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ar

TRABAJOS
ORIGINALES

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA:

Estudio prospectivo de una cohorte peditrica
Dra. Silvia N. Tenembaum

RESUMEN

ABSTRACT

La encefalomielitis diseminada aguda (EMDA) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria del SNC. Las pocas series peditricas publicadas son retrospectivas, con seguimiento a corto plazo. El objetivo de este trabajo es describir una
extensa cohorte peditrica con EMDA, su pronstico a largo
plazo y establecer indicadores clnicos o neuroradiolgicos
pronsticos. Pacientes y mtodo: estudio prospectivo y longitudinal (1989 - 2004) en 111 pacientes que cumplieron criterios diagnsticos para EMDA. Resultados: edad de inicio
(media) 6 3.9 aos (rango, 0.4 - 16 aos). Antecedente viral
o vaccinal en el 79%. El cuadro de presentacin incluy compromiso de la conciencia (86%), signos piramidales (82%),
hemi o cuadriparesia aguda (76%) y ataxia (53%). Se identificaron cuatro subgrupos por RMN. Los pacientes estudiados
no presentaron bandas oligoclonales intratecales. El tratamiento con altas dosis de corticoides se asoci con una buena recuperacin neurolgica y resolucin de las lesiones. Seguimiento: media de 8.6 3.8 aos (rango, 1-17 aos). El 94%
tuvo una evolucin monofsica, y el 6% restante bifsica. Noventa y ocho nios (88%) mostraron buena recuperacin, con
evaluaciones normales o hallazgos semiolgicos sin discapacidad actual. No encontramos asociacin significativa entre
los subgrupos radiolgicos y el pronstico final. La discapacidad residual se asoci con compromiso inicial del nervio
ptico. Conclusiones: la EMDA peditrica puede considerarse una enfermedad de buen pronstico. Su frecuencia real
es mayor que la publicada. Las caractersticas de las RMN
no tienen valor predictivo pronstico. An en los casos con
recadas, es posible establecer la diferencia entre EMDA y
esclerosis mltiple infantil.

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is an inflammatory demyelinating disease of the CNS. Few pediatric series
have been published, with retrospective and short-term follow-up studies. Objectives: to describe a large cohort of pediatric patients with ADEM, the long-term prognosis and to
determine whether clinical and neuroimaging findings predict
outcome. Patients and methods: a prospective, longitudinal
study was conducted between 1989 and 2004, on 111 patients
who fulfilled the inclusion criteria for ADEM. Results: mean age
at onset was 6 3.9 years (range, 0.4-16 years). A preceding
viral illness or vaccination was observed in the 79%. Changes
in mental state (86%), long tract signs (82%), acute hemicuadriparesis (76%) and ataxia (53%) were the most prominent presenting features. Four MRI subgroups were identified.
Assessment of CSF and serum for intrathecal oligoclonal
bands disclosed negative results. The use of high-dose corticosteroid treatment was associated with good recovery and
resolution of MRI lesions. Mean follow-up: 8.6 3.8 years
(range, 1-17 years). The 94% of children showed a monophasic course, and the 6% a biphasic disease. Eighty-eight percent of patients show good clinical recovery, with normal examination or abnormal signs without disability. Conclusions:
childhood ADEM could be considered as a benign condition
that seems to be more frequent than previously reported. No
significant association could be found between MRI subgroups
and disability. Even in those cases with a relapsing course,
the disease may be distinguished from childhood multiple
sclerosis.

Palabras-clave: Encefalomielitis diseminada aguda, enfermedad desmielinizante, encefalopata aguda, caractersticas de

la resonancia magntica nuclear, pronstico en pediatra.

Key words: Acute disseminated encephalomyelitis, demyelinating disease, acute encephalopathy, magnetic resonance
imaging features, childhood outcome.
Medicina Infantil 2005; XII: 180 - 191.

Medicina Infantil 2005; XII: 180 - 191.

Servicio de Neurologa.
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan
Correspondencia a: Dra. Silvia N. Tenembaum
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan
Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

180 Medicina Infantil

Vol. XII N 3

Septiembre 2005

INTRODUCCION
Las enfermedades que afectan la mielina constituyen un grupo importante dentro de las condiciones neurolgicas que afectan a nios y adultos jvenes. La encefalomielitis diseminada aguda (EMDA)

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es un trastorno desmielinizante inflamatorio inmunomediado del sistema nervioso central (SNC), habitualmente precedido por una infeccin viral o inmunizacin durante el mes previo, y que afecta predominantemente la sustancia blanca del encfalo y la
mdula espinal1-7.
Clnicamente se caracteriza por la instalacin de
un cuadro agudo o subagudo con afectacin multifocal, con un curso clnico tpicamente monofsico.
Se han descripto sin embargo recadas clnicas de
este proceso desmielinizante2,4,8, situacin que hace
difcil su distincin de la esclerosis mltiple (EM)9.
La bibliografa clsica describe a la EMDA como
enfermedad poco frecuente, pero su incidencia real
es difcil de establecer dado que se comunican
casos aislados o series pequeas de pacientes. Se
ha reportado recientemente una incidencia general
del 0.4/100.000/ao10. El desarrollo de nuevas tcnicas de neuroimgenes como la Resonancia Magntica Nuclear (RMN) permiti una mejor visualizacin de las lesiones y con ello, una ms adecuada
identificacin de la condicin, diagnosticada habitualmente como meningoencefalitis aguda inespecfica.
Es el objetivo de este trabajo describir las caractersticas clnicas y neurorradiolgicas que ayudan al diagnstico de EMDA, su pronstico a largo plazo e identificar aquellos indicadores clnicos
o radiolgicos con carcter pronstico, en una
cohorte de pacientes peditricos consecutivos
atendidos en nuestro hospital.
PACIENTES Y METODO
Se realiz un trabajo de investigacin prospectivo y longitudinal de pacientes con EMDA admitidos y hospitalizados en una Unidad de Internacin
del Hospital Garrahan. El perodo de estudio abarc desde 1989 hasta 2004.
Criterios de inclusin para el diagnstico de EMDA
Pacientes con una encefalopata de inicio agudo o subagudo, con compromiso de dos o ms
reas del SNC, con una presentacin clnica
polisintomtica; el paciente deba mostrar en los
estudios de neuroimgenes (TAC o RMN), cambios
de seal en la sustancia blanca del SNC, sin evidencia radiolgica de procesos destructivos previos.
Criterios de exclusin
Se excluyeron del estudio aquellos nios con
infeccin viral directa o bacteriana confirmada de
SNC; nios con sndromes monosintomticos aislados como neuritis ptica o mielitis transversa; los
pacientes con historia previa de disfunciones neurolgicas sugestivas de procesos desmielinizantes;
los pacientes con evidencia radiolgica de procesos destructivos de la sustancia blanca previos.

