Sunteți pe pagina 1din 90

FIZIOPATOLOGIA

ECHILIBRULUI ACIDO - BAZIC


(I)

FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

I. Variaiile pH-ului sanguin: acidoza i alcaloza


II. Sistemele tampon ale organismului
III. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine metabolic
IV. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine respiratorie

I. VARIATIILE pH-ului SANGUIN

Starea echilibrului acido-bazic este reflectat de concentraia


ionilor de H+ deoarece:
- pH-ul unei soluii este egal cu logaritmul cu semn schimbat al activitii
ionilor de hidrogen exprimat n valoare absolut.
- n organismul uman, activitatea ionilor de hidrogen este egal cu
concentraia ionilor de hidrogen, pH-ul fiind invers proporional cu
concentraia ionilor de H+.

pH = - log (concentraia H+)


Variaiile fiziologice ale pH-ului plasmatic se afl n intervalul
7,35 7,45

I. VARIATIILE EXTREME ALE pH-ul SANGUIN


Raportul fiziologic H2CO3/HCO3 este
de 1:20
Echilibrul reaciei este situat
n zona de pH uor alcalin (7.4).
Variaiile patologice maxime ale pHului se situeaz ntre 6.9 i 7.8; peste
aceste valori nu mai este posibil
supravieuirea.
Deplasarea echilibrului:
- La stnga
deficit de baze sau
exces de acizi.
-

La dreapta
exces de baze sau
deficit de acizi

Joyce LeFever Kee, Betty J. Paulanka,Carolee Polek. Acid-Base Balance and Imbalance - Third Edition. Delmar Cengage Learnng, 2010

I. VARIATIILE pH-ului SANGUIN


SURSE DE IONI DE HIDROGEN n ORGANISMUL UMAN
Surse de ioni de hidrogen (H+)
- Majoritatea ionilor de H+ provin din metabolismul celular (Normal: 50-100 mEq/zi) prin:
- metabolizarea compuilor organici (proteine, lipide, carbohidrati) care genereaz:
- Acizi i corpi cetonici ce pot fi preluai n ciclul Krebs CO2 n circulaie
sunt n echiilibru cu H2CO3 (acid carbonic, sau acid volatil) CO2 se elimin
pe cale respiratorie
- Acizi ce nu pot fi degradai pn la CO2 (acid
uric, oxalic, glucuronic i hipuric) fac parte tot din
categoria acizilor non-volatili, numii i acizi
non-carbonici eliminare urinar
- degradarea proteinelor care conin fosfor sau sulf eliberare
de acid fosforic/sulfuric (acizi non-volatili) n spaiul
extracelular eliminare urinar
-

n condiii fiziologice, variaiile relativ reduse ale valorilor pH-ului


plasmatic se datoreaz:
- Interveniei sistemelor tampon ce controleaz pH-ul plasmatic
- Eliminrii CO2 la nivel respirator
- Eliminrii acizilor non-carbonici la nivel renal

I. VARIATIILE pH-ului SANGUIN


RELATIA ACIZI - BAZE
ACIZII

BAZELE

Substane capabile s elibereze H+

Substane capabile s accepte H+

HCl
H+ + Cl
H2CO3
H+ + HCO3
Acid lactic
H+ + lactat
NH4+
H+ + NH3

HCl
H2CO3
Acid lactic
NH4+

Acidul poate fi slab sau puternic, n


funcie de gradul de eliberare a ionilor
de H+:

Orice acid se disociaz ntr-o baz i


un ion de H+

H+ + Cl
H+ + HCO3
H+ + lactat
H+ + NH3

HCl acid puternic


Acidul lactic acid slab

O baz slab i un acid slab sunt substane tampon !

I. VARIATIILE pH-ului SANGUIN


ACIDOZA
Acidemia reprezint scderea pH-ului sub limita de 7,35
Acidoza reprezint procesul fiziopatologic prin care scade pH-ul sanguin.
Stadiul acidozei

Limitele pH-ului

Usoar

7,35 7,11

II

Moderat

7,10 6,93

III

Avansat

6,92 6,9

IV

Sever

<6,89

Acidoza este un dezechilibru al pH-ului n sensul prezenei unui surplus de sarcini acide fa de
cele bazice ce se produce prin:
-

Acumularea de CO2 prin:


- Scderea ventilaiei alveolare eficiente scderea eliminrii de CO2

Scderea HCO3- plasmatic prin:


- Scderea eliminrii HCO3- la nivel renal
- Creterea consumului de HCO3- n procesul de tamponare a excesului
de acid produs n organism

I. VARIATIILE pH-ului SANGUIN


ALCALOZA

Alcaliemia reprezinta creterea pH-ului peste valoarea de 7,45


Alcaloza reprezint procesul fiziopatologic prin care crete pH-ul sanguin
Stadiul alcalozei

Limitele pH-ului

Usoar

7,45 7,52

II

Moderat

7,53 7,59

III

Avansat

7,60 7,68

IV

Sever

7,69 7,80

Alcaloza este un dezechilibru al pH-ului n sensul prezenei unui surplus de baze fa de sarcinile
acide.
Alcaloza se produce prin:
- Acumularea unui exces de HCO3- ce provin din:
- Pierderi de HCO3 pe cale renal sau extrarenal
- Aport excesiv
- Pierderea componentei acide
creterea eliminrii de CO2

Hiperventilaie

I. VARIATIA pH-ului SANGUIN


CRITERII DE CLASIFICARE A TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Etiologic:
- simple exista un singur factor etiologic primar al dezechilibrului
- complexe sau mixte prezena simultan a ambilor factori etiologici primari

Patogenic:
- respiratorii factorul primar al dezechilibrului este este de origine respiratorie
(modificarea respiratorie frecvenei i a amplitudinii ventilaiei). Dup modul de
instalare se mpart n:
- Acute
- Cronice
- metabolice factorul etiologic primar este de origine metabolic.

Al gradului de compensare:
- Compensate: tulburarea primar determin activarea eficient a mecanismelor
compensatorii (pulmonare sau renale);
- Necompensate: tulburarea initial nu declaneaz mecanismele compensatorii
- Parial compensate mecanismele compensatorii nu pot echilibra o tulburare
primar sever.

I. VARIATIA pH-ului SANGUIN


CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA
COMPENSRII

In funcie de gradul compensrii, dezechilibrele acido-bazice se caracterizeaz prin:


- tulburrile acido-bazice compensate:
- mecanismele compensatorii menin pH-ul n limitele fiziologice
pH-ul e normal (la limita superioar sau inferioar, dup cum este
vorba de o alcaloz si, respectiv de o acidoz),
valorile paCO2 i ale bicarbonatului seric sunt anormale
-

tulburrile acido-bazice necompensate


- tulburarea initial nu declaneaz mecanismele compensatorii :
pH-ul este modificat,
este modificat doar valoarea unuia din parametrii echilibrului acidobazic (paCO2 sau HCO3-)

tulburrile acido-bazice parial compensate


- mecanismele compensatorii sunt active, dar nu pot echilibra tulburarea primar
pH-ul este situat nafara valorilor normale,
valorile paCO2 i HCO3- sunt anormale.

I. VARIATIA pH-ului SANGUIN


CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA
COMPENSRII

Rinichiul i plmnii sunt organele care intervin n compensarea tulburrilor echilibrului


acido-bazic.
-

Se numete mecanism compensator, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd


acestea nu sunt organul care genereaz dezechilbrul acido-bazic:
- n tulburrile primare respiratorii, compensarea se realizeaz la nivel renal.
- n tulburrile primare metabolice, compensarea se face la nivel respirator.
Compensarea renal e mult mai eficient dect cea respiratorie.

Se numete mecanism corector, rspunsul rinichiului sau al plmnului cnd acestea


sunt organul care genereaz dezechilibrul acido-bazic, deoarece i la nivelul lor apar
modificri dependente de variaia pH-ul plasmatic:
- n tulburrile primar respiratorii, modificarea respiraiei i a eliminrii de CO2.
- n tulburrile primar metabolice, modificarea eliminrii de bicarbonat sau H+ sau
de ioni tari.
Dei i aceste procese ncearc s limiteze tulburarea acido-bazic, efectul lor e mult
mai redus dect atunci cnd acioneaz ca mecanisme compensatorii.

