Asuhan Keperawatan

Pada An A dengan Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

Di ruang perawatan Anak (Dahlia)
Rumah Sakit Tk II
Tgl/jam MRS

: 20 September 2012

Ruangan

: Dahlia

No. Register

: 18 45 85

Dx. Medis

: DHF

Tgl/jam Pengkajian

: 21 September 2012

A.

Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku / Bangsa
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Status

:
:
:
:
:
:
:
:
:

An. W
3 tahun 6 bulan
Laki-laki
Islam
Jawa / Indonesia
Indonesia
Anak dari Ny. A

Suami / Istri / Orang Tua

Nama
: Ny. A
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Jln. Tinumbu
Penanggung Jawab :
Nama
: Ny. A
Alamat
: Jln. Tinumbu

B.

Keluhan Utama
Demam

C.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelumnya klien belum pernah masuk rumah sakit rawat inap.Klien demam kira-kira
selama 3 hari mulai tanggal 17 September 2012, paginya klien di kompres dan sudah
tidak panas lagi pada siang hari.Namun ternyata sore hari badan klien demam
kembali.Ibu klien langsung membawa ke rumah sakit karena khawatir dengan keadaan

D.

anknya.
Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Prenatal Care
Pemeriksaan kehamilan rutin di bidan praktek, selama hamil tidak ada keluhan atau
penyakit yang ibu alami.Ibu klien tidak pernah terpapar dengan radiasi.Berat badan
selama kehamilan 62 kg.
2) Natal
Ibu melahirkan di bidan praktek.Jenis persalinan normal. Tidak ada komplikasi
selama/setelah persalinan
3) Post natal

Kondisi bayi saat lahir tidak ada cacat. Klien lahir dengan BB : 18 Kg, PB : 101 Cm.
Sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Ibu klien mempunyai penyakit sesak nafas.Klien dan adiknya mempunyai
penyakit asma.
5) Riwayat imunisasi
Klien mendapatkan imunisasi polio pada umur 1 bulan dan reaksinya adalah
demam.Imunisasi terakhir pada umur 3 bulan dengan mendapatkan imunisasi DPT.
E.
a.

Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan fisik

BB saat sakit
: 16 kg

BB sebelum sakit
: 18 kg

PB
: 101 cm
b.
Perkembangan tiap tahap

Merangkak
: 7 bulan

Berguling
: 8 bulan

Duduk
: 9 bulan

Berdiri
: 10 bulan

Mengeluarkan suarea : 10 bulan

Berjalan
: 15 bulan
c.
Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI sejak lahir hingga umur 1 tahun

Pemberian susu formula sejak usia 5 bulan sampai sekarang

Pemberian makanan tambahan usia 6 bulan

Pola perubahan nutrisi

Usia
0-6 bulan
6-12 bulan
Saat ini
d.

Jenis pemberian
ASI
ASI, Bubur
Nasi + susu

Lama
1 tahun
Sampai sekarang

Riwayat Psikososial
Klien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan seorang adiknya. Klien tidur
bersama dengan sang adik. Sehari hari klien bermain dengan adiknya karena klien

e.
f.

tidak mempunyai kegiatan khusus.

Riwayat Spiritual
Anggota keluarga klien rajin dalam beribadah
Aktivitas sehari hari
1) Nutrisi
Sebelum sakit klien suka makan.Sehari klien makan 3 kali dengan lauk
apapun.Tetapi saat sakit, klien hanya makan 1 2 kali yaitu sebanyak 3 4
sendok makan dari porsi makan yang disediakan. Ibu klien mengatakan anak
saya tidak nafsu makan .