Se consideraron el sexo, edad de inicio, infecciones o vacunaciones precedentes, cuadro clnico de presentacin, respuesta teraputica y evolucin de la enfermedad. Para establecer la magnitud del compromiso neurolgico, se utiliz la Escala Ampliada del Estado de Discapacidad y Sistemas Funcionales de Kurtzke (EDSS)11, la cual se
aplic a cada paciente durante su internacin y en
cada control tras el egreso hospitalario. Los controles se establecieron a los 3, 6 y 12 meses, y una
vez al ao hasta el presente.
En todos los pacientes se obtuvieron muestras
para descartar infecciones virales o bacterianas de
SNC. En LCR se efectu anlisis citoqumico,
cutivos bacterianos habituales, PCR para la deteccin de genoma viral de virus neurotropos, como
HSV I y II, VZV, CMV, virus de Epstein Barr,
Parotiditis. Se realizaron serologas para determinar la presencia de anticuerpos IgG e IgM (tcnica
ELISA e IFI) especficos para CMV, virus de EpsteinBarr (anticpside), Enterovirus, Herpes virus,
Varicella-Zoster, Mycoplasma pneumomiae, Hepatitis A y B (Ag de superficie), Parotiditis, Sarampin,
adems de HIV y Toxoplasmosis. Se realiz una
investigacin inmunolgica cuanti y cualitativa simultnea en LCR y suero de los pacientes afectados. La presencia de bandas oligoclonales de IgG
en LCR y suero se realiz por tcnica de focalizacin isoelctrica en agarosa, seguida de una transferencia pasiva de protenas a una membrana de
nitrocelulosa, con inmunodeteccin de IgG por un
mtodo de doble-anticuerpo. La sntesis intratecal
de IgG se estableci cuando al menos dos bandas
de IgG estaban presentes en LCR, y ausentes en
el suero (bandas oligoclonales positivas)12.
Se evaluaron los trazados EEG y las neuroimgenes (TAC y/o RMN) realizadas en cada paciente,
en el perodo agudo de la encefalopata.
Durante el seguimiento, los pacientes realizaron
control neurolgico clnico y radiolgico. El seguimiento neuroradiolgico se estableci con RMN de
cerebro y mdula a los 3, 6 y 12 meses despus
del inicio del cuadro, y repetidas de acuerdo a la
resolucin de las lesiones. A partir de la obtencin
de la primera RMN normal, los pacientes fueron reestudiados con al menos 2 RMN durante los siguientes 5 aos, con el propsito de descartar un
compromiso inflamatorio persistente de la sustancia blanca.
Todos los datos fueron analizados utilizando
estadstica descriptiva. Se analizaron los subgrupos
neuroradiolgicos y el compromiso neurolgico final (puntaje del EDSS) utilizando las pruebas de
Kruskal-Wallis y Dunn. El test de Mann-Whitney se
us para establecer diferencias entre pacientes que
recibieron dos tratamientos corticoides endovenosos diferentes. El nivel de significacin se estableci en p < 0.05.

Encefalomielitis diseminada aguda 181

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RESULTADOS
Se analizaron 111 pacientes (60% varones) que
cumplieron los criterios de inclusin. La relacin
varn: mujer fue 1.5:1, comparada con la relacin
de 1.16:1 observada en los nios con diferentes
patologas que fueron admitidos o tratados en forma ambulatoria en el mismo hospital en el mismo
perodo.
La edad de inicio estuvo comprendida entre los
0.4 a 16 aos, con una media de 6 3.9 aos. No
se registraron antecedentes neurolgicos de significacin en la mayora de los nios, excepto en dos
pacientes que desarrollaron EMDA siguiendo un
cuadro de encefalitis por virus Herpes Simplex, y
un nio con sndrome de Down.
Se pudo establecer un claro antecedente infeccioso o inmunizacin en las 4 semanas previas al
inicio de la encefalopata, en 88 (79%) nios (Tabla 1). El intervalo entre el evento infeccioso o
vaccinal previo y el inicio de la encefalopata estuvo comprendido entre 2 y 30 das, con una media de 12.3 das. En 23 (21%) pacientes no pudo
establecerse una clara condicin infecciosa precedente.

TABLA 1: ANTECEDENTES INFECCIOSOS Y VACCINALES.

Antecedentes

TABLA 2: CARACTERISTICAS DEL CUADRO DE PRESENTACION.

Signos / sntomas neurolgicos
Compromiso de la conciencia
Signos piramidales
Hemi/cuadriparesia aguda
Ataxia cerebelosa
Compromiso de pares craneanos
Meningismo
Cefaleas / vmitos
Convulsiones
Compromiso de medula espinal
Afasia2
Reduccin / perdida aguda de visin3
Sndrome extrapiramidal
Hemiparestesias

Nmero (%)1
95
91
84
59
49
40
38
35
31
28
25
11
3

(86)
(82)
(76)
(53)
(44)
(36)
(34)
(32)
(28)
(25)
(23)
(10)
(3)

1. Dos o ms signos/sntomas se observaban en un mismo paciente.

2. Asociada a hemiparesia aguda derecha en 15 nios, a dficit bilateral en 11 pacientes, y a hemiparesia izquierda en 2.
3. Debida a neuritis ptica bilateral en 15 nios, y unilateral en 10
casos.

Nmero (%)

Catarro inespecfico de vas areas superiores

Gastroenteritis
Sndrome febril inespecfico
Inmunizaciones 1
Varicela
Exantema sbito febril
Encefalitis por HSV (Virus Herpes Simplex)2
Faringitis eritematosa (estreptococo-hemoltico)
Absceso peri-dentario
Parotiditis
Rubola

38 (34)
12 (11)
11 (10)
10 (9)
8 (7)
3 (3)
2 (2)
1 (1)
1 (1)
1 (1)
1 (1)

Todos los pacientes con antecedentes

Sin antecedentes

88 (79)
23 (21)

Total

111 (100)

1. Vacuna antisarampionosa (1 dosis) en 3 nios, (2 dosis) en 4

nios; vacuna DPT (2 dosis) en 3 pacientes.
2. El diagnstico de encefalitis por HSV se realiz de acuerdo al
cuadro neurolgico, los hallazgos en la RMN cerebral (lesiones
hiperintensas en la sustancia gris cortical de los lbulos temporales) y PCR en LCR. A las 4 semanas de completar el tratamiento
antiviral, los pacientes desarrollaron un cuadro agudo con movimientos coreoatetsicos y diskinesias orofaciales, sin evidencia
serolgica de reactivacin viral. La nueva RMN de cerebro mostr lesiones masivas en la sustancia blanca hemisfrica, sin compromiso radiolgico de ganglios basales.

Cuadro clnico
En la Tabla 2 se presentan las caractersticas del
cuadro neurolgico de presentacin, y sus frecuencias. Se trata de una encefalopata caracterstica-

182 Medicina Infantil

mente polisintomtica, mostrando una combinacin

de dficits multifocales. Los hallazgos iniciales ms
frecuentemente observados fueron el compromiso
de la conciencia (86%), signos piramidales (82%),
hemi o cuadriparesia aguda (76%) y ataxia cerebelosa (53%).

