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ISSN : 17708524
xii
xiii
Contributeurs
Roger A Band MD
Assistant Professor in Department of Emergency Medicine,
Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia,
Pennsylvania, United States of America
Auto vs. pedestrian
Falls
Tracy R Bilski MD FACS
Assistant Medical Director ICU and Staff Trauma and General
Surgeon in National Naval Medical Center, Bethesda,
Maryland, United States of America
Blunt agonal resuscitation
Emergency department thoracotomy
Abdominal gunshot wounds
Colonel Mark W Bowyer MD FACS DMCC
Associate Professor of Surgery in Chief Division of Trauma and
Combat Surgery, The Norman M Rich Department of Surgery,
Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda,
Maryland, Attending Trauma Surgeon, Washington Hospital
Center, Washington DC, United States of America
Blunt thoracic trauma
Shootings
Karim Brohi FRCS FRCA
Consultant in Trauma, Vascular & Critical Care Surgery in The
Royal London Hospital, London, United Kingdom
Peripheral vascular injury
Adam Brooks FRCS(Gen Surg) DMCC
Consultant in HPB Surgery, Emergency Surgery & Surgical
Critical Care in Nottingham University Hospitals NHS Trust,
Queens Medical Centre, Nottingham, United Kingdom
Trauma teams
Catastrophic haemorrhage
Blunt agonal resuscitation
Emergency department thoracotomy
Austere and major incidents
Abdominal gunshot wounds
Contributeurs
xv
xvi
Contributeurs
Neck injury
Penetrating chest injury
Blunt abdominal trauma
Kate Curtis RN G.DipCrit Care MNurse(Hons) PhD
Clinical Nurse Consultant Trauma in St George Hospital,
Sydney, New South Wales, Australia
Scoring systems
Ben Davies MRCS(Eng)
Research Fellow in Cardiac Surgical Unit, Royal Childrens
Hospital, Melbourne, Australia
Breathing
Scott DAmours FRCS(C) FRACS(Gen Surg)
Consultant in Trauma Surgery, Emergency Surgery and General
Surgery, Liverpool Hospital, Sydney, Senior Lecturer in
Surgery, The University of New South Wales, Sydney, Australia
Abdominal stab wounds
Edward T Dickinson MD FACEP
Associate Professor in Department of Emergency Medicine,
Hospital of the University of Pennsylvania, University of
Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania,
United States of America
Auto vs. pedestrian
Falls
Donovan Dwyer MB BCh DCH DipPEC FACEM
Specialist Emergency Physician Deputy Director of Trauma
Services in St George Hospital, Sydney, New South Wales,
Australia
Secondary survey
Angela S Earley MD LCDR MC USNR
Department of General Surgery in Naval Medical Center,
Portsmouth, Virginia, United States of America
Spine injury
Spinal cord injury
Susan Evans MD
Assistant Professor of Surgery in Carolinas Medical Center,
Department of Surgery, Charlotte, North Carolina, United States
of America
Contributeurs
xvii
xviii
Contributeurs
Contributeurs
xix
xx
Contributeurs
Abreviations
ACR
arret cardiorespiratoire
CEC
CIVD
circulation extracorporelle
coagulation intravasculaire disseminee
FAST
INR
ISR
PEEP
SCT
SDRA
UIV
urographie intraveineuse
CHAPITRE 1
REANIMATION
Reanimation
PREPARATION DE LEQUIPE
Lalerte prealable est un prerequis a` une preparation optimale
de lequipe. La connaissance du scenario avant larrivee du
patient contribue a` ameliorer lefficacite de lequipe.
Histoire
Traumatisme penetrant ou non
Patient stable ou non
Interventions realisees en prehospitalier :
reanimation cardiopulmonaire
intubation orotracheale
volume de remplissage administre
exsufflation dun pneumothorax ou mise en place dun
drain thoracique
DYNAMIQUE DE LEQUIPE
Pour etre efficace, lequipe doit etre organisee avant larrivee du
patient. Ce sont les modalites de cette organisation qui assurent
le succe`s de la reanimation.
Reanimation
Mission claire :
LEADERSHIP
Le meneur de lequipe a un role difficile ; il prend des decisions
majeures et les transmet a` lequipe qui travaille dans des
conditions tre`s stressantes. Il doit etre capable de voir les
evenements avec distance, de haut, en controlant ses propres
emotions.
Reanimation
Se controler soi-meme
Ne pas paniquer :
Reanimation
Avoir un projet
Le <C> de lABC (des Anglo-Saxons) constitue le cadre a`
Reanimation
Controler lenvironnement
La reanimation dun patient traumatise se deroule rarement
dans un lieu prive, exempt de distractions. Le meneur de
lequipe doit etre prepare a` controler le patient, les spectateurs
et le bruit, autant delements qui peuvent interferer, alterer la
concentration et detourner lattention des objectifs de la
reanimation.
Le patient :
Reanimation
Etre flexible
Le patient, par ses lesions anatomiques, ses alterations
Reanimation
Temps
1er examen
Ranimation
2e examen
<C>
Voies ariennes
Respiration
O2/saturation O2
Drain thoracique
Circulation
Abord veineux
chographie
Handicap
Exposition
Examens biologiques
ECG
Sonde gastrique
Sonde de Foley
Cou
Poumons
Cur
Abdomen
Extrmits
Neurologie
Radiologie
Lieu dintervention
Unit de ranimation
Service
Traitements
dfinitifs
Organisation
Le ro
le du meneur est fondamental pour assurer lefficacite
Reanimation
<C>
Voies ariennes
Respiration
Circulation
Handicap
Exposition
Temps
O2/saturation O2
Abord veineux
chographie
Drain thoracique
Examens
biologiques
ECG
Sonde gastrique
Sonde de Foley
Cou
Poumons
Cur
Abdomen
Extrmits
Neurologie
Radiologie
1er examen
2e
examen
Lieu
dintervention
Unit
de ranimation
Service
Ranimation
Traitements
dfinitifs
Figure 1.2 Reanimation horizontale : les taches sont realisees par plusieurs
membres dune equipe, de facon simultanee, reduisant le temps total de
reanimation
Preparation
Retransmettre a` lequipe les informations disponibles sur la
10
Reanimation
Preparer lespace :
Reanimation
11
12
Reanimation
CATASTROPHE HEMORRAGIQUE
Contexte
La prise en charge de victimes de blasts ou de plaies par armes
<C>
Le contro
le rapide dune hemorragie exteriorisee
Reanimation
VOIES AERIENNES
Contexte
La prise en charge des voies aeriennes est une priorite
13
14
Reanimation
Intubation tracheale
La rectitude du rachis cervical doit etre maintenue par un
Reanimation
15
16
Reanimation
traumatisme cervical
Maintenir la rectitude du rachis cervical pendant toute la
procedure
Lintubation est rendue plus difficile par cette
Reanimation
tracheostomie
Une lesion vasculaire du cou necessite generalement le
technique de reference
17
18
Reanimation
Equipement
Linspection regulie`re du materiel par un individu donne est
indispensable. Ce materiel inclut :
un ventilateur
un ventilateur de transport
un materiel daspiration
de loxyge`ne
un ballon de ventilation a` valve unidirectionnelle
materiel et medicaments pour intubation avec induction en
sequence rapide
materiel dintubation difficile
En synthe`se
Lhypoxie est devastatrice. Elle ne doit pas survenir en raison
dun deficit de prise en charge des voies aeriennes.
RESPIRATION
Contexte
25 % des dece`s dorigine traumatique sont dus a` des
traumatismes thoraciques
90 % des lesions peuvent etre, initialement, prises en charge
Evaluation
Evaluation, diagnostic et traitement des lesions thoraciques
menacantes sont entrepris de`s que la situation hemodynamique
Reanimation
Clavicule
Ctes
Diaphragme en expiration
Omoplate
Diaphragme en inspiration
un pneumothorax compressif
un pneumothorax ouvert
un hemothorax massif
volet costal
une tamponnade cardiaque doit aussi etre envisagee. elle est
consideree comme un proble`me circulatoire plus que
thoracique
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20
Reanimation
Menace immediate
Menace retardee*
Diagnostic
1er examen
2e examen
Conditions
Pneumothorax compressif
Pneumothorax ouvert
Hemothorax massif
Volet thoracique
Tamponnade cardiaque**
Contusion pulmonaire
Lesion cardiaque fermee
Lesion
tracheobronchique
Rupture du diaphragme
Lesion sophagienne
Rupture traumatique de
laorte
Investigations
Constantes O2
Saturation en O2
Radiographie de thorax
Prise en
charge
Equipe de traumatologie
dans le service des urgences
Radiographie de
thorax
ECG 12 derivations
Echographie (FAST)
Echocardiographie
Radiographie de
contraste
Bronchoscopie
Fibroscopie
sophagienne
Equipe specialisee
apre`s admission du
patient
Reanimation
21
22
Reanimation
Pneumothorax ouvert
Pathologie
Minimale
Normale ou moyennement "
Notable
"
Marquee
""
Normale ou #
##
" resonance
# murmure vesiculaire
" resonance
# murmure vesiculaire
"" resonance
## murmure vesiculaire
Signes
Detresse
Frequence
respiratoire
Ampliation
thoracique
Percussion
Auscultation
Traitement
Reanimation
Types de
pneumothorax
23
24
Reanimation
Procedure
1. Localiser les extremites peripheriques et la moitie de la
clavicule
2. Determiner la ligne medioclaviculaire
3. Localiser le point de rencontre de la ligne
medioclaviculaire et du 2e espace intercostal
4. Introduire laiguille (montee sur la seringue) dans cet
espace intercostal ; perpendiculairement a` la peau, en
rasant le bord superieur de la 3e cote, la seringue en
aspiration
5. Sarreter de`s que de lair arrive (sous forme de bulle)
dans la seringue. Deconnecter la seringue de laiguille,
ecouter le sifflement de lair expulse et observer
lamelioration rapide de letat du patient. Preparer
linsertion dun drain thoracique
6. En cas dechec (absence de flux dair dans la seringue),
injecter 1 ml de serum physiologique pour eliminer un
eventuel bouchon et reaspirer
7. Sil ny a toujours pas dair, recommencer avec une
aiguille plus longue et/ou au 5e espace intercostal (sur
la ligne medioclaviculaire)
Equipement et procedure pour mise en place dun drain
thoracique
Materiel necessaire
Drain de 32 a` 36 French, avec introducteur flexible et
Reanimation
25
26
Reanimation
Cause
Action
Impossibilite dutiliser
le 5e espace
intercostal, ligne
mediane axillaire
Traumatisme du
gril costal
La palpation reve`le
des adherences
Pathologie
pulmonaire
La palpation reve`le
des organes
abdominaux
Hernie
diaphragmatique
Repousser delicatement
les visce`res hors du trajet
du drain et inserer le
drain. Si resistance ou
difficulte, abandonner la
procedure, le drain sera
pose au moment du
traitement definitif
Drain thoracique
dans une fissure
pulmonaire
Drain thoracique
dans la paroi
thoracique
Repositionner le drain,
plus en direction
cephalique ou basale
Retirer et repositionner le
drain en sassurant que la
ple`vre parietale est
franchie
Le drain bulle
excessivement
Fistule
bronchopleurale
Le drain rame`ne de la
bile, des urines ou
des fe`ces
Blessure
abdominale
simultanee
Laparotomie et
reparation definitive
Drainage de sang
excessif
Hemothorax
massif
Transfusion sanguine
simultanee a` une
thoracotomie urgente
pour reparation definitive
Reanimation
Pneumothorax ouvert
` suspecter chez un patient avec une plaie thoracique qui
A
bulle ou aspire lorsque le patient respire
Les secouristes anglo-saxons utilisent volontiers, en
prehospitalier, un syste`me de pansement occlusif avec une
valve pour eviter un pneumothorax compressif (AshermanW
seal)
Action
Inserer immediatement un drain thoracique du cote de la
plaie
Nettoyer et mettre en place, sur place, les elements du
traitement
27
28
Reanimation
Structure
Commentaires
Gril costal
Vaisseaux intercostaux
Arte`re mammaire interne
Fractures de cotes
multiples
Responsable de la
majorite des hemothorax
Poumons
Parenchyme
Vaisseaux segmentaires/
lobaires
Lexpansion pulmonaire
peut creer une
tamponnade
Vascularisation
mediastinale
Cur
Cur droit
Cur gauche
Intraabdominal
Organes pleins
Organes creux
Vaisseaux sanguins
Reanimation
29
30
Reanimation
CIRCULATION
Contexte
Une hemorragie meconnue ou inadequatement traitee est une
Reanimation
Reanimation
Idealement, la detresse hemodynamique est prise en charge
31
32
Reanimation
Remplissage vasculaire
La cible est une pression arterielle systolique de 100 mm Hg
chez ladulte
Les cristallodes sont preferes initialement. Les
recommandations francaises pour la pratique clinique (RPC)
de la SFAR preconisent lemploi de collodes de`s lors que la
pression arterielle est inferieure a` 80 mm Hg ou que plus de
20 % de la masse sanguine a ete perdue. Les solutes sont
administres par bolus de 250 ml avec surveillance
hemodynamique de leffet de la perfusion
Si les signes dhemorragie persistent (absence de reponse ou
reponse transitoire au remplissage), la transfusion sanguine
est envisagee lorsque le volume perfuse depasse 30 ml/kg
(soit 23 l de remplissage chez un adulte de 70 kg)
Des concentres globulaires de groupe O doivent etre utilises
(O Rh negatif chez la femme)
Ces concentres globulaires sont remplaces par des concentres
globulaires specifiques de`s que possible
Lorsque lhemorragie menace le pronostic vital, les transfusions
sanguines sont sans effet si lhemorragie nest pas controlee :
thorax : si le drainage est superieur a` 1500 ml de sang, un
geste chirurgical est requis
abdomen : la presence de liquide a` lechographie (FAST)
justifie un geste chirurgical
bassin : stabiliser le bassin en le serrant dans un drap ou un
dispositif specifique. Une embolisation chirurgicale est
requise
fractures des membres : elles doivent etre immobilisees.
Une fracture de femur doit etre mise en traction,
idealement, avec un dispositif specifique
Des transfusions massives pour une hemorragie menacant le
pronostic vital conduisent a` :
une hypothermie
une acidose
une coagulopathie
la presence dune hypothermie, dune acidose et dune
coagulopathie signe la triade letale
Abord vasculaire
La mise en place dun catheter de 14 Gauge dans chaque
Reanimation
Hypothermie
Lhypothermie se definit par une temperature corporelle
< 35 C
Acidose
Effets de lacidose :
Coagulopathie
Ne pas oublier que les solutes de remplissage ne contiennent
33
34
Reanimation
de rechauffement
Rechauffer les gaz inhales
viter lhypoventilation et les apports excessifs de solute sale
E
Reanimation
35
36
Reanimation
Transfusion massive
10 culots globulaires
6 units de plasma frais congel
6 units de plaquettes
10 units de cryoprcipits
10/6/6/10
Pas damlioration
Examens biologiques
Numration formule sanguine,
pH, temps de prothrombine,
fibrinogne, calcium
Rpter les examens aprs chaque
transfusion de 4 culots globulaires
INR > 1,5 6 units de plasma frais
congel
Fibrinogne < 1 g/l 10 units
de fibrinogne cryoprcipit
Plaquettes < 75.109 6 units
de plaquettes
Envisager la perfusion de chlorure
de calcium : 1 g en intraveineuse lente
Doses supplmentaires
de facteur VII activ selon
la rponse clinique
Figure 1.7 Prise en charge des patients ayant necessite des transfusions
massives
Contro
ler les voies aeriennes (en paralle`le du controle de
lhemorragie)
Obtenir une voie dabord veineuse et debuter le remplissage
ponction-lavage peritoneale] :
si lexamen est manifestement positif : transfert au bloc
operatoire
Reanimation
chapitres correspondants
TETE
Le scalp
Examiner la totalite du scalp a` la recherche de laceration,
contusion, fracture
Volontiers neglige initialement, chez un patient critique,
avec le scanner
Une hemorragie du scalp peut constituer une cause
dhemorragie significative
Suturer precocement, faire un pansement compressif
Les yeux
Structures periorbitaires
Un hematome periorbitaire equivaut a` une fracture du
37
38
Reanimation
muscle
Reanimation
reponse pupillaire :
Le nez
Rechercher une fuite de liquide cephalorachidien (LCR) :
La bouche
Laceration de la le`vre :
39
40
Reanimation
Les dents
Les dents arrachees doivent etre reimplantees dans lheure
Les oreilles
Pavillon auriculaire :
Le massif maxillofacial
Fracture maxillaire :
Reanimation
Fracture mandibulaire :
COU
Ouvrir le collier cervical et maintenir le rachis en ligne
pendant lexamen
Attention aux lesions penetrantes du cou : se
stridor, voie enrouee, hemoptysie, emphyse`me souscutane, crepitants et/ou douleur anterieurs
pneumothorax sous tension :
deviation de la trachee, distension des veines jugulaires
lesion vasculaire :
41
42
Reanimation
THORAX
Meme diagnostiquees au premier examen, les lesions
thoraciques peuvent constituer un tueur insidieux. Mecanismes
de lesions, signes cliniques et radiographie sont les outils de
choix.
Tamponnade cardiaque :
Reanimation
ABDOMEN
Apre`s avoir pris en charge ou elimine les lesions responsables
dune hemorragie massive, considerer ce qui suit.
Une radiographie de thorax et de bassin normale chez un
patient a` lhemodynamique instable sugge`re que
labdomen est la source de lhemorragie, ce qui justifie
une laparotomie urgente.
Perforation (traumatique) de lintestin :
43
44
Reanimation
douleur abdominale
peritonisme
air libre souvent absent sur les radiographies
Les lesions intestinales et mesenteriques sont souvent
cliniquement evidentes en phase aigue, meme en cas de
scanner abdominal negatif : hospitaliser et reexaminer
regulie`rement les patients a` risque.
Traumatisme pancreatique :
BASSIN
La palpation du bassin a` la recherche dune douleur, afin de
realisee
La sensibilite de la mobilisation du bassin est de 5 % et est
Reanimation
RACHIS
Apre`s examen du rachis cervical, mettre le patient sur le cote
pour rechercher une lesion rachidienne.
