Sunteți pe pagina 1din 37

HIPERLIPIDEMIA

Disusun guna melengkapi tugas Modul 7.2


Disusun Oleh:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Qodrathun Arifia
Sri Suteja Jayani
Yunanda Rizki Amalia Harahap
Hillary Rosdiani
Chandra Hermawan Manapa
Uswatunnisa Arfiningtyas
Hanifah Syaputri
Gloria Permata Usodo

22010113120008
22010113120010
22010113120012
22010113120013
22010113120021
22010113120022
22010113120023
22010113120024

BAGIAN FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

SKENARIO
Patient Presentation
Chief Complaint
Im here for my yearly visit, Im not sick!
HPI
Ima Ferguson is a 56 year-old woman who presents to the clinic for her yearly follow up. The
patient states that she feels fine and has been in her usual state of health since last clinic visit.
She also states she is not sure why she has to come to clinic every year, indicating; there is
nothing wrong with me. The patients former primary care provider has transferred to a
different facility.
PMH
Morbid obesity (BMI 35,6 kg/m2)
HTN for 24 years
IFG diagnosed 1 year ago
Osteoarthritis bilateral knees
Leg cramping >three block walking
Seasonal rhinitis since childhood
Perimenopausal has ob/gyn screening yearly
FH
Father, age 71 with type 2 diabetes, COPD, hypertension
Mother , age 71 with advanced parkinsons, heart disease diagnosed at age 66
Patient doesnt have contact with her two younger brothers, their medical history is unknown.
Of her children, the only significant medical history is one daughter with epilepsy.
SH
Patient is a widow, she has four adult children, one of whom lives with her in her home along
with his three children
Completed the 9 th grade and provides day-care in her home
Denies alcohol, tobacco, or illicit drug use.
Meds
Enalapril 10mg po BID
OTC potassium gluconate 595 mg po PRN for leg cramps
Diphenhydramine 25-50 mg po PRN rhinitis
Ibuprofen 200 mg, 4 tabs po PRN HA, knee pain

All
NKDA
ROS
Patient states that she is in her normal state of health. She denies unilateral weakness,
numbness/tingling, or acute changes in vision (although over the course of the past year her
vision prescription has changed twice). She additionally denies CP, SOB, changes in bowel
habits, or po intake. She states that she has noticed more frequent leg cramps that begin after
walking shorter distances than usual. In the past she was able to walk -6 blocks without pain,
but now she gets cramping/pain walking just 2-3 blocks. She has also noticed some swelling
of the lower legs and feet, especially at the end of the day and has increasingly severe AM
knee pain over the past several months. She admits to taking ibuprofen most days of the
week.
Physical examination
Gen
Obese Caucasian woman in NAD
VS
BP 147/92. P 83, RR 16, T 37,2C; Wt 97 kg, Ht 55
Skin
Warm and moist, normal turgor, acanthosis nigricans noted in axilla bilaterally
Heent
PERRLA; EOMI; funduscopic exam deferred, TMs intact; oral mucosa clear
Neck/lymph nodes
Neck supple, no lymphadenopathy, thyroid smooth and firm with out nodules.
Chest
CTA bilaterally, no wheezes, crackles or rhonchi
Breast
Normal, slightly fibrotic, no lumps or discharge
CV
RRR, no MRG, normal S1 and S2, no S3 os S4
Abd
(+) BS, no hepatosplenomegaly
Gentit/Rect

Deferred
Ext
1+ pedal edema, pulses 2+ throughout
Neuro
No gross motor-sensory deficits present
Lab (fasting)
Na 142 mEq/L; K 4,9 meq/L, Cl 104 mEq/L; Co2 24 meq/L; BUN 21 mg/dl; SCr 1,3 mg/dl;
Glucose 121 mg/dL; Ca 8,6 ng/dL, Mg 2,1 mEq/L; AST 34 U/L; ALT 31 U/L; T.bili 0,5
mg/dL; T.ptor 7,1 g/dL; WBC 5,3x10/mm3; hemoglobin 11,5 g/dl; hematocrit 34,6%;
platelets 151x10/mm3; lipid profile (TC 259 mg/dL, HDL 37 mg/dL, LDL 167 mg/dL, TG
280 mg/dL)
UA
Yellow, clear, SG 1.003, pH 5,3, (-) protein, (-) glucose, (-) ketones, (-) bilirubin, (-) blood,
(-) nitrites, RBC 0/hpf, WBC 1/hpf, no bacteria, 1-5 epithelial cells
Assessment
Ms.Ferguson is an obese woman who presents to primary care clinic for her yearly exam.
Patient has OA and seasonal rhinitis, both of which she self-trearts with OTC medications.
She also has uncontrolled HTN, which is currently treated with an ACE inhibitor. IFG was
diagnosed last year. Patient has new onset anemia, hyperlipidemia, renal insufficiency, and
symptoms suggestive of possible PAD, immediately became very defensive about her weight
and stated that she is just big boned and has a slow metabolism

