Envejecimiento de personas mayores

Definicin de envejecimiento
Todos nosotros tenemos una idea aproximada de lo que es hacerse viejo o mayor, por lo que observamos en el
entorno o en nosotros mismos. Sin embargo, definir qu es el envejecimiento no es fcil.
En general, la mayora de especialistas en el tema definen el envejecimiento como las transformaciones fsicas,
metablicas, mentales y funcionales que se producen a lo largo del tiempo, que comportan una disminucin de la
capacidad de adaptacin a los cambios del entorno, y una mayor dificultad para mantener estable el medio interno.
Esto lleva a un aumento de la vulnerabilidad y de la fragilidad. Este proceso es continuo, irreversible e inevitable, de
manera que al final llega la muerte.
Estos cambios inevitables se consideran envejecimiento fisiolgico, a los que hemos de aadir los cambios que
ocasionan los diferentes estilos de vida, el medio ambiente y las enfermedades padecidas, es decir el
envejecimiento patolgico. Este ltimo es diferente para cada individuo y para cada rgano y sistema; nos da la
edad biolgica o funcional, en contraposicin con la edad cronolgica. Todos conocemos a personas que
representan una edad diferente de la suya, a veces ms viejos, a veces ms jvenes.
Envejecer no es una enfermedad, sino un cambio inseparable de la vida. En general se considera que se inicia al
finalizar la fase de crecimiento y madurez de los individuos; al principio sus efectos son imperceptibles y van siendo
ms visibles con el paso del tiempo.
Por convenio se considera anciano a toda persona mayor de 65 aos, que es la edad de jubilacin en la mayora de
pases occidentales; sin embargo, esta cifra es slo orientativa a efectos administrativos, ya que es evidente la gran
variabilidad de edad biolgica, que es la importante para la medicina y la promocin de la salud.

Teoras del envejecimiento

Existen multitud de teoras para explicar cmo y porqu envejecemos y ninguna de ellas explica a la perfeccin el
proceso de envejecer. Las hay que lo explican por los efectos de factores extrnsecos (tabaco, alcohol, txicos
ambientales, sobrecargas laborales, dieta, sedentarismo) y las hay que lo hacen por estmulos intrnsecos al
individuo.
Teoras intrnsecas
Respecto las teoras intrnsecas, las hay que intentan explicar el envejecimiento como consecuencia de alteraciones
txicas aleatorias que se ocasionan a lo largo del tiempo, y que se acumulan en el organismo; estas son:

Teora del error catastrfico: errores en la replicacin del material gentico, que se van acumulando,

causando aberraciones en la produccin de protena, con el consecuente fallo de funcin.

Teora del entrecruzamiento: las protenas se deterioran con el tiempo, cruzndose con otras molculas

del organismo, de forma que no pueden ejercer correctamente su funcin.

Teora del desgaste: el acumulo de dao en las partes vitales de los organismos vivos comporta a lo

largo la perdida de funcin y muerte.

Teora de los radicales libres o del estrs oxidativo: el envejecimiento se produce por una falta de
proteccin de la oxidacin ambiental; el proceso para obtener energa de la oxidacin tiene como residuo
los llamados radicales libres, molculas altamente reactivas con el resto de protenas y otras sustancias.
Al reaccionar con ellas las alteran, de forma que ya no pueden trabajar de forma correcta.

Teoras de predestinacin
Las teoras de predestinacin son las que intentan explicar el proceso de envejecer como parte de la evolucin y
crecimiento de los organismos, ligado principalmente a factores genticos. Las principales son:

Teora del marcapasos o del reloj: La involucin de los sistemas inmune y endocrino estara regulada
para producirse en momentos determinados de la vida, actuando como un reloj biolgico.

Teora gentica: se basara en la existencia de uno o varios genes que codificaran el proceso de

envejecer.
Para todas estas teoras se han hallado evidencias cientficas que las respaldan en parte; sin embargo, ninguna de
ellas ha demostrado que pueda ser la principal para explicar el envejecimiento. Y lo ms importante, a travs de
ninguna de ellas se ha podido desarrollar ningn tratamiento para disminuir de forma clara y eficaz los efectos del
tiempo, ni alargar la longevidad.
De momento, y hasta que no haya ms informacin al respecto, podemos pensar que el envejecimiento se produce
por el efecto combinado de las lesiones al organismo y de los mecanismos de defensa, en un individuo con una
carga gentica determinada. Es decir, todas las teoras tienen su parte de razn, y ninguna de ellas puede explicar
en su totalidad el proceso de envejecer.
Tericamente, la prolongacin de la vida tendra un mximo determinado por la longevidad de cada especie. El
objetivo a buscar sera igualar la expectativa de vida con la mxima sobrevida. En definitiva, el secreto de alargar la
vida est en el arte de aprender cmo no acortarla.
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/teorias-envejecimiento.shtml

Cambios biolgicos en personas mayores

Introduccin
Todas las clulas presentan cambios con el envejecimiento y por extensin tambin los tejidos y rganos, ya que
stas los forman.
Con el paso de los aos los rganos cambian de forma gradual y progresiva, con una disminucin de su funcin, es
decir, una prdida de la capacidad para realizar su trabajo, y con una menor reserva para realizar sus atribuciones
ms all de las necesidades habituales, de manera que ante un evento estresante (enfermedad, cambios en el
medio ambiente o en el ritmo de vida, etctera) el organismo no puede dar respuesta a un aumento de las
necesidades corporales. Asimismo, la recuperacin del equilibrio interno del organismo se hace ms difcil y requiere
ms tiempo.
Estos cambios pueden ser morfolgicos, que afectan a la forma o al tamao de los rganos, o funcionales, que
alteran la capacidad y la eficacia de los mismos para realizar su funcin.
Aunque muchos de estos cambios son muy caractersticos del envejecimiento, stos ocurren a un ritmo y una
intensidad diferentes, de manera que no hay forma de predecir con exactitud cmo se va a envejecer, al contrario de
lo que ocurre con los cambios en la adolescencia. Cada individuo envejece de una forma nica y a un ritmo
individualizado.

Sistema esqueltico
El envejecimiento tambin se refleja en los huesos y las articulaciones. Con el tiempo su desgaste produce
limitaciones en el movimiento y una fragilidad muy propias de las personas ancianas.
El envejecimiento tambin se refleja en los huesos y las articulaciones. Con el tiempo su desgaste produce
limitaciones en el movimiento y una fragilidad muy propias de las personas ancianas.
El sistema esqueltico lo componen los huesos, que confieren un punto de apoyo a los msculos, as como
proteccin a rganos vitales (por ejemplo, el crneo protege al cerebro, y las articulaciones, las uniones entre los
huesos. De stas las hay fijas, que slo son uniones simples entre dos huesos (por ejemplo, las del crneo), o
mviles.
Las articulaciones mviles son unas estructuras complejas, ya que para que se realice el movimiento que producen
los msculos son necesarios ligamentos para dar estabilidad, liquido articular para lubricar las estructuras (producido
por la membrana sinovial), y cartlagos que recubra el hueso articular para dar resistencia y flexibilidad.
Con el paso del tiempo hay una disminucin de la densidad del hueso a causa de una prdida del calcio seo,
mucho ms evidente en las mujeres tras la menopausia (por la disminucin de los estrgenos femeninos), pero
tambin presente en los varones, ya que el equilibrio de renovacin de hueso se decanta por la destruccin. Este
proceso viene determinado bsicamente por factores genticos pero empeora por la disminucin de la actividad
fsica (enfermedades limitantes, dolor crnico, etc.), estilos de vida no saludables (tabaquismo, ingesta pobre de
calcio y otros nutrientes, consumo excesivo de alcohol) y el uso de ciertos frmacos.
Esta prdida de masa sea hace que el hueso sea ms frgil, con mayor riesgo de fractura ante traumatismos
mnimos en los casos ms extremos. Dicha osteopenia se presenta con diferente intensidad en los diversos huesos
y es evidente que la fragilidad no slo depender del grado de afectacin del hueso, sino tambin de las fuerzas a
las que estar sometido; es decir, no tendr la misma trascendencia la prdida de densidad en una falange de los
dedos de la mano que en el cuello del fmur.
Tambin es muy frecuente la aparicin de desgaste articular, la artrosis. Este desgaste se inicia con la
deshidratacin del cartlago articular, que pierde sus propiedades elsticas y de absorcin de los traumatismos. De
esta manera el cartlago se va degradando, desgarrando y en ltimo extremo puede llegar a desaparecer. El hueso
articular se engrosa y deforma para soportar las fuerzas que ya no absorbe el cartlago. stas y otras alteraciones
ms sutiles son las responsables de la disminucin del arco de movimiento, del dolor al realizar algn ejercicio fsico
(y a veces en reposo), de la deformidad y de la inestabilidad y la prdida de la funcin articular.

Las articulaciones afectadas dependern de la actividad que se haya tenido a lo largo de la vida o de la aparicin de
sobrecargas y lesiones, aunque no se puede negar tambin una cierta predisposicin gentica, sobre todo en ciertas
formas de artrosis, como por ejemplo la artrosis nodular de las articulaciones pequeas de los dedos de las manos.

Sistema endocrino
Como en todo el organismo, el sistema endocrino tambin se ve afectado por el paso del tiempo, de manera que las
personas mayores tambin sufren un aumento o descenso de los efectos de diversas hormonas.
El sistema endocrino lo componen mltiples glndulas que secretan unas sustancias, las hormonas, que regulan
otros muchos sistemas. Existen rganos diferenciados cuya nica funcin es producirlas, como el tiroides, mientras
que otros, como el pncreas, tienen una doble funcin (en este caso digestiva y endocrina al ser el encargado de
producir insulina).
Los cambios en la secrecin y funcin de las hormonas a lo largo de los aos son sutiles. Lo ms destacable es la
disminucin de la sensibilidad a la accin de la insulina, a pesar de una normal secrecin por parte del pncreas, por
resistencia de los receptores celulares de la insulina, lo que ocasiona intolerancia a la glucosa y en casos ms
avanzados, diabetes.
Tambin se producen cambios en las hormonas sexuales, que en la mujer, al producirse la menopausia, son ms
acusados. La funcin ovrica est preprogramada en las mujeres desde la etapa embrionaria (hay tantos vulos
para desarrollar en tanto tiempo), de manera que cuando se acaban los vulos cesa de forma bastante brusca el
ciclo menstrual habitual y baja radicalmente la produccin de hormonas femeninas. Por esto la mujer se vuelve
infrtil y se deterioran los caracteres sexuales secundarios: se produce un empobrecimiento del vello en las zonas
sexuales, se da un cierto grado atrofia genital, as como del tejido mamario glandular, cuyo tamao puede
mantenerse a expensas del tejido graso, y se producen cambios psicolgicos y de la libido.
En los hombres se da tambin una disminucin de la secrecin de testosterona, pero mucho ms lenta y progresiva
que conlleva una atrofia de los genitales y dificultades para conseguir y mantener una ereccin correcta.
En las personas mayores es frecuente ver tambin una disminucin de la capacidad de reaccin del tiroides, de
manera que al organismo le es ms difcil compensar las necesidades del cambio de ritmo metablico. En ocasiones
estas alteraciones son suficientemente intensas como para ocasionar un hipotiroidismo.
La secrecin propia de corticoides ante fenmenos que produzcan estrs (tanto fsico como psquico) es menor, lo
que disminuye la capacidad de adaptacin del organismo.
Estos cambios, junto con las alteraciones en otros sistemas hormonales ms especficos que controlan la estabilidad
del medio interno y la relacin con el ambiente, son parte fundamental de evolucin hacia la fragilidad del anciano.

Cambios en la composicin corporal: msculos, agua y grasa

Unos de los cambios tpicos de las personas mayores son los que ocurren a nivel de la masa muscular, la grasa y el
agua corporal. A pesar de ser de los ms importantes para determinar el equilibrio del medio interno y el nivel de
dependencia, son los cambios que menos se perciben.
Msculos
Los msculos son las estructuras que se ocupan de dar movimiento al cuerpo por las rdenes que reciben del
sistema nervioso; dan estabilidad a la postura esttica y son una de las mayores reservas de protenas del
organismo, ya que estn formados por ellas.
En los ancianos hay una prdida de masa muscular que puede llegar a ser de hasta el 40%. Esto implica una mayor
dificultad en la realizacin de las funciones motoras, menor resistencia al ejercicio y es uno de los principales
factores determinantes de la dependencia de las personas mayores.
Las causas de esta prdida son mltiples y adems se potencian entre ellas. Las principales son:

Disminucin de la ingesta de protenas y desnutricin.

Disminucin del ejercicio fsico: vida sedentaria, enfermedades crnicas limitantes (respiratorias,

cardacas, osteoarticulares, etc.)

Alteraciones endocrinas (diabetes, problemas de tiroides, etc.)

Disminucin del estmulo nervioso directo en el msculo.

Uso de ciertos frmacos (corticoides, diurticos, etc.)

Grasa y agua corporal

Con la edad la proporcin de agua del organismo disminuye de forma progresiva; en la juventud el agua representa
aproximadamente el 70% de la masa corporal, mientras que a partir de los 65 aos puede disminuir hasta el 50%.
Esta prdida se supone que es debida principalmente a la disminucin de agua intracelular en todos los tejidos del
organismo, as como a la alteracin de la funcin renal, con una menor capacidad renal para concentrar la orina (es
decir, una menor capacidad para ahorrar agua corporal). Una de las principales consecuencias de estos hechos es
la facilidad de las personas mayores para deshidratarse, cosa que empeora al estar disminuida la sensacin de sed.
Con respecto a la grasa hay un aumento de la misma que es proporcional a la disminucin de la masa muscular. La
grasa se distribuye de forma diferente a como lo hace en las personas jvenes, con predominio en el tronco as
como a nivel intraabdominal (alrededor de las vsceras) y disminuyendo en las extremidades. Como consecuencia
puede haber problemas en el mantenimiento de la temperatura corporal y una alteracin en el metabolismo de
muchos frmacos.

Aparato respiratorio
Las personas mayores tambin padecen cambios en la anatoma y en la funcin del aparato respiratorio que tienen
grandes implicaciones en el estado de los ancianos.
El aparato respiratorio est compuesto de dos partes principales:

La va respiratoria: el sistema de canalizaciones que lleva el aire hasta y desde los pulmones para

realizar el intercambio de gases, es decir, la respiracin. Adems de esta funcin, la va area ha de

mantener este aire limpio de grmenes y contaminantes, proceso que se lleva a cabo mediante la
mucosa que recubre estas canalizaciones, que produce un moco protector que se barre hacia el
exterior con los cilios de las clulas de esta mucosa. Forman la va respiratoria la nariz, la laringe, la
trquea, los bronquios principales y secundarios y los bronquiolos.
El tejido pulmonar: est compuesto por la suma de miles de unidades funcionales independientes
llamadas alveolos; stos estn formados por capilares separados por una fina membrana por la que se
realiza el intercambio de gases: la sangre recoge el oxgeno y libera el dixido de carbono procedente
del metabolismo celular.

Los cambios debidos al paso del tiempo en el sistema respiratorio son precoces, ms an que los que ocurren en el
aparato cardiovascular. Hay una disminucin de la elasticidad de los bronquios, as como una disminucin de la
movilidad del trax por las alteraciones esquelticas y musculares; esto hace que el volumen de aire movilizado por
respiracin sea menor.
Tambin hay un aumento del tejido fibroso entre los alveolos, lo que dificulta el paso del oxigeno a la sangre y del
dixido de carbono al aire espirado.
Asimismo, se producen cambios en el sistema de defensa, con una disminucin de los cilios en el rbol bronquial
(las escobas que intentan expulsar las partculas de suciedad que contiene el aire) y un aumento de la produccin
de moco, lo que puede llegar a obstruir el paso del aire hacia los alveolos.
Por todo esto se observa que la funcin respiratoria de las personas mayores, an sin ser patolgica, es diferente de
la de los jvenes. El volumen de aire movilizado es menor y el intercambio de gases es menos eficiente; esto
conlleva una menor resistencia y capacidad de adaptacin al ejercicio y una menor reserva funcional para
recuperarse tras su prctica. Por otro lado, las personas mayores son ms proclives a padecer infecciones tanto
bacterianas como vricas.

Todos estos cambios son independientes de los hbitos de vida que se lleven, pero es evidente que la exposicin al
tabaco, la polucin y otros txicos presentes en el aire, as como enfermedades que puedan padecerse, empeoran y
aceleran dichos cambios.

Aparato cardiovascular
En las personas mayores hay cambios en el corazn y los vasos sanguneos secundarios al envejecimiento y a las
adaptaciones a ste.
El aparato cardiovascular lo componen el corazn y los vasos sanguneos, arterias y venas. La funcin del corazn,
como ya es sabido, consiste en el bombeo de la sangre para que sta circule a travs de las arterias para llevar al
organismo oxgeno y otros nutrientes y recoger por las venas los productos de desecho.
El corazn consta bsicamente de cuatro cavidades, dos aurculas y dos ventrculos. Las aurculas funcionan como
cmaras de entrada de la sangre desde las venas, mientras que los ventrculos impulsan la sangre hacia las arterias.
El control del paso de unas a otros se realiza por las vlvulas; de esta manera el corazn funciona como una bomba
hidrulica.
Tanto el corazn como los vasos sanguneos presentan una estructura similar: una capa interna o ntima (endocardio
en el corazn), una capa muscular, especialmente importante en los ventrculos y casi inexistente en las venas, y
una capa externa (adventicia) de material fibroso que protege el conjunto.
Con el paso del tiempo las arterias pierden elasticidad a causa del aumento del grosor de la pared media muscular,
lo que dificulta el paso de la sangre por el estrechamiento del calibre del vaso y facilita el desarrollo de hipertensin
arterial. Tambin se produce un depsito de grasas (colesterol) en la ntima, que se calcifican formando placas, lo
que aumenta el tamao de la pared arterial y empeora la rigidez.
En las venas lo cambios son escasos y tienen lugar bsicamente en las extremidades inferiores. Debido a la
delgadez de la capa media muscular las venas sufren de manera importante el efecto del peso de la columna de
sangre y si no puede compensarse (con el movimiento de las piernas, por ejemplo) aparecen las varices.
Cambios mltiples en el corazn

Aumento del grosor de la pared del ventrculo izquierdo por aumento del colgeno y la grasa entre las

clulas musculares, que disminuyen en nmero.

Aumento del grosor de la capa interna de todas las cavidades cardacas.
Aumento del grosor de las vlvulas cardacas, que adems se calcifican.
Disminucin de las clulas marcapasos (las clulas cardacas encargadas de crear la electricidad que
genera el latido del corazn), con fibrosis del tejido de conduccin del impulso elctrico.

Las consecuencias de estas modificaciones son muy importantes:

Menor capacidad de tolerancia al ejercicio, con mayor dificultad para recuperarse de l.

Mayor dificultad tanto para llenar las cavidades cardacas (distole) como para vaciarlas (sstole),

pudindose llegar a la insuficiencia cardaca.

Mayor dificultad para el correcto movimiento de apertura y cierre de las vlvulas cardacas, lo que a la

larga influye en la funcin general de bomba del corazn.

Aumento de los perodos en que se pierde el ritmo regular del corazn (arritmias), de forma que la

regularidad de llenado y vaciado de las cmaras cardacas se ve afectada. En ocasiones se pueden

crear remolinos en el flujo de la sangre que pueden facilitar la aparicin de cogulos que posteriormente
pueden viajar por las arterias y bloquear la circulacin de la sangre (trombosis y embolias)
En definitiva
Todos estos cambios producen una disminucin de la capacidad de reserva funcional cardiovascular y son
independientes de los efectos del tabaquismo, la arterioesclerosis u otras enfermedades. Esta disminucin de la
reserva quiere decir que, an en situaciones de aparente normalidad, es muy fcil que se pueda producir una
insuficiencia cardiovascular y que el restablecer la normalidad sea ms complicado que en personas de menor edad
y requiera periodos de convalecencia ms largos.

Piel
El envejecimiento de la piel es el cambio ms evidente del paso del tiempo, de manera que la imagen que tenemos
de las personas mayores es en general con canas y arrugas.
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo humano y uno de los ms expuestos a los efectos de los agentes
externos.
Se compone de tres capas bsicas:

Epidermis: contiene una capa de clulas muertas, con una protena de proteccin que se llama

queratina, y una de clulas cutneas vivas, de las que algunas de ellas se han especializado en la
produccin de pigmento para protegernos de los rayos ultravioletas, que son los melanocitos.
Dermis: capa intermedia en la que hay vasos sanguneos muy delgados (capilares), glndulas

sebceas, terminaciones nerviosas para el dolor, el tacto y los cambios de temperatura, folculos pilosos
(la raz del pelo) y algo de grasa, junto con tejido conectivo de soporte, constituido por fibras de colgeno
y de elastina que dan resistencia y elasticidad respectivamente.
Hipodermis: en la que hay bsicamente grasa (aqu con funciones fundamentales de control de la
temperatura interna), vasos sanguneos algo mayores que los capilares, races de pelos ms gruesos y
glndulas sudorparas.

Los cambios en la piel son uno de los primeros efectos externos del envejecimiento, con la aparicin de arrugas,
manchas y flaccidez, as como la aparicin de cabellos blancos, las canas. Los motivos de estos signos son:

Disminucin de la grasa subcutnea y del colgeno de la dermis y la epidermis, que produce flaccidez y

una menor elasticidad. La piel toma un aspecto ms fino y delicado y aparecen las arrugas.
Se observa una mayor fragilidad de las capas superficiales cutneas, en especial entre epidermis y

dermis. Hay una gran facilidad para la presentacin de derrames y hematomas superficiales.
Mayor dificultad para la eliminacin de clulas muertas, lo que aumenta la capa de queratina residual. Si

bien sta es necesaria para la proteccin ante los estmulos mecnicos, el aumento de su grosor supone
una mayor rigidez de la piel, lo que contribuye a la aparicin fisuras.
Disminucin de las clulas pigmentarias, los melanocitos, de forma irregular, lo que causa manchas

claras y oscuras. Este hecho es tambin responsable de la aparicin de las canas.

Menor actividad de las glndulas sebceas, lo que disminuye la hidratacin y la proteccin de la piel.
Degeneracin de la glndulas sudorparas, por lo que se da una mayor dificultad para regular la

temperatura.
Cambios en la circulacin de la sangre en la dermis y disminucin del paso de nutrientes de la dermis a

la epidermis (que no tiene capilares y se nutre por difusin), lo que causa un retraso en la curacin de
lesiones epidrmicas.
Aumento del grosor de las uas con una disminucin de su elasticidad y resistencia a causa del aumento
de la queratina ya comentado y por una peor circulacin sangunea a nivel de la raz ungueal.

Adems de estos cambios que se producen por el paso del tiempo, habitualmente se aaden los efectos de la luz
ultravioleta (el agente externo ms importante en las agresiones a la piel, con efecto acumulativo a lo largo de la
vida), los txicos ambientales, el tabaco y el estrs.

Por todo esto es evidente que lo ms importante para disminuir estos efectos es la proteccin solar ya desde la
infancia y una adecuada hidratacin. Asimismo, es conveniente la aplicacin de cremas o lociones hidratantes para
mejorar la resistencia y la elasticidad de la piel.

Aparato digestivo
Las personas mayores presentan cambios debidos al paso del tiempo en todos los tejidos y rganos del aparato
digestivo, de la boca hasta el intestino grueso, cambios que tienen mltiples implicaciones en su funcionalidad y
salud.
Entendemos como aparato digestivo el conjunto de todos los rganos y sistemas que estn implicados en la
nutricin. Va desde la boca hasta el ano, pasando por el esfago, el estmago, los intestinos delgado y grueso, el
hgado y el pncreas en sus funciones de secrecin de sustancias necesarias para la digestin.
Cada una de estas partes tiene una forma y una arquitectura especial orientada a ejercer de la mejor forma su
funcin. As, en la boca nos encontramos los dientes y la lengua (que contiene las papilas gustativas, para detectar
los sabores de los alimentos); en el esfago hay una capa de mucosa simple y otra de musculatura ms importante;
en cambio, el estmago tiene una mucosa especial que secreta cido para la digestin y tambin el moco que la
protege de este cido. El intestino, para poder llevar a cambo su funcin, dispone de una mucosa especial con
vellosidades (excrecencias en forma de pelos) que facilitan la digestin y la absorcin; en el intestino delgado se
absorben los nutrientes y en el grueso (o colon) se recupera principalmente agua.
Con el paso del tiempo en la boca suele haber un adelgazamiento de las encas y una disminucin de la resistencia
del esmalte dentario; ambos hechos llevan a la prdida de piezas dentarias. Hay tambin una disminucin del
nmero de papilas gustativas y de la produccin de saliva, lo que conlleva una menor percepcin del sabor de los
alimentos y una disminucin de la sensacin de sed. Por prdida de masa muscular puede haber dificultad en la
masticacin y la deglucin, lo que en ocasiones extremas hace que se produzcan atragantamientos (ms frecuentes
si se asocian alteraciones neurolgicas), con el riesgo del paso de alimentos y agua al rbol respiratorio.
A nivel esofgico hay una disminucin de la motilidad y el cierre entre esfago y estmago es menos efectivo.
Ambas cosas producen aumento de los episodios de reflujo gastroesofgico, con paso de cido del estmago hacia
esfago o incluso hasta ms arriba, hacia zonas que no disponen de una mucosa preparada para protegerse del
cido.
En el estmago tambin se da un descenso de la movilidad y una menor secrecin cida, lo que causa digestiones
ms lentas y con un retraso en el vaciado gstrico. Asimismo, el moco protector de la capa interna del estmago
deviene de menor calidad, con lo que la probabilidad de padecer lceras gstricas aumenta.
El hgado, con el tiempo, presenta una mayor dificultad para metabolizar sustancias, y disminuye la produccin de
bilis, que se espesa. La vescula biliar tarda ms en vaciarse y aumenta el riesgo de que se formen piedras en su
interior. Sin embargo, parece ser que la funcin exocrina del pncreas, (la produccin de sustancia que participan en
la digestin) se mantiene relativamente intacta.
El intestino delgado no slo recibe un menor riego sanguneo sino que tambin ve disminuida su movilidad y padece
una cierta atrofia de la mucosa, con lo cual puede darse, a pesar de una ingesta correcta, una malabsorcin de
nutrientes como si hubiera carencias en la alimentacin.

En el colon tambin se produce una disminucin del peristaltismo, de la movilidad, y la mucosa se atrofia, con lo que
se altera la absorcin de agua de las heces, hecho que produce tendencia al estreimiento. Sin embargo, a causa
de alteraciones neurolgicas y de la musculatura de los esfnteres, pueden darse situaciones de incontinencia fecal.

Sistema nervioso
En las personas de edad se aprecian, con mayor o menor intensidad, diferencias en la funcionalidad e incluso en la
anatoma del sistema nervioso debidas al envejecimiento.
Dentro del sistema nervioso se diferencia el sistema nervioso central (cerebro, cerebelo y mdula espinal) y el
sistema nervioso perifrico (los nervios).
El cerebro es el rgano principal, donde reside la memoria, el pensamiento racional, el control de los movimientos
voluntarios e involuntarios, la interpretacin de los datos que recogen los rganos de los sentidos y otras muchas
funciones, como la neuroendocrina y el control de las funciones vegetativas (por ejemplo, la temperatura corporal).
La funcin del cerebelo es, a grandes rasgos, el control del equilibrio y de la coordinacin de la movilidad.

La mdula espinal es el rgano por donde se envan al resto del organismo los impulsos que generan el cerebro y el
cerebelo. De ella salen los principales nervios perifricos, que adems de trasmitir las rdenes del sistema nervioso
central, envan las sensaciones que recogen los rganos de los sentidos y los receptores del tacto, el dolor y la
temperatura, que son primero gestionadas en la mdula (arcos reflejos).
El sistema nervioso tambin acusa el paso del tiempo, pues disminuye el nmero de neuronas y aumentan las
clulas de soporte y conectivas, que no tienen actividad neuronal.
Asimismo, se da un descenso de la produccin de neurotransmisores y de sus receptores (las llaves y cerraduras de
la funcin cerebral y nerviosa) en todo el sistema nervioso central y en las zonas de paso de los impulsos nerviosos
desde los rganos de los sentidos hacia los msculos y otros rganos.
Con el tiempo se van acumulando productos de desecho del metabolismo de las neuronas (protenas que forman
placas y ovillos neurofibrilares, lipofuscina y otros), ya que cada vez se eliminan ms lentamente, y dificultan la
funcin de las neuronas.
Por todo esto se puede apreciar un enlentecimiento del pensamiento, una disminucin de la memoria, de la
capacidad cognitiva y de las facultades de aprendizaje que en un anciano sano no deben interferir en la realizacin
de las actividades habituales. En caso de que s lo hagan se deber descartar un proceso de demencia.
Tambin existen dificultades en la psicomotricidad por un peor control muscular y posicional, que se agravan por la
prdida de masa muscular, cosa que acarrea problemas en la coordinacin de los movimientos.
Asimismo, no es difcil que en personas muy ancianas se presenten incluso dificultades en el control de los
mecanismos de regulacin autnoma, con lo que se produce un descenso de los reflejos y la aparicin de problemas
en el control de la tensin arterial y del equilibrio con los cambios posturales.
Todos estos cambios no son los mismos en todos los individuos, ni son uniformes en todos los sistemas de una
misma persona. As, podemos ver ancianos con sus capacidades intelectuales intactas pero con problemas en el
control del movimiento, e individuos con dificultades en el aprendizaje de nuevas habilidades con una movilidad
perfectamente conservada.

Rin
Con el paso del tiempo tambin se producen transformaciones de los rganos y sistemas que forman el aparato
urinario y genital y que se consideran propias de las personas mayores, sin ser patolgicas.
En los cambios del sistema genitourinario hemos de distinguir entre la funcin renal, la va urinaria y el aparato
genital.
Funcin renal
Los riones son los rganos en los cuales se efecta una parte importante de la limpieza de la sangre de las
impurezas y desechos que genera el metabolismo. En trminos sencillos puede decirse que los riones se
componen de unos filtros a travs de los cuales la sangre se depura al pasar.
Sin embargo, la funcin renal es mucho ms compleja, ya que desempea un trabajo de secrecin hormonal y de
regulacin muy importante.
Con el paso del tiempo los riones pierden nefronas (los filtros por los que la sangre circula para limpiarse) y el flujo
sanguneo renal disminuye, as que tienen ms dificultades para realizar su trabajo de depuracin de la sangre para
eliminar los productos de desecho y manejar el equilibrio de los lquidos corporales. Tambin hay una disminucin de
la produccin de las hormonas que secreta el rin y que son importantes para el control de la produccin de
glbulos rojos y el resto del control del medio interno (agua, sales minerales, etc.)
Todos estos cambios hacen que la funcin renal sea lbil y que pueda verse alterada fcilmente ante cualquier
agresin, de manera que el manejo de frmacos que se eliminan por esta va sea ms complicado.
Va urinaria
El producto de la depuracin de la sangre a travs de los riones es la orina, que a travs de conductos, los
urteres, llegan a un reservorio que la almacena, la vejiga, y desde la cual se elimina al exterior a travs de la uretra.
Todas estas estructuras forman la va urinaria.

Los principales cambios se centran en la vejiga, que pierde elasticidad y adems la musculatura se debilita, lo que
hace ms difcil su control, hecho que comporta problemas como la incontinencia urinaria. stos se agravan por
alteraciones neurolgicas del control del reflejo consciente de la miccin.
Aparato genital
El paso del tiempo se hace sentir de diferente manera en mujeres y en hombres.
En las primeras la menopausia, con la supresin del ciclo menstrual y la severa disminucin de hormonas femeninas
(estrgenos y progesterona), produce una atrofia de los rganos reproductores, es decir, los ovarios, el tero y las
trompas de Falopio disminuyen de tamao. Asimismo, los labios mayores y menores de la vulva se atrofian, la
vagina se vuelve ms corta y menos elstica, disminuyen sus secreciones y la lubrificacin previa al acto sexual, lo
que hace que coito pueda ser doloroso y que las infecciones genitales y urinarias sean ms frecuentes.
En los varones, aunque hay una disminucin de la produccin de testosterona, la hormona masculina, nunca es tan
drstico como en las mujeres. En ellos se puede apreciar una cierta disminucin del tamao de los testculos, la
ereccin suele ser ms lenta y menos consistente y presentan un retraso de la eyaculacin, que suele ser de menor
volumen. No obstante, el efecto ms importante del envejecimiento en el aparato reproductor masculino es el
aumento de tamao de la prstata. Dado que por su interior transcurre una porcin de la uretra a la salida de la
vejiga urinaria, la miccin puede verse dificultada.
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/cambios-biologicos-ancianos.shtml

10

Cambios sociales en personas mayores

Factores demogrficos y sociales
El envejecimiento de los individuos se refleja en la sociedad en la que viven. En las sociedades avanzadas se
observa, paulatinamente desde la revolucin industrial y de forma acelerada desde el inicio del siglo XX, un aumento
de la proporcin de personas mayores de 65 aos debido al aumento de la esperanza de vida y a las mejoras
higinicas, sanitarias, nutricionales, laborales, etc. Esto, junto con la disminucin de la natalidad, hace que la edad
media de la poblacin sea ms elevada que en siglos anteriores.
En Espaa la poblacin mayor de 65 aos es actualmente 7 veces ms numerosa que hace cien aos y representa
cerca del 17% de la poblacin total. Dentro de este grupo cada vez cobran mayor importancia los mayores de 80
aos; es el envejecimiento del envejecimiento. De seguir a este ritmo se espera que en el ao 2050 los mayores de
65 aos representen el 31% del total de la poblacin.
Este envejecimiento de la poblacin tiene varias consecuencias; la primera es el aumento de la dependencia de las
sociedades, es decir que cada persona activa tiene ms personas que dependen de ella, tanto directamente como
de forma indirecta a travs de los impuestos. El dinero recaudado con los impuestos de los trabajadores, que
proporcionalmente cada vez sern menos numerosos, tendr que repartirse para las pensiones y el cuidado de las
personas mayores, que sern cada vez ms abundantes. Esto ser as si el sistema impositivo y de pensiones sigue
igual que hasta ahora y si no cambian las tendencias demogrficas.
Pero el envejecimiento poblacional no solo tiene consecuencias sobre la economa, sino que tambin las tiene sobre
las cargas de cuidados efectivos; es decir, al haber ms personas mayores, se asume que habr ms dependientes
que debern recibir cuidados.
Otros aspectos demogrficos a tener en cuenta en relacin con la vejez son el sexo y el estado civil. En la
actualidad, entre los mayores de 65 aos hay un milln ms de mujeres que de hombres y en los octogenarios la
diferencia es an mayor: 2 de cada 3 personas de ms de 80 aos de edad son mujeres. Con respecto al estado
civil, ms del 50% de las mujeres mayores de 70 aos son viudas y viven solas, mientras que ms del 75% de los
varones de esta edad estn casados y viven con sus parejas.
La distribucin geogrfica del envejecimiento tambin nos puede dar muchas pistas para entender las
consecuencias sociales de ste. La poblacin mayor es fundamentalmente urbana, pero los ncleos rurales son los
que tienen mayor porcentaje de personas mayores. Es decir, en nmeros absolutos hay ms personas mayores en
las ciudades, pero en los pueblos gran parte de sus habitantes son ancianos. Esto es muy importante a la hora de
planificar las necesidades de servicios sociales.
Con la edad, las personas mayores pierden contactos y entramado social, por muerte de familiares y amigos
coetneos, hijos que se independizan (nido vaco), limitaciones, aumento de la dependencia propia y de otros
individuos de su entorno, etc. Es relevante la prdida de ingresos con la jubilacin, que tambin desestructura el uso
del tiempo y la percepcin del lugar en la sociedad (prdida del rol laboral). Y, por supuesto, la dificultad para
adaptarse a los cambios tecnolgicos, que en los ltimos 50 aos mantienen un crecimiento exponencial; para una
persona que naci con los telfonos con operadora resulta complicado entender los ltimos equipos de telefona
mvil, y si fue testigo del nacimiento de la televisin, ya no es capaz de seguir la evolucin de internet y sus
aplicaciones.
La tendencia de las personas mayores a convertirse en ms introvertidas viene dada por dos conjuntos de
causas primordialmente:

uno de ellos es, sencillamente, el estrs de los ltimos aos, siendo la introversin el resultado de la

desesperacin y de la depresin, as como la falta primaria de red social. Sera una especie de reaccin
como la de la zorra de la fbula: no las quiero, no estn maduras.
otro es consecuencia del descubrimiento de la riqueza del mundo interior y de la reducida necesidad de
responder a las demandas sociales mediante el xito y la participacin.

Esta desocializacin se registra como uno de los principales problemas percibidos por la gente mayor. Segn varios
estudios la desadaptacin social afecta con mayor intensidad a varones, que demandan mayores contactos sociales,
mientras que las mujeres dependen ms de los contactos familiares.

11

El retraimiento social, aunque en principio puede iniciarse por parte del anciano, a menudo se ve acrecentado por la
indiferencia del entorno, lo que conlleva la aparicin de la dependencia de las personas mayores. El romper este
aislamiento de forma adaptada y compensada es un reto bsico para un envejecimiento socialmente saludable.

La jubilacin
La jubilacin es aquel periodo en el cual, por convenio, a partir de una determinada edad, las personas se retiran de
la vida laboral activa. En Espaa la edad legal general de la jubilacin son los 65 aos, pero hay profesiones en las
que puede variar; por ejemplo, los mineros se pueden jubilar a los 50 aos y en cambio los catedrticos pueden
alargar su vida activa hasta los 70. Esto hace que la edad media de la jubilacin en nuestro pas sea a los 63 aos.
Actualmente se est debatiendo la posibilidad de alargar la edad de jubilacin a los 67 aos.
La jubilacin marca el fin de la vida laboral, en la que hay un rol social muy concreto, con unas actividades y unos
hbitos de uso del tiempo muy marcados y una productividad efectiva. El cambio de estos hbitos, prolongados
durante ms de 40 aos en la mayora de los casos, suele ser brusco y es un acontecimiento anhelado y, sin
embargo, temido tambin. Es anhelado porque representa el descanso, el poder usar el tiempo como nos apetezca,
el poder disfrutar del ocio a nuestro antojo; y es temido porque no sabemos qu hacer con tanto tiempo libre y puede
darnos la sensacin de no valer ya para nada.
De repente los horarios de trabajo, de descanso, de ocio y de sueo, entre otros, no se adaptan a la vida actual, lo
que produce una perturbacin del equilibrio mental y fsico con repercusiones sobre la salud y el carcter. Esto se
produce a la vez que se da una ruptura de las relaciones profesionales, un cambio en las condiciones de la vida
social y una modificacin en las relaciones con los que convivimos diariamente. El hecho de pasar ms tiempo del
habitual con otras personas hace que puedan replantearse muchos afectos.
Respecto las condiciones financieras, la prdida de una parte de los recursos econmicos, dado que las pensiones
suelen ser ms bajas que los ingresos percibidos durante la vida laboral, conlleva la alteracin del poder adquisitivo.
En la vida cultural y el ocio la persona jubilada pasa de una situacin en la que dispone de poco tiempo para dedicar
a las distracciones a una situacin con mucho ms tiempo libre, apareciendo una nueva perturbacin en el equilibrio
del individuo. En nuestra sociedad, por desgracia, la mayora del ocio es caro y ya hemos dicho que los ingresos de
los jubilados suelen ser limitados.
Sin embargo es posible que la jubilacin sea realmente una poca para disfrutar del tiempo de descanso, si
intentamos mantener una buena preparacin tanto fsica como, sobre todo, psicolgica. Hay una serie de normas
importantes que es importante tener en cuenta:

Cuidar la salud: Ya desde antes de la jubilacin es conveniente insistir en unos hbitos de vida

saludables, vigilando la alimentacin (baja en grasas, rica en fibra y calcio y con un nivel adecuado de
protenas), eliminando el consumo de tabaco, moderando o eliminando la ingesta de alcohol,
disminuyendo el consumo de caf y otros excitantes y aumentando la hidratacin con agua y zumos
naturales.
Ejercicio: Dependiendo de los hbitos previos, es importante seguir con el ejercicio que ya se realizaba,

quiz de forma ms progresiva o con menor intensidad. Si no se realizaba antes, conviene iniciar una
actividad progresiva, aerbica, regular y que, sobre todo, resulte placentera.
Mantener la mente en forma: Leer, realizar pasatiempos (sudoku, crucigramas, sopas de letras, etc.),

aprender nuevas habilidades como pintar o cantar, proseguir estudios o iniciar nuevos Todo es bueno
para la gimnasia cerebral.
Mimar la vida social: Una vez se ha producido la retirada de la vida laboral es imprescindible mantener
los contactos sociales con familiares y antiguos compaeros de trabajo, as como cultivar nuevas
amistades y recuperar antiguas; en definitiva, sentir que seguimos perteneciendo a una sociedad y que
sta sabe que existimos.

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/cambios-sociales-ancianos.shtml

12

Geriatra y gerontologa
Introduccin
Gerontologa
La gerontologa es la ciencia que estudia el envejecimiento, la vejez y las personas ancianas desde un punto de
vista multidisciplinar y desde la normalidad, implicando ciencias de la salud, sociales y psicolgicas..
Etimolgicamente, la palabra gerontologa (y sus derivados) proviene del griego gerontos los notables del pueblo.
Pero aunque a lo largo de la historia la valoracin de las personas mayores y el envejecimiento ha tenido defensores
y estudiosos (Platn, Aristteles, Francis Bacon), no es hasta mediados del siglo XX que se establece la geriatra tal
como se concibe actualmente.
Hoy en da la gerontologa cobra importancia por el envejecimiento progresivo de las sociedades occidentales y por
el consumo ascendente de recursos de todo tipo (mdicos, sociales, asistenciales, culturales, etc.) que realizan las
personas mayores.
Los objetivos primordiales de la gerontologa son no slo aumentar los aos de vida, la longevidad, sino aadir vida
a los aos, aumentando la calidad de vida de las personas mayores.
Podemos dividir la gerontologa en varias ramas, segn el aspecto del envejecimiento del que se ocupen:

Gerontologa biolgica o experimental: estudia el proceso biolgico del envejecimiento, as como los

factores que pueden modificarlo. Pretende conocer tanto los ntimos mecanismos del envejecimiento
como su etiopatogenia.
Gerontologa social: estudio de las causas y efectos del proceso de envejecer en la sociedad.
Gerontopsicologa: Estudia los aspectos psicolgicos y psiquitricos del anciano. Es la ciencia que trata

de describir, explicar, comprender y modificar las actitudes del sujeto que envejece.
Gerontologa clnica o geriatra: Es la rama mdica cuyo fin es la prevencin y el diagnstico de las
enfermedades de la vejez, su curacin, rehabilitacin y reinsercin del enfermo en su ambiente habitual.

Geriatra
La geriatra se ocupa del estudio de las enfermedades en las personas mayores y su tratamiento especfico, ya que
las dolencias en los ancianos se presentan de forma diferente a los adultos ms jvenes y su enfoque y tratamiento
ha de adaptarse a sus necesidades. Podra compararse a lo que realiza la pediatra en los nios.
Yendo punto por punto, los objetivos de la geriatra son:

Prevenir la enfermedad y los trastornos de salud de una forma activa.

Evitar la dependencia. La enfermedad puede dejar como secuelas la invalidez y la dependencia, por lo

que hay que evitar que evolucione hacia la cronicidad; los ancianos que lleguen a la dependencia
absoluta deberan ser los estrictamente inevitables.
Asistencia integral. Debe ocuparse de toda la problemtica mdica, funcional, mental, y social del

anciano mediante una valoracin geritrica global, programada y exhaustiva con la colaboracin
multidisciplinar de otros profesionales integrados en equipo con el mdico geriatra.
Rehabilitar. Debe intentar recuperar a los pacientes que ya han perdido su independencia fsica o social

y tratar de mantener y devolver al anciano a su comunidad.

Proporcionar un cuidado progresivo del anciano. Desde el inicio de su enfermedad hasta completar la

rehabilitacin de este proceso y volver a su situacin basal previa, el anciano puede tener diferentes
necesidades de asistencia segn el momento. Se debe responder a estas necesidades contando con
diferentes niveles asistenciales: hospital, asistencia en el domicilio, unidades de rehabilitacin o
convalecencia, unidades de larga estancia o centros residenciales.
Para el manejo adecuado del paciente geritrico es necesaria la presencia de estos niveles que ubiquen en el
recurso adecuado y en el momento adecuado a cada paciente.

13

Para poder cumplir estos objetivos la geriatra cuenta con una forma de actuar y unos instrumentos que le
son propios, que son:

Valoracin Geritrica Integral. Es el proceso de diagnstico en geriatra para establecer un plan de

objetivos y cuidados en el anciano, que es lo primordial y en lo que se deben de basar todas las
actuaciones en un paciente concreto. Por supuesto, este plan de cuidados ha de ser plstico y
modificable en funcin de cambios de las necesidades del paciente, ha de ser un proceso reevaluable.
Debe atender a todas las dimensiones que pueden influir en la salud del mismo:
o problemas mdicos incluyendo aspectos de nutricin, estado de los rganos de los sentidos,

salud bucodental, sndromes geritricos, etc.

o Evaluacin de las capacidades funcionales.
o valoracin mental, atendiendo a los problemas cognitivos y afectivos de los ancianos.
o valoracin social, atendiendo a la situacin y necesidades sociales del individuo.
Equipo multidisciplinar. Supone la integracin de un equipo de varios profesionales: mdico geriatra,

enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo y asistente social. Deben trabajar de forma
coordinada en torno al plan de objetivos y cuidados establecido para cada anciano.
Niveles asistenciales. Adaptados a las diferentes situaciones de enfermedad de los pacientes, como se
ha comentado. Es importante que en el cuidado y tratamiento de las personas mayores los diferentes
niveles asistenciales tengan una comunicacin fluida y dinmica.

Asistencia geritrica

En la asistencia a las personas mayores lo ms importante es la prevencin de la dependencia y poder

mantener al anciano en su ambiente, en su comunidad. Para poder realizarlo y responder a las
necesidades de los ancianos en los diferentes momentos de su evolucin existen la geriatra y la
gerontologa.
Se define la asistencia geritrica como el conjunto de acciones y niveles de ayuda y soporte tanto
hospitalario como extrahospitalario, institucional, domiciliario, sanitario, psicolgico y social. Todos estos
niveles estn destinados a prestar atencin interdisciplinar, con la colaboracin de mltiples profesionales
que trabajan coordinadamente y de forma organizada para el beneficio del anciano en todos sus aspectos,
de forma progresiva y adaptada a las necesidades de cada momento.
Estos niveles de asistencia han de ser tambin integrados en la asistencia sanitaria y social de la
comunidad e influir de forma integral en los diferentes aspectos del individuo.
As pues, los niveles asistenciales bsicos son, en la geriatra como en otras especialidades mdicas, la
atencin primaria y la atencin hospitalaria.
En la atencin primaria los principales agentes son el mdico de familia (el de cabecera de toda la vida) y la
enfermera de primaria, que trabajando en conjunto atienden a los ancianos de la comunidad. A los que
mantienen una capacidad de deambulacin y traslado fuera del domicilio se les atiende en las consultas,
mientras que los ms limitados entraran en los diferentes programas de atencin domiciliaria. En los casos
ms complicados se suele solicitar la ayuda de los equipos del Programa de Atencin Domiciliaria y
Equipos de Soporte (PADES). Tambin pueden coordinarse con los equipos de geriatra domiciliaria, que
pueden estar disponibles desde diferentes hospitales segn el rea sanitaria. La importancia de la atencin
primaria (o al menos, de la presencia de un mdico de cabecera responsable del paciente) radica en la
visin longitudinal y a largo plazo del anciano y en la comprensin de su posicin e interrelacin con la
comunidad.
En caso de que la persona mayor caiga en enfermedad aguda puede ser necesario el ingreso hospitalario
para su control y recuperacin. En muchos centros se dispone de unidades geritricas de agudos, en las
que el enfoque del paciente mayor con enfermedad aguda es primordialmente el de la geriatra, teniendo en
cuenta las caractersticas de la presentacin y evolucin de las enfermedades en las personas ancianas.
Una vez que el paciente se estabiliza pasa a una atencin intermedia, de rehabilitacin o de convalecencia.
Esta puede realizarse bien en reas hospitalarias de media estancia, donde se ofrece una atencin
recuperadora y teraputica intensa, bien en hospitales de da, en los que el paciente acude desde su
domicilio para realizar la rehabilitacin, de menor intensidad que en la media estancia, o incluso en la
atencin domiciliaria en los casos que no toleren o precisen grandes intensidades de rehabilitacin.
En ciertos casos no es posible una restitucin al nivel de independencia previa al episodio agudo.
Dependiendo de las necesidades se ofrecen diferentes niveles de atencin. Para los pacientes ms
inestables estn las unidades hospitalarias de larga estancia. En caso de estabilizarse, pero sin

14

posibilidades de recuperacin, si puede ser atendido por su familia en su casa, pasa a ser responsabilidad
de la atencin domiciliaria, bien desde el hospital o por unidades especializadas (en las fases ms
tempranas), bien desde la atencin primaria, aunque lo ideal es la colaboracin integral entre ambos
equipos. En caso de no poder ser cuidado en su casa, existen las residencias asistidas, que dan atencin a
pacientes con dependencia severa, pero estabilizados clnicamente.
Respecto las necesidades de cuidados sociales, que siempre acompaan poco o mucho a las necesidades
clnicas de las personas mayores, tambin existen diferentes niveles de actuacin.
En primer lugar, para los cuidados domiciliarios, se puede proporcionar la colaboracin de trabajadores
sociales que ayuden a la consecucin de las necesidades bsicas (la higiene, la alimentacin, la
movilizacin y transferencias, etc.), de forma ms o menos prolongada a lo largo del da (desde unas horas
hasta estar permanentes en el domicilio). Una ayuda importante es la teleasistencia, en la que por va
telemtica y telefnica se presta soporte sanitario y personal a ancianos que viven solos con independencia
limitada, activando recursos a domicilio cuando es necesario.
Los centros de da ofrecen soporte a los ancianos y sus familias, cuando an son capaces de seguir en la
comunidad. Los hogares o clubes de ancianos ayudan a la socializacin de ancianos independientes,
mientras que los centros de da teraputicos ofrecen contencin, prevencin, rehabilitacin y apoyo familiar
(descanso y descarga de los cuidadores principales) a pacientes con ciertas patologas, como en el caso de
las demencias.
En caso de que la persona mayor no pueda mantenerse en su comunidad ni ser atendida por los suyos,
existen los centros residenciales, tanto pblicos como privados o concertados. Pueden ser asistidos, para
pacientes con necesidades clnicas y sanitarias, como para pacientes con un menor grado de dependencia.

Farmacologa geritrica
Introduccin
Los frmacos son unos de las principales herramientas teraputicas de que dispone la medicina moderna junto con
la ciruga, la rehabilitacin y otras terapias. Los objetivos de una correcta utilizacin de la teraputica farmacolgica,
a cualquier edad y en cualquier momento, son la curacin o prevencin de enfermedades, el alivio o la reduccin de
sntomas y la mejora la funcionalidad de los individuos.
Las personas mayores tienen caractersticas especiales que hacen que el manejo de los medicamentos en ellos sea
diferente que en los adultos de menor edad.
En primer lugar se ha de tener en cuenta los cambios biolgicos que se dan con el paso del tiempo:

Disminuye la funcin de filtrado renal y de capacidad de metabolizacin de sustancias por parte del

hgado, lo que hace que los frmacos tarden ms tiempo en eliminarse del organismo, siendo mucho
ms largo su efecto, o bien se presenten cambios en su activacin.
Disminucin en la cantidad de masa magra del organismo, o lo que es lo mismo, la menor cantidad de

protenas, tanto en los msculos como en el suero sanguneo, que hace que el trabajo de los frmacos
que se unen a protenas se vea alterado, sea por exceso o por defecto.
Disminucin del agua corporal y aumento de la masa grasa, lo que vara la distribucin de los

medicamentos que se unen a las grasas (se acumulan ms de lo previsto).

Disminucin de los movimientos peristlticos del aparato digestivo y de la capacidad de absorcin de

ciertas sustancias, lo que provoca que se retrase la llegada de ciertos frmacos administrados por va
oral al torrente sanguneo y de all al rgano diana donde actan.
En segundo lugar, los ancianos padecen de forma simultnea diversas enfermedades y procesos crnicos, es decir,
lo que se conoce como pluripatologa. Esto comporta que haya mltiples tratamientos farmacolgicos simultneos, lo
que se denomina polifarmacia.
La polifarmacia (por convenio se habla en geriatra de su presencia a partir de 4 frmacos) comporta el aumento de
las interacciones entre frmacos, de manera que sus efectos pueden potenciarse o verse dificultados o bien pueden
darse efectos nuevos e inesperados. No obstante, muchos pacientes se benefician del uso de mltiples
medicamentos, por lo que actualmente se est redefiniendo la polifarmacia como la administracin de ms
medicacin de la clnicamente indicada (en exceso o innecesaria).

15

Sin embargo ste no es el nico problema que se da con el uso de frmacos; cabe destacar tambin el uso
incorrecto de frmacos, habitualmente la administracin de medicamentos que se ha comprobado que empeoran la
funcionalidad de las personas mayores y aumentan la presencia de sndromes geritricos, as como la
infrautilizacin de frmacos que se ha demostrado que son tiles, pero que no se administran o se dan a dosis
inferiores por miedo o desconocimiento de su utilidad, an en personas mayores.
La suma de estos factores puede facilitar la aparicin de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM). Estas se
definen como la respuesta inesperada, no pretendida ni deseada o excesiva a un medicamento y que hacer que se
suspenda el tratamiento o se modifique su dosis, que puede ser causa de ingreso hospitalario y que en cualquier
caso complica el diagnstico y pronstico del paciente. Las RAM son causa de aproximadamente el 30% de los
ingresos hospitalarios de las personas en edad geritrica y pueden estar relacionadas con problemas como cadas,
depresin, estreimiento, confusin y otros muy relacionados con la dependencia de las personas mayores.
En muchos casos estas reacciones adversas pueden evitarse, si se tienen en cuenta antecedentes de reacciones
similares, se controlan o monitorizan de forma correcta los frmacos administrados, se evitan frmacos con escaso
valor teraputico o aquellos contraindicados en personas mayores y se usan pautas de posologa adecuadas a las
caractersticas de los pacientes y siempre con tras evaluar correctamente la situacin global.

La automedicacin
En el tratamiento de las personas mayores, al igual que en las otras edades, o incluso ms, es bsico que las pautas
de toma de los medicamentos se respeten, as los efectos de los frmacos van a ser ms previsibles.
La automedicacin se define como la toma o administracin de medicamentos o sustancias con intencin
teraputica, sin la intervencin de profesionales sanitarios. Los frmacos ms implicados en la automedicacin son
analgsicos y antiinflamatorios, laxantes, broncodilatadores, anticidos y ansiolticos. En estas categoras se
incluyen tanto frmacos industriales como remedios herbales o tradicionales. Los sntomas por los que con mayor
frecuencia se automedican los pacientes son dolor de cabeza, dolores osteomusculares, sntomas catarrales y
gripales, molestias estomacales, estreimiento, problemas de la piel e insomnio.
Ms del 40% de la poblacin geritrica se automedica de alguna manera; es decir, cerca de la mitad de los ancianos
toma tratamientos que no son conocidos por sus mdicos, con los claros riesgos de efectos adversos, reacciones
medicamentosas e interacciones. Por esto es imprescindible que, en la valoracin mdica, se interrogue, adems de
la medicacin pautada, por los tratamientos que tome (o tenga costumbre de tomar) el paciente por su cuenta.
El origen de la automedicacin suele ser, en primer lugar, la experiencia anterior, una prescripcin mdica previa
similar para sntomas parecidos, indicacin de farmacuticos, consejo de familiares y amigos y, finalmente,
publicidad.
El porqu de la automedicacin es complejo; entran en juego factores psicolgicos, sociales e incluso econmicos.
Un individuo toma la decisin de tomar un medicamento sin consultar al mdico por mltiples razones:

Dificultad de acceso a la consulta: listas de espera, falta de tiempo, dificultades para desplazarse fuera

del domicilio.
Desconfianza en los profesionales mdicos.
Miedo a lo que dir el mdico, a iniciar un proceso diagnstico nuevo.
Miedo o prevencin a efectos secundarios de frmacos nuevos.
Confianza en medicamentos y tratamientos ya conocidos.

Tener controlada, o cuando menos conocida, la automedicacin que pueda hacer un paciente va a ayudar a los
mdicos mucho a prevenir los efectos secundarios y las interacciones. Por esto, es muy importante comunicar a los
facultativos que traten a cualquier persona qu medicamentos o remedios caseros o tradicionales suelen tomarse
ante sntomas comunes, para que se puedan tener en cuenta en el rgimen teraputico general.
Otro problema de gran importancia en el tratamiento de las personas mayores es el incumplimiento teraputico. El
cumplimiento teraputico es el grado con que los pacientes siguen las instrucciones mdicas (tanto de medicacin
como de otro tipo). En enfermedades crnicas el cumplimiento se reduce entre el 43 y el 75% a partir de los 6 meses
de tratamiento. Y en enfermedades graves, como la insuficiencia cardiaca o la diabetes mellitus, tomar menos del
80% de las tomas empeora en gran medida el pronstico.
No seguir las pautas recomendadas tiene consecuencias: peor evolucin de la enfermedad, aumento de la
mortalidad, aumento de los costes sanitarios y de los ingresos hospitalarios por complicaciones.
El origen del incumplimiento es mltiple; depende de:

16

Equipo mdico tratante: accesibilidad, adecuacin del tratamiento, capacidad comunicativa, entrega de

material informativo, facilidad de los trmites administrativos, etc.

De la propia enfermedad, comorbilidad y de los propios frmacos: efectos adversos e interacciones o el

miedo a presentarlos, pautas de posologas complejas, el coste del tratamiento y la complejidad de los
trmites para conseguirlos.
El propio paciente: educacin sanitaria previa, estilos de vida, apoyo familiar y del entorno, nivel
cognitivo y de independencia.

Se puede mejorar la adherencia a los tratamientos con intervenciones sencillas:

Trabajar la educacin sanitaria del paciente, explicando de forma adecuada las patologas y las

necesidades de tratamiento, el cmo y porqu de los diferentes frmacos. Implicar al paciente en la

eleccin del medicamento, en la medida de lo posible (si prefiere sobres a comprimidos, por ejemplo), y
respetar tanto como se pueda sus preferencias.
Simplificacin de las pautas teraputicas: potenciar la va oral, procurar que los inhaladores sean todos

del mismo tipo, a ser posible dosis nicas, relacionadas con actividades cotidianas (ingestas,
acostarse,...). Se deben dar las pautas por escrito de forma clara y sencilla.
Mayor accesibilidad a los equipos mdicos, tanto en consulta como por contacto telefnico. Ser

interesante ver en los prximos aos qu papel juegan aqu las nuevas tecnologas de la comunicacin
(correo electrnico, videoconferencia, etc.).
Mejora de la comunicacin entre mdicos y pacientes. Potenciar la confianza; una relacin mdicopaciente adecuada, con respeto y empata es una de las mejores armas contra el incumplimiento
teraputico.

Uso de los frmacos

El uso de frmacos en las personas mayores ha de tener en cuenta las caractersticas diferenciales que tiene estos
individuos, tanto anatmicas, como metablicas, funcionales e incluso sociales y de entorno.
Como siempre, en medicina, se ha de tener cuenta que el beneficio de una actuacin (en este caso la administracin
de un medicamento) ha de ser superior al posible perjuicio que se pueda presentar. En palabras de los antiguos
romanos ante todo, no hacer dao o primum non nocere.
Los individuos en edad geritrica tienen menos capacidad de adaptacin ante los cambios y menos reserva
fisiolgica, factores que conllevan un aumento de su fragilidad. Ante esto el mdico deber ser ms prudente, si
cabe, al prescribir cualquier medicacin y especialmente se deberan tener en cuenta los siguientes puntos:

Iniciar la prescripcin farmacutica a dosis bajas y, tras monitorizar los efectos deseados e indeseados,

valorar el aumento de las dosis de forma paulatina.

Recomendar frmacos con efecto teraputico reconocido y evitar su administracin por peticin del

paciente.
Evitar molculas consideradas inapropiadas para su uso en la tercera edad.
Revisar los regmenes teraputicos de forma regular, para retirar frmacos que ya no sean tiles o que

ya hayan cumplido su funcin.

Monitorizar tanto como sea necesario los efectos de los frmacos, as como las posibles reacciones

adversas.
Compartir la informacin entre todos los profesionales de la salud que consulte el paciente, a fin de

evitar reacciones adversas por prescripcin cruzada o repetida de frmacos.

Explicar al paciente y a sus cuidadores el porqu de la prescripcin, su importancia, lo que se desea

conseguir con su administracin y qu efectos adversos pueden esperarse. Consensuar en lo posible,

conseguir mayor implicacin de pacientes y cuidadores y mejorar as la educacin para la salud.
Construir pautas de administracin lo ms sencillas posible, potenciar la va oral si es posible y asociar
las tomas con actividades cotidianas, como levantarse por la maana o antes de la comida de medioda.
Conviene dar las pautas por escrito de forma clara e inteligible, teniendo en cuenta los posibles dficits
sensoriales.

17

Interrogar sobre automedicacin, toma de tratamientos sin receta e incluso sobre remedios tradicionales,
herbales o alternativos. Estos tratamientos tienen los mismos problemas de interacciones y reacciones
adversas que los medicamentos de la medicina habitual.

Atencin integral
La base de la geriatra en la atencin a las personas mayores es el concepto de interdisciplinariedad, que es el
trabajo conjunto y correlacionado de diferentes profesionales (mdicos, enfermeras, fisioterapeutas, asistentes
sociales, terapeutas ocupacionales, psiclogos, nutricionistas, etc.). Esto permite la realizacin de la valoracin
geritrica integral (VGI), verdadera herramienta bsica, imprescindible para la atencin geritrica.
La valoracin geritrica integral es el anlisis en todos los mbitos de las personas mayores, a fin de obtener un
retrato robot de la situacin del anciano y de sus necesidades, ya que, como dijo William Osler es ms importante
saber qu tipo de paciente tiene una enfermedad que qu clase de enfermedad tiene un paciente.
Esto permite establecer un plan de actuacin para mejorar el estado general del paciente. Se define como un
proceso diagnostico multidimensional e interdisciplinario diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos,
funcionales, psquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento
y seguimiento de dichos problemas, as como la ptima utilizacin de recursos para afrontarlos.
En esta valoracin se analizan los siguientes puntos:

Problemas clnicos que se haya podido tener, prestando especial atencin a la nutricin, estado de los

rganos de los sentidos, equilibrio y movilizacin, presencia de los llamados sndromes geritricos
(lceras por presin, cadas de repeticin, incontinencia urinaria o fecal, etc.), salud bucodental y
frmacos actuales y antiguos.
Valoracin cognitiva y mental, es decir, estudiar los problemas de memoria, conducta y afectivos.
Valoracin funcional, prestando especial atencin al nivel de dependencia en las actividades bsicas y

funcionales de la vida diaria, lo que dar el nivel de funcionalidad o dependencia.

Con los resultados obtenidos en este proceso, se consensua un plan de actuacin entre todos los miembros del
equipo de geriatra, con el paciente y su entorno sociofamiliar y se aprovecha de la mejor manera los recursos que el
sistema sanitario pone a su alcance.
Este proceso debe repetirse en el tiempo para detectar cambios en el estado de la persona mayor e identificar
nuevos problemas y necesidades, comprobando tambin la efectividad de las actuaciones llevadas a cabo. De esta
manera se establecen nuevos planes de accin que responden a las situaciones cambiantes de este tipo de
pacientes, es especial los frgiles y aqullos con un estado general lbil.
Con todo esto es sencillo apreciar que el concepto de la integracin en la geriatra no slo depende de la actuacin
de los diferentes profesionales, que comparten su visin de los aspectos en los que son especialistas, sino que dicha
integracin es tambin esencial dado que ofrece una panormica completa e interrelacionada de los mltiples planos
y reas que conforman las personas mayores.

Valoracin clnica
En la Valoracin Geritrica Integral es primordial la realizacin de una historia clnica exhaustiva para averiguar los
diagnsticos anteriores, las secuelas que hayan podido dejar, los tratamientos previos, incluyendo (en la medida de
lo posible), frmacos, con sus tolerancias o efectos secundarios, intervenciones quirrgicas y suplementos
nutricionales, herbales o alternativos que se hayan podido tomar.
El interrogatorio seguir con las patologas que actualmente incidan en el estado de salud del anciano, con especial
inters en sntomas nuevos que puedan aparecer y sobre todo en las limitaciones funcionales que ocasionen.
Asimismo, se tendr que investigar sobre frmacos, tratamientos de herboristera, de medicina alternativa (por
ejemplo, homeopata) y suplementos nutricionales que se est tomando en este momento, tanto prescritos por
profesionales como automedicacin, teniendo en cuenta el cumplimiento teraputico y los problemas y resistencias
generados por estos tratamientos.
Es importante interrogar tambin sobre problemas como cadas, incontinencia, inmovilidad, episodios de delirio o
confusin, etc.
Tras esto el profesional ha de seguir con una exploracin fsica completa, valorando los aparatos respiratorio,
cardiovascular, digestivo, neurolgico, muscular y esqueltico (con especial atencin a las articulaciones), la vista y
el odo, el estado nutricional y la piel.

