SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE

Mardi 09 MARS 2010

Sonia KHERZI

Un peu d'Epidmiologie...
La France = L'un des premiers pays europens*
Taux natalit = 821 000 en 2009 *
Indice de fcondit > 2 / Femme en ge de procrer *
Age moyen = 29,9 ans ( > 30 ans en metropole) *
Mortalit maternelle = 9,6 / 100 000 naissances vivantes*
Dont 50% lis mesures thrapeutiques inadapts
Principales causes: Hmorragies, mdicales, embolie
Amniotique, thrombo-embolique, HTA
Infections...
OBJECTIFS : Rduire la mortalit maternelle et prinatale en amliorant
L'identification des situations risque et en adapter le
Suivi en consquence
* InSV - BEH 19/01/10

Identifier les situations risque

Facteurs de risques gnraux

Age < 16 ans ou > 40ans

IMC < 18 ou > 35 kg/m2
Prcarit socio-conomique

Comportements risque (tabac, alcool, stupfiants,..)

Prise de mdicaments toxique pour le foetus
IST (salpingite, syphilis, herpes gnital, HPV, VIH ...)

Conditions lies au travail (temps de transport, mode

transport...)

Atcds personnels mdicaux (HTA, diabte, pilepsie, LED,

SAPL, ...)

Atcds familiaux et gntique (HTA, diabte, thalassmie, ...)

Anamnse et Examen clinique

FDR Mdicaux : cardiopathies, HTA, thrombose, EP, ins. Rnale,
Tb mtabolique, pathologie auto-immune, Kc,
&RDJXORSDWKLHDIIHFWLRQVSV\FKLDWULTXHV
FDR Gynco : Malformation utrine, atcds chirurgie utrines,
Anomalie cytologique, malformation bassin,

3UpVHQFH',8DWFGVH[FLVLRQ
FDR Obst. : FCS rptition, iso-immunisation rhsus, bance
Cervico-isthmique, pr-clampsie (HELLP Sd),

Hmorragies prnatales, prmaturit, RCIU,

MFIU, macrosomie foetale, multiparit importante,
Atcds csarienne, psychose / dpression post-partum

FDR aquis durant la grossesse en cours

FDR Gnraux : Soins prnataux tardifs, tb psychiatriques,
Bb abandonn
FDR mdicaux : Vomissements gravidiques, HTA gravidique,
Diabte gestationnel, Infections, coagulopathies,
07(9&DQFHUV
FDR Obst. : biopsie trophoblaste, amniocenthse, grossesse multiple
MFIU, Bance cervico-isthmique, hmorragies,

Dcollement placentaire, perte liquide amniotique,

Iso-immunisation rhsus et antagonisme groupe sanguin
Anomalie cytologique cervicale, fibromes utrins...

Quel suivi pour quelle grossesse ?

Diffrents types de suivi et deux procdures d'orientation
Suivi A = Lorque la grossesse se droule sans
Situations risque ou lorsque ces
Situations relvent d'un faible niveau
De risque
VXLYLSDU6)RXPpGHFLQJpQpUDOLVWH
Gyneco ou gynco-obsttrique)
Suivi A1 = L'avis d'un Gyneco-obsttricien et/ou un
spcialiste est conseill
Suivi A2 = L'avis d'un gynco-obsttrique est ncessaire
Suivi B = Lorsque les situations risques dtectes
permettent de statuer sur un niveau de risque
lv
6XLYLSDUJ\QpFR-obsttricien

HAS Recommandation mai 2007 Tableau 1

Comment assurer la continuit du suivi

Recommandation HAS mai 2007
Suivi des FE par groupe restreint de professionnels
Importance coordination de collaboration entre professionnels
( mdecin gnraliste, sage-femme, gyncologue mdical, gynco-obsttricien)

Recommand d'avoir qu'une personne coordinatrice pour le suivi

Prvoir une structure de soins pour l'accouchement

Fonction des prfrences de la FE ou du couple
Fonction du lieu d'habitation et des structures en place
Fonction du niveau de risque (risque maternel et risque foetal)

Niveau I

Prise en charge des grossesses sans risque

identifi

Niveau IIA

Prise en charge des grossesses risque foetal

identifi ou suspect
Service nonatalogie avec PEC hypotrophie,
diabte gestationnel, prmatur > 32 SA, Sd de
sevrage, hypocalcmie, souffrance foetale non
grave, suite ranimation nonatale ...

