Sunteți pe pagina 1din 44

IMPLANTOLOGIE CURS 1

ISTORIC, EVOLUTIE
Fora, eficiena masticatore scade cu 75% odat cu apariia edentaiilor. Aceast patologie se
asociaz cu resorbii osoase importante, tulburri digestive, probleme psiho-sociale, aa ziii oralinvalids.
Importana cunoaterii istoricului implantologiei n vederea nelegerii evoluiei acesteia,
respectiv, al stadiului actual.

era precolumbian nlocuirea unor IL inf. cu dini de piatr prelucrat.


egiptenii antici mumii cu implante de filde, aur fixate cu ligaturi de srm de aur pe dinii vecini.
2500 Hr.
fenicienii,500 Hr, - aceleai ligaturi de srm, 300 dHr, - dini de filde fixai cu aur.
evul mediu transplante dentare de la un om la altul. JOHN HUNTER ncearc s demonstreze
posibilitatea transplantri dinilor de la un individ la altul cu ajutorul unui experiment implantare
a unui mugure dentar n creast de coco , demonstrnd creterea rdcinii dentare i penetrarea
pulpei de vasele sangvine ale crestei .
MAGGIOLO, 1908, - descrie fabricarea i inserarea unor rdcini de aur n alveol, dup extracie,
pe care se aplic ulterior o coroan cu pivot.
cauciuc, aur, porelan, filde, avnd forma rdcinilor dentare snt experimentate ca implante .
STROCK implantul urub de vitalium.
DAHL - implantul subperiostal cu bonturile fixate cu uruburi. Cu timpul se modific aspectul
infrastructurii, extinderea acesteia n zonele anatomice, localizarea bonturilor.
GREENFILD implantul cilindric din iridiu-platin.
MULLER implantul subperiostal total.
BRANEMARK, anii 60, coala suedez, -implantul urub de titan, osteointegrarea.
SCIALOM, anii 60, - implantul ac tripodic pentru microproteze, sau stlpi de punte.
ORLAY, anii 60, -implante endodontice din virilium,pt mbuntirea raportului coroan-rdcin.
LINKOW, anii 60, - variant a implantului urub, Ventplant. Ulterior, introduce implantul lam
,creat iniial pentru creste foarte nguste lam de cuit ,apoi adaptat pentru orice tip de creast.
SANDHAUS, anii 60 implantele urub din oxid de aluminiu i zirconiu.
ROBERTS i ROBERTS, sfritul anilor 60,-implantul lam mandibula t molarul 3.
anii 60-70, implante belciuge caps ,t mandibul atrofic, introduse pe cale exobucal
submandibular.
ROBERTS i ROBERTS, nceputul anilor 70 implantul cadru t mandibul.
anii 70,- t prima oar implante de vitroceramic snt experimentate la cini. Bazate pe succesul
acestor studii i a biocompatibilittii ncepe utilizarea acestor implante la oameni.
KIRSCH, sfritul anilor 70 implantul IMZ cu dou particulariti: nveli din plasm de titan
care crete suprafaa de contact, i, un element intramobil care reproduce mobilitatea dintelui
natural.
TATUM, anii 80 implante din aliaje de titan, de mai multe tipuri: implante n form de rdcin
cu aripioare laterale de stabilizare ,implante lam t maxilar cu grefare osoas, implante lam cu
stabilizare tridimensional.
NIZNICK, nceputul anilor 80 implantul Core-Vent, produs de aceeai firm. Implantul este un
cilindru gol care permite ptrunderea osului n acesta. Urmeaz alte tipuri urub ,cilindrice,
microimplante, acoperite sau nu cu hidroxiapatit, t o adaptare ct mai bun la condiiile anatomice
specifice.
CALCITEK CORPORATION, nceputul anilor 80, introduce calcitita care este hidroxiapatit
sintetic policristalin, respectiv implantele cilindrice din aliaje de titan acoperite cu
hidroxiapatit
IMPLA-MED, comercializeaz implante cilindrice acoperite cu plasm de titan i hidroxiapatit,
i implante urub cu cap hexagonal.

IMPLANTOLOGIE CURS

DENAR, - implantele Steri-Oss, cilindrice, urub acoperite cu hidroxiapatit.


STRAUMAN COMPANY, 1985, - implantele ITI, cilindrice, urub, acoperite cu plasm, care se
introduc ntr-o singur edin.

IMPLANTOLOGIE CURS 2

BIOMATERIALE FOLOSITE IN IMPLANTOLOGIE


De-a lungul anilor s-au experimentat numeroase materiale piatr, filde, aurul, oteluri,
titaniu, tantal, materiale ceramice [1960 ceramica aluminoas, DUBRUILLE ]
Exist numeroase clasificri ale bio-materialelor. Una dintre acestea este urmtoarea:
1. biotolerate oelul inoxidabil, separare prin esut conjunctiv avascular
2. bioinerte titanul, separare prin esut conjunctiv vascularizat
3. bioactive hidroxiapatita, legtur chimic i biologic cu osul datorit prezenei
radicalilor liberi de calciu i fosfat din suprafa.

TITANUL
ntrunete calitile cele mai bune n comparaie cu celelalte metale, fiind un material aproape
ideal n implantologia endoosoas stomatologic.
A fost descoperit n 1791 de WILLIAM GREGOR, izolat n 1939 de W.J.KROLL, cu puritate
de 99,55%.Azi este obinut prin disociere n vid la 1400 C, puritate 99,85-99,95%.
O caracteristic foarte important a Ti, i care i determin n mare msur proprietile, este
aceea c la suprafa Ti se acoper spontan cu o pelicul de oxizi de titan, care se regenereaz
continuu. Aceti oxizi stabili de la suprafa monoxid, dioxid, trioxid i confer o rezisten foarte
mare la coroziune ( de 400 ori mai mare ca a oelului inoxidabil ). Rezistena la coroziune poate fi
crescut prin aliere cu molibden, zirconiu, reniu, niobioum, crom, mangan.
Aliaje biomedicale de titan snt Ti-Al-V, Ti-Al-Mo, Ti-Al-Cr, Ti-Al-Cr-Co.
Materialele utilizate n implantologie snt evaluate din dou puncte de vedere: fizicomecanice, i biologic.
din punct de vedere fizico-mecanice:
1. punct de topire 1600 C sterilizare ultra rapid la 300C.
2. rezisten, rigiditate implantele, frezele de titan snt fabricate dintr-o singur bar
prin prelucrare mecanic, ceea ce i confer rezisten maxim. Implantele, frezele
nu se deformeaz la aplicarea forelor de montare, frezare, sau biomecanica
masticaiei, chiar implante subiri suport sarcini mari. Rezistena Ti este
comparabil cu a oelului inoxidabil. Duritatea este mult mai mare ca a osului
cortical i a dentinei. Este maleabil, ceea ce-l face rezistent la solicitrile de oc.
3. efect catodic Ti acioneaz ca un catod, atrgnd ionii de calciu n jurul lui,
favoriznd apariia nucleilor de hidroxiapatit.
4. ph neutru 7- al oxidului de Ti.
5. conductibilitate termic - sczut.
6. rezisten electric crescut.
7. greutate, densitate mic Ti se situeaz ntre metalele grele i uoare, mai
aproape de cele uoare, astfel greutatea exercitat de implant asupra celulelor din jur
este redus.
din punct de vedere biologic al reaciei esuturilor la Ti:
1. rezistena la coroziune Ti este un material reactiv n ap, aer, sau orice alt electrolit
se acoper spontan cu un strat de oxid de titan. Acest oxid este unul dintre cele mai
rezistente minerale cunoscute formnd o pelicul dens, compact, stabil, insolubil, i
care protejnd Ti de atacul chimic, inclusiv de cel agresiv produs de lichidele
organismului. Oxidul i confer rezisten la coroziune.
2. amagnetismul Ti nu are efect magnetic, nu produce cmp magnetic care s perturbe
activitatea celulelor din jur.

IMPLANTOLOGIE CURS
3.
4.

5.

activitate regeneratoare, terapeutic caliti cicatrizante ale oxidului de Ti, fiind utilizat
n tratamente dermatologice.
compatibilitate biologic oxizii de la suprafaa implantului fiind foarte adereni i
insolubili mpiedic eliberarea i contactul direct dintre ioni metalici poteniali nocivi i
esuturi.
S-a demonstrat de asemenea c Ti nu formeaz compleci organo-metalici protein
metalic, care sunt toxici, sau dac exist, aceti compui organo-metalici, sunt instabili.
Aportul zilnic de Ti este important. 40% din cantitatea ingerat zilnic, care este de 300
g , este metabolizat. Cantitatea de Ti rezultat din oxidarea unui implant
inserat n os este de 10.000 ori mai mic dect cea metabolizat. Astfel prezena unui
implant de Ti este irelevant fa de cantitatea total de Ti din organism; nu se
manifest reacii sistemice, alergii, depuneri n organe. S-au demonstrat numai
impregnri inter-, intra-celulare, n urma frezrii, dar fr afectarea funciilor celulelor.
osteointegrarea ntre imlantul de Ti i osul nconjurtor se stabilete o legtur solid
prin creterea osului pe suprafaa rugoas a metalului i legarea de acesta, realiznd o
ancorare anchilozant, mecanic, rigid , stabiliznd implantul endoosos.

Dup unii autori aceast ancorare anchilozant este echivalent cu OSTEOINTEGRAREA.


BRANEMARK demonstreaz c stratul de oxid de Ti care acoper implantul stabilete o legtur
bivalent la nivel molecular cu elementele esutului osos.
Din punct de vedere histologic osteointegrarea se materializeaz prin prezena osului regenerat n
imediata apropiere a suprafeei metalului.
Studii a structurii de contact implant-os, a interfeei os-implant, s-au efectuat cu ajutorul razelor X, a
micrografiei scanate, evideniind osul lamelar cu lacunele sale caracteristice penetrnd n suprafaa
poroas a plasmei de Ti, osul apropiindu-se la mai puin de 0,5 m de suprafaa metalului, spaiu prea
mic pentru prezena oricrui esut organizat ntre os i metal.
Interfaa os-implant fiind o interfa difuz.
Dup ali autori, DUBRUILLE, osteointegrarea nu se produce n cazul Ti, interfaa os-ti fiind o
interfa abrupt
Pentru a obine o suprafa aspr a implantului cu o putere mai mare de ancorare n os se recurge la
acoperirea cu plasm. Se realizeaz cu ajutorul unui gaz inert n arc voltaic la temperatur foarte mare
rezultnd plasma, i materialul de acoperire Ti hibrid, care se proiecteaz pe suprafaa implantului.
Rezultatul este apariia unui strat de 20-30 m grosime i 15 m rugozitate care realizeaz o suprafa
aspr cu forme rotunde, nalt poroase, avnd o suprafa efectiv de 12 ori mai mare ca a unui
implantului.
Ti-hibrid de acoperire la fel ca i Ti, n contact cu aerul, apa, sau orice alt electrolit, formeaz
oxizi de Ti care i confer aceleai proprieti compatibilitate chimic, biologic ca unui implant de
Ti solid.
Dup unii cercettori legtura dintre nveli i implant nu este suficient de puternic pentru a se opune
forelor de tensiune aprute ntre implant i os, ducnd la ruperea acesteia. Dup ali cercettori
eventuala fractur a implantului se produce naintea separrii nveliului de plasm de implant
CONCLUZIE ca urmare a calitilor pe care le are, Ti confer compatibilitate perfect,
osteogenez corect, i viabilitate n timp implantelor

CERAMO HIDROXIAPATITA
Substana de la care se pleac este pentacalciu-hidroxi-trifosfat, Ca5(OH)(PO4)3; printr-un procedeu de
sintetizare special se ajunge la ceramo-hidroxiapatita
proprieti fizico-mecanice
1. rezisten mecanic este foarte mare, fiind dat de structura ceramic. Ceramica
dens are rezisten mai mare dect cea poroas.
2. ph neutru 7.
3. sarcina electric neutr
4. chimic structur corespunztoare hidroxiapatitei mineralului osos natural.
proprieti biologice
1. inactivitate antigenic
2. inactivitate cancerologic

IMPLANTOLOGIE CURS
3.

osteointegrare Proprietatea dominant a ceramo-hidroxiapatitei este iniierea i


promovarea neoformaiei osoase n zona de grani cu osul, proprietate numit
osteotropie. Aceast bioreactivitate rezult din eliberarea de ioni fiziologici de Ca2*
i fosfat, HPO4, care sunt preluai n metabolismul mineral natural, ajungnd n
circulaie, n depozite, i n procesele regulate de reconstrucie osoas. Acest proces
are la baz capacitatea de descompunere lent a ceramo-hidroxiapatitei [ se pune
ntrebarea dac astfel nu se va modifica suprafaa implantului de hidroxiapatit,
respectiv forma implantului ]. Legtura dintre implantul ceramo-hidroxiapatit i os
se realizeaz ca urmare a structurii analoge a cristalelor de hidroxiapatit ale
implantului i ale esutului osos. Fibrele colagene din os ptrund ntre cristalele de
hidroxiapatit ale implantului i se mineralizeaz, realiznd o legtur chimic
Interfaa os-implant este n acest caz o inerfa difuz, realiznd
OSTEOINTEGRAREA.. Aceast osteointegrare s-a demonstrat pe implante de
ceramo-hidroxiapatit ndeprtate cu esut osos nconjurtor.
macroscopic s-a observat contact direct ntre osul alveolar i materialul
implantului la nivelul interfeei.
microscopic pe faa osoas a interfeei s-au evideniat osteocite, care nconjur
implantul.
microscopie electronic demonstreaz o relaie intim ntre fibrele colagene ale
matricei osoase i cristalele de hidroxiapatit ale implantului, realiznd un strat
puternic de legtur.

Tipuri de ceramo-hidroxiapatit
ceramo-hidroxiapatit poroas cu volum poros de 50%.Macroporii sunt reprezentai de un
sistem de caviti aflate n legtur deschis unele cu altele, avnd o structur foarte asemntoare
cu a esutului osos spongios natural. Aceast ceramic este folosit n special pentru reconstrucii
osoase n implantologie i n chirurgia parodoniului marginal n parodontopatii.

ceramo-hidroxiapatit dens folosit n stomatologia implantologic. Are ca proprieti:


- rezisten mecanic mai mare ca cea poroas.
- rezisten mare fa de procesele de descompunere, adic o stabilitate ndelungat.
- stimularea osteotropiei este mai redus ca a celei poroase, totui osteointegrarea este
foarte bun.
S-a propus folosirea implantelor de ceramo-hidroxiapatit cu miez dens, suprafa cu pori
macrogranulari, iar elementele de legtur dintre pori tot din ceramo-hidroxiapatit dens.

Deoarece hidroxiapatita se leag chimic de os, asigurnd osteointegrarea, s-a recomandat plasmarea cu
hidroxiapatit a implantelor metalice osul se adapteaz foarte bine la Ti, dar se leag bio-chimic cu
hidroxiapatita. Fixarea implantelor metalice n os se realizeaz prin cteva tipuri de retenie mecanic
pur, prin forma pe care o are implantul: urub, tift, spiral, orificiile lamelor. Osul ca un esut viu
rspunde diferitelor dispozitive de fixare mecanic prin modificri ale structurii sale, modificri care
pot fi de tipul resorbiilor osoase, ducnd la mobilizare implantului, respectiv la eliminarea acestuia.
Pentru a evita mobilizare i eliminarea implantului se recomand evitarea fixrii mecanice a
implantelor, preferndu-se acoperirea implantelor de Ti cu hidroxiapatit. Apare astfel implantul cu
miez de Ti i suprafa de hidroxiapatit, dar care trebuie s ndeplineasc anumite cerine: implantul
s fie cilindric, neted, rezistent, subire iar suprafaa implantului s se lege direct de os. Ca urmare, nu
toate implantele sunt adecvate pentru plasmare cu hidroxiapatit, unele fiind mai adecvate dect altele:
cel mai bine se preteaz cele cilindrice, urmate de cele urub cu spire groase dar nu prea mici i nici
prea adnci.
Dar i n cazul acoperirii implantelor de Ti cu hidroxiapatit exist curente contradictorii:
- acoperirea cu hidroxiapatit determin o rezisten mai mare la rupere, lovire,
zgriere, este una dintre opinii;
- THESE GOLLARD acoperirea implantelor de Ti cu hidroxiapatit accelereaz
cicatrizarea osoas prin promovarea neoformaiei osoase de ctre hidroxiapatit
(osteotropia hidroxiapatit );dar jonciunea hidroxiapatit-os este mecanic mai
puternic dect jonciunea hidroxiapatit-Ti, putnd aprea rupturi ale jonciunii
hidroxiapatit-Ti, urmate de mobilizarea implantului. Se mai pune i problema
resorbiei eventuale a patului de hidroxiapatit pn la dispariia total a acestuia. De

IMPLANTOLOGIE CURS

asemenea hidroxiapatita la nivelul colului favorizeaz acumularea plcii dentare. n


concluzie, dup acest autor, pe termen lung retenia implantelor este mai bun la cele
de Ti, iar acoperirea cu hidroxiapatit este indicat n cazul unui suport osos de
calitate mediocr ( la maxilar ).

SAFIR BIOCERAMICA
Este o alfa alumin i un cristal unic, sintetizat de japonezi (KYOCERA CERAMIC Co. Ltd i Univ.
de Stomatologie Osaka ), utilizat n practica implantologic timp de 10 ani, cu un succes clinic de
peste 95 %.
Caracteristici:
1. bioinert
2. biocompatibil
3. aplicarea suprastructurii n decurs de 2 sptmni de la implantare
4. ocluzia n acord cu principiile ocluziei protejate
5. implantele se folosesc n legtur cu dinii stlpi

ZIRCONIUL
Materialul bioceramic reprezentat de oxid de zirconiu, prezint caliti fizice, rezisten de 5 ori mai
mari dect ale materialelor ceramice aluminoase de prim generaie. Calitile acestei ceramici sunt
ntrite prin nsi procedeul de fabricaie termic, fizic, realiznd o aranjare regulat a cristalelor.
Rezult astfel un material pur, omogen, cu precizie dimensional perfect.
Proprieti:
1. rezisten mecanic mare la un volum redus. Rezisten la torsiune, flexiune.
2. electric neutru
3. chimic neutru
4. rezisten la coroziune
5. fizionomic culoare alb strlucitoare, asemntoare fildeului
6. biocompatibilitate perfect demonstrat clinic i histologic
7. opacitate din punct de vedere al tehnicilor imagistice
Este folosit sub form de serii de implante SIGMA, de form cilindric, cu spirale distanate,
realiznd un sprijin atraumatic, care permite refacerea osoas n 3 sptmni. Se folosete cu sau fr
acoperire cu strat poros.
CONCLUZIE: calitile excepionale i deschid noi domenii de utilizare n implantologie
.

IMPLANTOLOGIE CURS 3

OSTEOINTEGRAREA

DEFINIIE

Legtur direct, structural i funcional ntre osul viu, remaniat i suprafaa implantului
pus in funciune.
American Academy of Implant Dentistry, 1986 Contact stabilit ntre osul normal
remodelat i implant, fr interpoziie de esut neosos, permind transferul continuu al
sarcinilor de la implant, spre i n esutul osos.

IMPLANTOLOGIE CURS

ZARB, citat de ALBREKTSSON Proces prin care o fixare rigid i asimptomatic a


unui material aloplastic este obinut i meninut n os n timpul sarcinilor funcionale.
JOHANSON 1986, ALBREKTSSON i JACOBSON 1987 Histologic jonciunea
direct i durabil ntre osul viu i remaniat, i, cel puin 90% din suprafaa implantului n
poriunea lui transcortical.

