EAU POUR HEMODIALYSE :

Recommandations
Dtections
Implications
S. GARDES
Unit dHygine et dEpidmiologie
Centre Hospitalier Lyon Sud

Pourquoi la qualit de leau

doit tre assure en dialyse
conventionnelle comme en
HDF en ligne ?

Des changes quantitativement

importants
changes dialysat /sang
Volume de dialysat en contact avec le sang
360 litres/semaine soit 19 m3/an

Dure des sances + caractre rptitif

Dure du traitement > 30 ans
Accumulation de substances

Diapo du Dr Ragon septembre 2008

Un passage du dialysat vers le sang

Involontaire: Rtrofiltration en HD
conventionnelle

Observ avec toutes les membranes

Maximum avec les membranes les plus permables
4 litres /sances si membranes haute permabilit
Volume et la qualit du liquide rinjecte ne sont pas matrises
Matriseur dultrafiltration favorise la rtrofiltration
Endotoxines, fragments endotoxines et exotoxines
Adsorption partielle sur membranes de dialyse

Volontaire : Hmodiafiltration en ligne

Production dune solution de substitution 5 litres par heures

Injecte directement au patient. Volume et qualit du liq maitris
Fabrique partir du dialysat affrent

Les pathologies lies leau : risques

bactrimique et endotoxiniques
Raction aigu
Bactrimie, rare
Raction pyrognique +++

Raction chronique
Inflammation chronique
Catabolisme protique (Schiffl H, Nephrol Dial Transplant 2001)
Amylose 2 microglobuline (Lonnemann G, Nephrol Dial Transplant 2001)
Affection cardiovasculaire (Zimmermann J, Kidney Int 1999)

Passage dendotoxine dans le sang

Radioactiovit dans le sang
AN69

Polysulfone

Cuprofan

Laude sharp, kidney international 1990

La maitrise de la qualit du dialysat

des consquences cliniques directes
Syndrome du canal carpien
Dnutrition
Raction inflammatoire chronique

Relation entre la qualit du dialysat

et lapparition dune maladie iatrogne

Syndrome du canal carpien / annes de traitement par HD

Relation entre dialysat

et tat nutritionnel
Schiff et al. Effects of ultrapure dialysis fluid on
nutritional status and inflammatory parameters
Nephrol Dial Transplant 2001

Relation dialysat et marqueur de

linflammation
Schiff et al Effects of ultrapure dialysis fluid on
nutritional status and inflammatory parameters.
Nephrol Dial Transplant 2001

Qualit physicochimique de leau

Corrlation entre effets toxiques et
concentrations de plusieurs contaminants de
leau
Tableau
Lien entre concentration toxique

CONCENTRATION
CONCENTRATION

MAXIMUM

TOXIQUE

PHARMACOPEE
01/2008: 1167

Hmolyse,
NITRATE
mthmoglobinmie,
(origine les engrais, ils sont
cyanose, nause,
mtaboliss en nitrites)
hypotension

21 mg/l

2 mg/l

Hypertension, dme
pulmonaire, tachycardie,
Na
tachypne, vomissement,
(relargage par rsine
cphale, insuffisance
changeuse dions saturs)
respiratoire, crise ??
coma, mort

300 mg/l

50 mg/l

SULFATES
(corrosif des canalisations,
ils associent leur toxicit
celles des mtaux lourds
des conduits)

Nause, vomissement,
fivre, anmie

200 mg/l

50 mg/l

ZINC

Nause, vomissement,

0.2 mg/l

100 mg/l

CONTAMINANT

EFFETS TOXIQUES

CONCENTRATION
CONTAMINANT

EFFETS TOXIQUES

CONCENTRATION

MAXIMUM

TOXIQUE

PHARMACOPEE
01/2008: 1167

ALUMINIUM
(agent de floculation)

Encphalopathie du dialys
(rare), ostopathie, anmie

60 g/l

10 g/l

Ca/MG

Syndrome de leau dure :

nauses vomissement,
cphales, myalgies, flush,
troubles tensionnels

Ca : 88 mg/l

Ca : 2.0 mg/l
Mg : 2.0 mg/l

CHLORAMINES
CHLORE (si surchloration de leau du
rseau)

Hmolyse,
mthmoglobinmie, anmie

CUIVRE

Nauses, cphale, frisson,

fivre, hpathopathie,
hmolyse, anmie

0.49 mg/l

< 0.1 mg/l hors

pharmacope
europenne

FLUOR (associ leau

du rseau)

Ostoporose, ostomalacie

1 mg/l

0.2 mg/l

0.25 mg/l

Des risques ponctuels : augmentation

du chlore et plan Vigipirate
Taux de chlore totale < 0,1 mg/l au niveau du
rseau de distribution
Chlore totale vrifi avant toute sance
dhmodialyse sur leau osmose
Colonnes de charbon actif adapt au nombre
de sance et au taux de chlore actif
Chloramines pas totalement retenues par FC
donc si chlore totale sup 0,2 mg/l risque quune
partie de ce chlore soit des chloramines :
hmolyse

Rfrentiel rglementaire
- Pharmacope europenne: monographie de leau pour hmodialyse
6me dition 2008
- Circulaire 20 juin 2000 : Guide
- Circulaire 07 juin 2000 (abrog) : HF et HDF en ligne remplac par
circulaire 30 janvier 2007
- Circulaire du 29 octobre 2001 : note dinformation lattention des
centres de dialyse
- Norme AFNOR : fluides pour hmodialyse, exigence et
recommandations aux utilisateurs

Autres sources de
contamination du dialysat
Strontium (I.Schrooten Kid int 1999)
Etude multicentrique dans 23 pays
Augmentation du strontium serique
Correlation entre strontium serique et strontium du dialysat
CCL: contamination dun concentr dacide