18

Al finalizar esta valoracin clnica se ha de ser capaz de crear un listado de problemas de salud activos o que
precisan supervisin y otro de problemas pasivos, los que ya estn solucionados y que no hayan dejado secuelas.
Tambin se tendr un registro de los frmacos y tratamientos actuales; asimismo se tendr que saber qu
tratamientos han sido mal tolerados y a los que se ha presentado alergias, a fin de no repetir el dao con la accin
(iatrogenia).
En caso de ser necesario, ya sea para tener una imagen ms precisa del estado del paciente anciano, ya sea para
confirmar las hiptesis generadas a partir de la anamnesis y la exploracin fsica, se pueden solicitar las
exploraciones complementarias que se crean necesarias (analticas, radiologa simple o contrastada, ecografas,
endoscopias, etc.), siempre y cuando los riesgos de complicaciones y iatrogenia sean aceptables e inferiores a los
beneficios a obtener. Es necesario obtener un consenso de actuacin con el paciente o su entorno familiar ms
directo en caso de incapacidad de ste.
Esto, que aqu escrito parece tan sencillo de realizar, en la realidad suele ser complicado. La memoria de los
pacientes y sus familias, an sin deterioro cognitivo, puede ser limitada y mediatizada por mltiples acontecimientos
o creencias (dar ms importancia a un sntoma banal que a otro ms importante, se pueden olvidar tratamientos y
patologas, etctera). Por defectos en los rganos de los sentidos se malinterpretan preguntas y respuestas y el
interrogatorio puede ser lento y farragoso. Por todo esto es importante realizar el interrogatorio con las ayudas
tcnicas necesarios (gafas, audfonos), hablar con buena vocalizacin, delante del paciente y enfatizando el lenguaje
no verbal.
La forma de presentacin de las enfermedades en la personas mayores no suele ser la tpica, la que se describe en
los libros y la que se est acostumbrado a ver en personas ms jvenes. A veces los sntomas se pueden atribuir al
propio envejecimiento y a la inversa, por lo que se ha de tener en cuenta la multicausalidad y la interrelacin de
sntomas y patologas en este tipo de pacientes.
As pues, es aconsejable acudir a la documentacin clnica previa: informes de ingresos, resultados de pruebas
complementarias, listados de medicacin crnica, etc. Es recomendable guardar siempre, desde jvenes, la
documentacin clnica original, intentando que estn en orden cronolgico (para lo cual es cmodo usar una carpeta
para cada miembro de la familia). Y si esto no es suficiente, es aconsejable ponerse en contacto con los anteriores
mdicos tratantes del paciente, tanto especialistas como generalistas.

Valoracin mental
En la Valoracin Geritrica Integral es bsico analizar las funciones mentales superiores. stas las podemos dividir
en cognitivas (memoria, raciocinio o juicio, lenguaje y clculo, habilidades o praxis) y psicolgicas, del humor y la
conducta. Para obtener una imagen lo ms aproximada posible de las funciones superiores del anciano es
aconsejable que los dos aspectos se realicen de forma conjunta, ya que estados de depresin pueden simular una
demencia, y a la inversa. Es el llamado estudio neuropsicolgico.
El estudio de las capacidades mentales cognitivas se realiza, adems de con el interrogatorio al paciente y sus
convivientes, mediante una batera de tests en los que se pone a prueba la memoria inmediata, reciente y lejana, la
capacidad de clculo y de lenguaje hablado, el pensamiento abstracto, la orientacin temporal, personal y espacial,
si se es capaz de mantener la atencin o no y la velocidad de pensamiento. Tambin se estudian la lectura, la
escritura y la capacidad de abstraccin. Asimismo, se obtienen datos sobre la capacidad de las habilidades (vestirse,
uso de objetos de uso cotidiano, etc.).
Dependiendo de cmo y de qu manera estn alteradas estas funciones, se puede saber qu estructuras mentales
estn afectadas, y esto, junto con los resultados de pruebas complementarias como analticas y neuroimagen
(resonancia magntica, tomografa de emisin de positrones o PET, como ms tiles) pueden ayudar a realizar un
diagnstico de demencia, as como orientar sobre qu tipo de demencia podra ser. Sin embargo, es muy
importante, ms que el resultado de todas estas pruebas en un momento dado, la evolucin de estas capacidades a
lo largo del tiempo. Hay alteraciones cognitivas causadas por problemas fsicos que son reversibles al solucionarse
la causa inicial (es el sndrome confusional o delirio), mientras que los problemas cognitivos causados por
enfermedades como el Alzheimer, por ejemplo, son irreversibles y lentamente progresivos.
La valoracin del estado afectivo se lleva a cabo principalmente mediante la entrevista clnica al paciente y a sus
convivientes y allegados. La entrevista psicogeritrica ha de hacerse en un clima de intimidad y proximidad, sin
llegar a implicarse emocionalmente con el paciente. Se ha de tener en cuenta las limitaciones sensoriales del
anciano e intentar solventarlas en la medida de lo posible (uso de sus gafas y audfono habituales, vocalizar de
forma clara y pausada), dando tiempo para las respuestas. Es importante no realizar preguntas muy dirigidas, sino

19

abiertas, dando espacio al paciente para expresarse. Adems del lenguaje verbal (qu se dice y cmo se dice) se da
especial importancia al lenguaje no verbal (movimientos, aspecto y expresin corporal, sintonas, expresiones
faciales, etc.).
En caso de dudas que no se hayan eliminado con la entrevista psicogeritrica, o por razones de investigacin o
documentacin (por ejemplo, autorizacin o seguimiento de la efectividad de frmacos o a nivel legal) se pueden
realizar tests y bateras de preguntas diseadas para patologas concretas, como depresin y ansiedad, que son los
problemas psiquitricos ms frecuentes en este grupo de edad.
Sin embargo, tanto los tests para la depresin y la ansiedad como los de valoracin cognitiva no han de ser las
nicas herramientas para establecer un diagnostico, y se han de tomar como una exploracin complementaria ms
que debe realizarse e interpretarse por personal entrenado; nunca han de sustituir a la entrevista clnica sino que la
han de complementar.

Valoracin nutricional
La nutricin juega un papel fundamental en el envejecimiento, a travs de la modulacin de los cambios fsicos y
metablicos que se observan en las personas mayores. A su vez, el proceso de envejecer modifica las necesidades
nutricionales con respecto a las de los adultos de menos edad. Estas diferencias no slo vienen dadas por los
cambios orgnicos propios de la vejez, sino tambin por factores econmicos, sociales y de hbitos previos.
Adems, todo hecho que produzca por s mismo limitacin crea un crculo vicioso de malnutricin, fragilidad,
enfermedad crnica y dependencia.
Es por esto que la valoracin del estado nutricional y de los hbitos alimentarios de las personas mayores es
fundamental en la valoracin geritrica integral.
En primer lugar, como en todos los aspectos de esta valoracin integral, se realiza un interrogatorio para averiguar
antecedentes patolgicos, con especial inters en problemas gastrointestinales (enfermedades que puedan causar
malnutricin por malabsorcin), enfermedades que precisen regmenes dietticos muy limitados (por ejemplo
insuficiencia renal o heptica), presencia de diabetes mellitus, o en las que haya necesidades energticas
especiales (como pasa en las enfermedades respiratorias crnicas).
Seguidamente se preguntar sobre los hbitos de alimentacin, es la llamada encuesta nutricional. Hay mltiples
formas de realizarla, como mediante un interrogatorio directo de todos los alimentos del da anterior, o con un
registro de las ingestas en un periodo de tiempo determinado (por ejemplo una semana), o bien a travs de
encuestas ya validadas previamente y que son de amplio uso entre los nutricionistas y que pueden ser
cumplimentadas bien directamente por el paciente o sus cuidadores, bien por el profesional.
El siguiente paso en la valoracin nutricional es la exploracin fsica. Se valora la presencia y distribucin de la masa
grasa y su proporcin con respecto la masa muscular o magra. Tambin se valora el peso tota, la talla y la relacin
entre ambos, el llamado ndice de masa corporal (IMC), que es el peso en kilos dividido por el cuadrado de la talla en
metros, que, al igual que en personas de menos edad, proporciona una valoracin del grado de delgadez u obesidad
con independencia del peso absoluto. Valores extremos de IMC indican problemas de salud, tanto por defecto como
por exceso (menos de 18 seria delgadez extrema o caquexia; ms de 40, obesidad mrbida), siendo el rango ideal
de 23 a 28 kg/m2, sin tener en cuenta la edad.
Para tener una idea del estado de la masa grasa se pueden usar varias tcnicas: medida del pliegue tricipital (la
zona posterosuperior del brazo), el pliegue subescapular (por debajo de la paletilla) o el pliegue suprailaco (por
encima del hueso de la cadera). Tambin se usan la circunferencia del brazo o del muslo, que adems da una idea
de la masa muscular, y la relacin entre las circunferencias de cintura y cadera, que se est estableciendo como
indicador de riesgo cardiovascular, ya que informa de la presencia o no de obesidad abdominal (directamente
relacionada con la presencia de grasa visceral). Los valores adecuados de este ndice cintura/cadera son mayor de
1 en varones y mayor de 0,85 en mujeres.
En casos en que interese no slo conocer la cantidad de masa grasa, sino tener tambin una aproximacin de la
masa muscular, es posible inferirla a travs de su funcin mediante pruebas como la medicin de la fuerza de
prensin de la mano a travs de una dinamometra, en la que a mayor fuerza de prensin, ms masa muscular y en
mejor estado y, por supuesto, menor fragilidad.
Otro aspecto importante en la valoracin nutricional son los parmetros analticos. Se determinan en sangre los
valores de hemoglobina y hematocrito para estudiar la presencia de anemias (por dficit de ingesta de vitaminas o
de hierro, problemas en su absorcin o utilizacin por el organismo). Tambin se estudian las protenas totales y la

20

albmina srica, ya que una hipoalbuminemia puede traducir un dficit de ingesta, problemas de malabsorcin o
aumento de las necesidades.
La hipoalbuminemia se ha relacionado en diversos estudios clnicos con la fragilidad y dependencia en las personas
mayores. La valoracin del perfil lipdico no slo es necesaria para la determinacin del riesgo cardiovascular, sino
tambin porque una disminucin acusada del colesterol total y de los triglicridos puede ser indicativa de
malnutricin. Tambin se suelen solicitar los niveles de vitaminas como la B12 (en la vejez puede haber
malabsorcin o problemas de ingesta), la D (dficit de ingesta y de exposicin solar, ya que se sintetiza en la piel por
las radiaciones ultravioletas) y de micronutrientes como el calcio y el fsforo (vitales en el metabolismo del hueso,
junto a la vitamina D), hierro, magnesio, zinc, selenio y otros.
En determinados casos puede ser interesante conocer ms a fondo la composicin corporal, no slo en masa grasa
y magra, sino tambin en masa sea. En estos casos, excepcionales en la clnica habitual, se puede usar la
resonancia magntica y la densitometra sea (ms usada en el estudio de la osteoporosis como factor de riesgo de
fracturas que en el estudio del estado nutricional).
Con los datos recogidos a lo largo de esta valoracin nutricional se puede tener una idea de los hbitos de
alimentacin del paciente, de cmo est nutrido y de cules son sus necesidades y deficiencias Esto permitir
establecer unas pautas y consejos individualizados, de manera que sean los ms adecuados a la situacin de la
persona anciana.

Valoracin social
En la valoracin geritrica integral un eje fundamental es la valoracin social, ya que, si todas las personas estn
inmersas en una red de relaciones sociales ms o menos intensa, con interdependencias constantes, esto es an
ms cierto en el caso de las personas mayores. En ellos, el riesgo de fallo de esta red, por los cambios tanto fsicos
como psicolgicos que ocurren en este grupo de edad, es muy alto y ocasiona graves problemas tanto de salud
como de manejo social.
Las redes sociales se definen como el conjunto de relaciones y contactos de un individuo y es el marco estructural
de acceso al soporte de se individuo. Este conjunto de relaciones son informales (familia, amigos y conocidos) y
formales (servicios sociales comunitarios y gubernamentales, ONG, etc.).
La valoracin del estado de estas tramas sociales es dificultoso, no slo por las trabas que en el interrogatorio nos
encontramos en cualquier persona mayor (problemas en los rganos sensoriales, alteraciones cognitivas, problemas
de comprensin y diferencias de conceptos intergeneracionales) sino tambin porque las relaciones sociales
informales suelen ser las principales (en muchas ocasiones las nicas o ni siquiera eso) que puede tener la persona
anciana y stas tienen una carga de valores muy importante.
Mediante entrevistas personales al paciente o a un informador relevante (por ejemplo, el cuidador principal),
haciendo siempre hincapi en la empata y en la relacin de ayuda, se recoge informacin sobre la red social
presente y pasada (si es posible) para averiguar prdidas, es decir la familia (en especial la directa, pero tambin la
secundaria si es que se mantienen contactos significativos), y los contactos sociales (amigos, grupos de actividades
culturales y deportivas, etc.). Tambin se ha de valorar los recursos econmicos de los que se dispone para hacer
frente a necesidades cambiantes. Para recoger estos datos tambin se pueden usar tests y cuestionarios adaptados
a la realidad social y cultural del mbito en el que se realice la valoracin.
Asimismo, es imprescindible conocer si hay contactos sociales formales, as como si se reciben ayudas desde las
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales: ayudas econmicas, soporte de cuidadores profesionales o
voluntarios, comida a domicilio, centros de da o ingreso en residencias. La valoracin de las redes formales es
mucho ms fcil, ya que suele haber registros y solicitudes a los que se puede acudir para obtener esta informacin.
La deteccin de los valores y preferencias de la persona anciana y cmo se respetan o intentan adaptar a la
situacin existente es un dato que cada vez se tiene ms en cuenta, ya que influye directamente en la calidad de la
relacin de la anciano con sus cuidadores.
Con estos datos se ha de obtener una imagen de cmo la persona anciana recibe informacin y consejo (ayuda
cognitiva, gua en decisiones), afecto (comprensin, refuerzo y estima), estimulacin (socializacin, conversacin,
distraccin), y ayudas (manejo, cuidado y economa). Se ha de establecer la afectividad, el nivel de confianza y de
vnculo que haya entre la red social y el individuo, as como la estabilidad del sistema.

21

Uno de los factores ms importantes que se han de detectar en la valoracin social es el nivel de sobrecarga de los
cuidadores. Esto se define por el estado subjetivo de gran incomodidad o molestia originada por la prestacin
continuada de cuidados, con consecuencias de tipo fsico, emocional, social y financiero.
La sobrecarga, el cansancio en la administracin del cuidado de una persona dependiente, puede llevar a una
negligencia o incluso al maltrato o al abuso en casos extremos. Asimismo, hay que tener en cuenta el dao que sufre
el propio cuidador, que de forma secundaria tambin padece el anciano cuidado. Por estos motivos es
imprescindible la deteccin y el tratamiento de los cuidadores informales mediante el soporte formal.

Atencin hospitalaria. Niveles

La atencin sanitaria a las personas mayores se vrtebra en la atencin hospitalaria (con diferentes niveles,
intensidades y objetivos), la atencin institucionalizada no hospitalaria (centros residenciales y sociosanitarios) y la
atencin ambulatoria (atencin primaria, consultas externas o atencin domiciliaria). En este captulo se hablar de
los diferentes modelos y niveles de atencin hospitalaria orientada hacia los pacientes ancianos.
En primer lugar se ver la atencin de las patologas agudas. Las personas mayores de 65 aos forman cada vez
ms el grueso de los pacientes ingresados en un hospital general por patologa aguda, hecho que no slo depende
de los cambios demogrficos. Por las caractersticas que diferencian el grupo de edad geritrica del grupo de adultos
ms jvenes, es cada vez ms evidente que la atencin de unos y otros no puede ser la misma.
Las personas mayores en un proceso de agudizacin tienen un alto riesgo de prdida funcional, independientemente
de la patologa que lo ocasione. Desde el punto de vista de la geriatra y a travs de la interdisciplinariedad, se han
creado en los hospitales de nuestro entorno unidades de atencin especializada al paciente anciano, que son cada
vez ms numerosas.
En primer lugar existen las Unidades Geritricas de Agudos (UGA), que son unidades de hospitalizacin
especializadas, diseadas para atender ancianos frgiles con problemas de salud agudos y a la vez ayudar a
mantener o alcanzar la independencia en las actividades bsicas de la vida diaria. Los elementos clave son un
entorno adecuado y adaptado, una atencin centrada en el paciente y en su familia o sus cuidadores, la planificacin
del alta y una revisin continuada de los cuidados mdicos. .
A continuacin existen las unidades de interconsulta geritrica o UFISS (Unidades Funcionales Interdisciplinarias
Sociosanitarias), que estn formadas por un grupo de diferentes profesionales que trabajan en conjunto para ofrecer
consejo a otros profesionales sanitarios que ofrecen cuidados a pacientes mayores frgiles, que precisan atencin
sanitaria en unidades especializadas (coronarias, traumatologa, ciruga, neurologa, etctera). Este consejo se
realiza a travs de la valoracin geritrica integral y su objetivo es mantener y recuperar la funcionalidad de la
persona mayor.
Una vez el paciente se ha estabilizado, si no puede volver de inmediato a su domicilio y requiere una adaptacin o
una recuperacin de las funciones perdidas, puede pasar a ser ingresado en las llamadas unidades hospitalarias de
media estancia o de convalecencia. En ellas se atiende a pacientes que, una vez superada la fase aguda de su
proceso patolgico (nuevo o en reagudizacin), requieren un tratamiento a medio plazo con atencin mdica y
cuidados de enfermera y de rehabilitacin intensos, todo ello con el objetivo de recuperar la independencia, volver al
domicilio y reintegrarse en la vida comunitaria.
En el caso de no poder llegar a este ltimo objetivo de volver a la comunidad, ni siquiera tras una rehabilitacin
intensa (o si no son capaces de sacar provecho de esta ltima) existen las unidades de larga estancia, centros
residenciales en los que se ofrecen cuidados complejos de control sanitario a personas con un nivel alto de
dependencia y problemas de salud complicados que no pueden recibir los cuidados necesarios en su domicilio.
Pueden ser permanentes, en el caso que el problema sociosanitario de los cuidados sea persistente, o intermitentes,
en el caso que se ofrezcan como soporte temporal o de descanso a las familias y cuidadores ocasionales.
En nuestro pas estas unidades de media y larga estancia especialmente estas ltimas vienen reguladas por las
leyes y normativas sanitarias y sociosanitarias de las Comunidades Autnomas, de manera que los requisitos
concretos para ser tributario de este tipo de atencin varan en cada una de ellas, aunque en general son muy
similares.
La atencin hospitalaria, en sus diferentes facetas, se interrelaciona ntimamente con la atencin ambulatoria, bien
en las consultas externas de geriatra, directamente hospitalarias aunque externas, bien en las unidades o servicios
de hospitalizacin a domicilio, que ofrecen cuidados cuasihospitalarios en el mismo domicilio del paciente. Por todo

22

esto se puede apreciar que la divisin en diferentes tipos de atencin en ms bien didctica y de simplificacin que
una separacin real.

Atencin en la comunidad: ambulatoria y domiciliaria

La atencin a las personas mayores, fuera del circuito hospitalario, se divide en atencin ambulatoria, en el caso de
que el anciano pueda trasladarse fuera de su domicilio habitual, y en atencin domiciliaria, en el caso de que la
persona mayor se vea limitada en sus desplazamientos fuera de su residencia habitual por mltiples razones.
Como atencin ambulatoria se entiende aquella que se ofrece en localizaciones fuera del domicilio del paciente, sin
estar ingresado ste en ninguna institucin residencial u hospitalaria. Son las consultas externas de los equipos de
geriatra, en muchas de ellas con unidades especializadas en sndromes geritricos como las cadas, o de los
diferentes servicios y especialidades mdicas y quirrgicas que atienden a personas mayores. Tambin entran en
esta categora los servicios de rehabilitacin ambulatoria y los hospitales de da, que dependen de los hospitales de
corta y media estancia.
Un servicio bsico en la atencin ambulatoria son los centros de salud o de atencin primaria; de hecho, en muchas
ocasiones reciben el nombre popular de ambulatorios. En ellos se centra la atencin bsica e inicial a las personas
mayores, de la misma manera que al resto de adultos y nios. Las personas mayores de 65 aos son la parte
mayoritaria del volumen de atencin sanitaria en los centros de salud, debido al aumento de la poblacin en este
grupo de edad, tanto por la mayor esperanza de vida como por la mejora en el control de mltiples enfermedades y
problemas. Tambin es importante tener en cuenta necesidades nuevas de control y estudio de la salud en este
grupo de edad (vacunaciones, actividades preventivas, etc.). En muchas ocasiones el acceso a los centros
hospitalarios o a otros niveles viene regulado por la atencin primaria.
Existen otros tipos de centros donde se ofrece atencin ambulatoria de diversas formas. En los centros de da las
personas mayores reciben estimulacin mental, terapia ocupacional y socializacin para los casos en que existe
dependencia de las actividades tanto bsicas como instrumentales, proporcionando un periodo de descanso o
descarga durante el da, para realizar otras actividades, a los cuidadores.
En los casos en que el paciente anciano est tan limitado que su desplazamiento fuera del domicilio sea muy
dificultoso, se ofrecen los diferentes servicios de atencin domiciliaria.
La atencin a domicilio puede venir dada desde los equipos de atencin primaria de los centros de salud, de forma
que el mismo mdico de cabecera y la enfermera de primaria acudan al domicilio del paciente, a fin de controlar y
mejorar las patologas crnicas y ofrecer atencin a la dependencia.
Los equipos de atencin primaria puede recibir ayuda del Programa de Atencin Domiciliaria y Equipos de Soporte
(PADES), que est especialmente diseado para ofrecer atencin y soporte para los casos de dependencia severa o
en el final de vida (tanto oncolgicos como por otras patologas). Existen otros equipos similares que, sin depender
de organismos oficiales ni coordinarse con la atencin primaria, ofrecen atencin similar, de geriatra y cuidados
paliativos a domicilio. Estos equipos, que trabajan desde la perspectiva de la geriatra, ofrecen cuidados mdicos y
de enfermera, realizan un plan de curas actualizado tras la valoracin geritrica y coordinan e integran al resto de
especialistas y cuidadores.
Todos estos grupos de atencin domiciliaria son muy tiles en el paso de la hospitalizacin al domicilio de los
pacientes frgiles, en las transiciones, pues preparan el domicilio, dan soporte a los cuidadores y al entorno y
ofrecen una atencin ms intensa en los primeros momentos tras el alta. Una vigilancia ms cercana en este tipo de
pacientes puede evitar hospitalizaciones y disminuir, o al menos gestionar ms eficazmente, la dependencia.
En algunos casos es posible acortar o evitar la hospitalizacin en caso de enfermedad aguda con el concurso de las
unidades de hospitalizacin a domicilio, que es una modalidad asistencial capaz de ofrecer cuidados mdicos y de
enfermera con una intensidad similar a la hospitalizacin convencional pero en el domicilio del paciente. En las
personas mayores esto permite adems preservar el medio natural del paciente, mejora la alimentacin y la ingesta,
disminuye la presencia de sndrome confusional y mejora el contacto social y el apoyo psicolgico. Tambin ayuda a
la movilizacin precoz, con todos los beneficios respecto a la masa muscular y a la prevencin del sndrome de
inmovilizacin y, por supuesto, suele ser ms cmodo para la familia.
Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/introduccion-geriatria.shtml

23

Sndromes geritricos
Fragilidad. Sndrome de la decada
Todo el mundo conoce ancianos que a pesar de tener la misma edad presentan estados funcionales muy diferentes.
Personas mayores que con 82 aos son perfectamente funcionales y se ven giles y fuertes, se oponen a individuos
dependientes, con aspecto dbil y, en definitiva, frgiles.
Esta debilidad, que si se evoca proporciona una imagen mental muy clara y de la que se pueden ofrecer mltiples
ejemplos, es muy difcil de definir y sintetizar.
La fragilidad y, de forma extrema, el sndrome de la decada o declive, es un conjunto de sntomas y signos clnicos
que se caracterizan por la disminucin de la capacidad de reserva de rganos y sistemas, que ocasiona en el
individuo grandes prdidas funcionales ante pequeos cambios. Cuando la fragilidad se acenta surge el sndrome
del declive, marcado por la prdida de peso involuntaria, el aumento de la debilidad general y la dependencia para
las actividades bsicas de la vida; este proceso tiene una probabilidad de recuperacin muy baja y una alta
mortalidad.
Los ancianos frgiles tienen ms probabilidad de desarrollar dependencia (pero ni todos los dependientes son
frgiles, ni todos los frgiles son dependientes), con un aumento del riesgo de cadas, hospitalizacin y muerte.
En este problema se pueden diferenciar varios factores:

Prdida de peso y disminucin de la masa muscular (sarcopenia).

Disminucin del nivel de actividad y movilidad, con deterioro de la capacidad funcional fsica, trastornos

del equilibrio y de la marcha.

Disminucin en las funciones mentales, aunque no tiene que llegar forzosamente a un nivel de

demencia. En muchas ocasiones hay alteraciones del nimo, como depresin.

Aislamiento social.

Los mecanismos fisiopatolgicos se cree que involucran a mltiples sistemas del organismo. Los ms importantes
son la prdida de masa muscular, el pobre ajuste de las diferentes hormonas y sus mecanismos de control (aumento
de cortisona propia, disminucin de hormona del crecimiento y de las hormonas sexuales testosterona y estrgenos)
y disminucin de la funcin inmunitaria (por disfuncin de la inmunidad humoral, de los mensajeros y mediadores de
esta inmunidad). Asimismo, existen diversos factores ambientales, como hbitos txicos o dietticos inadecuados,
en especial las dietas muy restrictivas.
Los efectos de estas alteraciones pueden estar larvados, poco visibles, y salir a la luz ante diversos
desencadenantes, que pueden ser, por ejemplo:

Enfermedades ocultas: infecciones como la tuberculosis, tumores malignos, alcoholismo, etc.

Enfermedades que causan nuevas prdidas funcionales: accidentes vasculocerebrales, insuficiencia

cardiaca, respiratoria o heptica, alteraciones sensoriales severas como la ceguera, etc.

Enfermedades mentales: depresin, deterioro cognitivo, etc.
Cambios sociales: viudez, aislamiento social, pobreza, sobrecarga de los cuidadores, etc.

Aunque la mayora de las personas, y en especial los mdicos que estn habitualmente en contacto con ancianos,
son capaces de sealar correctamente a una persona mayor frgil, es relativamente difcil establecer un fenotipo, un
retrato robot de la fragilidad. Algunos estudios han podido establecer los siguientes puntos:

Perdida involuntaria de peso de ms de 4,5 kg o una disminucin mayor o igual al 5% del peso habitual.

Disminucin del 20% en la fuerza del apretn de mano.

Disminucin de la resistencia general, sensacin de agotamiento.

Velocidad al caminar 5m mayor o igual a 7 segundos.

Baja actividad fsica, tanto en ejercicio fsico como en actividades recreativas.

Adems

Parece que hay una relacin entre niveles bajos de colesterol y de albmina en sangre y la fragilidad de las
personas mayores, de manera que a niveles ms bajos, mayor fragilidad.

24

Para prevenir este problema diversos estudios comentan la importancia de una ingestin adecuada y equilibrada de
nutrientes y energa, y sobre todo mantener y aumentar la actividad fsica para preservar la masa muscular en el
mejor estado posible.

Incontinencia urinaria
Introduccin
La incontinencia urinaria es cualquier prdida involuntaria de orina que origine un problema higinico y/o psicosocial
y que se pueda demostrar objetivamente.
Se trata de un trastorno frecuente en personas mayores; se estima que cerca del 15% de la poblacin mayor de 65
aos de la comunidad y ms del 50% de las personas institucionalizadas lo presentan (de hecho, es el segundo
motivo de institucionalizacin). Es ms frecuente en mujeres que en varones y, en contra de lo que se suele suponer,
no es exclusivo de personas deterioradas o muy incapacitadas, sino que aparece tambin en personas con buena
funcin mental e independientes.
Aunque en s no es un problema grave de salud, s es cierto que su presencia conlleva serios problemas de manejo,
limita la autonoma, deteriora la imagen personal, altera la vida social de las personas que la padecen y deteriora
sensiblemente la calidad de vida. Adems, contribuye al desarrollo de ulceras por presin, infecciones de orina y
depresin.
Por su frecuencia y repercusin la incontinencia urinaria es uno de los principales sndromes geritricos y debe ser
buscado activamente y estudiado en la valoracin geritrica integral.
Es indudable que el envejecimiento condiciona una serie de cambios tanto a nivel del sistema nervioso (central,
autnomo, simptico y parasimptico) y en su inervacin como tambin a nivel del tracto urinario inferior (vejiga,
uretra) y del aparato genital (prstata, vagina), los cuales podrn interferir con la normal realizacin del acto
miccional, teniendo su origen a distintos niveles: tracto urinario inferior, sistema nervioso responsable del control y la
coordinacin de la miccin, mecanismo de produccin de la orina, percepcin del deseo miccional o habilidad fsica
para acceder al bao y realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
Es indudable que el envejecimiento condiciona una serie de cambios tanto a nivel del sistema nervioso (central,
autnomo, simptico y parasimptico) y en su inervacin como tambin a nivel del tracto urinario inferior (vejiga,
uretra) y del aparato genital (prstata, vagina), los cuales podrn interferir con la normal realizacin del acto
miccional, teniendo su origen a distintos niveles: tracto urinario inferior, sistema nervioso responsable del control y la
coordinacin de la miccin, mecanismo de produccin de la orina, percepcin del deseo miccional o habilidad fsica
para acceder al bao y realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
En contra de lo que se puede pensar, la incontinencia urinaria no es normal con el envejecimiento, sino que es un
problema causado por algn tipo de trastorno mdico o funcional. Su valoracin y tratamiento son muy sencillos y
eficaces, con porcentajes de curacin o mejora hasta el 75% de los casos. Cuando no es posible la curacin puede
tratarse de forma que aumente el bienestar del paciente, facilite la labor de los cuidadores y minimice los costes y las
complicaciones. Uno de los factores que en gran medida determina el pronstico de la incontinencia urinaria es la
motivacin y actitud de los profesionales. La aproximacin adecuada es el promover la continencia y tratar la
incontinencia en funcin de sus causas y no slo evitar el mojado de ropa y cama con el uso de absorbentes.
Se sabe que por cada caso reconocido en atencin primaria hay 20 casos que no lo estn. Otros estudios muestran
que casi dos tercios de los pacientes sufren incontinencia durante ms de 2 aos antes de consultar por primera vez
a un especialista y que slo se investiga un tercio de las incontinencias. Son varias las razones que pueden explicar
esto:

Con demasiada frecuencia la incontinencia urinaria se considera, tanto por parte de los profesionales

como de los propios pacientes o familiares, una consecuencia normal e inevitable del envejecimiento o
algo propio de la mujer.
Existe una creencia muy difundida de que se trata ms de un fastidio que de un problema real de salud.
Los pacientes pueden tener poca confianza en que el problema sea resuelto por el equipo sanitario,

sentir temor ante molestos estudios diagnsticos o avergonzarse de reconocer el problema.

Existe un gran desconocimiento sobre el diagnstico y el tratamiento por parte de los profesionales
sanitarios, lo cual genera cierto rechazo de stos. El personal de enfermera refiere tener poco tiempo

25

para preservar la continencia y manifiestan enormes dificultades para supervisar fichas de incontinencia.
A menudo existen problemas para que en los centros haya personal suficiente para el establecimiento de
protocolos de incontinencia.
Los cuidados y tcnicas que se saben eficaces se aplican con escasa frecuencia y se explican poco a
los cuidadores para su cumplimentacin.

De inters

En la incontinencia, tras una valoracin completa y ajustada, es posible disminuirla y hasta corregirla mediante la
aplicacin de tcnicas sencillas, el uso de frmacos o bien ciruga en casos extremos. En caso de que esta
teraputica no sea til, se deben poner en prctica medidas para fomentar el confort y la autonoma de los pacientes
incontinentes.

Valoracin diagnstica
La valoracin diagnostica en la incontinencia urinaria (IU) depende del tipo de incontinencia.
En la incontinencia aguda o de aparicin reciente se ha de tener en cuenta:

El estado cognitivo, cambios recientes como estados confusionales.

Sntomas de infeccin urinaria. Sedimento y cultivo de la orina.

Estudio del ritmo intestinal. Tacto rectal para ver si hay impactacin fecal.

Cambios en medicacin: diurticos, sedantes, betabloqueantes, alfabloqueantes, etc.

Presencia de poliuria, nicturia y sus causas: glucosa en orina, edemas que se reabsorben de noche,

Inmovilizacin reciente: fracturas, ciruga, ictus reciente, prdida aguda de habilidad manual.

Restricciones ambientales: cambio de domicilio, camas altas, barreras, etc.

En el caso de la incontinencia urinaria persistente, el estudio es algo ms complejo y va a permitir catalogar
el tipo de incontinencia. La valoracin debe abordar los aspectos siguientes:

Historia clnica, que se focalizar en:

o Caractersticas de la IU, su comienzo, frecuencia, intensidad (n de compresas o paales

utilizados diariamente) y duracin, factores que la precipitan o permiten su control y su

horario de aparicin.
Sntomas ms sugestivos de cada tipo de IU (urgencia miccional, prdida de orina con

o
o

esfuerzos). Adems, incluir la valoracin de la presencia de sntomas urinarios irritativos u

obstructivos, hematuria o fiebre. Estreimiento, diarrea o incontinencia fecal concomitante.
Problemas mdicos y consumo de frmacos que pueden contribuir a la IU.
Antecedentes quirrgicos, urolgicos (retencin urinaria, infecciones urinarias de repeticin,

ciruga de prstata, etc.), ginecolgicos (partos mltiples, prolapso uterino, etctera).

Dificultades que presenta el paciente para acceder al WC, desvestirse y presencia de

barreras arquitectnicas.
Ficha de incontinencia:
o recoge una informacin objetiva sobre la cantidad de lquidos ingeridos, el nmero de
micciones, su distribucin entre el da y la noche, su volumen, episodios de urgencia e
incontinencia urinaria y el nmero de paales usados en 24h.
Examen fsico:
o examen del abdomen buscando globo vesical. La exploracin del rea vulvovaginal permitir
evaluar la presencia de prolapso uterino, cistocele o uretrocele. Si se trata de una mujer
portadora de un pesario se analizar si est correctamente situado. El tacto rectal descartar
la presencia de fecalomas. Por ltimo, es conveniente evaluar el estado de la piel alrededor
de la zona perineal y genital en busca de irritacin, lceras, etc.
Valoracin funcional, cognitiva y ambiental:

26

Problemas de memoria y orientacin en la demencia pueden contribuir a la IU; la persona

puede no encontrar el WC o ser incapaz de recordar qu significa la sensacin de vejiga

llena. La presencia de inquietud o aumento de la confusin antes del episodio de IU puede
indicar que la persona no sabe cmo responder ante dicha sensacin. Los pacientes con
deterioro cognitivo pueden olvidar como desvestirse o qu posicin adoptar para orinar. La
valoracin cognitiva nos permitir tambin comprobar hasta qu punto la persona es capaz
de participar en un plan de cuidados dirigido a mejorar el control urinario.
Las limitaciones y dependencias en relacin con la movilidad pueden contribuir a la IU al

dificultar el acceso al WC. Las restricciones en la deambulacin frecuentes y dirigidas a

aumentar la seguridad del individuo, pueden hacer imposible mantener la continencia salvo
que se aseguren oportunidades regulares de movilidad y los cuidadores se mantengan
extremadamente alertas y disponibles.
Factores asociados a la institucionalizacin y que predisponen a la IU son: plantillas de

personal cortas, masificacin, luz inadecuada, presencia de barreras arquitectnicas...

Determinacin del volumen residual postmiccional:
o Se valora como mucho a los 10 minutos de la ltima miccin, mediante sondaje. Un volumen
superior a los 100 ml se considera secundario a obstruccin y los pacientes deben ser
derivados al urlogo.

El tipo de incontinencia puede predecirse clnicamente en un porcentaje elevado de los casos. No es necesario que
todos los ancianos con este problema sean sometidos a una exhaustiva evaluacin urolgica, ginecolgica o a un
estudio complejo. Si los profesionales y el paciente coinciden en que el beneficio supera los riesgos, el tratamiento
puede ser registrado, el volumen postmiccional es bajo y el tratamiento consiste en medidas poco agresivas, puede
iniciarse una terapia emprica.
Si el paciente presenta una incontinencia de esfuerzo y no tiene sntomas de urgencia, puede asegurarse que
presenta una genuina y pura incontinencia de esfuerzo. Si refiere urgencia y no tiene ningn signo de esfuerzo, si la
historia y el examen fsico no muestran otras alteraciones y el sedimento de orina es normal, entonces el diagnstico
ms probable es el de hiperactividad del msculo detrusor y el paciente puede ser tratado directamente.

Anatoma y fisiologa

El control de la miccin se aprende en la primera infancia mediante un entrenamiento consciente que luego pasa a
ser mecnico. Para establecer y mantener esta continencia urinaria y el control miccional es imprescindible que
todas las estructuras genitourinarias y las nerviosas y musculares que participan en su control estn indemnes.
Es sistema genitourinario se compone de dos grandes estructuras:
Las estructura anatmicas implicadas en el mecanismo de la continencia son:

Genitourinarias
o Vejiga urinaria: es el reservorio de la orina por la elasticidad de su pared. La actividad de

contraccin del msculo detrusor, con fibras musculares involuntarias, produce el vaciado de
la vejiga cuando se abre el esfnter interno.
Uretra: es el conducto por el que pasa la orina de la vejiga al exterior. En su trayecto se

encuentran los esfnteres (interior involuntario y exterior voluntario), que son las puertas al
paso de la orina.
Musculares:

27

Msculo detrusor: fibras musculares involuntarias integradas en la pared de la vejiga; al

contraerse empujan la orina desde la vejiga hacia la uretra, iniciando la miccin cuando se
abren los esfnteres.
Esfnteres: El interno es involuntario y se abre al contraerse el msculo detrusor. El externo

es voluntario, se abre al querer iniciar de forma consciente la miccin, o bien se cierra con
ms fuerza cuando no es conveniente orinar, aun cuando se abra el esfnter interno y se
contraiga el detrusor.
Msculos del suelo de la pelvis: forman el piso sobre el que descansa la vejiga y por el que

pasa la uretra. Un suelo de la pelvis en correcto estado mantiene en su sitio las estructuras
anatmicas y asegura un correcto funcionamiento.
Nerviosas:
o Nervios perifricos: los nervios sacros, que mediante las fibras parasimpticas involuntarias

que se originan en el centro reflejo de la miccin (situado en la medula sacra) envan

estmulos para la contraccin del detrusor, en respuesta al estiramiento de la pared de la
vejiga, en un proceso sin control consciente.
Mdula espinal: Desde el bulbo se emiten fibras del sistema nervioso simptico (tambin

involuntarias) que anulan el efecto de contraccin de las fibras sacras, inhibiendo la miccin.
Corteza cerebral frontal y nervios somticos medulares: en este caso de control voluntario,

controlan la apertura y cierre del esfnter externo, en el caso de desear o no la emisin de

orina.
Otras estructuras:
o Prstata: al estar situada bajo al vejiga y rodeando la porcin primera de la uretra en los

varones, su crecimiento puede estrangularla y dificultar la salida de la orina. A largo plazo

puede provocar incontinencia por rebosamiento (la vejiga nunca se vaca y est enseguida
demasiado llena como para impedir el paso de la orina)
Vagina y vulva: su atrofia en la menopausia es causa de deterioro en la funcin del esfnter

externo, que pierde fuerza de contraccin.

Estas son los principales elementos anatmicos implicados en la continencia urinaria, pero para mantener una
continencia correcta es necesaria una percepcin consciente del deseo de orinar (sistema nervioso central) y la
habilidad fsica adecuada para llegar al bao, despojarse de la ropa e iniciar la miccin (aparato locomotor y sistema
nervioso central).
Teniendo en cuenta estas estructuras anatmicas y su funcin, la incontinencia urinaria se va a producir por
alteracin de cualquiera de estos requerimientos para ser continente:
Funcin adecuada del tracto urinario inferior:

Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga:

o La vejiga debe acomodarse a volmenes progresivos de orina sin que aparezcan
contracciones involuntarias.
o El esfnter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina.
o Existe sensacin de llenado vesical.

Durante el vaciamiento de la vejiga:

o La vejiga se contrae adecuadamente.
o Existe una obstruccin que impide la salida de la orina.
o Hay coordinacin entre la relajacin de los esfnteres y las contracciones vesicales.
Funcin fsica adecuada:

Movilidad adecuada para alcanzar el WC.

o Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa.
Funciones cognitivas adecuadas:

Que permitan a la persona reconocer la necesidad de ir al WC y encontrar ste o un sustituto (orinal,

etc.)
o

Que le permita reconocer el momento y el lugar adecuados para realizar la miccin.

28

Motivaciones para ser continente:

Ausencia de barreras arquitectnicas y factores iatrognicos.

Retretes o sustitutos accesibles.

Disponibilidad de cuidadores.

Evitar el uso de frmacos con efectos secundarios que comprometan la continencia.

Tratamiento y consejos
El tratamiento de la incontinencia urinaria depender del tiempo de evolucin del problema y del tipo de
incontinencia que se presente.
En la incontinencia de inicio reciente, una vez identificados los factores que han desencadenado el problema de
continencia (infecciones, delirio, frmacos,), es evidente que deben ser corregidos. En el caso de restricciones e
inmovilidad, la solucin depende de la disponibilidad de los cuidadores para ofrecer cuas u orinales o acompaar al
bao a intervalos frecuentes y ser activos en interrogar sobre el deseo miccional antes que esperar. El uso de
paales o absorbentes en estas situaciones de corta duracin pueden favorecer la cronificacin del problema, as
como complicar el cuidado de la piel.
En el caso de las incontinencias de larga duracin, el tratamiento depender del tipo de incontinencia a tratar.
Incontinencia de esfuerzo: Se han de establecer unos objetivos bsicos:

Reforzar la musculatura del suelo pelviano mediante tcnicas de rehabilitacin:

o Ejercicios de Kegel: contracciones activas del suelo de la pelvis, como cortar el chorro de

orina a la mitad y reiniciarlo despus.

o Cinesiterapia y biofeedback.
o Electroestimulacin en casos extremos.
Aumentar el tono del esfnter interno:
o Frmacos simpaticomimticos.
Aumentar el tono del esfnter externo:
o Estrgenos tpicos (en mujeres).
Ciruga en caso de alteraciones anatmicas como vejiga cada (cistocele) o prolapso del tero.
o Urgencia miccional:
Terapias conductuales para mantener la vejiga vaca y disminuir los episodios de incontinencia mediante

micciones programadas voluntarias a intervalos fijos de tiempo.

Frmacos relajantes de la vejiga: anticolinrgicos para relajar el msculo detrusor de la vejiga o

relajantes de la fibra muscular lisa en general.

Para todas las situaciones de incontinencia urinaria, adems de lo que ya se ha expuesto, hay una serie de
consejos que pueden ser muy tiles:

Explicar y transmitir la idea de que se puede controlar el problema o al menos aprender a convivir con

ste.
Promover la imagen y la autoestima.
Utilizar ropa de calle cmoda y fcil de poner y quitar.
Fomentar las relaciones sociales.
Promover y ensear una higiene personal exquisita.
Usar absorbentes de forma temporal, de noche o en situaciones especiales (por ejemplo, viajes en

autobs), siempre lo ms discretos posible.

Facilitar un entorno adecuado: aseo de fcil acceso, sin barreras arquitectnicas y asegurando la

intimidad.
Mantener una alimentacin equilibrada y rica en fibra vegetal para evitar la impactacin fecal.
Mantener dentro de lo posible un peso adecuado.
Evitar comidas picantes e irritantes, como alcohol o caf.
Mantener una hidratacin ptima, predominantemente diurna, disminuyndola 2 o 3 horas antes de
acostarse.

29

Concepto de incontinencia y causas

La incontinencia urinaria es cualquier prdida involuntaria de orina que origine un problema higinico y/o psicosocial
y que se pueda demostrar objetivamente. Es un problema en realidad muy heterogneo y que abarca desde la
emisin involuntaria de pequeas cantidades de orina hasta la prdida continua con incontinencia fecal
concomitante. No es exclusivo de pacientes con demencia o muy incapacitados, sino que aparece tambin en
personas con buena funcin mental e independientes.
Segn la frecuencia hablaremos de:

Incontinencia Urinaria (IU) diaria: cuando ocurre al menos un episodio de prdida involuntaria de orina al

da.
Incontinencia Urinaria significativa clnicamente: cuando al menos han sucedido dos episodios en el

ltimo mes.

Incontinencia Urinaria episdica: cuando ha ocurrido al menos un episodio en el ltimo ao.

Segn la duracin, hablamos de Incontinencia Urinaria aguda o persistente (si dura ms de 3 semanas).
La IU aguda tiene un inicio brusco, generalmente en relacin con una enfermedad aguda o un problema iatrognico
y remite tras resolverse la enfermedad o el problema de medicacin. Se cura aproximadamente en el 75% de los
casos. Sin embargo, un mal tratamiento puede desembocar en una IU persistente. Las causas ms frecuentes
suelen ser:

Infeccin del tracto urinario.

Retencin urinaria (por rebosamiento).

Impactacin fecal.

Cuadros confusionales agudos.

Frmacos: diurticos, sedantes, alcohol y otros.

Restricciones ambientales e inmovilizacin, hospitalizacin, etc.

La incontinencia persistente puede dividirse en incontinencia de esfuerzo, de urgencia, por rebosamiento y
funcional, el mecanismo de las cuales es el siguiente:

Incontinencia de esfuerzo:
Consiste en la prdida involuntaria de orina, generalmente de pequeas cantidades, coincidiendo con maniobras
fsicas que aumentan la presin intraabdominal (p.ej. tos, risa, estornudos, ejercicio, bajar escaleras, correr,
etctera). Se produce por debilidad de los msculos del suelo plvico o por una incompetencia del esfnter uretral.
Es frecuente en mujeres, sobre todo postmenopausicas o multparas. Las causas ms corrientes son los
traumatismos plvicos en relacin con partos o ciruga, vaginitis atrfica postmenopausica (por dficit de
estrgenos), el prolapso uterino y el cistocele. Es excepcional en el hombre, salvo en los intervenidos de prstata.
El paciente no puede interrumpir el chorro de la orina y con frecuencia se queja de ponerse en tensin o tener que
cruzar las piernas cuando tose o re. La IU aparece por el da y disminuye o desaparece por la noche. Pueden
contribuir a ella la obesidad y la tos crnica.

Incontinencia de urgencia:
Es la ms frecuente en el anciano. Se define como la prdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo
de orinar (urgencia miccional). El paciente es incapaz de retrasar la miccin tras percibir la necesidad de orinar y no
le da tiempo a llegar al WC (no suele aguantar ms de 5 min.). Las prdidas suelen ser de mayor intensidad que en
la IU de esfuerzo y se producen tanto por el da como por la noche. Pueden aparecer sntomas urinarios irritativos
como disuria, escozor miccional, polaquiuria, ...). En general se conserva la capacidad de miccin voluntaria. No se
debe confundir con un prostatismo.
Se produce por una inestabilidad del msculo detrusor de la vejiga, de forma que ste se contrae involuntariamente
antes de que la vejiga est totalmente llena. Estas contracciones involuntarias superan la resistencia normal del
esfnter de la uretra y provocan la IU.
Bsicamente puede producirse por lesiones del sistema nervioso central (ictus, demencia, parkinsonismo,
hidrocefalia, tumores cerebrales, etc.), en cuyo caso se habla de hiperreflexia del detrusor, o por un trastorno del
tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, litiasis, divertculos, tumor vesical, prostatismo,), hablndose
entonces de inestabilidad motora del detrusor.

Incontinencia urinaria por rebosamiento:

Se define como cualquier prdida involuntaria de orina asociada con una vejiga sobredistendida. Es ms frecuente
en el varn. Ocurre cuando la vejiga no se vaca adecuadamente por una obstruccin mecnica a la salida de la
orina (hiperplasia prosttica benigna, carcinoma de prstata, estenosis uretral, cistocele, impactacin fecal), por una
pobre contraccin vesical (vejiga acontrctil asociada a diabetes mellitus u otras neuropatas, frmacos

30

anticolinrgicos) o por una disinergia vesicoesfinteriana (mala coordinacin entre la contraccin de la vejiga y la
relajacin del esfnter que aparece en la esclerosis mltiple y otras lesiones medulares). La vejiga se distiende hasta
que la presin intravesical supera la resistencia a la salida y se orina por rebosamiento.
Clnicamente las micciones incontinentes son frecuentes y de pequea cantidad tanto de da como de noche. Es
frecuente la presencia de ansiedad, molestias abdominales bajas y tenesmo vesical (sensacin de vaciamiento
incompleto). Son habituales los episodios de retencin urinaria, en los que suele palparse un globo vesical.

Incontinencia urinaria funcional

Es la prdida involuntaria de orina asociada a la incapacidad para ir al WC o utilizar sustitutos en el tiempo necesario
debido al deterioro de las funciones fsicas o cognitivas, la falta de motivacin o la existencia de barreras
arquitectnicas.
Puede producirse por cualquier enfermedad que cause deterioro cognitivo (demencia, delirium, etc.), inmovilismo
(ictus, fracturas, etc.) o afecte la destreza del paciente (artritis reumatoide). Las barreras arquitectnicas que
dificultan el acceso al WC o sus sustitutos son importantes factores desencadenantes o predisponentes.

Incontinencia fecal
Introduccin
La incontinencia fecal es la prdida del control de las evacuaciones, que da como resultado el paso involuntario de
las heces. Esto conduce a que la materia fecal se salga por el recto (la ltima parte del intestino grueso) en
momentos inesperados e inadecuados.
La incontinencia fecal es un trastorno que afecta notablemente la calidad de vida. Para algunas personas es motivo
de vergenza, a menudo conduce a depresin y aislamiento social. Debido a que con frecuencia quienes la sufren
son reacios a informar el problema y a su vez muchos mdicos desconocen la existencia de tratamientos eficaces,
por lo que muchas personas sufren incontinencia fecal innecesariamente. Los ancianos suelen creer que la
incontinencia es una caracterstica del proceso de envejecimiento y que, por lo tanto, es una patologa que deben
tolerar. Por ello, es importante que los profesionales de la salud traten el tema y alienten a sus pacientes a buscar la
terapia apropiada.
A pesar de ser muy frecuente (en algunos estudios es la segunda causa de institucionalizacin en ancianos) y del
gran impacto psicosocial que conlleva, la incontinencia fecal es una gran desconocida en el mbito sanitario.
La prevalencia de la incontinencia fecal en mayores de 65 aos asciende al 10%, cifra que aumenta al 50% en
residentes de geritricos. La prevalencia de la entidad es superior en pacientes con lesin medular, esclerosis
mltiple, sndrome de intestino irritable, ictus, diabetes y demencia. La mayora de estas patologas afecta la
movilidad y la capacidad de llevar a cabo tareas cotidianas o bien pueden ocasionar diarrea o fecalomas,
importantes factores de riesgo de incontinencia. La incontinencia fecal y urinaria es 12 veces ms frecuente que la
fecal aislada y es la segunda causa ms comn de internacin en geritricos. La mayor parte de los costos directos
atribuibles a la incontinencia fecal es producida por el internamiento. Los ancianos con incontinencia experimentan
ms infecciones urinarias y lceras de presin, as como una mayor mortalidad.
Por todo esto constituye uno de los sndromes geritricos que repercute ms en la calidad de vida del anciano y que
ms sobrecarga al cuidador, con un gran impacto, no slo fsico (lceras por presin, infecciones de orina, etc.), sino
tambin de tipo econmico, derivadas del gasto que genera el alto consumo de absorbentes y los cuidados
sociosanitarios adicionales, y psicosocial, ocasionando un deterioro progresivo en las relaciones personales y
sociales de los pacientes.
Las personas que presentan incontinencia fecal piensan que no hay nada que pueda ayudarlos. Sin embargo, hay
muchos tratamientos disponibles que son efectivos para combatirla.

Valoracin diagnstica
El proceso diagnostico de la incontinencia fecal ha de valorar la severidad de la incontinencia y los mecanismos
fisiopatolgicos implicados, de cara a plantear la terapia que sea ms efectiva y eficiente en cada caso. En general,
se tendrn en cuenta los siguientes puntos y factores:

Historia clnica

Enfermedades de base.

31

Cirugas previas en la regin anorrectal (hemorroidectoma, esfinterectoma, fisuras, prostatectoma,

reseccin de colon).
Antecedentes de irradiacin de la zona (cncer de prstata, cncer de crvix).
Historial obsttrico (partos, otros antecedentes).
Frmacos (en especial laxantes).
Circunstancias en las que se inici la incontinencia (p. ej., tras una ciruga o un ictus).
Caractersticas de las deposiciones (liquidas o ms formadas).
Existencia de productos patolgicos en las heces (sangre, moco o pus).
Sntomas anales, sensacin de aviso del paso de las heces, dolor abdominal, sensacin de urgencia o

tenesmo rectal.
Predominio nocturno o relacin con algn tipo de comidas.
Situacin funcional (movilidad, deterioro cognitivo), presencia de barreras arquitectnicas que dificulten

el acceso al bao.
En pacientes con diarrea intentar profundizar en la causa, teniendo en cuenta la posibilidad de infeccin
por Clostridium difficile, cuando hay toma previa de antibiticos.

Exploracin fsica
Exploracin general: abdomen, hidratacin, movilidad,

Estado mental y cognitivo, exploracin neurolgica.

Tacto rectal. Imprescindible. Valorar el tono del esfnter anal, tanto en reposo como en la contraccin
voluntaria, la presencia de masas, heces impactadas, cicatrices, prolapsos, dolor a la exploracin.
Pruebas complementarias
Radriografa simple de abdomen. Es bsico descartar la impactacin fecal, incluso en pacientes con ampolla rectal
vaca (impactacin alta).

Anoscopia. Permite valorar la existencia de masas, hemorroides, fisuras, papilitis e incluso descubrir

sangre, moco o pus.

Enema opaco. Encaminado a detectar causas mecnicas.
Rectosigmoidoscopia. Valoracin del estado de la ampolla rectal y de las alteraciones en su coloracin,

descartando enfermedades estructurales, como plipos, neoplasias o divertculos.

Defecografa. Registro radiolgico en videograbacin de la defecacin. til para el conocimiento de los

factores anatmicos implicados y su visualizacin del prolapso rectal.

Ecografa endoanal. Permite ver el aparato esfinteriano y el msculo puborrectal de forma no invasiva.
Estudio funcional:
o Manometra. Permite conocer los cambios de presin en distintos niveles rectales y del canal
o

anal durante el proceso defecatorio. til para valorar traumatismos esfinterianos.

Electromiografa anal. Para localizar alteraciones del pudendo y de los esfnteres. Tcnicas

de sensibilidad rectal.
De inters
A pesar de esta batera de valoraciones y pruebas diagnosticas es preciso individualizar en cada caso para indicar
las pruebas pertinentes. Por ejemplo, en un paciente con demencia e inmovilizado realizaremos un tacto rectal y
tratamiento sintomtico, ya que tratamientos ms agresivos y que precisen la colaboracin del paciente no podrn
llevarse a cabo o no sern efectivos. Sin embargo, en una mujer multpara con buena situacin basal, que presenta
un esfnter anal con un tono disminuido, indicaremos una ecografa endoanal para valorar una posible intervencin
quirrgica u otras acciones teraputicas.

Anatoma y fisiologa ano-rectal

32

El recto y el canal anal son las partes finales del tubo digestivo, entre el intestino grueso (colon) y el exterior. El recto
y el canal anal son los lugares a los cuales llegan las heces tras la digestin del bolo alimentario, se acumulan y por
donde son evacuadas al exterior.
El recto es la continuacin del colon y tiene una longitud de unos 12 15 centmetros. Al entrar en el llamado
diafragma plvico se convierte en el canal anal, rodeado de la fuerte musculatura plvica. Este canal anal mide unos
3 4 centmetros y contiene el esfnter anal interno y el esfnter anal externo, las glndulas anales y los plexos
hemorroidales.
Tanto el recto como el esfnter anal interno estn inervados por el sistema nervioso simptico y el parasimptico
(involuntarios), mientras que el esfnter anal externo tiene inervacin somtica (voluntaria). Toda la zona tiene una
inervacin sensitiva muy fina y est ricamente vascularizada.
La continencia de las heces, adems de estar influenciada por las caractersticas de la materia fecal, depende en
gran parte de los elementos que actan como reservorio (colon sigmoide y recto), de la adaptabilidad rectal y de las
estructuras que ejercen una funcin de barrera (esfnteres anales interno y externo). La continencia anal y la
autorizacin para la defecacin dependen tambin de una sensibilidad especfica mediante la cual se reconoce el
paso de gas y de heces, interpretndose la distensin rectal como un deseo de defecar.
La funcin de reservorio que ejerce el intestino grueso permite almacenar heces slidas durante mucho tiempo pero
no heces lquidas. El recto normalmente est vaco pero si se llena, su adaptabilidad le permite retrasar el vaciado
de las heces que contenga. Esto es importante, pues la continencia implica un margen suficiente entre el llenado a
partir del cual se toma conciencia de la presencia de heces en el recto y el umbral para la distensin, a partir del cual
los dos esfnteres se relajan de modo reflejo y se produce el escape de las heces.
El mecanismo de la defecacin depende especialmente de la actividad motora del colon, que presenta varias
etapas:

Contracciones segmentarias, no propulsivas, del contenido intestinal.

Contracciones peristlticas propulsivas, para el traslado del bolo fecal hacia el colon izquierdo.

Contracciones segmentarias, no propulsivas, que facilitan la reabsorcin del contenido intestinal.

Cuando el contenido intestinal llega a la ampolla rectal y es de suficiente volumen, se produce un estmulo sobre la
pared del recto, transformado en deseo de defecar, que se acompaa de una relajacin refleja del esfnter anal
interno y de una contraccin de la prensa abdominal, del msculo elevador del ano y de una relajacin del esfnter
externo (fase voluntaria). El esfnter anal interno representa una barrera de presin permanente, fundamental en la
continencia basal. Siempre que aumenta la presin intraabdominal lo hace su tono, excepto cuando es
consecuencia de una maniobra de Valsalva (en cuyo caso se relaja). El esfnter anal externo asegura la continencia
de urgencia, a travs de su contraccin (hasta 60 segundos). Los dos esfnteres estn normalmente contrados. El
esfnter anal interno (msculo liso) est sometido a influencias no conscientes, estimulantes (simpticas) e
inhibitorias (parasimpticas). El esfnter anal externo (msculo estriado) est inervado por ramas de los nervios
pudendos, por lo que de forma voluntaria contrae o relaja su tono.
La continencia fecal se mantiene predominantemente por el funcionamiento apropiado del aparato neuromuscular
anorrectal. La continencia tambin se ve afectada por la consistencia y la llegada de las heces al rea anorrectal.
Adems, el individuo debe estar motivado para permanecer continente, un elemento importante en los ancianos en
quienes la disfuncin cognitiva es ms frecuente. La incontinencia fecal suele estar asociada con una o varias
anomalas de los mecanismos de continencia, que se dividen en elementos de almacenamiento rectal y colnico, y
anomalas sensitivas y motoras que afectan al piso pelviano y a los msculos del esfnter anal. En general hay 3
categoras de incontinencia fecal en ancianos, que comprenden incontinencia por rebosamiento, por sndrome de
reservorio y rectoesfinteriana.
Para que una persona tenga continencia fecal se ha de conservar la capacidad sensitiva de la necesidad de defecar,
poder distinguir entre heces slidas, liquidas, pastosas y gases, y adems disponer de los mecanismos para
enlentecer la defecacin hasta llegar al bao.
Tras la infancia, el control de la evacuacin de las heces tiene que ser voluntario y toda prdida del control de la
evacuacin fecal ser considerada como patolgica.

Tratamiento. Consejos

33

El conocer las causas que originan la incontinencia fecal ayuda a disear un plan de tratamiento individualizado que
tendr ms posibilidades de tener xito tras una adecuada valoracin.
La incontinencia no es una situacin de desesperanza. El tratamiento apropiado puede ayudar a la mayora de las
personas y a menudo eliminar el problema.
Dependiendo de las causas de la incontinencia fecal el tratamiento puede incluir cambios en la dieta, medicacin,
ejercicios especiales para ayudar a controlar los movimientos intestinales y reforzar los esfnteres, y ciruga en casos
adecuados.
Cambios en la dieta
Estreimiento:

Aumento de la ingesta de agua.

Comer alimentos ricos en fibra.

Diarrea:

Aumentar la ingestin de alimentos con alto contenido en fibra para que aadan materia a las heces,

reducindose as la cantidad de agua en ellas. Suplementos de fibra.

Alimentos astringentes como arroz, pltano maduro, membrillo, t.
Identificar alimentos que causen heces liquidas, como la leche en caso de intolerancia.
Evitar caf, chocolate, alcohol.

Medicacin
Diarrea:

Frmacos como la loperamida o derivados opiceos.

Suplementos de fibra para reducir el contenido de agua en las heces.

Estreimiento:

Laxantes suaves en caso de estreimiento que cause imputacin fecal.

Frmacos ablandadores de las heces.

Entrenamiento del intestino
Programas de entrenamiento del intestino y terapias dirigidas para restaurar fuerza muscular.

Ejercicios de refuerzo de la musculatura pelviana.

Defecacin programada: aprender a ir al bao a horas especficas del da (por ejemplo despus de las

comidas).
Ejercicios de bioretroalimentacin o biofeedback o bioreversin
o Fortalecimiento de los msculos esfinterianos y del recto mediante el control consciente de

su contraccin. Esto se realiza mediante la ayuda de sensores en la zona a contraer.

Tratamiento de las heces compactadas

Laxantes.

Enemas de limpieza.

Descompactacion manual de los fecalomas en caso de fracaso de laxantes y enemas.

Estimulacin del nervio sacro

Estimulacin elctrica de los nervios sacros que controlan el aparato esfinteriano y el recto. Usado en
casos de origen neurolgico perifrico (lesiones medulares, por ejemplo).
Ciruga

Esfinteroplastia: ciruga que busca reparar un esfnter anal daado o debilitado.

Operaciones para tratar prolapsos rectales o hemorroides.
Reemplazo del esfnter mediante un soporte hinchable alrededor del esfnter daado o debilitado.
Colostoma, como ltimo recurso.

Medidas paliativas en casos que no respondan al tratamiento o que no puedan colaborar

34

Uso de paales absorbentes.

Cuidado extremo de la piel: cremas barrera, higiene extrema.
Ayudas en las transferencias al bao cuando haya necesidad de defecar.

Concepto de incontinencia. Causas

La continencia anal se define como la capacidad de retener el contenido intestinal, sea de la consistencia que sea,
hasta que el individuo considere que es el momento y el lugar adecuados para su evacuacin. Por lo tanto, la
incontinencia fecal es la salida del contenido del recto hacia el exterior en momentos inesperados y de forma
involuntaria.
En ningn momento es una condicin propia del envejecimiento y su presencia es siempre patolgica.
Las causas de la incontinencia fecal se pueden clasificar en varios tipos:

Por rebosamiento:
En pacientes ancianos o con estreimiento severo y de larga evolucin puede haber escurrimiento de las heces ms
liquidas provenientes de tramos ms proximales de intestino, pasando a travs de la masa dura fecal (o fecaloma);
aparece entonces una pseudodiarrea. Los lquidos son ms difciles de contener en el recto (incluso en condiciones
normales) y habitualmente los grandes fecalomas alteran el mecanismo y el juego de presiones de la pared rectal y
los esfnteres que contribuyen a la continencia. Por esto, en estas situaciones aparece incontinencia a las heces
liquidas que han rebosado por el fecaloma. Esta situacin es conocida como impactacin fecal.

Disminucin de reservorio (colnico, rectal o los dos):

La disminucin de la capacidad de almacenamiento altera la relacin entre presin y volumen en el recto, de tal
forma que para cierto volumen de distensin aumentan las presiones rectales. Las personas afectas de enfermedad
intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) que compromete al recto y al colon distal, la
afectacin del colon y recto por radiacin, la isquemia rectal crnica y la ciruga con eliminacin del colon y unin del
leon (parte final del intestino delgado) al recto disminuyen la capacidad de almacenaje de las heces, despertando
precozmente el reflejo defecatorio.

Alteraciones rectoesfinterianas:
Por anomalas neurolgicas tanto perifricas, que afectan a la sensibilidad de la zona rectal, a la inervacin de los
msculos que forman los esfnteres anales interno (involuntario) y externo (voluntario), como centrales, en las que no
se reconoce el estmulo defecatorio como tal y por tanto no se puede inhibir en situaciones inapropiadas. Problemas
como lesiones del suelo plvico (posparto, neoplsica, post radiacin, traumatismos), neoplasia de sigma y recto,
prolapso de recto, alteraciones del sistema nervioso central (demencias, secuelas de accidente vascular cerebral,
tumores, enfermedades desmielinizantes) o del sistema nervioso perifrico (espinales como esclerosis mltiple,
tumores, mielopatias traumticas, isqumicas o tumorales, o de los nervios perifricos como lesiones del plexo sacro
de origen traumtico, tumoral o metablico) pueden producir incontinencia fecal.
En la mayora de los casos puede haber diversos mecanismos afectados en la presencia de la incontinencia fecal,
por lo que es til clasificarla en Incontinencia fecal menor y mayor. Las causas y mecanismos principalmente
implicados son:

Incontinencia fecal menor:

o Soiling (ensuciar la ropa interior): mala higiene, hemorroides trombosadas, otras

enfermedades perianales, diarrea, inmovilidad, demencia y depresin.

