Reabilitao neuro-funcional nas doenas neurolgicas

Hemiplegia:
AVE os centros superiores (inibidores) ficam bloqueados, deixando livre a atuao da atividade
reflexa.
O tratamento do hemipartico controvertido, devido ao grande nmeros de tcnicas elaboradas e
defendidas.
Deve-se sempre utilizar o movimento normal como base sobre a qual se possaescolher tcnicas
apropriadas de facilitao e inibio que permitem que o paciente hemipartico retorne a uma vida
com a qualidade de funo mais alta possvel.
Sinergias Bsicas
o
o
o
o

Trabalham em conjunto como uma unidade funcional;

So de natureza primitiva e automtica;
So controladas pela medula espinal;
Apresentam-se em sinergias flexora e extensora.

ESTRUTURA
CINTURA
ESCAPULAR

SINERGIA FLEXORA

SINERGIA EXTENSORA

Elevao retrao

Depresso e protrao

OMBRO

Abduo e RE

Aduo e RI

COTOVELO

Flexo

Extenso

ANTEBRAO

Supinao

Pronao

QUADRIL

Flexo, abduo e RE

Extenso, aduo e RI

JOELHO

Flexo

Extenso

TORNOZELO

Dorsiflexo e inverso

Flexo plantar e inverso

Distrbios do Movimento
Hemiplegia ou hemiparesia
Reflexos e Reaes:
Reflexos posturais alterados
RTCS
RTCA
RTL
Reao de Souqus
Reaes associadas
ROTs hiperativos

Deficincias motoras
Perda de controle: Movimento ativo e fora muscular
Tono muscular:
Fase aguda: flacidez
Fase crnica: espasticidade
Equilbrio e Reaes Protetoras
Encurtamento muscular: alteraes mecnicas da espasticidade
Incoordenaes: falha na inibio recproca
Apraxias
Ideomotora movimento no ocorre sob comando.

Ideativa modifica a seqncia de gestos.

Deficincias: Funo da linguagem

Afasia de Broca afasia motora.
Afasia de Wernicke afasia sensorial.
Afasia global Broca + Wernicke.

Deficincias: Funo perceptiva

Decorrentes de leses do lobo parietal, occipital e temporal (depende dos sinais mostrados):
Distrbios na imagem corporal
Negligncia unilateral
Astereognosia, agnosia auditiva, agnosia visual
Outros tipos de apraxias
Decorrentes de leses do lobo parietal, occipital e temporal (depende dos sinais mostrados):
Distrbios na imagem corporal
Negligncia unilateral
Astereognosia, agnosia auditiva, agnosia visual
Outros tipos de apraxias

Problemas secundrios e complicaes

Problemas psicolgicos
Contraturas e deformidades
Trombose venosa profunda (TVP)
Dor: leses que afetam o tlamo, articular, muscular.
Problemas urinrios e intestinais
Disfuno oro-facial disfagia.
Problemas cardio-vasculares.

Limitaes funcionais
Posturas assimetria corporal
DD
DL
DV
Sentado
Gatas
Ajoelhado
Semi-ajoelhado
Em p

Postura em p:
Flexo lateral da cabea e tronco em direo ao lado afetado com rotao da cabea em direo ao

lado no afetado.
Depresso e retrao da escpula, RI, aduo do brao, flexo do cotovelo e pronao do antebrao,

flexo do punho e dedos.

Retrao e elevao do quadril, com extenso do quadril e joelho e aduo do quadril, ou flexo do
quadril e joelho com abduo do quadril. A flexo plantar do tornozelo comum em ambos.

Movimentos funcionais: incio, transio e concluso:

Rolar
DD para sentado

Sentado para em p
Sentado para gatas
Gatas para ajoelhado
Ajoelhado para semi
Semi para em p

Tronco e Pelve

FASE DE APOIO:
LIMITAO
Dbil extenso e
contratura em flexo,
Trendelemburg +

Quadril

Extenso limitada

Joelho

Hiperextenso

Tornozelo e P

Equinovaro

ARTICULAO

Tronco e Pelve

FASE DE BALANO:
LIMITAO
Inclinao para o lado
bom, elevao da
pelve e falha na
dissociao

Quadril

Flexo inadequada

Joelho

Falha na acelerao e
desacelerao

Tornozelo e P

Equinovaro

ARTICULAO

FASE DE APOIO:
DEFICINCIA
Fraqueza de Glteo Mdio
Fraqueza de extensores
do quadril e FP,
espasticidade de reto
femoral.
Quadrceps e FP
espsticos e fraqueza
abdominal e IQT.
Fraqueza de tibial anterior
e FP espsticos

FASE DE BALANO:
DEFICINCIA
Fraqueza de flexores do
quadril e abdominais
Fraqueza de flexores do
quadril e abdominais
Espasticidade de reto
femoral e Fraqueza de
flexores do quadril
Espasticidade dos FP,
fraqueza de tibial anterior

CONDIES PATOLGICAS DE LIMITAO FUNCIONAL E SUGESTES DE TRATAMENTOS

Limitaes: Alteraes biomecnicas relacionadas ao ombro
Subluxao do ombro
70-80% dos pacientes
Afeta funes como marcha e deficincia no equilbrio.
Ombro normal:
-

Fossa

glenide

se

orienta

para

cima,

para

frente

lateralmente.