BRANEMARK 1952, face primele cercetri n domeniu. Folosete o camer optic din Ti pentru
studiul vascularizaiei osului medular la fibula de iepure. Dup sacrificarea animalului se constat c
osul s-a lipit de titan, iar aplicarea unei fore suficient de mari determin fracturarea osului i nu a
legturii os-Ti. Acest fenomen a fost ulterior denumit i definit ca osteointegrare.
Studiile s-au efectuat pentru Ti dar i pentru alte metale; s-a constat c materialul de elecie este Ti.
n cazul Ti s-a observat o legtur solid care realizeaz o ancorare anchilozant, rigid, considerat
azi ca cea mai bun metod de stabilizare a implantului endoosos.
Histologic osteointegrarea const n prezena osului regenerat n imediata vecintate a metalului.
Microanaliza scanat cu raze X a preparatelor histologice evideniaz os lamelar cu lacunele
caracteristice i osteoblati vitali care par s ptrund n suprafaa poroas, iar acest os lamelar este
mineralizat n totalitate. Microanalizele zonei de contact demonstreaz c osul s-a apropiat la o distan
mai mic de 0,5m de suprafaa metalului, distan considerat prea mic pentru organizarea oricrui
esut viu. De aici concluzia c osteointegrarea este un proces care se realizeaz la nivel molecular.
Se pune ntrebarea dac acest tip de ancorare anchilozant poate s transmit spre os sarcinile, forele la
care este supus implantul n timpul exercitrii funciilor ?
Implantul, respectiv interfaa sunt supuse unor fore complexe: de tiere, de tensiune, de compresiune,
depinznd de direcia forei exercitate de lucrarea protetic n timpul funcionrii ApDM. Este necesar
diferenierea ntre dou tipuri de fore: de tiere, care acioneaz de-a lungul interfeei, i cea, de
smulgere sau de traciune a implantului. Cea de tiere este echilibrat, anihilat de creterea osului n
suprafaa rugoas, cea de smulgere poate fi contracarat numai de o legtur matur implant-os,
adic de esut difereniat, matur. Astfel din punct de vedere funcional se poate afirma c
osteointegrarea este sinonim cu ancorarea total. Rspunsul osului prin creterea osoas i prin
apariia legturii implant-os, pledeaz n favoarea capacitii ancorrii anchilozante de a transmite
forele masticatorii de la implant spre os, capacitate care nu se manifest n cazul n care ntre implant
i os se gsete esut conjunctiv.
Existena acestei ancorri ntre implant i os ridic ntrebarea dac exist un stimul specific care s
favorizeze bioreactivitatea osului, respectiv formarea legturii dintre implant i os n cazul Ti ?
HENCH afirm c materialele bioactive induc o reacie biologic specific la interfa, avnd ca
rezultat o legtur bio-chimic, viabil ntre implant i os.
Dar Ti nu se ncadreaz n grupa materialelor bioactive explicaia probabil a apariiei ancorrii
anchilozante n cazul Ti este dat de procesele chimice specifice de la suprafaa acestuia. Oxidul de Ti
de la suprafa n prezena apei se hidrolizeaz, apa se descompune, rezultnd dou grupri hidroxil,
care se poziioneaz diferit la nivelul oxidului de Ti, conferindu-i un caracter acid sau bazic,
comportndu-se ca o substan bipolar sau amfoteric. La rndul lor, amino-acizii, care reprezint
elementul de baz al moleculelor organice biologice sunt tot bipolari, amfolii prin cele 2 grupri:
acid dat de gruparea carboxil, i, bazic dat de gruparea amino. Astfel oxidul de Ti i aminoacizii sunt parteneri ideali de reacie chimic, formnd o puternic legtur dubl, bivalent, vizualizat
prin spectroscopie fotoelectronic.
ALBREKTSSON a studiat interfaa os-implant cu ajutorul microscopiei electronice scanate cu
nalt rezoluie. n vecintatea implantului, la o distan de 100 nm, gsete fibre colagene
mineralizate masiv; iar n spaiul dintre suprafaa implantului i zona mineralizat evideniaz
molecule gigante de proteo-glicani ( complexe porte polizaharidice ) care reprezint componenta
principal a substanei fundamentale din os, i care reprezint liantul dintre celule i fibre, respectiv
dintre celule i alte suprafee, inclusiv ale materialelor aloplastice cum sunt implantele.

IMPLANTOLOGIE CURS

RSPUNSUL OSULUI LA IMPLANTELE DE TITAN


Studiul reaciei osului la implantul de Ti se face innd cont de idea existenei unei legturi anchilotice
ntre implant i os, respectiv a osteointegrrii, i nu a unui ligament alveolo-dentar.
Reconstrucia osoas n caz de inserie a implantelor este identic cu vindecarea osoas n caz de
fracturi, respectiv cu vindecarea din esutul osos unde nu a fost inserat nici un implant (de exemplu
dup alveolotomie ), Ti fiind acceptat ca self , nu ca non-self de ctre mecanismele de aprare
ale organismului.
Astfel reconstrucia osoas se realizeaz prin esut osos, medular nalt difereniat, obinndu-se
restitutio d integrum, i nu ca o cicatrice conjunctiv slab difereniat.
Formarea osului necesit 3 factori de baz
- celule adecvate
- nutriie local convenabil
- stimul adecvat
1. celule adecvate
osteoresorbtive osteoclati
osteoformatoare osteoblati, osteoclati, care provin din:
- stratul intern al periostului care au potenial osteoformator latent;
- celule reticulare ale mduvei roii celule reticulare primitive, cu potenialitate
multipl de difereniere, avnd se pare rol important n osteoformare;
- celule perivasculare aduse de vasele de neoformaie aflate n proliferare;
- celule aflate pe trabeculele osoase;
2.

nutriie local convenabil. La nivelul oaselor maxilare circulaia este dubl: mucoperiostal, i
medular (cu rol fundamental n reparaia osoas), sensul predominant al curentului fiind
centrifug: de la vasele medulare spre cele periostale. Important este i faptul c aportul sangvin
se face dinspre posterior spre anterior i dinspre baz spre creast ( trebuie s se in seama
de aceti parametrii n momentul preparrii locaului osos pentru implant ).
3. stimul adecvat pentru declanare reparaiei osoase. Traumatismul, reacia inflamatorie local
limitat sunt urmate de un proces de reparare osoas traumatismul, inflamaia n sine reprezint
stimuli care declaneaz vindecarea osoas. Dar reacia osului depinde de intensitatea
traumatismului: dac traumatismul este foarte puternic reacia de vindecare osoas este redus.
Rezult de aici necesitatea unui traumatism operator minim care este optim pentru declanarea
vindecrii osoase.
Din punct de vedere fiziologic osul urmeaz un ciclu neschimbat care ncepe totdeauna printr-o faz
de resorbie osoas, apoi de repaus i n sfrit de apoziie. De fiecare dat cnd se intervine asupra
osului, acest ciclu, indiferent de stadiul n care se afl, se rupe i rencepe printr-o faz de resorbie.
Prima faz a neoosteogenezei este faza osteoclastic osteoclastele prin activitate resorbtiv
creeaz spaiu pentru vasele de neoformaie.
Dup o perioad de repaus, urmeaz faza de formare a osului primar, osteoid osteoblastele din
jurul vaselor de neoformaie ncep s structureze os nou, care nlocuiete din aproape n aproape, osul
necrozat. Dureaz 6 sptmni.
Ultima este faza de remaniere osoas cu obinerea de os matur prin remodelare excentric, de la
implant spre os, dovad a osteointegrrii, dureaz 4-6 luni (dup unii3 luni )
Cicatrizarea primar depinde n mare msur de traumatismul operator, n timp ce remodelarea
secundar depinde de traumatismul ocluzal produs de reconstrucia protetic: dac sarcinile, forele
aplicate asupra implantului i implicit asupra osului sunt bine dozate se va stimula aportul de calciu
spre osul periimplantar, acesta devenind tot mai dens, cu trecerea timpului, lund un aspect asemntor
corticalei alveolare (laminei dura ).Dac sarcinile ocluzale sunt excesive, nefuncionale, premature
nainte de cele 6 luni efectul este invers, cu apariia esutului fibro-conjunctiv de aprare, a necrozei
periimplantar, urmate de mobilizarea i eliminarea implantului. Se poate afirma c meninerea
osteointegrrii este strns legat de solicitarea funcional adecvat, care reprezint stimulul biologic ce

IMPLANTOLOGIE CURS

determin o continu remodelare bio-funcional a esutului receptor al implantului, fiind o continu


adaptare la intensitatea i direcia sarcinilor exercitate.
Studiile histologice au demonstrat creterea osului trabecular direct pe suprafaa implantului de Ti, dar
posibil numai n cazul suprafeelor aspre ,rugoase poroase de unde necesitatea plasmrii implantelor
solide cu plasm de Ti. Restabilirea circulaiei, deci vindecarea osoas dup traumatismul operator este
rapid n cazul implantelor cu suprafa poroas: esutul osteoid iniial fiind nlocuit n cteva sptmni
cu esut osos adult difereniat.
Suprafaa poroas favorizeaz adeziunea fibrinei care va permite ulterior apoziia osoas direct.
Microanfractuozitile trebuie s fie suficient de largi pentru a permite adeziunea proteinelor.
Macroporii trebuie s aib un diametru mai mare de 100-150 m pentru a permite aportul sangvin:
esuturile vascularizate neputnd supravieui n pori mai mici de 100m ( THESE GOALARD)

RSPUNSUL GINGIEI LA IMPLANTUL DE TITAN (JONCIUNEA


GINGIVAL )
Implantele stomatologice sunt implante-deschise, fiind n contact permanent cu microorganismele
cavitii bucale, acesta fiind unul dintre punctele slabe ale implantelor. Comportamentul gingiei
periimplantare, respectiv capacitatea acesteia de a forma o barier ntre mediul bucal i esutul osos,
rmne o problem foarte controversat.
Prezena gingiei ataate de coletul implantului ar fi soluia ideal, asigurnd sigilarea adecvat ntre
mediul bucal i cel intraosos. ntrebarea care se pune este dac n jurul implantului se formeaz
structuri similare cu cele din jurul dintelui, i, dac aceste structuri pot fi vizualizate pe preparatele
histologice la microscop ?
Gingia marginal care asigur n mod normal sigilarea este constituit din epiteliu i esut conjunctiv
subiacent.
Epiteliul prezint o serie de particulariti care i determin comportamentul fa de implant:

capacitatea de aderare
de la o celul epitelial la alta;
aderare la esutul conjunctiv ;
aderare la alte suprafee, inclusiv la cele ale materialelor nebiologice deci i a
implantelor, indiferent dac sunt suprafee rugoase sau netede.
Aceast aderare se realizeaz prin intermediul desmosomilor i a laminei bazale.

proprietatea de proliferare i migrare a celulelor epiteliale, astfel nct s acopere orice bre.
Cu alte cuvinte, celulele epiteliale ale mucoasei bucale migreaz spre implant.

aspectul, comportamentul epiteliului este determinat de esutul conjunctiv subiacent cu


mnunchiurile de fibre colagene care se inser n suprafaa rugoas . Dac esutul conjunctiv
este de bun calitate atunci fixarea epiteliului la implant este corespunztoare. Dac acesta
este inflamat PDM fixarea epiteliului la implant este compromis, producndu-se
creterea vertical a epiteliului pe implant, respectiv apariia pungilor i rejecia
implantului.
n ceea ce privete structurile care apar i se organizeaz la nivelul coletului implantului, evideniate pe
preparate histologice, prin microscopie electronic, exist dou curente diferite:
unii au pus n eviden celule epiteliale capabile de o ataare ferm la materiale nebiologice, lam
bazal, hemidesmozomi i buchete de fibre colagene neextnsibile, orientate aproximativ
perpendicular pe os i ataate la suprafaa rugoas a implantului.
dar dup alii, epiteliul gingival la nivelul jonciunii are un aspect mai lax, cu spaii intercelulare
largi, cu desmosomi care se orienteaz fie paralel, fie chiar lipsesc.
S-a demonstrat c aderarea epiteliului la implant poate avea loc numai n cazul existenei unei gingii
ataate, fixe, keratinizate. Dac gingia fix este absent, este obligatoriu obinerea ei prin mijloace
chirurgicale, deoarece gingia mobil are fibrele conjunctivale subepiteliale orientate paralel cu
implantul, acestea nepermind ancorarea epiteliului la implant, adic sigilarea la coletul implantului.

IMPLANTOLOGIE CURS

Cicatrizarea final la coletul implantului se realizeaz secvenial nti la nivelul epiteliului 7 zile,
apoi la nivelul esutului conjunctiv 14 zile. ntre cele dou esuturi se stabilete o curs de urmrire
epiteliul fiind mai rapid invaginndu-se n esutul conjunctiv, formnd un an mai mult sau mai puin
profund. Se obine un an periimplantar cu o adncime de pn la 2,5mm. O adncime mai mare a
anului va favoriza o cretere a proporiei germenilor gram -, i a anaerobilor compromind implantul.
Se poate spune c anul periimplantar poate fi asemnat cu anul gingivo-dentar, prin prezena
epiteliului, a esutului conjunctiv care separ epiteliul de esutul osos. Orientarea fibrelor conjunctive
este divers, neputndu-se vorbi de fibre Sharpey cu o orientare funcional, Totui prezena esutului
conjunctiv blocheaz invaginarea epitelial, i, exclude comunicarea ntre esutul osos i mediul bucal.

FACTORI CARE PERTURB OSTEOINTEGRAREA


1.

2.

3.

factori care in de actul chirurgical:

traumatismul operator mare obligatoriu folosirea de tehnici chirurgicale corecte, cu


traumatism operator minim, reducnd la maximum necroza periferic inevitabil.

supranclzirea s-a demonstrat c o temperatur de pn la 41 C nu este nociv; este


obligatorie irigaia continu intern, extern, cu ser fiziologic la 4 C.

frezajul intempestiv numai frezaj la vitez mic: 1200-1500 rotaii pe minut.

frezele folosite numai freze din Ti, a cror dimensiune crete progresiv, neuzate.
Instrumentar adecvat, din Ti, pentru evitarea contaminrii.
factori care in de implant:

materiale nebiocompatibile Ti, sau impuritile de la suprafaa acestuia.

lipsa stabilitii primare un implant care nu este fix imediat dup inserare nu prezint
viabilitate n timp.

solicitarea prematur nainte de cele 3-6 luni necesare reconstruciei osului


periimplantar, respectiv a osteointegrrii. Obligatoriu tehnica n 2 timpi, cu ngroparea
implantului.
factori care in de substratul anatomic:

pat osos neadecvat - prin afeciuni locale, sau generale.

absena gingiei fixe.

CONCLUZIA OSTEOINTEGRRII
Osteointegrarea este un proces deosebit de complex, diversele lui faze intercondiionndu-se reciproc:
structurarea unui epiteliu joncional ataat de coletul implantului nu este posibil fr organizarea
adecvat a esutului conjunctiv subiacent; iar formarea esutului conjunctiv, lipsa procesului inflamator
de la nivelul lui sunt posibile numai n prezena unei ancorri anchilotice ferme n os a implantului.
Recapitulnd obinerea unei ancorri anchilotice solide, fr interpunere de esut conjunctivfibros, a implantului n os, respectiv a osteointegrrii necesit:
congruen ntre implant i patul osos al acestuia;
un material biocompatibil Ti;
o suprafa osteoinductiv a implantului;
lipsa solicitrii ocluzale a implantului timp de 3 luni;
suprafa corespunztoare a gtului implantului: neted, lucioas defavorabil acumulrii PDM,
pentru zona expus n cavitatea bucal; i plasmat n zona n care se realizeaz contactul cu esutul
conjunctiv subepitelial;
tehnic chirurgical atraumatic;
prezena gingiei fixe, keratinizate;
prevenirea infeciei antibioterapie de protecie;
igien bucal riguroas;
BRANEMARK prognosticul pe 10 19 ani:
- 99 % la mandibul;
- 89 % la maxilar.
Forele care se aplic sunt:

IMPLANTOLOGIE CURS

10

- n repaus de 30 %;
- n masticaie pn la 100 %.
Clinic osteointegrarea
0 % n primele 21 de zile de la inserare, procesul de osteointegrare avnd o perioad de
laten;
85 % dup 1 an; resorbie anual de 1 1,5 mm a osului marginal n primul an datorit
traumatismului operator, ulterior pierdere de 0,05-0,10mm anual, sunt considerate n limite
normale, n concordan cu criteriile de succes ale implantelor.

IMPLANTOLOGIE-CURS 4

INDICAII, CONTRAINDICAII N IMPLANTOLOGIE

INDICAII ALE IMPLANTELOR


Se recurge la implante atunci cnd protetica convenional, clasic nu confer avantajele
funcionale, estetice, psihologice , eventual economice pacientului. Nu se va practica o implantologie
agresiv ci aceasta se va lua n considerare numai n cazul eecului proteticii convenionale, iar
pacientul trebuie informat despre aceste aspecte.
Indicaiile se refer att la utilizarea implantelor n practica stomatologic, ct i la utilizarea
diferitelor tipuri de implante n diverse situaii clinice, i va ine cont de:
- tipul osului restant: compact, spongios;
- limea, nlimea crestelor alveolare;
- spaiu edentat,
- grosimea mucoperiostului;
- ntinderea sinusului maxilar;
- vecintatea foselor nazale;
- poziia canalului mandibula, gurii mentoniere;
- raportul cu dinii vecini;
- numrul dinilor care trebuiesc nlocuii cu implantese va avea n vedere faptul c
interfaa os-implant trebuie s aib o suprafa aproximativ egal cu a rdcinilor
dinilor ce urmeaz s fie restaurai prin implante;
Implantele sunt indicate n

DEFICIENE ANATOMICE:
1. cmp protetic edentat total deficient care nu permite retenia, stabilitatea unei
proteze mobile;
2. lipsa coordonrii musculaturii periorale;
3. toleran sczut a esuturilor mucozale;
4. parafuncii, care determin iritaii, inflamaii repetate cu instabilitatea protezei;
5. edentaii pariale:
- numr i localizare nefavorabie a dinilor restani, nepermind lucrare
fix corect;
- edentaie terminal unilateral, bilateral;
- edentaie unidentar, pentru a evita lefuirea dinilor vecini;
- edentaie intercalat lateral prea ntins-ex. de la canin la molarul de
minte;

CONSIDERENTE PSIHOLOGICE:
incapacitatea psihologic de integrarea protezei mobile chiar dac aceasta este corect
executat;
reflexe hiperactive care sunt exacerbate de proteza mobil;

CERINE SPECIALE funcionale, fizionomice pentru performane superioare, de exemplu


la actori, cntrei.

10

IMPLANTOLOGIE CURS

11

CONTRAINDICAII ALE IMPLANTELOR


Contraindicaiile pot fi de ordin general sau local, i pot fi absolute sau relative-temporare

CONTRAINDICAII GENERALE ALE IMPLANTELOR.


ABSOLUTE: dup BRANEMARK 1985
afeciuni psihice grave: schizofrenie, epilepsie, etc.
dependen chimic: alcoolism, droguri.
afeciuni sistemice decompensate, care contraindic orice intervenie chirurgical (MAEGLIN
1983)
boli generale osoase osteoporoz;
boli endocrine;
boli hematopoetice;
coagulopatii;
afeciuni ale sistemului imunitar;
afeciuni cardiace;
nefrite, nefroze;
ciroz hepatic;
boli alergice;
boli de focar.
RELATIVE SAU DE MOMENT
infecii tranzitorii;
afeciunile sistemice dac sunt controlate i monitorizate (FEIGEL 1985):
endocrinopatii: diabet zaharat, insuficien hipofizar, corticosuprarenal, hipo-,
hipertiroidism, acromegalie, Cushing, hipo-, hiperparatiroidism.
afeciuni granulomatoase: granulomatoza Wegener, tbc, sarcoidoza, lepra.
afeciuni cardio-vasculare: ateroscleroza, HTA, hTA, afeciuni ale aortei, afeciuni vasculare
periferice ,endocardite;
reacii de hipersensibilitate: anafilaxie, urticarie, edem angioneurotic, hipersensibilitate la
medicamente;
afeciuni dermatologice; penfighus, lichen plan;
afeciuni osoase metabolice sau de alt natur: granulom eozinofil, boal Paget, distrofii
osoase;
afeciuni hematologice: anemii;
afeciuni ale sistemului imunitar: limfoame, mieloame, SIDA;
coagulopatii: trombocitopatii; deficit de factori de coagulare, hemofilii;
afeciuni renale: nefrite, nefroze;
afeciuni ale esutului conjunctiv: LED, etc.
vrsta se constitue ntr-o contraindicaie relativ:
vrsta naintat: dac pacientul prezint stare general bun, faculti mintale integre,
capacitate de meninere a igienei bucale , atunci nu exist contraindicaii de aplicare a implantelor;
vrste tinere: se pot aplica implante dup terminarea creteri osoase a maxilarelor, respectiv
dup 16 ani.

