Associations

DIRECTION DES RISQUES MALADIE DIRECTION DU SERVICE MEDICAL
ONZE ASSOCIATIONS
MEDICAMENTEUSES
FORMELLEMENT
CONTRE-INDIQUEES
Situation en 2000
JANVIER 2003
l'Assurance Maladie
des salaris - scurit sociale
caisse nationale
Onze associations
mdicamenteuses formellement
contre-indiques
Situation en 2000
CNAMTS DDRI DSM
11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques
Janvier 2003
MAITRISE DOUVRAGE
Daniel LENOIR Directeur
MAITRISE DOUVRAGE DELEGUEE

Professeur Hubert ALLEMAND Mdecin Conseil National
Docteur Pierre FENDER Mdecin Conseil National Adjoint
CONDUITE DE PROJET
Emmanuel GOMEZ Dpartement Rglementation et Information Oprationnelle,
Direction Dlgue aux Risques
CHEF DE PROJET DELEGUE

Docteur Sophie PEPIN - Dpartement des Produits Sanitaires - Direction du Service Mdical
AVEC LA PARTICIPATION DE
Docteur Catherine CHATELLIER
Dpartement des soins de ville, Direction du Service Mdical
Ccile FONTANILLE
Dpartement Rglementation et Information Oprationnelle, Direction Dlgue aux Risques
Docteur Michelle RICATTE
Dpartement des produits sanitaires, Direction du Service Mdical
Docteur Philippe RICORDEAU
Dpartement des soins de ville, Direction du Service Mdical
Docteur Anne BAZUS-DESFARGES
Echelon Local du Service Mdical de Lyon
Pour la ralisation des requtes sur le systme dinformations :
Laurence GAUFFRIAU
Direction des Systmes dInformation, CENTI
Richard REYS
Direction des Systmes dInformation, MIDAM
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
TABLE DES MATIERES
1.
CONTEXTE ET OBJECTIFS DE LETUDE .....................................................................................................................7

1.1.
1.2.
2.
MATERIEL ET METHODES ..................................................................................................................................................7

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
LES RFRENTIELS ..................................................................................................................................................................... 7

LES MODALITS DE RECUEIL DE L INFORMATION .................................................................................................................. 8
LE CHAMP DE LTUDE ............................................................................................................................................................... 8
L'EXPLOITATION DES DONNES ................................................................................................................................................ 9
RESULTATS............................................................................................................................................................................. 10
3.1.
3.2.
4.
LE CONTEXTE.............................................................................................................................................................................. 7
LES OBJECTIFS DE LTUDE....................................................................................................................................................... 7
LES RSULTATS POUR LES 11 AFCI CONFONDUES ........................................................................................................... 10

LES RSULTATS POUR CHACUNE DES 11 AFCI CIBLES .................................................................................................. 13
DISCUSSION............................................................................................................................................................................ 19
4.1.
4.2.
4.3.
LES CHOIX MTHODOLOGIQUES DE LTUDE ....................................................................................................................... 19

LA PLACE DE LTUDE .............................................................................................................................................................. 20
LA NATURE DES RISQUES POTENTIELS ET LES CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES ILS PEUVENT SURVENIR ..... 21
TABLE DES ANNEXES ................................................................................................................................................................. 28
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Janvier 2003
RESUME
Objectifs :
Cette tude a pour objectif dvaluer limportance du risque vitable de iatrognie mdicamenteuse li
certaines Associations Formellement Contre Indiques (AFCI). Les rsultats permettront dengager
avec les professionnels de sant concerns une rflexion sur la prvention possible de ce risque, et
sur la mise en uvre de mesures susceptibles de le rduire.
Matriel et mthodes :
Ltude a port France entire et par rgion URCAM, sur les facturations de mdicaments tablies au
cours de lanne 2000 par des pharmaciens dofficine, et prsentes au remboursement entre le 1er
janvier 2000 et le 30 septembre 2001.
Elle a concern les bnficiaires du rgime gnral dassurance maladie stricto sensu cest dire
sections locales mutualistes exclues.
Les couples de mdicaments correspondant des AFCI ont t identifis dans la base de donnes
des remboursements par exploitation du codage des mdicaments.
Ltude a port sur onze AFCI1, slectionnes pour le caractre incontestable que leur reconnaissent
des experts du rseau de pharmacovigilance, et pour la frquence avec laquelle elles ont t
identifies dans des tudes rgionales antrieurement menes par lassurance maladie.
Rsultats :
Sur prs de 300 millions de dlivrances rembourses, 58 823 (1,9 pour 10 000) comportaient au
moins lune des onze AFCI cibles. Ces dlivrances correspondaient 52 062 prescriptions
destines 38 402 patients.
Parmi les prescripteurs toutes spcialits confondues (mdecins gnralistes inclus), 15 % avaient
prescrit au moins une fois lune des onze AFCI cibles. Cette proportion tait de 31 % des mdecins
gnralistes seuls. Parmi les prescripteurs dAFCI, 88 % taient des mdecins gnralistes.
Une dlivrance de lune des onze AFCI a t identifie au moins une fois pour plus de 70 % des
pharmacies dofficine.
Cinq AFCI reprsentaient plus de 85 % des AFCI identifies :
- lassociation dun anti-migraineux de la famille des triptans et dun driv de lergot de seigle
(21 299 prescriptions, 25 836 dlivrances, 15 522 patients concerns),
- lassociation de lvodopa ou dagonistes dopaminergiques, et de neuroleptiques anti-mtiques
- lassociation dun antibiotique de la famille des macrolides un driv de lergot de seigle
- lassociation du cisapride un antibiotique de la famille des macrolides
- lassociation du cisapride avec un anti-fongique azol
(2 469 prescriptions, 2 523 dlivrances, 2 128 patients concerns).
La rpartition des patients par tranche dge est trs diffrente dune AFCI lautre (la prvalence
des pathologies traites varie galement en fonction de lge).
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Discussion :
Ltude reposait sur lexploitation du codage des mdicaments (taux de codage suprieur 90 % en
2000). La recherche des onze AFCI slectionnes a t effectue entre les mdicaments facturs sur
une mme feuille de soins. Les AFCI impliquant des mdicaments non cods et/ou des mdicaments
figurant sur des feuilles de soins diffrentes tablies pour un mme patient, nont pas t prises en
compte.
Il ny a pas eu de retour lordonnance papier : les conseils crits, -a fortiori les conseils formuls
oralement-, du prescripteur et du pharmacien pour viter la prise concomitante de deux mdicaments
dont lassociation est contre indique, nont pas t apprhends.
La mthode utilise a mis en vidence des situations de danger potentiel pour les patients dont les
remboursements de mdicaments comprenaient une ou plusieurs AFCI. Ces situations peuvent tre
rattaches trois circonstances de prescription : association de mdicaments destins au traitement
dune mme pathologie ; association du traitement dune pathologie chronique un traitement antiinfectieux ; association du traitement dune pathologie chronique un traitement symptomatique.
Les prescriptions et dlivrances des AFCI les plus frquemment identifies ne peuvent pas tre
attribues quelques professionnels isols : sur une anne, elles ont concern une forte proportion
des mdecins gnralistes et plus forte encore des pharmacies dofficine.
Cest avec lensemble de ces professionnels que ce problme doit tre voqu.
Face la diversit des mdicaments disponibles, le recours la seule mmoire humaine, et/ou
lutilisation de dictionnaires papier ne semblent plus compltement adapts aux conditions actuelles
dexercice de la mdecine et de la pharmacie.
La gnralisation des logiciels daide la prescription et la dispensation devrait permettre de mieux
prvenir le risque li aux AFCI, et le risque iatrogne de manire plus gnrale.
Si certaines situations justifient la prsence sur une mme ordonnance de mdicaments dont
lassociation est contre indique, tous les conseils ncessaires doivent tre donns au patient pour
viter la prise concomitante de ces mdicaments. La remise dun document crit reprenant les
conseils formuls semble tre lun des moyens les mieux adapts la prvention du risque.
1-
1 - Macrolides (spiramycine exclue) avec les drivs de lergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine),
2 - Anticoagulants oraux avec le miconazole, 3 - Sulfamides hypoglycmiants avec le miconazole, 4 - Cyclines avec les
rtinodes,5 - Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase (IMAO) avec certains morphinomimtiques : pthidine, tramadol et
dextromtorphane, 6 - Triptans avec les drives de lergot de seigle : ergotamine, dihydroergotamine, mthysergide,
7 - Cisapride avec les azols : fluconazole, itraconazole, ktoconazole, miconazole, 8 - Cisapride avec les macrolides
lexception de la spiramycine, 9 - Deux fibrates,10 - Statines : atorvastatine, simvastatine, avec le ktoconazole,
11-Lvodopa (L Dopa) et agonistes dopaminergiques, avec les neuroleptiques antimtiques (alizapride,
mtoclopramide, mtopimazine).
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1. CONTEXTE ET OBJECTIFS DE LETUDE

1.1.
Le contexte
Lutter contre les accidents iatrognes est un enjeu majeur de Sant Publique : ce thme
a t jug prioritaire ds la 1re Confrence Nationale de Sant en 1997. Cet axe de la
politique de sant est raffirm dans le rapport annex chacune des lois de
financement de la scurit sociale parues depuis 1998.
1.2.
Les objectifs de ltude

Cette tude a pour objectif d'valuer l'importance du risque vitable de iatrognie
mdicamenteuse (cf. dfinitions en annexe 1) li certaines associations
mdicamenteuses formellement contre-indiques (AFCI).
Les rsultats permettront dengager avec les professionnels de sant concerns une
rflexion sur la prvention possible de ce risque, et sur la mise en uvre de mesures
susceptibles de le rduire.
2. MATERIEL ET METHODES
2.1.
Les rfrentiels
Deux instances, au sein de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de
Sant (AFSSAPS) grent les risques lis aux associations mdicamenteuses :
-
le Groupe Technique Interactions Mdicamenteuses (GTIAM) tablit la liste des

associations prsentant un risque. Il classe ces associations en quatre niveaux,
selon la nature et la gravit du risque : prendre en compte, prcautions demploi,
dconseille, contre indique. Il actualise en permanence la liste et le classement
en fonction des donnes de pharmacovigilance.
La Commission dAutorisation de Mise sur le March (AMM) intgre les donnes
produites par le GTIAM aux annexes de lAMM : Rsum des Caractristiques du
Produit (RCP) destin linformation des professionnels de sant, notice destine
aux patients.
Le rfrentiel est la liste des associations formellement contre indiques tablie

par lAFSSAPS.
LAFSSAPS ne met pas directement ces donnes disposition des professionnels de
sant. Elle les communique des diteurs de bases de donnes et de dictionnaires
tels Vidal ou Thriaque.
Pour la priode de ltude, la liste et le libell des AFCI constituant le rfrentiel taient
reprises lidentique dans les bases et dictionnaires consults : Vidal ; Thriaque ;
Base de Donnes des Mdicaments (BDM), outil interne lassurance maladie,
intgrant la base de donnes Thriaque.
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2.2.
Les modalits de recueil de linformation

Le Rgime gnral dispose, avec le Systme dInformation de lAssurance Maladie
(SIAM), dune base de donnes o sont enregistres pour chaque Caisse Primaire
dAssurance Maladie (CPAM) toutes les prestations rembourses aux assurs sociaux.
Cette base de donnes contient des informations administratives et comptables sur les
bnficiaires de ces prestations, sur les professionnels de sant et sur les montants
rembourss.
Elle contient galement lidentification prcise, sous forme de codes, des mdicaments
inscrits sur la liste des spcialits remboursables aux assurs sociaux et dlivrs par
des pharmaciens d'officine1. Chaque fois qu'une spcialit pharmaceutique est
rembourse, son code CIP (Club Inter-Pharmaceutique), code unique de 7 chiffres
attribu lors de son autorisation de mise sur le march, est enregistr.
Sur lanne 2000, le taux de codage des mdicaments rembourss par le rgime
gnral stricto sensu, cest dire sections locales mutualistes exclues, tait de 90,2 %,
hors Dpartements dOutre-Mer (DOM).
Ltude a repos sur lexploitation des donnes du codage des mdicaments. Il ny a
pas eu de retour aux feuilles de soins et ordonnances sous leur forme papier ni de
recueil dinformations auprs des malades ou des professionnels de sant.
2.3. Le champ de ltude

