalidades de control de las vías respiratorias, así como

de la inducción y el mantenimiento de la anestesia, deben

considerarse en función de las necesidades quirúrgicas y del estado respiratorio del nino.˜ En la urgencia, la evalua-

ción es idéntica, con el anadido˜ de lo relativo al estómago lleno y la búsqueda de un posible traumatismo maxilofa- cial y/o cervical.

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Los criterios de ID y de ventilación difícil deben inves- tigarse aunque no estén codificados tan bien como en el adulto. La abertura bucal, la movilidad de la columna cervical, la distancia tiromentoniana y, sobre todo, los criterios de dismorfismo craneofacial deben buscarse minuciosamente [16] . Los síndromes que pueden exponer

a una ID se detallan en el Cuadro 3. La evolución de algunos síndromes durante el crecimiento puede agravar las condiciones de intubación (por ejemplo, síndrome de Goldenhar) o, al contrario, mejorarlas (por ejemplo, sín- drome de Pierre Robin). La diferencia principal con el adulto es que la ID es excepcionalmente previsible en

el nino.˜ La preocupación principal es la ventilación difí-

cil o incluso imposible, pues compromete la oxigenación del paciente y es todavía más seria en el nino˜ debido a sus escasas reservas de oxígeno. Por lo tanto, estas deli- cadas situaciones deben anticiparse. Al respecto, nosotros proponemos algunos algoritmos según los diversos pro- blemas de ventilación y/o de ID (Figs. 1 a 3) [17] . Después de la consulta preanestésica, es posible deter- minar un nivel de riesgo con relación al estado médico del nino,˜ que se resume a través de la escala de la American Society of Anesthesiologists, conocida como escala ASA. Esta escala no tiene en cuenta la magnitud de la inter- vención quirúrgica, que desde luego influye en el nivel de riesgo. El acuerdo con el paciente y sobre todo con sus padres, las modalidades de hospitalización, las condiciones de ayuno, las técnicas de anestesia y de analgesia propues- tas, así como la probabilidad de una transfusión se deben consignar en la historia clínica. Cabe senalar˜ aquí las medidas de prevención. En la población pediátrica hay que prevenir la alergia al látex de forma prioritaria, puesto que es uno de los principales aler- genos responsables de las reacciones anafilácticas (el 80% de los casos). Evitar el látex es categórico para los ninos˜ que padecen una afección crónica y que son candidatos a cirugías reiteradas. Lo ideal sería excluir por completo el látex de los quirófanos pediátricos, dada la probabilidad de exposición a una cirugía de un ser humano al comienzo de la vida. Clásicamente, los ninos˜ más expuestos a la alergia al látex son los afectados por un mielomeningo- cele y por anomalías urinarias congénitas. También debe prestarse atención a un contexto atópico, el asma o una alergia alimentaria a algunos frutos (plátano, kiwi, agua- cate, etc.).

Pruebas complementarias

La tendencia en los últimos anos˜ es evitar las prue- bas complementarias sistemáticas y privilegiar su práctica sólo si están justificadas por los datos de la anamnesis y/o de la exploración física [18] .

Exploraciones cardiopulmonares Desde hace varias décadas, por recomendación de la American Academy of Pediatrics, la radiografía de tórax

ya no se solicita de rutina. Puede indicarse en caso de tos

o

de sospecharse un foco pulmonar. Tampoco se justifica

el

ECG, salvo en el caso de una enfermedad cardiovascular

conocida (arritmia, cardiopatía congénita) o de una afec- ción con riesgo cardiovascular (drepanocitosis). Si el ECG está indicado, muchas veces se completa con una consulta cardiológica y una ecocardiografía. Las pruebas funcio- nales respiratorias (PFR) y una polisomnografía pueden justificarse en función del contexto clínico, sobre todo en caso de síndrome de apnea del sueno˜ grave. Sin embargo, las PFR sólo se indican a ninos˜ capaces de comprender y participar activamente en la prueba.

Pruebas de laboratorio

La determinación de la concentración de hemoglobina

es necesaria caso de cirugía hemorrágica, pero inútil en el

nino˜ de más de 1 ano˜ de edad que no presenta manifes-

taciones clínicas de anemia y que va a someterse a una

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Cuadro 3. Enfermedades asociadas a un riesgo de intubación difícil en el nino.˜

Síndromes con hipoplasia de la mandíbula

Síndrome de Pierre Robin Síndrome de Treacher-Collins (Franceschetti) Síndrome de Goldenhar Síndrome de Moebius Síndrome de Hanhart

Otros síndromes malformativos con hipoplasia del maxilar

Síndrome de Cornelia de Lange Síndrome de Seckel Craneoestenosis complejas:

inferior y micro o

– síndrome de Apert

retrognatia

– síndrome de Pfeiffer

– enfermedad de Crouzon

Disminución de

Síndrome de Freeman-Sheldon

Mucopolisacaridosis:

abertura bucal

Síndrome de Dutch-Kentucky

Anquilosis temporomandibulares Epidermólisis ampollosa Miositis osificante progresiva

Síndromes con aumento de los

– enfermedad de Hurler

tejidos blandos

– síndrome de Hunter

– enfermedad de Morquio

Acondroplasia

Macroglosias:

– trisomía 21

– Wiedemann-Beckwith

– hipotiroidismo congénito

– tumores

anomalías cromosómicas (cromosoma 13)

Fisuras

Aisladas (90-95%) o sindrómicas:

labiomaxilopalatinas

– trisomía 13

– síndrome orofaciodigital

– síndrome de Pierre Robin

Obstrucciones congénitas o adquiridas de las vías respiratorias superiores

Linfangiomas y hemolinfangiomas cervicofaciales Laringomalacia Cuerpo extrano˜ Papilomatosis Epiglotitis Absceso del piso bucal Flemón amigdalino Lesión accidental:

traumatismo/quemadura

Causas relacionadas con una colocación difícil

Cifoescoliosis marcada con mentón bloqueado sobre el esternón Posiciones difíciles de la cabeza Material quirúrgico de osteosíntesis

Disminución de la

Rigidez cervical:

movilidad cervical

– síndrome de Klippel-Feil

– artrogriposis múltiple congénita

– síndrome del primer o segundo arco branquial Riesgo de compresión medular:

– enfermedad de Morquio o mucopolisacaridosis de tipo IV

– trisomía 21

– miositis osificante

– traumatismo raquídeo

– acondroplasia

– síndrome de Larsen

Riesgo de fractura raquídea con la

movilización:

– osteogénesis imperfecta

(enfermedad de los huesos de cristal)

– enfermedad de Albers Schönberg

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Anestesia del lactante y del nino˜

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cirugía menor. La anamnesis a las personas de raza negra

u originarias de la cuenca del Mediterráneo que nunca

han sido analizadas con relación a una hemoglobinopatía

debe ser minuciosa, y una determinación de la hemoglo-

bina a título de detección sería razonable, seguida en caso de necesidad por una electroforesis de la hemoglobina. En este sentido, la prevalencia de la anemia es baja cuando se

la investiga de forma sistemática en una población pediá-

trica ambulatoria y su hallazgo no modifica la decisión quirúrgica, como mucho puede diferirla. El estudio de la coagulación mediante un recuento de plaquetas y un tiempo parcial de tromboplastina acti-

vada (TPTA) se hace de forma sistemática antes de la

edad de la marcha o cuando la anamnesis y/o la explo-

ración física despiertan la sospecha de una anomalía de la

hemostasia. En cambio, es más controvertido el beneficio de la determinación del índice de protrombina (IP) en este

contexto. Ante cualquier cirugía potencialmente hemorrágica debe solicitarse una determinación del grupo sanguíneo

y la búsqueda de aglutininas irregulares.

El ionograma sanguíneo es necesario en caso de

enfermedad renal, digestiva o metabólica y cuando se

consumen medicamentos que puedan alterar el equilibrio

iónico y acidobásico. La monitorización de la glucemia preoperatoria debe limitarse a los recién nacidos, con mayor razón a los

ninos˜ prematuros, a los que reciben nutrición parenteral

continua y a los pacientes diabéticos o bajo corticoterapia

en dosis elevadas.

Visita preanestésica

La visita preanestésica es otra etapa obligatoria del con- trol anestésico [3] . Puesto que en la consulta de anestesia

se ha proporcionado un conjunto de informaciones, el

paciente y sus padres han tenido tiempo para pensar,

durante el intervalo entre la consulta y la visita prea- nestésica, en las posibles alternativas para las técnicas de anestesia y/o de analgesia. Además, la indicación quirúr- gica pudo haberse modificado desde la consulta y también pueden haber contribuido a modificar las elecciones los resultados de las pruebas complementarias efectuadas en

el intervalo. Por lo tanto, en este momento cercano a la

cirugía conviene precisar al paciente, a los padres y al equipo quirúrgico las modalidades de anestesia que van a aplicarse. Esta visita preanestésica también sirve para volver a exa-

minar a un nino˜ expuesto a las infecciones frecuentes de las VRS, por ejemplo, para determinar más cerca de la intervención quirúrgica la relación beneficio/riesgo de la anestesia y la cirugía.

Ayuno preoperatorio

El período de ayuno preoperatorio está justificado por

el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico en el

momento de la inducción anestésica. En el nino,˜ la dura-

ción del ayuno debe acortarse por la tolerancia metabólica

y, sobre todo, conductual. La sensación de hambre y sed es

muy desagradable para el nino,˜ y este fastidio se transmite

con mucha frecuencia a los padres. Hay que encontrar un

equilibrio entre la seguridad del vaciamiento gástrico y el

beneficio de un suministro líquido azucarado en las horas

previas a la intervención, con el fin de mejorar el estado

anímico de los padres y el bienestar de los ninos˜ [19] . El

riesgo del clásico síndrome de Mendelson disminuye gra- cias a la reducción del volumen gástrico y al aumento del

pH gástrico. La broncoaspiración es infrecuente en el nino˜

(1 de cada 2.632 anestesias), con una morbilidad baja y una mortalidad casi inexistente [20] . La falta de síntomas

en las 2 horas siguientes a la aspiración suele indicar que la

evolución cursará sin secuelas. En el nino,˜ la regurgitación

5

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

Intubación difícil prevista Ventilación con máscara eficaz Anestesia con Anestesia con mantenimiento de la VE
Intubación difícil prevista
Ventilación con máscara eficaz
Anestesia con
Anestesia con
mantenimiento
de la VE
Ayuda
apnea
prevista
Laringoscopia (2 intentos) Fracaso Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo Hoja recta en

Laringoscopia (2 intentos) Fracaso Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo Hoja recta en retromolar

Laringoscopia (2 intentos) Fracaso Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo Hoja recta en retromolar
Laringoscopia (2 intentos) Fracaso Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo Hoja recta en retromolar
Laringoscopia (2 intentos) Fracaso Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo Hoja recta en retromolar
Laringoscopia (2 intentos) Fracaso Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo Hoja recta en retromolar
Intubación
Intubación
<30 kg Máscara laríngea
<30 kg
Máscara
laríngea
Despertar
Despertar
Fracaso >30 kg Fastrach Intubación ± fibroendos- copio
Fracaso
>30 kg
Fastrach
Intubación ±
fibroendos-
copio
Fracaso Fibroendoscopia Despertar Intubación Fracaso Despertar Acceso traqueal si despertar imposible
Fracaso
Fibroendoscopia
Despertar
Intubación
Fracaso
Despertar
Acceso traqueal
si despertar
imposible

Figura 1.

Árbol de decisiones. Algoritmo para una intubación difícil prevista (según [17] ). VE: ventilación espontánea.

Intubación difícil imprevista Solicitud de ayuda Ventilación con + carro de urgencia máscara facial +
Intubación difícil imprevista
Solicitud de ayuda
Ventilación con
+ carro de urgencia
máscara facial
+ mantenimiento de la
anestesia
Eficaz
Ineficaz
Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo

Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo

Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo
Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo
Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo
Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo
Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo
Laringoscopia (2 intentos) Optimización de la exposición Mandril largo con apoyo
Intubation
Intubation
30 kg >30 kg Eficaz Máscara Fastrach ® laríngea Ventilación Máscara laríngea/Fastrach ® Eficaz
30 kg
>30 kg
Eficaz
Máscara
Fastrach ®
laríngea
Ventilación
Máscara laríngea/Fastrach ®
Eficaz
Ineficaz
Algoritmo de
Algoritmo de
la intubación
la oxigenación

Figura 2. Árbol de decisiones. Algoritmo para la intu- bación difícil imprevista (según [17] ).

y el reflujo gastroesofágico (RGE) son frecuentes en los pri- meros 6 meses de vida a causa de la hipotonía del esfínter inferior del esófago (EIE). En general, el RGE desaparece alrededor de los 18 meses de vida. La AG puede aumentar el RGE del nino˜ por elevación de la presión intragástrica (insuflación gástrica por la ventilación con máscara facial en un contexto de obstrucción de las vías respiratorias). Sin embargo, el RGE no retrasaría la evacuación gástrica de los líquidos y su gravedad no correlaciona con el riesgo de broncoaspiración en el nino.˜ Las recomendaciones en materia de ayuno se han modi- ficado recientemente y la regla «nada por boca después de medianoche» ya no es de actualidad. La mayoría de los autores recomienda ahora un ayuno corto respecto a los líquidos claros (por ejemplo: agua azucarada o zumo de manzana, pero no zumo de naranja), que pueden tomarse hasta 2 horas antes de la cirugía en los ninos˜ de cualquier edad con buen estado general [21] . En cambio, la duración del ayuno es más larga para la leche y los sólidos, como se senala˜ en el Cuadro 4.

6

En general, la tolerancia metabólica en un contexto de ayuno es buena. La hipoglucemia auténtica (glucemia inferior a 2,2 mmol/l o a 4 g/l, asociada a manifestaciones clínicas) es infrecuente y no se relaciona con la duración del ayuno preoperatorio ni con la edad del nino.˜ En este sentido, no hay correlación entre la duración del ayuno, la glucemia, la edad y el peso del nino.˜ Aunque la inci- dencia de las hipoglucemias vinculadas al ayuno es muy baja en los ninos˜ sanos, es en cambio más marcada en los ninos˜ de bajo peso, hipotróficos o prematuros. Además, hay que desconfiar de algunas enfermedades metabólicas por defecto enzimático. La carencia metabólica impuesta por la prueba de ayuno puede ser muy perjudicial si se descuidan o se desconocen los déficits enzimáticos. Estos pacientes deben someterse a una preparación especial cuando se conoce la enfermedad metabólica. Por último, la deshidratación debe temerse más que la hipoglucemia, pues se agrava a medida que se prolonga el ayuno de líquidos y puede causar problemas concretos de acceso vascular durante la inducción de la anestesia.

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

Oxigenación Ventilación con máscara ineficaz-fracaso de la intubación Solicitud de ayuda <30 kg + carro
Oxigenación
Ventilación con máscara
ineficaz-fracaso de la intubación
Solicitud de ayuda
<30 kg
+ carro de urgencia
>30 kg
Máscara
+ mantenimiento de la
Fastrach ®
laríngea
anestesia
Fracaso Intubación Despertar Contraindicación Oxígeno transtraqueal (Manujet ® ) no recomendado en el lactante
Fracaso
Intubación
Despertar
Contraindicación
Oxígeno transtraqueal
(Manujet ® ) no
recomendado en el
lactante
Éxito
Fracaso
Otras técnicas
Réveil
de intubación
Intubation
Échec
Cricotomía o
Despertar
traqueotomía

Figura 3. Árbol de decisiones. Algoritmo para la oxi- genación en caso de intubación y ventilación difícil con máscara (según [17] ).

Cuadro 4. Recomendaciones relativas a la duración del ayuno preoperatorio en el nino˜ [19] .