- Mecanismo de travamento do ombro: com o MS aduzido, a parte superior da cpsula e o ligamento

glenoumeral esto tensos e impedem o movimento lateral da cabea umeral e seu desvio para baixo.
Ao
realizada
pelo
supra-espinhoso;

- Abduo ou flexo: a cpsula superior fica frouxa, eliminando a estabilidade, sendo substituda pela
contrao
muscular.
Na
abduo
dependem
exclusivamente
do
manguito
rotador;

- Msculos importantes na subluxao: fibras horizontal supra e infra espinhoso e deltide posterior.

Subluxao do ombro mudana no ngulo da fossa glenidea (mais vertical): o mero escorrega

para baixo e para fora.

Subluxao inferior
Subluxao anterior
Subluxao superior
Raio X: mal alinhamento do ombro na postura sentado. Porm, em abduo completa, a cabea do
mero era corretamente localizada na fossa glenide

Subluxao inferior do ombro

Causas:
Inclinao inferior da escpula hipotonia. Perda da ao do serrtil anterior e elevador da escpula.
ngulo inferior da escpula aduzido
Borda vertebral da escpula tracionado para longe das costelashipertonia do peitoral menor.
Alm da cpsula frouxa, os msculos supra, infra e deltide posterior esto fracos

Ombro doloroso
Precoce ou tardio, hipo ou hipertonia, subluxao ou no.
Queixa: dor aguda precisa ao final da ADM passiva.
Causa:
- Ritmo escapuloumeral: AB 90 60 gleno-umeral, 30 escpulo-toracica. AB 180 120 glenoumeral e 60 escpulo-toracica;
- Na hemiplegia, na abduo ocorre um retardo na rotao da escpula;
- Ou seja, quando a escpula no se move durante uma abduo, ocorre traumatismo, provocando dor;
- Isso ocorre devido hipertonia dos msculos da escpula;
- Rotao externa inadequada devido hiepertonia dos RI, durante a abduo h o choque entre
tubrculo maior e acrmio;
- Ausncia do movimento de deslizamento da cabea do mero para baixo na fossa
glenide hipertonia;

Limitaes: Alteraes biomecnicas relacionadas mo

Interao dos movimentos do punho e mo

Extenso do punho sinergia com flexores dos dedos

Flexo
do
punho sinergia
com

Alterao do comprimento dos tendes digitais

Alcance, preenso e manipulao anormais

Coordenao das multi-articulaes torque de interao.
Causa:
Espasticidade inibio recproca alterada
Fraqueza dos antagonistas

extensores

dos

dedos

Comportamento Motor do Hemiplgico

Fases de recuperao funcional:
Fase I flacidez imediata
Fase II incio da espasticidade e surgimento das sinergias.
Fase III espasticidade atingindo o seu grau mximo.
Fase IV espasticidade comea perder a intensidade.
Fase V espasticidade esboada.
Fase VI espasticidade ausente e contrao muscular isolada.
Fase VII restaurao completa da funo motora

Avaliao do hemipartico
Teste de Fugl-Meyer quantitativo.
Teste de SIAS
Avaliao de Equilbrio de Berg
Avaliao do controle de movimento
Escala de Ashworth
Anlise descritiva das atividades funcionais
Retraes musculares
Escala de medio de dor anloga visual
ndice de Barthel

Reabilitao durante a fase flcida

Metas:
Minimizar os efeitos das anormalidades de tono.
Manter ADM normal e impedir deformidades.
Melhorar as funes respiratrias e oromotoras.
Estimular atividades funcionais
Promover a conscientizao, movimentao ativa e o uso do lado hemipartico.
Melhorar o controle do tronco e o equilbrio na posio sentada.
Iniciar as atividades de cuidados pessoais

1. Posicionamento
2. Mudanas de posies
4. Exerccios no leito:
Movimentao passiva
Movimentao auto-passiva
Auto massageamento
Ponte
Rolamento
Exerccios de tronco

Reabilitao durante fase espstica

Metas:
Minimizar os efeitos da espasticidade e promover um equilbrio dos antagonistas.
Manter ADM e impedir deformidades.
Promover o uso funcional e a reintegrao do lado partico, e o controle dos movimentos seletivos,

afora os sinergismos.
Melhorar o controle postural e equilbrio dependente.
Desenvolver independncias
Melhorar a resistncia cardiorrespiratria.

