98. Toxoplasmoza dobandita. Etiologia. Patogenia.

Tabloul clinic la persoanele imunocompetente si la

cele compromise imun. Diagnosticul. Principii de tratament.
Toxoplasma gondii, protozoar intracelular obligator, cu rspndire universal, produce infecie sau boal
(toxoplasmoza) la oameni i animale domestice. Infestaia cu T. gondii poate fi acut sau cronic,
simptomatic sau asimptomatic. A devenit o problem deosebit pentru persoanele cu sindrom de
imunodeficien dobndit.
Etiologie
Se cunoate o singur specie de Toxoplasma, iar toate tulpinile sunt similare antigenic. Se prezint sub mai
multe forme: trofozoii (tahizoii), chiste tisulare i oochiti. Trofozoiii, de form oval (colorai cu Wright
sau Giemsa), pot invada orice tip de celul, cu excepia eritrocitelor non-nucleate. Ptruni n celula gazd,
rmn cantonai ntr-o vacuol i se multiplic prin diviziune binar. n urma diviziunii continue rezult
chiti sau liza celulei gazd. Chistul tisular conine cteva mii de parazii.
Protozoarul se transmite la carnivore, inclusiv la om, prin ingestia de chisturi tisulare din carnea insuficient
preparat termic. Enzimele digestive rup peretele chistului cu eliberarea protozoarelor, care invadeaz
mucoasa tubului digestiv, de unde disemineaz n tot organismul, predominent n creier, inim i muchii
scheletici. Rmn viabili pe toat durata vieii gazdei, i sunt responsabili de faza cronic (latent) a
infeciei, avnd potenial de reactivare.
Chisturile sunt distruse prin congelare (-20 C), nclzire la peste 60 C i desicaie.
Oochisturile sunt produse numai n intestinul pisicii, i sunt formele care menin ciclul de via al
protozoarului.
Epidemiologie
Zoonoz universal, poate afecta ierbivorele, carnivorele i omnivorele. Cea 1% dintre pisici (gazda
definitiv) excret oochisturi. Infestaia poate fi perpetuat i n absena pisicilor (via transmitere congenital
i carnivorism), dar prezena pisicilor este de importan primar n transmitere.
La om, incidena seropozitivitii pentru anticorpi anti-.oxoplasma crete cu vrsta (n unele zone, chiar >
90% din populaia cu vrsta de 40 de ani; v. F 12. 25.).
La om se transmite: oral sau congenital. Se apreciaz c 25% din miei. capre i porci conin chisturi tisulare,
iar transmiterea la om se produce n condiiile consumului de carne suficient preparat termic. Vegetalele
pot fi contaminate cu Transmiterea vertical apare n cazul n care mama se infesteaz n timpul sarcinii.
Infecia congenital variaz ntre 0,2-6,5 %0 de nou-nscui, n funcie de prevalenta infestaiei ntr-o zon
sau alta.
Alte ci de transmitere: autoinoculare accidental n laborator sau transfuzii cu snge integral sau masa
leuco-citar, transplant de organe.
Patogenie
Dup ptrunderea n organism (de obicei, oral >. trofozoiii invadeaz, se multiplic n i distrug celulele
gazd, trec continuu la alte celule i disemineaz larg n organism pe cale sanguin i limfatic.
Dezvoltarea rspunsului imun umoral i celular n general oprete distrucia tisular. Faptul c anticorpii nu
ptrund n ochi i SNC face ca protozoarul s penetreze i s produc distracii n aceste organe, n
momentul cnd dispare din esutul extraneural. Chisturile tisulare sunt prezente nc din prima sptmn de
infestaie n oricare organ. Chisturile produc leziuni minime, dar pot persista perioade lungi de timp i pot
realiza recrudescene (infestaie latent).
n cazul infestaiei congenitale i la imunodeprimai. infestaia acut poate produce leziuni necrotice severe
cu atingere progresiv necontrolat a unor organe vitale, cum ar fi creierul, plmnul, inima, nu rareori
fatale.
Trofozoiii au capacitatea de a ocoli unele mecanisme de aprare ale gazdei, blocnd fuziunea lizozomfagozom i previn acidifierea fagosomilor, scpnd astfel de distrucia macrofagelor.
Limfokinele intervin n mecanismele de aprare fa de parazit.
