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PARA EL MANEJO Y LA
PREVENCIN DEL ASMA
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GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA
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Actualizacin de 2016
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NDICE
Prefacio......................................................................................................................... 3
Qu se sabe acerca del asma?.................................................................................. 4
Establecimiento del diagnstico de asma..................................................................... 5
Criterios para establecer el diagnstico de asma.................................................. 7
Diagnstico del asma en poblaciones especiales.................................................. 7
Evaluacin de un paciente con asma........................................................................... 8
Cmo evaluar el control del asma.......................................................................... 9
Estudio diagnstico del asma no controlada.......................................................... 11
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Agradecimientos........................................................................................................... 31
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Publicaciones de la gina.............................................................................................. 32
LISTA DE FIGURAS
Cuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnstico de asma en la prctica clnica......... 5
Cuadro 2. Caractersticas utilizadas para establecer el diagnstico de asma............. 6
Cuadro 3. Cmo evaluar a un paciente con asma....................................................... 9
Cuadro 4. Evaluacin del control de los sntomas y el riesgo futuro............................ 10
Cuadro 5. Estudio diagnstico del asma no controlada en atencin primaria.............. 11
Cuadro 6. Ciclo de manejo del asma basado en el control.......................................... 13
Cuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma........................................... 15
Cuadro 8. Dosis diarias bajas, intermedias y altas de corticosteroides inhalados (g). 17
Cuadro 9. Automanejo con un plan de accin por escrito............................................ 25
Cuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmticas en atencin primaria............... 28
Las abreviaturas utilizadas en esta Gua de Bolsillo se facilitan en la pgina 31.
PREFACIO
Se calcula que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo.
Constituye un grave problema de salud a escala mundial que afecta a todos
los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos pases en
desarrollo, unos costos de tratamiento en aumento y un impacto cada vez
mayor para los pacientes y para la sociedad. El asma sigue suponiendo
una carga inaceptable para los sistemas sanitarios y para la sociedad como
consecuencia de la prdida de productividad laboral y, especialmente en el
caso del asma peditrica, por la alteracin de la vida familiar.
Los profesionales de la Salud que tratan el asma se enfrentan a distintos
problemas en diferentes lugares del mundo, en funcin del contexto local,
el sistema de Salud y el acceso a los recursos sanitarios.
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NO
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NO
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NO
S
Revisin de la respuesta
Pruebas diagnsticas en
un plazo de 1-3 meses
NO
Valoracin de un ensayo de
tratamiento para el diagnstico
ms probable o derivacin para
realizar ms investigaciones
TE
Es posible que haya que repetir las pruebas durante los sntomas, a primera
hora de la maana o despus de interrumpir los broncodilatadores.
Para conocer otras pruebas que facilitan el diagnstico, como las pruebas
de provocacin bronquial, consulte el Captulo 1 del informe de 2016 de la
GINA.
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*Calculada a partir de lecturas obtenidas dos veces al da (la mejor de tres en cada
ocasin) como (PEF ms alto del da menos PEF ms bajo del da) dividido entre la media
del PEF ms alto y ms bajo del da y promediado durante 1-2 semanas. En caso de
utilizar el PEF en el domicilio o la consulta, siempre ha de emplearse el mismo medidor de
PEF.
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Ancianos
Es posible que el asma se encuentre infradiagnosticada en los ancianos
debido a una percepcin escasa, la suposicin de que la disnea es normal en
la vejez, estado fsico deficiente o la reduccin de la actividad. Tambin puede
haber un sobrediagnstico de asma en los ancianos debido a la confusin
con la dificultad respiratoria debida a insuficiencia ventricular izquierda ouna
cardiopata isqumica. Cuando haya antecedentes de tabaquismo ode
exposicin a combustibles de biomasa, debe considerarse la posibilidad
deuna EPOC o un sndrome de superposicin asma-EPOC (consulte el
Captulo 5 del informe de la GINA de 2016).
Fumadores y ex fumadores
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D
No
No
No
No
Bien
controlados
Parcialmente
controlados
No
controlados
Ninguno
de ellos
12
de ellos
34
de ellos
TR
IB
TE
Los factores de riesgo deben evaluarse en el momento del diagnstico y peridicamente, sobre todo en
los pacientes que presenten exacerbaciones.
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Se debe determinar el FEV1 al comienzo del tratamiento, al cabo de 36 meses de tratamiento de control
para registrar la mejor funcin pulmonar personal del paciente y luego de forma peridica para realizar
una evaluacin continuada del riesgo.
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La presencia de
uno o ms de estos
factores de riesgo
aumenta el riesgo de
sufrir exacerbaciones
aunque los
sntomas estn bien
controlados.
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IG
Eliminar los posibles factores de riesgo. inductores, como tabaquismo, betabloqueantes, AINE
o exposicin a alrgenos. Comprobar la existencia de
Evaluar y tratar las enfermedades
enfermedades concomitantes, como rinitis, obesidad,
concomitantes
ERGE o depresin/ansiedad.
