PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

Juan Jos Ruiz Snchez

y
Justo Jos Cano Snchez

6. Paciente externalizador y alta reactancia: Psicoterapia estratgica

centrada en la solucin de Shazer
Los pacientes externalizador es manejan la ansiedad mediante estrategias de afrontamiento basadas
en los intentos de manipulacin de su entorno, la implicacin en conductas que desvan la atencin de
su malestar, la manipulacin de otras personas, las reacciones impulsivas o la tendencia a estar alerta
a las intenciones ajenas. Su alta reactancia les hace propensos a desafiar y oponerse a las directrices
de las otras personas, prefiriendo sus actuaciones personales a la colaboracin con otras personas.
Las terapias sistmicas estratgicas estn diseadas en gran parte para vrselas con una alta
resistencia y con pacientes que usan las estrategias reseadas. La psicoterapia estratgica de De
Shazer est elaborada para usar la resistencia como ventaja para la terapia y es mnimamente
directiva, al centrarse ms sobre los propios recursos de los pacientes que las guas de actuacin de
cambio propuesta por el terapeuta.
Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes cuentan con fuerzas
y recursos para cambiar, y que adems ningn problema sucede de manera permanente durante todo
el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada as trata de
catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo
que parece generar modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes.
El modelo teraputico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996):
La resistencia no es un concepto til: Las excepciones constituyen una alternativa mucho ms til.
La cooperacin es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como
elemento de cooperacin. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como
intentos de solucin y adems, y sobre todo las excepciones.
El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad
una ilusin. Todo cambio llegar de manera inevitable como una excepcin.
Slo se necesita un pequeo cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas
individuales estn interconectados, de modo que un pequeo cambio en un elemento clave del
sistema produce efectos en otras partes del sistema.

Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar: Las terapias que
enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver los problemas dan ms
resultados ms positivos que otras terapias.
Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un tipo de
solucin, o su combinacin, que implica: a-Se necesita actuar pero no se acta (negacin del
problema), b-Se acta cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es
despreciable), c-Se acta a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo: S
espontneo!).
No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se presentan todo
el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock
Holmes en la bsqueda y desarrollo de estas excepciones.
Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca a los
pacientes a describir como sern las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan
como si se vieran en una cinta de video.
La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construccin del sistema
teraputico: Nuestras teoras determinan lo que podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo
es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para el
paciente-familia son las que ms posibilidades teraputicas presentan.
Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es ms "correcta" que otra: No hay
una explicacin ltima de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los
propios modelos teraputicos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece adecuada,
podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea.
Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicmanos y sus familias ha
presentado el proceso teraputico seguido:
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la
primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesin con el planteamiento de (1)"La
secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo: "Que han
notado que va mejor desde la 1 vez que vinieron al centro?".
Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejoras. Si la respuesta es
negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta
por el milagro" que supone una pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo:
"Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo
que al despertarse se encuentran con tal... qu cosas sern diferentes?... cmo lo habrn logrado?
Qu cosas serian distintas entre ustedes...?".

Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio
posible. Si la familia es descreda respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La
secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta: "Por qu las cosas no estn
peor? Qu es lo que usted y otras personas estn haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si
se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si
consideran que ninguna estrategia parece til, el terapeuta plantea una nueva opcin (4) "La
secuencia pesimista" a travs de una pregunta del siguiente estilo: "Que creen ustedes que pasar si
las cosas no mejoran?..Qu es lo memos que puede hacerse para que eso ocurra en el menor
grado? Adems en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias
adicionales:
Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como
un elemento extrao que oprime a la familia-paciente
Preguntar sobre el futuro: Empleando tambin el lenguaje del cliente se pregunta o sugieren cambios
futuros y como podran notarlo.
Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y como bloquearlos (en
la lnea de Fisch, Weakland y Watzlawick).
Preguntas conversacionales: til sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y que han
pasado por diversos tratamientos sin mejora. Se les pide que detallen por qu creen que esas
intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.
En la primera sesin tambin el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a
terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar
tambin para la prxima sesin la realizacin de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que
vaya mejor para la siguiente sesin y que consideren importante de contarme"). Para demandantes
que se presentan como "visitantes" derivados por un agente de control social (p.e un juez un mdico o
asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar
excepciones.
Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el
milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente
identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicndoles que a partir de ahora
hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, inslito o ridculo, y presentndolo
de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber cmo
ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cundo ocurrir
la prxima excepcin. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se
les indica seguir haciendo ms de lo mismo.

