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UROLOGIA
SEMESTRE ACADEMICO:

TEMA:

DOCENTE:

2016-II

(IX CICLO)

HISTORIA CLINICA UROLOGICA

Dr. ANGEL HUAMAN

INTEGRANTE DEL TRABAJO:

Aguilar Maldonado, Jean Carlos

FECHA DE PRESENTACION:

15 de Octubre del 2016

HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:
11 de octubre del 2016, 10:30 a.m.
A.- DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Odolin Medina Daz
Edad: 69 aos
Gnero: Masculino
Raza: Mestizo
Religin: Catlica
Estado Civil: Casado
Grado de Instruccin: Superior
Ocupacin Actual: Jubilado
Fecha y lugar de Nacimiento: 30/09/1947 Cayalti
Fecha de Ingreso: 04/10/2016 a travs del servicio de emergencia
Motivo de ingreso: Nuseas y vmitos
Tipo de Anamnesis: Directa
B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 mes

Forma de inicio: Brusco
Curso de Enfermedad: Progresivo
Sntomas Principales:
Nuseas, vmitos, hematuria y retencin urinaria
Relato Cronolgico de la Enfermedad:
Paciente refiere que desde hace 1 ao ha sentido sensacin de nuseas ocasionalmente
despus de cada comida sin poder vomitar los alimentos previos a cada comida durante
el da.
Hace 1 mes las sensacin de nauseas se hacen ms intensas asociados a vmitos a chorro
como tambin presencia de sangre en la orina (hematuria) generando todo esto una
disminucin del peso 55kg a 50kg por lo que el paciente decide hace.
Hace unas 2 semanas adems de los sntomas descritos en el paciente se asocia a ello la
incapacidad para orinar (retencin urinaria) a pesar de tener la vejiga llena, motivos por
el cual el paciente acude el da martes (04/10/2016) por emergencia al hospital
H.N.A.A.A donde le hacen tacto rectal evidenciando una prstata hiperplasia por cual es
internado y programado para descartar tumor de prstata.

C.- FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Conservado
Sed: Aumentada
Deposiciones: 2 veces al da con heces de caracterstica normal
Diuresis: aumentada por la noche con un volumen de orina de aproximadamente
8 litros en todo el da utilizando como ayuda una sonda vesical tipo foley
Sudoracin: Conservada
Sueo: Refiere que tiene sensacin de sueo durante la maana. Despus de
almorzar duerme aproximadamente 2 horas. Por las noches tiene dificultad para
conciliar el sueo debido a que orina cada hora durante la noche

D.- ANTECEDENTES:
D.1. NO PATOLGICOS
Casa construida a base de materiales noble, la cual cuenta con todos los servicios bsicos
de urbanizacin, luz elctrica, agua potable, alcantarillado y saneamiento y es habitada
por 4 personas, incluidos sus 3 hijos y su esposa. En cuanto a su alimentacin, con sus 3
comidas de consideracin variada en cuanto en una buena calidad y regular en cantidad.
El paciente comenta tener aseo diario con cambio de ropa igual, as como el cepillado
de sus dientes.
Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez: niega
Inmunizaciones: completas
D.2. PATOLGICOS
Tabaquismo y alcoholismo: refiere ser ex fumador y alcohlico activo. Intervenciones
Quirrgicas - Hospitalizaciones Previas: preguntados y negados. Fracturas o
traumatismos: preguntados y negados. Transfusiones preguntadas y negadas, pero
refiere aceptar transfusiones sanguneas en caso de ser necesarias. Alergias
medicamentosas preguntadas y negadas.
Enfermedades Previas y Crnicas: Hipertensin arterial ( -) y Diabetes mellitus (-)
D.2. FAMILIARES:
Padre y Madre fallecidos (no especifica ms informacin)
Antecedentes en la familia de Diabetes Mellitus negada, Hipertensin Arterial negado,
Oncolgicos negados, Enfermedades metablicas negadas, Enfermedades cardiacas
negadas, Enfermedades neurolgicas negadas, Enfermedades infectocontagiosas
negadas, Enfermedades broncopulmonares negadas

II.- EXAMEN FSICO:

A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRA:
1. Frecuencia Cardaca: 70 latidos por minuto
2. Frecuencia Respiratoria: 21 repiraciones por minuto
3. Presin Arterial: 110/70 mmHg.
4. Temperatura: 36,8o C.
5. Peso: 47 Kg
6. Talla: 1. 53 cm
7. IMC: 20.08 peso normal
B. EXAMEN CLNICO GENERAL:
Paciente masculino de edad aparente similar a la referida como cronolgica,
neurolgicamente ntegro, consciente, tranquilo, cooperador y afebril, con posicin
libremente escogida, crneo y cuello sin alteraciones. Aparentemente no hay
compromiso cardiopulmonar; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin,
peristaltismo presente, no hay masas palpables. Extremidades sin edema, ganglios
inguinales no palpables. Genitales con ambos testculos descendidos, el testculo
izquierdo y derecho de consistencia normal; tambin se aprecia sonda vesical tipo Foley
en pene que pasa a travs de la uretra y hacia dentro de la vejiga con el propsito de
drenar la orina. El resto de la exploracin fsica no muestra datos de relevancia.
C. ABDOMEN: Se realiz en paciente decbito dorsal con miembros extendidos.
Inspeccin:
Se observarn la simetra en region de abdomen, buena coloracin y pigmentacin,
piel integra y no se observa cicatrices
Auscultacin:
Ruidos hidroareos ausentes
Palpacin:
Abdomen Indoloro a la palpacin, ausencia de masas visibles y palpables
Percusin

