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Orthopdie
Questions dinternat
2000
Christophe Castelain
Michel Christofilis
Marc Jayankura (ccapitie@free.fr)
Camille Samaha
Samy Zouaouy
2/252
2000
Sommaire
Sommaire
3
Sommaire
21
Chapitre 1 :
21
21
21
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22
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28
28
28
28
2000
1.1
Traumatisme de lpaule et conduite tenir en situation durgence : gnralits
1.1.1
Dfinition
1.1.2
Ce quil faut comprendre
1.1.3
Diagnostic
1.1.3.1
Interrogatoire
1.1.3.2
Inspection
1.1.3.3
Palpation
1.1.3.4
Examen des mobilits
1.1.3.5
Radiographies
1.2
Fracture de la clavicule
1.2.1
Dfinition
1.2.2
Ce quil faut comprendre
1.2.3
Diagnostic
1.2.3.1
Interrogatoire
1.2.3.2
Inspection
1.2.3.3
Palpation
1.2.3.4
Examen des mobilits de larticulation scapulo-humrale
1.2.3.5
Radiographies
1.2.3.6
Classification
1.2.4
Complications
1.2.4.1
Immdiates
1.2.4.2
Secondaires
1.2.4.3
A distance
1.2.5
Formes cliniques
1.2.6
Traitement
1.2.6.1
Mthodes
1.2.6.2
Indications
1.3
Fracture de lextrmit suprieure de lhumrus
1.3.1
Dfinition
1.3.2
Ce quil faut comprendre
1.3.3
Diagnostic
1.3.3.1
Interrogatoire
1.3.3.2
Inspection
1.3.3.3
Palpation
1.3.3.4
Examen des mobilits
1.3.3.5
Radiographies
3/252
Sommaire
29
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38
38
38
38
39
39
39
4/252
1.3.3.6
1.3.3.7
1.3.4
1.3.4.1
1.3.4.2
1.3.4.3
1.3.5
1.3.6
1.3.6.1
1.3.6.2
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.3.1
1.4.3.2
1.4.3.3
1.4.3.4
1.4.3.5
1.4.3.6
1.4.4
Classification
Autres explorations
Complications
Immdiates
Secondaires
A distance
Formes cliniques
Traitement
Mthode
Indications
Fracture de lomoplate
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Diagnostic
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Examens des mobilits
Radiographie
Classifications
Traitement
Chapitre 2 :
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.3.1
2.1.3.2
2.1.3.3
2.1.3.4
2.1.3.5
2.1.3.6
2.1.4
2.1.4.1
2.1.4.2
2.1.5
2.1.5.1
2.1.5.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.3.1
Luxation acromio-claviculaire
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Diagnostic
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Examens des mobilits
Radiographies
Classification
Complications
Immdiates
A distance
Traitement
Mthodes
Indications
Luxation sterno-claviculaire
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Diagnostic
La disjonction sterno-claviculaire antrieure
2000
Sommaire
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2000
2.2.3.2
La disjonction sterno-claviculaire postrieure ou rtro-sternale
2.2.3.3
Luxations rcidivantes
2.2.3.4
Radiographies
2.2.4
Traitement
2.2.4.1
Luxation antrieure
2.2.4.2
Luxation postrieure
2.3
Luxation antrieure de lpaule
2.3.1
Dfinition
2.3.2
Ce quil faut comprendre
2.3.3
Diagnostic
2.3.3.1
Interrogatoire
2.3.3.2
Inspection
2.3.3.3
Palpation
2.3.3.4
Radiographies
2.3.4
Complications
2.3.4.1
Immdiates
2.3.4.2
Secondaires
2.3.4.3
A distance
2.3.5
Formes cliniques
2.3.6
Traitement
2.3.6.1
Rduction
2.3.6.2
Immobilisation
2.3.6.3
Rducation
2.4
Luxations antrieures rcidivantes de lpaule
2.4.1
Dfinition
2.4.2
Ce quil faut comprendre
2.4.3
Diagnostic
2.4.3.1
Interrogatoire
2.4.3.2
Palpation
2.4.3.3
Examens des mobilits
2.4.3.4
Radiographies
2.4.3.5
Autres explorations (non obligatoires)
2.4.4
Formes cliniques
2.4.5
Traitement
2.4.6
Indications et choix du traitement chirurgical
2.5
La luxation postrieure de lpaule
2.5.1
Dfinition
2.5.2
Ce quil faut comprendre
2.5.3
Diagnostic
2.5.3.1
Interrogatoire
2.5.3.2
Inspection
2.5.3.3
Examens des mobilits
2.5.3.4
Radiographies
2.5.4
Formes cliniques
2.5.5
Traitement
5/252
Sommaire
51
51
51
51
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62
62
62
63
63
6/252
Chapitre 3 :
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.2.1
3.2.2.2
3.2.2.3
3.2.3
3.2.4
3.2.4.1
3.2.4.2
3.2.4.3
3.2.4.4
3.2.4.5
3.2.4.6
3.2.4.7
3.2.5
3.2.5.1
3.2.5.2
3.2.5.3
3.3
3.3.1
3.3.1.1
3.3.1.2
3.3.2
3.3.3
3.3.3.1
3.3.3.2
3.3.4
3.3.4.1
3.3.4.2
3.3.5
3.4
Introduction
Ostomylite hmatogne
Dfinition
Physiopathologie
Phase congestive
Abcs sous priost
Stade ncrose osseuse
Tableau clinique
Examens complmentaires
Bilan biologique
Bilan vise bactriologique
Bilan radiographique
La scintigraphie osseuse au techntium 99 m
Lchographie
LI.R.M.
Le scanner
Formes cliniques
Ostomylite subaigu
Ostomylite chronique
Labcs de BRODIE
Arthrites et osto-arthrites
Terminologie
Arthrite
Osto-arthrite
Pathognie
Diagnostic
Clinique
Examens complmentaires
Particularits rgionales
Osto-arthrite de hanche du nourrisson
Arthrite du genou
Traitement
Conclusion
Chapitre 4 :
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Diagnostic
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Radiologie
2000
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2000
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.5
4.5.1
4.5.2
4.6
4.6.1
4.6.2
Complications
Complications prcoces
Complications secondaires
Complications tardives
Formes cliniques
Fracture supra-condylienne en flexion
Syndrome de Volkman
Traitement
Mthode
Indications
Chapitre 5 :
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.3
5.3.1
5.3.1.1
5.3.1.2
5.3.1.3
5.3.2
5.3.2.1
5.3.2.2
5.3.2.3
5.3.2.4
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
5.4.5
5.4.5.1
5.4.5.2
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.6
5.6.1
5.6.1.1
5.6.1.2
5.6.1.3
5.6.2
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Sur le plan anatomique
Mcanismes
Anatomie pathologique
Analyse radiographique
Epiphyse radiale
Lextrmit infrieure du cubitus
Larticulation radio-cubitale infrieure
Classification
Fractures par compression extension
Fractures par compression flexion
Fractures avec lsions osto-articulaires associes
Fractures de type inclassable
Diagnostic
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Examen gnral
Diagnostic radiographique
Compression-extension dplacement postrieur
Compression-flexion dplacement antrieur
Formes cliniques
Fracture comminutive du sujet jeune
Fracture de lextrmit infrieure des deux os de lavant-bras
Fracture de Galazzi
Fracture de Grard Marchant
Complications
Complications immdiates
Louverture cutane est rare
Complications nerveuses
Complications vasculaires
Complications secondaires
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5.6.2.1
5.6.2.2
5.6.2.3
5.6.2.4
5.6.3
5.6.3.1
5.6.3.2
5.6.3.3
5.6.3.4
5.6.4
5.6.4.1
5.6.4.2
5.6.4.3
5.6.4.4
5.7
5.7.1
5.7.2
5.7.2.1
5.7.2.2
5.7.3
5.7.3.1
5.7.3.2
5.7.3.3
5.7.4
5.8
Chapitre 6 :
81
81
81
82
6.1
6.2
6.2.1
6.2.2
82
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85
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6.2.3
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.3.5.1
6.3.5.2
6.3.6
6.4
6.4.1
6.4.2
8/252
Dplacements secondaires
dme sous pltre
Le syndrome neuro-algodystrophique
Syndrome du canal carpien
Complications du traitement
Complications sous pltre
Complications infectieuses
Nvrome des branches sensitives du nerf radial
Rupture tendineuse
Complications tardives
Cal vicieux
Raideur articulaire
Arthrose post-traumatique
Pseudarthrose
Traitement
Principes
Mthodes
Traitement orthopdique
Traitement chirurgical
Indications
Fractures non dplaces
Fractures par compression-extension
Fractures par compression-flexion dplacement antrieur
Rducation
Conclusion
Definition, pidmiologie
Ce quil faut comprendre
Sur le plan anatomique
Dans les fractures de lextrmit suprieure du fmur il faut diffrencier deux
types
Evolution naturelle
Diagnostic
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Examen gnral
Diagnostic radiographique
Fracture cervicale vraie
Fracture trochantrienne
Autres explorations
Formes cliniques
Fracture sur os pathologique
Fracture chez le sujet jeune
2000
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95
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97
97
2000
6.4.3
Fractures de lenfant
6.4.4
Fractures de fatigue
6.4.5
Fractures parcellaires de la tte fmorale
6.5
Complications
6.5.1
Gnrales
6.5.1.1
Dcompensation de tares prexistantes
6.5.1.2
Complications de dcubitus
6.5.1.3
Dcs
6.5.2
Locales
6.5.2.1
Complications communes aux fractures de lextrmit suprieure du fmur
6.5.2.2
Complications spcifiques aux fractures cervicales
6.5.2.3
Spcifiques aux fractures pertrochantriennes
6.6
Traitement
6.6.1
Principes
6.6.2
Mthodes
6.6.2.1
Traitement fonctionnel
6.6.2.2
Traitement orthopdique
6.6.2.3
Traitement chirurgical
6.6.3
Indications
6.6.3.1
Fractures cervicales
6.6.3.2
Fractures trochantriennes
6.7
Conclusions
Chapitre 7 :
7.1
Dfinition
7.2
Ce quil faut savoir
7.2.1
Anatomie
7.2.1.1
Surfaces articulaires
7.2.1.2
La capsule articulaire
7.2.1.3
Le systme ligamentaire
7.2.1.4
Lappareil extenseur du genou
7.2.2
Physiologie articulaire du genou
7.2.2.1
Contrle de la translation tibiale antrieure
7.2.2.2
Contrle de la translation tibiale postrieure
7.2.2.3
Contrle du varus et du valgus tibial
7.3
Mcanismes lsionnels
7.4
Dmarche diagnostique et examen clinique programm
7.4.1
Interrogatoire
7.4.2
Inspection
7.4.3
Recherche dun panchement intra-articulaire
7.4.4
Examen des mobilits
7.4.5
Evaluation de la laxit articulaire
7.4.5.1
Le test de Lachmann
7.4.5.2
Evaluation de la laxit frontale
7.4.5.3
Tiroir antrieur
9/252
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115
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10/252
7.4.5.4
7.4.5.5
7.4.5.6
7.4.5.7
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.6
7.6.1
7.6.2
7.7
7.8
7.8.1
7.8.2
7.8.3
7.9
Tiroir postrieur
Recherche dun ressaut rotatoire
Evaluation musculaire
Palpation
Entits cliniques
Les lsions du plan capsulo-ligamentaire interne
Les lsions du plan capsulo-ligamentaire externe
Lsion isole du pivot central
Examens complmentaires
Radiographie
IRM
Evolution
Philosophie du traitement
Entorse bnigne
Entorses graves
Forme particulire : la luxation du genou
Conclusion
Chapitre 8 :
8.1
8.2
8.3
8.4
8.4.1
8.4.1.1
8.4.1.2
8.4.1.3
8.4.2
8.4.3
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.5.4
8.5.4.1
8.5.4.2
8.5.4.3
8.5.5
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Diagnostic
Formes cliniques
Fracture ouverte
Signes cliniques
Classification de Cauchoix et Duparc
Classification de Gustilo
Fracture isole du tibia
Fracture de fatigue
Traitement
Traitement orthopdique
Traitement chirurgical
Indications
Complications
Complications initiales prcoces
Complications secondaires prcoces
Complications secondaires tardives
Complications des fractures ouvertes de jambe
Chapitre 9 :
9.1
9.2
9.2.1
Fractures de la jambe
Dfinition
Ce quil faut savoir
Anatomie et physiologie
2000
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2000
9.2.2
9.2.3
9.2.3.1
9.2.3.2
9.2.3.3
9.2.4
9.2.4.1
9.2.4.2
9.3
9.3.1
9.3.1.1
9.3.1.2
9.3.1.3
9.3.1.4
9.3.1.5
9.3.1.6
9.3.2
9.4
9.4.1
9.4.1.1
9.4.1.2
9.4.1.3
9.4.1.4
9.4.1.5
9.4.1.6
9.4.2
9.4.2.1
9.4.2.2
9.4.2.3
9.5
9.5.1
9.5.1.1
9.5.1.2
9.5.1.3
9.5.1.4
9.5.1.5
9.5.1.6
9.5.2
9.5.2.1
9.5.2.2
9.5.2.3
9.6
Dfinition
11/252
Sommaire
127
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10.6
10.6.1
10.6.2
10.7
10.7.1
10.7.2
10.7.3
10.7.4
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Diagnostic
Interrogatoire
Inspection de la cheville fracture
Palpation
Examen
Radiologie
Signes dun diastasis tibiopronier
Formes cliniques
La fracture de Maisonneuve
La fracture par abduction-compression
Les quivalents de fracture bimallolaire
Les fractures trimallolaires
Traitement
Traitement orthopdique
Traitement chirurgical
Complications
Complications initiales prcoces
Complications secondaires prcoces
Complications tardives
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161
162
163
163
164
164
164
164
2000
12.2.2
Linterrogatoire
12.2.3
Lexamen clinique
12.2.3.1
Lexamen rachidien
12.2.3.2
Lexamen neurologique
12.2.4
Les examens complmentaires
12.2.4.1
Les radios standard
12.2.4.2
Les clichs dynamiques
12.2.4.3
Le scanner ou tomodensitomtrie (TDM)
12.2.4.4
LI.R.M.