1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
Seorang wanita (Ny. Ima Ferguson) 56 tahun, datang ke dokter untuk melakukan
kontrol. Pasien dengan BMI 35,6 kg/m2 (obesity) memiliki riwayat hipertensi selama
24 tahun. Tahun lalu pasien didiagnosa IFG (impaired fasting glucose) dan memiliki
riwayat rhinitis musiman sejak kecil. Pasien juga didiagnosa osteoarthritis pada kedua
lutut. Pasien merasa kaki kram setelah berjalan pendek 2-3 blok dan merasa ada
pembengkakan pada kakinya. Pasien juga memiliki nyeri lutut yang semakin parah
selama beberapa bulan terakhir dan mengaku telah meminum ibuprofen hampir setiap
hari dalam seminggu. Pasien juga memiliki anemia, hyperlipidemia, insufisiensi
renal dan gejala-gejala sugestif PAD. Pasien juga rutin melakukan obgyn screening
setiap tahun.
b. Riwayat penyakit dahulu
Morbid obesity
Riwayat hipertensi selama 24 tahun
IFG sejak tahun lalu
Riwayat rhinitis sejak kecil (rhinitis seasonal)
c. Riwayat sosial
Pasien janda, memiliki 4 orang anak dan salah satunya tinggal bersama pasien dengan
ketiga cucunya.
Pendidikan terakhir kelas 9 dan sehari-hari mendapat perawatan dirumahnya.
Tidak minum alkohol, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Ayah Ny.Ima Ferguson : usia 71 tahun
memiliki penyakit DM tipe 2, COPD, hipertensi
Ibu Ny.Ima Ferguson
: usia 71 tahun
Memiliki riwayat Parkinson dan heart disease yang
didiagnosa saat usia 66 tahun
Satu anak perempuan
: epilepsy
e. Riwayat pengobatan sekarang
Enalapril 10mg po BID
OTC potassium gluconate 595 mg po PRN for leg cramps
Diphenhydramine 25-50 mg po PRN rhinitis
Ibuprofen 200 mg, 4 tabs po PRN HA, knee pain
f. Alergi
Seasonal rhinitis
g. Gejala

Pasien merasa sehat dan menyangkal adanya kelemahan unilateral, mati


rasa/kesemutan, perubahan penglihatan akut atau mendadak (tahun lalu perubahan
penglihatan sebanyak 2 kali). Pasien menyangkal CP (cerebral palsy), SOB (shortness
of breath), gangguan pencernaan atau nafsu makan. Pasien merasa kaki sering kram
setelah berjalan jarak pendek 2-3 blok dan ada pembengkakan pada kaki dan tungkai
bawah terutama pada malam hari dan nyeri lututnya bertambah parah selama
beberapa bulan terakhir.
h. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
- Obesitas
Tanda vital
- Tekanan darah 147/92 mmHg
- Nadi 83 kali/menit
- Suhu 37,2C
- RR 16 kali/menit
- BB 97 kg
- Tinggi 55
Kulit
Hangat dan lembab, turgor normal, ditemukan akantosis nigrikcan axilla
bilateral
HEENT
- PERRLA (pupil equal round, reactive to lightand accommodation)
- EOMI (extra ocular movement intact)
- Funduskopi belum dilakukan
- TMs intact (tympanic membranes)
- Mukosa oral normal
Leher dan Limfonodi
- Tidak ada limfaednopati
- Neck suplle
- Thyroid smooth and firm without nodules
Chest
- CTA bilateral
- Tidak ada wheezing, crackles atau rhonki