III.- RESUMEN:
Paciente con edad de 69 aos ingreso al servicio de urologa a travs del servicio de
emergencia cursando con un cuadro de nuseas y vmitos a chorro, asociados con hematuria
y retencin urinaria a pesar de tener la vejiga llena, con su consecuente aumento de volumen
globo vesical.

IV.- DATOS BSICOS:

Paciente varn
69 aos
Retencin urinaria
Hematuria

Nuseas
Vmitos
Globo vesical

VII. PLAN DE TRABAJO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

AGA (Anlisis de gases arteriales)

Temperatura: normal 37 grados

Se evidencia acidosis metablica
por tener pH ligeramente
disminuido (7.338) y bicarbonato
con valores bajos (19.6mmHg) ; los
dems valores de gases en sangre
estn normales.
En los valores de oximetra se
evidencia una leve anemia por
tener una hemoglobina menos de
lo normal con valores de 11.9 g/dl
En los valores de metabolitos
encontramos glucosa en rango
normal.

Radiografa simple de abdomen

PRESENCIA DE RADIOOPACIDAD
CON RELACION A LA VEJIGA

Ecografa abdominal
Lesin solido dependiente
de la mucosa de vejiga
Presencia de clculo
obstruyendo el cuello
vesical
Hiperplasia de prstata

Vejiga neurogenica con gran aumento de volumen el cual mide 1907 cc de paredes
engrosadas de bordes irregulares con presencia en su cara lateral izquierda una lesin
solida de borde irregulares de aspecto heterogneo el cual mide 29 x 21mm
dependientemente de la mucosa en relacin a probable N.M de vejiga. As mismo se
observa un clculo que mide 10.4mm

 Prstata heterognea aumentada de tamao de 75.4 x 54.5 x 49 mm probable N.M de

prstata
Litiasis vesical
Resto del estudio US abdominal dentro de lmites normales

VII. DIAGNOSTICO

N.M DE VEJIGA
N.M DE PROSTATA

IX. DISCUSIN
A. TUMORES DE VEJIGA
Un tumor papilar limitado a la mucosa se clasifica como estadio Ta segn el sistema
TNM. Los tumores que han invadido la lmina propia se clasifican como estadio T1. Dado
que los tumores Ta y T1 pueden extirparse mediante reseccin transuretral (RTU), se
agrupan bajo el trmino cncer de vejiga sin invasin muscular (superficial) con fines
teraputicos. Este trmino engloba los tumores planos de alto grado limitados a la
mucosa, clasificados como carcinoma in situ (CIS). Sin embargo, las tcnicas de biologa
molecular y la experiencia clnica han demostrado el potencial invasor sumamente
maligno del CIS y las lesiones T1. Por consiguiente, los trminos cncer de vejiga sin
invasin muscular y superficial constituyen una descripcin suboptima.
El carcinoma de vejiga es la neoplasia maligna ms frecuente del aparato urinario. En
Europa, la incidencia mxima (expresada en forma de TNE = tasa normalizada respecto
a la edad) se comunica en sus regiones occidental (23,6 en varones y 5,4 en mujeres) y
meridional (27,1 en varones y 4,1 en mujeres), seguido de la Europa septentrional (16,9
en varones y 4,9 en mujeres). La incidencia ms baja se observa en los pases del este de
Europa (14,7 en varones y 2,2 en mujeres, respectivamente). Aproximadamente el 75
%85 % de los pacientes con cncer de vejiga debuta con una enfermedad limitada a la
mucosa (estadio Ta, CIS) o submucosa (estadio T1) (1).

CLASIFICACIN

Graduacin histolgica de los tumores vesicales sin invasin muscular

FACTORES DE RIESGO

Se conocen muchos de los factores etiolgicos del desarrollo de tumores vesicales y el

urlogo ha de ser consciente de los tipos de exposiciones profesionales que pueden
guardar relacin con carcingenos uroteliales. Las aminas aromticas fueron los
primeros en ser descubiertos. Entre los grupos de riesgo figuran los trabajadores de las
siguientes industrias: impresin, procesamiento del hierro y aluminio, pintura industrial
y fabricacin de gas y alquitrn (grado de comprobacin cientfica: 3). Otro factor de
riesgo destacado es el tabaquismo, que triplica el riesgo de padecer un cncer de vejiga
(grado de comprobacin cientfica: 3a). El tabaquismo provoca una mayor mortalidad
por cncer de vejiga durante el seguimiento a largo plazo, si bien, en un anlisis
multifactorial, el efecto pronstico del tabaquismo fue ms dbil que el de otros
factores, como estadio, grado, tamao y multifinalidad del tumor (1).

