Sunteți pe pagina 1din 34

Noiuni generale

1. N. Pirogov fondatorul chirurgiei operatorii si anatomiei


topografice (contributiile principale).
Savant rus, anatomist. (1810-1881). A facut facultatatea de medicina a
Universitatii din Moscova. Activitatea de mai departe a lui N.I. Pirogov in
mare masura a fost influentata de scoala ruseasca a anatomistilor si
chirurgilor, fondata deja in acel timp. Dupa absolvirea universitatii in 1828,
N.I.Pirogov a fost trimis peste hotare pentru a obtine titlul de profesor.
Lucrind in Derpt (azi Tartu) la profesorul I.E.Moier, el a pregatit disertatia
Oare lingatura aortei abdominale in anevrismul regiunii inghinale este o
interventie usoara realizabila si nepericuloasa? Patru ani mai tirziu, dupa
sustinerea tezei (1832), a fost numit professor de chirurgie teoretica si
practica a universitatii din Derpt.
Lucrind in Derpt, N.I.Pirogov a editat cartea Anale ale sectiei chirurgicale
la clinica imperiala a Universitatii din Derpt. El analizeaza foile de
observatie clinica si descrie greselile comise la diagnosticarea si tratarea
pacientilor, mentionind ca a acceptat drept lege a nu masca nimic de la
discipolii sai, a dezvaluit imediat greseala comisa. Pina la N.I.Pirogov nici unul
din chirurgic n-a avut indrazneala de a recunoaste greselile sale. In 1838
apare cartea lui N.I.Pirogov Anatomia chirurgicala a trunchiurilor arteriale si
fasciilor, unde se descrie structura tecilor fasciale si topografia pachetelor
vasculonervoase ale extremitatilor.
In 1841, N.I.Pirogov a obtinut titlul de profesor al Academiei MedicoChirurgicale din Petersburg si a prezidat clinica chirurgicala cu sectia
respective a spitalului militar terestru nr2. Pe parcursul a 15 ani lucrati in
Petersburg (1841-1856), N.I.Pirogov a disecat si cercetat 12 mii de cadavre si
a scris multe lucrari. Pe baza materialelor obtinute, in timpul epidemiei de
holera la Petersburg, el a editat mografia Anatomia patologica a holerei
asiatice.
In iulie-augsut 1847 N.I.Pirogov, activind in Campania caucaziana de actiuni
militare, pentru prima data a folosit eterul ca substanta narcotic pe campul
de munca.
N.I.Pirogov, ca participant permanent al tuturor razboaielor duse de Rusia in
acea perioada sau ca paricipanta la ele, a fondat un sir de principia in
medicina militara (rolul administratiei in acordarea ajutorului ranitilor si
bolnavilor in conditii de razboi, clasificarea medicala, evacuarea ranitilor pe
etape, introducerea intitutului surorilor de caritate, stiinta despre
imobilizatie, soc, etc.) si chirurgia medico-militara de campanie (operatii
chirurgicale noi amputatia conusocirculara in trei momente la antebrat si
femur, amputatia oseoplastica, caile de acces catre arterele iliace comuna si
externa, catre vasele gitului s.a.) care nu si-au pierdut actualitatea si in
prezent.
2. Actul chirurgical notiune, etape, cerinte dupa

N.Burdenko
3. Clasificarea operatiilor chirurgicale

I.Timpul:
1. Planificate efectuate dupa un control clinic detaliat si o
pregatire respective anteoperatirue a bolnavului.
2. Urgente scopul de a acorda asistenta imediata.
II. 1. Singerinde
2. Nesingerinde
III.Dupa caracterul lor:
1. radicale cand focarul pathologic este extirpat complet
2. paliative scop de a usurra suferintele bolnavului,
micsora pericolul pentru viata lui, dar nu si vindercarea lui
IV.
4. Transplantarea tesuturilor tipuri de grefoane,

recoltarea si conservarea lor.


5. Metode de conservare a organelor

Regiunea capului
1. Repere si regiuni topografice in portiunea cerebrala a
capului
Limita: Capul se delimiteaza de fit prin linia ce porneste de la marginea
inferioara a mandibulei si unghiul ei, pana la conductul auditiv extern, apoi
de la virful apofizei mastoidiene spre linia nucala superioara pina la
proieminenta occipital externa.
Punctele repere:
Pterion la jonctiunea scuamei os frontal, parietal, aripa mare a sfenoid si
scoama temporalului.
Gonion punctul cel mai proieminent de pe unghiul mandibulei.
Asterion la jonctiunea os parietal, scoama os temporal, scuama os occipital
Glabela anter. punct de linia mediosagitala in zona intersprincenoasa
Nasion radacina nasului, sutura internazala si frontonazala
Bregma intersectia suturii coronare cu sagitala
Lambda intersectia suturii sagitala cu lambdoida
Inion protuberanta occipital externa
Basion punctul median al marginii posterioare gaurii mari a os occipital
Regiunile:
1.Reg frontoparietooccipitala
2.Reg temporala
3.Reg mastoidiana, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din
consideratii practice.

2. Particularitarile de varsta in structura portiunii


cerebrale a capului

Craniu la nou-nascut/copil mai eslastic fata de adulti => fontale:


F.anterioara forma de romb, locul incrucisarii suturii sagitale, coronara,
frontal, se inchide la 2 ani.
F.posterioara intre s. saginatala si lambdoida, dispare in luna 2 dupa
nastere
F. laterale mai mici, pereche, cate 2 pe ambele parti anterioara :
Sfenoidala
posterioara:
Mastoidiana
RAR: F. frontala, F. nazofrontala (glabela), F. Interparietala.
Importanta: la nastere permit micsorarea dimesiunilor boltii craniene,
acomodarea craniana forma si dimens lui.
Baza craniului creste mai lent ca bolta craniului.
Glabela, arcurile superciliare, sinusurile frontale LIPSESC.
Volumul craniului: nou nascut (385-450cm3), 6 luni (x2 ori), 2 ani (x3 ori),
adult (x4 ori)
Raportul cr cerebral/facial: nou nascut (1:8), 2 ani (1:6), 10 ani(1:3),
adult: femei (1:2.5) barbat(1:2)

3. Stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale


1.Pielea, cu exceptia fruntii, este acoperita cu par si contine un numar mare
de glande sudoripare si sebacee, Datorita acestui fapt, in aceasta regiune
frecvent pot aparea furuncule si ateroame
2.Tesut subcutanat, strabatut si divizat in cellule separate de septuri
conjuctive calota aponevrotica. La septuri adera si tunica adventitiala a
vaselor => hemoragii. Calota aponevrotica- o placa aponevrotica, situata
intre venterul frontal si occipital al m. occipitofrontal. In partile laterale
devine subtire si continua cu fascia superficiala a reg temporale. Pielea
tesutului subcutanat si calota sunt strins legate intre ele prin septuri
conjunctive. Sub aponevroza- tes subtire, lax, lipsit de septuri
3. Periostul adera lax la oase, cu exceptia suturilor
4. Tes celular subperiostal bine dezv => periostul se decoleaza usor
(colectiile purulente- in limitele osului)
5. Oasele boltii craniene plate, formate din lama externa si interna
(subst spongioasa- diploea). Lamele sunt incovoiate => cea interna- o raza
de curbura mai mica- lama vitroasa.
Substanta spongioasa- bine pronuntata, contine vv. Diploice.

4. Spatii de tesut celuloadipos si difuzarea purulentilor si


hematoamelor in regiunea frontoparietooccipitala.
Stratul celuloadipos subcutanat contine o cantitate mica de tesut cellular
adipos si este strabatuta de numeroase travee conjunctive, ce urmeaza de la
piele la galea aponevrotica, si-l divizeaza in numeroase areole separate
(faguri de miere).
Tesutul celular adipos in regiunea frontal se prelungeste direct in tesutul

lax al pleoapelor superioare, acoperite de o piele elastic si fina. De aceea,


hemoragiile subcutanate cu sediul in segmentele anterioare ale boltii
craniului, usor se extind in regiunile palpebrale, cu aparitia echimozelor sub
forma unor pete cianotice (simptomul ochelari).

5. Sistemul venos al portiunii cerebrale a capului,


anastamozele si insemnatatea lor practica.
I Etaj venele situate in stratul celular adipos subcutanat, ce insotesc
arterele respective
II Etaj venele diploice amplasate in substanta spongioasa a oaselor
craniene.
Printre ele deosebim urmatoarele vene diploice
a) v. frontalace trece pe linia mediana a fruntii si comunica cu v.
faciala si cu sinusul sagital superior.
b) v. temporala anterioara colecteaza single din venele temporale profunde,
si se varsa in vena retromandibulara.
c) v. temporala posterioara, prin vena emisara mastoidiana comunica
cu sinusul transvers si vena occipital.
d) v. occipital prin vena emisara occipital comunica cu sinusurile
occipital si cu confluent sinusala.
III Etaj sinusurile pahimeningelui encefalic.

6. Particularitatile de vascularizare a tesuturilor


epicraniene.
1. Toate vasele au directie radial de jos in sus.
2. Vasele tesuturilor moi a boltii craniene sunt situate, spre deosebire de
alte regiuni, in stratul de tesut celular adipos subcutanat.
3. Toate vasele in regiunea data sunt unite prin multiple anastomose
intra- si extra-sistemice, vascularizarea fiind atit din artera carotida
externa (aa temporales duperficiales si aa occipitale), cat si din artera
carotida interna (aa supratrochleares si aa supraorbitales).
4. Adventitia vaselor este concrescuta cu septurile din tesut conjunctiv ce
pornesc de pe piele spre galea aponevrotica. Datorita acestui fapt, in
caz de leziuni, vasele nu se colabeaza, prezentind un pericol de
hemoragii masive.
!! Primul ajutor in stoparea provizorie a hemoragiilor este in presarea digitala
a vasului de os.

7. Stratigrafia regiunii temporale.


1. Pielea: in portiunea sup- groasa, inf- mai subtire, poate fi usor pieta
deoarece nu este legata prin septuri fibroasa, de straturile subiacente.
2. Stratul celucoadiposeste slab dezvoltat. Sunt situate vase si nervi.
Arterele temporale superficiale trec la distanta de 1-1,5 cm anterior de
tragusul urechii si se divid in ramurile frontale si parietale. Alaturi este
situate nervul auricolotemporal (ram n. madib). N.zigomaticotemporal (de la
n zigomatic) paraseste craniul prin orif zygomaticotemporal, ramificandu-se
in portiunea anterioara a reg temporale. In 1/3 anter a arcadei zigomatice

sit ram frontal de la n facial.


3. Fascia superficialaeste o prelungire a aponevrozei epicraniene
4. Fascia proprie destul de densa. Cu 3-4 cm mai sus de arc zygomatic se
dubleaza in 2 lamele: externa si interna.
5. Spatiul interaponevrotic se afla intre acele 2 lamele. !! In caz de
osteomielita a madibulei in acest spatiu se poate acumula puroi, care
datorita grosimii aponevrozei temporale foarte greu se raspindeste la
suprafata.
6. Spatiul de tesut celular adipos subaponevrotic, localiz sub lamella
profunda a aponevrozei temporale si supraf externa a m. temporal.
7. Muschiul temporal
8. Strat subtire de tesut celular lax mai bine pronuntat in portiunea
inferioara. Fosa temporala se largeste de sus in jos.
9. Periostu, mai subtire decit in alte zone ale craniului, adera strins la
scuama temporala, cu exceptia portiunii inferioare a reg. Scoama se
deosebeste prin fragilitate si finite. Pe fata internaa ei trece un sant in care
se afla a. meningee medie.