Edad

Leche

Leche

Líquidos

(meses)

materni-

materna

claros a

zada/sólidos

 

<6

4 h

3 h

2 h

6-36

6 h

(leche)

-

2 h

>36

6-8 h

-

2 h

(sólidos)

 

a 10 ml/kg de agua azucarada o de zumo de manzana.

Con relación al riesgo de broncoaspiración, deben considerarse algunas situaciones especiales. La motili- dad gástrica está influida por algunas infecciones, ciertos medicamentos y el contexto de la urgencia. Después de un traumatismo, la evacuación gástrica se retrasa más cuanto más grave es éste. Los horarios que hay que tener en cuenta para evaluar el riesgo de broncoaspiración en el paciente traumatizado son la hora de la última ingestión y la hora del traumatismo. A pesar del potencial de los mor- fínicos y los anticolinérgicos para modificar la motilidad gástrica, éstos no modificarían el residuo gástrico cuando se administran tras un traumatismo.

Premedicación

El objetivo de la premedicación es reducir la ansiedad preoperatoria del paciente. Las fuentes de ansiedad son muy diversas y difieren en función de la edad del nino.˜ Puede tratarse de angustia y/o miedo: por su separación de los padres, a las agujas, a una lesión de su integridad corporal, a un despertar intraoperatorio o a no despertar tras la intervención. La preparación del nino˜ para la intervención comienza en la consulta de anestesia. El anestesista debe observar

EMC - Anestesia-Reanimación

la actitud del nino,˜ la interacción con sus padres, en

especial la forma en que toma su separación de éstos. Los ninos˜ expresan su angustia de diversas maneras. Esto puede abarcar desde una verbalización muy explícita del nino˜ mayor a cambios del comportamiento en los más pequenos.˜ El problema reside en la persistencia de tras- tornos de conducta en la fase postoperatoria, lo cual se observa principalmente en los ninos˜ que estaban ansiosos antes de la cirugía. Las memorizaciones intraanestésicas

pueden ser motivo de trastornos conductuales posto-

peratorios [22] . La intervención debe prepararse lo mejor posible para prevenir la aparición de estas manifestacio- nes conductuales. Es fundamental advertir la ansiedad de los padres, pues su nivel de angustia influye de forma proporcional en el nino.˜ Tras la consulta de anestesia, las preguntas del nino˜ deben haber sido respondidas

y sus miedos descubiertos, a efectos de establecer un

contrato de confianza que permita reducir su angus- tia y definir las modalidades de preparación para la intervención. Hay varias estrategias disponibles para com- batir la ansiedad del paciente: medios farmacológicos y no

farmacológicos.

Ansiólisis farmacológica

En el nino˜ debe prestarse una atención especial al gusto

y

al olor de los medicamentos para que la observancia y

la

tolerancia sean las correctas. La administración forzada

de un ansiolítico puede provocar efectos inversos a los

buscados [23] . Tras haber sido prescrita de forma universal,

el beneficio de la ansiólisis farmacológica sistemática es

motivo de discusión [23] . En cualquier caso, en la mayo- ría de los centros se prescribe de manera amplia, por lo que se justifica la descripción de las moléculas que más se

indican. El midazolam es un medicamento interesante en pedia- tría, puesto que su comercialización está autorizada para cualquier edad y tiene diversos modos de administración.

La misma forma intravenosa puede administrarse por vía

7

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

oral (0,3-0,5 mg/kg), rectal (0,5 mg/kg), nasal (0,3 mg/kg)

y sublingual (0,3 mg/kg). El midazolam produce una seda-

ción y una ansiólisis de buena calidad con una acción

relativamente rápida (5-15 minutos) en más del 75% de

los casos, cualquiera que sea la vía de administración [24] . La vía preferida por los ninos˜ y la más indicada es la vía oral. También se usa mucho la vía rectal, con una bio- disponibilidad aleatoria según el sitio de absorción del medicamento en el recto, ya sea por la red venosa mesen- térica (parte alta del recto) o por la red hemorroidal (parte baja del recto). En el segundo caso, un primer paso hepá- tico transforma la farmacodinámica del midazolam. Los ninos˜ toleran mal la vía nasal debido al dolor que provoca la administración de una solución de pH ácido (2,8-3,6) sobre una mucosa. Además, se han descrito reacciones paradójicas al midazolam, pero son bastante infrecuentes

y sobre todo debidas a dosis elevadas. El midazolam debe

prescribirse con precaución en los ninos˜ que presentan

una obstrucción de las VRS.

Las relaciones entre la premedicación farmacológica

y los trastornos de la conducta postoperatoria están en

discusión, pues los datos son contradictorios [23] . La expli- cación podría residir en el efecto amnésico del midazolam, que inhibe la memoria explícita pero no la implícita [25] . Por eso, el midazolam podría no impedir la memorización de acontecimientos desagradables, en este caso integrados en un contexto espaciotemporal concreto, que dan origen

a trastornos tales como las pesadillas. La premedicación con ketamina sola produciría una buena sedación únicamente en dosis elevada (10 mg/kg por vía intrarrectal), lo que generaría efectos adversos. Por esta razón, es preferible administrarla junto con el midazolam en una dosis más baja de 3 mg/kg por vía oral [26, 27] . Esta asociación permite una sedación más rápida y más eficaz que la del midazolam solo, sin retra- sar el despertar [28] . Puede tener algún interés en los ninos˜ sumamente ansiosos o que no cooperan (síndromes autís- ticos o de hiperactividad). Los ninos˜ hiperactivos tratados con metilfenidato deben seguir con este tratamiento, a pesar de los medicamentos ansiolíticos prescritos en pre-

medicación. La clonidina, para que sea eficaz, debe administrarse con suficiente antelación (unos 90 minutos) en dosis de 4 g/kg por vía oral [29] . Produce una buena sedación, dismi- nuye la agitación durante la inducción inhalatoria con el sevoflurano, no retrasaría el despertar de la anestesia [29] y provoca menos depresión de las funciones superiores que las benzodiazepinas. Es una buena alternativa al mida- zolam para los ninos˜ con riesgo elevado de obstrucción de las VRS y para los que tienen trastornos psicomoto- res. Algunos consideran que la clonidina podría ser la mejor opción para premedicar a los ninos,˜ aunque en países de nuestro entorno se usa bastante poco en esta indicación [30] . La hidroxizina ha sido ampliamente prescrita por sus propiedades antihistamínicas H 1 , pero también posee los efectos ansiolíticos que se buscan en la premedicación. En la premedicación de la AG por inducción inhalatoria, la aceptación de la mascarilla facial por parte de los ninos˜ (1-9 anos)˜ es mayor con la hidroxizina que con un pla- cebo [31] . Está disponible en jarabe (para ninos˜ mayores de 3 anos)˜ y en comprimidos de 25 mg. Debido a su plazo de acción (pico plasmático alrededor de los 120 minutos tras una toma oral), es más difícil de administrar que el midazolam.

Ansiólisis no farmacológica

La calidad y la naturaleza de la información preopera- toria al nino˜ y a sus padres es fundamental, pues tiende

a influir sobre el nivel de ansiedad antes de la interven-

ción de los padres y, por tanto, del nino˜ [32] . Si el paciente

es un menor, la información debe darse en primer lugar

a

los titulares de la patria potestad. Sin embargo, la ley

8

y la jurisprudencia le prestan una atención especial a la opinión del nino˜ respecto a las decisiones relativas a su salud e integridad corporal. La Convención Internacio- nal de los Derechos del Nino,˜ adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989, plantea claramente el principio de que el nino˜ es una persona con cierto discernimiento y cuyo punto de vista debe tenerse en cuenta. Aun cuando al final pre- valece la decisión de quien o quienes detentan la patria potestad, la opinión del menor es una forma atenuada de aplicación del principio según el cual ninguna interven- ción o tratamiento médico puede efectuarse a una persona sin que ésta haya sido informada antes con precisión y haya dado su consentimiento libremente y tras haber sido informada. Aunque la información es necesariamente verbal, puede completarse con un documento escrito, que no está destinado a que lo firmen los padres. Informaciones escri- tas relativas a la anestesia, la analgesia y la transfusión pueden completar la información verbal. En un estudio, efectuado en forma de auditoría previa y posterior, los autores han demostrado que el uso de una hoja de infor- mación mejora de forma significativa la satisfacción de los padres sobre su expectativa de información, en particular respecto al desarrollo de la anestesia [33, 34] . La calidad de la información mejora innegablemente la calidad de la pre- paración psicológica antes de la intervención de los padres y, por tanto, del nino.˜ Así, se han desarrollado progra- mas de preparación preoperatoria, aunque con resultados controvertidos [32, 35] . Además, la mayoría de los trabajos al respecto se han efectuado en Estados Unidos, donde la solicitud de información suele ser exhaustiva. No es seguro que todos estos resultados puedan extrapolarse a otros países. La presencia de los padres durante la inducción, de práctica corriente en algunos países anglosajones, es excepcional en países de nuestro entorno. Las publica- ciones no abogan por la presencia de los padres en la inducción en términos de reducción de la ansiedad del nino˜ [36] y todavía menos respecto a la aparición de tras- tornos conductuales postoperatorios. Si su presencia se revela conveniente, por ejemplo en el caso de un nino˜ autista, debe prepararse al padre para reducir su propia ansiedad, sobre todo con relación a la máscara facial que se usa en la inducción por inhalación. Al respecto, no debe dejarse que su desconocimiento sobre el material de anestesia le provoque la sensación de que el nino˜ está «asfixiándose». Los materiales de preparación para la cirugía en diversos centros hospitalarios se basan en los siguientes soportes:

historieta, película, visita previa al quirófano y repre- sentación de roles, aunque ninguno ha demostrado su eficacia para disminuir la ansiedad del nino˜ producida por su separación de los padres o por el temor a la induc- ción anestésica. En lo que se refiere al comportamiento en el período postoperatorio, los ninos˜ que recibieron un programa interactivo habrían sufrido menos cambios de humor o de conducta en relación con los ninos˜ que recibieron una preparación clásica. Debido a que la angus- tia de los padres es interdependiente de la de los ninos,˜ aquéllos deben participar en la preparación preoperato- ria. El programa de preparación, que además constituye un soporte de informaciones, sería muy beneficioso para los padres en cualquier tipo de preparación. La hipnosis se ha comparado a la premedicación con midazolam y presenta una ventaja en lo que respecta a las puntuaciones de ansiedad en el momento de la induc- ción y a los trastornos del comportamiento en la primera semana postoperatoria [37] . La musicoterapia permite dis- minuir la ansiedad de los ninos˜ antes de la intervención, sobre todo en el momento de su separación de los padres, pero no ha demostrado ventajas durante la inducción ni en el período postoperatorio en comparación con el mida-

zolam [38, 39] .

EMC - Anestesia-Reanimación

Otros fármacos de la premedicación

Aparte de los ansiolíticos, los medicamentos que se prescriben en premedicación son los antihistamínicos

(anti-H 1 y anti-H 2 ), con el propósito de prevenir la libera- ción de histamina en un contexto atópico. Sobre todo, se pretende prevenir la broncoconstricción inducida por la liberación de histamina. Numerosos medicamentos de la anestesia son histaminoliberadores, entre los cuales figu- ran en primer lugar los miorrelajantes. El nino˜ asmático, incluso con una situación estable

y

sin tratamiento de fondo, debe recibir salbutamol en

la

premedicación para prevenir el broncoespasmo en la

inducción [40] . La misma conducta debería adoptarse con todos los ninos˜ que presentan una hiperreactividad bron- quial, sobre todo los que tuvieron un episodio reciente de

IVRS [41] . En caso de reflujo gastroesofágico, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H 2 debe proseguir en el postoperatorio inmediato. En los ninos˜ obesos o muy ansiosos, este tra- tamiento puede comenzar en el período preoperatorio. La premedicación sistemática con atropina por vía oral ha dejado de usarse. En el lactante menor de 3 meses, cuyo gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca, la administración de atropina puede indicarse en función del contexto, sobre todo en caso de administración de succinilcolina. Ésta se administra entonces por vía intra- venosa una vez conseguido el acceso venoso. Los analgésicos pueden administrarse en premedi- cación cuando se prevé una intervención corta, en particular en cirugía ambulatoria. En este contexto, el paracetamol se administra con preferencia por vía oral debido a las incertidumbres de la vía rectal y

a su rápida absorción por la mucosa gástrica (unos 30 minutos).

Conducta práctica de la anestesia

Modos de inducción

En el nino,˜ la inducción de la AG puede hacerse como

en el adulto, por vía intravenosa, o bien por inhalación de un gas halogenado. La elección de los medicamentos de

la inducción anestésica es fundamental, con más razón

por cuanto la morbimortalidad en esta fase de la anes- tesia sigue siendo considerable a pesar de los adelantos

logrados. El registro estadounidense de paros cardíacos perioperatorios del nino˜ (de 1998 a 2004) demuestra que

alrededor del 25% de los paros cardíacos relacionados con

la anestesia se produce durante la inducción [42] .

Inducción inhalatoria

Esta modalidad de inducción se aplica sobre todo en el nino˜ de corta edad. Se justifica por la incomodidad de la punción venosa, tanto para el nino˜ como para el equipo de anestesia, y sobre todo por el temor al pinchazo. En las últimas dos décadas, el halotano ha dado paso al sevoflurano, que ahora es el gas halogenado de refe- rencia para la inducción inhalatoria. El sevoflurano se tolera mejor que el halotano, con menos efectos adversos cardiorrespiratorios, menor toxicidad hepática y ninguna nefrotoxicidad. La inducción inhalatoria debe efectuarse con la cooperación del nino˜ para evitar la agitación y, sobre todo, una mala experiencia que complicaría posibles inducciones futuras. Algunas concesiones son necesarias

para facilitar la participación del nino,˜ sobre todo: man- tenimiento de la tetilla de biberón, aun a costa de una pérdida de hermeticidad de la máscara facial, comienzo de

la inducción en posición sentada si es necesario, técnicas

de distracción, etc. El objetivo de la inducción en aneste-

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

Cuadro 5. Estadios de la profundidad de la anestesia de Guedel.

Estadios

Manifestaciones clínicas

Estadio 1

De la inducción a la pérdida de conocimiento

Estadio 2: fase de agitación con fuerte reactividad a los estímulos nociceptivos

Pupilas dilatadas Mirada divergente Respiración irregular ± apnea

Estadio 3: estadio quirúrgico

Pupilas en miosis y centradas Respiración regular

Estadio 4: sobredosis

Midriasis arreactiva Respiración superficial o nula Hipotensión arterial

sia inhalatoria es conseguir una pronta disminución de la consciencia, lo que permite acceder con rapidez a la vía venosa periférica. La asociación de agentes inhalados (por ejemplo, sevoflurano y N 2 O) es interesante porque per- mite reducir el plazo necesario para la pérdida del reflejo ciliar. En el nino,˜ hay que esperar 3-5 minutos para que la rela- ción entre las concentraciones espirada/inspirada (Fe/Fi) de sevoflurano alcance el 80%, tras lo cual se estabiliza en meseta, y 2-4 minutos para lograr una relación Fe/Fi N 2 O superior al 90%. Durante la inducción inhalatoria, la pérdida de cono- cimiento depende básicamente de la fracción inspirada del gas halogenado y, por tanto, se produce con más rapi- dez cuando ésta es elevada. Una concentración inspirada de sevoflurano al 8% desde el comienzo de la inhalación acorta el plazo hasta la pérdida de reflejo ciliar respecto a una inducción progresiva por escalones (61 ± 12 frente a 85 ± 16 s) [43] . Si el sevoflurano al 8% se administra junto al 50% de N 2 O, el plazo es todavía más corto (46 ± 9 s) pero de manera no significativa [43] . La pérdida del reflejo ciliar y los estadios de Guedel (Cuadro 5) se usan ampliamente en la práctica para medir la profundidad de la anestesia. La visualización de las pupilas «centradas» corresponde a un estadio clínico muy importante (estadio 3), que la mayoría de las veces permite intubar al nino˜ en buenas condiciones. Después de perder el reflejo ciliar, la fase de agitación (estadio 2) parece redu- cirse en presencia de N 2 O. Una vez colocada la vía venosa, hay que conseguir una FiO 2 del 100% para permitir la preoxigenación antes de la intubación. Para la inducción inhalatoria es posible aplicar dos téc- nicas: la técnica de inducción según la capacidad vital y la técnica según el volumen corriente.