Niveau IIB

Prise en charge des grossesses risque foetal

identif ou suspect
Prmaturit 6$VRLQVLQWHQVLIVQpRQDWDX[
Prise en charge des grossesses haut risque
materno-foetal

Niveau III

Soins intensifs nonataux, ranimation nonatale,

prmaturit 6$RXSGVJ
Sd hmorragique grave, iso-immunisation grave,
convulsion, malformations foetales,
'HWUHVVHUHVSLUDWRLUH

Rle du Mdecin gnraliste

Information toutes les femmes en ge de procrer

Bonnes connaissances des atcds / conditions de vie / attente

de la patiente et/ou du couple

Souvent plus disponible pour informer, orienter et rassurer

patiente par rapport autre professionnel (delai pour rdv gyneco
+)

44% des suivis de grossesse par des MG

Suivi des grossesses par MG jusqu' 7 mois (28 32 SA)

70 80 % des grossesses sont sans ou faible risque

1re Consultation entre 10 15 SA

Motifs de consultations

La patiente sait qu'elle est enceinte : test urinaire +

Interrogation sur retard de regles

Consultation pour asthnie, nauses, somnolence, tension et

douleurs mammaires, troubles urinaires

Interrogation sur DDR et son dsir de grossesse systmatique

chaque consultation +++
Dsir de grossesse : dsire ? Accepte ? Refuse *
* Ici seulement grossesse dsire traite (non traits IVG, FCS, GEU)

Age

Interrogatoire
Situation familiale et sociale

Profession (pnibilit, temps de transport, mode dplacement)

0RGHGHYLH7DEDF$OFRROVWXSpILDQWVDOLPHQWDWLRQ

Atcds mdicaux (diabte, HTA, pilepsie, nphropathie, SAPL,...)

Atcds gyncologiques (IST dont salpingite, rgularit cycle, DDR,

Atcds obsttricaux ( IVG, GEU, FCS, parit avec AVB ou

csarienne)

Detecter une situation risque et adapter le

suivi

en fonction (Mdecin gnraliste / Sage-femme

/

Gynco-obsttrique)

Datation de la grossesse
Terme thorique: DDR + 14 jours (dbut grossesse)

Datation chographique : mesure LCC entre 7 et 12 SA

LCC
(mm)

AGE
(SA)

10

16

23

32

10

44

11

56

12

Examen clinique

Signes Sympathiques de grossesse : nauses, asthnie,

VRPQROHQFHWHQVLRQHWVHQVLELOLWpPDPPDLUH

Poids et taille (calcul IMC), TA, inspection gnrale (etat veineux,

...)

Examen seins ++ (au moins 1 fois au cours de la grossesse)

Examen abdominal (cicatrices, Orifice herniaire, )

Examen vulve/prin: rechercher condylomes, pisiotomie,

hmorrodes...

Examen spculum : col violac

glaire cervicale coagule

recherche MTR, leucorhes pathologiques, ...

FCV ++++ de dpistage si pas de FCV depuis 2 ans

TV : taille utrus, ramollissement isthme utrus

Recherche pathologie annexielle

Au terme de la 1re Consultation

Prescrire les examens paracliniques initiaux

Informer la patiente / le couple sur le droulement de

grossesse

Identifier les situations risque

Examens paracliniques
Obligatoires : Srologie rubole, Toxoplasmose (2 dterminations ++)
Srologie syphilis, Gp/Rh, RAI
Glycosurie et Albuminurie
Proposs :

Srologie VHB, VHC, VIH (accord patiente)

NFS, Electrophorese de l'Hb si origine africaine

Echographie si doute terme thorique de la grossesse

Dpistage de la T21 chographique entre 11 14 SA
(mesure clart nucale et prsence d'un risque si > 1/250)

dosages des marqueurs sriques entre 14 18 SA

(hCG + )3RHVWULRO

Caryotype foetal si age > 38 ans

A prvoir :

