1

HEMOSTAZA
Cnd apare o leziune la nivelul unui vas de snge, la nivelul acesteia (pentru a limita
sngerarea) apar cteva fenomene: contracia peretelui vasului lezat, aderarea
trombocitelor i formarea unui dop plachetar, activarea factorilor coagulrii cu
formarea cheagului de fibrin. Aceste fenomene sunt conectate ntre ele i in vivo se
petrec cvasi-simultan.
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor hemostazei i, respectiv a patogenezei
hemoragiilor i trombozelor, hemostaza e submprit n 2 etape: hemostaza primar
i hemostaza secundar.
Hemostaza primar se refera la formarea unui dop plachetar, pentru acesta fiind
necesare vasoconstricia vasului, aderarea trombocitelor cu activarea i agregarea lor.
Acest dop plachetar nu necesit n principiu formarea fibrinei. Dopul plachetar este
doar temporar eficient n oprirea hemoragiei i, n lipsa formrii unei reele de fibrin
care s-l ntreasc, hemoragia poate recidiva.
Hemostaza secundar se refer la activarea n cascad a factorilor coagulrii, ce are
ca rezultat final formarea fibrinei.
Sistemul hemostatic este strns legat de sistemul fibrinolitic, care are ca scop
dizolvarea cheagului de fibrin.

HEMOSTAZA PRIMAR
Etapele hemostazei primare:
TIMPUL VASCULAR
debut acut, n cteva secunde; const n modificri hemodinamice locale:
vasoconstricia arteriolelor care alimenteaz teritoriul lezat consecutiv
substanelor vasoconstrictoare : endotelina, TxA2 i proceselor reflexe
nervoase locale (reflexe de axon)
vasodilataia n teritoriile nvecinate consecutiv subst. vasodilatatoare :
prostaciclina (PG I2), NO (oxidul nitric - EDRF)
TIMPUL PLACHETAR const n :

Aderarea plachetar
Se produce la locul leziunii vasculare.
Este intermediat mai ales de factorul Von Willebrand.
Leziunea vascular presupune denudarea colagenului de tip III (coninut crescut de
hidroxilizin i hidroxiprolin) din peretele vascular de care se ataeaz factorul Von
Willebrand (fvW).
Secundar atarii fvW apar modificri conformaionale n structura acestuia care
determin creterea afinitii acestuia pentru structura receptoare specific de pe
membrana trombocitului = GP Ib
=> aderarea plachetelor la colagenul tip III denudat prin intermediul fvW.

Activarea plachetar
Aderarea plachetar la colagenul subendotelial determin modificri conformaionale
ale receptorilor, care se transmit transmembranar i declaneaz activarea

plachetar: crete concentraia de calciu intracitoplasmatic, se activeaz diverse

kinaze. Ali factori eliberai local stimuleaz activarea plachetar (ex. trombina, factori
eliberai de plachete: ADP, TXA).
- Protein-kinaza C activeaz prin fosforilare proteinele contractile citoscheletale
(miozina) iar creterea Ca intracitosolic determin formarea de filamente de
actin =>
modificri ale citoscheletului i eliberarea mediatorilor din granulele plachetare dense
(conin ADP, histamin, serotonin, Ca) i clare (conin fibronectin, PDGF,
fibrinogen, fact. V al coagulrii, fvW)
- modificarea formei plachetei ( din discoidal devine o sfer cu extensii
filamentoase).
- Activarea fosfolipazei A => ac. arahidonic calea COx => generare TXA
- Activarea i expunerea pe mb. trombocitului a GP IIb/IIIa (receptor pt.
fibrinogen).
Agregarea plachetar
Este intermediat de fibrinogen i receptorul GP IIb/IIIa i conduce la formarea de
agregate plachetare mari.

Agonitii (inductorii) activrii i agregrii plachetare: TXA,

trombina, ADP, adrenalina etc.