2) Cairan
Sebelum sakit klien minum susu setiap pagi jika ada dan minum air putih. Klien
dalam sehari minum 5 7 gelas perhari. Pada saat sakit klien hanya minum air
putih saja dengan takaran 2 gelas / 400 cc per hari dan diberi tambahan cairan
infuse RL 28 tetes/menit.
3) Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit klien BAB 2 kali / hari dengan konsistensi lunak.Saat di
rumah sakit klien ada BAB 1 kali / hari dengan konsistensi lunak.Klien pergi
ke toilet tanpa bantuan dan tanpa pengawasan ibu klien.
b. BAK
Sebelum sakit klien BAK 3 4 kali / hari dan saat sakit klien BAK 500 cc
perhari, klien tidak ada masalah dengan BAK.
c. Istirahat Tidur
Sebelum sakit klien jarang tidur siang.Klien tidur malam mulai jam 21.00
06.00 WITA.Klien tidak mengalami kesulitan tidur.
d. Olahraga
Klien tidak mempunyai jadwal olahraga yang rutin. Klien biasanya hanya
bermain sepak bola hamper setiap hari dengan teman temannya.
e. Personal Hygene
Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, sikat gigi, dan pasta gigi.Saat
sakit klien tidak dapat mandi sendiri dan hanya di seka oleh ibu klien dengan
bantuan perawat sebanyak 1 kali sehari.Rambut klien terlihat bersih karena
ibu klien rajin menyisir rambut klien.
f. Aktivitas / mobilitas fisik
Kegiatan sehari hari klien adalah bermain dengan saudara dan teman
teman klien di rumah. Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur
ditemani sang ibu.
g. Rekreasi
Klien hanya berkunjung ketempat keluarga terdekat.Dalam keluarga klien
tidak ada program khusus dalam rekreasi baik sebelum sakit maupun saat
sakit.
F. POLA INTERAKSI SOSIAL
1.
Orang yang terpenting/ terdekat dengan klien adalah ayah dan ibu
2.
Klien mudah mendapatkan teman (bergaul)
3.
Interaksi (hubungan) dalam keluarga baik
G. KESEHATAN SOSIAL
Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien/keluarga
1. Kebersihan rumah
2. Status rumah
3. Cukup/tidak

: : tinggal bersam orang tua

: -

4. Jumlah penghuni rumah

: 4 orang
5. Bising/tidak
: 6. Kebanjiran pada musim hujan : Tidak
H. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT
1.
Persepsi ibu terhadap penyakit yang diderita anaknya sekarang : Sangat menyiksa
2.
Harapan ibu klien terhadap keadaan kesehatan anaknya: Semoga lekas sembuh dan
kembali ke rumah
Pola interaksi terhadap tenaga kesehatan dan lingkungannya : Baik
Lain-lain yang dianggap perlu :Keluarga sangat setia merawat dan mendampingi

3.
4.

selama sakit
I. Pola kebiasaan sehari-hari
Kegiatan
a. Nutrisi
-Pola makan
-Frekuensi makan/hari
-Nafsu makan
-Makanan pantang
-Porsi makanan
-Banyak minum dalam sehari
b. Eiminasi
BAK
-Frekuensi/hari
-Warna
-Jumlah/hari
BAB
-Frekuensi/hari
-Warna

Konsistensi
c. aktivitas

bermaim

Kemandirian

Kemampuan beraktifitas

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Teratur
3x
Baik
Tidak ada
Habis
8-10 gelas/hari

Tidak teratur
3x/hari
Menurun
Tidak ada
Tidak habis (2-3 sendok)
1-2 gelas/hari

2-3x/hari
Kuning
500-750cc

1 x/hari
Kuning kecoklatan
500 x/hari

1x/ hari
Kuning
Lembek

1 x/2 hari
Coklat
Keras

Aktif
Mandiri

Pasif
Aktivitas dibantu

mampu

perawat/keluarga
Bedrest

beraktifitas dengan
baik

d. Hygene
- Mandi
- Sikat gigi
- Keramas
e. Istirahat tidur
- tidur siang
- tidur malam
- kualitas tidur
J.Pemeriksaan Fisik