12.2.4.5
Lartriographie mdullaire
12.2.4.6
Les potentiels voqus
12.2.5
Cas particuliers
12.2.5.1
Le patient polytraumatis
12.2.5.2
Le patient dans le coma
12.3
Les diffrents syndromes neurologiques observs
12.3.1
Les lsions mdullaires compltes
12.3.1.1
Les ttraplgies compltes
12.3.1.2
Les paraplgies compltes
12.3.2
Les lsions neurologiques incompltes
12.3.2.1
Le syndrome de Brown Squard
12.3.2.2
Le syndrome de contusion antrieure de la moelle (syndrome de KahnSchneider)
12.3.2.3
Le syndrome de contusion centrale de la moelle (syndrome dAlajouanineSchneider)
12.3.2.4
Le syndrome de contusion postrieure de la moelle (syndrome de RoussyLhermitte
12.3.2.5
Les monoplgies
12.3.2.6
Les lsions du cne mdullaire
12.3.2.7
Les atteintes de la queue de cheval
12.3.3
Le pronostic neurologique
12.4
Traitement
12.4.1
Mthodes
12.4.1.1
Traitement orthopdique
12.4.1.2
Traitement chirurgical
12.4.1.3
Indications et heure de la chirurgie
12.5
Particularits anatomocliniques et indications thrapeutiques en fonction de la
lsion rachidienne rencontre
12.5.1
Les lsions du rachis cervical suprieur
12.5.1.1
Les fractures de lodontode
12.5.1.2
La fracture des pdicules de C2 ou la fracture du pendu
12.5.1.3
Les entorses C1 C2
12.5.1.4
La fracture de Jefferson
12.5.1.5
Les dislocations occipito-cervicales
12.5.2
Les lsions du rachis cervical infrieur
12.5.2.1
Les fractures du corps vertbral
12.5.2.2
Les luxations bilatrales
13/252
Sommaire
165
165
166
167
167
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183
183
184
14/252
12.5.2.3
12.5.2.4
12.5.2.5
12.5.2.6
12.5.3
12.5.3.1
12.5.3.2
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Surveillance
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Radiographies
Autres explorations
Les complications
Complications immdiates
Pltres casss ou insuffisants
Les dplacements secondaires
dme douloureux des extrmits
Syndrome des loges et syndrome de Volkmann
Complications neurologiques immdiates
Les compressions cutanes
Complications veineuses et thromboemboliques
Les complications tardives
La raideur articulaire
Lamyotrophie
Les cals vicieux
Les retards de consolidation et les pseudarthroses
Le syndrome post-phlbitique
Lalgoneurodystrophie
Formes cliniques particulires
Immobilisation rachidienne
Les immobilisations pltres du membre suprieur
Les immobilisations pltres du membre infrieur
Conclusion
Dfinition
Physiopathologie
Mcanisme statique compressif
2000
Sommaire
184
184
14.2.2
14.2.3
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185
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196
196
196
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197
14.2.4
14.2.5
14.2.6
14.2.7
14.3
14.3.1
14.3.1.1
14.3.1.2
14.3.2
14.3.2.1
14.3.2.2
14.4
14.4.1
14.4.2
14.4.3
14.4.3.1
14.4.3.2
14.4.4
14.5
14.5.1
14.5.2
14.5.3
14.5.4
197
198
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200
200
14.6
14.6.1
14.6.2
14.6.3
14.6.4
203
203
203
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204
206
206
207
208
208
209
211
2000
Dfinition
Ce quil faut comprendre
Physiopathologie
Les mcanismes lsionnels
Physiopathologie des dtresses
Dtresse ventilatoire
Dtresse circulatoire
Diagnostic
Sur le terrain : la clinique
A lhpital, les examens complmentaires
Diagnostic par pathologies
15/252
Sommaire
214
214
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229
230
16/252
15.5
15.5.1
15.5.2
15.5.3
15.5.4
15.5.5
Rappel anatomique
Les tendons flchisseurs
Les tendons extenseurs
Innervation
Vaisseaux
Diagnostic
Interrogatoire
Examen clinique
Testing des tendons flchisseurs
Testing des tendons extenseurs
Bilan des nerfs sensitifs
Bilan vasculaire
Conduite tenir
Conclusion
2000
Sommaire
230
230
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237
238
238
239
239
2000
17.3
Phlegmons des espaces celluleux de la main
17.3.1
Dfinition
17.3.2
Physiopathologie
17.3.2.1
Rappel anatomique
17.3.2.2
Etiologie
17.3.2.3
Facteurs favorisants
17.3.2.4
Germes en cause
17.3.3
Diagnostic
17.3.4
Formes cliniques
17.3.4.1
Phlegmon thnarien
17.3.4.2
Phlegmon commissural
17.3.4.3
Phlegmon de lespace palmaire prtendineux
17.3.4.4
Cellulite de la main et des doigts
17.3.5
Traitement
17.4
Phlegmons des gaines synoviales des flchisseurs ou gaines digito-palmaires
17.4.1
Dfinition
17.4.2
Physiopathologie
17.4.2.1
Rappel anatomique
17.4.3
Diagnostic
17.4.4
Stades volutifs
17.4.4.1
Le stade I correspond une synovite exsudative
17.4.4.2
Le stade II correspond une synovite purulente
17.4.4.3
Le stade III est une ncrose septique du tendon
17.4.5
Formes cliniques
17.4.5.1
Phlegmon de la gaine digito-carpienne interne
17.4.5.2
Phlegmon des doigts mdians
17.4.5.3
Phlegmon de la gaine radiale
17.4.5.4
Phlegmon par diffusion ou bascule
17.4.5.5
Phlegmons post-opratoires
17.4.5.6
Phlegmons de lenfant
17.4.5.7
Phlegmons par diffusion
17.4.6
Evolution et complications
17.4.7
Traitement
17.4.8
Conclusion
Chapitre 18 : Brlures
18.1
Physiopathologie
18.1.1
Retentissement gnral
18.1.1.1
Stade initial
18.1.1.2
Stade de rsorption des dmes
18.1.1.3
La priode de stade secondaire maladie des brls
18.1.2
Sur le plan local
18.2
Anatomopathologie
18.3
Diagnostic
18.3.1
Examen local
17/252
Sommaire
239
239
240
240
240
240
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251
251
251
251
18/252
18.3.1.1
18.3.1.2
18.3.1.3
18.3.2
18.3.3
18.4
18.5
18.6
18.6.1
18.6.2
18.7
18.7.1
18.7.1.1
18.7.1.2
18.7.1.3
18.7.1.4
18.7.2
18.7.2.1
18.7.2.2
18.7.3
18.8
18.8.1
18.8.2
18.8.3
La profondeur
La superficie
Le sige
Examen gnral
Examen para-clinique
Pronostic
En rsum
Les complications
Complications secondaires
Complications tardives
Principe du traitement
Traitements gnraux et ranimation
Traitement des troubles hydro-lectrolytiques
Traitement de la dnutrition : lhypernutrition
Prvention et traitement dinfection
Autres traitements
Traitements locaux
Lexcision de greffe prcoce
Incision et aponvrotomie de dcharge
Traitements complmentaires
Forme clinique
Brlures lectriques
Brlures chimiques
Brlures par radiation ionisante
Chapitre 19 : La cicatrisation
19.1
Dfinition
19.2
Cicatrisation aigu dune plaie cutane
19.2.1
Phase initiale vasculaire et inflammatoire
19.2.1.1
Etape vasculaire
19.2.1.2
Etape inflammatoire
19.2.2
Phase de rparation tissulaire
19.2.2.1
Formation du tissu de granulation
19.2.2.2
Epithlialisation
19.2.3
Troisime phase : maturation et remodelage
19.3
Formes particulires de cicatrisation
19.3.1
Cicatrisation en excs
19.3.2
Cicatrices rtractiles
19.3.3
Retards de cicatrisation
19.3.3.1
Les micro-organismes
19.3.3.2
La malnutrition
19.3.3.3
Pathologies vasculaires
19.3.3.4
Le diabte
19.3.3.5
Le stress
19.3.3.6
Les dficits immunitaires
2000
Sommaire
252
252
2000
19.3.3.7
19.3.3.8
19/252
Sommaire
20/252
2000
Chapitre 1
Traumatisme de lpaule et
conduite tenir en situation
durgence. Les fractures
1.1 Traumatisme de lpaule et conduite
tenir en situation durgence : gnralits
1.1.1 Dfinition
Devant tout traumatis de lpaule, il est ncessaire de se souvenir que lpaule est une structure
complexe comportant la fois des lments osseux, articulaires, ligamentaires, musculaires et tendineux, susceptibles chacun de prsenter des lsions.
En outre, les structures vasculo-nerveuses peuvent galement tre lses lors du traumatisme.
Lexamen clinique doit ds lors vrifier lintgrit de lensemble de ces structures en se rappelant
que les associations lsionnelles touchant les structures osseuses, tendino-ligamentaires et/ou vasculo-nerveuses ne sont pas exceptionnelles. Avant denvisager systmatiquement les diffrentes
pathologies traumatiques de lpaule, il est ncessaire deffectuer un rappel de la physiologie et de
lanatomie de cette rgion.
2000
21/252
nodien) permettant une meilleure adaptation des deux surfaces articulaires. La stabilit de cette
articulation relativement lche est assure la fois par des renforts capsulaires : ligaments glnohumraux (lments passifs) et par des lments actifs qui sont les tendons de la coiffe des rotateurs
(le tendon du sous-scapulaire dans la partie antrieure, celui du sus-pineux en haut et le sous-pineux en arrire ; le tendon du long biceps par sa position intra-articulaire joue galement un rle
stabilisateur).
Les deux autres articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire sont des articulations plus
serres dont le degr de mobilit est beaucoup plus rduit. Ces deux dernires articulations prsentent souvent un mnisque permettant dadapter les surfaces articulaires.
Au niveau de ces articulations, il existe des renforts ligamentaires importants assurant leur stabilit.
Il existe en outre pour certaines articulations de puissants ligaments inter-osseux (ligaments coraco-claviculaires : conode et trapzode). Ces deux derniers ligaments ont un rle essentiel dans la
stabilit de larticulation acromio-claviculaire. Lespace sous-acromial est un espace de glissement
entre la partie suprieure de lpaule et les muscles de la coiffe assurant les mouvements de cette
articulation.
Les particularits anatomiques du complexe de lpaule en font un site de prdilection des pathologies traumatiques la fois au niveau des articulations (luxation), des lments osseux (fractures)
ainsi que des structures tendineuses (tendinites, ruptures, contusions de la coiffe des rotateurs).
1.1.3 Diagnostic
Que lon soit en face dun traumatisme simple ou dun traumatisme multiple, les pathologies de
lpaule ncessitent une approche systmatise de ses diffrents composants.
1.1.3.1 Interrogatoire
Il sagit dune tape essentielle la fois dans la comprhension des lsions et dans le choix de lattitude thrapeutique. Il faut prciser lge du patient, son activit professionnelle et ses activits
sportives ventuelles. Il est ncessaire de savoir sil sagit du membre dominant. Lexistence
dventuelles lsions antrieures au traumatisme doit tre recherche (limitation des mobilits, diminution de force, pathologie de la coiffe, etc.).
Comme dans tout traumatisme il est ncessaire de prciser le mcanisme (direct ou indirect) et lintensit de celui-ci. Lexistence dune sensation de dbotement, dune rduction spontane ou laudition dun craquement doit tre recherch.
En effet souvent, lexamen clinique proprement est limit par la douleur importante de la rgion de
lpaule. Frquemment, le patient se prsente dans la position du traumatis du membre suprieur
(bras flchi soutenu par lautre membre) empchant un examen fin des amplitudes articulaires et
de la force. Dans ce cas seule linspection et la palpation des diffrentes structures permettent
dvaluer la situation.
1.1.3.2 Inspection
Le plus souvent on est en face dune grosse paule. Quelques fois, des dformations plus caract-
22/252
2000
1.1.3.3 Palpation
On cherche mettre en vidence les points douloureux spcifiques ainsi que les mobilits articulaires anormales, en particulier au niveau de larticulation sterno-claviculaire et acromio-claviculaire.
Il ne faut pas oublier de palper les pouls priphriques radiaux et cubitaux afin de rechercher les
lsions vasculaires ventuellement associes. Il va de soi quil est galement ncessaire de raliser
un examen neurologique, moteur et sensitif du membre suprieur afin de mettre en vidence les
atteintes neurologiques ventuelles. En particulier il faut vrifier la sensibilit du moignon de
lpaule (nerf circonflexe).
Enfin lorsque la situation clinique le permet, on peut tenter daffiner le diagnostic par les contractions rsistes des diffrents muscles de lpaule afin de rvler la rupture dune de ces structures
(abduction contrarie : sus-pineux, lvation antrieure : biceps, rotation externe : sous-pineux,
rotation interne : sous-scapulaire).
1.1.3.5 Radiographies
Cet examen clinique de premire intention doit tre complte par des radiographies. Le bilan radiologique de base doit comporter systmatiquement un clich de face et un clich de profil domoplate dit de Lamy permettant de mettre en vidence la fois lomoplate, la tte humrale et lespace
sous-acromial. A ces deux incidences sajoute la ralisation dun profil transthoracique qui, en cas
de traumatisme svre, permettra dvaluer langulation dune fracture de la tte humrale par
exemple.
Suivant les situations, dautres clichs peuvent tre raliss mais ils sont souvent difficiles en raison des douleurs importantes (profil axillaire, clichs de face de la clavicule, etc...).
Au terme de ces examens, soit nous nous trouvons en face dun diagnostic vident la
radiographie : luxation ou fracture et lon peut mettre en route le traitement dfinitif. Soit la radiographie ne montre pas de fracture ni de luxation majeure et nous nous trouvons en face dune lsion
probable des parties molles. Dans ce cas le contexte, lexamen clinique, lge du patient peuvent
2000
23/252
orienter le diagnostic. En cas de doute une rvaluation clinique secondaire devra tre ralise et
complter par des examens spcialiss (IRM, chographie, arthrographie et arthroscanner). Dans
tous les cas de diagnostic incertain, un traitement dattente immobilisant le bras dans une charpe
simple et un traitement symptomatique est prescrit
1.2.3 Diagnostic
1.2.3.1 Interrogatoire
Il sagit le plus souvent dun mcanisme indirect par chute sur le moignon de lpaule, sur le coude
ou la main, plus rarement il peut sagir dun mcanisme direct.
1.2.3.2 Inspection
A linspection, on constate un abaissement ventuel du moignon de lpaule, une dformation angulaire apparente avec ecchymose et dme en regard de la clavicule. Lors de dplacements importants, on constate une diminution de la distance entre lacromion et le sternum.
1.2.3.3 Palpation
On palpe une saillie douloureuse sous la peau (fragment interne dplac), la mobilisation passive
24/252
2000
de lpaule reste possible quoique douloureuse. Lexamen loco-rgional doit tre complt par une
valuation vasculo-nerveuse et par une auscultation pulmonaire.
1.2.3.5 Radiographies
Sur les radiographies il sagit le plus souvent dune fracture oblique en bas, en dedans et en arrire,
le fragment interne est dplac vers le haut et larrire (traction des muscles trapze et sternocldo-mastodien), le fragment externe est pour sa part dplac vers le bas par le poids du membre
suprieur (insertion du deltode). On peut galement constater lexistence dun troisime fragment
ou dune fracture comminutive. Ces radiographies permettent de vrifier lintgrit des structures
osto-articulaires adjacentes.