Echographie de Datation entre 11 et 13 SA + 6 jours

Information sur droulement grossesse

Dclaration de grossesse avant 15 SA (prestations maternit +++ )

Terme grossesse = 41 SA

Suivi grossesse : au minimum 1 cs / mois jusqu' l'accouchement

Congs maternit
Grossesse

Dure totale
(semaine)

Pr-natal
(semaine)

Post-natal
(semaines)

Unique

Assur < 2 enfants

charges ou ns viables

16

10

Unique

Assur HQIDQWVj
charges ou ns viables

26

18

Gmellaire

34

12

22

Triple ou +

46

24

22

7 consultations pr-natales + 1 consultation post-natale

8 sances de prparation l'accouchement et parentalit

Conseils hygino - dittiques

Sevrage Alcool et du tabac +++ (si besoin aide au sevrage)

Pas d'automdication mme pour les petits maux

Maintien d'un activit sportive douce adapte au terme grossesse

Alimentation quilibre, diversifie:

3 repas

1 2 colations (Ne pas manger pour 2 )

Apport en Calcium +++, iode, vitamine C; acide folique

Hydratation 1,5 2 L/j

Information orale et crite sur RHD de la toxoplasmose, Listriose,

CMV

Prise de poids pendant la grossesse

500 g/mois au T1
1 kg/ mois au T2
grossesse
2 kg/ mois au T3

soit 9-12kg pendant la

Prvention toxoplasmose
Bien cuire la viande ou manger de la viande ayant t surgle -20 C
pendant 3 jours
Eviter les charcuteries fumes
Lavez les fruits/lgumes avant de les consommer
Lavage soigneux des mains aprs manipulation viande, lgume, plan de
travail
(YLWHUFRQWDFWDYHFOHVFKDWVHWOHXUOLWLqUH

Prvention de la Listriose
Eviter les fromages pte molle, fromages bleus, la feta
Eviter les pts et charcuterie (sauf conserves)
Eviter poissons crus ou fums, fruits de mer
Bien cuire les produits crus d'origine animale
Laver soigneusement les lgumes crus
Prferer la charcuterie pr-HPEDOOHUVRXVYLGHMDPERQ
Prvention infection CMV
Bien se laver les mains (aprs contact avec salive urine enfant ++)
Eviter le contact avec des enfants avec eruption suspect

Supplmentations systmatiques

acide folique jusqu' 8 SA

0,4 mg/jr pour patiente sans atcds particuliers
5 mg/jr pour patiente risque lves

(atcds anomalie fermeture tube neural, ttt pileptique, alcool, tabac, grossesse multiple)

Sel enrichi en iode (retard dvt psycho-moteur chez l'enfant ++)

Vitamine D 28 SA
1 dose unique de 100 000 UI (hypocalcmie nonatale)

Vitamine K (maladie hmorragique du nouveau n)

Patiente ttte par inducteur enzymatique
De 36 SA jusqu' l'accouchement

Supplmentations selon contexte

Fer
Apports recommand 20 mg/jr

Supplmentation si anmie ferriprive au 3me Trimestre (Hb <

11g/dL)

Calcium
Apports conseills ~ 1g /jr
Supplmentation systmatique si carences / HTA gravidiqe

Fluor

Oligo-lments

Polyvitamines

Grossesse et mdicaments
Tout mdicament peut avoir des rpercussions sur la grossesse
Information de la patiente

Proscrire l'automdication mme pour les petits maux

Prescription en fonction du stade de la grossesse et du bnfice/risque

En cas de doute
CRAT (www.lecrat.org)
Guide des mdicaments et grossesse de l'AFSSAPS

Quelques mdicaments ...

