Sunteți pe pagina 1din 31

1.

Indicatori epidemiologici
Indicatorii sunt:
extensivi de greutate specifica, descriu structura
fenomenului
intensivi indici de frecventa sau de intensitate
Indicatorii intensivi - indici de frecventa sau de intensitate
1. Incidenta numarul de cazuri noi de cancer intr-o perioada de timp, intro comunitate, intr-o tara raportat la 100.000 de locuitori
2. Prevalenta numarul de cazuri noi si vechi de cancer care exista la un
moment dat intr-o populatie, raportat la 100.000 de locuitori
3. Mortalitatea numarul de decese prin cancer intr-o populatie pe an
raportat la 100.000 de locuitori
4. Fatalitatea procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer
Sursele acestor indicatori:
- carnetele de sanatate ale bolnavilor
- registrele intraspitalicesti
- Registrul National de Cancer
- Certificatele de deces
2. Obiectivele stadializarii TNM si raspunsul obiectiv la tratament al
tumorilor
Selectarea tratamentului adecvat (primar i adjuvant).
Estimarea prognosticului.
Evaluarea rspunsului la tratament.
Faciliteaz schimburile de informaii ntre diverse centre de
tratament.
Contribuie n cercetarea neoplaziilor umane.
Raspuns obiectiv:
Remisiune completa disparitia completa a tuturor leziunilor observate,
mentinuta cel putin 4 saptamani
Remisiune partiala diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor
observate (timp de celputin 4 saptamani), fara aparitia altor leziuni
Boala stationara reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau
cresterea cu mai putin de 25% a acestora,fara aparitia de noi leziuni
Boala evolutiva cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau
aparitia de leziuni noi

3. Screening in cancer de col uterin


Testul Papanicolaou ( Pap smears):
- test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale de la
nivelul colului si endocolului uterin
- cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si
fundurilor de sac
- se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop
pentru detectarea modificarilor celulare
Senzitivitate: 51%
Specificitate: 98%
Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%
Clasa Descriere
I

Fara celule anormale

II

Citologie atipica , dar fara


caractere de malignitate

III

Citologie sugestiva , dar nu


concludenta pentru
maligniatate

IV

Citologie sugestiva pentru


malignitate

Citologie concludenta
pentru malignitate

Papanicolaou, 1954

Daca toate femeile ar


efectua regulat teste BabesPapanicolaou si control clinic
genital , cele mai multe stari
premaligne ar putea fi
depistate precoce si
vindecate conservator;
Intervalul de screening este
de 3 ani
Intervalul de varsta:
intervalul de viata sexuala
activa
Limita superioara: preferabil
nu sub 60 de ani.

4. Semne directe/indirecte cancer =>scrie si sub 5


Semne directe de cancer
tumora - aceasta poate fi
tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii
avansate
tumora metastatica
adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri)
ulceratia

Semne indirecte de cancer


scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente) semne de
compresiune
la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee,
polakiurie, nicturie
la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de
vena cava superioara
la nivel medular - semne neurologice
semne de stenoze sau obstructii
sindroame paraneoplazice
manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra,
apetit selectiv, alterarea starii generale
5. 7 manif de alarma
modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau
urinare
modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale
plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare
hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)
tulburari permanente de deglutitie
persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei
6. Urgente datorate tratamentelor oncologice
hematologice : neutropenia febrila, trombopenia
sdr de liza tumorala
insuf renala postchimioterapie
tromboza VCS la pacientii cu catetere centrale

7. Durerea.
30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic 65 85% la cei
cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita
de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de
termeni
Este prin definitie subiectiva. ceea ce pacientul spune ca e.
Etiologia: *Invazie tumorala (70%)
Invazie osoasa
Obstructii de organ sau ducte
Ulceratii ale mucoaselor
Obstructie sau invazie vasculara
invazie sau compresie neurala
*Asociata tratamentului (20%)
Proceduri de diagnostic si stadializare
Chirurgie
Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
Chimioterapie (mucozita, nevrita)
*Sindroame datorate cancerului (<10%)
Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
*Nelegate de boala sau tratament (<10%)
Durerea in cancer - caracter temporal
Acuta
Cronica
Debut
bine definit
insidios
Cauza
determinabila
indeterminabila
Management tratament
preventie
Administrare parenterala
oral/transdermal
Efecte adverseacceptabile
inacceptabile
Durerea in cancer - Fiziopatologie
Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor (somatica/viscerala)
Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