L'tude concerne les assurs du rgime gnral stricto sensu, c'est--dire hors assurs
des sections locales mutualistes, pour lensemble des rgions franaises (DOM
compris).
Dans un premier temps, linterrogation du SIAM a permis la slection des bnficiaires
ayant prsent au remboursement, entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001,
une facturation de mdicaments tablie au cours de lanne 2000.
Dans un deuxime temps, ont t recherchs :
Les remboursements ces bnficiaires de feuilles de soins comportant les codes

de mdicaments correspondant lune au moins des AFCI,
les prescripteurs libraux de ces AFCI et la date de chaque prescription,
les pharmacies dofficine ayant dlivr ces prescriptions dAFCI et la date de chaque
dlivrance.
Dans la suite de l'expos, on appellera patient le bnficiaire ayant prsent au

remboursement une facturation de mdicaments ; on appellera prescription d'AFCI,
un couple de codes CIP li dans le SIAM un prescripteur une date donne ; on
appellera dlivrance d'AFCI, un couple de codes CIP, li dans SIAM un
pharmacien d'officine une date donne de dlivrance. Une mme prescription peut
correspondre plusieurs dlivrances.
Le codage des mdicaments ne concerne, ce jour, ni les mdicaments dlivrs par les pharmacies
hospitalires, ni les mdicaments non remboursables.
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Dans une approche pragmatique, compte tenu du mode de recueil de linformation sans
retour lordonnance ni contact avec les professionnels de sant concerns (Cf. 2.2), il
a t dcid de faire porter ltude sur un nombre restreint dAFCI. Les AFCI retenues
devaient rpondre aux critres suivants :
-
contre indication incontestable,

effet indsirable induit grave,
mdicaments relevant essentiellement dune pratique de ville,
existence dalternatives thrapeutiques.
Ces critres conduisaient carter :

-
les associations dont le niveau de contre indication est en cours de rvaluation

et/ou dont la prescription peut tre envisage avec un suivi clinique ou biologique
adapt (diurtiques pargneurs de potassium associes entre eux ou avec des
mdicaments teneur leve en potassium, Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
(IMAO) et antidpresseurs srotoninergiques),
les associations dont la contre indication est lie un niveau de posologie (salicyls
avec les antivitaminiques K, salicyls et mthotrexate),
les associations impliquant des mdicaments destins des pathologies ncessitant
une rvaluation priodique en milieu hospitalier et/ou dont la gravit et la
complexit peuvent conduire un mdecin prendre un risque quil estime mesur :
cancers, infections VIH, psychoses, insuffisance cardiaque grave
Au total, onze AFCI ont t retenues, savoir les associations de :

-
Macrolides, lexception de la spiramycine, avec les drivs de lergot de seigle :

ergotamine, dihydroergotamine,
Anticoagulants oraux avec le miconazole,
Sulfamides hypoglycmiants avec le miconazole,
Cyclines avec les rtinodes,
Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase (IMAO) avec certains morphinomimtiques :
pthidine, tramadol et dextromtorphane,
Triptans avec les drives de lergot de seigle : ergotamine, dihydroergotamine,
mthysergide,
Cisapride avec les azols : fluconazole, itraconazole, ktoconazole, miconazole,
Cisapride avec les macrolides lexception de la spiramycine,
Deux fibrates,
Statines : atorvastatine, simvastatine, avec le ktoconazole,
Lvodopa (L Dopa) et agonistes dopaminergiques, avec les neuroleptiques
antimtiques (alizapride, mtoclopramide, mtopimazine).
Pour chacune de ces AFCI, le mcanisme de linteraction, le risque potentiel et les

mdicaments entrant dans le champ de ltude, font l'objet d'une fiche descriptive en
annexe 2.
En juin 2001, ces 11 AFCI correspondaient 2 918 couples de codes CIP, dont la
prsence sur une mme feuille de soins rembourse a t recherche dans le SIAM,
par requte informatique anonyme.
2.4.
Lexploitation des donnes

La prsentation des rsultats a t organise autour de 3 thmes : les prescriptions et
dlivrances, les patients, les professionnels de sant. Les rsultats sont prsents
France entire et par rgion.
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Janvier 2003
10
L'analyse est faite pour les 11 AFCI confondues, puis pour chacune des AFCI.
Les indicateurs produits visent comparer les rgions entre elles ou apprcier la
frquence relative des AFCI :
Pour les prescriptions et dlivrances :
le nombre de dlivrances comprenant au moins lune des AFCI cibles, rapport au

nombre total de dlivrances de mdicaments, afin den dduire la frquence des
dlivrances dAFCI, France entire et par rgion ; le nombre de dlivrances pour
chacune des AFCI,
le nombre de prescriptions correspondant aux dlivrances dAFCI dnombres, afin
den dduire la part des renouvellements dordonnance.
Pour les patients :

le nombre et lge des patients concerns par les AFCI cibles, rapport au nombre
de bnficiaires ayant prsent au remboursement au moins une feuille de soins
mentionnant un mdicament, ce qui a permis de calculer la frquence des
bnficiaires concerns par les AFCI France entire et par rgion ; la rpartition des
patients par tranche dge et par nature dAFCI.
Pour les professionnels de sant :
le nombre de prescripteurs toutes spcialits confondues (la liste des spcialits de

prescripteurs figure en annexe 3), et le nombre de mdecins gnralistes ayant au
moins une fois port sur une ordonnance lune des onze AFCI cibles,
le nombre de pharmacies ayant dlivr au moins une fois lune des onze
AFCI cibles.
Ces diffrents effectifs ont t rapports au nombre total de professionnels de sant

rpertoris sur la priode considre2,ce qui a permis de calculer la proportion de
professionnels ayant prescrit ou dlivr les AFCI cibles.
3. RESULTATS
3.1.
Les rsultats pour les 11 AFCI confondues

3.1.1.
La frquence de la dlivrance des AFCI cibles
Sur prs de 300 millions de dlivrances de mdicaments prsentes au

remboursement, 58 823 dlivrances, soit 1,9 pour 10 000, contenaient au
moins lune des 11 AFCI cibles (tableau 1).
Cette frquence tait trs variable dune rgion lautre : les rsultats extrmes
allaient de 1,2 dlivrance pour 10 000 en Bretagne 2,4 dlivrances pour
10 000 en rgion Centre.
_________________________
2
Fichier national des professionnels de sant 2000 de la CNAMTS : 152 100 prescripteurs toutes spcialits confondues,
64 590 gnralistes, 23 270 pharmacies
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Janvier 2003
11
Tableau 1 : Dlivrances de mdicaments effectues au cours de lanne 2000, et

prsentes au remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001.
Rsultats France entire et par rgion URCAM
Rgion
URCAM
Dlivrances de
mdicaments
prsentes au
remboursement
Effectifs
Centre
Bourgogne
Poitou-Charentes
Limousin
Auvergne
Ile-de-France
Picardie
Franche-Comt
Provence-Alpes -Cte d'Azur
Nord-Pas-de-Calais
Haute-Normandie
Alsace
Corse
Aquitaine
France
Champagne-Ardenne
Midi-Pyrnes
Lorraine
Languedoc-Roussillon
Basse-Normandie
Rhne-Alpes
Pays-de-la-Loire
Bretagne
11 240 004
7 371 697
7 869 006
3 302 629
5 840 147
53 880 976
10 184 707
5 613 126
25 471 131
25 061 862
9 938 437
9 782 896
1 085 554
14 211 015
299 923 446
6 730 954
13 107 029
12 763 440
11 631 306
6 580 987
24 448 326
14 889 881
12 952 741
Dlivrances de mdicaments
comprenant au moins l'une des 11
AFCI cibles
Effectifs
Frquence pour 10 000
2 777
1 710
1 795
733
1 281
12 922
2 233
1 203
5 311
5 139
1 979
1 946
217
2 773
58 823
1 281
2 434
2 219
1 925
1 002
3 714
2 320
1 614
2,4
2,3
2,3
2,2
2,2
2,1
2,1
2,1
2,1
2,0
2,0
1,9
1,9
1,9
1,9
1,9
1,9
1,7
1,7
1,5
1,5
1,5
1,2
Runion*
2 777 126
203
n.c
Martinique*
1 609 453
57
n.c
Guadeloupe*
1 298 152
25
n.c
Guyane*
280 864
10
n.c
La monte en charge du codage des mdicaments a t plus tardive dans les dpartements doutre-mer (DOM)
quelle ne la t en mtropole. Pour cette raison, bien que les donnes recueillies pour ltude soient indiques,
aucun indicateur na t calcul.
Source : Onze associations mdicamenteuses formellement contre-indiques. Situation en 2000.
CNAMTS, dcembre 2002
A lorigine des 58 823 dlivrances contenant au moins lune des 11 AFCI

cibles, on trouvait 52 062 prescriptions diffrentes : 6 761 dlivrances
correspondaient donc des renouvellements de traitements, soit plus de 11 %
des dlivrances des onze AFCI cibles.
3.1.2.
Les patients auxquels ont t dlivres les onze AFCI cibles

Les 58 823 dlivrances comportant au moins lun des onze AFCI taient
destines 38 402 patients diffrents, soit 9 patients sur 10 000 ayant
prsent au remboursement au moins une dlivrance de mdicaments sur la
priode de ltude (tableau 2).
Un mme patient a pu recevoir plusieurs fois une dlivrance de mdicaments
comportant au moins lune des onze AFCI cibles.
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Janvier 2003
12
Dune rgion lautre, la proportion de patients concerns est variable : de

6 bnficiaires sur 10 000 en Bretagne 12 bnficiaires sur 10 000 en NordPas-de-Calais et Limousin.
Tableau 2 : Patients bnficiaires de dlivrances de mdicaments effectues au cours de

lanne 2000, et prsentes au remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre
2001.
Rsultats France entire et par rgion URCAM
Rgion
URCAM
Nord-Pas-de-Calais
Limousin
Provence-Alpes -Cte
d'Azur
Picardie
Poitou-Charentes
Aquitaine
Midi-Pyrnes
Centre
Haute-Normandie
Alsace
Auvergne
Franche-Comt
Corse
FRANCE
Ile-de-France
Lorraine
Languedoc-Roussillon
Bourgogne
Champagne-Ardenne
Basse-Normandie
Rhne-Alpes
Pays-de-la-Loire
Bretagne
Runion*
Martinique*
Guadeloupe*
Guyane*
*
Nombre de
patients
ayant reu
au moins
une des onze
AFCI cibles
Frquence des patients ayant reu au

moins une des onze AFCI cibles, pour
10 000 patients ayant prsent au
remboursement une dlivrance de
mdicaments
3 794
503
3 584
12
12
11
1 543
1 148
1 845
1 702
1 677
1 353
1 288
825
775
155
38 402
7 810
1 441
1 389
1 009
820
638
2 377
1 424
1 027
187
54
25
9
11
11
10
10
10
10
10
10
10
10
9
9
9
9
9
9
7
6
6
6
n.c
n.c
n.c
n.c
La monte en charge du codage des mdicaments a t plus tardive dans les dpartements doutremer (DOM) quelle ne la t en mtropole. Pour cette raison, bien que les donnes recueillies pour
ltude soient indiques, aucun indicateur na t calcul.
Source : 11 Associations mdicamenteuses formellement contre-indiques. Situation en 2000.
CNAMTS, dcembre 2002.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
13
3.1.3. Les professionnels de sant ayant prescrit ou dlivr le s 11 AFCI cibles
La prescription des AFCI

Les prescripteurs,
gnralistes inclus)
toutes
spcialits
confondues
mdecins
Toutes spcialits confondues, 22 744 prescripteurs, soit 15,0 % parmi

les 152 100 prescripteurs rpertoris2, ont prescrit au moins une fois
lune des 11 AFCI cibles.
Les mdecins gnralistes

Les mdecins gnralistes ont t 20 110, soit 31,1 % des 64 590
mdecins gnralistes rpertoris2, prescrire au moins une fois lune
des onze AFCI cibles.
Les mdecins gnralistes reprsentent 88 % des prescripteurs dau moins
une fois lune des onze AFCI cibles.
Si lon exclut les mdecins gnralistes, 2 634 prescripteurs appartenant
aux autres spcialits, sur les 87 510 rpertoris (3,0 %), ont prescrit au
moins une fois lune des onze AFCI cibles.
La dlivrance des AFCI