Une radiographie de thorax permet en cas de complication dvaluer les ventuelles lsions thoraco-pulmonaires associes.
1.2.3.6 Classification
En fonction de la situation du trait de fracture on distingue :
1.2.4 Complications
1.2.4.1 Immdiates
Ces fractures peuvent tre associes une ouverture cutane, le plus souvent de dedans en dehors
par lsions cutanes au dpart du fragment interne. On peut galement observer des lsions vasculaires associes (artres sous-clavire : abolition du pouls radial). Il faut toujours rechercher cette
complication en cas de fracture de la clavicule associe une fracture de la premire cte. Dans ce
2000
25/252
cas une artriographie en urgence et une intervention chirurgicale vasculaire doivent tre raliss.
Exceptionnellement, on peut constater une lsion veineuse (veine sous-clavire).
Une lsion du plexus brachial ainsi que des complications pleuro-pulmonaires peuvent galement
tre associes cette fracture, surtout en cas de traumatisme important. On peut constater un emphysme sous-cutan et un hmo-pneumothorax visible la radiographie pulmonaire. Dans certains cas, la fracture de clavicule peut tre associe un volet thoracique.
1.2.4.2 Secondaires
Secondairement, ces fractures peuvent tre exceptionnellement accompagne dune thrombophlbite du membre suprieur.
1.2.4.3 A distance
Cal vicieux : extrmement frquent mais trs bien tolr sur le plan fonctionnel, lhypertrophie
peut tre responsable dune gne esthtique, exceptionnellement dune compression vasculo-nerveuse.
Pseudarthrose : dans les fractures grand dplacement non rduit ou dans le cadre dostosynthse,
elle peut tre responsable de douleurs et dimpotence rsiduelle ncessitant un traitement chirurgical.
Ostite : dans les fractures ouvertes ou aprs ostosynthse.
Douleurs articulaires : rares dans les fractures de la clavicule, elles sont souvent associes une
lsion de la coiffe des rotateurs chez les patients plus gs.
1.2.6 Traitement
Lvolution de ces fractures est le plus souvent favorable, la consolidation sobtenant entre 4 et 6
semaines par lintermdiaire dun cal hypertrophique visible et palpable la partie suprieure du
thorax.
26/252
2000
1.2.6.1 Mthodes
Abstention
Dans certaines circonstances dfavorables (polytraumatis, lsion thoracique, fractures bilatrales), aucune rduction ni contention ne peut tre ralise.
Fonctionnel
Chez le nourrisson, ce traitement est le plus souvent suffisant.
Orthopdique
Il est le plus frquent, voire la rgle dans ces fractures : on ralise une rduction en ramenant lpaule en haut et en arrire et en maintenant la rduction par diffrents types dimmobilisation, le plus courant tant le bandage en 8 ou en anneau, voire la mise en place dun
bolro pltr (4 6 semaines).
Chirurgical
Ostosynthse par plaque le plus souvent.
1.2.6.2 Indications
Dans la plupart des cas on choisira le traitement orthopdique qui permettra dobtenir un cal suffisant au bout de 4 6 semaines.
Le traitement chirurgical doit demeurer exceptionnel. Il est rserv aux fractures avec gros dplacement associes une menace cutane. Ce traitement expose cependant des risques dostite et
de pseudarthrose, ce qui limite ce traitement des indications prcises.
Certaines fractures du tiers externe de la clavicule ncessitent cependant un traitement chirurgical
(vissage) en raison de la frquence des pseudarthroses.
Certaines fractures compliques ncessitent galement un geste chirurgical : fractures ouvertes,
volet thoracique associ, fractures bilatrales, complications vasculo-nerveuses.
2000
27/252
1.3.3 Diagnostic
1.3.3.1 Interrogatoire
Il permet de prciser les circonstances et les modalits de laccident.
1.3.3.2 Inspection
Outre lattitude habituelle des traumatiss du membre suprieur, il existe un important dme dformant le moignon de lpaule. On peut observer une ecchymose brachio-axillaire qui apparat
plus tardivement.
1.3.3.3 Palpation
Lorsque les sujets sont minces, on peut palper une tte humrale en place avec une douleurs importante ce niveau. Parfois on peut observer une certaine mobilit en cas de fracture engrene.
On complte lexamen par la recherche des pouls priphriques, lexistence dun dficit moteur ou
sensitif du membre suprieur (anesthsie du moignon de lpaule).
1.3.3.5 Radiographies
Outre la classique paule de face et le profil domoplate (Lamy), on ralise ncessairement un profil trans-thoracique dont linterprtation quoique difficile permet dapprcier le dplacement fracturaire dans le plan sagittal.
28/252
2000
1.3.3.6 Classification
Diverses classifications existent, elles tiennent compte le plus souvent du nombre de fragment et
de la localisation du trait fracturaire.
A titre indicatif nous retenons ici la classification de Neer.
85 % des fractures reprsentent des fractures faible dplacement ( 1 cm, angulation infrieure
45), en cas de non dplacement il nest pas ncessaire de les classer.
Les fractures dplaces sont plus svres et plus instables. Elles surviennent le plus souvent entre
la 5me et la 6me dcade.
La classification propose par Neer donne une base de discussion au traitement et permet galement des comparaison clinique. Il considre les 4 fragments susceptibles dtre dplacs : le segment articulaire (tiers de sphre), le trochin, le trochiter et la diaphyse humrale. Chaque entit
fracturaire prsente 2, 3 ou 4 fragments qui sont identifis et classs en rapport avec le dplacement
du fragment le plus important.
En complment, des fractures luxations antrieures ou postrieures qui peuvent tre rgls 2, 3
ou 4 fragments sont galement dcrites dans cette classification. (Cf. Tableau classification de
Neer).
1.3.4 Complications
1.3.4.1 Immdiates
Fracture ouverte : trs rare.
Complications neurologiques : elles concernent soit le plexus brachial soit le nerf circonflexe.
Elles sont lies au dplacement fracturaire et au traumatisme.
Complications vasculaires : elles concernent les vaisseaux axillaires avec disparition des pouls et
important hmatome axillaire (lsions artrielles ou veineuses). Lartriographie doit alors tre
pratique en urgence aprs rduction de la fracture et un traitement chirurgical de reconstruction
doit tre mis en route.
N.B. : En cas de fracture il faut toujours rechercher lexistence dune luxation associe afin de rtablir les rapports anatomiques.
1.3.4.2 Secondaires
Les dplacements fracturaires : ils imposent de corriger le traitement orthopdique ou denvisager
un geste chirurgical.
Linfection aprs traitement chirurgical.
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1.3.4.3 A distance
Cal vicieux : trs frquents, souvent bien tolr. Ils peuvent cependant tre responsables de limitation de mobilit en raison de bute osseuse au niveau de lespace sous-acromial par exemple (fracture dplace du trochiter).
Raideur de lpaule : trs frquentes, en phase prcoce elle est souvent associe une algoneurodystrophie (cf. supra). Plus tardivement, elle peut tre lie aux lsions associes de la coiffe des
rotateurs qui limitent la mobilit de lpaule. Une rducation prcoce, douce et progressive permet
dviter lenraidissement de cette articulation.
Pseudarthroses : plus rares, elles dpendent de la qualit de la rduction obtenue et de la localisation fracturaire.
Ncrose de la tte humrale : il sagit dune complication rare, le plus souvent associe aux fractures dplaces 4 fragments ou en cas dnuclation de la tte humrale. Cette complication est
souvent bien tolre mais peut tre source de douleurs ncessitant une chirurgie secondaire (remplacement prothtique).
Arthrose glno-humrale : il sagit dune complication peu frquente souvent associe une ncrose de la tte humrale.
1.3.6 Traitement
Evolution spontane : Les fractures sont englues ds la troisime semaine permettant une mobilisation douce, la consolidation est gnralement obtenue au 45me jour.
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1.3.6.1 Mthode
Abstention
Rserv aux cas particuliers dj dcrit prcdemment.
Orthopdique
Dans la plupart des cas, un traitement orthopdique par immobilisation coude au corps en
vitant une contention trop contrainte permet dobtenir dexcellent rsultat condition
quelle soit associe une rducation prcoce du coude et de la main. Ds la troisime semaine, une rducation progressive en pendulaire et en passif peut tre entreprise au niveau
de lpaule. Lvolution et la rcupration fonctionnelle sont le plus souvent favorables
condition de respecter un schma de rducation bien conduit.
Chirurgical
Il est rserv aux fractures dplaces et sera fonction de limportance des lsions. Plusieurs
techniques sont envisageables : les ostosynthses directes par vis ou par plaques, lenclouage dintroduction suprieure, lembrochage fascicul au dpart du V deltodien ou par
la palette humrale (soit par introduction externe, soit par introduction par la face postrieure). Dautres techniques faisant appel des ostosutures appuyes sur des vis sont utilises pour la restauration de lanatomie des tubrosits et des muscles de la coiffe.
Enfin dans certains cas une prothse de tte humrale est la seule solution satisfaisante.
1.3.6.2 Indications
Le choix du traitement sera fonction du type de fracture, mais aussi de lge du patient ainsi que
de ses activits et de son mode de vie.
Dans les fractures engrenes ou peu dplaces, la priorit sera donne au traitement orthopdique.
Lorsque le dplacement est trop important (< 1 cm, angulation 45) un traitement chirurgical
doit tre systmatique envisag. Chez le sujet jeune, tout doit tre tent pour restituer une anatomie
la plus normale possible (rinsertion des tubrosits, suture de la coiffe, repositionnement des avulsions articulaires).
Par contre chez le sujet plus g dans les fractures comminutives 3 ou 4 fragments, si les techniques dostosynthse ou de rinsertion tubrositaire sont dpasses, le remplacement prothtique
de la tte humrale par une prothse cimente permet dobtenir des rsultats satisfaisants chez ces
patients moins exigeant quant la mobilit de leur paule.
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Lomoplate est couvert par des muscles puissants qui la fixent la fois la paroi thoracique et la
tte de lhumrus. Une couverture musculaire la protge des traumatismes, il ne prsente des fractures que dans les chocs violents.
1.4.3 Diagnostic
1.4.3.1 Interrogatoire
Il permet de prciser le type et lintensit du traumatisme. Le patient prsente des douleurs et une
impotence de lpaule dans certains cas on peut y associer des troubles respiratoires.
1.4.3.2 Inspection
Le plus souvent peu spcifique, elle permet dobserver une ecchymose ou un dme voire un hmatome (parfois volumineux) de la face postrieure de lpaule.
1.4.3.3 Palpation
Il faut systmatiquement rechercher les complications neurovasculaires (nerfs sus capulaires) mais
galement le retentissement pleural ou pulmonaire des traumatismes.
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1.4.3.5 Radiographie
Le plus souvent des clichs domoplate de face ou un vrai profil de lomoplate permettent de mettre
en vidence la fracture de lcaille.
1.4.3.6 Classifications
en fonction de leur localisation, on dnombre diffrents types fracturaires :
les fractures articulaires de la glne comportant un dplacement ou une marche descalier intraarticulaire importante peuvent tre source dvolution vers une arthrose glno-humrale.
Elles peuvent justifier un geste chirurcal. Dans les autres cas un traitement conservateur
simple suffit.
les fracture articulaire du col chirurgical : ces fractures dplacent en bloc la surface articulaire
glnodienne vers lavant. Si ce dplacement est important elles peuvent justifier galement
un geste chirurgical.
la fracture de la coracode : souvent plus caractristique sur le plan clinique elle est accompagne dune douleur lors de la flexion-supination contrarie de lavant bras sur le bras (insertion du court biceps brachial). Le traitement est le plus souvent fonctionnel.
la fracture de lacromion : si le dplacement fracturaire modifie lespace sous-acromial, le
traitement doit tre chirurgical.
la fracture du corps de lomoplate : caille de lomoplate (ventuellement transpinale).
Au niveau de lomoplate, les dplacements fracturaires des fractures de la glne ou des cols anatomiques ou chirurgicaux de lomoplate sont limits par limportance des masses musculaires adjacentes. Ils sont fonction de la nature des lsions associes au niveau de la clavicule ou des
ligaments coraco-claviculaires. Si ces lments sont intacts, les fractures demeurent stables, sils
sont rompus, dans les fractures du col par exemple, le fragment devient instable et ncessite un traitement chirurgical. Des squelles douloureuses peuvent nanmoins exister en rapport avec les atteintes nerveuses associes (nerf sous-scapulaire) dont le diagnostic est souvent tardif.
1.4.4 Traitement
Le traitement des fractures de lomoplate est trs peu chirurgical. En dehors des fractures articulaires ou trs dplaces dj mentionnes, une courte immobilisation antalgique coude au corps
suivie par une rducation adapte et prcoce permet dviter une ankylose de lpaule.
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Complments
Rapports anatomiques particuliers de la clavicule
Les 2/3 internes ont une forme cylindrique avec une convexit antrieur. Le 1/3 externe prsente
quant lui une surface aplatie et convexe vers larrire. Ces deux courbures donnent la clavicule
une forme de S italique. En dedans, la clavicule sarticule avec le manubrium sternal, elle est fixe
celui-ci par une capsule et un mnisque articulaire. La clavicule est galement attache au cartilage costal par le ligament costo-claviculaire. En dehors la clavicule est fixe lacromion galement par lintermdiaire dun mnisque articulaire incomplet, dune capsule articulaire et des
paississements de celle-ci composant les ligaments acromio-claviculaires. En outre, la clavicule
est fixe lapophyse coracode par les puissants ligaments coraco-claviculaires (conode et trapzode).
La clavicule, par ses articulations avec le thorax en avant, et lcaille de lomoplate, par ses fixations avec le grill costal et le rachis en arrire, permettent de suspendre le membre suprieur au
reste du squelette axial. Une fracture combine de ces deux structures est responsable dun membre
suprieur flottant et ncessite une rparation chirurgicale.
Les vaisseaux sous claviers et les tronc du plexus brachial passent en arrire de la clavicule. Spars de la clavicule par le mince muscle sous clavier, les lsions de ces vaisseaux sont cependant
relativement rares.
Lextrmit sternale de la clavicule prsente des rapports postrieurs importants. En effet en arrire
de larticulation sterno-claviculaire, on trouve lartre carotide commune sur la gauche et la bifurcation du tronc brachiocphalique droite. Les veines jugulaires internes se trouvent un petit peu
plus en dehors de chaque ct. Les vaisseaux sont nanmoins spars de los par les muscles
sterno-odiens et sterno-thyrodiens.
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Chapitre 2
Traumatisme de lpaule et
conduite tenir en situation
durgence : les luxations
2.1 Luxation acromio-claviculaire
2.1.1 Dfinition
Il sagit dune articulation qui permet des mouvements de faible amplitude entre lextrmit externe de la clavicule et lacromion (au del de 90 dabduction et dantpulsion). Compose de surfaces planes, elle autorise des mouvements de faible amplitude dans les diffrentes directions. Sa
stabilit est assure par 3 systmes :
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direct antro-postrieur peut galement provoquer une luxation postrieure de cette articulation.
