Balance del Na+ en el hombre

ALTERACIONES
HIDROELECTROLITICAS

EI hecho fundamental en el balance de Na+ en

el hombre es que, en la inmensa mayora de los
casos, la ingesta supera las necesidades
bsicas.
El hombre come sal ms por hbito que por
necesidad y el balance se logra ajustando muy
cuidadosamente las salidas, los egresos, de
modo que sean iguales a los ingresos.

Ingresos de Na+
1.- Sodio en los alimentos :
CONTENGAN
AGREGAN (cocinar y salero).
Nunca agrega sal en la mesa: ingesta < 120 mEq/da.
Alguna veces agregan sal: entre 150-180 mEq/da.
Siempre agrega sal: > 200 mEq/da.
Bolsa papa frita:
100 g carne vacuno cocinado sin sal
100 g salame
100 g espinaca fresca
100 g espinaca lata
100 g sardina
100 g pescado crudo

60 mEq Na+.
3 mEq
35 mEq
2 mEq
13 mEq
37 mEq
2 mEq

Ingresos de Na+
2.- Sodio en el agua de bebida :

el agua que se bebe tiene una relativamente baja concentracin

de Na+ que no excede los 10-15 mEq de Na+ por litro.

Distribucin del Na+ corporal

Egresos de Na+
1.- Orina:

[ ] LEC 140-145 mEq/L.

Masa Na+ EC: 70*0.2*145 = 2.030 mEq.
[ ] LIC app 12 mEq/L.
Masa Na+ IC: 70*0.4*12 = 336 mEq.

Principal va.
Mecanismo de regulacin va renal.

2.366 mEq

Masa Na+ corporal total: 58 mEq/Kg

58*70 = 4.060 mEq.
Por lo tanto hay una masa Na+ no en solucin libre:
2.030 2.366 = 1.694 mEq.
La mayora en Matriz sea en el cristal de hidroxiapatita.
Na+ no intercambiable. (variaciones agudas del Na+ LEC).

2.- Sudor:
No es un mecanismo de regulacin propiamente tal.
Es un efecto colateral a la prdida de agua necesaria para perder
Calor.

3.- Heces:
Se pierde cantidades variables de Na+.
En diarreas: prdidas aumentadas considerablemente.

Existe un Na+ adherido a la superficie de la matriz sea.

Se intercambia lentamente con el Na+ LEC
Na+ Intercambiable.

Reabsorcin y excrecin Na+ por el rin

Na+ filtrado: Vol. Filtrado * Na+ plasma.

En un hombre sano, que no esta sudando, la cantidad de Na+ que

Excreta por da en la orina, es igual a la cantidad ingerida.

BALANCE DE SODIO:

0.120 L/min * 140 mEq/L = 16.8 mEq/min.

En 24 hrs:
Na+ filtrado: 16.8 mEq/min * 1.440 min = 24.192 mEq/da.

Cunto de esto aparece en orina?

La misma cantidad que comi.

Si come 150 mEq, excretar 150 mEq por orina.
Na+ excretado orina: 150 mEq.
Na+ filtrado da: 24.192 mEq.
Na+ reabsorbido: Na+ filtrado Na+ excretado
Na+ reabsorbido: 24.192 150 = 24.042 mEq/da = 99.3%

LEC
INGESTA DE Na+

CONTENIDO
TOTAL DE Na+

EXCRECIN
RENAL DE Na+

Si come 300 mEq?

Na+ reabsorbido: 24.192 300 = 23.892 mEq/da = 98.7%
Entonces, cmo se regula la excrecin de Na+?
Reabsorbiendo ms o menos Na+, pero siempre
REABSORBIENDO

Al existir desbalance entre la entrada y salida de Na+:

1 se afecta el Na+ EC y luego el Na+ intercambiable.
Difcilmente se afectar el Na+ IC (mantenido por bomba Na-K y
por el Na+ no intercambiable)