8. Caile de difuzare ale hematoamelor si colectiilor


purulente din regiunea temporala.
In aprox jumate din cazuri, santul prezinta in portiunea lui initiala un canal
osos, ceea ce face sa creasca frecventa leziunii vasului in fractura osului
temporal. Hemoragia din artera meningeea medie duce la formarea unui
hematom epidural considerabil si la compresiunea creierului din care
cosiderent necesita o interventie chirurgicala de urgenta.
Deci in reg temporala spre deosebire de reg frontoparietooccipitala
deosebil 4 straturi de tesut celular adipos: subcutanat, interaponevrotic,
interfascial, subaponevrotic si temporal profund.
Hematoamele si purulentele reg temporale difuzeaza in jos si anume in
fosa subtemporala si reg jugala si in portiunile profunde ale fetei. Tumorile
maligne din cav orbitei, prin fisura orbital inferioara, pot invada in fosa
infratemporala.

9. Anatomia chirurgicala a regiunii mastoidiene.


10. Triunghiul de trepanare si patratul de atac pe
apofiza mastoidiana.
Limite: superioara linia orizontala care prezinta prelungirea arc zigomatic.
anterioara linia trasata posterior de conductul auditiv extern spre virful
apofizei mastoide
posterioara marginea anterioara a crestei apofizei mastoide.
In cazul unei otite medii supurate, puroiul patrunde in celulele mastoidiene
cu aparitia mastoiditei purulente, ce necesita interv chirurgicala de urgenta
trepanatia apof mastoidiene.
Daca divizam apofiza msatoidiana in 4 cadrane, atunci trepanatia ei, in caz

de necesitate, se efectuiaza in cadranul anterior superior, unde, la adincimea


de 1.5-2.5 cm se patrunde in antrumul mastoidian. In cadranul posterior
superior se proiecteaza fosa craniana medie (tegmen timpani), in cel
posterior inferior sinusul sigmoid si in cel anterior inferior la o adincime de
1.5-2 cm trece canalul nervului facial (portiunea lui veritcala).
!! Deci, in cazul trepanatiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezarii
sinusului sigmoid, canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene
medii, din care cauza trepanatia se efectuiaza in cadranul anterior superior
(patrulaterul de atac Chipault)

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Anatomia topografica a meningelor encefalului.


Sdf
Sdf
Sf
Sfd
Sdf
Sdf

18. Topografia n. facial


Trece prin canalul n. facial, iese prin orificiul stilomastoid din cavitatea
craniana. Aici de la el pornesc n. auricular posterior ce inerveaza m. occipital
si m.auricular posterior; r. digastrica ce inerveaza venterul posterior al m.
digastric si m. stilohioid si apoi patrunde in grosimea glandei parotide
divizindu-se in ramuri, formind plexul parotid.
Deosebil urmatoarele ramuri:
a) rr. temporalis
b) rr. zygomatici
c) rr. bucalis
d) rr. marginalis madibulae
e) rr. coli

19. Proiectia orificiilor de iesire a ramurilor terminale ale


n. trigemen
N. oftalmic fisura orbital superioara
N. maxilar orif rotund
N. mandibular orif oval

20. Topografia n. maxilar


N. Senzitiv.
Iese prin orif rotund, cea mai mare ramura este n. infraorbital ce
patrunde prin fisura orbital inferioara in cavitatea orbitei pe suprafata ei
inferioare, unde se aseaza in fisura orbital inferioara, apoi pe santul orbital
inferior, intrind in canalul infraorbital si prin orificiul infraorbital iese la
suprafata unde se imparte in mai multe ramuri, formand asa numita pes
anserinus minor.

Ramuri: n. alveolaris superior inerveaza dintii max si sinusul max, dau


raumuri: anterioare, medii si posterioare.

21. Topografia n. mandibular


Nerv mixt
Dup ace paraseste cavitatea craniului prin orif oval se divide in ramuri.
Dupa din aceste ramuri (cele mai importante) nervul alveolar inferior si
nervul lingual, merge in jos si ies de sub marginea postero-inferioara a
muschiului pterigoidiam lateral pe fata externa a m pterigoidian medial.

22. Stratigrafia regiunii geniene


1.Pielea este fina, foarte mobile, cotine multe glande sebacee si sudoripare.
2.Testul celular sucutanat- bine dezvoltat, present corpul adipos al
obrazului. Sunt dispuse cateva straturi de m. mimici
3.Fascia bucofaringiana inveleste m. buccinators. Muschiul este
strabatut de canalul excretor al gl salivare parotide. Din interior muschiul
este tapetat de tunica mucoasa- prelungirea mucoasei vestibulului cav
bucale. Aici se gasesc papilla canalului glandei parotide si orificiul de
deschide.

23. Stratigrafia regiunii parotidomaseterice


1.Pielea este fina si mobila, la barbati acoperita cu par
2.Tesutul celular adipos subcutanat situate multiple ramuri ale
nervului facial care merg spre muschii mimici
3.Fascia proprie (parotidomaseterica) reprezinta o lamela destul de
densa, care ajungind la marginea posterioara a glandei parotide se imparte
in 2 lamele: superficiala si profunda ce se contopesc la marginea anterioara
a glandei.
4.Tot fascia parotidomaseterica formeaza teaca pt urmatorul strat- muschiul
maseter.

24. Loja si teaca glandei parotide


Fosa retromandibulara:
Limite: anterioara- ram mandibulei si de la m pterygoid medial
posterior- de apofiza mastoid, de inceputul m. SCM si venterul posterior m.
digastric
superior- conductul auditiv extern
In afara de gl parotida aici mai sunt: nervi, vase si tesut celular.
Fascia proprie a glandei parotide:
Acopera glanda din toate partile, for p tea o capsula fasciala, trimite in
grosimea glandei septuri conjunctive interlobulare.
Fascia devine mai groasa pe fata ext si inf ale gl, pe portiunile aderate de
ram mandibulei, si m. maseter, in reg posterioara.
Capsula fasciala slab dezv pe f superioar, unde este in raport cu canalul
auditiv extern, si pe partea medial in reg prelungirii faringiene, unde loja
glandei parotide comunica cu spatial parafaringian.

25. Formatiunile anatomice situate in glanda parotid


A. carotida externa si ramurile ei terminale
V. retromandibulara
N. auriculotemporal
N.facial
Ganglionii limfatici parotidieni superficiali si profunzi

26. Regiunea profunda a fetei


Poate fi accesata dupa inlaturarea ramurii mandibulei, m. maseter, arc
zigomatic.
Limite: exterior- de ramura montana a mandibulei,
anterior- de tuberozitatea maxilarului
medial- de apofiza pterigoida a os sfenoid
superior- baza craniului
Spatiul contine muschi, tesut celuloadipos, vase si nervi.
Muschi: pterigoidieni lateral si medial, m. temporal segmental de insertie
a lui la apofiza coronoida a madibulei. Intre m pterigoidieni este o placa
conjunctiva sau aponevrotica interpterigoidianasepara muschii dati.

27. Spatiile celuloadipoase temporopterigoidian,


interpterigoidian, pterigomandibular delimitarea,
continutul.
Sp. temporopterigoidian
Limite: intre m. pterigoidian lateral si temporal, asptect de fisura sagitale
Comunicari: cu corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina
orif rotund cavitatea craniana
fis orbitara inferioara cav orbitei
orif sfenopalatin cav nazala
canal palatin cav bucala
Continut: tesut conj lax
a. maxilara cu ramurile ei + numeroase vene = plexul venos pterigoidian
Sp. interpterigoidian
Limite: intre m. pterigoidian lateral si medial , aspect de fisura triunghiulara
Comunicari: cu sp. temporopterigoidian si parafaringian
orif spinos si oval cav craniana
pe parcursul n lingual planseul cav bucal
Continut: tes conj lax
plexul venos, a maxilara si ramurile ei
nervi: ram n. mandibular: lingual si alveolar inferior
Sp. pterigomadibular

28. Topografia planseului bucal


Planesul bucalse extinde de la osul hyoid spre mandibular, esteformat din
limba si muschii scheletici ai limbii: genioglos, stiloglos, hioglos si diafragmul

oral m. milohioidian.
Deasupradiafragmului oras: m. geniohioidian, sub: mm digastric,
stilohioidian.
In stratul submucosa al planseului bucal se gasesc spatiile sublinguale de
tesut celuloadipos. Sunt 3 spatii principale.
Doua laterale, delimitate:inferior- m. milohioidian
interior- m. limbii
exterior- mandibular
superior- mucoasa cav bucale intre limba si gingie
Aceste spatii sunt loje pt glandele salivare sublinguale.
Alt spatiu par, delimitat: intre m. genioglos si geniohioidian.
Deasupra diafragmei bucale este un spatiu impar, situate intre m. genioglos.
Spatiul intermuscular interneste o formatiune impara dispusa intre cei
doi muschi genioglosi. Spatiile intermusculare externe sunt formatiuni
pare situate intre m. genioglos si hioglos. Aceste spatii celulare se
localizeaza mai sus de diafragmul bucal. Sub diafragm sint localizare
spatiile celulare (pare) submandibulare, unde se gasesc glandele
omonime si spatiul intermuscular impar inferior, situat intre m.
milohioidian si venterul anterior al m. digastric.

29. Caile de difuzare ale colectiilor purulente din regiunea


profunda a fetei
Spatiul temporopterigoidian comunica cu: corpul adipos al regiunii geniene
cu fosa pterigopalatina, iar prin intermediul orif rotund cu cav craniana, prin
fisura orbital inferioara cu cav orbitei, cu cav nazala prin orif sfeopalatin si cu
cu cav bucala prin canalul palatin.
Spatiul interpterigoidian comunica cu spatiile temporopterigoidian si
parafaringian, cu cav craniana, cu planseul cav bucale pe parcursul nervului
lingual.
In raspindirea infectiei purulente un rol important il joaca sistemul venos al
fetei, ce consta din 2 retele: superficiala: rept de 2 vene- facial si
retromandibulara
profunda: plex pterigoidian.
Reiesind din legatura abundenta venoasa a fetei, inflamatiile purulente si
hematoamele din regiunea profunda a fetei pot adduce la compicatii a
sinusurilor durei mater.

30. Caile de difuzare ale puroiului din planseul bucal


31. Topografia peretelui lateral al cavitatii nazale
Format din oasele: nazal, lacrimal, labirintul etmoidal, fata nazala a
corpului maxilar, apofiza lui frontala, lama perpendicular a os palatin, lama
medial apof pterigoide a os sfenoid.
Pe perete sunt dispuse 3 cornete: superior, mediu si inferior (atirna liber
in cav nazala). Cele 2 cornete superioare sunt apofizele os etmoid, iar cel

inferior- os independent.
Cornetele nazale delimitneaza 3 meaturi nazale: superior, mediu si inferior.
Superior: dispus intre cornetele superior si mediu (cel mai scurt). In el se
deschidsinusul sfenoid si cll posterioare ale os etomoid
Mediu:intre cornetele nazale mediu si inferior. In el se deschidcll anterioare
si medii ale osului etmoid, orificiile sinusurilor frontal si maxilar.
Inferior: (cel mai lung), intre cornetul nazal inferior si partea inferioara a
planseului cavitatii nasului. In el se deschide orificiul canalului nasolacrimal.

32. Comunicarile orbitei cu aregiunile adiacente


1.
2.
3.
4.
5.

Cav craniu: canal optic, fis orbitala superioara, orif etmoidal anterior
Cav nazala: canalul nasolacrimal, orif etmoidal posterior
Fosa infratemporala, pterigopalatinala: can/orif infraorbital
Suprafata anterioara a maxilei: orif zigomatico-orbital
Orbita: fata laterala a os zigomatic

33.

Corpul grasos Bichat, valoarea lui clinica

In tesutul celular subcutanat al reg laterale a fetei se afla corpul adipos al


obrazului.
Reprezinta: acumulare de tesut grasos, inglobat intr-o capsula fasciala
densa. Bula grasoasa a obrazului e dispusa intre m maseter si buccinators.
Ea poseda prelungirile temporala, orbital, pterigopalatina, care prelungesc
om regiunile respective.
Procesele inflamatorii in acest corp adipos au un character limitat, iar in
caz de liza purulenta a tecii fasciale puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe.

34. Topografia n. oftalmic


N. senzitiv
Inainte de a patrunde in cavitatea orbitei prin fisura orbital superioara se
divide in 3 ramuri: n. frontalis, n. lacrimalis, n. nazociliaris.