CONTRAINDICAII LOCALE ALE IMPLANTELOR


ABSOLUTE:
tumori maligne la nivelul maxilarelor;
iradiere pentru tumori maligne;
displazii ale maxilarelor: boal Paget, osteit fibroas.
RELATIVE SAU TEMPORARE
os insuficient, deoarece pentru obinerea osteointegrrii este necesar ngroparea implantului
n toate cele trei direcii ale spaiului in os capabil de regenerare, remodelare. Intr n discuie metodele
chirurgicale de adiie.
defecte osoase maxilare, mandibulare dup extirpare de chisturi, extracii, alveolotomii. Se
temporizeaz implantarea pn dup vindecarea osoas complet.

11

IMPLANTOLOGIE CURS

12

condiii anatomo-topografice defavorabile: canal mandibular, gaur mentonier deplasate


cranial ca urmare a atrofiei importante a osului alveolar; vecintate imediat a sinusului maxilar,
foselor nazale. chirurgie plastic de adiie.
leziuni mucozale: stomatite herpetice, candidozice, sub protez, hiperplazii gingivale, lichen
plan, leucoplazii, etc.
tulburri grave de ocluzie, care ar suprasolicita implantul, mpiedicnd osteointegrarea.
macroglosie.
igien bucal deficitar.

EXAMENUL PACIENTULUI PENTRU APLICAREA


IMPLANTELOR
examenul strii generale;
examenul ApDM;
planul terapeutic
EXAMENUL STRII GENERALE
antecedente patologice personalecompletare chestionar
examen obiectiv general
EXAMENUL STRII ApD
EXAMEN CLINIC
examenul mucoasei,
examenul ATM,
examenul parodontal,
procese carioase,
poziia dinilor,
creste alveolare edentate.
EXAMENE COMPLEMENTARE
fotografii,
modele de studiu,
examen radiografic,
modele de cear.
SOLICITRILE PACIENTULUI
PLANUL TERAPEUTIC

I. EXAMENUL STRII GENERALE

A. ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE


Se ncepe cu completarea de ctre pacient a unui chestionar de anamnez, privind
antecedentele patologice generale.

B. EXAMEN OBIECTIV GENERAL.


Acesta presupune monitorizarea:
semnelor vitale
analize de laborator
analiza urini
Rx pulmonar
EKG

12

IMPLANTOLOGIE CURS

13

II. EXAMENUL STRII ApDM

A. EXAMENUL CLINIC
examenul mucoasei:
afeciuni ale mucoasei: stomatite, gingivite, etc.;
mucoasa crestelor: de aspect normal, atrofic, hiperplazic;
mucoas gingival cu pliuri inserate aproape de creast;
mucoas fix: existena i dimensiunea acesteia va influena lungimea componentei
transepiteliale;
mucoas subire, festonat: are tendin de retracie;
mucoas mobil n jurul viitorului implant: favorizeaz ptrunderea alimentelor,
microorganismelor.
examenul ATM;
examenul parodontal la dinii restani:
igiena bucal;
plac dentar, indice de plac, tartru;
pungi parodontale: cu sonda parodontal; parodontograma;
mobilitatea dentar;
poziia dinilor restani;
forma crestelor alveolare edentate: modificrile morfologice locale intereseaz att
reducerea dimensiunii ariei purttoare de sarcin, ct i diferitele tipuri de resorbie osoas. Se pot
ntlni:
creste restante ascuite, spinoase;
creste restante neregulate;
creast oblic intern, extern proeminente;
tuberculi proemineni;
apofize genii proeminente;
creste nalte, cu resorbii marcate, pn la nivelul canalului mandibula, sinus;
creste cu menton proeminent, sau retrognat.

B. EXAMENE COMPLEMENTARE
fotografii:
preoperator;
intraoperator;
postoperator.
modele de studiu din gips, ocluzia n cear;
examene radiografice: ofer date cu privire la nlimea, grosimea procesului alveolar,
prezena de procese patologice, relaiile cu sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibula, gaura
mentonier, dinii vecin. Se utilizeaz radiografii:
periapicale: se fac aproximativ 20 de filme retroalveolare pentru a cuprinde n ntregime cele
dou arcade dento-alveolare;
panoramice: permit o evaluare de ansamblu a strii osului. Sunt folosite i la proiectarea
localizrii i dimensiunii implantului cu ajutorul unor folii transparente care prezint serii calibrate de
desene ale implantelor.
teleradiografia de profil: ofer date despre osul cortical i spongios disponibil, fr
distorsiuni;
ocluzale: date despre osul disponibil n sens V-O;
CT: n situaii speciale, pentru determinarea cantitii, calitii osului alveolar
compact, spogios, n regiunile maxilare, mandibulare.
Examene radiografice se practic i postoperator: imediat dup intervenie pentru verificarea
inseriei, poziiei implantului; ulterior pentru urmrirea reparaiei osoase, evoluiei, succesului se
practic radiografii anual. Se utilizeaz n special radiografii retroalveolare ortoradiale, pentru zona
posterioar, i filme panoramice, pentru o vedere de ansamblu.

13

IMPLANTOLOGIE CURS

14

modele de cear a viitoarei lucrri protetice fixate pe implante. Ajut la stabilirea obiectivelor
funcionale, estetice i la comunicarea, consultarea cu pacientul.

C. SOLICITRILE PACIENTULUI

III. PLANUL TERAPEUTIC


diagnostic complet i complex;
informarea pacientului: explicarea etapelor de tratament, dificultilor tehnice chirurgicale,
protetice, rezultate i eecuri posibile;
confecionarea unei proteze provizorii n edentaia total;
tratamente odontale, parodontale, eventual puni provizorii n edentaia parial;
aplicarea chirurgical a implantelor;
realizarea conexiunii ntre stlpii reprezentai de implante;
restaurarea protetic definitiv;
ntreinere, igiena implantului.

IMPLANTOLOGIE-CURS 5

TIPURI DE ATROFIE OSOAS I CLASIFICAREA


ACESTORA N IMPLANTOLOGIE
definirea osului disponibil;
clasificare osului disponibil;
clasificarea densitii osoase;
clasificarea arcadelor edentate parial n implantologie
clasificarea arcadelor edentate total n implantologie.

DEFINIIE: OSUL DISPONIBIL TRIDIMENSIONAL ,


se definete prin cantitatea de os n zona edentat, n care se introduce implantul. Aceasta este
msurat n lime, nlime, lungime, nclinare i raportul coroan-corpul implantului. Ca regul
general se vor menine 2 mm ntre implant i orice reper anatomic de vecintate.
nlimea osului disponibil:
se msoar de la coama crestei edentate pn la reperul opus, cum ar fi sinusul maxilar, fosele
nazale, canalul mandibular , bazilara mandibulei. nlimea osului disponibil este estimat nti prin
evaluare radiografic pe radiografia panoramic. nlimea osoas minim pentru rezultate previzibile
pe termen lung pentru supravieuirea implantului este de 10 mm dup BRANEMARK-1983. Necesarul
de nlime poate fi redus n osul foarte dens al simfizei mentoniere al unei mandibule atrofice, sau
mrit n osul foarte poros al maxilarului superior-la 20 mm.
Limea osului disponibil:
se msoar ntre corticala vestibular i cea oral, palatinal, lingual, la nivelul coamei crestei
alveolare. Limea osoas minim este de 5 mm pentru Implantele urub i cilindru care au un
diametru de 3,75 mm ; i de 2,5 mm pentru implantele lam care au un diametru minim de 1,25 mm,
aceste dimensiuni asigur mai mult de 0,5 mm de os de fiecare parte a implantului, la nivelul coamei
crestei alveolare. n cazul limii insuficiente se poate recurge la osteoplastii ale crestei.
Lungimea osului disponibil:
se msoar n sens mezio-distal. Este deseori limitat de dini sau implante adiacente.
Lungimea minim necesar depinde de limea osului : pentru o lime de 5 mm este suficient o

14

IMPLANTOLOGIE CURS

15

lungime M-D de 5 mm, pentru fiecare implant; pentru o lime de 2,5-5 mm este necesar o lungime de
15 mm.
nclinarea osului disponibil:
Ideal, nclinarea este aliniat cu forele de ocluzie i paralel cu axul coroanei clinice folosite
pentru restaurarea protetic. Suprafaa incizal i ocluzal a dinilor urmeaz curba lui WILSON i
SPEE.
Angulaia osului alveolar urmeaz traiectoria rdcinilor ctre planul ocluzal, i se modific n
general dup pierderea dinilor. Are valori ntre 10 i 30.
Raportul coroan-corpul implantului:
nlimea coronar se msoar de la planul incizal sau ocluzal, pn la coama crestei; nlimea
corpului implantului endoosos se msoar de la coama crestei pn la apexul lui. Cu ct este mai mare
raportul coroan-implant cu att este mai mare solicitarea la forele laterale. Raportul coroan-implant
influeneaz aspectul lucrrii protetice, mrimea momentului forei pe implant i pe osul alveolar
nconjurtor. Raportul cel mai favorabil are valoarea mai mic dect 1.

CLASIFICAREA OSULUI DISPONIBIL


Dup BRANEMARK 1985 osul alveolar edentat se clasific n:
tip A: creasta alveolar prezent n mare parte;
tip B: resorbie moderat a crestei;
tip C: resorbie avansat a crestei, astfel nct este prezent doar osul bazal;
tip D: resorbia intereseaz i osul bazal;
tip E: resorbia avansat i a osului bazal.
n 1985 MISCH i JUDY au stabilit 4 categorii principale de os disponibil pentru
implantologie care urmeaz fenomenul de resorbie natural. Aceste 4 clase ofer un mod de abordare
sistematizat pentru tratamentul pe implante.
Subclasa A - os disponibil n toate dimensiunile: nlime mai mare de 10 mm, lime de
cel puin 5 mm, lungime M-D mai mare de 5 mm, nclinarea ntre corpul implantului i planul ocluzal
nu depete 30 , raportul coroan-implant este mai mic de 1, impune ca nlimea implantului s fie
mai mare de 12 mm. Este restaurat cel mai frecvent cu implante urub sau cilindrice.
Subclasa B - pe msur ce osul se resoarbe, limea osului disponibil se reduce mai nti pe
seama tablei vestibulare. Osul cortical este mai gros pe faa oral a osului alveolar. n primii 3 ani de la
extracia dinilor limea se reduce cu 40%. nlimea osoas este de cel puin 10 mm, limea este de
2,5-5 mm, lungimea de cel puin 15 mm, nclinarea osoas este limitat la 20 , raportul coroanimplant este mai mic de 1 (pentru a reduce mrimea forei n solicitrile laterale). Se folosesc n special
implante urub cu diametru mic sau implante lam, sau se transform creasta n subclasa A prin adiie
(grefare) sau osteoplastie i se folosesc aceleai implante ca la subclasa A.
Subclasa C resorbia osului apare mai nti n limea osului i apoi n nlime. Deseori
planeul bucal se afl la nivelul coamei crestei. Osul disponibil este deficient n una sau mai multe
dimensiuni: nlimea mai mic de 8-10 mm, limea poate fi mai mic de 2,5 mm, angulaie mai mare
de 30, raportul coroan-implant este mai mare de 1. Exist 2 subcategorii: creast cu nlime
inadecvat, C-i, i cu lime inadecvat, C-l. Se folosesc: tehnici de plastie i adiie i implante urub,
sau implante subperiostale.
Subclasa D Resorbia osoas pe termen lung poate duce la pierderea complet a osului
alveolar, nsoit de atrofia osului bazal. Atrofia sever determin: un maxilar complet neted, cu atrofia
spinei nazale anterioare i a palatului pn la creasta zigomatico-alveolar, i o mandibul n creion, cu
apofizele genii i gaura mentonier pe coama crestei, muchii mentali se inser cu partea lor inferioar
aproape pe coama crestei, iar buccinatorul poate aborda milohioidianul peste corpul mandibulei.
Raportul coroan-rdcin este mai mare de 5. Se trateaz foarte dificil prin implante; se recomand
grefe osoase autogene, iar dup 6 luni, dac grefa a fost acceptat, se folosesc implante endoosoase sau
subperiostale, n funcie de clasa obinut. Dac implantul eueaz, pacientul poate deveni un infirm
dentar.

15

IMPLANTOLOGIE CURS

16

CLASIFICAREA DENSITII OSOASE


Densitatea osului disponibil dintr-o zon edentat are o importan deosebit asupra planului
terapeutic, alegerii tipului implantului i a abordului chirurgical, perioadei de vindecare, a solicitrii
implantului ce lucrarea protetic.
Densitatea osoas poate fi estimat: aproximativ cu ajutorul radiografiilor, retroalveolare,
panoramice, de profil, mai bine prin intermediul CT-urilor, dar cel mai corect, intraoperator.
Gradul densitii osoase este direct legat de solicitarea mecanic MAC MILLAN, 1926.
Dup pierderea unui dinte osul alveolar ncepe s se reduc n dimensiune i densitate, deoarece nu se
mai transmit presiuni asupra osului, iar acesta nu mai trebuie s reziste la solicitri. Astfel, osul se
remodeleaz prin resorbia unei cantiti importante de os, i, prin modificarea densitii osoase, n
sensul scderi numrului trabeculelor osoase i modificarea orientrii acestora. Resorbia ncepe la
cteva luni de la pierderea dintelui, continu pe termen lung, afectnd att corticala, ct i osul
trabecular. Cu ct este mai veche edentaia, cu att sunt prezente mai puine trabecule osoase.
Dup BRANEMARK, 1985, din punct de vedere al densitii, osul poate fi categorisit n:
tip 1: aproape ntregul os maxilar este format din os compact, omogen;
tip 2: un strat gros de os compact nconjur miezul format din os trabecular dens;
tip 3: un strat subire de os compact nconjur miezul format din os trabecular dens, cu o
rezisten suficient;
tip 4: un strat subire de os dens nconjur miezul format din os trabecular cu densitate
sczut.
Dup MISCH, exist 4 grupe de densitate osoas, care variaz dup aspectul macroscopic, att
al osului cortical, ct i al celui trabecular. Planul de tratament, protocolul operator, perioada de
progresiv sunt specifice pentru fiecare tip de densitate osoas.
os dens compact ( D-1), ca lemnul de stejar: este foarte dens, apare n special la
mandibula anterioar resorbit subclas C, D, meninndu-i forma i densitatea datorit presiunilor
exercitate de inseriile musculare i de torsiunea mandibulei. Histologic este format din os lamelar
dens, nalt mineralizat, putnd suporta sarcini mari, prezentnd avantaje n implantologie, cu cel mai
bun prognostic pe termen lung ( rat de succes de 94% pentru implant urub de Ti ).Procentul de os
neoformat la interfa este cel mai mare, de aproximativ 80%, se pot utiliza i implante mai scurte.
Prezint i unele dezavantaje: frecvent o nlime redus; este dificil de preparat, necesitnd turaii
mari, care supranclzesc osul (se evit prin rcire continu, cretere gradat a diametrului frezelor);
are mai puine vase, necesitnd menajarea la maximum a periostului, iar vindecarea osoas este mai
lung - 5 luni nainte de solicitarea protetic.
os poros compact ( D-2 ): este o combinaie de os trabecular gros la interior, i os dens,
chiar compact la exterior, apare mai frecvent la mandibula anterioar, urmat de cea posterioar,
ocazional i la maxilarul anterior. Majoritatea sistemelor de implante se refer la aceast densitate
osoas, care prezint o serie de avantaje: interfa rigid iniial; osteointegrare bun; vascularizaie
bun, vindecare n 4 luni. Ca dezavantaje: necesit uneori angajare corticalei linguale, palatinale, sau a
podelei sinusale sau nazale, de Implantele urub; se folosesc i implantele cilindrice.
os trabecular dens ( D-3 ): este format din os trabecular fin i os compact poros subire;
apare n special la maxilarul anterior i posterior, i la mandibula posterioar. Prezint unele avantaje:
preparare foarte uoar, vascularizaie bun, favoriznd vindecarea. Dar are i dezavantaje: prepararea
uoar favorizeaz perforrile accidentale ale corticalei laterale, sau preparrile prea largi sau elipsoide;
necesit frecvent angajarea corticalei apicale sau orale, oblignd la elevarea sinusal i adiia
subantral. Este recomandat folosirea de implante urub, cilindrice acoperite ce ceramo-hidroxiapatit.
Vindecarea dei bun se produce n decursul a 6 luni, ulterior solicitarea se va face progresiv i
ndelungat pentru a ameliora densitatea osoas.
os trabecular fin ( D-4 ): este format di os trabecular cu o densitate foarte redus i foarte
puin os cortical fiind opusul osului D-1; apare la maxilarul posterior la edentaiile vechi, rar i la
mandibula anterioar. Este osul cel mai defavorabil pentru implantare; prezint aceleai dezavantaje ca
i osul D-3, la care se mai adaug: necesitatea folosirii de implante cu diametru mare, autoforante,
acoperite cu ceramo-hidroxiapatit; vindecarea ndelungat, 8 luni; solicitarea osoas progresiv, i
folosirea cte unui implant pentru fiecare dinte nlocuit pentru lucrrile fixe.

16

IMPLANTOLOGIE CURS

17

CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE PARIAL N


IMPLANTOLOGIE
Exist numeroase clasificri ale edentaiei pariale, dar nici una nu este unanim acceptat.
Plecnd de la sistemul KENNEDY-APPLEGATE, MISCH I JUDY, propun o clasificare a
arcadelor edentate parial n implantologie, innd cont de cele 4 subclase de os disponibil.
Clasa I edentaie terminal bilateral, CU 4 subclase: subclasele A, B, C, D
Clasa a II-a edentaie terminal unilateral, cu 4 subclase: A, B, C, D.
Clasa a III-a edentaii bilaterale, delimitate de dini att M, ct i D, sau anterioar
unidentar, cu subclasele A, B, C, D
Clasa a IV-a edentaie anterioar care traverseaz linia median, cu subclasele A,B,C,D.

CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE TOTAL N


IMPLANTOLOGIE
n protetica tradiional, edentaia total poate fi tratat numai prin protez mobil.
Implantologia lrgete posibilitile terapeutice, de la supraprotezarea pe 2 implante pn la protezarea
fix pe implante.
Plecnd de la clasificarea lui KENT, sistemul de clasificare propus de MSCH este mai
complex, prin folosirea celor 4 subclase A, B, C, D de os disponibil.
La maxilar: regiunea anterioar este delimitat de premolarul 1 i este situat anterior de
sinusul maxilar; regiunile posterioare dreapt, stng, sunt situate posterior de regiunea
premolarului 2, osul disponibil fiind limitat de podeaua sinusului maxilar.
La mandibul: regiunea anterioar este situat ntre cele dou guri mentoniere, iar
regiunile
posterioare dreapt i stng, sunt situate ntre gurile mentoniere i trigonul retromolar
Tipuri de arcade edentate total:
tipul 1 cele trei regiuni ale arcadei osoase prezint aceeai subclas osoas:
tip 1 subclasa A
tip 1 subclasa B
tip 1 subclasa C
tip 1 subclasa D
tipul 2 regiunile posterioare difer de cele anterioare; de obicei n regiunile posterioare
osul disponibil este n cantitate mai mic dect n regiunea anterioar:
tip 2 subclas A-B (subclas A n regiunea anterioar, B n cea posterioar); A-C; A-D;
tip 2 subclas B-C; B-D;
tip 2 subclas C-D.
tipul 3 regiunile posterioare sunt diferite ntre ele, n special la maxilar, tip destul de rar
ntlnit.
tip 3 subclas A, B, C, prezint os de subclasa A n regiunea anterioar, subclasa B n regiunea
posterioar dreapt, subclasa C n regiunea posterioar stng.
tip 3 subclas A, B, D;
tip 3 subclas A, D, C;
tip 3 subclas B, C, D;
tip 3 subclas C, D,C (cnd regiunile posterioare sunt diferite, arcada este de tip 3 , chiar dac
regiunea anterioar este similar cu una din regiunile posterioare)
Alegerea planului terapeutic, a tipului de implant se va face n special dup subclasa regiunii
anterioare. Rareori se inser implante posterioare fr un sprijin anterior pe implante. n cazul
subclaselor nefavorabile se va recurge i la mbuntirea osul disponibil prin: osteoplastii, adiiigrefare(subantral, subnazal).
CONCLUZIE: zonele poteniale pentru implantare se pot clasifica astfel:
favorabile:
mandibula anterioar ntre cele dou guri mentoniere;
mandibula posterioar de la regiunea corespunztoare dinilor posteriori spre nainte, unde
exist dini naturali, cu condiia ca edentaia s nu fie veche;
fibromucoas keratinizat, ataat, fix;

17

IMPLANTOLOGIE CURS

18

condiionat favorabil:
maxilarul anterior pn la premolarii 2.
nefavorabile:
maxilarul posterior, incluznd tuberozitatea maxilar;
fibromucoas mobil, subire.
Condiiile fibromucoasei nefavorabile pot fi mbuntite operator mult mai uor dect cele
osoase.