Les pharmacies dans lesquelles ont t effectues au moins une
dlivrance de lune au moins des onze AFCI cibles taient 16 853, soit
72,4 % des 23 270 pharmacies rpertories 2 en 2000.
3.2.
Les rsultats pour chacune des 11 AFCI cibles
Pour chacune des onze AFCI cibles ont t tudis :

-
le nombre de prescriptions et le nombre de dlivrances (tableau 3) ;

les effectifs de patients concerns et leur rpartition par tranche dge (tableau 4) ;
les effectifs et les proportions de professionnels de sant les ayant prescrites ou
dlivres (tableau 5).
_________________________
2
Source : Fichier national des professionnels de sant 2000, CNAMTS : 152 100 prescripteurs toutes spcialits confondues, 64 590
gnralistes, 23 270 pharmacies dofficine.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
14
Tableau 3 : Rpartition des 11 AFCI cibles, identifies dans les dlivrances de

mdicaments ralises au cours de lanne 2000, et prsentes au remboursement entre
le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001
Nature de lassociation
Triptans/drivs de l'ergot de seigle
Lvodopa et agonistes
dopaminergiques/neuroleptiques
antimtiques
Macrolides/drivs de l'ergot de seigle
Cisapride/macrolides
Cisapride/azols
IMAO/Morphinomimtiques
Deux fibrates ensemble
Sulfamides hypoglycmiants/
miconazole
Cyclines/rtinodes
Statines/ktoconazole
Anticoagulants oraux/miconazole
Total pour les 11 AFCI cibles
Nombre de prescriptions
comprenant au moins
l'une des 11 AFCI cibles
21 299
Nombre de dlivrances
comprenant au moins l'une
des 11 AFCI cibles
25 836
7 979
8 994
7 022
6 446
2 469
1 893
1 639
7 045
6 507
2 523
2 194
2 231
1 278
1 337
1 102
458
477
52 062
1 157
512
487
58 823

LAFCI identifie le plus grand nombre de fois est lassociation de triptans des drivs de
lergot de seigle.
Tableau 4 : Effectifs et rpartition par tranches dge des patients ayant prsent au
remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001, une dlivrance de
mdicament ralise au cours de lanne 2000, et comportant lune des 11 AFCI cibles
Nature de l'association
Triptans/Drivs de l'ergot de seigle
Macrolides/Drivs de l'ergot de seigle
Lvodopa et agonistes
dopaminergiques/Neuroleptiques
antimtiques
Cisapride/Azols
Sulfamides
hypoglycmiants/Miconazole
Cyclines/Rtinodes
Anticoagulants oraux/Miconazole
Statines/Ktoconazole
Toutes AFCI cibles confondues
Nombre de
patients
concerns
15 522
6 531
5 806
Rpartition des patients par tranches dges

(en %)
0-19 20-39 40-64 65-74 75 ans
Total
ans
ans
ans
ans
et +
3,8
39,2
52,7
3,6
0,7
100,0
8,7
33,5
46,0
8,7
3,2
100,0
38,6
12,5
28,9
11,9
8,0
100,0
4 653
0,8
15,5
18,2
21,7
43,8
100,0
2 128
43,6
8,5
23,9
11,3
12,8
100,0
1 106
0,2
1,9
40,1
30,0
27,8
100,0
753
751
738
419
360
38 387 *
40,9
0,1
0,1
0,0
0,6
12,1
42,2
2,9
2,7
2,6
5,3
26,6
14,2
47,7
33,1
26,0
62,8
40,5
1,6
31,4
24,7
32,0
22,2
10,4
1,1
17,8
39,4
39,4
9,2
10,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Un mme patient a pu tre concern par plusieurs des 11 AFCI cibles pour ltude. De ce fait, le total indiqu
pour les 11 AFCI est infrieur la somme des patients indiqus pour chaque nature dAFCI.
La rpartition des patients par tranche dge est trs diffrente dune AFCI lautre (la prvalence
des pathologies traites varie galement en fonction de lge).
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
15
Tableau 5 : Effectifs et proportions de professionnels de sant ayant prescrit ou dlivr les

onze AFCI cibles, identifies dans les dlivrances de mdicaments effectues au cours de
lanne 2000, et prsentes au remboursement entre le 1er janvier 2000 et le 30 septembre 2001
Triptans/Drivs de l'ergot de seigle

Macrolides/Drivs de l'ergot de seigle
Lvodopa et agonistes dopaminergiques/
Neuroleptiques antimtiques
Cisapride/Azols
Sulfamides hypoglycmiants/Miconazole
Cyclines/Rtinodes
Anticoagulants oraux/Miconazole
Statines/Ktoconazole
Note de lecture :
Les professionnels de sant concerns

au sein de leur communaut
Toutes
spcialits
Gnralistes
confondues
Pharmacies
seuls
(gnralistes
inclus)
Nombre
%*
Nombre
%*
Nombre
%*
10 550
5 477
4 608
6,9 %
3,6 %
3,0 %
9 456
5 327
4 033
14,6 % 10 453
8,2 %
5 387
6,2 %
4 844
44,9 %
23,1 %
20,8 %
4 039
2,7 %
3 819
5,9 %
4 092
17,6 %
1 697
1 014
682
632
637
380
318
1,1
0,7
0,4
0,4
0,4
0,2
0,2
1 372
997
645
298
583
373
301
2,1 %
1,5 %
1,0 %
0,5 %
0,9 %
0,6 %
0,5 %
1 998
1 051
768
854
765
415
363
%
%
%
%
%
%
%
8,6
4,5
3,3
3,7
3,3
1,8
1,6
%
%
%
%
%
%
%
On comprendra par exemple, qu'en France, 44,9% des pharmacies ont dlivr l'association
"Triptans/drivs de l'ergot de seigle" au moins une fois en 2000.
*Effectifs rapports l'ensemble des professionnels de sant correspondants exerant en France :

152 100 prescripteurs toutes spcialits confondues, 64 590 gnralistes, 23 270 pharmacies (Source : Fichier
national des professionnels de sant 2000, CNAMTS).
Quelle que soit lAFCI, la proportion des mdecins gnralistes prescripteurs est plus forte que la
proportion des professionnels de sant prescripteurs, toutes spcialits confondues.
Triptans et drivs de lergot de seigle

Cette association a t dlivre 25 836 fois 15 522 patients diffrents. A
lorigine de ces dlivrances, 21 299 prescriptions ont t identifies.
Certains patients ont reu plusieurs dlivrances de lAFCI triptans et drivs de
lergot de seigle au cours de lanne 2000 (1,7 dlivrance par patient en
moyenne).
La majorit des patients appartenait la classe dge 40 64 ans, plus de 90 %
avaient entre 20 et 64 ans.
La dlivrance de cette AFCI a t identifie au moins une fois dans les
dlivrances, effectues au cours de lanne 2000, de 44,9 % des pharmacies
d'officine.
Les prescripteurs qui taient lorigine des dlivrances identifies reprsentaient
6,9 % des prescripteurs toutes spcialits confondues mdecins gnralistes
compris et 14,6 % des mdecins gnralistes.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
16
L Dopa ou agonistes dopaminergiques, et neuroleptiques antimtiques

(alizapride, mtoclopramine, mtopimazine)
Cette association a t dlivre 8 994 fois, 4 653 patients diffrents. A lorigine
de ces dlivrances, 7 979 prescriptions ont t identifies.
Certains patients ont reu plusieurs dlivrances de cette AFCI au cours de
lanne 2000 (environ 2 dlivrances par patient en moyenne).
Les patients taient gs de 65 ans et plus, dans 65,5 % des cas.
d'officine.
2,7 % des prescripteurs toutes spcialits confondues -mdecins gnralistes
compris - ; et 5,9 % des mdecins gnralistes.
Macrolides ( lexception de la spiramycine) et drivs de lergot de seigle

Les cas de dlivrances rptitives de cette AFCI un mme patient au cours de
lanne 2000 taient peu nombreux (1,1 dlivrance par patient en moyenne).
Les patients avaient, pour 79,5 % dentre eux, entre 20 et 64 ans.
d'officine.
Cisapride et macrolides
Les patients avaient, pour 38,6 % dentre eux, moins de 20 ans.
d'officine.
Cisapride et azols
Les patients avaient moins de 20 ans dans 43,6 % des cas.
d'officine.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
17

IMAO et morphinomimtiques (tramadol, pthidine, dextromtorphane)

Cette association a t dlivre 2 194 fois, 738 patients diffrents. A lorigine
Certains patients ont reu plusieurs dlivrances de cette AFCI au cours de
Les patients avaient 75 ans ou plus dans 39,4 % des cas. Plus de 97 % dentre
eux avaient 40 ans ou plus.
d'officine.

de ces dlivrances 1 639 prescriptions ont t identifies.
Certains patients avaient reu plusieurs dlivrances de cette AFCI au cours de
La tranche dge dominante tait celle des 40 64 ans, avec 47,7 % des
patients ; 31,4 % dentre eux avaient entre 65 et 74 ans ; 17,8 % avaient 75 ans
ou plus.
d'officine.
Sulfamides hypoglycmiants et miconazole

La tranche dge dominante tait celle des 40 64 ans, avec 40,1 % des
patients ; 97,9 % des patients avaient 40 ans ou plus.
d'officine.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
18
Cyclines et rtinodes
lanne 2000 (1,5 dlivrance par patient en moyenne).
Les patients concerns avaient, pour 83,1 % dentre eux, moins de 40 ans.
d'officine.
Statines et ktoconazole
Cette association a t dlivre 512 fois, 360 patients diffrents. A lorigine de
ces dlivrances, 458 prescriptions ont t identifies.
lanne 2000 (1,4 dlivrance par patient en moyenne).
La tranche dge 40 64 ans incluait 62,8 % des patients.
d'officine.
Anticoagulants oraux et miconazole

Cette association a t dlivre 487 fois, 419 patients diffrents. A lorigine de
ces dlivrances 477 prescriptions ont t identifies.
La tranche dge dominante tait celle des 75 ans et plus, avec 39,4 % des
patients ; 97,4 % des patients ont 40 ans ou plus.
d'officine.
compris - ; de 0,6 % des gnralistes.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
19
4.
DISCUSSION
4.1. Les choix mthodologiques de ltude
Ltude repose sur lexploitation du codage des mdicaments dans la base de

donnes de remboursement de lassurance maladie
Ltude repose sur lanalyse exhaustive sur la priode de ltude, des bases de donnes
de remboursement du rgime gnral.
Cette analyse a permis, grce au codage des mdicaments, didentifier au sein dune
mme facturation de mdicaments remboursables, effectue par une pharmacie
dofficine, les mdicaments dont lassociation est formellement contre-indique.
Le taux de codage des mdicaments remboursables dlivrs par les pharmacies
dofficine est important mme sil nest pas totalement exhaustif : dans le SIAM, plus de
90 % des remboursements de mdicaments effectus par les caisses primaires du
rgime gnral en 2000 et en mtropole taient accompagns dun codage. Le
dveloppement du codage dans les dpartements doutre-mer sest effectu plus
lentement : pour ces dpartements, il a t retenu de ne calculer aucun indicateur sur la
base des informations recueillies en 2000.
Les mdicaments non remboursables ont chapp lanalyse. Il en est de mme pour
les mdicaments dlivrs par les pharmacies hospitalires pour lesquels les bases de
donnes de remboursement ne comportent pas de codage, de mme que pour les
mdicaments dlivrs mais non prsents au remboursement, quils soient prescrits ou
relvent de lautomdication.
La recherche dAFCI na pas t effectue entre mdicaments figurant dans des
facturations diffrentes et destins un mme patient.
Par ailleurs, lapproche utilise dans cette tude ne permet pas de dcrire lexacte
ralit de la prescription : les mdicaments prescrits ont pu ne pas tre tous dlivrs et
chapper notre analyse. A contrario, on peut galement envisager que dans quelques
cas des mdicaments non prescrits aient t prsents au remboursement, la suite
dune erreur de facturation ou de dlivrance.
En labsence dexamen de lordonnance papier, il est impossible de prjuger des
conseils que le prescripteur a pu rdiger lattention du patient, accompagns ou non
de conseils oraux donns par le prescripteur et/ou le pharmacien, afin dviter la prise
concomitante de plusieurs mdicaments dont lassociation est contre-indique.
La mthode utilise identifie des situations de danger potentiel pour les patients dont les
remboursements de mdicaments comprennent une ou plusieurs AFCI.
Ltude identifie une partie des associations formellement contre indiques