2.1.3 Diagnostic
2.1.3.1 Interrogatoire
Il permet de prciser le mcanisme. La localisation douloureuse la face suprieure de lpaule
permet dorienter le diagnostic.
2.1.3.2 Inspection
Elle permet danalyser de manire comparative la saillie de lextrmit externe de la clavicule (vers
le bas et en arrire), plus ou moins importante selon les stades et les conformations des patients.
2.1.3.3 Palpation
On constate une douleur lective au niveau de larticulation acromio-claviculaire. On examine ensuite lexistence dune mobilit en touche de piano. Il sagit du constat dune rduction par simple
pression manuelle de la luxation ou subluxation de lextrmit externe de la clavicule (stade II
et III cf. classification section 2.1.3.6). En cas dincarcration ou de perforation de la chape par la
clavicule (stade IV) cette rduction peut devenir impossible. Le tiroir antro-postrieur se rencontre dans les stades III et IV.
2.1.3.5 Radiographies
Le clich de face stricte de lacromio-claviculaire, bras le long du corps, permet de mettre en vidence les luxations. Idalement, un clich comparatif des 2 paules permet de prciser le diagnostic. Un clich de profil axillaire peut permettre dapprcier le dplacement postrieur. Dans les
lsions de stade I, la radiographie est normale. Dans les stades II, on peut constater un discret billement articulaire avec une conservation du contact des surfaces articulaires. Il existe parfois un
discret dplacement suprieur. Dans les stades III et IV, il existe une perte de contact complte
entre les 2 lments des surfaces articulaires, la fois en face en haut et de profil en arrire.
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2.1.3.6 Classification
Diffrentes classifications ont t proposes depuis celle de Rockwood qui comporte 6 stades
dautres plus simples qui comportent essentiellement 4 stades :
Stade I
Il sagit dune entorse acromio-claviculaire simple avec distension sans rupture des ligaments acromio-claviculaires. On ne note pas dinstabilit.
Stade II
Il constitue une subluxation acromio-claviculaire avec une rupture des ligaments acromioclaviculaires, les ligaments coraco-claviculaires tant distendus mais non rompus. On
constate un petit billement de larticulation avec une discrte mobilit de haut en bas en
touche de piano sans mobilit anormale antro-postrieure.
Stade III
Cest une luxation acromio-claviculaire avec perte de contact totale et permanente des surfaces articulaires par rupture complte des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. La dformation est visible avec saillie de lextrmit externe de la clavicule
pouvant tre rduite par simple pression (touche de piano). Il existe en outre une mobilit
antro-postrieure (tiroir antro-postrieur).
Stade IV
cest une luxation acromio-claviculaire de stade III o la clavicule a perfore la chappe delto-trapzienne. Lextrmit externe de la clavicule est directement palpable sous la peau.
La diffrence entre les stades III et IV est parfois difficile tablir.
2.1.4 Complications
2.1.4.1 Immdiates
Cutanes par distension du dedans en dehors (exceptionnel).
2.1.4.2 A distance
Saillie inesthtique de lextrmit distale de la clavicule.
Douleur squellaire de la partie suprieure de lpaule.
Diminution algique de la force lors des mouvements de pousse.
Arthrose acromio-claviculaire.
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2.1.5 Traitement
2.1.5.1 Mthodes
Abstention et traitement fonctionnel
Dans les stade I et II, lvolution est le plus souvent favorable avec peu de squelles. Dans
les stades III et IV, indpendamment du traitement, lvolution est variable avec des squelles ventuelles, douleurs rsiduelles, une atteinte fonctionnelle avec fatigabilit et perte
de force du membre suprieur, arthrose acromio-claviculaire, squelles esthtiques sous
forme de saillie osseuse la partie suprieure de lpaule. Lvolution dpend surtout de
limportance des lsions. Nanmoins, beaucoup de sujets ont une luxation squellaire, sans
aucune gne, ce qui explique les difficults dans les indications du traitement chirurgical.
Traitement orthopdique
Il consiste en une simple immobilisation en charpe coude au corps pour soulager le
membre suprieur 10 jours 3 semaines suivie dune rducation spcifique. Il peut galement consister en un bandage en lastoplast laiss 15 jours 3 semaines, tentant de rduire
la luxation acromio-claviculaire en remontant le coude pour amener lacromion en face de
la clavicule.
Traitement chirurgical
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales dont le but est de restaurer la fois les
structures ligamentaires, coraco-claviculaires et acromio-claviculaires en les stabilisant
transitoirement pour certaines par un brochage ou un vissage acromio-claviculaire.
2.1.5.2 Indications
Lors de latteinte isole des ligaments acromio-claviculaires, sans lsion des ligament coraco-claviculaires, le traitement fonctionnel ou orthopdique semble suffisant. Devant un stade III et IV,
selon lge du patient et la pratique dventuels sports, le traitement chirurgical peut tre propos.
En effet, il semble que dans ce cas, la restitution anatomique des rapports articulaire vite les pertes
de force constates dans les squelles de luxations acromio-claviculaires. Lors des gros dlabrements de la chape delto-pectorale, il est licite de proposer demble un traitement chirurgical. Devant des squelles douloureuses au stade chronique, le traitement chirurgical par rsection de
lextrmit distale de la clavicule (1 cm) est le traitement de choix de ces lsions.
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2.2.3 Diagnostic
2.2.3.1 La disjonction sterno-claviculaire antrieure
La douleur locale ainsi que la saillie anormale et ldme rencontrs ce niveau facilite souvent
le diagnostic qui peut parfois tre plus difficile lors de lsions associes masquant la lsion sternoclaviculaire (chute sur le moignon de lpaule et douleurs ce niveau).
2.2.3.4 Radiographies
Les clichs radiographiques habituels centrs sur larticulation sternoclaviculaire sont souvent difficiles et ncessitent la ralisation dun clich de face postro-antrieur avec un rayon ascendant.
Souvent le scanner permet de prciser le diagnostic.
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2.2.4 Traitement
2.2.4.1 Luxation antrieure
Ces lsions sont des indications thoriques de rduction orthopdiques et se rduisent par une traction applique le bras en lvation antrieure de 70 et en abduction de 90. Le chirurgien pousse
directement vers larrire pour rduire larticulation. La rduction sobtient facilement mais le
maintien de celle-ci est souvent difficile. Les immobilisations en 8 sont ralises pour maintenir la
lsion pendant 6 semaines. Les lsions trs instables sont souvent bien tolres et le traitement est
le plus souvent symptomatique avec immobilisation par une charpe. Quelques rares indications
chirurgicales peuvent tre retenues en cas de prjudice esthtique ou de gne fonctionnelle importante.
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Diffrents mcanismes peuvent tre lorigine de la luxation : soit une chute sur la main ou le
coude, le membre tant en abduction - rotation externe et rtropulsion. Il peut galement tre direct
par chute sur lpaule. Lors de ces mouvements, la tte tourne en dehors, sort de la glne et vient
se loger en avant de lomoplate. Cette lsion entrane des lsions capsulo-ligamentaires importantes avec dsinsertion de la capsule au bord de la glne, des lsions du bourrelet glnodien, des
lsions de la coiffe des rotateurs avec possible rupture des diffrents tendons (lsion du sus-pineux
par rupture ou dsinsertion emportant le trochiter.
2.3.3 Diagnostic
2.3.3.1 Interrogatoire
Souvent la description du mcanisme suffit orienter le diagnostic. Le patient se prsente avec des
douleurs intenses et une impotence fonctionnelle complte du membre suprieur.
2.3.3.2 Inspection
Le patient se prsente le bras en abduction et rotation interne. On note une saillie externe de lacromion (coup de hache ou dpression sous-acromiale) associ une saillie de la tte humrale en
avant. Ceci correspond au signe de lpaulette illustrant la modification du galbe de lpaule en rapport avec la vacuit de la glne.
2.3.3.3 Palpation
A la palpation, on note le vide correspondant lespace sous acromial et lon palpe la tte humrale
dans laisselle ou dans le sillon deltopectoral. Labduction est irrductible (signe de Berger) et
lpaule est non mobile. On complte lexamen clinique par une recherche systmatique dune
anesthsie du moignon de lpaule traduisant latteinte du nerf circonflexe et lon termine cet examen par la recherche des pouls priphriques radiaux et dun ventuel dficit moteur ou sensitif au
niveau de la main.
2.3.3.4 Radiographies
Le clich de lpaule de face et le profil de lomoplate de Lamy confirment le diagnostic : la glne
est vide, la tte est dplace en dedans. Il est important de rechercher les lsions osseuses associes,
comme la fracture du trochiter, la fracture du col humral et la fracture du rebord de la glne. Il est
noter que la fracture du bord antrieur de la glne est mise en vidence aprs rduction de lpaule
par des nouveaux clichs raliss cette fois selon le profil glnodien.
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2.3.4 Complications
2.3.4.1 Immdiates
Notons latteinte classique du nerf circonflexe avec anesthsie du moignon de lpaule et paralysie
du deltode dont la rcupration peut demander 18 mois 2 ans.
La compression de lartre axillaire avec disparition du pouls radial est une complication rare, entranant une ischmie aigu du membre suprieur. Les examens angiographies doivent tre raliss
en urgence afin de mettre une lsion artrielle en vidence aprs rduction de la luxation.
Plus rarement, des lsions du plexus brachial peuvent exister lors dune luxation antrieure de
lpaule (lsion tronculaire du mdian et/ou du cubital).
2.3.4.2 Secondaires
Complications lies la rduction
Lirrductibilit ou limpossibilit de rduire la luxation, mme sous anesthsie gnrale, peut entraner un geste chirurgical de rduction ouverte (luxation datant de plusieurs jours).
La rcidive immdiate de la luxation aprs rduction. Cette complication est souvent
due une lsion majeure osseuse ou tendino-capsulaire.
Complications tendino-musculaires
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Les lsions de la coiffe des rotateurs : frquente chez le patient plus g, (au-del de
40 ans) cette lsion doit tre systmatiquement recherche. A distance du trauma-
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2.3.4.3 A distance
La raideur de lpaule : dans les suites dune luxation, lapparition dune capsulite rtractile
est responsable dune diminution des amplitudes actives et passives dans les 3 secteurs de mobilit (essentiellement en rotation externe). Elle peut handicaper la rducation.
Lalgoneurodystrophie : sa frquence augmente avec lge, elle est associe souvent un terrain psychique particulier. Elle prend la forme dun syndrome douloureux paule-main.
Les lsions de la coiffe des rotateurs : il sagit en fait de diagnostic retard dune lsion associe la luxation.
La luxation ancienne invtre, si elle est extrmement rare aujourdhui, se rencontre encore
chez les sujets trs gs, ngligs ou dments. Les rtraction tissulaires entranent souvent une
irrductibilit par manuvre externe. Nanmoins, cette lsion est souvent bien tolre par ces
sujets peu exigeants au niveau de la mobilit dpaule. Dans le cas contraire, une rduction
sanglante doit tre envisage.
Linstabilit chronique ou rcidivante : Il sagit dune complication classique de la luxation
antrieure dpaule sur laquelle nous reviendrons ci-dessous.
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2.3.6 Traitement
Lvolution spontane aprs rduction est trs souvent favorable sur le plan clinique mais elle est
souvent accompagne de luxations rcidivantes et dinstabilit chronique.
2.3.6.1 Rduction
Une rduction doit tre ralise en urgence aprs que des radiographies aient montr labsence de
fracture du col humral. Aprs rduction, une nouvelle radiographie doit tre ralise afin de montrer la bonne rduction de la luxation (mdico-lgal) et labsence de fracture du col humral passe
inaperue lors des premiers clichs. Cette rduction peut tre obtenue par diffrentes techniques.
Quelles que soient les mthodes, elles doivent tre douces et progressives afin de ne pas traumatiser
le patient ou dentraner de lsions supplmentaires. La rduction est dautant plus aise quelle est
prcoce (contractions musculaires rflexes). Quand il est impossible deffectuer la rduction le patient veill, il est parfois ncessaire deffectuer une anesthsie gnrale. Aprs rduction, il sagit
de vrifier labsence dapparition dune lsion nerveuse.
2.3.6.2 Immobilisation
En sachant que les rcidives de luxation dpaule sont dautant plus frquentes que le patient est
jeune, une immobilisation coude au corps pour une dure de 3 6 semaines est propose avant
lge de 20 ans afin de permettre une cicatrisation la plus complte possible des lsions. Aprs
20 ans, une immobilisation de 3 semaines est habituellement propose.
2.3.6.3 Rducation
Aprs immobilisation de lpaule (la main et les doigts sont rduqus demble) on commence
une rducation progressive, tendant rcuprer les amplitudes articulaires, suivie dun renforcement musculaire spcifique des muscles de la coiffe des rotateurs et du sous-scapulaire en particulier. Enfin, cette rducation est complte par des exercices proprioceptifs.
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b.
lsions capsulo-ligamentaires :
Le dcollement capsulo-ligamentaire organise progressivement une poche (dcollement de
Broca). Ce dcollement mnage une chambre de luxation o sengage la tte humrale
chaque nouvelle rcidive. La dsinsertion du bourrelet glnodien sur la glne sappelle la lsion de Bankart. Progressivement, lors de rcidives, la capsule se distend vers lavant et le
muscles sous-scapulaire est galement distendu.
lsions osseuses :
Dj mentionnes, les fractures parcellaires du bord antrieur de la glne : progressivement,
il apparat un culement antro-infrieur de la glne avec une rosion progressive par le passage rpt de la tte humrale.
2.4.3 Diagnostic
2.4.3.1 Interrogatoire
Il permet de prciser limportance de linstabilit (nombre de rcidives, limportance du traumatisme dclenchant voire absence de celui-ci). Le retentissement fonctionnel de ces luxations est apprci dans la vie sportive et dans la vie courante.
2.4.3.2 Palpation
Le test caractristique de la luxation rcidivante est la manuvre dapprhension ou signe de larmer (rotation horizontale et rotation externe). La mise en abduction-rotation externe du membre
suprieur, le bras tant lhorizontal, entrane une apprhension du sujet par rapport la manuvre
luxante. Ce test doit bien videmment tre effectu comparativement.
Le tiroir antrieur permet de mettre en vidence une laxit antropostrieure anormale, le patient
tant en position assise ou pench vers lavant (test comparatif galement).
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Le test du sillon ou sulcus est ralis en position assise, une traction exerce dans laxe du membre
et vers le bas entrane lapparition dun sillon ou dune dpression sous-acromiale illustrant une
hyperlaxit tissulaire toujours constitutionnelle et bilatrale, ce qui constitue un critre de gravit.
La prsence de ce signe du sillon illustre souvent lexistence dune hyperlaxit et dune instabilit
multidirectionnelle et non plus uniquement antrieure.