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EL TRATAMIENT
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IHSIN
REV TE DE LA
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EV
A
I
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Sntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Satisfaccin del
paciente
Funcin pulmonar
STA
LU
UE
SP
PY
Diagnstico
Control de los sntomas y factores de
riesgo (incluida funcin pulmonar)
Tcnica de inhalacin y cumplimiento
teraputico
Preferencias del paciente
Medicacin antiasmtica
Estrategias no farmacolgicas
Tratamiento de factores de riesgo
modificables
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REMEMBER
TRATAMIENTO
SINTOMTICO
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N
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O
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IB
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PASO 2DI
TA
UE S
E
SP
RE
ICS en
dosis
intermedias
o altas/
LABA
Derivacin
para tratamiento
complementario, p. ej.,
tiotropio,*
omalizumab
o mepolizumab*
ICS en dosis
bajas/LABA**
PASO 3
PASO 4
PASO 5
Medicacin antiasmtica
Estrategias no farmacolgicas
Tratamiento de factores de
riesgo modificables
Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)
Considerar
ICS en dosis
bajas
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Sntomas
TE
Exacerbaciones
D secundarios
Efectos
M
AT del
Satisfaccin
paciente ER
IA
Funcin pulmonar
PASO 1
PY
R
Diagnstico
Control de los sntomas y factores de
riesgo (incluida funcin pulmonar)
Tcnica de inhalacin y cumplimiento
teraputico
Preferencias del paciente
AJ
Otras
opciones
de control
Eleccin del
tratamiento de
control preferido
O
REVISIN DE
LA
TO
DEL TRATAMIE
N
N
ACI
US
TE
LU
VA
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Ofrecer formacin sobre el automanejo guiado (autocontroles ms un plan de accin por escrito y
revisiones regulares).
Tratar las enfermedades concomitantes y factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo, obesidad
o ansiedad).
Asesorar respecto a las estrategias y tratamientos no farmacolgicos (p. ej., actividad fsica, prdida de
C
O
peso o evitacin de sensibilizantes cuando corresponda).
PY
R Contemplar un aumento gradual del tratamiento en caso de... sntomas no controlados, exacerbaciones
IG o riesgos, adems de comprobar primero el diagnstico, la tcnica de inhalacin y el cumplimiento
Hteraputico.
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una reduccin del tratamiento en caso de sntomas controlados durante 3 meses y un
Contemplar
D
riesgoMbajo de exacerbaciones. No se recomienda la interrupcin de los ICS.
RECUERDE...
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110-220
400-1000
Furoato de mometasona
Acetnido de triamcinolona
>220-440
>250-500
>250-500
T
>160-320
C
O
P
NA Y
O
>400-800
>1000-2000
>200-400
100-200
>2000
D >500
IS
T>500
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IB
U
>440T
E
200
>320
>800
>1000
Altas
250-500
100-200
400-800
110
100-200
100-200
NA
80
50-100
>400
>200-400
Intermedias
>800-1200
220-<440
>200-500
>200-400
NA
>80-160
>500-1000
>200-400
>100-200
100-200
Bajas
CFC: propelente de clorofluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano. *Incluido a efectos
comparativos con bibliografa ms antigua.
100-250
100
80-160
IA
200-400 L-
TE
D
>500-1000
200-500
100-250
IG
Intermedias
Bajas
Adultos y adolescentes
Ciclesonida (HFA)
Budesonida (nebulizaciones)
Budesonida (DPI)
C
Dipropionato de beclometasona (CFC)*
O
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R
Corticosteroides inhalados
>1200
440
>500
>400
NA
>160
>1000
>400
>200
>400
Altas
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Preferentemente, los pacientes deben ser revisados 1-3 meses despus del
comienzo del tratamiento y cada 3-12 meses a partir de entonces, salvo en
caso de embarazo, circunstancia en la que debe hacerse una revisin cada
4-6 semanas. Despus de una exacerbacin, ha de programarse una visita
de revisin en el plazo de una semana. La frecuencia de revisiones depende
del nivel inicial de control del paciente, de su respuesta al tratamiento previo
y de su capacidad y voluntad de participar en su automanejo con un plan
deaccin.
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esencial; los pacientes tambin deben contar con un plan para la anafilaxia
y recibir formacin sobre las estrategias de evitacin apropiadas y el uso de
adrenalina inyectable.
Ciruga: siempre que sea posible, ha de lograrse un buen control
preoperatorio del asma. Hay que asegurarse de mantener el tratamiento
de control durante el perodo perioperatorio. Los pacientes tratados con
ICS en dosis altas a largo plazo, o que hayan recibido OCS durante
ms de 2semanas en los 6 ltimos meses, deben recibir hidrocortisona
intraoperatoria para reducir el riesgo de una crisis suprarrenal.
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Continuacin con la
medicacin de control
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Adicin de prednisolona
40-50mg/da
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Revisin de la respuesta
INICIAL O LEVE
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REVISIN DE LA RESPUESTA
Vigilancia estrecha y frecuente del paciente durante el tratamiento y ajuste
del tratamiento en funcin de la respuesta. Traslado del paciente a un nivel
superior de atencin sanitaria en caso de empeoramiento o falta de respuesta.