IMPLANTOLOGIE-CURS 6

TERMINOLOGIA N IMPLANTOLOGIE
MISH a elaborat un limbaj pentru Implantele endoosoase.
IMPLANT ENDOOSOS este un material aloplastic inserat chirurgical ntr-o creast osoas restant.
Exist implante urub, cilindrice, lam. Sunt acoperite sau nu cu un biomaterial.
IMPLANT SUBPERIOSTAL este un material aloplastic introdus chirurgical ntre os i
fibromucoas.
CORPUL este partea care este introdus chirurgical n os. Se poate extinde uneori uor deasupra
coamei crestei.
URUBUL DE ACOPERIRE 1] este partea care se fixeaz, eventual prin infiletare, la partea
superioar a corpului implantului imediat dup inserarea acestuia, are rolul de a mpiedica invazia
osului, a prilor moi n timpul vindecrii; 2] tot urub de acoperire se numete i partea care asigur
prin nurubare, fixarea protezei sau suprastructurii la bontul implantului; 3] urub de acoperire
pentru igien este aezat peste bont, ntre structurile protetice, pentru a preveni intrarea detritusurilor
i a tartrului n partea intern, filetat a bontului.
EXTENSIE PERMUCOZAL este poriunea transepitelial, care se ataeaz corpului implantului,
dup obinerea interfeei de sprijin, i care permite realizarea nchiderii permucozale n jurul
implantului.
BONTUL este partea care ofer sprijinul i/sau retenia protezei sau suprastructurii implantului.
Poate fi drept sau angulat, n funcie de relaia axial dintre corpul implantului i bont. Frecvent are
form conic. Exist 3 categorii de bonturi n funcie de modalitatea de retenionare a protezei sau
suprastructurii pe bont: bont pentru urub, bont pentru ciment, bont pentru anexare folosete un
dispozitiv anex pentru retenia unei proteze mobile.
SUPRASTRUCTURA este un schelet metalic care se potrivete la bonturile implantelor i asigur
retenia pentru protez, de exemplu, bara turnat care reine o protez.
MATERIAL ALOPLASTIC este un biomaterial sintetic, de obicei inert; n implantologia
stomatologic se folosesc metale, ceramice, uneori polimeri
FIXAREA RIGID definete un implant fr mobilitate, observabil la o for de 1-500 g, aplicat
n direcie vertical sau orizontal.
LUNGIMEA IMPLANTULUI la implantele urub i cilindru corespunde nlimii osului
disponibil; la implantele lam corespunde cu lungimea M-D a osului disponibil.
LIMEA IMPLANTULUI la implantele cilindru i urub corespunde limii V-Or i lungimii
M-D a osului disponibil; la implantele lam corespunde limii V-Or a osului .
NLIMEA IMPLANTULUI se refer la implantele lam i corespunde nlimii osului
disponibil.
REPERUL ANATOMIC OPUS este reprezentat de sinusul maxilar, fosele nazale, dinii vecini,
canalul mandibula, bazilara mandibulei, deseori acest reper este osul cortical.

18

IMPLANTOLOGIE CURS

19

CLASIFICAREA IMPLANTELOR
I. Dup materialele din care sunt confecionate:

implante osteotolerate: formeaz ntre os i corpul implantului o lam de esut


fibroconjunctiv, care permite o mobilitate perceptibil a implantului.

implante osteointegrate: osul vine n contact strns cu implantul , fr interpoziia altui


esut, asigurnd o ancorare anchilozant, fr mobilitate.
II. Dup relaia cu osul :

implante endoosoase: sunt inserate n os prin corpul implantului;

implante subperiostale: sunt inserate ntre os i fibromucoas;

implante endodontice: sunt inserate n canalul radicular , pe care-l depesc, pentru a


ptrunde n osul periapical.

implante transmandibulare
III. Dup form, implantele endoosoase, se mpart n:

implante urub;
- urub BRANEMARK
- sistem BONEFIT ITI
- urub LEDERMAN TPS, NLS
- urub conic HA-TI
- urub STERI OSS
- urub FRIALIT -1
- sistemul 3I
- sistemul ASTRA
- sistemul ANKHILOS
- implantul BIO SISTEM
- implante CEFIN, de fabricaie romneasc, Spitalul Militar Central,
Facultatea de Stomatologie Bucureti i CEFIN Bucureti

implante cilindrice;
- cilindru IMZ
- sistemul BONEFIT ITI
- sistemul CALCITEK
- CORE VENT
- sistemul FRIALIT 2
- cilindrice CEFIN
- implante spiral;
- implante ac - SCIALOM
- implante lam LINKOW
IV. Implantele subperiostale, se mpart n:
totale
pariale
tripodale
cu transfixiaie orizontal
V. Implantele stabilizatoare endodontice, se mpart n:
stabilizatoare endodontice cu suprafa neted
stabilizatoare endodontice filetate
stabilizatoare endodontice pentru dini cu malpoziii
acoperite cu ceramic.
VI. Dup numrul timpilor chirurgicali:
ntr-un timp
n doi timpi.

19

IMPLANTOLOGIE CURS

20

PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE N


IMPLANTOLOGIE
Sunt descrise principiile generale, diversele sisteme de implante prezentnd particulariti specifice.
condiii de asepsie, antisepsie, sterilitate, sal de operaie;
truse i sisteme de implante standardizate, cu implante i instrumentar din Ti, pentru a evita
contaminarea metalic. Implantele se gsesc n nveliuri solide, n ampule de sticl;
echip operatorie calificat;
pacient corect evaluat i pregtit corespunztor pentru intervenie;
eventual protecie antibiotic: fie peroperator, iv 10 mil. UI, timp de 2 ore; fie nceput cu 2 ore
preoperator, i continuat 10 zile postoperator;
pacientul preoperator cltete gura cu clorhexidin 0,2 %;
premedicaie dac este cazul, anestezie: mai rar general, doar n situaii speciale; de obicei local
infiltraie vestibular, asociat cu cea oral, lingual sau palatin. Nu se practic anestezia la Spix
pentru mandibula posterioar pentru ca n cazul prinderii canalului mandibular intraoperator, pacientul
s poat semnala acest lucru. Pentru mandibula anterioar se poate folosi anestezia la Spix.
incizia i decolarea trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
- s asigure o vascularizaie suficient a lamboului;
- s nu lezeze structuri anatomice vecine;
- s asigure o vizibilitate bun n plag;
- s permit prelungirea inciziei dac devine necesar;
- s asigure acoperirea complet i etan a implantelor.
n funcie de tipul de implant i suprastructur, de zona edentat, de tipul de edentaie, parial sau
total, se practic diferite incizii:

incizie pe coama crestei cu incizii de eliberare vestibulare i cu decolare vestibular sau


oral [lingual, palatinal];

incizie paracrestal, tot n mucoasa fix, vestibular sau oral, cu incizii de eliberare i cu
decolare oral i vestibular;

incizie arcuat vestibular i decolare spre oral [lingual sau palatinal].


Lambourile decolate spre oral au o vascularizaie superioar celor decolate spre vestibular..
regularizarea crestei dac este cazul, cu freze de acrilat;
instrumentarul de Ti este separat de cel de oel inoxidabil, tot n vederea evitrii contaminrii
metalice;
creerea spaiului viitorului implant, care cuprinde urmtoarele etape:
- mulaj de ten pentru ghidaj;
- preforaj cu frez sferic;
- foraj iniial cu frez pilot, cu diametru mediu, la lungimea implantului;
- foraj intermediar, cu frez cu diametrul 2,8-3,3 mm, pe lungimea implantului;
- msurarea profunzimii osteotomiei cu indicatorul de profunzime;
- foraj terminal cu frez terminal pe lungimea implantului;
- realizarea gulerului cervical cu o frez special;
- tarodarea osului cu micromotorul sau cheia de mn;
- inserarea implantului cu micromotorul sau cheia de mn; implantul inserat se afl
sub nivelul coamei crestei;
- aplicarea unui urub de acoperire;
sutura corect n vederea acoperirii complete a implantelor; cu fire separate, fr tensiune;
urmrirea postoperatorie: prima, a doua, a patra, a aptea zi postoperator. Se controleaz: edemul,
eventuale hematoame, aspectul suturii, posibile dehiscene, care se resutureaz. Se menine igiena cu
ser fiziologic, clorhexidin. Durerea, [maximul dureros la 12 ore], i, edemul moderat, [maximul la
48-72 ore], care se remit treptat, se combat cu analgezice, antiinflamatoare, pungi de ghea exobucal
2 zile.
firele de sutur se ndeprteaz la 7 zile;
la 2 sptmni de la operaie se aplic o protez sau o punte provizorie, dar care nu se sprijin pe
zona operat, respectiv pe implante;
un nou control la 5 sptmni, eventuale perforaii minore se vor sutura;

20

IMPLANTOLOGIE CURS

21

se ateapt vindecarea osoas periimplantar, care datorit structurii diferite a osului, se produce
n general n: 6 luni la maxilar i n 3-4 luni la mandibul;
dup aceast perioad se vor aplica bonturile protetice i capele sau uruburile de acoperire. Incizia
pentru expunerea implantelor se face cu instrumente speciale pe sisteme de implante.
Incizia poate fi scurt, de 5 mm n jurul implantului; sau poate fi extins: crestal, pe implante, sau
paracrestal [ V, Or].
Dac exist esut conjunctiv sau osos n exces, care acoper implantul se ndeprteaz.
Dac n schimb osul este deficitar, tot n acest timp chirurgical poate fi remediat prin grefe osoase; la
fel gingia fix insuficient poate fi mbuntit prin diverse metode chirurgicale;
Se verific osteointegrarea la percuia implantului se percepe sunet sec, metalic. Implantul nu
prezint mobilitate, nu poate fi rotat.
Se aplic bonturile protetice, i uruburile de vindecare, alese la lungimea corespunztoare, cu
instrumentarul special.
se pot asocia pansamente chirurgicale, de sine stttoare sau n protezele existente, pentru a ajuta
vindecarea gingiei periimplantare;
Se verific radiografic aplicarea bontului.
sutura lamboului; ndeprtarea firelor la 7 zile.
se instruiete pacientul cu privire la igiena pe implante;
lucrrile protetice fixe sau mobile se pot aplica la 10-14 zile.

CRITERII DE SUCCES ALE IMPLANTELOR


1.

2.
3.
4.
5.

stabilitatea primar: - prin folosirea instrumentarului standardizat la prepararea patului


osos, a crei form este congruent cu a implantului, asigurnd cel mai mic spaiu posibil
ntre os i implant; - prin folosirea implantului cel mai mare posibil, n vederea creterii
suprafeei de contact os-implant : alegerea diametrului, lungimii, n funcie de situaia
clinic, dar diametrul peste 3,3-4 mm, iar lungimea peste 10 mm. O cretere a diametrului
cu 0,25 mm, sau a lungimii cu 3 mm, determin o cretere a suprafeei de contact cu 10%.
Cu ct crete diametrul, cu att scade tensiunea la interfaa implant-os. Implantele scurte, de
7-8 mm se vor folosi numai n situaii speciale.
radiografic: fr zone radiotransparen n jurul implantului.
resorbie osoas vertical anual mai mic de 0,2 mm [n medie 0,05-0,1 mm pe an],
dup primul an de funcionare.
lipsa durerii, infeciilor.
procentul minim de succes: de 85% dup 5 ani i de 80% dup 10 ani.

IMPLANTOLOGIE CURS 7

TEHNICA CHIRURGICAL IMPLANTUL URUB

IMPLANTUL URUB BRANEMARK


Studiile au fost iniiate n 1952 la Universitatea Lund, ulterior au fost continuate la
Universitatea Gotteborg din Suedia. Primul implant tip Branemark a fost inserat n 1965.
Implantul Branemark este un urub plin, n 2 etape: inserarea implantului n os i ateptarea
vindecrii osoase, respectiv a osteointegrrii aproximativ 6 luni; expunerea implantului i adaptarea
bontului pentru a fi utilizat ca element de agregare; faza protetic urmeaz dup vindecarea prilor
moi.
Avantajele implantelor urub cu apex bont:
permit inseria att n os dens cortical, ct i n os trabecular fin, tehnica permind adaptarea
diverselor situaii;
permite implantului s perforeze corticala opus fr complicaii;

21

IMPLANTOLOGIE CURS

22

pot fi acoperite prin pulverizare cu hidroxiapatit, plasm de Ti, conferindu-i proprieti biochimice
caracteristice, respectiv creterea suprafeei;
permite ndeprtarea relativ uoar n caz de eec;
are o suprafa de 2 ori mai mare dect a implantului cilindric cu acelai diametru.
Pri componente:
1. corpul implantului :
- de form cilindric, cu suprafa prelucrat mecanic:
- prezint spire, autoforant;
- filet intern pentru fixarea bontului;
- vrful poate fi bont, sau prezint trei muchii tietoare;
- capul, poriunea subcrestal a implantului are form hexagonal, pentru a
mpiedica rotaia suprastructurii.
- diametrul n general 3,75mm, dar i de 3,3mm; 4mm; 5mm.
- lungimea ntre 7-20mm.
2. urub de acoperire, se nfileteaz pe corpul implantului pe perioada de osteointegrare i protejeaz
filetul intern de invazia esutului osos, conjunctiv, epitelial.
3. urubul central, nlocuiete urubul de acoperire dup expunerea implantului, i va fixa bontul la
implant.
4. cilindru auriu, de mare precizie, ajut la fixarea bontului la implant devenind parte integrant a
bontului protetic.
5. urub auriu, care fixeaz bontul la suprastructur, astfel nct lucrarea protetic poate fi
ndeprtat oricnd de pe bontul implantului. Poate avea form cilindric, conic.
6. cap de vindecare, asigur protecia bontului pn la vindecarea prilor moi i nceperea etapei
protetice;
7. bontul, format din urubul central i cilindrul auriu.
Inserarea implantelor se va face n funcie de osul disponibil, i de tipul de lucrare protetic.
nainte de nceperea timpului chirurgical se va amprenta cmpul protetic; se va turna modelul de
gips; se modeleaz n cear machet viitoarei lucrri protetice, se stabilete poziia implantelor;
se obine un ablon ghid chirurgical al viitoarei lucrri protetice, din ten sau acrilat transparent, care
va ghida inserarea implantelor. Pentru ghidare se pot folosi bile de metal n abloane i
ortopantomografia.

FAZA I CHIRURGICAL
TEHNICA INSERRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MANDIBUL
I.
anestezia:
pentru mandibula posterioar: plexal asociat cu lingual
pentru mandibula anterioar: anestezia la Spix.
II. incizia: crestal, paracrestal -V, L, sau n fundul de an vestibular, cu incizii de eliberare
verticale, i decolare L sau V. Se vor evidenia i proteja mnunchiul vasculo-nervos mentonier.
III.
preforajul, marcarea orificiului iniial, ghidat de ablonul chirurgical.
Distana ideal ntre dou implante este aproximativ egal cu diametrul implantului, deci 3,5mm.
Se utilizeaz prima frez din seria celor cu turaie mare: frez sferic, 1000-1500rpm, maximum
2000rpm. Toate manevrele care utilizeaz instrumentarul rotativ se vor face sub irigaie continu,
abundent cu ser fiziologic la 4C.
Dac spaiul dintre cele dou guri mentoniere permite se vor insera 6 implante; dac spaiul este
insuficient se vor insera 4 implante poziionate optim.
Freza ghid sferic va perfora corticala crestei i o parte din osul spongios subiacent, permind astfel
evaluarea tipului de esut osos, a grosimii osului compact.
IV. forajul iniial al locaului la lungimea implantului[ putndu-se perfora corticala opus] cu a doua
frez la turaie mare: frez spiral, diametrul 2mm, la lungimea implantului, 800-1500rpm.
Primul loca se prepar paramedian, se introduce un indicator de direcie. Se prepar apoi poziia cea
mai distal din stnga, respectndu-se paralelismul cu indicatorul de direcie aezat anterior; se
introduce i n acest loca un indicator de direcie, paralel cu cel paramedian.
Treptat se prepar i celelalte locauri de la stnga spre dreapta, instalndu-se treptat indicatoarele de
direcie n lcaurile preparate.
Se asociaz irigarea abundent, intern i extern; se ndeprteaz frecvent eschilele osoase.

22

IMPLANTOLOGIE CURS

23

V. prepararea iniial a gulerului cervical, pentru capul hexagonal al implantului. Se realizeaz cu a


treia frez la turaie mare, frez pilot. Freza pilot are vrful cu diametrul de 2mm, poriunea opus cu
diametru mai mare pentru lrgirea poriunii marginale, subcrestale i marcaj de lungime.
Lrgirea subcrestal se face dup ndeprtarea succesiv a indicatorilor de direcie, de la dreapta la
stnga.
VI. prepararea final a lcaului, la lungimea implantului, se realizeaz cu a patra frez cu
turaie mare, frez terminal spiral cu diametrul 3mm i indicator de lungime. Pentru osul
foarte dens se pot folosi freze de cu diametrul de 3,5mm.
Prepararea la turaie de 200-300rpm, dup aceeai secven ca prepararea iniial, cu aplicarea
succesiv a indicatorilor de direcie, pentru meninerea paralelismului.
VII. prepararea final a gulerului cervical, n stratul compact marginal, dac este posibil la o
adncime care s permit ngroparea complet a urubului de acoperire, de la dreapta la stnga.
Se realizeaz cu cincia frez cu turaie mare, frez conic, activ numai n poriunea
corespunztoare, subcrestal, la 300-500rpm. Msurarea profunzimii osteotomiei cu indicatorul de
profunzime.
Urmtoarele etape se vor efectua la turaie mic, 15-20rpm, cu piesa contraunghi. Instrumentarul
folosit n timpul manevrelor cu turaie redus, va fi din Ti, respectiv manevrat cu pense din Ti. Necesit
de asemenea irigare abundent, iar tarodul se cur de rumeguul de os cu ac din Ti nainte de a se
introduce n urmtorul loca.
VIII. filetarea locaului osos, la lungimea implantului, cu tarodul la 15-20rpm. Se face de la
stnga la dreapta. Se verific din nou paralelismul cu indicatorii de direcie.
Dac esutul osos al lcaului nu sngereaz spontan, se va provoca sngerarea prin sondare apical cu
un ac de Ti, cheagul fiind necesar vindecrii.
IX. inserarea implantului, la 15-20rmp, cu piesa de mn sau manual, de la stnga D spre dreapta,
paralel cu indicatorii de direcie.
Dac se folosete piesa contraunghi, se utilizeaz i un dispozitiv de ataare a implantului la pies.
Inserarea la turaie redus, pn se oprete motorul piesei de mn, fapt care se produce destul de
repede.
Inserarea manual, cu cheie cilindric, se folosete n cazul osului mai dens, care opune o rezisten
mai mare la inserare.
De asemenea, n final, indiferent de modul de inserare a implantului, se folosete cheia cilindric
pentru verificarea fixrii implantului.
Inserarea se face iniial fr irigare, pn la introducerea primei spire, pentru a se evita ptrunderea
serului i presarea acestuia n compartimentele medulare prin introducerea implantului, ulterior sub
irigare abundent. Dac este posibil, implantul se introduce subcrestal, fr s se strng excesiv, pentru
a nu produce microfracturi osoase respectiv distrugerea profilului filetat.
Dup inserare, dispozitivul de ataare a implantului la piesa de mn se ndeprteaz cu ajutorul unei
urubelnie, fie adaptat la piesa de mn, fie manual, dup fixarea implantului cu o cheie francez
pentru a mpiedica mobilizarea acestuia.
X. aplicarea urubului de acoperire, cu instrumentarul de inserie adaptat la piesa de mn, sau
manual, cu urubelnia, la 15rpm. Controlul final al aplicrii urubului se face manual cu urubelnia:
acesta trebuie s fie bine strns dar s se deurubeze uor.
XI. sutura prilor moi, se face dup ndeprtarea eschilelor osoase, a detritusurilor, irigare
abundent. Lamboul este readus astfel nct s acopere complet implantele. Sutura se efectueaz cu fire
separate, nerezorbabile, n saltea vertical; nodul nu trebuie s se suprapun peste implante. Firele se
ndeprteaz la 7 zile.
Postoperator unii implantologi recomand obinerea unei schie a cmpului operator, care s faciliteze
descoperirea implantelor n a doua faz chirurgical.
Vindecarea osoas la mandibul este de 3-4 luni; n caz de os deficitar, 6 luni.
TEHNICA INSRRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MAXILAR
Se vor meniona numai diferenele fa de tehnica la mandibul.
Regiunea maxilar difer de cea mandibular prin:
- lipsa unei corticale osoase bine delimitate;
- rezisten mecanic inferioar fa de mandibul;
- dimensiunea osului n sens vertical i orizontal;
- prezena planeului nazal;
- prezena sinusului maxilar, cel mai adesea foarte voluminos.
Datorit acestor factori, inseria implantelor la maxilar este mult mai dificil.