Inducción según la capacidad vital En teoría, hay que saturar previamente el circuito anes- tésico con el halogenado, luego el nino˜ debe vaciar al máximo su capacidad pulmonar total antes de inspi- rar profundamente para absorber la combinación de los gases anestésicos y, después, debe efectuar una apnea. El aumento muy rápido de la concentración alveolar pro- voca una pérdida de conocimiento muy rápida pero leve. En los ninos˜ mayores de 5 anos˜ sometidos a una con- centración del 7% de sevoflurano con el 50% de N 2 O, esta técnica permite reducir el tiempo para la pérdida del reflejo ciliar y para los pacientes es significativamente más satisfactoria que la inducción clásica [44] . Sin embargo, es más difícil de realizar de rutina, pues requiere una buena comprensión y una participación muy activa del nino.˜ Por lo tanto, se reserva para los ninos˜ que cooperan, es decir, los que están en edad escolar por lo general.del reflejo ciliar y para los pacientes es significativamente más satisfactoria que la inducción clásica [ del reflejo ciliar y para los pacientes es significativamente más satisfactoria que la inducción clásica [

Inducción según el volumen corriente Puede comenzar con la inhalación de una mezcla N 2 O/O 2 al 60% durante 1-2 minutos, aunque algunos pre- fieren inducir con O 2 puro. A continuación, se administra

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E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜ el sevoflurano con una concentración inspirada al

el sevoflurano con una concentración inspirada al 2% que después se aumenta en un 2% cada 3-5 respiracio- nes, hasta alcanzar una concentración inspirada del 6%. Al obtenerse la pérdida de conocimiento, se disminuye la concentración de sevoflurano y se coloca la vía venosa. Para la inducción, algunos ninos˜ prefieren estar en los brazos de la enfermera y otros se resisten enérgicamente

a acostarse. En este último caso, la inducción en posición

sentada se acepta mejor. Es importante ganar la confianza del nino,˜ solicitar su cooperación y mantener un contacto verbal para distraerlo hasta la pérdida de conocimiento.

Se pueden contar cuentos o hacer referencias a sus juegos

y programas de televisión favoritos.

Efectos epileptiformes del sevoflurano La inducción inhalatoria con una concentración ele- vada (sevoflurano al 8%) puede provocar manifestaciones epileptiformes [45] . La fisiopatología no está totalmente dilucidada, pero se han identificado factores favorece- dores: concentración elevada de sevoflurano, exposición prolongada a fracciones alveolares por encima de 1,5 CAM (concentración alveolar mínima) e hipocapnia. También parece haber factores protectores, sobre todo las benzodia- zepinas y el N 2 O. En el estado actual de los conocimientos, estas manifestaciones epileptiformes no tienen secuelas. Además, el sevoflurano no está contraindicado en el nino˜ epiléptico, pero hay que tomar precauciones para limitar el riesgo. Así, hay que efectuar una inducción progresiva por escalones, evitar concentraciones demasiado eleva- das de sevoflurano (Fi sevoflurano 6%), mantener la normocapnia evitando hiperventilar al paciente y limi- tar la exposición a una fracción espirada superior a 1,5 CAM. Para este último punto, puede administrarse N 2 O o incluso agentes intravenosos: hipnóticos para profundizar la anestesia y miorrelajantes para facilitar las condiciones de intubación.

Efectos cardiovasculares del sevoflurano Al contrario que el halotano, el sevoflurano se tolera muy bien en el plano hemodinámico, incluso con altas concentraciones. En un estudio se usó hasta el 12% de fracción inspirada de sevoflurano con dos evaporadores sin que aumentaran las complicaciones hemodinámi- cas, con relación a una concentración del 8% [46] . Los trastornos del ritmo causados por el sevoflurano son infrecuentes, pero se han informado algunos casos de taquicardia ventricular polimórfica y bradicardias pro- fundas e incluso paros cardíacos con concentraciones del 8% [47] . Al contrario que muchos agentes anestésicos, sobre todo el desflurano, el sevoflurano no prolongaría el intervalo QT [48] . La inducción con sevoflurano al 7% con oxígeno puro se tolera bien desde el punto de vista hemodinámico, incluso en los ninos˜ afectados por una cardiopatía [49] .

Colocación de una vía venosa bajo sevoflurano

Uno de los momentos clave de la inducción inhalato- ria es la colocación de la vía venosa periférica (VVP). Esto debe hacerse en el momento oportuno, pues una pun- ción venosa en una fase demasiado precoz de la inducción puede causar una complicación, en particular un larin- goespasmo. En este caso, no sólo se dificulta el acceso vascular sino también el control de las vías respiratorias, lo que conduce a una situación muy incómoda. Durante

la inducción inhalatoria con sevoflurano al 8% con Fi N 2 O

al 66% en ninos˜ de 1-18 anos,˜ el desarrollo de las compli- caciones se evaluó entre una VVP colocada 30 segundos después del comienzo de la inducción y otra a los 120 segundos [50] . Los ninos˜ de más edad tuvieron más com- plicaciones respiratorias (edad promedio: 9,4 ± 4,4 anos˜ frente a 6,1 ± 3,6 anos).˜ En la práctica, se decide perfun- dir a un nino˜ que no reacciona a los estímulos suaves (no nociceptivos) y que ha perdido el reflejo ciliar tras un lapso de unos 2 minutos con el fin de evitar las complicaciones en forma de laringoespasmo.

10

Intubación traqueal bajo sevoflurano Tras colocar la VVP, otro momento decisivo de la inducción inhalatoria es la intubación. En la anestesia balanceada, la intubación está precedida por la adminis- tración de un morfínico o incluso de un miorrelajante, pues la intubación bajo sevoflurano solo no siempre es satisfactoria. Algunos profundizan la anestesia con una inyección de propofol en dosis bajas (2 mg/kg). El lugar de los curares se explicará más adelante. La intubación suele ser factible cuando las pupilas están centradas. En gene- ral, la intubación es posible en el 50% de los pacientes tras 214 segundos de inducción con el 5% de sevoflurano en O 2 puro y en el 95% de los pacientes tras 255 segundos de inducción. Estos plazos no se modifican con la adi- ción de N 2 O y son comparables con cualquier modo de administración del sevoflurano (inducción rápida en con- centración elevada de entrada [8%] o inducción mediante escalones progresivos de sevoflurano: 337 frente a 320 segundos) [43] . En los ninos˜ de 1-4 anos˜ de edad, aneste- siados mediante un 8% de sevoflurano sin miorrelajante, el intervalo promedio para alcanzar un índice de éxito de intubación del 95% es de 189 segundos y en los ninos˜ de 4-8 anos,˜ de 260 segundos [51] . Lapsos más cortos (<3 minutos) se acompanan˜ de un alto índice de fracaso de la intubación. A los 260 segundos, en el momento de la intubación, las concentraciones teleespiratorias medias de sevoflurano son del 6,9%, una cifra cercana a la referida por un estudio francés (fracción espirada de sevoflurano administrado solo en la inducción: 6,5%) [52] .

Contraindicaciones de la inducción inhalatoria Todos los halogenados, incluido el sevoflurano, están estrictamente contraindicados en los pacientes con riesgo de hipertermia maligna. El estómago lleno es una contraindicación clásica de la inducción inhalatoria por el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico. Se opta entonces por una induc- ción en secuencia rápida, según una técnica idéntica a la que se usa en el adulto. La hipertensión intracraneal (HIC) es otra contraindica- ción corriente de la inducción inhalatoria por los efectos vasodilatadores cerebrales de los agentes inhalados, que pueden incrementar la HIC. Esta contraindicación sólo es relativa, pues la hiperventilación moderada permite con- trarrestar el efecto vasodilatador cerebral. Por otra parte, las tentativas reiteradas de obtener un acceso venoso en un nino˜ despierto pueden provocar un aumento de la HIC debido al llanto y la agitación del nino,˜ que suele tolerar bastante mal las punciones múltiples.

Inducción intravenosa

La mayoría de los medicamentos de la inducción intra- venosa no tiene forma galénica pediátrica, por lo que en general se procede a hacer diluciones antes de usarlos. Estas manipulaciones son fuente de errores y conta- minación bacteriana, inconvenientes que a menudo se subestiman debido a la preocupación por el inconve- niente principal de la inducción intravenosa: el acceso vascular. Por otra parte, el límite de edad inferior para su uso en el contexto de la autorización de comercialización varía según los productos (Cuadro 6).

Hipnóticos Los hipnóticos intravenosos para empleo pediátrico son el tiopental, el propofol, la ketamina, el etomidato y el midazolam. El tiopental tiene una acción rápida pero, debido a su metabolismo hepático, un aclaramiento bajo. La lentitud de su eliminación no lo convierte en un buen medi- camento para su empleo en modo ambulatorio. Por el contrario, es un muy buen hipnótico para la inducción en secuencia rápida y su inyección es indolora, pero es nece- sario que el nino˜ esté normovolémico porque ejerce dos efectos: vasodilatador venoso e inótropo negativo. Está

EMC - Anestesia-Reanimación

Cuadro 6. Dosis y autorización de comercialización de los hipnóticos para la inducción de la anestesia general en el nino.˜

Agente

Límite inferior de la autorización de comercialización

Dosis

 

Tiopental

«Nino˜

»

Recién nacido:

 

3-5 mg/kg

 

1

mes-3 anos:˜

6-10 mg/kg

 

Segunda

infancia: 5-8

mg/kg

Propofol

> 1 mes

Recién nacido:

 

3-5 mg/kg

 

1

mes-3 anos:˜

5-8

mg/kg

Segunda

infancia: 3,5-5

mg/kg

 

Ketamina

«Nino˜

»

2-3 mg/kg

Etomidato

Nino˜

de 2-13 anos˜

0,2-0,3 mg/kg

autorizado para su comercialización sin límite de edad en países de nuestro entorno. La dilución al 2,5% del adulto puede usarse en los ninos˜ de mayor edad, pero en los de menos de 10 kg se indica una solución al 1% después de una doble dilución. El propofol es un fenol de acción rápida disuelto en una solución lipídica. Tiene un gran volumen de distribución en el compartimento periférico y una eliminación rápida. Su aclaramiento es mayoritariamente hepático y depende del flujo sanguíneo hepático. En el lactante y en el nino˜ menor de 3 anos,˜ el volumen de distribución es todavía mayor y el aclaramiento, más elevado. La consecuencia de estas propiedades farmacocinéticas es un aumento nece- sario de las dosis en los más jóvenes. El propofol está autorizado para su comercialización a partir del 1. er mes de vida. En ninos˜ de menos de 10 kg es preferible diluir el propofol a la mitad (solución al 0,5%) con el fin de administrar una inyección más precisa. El propofol es un vasodilatador arterial y venoso y altera el barorreflejo. Induce, por tanto, una caída de la presión arterial por vasoplejía sin taquicardia refleja. Comparado con el tiopental, provoca caídas de presión arterial más marcadas a causa del descenso de la poscarga por vasople- jía, pero no modifica el gasto cardíaco. Para disminuir los efectos hemodinámicos adversos es posible asociar otros medicamentos para la inducción. Así, pequenas˜ dosis de midazolam o de ketamina permiten reducir la dosis de propofol y preservar el estado hemodinámico, pero retra- san el despertar [53] . El propofol actúa sobre los músculos faringolaríngeos y deprime los reflejos glóticos. Posibilita entonces la intubación sin curare, pero la necesidad de una dosis elevada expone a los efectos perjudiciales car- diovasculares. En los ninos˜ de 2-6 anos,˜ la intubación requiere una dosis de 8 mg/kg en el 90% de los casos; para alcanzar el 100% de éxito de intubación, se necesi- tan 10 mg/kg. El propofol es un agente apropiado para la colocación de una máscara laríngea (ML). Si se produce un laringoespasmo o un broncoespasmo, permite profundi- zar la anestesia con rapidez. También tiene propiedades broncodilatadoras, por lo que resulta beneficioso en el nino˜ asmático. Un inconveniente del propofol es el dolor que provoca su inyección. La formulación del propofol en una mezcla de triglicéridos de cadenas medias y largas (mct-lct) pro- vocaría, al ser inyectado, menos dolor que la formulación del propofol disminuido sólo en triglicéridos de cadenas largas. La adición de lidocaína al propofol mct-lct supri- miría el dolor casi por completo [54] . Una formulación de

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

propofol mct-lct diluido al 0,5% también permite redu- cir el dolor, en comparación con la solución al 1% [55] . El propofol puede emplearse como agente de inducción

y también como agente de mantenimiento de la aneste-

sia, sobre todo en la anestesia intravenosa con objetivo de concentración (AIVOC). La elaboración de modelos far- macocinéticos es un problema en la anestesia pediátrica debido al carácter heterogéneo de la población diana. Los modelos validados en el nino˜ son el modelo de Marsh

pediátrico o el modelo de Kataria para ninos˜ de 3-10 anos.˜ En un estudio reciente se compararon los diversos modelos de administración del propofol en AIVOC en una población prepuberal (16 ninos˜ de 6-12 anos)˜ [56] . En rea- lidad, los resultados revelan que un modelo destinado al adulto, el modelo de Schnider, predice mejor la relación

dosis/efecto que los modelos pediátricos (Kataria, Marsh

pediátrico). La predictibilidad de las concentraciones plas- máticas de propofol con los modelos farmacocinéticos convencionales es limitada, lo que pone de relieve la utilidad de aplicar un método de retroalimentación far- macodinámica como el índice biespectral (BIS) [57, 58] . El etomidato es un imidazol. Su presentación es casi acuosa o en forma de solución lipídica, lo que hace que su inyección sea menos dolorosa [59] . Su comercialización está autorizada para ninos˜ mayores de 2 anos.˜ La admi- nistración continua está contraindicada porque puede provocar una insuficiencia suprarrenal. Está indicado en los estados hemodinámicos precarios, incluido el nino˜ afectado por una cardiopatía [60] , en caso de HIC [61] y tam- bién para la inducción en secuencia rápida [62] . La ketamina es un antagonista del receptor NMDA. Es metabolizada por los citocromos P450 (CYP3A4, 2B6, P2C9), aunque no se conoce la contribución de la farmacogenética a la variabilidad farmacocinética interin- dividual, que es bastante marcada [63] . Puede administrarse por distintas vías, incluidas las vías intravenosa, intramus- cular y rectal. En el nino˜ conviene usar la preparación de 10 mg/ml (incluso diluida a razón de 5 mg/ml). La ketamina activa el sistema simpático y aumenta las resis- tencias vasculares sistémicas y el gasto cardíaco. Puede usarse en ninos˜ con un estado hemodinámico inestable, así como en un nino˜ afectado por una cardiopatía cia- nótica, pues no agrava el cortocircuito derecha-izquierda. Preserva el tono de los músculos de las VRS y posee pro- piedades broncodilatadoras. Por lo tanto, se puede usar en la sedación y mantener la ventilación espontánea. Sus principales efectos adversos (hipersalivación y psico- dislepsia) pueden prevenirse mediante la administración de atropina y midazolam. Con todo, la administración conjunta de midazolam, poco eficaz para la preven- ción de los efectos psicodislépticos, aumenta el riesgo de depresión respiratoria, anula el efecto simpaticomimético

y favorecería la agitación de los ninos˜ de mayor edad al

despertar [64] . La ketamina puede usarse en la inducción de secuencia rápida del nino,˜ incluso en el nino˜ que presenta una HIC [65] . El midazolam no tiene autorización de comercializa- ción para la inducción anestésica en el nino.˜ Se indica para

la

administración intravenosa, junto con otro hipnótico,

o

bien para la sedación. Las otras formas de administra-

ción (oral o rectal) se reservan para la premedicación.