Ltude ne recense pas de manire exhaustive lensemble des associations contre
indiques : loption prise est de donner un tat des pratiques des mdecins et des
pharmaciens au cours de lanne 2000, pour 11 AFCI choisies pour leur caractre
incontestable, et le plus souvent vitables du fait dalternatives possibles dans la nature
ou la conduite du traitement (se reporter aux fiches descriptives des AFCI en annexe 2).
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
20
Ces 11 AFCI figurent parmi les associations les plus frquemment identifies dans des
tudes rgionales effectues par lassurance maladie [1,2,3].
Seules les donnes du rgime gnral stricto sensu sont prises en compte
Par recours aux donnes du SIAM, seules les donnes de liquidation relevant du rgime
gnral de lassurance maladie, stricto sensu, (cest--dire sections locales mutualistes
exclues), ont t exploites : ce dernier couvre 70,7 % de la population rsidente
protge3.
4.2. La place de ltude

Do quelles proviennent, les donnes existantes sur la iatrognie mdicamenteuse ne
permettent pas davoir une connaissance globale du phnomne.
Le systme national de pharmacovigilance [4,5,6] repose sur la notification des effets
indsirables graves par les professionnels de sant. De ce champ particulier et de
lexistence dune sous notification [7,8], il rsulte que le recensement des signalements ne
donne pas une vue exhaustive des effets iatrognes des mdicaments.
Dans deux tudes menes par le rseau des centres rgionaux de pharmacovigilance, le
taux de prvalence des effets indsirables mdicamenteux chez les malades hospitaliss
a t estim 10,3 % [9] et le taux dincidence des hospitalisations pour accident
iatrognique grave 3,2 % [10].
Une enqute ralise en Poitou-Charentes [11] par le centre rgional de
pharmacovigilance et lassurance maladie montre que 12,5 % des patients de plus de
70 ans admis dans les services daccueil des urgences des hpitaux publics de la rgion,
avaient prsent un effet indsirable mdicamenteux grave. Dans 20 % de ces cas, le
motif de lhospitalisation pouvait tre imput directement une prise mdicamenteuse
comportant une contre indication ou une association dconseille.
Une tude [12] a analys pendant une anne les prises mdicamenteuses des malades
admis pour une pathologie aigu dans le service de griatrie dun hpital universitaire :
sur les 894 malades (89,4 %) qui prenaient au moins deux mdicaments, 538 (60,2 %)
taient exposes 1087 interactions potentielles (1 10 interactions par malade). Des
effets cliniques ou biologiques avaient t observs chez 130 patients (14,5 % des
patients prenant 2 mdicaments ou plus).
Ces tudes montrent la gravit potentielle de la iatrognie mdicamenteuse, mais
napprhendent pas la part des effets indsirables qui sexpriment en milieu ambulatoire
et qui ne conduisent pas une hospitalisation.
Sur ce champ ambulatoire, le professeur Queneau, charg en 1998 par les pouvoirs
publics dune mission sur la iatrognie mdicamenteuse et sa prvention, soulignait dans
son rapport [13] combien les connaissances taient pauvres sur le champ ambulatoire.
Grce lanalyse des donnes de remboursement, qui comportent le codage des
mdicaments dlivrs en officine de ville, lAssurance Maladie apporte un clairage
particulier dans le domaine de la iatrognie en gnral [1] et des associations
mdicamenteuses potentiellement dangereuses en particulier.
______________________
3
Source : La population protge par les rgimes de scurit sociale au 31 dcembre 1999. Dossier tudes et statistiques
n48 . CNAMTS, mai 2001.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
21
Dans une tude mene au premier trimestre de lanne 1999, lURCAM du Nord Pas de
Calais [2],
avait recherch toutes les AFCI qualifies de sans rserves de
prescriptions (quelques AFCI sont libelles avec une rserve : niveau de
posologie). LURCAM de Rhne Alpes [3] a travaill sur une priode allant de mai 1998
avril 1999, sur 13 AFCI considres comme incontestables par le centre rgional de
pharmacovigilance. Les principales AFCI rencontres sont similaires dans les deux
tudes. La prsente tude est cible sur onze AFCI, slectionnes pour le caractre
incontestable que leur reconnaissent des experts du rseau de pharmacovigilance, et
pour la frquence avec laquelle elles ont t identifies dans des tudes rgionales
prcdemment menes par lassurance maladie. Elle est la premire apporter des
donnes nationales et par rgion, partir de lanalyse des donnes de remboursement.
4.3. La nature de s risques potentiels et les circonstances dans lesquelles ils peuvent
survenir
4.3.1.
Limportance relative des onze AFCI cibles
La frquence des dlivrances comportant au moins lune des 11 AFCI est faible :
1,9 dlivrance pour 10 000, concernant 9 bnficiaires pour 10 000 ayant prsent au
remboursement des mdicaments.
Elle correspond toutefois, en valeur absolue, 38 402 patients qui ont reu 58 823 fois
une association mdicamenteuse formellement contre indique au cours de lanne 2000.
Les onze AFCI retenues diffrent la fois par la frquence avec laquelle elles ont t
retrouves (cinq dentre elles reprsentent plus de 85 % des AFCI identifies), et par la
nature de la dmarche thrapeutique qui peut aboutir leur prescription.
Elles peuvent tre rattaches trois situations de prescription : certaines correspondent
lassociation de mdicaments destins au traitement dune mme pathologie ; dautres
lassociation du traitement dune pathologie chronique un traitement anti-infectieux ; les
dernires correspondent lassociation du traitement dune pathologie chronique un
traitement symptomatique.
Lassociation de mdicaments destins au traitement dune mme pathologie

Le traitement de la migraine par des triptans et des drivs de lergot de seigle
La prise trop rapproche de triptans et de drivs de lergot de seigle est contreindique car elle expose un risque dhypertension et de vasoconstriction artrielles.
Les dlais respecter entre les prises, diffrent suivant le sens de lassociation : vingt
quatre heures aprs la dernire prise de drivs de lergot de seigle avant de prendre
un triptan ; six heures aprs la dernire prise de triptan avant de prendre un driv de
lergot de seigle (le naratriptan fait exception la rgle : un dlai minimum de
24 heures est recommand avant la prise de drivs de lergot de seigle).
Lassociation dun triptan un driv de lergot de seigle est lassociation la plus
frquemment identifie parmi les 11 AFCI cibles.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
22
Dans ltude ralise par lURCAM Rhne Alpes [3] sur la priode mai 1998 - avril
1999, cette AFCI concernait encore peu de patients ; elle tait dj au 2me rang des
associations contre-indiques sans rserves retrouves par lURCAM Nord Pas de
Calais [2] au 1er trimestre 1999.
La frquence de cette AFCI en 2000 doit tre mise en perspective avec le
dveloppement de la classe des triptans.
Jusquen 1998, lImiject tait le seul triptan remboursable. Il a le statut de
mdicament dexception dans la seule indication algie vasculaire de la face .
Depuis 1998, de nouvelles spcialits, sous formes orales ou nasales, ont t
rgulirement inscrites au remboursement, dans lindication traitement de la crise de
migraine .
Globalement, les volumes rembourss de triptans ont progress dun tiers entre 1999
et 2000 [14]. De nouvelles molcules continuent tre rgulirement commercialises
depuis.
Les drivs de lergot de seigle sont des mdicaments plus anciens. Aucune molcule
nouvelle nest apparue depuis longtemps mais cette classe a t rajeunie par
lapparition de formes nasales. On y trouve des mdicaments constituant un
traitement de fond de la migraine et des mdicaments de la crise, mme si la migraine
nest pas lindication unique pour certains de ces produits.
Dans le traitement de fond de la migraine, la Commission de la Transparence a jug
que le service mdical rendu par les drivs de lergot de seigle est faible dans le
traitement de fond de la migraine, et quil est modr dans le traitement de la crise ; le
service mdical rendu par les triptans a t jug important [15].
Dans ses avis [16], cette commission ne prcise pas de stratgie globale de prise en
charge de la migraine, et nindique pas les situations dans lesquelles il est ncessaire
de recourir lassociation de ces 2 classes thrapeutiques.
Face la multiplication des spcialits disponibles, une rflexion dexperts sur ce
point semble ncessaire.
Limportance de la souffrance provoque par la crise de migraine peut favoriser la
prise compulsive de mdicaments. La prsence sur une mme ordonnance de deux
mdicaments dont la prise trop rapproche entrane un risque iatrognique ncessite
une parfaite comprhension du schma thrapeutique par le patient.
Cette tude ne permet pas de connatre laccompagnement dont a bnfici le patient.
Prescripteurs et pharmaciens doivent sattacher fournir toutes les explications
ncessaires. La remise dun document crit reprenant les conseils formuls semble
tre lun des moyens les mieux adapts la prvention du risque.
Le traitement de lacn et lassociation dune cycline un rtinode.
Deux rtinodes sont commercialiss en France : le Soriatane (acitrtine), indiqu
dans les troubles graves de la kratinisation, qui donne lieu des prescriptions peu
nombreuses, et le Roaccutane (isotrtinone), indiqu dans le traitement de lacn
svre ou de lacn ayant rsist un traitement antibiotique associ un traitement
local pendant au moins trois mois, dont la prescription est beaucoup plus frquente
[14].
Les cyclines font partie des antibiotiques indiqus dans le traitement de lacn.
Il est ncessaire de ne prescrire le rtinode quaprs arrt strict du traitement par
cycline, car l'association expose un risque d'hypertension intracrnienne.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
23
Dbuter ou renouveler un traitement par Roaccutane chez une femme en ge de