II. VARIATIA pH-ului SANGUIN


MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE

Sistemul Tampon
Bicarbonat

Prima linie de aparare mpotriva


modificrilor pH-ului

Sistemul Tampon
Fosfat
Sistemul Tampon
al proteinelor
(Hb)

A doua linie de aprare mpotriva


modificrilor pH-ului:

Mecanismul respirator intervine n


dezechilibrele de origine metabolic
Mecanismul renal intervine n dezechilibrele
de origine respiratorie

A treia linie de aprare mpotriva


modificrilor pH-ului

Mecanismul
Respirator
(excreia CO2)

Intervenie
rapid
(secunde)

Mecanismul Renal Intervenie


lent (24(excreia H+)
48h)

Sistemul Tampon
Carbonat de Ca

II. SISTEMELE TAMPON

A.
B.
C.
D.

Sistemul tampon al bicarbonailor


Sistemul tampon al fosfailor
Sistemul tampon al proteinelor
Hemoglobina

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


SISTEMELE TAMPON ALE ORGANISMULUI
Sistemele tampon sunt sisteme chimice care pot ceda sau pot accepta ioni de H+, neutraliznd
o ncrctura acid/bazic excesiv.
Structura sistemelor tampon: mixtur de acid slab cu baza conjugat.
- Componentele sistemului tampon pot fi organice sau anorganice.
Tipuri: (n funcie de permeabilitatea la trecerea prin bariera dintre compartimentul EC i IC)
- Sisteme tampon deschise: componentele perechii (acid-baza) tampon circul ntre cele 2
compartimente (compartimentele comunic) Compartimentul extern este un rezervor
teoretic nelimitat al componentelor perechii acid-baza tampon.
Ex Sistemul tampon al bicarbonailor
- Sisteme tampon nchise: trecerea din EC n IC este limitat de sistemele transportatoare
Clasificare:
- Sistemul tampon al bicarbonailor
- Sistemul tampon al fosfailor
- Sistemul tampon al proteinelor
- Hemoglobina
- Amoniacul
- Carbonatul de Ca

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


SISTEMELE TAMPON ALE ORGANISMULUI

funcia sistemelor tampon: limitarea variatiilor pH-ului, prin interventie imediat


nlocuirea acizilor sau bazelor tari (agresoare) cu acizi sau baze slabe
(care au capacitate mai redus de a modifica pH-ul).
- Fiecrui sistem tampon i corespunde o constant de disociere (Ka) specific
ce reflect raportul ntre constituenii sistemului tampon la pH-ul la care se
echilibreaz componenta bazic cu componenta acid.

Pentru sistemul bicarbonailor Ka = 6.1, fiind definit ca :

Un sistem tampon funcioneaz cu


maximum de eficien la un pH = +1 Ka .

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


LOCALIZAREA SISTEMELOR TAMPON ALE ORGANISMULUI
Localizare

Sistemul Tampon
Bicarbonat

Spatiu extracelular

Rolul cel mai important in tamponarea acid

Fosfat

Puin important datorit concentraiei mici

Proteine

Puin important datorita concentraiei mici

Bicarbonat

Hemoglobina
Sange

Comentarii

Proteine plasmatice
Fosfat

Important pentru acidoza metabolica

Important transportor pentru CO2


Rol tampon mai puin important dect al HCO3
Puin important datorit concentraiei mici

Proteine

Sistem tampon important

Fosfat

Sistem tampon important

Fosfat

Tamponarea aciditii titrabile

Spatiu intracelular

Urin
Amoniac
Os

Carbonat de Ca

Sistem tampon important - formarea NH4+


Deine important n acidoza metabolic prelungit

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


SISTEMUL BICARBONAILOR
Sistemul bicarbonailor funcioneaz astfel:
* n prezena unor baze tari (hidroxidul de sodiu)
NaOH + H2CO3 = H2O + NaHCO3
NaHCO3 se adaug la cantitatea preexistent n organism Creterea
concentraiei de NaHCO3 scdere moderat a concentraiei de H+
n lipsa sistemelor tampon, NaOH (baz tare, care accept uor H+) ar putea
determina o scdere sever a concentraiei H+ (o alcaloz sever).
Produs din
metabolismul
celular

H+ + HCO3AC
Bicarbonat
eliminat renal

(BAZA slab)

H2CO3
Acid Carbonic

(ACID slab)

AC

CO2 + H2O
Dioxid de carbon
eliminat respirator
AC anhidraza carbonica

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


SISTEMUL BICARBONAILOR
* n prezena unor acizi tari (acid clorhidric)
HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3
H2CO3 rezultat din aceast reacie este un acid slab (mult mai slab decat acidul
clorhidric din reacia iniial) disociaz greu elibereaz cantiti mici de H+
care se adaug la cantitatea preexistent n organism
determin creteri moderate ale concentraiei H+.
NaCl este o sare neutr.
CO2 este preluat de hemoglobin i eliminat pulmonar.

H+ + HCO3AC
Bicarbonat
eliminat renal

(BAZA slab)

H2CO3
Acid Carbonic

(ACID slab)

AC

Produs din
metabolismul
celular

CO2 + H2O
Dioxid de carbon
eliminat respirator
AC anhidraza carbonica

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


SISTEMUL BICARBONAILOR
Sistemul tampon bicarbonat / acid carbonic funcioneaz doar dac organismul
i menine caracterul de sistem deschis (cu participarea aparatelor respirator i
renal).

Deplasarea echilibrului:
- La stnga
deficitului de baze sau excesului de acizi.
- La dreapta
excesului de baze sau deficitului de acizi

H+ + HCO3-

H2CO3

CO2 + H2O

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDOBAZICE


SISTEMUL BICARBONAILOR
Sistemul tampon al bicarbonailor este cel mai important sistem tampon
extracelular:
-

desi are Ka < 1 fa de valoarea pH-ului normal, eficiena lui e dat de:
- posibilitatea de ajustare mai rapid (n comparatie cu a altor sisteme
tampon) a concentraiei de CO2 prin reglarea ventilaiei.
- concentraiile plasmatice ale componentelor sistemului tampon al
bicarbonailor situate n mod fiziologic la un nivel ridicat :
* NaHCO3 = 24 mEq/l;
* H2CO3 = 1,2 mEq/l;
* raportul normal NaHCO3 / H2CO3 = 20/1

Activitatea sistemului tampon al bicarbonailor este asociat cu activitatea


sistemului tampon al hemoglobinelor prin mecanismul de membran Hamburger,
fenomen ce reprezint migrarea/transferul Cl- la schimb cu bicarbonatul prin
membrana hematiei.

FENOMENUL HAMBURGER
In sngele capilar periferic
- CO2 generat prin metabolismul celular normal difuzeaz rapid n sange:
- 8% rmne n plasm (3% dizolvat, 5% legat de proteinele plasmatice),
- 72% trece n hematie CO2 se dizolva n H2O i, n prezena anhidrazei
carbonice acid carbonic HCO3- i H+.
- H+ este preluat de hemoglobina, care elibereaza O2 (efectul Bohr)
O2 trece n esuturi. Hb deoxi este o baz mai puternic dect
Hb oxigenat, astfel nct, pe masur
ce elibereaz O2, Hb devine tot mai
capabil s lege H+.
- HCO3- transportat n plasm cu
ajutorul transportorului Cl - /HCO3-.
- Cl- are un efect alosteric asupra
hemoglobinei, sczndu-i afinitatea pentru
O2 .

https://wiki.bio.purdue.edu/biol13100/ndex.ph
p/Problem_Set_5_item_14

FENOMENUL HAMBURGER
In capilarul pulmonar
- O2 ptrunde n capilarul pulmonar i, din capilar, n hematie concentraia
crescut de O2 din hematie transform Hb deoxi n oxiHb dizloc H+ legat de
hemoglobin.
- H+ se leag de HCO3- H2CO3 disociaz n H2O i CO2.
- CO2 difuzeaz n spatiul alveolar, fiind eliminat din organism.
- n urma proceselor de mai sus, concentraia HCO3- n hematie scade.
- Activitatea schimbtorului Cl-/HCO3- i
inverseaz sensul fa de transportul pe
care l realizeaz la nivel tisular:
introduce HCO3- n hematie i
elimin Cl- n plasm.
Aportul de HCO3- n interiorul hematiei este
foarte important, acesta participnd la o
etap necesar (formarea de H2CO3) n
eliminarea respiratorie a CO2.

https://wiki.bio.purdue.edu/biol13100/ndex.php/Proble
m_Set_5_item_14

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDOBAZICE


SISTEMUL TAMPON AL FOSFAILOR

Fosfaii deriv n special din metabolismul proteic.


Sistemul tampon al fosfailor este format dintr-un acidul slab H2PO4
(dihidrogenfosfat) i o baza slab HPO4 (monohidrogenfosfat).
HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O
-

Activitatea de tamponare a dezechilibrelor acido-bazice plasmatice a acestui


sistem este neglijabil
componentele acestuia se afl n concentraii
plasmatice foarte mici (2mEq/l).