Morfínicos Los morfinomiméticos más usados en anestesia pediá-

trica son el sufentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo, aunque algunos todavía prefieren el fentanilo (Cuadro 7). El sufentanilo es un morfínico liposoluble muy potente (1.000 veces más eficaz que la morfina, 9 veces más que el fentanilo). Su acción se produce en unos 20 segundos

y presenta un pico 5 minutos después de la inyección. El

sufentanilo (0,2 g/kg) anticiparía mejor la respuesta car-

diovascular a la intubación que el fentanilo (2 g/kg) tras la inducción con propofol en ninos˜ de 3-9 anos˜ [66] . En un estudio se determinaron las dosis eficaces 95 (DE95)

11

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

Cuadro 7. Autorización de comercialización y dosis de los morfínicos para la inducción de la anestesia general en el nino.˜

Agente

Límite inferior de la autorización de comercialización

Dosis

Fentanilo

«Nino˜ »

2-4 g/kg

Sufentanilo

No mencionado

0,2-0,3 g/kg

Alfentanilo

No recomendado en el

10-20 g/kg

«nino˜

de muy corta

edad»

Remifentanilo

1 ano˜

(administración

-

Recién nacido,

en flujo másico

lactante < 1 ano:˜

únicamente)

sin bolo inicial, perfusión continua de entrada: 0,125- 0,250 g/kg/min

- Nino˜

1-3 g/kg

> 1 ano:˜

del sufentanilo para obtener buenas condiciones de intu- bación con concentraciones espiradas de sevoflurano del 2,5, 3 y 3,5%. Las DE95 fueron, respectivamente, de 1,02, 0,58 y 0,28 g/kg [64] . El alfentanilo tiene un potente efecto analgésico, un plazo de acción muy corto y una duración de acción breve. La eficacia depende de la dosis y la analgesia es más pro- longada que la duración de la depresión respiratoria. El remifentanilo tiene una autorización de comerciali- zación a partir de 1 ano˜ de edad para una administración en flujo másico. Las propiedades farmacológicas del remi- fentanilo (eliminación rápida e independiente de la edad, de la función hepática y de la función renal) no difieren de las que se observan en el adulto. Su ventaja princi- pal es la semivida contextual corta, de unos 3 minutos. En otras palabras, la eliminación del remifentanilo es casi independiente de la duración de la perfusión, gra- cias a que su catabolismo está mediado por las esterasas (plasmáticas y tisulares). El corolario de esta propiedad es la falta de actividad morfínica residual en postopera- torio inmediato y la hiperalgesia. El remifentanilo puede administrarse en flujo másico o en AIVOC, pero la auto- rización de comercialización se refiere a los pacientes mayores de 12 anos.˜ Se recomienda una dilución de 20- 25 g/ml. Por su farmacocinética, el remifentanilo es el agente ideal para una sedación o una AG de corta dura- ción, incluso en ventilación espontánea. Sin embargo, la

dosis mínima eficaz de remifentanilo que permite conser- var la ventilación espontánea es difícil de definir a causa de la gran variabilidad interindividual con relación a los efectos secundarios respiratorios. Al igual que todos los morfínicos, el remifentanilo expone a un riesgo de apneas durante la inducción, pero el efecto adverso principal es

la rigidez torácica. Estos dos efectos, cuando se acumulan,

pueden ser fuente de dificultades ventilatorias. En asocia-

inducción. Así, en un trabajo se demostró que la DE95 del remifentanilo para la colocación de una ML era de 0,7 g/kg [69] .

Curares

El sistema neurológico es inmaduro en el momento del nacimiento y, sobre todo, la mielinización es incompleta.

El recién nacido presenta una disminución fisiológica en

tren de cuatro. La placa motora inmadura es más sensible

a los curares, pero el volumen de distribución es mayor,

razón por la cual las dosis necesarias (con relación al peso)

son finalmente idénticas a las del adulto.

Curares de uso pediátrico. Todos los miorrelajantes no despolarizantes se usan en el nino˜ con un límite de edad determinado por la autorización de comercializa- ción. Para el recién nacido, el curare no despolarizante más apto es el atracurio, que se metaboliza por la vía de Hofmann, por lo que es independiente de las funciones

hepática y renal, también inmaduras a esta edad. El cisa- tracurio sigue la misma vía metabólica que el atracurio y presenta la ventaja de liberar menos histamina. La auto- rización de comercialización se aplica a partir de 1 mes de vida, pues hay pocos datos farmacocinéticos al respecto en el recién nacido. El rocuronio y el vecuronio tienen DE más bajas y acciones prolongadas en el recién nacido, en comparación con el nino,˜ por lo que la dosis debe reducirse. Indicación de la curarización en el nino.˜ La cura- rización para la intubación del nino˜ es motivo de controversia. La conferencia de consenso de la SFAR de 1999 sobre este tema aconsejaba la curarización para

la intubación traqueal del nino,˜ salvo en caso de estó-

mago lleno [70] . En esa época, ningún estudio permitía afirmar que la incidencia de las complicaciones deriva- das de la intubación traqueal variaba con o sin curare o que la curarización facilitaba la laringoscopia y la intu- bación traqueal. Más adelante, un estudio prospectivo permitió demostrar que la inyección de 0,3 mg/kg de rocu-

ronio mejoraba las condiciones de intubación y disminuía las complicaciones respiratorias (desaturación, laringoes- pasmo, broncoespasmo), en ambos casos de manera significativa, durante la inducción de los lactantes anes- tesiados con sevoflurano [71] . Con independencia de la intubación, la curarización intraoperatoria (por necesida- des quirúrgicas) suele realizarse en cirugía abdominal y

torácica, en cirugía endoscópica laríngea y en cirugía del estrabismo, aunque esta necesidad no haya sido formal- mente demostrada. Monitorización y reversión de la curarización en el nino.˜ Las normas de seguridad son idénticas a las del adulto en términos de monitorización de la curari- zación, de indicación y de reglas de la descurarización.

A esta edad, la monitorización de la curarización, aun-

que posible, es difícil debido al volumen de los aparatos.

La descurarización farmacológica clásica se efectúa con la

inyección de neostigmina (40 g/kg) y atropina (20 g/kg)

para prevenir los efectos colinérgicos secundarios. La

ción con el propofol, la dosis eficaz (DE) de remifentanilo se ha estudiado en los ninos˜ sometidos a una punción

y

un despertar más rápido, pero apneas más prolonga-

reversión de la curarización se indica cuando la descura- rización completa no puede confirmarse, es decir, cuando

lumbar [67] . La mezcla de 1,5 g/kg de remifentanilo y 2

la

relación T4/T1 en tren de cuatro del aductor del pulgar

mg/kg de propofol, frente a la de 0,5 g/kg de remifenta-

es

inferior a 0,9.

nilo y 4 mg/kg de propofol, presenta una DE98 idéntica

Ahora se dispone de un nuevo medicamento «descurarizante»: el sugammadex. Presenta varias

das. El remifentanilo debe administrarse con precaución en el nino˜ de corta edad cuyo gasto cardíaco depende de la frecuencia. En estos pacientes, algunos recomien- dan administrar atropina para prevenir la bradicardia,

ventajas, sobre todo la de evitar los efectos colinérgicos secundarios de la neostigmina, un hecho interesante en pediatría. Un estudio multicéntrico europeo reciente en fase III confirma el interés potencial de esta molécula

evitar el bolo inicial y disminuir la dosis en administra- ción continua (0,125-0,25 g/kg/min). Para la intubación,

en el nino˜ [72] . El pequeno˜ tamano˜ de las muestras no permite sacar una conclusión definitiva en cuanto a la

la

dosis del bolo de remifentanilo-propofol en la induc-

seguridad de su empleo, sobre todo en los lactantes de

ción varía entre 1-4 g/kg según los estudios [68] . Para la

menor edad. Además, la autorización de comercialización

colocación de una ML, la dosis de remifentanilo (en aso- ciación con el propofol) probablemente sea inferior en la

limita su empleo en el nino˜ para la reversión de rutina del rocuronio.

12

EMC - Anestesia-Reanimación

Lugar de la succinilcolina en pediatría. La succinil- colina se reserva para la inducción en secuencia rápida. La inyección de succinilcolina a un nino˜ afectado por una distrofia muscular ignorada, que desde el punto de vista clínico podría tardar en manifestarse varios anos,˜ puede provocar una gran liberación de potasio y, en conse- cuencia, paro cardíaco por hiperpotasemia o incluso una hipertermia maligna dependiente de los gases halogena- dos. Los otros efectos adversos de la succinilcolina son la alergia y los efectos colinérgicos, desde la bradicar- dia hasta el paro cardíaco, especialmente temibles en el recién nacido. En ninos˜ de corta edad se aconseja la administración previa de atropina (10-20 g/kg). En la infancia, la DE95 de la succinilcolina es más ele- vada y el aclaramiento plasmático más rápido, por lo que es necesario adaptar la dosis en función de la edad:

lactante: 2 mg/kg;

nino:˜ 1,5 mg/kg;

adolescente: 1 mg/kg.

Indicaciones de la inducción intravenosa en el nino˜ En general, la inducción intravenosa suele indicarse en ninos˜ mayores de 7 anos˜ por ser la modalidad pre- ferida por ellos. Incluso por encima de esta edad, puede ocurrir que el nino˜ prefiera la inducción inhalatoria, sobre todo por el temor al pinchazo. En este caso, debe respetarse su deseo. En cambio, la inducción intra- venosa es obligatoria en los casos de estómago lleno, riesgo de hipertermia maligna y alto riesgo hemodi- námico o de una anomalía del intercambio pulmonar de gases. Se recomienda o debe considerarse en pre- sencia de una anomalía de las VRS: previsión de una intubación difícil, con más razón en caso de previsión de ventilación difícil, y obstrucción de las vías respi- ratorias, sobre todo ante un síndrome de apnea del sueno,˜ IVRS, asma y epilepsia. Además, permite reducir la contaminación de los quirófanos, la incidencia de náu- seas y vómitos postoperatorios (NVPO) y la agitación al despertar, comparada con una inducción con gases halo- genados.

Control de las vías respiratorias

En la estrategia de control de las vías respiratorias se deben tener en cuenta el contexto (edad del nino,˜ afec- ción subyacente, criterios de ID, nino˜ resfriado, etc.) y la cirugía (tipo, duración, posición del paciente). En el nino˜ se deben tener en cuenta también las dificultades inhe- rentes a las condiciones anatomofisiológicas, pues éstas pueden influir en la elección de la técnica.

Condiciones anatomofisiológicas que influyen en el control de las vías respiratorias

La anatomía de las vías respiratorias del nino˜ es dife- rente a la del adulto [73] . La laringe del nino˜ presenta varias características. Mide alrededor de la tercera parte de su tamano˜ en el adulto. La porción más angosta de la laringe se encuentra a nivel del cartílago cricoides, que constituye un anillo inextensible. Tiene forma oval, con un eje mayor anteroposterior que le confiere a la laringe un aspecto globalmente cónico, al contrario que la laringe del adulto, que es cilíndrica. También presenta una angulación de la región subglótica con relación al eje faríngeo de la base de la lengua, lo que anade˜ difi- cultades a la intubación en el nino.˜ Además, el plano de inserción de las cuerdas vocales es oblicuo hacia arriba y hacia delante, lo cual hace difícil la intubación a ciegas. En el nino,˜ el paso del tubo traqueal de sección circu- lar a través de las cuerdas vocales no garantiza el paso por la región subglótica. La epiglotis del nino˜ es más

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

voluminosa y más larga que la del adulto. La lengua tam- bién es más voluminosa y ocupa gran parte de la cavidad bucal. La fisiología respiratoria del nino˜ también tiene sus particularidades, que son más marcadas a menor edad. Se caracteriza, sobre todo, por una distensibilidad torá- cica elevada a raíz de una mayor deformabilidad de la pared del tórax, mientras que la distensibilidad pulmonar es baja. Para compensar, el trabajo respiratorio del lac- tante debe ser mayor. La frecuencia respiratoria del recién nacido es elevada, de unos 30-40 ciclos/min, y disminuye de forma gradual con la edad, hasta alcanzar los 12-16 ciclos/min en el adulto. La frecuencia respiratoria se esta- blece para mantener la capacidad residual funcional (CRF) para un trabajo respiratorio mínimo. El volumen de cierre, es decir, el volumen pulmonar con el que las vías respi- ratorias periféricas empiezan a colapsarse, es más bajo en el lactante. El cierre de las vías respiratorias provoca ate- lectasias, que participan en el desarrollo más frecuente de hipoxia en el nino˜ de más edad. La CRF, reflejo de las reservas de oxígeno, es más baja en el nino˜ que en el adulto. Por el contrario, la ventilación alveolar (VA) referida al peso es dos veces más alta en el recién nacido que en el adulto, lo mismo que la ventilación minuto (220 ml/min/kg frente a 100 ml/min/kg), con una rela- ción VA/CRF de 5 en el recién nacido frente a 1,5 en el adulto. Todo esto permite que el lactante pueda hacer frente a un consumo elevado de oxígeno (VO 2 ), que pro- porcionalmente es tres veces mayor que el del adulto. Todos estos elementos, sobre todo las reservas de oxígeno reducidas y un VO 2 elevado, explican la frecuencia y la rapidez con que se desarrollan los episodios de hipoxia en el nino.˜

Preoxigenación

La preoxigenación desempena˜ un papel fundamental para limitar los episodios de desaturación. En el nino,˜ el plazo para alcanzar una FeO 2 del 90% se sitúa entre 80-90 segundos con una FiO 2 del 100%. En realidad, este lapso es más corto cuanto menor es la edad: 36 segundos entre los 6-12 meses, 40-50 segundos entre 1-5 anos˜ y de unos 70 segundos después de los 5 anos˜ [74] . Tras una preoxigena- ción de 2 minutos con una FiO 2 del 100%, la duración de las apneas antes de la desaturación del 90% es de 96 segun- dos en los menores de 6 meses, de 160 segundos entre los 2-5 anos˜ y de 382 segundos entre los 11-18 anos˜ [75] . En los menores de 6 meses se han comunicado los plazos más cortos, del orden de los 70-90 segundos [76] . La prolonga- ción de la preoxigenación a 3 minutos no proporciona ningún beneficio adicional. La técnica de referencia sigue siendo una preoxigenación según el «volumen corriente» con una FiO 2 del 100% durante 2 minutos [77] . Aunque la utilidad de la preoxigenación no es motivo de discu- sión, su práctica sería en cambio poco frecuente, como lo indica una encuesta inglesa efectuada a anestesistas pediátricos [78] .

Efectos de los agentes anestésicos sobre la permeabilidad de las VRS en el nino˜

La obstrucción de las vías respiratorias durante la AG se atribuye por lo general a una basculación posterior de la lengua a raíz de la reducción de la actividad de los músculos dilatadores de la faringe, sobre todo del geniogloso [79] . Mantener la permeabilidad de las vías res- piratorias depende del delicado equilibrio entre el tono basal y la actividad regulada por el ciclo respiratorio de los músculos faringolaríngeos. Este equilibrio es pertur- bado por la mayoría de los hipnóticos, con excepción de la ketamina, que actúan sobre los músculos laríngeos reduciendo su tono e induciendo así un colapso de las estructuras. Los lugares de la obstrucción son la naso- faringe, la epiglotis y, en menor medida, la base de la

13

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

Cuadro 8. Diámetro externo (DE) de tubos endotraqueales para uso pediátricos en función del diámetro interno (DI) y del fabricante.

