INSTRUCIUNI:

Pot semna pe lista de susintori numai cetenii romni cu drept de vot i care au 18 ani mplinii.
Asigurai-v c sunt completate toate datele cerute n tabel, altfel semnturile nu sunt validate;
Persoana care strnge semnturile trebuie s completeze declaraia de sub tabel cu datele sale i s o semneze.

LISTA SUSINTORILOR
pentru alegerea Senatului i a Camerei Deputailor
- 11 decembrie 2016 Nr.
crt.

Prenume

Nume

Codul numeric personal

Data naterii

Adresa

Denumire

Act de identate
Seria
Numrul

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Subsemnatul, _________________________ (nume i prenume), cod numeric personal__________________________, domiciliat n _________________________________,
nscut la data de ________________ n comuna/oraul/municipiul ___________________, judeul ____________________, posesor al C.I. (B.I.) seria ______ nr. _____________,
declar pe propria rspundere c toate datele i semnturile cuprinse n prezenta list, care are un numr de ___________ poziii, corespund realitii.
Data _________2016

Localitatea ____________

Semntura ____________

Semntura