35. Topografia arterei maxilare


Artera maxilara topographic este impartita in 3 portiuni:
Portiuna mandibulara care ocoleste colul mandibulei. De la ea pleaca urmatoarele
ramuri:
-a.auriculara profunda-vascularizeaza ATM, pvilionul urechii cu conductul audititiv
extern si membrane timpanica.
-a,timpanica anterioara-vscularizeaza mucoasa cavitatii timpanice
-a.alveolara inferioara- vascularizeaza dintii si gingiile arcadei dentare inferioare,
deasemenea si muschiul milohioidin si pielea regiunii mentoniere.
-a.meningea media- patrunde in craniul prin orificiul spinos si vascularizeaza
pahimenngele encefalului.

-a.maseterica
-a,temporal profunda
-a.bucala cre vascularizeaza m. buccinator si mucoasa obrazului.
-a.alveolara superioara posterioara vscularizeaza dintii si gingiie arcadei dentare
superioare.
Portiunea pterigopalatina- ptrunde in fosa pterigopalatina da ramurile:
-a.infraorbitala vascularizeaza muschii mimici.dintii si gingiile arcadei
superioare.Prin fisura orbital inf.-cavitatea orbitei-santul cananlului infraorbitalorifi.infraorbital-spre fosa canina-a.alveolara sup.ant
-a.palatina descendenta- trece prin canalul palatin mare.Vascularizeaza palatal
moale si dur.
-a.sfenopalatina- trece prin orificul omonim-peretele lateral al nasului-a.nasala
posterioara lateral a.
36.Topografia limbii.

1)Scheletul:
-alc din:os hiod,membr hioglosiana,de la osul hioid pana in profunz radac lb si septul lingual
,sagital intre cele 2 ale lb
2)Muschii extrinseci
-orig pe oasele sau org vecine
-genioglos:in evantai de la hioid pana la vf lb
-hioglos:poz sagitala,lat de genioglos
-stiloglos:de-a lg marg corpului lb pana la vf
-palatoglos:se confunda cu stiloglosul in marg lb
-faringoglos:fascicul din constrictorul sup al faringelui
3)Muschii intrinseci:
-longitudinalul sup:sub muc fetei dorsale a corpului lb
-longit inf:intre genioglos si hioglos
-m transvers:transversal in toata masa corpului
-m vertical:de la fata dorsala la cea inf a lb
4)Mucoasa linguala:
-se cont cu muc buco-faringiana ;pe fata dorsala prez papilele linguale
-papilele valate sau caliciforme,disp sub forma V-ului lingual,inaintea santului terminal
-papilele fungiforme:pe toata fata dorsala
-papilele foliate :in special in partea post a fetei dorsale
Fata faringiana a radacinii lb,foarte neregulata,prez foliculi limf linguali care alcatuiesc tonsila
linguala
Arterele:a. linguala,ram din a. palatina ascendenta si faringiana ascendenta
Venele:tributare lingualei
Limfaticele:converg spre nodurile submentoniere,submandibulare si spre limfonodurile
cervicale lat prof
Nervii:-facial si hipoglos
37.Topografia vestibulului cavitatii bucale.

Delimitat in exterior de buze si obraji si in interior de dini si gingii. In poziie


de ocluzie comunica cu cav. Bucala propriu-zis prin spaiile interdentare si
retromolare. n locurile trecerii mucoasei de pe buze pe obraji-pe apofizele
alveolare se formeaza fornixurile vestibulului cav. Bucale. n vestibul se
deschid canalele glandelor salivare mici si a gl.parotide.

38. Topografia palatului dur si moale a cavitatii bucale.

Delimitat in exterior de buze si obraji si in interior de dini si gingii.


In poziie de ocluzie comunica cu cav. Bucala propriu-zis prin
spaiile interdentare si retromolare. n locurile trecerii mucoasei de
pe buze pe obraji-pe apofizele alveolare se formeaza fornixurile
vestibulului cav. Bucale. n vestibul se deschid canalele glandelor
salivare mici si a gl.parotide.

Mucoasa- in portiune anterioara formeaza citeva pliuri transversale, iar in


regiunea orificiului incisiv-proeminenta papilei incisive. Parte posterioara
neteda. Mucoasa ader de periost, submucoasa-lipseste. ntre periost si
mucoasa gl.mucoase si mixte + esut conjuctiv.

Palatul moale- Prelungire a palatului dur care conine o carcasa fibroasatapetata de mucoasa, desparita de planul glandelor mucoase printr-o
submucoasa de esut conjunctiv lax.

Muschii: levator al valului palatin


palatofaringian
palatoglos
m.uvulei

inervatie:nervul palatin mare si nervul nazopalatin.

Interventii chirurgicale
1.Toaleta chirurgicala a plagilor in regiunea craiocerebrala.
Sarcinile principale in toaleta chirurgicala a plagii sunt hemostaza,eliminarea
corpurilor estrogene si a tuturor tesuturilor neviabile, deschiderea receselor
suplimentare, excizia marginilor plagii, aplicarea suturilor si drenarea minutioasa a
plagii, este posibila o suturare precoce a plagii sau aplicarea autodermoplastiei. La
internrea pacientului in sectia chirurgicala in sectia chirurgicala, in primul rind, se
lichideaza pericolul celor mai grele urmari ale traumei socul si hemoragia, tinind
cont de si de profiaxia tetanusului. Dupa aceasta se face toaleta plagii.
Se efectuaza sub anestezie locala infiltrativa u slutie de novocain 0.5% sau
tronculara novocaina 2%. Prevede excizia tesuturilor moi si si dure neviabile , se
efectueaza econnom, iar incizia moderat.Trebuie de evitat lezarea nervilor, a vaselor
mari si a ductului gl.parotide, apoi de efectuat o hemostaza minutioasa. In cazul
leziunilor ascutite , mai intii se prelucreaza tesutul osos, se extrage echitele osoase
lipsite de periost , corpurile straine aflate libere in plagi, se indeparteaza si dintii

luxati si radacinile celor cazuti. Eschitele osoase atasate de periost si tesuturile


adiacente nu se inlatureaza- se aseaza la loc si apoi se fixeaza prin diferite
procedee. Marginile osoase ascutite se ciupesc, plagile care comunica cu cavitatea
bucala se izoleaza prin suturi.In toaleta chirurgicala din regiunea nasului , buzelor,
pleoapelor , ranile sunt suturate etans. Plagile limbii sunt suturate cu fire de catgut
rare. In cazu plagii din regiunea planseului cav. Bucale , radacinii limbii si gl.
Parotide se aplica suturi etans.

2. Incizii rationale in zona craniocerebrala.


Pentru tratamentul chirurgical se face cu folosirea metodelor de diagostic, ci de
acces si procedee operatorii specifice:
Pneupocefalografia- introdcerea dozata a 30-40cm de O2 in spatul medular, ocupat
de LCR prin puctie in regiunea lombara. Stind cu capul putin ridicat, se delimiteza
sptiul subarahnoidean si ventriculele.
Ventrerulografia- modul de inntroducere aerului\ sol. Uleioase hidrosolubile de iod in
coarnele poserioare a ventriculelor laterale.
Angiografia cerebrala- in patul sanguin cerebral se introduc sol. Uleioase de iod ->
trecerea lor prin circuit -> e coreleaza modificari organice si functionale. Se
introduce in artera carotida comuna.
Scentografia cerebrala-capacitatea tesuturilor, tumorilor creierului de a acumula in
mod diferit substante radioactive.
T:C- se pot diagnostica tumorile si hemtoamele , hidrocefaleea adesiva, atrofia
diafizei, metastazele tumorilor.
Metode noi: microchirurgia cu folosirea microscopului de operatie, a lupei
binoculare, electrocoagularea.
3. Procedee de hemostaza din tesuturile epicraniene.
-In cazul lezarii pielii, marginile se vor comprima la oasele craniului, pe vasele lezate
se vor aplica pense hemostatice sau clame speciale, fixind totodata aponevroza
epicraniana.
-pentru hemostaza arahnoidei sau peretilor sinusurilor durei mater se recurge la
tamponarea temporara cu tifon si burete hemostatic.
4. Metode hemostatice in hemoragii din oasele craniului
- hemoragia din vasele introosoase se va opri prin chituirea marginii osoase cu
ceara.
5.Hemostaza in lezarea a.meningine medii
-pentru hemostaza durei mater , vasele ei se fixeaza cu clame speciale sau se
ligatureaza, ramurile principale a a. Meningiale medii
6.Metode de hemostaza in leziunile sinusurilor durei mater.
-in lezarea masiva a sinusurilor, ele se ligatureaza prin 2 legaturi de matase aplicate
la o distnta de 1-2 cm de la ambele margini ale plagii.

-hemostaza vaselor creierului- cu burete hemostattic , tampoane de ttifon umectate


in peroxid de hidrogen 3% si + electrocuagularea, inlaturarea singelui si LCR
aspiratrul electric.
7. Trepanatia craniului- notiune ,indicatii, procedee.
Trepanatie- cale de acces operator spre creier si meninge in scopul efectuarii uneii
interventii chirurgicale. Caile de trepantie: osteoplstica si rezectionala.
Indicatii: defect osos, tumori, edeme progresive, inflamatii purulente
8.Trepanatia osteoplastica a creierului.
Se efectueza dupa metoda Oliveron:
-incizia pielii-> subcutanata->calota aponeurtic
-crearea lamboului cutanoaponevrotic
-modelarea separata a lamboului osteoperiostal
- pe lmbou se aplica o compresie de tifon umeda, iar hemostaza se face prin
electrocuagulare si aplicarea suturii de matase
-periostul se incizeaza cu bisturiul 0.50 cm intern de lini sectionarii pielii. Cu
decolatorul se detaseaza in ambee directii la o distanta de 1cm.
-pe osul eliberat se fac 5-6 orificii, cu trepanl electric sau cu trepanul de mana
-ferestraul de sirma trece dintr-un orficiu in altul cu ajutorul conductorului Polenov.
Capatul liber are menirea de a separa dura ater , prevenind lezarea ei.
-apoi se taie portiunile intermediare osoase sub un unghi din interior spre exterior
pentru ca lamboul asezat dupa operatie sa nu se infunde.
-portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet,dar se va fractura
astfel laboul osos va fi sustinut de periost si muschi.
-sectionam dura mater in forma de cruce sau potcoava
-dupa inlaturararea defectului , plaga se utureaza pe etape
-lamboul se aseaza la loc si se fixeaza cu suturi
-pe rind se vor sutura tesuturile moi, in tesutul aponeurotic se va fixa un dren
pentru evacuarea puroiului.
9. Trepanatia decompensiva a craniului
Se efectueaza tunci cind avem tumori, edem progresiv etc.
Se inlatura o parte din os si se sectioneaza dur mater. Acoperind orificiu numai cu
tesuturi moi. Corespunzator in m. Temporal se face o incizie in forma de otcoava cu
baza orientata spre arcada zigomatica . Lambul cutanata se separa de fascia
temporala subiacenta si se lasa in jos. Se face hemostaza si in directie verticala se
incizeaza musciul si fascia temporala. Cu decalatorul se detaseaza periostul pe o
distanta de 8-10 cm, se face un orificiu cu freza care apoi se largeste cu pensa . o
portiune a orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita cu arcada zigomatica.
Dura mater se incizeaza ub foma de cruce si se elimina defectul. Apoi suturam
minutios tesuturile moi, cu execptia durei mater.
10.Cranioplastia notiune , indicatii, tipuri de materiale plastice