Este nsa un sistem tampon foarte eficient n mediul intracelular i n urin


pentru c:
- Are un Ka = 6.8 apropiat de pH-ul intracelular sau de cel urinar
- Se gsete n concentraie mare att intracelular, ct i n urin

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDOBAZICE


SISTEMUL TAMPON AL PROTEINELOR
Proteinele plasmatice i proteinele intracelulare sunt cele mai puternice i mai diverse sisteme
tampon din organism (Ka= 7.4).
Aproximativ 70% din capacitatea de tamponare a sistemelor tampon din organism este cea
intracelular.

Capacitatea de tamponare individual a proteinelor este redus dar proteinele sunt mai bine
reprezentate cantitativ dect celelalte sisteme tampon n celule. De aceea, prin nsumarea aciunii
lor, proteinele au o contribuie important la tamponarea excesului de acizi sau de baze.
Modul n care se exercit aciunea lor de sistem tampon este urmtorul:
- Dac n molecula proteinei exist mai muli aminoacizi dicarboxilici
molecula se va comporta ca un acid slab.
- Dac n molecula proteinei predomin aminoacizii diaminai
proteina se comport ca baza slaba.
Sistemul tampon al proteinelor (exceptnd cel al hemoglobinelor) devine eficient dup mai multe
ore, timp necesar difuziunii din spatiul EC n celule a H+ i, respectiv, a HCO3- n exces.

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


SISTEMUL TAMPON AL HEMOGLOBINEI

Hemoglobina intervine rapid n tamponarea pH-ului sanguin, deoarece membrana


hematiei este foarte permeabila la trecerea ionilor de H+ sau a HCO3-.
- Legarea H+ la hemoglobina (Hb) are loc la nivelul resturilor de histidina (la nivelul
ciclurilor imidazol).
- Capacitatea de tamponare a Hb este dubl faa de capacitatea de
tamponare a altor proteine.
-

Sistemul tampon al Hb este format din:


- hemoglobinatul de potasiu (HbKO2) i
- hemoglobina acid sau Hb redus (HbH)

La nivelul esuturilor, HbKO2 cedeaz O2 i tamponeaz H+ rezultai din disocierea


H2CO3 astfel:
Fixarea H+ pe Hb (la nivelul gruprilor imidazolice) duce la formarea
HbH+ care nlocuiete H2CO3 HbH este un acid de 20 de ori mai
slab dect H2CO3.
HbH rmne doar intraeritrocitar i, din acest motiv, nu
influeneaz pH-ul plasmatic.

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE


SISTEMUL TAMPON AL HEMOGLOBINEI

La nivelul plmnului, aceste reacii


se produc n sens nvers:
HbH HbO2 + H2CO3
Hb, ca sistem tampon, este implicat
doar n compensarea tulburrilor
acido-bazice de origine respiratorie.

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDOBAZICE


SISTEMELE TAMPON
Sistemele tampon limiteaz dar nu se opun variaiilor pH-ului
plasmatic.
-

Variaiile pH-ului plasmatic sunt determinate de variaiile


concentraiilor plasmatice ale componentelor sistemelor
tampon:

- n agresiuni reprezentate de acizi tari crete


concentraia de H2CO3 (componenta acid a
sistemului tampon) acidoza
- n agresiunile reprezentate de baze tari crete
concentraia NaHCO3 (componenta bazic a
sistemului tampon) alcaloza
-

Restabilirea pH-ului plasmatic normal implic modificarea


concentraiei plasmatice a componentelor sistemului tampon
al bicarbonailor prin intervenia:
- Rinichiului (mpreun cu sistemul tampon al Hb)
controleaz concentraia plasmatic a NaHCO3
- Plmnului controleaz concentraia plasmatic a
H2CO3.

Sistemele tampon
reprezint calea
comun prin care
se produce att
DEREGLAREA
ct i
RESTABILIREA
echilibrului acidobazic.

MECANISME DE COMPENSARE n tulburrile ACIDOBAZICE

CO2 + H2O

H+ + HCO3-

H2CO3
Dac ventilaia pulmonar se
oprete pentru 20 min, PaCO2
crete la 110 mmHg (13.3 kPa)
i pH scade la 7.03.
Dac funcia renal se oprete
pentru 20 de min, pH-ul arterial
nu se schimb
(McNamara J, and Worthley LI: Acid-base
balance. Part I: Physiology. Crit Care Resusc
2001; 3: pp. 181-187).

Hiperventilaia scade
concentraia plasmatic a H2CO3
(alcaloz respiratorie)
Hipoventilaia crete
concentraia plasmatic a H2CO3
(acidoz respiratorie)

Rinichii
elimin sau rein
Ionii de H+ sau de bicarbonat

TEORIA STEWART
SID plasmatic. Teoria echilibrului HCO3 i a H+ explic modificarea de pH n majoritatea
situaiilor clinice; n unele tulburri electrolitice sau n hipoproteinemii, nelegerea modificrii
pH-ului a fost completat de Stewart cu teoria fizico-chimic.
Conform acestei teorii, gradul de disociere a H2CO3 n H+ i HCO3- (pH-ul) nu se datoreaz
doar concentraiei bicarbonatului i nivelului de CO2, ci i diferenei ntre ionii tari pozitivi i
ionii tari negativi i a ncrcaturii anionice totale a sngelui.
Ionii tari (total disociai n snge): sunt reprezentai de Na+, K+, Ca+, Mg+ i Cl-.

Diferena plasmatic a ionilor tari (n englez "strong ion difference", prescurtat SID) se poate
exprima prin urmtoarea formul matermatic:
SID (mmol/litru) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] [Cl];
Creterea concentraiei Na+ sau scderea concentraiei Cl (pentru c sunt cei mai bine
reprezentai cantitativ n plasm) vor duce la creterea SID i la alcaloz metabolic prin
creterea bicarbonatului pentru meninerea electroneutralitii sngelui i prin scderea
formrii de protoni din disocierea acidului carbonic i chiar i a apei.
n schimb, scderea concentraiei Na+ sau creterea concentraiei Cl vor avea efect contrar,
genernd o acidoz metabolic. Modificrile SID influeneaz i reabsorbia bicarbonatului i
eliminarea H+ n celulele tubulare renale.

TEORIA STEWART
ncrctura anionic total a sngelui (Atot) este suma tuturor perechilor de substane
tampon (reprezentate mai ales de acizii slabi, monoprotici (HA) i anionii lor conjugai [A].
Acizii monoprotici sunt acizi care pot dona un singur atom de H+ ntr-o soluie apoas. Anionii
conjugai ai acizilor slabi sunt reprezentai de albumin i fosfati. Formula general pentru Atot
este:
Atot = [HA] - [A]
Dac nu am ine cont de ncrctura anionic a sngelui, sau dac aceasta ar fi constant
(altfel spus n limitele valorilor normale ale componentelor ei), SID ar fi egal cu excesul de
baze msurat n mod normal de aparatele Astrup.
Diferene ntre BE (excesul de baze) i SID apar doar n condiiile n care anionii plasmatici
variaz fa de valoarea normal.
Atot se calculeaz astfel:
Atot = k - [proteine totale n g/dl]

TEORIA STEWART
Ecuaia dezvoltat de Stewart pentru identificarea relaiei ntre compuii plasmatici care
determin pH-ul este o ecuaie polinomial de gradul 4. Simplificat, modelul Stewart al
factorilor care determin pH-ul sngelui poate fi redat prin urmtoarea formul:
[SID] [A] = [HCO3] + [CO32] + [(OH)] [H+];
Se poate constata din aceast formul ca transportul transmembranar al ionilor tari
influeneaz pH-ul prin teoria Stewart poate fi explicat relaia direct ntre
tulburrile electrolitice i cele acido-bazice.
Teoria Stewart explic dezechilibrele acido-bazice prin integrarea funcionalitii mai
multor organe dect rinichii i plmnii, aa cum este explicat n teoriile clasice,
deoarece la realizarea echilibrului acido-bazic plasmatic contribuie, alturi de rinichi i
plmn, ficatul (n special n determinarea valorii Atot) sau intestinul i celelalte esuturi n
care au loc schimburi de membran ale ionilor tari ce determin nivelul plasmatic al K,
Cl, etc.
Din ecuaia de mai sus se poate, de asemenea, concluziona c:
- Acidoza rezult din scderea SID sau creterea pCO2 i Atot; n aceste circumstane se
permite o mai bun disociere a acidului carbonic i a apei, cu eliberare crescut de
protoni.
-

Alcaloza, dimpotriv, rezult din creterea SID sau scderea pCO2 i Atot.

III. TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE


ORIGINE METABOLICA

A. ACIDOZELE METABOLICE
B. ALCALOZELE METABOLICE

III. TULBURRI ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGINE METABOLICA

A. ACIDOZE METABOLICE
1. Clasificare fiziopatologic:
- Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n condiiile
acumulrii excesive de H+)
- Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)
- pe cale digestiv
- pe care renal
2. Clasificarea paraclinic
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
- Acidoze cu deficit anionic normal

B. ALCALOZE METABOLICE
1. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+ (vrsturi incoercibile)
2. Alcaloze metabolice prin acumulare primar de HCO3- (hiperaldosteronism)

A. ACIDOZELE METABOLICE

1. Clasificarea fiziopatologic
2. Mecanisme de compensare respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice

III. TULBURRI ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGINE METABOLICA


ACIDOZELE METABOLICE CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC

Acidozele metabolice sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine metabolic ce sunt
caracterizate prin scderea pH-ului seric, scderea bicarbonatului i hiperventilaie
compensatorie cu scderea paCO2
1. Clasificare fiziopatologic:
- Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n condiiile
acumulrii excesive de H+)
- Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili
- Scderea eliminrii renale a H+
-

Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)


- pierderi de HCO3 pe cale digestiv
- pierderi de HCO3 pe care renal

Produse prin consum crescut


de HCO3-, n condiiile
acumulrii excesive de H+.

ACIDOZELE METABOLICE
TIP 1 DE ACIDOZ METABOLIC

Producie tisular crescut / aport


exogen de acizi tari nevolatili
-

acidoz lactic (Ex: hipoxie, oc


hipovolemic, oc septic, anemie)
acidocetoz (diabetic, malnutriie)
acidoz accidentala prin substane toxice
(etanol, metanol, etilenglicol) sau
medicamente)
In acest tip de acidoze:
Funcia renal este normal sau moderat
afectat, acumularea de compui acizi
fiind datorat n principal cantitii mari n
care sunt produi.

Scderea eliminrii renale a H+


-

acidoze renale tubulare (ART)


insuficien renal

In acest tip de acidoze:


Funcia renal este, de cele mai multe ori,
alterat:
retenie H+ la nivel renal
crete concentraia plasmatic a H+
Producia tisular de H+ este normal.

PRODUCIE TISULAR CRESCUT /


APORT EXOGEN DE ACIZI TARI NEVOLATILI

acid lactic
hipoxie
oc hipovolemic
oc septic
anemie

substane toxice
etanol
metanol
etilenglicol
medicamente

Acumulare de H+
consumul bicarbonatului plasmatic

corpi cetonici
diabet
malnutriie

SCDEREA ELIMINRII RENALE A H+

acidoze renale tubulare (ART)


tip 1 distal
tip 2 proximal
tip 3 mixt
tip 4 deficit de aldosteron

insuficien renal

Acumulare de H+

Consumul bicarbonatului plasmatic

Produse prin
pierderi de HCO3-

ACIDOZELE METABOLICE
TIP 2 DE ACIDOZ METABOLIC

pierderi de HCO3 pe cale digestiv


-

diarei profuze (holer)


fistule biliare, pancreatice sau
intestinale (post-chirurgicale)

pierderi de HCO3- pe care


renal
-

insuficiena renal cronic (forme


avansate)
Insuficiena corticosuprarenal
(boala Addison)

A. ACIDOZELE METABOLICE

1. Clasificarea fiziopatologic
2. Mecanisme de compensare respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice

ACIDOZELE METABOLICE
SCHEMA GENERALA A MECANISMELOR DE COMPENSARE

Pierdere de baze

sau

Exces de acizi

Depirea capacitii de tamponare a sistemelor tampon EC i IC

Scdere pH
Compensare respiratorie

Mecanism corector renal

HIPERVENTILAIE

creterea ELIMINARII RENALE DE ACIZI

Scade paCO2

Crete NH3 + H+ NH4+ i HPO42- + H+ H2PO4-

Scade CO2 + H2O


Scade H2CO3

Scade H+ seric

Crete excreia
acida urinar

Crete reabsorbia
de HCO3-

Mecanism compensator

SUCCESIUNEA TEMPORALA DE INTERVENTIE A MECANISMELOR DE


COMPENSARE IN DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE
-

Compensarea tulburarilor acido-bazice de tip metabolic se realizeaza prin modificarea


adaptativ a amplitudinii i a frecvenei micrilor respiratorii.

Centrul respirator se activeaz n 1-3 minute de la apariia unui dezechilibru acidobazic.

Prin eliminarea unei cantiti crescute de CO2, plmnul controleaz direct concentraia
bicarbonailor n snge:
- prin hiperventilaie crete eliminarea CO2:
scade presiunea pariala a CO2 n sngele arterial (hipocapnie) i
scade concentraia plasmatic a H2CO3
*Hiperventilaia are un potenial limitat de compensare, deoarece scderea
marcat a presiunii arteriale a CO2:
hipocapnia n celula tubular renal crete pH-ul intratubular
scade eliminarea de H+ i reabsorbia de HCO3- se accentueaz
acidoz

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE
Relaia ntre variatia pH-ului, variatia paCO2 i ventilatia alveolara

Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.


VA = Frecv resp. X (volumul curent - spatiul mort)
-

Variaia paCO2 are un rol mai important n reglarea


ventilaiei alveolare dect o are variaia pH-ului:
- creterea paCO2 cretere direct proportional
a VA rapid, cvasi liniar i important (VA crete
de 10 -11 ori faa de valoarea normal la un
paCO2 de 90 mmHg).
- scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai
mic a VA (pn la de maximum 4 ori, la un
pH=7)

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE
Stimularea centrului respirator prin zona
chemosenzitiv bulbar.
Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la
variaia H+ .
- Ionii de H+ trec greu prin bariera
hematoencefalic (BHE) rol
compensator redus.
- CO2 trece cu usurin BHE. La acest
nivel este hidratat, rezultnd H+ care
stimuleaz centrul respirator.

Stimularea centrului respirator prin


chemoreceptorii de la nivelul carotidei i
arcului aortic este transmis prin nervii IX i,
respectiv nervul X.
Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:
- Variaia presiunii pariale a O2 n snge
(paO2), dac aceasta scade < 70 mmHg
- Receptorii carotidieni sunt sensibili i la
variaia paCO2 i pH.

Guyton and Hall, Textbock of medical physiology, Reglation of Respiration, Elselvier Sanders, 2006

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE

Succesiunea de fenomene care are loc odata cu scderea pH-ului seric este urmtoarea:
-

Scderea pH-ului seric stimuleaz initial centrii respiratori bulbari prin aferene cu
originea n chemoreceptorii carotidieni (chemoreceptorii aortici sunt sensibili doar la
variatia O2, nu i la variatia H+ plasmatic) Activarea ventilaiei scdere a paCO2 ce
poate restabili pH-ul.

Dac se menine un nivel crescut de CO2 :


- CO2 traverseaz bariera hematoencefalic nivelul CO2 n lichidul cefalorahidian (LCR)
se echilibreaza cu cel seric. Efectul vasodilatator local al CO2 i faciliteaz difuziunea.
-

Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin bariera hematoencefalic.


CO2 care a difuzat n LCR, se combin la acest nivel cu H2O formnd acid carbonic, care
disociaz n H+si HCO3- cu scderea pH-ului LCR stimulare chemoreceptori bulbari
crete frecvena i amplitudinea respiraiei.

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE
creterea productiei tisulare de CO2
CO2 trece rapid prin
bariera hematoecefalica

crete paCO2
n sangele periferic
CO2 + H2O= H2CO3

H* + HCO3-

n SNC
CO2 + H2O= H2CO3

Trece greu bariera


hematoencefalica
Activare chemoreceptori
aortici i carotidieni

H* + HCO3-

Activare arie
chemosenzitiva bulbara

Stimulare cc. respiratori

Scade pH
crete frecventa i amplitudinea
micrilor respiratorii

crete eliminarea de CO2


Mecanism corector

Efect direct

Efect de intensitate redus

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE

Mecanismul de compensare respirator n acidoze este limitat pentru c :


- Dupa 24-48 h, perioad n care bicarbonatul seric a difuzat lent n LCR, are
loc tamponarea H+ (prin cantitatea suplimentar de HCO3- ce a ajuns n
LCR), cu revenirea pH-ului LCR la nivel normal dispariia hiperventilaiei.
Acest mecanism explic de ce n insuficiena respiratorie, dei exist o cretere
a paCO2, rspunsul centrilor bulbari la hipercapnie (hiperventilaia) poate s
lipseasc.