Le contrle du dialysat permet de couvrir la

fois la qualit de leau, des lectrolytes et
celle du gnrateur

Eau potable
Exempts dorganismes pathognes
Qualit physicochimique et bactriologique de
leau du rseau variable
Bactries revivifiables
Niveau exig
37C : 10 UFC/ml
22C : 100 UFC/ml

Adhsion aux surfaces

Multiplication
Glycocalyx

Les paramtres
physicochimiques de leau
surveills en hmodialyse

Paramtres physicochimiques contrls :

risque contamination chimique
Quotidiennement

Rsistivit (conductivit)
Degr hydrotimtrique de leau adoucie (duret)
Dosage du taux de chlore totale (< 0,1mg/l), avant chaque sance

Frquence des paramtres surveills en fonction

du nombre de sances assures chaque anne

CONDUCTIVITE, DURETE OU
CALCIUM, NITRATES, MATIERE
ORGANIQUE, ALUMINIUM
ENSEMBLE DES PARAMETRES DE
LA PHARMACOPEE

PARAMETRES COMPLEMENTAIRES
Selon la ressource
Selon les fluctuations
saisonnires (Fe,Cu,Cd)

<200

200 A 10 000

>1000 A 10000

>10 000

1
fois/an

2 fois/an

4 fois/an

12 fois/an

1 fois/an

4 fois/an

Les paramtres bactriologiques de leau

surveills en hmodialyse
Hmodialyse conventionnelle
HDF en ligne

Qualit microbiologique et endotoxinique

Eau dalimentation
des gnrateurs
pour HD et HDF en
ligne (circulaire
30/01/2007)

Prlvement en dpart de
boucle, sortie de boucle

Endotoxines < 0.25UI/ml

Microbiologie (analyse sur
1litre, par filtration sur
1 fois/sem pdt 1 mois
membrane)
Fct nbre sances (20/06/2000) < 100 UFC/litre (identification
germes si sup 100)
Volume =1 litre

Dialysat ultrapur

1 fois/mois pdt 1 trimestre

Puis 1 fois/trimestre
chaque intervention sur le
circuit hydraulique du
gnrateur
lentre du dialyseur
Volume = 100 ml

Endotoxines < 0.25UI/ml

Microbiologie (analyse sur 100
ml de dialysat)
< 10 UFC/100 ml)

Solution de
substitution

Avant la mise en route

1 fois/mois pdt 1 trimestre
Puis 1 fois/trimestre et par
gnrateur

Endotoxines <0.05 UI/ml

Microbiologie < 1 UFC
Analyse ralise sur 500 ml

Frquence minimale de la recherche

des endotoxines pour la production
deau pour HD
NBRE DE SEANCES PAR AN

FREQUENCE

< 200

1 fois/an

200 1000

2 fois/an

> 1000 10 000

4 fois/an

> 10 000

12 fois/an

Qualit microbiologique et
endotoxinique en HD conventionnelle
Endotoxines < 0.25UI/ml
Eau dalimentation des gnrateurs

Microbiologie

HD traditionnelle

< 100 UFC/ml

(identification germes si sup100)

Des exigences plus pousses du Comit EAU des HCL

Au niveau du dialysat, dmarche

du comit Eau des HCL

Plusieurs techniques complmentaires

Le pr-traitement
La filtration
Deux adoucisseurs fonctionnant en alternance
Un filtre charbon actif

Le traitement
Une ou deux unit dosmose inverse
Une ou plusieurs unit dultrafiltration

Exemple dun schma dune chane de traitement

deau pour hmodialyse par double osmose inverse

Diapo du Dr Ragon septembre 2008

De nombreux points favorables la

croissance bactriennes

1er tape

2me tape

3me tape

Contamination de leau osmose

Dfauts de fonctionnement ou de conception

ou de ralisation du systme de traitement
deau

Prsence de bras morts

Connexions non tanches
Interventions sur le circuit
Frquence de renouvellement des filtres insuffisantes
Rupture dune membrane dosmose
Absence de dsinfection

Oprations dentretien
Gnrateur : dsinfection entre chaque sance
Dsinfection thermique de la boucle et des gnrateurs
chaque nuit
Filtre antibactrien sur gnrateur : 100 utilisations (2
filtres pour HDF, et 1 pour le conventionnel)
Membrane osmoseur : 5 6 ans

Dsinfection thermique des

des osmoseurs, de la

gnrateurs,
boucle

Risque de contamination chimique

Chlore
Chlore totale trop haut sur boucle
Chlorimtre en alarme
Arrt de la dialyse (chlore passe la membrane des osmoseurs )
Explications :
Dfaut de filtre charbon par saturation (augmentation frquence
de changement)
Sous dimensionnement des filtres (vigi pirate)
Colmatage du filtre par apport de matire (boues) lies des
travaux sur le rseau
Chlore trop haut sur le gnrateur
Chlore utilis en alternance pour la dsinfection du gnrateur
Chlore contrl au niveau du gnrateur avant rutilisation
Pas de branchement, relance un rinage et nouveau contrle
Dosage Ac Peractique et sous produit entre chaque dialyse
(Bioxal)

Duret de leau
Augmentation Ca
Dysfonctionnement adoucisseur
Contrle manuelle au niveau du gnrateur
pour poursuivre la sance si en cours
(osmoseurs ont une action dadoucisseur mais
colmatage des membranes)
Si aucune sance en cours on ne branche pas

Pesticide, nitrates
Nitrates : doss mais CAT ?
Pesticides : ?

Conclusion : Qualit de leau

Analyse des risques
Mise en uvre dun systme de surveillance permettant
danticiper un dysfonctionnement majeur

Les exigences rglementaires :

En fonction de linstallation
lever le niveau dexigences .