8. Cai de metastazare
Calea vascular
Calea limfatic
Calea peritoneal
Calea tubar
Calea bronhogen
Calea lichidului cefalo-rahidian
Extensia de-a lungul tecii nervilor i a rdcinilor nervoase
-Calea vasculara-este cea mai importanta.Celulele maligne
desprinse din tumora primitiva patrund in capilarele venoase de
neoformatie ce au o permeabilitate mai mare decat cele normale
.Metastazarea pe aceasta este tipica pt sarcoame si anumite tipuri
de carcinoame(ex cel renal)
-Calea limfatica-diseminarea pe aceasta cauza este responsabila
de aparitia limfadenopatiilor.Cel mai adesea,carcinoamele
disemineaza pe cale limfatica;sarcoamele foarte rar.Celulele
maligne se desprind din tumora primara si patrund in canaliculele
limfatice fie sub forma de coloana,fie sub forma de emboli.
-Calea peritoneala-este caracteristica tumorilor ovariene si mai rar
pentru cancerul endometrial sau al tubului digestiv,ce a depasit
seroasele
-Calea tubara-caracteristica cancerelor ovariene.
-Calea bronhogena-pt cancerele pulmonare si mai rar pt cancerele
laringiene si traheale
-Calea LCR-tumori cerebrale.Celulele neoplazice din tumora
primara se pot fixa,prin LCR,intr-un alt segment al SNC.
9. Indicatii de biopsie ganglionara la copil
- adenomegalie care se menine/ crete 12 sptmni
- asociere cu febr i/sau hepatosplenomegalie
- asociere cu anomalii Rx. de medias

10.
Compresia medulara
-apare la 1-5 % dintre pacientii oncologici
-este o reala urgenta-intarzierea terapiei poate duce la instalarea
ireversibila a paraliziei
-se datoreaza in 95% din cazuri metastazelor extradurale care
invadeaza
coloana vertebrala
-localizare: -70%-toracica ; -20%-lombosacrata;-10% cervicala
-10-40%-multifocala
-cancerul mamar, pulmonar, prostata, renal,limfoame, melanoame
-meta osoase cu punct de plecare neprecizat
Tablou clinic:
a)semne precoce-durere la niv coloanei vertebrale 90%(accentuata
de miscare,tuse,stranut)
b)semne interne tulburari senzoriale
c)semne tardive-deficit motor-tulb de mers,retentie
urinara,constipatie
-paralizie definitiva(in cateva ore pana la zile)
-glob vezical; -tonus rectal diminuat
Ex. Obiectiv-spasticitate,reflexe osteotendinoase modificate,tulburari
senzoriale,motorii in aval de nivelul compresiunii medulare
Ex paraclinic:- Rx vertebrala
-CT/RMN
!! Consult neurologic
Tratament:-radioterapie-standard
-corticoterapie-dexametazona
-chirurgical-rezectia corpului vertebral pt tumorile situate ant
de canalul medular
-laminectomie post pt tumorile localizate post de
canalul medular
-chimioterapie-pt tumori sensibile
11.

Raspunsul imun
Componenta aferenta : limfocitele T si B care recunosc
anumite antigene caracteristice celulelor maligne
Centrul imun : organele limfoide
Componenta eferenta
celule efectoare: limfocite T helper, T citotoxice, celule NK,
limfocite killer activate, limfocite infiltrative tumorale, macrofage
; anticorpi produsi de limfocitele B; citokine sintetizate de
limfocite si monocite

12.
Diagn de certitudine al cancerului
Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabileste cu ajutorul
examenului histopatologic, malignitatea afirmandu-se pe baza modificarii
morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;
este esentiala obtinerea corecta a materialului biologic
uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene
suplimentare (imunohistochimice)
Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase
fara un diagnostic de certitudine
13.
Precocitatea diagnosticului in cancer.
Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei
ulterioare (supravietuire, eventuale handicapuri)
In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de
cancer in stadiile curabile ale acestuia
Diagnosticul precoce poate fi
infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de
laborator, de cele mai multe ori descoperire intamplatoare stadiul 0 sau in situ
clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala
Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt:
bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in
absenta simptomatologiei (controale periodice); educatia
sanitara are un rol important
medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si
posibilitatea existentei unui cancer; manifestarile precoce
trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si
complet

14.
Factori de prognostic care tin de tumora
factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica
existenta la momentul diagnosticului sau a tratamentului initial, care
este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra
supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala
Factori anatomopatologici
stadiul histopatologic tipul hist. gr de invazie;gr de diferentiere
Factori clinici :stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial,
extensie gglra, extensie la distanta) ;evolutia preterapeutica
semne si simptome asociate
Factori biologici - markeri tumorali
Factori anatomopatologici(1)
Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii
stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a
bolii, respectand in general aceleasi criterii ca si la stadializarea clinica
dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ggl.invadati
diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor
tipul histologic -1 din cei mai imp.factori prognostici alaturi de
stadializare
pentru aceeasi loc. prognosticul difera in functie de tipul histologic;
gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor
prognostic semnificativ
Criteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes
(colon), Clark, Breslow(melanom))
infiltrarea tumorii in tesuturile vecine; invazia intralimfatica si
intravasculara ;invazia neurala
infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de
aparare a organismului gazda); -ruperea capsulei ganglionare
Gradul de diferentiere (G)
repr.pentru unele localizari elem. prognostic principal, mai important
chiar decat tipul histologic, fiind un factor de agresivitate a tumorii
In unele localizari face parte din stadializare
se apreciaza in fct de aspect cel. tumorale,indice mitotic,prez.atipiilor
G1 = bine diferentia, G2 = moderat dif., G3 = slab dif., G4 = nedif.;
prognosticul cu atat mai nefav.cu cat tumora este mai slab dif.
Factori clinici din:- anamneza, - ex. clinic,-Ex. paraclinice, imagistice
Stadiu clinic - extensia bolii;Se apreciaza in sistem international TNM
reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai important
Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioara

durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre


aparitia primului semn sau simptom si momentul diagnosticului si
tratamentului)
modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)
Semne si simptome asociate
semnele B (febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,
scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte
localizari (stomac, rinichi, plaman)
de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea
unor tratamente

