A

LGONEURODISTROFIA
Algoneurodistrofia sau
distrofia simpatica reflexa
(boala Sdek, sidromul Leriche) este un sindromcaracterizat prin
durere, tulburari vaso-motorii si tulburari trofice.
Patogenie
Traumatismul intervenit pe un teren distonic duce la un dezechilibru
local al vasomotricitatii, cuvasoconstrictie puternica urmata de
hiperemie pasiva, totul pe un substrat local inflamator.Boala are o
evolutie stadiala:
Stadiul 1
Se instaleaza imediat sau la cteva saptamni de la traumatism. Este
caracterizat de o durere severa,accentuata la orice miscare,
hiperemia pielii, care este mai calda si mai umeda, edem
local,hipotonie musculara, osteoporoza incipienta.
Stadiul 2
Se dezvolta n urmatoarele trei luni si este caracterizat de dureri
ceva mai putin intense dect instadiul 1, piele cianotica, rece,
umeda, pilozitate diminuata, edem, redoare articulara si
radiologicosteoporoza patata care si semneaza diagnosticul.
Stadiul 3
Este ireversibil, cu atrofie a tegumentului, muschilor, retractii
aponevrotice si tendinoase,osteoporoza marcata cu zone de liza.
Durerea scade n intensitate, dar urca spre radacina membrului.
Tratament medicamentos
Corticoterapie
: se ncepe cu o doza de 30 mg/zi, care se scade la 10 mg n doua
saptamni si sementine ca doza de ntretinere 3-4 saptamni.
AINS
: se pot asocia cu AIS. Se dau indometacin, diclofenac, ketoprofen,
fenilbutazona, aspirina,etc.
Beta-blocante
: 80 mg/zi de propranolol n patru prize, 2-4 luni.
Calcitonina
: 100 mg/zi zece zile injectabil, apoi 50 mg/zi cu spray-ul nazal timp
ndelungat.
Tratament fi zical
Stadiul 1

: repaus total impus de durere, comprese reci cu sulfat de magneziu

30g/l, Diapuls, Rx-terapie antiinflamatorie.
Stadiul 2
: se impune obligatoriu introducerea kinetoterapiei, cu exercitii active la
nceput, apoi siactive ajutate si active rezistive, aceasta fiind singura
metoda de tratament care va putea sacombata redoarea articulara,
sa refaca forta musculara, dar mai ales sa combata
osteoporoza.n cazul n care se ntrzie nceperea programului de
kinetoterapie, bolnavii ajung n stadiul3, ireversibil. Kinetoterapiei i se
adauga n acest stadiu si alte proceduri de electro-terapie,masaj, etc.
Stadiul 3
: tratamentul este paliativ, de mentinere a restantei functionale si de
ameliorare a vietiibolnavului prin ergoterapie si terapie
ocupationala
E
DEMULPOSTTRAUMATIC
Cea mai frecventa sechela posttaumatica este edemul, care apare indiferent de
tesut, deci si ntegument si n tesutul subcutanat. Edemul posttraumatic reprezinta prima
veriga obligatorie ndeclansarea proceselor de reparatie locala. El reprezinta o
crestere a lichidelor din spatiulintercelular si apare ca o solutie hiperconcentrata
de proteine si metaboliti, continnd anticorpi,enzime, aminoacizi, polizaharide,
esentiale n restructurarea locala. Transformarea fibroblastica aelementelor celulare
locale n mediul creat de edem declanseaza colagenoformarea, deci sicicatrizarea si
vindecarea. De aceea, pna n acest moment de derulare a proceselor fiziopatologice,edemul
posttraumatic este necesar si nu trebuie combatut. ntr-o evolutie normala,
n circa douasaptamni se reface circulatia venoasa si se reia drenajul limfatic cu
resorbtia edemului. Aceastaevolutie poate fi perturbata si ntrziata de o serie de factori
cum ar fi:

gravitatea si ntinderea leziunilor traumatice;

durata de imobilizare a segmentului lezat;

posibile complicatii vasculare;

aplicarea sau nu a unei terapii adecvate.Prelungirea n timp a edemului permite continuarea

proceselor colagenoformatoare cu aparitia deaderente si fibrozari ale spatiilor de clivaj
subtegumentare, dar si intermusculare, musculo-periostalesi capsulo-sinoviale
Tratametul inflamaiei articulare i/sau periarticularsau periarticul
Medicaia antiinflamatoare:

AINS

Infiltraii intraarticulare

Repausul i postura articular relaxant

repaus la pat, poziie de uoar flexie a articulaiei interesate
Reluarea mobilitii se face treptat

Aplicaiile reci (crioterapia):

compresa cu ap rece

compresa cu ghea
;

imersia n ap cu ghea

masajul cu ghea

In general, toate aplicaiile de rece trebuie urmate imediat de

mobilizri ale articulaiei(mobilizri pasive sau pasive-active)

Electroterapie:
Curentul galvanic ULS

Definitie
Osteita posttraumatica reprezinta infectia osului produsa in urma unei agresiuni septice
directe: post fractura deschisa sau post interventii chirurgicale pe os in fracturi inchise (1,
3).
- Frecventa osteitei posttraumatice riaza intre 0,1-l,7% dupa interventiile pe fracturi
inchise si 2,7-43% dupa fracturi deschise.