Adequao do tono
Estimulao Sensorial (Rood):
Estmulos facilitatrios nos antagonistas ao padro (inibio recproca):
Exteroceptivo: retirada fsica, escovao, uso repetitivo de gelo.
Proprioceptivo: percusso, alongamento rpido.
Estmulos inibitrios:
Imerso com gelo
Presso inibidora

Tcnica de contrao-relaxamento (inibio autognica);

Tcnica de contrao do agonista (inibio recproca);
Tcnica de contrao-relaxamento-contrao (inibio autognica e recproca);
Criomassagem;
Tala de lona ou inflvel;
Gesso seriado;
Massagem clssica;
TENS;

Conceito neuroevolutivo (Bobath)

Tcnicas de facilitao de movimentos ativos:
Facilitao de sequncias de movimentos
Controle de cabea
Apoio de brao e extenso protetora (reao de pra-quedas)
Reao de balano

Pontos chaves de controle

Tcnicas de estimulao ttil e proprioceptiva
Suporte de peso com ou sem presso e resistncia
Placing e Holding
Tapping
Inibio
Presso
Alternado
Deslizamento

Controle motor
Valorizao de padres de movimentos seletivos (sem sinergismos).
Devem ser enfatizadas combinaes motoras que permitem sua independncia.
Controle do tronco e postural:
Sentado: movimentos do tronco superior, inferior e rotaes
Sentado para em p
Em p
Utilizao de bolas e rolos.

Reaes de equilbrio
Sentado
Ajoelhado
Semi-ajoelhado

Em p
Exerccios na bola sua

Treino de marcha
Sem ao dos sinergistas, minimizar a marcha ceifante.
Transferncias de peso
Inibio da espasticidade
Dissociao de cinturas
Equilbrio
Diferentes trajetos
Uso de dispositivos auxiliares.
Treino com obstculos
Treino em diferentes relevos
Fortalecimento muscular

FES na marcha
Colocao dos eletrodos: cabea da fbula e regio supra-patelar
F= 40 50 Hz T=200 s

Usar disparador (trigger)

Disparar na fase de impulso at apoio do calcneo

Uso da esteira rolante

Marcha simtrica
Descarga de peso
Dissociao de cinturas
Suporte parcial de peso

Tratamento para subluxao do ombro

Mobilizao escapular
FES:
Colocao do eletrodo: supra-espinhoso e deltide posterior.
F= 50Hz e T=200.
Fortalecimento muscular

Efeito do fortalecimento muscular no hemipartico

Treinamento de alongamento e fortalecimento.
Melhora das atividades funcionais, velocidade da marcha, fora muscular.
Sem aumento do tono muscular.
Aumenta o recrutamento de unidades motoras
Capacidade de gerar fora
Diminui rigidez muscular e timing na gerao de fora
Preserva extensibilidade funcional dos msculos.
Promoo de aprendizado motor

Treinamento para Apraxia

Uso de vdeo
Inverso de papis
Uso de espelhos
Auto-questionamento

Exerccios simples

Consideraes finais
Avaliao minuciosa
Escolha do melhor tratamento
Minimizar respostas automticas
Relao interdisciplinar
Tratamento do paciente hemiplgico
- Este material no significa o atendimento para todos os indivduos hemiplgicos.
- baseado no conceito Bobath, FNP, Rood, Exerccios na Bola Sua e

o
o
o
o

Exerccios teraputicos
Avaliao;
Identificao de limitao funcional, deficincias;
Metas a curto e longo prazo;
Plano de tratamento:
1. Posicionamento no leito

2. Transferncias

Limitaes Funcionais: Objetivos e Tratamentos

Limitao funcional: a paciente no rola de supino para lateral ou prono.
Deficincia: fraqueza dos oblquos, hipertonia dos rotadores internos, fraqueza de rotadores externos
e internos do quadril.

Objetivo: estimular o rolar

Tratamento:
- Fortalecimento dos oblquos: solicitar a paciente a realizar o exerccio de pndulo com os MMII. Para
maior eficcia, faquir com o terapeuta na frente e segurando na cintura plvica da paciente. Dar
estmulos para paciente com brinquedos fazendo-a encostar no objeto e voltar (pode utilizar desde
bolas, bonecos...)
- Hipertonia dos rotadores internos: alongamento dos rotadores internos com a
tcnica de contrao relaxamento, e a facilitao do movimento de rotao durante o rolar. Pode
utilizar a bandagem funcional e RE do quadril.
- Fortalecimento dos rotadores internos: desde diagonais de FNP que contenha RI at o prprio
exerccio de rolar.
- Rolando:
1) exerccio de ponte ou tentculo para auxiliar o rolar do tronco inferior em MI;
2) Dissociar a cintura escapular passivamente ou auto-assistida com as mos entrelaadas;
3) solicitar a paciente a rolar com ponto-chave de quadril para facilitar a RI;
4) padres de escpula e pelve.