Factori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea

agresivitatii tumorale
Principalii factori biologici de prognostic sunt:
markerii tumorali ;receptorii hormonali;indici de proliferare ;enzime
oncogene, antioncogene, produsii acestora
markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica
sunt:
imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
antigene oncofetale
antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
alte antigene specifice tumorale
CA 15-3 in cancerul mamar ;PSA in cancerul prostatei
enzime serice
LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
gama GT - in localizari hepatice
hormoni
HCG in coriocarcinom ; tiroglobulina - in cancere tiroidiene
catecolamine - in tumori suprarenaliene; serotonina - in carcinoide
substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice

15.
Reactiile adverse ale opioidelor
Frecvente
- constipatia ; - greata si varsaturile ;- sedarea si ameteala
Ocazionale
- sindrom confuzional ;- mioclonii ;- xerostoma ;- colici biliare
- retentie acuta de urina ;- transpiratii ;- prurit ;- depresie
respiratorie.
Strategii de reducere a efectelor adverse:
supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar
respectiv
tratarea efectelor secundare
schimbarea cu alt opioid
reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament
non-farmacologic
Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a
dozei sau la administrarea unui antagonist.
Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu
bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar
la 6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la
administrarea unui antagonist.
La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la
24 72 ore de la intrerupere.
Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental
caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru
inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si
comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita
a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte
negative.
Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata
(cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In
cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii.
Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.
16.
Depistarea precoce in cancer.
Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia
semnelor clinice ale bolii.
Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr - un test care separa
persoanele aparent sanatoase de cele care pot suferi de boala.
Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de
boala prin autoexamen sau examen medical

17.
Imunoterapie.
Imunoterapia activa
Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna
determinand in final o reactie imuna capabila sa elimine sau sa
incetineasca cresterea tumorii
rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de
imunocompetenta gazdei
Imunoterapia activa nespecifica
Locala
o urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat
sub actiunea unor substante diverse
o cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii
bacterieni numiti adjuvanti imuni care sunt mai eficienti
in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)
o alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt
citokinele
sistemica
o stimulari sistemice cu adjuvanti imuni
Imunoterapia activa specifica
Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau
heterologe asociate de obicei cu adjuvanti imuni cu rolul de a
creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele
tumorale si de a declansa raspunsul imun
Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta
pentru acest tip de imunoterapie
Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie
virala
Imunoterapia pasiva
Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala
Administrarea de celule imunocompetente capabile sa
medieze un raspuns antitumoral se mai numeste si
imunoterapie adoptiva
Imunoterapia pasiva - anticorpi
Se folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali
Reprezinta o modalitate de terapie tintita
Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin
sistemul complementului sau prin citotoxicitate celulara
anticorp-dependenta

Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi


Imunoterapia celulara adoptiva
Se folosesc celule efectoare
Initial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la
pacient prin afereza, crescute in culturi stimulate cu
interleukine si apoi reintroduse pacientului
In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care
ar fi atrase specific de catre celulele tumorale
Imunoterapia indirecta
Cresterea gradului de imunocompetenta prin indepartarea
factorilor supresori

18.
Semne de cancer la copil
Tumora vizibil / palpabil
Adenomega lia
Hepato / splenomegalia
Cefaleea
Semne neurologice
Dureri osoase
Sindrom hemoragipar
Semne generale de boala: paloare, astenie, febra
19.
Sindromul de VCS
-obstructia VCS in traseul ei prin mediastinul post-se dat
compresiei,invaziei,trombozei
Cauza:
-tumori mediastin superior, invazie, tromboza
Leucemii acute, neuroblastom, sarcoame, timoame, tumori cu cellule
germinale, tumori pulmonare)
-Metastaze limfatice mediastinale cancer mamar, testicul,
pulmonar
Cancerele pulmonare (celule mici si epidermoid) determina >85%
locul1(pulmonare,limfoame, metastaze)
Cauze nemaligne(rare) gusa retrosternala, sarcoidoza, TBC,
fibroza mediastinala postiradiere.
-Utilizarea cateterelor venoase central la bolnavi neoplazici.
Simptomatologie:

Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vertij, lipotimii, paloare brusc


instalata.
Obiectiv:
Facies pletoric, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare,
puls paradoxal, modificari ale tensiunii arteriale, paloare, circulatie
colaterala prin deviatia catre sistemul azygos.
+/- Compresie traheala: tuse, dispnee, wheezing
Rar pune viata in pericol, doar atunci cand se asociaza cu edem
cerebral
Diagnostic
Diagnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive
(colaps circulator si respirator - in cazul unai anestezii generale)
RMN/CT,
Rx toracica Opacitate paratraheala dreapta
Biopsie medulara, biopsie ganglionara ( cu anestezie locala),
pleuro/pericardocenteza
Daca pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica
tratament empiric
Toracotomie, toracoscopie, bronhoscopie
Dd. Dif. IC Congestiva Absenta pulsatiilor jugulare, absenta
tahicardiei si a galopului
Tratament:
-Radioterapie tratamentul de electie in cancerul pulmonar cu
celule mari NSCC paliativ
- curativ in limfoame, seminoame mediastinale
- Ameliorare in 70-90% din cazuri
-Chimioterapie paliativ incancere cu cel mici, in asociere cu
radioterapia
- Curativ in Limfoame mediastinale, seminoame
Tumori mediastinale cu celule germinale
Dupa 3 cicluri se evalueaza cazul. Daca s-a obtinut remisie, se
continua inca 3 cicluri. Daca nu, se va utiliza alt protocol.
-Simptomatic: Oxigenoterapie pt dispnee
Diuretice Furosemid 20-40 mg/zi
Corticoterapie Dexametazona, hidrocortizon
Antitrombotice streptokinaza, urokinaza
Anticoagulante heparina, warfarina