Rechercher une douleur du cou, des lombes et realiser un
PERINEE
Les examens du perinee et du rectum doivent etre realises lors
de la mise sur le cote du patient. Rechercher des signes de :
lesion uretrale :
45
46
Reanimation
une lesion uretrale est souvent presente avec une lesion dune
plaie
saignement vaginal
lesion rectale :
plaie
saignement rectal
lexamen rectal doit verifier le tonus anal, la position de la
prostate, rechercher la presence de sang ou de fracture du
bassin
MEMBRES
Chaque membre doit etre examine a` la recherche de contusion,
de plaie, de deformation, de douleur, de crepitation et de lesion
neurologique distale. En fonction de ce qui a ete trouve,
lamplitude de mouvement, active et passive doit etre testee,
a` la recherche depanchement, de douleur, de crepitation
et dinstabilite ligamentaire.
Les pietons impliques dans un accident de la voie
Reanimation
second examen est variable selon les etudes (et selon les
definitions retenues) mais peut atteindre 50 %
Les lesions meconnues peuvent conduire, a` court ou moyen
terme, a` des deficits fonctionnels, sources dembarras pour le
patient et de litiges avec le clinicien
Ce troisie`me examen permet de reduire de 35 % le nombre de
lesions meconnues
Les lesions meconnues sont generalement diagnostiquees
dans les 2 semaines suivantes
Les lesions les plus frequemment meconnues sont les lesions
des membres
Les patients au plus haut risque davoir des lesions
meconnues sont les patients avec des lesions cerebrales, une
intoxication alcoolique, ceux qui ont une chirurgie urgente et
toutes les situations qui reduisent la portee de lexamen de
seconde intention
47
48
Reanimation
etat hemodynamique
reponse au traitement
evaluer le risque de realiser les examens dimagerie en
deplacant le patient dun site sur de reanimation vers
une zone a` risque . . .
Lexamen clinique guide les besoins en imagerie :
identifier les regions des lesions
sur la base des signes et des symptomes
Le mecanisme lesionnel determine les transferts denergie
subis par le patient :
lesion penetrante : la determination de la trajectoire aide a`
soupconner les organes leses
lesion fermee : propice a` la survenue de multiples lesions
par transferts denergie
forte suspicion en cas de lesions multiples, dans des
regions differentes
Reanimation
chirurgicale immediate ?
les examens dimagerie peuvent-ils etre differes apre`s
lintervention ?
De quelle facon les resultats des examens dimagerie
affecteront-ils la prise en charge du patient ?
Un examen dont les resultats ne modifieraient pas la prise
en charge du patient ne doit pas etre realise.
Quels sont les risques lies a` la procedure ?
Evaluation initiale
Lors de levaluation initiale, les examens dimagerie ont pour
principal objectif didentifier (afin de le traiter) un saignement
ou une lesion menacant le pronostic vital. Le bilan de base
comprend :
1. Radiographie de thorax de face. Ce doit etre le premier
examen realise (a` lhopital) quel que soit le mecanisme du
traumatisme et le sie`ge des lesions :
aucun patient ne devrait etre transporte hors de la zone de
soins sans que sa radiographie de thorax ait ete vue par un
medecin senior
les consequences dun pneumothorax meconnu (hypoxie,
hypotension) font perdre le benefice dun scanner cerebral
obtenu quelques minutes plus tot
2. Radiographie (anteroposterieure) de bassin de face :
interet a` identifier une lesion majeure du bassin ou une
luxation de hanche avant de transporter le patient hors
de la zone de soins
49
50
Reanimation
Reanimation
Patient stable
Les examens dimagerie sinscrivent en complement de
lexamen de seconde intention, pour rechercher, identifier ou
exclure une lesion.
Lexclusion dune lesion permet doptimiser la gestion des
TRAUMATISME PENETRANT
Apre`s un traumatisme penetrant, les examens dimagerie
contribuent a` determiner le trajet de lobjet vulnerant.
La determination de la trajectoire de lobjet vulnerant permet
lidentification des lesions.
Le fait de mettre un marqueur radio-opaque sur les plaies
Lesion craniofaciale
Le scanner est le seul examen pertinent pour les
51
52
Reanimation
Cou
La complexite anatomique du cou requiert une analyse de
quatre vaisseaux
Zone 2 : exploration obligatoire de toutes les structures (ou
vasculaire ou aerodigestive :
Angle de la mandibule
Cartilage cricode
Zone 3
Zone 2
Zone 1
Reanimation
Thorax
Tous les patients necessitent une radiographie de thorax
Abdomen/retroperitoine
Un patient instable avec une lesion penetrante abdominale
53
54
Reanimation
Spleen
Blood
Kidney
Extremites
Les radiographies standard diagnostiquent precisement les
Reanimation
TRAUMATISME FERME
Craniofacial
Le scanner est lexamen de choix pour identifier/exclure une
Cou
Les radiographies du rachis cervical sont indiquees chez tout
55
56
Reanimation
Rachis
Limagerie comple`te du rachis thoracique et lombaire est
Reanimation
Thorax
Les radiographies standard de face sont decisives pour
Abdomen/retroperitoine
Le scanner abdominal est devenu loutil le plus utilise pour
evaluer labdomen en cas de traumatisme ferme. Ses modalites
ont ete abondamment etudiees, conduisant aux conclusions
suivantes.
57
58
Reanimation
Scanner abdominal
Il est generalement utile pour explorer les situations suivantes :
evaluer la lesion dun organe solide : interet pronostique et
Reanimation
Fenetre
echographique
Image
Hypochondre
droit
Anterieure,
laterale ou
posterieure
droite
Loge de
Morrisson
(hepatorenale)
Voir figure
1.10.a
Hypochondre
gauche
Anterieure,
laterale ou
posterieure
gauche
Loge
splenorenale
Voir figure
1.10.b
Petit bassin
Sus-pubienne
Cul-de-sac de
Douglas
Voir figure
1.10.c
Cur
Sousxyphodienne
Pericarde (et
cavites
cardiaques)
Voir figure
1.10.d
Objectif
9
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
= Recherche
dun
>
>
>
epanchement
>
>
>
>
peritoneal
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
;
Recherche dun
epanchement
pericardique
patients
Une angiographie est utile en cas de saignement dun organe
Membres
Les radiographies sont la reference pour lexploration des
59
60
Reanimation
CHAPITRE 2
ORGANES
Traumatisme cranien 62
Traumatisme rachidien 68
Qui na pas besoin de radiographie
du rachis cervical ? 69
Lesion medullaire 77
Lesion du cou 86
Lesions maxillofaciales 94
Lesions ophtalmologiques 102
Damage control 108
Traumatisme thoracique ferme 114
Traumatisme thoracique
penetrant 129
Traumatisme abdominal ferme 134
Lesions abdominales par arme
blanche 138
Lesions abdominales
par arme a` feu 148
Laparotomie pour
traumatisme 152
Traumatisme du bassin 155
Lesions genito-urinaires 164
Lesions orthopediques 174
Lesions vasculaires
peripheriques 187
62
Organes
TETE ET COU
NIEN
TRAUMATISME CRA
Contexte
Survie et pronostic du traumatise cranien dependent de la rapidite
didentification des lesions et de la mise en route immediate
dun traitement limitant les lesions cerebrales secondaires.
Le traumatisme cranien est une cause majeure de dece`s du
patient traumatise.
Identification
Score de Glasgow (tableau 2.1) :
Reponse verbale
A` la parole
Orientee
Evitement
Flexion decortication
Extension decerebration
Aucune
Orientee
Confuse
Inappropriee
Incomprehensible
Aucune
Spontanee
Au bruit
A` la douleur
Jamais
Organes
63
64
Organes
Score de Glasgow
Mineure
1415
Moderee
913
Seve`re
<9
Organes
perte de connaissance
nausees, vomissements
cephalees
diplopie
perte de la memoire a` court terme ou perseveration
en dautres termes, si, pour des proble`mes de securite, le patient
requiert une surveillance etroite
le scanner cerebral montre un saignement intra- ou
extracranial, cest-a`-dire une contusion, une hemorragie
sous-arachnodienne ou sous-durale, etc. :
il y a des evidences croissantes pour dire quune petite
hemorragie sous-arachnodienne, sous-durale ou
extradurale ne justifie pas de traitement anticonvulsivant
prophylactique ni de repetition du scanner
la repetition du scanner a une valeur diagnostique
mediocre chez les patients dont le score de Glasgow
demeure inchange
Lesions cerebrales moderees
Score de Glasgow 913
Degradation neurologique : 10 %
Perte de connaissance > 5 min ou confusion persistante au
moment de lexamen
Scanner cerebral sans anomalie chirurgicale
Mortalite < 3 %
Peut causer des sequelles physiques, cognitives ou
comportementales
Les patients avec des lesions cerebrales moderees :
requie`rent la repetition de lexamen clinique toutes
les 1 a` 2 h
tous les patients avec un score de Glasgow de 913 sont
hospitalises en reanimation ou en unite de soins intensifs
necessite absolue de repeter le scanner cerebral dans les 24 h,
voire avant si :
diminution du score de Glasgow de 2 points ou plus
le score moteur est le plus predictif
rechercher la prise de toxiques ou ladministration de
sedatifs
le monitorage de la pression intracranienne peut etre
indique en cas de lesions cerebrales moderees si le patient est
admis au bloc operatoire pour une duree potentiellement
longue
65
66
Organes
lexamen
Tous ces patients doivent etre hospitalises en reanimation, un
Traitement initial
Stabilisation et prevention des lesions secondaires
Catastrophe hemorragique (<C>) :
identifier et controler les sources de catastrophe
hemorragique
Organes
Voies aeriennes :
67
68
Organes
Questions frequentes
1. Quels patients doivent etre traites par antiepileptique ?
Dune facon generale, si des convulsions surviennent
dans la phase aigue du traumatisme, aucun traitement
nest requis
Si des convulsions surviennent apre`s le traumatisme initial,
le traitement doit etre debute, selon le protocole local
Le besoin dun traitement antiepileptique prophylactique
depend du niveau dhemorragie intracranienne et
extradurale et est generalement poursuivi pendant 7 j
Si un patient avec un traumatisme cranien avec un score
de Glasgow a` 3 est intube, des convulsions sont difficiles
a` identifier ; un traitement antiepileptique
prophylactique doit etre envisage
La necessite dun traitement peut etre discutee avec
lanesthesiste-reanimateur et le neurochirurgien prenant
en charge le patient
2. Quelle place pour les corticodes chez les patients avec un
traumatisme cranien ?
Aucun benefice des corticodes chez les patients avec un
traumatisme cranien na ete prouve
3. Quand faut-il utiliser lhyperventilation ?
Il est bien etabli que lhyperventilation aggrave lischemie
cerebrale ; la zone de penombre et la zone adjacente a` la
lesion traumatique sont particulie`rement a` risque
Il ny a plus dindication pour lhyperventilation de
routine de patients (pour obtenir une PaO2 de 25 mm Hg)
sauf en cas de suspicion dun engagement. Cela maintient
le patient jusquau scanner ou au bloc operatoire
TRAUMATISME RACHIDIEN
RACHIS CERVICAL
Contexte
Les lesions du rachis cervical concernent 1 a` 3 % des patients
C1-C2 et C7-T1
Organes
est debattue. . .
Moins dun tiers des patients avec une fracture du rachis
69
70
Organes
Organes
poursuivre lexamen
Retirer le collier cervical et stabiliser le rachis cervical
71
72
Organes
Organes
73
74
Organes
Figure 2.1 Une radiographie laterale normale avec mise en evidence du mur
anterieur, du mur posterieur et de la ligne des apophyses epineuses
Organes
entre T10 et L2
Mecanismes lesionnels : collision de vehicules (40 %),
Examen clinique
Tourner le patient en maintenant lalignement du rachis
Inspecter le rachis a` la recherche dune augmentation de
75
76
Organes
Bilan radiologique
Radiographies :
Support rachidien
Mur anterieur : ligament longitudinal anterieur et deux tiers
REFERENCES
Eastern Association for the Surgery of Trauma, 1998. Practice
management guidelines for identifying cervical spine
injuries following trauma. EAST practice parameter
Organes
LESION MEDULLAIRE
Contexte
5060 % des lesions medullaires concernent le rachis
cervical
Distribution bimodale des traumatismes medullaires :
Diagnostic
Le diagnostic de lesion medullaire repose sur des bases
cliniques
Le diagnostic de lesion medullaire est complete par lIRM
77
78
Organes
rachidienne
Un bilan radiographique ou scannographique est requis
Evaluation neurologique
Conscience :
Constatation
Force normale
Flaccidite
Organes
C5
C6
C7
C8
T1
T2-3
T4
T5-9
T10
Niveau du nombril
T11-12
L1
L2
L3
Milieu du genou
L4
L5
S1
5e orteil et calcaneum
S2
S3
S4
Perinee
S5
Peau du perinee
(tableau 2.6)
79
80
Organes
Diaphragme et sterno-cleido-mastodiens
C5
Deltodes et biceps
C6
Extenseurs du poignet
C7
Flechisseurs du poignet
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
Syndrome clinique
Contusion medullaire :
incidence : 4 %
perte de fonction neurologique de 24 a` 48 h
generalement, lesion de deceleration avec stenose
rachidienne preexistante
resolutive sous traitement medical, pas de deficit
chronique
Lesion medullaire comple`te :
incidence : 42 %
perte de toute fonction sensitive et motrice en dessous du
niveau lesionnel
Organes
81
82
Organes
Prise en charge
Catastrophe hemorragique (<C>) :
demeure controversee
plusieurs etudes en double aveugle (NASCIS I, II, III)
nont pas trouve de benefice au traitement par corticodes
de lesions medullaires traumatiques
des analyses de sous-groupes ont suggere que les patients
avec des lesions medullaires comple`tes et incomple`tes par
traumatisme non penetrant pourraient avoir une amelioration
motrice et sensitive a` 6 semaines, 6 mois et 1 an
les protocoles locaux doivent prevaloir
Organes
en 45 min
debuter la perfusion continue : 5,4 mg/kg/h par voie
(intraveineuse)
continuer 23 h si le traitement a ete debute < 3 h apre`s
le traumatisme
continuer 48 h si le traitement a ete debute 38 h apre`s
le traumatisme
Bilan radiologique complet
Avis dun specialiste
Mesures preventives :
83
84
Organes
Choc neurogenique
Se rencontre en cas de lesion medullaire au-dessus de T6
Entrane une interruption des voies du syste`me nerveux
Evolution
Les lesions medullaires sont physiquement et
psychologiquement devastatrices
Pre`s de 90 % des patients avec une tetraplegie retournent a`
Organes
Paraplegie
Tetraplegie
basse
C5-C8
Tetraplegie
haute
C1-C4
Dependance
totale
(grabataire)
20
45,3
40,2
35,9
16,4
40
27,7
23,5
20,0
6,9
60
12,8
10,0
7,8
1,4
Complications communes
Pulmonaire :
pulmonaires :
prophylaxie antithrombotique immediate puis
antivitamine K pour au moins 2 mois
Ileus :
debuter un regime alimentaire adapte et utiliser une
sonde gastrique en cas devenement aigu
Escarres de decubitus :
retournements et changements de position frequents pour
relacher les pressions
Ossification heterotopique :
debuter tot la kinesitherapie
Perte de sensibilite abdominale :
rechercher une lesion intra-abdominale
Hyperkaliemie :
se rencontre en cas dutilisation de succinylcholine
85
86
Organes
LESION DU COU
TRAUMATISMES PENETRANTS
Contexte
La prise en charge des patients avec un traumatisme
penetrant du cou requiert des actes decisifs et precis pour
eviter une aggravation. Les progre`s diagnostiques et lapport
de la radiologie interventionnelle ont permis daccrotre la
sensibilite et la specificite de lexamen clinique pour
detecter les lesions. En consequence, un nombre croissant de
patients est pris en charge avec succe`s sans intervention
chirurgicale.
Organes
Lessentiel
2025 % des patients avec un traumatisme penetrant du cou
Anglo-Saxons
La priorite est donnee au contro
le digital de lhemorragie
87
88
Organes
A` ajouter. . .
oropharynges
Prophylaxie du tetanos
Examen et diagnostic
Examen clinique
Limmobilisation du rachis cervical, en cas de plaie du cou,
nest ni facile ni pratique :
le collier cervical doit etre retire pour permettre un
examen complet du cou
Un second examen doit etre realise, avec une attention
particulie`re portee a` la region posterieure, la region axillaire,
laine a` la recherche dautres plaies
De`s lors que des signes francs dhemorragie ont ete exclus,
proceder a` lexamen vasculaire et neurologique
Signes evocateurs de plaie penetrante de lhypopharynx et de
lsophage :
dysphagie
odynophagie
hemoptysie
hemateme`se
emphyse`me sous-cutane
Les patients avec une lesion laryngotracheale presentent
souvent des signes de lesions des voies aeriennes
comme un stridor, une dyspnee ou des crepitants
sous-cutanes
Lexamen clinique des voies aerodigestives est sensible pour
detecter une lesion mais manque de specificite
Organes
Bilan radiologique
La radio de thorax est realisee precocement pour eliminer un
pneumothorax :
un trait pleural (ombre liquidienne au sommet du dome
pleural) sur la radiographie peut indiquer une lesion
des gros vaisseaux et une hemorragie mediastinale
superieure
Des cliches du cou, de face et de profil sont realises pour
determiner la trajectoire dun projectile et detecter la presence
dun corps etranger
89
90
Organes
Figure 2.3 Scanner cervical mettant en evidence une plaie par arme a` feu,
trajectoire laterale jusquaux vaisseaux et structures aerodigestives
TRAUMATISME FERME
Contexte
Organes
Lessentiel
Le mecanisme lesionnel peut etre un choc direct (lesion de
91
92
Organes
Anglo-Saxons
Lintubation doit etre envisagee tot et reenvisagee souvent
Un operateur experimente, capable de prendre en charge les
Examens et diagnostic
Examen clinique
Lexamen clinique initial et le second examen doivent etre
conduits comme dans le cas dun traumatisme penetrant
(voir pages 12 et 37)
Une attention particulie`re doit etre accordee a` la perte des
contours anatomiques normaux du cou, a` la presence dun
emphyse`me sous-cutane, decchymoses sus-claviculaires,
temoins dun choc direct de la bande de maintien scapulaire
de la ceinture de securite
Les patients avec un deficit neurologique et un scanner
cerebral normal ont une lesion cerebrovasculaire fermee
jusqua` preuve du contraire.