23

IMPLANTOLOGIE CURS

24

I. anestezia: plexal vestibular, asociat cu cea palatin


II. incizia: vestibular n fundul de an, sau paracrestal, decolare lambou palatinal, care s
expun complet procesul alveolar restant.
Se determin: limita anterioar a sinusului maxilar, limita inferioar a aperturi piriforme, existena
concavitii vestibulare la nivelul incisivului lateral, existena i topografia stlpului canin.
Se alege numrul i poziia implantelor; se recomand 6 implante, dar dac spaiul este insuficient, se
pot insera 4 implante. Se evit inserarea la nivelul canalului incisiv, sau a liniei mediene.
III. marcarea poziiei implantelor cu frez ghid, pe faa palatin a procesului alveolar, pentru a evita
perforarea vestibular atunci cnd se frezele cu diametru mare.
IV. forajul iniial, terminal: frezele subiri i groase trebuie s perforeze corticala planeului sinusului
maxilar i al foselor nazale, dar fr s perforeze mucoasa din aceste caviti. Aceast perforare a
corticalei va ajuta la stabilizarea implantului inserat in osul cu rezisten mecanic sczut, prin
formarea unui cheag subperiostal, care va contribui la osteogenez. Osul nou creat astfel va sprijini
partea apical a implantului.
La nivelul stlpului canin, dac osul este voluminos se pot folosi freze spirale mai lungi, pentru
inserarea unor implante lungi.
V. creerea gulerului cervical, subcrestal dac este posibil.
VI. tarodarea osului. n cazul unui os maxilar moale, filetarea se va realiza doar n jumtatea
coronar a lcaului implantului, iar poriunea apical a implantului se va introduce prin autoforare.
VII. inserarea implantelor. n general este necesar o for redus pentru inserarea implantelor att la
piesa contraunghi fixat la fiziodispenser, ct i manual.
VIII. aplicarea uruburilor de acoperire. De preferat se vor fixa subcrestal. Dac protruzia
acestora peste creast nu poate fi evitat, proteza provizorie se va degaja corespunztor acestor poziii.
Perioada de vindecare pentru maxilar este de 6 luni, pentru ca osul maxilar moale s prezinte o
rezisten mecanic suficient pentru a suporta viitoarele solicitri ocluzale.

FAZA a II-a CHIRURGICAL


Conectarea bonturilor la implantele osteointegrate, adic obinerea unei conexiuni
transmucozale ntre implant i mediul cavitii bucale, se face dup aceeai tehnic la maxilar i la
mandibul.
I. anestezia: infiltraie local, V, Or.
II. identificarea poziiei uruburilor de acoperire: cu ajutorul schiei cmpului operator, realizat
dup prima faz chirurgical; asociat cu palparea i sondarea mucoasei la nivelul implantelor.
III. incizia fibromucoasei: fie continu, fie scurt n jurul fiecrui implant.
n cazul inciziilor separate scurte 0,5cm, se inser acul central al perforatorului n orificiul central al
urubului de acoperire, se preseaz perforatorul, secionndu-se un orificiu n mucoas, situat deasupra
urubului de acoperire. Este recomandat ca orificiul s fie situat n mucoas fix pentru a asigura un
manon gingival strns n jurul bontului.
n cazul inciziilor continue, pe coama crestei, acestea se efectueaz n mucoas fix, dac este
posibil, la periferia uruburilor de acoperire; decolarea va fi minim, pentru a descoperi numai
uruburile de acoperire. Dac condiiile nu o permit, incizia se va face n mucoas mobil, prognosticul
fiind relativ bun, atta timp ct se asigur o igien bucal riguroas.
IV. ndeprtarea uruburilor de acoperire cu urubelnia.
dac exist esut osos nou format deasupra urubului de acoperire, aceste se ndeprteaz
cu instrumente manuale sau cu perforatorul.
la fel se procedeaz i cu esutul conjunctiv format n exces.
dac mucoasa este prea groas, se va subia n acest timp chirurgical.
dac mucoasa fix este deficitar, se va mbunti, prin grefe de esut conjunctiv prelevate
de la nivelul palatului i aplicate submucos.
se inspecteaz canalul periimplantar creat; dac exist proeminene osoase se corecteaz,
pentru a nu mpiedica inserarea corect a bontului.
V. aplicarea bontului. Se alege mrimea bontului n funcie de grosimea fibromucoasei, astfel nct
marginea liber a bontului s fie situat supragingival, la 2mm la mandibul, i la 1mm la maxilar.
Bontul se ataeaz la un dispozitiv de prindere, apoi cu ajutorul urubelniei se nurubeaz pn cnd
cilindrul bontului ajunge n contact cu capul hexagonal al implantului. Se apas butonul n direcie
apical, pentru ca cilindrul bontului s prind capul hexagonal al implantului i se strnge din nou
urubul bontului. Se ndeprteaz urubelnia dup fixarea bontului cu ajutorul unei pense speciale,
care s previn torsiunea implantului sau a bontului.

24

IMPLANTOLOGIE CURS

25

Se verific osteointegrarea prin lovire uoar cu un decolator a implantului dup inserarea bontului,
trebuie s se perceap un sunet mat, metalic. Se verific stabilitatea ansamblului implant-bont la
mobilizare i la rotaie [ansamblul trebuie s fie fix].
n loc de bonturile clasice, se pot utiliza bonturi de vindecare din Ti.
VI. aplicarea capelor de vindecare: pentru a evita acumularea resturilor la nivelul bonturilor, i a
ajuta la vindecarea fibromucoasei.
VII. sutura lambourilor, etan, n saltea vertical, ntre bonturi.
Verificarea radiogic a conexiunii bont implant.
VIII. aplicarea unui pansament chirurgical, timp de 1 sptmn, care are rolul de a conteniona
fibromucoasa pe perioada vindecrii. Pansamentul se aplic ntre i peste capele de vindecare, putnduse utiliza proteza pacientului pentru meninerea pansamentului chirurgical.
Firele de sutur i pansamentul chirurgical se ndeprteaz la 7 zile, capele de vindecare, la 14 zile.
Tratamentul protetic definitiv se ncepe la 14 zile

IMPLANTELE URUB BONEFIT ITI


Aceste tipuri de implante a fost realizat de International Team for Implantology, ITI,
prezentnd dou tipuri de implante urub: urub perforat i urub plin, cu diametre i lungimi diferite.
Sunt implante inserate ntr-o etap chirurgical, sau n dou etape.
Implantele urub ntr-o etap sunt indicate n special pentru tratamentul mandibulei edentate,
se folosete mai puin astzi.
Spre deosebire de celelalte sisteme n dou etape, implantul Bonefit pe perioada vindecrii
este situat transgingival, deci nu necesit o a doua intervenie pentru expunere. Implantul are o
construcie special care permite o igien corespunztoare periimplantar, avnd avantajul c nu
afecteaz esutul conjunctiv de la nivelul gtului implantului n timpul manevrelor de schimbare a
uruburilor de acoperire. Aceste implante cu vindecare deschis , transgingival, sunt folosite cu
succes att la maxilar ct i la mandibul, cu realizarea de lucrri fixe pe implante.
Instrumentarul i implantele sistemului Bonefit se depoziteaz i se sterilizeaz n cutii de
aluminiu; instrumentarul standardizat include: freze pilot, perforante, spirale i indicatori de
profunzime.
Cercettorii ITI, SCHROEDER, BUSER, 1988, au demonstrat reacii favorabile n cazul
acestor implante:
inseria epitelial pe gtul implantului similar cu cea de la nivelul dinilor naturali;
reea groas de fibre conjunctive, periimplantar, subepitelial, dispuse perpendicular pe
suprafaa implantului, la nivelul gingiei fixe, keratinizate;
apoziie direct de os la suprafaa implantului, fr interpoziie de esut conjunctiv,
obinndu-se o anchiloz funcional.
Aceste rezultate bune s-au obinut datorit: folosirea Ti nealiat, plasmat; tehnicilor chirurgicale
atraumatice, standardizate; lipsei solicitrilor pe perioada vindecrii osoase.

IMPLANTELE URUB LEDERMANN


n 1977, STRAUMANN Co, i dr. LEDERMANN, au realizat un implantul urub TPS [Ti
pulverizat cu plasm], asemntor cu implantul urub ITI iniial, ntr-o singur etap. Implantul urub a
fost mbuntit n ultimii ani, ajungndu-se la tipul NLS, produs de FRIEDRICHSTELD Co, ca urub
de Ti ntr-o singur etap.
Implantul NLS prezint unele avantaje fa de TPS: rugozitatea omogen a suprafeei prin
sablare i demineralizare acid, nu prin plasmare, evitndu-se contaminarea; gtul implantului
favorizeaz igiena periimplantar; capul implantului permite realizarea mai uoar a bontului i
retenionarea acestuia prin nurubare i favorizarea igienei.
Sunt indicate n special pentru tratamentul mandibulei edentate, prin inserarea a 4 implante
ntre cele dou guri mentoniere. Tratamentul protetic definitiv se realizeaz imediat dup inserarea
implantelor.
urubul este autoforant, astfel nct nu este necesar tarodarea osului. Se folosete un set de
instrumente standard, n special manuale. Piesa contraunghi montat la fiziodispenser se folosete doar
pentru freza iniial; se evit astfel necroza termic osoas. irigaie continu.

25

IMPLANTOLOGIE CURS

I.
II.

26

Tehnica chirurgical:
osteotomia iniial se realizeaz cu freze spiral cu diametru de 2mm, adaptat la piesa
contraunghi, montat la fiziodispenser. Lcaul are o adncime cu 1-2 mm mai mare dect
lungimea implantului.
Osul nu se tarodeaz, implantul fiind autoforant.
Inserarea implantului se realizeaz cu cheia de mn, sub irigare extern cu soluie Ringer.

IMPLANTELE HA-TI
n 1985, n Elveia, implantul HA-TI, Hand-Titanum urub conic, cu pas, cu 4 anuri
verticale, din Ti pur, autoforant, cu suprafa rugoas, obinut prin sablare, demineralizare, anodizare.
Implantele sunt disponibile cu lungimi de 10-20mm i diametru de 3,5-7mm[permind inserarea unui
implant cu diametru analog cu al dinilor pierdui]. Bonturile sunt executate cu mare precizie, ntr-o
mare varietate: ca bonturi unidentare, bonturi pentru punte, bonturi pentru bar, baz de solidarizare,
bonturi de transfer.
Caracteristici:
preparare atraumatic a osului;
stabilitate primar a implantului, care permite osteointegrarea;
componentele suprastructurii prefabricate interschimbabile[permit trecerea de la o
suprastructur la alta, de exemplu suprastructur sprijinit prin intermediul barei la o protez fix].
adaptabilitate, fixarea se realizeaz prin uruburi transversale, nu prin cimentare.
fizionomie optim, nu se vede metalul;
igien optim;
funcionare optim.
Tehnica chirurgical:
I.
marcarea cu frez sferic mic, la piesa cu turaie redus.
II.
forajul iniial cu frez spiral cu diametru de 2mm, la lungimea implantului, la piesa de
mn montat la fiziodispenser.
III.
forajul intermediar i final, cu freze standardizate, al cror diametru crete progresiv.
IV.
inserarea implantului se face manual, folosind un adaptor hexagonal n cheie, sub irigaie
extern. Fragmentele osoase create n timpul inserrii sunt eliminate prin cele 4 anuri
verticale. Tarodarea osului nu a fost necesar, implantul fiind autoforant.
Implantul trebuie lsat s se integreze fr solicitri 6 luni. n cazul unei mandibule cu volum
i densitate osoas bune se pot solicita implantele printr-o supraprotez, dup stabilizarea acestora
printr-o bar de interconexiune.

IMPLANTELE STERI-OSS
Implantele Steri-Oss, urub, acoperite cu hidroxiapatit, cu un singur diametru, 3,8mm, i cu
lungime diferit.
Tehnica chirurgical:
I.
forajul iniial cu frez pilot de 1,5mm, cu 1mm mai mare dect lungimea implantului.
II.
foraj intermediar cu frez de 2mm.
III.
lrgirea iniial a poriunii subcrestale cu frez ghid.
IV.
osteotomie final a gulerului cervical cu frez corespunztoare.
V.
tarodarea osului.
VI.
inserarea implantului cu transportorul din plastic. Inserare la nivelul coamei crestei.
VII.
inserarea manonului de vindecare cu urubelnia.

IMPLANTELE FRIALIT-2
Recomandate pentru inserarea imediat postextracional, pentru meninerea procesului
alveolar. Sistemul Frialit-2 reprezint o mbuntire a implantului Tubingen-Frialit-1, fiind un sistem
n 2 etape, implantele fiind situate submucos pe perioada vindecrii, dHOEDT, 1991.

26

IMPLANTOLOGIE CURS

27

Implantele sunt disponibile sub form de urub din Ti pur, cu diametrul de 3,8; 4,5; 5,5;
6,5mm i lungime de 11, 13, 15mm. Are suprafa rugoas obinut prin sablare i demineralizare.
Filetul asigur obinerea stabilitii primare[ceea ce-l deosebete de implantul Tubingen original].
Bonturile existente sunt drepte, sau angulate la 15, cu lungimi de 1, 2, 3mm, se fixeaz prin
intermediul unui urub central. Toate componentele sunt din Ti. Marea varietate de bonturi face
sistemul universal valabil.
Sistemul este prevzut i cu coroane prefabricate din aliaj de aur care se adapteaz la bonturile
protetice; pe aceast coroan de baz se poate turna direct porelanul.
Tehnica chirurgical: se inser inial n patul preparat pe dou treimi din lungimea lui, apoi
inserarea definitiv se realizeaz cu o urubelni i o cheie special prin trei ture complete.

IMPLANTELE URUB CEFIN


Realizate de Spitalul Militar Central, U.M.F. Carol Davila i CEFIN Bucureti.
Implantele sunt realizate din Ti pur, 99,98%. Dup prelucrarea mecanic, suprafaa rugoas se
obine prin decapare, atac chimic cu acid fosforic i neutralizare cu soluie alcalin; porozitatea este de
1,6.
Pri componente:
1. corpul implantului:
- cilindric filetat;
- capul implantului este neted, lis;
- prezint un lca central cu profil filetat pentru fixarea bontului; poriunea
terminal a acestuia avnd form hexagonal, pentru a mpiedica rotarea bontului;
- diametrul de 3,2; 2,5; 4; 4,5mm i lungime de 11; 13; 14mm;
- poate fi acoperit cu hidroxiapatit sau plasm de Ti.
urubul de cicatrizare, se aplic pe perioada de vindecare osoas, de osteointegrare; din Ti;
bontul:
din Ti, obinut la fel ca i corpul implantului;
form cilindric, conic, conic nclinat [la 15, 25];
unele snt prevzute cu o tij filetat prin care se nfileteaz n lcaul din corpul implantului;
altele prezint n poriunea care se adapteaz la corpul implantului o configuraie hexagonal
care se ndeas n lcaul hexagonal al implantului i se fixeaz prin la corpul implantului prin
intermediul unui urub de prindere;
diametrul de 4mm; lungime de 4,5-7,6mm;
pot fixa coroane solo, puni, proteze.
opercul de vindecare, care va ajunge la nivelul coamei crestei.
Tehnica chirurgical: este asemntoare cu cea pentru inserarea implantelor Branemark.
I.
anestezia;
II.
incizia: n vestibulul inferior cu decolare spre lingual pentru mandibul; paracrestal palatinal
cu decolare spre vestibular;
III.
prepararea lcaurilor, cu freze cu diametru crescnd progresiv, sub irigaie continu,
abundent, pn la corticala opus, care se percepe ca un mic obstacol n naintarea frezei, fr
s o perforeze; se verific direcia cu indicatorii de paralelism;
IV.
creerea gulerului cervical;
V.
tarodarea: se fac iniial o tur i jumtate, apoi se deurubeaz o jumtate de tur; apoi se
continu iar cu o tur i jumtate Cnd se ajunge la jumtatea lungimii, tarodul se
deurubeaz, se cur sfacelele osoase de pe spire i se spal lcaul osos. Se nurubeaz la
loc i se continu n acelai fel tarodarea pn la lungimea final.
VI.
Inserarea implantului se face prin aplicarea acestuia la nivelul orificiului lcaului osos, apoi
printr-o micare de deurubarea se caut ca poriunea apical a implantului s se adapteze la
spirele create n os. Implantul este situat subcrestal cu 0,5mm.
VII.
aplicarea opercului de vindecare, care ajunge la nivelul coamei crestei.
VIII. sutura lamboului;
IX.
aplicarea protezei provizorii se face la 15 zile la mandibul, i la 20-30 zile la maxilar;
X.
faza a II-a chirurgical: incizie circular n jurul opercului cu bisturiul circular montat la piesa
contraunghi;
XI.
ataarea bonturilor de vindecare, sau direct a bonturilor protetice;
XII.
dup aproximativ 3 sptmni se trece la faza protetic definitiv.

27

IMPLANTOLOGIE CURS

28

IMPLANTOLOGIE CURS 8

TEHNICA CHIRURGICAL IMPLANTUL CILINDRIC

IMPLANTELE I.M.Z.
Implantul cilindric intramobil, IMZ, conceput de KIRSCH, este folosit din 1974. Principala
caracteristic care-l difereniaz de alte sisteme este prezena unei componente elastice compensatoare
ntre implantul osteointegrat i suprastructur. Implantul poate fi utilizat ca stlp de punte n asociere cu
dinii naturali.
Pri componente:
corpul implantului
din Ti cu puritate nalt;
form cilindric, cu o perforaie n regiunea apical, care are rolul de a crete suprafaa de
contact cu osul n aceast regiune;
apexul n form de semisfer, pentru a preveni suprasolicitarea patului implantului n regiunea
apical;
dou diametre diferite: 3,4; 5mm;
lungime: 8, 10, 13, 15mm;
acoperite cu hidroxiapatit sau plasm de Ti
conectorul intramobil , IMC, permite o uoar mobilitate a suprastructurii fa de implant,
este format din:
elementul elastic intramobil preia parial rolul ligamentului parodontal al dintelui natural,
asigurnd preluarea ocurilor i distribuirea solicitrilor pentru a preveni suprasolicitarea esuturilor. Un
alt avantaj al componentei elastice este c poate compensa mici imperfeciuni ale scheletului metalic al
suprastructurii.
inseria din Ti
bontul protetic
urubul de fixare, a bontului protetic la sistemul format din corp i conectorul intramobil.
Instrumentarul standardizat se pstreaz ntr-o cutie sterilizabil, implantele sunt disponibile
n ambalaje sterile.
Tehnica chirurgical:
I.
marcarea orificiului iniial se face cu freze pentru marcarea osului i frez sferic, cu
irigaie extern;
II.
prepararea iniial se realizeaz cu frez pilot spiral cu irigare intern; freza pilot poate
fi lsat pe loc pentru a folosi ca ghid n realizarea paralelismului celei de a doua osteotomii.
III.
osteotomia final se realizeaz cu o serie de freze spad cu irigaie intern. Frezele spad
au diametre de 2,8; 3,3; i 4mm;
IV.
inserarea implantului: se ndeprteaz implantul din ambalajul steril i se inser fr
contaminare cu saliva. n majoritatea cazurilor implantul este inserat doar printr-o presiune
digital uoar, pe 50-70% din lungimea lui. Inserarea final se realizeaz prin lovire uoar
cu un ciocan pe dornul fixat la capul de inserare a implantului.