20.Tipuri de radioterapie
1.RADIOTERAPIE EXTERN (TELEIRADIERE sau
TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este exterioara corpului;
iradiere transcutanata.
-se realiz cu acceleratorul de particule sau sursa radioactiva cu
cobalt 60
-radioterapia conformationala se realiz cu ajutorul CT care permite
determinarea volumului de iradiat si volumul ce trebuie
proteat.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui program
dedicat.Incidenta fasc. de iradiere este ulterior fixata in functie de vol
tumoral si organele la risc.
-radioT conformationala cu modularea intensitatii(IMRT)-ofera
posibilit unei precizii superioare(prin modularea intensit comp
fascicolului de raze).
2.BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n
contact direct cu esutul sau se afla in tesut.se fol surse radioactive
ce emit radiatii de intensit mai mica-care iradiaza cativa cm.
3.IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism
pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum tiroidiene radiocaptante)

21.Tipuri de administrare a chimioterapiei


Este o modalitate de a trata cancerul
Scopul chimioterapiei combate macro sau micrometastazele
1. paliativ in cancerele diseminante
cand exista un beneficiu biologic o imbunatatire a calitatii
vietii
2. de reconvertire la operabilitate trebuie sa fie redusa tumora
(extinsa local) pentru a fi operabila
3. chimioterapie adjuvanta sau de consolidare a rezultatului obtinut
in operatie dupa extirpare. Nu orice cancer operat se preteaza in
acest scop. Se face cand exista markeri histopatologici pozitivi
(invazia intralimfatica si intravasculara). De exemplu:
- pentru o tumora de colon se face chimioterapie doar postoperator,
se observa daca a strapuns seroasa
- cancer mamar
4. chimioterapie neoadjuvanta in cancerul aparent initial
neoperabile; se face in cancerele agresive (evaluate dupa timpul
de dublare).
Cancerul mamar (determinarea catepsinei D cantitate crescuta
e semn de agresivitate) std 1 si 2 15% din pacienti mor dupa
primul an de la operatie si acestea se preteaza la CHTP
neoadjuvanta.
5. chimioterapia curativa cancere perfect controlabile prin
citostatice, acestea raspund foarte bine la radioterapie. Cancerele
care cedeazala chimioterapie, cedeaza si la radioterapie si la
tratamentul chirurgical
Exemplu: seminom testicular, coriocarcinom placentar
Trebuie folosite substante care nu induc alt cancer.

22.Modificarile celulei maligne in raport cu celula normala


Celula canceroasa caracteristici generale
o Hipercromatism
o Modificari de forma si volum ale diverselor componente
celulare
o Mai multe mitoze, indici mitotici anormali
o Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare
anarhica
o Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii
o Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu
diviziune asimetrica (permite selectia clonelor celor mai
agresive)
o Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul
vaselor limfatice si in cavitati naturale si de a metastaza la
distanta
Celula normala se multiplica ca urmare a unor factori ai
proliferarii,unii stim(TGF alfa),altii inhib(TGF beta),aflati in
echilibru:endocrin,paracrin,apocrin
Caracteristici
- Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu
diviziune asimetrica (permite selectia clonelor celor mai agresive)
- Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul
vaselor limfatice si in cavitati naturale si de a metastaza la
distanta
Particularitati :
- transformarea : capacitatea de a produce noi tumori daca sunt
transplantate la un primitor sinergic
- alterarea inhibitiei de contact
- modificari ale membranei celulare CANCERUL=BOALA MB.
CELULARE
o modificari functionale
o alterari ale permeabilitatii,
o jonctiunilor intercelulare,
o sarcinilor electrice de suprafata,
o enzimelor membranei celulare
o alterarea compozitiei membranelor
- alterari genice
- modificari cromozomiale

Deletia
Aparitia cromozomilor inelari
Inversiile
Amplificarea genica
Translocatiile implica participarea a doi cromozomi
neomologi, pot fi
translocatii reciproce
translocatii nereciproce
- alterari biochimice - modificari antigenice
23.Caracteristicile cel canceroase-concluzii
-remanieri genomice(pierderi de alele,modific cromozomiale)
-activarea unor oncogene si represarea unor antioncogene
-instabilitate cariotipica,genomica si fenotipica
-proliferare necontrolata
-capacitate metastatica cu achizitionarea unor fenotipui
noi(pierderea adeziunii,rezistente noi)