2.4.3.4 Radiographies
Le bilan radiographique standard est complt par des incidences spcifiques permettant dapprcier le rebord antrieur de la glne (profil glnodien de Bernageau). On peut mettre en vidence
une encoche humrale postro-suprieure (encoche de Hill Sachs), une fracture parcellaire du bord
antro-infrieur de la glne ainsi quun moussement du bord antrieur de celle-ci.
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ncessaire.
2.4.5 Traitement
Aprs 2 rcidives, il est en gnral chirurgical.
Diffrentes techniques existent : la bute coracodienne visse en avant du ple antrieur et infrieur de la glne (Latarjet), la rinsertion du bourrelet antrieur et du ligament glno-humral infrieur selon Bankart. Cette dernire technique se ralise le plus souvent ciel ouvert mais peut
galement tre ralise arthroscopiquement avec nanmoins des rsultats infrieurs ( ce jour).
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2.5.3 Diagnostic
2.5.3.1 Interrogatoire
Il prcise le mode et les circonstances de la luxation (convulsions, choc direct).
2.5.3.2 Inspection
Elle montre un patient dans lattitude du traumatis du membre suprieur. On ne note pas de modification du galbe de lpaule, la palpation ne permet pas le plus souvent de retrouver une modification de laspect de lpaule.
2.5.3.4 Radiographies
Radiographie de face et de profil de Lamy. On observe un chevauchement de la tte humrale et
de la glne souvent difficile mettre en vidence et dpendant de lincidence du rayon. Linterligne
articulaire nest pas vu compltement, le profil de lomoplate permet de mettre en vidence une
luxation postrieure. En cas de doute, le CTscanner permet de confirmer le diagnostic.
Luxation rcidivante : lorsquil existe un culement du bord postrieur de glne, on peut observer des rcidives de luxation. Une fracture enfoncement humrale antrieure du trochin par
impaction sur la glne favorise galement ces rcidives. En fonction de la taille de la fracture
humrale, une indication chirurgicale de reconstruction de glne par bute peut tre propose.
Les luxations postrieures anciennes sont trs frquentes en raison de non diagnostic initial.
2.5.5 Traitement
Une rduction en urgence est ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale. Les radiographies
de contrle sont ralises aprs la rduction ainsi quun examen neuro-vasculaire du membre suprieur. Les radiographies de contrle sont ralises aprs la rduction ainsi quun examen neurovasculaires des membres suprieurs. Une immobilisation du bras en rotation externe est ralise
pendant 45 jours suivie dune rducation progressive.
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Complment
Facteurs contribuant la stabilit de larticulation glniohumrale
Lorientation des pices osseuses : la rtroversion de la tte humrale denviron 30 et lantversion de la glne denviron 15 contribuent la stabilit de cette articulation.
Les structures passives : le bourrelet glnodien est un fibrocartilage stendant sur tout le
pourtour de le glne de lomoplate. Sa forme concave et sa position priphrique augmentent
les surfaces de contact entre la glne et la tte humrale. Les 3 ligaments glno-humraux,
renforcement capsulaire, contribuent la stabilit passive de lpaule. Le ligament glnohumral infrieur joue un rle essentiel dans la stabilit de lpaule. Lors des mouvements dabduction et rotation externe, il soppose la luxation antrieure.
Les stuctures actives : les muscles de la coiffe des rotateurs contribuent la stabilit de
lpaule. Le sous-scapulaire constitue, par son rle de rotateur interne, un verrou musculaire
antrieur.
La stabilit de larticulation dpend donc de ces structures osseuses, ligamentaires et musculaires
ainsi que du contrle proprioceptif de ces diffrents lments. En fonction de la direction de linstabilit, plusieurs formes de luxation dpaule existent.
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Chapitre 3
Ostomyelite et infections
osto-articulaires chez
lenfant
3.1 Introduction
Les infections osto-articulaires de lenfant sont graves en labsence dun traitement appropri.
Lantibiothrapie a considrablement transform le pronostic de ces atteintes. Cependant, des ostomylites continuent dvoluer vers la chronicit et on observe encore des destructions articulaires, squelles darthrites septiques. Ces complications sont souvent lies au retard diagnostique
et un traitement inadapt.
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3.2.2 Physiopathologie
3.2.2.1 Phase congestive
Lors dune septicmie ou une bactrimie, le germe atteint los par voie sanguine. Au niveau de la
mtaphyse, le flux sanguin se ralentit ce qui favorise la fixation et le dveloppement des germes.
Devant toute fivre chez un enfant, il faut palper toutes les mtaphyses fertiles et mobiliser toutes
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les articulations dautant plus que les douleurs sigent proche du genou et loin du coude .
Le reste de lexamen clinique recherchera une porte dentre soit :
cutane ;
urinaire ;
O.R.L. et pulmonaire ;
mninge.
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Laspect radiographique de certaines tumeurs malignes, tel que le sarcome dEwing, peut simuler
une ostomylite. Le diagnostic doit tre voqu en cas dvolution torpide ou atypique et confirm
par une biopsie chirurgicale.
3.2.4.5 Lchographie
Elle permet le dpistage et la ponction guide de labcs priost.
3.2.4.6 LI.R.M.
Elle donne des renseignements prcoces avant la radiographie standard mais sa ralisation chez
lenfant ncessite parfois une anesthsie gnrale. Elle montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. Aprs injection de Gadolinium, on note un rhaussement des tissus inflammatoires. Par
contre, au niveau de labcs, on nobserve pas de rhaussement ou seulement en priphrie.
3.2.4.7 Le scanner
Il permet dtudier surtout les localisations vertbrales et sacro-iliaques.
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3.3.1 Terminologie
3.3.1.1 Arthrite
Cest une infection de la synoviale qui peut tre responsable dune destruction du cartilage articulaire.
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3.3.1.2 Osto-arthrite
Cest une infection de lpiphyse ou de la mtaphyse propage larticulation.
3.3.2 Pathognie
Larthrite infectieuse a deux origines principales :
Atteinte primitive de la synoviale, puis diffusion de linfection au cartilage piphysaire et la
mtaphyse dans les formes graves.
Atteinte secondaire une ostomylite. Ce mcanisme est le plus frquent. Le germe arrive
dans larticulation soit directement lorsque la mtaphyse est intra-articulaire (extrmit suprieure du fmur, du radius et de lhumrus) soit aprs avoir travers le cartilage de croissance
uniquement chez le nourrisson. En effet, ceci nest possible quau cours des premiers mois de
la vie car les rseaux vasculaires piphysaires et mtaphysaires ne sont pas encore spars.
3.3.3 Diagnostic
3.3.3.1 Clinique
Larthrite doit tre recherche par dpistage systmatique chez un enfant infect. Le rveil dune
douleur la mobilisation dune articulation doit faire suspecter le diagnostic darthrite.
Devant une impotence fonctionnelle plus ou moins douloureuse dun membre ou encore la rduction de la gesticulation, voire les gmissements du nourrisson ou du jeune enfant lors de
lhabillage ; il faut vrifier attentivement lexamen des articulations.
Devant une douleur articulaire chez le plus grand enfant : lexamen clinique recherche une augmentation de la chaleur locale et du volume de larticulation. La douleur est exacerbe par la palpation.
Biologie :
2.
La ponction articulaire :
est indispensable pour affirmer le diagnostic. Le traitement sera dbut rapidement aprs le
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3.
4.
5.
Lchographie
Elle permet de mettre en vidence un panchement liquidien et de rechercher un dcollement priost dans les mtaphyses adjacentes.
La scintigraphie osseuse
Elle na pas dintrt pour le diagnostic de linfection dune articulation superficielle.
Par contre, latteinte des sacroiliaques reste une bonne indication pour un diagnostic
prcoce et se traduit par une hyperfixation au niveau de larticulation infecte.
Le scanner
Il est principalement indique dans le diagnostic et la surveillance des arthrites sacroiliaques.
LI.R.M.
Les contraintes techniques et la ncessit de raliser cet examen sous anesthsie gnrale chez le jeune enfant ne permet pas de lenvisager dans le diagnostic dune forme
habituelle.
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La radiographie standard et lchographie sont les deux examens dimagerie raliser en premier.
La radiographie montre ldme des parties molles et une ventuelle excentration de la mtaphyse
fmorale suprieure. Lchographie de ralisation aise et facile rpter permet de mettre en vidence lpanchement et permet parfois de dcouvrir un abcs mtaphysaire sous-priost.
La ponction articulaire reste lexamen fondamental raliser en urgence sous anesthsie gnrale.
Elle permet de confirmer le diagnostic et dadapter lantibiothrapie en fonction du germe retrouv.
3.3.5 Traitement
Lantibiothrapie est dbute en urgence ds la ralisation des prlvements vise bactriologique. La pntration des antibiotiques au niveau de los est le critre pharmacocintique majeur.
Certains antibiotiques, tels que les fluoroquinolones, ont ce critre mais ne doivent pas tre utiliss
chez lenfant en raison des effets secondaires sur les cartilages de croissance ou lmail dentaire.
Les cyclines sont aussi contre-indiques pour les mmes effets secondaires. Dautres antibiotiques
tels que la rifampicine, lacide fusidique et la fosfomycine doivent tre utiliss en association afin
dviter la slection de germes mutants rsistants ces antibiotiques.
Tant que le germe na pas t identifi, lantibiothrapie initiale sera double. Elle sera probabiliste
en sachant que linfection est pratiquement toujours monomicrobienne et que dans 3/4 des cas, le
staphylocoque dor est le germe le plus retrouv. Chez le nouveau-n, en milieu de ranimation,
sont frquents : les entrobactries, le streptocope B et le pseudomonas. Chez le nourrisson et jusqu lge de 3 ans sont plus frquents : lhmophilus influenz, le streptocoque A et le pneumocoque.
Une confrence de consensus propose :
avant lge de 3 ans, lassociation CEFOTAXIME (100 mg/kg) + FOSFOMYCINE (100 mg/
kg). Si on suspecte un pyocyanique, le CEFOTAXIME est remplac par la CEFTAZIDIME.
aprs lge de 3 ans, lassociation PENICILLINE M + AMINOSIDE.
Si on suspecte une infection Gram ngatif : CEFOTAXIME + AMINOSIDE. En cas de patient drpanocytaire : CEFTRIAXONE + AMINOSIDE.
La dure recommande du traitement est gnralement de 6 semaines. Par voie intraveineuse pen-
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dant 15 jours en moyenne puis relais par voie orale, si lvolution clinique et biologique parat favorable. Ds lidentification du germe, un seul antibiotique adapt au germe peut tre poursuivi
sauf sil existe un risque de slection de mutant rsistant.
Classiquement, on associe lantibiothrapie une immobilisation pltre de larticulation infecte
et des articulations sus- et sous-jacentes. Ainsi, une arthrite de genou ou de hanche sera immobilise respectivement dans un pltre cruro-pdieux et pelvi-pdieux pendant 45 jours. Limmobilisation du genou sera plus courte. Certains auteurs ont remis en question le rle de limmobilisation
de larticulation infecte et ont montr leffet bnfique de la mobilisation passive continue sur le
cartilage infect notamment au niveau de la hanche.
Au pltre pelvi-pdieux, certains prfrent la traction dans laxe du membre infrieur atteint.
Le traitement chirurgical nest pas systmatique. Il sera retenu en cas de constitution au cours dune
ostomylite dune collection purulente intra-osseuse ou lors de la formation dun squestre. Pour
losto-arthrite de hanche du nourrisson, certains prconisent la ponction drainage rpte, dautres
sont partisans de larthrotomie de hanche.
Au genou, larthroscopie semble suprieure la simple ponction. Elle permet, en plus du lavage
articulaire, la ralisation dune biopsie synoviale dirige dautant plus quil existe un doute diagnostique sur lorigine infectieuse ou rhumatismale de larthrite du genou.
3.4 Conclusion
Les infections aigus osto-articulaires de lenfant doivent tre dpistes et traites le plus prcocement possible afin dviter les squelles lourdes de consquence sur le plan fonctionnel.
Toute douleur osseuse fbrile chez lenfant proche du genou, loin du coude est une ostomylite aigu jusqu preuve du contraire. De mme, une raideur articulaire fbrile est potentiellement
une arthrite aigu infectieuse et doit bnficier en urgence de prlvement vise bactriologique
et dmarrer lantibiothrapie avant mme les rsultats.
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Chapitre 4
Fractures de la palette
humrale chez lenfant
4.1 Dfinition
Les fractures de lextrmit infrieure de lhumrus comprennent toutes les fractures dont le trait
se situe proximit de larticulation, quil soit articulaire ou extra-articulaire.
Chez lenfant la fracture la plus frquente est reprsente par la fracture supra-condylienne du
coude en extension
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4.3 Diagnostic
4.3.1 Interrogatoire
Le mcanisme du traumatisme est une chute sur la main le coude en hyperextension. Comme pour
toute fracture de lenfant il faut sassurer par linterrogatoire et lexamen clinique quil sagit dune
fracture isole. Dans le cas contraire il faut penser aux pathologies congnitales (maladie de Lobstein) ou iatrogne (maladie de Silvermann).
4.3.2 Inspection
Lexamen clinique individualise lorsque la fracture est dplace :
Un coup de hache postrieur
Un coude largi davant en arrire
Une saillie postrieure de lolcrane
Une saillie du fragment proximal en avant au-dessus du pli du coude avec parfois une ecchymose transversale ce niveau.
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4.3.3 Palpation
Plus que la palpation directe du coude qui est douloureuse elle recherche des signes de complication neurologique ou vasculaire
4.3.4 Radiologie
La radiographie de face et de profil permet dapprcier le dplacement de la palette humrale qui
peut tre complexe et associer de multiples dplacements lmentaires :
Sur au moins lun des clichs du coude, il faut voir lavant-bras en entier, comme il faut exiger une
radiographie du coude devant toute fracture isole, en apparence, de la diaphyse cubitale.
Ceci permet de classer la fracture en 4 stades selon la classification dcrite par Rigault.
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4.4 Complications
4.4.1 Complications prcoces
1.
2.
Atteinte de lartre brachiale (artre humrale) : elle peut entraner une abolition du pouls radial voire une ischmie. Ceci est le plus souvent corrig par la rduction de la fracture. Parfois
la circulation ne redevient pas normale aprs la rduction et une exploration chirurgicale peut
alors parfois tre ncessaire. Il est possible de retrouver une plaie de lartre ou une dissection
sous-adventitielle.
Atteinte nerveuse : est signale dans 3 22 % des cas selon les sries et touche en priorit le
nerf radial puis le nerf mdian puis le nerf cubital.
Syndrome de volkmann : il survient dans 0,5 % des cas et peut tre dramatique.
3.
4.
5.
Pseudarthrose : il sagit de la complication la plus frquente dans les fractures simples dun
condyle.
