Dermatite atopique del'enfant

La maladie
La dermatite atopique, ou eczma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique rcurrente survenant sur un terrain atopique et caractrise
par des pousses prurigineuses d'eczma aigu, sur fond de xrose cutane permanente.

Physiopathologie
Il s'agit d'une maladie composante gntique faisant intervenir des anomalies de la permabilit cutane et une hypersensibilti des antignes
environnementaux. Un asthme, une rhinoconjonctivite allergique ou une allergie alimentaire peuvent galement tre associs.

Epidmiologie
Elle touche prfrentiellement le nourrisson. Elle touche 10 20% des enfants et sa prvalence est en augmentation depuis 20 30ans dans les
pays occidentaux. La prvalence diminue progressivement avec l'ge. Les signes disparaissent dans environ 80% des cas avant l'adolescence.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications sont la
surinfection staphylocoque dor, la surinfection herptique pouvant tre trs grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la lichnification
(paississement de la peau secondaire un prurit chronique), difficile traiter. La dermatite atopique pourrait aussi entraner un retard de croissance
dans les cas svres. Enfin, l'application rcurrente de produits topiques favorise l'apparition d'eczmas de contact.

Diagnostic
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique AE : il s'agit d'une dermatose chronique et rcurrente associant des lsions prurigineuses
rythmatosquameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane.
Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractrise par une atteinte symtrique prdominant sur les convexits du visage et des membres. Chez
l'enfant aprs 2ans, les lsions sont localises prfrentiellement aux plis de flexion et aux extrmits. L'volution se fait par pousses.
Des tests allergologiques peuvent tre utiles dans 3 situations: chec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe pondrale,
manifestations associes (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczma de contact).

Quels patients traiter ?

Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge

Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection (traitement des pousses).
Prvention des rechutes prcoces et de la xrose (traitement d'entretien).
Amlioration de la qualit de vie.

Prise en charge
Dermatite atopique de l'enfant

1 Dermocorticodes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. AE
Les dermocorticodes d'activits faible (classeIV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou trs forte (classeI) ne doivent pas tre utiliss chez
l'enfant.
Les dermocorticodes d'activit modre (classeIII) peuvent tre utiliss chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les paupires), les
plis et le sige. AE
Les dermocorticodes d'activit forte (classeII) peuvent tre prescrits en cure courte (lsions trs inflammatoires) ou plus prolonge (lsions
lichnifies). AE
La posologie est de 1 application par jour jusqu' gurison des lsions. Aucune donne ne permet de dfinir la dose de dermocorticodes ne
pas dpasser selon le poids.
La forme galnique dpend des lsions: crme pour lsions suintantes et plis, pommade pour lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour cuir
chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique.
2 Antihistaminiques H1
Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. GradeA Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au
long cours.
3 Mesures adjuvantes
L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible.
Le bain doit tre quotidien, tide (27 30C) et de courte dure (5 10 min); utiliser des pains ou gels sans savon. AE Le port de vtements en
laine et tissus synthtiques mme la peau doit tre vit (prfrer le coton ou la soie).
L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes a t dmontre. GradeB Il est recommand de les appliquer
immdiatement aprs le bain sur une peau lgrement humide, de prfrence 2fois par jour.
Aucun rgime d'viction alimentaire ne doit tre initi sans un bilan allergologique pralable, particulirement pour les protines du lait de vache
chez le nourrisson. Sans amlioration 1mois, le rgime ne doit pas tre poursuivi. Le rle bnfique ou non de l'allaitement n'a jamais t
dmontr.
Une prise en charge psychologique peut tre propose si la famille est en grande souffrance.
4 Avis spcialis
Selon la HAS (avis de la commission de la transparence, novembre 2013), le tacrolimus topique n'a pas de place dans la prise en charge de la
dermatite atopique de l'enfant, quelle que soit la gravit des lsions.

Il s'agit d'un mdicament d'exception, qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue ou un pdiatre.