1x/hari
1x/hari
Setiap hari

1 kali sejak dirawat

Tidak pernah
Tidak pernah

2 jam/hari
7 jam/hari
nyenyak

Tidak pernah
< 2 jam
Sering terbangun

1. Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Confos Mentis. GCS 15, E:4, M:6, V:5
2. Tanda-tanda vital :
Nadi
: 126 x /menit
Suhu
: 380 C
Pernapasan
: 28 x/menit
3. Antropometri
a. Berat Badan
: 16 kg
b. Tinggi Badan
: 101 cm
c. Lingkar kepala
: 39 cm
d. Lingkar lengan atas : 16 cm
e. Lingkar dada
: 51 cm
f. Lingkar perut
: 52 cm
4. Kepala
- Inspeksi
Keadaan rambut & Higiene kepala : bersih
a. Warna rambut
: Hitam
b. Penyebaran
: Merata
c. Kuakitas rambut
: Tidak mudah rontok
d. Kebersihan Rambut
: Kurang Bersih
- Palpasi
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5. Muka
- Inspeksi
a.
Wajah simetris
b.
Bentuk wajah Lonjong
c.
Tidak ada gerakan abnormal
d.
Ekspresi Wajah meringis
e.
Tampak berkeringat
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
- Data lain
: 6. Mata
- Inspeksi
a.
Palpebra tidak mengalami peradangan
b.
Sclera berwarna kemerahan
c.
Conjungtiva pucat
d.
Pupil
: - Isokor
- Myosis
- Merespon adanya rangsangan cahaya
e.
Posisi mata
: Simetris kiri dan kanan
f.
Gerakan bola mata
: mampu bergerak ke segala arah.
g.
Kelopak mata
: refleks menutup saat diberikan
rangsangan
h.
Keadaan bulu mata
: Normal kiri dan kanan
- Palpasi
Tekanan bola mata

: Tidak ada peningkatan tekanan Bola mata

- Data lain
: 7. Hidung & sinus
- Inspeksi
a. Posisi hidung Simetris simetris kiri dan kanan
b. Bentuk hidung simetris
c. Tidak ada diviasi dan peradanagn pada septum
d. Tidak ada sekret pada rongga hidung
e. Tidak teraba tumor
- Data lain
: 8. Telinga
- Inspeksi
a. Posisi telinga
: Simetris kiri dan kanan
b. Aurikel
: tidak ada kemerahan dan peradangan
c. Lubang telinga
: tidak ada serumen
- Palpasi
Tidak ada peradanagan pada tulang mastoid
9. Mulut
- Inspeksi
a. Gigi
b. Gusi
c. Lidah
d. Bibir

:
:
:
:

Tampak terawat
Tidak ada peradangan
Keadaan lidah tidak terawatt
Tidak ada peradangan
Kering dan pecah-pecah

- Data lain
:
10. Tenggorokan
a. Warna mukosa merah
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Tidak ada nyeri saat menelan
11. Leher
- Inspeksi
:
- Palpasi
a. Kelenjar thyroid
:
b. Tidak ada kaku kuduk
c. Tidak ada pembesaran kelenjar linfe
- Data lain
:
12. Thorak dan Pernapasan
- Inspeksi
a. Bentuk dada
:
b. Irama Pernapasan
:
c. Pengembangan diwaktu bernapas :
d. Tipe Pernapasan
:
- Palapasi
a. Vocal fremitus
:
b. Masa/nyeri
:
- Auskultasi
a. Suara nafas
:
b. Suara tambahan
:
- Perkusi
:

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak teraba
Normo chest
Reguler 22 x/menit
Simetris kiri dan kanan
baik
tidak ada bunyi gesekan
tidak ada nyeri tekan
Vesikuler
tidak ada
sonor

- Data lain
13. Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: :
:
:
:

Ictus cordis tidak Nampak

Ictus cordis teraba kuat
Redup .
BJ I : murni dan teratur
BJ II : murni dan teratur
Tidak ada bunyi jantung tambahan

- Data lain
:14. Abdomen
- Inspeksi
a. Bentuk
: cekung
b. Luka
: tidak ada
- Palpasi
a. Tidak terdapat pembesaran hepar
b. Tidak ada pembesaran lien
c. Nyeri tekan pada daerah epigastrium
d. Tidak ada Distensi abdomen
- Auskultasi
Perilstatik

: positif

Perkusi
a. Tympani
b. Redup
- Data lain
15. Genitalia dan Anus :
- Inspeksi
- Palpasi
16. Ekstremitas
- Inspeksi :
a. Kuku tampak bersih
b. Pengisian kapiler < 3 detik
c. Motorik
- Pergerakan kiri/kanan

: pada abdomen
: pada hepar
: : tampak bersih
: tidak ada nyeri tekan

Atas
Bawah
Kekuatan otot kanan/kiri

N
N

N
N

Atas
Bawah

5
5

5
5

Atas
Bawah

Atas

Tonus otot kanan/kiri

Massa kiri/kanan

Bawah
-

Koordinasi gerak
a. Refleks
- Atas
Biceps kanan/kiri
Triceps kanan/kiri
- Bawah
KPR kiri/kanan
APR kiri/kanan
b. Sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa raba
17. Status neurologi

N
: Baik
: Fleksi terhadap perkusi
: Ekstensi terhadap perkusi
: positif
: positif
: mampu merespon rangsangan nyeri
: mampu merespon rangsangan suhu
: mampu merespon perabaan

Saraf-saraf cranial
a.
b.
c.

d.

e.

f.
g.

h.

i.

K.

Nervus I (alfactorius) : penghidu

: Normal, mampu membedakan bauan
Nervus II (opticus) : penglihatan
: Tidak ada gangguan penglihatan
Nervus III,IV,VI (oculomotorius,trochlearis,abducens)
Konstriksipupil
: Normal
Gerakan kelopak mata
: Normal terhadap rangsangan
Pergerakan bola mata
: Bola mata dapat digerakan kesegala arah
Pergerakan mata kebawah & dalam
: Dapat digerakkan ke bawah dan ke dalam
Nervus V (trigeminus)
Sensibilitas/sensori
: Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan
baik
Refleks dagu
: Retraksi otot temporalis dan maseter
normal
Reflex kornea
: Normal terhadap sentuhan
Nervus VII (facialis)
Gerakan mimic
: Mampu mengangkat alis mata, cemberut,
senyum, dll.
Pengecapan 2/3 di bagian depan
: Mampu merasakan makanan
Nervus VIII (acusticus)
Fungsi pendengaran
: Normal tanpa alat bantu
Nervus IX & X (glosopharingius & vagus)
Refleks menelan
: mampu menelan dengan baik
Refleks muntah
: Mersepon rangsangan yang diberikan
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : mampu membedakan rasa
Suara
: Pelan
Nervus XI (assesorius)
Memalingkan kepala kiri dan kanan
: Mampu memalingkan kepala kekiri dan
kekanan
Mengangkat bahu
: Mampu mengangkat bahu
Nervus XII (hypoglossus)
Deviasi lidah
: Tidak ada deviasi lidah

Pemeriksaan Penunjang
1.
Darah rutin

Pemerikasaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
2.

Hasil
Non reaktif
reaktif

1.

Nilai rujukan
Non reaktif
Non reaktif

Widal Slide
Salmonella thypi O
Salmonella thypi H
Salmonella parathypi
Salmonella parthypi

L.

Nilai normal
5 10 x 103/L
4 5 106/L
L=13-16 g/dL, P=12-14 g/dL
40-48 %
70-92 fL
27-31 Pg
28-36 g/dL
150-400 x103 /mm3

Dengue
Anti Dengue
Ig G
Ig M

3.