Decisin sobre la necesidad de hospitalizacin basada en el estado
clnico, los sntomas y la funcin pulmonar, la respuesta al tratamiento, los
antecedentes recientes y pasados de exacerbaciones y la capacidad de
tratamiento en el domicilio.
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Es asma?
Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma?
Gravedad de la exacerbacin?
GRAVE
Habla con palabras sueltas, se sienta
encorvado hacia delante, agitado
Frecuencia respiratoria > 30/min
Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso > 120 lpm
Saturacin de O2 (con aire
ambiente) < 90%
PEF < 50% del valor terico o del
mejor valor.
TE
POTENCIALMENTE MORTAL
Somnolencia, confusin o trax
silente
URGENTE
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TR
LEVE o MODERADA
Habla con frases, prefiere estar
sentado a acostado, no est agitado
Frecuencia respiratoria aumentada
Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso de 100-120 lpm
Saturacin de O2 (con aire
ambiente) del 90%-95%
PEF > 50% del valor terico
o del mejor valor.
IB
EVALUACIN DEL
PACIENTE
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EMPEORAMIENTO
TRASLADO A UN CENTRO
DE AGUDOS
Mientras se espera:
administracin de SABA y
bromuro de ipratropio inhalados,
O2, corticosteroide sistmico
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MEJORA
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EMPEORAMIENTO
AT
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ORGANIZACIN AL ALTA
Medicacin sintomtica: continuar segn las
necesidades
Medicacin de control: comienzo o aumento gradual.
Comprobacin de la tcnica de inhalacin y el cumplimiento.
Prednisolona: mantenimiento, normalmente durante
5-7 das (3-5 das en nios)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 das
SEGUIMIENTO
Medicacin sintomtica: reduccin a un uso segn las necesidades
Medicacin de control: mantenimiento de una dosis mayor a corto (1-2 semanas) o largo (3 meses) plazo,
dependiendo de la situacin en la que se produjo la exacerbacin
Factores de riesgo: comprobacin y correccin de los factores de riesgo modificables que puedan haber
contribuido a la exacerbacin, incluida la tcnica de inhalacin y el cumplimiento
Plan de accin: Se entiende? Se ha utilizado correctamente? Requiere alguna modificacin?
O2: oxgeno; PEF: flujo espiratorio mximo; SABA: agonista 2 de accin corta (las
dosis indicadas son de salbutamol)
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IS
Accin y uso
PY
MEDICAMENTOS DE CONTROL
Corticosteroides
inhalados (ICS) (pMDI
o DPI), por ejemplo,
beclometasona,
budesonida, ciclesonida,
propionato de fluticasona,
furoato de fluticasona,
mometasona y
triamcinolona
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Efectos adversos
Medicamentos
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Accin y uso
Efectos adversos
Modificadores de
los leucotrienos
(comprimidos), por
ejemplo, montelukast,
pranlukast, zafirlukast y
zileutn
Efectos secundarios
infrecuentes, entre ellos, tos
con la inhalacin y molestias
farngeas.
Anticolinrgico de
accin prolongada
(tiotropio)
Anti-IgE (omalizumab)
Anti-IL5 (mepolizumab)
IG
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Medicamentos
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Corticosteroides
sistmicos
(comprimidos, suspensin
o inyeccin intramuscular
(IM) o intravenosa
(IV)), por ejemplo,
prednisona, prednisolona,
metilprednisolona e
hidrocortisona
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Medicamentos
Accin y uso
Efectos adversos
Broncodilatadores
agonistas 2 inhalados
de accin corta
(SABA) (pMDI, DPI y,
rara vez, solucin para
nebulizacin o inyeccin),
por ejemplo, salbutamol y
terbutalina.
Con frecuencia se
comunican temblor y
taquicardia con el uso inicial
de SABA, aunque suele
aparecer tolerancia a estos
efectos con rapidez. El
uso excesivo o una mala
respuesta indican un control
deficiente del asma.
Anticolinrgicos de
accin corta (pMDI
o DPI), por ejemplo,
bromuro de ipratropio y
bromuro de oxitropio
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MEDICAMENTOS SINTOMTICOS
IS
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Dipropionato de beclometasona
Budesonida
Inhalador de polvo seco
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
Capacidad vital forzada
Corticosteroides inhalados
Agonistas 2 de accin prolongada
No aplicable
Oxgeno
Corticosteroides orales
Flujo espiratorio mximo
Inhalador con dosificador presurizado
Agonistas 2 de accin corta
BDP
BUD
DPI
FEV1
FVC
ICS
LABA
NA
O2
OCS
PEF
pMDI
SABA
AGRADECIMIENTOS
Las actividades de la Global Initiative of Asthma estn respaldadas por el
trabajo de los miembros del Consejo de Direccin de los Comits de la GINA
(enumerados a continuacin). Los miembros de los comits de la GINA son
los nicos responsables de las afirmaciones y recomendaciones presentadas
en esta y otras publicaciones de la GINA.
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Asamblea de la GINA
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PUBLICACIONES DE LA GINA
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Visite el sitio web de la GINA, www.ginasthma.org
2016 Global Initiative for Asthma