LEC
Carga de Na+

Expansin de volumen

K+

Na+

140 meq/L

140 meq/L

Volumen de
LEC
Prdida de Na +

LIC

H2O

osmolaridad del LEC

Na+

Deplecin de volumen

H2O
Cantidad de Na+

Concentracin de Na*

Determina el tamao del espacio extracelular

Vol LEC

Vol LEC

Peso
71 Kg

70 Kg

150

150
INGESTA
INGESTA
EXCRECION

EXCRECION
100

BALANCE DE SODIO

100

BALANCE DE SODIO
50

50
Na+

Na+
meq/l

2 3 4
DAS

meq

1 meqNaCl = 60 mg

2 3 4
DAS

Carga de Na+

Expansin de volumen

Si aumenta la ingesta de Na+

Concentracin de Na+ en el LEC

(Natremia )

Disminucin de Na+

Deplecin de volumen

Si disminuye la ingesta de Na+

CANTIDAD Na+
Volumen LEC

Concentracin de Na+ en el LEC

(Natremia )

Osmolaridad
Para regular la osmolaridad :
Ingesta de agua y retencin renal de agua
Expansin de volumen del LEC

CANTIDAD Na+
Volumen LEC

Osmolaridad
Para regular la osmolaridad :
Disminuye Ingesta de agua y aumenta excrecin
renal de agua.
Disminucin del volumen
del LEC

Regulacin de la Volemia
Cual es la variable regulada?
El Volumen Efectivo Circulante (VEC) es la porcin del
LEC que est en el espacio intravascular y que
efectivamente perfunde los tejidos.

-Vara directamente con el volumen del LEC

-En individuos sanos equivale al volumen intravascular.
- (LEC y VEC) son proporcionales al depsito de
( el Na+ es el principal soluto
Na+ corporal total
extracelular.)

Regulacin de la Osmolaridad

Mantencin volumen celular

Balance de agua.

Regulacin de la Volemia

Mantencin del Volumen Efectivo

Circulante (VEC)
Balance de Na+

Situaciones de cambios en el balance de

Na+
1.- Una persona que come 200 grs., de
queso.

1.- Mujer de 50 Kg., que come 200 grs., de queso roquefort

Todos los quesos tienen sal en cantidades variables dependiendo
del tipo de queso:
Requesn: 60 mg de NaCl/100 grs.
Roquefort: puede tener ms de 1000mg/100 grs.
Etc.

La muestra analizada del queso comido indica:

Contenido: 1.42 g de NaCl/100 grs.

2.- Una persona que toma diurtico.

Una persona que recibe por va EV rpida
1.5 L de solucin de glucosa al 5%.

1.- Mujer de 50 Kg., que come 200 grs., de queso roquefort

As los 48.5 mEq Na+ y los 97 mOsm de distribuyen en el EC.
MASA Na+ EC total: Na+ EC + Na+ ingerido.
(50*0.20*140) + 48.5 = 1.448,5 mEq.

MASA Osm EC total: Masa Osm EC + Masa Osm ingerida

= (50*0.2*290) + 97 = 2.997 mOsm.

Si aceptamos que la persona no bebi agua, el Vol., del EC no se

modific, entonces
cul ser la [ ] Na+ EC?
Na+ EC = 1.448, 5 mEq =

10 L

144,85 mEq/L = 145 mEq

Cul ser la osmolaridad del EC?

Osm EC: 2.997 mOsm

10 L

299,7 mOsm/L = 300 mOsm/L

Dado el volumen de queso es pequeo, se despreciar el agua

contenida en el queso.
Cada 58.5 grs., de NaCl representan 1.000 mmol de NaCl
Ingesta:
58.5 g NaCl 1.000 mmol NaCl
2.84 g NaCl X

X= 48.5 mmol NaCl.

Esto corresponde a 48.5 mEq Na+ y a 48.5 mEq de Cl- y a

MASA Osm NaCl: 48.5 mmol * 2 = 97 mosm.

1.- Mujer de 50 Kg., que come 200 grs., de queso roquefort

Movimiento de agua entre los compartimentos
Si la osmolaridad del EC aumento a 300 mOsm/L, qu pasa con el
agua?
Osm eq se puede calcular como si hubiera un solo compartimento, sin divi Osm eq: Masa Osm EC + IC
siones en EC e IC

Volumen EC + IC
293 mOsm/L
Osm eq: (50*0.60*290 mOsm/L) + 97 mOsm =

50 * 0.60
Cul sera el Vol., del IC final?
Masa IC inicial = Masa IC final

Vi * Ci = Vf * Cf
Vf = Vi * Ci/Cf
Vf IC = 20 L * 290 mosm/L = 19,795 L.