Bilan radiologique
Le scanner est economiquement plus rentable et plus su
r que
Organes
Prise en charge
Traitement chirurgical
Lintervention chirurgicale doit etre reservee aux patients
avec des lesions de la carotide commune ou de la carotide
interne proximale :
habituellement associees a` une dissection distale
significative et/ou a` un pseudoanevrisme
Les possibilites dapproche chirurgicale de larte`re vertebrale
sont extremement limitees ; une approche non chirurgicale
ou interventionnelle/endovasculaire devrait etre preferee
93
94
Organes
LESIONS MAXILLOFACIALES
Contexte
Les lesions maxillofaciales surviennent le plus souvent comme
consequences de traumatismes fermes ; dans pre`s de 50 %, elles
sont en rapport avec un accident de vehicule a` moteur. Les
dispositifs de securite ont ete credites dune reduction
dincidence de ces lesions.
les autres
Ne pas se laisser distraire par des lesions faciales
defigurantes :
Organes
4/0 resorbable
4/0 resorbable
Oreille
95
96
Organes
agrafes)
Raser les berges de la plaie pour obtenir une exposition
maximale
Limiter le debridement lors du traitement de plaies de la face :
resorbable
Les plaies interessant la ligne vermillon requie`rent une
Organes
Fractures orbitaires
Typiquement, la fracture orbitaire interesse le bord de lorbite :
Sinus frontal
Les fractures du mur anterieur du sinus frontal donnent une
difformite esthetique
Lextension au mur posterieur du sinus indique une
dechirure de la dure-me`re :
les patients doivent avoir la tete de lit surelevee si cela est
possible et des antibiotiques doivent etre prescrits
Maxillaires
La presence de sang dans le sinus maxillaire sugge`re la
97
98
Organes
LeFort III
LeFort II
LeFort I
Organes
Nez
La fracture du nez est la plus frequente des fractures du
massif facial
Elle pose rarement proble`me. Elle requiert seulement un
99
100
Organes
Mandibule
Cest la troisie`me fracture la plus frequente du massif facial
Une mandibule fracturee peut provoquer une obstruction des
voies aeriennes :
ecarter le segment brise pour ouvrir les voies aeriennes
Les patients se presentent avec une douleur, une sensibilite,
un defaut docclusion
La mandibule est une structure anatomique essentiellement
circulaire :
propice a` une fracture en deux sites
la fracture peut etre situee a` distance du site du
traumatisme, les forces etant transmises a` la partie la plus
profonde du cadre
La plupart des fractures interessent langle ou le corps de la
mandibule
Rechercher une anesthesie du territoire du nerf alveolaire
inferieur
Les fractures interessant la machoire et les dents sont
considerees comme des fractures ouvertes. Une
antibiotherapie prophylactique incluant un bain de bouche
antiseptique est justifiee
Dents
Les adultes ont 32 dents
Les enfants ont 20 dents
Une dent subluxee peut etre attachee aux dents adjacentes
Organes
Ellis class 3
101
102
Organes
LESIONS OPHTALMOLOGIQUES
Contexte
Lanatomie de lorbite procure une relative protection a` lil
et lui permet, souvent, deviter detre seve`rement touche
chez un patient victime dun traumatisme seve`re. Quand une
lesion survient, elle est frequemment associee a` une lesion
cephalique ou faciale secondaire a` un traumatisme ferme.
En cas de conflits militaires, les lesions oculaires par
fragments sont assez frequentes, cette region du corps etant
relativement peu protegee. Les lesions oculaires isolees sont
frequentes en cas daccidents professionnels, chez des
personnes travaillant sur des machines avec des pierres ou des
metaux.
Les victimes de traumatismes multiples sont prises en
charge en decubitus dorsal. En consequence, lors de lexamen
ophtalmologique, lutilisation dune lampe a` fente ou du tableau
mural optotypique (devaluation de lacuite visuelle) nest pas
possible.
Lessentiel
Levaluation de la fonction visuelle (acuite) doit etre
Organes
Examen clinique
Considerer le mecanisme lesionnel, en particulier en pensant
103
104
Organes
Organes
paupie`re superieure
Les corps etrangers fortement fixes ou potentiellement
lacuite visuelle
Lavis dun specialiste est requis
105
106
Organes
reduction de la vision
La rupture peut etre evidente, avec un il creux et une
Organes
Agression chimique
Une lesion chimique de lil peut entraner une cecite
Les bases (substances alcalines) sont plus dangereuses que les
acides ; les deux requie`rent des soins immediats et une prise
en charge specialisee
Analgesie et irrigation prolongee, afin dobtenir un pH
physiologique, sont les bases du traitement immediat
Toujours examiner les yeux dun patient victime dun
traumatisme seve`re
Bien que la plupart des lesions oculaires puissent etre,
Avis en urgence :
Mydriase traumatique
Hyphe`me
Enclavement dun muscle extraoculaire
Vision double
Baisse dacuite visuelle
Lesion de la chambre anterieure
Lesion penetrante
107
108
Organes
TORSE
DAMAGE CONTROL
Contexte
Traditionnellement, le but de toute intervention chirurgicale
chez un patient traumatise etait lidentification et le traitement,
en un temps, de toutes les lesions. Cependant, certains patients,
seve`rement traumatises, peuvent ne pas tolerer une telle
procedure en un temps . Un patient peut avoir eu une
operation techniquement superbe mais succomber
secondairement en raison de la duree et/ou de limportance de
la procedure.
Le damage control est une procedure dapproche
graduelle des soins operatoires pour prevenir ou
interrompre la triade letale : hypothermie, coagulopathie,
acidose metabolique.
la contamination digestive
Reanimation pour corriger :
acidose
coagulopathie
hypothermie
Retour au bloc operatoire pour une identification comple`te
des lesions et un traitement definitif
Fermeture des plaies
Organes
DC II (en ranimation)
valuer la ranimation, fixer ses objectifs
Corriger lacidose, lhypothermie, la coagulopathie
Rechercher un syndrome du compartiment abdominal*
Envisager des procdures annexes : radiologie, radiologie
interventionnelle, tomographie numrise
109
110
Organes
Organes
111
112
Organes
rechauffement externe
perfusion de solutes rechauffes
ventilation avec des gaz rechauffes
surveiller etroitement les volumes intravasculaires ;
envisager un monitorage invasif
transfuser avec des cristallodes, des collodes, surveiller
les signes dhypertension abdominale ou de syndrome du
compartiment abdominal
surveiller la clairance des lactates
realiser des examens supplementaires comme indique
(radiographies, radiologie interventionnelle)
Surveiller continuellement la reponse au traitement
Organes
DC III
Le patient retourne au bloc operatoire pour une evaluation
comple`te, identification et traitement definitif des lesions.
valuer les lesions, soigneusement et comple`tement :
E
resequer les tissus necroses
faire les anastomoses et les stomies digestives
faire les pontages, avec des veines autologues ou des
prothe`ses
evaluer les plaies pour une fermeture definitive
Si la fermeture definitive des plaies nest pas possible, une
autre fermeture temporaire est mise en place et le patient
retourne en reanimation pour la poursuite des soins. La plaie est
frequemment reexaminee pour juger de la possibilite de
fermeture.
Les stomies digestives sont a` risque accru de fuite. Il est utile
de les enfouir profondement dans la cavite abdominale afin
quelle soient a` distance de la plaie, soumise a` des inspections
regulie`res. De la meme facon, bien que des abords enteraux a`
long terme (sondes de gastrostomie ou de jejunostomie) soient
parfois souhaitables, le taux de complications est probablement
plus eleve ; ils doivent donc etre decides avec precaution chez
des patients qui ont besoin dinspections repetees de labdomen.
Tubes, drains et stomies doivent etre mis a` distance de la
gaine du rectum, afin de la preserver pour un possible futur
usage dans la reconstruction de la paroi abdominale.
DC IV
Plusieurs options existent pour une fermeture definitive de la
plaie :
113
114
Organes
Technique diagnostique
Doit completer mais pas interferer avec la reanimation
Une radiographie de thorax, realisee avec un appareil mobile
Organes
7 serieuses**
1. Simple pneumothorax
2. Pneumothorax compressif
2. Hemothorax
3. Volet thoracique
3. Contusion pulmonaire
4. Hemothorax massif
4. Rupture tracheobronchique
5. Tamponnade cardiaque
115
116
Organes
significatives
Elles sont associees a` une morbidite secondaire en raison de
Volet thoracique
Un volet thoracique est la fracture de trois cotes contigues ou
Organes
Figure 2.8 Un volet costal est caracterise par plus de 3 cotes consecutives
fracturees a` plus de 2 endroits. Il en resulte des mouvements paradoxaux
majeure
Les lesions associees du poumon, des gros vaisseaux, du
Fracture du sternum
Des lesions associees sont frequentes et doivent etre
Pneumothorax
Pneumothorax simple
Un pneumothorax simple correspond a` une collection non
extensive dair entre les deux feuillets (parietal et visceral) du
poumon
Survient dans 24 % des traumatismes thoraciques fermes
117
118
Organes
attentivement un pneumothorax
Le scanner est beaucoup plus sensible mais la signification
Pneumothorax
Poumon
Figure 2.9 Le scanner montre un collapsus partiel du poumon droit avec un
simple pneumothorax
Organes
Dviation
de la trache
Lsion
du poumon
Air
Poumon collab
Cur comprim
Poumon comprim
119
120
Organes
Organes
121
122
Organes
Cur
Sang
Pricarde
Contusion pulmonaire
Une contusion pulmonaire resulte dun traumatisme du
poumon avec un saignement intraparenchymateux qui peut
interferer avec loxygenation (figure 2.13)
Organes
123
124
Organes
de complications
Si lECG est positif, realiser une echocardiographie
Un bloc de branche peut justifier la mise en place temporaire
dun pacemaker
Un ballon de contrepulsion intra-aortique peut etre requis en
rapportees
Rupture traumatique de laorte
Deceleration et traction en sont les mecanismes classiques ;
les points de fixation etant le ligament arteriel (figure 2.14)
7080 % des patients meurent sur place
25 % sont instables lors de la prise en charge initiale ou
le deviennent rapidement ; ces patients ont une mortalite de
9098 %
25 % sont stables, avec un diagnostic realise dans les 418 h
apre`s le traumatisme, avec un taux de mortalite de lordre de
25 %, largement du aux lesions associees
Le diagnostic est suspecte par la presence des signes suivants
sur la radiographie de thorax (figure 2.15) :
elargissement mediastinal (> 0,4 du diame`tre thoracique)
effacement du bouton aortique
trait apical (sang au sommet du poumon)
perte du trait paravertebral
fenetre aortopulmonaire masquee
sonde nasogastrique deplacee vers la droite
bronche souche gauche comprimee
Organes
Ligament
artriel
Rupture
de la paroi
aortique
125
126
Organes
Rupture
de la paroi
aortique
Organes
Dchirure
aortique
127
128
Organes
Organes
Lessentiel
valuer precocement letat clinique du patient (stable, instable,
E
moribond) pour permettre triage et intervention chirurgicale
En cas de lesions par armes a` feu, obtenir une radiographie
129
130
Organes
Saxons
Un pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique.
Investigations et diagnostic
Examen clinique
Determiner rapidement si la plaie interesse le pericarde,
bote de la mort , une telle lesion necessitant souvent une
exploration chirurgicale
Couteaux et autre objets responsables dempalement
doivent etre laisses in situ pendant la prise en charge
initiale
Le drain thoracique peut etre diagnostique et therapeutique
De nombreux signes de traumatisme thoracique peuvent etre
detectes cliniquement et ceux-ci doivent etre immediatement
consideres
Un patient moribond a besoin de gestes therapeutiques et
non dune radiographie
La triade de Back (pression veineuse centrale elevee,
hypotension, bruits du cur assourdis) est presente chez un
tiers des patients
Un emphyse`me chirurgical massif du thorax et du cou/de la
face et une fuite dair continue doivent faire suspecter une
perforation des voies aeriennes ou de lsophage
Organes
Examens biologiques
La majorite des examens biologiques obtenus en phase aigue
donnent peu (voire pas) dinformation de nature a` ameliorer
la prise en charge du patient avec des lesions penetrantes
Le seul interet potentiel est le groupe/rhesus
Evaluation radiologique
La radiographie de thorax (debout si possible) est lexamen
radiologique de reference en reanimation. Elle contribue au
bilan initial, pour identifier les lesions menacant le pronostic
vital et determiner la trajectoire du projectile
Des radiographies supplementaires doivent etre realisees (ou un
scanner de debrouillage) pour identifier un projectile ou des
fragments de projectile (corps etranger plaie meme nombre)
Par suite de la courbure du diaphragme, il faut generalement
au moins 300 ml de sang dans la ple`vre pour que
lepanchement soit visible sur la radiographie et il faut au
moins 500 ml pour combler langle costophrenique dun cote
Chez les patients hemodynamiquement stables, un scanner
est lexamen de choix
La force du scanner reside dans sa capacite a` determiner la
trajectoire du projectile, sa faiblesse, dans lidentification des
lesions du diaphragme
131
132
Organes
Prise en charge
Generale
Une lesion penetrante du parenchyme pulmonaire provoque
generalement un saignement autolimite, sauf si un vaisseau
intrapulmonaire a ete lese
Le volume de lhemopneumothorax varie ; la majorite peut
etre traitee par un simple drainage thoracique associe a` des
mesures conservatrices
La lesion dune veine mammaire interne ou intercostale peut
provoquer un hemothorax significatif ou un saignement
persistant dans le drain thoracique ; la decision dun
traitement chirurgical definitif depend du volume de sang
draine
Thoracotomie
La thoracotomie post-traumatique doit etre pratiquee au bloc
operatoire sauf necessite absolue
Bien quil ny ait pas de recommandation absolue pour la
chirurgie dun hemothorax post-traumatique, letat clinique
du patient doit etre evalue par rapport au drainage
thoracique (cest-a`-dire sil augmente ou diminue) ; les seuils
suivants peuvent constituer des indications de thoracotomie :
debit du drain thoracique superieur a` 1500 ml
> 200 ml/h pendant 5 h consecutives
> 300 ml/h pendant 4 h consecutives
> 400 ml/h pendant 3 h consecutives
> 500 ml/h pendant 2 h consecutives
Autres indications pour une thoracotomie apre`s un
traumatisme thoracique penetrant : tamponnade cardiaque,
Organes
Thoracoscopie/laparoscopie
Bien que le benefice diagnostique soit prouve en cas de plaie
133
134
Organes
Lessentiel
Comme beaucoup de lesions sont previsibles, la connaissance
Organes
Anglo-Saxons)
Chez les patients qui presentent une instabilite
135
136
Organes
Examens biologiques
La majorite des examens biologiques obtenus en urgence ne
fournissent que peu, voire pas, dinformation contributive
pour la prise en charge du patient avec un traumatisme
abdominal ferme
Chez les patients qui doivent avoir un scanner, les seuls
examens biologiques qui peuvent etre utiles sont la
determination du groupe sanguin/rhesus
Les resultats biologiques : hemoglobine, hematocrite,
amylase, lipase, sont utilises dans le suivi de patients avec un
traumatisme abdominal avere (lesion hepatique, splenique,
pancreatique)
Evaluation radiologique
La radiographie de thorax est la seule radiographie
interessante dans levaluation des patients avec un
traumatisme abdominal ferme. La radiographie de thorax,
specialement chez un patient avec une sonde gastrique, peut
aider a` identifier une elevation ou une rupture dun
hemidiaphragme
La radiographie de labdomen est de peu, voire daucun
interet en cas de traumatisme abdominal ferme
Les radiographies du bassin sont utiles comme outil de triage
chez les patients a` lhemodynamique anormale :
elles sont utiles pour identifier ou exclure une image de
fracture avec une spoliation sanguine potentiellement
responsable dune instabilite hemodynamique
Chez le patient hemodynamiquement stable, le scanner
abdominopelvien est la methode de reference pour
levaluation dun traumatisme abdominal ferme
La faiblesse du scanner pour identifier une lesion intraabdominale est manifeste pour une lesion dun organe creux,
du diaphragme et du pancreas
Echographie (FAST)
Lechographie est non invasive, peu che`re et aisement
repetable
Cet examen est moins precis que le scanner et operateur-
dependant
Sa precision et sa sensibilite sont plus faibles chez les patients
Organes
Ponction-lavage peritoneale
Cet examen, historiquement utilise dans les pays anglosaxons, est maintenant supplante par lechographie
La ponction-lavage peritoneale permet didentifier une
presence significative de sang chez un patient presentant un
traumatisme abdominal ferme avec une hypotension
Un catheter est introduit dans la cavite peritoneale afin de
tenter daspirer du sang ou du contenu digestif. Si la ponction
est superieure a` 10 ml ou rapporte du sang ou du liquide
digestif, un litre de solute sale rechauffe est injecte puis la
poche est placee en position declive
Les crite`res dune ponction positive sont : globules rouges
> 100 000/mm3 ; globules blancs > 500/mm3 ; presence de
bacteries ; sucs digestifs ou particules alimentaires
Certains centres realisent une simple aspiration (a` la
recherche de sang ou de sucs digestifs) afin de determiner si
le patient requiert dautres examens diagnostiques ou une
laparotomie
Prise en charge
Laparotomie
Une laparotomie exploratrice est indiquee chez les patients
hypotendus avec un traumatisme abdominal ferme et une
grande probabilite de lesion intra-abdominale a` lexamen
clinique ou a` lechographie (FAST)
Une laparotomie doit etre envisagee chez les patients
avec une lesion splenique de haut grade, une lesion
hepatique complexe ou une suspicion de lesion dun organe
creux
Laparoscopie
En depit dun benefice diagnostique demontre, en cas de
lesion par arme blanche de la paroi anterieure ou en cas de
lesion tangentielle par arme a` feu chez un patient
hemodynamiquement stable, le recours a` la laparoscopie
nest pas soutenu par les donnees de la litterature
137
138
Organes
le pronostic vital
exploration systematique de lintegralite de la cavite
abdominale :
lister les lesions observees
Lessentiel
Les plaies par arme blanche sont des traumatismes a` faible
Organes
chirurgicale
La reanimation du patient est importante, mais le contro
le de
139
140
Organes
Examen clinique
Les elements dinformation cruciaux sont les suivants :
le patient est-il hemodynamiquement stable ?
le patient a-t-il les signes dune irritation peritoneale ?
le patient a-t-il une bre`che peritoneale evidente ?
evisceration de lepiploon, de lintestin ou dun autre
organe intraperitoneal a` travers la plaie ?
si la reponse a` une de ces questions est oui , le patient
rele`ve dune laparotomie
si le patient est hemodynamiquement instable, une
laparotomie urgente est indiquee
morbidite et mortalite augmentent de facon continue en cas
de saignement continu
Organes
Examens complementaires
Un patient hemodynamiquement instable avec une plaie abdominale
par arme blanche ne requiert pas dinvestigation complementaire, mais
une intervention chirurgicale !