DIAGNSTICO
a. Sntomas de los tumores vesicales TaT1
La hematuria es el hallazgo ms frecuente en los tumores vesicales TaT1. Los tumores
TaT1 no causan dolor vesical y rara vez cursan con irritacin vesical, disuria o tenesmo
vesical. En los pacientes que manifiestan estos sntomas hay que sospechar un CIS (1).
b. Exploracin fsica
La exploracin fsica no pondr de manifiesto tumores vesicales TaT1.
c. Estudios de imagen
Urografa intravenosa y TC
Ecografa
B. TUMORES DE PROSTATA
Hoy en da, el cncer de prstata (CaP) se considera uno de los problemas mdicos ms
importantes a los que se enfrenta la poblacion masculina. En Europa, el CaP es la
neoplasia solida ms frecuente, con una incidencia de 214 casos por 1.000 varones,
superando en nmero a los canceres de pulmn y colorrectal. Adems, el CaP constituye
actualmente la segunda causa ms frecuente de mortalidad por cncer en los varones.
Adems, desde 1985, se ha producido un ligero aumento del nmero de muertes por
CaP en la mayora de las naciones, incluso en pases o regiones en los que el CaP no es
frecuente.
El CaP afecta a los varones ancianos con mayor frecuencia que a los jvenes. Por
consiguiente, supone un mayor problema de salud en los pases desarrollados, ya que
cuentan con una mayor proporcin de varones ancianos. As, alrededor del 15 % de los
canceres en varones son CaP en los pases desarrollados, en comparacin con el 4 % en
aquellos en vas de desarrollo. Conviene sealar que hay notables diferencias regionales
en las tasas de incidencia de CaP. Por ejemplo, en Suecia, donde existe una esperanza
de vida prolongada y la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco es
relativamente pequea, el CaP es la neoplasia maligna ms frecuente en los varones, de
modo que represento el 37 % de todos los casos nuevos de cncer en 2004 (2).
Clasificacin TNM (Tumor-Ganglios-Metstasis) del CaP

 Puntuacin de Gleason
La puntuacin de Gleason es el sistema ms utilizado para graduar el adenocarcinoma
de prstata. Solo puede evaluarse en material de biopsia (biopsia con trocar o piezas
quirrgicas) y no deben utilizarse preparaciones citolgicas. La puntuacin de Gleason
es la suma de los dos patrones ms frecuentes (grado 1-5) de crecimiento tumoral
observados y oscila entre 2 y 10, siendo 2 el menos agresivo y 10 el ms agresivo. En la
biopsia por puncin, se recomienda incluir siempre el peor grado, aunque se encuentre
en < 5 % del material de biopsia
FACTORES DE RIESGO
No se conocen bien los factores que determinan el riesgo de padecer un CaP clnico, si
bien se han identificado algunos. Hay tres factores de riesgo conocidos de CaP: aumento
de la edad, origen tnico y herencia. Cuando un familiar de primer grado padece un CaP,
se duplica el riesgo como mnimo. Cuando dos o mas familiares de primer grado se
encuentran afectados, el riesgo aumenta entre 5 y 11 veces. Una pequea subpoblacin
de pacientes con CaP (aproximadamente el 9 %) presenta un autntico CaP hereditario.
Este se define como tres o mas familiares afectados o al menos dos familiares con
enfermedad de comienzo precoz, es decir, antes de los 55 aos. Los pacientes con CaP
hereditario suelen tener un comienzo 6-7 aos antes que los casos espontneos, pero
no difieren en otros sentidos
CRIBADO Y DETECCIN PRECOZ

Se define cribado poblacional o colectivo como la exploracin de varones asintomticos

(en riesgo). Suele llevarse a cabo como parte de un ensayo o estudio y es iniciado por el
encargado del cribado.
Por el contrario, la deteccin precoz o cribado oportunista conlleva bsquedas de casos
individuales, que son iniciadas por la persona objeto del cribado (paciente) o por su
mdico. El objetivo principal de ambos tipos de cribado tiene dos aspectos:
1. Reduccin de la mortalidad por CaP. El objetivo no es detectar cada vez ms
carcinomas, como tampoco lo es la supervivencia porque se ve influida enormemente
por el tiempo transcurrido desde el diagnostico.
2. La calidad de vida, expresada en aos de vida ajustados por la calidad (AVAC), es
importante.
DIAGNOSTICO

Tacto rectal (TR)

Antgeno prosttico especfico (PSA)
Cociente de PSA libre/total (PSA l/t)
Velocidad del PSA (V-PSA) y tiempo de duplicacin del PSA (TD-PSA)
Marcador PCA3
Ecografa transrectal (ETR)
Biopsia de prstata

X. BIBLIOGRAFIA
1. M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Gua clnica sobre el
cncer de vejiga TaT1 (sin invasin muscular). European Association of Urology
2010. Marzo 2009. Pg. 332-335
2. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Gua clnica sobre el cncer de
prstata. European Association of Urology 2010. Abril 2010. Pg. 15-72
3. Sara diaz naranjo. Urologa: manual CTO de medicina y ciruga. Editorial Grupo
CTO. 9 edicin .Madrid 2014. Pg 20