Limitao funcional: a paciente na realiza a transio de supino para sentado

Deficincia: fraqueza abdominal
Objetivo: estimular a transio de supino para sentado

Tratamento:
- Faquir, balana, ula-ula. Terapeuta na frente da paciente segurada pela cintura plvica.
Limitao funcional: a paciente no senta sem apoio ou apresenta assimetria nesta postura
Deficincia: dficit proprioceptivo e de equilbrio, fraqueza de extensores de tronco, alterao do tono
muscular (desde hipo, hiper e flutuaes de tono)
Objetivo: estimular ou melhorar a posio sentada sem apoio

Tratamento:
- Iniciando o tratamento: observar se h a necessidade de apoio dos MMII. Lembre-se se no houver
apoio dos MMII, h maior independncia da paciente nesta posio.
- Dficit proprioceptivo: quicar na bola (cowboy).
- Utilizando rolo ou bola (pode ser a coxa do terapeuta): descarga de peso lterolateral, rotao de
tronco, Antero-posterior (atividades com bolas, brinquedos nas laterais da paciente).
- Flexo e extenso seletivas do tronco inferior:

- Rotao com flexo do tronco

- Rotao do tronco com descarga de peso

- Mobilizao passiva da coluna lombar

- Reaes de equilbrio
Sentado

Mover-se para suporte lateral do antebrao

- Transferncia lateral

- Sentado com as pernas cruzadas

- Estimulao das reaes da cabea e do tronco atravs da rotao de ambos os joelhos fletidos

Limitao funcional: a paciente no realiza as preenses voluntrias palmar

Deficincia: hipertonia dos flexores de punho e dedos, fraqueza de extensores de punho e dedos,
oponentes e intersseos e lumbricais e coordenao.
Objetivo: estimular ou melhorar as preenses palmares voluntrias

Tratamento:
- Pode ser feita em qualquer postura.
- Hipertonia: alongamento muscular atravs do manuseio, bandagem funcional em abdutor do
polegar anclagem na falange proximal do polegar e punho, realizar trao com at trs esparadrapos
do polegar ao punho e depois reforar a anclagem.
Sempre encaminhar para a confeco e utilizao de rtese.
- Fraqueza: utilizao da FES em extensores de punho, estimulao sensorial
(retirada fsica, escovao...) associado a objetos como copos, bolas, peas
pequenas.
- Orientao: utilizar pequenos objetos como feijes, ou pequenos brinquedos. Fazer a paciente pegar o
mximo desses pequenos objetos para trabalhar os intersseos e depois soltar.
- FNP: estimular a extenso dos dedos: padro flexor da primitiva, padro extensor da funcional.
- Padro de Inibio Recproca:

- Tapping de deslizamento

- Prendendo e soltando um basto

- Williams: inibio do padro flexor do MS e extensor do MI

- Inibindo a espasticidade da escpula

- Alongamento de Membros Superiores seguido de Diferentes Formas para transferncia de Peso

Alongamento do MS hemipartico utilizando padro em diagonal.

Transferncia de peso para o MS partico associada rotao de tronco e flexo lateral de tronco. Em
ambas s figuras, o peso deslocado para todo o Hemicorpo Partico Descarga de peso na parede
associada flexo de gleno umeral, extenso de cotovelo, punho e dedos; padro oposto ao adotado
pelo paciente com seqelas de AVC.

Transferncia de peso com paciente sentado e terapeuta estabilizando a articulao do cotovelo.

Novamente o peso transferido para o hemicorpo partico.

Associao da descarga de peso em cotovelo com a rotao de tronco e dissociao de cinturas.

Utilizao de bola para realizao da descarga de peso com objetivo de propriocepo. A utilizao da
bola (superfcie instvel) tambm favorece os ajustes posturais e o equilbrio dinmico.
Estimulao sensorial para extensores de cotovelo, punho e dedos
1. Exteroceptiva: retirada fsica, escovao, uso repetido de gelo.
2. Proprioceptiva: percusso, alongamento rpido

Placing

Auto mobilizao
Flexo seletiva do cotovelo com supinao

Bola sua

Escpula
Mobilizao passiva da escpula

Reestabelecendo a protrao ativa da escpula com ativao dos

msculos oblquos abdominais

Tapping na cabea do mero

Atividades Ativas de Membros Superiores

Deslizando a bola apoiada na parede para ativao da musculatura flexora e extensora de ombro e
cotovelo.

Limitao funcional: a paciente no permanece em p ou tem dificuldade nesta posio.

Deficincia: equilbrio, propriocepo, alterao do tono, fraqueza de extensores do quadril e tronco.
Objetivo: estimular a postura em p.