A. ACIDOZELE METABOLICE

1. Clasificarea fiziopatologic
2. Mecanisme de compensare respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice

MECANISMUL COMPENSATOR RENAL


In general, mecanismele de compensare sau de corectare renal au o perioad
de laten mai mare (ore sau zile) faa de latena mecanismului respirator.

Activitatea renal reprezint mecanismul care definitiveaz compensarea


tulburrilor acido-bazice.
Intervenia rinichiului n compensarea dezechilibrelor acido-bazice se
concretizeaz n:
1. Reabsorbia tubular a ionilor de bicarbonat (HCO3-) i secretia de
ionilor de H+
2. Excreia acizilor nevolatili (fixed acids) prin:
-

Sistemul tampon al amoniului


Sistemul tampon al fosfailor

3. Rspunsul renal la aldosteron


4. Rolul rinichiului n excreia potasiului

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL

Acidozele metabolice sunt rezultatul creterii sarcinilor acide sau a scderii HCO3-.
Compensarea renala poate interveni asupra ambelor mecanisme, astfel:
- Reabsorbia tubular a ionilor bicarbonat (HCO3-):
- n mod normal toat cantitatea de HCO3- filtrat glomerular este reabsorbit
pentru compensarea productiei fiziologice zilnice de sarcini acide.
- Pierderea urinar de HCO3- echivaleaz cu adugarea de sarcini
acide n organism (rmn n snge mai puini ioni de bicarbonat care
s tamponeze H+ rmne un exces net de H+).
-

Regenerarea tubular a ionilor bicarbonat


- Pentru compensarea acidozei, pe lng reabsorbia HCO3- (care elimin
producia fiziologic de acizi) are loc i regenerarea HCO3- prin schimbul cu H+
tamponarea excesului de acizi produi n strile de acidoz

Secreia concomitent de H+ n urin este un proces activ, ce necesit consum


energetic pentru funcionarea:
- ATP-azei Na+/H+ i a H+ ATP-azei n tubul contort proximal (TCP)
- H+ ATP-azei i K+/H+ ATP-aza n celulele din tubul contort distal (TCD), n
special n cele intercalate de tip A.

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL

n funcie de localizarea lor la nivelul nefronului, mecanismele renale pot fi clasificate n:

1.

Mecanisme ce acioneaz n tubular contort proximal (TCP):


- Reabsorbtia HCO3- filtrat glomerular (90% din cantitatea filtrata)
- Producia de amoniu

2.

Mecanisme ce acioneaza n ansa Henle


- Reabsorbia bicarbonatului (redusa cantitativ)
- Recircularea srurilor de amoniu cu creterea concentraiei NH3 n medular

3.

Mecanisme ce acioneaz n tubul contort distal (TCD):


- Sistemul tampon al fosfailor: secretia tubulara de H+ excreia H+ sub
forma de aciditate titrabil
- Secretia i excreia de amoniu n urin
- Reabsorbia de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrata)

Regenerarea de HCO3- = excreia acid net (renal) = NH4+ + Aciditatea titrabil HCO3-

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL

Capacitatea de acidifiere renala a diferetelor componente ale tubilor renali

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL

PCT = tubi contorti proximali


CCT= tubi colectori corticali
MCT= tubii colectori medulari

Acid-Base Disorders Thomas D. DuBose

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
Reabsorbtia HCO3 este cuplat cu secreia de H+ n TCP (PCT), tubi colectori corticali
(CCT), i n tubii colectori medulari (MCT).
Un ion H+ excretat echivaleaza cu un ion HCO3 reabsorbit.
In TCP se realizeaz reabsorbia a 90% din HCO3 filtrat, astfel:
- la polul luminal acioneaz schimbtorul Na+/H+ i H+ ATP-aza. Aceste pompe
membranare transport H+ n lumen.
- n lumen, H+ se combin cu HCO3- filtrat, n prezena anhidrazei carbonice tip IV H2CO3
H2O + CO2
- CO2 este liposolubil i trece cu uurin n citoplasma celulei TCP unde, sub
aciunea anhidrazei carbonice II se reconstituie H2CO3 care va disocia n:
- H+ preluat de schimbatorul Na+/H+ i H+ ATP-aza napoi n lumen
- HCO3- traverseaz membrana basolateral prin intermediul:
- co-transportorul Na/3HCO3- i al schimbtorul HCO3-/Cl- (o cantitate
mai mic)
- Activitatea schimbtorul luminal Na+/H+ este cu att mai mare cu ct pompa Na+/K+ din
membrana bazal este mai activ, deoarece prin activitatea acestei pompe se asigur o
concentraie mic de Na+ intracelular asigur gradientul de concentraie favorabil
prelurii Na+ din lumen

Model funcional al anhidrazei carbonice (CA) n reabsorbia proximal a bicarbonatului.


Bicarbonatul filtrat i protonii secretai de NHE3 formeaz H2CO3 care e deshidratat de CAIV
exprimat n marginea n perie a TCP. CO2 difuzeaz pasiv n celul.
CA II asociat cu transportorul Na/3HCO3 (NBCe1) n membrana basolateral hidrateaz
CO2 pentru a furniza substratul transportului electrogenic prin NBCe1.

CA IV, exprimat basolateral, faciliteaz reabsorbia prin NBCe1 prin disiparea bicarbonatului
la suprafaa membranei basolaterale.
J.M. Purkerson, G.J. Schwartz. The role of carbonic anhydrases in renal physiology. Kidney International, Volume 71, Issue 2,
2007, 103115

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
Reabsorbtia HCO3- n ramura ascendenta a ansei Henle este similar celei din TCP.

In TCD (tubii contori distali) i TC


a) n celulele principale functioneaz 2 tipuri de pompe de H+:
H+-ATPaza electrogenic care restabilete electroneutralitatea dependent
de reabsorbia Na+
H+/K+-ATPaza care faciliteaz schimbul H+/K+
b) n celulele intercalate de tip A, funcioneaz o H+-ATP-aza care reabsoarbe 10-15% din
HCO3- filtrat i o H+/K+-ATPaza.
Inseria pompelor apicale de H+ n membrana celulelor intercalate i n TC:
- Este stimulat de excesul de sarcini acide poate crete concentraia H+ secretat
pn la valori de 900 de ori mai mari fa de normal.
Interstiiu
- Activitatea crescut a o H+-ATP-azelor formare Lumen
de HCO3- n celul HCO3- eliminat n interstiiu
prin schimbtorul anionic Cl/HCO3- (AEI) din polul
bazal
- Activitatea crescut a pompei H+/K+ contribuie la
HiperK din acidoze
Obs. Activitatea celulelor intercalate de tip A este mai
important n echilibrul acido-bazic dect cea a celulelor
principale, deoarece expresia pompelor de H+ i H+/K+ este
mai mare la acest nivel.

Clin J Am Soc Nephrol 10: 305324, 2015.

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
excreia H+ sub forma aciditatii titrabile

Aciditatea titrabil (fosfat monosodic) este forma prin care se elimin zilnic 10-30 mEq H+/l
Sistemul fosfailor este principalul sistem tampon care actioneaza n lumenul tubilor urinari
n conditii fiziologice
Ka al acestui sistem tampon = 6.8 (foarte apropiat de pH-ul
urinar normal)
-

Denumirea de aciditate titrabil provine din modul n care e determinat nivelul acestei
forme de excreie de H+ i anume prin titrarea (msurarea) cantitii de NaOH ce
trebuie adugat urinii de 24h pentru a reveni la pH-ul de 7.4 (al plasmei).
- Cu ct pH-ul urinar este mai mic, cu atat aciditatea titrabil va fi mai mare.
- La un pH urinar de 5.5, tot fosfatul eliminat n mod normal urinar a fost utilizat
n tamponarea H+ scderea n continuare a pH-ului pe seama sistemului
tampon al fosfailor este posibil doar prin excreia n exces de fosfai sau prin
sistemul tampon al amoniului

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
excreia H+ sub forma aciditatii titrabile
Sistemul tampon al fosfailor acioneaz n felul urmtor:
In celula tubular distal, cea mai mare cantitate de H+ se combina cu HCO3-.
Dac cantitatea de H+ depete cantitatea de
bicarbonat, excesul de H+ este eliminat n polul luminal
prin schimb cu Na+.
n lumenul tubular, H+ se combin cu fosfatul
disodic fosfat monosodic excreie de H+
Bicarbonatul format n celulele tubulare trece n
interstiiu i apoi n capilare, reprezentnd o surs
de bicarbonat suplimentar bicarbonatului filtrat
iniial.

n condiii normale cea mai mare cantitate de fosfat filtrat glomerular este reabsorbit i
doar 30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a tampona excesul de ioni de H+ Este un
mecanism adaptativ cu efect limitat asupra eliminrii surplusului de sarcini acide.