Exemple de afeciuni ale hemostazei primare:

Vasculopatii
ereditare
- Sd. Ehler-Danlos: defecte congenitale n sinteza de colagen III
- B. Rendu-Osler (teleangiectazia hemoragic ereditar): defect de
angiogenez a vaselor de calibru mic
dobndite
- purpura Henoch-Schonlein: secundar infeciei cu Streptococ hemolitic de
grup A/alte infecii => complexe imune cu IgA care se depun n pereii
vasculari => vasculit
- scorbut (deficit de vit. C): deficit de sintez a hidroxiprolinei n colagenul de
tip III secundar deficitului de vit. C

Trombocitopenii = scderea nr. trombocitelor

mecanism central (produciei):
ereditar: maladia Fanconi (aplazia medulara)
dobndit: toxice, Rx, citostatice, virusuri (EBV, VHA, VHC, CMV), leucemii,
deficit vit. B12/ac. folic etc.
mecanism periferic(consum/destrucie):
tip imun: purpura trombocitopenic autoimun, LES (lupus eritematos
sistemic), post-transfuzional; medicamente (chinin, sulfonamide, heparin)
(mecanisme imune similare cu cele din anemiile hemolitice prin mecanisme imune
induse de medicamente)
consum crescut n coagularea intravascular diseminat (CID)
hipersplenism

Trombopatii = afectarea funciei trombocitelor

ereditare:

Sd. Bernard Soulier (distrofia trombocitar hemoragic) = deficit de

complex receptorial GP Ib/GP IX/GP V => deficit de aderare (de obicei +
trombocitopenie)
Pseudoboala Von Willebrand: numr crescut i afinitate crescut a GP Ib
pentru fvW => scderea afinitii acestuia pentru colagenul tip III => deficit
de aderare (+ consum de trombocite i de multimeri mari de fvW)
Trombastenia Glanzman deficit de GP IIb/IIIa (receptor pt. fibrinogen) =>
deficit de agregare
dobndite: insuficiena renal, limfoproliferri maligne ale liniei
megacariocitare, boli autoimune, alcool, medicaie antiinflamatoare i
antiagregant.

Boala Von Willebrand (bvW):

= deficit cantitativ sau calitativ de sintez a factorului Von Willebrand (codificat de cz.
12) i posibil secundar deficit de factor VIII al coagulrii (F.VIIIc - codificat de
cromozomul X).
fvW F. VIIIc circul plasmatic sub form de complex; absena fvW crete
susceptibilitatea la liz a F. VIIIc n plasm.
Clasificarea bvW:

Tipul 1 = deficit cantitativ parial al sintezei de fvW (sintez, n grade variabile)

Tipul 2 = defecte calitative +/- cantitative ale sintezei
- tipul 2 A = scderea sintezei multimerilor mari i intermediari(multimerii mari
sunt cei mai importani in procesul de aderare trombocitar; multimerii cu
greutate mic nu sunt eficieni n procesul de aderare)
- tipul 2 B = factor fvW cu afinitate exagerata pentru receptorul GP Ib se
leag de acesta fr o prealabil activare trombocitele circulante sunt
ncrcate cu fvW consum de fvW i de plachete
- tipul 2 M = defect calitativ al fvW care determin scderea interaciunii cu
receptorul plachetar
- tipul 2 N = defect calitativ al fvW cu scderea afinitii pentru F. VIIIc
coagulriiinactivare crescut n plasm a F.VIIIc mimeaz o hemofilie A
Tipul 3 = deficit cantitativ sever, complet al fvW
Clinic:

Exist afectarea hemostazei primare prin afectarea aderrii plachetare

purpura (peteii), sngerri mucoase i cutanate.
n unele cazuri de bvW exist afectarea hemostazei secundare (prin afectarea f.
VIII) hematoame, hemartroze
n formele uoare de boal pot s nu existe semne clinice spontane, dar exist
riscul unor sngerri mai mari post-traumatic sau asociate unor intervenii
chirurgicale.