Vol. XII N 3

Septiembre 2005

El compromiso de la conciencia evolucion hasta el estado de coma en 20 pacientes. Las convulsiones se presentaron como estado de mal epilptico parcial o focal, con secundaria generalizacin.
El perodo de instalacin del cuadro neurolgico de
presentacin mostr una media de 4.5 das, con un
rango de 1 a 45 das.
Caractersticas de las neuroimgenes
En 86 pacientes se realiz inicialmente una
tomografa computarizada (TAC) de cerebro que
result patolgica en 65 casos (76%): discretas
reas hipodensas en la sustancia blanca cerebral,
generalmente mal definidas, y particularmente evidentes en aquellos pacientes con lesiones desmielinizantes extensas. Las lesiones hipodensas cerebrales pudieron ser detectadas por TAC luego de
un intervalo promedio de 6.5 das desde el inicio
del cuadro.
Se realizaron resonancias magnticas nucleares
(RMN) de cerebro y mdula durante la etapa aguda de la enfermedad, en 106 pacientes: en todos
los casos se demostr la presencia de reas multifocales, confluentes o difusas con seal hiperintensa en secuencias especficas como T2, Densidad Protnica y Flair, localizadas en la sustancia
blanca de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, tronco enceflico, cerebelo y mdula espinal.
Las lesiones observadas eran bilaterales y asim-

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tricas, con variable extensin hacia la sustancia

blanca subcortical.
De acuerdo a las caractersticas y frecuencia de
las anormalidades observadas en la sustancia
blanca durante la etapa aguda de la enfermedad,
se identificaron cuatro subgrupos radiolgicos.
Grupo A, EMDA con pequeas placas, con lesiones menores a 5 mm de dimetro, se identific en
63 pacientes (57%) (Figura 1). Grupo B, EMDA con
grandes placas o lesiones, se identific en 32 casos (29%). Estas lesiones mostraron una distribucin asimtrica sobre ambos hemisferios, con
efecto expansivo y aspecto seudo-tumoral en algunos estudios (Figura 2). El grupo C corresponde a 11 casos de EMDA (10%) que mostraron
compromiso simtrico bitalmico adems de las
lesiones distribuidas en la sustancia blanca (Figura
3), las cuales fueron pequeas placas en 5 pacientes, y grandes placas en 6. El grupo D corresponde a la encefalomielitis hemorrgica aguda
(EMHA), cuya RMN mostr seales correspondientes a diferentes grados de hemorragia dentro o
adyacentes a las grandes placas desmielinizantes.
Cinco pacientes (4%) mostraron estudios con estas caractersticas (Figura 4). En 31 pacientes
(28%) se observ el compromiso simultneo de la
mdula espinal, con aumento de su calibre (en
secuencia T1) y seal hiperintensa en los segmentos comprometidos (en secuencias T2, Flair y
STIR), afectando frecuentemente varios segmentos medulares consecutivos (Figura 5).

Figura 1. Grupo A: EMDA con pequeas placas. Nio de

14 meses de edad que present somnolencia, signos
menngeos, hemiparesia braquio-crural izquierda y signos piramidales bilaterales, 19 das despus de recibir su 1 dosis de vacuna antisarampionosa. La RMN de cerebro, axial
T2, muestra mltiples lesiones hiperintensas, asimtricas, en
la sustancia blanca periventricular y subcortical, sin efecto
expansivo.

Figura 2. Grupo B: EMDA con grandes placas. Paciente de

14 aos con vmitos, somnolencia y convulsiones focales de
3 das de evolucin. En el examen presenta hemiparesia BC
derecha, parlisis facial central izquierda, VI par derecho y trastornos deglutorios. La RMN de cerebro, axial T2, muestra tres
placas desmielinizantes, extensas, en la sustancia blanca bilateral, con extensin a la sustancia blanca subcortical a derecha, observndose marcado edema perilesional y colapso
parcial ventricular (efecto expansivo).

Figura 3. Grupo C: EMDA con compromiso bitalmico adicional. RMN de cerebro, coronal T2, con seal hiperintensa
en ambos tlamos y regiones insulares. Nio de 17 meses que
desarroll una severa encefalopata aguda con ataxia, estado de mal epilptico, coma y cuadriparesia, 3 semanas despus de tener un cuadro de parotiditis.

Encefalomielitis diseminada aguda 183

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Figura 4. Grupo D:
Encefalomielitis
hemorrgica
aguda. A) RMN de
cerebro, axial T2,
que muestra
grandes lesiones
hiperintensas
bilaterales, con
reas redondeadas
de marcada
hipointensidad,
correspondientes a
productos de
degradacin de la
hemoglobina, en
un lactante de 5
meses, 2 semanas
despus de recibir
su vacuna DPT. B)
RMN, axial T1 sin
gadolinio, mostrando la espontnea
hiperintensidad
correspondiente a
las mismas reas.

A)

B)

Resulta interesante destacar que los 11 nios

con compromiso bitalmico simtrico no mostraron
signos clnicos asociados, en particular temblor,
distona o atetosis. En cambio se observaron signos clnicos extrapiramidales en 4 de los 20 pacientes con evidencia radiolgica de lesiones asimtricas en ganglios basales o tlamo.
En 54 pacientes se pudo completar secuencia
T1 con la administracin E.V. de contraste paramagntico (gadolinio) en el cuadro de presentacin,
y en 11 casos (20%) se observ un refuerzo perilesional en todas las placas con un patrn de anillo abierto, que caracteriza a las placas desmielinizantes13,14 (Figura 6). En dos pacientes se observ
un refuerzo leptomenngeo exclusivo.

Figura 6. Refuerzo perilesional en anillo incompleto: RMN

de cerebro, parasagital T1 con gadolinio, mostrando el patrn de refuerzo en dos grandes placas hipointensas frontoparietales.

Figura 5. Compromiso
medular en EMDA: nio
de 4 aos que presenta
signos de mielopata
aguda con paraparesia y
globo vesical, desarrollando una encefalopata
con compromiso del
sensorio, coma y
cuadriparesia flccida en
24 horas. La RMN de
mdula, Sagital T2,
muestra signos de
bulbomielitis, con aumento
del calibre y seal de la
mdula cervical con
extensin a D3.