Incontinencia de gas: comn, poca trascendencia mdica. Evitar comidas flatulentas y

bebidas carbnicas.
Urgencia defecatoria: incontinencia de lquidos. Sienten las heces (lquidas) en el recto, pero

son incapaces de mantener la continencia hasta llegar al bao. Las causas ms frecuentes
son proctocolitis inflamatoria, colon irritable y diarrea severa.
Incontinencia verdadera a heces lquidas: frecuente relacin en el anciano con la

impactacin fecal por fecalomas, disfuncin del suelo plvico y del esfnter anal.
Incontinencia fecal mayor:
o Lesin del suelo plvico (postquirrgica, obsttrica, traumatolgica) y anomalas congnitas
o
o

anorrectales.
Frmacos: laxantes y antibiticos.
Prolapso rectal completo.

35

o
o

Cncer de recto.
Alteraciones neurolgicas: centrales (ictus, demencia), espinales (esclerosis mltiple,

o
o

mielopatas, tumores) y perifricas (neuropatas).

Enfermedades miopticas: distrofias y polimiositis.
Enfermedades sistmicas: esclerodermia y amiloidosis.

Estreimiento
Definicin
El estreimiento es uno de los grandes sndromes geritricos por su prevalencia, sus graves complicaciones y su
importante incidencia en la calidad de vida del anciano.
Pese a ello, es muy difcil conocer la frecuencia real del estreimiento, ya que no todos los ancianos con este
sntoma acuden al mdico, y a la inversa, muchos tienen una idea equivocada del ritmo intestinal normal. Todas
estas circunstancias enmascaran los resultados de los estudios epidemiolgicos e influyen tambin en el importante
autoconsumo de laxantes entre los ancianos (30-50% de los ancianos los toman habitualmente o espordicamente).
Aun as, se sabe que el estreimiento es uno de los problemas ms frecuentes entre las personas de edad
avanzada, de forma que lo sufren entre un 2 y un 12% de los mayores de 65 aos que viven en la comunidad y
hasta un 80% de los institucionalizados. Dichos porcentajes aumentan exponencialmente con la edad. Asimismo, es
ms frecuente en mujeres que en hombres, en una proporcin de 2 a 1.
El estreimiento puede ser agudo (disminucin brusca y de corta duracin de la frecuencia de deposiciones o del
esfuerzo defecatorio) o crnico. Los criterios diagnsticos para el estreimiento crnico son los siguientes:
Debe incluir todos los siguientes y durante los ltimos 3 meses:

Debe cumplir 2 o ms de lo sntomas siguientes:

o Esfuerzo defecatorio excesivo en ms del 25% de las ocasiones.
o Heces duras en ms del 25% de las ocasiones.
o Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las ocasiones.
o Sensacin de bloqueo u obstruccin anorrectal en ms del 25% de las ocasiones.
o Maniobras manuales para facilitar la defecacin (digitalizacin, sujecin del suelo plvico) en

ms del 25% de las ocasiones.

o Menos de 3 defecaciones por semana.
Raramente hace deposicin sin el uso de laxantes.
No cumple criterios claros de sndrome de intestino irritable.
El estreimiento, en el anciano no siempre es un proceso banal, ya que, adems de las molestias
subjetivas y de disconfort, puede acompaarse de mltiples complicaciones mdicas, algunas de ellas
potencialmente graves.
La complicacin ms frecuente es la impactacin fecal o fecaloma, que es el acmulo de heces en la
ampolla rectal, muchas veces favorecida por la deshidratacin de las heces por la reabsorcin de agua.
Otras complicaciones del estreimiento pueden ser la anorexia, el empeoramiento del reflujo
gastroesofgico por aumento de la presin intraabdominal, la patologa anal como las hemorroides internas
y externas, las fisuras anales o el prolapso de la mucosa anal, y la obstruccin intestinal. Las
complicaciones ms graves, adems de la obstruccin, son el vlvulo de colon y la pseudoobstruccin de
colon o sndrome de Ogilvie.
Una complicacin poco frecuente pero que hay que conocer son las lceras estercolares o estercorceas,
en la que las heces duras producen un decbito sobre la mucosa colnica. Se pueden manifestar con
rectorragia y en caso de infeccin de la lcera con fiebre, dolor abdominal e incluso bacteriemia, con paso
de bacterias del tracto intestinal al flujo sanguneo.
En personas ancianas frgiles o con deterioro cognitivo el estreimiento y la impactacin fecal son causas a
considerar cuando se presenta un cuadro de sndrome confusional o delirium.

Causas

36

El estreimiento del paciente anciano, en la mayora de los casos se debe a causas multifactoriales, entre las que
destaca de forma muy importante la inmovilidad. Se ha descrito en adultos estreidos y sedentarios que el ejercicio
fsico, independientemente de la fibra en la dieta y de la ingesta hdrica, mejoran el patrn defecatorio y el tiempo de
trnsito colnico.
Otras posibles causas de estreimiento pueden ser factores locales a nivel anal o intestinal, alteraciones de algunos
hbitos alimentarios, la toma de frmacos para el tratamiento de las diferentes comorbilidades presentes en las
personas mayores y alteraciones metablicas, endocrinas y neurolgicas. Es bsica por todo ello una correcta
metodologa en la recogida de la historia clnica y una adecuada valoracin geritrica integral.
Entre las causas ms frecuentes de estreimiento cabe destacar la dieta pobre en fibra, que se asocia a una
disminucin en el volumen de las heces, as como a un trnsito intestinal ms lento. La ingesta de cantidades
escasas de lquidos se asocia tambin a los mismos efectos, produciendo asimismo heces secas y duras, ms
difciles de expulsar.
Las enfermedades anorrectales, en especial las hemorroides y las fisuras anales, que provocan dolor local, tambin
son una causa frecuente de estreimiento, ya que el individuo inhibe el reflejo defecatorio para evitar el dolor.
Tambin pueden ser causa de estreimiento las estenosis intestinales secundarias a ciruga, isquemia o
radioterapia, as como la presencia de megacolon (colon extraordinariamente largo).
Evidentemente, ante un estreimiento de nueva aparicin, siempre habr que descartar la posibilidad de una
neoplasia de colon o recto que produzca estrechez de la luz intestinal o disminucin de su movilidad.
Entre las enfermedades metablicas asociadas frecuentemente con el estreimiento es de destacar el
hipotiroidismo, que es relativamente frecuente en los ancianos y que muchas veces es poco sintomtico. Adems,
existen alteraciones frecuentes como la hipopotasemia, con frecuencia causada por diurticos (que son de uso
habitual en ancianos) o la hipercalcemia, situaciones ambas que enlentecen el trnsito intestinal. Paradjicamente,
hay algn caso de parada del movimiento intestinal por hipermagnesemia, a pesar de que es bien conocido que el
magnesio tiene unas buenas propiedades laxantes.
Muchas enfermedades neurolgicas pueden provocar estreimiento. Cabe destacar la enfermedad de Parkinson,
que provoca inmovilidad y enlentecimiento de la musculatura lisa, las enfermedades de la medula espinal (en
cualquier localizacin, pero preferentemente cervical) y las demencias de cualquier tipo, por la inmovilidad y otras
complicaciones asociadas. Otras enfermedades neurolgicas que pueden producir estreimiento son las
cerebrovasculares o las neuropatas autonmicas, como la polineuropata diabtica.
Asimismo, el sndrome confusional agudo, la ansiedad y la depresin, tanto por ellas mismas como por los frmacos
empleados para su tratamiento, tambin pueden favorecer el estreimiento.
Ciertas enfermedades sistmicas pueden producir estreimiento por si solas, como la amiloidosis o la esclerodermia.
Los frmacos son una causa importante de estreimiento que puede ser reversible. En especial son de destacar los
opiceos, pero tambin todos aquellos frmacos con cierta actividad anticolinrgica, en especial los antidepresivos
tricclicos y algunos antiparkinsonianos, los antiinflamatorios no esteroideos, anticidos como el aluminio y el
carbonato clcico, metales como el hierro y frmacos antihipertensivos como el verapamilo. Es bien conocido que el
abuso de laxantes, en especial los que estimulan la movilidad, provoca estreimiento.
Una causa funcional muy frecuente es la anulacin reiterada del deseo defecatorio, por presentarse en momentos y
localizaciones que se consideran inadecuados; en el caso de ancianos hospitalizados o institucionalizados la falta de
intimidad en ese momento puede dificultar la defecacin.

Tratamiento. Consejos
En el tratamiento del estreimiento en las personas mayores, como en otras patologas, se debe establecer un
diagnostico y evaluar peridicamente la situacin, los resultados y la seguridad de cada teraputica propuesta. Estas
diferentes opciones de tratamiento son:

En el caso de estreimiento crnico funcional, donde se ha descartado una causa secundaria y en

pacientes ambulatorios geritricos, inicialmente se recomienda cambiar de hbitos de vida, cambiar la
dieta y aumentar la ingesta de lquidos y la actividad fsica. El siguiente paso es tomar suplementos de
fibra. La fibra de trigo es la que produce mayor incremento en el peso fecal, seguida de las frutas y los

37

vegetales. En caso de ser difcil el aumento de la fibra en la dieta, se pueden administrar suplementos de
fibra como la metilcelulosa o el plantago ovata.
Si el estreimiento persiste, una vez descartada la patologa, se debern dar laxantes de tipo osmtico,

como lactulosa/lactitiol o hidrxido de magnesio. Hay que recordar que estos frmacos deben usarse
con cuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, sobre todo en los segundos, en los que se
podran dar alteraciones hidroelectrolticas o hipermagnesemia. Los laxantes formadores de masa y los
osmticos estn asociados con un aumento de la frecuencia y mejora de la consistencia de las heces y
sntomas del estreimiento. Entre los laxantes ms recomendados destacan el polietilenglicol y la
lactulosa. Es importante, en el caso del polietilenglicol, evitarlo en caso de pacientes con trastornos de la
deglucin, por el riesgo de neumonitis qumica.
Si no se soluciona el problema se pueden aadir laxantes estimulantes, como el bisacodil o los

sensidos.
Los emolientes, como el aceite mineral o de parafina, no se deben considerar de eleccin en pacientes

geritricos con estreimiento funcional. Por otro lado, su uso continuado puede disminuir la absorcin de
determinadas vitaminas liposolubles. Se pueden utilizar puntualmente ante pacientes con patologa
anorrectal como hemorroides, fisuras que inducen dolor defecatorio, etc. Se pueden administrar va oral
o en forma de supositorio.
Los procinticos estn indicados en pacientes con trastornos de la motilidad intestinal crnica,

enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson o trastornos motores de origen

primario como el sndrome de Ogilvie.
Existe la necesidad de pautar un laxante simultneamente a la indicacin de cualquier tratamiento con

opioides. En caso de pacientes paliativos terminales, el aumento de fibra puede ocasionar ms

problemas que beneficios.
Enemas y supositorios, como los de glicerina, son tiles en tratamientos cortos y puntuales, pero

inadecuados como tratamientos nicos a largo plazo.

Medidas fsicas: las tcnicas de masajes abdominales en ancianos dependientes han demostrado

acelerar el trnsito colnico.

Ciruga: reservada solamente para los casos refractarios severos en los que ha fallado el tratamiento
mdico.

Asimismo, en las personas mayores es interesante tener en cuenta una serie de consejos para evitar el
establecimiento del estreimiento y evitar as las complicaciones y la morbilidad asociadas. Como consejos
generales para poner en marcha en la mayora de ancianos cabe destacar:
Mantener un buen ritmo defecatorio: es importante reeducar al individuo, para que identifique su ritmo intestinal y
modifique las actitudes negativas que inhiben este estmulo. Es til recomendar que vaya al WC habitualmente, al
levantarse por la maana. Tambin es necesario que la persona camine y deambule, sobre todo despus de las
comidas, para recuperar el reflejo gastroclico, que se produce aproximadamente 30 minutos despus de comer. A
algunas personas les puede ser til en este proceso de reaprendizaje un diario donde registren la hora y las
caractersticas de las defecaciones.
Fibra diettica: en las sociedades occidentales una causa frecuente de estreimiento es una ingesta pobre de fibra.
La cantidad diaria recomendada es 20-35 g/da. De manera que se debe animar a las personas mayores a que
aumenten la ingesta de fibra hasta alcanzar las cantidades recomendadas, consumiendo verduras, frutas, pan
integral o salvado de trigo, etc. En personas con poca ingesta de fibra, se deber aumentar el consumo de forma
progresiva, ya que un aumento rpido puede comportar flatulencia y molestias digestivas. Las intervenciones no
farmacolgicas incluyen tambin el consumo de goma guar, salvado, lentejas, aloe vera y frutas. Algunos de ellos
actan aumentado la fibra diettica, mientras que otros actan aumentando la accin estimulante. El aloe es un
remedio popular que, como el ruibarbo, contiene derivados antraquinnicos, con efecto estimulante. La fruta puede
trabajar aumentando la masa fecal y el lquido ingerido y fermentado en el colon.
Hidratacin adecuada: un nivel adecuado de hidratacin se considera importante para un buen trnsito intestinal. A
nivel del ltimo tramo del colon se produce la reabsorcin del agua proveniente de las heces, que en caso de
pacientes con bajo grado de hidratacin puede favorecer la impactacin fecal.

38

Ejercicio regular: Existen datos de estudios observacionales que sugieren que un bajo grado de actividad fsica
supone aumentar al doble el riesgo de estreimiento. Tambin el encamamiento prolongado y la inmovilidad se
asocian a estreimiento. Se debe animar a los pacientes a mantener cierto grado de actividad fsica para aumentar
la regularidad intestinal.

Alteraciones de la audicin
En las personas mayores la disminucin de la audicin es relativamente frecuente, tanto por enfermedades
otolgicas como por cambios relacionados con el envejecimiento (la presbiacusia).
La sordera o incluso la disminucin de la agudeza auditiva est relacionada con:

Aumento del riesgo de cadas, con mayor miedo posterior a caerse.

Aumento de accidentes domsticos, como quemaduras o golpes.

Reduccin de la movilidad.

Tendencia a la disminucin de las actividades fuera del domicilio, con aislamiento social.

Disminucin de las habilidades en las actividades bsicas de la vida diaria, en especial las

instrumentales (comprar, llevar asuntos de dinero, llamar por telfono, viajar).

Desarrollo de sndromes confusionales en pacientes con deterioro cognitivo y/o frgiles.
Asociacin a depresin, ansiedad, estrs.

Las patologas que provocan disminucin de la agudeza auditiva en las personas mayores suelen ser:

Tapn de cera en el conducto auditivo externo, donde se acumula la cera protectora. Adems de

sordera puede provocar ruidos (acfenos) y sensacin de inestabilidad. El tratamiento es extraccin del
mismo por personal sanitario tras reblandecimiento.
Perforacin timpnica, es decir, un agujero en el tmpano, producido por diversas causas (infeccin,

traumatismo). Produce sordera, dolor, secrecin por el conducto, ruidos y mareos. El tratamiento suele
ser esperar la cicatrizacin espontnea y evitar la entrada de agua en el conducto; la ciruga se reserva
para casos extremos.
Otitis externa, es decir, inflamacin o infeccin en el conducto auditivo externo. La clnica consiste en

sordera, dolor, picor y supuracin. El tratamiento mdico suele ser gotas otolgicas y analgsicos orales.
Otitis media aguda o infeccin del odo medio, que provoca sordera, dolor, inestabilidad, ruidos. El

tratamiento de antibitico y analgsico debe recomendarlo un mdico.

Otitis media crnica, que es la complicacin extrema de una otitis media aguda perforada, que

presenta sntomas de sordera y supuracin maloliente. El tratamiento suele ser quirrgico mediante la
limpieza profunda de la zona.
Presbiacusia, que es la disminucin de la agudeza auditiva por la prdida de elasticidad del tmpano y
los huesecillos causada por la edad y la disminucin del nmero de clulas sensitivas; aproximadamente
el 30% de los mayores de 65 aos tiene prdida de audicin demostrable por audiometra. Es bilateral,
de comienzo paulatino y afecta ms y ms precozmente en sonidos agudos; tambin provoca
interferencias en la comprensin de conversaciones en ambientes ruidosos (disminuye la
discriminacin).

Por las implicaciones funcionales que conlleva la disminucin de la audicin es importante revisar de forma peridica
y rutinaria la agudeza auditiva, as como valorar correctamente las quejas subjetivas de sordera por parte de los
ancianos y no darlo como propio de la edad.
La prescripcin adecuada e individualizada de audfonos, por parte de especialistas como los audilogos, en las
patologas con prdida irreversible de la audicin, ayudar a mejorar no slo la percepcin del discurso, sino tambin
su conexin y orientacin con el entorno y permitir una mayor y ms segura movilidad, hecho que puede mejorar
radicalmente la calidad de vida de la persona mayor con sordera.

39

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/sindromes-geriatricos.shtml

40

La alimentacin de personas mayores

Introduccin
La nutricin es aquel proceso por el cual el organismo incorpora las sustancias necesarias para su correcto
funcionamiento (crecer, mantenimiento, reparacin, etctera). Habitualmente obtenemos estas sustancias, llamadas
nutrientes mediante la alimentacin. sta es el acto voluntario por el cual los individuos consumen alimentos obtener
nutrientes de ellos. As pues, la alimentacin es un acto voluntario y consciente y la nutricin es la consecuencia
inconsciente.
Los nutrientes son aquellas sustancias necesarias para el mantenimiento de la vida y de la salud de los organismos.
De forma simple, los nutrientes pueden clasificarse en:

Hidratos de carbono: son la principal fuente de energa y los constituyen glucosa, sacarosa, fructosa y

otros almidones.
Protenas: son las unidades bsicas estructurales, algo as como los ladrillos para la formacin de

msculo, piel, nervios, rganos, enzimas, etc. Se forman a partir de cadenas de unidades ms pequeas
llamadas aminocidos; algunos de ellos slo se pueden obtener de los alimentos, los llamados
aminocidos esenciales, que funcionaran como las vitaminas.
Lpidos: provenientes de las grasas, son imprescindibles para el mantenimiento de las membranas

celulares y su funcin. El desequilibrio de las grasas est implicado en el desarrollo de problemas

cardiovasculares (como el infarto, por ejemplo).
Agua: imprescindible para llevar a cabo las funciones corporales y las reacciones fsicas y qumicas de

la vida.
Minerales: tales como sodio, potasio y hierro, son elementos imprescindibles para el funcionamiento de

mecanismos bsicos (transporte de oxgeno, funcin de las membranas celulares, etc.). Los principales
son los llamados macroelementos y los que han de estar presentes en menor cantidad son los
denominados microelementos (magnesio, zinc, cobre, etc.), que ayudan a la funcin de las enzimas, las
herramientas hechas de protenas del organismo.
Vitaminas: sustancias ms o menos complejas que, pese a ser esenciales para la funcin del
organismo, ste no las puede sintetizar y debe obtenerlas forzosamente de la alimentacin.

El estado nutricional en las personas ancianas es primordial, ya que una nutricin deficitaria aumenta la morbilidad y
la mortalidad, empeorando el pronstico y la evolucin de multitud de procesos crnicos (diabetes, hipertensin,
osteoporosis, insuficiencia renal, etctera).
En las personas mayores la alimentacin y la nutricin pueden verse afectadas por factores como el estado anmico,
las redes sociales y de cuidado, el nivel socioeconmico, el estado de mantenimiento de boca y dientes, la actividad
fsica, el estilo y los hbitos de vida y enfermedades intercurrentes. Todo esto se ha de tener en cuenta para
construir unas recomendaciones nutricionales y dietticas adecuadas a cada paciente, sin olvidar las preferencias y
gustos personales.
Un correcto aporte de nutrientes ha de cubrir las necesidades particulares del individuo, tanto basales como respecto
al control de enfermedades y sus consecuencias, y tambin prevenir o disminuir las alteraciones del propio proceso
del envejecimiento.

Desnutricin: cambios que la favorecen

En los ancianos hay una disminucin de las necesidades energticas. Se calcula que stas disminuyen un 10% cada
dcada a partir de los 60 aos, pero en general no hay demasiadas diferencias respecto a los adultos ms jvenes
en cuanto a las necesidades de nutrientes.
En las personas mayores se presentan ciertos cambios biolgicos, psicolgicos y sociales que interfieren en el
proceso de alimentacin y obtencin de los nutrientes. Se pueden resumir de la siguiente manera:

Problemas dentales y de encas, que a menudo comportan prdida de piezas dentarias y dificultad para

la masticacin.
Disminucin de la produccin de saliva.

41

Alteracin de la deteccin de los sabores; en especial se pierde el sabor salado, siendo el dulce el que

ms se conserva.
Enlentecimiento de la motilidad del tubo digestivo, que comporta saciedad temprana, digestiones lentas

y tendencia al estreimiento.
Alteracin en la secrecin de varias hormonas que regulan la sensacin de apetito.
Disminucin del gasto energtico, con lo que hay una menor necesidad de ingesta calrica.
Presencia de enfermedades que limitan tanto la apetencia por la comida (por ejemplo, depresin) como

la posibilidad de obtenerla (artrosis que dificulta el deambulacin para ir a comprar).

Cualquier problema que limite la posibilidad de obtener los alimentos o prepararlos, si es que no se

cuenta ningn cuidador o red de ayuda.

La toma de medicaciones que disminuyan la sensacin de apetito, por si mismas o porque provocan

boca seca, nauseas, estreimiento, etc.

Aislamiento social, vivir solo; no apetece cocinar.
Dificultades econmicas; sencillamente no hay dinero para mantener una dieta correcta.

Si por uno o ms de estos factores se produce un desequilibrio y/o dficit en el aporte y la disponibilidad de los
nutrientes, se presenta un cuadro de desnutricin. Se calcula que sta se da en el 5% de los ancianos que viven en
su domicilio, entre el 17 y el 44% de los ingresados en unidades hospitalarias de patologa aguda y entre el 50 y el
80% de los mayores institucionalizados en residencias.
Esta desnutricin puede ser por falta del mnimo de caloras preciso (energtica), por menor ingesta de protenas o
por menor aporte de macro o micronutrientes (hierro, calcio, vitaminas, etc.). Dependiendo del elemento que sea
deficitario, variarn las consecuencias de dicha carencia.
En lneas generales se presenta prdida de peso a expensas de masa muscular, alteracin de la funcin
inmunolgica, prdida de masa sea, dificultades en las funciones de reparacin (por ejemplo, de heridas y llagas),
deshidratacin, problemas en las funciones renal, heptica y cardaca, e incluso en las funciones mentales
superiores. En definitiva, hay un aumento de la fragilidad del anciano, que empeora el pronstico y evolucin de
enfermedades crnicas, y aumenta el riesgo de complicaciones, ingresos hospitalarios o en centros residenciales,
aumenta la posibilidad de dependencia de terceros y aumenta la mortalidad en general.
Por todas estas consecuencias es muy importante que las personas mayores, sus cuidadores y su entorno se
aseguren de una correcta ingesta de agua y nutrientes, teniendo en cuenta las necesidades especiales e
individuales de cada paciente.

Requerimientos nutricionales
Los requerimientos nutricionales son las necesidades que los organismos vivos tienen de los diferentes nutrientes
para su ptimo crecimiento, mantenimiento y funcionamiento en general. Estas cantidades varan dependiendo de la
especie, el sexo y la edad, o ms bien, del momento del desarrollo del individuo.
En las personas mayores las necesidades de los diferentes nutrientes (protenas, hidratos de carbono, grasas,
vitaminas, agua) no se diferencian mucho de las calculadas para los adultos ms jvenes.
Las necesidades de energa en las personas mayores son menores que en los ms jvenes; como media
disminuyen un 10% cada dcada a partir de los 60 aos, por disminucin de la masa celular activa y de la actividad
fsica. En la tercera edad se deben consumir menos caloras, ya que si se mantiene la misma ingesta que en la edad
adulta se corre el riesgo de presentar obesidad o agravarla. Aproximadamente se habla de un consumo de unas
2200 kilocaloras en varones de 65 aos sedentarios y de 1850 en mujeres de la misma edad y caractersticas.
Respecto las protenas, aunque hay una disminucin de la masa magra, es decir, de la cantidad de msculo,
tambin hay un aumento de la utilizacin de protenas (y sus elementos bsicos, los aminocidos) a nivel de
vsceras como hgado e intestinos. Estos factores equilibran la situacin, de manera que las necesidades proteicas
son iguales en la edad geritrica que en la edad adulta, es decir, unos 0,8 gr por kg de peso corporal y da. Sin
embargo, se suele recomendar una cantidad de 1gr por kilo de peso y da, para asegurar el aporte de aminocidos
esenciales (los que no puede sintetizar nuestro organismo), aun ante la presencia de enfermedades
gastrointestinales, infecciosas o estrs. Se recomienda que la ingesta de protenas constituya aproximadamente el
10% de las caloras totales de la dieta.
La ingesta de lpidos, en general, debera reducirse, sobre todo porque de ellos se obtiene energa y, como ya se ha
comentado, las necesidades energticas son menores. Adems, es interesante reducir su consumo de cara a la
prevencin de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen tambin cidos grasos esenciales, es decir, los

42

elementos bsicos y formadores de las grasas, que no se pueden sintetizar en el organismo humano, cuya falta
provoca patologa. Por esto se deben asegurar ingestas de grasas poliinsaturadas: vegetales y del pescado azul,
mejor que grasas de origen animal. No deberan superar el 30% de la ingesta calrica.
Se recomienda disminuir ligeramente el consumo de hidratos de carbono o glcidos, ya que las necesidades
energticas disminuyen, sobre todo a expensas de azcares sencillos de absorcin rpida (glucosa, lactosa,
fructosa) y mantener los azcares de absorcin lenta, los almidones (cadenas largas de glucosa y otros
monosacridos). Deben representar, a pesar de todo, entre el 55 y el 60% de la ingesta calrica total.
El agua, considerada nutriente esencial para el mantenimiento del metabolismo, sigue siendo tambin en las
personas mayores primordial, a pesar de la disminucin del contenido en agua del organismo. Se recomienda la
ingesta de al menos 2 litros de lquidos al da (agua, zumos, caldos, infusiones, etc.) como la ideal, sin embargo, y
asumiendo que la disminucin de la sensacin de sed hace que sea muy difcil llegar a estas cantidades, se asume
como deseable que al menos sta no sea inferior a un litro y medio.
En cuanto a los minerales, a pesar que las necesidades basales de ellos no son sustancialmente diferentes de las
de la edad adulta, existen dificultades en su absorcin y aprovechamiento, por lo que se recomienda aumentar su
cantidad en la dieta, como pasa por ejemplo con el hierro y el calcio, que puede tener disminuida su absorcin por
gastritis atrfica y aumentadas sus necesidades por enfermedades crnicas o alteraciones hormonales.
Respecto a las vitaminas y los oligoelementos (minerales que el organismo necesita en muy escasa cantidad, pero
que son imprescindibles) no suelen haber carencias en el caso de una dieta variada. Sin embargo, ciertas
situaciones patolgicas pueden dificultar su absorcin, como por ejemplo los problemas gstricos que impiden la
absorcin de vitamina B12, que ocasiona anemia y problemas neurolgicos en casos extremos.
Para poder asegurar la ingesta de estos nutrientes, en la variedad y la cantidad necesarias, es imprescindible una
dieta variada, atractiva y sabrosa, fcilmente digeribles, con texturas adaptadas a la situacin de masticacin y
deglucin del anciano, y mantener un entorno social estimulante a la hora de las comidas. De esta manera se
lograr no slo que las personas mayores se nutran adecuadamente, sino tambin que disfruten con la comida.

Recomendaciones nutricionales
Para realizar una ingesta adecuada de los nutrientes necesarios para mantener una buena salud, en las persona
mayores es importante tener en cuenta una serie de recomendaciones, ya que por deterioro funcional, social, y fsico
es relativamente fcil llegar al desequilibrio nutricional.
Es aconsejable realizar 4 o 5 ingestas diarias, sin olvidarse del desayuno, con una dieta variada. Es mejor limitar el
consumo de sal y condimentar los alimentos con hierbas aromticas. Se debern limitar los fritos (mejor vapor,
horno, hervido o plancha); en caso de hacerlos, siempre con aceite de oliva. La dieta habitual debera contener 5
raciones de fruta y verdura, de 3 a 5 raciones de farinceos, de 2 a 3 raciones de lcteos y de 2 raciones de
proteicos. Ejemplos de raciones son los siguientes:

Fruta: 1 pieza de fruta mediana (manzana) o 2 pequeas (albaricoque o kiwi), un puado de fresas o

cerezas, 1 rodaja de sanda o meln.

Verdura: 1 plato de mesa de verdura (juda tierna, espinacas, acelgas, etc.), 1 plato de ensalada; la

guarnicin es media racin.

Farinceos: 1 plato de mesa de arroz, pasta o legumbres, 60 gr de pan, 100 gr de patatas.
Lcteos: 1 vaso de leche, 2 yogures, 40 gr de queso.
Proteicos: 1 bistec de unos 150 gr, filete de pescado 150 gr, 2 huevos, 1 plato de legumbres con
cereales.

Unos sencillos consejos ayudarn a las personas mayores a seguir estas recomendaciones:

Consumir alimentos pobres en grasas y en colesterol.

Pescado: al menos 2 veces por semana, muy aconsejables los azules (sardina, atn, jurel).

Pollo y pavo (sin piel): hasta 3 veces por semana.

Lcteos: consumo diario, preferentemente desnatados.

Carnes rojas: no ms de 2 veces por semana.

Huevos: enteros hasta 4 por semana, claras pueden ser hasta 6 (es una protena muy completa y de

fcil digestin).
Pan, pasta y arroz: diariamente, mejor si son integrales.

43

Verduras y hortalizas: diariamente, mejor cocidas al vapor, poco hechas o en ensalada; crudas si la

dentadura lo permite.
Frutas: consumo diario.
Disminuir el consumo de productos refinados, como azcares o harinas blancas
Disminuir radicalmente los embutidos: sustituirlos por quesos, jamn o similares, bajos en sal.
Bajar la adicin de sal al cocinar, usar mejor las hierbas aromticas, ajo, incluso pimienta en escasa

cantidad para despertar el sabor de los alimentos.

Usar mtodos de coccin que precisen poco aceite y que alteren poco las propiedades nutricionales y de

sabor de los alimentos: vapor, hervido, plancha, horno (en especial el papillote).

No abusar de productos dietticos.

Beber 8 vasos de agua o lquidos al da.

Evitar el alcohol. Disminuir el caf y otros excitantes (t, chocolate).

Hay situaciones especiales en las que se puede adaptar la dieta sin usar suplementos comerciales. En el caso de
haber necesidad de aumentar el contenido energtico o de protena de las ingestas (por aumento de necesidades o
para asegurar el mnimo aporte en poca cantidad) se puede aadir aceite de oliva, cereales infantiles, leche en polvo
o queso rallado a los purs, mermelada a los yogures, o frutos secos en ensaladas, clara de huevo rallada, etc.
En caso de tener que hacer una dieta a base de triturados, hay ciertos problemas que si no se resuelven hacen que
los platos sean montonos y poco apetecibles, lo que provoca anorexia y problemas nutricionales. Para que la carne
no haga hilos al triturarla es necesario cocinarla ya picada y despus hacer el pur. El mal olor del pescado, la
coliflor, el brcol, las espinacas y las alcachofas se puede evitar si se aade leche al cocerlos e se incorpora esta
agua de coccin al triturado. En vez de usar los granos de arroz y la pasta como habitualmente y triturarlos, se
evitar la textura gomosa que toman si se utilizan harinas y smolas.
Es conveniente respetar en lo posible las apetencias diarias e incluir las opiniones de la persona mayor en la
planificacin y confeccin de los mens, si es que es posible.
Finalmente
Se ha de tener en cuenta que el comer es un acto social muy importante; en la medida de lo posible se ha de
mantener el contacto con otras personas durante la ingesta. Comer en compaa es un gran condimento.

Nutricin enteral
La nutricin enteral es la administracin de preparados alimenticios especiales directamente al tubo digestivo
mediante el uso de sistemas que obvian la deglucin. Estos sistemas suelen ser tubos que van desde la nariz al
estmago (sonda nasogstrica), de la nariz al intestino delgado (sonda nasoyeyunal), o directamente al estmago
desde el exterior (gastrostoma).
Estos sistemas se usan cuando la deglucin se ha vuelto imposible o peligrosa, por problemas tumorales
(obstruccin, fstulas, etc.), problemas neurolgicos de la coordinacin de la deglucin, inconsciencia prolongada,
grandes necesidades nutricionales (grandes quemados, por ejemplo). La nutricin enteral puede ser parcial, con
administracin nocturna, cuando se mantiene la alimentacin oral, o completa, cuando sta no puede realizarse.
La alimentacin enteral es el sistema de administracin de alimentos artificial que ms conserva el mecanismo
natural, mantiene la funcin digestiva y heptica, y por eso es el tipo de alimentacin asistida ms adecuada para los
pacientes geritricos.
Las sondas nasogstrica y nasoyeyunal se utilizan cuando se prev que su uso ser inferior a las 6 semanas; en
recuperaciones de ciruga, quemados, accidentes vasculocerebrales o desnutriciones severas. Cuando se
pronostica que el problema de deglucin o la necesidad que ha llevado a la colocacin de la sonda se alargar ms
all de las 6 semanas, es conveniente la colocacin de una sonda de gastrostoma, ya que es menos molesta para
el paciente (evita la sensacin de cuerpo extrao en faringe y disminuye el riesgo de aspiraciones de las secreciones
orofarngeas).
En ambos casos los alimentos que se administran por el tubo son preparaciones especiales, de una textura liquida
para que no se obture la sonda. Pueden ser completas, listas para que el aparato digestivo las digiera (como si fuera
un triturado habitual, slo que mucho ms fino y homogneo); elementales, que ya estn predigeridas; modulares,
que slo tienen un tipo de nutriente (glcidos, protenas). Tambin existen dietas diseadas para necesidades
especficas: diabticos, insuficiencia renal, rica en fibra, insuficiencia heptica, hipercalrica, etc. El alimento se
puede dar de varias maneras: intermitente por jeringa o por gravedad (como los sueros), en el caso de sondas que

44

van a estmago, o por paso continuo regulado por una bomba de administracin, si es que la sonda va a parar a
yeyuno.
Las complicaciones que se pueden dar en la alimentacin enteral, suelen ser:

Vmitos y diarreas en el caso de ritmo y cantidad de administracin inadecuada.

Aspiracin de secreciones de la boca y faringe a los bronquios, en el caso de las sondas nasales.

Irritacin de la piel en la zona de introduccin de la sonda (estoma abdominal en las gastrostomas, o

alas de la nariz o paladar en las de paso nasal).
Para evitarlas es importante seguir unos consejos y normas de uso:

Para las sondas nasogstricas o nasoyeyunales:

o Limpiar la nariz y la sonda con agua y jabn, secar bien, hidratar con cremas para evitar

lesiones por presin (decbitos).

o Cambio diario del esparadrapo de fijacin.
Para gastrostomas:
o Limpiar con agua y jabn y aplicar povidona yodada alrededor de la sonda, secando bien.
o Girar suavemente la sonda para evitar decbitos en estmago.
o Cambiar diariamente los apsitos.
Normas generales:
o Mantener higiene de boca y dientes (cepillado, enjuagues, retirada de secreciones). Hidratar
o
o

los labios con vaselina o manteca de cacao.

Pasar 50cc de agua antes y despus de cada administracin de alimento.
Comprobar que la velocidad de paso del alimento sea lenta, aproximadamente 30cc por

minuto, o la que haya recomendado el equipo mdico en el caso de alimentacin por

gravedad o bomba de infusin.
Incorporar al paciente unos 45 o sentarlo, mantenerlo en esta posicin al menos una hora

(evitar los reflujos de alimento).

Dar la medicacin separada de los alimentos. Usar slo presentaciones lquidas (no

efervescentes).
Importante
Es importante en todos los casos respetar las pautas de administracin de la alimentacin, individualizadas en cada
caso, y administrar la cantidad recomendada de agua e incrementarla en situaciones de mucho calor o procesos
febriles. Y ante cualquier duda, preguntar al equipo mdico que controle al paciente.

Nutricin parenteral
La nutricin parental es el sistema de administracin de los nutrientes directamente al sistema circulatorio, mediante
un catter inserto en una vena principal. Los motivos para usar este sistema son situaciones en las que hay
imposibilidad de absorcin de los nutrientes por va digestiva (obstruccin intestinal, intestino corto, tumores
digestivos, diarreas intratables), necesidad de reposo del aparato digestivo (fistulas entre el tubo digestivo y otros
rganos, enfermedad inflamatoria intestinal), situaciones de gran consumo energtico con poca posibilidad de
administracin enteral (grandes quemados, sida). Asimismo, se decide su uso cuando el problema nutricional se
prev de larga duracin.
Las formulas que se administran son mezclas calibradas de glcidos, aminocidos, cidos grasos, minerales,
protenas y agua. Para el clculo se valoran las necesidades nutricionales del paciente, el gasto energtico y si es
preciso un aumento de peso o slo mantener un correcto estado nutricional.
El mtodo de administracin es mediante un catter en una vena de gran calibre y flujo, a fin de evitar flebitis,
trombosis, y dolor en la zona. El catter debe estar colocado en una zona de fcil acceso para su control por el
equipo sanitario o los cuidadores e interferir lo menos posible en la movilidad del paciente. Los tipos de catter ms
usados son los tunelizados y los reservorios subcutneos o Port-a-Cath. El sistema de administracin de la formula
de alimentacin es por bomba de infusin, a lo largo de 12h, preferiblemente las nocturnas para interferir lo menos
posible con las actividades del paciente (deambulacin, traslados, rehabilitacin, etctera).

45

Las complicaciones pueden ser mecnicas (obstruccin del catter, trombosis, problemas de la bomba de infusin),
metablicas (sobrecarga de lquidos, hiperglucemias, hgado graso), o infecciosas por afectacin del catter.
Los cuidados de la nutricin parenteral se refieren a la preparacin y administracin de la solucin por la bomba de
infusin, que ser diferente en cada paciente. Tambin son relevantes los cuidados del catter y del punto de
insercin (desinfeccin, evitacin de trombosis, control de complicaciones), y por supuesto cuidados generales,
como los de la boca (se debe extremar la higiene e hidratacin, ya que no hay el estmulo de la ingesta normal).
Pese a todo el proceso diagnostico del problema y a la colocacin de la alimentacin parenteral, una vez controlada
la nutricin y si se comprueba que no hay complicaciones ni de la tcnica ni del estado patolgico del enfermo, es
posible administrar la nutricin parenteral en el domicilio. De esta manera es posible mantener al paciente en su
ambiente, con todos los beneficios que se derivan de ello (disminucin de las infecciones intrahospitalarias o mejora
de la calidad de vida, entre otras). Sin embargo, es necesario un exhaustivo control por parte del equipo nutricional
del hospital, de los mdicos especialistas y de los mdicos de cuidado domiciliario y de atencin primaria, que han
de trabajar en equipo en cada caso. Los cuidadores del paciente y ste mismo han de estar entrenados en la
administracin de la solucin de nutrientes, solucin de problemas bsicos, control de peso, calculo de entradas y
salidas de lquidos, control de constantes vitales y saber en qu situaciones han de alertar al equipo mdico.
De inters
La nutricin parenteral, tanto hospitalaria como en domicilio, puede ser aplicada en pacientes geritricos, que son los
que en mayor nmero presentan las condiciones patolgicas que puedan necesitar este tipo de tcnica. La edad no
debera ser el nico factor limitante para la alimentacin parenteral, sino que debe valorarse junto con el estado
general, la fragilidad, las enfermedades que coexistan, las posibilidades de recuperacin o mantenimiento, el estado
cognitivo, etc. Es en estas situaciones que la valoracin geritrica integral ha de ayudar a la decisin de la aplicacin
de este tipo de nutricin en pacientes geritricos.
Suplementos nutricionales
En las personas de la tercera edad se pueden presentar alteraciones en la alimentacin por varios problemas:
disminucin de apetito por perdida de la sensacin del sabor, boca seca, problemas en la masticacin y deglucin,
interacciones con enfermedades y frmacos, etc.
Entre las situaciones ms habituales cabe destacar estados de malnutricin energtica, dficit de uno o varios
nutrientes o paso de alimento a la va respiratoria (broncoaspiracin) por problemas en la deglucin.
Para evitar estas situaciones se puede recomendar aadir aceite de oliva, leche en polvo o crema de leche, queso,
miel, cereales, frutos secos triturados, clara de huevo cocida, etc., para aumentar la cantidad de energa o protenas
en los alimentos sin aumentar extraordinariamente su volumen.
Sin embargo, hay situaciones en que estos trucos no son posibles o no solucionan el problema. En estos casos se
pueden usar suplementos nutricionales comerciales ya preparados. Pueden usarse como complemento de unos
platos de cocina habitual o como alimentacin completa, en caso de rechazo del alimento, durante periodos ms o
menos cortos.
Hay dietas completas hipercalricas, aptas para diabticos, para la insuficiencia renal o heptica, para los enfermos
con insuficiencia respiratoria crnica, ricas en fibra y otras. Tambin existen en el mercado suplementos de protena
para aadir a los platos habituales del paciente, o complementos de vitaminas (una sola, o con ms frecuencia
polivitamnicos) con o sin minerales y oligoelementos.
Las presentaciones son mltiples; sobres para preparar batidos, sopas o crema aadindoles agua o leche, envases
con el producto ya preparado (tetrabricks o recipientes de cristal), botes de gran tamao con los suplementos de
protena, ampollas, capsulas o comprimidos efervescentes de polivitamnicos. Esto permite la adaptacin a cada
necesidad y cada momento de la evolucin de las necesidades de nutricin de los mayores.
Respecto a los problemas de deglucin, se pueden usar gelatinas para la hidratacin, ya preparadas en los
comercios (en la seccin de postres refrigerados del supermercado) o usar gelatinas neutras, para administrar los
lquidos disminuyendo el riesgo de paso al rbol respiratorio. Sin embargo, la gelatina se lica a 37C de
temperatura, de forma que se vuelve lquida si el bolo est mucho tiempo en la boca del anciano antes de deglutirlo,
con lo que no se resuelve el problema. Es este caso se debern utilizar los espesantes, que se presentan como
polvo en un envase grande.

46

Estos preparados ayudan a mantener la nutricin de las personas mayores en situacin de malnutricin o en riesgo
de padecerla y son un gran recurso en caso de enfermedades crnicas.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/alimentacion-ancianos.shtml

47

Sndrome de inmovilidad en personas mayores

Introduccin
En las personas mayores, por la presencia de enfermedades como las musculoesquelticas, cardiovasculares o
respiratorias, o por el menor estmulo social, es fcil que haya una disminucin paulatina de la movilidad y el
ejercicio fsico. Se considera que a partir de los 65 aos, un 18% de los individuos tienen problemas para movilizarse
sin ayuda, un 50% de los mayores de 75 aos tienen problemas para salir de casa y de ellos el 20% queda
confinado en el domicilio.
Los orgenes de la inmovilidad en personas mayores pueden ser debido a:

Disminucin de la capacidad de respiracin, que se compensa de forma inconsciente (no se hace lo que

da ahogo).
Dolor y rigidez en las articulaciones.
Disminucin del equilibrio y miedo a cadas.
Alteraciones en la vista o el odo.
Falta de estmulo social (no ir solo a caminar).
Sntomas depresivos y otras muchas causas sirven para iniciar y perpetuar la falta de movimiento.
Barreras arquitectnicas (escaleras dentro y fuera del domicilio, falta de ascensores).
Iatrogenia, como el efecto de sedantes e hipnticos.

Esta disminucin de la movilidad o sndrome de la inmovilidad provoca disminucin de la masa muscular y sea,
trastorna el equilibrio, altera la integridad de la piel facilitando la aparicin de lceras por presin e incluso puede
favorecer la perdida de estatus cognitivo por falta de estmulos.
Es uno de los principales factores que ayuda al desarrollo de la fragilidad o decadencia de los ancianos y se
considera un sndrome geritrico principal.
Esta situacin es especialmente importante en los momentos de presencia de patologa aguda, sobre todo si precisa
hospitalizacin. Por ejemplo, una persona de 85 aos tiene un episodio de neumona, que le mantiene encamado
por fiebre y disnea durante una semana. Se complica en un inicio con sndrome confusional, por lo que no colabora
en los cuidados habituales. A los pocos das del ingreso aparecen lceras por presin en talones, dolorosas, que
limitan la marcha y la bipedestacin. Para cuando el sndrome confusional ha remitido y han mejorado las lceras de
los talones, la musculatura del paciente ha mermado tanto que no puede deambular sin ayuda y hay problemas de
equilibrio importantes, con gran riesgo de cada y mermando la capacidad para realizar las actividades bsicas de la
vida diaria, tanto las instrumentales como las basales.
Esto es lo que se denomina cascada de acontecimientos y en casos extremos puede llevar incluso a la muerte, por
complicaciones como cadas, aspiracin de alimento al rbol respiratorio por debilidad generalizada, lceras de
decbito sobreinfectadas, deshidratacin, etc. En cualquier caso puede complicar extraordinariamente el pronstico
de cualquier episodio patolgico agudo en las personas mayores; basta decir que el 50% de los pacientes ancianos
que quedan en inmovilidad por un proceso agudo fallecen en un plazo de 6 meses.
No todos los casos de sndrome de inmovilidad tienen por origen situaciones agudas, recortadas en el tiempo. En
otros casos, la inmovilidad se instaura de forma insidiosa, poco a poco. Se trata de ancianos que van limitando la
cantidad de movimiento que realizan por disminucin de la capacidad respiratoria o por aparicin de dolor ante la
deambulacin. Muchas veces esta situacin no es buscada, sino que la persona mayor poco a poco va
amoldndose a una situacin ms tolerable para su reserva funcional, sin darse cuenta que esta situacin fomenta
la perdida de funcin del anciano.
Los cuidadores y familiares pueden contribuir a perpetuar esta situacin con actitudes sobreprotectoras.

Complicaciones
El sndrome de inmovilidad tiene graves consecuencias en el estado general y la funcionalidad de las personas
mayores. Una vez instaurada la falta de ejercicio y movimiento, por la causa que sea, el anciano puede presentar
complicaciones diversas:

48

En el sistema cardiovascular:
o Hipotensin ortosttica, disminucin de la tolerancia al ejercicio, reduccin del volumen
circulante y de la reserva funcional cardiaca, disminucin redundante de la capacidad al
ejercicio, disnea o ahogo, trombosis venosa profunda y tromboembolismos, especialmente el
pulmonar.
En el sistema respiratorio:
o Disminucin de la capacidad vital respiratoria (que reduce an ms la tolerancia al ejercicio),
aumento de produccin de moco y disminucin movilidad ciliar, que junto al menor reflejo
tusgeno se facilitan el establecimiento de tapones de moco que pueden cerrar bronquios,
neumonas por aspiracin.
En el sistema musculoesqueltico:
o Debilidad muscular, atrofia por desuso, contracturas, rigidez y deformidad articular,
retracciones tendinosas, posturas viciosas, osteoporosis por inmovilizacin que aumenta el
riesgo de fracturas.
En el sistema nervioso y psicolgico:
o Deprivacin sensorial por falta de estmulo (aislamiento fuera y dentro del domicilio), mayor
deterioro cognitivo, cuadros de sndrome confusional, alteracin del equilibrio y de la
coordinacin con miedo a cadas, trastornos de la atencin y falta de motivacin, depresin.
En el sistema digestivo:
o Prdida de apetito, trastornos de la deglucin y enlentecimiento digestivo, tendencia al
reflujo gastroesofgico, estreimiento e impactacin fetal.
En el sistema genitourinario:
o Retencin urinaria, incontinencia, clculos, infecciones urinarias.
En el metabolismo y hormonas:
o Perdida de minerales y oligoelementos (sodio, calcio, fosforo, potasio, magnesio), mayor
resistencia a la insulina con tendencia a la hiperglucemia, deficiencias inmunolgicas y
alteracin de su respuesta.
En la piel:
o reas cutneas dolorosas y eritematosas, maceracin y atrofia, lceras por presin.
Constituyen la principal complicacin de la inmovilidad.
En el rea social:
o Aislamiento de la sociedad, incapacitacin para el propio cuidado, agotamiento del cuidador,
institucionalizacin.

Estas complicaciones provocan, por los problemas cardiorrespiratorios y osteomusculares, un crculo vicioso de
intolerancia al ejercicio e inmovilidad del que es muy difcil salir.
Otras alteraciones provocan complicaciones que pueden comprometer la vida y complican extraordinariamente el
estado funcional del anciano, como pueden ser neumonas, trombosis venosa profunda y tromboembolismos
pulmonares, insuficiencia cardiaca y respiratoria, impactaciones fecales por estreimiento, infecciones respiratorias y
urinarias, cadas por hipotensin, falta de equilibrio y/o limitaciones articulares y musculotendinosas, etc.

Otras complicaciones, sin provocar problemas tan graves, disminuyen la capacidad de autonoma y
funcionalidad de la persona mayor. En cualquier caso, todos estos efectos de la falta de movilidad
provocan y facilitan que el anciano se deslice por la pendiente que lleva a la fragilidad y la dependencia.

Tratamiento
Una vez establecida la inmovilidad en la persona mayor es importante iniciar con la mayor rapidez posible los
cuidados especficos de prevencin de las complicaciones orgnicas, psicolgicas y sociales, y la adaptacin del
entorno del anciano para minimizar las consecuencias de la inmovilidad.

49

El programa de cuidados generales ser bsicamente el mismo, pero el tratamiento rehabilitador de la movilidad ha
de ser individualizado, teniendo en cuenta el tiempo de evolucin del desacondicionamiento, la reserva funcional del
individuo y el soporte del entorno.
Se pueden distinguir tres grandes apartados en el tratamiento del sndrome de inmovilidad: cuidados generales,
rehabilitacin o aproximacin progresiva al movimiento y ayudas tcnicas, y adaptacin del entorno.
Cuidados del anciano inmvil

Prevencin de los problemas cutneos. La aparicin de lceras por presin es una de las
complicaciones ms graves en el paciente inmovilizado. Las actividades preventivas a realizar
son:
o Cambios posturales. Deben seguir una rotacin determinada, respetando siempre la misma

postura y la alineacin corporal. Realizar los cambios cuidadosamente, sin arrastrar al

paciente, evitando las fuerzas de cizallamiento y friccin. Repartir el peso del cuerpo por
igual a fin de evitar dolores musculares por contracturas de compensacin. Se pueden usar
soportes almohadillados. En pacientes acostados deben hacerse cada 1-2 horas, para
minimizar los efectos de la presin continuada sobre las prominencias seas. En pacientes
sentados es ideal realizarlos cada 10 minutos, levantando al mismo durante 10 minutos,
para evitar la aparicin de lceras por presin a nivel sacro. Para mantener en el domicilio
este ritmo de cambios posturales es muy til el uso de colchones y cojines antiescaras, que
ayudan a alargar el periodo entre cambios, que no debe ser nunca mayor de 4h en
encamados ni de 1h en sedentes.
Higiene. Con agua, jabn neutro y esponja suave, seguida de un buen aclarado y secado

perfecto (especialmente los pliegues), sin frotar. La cama y/o silla estarn limpias, secas y
sin ningn objeto extrao. Las sbanas deben ser suaves y no formar arrugas. La habitacin
debe estar bien ventilada y a temperatura adecuada.
Masaje. Activa la circulacin, favorece la relajacin muscular, estimula la sensibilidad y

facilita la relacin. Tambin ayuda a mantener el esquema corporal. Debe realizarse

suavemente, moviendo con delicadeza la piel y el tejido celular subcutneo mediante
movimientos circulares amplios (amasado) o pellizcando y soltando nuevamente con los
dedos el plano muscular. Es ideal utilizar una crema hidratante y en reas de especial riesgo
de presin (sacro, caderas, codos, escpulas y cualquiera otra que soporte presin). La
aplicacin de aceites ricos en cidos grasos hiperoxigenados mejora la prevencin de las
lceras en dichas zonas.
Almohadillado. En las zonas de mayor presin como codo, rodilla, sacro, trocnteres,

escpulas, etc.
Hidratacin general y alimentacin. Se deben evitar dficits proteicos. Recomendar una

ingesta de 1-1,5 litros de agua al da. Es conveniente un aporte de vitamina C (1 gr. al da en

lceras ya establecidas) y de cinc (15 mg/da) en la dieta.
Prevencin de complicaciones msculo-esquelticas. Se debe prestar atencin a la postura y a la

alineacin corporal, as como a la realizacin de movimientos precoces mediante ejercicios activos o

pasivos, segn la situacin del paciente.
Prevencin de complicaciones cardiovasculares. Se debe controlar la presin arterial y la frecuencia

cardaca en busca de alteraciones del ritmo, as como evitar embolismos pulmonares y flebitis.
Prevencin de complicaciones respiratorias. El estancamiento de mucosidades es un problema a
prevenir. Para ello se recomienda:
o En pacientes encamados se aconseja mantener la cabeza de la cama elevada, realizar
fisioterapia respiratoria, informar y animar al paciente a que realice inspiraciones profundas,
toser y expectorar; en ocasiones ser conveniente el uso de aerosoles y se aconseja beber
abundante lquido para fluidificar las secreciones y favorecer su expulsin.

50

En el caso de pacientes poco colaboradores o gravemente incapacitados se puede instaurar

drenaje postural de forma precoz, cuya finalidad es la eliminacin pasiva de las secreciones
del rea bronquial especfica mediante la colocacin del paciente en posturas en las que
acte la gravedad. Para ser efectivas, estas posiciones deben mantenerse durante 20-30
minutos y repetirlas un mnimo de tres veces al da. Se puede utilizar tambin la percusin o
clapping (se percute en la espalda, de abajo a arriba con el paciente colocado en una
postura que favorezca la expulsin del moco por la gravedad), que solo tiene efecto sobre
las mucosidades organizadas en masa y localizadas en las grandes vas respiratorias. La
percusin debe ser suave teniendo en cuenta la osteoporosis y el dolor.
Prevencin de las complicaciones gastrointestinales. El estreimiento es un problema muy
frecuente. Como norma general, la dieta debe ser suficiente, equilibrada, rica en fibras, variada, de fcil
ingestin, digestin y absorcin. Adems, se debe:
o Revisar el estado de la boca (denticin, prtesis mal acopladas, etctera).
o Potenciar la comida fuera de la cama y en compaa para prevenir la anorexia.
o Incorporar al paciente encamado para evitar problemas de broncoaspiracin.
o Favorecer un patrn horario de defecacin y preservar su intimidad. En pacientes muy

deteriorados es eficaz el masaje abdominal con la mano plana, empezando desde abajo a la
derecha, subiendo y acabando abajo a la izquierda, para estimular los movimientos
intestinales.
Prevencin de las complicaciones genitourinarias. El problema ms acuciante es la incontinencia,
as como el vaciado vesical incompleto, pues favorecern las infecciones urinarias y la formacin de
clculos. Es importante:
o Mantener una adecuada posicin en la miccin y condiciones de intimidad.
o Si existe vaciado incompleto recomendar contraer voluntariamente la pared abdominal o
o

ejercer presin manual sobre ella, en la zona superior al pubis.

En caso de incontinencia de poco tiempo de evolucin y en pacientes colaboradores, es til

realizar ejercicios de entrenamiento del detrusor como los ejercicios de Kegel (empezar a
orinar y dejar de hacerlo varias veces a lo largo de una evacuacin normal).
Prevencin de problemas psicolgicos. Debemos favorecer la expresin de los sentimientos y animar

a compartir las emociones, as como mantener la motivacin planteando objetivos accesibles a corto y
medio plazo. Favorecer las visitas y la conversacin con el anciano sobre su vida, su pasado y sus
intereses. La empata es un instrumento imprescindible para los cuidadores de estos pacientes.
Rehabilitacin o aproximacin progresiva al movimiento

Paciente encamado.
o Si la inmovilidad es total deben realizarse cambios posturales pasivos, como mnimo cada

dos horas, asegurando que la postura sea correcta para evitar espasticidad, contracturas o
posturas viciosas (especialmente importante tras un accidente cerebrovascular o ictus). Se
iniciarn ejercicios, inicialmente pasivos, para aumentar el rango de movilidad articular. Las
maniobras deben realizarse cuidadosamente, con movimientos continuos y mantenidos, sin
provocar dolor. La aplicacin de calor hmedo suave sobre las articulaciones hace posible
que el estiramiento sea mayor y se reduzca el dolor. En cuanto sea posible el paciente debe
realizar ejercicios de movilizacin activa en la cama: girar hacia los lados y flexionar el tronco
hacia delante. Hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama
peridicamente, con los pies apoyados en el suelo, aumentando el tiempo de sedestacin
poco a poco, hasta que mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado media hora
tres veces al da.
Sedestacin en silln
o La transferencia de la cama a la silla se har estando el enfermo sentado en la cama, con
los pies apoyados en el suelo, asir los brazos del silln e impulsar el cuerpo. Se debe

51

aumentar progresivamente el tiempo que el paciente est sentado fuera de la cama a lo

largo del da, comenzando por una hora dos veces al da. Es importante que mantenga una
postura correcta (tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con la ayuda de
almohadas, y que siga ejercitando la movilizacin de miembros. La elevacin de los pies
sobre una banqueta ayudar a prevenir la aparicin de edemas. La sedestacin es el
objetivo mnimo que se ha de conseguir en todo paciente, ya que al mantener la postura
vertical del tronco se facilita la alimentacin y se evita la aspiracin. La sedestacin tiene
adems un efecto psicolgico positivo.
Bipedestacin.
o El paciente debe intentar levantarse y mantener la bipedestacin ayudado por dos personas
o apoyndose en un andador situado enfrente. Debe mantener la posicin erecta sin
flexionar caderas ni rodillas. En los primeros das es normal que el paciente refiera gran
inestabilidad, por lo que se debe realizar muy progresivamente. Se practicar el equilibrio
con el apoyo sobre un solo pie y de forma alterna, con los pies en tndem.
Deambulacin.
o Se debe practicar la deambulacin diaria, a paso lento pero con distancias crecientes,
contrarrestando el miedo a caer y vigilando la aparicin de automatismos (por ejemplo el
balanceo de brazos). Inicialmente se puede utilizar un andador y luego pasar a un bastn o
sin apoyo. Hay que vigilar la tolerancia cardiorrespiratoria. El objetivo es conseguir que el
anciano sea capaz de caminar por su domicilio y realizar las actividades de la vida diaria con
el menor grado de ayuda posible.
Mantenimiento.
o Debe adecuarse al grado de tolerancia fsica del paciente. El programa debe incluir
ejercicios respiratorios, flexionar y extender los miembros, practicar ponerse en pie y
sentarse de nuevo, dar paseos cortos varias veces al da, y si es posible, realizar algn tipo
de gimnasia, mejor si es pautada. El objetivo fundamental es reforzar los grupos musculares
directamente implicados en asegurar la autonoma en las actividades de la vida diaria, sobre
todo para la deambulacin. La coordinacin puede potenciarse con la realizacin seriada de
un determinado ejercicio. Las manualidades son una buena alternativa.

Ayudas tcnicas y adaptacin del entorno

Elementos auxiliares para la movilizacin: Aumentan la estabilidad de la marcha, incrementan la base

de sustentacin, descargan parte del peso que soportan las extremidades inferiores, con lo que
disminuye el dolor y proporcionan confianza y seguridad. Entre estos elementos destacan:
o El bastn, que est justificado en casos de debilidad muscular de un miembro inferior, para

aliviar dolores articulares secundarios a la marcha, ampliar la base de sustentacin si existe

inestabilidad, compensar deformidades o como punto de referencia si existe deficiencia
sensorial. Debe usarse en el brazo contrario a la pierna afecta, ya que as se produce un
patrn de la marcha normal y se aumenta ms la base de sustentacin. La longitud del
bastn debe corresponder a la altura entre el suelo y la mueca del paciente, estando ste
de pie con los brazos cados.
Las muletas, que proporcionan ms sujecin, descarga y estabilidad. Se utilizan en casos de

debilidad muscular en ambos miembros inferiores, incapacidad para apoyar uno de ellos,
incapacidades de la mano y de la mueca o afeccin importante del equilibrio. Hay dos tipos
fundamentales: las que se ajustan en el codo y las axilares. Las primeras son preferibles por
ser ms ligeras, dar mayor autonoma (por ejemplo, al abrir puertas) y no producir
complicaciones como la compresin nerviosa en la axila.
El andador, cuyo uso es recomendable tras perodos prolongados de inmovilidad con
debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Existen distintos tipos: de cuatro patas,

52

con ruedas, con patas y ruedas, etc. La eleccin depender de las caractersticas del
enfermo; as, los que tienen ruedas son preferibles si hay dolor en el hombro y en general
producen una marcha ms rpida y suave aunque ms insegura.
Adaptaciones en el hogar
o Escaleras: puede reducirse la altura intercalando peldaos intermedios, debe haber

pasamanos a ambos lados y si es posible se emplearn rampas aunque evitando que la

inclinacin sea excesiva.
Puertas: se intentar que tengan la mxima altura posible y se facilitar el mecanismo de

apertura. Son tiles los mecanismos de cierre retardados para los individuos que se mueven
con lentitud.
Mobiliario: conviene que haya espacio amplio para la movilizacin; es til la colocacin de

muebles en lugares estratgicos y bien anclados que permitan apoyarse, as como de

pasamanos en los pasillos. Las sillas deben ser firmes, con altura adecuada que facilite el
incorporarse, respaldo alto que supere la altura de la cabeza y con brazos, preferiblemente
forrados, ya que se ejerce mucha fuerza con las manos al levantarse.
Cama: se ajustar su altura para facilitar las transferencias. En pacientes encamados son

muy tiles las camas articuladas, similares a las hospitalarias.

Otras ayudas
o Sillas de ruedas: de respaldo alto o bajo, anchas o estrechas, de ruedas grandes o

pequeas, con o sin orinal incluido, de interior o aptas para el paseo por el exterior, en
pacientes que no deambulan son muy tiles para los traslados dentro y fuera del domicilio y
evitar as el aislamiento social.
Gras de alzamiento: Muy tiles para las transferencias de cama a sedestacin y viceversa
en pacientes severamente incapacitados. Las hay manuales y motorizadas.

Prevencin

Como en cualquier problema de salud, es mejor prevenir que curar. En este sentido, varios estudios han
valorado la prescripcin de ejercicio fsico y el mantener la actividad fsica como la mejor manera de
prevenir la inmovilidad y disminuir el riesgo de evolucin a fragilidad en personas mayores. Los beneficios
del ejercicio no disminuyen con la edad, sigue produciendo un aumento de la capacidad cardiovascular, de
la musculatura (tanto en volumen como en fuerza) y de la densidad sea, disminuyen la ansiedad, la
agresividad y los sntomas depresivos, y favorecen la socializacin. La persona mayor que lleva un tipo de
vida autnoma y activa con la realizacin regular de ejercicio tiene estadsticamente un menor riesgo de
mortalidad. Los ancianos que han hecho ejercicio desde siempre envejecen mejor y presentan menor
incapacidad funcional, su vejez es ms saludable.
Es necesario estimular al anciano a mantenerse activo y proponerle que acuda a clubes de ancianos o
centros de da, si es posible. Asimismo, es importante permitir al mayor que realice o participe todo lo que
pueda en las actividades de la vida diaria a su propio ritmo. Hay que evitar la sobreproteccin por parte del
cuidador, haciendo por l las tareas "ms rpido y mejor" ya que as se acelera el grado de dependencia,
por desuso.

La prescripcin del ejercicio en el anciano debe cumplir una serie de condiciones:

Realizar revisiones peridicas del estado fsico, ajustando de forma individualizada el tipo de ejercicios y

actividades que puede realizar. As, hay que tener en cuenta la frecuente pluripatologa a nivel
cardiovascular y musculoesqueltico.
Conocer los frmacos que se estn tomando, dado que muchos pueden tener repercusiones en el

ejercicio a realizar (antihistamnicos, betabloqueantes, insulina, etctera).

Establecer con el anciano unos objetivos mnimos de actividad dependiendo de su capacidad funcional.
Prestar atencin al correcto aprendizaje de las tcnicas.

53

Evaluar la motivacin del anciano ya que la capacidad de disfrute y el entretenimiento constituyen el

mejor factor de adhesin al ejercicio. Por tanto debe adaptarse a los gustos individuales.

Entre las actividades recomendadas de forma general pueden incluirse caminar, montar en bicicleta, natacin, golf,
baile, jardinera, taich, etc. La prescripcin del ejercicio por parte de los mdicos debera ser pautada (por ejemplo,
caminar 5 minutos al da y subir otros 5 minutos cada semana) y disear estrategias individualizadas, con el tipo de
ejercicio ms adecuado y agradable para el anciano.
En ancianos sanos las sesiones de ejercicios deben incluir:

Una fase de calentamiento con estiramientos musculares (de 3 a 5 minutos) y paseo suave de 5 a 10

minutos de duracin.
Ejercicios de fortalecimiento (extensores de brazos, pesos y poleas, uso de escaleras y escalones) y

coordinacin-equilibrio.
Ejercicios de resistencia progresiva (saltos, carrera...), si se toleran.
Terminar con un perodo de enfriamiento no superior a los 10 minutos, con ejercicios de estiramiento
muscular y paseo ligero con velocidad decreciente.