Tablou clinic
Manifestrile clinice se pot grapa n:
a. infecie dobndit la gazda cu aprare indemn
b. toxoplasmoza acut la gazda cu aprare modificat
c. toxoplasmoza ocular
d. toxoplasmoza congenital
Toxoplasmoza dobndit la gazda cu aprare indemn

Aspectul cel mai frecvent este de limfadenopatie cervical asimptomatic, dar orice grup ganglionar poate fi
interesat. Ganglionii rareori depesc 3 cm, au consisten variabil, nu supureaz, pot fi sensibili. Se
estimeaz c toxoplasma realizeaz 3-7% din adenopatiile clinic semnificative.
Se pot asocia: febr, astenie, transpiraii nocturne, odinofagie, erupii cutanate maculopapuloase, hepatosplenomegalia, prezena de limfocite atipice (<10%).
Realizeaz <1% din sindromul mononucleozic.
Evoluia este uoar, autolimitat, simptomele persist cteva luni pn la un an.
Infestaia acut la gazde cu aprare deficitar
La bolnavii cu infecie HIV/SIDA, aspectul clinic cel mai frecvent intlnit este de encefalit
toxoplasmozic. Encefalita poate aprea la un bolnav deja diagnosticat cu infecie cu HIV avansat sau poate
fi prima manifestare clinic a acesteia. Bolnavul prezint un sindrom compatibil cu multiple leziuni de mas.
In mod obinuit apar hemipareze, convulsii, dificulti vizuale, letargie; febra i redoarea de ceaf se
ntlnesc rar.
LCR prezint celularitate redus, glucorahia este normal sau sczut, proteinorahia poate fi crescut sau
normal.
CT: leziuni multiple intraparenchimatoase localizate difuz n emisferele cerebrale, talamus, trunchi cerebral
sau cerebel.
CT cu amplificare de contrast: imagini nodulare sau inelare, rareori contrast focalizat.
n dinamic imaginile se modific rapid n absena tratamentului.
Imaginile CT nu sunt specifice; leziuni similare se pot ntlni n tuberculoz, alte infecii cu bacterii, fungi
sau n limfoame.
Testele serologice rareori confirm diagnosticul etiologic.
Pentru un diagnostic definitiv este necesar biopsia cerebral, dar este dificil de realizat.
Practic, n prezent, se instituie chimioterapie empiric la bolnavii cu SIDA care prezint la CT cerebral
imagini sugestive pentru encefalit toxoplasmozic.
Bolnavii n tratament cu imunosupresoare pot, de asemenea, dezvolta forme severe, adesea fatale de toxoplasmoza, infecia putnd fi dobndit sau reprezentnd o reactivare a unei infecii latente.
Toxoplasmoza ocular
Corioretinita este, n majoritatea cazurilor, rezultatul unei infecii congenitale. Bolnavii sunt adesea
asimptomatici perioade lungi de timp, manifestrile clinice aprnd mai ales n decada a doua sau a treia de
via.
Corioretinita acut poate produce vedere nceoat, scotoame, dureri, fotofobie, epifora.
La FO: afectare macular bilateral, degenerescent corioretinian cu o retin aparent normal nconjurat
tipic de leziuni punctate, dezvoltare rapid de atrofie de nerv optic.
Corioretinita toxoplasmozic pune probleme de diagnostic diferenial cu uveita posterioar din tuberculoz,
sifilis sau histoplasmoza ocular.
Diagnostic
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- izolarea toxoplasmei din snge, diverse lichide ale organismului, placent; inoculare n cavitatea
peritoneal la oarece, care se testeaz la 6 sptmni pentru anticorpi anti-toxoplasma, iar la cei pozitivi se
demonstreaz prezena chisturilor n diverse organe.
- diagnostic histologic - demonstrarea trofozoiilor pe seciuni de esuturi sau frotiuri colorate din diverse
lichide ale organismului- teste cutanate - utile pentru studii epidemiologice
- transformarea antigen-specific a limfocitelor i tiprea limfocitelor (raport Th/Ts modificat)
- demonstrarea antigenelor n lichidele organismului prin
ELISA
- teste serologice pentru demonstrarea anticorpilor:
teste pentru demonstrarea lgG (apar la 1 -2 sptmni de la infestaie, ating valoarea maxim la 6-8
sptmni i scad progresiv n 1-2 ani): testul de culoare Sabin-Feldman (disponibil doar n puine
laboratoare, deoarece necesit organisme vii), imunofluorescen indirect (msoar aceeai anticorpi ca i
testul Sabin-Feldman, dar este mai simpl i economic), teste de aglutinare, teste de hemaglutinare
indirect, testul de fixare a complementului, teste imunoenzimatice
teste pentru detectarea IgM (anticorpii IgM apar i dispar mai devreme dect IgG): imunofluorescen, test
IgM-ELISA dublu sandvi .a

Testul de afinitate -se bazeaz pe diferena dintre fora de legare a antigenului de anticorp n infecia acut
i n cea cronic: n primele 20 de sptmni dup infecia acut predomin IgG cu aviditate redus;
predominena IgG cu aviditate crescut (>30%) este relevant pentru o infecie trecut i exclude infecia
recent. n interpretarea rezultatelor este necesar ns o foarte bun cunoatere a testului pentru a diferenia
valorile reale de cele false.