procrer ncessite, du fait dun risque tratogne, la mise en uvre dun ensemble de
prcautions, parmi lesquelles lvaluation de la comprhension du risque par la
patiente, et la signature par cette dernire dun accord de contraception et de soins.
Le prescripteur doit confirmer par crit sur son ordonnance que toutes les prcautions
exiges par lAMM sont prises.
Ces exigences semblent imposer delles mme que chez les femmes en ge de
procrer, le traitement par isotrtinone fasse lobjet dune prescription part,
compltement dissocie de celle du traitement antrieur par cycline.
Si les exigences sont moins fortes pour les hommes, le constat par le mdecin de
lchec du traitement par cycline et la prescription du Roaccutane seul, en relais,
semble tre la logique.
Le mode de recueil de linformation dans cette tude ne permet pas dapprhender
lobjectif thrapeutique de la prescription concomitante dune cycline et dun rtinode.
Si certaines situations la justifiait, tous les conseils ncessaires devraient tre donns
au patient.
Contrairement lassociation des triptans et des drivs de lergot de seigle, les AMM
ne prvoient pas la possibilit dune prise distance dune molcule puis de lautre.
Les deux traitements sont mettre en uvre en relais strict.
Le traitement des dyslipidmies par lassociation de deux fibrates
Parmi les effets indsirables des fibrates, figurent les risques daccidents musculaires
dont les plus graves sont les rhabdomyolyses.
Lassociation de deux fibrates , illogique sur le plan thrapeutique, renforce ce risque et
est contre indique. Cette contre-indication est explicitement reprise dans les
recommandations sur la prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique
publies par lAFSSAPS [17].
Lassociation du traitement dune pathologie chronique et dun traitement antiinfectieux
Parmi les onze AFCI cibles, six associations impliquent des antifongiques azols ou
des antibiotiques de la famille des macrolides :
Les associations danti-infectieux au cisapride
Le cisapride est une molcule qui du fait de ses effets indsirables cardiaques,
majors par de nombreuses interactions mdicamenteuses, fait lobjet dune
surveillance depuis plusieurs annes. Lassociation du cisapride aux macrolides ou aux
azols est contre indique car elle renforce le risque de torsades de pointes.
En France, des modifications du libell de lAMM du cisapride sont intervenues
plusieurs reprises, accompagnes des lettres dinformations aux professionnels de
sant diffuses sous la responsabilit de lAFSSAPS (1995, 1996, 1997). Une
restriction des indications thrapeutiques est intervenue au cours de lanne 2000,
accompagne dune nouvelle information des professionnels de sant [18]. Enfin, une
rvaluation du rapport bnfice/risques mene au niveau europen a conduit,
compter de septembre 2002, en restreindre encore lutilisation [19]. Les indications
ont t limites la gastroparsie chronique de ladulte et au reflux gastro-sophagien
de lenfant, dment prouvs, en cas dchec des autres thrapeutiques. La prescription
initiale de ce mdicament est rserve des spcialistes hospitaliers ; son
renouvellement est rserv des spcialistes, libraux ou hospitaliers.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
24
Pour le rgime gnral, en 2000, malgr les informations successives dont avaient
dj bnfici les professionnels de sant, les deux AFCI impliquant le cisapride ont
t identifies dans 8 915 prescriptions et 9 030 dlivrances rembourses.
Prs de 8 000 patients taient concerns.
Les anti-infectieux majorant leffet thrapeutique ou les effets indsirables du
traitement dune pathologie chronique
Parmi ces associations, la plus frquemment identifie a t lassociation des
macrolides des drivs de lergot de seigle, qui expose un risque dergotisme et qui
a t dlivre 6 500 patients.
Lassociation du miconazole des anticoagulants oraux entrane un risque
hmorragique, et son association aux antidiabtiques oraux entrane un risque
dhypoglycmie.
Lassociation du ktoconazole aux statines majore le risque de rhabdomyolyse. Ces
trois dernires AFCI ont t moins frquemment identifies.
Les anti-infectieux sont nombreux. Dans la plupart des situations, il existe une
alternative thrapeutique qui permet de ne pas exposer le patient aux risques gnrs
par une AFCI.
La vigilance ncessaire lors de ladjonction dun traitement anti-infectieux un
traitement chronique
Ces diffrentes AFCI impliquent des anti-infectieux, sajoutant un traitement
chronique comportant des mdicaments avec lesquels les risques dinteractions sont
nombreux.
La difficult pour les prescripteurs, comme pour les pharmaciens, est dtre en
permanence vigilants.
La consultation systmatique des libells dAMM sur support papier ne semble pas
correspondre aux conditions actuelles dexercice de la mdecine et de la pharmacie.
De mme, la diffusion rpte dinformations sur les risques lis au cisapride na pas
t compltement efficace.
La gnralisation des logiciels daide la prescription et la dispensation devraient
permettre de limiter, notamment dans ces situations, le risque iatrognique.
Cette tude ne prend en compte que les mdicaments facturs sur une mme feuille
de soins. Le traitement chronique habituel du patient et le traitement anti-infectieux
souvent destin au traitement dune pathologie aigu intercurrente, peuvent galement
figurer sur deux ordonnances diffrentes.
La recherche des associations contre-indiques devrait inclure un historique des
prescriptions ralises pour un mme patient, afin de rechercher les interactions
possibles entre mdicaments figurant sur des ordonnances diffrentes.
Cela implique la constitution dun dossier patient par le mdecin.
La constitution dun dossier patient par le pharmacien prsente lintrt de regrouper
les mdicaments issus de prescriptions de mdecins diffrents, mme sil ne faut pas
mconnatre quun mme patient pouvant frquenter plusieurs pharmacies,
lexhaustivit du recueil nest pas toujours atteinte.
Lassociation du traitement de fond dune pathologie chronique et dun
traitement symptomatique
Lassociation de la L Dopa et des agonistes dopaminergiques,
neuroleptiques antimtiques (alizapride, mtoclopramine, mtopimazine)
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aux
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La L Dopa est indique dans le traitement de la maladie de Parkinson. Il sagit

galement de la principale indication des agonistes dopaminergiques. La
symptomatologie de cette maladie correspond la triade extrapyramidale :
tremblement de repos, hypertonie, akinsie.
Parmi les effets indsirables frquents de ces traitements de la maladie de Parkinson,
notamment en dbut de traitement, figurent les nauses et les vomissements.
Les neuroleptiques peuvent engendrer un syndrome extrapyramidal, qui sajoute la
symptomatologie due la maladie de Parkinson. Dautre part, ils diminuent lactivit
des anti-parkinsoniens par un phnomne dantagonisme, en bloquant les rcepteurs
des agonistes dopaminergiques.
Cest un effet de classe, qui concerne la plupart des neuroleptiques.
Dbut 1999, lassociation avec les neuroleptiques antipsychotiques, initialement contre
indique, a t rvalue et classe en association dconseille, du fait des difficults
de traitement des troubles psychiques dont souffrent certains parkinsoniens un stade
avanc de leur maladie.
Dans le mme temps, la contre indication absolue de lassociation aux neuroleptiques
anti-mtiques, vise symptomatique, t confirme.
La confrence de consensus de mars 2000 relative la maladie de Parkinson [20]
mentionne quen prsence de dyskinsies, il faut avant tout rajustement
thrapeutique, envisager la responsabilit de mdicaments susceptibles de les
aggraver. Les neuroleptiques cachs ou atypiques, auxquels appartiennent ces
antimtiques, sont notamment cits.
Il existe des alternatives, comme le dompridone (Motilium , Prydis ), dont les effets
extrapyramidaux sont minimes.
Cette AFCI tait la deuxime en frquence parmi les onze AFCI recherches.
Lassociation
dIMAO
dextromtorphane)
et
morphinomimtiques
(tramadol,
pthidine,
Cette association peut entraner lapparition dun syndrome srotoninergique, qui se

caractrise par un ensemble de symptmes psychiques, moteurs (tremblements,
rigidit), vgtatifs et digestifs, apparaissant de manire simultane ou squentielle.
Les principales indications des IMAO sont le traitement des tats dpressifs (IMAO A)
et le traitement de la maladie de Parkinson (IMAO B), en monothrapie ou en
association la L Dopa dans les stades plus avancs de la maladie.
Parmi les morphinomimtiques dont lassociation aux IMAO est contre indique, la
molcule faisant lobjet des remboursements les plus nombreux est le tramadol,
antalgique de niveau 2 dans la classification de lOMS.
Pour la pthidine, antalgique de niveau 1 dans cette mme classification, les volumes
rembourss sont trs faibles [14].
Une seule spcialit base de dextromtorphane est remboursable. Ce principe actif
antitussif est essentiellement prsent dans les spcialits antitussives destines
lautomdication.
Cette AFCI nest pas parmi celles qui ont t le plus frquemment identifies
(738 patients concerns).
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Elle pose cependant le problme de la gestion des douleurs chroniques et/ou intenses
dans des pathologies ncessitant une polymdication.
Cest en particulier le cas de la maladie de Parkinson : les douleurs y accompagnent
tous les stades de lvolution, quelles soient secondaires des problmes articulaires
ou pri articulaires, ou lis des fluctuations motrices (dystonies douloureuses) ou
sensitives. Mme si elles sont amliores par loptimisation du traitement antiparkinsonien, elles relvent aussi dun traitement antalgique [20].
Les antalgiques sont nombreux et des alternatives efficaces peuvent tre
recherches.
Les sirops antitussifs destines lautomdication et contenant du dextromthorphane
sont nombreux. Les risques lis ces spcialits pour la plupart non remboursables,
qui ne sont pas apprhends dans cette tude, doivent tre grs par les pharmaciens
dofficine.
La constitution dun historique des dispensations prendrait tout son intrt dans cette
situation.
Lutilisation de mdicaments vise symptomatique chez des malades chroniques
requiert toute la vigilance des professionnels de sant.
Comme cela a t prcdemment voqu, la gnralisation des logiciels daide la
prescription et la dispensation devrait permettre de mieux prvenir le risque li ces
AFCI.
4.3.2.
Les professionnels de sant impliqus
Les professionnels de sant sont, selon leur spcialit, plus ou moins impliqus dans la
prescription des onze AFCI identifies :
-
Plus de 30 % des gnralistes ont prescrit au moins lune des onze AFCI au cours
de lanne 2000, et 88 % des prescripteurs des onze AFCI sont des mdecins
gnralistes.
Hors gnralistes, 3 % seulement des autres prescripteurs sont concerns.
On sait que les prescriptions des mdecins gnralistes sont lorigine de plus de 80 %
des montants de mdicaments rembourss [14]. Le choix des onze AFCI tudies, qui
carte les mdicaments impliqus dans les pathologies graves ou complexes, a pu
majorer leur reprsentation.
Plus de 70 % des pharmacies dofficine ont dlivr au moins une fois lune des onze AFCI
au cours de lanne 2000. Le rle du pharmacien est de dispenser les mdicaments,
aprs analyse pharmacologique de la prescription. Cette tude ne permet pas didentifier
les associations dangereuses prescrites et non dlivres grce la vigilance du
pharmacien. Elle met en vidence des situations o sa vigilance a pu tre prise en dfaut.
Les prescriptions et dlivrances des AFCI les plus frquemment identifies ne peuvent
pas tre attribues quelques professionnels isols : sur une anne, elles ont concern
une forte proportion des mdecins gnralistes et plus forte encore des pharmacies
dofficine.
Cest avec lensemble de ces professionnels que ce problme doit tre voqu.
Face la diversit des mdicaments disponibles, le recours la seule mmoire humaine,
et/ou lutilisation de dictionnaires papier ne semblent plus compltement adapts aux
conditions actuelles de la mdecine et de la pharmacie.
La gnralisation des logiciels daide la prescription et la dispensation devrait
permettre de mieux prvenir le risque li aux AFCI, et le risque iatrogne de manire plus
gnrale.
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Si certaines situations justifient la prsence sur une mme ordonnance de mdicaments

dont lassociation est contre indique, tous les conseils ncessaires doivent tre donns
au patient pour viter la prise concomitante de ces mdicaments. La remise dun
document crit reprenant les conseils formuls , semble tre alors lun des moyens les
mieux adapts la prvention du risque.
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TABLE DES ANNEXES
ANNEXE 1 :
Dfinitions
ANNEXE 2 :
Liste descriptive des 11 AFCI retenues
ANNEXE 3 :
Liste des spcialits de prescripteurs
ANNEXE 4 :
Bibliographie
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- ANNEXE 1 - Dfinitions
On appelle iatrognie mdicamenteuse [21,22], tous les effets indsirables provoqus par les
mdicaments.
Cette iatrognie est dite invitable lorsque les effets indsirables sont lis de manire inluctable
un mdicament ou lorsquun incident ou accident compltement inattendu est imput
ladministration dun mdicament.
La iatrognie mdicamenteuse est au contraire dite vitable lorsquelle dcoule du non respect des
rgles de bon usage du mdicament, et notamment des recommandations formules, sous la
responsabilit de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS), par
lautorisation de mise sur le march (AMM) : rsum des Caractristiques du produit (RCP) mis la
disposition des professionnels de sant ; notice dutilisation mise la disposition des patients dans le
conditionnement du mdicament.
Les associations mdicamenteuses pouvant prsenter un risque sont rpertories dans lAMM et sont
prsentes dans le paragraphe interactions mdicamenteuses du RCP et de la notice dutilisation.
Le Groupe Technique Interactions Mdicamenteuses (GTIAM) est spcifiquement charg au niveau
de lAFSSAPS du suivi des interactions mdicamenteuses et de lactualisation des donnes, en vue
de leur intgration dans les AMM.
Les associations mdicamenteuses, exposant une interaction, sont classes par lAFSSAPS en
4 niveaux, selon la nature et la gravit du risque :
A prendre en compte : le risque dinteractions existe mais aucune conduite suivre nest
prconise. Il revient au praticien de se dterminer sur lopportunit de prescrire et/ou sur les
conditions de prescription,
Prcautions demploi : lassociation est possible dans le respect des recommandations,
Association dconseille : contre indication relative, viter sauf mise en uvre de mesures
adaptes dans des situations particulires,
Contre indication : elle est en principe absolue. On parle d'Association Formellement Contre
Indique (AFCI).
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- ANNEXE 2 - Fiches descriptives des 11 AFCI retenues
N de la fiche
Nature du risque
Macrolides (spiramycine exclue) et drivs de l'ergot de seigle