En resumen
La actividad incluir trabajo de flexibilidad (estiramiento), fortalecimiento y coordinacin-equilibrio y posteriormente
resistencia (capacidad aerbica). Es ms importante la continuidad en el ejercicio que la intensidad. Se recomienda
iniciar el ejercicio dos o tres das a la semana hasta llegar hasta cinco, alternando la actividad fsica con situaciones
de reposo. De igual manera el esfuerzo fsico se ir intensificando de manera progresiva.
Respecto las ayudas tcnicas para poder mantener la actividad fsica cuando se presentan limitaciones para
realizarla, las principales son:

Bastones: ayudan a mantener el equilibrio, reparten el peso y el esfuerzo de la deambulacin cuando

una de las extremidades inferiores no puede ejercer bien su funcin. Se recomienda usarlos en la mano
contraria a la pierna afecta y es importante adecuar la altura del bastn, de manera que el mango llegue
a la altura de la mueca, con el brazo estirado (una altura inadecuada provocar dolores y lesiones en
extremidades superiores y espalda). Hay varios tipos de bastn, segn las necesidades: de una pata o
varias, mangos en cayado o anatmicos, etc.

Muletas: en el caso de presentar tambin debilidad en las extremidades superiores es ideal el uso de

muletas o bastones ingleses (que tienen soporte adicional en el antebrazo).

Caminadores: en el caso de inestabilidades marcadas o debilidades generalizadas son perfectos para
mantener la deambulacin con menor riesgo de cada. Hay de varios tipos, adecuados para las
diferentes situaciones: de cuatro patas, articulados, de cuatro ruedas con freno, ruedas delante y patas
detrs, etc.

De cualquier manera, cuando se considere necesario el uso de ayudas tcnicas, es importante consultar con un
profesional del tema, sea ortopeda, terapeuta ocupacional o mdico, para que aconseje cul es la ayuda tcnica
ms adecuada a cada caso y cmo debe utilizarse.
Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/sindrome-inmovilidad-ancianos.shtml

lceras por presin en personas mayores

Introduccin

54

Las lceras por presin son una prdida en la continuidad de la piel producida cuando una presin mantenida sobre
un plano o una prominencia sea provoca un bloqueo del riego sanguneo a dicho nivel, con disminucin de oxgeno
y degeneracin de los tejidos.
Son ms frecuentes a medida que la edad avanza, por aumento de la fragilidad y de la inmovilidad en personas
mayores, pero no exclusivas de los ancianos, ya que tambin pueden aparecer en personas ms jvenes con
enfermedades crnicas graves o incapacitantes (lesionados medulares o pacientes de unidades de cuidados
intensivos, por ejemplo). Sin embargo, y dada su frecuencia de aparicin en la edad geritrica y la importancia
pronostica en este grupo de edad, ha llegado considerarse un sndrome geritrico.
Se considera que el 95% de las lceras por presin son evitables, usando tcnicas sencillas como los cambios
posturales y el cuidado exquisito de la piel y el estado general del paciente. Una vez aparecida la lcera, su curacin
puede ser larga y provocar una importante morbilidad, y un gasto muy importante de recursos sanitarios.
La localizacin de las lesiones por presin depende de la postura del paciente y de la direccin de las fuerza de
presin y cizallamiento que ocasionan el bloqueo de los capilares de la zona. En decbito supino (boca arriba) las
zonas ms frecuentes de afectacin son el sacro y la zona gltea, los talones, los codos, las escapulas, los hombros
y el occipital; en decbito lateral son los trocnteres (caderas), las rodillas (tanto zona externa como interna), el
hombro y el pabelln auricular, por orden de frecuencia. Pero en general este tipo de lesiones puede aparecer en
cualquier lugar del organismo que reciba presiones importantes durante el tiempo suficiente para que la isquemia
cause lesin en los tejidos.
Se considera que el hecho de permanecer inmvil en decbito supino absolutamente inmvil durante un periodo de
ms de 3h o permanecer sentado durante ms de 2h, en un paciente frgil con factores de riesgo, puede provocar la
aparicin de lceras por presin.
Este tipo de lceras se clasifican, a efectos de valoracin de tratamiento y pronostico, en 4 grados:

Grado I: Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a travs de enrojecimiento, no est

rota la barrera cutnea y se mantiene la integridad de la piel.

Grado II: Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porcin del tejido graso

subyacente y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o desgarros superficiales.

Grado III: Se extiende ms profundamente a travs de estructuras superficiales, afecta a la grasa

subcutnea, produciendo necrosis del tejido comprometido y alcanza los msculos pero sin llegar a
comprometerlos.
Grado IV: Destruccin de todo el tejido blando desde la piel hasta el hueso; el nivel de ulceracin llega a

msculo, hueso, articulaciones, cavidades orgnicas adyacentes y estructuras de sostn.

A medida que la lesin aumenta en profundidad, aumenta el tiempo de su curacin.
Las complicaciones de este tipo de lesiones pueden ser:

Infeccin de tejidos adyacentes y a distancia.

Prdida de protenas.

Anemia por enfermedad crnica (uso de nutrientes para intentar cerrar la herida por parte del organismo

del individuo).
Prdida de lquidos y sales minerales, por el exudado, que en situaciones extremas puede causar

deshidratacin.
Dolor por la afectacin de terminaciones nerviosas y otras estructuras profundas.
Afectacin psicolgica y social por el aislamiento en caso de mal olor por la destruccin de tejidos e
infeccin secundaria.

Factores de riesgo

55

La principal causa de la aparicin de las lceras por presin es la presin misma que causa el cierre de los capilares,
disminuyendo el aporte de oxigeno a los tejidos. Sin embargo, existen una serie de situaciones o factores de riesgo
que aumentan la probabilidad de desarrollar lceras en la situacin propicia.
Los factores que contribuyen a la produccin de lceras por presin pueden agruparse en cinco grandes
grupos:
Fisiopatolgicos:

Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad, fragilidad; aumentan la probabilidad

de produccin de heridas de cualquier clase ante lesiones menores.

Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos

cardiopulmonares.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): disminucin de la capa grasa subcutnea,

prdida de masa magra o muscular, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.

Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin generalizada o localizada.
Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma, trastornos que disminuyen la movilidad

del paciente.
Deficiencias motoras: paresia, parlisis.
Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa, general por estupor o localizada por
alteraciones de los troncos nerviosos (por ejemplo poli o mononeuropatas).

Derivados del tratamiento:

Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas. Por ejemplo, en lesiones

seas (fractura de fmur o pelvis, las ms frecuentemente implicadas en el desarrollo de lceras en

estos casos.)
Tratamientos o frmacos inmunosupresores, en especial corticoides, que disminuyen la respuesta

inmunolgica general y producen atrofia cutnea.

Sedantes, ya que provocan disminucin de la movilidad y de la respuesta al dolor y a la incomodidad.
Sondajes y vas vasculares; muchos pacientes y familiares, por miedo a que se muevan o se salgan
estos dispositivos, disminuyen la movilidad en cama o en sedestacin.

Situacionales:

Inmovilidad: El sndrome de inmovilidad, secundario a diferentes situaciones patolgicas (enfermedades

agudas, encamamiento u hospitalizacin) es uno de los factores que ms estn implicados en el

desarrollo de lceras, ya que permite la accin de la presin el tiempo suficiente para que se produzca la
lesin de la piel. El 90% de los pacientes con menos de 20 movimientos espontneos durante la noche
desarrollan lceras, que tambin son frecuentes en pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas
o levantarse de la cama por s mismos.
Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos. Las fuerza tangenciales producen
cizallamiento entre las capas de la piel y la rompen, produciendo lesiones. Esto es muy frecuente que se
produzca durante una movilizacin inadecuada de la persona mayor (por arrastre) o por deslizamiento
del paciente en cama o durante la sedestacin.

Derivados del entorno:

Falta de educacin sanitaria de los cuidadores de pacientes dependientes, cambios poco frecuentes de

posicin, paal demasiado tiempo hmedo, etc.

Colchones o asientos demasiado duros o con cojines demasiado blandos, fciles de aplastar y volverse

duros.
Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios.

Medidas preventivas

56

Aproximadamente hasta el 95% de las lceras por presin son evitables, por lo que la necesidad de la prevencin es
la prioridad principal, mejor que centrarse solamente en el tratamiento de las lceras ya establecidas.
Todo paciente encamado en su domicilio debe incluirse en un programa de atencin domiciliaria y ser objeto de una
valoracin geritrica integral. El programa deber cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia,
prevencin, promocin y rehabilitacin de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la
potenciacin del autocuidado, la educacin del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto
domiciliario.
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar lceras por presin deben tener un plan de
cuidados escrito y personalizado de prevencin con un abordaje integral que valore tanto la piel como el estado
nutricional y la hidratacin del paciente.
Valoracin inicial del estado de la piel: Identificar el estado de la piel, valorando sequedad, excoriaciones, eritema,
maceracin, fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o dolor y prominencias seas (sacro, talones,
tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesin.
Cuidados generales: La prevencin debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo
ante la observacin de eritema no blanqueante (rojez localizada de la piel que no desaparezca tras 5 minutos sin
presin) mediante sistemas de alivio de la presin, productos protectores de la piel tipo cidos grasos
hiperoxigenados y apsitos hidrocelulares (actan como esponjas que alivian la presin sobre salientes seos). Se
debe prestar especial atencin a los siguientes puntos:

Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si est sentado recolocarlo cada hora.

Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de aparicin de lceras.

Prevenir la friccin, el cizallamiento y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutricin y

deshidratacin, arrastre)
Estimular la actividad y el movimiento del paciente, tanto activo como pasivo
Las superficies de alivio de la presin disminuyen la incidencia de aparicin de ulceras como

almohadones, cojines y colchones antiescaras, de diferentes materiales y sistemas (de borreguito, ltex,
de aire con presin alternante, etc.)
Apsitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma especfica para taln, adaptables y/o recortables para

zona nasal, alrededor de sondas o gafas de oxgeno.

Si el paciente tiene la piel seca, utilizar cremas hidratantes.
No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias seas ejerciendo presin, ni tampoco amasar la
musculatura, pues slo se conseguir debilitar ms la piel.

Valoracin nutricional: El control y valoracin de la nutricin del paciente anciano va a hacer que el riesgo de
desarrollar ulceras disminuya y que en caso de que aparezcan, su curacin sea ms rpida y con menos
complicaciones.

Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos individuales del paciente o su

condicin de salud y estimular la ingesta de lquidos. La dieta del paciente con riesgo de desarrollar
lceras deber garantizar aporte mnimo de caloras y protenas, as como vitaminas y minerales (como
cido flico, vitamina B12, hierro y otros oligoelementos).
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a
suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales.

Consejos para el paciente y el cuidador principal: El cuidador habitual del paciente dependiente e inmvil es el
personaje ms importante en la prevencin de las ulceras por presin. Su educacin sanitaria y su colaboracin son
vitales en este sentido. Se debe prestar atencin especial e insistir en los siguientes puntos:

Cambios de posicin frecuentes, ms cuanto ms peso; como regla general, cada 2 horas en

encamados y cada hora en sedestacin. El uso de material antiescaras (cojines, colchones) puede
alargar estos intervalos, pero no deben ser sustitutos de los cambios posturales.
El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos frecuentes, en caso de poder movilizarse por
s solo animar al paciente a hacerlo.

57

No arrastrar la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. Son mejor los dispositivos de

ayuda como trapecios o gras, alzamiento con entremetida u otras alternativas. Se debe entrenar a los
cuidadores a una buena mecnica para evitar lesiones al paciente y a s mismo.
Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas.
Evitar colocarlo sobre las lceras ya existentes.
Inspeccionar la piel de forma sistemtica y mantenerla limpia, seca e hidratada.
Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado meticuloso sin friccin.
Usar cremas hidratantes, evitar colonias, alcohol o talco, ya que provocan y facilitan la sequedad

cutnea.
Lubricar la piel con cidos grasos hiperoxigenados varias veces al da, con masaje circular suave sin

presin en zonas de riesgo, aprovechar los cambios posturales o de paal para su aplicacin.
Vigilar las protuberancias. No hacer masajes con presin sobre las prominencias seas.
Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad, ya que provoca maceracin y edema de la

piel. Usar paales de absorbencia y talla adecuadas a la cantidad de miccin y corpulencia del paciente;
un paal de mayor absorbencia no significa menos cambios.
No usar flotadores u otros dispositivos no especficos.
Evitar levantar el cabezal de la cama ms de 30, manteniendo la espalda recta con almohadones, ya
que se aumentan las fuerzas tangenciales y de cizallamiento en la zona sacra.

Tratamiento
El tratamiento de las lceras por presin debe empezar por la valoracin integral del paciente: estado general y
nutricional, enfermedades intercurrentes, complicaciones, limitaciones fsicas, psquicas y cognitivas, tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos, y muy especialmente el entorno social y familiar del paciente, ya que en el caso
de las lesiones por presin se van a necesitar especialmente su colaboracin en la prevencin y tratamiento de las
lceras.
Desde el punto de vista general se ha de asegurar un correcto aporte de nutrientes, en especial protenas, hierro,
vitaminas y caloras, dado que de lo que se trata es de crear tejidos nuevos. Es importante el control del dolor, tanto
el propio de la lesin como cualquier otro que aparezca y que pueda limitar la movilidad del paciente.
Respecto el tratamiento especifico de la lesin ulcerosa, ste ha de ser individualizado, segn su grado de
profundidad, cantidad de exudado, presencia o no de infeccin y localizacin. Como normas generales, segn el
grado de la lcera el tratamiento ser, en trminos generales, el siguiente:

Grado I (eritema, piel ntegra): Slo requiere del manejo e intensificacin de las medidas preventivas:

cambios posturales, almohadillado de proteccin, aplicacin frecuente de aceites con cidos grasos
hiperoxigenados.
Grado II (ampolla o erosin superficial): Al manejo preventivo se debe aadir la higiene de la zona
lesionada, habitualmente con suero fisiolgico (empleando la mnima presin eficaz), as como la
aspiracin de la ampolla y eliminacin de su techo. El uso de apsitos hidrocoloides ayuda a controlar la
cantidad de exudado en el lecho de la herida (ni mucho ni poco), colabora con la limpieza de la lesin y
mejoran la velocidad de cicatrizacin; son bien conocidos por el personal sanitario.
Grado III y IV (lesin profunda, cavitada o tunelizada):
o Limpieza: Se debe hacer con suero fisiolgico, evitando el arrastre mecnico para no
o

lesionar el tejido nuevo. Slo secar la zona adyacente a los mrgenes de la herida.
Proteccin de la infeccin y su tratamiento: Toda lcera se considera contaminada por las
bacterias colonizadoras habituales de la piel a las 6 horas de producirse, por lo que intentar
que una lcera est estril es tarea cuanto menos imposible. Se recomienda control por
cultivos cuando la lesin presente signos de infeccin (enrojecimiento ms all del borde,
con edema, mal olor, aumento del dolor y/o retraso de la curacin, as como si se dan signos
generales como fiebre). Segn el resultado de los cultivos se aplicar un tratamiento
antibitico especfico, de preferencia sistmico. El uso de antibiticos tpicos o los apsitos

58

con plata pueden ayudar a controlar la carga bacteriana y el mal olor (que tambin puede
tratarse con apsitos que contengan carbn activado). No se recomiendan de forma
sistemtica el uso de antispticos tpicos (povidona yodada, agua oxigenada, clorhexidina,
etc.) por su efecto txico sobre el tejido nuevo.
Eliminacin del tejido desvitalizado o desbridacin: Para ayudar a que las lceras cicatricen

es imprescindible eliminar el tejido muerto, existiendo para ello dos sistemas, ya sea por
mtodos qumicos, mediante el uso de pomadas con enzimas proteolticos, o por medios
quirrgicos, empleando el bistur y las pinzas (siempre por personal entrenado). El primer
sistema es ms lento, pero menos traumtico. Tambin existen apsitos que favorecen un
desbridamiento autoltico, por cura en ambiente hmedo; es el mtodo ms selectivo pero
tambin el ms lento.
Formacin de tejido nuevo. Cicatrizacin: Para ello se utilizan diferentes tipos de apsitos,
que controlen que la cantidad de exudado sea la justa para la curacin en ambiente hmedo
(hidrogeles, hidrofibras, alginatos, con carbn activado o plata, etctera).

La frecuencia de las curas depender de la presencia o no de infeccin (en cuyo caso se acostumbran a hacer a
diario), de la cantidad de tejido a desbridar y de las tcnicas utilizadas para ello y del tipo de apsitos empleados. La
frecuencia de las curas va desde cada 48h a incluso cada 7 das como mximo.
El tiempo de cicatrizacin y cierre de las lceras por presin vara mucho en funcin de los mtodos de
desbridamiento y de la presencia de complicaciones como la infeccin. Sin embargo, se considera que, por trmino
medio, las lceras de grado I tardan entre unos das a una semana en curar, las de grado II suelen curar en un
perodo entre cinco das a tres meses, las de grado III entre uno a seis meses y las de grado IV suelen tardar de seis
meses a un ao, pudiendo suceder que no lleguen a cicatrizar nunca totalmente.
El tratamiento de las lceras por presin, a pesar de la impresin que se ha podido dar en estas lneas, no es en
absoluto fcil ni unvoco. Son tantos los factores implicados que solamente personal sanitario entrenado en la
valoracin y tratamiento de las lceras por presin y conocedor de las ltimas tcnicas y guas de prctica clnica es
el ms capacitado para decidir la teraputica adecuada en cada caso.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/ulceras-presion.shtml

59

Prdida de equilibrio y cadas de personas mayores

Introduccin
Una cada es una precipitacin al suelo, repentina, involuntaria y no esperada, con o sin lesin secundaria,
confirmada por el paciente o un testigo. Por su frecuencia, consecuencias y complicaciones, constituyen por s solas
un sndrome geritrico de gran importancia.
Aproximadamente el 30% de los individuos mayores de 65 aos caen cada ao; de ellos el 5% presenta lesiones
mayores como fracturas, el 2% precisa hospitalizacin y de stos slo el 50% sobrevive al ao de la cada.
Estas cifras hacen referencia a los ancianos que viven en la comunidad. En cuanto a los ancianos que viven
institucionalizados las cifras son ms importantes: un 50% de stos se cae cada ao, con un resultado de 10 a 25 %
de fracturas o heridas importantes como consecuencia.
As pues, la idea popular de grave deterioro y ms que posible muerte de un anciano tras una cada grave es
bastante acertada.
Casi el 10 % de las cadas estn relacionadas con la aparicin de enfermedades agudas (neumona, accidente
vasculocerebral, deshidratacin, fiebre...), como forma de presentacin atpica. Por esto los profesionales de la salud
deben buscar activamente nuevas patologas ante la cada sin causa aparente de una persona mayor.
Andar es una funcin primaria que:

contribuye a la independencia en las actividades de la vida diaria.

aumenta el bienestar emocional.

incrementa el ritmo cardiorrespiratorio.

incrementa la fuerza muscular.

contribuye al mantenimiento del peso corporal.

mejora la salud en general.

Por todo esto caminar o la marcha, adems de un ejercicio excelente, constituye un pilar importante en la salud de la
gente mayor.
Los trastornos y alteraciones de la marcha son causa frecuente de discapacidad en ancianos, con un aumento
importante del riesgo de cadas (con graves consecuencias en muchos casos), limitan la realizacin de las
actividades de la vida diaria, llevan al aislamiento del individuo y empeoran, en general, la calidad de vida.
Casi el 15% de las personas mayores de 65 aos presentan alguna alteracin en la capacidad para caminar y no
siempre est relacionado con el proceso normal del envejecimiento.
Caminar a unas marchas normales precisan de una serie de factores imprescindibles para su correcta realizacin,
que son:

Equilibrio.

Capacidad para alcanzar y mantener la postura erecta.

Habilidad para iniciar y mantener el ritmo de los pasos.

Estos requisitos se logran mediante un sistema musculoesqueltico y nervioso en correcto funcionamiento.
Es sencillo reconocer el caminar tpico de los ancianos, caracterizado por:

Pasos pequeos y cortos (desde la cadera).

Levantamiento mnimo de los talones.

Aumento del tiempo sobre los 2 pies.

Disminucin del balanceo de los brazos y de las rotaciones corporales.

Menor flexin de los hombros.

Disminucin de la velocidad de desplazamiento.

Giros en bloque (por disminucin de la fuerza en los msculos de la cintura plvica y prdida de

elasticidad en msculos, tendones y articulaciones).

Cuerpo flexionado adelante, desplazando el centro gravedad en sentido anterior, lo que comporta
dificultades para mantener la bipedestacin y facilita las cadas hacia adelante.

60

Estos cambios, producidos por alteraciones musculares, tendinosas y articulares, se pueden asociar a problemas
neurolgicos (hemiparesias por accidentes vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, neuropatas perifricas,
etc.), a patologa visual o del equilibrio, a trastornos cardiorrespiratorios que causan ahogo o todo a la vez.
Es difcil diferenciar qu es marcha normal del anciano y qu est causado por patologa, por lo que es ms til el
considerar los trastornos de la marcha y el caminar como una entidad por s misma, con riesgo para graves
complicaciones a travs del sndrome geritrico de las cadas en las personas mayores.

Factores de riesgo
Las cadas en las personas ancianas tienen un origen multifactorial. A mayor nmero de factores de riesgo, mayor
probabilidad de cadas, pero la relacin no es aditiva, sino multiplicativa; es decir, cada causa o factor de riesgo
potencia el efecto de las otras.
Por esto es importante valorar de forma integral y adecuada a la persona anciana y su entorno, para poder
considerar correctamente el riesgo de cada del mayor y poder ofrecerle soluciones y recomendaciones
individualizadas.
Para simplificar se dividen las causas de las cadas en intrnsecas y extrnsecas al individuo, o las que son propias
de la persona y las que pertenecen a su entorno.
Las causas intrnsecas son
Alteraciones fisiolgicas relacionadas con la edad:

Alteraciones ocularesdisminucin de la agudeza visual

o disminucin de la capacidad de acomodacin
o presbiopa (problemas para la visin cercana)
o disminucin de la tolerancia a la luz brillante (deslumbramiento)
o percepcin anmala de la profundidad (problemas con las escaleras, por ejemplo...)

Alteraciones auditivas
o presbiacusia (disminucin de la capacidad auditiva, que dificulta la valoracin del entorno.)

Alteraciones del sistema nervioso (junto con los problemas de audicin dan alteraciones del equilibrio)
o enlentecimiento del tiempo de reaccin y de los reflejos
o disminucin de la sensibilidad propioceptiva (cmo est situada cada parte del cuerpo)
o alteracin de la conductividad nerviosa vestibular (enlentecimiento de la reaccin del aparato

del equilibrio).
Atrofia muscular y de partes blandas

Enfermedades que predisponen a cadas

Patologas cardiovasculares

infarto agudo de miocardio

hipotensin ortosttica, causada por:

o neuropata autonmica (diabetes mellitus, alcoholismo)
o accidente vascular cerebral
o enfermedad de Parkinson
o frmacos: benzodiazepinas, neurolpticos, diurticos,
o vasodilatadores, antidepresivos tricclicos
o hipovolemia: hemorragias ocultas, deshidratacin
o insuficiencia cardaca
o encamamiento prolongado

Sncope, causado por:

o arritmias, bloqueo cardaco, bradicardia (primera causa en mayores de 65 aos)
o sncope vasovagal por tos, miccin, hiperventilacin, defecacin (segunda causa ms
frecuente en mayores 65 aos)

61

o estenosis artica
o tromboembolismo pulmonar
o anemia grave
o Alteraciones metablicas (hipoglucemias)
o crisis epilpticas
Trastornos de la marcha

de origen musculoesqueltico
o atrosis: rodilla, cadera
o secuelas de fracturas
o problemas de los pies (hallux valgus o juanetes, principalmente)

de origen neurolgico
o origen frontal (apraxia u "olvido" del mecanismo de la marcha)

hidrocefalia normotensiva

demencia

ACV mltiples
o parkinsonismo
o degeneracin cerebelosa
o origen perifrico

neuropatas

dficits sensoriales mltiples

cervicoartrosis

dficit de vitamina B12

o Vrtigo

perifrico (enfermedades del aparato del equilibrio)

central (lesiones cerebelosas)

o Enfermedades del sistema visual

glaucoma

cataratas

degeneracin macular
o Otras enfermedades sistmicas agudas (toda caa inexplicada puede ser un signo de
enfermedad grave inminente)

infecciones: sobre todo de origen urinatio, respiratorio y biliar

trastornos endocrinometablicos: deshidratacin, hipopotasemia, hiponatremia,

o

hipoglicemia.
Frmacos: a mayor nmero de frmacos, mayor riesgo de cadas; se relacionan con stas
por:

efecto hipotensor: antihipertensivos

efecto sedante: benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos,

anticonvulsionantes.
Interacciones y otros efectos adversos,

En cuanto a las causas extrnsecas, cabe destacar:

Bao
o Ducha o baera resbaladiza
o Ausencia de agarradores
o Taza de WC baja
Dormitorio
o Cama demasiado alta

62

o Bao alejado
o Ausencia de barras en la cama (en grandes dependientes)
Ropa
o Calzado abierto
o Ropas anchas
o Pantaln demasiado largo
Iluminacin
o Deslumbramiento excesivo
o Mala iluminacin
Suelo
o Resbaladizo o mojado
o Alfombras mal fijadas
o Objetos que hacen tropezar en los sitios de paso
Escaleras
o Ausencia de agarradores
o Escalones altos y desgastados
Otros
o sillas demasiado bajas
o ausencia de brazos en las sillas
o ayudas tcnicas para la marcha mal utilizadas Escaleras

Consecuencias y complicaciones
Las personas mayores que han sufrido una cada suelen tener una evolucin funcional peor que los ancianos que no
caen. Aproximadamente el 30% de los individuos mayores de 65 aos se cae cada ao y de stos el 5% presenta
lesiones mayores como fracturas y otras consecuencias, el 2% precisar hospitalizacin y de stos slo la mitad
sobrevivir al ao de la cada. Aproximadamente el 10% de las visitas de los ancianos a urgencias son debidas a
cadas.
As pues, el mito popular de que el abuelo que se cae y se rompe la cadera tiene poco tiempo de vida es bastante
aproximado. El motivo de esta evolucin tan desfavorable en general viene dado por las complicaciones tanto
mdicas como psicolgicas e incluso socioeconmicas.
Las complicaciones mdicas son por el propio traumatismo de la cada (fracturas, contusiones, heridas,
traumatismos craneoenceflicos, etc.) o por la estancia prolongada en el suelo, al no poder levantarse el individuo
por sus propios medios (destruccin muscular, lceras por presin, deshidratacin, infecciones respiratorias por
broncoaspiracin, hipotermia, etc.), y que se relacionan con una peor evolucin y una mayor mortalidad.
La principal consecuencia psicolgica es el miedo a volver a caer, en el que la persona mayor que ha cado
restringe sus actividades habituales por miedo, es decir, no salen a la calle por miedo a tropezar, no realizan la
higiene habitual y el vestido por miedo a tropezar, etc.
Esto tambin provoca prdida de autoconfianza, ya que los ancianos con este problema se sienten torpes e intiles,
lo que en ocasiones deriva en un cuadro depresivo, una mayor dependencia para las actividades de la vida diaria y
una mala percepcin subjetiva de su salud. Como respuesta suele haber una sobreproteccin por parte de los
cuidadores, ya que para evitar una nueva cada stos, con los mejores deseos, realizan las actividades que se
consideran de riesgo, a veces an en contra de las habilidades y deseos de la persona mayor.
Estas secuelas mdicas y psicolgicas provocan y aumentan inmovilizacin del anciano y a partir de aqu una
cascada de acontecimientos, aumento de la fragilidad y de la dependencia, de tal manera que se puede llegar, por
un resbaln con fractura de cadera, hasta la institucionalizacin o incluso la muerte.
Teniendo en cuenta esto ya se puede ver ms claras las consecuencias socioeconmicas:

Aislamiento social y cambios en los hbitos de vida del paciente, por el miedo a salir del domicilio.

Aumento de la necesidad de cuidadores, tanto formales como informales, por el aumento de

dependencia en las actividades de la vida diaria.

63

Aumento de sus necesidades de recursos profesionales por las complicaciones agudas o derivadas de

la inmovilidad.
Incremento de las necesidades de recursos sociosanitarios.
En casos extremos se podra tener que recurrir a una institucionalizacin del anciano.

Tratamiento. Prevencin. Ayudas tcnicas. Consejos

El tratamiento y la prevencin de las cadas en personas mayores ha de ser multifactorial, en los mbitos mdicos,
psicosociales y ambientales, as como tener una orientacin rehabilitadora de las secuelas que hayan podido tener
las cadas previas o detectar alteraciones del equilibrio, la marcha o dependencia de las actividades de la vida diaria.
En general se pueden hacer las siguientes recomendaciones:

Control de las enfermedades agudas y crnicas.

Valorar la necesidad de correccin de la visin o la audicin.

En el caso de hipotensin ortosttica:

Recomendaciones postural

levantarse en dos tiempos (primero sentarse y luego ponerse de pie), elevar el cabezal de la cama

durante un rato antes de levantarse, utilizar siempre punto de apoyo.

usar medias elsticas.
disminuir la dosis, retirar o sustituir aquellos frmacos que puedan causar hipotensin.

En polifarmacia

Revisar peridicamente si todas las medicaciones son estrictamente necesarias.

Revisar peridicamente las dosis.

Valorar las interacciones entre frmacos.

Evitar el uso de frmacos de eficacia dudosa o no demostrada.

Controlar el cumplimiento teraputico.

En el caso de sedantes:

intentar disminuir las dosis si fuera posible.

educar sobre el uso correcto de sedantes e hipnticos: evitar alcohol, interacciones con otros frmacos,

cumplimiento adecuado.
aconsejar sobre medidas no farmacolgicas para los problemas del sueo: evitar dormir de da, ejercicio
fsico o actividad antes de ir a dormir, bebidas calientes, tcnicas de relajacin).

Si hay problemas musculares, en la marcha o transferencias (paso de cama a silla o al revs):

Entrenamiento y aprendizaje de transferencias (implicar a la familia).

Entrenamiento de la marcha (valorar un programa de fisioterapia).
Aprendizaje y uso correcto de ayudas tcnicas para la marcha (bastones, caminadores).
Ejercicios de potenciacin muscular (en especial de extremidad inferior). Ejercicios de paseos

programados (interiores y exteriores) si es posible (15 minutos dos veces al da).

Ejercicios en contra de resistencia (la resistencia se incrementa cuando el paciente es capaz de hacer

10 movimientos repetitivos en toda la amplitud de la articulacin afecta (15 minutos dos veces al da). El
programa debe estar indicado y supervisado por el equipo de rehabilitacin).
Uso de analgesia suave previa al ejercicio para mejorar la tolerancia en caso de artrosis o dolor
mecnico.

Modificaciones del entorno

64

Buena iluminacin, en especial de las zonas de paso, con interruptores al inicio y final del trayecto.

Iluminacin en la mesilla de noche o incluso linterna.

Evitar objetos o muebles que obstaculicen las zonas de paso.
Eliminar las alfombras o mantenerlas bien fijadas al suelo.
Evitar suelos resbaladizos (humedades, ceras abrillantadoras, adhesivos antideslizantes en baera o

ducha).
Eliminar los cables elctricos de las zonas de transito.
Suelos en buen estado, sobre todo sin desniveles (escalones, baldosas salidas).
Uso de teleasistencia (contactar con servicios sociales), telfono a mano (inalmbrico, mvil, con

nmeros de contacto programados).

Uso de sillas con apoyabrazos, asideros para cogerse en aseo y habitacin, elevar asiento del WC,

evaluar la altura de la cama, barandillas, etc.

Escaleras en buen estado, no resbaladizas, bien iluminadas y con agarraderos firmes.
Colocacin de los objetos de uso habitual a una altura media, para no agacharse ni subirse a escaleras

o taburetes (en especial en cocina y bao).

Evitar el uso de ropa excesivamente ancha o larga (en especial pantalones y mangas).
Uso de zapatos que sujeten bien el pie, con suela antideslizante. Evitar el calzado con suelas

desgastadas, tacones altos, en chancleta o zapatilla suelta.

No ir descalzo.

INTENTANDO NO CAER. Prevencin de las cadas en mayores

Las personas mayores cada vez viven ms aos. Llegar a edades de 80 o 90 aos resulta algo corriente en la
actualidad. Como consecuencia del incremento de la esperanza de vida, el riesgo de caerse y presentar secuelas
tambin aumenta, especialmente en aquellos ancianos que sufren una mayor fragilidad o problemas de salud.
LO QUE DEBES SABER

La mitad de las personas que se caen lo hacen en sus domicilios, por eso es bsico adaptar la vivienda

para hacerla ms segura.

La edad, las alteraciones de la movilidad, los problemas nutricionales y el tipo de vivienda son las

causas principales de cadas.

Mantener una buena forma fsica, cuidar la dieta, revisar la medicacin y participar en actividades
sociales son buenas medidas a tomar.

Las cadas, frecuentes

El 30% de los mayores de 65 aos y el 50% de los mayores de 80 aos, se caen al menos una vez al ao; y los que
se caen, tienen dos o tres veces ms probabilidades de caerse de nuevo en el siguiente ao.
Las cadas y sus consecuencias pueden generar desde la disminucin de la calidad de vida del anciano,
discapacidades que impidan su independencia en la vida diaria, hasta incluso su fallecimiento, con el
correspondiente impacto para sus familias y cuidadores.
La edad y otras causas
El principal factor que predispone a las cadas es la edad. Sin embargo, las alteraciones de la movilidad (artrosis,
osteoporosis, falta de musculatura, alteraciones del equilibrio), los problemas nutricionales (por alteraciones
dentales o digestivas, problemas econmicos, etc), y el tipo de vivienda tambin son relevantes.
De hecho, la mitad de las cadas en ancianos son en el domicilio aunque son los residentes en centros de cuidados
prolongados los que ms se caen y sufren las peores consecuencias.

65

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

Hay dos tipos de factores de riesgo de las cadas: los individuales y los ambientales.
Factores de riesgo individuales
Antecedentes de cadas previas

Edad

Sexo femenino

Vivir solo

Toma de Psicofrmacos (sedantes, antidepresivos, etc)

Mltiples medicamentos (ms de cuatro)

Enfermedad crnica (especialmente respiratorias, depresin y artritis)

Alteracin de la movilidad y de la marcha (vrtigo, inestabilidad, falta de movimiento)

Miedo a caerse

Carencias nutricionales

Deterioro cognitivo, demencia

Trastornos visuales (cataratas, glaucoma, etc.)

Problemas y deformidades de los pies (juanetes, callosidades, dedos en garra, lceras, etc.)

Antecedentes de infarto cerebral, enfermedad de Parkinson

Infecciones y enfermedades agudas (infecciones urinarias, gripe, etc.)

Factores de riesgo ambientales o extnsecos

Riesgos ambientales (poca iluminacin, suelos resbaladizos, superficies irregulares, etc.)

Calzado y ropa inadecuados (por ejemplo, zapatos que no sujetan bien el pie)

Ayudas para caminar o dispositivos auxiliares inadecuados

Salvar diferentes alturas (escaleras, bordillos, entrar y salir de vehculos, etc)

Medidas generales para reducir el riesgo de cadas
Disminuir la tasa de cadas y sus consecuencias puede mejorar la calidad de vida en las personas mayores, y
reducir el impacto funcional, emocional y econmico que conllevan sus secuelas. Para ello, es importante tener en
cuenta los siguientes consejos:
1.

Mantener una buena forma fsica: hacer ejercicio con regularidad fortalece los msculos y mejora el
equilibrio y la coordinacin.

2.

Cuidar la nutricin y la hidratacin: ajustar la ingesta calrica a la actividad fsica y evitar las dietas
excesivamente restrictivas sin control mdico es esencial. En especial, es importante prestar atencin a la
ingesta de protenas (pescados, carnes blancas y huevos) y de alimentos ricos en calcio y vitamina D (que
tambin podemos obtener con la toma moderada de sol). Por ltimo, es muy beneficioso beber de 6 a 8
vasos de agua al da y aumentar la cantidad en caso de realizar ejercicio o en temporadas de calor.

3.

Vigilar la medicacin: revisar los medicamentos con un mdico o farmacutico, incluso los que se venden
sin receta, y preguntar sobre las posibles consecuencias como la somnolencia o el mareo. Utilizar un
pastillero para evitar confusiones en caso de tomar muchos medicamentos al da o a la semana. Preguntar
si los diversos medicamentos interactan entre s y pueden ocasionar efectos adversos. No variar la
posologa de los frmacos sin preguntar a un mdico o farmacutico.

4.

Participar en actividades sociales: hay muchas asociaciones, centros de salud, etctera, en todos los
municipios, donde encontrar a otras personas y participar en actividades sociales. Las reuniones sociales
aumentan la calidad de vida y evitan la soledad. En caso de vivir solo es importante contactar, al menos una
vez al da, con alguna persona que se asegure que no ha habido problemas o sntomas.

5.

Adaptar la vivienda: as ser un lugar seguro para las personas mayores, algo importante si tenemos en
cuenta que al menos la mitad de las personas que se caen, lo hacen en sus domicilios.

66

En el cuarto de bao...
Mantener el suelo seco despus de ducharse. Se puede colocar una esterilla, pero se ha de asegurar con firmeza
para disminuir las posibilidades de tropezar.

Instale barandillas de seguridad.

El toallero, soporte para jabn, estantes o soportes para papel higinico han de estar sujetos a la pared,

para que no fallen en caso de usarlos como puntos de apoyo.

Aadir bandas para no resbalar en el suelo de la baera y la ducha.
En caso de inestabilidad o problemas de equilibrio, o para mantenerse en pie, use una silla de ducha y

un accesorio manual para la ducha (el llamado telfono).

No cerrar la puerta del cuarto de bao, si se cae estando dentro van a tardar ms en atenderle.
Llevar el telfono mvil al cuarto de bao, o si es usuario de un sistema de teleasistencia, ducharse con
el avisador puesto.

Y en el resto de la casa?

Levantarse con cuidado y, poco a poco, despus de estar sentado o tumbado. Sentarse en el borde de

la cama o de la silla hasta estar seguro de que no se marea.

La altura de la cama ha de ser tal que pueda levantarse de ella y acostarse sin tener que realizar

esfuerzos.
Evitar las alfombras; en caso de usarlas, asegurarse de que queda bien sujeta al suelo y que no tiene

irregularidades, arrugas o pliegues que faciliten los tropiezos.

Llevar un calzado que sujete bien el pie, con suelas no resbaladizas (las de goma son adecuadas y han

de revisarse para detectar el desgaste). Deben evitarse tacones altos y finos, as como los zapatos tipo
zueco o chancleta, incluso para las zapatillas de ir por casa.
Mejorar la iluminacin del dormitorio y de las zonas de paso. Encender las luces cuando se levanten por

la noche.
Poner bombillas que den suficiente luz (al menos 60 watios o equivalente). Utilizar pantallas para

disminuir la luz deslumbrante y para hacer la iluminacin de la habitacin uniforme. Use cortinas claras
para evitar el deslumbramiento con la luz exterior, sin oscurecer excesivamente.
El suelo debe mantenerse seco y sin irregularidades (por ejemplo, baldosas rotas o mviles).
Organizar la ropa y otros objetos para que puedan cogerlos con facilidad (especialmente importante en

la cocina) ; ha de evitar agacharse mucho, ponerse de puntillas o subirse a escaleras o taburetes.

Mantener siempre cerrados los cajones del armario para no tropezar con ellos.
No llevar ropa demasiado larga o demasiado holgada, ya que puede tropezar con ella o pisarla.
En las escaleras, es conveniente poner un color contrastante en la parte superior del borde de todos los

peldaos para poder ver mejor las escaleras. Por ejemplo, si son de madera oscura use un color claro.
Quitar las cosas con las que puede tropezar (como papeles, libros, paquetes, cables de luz y otros

aparatos elctricos) de las zonas de paso. Simplificar los recorridos de estas zonas de paso.
Colocar barandillas fijas para las manos a ambos lados de las escaleras. Cuando las suban, es

aconsejable mantener al menos una mano en la barandilla y concentrarse en lo que estamos haciendo.
Tampoco llevar nunca ningn paquete que impida ver el peldao siguiente.
Tener un telfono que puedan alcanzar con facilidad, lo mejor son los telfono mviles sencillos, que
pueden llevar siempre consigo. Han de tener los nmeros de emergencia y de ms uso (familiares,
servicios de emergencia, etc.) programados.

67

Valorar la utilidad de los servicios de teleasistencia, que ofrecen avisadores porttiles (suelen ser como
medallas con un botn activador).

Esos consejos, aunque numerosos, no son exhaustivos. Debemos aplicar el sentido comn de facilitar la movilidad
de una forma segura y evitar las situaciones de riesgo. Lo ms difcil es comprender que acciones como levantarse,
vestirse, ducharse o el modo de vestir tienen que hacerse de forma diferente a la habitual aos atrs.
Para muchas personas la necesidad de estos cambios constituyen la primera constatacin de la ancianidad; pero ya
que no vamos a poder evitarla, intentemos vivirla con seguridad y plenitud.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/perdida-equilibrio-caidas-ancianos.shtml

68

Cuidados al final de la vida de los mayores

Introduccin
Del mismo modo que al nacer la mayora necesitamos soporte mdico y todos de algn familiar, esto mismo ocurrir
en el momento de la muerte.
La muerte es un hecho inevitable y universal, a la que se llega bien por enfermedades aisladas que han
evolucionado hasta etapas finales, bien por mltiples problemas de salud que en su combinacin hacen imposible la
vida, bien por haber llegado a un estado de fragilidad extrema con una falta absoluta de reserva funcional. Son estas
situaciones las que reciben el nombre de terminales.
Hay varias definiciones de enfermedad o situacin terminal, con tiempos, pruebas complementarias u otros datos,
pero para simplificar se puede decir que un paciente con una enfermedad terminal es aqul cuya muerte se sabe
segura y en un plazo no muy lejano y en quien se ha abandonado el esfuerzo mdico teraputico para concentrarse
en el alivio de los sntomas y el apoyo al enfermo y sus familiares. Este cuidado integral es lo que recibe el nombre
de cuidados paliativos.
La muerte es un hecho natural e inevitable, que pone fin a la vida. Sin embargo, en un sistema sanitario asistencial
construido sobre el modelo de la terapia curativa, a menudo los profesionales de la salud han sido formados y han
vivido su prctica profesional, como si el proceso de la muerte no existiera; muchos profesionales de la medicina, no
tienen incorporada la actuacin en el abordaje del paciente en el final de su vida, cmo comunicar la verdad de la
situacin irreversible, los tratamientos paliativos y el soporte emocional al paciente y a su familia en esta situacin de
difcil toma de decisiones. Incluso a menudo desconoce las implicaciones legales y ticas del proceso de la muerte.
La medicina paliativa se conoce fundamentalmente por su papel en el final de la vida de los pacientes oncolgicos;
sin embargo tambin se aplica a enfermedades evolucionadas que han llegado al final, como insuficiencias
cardiacas, respiratorias, hepticas o renales, demencia o en pacientes ancianos en situacin de extrema fragilidad.
En cualquiera de estas situaciones, oncolgicas o no, los principios de los cuidados paliativos han de ser los
mismos:

Afirmar la vida y aceptar la muerte como un proceso natural. No acelerar ni retrasar la muerte.

Aliviar el dolor y otros sntomas estresantes.

Integrar al cuidado del paciente aspectos psicolgicos y espirituales.

Mantener la mxima actividad posible hasta que llegue la muerte.

Ayudar a la familia durante la enfermedad del paciente y posteriormente tras la muerte en proceso de
duelo.
Las personas que se enfrentan a situaciones terminales tienen, en general, unos deseos que deben tenerse
en cuenta:

Controlar adecuadamente el dolor y los diversos sntomas.

No prolongar de manera inapropiada la vida.

Conservar el sentido del control.

Aliviar la carga del cuidador.

Intensificar relacin con los seres queridos.

La muerte es un hecho natural e inevitable, que pone fin a la vida. Sin embargo, en un sistema sanitario asistencial
construido sobre el modelo de la terapia curativa, a menudo los profesionales de la salud han sido formados y han
vivido su prctica profesional, como si el proceso de la muerte no existiera; muchos profesionales de la medicina, no
tienen incorporada la actuacin en el abordaje del paciente en el final de su vida, cmo comunicar la verdad de la
situacin irreversible, los tratamientos paliativos y el soporte emocional al paciente y a su familia en esta situacin de
difcil toma de decisiones. Incluso a menudo desconoce las implicaciones legales y ticas del proceso de la muerte.
Los pacientes oncolgicos estn inmersos en un proceso relativamente sencillo de predecir, ya que su funcin vital
se desliza de forma continua y progresiva hasta el final. Sin embargo, en las personas que padecen enfermedades
crnicas evolucionadas este proceso es ms complicado, ya que ste no es tan progresivo, dado que existen
empeoramientos sbitos que pueden recuperarse o no, lo que supondra entonces el final. Esta evolucin es muy
difcil de predecir, incluso por los profesionales de la salud.
En las personas mayores las situaciones de final de vida tienen unas caractersticas diferentes de las de los
pacientes terminales de menor edad, ya que suele haber mayor aceptacin ante el hecho de la muerte como algo

69

irremediable. Los sntomas son con frecuencia diferentes (por ejemplo, menor percepcin del dolor), siendo ms
difciles de reconocer, con presentaciones atpicas y con mayor repercusin funcional.
La coexistencia de varias enfermedades crnicas, algunas severas, trastornos cognitivos y la polimedicacin que
comportan pueden hacer que los sntomas, el disconfort y la ansiedad puedan ser minusvalorados por personal
sanitario.
De inters
La medicina paliativa y la geriatra abogan por una muerte digna, a ser posible en el domicilio y rodeado de los
familiares y seres queridos. Pero a pesar de que la mayora de los pacientes ancianos prefiere morir en casa, esto
no ocurre as, por dificultades del entorno familiar y de una correcta cobertura asistencial de 24 horas con una
adecuada coordinacin entre todos los niveles asistenciales.
Es en los momentos del final de vida cuando es ms necesario que ser ofrezca soporte integral, humanidad,
empata y dignidad hacia el paciente y su entorno, tanto por parte de los familiares y cuidadores como del personal
sanitario.

Estrategias para el cuidado

El objetivo principal de los cuidados paliativos al final de la vida es aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida,
con una atencin centrada en la persona integralmente: en su aspectos fsico, mental y espiritual y considerando el
entorno familiar y sociocultural correspondiente, ya que, si bien la muerte es un fenmeno universal, es vivido por
cada persona y su familia de un modo particular e irrepetible.
Cuando se comunica a una persona (mayor o no) y a su familia ms cercana que la muerte es una cuestin cercana
e inevitable se entra en un periodo especial. No slo se han de controlar los sntomas, sino que se ha de fomentar el
contacto emocional y la comunicacin, tanto verbal como no verbal.
Es muy importante respetar al mximo los deseos del paciente mientras sea posible, intentando no infantilizarlo, ni
anular sus opiniones con la falsa (aunque bienintencionada) idea de que es mejor protegerlo de la realidad ( no lo
soportar, se hundir ya no luchar). Es su muerte, nica e individual, y tiene derecho a vivirla de la manera que
desee. Esto no significa que la informacin tenga que darse crudamente o de forma obligatoria, lo ideal es hacerlo
con tacto y, en caso de no desear la informacin, respetar este deseo.
Para poder llegar a esta situacin se ha de contar no slo con el soporte de familiares y allegados, sino tambin con
el apoyo de un equipo mdico competente en este tipo de situaciones y en el que se tenga confianza, que ayude a la
toma de decisiones con informacin veraz e inteligible.
Respecto al control de sntomas, los que ms influyen en la calidad de vida son el dolor, el ahogo, la ansiedad, la
anorexia o falta de apetito, las nauseas o vmitos, el estreimiento y otros como tos, hipo o sequedad de boca.
Muchos son debidos a la propia enfermedad (oncolgica o no), pero otros aparecen por la medicacin. Es prioritario
controlar estos sntomas para mejorar la situacin de los ltimos das, en los que el confort es lo principal.
Tambin se debe prestar atencin a la esfera emocional y espiritual, dando espacio para la expresin de los
sentimientos y los afectos y ayudando a despedirse de los seres queridos. En este aspecto se ha de hacer uso de
todos los canales de comunicacin que se pueda: hablar, escuchar, tocar, sentir, mirar Todo vale para dar y recibir
cario, comprensin y apoyo en el momento final de la vida. Esto es vlido tanto para la familia y amigos como para
el equipo mdico.
Las personas que cuidan a los pacientes en situaciones de final de vida han de ser objeto especial de cuidado y
proteccin por parte del entorno familiar y mdico. Deben recibir ayuda tanto material (relevos en velar por la noche,
ayuda para las movilizaciones, reparto de funciones, etc.) como emocional, ya que suele ser un familiar cercano, que
ve cmo su ser querido se muere, a veces tras largos periodos de sufrimiento. Si el principal cuidador se hunde va a
ser mucho ms difcil la atencin adecuada al moribundo.
La comunicacin y disponibilidad del equipo sanitario en este momento es esencial y debe ser ms alta que antes de
iniciar el proceso final. Los cuidadores informales no suelen tener conocimientos sanitarios ni habilidades tcnicas;
se les debe ensear y entrenar para la atencin del enfermo en tareas que incluyen administracin de frmacos,
curas de lesiones, higienes en encamados, movilizaciones y transferencias para el confort.
De inters

70

Actualmente se considera que lo ms deseable es pasar el proceso de los ltimos das y la agona en el domicilio y
el entorno del paciente, cuidado por sus familiares y allegados, ya que el enfermo se siente ms acompaado,
confortado, con ms seguridad y serenidad ante la muerte.
Tambin los seres queridos aceptan mejor el fallecimiento si han colaborado en su cuidado, si han podido
despedirse de alguna manera comunicando su afecto. Sin embargo, hay situaciones que son de difcil manejo en el
domicilio o con las cuales los cuidadores se ven sobrepasados, o bien el mismo paciente no quiere ser una carga
para los suyos; en esos casos se deber gestionar un ingreso hospitalario para el periodo de los ltimos das, sin
culpabilizarse por no estar en el domicilio.

Problemas ticos y legales

Aunque existen diferencias culturales en cuanto a las exigencias ticas, en las decisiones intervienen el mdico, el
anciano y/o su familia y el estado o la comunidad.
El mdico es quin generalmente toma la decisin. sta debe hacerse basada en los principios bsicos de la
tica, que son:

Principio de beneficencia: es la obligacin de hacer el bien al paciente, buscando su mayor beneficio.

Principio de no maleficencia: est obligado moralmente a no instaurar procedimientos que estn

claramente contraindicados, ni siquiera con el consentimiento del paciente. Evitar aplicar medios
extraordinarios o desproporcionados que pudieran suponer un encarnizamiento teraputico.
Principio de autonoma: defiende la libertad que tiene el individuo, por muy mal que est o muchos

aos que tenga, para establecer sus propias normas, valores y tomar decisiones.
Principio de justicia: que est relacionado con el obligado cumplimiento de las leyes que la sociedad

ha establecido. Se pueden restringir las prestaciones como un tratamiento no indicado, caro o escaso, ni
siquiera cuando est exigido por el paciente, ya que los recursos disponibles son limitados. Aqu la
responsable es la Administracin.
Principio de veracidad: el mdico deber proporcionar al anciano una informacin precisa, real y

adecuada, con el fin de obtener su consentimiento informado sobre el procedimiento diagnstico o

teraputico a realizar. Al anciano hay que decirle "todo lo que quiera saber y slo lo que quiera saber", y
que todo lo que se le diga sea verdad.
El paciente anciano es sin duda la pieza clave de la decisin a tomar en cuidados geritricos, por lo que siempre
habr que implicarle en las decisiones en la medida que sea posible. Para que pueda decidir libre y adecuadamente,
ante todo es necesario que tenga capacidad para otorgar su consentimiento informado. El consentimiento informado
puede ser plasmado en algunos procedimientos mediante formularios escritos, como en la transfusin sangunea, o
bien en la historia clnica. Se considera que el anciano tiene capacidad cuando cumple cuatro requisitos:

Ser capaz de expresar una eleccin mediante lenguaje oral, escrito o con gestos.

Entender y tener en cuenta todos los elementos relevantes relativos a la toma de decisin.

Apreciar la importancia de la enfermedad, creyndose la informacin y su trascendencia.

Razonar esta decisin lgicamente.

A diferencia de la capacidad, la competencia es un concepto tico-legal. Decidir si una persona cuya ausencia
transitoria de capacidad de obrar natural se alarga con el tiempo y tiende a hacerse permanente es una decisin
ms legal que clnica. En algunos casos quin toma la decisin final sobre la competencia, si hay conflicto, es la
autoridad judicial.

La familia debe ser un elemento complementario a la hora de una decisin teraputica, implicndola en la toma de
decisiones en caso de incompetencia del paciente y transmitiendo la informacin que el paciente acepte y a quien
autorice. Sin embargo, en la mayora de los casos, salvo conflicto familiar grave, las decisiones se toman de forma
mancomunada, entre todos. Por desgracia, an hay mucho tab en las familias e incluso entre los profesionales
sanitarios hacia la informacin veraz a los enfermos, respetando su derecho a no saber.
Teniendo en cuenta que el final del envejecimiento es la muerte y que debe primar el hecho de que mientras
haya esperanza hay vida (y no al revs), es importante tener en cuenta varias consideraciones al final de la
vida:

Estn penalizados por el cdigo penal y son contrarios a la tica y la deontologa tanto la eutanasia
activa directa y voluntaria como el suicidio asistido. La eutanasia activa directa es el acto de producir la

71

muerte de una persona desesperadamente enferma, que sufre, de una manera relativamente rpida e
indolora por motivos de compasin. El suicidio asistido es la ayuda intencional a un paciente para que
acabe con su propia vida a peticin de s mismo.
No est penalizada por el cdigo penal la eutanasia activa indirecta o adistanasia, consistente en la

sedacin terminal, para contener los sntomas y facilitar una muerte digna. Tampoco est penalizada la
eutanasia pasiva en sus dos formas: la ortotanasia o retirada de tratamientos mdicos ftiles o no
indicados o la omisin de administrar tratamientos que han probado ser ineficaces o contraindicados en
los momentos finales como la alimentacin artificial. El objetivo de la decisin a tomar nunca tendr que
ser la evitacin de la sensacin de culpa, sino el bienestar del enfermo.
Nunca nadie debe morir solo o con dolor o disconfort. Se debe prestar atencin preferentemente en el
domicilio o en el hospital segn la preferencia del anciano, y secundariamente a sus familiares o
cuidadores.

Cuidando al cuidador
El cuidado de un familiar que depende de nuestra ayuda para satisfacer sus necesidades puede ser una experiencia
conmovedora y satisfactoria.
Puede hacer que en las numerosas tareas que implica descubramos en nosotros mismos cualidades, aptitudes o
talentos que de otra forma habran pasado desapercibidas. Asimismo, puede estrechar la relacin con la persona
que cuidamos o con otros familiares y conseguir que descubramos en ellos facetas interesantes que hasta entonces
haban permanecido ocultas para nosotros. Una gran parte de los cuidadores, pese a posibles sinsabores, descubre
la ntima satisfaccin de ser tiles a sus familiares ms prximos.
La vida de aquellas personas que atienden a una persona mayor dependiente puede verse afectada de muchas
maneras. Es frecuente que experimenten cambios en las relaciones familiares, el trabajo y su situacin econmica,
su tiempo libre, su salud o su estado de nimo. El carcter de estas transformaciones tambin puede ser positivo,
aunque se tienda a considerar sus consecuencias como exclusivamente negativas. Estas suelen ser:

Cambios en las relaciones familiares (asumir nuevos roles, conflictos...)

Cambios en el trabajo y en la situacin econmica (absentismo, aumento de los gastos...)

Cambios en el tiempo libre (disminucin del tiempo dedicado al ocio, la familia, los amigos...)

Cambios en el estado de salud (fatiga,...)

Cambios en el estado de nimo (sentimientos de tristeza, de irritabilidad, de preocupacin, de culpa...)

Se considera que en las personas que cuidan a un familiar o allegado con dependencia puede desarrollarse a causa
de la sobrecarga el llamado sndrome del cuidador, provocado por la dificultad que comporta para el cuidador el
cambio radical de su modo de vida y el desgaste que provoca ver cmo un ser querido va perdiendo
progresivamente sus facultades fsicas y mentales conforme avanza el curso de la enfermedad.
Cuidar a alguien acarrea una gran carga fsica y psquica; se adquieren responsabilidades con respecto a la vida del
enfermo: medicacin, higiene, cuidados, alimentacin, etc. El cuidador va perdiendo paulatinamente su
independencia, porque el enfermo cada vez es ms dependiente. Se desatiende a s mismo: no dedica el tiempo
libre necesario para su ocio, abandona sus aficiones, no sale con sus amistades, etc.
Los sntomas y problemas que pueden presentar los cuidadores son:

A nivel fsico: cansancio crnico, cefaleas, dolores articulares, problemas digestivos.

A nivel psquico: depresin, trastornos del sueo, ansiedad, irritabilidad.

A nivel social: prdida del tiempo libre, soledad, aislamiento.

Se puede sospechar que existe ya sobrecarga en el cuidador de una persona dependiente cuando aparezcan
las siguientes situaciones:

Problemas de sueo (despertar de madrugada, dificultad para conciliar el sueo, demasiado sueo,...).

Prdida de energa, fatiga crnica, sensacin de cansancio continuo, etc.

Aislamiento.

Consumo excesivo de bebidas con cafena, alcohol o tabaco, as como abuso de pastillas para dormir u
otros medicamentos.

72

Problemas fsicos: palpitaciones, temblor de manos, molestias digestivas, etc.

Problemas de memoria y dificultad para concentrarse.
Menor inters por actividades y personas que anteriormente eran objeto de inters.
Aumento o disminucin del apetito.
Enfadarse fcilmente.
Dar demasiada importancia a pequeos detalles.
Cambios frecuentes de humor o del estado de nimo.
Propensin a sufrir accidentes.
Dificultad para superar sentimientos de depresin o nerviosismo.
Tratar a otras personas de la familia de forma menos considerada que habitualmente.

Para tratar esta sobrecarga y sobre todo para prevenirla es importante que el cuidador tenga en cuenta los
siguientes consejos:

En primer lugar, hacer una reflexin y darse cuenta de que se tiene derecho a llevar una vida propia.

Es importante delegar algunas de las responsabilidades en los miembros que componen el entorno

social (familiares, amigos, vecinos, etc.).

Conviene informarse sobre las ayudas sociales pblicas a las que se puede tener acceso.
Resulta fundamental comunicar al resto de la familia los sentimientos y los temores para hacerles

partcipes del problema, y evitar sentirse culpable cuando se dedica tiempo a s mismo.
No aislarse. Se debe mantener contacto con amigos o vecinos y participar en reuniones sociales.
Contactar con personas que estn en la misma condicin. El cuidador necesita tener amigos y tambin

nuevos amigos que pueden estar viviendo una situacin similar.

Mantener actividades que siempre le hayan divertido: leer, coser, maquetismo, pasear, etc.
Hacer ejercicio con regularidad.
Procurar buscar personas, cosas, situaciones y actividades que le satisfagan.
Dejar un tiempo semanal para uno mismo, desconectar peridicamente de las obligaciones.
Buscar a un familiar o vecino que cuide del enfermo unas horas a la semana para que pueda salir y

relajarse.
Hacer todo lo que se pueda para conservar la propia salud. Se deber acudir al mdico peridicamente.

Si el cuidador se enferma la situacin puede empeorar.

Descansar cada da lo suficiente. Aprovechar los periodos en que el enfermo descanse y, si es posible,

organizar turnos por la noche.

Aprender a decir NO ante peticiones no razonables y ESPERA ante solicitudes no urgentes si se est

ocupado con otra actividad. Conviene fomentar la autonoma.

Informarse sobre la enfermedad y la dependencia del familiar. Esto permite saber qu se puede esperar

con el tiempo y organizar los cuidados a largo plazo, planificar el futuro.

Crear alternativas y planes B por si no se puede dar los cuidados por cualquier circunstancia

imprevista.
Buscar informacin sobre las tcnicas necesarias para un mejor cuidado: higiene, movilizacin,

alimentacin, etc. Conviene consultar al equipo mdico sin miedo, pues son profesionales que pueden
informar y asesorar.
Transmitir armona e intentar sonrer para relajar el ambiente. El enfermo vivir mejor con alegra a su

alrededor.
De inters
Una mayor informacin sobre cmo se ha de cuidar un cuidador se puede encontrar en:
http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/especiales/cuidadores/index.html,
Pgina del IMSERSO con una amplia documentacin sobre el tema de los cuidadores y la dependencia.

Voluntades anticipadas

73

El documento de voluntades anticipadas es el documento dirigido al mdico o equipo mdico responsable en el cual
una persona mayor de edad, con capacidad suficiente y de manera libre, expresa las instrucciones a tener en cuenta
cuando se encuentre en una situacin en que las circunstancias, en algn momento, no le permitan expresar
personalmente su voluntad. En este documento la persona puede tambin designar a un representante, que es el
interlocutor vlido y necesario con el mdico o el equipo sanitario, para que la sustituya en el caso de que no pueda
expresar su voluntad por s misma.
Debe haber constancia fehaciente de que este documento ha sido otorgado en las condiciones mencionadas
anteriormente. A este efecto, la declaracin de voluntades anticipadas tiene que formalizarse mediante uno
de los procedimientos siguientes:

Delante de notario. En este supuesto, no hace falta la presencia de testigos.

Delante de tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como

mnimo, no deben tener relacin de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relacin
patrimonial con el otorgante.
No pueden tenerse en cuenta voluntades anticipadas que incorporen previsiones contrarias a la ley

vigente o a la buena prctica clnica, o que no se correspondan exactamente con el supuesto de hecho
que el sujeto ha previsto en el momento de emitirlas. En estos casos, tiene que hacerse la anotacin
razonada pertinente en la historia clnica del paciente.
Si hay voluntades anticipadas, la persona que las ha otorgado, sus familiares o su representante tienen que entregar
el documento que las contiene a su mdico y que quede en la historia clnica del centro sanitario donde la persona
es atendida.
Este documento puede ser un redactado en el que se expresen las voluntades del paciente o bien seguir un
formulario preformado que se puede obtener en los centros sanitarios dependientes de las comunidades autnomas.
En general se recomienda que el documento de voluntades anticipadas tenga los siguientes contenidos:

Los criterios que tengan en cuenta la priorizacin de los valores y las expectativas personales, aunque

se sea poco concreto y se est lejos de ninguna decisin de este tipo.

Las situaciones sanitarias concretas en que quiere que se tenga en cuenta las instrucciones.
Las instrucciones y lmites ya ms concretos en la actuacin mdica ante decisiones previstas, sobre

todo cuando se tiene informacin de probabilidades evolutivas.

El representante es la persona que se nombra para que acte como interlocutor vlido y necesario con

el mdico o el equipo sanitario en el caso de que el otorgante no pueda expresar su voluntad por s
mismo.
La declaracin de voluntades anticipadas puede disminuir:

Preocupacin personal.

Sentimientos de impotencia y culpa por parte de los miembros de la familia.

Intervenciones mdicas infructuosas, costosas o especializadas que el paciente puede no desear.

Costo total de la atencin mdica.

Preocupaciones de tipo legal para todas las personas involucradas.

El proceso de dejar estipuladas las voluntades anticipadas puede ser difcil y requiere que se piense en las
prioridades individuales con respecto a la calidad de vida y la muerte. Es necesario entender y considerar a fondo las
opciones de tratamiento y su posible influencia en la calidad de vida. Es importante enterarse de las posibles
consecuencias de escoger o rechazar ciertas formas de atencin mdica.
De inters
Es deseable hablar de los deseos respecto a las voluntades anticipadas con el personal mdico, los familiares y los
amigos del paciente, as como repasar los deseos de vez en cuando para recordrselos a todos.
Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/atencion-terminal-personas-mayores.shtml

74

Los servicios sociales para personas mayores

Servicios sociales y sociosanitarios
En las personas mayores, ms que en las otras etapas de la vida, es fundamental el apoyo de la red social. Esto es
as por la mayor labilidad sanitaria y psicolgica que se da en estos pacientes, en los que, por perdidas de
coetneos y amistades, evolucin de las unidades familiares, jubilacin, etctera, estas redes sociales se presentan
ms frgiles y con peligro de fractura ante nuevas necesidades y cambios. De ah la importancia de la valoracin del
entorno social como parte fundamental de la valoracin geritrica integral.
Para reforzar, completar y en ocasiones suplir esta trama social informal existen una serie de servicios sociales y
sociosanitarios (aquellos en los que se ofrecen cuidados a individuos con necesidades de soporte social y de
dependencia por problemas sanitarios). Estos servicios pueden depender de organismos gubernamentales, en
general desde las administraciones autonmicas, pero tambin existen organizaciones de voluntarios, dependientes
de organizaciones religiosas, o incluso de mutualidades y otras organizaciones con o sin nimo de lucro.
Para los mayores sin grandes dependencias en las actividades de la vida diaria, existen mltiples actividades para
reforzar la trama social. Desde los viajes a bajo precio que organiza el Instituto de Mayores y Servicios Sociales
(IMSERSO), a los centros sociales o clubes de jubilados, en los que se organizan mltiples actividades ldicas y
culturales (grupos de juegos de cartas o domin, canto coral, bailes, ejercicio adaptado, salidas en grupo, etctera).
Para evitar que la disminucin del poder adquisitivo que conlleva la jubilacin reduzca la capacidad de disfrutar de
muchas actividades de ocio y culturales, muchas organizaciones ofrecen precios especiales a las personas mayores
de 65 aos. Cines, teatros, gimnasios, transportes pblicos y otras organizaciones brindan descuentos de cuanta
variable a las personas de esta franja de edad.
Un servicio que ofrecen algunas entidades sin nimo de lucro es el de acompaamiento de personas mayores en
situacin de soledad. Este servicio es un voluntariado para acompaar a realizar gestiones (ir al mdico, al banco, a
realizar compras), salir a pasear, o simplemente compartir tiempo, experiencias y contacto humano.
Los servicios sociosanitarios se articulan para dar atencin a aquellos casos en los que hay unas necesidades de
cuidado de la dependencia. Han de cubrir o complementar actividades tales como la movilizacin, la higiene, la
alimentacin o la evitacin de peligros, entre otros. En personas mayores dependientes por problemas cognitivos o
limitaciones por otras patologas crnicas sern necesarios diferentes niveles de soporte sociosanitario, en funcin
de la posibilidad de cubrir estas necesidades desde su propia red social.
Estos niveles asistenciales sociales van desde la teleasistencia, la ayuda por horas a domicilio (ayuda a la higiene y
a encamados para las transferencias, control de ingestas y alimentacin), hasta el ingreso en residencias asistidas
(permanente o temporal para descarga), pasando por el cuidador profesional permanente o el centro de da
geritrico.