Cal vicieux : ils sont secondaires une consolidation en mauvaise position et entranent des
anomalies des angles du coude. Une dformation en cubitus varus peut suivre une consolidation en cal vicieux de fracture supra-condylienne alors que les dformations en cubitus valgus
se voient surtout aprs des fractures du condyle externe (voir page 68).
Troubles de croissance piphysaire : ils peuvent aussi entraner des dformations en cubitus
varus ou valgus.
Ncrose du condyle : complication rare.
Myosite ossifiante : peut se voir dans les suites dune fracture avec dveloppement dun ostome dans lpaisseur du brachial antrieur.
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cubital (voir page 68) et ouvrir la peau. Le fragment infrieur peut refouler lartre humrale, en
avant.
une volution spontane vers une ncrose musculaire dont le tableau final est une rtraction
ischmique des flchisseurs avec une attitude de griffe irrductible caractristique
2.
Flexion du poignet
Hyperextension des mtacarpophalangiennes
Flexion des phalanges.
une chirurgie urgente daponvrotomies de toutes les loges musculaires de lavant-bras voire
de la main si ncessaire.
4.6 Traitement
4.6.1 Mthode
Elle repose sur deux temps indispensables : un temps de rduction anatomique de la fracture, suivi
dun temps dimmobilisation de cette rduction
La rduction orthopdique dbute par des manuvres externes combinant une traction, une
correction de la translation et la mise en hyperflexion qui est la position de stabilit.
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Sur la face : Il faut obtenir le rtablissement du valgus physiologique du coude. Bien sur ceci serait
possible sur une radiographie coude en extension ne pouvant pas tre ralise lors de limmobilisation en flexion. Il faut mesurer langle de BAUMANN, entre laxe de lhumrus et de la jonction
du condyle externe et de la palette, qui doit tre de 70.
Le contrle de la rduction sous pltre est indispensable et doit tre rpt pour dpister les
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4.6.2 Indications
Les fractures sans dplacement doivent tre immobilises par un pltre pendant 3 semaines
en surveillant lventualit dun dplacement secondaire. La mobilisation douce est ensuite
dbute progressivement.
Les fractures dplaces seront rduites puis immobilises.
Le choix des techniques de contention sera plus chirurgical sur les lsions instables (stade 3 et 4).
Complments
Nerf radial
Le nerf radial nat du tronc secondaire postrieur. Il innerve successivement au bras le triceps brachial puis le long supinateur, le premier radial, le deuxime radial et le court supinateur.
Il se divise juste avant le coude en 2 branches :
Une branche antrieure sensitive qui va innerver la face dorsale du bras, de lavant-bras et la
face dorsale du bord thnarien de la main (pouce).
Il donne ensuite une branche motrice qui va innerver lancon, lextenseur commun des
doigts, lextenseur propre du 5me doigt, le cubital postrieur, le long adducteur du pouce, le
court extenseur du pouce, le long extenseur du pouce, lextenseur propre du deuxime doigt.
Nerf mdian
Le nerf mdian nat des troncs secondaires antrieurs externes et innerve le rond pronateur, le grand
palmaire, le petit palmaire, le flchisseur commun profond (2me et 3me doigt), le flchisseur commun superficiel, le long flchisseur propre du pouce, le carr pronateur, le court abducteur du
pouce, le faisceau superficiel du court flchisseur du pouce, lopposant du pouce, le 1er et le 2me
lombrical. Il donne par ailleurs un rameau cutan palmaire qui donne une innervation sensitive de
la face palmaire du bord radial de la main (pouce et 3 premiers doigts) ainsi que linnervation dorsale des dernires phalanges du 2me et 3me doigt ainsi que du bord radial du 4me doigt.
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Nerf cubital
Nat du tronc secondaire antro-interne, il innerve le cubital antrieur, le flchisseur commun profond (4me et 5me doigt), labducteur du 5me doigt, lopposant du 5me doigt, le court flchisseur
du 5me doigt, le 4me et 3me lombrical, les interosseux palmaires et les interosseux dorsaux, le
faisceau profond du court flchisseur du pouce, ladducteur du pouce, le flchisseur commun profond des 4me et 5me doigts.
Son innervation sensitive innerve exclusivement le bord cubital de la main en face dorsale et palmaire, le 5me doigt et le bord cubital du 4me doigt.
Fractures de lpitrochle
Ce sont des fractures du grand enfant qui saccompagnent souvent dune luxation du coude.
Comme pour la fracture du condyle externe, lorsque le fragment est peu volumineux, cette fracture
peut tre nglige en laissant dimportantes squelles. Il faut donc reconnatre la fracture et mesurer limportance des dgts ligamentaires qui laccompagnent. Pour cela il faut raliser un clich
en valgus forc sous anesthsie gnrale qui permet dapprcier la stabilit du coude. Si le coude
est stable, une simple immobilisation par pltre pendant 5 semaines suffit. Si au contraire il est instable, une intervention est ncessaire pour explorer et rparer les dgts ligamentaires et fixer les
fragments pitrochlens.
Autres fractures
Les autres fractures de lextrmit infrieure de lhumrus sont beaucoup plus rares que les
3 prcdents types. Les fractures du condyle interne doivent tre opres comme les fractures du
condyle externe. Les fractures de lpicondyle doivent faire lobjet dexamens sous anesthsie gnrale comme les fractures de lpitrochle.
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Chapitre 5
Les fractures de lextrmit
infrieure du radius
5.1 Dfinition
Fractures trs frquentes, elles arrivent en premire position des fractures du membre suprieur. La
lsion type est la fracture dite de Pouteau-Colles.
Elles surviennent dans deux circonstances :
Soit chez le sujet g essentiellement de sexe fminin, ostoporotique, la suite dune banale
chute. Il sagit le plus souvent de fractures extra-articulaires dplacement postrieur avec
une comminution postrieure due la porose osseuse. Ces lsions entranent une diminution
de lautonomie des personnes ges qui parfois ne peuvent plus vivre seules au domicile, ncessitant donc un placement en centre de moyen voire de long sjour.
Soit chez le sujet jeune, lors dun traumatisme haute nergie, entrant parfois dans le cadre
dun polytraumatisme, ralisant des fractures comminutives, vritables clatements de lpiphyse radiale. Ces lsions ncessitent une rduction anatomique et une fixation stable, conditions ncessaires de bons rsultats, afin de rinsrer ces blesss dans leur contexte socioprofessionnel le plus rapidement possible et de diminuer la frquence des squelles fonctionnelles, graves cet ge.
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Et larticulation radio-cubitale infrieure ayant un rle dans la pronosupination avec larticulation radio-cubitale suprieure.
La glne articulaire (extrmit infrieure du radius) est oriente en bas, en dedans denviron 25
par rapport lhorizontale et en avant, denviron 10 par rapport lhorizontale. La ligne bistylodienne ou ligne de Laugier forme un angle denviron 10 par rapport lhorizontale.
Au niveau de larticulation radio-cubitale infrieure, la tte cubitale est lgrement plus haute que
la surface articulaire radiale denviron 2 mm. Cette hauteur, mesure sur une radiographie du poignet de face, est appele index radio-cubital.
5.2.2 Mcanismes
Dcrits par DESTOT, les mcanismes de fractures du poignet sont actuellement bien connus. Ces
mcanismes sont le plus souvent indirects par une chute sur la main en extension, le carpe joue
alors le rle dune enclume sur laquelle le radius vient scraser.
Si le corps chute en arrire, le poignet se trouve en flexion dorsale force et en supination provoquant une fracture dplacement postrieur.
Si le corps chute en avant, le poignet se trouve en flexion dorsale modre et en pronation provoquant une fracture dplacement antrieur.
La chute sur le poignet en hyperflexion est plus rare.
lpiphyse radiale,
lextrmit infrieure du cubitus,
larticulation radio-cubitale infrieure.
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5.3.2 Classification
De nombreuses classifications existent ; la plus utilise est celle dcrite par CASTAING en 1964 :
De profil
Le trait est sus-articulaire avec bascule postrieure du fragment piphysaire radial (la glne articulaire regarde en arrire, alors que sur le plan anatomique,
elle regarde en avant de 10).
Recherche de limpaction et la comminution postrieure.
Articulaires
Sept formes diffrentes sont t dcrites :
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5.4 Diagnostic
5.4.1 Interrogatoire
Il sagit dans sa forme typique dun patient g, de sexe fminin, qui la suite dune chute de sa
hauteur, le poignet en hyperextension, prsente une impotence fonctionnelle totale du membre suprieur. Une vive douleur est ressentie lors du traumatisme et une sensation de craquement est souvent perue.
Le bless arrive aux urgences le membre sain supportant le membre traumatis.
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5.4.2 Inspection
De face, il existe une dviation externe de la main avec saillie de la tte cubitale en deux temps,
ralisant un aspect de main bote radiale avec dformation en baonnette.
De profil :
Dans les fractures dplacement postrieur, type Pouteau-Colles, il existe une dviation postrieure de la main qui est djete en arrire du plan de lavant-bras, ralisant la dformation
dite en dos de fourchette .
Dans les fractures dplacement antrieur, il existe une dviation antrieure de la main qui
est djete en avant du plan de lavant-bras avec une saille du fragment piphysaire, ralisant
la dformation dite en ventre de fourchette .
5.4.3 Palpation
Celle-ci est ralise avec douceur pour ne pas aggraver la douleur et en rassurant le bless. Elle
prcise les points douloureux exquis.
Il existe une ascension de la stylode radiale avec horizontalisation de la ligne bistylodienne (signe
de Laugier). Sils taient recherchs, les mouvements de flexion extension seraient possibles, mais
les mouvements de pronosupination seraient impossibles.
Analyse de ltat cutan, louverture cutane lorsquelle existe, est le plus souvent interne au
niveau de la tte cubitale.
Etat neurologique, tude de la sensibilit de la main, essentiellement dans le territoire du nerf
mdian qui peut tre contus lors du traumatisme, ou comprim par lhmatome et ldme.
Palpation du pouls radial quil est difficile dapprcier en raison de ldme et de la douleur,
il faut donc apprcier ltat vasculaire global de la main.
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Fracture de Pouteau-Colles
fracture extra-articulaire
horizontalisation de la ligne bistylodienne de face
bascule postrieure de lpiphyse radiale de profil.
Fracture articulaire
Avec un trait principal sus-articulaire et un ou plusieurs traits secondaires se terminant dans
larticulation.
Fracture sus-articulaire
Horizontalisation de la ligne bistylodienne de face
Bascule antrieure de lpiphyse radiale.
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5.6 Complications
5.6.1 Complications immdiates
5.6.1.1 Louverture cutane est rare
Lorsquelle existe, elle est situe au niveau de la tte cubitale et est souvent minime, sauf lors de
graves traumatismes o peuvent exister des pertes de substance cutanes.
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une phase chaude o les troubles dbutent par des douleurs permanentes, situes autour du
foyer de fracture, qui persistent lors du repos. Il existe un dme et une chaleur locale. Limpotence fonctionnelle est importante.
une phase froide ou la douleur et ldme diminue et apparaissent des troubles trophiques cutans (peau lisse, froide et difficile plisser) et parfois des phanres (ongles cassants, chute
de poils). Cest cette phase que sinstalle lenraidissement articulaire.
Le diagnostic de certitude peut tre port par une scintigraphie osseuse au Techntium 99 qui
montre une hyperfixation loco-rgionale prcoce et intense.
Les radiographies montrent plus tardivement une ostoporose dite pommele .
Le traitement est long et difficile, ncessitant une prise en charge spcialise.
La Calcitonine, utilise la phase chaude, peut tre prescrite mais est souvent inefficace.
La rducation doit respecter la rgle de la non douleur afin dviter les enraidissements articulaires.
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Dsunion cicatricielle
Infection du site opratoire
Arthrite aigu
Ostite chronique
Pseudarthrose septique.
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5.6.4.4 Pseudarthrose
Elle est exceptionnelle dans les fractures de lextrmit infrieure du radius, car il sagit dune zone
piphysaire trs bien vascularise.
5.7 Traitement
5.7.1 Principes
Le but du traitement est de restituer lanatomie osseuse et articulaire par une rduction, et de maintenir cette rduction par un moyen de stabilisation permettant dviter les dplacements secondaires.
Cette rduction seffectue, par manuvres externes, sous anesthsie soit gnrale, soit loco-rgionale.
Les critres de rduction sont :
De face
De profil
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5.7.2 Mthodes
5.7.2.1 Traitement orthopdique
Rduction de la fracture puis immobilisation par pltre Brachio-Ante-Brachio-Palmaire pendant
six semaines.
5.7.3 Indications
Elles dpendent du type de fracture et de la stabilit aprs rduction essentiellement, mais galement de lge du patient et de lactivit du bless.
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5.7.4 Rducation
Limmobilisation pendant six semaines est habituelle dans ces fractures.
Une mobilisation prcoce des doigts permet de prvenir les complications type denraidissement
secondaire.
Des radiographies de contrle doivent tre effectues aux 2me, 8me, 15me, 30me et 45me jours
pour dpister tout dplacement secondaire.
Au 45me jour, les broches sont retires, sous anesthsie locale, et la rducation est entreprise.
Elle consiste en une rcupration des mobilits articulaires, sans forcer, respectant le principe de
la non douleur, et une rcupration progressive de la force motrice du poignet.
5.8 Conclusion
A ct de la classique fracture de Pouteau-Colles, rpute de bon pronostic, existent des fractures
articulaires complexes posant des problmes thrapeutiques et dont les squelles sont nombreuses.
Le traitement se doit dobtenir une restauration osseuse et articulaire anatomique car le pronostic
fonctionnel dpends de la qualit de la rduction.
Autrefois, toutes traites orthopdiquement, ces fractures ont largement bnfici des progrs de
lostosynthse, et les dplacements secondaires importants donc les cals vicieux gnants sur le
plan fonctionnel, sont de moins en moins frquents.
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Chapitre 6
Fractures de lextrmit
suprieure du fmur
6.1 Definition, pidmiologie
Vritable problme de sant publique, car leur incidence ne cesse de crotre, les fractures de lextrmit suprieure du fmur sont lourdes de consquence. En effet elles mettent en jeu le pronostic
vital chez les personnes ges et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.
Ces fractures sont extrmement frquentes, quotidiennes dans les services daccueil des urgences.
Dans la forme typique il sagit dune fracture du sujet g, de sexe fminin (2/1) survenant au dcours dune chute de sa hauteur (parfois la fracture est spontane et entrane la chute). La population fminine est plus souvent atteinte car la principale cause de ces fractures est lostoporose,
plus frquente en post-mnopausique. Chez le sujet jeune, il sagit dun accident violent haute
nergie, souvent dans le cadre dun polytraumatisme.
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Le col fmoral est le segment osseux reliant la tte fmorale aux massifs trochantriens. Ce
col fmoral forme avec la diaphyse fmorale un angle de 130 (angle cervico-diaphysaire)
dans le plan frontal, et de 10 15 vers lavant dans le plan sagittal appel antversion.