Not

o afeciunile hemostazei primare sunt de obicei asociate cu fenomene

hemoragipare la nivelul tegumentelor i mucoaselor
o afeciunile hemostazei secundare sunt mai frecvent asociate cu fenomene
hemoragice intratisulare/profunde (echimoze, hematoame, hemartroze,
sngerri ale organelor interne)

EVALUAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Timpul de sngerare (TS)
= timpul ct sngereaz o leziune tegumentar standard.
Investigheaz global hemostaza dar e influenat n special de timpul vasculoplachetar
(hemostaza primar) pentru c dopul plachetar este suficient pentru oprirea
sngerrii unei astfel de leziuni. (n afeciunile hemostazei secundare se formeaz
dop plachetar care oprete sngerarea, dar acest dop este fragil i rapid ndeprtat
apare resngerare).
Nu este specific pentru una din afeciunile enumerate mai sus.
Standardizarea metodei este f. important. Se vor evita condiii de temperatur sau
mecanice care influeneaz starea/reactivitatea vascular (ex. cldura excesiv n
ncperea n care se efectueaz testul, frecarea cu alcool tegumentului, etc.)

Metoda Duke
-

se neap lobul urechii cu un ac special care provoac o leziune de 1 mm

lungime i 1 mm adncime
se adsorb picturile de snge cu o hrtie de filtru din 30 n 30 sec
valori normale pentru aceast metod: 2-4 min

Metoda Ivy
-

se fixeaz tensiometrul pe bra la 40 mmHg (realizeaz o staz venoas

moderat)
se realizeaz o incizie pe faa anterioar a antebraului de 10 mm lungime i
1 mm adncime
se adsorb picturile de snge cu o hrtie de filtru din 30 n 30 sec
normal: 6-10 min

Creterea timpului de sngerare apare n:

vasculopatii ereditare/dobndite
trombocitopenii centrale/periferice
trombopatii ereditare/dobndite
boala von Willebrand
medicaie antiagregant: aspirin/clopidogrel etc. + alte AINS

2. PFA-100 (Platelet function analyzer)

E un instrument controlat de un microprocesor care evalueaz cantitativ timpul
plachetar al hemostazei primare n condiii de shear-stress . Instrumentul conine o
membrana care e acoperit cu colagen i ADP/adrenalin. Aceast membran are o
mic apertur central (150m). Prin aceast apertur se aspir snge se
urmrete rata fluxului de snge i timpul necesar nchiderii acesteia. Dac aderarea
i agregarea plachetar sunt normale se formeaz un dop plachetar care scade fluxul
sngelui aspirat i in cele din urm nchide apertura. Timpul normal de nchidere a
aperturi variaz in funcie de tehnica folosit (maxim n medie 150 s)
PFA-100 este crescut atunci cnd exista patologii ale hemostazei primare (cu excepia
patologiei vasculare). Este mult mai sensibil dect timpul de sngerare detecteaz
deficite uoare (nesesizate de TS)

3. Testul de fragilitate capilar (testul garoului) testul Rumpel

Leede

se fixeaz tensiometrul pe bra la nivelul TA medii

dup 5 min se numra peteiile de la plica cotului pe o arie de 4 cm:
normal
slab pozitiv
pozitiv
intens pozitiv
<3 peteii
3-10 peteii
10-30 peteii
>30 peteii
investigheaz global hemostaza primar (= va fi modificat n orice tip de
patologie care influeneaz hemostaza primar)
apariia echimozelor reprezint un semn de gravitate

4. Numrul trombocitelor
se recolteaz sngele pe anticoagulant (EDTA acid etilen diamin tetraacetic) i se
aduga o soluie care produce hemoliza i inhib aderarea i agregarea plachetar
numrul trombocitelor la normal : 150.000 450.000/mm
< 150 000/mm trombocitopenie
< 100.000/mm creterea TS
< 70 000/mm manifestri clinice : peteii, sngerri mucoase/cutanate
< 50 000/mm hematoame, hemartroze, hemoragii interne
< 30 000/mm risc vital prin sngerri spontane la nivel SNC
trombocitoz = numr > 450.000/mm - poate fi:
- reactiv, secundar (n inflamaii, posthemoragie)
- primar (trombocitemie esenial e un sindrom mieloproliferativ cronic
trombocitemie susinut, de obicei cu valori f. mari, frecvent cu tulburri
funcionale trombocitare fenomene trombotice i hemoragipare).