293 mosm/L
Entonces el IC ha perdido: 20 L 19,795 = 0,205 L.
El EC ha ganado 0,205 L + 10 L = 10,205 L.

1.- Mujer de 50 Kg., que come 200 grs., de queso roquefort

Movimiento de agua entre los compartimentos

1.- Mujer de 50 Kg., que come 200 grs., de queso roquefort

Respuesta Fisiolgica a los 293 mOsm/L
SED.
Renal: Orinas hipertnicas.
Si la persona con la sed bebe una cantidad de agua (cerveza)
exactamente igual a la que necesita para llevar la osmolaridad a
290 mOsm/L, cesar de producir orinas hipertnicas, aunque
persiste la necesidad de eliminar el Na+ ingerido.
Por el contrario (como es lo habitual), consume > cantidad de agua
(cerveza) que necesita para llevar la osmolaridad a la normalidad,
desaparece la sed, la osmolaridad ser < 290 mOsm/L y el rin
har orinas hipotnicas.
Esto permite seguir comiendo queso y bebiendo agua (cerveza).
Esta situacin es conocida, sin saber fisiologa, por los dueos de PUB.

2.- Mujer que toma furosemida

Potente diurtico.
Induce una disminucin de volumen y de masa osmolar.
Aumenta la excrecin de Na+ y agua.
Efecto rpido.
Efecto mximo a la hora.
Util en situaciones de emergencia.
Mal usados para bajar de peso, celulitis, etc.

Esta persona Ingiri durante 2 das 40 mg de

furosemida.

Transporte
de agua y
Solutos

Distal

Conector
K+-

ADH
Na-Cl

Na-

ADH

ADH

2.- Mujer que toma furosemida

Veamos balance durante 3 das

ASA GRUESA ASCENDENTE DE HENLE

REABSORCION DEL 25% DE LA CARGA FILTRADA DE Na+, Cl- y K+.
IMPERMEABLE AL AGUA

Lumen Tubular
Na+
Cotransportador K+
Na+,K+,2Cl2Cl-

3Na+

FUROSEMIDA
Diurtico de asa

K+
H2O

Egresos

2K+
Cl-

K+

M luminal

M.basolateral

2.- Mujer que toma furosemida

Veamos balance durante 3 das

capilar

Masa de Na+: (68*0.20*140) = 1.904 mEq

2.- Mujer que toma furosemida

Veamos balance durante 3 das

2.- Mujer que toma furosemida

Veamos al final del da 2

Balance de agua: - (890 ml + 300 ml) =

- 1.190 ml.

Balance de Na+: - (100 mEq + 65 mEq) = - 165 mEq.

Peso corporal: Peso inicial Agua perdida

68 Kg (0,890 Kg + 0,300 Kg) = 66,810 Kg.

Se perdi entonces 1,190 Kg

2.- Mujer que toma furosemida

Veamos el cambio de volumen del EC e IC al final del 2 da

2.- Mujer que toma furosemida

Veamos el cambio de volumen del EC e IC al final del 2 da

Consideremos que el Vol., y masa perdido han salido SOLO del EC.

Vol. EC fin da 2 = Vol. EC da 0 Vol., perdido.

= (68 * 0.20 ) 1,190 = 12,410 L.

Masa Na+ EC fin da 2 = Masa Na+ EC da 0 Masa Na+ perdida

= (68*0.20*140) 165 = 1.739 mEq.

Entonces, cul ser la [ ] Na+ del EC?

Na+ EC = 1.739 mEq
= 140 mEq/L
12,410 L

Finalmente qued con:

Masa de Na+: disminuida.
Volumen EC: disminuido.
[ ] de Na+. Normal.

2.- Mujer que toma furosemida

Respuesta Renal
No se puede hablar de una respuesta renal fisiolgica, ya que
muchos de los mecanismos renales estn alterados por el diurtico.
Se puede decir que frente a la prdida de agua y Na+, los sistemas
funcionan TRATANDO de retener agua y Na+, aumentando la
reabsorcin.
Hay una aumento de Aldosterona, pero su accin no es evidente
mientras persista la accin del diurtico.
Una suspensin brusca del frmaco, puede provocar un efecto
rebote con aumento del peso corporal, lo que lleva a algunos que
los usan para disminuir peso a convertirse en adictos a estos
frmacos.