DI

Marca del tubo

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

DE (mm)

Sheridan tracheal tube cuffed, Murphy Sheridan tracheal tube cuffed, Magill Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy P-Serie Mallinckrodt TT Lo-Contour, Magill Mallinckrodt TT Lo-Contour, Murphy Mallinckrodt TT Hi-Lo, Murphy Mallinckrodt TT Safety Flex Portex TT- Profile Soft Seal Cuff, Murphy Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Magill Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Murphy

ND

4,2

4,9

5,5

6,2

6,8

7,5

ND

4,3

ND

5,5

ND

6,9

ND

ND

4,4

4,9

5,7

6,3

7,0

7,6

ND

4,3

5,0

5,7

6,4

6,7

7,7

ND

4,5

4,9

5,7

6,2

6,9

7,5

ND

4,4

5,0

5,6

6,2

7,0

7,5

ND

ND

ND

ND

ND

6,9

7,5

ND

5,2

5,5

6,2

6,7

7,2

7,9

ND

Nd

ND

ND

ND

7,0

7,6

4,0

5,1

5,3

5,9

6,2

6,7

7,2

ND

ND

ND

ND

ND

6,7

7,3

ND: no disponible (tubo no producido por el fabricante).

lengua. Este efecto, dependiente de la dosis, empieza con dosis bajas de anestésicos con la aparición de una respi- ración paradójica; la sensibilidad es mayor en los ninos˜ afectados por un síndrome de apnea del sueno˜ [80] . En un estudio efectuado mediante resonancia magnética (RM) en ninos˜ de 2-6 anos˜ de edad, se comunicó una reduc- ción (dependiente de la dosis) de la permeabilidad de las vías respiratorias con el propofol [81] . Mediante videoen- doscopia se observó una reducción del diámetro de las VRS a la altura del paladar blando y de la epiglotis. El colapso se debió a un efecto predominante sobre la disminución de la actividad fásica de los músculos farin- golaríngeos [81] .

Maniobras destinadas a combatir la obstrucción de las VRS

Las maniobras que permiten anular la obstrucción de las VRS inducida por la anestesia se usan amplia- mente. Se basan en la elevación del mentón y la luxación anterior de la mandíbula. Son comparables en eficacia [82] y son más eficaces si se aplica una PEP [83] . La cánula orofaríngea también puede ayudar a recu- perar la permeabilidad de las vías respiratorias, sobre todo en caso de basculación posterior de la lengua, al tiempo que permite una reducción de las presiones de insuflación [84] . La cánula debe introducirse con una pro- fundidad anestésica suficiente para evitar la tos o el cierre reflejo de las cuerdas vocales. Utilizar una cánula orofaríngea en un nino˜ en ventilación espontánea per- mite disminuir el trabajo respiratorio y la PEP necesaria para mantener una ventilación adecuada, así como una presión de insuflación en ventilación manual, lo cual minimiza los riesgos de insuflación gástrica [85] . Estas cánulas son más útiles en caso de hipertrofia amigda- lina, pues una obstrucción de las VRS se produce en el 30-80% de los casos tras la desaparición del reflejo ciliar.

Intubación traqueal

Permite un control eficaz y fiable de las VRS. Sus indicaciones en el nino˜ son amplias. Los tubos traquea- les que más se usan son los que tienen un balón, que sustituyeron a los tubos sin balón cuando se demostró que la incidencia de las complicaciones laringotraquea- les de ambos materiales era comparable [86] . Las ventajas de los tubos con balón son la disminución del número de reintubaciones hasta obtener el tubo de calibre más adecuado, la disminución del riesgo de broncoaspira- ción, la reducción de las pérdidas alrededor del tubo, con el corolario de una reducción de la contaminación de los quirófanos y la posibilidad de usar bajo flujo de gas fresco, una reducción del consumo (y, por tanto, del gasto en anestésicos volátiles) y, por último, una

14

monitorización ventilatoria de mejor calidad en espiro- metría [87] . Los tubos traqueales con balón deben tener balones de «alto volumen y baja presión». Las buenas prácticas exigen que la presión del balón se monito- rice y se mantenga por debajo de los 20-25 cmH 2 O [87] . Puesto que la presión del balón durante la anestesia no es constante, en especial al usar N 2 O, conviene monitori-

zarla. En pediatría, el tamano˜ del tubo es fundamental. Al escoger el tubo, el objetivo es conseguir una hermeticidad correcta de las VRS y evitar las complicaciones laringotra- queales. Se han propuesto varias fórmulas en función de la presencia o no de un balón, la edad o el peso [86, 88] . El tamano˜ corresponde al diámetro interno del tubo en milímetros. Sin embargo, en función del grosor del tubo, del material y del fabricante, el diámetro externo puede variar [87] (Cuadro 8). Este diámetro externo es el que debe tenerse en cuenta para la prevención de las complicacio- nes de la intubación. La intubación nasotraqueal tiene indicaciones limita- das debido a que es laboriosa, traumática y séptica. Hacer esta intubación lleva más tiempo que la vía orotraqueal, es necesario usar una pinza de Magill (potencialmente más vulnerante para el balón), puede hacerse difícil debido

una hemorragia de las fosas nasales y es un factor de riesgo de sinusitis e incluso de translocación bacteriana. Sin embargo, la intubación nasotraqueal se indica cuando

a

el

tubo es valioso y necesita una fijación óptima o cuando

la

cavidad bucal debe estar libre por las necesidades de la

cirugía.

Técnicas alternativas a la intubación traqueal

Máscara facial La máscara facial es indispensable en anestesia. Es la primera interfaz de ventilación, desde la preoxigenación, antes de la inducción anestésica. Este primer elemento rara vez se usa solo, con excepción de las intervenciones muy cortas con mantenimiento de la ventilación espontá- nea. En los demás casos, es suplantado por otro dispositivo de control de las vías respiratorias [89] .

Dispositivos supraglóticos Recientemente se han incorporado al mercado numero- sos dispositivos supraglóticos, pero en el nino˜ se usa sobre todo la ML. Ésta tiene un amplio campo de aplicación en anestesia pediátrica [89] , en parte por ser la alternativa más corriente a la intubación traqueal en caso de dificul- tades de intubación [16] y también porque puede usarse tanto en ventilación espontánea como en ventilación controlada. Por esto, las indicaciones son numerosas. Sus ventajas con relación a la máscara facial son la libertad de las manos de los anestesistas, una mejor oxigenación del paciente y la menor contaminación atmosférica por

EMC - Anestesia-Reanimación

los gases anestésicos. Lo ideal es un sistema hermético o con pérdida mínima, lo que hace que la monitorización de los gases halogenados y la ETCO 2 sea fiable. Además,

la ML se tolera mejor que el tubo traqueal y necesita una

menor profundidad de la anestesia, por lo que se reduce

el consumo de anestésicos y la incidencia de tos al desper-

tar. La inducción con sevoflurano no influye en la calidad de la inserción de la ML en comparación con una induc- ción intravenosa. El éxito de la inserción de una ML se debe a la profundidad de la anestesia y, sobre todo, a la supresión de los reflejos de las VRS. Para colocar una ML no es necesario administrar un miorrelajante. Puesto que el mantenimiento de la anestesia depende de una con- centración más baja de agentes anestésicos, la ML es la técnica de elección para mantener una ventilación espon-

tánea. La actividad diafragmática intraoperatoria previene

la formación de atelectasias. Además, en el nino˜ aneste-

siado en ventilación espontánea con ML, puede anadirse˜ una ayuda inspiratoria con el propósito de reducir el tra- bajo respiratorio y mejorar los intercambios gaseosos [89] .

Aunque en teoría, protege la glotis la ML puede provocar efectos secundarios como dolor de garganta y ronquera. Sin embargo, los efectos adversos locales son menos fre-

cuentes después de la aplicación de una ML que de los tubos traqueales. La prevención de estos efectos se basa en respetar los volúmenes de inflado del balón y, sobre todo,

la monitorización continua de la presión de éste a efectos

de mantener una presión inferior a 60 cmH 2 O o, mejor aún, inferior a 40 cmH 2 O. Al igual que para los tubos tra- queales con balón, la monitorización debe ser sistemática en caso de usar N 2 O con el fin de limitar los posibles efectos adversos por supresión del balón de la ML [90] . Los estudios en el nino˜ revelan la falta de riesgo de distensión

gástrica con valores de presión de ventilación inferiores

a 20 cmH 2 O. Con relación al riesgo de regurgitación y

broncoaspiración, un metaanálisis ha senalado˜ una inci- dencia de aspiración bronquial de 2/10.000 anestesias con

la ML [91] . Por consiguiente, respetar las contraindicacio-

nes clásicas de la ML (estómago lleno, hernia hiatal, una situación de riesgo de presión intraabdominal elevada, posición del paciente) garantiza un riesgo reducido de regurgitaciones. Para la retirada de la ML, se recomienda más bien que el nino˜ todavía esté dormido, pues de este modo el laringoespasmo y la desaturación serían menos frecuentes [89] . El riesgo de transmisión de agentes infec- ciosos no convencionales llevó al desarrollo de las ML de uso único, cuya eficacia es equivalente a la de las ML reuti- lizables. La ML también se presenta en versión pediátrica con un canal para la evacuación gástrica (de tipo ProSeal), pero no es una alternativa a la intubación traqueal en caso de estómago lleno, excepto en caso de intubación imposible [92] . La ML para intubación (LMA de tipo Fas- trach) se encuentra disponible en tres tamanos˜ (3, 4 y 5) y sólo el 3 puede utilizarse en el nino˜ de 30 kg o más. Hace poco se incorporó al mercado un nuevo modelo de ML en tamanos˜ pediátricos, llamado I-gel. Está compuesto por un elastómero termoplástico y un anillo blando, fabri- cado con un compuesto parecido al gel y previsto para adaptarse a la anatomía de la hipofaringe. Al igual que la LMA ProSeal, consta de un canal por el que pasa la sonda gástrica. Las primeras evaluaciones son alentadoras: gran facilidad de colocación, ausencia de insuflación gástrica, inserción exitosa de la sonda gástrica en el 100% de los casos, escasas complicaciones tras la retirada [93] . Las eva- luaciones deben seguir, pero ya se advierten características comparables a la ML y una falta de riesgo de distensión excesiva del balón o de difusión del N 2 O dentro de éste.

Intubación difícil en el nino˜

Definición y epidemiología La conferencia de expertos de 2006 definió la ID en el nino˜ y el adulto como una intubación que necesita más de dos laringoscopias y/o la aplicación de una técnica alter-

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

nativa, previa optimización de la posición de la cabeza,

con o sin manipulación laríngea externa [16] . La incidencia

de la ID en el nino˜ no está establecida en las publicacio-

nes. Es muy variable de un centro hospitalario a otro en función del reclutamiento de los pacientes. Un estudio publicado a modo de resumen, efectuado de forma con- secutiva con 1.000 ninos˜ menores de 12 anos,˜ senaló˜ una frecuencia de ID del 7,2% y una intubación considerada imposible [94] .

Detección En la gran mayoría de los casos, la ID del nino˜ es pre- visible. Los criterios predictivos de ID identificados en el adulto no son fácilmente extrapolables al nino,˜ en particular la clasificación de Mallampati. Sin embargo, criterios como la abertura de la boca o los dismorfis-

mos faciales son evidentes o deben buscarse de forma sistemática en la consulta de anestesia. Los criterios pediá- tricos según la conferencia de expertos son: dismorfismo facial, distancia tiromentoniana inferior a 15 mm en el recién nacido, 25 mm en el lactante y 35 mm en el nino˜ menor de 10 anos,˜ abertura bucal inferior a tres dedos y ronquido nocturno. En un estudio reciente se ha confirmado la utilidad de la abertura bucal menor a

tres dedos (considerando el diámetro del dedo del nino)˜

(×3,9 el riesgo de ID), así como las distancias tiromen-

toniana y esternomentoniana, para predecir la ID [94] . Además, algunas afecciones se asociarían al riesgo de

ID, sobre todo los dismorfismos craneofaciales (fisuras

labiomaxilopalatinas, síndromes con hipoplasia mandi-

bular, craneoestenosis con lesión facial), las enfermedades

por almacenamiento lisosómico (mucopolisacaridosis),

las enfermedades inflamatorias reumáticas (artritis reuma- toide juvenil), las malformaciones vasculares, los tumores cervicofaciales y las retracciones cutaneomucosas (que- maduras, epidermólisis ampollosa).

Control

Las técnicas más simples de ayuda a la intubación son las maniobras externas, como la presión sobre el cartí-

lago cricoides (BURP, backward upward right ward pressure)

y la posición de Jackson modificada. En el caso de una

ID prevista, la fibroendoscopia ocupa un lugar privile- giado. Como es difícil realizarla en un nino˜ despierto, se efectúa bajo sedación y ventilación espontánea, con sevo-

flurano [16] . Es el método de referencia y puede acoplarse a

la anestesia local (lidocaína hasta una dosis máxima de 3

mg/kg). Al contrario que en una inducción por inhalación

clásica, se recomienda colocar una vía venosa antes de

la inducción [16] . Como el objetivo principal es mantener

una oxigenación satisfactoria, los algoritmos de decisión

deben incluir todas las situaciones difíciles y el tipo de

paciente. Por esto, si la intubación fracasa, la ventila- ción con máscara facial figura en primer lugar, incluso en un contexto de estómago lleno. Luego se encuentra el introductor de Eschmann, disponible en varios tamanos,˜ hasta el modelo que acepta un tubo traqueal de 3 mm de diámetro interno. En caso de intubación imposible pero con una oxigenación que se mantiene con ven- tilación manual y máscara facial, debe considerarse el

uso de un dispositivo supraglótico. La ML para intuba-

ción (MLI de tipo Fastrach) puede usarse en los ninos˜

de más de 30 kg; por debajo de este peso se usa una

ML clásica. En pediatría también se cuenta con técni-

cas de oxigenación de salvamento en caso de ventilación imposible. El sistema de ventilación manual (Manujet) para el control de una vía respiratoria difícil tiene tres

cánulas de Ravussin de distintos tamanos˜ para un acceso transtraqueal de emergencia. Algunos fabricantes han des-

arrollado kits de cricotirotomía para uso pediátrico. Sólo deben emplearse los que para su colocación se adap-

tan al método de Seldinger. Aunque la conferencia de

expertos no recomienda la oxigenación transtraqueal ni la cricotirotomía en el nino˜ de corta edad, estas técni- cas pueden ser la única alternativa en caso de ventilación

15

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

imposible e inaccesibilidad a una traqueotomía quirúrgica de urgencia. Todos los servicios de anestesia pediátrica

deben contar con algoritmos de control de la ID, prevista

o imprevista, conocidos por todos (Figs. 1 a 3). Todo el

material necesario para el control de una ID difícil debe incorporarse a un carro (disponible las 24 horas, todos los días del ano);˜ lo ideal es que sus componentes estén consensuados por todo el equipo. También conviene pre- ver sesiones regulares de entrenamiento con el material escogido, en las cuales cada miembro puede familiarizarse con el material de uso inhabitual (por ejemplo, el kit de cricotirotomía). Cualquier ID supone una extubación de

riesgo.