Actuacin en el domicilio y en la comunidad

La atencin sociosanitaria a las personas mayores, al igual que la estrictamente sanitaria, puede clasificarse segn
el mbito donde se preste, sea sta aplicada en el domicilio o en la comunidad, es decir, de forma ambulatoria.
Respecto los cuidados sociosanitarios que se ofrecen fuera de la residencia de las personas mayores se hallan los
centros de da. Estos son un servicio sociosanitario y de apoyo familiar que presta ayuda en estos dos componentes
a ancianos con diferentes grados de discapacidad fsica o psicosocial para que se mantengan en su medio habitual.
Son centros preventivos, rehabilitadores y de soporte familiar que alivian la sobrecarga de cuidadores de personas
parcialmente dependientes. Esto se realiza al acudir el paciente unas horas al da al centro, durante las cuales se
realizan las actividades rehabilitadoras y de socializacin y mientras tanto los cuidadores pueden realizar otras
labores, disfrutar de unos momentos de ocio o simplemente de descanso. Hay centros de da especializados en
algunos trastornos como puedan ser los centros de da de pacientes con enfermedad de Alzheimer, que atienden a
ancianos con esta patologa que condiciona trastornos de conducta y discapacidad psicosocial.
Los centros de bienestar social son las oficinas, en su mayora dependientes de los gobiernos autonmicos, donde
se centraliza la informacin y la gestin de las ayudas sociosanitarias que ofrecen los organismos gubernamentales.
Aunque en ellos no se trate directamente a los pacientes, es bsico dirigirse a ellos para obtener orientacin ante
situaciones de dependencia que precisen soporte social. En muchas ocasiones los pacientes o sus cuidadores son
derivados a ellos por los servicios sanitarios al detectar la necesidad.

75

En cuanto los servicios sociosanitarios ofrecidos a domicilio, existen mltiples variedades.

En primer lugar est la teleasistencia, un servicio de conexin telemtica a travs de la lnea telefnica que presta un
servicio sanitario y de apoyo personal a ancianos que viven solos o que permanecen muchas horas sin compaa y
disponen de escasos recursos econmicos. Permite resolver situaciones en que se precise ayuda inmediata como
puede ser un problema de salud, una avera domstica, problemas con la medicacin, solucionndolos desde el
centro de llamadas o con intervencin a domicilio.
Los trabajadores familiares son profesionales que acuden al domicilio de las personas mayores con dependencias y
necesidades sociales, que viven solas, o con red de apoyo insuficiente, con pocos recursos. Este personal colabora
en las tareas bsicas de cuidado del paciente como la movilizacin o el aseo o bien en las tareas domesticas:
compras, comidas...Supone un complemento al cuidado informal de la propia familia o del voluntariado. Estos
profesionales suelen atender unas horas al da o a la semana, pactadas segn las necesidades detectadas por el
equipo de salud y social.
Otras ayudas son el voluntariado de acompaamiento a personas mayores, tanto a domicilio para socializar, como
ayuda para el traslado a consultas mdicas, gestin de documentacin, etctera, as como los servicios de comida
sobre ruedas, catering que ofrece platos ya cocinados (que slo precisan calentarse en el microondas) a personas
ancianas con problemas para mantener correctamente una nutricin adecuada, tanto por no poder conseguir los
alimentos (salir a comprar) como para cocinarlos, y que viven solas, sin soporte externo suficiente para ayudar y
controlar a estas personas mayores.

Atencin institucionalizada
Los cuidados sociosanitarios para las personas mayores sobrepasan lo estrictamente sanitario, pero en la prctica
es difcil diferenciarlos. En el caso de la atencin institucionalizada, es decir, los cuidados que se dan a los ancianos
fuera de su comunidad, esto se hace muy evidente.
Cuando se hace patente que es imposible mantener a una persona mayor en su domicilio habitual, ni siquiera con
soportes externos de sus familiares y allegados (los informales) o con aquellos proporcionados por instituciones
pblicas o privadas (cuidados formales), se llega a la decisin de internar al anciano.
Hay varios tipos de centros que son adecuados para los diferentes tipos de situacin:

pisos tutelados, tanto compartidos como individuales; aislados o en comunidades con servicios

centralizados y que se adaptan a las necesidades cambiantes de los vecinos.

acogida familiar, que es la situacin en la que un anciano que precisa ayuda permanente o continuada

para su vida cotidiana es amparado por una familia u otra persona menor y ms independiente que, por
contrato, se compromete a su cuidado a cambio de unas contraprestaciones, que suelen ser econmicas
(o inmobiliarias) a la extincin del contrato o a la muerte del acogido. En la mayora de casos es el
anciano el que se traslada de domicilio, pero cada vez ms es el acogedor el que se muda, manteniendo
al dependiente en su ambiente habitual.
centros residenciales no asistidos, en los que se acoge a personas ancianas que no pueden vivir solas

pero que no presentan necesidades sanitarias importantes. Suelen estar dirigidos a las personas que
tienen dificultades serias para las actividades instrumentales y no tantas en las actividades bsicas y que
no cuentan con ayudas externas para realizar estas actividades (cocinar, comprar alimentos, mantener la
higiene del hogar) en su domicilio. Tambin dan soporte a las actividades bsicas de la vida diaria
(higiene personal, continencia de esfnteres, ingesta de alimentos, etctera). Una actividad principal y
bsica de estos centros es el fomento y mantenimiento de actividades sociales, tanto entre los propios
residentes, con el desarrollo de actividades ldicas, recreativas y culturales, como en el apoyo a la red
social externa del anciano. Respecto al soporte sanitario es principalmente preventivo y de control de
enfermedades que precisan cuidados sencillos.
residencias asistidas o centros de larga estancia, diseados para los ancianos que tienen problemas
mayores de salud, con necesidades asistenciales especiales y/o continuadas. Suelen estar integrados
en la red sanitaria. En estos centros se ofrecen cuidados de rehabilitacin, de movilizacin en pacientes
altamente dependientes, curas de ulceras por presin, administracin de tratamientos complejos como
nebulizaciones, administracin de alimentacin parenteral, etc.

76

Estos diferentes tipos de atencin pueden darse bien a largo plazo, bien en periodos cortos como los de descanso
familiar o como la convalecencia despus de un episodio que altera la autonoma de la persona mayor.
En la mayora de casos, el acceso a cada uno de estos tipos de centro, si se hace desde la administracin pblica,
de someterse a una valoracin llevada a cabo por las unidades de evaluacin, que suelen ser las administraciones
autonmicas de cada territorio, para determinar la autoridad competente. A partir de esta evaluacin se decide cul
es el centro y el tipo de atencin ms adecuados para cada caso y en cada momento. En el caso que se decida una
atencin totalmente privada, aunque no se tenga que pasar el trmite de la evaluacin pblica, son convenientes el
soporte y el consejo de grupos interdisciplinarios de valoracin geritrica, as como la opinin del mdico habitual de
la persona mayor.
En los casos en que la persona mayor mantenga de forma correcta sus capacidades mentales superiores, con la
capacidad de raciocinio y de comprensin intactas, es evidente y bsico que se debe explicar la situacin de
necesidad de ayuda, de forma clara y comprensible, si es posible con alternativas razonables al internamiento y
respetando su decisin final.

Ayudas a la dependencia
Definimos dependencia de un individuo como aquel estado permanente en el que por razones de edad, enfermedad
o discapacidad, y ligadas a la falta o prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, ste precisa de la
atencin de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades bsicas de la vida diaria. En el
caso de de las personas con discapacidad mental o enfermedad mental, stas pueden requerir de otros apoyos para
su autonoma personal.
En las personas mayores, por la combinacin de edad y enfermedad, los casos de dependencia son ms numerosos
que en otros grupos etarios; esta circunstancia se agrava por el frecuente retraimiento de la red social, cosa que
dificulta el aporte de las ayudas necesarias.
Todos los individuos que presentan este tipo de necesidades, tengan la edad que tengan, son merecedores de una
especial proteccin por parte del Estado. Esto se reconoce ya en la Constitucin Espaola y desde la promulgacin
de la Ley 39/2006 de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a la Dependencia (o Ley de la Dependencia),
el Estado articula esta proteccin con mecanismos de evaluacin, control y administracin, y la dota de medios
humanos, de organizacin y econmicos para llevarla a cabo.
En general, el objetivo de la Ley de Dependencia es el de atender a las necesidades de aquellas personas que, por
encontrarse en situacin de especial vulnerabilidad, requieren apoyos para desarrollar las actividades esenciales de
la vida diaria, alcanzar una mayor autonoma personal y poder ejercer plenamente sus derechos como ciudadanos.
Esta ley, que entr en vigor en enero de 2007, se realiza por diferentes rdenes complementarias y reales decretos,
y desde las administraciones de las Comunidades Autnomas, de forma compartida con las entidades locales,
ambas son las encargadas del correcto desarrollo y aplicacin de los mecanismos de esta Ley de Ayuda a la
Dependencia en cooperacin interadministrativa. Para ello se configura una red de utilizacin pblica que integra
distintos servicios: pblicos, concertados, colaboradores y privados, tanto sanitarios como sociales.
La atencin a la dependencia que regula esta ley es de carcter pblico y universal, garantiza la equidad para
asegurar la igualdad (es decir, ante una misma necesidad, aquellos que disfruten de mayores rentas realizaran
mayor copago que aquellos que no las tengan).
La aplicacin de la ley ha sido progresiva, es decir, primero han recibido las ayudas las personas evaluadas como
ms dependientes, y poco a poco han ido entrando los dems. Hasta la fecha han de recibir estas ayudas las
personas catalogadas como con gran dependencia y dependencia severa. A partir del 2011 se espera que las
disfruten los individuos con dependencia moderada (la cobertura de la dependencia leve no se contempla por la
legislacin). Los diferentes grados de dependencia se definen de la siguiente manera:

Gran dependencia: necesita ayuda para varias de las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD),

varias veces al da, y necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona, o tiene necesidades
de apoyo continuado para su autonoma personal.
Dependencia severa: precisa ayuda para realizar varias ABVD, 2 o 3 veces al da, sin requerir apoyo

permanente de un cuidador.
Dependencia moderada: necesita ayuda para realizar varias ABVD al menos una vez al da, precisando
apoyo intermitente de terceras personas.

77

Para poder recibir estas ayudas hay algunos requisitos indispensables, principalmente entrar en alguna de las
categoras de dependencia que se han descrito y haber residido en el territorio espaol al menos 5 aos, de los
cuales 2 han de ser inmediatamente anteriores a la solicitud.
Una vez se ha realizado la solicitud a las oficinas de servicios sociales de las Comunidades Autnomas, un equipo
multidisciplinar la evala, con visitas a domicilio para tener en cuenta, adems de la salud del individuo, su nivel
funcional con las ayudas tcnicas necesarias, es decir, el entorno donde vive la persona.
Con estos datos se realiza una resolucin del grado y el nivel de dependencia y a partir de ah se construye el
llamado Plan Individual de Atencin. Para ello se tienen en cuenta los aspectos sociales y de entorno del individuo,
su capacidad econmica, el grado y nivel de dependencia, sus preferencias y necesidades, y los recursos
disponibles.
En los Planes Individuales de Atencin se prioriza la prestacin de servicios, y si no se pueden ofrecer por no
disponer de los recursos, se ofrecer excepcionalmente una prestacin econmica. Los beneficiarios contribuirn en
el pago de los servicios en funcin de su capacidad econmica.
Los servicios que se suelen ofrecer desde la Ley de Ayuda a la Dependencia son la teleasistencia, ayuda a domicilio,
centros de da y noche o residenciales. Respecto las prestaciones econmicas, stas estn ligadas a un servicio de
soporte en el entorno familiar a cuidadores no profesionales por asistencia personal (algo as como un sueldo por
ser cuidador).
Todo este mecanismo, que a priori es correcto, y que cre una gran expectativa, se ha visto sobrepasado por la
avalancha de solicitudes y la consecuente escasez de recursos. Durante los aos 2009 y lo que llevamos del 2010,
debido a la crisis econmica, que ha limitado y reducido los presupuestos pblicos, incluso se han visto
comprometidos los recursos econmicos. En los prximos meses se vern cambios y adaptaciones en la aplicacin
de la Ley de Ayuda a la Dependencia para evitar la paralizacin de las ayudas.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/servicios-sociales-ancianos.shtml

78

Trastornos del sueo en personas mayores

Introduccin
Se calcula que un tercio de la vida se pasa durmiendo, ya que el sueo es esencial para el mantenimiento de las
funciones corporales, especialmente las cerebrales.
El sueo se establece dentro de un ciclo regular de actividad corporal que se conoce como circadiano y que
adems del sueo-vigilia regula la tensin arterial, la secrecin de ciertas hormonas como la cortisona o la
temperatura corporal, entre otros.
El ciclo sueo-vigilia normal se produce de manera espontnea y peridica cada 24 horas, con 2 fases de sueo: la
fase REM de movimiento rpido de ojo (del ingls Rapid Eye Movement) y la fase no REM, que se repiten 4-5 veces
cada noche. La fase no REM es la reparadora; en ella hay varias fases: la 1 y la 2 son las de transicin de la vigilia,
superficiales; la 3 y la 4 son las ms profundas. La fase REM es en la que se producen los sueos y es
especialmente importante en el estado cognitivo.
A lo largo de la vida, la estructura del sueo se modifica. Conforme el individuo envejece la cantidad total de tiempo
que se invierte en el sueo lento se reduce y en consecuencia aumenta el tiempo de sueo ligero (fases 1 y 2).
Tambin sucede que el primer perodo de sueo REM tarda ms en establecerse y el tiempo total que se invierte en
sueo REM se reduce.
En general los pacientes ancianos tardan ms tiempo en dormirse y se despiertan ms fcilmente, experimentan
frecuentes despertares por la noche y a primera hora de la maana, lo que les hace ms proclives a echar siestas
durante el da. Los cambios en el ritmo circadiano
tambin provocan que la conciliacin del sueo sea ms temprana en personas mayores. Todos estos cambios
pueden conllevar un menor nivel de alerta y vigilancia diurnos, una excesiva tendencia a dormir durante el da,
cambios de humor y un aumento del riesgo de cadas.
La duracin total del sueo disminuye gradualmente, ya que a partir de los 50-60 aos se duerme menos tiempo,
con un sueo de peor calidad, al cursar ste con frecuentes interrupciones. As, en lneas generales, el anciano
suele dormir un promedio de 6 horas nocturnas y 1-2 horas diurnas frente a las 7-8 horas nocturnas de un adulto no
anciano. Aunque en el anciano se prolonga el tiempo que pasa en la cama, estando un promedio de 8,5 horas en
ella. Aumenta el nmero de siestas durante el da y existe una mayor somnolencia y fatiga diurnas.
Aunque existen varias definiciones acadmicas, en trminos prcticos, este trastorno del sueo por defecto se
puede definir como "una dificultad para conciliar el sueo o para mantenerlo o incluso un despertar precoz,
acompaados de una sensacin insuficiente o no reparadora, que se presenta por lo menos 3 veces en una semana
durante un mnimo de 1 mes, con las consiguientes repercusiones sobre la vigilia diurna, lo suficientemente graves
para dar lugar a cansancio diurno y otros sntomas observables."
Los trastornos del sueo son problemas frecuentes e importantes en el anciano y de ellos el ms relevante es el
insomnio. Ms del 50% de las personas mayores de 65 aos que viven en su domicilio refieren tener problemas
habituales con el sueo cuando se les pregunta, llegando a alcanzar cifras de alrededor de 2 de cada 3 en el caso
de ancianos institucionalizados.
Si bien es reconocido que el sueo reconstituye y repara y que la consecuencia ms importante de la falta de sueo
es un aumento de la somnolencia diurna, su importancia radica tambin en que incide en el estado general de salud
causando irritabilidad, mal humor, falta de concentracin, deterioro de la memoria y, por consiguiente, una merma de
la salud fsica y mental, con un intenso efecto negativo sobre la calidad de vida del anciano. Se asocia, adems, a un
incremento de la morbimortalidad a causa de una disminucin del grado de alerta, causando, por ejemplo,
accidentes de trfico, domsticos, cadas, etc.
Asimismo, no se debe olvidar que estas alteraciones del sueo provocan un uso ms bien indiscriminado de
frmacos para dormir, dando lugar a una de las causas ms comunes de reacciones adversas a frmacos entre los
ancianos.

79

Formas clnicas
El insomnio se puede clasificar de varias formas, teniendo especial inters prctico valorarlo en funcin de su
severidad, duracin y momento de inicio a lo largo de la noche. As pues, se habla de:

Insomnio transitorio: su duracin es inferior a una semana. Suele ser autolimitado y con un claro

desencadenante, que en el caso de los ancianos, suelen ser los cambios de domicilio o dormitorio o las
enfermedades agudas intercurrentes.
Insomnio de corta duracin: su duracin se mantiene durante un mximo de 3-4 semanas.

Frecuentemente su factor desencadenante es un trastorno afectivo-emocional, como la perdida de un

ser querido o problemas con familiares o amigos. Ocasionalmente esta causado por problemas
orgnicos agudos graves. Hay que tener en cuenta que muchos de ellos pueden cronificarse.
Insomnio crnico: es aquel que tiene una duracin mayor de 4 semanas, incluso pudiendo durar meses

o aos. Aunque algunos tienen una causa orgnica reconocible, suelen plantear problemas tanto de
severidad como para conocer su causa. Dentro de este grupo se incluye el ocasionado por frmacos,
alcohol, trastornos psicolgicos, alteracin del ritmo vigilia/sueo y el llamado insomnio "condicionado",
que se caracteriza por tratarse de sujetos que tienen tendencia a dormirse en determinadas situaciones,
como por ejemplo al ver la televisin, presentando despus dificultades para conciliar el sueo por la
noche.
Insomnio de conciliacin o precoz: aparece al comienzo de la noche y se considera cuando se tarda en

conciliar el sueo ms de media hora. Puede ser debido a patologa ansiosa, comidas demasiado
abundantes en la noche, calor excesivo en la habitacin, preocupaciones recientes o consumo de
txicos.
Insomnio intermedio: se sufren despertares frecuentes durante la noche, aunque se haya dormido bien
al inicio. Este tipo de insomnio es frecuente en los sndromes dolorosos, en el sndrome de piernas
inquietas, en enfermedades prostticas, en las insuficiencias cardiorespiratorias y en diversos cuadros
psiquitricos.

Asimismo, con la edad, ocurren cambios en el reloj biolgico o ritmo circadiano, de tal manera que a medida que se
envejece ste se avanza, produciendo un adelanto de la fase de sueo, de ah que muchos ancianos se quejen de
despertarse pronto por la maana y ser incapaces de volver a dormirse. Estas personas empiezan a sentir sueo al
final de la tarde, alrededor de las 20-21 horas, despertndose de madrugada. Por esto mismo, aunque retrasen su
hora de acostarse, seguirn despertndose de madrugada, lo cual significa que slo duermen unas 5-6 horas, segn
su reloj biolgico adelantado. Estos ancianos requieren como mejor tratamiento la exposicin a la luz solar al
medioda o primera hora de la tarde.
Como trastornos primarios del sueo de elevada frecuencia en el anciano que pueden manifestarse como insomnio
con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia diurna, cabe destacar:

Sndrome de Apnea del sueo (SAS): aunque en estos casos la hipersomnolencia diurna es ms tpica,
los pacientes pueden manifestar como queja primaria el insomnio. Ocurre en un 28% de los varones y
un 19% de las mujeres mayores de 65 aos. Son individuos que no pueden respirar durante el sueo,
con episodios de cese de la respiracin (apnea) que pueden durar de 10 segundos hasta 1 2 minutos.
La falta de respiracin provoca despertares precoces o un sueo poco reparador. Pueden existir desde
10 hasta ms de 100 episodios de apnea por hora de sueo. Debe ser sospechado en ancianos, sobre
todo varones que roncan, obesos, hipertensos, con un sueo fragmentado y no reparador que presenten
lentitud mental y falta de concentracin. Su importancia radica en que estos pacientes tienen un riesgo
aumentado de morbimortalidad cardiaca y cerebrovascular. Ante la sospecha, sera aconsejable
remitirlos a la consulta de un neumlogo para conocer sus causas, valorar un estudio polisomnogrfico y
establecer un tratamiento, bien sea higinico, como perder peso, farmacolgico, mecnico mediante un
aparato de presin continua positiva en la va area (CPAP), o incluso quirrgico, segn su origen y
gravedad.

80

Sndrome de piernas inquietas: aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia irresistible de

mover las piernas, lo que le obliga a cambiar de posicin de forma permanente, dificultando la
conciliacin del sueo, tanto del paciente como de su acompaante de cama. Suele asociarse a las
mioclonas nocturnas, que son movimientos peridicos de las piernas mientras se duerme, de 2-4
segundos de duracin y repetidos cada 20-40 segundos. Cada movimiento va seguido de un breve
despertar. Ocurre en un 30-45 % de los ancianos. Si se manifiestan con clnica, se descartarn entre
otras causas la insuficiencia renal, diabetes, enfermedad de Parkinson o efectos de frmacos. Su
tratamiento es difcil y con efectos variables.
En muchas ocasiones el problema del sueo se debe a otros problemas; son los trastornos del sueo secundarios:

Enfermedades mdicas: cualquier enfermedad lo suficientemente grave puede romper el ciclo

vigilia/sueo. Los mecanismos habituales que pueden causar insomnio son el dolor, como en
enfermedades neoplsicas u osteoarticulares; la disnea, como en enfermedades cardiorespiratorias; el
aumento de la frecuencia urinaria o nicturia (un 20% de los despertares de ms de 5 minutos en los
ancianos es causado por el deseo de orinar); enfermedades endocrinas o prostticas; reflujo
gastroesofgico que causa ardor de estmago; y otros muchos.
Enfermedades neuropsiquitricas: como la demencia y la depresin, cursan con gran frecuencia con

problemas del sueo. Las pesadillas son frecuentes en ancianos con infartos lacunares cerebrales,
enfermedad de Parkinson que toman levodopa o en ancianos que toman frmacos que actan sobre la
fase REM del sueo como los antidepresivos tricclicos, el propanolol, los esteroides o la quinidina. En
las demencias no es raro que se d el llamado sndrome del crepsculo que consiste en alteraciones
del comportamiento (agitacin, agresividad, alucinaciones, etc.) que se inician a la cada de la tarde.
Uso de frmacos y otras sustancias: casi todos los frmacos pueden afectar al sueo. Se tiene que tener

en cuenta que la mayora de los ancianos toman una o ms medicaciones y sus efectos se pueden
sumar e incluso multiplicar, bien porque los frmacos acten directamente sobre el sueo, como en el
caso de la teofilina, los antihipertensivos de accin central, la fenitona, los betabloqueantes o el uso
crnico de frmacos tranquilizantes o hipnticos, bien a travs de mecanismos farmacolgicos indirectos
como la nicturia que causan los diurticos o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabticos orales.
El alcohol, el tabaco, la cafena y el chocolate son estimulantes cuya accin puede durar ms de 12

horas. Aunque existen variaciones individuales, los ancianos, a causa de su metabolismo, suelen ser
ms sensibles a sus efectos.
Se incluyen tambin malos hbitos de sueo, factores ambientales, problemas sociales, situaciones de
estrs o falta de adaptacin a cambios en el estilo de vida.

Diagnstico
Algunos ancianos o sus familiares piensan errneamente que la somnolencia diurna es normal en la vejez, as como
creen que las personas mayores necesitan dormir menos, por lo que puede influir en que no informen de sus
problemas a su mdico. Esto hace que, junto a que los ancianos suelen sobrevalorar o infravalorar la duracin y
calidad de su sueo, sea a veces difcil detectarlos y por tanto establecer su tratamiento. En otras ocasiones los
cuidadores creen que la persona mayor debe acostarse temprano y despertarse tarde, con unas expectativas
desproporcionadas respecto el sueo de los mayores.
Por todo esto en las personas mayores debe confirmarse que realmente exista insomnio y con la colaboracin del
paciente, sus familiares y cuidadores (en especial si conviven con el anciano) y su pareja se debe averiguar lo
siguiente:

Comprobar el nmero de horas que se duerme a lo largo de todo el da y sumarlas. Valorar si la

demanda procede del paciente, la familia o los cuidadores; si lo que se pretende es que duerma un
nmero excesivo de horas.
Averiguar a qu hora se acuesta, pues si es temprano es lgico que se despierte a las 4 5 de la
maana. Que una persona anciana duerma una media de seis horas al da es suficiente, con todas las
diferencias individuales posibles. En ocasiones puede creer que no duerme, as como tambin la familia

81

y los cuidadores, porque se acuesta temprano y duerme durante el da. En las instituciones a veces se
pretende que duerman demasiado.
Se debe identificar si existen enfermedades fsicas o psquicas que provoquen o favorezcan el cuadro.

Investigar todas las medicaciones que consuma el paciente, incluso productos de parafarmacia, herbales
o naturales, que pueden estar repercutiendo en el sueo. Conviene comprobar si padece de un trastorno
prosttico, existen cuadros dolorosos o toma diurticos, sufre de insuficiencia cardiorrespiratoria, toma
broncodilatadores, etc.
Se ha de interrogar a la pareja si observa ronquidos, pesadillas, bruxismo (rechinar de dientes), tirones

en las piernas o movimientos bruscos en la cama.

Preguntar al paciente si tiene dificultades para conciliar el sueo, si padece despertares tempranos por

la maana o si los despertares son mltiples a lo largo de la noche. Se debe interrogar cmo se siente
por la maana y a lo largo del da y si precisa de siestas. Asimismo, se ha de averiguar si se automedica
y las rutinas que sigue al acostarse y levantarse. Es til la realizacin de un "diario del sueo" donde se
reflejen estos aspectos durante las 24 horas del da en un periodo de 2 a 3 semanas.
Los estudios polisomnogrficos en el anciano se recomiendan en situaciones especiales, como en caso
de duda, durante el estudio de las apneas del sueo o del sndrome de piernas inquietas.

Conclusiones
As pues, el diagnstico del insomnio no se basa exclusivamente en la cantidad de horas dormidas, sino en la
existencia de signos derivados de la deprivacin de sueo durante el da. As, si el paciente se siente cansado, se
duerme con facilidad, tiene falta de concentracin o aparecen alteraciones psicolgicas o enfermedades fsicas
relacionadas, se podr pensar que realmente el paciente padece un trastorno del sueo.
Al contrario, aunque el paciente refiera alteraciones subjetivas del sueo, si durante el da se muestra activo,
colaborador y sin la necesidad de dormir, se considerar que el paciente ha tenido un "sueo reparador", suficiente
para el mantenimiento de la homeostasis de sus funciones orgnicas y psicolgicas, prescindiendo de las quejas
subjetivas de "pocas horas dormidas".

Tratamiento. Consejos
El tratamiento del insomnio depende de los factores precipitantes: alivio del dolor, control de la ansiedad y de la
depresin, tratamiento de la disnea y de la miccin nocturna, control de la acidez y del reflujo gastroesofgico, etc.
En cualquier caso es necesario llevar a cabo la llamada higiene del sueo, una serie de consejos para conseguir un
sueo efectivo y reparador. Estos son:

Evite las comidas pesadas poco antes de acostarse. Por otro lado, tampoco debe acostarse con hambre.
Evite los estimulantes como la cafena, el t y el chocolate al menos 6 horas antes de dormir.
Evite beber alcohol poco antes de la hora de dormir. Mientras inicialmente puede adormecerlo, el alcohol

mantiene su cerebro en un sueo superficial y poco reparador.

Evite la nicotina durante la noche. Esto incluye tanto el tabaco como sistemas para dejar de fumar como

los parches de nicotina. La nicotina es un estimulante, como la cafena. Los fumadores a menudo tienen
problemas para dormir porque la duracin de una buena noche de sueo es mayor que lo que sus
cuerpos quieren resistir sin un cigarrillo y se despiertan temprano debido a la falta de nicotina.
Haga ejercicio en las primeras horas del da, de forma regular; evtelo justo antes de irse a dormir.
Acustese y despirtese a la misma hora todos los das (no haga siestas o, en todo caso, procure que

no duren ms de 30 minutos).
Utilice la cama nicamente para dormir o para la actividad sexual.
No transforme su tiempo en la cama en el tiempo de resolver sus problemas. Haga una lista de las cosas

que ha de hacer al da siguiente y despus intente quitarlas de su mente.

Si no puede conciliar el sueo despus de 20 minutos, levntese de la cama y realice una actividad
tranquila como leer o escuchar msica.

82

Duerma slo lo necesario para encontrarse descansado y despejado al da siguiente. Limite la presencia

en la cama a un mximo de 8 horas.

Procure que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz, con una temperatura agradable. Conviene

dormir en una cama cmoda y con un pijama adecuado, que no apriete y no dificulte los movimientos.
No se esfuerce demasiado en intentar dormir; si despus de unos 30 minutos de estar en la cama es

incapaz de conciliar el sueo, levntese y realice alguna actividad relajante como leer, darse una ducha
de agua templada o escuchar msica hasta que sienta de nuevo sueo. Evite mirar constantemente qu
hora marca el reloj.
Limite la ingesta de lquidos previa a irse a la cama, as evitara los despertares nocturnos para ir al bao.

Solamente cuando lo anterior no haya dado resultado se recurrir a los tratamientos farmacolgicos,
siempre bajo prescripcin y control mdico.
La toma de benzodiacepinas de vida media corta o de otros frmacos, adems de realizarse a la menor
dosis posible, se prescribir solamente en el caso del insomnio transitorio o de corta duracin, o bien a
corto plazo en el insomnio de tipo crnico, de forma intermitente, ya que el uso de dichos tratamientos de
forma prolongada puede dar lugar a dependencias farmacolgicas y empeorar los problemas para conciliar
y mantener el sueo.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/tratamiento-insomnio.shtml

83

Dolor crnico en personas mayores

Introduccin
El dolor crnico es un problema universal que tiene especial importancia y prevalencia en el anciano ya que se
asocia a enfermedades crnicas que aumentan con la edad (artrosis, neuropatas, enfermedades vasculares, etc.).
Entre un 50 y un 80% de la poblacin mayor de 65 aos presenta dolor.
El dolor de larga duracin se asocia con trastornos del sueo, disminucin y/o prdida de las funciones fsicas y
sociales e incremento de la utilizacin de las residencias de ancianos o geritricos. El dolor crnico es una
experiencia agotadora, tanto para el paciente como para sus cuidadores, unida a un sufrimiento psicolgico con
sntomas de ansiedad y depresin que condicionan y aumentan la percepcin dolorosa.
A pesar de ello un gran nmero de pacientes ancianos no recibe el tratamiento adecuado. Las causas las
podemos encontrar en 3 factores:

Dificultad en la valoracin del dolor (problemas auditivos y de visin, deterioro cognitivo).

Miedo a los efectos secundarios de las medicaciones (los antiinflamatorios, tratamiento habitual,

presentan un alto ndice de efectos secundarios a nivel gastrointestinal y renal fundamentalmente).

Prejuicios de la poblacin sanitaria y de la sociedad en general contra los opioides y tratamientos

alternativos: apoyo psicolgico, programas de ejercicio, acupuntura, etc.

Los cambios fisiolgicos que se dan en las personas mayores influyen en el tipo de dolor debido al envejecimiento
de los tejidos (por ejemplo dolor articular por desgaste, endurecimiento de los ligamentos, etc.) Se producen
alteraciones a nivel cardiovascular, musculoesqueltico, urolgico, metablico, gastrointestinal, heptico, endocrino y
del sistema nervioso central.
Asimismo, existen cambios y variaciones en el metabolismo de los frmacos analgsicos y coadyuvantes del dolor,
de forma que los efectos suelen ser ms intensos y a menor dosis y con mayor nmero de efectos secundarios e
interacciones; esto es muy importante dada la polifarmacia presente en las personas mayores.
El dolor crnico en los ancianos presenta caractersticas propias que vienen determinadas por la disminucin o
prdida de sus funciones vitales (deterioro mental, disminucin de la capacidad visual, sordera, dificultad de
expresin, etc.), sociales y familiares que en muchas ocasiones dificultan el diagnstico y tratamiento del dolor. Por
eso es necesario prestar atencin a los signos indirectos del dolor como cambios en la expresin facial, gemidos,
posturas antilgicas y agitacin que ayuden a diagnosticar el dolor y establecer su origen. Los factores psicolgicos
se asocian al dolor del anciano. Frecuentemente el anciano refiere como dolor lo que en realidad corresponde a un
cuadro de ansiedad o depresin motivado por alguna alteracin en su vida familiar o social. Conviene no olvidar que
tambin pueden ejercer un cierto chantaje hacia las personas que les cuidan con el fin de obtener una mayor
atencin. Los ancianos con estabilidad personal y familiar tienen significativamente menos dolor y alteraciones
psicolgicas.
Las consecuencias del dolor crnico en el anciano son numerosas. Depresin, dificultades en la relacin afectiva,
alteracin del sueo, incapacidad funcional y aumento de los gastos derivados de la utilizacin de los servicios de
salud, se asocian con la presencia de dolor en los ancianos.
Otros aspectos pueden darse por la presencia de dolor son la alteracin de la marcha, una recuperacin lenta y los
efectos secundarios de los mltiples medicamentos prescritos. A la hora de pautar un tratamiento analgsico se debe
ser cauto, empezando con las dosis mnimas e incrementndolas lentamente.
El tratamiento del dolor crnico en el anciano se basa en la escalera analgsica promovida por la Organizacin
Mundial de la Salud: antiinflamatorios, opiceos, medicacin coadyuvante (antidepresivos, anticonvulsivantes, etc.) y
apoyo psicolgico, punto ste muy importante puesto que dolor y depresin son sntomas que se asocian y se
solapan con gran frecuencia, siendo muy difcil diferenciar un sntoma de otro, hecho que condiciona no slo el tipo
de tratamiento sino tambin sus resultados.
Como la resolucin completa del dolor es improbable, es importante alcanzar un nivel aceptable de analgesia que
tolere el paciente e incremente su calidad de vida. La meta del tratamiento ser pues controlar el dolor con los
mnimos riesgos, incrementando a su vez la capacidad funcional.

Valoracin y tipos de dolor

Al ser el dolor un sntoma subjetivo, altamente variable tanto entre las diferentes personas como tambin en un
mismo paciente segn las circunstancias que lo acompaan (ansiedad, depresin, aburrimiento, etc.), la correcta
valoracin del dolor es de una alta dificultad. Del mismo modo, en los casos en que haya dificultades de
comunicacin con el paciente (demencia, afasia, alteraciones de la consciencia, etc.), la valoracin del dolor ser

84

an ms difcil, aunque su tratamiento seguir teniendo la misma importancia en un intento de mejorar la calidad de
vida del enfermo.
Al igual que sucede en multitud de otras patologas, la presentacin del dolor en el anciano no se evidencia del
mismo modo que en el adulto joven; en los pacientes de edad avanzada, el dolor puede tener una primera
manifestacin como confusin, agresividad, fatiga, anorexia u otras formas, sin llegar a manifestar la existencia
explcita de dolor. Adems hemos de tener en cuenta factores culturales como aguantar el dolor es de personas
fuertes o hemos venido a este mundo a sufrir, muy arraigadas en la mente de muchos ancianos.
En la primera visita es necesaria una historia clnica encaminada a determinar el tipo de dolor, especificando desde
cuando se tiene, ritmo de aparicin, distribucin corporal, factores que lo empeoran o lo mejoran, sntomas
acompaantes (mareos, sudoracin, diarreas, alteraciones de la visin, etc.), caractersticas del dolor (quemazn,
como una corriente, como un peso, hormigueo, pinchazos, martillazos, etc.), as como tratamientos previos que se
hayan podido realizar.
Tambin son importantes las patologas acompaantes que frecuentemente presentan, junto con las medicaciones
concomitantes (necesarias o no) que el paciente toma, muchas veces sin control mdico o autoprescritas, para evitar
interacciones y efectos secundarios indeseados. Asimismo, es necesaria una exploracin fsica y controles analticos
basales y a lo largo del tratamiento para controlar las posibles repercusiones en el mbito heptico y renal
principalmente. Las revisiones deben ser peridicas para evaluar el tratamiento y la aparicin de efectos
secundarios.
Cuando el origen del dolor est identificado y es susceptible de ser tratado, los resultados del mismo mejoran
notablemente. Junto con la valoracin del dolor crnico es necesario estar atento a los incrementos de dolor o
cambios en las caractersticas o localizacin del mismo que puedan indicar una patologa concurrente y no una
exacerbacin del dolor crnico.
Para medir el dolor son vlidas las escalas conocidas como la Escala Visual Analgica (EVA, que funciona como una
regla 0 es no dolor, 10 es el dolor ms insoportable vivido) y la escala facial (caras esquemticas con diferentes
expresiones), aunque al medir slo la intensidad el dolor no contempla los otros componentes (angustia, depresin,
etc.) por lo que es necesario un mnimo interrogatorio en ese sentido, al paciente y a sus familiares/cuidadores.
Estas escalas tienen validez nicamente en el paciente con la capacidad mental conservada; si no fuera as, hay que
valorar otros parmetros como gestos, posturas, etc. En las reagudizaciones del dolor o ante la aparicin de un dolor
nuevo o de distinta localizacin, hay que valorar la aparicin de una enfermedad intercurrente.
Respecto los tipos de dolor se destacan los siguientes:

Dolor nociceptivo:
o Somtico: Cuando la sensacin dolorosa se produce a nivel de la piel, del aparato locomotor
o del tejido conectivo, se habla de dolor somtico. Puede adoptar 2 formas: cuando el
estmulo se localiza a nivel de la piel, entonces se habla de dolor superficial, mientras que el
dolor que se produce a nivel muscular, seo o del tejido conjuntivo es considerado como
dolor profundo. Ejemplos pueden ser:

Origen musculoesqueltico: artropatas (artritis reumatoide, osteoartritis,

artropata postraumtica, alteraciones mecnicas de columna cervical y lumbar).

Sndrome miofascial.

lceras cutneas y de mucosas.

Alteraciones inflamatorias no articulares (polimialgia reumtica).

Dolor isqumico (arteriopata distal, arteriosclerosis, etc.).

Dolor visceral: El contrapuesto al dolor somtico es el dolor visceral. Es semejante a un dolor
de carcter sordo y, junto con las reacciones de tipo vegetativo, al dolor profundo. Aparece
con la dilatacin o los espasmos (en el clico nefrtico) de la musculatura lisa, en las
hemorragias y en los procesos inflamatorios (pancreatitis). Se puede presentar como dolor
duradero, como en los dolores estomacales, o de tipo peridico, como en los clicos.

Dolor neuroptico: Se origina por el estmulo de fibras nerviosas, cuando las mismas son daadas o
interrumpidas, presentando un carcter agudo, como una corriente elctrica. Nos lo encontramos en
patologas como:

85

o
o
o
o
o
o

Neuralgia posherptica y del trigmino.

Neuropata diabtica dolorosa.
Dolor central (accidente vasculo cerebral, etc.)
Dolor postamputacin (miembro fantasma).
Dolor mieloptico o radicular (estenosis espinal, aracnoiditis, fibrosis periradicular, etc.).
Sndromes mantenidos por el simptico (dolor regional complejo, causalgia, distrofia

simpaticorrefleja, etc.).
Dolor mixto o patologa indeterminada: En los que se mezclan caractersticas neuropticas y

viscerales.
o Cefalea crnica (cefalea tensional, migraa, cefaleas mixtas).
o Vasculopatas dolorosas.
Dolor psicolgico: No todos los dolores tienen su origen en los receptores dolorosos. A veces puede
prevalecer una afeccin psicolgica en la cual el paciente no puede manifestar sus conflictos de otra
manera que refiriendo dolores. La afeccin psicolgica puede presentarse bajo una forma somtica,
como un dolor.

Tratamiento
El tratamiento del dolor crnico, por sus importantes repercusiones funcionales, psicolgicas y en la calidad de vida
de los pacientes, debe ser una prioridad para el equipo de atencin al paciente geritrico. As, ser prioritario aplicar
todas las medidas posibles de control y paliacin del dolor crnico a travs de los recursos existentes.
Para obtener buenos resultados (mximo beneficio /mnimo riesgo) es necesaria una sistemtica de trabajo en
cuanto a valoracin del dolor en el anciano y su tratamiento posterior, que permita disear un tratamiento a la
medida de cada paciente.
En el paciente anciano, debido a sus caractersticas especiales (cambios debidos al envejecimiento, pluripatologa,
polimedicacin, alteraciones psicolgicas, etc.), el control y manejo del dolor crnico es un tema complejo.
La base del tratamiento farmacolgico es la va oral preferentemente, siguiendo la escalera analgsica. Aunque los
pacientes ancianos estn ms predispuestos a los efectos secundarios de los analgsicos, la experiencia dice que
stos son seguros y eficaces en esta etapa de la vida.
Para determinados analgsicos, sobre todo opiceos, los ancianos presentan un incremento en los efectos
analgsicos. Debido a la variabilidad que presenta este grupo de pacientes resulta difcil establecer unos protocolos
en cuanto a dosis y efectos secundarios, por lo que es fundamental establecer un tratamiento individualizado, con
lgica y sentido comn, siguiendo el consejo de la sociedad americana de geriatra de empezar lento y continuar
despacio para valorar los resultados, tanto los efectos analgsicos como los secundarios.
La potencia de los analgsicos vendr determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia estimada
del paciente.
La combinacin de diferentes frmacos con propiedades analgsicas a pequeas dosis puede ser necesaria para
incrementar el efecto analgsico y disminuir los efectos secundarios.
En el dolor agudo de corta evolucin se suelen utilizar los analgsicos menores (paracetamol o antiinflamatorios
como el ibuprofeno, metamizol, etc), siempre y cuando la intensidad lo permita. Ante dolores crnicos de alta
intensidad no se debe dudar en usar frmacos opiodes (menores como la codena y el tramadol, o mayores como la
morfina o el fentanilo), ya que son seguros cuando se prescriben de forma controlada y conociendo los efectos
secundarios que presentan (estreimiento, boca seca, somnolencia, etc.). Todo esto es la base de la llamada
escalera analgsica.
La escalera analgsica, promovida por la OMS, es una pauta de aumento de la potencia de los analgsicos a
usar a medida que aumenta la intensidad del dolor y que se puede resumir en lo siguiente:

Ante dolor moderado o en un primer momento se recomiendan analgsicos no opioides, como

paracetamol, antiinflamatorios, metamizol, etc., asociados o no con los llamados coadyuvantes, que son
frmacos que modifican la respuesta al dolor, que son muy tiles en el caso de dolor neuroptico
(antiepilpticos, antidepresivos).

86

En caso de no control o dolor de moderado a fuerte, se pueden usar analgsicos opioides menores,

como la codena o el tramadol. Se usan solos o en combinacin con antiinflamatorios o coadyuvantes, lo

que permite usar dosis menores de los frmacos (pero con mayor riesgo de interacciones).
El siguiente paso, en caso de no control o de una intensidad ya inicial importante, se deben usar
opiceos mayores (morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, metadona); estos tambin pueden
asociarse con otros frmacos analgsicos. Estos frmacos pueden usarse por va oral, subcutnea,
transdrmica (parches) e incluso por infiltracin en las races nerviosas, solos o en asociacin con
anestsicos locales.

De inters
Existen terapias no farmacolgicas fsicas, como la estimulacin nerviosa transcutnea, en la que el aumento de
flujo sensitivo aferente en ciertas circunstancias es capaz de reducir el dolor. Se efecta una estimulacin mediante
electrodos en la zona dolorosa, durante unos diez minutos. Si es efectivo, el dolor es sustituido por el calor o por la
sensacin de hormigueo. La duracin del alivio es variable.
En casos ms rebeldes puede ser necesario el bloqueo quirrgico de las races nerviosas que transmiten el impulso
doloroso.
El tratamiento farmacolgico es ms eficaz cuando se combina con estrategias no farmacolgicas tales como
programas de ejercicio y rehabilitacin (muy tiles en los dolores crnicos por alteracin articular) o tcnicas de
relajacin y de modificacin de conducta. La psicoterapia, el tratamiento de la ansiedad y la depresin, y la
distraccin con actividades que desven la atencin del paciente del hecho del dolor, se han demostrado como
tremendamente tiles en el control de dolor crnico.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/dolor-cronico-pacientes-ancianos.shtml

87

Trastornos cardiovasculares en personas mayores

Insuficiencia cardaca

La insuficiencia cardaca puede definirse como una alteracin de la funcin del corazn en la
que ste es incapaz de bombear la sangre de forma adecuada a las necesidades del
organismo.
En las personas mayores se ha de recordar los cambios que, por la edad, tienen lugar en el
aparato cardiovascular:
Aumento de la rigidez vascular
Aumento de la rigidez del miocardio
Disminucin de la respuesta adrenrgica
Disminucin de la produccin celular de energa
Disminucin de la respuesta de los receptores de presin sangunea
(barorreceptores)
Disminucin de la funcin del nodo marcapasos del corazn (nodo sinusal)
Deterioro de la funcin de la capa interna de los vasos sanguneos
En definitiva
Estos cambios producen una marcada reduccin de la reserva cardiovascular, con lo que las
personas mayores son ms proclives a presentar insuficiencia cardaca.
Las causas de la insuficiencia cardaca en el anciano incluyen las comunes tambin de los
pacientes jvenes y las propias de la ancianidad.
Las comunes con los pacientes jvenes son:
Cardiopata isqumica
Hipertensin arterial
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Lesiones en las vlvulas cardacas
Miocardiopata dilatada
En cuanto las especficas de la ancianidad:
Amiloidosis (el amiloide es un material propio de la vejez que puede depositarse
entre las fibras cardacas e impedir su correcto funcionamiento).
Calcificacin del anillo valvular o distrofia valvular que causan estenosis artica,
insuficiencia mitral (raramente estenosis mitral) o ambas.
Trastornos de la formacin y conduccin de los impulsos causantes de bradicardia o
taquicardia.
40-55% de los casos se deben a disfuncin diastlica, que afecta con mayor
frecuencia a mujeres.
La historia clnica clsica de la insuficiencia cardaca es de:
Disnea: es una sensacin subjetiva de disconfort respiratorio, en donde la
respiracin se hace consciente, dificultosa y desagradable. La disnea aparece con
los esfuerzos como subir escaleras y puede progresar hasta estar presente incluso en
reposo o aparecer con el decbito al acostarse en plano.
Edemas o acumulacin de lquido en las partes declives como los tobillos o las
piernas si se est de pie.
Cansancio y fatiga muscular por la mala actividad de la funcin de bomba del
corazn para llevar sangre a los msculos.

88

Sin embargo, en los pacientes ancianos con frecuencia la presentacin es diferente de la

comn, atpica, sobre todo en pacientes con deterioro cognitivo: prdida de apetito, prdida
de inters y de conexin con el ambiente, agitacin, insomnio, etc.
La insuficiencia cardaca suele cursar de forma progresiva pero con crisis de empeoramiento
que pueden llevar a la hospitalizacin, pero que una vez tratadas adecuadamente pueden
solventarse. Estas crisis se desencadenan por una serie de factores precipitantes:
Mal cumplimiento teraputico (toma de sal, abandono de la medicacin, confusin
de dosis) o tratamiento inadecuado.
Infecciones (respiratoria, urinaria, etc.).
Frmacos (antiinflamatorios, algunos antidiabticos).
Enfermedades concomitantes.
Arritmias (de inicio, empeoramiento).
Hipertensin arterial mal controlada.
Cardiopata isqumica (angina de pecho, infarto de miocardio).
Otros (esfuerzos, estrs, emociones, etc.).
Asimismo, para el desarrollo y curso de la insuficiencia cardaca, en las personas ancianas se
ha de tener en cuenta la presencia de patologa asociada o comorbilidades, la polifarmacia y
la fragilidad.
Las comorbilidades ms frecuentes en pacientes ancianos con insuficiencia cardaca son:
Insuficiencia renal: empeora con los diurticos y otros frmacos.
Anemia: Aumenta los sntomas, empeora el pronstico.
EPOC: Dificulta el diagnstico.
Depresin y aislamiento social: empeora el pronstico, favorece el incumplimiento
teraputico.
Hipotensin postural: Empeora con el tratamiento estndar de la insuficiencia
cardaca.
Artropata: Los AINES empeoran la insuficiencia cardaca.
Incontinencia urinaria: Agravada por los diurticos.
Deprivacin sensorial: Interfiere con el cumplimiento,
Trastornos nutricionales: Aumentan el riesgo de malnutricin,
Polifarmacia: Problemas de cumplimiento, interacciones farmacolgicas.
Fragilidad: Agravada por la hospitalizacin, aumenta el riesgo de cadas.
El tratamiento de la insuficiencia cardaca en ancianos es bsicamente similar al de las
personas ms jvenes y consta de componentes farmacolgico y no farmacolgico.
El tratamiento no farmacolgico puede resumirse en:
Educacin sanitaria
Informacin
Seguimiento ambulatorio estrecho
Dieta sin sal (3 g de sodio al da)
Ejercicio fsico aerbico regular
Reduccin del sobrepeso
Abstencin de tabaco y alcohol
Vacunas antigripal y antineumoccica
El tratamiento farmacolgico se compone de unas medicaciones que ayudan a la funcin del
msculo cardaco y al control de sntomas; estos frmacos se han de controlar de forma
exquisita por parte del personal mdico en personas ancianas, pensando siempre en el confort
del paciente. Estos frmacos son:
Diurticos
IECA: captopril, enalapril, ramipril
89

Betabloqueantes
Digoxina
ARA-II: candesartn, losartn
Amiodarona

Enfermedad coronaria

La enfermedad coronaria es una patologa cardaca en la que hay un menor aporte de

sangre al miocardio (que es como se llama al msculo cardaco) debido a la
obstruccin de las arterias coronarias, que son las que llevan la sangre al miocardio.
Este fenmeno recibe el nombre de isquemia.
Las consecuencias de esta falta de perfusin pueden presentarse en forma de dolor
torcico, como ocurre en la angina de pecho o en el infarto agudo de miocardio. La
isquemia puede presentarse de forma brusca, como en el infarto, o de forma crnica,
desencadenada por un aumento de las demandas de bombeo cardaco del organismo,
como ocurre en la angina de esfuerzo.
El primer sntoma de la enfermedad coronaria suele ser la llamada angina de pecho,
que se manifiesta generalmente como un dolor de tipo opresivo en la parte central del
trax. Este dolor est causado por la falta parcial de oxgeno en el msculo cardaco.
La sangre contina fluyendo hacia el msculo cardaco pero en una cantidad menor de
la necesaria: es la conocida isquemia miocrdica. La caracterstica principal de la
angina de pecho es que generalmente es reversible, no hay lesin en las clulas del
msculo cardaco y cuando el aporte de sangre vuelve a ser suficiente (por aumentar
la cantidad de sangre que llega o por disminucin de las necesidades), el dolor
desaparece y el corazn vuelve a su situacin anterior. En caso de que la isquemia sea
ms prolongada se produce la muerte de las clulas del miocardio, es decir, se produce
un infarto.
La isquemia cardaca puede tener tambin consecuencias no dolorosas como es el
deterioro silente del msculo cardaco, pudiendo desencadenar una insuficiencia
cardaca.
La causa que subyace en la cardiopata isqumica, en la mayor parte de las ocasiones,
es la obstruccin de las arterias coronarias debido a la arteriosclerosis (depsitos de
colesterol calcificados). Por tanto, es fundamental la prevencin y tratamiento de los
factores de riesgo asociados a su formacin y progresin, como son, entre otros, el
tabaquismo, la hipertensin arterial, la diabetes, las hiperlipidemias y la obesidad.

90

La enfermedad coronaria es probablemente la patologa cardiovascular ms frecuente

en el anciano. Es causa de muchas muertes adems de producir incapacidad y graves
limitaciones en la actividad normal de los pacientes. Basta decir que dos de cada tres
infartos ocurren en mayores de 65 aos. Esta enfermedad es ms grave, tiene peor
pronstico y presenta mayor nmero de complicaciones en este grupo de poblacin, ya
frgil, con enfermedades concurrentes que dificultan el manejo, y polifarmacia, que
aumenta el riesgo de efectos secundarios e interacciones.
En las personas mayores la clnica de la cardiopata isqumica se puede presentar de
forma atpica, faltando las formas clsicas de dolor torcico y aparecer en cambio
dificultad respiratoria, cansancio o sntomas mentales como confusin o agitacin.
Tambin existen formas silentes de afectacin cardaca o directamente puede
instaurarse como una muerte sbita.
Es frecuente que las crisis de cardiopata isqumica se desencadenen precipitadas por
la concurrencia o reagudizacin de otras enfermedades que presente el anciano. En
muchas ocasiones esta atipicidad dificulta su reconocimiento y provoca retrasos en
acudir a recibir asistencia mdica.
En el anciano esta enfermedad tiene peor pronstico y la necesidad de un tratamiento
individualizado atendiendo a las circunstancias de cada persona (presencia de otras
enfermedades, deterioro cognitivo, incapacidad, beneficios y riesgos de los
procedimientos, etc.).
El tratamiento de la enfermedad coronaria se basa en diferentes combinaciones de
medidas entre frmacos, procedimientos invasivos intervencionistas sobre las arterias
coronarias e incluso su revascularizacin quirrgica. Esto exige a veces procedimientos
intensivos, con mayor nmero de complicaciones en los ancianos, sin que por ello no
existan beneficios con los mismos. A pesar de los mltiples estudios sobre el
tratamiento de esta patologa, no son muchos los realizados en personas ancianas,
teniendo en cuenta las particularidades de este grupo de edad.
Por todo esto, en la cardiopata isquemia casi ms que en otras patologas, se deber
atender a la edad biolgica y no a la cronolgica a la hora de tomar decisiones en
cuanto a las medidas teraputicas, individualizndolas en cada caso.

Alteracin del ritmo cardaco

El corazn, para su correcta funcin de bombeo de la sangre, debe contraerse de un modo

rtmico y regular. Este ritmo viene dado por el centro marcapasos natural del corazn, el
llamado nodo sinusal; a partir de l viaja el impulso elctrico por el tejido de conduccin
hacia el resto del msculo cardaco, generando el latido. Los cambios fisiolgicos que tienen
lugar por el envejecimiento, con sustitucin del tejido marcapasos y de conduccin por tejido
fibroso, entre otros, hacen que el control del latido y la eficiencia de ste sean menores. As
aparecen las arritmias, que son prdidas del ritmo regular normal del corazn. stas pueden
presentarse con una frecuencia cardaca normal, ms rpida (taquiarritmias) o ms lenta
(bradiarritmias). Todas ellas pueden dar sntomas y tener repercusiones importantes.
91

Las arritmias son un problema relevante en los ancianos debido a la alta prevalencia de
enfermedad cardaca subyacente y a la hipertensin arterial. Las arritmias por s mismas se
asocian con un incremento de la morbilidad y la mortalidad en este grupo de edad.
La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms comnmente observada en la prctica
clnica. Su incidencia se incrementa con la edad y la presencia de enfermedad cardaca
estructural. Es una causa importante de tromboembolismo cerebral, especialmente en los
ancianos. En ella hay una perdida del ritmo regular sustituido por un ritmo catico. Causa
palpitaciones, insuficiencia cardaca e intolerancia al ejercicio, pero tambin deterioro
cognitivo o delirio en pacientes ancianos con factores que les predispongan a ellos.

Los factores desencadenantes de la fibrilacin auricular pueden ser alteraciones del tiroides,
fiebre, disminucin del oxigeno en sangre (por enfermedades respiratorias), txicos como el
alcohol, frmacos u otras enfermedades cardacas (infartos, valvulopatas, hipertensin
arterial, etc.).
Otras arritmias son las producidas por bloqueos del nodo marcapasos o del tejido de
conduccin, que producen principalmente ritmos lentos, bradicardias. En ellas la clnica suele
ser de insuficiencia cardaca y secundaria al dficit de la llegada de flujo sanguneo a los
diferentes sistemas del organismo (desmayos o sncopes, intolerancia al ejercicio, angina de
pecho).
Tambin existen arritmias rpidas o taquiarritmias, la mayora de ellas producidas por
alteraciones en el tejido de conduccin que producen una especie de cortocircuitos del
estmulo del latido. Aqu, como el latido es demasiado rpido, no da tiempo a que los
ventrculos se llenen correctamente, dando lugar a insuficiencia cardaca, al igual que en la
bradicardia.
El estudio bsico de un paciente en el que se detecte una arritmia debe ser el
electrocardiograma, as como una analtica de sangre para detectar alteraciones de las sales
minerales, metablicas o anemia; tambin se deben realizar un ecocardiograma y, en casos
concretos, estudios electrofisiolgicos.
Aunque se encuentran establecidos los principios para la valoracin y el tratamiento de las
arritmias aplicados a todos los grupos de edad, el abordaje del paciente geritrico se ha
modificado especialmente por el riesgo incrementado que existe en la teraputica
farmacolgica e intervencionista, las alteraciones farmacocinticas y el beneficio poco
establecido a largo plazo en los pacientes de edad avanzada.
El control de la frecuencia cardaca con frmacos y la anticoagulacin en caso de fibrilacin
auricular es la estrategia recomendable en la mayora de los pacientes. En casos de inicio
reciente, en pacientes no frgiles, puede intentarse el retorno a un ritmo cardaco regular
mediante descargas elctricas controladas, la cardioversin elctrica. En casos de
taquiarritmias por alteraciones del tejido de conduccin puede intentarse la supresin de la
zona anmala mediante radioondas. Para las bradicardias, suele recomendarse la colocacin
de un marcapasos permanente.

Hipertensin arterial
92

La tensin arterial es la presin con que la sangre circula a lo largo de las arterias. Cuando se
mide la tensin arterial se determinan dos cifras, una cifra mxima y una mnima. La cifra
mxima o sistlica es la presin que mantiene la sangre cuando el corazn est en sstole, es
decir, cuando se contrae y expulsa la sangre al resto del organismo. La cifra mnima o
diastlica es la presin que oponen los vasos arteriales cuando el corazn est en distole, es
decir, cuando se dilata y se llena de sangre.
Hasta hace algunos aos se consideraba normal que los sujetos con ms de 65 aos
presentaran una tensin arterial elevada, pues se supona que esto era una adaptacin del
organismo al paso del tiempo. Sin embargo se ha demostrado que, a cualquier edad, el
aumento de la presin arterial daa las arterias del organismo.
Se considera que toda persona que tenga la tensin arterial por encima de los lmites de
140/90 mm Hg debe ser diagnosticada como hipertensa sea cual sea la edad que tenga. En el
anciano predomina el aumento de la tensin sistlica de forma desproporcionada con
respecto a la elevacin de la diastlica o incluso de forma aislada, y el aumento de la presin
de pulso, que es la diferencia entre la tensin sistlica y la diastlica.
La hipertensin arterial es una de las enfermedades crnicas de mayor incidencia en la
poblacin anciana. Se estima una prevalencia global en personas mayores de 65 aos cercana
al 60-70%, siendo la hipertensin sistlica aislada la mayoritaria en los ancianos.
En la hipertensin arterial del anciano intervienen los cambios morfolgicos y funcionales
relacionados con el envejecimiento que favorecen la rigidez arterial y los fenmenos de
arterioesclerosis, como es la perdida de elasticidad de la pared de las arterias, que por lo
tanto tienen menos capacidad para adaptarse a altas presiones, lo que hace que puedan
romperse u obstruirse con mayor facilidad. Por otro lado, el corazn del anciano tiene menos
capacidad para soportar el aumento de trabajo que le supone la hipertensin arterial y por lo
tanto una mayor posibilidad de volverse insuficiente. Asimismo, influyen enormemente el
estilo de vida (ejercicio, nutricin, hbitos txicos) y las enfermedades padecidas.
El anciano tiene un riesgo ms elevado de padecer complicaciones vasculares que los jvenes
hipertensos: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca, hemorragia o
trombosis cerebrales e insuficiencia renal.

La hipertensin en el anciano, al igual que en el joven, se puede clasificar siguiendo distintos

criterios. Los ms habituales son:
Por la etiologa, se divide a su vez en dos tipos:
o Hipertensin arterial esencial o primaria: la causa del 90% de los casos de
hipertensin arterial es desconocida, siendo una afeccin polignica y
multifactorial.
93

Hipertensin arterial secundaria: es el resultado de un amplio espectro de

enfermedades. Su prevalencia en mayores de 70 aos es entorno al 1718%. La causa ms frecuente en el anciano es la hipertensin por
alteracin de la circulacin renal. Le siguen en frecuencia otras
enfermedades como el hipotiroidismo primario o la insuficiencia renal,
entre otras.
Por la intensidad de las cifras de tensin arterial: se establecen unos grupos de
presin arterial: ptima (<120/80 mm Hg), normal (<130/85 mm Hg), normal-alta
(130-139/85-89 mm Hg) y alta con diferentes estadios en funcin de los niveles de
presin arterial, a saber, estadio I o ligera a140-159/90-99 mm Hg, estadio II o
moderada a 160-179/100-109 mm Hg y estadio III o hipertensin grave si es mayor
de 179/109 mm Hg.
Segn el grado de afectacin de los rganos diana o trastornos clnicos asociados
como la insuficiencia cardaca o los accidentes vasculares cerebrales, y/o la
presencia de factores de riesgo cardiovasculares como tabaco, dislipemia o diabetes
mellitus, se establecen varios grupos de riesgo.
Las crisis hipertensivas son elevaciones de la presin arterial hasta cifras generalmente
severas, diastlicas iguales o superiores a 110 mm Hg, habitualmente superiores a 130 mm
Hg, instauradas en un tiempo ms o menos rpido. Si se acompaan de sntomas sugestivos de
lesin aguda de rganos diana, como obnubilacin o delirio, disnea, edema perifrico, dolor
torcico, etc., se habla de emergencia hipertensiva. Pero si no se acompaa de sntomas
severos o progresivos de dao orgnico, se habla de urgencia hipertensiva. En ausencia de
sntomas una elevacin de la presin arterial hasta cifras severas no debe considerarse una
emergencia, sino simplemente una hipertensin severa.
La hipertensin arterial evoluciona de forma silente durante decenios, por lo que los ancianos
sin tratamiento o incumplidores del mismo tienen riesgo de desarrollar lesiones de rganos
diana por el efecto directo de la tensin elevada o por acelerar y agravar la arteriosclerosis.
Las consecuencias son:
Efectos cerebrales: la hipertensin arterial es la causa ms importante de
accidente vascular cerebral. Tambin existe una estrecha relacin entre la
hipertensin y el desarrollo posterior de deterioro cognitivo o demencia.
Efectos cardacos: constituyen la cardiopata hipertensiva. Su primera y ms
frecuente repercusin es la hipertrofia del ventrculo izquierdo, responsable de
complicaciones como insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, arritmias
ventriculares o muerte sbita.
Efectos renales: la hipertensin arterial es tanto una causa como una consecuencia
de la nefropata aguda o crnica, constituyendo tambin un factor determinante de
progresin de la enfermedad renal y del riesgo de insuficiencia renal terminal.
Efectos vasculares: la hipertensin arterial afecta primariamente a las arterias y
arteriolas, ocasionando vasculopata perifrica en forma de claudicacin
intermitente y vasculopata retiniana con prdida de visin.
El procedimiento bsico de deteccin de la hipertensin arterial es la medicin protocolizada
de sta en todos los enfermos que acuden a consulta mdica puesto que ste es un proceso
frecuentemente asintomtico. En los pacientes ancianos este procedimiento requiere especial
cumplimiento dada la elevada prevalencia de hipertensin arterial en dicho grupo de
poblacin, su bajo coste y su elevado rendimiento. En cualquier caso la confirmacin del
diagnstico implicar varias mediciones, al menos dos o ms lecturas en dos o ms visitas
diferentes si se realizan en consulta.
o

94

El fenmeno de bata blanca (cifras altas de tensin arterial puntuales en situaciones de

estrs, ms concretamente en la consulta del profesional sanitario) es ms frecuente en
pacientes ancianos y afecta de forma ms intensa a la presin arterial sistlica. El uso de la
automedida domiciliaria de la presin arterial (AMPA) y de la monitorizacin ambulatoria de la
presin arterial (MAPA) debera ser habitual en los pacientes mayores de 65 aos.
Siempre hay que considerar los factores que puedan agravar la hipertensin arterial, como
son obesidad, sedentarismo, diabetes mellitus, exceso de sal comn, abuso de alcohol, estrs
o exceso de preocupaciones, ansiedad, angustia, frmacos como corticoides o
antiinflamatorios, etc. Algunas personas heredan una cierta predisposicin a ser hipertensas,
pudiendo presentarse en varios miembros de una familia. La cafena puede aumentar de
forma aguda la tensin arterial pero no tiene relacin directa.
El estudio de la hipertensin arterial en el anciano no difiere en gran medida del propio del
adulto joven; no obstante, tiene algunas peculiaridades. Se realizar una historia clnica
completa y una exploracin fsica, una analtica bsica de sangre y orina, un
electrocardiograma, una radiografa de trax y una exploracin del fondo de ojo. La
investigacin est dirigida a varios puntos principales:
Confirmacin del diagnstico de hipertensin.
Valoracin de la posible repercusin en rganos diana.
Descartar causas de hipertensin secundaria.
Buscar otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedades asociadas.
Mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto joven se plantea en
trminos de disminucin de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el objetivo prioritario
en el anciano debe de ser el mantenimiento de la expectativa de vida libre de discapacidad o,
en su defecto, la maximizacin de la funcin.
Es imprescindible la realizacin de un tratamiento no farmacolgico previo o
conjuntamente a la teraputica con frmacos, y modificar estilos de vida. Se recomienda:
Reduccin de la ingesta calrica en caso de sobrepeso.
Reduccin de la ingesta de sodio mediante supresin de la utilizacin del salero en
la mesa y evitando tomar alimentos precocinados, enlatados y embutidos. Es
preferible su utilizacin sobre la comida una vez cocinada, en vez de utilizarla
durante la coccin.
Aumento del consumo de potasio (frutas frescas, vegetales y cereales).
Aumento de la ingesta de calcio.
Andar diariamente ms de media hora al da, preferiblemente entre 1 y 2 horas. En
los sujetos no entrenados, el objetivo se debe alcanzar de forma paulatina.
No ingerir ms de 30 gr de alcohol/da (equivalente a 300 ml de vino, 500 ml de
cerveza o una copa de licor).
En los casos en que las medidas no farmacolgicas no sean suficientes, se podr prescribir
terapia farmacolgica individualizada segn el grado de hipertensin y las condiciones
particulares de cada paciente, en especial las comorbilidades y los tratamientos previos y
concomitantes.
El comienzo del tratamiento se har a la dosis mnima recomendada con aumento progresivo
segn el objetivo teraputico a conseguir. La mayor parte de los pacientes necesitar ms de
un frmaco para controlar la presin arterial, debiendo combinarse los indicados de primera
eleccin. Se recomienda el uso de combinaciones fijas para mejorar la cumplimentacin
teraputica, puesto que la mayor parte de los enfermos estarn polimedicados. Se deber
estar atento a los efectos secundarios e interacciones que se puedan presentar.