In acidoze scade activitatea tranportorului Na+/fosfat n TCP crete uor eliminarea de


fosfai

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
excreia H+ sub forma sarurilor amoniacale
Spre deosebire de eliminarea fosfailor, excreia de H+ sub forma srurilor amoniacale (n
special NH4Cl) poate crete n acidoze de la 30-50 mEqH+/l, (secreia fiziologic) pn la
300 mEq/l.
In acidozele metabolice, scderea HCO3- plasmatic cu 4-5 mEq/l determina o cretere de 4
ori a NH4+ eliminat urinar.

http://users.atw.hu/blp6/BLP6/HTML/C0369780323045827.htm

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
excreia H+ sub forma sarurilor amoniacale

n TCP:
NH4+ este produs prin catabolizarea glutaminei.
Aceasta catabolizare se produce n 2 etape:
1. Formarea de NH4+ i glutamat
- reactie necesita prezenta unei glutaminaze
activate la pH acid
- Metabolizarea glutamatului un nou ion NH4+
i a-ketoglutarat.
2. Eliminarea de NH4+ i reabsorbia de HCO3-.
Guyton Fiziologie umana i mecanismele
- NH4+ trece n lumenul tubular cu ajutorul
bolilor, editia 5-a W.B.SAUDERS
schimbtorului Na+/ NH4+.
- Metabolizarea a-ketoglutarat-ul determin formarea
a 2 molecule HCO3 HCO3- este secretat prin polul bazal cu ajutorul schimbatorul
Na/3 HCO3-.

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
excreia H+ sub forma sarurilor amoniacale
n ansa Henle (aH):
- n poriunea subire descendent a aH, H2O iese din tubi concentrare intratubular a
HCO3 alcalinizare urin favorizarea efuxului de NH3 cretere NH3 interstitial
-

n poriunea ascendent a ansei Henle exist un transport activ de NH4+ prin


cotransportorul Na/K/2Cl (n care poate avea loc substituirea K+ de ctre ionul de NH4+).
- n hipoK substituia este mai facil crete eliminarea NH4+ contribuie la
alcaloza din hipoK
- n hiperK scade eliminarea NH4+ contribuie la acidoza din hiperK

- Amoniacul difuzeaza liber prin membrana tubular si reintr n celula din TCP se
genereaz un mecanism de multiplicare de tip contracurent
efectul net al acestui circuit este crearea unui gradient al NH4+ ntre cortical i
medular, n care, la nivelul medularei, nivelul NH4+ este de cteva ori mai ridicat
dect la nivelul corticalei
- Gradientul cortical-medular crete n acidoze

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
excreia H+ sub forma srurilor amoniacale
n TCD i TC: n polul apical al celulei tubulare distale actioneaz H+ ATP-aza. Aceasta
transport activ H+ format n interiorul celulei.
Sunt dou mecanisme prin care se formeaz H+ :
- din NH4+, astfel:
- NH4+ din zona interstiial medular (unde se gsete n concentraie mare) poate intr
n celula tubular prin substituie cu K+ n transportul mediat de ATP-aza Na+/K+
- n interiorul celulei tubulare, NH4+ disociaza n H+ i NH3 :
- H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza
- NH3 difuzeaz printr-un transportor apical prin membrana luminal
- n lumen se formeaza din nou NH4+ care ns nu mai poate retrodifuza tubular
NH4+ se elimin n urin ca sare de Cl-.
- din dizolvarea CO2 n H2O
- celula tubular distal, prin intermediul anhidrazei
carbonice, poate genera H2CO2 din dizolvarea
CO2 n H2O.
H2CO2 disociaz n H+ i HCO3-.
HCO3- este reabsorbit n circulaie
H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza

Acid-Base Disorders Thomas D. DuBose

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
In concluzie:
-

n condiii de acidoz, mecanismul corector la nivelul tubilor renali genereaz ioni de


bicarbonat prin trei mecanisme:
- secreia i excreia ionilor de hidrogen:
- din disocierea acidului carbonic, format prin combinarea apei cu
CO2 rezult ioni de hidrogen i bicarbonat:
- Pentru fiecare H+ secretat este reabsorbit un ion de
HCO3- secreia i excreia ionilor de amoniu prin activarea metabolizarii
glutaminei. Dintr-o molecul de glutamin se formeaz:
- 2 ioni de amoniu (excretai n urin) i
- 2 ioni de bicarbonat (reabsorbii).
- creterea aciditatii titrabile prin creterea secreiei de fosfai (contribuie
limitat la acidifierea peste valorile fiziologice)
- creterea eliminrii distale de H+ sau ioni tari, la nivelul celulelor principale i
al celulelor intercalate tip A.

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
rolul Clorului

Transportul Cl- n TCP se realizeaz prin:


- Transport pasiv, paracelular, generat de
gradientul electrochimic i forele Starling
reglat de volumul extracelular.
Se realizeaz astfel 20-25% din transport.
- Conductan, prin canale de Cl-, reglat de
concentraia intracelular i angiotensina II.
Realizeaz 40-50% din transport.
- Transport cuplat (prin schimbtorul de anioni:
format, oxalat, bicarbonat) apical reglat de
HCO3-, PCO2, PKC.

n TCD, Cl- este transportat prin intermediul


transportorilor anioninici Cl--HCO3- (AE1) i al
pendrinei dar i prin transport paracelular.
-

AE1 este localizat n membrana bazo-lateral a celulelor intercalate de tip A


pendrina n membrana bazo-lateral a celulelor intercalate de tip B.

n TCD, pendrina i AE1 sunt reglate de aportul distal de Cl-, SID i PCO2 plasmatic.

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
rolul celulelor intercalate i al clorului

au fost identificate 3 tipuri de celule intercalate :


- tip A: celule care secret H+
- tip B: celule care secret HCO3- celule non-A, non-B cells.
Transportori:
- H + -ATPase,
- Schimbtori de H +/K + ,
- Schimbtori de Cl /HCO 3

Interstiiu

lumen
AE1

Celule intercalate tip A

SLC4A1 (band 3 protein, anion exchange protein 1 =


AE1) mediaz schimbul Cl /HCO3 Na-independent
n hematie i n membrana basolateral a celulelor
intercalate tip A
- Acidoza metabolic: crete AE1 i redistribuie H+ Celule intercalate tip B
ATPazei din membrana basolateral spre cea
apical contribuie la eliminarea H+
- Alcaloza metabolic scade AE1 i redistribuie H+ ATPaza din zona apical spre cea bazolateral.
Conductana de Cl- n celulele intercalate este
orientat s menin SID plasmatic n valori normale;
de aceea, n deficitele de AE1 apare o acidoza
metabolic hipercloremic.

PENDRINA

ACIDOZELE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE RENALA
Rolul K+

Acidoz metabolic se asociaz de obicei cu hiperpotasemie deoarece creterea nivelului


plasmatic de H+ genereaz schimburi transmembranare cu K+ ieirea K+ din celule.
-

n TCP: Scderea pH-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/K+.


- n acest fel este influenat (indirect) preluarea Na+ n membrana luminal
i eliminarea de sarcini acide crete nivelul Na+ la nivelul maculei
scade nivelul aldosteronului scade eliminarea distal de K+

n TCD: celulele intercalate de tip A secret H+ prin ATPaza H+/K+ i prin ATPaza H+.
- n acidoze, activitatea H+/K+ este crescut crete reabsorbia de K+
- inhibarea ATPazei Na+/K+ din membrana bazolateral a celulelor principale
din TCD scade exportul de Na+ n spaiul interstiial scade gradientul
de concentraie al Na+ ntre celula tubulara i lumen scade eficacitatea
schimbului Na+/K+ sau Na+/H+ la nivel luminal.

ROLUL VARIATIEI POTASEMIEI N REGLAREA ACIDO-BAZIC LA


NIVEL RENAL

HIPOPOTASEMIA

HIPERPOTASEMIA

HipoK crete:
HiperK reduce:
- reabsorbia proximal de HCO3- reabsorbia proximal de HCO3- sinteza i secreia proximal de NH4+
- sinteza i secreia proximal de NH4+
Excesul de NH3 din lumenul
- reabsorbia de NH4+ prin ansa H.
nefronului distal crete eliminarea H+
(prin mecanismul competitiv normal
al K+ cu NH3+ in cotransportorul
- Expresia H+-K+-ATPazei in celulele
intercalate din tubii colectori
NaK2CL reduce concentraia n
+
stimuleaz secreia de H
interstiiul medular
scade secreia acid renal
net
Re-aducerea nivelului seric al K+ la valorile
normale contribuie la corectarea alcalozei
metabolice.