Etiologie
- Germenele patogen cel mai incrimat este stafilococul auriu.
- Factori favorizanti sunt: intinderea si profunzimea distrugerii partilor moi, caracterul

cominutiv al fracturii si gradul descularizarii osoase, existenta hematomului si edemului

dupa interventiile chirurgicale, intensitatea socului traumatic, neres-pectarea regulilor de
asepsie si antisepsie, deficienta imunitara a pacientului, precum si timpul lung scurs pana
la sosirea bolnavului intr-un serviciu specializat.
Anatomie patologicaIn osteita posttraumatica mai afectata este corticala, la nivelul
cavitatii medulare infectia fiind mai putin zgomotoasa. Remarcam formarea sechestrelor
osoase din necroza extremitatilor osoase fracturate sau dintr-o eschila. Periostul are o
reactie hiperostozanta intensa. Caracteristic pentru osteita posttraumatica este
neinchiderea plagii sau existenta fistulelor, realizand o comunicare a osului cu exteriorul.
Forme clinice
Exista doua forme de osteita posttraumatica: forma acuta si forma cronica, aceasta din
urma cuprinzand calusul osteitic si pseudartroza fistulizata.
Ic prin prezenta febrei, a durerilor si tumefierilor locale, a redorilor de vecinatate la mai
mult de 5-l0 zile de la ziua operatiei.
- Biologic notam leucocitoza si VSH-ul crescut. Examenul radiologie nu este evocator de la
debut. La 2-3 saptamani se pot obser imagini de osteoliza la nivelul corticalei.
Osteita posttraumatica cronica rezulta ca urmare a tratamentului insuficient sau tardiv
instituit in infectia acuta a osului.
- in pseudartroza infectata, care reprezinta forma agresi, notam prezenta fistulei, a
secretiilor abundente la nivelul plagii si o distructie rapida a osului.
- Simptomatologia este redusa initial. Local pot exista cicatrici dupa interventiile
chirurgicale anterioare, tulburari trofice tegumentare care insotesc fistula.
- Leucocitele si VSH-ul sunt moderat crescute. Cultura din secretia plagii sau a fistulei
este in general poziti.
- Radiologie se evidentiaza deteriorarea montajului cu insilitatea secundara a focarului de
fractura si ulterior aparitia sechestrului. in faze ansate intalnim un spatiu clar intre
fragmentele osoase si densificari ale extremitatilor osoase.
- in calusul osteitic fistula poate prezenta o secretie minima. Membrul afectat poate
prezenta amio-trofie, tulburari trofice, cicatrici vechi postoperatorii.
- Radiologie calusul hipertrofie fistulos are un contur neregulat cu structura neomogena.
Fistulo-grafia cu solutie iodata radioopaca evidentiaza traiectul fistulos si punctul de
plecare al supuratiei.
- Evolutia osteitei posttraumatice este trenanta, sacaietoare, intinzandu-se pe durata unor
ani. Apare osteoporoza regionala care favorizeaza aparitia fracturilor spontane. La copil si
adolescent apar tulburari de crestere. La nivelul articulatiilor se pot dezvolta artrite si
anchiloze.

Tratament
- Profilactic, pentru a avea un procentaj cat mai scazut al infectiei osoase, trebuie ca in
cazul fracturilor deschise tratamentul sa inceapa la locul accidentului, prin pansament
steril, imobilizare si transport de urgenta in mediul spitalicesc. Aici vor fi eluate complet,
fiind tratate in conditii de asepsie.
- Tratamentul antibiotic general ocupa un loc secundar. Se efectueaza conform
antibiogramei. Se pot realiza asocieri de antibiotice. Durata antibio-terapiei este de 5-7
zile.
- Terapia adjunta prin ccinoterapie si imuno-stimulare este foarte importanta.
Oxigenoterapia hiperbara este indicata in formele cu anaerobi.
- Tratamentul ortopedic este asociat frecvent, realizand prin imobilizari ghipsate obiectivul
de silitate mecanica la nivelul focarului de infectie osoasa. Este demonstrat clinic si
experimental ca fara silitate mecanica infectia osoasa nu se vindeca.
- Tratamentul chirurgical detine rolul cel mai important (5, 7).
. Obiectivul este de a indeparta complet tesuturile infectate si necrozate pana in zone
sanatoase, incluzand atat partile moi cat si osul.