Extubación La extubación es una fase crítica del despertar y el fra-

caso de la extubación es siempre posible [95] . En el adulto, los fracasos de la extubación se asocian a una morbimor- talidad nada despreciable, cuya incidencia se mantiene estable, cuando las estrategias de control de la ID han con- ducido a una disminución de la morbilidad vinculada a la intubación. En el nino,˜ también es paradójico constatar que hay pocos datos disponibles sobre este tema, cuando

la mayoría de los paros cardíacos de origen respiratorio

sobrevienen justamente en el postoperatorio [42] . Esto es un indicio del desfase entre la toma de consciencia del riesgo vinculado a la ID y el riesgo todavía subestimado respecto a la extubación. Esta comprobación obliga a apli-

car una estrategia para dar más seguridad a la extubación

y evitar la reintubación.

La primera etapa es el conocimiento de las causas prin- cipales de los fracasos de la extubación. En el nino,˜ la extubación se considera de riesgo después de una ID, de tentativas reiteradas de intubación, después de una ciru- gía endobucal, en el nino˜ menor de 6 meses o en el que presenta una hiperreactividad de las vías respirato- rias (IVAS, asma, tabaquismo pasivo). Por el tamano˜ de las estructuras afectadas, el edema laríngeo es la causa de una obstrucción de las vías respiratorias, que será más intensa cuanto más joven sea el nino.˜ Conviene efectuar una aspiración bucal y traqueal antes de que el nino˜ se despierte por completo. La segunda etapa consiste en verificar que se cumplen los criterios habi- tuales de la extubación. En pediatría, se recomienda extubar a un nino˜ que ha presentado una ID sólo en caso de despertar completo, habitualmente determi- nado por la abertura de los ojos y la boca y tras haber confirmado que no hay una posible curarización resi- dual (T4/T1 0,9 en tren de cuatro). Antes de intentar extubar al nino˜ se respeta un intervalo de ventilación espontánea de 2-3 minutos con oxígeno puro [96] . A continuación, la maniobra puede desarrollarse en tres eta-

pas:

insuflación pulmonar sostenida hasta la capacidad pul- monar casi completa;

desinflado lento del balón del tubo con una jeringa;

retirada del tubo al final de la inspiración y con presión positiva. Extubar a un nino˜ con riesgo de extubación difícil supone prepararse para controlar el fracaso de la extu- bación. Ésta debe hacerse en condiciones de seguridad idénticas a las de la ID (ayudante competente, material de anestesia y de intubación idénticos). En las situaciones de alto riesgo, la extubación con una guía de intercam- bio hueca (modelo pediátrico) o un fibroendoscopio es posible y a veces incluso preferible para hacer un estudio lesional. Además, se recomienda un tratamiento antie- dematoso preventivo, así como la presencia de un ORL para realizar, si es necesario, un acceso traqueal de salva- mento. La adrenalina nebulizada es eficaz para tratar el edema postextubación en el nino˜ [97] . La administración de adrenalina en aerosol (1 mg en 5 ml de solución salina isotónica en el nino˜ de menos de 5 kg, 2 mg en el nino˜ de más peso) puede indicarse de inmediato tras la extubación

16

en caso de laringoscopias múltiples, estridor o retracción intercostal secundaria. En cambio, la eficacia de la corti- coterapia es más discutida. Sin embargo, los corticoides pueden indicarse en pediatría en caso de intubación tras laringoscopias múltiples, después de que la intubación se haya efectuado con éxito (1 mg/kg de metilprednisolona

o 0,2 mg/kg de dexametasona). Además, en un metaaná-

lisis se ha confirmado una disminución de la incidencia del estridor postextubación en pediatría, con una posible reducción del índice de reintubación gracias a la corticote- rapia [98] . En resumen, esta fase crítica debe acompanarse˜

de una valoración y un algoritmo de decisión (Fig. 4).

Prevención de la hipotermia

Debe comenzar junto con la inducción anestésica, man- tenerse durante toda la intervención y proseguir en la SCPQ. La exposición al aire del quirófano durante la inducción y la preparación quirúrgica es la causa prin- cipal de la pérdida de calor. La temperatura del quirófano no debe ser inferior a 22 C. Al principio de la inducción será superior o igual a 25-26 C y se disminuirá después de cubrir al nino.˜ Las lámparas térmicas infrarrojas, muy útiles en la fase de inducción y en la sala de despertar, tie- nen un uso limitado durante la intervención. Colocar un gorro de algodón es una manera simple de limitar la pér- dida de calor por el lactante, ya que la cabeza representa en éste el 20% de la superficie corporal, frente a sólo el 9% en el adulto. Los convectores de aire caliente son los medios más efi- caces de combatir la hipotermia intraoperatoria. El aire, filtrado y calentado, es pulsado en una manta con ori- ficios adaptada al tamano˜ del nino,˜ colocada encima o cerca de él. La eficacia de estos sistemas es excelente si con la manta térmica puede cubrirse al menos un ter- cio de la superficie cutánea. Puede usarse una manta o un colchón térmico, sobre el cual se coloca al nino,˜ de modo que reciba calor desde el comienzo de la inducción. El calentamiento y la humidificación de los gases inhala- dos también es útil y sería más eficaz en el nino˜ que en el adulto, porque en el primero la ventilación minuto es más elevada. La ventilación mecánica con bajo flujo de gas fresco, ahora autorizada en pediatría, también contribuye de forma activa en el calentamiento de los pacientes. Los intercambiadores de calor y de humedad (nari- ces artificiales) han sustituido casi por completo a los humidificadores térmicos en el quirófano. Presentan la ventaja de evitar los riesgos de una humidificación exce- siva (condensación de agua, «ahogamiento») y el riesgo de quemadura de las vías respiratorias. La resistencia adicional es desdenable˜ y el aumento del espacio muerto es reducido si se escoge una medida adecuada a la edad del nino.˜ Por último, las soluciones de perfusión y los productos sanguíneos lábiles (PSL) deben calentarse a la temperatura del cuerpo antes de su administración. Para alcanzar este objetivo, son útiles los dispositivos de calen- tamiento de las soluciones que se van a perfundir. En caso de transfusión masiva, son indispensables los calen- tadores de sangre. La mayoría de las veces, se acoplan al dispositivo de aceleración de perfusión-transfusión, pero

se adaptan poco al nino˜ (flujo de perfusión mínima dema-

siado elevado, volumen de la tubería demasiado elevado

en comparación con el volumen sanguíneo de los lactan- tes más pequenos,˜ etc.).

Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico

El equilibrio hidroelectrolítico se altera por el ayuno

y las pérdidas inherentes a la cirugía. El objetivo de los

aportes hidroelectrolíticos es mantener e incluso restaurar

este equilibrio en el período perioperatorio.

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

Niño con riesgo de extubación difícil después de:

– intubación difícil

– tentativas repetidas de intubación

– cirugía endobucal en el niño < 6 meses

ó n – cirug í a endobucal en el niño < 6 meses Paciente despierto +
Paciente despierto + T4/T1 > 0,9 en TOF Aspiraciones bucal y endobronquial Oxigenaci ó n
Paciente despierto + T4/T1 > 0,9 en TOF Aspiraciones bucal y endobronquial Oxigenaci ó n

Paciente despierto + T4/T1 > 0,9 en TOF Aspiraciones bucal y endobronquial Oxigenación en FiO 2 = 100% durante 3 min Ventilación espontánea adecuada Desinflado lento del balón del tubo Colocación de una GIH y/o presencia de un ORL Extubación al final de la inspiración

lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
lento del bal ó n del tubo Colocaci ó n de una GIH y/o presencia de
SpO 2 > 90% Éxito
SpO 2 > 90%
Éxito

Control > 1 h y retirada de la GIH si todo está bien

SpO 2 < 90 %

O2 con 2 l/min por GIH SpO 2 < 90 % Reintubación por GIH Fracaso
O2 con 2 l/min por GIH
SpO 2 < 90 %
Reintubación por GIH
Fracaso
SpO 2 > 90% SpO 2 < 90 %
SpO 2 > 90%
SpO 2 < 90 %
% Reintubación por GIH Fracaso SpO 2 > 90% SpO 2 < 90 % Chorro manual
% Reintubación por GIH Fracaso SpO 2 > 90% SpO 2 < 90 % Chorro manual
% Reintubación por GIH Fracaso SpO 2 > 90% SpO 2 < 90 % Chorro manual

Chorro manual por GIH

Cricotomía o traqueotomía

Figura 4.

nolaringólogo.

Árbol de decisiones. Algoritmo para la extubación difícil. GIH: guía de intercambio hueca; TOF: tren de cuatro; ORL: otorri-

Necesidades hidroelectrolíticas básicas

Flujo de perfusión La mayoría de los protocolos se basan en la doble compensación de las necesidades básicas (o de manteni- miento) y de sustitución (ayuno preoperatorio y pérdidas intraoperatorias). Para orientar los aportes líquidos al nino˜ se han elaborado reglas de cálculo [99] . Las necesidades hídricas básicas se determinan mediante la evaluación del gasto calórico del nino,˜ apoyándose en el hecho de que hace falta 1 ml de agua para producir una kilocaloría. Esto lleva a la clásica «regla de 4-2-1» (Cuadro 9). Esta regla es aplicable a los ninos˜ sanos y en situación estable, es decir, normalmente hidratados, normovolémicos y nor- motérmicos, con excepción de los recién nacidos. Esta estabilidad no siempre es perfecta en el perioperatorio, por lo que conviene modular la regla de 4-2-1 en función del contexto clínico. El período postoperatorio se acompana˜ de un aumento de la secreción de hormona antidiurética (ADH), la que reduce la capacidad del rinón˜ para excretar el agua libre. Así, se han identificado varios factores favorecedores de la secreción de ADH: la hipovolemia, la contracción del sector del volumen extracelular, el dolor, los medicamen- tos (sobre todo los opiáceos), los estímulos en el sistema nervioso central y los estímulos pulmonares [100] . Las refle-

Cuadro 9. Regla de «4-2-1» para calcular los aportes hídricos en el nino.˜

Peso del nino˜

Flujo de perfusión

3-10 kg 10-20 kg Más de 20 kg

4 ml/kg/h 40 ml + 2 ml/kg/h 60 ml + 1 ml/kg/h

Para el período postoperatorio, la tendencia actual es perfundir el 60- 80% de los aportes calculados según esta regla. Por ejemplo: para un nino˜ de 8 kg: 8 × 4 = 32 ml/h; para un nino˜ de 15 kg: 40 + 5 × 2 = 50 ml/h; para un nino˜ de 23 kg: 60 + 3 × 1 = 63 ml/h.

EMC - Anestesia-Reanimación

xiones actuales, teniendo en cuenta este contexto de secreción de ADH, tienden a reducir en un 40% el flujo horario de los suministros líquidos postoperatorios en el nino˜ [100] . Además, por razones de seguridad, las bolsas de perfusión deben tener un volumen apropiado para el nino˜ y administrarse bajo control sistemático del flujo de perfusión (bomba de perfusión o jeringa eléctrica). Para los lactantes deben preferirse las bolsas de 250 ml a efec- tos de limitar el riesgo de hemodilución, en el caso de que la bolsa se perfundiera totalmente por inadvertencia.

Elección de la solución de perfusión La elección de la solución de perfusión es muy impor- tante porque los suministros hídricos inadecuados a las necesidades, tanto en cantidad como en calidad, pue- den conducir a una hiponatremia [100] . Las consecuencias de una hiponatremia profunda (<125 mmol/l) pueden ser graves: constitución de un edema cerebral, desarro- llo de una HIC, aparición de una encefalopatía con zonas de isquemia, convulsiones y, al extremo, muerte encefá- lica [100] .

La naturaleza de la solución de perfusión influye de forma directa en las variaciones de la natremia. Según un metaanálisis, las soluciones hipotónicas producen hipo- natremia de forma invariable (variación media de la natremia entre 2,3-12 mmol/l), en comparación con las soluciones isotónicas [101] . Para guiar la elección de la solución de perfusión, es fun- damental considerar la tonicidad y la cantidad de glucosa de la solución. Tonicidad de la solución de perfusión. En teoría, habría que usar dos tipos de soluciones: las soluciones moderadamente hipotónicas para asegurar los suminis- tros hídricos básicos (por ejemplo: solución glucosada al 5%, con el anadido˜ de 2 g/l de NaCl) y las solu- ciones menos hipotónicas, como el Ringer lactato o el cloruro de sodio al 9 , para compensar las pérdi- das intraoperatorias y el ayuno. Durante la intervención habría que usar entonces los dos tipos de soluciones

17

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

Cuadro 10. Signos de hipovolemia en función de la magnitud de la hemorragia.

Manifestaciones clínicas

Magnitud de las pérdidas sanguíneas

 

<20%

25%

40%

Cardiovasculares

Pulso filiforme

Pulso filiforme

Hipotensión

Taquicardia

Taquicardia

Taquicardia,

 

incluso

bradicardia

Cutáneas

Piel fría

Extremidades

Palidez

TRC 2-3 s

frías

Frialdad

 

Cianosis

generalizada

Renales

Oliguria

Oliguria

Anuria

moderada

evidente

Neuropsíquicas

Irritabilidad

Confusión

Coma

Agresividad

Letargo

TRC: tiempo de recoloración cutánea.

con flujos distintos. Con un afán de simplificación, puede optarse por una solución única, como el Rin- ger lactato (quizá débilmente glucosado), al 1% o al 2,5% [102] . En postoperatorio, la tendencia actual es usar sólo las soluciones isotónicas debido al riesgo elevado de hiponatremia [100, 103] . Además, los suministros básicos deben cubrir las nece- sidades de electrolitos, que son del orden de:

2-4 mmol/kg/d para el sodio y el cloro;

2-3 mmol/kg/d para el potasio;

1 mmol/kg/d para el calcio. Contenido de glucosa de la solución de perfusión. La administración de glucosa es un asunto controvertido en anestesia pediátrica. En teoría, la glucosa se administra durante la intervención para prevenir la hipoglucemia, cuyos signos estarían enmascarados por la AG. Aunque este riesgo es muy bajo en los ninos˜ sanos, en una encuesta de práctica se ha demostrado que una gran proporción de anestesistas pediátricos franceses e ingleses adminis- traba a los ninos˜ concentraciones elevadas de glucosa [104] . Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia (que justifica los aportes de glúcidos) debe cotejarse con el hecho de que la mayoría de los ninos˜ desarrollará de forma espontánea una hiperglucemia intraoperatoria, debido a la secreción de hormonas del estrés en este período. Esta hipergluce- mia se incrementa en caso de aportes glucídicos. Por otra parte, la hiperglucemia puede agravar posibles lesiones cerebrales isquémicas producidas durante la intervención. Se alegó este mecanismo para explicar la aparición de lesiones neurológicas postoperatorias graves en un nino˜ que sólo presentaba convulsiones asociadas a una hiper- glucemia [105] . Por último, la evolución de las reglas de ayuno, con duraciones que se han acortado, y la posibili- dad de consumir bebidas azucaradas hasta 2 horas antes de la intervención han contribuido a disminuir el riesgo de hipoglucemia [106] . En resumen, excepto algunos ninos˜ con un riesgo real de hipoglucemia (ninos˜ diabéticos o car- diópatas tratados con betabloqueantes, cirugía compleja y prolongada) y que justifican el empleo de una solución glucosada más concentrada (glucosa al 5%), los demás pueden recibir una solución con baja concentración de glucosa (por ejemplo: Ringer lactato al 1, 2 o 2,5%). Esta práctica limita los riesgos de hipoglucemia e hipergluce- mia infantil intraoperatoria y se recomienda ampliamente en la actualidad [102] . Los ninos˜ con nutrición parenteral total tienen un riesgo especialmente elevado de disglu- cemia intraoperatoria. En ellos se justifica una vigilancia regular de la glucemia y una adaptación precisa de los aportes de glucosa.