IMPLANTELE BONEFIT ITI CILINDRU


Forma de baz a sistemului ITI, este cea de cilindru gol, actual sistemul complet standard
constnd n 7 tipuri de implante, n una sau dou etape.
Plecnd de la aceast form s-a ajuns la diferite variante: multicilindru, urub gol. Forma
geometric a fost conceput astfel nct s rspund cerinelor statice i dinamice; chiar sarcini
funcionale mari nu determin suprasolicitri locale n os. Factori ca: rezistena, biocompatibilitatea,
micromorfologia suprafeei implantului i stabilitatea primar, au intervenit n concepia i designul
acestui tip de implante. Stabilitatea primar se obine printr-o preparare puin subdimensionat a
locaului, fa de mrimea implantului i o uoar compresie a patului osos de ctre implant.
Sunt implante din Ti, acoperite cu plasm de Ti, pentru a le crete suprafaa.

28

IMPLANTOLOGIE CURS

29

Caracteristicile cilindrului gol cu perforaii la n pereii cilindrului:


cantitatea de os sacrificat este mult mai mic dect pentru un cilindru plin de aceleai
dimensiuni;
spre deosebire de cilindrul plin, crete suprafaa de contact cu osul;
reduce intensitatea sarcinilor transmise n os n comparaie cu cilindrul plin;
vitalitatea osului situat n lumenul cilindrului este pstrat, iar conectarea acestuia cu osul
nconjurtor la nivelul perforaiilor este rapid;
permite creterea osului n perforaii, os care va funciona ca un absorbant al ocurilor
transmise n timpul solicitrilor funcionale, reducnd astfel solicitrile de la nivelul interfeei osimplant.
Tipuri de implante cilindrice:
cilindru gol tip C, standard;
cilindru gol tip HC[hollow cylinder];
multicilindru tip E;
multicilindru tip K;
multicilindru tip H.
Pri componente:
corpul implantului: cilindru gol cu perforaii n peretele cilindrului:
tipul C, corpul trebuie inserat complet n os, astfel nct osul s creasc peste umrul
implantului;
multicilindru, la cilindrul principal se asociaz nc doi cilindri, n diverse relaii spaiale:
suprapunere parial tipul E; tangenial tipul K; separate prin lam vertical tipul H;
cilindrii sunt din Ti, acoperii cu plasm de Ti, corespunztor poriunii care se situeaz
subcortical.
gtul implantului: are diametrul cel mai mic posibil, dar care s suporte forele mecanice pe
care le transmite, la tipul C; are acelai diametru cu corpul implantului la tipul HC; la toate implantele,
suprafaa este lucioas, bine lustruit, fiind favorabil atarii epiteliale i igienei;
capul implantului, de form conic; sau trunchi de con, cu baza mare spre ocluzal, n
continuarea corpului sau n unghi de 15 fa de acesta;
urub ocluzal, pentru nchiderea cilindrului pe perioada vindecrii, la implantele n dou
etape.
bonturile, sunt standardizate ca mrime, putnd fi aplicate la oricare dintre implantele cilindru
sau urub.
Actual se folosesc implantele n una sau dou etape; sistem nchis sau deschis.

sistemul nchis const n ngroparea complect n os, sau cel puin submucos a corpului
implantului pe perioada vindecrii osoase.

sistemul deschis, sau transgingival, presupune ca implantul s se afle la 3mm deasupra


osului, fibromucoasa fiind suturat n jurul gtului implantului. Avantajele acestui sistem
sunt:
situarea supragingival a jonciunii dintre corpul implantului i urubul ocluzal
[de acoperire] permite o igien foarte bun a acestei regiuni, care este predispus
la acumulare de plac dac nchiderea nu este etan;
nu necesit o a doua intervenie chirurgical pentru aplicarea bonturilor, inseria
acestora fiind facil, nefiind ngreunat de prezena sngelui, salivei, esuturilor
periimplantare;
anul periimplantar odat format nu este afectat n timpul inserrii bontului;
conectarea supragingival dintre corp i bont ofer un raport mai favorabil
coroan-rdcin.

IMPLANTUL CILINDRIC ITI-TIP C


Sunt disponibile cu diametru 4,5mm; lungime 7i 9mm, folosit actual cel n 2 etape, pentru
mandibula posterioar.
Tehnica chirurgical tipul C, sistemul deschis:
I.
prepararea locaului cu freza trefin, standard, are form de cilindru gol la interior i
muchii tietoare la exterior. cu diametru de 4,5mm i indicatori de lungime, la 7 i 9mm, sub
form de orificii;
II.
controlul locaului cu indicatorul de lungime [pentru 7 i 9mm], prin dou anuri circulare
colorate diferit; irigare;

29

IMPLANTOLOGIE CURS
III.
IV.
V.

30

inserarea implantului prin ciocnire uoar pe dornul de inserare ataat la capul de inserare.
Implantul este inserat pn cnd marginea ocluzal a zonei acoperite cu plasm ajunge
aproximativ la nivel cu coama crestei, dar uor supracrestal;
aplicarea urubului ocluzal; acest va fi situat supragingival;
aplicarea bontului dup minimum 3 luni; ulterior etapa protetic.

IMPLANTUL CILINDRIC ITI-TIP HC


din Ti, acoperit cu plasm de Ti;
orificiile din peretele implantului sunt situate la aproximativ 4mm dedesubtul zonei care
protruzeaz deasupra coamei crestei;
zona cervical a implantului are acelai diametru cu corpul implantului, nefiind acoperit cu
plasm, zona foarte lucioas fiind favorabil atarii epiteliului i igienei;
bonturile i uruburile ocluzale sunt standardizate, putnd fi utilizate la oricare dintre
implante.
IMPLANTELE TIP HC NTR-O ETAP
disponibile cu diametru de 3,5mm i lungimea poriunii plasmate, respectiv a celei inserate
n os, de 8, 12, 14, 16mm.
au bont conic, drept.
n special pentru mandibula anterioar, ntre gurile mentoniere, inserndu-se mai multe
implante, care permit aplicarea imediat a suprastructurii, dup interconectarea bonturilor prin
intermediul unei bare.
IMPLANTELE TIP HC N DOU ETAPE
diametrude 3,5mm; lungime de 8,10,12mm;
implantul se lrgete cervical, la diametru de 5mm, conferindu-i un aspect similar cu a
zonei cervicale a dinilor naturali; marginea bucal cervical este bizotat pentru a permite adaptarea
fizionomic a coroanei;
bontul conic poate fi drept, sau angulat la 15, pentru procesul alveolar protruzat la
maxilar;
concepute iniial pentru nlocuirea unui singur dinte;
indicaia de elecie este nlocuirea unui dinte frontal, mai ales dup traumatisme;
Tehnica chirurgical tip HC, este aceeai:
I.
marcarea poziiei implantului, cu frez sferic, 1,5-2mm;
II.
prepararea zonei cervicale, de 4mm adncime, cu frez spiral standard, cu diametru de
3,5mm. Prepararea este corect cnd umrul frezei este la nivelul suprafeei externe a osului;
III. prepararea lcaului cu frez trefin standard. Aceasta are indicatori de lungime
corespunztor lungimii implantelor, reprezentate de orificii dispuse circular, n rnduri;
IV.
controlul lcaului osos cu indicatorul de lungime, care are indicatori sub form de anuri
circulare colorate diferit pentru diferitele lungimi ale implantelor. Indicatorul de lungime se
folosete i ca indicator de direcie atunci cnd sunt inserate mai multe implante;
V.
inserarea implantului dup alegerea acestuia n funcie de lungimea lcaului. Implantele sunt
prevzute i ele cu indicatori de diferite culori care coincid cu cele de pe indicatorul de lungime.
Inserarea se face iniial manual, ulterior prin lovire uoar pe instrumentarul adecvat;
Aplicarea uruburilor ocluzale [la implantele n dou etape];
VI. la implantele ntr-o etap, aplicarea de cape de aluminiu prefabricate, peste care se ia
amprenta, pentru confecionarea barei de conexiune i ulterior a protezei.

IMPLANTELE ITI CILINDRU MULTIPLU


sistemele cu trei cilindrii, au fost construii plecnd de la conceptul de baz, cilindru gol.
cilindrii externi ataai cilindrului central au rolul de cretere a suprafeei de contact cu osul ,de
stabilizare, de transmitere i repartiie optim a forelor chiar n timpul solicitrilor funcionale mari.
structura cu cilindrii goi permite o pierdere minim de os, i o revascularizare eficient , deci
vindecare osoas rapid.
cilindrii externi trebuiesc situai subcortical cu 2-3mm;
prepararea lcaului osos este mai dificil i necesit pe lng instrumentarul standard, un dispozitiv
de ghidare, care face posibil realizarea unei osteotomii perfect congruente a patului osos cu implantul.

30

IMPLANTOLOGIE CURS

31

se folosesc ca stlpi de punte, ndeosebi n edentaii terminale n asociere cu dinii naturali.


necesit o perioad de minimum 3luni pentru aplicarea suprastructurii; nu permite folosirea
lucrrilor protetice provizorii.
n caz de eec, ndeprtare implantului impune o pierdere osoas mare, acesta fiind un dezavantaj a
acestor implante.
IMPLANTUL CILINDRIC ITI-TIP K
cilindrul central cu diametrul de 3mm, este flancat de doi cilindrii externi, cu diametrul de
4mm;
cei trei cilindrii sunt goi, perforai i unii ntre ei;
indicaia de elecie o reprezint mandibula edentat terminal, mai rar pentru maxilarul
edentat terminal, cnd se folosesc tipurile miniaturizate.
se folosesc n asociere cu dinii naturali.
IMPLANTUL CILINDRIC ITI-TIP H
cei trei cilindrii au acelai diametru, 3mm;
toi cei trei cilindrii prezint anuri circulare, nu perforaii;
cilindrii externi sunt legai de cel central prin bare de conexiune de 1,1mm grosime;
este indicat n crestele edentate nguste, ca i implantul lam, dar spre deosebire de
acesta, tipul H utilizeaz mai optim osul disponibil;
se folosete n principal n edentaia terminal mandibular, ca stlp de punte distal, n
asociere cu dinii naturali;
poate fi folosit i n edentaii intercalate, ca stlp intermediar

IMPLANTUL CALCITEK [INTEGRAL, OMNILOC, INTEGRAL SA]


sunt implante cilindrice, cu apexul rotunjit i orificii n regiunea apical, cu mici diferene ntre ele.
confecionate din Ti, acoperite cu hidroxiapatit;
diametrul de 3,25 i 4mm; lungimea de 18mm.
Tehnica chirurgical
I.
prepararea iniial, osteotomie pilot cu freza pilot, pn la o adncime de 8mm;
II.
prepararea manonului gingival provizoriu, cu freza sferic, pe jumtate din diametru ei;
III. lrgirea intermediar a osteotomiei, cu frez spad intermediar, pn la profunzimea final, care
depete cu 1mm lungimea implantului;
IV.
prepararea final a gulerului cervical, cu frez pentru guler;
V.
prepararea final a lcaului, cu frez spad final;
VI. verificarea lcaului cu implantul de prob;
VII. inserarea implantului prin lovire uoar, pn n poziie final, la nivelul coamei crestei.

IMPLANTUL CORE-VENT
sistemele Core-Vent cilindru prezint dou tipuri diferite: implant cu miez osos i fr miez osos.
implantele cilindru Bio-Vent.
firma productoare, Core-Vent, desface i alte tipuri de implante: Screw-Vent, Swede-Vent ca
implante urub.

IMPLANTUL TUBINGEN-FRIALIT-1
Implantul este recomandat pentru utilizare imediat postextracional, pentru meninerea procesului
alveolar.
diametru ntre 4 i 7mm, pentru a corespunde diametrului maxim al alveolei.
form conic, imitnd rdcina dentar, cu pas i incizuri n form de lacun, care mresc suprafaa
i asigur o ancorare stabil dup umplerea lacunelor cu os, SCHULTE.
sistem deschis pe timpul vindecrii.
se inser prin lovire uoar, fiind retenionat prin friciune.

31

IMPLANTOLOGIE CURS

32

IMPLANTOLOGIE CURS 9

TEHNICA CHIRURGICAL IMPLANTUL LAM

GENERALITI
Primul implant lam a fost prezentat de ROBERTS, 1960. Primul implant lam care a primit
licena a fost cel conceput de LINKOW, EDELMANN, 1968. Ulterior, forma implantelor lam a fost
mult modificat de CRANIN, WEISS, VISCIDO, HAHN, MISH.

CARACTERISTICI
implant endoosos, pentru creast alveolar ngust, de subclas B.
implantul are o dimensiune foarte mic n sens V-Or, o nlime moderat, i, cea mai mare
dimensiune n sens M-D, respectiv lungimea.
implantul poate fi ndoit pentru a urma curbura arcadei.
ofer o suprafa mare de sprijin n ciuda cantitii mici de os disponibil [subclas B].
orificiile i anurile de la nivelul corpului implantului permit creterea osului prin acestea, mrind
suprafaa de sprijin pe de o parte, i, pe de alte parte, mrind capacitatea de a suporta solicitri verticale
mari.
este confecionat din Ti pur sau din aliajul acestuia. Ti pur este mai uor de adaptat sau ndoit pentru
a urma patul de osteotomie.
poate fi acoperit total sau parial cu hidroxiapatit. De obicei implantul lam acoperit cu
hidroxiapatit va fi mai scurt dect cel neacoperit, deoarece la ndoirea corpului, nveliul de
hidroxiapatit se fractureaz.
implantul are capacitatea de a dezvolta interfa similar histologic cu implantele urub,
demonstrat att la animale de experien, ct i la om
concepia iniial era de obinere a unei interfee fibroase, posibil prin folosirea
turaiilor mari, i solicitarea implantului imediat dup inserare; rata de
supravieuire: 85% pentru 3-15 ani, KAPUR, SCHNITMAN, SMITHLOFF;
actual s-a demonstrat vindecarea printr-o interfa osoas direct, rigid, n
absena solicitrii implantului pe perioada vindecrii osoase, 4-8 luni; rata de
succes: 97% pentru 3-10 ani, MISH, HAHN.
fixarea rigid iniial a implantului lam, obligatorie pentru obinerea unei
interfee directe os-implant, necesit: un material biocompatibil, un desen
acceptabil al implantului, i o tehnic chirurgical atraumatic.
implantele lam pot fi aplicate n una sau dou etape.

INDICAII ALE IMPLANTELOR LAM

creast edentat ngust, subclas B, cu limea de 2,5-5mm; nlimea minim de


10mm; lungimea peste 15mm; nclinarea mai mic de 20; raportul coroan-implant
mai mic de 1.
n special pentru mandibula posterioar; aproximativ 60% din pacienii edentai parial
prezint o edentaie mandibular terminal;
n edentaiile vechi mandibulare, cu pierderea limii osoase, n care soluiile terapeutice
sunt: osteoplastia, tehnicile de adiie, implantele cilindrice sau urub cu diametru mic
[3,5mm].
mai rar la maxilarul posterior, cnd ptrunde i n sinusul osos.

PRI COMPONENTE
1. corpul implantului

32

IMPLANTOLOGIE CURS

33

form de lam, decupat ntr-o mare varietate de desene; cu ct sunt mai multe orificii, cu
att interfaa os-implantare un potenial mai mare de distribuire a forelor verticale. Desenul orizontal
cu anuri orizontale, conceput de HAHN, crete semnificativ suprafaa os-implant, favoriznd
distribuirea forelor, solicitarea osului prin compresie [osul fiind mai rezistent la acestea] i mai puin
prin forfecare [la care este mai puin rezistent];
forma general poate fi rectangular sau triunghiular [folosite n regiunea premolar
maxilar;
limea lamei este de 1,2-1,5mm,
marginea bazal sau apical are aspect diferit: deschis sau discontinu i nchis sau
continu; studiile fotoelastice au demonstrat c o baz deschis este mult mai stresant pentru os dect
marginea nchis.
2. bonturile protetice:
pot fi fixe sau mobile, care sunt mai avantajoase pentru vindecarea osoas;
numrul bonturilor pe implantul lam a suferit modificri de concepie; actual se
consider ca cel mai corect existena a dou bonturi pentru c asigur
distribuirea solicitrilor pe mai multe regiuni ale implantului i crete retenia
final a lucrrii protetice
bontul prezint trepte la exterior.
gtul implantului: este poriunea care susine bontul protetic.
Dup YVES COMMISSIONAT i colaboratorii, 1995, implantul lam ideal este:

o lam rectangular cu perforaii ntinse;


limea de 1,2-1,4mm;
diametrul la colul bontului este de 3,4mm;
nlime de 6 i 8mm, la care se adaug nlimea de 1mm al colului, nlimea total fiind de
7 i 9mm;
lungime de 16 i 20mm.
colul este lucios, se situeaz la nivelul crestei;
umrul lamei se afl la 1mm subiacent fa de creast;
implant n dou etape.
suprafaa unei lame de 6 ori 20mm este identic cu a unui implant cilindru cu diametru de
3,25mm i lungime de 16mm, sau 3,8mm ori 14mm.

PLAN TERAPEUTIC
Regiunea posterioar mandibular suport fore mari, molarii inferiori au dou rdcini pentru
a rezista la aceste fore, iar un implant lam nlocuiete trei rdcini ale dinilor abseni, astfel nct
planul terapeutic pentru implantul lam se modific n funcie de dinii naturali restani i de numrul
dinilor abseni. Corpul implantului lam nlocuiete :
1) rdcina M a molarului 2 i cele dou rdcini ale molarului 1, cnd lipsesc cei doi molari;
bonturile sunt situate n jumtatea mezial a coroanelor molarilor 1 i 2;
2) cele dou rdcini a molarului 1 i rdcina premolarului 2, cnd lipsesc acetia i este prezent
premolarul 1; bonturile vor corespunde jumtii distale a premolarului 2 i molarului 1;
3) soluia a doua, asociat cu un implant urub n dreptul premolarului 1, cnd lipsesc premolarii i
molarii; proteza va fi complet sprijinit pe implante, nu apar fore de lateralitate;
4) rdcina mezial a molarului 1i rdcina premolarului 2, bonturile vor corespunde n jumtatea
M a molarului 1 i premolarului 2, cnd lipsesc molarii i premolarii, dar nu se poate folosi un
implant n dreptul premolarului 1, fiind necesar includerea caninului restant n lucrarea protetic;
situaia este defavorabil, pentru c sunt dezvoltate fore laterale, care se transmit la corpul
implantului i de aici la os.
Modelul de studiu model diagnostic necesar pentru determinarea: poziiei bonturilor
pentru lucrarea protetic; planului de ocluzie; nlimii bonturilor; nclinrii bonturilor fa de dinii
restani; lungimii corpului implantului.
Localizarea canalului mandibular zona de siguran clinic
Evitarea perforrii canalului mandibular, necesit respectarea reperului chirurgical de 2mm
deasupra canalului i o apreciere ct mai exact a poziiei acestuia, apreciere care se realizeaz prin :

radiografie retrodentar; gaura mentonier apare doar n 50% a radiografiilor;

33

IMPLANTOLOGIE CURS

34

radiografie panoramic, prezint o rat de mrire neuniform de pn la 55%. Gaura


mentonier apare ntotdeauna, dar doar n 28% din cazuri artau poziia corect. Corticala
superioar a canalului mandibular nu apare totdeauna pe acest clieu.