Payudara
- Normal
- Sedikit fibrosis
- Tidak ada benjolan atau discharge
Cardiovascular
- RRR "regular rate and rhythm"
- Tidak ada MRG (murmurs, rubs, and gallops)
- Bunyi jantung normal S1 dan S2

- ada suara jantung tambahan S3 atau S4


abdomen
- BS (+)
- ada hepatosplenomegaly
Ekstremitas
- 1+ pedal edema
- Denyut 2+ seluruh
Neuro
Tidak ada deficit motor-sensorik berat

i. Pemeriksaan penunjang
Lab (puasa)
- Na 142 mEq/L
- K 4,9 meq/L
- Cl 104 mEq/L
- CO2 24 meq/L
- BUN 21 mg/dl
- SCr 1,3 mg/dl
- Glucose 121 mg/dL
- Ca 8,6 ng/dL
- Mg 2,1 mEq/L
- AST 34 U/L
-

ALT 31 U/L
T.bili 0,5 mg/dL
T.ptor 7,1 g/dL
WBC 5,3x10/mm3
hemoglobin 11,5 g/dl
hematocrit 34,6%
platelets 151x10/mm3
Lipid profile
- (TC 259 mg/dL, HDL 37 mg/dL,
LDL 167 mg/dL, TG 280 mg/dL)

UA
- Yellow, clear
- SG 1.003, pH 5,3,
- (-) protein
- (-) glucose
- (-) ketones
- (-) bilirubin
- (-) blood
- (-) nitrites
- RBC 0/hpf
- WBC 1/hpf
- no bacteria, 1-5 epithelial cells
2. Assessment
Ny. Ferguson merupakan wanita yang mengalami obesitas, datang ke
klinik pelayanan kesehatan primer untuk melakukan pemeriksaan kesehatan tahunan.
Pasien memiliki riwayat OA dan rhinitis (seasonal rhinitis) yang diobati sendiri dengan
obat OTC. Pasien juga memiliki hipertensi yang tidak terkontrol dan diterapi dengan
ACE Inhibitor. Tahun lalu, pasien didiagnosa IFG. Pasien memiliki anemia,
hiperlipidemia, insufisiensi ginjal, dan gejala-gejala kemungkinan PAD, dan merasa
kurang nyaman dengan berat badannya dengan menilai bahwa ia memiliki tulang yang
besar dan metabolisme lambat.
Dislipidemia adalah kondisi yang ditandai dengan adanya peningkatan
pada profil lipid darah (kadar kolesterol total, LDL, trigliserida) dan penurunan pada
profil lipid HDL.
3. Daftar golongan obat yang dapat diberikan untuk pasien:
-

Kemanjuran

Derivat asam fibrat


yang
masih
digunakan saat ini
adalah gemfibrozil,
fenofibrat
dan
bezafibrat

Farmakodinamik:

- - Pada wanita hamil


G
dan menyusui
- Keamanan belum
dipastikan
R- Pada gangguan

Sebagai
hipolipidemik
obat-obat
ini
diduga
bekerja
dengan
cara
berikatan dengan
reseptor
peroxisome
proliferatoractivated receptors
(PPARs),
yang
mengatur
transkripsi
gen.
akibat
interaksi
obat ini dengan
PPAR isotope
(PPAR),
maka
terjadilah
peningkatan
oksidasi
asam
lemak,
sintesis
LPL
dan
penurunan ekspresi
Apo
C-III.
Peninggian kadar
LPL meningkatkan
klirens lipoprotein
yang
kaya
trigliserida.
Penurunan
produksi Apo C-III
hati
akan
menurunkan
VLDL.
HDL
meningkatkan
secara
moderat
karena peningkatan
ekspresi Apo A-I
dan Apo A-II.
Pada
umumnya
LDL hanya sedikit
menurun.
Penurunan
LDL
diduga disebabkan

fungsi hepar dan


ginjal
- Penderita penyakit
kantung empedu
-

karena
meningkatnya
afinitas
LDL
terhadap reseptor
LDL
karena
peningkatan
produksi SREBP-1
(Sterol Regulatory
Element Binding
Proteins-1)
hati
diinduksi
oleh
PPAR.
-