Hipotensin ortosttica
95

La hipotensin que sufren con mayor frecuencia los ancianos y que puede conllevar
consecuencias serias, como las cadas, es la llamada hipotensin ortosttica. sta se define
como una cada de la presin arterial sistlica mayor o igual a 20 milmetros de mercurio (mm
Hg) o de la presin arterial diastlica mayor o igual a 10 mm Hg que ocurre en los 3 minutos
posteriores de pasar de estar tumbado a estar de pie.
La prevalencia de la hipotensin ortosttica est entre el 4 y el 33% de la poblacin anciana.
En pacientes diabticos se ha visto una prevalencia que puede llegar al 19%, aunque la mayor
prevalencia se ha observado en enfermos de Parkinson, con cifras del 60%.
Las causas de hipotensin ortosttica son mltiples. A grandes rasgos se podran
clasificar en neurognicas y no neurognicas. stas son, resumiendo:
Causas neurognicas
Primarias:
o Alteracin vegetativa en enfermedad de Parkinson.
o Disautonomas agudas o subagudas.
o Fallo autnomo puro o atrofia multisistmica.
Secundarias:
o Sncope vasovagal o miccional.
o Alteracin perifrica: diabetes mellitus, amiloidosis, alcoholismo crnico,
otras neuropatas.
o Alteraciones centrales: tumores, degeneracin senil.
o Alteraciones espinales.
Causas no neurognicas
Disminucin del volumen intravascular
o Prdida de sangre o plasma: hemorragias, quemaduras, hemodilisis.
o Prdida de sales minerales: gastroenteritis aguda, ingesta inadecuada,
anorexia.
Vasodilatacin: alcohol, calor ambiental, fiebre, urticaria severa.
Patologa cardaca: insuficiencia cardaca, arritmias.
Frmacos
Dentro de las causas no neurognicas cabe destacar, por su gran importancia, la hipotensin
ortosttica producida por frmacos. Estas sustancias puede que sean utilizadas propiamente
como hipotensores o que tengan la hipotensin como un efecto secundario. En general se
pueden dar tres mecanismos de hipotensin: disminucin del volumen sanguneo total
(diurticos), produccin de vasodilatacin (nitritos) o interferencia con los reflejos
barorreceptores (antidepresivos, sedantes).
Cuando un adulto sano se incorpora de una posicin supina a una posicin erguida, alrededor
de 500-700 ml de sangre quedan acumulados en la circulacin venosa de las extremidades
inferiores, as como en la circulacin de las vsceras. Esta reduccin puntual de la volemia
produce una drstica disminucin del retomo venoso al corazn y una cada de su eficiencia.
Esto produce una reaccin generalizada tanto neurolgica como cardiovascular e incluso
muscular para mantener la presin arterial dentro de los lmites necesarios para, al menos,
asegurar la circulacin cerebral.
96

La edad avanzada, los frmacos y ciertas enfermedades pueden favorecer la hipotensin. Esto
hace que el anciano sea muy susceptible a sufrir clnica de hipotensin ortosttica, ya que es
en esta franja de edad en la que se consume mayor nmero de medicamentos. Adems, en el
anciano ocurren toda una serie de alteraciones debidas a la edad, tanto en el sistema
cardiovascular como en la capacidad de reaccin del sistema nervioso.
La clnica de la hipotensin ortosttica deriva de la disminucin del aporte de sangre a los
tejidos, especialmente de la isquemia cerebral transitoria acompaante, a parte de los
sntomas asociados a las posibles etiologas, antes comentadas. Cabe destacar que hasta en
un 50% de pacientes sintomticos puede aparecer prdida de consciencia y cadas asociadas a
la misma. En enfermos cardipatas la disminucin de la cantidad de sangre bombeada por el
corazn y la taquicardia reactiva resultante pueden provocar clnica anginosa.
En general, la clnica ms habitual de la hipotensin ortosttica es la siguiente:
Mareos, inestabilidad, vrtigo posicional, cadas.
Marcha inestable, inseguridad.
Perdida de consciencia, sncopes.
Taquicardia, palidez, angina de pecho.
Visin borrosa, manchas negras o defectos en la percepcin de colores e imgenes.
Acfenos.
Como norma general slo debe tratarse la hipotensin ortosttica sintomtica, siendo el
objetivo teraputico en la mayora de los casos la eliminacin de los sntomas con
independencia de las cifras tensionales.
La educacin del paciente con hipotensin ortosttica es un elemento de la mayor
importancia. Adems de una explicacin clara de la naturaleza de sus sntomas, las medidas
generales a aplicar pueden categorizarse en cuatro grupos: a) evitar actividades o hbitos que
pueden precipitar o agravar la hipotensin postural; b) normalizar el volumen circulante y
evitar sus fluctuaciones; c) usar prendas compresivas; y d) evitar medicaciones nocivas.
El paciente debe aprender a descomponer el movimiento de incorporarse de la cama en dos
movimientos, tumbado-sentado y sentado-de pie, dejando pasar varios minutos entre una y
otra postura. Adems, debe evitar permanecer de pie inmvil por mucho tiempo, el esfuerzo
fsico intenso, el ejercicio isomtrico, la exposicin a ambientes calurosos y hmedos y la
ingesta de comidas copiosas. Los paseos y la natacin son medidas teraputicas aconsejables,
siempre que se practiquen en grado ligero y segn tolerancia.
La administracin de diurticos debe suprimirse y conviene instaurar una dieta abundante en
lquidos y sin restriccin en la ingesta de sal. Tambin conduce a una mayor expansin del
volumen intravascular el dormir por la noche con la cabecera levantada de 25 a 30 cm, por
mecanismos hormonales de compensacin cardiovascular.
Mejorar el retorno venoso durante la bipedestacin se consigue mediante el uso de medias
elsticas de presin gradualmente decreciente desde los tobillos y que se prolongan hasta la
cintura. Dichas prendas deben ser colocadas por la maana mientras el paciente est an
acostado y retirarse antes de acostarse por la noche.
Se debe dejar claro a los pacientes desde el principio que el tratamiento de la hipotensin
ortosttica, en especial la debida a disfuncin vegetativa, suele ser difcil e imperfecto. Con
frecuencia, los frmacos deben ser administrados en combinacin, como en la hipertensin
esencial. Por esto el tratamiento debe basarse principalmente en la terapia no farmacolgica.
Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

97

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/trastornos-cardiovascularesancianos.shtml

98

Patologa respiratoria frecuente en personas mayores

Infecciones respiratorias

Las infecciones del rbol respiratorio son unas de las enfermedades ms frecuentes en los
ancianos y causan aproximadamente el 25% de las consultas mdicas, siendo la cuarta causa
de ingreso hospitalario.
Los cambios que se producen en las personas mayores en el aparato respiratorio y en el
sistema inmunitario hacen que estas enfermedades sean frecuentes y con mayores
complicaciones que en otros segmentos de edad. Adems, las enfermedades que coexisten en
los ancianos y la polifarmacia que conllevan complican el pronstico y tratamiento de las
enfermedades respiratorias agudas.
Estas infecciones pueden clasificarse segn el nivel del aparato respiratorio que afecten. As
se puede hablar de:
Infecciones de vas altas: Suelen ser vricas y afectan a la parte ms alta del rbol
respiratorio, es decir, nariz, garganta o faringe y laringe. Suelen producir dolor al
tragar, produccin de moco por nariz (acuoso al inicio del cuadro y ms espeso al
final), tos seca o con escasa expectoracin blanquecina, afona, estornudos y
malestar general. Raramente puede ir acompaado de febrcula. Es lo que se
conoce como resfriado o catarro. El tratamiento es principalmente sintomtico, con
antitrmicos y analgsicos, antitusivos suaves y antihistamnicos a dosis bajas (hay
medicamentos que los combinan), pero principalmente se debe disminuir la
actividad habitual (no hace falta el reposo absoluto en principio), aumentar la
ingesta de lquidos para fluidificar el moco y usar terapias fsicas como gargarismos
con infusin de tomillo y lavados nasales con suero fisiolgico.
Bronquitis aguda: Aunque son vricas en la mayora de casos, tambin pueden ser
bacterianas desde el inicio o por sobreinfeccin. Se afecta la trquea y los
bronquios. La clnica puede iniciarse como un catarro al que se aaden tos
persistente con expectoracin mucosa o purulenta (si hay afectacin bacteriana). En
ocasiones, si hay espasmo bronquial, se producen sibilantes, como en el asma.
Adems hay dolor retroesternal, fiebre, malestar general y en casos ms severos
sensacin de falta de aire, de ahogo (disnea). En ancianos frgiles puede suponer la
descompensacin de enfermedades coexistentes (insuficiencia cardaca, diabetes,
etc.). Para el tratamiento, adems de sintomtico con analgsicos y aumento de la
ingesta de lquidos, pueden ser necesarios antitusivos o mucolticos, antibiticos y
broncodilatadores; el mdico decidir en cada caso qu utilizar.

99

Neumona: Es la infeccin por virus, bacterias e incluso hongos del tejido pulmonar,
lo que ocasiona dificultad en el intercambio de gases de la respiracin. A cualquier
edad reviste gravedad, pero en las personas ancianas esto es aun ms importante,
ya que presenta ms complicaciones y mortalidad, por la comorbilidad y la
fragilidad de este tipo de pacientes. La clnica suele ser fiebre alta y malestar
general, dolor torcico, ahogo y tos con expectoracin purulenta, pero en algunos
casos (segn el germen causante) y sobre todo en los ancianos, la clnica puede que
no sea tan florida. A menudo la neumona se presenta como disminucin de la
consciencia, delirio con alucinaciones, cadas de repeticin o simplemente fiebre sin
foco aparente. El diagnstico se sospecha en caso de clnica sugestiva, pero la
confirmacin viene de la mano de la exploracin fsica, la analtica y la radiografa
pulmonar. El tratamiento se basa en el uso de antibiticos, cuya eleccin depende
del tipo de neumona que se presente, y en medidas de soporte como oxgeno,
antitrmicos y broncodilatadores. Siempre es imprescindible el control mdico
estricto.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica o EPOC es una de las afecciones respiratorias

ms frecuentes en ancianos. Es una enfermedad progresiva con gran morbilidad y mortalidad,
representando la cuarta causa de muerte en Espaa, con una tasa de mortalidad
directamente atribuible en mayores de 75 aos de 176 fallecidos por cada 100.000 habitantes
y ao.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es un proceso caracterizado por un descenso de
los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante perodos de varios meses
de seguimiento. Es la cronicidad, la irreversibilidad y la invariabilidad de la obstruccin lo que
caracteriza a la EPOC, pudiendo acompaarse o no de hiperreactividad bronquial. Esto es
debido a una reaccin de la mucosa bronquial ante factores irritantes continuos, con
engrosamiento de la mucosa, aumento de la produccin de moco, aumento de la capa de
msculo en los bronquios, cosas todas que hacen que disminuya el dimetro de la luz
bronquial, de forma que se limita el paso del aire desde y hacia los alveolos. Asimismo, se
100

anula la funcin de barrido y defensa de la mucosa, lo que produce una mayor susceptibilidad
a las infecciones.
La EPOC engloba 3 entidades, que en mayor o menor grado, suelen observarse
simultneamente en todos los pacientes:

Bronquitis crnica: trmino clnico, consistente en la presencia de tos y

expectoracin durante al menos 3 meses al ao, durante un mnimo de 2 aos
consecutivos, una vez excluidos otros procesos respiratorios que cursen con
aumento de secrecin mucosa crnica. Se habla de bronquitis crnica simple cuando
no se acompaa de obstruccin de la va area, cosa que puede suceder al principio
del proceso.
Enfisema: trmino anatomopatolgico, consistente en la dilatacin y destruccin,
permanente e irreversible de los espacios areos distales al bronquio terminal,
excluida la presencia de fibrosis.
Enfermedad de la pequea va area: cambios similares a los de los bronquios
mayores, pero en los bronquiolos terminales y reas adyacentes a los alveolos.

Existen mltiples factores que influyen en el desarrollo de la EPOC:

Tabaquismo: Es el factor ms importante, relacionndose tanto con el nmero de

cigarrillos consumidos como con la cantidad de aos que se ha estado fumando. Se
ha descrito ms tasa de bronquitis crnica entre los que dejan apagar el cigarrillo y
lo encienden de nuevo y tambin entre los fumadores de pipa, en comparacin con
fumadores de puro. Fumar cigarrillos bajos en alquitrn no disminuye la frecuencia
de sntomas respiratorios. Los efectos del tabaquismo pasivo sobre la funcin
pulmonar son equivalentes a los encontrados en los fumadores activos de menos de
10 cigarrillos da. El tabaquismo supone el origen del 80-90% de los casos de EPOC,
aunque solo el 15% de los fumadores desarrollan obstruccin significativa. Entre un
6-10% de los casos son no fumadores.
Exposicin profesional tanto a partculas orgnicas como inorgnicas. Hay
establecida una relacin entre la intensidad de la exposicin y el desarrollo de la
enfermedad.
o Factores predisponentes: nicamente est demostrado el dficit
congnito de alfa 1 antitripsina, mientras que el resto son factores
probables o posibles, como los antecedentes familiares o la
hiperreactividad bronquial no corregida durante largos periodos.
o Sexo y edad: Probablemente guarden relacin con el efecto acumulativo
de los factores de riesgo a los que el anciano ha estado expuesto a lo largo
101

de su vida y en parte por efecto del envejecimiento, con aumento de

sntomas respiratorios y descenso de la funcin pulmonar.
La clnica de la EPOC puede clasificarse segn qu tipo predomina en el paciente:
En la bronquitis crnica los pacientes presentan tos incesante y expectoracin
fundamentalmente por las maanas, obesidad con cianosis (tinte azulado de piel y mucosas,
por retencin de dixido de carbono y falta de oxigeno en la sangre) y disnea progresiva hasta
hacerse de reposo en fases avanzadas. Desarrollan precozmente alteraciones secundarias
cardiacas por dificultad del paso de la sangre a travs de los pulmones. La clnica suele
iniciarse a los 40-55 aos, siendo progresiva.
En los ancianos con enfisema predomina la disnea, siendo la tos y expectoracin menos
importantes. Suelen ser delgados, con respiracin soplante y slo al final tienen cianosis y
afectacin cardiaca. La clnica aparece entre los 50 y 75 aos.
El diagnstico se basa en una buena historia clnica y una exploracin cuidadosa, siendo lo
ideal, si el paciente colabora, para obtener un diagnstico de certeza, la realizacin de
pruebas de funcin respiratoria. En ellas, mediante el anlisis de los flujos respiratorios, se
puede valorar la capacidad pulmonar, la presencia de espasmo bronquial y el nivel principal
de afectacin. Aunque en la radiografa de trax existen una serie de signos radiolgicos
sugerentes de esta enfermedad, en realidad sirve para descartar otras enfermedades y
complicaciones.
El tratamiento de la EPOC se basa, en primer lugar, en el abandono del tabaquismo, que se ha
demostrado como la nica medida preventiva y que mejora el pronstico del proceso.
Tambin es importante la vacunacin antigripal anual y la antineumococcica para disminuir el
riesgo de sobreinfecciones que conlleven una disminucin de la funcin respiratoria.
El tratamiento especfico se compone de broncodilatadores, frmacos que disminuyan la
produccin de moco y corticosteroides para disminuir la inflamacin de la mucosa bronquial.
Cmo y cuando se inician cada uno de ellos deber establecerlo el mdico tratante, en
funcin de la afectacin clnica y funcional del paciente. Es preferible el uso de medicacin
inhalada, de la que hay mltiples mecanismos para administrarla (cartuchos presurizados sin y
con cmaras espaciadoras, polvo seco, nebulizaciones, etc.). Debe ser el personal sanitario
que conozca al paciente el que recomiende el mtodo ideal de administracin de los
medicamentos, dependiendo de las caractersticas de cada caso.
En caso de reagudizaciones puede ser necesario incrementar la terapia inhalada, junto con
administracin de antibiticos y corticoisteroides por va oral, e incluso la administracin de
oxgeno. En los casos extremos puede prescribirse oxigeno inhalado a domicilio, de forma
crnica, aun en los periodos sin empeoramiento.
Otro aspecto fundamental es establecer medidas generales, como son:

Nutricin adecuada, asegurando la ingesta de protenas e hidratos de carbono;

adems se debe perder peso en el caso de los obesos.
Rehabilitacin pulmonar para movilizar las secreciones e incrementar la eficacia de
la respiracin y de la tos. Se debe fomentar el ejercicio fsico adaptado a la
situacin funcional del anciano, preferiblemente la libre deambulacin, caminar.
Evitar medicaciones peligrosas o inefectivas, como los que faciliten la contraccin
bronquial, los sedantes, etc.
Asegurar una ptima hidratacin; se recomienda unos 1,5 litros de lquidos al da,
en condiciones de sudoracin normal.
102

Control de las enfermedades concomitantes, como pueden ser las cardiacas,

vasculares, diabetes, etc.
Tratamiento de las complicaciones psicosociales como son la falta de autonoma y la
depresin o ansiedad a travs de una valoracin y apoyo social y psicolgico.
Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/patologias-respiratoriaspersonas-mayores.shtml

103

Patologa digestiva en personas mayores

Malabsorcin

Es el conjunto de sntomas y signos que resultan de la alteracin en la absorcin intestinal de

nutrientes, vitaminas y elementos trazas. El tipo de malabsorcin, el nutriente afectado y la
clnica que se exprese depende del segmento intestinal comprometido.
En los ancianos no hay cambios en la arquitectura del intestino delgado, ni hay cambios en la
funcin de barrera epitelial. En cambio, s que hay una disminucin de los plexos nerviosos de
la pared intestinal, con los que puede haber trastornos de la motilidad.
Asimismo, puede haber disminucin en el transporte de aminocidos y azcares por alteracin
en la actividad de los enzimas de las vellosidades intestinales o por disminucin de los
transportadores de los nutrientes desde la luz intestinal hasta el torrente sanguneo.
No se ha demostrado alteracin en la absorcin de las grasas slo atribuible a la edad y la
absorcin de vitaminas es mantenida; si hay dficits de vitamina B12 se tendr que pensar en
gastritis atrfica, o si lo hay de vitamina D puede ser por problemas renales.
La sospecha de malabsorcin en el anciano no debe atribuirse en primera instancia a la edad;
cualquier causa de malabsorcin que afecte a jvenes puede afectar al anciano.
Las causas ms frecuentes de malabsorcin en las personas mayores son:

Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad celiaca.
Enfermedad inflamatoria intestinal (en especial Crohn).
Enfermedades por depsito de sustancias en las vellosidades (amiloidosis, Whipple).
Isquemia intestinal.
Alteraciones endocrinolgicas.
Esclerodermia.
Otras enfermedades intestinales.

La clnica de la malabsorcin suele ser la siguiente:

Prdida de peso o fallo en su mantenimiento.

Signos hematolgicos.
o Anemia megaloblstica (deficiencia de vitamina B12 o cido flico)
o Anemia ferropnica.
o Trastornos de la coagulacin (dficit de vitamina K).
Clnica neurolgica.
o Deficiencia de vitamina B12: Psicosis paranoide.
104

o Deficiencia de vitamina D: Hipocalcemia (tetania , calambres)

Clnica dermatolgica.
o Deficiencia de zinc: de forma aguda, rash y eccema cutneo; de forma
crnica, alopecia y pobre cicatrizacin.
o Deficiencia de hierro: lesiones en labios (queilitis, queilosis), uas
deformadas (onicogrifosis)
Osteoporosis / osteomalacia por dficit de vitamina D.
Gastrointestinales.
o Diarrea: suele ser el principal motivo de consulta.
o Esteatorrea (heces con excesiva grasa): por insuficiencia pancretica
exocrina.
o Flatulencia y distensin abdominal: por la fermentacin colnica de
carbohidratos.
Sntomas inespecficos.

Cuando se sospecha una malabsorcin en el paciente mayor se ha de tener en cuenta que la

historia clnica es ms difcil de realizar por las caractersticas de los ancianos: enfermedades
coexistentes, polifarmacia, dificultades cognitivas y de los sentidos, etc.
Se deben tener en cuenta los antecedentes de enfermedades (especial atencin en
antecedentes quirrgicos y radioterapia), frmacos que se estn tomando prescritos por
facultativos o mediante automedicacin, al igual que remedios caseros o alternativos y
suplementos nutricionales. Es importante saber tambin los hbitos de toma de alcohol y
tabaco.
Despus, en la exploracin fsica es esencial valorar el peso, la cantidad y distribucin de la
grasa corporal y de la masa muscular, la presencia de lesiones cutneas y las alteraciones en
la exploracin del abdomen (presencia de gas, aumento del tamao de vsceras, etc.).
Las pruebas complementarias irn en funcin de la alteracin que se sospeche, pero un
estudio bsico podra comprender analtica completa de sangre, radiografa simple de
abdomen, ecografa abdominal y endoscopia digestiva (gstrica y/o de colon, segn clnica).
En situaciones especiales se puede llegar al estudio de intestino delgado (biopsia), tomografa
axial computadorizada (TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN) abdominal (con valoracin
de la circulacin visceral o no).
El tratamiento de los sndromes de malabsorcin tiene como objetivos corregir el dficit de
nutrientes e identificar y tratar la causa una vez realizado el proceso diagnostico. En las
causas ms frecuentes en los ancianos el tratamiento, adems de la correccin de los dficits
nutricionales detectados, se individualizar en funcin del origen:
Sobrecrecimiento bacteriano: Antibioticoterapia, segn el resultado de los cultivos
de aspirado del intestino.
Enfermedad celiaca: Dieta libre de gluten.
Isquemia Intestinal: control estricto de los factores de riesgo cardiovascular (tensin
arterial, dislipemia, abstencin de tabaco).

Higiene bucal

105

El estado de salud bucodental con que se llega a la tercera edad es consecuencia directa de
los cuidados en la salud oral que se han tenido a lo largo de toda la vida.
Las enfermedades odontolgicas ms comunes asociadas a esta poblacin estn relacionadas
con traumatismos, patologas tumorales y, principalmente, enfermedades infecciosas como
caries y enfermedad periodontal.
Los cambios en las estructuras del sistema bucodental producto del envejecimiento de la
persona, es decir el envejecimiento orofacial, son transformaciones totalmente normales en
la mayora de los adultos ancianos. Se desarrollan en dos vertientes: las modificaciones
estructurales en s y las relacionadas con su funcionamiento.
Cambios estructurales
o Prdida de piezas dentales: por caries y enfermedades de las encas
(periodontales). Produce un importante impacto esttico y en la
masticacin.
o Engrosamiento y retraccin de las encas, con mayor exposicin de la base
del diente (aumento de las caries radiculares).
o Desgaste de la articulacin temporomadibular, con artrosis, que provoca
dolor y prdida de la fuerza al masticar.
Cambios funcionales
o Disminucin de la produccin y efectividad de la saliva, que se agrava por
el efecto de mltiples frmacos. Esto provoca disminucin de la sensacin
del sabor, aumenta la presencia de caries y afecta a la digestin.
o Alteraciones de la mucosa oral, con mayor riesgo para el desarrollo de
infecciones, lceras, aftas y lesiones cancerosas, en especial si hay
antecedentes de consumo de alcohol o tabaco.
o Disminucin de la sensibilidad dental.

Las principales patologas orales de la tercera edad son:

Caries: infeccin del diente.
Caries radicular: se da en la raz del diente, en la unin de ste con la enca. En la
tercera edad pueden ser una importante causa de prdida de las piezas.
Enfermedad periodontal: gingivitis y periodontitis.
Patologas en la articulacin temporomandibular: artritis y artrosis.
106

Tumores bucales: el 10% son malignos, siendo generalmente detectados

tardamente para su correcto tratamiento.
Pulpitis: inflamacin del nervio del diente por caries dental o irritacin dental, es
muy doloroso.
Bruxismo: rechinamiento, friccin y/o oclusin fuerte de los dientes superiores con
los inferiores, especialmente los de la parte posterior. Es consecuencia de la
abrasin (desgaste dental por ingesta alimenticia) y efraccin (fractura del diente
por exceso de fuerza masticatoria).
El tener una salud oral deteriorada puede llevar a una consiguiente dificultad en la
masticacin, mala alimentacin y desnutricin, dificultad para pronunciar correctamente y un
dao a la autoestima del adulto mayor, ayudando al retraimiento social.
Adems de los problemas que causan directamente la patologa odontolgica, se ha de tener
en cuenta la interrelacin que hay entre stas y la patologa general. Hay enfermedades y
tratamientos que empeoran los problemas dentales y a su vez stos interfieren con diferentes
patologas y sus terapias.
Los principales factores que agravan las enfermedades odontolgicas de la poblacin
geritrica son:
Presencia de otras enfermedades (comorbilidad): las que se relacionan con la
salud oral son diabetes, hipertensin, osteoporosis, enfermedades hematolgicas,
alteraciones hepticas, insuficiencia renal, alteraciones nutricionales y alteraciones
mentales. Cuando un paciente presenta alguna de estas enfermedades, el
odontlogo debe establecer el estado de avance de la enfermedad y del tratamiento
antes de realizar cualquier intervencin en boca. Hay veces en que es necesario
derivar al paciente a su mdico tratante para una evaluacin.
Frmacos: La polifarmacia es frecuente en las personas mayores. Algunos de los
frmacos suelen afectar la salud oral, como por ejemplo algunos analgsicos,
antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos o antihipertensivos, que como
efecto secundario disminuyen la cantidad de saliva. Cuando esto es de larga
duracin, es comn que exista un recrudecimiento en la aparicin de caries
radiculares y candidiasis oral, adems de molestias en las personas portadoras de
prtesis removible. Por esto resulta importantsima la colaboracin en conjunto del
mdico tratante con el odontlogo al momento del tratamiento dental. Cuando el
paciente est consumiendo frmacos anticoagulantes y el odontlogo debe realizar
algn procedimiento que implique hemorragia, este frmaco debe suspenderse,
siendo el mdico quien determine cundo y por cunto tiempo se suspender,
quedando el odontlogo supeditado a la decisin de ste.
Deficiente higiene oral: generalmente asociada a limitaciones fsicas, motoras y
cognitivas que, tambin afectan a esta esfera, adems de a la realizacin del resto
de hbitos higinicos.

Trastornos de deglucin

107

La dificultad en la deglucin o disfagia es la dificultad en propulsar con eficiencia y seguridad

el bolus de alimento hacia la faringe y el esfago.
La deglucin es un acto neuromuscular complejo en el que en un tiempo inferior a un segundo
la orofaringe cambia de de va respiratoria a va digestiva y se produce la propulsin del bolo
alimenticio. Para ello se requiere la integridad de mltiples arcos reflejos, con la implicacin
de 5 pares de nervios y de 50 msculos diferentes.
El envejecimiento normal comporta cambios en la fisiologa de la deglucin que por s mismos
no provocan disfagia, pero s un riesgo de aspiracin si el paciente se debilitara por cualquier
problema (fragilidad).
Los trastornos de la deglucin comportan consecuencias importantes, tanto a corto como a
largo plazo. Las ms importantes son:
Neumona aspirativa, por paso de materia del bolo alimenticio o saliva al rbol
respiratorio, a los bronquios. Puede ser qumica (por acidez en el caso de provenir
el material del estmago si hay reflujo gastroesofgico) o infecciosa por la presencia
de bacterias presentes en el bolo (del mismo alimento o de la cavidad bucal).
Malnutricin: el miedo a los atragantamientos provoca que el paciente rehya la
comida.
Deshidratacin: por el mismo mecanismo de la malnutricin, se pueden evitar la
ingesta de lquidos.
La clnica que hace pensar en la presencia de disfagia son:

Prdida de peso
Rechazo de la comida
Tos y carraspera al comer, en especial con alimentos lquidos.
Salida de comida y saliva por boca y en ocasiones por la nariz
Voz hmeda o gargajienta
Restos de comida en la cavidad bucal
Sensacin de nudos en la garganta
Mantenimiento del alimento en la boca mucho tiempo

Las causas de los trastornos de la deglucin son:

Enfermedades del sistema nervioso central: accidente vascular cerebral,

demencias, Parkinson.
Lesiones de los pares cerebrales: que dominan el mecanismo de la deglucin.
Enfermedades musculares: atrofias, miastenia gravis.
Lesiones locales: tumores, quemaduras por radioterapia o qumicas.

108

De inters
El diagnostico de la disfagia se realiza principalmente por el reconocimiento de los sntomas
asociados (tos, carraspera, voz hmeda, etc.). Para asegurarse de la presencia de
aspiraciones se pueden realizar pruebas de provocacin controladas, en las que se da a tomar
al paciente pequeas cantidades de liquido (por ejemplo agua) y comprobar si aparece tos,
voz gargajosa o disminucin de la saturacin de oxigeno en sangre; en caso positivo la
posibilidad de presencia de aspiraciones es muy alta. En caso de dudas diagnosticas o
teraputicas se pueden realizar pruebas como la filmacin del proceso de la deglucin de un
bolo de contraste radiopaco (videofluoroscopia), para comprobar cmo, cuando y cunto se
aspira.
El tratamiento de un paciente con trastorno de la deglucin tendr como objetivo principal
alimentar al paciente y prevenir la aspiracin. Dicho tratamiento puede ser realizado
idealmente por un logopeda, aunque el equipo asistencial, con la participacin familiar,
puede aprender y utilizar tcnicas sencillas encaminadas a evitar la aspiracin y facilitar la
deglucin. Una idea de estas tcnicas se resume en las siguientes lneas:
REHABILITACIN LOGOPDICA
Terapia indirecta
Modificaciones posturales para favorecer los tragos:
o Disfagia oral:
Por disminucin de la tensin muscular de lengua y cuello:
Flexin de la cabeza hacia el lado sano, presionando el lado
dbil.
Por disminucin movilidad lingual: Hiperextensin cervical,
posicionando atrs los alimentos.
Por cierre defectuoso de los labios: ejercicios labiales.
o Disfagia farngea:
Por reflejo retrasado o ausente: flexin de cabeza.
Por hemiparesia farngea o peristalsis disminuida: Flexin al lado
sano o rotacin al dbil.
Tragos supraglticos: tragos conscientes y forzados conteniendo la respiracin.
Estimulacin trmica de la entrada de la faringe, con fro (espculo enfriado, polos
o hielo).
Reeducacin de la succin.
Ejercicios labiales y linguales.
Terapia directa: ensayo de texturas
De ms densa a menos densa, dejando los slidos para el final y evitando las texturas mixtas,
de forma progresiva y ensayando los tragos cada vez.
Succin de ctricos fros (polos de limn)
Gelatinas (a evitar si la permanencia del bolo en la bocas es superior al minuto,
pues se lican a 37)
Espesantes
Purs
Semislidos (natillas, yogures, tortillas, croquetas): Estos alimentos sern
introducidos en la dieta del paciente a medida que se vaya asegurando la capacidad
de deglutirlos sin datos de aspiracin (tos inmediata o diferida, voz hmeda,
atragantamientos).
109

En los pacientes que no pueden colaborar por trastornos cognitivos el cuidador que se encarga
de darle el alimento debe tener en cuenta los siguientes puntos para disminuir el riesgo de
aspiracin:
Sentar al paciente lo ms erguido posible y mejor aun si cabeza y cuello estn algo
flexionados hacia adelante (usar almohadas para fijar la postura)
Dar el alimento en cantidad escasa (cuchara de postre)
Texturas espesas: purs, yogures, gelatinas, lquidos con espesante, etc.
Subir
Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/patologias-digestivasfrecuentes-pacientes-ancianos.shtml

110

Neuro-psiquiatra en geriatra
Deterioro cognitivo
Introduccin
El deterioro cognitivo, y ms concretamente la demencia, es la patologa neurolgica ms frecuente e incapacitante
en el paciente anciano. Constituye un problema de salud pblica de primer orden, slo despus del cncer y del
infarto agudo de miocardio.
La demencia afecta en su conjunto a cerca del 5% de las personas de 65 aos, incrementndose de forma
exponencial segn avanza la edad, hasta alcanzar cifras de alrededor del 30% a los 85 aos. Clculos estimativos
auguran la existencia de 10 millones de personas aquejadas de demencia en el 2025 en los pases desarrollados y
24 millones ms en los pases en vas de desarrollo. En Espaa existen aproximadamente 600.000 personas
afectas.
La cifra global de prevalencia, en cualquier caso, no debe ocultar la distribucin por edad, con una cifra muy baja a
los 65 aos (0,8%). Sin embargo, a partir de ah, la prevalencia se dobla cada 5 aos y llega a ser del 28,5% a los 90
aos o ms.
La demencia ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer o Demencia Tipo Alzheimer (DTA), a la que sigue la
demencia vascular o multiinfarto. La DTA es ms frecuente en mujeres que en varones.
Ofrecer una definicin no es fcil, ya que no hay un lmite perfectamente establecido entre "fisiolgico" y
"patolgico", dado que las capacidades vienen condicionadas por aspectos genticos, culturales, laborales y
econmicos.
Con la edad, el sistema nervioso sufre mltiples cambios que afectan a todos los niveles funcionales en mayor o
menor grado:

Al 50% de la gente mayor le falla la memoria.

Disminuyen notablemente las funciones visuales espaciales y perceptivas, la memoria, la velocidad de

procesamiento de la informacin y la flexibilidad cognitiva.

En cambio, se conserva el lenguaje, los olvidos no van en aumento, se acentan los rasgos de la
personalidad y se mantiene la capacidad de razonar.

El anciano sano se da cuenta de sus crecientes limitaciones, pero stas no interfieren en las actividades
sociales o laborales, destacando como una de las caractersticas que mejor diferencia el envejecimiento
normal de la demencia. La conciencia de los sntomas se contrapone con la ignorancia de los dficits que
se da en la demencia. Por tanto, la demencia no es parte del envejecimiento normal.

Las quejas subjetivas sobre prdida de memoria aumentan con la edad (50% de los mayores de 80 aos).
Estas se dan tambin en personas sin deterioro patolgico y no se dan, por el contrario, en una proporcin
considerable de enfermos de Alzheimer. Adems, la depresin aumenta esas quejas subjetivas, que tienden
tambin a producirse en personas que se preocupan con facilidad, autocrticas o en quienes estn sujetos a
un nivel de exigencia elevada.

Deterioro significa, lgicamente, la prdida de algo que anteriormente se posea. El deterioro cognitivo se
refiere a la prdida de las facultades intelectivas. El sndrome demencial supone el deterioro de la memoria
y de otras dos o ms funciones cognitivas (orientacin, clculos sencillos, capacidad de planificacin,
lenguaje hablado y escrito, etc.) Para ser clnicamente relevante y cumplir los criterios diagnsticos, sin
embargo, el deterioro de las facultades anteriores tiene que causar una dificultad en el desempeo de las
actividades cotidianas (llamar por telfono, orientarse en calles cercanas, hacer las pequeas compras,
responsabilizarse de la medicacin, etctera), lo que, consecuentemente, lleva a la dependencia. Todo ello
se da en un estado de consciencia clara, alerta (diferencia fundamental con el delirium) y con una duracin
suficiente.

Es bien conocido el sufrimiento que puede causar al individuo una demencia y la incapacidad que produce,
extrema en casos avanzados. No hay tanta informacin sobre las complicaciones conductuales que se
pueden generar en algn momento de su evolucin (en ms de la mitad de los casos), motivo a menudo de
las mayores dificultades para familiares y cuidadores.

En cualquier caso, el malestar psquico en el cuidador es la norma en las enfermedades prolongadas en el

tiempo y en un momento determinado afecta a la mitad de ellos. Finalmente, los costes de las demencias
son muy elevados: en nuestro entorno y en pacientes con DTA ambulatorios, suponen ms de 18.000 euros
al ao en proporcin al grado de incapacidad. Se ha estimado que los costes mximos corresponden a los
cuidadores, que son los que llevan el mayor peso tanto econmico como emocional.

111

Manifestaciones clnicas
La fase inicial de la enfermedad puede durar unos dos aos y en ella suelen aparecer fallos en la memoria reciente,
desinters, humor deprimido, cambios en la personalidad, episodios leves de desorientacin y falta de adaptacin a
situaciones nuevas. En esta fase es difcil de diagnosticar la demencia, ya que en muchas ocasiones estos sntomas
se atribuyen al efecto esperado del envejecimiento. En esta fase empiezan a aparecer dificultades para la realizacin
de las actividades instrumentales de la vida diaria (manejo del dinero, cocinar, usar el trasporte pblico, etc.).
La fase intermedia puede desarrollarse durante 3-5 aos. La prdida de la memoria es ms importante y afecta no
solo a la memoria reciente sino tambin a la remota. Aparecen alteraciones del lenguaje, la escritura, la lectura, el
clculo, se desaprenden acciones y actividades comunes (apraxias) y se olvidan personas, lugares y objetos antes
familiares (agnosias). El paciente muestra dificultad con el aseo, el vestir o la comida. Pueden aparecer sntomas
psicticos (pensamientos aberrantes, fantasas, alucinaciones). En esta fase el paciente tiene dificultades para
mantener sus relaciones sociales y es incapaz de mantener una discusin sobre un problema. Se inicia la prdida de
la capacidad para llevar a cabo las actividades bsicas de la vida diaria.
En la fase terminal (demencia grave) el enfermo es incapaz de andar, se inmoviliza, aparece incontinencia urinaria y
fecal y no puede ejecutar ninguna actividad de la vida diaria, con alta dependencia para todas y cada una de estas
actividades. El lenguaje se hace ininteligible o presenta mutismo. Se puede producir disfagia y hay riesgos de
atragantamiento, neumonas, deshidratacin, malnutricin y lceras por presin. Los enfermos pueden permanecer
en cama y suelen fallecer de una neumona u otra infeccin intercurrente.
Dependiendo del tipo de demencia la clnica ser de inicio ms brusco o progresivo y se afectarn antes reas del
lenguaje, de habilidades motoras (las praxias), de memoria o de control del comportamiento.
Existen unos sntomas que pueden hacer sospechar la presencia de una demencia de inicio y ante los cuales es
recomendable consultar al mdico de familia o al neurlogo. Estos son:

Prdidas de memoria que afecten a la vida habitual, como citas, nombres, nmeros de telfono, repetir

las mismas preguntas, olvidar las facturas que ha pagado.

Dificultades en realizar tareas habituales: olvidar los ingredientes de comidas, manejo de dinero y

cuentas bancarias, uso del telfono, control de medicamentos, uso de medios de transporte habituales.
Problemas de lenguaje: dificultad para recordar el nombre de algunas cosas, sustitucin de unas

palabras por otras, inventar palabras sin sentido.

Desorientacin en tiempo y lugar: olvido de fechas, perderse por calles o lugares conocidos, tener

problemas para conducir.

Pobreza de juicio: conductas anmalas, vestidos inapropiados, por ejemplo salir a la calle en invierno sin

abrigo.
Problemas de pensamiento abstracto: olvido del significado del dinero, problemas en interpretar

semejanzas o refranes.
Perder cosas importantes o ponerlas en lugares inadecuados: llaves en la nevera, cambiar el dinero de

sitio (y culpar a terceros).

Cambios frecuentes e inesperados en el estado de nimo y conducta: tristeza, agresividad,

comportamiento social inapropiado, llanto fcil o risa en momentos inadecuados.

Cambios de personalidad reciente, suspicacia, temor.
Prdida de iniciativa en la vida laboral y diaria con pasividad y necesidad de estmulos constantes. Le
cuesta opinar, tomar decisiones, organizar actividades o afrontar situaciones nuevas. Se pone todos los
das la misma ropa. Disminuye el inters por aficiones previas.

112

Demencia vascular

La expresin demencia vascular hace referencia al deterioro cognitivo global originado a raz de la
existencia de una enfermedad vascular cerebral de tipo isqumico o hemorrgico, siendo necesario un nexo
temporal entre ambas situaciones. Es un sndrome de etiopatogenia multifactorial, reflejo de la gran
heterogeneidad de la patologa vascular cerebral.
Se considera que un 10% de las muertes en los pases desarrollados est en relacin con los accidentes
vasculares cerebrales o ictus, que suponen adems un motivo muy importante de discapacidad, sobre todo
en ancianos.
El 80% de los accidentes vasculares cerebrales son de naturaleza isqumica con origen aterotrombtico o
cardioemblico y cerca del 20% es de tipo hemorrgico. Adems, representa la segunda causa de
demencia, con el 20-30% de los casos.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de patologa vascular cerebral son bien conocidos,
como la edad avanzada, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, las dislipemias, el tabaquismo, el
alcohol y la fibrilacin articular. El control adecuado de estos factores debera conllevar una reduccin en la
incidencia y la prevalencia de la demencia vascular.
En las pruebas complementarias de imagen (escner cerebral, resonancia magntica nuclear) o
neuroimagen, se aprecian las imgenes caractersticas de este tipo de demencias y que se corresponden
con las lesiones en el cerebro. Segn las reas afectadas, as ser el tipo de demencia desarrollada.
Las lesiones en el tejido cerebral que clsicamente se relacionan con la demencia vascular son los infartos
del crtex cerebral, los infartos lacunares (pequeos infartos con efecto sumativo) y la afectacin isqumica
difusa de la sustancia blanca cerebral. Estas alteraciones afectan a las reas de integracin de los actos
comunes (praxis), manejo del lenguaje, clculo, almacenamiento de memoria y coordinacin visual y
espacial.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de patologa vascular cerebral son bien conocidos,
como la edad avanzada, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, las dislipemias, el tabaquismo, el
alcohol y la fibrilacin articular. El control adecuado de estos factores debera conllevar una reduccin en la
incidencia y la prevalencia de la demencia vascular.
Clnicamente, a diferencia de la demencia producida por la enfermedad de Alzheimer (gradual y de inicio
insidioso a lo largo del tiempo), la demencia vascular generalmente tiene un inicio brusco y suele avanzar a
saltos (empeoramiento clnico con cada suceso cerebro-vascular que sufra el paciente), con una relativa
preservacin de la personalidad y de la memoria.
Los pacientes con esta enfermedad tambin suelen tener afectada de un modo temprano la capacidad de
la marcha, con otras alteraciones motoras y sntomas de incontinencia urinaria temprana (ambas poco
frecuentes en la enfermedad de Alzheimer hasta fases ms avanzadas), as como una mayor labilidad
emocional y tendencia a la depresin. En general, la caracterstica fundamental es que sus sntomas
dependen de la localizacin de las zonas cerebrales daadas, que suele ser irregular.

Tratamiento

El tratamiento de la demencia vascular pasa indefectiblemente por la prevencin de nuevos accidentes

vasculares cerebrales, la rehabilitacin en lo posible de las focalidades neurolgicas y el tratamiento de
sostn de los pacientes.

113

Concepto y tipos de deterioro cognitivo

La prdida de memoria y habilidades es lo que caracteriza los procesos de demencia.
Al avanzar la edad, todos los tipos de memoria (a corto, medio y largo plazo), deben permanecer con pocos cambios
respecto al adulto joven, a excepcin quizs de la memoria inmediata, que es la que ms se resiente con el
envejecimiento. De igual modo, la capacidad verbal, el vocabulario, la comprensin y las capacidades de manejo se
mantienen casi intactos con la edad.
Sin embargo, s se puede encontrar un cierto enlentecimiento en el procesamiento de todas las reas cognitivas, sin
que ello suponga una disminucin de las mismas, ya que se puede esperar que la respuesta final se encuentre
intacta, aunque algo ms lenta.
La realidad clnica dice que algunas personas en edad geritrica, sin cumplir los criterios diagnsticos de demencia,
se quejan de su memoria y en algunos casos se puede objetivar en ellas un leve deterioro cognitivo en los tests de
memoria y habilidades. Esta situacin recibe, entre varios nombres, la denominacin de deterioro cognitivo leve.
El deterioro cognitivo leve se define como el declive de las funciones cognitivas en grado leve, ya sea debido a las
alteraciones atribuibles al proceso fisiolgico del envejecimiento o debido a otros factores y que en general no afecta
a la realizacin de las tareas habituales del da a da. Por su parte, la demencia se caracteriza por la alteracin
progresiva de la funcin cognitiva que incapacita a la persona la realizacin de alguna de estas llamadas actividades
de la vida diaria.
Segn el grado de dificultad para realizar las actividades de la vida diaria que presente el paciente, se catalogar
como deterioro cognitivo leve si no padece ninguna afectacin, o bien, si ya existe incapacitacin para las
actividades de la vida diaria, se clasificar como demencia leve, moderada o grave.
De este modo, se define demencia como el deterioro adquirido de la memoria asociado, al menos, al de otra de las
funciones cognitivas y que afecta a la vida diaria de las personas que la padecen.
Las funciones cognitivas afectadas son principalmente:

la memoria a corto, medio o largo plazo.

las reas del lenguaje (comprensin, elaboracin, vocabulario).

las habilidades manuales (praxias).

las funciones cerebrales de resolucin de problemas o ejecucin de acciones.

los rasgos de la personalidad, que se ven comnmente afectados en los casos de demencia con
afectacin de las reas frontales cerebrales.
Segn el grado de dficit que presente cada paciente en los distintos tests psicomtricos que cuantifican las
funciones cognitivas y de funcin en la vida diaria, se clasificar la enfermedad como deterioro cognitivo leve o
demencia (leve, moderada o grave). Las caractersticas generales de los grados son las siguientes:

Deterioro cognitivo leve: deterioro leve de la memoria y de algunas funciones cognitivas superiores; a

menudo no se pueden objetivar, sin ninguna repercusin sobre la vida diaria del paciente.
Demencia leve: se comienza a afectar la situacin funcional del paciente. Comienzan a resentirse de

forma leve las actividades de la vida diaria. El paciente suele presentar cierto grado de desorientacin en
el tiempo y en el espacio, olvida nombres de personas muy conocidas, se evidencian problemas con la
memoria reciente y puede presentar algunos cambios en su conducta (irritabilidad, mal humor, etctera).
Demencia moderada: los sntomas cognitivos se hacen evidentes, afectando diversas reas de la vida
del paciente (dificultad de comprensin de rdenes, dificultades de aprendizaje, desorientacin
temporoespacial, errores en las funciones de clculo numrico, etctera). La afectacin de las
actividades instrumentales de la vida diaria comienza a hacerse evidente y lentamente y de modo
progresivo se afectan las actividades bsicas de la vida diaria. La afectacin de la conducta es
frecuente, apareciendo agitacin, agresividad, ansiedad o incluso depresin.

114

Demencia grave: la mayora de las veces ya se hace imposible comunicarse con el paciente, no
comprende lo que se le dice y lo que dice no tiene sentido. Hay prdida total de la memoria remota e
incapacidad para escribir y cuidar de s mismo. El paciente es totalmente dependiente para las
actividades bsicas de la vida diaria.

Diagnstico. Instrumentos de valoracin

Ante la sospecha de demencia es necesario confirmarlo ayudndose de un familiar o cuidador principal. Es
fundamental la participacin de la familia desde el inicio, incluso como parte clave para descubrirla.
El diagnstico de demencia es fundamentalmente clnico, mediante la realizacin de la historia clnica y los test
psicomtricos, hablndose de un diagnstico de probabilidad.
Es fundamental la realizacin de una historia clnica en la que conste la forma de comienzo del deterioro, el tiempo y
la forma de evolucin, los sntomas iniciales y la sintomatologa actual. Es esencial que en dicha recopilacin de
informacin el paciente venga acompaado por una persona de su entorno inmediato (informador) que pueda dar fe
de los cambios conductuales experimentados por el paciente desde el inicio del cuadro clnico hasta el momento
actual.
La exploracin fsica debe incluir peso, frecuencia cardaca y tensin arterial, para obtener datos basales que
puedan compararse con las determinaciones posteriores, as como la exploracin fsica bsica (exploracin
cardaca, respiratoria, abdominal, etc.).
La extensin de la exploracin fsica estar determinada por los datos de la anamnesis y deber incluir siempre una
exploracin neurolgica lo ms completa posible.
La valoracin neuropsicolgica es una de las actividades ms importantes en el proceso diagnstico de las
demencias. Esta valoracin se realiza a partir de:

Escalas breves cognitivas. Los instrumentos de criba son pruebas cortas, accesibles, de aplicacin

rpida y sin necesidad de grandes instrucciones, que aportan una informacin inicial y valiosa sobre la
afectacin de reas como la memoria (inmediata y diferida) el lenguaje, las praxias, el pensamiento
abstracto, etc.
Escalas de evaluacin funcional. Permiten estimar el impacto del deterioro cognitivo sobre la conducta

cotidiana y las actividades de la vida diaria, tanto instrumentales como bsicas.

Bateras neuropsicolgicas breves y amplias. En realidad son escalas cognitivas extensas que

sistematizan una evaluacin general del estado mental. Aplicadas por especialistas permiten valorar qu
reas son las ms afectadas y permiten sistematizar los diferentes tipos de demencia, adems de
valorar componentes de depresin o ansiedad.
Las pruebas complementarias que se recomienda realizar son bsicamente para excluir las causas tratables.
Como pruebas complementarias se debe realizar una analtica de sangre y de orina. Se debe realizar una
bioqumica srica completa que incluya glucosa, funcin renal y heptica, funcin tiroidea y vitamina B12. Es poco
frecuente que la demencia se deba al hipotiroidismo o a un dficit de vitamina B12, pero ambos son trastornos
frecuentes para los que habra que instaurar tratamiento. Debe realizarse tambin un hemograma completo,
serologa de sfilis si el paciente tiene factores de riesgo especficos (la Sociedad Espaola de Neurologa
recomienda su realizacin rutinaria) y un anlisis elemental de orina.
Como tcnicas de neuroimagen se utilizan tanto tcnicas de imagen estructural (tomografa axial computadorizada
TAC o resonancia magntica nuclear RMN), o tcnicas de imagen funcional (tomografa por emisin de
positrones PET y tomografa computadorizada por emisin de fotn nico SPECT).
Con estos resultados se podr realizar un diagnstico diferencial de otros cuadros que puedan causar alteraciones
cognitivas como son fundamentalmente el sndrome confusional agudo (ste bsicamente por la clnica) y la
depresin.
Una vez que se establezca el diagnstico de sospecha de demencia, el mdico, preferiblemente un especialista
(geriatra, neurlogo), realizar un diagnstico etiolgico, es decir, buscar en ese paciente la causa ms probable de
entre las numerosas enfermedades que pueden causar demencia. Existen unos criterios de cumplimiento
consensuados internacionalmente para las causas ms importantes.
Posteriormente establecer un grado de severidad que sirve para conocer el pronstico, controlar la evolucin,
predecir la respuesta a los tratamientos y planificar y tomar decisiones.
En un futuro muy cercano podrn aparecer marcadores biolgicos de determinadas demencias. En este sentido, la
enfermedad de Alzheimer es la ms ampliamente investigada y sobre la cual se han postulado autnticos

115

marcadores diagnsticos. Se est trabajando sobre los posibles marcadores genticos y otros marcadores
patognicos como ciertas protenas en sangre y en lquido cefalorraqudeo, como puede ser la protena
betaamiloide.

Otros tipos de demencia

Demencia mixta
Se caracteriza por la simultaneidad de manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular
(DV). Se estima que ms de un tercio de los pacientes con EA presenta tambin lesiones vasculares y que una
proporcin similar de pacientes con DV tiene alteraciones histopatolgicas caractersticas de la EA. La presentacin
ms frecuente de demencia mixta se corresponde con sntomas y caractersticas clnicas atpicas de la EA, con
empeoramiento abrupto y signos clnicos de accidente cerebrovascular (ACV).
Demencia por corpsculos de Lewy
Esta enfermedad afecta al 20% de los pacientes con demencia. Se diagnostica cuando el deterioro cognitivo es
fluctuante y hay alucinaciones visuales y sntomas extrapiramidales o similares a los presentados en la enfermedad
de Parkinson. El cuadro de demencia tiene inicio rpido y el deterioro es progresivo, con dficits importantes en la
funcin ejecutiva, en la resolucin de problemas, en la fluidez verbal y el desempeo audiovisual. Los hallazgos
histopatolgicos ms importantes son los corpsculos de Lewy inclusiones proteicas dentro de los cuerpos
celulares de las neuronas que se encuentran en la corteza cerebral y tronco enceflico- y otros tipos de acmulos
anmalos en el sistema nervioso central.
Demencia frontotemporal
El trmino demencia frontotemporal (DFT) se refiere a un sndrome neuropsicolgico caracterizado por disfuncin de
los lbulos frontales y temporales comnmente asociado con la atrofia de estas estructuras y preservacin relativa
del resto de las regiones cerebrales. Se estima que la DFT afecta a entre el 10% y 15% de las personas con
demencia degenerativa mayores de 40 aos. Los pacientes en estadios iniciales de la enfermedad presentan
compromiso discreto de la memoria episdica, pero importantes dficits cognitivos y alteraciones sociales y del
comportamiento. stas ltimas incluyen cambios de conducta, desinhibicin, rigidez mental e inflexibilidad,
distracciones y prdida de la autocrtica, entre otras manifestaciones. El compromiso predominante del lbulo frontal
se expresa por alteraciones del comportamiento, desinhibicin, apata, embotamiento afectivo y prdida de la
autocrtica.
Enfermedad de Huntington
Se trata de una enfermedad de origen gentico, autosmico dominante, que se caracteriza por trastornos del
movimiento, sntomas psiquitricos y demencia. La demencia se vuelve evidente con el surgimiento de sntomas
coreicos (movimientos heterogneos de las extremidades, como un baile mal coordinado) y psiquitricos. Todos los
aspectos de la memoria resultan afectados y ms tarde surgen afasia, apraxia, agnosia y disfuncin cognitiva global.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Es el prototipo de enfermedad causada por priones en seres humanos. Se trata de una enfermedad del sistema
nervioso central, infecciosa e invariablemente fatal, que se caracteriza por demencia rpidamente progresiva con
compromiso focal de una regin de extensin variable de la corteza cerebral y otras zonas ms profundas. Si bien se
demostr experimentalmente que se puede transmitir de seres humanos a animales, esto parece ser raro entre
seres humanos. Se ha asociado a la enfermedad de las vacas locas.
Demencias reversibles

116

Hidrocefalia normotensiva
Es causa potencialmente reversible de demencia. Se caracteriza por la trada de demencia, ataxia e incontinencia
urinaria. Puede ser idioptica o secundaria a condiciones que interfieren en la absorcin de lquido cefalorraqudeo,
como meningitis o hemorragia subaracnoidea. Es un tipo de demencia leve, de inicio insidioso, que presenta la
caracterstica de estar precedida por alteraciones de la marcha e incontinencia urinaria. Su tratamiento seria el alivio
del aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo con la colocacin de una vlvula.
Pelagra
La causa de esta enfermedad es la deficiencia de cido nicotnico (niacina o vitamina B3), lo que afecta a las
neuronas de la corteza cerebral, cerebelo y mdula espinal. Se manifiesta con diarrea, inflamacin de la lengua,
anemia y lesiones cutneas eccematosas. Puede producir demencia, psicosis, signos de compromiso cerebelosos y
extrapiramidal, polineuritis y neuritis ptica.
Deficiencia de vitamina B12
La deficiencia de vitamina B12 es una causa rara de demencia reversible y psicosis orgnica. Se caracteriza por
disfuncin cognitiva global, lentitud mental, prdida de memoria y dificultad de concentracin. Las manifestaciones
psiquitricas dominan el espectro clnico con depresin, mana y cuadros psicticos con alucinaciones visuales y
auditivas. Puede asociarse con anemia.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo causa demencia reversible y psicosis crnica. La demencia se caracteriza por lentitud mental,
prdida de la memoria e irritabilidad. Las manifestaciones psiquitricas incluyen depresin, paranoia, alucinaciones
auditivas y visuales, mana y conducta suicida.
Alcoholismo crnico
Algunas complicaciones producidas por el alcoholismo pueden causar demencia. Estas incluyen el hematoma
subdural crnico por traumatismo craniano, la degeneracin hepatocelular por cirrosis heptica y las deficiencias
nutricionales.
Sndrome de Wernicke-Korsakoff
Este sndrome de demencia, el cual ocurre por deficiencia de tiamina (vitamina B1) asociada con el consumo crnico
de alcohol, es un trastorno neurolgico agudo que se caracteriza por ataxia (trastornos de la marcha y el equilibrio),
delirio y por la variante de alteraciones de la motricidad ocular.
Puede evolucionar hacia un sndrome amnsico crnico conocido como sndrome de Korsakoff, en el cual se
observa dao grave de la memoria reciente y de la capacidad de aprendizaje y confabulaciones, con escasa
respuesta al tratamiento sustitutivo con vitamina B1.
Demencias infecciosas
Complejo sida-demencia
El complejo sida-demencia es la complicacin neurolgica ms comn del sndrome de la inmunodeficiencia
adquirida. Afecta con mayor frecuencia a pacientes gravemente inmunocomprometidos en estadios avanzados de la
enfermedad. Sin embargo, puede ser una de las manifestaciones iniciales del sida. En general se trata de una
demencia de comienzo subagudo, con apata, dificultades para la concentracin, prdida de memoria, dificultades
para las funciones ejecutivas y disfuncin neurocognitiva.
Neurosfilis
Era causa frecuente de demencia antes del surgimiento y la difusin del uso de la penicilina en el tratamiento de las
etapas iniciales de la enfermedad. Si bien actualmente es inusual, la demencia por neurosfilis forma parte del
diagnstico diferencial a considerar frente a demencias atpicas o con manifestaciones frontales, particularmente en
poblaciones de menores ingresos econmicos.

Diferencias entre deterioro cognitivo leve y demencia

El deterioro cognitivo es siempre un problema progresivo y con una evolucin continua en la mayora de las
ocasiones. Por esto, la diferenciacin entre la normalidad, la prdida de facultades cognitivas debida a la edad, el
deterioro cognitivo leve y la demencia se hace difcil al tener que poner fronteras en una clasificacin continua.
Las situaciones clnicas en las que hay quejas de memoria sin afectacin franca en las actividades de la vida diaria
han recibido diversas denominaciones:

Alteracin de la memoria asociada a la edad (AMAE): quejas subjetivas leves de memoria, con

rendimiento por encima del lmite en los test cognitivos breves y con normalidad en las actividades
cotidianas.
Deterioro cognitivo asociado a la edad (DECAE): defectos leves de memoria y de otras funciones
cognitivas, con rendimiento rozando la normalidad en los tests psicomtricos. Se objetivan problemas o
deterioro slo en tareas complejas o instrumentales.

117

La inquietud por la posible relacin de estos cuadros con una demencia incipiente ha llevado a importantes
esfuerzos de los comits internacionales, y recientemente se ha definido el deterioro cognitivo leve como:

Quejas cognitivas procedentes de los pacientes o su familia.

Comunicacin por parte del paciente o de su familia de un declive en el funcionamiento cognitivo en el

ltimo ao.

Evidencia de trastornos cognitivos mediante evaluacin clnica.

Deterioro sin repercusiones importantes en la vida diaria.

Ausencia de demencia.
Aunque la definicin no sea del todo precisa, los siguientes datos inquietan y mueven a un importante esfuerzo
clnico e investigador. En algunos estudios se han comunicado resultados similares sobre la enfermedad de
Alzheimer en pruebas complementarias como imagen cerebral, neuropatologa, neuroqumica, etc.
A largo plazo estos pacientes podra padecer un deterioro y en algunos trabajos se ha comunicado que el paso de
estos casos a demencia es muy considerable: 12% anualmente y un 80% en seguimientos a 6 aos. Aunque las
cifras en nuestro medio no son tan elevadas, parece claro que, a la vista de lo anterior, el estudio del deterioro
cognoscitivo leve tiene un gran inters.
De todos modos es importante realizar un buen seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo leve por su
posible progresin a demencia. En los casos en que as sea, la deteccin y tratamiento sern ms precoces, lo que
redundar en una mejora en la evolucin de estos pacientes.

Consejos para pacientes y cuidadores

En general existen una serie de medidas que ayudarn al paciente con demencia:

Usar notas como recordatorio, calendarios, hacerse listas con las cosas que tienen que hacer.

Recordarle diariamente lo que tienen que hacer.

Intentar mantenerle orientado en tiempo, lugar y persona. Es til usar carteles con dibujos en las puertas

(por ejemplo, la del bao, cocina, fotos de las personas en sus habitaciones, etc.).
Si es posible rodearle de objetos y ambientes que le resulten familiares.
Recordarle quines son las personas que estn con l. No preguntar, sino darle la informacin (no te

acuerdas quien soy?, sino soy Mara).

Mantener una rutina diaria, mantener los horarios y las actividades (despertar, comidas, higienes,

ejercicio, siestas, etc.).

Es importante que se mantenga lo ms activo posible aunque sin agotarle.
No aislarle. Tratar de que lean, vean la televisin, oigan msica o la radio mientras les sea posible,

evitando programas violentos (pueden confundir las imgenes con la realidad). Tampoco aislarle
socialmente. Suele ser muy beneficioso contactar con las asociaciones de pacientes, que se relacionen
con otras personas en su misma situacin. Mantener el contacto con amigos y familiares.
No discutirle lo que dice. Intentar hacerle razonar puede resultar imposible. No discutir las alucinaciones,

sino tranquilizar si hay miedo o agitacin y distraerle con otra actividad.

Darle tiempo para responder a preguntas sencillas y para realizar actividades como vestirse. Es

aconsejable que, para enlentecer la prdida de capacidades, vaya realizando el mayor nmero de
actividades posibles, aunque sea ms lentamente.
Cuando se empea en realizar cosas que no puede, tratar de distraerle con otra actividad.
Asegurarse de que come correcta y equilibradamente y que bebe el suficiente lquido. Darle tiempo para

comer por si solo mientras pueda, con materiales adaptados (cubiertos de mango ancho, vasos de pico,
vajilla de plstico).
Llevarlo al bao a orinar de forma frecuente y programada, para minimizar la incontinencia urinaria,

aunque use absorbentes, ya que mejora el estado de la piel.

Llegar un momento en que el paciente no pueda continuar viviendo solo. Evitar estas situaciones
porque pueden provocar accidentes y poner en peligro su vida (se dejan el gas abierto, confunden las
medicinas que toman).

118

El lugar adecuado para la vida del paciente es su domicilio propio si es que lo tiene. Es el lugar que mejor conoce, el
espacio que tiene mejor interiorizado para preservar en lo posible su orientacin.
Como durante la evolucin de la enfermedad pueden darse sntomas como los de una deambulacin errtica
coincidiendo con fases de confusin y desorientacin mental, puede tener episodios de inquietud psicomotriz e
incluso de agresividad y puede tener tambin serias dificultades para caminar y presentar cadas, es deseable que el
domicilio se pueda adaptar con algunas pautas de seguridad, siempre dependiendo de las posibilidades econmicas
de cada familia.
Algunas indicaciones para disminuir el riesgo de accidentes en el hogar pueden ser:

El ascensor es ms seguro que las escaleras, para evitar tropiezos y cadas.