. Dupa debridarea corecta este necesara refacerea continuitatii osoase si acoperirea

focarului cu parti moi. Cavitatea rezultata dupa debridare se poate plomba cu perle de
ciment acrilic cu antibiotic incorporat. Se dispune actualmente de suporturi proteice,
absorbabile, de colagen pentru antibioticele care se aplica local.
. O tehnica care si-a dovedit utilitatea in timp este cea a lui Paineau de autogrefare
spongioasa, intr-o prima faza se practica debridarea, osteosin-teza centromedulara sau cu
fixator extern. Se supravegheaza plaga, iar daca aceasta este curata, dupa 14 zile de
grefeaza cu autogrefa spongioasa intreaga cavitate, pana la nivelul tegumentului. Tardiv
se poate recurge la grefe cutanate.
. O alta tehnica loroasa de refacere a continuitatii osoase dupa debridare este osteotomia
la distanta de focarul osteitic, cu compresiune la locul lipsei de substanta si distractie la
locul osteotomiei. Procedeul a fost descris de Ilizarov si foloseste fixatorul extern care-i
poarta numele.
. Foarte importanta este asigurarea unei bune scularizatii locale. Acest deziderat se poate
realiza prin tehnici de chirurgie plastica: lambouri musculare de vecinatate, lambouri
musculare pedicu-late aduse prin cross-leg si lambouri pediculate libere.
. in ceea ce priveste osteosinteza folosita pentru sitizarea focarului osteitic suntem
impotri materialelor care necesita o deperiostare si o afectare importanta a scularizatiei
osului. Optam pentru utilizarea fixatoarelor externe.

OSTEOMIELITELE POSTTRAUMATICE PRIN ARM DE FOC Osteomielita prin arm

de foc este un proces purulent-necrotic n regiunile lezate ale osului, care nu au
pierdut contactul cu periostul i esuturile moi 10 adiacente i au fost supuse
contuziei moleculare n urma loviturii de ctre proiectil. Pentru osteomielita prin
arm de foc sunt caracteristice urmtoarele procese patologice: distrucia i
necroza osoas cu procese productive(plastice) vdite. Osteomielita trebuie
difereniat de suprainfectarea plgii osoase, care trebuie privit ca o etap a
evoluiei plgii, care parcurge ca o curaare secundar a plgii infectate, fr
formarea sechestrelor.

Complicaiile secundare sunt de natur septic i se datoreaz

pe de o parte faptului c majoritatea fracturi lor de mandibul
sunt deschise n cavitatea oral, iar pe de alt parte prezenei
dinilor n focarul de fractur, care, prin eventualele leziuni
periapicale, pot induce apariia unor astfel de complicaii.
Complicaiile tardive apar ca o consecin a gravitii
traumatismului, dar mai ales n urma unui tratament inadecvat.
Acestea sunt: consolidarea ntrziat, pseudartroza,
consolidarea vicioas, constricia de mandibul, anchiloza
temporo-mandibular i tulburrile de cretere ale mandibulei.
Tratamentul corn plicaiilor secundare i tardive
Complicaii secundare
Cele mai frecvente complicaii secundare sunt cele infecioase:
supuraii periosoase, supuraiile spaiilor fasciale primare (Fig.

9.55), mai rar ale spaiilor fasciale secundare, sau supuraii

difuze. De asemenea, o fractur de mandibul se poate
complica secundar cu osteita sau osteomielita mandibulei.