Farmakokinetik :
Semua
derivate
asam
fibrat
diabsorpsi
lewat
usus secara cepat
dan
lengkap
(<90%), terutama
bila
diberikan
bersama makanan.
Pemecahan ikatan
ester
terjadi
sewaktu absorpsi
dan kadar puncak
plasma
tercapai
dalam 1-4 jam.
Lebih dari 95%
obat terikat pada
protein, terutama
albumin.
Waktu
paruh
fibrat
bervariasi:
gemfibrozil
1,1
jam dan fenofibrat
20
jam.
Gemfibrozil dapat
menembus sawar
plasenta.
Hasil
metabolisme asam
fibrat
diekskresi
dalam urin (60%)
dalam
bentuk

glukuronid
dan
25% lewat tinja.
Penggunaan obat
ini
dikontraindikasika
n pada pasien gagal
ginjal.
Derivat
resin
barangkali
merupakan
hipolipidemik yang
paling aman karena
tidak
diabsorpsi
saluran cerna. Obat
ini relatif aman
digunakan
pada
anak.
Farmakodinamik:
Resin menurunkan
kadar
kolesterol
dengan
cara
mengikat
asam
empedu
dalam
saluran
cerna,
menggangu
sirkulasi
enterohepatik
sehingga ekskresi
steroid
yang
bersifat
asam
dalam
tinja
meningkat.
Penurunan kadar
asam empedu ini
oleh
pemberian
resin
akan
menyebabkan
meningkatnya
produksi
asam
empedu
yang
berasal
dari
kolesterol. Karena
sirkulasi

- -Tidak ada
O
kontraindikasi
yang mutlak
-

enterohepatik
dihambat
oleh
resin
maka
kolesterol
yang
diabsorbsi
lewat
saluran cerna akan
terhambat
dan
keluar
bersama
tinja. Kedua hal ini
akan menyebabkan
penurunan
kolesterol dalam
hati. Selanjutnya
penurunan
kolesterol dalam
hati
akan
menyebabkan
terjadinya 2 hal:
Pertama,
meningkatkan
jumlah
reseptor
LDL
sehingga
katabolisme LDL
meningkat
dan
meningkatnya
aktivitas
HMG
CoA
reduktase.peningka
tan aktifitas HMG
CoA
akan
mengurangi efek
penurunan
kolesterol
oleh
resin.
Farmakokinetik:
Kolestiramin dan
Kolestipol
diberikan
oral
karena obat ini
tidak larut dalam
air dan merupakan
molekul
sangat
besar,
tidak

diabsorbsi
atau
dimetabolisme
oleh usus halus,
total
diekskresi
dalam feses.
-

Statin saat ini


merupakan yang
paling efektif dan
aman. Obat ini
terutama
efektif
untuk menurunkan
kolesterol.
Pada
dosis tinggi statin
juga
dapat
menurunkan
trigliserida
yang
disebabkan
oleh
peninggian VLDL.
Farmakodinamik:
Statin
bekerja
dengan
cara
menghambat
sintesis kolesterol
dalam hati, dengan
menghambat enzim
HMG
CoA
reduktase. Akibat
penurunan sintesis
kolesterol
ini,
maka SREBP yang
terdapat
pada
membrane dipecah
oleh protease, lalu
diangkut
ke
nukleus.
Faktorfaktor transkripsi
kemudian
akan
berikatan dengan
gen reseptor LDL,
sehingga
terjadi
peniingkatan
sintesis
reseptor

- - Sebaiknya tidak
P
digunakan ibu
laktasi.
Penderita
yang
hipersensitif
S
terhadap obat ini
- Penderita dengan
penyakit hati akut
-

LDL. Peningkatan
reseptor LDL pada
membrane
sel
hepatosit
akan
menurunkan kadar
kolesterol
darah
lebih besar lagi.
Selain LDL, VLDL
dan
IDL juga
menurun,
sedangkan
HDL
meningkat.
-