Sang
Le bilan sanguin nest daucun interet dans la prise en charge
determination du groupe/rhesus
Radiographies
Les radiographies ne sont ni sensibles ni specifiques dans le
cadre du bilan de plaies abdominales par arme blanche
Labsence de signe radiologique ne signifie nullement
labsence de lesion
Une radiographie de thorax peut etre utile pour
diagnostiquer un hemo- ou un pneumothorax en cas de plaie
dans la region thoracoabdominale
Lutilisation de repe`res radio-opaques pour aider a`
determiner la trajectoire de lobjet vulnerant
Scanner
Le scanner na aucune place dans le bilan dun patient
hemodynamiquement instable
Sil y a une indication chirurgicale, un scanner nest pas indique
141
142
Organes
Organes
Laparoscopie diagnostique
La laparoscopie est surtout utile pour determiner si le
peritoine a ete lese lors dune plaie anterieure ou laterale
25 % des plaies anterieures par arme blanche ne pene`trent
pas le peritoine
Une laparoscopie diagnostique est entreprise pour
determiner si le peritoine a ete lese chez un patient
hemodynamiquement stable :
dans la plupart des cas, une laparoscopie positive indique
une laparotomie pour exclure une lesion
linspection adequate de tous les organes
(particulie`rement les organes creux) est rarement possible
avec une laparoscopie, pouvant justifier une laparotomie
exploratrice
La laparoscopie na pas de place dans la prise en charge du
patient hemodynamiquement instable
Lutilisation large de la laparoscopie par certains centres a
significativement reduit le nombre de laparotomies non
therapeutiques
Exploration locale des plaies
La laparoscopie diagnostique a rendu obsole`te lexploration
Prise en charge
<C> de lABC des Anglo-Saxons
Les recommandations specifiques pour lexploration et la prise
en charge de plaies de labdomen sont resumees dans
lalgorithme et les principes specifiques ci-dessous.
Les patients requie`rent sondages gastrique et urinaire
Les patients avec un saignement persistant requie`rent une
143
144
Organes
Organes
Instabilit hmodynamique ?
viscration ?
Pritonite non quivoque ?
Non ( tout)
Laparoscopie*
Pntration pritonale ?
Non
Oui**
Laparotomie
Repos
et sortie
* Laparoscopie prfre. Si ressources adquates et exprience chirurgicale
suffisante ? traitement non opratoire, privilgier. Si vidence
de dtrioration clinique ou dapparition de signes abdominaux ?
laparotomie
** Si la zone de pntration est au niveau du foie, seulement en labsence
de saignement actif ou de lsion du diaphragme, une laparotomie nest pas
ncessaire. Le patient doit tre surveill pendant au moins 48 h avant
la sortie
Figure 2.18 Algorithme 1. Plaie par arme blanche, partie anterieure et
laterale de labdomen
145
146
Organes
Instabilit hmodynamique ?
Oui
Non
Autre lsion
Oui
Lsion suspecte ?
Laparotomie
Hmorragie
intrahpatique
isole
Non
Angioembolisation
Observation
Organes
Instabilit hmodynamique ?
Oui
Non
Thorax source
dhmorragie
Abdomen source
dhmorragie
Drainage thoracique
thoracotomie
Laparotomie
Radiographie de thorax
drainage thoracique en cas
dhmo-pneumo-thorax
Laparoscopie*
Laparotomie en cas
dvidence de pntration
pritonale ou de lsion
diaphragmatique
147
148
Organes
` FEU
LESIONS ABDOMINALES PAR ARME A
Contexte
Lincidence des plaies par arme a` feu a augmente en depit des
restrictions legales. Toutefois, en depit de cette augmentation,
leur frequence demeure tre`s inferieure a` ce quelle est aux EtatsUnis ou en Afrique du Sud. En general, ces lesions sont dues a`
des armes de poing ou des fusils, en milieu urbain, en relation
avec la drogue et des phenome`nes de bandes, le plus souvent
dans des zones geographiques bien connues.
Lessentiel
8085 % des patients avec une plaie par arme a` feu ont des
travers le torse
Lintestin grele, le colon, le foie sont les organes abdominaux
lesions intra-abdominales
Les plaies avec de hauts transferts denergie,
50 %
Colon
40 %
Foie
30 %
Vaisseaux abdominaux
Pancreas/duodenum
25 %
<10 %
Organes
Saxons
Un saignement intra-abdominal nest pas compressible
Addenda
Lantibioprophylaxie doit couvrir les germes a` Gram positif
Investigation et diagnostic
Evaluation clinique
Un examen clinique exhaustif est requis chez tout patient
suspect de traumatisme balistique
Les limites exterieures a` labdomen sont :
anterieures : mamelon en haut, creux inguinal en bas
posterieures : sommet de lepaule en haut, sillon fessier
en bas
149
150
Organes
Radiographie
La radiographie de face de labdomen ( profil) avec
reperage des plaies (avec un trombone) :
donne des informations sur la localisation et les
trajectoires des projectiles dans labdomen
La radiographie de thorax est toujours necessaire pour
eliminer un pneumothorax et, eventuellement, localiser les
projectiles
Radiographie de bassin : attention car souvent, la
radiographie de labdomen ninclut pas le petit bassin
Echographie (FAST)
Examen positif
Signe une lesion significative
Requiert une laparotomie urgente :
certains centres prennent en charge les lesions isolees du
foie par arme a` feu de facon conservative
ceci ne peut senvisager que dans des centres aguerris a`
cette pratique
Organes
Examen negatif
Nelimine pas une lesion intra-abdominale (sensibilite : 5070 %)
Justifie une laparotomie ou des investigations
complementaires si le patient est stable et que la lesion
semble tangentielle
La presence de sang de part et dautre du diaphragme
evoque une lesion diaphragmatique.
Scanner
Absolument contre-indique chez un patient
hemodynamiquement instable
Un body-scan ou un scanner thoracoabdominal :
donne des informations utiles sur la localisation et la
trajectoire des projectiles
peut remplacer les radiographies de labdomen et du
bassin chez les patients a` lhemodynamique normale
Le scanner permet de determiner la trajectoire des projectiles
chez un patient avec des signes physiques equivoques et un
etat hemodynamique anormal :
certains services recourent a` une approche non
interventionniste quand le tractus extraperitonealise
est a` distance des organes sous-jacents
Laparotomie
Diagnostique et therapeutique
Pas de place pour la laparoscopie
Laparotomie obligatoire
Blessure par arme a` feu transperitoneale evidente
Signes peritoneaux evidents
Hemodynamique anormale
Une prise en charge non interventionniste a ete decrite dans
151
152
Organes
vesicale extraperitoneale
Limites de lesions :
Pourquoi ?
Pour stopper une hemorragie et prevenir une exsanguination
lintestin
Identifier et diagnostiquer toutes les lesions dorganes
Principes de reanimation
<C> selon lABC des Anglo-Saxons
Remplissage vasculaire, transfusion de concentres globulaires
Organes
Principes chirurgicaux
Preparation
Patient allonge en decubitus (position de crucifixion, les bras
en croix sur des supports)
Sassurer que lanesthesiste est satisfait de toutes les
perfusions et du monitoring
Preparer le materiel dacceleration de perfusion
Installer le patient avant la desinfection cutanee
viter lhypothermie avec lutilisation de couverture
E
chauffante a` air (Bair-HuggerW)
Sil nest pas deja` endormi, le patient doit etre prepare et
drape avant linduction de lanesthesie, si celle-ci se fait sur la
table operatoire
Preparer rapidement le patient des genoux au cou
Preparer les champs et les compresses dans lhypothe`se du
pire scenario :
prevoir un acce`s aux deux cotes du diaphragme
deux grosses aspirations
ouvrir deux grandes botes de materiel chirurgical
envisager lutilisation du Cell-SaverW
Communication
Travailler en equipe avec lanesthesiste-reanimateur, le
chirurgien, les infirmie`res
tre conscient de ses limites
E
Mieux vaut demander de laide trop tot que trop tard !
Objectifs de la chirurgie
Restaurer une physiologie normale avant une anatomie
normale
Hemostase
Donner a` lanesthesiste le temps de compenser les pertes
Procedure
Abord et exposition
Laparotomie mediane, xyphopubienne
Packing des quatre quadrants
Mettre en place les packs avant des pertes sanguines
massives pour controler lhemorragie
153
154
Organes
Principes du packing :
Organes
charge ulterieure
Transfert adequat avec les autres equipes chirurgicales
Immunisation postoperatoire en cas de splenectomie
TRAUMATISME DU BASSIN
Indications
Lincidence des fractures du bassin est relativement faible,
155
156
Organes
Classification
Il existe de nombreuses classifications des fractures du bassin ;
certaines reposent sur lanalyse des forces et des energies
subies, dautres sur les anomalies radiographiques ou
anatomiques. Le point crucial, dans la prise en charge en
urgence, est letat clinique et hemodynamique du patient. Cest
aussi cela qui determine le pronostic du patient.
La classification de Young et Burgess se refe`re au mecanisme
Diagnostic
Il est vital dobtenir un maximum dinformations sur la prise en
charge prehospitalie`re (les Anglo-Saxons resument lessentiel des
informations a` obtenir avec lacronyme MIST : mechanism
[mecanisme], injury [lesions], signs [signes], treatment [traitement]).
Prise en charge
Approche selon lABC des Anglo-Saxons avec examens
critiques :
lhemorragie est le principal tueur , responsable de
42 % des dece`s. Elle survient le plus souvent dans les
24 premie`res heures
Plus de 80 % des lesions du bassin sont des lesions mineures
dont certaines ne requie`rent meme pas dhospitalisation. Le
proble`me est didentifier parmi ces patients ceux qui sont
serieusement blesses. Ils peuvent etre identifies de la facon
suivante :
mecanisme lesionnel
hypotension prehospitalie`re
pression arterielle labile au cours de la prise en charge initiale
exce`s de base > 6
patients ages
Organes
informations cles
Les quatre principales causes dhypotension
chez le patient traumatise sont :
le saignement
lhemorragie
la spoliation sanguine
lexsanguination
157
158
Organes
Radiographies du thorax
et du bassin (< 10 min)
Stopper un saignement
extrioris
valuation des os longs
Dcs : hmo-/pneumothorax
en premier
Ngative
Positive
Stabilisation du bassin
Laparotomie
Stabilisation du pelvis au
bloc opratoire
Si hmodynamique instable
Rpter chographie (FAST)
Si positive
Hmodynamique instable
Volumineux hmatome
pelvien
Laparotomie
Angiographie
Organes
Delais de
diagnostic
Externe
Inspection visuelle
2 min
Fractures des
os longs
Inspection visuelle
3 min
Thorax
Radiographie du thorax
Echographie (FAST) ou ponctionlavage peritoneale
10 min
Abdomen
Bassin
Scanner ou angioscanner
45 min
Site du
saignement
15 min
la source de saignement :
la laparotomie diagnostique na pas de place chez le
patient hemodynamiquement instable qui a un
traumatisme du bassin
Globalement, plus la lesion du bassin est grande, plus le
risque hemorragique est eleve
Une fracture instable est visible sur la figure 2.22, apre`s
` langioscanner, le
application du drap sur la figure 2.23. A
produit de contraste indique la persistance dun saignement
(figure 2.24) ; une embolisation immediate a ete realisee
159
160
Organes
Organes
Investigations
Lechographie (FAST) est preferable et doit etre realisee dans
active a` langiographie
Chez les patients hypotendus avec une fracture du bassin, le
161
162
Organes
augmente de 1 %
Le delai de controle de lhemorragie demeure la cle du pronostic
Organes
Sondage vesical ?
Le sondage vesical est indique dans tous les cas, sauf :
sil y a du sang au meat
sil y a une prostate haut situee
163
164
Organes
LESIONS GENITO-URINAIRES
Contexte
Environ 10 % des patients traumatises presentent une lesion
urologique. Il est important devoquer une lesion genitourinaire lors de levaluation initiale, car seule la suspicion
clinique me`ne au diagnostic. Alors que lhematurie
macroscopique est souvent le symptome initial lors dun trauma
urologique, un nombre non negligeable de lesions peut exister
en labsence dhematurie.
Evaluation initiale
Un interrogatoire detaille sur les circonstances du
TRAUMATISMES RENAUX
Environ 80 % des lesions renales resultent dun traumatisme
ferme et 20 % dun traumatisme penetrant.
Diagnostic
Une exploration radiologique appropriee permet le diagnostic
et la classification des lesions genito-urinaires et determine la
Organes
Examens complementaires
valuer les lesions genito-urinaires et des autres organes
E
valuer la fonction controlaterale afin daider a` la decision
E
pour la prise en charge ulterieure
Diagnostiquer les pathologies genito-urinaires preexistantes
165
166
Organes
Angiographie
Utile chez les patients pour lesquels on suspecte une
Prise en charge
Lechelle devaluation lesionnelle des organes de lAssociation
americaine pour la chirurgie traumatologique (AAST) peut etre
utilisee pour guider la prise en charge. Elle est disponible a`
ladresse Internet suivante : http://www.aast.org/injury/
injury.html.
Les patients stables avec un grade lesionnel AAST I a` III ou
Organes
Urinome/hematome
Formation dun abce`s perirenal
Hypertension arterielle
Hydronephrose
Insuffisance renale
Hemorragie retardee qui peut survenir entre 2 et 36 j
LESIONS URETERALES
Les lesions ureterales dorigine traumatique sont rares et ne
presentent pas de symptomatologie specifique. Le diagnostic
precoce de ce type de lesions repose donc sur un niveau de
suspicion eleve et ce, de facon a` prevenir des complications
tardives et significatives.
La majorite de ces lesions resultent de traumatismes
multiples
Lhematurie nest pas constamment retrouvee et son absence
167
168
Organes
LUIV :
Prise en charge
La cle dun traitement reussi passe par :
un debridement adequat des tissus devitalises
une mobilisation proximale et distale permettant la
Complications
Les extravasations urinaires peuvent etre prises en charge en
LESIONS VESICALES
Les lesions vesicales representent une petite proportion des
traumatismes urologiques. Elles sont generalement facilement
diagnostiquees et traitees. Avec une prise en charge precoce et
appropriee, les complications sont rares.
Organes
macroscopique
Tre`s frequemment associees a` des fractures du bassin
Cystographie
Necessite deux
tomodensitometries
169
170
Organes
Complications
Organes
LESIONS URETRALES
La grande majorite des lesions uretrales surviennent chez
lhomme et sont la consequence de traumatismes fermes.
Plus rarement, les femmes peuvent etre victimes de ce type de
lesions, en general en association avec des fractures du bassin.
Les lesions uretrales masculines sont classifiees en fonction
de leur sie`ge.
Lesions uretrales anterieures :
Diagnostic
La cle du diagnostic est luretrographie retrograde
Les patients se presentant avec un des sympto
mes suivants
Prise en charge
Les modalites du traitement sont controversees etant donne que
ce type de lesion est relativement rare et generalement associe a`
des lesions concomitantes significatives.
171
172
Organes
Uretrographie retrograde
Placer le patient a` 30 en oblique
Placer le catheter vesical dans la fosse naviculaire de
Lesions anterieures
Une interruption partielle de lure`tre anterieur peut etre prise
Lesions posterieures
La reparation immediate, a` ciel ouvert, est associee a` de forts
Organes
Complications
Stenose
Dysfonction erectile
Incontinence
LESIONS SCROTALES
En raison de sa position externe, le scrotum est vulnerable.
Les lesions peuvent toucher nimporte quelle partie du
contenu scrotal ; 85 % des lesions proviennent de traumatismes
fermes.
douleur
Occasionnellement, un de`me scrotal important peut etre la
Examens complementaires
Lechographie est le meilleur examen dimagerie pour etablir
173
174
Organes
LESIONS PENIENNES
Peuvent etre la consequence dun traumatisme penetrant
ou ferme
Letendue des lesions est en general determinee par lexamen
clinique :
si le fascia de Buck est intact, lhematome reste confine
au penis
si le fascia de Buck est dechire, lhematome se propage
le long des fascias de Colle et de Scarpa jusquau perinee
et a` la paroi abdominale
Les lesions penetrantes du penis necessitent une exploration
chirurgicale avec traitement definitif :
les fractures du penis survenant lors des traumatismes
fermes sont dues a` la rupture de lalbuginee entourant
le corps caverneux
ce type de lesion survient presque exclusivement sur un
penis en erection lorsquune force avec angulation
excessive est appliquee
Il existe des lesions uretrales associees dans 10 a` 20 % des cas
La prise en charge chirurgicale immediate avec exploration
et reparation de lalbuginee reduit les complications
immediates et tardives comme les abce`s peniens, la fibrose
et la deformation de la verge
multiples
polytraumatisme incluant des lesions orthopediques
Organes
REANIMATION
Hemostase chirurgicale
Identifier et contro
ler les sources dhemorragie
catastrophique
Lapplication dune compression directe permet de controler
Examen clinique
Les fractures seve`res des os longs sont en general evidentes :
175
176
Organes
Organes
Examens dimagerie
Obtenir une imagerie au moindre doute :
lesions :
la prise en charge chirurgicale des fractures et des tissus
mous est complexe et de ce fait le pronostic et le devenir
des patients en est affecte
Histoire de la maladie
Tout accident de la voie publique, conducteur, passager
ou pieton
Chute de grande hauteur
Toute lesion associee a` un crush syndrome
Les lesions balistiques
Toute notion de plaie souillee
Toute notion dincarceration
Toute notion dischemie de membre
177
178
Organes
Examen clinique
Plaies multiples ou importantes
Plaies souillees ou trace de pneus
Degantage:
Radiographies standard
Fractures etagees :
Programmation chirurgicale
Les patients victimes dun traumatisme seve`re
ne sont pas trop malades pour etre operes mais
sont, en revanche, trop malades pour supporter
un retard de prise en charge chirurgicale.