Cas particuliers
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticode doit tre momentanment interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herps

Tout contact proche avec une personne atteinte d'herps en pousse est strictement interdit en raison du risque d'infection herptique grave chez
l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en pousse.

Vaccinations
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes pousses. AE

Lichnification
Une corticothrapie locale forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.

Conseils aux patients

Le bain doit tre quotidien, tide (27 30C) et de courte dure (5 10 min); utiliser des pains ou gels sans savon. AE Le port de vtements en
laine et tissus synthtiques mme la peau doit tre vit (prfrer le coton ou la soie).
L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes a t dmontre. GradeB Il est recommand de les appliquer
immdiatement aprs le bain sur une peau lgrement humide, de prfrence 2fois par jour.
Aucun rgime d'viction alimentaire ne doit tre initi sans un bilan allergologique pralable, particulirement pour les protines du lait de vache
chez le nourrisson. Sans amlioration 1mois, le rgime ne doit pas tre poursuivi. Le rle bnfique ou non de l'allaitement n'a jamais t
dmontr.
Les parents doivent tre informs de l'volution favorable de la maladie, qui rgresse habituellement avant l'adolescence.
L'utilisation des dermocorticodes ne doit pas tre limite par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en
quantit excessive ni sur la peau saine.
Le calendrier vaccinal doit tre respect chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en priode de forte pousse. AE
Tout contact avec le tabac doit tre vit.
L'adoption d'animaux domestiques (chats en particulier) est dconseille.
Il faut prfrer des vtements en coton et viter les vtements en laine ou tissus synthtiques, ainsi que les vtements trop chauds favorisant la
sudation.
viter les nids poussires (tapis, doubles rideaux, peluches, etc.), et bien arer la chambre tous les jours.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Dermocorticodes
La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise: activit trs forte (classeI), activit forte (classeII),
activit modre (classeIII), activit faible (classeIV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont
indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions
ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite
faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation,
l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement,
l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et
sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galnique des
dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crme est indique pour les
lsions suintantes et les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser
en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20g de crme couvre le
corps d'un adulte.

dermocorticodes d'activit forte (classeII)

Les dermocorticodes d'activit forte (classeII) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus
prolonge sur les lsions lichnifies.
btamthasone
BETNEVAL 0,1 % crme
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crme
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crme
dsonide
LOCATOP 0,1 % crme
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crme

NERISONE GRAS pom

NERISONE pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crme
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crme
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme
LOCOID 0,1 % crme
LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide
LOCOID crme paisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticodes d'activit modre (classe III)

Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss chez le nourrisson et dans certaines localisations telles que lsions
des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte.
dsonide
LOCAPRED 0,1 % crme
TRIDESONIT 0,05 % crme

mollients
L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane a t dmontre. GradeB Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une
formulation molliente particulire ni une posologie prcise. L'association glycrol, vaseline et paraffine liquide dispose d'une indication d'AMM
spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique.
glycrol + paraffine liquide + vaseline
DEXERYL crme

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Ciclosporine
La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est parfois utilise chez l'enfant dans les formes svres (hors AMM). AE La surveillance se
concentre sur la nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6mois.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Mdicaments non cits dans les rfrences

Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue
ou un pdiatre. Il dispose d'une AMM chez l'enfant partir de 2ans (dosage 0,03%) dans la dermatite atopique modre svre, d'une part
dans les pousses en cas d'intolrance ou de rponse inadquate aux traitements conventionnels, notamment les dermocorticodes, et d'autre
part en traitement d'entretien en cas d'exacerbations frquentes (4 par an).
Les effets secondaires frquents mais peu graves du tacrolimus pommade sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et
transitoire (quelques jours). Des tumeurs malignes, dont lymphomes et cancers cutans, ont t rapportes chez des patients traits par le
tacrolimus pommade et une augmentation du risque de lymphome est suggre par des tudes pidmiologiques chez les patients traits par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce mdicament ne doit pas tre utilis en cas de dficit
immunitaire ni chez des patients traits par des mdicaments entranant une immunosuppression, qu'une lymphadnopathie doit tre recherche
avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadnopathie en absence d'tiologie prcise doit conduire l'arrt du traitement et
que l'exposition au soleil est dconseille pendant le traitement (ANSM, mai 2012).
A l'occasion de la rvaluation de ce mdicament, la HAS a conclu que le tacrolimus pommade n'avait pas de place dans la prise en charge de la
dermatite atopique de l'enfant, quelle que soit la gravit des lsions. La HAS a mis un avis dfavorable au remboursement de ce mdicament
chez l'enfant avant 16ans (avis de la commission de la transparence, HAS, novembre 2013).
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