Tratamento:
Alterao de tono: utilizao dos manuseios. A paciente no poder ter nenhuma compensao.
Fortalecimento de extensores de quadril: Paciente em prono na bola, estimular como o peixinho, FES
nos glteos mximo com a paciente em p. FNP padres extensores
Fortalecimento de extensores de tronco: testa de ferro
Equilbrio e propriocepo: superfcies irregulares, como a prancha de equilbrio, cama elstica, sit fit...

Caso a paciente no conseguir permanecer em p: Stand-in-table, prancha ortosttica (em casos que
no haja controle de tronco suficiente).

Transferncia lateral

Prancha de equilbrio

Fortalecimento: FNP com padro flexor de MI, utilizao da FES durante a marcha.
Fazendo ponte

Descarga de peso

Dando passos para trs com a perna hemipartica

Ataxias
Definio: Ataxia

um

termo

geral

que

significa

uma

decomposio

de

movimentos.

Tipos
Sensitiva
Cerebelar
Vestibular

1. Ataxia Sensitiva
Input proprioceptivo aferente interrompido.
Sinal de Romberg positivo
Dismetria, decomposio dos movimentos e disdiadococinesia.
Tabes dorsalis e a degenerao subaguda combinada da medula, polineuropatia.
Marcha Atxica/Talonante: viso.

2. Ataxia Cerebelar
Esttica e dinmica.
Esttica:
comprometimento no paleocerebelo
Ataxia axial ou de tronco
Em posio vertical, o paciente oscila e tende a aumentar a base de sustentao para evitar a queda

Marcha ebriosa.

Dinmico:
comprometimento do neocerebelo.
tremor cintico
Dismetria atividade agonista reduzida em magnitude e prolongada no tempo
Disdiadococinesia incapacidade de cessar a atividade do msculo antagonista,
Decomposio de movimentos
disartria e o nistagmo.

Incapacidade na interao entre os torques

Reao antecipatria alterada
Patologias: esclerose em placas, nos tumores do cerebelo, nas degeneraes espinocerebelares.
Romberg positivo.
Leso unilateral: desvio para o lado acometido.
Hipotonia transitria, fadiga.
Atrofia cerebelar: dficit no aprendizado

3. Ataxia Vestibular
Distrbios vestibulares perifricos ou centrais que afetam o ncleo vestibular e/ou suas conexes
aferentes/eferentes como acidente vascular medular.
Sistema vestibular reaes posturais e na estabilidade da cabea, ajudando sentir a orientao do
corpo na vertical.
Distrbios de equilbrio em p e sentado.
Marcha estrela.
Pode inclinar-se para trs ou para o lado da leso.
Vertigem, viso embaada e nistagmo.
Tratamento fisioteraputico
Uso de pesos para tremor, resistncias manuais, estabilizaes rtmicas, equoterapia e bola sua.
expor o paciente a posies cada vez mais instveis do corpo, a fim de facilitar a redistribuio e o
recrutamento das capacidades de controle. As ajudas na postura e na marcha aliviam s
momentaneamente os problemas de equilbrio do paciente, mas quando usados continuamente iro
piorar os sintomas (Brandt et al., 1981).

Exerccios de Frenkel
Desenvolvidos em 1889 para o tratamento dos pacientes com ataxia.
Exerccios de extrema simplicidade: substituio da perda da sensibilidade atravs do uso da viso e da
audio.
Exigem um grau elevado de concentrao mental, controle visual dos movimentos e tambm, vrias
repeties
Recomendaes para a realizao dos exerccios
a) Os exerccios para a coordenao e no para o fortalecimento muscular.
b) Os exerccios comandados e contados em voz alta, em tom constante e lento ou ao ritmo de uma
msica.
c) Os exerccios devem ser feitos dentro do alcance normal dos movimentos.
d) Primeiro os exerccios mais simples depois prosseguir para os mais difceis

Exerccios em decbito dorsal

1. Flexo completa da articulao coxo-femural e do joelho, mantendo o p apoiado sobre uma base e
voltar PI.
2. Flexo total do quadril e do joelho, far tambm a abduo e aduo da perna flexionada. Voltar
posio inicial.
3. Fazer abduo e aduo da articulao coxo-femural com os joelhos estendidos.
4. Tocar o meio da tbia com o calcanhar. Voltar posio inicial.
5. Tocar o joelho com o calcanhar e ir deslizando at chegar ao tornozelo. Voltar posio inicial.
6. O fisioterapeuta toca vrios pontos da perna do paciente, alternadamente. Ele deve acompanhar
tocando os mesmos locais com o calcanhar da outra perna.
7. Uma perna faz flexo do joelho e coxo-femural, a outra ir fazer a abduo da articulao coxo-femural,
com o joelho em extenso. Nomovimento de volta, enquanto a perna flexionada faz a extenso, a outra
estendida ir fazer a aduo.

1.
2.
3.
4.
5.