Control de la hemorragia intraoperatoria

En el 15% de los casos, el paro cardíaco periopera- torio del nino˜ es secundario a una hipovolemia cuya causa es, la mayoría de las veces, hemorrágica [42] . El paro

18

cardíaco perioperatorio del nino˜ por shock hemorrágico se debe sobre todo a una subestimación de la hemorragia (el 48% de los casos), una vía venosa periférica inadecuada (22%), un defecto de monitorización invasiva de la pre- sión arterial (17%), una subestimación de una volemia o una anemia considerable (13%) [42] . Estos hechos justifi- can el desarrollo de una estrategia de reposición vascular en la que se integren los elementos de diagnóstico de la hipovolemia y de control de la volemia, la vía de acceso venoso y, por último, la reflexión sobre la elección de las soluciones de reposición.

Diagnóstico de hipovolemia Manifestaciones clínicas de hipovolemia. La iden- tificación de la hipovolemia es a veces difícil en el nino.˜ Las manifestaciones clínicas de hipovolemia varían según el volumen de sangre perdido (Cuadro 10), la rapi- dez con que se produce la hemorragia y la edad del paciente. La taquicardia aparece precozmente, más aún y de forma más marcada cuando el nino˜ es de corta edad, pero no es específica de la hipovolemia. En caso de hipovole- mia profunda, una bradicardia («paradójica») constituye un signo mayor de gravedad y expone al riesgo de un paro cardíaco inminente [107] . La presión arterial (PA) se mantiene durante mucho tiempo en situación de hipovolemia gracias a la vasocons- tricción simpática periférica intensa en el nino˜ despierto, por lo que la hipotensión arterial se manifiesta a partir de una pérdida del 40% del volumen sanguíneo estimado (VSE) [107] . En cambio, en el nino˜ bajo AG estable, las variaciones de la PA correlacionan bastante bien con las variaciones volémicas durante la hemorragia [108, 109] . Sin embargo, la medida de la PA con el método oscilomé- trico puede ser fuente de error, sobre todo en caso de vasoconstricción periférica, y debería sustituirse por una determinación invasiva en caso de hemorragia considera- ble (20% del VSE). En realidad, ningún signo clínico es verdaderamente específico de la hipovolemia. Cuando la hipovolemia es evidente (taquicardia marcada a pesar de una analgesia adecuada, hipotensión arterial, signos de hipoperfusión tisular), la reposición vascular (RV) debe iniciarse cuanto antes. Cuando la situación es más compleja, puede ser necesario recurrir a otros métodos de determinación de la volemia para decidir si se realiza la RV. Presiones de llenado invasivas. Las presiones invasi- vas venosa central (PVC) y arterial pulmonar de oclusión (PAPO) no son buenos índices predictivos de la respuesta a la RV [110] , aunque valores muy bajos (PVC o PAPO < 5 mmHg) suelen presagiar una respuesta positiva a la RV. Sin embargo, estos índices hemodinámicos estáticos pue- den ser útiles (sobre todo la PVC): su evolución bajo RV es la información más valiosa [107] .

EMC - Anestesia-Reanimación

Ecografía cardíaca. El interés de la ecografía cardíaca transtorácica para apreciar la respuesta a la RV es con- trovertido [111] . Además, es difícil de aplicar durante la intervención, sobre todo debido a problemas para llegar al paciente. La ecografía transesofágica podría ser intere- sante, pero su uso en pediatría es limitado, básicamente por razones técnicas y por la complejidad del aprendi- zaje salvo en cirugía cardíaca donde ocupa un lugar de elección [112] . Doppler esofágico. Ha demostrado que podía mejo- rar el pronóstico de los pacientes adultos cuando se utiliza para guiar la RV intraoperatoria [113] . El Doppler esofá- gico ya se ha evaluado en el quirófano en pediatría [114] y los resultados han sido interesantes [114] , aunque se han senalado˜ algunos límites [114, 115] . Además, en el nino˜ no hay ningún estudio sobre el pronóstico, comparable al efectuado en el adulto.

Criterios dinámicos de dependencia de la precarga El conocimiento de un valor estático determinado de precarga no permite sospechar un estado de dependencia de la precarga, aparte de las condiciones extremas de pre- carga (muy baja o muy alta). En cambio, el análisis de la variabilidad respiratoria del volumen sanguíneo estimado izquierdo bajo ventilación mecánica permite, la mayoría de las veces, efectuar una evaluación dinámica del estado de dependencia de la precarga. Criterios derivados de la curva de presión arterial. Los criterios propuestos en el adulto se basan esencial- mente en el cálculo de la variabilidad respiratoria de la presión del pulso arterial ( PP) [110] . Es necesario conocer los límites del análisis de las variaciones respiratorias de la presión arterial: volumen corriente superior a 7 ml/kg, ritmo cardíaco regular y tórax cerrado. Recientemente, en numerosos monitores se ha incorporado el cálculo auto- matizado de la PP. Sería fiable y permite predecir la respuesta a la RV con un umbral del 12% [116] . En reani- mación pediátrica, la PP no permitiría distinguir a los ninos˜ que responden a la RV de los que no lo hacen [117] , lo que va en contra de la impresión clínica en el quirófano ante ninos˜ sometidos a una cirugía muy hemorrágica. Criterios dinámicos no invasivos. En el nino˜ en rea- nimación, la variabilidad del pico de velocidad aórtica, medida en eco-Doppler transtorácica, es predictiva de la eficacia de la RV, con un umbral del 12% [117] . Un estudio preliminar (20 ninos),˜ con determinación automatizada de la variabilidad respiratoria de las curvas de pletismografía en pulsioximetría (llamada PVI), no ha podido confirmar los resultados positivos observados en el adulto [118] . Teniendo en cuenta el interés potencial de este tipo de método no invasivo en el nino,˜ no hay duda de que las investigaciones van a continuar.

Estrategia de acceso venoso La estrategia de acceso venoso es simple cuando la hemorragia intraoperatoria es previsible. Suele consistir en la colocación de dos VVP de buen calibre (22 G en el lactante, 20 G en el nino)˜ antes de empezar la interven- ción. En el contexto de la urgencia, la estrategia no está tan bien definida. La colocación de una VVP, un catéter venoso central (CVC) o una vía intraósea (VIO) depende de la accesibilidad de las vías vasculares, del estado del paciente y de la experiencia del anestesista. La aplicación de un protocolo graduado de acceso vascular durante el paro cardíaco pediátrico permite mejorar la velocidad de obtención y el índice de éxito en el transcurso de los pri- meros 5 minutos de reanimación [119] , lo que impulsa a incorporar este tipo de protocolos en los servicios. Para facilitar la colocación de una VVP, algunas medi- das simples se han revelado eficaces. El calentamiento local facilita el acceso venoso en el adulto (reducción del número de punciones y del tiempo necesario para obte- ner una VVP) [120] . También debería ser útil en el nino,˜ pese a no haberse efectuado ningún estudio al respecto.

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

La obtención de una VVP en el nino˜ también se facilita con la transiluminación [120] . El índice de fracaso del acceso venoso aumenta en la urgencia: la VIO sería una alternativa interesante, con un índice de éxito elevado en la primera punción [121] . Las sesiones de entrenamiento son útiles para aumentar el índice de éxito. En pediatría, es posible colocar un CVC en la urgencia. El bajo índice de complicaciones de la vía femoral (3,7%) debe hacer que se prefiera esta vía de acceso. En pacientes en estado crítico, la colocación de un CVC femoral se efectuó con éxito en alrededor del 90% de los ninos˜ y en el 80% de los prematuros de menos de 1 kg [120] . La ecografía podría facilitar la localización de los vasos [120] .

Elección de la solución de reposición En el nino,˜ la RV durante la intervención se rige por los datos de las publicaciones, muy a menudo extrapolados de los estudios efectuados en el adulto o en reanimación pediátrica. Los pacientes que sangran sufren un déficit líquido que debe compensarse con una RV. El tipo de solución que debe administrarse es, sin embargo, motivo de debate:

¿cristaloides o coloides? En realidad, es fundamental apor- tar coloides y cristaloides. La cuestión es saber por cuál tipo de solución es mejor comenzar. Si sólo se consi- deran los estudios en el nino,˜ el problema es que hay

pocas publicaciones respecto a la RV. Los resultados de los metaanálisis de los estudios en el adulto pueden aplicarse

o no al nino,˜ en la medida en que el número de estudios

pediátricos que se incluyen es muy bajo. Así, el metaaná-

lisis Cochrane, que senaló˜ un aumento de la mortalidad

relacionado con la albúmina, incluía tan sólo dos estu- dios en prematuros y sólo uno de ellos en el contexto de la hipovolemia [122] . El metaanálisis de Wilkes y Navickis [123] , que descarta un aumento de la mortalidad con relación a

la albúmina, incluyó seis estudios en recién nacidos a tér-

mino o prematuros. Algunas investigaciones pediátricas muestran el interés por los coloides en comparación con los cristaloides. En varios trabajos pediátricos se ha demos-

trado un balance hídrico negativo y menos ganancia de peso postoperatorio con los coloides [124] . Otro estudio, en el que se comparó la RV con Ringer lactato, NaCl al 9 , gelatina o dextrano 70 en ninos˜ en estado de shock, reveló que los pacientes del grupo cristaloide nece- sitaron más reposición complementaria para un menor efecto hemodinámico final [125] . Este resultado se orienta más hacia el de un estudio más reciente, en el que los autores observaron mayor eficacia hemodinámica con un hidroxi-etil-almidón (HEA) que con el Ringer lactato en ninos˜ sometidos a una cirugía del aparato urinario de más de 2 horas de duración [126] . Liet et al han comparado la eficacia de los coloides (HEA y albúmina al 5%) y los crista- loides (NaCl al 9 ) en neonatología [127] . Los resultados no expresan ninguna diferencia entre las soluciones en términos de eficacia, a pesar de una tendencia a la norma- lización de la PA en una amplia mayoría de recién nacidos tratados con coloides (el 86% con albúmina, el 71% con HEA y el 57% con NaCl al 9 ). Como conclusiones de todo ello, los datos actuales no permiten considerar una ventaja decisiva a favor de los cristaloides o los coloides. Ante la falta de consenso sobre qué tipo de solución usar como primera elección, los par- tidarios de los cristaloides escogerán el NaCl al 9 o el Ringer lactato y los otros, los coloides. Sin embargo, estos últimos no se ponen de acuerdo respecto a cuál es

el mejor coloide, pues cada tipo tiene ventajas e inconve-

nientes. En una revisión de la literatura se han comparado distintos coloides en pacientes hipovolémicos [128] . No se encontró ninguna superioridad de un coloide sobre otro en términos de eficacia o de seguridad. Esta revisión también incluye pocos datos pediátricos (3 estudios, 95 pacientes), lo que dificulta la extrapolación de los resul- tados a la población pediátrica. En ausencia de colapso

19

E – 36-640-A-20 Anestesia del lactante y del nino˜

cardiovascular, el uso de cristaloides en primera elección sería lícito en el nino,˜ mientras que en una segunda etapa estaría indicado un coloide de síntesis. En caso de colapso, se comienza por un coloide para corregir rápidamente la PA. Se prefiere un HEA de bajo peso molecular (<200 kDa) con un bajo índice de sustitución (0-5-0,6). El volumen de HEA no debe exceder los 33 ml/kg el primer día. Es fun- damental respetar las contraindicaciones (anomalías de la hemostasia, sepsis, período neonatal, etc.). En presencia de una alergia o de una contraindicación, la albúmina es una alternativa a los coloides de síntesis. Recientemente, los efectos de las soluciones de RV sobre

la hemostasia han despertado un interés creciente. Mien-

tras la albúmina y las gelatinas parecen no ejercer efectos

sobre la hemostasia, los HEA han sido incriminados de causar alteraciones de la hemostasia primaria, en especial un síndrome de Von Willebrand inducido y anomalías de las funciones plaquetarias. Éstas serían proporcionales

a la dosis y se atribuyen, sobre todo, a los HEA de alto

peso molecular y fuertemente sustituidos. Sin embargo, estudios recientes en adultos y ninos˜ revelaron algunos efectos sobre la hemostasia primaria [129] . Cabe senalar,˜ sin embargo, que tales efectos se observaron in vitro (trom- boelastograma) y que no hay ningún estudio clínico que senale˜ un incremento de la hemorragia o de las necesida- des transfusionales.

Disparador de la transfusión

Después de la reposición volémica y la hemodilución,

el «disparador de la transfusión» (umbral de hemoglobina

que marca la necesidad de una transfusión) en el nino˜ se desconoce. Lacroix et al, comparando una estrategia libe- ral de transfusión (disparador transfusional: 9,5 g/dl) con otra más restrictiva (disparador transfusional: 7 g/dl) en ninos˜ estables en las unidades de cuidados intensivos, han demostrado que la aparición o el agravamiento de insufi- ciencias multiviscerales eran idénticas en ambos grupos, lo mismo que el índice de mortalidad a 28 días [130] . En cambio, los pacientes del grupo «transfusión restrictiva» recibieron un 44% menos de productos sanguíneos y el 54% no recibió transfusión, frente al 2% en el otro grupo (p < 0,001). En los ninos˜ que presentaban afecciones gra- ves pero estabilizadas era posible entonces mantener el umbral de hemoglobina sin aumentar las complicaciones. Al igual que en el adulto, hay que tener en cuenta el con- texto y la tolerancia clínica, así como la cantidad y rapidez de la pérdida sanguínea. Mantener un índice de hemoglo- bina de 8-9 g/dl en el nino˜ menor de 6 meses y de 7 g/dl en los ninos˜ de 6-12 meses sería lícito. En cambio, hay que evitar a toda costa la asociación de anemia e hipotensión

arterial.

Lugar de los vasoconstrictores Aunque los vasoconstrictores no representan por sí solos el tratamiento del shock hipovolémico en ningún caso, en algunas ocasiones puede ser muy útil asociarlos

a la RV para mantener de forma transitoria una PA muy baja y limitar la hemodilución inherente a la reposición volémica. Los vasopresores que más se usan en este con- texto son la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina.

Reflexión sobre la limitación de la hemodilución Hace poco ha empezado a tomar forma una idea diri- gida a limitar los volúmenes de solución perfundidos en el shock hemorrágico, sobre todo a partir de los estudios efectuados con soldados heridos en Irak [131] . El concepto es el de la reanimación con control de danos˜ (damage control resuscitation) [131] . El objetivo es reducir la hemodilución de origen de la cascada «hemorragia- reposición-hemodilución-coagulopatía-agravamiento de la hemorragia», en la cual la evolución puede terminar en la tríada letal «hipotermia-acidosis-coagulopatía». En esta estrategia terapéutica, los cristaloides son rebajados al papel de solución vectora de los medicamentos o de protector venoso, el plasma fresco congelado (PFC) se

20

emplea casi como una solución de reposición, con una relación PFC/concentrado de eritrocitos (CE) de 1/2-1/1,

y los vasoconstrictores se indican lo antes posible. Hay

pocos datos disponibles, salvo los relativos a la cirugía de

guerra o al politraumatismo del adulto, y no se ha publi- cado hasta ahora ningún estudio en ninos.˜ Es demasiado pronto para extrapolar esta conducta al contexto pediá- trico pero, teniendo en cuenta los resultados alentadores sobre la mortalidad en el adulto, esta línea de investiga- ción debería explorarse en el nino.˜

Mantenimiento de la anestesia

La fase de mantenimiento de la anestesia debe asegu- rarse en un nivel suficiente de anestesia para crear buenas condiciones quirúrgicas, que garanticen al paciente una estabilidad cardiopulmonar, una analgesia de buena cali- dad y una profundidad de anestesia que lo proteja de los fenómenos de memorización, que parecen ser más fre- cuentes en el nino˜ que en el adulto (0,5-1%) [132] . Para asegurar la pérdida de conocimiento, la analgesia y la inmovilidad, se pueden usar varias técnicas y diversos agentes. Una anestesia equilibrada con un agente inha- lado (sevoflurano y desflurano, sobre todo) y morfínicos, en ocasiones completada con un curare, se indica amplia- mente en anestesia pediátrica. Sin embargo, la analgesia intra y postoperatoria se asegura cada vez más con una técnica de ALR [133] .