Este o interventie chirurgicala prin care se refac defectele craniului , rezutate dupa
diferite traumatisme sau alte tipuri de leziuni craniene su pierderi de substante
osoase.Cranioplastia se efectueaza cu materiale biocompatibile care pot fi
modelate fie intraoperator , fie din materiale performate si primodelate, anterir
intervenitiei. Se mai pot efectua si dupa interventii neurochirurgicale la care a fost
necesara efectuarea de volete decompensive. Rezultatele estetice si functionale
sunt satisfacatore, marea majoritate a pacientilor tolereaza implantele efectuate.
12. Antrotomia-indicatii, etapele operatorii complicatii.
13. Incizii rationale in regiunea faciala.
14. Particularitati in toleta plagilor maxilofaciale
15. Punctia sinusului maxilar.
Se efectueaza in scop diagnostic si curativ . Se efecteaza cu un ac special sau cu un
trocar. Mucoasa nasului se badijoneaza cu solutie de 2-3% dicaina . Se face prin
meatull nazal inferior cu 1,5-2 cm mai posterior de capatul anterior al cornetului
naza inferior-> se spala cu solutie.
16. Trepanatia sinusului maxilar.
Indicatii :inflamatii purulente a sinusului, tumori, chisturi, corpi staini.
Se indeparteaza buza si face incizia l fund de sac vestibular, se detaseaza cu razusa
lamboul mucoperiostal. Sinusul se deschide cu dalta, freza conica fisurata. Se fac un
sir de orificii perforante si se unesc intre ele. In caz de osteomielita se largeste
bolta superioara a cavitatii sechestrate, la fel se procedeaza si in cazul defectului de
bolta sinusului maxilar ca urmare a invadarii unui chist dentar, orificiul se largeste
ca sa poate fi examinat minutios sinusul , sa se inlatre puroiul si sa se chiureteze
toata mucoasa deteriorata de polipi.Sinusul trebuie deschis in asa mod ca sa nu se
lezeze osul in apropierea radacinii dintilor. In peretele sinusului medial se face un
orificiu pentru asigurarea drenajului. In operatii radicale uneori treuie de deschis
celulele etmoidale cu clestele fenestrate sau nazale prin sinus, se deschide partea
superioare a peretelui sinusal medil, se distrug celulele se inlatura tesuturile
patologice-> se dreneaza cu tuburi din polidorvinil, sol antiseptice + AB, lamboul se
sutureaza.
17. Anestezia plexului nervos dentar.
18. Anestezia tuberala
Anesteia tuberala-pentru anetezia ram. Poserioare ale n. Alveolar superior,
extraoral. Palpind cu degetul mare si aratator se determin creasta
zigomaticoalveolara. Injectia se face pina la os linga unghiul format de marginea
inferiora a osului zigomatic si creasta zigomaticoalveolara, profunzimea 2 cm
antero-posterior.
19.Anestezia infraorbitala
Pentru ramura anterioara a nervilor alveolari superiori , la inceput se determina pe
piele proectia orificiului infraorbital si se face punctia tesuturilor moi pina la os 0,5
cm mai jos si mai anterior de punctul de proiectie. Se introduce in canal la o
adincime de 0,6-0,8 cm antero-posterior.
20. Anestezie palatina.

Pentru anestezia n. Palatin mare in orificiul palatin. Bolnavul deschide larg gura ,
punctia a ultimul molar, la 0,5-1cm in interirul arcadei dentare si la 1 cm anterior
de orificiul palatin. Acul din anterior in posterior si de jos in sus, se ajnge pina la os
0,5-1 ml.
21. Anestezie incisiva.
Nervul nazopalatin. Se determina localizarea orificiului incisiv- pe linia mediana a
palatului dur, la 0,7-0,8 cm la incisivii centrali. Injectia la 0,3-0,5 cm anterior de
orificiu, orientind acul din anterior in posterior , din inferior in superior, 0,5 ml se
badijoneaza papila cu dicaina.
22.Anestezie pterigopalatina pentru analgezia n.maxilar
Se efectueaza prin 4 cai:
Calea infrazigomaticopterigoidena- punctia la mijlocul liniei tragoorbitale linga
marginea inferioara a arcului zigomatic, acul se introduce pina la lamina laterala a
apofizei pterigoide a osului sfenoid.
Calea tuberala-capul intors in partea opusa procedeului. Cu degetul aratator si
mare se repereaza cresta zigomaticoalveolara. Pe linia de proectie a muchiei crestei
e puncteaza tesuturile moi, nmerind pe uprafat ei posterioara, directia acului din
anterior in posterior din inferior in superior si din exern in intern. Lunecind cu virful
acului pe os se ocoleste tberul maxilar si se ajunge in fosa pterigopalatina.
Calea palatina- bolnavul deschide larg gura , injectia in regiunea ultimului molar
0,5-1 cm intern de marginea alveolara si cu un cm mai in fata de orificul palatin
mare. Acul oblic din partea anterioara in cea posterioara si in sus. In canal cu
adincimea de 2,5-3 cm -1,5-2 ml sol.
Calea orbitala- cu degetul aratator se determina marginea orbitala. Injectia- mijlocul
marginii infraorbitale , apoi alunecind pe peretele inferior al orbitei acul se introduce
in profunzime de 3-3, cm.
23.Anestezie la nivelul orificiului oval pentru analgezia n.mandibular
Sunt 2 cai:
Clea infrazigomatica- mijlocul liniei tragorbitale la marginea inferioar a arcului
zigomatic se introduce in profunzime pina la lama laterala a apofize pterigoide.apoi
se extrage acul in exterior pina la tesutul subcutanat si din nou se introduce cu o
deviere posterior de 1 cm.
24.Anestezie mandibulara.
Prin palpare se determina unghiul mandibular si al marginii inferioare a mandibulei
si se face injectia cu 1,5 cm din partea inf. Mao interior de unghiul ei. 2-3 ml.
25.Anestezie tronculara periferica a mandibulei.
N. alveolar inferior a n. Mandibular la orificiul mandibular. Se determina unghiul
madibular si din partea interna a marginii inferioare a mandibulei , la 1,5 cm
anterior de unghi se face punctia. Acul pe fata interna a ramurii mandibulare ,
paralele cu marginea ei posterioara, la o adincime de 4,5 cm in contact cu osul, 23ml sol.
26. Anestezie torusala.
27.Operatii chirurgicale in fisuri congenitale ale buzelor{heiloplastica}

Indicatii:neconsolidarea congenitala uni si bi laterala a buzei.


In fisurile unilaterale partiale ale buzei superioare- procedeul Limberg. Pentru a
lichida defectul avem 3 puncte de repere.
I pe linia mediala la nivelul proeminentei cutanate a tuberculului buzei superioare.
II- pe locul flexurii liniei de limita {limita dinntre piele si marg. Rosie a buzelor}
III- in partea opusa de la punctul central la o distanta egala intre I si II. Esterior de
fisura , pe flexura liniei de limita IV.
Inciziile intre III si IV. Dupa sectionarea pielii, a tesutului subcutanat, a muschiulu
orbicular al gurii si a tunicii mucoase se formeaza un lambou triunghiular-> se
rasuceste in jos si se sutureaza in incize la bordura rosie pe portiunea medie a
buzei. Pe fornixu vestibulului cav. Bucale- o incizie pina la os cu lung de 1-1,5 cm
-> se detaseaza periostul buzei, aripii nazale pentru al stramuta in pozitie pentru al
stramuta in pozitie normala. Se sutureaza muchii ,marginea pielii de la baza narii
spre marginea buzei, apoi marginea mucoasei.
Operatia in fisura completa a buzei superioare- se formeaza din ambele parti cite
un lambou triunghiular pentru a forma plnseul cav. Nazale. Se foloseste in fisuri
unilaterale in scopul de a mari inaltimea buzei si pentru a le deplasa respectiv.
Linga marginea superioara esterna a fisurii se croieste un lambou, triunghi care se
eplaseaza printr-o rasucire de 90 grade in partea opusa in incizia de la bara
septului nazal, iar in locul unghiului format pe exterior a defectului se deplaseaza
lamboul de la marginea septului-> se produce deplasarea unul in intiminarea altuia,
a doua lamburi triunghiul de 90 si 30 grade.
28.Operatii chirurgicale in fisura congenitala a palatului dur.
Indicatii-neconsolidaritatea concenitala a palatului dur . Operatia se efectueaza prin
anestezie locala. Scopuri:
-inlaturarea fisurilor palatului dur
- alungirea palatului moale
-ingustarea portiunii medii a faringelui
Tehnica marginile se incizeaza cu un bisturiu in limitele palatului dur se face o
marire in fisie tunicii mucase cu latimea de 3-4 mm. Pe suprafata interna a apofizei
alveolare se mai face o marire pina la os 2-3 mm de la marginea gingiei.

Regiunea cervicala
1. Repere si triunghiuri topografice in regiunea cervicala.
Limitile:
superior: marginea inf a corpului mandibulei, unghiul mandibulei, marginea inf
canalului auditiv extern, apofiza mastoidian, linia nucal superioar.
inferior: marginile superioare a claviculelor, vrful acromionului, pina la apofiza
spinoas a vert C7.
Gtul este imparit in 2 regiuni mari: anterioar i posterioar, care se mpart prin
linia trasat de la apof.mastoidian pina la vrful acromionului. Regiunea
posterioar se numete occipital sau nucal. Const din mm.lung al gtului,

lung al capului, drepi laterali ai capului, acoperii de m.splenius al gtului i


m.trapezoid. Regiunea anterioara conine organe, vase i nervi. Regiunea este
separat in triunghiuri.
Punctele de reper:
Marginea inf. a mandibulei
Gl. Submandibular
Corpul osului hyoid
Cartilajul tiroid
Traheea
M. Sternocleidomastoidian
Marginele ant. m. Trapez
Incizura jugular
Procesele acromiale
Triunghiul medial: (par) limitele:
posterior este conturat de muchiul sternocleidomastoidian,
anterior de linia mediana gtului,
superior de marginea inferioar a mandibulei. n limitele acestui triunghi,
prin intermediul venterului superior al omohioidului i venterelor digastricului, se
formeaz trei triunghiuri mici: omotraheal, carotid i submandibular.
Triunghiu omotraheal delimitat
postero-inferior de muchiul sternocleidomastoidian,
postero-superior de venterul superior al omohioidului,
anterior de trahee
Triunghiul carotid delimitat
posterior - muchiul sternocleidomastoidian,
antero-inferior de venterul superior al muchiului omohioid,
antero-superior de venterul posterior al muchiului digastric.
Triunghiul cervical lateral (par) Limitele:
anterior de muchiul sternocleidomastoidian,
posterior de muchiul trapez
inferior de clavicul. Prin intermediul omohioidului, care trece oblic de sus n
jos i napoi, acest triunghi se mparte n dou triunghiuri: omotrapezoid i
omoclavicular.
Triunghiul omotrapezoid Limitele:
anterior de muchiul sternocleidomastoidian,
posterior de muchiul trapez

inferior de venterul inferior al muchiului omohioid. omoclavicular


Limitele: inferior de clavicul
superior de venterul inferior al omohioidului
anterior de marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

2. Fasciile cervical dupa V.Sevkunenko


1. Fascia superficial este situat ntre derm i fascia cervical a pielii;
formez teac pt m.platisma, n.plexului cervical, facial(r.cervical), vase sangvine
si limfatice.
2. Lamela superficial a fasciei cervicale proprii formeaz teac pentru
muchii sternocleidomastoidian, trapez, pentru glanda submandibular si
parotid. Inseria: superior linia nucal superioar, apofiza mastoidian, arcul
zigomatic, marginea inferioar mandibulei; Inferior: perile anterioare a
manumbruilui, clavuculei si acromionului.
3. Lamela profund a fasciei cervicale proprii formeaz teci pt
m.infrahioidieni. Inseria: superior - osul hioid; lateral - muchii omohioidieni;
inferior - marginea postero-superioar a manumbriului i claviculelor.
4. Fascia endocervical - constituit din lamela visceral, care acoper
trahea, g.tiroid, faringele i esofagul; Inseria: superior cartilaj tiroid, cricoid i
o.hioid. Inferior fuzioneaz cu pericardul. - i lamea parietal care formeaz
teac pentru pachetul vasculonervos a.carotid comun, v,jugular intern,
n.vag. Inseria: superior baza craniului; inferior mediastinul superior.
5. Fascia prevertebral - formeaz teaca pentru muchii lungi ai capului i
gtului, muchii scaleni. Se ntinde de la baza craniului pina la vertebra T3;
inferior trece n fascia endotoracic

3.Spatiile celuloadipoase ale regiunii cervical.