Farmakokinetik:
Semua
statin,
kecuali lovastatin
dan
simvastatin
berada
dalam
bentuk asam hidroksi.
Kedua
statin
disebut
diatas merupakan
prodrug
dalam
bentuk lakton dan
harus dihidrolisis
lebih
dahulu
menjadi
bentuk
aktif
asam
hidroksi.
Statin
diabsorpsi sekitar
40-75%,
kecuali
fluvastatin
yang
diabsorpsi hamper
sempurna. Semua
obat
mengalami
metabolism lintas
pertama di hati.
Waktu
paruhnya
berkisar 1-3 jam,
kecuali atorvastatin
(14
jam)
dan
resuvastatin
(19
jam). Obat ini
sebagian
besar

terikat
protein
plasma. Sebagian
besar
diekskresi
oleh hati ke dalam
cairan empedu dan
sebagian
kecil
lewat ginjal.
Niasin merupakan
salah satu vitamin
B-kompleks yang
hingga
kini
digunakan secara
luas.
Efek ini tidak
dimiliki
nikotinamid.
Farmakodinamik:
Untuk
mendapatkan efek
hipolipidemik,
asam
nikotinat
harus
diberikan
dalam dosis yang
lebih
besar
daripada
yang
diperlukan untuk
efeknya
sebagai
vitamin.
Pada
jaringan
lemak,
asam
nikotinat
menghambat
hidrolisis
trigliserida
oleh
hormone-sensitive
lipase,
sehingga
mengurangi
transport
asam
lemak bebas ke
hati
dan
mengurangi
sintesis trigliserida
hati.
Penurunan
sintesis trigliserida

ini
akan
menyebabkan
berkurangnya
produksi
VLDL
sehingga
kadar
LDL
menurun.
Selain itu asam
nikotinat
juga
meningkatkan
aktivitas LPL yang
akan menurunkan
kadar kilomikron
dan
trigliseridaVLDL.
Kadar
HDL
meningkat sedikit
sampai
sedang
karena
menurunnya
katabolisme Apo
Al oleh mekanisme
yang
belum
diketahui. Obat ini
tidak
mempengaruhi
katabolisme
VLDL,
sintesis
kolesterol
total
atau ekskresi asam
empedu.
-

Farmakokinetik:
Niacin diberikan
per oral, di tubuh
diubah
menjadi
nikotinamit yang
diinkorporasikan
ke dalam kofaktor
NAD.
Niacin
merupakan derivat
nikotinamit
dan
metabolit yang lain
diekskresikan
melalui urin.

Probukol
menurunkan kadar
kolesterol serum
dengan
menurunkan kadar
LDL.
Farmakodinamik:
Menghambat
oksidasi kolesterol
yang
akan
difagositosis oleh
makrofag, sel foam
yang
menempel
pada
pembuluh
darah
yang
mendasari
pembentukan plak
(aterosklerosis).
Digunakan untuk
terapi tipe IIa dan
IIb
meskipun
kurang
efektif
dibanding
resin.
Penggunaanya
dibatasi
karena
menurunkan kadar
HDL plasma dan
meningkatkan
LDL.

Farmakokinetik:
Walaupun
probukol
larut
lemak,obat
ini
diabsorpsi terbatas
lewat saluran cerna
(<10%),
tetapi
kadar darah yang
tinggi
dapat
dicapai bila obat

P
K
P

ini
diberikan
bersama makanan.
Waktu
paruh
eliminasi adalah 23
hari, tetapi akan
memanjang pada
pemberian kronik.
Obat ini perlahanlahan berkumpul
dalam
jaringan
lemak dan bertahan
selama 6 bulan
atau lebih setelah
dosis
terakhir
dimakan.
Tidak
ada korelasi antara
kadar dalam darah
dengan
efek
hipokolesterolemik
nya.

4. Menurut kriteria National Cholesterol Education Program Adult Panel III (NCEP-ATP
III), hasil laboratorium pasien tersebut telah menunjukan adanya keadaan hiperlipidemia,
ditandai dengan kadar LDL tinggi (>160-189 mg/dL), kadar HDL yang rendah (<40
mg/dL) dan kadar Trigliserid yang tinggi (200-499 mg/dL). NCEP-ATP III menganjurkan
obat first line untuk hiperlipidemia adalah golongan HMG Co-A Reduktase Inhibitor.
Sehingga, dari ke-5 golongan obat di atas, golongan obat yang tepat diberikan untuk
pasien, sesuai dengan assessment serta kondisi-kondisi lain yang menyertai pasien adalah
golongan obat HMG Co-A Reduktase Inhibitor, yang termasuk obat golongan tersebut
antara lain adalah lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, dan atorvastatin.
- Golongan obat terpilih: HMG Co-A Reduktase Inhibitor
5. Berdasarkan golongan obat terpilih, berikut daftar obat yang dapat diberikan kepada
pasien:
-

Pr

D
D

Si

D
D

6. Obat terpilih yang memiliki nilai paling tinggi untuk pasien sesuai kasus di atas adalah obat dari
golongan statin yaitu simvastatin.