24.Invazia locala
Invazia locala depasirea membranei bazale si invadarea
structurilor subiacente (pentru carcinoame) si distrugerea stromei
interstitiale (sarcoame)
Succesiunea invaziei locale se explica prin scaderea adezivitatii
celulei maligne si modificarea potentialului electric al membranei si
deficienta de jonctiune intercelulara ceea ce duce la atasarea celulei
maligne la membrana bazala si degradarea ei in portiunea non
colagenica sub actiuneaenzimelor celulei maligne.
Locomotia celulei maligne apare prin modificari de forma si
mobilitate, interactiunea dintre celula maligna si tesutul gazda.
Pentru sarcoame, stroma intersitiala e distrusa de enzime de tipul
catepsine, peptidaze, etc.
Extensia locala prin:
o contiguitate (din aproape in aproape)
permeatie
embolizare
Tumora poate nlocui organul n totalitate i se poate extinde n
esuturile vecine prin acelai mecanism.
Etapele invaziei locale
o Scderea adezivitii celulelor maligne

o Ataarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazali


degradarea acesteia
o Locomoia celulelor maligne
o Interacia dintre celulele maligne i esutul gazd.
o Dezvoltarea local a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman
care stimuleaz neoangiogeneza tumoral.
Dezvoltarea local depinde de:
Timpul de dublare caracteristic tumorii
Agresivitatea celular
Capacitatea de aprare a gazdei
Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule n
repaus G0, celule n diviziune G1, S, G2, M i celule care mor
datorit inegalitii de vascularizaie

25.Etapele metastazei
Metastazarea migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii
primare in alte tesuturi si organe aflate la distanta, unde se fixeaza si
se dezvolta pe cont propriu formand metastaze.
Etapele metastazarii:
1. desprindere celulelor maligne din tumora primara
2. patrunderea in circulatie
3. vehicularea in circulatie
4. oprirea celulelor maligne in circulatia din tesuturi/organe
5. extravazarea celulelor din microcirculatie
6. nidarea celulelor maligne
7. dezvoltarea coloniilor de celule tumorale

26.Markeri tumorali
Fac parte din principalii factori biologici de prognostic
markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica
sunt:
imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
antigene oncofetale
antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori
disembrioplazice
alte antigene specifice tumorale
CA 15-3 in cancerul mamar
PSA in cancerul prostatei
enzime serice
LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere
testiculare
gama GT - in localizari hepatice
hormoni
HCG in coriocarcinom
tiroglobulina - in cancere tiroidiene
catecolamine - in tumori suprarenaliene
serotonina - in carcinoide
substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice
27.Scara OMS de terapia durerii
treapta I pana la VAS 4 durere usoara; tratament cu aspirina,
paracetamol, AINS; +/- adjuvante
treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la
tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina,
tramadolul; +/- adjuvante
treapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de
treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl;
+/- adjuvante

28.Asocieri terapeutice
Chirurgie +RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la marginile tumorii, scade
potenialul de diseminare n momentul interveniei chirurgicale,
diminu volumul tumoral rat mai mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele normale de vindecare
i cicatrizare postoperatorii.
Chirurgie +RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii pn la vindecarea
complet postoperatorie; modificri vasculare postoperatorii pot
influena efectul iradierii.
RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA
naintea iradierii reduce volumul tumoral.
Concomitent cu iradierea interfer cu tratamentul local efect
aditiv i chiar supraaditiv + cu efect pe boala subclinic
metastatic.

29.Volumul tinta
Volumul int este mprit n 3 componente:
Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV) masa
tumoral, determinat prin palpare sau tehnici imagistice. Se
folosesc noiunile de GTV primar i GTV ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV) volumul
tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne microscopice
subclinice. n specificarea CTV, radioterapeutul trebuie s aib n
vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i cile
naturale de extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV) se
specific marginile care trebuie adugate n jurul volumului int
clinic pentru a compensa micrile inerente ale pacientului, ale
organelor i tumorii
GTV-constituie extensia tesutului tumoral identificata prin
examinarea clinica /imagistica
CTV-contine GTV+ tesutul inconjurator cu boala subclinica-ariile de
extensie locala limfoggl
PTV-este volumul ce urmeaza a fi tratat(CTV+ margini de siguranta)

30.Realizarea planului de tratament


Etape:
Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT n
prezent, utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie 3D)
Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor critice.
Stabilirea dozei.
Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor cmpurilor.
Calcularea dozei.
Optimizarea planului i evaluarea lui.
Verificare.
31.Etape in evolutia cancerului
Cancerul are mai multe stadii biologice:
a) initierea apar mutatii la nivelul unei celule stem ca urmare
a expunere la un agent initiator: chimic, fizic, viral.
a. Este un fenomen de scurta durata dar memorizat ca o
stare premaligna, pur genetic.
b. Modificari ADN ireversibile, doar daca se excizeaza si
se inlocuiesc nucleotidele alterate.
c. Se incearca blocarea cu anti-initiatori
b) faza de crestere cresterea celulei initiate , favorizata de
agenti fizici, chimici, microbieni, virali
c) promotia(promovarea) actiunea unui agent promotor
asupra unei celule initiate, fenomen epigenetic.
a. El nu e carcinogen pentru o celula neinitiata.
b. Are durata mare de actiune, in trepte
c. Promotia nu e aditiva, poate fi reversibila
d. Depinde de doza prag a agentului.
e. Apare celula maligna.
f. De la initiere pana la promotie, perioada poate fii de 2030 de ani.
Aceste prime 3 etape au durata variabila, 15-30 ani pentru
anumite tumori (epiteliale) si mult mai scurta pentru alte tumori
(tesut conjunctiv, hematopoetic)
Pentru aparitia unui cancer sunt necesare 6 sau mai multe
evenimente mutationale independente