Aplicaiile testelor serologice
- Infecie dobndit la persoane cu aprare indemn: un test de culoare sau IF indirect negative exclude
virtual diagnosticul de infestaie acut. Infestaia este confirmat prin seroconversie sau creteri
semnificative ale titrului pe seruri perechi. Este sugestiv pentru infecia acut, dar nu pune diagnosticul de
certitudine, un titru mare de culoare, IFA, hemaglutinare indirect.
Dac se evideniaz un titru mare de IgM i un singur titru mare de IgG, diagnosticul de infecie acut este
probabil.
Tratament
Se face difereniat n funcie de situaia clinic a bolnavilor:
Infecie acut dobndit la bolnavi imunocompeteni -se trateaz, 2 - 4 luni, numai dac exist, n afara
adenopatiei, determinri viscerale.
La imunodeficieni tratamentul este obligator, de durat (nc 4-6 sptmni dup dispariia semnelor i
simptomelor clinice, uneori peste 6 luni). La persoanele cu SIDA, metafilaxia este necesar. Pentru
reducerea ratei recurenelor i a eecurilor sterilizrii creierului de toxoplasma, adesea este necesar un
tratament pe toat durata vieii (trebuie monitorizate strns efectele adverse, toxice, care sunt adesea severe).
Medicamente folosite:
Cea mai utilizat este combinaia pirimetamin-sulfadiazin, care acioneaz sinergie i este activ pe
trofozoii.
La persoanele imunocompetente, se administreaz, timp de 2-4 sptmni, pirimetamin i sulfadiazin.
n infecia HIV/SIDA, asocierea pirimetamin i sulfadiazin se administreaz timp de 3-6 sptmni. Se
asociaz acid folinic i se practic alcalinizarea urinei pentru a preveni cristaluria i oliguria. Tratament de
ntreinere: Fansidar, 2 tb/ spt. sau pirimetamin + sulfadiazin administrate zilnic.
Spiramicina, clindamicina, cotrimoxazolul sunt mai puin active dect asocierea precedent , dar mai puin
toxice. Spiramicina este indicat la gravide.
Practica medlcaiei etiologice
Prima opiune
Pirimetamin 200 mg po, iniial, apoi 50 mg (<60 kg) -75 mg (>60 kg)/zi + sulfadiazin 1000 mg (<60 kg) 1500 mg po, tot la 6 ore (>60 kg) + ac. folinic (leucovorin) 10-20 mg/zi.
Alternative
a) Pirimetamin + ac. folinic + una dintre urmtoarele: clindamicina (600 mg x4/zi, la 6 ore), atovaquona
(750 mg tot la 6-12 ore/zi) sau azitromicina (900-1 200 mg/zi).
b) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) - 5 mg/kg TMP po sau iv (de luat n considerare n lipsa
accesului la medicaia de preferat sau cnd Px necesit administrare intravenoas.
c) Atovaquona- 1 500 mg x2/zi,po +sulfadiazin (1000-1500mgx4/zi, po).
Tratamentul de ntreinere (pe toat viaa) se instituie dup cel puin 3-6 sptmni de tratament iniial, n
condiiile ameliorrii clinice i radiologice: pirimetamin, 25-50 mg/zi po + sulfadiazin, 500-1000 x 4/zi,
po+ac folinic 10 mg/zi (alternative: pirimetamin + clindamicina + ac. folinic sau pirimetamin +
atovaquona + ac. folinic)
Profilaxia este extrem de important la gravide i imunodeprimai. Scopul este evitarea ingestiei/contactului
cu chisturi sau oochisturi sporulate.
Chisturile din carne sunt fcute inofensive prin nclzire la 66 C sau congelare la -20 C (temperatur
neatins de congelatoarele casnice).
Splarea minilor dup manipularea crnii crude i a vegetalelor, evitarea consumului de lapte (capr)
nefier, a oulor crude. ndeprtarea cu minile protejate a fecalelor de pisic.