HiperK genereaz acidoz

HIPERPOTASEMIA
prin redistributia K intre EC si IC
Acidoza
Acidoza determin un schimb de K+-H+ i o modificare a funcionalitii
pompelor i canalelor membranare (n special din muchiul scheletic
hiperK.
A. Acidoza metabolic prin aport exogen de sarcini acide presupune, n
spaiul EC, existena unui nivel:
crescut de H+ activitatea schimbtorului membranar Na-H care
export H+ i import Na+ (NHE1) scade
sczut de HCO3- activitatea cotransportorilor Na-HCO3 (NBCe1 i
NBCe2) scade
Rezult:
un nivel sczut de Na+ intracelular scade activitatea Na/K ATP-azei
scade preluarea de K+ din spaiul EC surplus net de K+ EC.
Un nivel de sczut de HCO3 extracelular crete activitatea
schimbtorului HCO3 /Cl crete Cl intracelular crete efluxul de K+
prin cotransportorul K/Cl.
B. n acidozele metabolice prin producie endogen de sarcini acide exist un
influx puternic al anionului organic n exces i al H+ prin transportorii
monocarboxilat (MCT; MCT1 and MCT4).
Acumularea de acid scade mai mult pH-ul IC se menine o variaie de
pH ntre spaiul IC i cel EC care stimuleaz deplasarea Na+ n spaiul IC
prin schimbtorul NHE1 i cotransportorul Na/HCO3
acumulare suficent de Na+ intracelular ct s menin activitatea
Na/K ATPazei minimizarea efectelor de schimb a K+ ntre cele 2
compartimente.
Palmer BF. Regulation of Potassium Homeostasis
Clin J Am Soc Nephrol 2015.

VARIATIA POTASEMIEI N TULBURARILE ACIDO-BAZICE

Acidoza
Raspuns compensator
H+
K+

Efect

- H+ este tamponat intracelular


- Hiperpotasemie

celula

Alcaloza
Raspuns compensator
H+
K+
celula

Efect
- Tendinta de a corecta alcaloza
- Hipopotasemie: crete eliminarea
NH4+ prin favorizarea trecerii H+ n urin.

A. ACIDOZELE METABOLICE

1. Clasificarea fiziopatologic
2. Compensarea respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice

III. TULBURRI ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE


ORIGINE METABOLICA
TIPURI ACIDOZELE METABOLICE CLASIFICAREA PARACLINIC

Clasificarea paraclinic
- Acidoze cu deficit anionic normal (hipercloremice)
- Defecte de acidificare renal
- Pierderi digestive de HCO3- Administrare/ingestie de soluii acide ce conin clor
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
- Productie endogen crescut de acizi
- Aport exogen de sarcini acide
- Scderea eliminrii renale de H+

ACIDOZELE METABOLICE

Suma tuturor cationilor plasmatici este egal cu suma tuturor anionilor plasmatici.
Deficitul anionic reprezint o metod de msurare a anionilor i cationilor
nemsurabili prin metodele standard.
Cei mai importani cationi nemsurai sunt: calciul, magneziul,
gama/globulinele i potasiul.
Cei mai muli anioni nemsurai sunt proteinele plasmatice (i, n cadrul
acestora, albumina reprezint cea mai mare cantitate), sulfaii i lactaii.
Deficitul anionic () = CN - AN = (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-)
- valori plasmatice normale: 12 +/- 4 mEq/L
Valoarea normal a deficitului anionic rezult din existena mai multor anioni
plasmatici nemsurai dect cationi plasmatici nemsurai.

ACIDOZELE METABOLICE
Creterea deficitului anionic indic:
- creterea anionilor nemsurai (alii dect Cl- i HCO3-),
- scderea cationilor nemsurai (hipocalcemii, hipomagneziemii,
hipopotasemii)
- sau existena ambelor modificri
- n stri de hemoconcentraie, prin creterea relativ a albuminei
n condiii patologice, deficitul anionic poate fi crescut dac:
- bicarbonatul este consumat pentru a neutraliza :
- acizii rezultai din creterea produciei
tisulare (acidoz lactic, cetoacidoza)
- sau acizi rezultai din ingestia unor
substane (etanol, metanol etc).
i Cl- rmne la valori normale.
Dac Cl- este crescut (ca n acidozele
hipercloremice) deficitul anionic este normal.

RELAIA GAP ANIONIC TEORIA IONILOR TARI


-

Exist puncte comune ntre utilizarea gapului anionic i teoria Stewart privind pH-ul
plasmatic. n fapt, gapul anionic este o componenta a ionilor tari din ecuaia Stewart.
Cum principalul component anionic plasmatic este albumina, ajustarea gapului anionic la
nivelul albuminei ar fi o modalitate de reconciliere a principalelor teorii care guverneaz
echilibrul acido-bazic.

Pentru fiecare 1g/dl de scdere a albuminemiei, deficitul anionic scade cu 2.5 mEq/l;
aceast corecie ar trebui aplicat la gapul anionic msurat clasic doar prin diferenele
ionilor tari.

O formul simplificat de corectare a gapului anionic care nu ine cont dect de influena
albuminei asupra echilibrului, a fost propus de Figge:
AGC = AG + 0.25 x ([albumin normal] - [abumin pacient])

Aceste formule sunt indicate la pacieni n stare grav, situaie des ntlnit la bolnavii cu
dezechibre acute ale echilibrului acidobazic, la care, de foarte multe ori se asociaz
dezechilbre hidro-electrolitice, metabolice sau nutriionale.

ACIDOZELE METABOLICE

ACIDOZELE HIPERCLOREMICE

ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC

Defecte de acidificare renal


- acidoza tubular renal proximal
- acidoza tubular renal distal
clasic
- acidoza tubular renal
hiperkaliemic
- IRC stadii incipiente

Productie endogen crescut de acizi


- Ketoacidoza
- Diabet zaharat
- Alcoolism
- Inanitie
- Acidoza lactic

HCO3-

Pierderi digestive de
- Diareea
- Pierderi intestinale prin
ureterosigmoidostomia
Administrare/ingestie de solutii acide ce
contin clor:
- Administrare de HCl, Arginin HCl,
Lizin HCl
- Ingestia de CaCl2 sau NH4Cl

Aport exogen de sarcini acide:


- cu gap osmolal:

- Metanol, Etilen glicol


-

fr gap osmolal:
- Salicilati, Paraldehida

Scderea eliminrii renale de H+


- Uremia (filtrare deficitara a anionilor
produi prin metabolismul normal

ACIDOZELE METABOLICE

1. Clasificarea fiziopatologic
2. Compensarea respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice
4.1. ACIDOZELE

HIPERCLOREMICE (cu deficit anionic normal)


4.2. ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZELE TUBULARE RENALE (ATR)

ATR se caracterizeaza prin alterarea secreiei ionilor de H+ n


nefronul proximal sau distal sau a reabsorbiei HCO3 acidoz metabolic cu evoluie cronic.
Clasificarea ATR:
Tip 1 distal
Tip 2 proximal
Tip 3 mixt
Tip 4 lipsa de rspuns a tubilor renali la aldosteron

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I

n condiii normale, nefronul menine un gradient de concentraie a ionilor de H


ntre urin primar i sngele peritubular de 1000/1.

ATR tip 1 se caracterizeaz prin alterarea capacitii nefronului distal de a


dezvolta acest gradient, astfel nct, se constat c pH-ul urinar nu scade sub
5.5.
n ATR distal exist un defect la nivelul celulelor tubulare:
-

scade producia de ATP scade numrul de pompe de H+-ATP-az


dispariia gradientului electric sau chimic lumen/celul tubular
exist o permeabilitate anormal a epiteliului tubular (este afectat
retrodifuzia H+)
este alterat schimbul Cl-/HCO3-

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I - clasificare

- ART primar, apare n special la femei: mutaie a schimbtorului Cl-/HCO3din membrana bazal.
- ART secundar: apare ori de cte ori este diminuat capacitatea celulei
renale de a produce energia necesar funcionrii pompelor de H+ sau dac
numrul de nefroni funcionali este mic procesele de schimb active sunt
ncetinite sau abolite excesul de H+ nu mai este eliminat.