1. Spaiul interaponeurotic suprasternal situat deasupra incizurii jugulare a
sternului, se formeaz de dedublarea fasciei II cu fascia III care respectiv se
fixeaz de marginea anterioar si postrioar a manumbriului i claviculelor.
2. Spaiul previsceral (pretraheal) delimitat de foiele fasciei endocervicale.
Conine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar.
3. Spaiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are
traiect oblic de jos n sus, de la stern i clavicul spre apofiza mastoidian.
4. Spaiul submandibular (sacul hiomandibular) este format din dedublarea
laminei superficiale a fasciei cervicale proprii. Conine: glanda salivar
submandibular, ganglioni limfatici, a.v.facil.
5. Spaiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal).
Conine: a. carotid, v. jugular intern, n. vag, ganglioni limfatici.
6. Spaiul retrovisceral (retrofaringean n partea superioar) delimitat de
fasciilie endocervicale i prevertebrale, posterior de faringe i esofag, comunic
cu mediastenul. Conine: ganglioni limfatici i plexul venos retrofaringean.

7. Spaiul parafaringean. Este limitat de baza craniului i o.hioid. Conine:


carotid intern; v. jugular intern; nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos;
ganglionii lifmatici.
8. Spaiul prevertebral (cervical profund). Delimitat de fascia prevertebrala si
vertebrele cervicale, se extinde pin la vertebra T3. Conine: muchii lungi ai
capului i gtului, trunchiul simpatic.
9. Spaiul superficial al triunghiului lateral al gtului - Situat ntre fascia proprie i
fascia prevertebral. Conine: ganglioni limfatici, a. cervical superficial, a.
suprascapular, n. accesor.
10. Spaiul profund al triunghiului lateral al gtului. (amplasat posterior de fascia
prevertebral). Conine: a. i v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervical
transversal, ganglioni limfatici.
11. Teaca fascial a bulei (glomus) adipoase a gtului limitat de fascia II si V,
este apmlasat n lateral al gtului ntre m. sternocleidomastoidian si trapez.
12. Spaiul antescalen. Conine: v. subclavicular, n. frenic, aa.cervicale
ascendent i superficial, a. suprascapular, ramificrile terminale ale ductul
toracic (din stnga) i ductul limfatic drept (din dreapta).
13. Spaiul interscalen. Conine: a. subclavicular, fasciculele plexului brahial,
a.transversal cervical.
4. Toografia vaselor si nervilor superficiali cervical.
VENA JUGULARA EXTERNA:
Origine: Se formeaza prin unirea ramurii posterioare a venei retromandibulare
cu vena auriculara posterioara in interiorul glandei parotide sau inferior de aceasta.
Uneori vena jugulara externa se formeaza prin jonctiunea venelor occipitala si
auriculara posterioara.
Traiect si raporturi:
a) regiunea parotidiana vena jugulara externa se formeaza de cele mai multe
ori in interiorul glandei parotide fiind situata in planul mijlociu (venos), intre
planurile arterial si nervos. Vena emerge din glanda formand unul dintre cei doi
pediculi vasculari inferiori.
b) regiunea sternocleidomastoidiana (2/3 superioara) este strabatuta de vena
jugulara externa.
Raporturi:
- superficiale: tegumentul, tesutul celular subcutanat, muschiul platisma, nervul
supraclavicular medial
- postero-lateral: nervul auricular mare care are un traiect paralel cu jumatatea
superioara a venei
- profund: nervul transvers al gatului , fascia cervicala superficiala si muschiul
sternocleidomastoidian
c) trigonul omoclavicular: vena jugulara externa face o curba in raport cu
marginea laterala a muschiului SCM, trece pe la nivelul fasciilor cervicala superioara
si pretraheala ajungand din nou in regiunea SCM

d) regiunea SCM (1/3 inferioara) vena are un traiect profund de capatul


clavicular al muschiului SCM si se varsa la nivelul venei subclavii sau unghiul venos
jugulo-subclavicular
Afluenti:
- vena jugulara posterioara, vena cervicala transversa, vena suprascapulara, ramura
anastomotica cu vena jugulara interna, vena occipitala, ramura anastomotica cu
vena jugulara anterioara.
VENA JUGULARA ANTERIOARA
Origine: Se formeaza prin unirea venelor submandibulare superficiale in regiunea
submentala.
Traiect si raporturi
a) regiunea submentala in care cele doua vene coboara paralel cu linia mediana
in aria formata de pantecele anterioare ale muschilor digastrici pe muschiul
milohioidian. Apoi venele jugulare anterioare trec superficial de hioid in regiunea
infrahioidiana.
b) regiunea infrahioidiana fiecare vena coboara anterior de fascia cervicala
superficiala, de-a lungul marginii mediale a muschiului sternohioidian. In partea
inferioara a regiunii face o curba spre lateral si trece printr-un hiatus de la nivelul
fasciilor cervicala superficiala si pretraheala si ajunge profund de muschiul SCM.
c) regiunea sternocleidomastoidiana (1/3). Vena jugulara anterioara are un traiect
orizontal, profund de capetele de origine ale muschiului SCM si se varsa fie in vena
subclavie, fie in vena jugulara externa.
Afluenti si anastomoze:
- arcul venos jugular, anastomoza cu vena jugulara externa, anastomoza cu
trunchiul venos tireo-linguo-facial, venele laringiene, vene tiroidiene
Nervul vag
Traiect
Nervul vag strabate urmatoarele regiuni: fosa craniana posterioara, spatiul
retrostilian, trigonul carotic, 1/3 inferioara a regiunii SCM, mediastinul superior,
mediastinul posterior si etajul supramezocolic al abdomenului. La nivelul gatului,
nervul vag impreuna cu vena jugulara interna si cu artera carotida comuna
formeaza manunchiul vasculo-nervos al gatului.
1. N vag in spatiul retrostilian
Raporturi:
- artera carotida interna- este situata antero-medial
- vena jugulara interna- este situata postero-lateral
- nervul IX trece intre nervul vag si artera carotida interna
- ramura interna a nervului XI patrunde in ganglionul inferior al nervului vag, ramura
externa a nervului XI se afla lateral de nervul X
- nervul XII trece intre nervul vag si vena jugulara interna

2. N vag in trigonul carotic


Raporturi:
- artera carotida interna este situata antero-medial
- vena jugulara interna este situata antero-lateral
- nevul XII trece intre vena jugulara interna si nervul vag
- lantul simpatic cervical si muschii prevertebrali se afla posterior
3. N vag in regiunea SCM
Raporturi:
- nervul vag drept incruciseaza fata laterala a arterei carotide comune drepte, apoi
trece intre portiunea prescalenica a arterei subclaviculare si jonctiunea dintre vena
jugulara interna si vena subclavie. Prezinta raporturi posterioare cu artera
vetrebrala, trunchiul tireocervical. Nervul frenic si ansa subclavie se afla lateral de
nervul vag.
- nervul vag stang artera subclavie stanga este situata postero-lateral de nervul
vag cate in traiectul sau descendent incruciseaza fata laterala a arterei carotide
comune stangi.

5.Topografia nervilor frenici in regiunea cervical.


Se formeaza in principal din cel de-al patrulea ram ventral cervical, insa primeste
fibre si din C3 si C5 De la origine, din partea superioara a margini laterale a
scalenului anterior, descinde aproape vertical anterior de muschiul scalen anterior
si posterior de fascia prevertebrala coboara posterior de sternocleidomastoidian,
burta inferioara a muschiului omohioidean ,vena jugulara interna arterele cervicala
transversa si suprascapulara si ductul toracic situat la stanga Nervul frenic patrunde
in torace trecand medial peste artera toracica interna

5.

NERVUL FRENIC- ORIGINE, TRAIECT TORACIC, RAPORTURI, TERITORIU DE


INERVAIE

Origine:
Nervul este format din 1 -3 rdcini care cuprind fibre somatice i vegetative; rdcin principal
i constanta provine din ramura ventral C4. Celelalte dou rdcini i au originea n ramurile
ventrale C3, respectiv C5
Traiect:
La intrarea n torace - nervul frenic trece ntre vena i artera subclavicular , unde d un filet
anastomotic pentru simpaticul cervical; medial, se gsete ansa stelo-stelat a lui Vieussens i
nervul vag; anastomoza prevenoas dintre nervul frenic i al muchiului subclavicular se gsete n
partea sa lateral
Raporturi:
La dreapta nv. frenic se plaseaz lateral de trunchiul venos brahiocefalic i de vena cav
superioar; fa de hilul pulmonar drept trece anterior i apoi lateral de pericard pn la diafragm

La stng, nervul coboar pe faa anterolateral a crosei aortei, trece anterior pediculului
pulmonar stng i ajunge la diafragm
Teritoriu de inervatie
Nervul frenic drept ptrunde n centrul tendinos al diafragmului, lateral de orificiul venei cave
inferioare, unde se mparte n 3-4 ramuri :

Ram pentru vena cav inferioar i atriul drept


Ram cu direcie oblic i lateral i se distribuie fasciculelor musculare costale ale
diafragmului
Ramurile frenico-abdominale se anastomozeaz cu plexul solear
Ramuri pentru stlpii diafragmului, peritoneu i filete anstomotice cu nervul de partea
opus
Nervul frenic stng se distribuie ca i nervul frenic drept, mprindu-se (trecnd prin partea
sternal corespunztoare foliolei stngi.)

ramur anterioar ( care se distribuie fasciculelor sternale i costale anterioare i se


anastomozeaz retroxifoidian - cu nervul frenic drept)

ramuri laterale

ramuri frenicoabdominale.
7.SPATIUL CELULO-ADIPOS PREVISCERAL AL GITULUI DELIMITARE, CONTINUT,DEFUZAREA
PUROIULUI.
Spatiul previsceral este amplasat intre foitele fasciei endocervicale. Se extinde de la nivelul osului
hiod pina la manubriul sterna. O parte a acestiu spatiu, mai jos de istmul glandei tiroide anterior de
trahee, se evidentiaza ca spatiu pretraheal.Aici in tesutul cellular lax se afla ganglionii limfatici ,
venele care duc single de la regiunea istmului glandei tiroide, o mare parte din plexul venos tiroid
impar, artera tiroidea ima. Acest spatiu este limitat de tesutul cellular mediastinal numai prin septul
fascial format la nivelul manubriului sterna, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in
viscerala
8.

REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIDIAN A GTULUI TOPOGRAFIE I


STRATIGRAFIE

Limite
Anterior si posterior marginile corespunzatoare ale SCM
Superior baza procesului mastoidian
Inferior clavicula si articulatia sternoclaviculara
In profunzime - lama prevertebrala a fasciei cervicale
Stratigrafie
a) Pielea fina si foarte mobila in partea inferioara, mai groasa si acoperita cu peri in partea
superioara
b) Planul subcutanat in partea superioara este dens, in cea mai mare parte este lax
- m platisma, vena jugulara externa , nodurile limfatice cervicale laterale
superficiale, nervii auricular mare si transvers ai gatului
c) Planul fascial reprezentat de lama superficiala a fasciei cervicale
d) Planul profund alcatuit din mai multe straturi
- M sternocleidomastoidian, intins oblic de la manubriul sternal, clavicula si articulatia
sternoclaviculara, pana la fata laterala a procesului mastoidian si la linia nuchala superioara.Intre
fasciculul sternal si cel clavicular este delimitat triunghiul supraclavicular mic.