Tratamentul acestor complicaii septice este precizat n

protocolul capitolului de supuraii i impune incizia i drenajul
coleciei purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De multe
ori nu este necesar ndeprtarea imobilizrii sau a materialului
de osteosintez dac nu exist osteit/osteomielit n focar. O
complicaie secundar infecioas mai rar este cea pulmonar
datorat aspiraii lor secreiilor septice de la nivelul focarului de
fractur, la bolnavii cu prag imunitar sczut sau la
politraumatizai obligai s stea imobilizai n decubit dorsal
mult timp. Tratamentul acestor bronhopneumonii de aspiraie
sau a abceselor pulmonare se face n servicii de specialitate.
Mai puin frecvente dect la mandibul sunt complicaiile
secundare supurative, care, dac apar, se datoreaz deschiderii
focarelor de fractur n cavitile naturale ale viscerocraniului
(cavitate oral, fose nazale, sinusuri paranazale), fiind astfel
expuse unui mediu septic. Se pot astfel constitui supuraii
geniene, ale sinusului maxilar i orbitei, osteita sau osteomielita
maxilarului i uneori supuraii meningeale, encefalice sau chiar
tromboflebita sinusului cavernos prin coexistena leziunilor
osoase ale bazei craniului i prezena anastomozelor vasculare,
care favorizeaz difuzarea endocranian a infeciei.
Tratamentul complicaiilor tardive
Complicaiile tardive se refer n principal la consolidrile
vicioase, cu sau fr lips de substan osoas, nsoite de
tulburri estetice i funcionale consecutive. Consolidrile
vicioase se datoreaz fie imposibilitii iniierii n timp util a
tratamentului specific oro-maxilo-facialla pacienii cu Iezi uni
asociate sau la pacienii care se prezint tardiv la medicul
specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament
specific inadecvat. Tulburrile fizionomice se refer n general la

deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea n

poziie neanatomic a fragmentelor osoase fracturate, fapt care
poate duce la: retrudarea etajului mijlociu al feei;
aplatizarea i lrgirea diametrului transversal al feei;
asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale etajului mijlociu
al feei; exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor
oculari; deviaii de sept nazal etc. Tulburrile funcionale
consecutive consolidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar
constau n: tulburri ocluzale cu afecta rea funciei
masticatorii; tulburri respiratorii prin obstrucia cilor aeriene
superioare prin retropoziia vicioas a blocului maxilar;
diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor orbitali
sau/i prin afectarea musculaturii perioculare; limitarea
deschiderii gurii prin consolidarea n poziie retrudat a
maxilarului i blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila
apariie n timp a unei anchiloze extraarticulare
coronoidozigomatice; permanentizarea unor comunicri oronazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de substan
osoas. Aceste tulburri fizionomice i funcionale pot fi nsoite
uneori de tulburri de sensibilitate, cum ar fi hipo-, hiper- sau
anestezia n teritoriul n. infraorbital, i chiar de tulburri
senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile
importante ale septului nazal. Interveniile chirurgicale vizeaz
nlturarea tulburrilor att fizionomice, ct i funcionale i
constau n majoritatea cazurilor n tehnici de chirurgie
reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii dirijate,
grefe osoase de adiie, alogrefe etc.).
Evoluie i complicaii
Consolidarea fracturilor complexului zigomatic se produce rapid,
fragmentele osoase fixndu-se dup aproximativ 10-12 zile.
Fracturile fr deplasare se vindec de obicei spontan i fr
urmri. Fracturile cu deplasare, dac nu sunt reduse precoce,
vor determina complicaii tardive reprezentate de consolidri
vicioase, nsoite de tulburri fizionomice importante
(nfundarea reliefului osos de la acest nivel), tulburri

funcionale (limitarea micrilor mandibulei, diplopie) i

parestezii n teritoriul n. infraorbital. Fracturile vechi, vicios
consolidate, nsoite de sechele severe fizionomice i
funcionale, necesit intervenii chirurgicale de corectare i
anume: rezecia apofizei coronoide n cazul unei blocri
permanente a acesteia; osteotom ia cu repoziionarea podelei
orbitei sau eventual adiie cu nlarea acesteia n cazul
diplopiei; reconstrucia reliefului infraorbital prin plastii de
adiie (autotransplante de grsime, cartilaj, os, sau cu ajutorul
unor materiale aloplastice

Tratamentul plagilor infectate

Plagile pot fi contaminate microbian prin mecanismul de producere (plagi murdarite cu pamnt,
cu retentie de corpi straini, prin muscatura de animal) sau pot fi contaminate ulterior producerii lor
(o plaga mai veche de 6 ore este considerata n principiu contaminata). De fapt orice plaga este
contaminata. Dezvoltarea infectiei depinde nsa de gradul contaminarii, virulenta germenilor si de
vascularizatia regiunii traumatizate. n aceste cazuri tratamentul vizeaza vindecarea secundara
(plaga nesuturata) sau vindecarea secundara.
Tratamentul general va fi antibiotic.
Tratamentul local va consta n:

toaleta mecanica si chimica (de 1-2 ori pe zi) prin spalarea cu solutii antiseptice; se
ndeparteaza puroiul, detritusurile tisulare si secretia plagii

pansament uscat, absorbant

n cazul n care dupa 2-3 zile nu apar semne clinice de infectie a plagii se practica sutura
(eventual cu un drenaj) care se numeste n acest caz sutura primara ntrziata.
n cazul plagilor infectate n care infectia este controlata prin tratamentul general si local (plaga
este curata cu secretie minima, fara puroi, cu tesut de granulatie sanatos, iar examenul
bacteriologic al secretiei plagii arata doar germeni comensali) se poate face sutura plagii
(protejata cu un drenaj) pentru a-i grabi vindecarea; sutura se numeste n acest caz sutura
secundara, iar vindecarea plagii se numeste vindecare tertiara.