Poate aprea n :
- nefropatii tubulo-interstiiale: pielonefrite
cronice, medicamentoase (tratament cu
amfotericina B, compui cu litiu), toxice.
- boli autoimune (lupus eritematos
sistemic, sindrom Sjogren)
- rinichi polichistic
- transplant renal
- nefrocalcinoz

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP I

ART tip I evolueaz n trei faze:


1. faza de instalare a acidozei metabolice: tamponare excesului plasmatic de H+ :
- sistemul tampon HCO3-/ H2CO3 (crete reabsorbia renala de HCO3-)
- sistemele tampon celulare ieirea K+ din celule (hiperpotasemie)
- sistemele tampon osoase demineralizare osoas
2. faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism secundar:
- scade capacitatea de reabsorbie a bicarbonatului de sodiu deshidratare i
hipovolemie hiperaldosteronism secundar:
crete reabsorbia tubular de Na+ crete reabsorbia tubular a Cl(deshidratarea activeaz i angiotensina II, pendrina este activ)
hipercloremie
pierderea constant de K+ hipopotasemie (slbiciune musculara,
hiporeflexie, paralizie)
3. faza de afectare a funciei renale
- acidoz metabolic sever: scade mult reabsorbia HCO3- i Ca2+ hipercalciurie
consecine urinare: precipitare de sruri de Ca (litiaz urinar,
nefrocalcinoz papilar) i
consecine sistemice: hipocalcemie stimuleaz secreia de parathormon
hiperparatiroidism secundar demineralizare osoas (osteodistrofie
renal manifestat la copil prin rahitism i la adult prin osteomalacie).
- hiperaldosteronism secundar

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP II
n acest tip de acidoz, exist un deficit parial de eliminare a H+ prin
- deficit de anhidraz carbonic
Scade capacitatea TCP de reabsorbie a HCO3
pH-ul urinar > 7 (daca nivelul plasmatic de HCO3- este normal)
pH-ul urinar < 5,5 (cand nivelul HCO3- plasmatic este sczut).
deficit parial de eliminare a H+ prin deficit de anhidraz carbonic
- Scderea capacitatii tubilor proximali de reabsorbtie a HCO3- (deficit al cotransporter
bazal Na+/3HCO3-).
Etiologia ART proximale
-

afectiuni ereditare (sindrom Fanconi,


intoleran la fructoza, boala Wilson, sindrom
Lowe)
mielom multiplu
traumatism renal
intoxicatie cu metale grele
tratament medicamentos cu acetazolamida,
sulfamide, tetraciclina expirat, streptozocin
Karl S. Roth and James C. M. Chan CLIN PEDIATR 2001 40: 533
DOI: 10.1177/000992280104001001

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP II

Consecinele acestui tip de afectare tubular sunt:


a)

scderea reabsorbiei tubulare de HCO3- :


pierderea urinar de HCO3- i Na+ pierdere de ap
deshidratare hiperaldosteronism secundar
crete reabsorbia Cl- (acidoz hipercloremic), sub
form de clorur de sodiu

b) scderea excreiei tubulare de H+


(acidoz metabolic)

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP IV

ART tip 4 apare ca un deficit de aldosteron prin lipsa de rspuns al tubilor


distali la aldosteron
scderea excreiei de K (cu hiperpotasemie) i
acidoz metabolic prin scderea excreiei renale de H+

Etiologia ART tip 4:


- asociat cu IR (form uoar) la adulii cu
- DZ
- nefropatie HIV
- afectare renal interstiial (LES, siclemie)
- medicamente ce interfer cu axa renin aldosteron - tub renal
(diuretice care economisesc K, AINS, IEC, trimetoprim etc.)

ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE


ACIDOZE PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA

Prin tubul digestiv se pierde, n mod normal, o cantitate mic de substane alcaline.
Diareea i fistulele pancreatice produc acidoz hipercloremic prin pierderi de fluid intestinal
bogat n Na+ (suc pancreatic sau secreii biliare ce conin mai ales bicarbonat de Na+) i care
conin foarte puin Cl-. Secreiile digestive, mai puin cea gastric, sunt alcaline iar coninutul lor
n sarcini acide e reglat activ prin:
- transportul epitelial de Na+/H+ i HCO3-/Cl- sau
- prin canalul epitelial de Na+ (reglat de aldosteron) de la nivelul colonului.
Pierderea de HCO3- pe cale digestiv pot fi:
- Acute: Sindroamele diareice
- Cronice, prin:
1. reducerea suprafeei de absorbie intestinal (nsoit de sindroame de malabsorbie),
n rezecii de colon sau intestin subire (intervenii chirurgicale pentru neoplasme);
2. leziuni intestinale ntinse de tip inflamator cronic (colit ulcero-hemoragic,
pseudomembranoas);
3. prezena n lumenul intestinal a unor substane osmotic active (lactoz, glucide etc.).

ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE


PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA

Pierderea acut de HCO3- pe cale digestiv (Sindroamele diareice) se pot asocia cu:
- pierderi uoare sau moderate de lichide digestive i n prezenta unei funcii
renale normale, nu determin modificri ale echilibrului acido-bazic.
- pierderi importante de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ i de H2O (de obicei n
diareea de tip secretor sau n cea din holer)
hipovolemie + acidoza metabolic hipercloremic + hiperaldosteronism
forma de acidoz metabolic cu hipoK
Acidoza metabolic aprut ca urmare a pierderilor acute, semnificative de HCO3- pe cale
digestiv are urmtoarele efecte:
- creterea concentraiei plasmatice a H+ i a CO2 hiperventilaie hipocapnie
(alcaloz respiratorie);
- pierderea digestiv de Na+ i ap hiperaldosteronism secundar, cu creterea
reabsorbiei renale de Na+ i, secundar, de ap;
* n condiiile pierderilor digestive de HCO3-, Na+ se reabsoarbe tubular cuplat cu Cl-, cu
apariia hipercloremiei (acidoz hipercloremic).

ntr-o acidoz cu gap anionic normal (hipercloremic) determinarea SID urinar sau a gapului anionic
urinar permite dg diferenial ntre o cauz renal i una extrarenal (digestiv) de acidoz.
- Dac rinichii funcioneaz normal SID urinar trebuie s fie sczut (negativ) deoarece
rinichii elimin mai mui anioni tari, care sunt n exces fa de cationii tari ntr-o acidoz
metabolic SID urinar (Na + K- Cl) < 0
- Dac afeciunea este renal : SID urinar SID (Na + K- Cl) > 0
-

Gap anionic urinar: (Na + K) (Cl). NH4+ este eliminat mpreun cu Cl-. De aceea, valoarea Clreflect indirect, valoare NH4+ n urin.
Normal: gap urinar = 0 - 10 mEq/L.
- Gap urinar > 20 mEq/L apare n acidozele metabolice n care rinichiul nu i poate crete
excreia de amoniu (ca n acidozele tubulare renale). Valoarea Cl- e < suma Na+ + K+ NH4+
este sczut
- Gap urinar 0 sau negativ cauz este pierderea gastro-intestinal (neGUTive).

ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE


PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficiena CSR (boala Addison) are trei consecine eseniale:
- scade reabsorbia tubular de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) i, secundar, de
ap, cu deshidratare i hipovolemie activarea sistemului renin-angiotensin
cantitate crescut de angiotensina II, aldosteron sczut (prin defectul primar la CSR)
Angiotensina II are efecte n special n corectarea hipovolemiei:
- la nivelul diencefalului (n area postrema exist receptori pentru angiotensina II)
stimuleaz senzaia de sete i hipersecreia de ADH refacerea volemiei
- vasoconstricia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal intensific
reabsorbia izoosmolar de ap i NaCl refacerea volemiei.
Normalizarea volemiei este nsoit de hiponatremie (prin hemodiluie).
- scade excreia tubular de H, cu acidoz metabolic;
Scderea excreiei H+ duce la scderea reabsorbiei HCO3-, cu acidoz metabolic
i urin alcalin.
- scade excreia tubular de K, cu hiperpotasemie.
- Scderea excreiei de K+, cu hiperpotasemie, explic aritmiile cardiace.

ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE


PRIN APORT CRESCUT DE CLOR

Acidoz dup administrare de soluie salin normoton (soluie de NaCl 0.9%).

Concentraia de Na+ i Cl- n soluia salin normal este acceai (154 mM),dar, de fapt,
concentraia Na+ n plasm e mai mare cu aprox 40 mM dect a Cl
aportul de Cl- e proporional > aportul de Na+
exces de Cl- n plasm
acidoz hipercloremic