(ergotamine, DHE)
Ergotisme
Anticoagulants oraux et miconazole
Hmorragie
Sulfamides hypoglycmiants et miconazole
Hypoglycmie
Cyclines et rtinodes
Hypertension
intracranienne
IMAO et morphinomimtiques (tramadol, pthidine,

dextromtorphane)
Syndrome
srotoninergique
Triptans et drivs de l'ergot de seigle (ergotamine, DHE,

mthysergide)
Vasoconstriction
artrielle
Cisapride et azols (fluconazole, itraconazole, ktoconazole,

miconazole)
Torsade de pointe
Cisapride et macrolides (spiramycine exclue)
Torsade de pointe
Rhabdomyolyse
10
Statines (atorvastatine, simvastatine) et ktoconazole
Rhabdomyolyse
11
Lvodopa et agonistes dopaminergiques, et neuroleptiques

antimtiques (alizapride, mtoclopramide, mtopimazine)
Antagonisme
rendant
les traitements
inefficaces
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1 - Macrolides (spiramycine exclue) et drivs de lergot de seigle

(ergotamine, dihydroergotamine)
Il est contre-indiqu dassocier lrythromycine, la josamycine et la clarithromycine (et par
extrapolation lensemble des macrolides, sauf la spiramycine) dune part, et les drivs de lergot de
seigle (ergotamine, dihydroergotamine) dautre part, en raison du risque dapparition dergotisme avec
possibilit de ncrose des extrmits.
Mdicaments entrant dans le champ de l'tude
Macrolides :
Il sagit dantibiotiques indiqus notamment,
- dans les angines aigus streptococciques et les sinusites aigus en alternative aux pnicillines,
- dans les formes peu svres dexacerbation de bronchite chronique, les pneumonies aigus
communautaires,
- dans les infections cutanes streptococciques en alternative aux bta lactamines.
Elles constituent galement le traitement de rfrence des lgionelloses.
-
azithromycine : AZADOSE, ZITHROMAX

clarithromycine : NAXY, ZECLAR
dirithromycine : DYNABAC
rythromycine : rythromycine thylsuccinate (ERYTHROCINE et ses gnriques),
rythromycine propionate (PROPIOCINE et ses gnriques)
josamycine : JOSACINE
midcacine : MOSIL
roxithromycine : CLARAMID , RULID
Drivs de lergot de seigle

Lergotamine et la dihydroergotamine sont indiqus dans le traitement de la migraine (traitement de
fond et/ou traitement de la crise selon les spcialits). Certaines spcialits sont galement indiques
dans lhypotension orthostatique, dans lamlioration des symptmes lis linsuffisance veinolymphatique.
-
dihydroergotamine : groupe gnrique DHE 2 mg/ml et groupe gnrique DHE 3 mg cpr (DHE
SANDOZ et leurs gnriques), DHE SANDOZ 1 mg/ml, DIERGOSPRAY, IKARAN 5 mg
glules, IKARAN LP 5 mg cpr, SEGLOR 5 mg glules, SEGLOR LYOC.
ergotamine : GYNERGENE CAFEINE cpr et suppos, MIGWELL cpr
Risque
Des vasoconstrictions artrielles susceptibles dentraner des ischmies ou des crises hypertensives
peuvent survenir lors de lassociation de certains macrolides avec un driv de lergot de seigle. Ce
risque est bien tay par des observations cliniques pour lrythromycine, per os, la josamycine et la
clarithromycine. Par prudence, lassociation est contre indique pour lensemble des macrolides
lexception de la spiramycine qui a une affinit moins forte que les autres macrolides pour le
cytochrome P450.
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Rfrences
GTIAM n 6 (octobre 1994) et n17 (novembre 1996).
Ghali R, De Lean J, Douville Y, Noel HP, Labbe R. Erythromycin-associated ergotamine intoxication :
arteriographic and electro- physiologic analysis of a rare cause of severe ischemia of lower
extremities and associated ischemic neuropathy. Am Vasc Surg 1993;7:291-6.
Francis H, Tyndall A, Webb J. Severe vascular spasm due to erythromycin-ergotamine interaction.
Clin Rheumatol 1984;3:243-6.
Leroy F, Asseman P, Pruvost P, Adnet P, Lacroix D, Thery C. Dihydroergotamine-erythromycininduced ergotism. Ann InternMed 1988;109:249.
Grolleau JY, Martin M, De la Guerrande B, Barrier J, Peltier P. Ergotisme aigu lors d'une association
josamycine/tartrate d'ergotamine Thrapie 1981;36:319-21.
Horowitz RS. Arch Int Med 1996;156:456-8.
Ergotisme mdicamenteux Rev Prescr 1985;5 (49):15-17.
Juge S et coll Les interactions entre les drivs de lergot de seigle et les macrolides sont toujours
dactualit : les mfaits de lautomdication Rev Med Interne 1995;16:295.
Horowitz RS et coll Clinical ergotism with lingual ischemia induced by clarithromycin ergotamine
interaction Arch Intern Med 1996;156:456-458.
Prescrire Rdaction Choisir un macrolide Les interactions sont prendre en compte Rev Prescr
1999;19 (195):371-375.
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2 - Anticoagulants oraux et miconazole

Il est contre-indiqu d'associer les anticoagulants oraux et le miconazole (y compris sous forme de
gel buccal), en raison du risque hmorragique qui en rsulte.
Anticoagulants oraux
Ces mdicaments, appartenant la classe des antivitamines K, ont pour indication la prvention des
complications thromboemboliques en cardiologie (certaines fibrillations auriculaires, certaines
valvulopathies, prothses valvulaires, infarctus compliqu), la prvention des rcidives dinfarctus du
myocarde en cas dintolrance laspirine, le traitement de la maladie veineuse thromboembolique.
-
acnocoumarol : SINTROM, MINISINTROM

fluindione : PREVISCAN
phnindione : PINDIONE
tioclomarol : APEGMONE
warfarine : COUMADINE
Miconazole
Il sagit dun antifongique indiqu dans le traitement des mycoses de localisations varies. Il existe un
gel buccal pour le traitement des mycoses de la cavit buccale (muguet, perlche, glossites). Cette
contre indication a t tendue en 2001 au miconazole utilis par voie vaginale (GYNODAKTARIN).
Cette extension nentre pas dans le champ de ltude.
-
miconazole : DAKTARIN COMPRIME ET GEL BUCCAL (GYNODAKTARIN depuis 2001).
Risque
Des cas d'hmorragies graves et imprvisibles ont t rapports. Le mcanisme de cette interaction
est l'heure actuelle discut. Une augmentation de la forme circulante suite un dplacement de
l'anticoagulant de sa liaison aux protines plasmatiques ainsi qu'une inhibition de son mtabolisme
par le miconazole peuvent tre envisages.
Rfrences
GTIAM n 16 (septembre 1996).
Loupi E, Descotes J, Lery N, Evreux JC. Interactions mdicamenteuses et miconazole. Thrapie
1982;37:437-41.
Ponge T, Barrier J, Spreux A, Guillou B, Larousse CL, Grolleau JY. Potentialisation des effets de
l'acnocoumarol par le miconazole. Thrapie 1982;37:221-2.
Bailey GM, Magee P, Hickey FM, Beeley L. Miconazole and warfarin interaction. Pharm J 1989;242 :
183.
Marotel C, Cerisay D, Vasseur P, Rouvier B, Chabanne JP. Potentialisation des effets de
l'acnocoumarol par le gel buccal de miconazole. Presse Md 1986;15:1684-5.
Prescrire Rdaction Vingtimes journes franaises de pharmacovigilance : les faits marquants
Rev Prescr 1999;19(197):519521.
Prescrire Rdaction Vigilance Interactions avec le miconazole par voie vaginale Rev Prescr
2001;21(217):355.
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3 - Miconazole et sulfamides hypoglycmiants

Il est contre-indiqu d'associer le miconazole (voie gnrale et gel buccal) et les sulfamides
hypoglycmiants en raison de la majoration de l'effet hypoglycmiant qui en rsulte. Cette association
peut entraner des manifestations hypoglycmiques, voire un coma hypoglycmique.
Sulfamides hypoglycmiants
Ces mdicaments sont indiqus dans le diabte non insulinodpendant, en association au rgime
adapt, lorsque ce rgime nest pas suffisant pour rtablir lui seul lquilibre glycmique.
-
carbutamine :GLUCIDORAL
glibenclamide : DAONIL, HEMIDAONIL , DAONIL FAIBLE, EUGLUCAN, MIGLUCAN
glibornuride : GLUTRIL
glicazide : groupe gnrique glicazide (DIAMICRON et ses gnriques)
glimpiride : AMAREL
glipizide : OZIDIA, groupe gnrique glipizide (GLIBENESE, MINIDIAB , leurs gnriques)
Miconazole
Il sagit dun antifongique indiqu dans le traitement des mycoses de localisations varies. Il existe un
gel buccal pour le traitement des mycoses de la cavit buccale (muguet, perlche, glossites)
-
miconazole : DAKTARIN COMPRIME ET GEL BUCCAL
Risque
Cette association peut entraner des manifestations hypoglycmiques allant jusquau comas.
Le mcanisme de cette interaction n'est pas tabli.
Rfrences
Loupi E, Descotes J, Lery N, Evreux JCL. Interactions mdicamenteuses et miconazole. A propos de
de 10 observations. Thrapie 1982;37:437-41.
Meurice JC, Lecomte P, Renard JP, Girard JJ. Interaction miconazole et sulfamides hypoglycmiants.
Press Med 1983;12:1670.
Girardin E, Vial T, Pham E, Evreux JC. Hypoglycmies induites par les sulfamides hypoglycmiants.
Ann Med Interne 1992;143:11-7.
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4 - Cycline et rtinodes
Il est contre-indiqu d'associer les cyclines et les rtinodes, en raison du risque d'hypertension
intracrnienne encouru.
Cyclines
Les indications de cette famille dantibiotiques sont devenues restreintes car de nombreuses espces
bactriennes y sont actuellement rsistantes. De ce fait, les cyclines ne doivent pas tre utilises
pour le traitement empirique des affections ORL justifiant dune antibiothrapie.
Elles restent indiques dans le traitement des affections bactries intracellulaires (Chlamydia,
Mycoplasme,) et dans le traitement de lacn (manifestations cutanes associes
Propionibactrium acnes).
-
doxycycline : groupe gnrique doxycycline chlorhydrate (VIBRAMYCINE et ses gnriques),

DOXYGRAM , DOXYLETS, GRANUDOXY, TOLEXINE
lymcycline : TETRALYSAL
mtacycline : LYSOCLINE , PHYSIOMYCINE
minocycline : groupes gnriques MYNOCINE et MESTACINE ,
oxyttracycline : TERRAMYCINE , TETRANASE, AMPHOCYCLINE
ttracycline : ABIOSAN, TETRACYCLINE DIAMANT , TETRACYCLINE RPG
Rtinodes
Il sagit des rtinodes utiliss par voie gnrale. Deux molcules sont actuellement commercialises.
- acitrtine : SORIATANE , indiqu dans le traitement des dermatoses lies des troubles svres
de la kratinisation (ichtyoses graves, maladie de Darier)
- isotrtinone : ROACCUTANE , indiqu dans lacn svre (nodulokystique et conglobata) et
dans lacn ayant rsist un traitement classique dau moins trois mois (traitement antibiotique
en association avec des traitements locaux).
Risque
Hypertension intracrnienne
Rfrences
Adverse effects with isotretinoin. FDA Drug Bull 1983;13:21-3. Quoted verbatim in J Am Acad
Dermatol 1984;10:519-20.
Hoffmann La Roche, data on file. Quoted by Shalita AR, Cunningham WJ, Leyden JJ, Pochi PE,
Strauss JS. Isotretinoin treatment of acne and related disorders ; an upadate. J Am Acad Dermatol
1983;9:629-38.
Viraben R, Matthieu C, Fonton B. Benign intracranial hypertension during etretinate therapy for
mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 1985;13:515-7.
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5 - IMAO et certains morphinomimtiques