Les patients victimes dun traumatisme seve`re et de lesions
multiples ont une reponse physiologique alteree en raison de leurs
lesions. Toute lesion est responsable dune reaction inflammatoire
proportionnelle a` letendue de celle-ci. La reaction inflammatoire
est destinee a` favoriser le processus de reparation et de guerison,
mais elle peut etre prolongee ou exageree et mener a` un syndrome
de reaction inflammatoire systemique, un SDRA, etc.
Le but du traitement est donc de controler la reaction
inflammatoire et de restaurer au plus tot lhomeostasie et un
etat physiologique normal. La chirurgie orthopedique peut
augmenter ou diminuer cette reponse inflammatoire et affecter
la physiologie de lorganisme.
Reduction de la reponse inflammatoire dans son ensemble
Retirer les tissus necrotiques/devitalises par debridement ou
fasciotomie
Reduire les pertes sanguines par immobilisation/stabilisation
des fractures
Organes
fractures
Reduire lischemie par reduction des luxations articulaires/
Intervention orthopedique
Les interventions chirurgicales vitales thoraciques, viscerales
hypoxie
hypothermie
troubles de lhemostase
acidose
hypertension intracranienne
179
180
Organes
cutanees
Organes
plaie
Le choix du type de stabilisation depend :
du type de fracture
du grade de la fracture
de letendue des lesions des tissus mous et du degre de
contamination
de lexperience de loperateur
Un fixateur externe ou un clou centromedullaire sont utilises
pour les fractures diaphysaires
Un fixateur externe ou la mise en place dune plaque sont
utilisees pour les fractures proximales ou distales
metaphysaires
Classification des fractures ouvertes (Gustilo et
Anderson)
Stade I Fracture a` faible energie avec plaie < 1 cm
Stade II Fracture a` faible energie et plaie > 1 cm
Stade III Fracture a` haute energie
A
Couverture cutanee possible
B
Couverture cutanee impossible avec necessite de
chirurgie de recouvrement
C
Lesion vasculaire ou nerveuse associee
necessitant un traitement
181
182
Organes
Autres fractures
Les fractures du bassin et du femur doivent etre stabilisees
Organes
nombreux facteurs :
letat clinique du patient
la necessite dexamens dimagerie specialises (les fractures
intra-articulaires complexes necessitent souvent une
tomodensitometrie avant reconstruction)
lde`me des tissus mous est frequent, particulie`rement
lors des fractures de la cheville ou du pied. Deux
semaines peuvent etre necessaires avant que lde`me ait
suffisamment regresse pour envisager une fixation
interne. Un fixateur externe temporaire peut etre utilise
si des fractures des membres superieurs et inferieurs sont
associees, envisagez la stabilisation precoce des fractures
des membres superieurs afin de permettre lutilisation de
cannes anglaises
des competences en matie`re de chirurgie et de nursing
de la disponibilite du materiel
de letat de fatigue du personnel de bloc operatoire
183
184
Organes
Organes
moment donne
La pression normale dans une loge est de 0 mm Hg
On parle de syndrome des loges lorsque la pression
185
186
Organes
Organes
Saignement pulsatile
Hematome expansif
Absence des pouls distaux
Membre pale et froid
Palpation dun thrill
Souffle perceptible a` lauscultation
La presence dun de ces signes necessite la
poursuite des explorations ou la mise en route
dun traitement.
187
188
Organes
Examens complementaires
Le ro
le du Doppler portable dans levaluation des lesions
Angiographie
Langiographie est lexamen de reference pour lexploration
des lesions vasculaires. Cependant, elle nest pas necessaire
dans la majorite des lesions vasculaires peripheriques etant
donne que le site de la lesion est connu. Les exceptions a` cela
sont :
lesions multiples, sur differents niveaux
lesions balistiques
traumatismes fermes
Organes
189
190
Organes
Organes
Luxation du genou
En cas de pouls non palpable, il existe une lesion arterielle
necessitant un traitement
Une angiographie nest pas indiquee etant donne que le
niveau de la lesion est connu
Le patient doit etre transfere au bloc operatoire pour
traitement et exploration chirurgicale de larte`re poplitee
Fracture tibiale avec lesion vasculaire associee
Langiographie montre une stenose ou interruption seve`re du
episodes dhypotension
ischemie prolongee (> 4 h)
lesion veineuse concomitante
lesion de blast
utilisation de vasoconstricteurs (typiquement la cocane)
191
CHAPITRE 3
BRULURES, FROID,
LESIONS DES
TISSUS MOUS
Brulures 194
Hypothermies et gelures 204
Lesions des tissus mous 212
194
LURES
BRU
Contexte
Chaque annee, environ 1 % de la population souffre de lesions
thermiques majeures ; environ 10 % de ces patients necessitent
une hospitalisation et 10 % de ceux-ci presentent des lesions
engageant le pronostic vital.
Les ages extremes (enfants et vieillards) sont plus a` risque de
brulures
Les lesions par flamme sont plus frequentes chez ladulte
195
196
9%
Face
antrieure 18 %
Face
9 % postrieure 18 % 9 %
1%
18 %
18 %
197
198
piderme
Derme
Tissus sous-cutans
Muscle, tendons, os
Brlure de premier
degr
199
200
Les formules ne sont que des guides servant au calcul des volumes
initiaux a` administrer ; les debits doivent etre modifies en fonction de
la reponse du patient.
La diure`se est utilisee afin de guider le remplissage
vasculaire
Lobjectif chez ladulte est denviron 30 ml/h et de 1 ml/
Topiques antimicrobiens
Cre`me a` la sulfadiazine argentique a` 1 %
Cest le topique le plus couramment utilise sur les bru
lures
Applique habituellement une a` deux fois par jour en fine
couche suivi dun pansement occlusif large et non adhesif
avec des compresses steriles
Posse`de une activite bacteriostatique et antifongique a` large
spectre
Application non douloureuse et habituellement apaisante
Une neutropenie transitoire (effet lie aux sulfites) peut
apparatre, sans consequence clinique
Attention a` lutilisation chez les femmes enceintes et les
enfants de moins de 2 mois
Cre`me a` base dacetate de mafenide ou solution a` 5 % (soumise
a` une autorisation temporaire dutilisation [ATU] en France)
Pene`tre lescarre ; application douloureuse (plus
particulie`rement avec la cre`me quavec la solution a` 5 %)
Acidose metabolique moderee (inhibiteur de lanhydrase
carbonique), sans consequence clinique
Activite bacteriostatique a` large spectre, absence dactivite
antifongique
Pommade a` la bacitracine
Pommade (il ne sagit pas dune cre`me), habituellement
201
202
Escarrotomies
Les bru
lures circonferentielles profondes ou intermediaires
Brulures chimiques
La plupart des brulures chimiques resultent de produits acides
ou alcalins, en sachant que les alcalins sont a` lorigine de
brulures plus graves en raison dun effet de liquefaction alors
que les acides ont un effet de coagulation.
La severite de la lesion est influencee par la concentration de
lagent chimique et la surface de contact.
Les lesions tissulaires sont souvent sous-estimees et,
contrairement aux brulures thermiques, le processus lesionnel
se poursuit tant que lagent causal est present.
Toutes les brulures chimiques doivent etre lavees
abondamment, pendant au moins 15 min, a` leau du robinet
tie`de (ce qui evite lhypothermie) ; les brulures dues aux alcalins
peuvent necessiter un lavage prolonge pendant 1 h.
Lutilisation de papier pH peut etre utile afin detablir un
objectif (neutralite du pH de la peau).
Il nexiste pas dantidote specifique contre la plupart des
brulures chimiques et lutilisation dagent neutralisant est
contre-indiquee.
Les brulures a` lacide fluorhydrique necessitent un lavage
abondant et lapplication de gel de gluconate de calcium et, si
besoin, administrer du gluconate de calcium par voie
intraveineuse.
Brulures electriques
Classifiees soit en haut voltage (> 1000 V) soit en bas voltage
(< 1000 V)
En general, le courant alternatif (AC) est plus dangereux que
203
204
HYPOTHERMIES ET GELURES
Definition
Une hypothermie est definie par une temperature centrale
inferieure a` 35 C.
Hypothermie lege`re : 3532 C
Hypothermie moderee : 3230 C
Hypothermie seve`re : < 30 C
3032 C
Systemique
" consommation
dO2, acidose
metabolique,
frissons
# consommation
dO2, arret des
frissons
Neurologique
Anomalies EEG,
lethargie,
insensibilite a`
lenvironnement
Alteration des
fonctions
superieures,
motrices,
hyperreflexie
Hyporeflexie,
hallucinations,
stupeur, coma,
EEG plat
Bradycardie, #
pression arterielle
moyenne, #
contractilite
myocardique, #
debit cardiaque,
onde J sur lECG
Augmentation
du risque de
fibrillation
ventriculaire
Cardiovasculaire Tachycardie,
vasoconstriction
Respiratoire
# frequence
Dysfonction
respiratoire,
mucociliaire
hypoventilation,
" CO2 hypoxie,
acidose respiratoire
Hemostase
# activite
enzymatique de
40 %,
thrombopenie et
thrombopathie
< 30 C
Temperature ambiante
Duree dexposition
Effet wind chill (effet du vent)
Port de vetements mouilles
Consommation dalcool (alteration du jugement et
vasodilatation)
Tabagisme (vasoconstriction des doigts)
205
206
Pouls palpable
Oui
Non
Rythme organis
Non
Oui
Rchauffer et
vacuer
Oui
Contre-indication
Oui
Non
Dbuter
la ranimation
cardiopulmonaire
Contre-indications
Indication de Ne pas
ranimer
Lsion ltale vidente
Compression thoracique
impossible
Mise en danger des secours
prise de temperature
De nombreux patients se presentent avec une peau froide et
sont :
deviter dautres pertes thermiques
207
208
Rechauffement
passif
Rechauffement des
solutes
Lavage
peritoneal
Temperature du
substrat ( C)
2533
40
4045
4045
Vitesse de
rechauffement ( C/h)
0,52
12
24
CEC
12 C/35 min
TABLEAU 3.2 Reponses systemiques aux diverses techniques de rechauffement en cas dhypothermie
HYPOTHERMIE SECONDAIRE
Definition
Apparition dune hypothermie chez un patient avec une
alteration des fonctions physiologiques et dans un
environnement normothermique.
Ce type dhypothermie est, le plus souvent, mis en evidence
GELURES
Definition
Il sagit dune lesion peripherique due a` la formation de cristaux
de glace dans linterstitium entranant une dessiccation cellulaire
atteignant habituellement les mains, les pieds, les oreilles et le nez.
209
210
Tableau clinique
Une hypothermie ou des lesions systemiques sont
frequemment associees
Les zones affectees sont initialement livides et dapparence
en premier lieu
Rechauffer dans de leau chaude a` une temperature comprise
Phase
aigue
Phase
subaigue
A` long terme
Immediate
Arrivee a`
lhopital
Premie`res
34
semaines
13 mois
Pansement
protecteur,
mais ne pas
rechauffer
Rechauffer
dans un
bain chaud
Pansement
protecteur
et soins
locaux
Debridement ou
amputation en
fonction de la
demarcation de zone
saine
PIED DE TRANCHEE/ENGELURES
Definition
Lexposition chronique au froid (pas au gel) et aux conditions
humides entrane une perte des fonctions tissulaires en raison
dune ischemie par vasoconstriction et de lesions neurologiques
par degradation des gaines de myeline.
211
212
` RISQUE
LESIONS DES TISSUS MOUS A
POTENTIELLEMENT VITAL
Crush syndrome
Il est vital de reconnatre et danticiper cette pathologie, qui est
caracterisee par le tableau clinique suivant :
hypovolemie
lesions musculaires
hyperkaliemie
insuffisance renale
Gangre`ne gazeuse
La gangre`ne gazeuse est une pathologie potentiellement
mortelle. Elle est due a` un Clostridium producteur dexotoxine
(dans 90 % des cas, il sagit de C. perfringens) ; ces bacteries sont
presentes dans le sol et dans le tractus intestinal. Bien que rare,
cette pathologie entrane une mortalite proche de 25 %.
Facteurs de risques
Immunodepression, diabe`te, pathologie vasculaire et
toxicomanie.
la presence de bulles
une crepitation neigeuse
un de`me important
un ecoulement dodeur nauseabonde
213
214
Tetanos
Cette pathologie est due a` C. tetani, une bacterie anaerobie a`
Gram positif, presente dans le sol et les selles des animaux et
des hommes. Cette bacterie est sensible a` la chaleur et ne peut
pas survivre dans loxyge`ne, dou` sa predilection pour les tissus
devitalises. Les effets cliniques sont lies a` la tetanolysine et a` la
tetanospasmine qui sont de puissantes neurotoxines.
Prophylaxie antitetanique
La prise en charge est detaillee dans le tableau 3.4.
Statut
vaccinal
Immunoglobuline
Vaccination
Patient immunise
(5 injections)
Non
Non
Seulement
en cas de
lesion a` haut
risque
Non (en
dehors dune
reinjection
prevue)
Seulement
en cas de
lesion a` haut
risque
Vaccination
initiale incomple`te
ou vaccination
pas a` jour
Oui
(sassurer du
programme
vaccinal
complet)
Oui (sassurer du
programme
vaccinal complet)
Oui
Statut
immunitaire
inconnu ou
absence
dimmunisation
Oui
(programme
vaccinal
complet)
Oui (programme
vaccinal complet)
Oui
Amputation
Les amputations de membres surviennent lors daccidents
industriels ou agricoles, mais peuvent aussi etre observees dans
dautres types de traumatisme. Les amputations traumatiques
peuvent etre comple`tes ou partielles lorsquun lambeau
tissulaire persiste. Souvent, les amputations par laceration et
ecrasement saignent moins (en raison de lesions tissulaires
localisees qui entranent un vasospasme marque).
La viabilite dune reimplantation doit etre evaluee par un
specialiste. En principe, les amputations nettes ou distales ont
un meilleur pronostic. Il est important de conserver les parties
amputees dans des conditions offrant les meilleures chances de
reimplantation ; occasionnellement, ces parties amputees
peuvent servir de greffon.
215
CHAPITRE 4
SPECIFICITES
PHYSIOLOGIQUES
218
Specificites physiologiques
GEE
TRAUMATISME DE LA PERSONNE A
Contexte
Avec lamelioration des soins, la population me`ne maintenant
une vie active jusqua` 70 ou 80 ans. La croissance rapide de cette
population et limportance des depenses de sante attribuees aux
traumatismes chez les personnes agees constituent un defi de
taille pour le personnel soignant.
Lessentiel
Lage physiologique est plus important que
lage biologique.
ge : le taux de mortalite augmente de 5 % par an a`
A
partir de 65 ans
Prendre en compte les antecedents et les
comorbidites
33 % des patients de 65 ans et plus ont au moins une
Specificites physiologiques
Thermoregulation :
Mecanisme lesionnel
Traumatisme ferme
Les traumatismes fermes sont de loin la cause la plus frequente
de traumatisme de la personne agee.
Chutes :
219
220
Specificites physiologiques
Traumatismes penetrants/agressions
Moins frequents que les traumatismes fermes, mais plus
souvent mortels
Les personnes agees ne representent que 6 % des victimes
dagression
Les taux de mortalite sont 5 fois plus eleves que chez les jeunes
Lies a` une perte de mobilite, un mode de vie isole et une
incapacite a` se defendre
Specificites physiologiques
Brulures
Les bru
lures des personnes agees representent 20 % des
REANIMATION
Lidentification des lesions vitales et la mise en route dun soutien
des fonctions vitales sont une preoccupation prioritaire.
Levaluation et le traitement des personnes agees devraient etre
organises et conduits de facon efficace en suivant les priorites
fixees par le mode`le ABC des Anglo-Saxons. Le personnel soignant
doit prendre en compte les effets du vieillissement ainsi que les
comorbidites lors de la reanimation initiale des personnes agees.
221
222
Specificites physiologiques
C pour Circulation
Un remplissage vasculaire precoce ameliore la fonction
cardiaque ; envisager un monitorage hemodynamique invasif
La deshydratation chronique et certains traitements limitent
la reponse hemodynamique lors dune lesion traumatique
Une lege`re hypotension et une tachycardie peuvent etre a`
lorigine dun infarctus du myocarde en cas de cardiopathie
preexistante
D pour Disability (infirmite)
La recherche rapide dune atteinte neurologique doit etre
entreprise
Latrophie encephalique est a` lorigine dune periode de
latence plus longue avant les premiers signes cliniques en cas
dhemorragie intracranienne
La presence dun canal lombaire etroit ou la formation
dosteophytes est a` lorigine de lesions medullaires lors de
chutes mineures
E pour Exposure (deshabillage)
Un deshabillage total est crucial
La presence de cicatrices chirurgicales (sternotomie, chirurgie
rachidienne, chirurgie de revascularisation, etc.) constitue un
element important chez le patient inconscient ou lorsque
linterrogatoire nest pas contributif.