2.- Mujer que toma furosemida

Hiponatremias por uso prolongado de diurticos
En este ejemplo, no hay cambios en la [ ] de Na+ del EC.
Dependiendo de la respuesta individual del paciente, hay algunos
que presentan hiponatremia, en especial si lo usan asociado a
dietas hiposdicas.
Como hay una disminucin de la masa de Na+ del EC por el
diurtico y al no poder manejar los mecanismos renales, estn ms
expuestos a desbalances de Na+ serios:

Hipotensin.
Debilidad.
Fatiga fcil.
Calambres.

3.- Paciente 70 Kg recibe infusin EV rpida de 1.5 L de

suero glucosado al 5%
GlucosaPM 180
500cc25 g glucosa.
Es una solucin Isotnica.
160 gr/L Glucosa888 mmol/L.
50 gr/L . X = 277,5 = 280 mmol/L.
Como es una solucin no electroltica, la osmolaridad ser igual a la
molaridad:
OSM glucosa 5% = 278 mOsm/L

Se usa para aportar agua sin aportar sales. (Agua:Hipotona y

hemlisis GR).

Si un paciente que toma diurtico va a la playa en un da muy

caluroso, la prdida de Na+ por el sudor y la habitual ingesta de
grandes vol., de agua o cerveza pueden determinar una
hiponatremia muy importante.

3.- Paciente 70 Kg recibe infusin EV rpida de 1.5 L de

suero glucosado al 5%
Vol inyectado: 1.5 L
Masa Na+ inyectada: 0
Masa osmolar inyectada: 278 mOsm/L * 1.5 L = 417 mOsm
Cul es la [ ] del Na+ EC?
[ ] Na+ EC =
Masa Na+ EC

Vol. EC + Vol. Inyectado

= 70 * 0.20 *140 mEq

14L + 1,5 L

1 g Glucosa: 4.3 Kcal y 0.5 ml de agua. (inyectar 1 L: 1,025 L)

3.- Paciente 70 Kg recibe infusin EV rpida de 1.5 L de

suero glucosado al 5%
Esquema:
NO hay cambios en la osmolaridad EC.
Slo hay aumento del vol. EC.
Al metabolizarse la glucosa, deja de ser isotnica la solucin y se hace
lentamente hipotnica empezando a pasar agua al IC.

Cul sera la [ ] de glucosa EC?

= 126.4 mEq/L

Osm EC = Masa Osm EC + Masa Osm inyectada

Volumen EC + Volumen inyectado

(70 * 0.20 * 290 mOsm) + 417 mOsm
14 L + 1.5 L

La glucosa se metaboliza: caloras y agua

= 287 mOsm/L.

Sabemos que la [ ] normal es 1 gr/L.

[ ] glucosa EC = Masa glucosa EC + Masa Glucosa inyectada

Volumen EC + Volumen inyectado

= 5, 74 g/L

(70 * 0,20 * 1 g) + 75 g

14 L + 1.5 L

Respuesta Renal:
La inyeccin de 1.5 L produce Aumento de diuresis.
Una vez metabolizada, queda hipotnico EC.
Saturacin en la reabsorcin de glucosa en T. proximal.

No entr ni sali agua del IC

 Los enfermos diabticos no tratados tienen cifras de

glucosa en sangre que estn, an en ayunas, por
encima de las cifras normales.
Esta alta concentracin de glucosa determinara un
aumento de la osmolaridad extracelular y un pasaje de
agua del IC al EC.
Las osmolaridades se equilibrarn, paro la
concentracin EC de Na+, principal catin en ese
compartirniento, quedar disminuida.
Es muy importante, en los diabticos, saber si esa
hiponatremia se debe SOLO al aumento de la glucosa o
si est relacionada con otra causa.

Basndose en las consideraciones

hechas, se puede estimar que hay una
DISMINUCION de 1,5 a 2 mEq/L de Na+
en plasma por cada gramo por litro de
AUMENTO en la glicemia.
As, un paciente diabtico con 5 g/L de
glucosa (normal = 1 g/L), puede tener
entre 132 y 134 mEq/L de Na+ en plasma,
en vez de los 140 mEq/L habituales.