Initierea si promotia sunt dependente una de alta si


complementare. Initierea trebuie sa preceada promotia
d) Conversia(preschimbarea) o parte dintre aceste celule
maligne evolueaza spre cancer.
a. Un numar variabil 10-1.000 pot fi reconvertite (raspuns
imun)
b. prin factori ce tin de gazda (interni) evolueaza ireversibil
spre un cancer manifest. E putin dependenta de factorii
externi.
c. Nu se poate detecta prin metode de analiza cantitativa
sau calitativa
d.
e) propagarea crestere numarului de celule neoplazice sub
influena factorilor interni (intr-o perioada variabila- intrere
cateva luni si ani).
a. Numarul creste pana la 105 si rezulta o tumora
avasculara (tumora alba) in care membrana bazala nu e
depasita si se hraneste prin difuziune si imbibitie =
carcinom in situ
b. Nu sunt semne, simptome de boala
c. Se poate detecta microscopic
d. Durata variabila luni-ani
e. Conditionata de factorii interni (hormonali pt san si
prostata). Cei externi au influenta mica.
f) progresia invazia locala si metastazarea, cresterea masei
tumorale
a. Intre carcinomul in situ si carcinomul clinic manifest
exista faza de microcancer cu diagnostic de
certitudine numai histologic (de la 105 la 109 celule)
b. trecerea de la cancer ocult la cancer manifest clinic.
Invazia locala depasirea membranei bazale si
invadarea structurilor subiacente (pentru carcinoame) si
distrugerea stromei interstitiale (sarcoame)

32.Modalitati de screening
Depistare = screening = triaj
Tipuri de depistare:
Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: mpartirea populatiei n 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru
afirmarea sau infirmarea dg. de cancer
Depistare individuala (oportunista)- orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului
pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist

PRINCIPALELE METODE DE DEPISTARE


Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)
Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru
cancerul de prostata, inspectia leziunilor cutanate
Radiologice: mamografia
Metode endoscopice : eficacitate mare; acceptabilitate mica
Metodele biologice
- interes public mare; interes medical redus
- Markerii biologici nu au nivele crescute paralel cu stadiul
evolutiv al bolii
Examenele citologice:
- au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare:
ex.citologic cervico-vaginal n depistarea cancerului de col
uterin
- citologia exfoliativa c. bronsic, vezical,

33.Principii etice
Principiile etice de baza care trebuiesc respectate in studiile
biomedicale sau comportamentale pe subiecti umani sunt:
Respectul persoanei respect pentru autonomia pacientului si
asigurarea protectiei persoanelor cu autonomie diminuata
Beneficienta asigurarea binelui persoanei, fara sa faci rau,
maximizand posibilele beneficii si minimizand posibilele
inconveniente
Justitia corectitudine in distribuirea beneficiilor sau
inconvenientelor in randul subiectilor inclusi in studiu.
Drepturile pacientului sunt protejate prin doua prevederi importante.
In primul rand studiul trebuie sa obtina aprobarea unui
Comitet Institutional de Etica,
In al doilea rand subiectul participant la studiu trebuie sa isi dea
acordul prin semnarea consimtamantului informat
Criteriile esentiale pe baza carora comitetul institutional de etica
aproba desfasurarea studiilor clinice au la baza principiile etice:
Risc minim pentru subiectii studiului
Risc acceptabil in comparatie cu posibilele beneficii
Selectie echitabila
Semnarea consimtamantului informat de catre subiectii
studiului sau de catre reprezentantii lor legal autorizati
Monitorizare pentru asigurarea confidentialitatii datelor,
siguranta subiectilor, protectia drepturilor pacientilor, mai ales
in cazul categoriilor vulnerabile

34.Factori de prognostic legati de gazda(bolnav)


Principalii factori prognostici legati de pacient sunt: Varsta; sexul;
sarcina;starea biologica;factori psihologici;factori socioeconomic
Varsta in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
- leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
- limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
- cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere
- de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea
organismului, influentand astfel posibilitatile terapeutice si in
consecinta evolutia
Sexul are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de
cancere in care prognosticul depinde de sex ( melanomul malign,
unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei
Sarcina
- prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice
sarcina este un factor de prognostic negativ
- factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare
sau de col uterin
- se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la
incheierea tratamentului
Factori psihologici
- influenteaza acceptarea tratamentelor
- de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient
Nivel socio-economic
- influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului,
prezentarea la medic (educatie sanitara) si starea generala a
organismului (nutritie, igiena)
Starea biologica
- se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS
(ECOG)
- influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de
exemplu in cancerele gastrice, limfoame, cancer pulmonar
- starea de nutritie este un factor general de prognostic
- tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia
unor tumori (cancerele sferei ORL)
- starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea
aplicarii anumitor tratamente si deci prognosticul bolii