Tout etat confusionnel est du
a` une alteration de
Suites
Les personnes agees traumatisees ont un taux de morbidite et
Specificites physiologiques
ages
Les patients de plus de 80 ans necessitent souvent un
Considerations particulie`res
Traumatismes spleniques fermes :
223
224
Specificites physiologiques
Specificites physiologiques
TRAUMATISME PEDIATRIQUE
Contexte
Les traumatismes sont la premie`re cause de morbidite, mortalite
et de perte dannees potentielles de vie des enfants des pays
industrialises.
Il existe des differences anatomiques, physiologiques et de
mecanisme lesionnel a` considerer lors de la prise en charge de
traumatismes pediatriques. Comprendre ces differences et
acquerir des notions de base appropriees est essentiel aux equipes
soignantes impliquees, etant donne que dans nombre de centres,
les enfants ne representent quune faible proportion de lactivite.
Points importants
La reanimation des traumatismes pediatriques suit les memes
225
226
Specificites physiologiques
C pour Circulation
La reconnaissance dun etat de choc chez lenfant peut etre
Frequence
cardiaque
(bpm)
Pression arterielle
systolique
(mm Hg)
Frequence
respiratoire
(cycle/min)
01
< 180
> 60
< 60
13
< 160
> 70
< 40
36
< 140
> 75
< 35
612
< 120
> 90
< 30
> 12
< 100
> 90100
< 20
Specificites physiologiques
Conscience
Peau
Reins
(perfusion
peripherique)
< 25 % du
VST
Pouls filant
Lethargie et
confusion
Froide et moite # de la
diure`se
2550 % du
VST
" de la FC
Alteration de
letat de
conscience et
de la reponse
au stimulus
douloureux
Cyanose et
" temps de
recoloration
cutane
Oligurie
> 50 % du
VST
Pale et froide
Anurie
Ouverture
des yeux
Meilleure reponse
motrice
Spontanee
Normale (sourire,
gazouillis)
Spontanee
A` la
demande
A` la
douleur
Enfant irritable,
pleurs continuels
Evitement au toucher
Cris, pleurs a` la
douleur
Evitement a` la douleur
Aucune
Grognements a` la
douleur
Decortication (flexion
a` la douleur)
Aucune
Decerebration
(extension a` la douleur)
Aucune
227
228
Specificites physiologiques
Considerations particulie`res
Abord veineux
Constitue souvent un des defis de la reanimation
Se fixer une limite de temps pour etablir un acce`s veineux
En cas de choc, passer rapidement a` la voie intraosseuse ou a`
la voie centrale
Le site dinsertion de la voie centrale depend de lexperience
du praticien. Lapport de lechographie est tre`s interessant.
La voie intraosseuse est relativement facile et su
re chez les
plus jeunes enfants (< 6 ans) :
convient pour un remplissage vasculaire, ladministration
de drogues et de produits sanguins
la voie intraosseuse est temporaire : etablir un acce`s
supplementaire
utiliser la face anteromediale du tibia, 13 cm sous la
tuberosite tibiale ; se tenir a` distance de la zone de croissance
et ne pas inserer au-dessous dune zone de fracture
NIEN
TRAUMA CRA
Cause la plus frequente de dece`s dans la population
pediatrique
Les fontanelles et les sutures craniennes peuvent proteger
TRAUMATISME THORACIQUE
Deuxie`me cause de dece`s dans la population pediatrique
Specificites physiologiques
Les fractures de co
te sont moins frequentes en raison dune
augmentation de la compliance :
une energie plus importante est transmise aux structures
sous-jacentes ; de ce fait, les contusions pulmonaires sont
relativement plus frequentes
Une mobilite mediastinale plus importante peut entraner un
episode compressif en cas de pneumothorax
De facon generale, la necessite dune prise en charge
chirurgicale des traumatismes thoraciques est relativement rare
TRAUMATISME ABDOMINAL
Troisie`me cause de dece`s dans la population pediatrique et
229
230
Specificites physiologiques
danomalie radiologique
Une pseudo-subluxation de C2 sur C3 est observee chez 40 %
LESIONS MUSCULOSQUELETTIQUES
Il existe toute une variete de fractures propres a` la population
pediatrique
Les atteintes du cartilage de croissance peuvent entraner une
THERMOREGULATION
Limportant ratio surface corporelle/poids et la plus faible
Specificites physiologiques
souvent elevee
La maltraitance sur enfant peut etre la cause dun arret
cardiaque inexplique
TRAUMATISME PENETRANT
Moins frequent chez lenfant (515 % de la population des
TRAUMATISME DE LOBE`SE
Contexte
Lobesite est une pathologie qui affecte la prise en charge des
patients traumatises dans tous ses aspects. On observe une
alteration de la physiologie et nombre de comorbidites.
231
232
Specificites physiologiques
Definition
Lobesite est definie en fonction de lindice de masse corporelle
(IMC).
Points importants
Au niveau mondial, au moins 1,1 milliard de personnes ont
devancant le tabac
Lobesite peut augmenter le risque de mortalite a` 30 ans
de 4 a` 12 fois
Lobesite represente 12 % du budget de sante aux
Etats-Unis
Hypertension arterielle
Dyslipidemie
Diabe`te
Pathologies de la vesicule biliaire
Dysfonction pulmonaire
Goutte
Arthrite
Reflux gastro-sophagien (RGO)
Coronaropathie
Hypertrophie ventriculaire gauche
Insuffisance cardiaque
Hypertension arterielle pulmonaire
Specificites physiologiques
Lesions
Les patients obe`ses peuvent etre difficiles a` extraire dendroits
233
234
Specificites physiologiques
chographie :
E
lepaisseur plus importante des tissus necessite
lutilisation de frequences plus basses a` lorigine dune
resolution moins bonne
Scanner/IRM :
les images sont souvent de bonne qualite, mais la capacite
de la table a` supporter des poids importants et le diame`tre
du tunnel empechent la plupart des patients avec une
obesite morbide de beneficier de ce type dimagerie
Angiographie :
une penetration substantielle des rayons X est necessaire
comme pour les radiographies standard. De plus, lacce`s
arteriel est plus difficile si le plastron abdominal recouvre
la zone dacce`s femorale
Point cle : etre souple et creatif dans les
modalites diagnostiques.
Specificites physiologiques
235
236
Specificites physiologiques
80 % des cas
Prevenir et traiter le choc agressivement
Specificites physiologiques
Changements
Consequences cliniques
Voies aeriennes
de`me glottique
Fort risque de
regurgitation
Intubation potentiellement
difficile
Risque de vomissements/
regurgitation
Ventilation
Augmentation de la
frequence respiratoire,
du volume courant, de
la ventilation minute,
de la consommation
dO2
Ascension du
diaphragme
La desaturation survient
rapidement
Administrer de lO2 a` haut
debit a` toutes les femmes
enceintes
Possibilite de mettre en
place des drains thoraciques
dans les espaces
intercostaux plus haut
situes
La perte de 2 l de sang peut
avoir un effet peu marque
Reduction marquee du
debit sanguin uterin si la
compression aortocave
nest pas levee
Administrer 2 l de
remplissage a` toutes les
femmes enceintes
seve`rement traumatisees
quel que soit leur statut
hemodynamique
Neurologique
Alerte, reponse
verbale, reponse a` la
douleur, absence de
reponse
En cas dabsence de
reponse a` la douleur,
chercher a` controler les
voies aeriennes le plus
rapidement possible
(inclure la pression
cricodienne)
Phase
reanimatoire
237
238
Specificites physiologiques
TABLEAU 4.4
Syste`me
(Suite)
Changements
Consequences cliniques
Hypocapnie
# de la capacite
residuelle fonctionnelle
Atelectasies augmentees
Risque dinhalation
Hematologique
Anemie physiologique
Renal
Drogues
anesthesiques
Volume sanguin
circulant augmente
(50 %)
" du nombre
derythrocytes
" du nombre de
globules blancs au
3e trimestre
Modification de
lhemostase
Baisse de lhematocrite
Intubation precoce
Lesions intestinales moins
frequentes
Signes peritoneaux
cliniquement moins parlants
Peuvent atteindre
12 000/mm3
Risque de thrombose
veineuse profonde
Peut etre aussi bas que
30 %
La vessie devient
La vessie est plus a` risque de
extrapelvienne apre`s le lesion
er
1 trimestre
Peuvent supprimer la
A` prendre en compte pour
variation du rythme
le monitorage ftal
ftal
Specificites physiologiques
Indetectable
Jusqua` 0,0043
Jusqua` 4
< 0,001
Scanner encephalique
< 0,05
Scanner thoracique
Jusqua` 0,6
3,03,5
2,84,6
239
240
Specificites physiologiques
Hematome retroplacentaire
Il sagit de la separation du placenta et de luterus
Peut etre a` lorigine dune hemorragie dissimulee majeure
(jusqua` 2 l)
CIVD
Peut compromettre le debit sanguin placentaire
Rarement survient une embolie amniotique
Lhematome retroplacentaire a ete rapporte jusque chez 50 %
des patientes victimes de traumatisme grave, mais peut
survenir jusque dans 5 % des traumatismes relativement
mineurs
Les manifestations cliniques peuvent etre retardees de 23 j
Il existe un risque dhematome retroplacentaire a` partir
de la 12e SA, mais il survient classiquement a` partir de la
16e SA
Symptomatologie
Contractions uterines
Metrorragies
Sensibilite uterine
Douleur abdominale
Anomalies sur le monitorage ftal
Specificites physiologiques
Semaines
38
40
36
32
28
22
Ombilic :
20 SA
20
18
14
12
241
242
Specificites physiologiques
abdominale, metrorragies
Il nest pas rare que ces signes soient absents
Rupture uterine
venement plus rare (< 1 %) dans les traumatismes graves,
E
mais pathologie entranant un risque vital
Invariablement associee a` un traumatisme direct de
Traumatisme penetrant
Ce type de trauma comporte un taux de mortalite
particulie`rement eleve pour le ftus mais moins pour la me`re
(5 %). Pour cette raison, tenter lextraction ftale le plus
rapidement possible pour toute grossesse encore viable victime
dun traumatisme penetrant.
Specificites physiologiques
Brulures
Traiter de la meme facon quen dehors de la grossesse.
Cependant, le remplissage vasculaire initial agressif, afin
deviter letat de choc, doit faire rapidement intervenir des
specialistes. De plus, il convient detre prudent quant a`
lutilisation de sulfadiazine argentique car elle peut entraner un
icte`re nucleaire chez lenfant.
Cesarienne post-mortem
Les chances de survie du ftus sont bonnes si le temps entre
243
244
Specificites physiologiques
En resume
Administrer de loxyge`ne a` haut debit a` toutes les femmes
enceintes traumatisees
La prise en charge des voies aeriennes est toujours a` risque
Lutter contre la compression de la veine cave inferieure
Effectuer un remplissage vasculaire avant lapparition des
signes de choc
Obtenir precocement une aide multidisciplinaire
Labsence de bruits cardiaques ftaux constitue un signe
dalarme
Ne pas oublier ladministration de gammaglobulines anti-D
urgence
La cause la plus frequente de mort ftale est la
mort de la me`re.
Specificites physiologiques
Patients a` risque
Des contextes medicaux et sociaux varies sont impliques.
Par exemple :
les patients avec une pathologie medicochirurgicale
toxicomanie
neoplasie
immunosuppression induite par une chimiotherapie y
245
246
Specificites physiologiques
Examens paracliniques
Dautres elements, provenant des prele`vements sanguins,
peuvent suivre : hematologie (anemie, population et souspopulation de leucocyte), bilan hepatique (y compris
albuminemie), vitesse de sedimentation et CRP. Des
hemocultures ou la mise en culture de prele`vements tissulaires
peuvent etre necessaires dans laide au diagnostic et le
traitement en decoulant. Les cliches initiaux comprennent des
examens dimagerie habituels comme la radio de thorax, mais il
peut etre necessaire dobtenir des examens plus sophistiques a`
un stade plus tardif.
dune lesion
dun defaut et dun retard de cicatrisation
de lexacerbation ou de la progression dune pathologie
preexistante
dune resistance antibiotique ou medicamenteuse
dune susceptibilite potentiellement augmentee aux
infections nosocomiales
Specificites physiologiques
Gants
Casaque hydrophobe
Masque facial
Lunettes de protection
Tablier de plomb (au besoin)
247
248
Specificites physiologiques
En resume
Les traumatises se presentent frequemment avec un contexte
medicosocial complique
Les infections comme lhepatite B, le VIH ou dautres formes
instant
Definition de la contamination
Il sagit dune exposition deliberee ou accidentelle a` un agent
chimique ou biologique dangereux connu pour etre mortel ou
source de morbidite. Cette contamination peut etre :
externe : peau, vetements
interne : inhalation, ingestion (de la main a` la bouche, par la
Specificites physiologiques
ulterieure
Ceci est un circuit en sens unique dans lequel la zone de
decontamination est physiquement materialisee et controlee par
des agents en zone contaminee (exterieur) et en zone saine
(interieur) responsables de la securite du personnel.
249
250
Specificites physiologiques
En resume
La prise en charge efficace des blesses ne peut avoir lieu que si
lon est soi-meme en securite. Concernant la prise en charge des
victimes dun incident de type NRBC, la planification et la
preparation sont primordiales.
Prendre connaissance, comprendre et si besoin remettre en
question les plans de secours locaux !
CHAPITRE 5
MECANISME
LESIONNEL
254
268
279
252
Mecanisme lesionnel
Variations regionales
Lincidence des traumatismes varie geographiquement. Dans les
pays en voie de developpement, au niveau de vie moins eleve, les
infections sont la cause principale de dece`s. Les strategies de
prevention et la mise en place de syste`mes efficaces de prevention
et de prise en charge des traumatismes sont moins developpees ;
de ce fait, les traumatismes restent la seconde cause de mortalite.
Sexe
Les traumatismes sont generalement associes a` une forme de
comportement avec prise de risques. Il nest de ce fait pas
surprenant que les hommes jeunes soient surrepresentes dans
les statistiques.
Age
La prise de risque est inversement correlee a` lage et le pic
dincidence des traumatismes est observe au cours de la
troisie`me decennie de vie. Cependant, on observe un deuxie`me
pic plus tard au cours de la vie, lorsquune degradation des
capacites musculosquelettiques est a` lorigine de traumatismes
lies a` des activites moins intenses.
POURQUOI ?
La matrice de Haddon
La matrice de Haddon est une facon habituelle danalyser les
causes de traumatisme. Elle consiste a` croiser les facteurs :
homme, agent, environnement avec les facteurs : avant
lincident, incident, apre`s lincident.
Les facteurs lies a` lhomme sont lage, le sexe et les
comorbidites ; les facteurs lies a` lagent sont par exemple la
voiture ou loutil de travail ; les facteurs lies a` lenvironnement
sont la route, la temperature ambiante et le niveau de luminosite.
Il peut y avoir une combinaison et une interaction de ces facteurs
avant, au moment ou apre`s lincident (tableau 5.1).
Mecanisme lesionnel
Facteurs
Agent
Environnement
Avant
incident
Ex : alcoolise
Ex : eclairage
defectueux
Ex : mauvais etat
routier
Incident
Ex : diminution
des reflexes
Ex : airbag
Ex : glissie`re de
securite
Apre`s
incident
Ex : acce`s aux
medecins
Ex : risque
dincendie
Ex : syste`me
dacce`s routier
QUAND ?
Heure de la journee
Les traumatismes surviennent le plus frequemment au cours du
temps de loisir, par consequent, ils surviennent plus
frequemment en soiree que le matin.
Jour de la semaine
Bien que les accidents de travail representent une proportion
significative des traumatismes, les prises de risques auxquelles
contribuent la prise dalcool ou de toxiques jouent un role
significatif. La frequence des traumatismes est de ce fait plus
importante le week-end. Dans les pays occidentaux, il sagit
classiquement des vendredis, samedis et dimanches soir.
Mois de lannee
Dans les pays au climat rigoureux, les activites de plein air sont
drastiquement reduites en hiver. Inversement, en ete, les
activites de plein air augmentent et par consequent la frequence
des traumatismes augmente.
253
254
Mecanisme lesionnel
` ?
OU
Les accidents de la route restent une cause significative de
traumatisme seve`re dans la plupart des pays developpes ou en
voie de developpement et de ce fait, la plupart surviennent sur
les routes. Les chutes representent la cause la plus frequente de
traumatismes, habituellement de moindre gravite, et celles-ci
surviennent au domicile. Les violences surviennent
habituellement aux endroits ou` les gens se rassemblent comme
les spectacles ou les botes de nuit.
En resume
Les traumatismes avec un risque vital ou moins seve`res sont
une cause majeure de consultation dans tous les endroits du
monde. Il sagit en general :
dun homme jeune
dun incident en soiree
dun traumatisme ferme
Statistiques
En 2002 aux Etats-Unis.
Il y a eu 42 815 dece`s et plus de 5 millions de blesses dus aux
une hospitalisation
Au cours de sa vie, un Americain a 1 chance sur 3 detre
Mecanisme lesionnel
Mecanisme lesionnel
Le mecanisme de laccident peut orienter sur des lesions
specifiques (tableaux 5.2). La mortalite en fonction du type de
choc est rapportee dans le tableau 5.3.
Lessentiel
Passagers ceintures :
255
256
Mecanisme lesionnel
Lesions suspectees
Choc frontal
Crane
Traumatisme facial
Hematome sous-dural
Cou
Fracture du rachis cervical
Thorax
Contusion myocardique
Pneumothorax
Fractures de cote
Contusion pulmonaire
Dissection aortique traumatique
Rupture tracheale
Abdomen
Lesion hepatique ou splenique
Dechirure mesenterique
Extremites
Luxation posterieure du genou ou luxation de hanche
Choc lateral
Cou
Fracture du rachis cervical
Thorax
Rupture diaphragmatique
Pneumothorax
Fractures de cote/volet costal
Dissection aortique traumatique
Abdomen
Lesion hepatique ou splenique en fonction de la
position du passager par rapport a` limpact lateral
Fracture du bassin
Extremites
Fracture des os longs, en fonction de la position du
passager par rapport a` limpact lateral
Choc arrie`re
Tonneaux
Ejection
Rachis cervical
Coup du lapin
Variable et multifactoriel
Generalement moins seve`re que prevu etant donne la
dissipation denergie sur tout le vehicule
Ejection ?