CASO: aumenta la ingesta de sodio

sodio

El rin cambia la excrecin de Na+ en respuesta a

cambios en el VEC

CASO: aumenta la ingesta de sodio

CASO: aumenta la ingesta de sodio

osmolaridad

osmolaridad

ADH

ADH

Retencin de
agua

Retencin de
agua

volumen

volumen

agua

CASO: aumenta la ingesta de sodio

CASO: aumenta la ingesta de sodio

osmolaridad

osmolaridad

ADH

ADH

Retencin de
agua

Retencin de
agua

Presin arterial y venosa

volumen

Angiotensina II

simptico

sodio

Ptido atrial
natriurtico

volumen

Angiotensina II

Presin arterial y venosa

simptico

agua

aldosterona

Eliminacin
de sodio

Eliminacin
de agua

CASO: aumenta la ingesta de sodio

CASO: Prdida de agua y sodio

(p. ej. hemorragia)

osmolaridad
volumen
ADH
Presin arterial y
venosa
Eliminacin de
agua

Presin arterial y venosa

volumen

Angiotensina II

ADH

Retencin
de agua

simptico

Angiotensina II

simptico

agua
NORMAL

Retencin
de agua

Eliminacin
de agua

CASO: Prdida de agua y sodio

(p. ej. hemorragia)

CASO: Prdida de agua y sodio

volumen

volumen

Presin arterial y
venosa

Presin arterial y
venosa

ADH

Retencin
de agua

(p. ej. hemorragia)

ADH

Angiotensina II

simptico

agua

Retencin
de agua

Angiotensina II

simptico

aldosterona

sodio
Retencin
de agua

Retencin
de sodio

Ptido atrial
natriurtico

CASO: Prdida de agua y sodio

Resumen:

(p. ej. hemorragia)

volumen

Presin arterial y
venosa

ADH

Retencin
de agua

Angiotensina II

simptico

Ptido atrial
natriurtico

aldosterona

NORMAL

Retencin
de sodio

El Na ocupa casi exclusivamente el espacio EC.

El Na da P. Osm Efectiva al espacio EC.

Na + + A - = 90 % osmoles

el tamao del VEC depende de la cantidad

(masa) total de Na del organismo.

El tamao del VEC se regula manejando el Na

El tamao del VEC vara si se gana o pierde Na

Los trastornos del VEC se tratan dando o sacando Na.

CAUSAS DE EXPANSION DEL

VEC (exceso de Na)

Recordemos siempre
La carga de SODIO produce EXPANSIN DE
VOLUMEN: EDEMA

BAJA DE VFG

IRA

IRC

HIPOVOLEMIA EFECTIVA

ICC

Insuficiencia Heptica

Hipoalbuminemia (S. Nefrtico, Desnutricin)

Las perdidas de SODIO causarn

HIPOVOLEMIA

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

 MARCADORES DE EXPANSIN DEL VEC

A.-TERRITORIO VENOSO
I.-CIRCULACIN MAYOR
1.-Hipertensin yugular en 45 (ingurgitadas)
2.-PVC > 12 cm de agua
II.-CIRCULACIN PULMONAR
1.-Signos congestivos pulmonares:
Clnicos y/o radiolgicos
2.-PCP > 18 mmHg
B-TERRITORIO ARTERIAL
Hipertensin arterial en hipertensos volumen
dependientes
C- INTERSTICIO
1.-Edema
2.-Formacin tercer espacio
Derrame pleural, ascitis,
3.-Anasarca
D- Hemodilucin.

SIGNOS DE REDUCCION DEL VEC

A.-TERRITORIO VENOSO
1.-YUGULARES PLANAS en decbito
2.-PVC < 10 cm DE AGUA
3.-PCP < 12 mmHg
B-TERRITORIO ARTERIAL
1.-HIPOTENSION ORTOSTATICA
2.-HIPOTENSION ARTERIAL
3.-SHOCK HIPOVOLEMICO
C-OLIGURIA CON:
OSMOLARIDAD URINARIA > 500
D- Hemoconcentracin.