CT-ul; dei un instrument de diagnostic mbuntit, deseori nu evideniaz corticala


superioar a canalului n regiunea molarului 1, sau nclinarea exact care trebuie dat
implantului fa de corticalele osoase.

tomodensitometria, dentascanul, este o metod modern. Se pot asocia i: sistemele de


modelare asistat de ordinator a imaginilor scanate i prin suprapunerea acestora, obinerea
modelului n plastic a formaiunii anatomice [ Scanlab, Dentascan].
MISH, 1980, a stabilit o zon de siguran pe radiografiile panoramice, pentru inseria
implantelor la mandibul, evaluare care a fost confirmat n 1989.
Zona de siguran a fost definit ca o regiune n os care poate sprijini n siguran
implantele, fr riscul presrii pachetului vasculonervos alveolar inferior. Se determin astfel:
se traseaz linia A, paralel cu planul de ocluzie n regiunea posterioar, la nivelul coamei crestei, n
punctul ei cel mai decliv; se traseaz linia B la partea superioar a gurii mentoniere, paralel cu linia
A; linia C unete liniile Ai B n dreptul gurii mentoniere.
Osul situat posterior de linia C , pn la jumtatea mezial , ntre liniile A i B,
Cea mai frecvent poziie a canalului mandibular este la 2mm sau mai mult sub linia B,
ceea ce ofer o zon suplimentar de siguran, care este de obicei mai mare de 2mm.
IMPLANTOLOGIE curs

TEHNICA INSERRII IMPLANTELOR LAM LA MANDIBUL


INCIZIA :
- se face pe coama crestei, din trigonul retromolar, pn la dintele stlp anterior. Incizia este situat
paracrestal, spre lingual, astfel nct, cel puin 2mm de gingie fix s fie situast pe FV a bontului,
pentru ca muchiul buccinator s nu preseze pe implant pe perioada vindecrii. Se asociaz incizii
de eliberare vertical-oblice: distal pe ramul ascendent iar mezial n anul gingival, pn n
regiunea canin.
DECOLAREA:
- spre vestibular, pentru a expune faa lateral a crestei edentate i partea superioar a gurii
mentoniere (care ajut la determinarea zonei de siguran de deasupra canalului mandibular).
Gaura mentonier este un reper anatomic important i pentru inseria implantelor n regiunea
premolar. Doar n 12% a cazurilor bucla canalului mentonier este vizibil pe radiografia
panoramic, anterior de gaura mentonuier, de aproximativ 5mm lungime.
- i spre lingual civa mm.
- decolarea i l anivelul trigonului retromolar cnd implantul se extinde i n aceast regiune (n
cazurile n care nlocuiete molarii).
PREPARAREA LCAULUI OSOS:
- Se marcheaz poziia viitoarelor bonturi pe FV a osului cu ajutorul unei freze;
- Dac creasta are o lime mai mic de 2,5mm, se face osteoplastia crestei prin frezare, sub irigaie
abundent. Rezult o creast cu lime mai mare, dar cu nlime mia mic, respectiv cu canalul
mandibular mai aproape de coama crestei. Corticalele V i L trebuie s aib aceeai nlime, astfel
nct dup inserare, poriunea superioar a implantului s fie inserat la acelai nivel cu cele dou
corticale.
- Efectuarea osteotomiei. Aceasta trebuie s aib aceeai nlime, cel puin 10mm ( nlime egal
cu dimensiunea implantului de la baza bontului, la marginea inferioar a lamei) pe toat lungimea
osteotomiei (de la jumtatea regiunii M1 spre anterior). Lcaul de osteotomie trebuie s fie situat
lingaul de canalul mandibular, i deasupra canalului mandibular, n zona de siguran clinic.
Iniial se efectueaz orificiile pilot de 5mm adncime, pe coama crestei, la distan de de
5mm unele de altele. Se folosesc freze sferice, cu vitez redus. Orificiile pilot vor avea o
direcie nclinat, astfel nct s fie paralele cu tabla lingual.
Se unesc orificiile pilot, ntr-un plan paralel cu corticala lingual, la o adncime de 8mm. Se
utilizeaz fie micri de dute-vino, fie o micare continu, dinspre posterior spre anterior. Se
folosesc freze sferice sau cilindrice i irigaii abundente.

34

IMPLANTOLOGIE CURS

35

Terminarea osteotomiei, cu frez osoas calibrat la dimensiunea implantului i irigaie


abundent.
Se verific lcaul osos cu ajutorul ghidului de osteotomie (care are forma i dimensiunile
identice cu ale implantului). Ghidul de osteotomie este alunecat dinspre anterior spre
posterior. Prin aceasta micare eventuale planuri incorecte ale osteotomiei pot fi unite. Se
verific osteotomia, astfel nct umrul implantului s fie situat subcrestal 1mm.

INSERAREA IMPLANTULUI:
- Se prinde implantul cu pens sau clete de titan;
- Se inser 1/3. Se verific dac bonturile sunt paralele ntre ele i cu eventualii stlpi anteriori
(dac nu s-a obinut paralelismul cu stlpii anteriori, se ndeprteaz implantul i se nclin
bonturile, apoi se reintroduce).
- Se trece la inserarea mai profund a implantului, prin lovituri uoare, verticale, ferme, simultane,
aplicate pe un instrument aezat simetric, la nivelul umrului implantului (se va evita bascularea
implantului n timpul inserrii). La finalul inserrii, umrul implantului trebuie s fie situat la 23mm subcrestal, fixat rigid, fr mobilitate clinic.
- Pentru impalntele n dou etape, se aplic la nivelul colului un urub de protecie. Pentru cele ntro etap. Se aplic bonturile protetice.
- n lcaul de osteotomie, pe lng implant se aplic diverse materiale ca hidroxiapatita, os
demineralizat, astfel nct s acopere umrul implantului. Aceste materiale au rol esenial n cazul
crestelor foarte nguste, i de asemenea ntrzie creterea esutului epitelial. Se poate asocia i o
membran rezorbabil (din colagen sau os lamelar), care se aplic peste gtul implantului i n
acest caz se fixeaz de acesta printr-un urub de acoperire (care ajut la meninerea membranei).
SUTURA:
- Cu fire separate, nerezorbabile, care se ndeprteaz la 7 zile.
CONTROLUL IMPLANTULUI:
- Cu ajutorul radiografiei panoramice. Dac inseria este incorect, cu intreresarea canalului
mandibular, se corecteaz.
VINDECAREA:
- Se produce n general n 4-6 luni, fr solicitarea implantului, pentru obinerea unei interfee
directe os-implant.
- Dac pacientul este purttor de preotez mobil, aceasta se gurete n dreptul urubului de
acoperire.
RESTAURAREA PROTETIC:
- Solicitarea se vaface progresiv, n final se pot realiza lucrri protetice fixe.

IMPLANTELE LAM LA MAXILAR


Problema care se ridic este vecintatea sinusului maxilar. Penetrarea implantelor n sinus determin
sinuzite.
TATUM face distincia ntre:
- Cavitatea osoas sinusal, unde este permis ptrunderea implantului, i,
- Cavitatea mucoas, unde este interzis penetrarea implantului. Aceast difereniere stnd la
baza tehnicilor de elevare a sinusului.
Preoperator, trebuiesc stabilite cteva detalii, cum ar fi: volumul sinusului, cantitatea de os alveolar,
densitatea osului alvevolar, eventuale afeciuni ale sinusului, cu ajutorul examenelor imagistice
complementare: Rx retroalveolar, panoramice, tomodensitometria (DENTASCANUL).
Astfel se deceleaz 3 variante de sinus: mic, mediu i mare.
- sinusul mic: osul alveolar subiacent are nlime peste 10mm pe toat lungimea lui
(regiune premolar - molar); grosime variabil, uneori, osul disponibil este situat V sau P.
- sinusul mijlociu: prezint 2 zone n care osul alveolar are un volum satisfctor: zona
premolarului 1 i zona tuberozitar. ntre aceste zone, corespunztor PM 2 i molarilor,
osul are o nlime de 1-5mm.

35

IMPLANTOLOGIE CURS

36

sinusul mare: pereii sinusului sunt nensemnai, subiri (1-2mm) n totalitate, osul
alveolar este complet disprut.
Planul terapeutic se va diferenia n funcie de tipul de sinus.
Pt sinusul mic se alege implantul n funcie de limea V-Or a crestei:
- urub, cilindru;
- lam, la care se asociaz sau nu cu materiale de umplere i membrane. Se pot utiliza lame
n 2 etape: triunghiulare, cu concavitate postero-superioar, cnd exist stlp distal
utilizabil; saau lame rectangulare cnd edentaia este terminal.
- sau se recurge la diverse metode de lrgire a crestei prin grefe osoase, sau membrane i
materiale de umplere.
Pt sinusul mijlociu: sunt utilizabile 2 zone retentive: n dreptul PM1 i n regiunea
tuberozitar. Se pot folosi n funcie de limea i nlimea osului:
- cilindru sau urub;
- lam cu zona anterioar i posterioar a implantului fixat n os suficient, n timp ce
poriunea intermediar plonjeaz n sinus. Se impune elevarea mucoasei sinusului n
aceeai edin (crearea unei noi caviti ntre mucoasa sinusal i os, n care va ptrunde
poriunea intermediar a implantului).
Pt sinusul mare, situaia fiind cea mai defavorabil:
- se poate recurge la elevarea sinusului asociat cu gref autogen i utilizarea ulterior de
implante urub, cilindrice, lam;
- sau se prefer implante subperiosatale.

MBUNTIREA SUBSTRATULUI OSOS


elevarea sinusului
expansiunea crestei:
grefe de apoziie;
grefe de interpoziie;
membrane i materiale de umplere.

ELEVAREA MUCOASEI SINUSALE


Se practic n cazul sinusurilor mari i mijlocii.
I.
II.
III.

Anestezia: local, cu sau fr neuroleptanalgezia.


Antibioterapie, din ziua interveniei, timp de 10 zile.
Incizie palatin, paralel cu creasta, la 10 mm de aceasta. Se asociaz 2 incizii
verticale de eliberare, spre V, distal de canin, sau PM 1 i pe FD a tuberozitii.
IV.
Decolarea lamboului spre V, expunndu-se faa extern a maxilarului, creasta
zigomatico-alveolar.
V.
Trepanarea sinusului maxilar, n funcie de morfologia osoas (Rx).
- zona de trepanare este pe peretele antero-lateral.
- Se traseaz conturul zonei de osteotomie cu freza globular mic, fr a se perfora
mucoasa, obinndu-se un volet osos. Dac osul este foarte subire, de cca 1mm grosime,
voletul se ndeprteaz n totalitate. Dac voletul are grosime suficient, acesta se
pstreaz intact n poriunea superioar (funcionnd ca o balama, n jurul creia, voletul se
rotete spre nuntru , antrennd i mucoasa sinusal).
- Se decoleaz mucoasa sinusal cu decolatoare boante de pe volet i de pe podeaua
sinusului i se mpinge n sus.
Rezult astfel o cavitate a crui perete superior este reprezentat de mucoasa sinusal ridicat, la care se
adaug sau nu voletul osos rabatat, ridicat; iar peretele inferior este reprezentat de podeaua osoas
sinusal denudat. n cavitate se introduce un material de umplere (de comblementare).
n acest moment se creaz i lcaul de osteotomie n care se introduce implantul, sub control
vizual direct, implantul lam ptrunznd parial n cavitatea nou obinut. Se adaug material de
umpere.

36

IMPLANTOLOGIE CURS

37

VI.
Sutura lamboului.
Dup 6 luni se face tratamentul protetic.

EXPANSIUNEA CRESTEI ALVEOLARE


Limea obligatorie a crestei osoase este:
- Pentru implantele uurub: diametrul implantului este de cel puin 3mm, la care se adaug
minimum 1,5mm V i 1,5mm Or, deci limea minim a crestei trebuie s fie de 6mm.
- Pentru implantele lam: dimensiunea implantului este de 1,2mm, la care se adaug 3mm
osul V i Or, deci 4,2mm.
Frecvent se impune lrgirea crestei, care se poate obine prin:
- Grefe osoase;
- Materiale de umplere;
- Membrane cu cicatrizare dirijat;
- Asocierea membranelor i a materialelor de umplere.
MATERIALE DE UMPLERE
1.
2.
3.

Grefa autogen: este unanim recunoscut ca cel mai bun material, cu capaciti osteoinductive. Se
recolteaz cel mai frecvent din creasta iliac. Dar exist risc destul de mare de rezorbie a grefei
osoase, care nu are contact osos dect cu podeaua sinusului.
Os spongios autolog asociat cu coral sau hidroxiapatit. Se obine o past omogen, compact,
dar care prezint un risc destul de mare de rezorbie.
Trifosfat de Ca + Rifocin +sngele pacientului, obinut prin puncie venoas. Pasta obinut nu
se resoarbe la fel de repede ca 2.

n cazul sinusului mijlociu, chiar dac se produce rezorbia materialului de umplere, implantul lam
este retenionat n zona premolar i tuberozitar, iar materialului rezorbit este nlocuit cu un esut
fibros, care nu va influena prea mult stabilitatea implantului.
n cazul sinusurilor mari, se recomand utilizarea de gref osoas mcinat, n combinaie cu
coral sau trifosfat de calciu. Aplicarea implantului se face la 9-12 luni, iar tratamentul protetic peste
nc 6 luni, deci aproximativ 2 ani.

IMPLANTELE SUBPERIOSTALE curs


Pot fi:
- totale,
- pariale,
- cu transfixaie orizontal,
- tripodale.
-

Indicaii:
Implantele subperiostale se utilizeaz acolo unde implantele celelalte nu se pot insera;
se utilizeaz cnd osul este complet rezorbit:
- dup americani, Ip-sp au succes doar dac sunt fixate pe os bazal cortical deci numai la
mandibula atrofiat;
- dup europeni. Ip-sp se pot utiliza i la maxilar, avnd ca suport palatul dur, creasta
zigomatico-alveolar, eminena canin, spina nazal.
cnd proteza convenional corect a fost sortit eecului;
pot fi utilizate n asociere cu dinii naturali, cu condiia ca acetia s nu prezinte afeciuni dentoparodontale.
Contraindicaii:
cnd antagonitii sunt dini naturali sau ceramici (se vor nlocui);
pe creste mandibulare ascuite, obligatoriu regularizare cu 6 luni nainte.

37

IMPLANTOLOGIE CURS

38

Implantele subperiostale mandibulare


-

Caracteristici:
turnate din vitalium, frecvent;
eventual din aliaje Cr-Co;
nu stimuleaz osteogeneza, din contr, determin rezorbii osoase.

Pri componente:
- infrastructura;
- suprastructura.
-

Infrastructura:
deasupra osului, sub periost;
meninut prin adaptarea corect pe planul osos i cu ajutorul esutului muco-periostic, care
formeaz o legtur fibro-conjunctiv cu Ip;
barele - formeaz un schelet, extins peste linia oblic extern, ocolete pachetul vasculo-nervos
mentonier, i extins pe simfiza mentonier, pe faa aintern pn la apofizele genii i linia oblic
intern, pe care nu le va depi.

Principale: susin bonturile de sprijin, singurele care traverseaz coama crestei;

Secundare: unesc barel periferice, V. L;

Periferice: contureaz forma periferic a Ip.


bonturile de sprijin - traverseaz fibromucoasa gingival; sunt n numr de 4, vor susine
suprastructura.
Suprastructura:
form de potcoav alctuit din 3 bare atipic articulate ntre ele prin lcauri interconectate;
devine parte integrant a Ip, plutete deasupra mandibulei ;
va susine proteza cu dinii acrilici.

Tehnica chirurgical de aplicare a Ip-sp


1.
-

2.
-

incizia

pe coama crestei , de la o regiune retromolar la cealalt;


incizie net, interesnd mucoasa i periostul;
incizii de eliberare: una pe linie median, V, L; cte una retromolar, n V, cu vrful la captul
inciziei principale, iar braele spre V, L.
III.
decolare lambou muco-periostic
cu decolator bont, a s se evidenieze toate reperele i suprafaa osoas de deasupra acestora n
ntregime: creasta milohioidian, linia oblic extern ntreaga simfiz, gurile i pachetul
mentonier;
uneori atrofia mandibulei este foarte important astfel nct:

canalul mandibular este situat pe creast i este deschis (Linkow ridic nervul i coboar
podeaua canalului mandibular i a gurii mentoniere, apoi repoziioneaz ct mai profund
a acestora;

alteori canalul mentonier este situat pe coama crestei.


esuturile moi L sunt pliate spre L i fixate prin suturi, astel nct limba s se situeze ntr-o poziie
ct mai posterioar n timpul amprentrii;

4.
-

anestezia

2 Spix, 2 nv. bucal

realizarea lingurii individuale pentru amprentare

unii amprent peste cmpul edentat, nainte de incizie;


alii amprent peste cmpul osos, dup incizie;
lingura se confecioneaz din acrilat autopolimerizabil: acrilatul rece se introduce direct pe osul
expus, sub rcire permanent cu ser fiziologic, pentru a preveni nclzirea; rezult o lingur
individual perfect adaptat, care se finiseaz i se perforeaz pentru fixarea materialului de
amprent;
dezavantajul metodei este reprezentat de posibilitatea arderii esuturilor moi de ctre materialul de
amprtent;

38

IMPLANTOLOGIE CURS
-

39

mai nou, Linkow folosete ca material IMPUT unul vsccos pentru lingura individual, i unul
mai fluid pentru amprenta final.
V.
amprentare
pentru succesul Ip-sp este obligatorie o amprentare foarte fidel;
lingura individual se trateaz cu un adeziv;
ca material se folosete cauciuc-elastic n lingura individual, care se menine circa 10 minute pe
os;
sau se utilizeaz Imput mai fluid n lingura individual de Imput:
se mai folosete i un material asemntor lutului Neoplex care se poate modela pe os, n jurul
reperelor, naintea aplicrii lingurii individuale pe cmp. Priza n circa 10 min.
VI.
obinerea ocluziei
fie, amprentare cu cear nclzit aplicat pe osul expus. Pacientul este ghidat s nchid ntr-o
poziie ct mai posterioar. Se amprenteaz antagonitii cu alginat.
fie, dup Linkow, se amprenteaz mandibula cu lingur individual de Imput i cu materialul
Imput, se las pe loc, iar pe antagoniti se aplic Imput vscos i pacientul este ghidat s nchid n
RC. Se obine astfel un bloc compact (care amprenteaz mandibula i RC mpreun.).
se msoar grosimea exact a mucoperiostului unde vor fi plasate bonturile; la mandibul,
aproximativ 1-2 mm.
indiferent de metoda de amprentare, acestea sunt trimise la laborator.
VII. sutura
sutur cu fire separate, eventual sutur continu;
peste se aplic pansament iodoformat, care se schimb la 12 ore, apoi n fiecare zi, 3-5 zile.
VIII. proteza conformator provizorie
fie, prproteza veche la care n funcie de nevoi, se ia sau se cptuete faa mucozal. Eventualele
contacte premature sau interferene ocluzale se desfineaz;
fie se utilizeaz o in lingual cu val de ocluzie.
IX.
urmrire postoperatorie
antibioterapie 5 zile;
dup prima intervenie, firele se ndeprteaz la la 7 zile;
vindecarea definitiv a esuturilor moi se realizeaz n 3-6 sptmn (dac Ip-sp nu se inser n
aceeai zi).
X.
inserarea Ip-sp
anestezie Spix + nv. bucal bilateral;
incizie: fie paracrestal (V sau L) + opercul n mucoas n dreptul viitoarelor bonturi;
fie refcut incizia iniial, mai uor, deoarece periostul nu este complet cicatrizat pe os;
decolare muco-periost,
Ip-sp sterilizat, cu suprastructura pe el, este aplicat pe osul expus; cnd se adapteaz cu acuratee
pe reperele anatomice;
se ndeprteaz suprastructura;
dac exist o foarte uoar neadaptare a Ip-sp, se pot utiliza 1-3 uruburi de 5-7 mm din Vitalium.
Acestea se aplic la nivelul simfizei mentoniere i bilateral la nivelul liniilor oblice externe, i vor
asigura retenia primar a Ip. Dup vindecarea esuturilor moi, aceste uruburi pot fi ndeprtate,
dar nu obligatoriu.
sutura se face dup ce Ip-sp este fixat riguros:

este un timp foarte delicat;

trebuie s asigure acoperirea complet a infrastructurii Ip;

se face cu ace atraumatice i fir de mtase;

primele fire se aplic obligatoriu n jurul bonturilorde sprijin;

apoi se aplic fire separate ntre bonturi, cel puin 15-20, foarte strnse, la care se adaug i
cteva fire n saltea vertical;

pansament peste suturi i esuturile moi;

vindecarea mucoperiostului este diferit fa de pima intervenie, datorit prezenei


esutului cicatricial, fiind ntrziat, uneori producndu-se per secundam (situaie nedorit).
Pentru a favoriza vindecarea dup a doua intervenie, prefer aplicarea Ip-sp dup cca 2
luni, cnd muco-periostul este complet vindecat.
XI.
proteza temporar peste Ip
fie proteza veche, la care se reduce din faa mucozal i se fac perforaii pentru cele 4 bonturi;
fie protez nou, cu cte 5 dini /hemiarcad;
proteza nu trebuie s produc interferene ocluzale, contacte premature, sau nlarea ocluziei.