184 Medicina Infantil

Vol. XII N 3

Septiembre 2005

En 4 pacientes se realiz espectroscopa por

resonancia magntica (ERM) de las regiones cerebrales con seal aumentada en el T2 prolongado,
observando una reduccin de los niveles de NAcetil Aspartato (NAA), con un incremento leve en
los niveles de cido lctico y sin incremento de la
colina (Figura 7)15,16.
En 20 pacientes se complet una angiografa por
RM para una mejor distincin entre trastorno desmielinizante o vascular-isqumico, estudio que result
normal en todos los casos. En un paciente del grupo
C fue necesario completar una angiografa digital de
los vasos cerebrales, que result tambin normal.
Estudios neurofisiolgicos
Se realizaron 85 trazados electroencefalogrficos interictales durante la etapa aguda de la enfer-

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A)

B)

medad, observando una lentificacin difusa del trazado en 68 (80%), foco de ondas lentas en 9 (10%),
y espigas focales (temporales) en 2 (2%). En 6 pacientes (7%) el registro EEG result normal.
Estudios de laboratorio
El estudio cito-qumico del LCR mostr anormalidades en 36 pacientes (32%), con pleocitosis
linfocitaria (recuento celular menor de 190 clulas/
mm3) o discreta hiperproteinorraquia (con valores
menores a 1g/dl).
En 20 nios (18%) se encontr evidencia de infeccin reciente. Siete pacientes que desarrollaron
EMDA luego de la vacuna antisarampionosa, mostraron ttulos aumentados de anticuerpos para sarampin en suero con LCR negativo. Un paciente
present ttulos positivos en suero con LCR normal
para parotiditis y otro paciente para Epstein Barr.
Se detectaron ttulos positivos en suero (IgM) para
varicela zoster con LCR negativo, en 9 pacientes,
pero solo 8 nios haban desarrollado un cuadro de
varicela clnica previo a la encefalopata. Los dos
pacientes con EMDA post encefalitis por HSV haban presentado PCR positiva en LCR y ttulos aumentados en suero durante la encefalitis, sin evidencia de reactivacin viral y con ttulos persistentes, cuatro semanas despus durante el desarrollo
de la encefalopata desmielinizante.

Figura 7. Espectroscopa por

RMN. A) el espectro correspondiente a un rea lesional
hiperintensa crtico-subcortical
posterior izquierda, muestra
marcada reduccin del nivel de
N-Acetil Asprtico (NAA). B) el
espectro correspondiente a un
rea de sustancia blanca no
afectada, muestra un pico
normal de NAA en la misma
paciente.

El enfoque isoelctrico de IgG en LCR y suero

se pudo realizar en 59 nios, demostrando ausencia de bandas oligoclonales tanto en LCR como en
suero en 57 casos (97%). Dos pacientes (3%) presentaron bandas oligoclonales tanto en LCR como
en suero, tratndose de los dos casos de EMDA
post encefalitis por HSV. Estos pacientes presentaban adems ndices aumentados de IgG correspondientes a anticuerpos anti HSV. En ningn caso
se detect la presencia de bandas positivas en LCR
con suero normal, vale decir que ningn paciente
present sntesis intratecal exclusiva de IgG. Siete
pacientes (12%) presentaron aumento del ttulo de
IgG en LCR (> 4.5 mg/dl) con una relacin IgG/protenas totales menor de 12% en todos los casos.
Se registr un aumento de la protena bsica de la
mielina en LCR en el 12% de los pacientes.
Los siguientes estudios de laboratorio adicionales resultaron normales: anticuerpo antinuclear,
complemento srico (C3-C4), protena C reactiva,
anticuerpos anticardiolipinas (IgG e IgM), anticoagulante lpico, CPK, cido lctico (en suero y LCR),
acil-carnitinas y funcin heptica. En 8 nios que
presentaron un patrn de desmielinizacin con
grandes placas posteriores, se completaron cidos
grasos de cadena muy larga, que resultaron normales.
Se realizaron dos biopsias cerebrales en esta

Encefalomielitis diseminada aguda 185

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serie, en un nio con gran placa de aspecto pseudotumoral, y en otro paciente con refuerzo atpico
con gadolinio, en anillo completo. En ambos casos
se observ desmielinizacin difusa y extendida en
la sustancia blanca y unin crtico-subcortical, con
respeto axonal, abundantes macrfagos conteniendo productos de degradacin lipdicos, hiperplasia
astroctica reactiva e infiltrado perivascular linfocitario.

subgrupos neuroradiolgicos se presenta en la Tabla 3. No se encontr una asociacin significativa

entre ellos. Se realiz adems la comparacin entre los sistemas funcionales comprometidos en el
cuadro de presentacin y el puntaje del EDSS actual, y solo se observ una correlacin entre neuritis ptica (N=25) y mayor discapacidad por reduccin permanente de la agudeza visual (p = 0.034),

Tratamiento
Todos los pacientes recibieron tratamiento
sintomtico y medidas de sostn durante la etapa
aguda de la enfermedad. En 35 pacientes (32%) se
utilizaron drogas antiepilpticas y 66 nios (60%)
fueron tratados inicialmente con Acyclovir (30 mg/
kg/d), hasta descartar una encefalitis por HSV.
Cuarenta y tres nios (39%) requirieron atencin en
la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital, y 18 pacientes (16%) requirieron asistencia
respiratoria mecnica en el perodo agudo de la
encefalopata debido a severa disfuncin del tronco enceflico.
Se realiz un tratamiento corticoide a altas dosis, durante un lapso breve, en 107 pacientes
(96%). Los esquemas utilizados fueron los siguientes: dexametasona endovenosa (1 mg/kg/d durante 10 das consecutivos) en 44 nios; pulsoterapia
endovenosa con metilprednisolona (30 mg/kg/d
para los nios con menos de 30 kg de peso corporal, 1 g/d para aquellos con ms de 30 kg de
peso corporal), durante 3 a 5 das consecutivos,
seguidos de 10 das con prednisona oral a 1 mg/
kg/d, se administr a 42 nios; prednisona oral (2
mg/kg/d) durante 10 das, se utiliz en 15 nios y
6 pacientes recibieron deflazacort oral a 3 mg/kg/
d. En todos los casos se realiz un descenso lento
del tratamiento corticoide por va oral durante 6 a
8 semanas. Ningn paciente present crticodependencia.

TABLA 3: RELACION ENTRE LOS SUBGRUPOS NEURORADIOLOGICOS Y EL PUNTAJE DE EDSS.