La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleccionado tareas segn la
evolucin de los demandantes:
Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y
cambios producidos as como seguirn sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que
se va aumentando los intervalos de citas.
Los demandantes que estn confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, tambin se sigue una
secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto.
Los demandantes que refieren que estn igual reciben preguntas pidindoles por lo menos un evento
de un da bueno o excepcin ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al
menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestacin es tambin negativa, se les formula la
tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema.
Los demandantes refieren que estn peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver
referencia anterior) y propone tambin hacer algo distinto (externalizacin del problema, preguntas
conversacionales, etc.)
En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una manera
estratgica y planificada.
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un mximo de 10).
Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades ms que en la patologa o problemas, por
lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos
psicoteraputicos.
Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques teraputicos:
Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" est ya ah
a la vista" como excepcin .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que
alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a
los enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a
formulaciones distorsionadas".
-Reglas bsicas de la psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer1. Exponga al paciente que el foco de la terapia son las excepciones a sus dificultades,
los momentos en que no ocurren los problemas y su anlisis y sus propios recursos.
2. Despus de recoger el motivo de consulta en la primera consulta, ya en la segunda
comience la misma preguntando sobre que ha ido mejor desde la consulta anterior. Si
la respuesta es afirmativa y hay cosas que han ido mejor, pregunte sobre detalles de la

mejora, como y donde ocurri. Si la respuesta es negativa , y no ha habido cambio

alguno, contine con las siguientes estrategias :
3. Pregunte por la secuencia del milagro: Supongamos que mientras duermen el
problema X ha cambiado y mejorado, de modo que al despertarse notan ese cambio
positivo. Qu cosas serian diferentes? Cmo lo habran logrado? Qu cosas
serian distintas entre ustedes/para usted?. Si el/los paciente se enganchan a las
preguntas se indaga sobre el cambio posible. Si son descredos sobre el milagro, se
continua con:
4. Preguntar sobre la secuencia de manejo del problema: Por qu las cosas no estn
al menos peor? Que esta/n haciendo para que al menos no empeore?. Nuevamente
si se enganchan a la pregunta se indaga el contexto. Si el/los pacientes rechazan que
haya algo al menos positivo, el terapeuta continua con :
5. Preguntar sobre la secuencia pesimista: Que es lo que cree/n usted/es que
ocurrir si las cosas no mejoran? Quin sufrir ms? Qu es lo menos que puede
hacerse para que eso ocurra al menos en menor grado?.
6. El terapeuta puede usar tambin prescripciones de tareas y reformulaciones
basadas en las excepciones :
6.1. Externalizar el problema Presentar el problema como un elemento extrao que
oprime al paciente/familia.
6.2. Preguntar sobre el futuro: Preguntar, sugerir o imaginar cambios futuros y como
podran notarlo.
6.3.Rastrear la secuencia del problema-soluciones y proponer intervenciones
paradjicas para cortocircuitarlas
6.4. Reformular las posibles resistencias del paciente como estrategias positivas del
mismo paciente para afrontar su situacin, incluso animarle a proseguir con ellas.
6.5. Usar preguntar conversacionales: Para familias/pacientes que han pasado por
diversos tratamientos sin xito, puede ser adecuado que relaten porque creen ellos
que no funcionaron y se les pide nuevas sugerencias para no repetir ms de lo mismo.