REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN

PUSKESMAS

PRWT PJ DARBIN

KEPALA KELUARGA (KK)

NO

NO INDEKS
KELUARGA

NAMA

UMUR
(thn)

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA

ALAMAT RUMAH

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO

NAMA

UMUR
(thn/ bln)

JK

JENIS MASALAH
10

K-1

KODE SASARAN
A

WAKTU
(Tgl/Bln)

11

12

13

14

15

16

17

18

K-2

K-3

K-4

K-5

K-6

KETERANGAN

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist () untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.

30

REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KELURAHAN

PUSKESMAS

PRWT PJ DARBIN

KEPALA KELUARGA (KK)

NO

NO INDEKS
KELUARGA

NAMA

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

UMUR
(thn)

ALAMAT RUMAH

NO

NAMA

UMUR
(thn/ bln)

JK

JENIS MASALAH

10

Rahman

43

Campaka RW 5

Sri Banun

65

HT

Rudi

41

Campaka RW 5

Ade

3 th 6
bln

Gizi kurang

Agung

36

DM

Sri Utami

40

Bumil dg HT

Ismail

44

Campaka RW 5

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist () untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.

K-1

KODE SASARAN

K-2

K-3

K-4

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

5 jan

10 Feb

7 Mar

II

8 April

III

9 Jan

II

11 feb

II

16 Mar

III

14 April

IV

9 Jan

II

11 feb

II

16 Mar

III

14 April

IV

12 Feb

12 Mar

10 Mei

II

Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.

N TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-5

K-6

KETERANGAN

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

WAKTU
(Tgl/Bln)

KM
(Romawi)

26

27

28

29

Mei

Lepas
bina

Mei

Lepas
Bina

Mei

Lepas
Bina

30