Evolucin neurolgica
El seguimiento de esta cohorte peditrica fue de
1 a 17 aos, con una media de 8.6 3.8 aos, y
una mediana de 8.7 aos. El compromiso neurolgico actual se evalu a travs de la escala de
EDSS, obteniendo los siguientes puntajes: 98 nios
(88%) presentaron un puntaje de 0 a 2.5, es decir,
completa recuperacin con examen neurolgico
normal, o signos semiolgicos anormales sin discapacidad; 9 nios (8%) presentaron un puntaje de
3 a 4.5, correspondiente a hallazgos fsicos anormales pero con marcha independiente preservada;
finalmente 4 pacientes (4%) mostraron puntajes de
5 a 6.5, discapacidad que obliga a una asistencia
uni o bilateral para la deambulacin.
La distribucin del compromiso neurolgico actual (puntaje de EDSS) y su relacin con los

186 Medicina Infantil

Vol. XII N 3

Septiembre 2005

Puntaje
EDSS1

Grupo
A2

Grupo
B3

Grupo
C4

Grupo
D5

EDSS
EDSS
EDSS
EDSS
EDSS

61 (97)
2 (3)
-

26 (82)
4 (12)
2 (6)
-

9 (82)
2 (18)
-

2 (40)
1 (20)
2 (40)
-

63 (57)

32 (29)

11 (10)

5 (4)

Total

0-2.5
3-4.5
5-6.5
7-9
10

Los valores estn expresados en nmero de pacientes (%)

1. EDSS (Escala Expandida del Estado de Discapacidad):
0-2.5 Examen neurolgico normal; hallazgos semiolgicos sin
discapacidad.
3-4.5 Hallazgos fsicos anormales junto a cierto grado de discapacidad, pero el paciente tiene marcha preservada plena sin
asistencia.
5-6.5 Severa discapacidad, requiere de asistencia uni o bilateral
para la marcha.
7-9 Incapaz de caminar, limitado a una silla de ruedas o la cama.
10 Muerte debida a la enfermedad desmielinizante.
2. Grupo A (neuroimgen): EMDA con lesiones pequeas.
3. Grupo B (neuroimgen): EMDA con lesiones extensas.
4. Grupo C (neuroimgen): EMDA con compromiso bitalmico adicional.
5. Grupo D (neuroimgen): Encefalomielitis hemorrgica aguda.

El compromiso neurolgico actual (EDSS) de 25

nios que presentaron un cuadro inicial severo de
EMDA, que inclua coma, compromiso de nervios
pticos o de la mdula espinal, y que fueron tratados con dexametasona en la fase aguda (mediana
EDSS 3, rango 0-6.5), fue comparado con el
puntaje de EDSS actual de 21 pacientes con cuadros de EMDA de severidad similar, tratados con
pulsoterapia con metilprednisolona (mediana EDSS
1, rango 0-3). El test de Mann-Whitney mostr una
diferencia significativa (p = 0.029) a favor del tratamiento con metilprednisolona.
La clsica evolucin clnica monofsica se observ en 104 pacientes (94%) durante el seguimiento, sin nuevas recadas clnicas.
Siete nios (6%) en cambio, mostraron un curso bifsico, con una recada desmielinizante clnica observada entre los 2 meses y 8 aos (media
27.7 24 meses) siguiendo el evento clnico inicial
(Figura 8). En la Tabla 4 se presentan las caractersticas ms importantes de este interesante

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subgrupo de pacientes. Un nuevo estudio de LCR

y suero para la bsqueda de bandas oligoclonales
durante la recada, se realiz en cuatro de ellos
resultando nuevamente negativo. Estos 7 nios se
mantienen libres de recadas en la actualidad, luego de un seguimiento de 6 a 17 aos. Han sido
controlados con una RMN de cerebro y mdula
espinal por ao durante los 5 aos siguientes a la
recada clnica, estudio que no mostr evidencia de
nuevas lesiones. Los 7 pacientes presentaron una
recuperacin neurolgica completa, sin discapacidad, y con puntajes actuales del EDSS de 0 a 2.5
(media 1).

TABLA 4: ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA BIFASICA

Pacientes (frecuencia)
Neuroimgenes
- Grupo B (lesiones extensas o grandes placas)
- Grupo C (lesiones bitalmicas + extensas)
Edad de inicio, media DS (aos)
Edad a la recada, media DS(aos)
Intervalo entre el inicio y la recada
- media DS (meses)
- mediana (rango, meses)
Nmero de recadas
Prdromo infeccioso al inicio
Prdromo infeccioso a la recada
Seguimiento: media DS (aos)
mediana (rango, aos)
EDSS actual (media)

7 /111 (6%)
4/7
3/7
4.8 3
7.2 3
27.7 24
12 (2-96)
11
4 /7 (57%)
1/7 (14%)
11 3
10 (6-17)
1

1. Ningn paciente del grupo present nueva recada clnica o nuevas lesiones en la RMN durante el seguimiento.

Evolucin de las lesiones en neuroimgenes

El seguimiento de estos pacientes con RMN de
cerebro y mdula, mostr la completa o casi completa resolucin de las lesiones desmielinizantes
entre 3 a 24 meses (media, 7.2 meses) despus del
tratamiento corticoide. La resolucin completa de
las lesiones se observ en todos los pacientes del
grupo A (EMDA a pequeas placas), pero tambin
en la mayora de los nios del grupo B (EMDA a
grandes placas, Figura 9) y del grupo C (compromiso bitalmico adicional, Figura 10).

A)

B)

C)

D)

Figura 8. Encefalomielitis
diseminada bifsica: A y B)
RMN de cerebro, axial T2,
muestra mltiples seales
hiperintensas en la sustancia
blanca bilateral. C y D) Tres
meses despus de completar el tratamiento corticoide,
este nio de 6 aos desarrolla un nuevo evento desmielinizante, con extensas
lesiones hiperintensas
ocupando la sustancia
blanca posterior de ambos
hemisferios, con resolucin
parcial de las lesiones
previas.

A)

B)

Figura 9. RMN de cerebro,

axial T2: A) Grandes placas
desmielinizantes bilaterales,
que comprometen el lbulo
temporal derecho, con
extensin al mesencfalo y
a la sustacia blanca
contralateral. B) RMN de
control, a los 3 meses de
completar el tratamiento
corticoide (pulsoterapia con
metilprednisolona), mostrando resolucin completa
de las lesiones.

Encefalomielitis diseminada aguda 187

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A)

B)

Figura 10. RMN de

cerebro, axial T2:
A) Seales hiperintensas
bitalmicas e insulares.
B) Marcada resolucin
de las lesiones 8 meses
despus del tratamiento
con pulsoterapia
corticoidea E.V.