Diagnosticul plagilor
Diagnosticul pozitiv al unei plagi este usor de stabilit si se bazeaza pe anamneza,
examen obiectiv si explorarea chirurgicala.

Anamneza stabileste

circumstantele si mecanismul de producere al plagii

Este important - de exemplu - n cazul unei plagi prin taiere gradul de
contaminare microbiana al agentului agresor (prin taierea cu o lama de cutit
rezulta o plaga practic aseptica, pe cnd n cazul taierii cu un corp ascutit murdar
cu pamnt sau rugina plaga este contaminata)

simptomele relatate de pacient

Durerea este simptomul care apare constant n cazul producerii unei plagi.
Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrarii
medicatiei antialgice). Reaparitia durerii n evolutia unei plagi atrage atentia
asupra unei complicatii (infectie, hematom etc.).
Hemoragia poate fi constatata de examinator (semn clinic) sau poate fi relatata de
pacient (daca este oprita la momentul prezentarii).
Impotenta functionala a segmentului anatomic afectat atrage atentia asupra unor
posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.

Examenul obiectiv al pacientului evidentiaza semne generale si semne locale:

semnele generale: agitatia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra

Agitatia si anxietatea sunt manifestari comportamentale aparute n contextul starii
psihice particulare postraumatice.
Paloarea traduce atunci cnd apare anemia secundara consecutiva unei
hemoragii importante.
Hipotensiunea si tahicardia sunt semne ale hipovolemiei si apar daca hemoragia
care nsoteste plaga este importanta.
Febra apare n evolutia unei plagi daca plaga este infectata; n acest caz vor
trebui cautate si semnele locale ale infectiei.

semnele locale
Existenta solutiei de continuitate se constata prin inspectie. Inspectia plagii
evidentiaza si tesuturile profunde (muschi sau tendoane, viscere, elemente
vasculo-nervoase), care pot coafectate. nsa simpla inspectie poate sa nu fie
satisfacatoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau
tendinoase sectionate se retracta dincolo de marginile plagii si nu pot fi vazute;
cheagurile de snge pot de asemenea sa mascheze leziunile situate n
profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor ( bilantul lezional )
poate fi necesara explorarea chirurgicala a plagii (mentinerea departata a
marginilor plagii, ndepartarea chiagurilor sau a corpilor straini, lavajul plagii, si
cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta
necesita o anestezie locala si completeaza inspectia plagii.

Hemoragia poate fi oprita la momentul examinarii sau poate fi activa. Gravitatea

hemoragiei depinde de marimea vaselor sanguine lezate si de terenul biologic al
victimei; tulburarile de coagulare preexistente de ex. hemofilia sau induse
medicamentos de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilatie
atriala pot conduce la hemoragii grave chiar n contextul clinic al unui
traumatism minor.
Scurgerile lichidiene sau aeriene apar n plagile penetrante si ne atrag atentia
asupra coafectarii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu
o plaga craniana arata penetrarea durei mater. Intrarea si iesirea aerului printr-o
plaga toracica (plaga suflanta) arata penetrarea pleurei parietale penetrarea
plamnului. Exteriorizarea printr-o plaga abdominala a bilei, urinei, materiilor
fecale sau a continutului gastric sau intestinal certifica coafectarea arborelui biliar,
renal, a colonului, intestinului subtire sau stomacului.
Impotenta functionala a unui segment anatomic este uneori relatata de pacient,
dar functia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetata ntruct pierderea
unei functii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizata de victima pna la
momentul examinarii. Cele mai frecvente limitari functionale sunt imposibilitatea
unor miscari (flexie sau extensie, abductie sau adductie) determinate fie de
sectionarea unor tendoane sau muschi, fie de o leziune osteo-articulara asociata sau pierderea sensibilitatii cutanate n teritoriul unui nerv senzitiv afectat.
Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, caldura locala) pot fi
constatate la examenul local al unei plagi si atrag atentia asupra inflamatiei
(presupurative sau supurative) survenite n evolutia plagii.