7. Penulisan Resep
-

Simvastatin tab 1 x 10 mg / hari (malam)

- dr. Nadila
SIP : 10/KOAS/16

Alamat: Jl. M. Yamin No. 5 Semarang


Praktik 17.00-19.00
Telp: (024) 7548574
- Semarang, 6 Oktober 2016
R/ Simvastatin tab. 10 mg No. VII
1 dd tab I p.c
-------------------------------------

Pro : Ny. Ima Ferguson


Umur : 56 tahun

8. Edukasi dan Cara Penggunaan Obat


Perlu dijelaskan kepada pasien bahwa pasien memiliki kadar lemak dalam darah
yang tinggi, bisa dilihat dari hasil pemeriksaan profil lipid darah. Perlu dijelaskan pula bahwa,
dislipidemia yang dialami oleh pasien ini merupakan faktor risiko insiden penyakit jantung dan
penyakit vaskuler lainnya seperti aterosklerosis dan stroke. Sehingga apabila tidak diturunkan
kadar lemak dalam darahnya, dapat berkomplikasi ke pembuluh darah. Dibutuhkan modifikasi
lifestyle serta intervensi dengan pengobatan farmakologis untuk menurunkan kadar lemak dalam
darah
Rencana terapi yang diberikan untuk pasien meliputi terapi farmakologis dan
non-farmakologis:

a. Terapi Farmakologis
- Obat dari golongan statin yang paling tepat diberikan pada pasien yang tertera dalam
kasus diatas adalah simvastatin.
-

Cara penggunaan obat:


Simvastatin dapat dikonsumsi malam hari, baik sebelum atau sesudah makan
Dosis penggunaan simvastatin tergantung pada tingkat kadar kolesterol pasien. Biasanya dosis 540 mg/hari
Obat ini di konsumsi hanya 1 kali sehari, pada malam hari
Perubahan gaya hidup sebaiknya dilakukan agar dapat meningkatkan efektivitas obat
Jangan mengganti dosis yang terlewat dengan menggandakan dosis simvastatin yang diminum
berikutnya
Batasi mengkonsumsi minuman keras

Pasien dianjurkan melakukan tes darah secara teratur, guna mengontrol kadar kolesterol dan
kinerja obat
- Dijelaskan juga, Simvastatin disini berfungsi dalam menurunkan kadar LDLkolesterol, VLDL, dan meningkatkan kadar HDL darah, serta menghambat
sintesis lipid di dalam hati.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

b. Terapi non-farmakalogis
mengurangi asupan asam lemak jenuh
meningkatkan asupan serat
mengurangi asupan karbohidrat dan alcohol
meningkatkan aktivitas fisik sehari-hari
mengurangi berat badan berlebih
menghentikan kebiasaan merokok
9. Monitoring dan Evaluasi
Pasien diminta untuk kontrol kembali setelah 1 minggu, serta memeriksakan
ulang profil lipid darahnya, serta kimia darah lengkap. Hal ini diperlukan untuk evaluasi
keberhasilan terapi. Terapi dijalankan selama 3 bulan, bersamaan dengan terapi non farmakologis.
Pasien diminta untuk check up apabila terdapat efek samping dan interaksi obat yang terjadi,
misalnya adanya kram-kram atau nyeri hebat pada otot-otot alat gerak pasien, nyeri abdomen
yang hebat, atau gangguan visus.
- DAFTAR PUSTAKA

National Cholesterol Education Program Adult Penel III (NCEP-ATP III)


Pedoman Tatalaksana Dsilipidemia Edisi ke-1. PERKI (Perhimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskuler Indonesia). 2013.