Controles radiolgicos con RMN de cerebro y

mdula espinal se realizaron hasta los 5 aos desde el diagnstico, y en ningn cas demostr la
aparicin de nuevas lesiones desmielinizantes sintomticas o asintomticas, en particular no se observaron nuevas lesiones con refuerzo en las secuencias T1 con gadolinio EV.
DISCUSION
El presente estudio es original por varias razones: fue el primero en utilizar criterios definidos de
inclusin y exclusin para definir la EMDA; su diseo propectivo permiti una mejor y ms acabada identificacin de las diferentes caractersticas de
la entidad; permiti adems evaluar en forma uniforme y a travs de escalas validadas, su evolucin
y pronstico final. La importancia de disear estudios propectivos y longitudinales para definir la
EMDA peditrica y permitir su clara distincin de
la EM, ha sido objeto de recientes publicaciones17.
El inicio del cuadro neurolgico estuvo precedido por un evento infeccioso o vaccinal en el 79%
de los 111 nios de esta cohorte. Los signos neurolgicos ms prominentes del cuadro de presentacin fueron el compromiso de la conciencia asociado a hemiparesia aguda con signos piramidales
generalmente bilaterales y ataxia cerebelosa. La
presencia de un estado de mal epilptico, obser-

188 Medicina Infantil

Vol. XII N 3

Septiembre 2005

vada en el 32 % de los nios, coincide con lo reportado por otros autores18. La presencia de afasia
y neuritis ptica en la etapa aguda de la condicin
han sido consideradas infrecuentes en la literatura, sin embargo fueron observadas en el 25% y
23% de los nios de nuestra serie respectivamente. De manera similar, la irritacin menngea o
meningismo, que observamos en el 36% de los nios, ha sido excepcionalmente reportada. Estas
diferencias pueden ser debidas al carcter prospectivo del presente estudio, en el cual todos los pacientes fueron evaluados inicialmente y en el seguimiento por un neuropediatra. Las caractersticas del
cuadro de presentacin descriptas (compromiso del
sensorio, dficit motor focal agudo, fiebre y convulsiones) requirieron considerar otros diagnsticos
alternativos, y en primer trmino una meningoencefalitis viral aguda, en particular la debida al virus
Herpes Simplex (HSV). Este planteo justifica el 66%
de nios de nuestra serie tratados inicialmente con
Acyclovir.
Se identificaron cuatro subgrupos radiolgicos
de acuerdo al tamao y distribucin de las lesiones observadas en las RMN, en la etapa aguda:
EMDA con pequeas lesiones; EMDA con lesiones
grandes y confluentes; EMDA con compromiso
adicional bitalmico y encefalomielitis hemorrgica
aguda. No hemos identificado un evento precedente que resultara predictivo de un subgrupo
radiolgico especfico.
Las imgenes observadas en los nios del Grupo B, con grandes placas desmielinizantes y compromiso bilateral de la sustancia blanca evocan las
descriptas en la enfermedad de Schilder o esclerosis difusa mielinoclstica19,20. Este trmino ha sido
aplicado a diferentes condiciones que afectan la
sustancia blanca cerebral. Aunque algunos autores
consideran que la enfermedad de Schilder es una
variante o una forma transicional de EM19, nosotros reservamos para estos 29 pacientes el diagnstico de EMDA21,22. Sostiene este diagnstico la
evolucin clnica monofsica que presentaron 25 de
estos nios, y la evolucin bifsica que presentaron los restantes 4, sin nuevas recadas desmielinizantes durante el seguimiento a largo plazo. Consideramos que la EMDA es una enfermedad desmielinizante aguda no progresiva, an en aquellos
pacientes cuyas RMN evocan las lesiones observadas en la enfermedad de Schilder. Los tumores
primarios cerebrales (gliomatosis cerebri) fueron
tambin considerados en los nios con lesiones
con variable efecto expansivo o difusas con extensin al hemisferio contralateral. La espectroscopa
por RMN fue de utilidad para descartar el patrn
caracterstico de gliomatosis con relaciones colina/
creatina y colina/NAA aumentadas23.
Un patrn de neurimgenes distintivo con compromiso bitalmico simtrico fue identificado en 10

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nios (Grupo C) de nuestra cohorte. El trmino encefalopata necrotizante aguda de la infancia (ENA)
fue propuesto por Mizuguchi24,25 en referencia a un
cuadro de encefalopata aguda no inflamatoria, con
curso clnico generalmente fulminante y afectacin
heptica simultnea, que mostraba en las RMN lesiones cerebrales hiperintensas simtricas, afectando particularmente ambos tlamos. La mayor incidencia se registr entre los 6 y 18 meses de edad.
Si bien las RMN de nuestros pacientes evocan las
de la ENA, existen importantes diferencias. La edad
de inicio de la encefalopata en nuestros 10 nios
fue de 2.8 aos (media), con un rango de 0.4 a 6
aos, ningn paciente present anormalidades en
la funcin heptica y se pudo observar una buena
recuperacin neurolgica luego del tratamiento
corticoide en la mayora de los nios. Con un seguimiento promedio de 9 aos, 8 de los 10 nios
presentaron puntajes del EDSS de 0 a 2.5, resultados que contrastan con la severa secuela neurolgica descripta en la mayora de los nios con ENA.
Las RMN de control realizadas en nuestros nios
confirmaron la resolucin completa de las lesiones
bitalmicas, sin signos de atrofia o gliosis en todos
los pacientes (Figura 10), a diferencia de las mltiples cavidades secuelares con atrofia cerebral observadas en los pacientes con ENA. Tres de estos
10 nios tuvieron un curso bifsico de enfermedad,
con compromiso bitalmico observado nicamente en la RMN del cuadro inicial26. Algunos casos
similares de encefalopata aguda y compromiso
selectivo y reversible bitalmico siguiendo una enfermedad febril, han sido reportados por otros autores27,28. El diagnstico de trombosis venosa cerebral profunda debe ser tambin considerado en
todo nio con este patrn de imgenes 28,29. Este
diagnstico fue descartado en nuestros pacientes
por la ausencia de cambios en la seal en las venas cerebrales profundas y seno recto, evaluando
cortes mediosagitales, en secuencias T1 y T2. Se
completaron adems angiografa por RM en 6 de
los 10 pacientes y angiografa digital en otro paciente, estudios que no mostraron signos de
oclusin venosa.
Algunos autores han reportado el hallazgo de
bandas oligoclonales positivas en pacientes con
EMDA2,4,6,7,30, aunque con un seguimiento a corto
plazo y por lo tanto insuficiente para descartar el
subsiguiente desarrollo de nuevas recadas sugestivas del diagnstico de EM. De los 57 nios de
nuestra cohorte que completaron un estudio inmunolgico en LCR y suero, ninguno present bandas
oligoclonales intratecales positivas.
La EMDA est descripta como una enfermedad
tpicamente monofsica, sin embargo se han reportado recadas en casos aislados o pequeas series
de pacientes2,4,6,26,31-34. Siete nios (6%) de nuestra
serie presentaron una nica recada durante el lap-