- Stratul fascial submuscular, este constituit din foita profunda a tecii muschiului din foita
profunda a tecii muschiului sternocleidomastoidian.
- Stratul musculo fascial profund, consta in partea inferioara din portiunea initiala
sternocleidomastoidianului, pantecele inferior si tendonul intermediar al omohioidianului.De aceasta
este fixata lama pretraheala a fasciei cervicale. Aici se afla vena jugulara interna.
- Manunchiul vasculo-nervos al gatului reprezinta ultimul strat al regiunii. El este format de
carotida interna, jugulara interna, nervul vag. Cele trei elemente sunt reunite intr-o teaca celulofibroasa, numita teaca carotidiana. Carotida comuna patrunde in regiune la nivelul articulatiei
sternoclaviculare si este continuata de carotida interna. Bifutcarea carotidei comune are loc in
dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, in triunghiul carotidian. In aria triunghiului se gaseste
sinusul carotidian, originea carotidelor interna si externa. Partea inferioara a planului profund este
traversata de portiunea prescalenica a vaselor subclaviculare.Nervul hipoglos trece prin partea
superioara a regiunii, incrucisand vasele mari
9.Proectia,component si sintopia pachetului vasculonervos medial al gitului.
10. Topografia triunghiului submandibular.
submandibular (par) marginea inferioar a mandibulei si laturile m. digastric. n acest se
gaseste gl. submandibular.
Conine: - glanda submandibular; - triunghiul lingval (Pirogov); - patrulaterul Beclard.
Straturile:
1. Pielea,
2. esutul adipos subcutan,
3. Fascia superficial cu muchiul platisma,
4Fascia proprie se mparte n dou foie: superficial ce acoper glanda din exterior i profund
ce tapeteaz glanda din interior i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru
glanda submandibular. Fascia nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre
glanda submandibular i capsula ei, este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n
jurul i n grosimea ei.
5. Planeul trigonului submandibular m. milohioid i m. hioglos. ntre ei trece ductul glandei
submandibulare, n. hipoglos, v. lingval, i mai superior, n. lingval. Artera lingval este situat mai
profund de m. hioglos n triunghiul Pirogov, care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior
tendonul intermediar al m. digastric, medial marginea m. milohioid, iar m. hioglos constituie
planeul triunghiului Pirogov.
Artera i vena faciale snt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece
sub foia superficial, iar artera sub foia profund a fasciei proprie.
11.Triunghiul Pirogov
lingual (Pirogov):
Limetele:
anterior: marginea posterioar a m. milohioidian;
posterior: venterul posterior al m. digastric;
superior: n.hipoglos.
Conine: a.sublingual.

12. Topografia triunghiului carotidian


Limitele:
posterior - muchiul sternocleidomastoidian,
antero - inferior de venterul superior al muchiului omohioid,
antero - superior de venterul posterior al muchiului digastric.
Straturile:
1. Pielea.
2. esut adipos subcutan.
3. Fascia superficial cu m. platysma. Sub earamura cervical a nervului facial, nervul transversal al
gtului din plexul cervical i vena jugular anterioar.
4. Fascia proprie, concrete pe linia median formnd linia alb.

5. Lamela parietal a fasciei endocervicale care face teac pentru fascicolul neurovascular principal
al gtului: vena jugular intern, artera carotid comun, posterior i ntre ele nervul vag, mpreun
cu ganglionii limfatici.
Proiecia a. carotide comunebisectoarea unghiului dintre muchiul sternocleidomastoidian i
omohioidian.
Mai superficial de artera carotid comun din superior se afl rdcina superioar a ansei cervicale
(din n. hypoglossus), iar inferior rdcina inferioar (din plexul cervical), ambele formeaz ansa
cervical, care inerveaz muchii situai inferior de osul hyoid (pretraheali) .
Mai profund de acest pachet neurovascular se gsete trunchiul simpatic (n grosimea fasciei
prevertebrale). Trunchiul simpatic este situat pe muchii lungi ai capului i gtului.
Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia prevertebral,
medial de nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II III. De la el se
ramific nervul carotic, care mpreun cu artera carotid intern ptrunde n cavitatea cranian.
13 .Semnele distinctive dintre aa.carotida externa si interna.

14.Topografia triunghiului scalenovertebral.


scalenovertebral
Limitele:
superior - apofiza tranversal a vertebrei C.VI;
inferior - cupola pleurei;
lateral - m.scalen anterior;
medial - muchiul lung al gtului.
Conine:
1-N.vag
2-n.frenic
3-tr.tireocervical
4-n.laringeu recurent
15.

REGIUNEA LATERAL A GTULUI - TOPOGRAFIE I STRATIGRAFIE


- regiune pereche, forma triunghiulara, s.n si regiunea supraclaviculara, fiind situata intre regiunea
SCM si cea nuchala.
Limite:
Anterior marginea posterioara a SCM
Posterior marginea laterala a trapezului
Inferior fata superioara a corpului claviculei
Superior marginile celor doi muschi se intalnesc dedesubtul liniei nuchale superioare, formand
varful
In profunzime se intinde pana la regiunea prevertebrala.
Stratigrafia:
a) Pielea este fina, mobila, permite utilizarea ei in grefe
b) Planul subcutanat contine m platisma in jumatatea sa inferioara; vena jugulara externa care
se varsa in vena subclaviculara; ramuri nervoase supraclaviculare din plexul cervical; nervul occipital
mic
c) Planul fascial reprezentat de lama superficiala a fasciei cervicale, care se dedubleaza la
marginile regiunii pentru a forma tecile muschilor SCM si trapez, iar inferior se continua cu fascia
pectorala
d) Planul musculo-fascial al omohioidianului pantecele m omohioidian patrunde in regiunea
carotidiana. Datorita traiectului regiunea se imparte in doua triunghiuri. Triunghiul superior
(omotrapezian) este delimitat intre omohioidian, marginea posterioara a SCM si marginea laterala a

trapezului. Triunghiul inferior (omoclavicular sau fosa supraclaviculara mare) este mai mic si este
cuprins intre omohioidian, marginea posterioara a SCM si clavicula.
e) Planul profund este reprezentat de loja supraclaviculara.
Loja supraclaviculara
Aceasta loja este o cavitate foarte neregulata. Pe aici trec o serie de formatiuni ce patrund sau ies
din cavitatea toracica, axila sau regiunea SCM. Loja are forma unei piramide triunghiulare.
Peretii lojei sunt :

Peretele lateral , reprezentat de planurile superficiale ale regiunii.


Peretele posterior, format de o serie de muschi (spleniul gatului, ridicatorul scapulei,
scalenul
posterior si scalenul mijlociu) inserati pe coloana cervicala.

Peretele medial este alcatuit din muschiul scalenul anterior. Acest perete prezinta
hiatul anterior
(spatiul prescalenic).Este delimitat intre scalenul anterior si SCM. Prin el loja supraclaviculara
comunica cu regiunea carotidiana si cu planurile superficiale ale mediastinului superior. Prin acest
hiat trec vena subclaviculara, artera suprascapulara si nervul frenic. Intre scalenul anterior si cel
mijlociu exista un hiat posterior (spatiul interscalenic), prin care loja comunica cu planurile profunde
ale mediastinului superior. Pe aici trec artera subclaviculara si plexul brahial.

Varful lojei respunde punctului de intersectie a SCM, trapezului, ridicatorul scapulei si


spleniul.
Baza lojei are forma triunghiulara. Marginea antero-laterala - clavicula; Marginea
posterioara marginea superioara a scapulei; Marginea mediala linia conventionala ce uneste
marginea posterioara a intersectiei SCM cu procesul transvers al vertebrei C7.
Continutul lojei:
- A subclaviculara; trei dintre ramurile acestei artere, care au luat nastere in segmentul
prescalenic, ajung in loja supraclaviculara (cervicala ascendenta, cervicala superficiala, artera
suprascapulara); ramura transversa (interscalenica) ajunge in regiunea scapulara.
- V subclaviculara
- Plexul cervical
- Plexul brahial ramurile colaterale : n subclavicular si nervii pectorali lateral si medial, nervii
dorsali al scapulei, toracic lung si suprascapular, nervul toracodorsal
La nivelul portiunii mediale a bazei lojei supraclaviculare se insinueaza dinspre cavitatea toracica,
varful plamanului acoperit de cupola pleurala.

17. Topografia spaiului antiscalen.


Spatiula ntiscalen se afla intre m scalen aneterior si m sternocleidomastoidian, in care trece vena
subclaviculara si nervul frenic. In portiunea inferioara a acestui spatiu se unesc venele jugulare
externa si interna si vena subclaviculara, formind unghiurile venoase drept si sting. In <venos sting
se varsa canalul thoracic, iar in drept ductul limfatic, format de trunchiurile jugulare sublcaviculare si
bronhomediastinale.
18.

Topografia spaiului interscalenic.


Spatiu situate intre muschii scanel anterior si mediu. Aici se afla artera subclaviculara si plexul
brachial.
19.Topografia glandelor tiroida si paratiroide.
Glanda tiroid

Este format din doi lobi i istm, capsul de la care pornesc septuri i o mpart n lobuli mici. Spre
exterior de capsul, se situeaz teac fascial din foia visceral a fasciei endocervicale.
n spaiul celular limitat de capsul i teac, sunt situate a.,v.,n., i glandele paratiroide. La acest
nivel fascia endocervical cedeaz nite fibre mai groase, care au caracter de ligamente i trec de pe
gland spre alte organe (ligamentele median i laterali).
Istmul glandei tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 4). Prile laterale ader
la trahee, laringe, faringe, esofag i acoper circumferina medial a aa. carotide comune.
La gland din posterior ader n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperit de mm.
sternohioid, sternotiroid i omohioid.
Vascularizaia: aa. tiroidiene superioare i inferioare i rareori a. thyreoidea ima. Arterele
tiroidiene formeaz dou sisteme: intraorganic (din contul arterelor tiroidiene) i extraorganic (din
contul arterelor organelor vecine). Venele formeaz plexuri pe istm i partea lateral.
Inervaia: trunchiurile simpatice i nervii laringieni.
Glandele paratiroide
Formaiuni pare, situate pe suprafaa posterioar a lobilor glandei tiroide ntre capsula proprie i
fascia endocervical.
Vascularizatia rr. paratiroidiene de la
a.tiroidiene.
Drenajul venos vv. tiroidiene sup. si inf.
Inervatia nn. laringeu superior si inferior si rr.
simpatice.
23. Zona reflexogen carotidian
Zona reflexogen carotidian este amplasat la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune.
Structural este format din mai multe pri componente, ce joac un rol mare n reglarea activitii
sistemului cardiovascular:
1. Sinus caroticus (o dilatare care trece i pe artera carotid intern).
2. Glomus caroticus (pe partea posterioar a a. carotide comune - chemoreceptori i baroreceptori).
3. Nervii glosofaringieni.
4. Nerii vagi.
5. Nervii simpatici.
Spre deosebire de artera carotid intern (ce nu d ramuri pe gt), artera carotid extern (se afl
mai medial i mai anterior dect cea intern) dnd urmtoarele ramuri:
1. Artera tiroidian superioar, de la care se pornete artera laringian superioar.
2. Artera lingual. 3. Artera facial. 4. Artera occipital. 5. Ramuri sternocleidomastoidiene. 6.
Arterele auriculare posterioare i stylomastoidiene. 7. Artera
faringean ascendent.

Interventii chirugicale
1.Incizii rationale in flegmonul pachetului vasculonervos
medial al gitului
Se va tine cont de formele variabile individuale ale gitului, de mobilitatea usoara a
organelor, de pericolul lezarii vaselor gitului. De asta la toaleta chirugicala a plagii
este necesara fixarea imediata a venelor lezate cu pense hemostatice si ligaturarea
lor. La inciziile in regiunea medial a gitului capul bolnavului se mentine pe linia
meiana. Inciziile vor fi longitudinale si combinate.Flegmoanele de regula se dezvolta
in urma discompunerii purulente a nodulilor limfatici profunzi in caz de limfadinite,
cind in process se implica tesutul cellular ce inconjoara nodulii limfatici. Incizia
trebuie sa fie strict pe straturi.Dupa incizia pielii e de dorit utilizarea instrumentelor
boante, pentru a nu se deteriora vasele sangvine modificate de procesul pathologic.