Hasil
75 x 103/L
4.4 x 106/L
13,8 g/dL
36,5 %
82 fL
30.9 Pg
38.0 g/dl
241 x103 /mm3

1/160
1/80
1/80
1/80

Terapi
1. Infus RL 28 tpm
2. Cefadroxil 270 mg 3x1
3. Dexametazone 0,2 mg 3x1 puyer 3 x 1 bks
4. CTM 1,6mg 3x1
5. Paracetamol sirup 3 x 1
Klasifikasi Data
- Data Subyektif
Ibu klien mengatakan anaknya demam
Ibu klien mengatakan anaknya sering mual dan muntah
Ibu klien mengatakan anaknya nafsu makan anaknya menurun
Anak malas minum
- Data objektif
1. TTV

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nadi
: 92 x/menit
Suhu
: 38C
Klien tampak gelisah
Pemeriksaan Dengue reaktif
Klien tampak lemah
BB = 16 kg
Porsi makanan tidak habis
Bibir kering
Konjungtiva pucat
Klien berkeringat banyak

Pernapasan

: 22 /menit

10. Turgor kulit menurun

2.

Analisa Data
NO
1 DS :

DATA

Ibu klien mengatakan anaknya demam

DO :
TTV
-

ETIOLOGI
Ivasi virus dengue

MASALAH
Peningkatan suhu tubuh

Infeksi virus dengue dalam tubuh

Nadi : 92 x /menit
Suhu : 380 C
Pernapasan 22x/menit
Klien tampak gelisah
Pemeriksaan Dengue reaktif

Melepaskan endotoksin

Merangsang sistem imun

Respon tubuh

Terjadi inflamasi

Merangsang hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh

DS:

Respon peningkatan suhu tubuh

Ibu klien mengatakan anaknya sering mual dan

Merangsang medulla vonithing centre

muntah
Ibu klien mengatakan anaknya nafsu makan

Gangguan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

anaknya menurun
DO
3

Klien tampak lemah

BB = 16 kg
Porsi makanan tidak habis

DS
-

Anak malas minum

DO
-

Anoreksia
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Peningkatan suhu tubuh

Resiko

cairan

Merangsang medula vomiting centre

Bibir kering
Konjungtiva pucat
Klien berkeringat banyak
Turgor kulit menurun

Anoreksia

Peningkatan asam lambung

Mual/muntah

Pengeluaran cairan dan elektrolit yang

berlebihan

kekurangan

volume

INTERVENSI KEPERAWATAN
N0
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Peningkatan

suhu

tubuh

berhubungan dengan invasi virus

TUJUAN
Suhu tubuh kembali

INTERVENSI
-

Observasi tanda-tanda vital

normal

Dengan

mengobservasi

tanda-

tanda vital dapat menunjukkan

dengue ditandai dengan

respon dan efek peningkatan suhu

DS:

tubuh
Dengan kompres dingin dapat

Ibu klien mengatakan anaknya

demam
- TTV
- Nadi: 92 x /menit
- Suhu: 380 C
- Pernapasan: 22x/menit
- Klien tampak gelisah
- Pemeriksaan Dengue reaktif
Gangguan
kurang

pemenuhan

dari

kebutuhan

Berikan kompres dingin

Anjurkan

minum
Kolaborasi dalam pemberian -

menggantikan cairan yang keluar

Dengan pemberian antipiretik dan

antipiretik dan antibiotik

antibiotik

untuk

banyak -

menurunkan suhu tubuh

Dengan banyak minum

dapat

dapat

mengontrol

demam dan panas

nutrisi

Kebutuhan nutrisi

tubuh

terpenuhi

berhubungan dengan anoreksia

ditandai dengan
DS:
-Ibu klien mengatakan anaknya
sering mual dan muntah

DO

RASIONAL

-Kaji pola makan pasien, makanan - Membantu

yang disukai dan tidak disukai
-Jelaskan pada pasien tentang
pentingnya

makanan

bagi

dalam

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi pasien

- Memotivasi pasien untuk makan

kesembuhan penyakitnya
-Lakukan
perawatan
mulut
sesudah dan sebelum makan
- Memberikan rasa segar pada saat
-Anjurkan makan dengan porsi