Port de la ceinture de securite
Aucun mode`le predictif
Augmentation du risque de tout type de lesion
Mecanisme lesionnel
Mortalite (%)
Frontal
5060
Lateral
2035
Arrie`re
35
Tonneaux
815
ACCIDENTS DE DEUX-ROUES
Contexte
Au niveau mondial, les motocyclettes et les velos sont utilises
plus frequemment que tout autre moyen de locomotion. Les
motocyclettes sont moins stables et moins visibles que les
voitures et peuvent etre tre`s puissantes. Pour ces raisons et pour
dautres, les motocyclettes ont plus de risque que les voitures
detre impliquees dans une collision. En cas de collision, le
manque de protection (compare aux vehicules fermes) fait que
les motards ont plus de risques detre blesses ou tues.
Par kilome`tre parcouru, le nombre de dece`s a` motocyclette
257
258
Mecanisme lesionnel
implique
Les conditions climatiques et letat de la route ne sont
143 km/h
Lesions
Les lesions subies lors de collisions en motocyclette sont
illustrees dans le tableau 5.4.
Lesions suspectees
Tete
Cou
Coup du lapin
Fracture du rachis cervical
Thorax
Contusion myocardique
Pneumothorax
Fractures de cote/volet costal
Contusion pulmonaire
Rupture de laorte thoracique
Rupture tracheale
Fracture du rachis dorsal
Abdomen
Extremites
Mecanisme lesionnel
Points essentiels
Les facteurs contributifs des accidents de motocyclette :
sexe masculin
inexperience
alcool
virages
conduite pendant les heures de pointe
absence de permis de conduire
une nouvelle motocyclette : 20 % des accidents
surviennent lors de la premie`re ou de la deuxie`me
utilisation de la motocyclette
Prevention :
les stages de securite destines aux motards peuvent
reduire les risques daccident de plus de 69 %
Le port du casque reduit le risque de dece`s de 2935 %
Le taux de mortalite est 2 fois plus eleve dans les pays/Etats
ou` le port du casque nest pas obligatoire
Pre`s de la moitie des motards decedes ne portaient pas de
casque
Le port du casque a clairement montre la diminution du cout
des soins
linfluence de lalcool
Les accidents entre les automobiles et les pietons sont a`
lorigine de lesions complexes mais presentant des
caracteristiques lesionnelles quil faut rechercher lors de
levaluation des patients. Le medecin est souvent confronte a`
lidentification et a` la prise en charge de blesses avec des lesions
multiples telles que traumatisme cranien ferme, lesions intraabdominales, intrathoraciques ou orthopediques.
Lessentiel
Les enfants et les personnes agees sont a` tre`s grand risque
259
260
Mecanisme lesionnel
Mecanisme lesionnel
Se souvenir que :
les patients avec traumatisme ferme peuvent presenter des
261
262
Mecanisme lesionnel
Pie`ges
Ne pas se laisser distraire et se focaliser sur les lesions des
Mecanisme lesionnel
25
20
15
10
5
0
Crne
Thorax
Adulte 15-64 ans
Abdomen
Extrmits
Figure 5.3 Repartition des lesions chez les pietons apre`s accidents
Meme un episode isole dhypotension peut augmenter les
CHUTES
Contexte
Les chutes accidentelles sont responsables dun nombre
substantiel de dece`s et sont la principale cause de lesions non
fatales.
Aux Etats-Unis, 15 000 personnes dece`dent dune
chute chaque annee.
263
264
Mecanisme lesionnel
Points essentiels
Les chutes de faible hauteur chez les enfants et les personnes
la hauteur de la chute
la composition de la surface dimpact
lage du patient
savoir si la chute a ete freinee ou arretee par un objet
de la position du patient au moment de limpact
Mecanisme lesionnel
Figure 5.4 Fracture du calcaneum due a` une chute en charge axiale avec
atterrissage debout
265
Mecanisme lesionnel
90
80
Distribution des lsions (%)
266
70
60
50
40
30
20
10
0
Crne
Thorax
Rachis
Abdomen/
bassin
Extrmits
Figure 5.6 Distribution des lesions secondaires aux chutes de hauteur chez
ladulte
Mecanisme lesionnel
Saxons
Peu importe le caracte`re impressionnant des lesions externes,
Pie`ges
Regarder objectivement lensemble du tableau clinique ;
267
268
Mecanisme lesionnel
Prevention
Participer a` la prevention de futurs traumatismes, discuter
des facteurs environnementaux intervenant dans les
chutes (danger des escaliers pentus, retirer les obstacles,
mettre en place des tapis de salle de bains pour eviter les
glissades) avec les patients ages.
EMPALEMENT
Ne se pas se laisser distraire par les empalements,
traiter en priorite les lesions presentant un
risque vital.
Mecanisme lesionnel
Pie`ges
Sattendre a` une combinaison de lesions penetrantes et
un debridement meticuleux
Dautres lesions graves peuvent etre masquees par les lesions
dempalement
Lobjet implique dans un empalement doit etre raccourci et
269
270
Mecanisme lesionnel
Plaies
Les armes communement utilisees sont les couteaux de cuisine,
les couteaux de poche, les couteaux a` cran darret ainsi que
toute une gamme darmes militaires ou de chasse. En general :
les lames tranchantes laissent un point dentree propre au
niveau de la peau
les lames en dents de scie laissent des bords irreguliers au
niveau de la plaie
les lames a` double tranchant laissent une plaie fusiforme
les lames a` simple tranchant peuvent entraner des plaies en
traumatisme
effet compressif de limpact entranant des lesions plus
Mecanisme lesionnel
Lesions
Toutes les lesions penetrantes de la tete, du cou, du torse ou des
extremites, a` proximite des coudes ou des genoux, justifient
lactivation dune equipe chirurgicale compte tenu de la
possibilite datteintes seve`res et meconnues au niveau
vasculaire, neurologique ou des tissus mous.
Toujours examiner le dos du patient, le perinee,
les regions inguinales et les creux axillaires.
Tete et cou
Les principales structures dont il faut se preoccuper sont les
vaisseaux, les nerfs et les structures creuses (nasopharynx,
trachee et sophage).
Les lesions seve`res et potentiellement vitales peuvent etre
Torse
Dans le thorax, les lesions penetrantes des poumons et du
myocarde sont mises en evidence par des hemothorax, des
pneumothorax, des fuites gazeuses ou des tamponnades.
En dehors des cas de passage du contenu abdominal dans le
271
272
Mecanisme lesionnel
Extremites
Les pertes de membre sont generalement la consequence dune
lesion vasculaire devastatrice ; les deficits a` long terme sont
habituellement la consequence dune lesion neurologique. Le
reseau vasculaire peripherique est relativement protege en cas
de traumatisme non penetrant de par la capacite des vaisseaux a`
setirer et se deformer. Cependant, les vaisseaux sont exposes
aux risques de lesions par lame tranchante.
La section dune arte`re peut etre suivie dun vasospasme qui
Pie`ges
Des lesions graves peuvent etre infligees alors que la plaie est
de petite taille
Lestimation de la profondeur et de la trajectoire de la plaie
Mecanisme lesionnel
` FEU
PLAIES PAR ARMES A
Contexte
Les plaies par balles ont un impact important sur les
Points essentiels
44 millions dAmericains possederaient plus de 192 millions
273
274
Mecanisme lesionnel
Mecanisme lesionnel
Oscillation
Nutation
Prcession
Figure 5.7 Les forces de rotation affectant une balle en vol incluent
loscillation, la precession et la nutation
275
276
Mecanisme lesionnel
Cavit temporaire
0
10
Centimtres
Cavit permanente
15
21.5
Figure 5.8 Exemple, en vue de profil, dune lesion causee par une balle
.38 special (munition frequente dans la police). Ce projectile a` faible velocite
se propage a` 275 m/s (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL,
MC, Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)
Cavit temporaire
Bourre
0
10
15
Centimtres
Cavit permanente
20
27
Figure 5.9 Exemple, en vue de profil, dune lesion causee par une cartouche
de fusil de chasse de calibre 12 (a` faible distance) contenant 27 grains no 4 se
propageant a` 411 m/s. Noter les cavites permanentes etendues et la presence
de bourre dans la plaie (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL,
MC, Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)
La conception de la balle est importante en ce qui concerne la
capacite lesionnelle
Les balles expansives (dum-dum), qui basculent ou se
Mecanisme lesionnel
Cavit temporaire
10 15
20 25 30 35 40
Centimtres
Cavit permanente
45 50
55 60
64
Figure 5.10 Exemple, en vue de profil, dune lesion causee par une
balle militaire blindee (munition OTAN de 7.62 mm se propageant a` une
haute velocite a` 832 m/s). Noter que cette balle moderne blindee non
expansive ne se fragmentant pas, parcourt une grande distance avant
de commencer a` basculer (Reproduit avec lautorisation de Martin
Fackler, COL, MC, Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier
2007)
277
278
Mecanisme lesionnel
Cavit temporaire
Fragments de muscles
Fragments de balle
1,95 cm
Cavit permanente
0
10
15
20
25
Centimtres
30
35
42
Figure 5.11 Exemple, en vue de profil, de lesion causee par une balle
Winchester 3006 150 gr avec une velocite de 890 m/s. Cette munition peut
etre utilisee dans les armes de chasse civiles. Noter les degats etendus, avec
une grande cavite permanente causee par lexpansion et la fragmentation de
la balle (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL, MC,
Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)
Le saignement doit etre controle par compression directe, garrot,
Mecanisme lesionnel
EXPLOSIONS
Contexte
Les explosions occasionnent de facon previsible de nombreux
blesses presentant une association de lesions complexes.
Lexplosion peut etre accidentelle, par exemple par combustible
de chauffage ou pour moteur, engrais et peintures. Cependant,
la planification de la prise en charge des victimes dune
explosion doit tenir compte du risque dengin explosif
improvise dorigine terroriste. Les traumatologues militaires
doivent etre prepares a` prendre en charge les victimes dengins
explosifs improvises, de mines (antipersonnelle et antichar), de
munitions dartillerie (obus dartillerie, obus de mortiers,
grenades) et aeriennes (bombes, bombes a` fragmentation et
bombes aerosols ou thermobariques)
Mecanisme lesionnel
Une classification classique est de decrire quatre types de
lesions de blast.
Lesions de blast primaires : lesions de surpression par londe
de choc
279
280
Mecanisme lesionnel
Mecanisme lesionnel
Probabilit de lsion
1.0
Balistique
Blast
Chaleur
281
282
Mecanisme lesionnel
Mines
Les grosses mines peuvent renverser un char ou des vehicules et
occasionner des lesions se surajoutant a` celles dautres engins
explosifs.
La plupart des mines antipersonnelles sont construites pour
entraner une incapacite plutot que pour tuer : un blesse
consomme plus de ressources ennemies quun mort. Il y a des
exceptions, comme les mines antipersonnelles bondissantes
pour lesquelles une petite charge propulse la mine dans lair a`
hauteur du thorax avant que la charge principale nexplose.
Typiquement, les mines antipersonnelles sont declenchees
lorsque quelquun marche dessus : lexplosion peut emporter la
partie distale du membre inferieur et la force dirigee vers le
haut soule`ve les plans tissulaires, entranant une destruction
centrale autour de los et deposant des debris plus que ne le
laissent penser les lesions externes (figure 5.13). Les plaies de
membres par mines doivent etre debridees meticuleusement et
demandent souvent une amputation avec les lambeaux de peau
laisses ouverts pour une fermeture a` distance. En cas de lesions
des membres inferieurs par mine, le perinee doit etre examine a`
Figure 5.13 Lesions des membres inferieurs provoquees par une mine
antipersonnelle (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL, MC,
Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)
Mecanisme lesionnel
Evaluation et traitement
Lesions de blast
Les patients victimes de lesions fermees, penetrantes et de
283
284
Mecanisme lesionnel
pulmonaire
Mecanisme lesionnel
necrotiques
laisser la plaie ouverte : une fermeture initiale sera
285
CHAPITRE 6
TRAUMATOLOGIE
EN MILIEU HOSTILE :
INCIDENTS
MAJEURS ET
CATASTROPHES
Traumatologie en milieu
hostile 288
Catastrophes incidents
majeurs 296
288
Recule
Ressource
Infrastructure
etre forme
etre equipe
etre en mesure dacceder a` son lieu de travail (pas dentrave,
pas de troubles de lordre civil ou dautres menaces, par
exemple)
Infrastructure
Elles comprennent :
les routes (entretenues, eclairees)
les services publics (energie, eau, traitement des eaux usees,
289
290
les hopitaux :
Limitations
Lexercice en milieu hostile ou dans des endroits recules se
traduit par le fait detre soumis a` certaines limitations. Cela peut
aller dune distribution irregulie`re du courrier au rationnement
de leau. La nature et la severite du rationnement dependent des
circonstances. Aucune restriction ne doit etre prise en compte
de facon isolee etant donne quelle a des consequences sur
dautres domaines. Des exemples sont envisages plus bas.
Securite
Indisponibilite dune ressource en raison de vols
Impossibilite pour le personnel de traverser la ligne de front
afin de se rendre au travail
vacuation compromise des blesses depuis les lieux de
E
lincident ou depuis lhopital
Fatigue plus rapide quhabituellement du personnel en cas de
port de casque ou de gilet pare-balles
Hygie`ne et sante
Si lapprovisionnement en eau est mauvais, quil existe des
infections gastro-intestinales et que dautres infections
endemiques menacent la population, il convient de donner la
priorite a` la prise en charge de ces proble`mes par rapport a` la
prise en charge des traumatises. Un equilibre doit etre trouve
entre les besoins medicaux individuels et ceux de la population.
Une mauvaise infrastructure de soins peut avoir un impact
sur les examens de depistage, le stockage et la disponibilite du
sang. Les equipes chirurgicales doivent ajuster leur politique
transfusionnelle en fonction de cela.
Infrastructures
Les infrastructures ont ete brie`vement mentionnees
auparavant. Dans un syste`me moderne, la prise en charge des
traumatises repose sur la mise a` disposition denergie,
declairage et deau.
A` lhopital universitaire de Pristina, lors du conflit au
Kosovo en 1999, le taux de mortalite des patients ventiles
etait de 100 %. Une des principales raisons etait les
coupures delectricite. Il y avait des groupes electroge`nes
de secours, mais les individus charges de les mettre en
route ne travaillaient que pour un temps limite.
la contamination
la presence de tissus necrotiques
latteinte de plusieurs cavites de lorganisme
les frequentes lesions multiples
latteinte des membres dans 75 % des cas
la presentation retardee
291
292
Type 2
Type 3
Triage
Lorsque les ressources sont depassees par la demande de soin,
un triage devient necessaire.
Dans les syste`mes developpes de prise en charge des
Niveau de soin
Secourisme de base :
293
294
evacue ?
ce niveau de soin va-t-il diminuer la capacite a` prendre en
seraient-elles preferable ?
labstention de toute prise en charge chirurgicale
En resume
Loffre de soins dans un environnement limitant les ressources
est un equilibre entre des proble`mes logistiques et cliniques. Ces
proble`mes doivent etre envisages a` un stade precoce. Il sagit de
proble`mes difficiles pour lesquels il nexiste pas toujours de
reponse adequate.
La lecture de biographies ou dautobiographies de
personnes ayant travaille sur ce type de problematique peut etre
une facon tre`s utile de comprendre les processus et les decisions
ayant trait a` ce type de situation.
Secourisme
Molde A, Navein J, Coupland R. Care in the field for victims
of weapons of war. 2001 ICRC, Geneva.
Securite
Lloyd Roberts D. Staying alive : safety and security guidelines for
humanitarian volunteers in conflict areas. 1999 ICRC, Geneva.
295
296
Preparatifs
Tous les hopitaux possedant un service daccueil des urgences
doivent disposer dun plan de gestion des incidents majeurs.
Celui-ci prevoit le mode de fonctionnement de lhopital en cas
dincident majeur et attribue des roles et des devoirs
supplementaires. En plus, chaque hopital doit disposer dune
personne responsable de la planification et de la mise en
application de ces plans durgence dans le cadre dexercices
reguliers. Ces plans doivent disposer dune composante
generique, qui doit etre lue par tout le personnel, ainsi que de
fiches de role pour les personnes cles. Les bons plans sont
simples et attribuent a` la plupart du personnel une tache proche
de celle quil doit assurer au quotidien.
En France, cette organisation est definie par le Plan blanc
hospitalier . Les informations sont disponibles sur le site :
www.sante.gouv.fr.
heures de travail
etre sur de lendroit ou` se rendre
confirmer son role au sein de ce plan
prendre part aux exercices theoriques et en grandeur nature
Reponse hospitalie`re
Conformement au plan blanc hospitalier, la reponse hospitalie`re
est dirigee par la cellule de crise du centre hospitalier, mise
en place par le directeur de letablissement. Cette cellule de crise
coordonne et soutient les actions a` mettre en uvre pour
repondre efficacement a` la situation. Voici les grandes lignes
des missions de cette cellule de crise :
coordination avec le samu et les services durgences pour
Triage
Le triage correspond au criblage ou a` la classification des
patients en differentes categories. En cas dincident majeur, une
priorite de traitement, de realisation dexamens
complementaires ou de chirurgie est attribuee aux patients.
Des syste`mes de triage simples sont utilises sur les lieux de
lincident et a` larrivee a` lhopital. Les decisions concernant la
priorite de la chirurgie sont plus difficiles a` prendre et
dependent des chirurgiens et des salles dintervention
disponibles ainsi que des patients. Un chirurgien senior doit
etre responsable de ces decisions. Bien que les services
297
298
chaque victime
contenir un bracelet avec ce meme numero
permettre denregistrer ce numero ainsi que la categorie
CHAPITRE 7
ANESTHESIE
ET ANALGESIE
Anesthesie generale et
chirurgie 300
Lanalgesie en urgence 302
300
Anesthesie et analgesie
Check-list danesthesie
Aucun livre de poche ne remplace lexperience clinique : ce qui
suit est une check-list destinee a` aider le personnel entrane a`
lanesthesie.