Vindecarea plagilor
Vindecarea unei plagi se face prin cicatrizare . Cicatrizatrea este procesul biologic prin
care ntre marginile plagii se formeaza o plomba de tesut conjunctiv care uneste
(solidarizeaza) marginile plagii.
Imediat dupa agresiune (producerea plagii) se produce o hemoragie din vasele dermice
lezate, care face ca elementele figurate sanguine sa se acumuleze n plaga si ulterior sa
fie nglobate n coagulul format n cursul hemostazei, elibernd amine vasoactive.
Vasoaminele determina o vasodilatatie locala temporara, care permite trecerea
polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine si proteinelor plasmatice sa
infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberati de aceste celule opresc vasodilatatia si
determina o faza de vasoconstrictie. Agregarea plachetara initiaza coagularea care
(alaturi de vasoconstrictie) duce la oprirea hemoragiei si la depozitarea de fibrina ntre
marginile plagii. Din trombocitele lizate se elibereaza cteva substante chemotactice
(cum sunt factorul de crestere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) si
factorul de crestere transformare - transforming growth factor (TGF- )) care atrag
celulele polimorfonucleare la nivelul plagii si initiaza inflamatia. Dupa cca 48 de ore
macrofagele nclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule
inflamatorii (PMN si macrofagele) produc debridarea plagii (eliminarea detritusurilor
celulare si tisulare), elibereaza factori de crestere si initiaza reorganizarea matricii
extracelulare. Faza urmatoare (proliferativa) ncepe la cca 72 de ore de la agresiune.
Factorii chemotactici eliberati de celulele inflamatorii determina popularea plagii cu

fibroblasti care ncep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spatiul plagii si
solidarizeaza marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea
(rearanjarea fibrelor de colagen pe directia liniilor de forta care actioneaza asupra
regiunii anatomice lezate) continua saptamni sau chiar luni dupa vindecarea aparenta.

trei faze :

faza inflamatorie si hemostatica

o inflamatia imediata(2-5 zile)
o hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
o inflamatia tardiva (fagocitoza, debridarea)

faza proliferativa (2 zile 3 saptamni)

o granularea (fibroblastii umplu defectul cu fibre de colagen; se formeaza noi
vase sanguine). Prin granulare se formeaza un tesut rosu, ferm, care nu
sngereaza la desprinderea pansamentului. Granularea patologica (care
se produce n conditii de hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui
tesut de granulatie (denumit tesut de granulatie aton) care este albicios
sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil si usor hemoragic; acest
tesut mpiedica epitelizarea si plaga nu are tendinta spre vindecare.
o contractia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plagii se
apropie una de alta, reducnd marimea defectului)
o epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaza acoperind defectul cu un strat
epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plagii (n plagile profunde)
si din profunzime n plagile superficiale (n care exista resure epiteliale la
nivelul fundului plagii)

faza de remodelare (restructurare functionala) (3 saptamni 2 ani)

o producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase
o fibrele de colagen se orienteaza pe directia liniilor de forta
o cu toate acestea tesutul cicatriceal este ntotdeauna mai putin rezistent
dect tesutul original care a fost lezat. n plus interpozitia acestui tesut

conjunctiv cicatriceal ntre capetele sectionate ale unui nerv sau tendon
compromite functionarea acestuia (motiv pentru care se ncearca dirijarea
procesului de cicatrizare prin sutura tendinoasa sau nervoasa)

Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plagi poate fi ntrziat de diferiti factori. Acestia
pot fi retinuti utiliznd formula mnemotehnica DIDN'T HEAL. Mai jos sunt discutati pe
scurt acesti factori nu n ordinea importantei, ci n ordinea din aceasta formula:
D = Diabetes : diabetul zaharat interfereaza cu cicatrizarea prin scaderea perfuziei
periferice, prin scaderea fazei inflamatorii si a procesului de fagocitoza. Frecvent plagile
pacientilor diabetici se infecteaza sau au o evolutie trenenta cu vindecare foarte lenta.
I = Infection : infectia locala produce liza colagenului si ca urmare cicatrizarea este lenta,
iar cicatricea slaba, nerezistenta. Contaminarea bacteriana a unei plagi nu este nsa
sinonima cu infectia. Aparitia infectiei e determinata fie de o contaminare microbiana
masiva, fie de conditii locale care favorizeaza dezvoltarea bacteriilor (tesuturile
devitalizate si secretiile care devin mediu de cultura, corpii straini inclusiv materialele
de sutura, diabetul, terenul imunodeprimat).
D = Drugs : steroizii si anabolizantele mpiedica faza inflamatorie, proliferarea
fibroblastilor si sinteza colagenului.
N = Nutritional problems : malnutritia proteincalorica, hipovitaminozele (A, C) si deficitul
unor oligoelemente (de exemplu zincul)
T = Tissue necrosis : necroza tisulara ntzie procesul de cicatrizare prin prelungirea
fazei inflamatorii (de debridare); n plus tesuturile necrotice favorizeaza aparitia infectiei.
Necroza apare cu predilectie n ariile tisulare cu perfuzie sanguina redusa; o plaga
minora a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotica, diabetica
etc.) sau tulburari de ntoarcere venoasa (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer
cronic cu evolutie trenanta; necroza care se constituie la nivelul ulceratiei ntrzie si mai
mult cicatrizarea.
H = Hypoxia : oxigenarea inadecvata a tesuturilor poate sa apara prin vasoconstrictia
datorata hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorata hemoragiei, hipotermiei sau unor
tulburari circulatorii.