MPV, PDW

MPV volum plachetar mediu valori normale = 7,4 10,4 m

PDW = similar RDW e un indice de variaie a volumului plachetar.
5. Morfologia trombocitar (pe frotiul de sg. periferic)
recoltarea sg. pe EDTA la care se aduga soluie care produce hemoliza i inhib
aderarea i agregarea trombocitelor.
se observa aspectul trombocitelor pe lama la microscopul optic:
Sd. Bernard Soulier: trombocite mari diametrul 5-10 microni (normal 1,5 3m); granule situate central cu aspect pseudonuclear (aspect limfoid)
Trombastenia Glanzman: trombocite izolate (nu exist GP IIbIIIa receptor pt.
fibrinogen)
Pseudoboala Von Willebrand: trombocite mari
Deficit Vit. B12: trombocite mai mari

6. Teste de agregare plachetar (agregometrie plachetar

turbidimetrica)
Urmresc comportamentul trombocitelor n prezena unor activatori plachetari care in
vitro pot induce formarea de agregate/aglutinate plachetare.
Se utilizeaz un fotometru (agregometru) n prealabil calibrat cu plasma srac n
trombocite pentru transmiterea 100% a luminii.
Dac se formeaz agregate plachetare atunci scade absorbia luminii si crete
transmisia acesteia.

Teste care folosesc un agonist al agregrii - ADP, adrenalin,

colagen
Investigheaz funcia de agregare plachetar.
ADP, adrenalina, trombina, colagenul = inductori ai agregabilitii plachetare
determin modificri metabolice i conformaionale plachetare o consecin
important = modificarea conformaional i expunerea pe suprafaa membranei
trombocitare a GP IIb/IIIa = receptorul pt. fibrinogen care fixeaz fibrinogenul i
determin agregarea plachetar.
Se folosete plasma pacientului (recoltat pe anticoagulant) bogat n trombocite
peste care se aduga inductori ai agregrii: ex. ADP => se vor forma agregate din ce
n ce mai mari => scade absorbia i crete transmiterea luminii.
Comportamentul trombocitelor variaz in funcie de tipul agonistului i de
concentraia acestuia.
daca exista defect de GP IIb/IIIa (ex. trombastenie Glanzman) nu se produce
agregarea.
Afibrinogenemie nu se produce agregarea
Aspect N

Defect sever de
agregare
(trombastenie
Glanzman)

Aglutinarea la ristocetin
= investigheaz aderarea plachetar prin intermediul fvW
fvW ader la ristocetin, i dup legarea de ristocetin i va creste afinitatea pentru
GP Ib.
Se folosete un fotometru care este calibrat cu plasm srac n trombocite pentru o
transmitere a luminii de 100%.
Pas 1: se folosete plasma pacientului (anticoagulat) bogat n trombocite la
care se adug ristocetina (concentraia soluiei de ristocetin folosit =1,5
mg/ml) =>
La normal se formeaz aglutinate trombocitare n jurul ristocetinei mediate de fvW
consecina fiind creterea transmiterii luminii.
Dac nu se formeaz agregate trombocitare => deficit de fvW. sau GP Ib i se
efectueaz:
Pas 2: se aduga plasma normal sraca n trombocite (de la un individ sntos
deci bogat n fvW):
Daca apar agregate trombocitare (= crete transmiterea luminii prin plasm):
deficitul iniial al pacientului este de fvW (boal von Willebrand)
Daca nu apar agregate trombocitare: deficit de GP Ib (Sd. Bernard Soulier)
Aspecte particulare:
1) bvW tip 2B - testul de aglutinare la concentraii mici (0, 2 0,7 mg/ml la
aceste concentraii plachetele normale i fvW normal nu reacioneaz) de
ristocetin are drept rezultat creterea transmiterii luminii, deoarece n
aceast variant exist un fvW cu afinitate mare pentru receptorul su
plachetar