-Ibu klien mengatakan anaknya

kecil tapi sering

- Timbang berat badan pasien

nafsu makan anaknya menurun

makan
- Mencegah pasien merasa mual

DO
-Klien tampak lemah
-BB = 16 kg
-Porsi makanan tidak habis
3 Resiko gangguan keseimbanan

- Memberikan terapi tentang keektifan

terapi
Keseimbangan

cairan dan elektrolit berhubungan

cairan dan eletrolit

dengan peningkatan suhu tubuh

terpenuhi

- Observasi tanda-tanda vital

vital dapat diketahui perkembangan

ditandai dengan

- Anjurkan pasien untuk banyak

DS

minum
- Observasi intake output

Anak malas minum

keadaan pasien
- Dengan
banyak

minum

dapat

menggantikan cairan yang keluar

- Memberi
informasi
tentang
keseimbangan cairan
- Menggantikan cairan yang keluar

DO
- Bibir kering
- Konjungtiva pucat
- Klien berkeringat banyak
-Turgor kulit menurun

- Dengan mengobservasi tanda-tanda

- Kolaborai pemberian cairan infus

sesuai kebutuhan
- sebagai
patokan
klinis
dalam
- Observasi hasil pemeriksaan
menentukan diagnosis banding
laboratorium

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL
Senin/ 1 Juli 2013

DX
IMPLMENTASI
I
1. Mengukur tanda-tanda vital
H/
Suhu : 380 C
Pernapsan :22x/i
Nadi : 75x/i
2. Memberikan kompres dingin
H/ ibu klien memberikan kompres hangat
3. Menganjurkan untuk banyak minum
H/Ibu klien bersedia memberikan kompres hangat
4. Penatalaksanaan dalam pemberian antipiretik
H/ pemberian paracetamol sirup per oral
II

EVALUASI
S:
- Ibu klien mengatakan demamnya
berkurang
O:
- Suhu : 37,2 0 C
A:
- Masalah teratasi
P:

- Pertahankan Intervensi
1. Mengkaji pola makan pasien, makanan yang disukai S :
dan tidak disukai
H/ anak masih malas makan
2. Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya

- Ibu klien mengatakan anaknya masih

malas makan
- Ibu klien mengatakan anaknya muntah

makanan bagi kesembuhan penyakitnyahan

H/ ibu klien mengerti dan membantu dalam
menjelaskan pentingnya makanan bagi kesemb
3. Melakukan perawatan mulut sesudah dan sebelum
makan
H/ibu klien bersedia melakukan perawatan mulut

saat setelah makan

O:
- Keadaan anak masih lemah
A
- Masalah belum teratasi

pada anaknya.
P
4. Menganjurkan makan dengan porsi kecil tapi sering
H/ Ibu klien bersedia memberikan makanan dalam - Lanjutkan Intervnsi

persi kecil dan sering

III

1. Mengkaji tanda-tanda vital

H/
Suhu : 380 C
Pernapsan :22x/i
Nadi : 75x/i
2. meganjurkan pasien untuk banyak minum
H/ Ibu pasien bersedia memberikan minum banyak
pada anaknya
3. mengobservasi intake output
H/
- muntah masih sering
- inpun masih kurang
- input per IV (infus)
4. Penatalaksanaan pemberian cairan infus sesuai
kebutuhan
H/ Infus RL 28x/i

S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya masih
muntah
- Ibu pasien mengatakan anaknya masih
malas minum
O
- KU : Lemah
- Bibir kering
A
- Masalah belum teratasi
P
- Lanjutkan Intervensi