En el interior de la casa conviene eliminar alfombras y cualquier obstculo para caminar, como puedan

ser algunos cables sueltos, juguetes de los nios, etc.

Si hay antecedentes recientes de inquietud y agitacin, eliminar objetos rompibles o dainos como

jarrones, estatuillas, marcos de fotos

Disponer de un timbre al alcance de su cama para que pueda llamar a sus cuidadores.
Colocar un pasamanos en el pasillo a 80-90 cm. de altura.
Mantener algunos puntos de luz por la noche: pasillo, bao, etc. Y bandas luminosas en su dormitorio.
Eliminar cerrojos interiores para que no pueda encerrarse.
Limitar en la apertura de puertas y ventanas que dan al exterior.
Colocar pegatinas en cristales para que pueda detectarlos.
Colocar pegatinas en grifos de agua caliente.
Evitar uso de braseros y similares. Proteger fuentes de calor.
Conviene evitar las cocinas de gas o instalar detectores de gas y de humo.
A ser posible, utilizar vajillas de plstico.
En el bao, colocar barras de apoyo en ducha y en retrete, alfombrillas antideslizantes dentro y fuera de
la baera, etc.

Asimismo, es muy importante que los cuidadores de estos pacientes sean conscientes de la necesidad de cuidarse a
s mismos, ya que esta responsabilidad es realmente agotadora. He aqu unos consejos para mantener y mejorar su
estado de salud, fsica y mental:

Reservar tiempo para s mismo: incluso las actividades sencillas pueden aliviar el estrs y evitar la

sobrecarga (ir al cine, reunirse con los amigos, leer, etc.)

Hablar con otras personas: un amigo, familiar, otra persona en situacin similar o profesionales como

terapeutas, mdicos o religiosos; tambin pueden ser tiles los grupos de autoayuda.
Obtener ayuda temporal: pedir apoyo a familiares, amigos o incluso contratar a algn profesional

temporalmente (como un canguro de los nios); tambin son tiles los centros de da.
Aceptar las emociones: es normal sentir frustracin, ira, tristeza. De todas maneras, si estos
sentimientos son predominantes es posible que se est generando una depresin; es importante hablar
entonces con el mdico.

De inters

Aceptar cuando es el momento de hacer cambios, en especial cuando ya no se pueda tener al enfermo en
la casa o bien cuando se necesite ayuda extra la mayor parte del tiempo. Esto no significa un fracaso, es
parte de la evolucin de la enfermedad.

119

Depresin en Mayores
Introduccin
La depresin es un trastorno de primer orden en cuanto a frecuencia y trascendencia dentro de las enfermedades
que afectan a los ancianos. La existencia de tratamientos eficaces que pueden mejorar la calidad de vida de quienes
padecen este trastorno obliga a prestar especial atencin a este problema. Se debe mantener un permanente estado
de alarma que permita su deteccin, para posteriormente abordarla con los tratamientos de los que se disponen.
No es infrecuente que la depresin aparezca por primera vez despus de los 60 aos, aunque la mayora de las
depresiones graves tras cumplir dicha edad suelen ser recadas. En la poblacin anciana, la depresin con
frecuencia se diagnostica mal, no se reconoce o queda enmascarada por sntomas somticos o por deterioro
cognitivo. La depresin no tratada puede tener consecuencias dramticas, como la institucionalizacin,
enfermedades fsicas, deterioro psicosocial o incluso el suicidio.
Es errneo creer que es normal que los ancianos se depriman; al contrario, la mayora de las personas de edad
avanzada se sienten satisfechas con sus vidas. Cuando un anciano se deprime a veces su depresin se considera
errneamente un aspecto normal de la vejez. La depresin en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa
un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Con un tratamiento adecuado, el anciano tendra una
vida placentera.
La depresin es la enfermedad psiquitrica ms frecuente en la poblacin anciana. Tiene una prevalencia del 1-4%
en personas de edad superior a 65 aos y origina el 60% de los ingresos psiquitricos en sujetos ancianos. Por otra
parte, tambin est presente en el 30% de los pacientes ancianos afectados de enfermedades mdicas, agudas o
crnicas. Dada su relevancia social y la afectacin tan importante de la calidad de vida de los que la sufren, debera
existir una sensibilidad hacia el problema en todos los niveles asistenciales, y especialmente en atencin primaria,
donde se produce con ms frecuencia la solicitud de ayuda mdica por parte de los ancianos con depresin.
Existen evidencias de que la prevalencia de depresin es mucho mayor entre los ancianos institucionalizados.
Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los individuos de edad igual o superior a 60 aos ingresados en camas
hospitalarias sin deterioro cognitivo tienen una depresin mayor. La depresin se asocia con frecuencia a las
enfermedades mdicas en los ancianos. Los sntomas de la depresin en los ancianos pueden ser diferentes de los
que aparecen en adultos ms jvenes, lo que acarrea dificultades para el diagnstico y conduce a que un elevado
porcentaje de depresiones en el anciano carezca del tratamiento apropiado. Otro problema que aparece con
frecuencia es que la depresin en el anciano se considera una consecuencia natural del proceso de envejecimiento
o de otras enfermedades concomitantes. Esta falsa conviccin conduce a no emplear los tratamientos
antidepresivos, que alcanzan actualmente un alto grado de eficacia y seguridad.
Existen distintos factores que pueden ayudar a desencadenar un sndrome depresivo en este periodo de la vida:
factores endgenos (producidos por los cambios bioqumicos del proceso de envejecimiento) y factores exgenos
(producidos por la interaccin con el entorno). Estos son:

Factores endgenos
o Dolor crnico
o Dificultad en la movilizacin
o Cambios en la bioqumica cerebral

Factores exgenos
o Esfera afectiva

Cambios en el rol familiar

Muerte de seres queridos y cercanos

o Esfera social

Jubilacin

Aislamiento social

Prdida del rol social

120

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento consisten en la reduccin de los sntomas depresivos, evitar la ideacin
suicida, las recadas o de las recurrencias, mejorar el estado cognitivo y funcional y ayudar a los pacientes
a que desarrollen las habilidades necesarias para lidiar con su incapacidad o adversidad psicosocial, si
fuera necesario.
La planificacin del tratamiento debera comenzar con una evaluacin que se centralice en la identificacin
de la ingesta de cualquier droga que predisponga a la aparicin de depresin. El tratamiento de la causa de
base o la suspensin del frmaco causante es necesario, pero por lo general no es suficiente para lograr la
remisin de la depresin. Los antidepresivos, la psicoterapia o ambos son necesarios y su combinacin es
la opcin teraputica preferida para la depresin en el anciano; sin embargo, la farmacoterapia o la
psicoterapia como nicas medidas son alternativas aceptables si la depresin es leve.
La psicoterapia, en muy diversas formas (terapias cognitivas, interpersonales, psicodinmicas, etc.), tiene
un papel importante en tratamiento de la depresin en el anciano en casos de intensidad leve o moderada
dentro de un abordaje integral del problema.
Los frmacos antidepresivos, con un importante desarrollo en los ltimos aos, son conocidos desde hace
dcadas por su alta eficacia en el tratamiento de la depresin. El anciano presenta algunas peculiaridades
cuando se usan estos frmacos.
Por una parte son extremadamente sensibles a algunos efectos secundarios presentes en varios de estos
frmacos: empeoramiento cognitivo, efectos cardiovasculares, urinarios, sedacin,... Por otra parte pueden
presentar varias enfermedades acompaando a la depresin, que sean sensibles a estos efectos adversos:
cardiopata, demencia, hipertrofia de prstata, Adems, pueden estar tomando otros frmacos que
interaccionen de forma adversa con el antidepresivo, disminuyendo su efecto o potenciando los efectos
secundarios.
Por todas estas razones la eleccin del antidepresivo debe ser ajustada a las caractersticas del paciente
por parte del mdico de atencin primaria, psiquiatra o geriatra, que son los profesionales ms
frecuentemente implicados en estas situaciones.

El primer paso es abordar cualquier padecimiento fsico (dolor, limitaciones, etc.) y valorar la continuacin de
cualquier medicamento que pueda estar empeorando los sntomas.
La terapia con antidepresivos se debe monitorizar cuidadosamente por sus efectos secundarios, los cuales pueden
ser ms frecuentes en los ancianos, as como por las interacciones con otros frmacos que pudiera tomar el
anciano. Los mdicos generalmente prescriben dosis ms bajas de antidepresivos para las personas mayores e
incrementan la dosis en forma ms lenta que en los adultos ms jvenes.
Entre los antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los que inhiben la
recaptacin de serotonina y noreadrenalina (llamados mixtos) son los de primera eleccin. Las dosis iniciales
deberan ser bajas, aunque pueden aumentarse lentamente hasta alcanzar aquellas utilizadas en personas ms
jvenes.
Para la depresin iniciada por un agente estresante se recomienda la psicoterapia sola o la combinacin con
agentes farmacolgicos. Es ms probable que la depresin menor responda mejor a formas de intervencin no
especficas que otras formas de la enfermedad. En estos casos es apropiada la observacin cercana durante al
menos 2 semanas. Sin embargo, si los sntomas persisten, el tratamiento de eleccin es la combinacin de ISRS
ms psicoterapia.
Se deben indicar dosis apropiadas de los agentes elegidos durante al menos 4 semanas antes de intentar con un
nuevo agente o calificar a la teraputica como ineficaz. Si la respuesta es escasa, se puede intentar con el
incremento de la dosis, antes de cambiar o asociar otro frmaco.
La depresin en ancianos puede ser un trastorno recurrente; para su mantenimiento, las dosis de los antidepresivos
empleados deben ser las mismas que para el tratamiento. En los casos que presentan un solo episodio depresivo, el
tratamiento farmacolgico debera durar al menos un ao. Los pacientes con tres episodios o ms durante su vida
deberan recibir terapia farmacolgica de mantenimiento durante al menos tres aos.
Para manejar mejor la depresin en el hogar, los ancianos deben seguir una serie de recomendaciones:

Hacer ejercicio regularmente, buscar actividades agradables y mantener buenos hbitos de sueo.

Aprender a vigilar los signos tempranos de depresin y saber cmo reaccionar si empeoran.

Minimizar el consumo de alcohol y evitar las drogas psicoactivas. Estas sustancias pueden hacer que la
depresin empeore con el tiempo y tambin pueden alterar el juicio respecto al suicidio.

121

Rodearse de personas que sean cariosas y positivas.

Hablar de sus sentimientos con alguien en quien se confe.
Tomar los medicamentos correctamente y aprender la forma de manejar los efectos secundarios.

Concepto y formas clnicas

El concepto de depresin es bien conocido fuera de la prctica mdica. Sin embargo, es necesario
puntualizar que los sntomas depresivos presentan una variada constelacin de manifestaciones que
incluyen sntomas tanto psquicos como corporales.
Entre los primeros se encuentran sntomas afectivos consistentes en una alteracin del humor entendido
como alteracin del estado de nimo: es el nimo depresivo o tristeza vital. Otros sntomas de esta esfera
afectan a la prdida de inters por las cosas as como a la capacidad para disfrutar. Estos constituyen el
ncleo central de la depresin y se acompaan de una disminucin de la vitalidad, con alteracin de la
actividad laboral y social del individuo. Adems pueden existir otros sntomas como ideas de culpa,
autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio, etc.
Los sntomas corporales o somticos de la depresin pueden ser muy variados, entre ellos se encuentran
las alteraciones del sueo, con insomnio y menos veces somnolencia extrema, la prdida de peso con falta
de apetito, el cansancio o la falta de energa. Pueden existir otras muchas quejas somticas:
gastrointestinales (nuseas, sensacin de plenitud gstrica o gases), vrtigo, dolor errtico, cefalea,
sensacin de ahogo, etctera, que en ocasiones son predominantes en la depresin del anciano.

La depresin en el anciano tiene una serie de rasgos que la diferencian de la depresin en otras edades:

Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales, con

frecuencia poco identificables como sndrome depresivo.

La tristeza y el bajo estado de nimo pueden manifestarse en el anciano como apata y retraccin y

pueden ser predominantes quejas somticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras
enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos sntomas
corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondracos con temores y preocupaciones excesivas.
El trastorno adaptativo es la forma ms comn de alteracin del estado de nimo en las personas

ancianas. Se produce una reaccin emocional desproporcionada a los sucesos estresantes que el
paciente haya podido sufrir (prdida de seres queridos, enfermedades, ingresos hospitalarios,
institucionalizacin, etc.), produciendo sntomas afectivos o incluso conductuales; generalmente este
cuadro se resuelve en menos de seis meses.
Algunos sntomas propios de la depresin pueden ser muy llamativos en el anciano como la prdida de

peso por falta de apetito, el insomnio o la aparicin de ideas delirantes y en los cuadros graves
verdaderos cuadros psicticos.
Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresin puede ser un

sntoma ms de dicha enfermedad. En este caso la depresin en s no es la enfermedad principal sino

un sntoma acompaante. Son las llamadas depresiones somatgenas que complican procesos como la
enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares (AVC), las enfermedades del tiroides como
el hper o el hipotiroidismo, otros trastornos del metabolismo o algunos tipos de cncer (especialmente el
de pncreas).
Los ancianos consumen en ocasiones mltiples frmacos para tratar sus enfermedades, pero que

pueden inducir la aparicin de depresin das o semanas despus de su uso. Entre estos estn
medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc.
En la depresin grave del anciano es ms frecuente el suicidio que en los jvenes, tanto en grado de

tentativa como el consumado.

En ocasiones la depresin se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento
intelectual con quejas subjetivas de prdida de memoria, que obliga a los clnicos a diferenciar estas
depresiones de una verdadera demencia.

122

Suicidio en el anciano
La complicacin ms preocupante de la depresin es el suicidio. Otras complicaciones abarcan la disminucin del
desempeo del trabajo y el deterioro de las relaciones sociales.
Adems, se sabe que la depresin complica la evolucin de las enfermedades mdicas del anciano; interfiere en la
rehabilitacin de enfermedades incapacitantes como el ictus y se traduce en una mayor mortalidad por cualquier
causa en quien lo padece.
Esta mayor mortalidad se ha atribuido a varios factores:

Menor soporte social del anciano deprimido.

Peor estado nutricional por prdida del apetito.

Posibles efectos de la depresin sobre el sistema inmunitario.

Prdida de motivacin para el cuidado personal.

El suicidio ocurre con el doble de frecuencia en los ancianos que en la poblacin general y el 80% de los ancianos
mayores de 74 aos que se suicidan sufren de un sndrome depresivo. La depresin mayor y el abuso de sustancias
ocupan los primeros lugares de causas de suicidio en esta franja etaria. Aunque la ideacin suicida disminuye con la
edad, cuando est presente es un factor de riesgo.
La epidemiologa de la conducta suicida en los ancianos puede describirse bajo los trminos de idea suicida, intento
de suicidio y suicidio. La prevalencia de desesperanza o de pensamiento suicida en los ancianos vara desde el
0,7% hasta el 17%. Existe una estrecha asociacin entre el suicidio y la patologa psiquitrica, particularmente la
depresin. La prevalencia de pensamientos suicidas en los ancianos con enfermedades mentales asciende al 4%.
Las tasas de suicidio en los ancianos varan entre las culturas, aunque informacin de la Organizacin Mundial de la
Salud revela el aumento de la prevalencia con la edad. En el caso de los hombres, la tasa asciende del 19,2 por
cada 100.000 habitantes entre los 15 y 24 aos al 55,7 por cada 100.000 habitantes entre los mayores de 75 aos.
En las mujeres, los valores correspondientes ascienden a 5,6 por cada 100.000 y a 18,9 por cada 100.000,
respectivamente.
Los factores de riesgo para el suicidio en los ancianos son:

abuso de alcohol y otras substancias.

sntomas psicticos.

ansiedad importante.

historia familiar o personal de intentos de suicidio.

exposicin a acontecimientos estresantes en las semanas previas al suceso.

falta de apoyo y aislamiento social; en especial individuos que viven solos (solteros, viudos o

divorciados).
ciertos trastornos fsicos, en especial deterioro visual, enfermedades malignas y neurolgicas.

La deteccin del pensamiento suicida es oportuna en personas con patologas depresivas, intentos suicidas previos,
enfermedades fsicas o aisladas socialmente. Los mayores no suelen referir sus pensamientos suicidas, e incluso
pueden estar presentes en individuos con escasos sntomas depresivos. Por lo tanto, los profesionales de la salud
deben estar entrenados para detectarlos.
El suicidio en el anciano es un fenmeno complejo y multifactorial. Los programas de bsqueda activa, prevencin y
tratamiento deben centrarse en esta poblacin debido al mayor riesgo de suicidio, sobre todo en aquellos que
presenten factores de riesgo adicionales.

Diagnstico

El diagnstico de la depresin es un diagnostico clnico, es decir, se basa en el interrogatorio y en la historia

clnica, detectndose los sntomas psquicos y somticos presentes en el anciano con sospecha de
depresin.
Para ello, y especialmente en el anciano, es necesario un alto ndice de sospecha, por los rasgos
caractersticos de esta afeccin en pacientes geritricos y para evitar la tendencia a confundirla como algo
propio del envejecimiento.

123

Existen instrumentos en forma de cuestionarios o escalas que sirven como herramientas de despistaje,
deteccin y seguimiento, tiles en este grupo de edad, pero que por s solos no proporcionan el diagnstico;
son una ayuda pero no deben sustituir al interrogatorio clnico.
El diagnstico de depresin en el anciano se hace eminentemente a travs de la historia clnica. El
interrogatorio en estos pacientes presenta unas dificultades aadidas por la frecuente falta de expresividad
emocional (muy a menudo cultural), problemas auditivos o de comunicacin con el paciente y por la
frecuente y errnea asuncin por parte del paciente de la tristeza como un estado inherente a la vejez, as
como la negacin del cuadro como algo patolgico.
As pues, se recomienda para la entrevista acercarse al paciente mostrando empata, tratarlo con respeto y
educacin, permanecer prximo fsica y emocionalmente, hablar claro y lentamente y con el volumen
adecuado, prestar gran atencin a la comunicacin no verbal y dar el tiempo suficiente para las respuestas,
sin acabar las frases del paciente, durante la entrevista clnica.
En sta se realizar una evaluacin diagnstica que debe incluir una historia mdica completa: cundo
comenzaron los sntomas, cunto han durado, cun serios e intensos son? Si el paciente los ha tenido
antes, el mdico debe averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio.
El mdico tambin debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas y sobre posibles pensamientos de
muerte o suicidio por parte del paciente. Asimismo, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros
miembros de la familia: algn pariente ha tenido depresin y, si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu
tratamientos fueron efectivos?
Tambin es interesante realizar una analtica general para descartar causas somticas de los sntomas
depresivos, como alteraciones hormonales (en especial tiroideas), hidroelectrolticas o de sales minerales,
del nivel de glicemia, etc. En caso necesario puede pensarse en la realizacin de pruebas de imagen
neurolgicas (escner o resonancia magntica).
Diversas herramientas, como las escalas especficas para valorar la presencia de depresin en el anciano,
la autoestima y la ideacin suicida, los exmenes psicomtricos para valorar las principales reas de las
funciones intelectuales o el posible deterioro cognitivo (memoria reciente, memoria remota, etc.), as como
las escalas de valoracin funcional, pueden ayudar a establecer con mayor fiabilidad el diagnstico de
depresin, el tipo de depresin que presenta el paciente y su grado de severidad, para as poder ajustar
mejor el tratamiento necesario.

124

Ansiedad
Introduccin
La ansiedad es, ante todo, una emocin normal y corriente del ser humano, independientemente de su edad.
Desempea, adems, una funcin adaptativa, permitindonos prepararnos o anticiparnos ante un peligro potencial.
Esta funcin de alerta y defensa es necesaria para garantizar la supervivencia. Cuando esta emocin es exagerada
en cuanto a su intensidad o duracin, desproporcionada frente a un estmulo o surge en ausencia del mismo
hablamos de ansiedad patolgica. As pues, el trmino de ansiedad puede hacer referencia a una emocin normal
del ser humano o a un sntoma dentro del seno de una enfermedad, ya psiquitrica, ya mdica, o puede constituir en
s misma una enfermedad.
Los trastornos de ansiedad son, como grupo, las enfermedades mentales ms comunes, con una prevalencia alta y
cuyos resultados son variables, segn los estudios. Los trastornos de ansiedad del anciano en general tienen una
prevalencia del 5-10%, siendo los trastornos de ansiedad generalizada y las fobias los ms frecuentes.
Varios factores pueden predisponer a las personas mayores a sufrir ansiedad: aislamiento social, descenso de la
autonoma, dificultades econmicas, declive del estado de salud, la proximidad a la muerte, etc.
Asimismo, en los ancianos suele haber una mayor comorbilidad con trastornos mdicos y psiquitricos (como las
depresiones), estn polimedicados y sufren cambios psicosociales importantes. Todos estos factores dificultan tanto
el diagnostico como el manejo y la solucin de este tipo de trastornos.
El temor, la inseguridad o la angustia que acarrean un trastorno de ansiedad se manifiestan en los mayores de una
manera ms inespecfica que en un adulto joven, ya que hay menos presencia de sntomas psicolgicos y ms de
tipo somtico. Es frecuente que la persona mayor hable de un malestar general que no responde a un trastorno
fsico concreto o que tenga una sensacin de temor difuso, lo que hace que el diagnstico sea ms complicado.
La ansiedad generalizada de inicio tardo, con debut en las ltimas etapas de la vida, es rara y obliga a intentar
establecer el diagnstico de forma exhaustiva. Generalmente, los trastornos de ansiedad se inician en la edad adulta
y se arrastran a edades avanzadas.
El trastorno de ansiedad no slo empeora la calidad de vida de quien lo padece, sino que existe un fuerte riesgo de
que se deteriore su estado general y su situacin funcional, lo que aumenta el riesgo de discapacidad, muy
especialmente en las personas mayores. En ese sentido la angustia provoca que el paciente viva peor el resto de
sus enfermedades si las tiene, disminuya su predisposicin a salir a la calle, aumente el riesgo de cadas y, en
conjunto, se limite su autonoma y su estado general.
De inters
Es necesario tratar estos trastornos con tratamiento psicolgico, si hay disponibilidad de recursos, o mediante
frmacos, ya que en trminos de efectividad ambos tratamientos son superponibles, aunque la pluripatologa y
polifarmacia dificultan el tratamiento en este segmento de poblacin.

Tratamiento
El tratamiento de la ansiedad comprende tanto terapias no farmacolgicas como farmacolgicas. Aunque las
primeras han sido tradicionalmente poco empleadas en pacientes ancianos, los escasos datos existentes permiten
suponer que mantienen su eficacia en sujetos mayores.
El tratamiento psicolgico ms frecuentemente valorado es la terapia cognitiva, que incluye educacin sobre la
ansiedad, entrenamiento respiratorio y progresiva relajacin muscular, reestructuracin cognitiva para abordar la
preocupacin inadaptada de la ansiedad y exposicin gradual para que el paciente practique maniobras para
sobrellevar situaciones preocupantes.
En cuanto a las terapias farmacolgicas, durante muchos aos se emplearon las benzodiacepinas como las
sustancias de eleccin en este tipo de trastornos. Sin embargo, en la dcada de los ochenta una serie de trabajos
pusieron de relieve los peligros que entraaba el tratamiento prolongado con esta sustancia, particularmente en los
ancianos.
Entre estos destacaban el riesgo de dependencia, con la aparicin de sndromes de abstinencia y fenmenos de
tolerancia, la afectacin del rendimiento cognitivo y la aparicin de sedacin excesiva, con aumento del riesgo de
cadas. Posteriormente, se ha reconocido el papel que todava pueden jugar estas sustancias en el tratamiento de
los trastornos de ansiedad, aunque existe un acuerdo generalizado en que los tratamientos deben ser breves

125

(alrededor de 6 semanas como mximo), puesto que los efectos adversos se asocian casi indefectiblemente a los
tratamientos prolongados o indefinidos.
Las benzodiacepinas son especialmente tiles en las reacciones de adaptacin ante estrs agudo y estn menos
indicadas en pacientes con sntomas crnicos de ansiedad. Si por alguna causa se decide iniciar tratamiento con
benzodiazepinas en un anciano, las de eleccin son el lorazepam y el oxacepam, por su vida media ms corta, la
ausencia de metabolitos activos y porque la edad no se asocia con trastornos en su eliminacin.
Prcticamente desde el comienzo del empleo clnico de los antidepresivos se descubri que estos frmacos eran
tiles en el tratamiento de los trastornos por ansiedad, especialmente las crisis de pnico y los trastornos obsesivocompulsivos. Sin embargo, los efectos adversos de estos frmacos hacen que su empleo en pacientes ancianos
tenga que ser especialmente prudente.
La segunda generacin de antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la receptacin de la
serotonina (o ISRS), han demostrado su eficacia en los trastornos por ansiedad en pacientes jvenes, lo que permite
suponer que son igualmente eficaces en pacientes ancianos. Para el empleo en trastornos de ansiedad se aplican
las mismas consideraciones que para el tratamiento de la depresin, incluyendo la latencia de respuesta, es decir, el
retraso en la aparicin de la mejora clnica de entre 15 das y 6 semanas.
El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas (5-10 mg/da de citalopram o paroxetina o 5 mg/da de escitalopram)
para evitar exacerbar los sntomas de ansiedad y mantenerlas hasta asegurar la tolerancia al tratamiento, alrededor
de 1 semana desde el inicio, y aumentarlas de forma paulatina hasta la dosis eficaz ms baja. Tras 4-6 semanas se
debe evaluar la respuesta, y en caso de no ser satisfactoria, aumentar la dosis progresivamente.

En la prctica
Es habitual el empleo simultneo de una benzodiacepina y un ISRS al inicio del tratamiento, para retirar la primera
cuando los sntomas han cedido, prosiguiendo posteriormente el tratamiento con el antidepresivo durante un periodo
ms prolongado, generalmente de un ao, para proceder luego a su retirada progresiva vigilando la reaparicin de
los sntomas.

Concepto y formas clnicas

En la mayora de los casos, los trastornos de ansiedad primarios de la vejez son crnicos y han persistido desde la
juventud o edad adulta. El estado ansioso se presenta como "un estado subjetivo de expectacin o aprehensin
disfrica", acompaado por una combinacin variada de uno o ms sntomas, agrupables en tres categoras. Es
frecuente que los pacientes hagan mayor hincapi en estos aspectos asociados o somatizaciones, ms que en el
estado de ansiedad en s mismo, lo que da por resultado que se lleven a cabo extensas evaluaciones mdicas antes
de llegar a un diagnstico correcto.
Estos sntomas asociados o equivalentes son:

Tensin motora:
o Estremecimientos, sacudidas, sensacin de temblor.
o Tensin muscular, dolores o molestias.
o Parestesias (hormigueo), desasosiego (sensacin de no poder parar quieto).
o Facilidad para agotarse.
Hiperactividad autonmica:
o Respiracin entrecortada o sensacin de sofocacin.
o Palpitaciones o taquicardia.
o Sudoracin o manos hmedas, fras y viscosas.
o Boca seca, vrtigo o mareos.
o Nuseas, diarreas, vmitos u otras molestias abdominales.
o Acaloramiento (sofocos) o escalofros.
o Rubor o palidez.
o Miccin imperiosa y frecuente.
o Problemas para tragar o sensacin de "nudo en la garganta".
o Cefaleas.

126

o Disfuncin sexual.
Vigilancia y registro:
o Sensacin de excitacin o impaciencia.
o Respuesta sobresaltada.
o Exagerada dificultad de concentracin o "mente en blanco" por la ansiedad.
o Dificultad para conciliar o mantener el sueo.
o Irritabilidad.

Interesa destacar algunas caractersticas propias de la ansiedad en las personas mayores. Adems de las causas
aceptadas como provocadoras de ansiedad a todo lo largo de la vida aparecen, entre otras, la disminucin de
capacidades en comparacin con las que el individuo tena aos atrs, la cercana real con la muerte, cambios en su
estatus social y en relacin con las nuevas generaciones.
Dependiendo de la capacidad personal de reconocimiento de los sentimientos propios, estos conflictos pueden
aparecer en la conciencia del sujeto o permanecer en un nivel inconsciente y expresarse como trastornos somticos,
trastornos de memoria o enfermedades inespecficas, fenmeno que se conoce como somatizaciones, o expresin
fsica de un malestar psquico.
Estas somatizaciones afectan al reconocimiento de la ansiedad entre los ancianos. Esta ansiedad "somatizada", que
se traduce en una queja o en una demanda de atencin a nivel somtico, generalmente a un mdico no especialista,
suele pasar fcilmente inadvertida. Por otra parte, en los ancianos abundan ms que en sujetos ms jvenes las
formas de ansiedad asociadas a enfermedades mdicas, lo que siempre se debe tener en cuenta a la hora del
diagnstico. Por otra parte, no se ha de olvidar que la ansiedad acompaa con frecuencia casi a cualquier tipo de
trastorno psiquitrico, pero de forma especial en el anciano en el caso de las demencias y los trastornos depresivos.
Tambin se debe tener en cuenta la posibilidad de que los sntomas de ansiedad se deban a un miedo justificado.
Existen numerosas situaciones en la vida moderna, especialmente en las grandes ciudades y en ancianos que viven
solos, que pueden causar miedo e inseguridad a las personas mayores, sobre todo cuando se tratan de amenazas
contra su seguridad personal.

Diagnstico. Instrumentos de valoracin

El diagnstico diferencial de la ansiedad con la depresin es difcil, porque algunos sntomas, como la inquietud
motora, la fatiga, la falta de concentracin y las alteraciones del sueo, pueden ser comunes a ambas entidades.
Adems, muchos pacientes con depresin mayor tienen sntomas de ansiedad, como preocupacin, aprensin y
tensin motora. Los autores recomiendan evaluar la presencia de anhedonia y de nimo deprimido o triste y si estos
estn presentes, el diagnstico es de depresin. Destacan que particularmente en los ancianos se debe interrogar
acerca de sentimientos de tristeza, nimo decado o sensacin de vaco, ya que muchos no utilizan la palabra
depresin para catalogar sus sntomas. Cuando una persona presenta sntomas comunes a ambas enfermedades,
el diagnstico es de depresin. Si una persona presenta por primera vez sntomas de ansiedad ms tarde de los 60
aos, el primer diagnstico debe ser de depresin hasta que se demuestre lo contrario.
La preocupacin excesiva suele aparecer tambin en otros trastornos de ansiedad y el sntoma debe ser
caracterizado en detalle, ya que en la ansiedad la preocupacin es acerca de acontecimientos y actividades
cotidianas, que en ausencia de patologa no deberan generar ansiedad. En los otros trastornos de ansiedad, como
las fobias o el pnico, la preocupacin suele centrarse en temas ms concretos.
Los pacientes con ansiedad generalizada suelen presentar tambin sntomas autonmicos persistentes, a diferencia
de lo que ocurre en otros trastornos de ansiedad, como el trastorno de pnico, en que los sntomas son recurrentes
pero limitados al episodio.
El diagnstico se realiza a partir del interrogatorio minucioso tanto a los pacientes como a sus familiares y
cuidadores. Se debe evaluar adems el estado cognitivo, realizar un examen fsico detallado y un anlisis de sangre
con hemograma, glucemia en ayunas, nivel de calcio en sangre y medicin de la concentracin plasmtica de
vitamina B12, cido flico y hormona tiroidea. Adems, se debe efectuar un electrocardiograma.
En general estos pacientes consultan reiteradamente al mdico de atencin primaria por mltiples sntomas fsicos y
sin una causa aparente, como astenia, dolores, trastornos gastrointestinales y del sueo u otros trastornos del
nimo.

127

Enfermedad cerebrovascular
La enfermedad cerebrovascular, ictus o accidente vascular cerebral (AVC) se define como el conjunto de aquellas
alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas del sistema nervioso central, que
aparecen de forma brusca como consecuencia de un fallo en la irrigacin sangunea cerebral.
El AVC es la tercera causa de muerte de la poblacin adulta de los pases desarrollados. Su mortalidad inmediata es
alta y aproximadamente un 8-24% de los casos fallece en los primeros 30 das, y entre un 25-38% en el primer ao.
Es la primera causa de muerte en mayores de 80 aos. El AVC es la patologa ms frecuentemente involucrada en
el comienzo de una incapacidad funcional aguda o progresiva en el anciano. El 55% de los pacientes sufren algn
tipo de incapacidad, de la cual un 20% es severa. Esto compromete la calidad de vida del anciano y constituye la
segunda causa de institucionalizacin precoz.
La frecuencia de los ictus es de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes y ao. La posibilidad de sufrir un ictus
aumenta exponencialmente con la edad, pues su incidencia es ms del doble para cada dcada sucesiva por
encima de los 55 aos. Es una enfermedad fundamentalmente de personas de edad avanzada, ya que entre el 76%
y el 85% de las personas que sufren un ictus son mayores de 65 aos. Tambin predomina en el sexo masculino.
Aunque puede existir una predisposicin familiar en alguna de las causas que lo provocan, en s el ictus no es
hereditario.
Los tipos de ictus son muy numerosos, pues dependen de los siguientes factores: naturaleza, tamao y topografa
de la lesin, forma de instauracin o perfil temporal, evolucin, mecanismo de produccin y etiologa, y
caractersticas de la neuroimagen. Determinar el tipo de ictus es crucial para instaurar el tratamiento y predecir la
evolucin. En lneas generales, los ictus pueden dividirse, en funcin de la naturaleza de la lesin, en dos grandes
grupos: isquemia cerebral y hemorragia cerebral.
Isquemia cerebral: representa el 80-85% de todos los ictus.
Es el resultado de una disminucin del aporte circulatorio, que puede estar limitado a un territorio, llamndose
isquemia focal, o afectar a todo el encfalo, llamndose entonces isquemia global.

Isquemia cerebral global: ocurre cuando todo el cerebro se afecta de manera simultnea, por una

hipotensin arterial muy acentuada y rpida, secundaria a un fallo hemodinmico por distintas causas
como: infarto agudo de miocardio, arritmia grave, shock hipovolmico, paro cardiaco, estenosis carotidea
crtica, etc. Las lesiones pueden ser muy graves y muchas veces bilaterales. Suele llamarse tambin
hipoxia cerebral.
Isquemia cerebral focal: es la ms habitual. Se divide en dos grandes grupos, atendiendo a la forma de
presentacin clnica: el ataque isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
o Ataque isqumico transitorio (AIT): se trata de un episodio de presentacin brusca,

establecido en pocos minutos, caracterizado por la aparicin de un dficit neurolgico focal

de la circulacin cerebral o retiniana, que evoluciona hacia la resolucin completa en un
plazo de tiempo inferior a las 24 horas.
Infarto cerebral: supone un dficit neurolgico de ms de 24 horas de duracin que es una
expresin de la muerte de las clulas cerebrales. Es importante saber que puede cambiar a
lo largo del tiempo el estado del anciano, ya que el infarto cerebral una vez instaurado puede
permanecer estable, o puede progresar y agravarse durante los primeros minutos u horas
del inicio, de manera gradual, brusca o fluctuante, lo cual ocurre en la mitad de los
pacientes; tambin pueden recuperarse las funciones prdidas en las 3 semanas siguientes
al inicio de la clnica. Los infartos cerebrales se pueden dividir en varios tipos. As existen:

Infarto cerebral trombtico: representa el 14-40% de todos los infartos

cerebrales; en las personas mayores pueden representar cerca del 60% de los
casos. Es el tipo ms frecuente en el anciano, como parte de una
arterioesclerosis generalizada. Se caracteriza porque frecuentemente se inicia
durante el sueo, con una instauracin aguda en horas o subaguda en das, en
pacientes con factores de riesgo vascular como hipertensin arterial.
Frecuentemente existen AIT previos en el mismo territorio que luego se infarta.

128

Infarto cerebral cardioemblico: en general representa el 15-30% de los mismos

y supone el 40% de los AVC en los ancianos. Los mbolos o cogulos son
fundamentalmente de origen cardiaco, favorecidos por la existencia de fibrilacin
auricular, prtesis valvulares mecnicas, valvulopata mitral o artica,
insuficiencia cardiaca congestiva, etc. El comienzo del cuadro es muy brusco, en
minutos u horas, frecuentemente en vigilia y con un dficit mximo desde el
principio. A veces hay mejora poco despus del inicio. La transformacin
hemorrgica es tpica y con frecuencia cursa sin nuevos sntomas. Muchas
veces se han producido AIT previos.
Infarto cerebral lacunar: se debe a oclusiones de pequeas arteriolas,
generalmente por una alteracin de la pared vascular, secundaria a la
hipertensin arterial principalmente o tambin por diabetes. Pueden ser
asintomticos, mltiples o nicos, con una sintomatologa tpica. Estn muy
relacionados con la demencia de causa vascular.

Hemorragia cerebral: representa el 15-20 % de todos los ictus.

La hemorragia cerebral se produce por la ruptura de una pared vascular con salida de la sangre a cualquiera de las
siguientes estructuras que le dan el nombre. Cabe diferenciar entre:

Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: llamada tambin apopleja. Representa

el 15% de las hemorragias. La hipertensin incontrolada es su causa principal.

Hemorragia subaracnoidea: representa el 5% casos. Su causa ms comn es la rotura de un

aneurisma, a excepcin de las originadas por traumatismos.

Los factores de riesgo de los AVC varan en funcin del tipo de ictus. Segn esto, se pueden clasificar como:

Ictus isqumicos: podemos dividir los factores de riesgo en:

o No modificables: Edad, sexo masculino; etnia (mayor riesgo en personas asiticas), factores
o

familiares y de localizacin geogrfica.

Potencialmente modificables: Diabetes mellitus, dependiendo del tipo y la gravedad de la

misma, de forma que es mayor en casos de evolucin prolongada y con mal control;
hipertrofia ventricular izquierda.
Modificables: Hipertensin arterial, hbito tabquico, enfermedades cardacas previas (en

especial la fibrilacin auricular), dislipemia.

La presencia de AIT previos acta como aviso o marcador de enfermedad arterioesclertica global, y en especial
de la afectacin cerebral, y debe ser tomada como signo de alerta.
Hemorragia cerebral: son factores de riesgo, sobre todo la edad, la hipertensin arterial, el abuso crnico de
alcohol, la anticoagulacin, la existencia de ictus previos y el consumo de cocana.
La clnica de los AVC est determinada por la localizacin del dao cerebral, tamao de la lesin y la etiologa. El
comienzo adopta frecuentemente una de las siguientes formas clnicas:

Hemiparesia o parlisis total o parcial que afecta a un lado del cuerpo. Cursa con una debilidad variable

en grado y extensin, distribuida por la cara, extremidad superior y/o inferior de una mitad del cuerpo.
Muchas veces se acompaa de alteraciones sensitivas, como sensacin de hormigueo, y disartria o
torpeza al hablar.
Afasia o dificultad para la comprensin o expresin del lenguaje.
Ceguera monocular transitoria, de segundos o pocos minutos de duracin, llamada amaurosis fugaz.
Inestabilidad brusca con paresia y alteraciones sensitivas de cualquier extremidad, ms prdida de

visin en uno o ambos hemicampos visuales, visin doble o vrtigo.

Cefalea sbita, de una intensidad desconocida con anterioridad, frecuentemente en relacin con un
ejercicio fsico en el caso de la hemorragia subaracnoidea. Tambin puede haberla ms moderada en la
hemorragia intracerebral o infarto extenso, pero no hay dolor de cabeza en infartos de pequeo tamao.

129

En el anciano, no son raras las presentaciones atpicas tales como son un sndrome confusional agudo,
cadas o incontinencia urinaria. Asimismo, se da una mayor incidencia de prdida de conciencia,
convulsiones y alteraciones metablicas.

El enfoque del tratamiento es principalmente la prevencin de los factores de riesgo modificables: abandono del
tabaco, control de la diabetes y de la hipertensin arterial, control de la fibrilacin auricular y de la trombosis, etc.
En el momento agudo todo ictus es una urgencia mdica. Est demostrado que el tratamiento precoz de los infartos
reduce las secuelas y la mortalidad. Hoy da existen frmacos que pueden disolver los trombos o cogulos
(frmacos fibrinolticos), pero que deben ser administrados en las primeras horas y por neurlogos expertos en ictus.
La urgencia en el tratamiento es esencial para proteger el cerebro. Otros tratamientos son los antiagregantes
(dificultan formacin de trombos) y los anticoagulantes (impiden que la sangre se coagule). A veces puede indicarse
la ciruga, extirpando la placa de ateroma o dilatando la arteria (angioplastia). En los ictus hemorrgicos por
malformaciones y aneurismas, el tratamiento ideal es la embolizacin con sustancias que taponan las arterias rotas.
Sin embargo, una vez ya establecidas las lesiones, el tratamiento y rehabilitacin de los dficits neurolgicos
dependern del tipo, localizacin e intensidad de ellos.

Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno crnico y progresivo, de evolucin muy variable y difcilmente
predecible, con una esperanza de vida de 10-15 aos desde el comienzo de los sntomas. En la mayora de los
casos el comienzo es lento y el curso progresivo. Los factores de riesgo para una rpida progresin de la
enfermedad son el comienzo tardo, la presencia de depresin mayor o demencia y el predominio de la rigidez y de
la dificultad de movimientos. La mortalidad es entre 2 y 5 veces mayor que en las personas sanas de la misma edad,
y el fallecimiento suele ser debido a otras causas, fundamentalmente por complicaciones como neumona por
aspiracin, ulceras por presin, cada, etc.
Su etiologa es desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genticos,
ambientales, dao oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral. Tiene la misma distribucin de raza y sexo. La
edad media de comienzo est en torno a los 55 aos aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10%
de los pacientes tienen menos de 40 aos).
En ocasiones, su diagnstico es difcil, debido a su curso. Su inicio suele ser unilateral aunque posteriormente se
hace bilateral. Los sntomas gua son:

Temblor. Es el primer sntoma en el 75% de los casos. Se caracteriza por ser de reposo, aunque a

veces se presenta al mantener una postura, es amplio, desaparece con el sueo y empeora en
situaciones de estrs. Afecta a las manos (cuenta de moneda) pies, cara (mueca de conejo), mandbula
y msculos de la lengua.
Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos) acinesia (dificultad para el movimiento) e hipocinesia

(reduccin de la amplitud de los movimientos). Afecta principalmente a la cara y msculos de las

extremidades, por lo que se convierte en uno de los sntomas ms incapacitantes. Es responsable de la
dificultad o bloqueo para comenzar algunos movimientos como pasear o girarse en cama, as como de la
micrografa, dificultad para abrocharse los botones, tono de voz montono, etc.
Rigidez. Provocada por el aumento del tono, conlleva una mayor resistencia para la realizacin del

movimiento pasivo de la extremidad afecta (rigidez en rueda dentada).

Asimismo, pueden objetivarse:
o Alteracin de los reflejos posturales.
o Afectacin de la estabilidad y el equilibrio, caminar inclinado hacia delante de hombros y
o

cabeza, que provoca cadas frecuentes

Trastornos cognitivos y neuropsiquitricos: deterioro cognitivo y demencia, depresin,

o
o
o

ansiedad y ataques de pnico, alucinaciones y psicosis.

Trastornos del sueo.
Trastornos del habla y de la deglucin.
Trastornos sensoriales: sndrome de las piernas inquietas, neuropata perifrica.

130

Alteraciones autonmicas: estreimiento, trastornos genitourinarios, hipotensin ortosttica,

alteraciones de la termorregulacin, olfato y sudor, dolor, seborrea y blefaritis.

Su diagnstico es exclusivamente clnico. No existe ningn marcador bioqumico que oriente al diagnstico. La
determinacin de test genticos estara indicada solo en las formas familiares de la enfermedad de Parkinson.
Pueden utilizarse tcnicas de neuroimagen, como la tomografa axial computadorizada (TAC), la resonancia nuclear
magntica (RNM), y otras tcnicas para el diagnstico diferencial de la enfermedad de Parkinson idioptica de la
secundaria, lo que tambin puede realizarse con una correcta evaluacin clnica.
El diagnstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologas:

Parkinsonismos atpicos, principalmente en estadios iniciales de la enfermedad: enfermedades

degenerativas como demencia tipo Alzheimer o enfermedad de cuerpos de Lewy.

Parkinsonismos secundarios:
o Frmacos: antipsicticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa,

o
o
o
o
o
o
o

inhibidores de la recaptacin de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa, etc. Suele

ser transitorio.
Enfermedad cerebrovascular.
Infecciones (encefalitis vrica, infecciones asociadas al VIH, etc.)
Sustancias txicas (monxido de carbono, metanol, alcohol, etc.)
Traumatismos cerebrales repetidos (boxeadores).
Tumores.
Hidrocefalia.
Hematoma subdural crnico.

El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar e individualizado de forma que se inicie cuando exista un cierto
grado de deterioro funcional, si bien el momento exacto depende de factores como la severidad, la incapacidad
funcional, la edad, la alteracin cognitiva, la comorbilidad, los problemas psicosociales y lo que el paciente espera
del tratamiento. No existe curacin ni prevencin, pero s se puede conseguir el control de la mayora de los
problemas que ocasiona.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, en los mayores de 70 aos, la L-dopa sigue siendo la base del mismo,
inicindose con la menor dosis posible por la mayor frecuencia de efectos adversos (alucinaciones, hipotensin
postural, delirium, problemas gastrointestinales). Posteriormente, se debe ir aumentando la dosis progresivamente.
Mejora casi todos los sntomas de la enfermedad aunque mejoran en menor grado el temblor y las alteraciones de la
marcha. No detiene la progresin de la enfermedad, a pesar de la mejora sintomtica siendo slo un tratamiento
paliativo.
Entre el resto del arsenal teraputico, se encuentran otros grupos de frmacos como los agonistas dopaminrgicos y
los inhibidores de la COMT. Tienen una importancia menor, aunque pueden usarse para retrasar la aparicin o
mejorar los efectos secundarios de la L-dopa. En cuanto a los anticolinrgicos, deberan evitarse de rutina en
ancianos por sus efectos secundarios, salvo como intento teraputico ante la presencia de temblor muy
incapacitante o distona.
El tratamiento quirrgico, mediante la ciruga estereotxica y la estimulacin crnica de ciertos ncleos enceflicos
con estimuladores cerebrales profundos, y en el futuro la ciruga con implantes celulares de diversos tipos, son
opciones teraputicas, no exentas de riesgos, que todava estn en vas de desarrollo y con unas indicaciones muy
concretas.
La rehabilitacin y el mantenimiento de la actividad fsica son un complemento fundamental indispensable del
tratamiento mdico, para luchar contra la disminucin de la actividad fsica, la rigidez y sus consecuencias, aunque
no tiene efectos sobre el temblor.

Importante
Aparte del tratamiento especfico preventivo de las complicaciones y el de los sntomas secundarios, es
imprescindible el soporte psicolgico y social del anciano parkinsoniano y de sus cuidadores, sobre todo en las fases
avanzadas de la enfermedad. En este sentido es muy til la colaboracin aportada por las asociaciones de
Parkinson, la Federacin Espaola de Parkinson, la asistencia social y los diferentes grupos de apoyo.

131

Estado confusional agudo

El sndrome confusional agudo, llamado tambin delirio, consiste en una alteracin en el estado mental que se
caracteriza por ser aguda y reversible. El delirio es uno de los desrdenes cognitivos ms importantes en el anciano,
tanto por su prevalencia como por su implicacin pronostica.
El desarrollo de un sndrome confusional agudo puede ser el primer signo de fallo de la funcin cerebral, adems de
poder ser la forma clnica de presentacin de una enfermedad fsica grave o aparecer como complicacin seria de
una enfermedad o de su tratamiento. La falta de diagnstico y tratamiento oportuno podra acarrear un dao cerebral
permanente o incluso la muerte.
El delirio tiene tambin consecuencias importantes en los aspectos econmico y social. Los enfermos con confusin
requieren mayor atencin del personal sanitario, mayor y ms cuidadoso manejo de enfermera, y generalmente
tienen ingresos hospitalarios ms prolongados. El enfermo agitado es de difcil manejo y tiene un mayor riesgo de
cadas y fracturas.
En el anciano el umbral de confusin es mucho menor que en el joven y en los enfermos con demencia este umbral
es an ms bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia,
desarrollan delirio en relacin a una patologa aguda, muchas veces infecciosa. En ocasiones un estado confusional
es la nica manifestacin de un infarto en el anciano. El infradiagnstico es frecuente, lo que conlleva un gran riesgo,
ya que se afectan principalmente los ms viejos y ms enfermos.
El delirio en el anciano es un sntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante. Hay
que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rpido deterioro en su estado mental.
El delirio aparece en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extraar que se asocie a una alta
mortalidad. Adems, la morbilidad a corto plazo es tambin mayor, se aumenta la probabilidad de ingreso
hospitalario y hay una mayor frecuencia de complicaciones mdicas y mayor riesgo de institucionalizacin. Es muy
importante hacer un diagnstico precoz, porque con un tratamiento adecuado la mayora de los pacientes logran
recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzada y una mayor duracin de la enfermedad empeoran el pronstico,
llegando a una mortalidad de hasta el 30%.
Por definicin, se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, das o hasta 3 meses. Caractersticamente
presenta fluctuaciones a lo largo del da (muchas veces estn tranquilos durante el da, pero al anochecer se agitan).
Es frecuente que se presente con unos sntomas previos caracterizados por intranquilidad, hipersensibilidad a los
estmulos visuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo-vigilia, as como insomnio y pesadillas.
Las caractersticas principales son:

Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del da y frecuente empeoramiento durante la noche (por

lo que es importante interrogar a familiares y cuidadores).

Inversin del ritmo sueo-vigilia.
Desorientacin en tiempo y espacio.
Oscurecimiento de la conciencia y alteracin de la atencin. Presentan incapacidad para mantener la

atencin ante un estmulo externo; se distraen fcilmente, no siguen rdenes.

Deterioro de la memoria a corto plazo.
Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con frecuencia no recuerdan

posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de
persecucin (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermera les quiere hacer
dao).
Alteracin del nivel de actividad, con agitacin, vagabundeo o intranquilidad que se alterna con

somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.

Alteraciones del lenguaje, que se torna vago e incoherente.
Pensamiento desorganizado, fragmentado y distorsionado.
Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.
Existen periodos de lucidez.
Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.

132

Frecuentemente se aaden manifestaciones fsicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia,

sudoracin, etc.).
El examen fsico debe incluir un examen mental y la bsqueda de factores causales, aunque no sean evidentes
(retencin de orina, abdomen agudo, impactacion fecal, etc.).
Las principales causas de sndrome confusional agudo son:

Neurolgicas: traumatismo cerebral, accidente vascular cerebral, epilepsia, hematoma subdural,

absceso cerebral, tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, etc.

Alteraciones metablicas: hipoxia, hiperglicemia, hipoglicemia, insuficiencia renal, alteraciones

tiroideas, etc.
Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, embolia pulmonar,

etc.
Infecciones: infeccin urinaria, neumona, colecistitis, etc.
Frmacos: efecto colateral de anticolinrgicos, hipnticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos,

analgsicos, l-dopa, sobredosis o privacin de alcohol o benzodiacepinas, antihipertensivos,

antiarrtmicos.
Alteraciones ambientales: cambio de residencia (de casa, traslado a un hospital, etc.), cambio de
cuidadores.

Tratamiento
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevencin, tratamiento de la enfermedad de base y
manejo sintomtico del sndrome confusional agudo (general y farmacolgico).
Respecto a la prevencin, en todo enfermo geritrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de frmacos anticolinrgicos, sedantes y narcticos, mantener
una buena hidratacin y oxigenacin, y tratar precozmente cualquier complicacin mdica. Es til tambin contar con
un manejo de enfermera cuidadoso y continuo, y con un ambiente fsico tranquilo y con elementos de orientacin
(reloj, calendario, etc.). La compaa de familiares es muy importante, al igual que el uso de gafas y audfonos si el
paciente los usaba antes.
El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del sndrome confusional agudo. Se recomienda tratar enrgicamente
la enfermedad de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patologa desencadenante,
sino que tarda ms en resolverse.
En relacin al manejo sintomtico, la mayora de las veces las medidas no farmacolgicas son suficientes. El
tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentacin e hidratacin. Se debe optimizar el cuidado
intensivo de enfermera. Ayuda mucho para la orientacin contar con un ambiente adecuado, lo ms tranquilo
posible, amigable, sin estmulos excesivos, iluminacin adecuada y con el uso de ayudas como gafas y audfonos en
caso necesario. Es bueno que tengan objetos conocidos en la habitacin (fotos de familiares, adornos, etc.).
Si el enfermo est severamente agitado se puede utilizar medidas farmacolgicas como neurolpticos y otros
frmacos psicoactivos, en la menor dosis posible. La idea es usar este frmaco durante el menor tiempo posible y
suspenderlo una vez tratada la enfermedad orgnica que haya descompensado al paciente.

Enfermedad del Alzheimer

Representa la causa ms frecuente de demencia en pases occidentales, llegando al 60% de los casos. Es una
enfermedad degenerativa primaria de clnica muy heterognea, con presentacin insidiosa, de curso progresivo,
causa desconocida y multifactorial.

Existen una serie de factores de riesgo segn los diferentes estudios:

133

Edad: el factor predisponente ms importante, entre los 65 y 85 aos; la frecuencia aproximadamente se

dobla cada 5 aos.

Sexo femenino: ser mujer es un factor independiente de riesgo.
Bajo nivel educativo: los aos de formacin crean una "reserva cognitiva" que ejerce un efecto

protector contra el deterioro; los sntomas tardan ms en hacerse evidentes.

Enfermedades cardiovasculares: hipertensin, ictus, infarto de miocardio.
Historia familiar de demencia: existe un componente gentico que todava no ha sido bien explicado.

Una proporcin pequea de casos sucede en familias que heredan mutaciones de los cromosomas 1, 14
o 21, soliendo presentarse la demencia antes de los 50 aos. Si un familiar padece Alzheimer no
significa que vaya a transmitirse a los hijos. La mayora de los casos aparece de forma espontnea.
Otros factores: traumatismo craneal grave, intoxicacin por aluminio, hombres diabticos, etc.

Las caractersticas clnicas principales son las siguientes:

Afectacin generalmente precoz y gradual de la memoria reciente, como olvidar nombres, por ejemplo.

Inicialmente lo intentan disimular, pero el paciente o sus familiares consultan por primera vez tras un
perodo de espera media de 2 aos, es decir, cuando interfiere en su vida cotidiana.
Deterioro mltiple, progresivo y parejo de las funciones intelectuales superiores: deterioro del lenguaje

con prdida de vocabulario y capacidad para hablar y comprender; prdida de habilidades en la

ejecucin de actos motores como vestirse, afeitarse...; deterioro de la capacidad de reconocer personas
o objetos a travs de los sentidos; disminucin capacidad de juicio; alteraciones de la capacidad de
orientacin. Si el paciente no realiza lo que se le pide no es que no quiera hacerlo, sino que no sabe
realizarlo porque lo ha olvidado.
Aparicin de sntomas psiquitricos y alteraciones del comportamiento en ms del 50% de los pacientes.

Pueden tener delirios, por ejemplo sobre robos de pertenencias, alucinaciones visuales, agitacin,
ansiedad, depresin y disforia, agresividad verbal, lenguaje reiterativo, Pueden tener alteraciones del
sueo como insomnio, sueo fragmentado y varios despertares nocturnos. En ocasiones el paciente es
incapaz de estarse quieto con tendencia a moverse constantemente en la casa, deambulando sin
sentido y en ocasiones con tendencia a escaparse del hogar: es lo que se ha denominado vagabundeo.
Clnica neurolgica: alteraciones de la marcha y la postura, convulsiones, mioclonias, etc.
Progresin hacia la prdida de independencia. Los pacientes terminan no valindose por s mismo para
vestirse, comer, caminar, controlar la orina y las defecaciones. Llegan a no reconocer a sus propios
familiares. Hay una tendencia al aislamiento, no pudiendo vivir sin ayuda al final, pero la sonrisa es una
de las ltimas cosas que pierde.

Existen 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer, que pueden poner en guardia al sugerir que una
persona quizs est iniciando esta enfermedad, de comienzo habitualmente insidioso:

Prdida de memoria que afecta a la capacidad laboral.

Dificultad para llevar a cabo tareas familiares.
Problemas con el lenguaje.
Desorientacin en tiempo y lugar.
Juicio pobre o disminuido.
Problemas con el pensamiento abstracto.
Cosas colocadas en lugares errneos.
Cambios inexplicables en el humor o en el comportamiento.
Cambios en la personalidad.
Prdida de iniciativa.

De inters

134

El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer se divide en un tratamiento especfico (con unos frmacos ya

reconocidos en la teraputica de esta enfermedad y otros an en fase de estudio o con resultados poco claros) y en
un tratamiento de los trastornos psicolgicos y conductuales. Son tambin muy importantes los tratamientos no
farmacolgicos.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/neuro-psiquiatria-personas-mayores-geriatria.shtml

135

Patologa ostearticular en personas mayores

Artrosis
Las enfermedades que afectan a las articulaciones, especialmente la artrosis, son patologas de enorme frecuencia
entre la poblacin anciana. Se suma el hecho que estos procesos, debido al dolor y la deformidad que producen,
son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad fsica y dependencia en esta poblacin.
La artrosis es una enfermedad caracterizada por el progresivo deterioro de la articulacin. Este envejecimiento se
inicia en el cartlago articular, que se deteriora paulatinamente y pierde su integridad. El cartlago articular ejerce dos
importantes funciones: favorece que los huesos se deslicen entre ellos sin apenas friccin y adems reparte las
tensiones mecnicas evitando que los huesos se rompan al cargar las articulaciones. A medida que el cartlago se
desestructura, se altera y se produce una formacin reactiva del hueso subyacente al cartlago y en los mrgenes de
las articulaciones para soportar las fuerzas mecnicas, formndose prominencias seas llamadas osteofitos. Estos
cambios, entre otros, terminan produciendo una insuficiencia de dicha articulacin, con limitacin del movimiento.
La artrosis es una enfermedad crnica y progresiva que afecta a una o varias articulaciones, principalmente en
manos, en las articulaciones de carga como las rodillas o las caderas, o en ciertas articulaciones de la columna
vertebral. Se presenta dolor, deformidad y limitacin de los movimientos de la articulacin afecta.
Tradicionalmente la artrosis se ha dividido o clasificado en dos tipos:

Artrosis idioptica o primaria, que es la forma ms habitual. No existe aparentemente ningn factor

predisponente y la causa del progresivo deterioro del cartlago y la articulacin es desconocida.

Artrosis secundaria, donde es identificable una alteracin previa de la articulacin. Algunas de las

muchas causas de artrosis secundarias son los traumatismos previos (por ejemplo lesin del menisco de
la rodilla), los traumatismos repetidos en algunas profesiones o enfermedades congnitas previas de la
articulacin.
Aunque en la mayora de los casos no se da una causa conocida, existen una serie de factores de riesgo conocidos
para el desarrollo de artrosis como son la edad o la obesidad en el caso de la artrosis de rodilla. Como se ha
comentado, la presencia de artrosis est fuertemente relacionada con la edad.
Esta asociacin de la enfermedad con la edad ha llevado a sugerir que la artrosis est relacionada con el
envejecimiento en s mismo. Sin embargo, esto no es exactamente as, puesto que los cambios en el cartlago y
otros tejidos de la articulacin que se producen al envejecer son diferentes a los que se observan en la artrosis, si
bien estos cambios bioqumicos en el cartlago envejecido pueden facilitar su aparicin y desarrollo.
El dolor de la articulacin es el principal sntoma de la enfermedad. Suele ser un dolor que aparece con el uso de la
articulacin y mejora con el reposo, aunque en fases avanzadas de la enfermedad puede ser continuo. En algunos
casos hay rigidez matutina de corta duracin tras la inactividad. En ocasiones pueden aparecer periodos de
inflamacin y de pequeos derrames en la articulacin, siendo sta una fuente ms de dolor. Al explorar las
articulaciones stas suelen estar deformadas y crepitar al moverlas, como si los huesos rozaran entre s. En fases
avanzadas de puede observar prdida de movilidad y fijacin de la articulacin (anquilosis).

Diagnstico
El diagnstico de la artrosis se establece basndose en la clnica y en unos hallazgos radiolgicos caractersticos
donde se pueden observar, entre otros, el estrechamiento del espacio de la articulacin al perderse el cartlago, la
esclerosis reactiva del hueso situado debajo del cartlago, as como la proliferacin de hueso en forma de osteofitos.
La ausencia de manifestaciones de la enfermedad fuera de las articulaciones, a otros niveles del organismo, hace
que los anlisis y otros estudios de laboratorio sean normales.
Respecto al tratamiento, los principales objetivos que se deben tener en cuenta al enfrentarse a esta patologa son el
control del dolor y reducir al mximo la incapacidad y la limitacin funcional que produce. Esto se debe intentar lograr
evitando dentro de lo posible los efectos adversos de la medicacin y las posibles complicaciones que puedan
aparecer con las intervenciones mdicas.
En el tratamiento de la artrosis se disponen de medidas no farmacolgicas, a veces fundamentales en artrosis de
cadera y rodilla, por ejemplo, y de medidas farmacolgicas encaminadas sobre todo al control del dolor.

136

Entre las medidas no farmacolgicas cabe destacar los programas de educacin sanitaria centrados en tcnicas de
proteccin de las articulaciones o tcnicas de relajacin, y los beneficios de la prdida de peso en casos de
obesidad. Otras medidas como programas de fisioterapia o ejercicio fsico en funcin de la situacin clnica individual
son tambin tiles. Programas que mejoran la fuerza de los cudriceps en la artrosis de rodilla pueden reducir el
dolor y mejorar su funcin. Asimismo, el uso de hidroterapia o tcnicas de calor o fro puede mejorar el dolor y la
movilidad.
En el tratamiento farmacolgico de la artrosis el control del dolor es imprescindible. Se dispone de varias alternativas
teraputicas que comienzan con los analgsicos simples, como el paracetamol, y continan con los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos, otros analgsicos como el tramadol, y la teraputica con inyecciones intraarticulares
de corticoides en casos ms rebeldes.
Existen tratamientos especficos diseados para intentar detener la progresin de la enfermedad, como son el
sulfato de glucosamina y el condroitn sulfato, con efecto limitado a las primeras fases del problema.
En el caso de que las medidas anteriores sean ineficaces, en algunos casos, y no siendo la edad por si misma una
contraindicacin, puede ser necesaria la ciruga de la articulacin o su sustitucin por una prtesis.

Polimialgia reumtica y Arteritis de clulas gigantes

La Arteritis de Clulas Gigantes y la Polimialgia Reumtica son dos entidades patolgicas en estrecha relacin:
ambas afectan a las arterias medianas o grandes de todo el organismo. Se trata de enfermedades del grupo
conocido como de vasculitis, puesto que presentan una inflamacin de la pared de los vasos sanguneos, pudiendo
llegar incluso a la necrosis de la pared.
En el caso de la Arteritis de Clulas Gigantes se afectan ms comnmente los troncos supraarticos (arterias
cartidas y sus ramificaciones), en especial las arterias temporales, aunque puede afectar a arterias de otros
territorios.
Las dos formas ms frecuentes de vasculitis son:

La Arteritis de la temporal (Enfermedad de Horton), es ms frecuente a partir de los cincuenta aos y en

especial a partir de los ochenta; es ms frecuente en hombres que en mujeres y se presenta

frecuentemente en asociacin con la Polimialgia Reumtica, y su origen es desconocido, aunque
probablemente se trate de una enfermedad autoinmune. Clnicamente destaca la cefalea, fiebre, astenia
intensa y dolores articulares, pudiendo aparecer como complicacin una prdida de visin. La analtica
sangunea y la exploracin clnica exhaustiva suelen ser suficientes para el diagnstico, aunque en
algunos casos se precisa de la realizacin de una biopsia arterial.
La Enfermedad de Takayasu, variante que se presenta en mujeres asiticas de edad alrededor de los
veinte aos.

La Polimialgia Reumtica es comn en pacientes que presenten arteritis de clulas gigantes, aunque no es exclusiva
de stos. Clnicamente se caracteriza por dolor en las cinturas pelviana y escapular, que empeora con los
movimientos y presenta rigidez matutina; esta clnica responde a una inflamacin de las capas sinoviales de la
cpsula de las articulaciones afectadas. Tambin puede acompaarse de fiebre de origen desconocido, astenia,
anorexia, prdida de peso, sndrome depresivo.
Estos procesos suelen responder satisfactoriamente al tratamiento indicado y las complicaciones suelen ser pocas,
aunque las recidivas son frecuentes.

Enfermedad de Paget
En el proceso normal de regeneracin sea se producen de manera continua mecanismos de reabsorcin
(destruccin) y de sntesis de hueso nuevo, que en el hueso normal deben ser coordinados y dar como resultado un
hueso de caractersticas normales.
La enfermedad de Paget es una alteracin en el proceso de remodelacin sea normal, dando como resultado un
hueso con deformidades y anomalas. El esta alteracin, el proceso de destruccin sea (resorcin) es superior al
normal por un aumento de la actividad de los osteoclastos, dndose como consecuencia una posterior creacin
excesiva de tejido seo, de caractersticas anormales (deformidad y fragilidad), por un aumento compensatorio de la
actividad de los osteoblastos.