E = Excessive tension on wound edges : tensiunea excesiva a suturii chirurgicale este

un defect de tehnica care determina ischemie locala si necroza, care la rndul lor intrzie
cicatrizarea.
A = Another wound : la pacientii cu mai multe plagi procesul de cicatrizare se desfasoara
mai lent pentru toate plagile.
L = Low temperature : temperatura mai scazuta a extremitatilor (cu 1-2C) fata de
temperatura centrala explica cicatrizarea mai lenta a plagilor la aceste localizari.
Alti factori care ntrzie cicatrizarea unei plagi sunt:

aparitia unor complicatii evolutive (hematom, serom)

abundenta paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imuna foarte

scazuta si predispune la infectie)

iradierea tesuturilor (aspect particular important la pacientii neoplazici radiotratati

nainte de interventia chirurgicala)

afectiuni specifice: insuficienta arteriala, insuficienta venoasa, limfedemul,

neuropatiile, presiunea locala (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete,
micozele cutanate

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plagi poate fi primara, secundara sau
tertiara.

Vindecarea primara (per primam sau per primam intentionem): caracterizeaza

plagile superficiale si plagile suturate. Vindecarea se face fara complicatii, iar cicatricea
este subtire, supla, rezistenta si estetica.

Vindecarea secundara (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de
vindecare al plagilor supurate sau cu devitalizari tisulare importante (la care sutura
chirurgicala nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare si contractie a
plagii sunt prelungite, iar cicatricea rezultata este inestetica si groasa, dar cu rezistenta
slaba.

Vindecarea tertiara (per tertio intentionem) este vindecarea care survine la plagile
infectate, la care (prin tratament local antiseptic si tratament general) se obtine
aseptizarea si se practica (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plagii.

Complicatiile plagilor. Cicatrizarea patologica

Complicatiile care pot surveni n cursul cicatrizarii plagilor sunt:
infectia plagii . Inflamatia consecutiva infectiei parcurge o faza

presupurativa si o faza supurativa. Infectia este favorizata de

prezenta corpilor straini. Exista si infectii particulare ale plagilor.
Astfel plagile prin muscatura de animal pot fi contaminate cu
virusul rabic (daca animalul agresor sufera de turbare). Plagile
profunde creaza conditii de dezvoltare locala a unor germeni
anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genul Clostridium
poate duce la gangrena gazoasa, care ameninta chiar viata
pacientului. Dezvoltarea n profunzimea plagii a bacilului tetanic
determina difuziunea sistemica a toxinei tetanice si aparitia
tetanosului.
hematomul sau seromul plagii se formeaza prin acumularea
sanguina sau sero-limfatica. Aparitia acestora predispune la
infectie si ntrzie vindecarea.
dehiscenta (dezunirea marginilor) unei plagi suturate se produce
n urma infectiei sau datorita starii biologice precare a victimei
(hipoproteinemie,anemie). n cazul dehiscentei totale a unei plagi
operatorii abdominale se produce evisceratia (iesirea viscerelor
abdominale din cavitatea peritoneala).

Interventia unor factori care perturba procesul de cicatrizare poate

duce la formarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt
complicatii tardive ale plagilor):
cicatricea hipertrofica este voluminoasa, dura, rosie, uneori
pruriginoasa

 cicatricea cheloida este voluminoasa , mai elevata (n relief)

fata de tegumentul adiacent, cu suprafata neregulata, rosie;
plomba conjuctiva se infiltreaza adnc n hipoderm si n
tegumentul sanatos nvecinat; uneori este dureroasa

cicatricea retractila se formeaza la nivelul zonelor articulare; are forma unei

benzi fibroase care mpiedica extensia si retracta n flexie articulatia subiacenta

Tratamentul plagilor notiuni generale

Tratamentul plagilor cuprinde masuri generale de tratament si masuri locale.