so de seguimiento. El concepto de recada se aplic a un nuevo evento clnico desmielinizante, separado del cuadro neurolgico inicial por un intervalo no menor a 2 meses35 o por al menos 1 mes
del retiro de corticoides, en un paciente con parcial o completa recuperacin. Este nuevo evento
deba presentar sintomatologa diferente y evidencia radiolgica de nuevas lesiones desmielinizantes con diferente localizacin a las observadas en
el evento inicial32,35. La aplicacin estricta de este
concepto tuvo como objetivo diferenciar los cuadros de EMDA con recadas8,22,31-33 del presentado
por aquellos pacientes con dependencia a los corticoides que muestran en general reactivacin de
las mismas lesiones34,36,37. La edad de inicio del
cuadro de estos 7 nios (media 4.8 aos) fue ligeramente inferior que la observada en la cohorte
completa. La recada ocurri entre 2 y 96 meses,
con una mediana de 12 meses, desde la encefalopata inicial. Todas las recadas mostraron un cuadro encefaloptico con dficits multifocales, y en
dos pacientes se observ neuritis ptica como parte de la encefalopata. Las formas clnicas de EMDA
con recadas estn referidas en la bibliografa como
EMDA multifsicas. Nosotros proponemos denominarla EMDA bifsica dado que solo confirmamos
una recada definitiva durante el seguimiento a largo plazo. La enfermedad desmielinizante que cursa con recadas y remisiones es por definicin la
esclerosis mltiple (EM), y por esa razn resulta
difcil su diferenciacin de EMDA bifsica (una recada aislada durante el seguimiento) o multifsica
(ms de una recada). Sin embargo resultar til
considerar las siguientes caractersticas para establecer la diferencia8,22,38: 1) las recadas en EMDA
son polisintomticas e incluyen compromiso de la
conciencia; 2) el seguimiento clnico demuestra la
ausencia de nuevas recadas; 3) el seguimiento
radiolgico con RMN seriadas demuestra la ausencia de nuevas lesiones activas, mostrando adems
la resolucin parcial o total de las lesiones previas;
4) la ausencia de bandas oligoclonales intratecales.
El tratamiento corticoide es el habitualmente
reportado en los esquemas teraputicos de la
EMDA, aunque no se han realizado ensayos controlados de pacientes. Ms an, el impacto del tratamiento corticoide sobre el pronstico final de los
pacientes con EMDA no haba sido evaluado en
forma prospectiva hasta nuestro estudio, utilizando un instrumento avalado como la escala de discapacidad de Kurtzke (EDSS)22. El argumento principal para justificar el uso de corticoides en esta
entidad de naturaleza probablemente autoinmune,
es la inhibicin o down-regulation de las clulas
inmunes activadas, como los linfocitos T o B
autorreactivos. Los corticoides acortan y mejoran
la recuperacin neurolgica en la mayora de los
pacientes2,4,22,39-42, y la respuesta clnica frecuente-

Encefalomielitis diseminada aguda 189

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mente se hace evidente en horas desde el inicio del

tratamiento, en especial luego de la pulsoterapia
endovenosa con metilprednisolona42. El uso de bajas dosis de corticoides no tiene beneficio clnico
y hasta puede estar contraindicado7. Los pacientes de nuestra cohorte recibieron tanto corticoides
orales como endovenosos, dependiendo de la severidad de la encefalopata inicial. Los pacientes
tratados al inicio del estudio recibieron frecuentemente dexametasona endovenosa. Pero de acuerdo a los resultados reportados con el uso de
pulsoterapia, con ventajas significativas sobre la
dexametasona, en la actualidad sugerimos considerar como primera opcin el tratamiento endovenoso con pulsos de metilprednisolona en todo nio
con EMDA y severo compromiso de la conciencia
(coma, ARM), con compromiso clnico de nervios
pticos y/o mdula espinal, y en aquellos pacientes con lesiones desmielinizantes a grandes placas
con evidencia de efecto expansivo en la RMN.
Ningn paciente de nuestra serie lleg a un
puntaje del EDSS de 10, es decir, ningn paciente
falleci debido a la enfermedad desmielinizante.
Diferentes autores sin embargo, han reportado frecuencias de mortalidad tan altas como del 10 al
30% durante la primera semana de la enfermedad,
particularmente en casos de EMDA post-sarampin1,43,44 y en la forma hemorrgica, debido a edema cerebral10,45. La bibliografa ms reciente, sin
embargo, describe la posibilidad de recuperacin
cuando los pacientes son tratados tempranamente con altas dosis de corticoides endovenosos, incluso sin secuela neurolgica evidente46-48.
Los resultados presentados en esta cohorte
peditrica demuestran que la EMDA es una condicin desmielinizante que puede considerarse benigna a pesar del dramtico cuadro de presentacin
clnico-radiolgico2,5,22,39,49,50,51. Los puntajes de discapacidad extendida aplicados al ltimo examen
neurolgico de estos nios, resultaron menores de
2.5 en el 88%. Dficits motores y sndromes neurolgicos residuales fueron observados en el 12%
restante, con puntajes de discapacidad entre 3 y
6.5, resultando un factor de riesgo la presencia de
neuritis ptica en el cuadro de presentacin. La
ausencia de una asociacin significativa entre los
subgrupos radiolgicos y los puntajes de discapacidad podra ser explicada por la tendencia a la
resolucin de las lesiones desmielinizantes en la
mayora de los pacientes de los cuatro subgrupos.
Las caractersticas presentadas en esta extensa cohorte peditrica confirman la existencia de una
forma monofsica y bifsica de EMDA, sugiriendo
adems que la enfermedad es ms frecuente de lo
que se supona hasta el momento. Esta enfermedad desmielinizante puede ser diferenciada de la
EM peditrica, incluso en los casos con tendencia
a la recada, sobre la base de un adecuado segui-

190 Medicina Infantil

Vol. XII N 3

Septiembre 2005

miento clnico y radiolgico y el estudio inmunolgico del LCR.

Agradecimientos
Al Dr. Ulises Questa, por su colaboracin en el
anlisis estadstico y al Dr. Nstor Chamoles, por
la realizacin de los estudios inmunoqumicos en
LCR y suero y por su permanente y valiosa colaboracin.
REFERENCIAS
1.

2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.

9.
10.

11.
12.

13.
14.
15.

16.

17.
18.
19.
20.

21.

22.

23.
24.