Le massif trochantrien comprend le grand trochanter, sur lequel sinsre le muscle moyen
fessier, et le petit trochanter, sur lequel sinsre le muscle psoas. Ce massif osseux se situe
juste en dessous du col fmoral. Il sagit dun os spongieux trs bien vascularis, donc exposant peu au risque de pseudarthrose et consolidant facilement.
81/252
Ces fractures sont opposes car elles ont des volutions naturelles diffrentes.
En effet la face postrieure du col du fmur possde des rapports anatomiques intimes avec lartre circonflexe postrieure, principal lment de vascularisation de la tte fmorale. Lors dune
fracture cervicale cette artre peut tre lse et entraner une complication majeure : la ncrose
aseptique de la tte fmorale.
Cette artre circonflexe postrieure nest pas atteinte lors dune fracture pertrochantrienne, nexposant pas la tte fmorale un risque de ncrose.
Une autre complication majeure pouvant survenir aprs le traitement orthopdique ou chirurgical,
est la pseudarthrose du col fmoral, apanage des fractures cervicales vraies.
En effet les contraintes mcaniques auxquelles sont soumises ces deux rgions sont opposes :
Les forces mcaniques sparent les fragments au niveau du col fmoral, favorisant la pseudarthrose dans les fractures cervicales vraies.
Alors quelles les impactent au niveau du massif trochantrien aidant ainsi la consolidation
osseuse, parfois en cal vicieux dans les fractures pertrochantriennes.
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6.3 Diagnostic
6.3.1 Interrogatoire
Il sagit, le plus souvent, dune personne ge de sexe fminin.
Douleur et impotence fonctionnelle orientent le bless, au dcours dune chute banale, aux urgences.
6.3.2 Inspection
Le membre est raccourci, en adduction et en rotation externe (le bord externe du pied repose sur le
brancard).
6.3.3 Palpation
La palpation du pli inguinal est douloureuse.
La mobilisation de la hanche et du membre infrieur provoquerait de vives douleurs.
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Garden 1 (G1) : dplacement de la tte en valgus sur le col. Celle ci sest impacte sur le col
fmoral. Sur la radio, les traves osseuses sont verticalises au niveau de la tte par rapport au
col.
Garden 2 (G2) : aucun dplacement ne sest produit et les traves osseuses ne sont pas dplaces.
Garden 3 (G3) : dplacement de la tte en varus sur le col. La tte a bascul et ne reste accroche quen dedans. Les traves osseuses de la tte sont horizontalises.
Garden 4 (G4) : grand dplacement de la tte qui na plus de cohsion avec le col. La tte devenant libre, les traves de la tte redeviennent parallles celles du col. Mais, contrairement
la Garden 2, il existe un cart inter-fragmentaire qui tmoigne du dplacement.
Cette classification possde un intrt pronostique majeur. En effet le risque dostoncrose aseptique de la tte fmorale augmente du stade 1 au stade 4, guidant ainsi les indications thrapeutiques.
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6.5 Complications
6.5.1 Gnrales
Ces complications, faisant toute la gravit de ces fractures car potentiellement mortelles, sont essentielles rechercher et prvenir devant tout traumatisme de la hanche chez une personne ge.
6.5.1.3 Dcs
On dplore 20 40 % de dcs 1 an chez le sujet g de plus de 80 ans, malgr le traitement.
6.5.2 Locales
6.5.2.1 Complications communes aux fractures de lextrmit suprieure du
fmur
Immdiates
Secondaires
Complications infectieuses : infection du site opratoire, dsunion cicatricielle.
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Aprs arthroplastie
Complications immdiates
Secondaires et tardives
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Luxation de prothse : perte de contact permanent entre les deux surfaces articulaires, ces luxations peuvent se compliquer de fracture de cotyle et de para-
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lysie du nerf grand sciatique. Elles sont rares dans les prothses cervicocphaliques car le diamtre de la tte prothtique est important.
Elles ncessitent une rduction en urgence.
Descellement : aseptique ou dorigine infectieuse.
Cotylodite : usure du cartilage actabulaire en regard de la boule prothtique.
Dplacement secondaire : trs frquent en cas dostosynthse par vis plaque, car il
sagit dun matriel qui permet la vis cphalique de coulisser dans le canon de la
plaque. Le foyer de fracture simpacte et augmente la chance de consolidation au dpend dun raccourcissement du membre qui peut cependant tre prjudiciable. A
terme cela aboutit un cal vicieux.
Cal vicieux : rsultat dune consolidation osseuse en mauvaise position. Dans les fractures pertrochantriennes, ce cal vicieux est frquent en raccourcissement et rotation
externe, il est d un dfaut de rduction prennis par une ostosynthse en position
vicieuse.
Pseudarthrose et ncrose sont exceptionnelles au niveau des massifs trochantriens.
6.6 Traitement
6.6.1 Principes
Le but du traitement est de redonner lautonomie le plus rapidement possible. Pour cela, les principes thrapeutiques sont les suivants :
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6.6.2 Mthodes
6.6.2.1 Traitement fonctionnel
Encore appel mthode de Lucas-Championnire. Traitement abandonn actuellement, qui tait
rserv aux patients en mauvais tat gnral. Cette mthode consistait en des soins de nursing et
une mise au lit-fauteuil afin dviter les complications de dcubitus.
Ostosynthse :
Vissage dans laxe du col fmoral.
Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma.
Sous anesthsie, le bless est install sur une table orthopdique. La rduction de la fracture
est obtenue par traction dans laxe et rotation interne du membre, contrle sous amplificateur
de brillance. Lextrmit suprieure du fmur est alors aborde par voie externe. La fracture
est synthse par une vis qui suit laxe du col et va se fixer dans la tte. Cette vis est ensuite
solidarise une plaque fixe la partie externe du fmur.
Prothse cervico-cphalique monobloc type Moore ou prothse intermdiaire double
mobilit.
6.6.3 Indications
6.6.3.1 Fractures cervicales
Fractures Garden 1 et 2
Fractures stables et faible taux dostoncrose aseptique de la tte fmorale et de complication.
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Ostosynthse : fixation en place (sans rduction) par deux vis axiales ou par une visplaque.
Traitement orthopdique pour certains chez le sujet jeune.
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Fractures Garden 3 et 4
Cette prsentation des indications est un peu schmatique, en pratique le type de traitement envisag dpend plus de lge physiologique que de lge civil
6.7 Conclusions
Fractures du sujet g ostoporotique au dcours dune chute quil faut documenter, dont le pronostic est vital. Le traitement est rsolument chirurgical pour redonner lappui rapidement et sans
risque de dplacement secondaire (synthse solide ou prothse).
En augmentation permanente du fait du vieillissement de la population : cela deviendra un vrai problme de sant publique court terme (hospitalisation en court et moyen sjour de 3 mois quasisystmatique aprs traitement chirurgical). Il faudra coup sur agir de manire prventive sur lostoporose et lostomalacie et sur la structure daval (moyens sjours de radaptation fonctionnelle).
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Chapitre 7
Lsions ligamentaires du
genou
7.1 Dfinition
Les lsions ligamentaires du genou sont conscutives des mcanismes dentorse. Ce sont des situations dans lesquelles les structures capsulo-ligamentaires du genou dpassent leur limite lastique entranant des lsions partielles ou totales de ces structures. Lors de traumatismes
extrmement violents, elles peuvent aboutir une luxation vraie de larticulation du genou (fmoro-tibiale). Les luxations vraies sont cependant exceptionnelles.
Tous les stades de gravit des entorses peuvent tre observs, depuis lentorse bnigne du ligament
latral interne (LLI) jusqu lentorse grave avec rupture ligamentaire complte. Ces lsions
peuvent tre les consquences daccidents sportifs (le plus souvent) ou tre associes des accidents de la voie publique (moto, voiture) qui sont des traumatismes haute nergie entranant des
lsions beaucoup plus complexes.
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7.2.1 Anatomie
Pour comprendre la pathologie ligamentaire du genou, il est ncessaire de connatre les diffrentes
structures composant cette articulation. Le genou est une articulation complexe compose de trois
compartiments : fmoro-patellaire, fmoro-tibiale interne et fmoro-tibiale externe. Les surfaces
articulaires en prsence ne sont pas parfaitement congruentes, la stabilit articulaire est ds lors assure par la capsule articulaire, un systme mnisco-ligamentaire complexe et enfin diffrents
muscles dont le rle stabilisateur est essentiel pour cette articulation.
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externe et correspond une zone capsulaire renforce par les tendons dinsertion du muscle
poplit, la corne postrieure du mnisque externe et ses structures ligamentaires propres.
Le tendon dinsertion du biceps sur la tte du pron participe galement cette structure.
Enfin, la bandelette de Maissiat (partie terminale du fascia lata) sinsrant sur le tubercule
de Gerdy renforce encore ce plan ligamentaire externe.
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Enfin, les chocs violents en valgus ou varus forc sur un genou en extension peuvent entraner
des lsions souvent graves comme la luxation vraie du genou.
7.4.1 Interrogatoire
Il sagit dabord de prciser dans la mesure du possible, le mcanisme lsionnel. Ensuite, on recherche les sensations et les perceptions prouves par le patient lors du traumatisme.
La perception dun craquement voque une rupture ligamentaire notamment du LCA.
La sensation dune dchirure voque galement la rupture ligamentaire ou tendineuse.
Une impression de dboitement voque une lsion du ligament crois antrieur ou plus rarement
une lsion du ligament latral interne voire le coincement dun mnisque. Elle peut galement correspondre une luxation ou sub-luxation de la rotule.
Une sensation de dfaillance brutale du genou voque latteinte svre de lappareil extenseur :
luxation de rotule, rupture ou arrachement du tendon rotulien ou quadricipital.
La sensation de blocage et la persistance ventuelle de celui-ci voquent le plus souvent une lsion
mniscale ou parfois une sub-luxation rotulienne.
La localisation de la douleur peut galement orienter le diagnostic mais elle est trs variable selon
les patients. La rupture du ligament crois antrieur provoque souvent par exemple, des douleurs
du creux poplit.
Cette anamnse est alors suivie par lexamen clinique programm systmatique. Celui-ci ne doit
bien sr pas tre ralis lorsque le diagnostic de lsion extrmement grave du genou est fait : luxation ou fracture de rotule, fracture de lextrmit infrieure du fmur, luxation du genou, etc.
7.4.2 Inspection
On recherche un emptement localis qui correspond un dme et une suffusion hmorragique
des parties molles ou un gonflement diffus tmoin dun panchement intra-articulaire, des zones
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de dpression qui voquent les ruptures tendineuses, des rosions cutanes et des ecchymoses correspondant limpact du traumatisme.
Linspection de face du genou permet dobserver lexistence dune dviation axiale constitutionnelle de type genou varum ou valgum.
De profil, on observe genou flchi 90, un recul ventuel du tibia sous le fmur, correspondant
un effacement de la tubrosit tibiale antrieure, ce qui, comparativement lautre ct, permet
dvoquer la rupture du ligament crois postrieur.
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7.4.5.7 Palpation
Ceci termine lexamen clinique. Il sagit de palper les diffrentes structures osseuses la recherche
de fractures, condyles fmoraux, plateaux tibiaux, rotules. On palpe ensuite les structures ligamentaires sur tous leurs trajets, ligament latral interne, ligament latral externe. On palpe enfin les interlignes articulaires la recherche dune sensibilit particulire (cri du mnisque). On peut
associer cette palpation des mouvements de flexion-extension faisant buter le mnisque contre le
doigt de lexaminateur et responsable dune douleur.
Cet examen programm complet permet dvoquer les diffrentes hypothses diagnostiques, de
classer le traumatisme en fonction de la structure lse : genou ligamentaire, genou rotulien, genou
mniscal.
Lentorse isole du ligament latral interne : cette lsion est secondaire une contrainte en
valgus. Diffrents stades de lsions ligamentaires peuvent tre observs depuis ltirement
simple des fibres jusqu la rupture complte des deux faisceaux du ligament latral interne.
Si lintensit du traumatisme est plus importante, lors de mcanisme en valgus-flexion ou en
extension, on observe cette fois-ci une rupture du ligament latral interne, une dsinsertion du
mnisque interne et une rupture du LCA entranant une laxit antro-interne. Le test de Lachman et le tiroir antrieur 90 degrs de flexion sont positifs. Le ressaut antro-externe de Lemaire est galement positif. On observe une laxit latral interne flexion 30 degrs.
Une laxit en extension tmoigne dune atteinte associe du point dangle postro-interne.
A ces lsions, peut sajouter une rupture du LCP.
La rupture isole des formations latrales externes est exceptionnelle. Elle est associe une
laxit latrale externe en semi-flexion.
Une rupture du plan capsulo-ligamentaire externe avec dsinsertion mniscale externe et rup-
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ture du LCA. Dans ces laxit antro-externe on observe un Lachman et un tiroir antrieur positif. Le ressaut de Lemaire est galement positif et lon observe une laxit en varus qui si elle
persiste en extension tmoigne dune atteinte du point dangle postro-externe ce qui constitue la lsion la plus dstabilisante du genou.
On peut galement observer une rupture du ligament crois postrieur qui sajoutant aux lsions prcdentes y associe un tiroir postrieur.
En plus de la lsion des deux croiss et de la lsion du point dangle postro-externe, peuvent
sajouter des lsions musculaires par rupture du biceps, du Fascia Lata et du poplit. Dans ce
cas, il existe souvent une atteinte associe du nerf sciatique poplit externe. Des lsion de ce
type ne se rencontrent habituellement que dans les accidents haute nergie (AVP).
7.6.2 IRM
Cet examen permet de confirmer les lsions ligamentaire du pivot central ainsi que de prciser
ltat des mnisques.
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7.7 Evolution
En cas de lsions bnigne (entorse du LLI), lvolution est souvent favorable. Dans les entorses
graves, lvolution est parfois plus difficile avec une dgradation progressive de la stabilit du genou suivi par une arthrose secondaire aux accidents dinstabilit chronique. Cette squelle majeure
est surtout retrouve lorsquil y a une lsion du ligament crois antrieur ou du ligament crois postrieur ou encore une association des deux. Cette laxit chronique peut entraner progressivement
des entorses rptitions avec des pisodes de drobement, des hydarthroses chroniques ou une
lsion mniscale secondaire aux accidents dinstabilit itratifs. Progressivement, ces phnomnes
provoquent des lsions du cartilage articulaire aboutissant la longue une arthrose fmoro-tibiale.
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tera en une mise en dcharge ventuelle en fonction des douleurs, un travail de renforcement
musculaire intense du quadriceps et des ischio-jambiers, puis une rducation proprioceptive spcifique. La reprise du sport se fera progressivement.
Les sujets pratiquant un sport de pivot ou de contact peuvent bnficier dun geste chirurgical systmatique de rparation du ligament crois antrieur par ligamentoplastie en utilisant soit le tendon
rotulien, le droit interne ou le demi-tendineux, voire le Fascia Lata.