35.Clasificarea raspunsului post radioterapie


Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pt a fi reparate si survine
moartea celulei in mitoza(moarte mitotica)
Iradierea poate fi urmat, cteva ore mai trziu, de moartea celulei
afectate moarte imediat (nu se produce de obicei dect la doze
extrem de mari, superioare celor utilizate n RT).
celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv n
timpul diviziunii celula lezat poate urma mai multe ci:
- Poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.
- Poate produce forme neobinuite, ca rezultat al ncercrilor
aberante de divizare.
- Poate rmne aa cum este, incapabil de diviziune, dar
funcional (din punct de vedere fiziologic) pentru o perioad
lung de timp.
- Se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor generaii
de celule fiice, nainte ca unele sau chiar toate s devin
sterile.
- Alterri minore.
n mod obinuit o anumit ntrziere n diviziune se poate produce i
la celulele care nu sunt lezate letal. Se poate defini moartea
celular ntrziat ca fiind pierderea capacitii de multiplicare
cvasinedefinit i are mai multe consecine clinice:
- Viteza de regresie (a unei tumori dup iradiere) reprezint
durata necesar pentru atingerea morii efective a
descendenilor celulari; este n mod esenial legat de
activitatea mitotic a tumorii.
- Pentru esuturile sntoase faptul c dispariia celular este
ntrziat prin moarte tardiv evit o depleie celular brusc.
Se consider supravieuitoare celulele iradiate a cror
descenden a depit net a cincea generaie (ceea ce nu exclude
prezena anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieuirea).
Cele mai sensibile la radioterapie sunt celulele cu rata mare de
diviziune(cel tumorale dar si cel digestive,cutanate)=> asta explica
efectele secundare
Rspunsul la iradiere reprezint aparena clinic de regresie
tumoral dup o anumit doz de radiaii.
Radiocurabilitatea se refer la controlul local al tumorii prin
iradiere, indiferent de ritmul ei de regresie.

36. Chimioterapia in tratamentul multimodal


Initiala (de inductie)
Se utilizeaza in tumorile inalt chimiosensibile cum ar fi limfoamele,
coriocarcinomul, tumorile testiculare, cancerele pulmonare cu celula
mica, tumori metastatice.
Adjuvanta
Reprezinta administrarea chimioterapiei ulterior unui tratament initial
al tumorii fie chirurgical fie radioterapie. Se aplica tumorilor
chimiosensibile ca tratament de consolidarea tratamentului initial,
scopul fiind prelungirea intervalului liber de boala si intarzierea
aparitiei metastazerlor la distanta. Se administreaza postoperator in
cazul cancerelor mamare, de colon, tumorilor testiculare, sarcoame,
cancere ovariene.
Neoadjuvanta
Se aplica in cazul tumorilor local avansate in scopul convertirii la
operabilitate. Reduce riscul de matastazare la distanta. Se
administreaza in cazul cancerelor mamare local avansate, tumorile
sferei ORL, sarcoame, limfoame, cancere bronhopulmonare. Se
poate asocia cu radioterapia.
Paliativa
Reprezinta tratamentul formelor metastatice de boala la bolnavii cu
status bun de performanta, fara alterarea functiei renale, cardiace,
hepatice si hematologice, care pot tolera bine tratamentul, scopul
fiind nu unul curativ ci prelungirea supravietuirii cu o calitate
corespunzatoare a vietii.
Asocierea chirurgie-chimioterapie
Presupune introducerea citostaticului in cavitatea peritoneala
intraoperator in cazul tumorilor ovariena sau unele cancere digestive
cu metastaze peritoneale. Citostaticele utilizate sunt cisplatinul,
thiotepa, mitoxantronul

Asocierea chimio-radioterapie
Scopul acestei asocieri este actiunea simultana locala si sistemica
prin reducerea volumului tumoral si prevenirea metastazarii la
distanta. Chimioterapia potenteaza efectele radioterapiei prin
radiosensibilizarea celulelor tumorale si prin impiedicarea repararii
leziunilor celulare induse de radioterapie.

Administrarea concomitenta CHT-RT


Chimioterapia este administrate in acelasi timp cu radioterapia,
dozele fiind limitate de toxicitati. Scopul este radiosensibilizarea
tumorii -tumori de sfera ORL, rect, pancreatice, bronhopulmonare,
esofagiene prin administrarea seriei de chimioterapie in saptamanile
1,5 de radioterapie sau administrarea se poate face saptamanal ca
de exemplu radiosensibilizarea tumorilor colului uterin sau tumorilor
de sfera ORL prin administrarea saptamnala a sarurilor de platina.
De asemenea radioterpia se poate administra concomitent cu
chimioterpie in perfuzie continua ca de exemplu administrarea de
5FU pe toata perioda RT in cancerul rectal cu rezultate superioare
radioterapiei singure.
Administrarea secventiala
Radioterapia si chimioterapia se administreaza succesiv la
interval mici, de obicei chimioterapia se administreza anterior
radioterapiei, avantajul fiind toxicitati reduse fata de administrarea
concomitenta. Se poate aplica cancerelor pulmonare sau
limfoamelor.