2.Incizii rationale in flegmonul suprasternal, stratigrafia


complicatii.
Se face incizia trnsversala a pielii cu 1,5-1cm mai sus de incizia sternului.Stratigrafic
se incizeaza pilea fascia superficiala a gitului cu m platisma ce o acopera. Apoi pe
sonda canelata se diseca fascia proprie a gitului ce formeaza peretele anterior al
spaiului interaponeurotic suprasternal.Se inlatura puroiul si se inspecteaza cu

degetul.In caz de prezenta a buzunarelor laterale Gruber acestea se vor drena prin
aceeasi incizie.

3.Incizii rationale pe git in caz de fllegmon retrovisceral


Incizie dea lungul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian.In caz de
abces retrofaringian incizie prin gura

4.Particularitati in toaleta chirurgicala primara a plagilor


gitului
Plagile gitului se caracterizeaza prin 4 simptome:
1-canalul plagii este sinuos din cauza plasarii organelor gitului, generate de
prezenta spatiilor fasciocelulare bine dezvoltate in regiunea cervicala
2-leziunile coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii adesea sint insotite si de
lezarea tesuturilor moi ale gitului.Deosebit de periculoase sunt plagile gitului
provocate in plan sagittal si parasagittal.
3-Lezarea arterelor carotid se intilneste in 13% de cazuri la ranirea gitului.Acestea
de regula sint lezari grave care deseori au sfirsit letal. Ligaturarea arterei carotid
commune si celei interne poate sa complice cu o paralizie central unilaterala
(hemiplegie)
4-plagile gitului se caracterizeaza prin gradul de impurificare. Plagile laringelui,
traheei mai ales ale esofagului de regula devin infectate si sint insotite de
dezvoltarea flegmoanelor si abceselor.Uneori procesele purulente ale gitului se
complica cu mediastinite.
3 zone de lezare a gitului:
1-de la marg inf a mandibulei pina la osul hyoid
2-de la osul hyoid pin la cartilaj cricoid
3-de la cartilaj cricoid pina la incizia jugulara a sternului
Cu cit zona lezarii este mai joasa cu atit este mai periculos, deoarece se deschid
spatiile de tesut cellular interfasciale.Trec vase mar ice patrund in mediastin
superios si es din el, lezarea lor provoaca hemoragii massive, accese dificile la locul
lezat.
Canalele plagii inguste si intortocheate se largeste corespunzator topografiei
regiunii in care se prelucreaza plaga.
In triunghiul submandibular-se largeste parallel marginii inferioare a mandibulei
In triunghiul lateral-se largesc parallel claviculei
In reg m. sternocleido-paralel marginii ant sau post a acestui muschi
-Tesuturile moi neviabile se excizeaza se inlatura corpii strainihematoamele
interfasciale se largesc spatiile spatiile interfasciale afectate.
-Fisurile interfasciale intacte de obiectul vulnerat nu se deschid
-Plagile trebuie bine drenate
-Corpii straini se inlatura daca provoaca complicatii grave sau este un risc pentru
viata bolnavului.
-Daca eschila(corpu strain?) este situata profund in tesuturi si nu provoaca
complicatii deobicei nu se atinge ea se incapsuleaza si ramine in tesuturi.
-Daca eschila incapsulata se deplaseaza apropiinduse de vasele mari de singe ea
trebuie inlaturata.

5.Blocajul vagosimpatic pe git (a.Visnevski)


Leziuni traumatice ale toracelui cu pneumothorax inchis si deschis, insotite de soc
pleuropulmonar, plagi associate ale organelor cavitatilor toracica si abdominala,
intreruperea impulsurilor dureroase din regiunile lezate. Bolnavul e culcat pe spate
cu un sul sub omoplati. Capul este retropulsat si intors in partea opusa interventiei
chirurgicale. Punct de reper pentru introducerea acului serveste unghiul intersectiei
venei jugulare externe cu marginea posterioara a m.sternocleidomastoidian (la nivel
de os hyoid).In locul punctiei m.sternocleido impreuna cu pachetul vasculonervos se
deplaseaza cu degetul aratator inaintesi medial (aceasta se realizeaza apasind cu

degetul pe tesuturile moi imediat dupa intersectia elementelor mentionate, pina nu


se va simti suprafata ant a portiunii cervicale a coloanei vertebrale).Fara a micsoara
presiunea la falanga superioara a degetului aratator chirurgul formeaza un nodul de
novocaina. Apoi se introduce acul si se avanseaza lent conform degetului in directia
suprafetei anterioare a coloanei vertebrale. Acul se propulseaza orientindul din jos
in sus din exterior in interior pina la suprafata anterioara a vertebrelor cervicale.
Cind acul ajunge in coloana se inceteaza presiunea.Retragem acul cu 0,5 cm de la
vertebra si introducem in tesutul cellular posterior de teaca pachetului
vasculonervos 40-50 ml sol 0,25% novocaina. Raspindinduse sub forma de infiltrate
pe fascia prevertebrala, sol de 0,25% novocaina. Raspindinduse sub forma de
infiltrate pe fascia prevertebrala sol de novocaina intra in contact cu nervul vag si
nervul frenic. Dupa extragerea acului se studiaza daca este present in singe.La
efectuarea corecta a blocajului apare hyperemia pielii fetei si a sclerelor pe partea
blocajului.Apare sindromul Claude-Bernar _Horner ingustarea pupilei fantei
palpebrale, enoftalmia.

6.Ligaturarea arterei carotid externe


Bolnavul culcat pe spate, capul intors in partea opusa interventiei chirurgicale.
Printro incizie de 5-6cm de la unghiul mandibulei prelungita dea lungul marginii ant
a m. sternocleido denudam strat cu strat teaca pachetului vasculonervos.Vena
jugulara externa din straturile superficiala se deplaseaza in sus si in exterior sau se
ligatureaza si se sectioneaza.Ligaturarea arterei carotide externe se aplica mai sus
de locul ramificarii arterei tiroide superioare.Daca artera isi ia inceputul aproape de
bifurcatia arterei carotid commune, artera carotida externa se ligatureaza mai sus
de locul de plecare a arterei linguale.
In caz de ligaturare joasa la nivelul bifurcatiei arterei carotid commune poate aparea
tromboza lumenului arterei carotid interne adica practice va fi obturata si artera
carotida comuna.

7.Accesul cirugical in abordarea ductului thoracic pe git


Calea de acces. Se secioneaz pielea i esutul adipos subcutan, orizontal paralel
claviculei cu 1cm mai
sus de ea, de la linia median a gtului spre stnga pn la marginea posterioar a
muchiului
sternocleidomastoidian. Se ajunge stratigrafic pn la fascia a treia, sub care se
localizeaz segmentul inferior al venei jugulare interne. Dup ce se vizualizeaz
peretele venei, se trece la indentificarea poriunii terminale a ductului limfatic, ce se
vars n unghiul venos stng din posterioar. n cazul cnd ductul limfatic este
identificat, se mobilizeaz i se trage lateral, iar vena jugular medial. Apoi se
fixeaz i se introduce drenajul n lumenul ductului. Intervenia se termin prin
suturarea etan sau strat cu strat.Dup finisarea drenrii.efectum extubaia. Se
trage de dren uor, iar nainte de acest gest, se astup drenul, pe cel puin 24 de
ore, pentru a obine staza limfei cu formarea ulterioar a trombului n dren i n
poriunea terminal a ductului limfatic.

8.Ligaturarea a.linguale-indicatii accesul zona preferata


Ligatura chirurgicala a vasului se face numai dupa expunerea sa in mai multe
moduri:
cele doua capete se penseaza cu o pensa Pean si se ligatureaza;
ligatura vasului se face dupa trecerea in jurul acestuia a unui ac Deschamps;
sutura se face in masa, cu vasul identificat sau nu.
Artera linguala se descopera in patrulaterul Beclard, delimitat dupa cum urmeaza:
superior nervul hipoglos, anterior pantecele posterior al digastricului, inferior
cornul mare al hioidului; posterior marginea posterioara a muschiului hioglos.
Artera linguala se mai poate descoperi si in triunghiul lui Pirogov delimitat astfel:

superior nervul hipoglos, anterior marginea posterioara a muschiului


milohioidian, postero-inferior tendonul intermediar al digastricului.

9.Denudarea esofagului pe git


?
10.Tehnica traheostomiei superioare
Incizia se ncepe la nivelul cartilajul tiroid inferior, de 4 6cm. Stratigrafic: pielea,
esut adipos
subcutan, fascia superficial, linia alb i apoi se denudeaz muchii sternohioid i
sternotiroid bilateral. Aceti muchi, se dau la o parte, se gsete cartilajul cricoid,
iar sub el istmul glandei tiroide.
Fig. 14.Etapele traheostomiei (shem).Se incizeaz fascia endocervical n direcie
transversal, i
se delimiteaz istmul glandei tiroide de la trahee i vizualizm inelele superioare ale
traheei. Se fixeaz laringele i cu bisturiul se face o incizie n direcie cranian (de la
istm) a inelului traheal trei
sau patru. La ptrunderea aerului n trahee survine apnee. Apoi selrgete plaga
traheotomic i se ntroduce canula traheostomic, la nceput cu pavilionul paralel
planului sagital al corpului, apoi
avansnd canula n trahee, o rotim n jurul axei sale i o transferm n plan frontal.
Plaga se sutureaz strat cu strat (fig. 14).Avantaje: situarea superficial a traheei, n
aria
manipulaiilor lipsesc vase mari. Dezavantaje: incizia este n
apropierea cartilajului cricoid i coardele vocale.

11.Tehnica traheostomiei inferioare


Incizia ncepe la nivelul cartilajul cricoid pn la incizura jugular. Dup incizia
fasciilor ptrundem n
spaiul interaponeurotic suprasternal, unde pe cale bont gsim arcul venos jugular
pe care l tracionm
inferior. Muchii sunt deplasai spre stnga i dreapta, mai profund se incizeaz
fascia endocervical i se
ptrunde n spaiul pretraheal, unde este localizat plexul venos tiroidean, iar uneori
n 12% din cazuri a. thiroidea ima. Vasele se ligatureaz, iar istmul se tracioneaz
n sus.Se elibereaz traheea i secionm inelul traheal patru sau cinci. Direcia
bisturiului este de la incizura jugular spre istm, pentru a nu leza trunchiul
brahiocefalic venos stng.
Avantajele: rar se dezvolt stenoza i traunmatizmul coardelor vocale.
Dezavantajele: pericolul traumatizrii trunchiului brahiocefalic venos stng.

10-11Complicaii n traheostomie
I. Intraoperatorii
1. Hemoragii, cu sau fr aspirarea sngelui n cile respiratorii.
2. Lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar a esofagului.
3. ntroducerea canulei n spaiul submucos.
4. Dereglri hipoxice i reflectorii cardiace, respiratorii n timpul traheotomiei,
5. Rupturi ale inelelor traheale n timpul ntroducerii canulei.
II. Postoperatorii
1. Complicaii din partea canulei (ptrunderea n spaiul pretraheal, obliterarea .a.).
2. Complicaii din partea stomei i traheei (procese inflamatorii, hemoragii, necroza
inelelor traheale,
stenoza traheal, fistule traheoesofagiene).
3. Alte complicaii (emfizema subcutan, mediastinal, pneumotorace, atelectazie,
pneumonia de
aspiraie).