CAUSAS DE CONTRACCION DEL VEC

Prdidas de Na por va Gastrointestinal

Vmitos

Diarrea

Fstulas

Prdida de Na por va Renal

Diurticos

Diuresis Osmtica

Tubulopatas

Dficit de Mineralocorticoides

Formacin de tercer espacio

ALTERACIONES DEL SODIO

HIPONATREMIAS:
[ Na+] menor de 135 meq/l.
Frecuente en pacientes hospitalizados (2
3%).
Hay de la osmolaridad plasmtica y del LEC.
Se crea una gradiente osmtica que hace
entrar agua a las clulas: edema tisular.

HIPONATREMIAS
Con dficit total de sodio:
Hay prdida del VEC y se caracteriza por prdida
de elasticidad de la piel, mucosas secas,
taquicardia, hipotensin ortosttica etc.

Prdidas gastrointestinales: diarrea, vmitos,

fstulas, creacin de tercer espacio etc.
Prdidas renales : uso de diurticos, nefritis,
dficit de mineralocorticoides (enf., de
addison)

HIPONATREMIA
Sntomas y signos:
depende de la velocidad de instalacin y
la edad de los pacientes.
Anorexia.
Nuseas.
Malestar general, calambres,
Signologa de edema cerebral: cefalea,
desorientacin, obnubilacin y con cifras
< 115 meq/l convulsiones y coma.

HIPONATREMIAS
Con aumento del sodio total:
Tienen del agua total orgnica
traducindose en edemas e hiponatremias
plasmticas.

Puede presentar insuficiencia cardiaca,

cirrosis, falla renal.

HIPONATREMIAS
Con sodio total normal:

TRATAMIENTO
HIPONATREMIAS
Depende de la causa, grado de disminucin de
Na+ y gravedad de la sintomatologa.

No presentan deplecin del VEC ni edema evidente.

Hipovolemia: NaCl.
Difcil diagnstico.
Normovolmicos o edematosos: restriccin de agua.
Hipotiroidismo avanzado.
Dficit de glucocorticoides asociado a
panhipopituitarismo.
Secrecin inapropiada de ADH.

TRATAMIENTO
HIPONATREMIAS
Clculo: segn agua total orgnica por sexo.
Ejemplo:
Varn de 70 kg y Na+ de 110 meq/L.
Dficit: 0.6 x 70 x (125-110) = 630 meq.
Se debe corregir la natremia a una velocidad
de 0.6 1.6 meq/L/hora para evitar
desmielinizacin del tronco.

Con Na+ < 120 meq/L que se ha generado en

menos de 48 hrs considerar edema cerebral.
Se debe llevar el Na+ a 125 meq/L calculando el
dficit de sodio.

HIPERNATREMIAS
Sodios mayor o igual a 150 meq/L.
Menos frecuente que las hiponatremias.
Siempre acompaada de hiperosmolaridad plasmtica
provocando disminucin del LIC.
Debilidad general, irritabilidad, convulsiones, coma y
muerte.
La deshidratacin celular cerebral puede producir
hemorragias por rupturas de venas subdurales.

TRATAMIENTO
Depende del VEC y la velocidad con que se desarroll.
Con deplecin del VEC: soluciones isotnicas al
comienzo y luego hipotnicas para corregir la
osmolaridad plasmtica.

En qu pacientes vemos
HIPERNATREMIAS
Pacientes con algn grado de alteracin mental (edad
avanzada, hospitalizados en UTI, posoperatorio) en
los que las ingestin de lquidos est dificultada.
Diabetes inspida central.
Diabetes inspidas nefrognica.
Prdidas insensibles excesivas.
Administracin de soluciones hipertnicas.

TRATAMIENTO
Usar valores un 10% ms bajos que los del agua corporal total
segn sexo.
Ejemplo:
Hombre 70 kg, Na+ 160 meq/L
Dficit de agua:
70 x 0.5 x [(160/140) 1)] = 4.9 L.

Hipervolemia (poco frecuente): diurticos de asa.

Nos da la cantidad de agua libre que se necesita para llevar el

Na+ a 140 meq/L.

Normovolmico (la mayora): soluciones hipotnicas

calculando el dficit de agua.

La correccin no debiera disminuir al Na+ en ms de 15 meq/L en

las primeras 8 hrs. (3.6 L agua) y deben sumarse las prdidas
insensibles (30 40 ml/hr) reponiendo en el ejemplo 480 ml/hr
en las primeras 8 hrs.