Il est contre-indiqu d'associer les IMAO slectifs B et la pthidine ou le tramadol. Il est contre indiqu
d'associer les IMAO non slectifs (et par extrapolation les IMAO A slectifs) et certains
morphinomimtiques (pthidine, tramadol, dextromtorphane).
IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase)
u Les IMAO non slectifs
Antidpresseurs efficaces, leur usage thrapeutique est limit par leur manque de
maniabilit.
- iproniazide : MARSILID
u Les IMAO slectifs de type A
Il sagit dantidpresseurs, beaucoup mieux tolrs et plus maniables que les IMAO non
slectifs.
- toloxatone : HUMORYL
- moclobmide : MOCLAMINE
u Les IMAO slectifs de type B
Ces mdicaments sont utiliss dans le traitement de la maladie de Parkinson, en
monothrapie au dbut de la maladie, en association la lvodopa dans les stades plus
avancs.
- slgiline : groupe gnrique slgiline 5 mg (DEPRENYL 5 mg cpr et ses
gnriques)
Pthidine, tramadol et dextromthorphane
Ces morphinomimtiques sont utilises en ce qui concerne les deux premires molcules dans le
traitement de la douleur, pour la troisime comme antitussif.
- pthidine : DOLOSAL
- tramadol : groupe gnrique tramadol 50 mg (CONTRAMAL 50, TOPALGIC 50 et leurs
gnriques), CONTRAMAL LP, TOPALGIC LP, ZAMUDOL LP
- dextromthorphane : NORTUSSINE et de nombreux antitussifs non remboursables, qui nentrent
pas dans le champ de ltude.
Risque
Apparition dun syndrome srotoninergique.
Celui-ci se manifeste par l'apparition (ventuellement brutale) simultane ou squentielle d'un
ensemble de symptmes pouvant ncessiter l'hospitalisation, voire entraner le dcs. Ces
symptmes peuvent tre d'ordre :
psychiques (agitation, confusion, hypomanie, ventuellement coma),

moteurs (myoclonies, tremblements, hyperrflexie, rigidit, hyperactivit),
vgtatifs (hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs),
digestifs (diarrhes).
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Rfrences
GTIAM n 5 (septembre 1994) et GTIAM n 20 (avril 1997).
Zydol (Tramadol) datasheet GD Searle, October 1984.
Sovner R, Wolfe J. Interaction between dextrometorphan and monoamine oxidase inhibitor therapy
with isocarboxazid. N Engl J Med 1988;319:1671.
Meyer D, Halfin V. Toxicity secondary to meperidine in patients on monoamine oxidase inhibitors : a
case report and a critical review. J Clin Psychopharmacol 1981;1:319-21.
Amrein R, Gntert TW, Dingemanse J, Lorscheid T, Stabl M, Schmid-Burgk W. Interaction of
moclobemide with concomitantly administered medication : evidence from pharmacological and
clinical stidies. Psychopharmacology 1992;106:S24-31.
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6 - Triptans et drivs de lergot de seigle

Il est contre-indiqu d'associer les triptans (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan,
almotriptan) et les drivs de l'ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine -y compris par voie
nasale-, mthysergide), en raison du risque d'hypertension artrielle et de vasoconstriction artrielle
qui en rsulte.
Triptans
Ils sont indiqus dans le traitement de la phase cphalalgique de la crise de migraine. Le sumatriptan
injectable est indiqu dans le traitement de la crise dalgie vasculaire de la face.
- naratriptan : NARAMIG
- sumatriptan : IMIGRANE , IMIJECT
- zolmitriptan : ZOMIG, ZOMIGORO
Le rizatriptan et lalmotriptan ntaient pas commercialises en France la date de ltude.
Drivs de lergot de seigle
Il sagit de mdicaments indiqus dans le traitement de la migraine (traitement de fond et/ou
traitement de la crise selon les spcialits). Certaines spcialits sont galement indiques dans
lhypotension orthostatique, dans lamlioration des symptmes lis linsuffisance veinolymphatique.
-
dihydroergotamine : groupe gnrique DHE 2 mg/ml et groupe gnrique DHE 3 mg cpr (DHE
Sandoz et leurs gnriques), DHE SANDOZ 1 mg/ml, DIERGOSPRAY, IKARAN 5 mg
glules, IKARAN LP 5 mg cpr, SEGLOR 5 mg glules, SEGLOR LYOC.
ergotamine : GYNERGENE CAFEINE cpr et suppos, MIGWELL cpr
mthysergide : DESERNYL cpr
Risque
Par additivit des effets vasoconstricteurs des deux types de produits, risque d'hypertension
artrielle, de vasoconstriction artrielle coronaire en cas d'association au cours d'une mme crise.
Le dlai devant s'couler entre l'utilisation du triptan et des mdicaments contenant des drivs de
lergot de seigle diffre selon lordre dadministration : il est conseill dattendre au moins 24 heures
aprs la prise dun driv de lergot de seigle avant de prendre un triptan ; il est conseill dattendre
au moins 6 heures aprs la prise dun triptan avant de prendre un driv de lergot de seigle, sauf en
ce qui concerne le naratriptan, molcule pour lequel le dlai minimum recommand est de 24 heures.
Rfrences
Yfelt-Hansen P, Sperling B, Winter PDO'B. Transient additional effect of sumatriptan on ergotamineinduced constriction of peripheral arteries in man. Clin Pharmacol Ther 1995,51:149.
Imigran Injection (Glaxo). ABPI Datasheet Compendium 1994-5,p606.
Commitee on the Safety of Medicines. Current Problems 1992,3 :2.
Martindale, The Extra Pharmacopeia. 30th Edition.
Prescrire Rdaction Interactions mdicamenteuses : nouveauts 2001 Rev Prescr 2001;20(219):
515-518.
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Janvier 2003
39
7 - Cisapride et azols
Il est contre-indiqu d'associer le fluconazole, l'itraconazole, le ktonazole et le miconazole (y compris
sous forme de gel buccal) d'une part, et le cisapride d'autre part, en raison de la majoration de
troubles du rythme ventriculaire, notamment type de torsades de pointes.
Antifongiques azols
Les diffrentes molcules de cette famille diffrent par leur spectre et leur bio disponibilit. Il en
dcoule quelles possdent des indications diffrentes : pour les formes disponibles en ville,
lindication est limite au traitement des candidoses buccales et digestives pour le miconazole ; elle
concerne le traitement des mycoses systmiques et viscrales souches sensibles, pour chacune
des autres molcules.
- fluconazole : TRIFLUCAN
- ktoconazole : NIZORAL
- miconazole : DAKTARIN
Litraconazole (SPORANOX, non disponible en ville) nentre pas dans le champ de ltude.
Cisapride
Du fait de nombreuses interactions mdicamenteuses et du constat rcurrent deffets indsirables
cardiaques, les indications du cisapride la date de ltude, taient limites chez ladulte au
traitement de la gastroparsie symptomatique prouve de manire objective en cas dchec des
autres traitements mdicamenteux ; chez le nouveau n, le nourrisson, et le petit enfant jusqu 36
mois, au traitement du reflux gastro-sophagien compliqu de pathologie respiratoire ou ORL,
dsophagite ulcre ou de troubles de la croissance.
-
cisapride : PREPULSID
Risque
Le cisapride, mdicament inducteur de QT long, expose par lui mme au risque de torsades de
pointe. Il est principalement mtabolis par lenzyme CYP3A4 du cytochrome P450.
Lassociation aux mdicaments fortement inhibiteurs du cytochrome P450 comme les azols, majore
le risque deffets indsirables cardiaques.
Rfrences
GTIAM n 8 (avril 1995) et n 11 (janvier 1996).
Ahmad SR, Wolfe SM. Cisapride and torsades de pointes. Lancet 1995;345:508.
Prescrire Rdaction Torsades de pointe avec cisapride (Prpulsid) Rev Prescr 1995;15(152):433.
Prescrire Rdaction Interactions avec le cisapride Rev Prescr 1996;16(161):290291.
Moriawiecka I Cisapride (Prpulsid) : interactions with grape-fruit and drugs Can Adverse Drug
React Newsletter 2000;10(1):12.
Communiqu de presse
(htpp://agprod.sante.fr).
CNAMTS DDRI DSM
AFSSAPS
Rvaluation
du
Prpulsid
17/07/2000
Janvier 2003
40
Prescrire Rdaction Troubles du rythme cardiaque graves sous cisapride Rev Prescr 2000;20
(208):519521.
Interactions mdicamenteuses et cytochromes. In : Dictionnaire Vidal OVP Edition du Vidal, Paris
2001 : 1 page non numrote au dbut du dictionnaire.
514-520.
Jones J., Fife D., Curkendall S., Goehring E., Guo J.J., Shannon M. Coprescribing and
codispensing of cisapride and contraindicated drugs JAMA 2001;286:16071609.
Commission de transparence - Avis de la Commission des 21/02/2001 et 21/03/2001
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
41
8 - Cisapride et macrolides (spiramycine exclue)

Il est contre-indiqu d'associer le cisapride et les macrolides (sauf la spiramycine), en raison de la
majoration du risque de troubles ventriculaires, notamment de torsades de pointes.
Cisapride
Du fait de nombreuses interactions mdicamenteuses et du constat rcurrent deffets indsirables
cardiaques, les indications du cisapride taient limites la date de ltude, chez ladulte au
traitement de la gastroparsie symptomatique prouve de manire objective en cas dchec des
autres traitements mdicamenteux ; chez le nouveau n, le nourrisson, et le petit enfant jusqu
36 mois, au traitement du reflux gastro-oesophagien compliqu de pathologie respiratoire ou ORL,
doesophagite ulcre ou de troubles de la croissance.
-
cisapride : PREPULSID
Macrolides
Il sagit dantibiotiques indiqus notamment,
- dans les angines aigus streptococciques et les sinusites aigus en alternative aux pnicillines,
- dans les formes peu svres dexacerbation de bronchite chronique, les pneumonies aigus
communautaires,
- dans les infections cutanes streptococciques en alternative aux bta lactamines,
Elles constituent galement le traitement de rfrence des lgionelloses.
-
azithromycine : AZADOSE, ZITHROMAX

clarithromycine : NAXY, ZECLAR
dirithromycine : DYNABAC
rythromycine : rythromycine thylsuccinate (ERYTHROCINE et ses gnriques),
rythromycine propionate (PROPIOCINE et ses gnriques)
josamycine : JOSACINE
midcacine : MOSIL
roxithromycine : CLARAMID , RULID
Risque
Le cisapride, mdicament inducteur de QT long, expose par lui mme au risque de torsades de
pointes. Il est principalement mtabolis par lenzyme CYP3A4 du cytochrome P450.
Lassociation aux mdicaments fortement inhibiteurs du cytochrome P450 comme les macrolides, en
ralentissant le catabolisme du cisapride, majore le risque deffets indsirables cardiaques.
Rfrences
GTIAM n 11 (janvier 1996).
Janssen-Cilag UK, Dear Doctor letter, November 1995.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
42
Prescrire Rdaction Torsades de pointe avec cisapride (Prpulsid) Rev Prescr 1995;15(152):433.
Prescrire Rdaction Interactions avec le cisapride Rev Prescr 1996;16(161):290291.
Moriawiecka I Cisapride (Prpulsid) : interactions with grape-fruit and drugs Can Adverse Drug
React Newsletter 2000;10(1):12.
Communiqu de presse
AFSSAPS
Rvaluation
du
Prpulsid
17/07/2000
Prescrire Rdaction Troubles du rythme cardiaque graves sous cisapride Rev Prescr 2000;20
(208):519521.
Interactions mdicamenteuses et cytochromes. In : Dictionnaire Vidal OVP Edition du Vidal, Paris
2001 : 1 page non numrote au dbut du dictionnaire.
514-520.
Jones J., Fife D., Curkendall S., Goehring E., Guo J.J., Shannon M. Coprescribing and
codispensing of cisapride and contraindicated drugs JAMA 2001;286:16071609.
Commission de transparence - Avis de la Commission des 21/02/2001 et 21/03/2001
Prescrire Rdaction Choisir un macrolide Les interactions sont prendre en compte Rev Prescr
1999;19(195):371-375.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
43
9 - Deux fibrates ensemble