11 Traheostomia inferioara indicatii ,tehnica ,complicatii


Incizia incepe la nivelul cartilajului cricoid pina la incizura jugulara .Dupa inciza fasciilor patrundem in
spatula interaponeurotic suprasternal ,unde pe cale bonta gasim arcul venos jugular pe care il
tractionam inferior .Muschii sunt deplasati spre stinga si dreapta ,ma profund se incizeaza fascia
endocervicala si se patrunde in spatial pretraheal ,unde este localizat plexul venos tiroidean .Vasele se
ligatureaza ,iar istmul se tractioneaza in sus .Se elibireaza traheea si sectionam inelul traheal patru
sau cinci .Directia bisturiului este de la incizura jugulara pre istm ,pentru a nu le leza brahiocefalic
venos sting .
Avantaje rar se dezvolta stenoza si traumatismul coardelor vocale .
Dezavantaje pericolul traumatizarii trunchiului brahiocefalic venos sting .
Complicatiile intraoperatorii 1Hemoragii ,cu sau fara aspirarea singelui in caile respiratorii.
2 Lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar a esofagului .3 Introducerea canulei in spatial
submucos .4 Rupturi ale inelelor traheale in timpul introducerii canulei
Complicatii postoperatorii -1 Complicatii din partea canulei (patrunderea in spatial pretraheal ). 2
Complicatii din prtea stromei si traheei (procese inflamatorii ,hemoragii ,necroza inelelor traheale )3
Alte complicatii (emfizema subcutana ,mediastinala ,pneumotorace .
12 Conicotomia indicatii ,tehnica .
Deschiderea laringelui prin inciza cartilajului cricoids si a membrane cricotiroidiene (ligamentul conic )
Interventia se efectuiaza in stari urgent cind nu avem tmp pentru traheostomie .
Tehnica : pe linia mediana ,mai jos de cartilajul tiroid ,stratigrafic ,vertical incizam cartilajul cricoids si
membrane cricotiroidea unimomentan.In plaga formata se introduce pensa si se deschid bransele
.Aceasta manevra permite patrunderea aerului in caile respiratorii .Dupa instalarea unei respiratii
satisfacatoare se efectuiaza traheostomia din cauza ca crico-conicotomia se poate complica cu
condropericondrita ,care mai apoi traumatizeaza aparatul vocal si formeaza o stenoza laringiana .
13. Punctia venei subclaviculare .
Vena subclavie este o prelungire a venei axilare ,limita dintre ele este marginea inferioara a coastei .
Vena subclavie are unele particularitati : nu se deplaseaza la miscarea membrului superior ,este foarte
bine concrescuta cu periostul claviculei si al coastei 1 ,de aceea chiar si la hemoragii mari ,vena nu se
colabeaza .
Este justficata punctia inferior de clavicula din urmatoarele considerente :1 In peretele superior
confluiaza mai multe vene si ductul limfatic .2 Superior de clavicula ea este in apropierea cupolei
pleurei ,pe cind mai inferior sunt despartite de coasta .3 Medial vena subclavie cu marginea sa
superioara acopera artera ,iar lateral aceste formatiuni sint despartite de catre muschiul scalen
anterior .
Tehnica : Clavicula conventional se imparte in 3 parti .Cel mai comod este puntul Aubaniac ,ce se afla
cu 1 cm mai jos de clavicula la limita dintre treimea interna sic ea medial .Dupa strapungerea pelii
,acul se introduce sub clavicula se indreapta mai profund ,medial si superios spre mijlocul piciorusului
lateral al muschiului sternoclidomastoidian .Se patrunde in portiunea terminal a venei ,sau in
segmental initial al venei brahiocefalice .Incetam introducerea acului la aparitia singelui (si dupa
proba de aspiratie ) Apoi ,se introduce un conductor cu ajutorul caruia montam si cateterul .

14 Incizii si particularitati anatomo-chirurgicale in flegmonul


submandibular .
Surse de infectie : focare odontogene din regiunea premolarilor si molarilor inferiori ,raspindirea
procesului pe traiect din regiunile sublinguala ,sub submentala ,parotidomasterica ,pteriogomandibular
,cale limfogena .
Acces extern in regiunea submandibulara se face prin incizie de 6-7 cm in tragere cu 2 cm de la
marginea inferioara .Stratigrafic se diseca pielea ,tesutul cellular in plastic si fascia superficiala a
fasciei proprii .Folosind pensa Bilrot cu bransele inchise bond se separa gl submandibulara de la supr
interna a corpului mandibulei si se avanseaza pe marginea posterioara a m. milohioid in adincimea
spatiului triunghiului submandibular ,efectuind revizia acestuia .Puroiul se dreneaza

Caile posibile de raspindire a infectiei : in reg .sublinguala si submentala ,fosa retro mandibulara
,spatiul parafaringian ,in teaca fasciala a pachetului neurovascular al triunghiului medial .
In cazul situarii bilateral transversale a abcesului se face incizia pielii ,fasciei in reg submentala
.Abscesele si flegmoanele paramandibulare cel mai des se localizeaza in reg triunghiului
submandibular
Sursele de infectie a regiunii premolarii si molarii inf .Dezvoltarea procesului inflamator se incepe
cel mai des de la glanda submandibulara ,mai rar ca rezultat a raspindirii din alte zone sau
osteomielita mandibulei .
Raspindirea flegmonului in reg triunghiului submandibular se efectueaza in 7 directii : * Reg
retromandibulara ,Spatiul parafaringian si mediastinul posterior ,Triunghiul submental si in continuare
in triunghiul submandibular pe partea opusa ,La baza radacinii limbii ,Spatiul pterigopalatin ,In loja
pachetului vasculonervos al triunghiului medial si apoi in mediastinul anterior .
La efectuarea izolata a reg triunghiului submandibular se utilizeaza se utilizeaza accesul extern prin
incizie de 6 -7 cm de-a lungul marginii inferioare a mandibulei ,in retragere cu 1,5-2 cm inferior de
ea .Prin aceasta se prevede lezarea ramurei marinale a mandibulei .Se incizeaza stratigrafic pielea
,fascia superficial cu platisma .Apoi pe sonda canulara se diseca fascia proprie o gitului si bont cu
degetul se patrunde intre marinea inf a mandibulei sig l submandibulara .
In caz de flegmon retromandibular incizia se face pe marginea anterioara a SCM IN 1/3 SA
SUPERIOARA .Se incizeaza pielea ,fascia superficial cu platysma .Apoi desupra sondei canulare se
diseca fascia proprie si degetul bont se separa tes cellular ,se deschide si dreneaza puroiul .
Manual :
Flegmoanele si abcesele in regiunea gitului deseori apar ca urmare a complicatiilor limfodenitelor ,cind
in process se implica tesutul cellular lax care inconjoara ganglionii limfatici .Procesele purulente din
spatiile de tesut previsceral si vasculonervos se raspindesc in mediastinul anterior ,din cel retrovisceral
in mediasinul posterior ,cauzind mediastinele purulente .Procesele purulente tirziu diagnostigate
uneori cauzeaza liza purulenta a peretilor vasculari si in consecinta o hemoragie abundenta incizind
pielea ,tesutul cellular subcutanat si fascia superficial a gitului ,patundem in profunzime cu ajutorul
instrumentelor cu virf bont ,pentru a nu leza vasele .In acest caz se iau in consideratie situarea
venelor ,concresterea lor cu fasciile .Lezarea venelor mari .

Operatii pe vase si nervi pe cap si git


1 .Tehnica venepunctiei
Venepunctiea este introducerea prin piele in lumenul venei a acului pentru expragerea singelui sau
introducerea sol medicamentoase,singelui si substituientii acestuia, solutii Rx contrastante, .Pentru
venepunctii se aleg vene ce au relativ lumen amre, trec supeficial, relativ nu se deplaseaza.Pentru
infuziile de durata se face cateterizarea punctata a venelor magistrale subclaviculara, safena, jugulara
externa, jugulara interna

2.Tehnica venesectiei
Deschiderea venei cu scopul introducerii in aceasta a acului, canulei sau cateterului pentru terapia de infuzie sau cu
scop diagnostic .venesectia se utilizeaza:Micsorarea venelor superficiale din cauza hipovolemiei.Diametrul mic al
venelor. De obicei se fac pe vv. Cephalica et basilica, saphena magna
Venepunctia se face in 3 etape: unghi 15 -30 s e p u n c t e a z a p i e l e a . P u n c t i a p e r e t e l u i a n t e r i o r
v e n e i . C a p a t u l a c u l u i s e a v a n s e a z a i n l u m e n singele ce vine prin ac confirma pozitia corecta a acului in vena

al

Etapele venesectiei:- incizia pe linia de proiectie a venei, a pielii si tes celular subcutan cu lungimea
de 2-3 cm . E l i m i n e a r e a v e n e i d i n t e s a d i p o s s u b c u t a n p e o l u n g i m e d e 1 . 5 - 2 c m c u
m i s c a r i l o n g i t u d i n a l e a l e s o n d e i canulate.Rducerea cu ajutorul acului de ligatura Desan sau cu
pensa hemostatica curba a ligaturilor de matase sau catgut .
Legarea ligaturii distale si tensionarea acesteia pentru fixarea venei
Executarea venesectiei cu bisturiul si foarfece vascular

3.Denudarea si legaturarea arterelor (faciala ,maxilara si lingvala )


Ligaturare arterei carotid externe -se va face pe sectorul intre arterele ce pleaca de la ea:
tiroidiana si linguala 4mai rar survine tromboza a. carotide interne.
Dac artera tiroidiana ii ia inceputul aproape de bifurcaia arterei carotide comune, artera carotid extern se ligaturarea
mai sus de locul de plecare a arterei lingual
.
Complicaiile . in caz de ligaturare joas a arterei carotide externe, la nivelul bifurcai- ei
arterei carotide comune, poateaprea trombom a lumenului arterei carotide interne, adic, practic, va fi obturat i
artera carotid comun.
Indicatii - leziunile vasului, plgile imense ale feei asociate cu hemoragie din artera maxilar,
extirparea maxilei i a glandei parotide in caz de tumori maligne.

A.maxilara in caz de epistaxis abundent, pseudoanevrisme ale a. maxilare (17 cazuri in lume )Pentru ligaturarea
arterei maxilare se deschide sinusul maxilar prin accesul classic prin peretele facial. Acesta e rezectat pe o
portiune semnificativa pentru deschiderea larga catre peretele posterior. Apoi se inlatura 2/3 interne
ale peretelui sinusului, obtinind acces la tes celular al spatiului retromandibular si fosei pterigopalatine. Aici
palpator se gaseste vasul care pulseaza si se ligatureaza.

A.linguala
Indicatii : plagi ale limbii ,preintimpinare hemoragiilor in timpul operatiilor pentru cancer
lingval Tejnica : incizie de 5-6 cm de la unghiul mandibulei ,parallel marginii mandibulei la
mijlocul distantei intre marginea mandibulei si cornul mare al hioidului .Strat cu strat se
diseca ,fascia superficiala cu platysma ,pe sonda canulata se deschide teaca
gl,submandibulare ,evitind lezarea v. faciale.Dupa rotirea glandei catre superior si interior
pentru evitarea lezarii ductului ,se va distinge triunghiul lingual .In limitele triunghiului bont
se desface m.hioglos imediat sub aceasta se afla a.linguala.

A.faciala
Tehnica : incizie 5 cm ,un pic mai inferior si parallel marginii mandibulei ,incepind cu 1 cm inaintea unghiului
mandibulei .Stratigrafic se diseca tes moi ,fascia superficial cu platysma .Artera se gaseste la marginea anterioara a
m.maseter

4 Circulatiacolaterala in legaturarea arterelor (facial ,maxilara si lingvala )


5 Legaturarea ,suturarea si plastia vaselor .Operatii pe nervi (neurorafia ,neuroliza ,neurotomia
,plastia vaselor )

Operatii pe oasele maxilei si mandibulei


1 Notiune despre osteotomie ,osteosinteza ,osteoplastie ,rezectie osoasa si trepanatie .
OSTEOTOME -. secionare chirugical a unui os, n scop terapeutic sau pentru remedierea unei
diformiti.
OSTEOSINTZ- Intervenie chirurgical care const n reunirea i imobilizarea fragmentelor
unui os fracturat cu ajutorul unor plci sau fire metalice.
OSTEOPLASTE- Operaie de nlocuire a unui fragment de os sau a unui os ntreg cu buci
corespunztoare de os, de metal sau de material plastic.
Rezectie oasoasa indepartarea pe cale chirurgicala a unui os ,partial sau total .
TREPANIE- Operaie care const n executarea cu ajutorul trepanului a unei deschideri n
oasele cutiei craniene, practicat n cazul extirprii anumitor tumori cerebrale, a scoaterii unor
cheaguri de snge
2 Plastia defectelor osoase