Mdicaments activit tratogne

Anticancreux

Anticoagulants coumariniques

Valproate de sodium

Thalidomide (et Distilbne)

Produits radioactifs

Isotrtinone: renforcement rcent des mesures de

prvention de la grossesse

Mdicaments contre-indiqus

Ttracyclines (anomalies dentaires)

Aminosides (surdit)

0pGLFDPHQWVFRQWHQDQWGHOLRGHG\VWK\URwGLHV

Rsums des consultations pendant

la grossesse

A chaque consultation
Rechercher des MTR, Leucorrhes suspectes, SFU
Rechecher Mouvement actif foetal ( partir de 20 SA)
Rechercher des contractions utrines

Examen gnral : poids, TA, BU (leuco, prot, glycosurie)

Mesure Hauteur utrine
BDC foetal au doppler
Examen au spculum + TV

Cs

Echographie

Obligatoires

Mdicaments

3 mois

T1 de datation
~ 12 SA

Cf.

Cf.

Toxo si sro -

4 mois
5 mois

T2
morphologique
~ 22 SA

Toxo si sero Dpistage diabte gestationnel

AgHbs, NFS, Rai si Rh ou
atcds transfusion

6 mois

7 mois

Toxo si sro -

T3 de croissance
~ 32 SA

Toxo si sro 2me deter Gp / Rh / RAI

Prvention allo-immunisation si
Rh ou atcds transfusion

8 mois
(maternit)

PV dpistage Strepto B
Cs anesthsie
Dbut cong prnatal

9 mois
(maternit)

Si pas accouchement avant

terme, donner RDV patiente pour
41 SA

Injection -globuline anti-D

5KRSK\ODFJHQ,9

Supplmentation vit. D

Principales complications de la
grossesse

Hypertension artrielle gravidique

Diabte gestationnel

Infections

HTA gravidique (ds 20 SA)

Dfinition: PAS PP+JHWRX3$'PP+JVDQVSURWpLQXULH
Prvalence: 6 8 % des grossesses (la + frequente des complications ++)
Complications :

Chez la mre

Chez le foetus

Pr-eclampsie
Eclampsie
Hematome rtro-placentaire
HELLP Syndrome
Tb coagulation ...

Souffrance foetale chronique

Souffrance foetale aigu
MFIU
Prmaturit

Diagnostic: anamnse FpSKDOpHV20,GOpSLJDVWULTXHV

Mesure TA et BU systmatique chaque consultation
Prise en charge : Suivi de niveau B (clampsie ++)
Protinurie > 3,5 g/L
Bio: NFS, Uricmie, LDH, Schizocytes, BHC
Prvention: Supplment Calcium chez patiente riques

Diabte gestationnel

(24- 28 SA)

Dfinition: Tb de la tolrance au glucose

Prvalence du diabte entre 1 14 % en fonction type de test de dpistage
Complication

maternelles
Risque HTA gravidique
MAP
Infections ++
Hemorragie dlivrance
Endomtrite post
partum

Foetales

Nonatales

Macrosomie foetale
Hydramnios
MFIU
MAP
Dystocie des paules
...

Hypoglycmie
Dtresse respi sur
maladie des mb
hyalines
Cardiomyopathie
Mortalit nonatale
....

Diagnostic: Dpistage entre 24 28 SA ou ds dbut grossesse si FDR

OMS: Test G0 G75 = Ingestion 75g glucose PO jen
Mesure glycmie H2, si > 1,40g/L alors diabte gesta
Prise en charge: Suivi de niveau A2
Rgles hygino-dittiques (1600-2000 Kcal/jr)
Suivi B : Insulinothrapie si chec

Infections
Toute fivre chez une femme enceinte est une listriose
jusqu' preuve du contraire
Infection urinaire (cf. Prise en charge infections urinaire Malory)
Listriose
Toxoplasmose
Rubole
Herps gnital
Hpatite B aigu
Infection VIH
Syphilis

Interrogatoire

Notion de contage ? Voyage rcent l'tranger ?

Caractrique fivre ? Apparition , intensit, volution

Prise mdicamenteuse ?

Signes fonctionnels: urinaire, pulmonaire, gnitaux, digestifs, neuro

Statuts srologique patiente (toxo, rubole, hpatite, syphilis, VIH)

Statut vaccinal patiente

Prsence MAF ? Contractions utrines ? Pertes liquidiennes ?