2) pseudoboala vW n care exist o variant de receptor GP Ib cu afinitate f.

mare pt. fvW aspect similar cu bvW tip 2B

7. Citometria de flux (flow-cytometry)

Se pot evalua markeri plachetari de repaus, de activare: GPIb, GPIIb/IIIa, selectina P(CD62P),
etc.

8. Retracia cheagului: pasiv (sinereza 20%) i activ (80%) eliminarea

serului din cheag.
Evaluarea retraciei cheagului: pe lam 1 pic. snge +1 pic. ulei ricin la 6-12 min se
formeaz cheag, apoi se msoar timpul de ncepere a retraciei cheagului = cnd
apare prima pictur de ser = N la 30 min; njumtirea diametrului cheagului N la
1 or.
Investigheaz hemostaza primar/funcia trombocitelor: depinde de citoskelet,
proteine contractile i de legturile interplachetare prin intermediul GPIIb/IIIa.
Retracia cheagului este anormal n: trombastenia Glanzman, trombocitopenii,
a-/hipo-/dis-fibrinogenemii, deficit de F XIII al coagulrii.
Retracia cheagului e normal n s. Bernard-Soulier.

9. Evaluarea factorului von Willebrand

Activitatea cofactorului ristocetinic
Evalueaz funcia de aderare a fvW.
Se folosete un fotometru i 2 cuve (recipiente): martor i pacient
Proba martor: plachete normale + plasma normala sraca n trombocite + ristocetina
Proba pacient: plachete normale + plasma pacientului sraca n trombocite +
ristocetina
Se compara la fotometru gradul de transmitere al luminii prin cuva pacient
comparativ cu recipientul martor
Activitatea cofactorului ristocetinic este afectat n boala Von Willebrand (vezi detalii
n tabelul de mai jos).
Activitatea cofactorului ristocetinic este normal n sd. Bernard-Soulier.
Necesar pentru evaluarea gravitii bolii + a tipului de tratament
- desmopresin n forme uoare
- concentrate de F VIII+FvW n forme severe
NOT:
Plasma bogat/ srac n trombocite se obine prin centrifugarea plasmei la diferite
turaii.

Dozarea factorului Von Willebrand (fvW:Ag) = analiz cantitativ:

dozarea nivelelor antigenice (n reacii n care fvW e folosit ca antigen i este
identificat de un anticorp specific); nu evalueaz ns funcia fvW.
o ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay )
o RIA (radioimmunoassay)

Analiza calitativ (semicantitativ) a multimerilor de fvW:

imunoelectroforeza bidimensional n gel de agaroz. Utilizat pentru
diagnosticul tipurilor II de bvW.

bvW
Tipul

Transmiter
ea

Frecvena

fvW:Ag

Activitatea
cofactorului
ristocetinic

Aglutinarea la
ristocetin

Multimeri
plasmatici

Activitatea
FVIII al
coagulrii

AD

N distribuii
de obicei

var.

2A

AD

Cea mai
comun
form>70%
din bvW
10 15%

var.

2B

AD

<5%

var.

/N

2M
2N
3
Plachet
ar
(pseudo
-boala
vW)

AD
AR
AR
AD

rar
rar
rar
rar

var
N
0
/N

var.
N
0

Absena
multimerilor
mari i
intermediari
la
Absena
concentraii multimerilor
mici de
mari
ristocetin
(consum)
var.
N
N
N
0
0
la
Absena
concentraii multimerilor
mici de
mari(consu
ristocetin
m)

/N

/N

var.

/N