van der Knaap MS, Valk J. Acute disseminated encephalomyelitis and acute hemorrhagic encephalomyelitis. En: van der Knaap
MS and Valk J, eds. Magnetic Resonance of Myelin, Myelination
and Myelin Disorders, 2 ed. Berln- Heidelberg: Springer-Verlag,
1995:320-326.
Rust RS. Multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis and related conditions. Semin Pediatr Neurol 2000; 7: 6690.
Tenembaum S, Fejerman N. Enfermedades desmielinizantes. En:
Fejerman N, Fernndez lvarez E, eds. Neurologa Peditrica, 2
ed. Buenos Aires: Panamericana, 1997:929-940.
Dale RC, de Sousa C, Chong WK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and
multiple sclerosis in children. Brain 2000; 123:2407-2422.
Murthy SN, Faden HS, Cohen ME, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children. Pediatrics 2002; 110:21-28.
Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med
J 2003; 79:11-17.
Jones CT. Childhood autoimmune neurologic diseases of the central nervous system. Neurol Clin 2003; 21:745-764.
Tenembaum S, Galicchio S, Graana N, et al. Multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children: diagnostic clues. J Neurol Sciences 1997; (suppl to vol 150):S230.
Hartung HP, Grossman RI. ADEM. Distinct disease or part of the
MS spectrum? Neurology 2001; 56:1257-1260.
Leake JA, Albani S, Kao AS, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:756-764.
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33:1444-1452.
Zeman A, McLean B, Keir G, et al. The significance of serum
oligoclonal bands in neurological diseases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1993; 56:32-35.
Caldemeyer KS, et al. Gadolinium enhancement in acute disseminated encephalomyelitis. J Comput Assist Tomogr 1991;15:673-675.
Caldemeyer KS, Smith RR, Harris TM, et al. MRI in acute disseminated encephalomyelitis. Neuroradiology 1994; 36:216-220.
Harada M, et al. Differences in water diffusion and lactate production in two different types of postinfectious encephalopathy.
J Magn Reson Imaging 2000; 11:559-563.
Bizzi A, et al. Quantitative proton MR spectroscopic imaging
in acute disseminated encephalomyelitis. AJNR 2001; 22:11251130.
Alper G, Schor NF. Toward the definition of acute disseminated
encephalitis of childhood. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 637-640.
Hung KL, Liao HT, Tsai ML. The spectrum of postinfectious encephalomyelitis. Brain Dev 2001; 23: 42-45.
Poser CM, Goutires F, Carpentier MA, Aicardi J. Schilders
Myelinoclastic Diffuse Sclerosis. Pediatrics 1986; 77:107-112.
Kepes JJ. Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain:
Intermediate entity between MS and acute disseminated encephalomyelitis? A study of 31 patients. Ann Neurol 1993; 33:18-27.
Tenembaum S, Galicchio S, Graana N, et al. Demyelinating
encephalopaties with large focal lesions: diagnostic clues. Brain
Dev 1998; 20:434. Abstract.
Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated
encephalomyelitis. A long-term follow-up study of 84 pediatric
patients. Neurology 2002; 59:1224-1231.
Bendszus M, et al. MR spectroscopy in gliomatosis cerebri. AJNR
2000; 21:375-380.
Mizuguchi M, Abe J, Mikkaichi K, et al. Acute necrotizing encephalopathy of childhood: a new syndrome presenting with multifocal,
symmetric brain lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;
58:555-561.

http://www.medicinainfantil.org.ar

25. Mizuguchi M. Acute necrotizing encephalopathy of childhood: a

novel form of acute encephalopathy prevalent in Japan and Taiwan. Brain Dev 1997; 19:81-92.
26. Suwa K, Yamagata T, Momoi MT, et al. Acute relapsing encephalopathy mimicking acute necrotizing encephalopathy in a 4-yearold boy. Brain Dev 1999; 21:554-558.
27. Marcu H, Hacker H, Vonofakos D. Bilateral reversible thalamic lesions on computed tomography. Neuroradiology 1979; 18:201-204.
28. Cusmai R, Bertini E, Di Capua M, et al. Bilateral, reversible, selective thalamic involvement demonstrated by brain MR and acute
severe neurological dysfunction with favorable outcome.
Neuropediatrics 1994; 25:44-47.
29. Ruggieri M, Polizzi A, Pavone L, et al. Thalamic syndrome in children with measles infection and selective, reversible thalamic involvement. Pediatrics 1998; 101: 112-119.
30. Prabhakar S, Kurien E, Gupta RS, et al. Heat shock protein immunoreactivity in CSF: correlation with oligoclonal banding and
demyelinating disease. Neurology 1994; 44:1644-1648.
31. Shoji H, Kusuhara T, Honda Y, et al. Relapsing acute disseminated
encephalomyelitis associated with chronic Epstein-Barr virus infection: MRI findings. Neuroradiology 1992; 34:340-342.
32. Khan S, Yaqub BA, Poser CM, et al. Multiphasic disseminated
encephalomyelitis presenting as alternating hemiplegia. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1995; 58:467-470.
33. Tsai ML, Hung KL. Multiphasic disseminated encephalomyelitis
mimicking multiple sclerosis. Brain Dev 1996; 18:412-414.
34. Revel-Vilk S, Hurvitz H, Klar A, Virozov Y, et al. Recurrent acute
disseminated encephalomyelitis associated with acute cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection. J Child Neurol 2000;
15:421-424.
35. Poser CM. The epidemiology of multiple sclerosis: a general overview (Review). Ann Neurol 1994; 36(Suppl 2):S180-193.
36. Hahn JS, Siegler DJ, Enzmann D. Intravenous gammaglobulin
therapy in recurrent acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 1996; 46:1173-1174.
37. Apak RA, Anlar B, Saatci I. A case of relapsing acute disseminated
encephalomyelitis with high dose corticosteroid treatment. Brain
Dev 1999; 21:279-282.

38. Mc Donald WI, Compston DAS, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria in multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol
2001; 50:121-127.
39. Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, et al. Clinical and
neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 2001; 56:1308-1312.
40. Pasternak JF, De Vivo DC, Prensky AL. Steroid-responsive encephalomyelitis in childhood. Neurology 1980; 30:481-486.
41. Hindley DT, Newton RW, Clarke MA, et al. Steroid-responsive relapsing encephalopathy presenting in young children. Neuropediatrics 1993; 24:182.
42. Straub J, Chofflon M, Delavelle J. Early high-dose intravenous
methylprednisolone in acute disseminated encephalomyelitis: a
successful recovery. Neurology 1997; 49:1145-1147.
43. Johnson RT, Griffin DE, Hirsch RL, et al. Measles encephalomyelitis- Clinical and immunologic studies. N Engl J Med 1984;
310:137-141.
44. Epperson LW, Whitaker JN, Kapila A. Cranial MRI in acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 1988; 38:332-333.
45. Hurst EW. Acute hemorrhagic leukoencephalitis: a previously undefined entity. Med J Aust 1941; 1:1-6.
46. Seales D, Greer M. Acute hemorrhagic leukoencephalitis: a successful recovery. Arch Neurol 1991; 48:1086-1088.
47. Rosman PN, Gottlieb SM, Bernstein CA. Acute hemorrhagic leukoencephalitis: recovery and reversal of magnetic resonance imaging findings in a child. J Child Neurol 1997; 12:448-454.
48. Klein C, Wijdicks E FM, Earnest IV F. Full recovery after acute
hemorrhagic leukoencephalitis (Hursts disease). J Neurol 2000;
247: 977-979.
49. McGovern RA, Di Mario FJ. Acute disseminated encephalomyelitis: a retrospective pediatric series. Ann Neurol 2003; 54: S129.
50. Anlar B, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children:
outcome and prognosis. Neuropediatrics 2003; 34:194-199.
51. Mikaeloff Y, Suissa S, Vallee L, et al. First episode of acute
CNS inflammatory demyelination in childhood: prognostic factors for multiple sclerosis and disability. J Pediatr 2004;
144:246-252.

Encefalomielitis diseminada aguda 191