Examen clinique
Examen gnral
Prise temprature tympanique / rectale
Constantes: TA, FC
Examen clinique complet : cutan, ORL, Abdo et fosse lombaire
Aires ganglionnaires, cardio-pulmonaire

Examen gynco-obsttrical

Mesure HU, Palpation utrine (tonus utrin, MAF)

Rechercher BDC au doppler
Examen spculum: coulement LA ? MTR ? Cervico-YDJLQLWH"

TV: Rechercher modifications du col et segment infrieur (MAP ++)

Examens paracliniques
Bilan minimum
BU

ECBU (si Bu +)

Biologie : NFS, CRP

Hmocultures avec recherche spcifique L. monocytogenes
PV si leucorrhes anormales, perte LA, MAP

Bilan spcifique en fonction contexte clinique

Srologies : toxo, rubole, CMV, VHB, VHC, parvovirus B19, VIH
Frottis sanguins et goutte paisse
Echographie du col si suspicion MAP
Imagerie si signe appel clinique (ex. chographie rnale)

Prise en charge
Suivi A1

Bactriurie asymptomatique
ATB adapt Antibiogramme pendant 5 jours
ECBU contrle J8-J10
ECBU contrle mensuel jusqu' accouchement
Cystite aigu simple
ECBU avec Antibiogramme
ATB probabiliste (C3G 5jrs, Nitrofurantone 7 jrs)
ECBU contrle j8-J10
ECBU mensuel jusqu' accouchement

Suivi A2

PNA gravidique
Hospitalisation (ambulatoire selon critres)
ATB probabiliste C3G
aminoside pdt 14jrs
Surveillance clinique et ECBU J2 debut ttt
ECBU contrle J10 et mensuels

Suivi B

Toxoplasmose, Rubole, CMV, Herpes gnital,

parvovirus B19, VHB, VHC, VHA, VIH, Syphilis,
Listriose

Problmes courants lis la grossesse

Saignements

Nauses et vomissements

Lombalgies et douleurs hypogatriques

Pyrosis et trouble gastrique

Constipations

Hmorrodes

Metrorragies
MTR survenant chez 20% des grossesse au cours des 20 premires SA
Le plus souvent volution naturelle de la grossessse

Objectifs du MG = Exclure les situations d'urgences (FCS, GEU)

Echographie pelvienne en URGENCE

Prise en Charge: Repos et alitement

Suivi A2 ou B si MTR survenant aprs 16 SA
(hemorragie 2me trimestre, dcollment placentaire, dilatation cervicale, HRP, PP ..)

Nauses et Vomissements
Trs frquente au 1er trimestre ++
Diagnostic: Dbut partir 4 7 SA et durent jusqu' 14 SA
Signes associs: asthnie, anorexie, perte de poids

Complications: hyperemesis gravidarum

Prise en charge: RHD avec alimentation en petite quantit , bonne
+\GUDWDWLRQUHSRV
TTT mdicamenteux si signes persistants
Anti-histaminique H1 (promethazine)
Vit B6 (pyridoxine)
Si trouble persistant malgrs traitement suivi A2 ou B

Lombalgies et douleurs hypogastriques

Survient chez 35 60 % des femmes enceintes (entre M5 et M7 ++)

Prise en charges: Natation, massage, cole du dos

TTT anti-spasmodique pour douleurs ligamentaires

Pyrosis et Tb gastrique
Trs frquent au cours du 3me Trimestre ++
Prise en Charge: RHD avec alimentation en petite quantit, alimentation
peu Grasse, port de vtements amples, viter de
s'allonger juste aprs le repas, viter l'expostion
tabagique, viter alcool / th fort / caf,
TTT anti-acides si persistance des symptomes

Constipations / Hemorrodes
Constipation = Consquence d'un mobilit intestinale rduite
Prise en charge : alimentation riche en fibres ++

Hmorrodes
Survient chez 8% des femmes enceintesau cours du 3me trimestre
Prise en charge : Alimentation riche en fibres, TTT locaux

TTT chirugical (incision + excision) si formes extrmes

FIN ....