137

Esta enfermedad es relativamente poco frecuente, pero en algunas reas como en algunas zonas de la Gran
Bretaa su prevalencia es superior a la esperada; en frica, Japn o en la zona de los pases escandinavos su
prevalencia es escasa.
Generalmente se presenta en pacientes ancianos varones, siendo muy poco frecuente antes de los cuarenta aos
de edad.
La causa de la enfermedad de Paget es desconocida, aunque se han apuntado diversos orgenes etiolgicos, como
la influencia gentica (algunas formas tienen transmisin autosmica dominante), la infeccin por virus
(paramixovirus) o la combinacin de ambas circunstancias.
Esta enfermedad generalmente no da sntomas, y es un hallazgo radiolgico casual (huesos en rompecabezas). En
los casos en que hay sintomatologa, sta es debida a:
o Dolor, por la artrosis asociada a la deformidad sea, sobretodo en la cadera.
o Sordera, por la afectacin de los huesecillos del odo medio.
o Dolor y neuropata por estenosis del canal lumbar.
o Deformidad craneal, que puede producir un aplastamiento de la base del crneo (platibasia), una
hidrocefalia obstructiva y compresin del tronco enceflico.
o Fracturas, generalmente de los huesos largos y de las vrtebras.
o Degeneracin maligna, a sarcoma seo, en un 0.1% de los casos.
o Fstulas arteriovenosas por el aumento de la vascularizacin de los huesos afectados.
El diagnstico se realiza por la radiologa (lesiones tpicas, especialmente en la columna vertebral y en el crneo) y
la determinacin de un aumento en la determinacin de Fosfatasas Alcalinas en sangre. Puede ser til la realizacin
de una gammagrafa sea para determinar con mayor precisin los huesos afectados.
Se considera que esta enfermedad tiene una evolucin benigna, y algunos frmacos son usados en un intento de
controlar las secuelas seas y generales de la enfermedad.

Osteoporosis
Se trata de una enfermedad que algunos autores han definido como una autntica epidemia; una epidemia
silenciosa que supone numerosos costes personales y sociales, fundamentalmente derivados de su principal
consecuencia: las fracturas seas. Esta enfermedad afecta a un nmero considerable de individuos (se calcula que
en Espaa hay aproximadamente tres millones de personas con osteoporosis), siendo ms frecuente entre los
mayores y los ancianos. La consecuencia ms temida en la osteoporosis es la fractura y, secundariamente, la
dependencia, formando un problema sociosanitario y econmico de primera magnitud.
La osteoporosis es una enfermedad donde se da una prdida progresiva de la masa sea que, unida a alteraciones
en la microarquitectura del hueso, provoca una mayor fragilidad, menor resistencia a las fuerzas, y por lo tanto un
aumento del riesgo de fracturas, que se pueden producir ante un mnimo traumatismo o incluso de forma
espontnea.
Las causas y factores de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis son:

El envejecimiento. En s mismo implica una reduccin de la masa sea por ralentizacin del propio

metabolismo. Asimismo, la sarcopenia, la prdida de masa de msculo esqueltico, implica una

reduccin sea por suponer un menor estmulo de los huesos con el movimiento.
Menopausia. La disminucin de la cantidad de estrgenos producidos en los ovarios se ve

drsticamente reducida tras la menopausia. Esta hormona es necesaria para mantener un nivel ptimo
de calcio en los huesos.
Pobre ingesta de calcio. Especialmente tras la menopausia hay una mayor prdida de calcio por la

orina. Si la cantidad eliminada no se repone correctamente habr un desequilibrio, lo que facilitar una
disminucin de la masa sea rpida y por lo tanto la aparicin de osteoporosis.
Hidratacin y mineralizacin. La escasa ingesta de agua y minerales en muchos casos hace que
disminuya la masa sea. No slo es necesario el aporte de calcio en la dieta, sino su equilibrio
proporcionado con el magnesio y el fsforo como principales minerales.

138

Dietas inadecuadas. Relacionadas con distintos problemas, que harn que exista un desequilibrio en la

ingesta de macro y micronutrientes.

Inmovilizacin prolongada. La forma de poder generar hueso es continuar con una vida activa y una

musculatura acorde, que estimule la formacin y el fortalecimiento de los huesos. Esta acomodacin de
hbitos sumado a muchas enfermedades y dolencias de la vejez que obligan a la poblacin mayor a
permanecer encamados o por largos perodos inactivos, hace que se acente el problema de la
osteoporosis.
Poca exposicin al sol y alteraciones hepticas o renales. Todas ella son causas de disminucin en

la adquisicin, metabolismo y accin de la vitamina D, bsica para la fijacin del calcio en el tejido seo y
para su formacin.
Frmacos. A medida que se envejece, aumentan las necesidades de utilizar medicamentos durante

largos periodos de tiempo o de forma crnica. Muchos de ellos producen como efecto adverso la prdida
de masa sea, como son los corticoides usados en tratamientos de enfermedades crnicas. Otros
frmacos que pueden favorecer la prdida de masa sea son los diurticos y ciertos frmacos
anticonvulsivos.
Uso de tabaco y alcohol. Se ha observado una mayor frecuencia de osteoporosis cuando se presenta
el consumo de dichas sustancias.

La osteoporosis es en las primeras fases una enfermedad asintomtica, mientras que en las fases
avanzadas aparece:

Dolor o sensibilidad sea.

Fracturas con poco o ningn traumatismo.

Prdida de estatura.

Lumbalgias o cervicalgias debido a fracturas de los huesos de la columna.

Postura encorvada o cifosis.

Diagnstico
El diagnstico de la osteoporosis se realiza de forma indirecta a travs de mtodos radiolgicos, ya que el estudio
directo histolgico de una muestra de tejido seo a travs de una biopsia queda fuera de la prctica clnica rutinaria.
Los mtodos radiolgicos son muy diversos pero se pueden resumir en la utilidad de las radiografas convencionales
de huesos y en la densitometra sea. La radiografa convencional tiene una baja sensibilidad en la deteccin de
este proceso, ya que es necesario una prdida de al menos un 30 % de la masa sea para detectar la osteoporosis
en ciertos huesos. La densitometra sea es una tcnica especfica que permite medir la densidad mineral sea.
Confirma y diagnostica la osteoporosis, y con ella se puede seguir a los pacientes en su evolucin y su respuesta a
los tratamientos.
Existen numerosas pruebas bioqumicas determinadas en anlisis rutinarios que estudian el estado metablico del
hueso y que tienen su utilidad sobre todo en la osteoporosis secundaria.
En la osteoporosis es fundamental la prevencin, ya desde antes de entrar en la tercera edad, para evitar la
evolucin de la enfermedad hacia fases avanzadas y de difcil solucin. Para ello es recomendable:

Hacer ejercicios adecuados y acordes a cada persona. En stos es necesaria la combinacin de

ejercicios aerbicos junto con algunos de impacto suave, para estimular la incorporacin de calcio en la
matriz sea, disminuir la destruccin sea y aumentar la formacin de hueso nuevo.
Baos de sol. Ayudan a formar en la piel la vitamina D, fundamental en el metabolismo del calcio,

teniendo en cuenta las precauciones de no someterse a exposiciones largas en horas de mxima

insolacin y de temperaturas altas y asegurar una buena hidratacin.
Ingesta de nutrientes adecuada. En especial asegurar la ingesta de calcio en la dieta, as como
protenas y otros nutrientes como magnesio y fsforo.

139

Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son:

Controlar el dolor asociado a la enfermedad.

Retardar o detener el proceso de prdida sea.
Prevenir fracturas con medicamentos que fortalezcan el hueso.
Minimizar el riesgo de cadas que podran causar fracturas.

Existen diferentes tratamientos para la osteoporosis, incluyendo cambios en el estilo de vida y una diversidad de
medicamentos. Los medicamentos se utilizan para fortalecer los huesos cuando:

se ha diagnosticado osteoporosis por medio de un estudio de densidad sea.

se ha diagnosticado osteopenia (huesos delgados, pero no osteoporosis) por medio de un estudio de

densidad sea, si se ha dado una fractura de hueso.
Los bifosfonatos son los principales frmacos empleados tanto para prevenir como para tratar la osteoporosis en
mujeres posmenopusicas.
Los bifosfonatos tomados por va oral incluyen alendronato, ibandronato y risedronato, que se toman generalmente
una vez a la semana o una vez al mes.
La calcitonina se presenta en aerosol nasal e inyectable. Es un medicamento que retarda la velocidad de la prdida
sea y alivia el dolor seo.
Los principales efectos secundarios de la calcitonina son la irritacin nasal en la presentacin en aerosol y nuseas
en el caso de la presentacin inyectable.
Los estrgenos ya casi no se utilizan para prevenir la osteoporosis. No estn aprobados para tratar a mujeres
postmenopusicas con osteoporosis debido a que conllevan un aumento inaceptable del riesgo de padecer una
neoplasia ginecolgica.
La teriparatida, un derivado de la hormona paratiroidea, est aprobada para el tratamiento de las mujeres
posmenopusicas que tengan osteoporosis severa y se considere que presenten un alto riesgo de sufrir fracturas. El
frmaco se administra a travs de inyecciones diarias subcutneas y la misma paciente se las puede aplicar en la
casa.
El raloxifeno se utiliza para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis. El raloxifeno puede reducir el riesgo de
fracturas de la columna en casi el 50%; sin embargo, no parece prevenir otras fracturas, incluyendo las de la cadera.
El efecto secundario ms serio del raloxifeno es un pequeo riesgo de cogulos sanguneos en las venas de las
piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (embolia pulmonar).
El ejercicio regular puede reducir la probabilidad de fracturas seas en personas con osteoporosis, tanto por el
aumento de la masa sea como por la disminucin del riesgo de cadas. Algunos de los ejercicios recomendados
son:

Ejercicios de soporte de peso: caminar, correr suavemente, jugar al tenis, bailar.

Ejercicios de resistencia: pesas libres, mquinas de pesas, bandas de caucho para hacer estiramientos.

Ejercicios de equilibrio: taich, yoga

Montar en bicicleta esttica.

Utilizar mquinas de remos.

Se debe consumir al menos 1.200 miligramos de calcio al da y de 800 a 1.000 unidades internacionales de vitamina
D. Si no se pueden asegurar estas cantidades se recomendarn suplementos tanto de calcio como de vitamina D.
Son alimentos ricos en calcio:

Queso y otros productos lcteos.

Hortalizas de hoja verde, como espinacas y col rizada.

Leche baja en grasa.

Salmn.

Sardinas (con las espinas).

Tofu (queso de soja).

140

De inters
Asimismo, se deben suspender hbitos poco saludables, como el tabaquismo o el consumo de alcohol, que adems
puede aumentar el riesgo de sufrir cadas.

Dra. Montse Queralt

Especialista en Medicina de Familia y Geriatra
Mdico Consultor de Advance Medical

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/patologias-ostearticulares.shtml

141

Oncologa para personas mayores

Introduccin
Las neoplasias malignas constituyen un grupo de enfermedades de gran importancia en la poblacin anciana. Con la
edad aumenta la incidencia de la mayora de tumores. En Espaa, el 65% de las personas que fallecen por cncer
son pacientes de ms de 70 aos. Por encima de esa edad la incidencia ha aumentado en un 17%, mientras que en
los pacientes menores de 65 aos ha disminuido en un 23%.
La edad es un claro factor de riesgo para padecer cncer, como lo confirman los estudios epidemiolgicos. Se ha
postulado que la edad podra modificar el comportamiento biolgico del cncer, basndose en experiencias in vitro.
Esto no se ha constatado en la prctica clnica y no est demostrado que las neoplasias que se desarrollan en el
anciano sean menos agresivas que las que padecen pacientes ms jvenes. A continuacin se describen algunos de
los factores que favorecen el desarrollo de tumores en la vejez.
Carcinognesis
A lo largo de la vida se est en permanente contacto con factores endgenos y exgenos que favorecen el
desarrollo del cncer. Es posible que estos agentes se vayan acumulando con los aos hasta alcanzar un efecto
suficiente como para inducir el desarrollo de un cncer. La incidencia de muchas neoplasias como el cncer de
mama, el cncer de prstata o el cncer de piel no melanoma se incrementan de manera exponencial con la edad.
Se ha observado que los cambio moleculares en el ADN que se producen en las etapas tempranas de la
carcinognesis son los mismos cambios moleculares que se han visto asociados al envejecimiento, por lo que los
tejidos "envejecidos" seran ms susceptibles a los efectos de las ltimas etapas de la carcinognesis y por tanto al
desarrollo del tumor.
Metabolismo
En la vejez se producen cambios fisiolgicos como una disminucin de la funcin renal y, en menor grado, heptica,
que implica una menor metabolizacin y excrecin de los productos carcingenos. La atrofia de las mucosas
digestivas, la disminucin de secreciones gstricas y la tendencia a la disminucin de los movimientos intestinales
las hacen ms vulnerables a ciertos agentes carcingenos presentes en la alimentacin. Existen muchas veces
carencias dietticas que pueden favorecer la aparicin de neoplasias.
Sistema inmunitario
La funcin del sistema inmunitario disminuye con la edad. A mayor edad, menor es el nmero de linfocitos T y,
adems, mayor es la susceptibilidad a las infecciones. Estas modificaciones se han relacionado con el desarrollo del
cncer.
Radicales libres
El envejecimiento se debe principalmente a la lesin de las clulas producida de forma continua por los radicales
libres (partculas oxidantes) procedentes de diferentes reacciones en las que el oxgeno es la fuente principal. Estas
lesiones pueden provocar roturas cromosmicas y mutaciones que faciliten el desarrollo del cncer.
A menudo existen problemas cuando se plantea un diagnstico histolgico y de extensin en un paciente anciano
con cncer. Por desgracia, no slo la poblacin anciana, sino tambin gran parte de sus familiares, e incluso del
personal sanitario que les atiende, conservan la visin del cncer como una enfermedad intratable e
irremediablemente fatal. Esto hace que el anciano o sus familiares, en virtud de un prejuicio de edad, planteen
rechazo a la realizacin de biopsias diagnsticas y a otras exploraciones encaminadas a la estadificacin de la
enfermedad. La actitud teraputica frente a un anciano con cncer variar en funcin del tipo de neoplasia, como es
evidente, y en funcin del estado funcional y de la comorbilidad. La existencia de fragilidad contraindica la realizacin
de tratamientos activos en la mayora de los casos y en estas situaciones se debera primar el tratamiento paliativo.
La edad por s misma no debera de ser una contraindicacin a la hora de proponer cualquier tratamiento
oncolgico.

142

Cncer colo-rectal
En Europa, el cncer de colon es ya el tumor maligno ms frecuente cuando se cuentan ambos sexos, y en especial
en los ancianos. Adems, es el segundo tipo de cncer que ms se da entre las mujeres (despus del de mama) y el
tercero entre los hombres (tras los de pulmn y prstata).
El cncer de colon no slo es el ms habitual, sino tambin el que tiene mayor mortalidad, por delante incluso del
cncer de pulmn. Sin embargo, paradjicamente, el cncer de colon es uno de los ms tratables. Un diagnstico
precoz aumenta enormemente las probabilidades de curacin. Se calcula que, si se detecta a tiempo, el cncer de
colon se puede curar en un 90% de los casos.
El cncer de colon se suele originar en plipos o abultamientos que aparecen en la capa ms interna del intestino
grueso, la mucosa. Estos plipos inicialmente son benignos, tardan entre 10 y 15 aos en crecer y slo un 5-10% se
malignizan. No obstante, es conveniente detectar cuanto antes y extirpar todo tipo de plipo, para evitar su riesgo
potencial de convertirse en un cncer.
El cncer de colon afecta indistintamente a mujeres y a hombres, aunque existen grupos de poblacin
especialmente sensibles que tienen ms probabilidades de padecer la enfermedad:

Mayores de 50 aos. Con la edad, aumenta el riesgo de aparicin de plipos en el colon. Es poco usual

que afecte a quienes no superan los 40 aos.

Personas con antecedentes personales y familiares de cncer de colon y/o plipos. Si un familiar

cercano (abuelos, padres, hermanos) ha padecido la enfermedad, es posible que se haya transmitido
por va gentica. Igualmente, si ya se ha dado en la persona la aparicin de plipos o cncer, se
incrementa el riesgo de un nuevo tumor.
Personas con enfermedades inflamatorias intestinales, como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.

Otros factores de riesgo que se deben tener en cuenta y que tambin pueden favorecer la aparicin de plipos y/o
tumores, son:

Mala alimentacin. El cncer de colon con frecuencia est asociado a dietas ricas en grasas animales

(carnes rojas) y pobres en fibra.

Inactividad fsica. Llevar una vida sedentaria y no realizar ninguna actividad fsica tambin aumenta el

riesgo.
Consumo de tabaco y/o alcohol. Ambos facilitan el desarrollo de plipos en la mucosa del colon, que
pueden ser los precursores del cncer.

Los sntomas del cncer de colon pueden variar en funcin de su localizacin dentro del intestino grueso. En caso de
que aparezca alguno de ellos, se debe acudir lo antes posible al mdico para que realice el diagnstico y tratamiento
necesario. Muchos de estos sntomas pueden coincidir con los de otras enfermedades menos importantes, como
hemorroides, diarreas o trastornos digestivos. Estos sntomas son:

Sangre en las heces: es uno de los sntomas ms frecuentes del cncer de colon. Puede tratarse de

sangre de tono rojizo o de sangre negra, que se mezcla con las heces dando lugar a deposiciones de
color negro llamadas melenas (ms frecuentes cuando el tumor est en el colon ascendente). Tras cierto
tiempo de sangrado, y si no se acude al mdico (o bien si la prdida de sangre es tan escasa que no se
observa a simple vista, oculta entre las heces) suele aparecer una anemia que a su vez acarrea una
serie de sntomas como la sensacin de falta de aire, cansancio, palpitaciones, mareos
Cambio en el ritmo de las deposiciones: aparece diarrea o estreimiento (y, con frecuencia,

intercalados entre s) en personas con ritmo intestinal previo normal.

Heces ms estrechas, acintadas, generalmente debidas a que el tumor est estrechando el intestino y

no permite el paso normal de las heces.

Tenesmo o sensacin de defecacin incompleta; suele aparecer en tumores localizados en el recto o

el tramo final del colon.

Dolor abdominal: es frecuente, aunque por lo general se trata de un dolor inespecfico. Cuando el
tumor cierra parcialmente el tubo intestinal se produce un cuadro de dolor parecido al de un clico.
Cuando el cierre es completo, se acompaa de estreimiento, vmitos y gran alteracin del estado
general. Tambin es posible el dolor originado por perforacin del intestino (pared debilitada por la
tumoracin).

143

Cansancio extremo o prdida de peso sin causa aparente, prdida de apetito; son sntomas
generales e inespecficos que suelen darse en muchas enfermedades, entre ellas los tumores.

El cncer de colon es uno de los pocos cnceres que se pueden diagnosticar precozmente, es decir, antes de que la
persona note algn sntoma. Para ello se utilizan distintas pruebas. Slo en el caso de que la primera sea positiva, o
si existen indicios claros de algn problema, se utilizan otras para confirmarlo. Dichas pruebas son:

Test de sangre oculta en heces: es muy sencillo e indoloro y sirve para detectar si existe sangre en las

heces. Lo realiza el propio paciente en su domicilio. Se toma una muestra de heces durante tres das
consecutivos y se deposita en un sobre especial que contiene varias tiras reactivas. La lectura del test la
realiza personal sanitario y consiste en depositar unas gotas en las tiras y observar si varan de color. En
ese caso, el test es positivo, es decir, que existe sangre en las deposiciones, y se requieren estudios
posteriores para diagnosticar su origen (hemorroides, plipo, tumor maligno).
Anlisis de sangre y orina: sirven para conocer el estado general del paciente y detectar

complicaciones asociadas al proceso tumoral.

Tacto rectal: el tacto rectal consiste en la exploracin digital del ano y parte del recto. El mdico se

coloca un guante y emplea lubricante para deslizar suavemente el dedo a travs del ano y explorar la
zona, palpando las posibles alteraciones existentes en las paredes del recto.
Colonoscopia: con esta prueba se consigue observar la mucosa de todo el colon y el recto a travs de

un tubo largo y flexible (endoscopio) que se introduce por el ano. En su extremo posee una luz y una
cmara que permiten ver en un monitor de televisin cualquier alteracin de la mucosa. Para realizar
esta prueba, la persona debe seguir una dieta especial durante dos o tres das y antes de la prueba
emplear laxantes a fin de que el colon y el recto estn limpios. En la actualidad, la colonoscopia se
realiza bajo sedacin. As el paciente no siente dolor, est relajado y se evitan las molestias producidas
por la distensin del tubo digestivo al introducir el endoscopio.
Biopsia: si durante la colonoscopia el mdico observa una lesin sospechosa, proceder a extraer una

pequea muestra de tejido, que deber ser analizada para poder confirmar o descartar la existencia de
un cncer.
Otras pruebas: si finalmente se diagnostica cncer de colon, se deben realizar otras pruebas para
saber si la enfermedad ha afectado a otros rganos o slo afecta al tubo digestivo, como radiografa de
trax, ecografas y marcadores tumorales.

De inters
El tratamiento principal suele ser la extraccin quirrgica, con la escisin de la zona afectada, que puede ser el
plipo slo o la seccin de intestino afectada. La reconstruccin variar dependiendo de la localizacin (unin directa
de ambos cabos, directa al canal anal o colostoma a la pared abdominal).
En caso de extensin fuera del intestino (a ganglios de la zona o a otros rganos a distancia, las metstasis),
pueden ser necesarios tratamientos complementarios como la radioterapia o la quimioterapia.

Cncer de mama
El cncer de mama es el tipo de cncer ms frecuente en la mujer, le siguen el de colon, pulmn, tero y ovarios. Es
el cncer ms temido debido a su elevada frecuencia; la incidencia va en aumento, ya que 1 de cada 9 mujeres
desarrolla un cncer de mama a lo largo de su vida. Adems, la comunidad cientfica todava no sabe como
prevenirlo y el tratamiento, a menudo, incluye la prdida de un pecho.
El 80-90% de los cnceres de mama se originan en los conductos de leche que llegan hasta el pezn y se les llama
carcinomas ductales. Cuando estn localizados en el conducto pero sin atravesar su pared se habla de carcinoma
intraductal in situ y cuando atraviesan la pared e invaden a los tejidos de alrededor se denominan carcinomas
ductales invasivos. Los carcinomas lobulillares se originan en las glndulas productoras de leche y representan el
5% de los cnceres de la mama.

Los factores de riesgo del cncer de mama son:

144

Edad: el riesgo aumenta con la edad. La mayora de cnceres de mama se produce sobre los 50 aos;

a los 60 aos el riesgo es ms elevado y resulta muy poco frecuente por debajo de los 35 aos, aunque
tambin es posible.
Sexo: lgicamente son las mujeres las ms propensas a desarrollar cncer de mama. Sin embargo, los

hombres tambin pueden sufrirlo, pero la probabilidad es de uno por cada cien mujeres.
Antecedentes familiares: las posibilidades aumentan si una hermana, madre o hija ha sufrido esta

enfermedad. Adems, este riesgo se eleva si el familiar que ha padecido cncer lo ha hecho antes de la
menopausia o si ha afectado a los dos senos.
Haber sufrido otro cncer: el riesgo de cncer de mama aumenta si se ha sufrido previamente otro

cncer, especialmente de ovario o de colon, o un carcinoma lobular o ductal in situ (dos tipos de tumor
maligno que aparecen en los lbulos o en los conductos galactforos de los senos, o conductos
mamarios). Otro posible factor de riesgo es una hiperplasia benigna, una especie de tumor no maligno,
que altera el tejido del seno.
Menopausia tarda (posterior a los 55 aos).
No haber tenido hijos o haber tenido el primer parto con ms de 30 aos.
Factores medioambientales: se est investigando la posible influencia de pesticidas, campos

electromagnticos o contaminantes en agua y comida.

Estilo de vida: algunas investigaciones han hallado un posible vnculo entre el consumo de alcohol y el

desarrollo de cncer de mama.

Obesidad: A pesar de no tener ninguna constatacin cientfica definitiva, muchos investigadores indican

que seguir una dieta baja en grasas y rica en frutas y verduras, as como practicar ejercicio fsico de
forma regular pueden ayudar a prevenir la aparicin del cncer de mama.
Estrs: Una vida activa hasta lmites excesivos no es conveniente ni beneficiosa. Llevar una vida

estresante es nocivo para la salud y, en consecuencia, puede favorecer la aparicin de enfermedades

Terapia hormonal sustitutiva (THS): Ciertos investigadores indican que a partir de los 10 aos con
terapia hormonal sustitutiva puede aumentar el riesgo de cncer de mama, mientras que otros destacan
que no importa durante cunto tiempo se ha tomado la THS en el pasado, puesto que el riesgo de
cncer existe entre las que siguen la THS, no entre las que la siguieron en un pasado.

Visitas peridicas al gineclogo, mamografas peridicas y el autoexamen mamario por palpacin constituyen las
tres medidas ms eficaces y necesarias para prevenir el cncer de mama.
Diagnstico
En cuanto al diagnostico, la mamografa es la tcnica ms precisa para detectar el cncer de mama en estadio
precoz, nos ayuda a definir ciertos trastornos benignos y es la clave para disminuir la mortalidad por cncer de
mama. Es el nico mtodo capaz de detectar microcalcificaciones o asimetras en las mamas que puedan
relacionarse con lesiones malignas. Las principales sociedades cientficas de estudios oncolgicos y ginecolgicos
aconsejan la realizacin de la primera mamografa a los 35 aos de edad; entre los 40 y 50 aos, una mamografa
cada 1-3 aos; despus de los 50 aos, anualmente.
Los ultrasonidos o ecografas no son tiles como prueba de deteccin precoz del cncer de mama pero es una
tcnica que tiene valor
Para distinguir las lesiones qusticas de las slidas, en especial cuando stas no son palpables, y ayudan a
conseguir muestras de las zonas sospechosas para su anlisis celular (biopsia).
El mejor tratamiento del cncer de mama es conseguir diagnosticarlo lo ms precozmente posible, en estadios in
situ (sin extensin a otros tejidos), ya que hoy por hoy, no se puede evitar que aparezca.
Generalmente se detecta como un incipiente ndulo indurado en el tejido mamario, por lo que los mtodos de
deteccin precoz como la autopalpacin y la mamografa peridica pueden tener gran importancia. Tambin pueden
ser seal de alarma el cambio en el tamao, forma o textura del pezn o la propia mama, o la secrecin anmala de
lquido por el mismo.

145

En las pacientes de edad avanzada, este tipo de cncer es muy frecuente y tanto su importancia como su rapidez de
evolucin y su respuesta al tratamiento son similares a las personas ms jvenes, por lo que no parece tener sentido
la exclusin de las pacientes en el acceso al diagnstico precoz o al tratamiento por razones exclusivamente de
edad.
Tratamiento
Existen varios tipos de tratamiento que pueden emplearse en un cncer de mama. La terapia que se aplique
depende de muchos factores, entre los que se incluye el estadio o etapa en que se encuentre el tumor, si hay o no
metstasis, el tamao del cncer y tambin el tipo de clulas cancerosas. Con la clasificacin realizada por los
mdicos se establecen el tamao del tumor, los ganglios linfticos afectados y el grado de metstasis o propagacin
a otros rganos, si es que hay.
En el tratamiento del cncer de mama interviene la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, con o sin
hormonoterapia. Su uso solo o en combinacin depende del estadiaje de la enfermedad y de las caractersticas de
las clulas malignas.
Haciendo un rpido resumen estas terapias son:

Ciruga. El tipo de intervencin quirrgica depende de la extensin del tumor. Si el tamao del tumor lo

permite, el cirujano puede realizar una lumpectoma, que consiste en la extirpacin de parte del tejido
mamario. Con la mastectoma, en cambio, se extirpa la mama por completo. Ambas intervenciones
pueden requerir la erradicacin de los ganglios linfticos ms prximos (situados en la axila).
Radioterapia. Es un tratamiento local, al igual que la ciruga. De hecho, en ocasiones se administra

radioterapia despus de una intervencin quirrgica, para eliminar las clulas cancerosas que no hayan
sido extirpadas. La radioterapia es una elevada concentracin de rayos X dirigida a un punto concreto. Al
aplicar este tratamiento tras extirpar un cncer, los mdicos se aseguran de erradicar por completo el
tumor.
Quimioterapia. Junto con la terapia hormonal, son los tratamientos ms utilizados en cncer de mama.
Los tratamientos hormonales persiguen detener la progresin del cncer, alterando los niveles de
hormonas femeninas. En cambio, la quimioterapia erradica las clulas cancerosas destruyndolas.

Cncer de pulmn

El cncer de pulmn es una enfermedad tumoral maligna que se produce por un crecimiento descontrolado
de clulas anmalas procedentes de cualquier tejido del organismo (pulmonar o no). A causa de este
crecimiento incontrolado se lesionan las estructuras normales que le rodean al comprimirlas o invadirlas el
tumor. Adems, estas clulas malignas son capaces de diseminarse por los vasos sanguneos y los vasos
linfticos e invadir a otros rganos: es lo que se conoce como metstasis. En ocasiones las clulas
tumorales generan sustancias, generalmente hormonas, en cantidades superiores a las que genera el
organismo en condiciones normales, produciendo lo que se conoce como sndromes paraneoplsicos. El
cncer de pulmn es la primera causa de muerte por cncer.
Existen dos tipos de cncer pulmonar: el cncer de pulmn de clulas pequeas (aproximadamente el 15%
de los carcinomas pulmonares) y el cncer de pulmn de clulas no pequeas (aproximadamente el 85%).
Ms del 50% de los pacientes con cncer de pulmn tienen ms de 65 aos al diagnstico. La edad se
asocia a un incremento en la incidencia de comorbilidades y disminucin de la funcin de algunos rganos,
lo cual puede disminuir la supervivencia o llevar a una necesidad de adaptar los tratamientos oncolgicos.
Existen diversos agentes destacados en la gnesis del cncer de pulmn. Entre ellos juega un papel de
primer orden el humo procedente del tabaco, primordialmente de la inhalacin directa del humo del tabaco,
pero tambin por el tabaquismo pasivo. Ciertos tipos de exposicin laboral, como ocurre en la minera o en
la industria qumica, entre otras, tambin incrementan el riesgo de padecer esta enfermedad. Por ltimo, se
ha demostrado que la polucin ambiental, los factores genticos del individuo y la dieta tambin
desempean un papel indiscutible en el desarrollo de estos tumores. Actualmente, se cree que existen
diversos factores, dependientes del enfermo, fundamentalmente de carcter gentico, que condicionan una
predisposicin individual y que al interactuar con los factores ambientales, sobre todo el tabaco y la
exposicin laboral, puede promover la aparicin del cncer de pulmn.
Es necesario tener en cuenta que adems de la exposicin propiamente dicha y el efecto aadido del humo
del tabaco, existe otro factor que influye en el riesgo de padecer cncer de pulmn en las personas

146

expuestas, que es el perodo de latencia o el tiempo durante el cual se ha estado expuesto a dichas
sustancias.
Clnicamente estos cnceres pueden no dar clnica en su inicio y ser un hallazgo casual en la radiografa, o
bien cursar con tos, expectoracin, hemoptisis, dolor torcico y disnea, adems de sntomas generales ms
inespecficos, tales como prdida de peso, inapetencia o cansancio extremo.
Como apoyo a la clnica las exploraciones complementarias tales como las tcnicas de radioimagen, la
broncoscopia o los radioistopos pueden ser de gran ayuda. En algunas escasas ocasiones, el diagnstico
precoz puede hacerse a travs de la radiologa convencional, antes de que la enfermedad comience a dar
sntomas.
Las opciones de tratamiento dependen de varios factores individuales, incluyendo el tipo y estadio del
cncer pulmonar.
Mientras no surjan nuevos tipos de tratamiento la extirpacin mediante ciruga sera el tratamiento de
eleccin para controlar el tumor primario e intentar conseguir la mayor supervivencia. Sin embargo, slo el
20-30% de pacientes con cncer de pulmn tienen la posibilidad de ser operados en el momento del
diagnstico debido a que presentan ya un estadio avanzado de la enfermedad que impide el beneficio de la
ciruga; es decir, no se podra hacer una reseccin completa del tumor.
Existen una serie de criterios en relacin con la extensin y con la localizacin del tumor que impiden que el
paciente sea candidato a la reseccin quirrgica. En general se acepta que los pacientes con enfermedad
avanzada y que presentan manifestaciones extrapulmonares, ya sean intra o extratorcicas, no son
candidatos a la ciruga.
La reseccin pulmonar es, por tanto, el tratamiento de eleccin en los casos en que se considera posible.
La magnitud de la reseccin debe estar condicionada por el grado de extensin del tumor a las estructuras
regionales vecinas y por la posibilidad de practicar una reseccin completa. Por tanto, hay que tener en
cuenta la prdida de funcin pulmonar que comportar. Habitualmente la reseccin pulmonar consiste en
una lobectoma (reseccin de un slo lbulo pulmonar) o en una neumonectoma (reseccin de un pulmn
completo).
En determinados estadios la reseccin quirrgica se debe acompaar de tratamiento quimioterpico, en
ocasiones administrndolo previamente a la ciruga y frecuentemente tras la misma.
Asimismo, los tumores de clula pequea son muy sensibles a la quimioterapia. Actualmente, a pesar de
que al menos existen entre 15 y 20 agentes quimioterpicos que han demostrado su actividad contra este
tipo de cncer de pulmn, bien solos o combinados, no existe una pauta quimioterpica estndar.
Muchas personas de edad avanzada con cncer de pulmn pueden tolerar estos regmenes de tratamiento
y beneficiarse de ellos. La eleccin entre las diferentes opciones debe basarse en la situacin del paciente,
su estado general, el perfil de toxicidad de la quimioterapia, las enfermedades concomitantes y los propios
deseos del paciente, ms que en la edad propiamente dicha.

Cncer prosttico
El cncer de prstata es el tumor maligno ms frecuente en varones ancianos. La mayora de los casos (70%) se
presentan en mayores de 65 aos y la edad media en el momento del diagnstico es avanzada (72 aos). Su
incidencia aumenta de forma proporcional a la edad.
Los pacientes ancianos tienen mayor fragilidad biolgica y una mayor incidencia de enfermedades concomitantes
(cardiovasculares, neurolgicas, renales, hepticas). La edad avanzada y las patologas asociadas pueden
contraindicar la ciruga o aumentar su morbilidad e incrementar tambin la toxicidad de los diferentes tratamientos
oncolgicos empleados (radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia). Por ello resulta difcil realizar un abordaje
teraputico ptimo en la poblacin anciana. La eleccin del tratamiento va a depender ms de las enfermedades
concomitantes que de la propia edad del paciente. As, los enfermos de edad avanzada con buen estado funcional y
sin patologas asociadas reciben un tratamiento similar al de los pacientes ms jvenes.
Las manifestaciones del cncer de prstata son ms evidentes a medida que el cncer avanza y en sus etapas
iniciales es totalmente asintomtico, por lo cual es prudente su deteccin temprana. Habitualmente, cuanto ms
avanzado est el cncer, mayor nmero de sntomas produce y mayor es la intensidad de los mismos. Los sntomas
ms frecuentes son los derivados del aumento de tamao de la prstata, con obstruccin del flujo de la orina, o los
causados por la extensin de la enfermedad a otros rganos.
En la actualidad se recomienda una evaluacin urolgica anual rutinaria para todos los pacientes mayores de 45
aos, que incluya tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA), aumentando esta
frecuencia a una visita semestral para aquellos que poseen antecedentes familiares de cncer prosttico aun
cuando stos aparezcan en la rama materna. Esta metodologa permite diagnosticar una gran proporcin de los
cnceres prostticos incipientes confinados a la glndula.

147

Existe una importante controversia con respecto a la realizacin de exmenes prostticos rutinarios en pacientes
mayores de 70 aos, ya que se supone que en este grupo de pacientes existe una alta frecuencia de cncer
prosttico cuyo curso podra ser no relevante para la vida de los mismos. La prolongacin de la vida y la mejora de
la calidad de la misma en este grupo etario, ha llevado, sin embargo, a un constante aumento de la edad hasta la
cual se sugiere realizar la exploracin mencionada y es posible que esta prctica contine en el futuro si se
considera que en la actualidad es muy probable que un hombre de 70 aos posea una expectativa de vida cercana a
los 85 aos.
El diagnostico del cncer de prstata, ante su sospecha, se realiza a travs de las siguientes acciones:

Tacto rectal: permite sospechar cncer de prstata cuando ste ha crecido lo suficiente para deformar

la prstata, o cuando se localiza cerca al recto. Como el tacto rectal no permite evaluar la parte anterior
de la prstata se requieren otros medios diagnsticos ms fiables.
PSA (antgeno prosttico especfico): sirve para valorar la respuesta al tratamiento pero no para

diagnosticar cncer de prstata, pues el PSA tambin aumenta por muchas enfermedades como la
hipertrofia prosttica benigna, la prostatitis, cistitis, vesiculitis seminal, tacto rectal, cncer mamario,
actividad sexual, estrs, etc. Sin embargo, s ayuda a valorar la necesidad de realizar ms pruebas si se
halla elevado.
Ecografa prottica convencional: Permite tener una idea aproximada del tamao y textura interna de

la prstata; ayuda a guiar la biopsia de prstata hacia zonas sospechosas.

Biopsia prosttica: Puede determinar con mucha certeza la presencia de cncer cuando por ecografa
se identifican reas sospechosas; en cambio su eficacia disminuye cuando stas no aparecen y se
realiza por muestreo en las diferentes reas de la prstata (cuando se busca la enfermedad ante un
valor de PSA repetidamente elevado).

En trminos generales, se considera que el tratamiento de eleccin para los cnceres prostticos confinados a la
glndula en pacientes menores de 70 aos es la prostatectoma radical por va suprapbica o laparoscpica. Esta
ciruga consiste en la extirpacin completa de la glndula junto con los ganglios linfticos de drenaje primario. Esta
operacin, que se realiza en la actualidad en forma rutinaria y con baja morbilidad y mortalidad, presenta una
posibilidad muy elevada de curacin dependiendo del estado clnico y del tipo histolgico del tumor, pero que se
estima superior al 90% en los casos confinados a la prstata.
Las principales complicaciones de la ciruga radical prosttica incluyen la impotencia erctil, que se presenta en
aproximadamente un 50% de los casos dependiendo de la edad del paciente, del estado de potencia previo y de la
extensin del tumor resecado. Tambin debe considerarse la incontinencia urinaria, que ocurre en aproximadamente
un 5% de los pacientes.
Aparte de la ciruga, el tratamiento se complementa con hormonoterapia y en ocasiones radioterapia. En la mayora
de los centros, se prefiere utilizar la radioterapia como tratamiento primario para aquellos pacientes que presentan
patologa mdica que haga impracticable una ciruga mayor. En los pacientes con patologa ms avanzada se
dispone del tratamiento hormonal. Este tratamiento es extraordinariamente efectivo para disminuir el tamao de la
glndula y las molestias secundarias a las extensiones metastsicas pero en general es incapaz de lograr
curaciones completas. A pesar de ello, las remisiones muy significativas son la regla ms que la excepcin.
El tratamiento hormonal en la actualidad se realiza por medio de deprivacin andrognica, lo que puede lograrse a
travs de una castracin quirrgica (orquiectoma), en desuso, o mediante medicamentos. La orquiectoma es
igualmente efectiva y puede ser de menor costo que el manejo medicamentoso, sin embargo presenta un impacto
psicolgico mayor, por lo que apenas se realiza.
Tal y como ocurre con otros tumores malignos, el pronstico depender del grado de avance de la enfermedad,
siendo en cualquier caso excelente si el diagnstico se realiza cuando dicho tumor se encuentra circunscrito a la
prstata. En el caso de los pacientes mayores de 75 aos, an con canceres ms avanzados, la expectativa de vida
es cercana a 10 aos, una expectativa de vida, cabe decir, similar a la que se tendra en ausencia de enfermedad.

Mieloma mltiple
El sistema inmunitario del ser humano comprende diversos grupos de clulas, cuya misin es neutralizar a los
agentes que pueden daar al organismo. Unas de estas clulas son las llamadas clulas plasmticas, que producen
unas protenas llamadas inmunoglobulinas que participan en la reaccin inmunitaria, llamados anticuerpos.

148

En el mieloma mltiple, las clulas plasmticas crecen fuera de control y forman tumores en la mdula sea. Cuando
estas clulas plasmticas producen un exceso de inmunoglobulinas de modo incontrolado, aparece la enfermedad
conocida como Mieloma Mltiple.
En muchos casos, los primeros sntomas de esta enfermedad son los dolores seos. Posteriormente, se aade una
anemia progresiva de todas las series de clulas sanguneas por invasin de la mdula sea por parte de las clulas
plasmticas, aumenta el calcio plasmtico, se instaura lentamente una insuficiencia renal, fracturas patolgicas y sus
consecuencias, aumenta la sensibilidad a las infecciones y con facilidad se producen hemorragias.
Esta enfermedad es prcticamente caracterstica de los adultos, aumenta su frecuencia al avanzar la edad, y un
factor de riesgo para su aparicin parecen ser los antecedentes de radioterapia. El diagnstico suele establecerse a
partir de las pruebas de radioimagen, en que se comprueba la existencia de lesiones lticas caractersticas en los
huesos. La analtica sangunea tambin es importante para el diagnstico.
El tratamiento del Mieloma Mltiple es farmacolgico y mediante quimioterapia, radioterapia o mediante el
transplante de mdula sea en los casos en que est indicado.
En algunos casos esta enfermedad se manifiesta con una gran agresividad, mientras que en otros casos su
evolucin es lenta y puede durar aos. La supervivencia de los pacientes con Mieloma Mltiple es variable,
dependiendo generalmente de la edad del paciente y de la etapa en que se encuentra la enfermedad.

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/oncologia-personas-mayores.shtml

149

Ciruga para personas mayores

Cuidados preoperatorios y postoperatorios
El aumento de la vida media que se observa en nuestro pas y en general en el mundo occidental ha condicionado
un aumento de la esperanza de vida. En consecuencia hay un incremento de pacientes en edad senil. Se calcula
que ms del 40% de los pacientes ingresados en los hospitales espaoles tienen ms de 65 aos.
Al mismo tiempo se observa un incremento de las patologas crnicodegenerativas que se manifiestan con mayor
incidencia en la poblacin geritrica. Estas enfermedades, asociadas a los naturales procesos de involucin
biolgica propios de la edad mayor, crean dilemas peculiares relacionados con la gestin del paciente geritrico
candidato a intervencin quirrgica.
Por otro lado, el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas y el desarrollo de sistemas de apoyo anestesiolgico
y de reanimacin y resucitacin han permitido ampliar el nmero de pacientes en edad avanzada y/o portadores de
desequilibrios morfolgicos o funcionales que pueden ser sometidos a una intervencin quirrgica.
Pero quizs uno de los avances ms importantes que ha permitido incrementar las intervenciones en personas de
edad avanzada ha sido el mejor conocimiento de los factores de riesgo que regulan el envejecimiento biolgico.
No hace muchos aos se estableca un lmite arbitrario de indicacin quirrgica en los 70 aos. Actualmente la edad
no representa por s misma un factor de riesgo significativo para la ciruga, sino que lo es el estado general de salud,
la reserva funcional y la calidad de vida previa.
En consecuencia la problemtica actual consiste en localizar y corregir los llamados factores de riesgo para poder
identificar en el periodo preoperatorio a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones o de mortalidad y poder
as aplicar tratamientos de apoyo dirigidos a valorar la reserva funcional de cada enfermo. Por eso, actualmente la
edad no representa por s misma un factor de riesgo significativo para la ciruga.
La ciruga de urgencia presenta mayor riesgo y complicaciones en el anciano que en los adultos ms jvenes, por
tener menor reserva orgnica. Por esto queda clara la conveniencia de ciruga electiva, siempre que sea posible.
Se debe ser especialmente cuidadoso en la evaluacin de los pacientes mayores, que debe ser multidimensional,
considerando y diferenciando al paciente con buena salud previa de aquellos con morbilidad asociada o en
situaciones de emergencia, ya que lo que s da un claro patrn de la recuperacin e incluso de supervivencia, es la
situacin funcional previa a la intervencin, siendo mucho mejor en todos los sentidos el anciano autnomo que no
aquellos que tiene un mayor grado de dependencia.
Las tcnicas de ciruga mnimamente invasivas han permitido mejorar el pronstico de muchos procedimientos
quirrgicos en el anciano y su desarrollo est en pleno proceso. La ciruga laparoscpica, la prctica de anestesias
locales o regionales, el uso de tecnologa de precisin como el lser, etc., han permitido a las personas mayores
beneficiarse de la ciruga en situaciones seleccionadas. Cada vez es ms frecuente la modificacin de una tcnica
para disminuir al mximo su riesgo, cosa que beneficia a toda la poblacin, pero particularmente a las personas de
edad avanzada.
En general, en la fase preoperatoria se ha de valorar el llamado riesgo quirrgico, que se evala teniendo en cuenta
factores como:

Valoracin fsica: control de las enfermedades crnicas preexistentes y valoracin de pruebas

complementarias bsicas como analticas, radiografas pulmonares y electrocardiogramas, u otras ms

especificas, como pruebas de funcin respiratoria, etc.
Valoracin funcional: saber cmo realiza el paciente sus actividades bsicas e instrumentales

previamente a la ciruga va a dar mucha informacin sobre cmo se va a soportar la ciruga y a fijar
objetivos realistas de recuperacin.
Valoracin psicolgica: no slo conocer la carga emocional inherente a la ciruga, sino el estado

cognitivo previo y prever un sndrome confusional.

Valoracin social: tambin es importante conocer el entorno al que ha de volver el paciente mayor tras

la intervencin quirrgica.
Tipo de ciruga: es evidente que hay tipos de ciruga con mayor riesgo que otros, no es lo mismo una
intervencin de cataratas que una de colon. Se ha tener en cuenta la regin afectada, la tcnica utilizada
y el tiempo quirrgico.

150

Tipo y tiempo de anestesia: los ancianos son ms sensibles a los efectos anestsicos por los cambios
en el metabolismo de los frmacos que los adultos ms jvenes, retrasando el tiempo de recuperacin
anestsica.

Es importante entrar en la ciruga en el mejor estado general posible, con adecuada ventilacin y oxigenacin, sin
desequilibrios hidroelectrolticos, con un volumen intravascular adecuado y constantes vitales (temperatura,
frecuencia cardiaca y tensin arterial) normalizadas.
Asimismo, es importante adecuar los frmacos que tome la persona mayor al estrs quirrgico y a las interacciones
que puedan surgir con los anestsicos.
Parte tambin importante es asegurar una adecuada nutricin previa, ya que la malnutricin retrasa la cicatrizacin,
favorece la infeccin postoperatoria y aumenta la mortalidad.
Respecto a los cuidados posoperatorios inmediatos, en los pacientes mayores se ha de tener especial cuidado con:

Nivel de conciencia: del 15 al 30% (dependiendo del tipo de intervencin) de los pacientes ancianos

que se someten a una ciruga mayor desarrollan un sndrome confusional, por causas como los efectos
de los anestsicos, el dolor, las alteraciones en la oxigenacin y los electrolitos, entre otras. La
prevencin de este sndrome confusional es muy importante, ya la mortalidad en estos pacientes es de
hasta el 30%.
Funcin respiratoria: en la ciruga mayor hay una disminucin en la movilidad de la caja torcica, cosa

que conlleva microcolapsos en la base de los pulmones y disminucin en la movilizacin de la

mucosidad bronquial, empeorando la oxigenacin. Asimismo, el reflejo larngeo puede estar disminuido
en las personas mayores, contribuyendo al riesgo de aspiracin bronquial.
Funcin hemodinmica: en los pacientes mayores la disminucin de la capacidad de recuperacin

cardiovascular hace que en estos pacientes sea ms fcil la descompensacin por sobreesfuerzo tras la
ciruga y exista tambin un mayor riesgo de hipotermia posquirrgica.
Control del dolor: Un mal manejo del dolor contribuye a alargar el proceso de recuperacin; aunque es

cierto que los analgsicos pueden interaccionar con otros frmacos concomitantes o enfermedades
asociadas, negar su uso tambin tiene sus consecuencias graves.
Prevencin y deteccin de complicaciones: tales como tromboembolismo, neumona, sndrome
confusional, arritmia, insuficiencia cardiaca, ulceras por presin, infeccin urinaria Por ello es
importante la movilizacin precoz y la retirada de soportes ventilatorios, catteres y sondajes.

Anestesia

Las personas de la tercera edad son un grupo especial de pacientes que reciben ciruga y cuidados de
anestesia con mayor frecuencia dado el incremento paulatino de la esperanza de vida en las ltimas
dcadas.
La anestesiologa ha de entender los cambios siolgicos y psicolgicos de las personas mayores, as
como las enfermedades habituales en este grupo de pacientes, para estar en situacin de brindarles un
cuidado profesional adecuado y con ello minimizar las complicaciones. Si bien en la actualidad no existen
estndares de manejo anestesiolgico para los ancianos, es conveniente conocer las ventajas y
desventajas que ofrecen las tcnicas de anestesia general y regional y as poder establecer un plan de
manejo basado en evidencias.
Los cambios en los sistemas respiratorio, cardiovascular, renal, heptico, neuronal y en el balance
hidroelectroltico hacen que la respuesta al estrs quirrgico y la respuesta a los frmacos y sus
interacciones sean diferentes a las conocidas en adultos ms jvenes.
La anestesia regional parece ofrecer algunas ventajas sobre las tcnicas generales, como son la menor
incidencia de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, menos complicaciones pulmonares y menor
incidencia del sndrome confusional postquirrgico, as como una estancia hospitalaria ms corta. Sin
embargo, la hipotensin arterial es ms frecuente en los bloqueos neuroaxiales debido a los cambios en el
sistema nervioso autnomo y a una reducida respuesta vascular perifrica.
En los ancianos con enfermedad cardiovascular avanzada que son sometidos a ciruga mayor es ms fcil
establecer un manejo cardiovascular cuando se utiliza anestesia general. Algunos procedimientos, como la

151

ciruga ocular o las hernias inguinales, se pueden realizar con anestesia local, as como la ciruga de
extremidades puede llevarse a cabo con bloqueos perifricos.
El cuidado ptimo posanestsico, as como la analgesia postoperatoria, son tan importantes como el
manejo anestesiolgico del mismo acto quirrgico.

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/cirugia-personas-mayores.shtml

152

Abuso y maltrato en la vejez

Introduccin. Prevalencia
De los grupos sociales definidos por edad y gnero que sufren diferentes formas de maltrato y violencia, es el de
las personas mayores el que ha recibido menor atencin hasta la fecha por parte de profesionales sanitarios y de
cuidado, administradores, educadores, jueces, legisladores, polica, etc. A pesar de todo es posible que este grupo
tenga mayor prevalencia de las diferentes formas de maltrato.
Por todo esto, junto a la expectativa que estas situaciones pueden aumentar (envejecimiento de la poblacin y de su
dependencia, disminucin de los cuidados formales e informales, etc.), se han aumentado los esfuerzos locales e
internacionales para su deteccin y prevencin, as como para darles una respuesta adecuada.
Hoy en da estos casos se consideran un grave problema social, con races culturales y psicolgicas. No importa el
nivel econmico ni educativo de quien lo ejerce o lo padece.
Desde que se comenz a investigar sobre esta clase de abusos han ido cambiando algunos conceptos:

No todos los agresores son personas con problemas patolgicos, pueden ser personas con el resto de

sus conductas no muy desviadas de la norma.

Se rechaza ya la creencia de culpar slo a la persona mayor de su situacin de maltrato y/o abandono
Hasta ahora para la mayora de las personas era muy difcil comprender que estos hechos podan darse
en la propia familia. Lo asociaban solo a instituciones residenciales.

Segn la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, es en el hogar donde se sospecha que se dan con ms
frecuencia las situaciones de maltrato y es muy difcil conocer la dimensin real del problema por el secretismo que
lo rodea.
La prevalencia de vctimas de maltrato es mayor entre los ancianos dependientes (1,5%) que en la poblacin
general (0,8%), segn un informe del Centro Reina Sofa. Adems, revela que el 75% de los cuidadores que incurren
en maltrato son mujeres. Aproximadamente uno de cada 100 ancianos fue vctima de maltrato intrafamiliar en
Espaa en 2005; esto supone, a escala nacional, cerca de 60.000 ancianos maltratados cada ao. Este porcentaje
de maltrato se cuadruplica entre los que presentan una dependencia grave (que requieren de ayuda al menos cinco
horas al da).
Las cifras ms altas corresponden a ancianos atendidos por los servicios sociales (35 %) y en hospitalizados (8,5%).
En el reciente estudio sobre prevalencia de sospecha de malos tratos a ancianos obtienen prevalencias altas, de
11,9 %, pero se trata de sospecha sin confirmacin del abuso.
En los ltimos aos se ha percibido un aumento de los casos de violencia fsica y psicolgica hacia los colectivos
ms dbiles, entre ellos la poblacin de ms de 65 aos, sector muy importante en la sociedad actual y que se ver
incrementado en los prximos aos.
Este clima de inseguridad afecta a nuestra calidad de vida y vulnera los derechos fundamentales de las personas,
por lo que la sociedad debe poner los medios necesarios al objeto de poder evitar estos abusos.
Los gobiernos han reforzado los sistemas oficiales y no oficiales de apoyo y seguridad para eliminar la
discriminacin y la violencia contra las personas mayores.

Definicin. Tipos de maltrato

El maltrato al mayor se define como una conducta destructiva contra una persona mayor que ocurre en el contexto
de una relacin que denota confianza y reviste suficiente intensidad para producir efectos nocivos de carcter fsico,
psicolgico, social o financiero, que provocan sufrimiento innecesario, lesin, dolor, prdida o disminucin de los
derechos humanos y disminucin de la calidad de vida para la persona mayor
Dentro de la categora general de "maltrato hacia las personas mayores" se incluyen varios tipos, destacando
entre ellos el maltrato fsico, psicolgico, econmico, sexual, la negligencia y la autonegligencia. Se especifican
como:

Abuso fsico: uso de fuerza fsica que puede resultar en dao corporal, dolor o deterioro fsico. Puede

incluir golpes, pellizcos, empujones, patadas, quemaduras, castigos fsicos, latigazos, uso inapropiado
de frmacos, restricciones fsicas, ingesta forzada, etc.
Abuso sexual: contacto sexual no aceptado, de cualquier clase. Puede incluir: tocamientos, hacer
fotografas impdicas sin consentimiento, violacin, desnudez forzada, etc.

153

Abandono: desamparo de un anciano por una persona que haba asumido la responsabilidad de

proporcionarle cuidados, o bien por la persona a cargo de su custodia (tutor legal). Incluye el abandono
en instituciones asistenciales tales como hospitales, residencias y clnicas, as como en centros
comerciales, locales y en la va pblica.
Abuso econmico: uso ilegal o impropio de todos o algunos de los fondos econmicos, bienes,

propiedades o posesiones del anciano.

Negligencia: conducta que amenaza la propia salud o seguridad personal del mayor de edad mediante

restricciones, ausencias o deficiencias en la provisin de comida, bebida, ropa, higiene, aseo, refugio,
medicacin o seguridad.
Abuso psquico: uso de la coaccin, insultos, menosprecio, infravaloracin, descalificacin o conductas
de dominio e imposicin.

El ms comn es el maltrato por negligencia (descuido en la higiene, la alimentacin, entre otras) y se distribuye por
igual en todas las clases sociales y econmicas. Un importante porcentaje de maltratadores son los propios hijos y,
en muchos casos, con la connivencia de los cnyuges. Se producen ms en los domicilios que en las residencias
pblicas o privadas.
Aunque hay casos de abuso deliberado, la causa ms normal es el abandono por razones econmicas, falta de
medios o por masificacin en las residencias con falta de personal. Segn el colectivo mdico, hay que tener en
mente el problema para ser capaces de detectarlo y, por tanto, de reducir las tasas de infradiagnstico que se
producen en los ancianos. Si no hay lesiones evidentes, los mayores difcilmente van a expresar este problema.

Factores de riesgo
Diversos trabajos han estudiado cules son los factores de riesgo para sufrir maltrato y para provocarlo, y cules
son las circunstancias que lo favorecen.
En general se puede afirmar que los factores de riesgo para que un anciano sufra malos tratos son:

Edad avanzada, viudedad, sexo femenino.

Aislamiento social, antecedentes de maltrato domstico, cambios frecuentes de domicilio y centro de

salud.
Empeoramiento reciente de la salud, deterioro fsico o cognitivo, demencia.
Trastornos del comportamiento: agitacin, incontinencia.
Dependencia funcional, financiera o emocional.
Depresin, baja autoestima.

Para el agresor, los factores de riesgo son:

Antecedentes de violencia familiar.

Aislamiento social, pobreza, rechazo de ayuda mdica o asistencial.
Enfermedad mental o abuso de sustancias.
Enfermedad fsica crnica.
Sobrecarga del cuidador, fsica o emocional.
Dependencia de la vctima.

Respecto al ambiente en que se desarrollan los malos tratos, los indicadores de riesgo son:

Falta de recursos sociales.

Dificultades econmicas.

Mala relacin familiar previa.

Vivienda compartida.

Mundo sanitario: falta de iniciativa, lagunas formativas, sobrecarga laboral.

As, se puede establecer un ejemplo o perfil de vctima y de agresor, lo que ayudar a identificar mejor los
factores de riesgo.

154

Perfil de la posible vctima:

Sexo: Mujer.

Edad: 75 aos o ms.

Estado civil: Viuda.

Importante deterioro funcional por una enfermedad crnica o progresiva (enfermedad de Alzheimer,

enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular).

Dependiente de su cuidador para la mayora de las actividades de la vida diaria.
Portadora de problemas y conductas anmalas: incontinencia, agresividad, agitacin nocturna.
Convivencia con un familiar que es el principal y nico cuidador.
Antecedentes previos de lesiones inexplicables y recurrentes.
Signos de malnutricin, deshidratacin, mala higiene o intoxicacin medicamentosa.
Aislamiento social.

Perfil del cuidador responsable del abuso:

Parentesco con la vctima: hijo, hija, esposo.

No aceptacin el papel de cuidador. No asume la responsabilidad que ello conlleva.

Dependencia del anciano desde el punto de vista econmico; la vivienda suele ser de la vctima.

Consumidor de frmacos, alcohol y drogas.

Antecedentes de enfermedad psiquitrica o alteraciones de la personalidad.

Escasos contactos sociales.

Renuncia a las ayudas mdicas y de la comunidad.

Hostilidad, irritabilidad y suspicacia en las entrevistas.

Prdida evidente del control de la situacin.

Historia previa de violencia familiar (esposa, nios...)

Estrs por causas diversas (prdida de trabajo, portador de cualquier enfermedad, problemas
conyugales).
Indicadores del maltrato. Diagnstico
Los factores de riesgo para el maltrato en los ancianos no son aceptados unnimemente; signos de alarma no
validados, falta de cuestionarios o mtodos de evaluacin fiables, falta de protocolos de calidad asistencial en el
cuidado de ancianos Sin embargo cada vez hay ms trabajos para estudiar cules son estos indicadores y ayudar
al diagnostico de estas situaciones, as como a estar alerta para prevenirlas.
Indicadores de negligencia en el cuidado de los ancianos

Mala nutricin
Pobre cuidado personal, ropa sucia
Deshidratacin
Mala higiene en su vivienda
Cadas de repeticin
Impactacin fecal
Falta de gafas o de prtesis dentales, cuando son necesarias
Intoxicacin medicamentosa
Contracturas por falta de movilidad

Signos ante los cuales se ha de sospechar posible maltrato

Cambios de mdico frecuentes

Sobrecarga del cuidador

Miedo de la vctima al cuidador, negacin de la lesin por la vctima

Dilacin entre momento de la lesin y solicitud de asistencia, historia clnica incongruente, discordancia
entre informacin aportada por la vctima y el cuidador

155

Comentarios de otros pacientes

Maltrato fsico:

Aspecto externo: mala higiene, vestimenta inadecuada, caquexia

Signos fsicos: alopecia traumtica, cadas frecuentes, lesiones cutneas inexplicables, simtricas, en
diferentes fases evolutivas, quemaduras, lceras por presin en mal estado, fracturas mltiples...

Sntomas neuropsiquitricos:

Ansiedad

Confusin

Desorientacin

Sobresedacin

Temor

Sintomatologa depresiva

Cambio reciente de comportamiento llamativo

Prdida llamativa de memoria sin causa aparente

Abuso sexual:

Enfermedades de transmisin sexual

Ropa rasgada, con manchas de sangre
Signos irritativos, laceraciones, heridas, hematomas o dolor en zona genital.

Abuso emocional

Actitud temerosa, paranoia

Ansiedad, depresin

Baja autoestima, conducta pasiva, indefensin, sentimiento de culpa

Bsqueda de atencin y afecto

Seales de alerta y signos precoces de maltrato

Explicaciones poco coherentes respecto al mecanismo de produccin de las lesiones

Retraso en solicitar la asistencia mdica
Visitas reiteradas a servicios de urgencia y hospitales por motivos cambiantes
Administracin involuntaria de medicamentos
Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados
Mala evolucin de las lesiones (lceras) tras aplicacin de las medidas adecuadas.
Desnutricin sin motivo aparente
Deshidratacin
Cadas reiteradas
Contradicciones en el relato de lo sucedido entre paciente y maltratador
Actitud de miedo, inquietud o pasividad
Alteracin del estado de nimo, depresin, ansiedad o confusin
Negativa del cuidador a dejar solo al anciano
El anciano maltratado es llevado al hospital por otra persona
Abandono en la sala de urgencias del hospital por su cuidador
Frecuentes visitas al servicio de urgencias por exacerbacin de enfermedades crnicas a pesar de un

tratamiento correcto y recursos adecuados

Falta de comunicacin de la vctima con el mdico cuando el cuidador est presente

156

Vivienda que presenta unas condiciones higinicas psimas y es inadecuada para poder vivir en ella
Historia previa de episodios sospechosos de malos tratos
Monitorizacin de frmacos que demuestra dosis inadecuadas (infrateraputicas o toxicidad) o empleo
de frmacos (psicotropos) no prescritos por el mdico

Manifestaciones fsicas y valoracin del maltrato

Los indicadores los podemos encontrar en diferentes niveles, dependiendo del tipo de maltrato que exista. Sin
embargo no es extrao hallar combinaciones de ellos. Las manifestaciones de abuso fsico pueden ser:

Heridas y Contusiones
o Mltiples y recurrentes
o En localizaciones extraas (muslos y brazos, genitales, boca, cuero cabelludo, etc.)
o De diferente tiempo de evolucin

Quemaduras y abrasiones

Malnutricin sin motivo aparente.

Deshidratacin.

Mala higiene corporal, boca muy sptica.

Ropa inadecuada para el tiempo actual o sucia.

Cadas de repeticin.

Impactacin fecal.

Gafas rotas o ausencia de las mismas cuando son necesarias, audfonos que no funcionan.

Hipotermia, hipertermia.

Signos de intoxicacin medicamentosa o de incumplimiento teraputico.

Contracturas articulares por falta de movilidad.

lceras por presin en mal estado, que no responden al tratamiento adecuado.

Explicaciones poco coherentes respecto al mecanismo de produccin de las lesiones.

Retraso en solicitar la asistencia.

Visitas reiteradas a servicios de urgencia y hospitales por motivos cambiantes.

Administracin involuntaria de medicamentos.

Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados.

Los indicadores de abuso psquico pueden ser:

Contradicciones en el relato de lo sucedido entre paciente y maltratador.

Actitud de miedo, inquietud o pasividad.

Estado emocional: alteracin del estado de nimo, depresin, ansiedad o confusin.

Prdida de autoestima.

Mnimas conversaciones entre la vctima y el cuidador.

Sin embargo, dado que hay otros tipos de maltrato, existen otros signos gua que se han de tener en cuenta a la
hora de sospechar maltrato o abuso en ancianos.
En el caso de posible abuso econmico, pueden hallarse:

Patrn irregular en gastos y/o retirada de dinero.

Cambios repentinos en las disposiciones testamentarias.

Falta de utensilios que el anciano podra permitirse.

Inclusin de nombres adicionales en la cartilla del banco.

Firmas falsificadas.

Desaparicin inexplicable de propiedades.

Facturas no pagadas sin razn.

Se ha de sospechar abuso o maltrato hacia el anciano cuando, adems de estos signos o situaciones, se asocian
ciertas reacciones de la persona mayor y/o sus cuidadores.

157

Si la persona mayor se observa que:

Se muestra ansiosa o deprimida.

Presenta deterioro cognitivo.

Tiene miedo del cuidador.

Es dependiente del cuidador.

Expresa declaraciones ambivalentes para describir una situacin.

Muestra poco o ningn contacto visual o comunicacin.

O si se observa en el cuidador:

Estrs o depresin.

Excesiva preocupacin por los costes.

Dependencia econmica de la persona mayor.

No permite al anciano hablar por s mismo.

Actitudes de indiferencia y/o clera hacia el anciano.

Comportamiento agresivo hacia el anciano.

Problemas de alcohol y/o drogas.

Explicaciones contradictorias e inconsistentes de una situacin.

En ese caso es muy probable hallarse ante una situacin de maltrato hacia una persona anciana, que debe
explorarse para ponerla de manifiesto, solucionarla y revertir en lo posible sus efectos.

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/mayores-maltrato.shtml

158