39

IMPLANTOLOGIE CURS

40

XII. amprent pt proteza final


la 3-6 sptmni, cnd Ip-sp trebuie s aib o stabilitate complet, iar esuturile moi s fie
suficient de vindecate pentru o amprentare;
se aplic scheletul suprastructurii peste cele 4 bonturi i se stabilete RC, dimensiunea vertical;
amprenta suprastructurii cu alginat sau elastic;
proba machetei protezei cu dini din acrilat fixat pe suprastructura metalic; stabilirea ocluziei;
ulterior, aplicarea protezei, care va fi suspendat deasupra mandibulei.
XIII. controale periodice
la 3 luni, a fixitii Ip-sp, respectiv a ocluziei;
o dat pe an, control Rx panoramic.
CURS IMPLANTOLOGIE

ACCIDENTE I COMPLICAII N IMPLANTOLOGIE


(din ORAL IMPLANTOLOGY Basics ITI Hollow Cylinder System ANDR SCHROEDER,
FRANZ SUTTER, GISBERT KREKELER)
Accidentele i complicaiile pot fi multiple, i se pot produce n timpul anesteziei, n
timpul interveniei chirurgicale propriu-zise, sau pot aprea la un oarecare intervel de
timp postoperator. Dup MAEGLIN [], ele pot fi cauzate de: erori n stabilirea planului
terapeutic; necunoaterea condiiile anatomice particulare ale pacientului; lipsa
instrumentarului adecvvat; experiena insuficient.

ACCIDENTE INTRAOPERAORII
Acccidentele intraoperatorii dup MAEGLIN [] sunt:
1. hemoragia
2. leziuni nervoase
3. deschiderea sinusului maxilar sau a foselor nazale
4. leziuni ale dinilor vecini
5. pierderi de os alveolar cortical
6. lipsa stabilitii primare
7. fracturarea implantului sau a instrumentelor
8. corpi strini n vecintatea implantului
9. emfizem facial sau cervical
-

1. hemoragia
hemoragia masiv este rareori ntlnit de la nivelul prilor moi, dac intervenia a fost corect
planificat;
o hemoragie mai important se poate ntlni la nivelul osului spongios n timpul regularizrii
osului (osteoplastiei);
hemoragia mai mare care poate aprea n cursul preparrii patului osos, poate fi oprit prin
inserarea implantului;
hemoragia marcat care apare n cursul preparrii osului mandibular n regiunea distal, este
semn al deschiderii canalului mandibular, cu lezarea vaselor alveolare inferioare. Pentru
elucidarea diagnosticului, se recomand efectuarea unei Rx cu freza lsat pe loc.
2. leziuni nervoase
leziuni nervoase se produc doar la mandibul, i pot interesa: nervul alveolar inferior, nervul
mentonier, nervul lingual.
Prevenirea lezrii nervilor se realizeaz prin: cunoaterea topografiei acestora; prin aprecierea
corect a zonei de siguran chirurgical pe radiografii, pentru mandibula posterioar; prin
utilizarea anesteziei prin infiltraie local i nu troncular pentru regiunea molar premolar
inferioar.
Ca msuri suplimentarea de prevenire se mai pot folosi: expunerea gurii mentoniere i protejarea
nervului omonim; n cazul lambourilor linguale, o spatul se va insinua ntre lambou i planul
osos pentru a proteja nervul.
Dac accidentul s-a produs, se recomand vitamin B1, sau intr n discuie sutura sau transplant
de nerv.

40

IMPLANTOLOGIE CURS

41

3. Deschiderea sinusului maxilar sau foselor nazale


Planificarea lungimii implantelor se face pe Rx, i va avea n vedere vecintatea sinusului i
foselor nazale.
Dac mucoasa sinusal sau nazal a fost perforat (evideniate printr-o hemoragie mai abundent
cu caracter aerat), se va opri tentativa de inserare a implantelor, deoarece aplicarea lor n aceast
situaie se va solda cu sinuzit maxilar.
Se reia aplicarea implantelor dup vindecarea osoas.
4. Lezarea dinilor vecini
Dinii vecini sunt lezai n cazul aplicrii implantelor n edentaiile unidentare.
Accidentul se previne prin: evaluarea corect radiografic a disponibilitii osoase; prin alegerea
unui implant de diametru adecvat; i prin respectarea axului longitudinal al dinilor vecini.
5. Pierderi de os alveolar cortical
Reducerea nlimii osului disponibil, i implicit posibilitatea pierderii osului cortical al marginii
crestei alveolare se produce n cursul osteoplastiei marginale, necesare atunci cnd creasta
alveolar este foarte ngust n sens V-Or i nu asigur os suficient care s nconjure implantul VOr.
6. Lipsa stabilitii primare
Stabilitatea primar a implantelor este un deziderat obligatoriu.
Dac stabilitate primar nu este obinut, vindecarea nu se realizeaz prin esut osos, respectiv
prin osteointegrare, ci prin esut fibros.
Stabilitatea primar poate fi afectat de structura osoas deficitar; de aceea, nu se prefer
aplicarea de implante imediate postextracional, ci ateptarea vindecrii osoase circa 9-12 luni.
7. Fracturarea implantelor sau a instrumentelor
Fracturarea implantelor este reltiv rar, dar este mai frecvent n cazul uruburilor, i mai rar n
cazul implantelor cilindru, fiind cauzate de defecte de material, sau de o tehnic prea zeloas.
Fracturarea instrumentelor poate fi cauzat de: utilizarea lor necorespunztoare; de sterilizrile
multiple, cu supranclzirea lor; de defecte de material.
Fragmentele de implant sau de instrumente rmase n os trebuiesc ndeprtate cu pierdere minim
de os.
8. Corpi stini n vecintatea implantelor
Fragmente de rdcini, materiale de obturaie radicular, instrumente endodontice fracturate n
imediata vecintate a implantelor le pot periclita existena.
De aceea, pe baza examenului Rx se va stabili dac acestea se vor ndeprta nainte de aplicarea
implantelor sau odat cu aplicarea acestora, dar fr a periclita patul receptor al implantelor.
Dac ndeprtarea acestor corpi strini afecteaz osul n care urma s se insere implantul, atunci
defectul rezultat se va umple cu un material de comblementare cu sau fr membrane, iar
implantele se vor aplica dup vindecarea osoas.
9. Emfizem cervico-facial
Apar n cazul utilizrii turbinei la prepararea osului, procedeu total contraindicat, sau ca urmare a
stnutului, suflatului nasului, sau irigaiilor cu ap oxigenat.
Clinic apare brusc o tumefacie nedureroas la nivelul creia se percep crepitaii; emfizemul se
poate extinde de la fa spre gt, sau chiar spre torace (situaie cu totul excepional).
Se recomand pacientului pansament compresiv la nivelul tumefaciei.
Prevenirea apariiei efizemului se realizeaz prin: evitarea folosirii turbinei (care este oricum
contraindicat); evitarea irigaiilor cu ap oxigenat; sutura etan a lambourilor; instruirea
pacientului n evitarea creterii presiunii intrabucale cteva zile dup intervenie prin evitarea
strnutului, suflatului nasului.

COMPLICAII POSTOPERATORII

Complicaiile postoperatorii, dup MAEGLIN [] pot fi immediate sau tardive:


I.
COMPLICAII IMEDIATE
1. Edem local
Interveniile chirurgicale asupra maxilarelor se soldeaz frecvent cu tumefacii perimaxilare,
datorare edemului postoperator. Mrimea tumefaciei depinde de durata intervveniei i
traumatismul intraoperator: cu ct durata i traumatismul sunt mai mici, cu att edemul va fi mai
mic.

41

IMPLANTOLOGIE CURS
-

42

Edemul prilor moi poate cauza tensionarea suturilor, i consecutiv dehiscene ale plgii. Dac
prin dehiscen osul nu se expune, nu este necesar sutura, defectul vindecndu-se secundar prin
granulare i epitelizare.
Tensionarea plgii datorate edemului se pot solda i cu necroze ale marginilor plgii, care pentru
a nu se extinde, necesit ndeprtarea zonelor necrotice prin irigaii cu ap oxigenat, sau prin
aplicare de paste adezive care conin antibiotice.
2. Hemoragii postoperatorii i hematoame
Hemoragia postoperatorie care nu poate fi oprit prin tamponament, necesit deschiderea plgii,
n anestezie local i efectuarea hemostazei.
Ca i edemul, probabilitatea formrii hematoamele postoperatorii i extinderea lor sunt cu att
mai extinse cu ct traumatismul operator i durata interveniei sunt mai mari. Pare i riscul
suprainfectrii acestora.
Hematoamele acumulate imediat postoperator, ntre lamboul muco-periostic i suprafaa osoas
trebuiesc evacuate de urgen prin incizie sau aspiraie, iar prevenirea unor noi acumulri
hwematice trabuie mpiedicate prin aplicarea de pansamente compresive.
Formarea hematoamelor se previne prin hemostaz atent intraoperatorie i aplicaii reci (ghea)
exobucal.
Dac hematomul s-a produs n prile moi, se recomand aplicarea cutanat de ungvent cu
heparin.
3. Infecii precoce
Infeciile postoperatorii sunt rar ntlnite n general n implantologie.
Dac infecia se produce, cu apariia semnelor celsiene ale inflamaiei, asociate cu secreie
purulent la nivelul la nivelul suturii, se impune drenajul abcesului fie prin ndeprtarea a 1-2 fire
de sutur, fie prin incizie. Drenaul se schimb zilnic, se asociaz irigaii cu soluii antiseptice,
pn la remisi complet a fenomenelor inflamatorii acute. Se administreaz antibiotice dac
starea general a pacientului este alterat.
Frecvent n cazul infeciilor apare i mobilitatea implantului, care va trebui ndeprtat. Pierderea
osoas dup ndeprtarea implantului este n general minim, astfel nct dup dispariia
fenomenelor acute se poate insera un nou implant.
4. Leziuni nervoase
Edemul sau hematomul n zona gurii mentoniere pot determina leziuni ale nervului mentonier,
care se manifest prin tulburri de sensibilitate (anestezie, hipoestezie, hiperestezie, parestezii).
Prin examen radiografic trebuie determinat dac leziunea nervului se datoreaz implantului (care
preseaz pe nerv), sau edemului, respectiv hematomului. Dac presiunea exercitat pe implant
determin durere, atunci contactul direct al imlantului cu nervul este cauza tulburrilor de
sensibilitate.
Persistena sensibilitii dureroase n zona n care s-au aplicat implantele i dup remiterea
hematoamelor, infeciilor, pot fi semnul unei afeciuni osoase (osteite, osteomielite).

II.

COMPLICAII TARDIVE
1. Pierderea implantului
Stabilitatea primar a implantelor poate fi periclitat prin ncrcarea timpurie a implantului, pe
parcursul perioadei de osteointegrare. Situaie mai des ntlnit n cazul implantelor unidentare
care sunt ncrcate n primele 3-4 luni dup aplicare.
ncrcarea imediat postoperatorie este permis n cazul implantelor multiple de la nivelul
mandibulei anterioare, cnd acestea se solidarizeaz cu bare orizontale de solidarizare, peste care
se poate aplica o protez.
Implantul odat mobilizat, reobinerea stabilitii este foarte dificil. n cazul mobilitii reduse,
pentru obinerea fixitii se poate ncerca solidarizarea implantului la dinii naturali prin lucrri
protetice. Creterea mobilitii implantului indic n general necesitatea ndeprtrii acestuia
pentru a preveni extinderea infeciei, respectiv distruciei osoase periimplantare, cu pierderi
osoase importante.
Lipsa stabilitii implantului se poate datora i: lipsei stabilitii primare, infeciei periimplantare,
distruciei osoase cauzate de supranclzirea, respectiv necroza osoas cauzate n timpul
preparrii patului osos.
2. Infecii tardive
n jurul implantelor se pot constitui pungi adnci, asemntoare pungilor periodontale, i care vor
putea cauza infecii tardive cu abcedri i fistulizri ntr-o prim etap, ulterior putnd difuza la
osul nconjurtor.
Tratamentul este cel recomandat n cazul pungilor periodontale: chiuretaj i eliminarea pungilor.

42

IMPLANTOLOGIE CURS
-

43

Abcese repetate de acest tip impun de obicei ndeprtarea implantului.


Temporizarea prelungit a ndeprtrii implantelor poate conduce n cazul infeciilor repetate la
osteite i chiar osteomielite i la afectri ale structurilor anatomice de vecintate, cum ar fi:
sinuzite, rinite, nevrite ale nervului alveolar inverior.
3. Leziuni osoase
Orice decolarea a mucoperiostului de pe substratul osos, orice preparare a osului cu instrumentele
rotative, se soldeaz cu o necroz osoas limitat. n schimb frezarea fr rcire a lcaului pentru
implant, cauzeaz necroze osoase extinse, care n final vor duce la pierderea implantului.
Inflamaiile cronice din imediata vecintatea a implantului, indiferent de cauz, duc la creterea
adncimii anului periimplantar, cu apariia pungilor prin rezorbie osoas, i n final la
mobilizarea i pierderea implantului.
Radiografic liza osoas se evideniaz iniial n poriunea imediat subcrestal, pentru ca ulterior,
ntr-o faz mai avansat, s se extind n jurul ntregului implant.
Una din cauzele cele mai frecvente ale inflamaiilor cronice din vecintatea implantelor este
igiena bucal deficitar.
4. Retracia gingiei
Poate fi cauzat de: lipsa gingiei fixe periimplantare, respectiv inserarea mucoasei mobile la
coletul implantului; atrofia osoas subiacent; i periajul incorect.
Pentru a evita tensiunea la coletul implantului exercitat de mucoasa mobil, respectiv de
musculatura subiacent, se recomand ca n jurul implantului s existe o zon de circa 2-3 mm
lime de gingie fix. n cazul lipsei gingiei ataate, ea trebuie creat prin utilizarea de grefe
libere de esut submucos, prelevate de la nivelul palatului, fie nainte, fie la cteva sptmni de
la aplicarea implantului. n acelai sens se utilizeaz i diversele metode de plastie a anurilor
vestibulare, respectiv deplasarea apical a inseriilor musculare.
5. Leziuni nervoase secundare
n situaia n care apar tulburri secundare de sensibilitate, dup persistena ndelungat a unui
implant, singurul tratament este ndeprtarea implantului.
6. Fracturarea implantului
Se produce mai frecvent la nivelul gtului implantului, i n special atunci cnd diametrul acestuia
este mai mic dect al corpului implantului.
Fraturarea implantului se datoreaz: erorilor n planificarea tipului i tehnicii de implantare;
ncrcrii prea timpurii a implantului; suprancrcrii implantului; igiena bucal deficitar;
neprezentarea pacientului la controalele periodice.

Dispensarizarea pacientului prin controale clinice i radigrafice periodice pot preveni apariia acestor
complicaii tardive, iar diagnosticare i tratamentul precoce al complicaiilor odat aprute cresc
ansele de meninere a implantelor.

URMRIREA POSTOPERATORIE
I DISPENSARIZAREA PACIENTULUI
(din ORAL IMPLANTOLOGY ANDR SCHRODER, FRANCZ SUTTER, GISBERT KREKELER)
Dup KREKELER [] urmrirea postoperatorie i dispensarizarea presupune:
Imediat dup inserarea implantelor, posoperator se recomand efectuarea de radiografii de
control.
Postoperator se recomand pacientului: tratamentul antibiotic nceput preoperator, se va continua
7-10 zile postoperator; tratamenta antialgic; antiinflamator i aplicri locale exobucale de ghea.
Firele de sutur se ndeprteaz dup 7 zile
La 14 zile se efectueaz un nou control, i un nou examen radiografic, ulterior la 4 sptmni.
aceste controale la intervale scurte de timp postoperator, permit recunoaterea rapid a
eventualelor complicaii aprute, i tratarea lor la timp.
Pe perioada osteointegrrii se recomand de asemenea controale la 1 lun.
Dup aplicarea suprastructurii, controalele se efectueaz la 3 luni, apoi la 6 luni, cnd se verific
adaptarea funcional a suprastructurii, starea implantelor; starea mucoasei periimplantare
(sntoas sau afectat); acumularea de plac dentar microbian; prezena i limea gingiei fixe
periimplantare; adncimea anului periimplantar prin sondare.

43

IMPLANTOLOGIE CURS
-

44

Starea osului periimplantar se monitorizeaz prin intermediul radiografiilor panoramice i


retroalveolare ortoradiale.
n cursul controalelor se efectueaz i curirea atent a bonturilor cu observarea suprafeei
acestora.
n concluzie, meninerea previzibil a implantelor osteointegrate, necesit o
dispensarizare riguroas prin controale periodice clinice i radiografice, prin evaluarea
igienei bucale a pacientului, respectiv evaluarea acumulrii de plac.

IGIENA PE IMPLANTE
(din THE BRANEMARK SYSTEM af ORAL RECONSTRUCTION RICHARD A. RASMUSSEN)
Controlul acumulrii plcii microbiene are o importan deosebit n meninerea integritii implantelor
i necesit utilizarea instrumentelor profesionale, a celor personale i a substanelor medicamentoase
(RASMUNSSEN).
Lucrarea protetic aplicat pe implante trebuie astfel confecionat nct s permit igiena pe
implante.
Pentru evidenierea plcii se utilizeaz indicatori sub form de plac.
Se folosesc periue de dini moi pentru curarea feelor vestibulare i orale ale implantelor.
Se utilizeaz i periue miniaturale pentru zonele inaccesibile celor de dimensiuni mai mari, dar i
zonelor interproximale.
Este necesar utilizarea i a mtasei dentare pentru curirea feelor aproximale.
Exist i periue interdentare utilizate de asemenea pentru zonele interproximale.
Pot fi folosite i periue mecanice, care au perii situai la vrful acesteia, n asociere cu paste de
dini sau clorhexidin soluie.
Aceeai soluie de clorhexidin poate fi folosit i pentru cltiri bucale, de 2 ori /zi.
n afar de igiena personal pe care i-o asigur pacientul, n cursul controalelor periodice (de la 2 la 6
luni, depinznd de calitatea igienei particulare), medicul de asemenea va urmri igienizarea cavitii
bucale.
Sunt contrindicate folosirea aparatului cu ultrasunete sau a instrumentelor de detartraj
inoxidabile, deoarece acestea zgrie i contamineaz suprafaa bonturilor.
De aceea se vor folosi la instrumentele rotative, prophy cup i prophy paste pentru lustruirea
bonturilor i licrrii protetice.
Sunt indicate i instrumentele de detartraj de plastic (scalere) de diferite forme, cu care se cur
feele vestibulare, orale i aproximale.
n cazul n care igiena este corespunztoare, dar apar totui reacii ale gingiei periimplantare, s-a
propus utilizarea de tetraciclin aplicat n anul periimplantar sub form de fibre cu ajutorul
unui instrument de palstic, i care elibereaz o concentraie constant de tetraciclin timp de 10
zile. un pansament parodontal chirurgiucal asigur retenia fibrei de tetraciclin. Se pare c la 10
zile rezultatul este bun, cu reducereasemnificativ a inflamaiei periimplantare.

44