Il est contre-indiqu d'associer les fibrates entre eux, en raison du risque major d'effets indsirables
type de rhabdomyolyse et d'antagonisme pharmodynamique entre les deux molcules qui en
rsulte.
Le risque est dose dpendant.
Lassociation de 2 fibrates entre eux, qui est illogique sur le plan de la conduite du traitement
hypolipmiant, majore le risque daccident musculaire.
Mdicaments entrant dans le champ de ltude
Fibrates
-
bzafibrate : BEFIZAL cp. 200 mg, BEFIZAL LP cp. 400 mg

ciprofibrate : LIPANOR gl. 100 mg
gemfibrozil : LIPUR cp. 450 mg
fnofibrate :
. fnofibrate 100 mg : FENOX gl. 100 mg (non commercialis) et ses gnriques
. fnofibrate 300 mg : FENOX gl. 300 mg (non commercialis) et ses gnriques
. fnofibrate 67 mg : LIPANTHYL 67 micronis gl. et ses gnriques
. fnofibrate 200 mg : LIPANTHYL 200 micronis gl. et ses gnriques
Rfrences
Rf. : GTIAM n 18 (janvier 1997).
Prescrire Rdaction
1998;18(186):522.
Interactions
mdicamenteuses :
nouveauts
CNAMTS DDRI DSM
1998
Rev
Prescr
Janvier 2003
44
10 - Statines (atorvastatine, simvastatine) et ktoconazole
Il est contre-indiqu d'associer le ktoconazole (et litraconazole) et certains inhibiteurs de l'HMG-CoA

rductase (atorvastatine, simvastatine) en raison d'un risque major d'effets indsirables (dose
dpendant) type de rhabdomyolyse.
Le mcanisme de cette interaction correspond la diminution du mtabolisme hpatique de
l'hypocholestrolmiant. En effet, ces statines sont principalement mtabolises par le cytochrome
3A4 dont l'antifongique est un inhibiteur.
Il convient d'utiliser une autre statine.
Statines
Parmi les hypolipmiants de la famille des statines (atorvastatine, fluvastatine, pravastatine,
simvastatine), seules deux molcules exposent un risque dinteraction avec le ktoconazole (et
litraconazole).
-
atorvastatine : TAHOR cp. 10 mg, 20 mg, 40 mg

simvastatine : ZOCOR cp. 20 mg, 40 mg ; LODALES cp. 20 mg, 40 mg
Ktoconazole
Il sagit dun antifongique indiqu dans le traitement des infections systmiques ou viscrales ; des
infections cutanomuqueuses lorsque ces infections ne peuvent tre traites localement du fait de
l'tendue des lsions ou de la rsistance aux traitements antifongiques habituels ; dans la prvention
des affections mycosiques chez les dprims immunitaires congnitaux ou acquis
-
ktoconazole : NIZORAL cp. 200 mg
Litraconazole (Sporanox : non disponible en ville) nentre pas dans le champ de ltude.
Rfrences
GTIAM n 17 (novembre 1996).
Prescrire Rdaction
199919(196):438-439.
Interactions
mdicamenteuses :
nouveauts
CNAMTS DDRI DSM
1999
Rev
Prescr
Janvier 2003
45
11 - Lvodopa et agonistes dopaminergiques, et neuroleptiques antimtiques

Il est contre indiqu d'associer les agonistes dopaminergiques (amantadine, apomorphine,
bromocriptine, cabergoline, entacapone, lvodopa, lisuride, pergolide, piribdil, pramiprexole,
quinagolide, ropinirole) et les neuroleptiques antimtiques (alizapride, mtoclopramide,
mtopimazine).
Le mcanisme de cette interation correspond l'antagonisme rciproque de l'agoniste
dopaminergique et du neuroleptique.
Il convient dutiliser un antimtique dnu d'effets extrapyramidaux (dompridone).
L Dopa et agonistes dopaminergiques
Il sagit de mdicaments indiqus dans le traitement de la maladie se Parkinson, et/ou le traitement
des hyperprolactinmies et/ou dans linhibition de la monte laiteuse et larrt de la lactation.
Le Trivastal est par ailleurs indiqu dans le traitement de certaines manifestations ischmiques.
-
amantadine : MANTADIX
apomorphine : APOKINON
bromocriptine : BROMOCRIPTINE BIOGYNE , BROMO KIN, CRIPTOGYNE , PARLODEL
cabergoline : DOSTINEX
entacapone : COMTAN
lvodopa : MODOPAR , SINEMET
lisuride : AROLAC , DOPERGINE
pergolide : CELANCE
piribdil : TRIVASTAL
quinagolide : NORPROLAC
ropinirole : REQUIP
Les neuroleptiques antimtiques

-
alizapride : PLITICAN
mtoclopramide : ANAUSIN, CEPHALGAN, ELAPRAMID , METOCLOPRAMIDE GNR ,
METOCLOPRAMIDE MERCK, MIGPRIV, PRIMPERAN et ses gnriques, PROKINYL
mtopimazine : VOGALENE
Risque
L'effet de la lvodopa et des agonistes dopaminergiques est diminu, l'accs leurs rcepteurs tant
bloqu par les neuroleptiques. L'effet antimtique des neuroleptiques est diminu, selon un
mcanisme inconnu. De plus, il faut tenir compte du syndrome extra-pyramidal que peuvent
engendrer les neuroleptiques.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
46
Rfrences
GTIAM n 17 (novembre 1996) et n 22 (septembre 1997).
Campbell JB. Long term treatment of Parkinson's disease with levodopa. Neurology 1970,20
(december suppl):18.
Yaryura-Tobia JA. Action of levodopa in drug-induced extra-pyramidalism. Dis Nerv Syst 1970,1:60.
Prescrire Rdaction
2001;21(219):515.
Interactions
mdicamenteuses :
nouveauts
CNAMTS DDRI DSM
2001
Rev
Prescr
Janvier 2003
47
- ANNEXE 3 - Liste des spcialits de prescripteurs
Spcialit
GENERALISTES
SPECIALISTES
DENTISTES
SAGES -FEMMES
CNAMTS DDRI DSM
Spcialit dtaille
MEDECINE GENERALE
ANESTHESIOLOGIE-REANIMATION CHIRURGICALE
PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
CHIRURGIE GENERALE
DERMATOLOGIE VENEREOLOGIE
RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE
MEDECINE INTERNE
NEURO-CHIRURGIE
OTO RHINO LARYNGOLOGIE
PEDIATRIE
PNEUMOLOGIE
RHUMATOLOGIE
OPHTAMOLOGIE
CHIRURGIE UROLOGIQUE
NEURO-PSYCHIATRIE
STOMATOLOGIE
REEDUCATION-READAPTATION FONCTIONNELLES
NEUROLOGIE
PSYCHIATRIE
NEPHROLOGIE
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
MEDECIN BIOLOGISTE
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE
ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISME
CHIRURGIE INFANTILE
CHIRURGIE MAXILLO -FACIALE
CHIRURGIE MAXILLO -FACIALE ET STOMATOLOGIE
CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
CHIRURGIE VASCULAIRE
CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
GYNECOLOGIE MEDICALE
HEMATOLOGIE
MEDECINE NUCLEAIRE
ONCOLOGIE MEDICALE
ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE
PSYCHIATRIE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT
RADIOTHERAPIE
OBSTETRIQUE
GENETIQUE MEDICALE
DENTISTE-CHIRURGIEN DENTISTE
DENTISTE SPECIALISTE
SAGE FEMME
Janvier 2003
48
- ANNEXE 4 - Bibliographie
1 - CNAMTS Iatrognie mdicamenteuse Faits marquants Edition 2002;46-61.

2 - URCAM Nord Pas de Calais Les interactions mdicamenteuses Contre indications absolues
dans le Nord Pas de Calais - 2000.
3 - URCAM Rhne Alpes Etude du risque iatrogne Les associations formellement contre
indiques - 2000.
4 - Loi du 7 Juillet 1980 J.O. du 9 Juillet 1980.
5 - Code de la Sant Publique Art. R. 5144-1 R. 5144-40.
6 - AFSSAPS Bulletin de pharmacovigilance Le systme national de pharmacovigilance - Juin
2000 0:5.
7 - Haramburu F et coll Reporting of adverse drug reactions : comparison of the data of a cohort
study and of spontaneous reporting 19mes journes franaises de pharmacovigilance, mars
1998: abstr.19 (1page).
8 - Rdaction Prescrire 19mes journes franaises de pharmacovigilance : faits marquants Rev
Prescr 1998;18 (187):595-597.
9 - Imbs JL, Pouyane P, Haramburu F et al Iatrognie mdicamenteuse : estimation de sa
prvalence dans les hpitaux publics franais Therapie 1999;54(1):21-27.
10 - Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Bgaud B Admissions to hospitals caused by adverse
drug reactions : cross sectionnal incidence study BMJ 15 Avril 2000;320:1036-1037.
11 - Perochon Perault-Pochat Mattern Vandel Etude prospective des admissions de personnes
ges pour iatrognie mdicamenteuse en Poitou Charentes .
12 - Doucet J et coll. Drug drug interactions related to hospitals admissions in older adults : a
prospective study of 1 000 patients J Am Geriatr Soc 1996;44(8):944-948 rapport dans Rev
Prescr 1998;18(181):142-143.
13 - Queneau P Rapport de mission sur la iatrognie mdicamenteuse et sa prvention 20 mars
1998.
14 - CNAMTS Mdicam les mdicaments rembourss par le rgime gnral dassurance maladie
au cours du 1er semestre 1999 et du 1 er semestre 2000 .
15 - AFSSAPS Service mdical rendu des 4500 spcialits pharmaceutiques 22 aot
2001;(htpp://agprod.sante.fr).
16 - AFSSAPS Les avis de la commission de la transparence ;(htpp://agprod.sante.fr).
17 - AFSSAPS La prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique ;Recommandations de
septembre 2000.
CNAMTS DDRI DSM
Janvier 2003
49
18 - AFSSAPS Rvaluation du
Prpulsid ;Communiqu
de
presse
du
17
juillet
19 - AFSSAPS Prpulsid (cisapride) : Restrictions des indications thrapeutiques et modification

des conditions de prescription et de surveillance ;Communiqu de presse du 20 aot
20 - ANAES La maladie de Parkinson : critres diagnostiques et thrapeutiques ;Confrence de
consensus - 3 mars 2000;(htpp://www.anaes.fr).
21 - Bulletin juridique de la Sant Publique Scurit Sanitaire et pharmacovigilance ;novembre
1998;12:8-10
22 - AFSSAPS Bulletin de pharmacovigilance Bonnes pratiques de pharmacovigilance - mai
2001;1:1-2
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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

MAITRISE DOUVRAGE DELEGUEE

CHEF DE PROJET DELEGUE

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

TABLE DES MATIERES

CONTEXTE ET OBJECTIFS DE LETUDE .....................................................................................................................7

MATERIEL ET METHODES ..................................................................................................................................................7

LES RFRENTIELS ..................................................................................................................................................................... 7

LES RSULTATS POUR LES 11 AFCI CONFONDUES ........................................................................................................... 10

LES CHOIX MTHODOLOGIQUES DE LTUDE ....................................................................................................................... 19

TABLE DES ANNEXES ................................................................................................................................................................. 28

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

1. CONTEXTE ET OBJECTIFS DE LETUDE

Les objectifs de ltude

le Groupe Technique Interactions Mdicamenteuses (GTIAM) tablit la liste des

Le rfrentiel est la liste des associations formellement contre indiques tablie

CNAMTS DDRI DSM

11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

Les modalits de recueil de linformation

2.3. Le champ de ltude

Les remboursements ces bnficiaires de feuilles de soins comportant les codes

Dans la suite de l'expos, on appellera patient le bnficiaire ayant prsent au

11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

contre indication incontestable,

Ces critres conduisaient carter :

les associations dont le niveau de contre indication est en cours de rvaluation

Au total, onze AFCI ont t retenues, savoir les associations de :

Macrolides, lexception de la spiramycine, avec les drivs de lergot de seigle :

Pour chacune de ces AFCI, le mcanisme de linteraction, le risque potentiel et les

Lexploitation des donnes

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

Pour les prescriptions et dlivrances :

le nombre de dlivrances comprenant au moins lune des AFCI cibles, rapport au

Pour les patients :

Pour les professionnels de sant :

le nombre de prescripteurs toutes spcialits confondues (la liste des spcialits de

Ces diffrents effectifs ont t rapports au nombre total de professionnels de sant

Les rsultats pour les 11 AFCI confondues

La frquence de la dlivrance des AFCI cibles

Sur prs de 300 millions de dlivrances de mdicaments prsentes au

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

Tableau 1 : Dlivrances de mdicaments effectues au cours de lanne 2000, et

Frquence pour 10 000

A lorigine des 58 823 dlivrances contenant au moins lune des 11 AFCI

Les patients auxquels ont t dlivres les onze AFCI cibles

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

Dune rgion lautre, la proportion de patients concerns est variable : de

Tableau 2 : Patients bnficiaires de dlivrances de mdicaments effectues au cours de

Frquence des patients ayant reu au

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11 Associations Mdicamenteuses Formellement Contre-Indiques

3.1.3. Les professionnels de sant ayant prescrit ou dlivr le s 11 AFCI cibles