Tratamentul general cuprinde:

antibioticoterapia atunci cnd este necesar (infectie sau risc de infectie a plagii)

corectarea hipovolemiei si anemiei (n cazul plagilor cu hemoragie importanta)

implica tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)

masuri de resuscitare si de sustinere a functiilor vitale - n cazul plagilor grave

profilaxia antitetanica
n general n Romnia pacientii au beneficiat de vaccinarea antitetanica (cu
anatoxina tetanica) n copilarie. Totusi n cazul concret al unui pacient cu o plaga
este imposibil de determinat n timp util titrul de anticorpi neutralizanti al
pacientului respectiv. De aceea n cazul cazul unui pacient cu o plaga profunda,
cu distrugeri tisulare importante sau contaminata cu pamnt, gunoi, rugina etc. se
va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sau intramuscular), care
are rolul de a activa memoria imunologica (rapel).
n cazul producerii tetanosului tratamentul general implica administrarea serului
antitetanic; acesta contine imunoglobuline antitoxina tetanica (cu efect inactivator)
si este obtinut prin imunizarea animalelor de obicei cai si recoltarea de ser de
la acestia; nsa tratamentul cu ser allogen are reactii adverse importante datorate
antigenelor continute n serul animal.

profilaxia antirabica poate fi necesara n cazul plagilor prin muscaturi de

animale. Se face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) n administrare
subcutanata.
Virusul turbarii odata inoculat prin muscatura unui animal bolnav se propaga
lent de-a lungul filetelor nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia)
are o perioada de incubatie ntre 10 si 360 de zile, cu o medie de 120 de zile; n
cazul muscaturilor n partea superioara a corpului (cap, gt, membre superioare)
incubatia dureaza n medie 30 de zile. ntruct rabia este mortala, la cea mai mica

suspiciune de contaminare se va decide profilaxia antirabica, iar aceasta perioada

de incubatie este perioada terapeutica utila n care trebuie facuta vaccinarea.
Ne putem afla n una din urmatoarele situatii:
1.victima a fost muscata de un animal caruia i s-a facut anterior vaccinarea
antirabica
2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut si poate fi supravegheat
3. animal necunoscut sau salbatic
n cazul n care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia antirabica a
victimei nu este necesara. n cea de-a doua situatie animalul se supravegheaza 2
saptamni; daca n aceasta perioada apare rabia la animalul respectiv, atunci se
va ncepe vacccinarea antirabica a victimei. Daca animalul nu a putut fi identificat,
nu poate fi supravegheat sau plaga a fost facuta de muscatura unui animal
salbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabica a victimei.

ngrijiri specifice n functie de tipul plagii

Tratamentul local al plagii cuprinde toaleta plagii, hemostaza, debridarea, sutura,

drenajul si pansamentul. Pentru a se putea face aceste masuri terapeutice este
necesara adesea anestezia locala.
Prin toaleta plagii se ntelege ansamblul de masuri care vizeaza aseptizarea plagii. Se
face cu solutii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plagii se
folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plagii propriu-zise se
folosesc apa oxigenata, betadina, solutia de cloramina, rivanol, acid boric; de asemenea
se pot folosi antiseptice sub forma solida (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.
Hemostaza cuprinde ansamblul de masuri care vizeaza oprirea hemoragiei. Cele mai
importante metode de hemostaza folosite n cursul tratamentului plagilor sunt ligatura
vasculara, compresiunea mecanica si electrocoagularea.
Debridarea plagii consta n excizia tesuturilor devitalizate; aceasta trebuie facuta cu
economie, fara a se extirpa tesuturile vitale.
Sutura se practica pentru a grabi vindecarea plagii (vindecare primara). Manevra este
indicata nsa numai n cazul plagilor necontaminate sau cu contaminare redusa. Sutura
plagilor contaminate ar crea conditii de dezvoltare a bacteriilor si ar conduce la aparitia
unui abces; acesta ar determina dehiscenta plagii sau desfacerea terapeutica a suturii
pentru evacuarea puroiului.
Drenajul consta n plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei mese sub
sutura pentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat n cazul plagilor cu
contaminare redusa la care s-a facut totusi sutura sau cnd persista riscul unei
hemoragii sau limforagii dupa efectuarea suturii. Volumul si aspectul drenajului constituie
ulterior un indicator important al evolutiei plagii.

Aceste manevre terapeutice necesita deseori efectuarea anesteziei locale. De obicei se

foloseste anestezia prin infiltratie (infiltrarea cu un anestezic local lidocaina,
bupivacaina etc. a buzelor plagii), dar se poate folosi si anestezia tronculara (de
exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia locala se
face dupa aseptizarea tegumentului din jurul plagii.
Pansamentul consta n izolarea plagii cu materiale sterile (de obicei fasa de tifon) pentru
a reduce contaminarea exogena cu germeni microbieni.

http://chirurgiagenerala.ro/02.004_Tratamentul_plagilor.htm