mollients
Les mollients rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs.
titre d'exemple et de faon non exhaustive: ATODERM INTENSIVE crme, ATODERM PP baume, ATODERM PRVENTIVE crme,
ATOPICLAIR crme (rembours dans l'indication dermatite atopique lgre modre chez l'adulte et l'enfant de 6mois et plus),
ATOPICLAIRHYDRA crme, AVNE cold cream, BEPANTHENSENSICALM crme, BIONIKE PROXERA mulsion/lipogel, BIONIKE TRIDERM
ALPHA, BIONIKE TRIDERM LENIL +, CICABIAFINE crme, CODEXIAL baume/mulsion, COLD CREAM naturel La Roche-Posay, CU ZN+

crme, DERMACHRONIC crme XL, ECZEBIO crme, EFFADIANE baume relipidant, ELTEANS crme, EUCERIN ATOPICONTROL
corps/visage/huile de bain/intensive, EXOMEGA bain apaisant/baume/crme/lait, EXOMEGA DEFI baume/crme, GINKOLIUM lait, ICTYANE HD
baume/crme, LIPIKAR baume AP+, LIPIKAR gel fluide, MUSTELA STELATOPIA baume/crme, NOREVA cold cream, TOPIALYSE crme
molliente/crme barrire, TOPICREM DA baume, XMOSE crat/crme/lait, XERACALM A.D/A.D DEFI baume, XERODIANE+ mollient/nutribaume.
Mesures d'hygine
Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite
atopique. AE
titre d'exemple et de faon non exhaustive: ATODERM INTENSIVE gel moussant, ATOPICLAIRHYDRA gel nettoyant, BIONIKE PROXERA
crme douche, BIONIKE TRIDERM ALFA base lavante, CICABIAFINE crme douche, CODEXIAL soin lavant, DERMACHRONIC gel moussant
XL, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN ATOPICONTROL huile, EXOMEGA gel moussant/huile nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide, ICTYANE
crme lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile lavante/syndet, MUSTELA STELATOPIA crme lavante/huile de bain, TOPIALYSE (SVR)
crme lavante, TOPICREM DA gel nettoyant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, XMOSE huile/syndet (URIAGE), XERACALM A.D huile,
XERODIANE+ crme lavante/gel surgras.

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences

Cures thermales
Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie.
titre d'exemple et de faon non exhaustive: AVNE-LES-BAINS (Hrault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dme), FUMADES-LES-BAINS (Gard),
MOLITG-LES-BAINS (Pyrnes-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardche), ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU
(Pyrnes-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET (Haute-Savoie), URIAGE (Isre).
Acupuncture
L'efficacit de l'acupuncture n'a pas t valide dans cette pathologie.

Rfrences
Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant, Socit franaise de dermatologie, octobre 2004.
ETFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis, Darsow U., et al., Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n24, supp.3, pp.317-328.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-3083.2009.03415.x/pdf
Atopic Eczema in Children, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n57, dcembre 2007.
Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American
Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report, Allergy, 2006, n61, pp.969-87.
Clinical Practice. Atopic Dermatitis, Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n352, pp.2314-24.

Mise jour de la Reco:20/10/2015

Mise jour des listes de mdicaments:15/12/2015