37.Corticosteroizii-Durerea nociceptiva -Inhibarea PG


Indicatii:
Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara
sau nervoasa
Metastaze osoase
Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
Infiltrarea tesuturilor moi
Obstructii vasculare: sindrom de vena cava
Medicamente: Dexamethazona, Metilprednisolon
Efecte adverse:
Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere
musculara
Gastrointestinale: sangerari
Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina,
hipoadrenalism
Infectii: candidoza orala
Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa
Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

38.complicatiile evolutiei locale


Complicaii directe
Hemoragia ;Obstrucia ;Fistulizare
Compresiune de vecintate
Complicaii indirecte
Infecii ;Modificri de coagulabilitate
Paraneoplazii

39.Momentul aparitiei metastazelor


Poate fi:
In timpul prezentei tumorii
Dupa indepartarea ei
De obicei metastazarea apare dup o perioad de evoluie local,
dup ce tumora a ajuns la un anumit volum
Sunt situaii cnd apar precoce, nct constituie primul semn al uni
cancer
Uneori tumora primar nu se poate determina nici la necropsie.
Dup tratamentul local i regional al tumorii primare se admite c
exist o perioad critic de aproximativ 5 ani cnd riscul de
metastazare este maxim. De aici necesitatea controalelor periodice.

40. Boala minima reziduala


Sunt situaii cnd ndeprtarea tumorii primitive are intenie de
radicalitate, dar pot exista micrometastaze care nu pot fi decelate cu
metodele imagistice
Prezena lor poate fi suspicionat pe baza unor factori prognostici de
agresivitate; de aici necesitatea tratamentului adjuvant.

41.Studii clinice :def + tipuri


Termenul de trial clinic, sinonim cu cel de studiu clinic,
defineste orice investigatie facuta asupra unui subiect
uman cu intentia de a descoperi sau verifica efectele clinice,
farmacologice si/sau farmacodinamice ale unui produs de
investigat si/sau de a constata reactiile adverse ale unui astfel de
produs si/sau de a studia absorbtia,
distributia, metabolismul si
excretia produsului de investigat cu scopul constatarii sigurantei
si/sau eficacitatii acestuia.
Trialuri de faza I
Obiectivul principal este de a determina
doza maxima tolerata MTD si/sau
doza minima eficienta;
Se studiaza profilul farmacologic al produsului (absorbtia, distributia,
metabolizarea, excretia si durata de actiune)
Se utilizeaza niveluri de doze crescute treptat, pe loturi mici de
pacienti (de obicei sub 10), pana cand toxicitatea ajunge la un nivel
predeterminat sau pana cand apare toxicitate neasteptata.
Tipuri diferite de tumori
Parametrii cheie ai unui trial de faza I:
Criteriile de includere
Doza de start si schema de crestere a dozei
Marimea loturilor la fiecare nivel de doza
Toxicitatea estimata la care se considera MTD
Trialuri de faza II
Desfasurate pe cateva sute de subiecti (50-200)
Scopul principal este de a determina eficienta produsului (rata de
raspuns a unei anumite conditii patologice la adminstrarea terapiei
citostatice, a radioterapiei sau a tratamentului combinat) si de a
depista efectele adverse.
Tipuri tumorale mai omogene
Obiectivele finale pot include: raspunsul tumoral, durata raspunsului,
controlul loco-regional si toxicitatea.
Supravietuirea este un obiectiv secundar.

Trialuri de faza III


Un studiu clinic prospectiv de intindere mare (cateva sute sau mii de
subiecti), ce isi propune sa evalueze o interventie experimentala in
comparatie cu una standard sau de control, sau sa compare doua
sau mai multe tratamente existente.

Criterii de includere ceva mai laxe, pentru a se apropia de practica


curenta (de populatia generala de bolnavi)
Confirma eficienta si monitorizeaza efectele adverse (inclusiv cele
tardive)
Obiective principale: supravietuirea fara semne de boala si
supravietuirea globala
Doua sau mai multe brate sau loturi de tratament, pacientii fiind
repartizati in loturi in mod randomizat (aleator - de catre computer,
nu la alegerea acestora sau a investigatorului).
Trialuri de faza IV (post-marketing)
Integrarea experientei din studiile clinice in practica generala
Loturi mari (sute, mii)
Loturi reprezentative pentru populatia generala
Monitorizeaza profilul de siguranta dupa aprobarea unui
medicament

42.Teoria monoclonala/policlonala
CELULA CANCEROASA (MALIGNA)
Originea si selectia clonala
Cancerele apar ca urmare a alterarilor functiilor de baza intr-o
singura celula, care prin replicare da nastere unui clon celular, clon
malign = teorie monoclonala. Acestea sunt cele mai multe dintre
cancere.
In anumite situatii cancerele pot apare din mai multe celule
transformate simultan, care produc mai multe clonuri = policlonal;
unii autori sustin ca acestea ar fi cancerele de natura virala.
EVOLUTIA CANCERULUI
DINTR-O SINGURA CELULA
Odata cu dezvoltarea cancerului se produc mutatii aditionale in
celulele fiice, cu aparitia unor subgrupuri de celule maligne
dominante,care supravietuiesc si sunt foarte agresive
Acestea au cel mai mare potential de metastazare si rezistenta la
tratament, a unor subgrupuri cu agresivitate mai redusa, iar alte
subgrupuri vor muri