Control postoperatorio

Una etapa fundamental del proceso es el período posto- peratorio, en el que el paciente se va a recuperar de forma progresiva las consecuencias de la intervención quirúrgica

y de la anestesia. La amplitud del tema obliga a considerar

sólo dos aspectos, sin embargo principales: el control del

dolor postoperatorio (DPO) y las NVPO.

Dolor postoperatorio

Durante mucho tiempo subestimado en el nino,˜ en par- ticular en el recién nacido, el DPO es una consecuencia casi inevitable de cualquier cirugía. Para ser eficaz, el tra- tamiento suele ser multimodal y se recurre tanto a técnicas concretas de anestesia como a una farmacopea variada.

Epidemiología

La frecuencia y la intensidad del DPO en el nino˜ es más difícil de evaluar que en el adulto, pues el nino˜ de corta edad no es capaz de verbalizar el dolor o la molestia. En

el adulto, los estudios senalan˜ una incidencia del 55-80%

de DPO moderado o grave [134] . En el nino˜ se encuentran incidencias similares, aunque en éste es más difícil eva- luar con precisión la intensidad del dolor. La intensidad del DPO varía con el tipo de cirugía. Es difícil encontrar estudios en el nino˜ que evalúen la intensidad dolorosa según este criterio. Sin embargo, pueden considerarse como cirugía «menor»: la adenoidectomía, la reparación de la hernia inguinal, la exéresis de nevos, la circuncisión, etc. La corrección del pie equinovaro, las malforma- ciones urogenitales o la amigdalectomía se consideran cirugías «intermedias». Por último, las cirugías «mayores» asociadas a DPO intensos son, sobre todo, la toraco-

tomía, la cirugía digestiva alta y la cirugía ortopédica compleja.

Evaluación del dolor

El tratamiento correcto de un DPO necesita que se identifique y cuantifique previamente. En el adulto, el método de referencia es la autoevaluación con la escala visual analógica (EVA). En el nino,˜ la autoevaluación se

EMC - Anestesia-Reanimación

Cuadro 11. Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). Escala de evaluación del dolor elaborada para el nino˜ de 1-7 anos˜ de edad, cuya puntuación puede variar entre 4 y 13. Un resultado superior a 8 necesita un tratamiento analgésico.

Parámetros

Comportamientos

Puntuación

observados

Llanto

Ausente

1

Gemidos

2

Llanto

2

Grito agudo

3

Expresión del

Sonrisa, facies positiva Facies neutra, expresividad nula Mueca, facies negativa

0

rostro

1

2

Verbalización

Habla y no se queja No habla Se queja pero no de dolor Se queja de dolor

0

1

1

2

Quiere tocar la herida

1

No

2

Torso

Neutro, cuerpo en reposo, inactivo Cambia de posición Tenso, cuerpo arqueado o rígido, escalofríos Vertical, nino˜ incorporado en la cama Contención, el cuerpo está atado

1

2

2

2

2

Miembros

En reposo o movimientos infrecuentes Movimientos incesantes, patadas Se levanta, se pone en cuclillas o de rodillas Contención, las piernas están atadas

1

inferiores

2

2

2

considera si éste demuestra tener un nivel suficiente de comprensión y expresión verbal, por lo que el empleo de una escala de autoevaluación puede considerarse a partir de los 5-6 anos˜ de edad: para los ninos˜ mayores, una EVA adaptada a los ninos˜ y para los más pequenos,˜ variantes simplificadas, como la escala de las caras del dolor [135] . Cuando el nino˜ no tiene la edad suficiente para cuanti- ficar el dolor, es necesario recurrir a una heteroevaluación del dolor por parte del personal de salud con escalas conductuales. Hay diversas escalas adaptadas a las dife- rentes edades. Las escalas CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) (Cuadro 11) y FLACC (cara [face], piernas [legs], actividad, llanto [cry], consolabilidad) se encuentran entre las más utilizadas (Fig. 5) (Cuadro 12). Para el recién nacido hay escalas específicas, como la escala EDIN (escala de dolor e incomodidad del neo- nato). Las escalas de heteroevaluación son numerosas. En un adjunto se reproducen las de uso más corriente. La herramienta debe ser la más apropiada para el nino˜ teniendo en cuenta la edad y las capacidades cogniti- vas, pues se ha demostrado claramente que la evaluación exclusiva por parte del personal de salud subestima la intensidad del dolor que sienten los ninos˜ [136] .

Analgesia sistémica

Paracetamol En Francia, por ejemplo, es el analgésico no morfínico que más se prescribe. Se usa ampliamente en el nino,˜ solo o en asociación. Las vías de administración posibles son: oral, intravenosa o rectal. La biodisponibilidad de la

EMC - Anestesia-Reanimación

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

Cuadro 12. Escala FLACC (Face: cara, Legs: piernas, Activity: actividad, Cry:

llanto, Consolability: consolabilidad). La escala de dolor varía entre 0-10. Una puntuación FLACC superior a 4 justifica una prescripción de analgesia.

Criterios

Puntuación

Evaluación

Cara

0

Sin expresión especial o sonrisa

1

Mueca o fruncimiento ocasional del ceno,˜ retirada, desinteresado

2

Fruncimientos de

 

frecuentes a permanentes

del ceno,˜

mandíbulas

apretadas, temblor del mentón

Piernas

0

Posición habitual o relajado

1

Molesto, agitado o tenso

2

Patadas o piernas encogidas

Actividad

0

Acostado tranquilo, en posición habitual, se mueve con facilidad

1

Se retuerce, se balancea de delante hacia atrás, está tenso

2

Se apoya, está inmóvil o se sobresalta

Llanto

0

Sin llanto (despierto o dormido)

1

Gemido o llanto, queja ocasional

2

Llanto o grito constante, alaridos o sollozos, quejas frecuentes

Consolabilidad

0

Contento, relajado

1

Ocasionalmente se tranquiliza al tocarlo, abrazarlo o hablarle. Se deja distraer

2

Difícil de consolar o de reconfortar

vía intrarrectal es baja y sobre todo imprevisible, por lo que debería abandonarse. Las dosis habituales son igua- les por vía oral o intravenosa: 15 mg/kg cada 6 horas. En el recién nacido menor de 10 días, las dosis recomenda- das se reducen al 50% debido a la falta de madurez del hígado. Además, en caso de insuficiencia renal grave (acla- ramiento de la creatinina 30 ml/min) se recomienda respetar un intervalo de al menos 6 horas entre dos admi- nistraciones.

Antiinflamatorios no esteroideos Ningún antiinflamatorio inyectable por vía intravenosa tiene autorización de comercialización pediátrica. Pese

a una restricción de la autorización de comercialización

para uso en los ninos,˜ el ketoprofeno intravenoso suele

usarse en Francia en el nino˜ mayor de 1 ano˜ (1 mg/kg,

3 veces al día, durante 48 horas). Igual que en el caso

del paracetamol, la biodisponibilidad de los antiinflama- torios no esteroideos (AINE) por vía rectal es mala, lo que

impulsa a usar otra vía u otra molécula. El ibuprofeno es un AINE con autorización de comercialización a partir de los 3 meses de edad y puede usarse por vía oral (10 mg/kg,

3 veces al día). La mayoría de los AINE no son específicos de las isoformas de las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2)

y son responsables, por tanto, de diversos efectos secun-

darios. La selectividad anti-COX-2 produce menos efectos

21

E – 36-640-A-20

Anestesia del lactante y del nino˜

secundarios, pero ante la falta de datos suficientes no se recomienda usar coxibs (AINE específicos de la COX-2) en pediatría [137] .

Morfina Es la molécula de referencia en términos de analgési- cos de nivel 3 y se indica para el tratamiento de los DPO intensos. No tiene contraindicaciones relativas a la edad y puede administrarse por diversas vías: oral, intravenosa, intratecal, peridural e incluso subcutánea (poco recomen- dable en el nino˜ por el dolor inducido). Por la inmadurez de la función renal, el aclaramiento de la morfina está reducido en el recién nacido y el lactante menor de 6 meses. Estas modificaciones fisiológicas deben tenerse en cuenta al prescribir morfina para evitar su acumula- ción y, por tanto, un riesgo de depresión respiratoria en especial. Los efectos secundarios de la morfina son: náu- seas y vómitos, prurito, retención aguda de orina, estrenimiento,˜ somnolencia, alucinaciones o vértigos. La depresión respiratoria es posible, en general por dosis supraterapéuticas, sobre todo en el nino˜ de muy corta edad. Por eso, al prescribir un tratamiento con morfina es necesario efectuar un control estricto en la sala de despertar. El personal a cargo del control de los ninos˜ debe conocer bien los signos de alarma (estado de consciencia, frecuencia respiratoria según la edad, etc.) y la aparición de cualquiera de éstos debe conducir a una acción terapéutica inmediata (ajuste de la dosis de morfina e incluso la prescripción de naloxona). La indicación de un tratamiento con morfina necesita en general una titulación inicial. En pediatría no existen recomendaciones precisas respecto a la dosis unitaria de los bolos ni al intervalo entre éstos. Algunos autores reco- miendan una dosis inicial de 0,1 mg/kg, seguida de bolos repetidos más bajos de alrededor de 0,02 mg/kg cada 5-10 minutos [138] , mientras que otros autores aconsejan más bien un bolo inicial de 0,05 mg/kg. Tras la titulación inicial, la administración de morfina puede continuar según diversas modalidades. Cuando la vía oral no está disponible, es posible usar la analgesia controlada por el paciente (PCA, patient controlled analge- sia) a partir del momento en que el nino˜ está en edad de comprender y desencadenar por sí mismo la PCA, es decir, en general después de los 6 anos.˜ El período refractario suele establecerse entre los 7-10 minutos. La PCA puede aplicarse en bolos (20 g/kg) solos o asociados a una per- fusión continua (20 g/kg/h). Al prescribir una perfusión continua, es necesario controlar las dosis administradas, así como los efectos secundarios reveladores de una sobre- dosis, debido al riesgo de acumulación. Si el nino˜ es de

muy corta edad o no está en condiciones de desencadenar por sí mismo la PCA, el personal de enfermería (analge- sia controlada por el personal de enfermería [NCA, nurse controlled analgesia]) o los padres son quienes activarán la

PCA, pero esto aumenta el riesgo de sobredosis o infrado- sis. El relevo por vía oral debe considerarse lo antes posible (3-4 veces la dosis intravenosa), mediante una distribu- ción en 6 tomas con la morfina de liberación inmediata

o 2 tomas con la morfina de liberación sostenida. Existen

varias formas galénicas de morfina de liberación inme- diata para uso pediátrico (suspensión bebible, jarabe, comprimidos divisibles, etc.). La morfina de liberación prolongada tiene una acción de 12 horas de duración, pero un intervalo de 120 minutos hasta que se produce

el efecto, por lo que necesita tomas regulares y sistemáti-

cas. Una prescripción conjunta de interdosis de morfina de liberación inmediata permite aliviar con rapidez una crisis de dolor. Las formas galénicas son comprimidos o cápsulas, con dosis ajustadas para uso pediátrico. Cual- quiera que sea la forma de morfina prescrita, el control estricto de la eficacia del tratamiento y de los efectos secundarios debe ser regular para permitir la adaptación de la dosis.

Derivados morfínicos Nalbufina. Aunque no tiene autorización de comer- cialización para su uso en menores de 18 meses, la nalbufina se prescribe ampliamente en el tratamiento de dolores moderados y fuertes. La nalbufina tiene un efecto límite para la analgesia, aunque se aumente la dosis, de modo que limita los efectos secundarios. Esto le confiere a la nalbufina una relativa seguridad terapéutica que explica su amplia utilización (incluso sin autoriza- ción de comercialización). Las dosis recomendadas son de 0,2 mg/kg, renovable cada 4-6 horas, o una dosis ini- cial de 0,2 mg/kg seguida de una perfusión continua de 50 g/kg/h. Si no hay una vía venosa disponible puede usarse la vía intrarrectal (0,4 mg/kg), pero el plazo de acción es variable porque también lo es la reabsorción. En teo- ría, también son posibles las inyecciones intramuscular o subcutánea. Codeína. La codeína es un agonista puro de los recep- tores , 10 veces menos potente que la morfina. Para que sea activa, se metaboliza en morfina a nivel del cito- cromo P450 (CYP2D6). Debido a este metabolismo inicial, su plazo de acción es relativamente largo (60 minutos). Además, esta vía de biotransformación no es completa- mente funcional en el lactante menor de 6 meses. Como la morfina, la codeína tiene una gran variabilidad inter- individual debido al polimorfismo genético del CYP2D6, por lo que es necesario controlar de manera estricta la eficacia y los efectos secundarios. La codeína en el nino˜

EVA EVA + fichas o o fichas EVA + FPS-R o Autoevaluación FPS-R 1 mes
EVA
EVA + fichas
o
o
fichas
EVA + FPS-R
o
Autoevaluación
FPS-R
1 mes
2 meses
1 año
18 meses
2 años
3 años
4 años
6 años
NFCS

AMIEL-TISON

OPS-FLACC

Heteroevaluación

6 años NFCS AMIEL-TISON OPS-FLACC Heteroevaluaci ó n CHEOPS DEGR Figura 5. system ; OPS: objective

CHEOPS

DEGR

Figura 5.

system; OPS: objective pain scale; FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability; CHEOPS: Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale; DEGR: douleur enfant Gustave Roussy.

EVA: escala visual analógica; FPS-R: faces pain scale-revised; NFCS: neonatal facial coding

Escalas de dolor utilizables en el nino.˜

22

EMC - Anestesia-Reanimación

Cuadro 13. Dosis recomendada de los anestésicos locales y adyuvantes en pediatría.

Anestesia del lactante y del nino˜

E – 36-640-A-20

Agentes

Vías de administración

 

Raquianestesia

Caudal

Peridural

Bloqueos

 

periféricos

Ropivacaína

-

<2 mg/kg

<1,7 mg/kg <0,2 mg/kg/h <1 mes <0,3 mg/kg/h <6 meses <0,4 mg/kg/h >6 meses

<0,5 ml/kg

2

mg/ml

Levobupivacaína

-

<2 mg/kg

<1,7 mg/kg

2,5 mg/ml

 

Bupivacaína racémica

1 mg/kg < 5 kg

-

-

-

5

mg/ml

0,4 mg/kg 5-15 kg 0,3 mg/kg > 15 kg

Clonidina

 

1-2 g/kg 0,08-0,12 g/kg/h

Morfina

4-10 g/kg

25-30 g/kg

Fentanilo

2 g/kg

-

2 g/kg/h

Sufentanilo

-

-

0,2 g/kg/h

-

tiene autorización de comercialización a partir de 1 ano˜ de edad. La dosis inicial es de 0,5 mg/kg cada 6 horas y las dosis pueden aumentarse hasta los 6 mg/kg/d. Se presenta en forma de jarabe y también asociada al paracetamol. Tramadol. También es agonista , pero además actúa por inhibición de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina. Su prescripción está autorizada a partir de los 3 anos˜ de edad. Sin embargo, al igual que la codeína, es metabolizado por el CYP2D6 y, debido al polimorfismo genético de éste, su eficacia analgésica varía de una per- sona a otra. Las dosis recomendadas son de 1-2 mg/kg 3-4 veces al día. Existe una forma galénica adaptada al nino˜ en forma de jarabe. El lapso de acción es de 15-30 minu- tos y su eficacia es suficiente para los dolores moderados. Las otras vías de administración (intravenosa o rectal) son posibles y se toleran bien.