Exerccios em posio sentada

O paciente deve levantar o joelho e tocar o calcanhar em uma barra.
O paciente ir fazer abduo e aduo da articulao coxo-femural.
O paciente deve arrastar o p sobre uma marca de cruz feita no cho
O paciente deve tocar com a ponta do p alguns pontos marcados no cho.
Treino para levantar da cadeira:

a) O paciente dobra os joelhos e puxa os ps para baixo da cadeira.

b) Inclinar o tronco para frente.

c) O paciente levanta-se, endireitando os quadris, estendendo os joelhos e o tronco.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Exerccios em p
Andar de lado, com passos pequenos, depois mdios e finalmente, largos passos.
Andar para frente.
Andar para trs.
Marcha nos calcanhares.
Andar sobre marcas feitas no cho.
Dar voltas: o paciente d voltas sobre seu prprio eixo, ou realiza a
marcha em ziguezague.
Subir e descer escadas. Colocar o p direito em um degrau e depois, o esquerdo, no mesmo degrau
Parkinsonismo
O termo parkinsonismo refere-se a um grupo de doenas que apresentam em comum os mesmos
sintomas, associados ou no a outras manifestaes neurolgicas.
A DP tambm chamada de parkinsonismo primrio ou idioptico porque uma doena para a qual
nenhuma causa conhecida foi identificada. Cerca de 2/3 de todas as formas de parkinsonismo
correspondem forma primria
Parkinsonismo secundrio quando uma causa pode ser identificada ou quando est associada a outras
doenas degenerativas.
Os fatores que podem desencadear a sndrome parkinsoniana ou parkinsonismo, so:
a) Uso exagerado e contnuo de medicamentos. Um exemplo : cinarizina, pode bloquear o receptor que
permite a eficcia da dopamina.
b) Trauma craniano repetitivo.
c) Isquemia cerebral.
d) Freqentar ambientes txicos: mangans, de derivados de petrleo e de inseticidas.

Introduo:
Patologias que afetam os ncleos da base
Essas patologias apresentam alteraes que envolvem:
Alteraes no tono muscular
Diminuio na coordenao dos movimentos
Presena de movimentos involuntrios.

Relaes dos ncleos da base com movimento e postura

Movimento automtico:
Leso no caudado o animal corre pra frente como se estivesse sob um impulso irresistvel.
(Magendie)
Leso no globo plido toro da coluna com a convexidade para o lado da leso. (Nothnagel)
Leses na substncia negra produz imobilidade.
Estimulao eltrica no Ncleo caudado no produz movimentos dos msculos como fazia na
estimulao do crtex motor. Porm, padres e posturas corporais totais eram evocados.
Portanto, os ncleos da base esto envolvidos na iniciao dos movimentos e programao postural e
de movimentos.
Problemas motores em animais:
Leso na substncia negra pobreza nos movimentos e posturas fixas. (Stern)
Leses amplas nos ncleos da base macacos assumiam posturas de cambalhota
Congelamento no putmen e globo plido movimentos lentos e posturas fletidas. EMG: aumento da
co-contrao de agonistas e antagonistas.

DOENA DE PARKINSON
Definio e Incidncia
A doena de Parkinson (DP) uma doena neurolgica progressiva caracterizada por bradicinesia,
tremor de repouso, rigidez e instabilidade postura.
A prevalncia 100 a 200 : 100.000, cometendo preferencialmente o sexo masculino a partir da sexta
dcada de vida.
Diagnstico
Baseado em critrios essencialmente clnicos.
O diagnstico definitivo s possvel com o estudo antomo-patolgico que mostra degenerao
preferencial dos neurnios dopaminrgicos da parte compacta da substncia negra mesenceflica
associada a incluses citoplasmticas eosinoflicas de agregados proticos, denominados corpos de
Lewy.
Sinais iniciais
sensao de cansao ou mal-estar no fim do dia
caligrafia menos legvel ou com tamanho diminudo
fala montona e menos articulada
depresso ou isolamento sem motivo aparente
lapsos de memria, dificuldade de concentrao e irritabilidade
dores musculares, principalmente na regio lombar.
um dos braos ou uma perna movimenta-se menos do que a do outro lado
a expresso facial perde a espontaneidade, diminui a freqncia dos piscamentos

os movimentos tornam-se mais vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em uma mesma
posio
Sinais Clnicos
Tremor: via reflexa de ala longa hiperativa, ativada no ncleo ventrolateral (VL) do tlamo
influenciada pela via aferente IA.
Rigidez: hipertonia plstica controle anormal de interneurnios; hiperatividade nas vias reflexas de
ala longa.
Acinesia: bradicinesia, hipocinesia, fadiga rpida em movimentos repetitivos, dificuldade em realizar
movimentos simultneos e seqenciais.
Fenmeno de congelamento: dificuldade em iniciar o movimento
Tempo de reao e tempo de movimento
Marcha: lentido, dificuldade em iniciar, passos curtos e arrastada (marche petit pas), comprimento
de passos desiguais, postura fletida, diminuio do balanceio dos MMSS fenmeno de festinao
Ajustes posturais maior incidncia de quedas
Funo respiratria: postura flexora
Funo oro-motora: disfonia, rouquido, diminuio no volume da voz e disfagia.
Dficits cognitivos e comportamentais: demncia, perturbaes do humor (depresso), dficits de
memria, habilidade conceitual
Levodopa: perodos On e Off e discinesias.