La catastrophe hemorragique est la preoccupation de chacun.
Anesthesie et analgesie
301
302
Anesthesie et analgesie
LANALGESIE EN URGENCE
Contexte
La reanimation passe avant les tentatives danalgesie :
Anesthesie et analgesie
Principes du traitement
La douleur est traitee suivant les mesures de la re`gle des 3 P .
Psychologie : reassurance verbale
Physiques : immobilisation, reduction et mise en traction des
Analgesie systemique
Les drogues peuvent etre administrees par differentes voies. Le
choix de la voie dadministration depend de la forme galenique
de la drogue et de letat de la victime.
303
304
Anesthesie et analgesie
Voie intramusculaire
Linjection intramusculaire de drogues peut etre necessaire
lorsque le personnel nest pas forme a` la mise en place de voies
veineuses, lorsque les ressources materielles sont limitees ou
lorsque les blesses se presentent en grand nombre
La voie intramusculaire presente un certain nombre de
limites. Le delai daction du medicament est impredictible et
retarde chez le patient choque et le patient hypotherme. Un
remplissage vasculaire et un rechauffement faisant suite a` une
injection intramusculaire peuvent entraner un relargage rapide
du compartiment musculaire vers la circulation. Ce phenome`ne
peut etre responsable a` son tour dune depression respiratoire
et dune alteration hemodynamique
Voie intraveineuse
La voie intraveineuse entrane un debut danalgesie plus rapide
et est, au mieux, utilisee par titration intraveineuse adaptee a`
la reponse du patient.
Anesthesie et analgesie
Analgesiques opiodes
Ces drogues restent le traitement de reference par rapport
auquel lefficacite des autres medicaments est comparee, en
particulier pour le traitement des douleurs viscerales seve`res.
Nombre de drogues synthetiques ou semi-synthetiques sont
disponibles, cependant quelques remarques sont valables pour
tous les opiodes.
En cas de douleur seve`re, une titration intraveineuse doit,
Morphine
Il sagit du narcotique analgesique standard par rapport auquel
tous les autres opiodes devraient etre evalues. Ses actions
analgesiques classiques, avec euphorie et depression
respiratoire (et, de facon ultime, une dependance physique),
dependent dun effet agoniste (positif) sur des recepteurs
opiodes du syste`me nerveux central. Ces effets sont reversibles
avec lantagoniste aux opiaces : la naloxone.
305
306
Anesthesie et analgesie
Nalbuphine
Il sagit dun opiode de synthe`se injectable (voie sous-cutanee,
intramusculaire ou intraveineuse) caracterise par son faible
potentiel daddictivite. Une dose de 10 a` 20 mg est administree
toutes les 3 a` 6 h si necessaire. Ses effets analgesiques ainsi que
le degre de depression respiratoire sont consideres comme
similaires a` ceux de la morphine, alors que les nausees et
vomissements seraient moins frequents.
Tramadol
Il sagit dun autre opiode faible, de synthe`se, administre par
voie orale, intraveineuse ou intramusculaire. Une dose de 50 a`
100 mg est administree toutes les 6 h, bien quune dose
maximale de 400 mg puisse etre administree en un seul bolus.
Les effets secondaires significatifs des opiodes ne sont pas
frequents, cependant des hallucinations et des convulsions ont
ete rapportees.
Codeine
Il sagit dun opiode possedant une bonne activite analgesique.
Une dose de 30 a` 60 mg est administree par voie orale ou
intramusculaire toutes les 4 a` 6 h, avec une dose maximale de
240 mg par jour. La constipation et la somnolence peuvent
parfois poser proble`me, particulie`rement en cas dutilisation
prolongee chez les personnes agees.
Analgesie inhalatoire
Un melange equimolaire (50/50) doxyge`ne et de protoxyde
dazote (MEOPA) a ete utilise traditionnellement comme
analgesique, dans les services durgence et dobstetrique, depuis
plus de 50 ans. Sa popularite repose sur sa facilite et sa securite
Anesthesie et analgesie
307
308
Anesthesie et analgesie
Anesthesie et analgesie
309
CHAPITRE 8
SYSTE`MES
DE SCORES
312
Syste`mes de scores
Syste`mes de score
Anatomiques
Abreviated Injury Scale (AIS)
Injury Severity Score (ISS)
New Injury Severity Score (NISS)
Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)
Organ Injury Scale (OIS)
Mangled Extremity Scores (MES)
Physiologiques
Glasgow Come Score (GCS)
Trauma Score (TS)
Revised Trauma Score (RTS)
Combines
Trauma and Injury Severity Score
Syste`mes de scores
Lesion
Mineure
Moderee
Serieuse
Seve`re
Critique
Fatale
313
314
Syste`mes de scores
Lesion
Code AIS
Score AIS le
plus eleve
AIS2
Tete/cou
Petite hemorragie
sous-durale
Fracture de
lodontode
140652,4
650228,3
16
Face
Fracture de
larcade
zygomatique
251800,2
Thorax
Fracture du
sternum
450802,2
Abdomen
Laceration
hepatique de
grade 3
541824,3
Extremites
Fracture ouverte
de lhumerus
752604,3
Externe
Abrasions
multiples
910200,1
Syste`mes de scores
Zone du
corps
Lesion
Tete/cou
Fracture du
150402,2 2
crane (lineaire)
Code AIS
Face
Nez
251002,1 1
Thorax
Cote ( 1)
450212,1 2
Extremites Fracture
comminutive
ouverte de
lhumerus
Radius
Femur
Branche
ischiopubienne
752604,3 3
Externe
910200,1 1
Abrasions
multiples
752804,3 3
851800,3 3
852600,2
9
9
9
ISS 14 NISS 27
315
316
Syste`mes de scores
Estomac
Uterus (non
gravide)
Paroi thoracique
Duodenum
Uterus (gravide)
Cur
Intestin grele
Trompe de Fallope
Poumons
Colon
Ovaires
Vaisseaux thoraciques
Rectum
Vagin
Diaphragme
Vaisseaux
abdominaux
Vulve
Rate
Glandes surrenales
Testicules
Foie
Reins
Scrotum
Tractus biliaire
extrahepatique
Urete`res
Penis
Pancreas
Vessie
Vaisseaux
peripheriques
sophage
Ure`tre
Syste`mes de scores
Type de
lesion
Description
AIS
Hematome
Sous-capsulaire de 10 a` 50 % de la
surface capsulaire ou
intraparenchymateuse, non expansif,
< 10 cm de diame`tre
Dechirure capsulaire, 13 cm de
profondeur, < 10 cm de longueur
Laceration
II
Hematome
Laceration
III
Hematome
Laceration
IV
Laceration
Laceration
vasculaire
5
5
317
318
Syste`mes de scores
Score
Energie lesionnelle
Faible
Moyenne
Haute
Massive
Ischemie de membre*
Pas dischemie
Hypotension transitoire
Hypotension persistante
Age (annees)
< 30
3050
> 50
Syste`mes de scores
Reponse verbale
Reponse motrice
Spontanee
Au bruit
A` la douleur
Jamais
Orientee
Confuse
Inappropriee
Incomprehensible
Aucune
A` la parole
Orientee
Evitement
Flexion decortication
Extension decerebration
Aucune
6
4
319
320
Syste`mes de scores
En resume
Les scores lesionnels constituent un domaine en constante
evolution. Jusqua` present, ils ont constitue :
un bon niveau de reference pour les comparaisons
Syste`mes de scores
321
Index
A
Abdomen, 43, 150, 159, 229,
236, 242
enfant, 229
ferme, 134, 152
imagerie, 53, 57
ouvert, 138, 148
plaie, 143
radiographie, 136
Abord veineux, 32, 301
enfant, 228
intraosseux, 228
Abreviated Injury Scale
(AIS), 312
Accident de
decompression, 307
Accident de la voie
publique (AVP), 254
type de choc, 256
Acide fluorhydrique
brulure, 203
Acidose, 32, 33, 108,
111, 179
Acuite visuelle, 38
ge gestationnel, 241
A
gee (personne), 215,
A
266, 268
Agents hemostatiques
locaux, 12
Alesage, 183
Allo-immunisation
foetomaternelle, 244
Amputation, 186, 215,
282, 317
Analgesie, 302
multimodale, 303
Anemie, 66
Anesthesie
generale, 300
locale, 307
locoregionale, 307
locoregionale
intraveineuse
(ALRIV), 308
Anesthesiques locaux, 308
Angioembolisation, 146
Angiographie, 55, 59, 188
Anti-inflammatoire non
sterodien (AINS),
303, 304
Anticoagulants, 224
Aorte, 42, 115
rupture, 124
Arme
a` feu, 152, 167
blanche, 167, 270
de poing, 273
Arret cardiaque, 35
enfant, 226, 231
Aspirine, 304
Astragale, 182
Automobile, 201, 259
B
Balistique, 273
Baisse dacuite
visuelle, 107
Bassin, 44, 155, 159, 169, 171,
175, 182, 236, 242, 266
disjonction, 44
fracture, 58
grossesse, 243
radiographie, 49, 136, 150
Blast, 279, 283
Bloc, 308
digital, 308
femoral, 303, 307
tronculaire, 308
Blow out (fracture), 37
324
Index
Index
Decompression
a` laiguille, 24
Decontamination
NRBC, 249
Degantage, 178, 215
Dent, 39, 100
arrachee, 101
Dermatomes, 80
Deux-roues (accident), 257
Diaphragme, 19, 128, 129,
131, 132, 135, 136,
139, 147
Diplopie, 38, 105, 107
Drain thoracique, 22, 119,
121, 130, 132, 147, 307
mise en place, 24
Dysautonomie, 83
E
Echelle ASIA, 78, 79
Echocardiographie, 124
Echographie, 50, 53, 54, 58,
120, 122, 131, 135, 136,
139, 142, 147, 150, 158,
161, 173, 239
Ecrasement, 285
Ejection (victime), 255
Electrisation, 194
Embolisation, 110, 114, 161
Empalement, 6, 129,
130, 268
Enclouage
centromedullaire, 183, 184
Enfant, 225, 260, 266
Engelures, 211
Ensevelissement/
incarceration, 212
Epidemiologie, 252
Epistaxis, 38
Equipe de reanimation, 7
Escarrotomies, 202
Evisceration, 145, 149
Examen
de seconde intention,
37, 175
de troisie`me intention,
37, 47, 212
Explosions, 279, 280
Extradural (hematome), 63
Extremites, 174, 264, 272
imagerie, 54
F
Face, 39, 51, 95
imagerie, 51, 55
Facteurs de coagulation, 34
Facteurs recombinants VII
actives, 35
Fasciotomie, 185, 189, 190
Fastrach, 15
Femme enceinte, 235
Femur, 175, 176, 303, 307
col, 182
Fesses, 148, 150
Fixation externe, 184
Foie, 148, 239
enfant, 229
Formule de Parkland/
Baxter
adulte, 199
enfant, 199
Foudroiements, 194
Fracture
articulaire, 184
classification, 181
de LeFort, 38, 39, 56, 91, 97
ouverte, 176, 180
Fragmentation, 280, 284
Frequence
cardiaque en fonction
de lage, 226
respiratoire en fonction
de lage, 226
Fusils de chasse, 274
325
326
Index
Identification des
victimes, 298
Imagerie, 48
Immunodepression, 245
Incident majeur, 296
Indice de masse corporelle
(IMC), 231
Induction en sequence
rapide, 87, 300
Infection, 245
Inhalation de fumees
dincendie, 17,
196, 285
Injury Severity Score
(ISS), 218, 313
Innervation motrice, 85
Intestin, 43, 148
Intubation, 14, 300, 301
impossible, 15
Iris
traumatisme, 106
IRM, 78, 93
rachis, 76
Ischemie
membres, 190
H
Hanche, 266
Hemateme`se, 88
Hematome, 63
retroplacentaire, 240
sous-dural, 63
Hematurie, 44, 164, 165,
167, 169
Hemoptysie, 88
Hemorragie
catastrophique, 110, 175
occulte, 30
sous-arachnoidienne, 64
Hemothorax, 31, 42, 115,
120, 132, 271
causes, 28
massif, 20, 27, 121
Hemotympan, 40
Hernie diaphragmatique, 42
Hyperkaliemie, 213
Hyperventilation, 68
Hyphe`me, 105
Hypothermie, 32, 33, 84, 108,
111, 153, 179, 204, 210
enfant, 230
Hypoxie, 179
K
Ketamine, 302
L
Laceration, 275
Laparoscopie, 137, 143, 145,
147, 151
Laparotomie, 137, 140, 145,
146, 147, 150153, 158,
161, 170
Leadership (de lequipe), 3
Index
Lesions vasculaires
peripheriques, 187
Le`vres, 39, 95
Lombaire, 75
Lidocaine, 309
M
Main, 308
Malaire, 98
Maltraitance, 194,
230, 268
Mandibule, 41, 95, 100
Mandrin dEschmann, 15
Mangled Extremity Severity
Score (MESS), 317
Mannitol, 67
Manuvre de
Sellick, 87
Maxillofacial, 39, 40, 94,
96, 97
Matrice de Haddon, 252
Medecine humanitaire, 292
Medullaire, voir Molle
epinie`re,
Melange equimolaire
oxyge`ne protoxyde
dazote (MEOPA), 306
Membres, 46, 174, 308
imagerie, 59
Menace daccouchement
premature, 242
Milieu hostile, 288
Milieu intrahospitalier, 288
Mines antipersonnelles,
279, 282, 292
Moelle epinie`re, 56,
77, 90
enfant, 229
Morphine, 305
Mydriase, 63,
105, 107
N
Nalbuphine, 306
New Injury Severity Score
(NISS), 315
Nez, 39, 99
Niveau
moteur, 80
sensoriel, 80
O
Obesite, 231
Odontode
radiographie, 73
il, 37, 102, 106
sophage, 42
Onde de choc, 275, 280
Opiodes, 305
Orbites, 97
Oreilles, 39, 95
Organ Injury Scale (OIS), 316
Organisation de lequipe, 3, 8
Oxyge`ne, 13
P
Pancreas, 44, 148
Paracetamol, 304
Patients agoniques, 35
Paupie`re, 38
plaie, 104
Pediatrie, 225
Pendaison, 56
Penetrating Abdominal
Trauma Index
(PATI), 316
Penis, 174
Perfusion
intraosseuse, 228
Perinee, 45
327
328
Index
imagerie, 56
radiographie, 56
thoracique, 75
Radiographie, 73, 125, 141,
150, 239
abdomen, 136
bassin, 49, 50, 136,
150, 158
membres, 177
rachis, 50, 55, 69,
72, 76
thorax, 49, 50, 57, 114,
118, 128, 129, 131,
136, 147, 150
Radiologie
interventionnelle, 166
Rate, 111, 223, 239
enfant, 229
Reanimation, 31
circulatoire, 31
sujet age, 221
Rechauffement, 207
Re`gle des 9, 197
Rein, 44, 111, 164, 265
enfant, 229
Remplissage vasculaire,
32, 34
Respiration, 18, 67
Retroperitoine
imagerie, 53, 57
Risque
biologique, 249
chimique, 249
nucleaire, 250
radiologique, 250
Ropivacane, 309
Rupture
globe oculaire, 106
larynx, 17
tracheobronchique, 123
uterine, 242
Rythme cardiaque
foetal, 242
Index
Scalp, 37, 95
Scanner, 54, 55, 56, 57, 89,
92, 115, 118, 120, 125,
131, 135, 136, 139, 141,
151, 152, 159, 165,
167, 169
rachis, 76
abdominal, 58
cerebral, 63, 67
cervical, 56
Scores, 312
Glasgow, 62, 64, 67, 91,
227, 317
MESS, 186
TRISS, 320
Scrotum, 173
Second examen, 115
Sellick, manuvre
de, 14
Severite, 64
Sie`ges enfant, 257
Signe
de Battle, 101
de Siedel, 102
Signes vitaux
en fonction de
lage, 226
Sinus frontal, 97
Spatulation, 168
Sternum, 43, 57, 117
Succynilcholine, 300
Syndrome
de Brown-Sequard, 81
de la queue-de-cheval, 82
de loge, 47, 178, 184,
191, 202, 210
du cone medullaire, 81
medullaire anterieur, 81
medullaire central,
81, 224
Tamponnade cardiaque,
20, 42, 115, 121, 132,
133, 271
Terrorisme, 281
Testicule, 173
Tetanos, 214
Tete, 37, 95, 271
Thoracotomie, 27, 121,
132, 147
Thorax, 18, 42, 114, 159,
228, 271
enfant, 228
ferme, 114
imagerie, 53, 57
penetrant, 129
radiographie, 57, 128, 129,
131, 136, 147, 150
Tibia, 175, 182, 191, 261
Tissus mous
lesions, 212
Tonneau (vehicule), 255
Torse, 108
Trachee, 17
Tramadol, 306
Transfusion sanguine,
32, 110
Trauma Score, 319
Trauma Score revise
(RTS), 320
Traumatisme cranien, 62,
257, 306
enfant, 228
imagerie, 51, 55
leger, 55
Traumatisme ferme, 90
abdomen, 134
rachis, 68, 135
thorax, 114
Traumatisme cranien,
266, 306
329
330
Index
Traumatisme penetrant, 51
abdomen, 138, 148
rachis, 86
thorax, 129
Triage, 292, 297, 298
Trismus, 41
Troubles respiratoires, 21
Tympan, 283
U
UIV, 168
Urete`re, 167
Uretero-pyelographie
retrograde, 168
Ure`tre, 45, 171, 174
Uretrographie retrograde,
169, 171, 172
Urinaire (lesion), 164
Urographie intraveineuse
(UIV), 165, 168, 169
Uterus
hauteur, 241
V
Ventilation, 18, 301
Vessie, 168
Voie veineuse centrale, 301
Voies aeriennes, 13, 67, 82
prise en charge, 13, 14
traumatisme, 17
traumatisme du rachis
cervical, 16
Volet thoracique, 20, 29, 30,
115, 116
Y
Young et Burgess
(classification), 156
Z
Zygomatique (os), 98