Problemas e complicaes secundrias:

Atrofia e fraqueza muscular por desuso
Alteraes respiratrias da expansibilidade torcica devido a rigidez dos intercostais e da postura
flexora.
Alteraes nutricionais do peso

Osteoporose
Alteraes circulatrias
Contratura e deformidade
lceras de decbito

Escala de Hoenh e Yahr Modificada

Estgio 0 nenhum sinal da doena
Estgio 1 Doena unilateral
Estgio 1,5 envolvimento unilateral e axial
Estgio 2 doena bilateral sem dficit de equilbrio
Estgio 2,5 doena bilateral leve com recuperao no teste de empurro
Estgio 3 doena bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver
independentemente
Estgio 4 incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de p sem ajuda
Estgio 5 confinado cama ou cadeira de rodas a no ser que receba ajuda

Avaliao
UPDRS (42 itens):
Estado mental
AVDs
Exame motor

 Complicaes da terapia

Tratamento medicamentoso
Selegilina, inibidor da monoamino oxidase-B (MAO-B), e o tocoferol (vitamina E) isoladamente ou em
combinao retardarem a progresso.

Os anticolinrgicos, como o biperideno e o trihexifenidil, tm efeito sobre o tremor parkinsoniano e leve

ao sobre a rigidez e a bradicinesia
Efeitos colaterais: cognitivas, constipao e reteno urinria
Tratamento medicamentoso: Levodopa

A administrao conjunta de um inibidor da dopadescarboxilase, carbidopa ou benserazida, com a

levodopa atenua efeitos colaterais e aumenta disponibilidade da droga para ao central.
No SNC, a levodopa seria captada pelos neurnios dopaminrgicos remanescentes e convertida a
dopamina.
Tendem a desenvolver com o tempo uma srie de complicaes motoras, como as flutuaes e as
discinesias
As flutuaes consistem no fato de que, ao longo do dia, h momentos em que a levodopa funciona
(perodo on) e outros em que seu efeito desaparece (perodo of)

Tratamento cirrgico
Talamotomia ventrolateral
Indicao: supresso de tremor, com excelentes resultados em curto e longo prazo em 80% a 90% .
Complicaes: bito por hemorragia intraparenquimatosa 9% a 23%
Palidotomia
Indicaes: melhora os sintomas de DP, incluindo rigidez, bradicinesia e anormalidades da marcha, bem
como as complicaes de longo prazo do tratamento com L-DOPA
Complicao: escotoma no campo visual central inferior contralateral

Estimulao cerebral profunda (DBS):

DBS palidal, DBS subtalmica e DBS talmica
Vantagens: reversibilidade e a ajustabilidade
Complicaes: aumento do risco de infeco

Tratamento Reabilitativo
Metas a longo prazo:
Retardar ou minimizar a progresso e efeitos dos sintomas da doena.
Impedir o desenvolvimento de complicaes e deformidades secundrias.
Manter ao mximo as capacidades funcionais do paciente.

Metas a curto prazo:

Manter ou aumentar ADM.

Impedir contraturas e corrigir posturas defeituosas.

Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular.
Promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade.
Incrementar o padro de marcha.
Melhorar os padres de respirao.
Manter ou aumentar a independncia funcional nas AVDs.

Exerccios de Relaxamento
Balano passivo lento
Cadeira de balano
DV na bola
Frotamento lento
Respiraes lentas + alongamentos lentos
Bola Sua: Burrinho alongando voc e Alongando-me

Exerccios de amplitude de movimento

Exerccios passivos, ativo-assistido, ativo.
Exerccios ativos fortalecimento dos msculos extensores
Contrao-relaxamento

Exerccios de mobilidade
Enfatizar exerccios para extensores, abdutores e rotacionais
Exerccios para habilidades funcionais
Utilizar: comandos verbais, msica, palmas, marchas, metrnomos, espelhos e marcaes no piso.
FNP (membros e tronco)
Atividades em colchonete
Facilitao do msculos faciais
Bobath reaes de endireitamento, equilbrio e proteo

Exerccios respiratrios
Reeducao diafragmtica
Respiron
Higiene brnquica
Padres ventilatrios voluntrios

Treinamento da marcha
Alongamento da passada
Ampliao da base de sustentao
Aumento dos movimentos contra-laterais do tronco e oscilao dos braos
Ritmo na marcha

EXERCCIOS EM GRUPO.
ORIENTAO DO PACIENTE E DA FAMLIA.

ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR MODIFICADA

ESTGIO 0 = nenhum sinal da doena.

ESTGIO 1 = doena unilateral.
ESTGIO 1,5 = envolvimento unilateral e axial.
ESTGIO 2 = doena bilateral sem comprometer o equilbrio.
ESTGIO 3 = doena bilateral de leve a moderada, alguma instabilidade postural, fisicamente
independente.
ESTGIO 4 = incapacidade grave, ainda capaz de ficar ereto sem ajuda.
ESTGIO
5
=
preso

cadeira
de
rodas
ou
leito.
Necessita
de
ajuda.

Mini
Exame
do
Orientao
1. Em que dia da semana estamos? (1 ponto)
2. Em que dia do ms estamos? (1 ponto)
3. Em que ms estamos? (1 ponto)
4. Em qual estao do ano estamos? (1 ponto)
5. Em que ano estamos? (1 ponto)
6. Onde estamos aqui? Que hospital? (1 ponto)
7. Em que andar estamos? (1 ponto)
8. Em que cidade estamos? (1 ponto)
9. Em que estado? (1 ponto)
10. Em qual pas? (1 ponto)

Estado

Mental

MEEM

Registro de dados
Repita as palavras (1 ponto)
Repetir trs vezes as palavras (2 pontos)

Ateno e Clculo
Subtraia 7 de 100 (1 ponto)
Do resultado, subtraia 7 de novo e assim por diante quatro vezes (4 pontos)

Memria
Voc se lembra das trs palavras que falamos ainda h pouco? (3 pontos, sendo 1 para cada uma)

Linguagem
O que isso? Mostrar um lpis (1 ponto)
O que isso? Mostrar um relgio (1 ponto)
Repita nem sim, nem e, nem mas (1 ponto)
Realize as trs ordens: tome esta folha de papel, dobre-a e coloque-a no cho (3 pontos, um por
comando realizado corretamente)
Leia e faa o que est escrito Feche os olhos (1 ponto)
Escreva uma frase nesta folha de papel (1 ponto)

Atividade Motora

Copie este desenho (1 ponto)

Esclerose Mltipla:

Sinais e sintomas

Mais comuns:
Fadiga: 88%
Fraqueza muscular
Parestesia: 60%
Deambulao instvel: 87%
Diplopia: 58%
Tremores: 41%
Disfuno vesical/intestinal: 65%
Problemas cognitivos

Menos comuns:
Hemiplegia
Neuralgia do trigmeo
Paralisia facial
Ataxia

Evoluo e prognstico
EM recidivante-remissiva: recidivas, recuperao e estabilidade.
Progressiva primria: deteriorao contnua, progresso constante, no interrompidas por recorrncias
definidas.
Progressiva secundria: recidiva e remisso, seguida de progresso com ou sem recadas ocasionais,
discreta remisso ou plat.
Progressiva recidivante: progressiva desde o incio, com recorrncias claras, que podem regredir ou
no

Fatores de exacerbao
Fadiga excessiva

Trauma
Aumento da To:
Interna febre
Externa banho quente ou To climtica elevada

Diagnstico
Pelo menos dois episdios de distrbio neurolgico com idade entre 10 e 59
Evidncias em leses no SNC: RM

Medicamentos
Reduo na taxa de recorrncia:
Avonex (interferon beta 1a)
Betaferon (interferon beta 1b)
Copaxone (acetato de glatiramer)

Avaliao
Fora
Tnus
ADM
Equilbrio
Coordenao
Marcha
Fadiga/resistncia
Condio cardiovascular e respiratria
Mobilidade no leito/locomoo
Deficincia intestinal/vesical/sexual
Deglutio
Fala
Condio visual
Sensibilidade
AVD
Cognio

Tratamento

Problema

Objetivo

Plano

Fortalecimento

Exerccios
conforme
protocolo, Kabat

Fraqueza
Espasticidade

Adequao do tono

Alongamento,
crioterapia, TENS.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sensibilidade diminuda

Estimular
sensorial

percepo

Dor

Suprimir a fonte de dor

TENS, terapia manual

Fadiga

Aumentar e conservar a
energia

Exerccios
protocolo

Equilbrio

Aumentar equilbrio

Pranchas, bolas suas,

rolos

Coordenao

Estimular o controle

Exerccios
Kabat

Deambulao/
transferncias

Mobilidade
eficiente

segura

Estimulao
(Rood)

sensorial

conforme

de

Frenkel,

e
Reforar
os
itens
anteriores e treino de
marcha

Programa de fortalecimento (Schapiro, 1991):

Alongamentos
Exerccios resistncia submxima
Intervalo de 1 a 5 minutos
Incio: 8-10 repeties
Cada 2-3 semanas aumentar 1-2 repeties at 20-25.
Depois disso acrescentar a 1 kg e as repeties reduzidas a 8-10
Temperatura ambiental baixa