Les sujets sportifs pratiquant un sport ne ncessitant peu ou pas de pivot peuvent bnficier du traitement conservateur avec une rducation intense.
Dans tous les cas de figure, la rducation est fondamentale et doit souvent tre prolonge jusqu
six mois voire un an.
En cas daccidents dinstabilit rpts dans la vie quotidienne ou lors de la pratique du sport de
prdilection, un geste chirurgical de ligamentoplastie doit tre propos.
Les lsions mniscales associes ou secondaires linstabilit chronique seront traites par mniscectomie partielle arthroscopique.
Les lsions graves associes du ligament latral interne et du ligament crois antrieur bnficient dans un premier temps du traitement de la lsion ligamentaire interne : genouillre articule
et rducation. Si le genou demeure instable, une ligamentoplastie secondaire doit tre propose.
Dans les entits cliniques comprenant une atteinte du point dangle postro-externe, un geste
chirurgical de rparation doit tre ralis en urgence pour viter une instabilit majeure du genou.
Il sagit du seul cas o la chirurgie semble indispensable.
7.9 Conclusion
Les lsions ligamentaires du genou intressent le plus souvent des adultes jeunes et sportifs. Si elles
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sont mconnues ou sous-estimes, elles peuvent laisser des squelles importantes gnratrices
darthrose. Un examen clinique programm systmatique doit permettre dans la plupart des cas
dobtenir un diagnostic anatomo-pathologique de la lsion ligamentaire. Si les lsions bnignes du
ligament latral interne volue le plus souvent favorablement, les lsions graves du pivot central et
du point dangle postro-externe en particulier connaissent souvent une volution vers une instabilit squellaire. Les lsions isoles du LCA peuvent bnficier dun traitement conservateur par
une rducation intense. Les lsions graves du point dangle postro-externe, surtout si elles sont
associes des ruptures tendineuses, doivent bnficier dun traitement chirurgical immdiat.
Les luxations vraies du genou sont exceptionnelles mais ncessitent une prise en charge rapide
avec un bilan vasculaire et neurologique comprenant une artriographie systmatique. Une rparation chirurgicale des diffrentes lsions anatomiques doit tre entreprise rapidement.
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Fractures de la jambe
Chapitre 8
Fractures de la jambe
8.1 Dfinition
Cest une fracture diaphysaire et mtaphysodiaphysaire, extra-articulaire, dun ou des deux os de
la jambe.
Le tibia et le pron sont unis par la membrane interosseuse et par un systme ligamentaire au
niveau des articulations pronotibiales suprieure et infrieure.
La fracture isole du tibia est rare.
Cest une urgence traumatologique surtout lorsque la fracture est dplace avec une ouverture
cutane ou une menace douverture.
Il existe un risque lev dun syndrome de loge (voir section 8.5.4.1 page 110).
8.3 Diagnostic
Le diagnostic est souvent vident devant un bless qui se plaint dune douleur avec impotence
fonctionnelle aprs un traumatisme du segment jambier.
Linterrogatoire prcise :
lheure du traumatisme et celle du dernier repas ;
le mcanisme direct ou indirect et son importance (traumatisme haute nergie) ;
le sige de la douleur ;
une autre douleur qui oriente vers des lsions associes ;
les antcdents du bless.
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Fractures de la jambe
Linspection tablit :
le sige de la fracture et le dplacement ; une attitude frquente en rotation externe et un
raccourcissement, associs selon les cas une angulation en varus (segment infrieur en dedans) ou en valgus (en dehors). Le foyer de fracture peut tre en flexum (flexion dans le
foyer) ou en rcurvatum (inverse). Elle permet en outre dvaluer ltat cutan la recherche dune ouverture ou dune contusion importante des parties molles.
La palpation recherche :
A viter la palpation, chez un bless conscient, du foyer de fracture, qui retrouverait une
mobilit anormale trs douloureuse avec une crpitation osseuse.
Lexamen des mobilits :
est difficile faire chez un bless algique, mais il faut rechercher surtout une atteinte du
nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe) (voir page 112) en testant les muscles
releveurs des orteils. Cet examen a de plus une valeur mdico-lgale.
Radiologie :
Aprs un alignement prudent et une immobilisation par une attelle transparente aux
rayons X, un bilan radiographique est demand. Il comporte des radiographies de face et de
profil de la jambe et des radiographies centres sur le genou et la cheville. Il prcise :
angulation
baonnette
chevauchement
dcalage.
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Fractures de la jambe
punctiforme
linaire
semi-circulaire ou linaire multiples.
Le dcollement cutan peut se produire dans le plan du fascia superficialis (mauvais pronostic) ou au ras du fascia profond.
La contusion cutane grave peut aboutir une ncrose quasi immdiate ou secondaire de la
peau.
Il existe enfin des pertes de substances cutanes plus ou moins importantes.
Lsions musculaires
Ces lsions sont difficiles valuer et peuvent tre aggraves par des ischmies transitoires.
Elles seront dfinies opratoirement.
Lsions osseuses
Tous les types de fractures peuvent se voir. Par ailleurs il peut exister une perte de substance osseuse et il est important dvaluer ltendue du dpriostage.
Lsions des vaisseaux et des nerfs
Ces lsions sont souvent sous-estimes. Il faut rechercher des signes dischmie et des
signes dune atteinte du nerf tibial postrieur. Ne pas hsiter faire une artriographie si
doute.
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Fractures de la jambe
ne tient pas compte des lsions de los et des parties molles autres que cutanes.
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Fractures de la jambe
Le stade prfracturaire
o la douleur osseuse deffort est progressive avec des radiographies normales ou une apposition prioste et/ou endostale si le patient est vu tardivement. Dans ce cas, la scintigraphie osseuse, qui est un examen trs sensible, montre une hyperfixation localise.
Le stade fracturaire
ou fracture de fatigue proprement dit o il existe une douleur osseuse aige lective la
pression avec une incapacit de poursuivre lactivit sportive. Dans ce cas, les radiographies montrent un trait de fracture associ ou non des images de construction osseuse.
Le traitement associe un repos sportif, un traitement orthopdique au stade prfracturaire. Le traitement chirurgical est indiqu en cas de retard de consolidation, de rcidive ou dans un cas particulier de fracture isole de la corticale antrieure du tibia, qui a une mauvaise rputation de
pseudarthrose. Le traitement consiste en une dcortication-greffe et/ou un enclouage centro-mdullaire aprs alsage.
8.5 Traitement
8.5.1 Traitement orthopdique
1.
2.
3.
Rduction de la fracture sous anesthsie gnrale ou loco-rgionale avec une traction transcalcanenne sous contrle radiologique par lamplificateur de brillance, puis immobilisation
par un pltre cruro-pdieux (cheville angle droit et genou flchi 20-30) pendant
6 semaines remplac par une botte pltre ou une immobilisation type Sarmiento (voir page
113) pendant 6 semaines. Cette mthode est de moins en moins utilise. La surveillance clinique et radiologique doit tre rigoureuse et rapproche. Elle vise dtecter la survenue dun
syndrome de loges ou un dplacement secondaire.
Rduction par un traction continue sur attelle de Boppe : cette mthode nest utilise que
comme un traitement dattente du traitement dfinitif.
Avantages du traitement orthopdique :
4.
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absence de cicatrice
diminution du risque infectieux
faible taux de pseudarthrose
inconvnients de limmobilisation pltre prolonge : risque thromboembolique, raideur
articulaire, amyotrophie, dplacement secondaire et cal vicieux.
ncessit dune lourde surveillance clinique et radiologique.
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Fractures de la jambe
2.
3.
8.5.3 Indications
8.5.4 Complications
8.5.4.1 Complications initiales prcoces
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Fractures de la jambe
musculaires cloisonnes par des aponvroses inextensibles, une hyperpression qui soppose
au retour veineux. Cette hyperpression va ralentir la circulation artriolaire et capillaire et provoquer une ischmie. Un cercle vicieux est ainsi cr qui peut compromettre dfinitivement
les fonctions musculaires. Il doit tre systmatiquement recherch et suspecter devant lexistence dun des signes suivants (la loge antro-externe est la plus frquemment atteinte) :
aprs traitement orthopdique par pltre tmoignant dune faute dans sa ralisation ou
dune fracture instable ;
aprs ostosynthse suite un dmontage
complications gnrales : une embolie graisseuse ; une thrombophlbite et une embolie pulmonaire (voir page 113) prvenues par une prescription systmatique des anticoagulants (hparine bas poids molculaire) et une ostosynthse solide permettant une mobilisation
prcoce du genou et de la cheville.
retard de consolidation : cest labsence de consolidation dans des dlais habituels mais la
gurison peut encore survenir ;
pseudarthrose : cest labsence de consolidation aprs un dlai de 6 mois. Elle peut tre atrophique ou hypertrophique. Son diagnostic est pos classiquement devant :
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Fractures de la jambe
cal vicieux : cest la consolidation en mauvaise position : 10 pour le varus, 15 pour le valgus, 10 de rotation interne, 15 de rotation externe et 2 cm de raccourcissement ;
ostte : infection du foyer de fracture avec fistule et passage la chronicit ;
pseudarthrose infecte : absence de consolidation et ostte chronique ;
raideur articulaire du genou et/ou de la cheville ;
neuroalgodystrophie : douleur et troubles trophiques ;
dminralisation ;
fracture itrative.
Complments
Nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe)
Aprs la bifurcation du nerf sciatique, le nerf pronier commun (sciatique poplit externe) longe le
muscle biceps et chemine le long du bord externe du creux poplit en direction de la tte du pron.
Il contourne la tte du pron et arrive la face antrieure de la jambe o il perfore le muscle long
pronier (latral). A lintrieur de ce muscle, le nerf se divise en un nerf pronier superficiel (musculo-cutan) et un nerf pronier profond (tibial antrieur). Le nerf pronier superficiel, surtout sensitif, descend entre le muscle long pronier et le pron vers le dos du pied. Le nerf pronier
profond, avant tout moteur, se dirige vers lavant, rejoint les muscles extenseurs et descend le long
de la face latrale du muscle tibial antrieur (jambier antrieur) vers le dos du pied.
Au niveau du bord latral du creux poplit, le nerf pronier commun abandonne deux rameaux
cutans : le nerf cutan sural latral (cutan pronier) qui innerve la peau de la face externe de la
jambe et le rameau communicant pronier (saphne pronier) qui sunit avec le nerf cutan sural
mdial (saphne externe) pour former le nerf sural.
Le nerf pronier superficiel donne des rameaux musculaires aux muscles long pronier et court pronier. Le reste du nerf est purement sensitif : ses branches terminales interne et externe innervent
la peau du dos du pied lexception du premier espace inter-digital.
Le nerf pronier profond donne plusieurs rameaux musculaires aux muscles extenseurs de la jambe
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Fractures de la jambe
et flchisseurs dorsal du pied : muscle tibial antrieur, muscle long extenseur des orteils, muscle
court extenseur des orteils. La branche terminale du nerf nerf est sensitive et innerve les bords du
premier espace inter-digital.
Une lsion du nerf se rpercute sur les muscles extenseurs des orteils et flchisseurs dorsal du pied.
Lors de la marche, le pied tombe vers le bas et les orteils touchent le sol. En guise de compensation,
le membre infrieur doit tre anormalement lev et il rsulte le steppage.
Mthode de Sarmiento
3 principes : il nest pas ncessaire dimmobiliser strictement les fractures de jambe, lappui prcoce favorise lostognse et il nest pas indispensable dimmobiliser les articulations adjacentes
pour favoriser la consolidation.
Lappareil dimmobilisation est appliqu la 2me semaine et comporte :
Une emboture suprieure comportant une sorte de bouclier antrieur remontant 5 cm au-dessus du bord suprieur de la rotule, moul sur le tendon rotulien, prolong par des ailettes latrales antirotatoires appliques sur les joues condyliennes et laissant totalement libre le creux
poplit.
Le pltre est moul sur les tubrosits tibiales et la face interne du tibia. En raison de la nature
inextensible des aponvroses jambire, ce pltre transforme le segment jambier en un systme
indformable et incompressible qui stabilise la fracture.
La partie distale est compose dune semelle avec coque talonnire articule.
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Fractures de la jambe
lhparine.
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Chapitre 9
Lsions mniscales du genou
9.1 Dfinition
Les lsions mniscales constituent une pathologie extrmement frquente qui se rencontre aussi
bien chez ladulte jeune lors dun traumatisme sportif, que chez le sujet plus g o elle est souvent
lillustration de phnomnes dgnratifs au niveau du genou.
Il sagit de distinguer les lsions du mnisque interne et les lsions du mnisque externe qui diffrent tant du point de vue physiopathologique que clinique et thrapeutique.
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part avec le ligament de Winslow qui lunit la corne antrieure du mnisque interne.
Macroscopiquement, on distingue trois parties diffrentes au mnisque : la corne antrieure, la
corne moyenne et la corne postrieure.
Histologiquement, il faut rappeler que la vascularisation mniscale seffectue partir de sa priphrie (mur mniscal) alors que son bord libre nest pas vascularis et prsente donc une aptitude
cicatriser nettement moins bonne que la priphrie.
9.2.3 Physiopathologie
Du point de vue physiopathologique, il faut distinguer :
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9.2.3.2 La mniscose
Cest une altration dgnrative de la structure mniscale qui entrane une perte des qualits mcaniques des structures fibro-cartilagineuses du mnisque. Les traumatismes rpts entranent
progressivement une rupture mniscale, le plus souvent horizontale, sous forme de clivage stendant progressivement vers lavant et larrire. Dans les mouvements de cisaillements, il peut apparatre les languettes la priphrie du mnisque. Cette altration progressive des structures
mniscales (mniscose) est augmente par les anomalies axiales. Les morphotypes en genou varum
sont souvent associs une mniscose interne.
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9.3.1.2 Inspection
On peut retrouver une amyotrophie quadricipale en rapport avec la lsion intra-articulaire. On peut
noter un petit panchement (hydrathrose) signant une pathologie intra-articulaire. En cas de kiste
mniscal, on peut observer chez les sujets minces une tumfaction de de linterligne fmoro-rotibial externe (ou interne).
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9.3.1.4 La palpation
La palpation, le genou 90 de flexion, permet parfois de relever une douleur trs ponctuelle au
niveau de linterligne interne (en particulier au niveau de sa partie postrieure).
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9.3.2 Traitement
La gurison des lsions mniscales est souvent difficile spontanment. Soit elle volue vers une
aggravation de la fissure entranant pour finir les classiques blocages en anse de seau, soit elle peut
tre tolre et redevenir asymptomatique. Ainsi les lsions minimes, si elles sont tolres, peuvent
entraner une abstention thrapeutique.
Lors de rupture mniscale, une mniscectomie partielle peut tre ralise par technique arthroscopique. Lors de lsions trs priphriques situes en zone vasculaire, des sutures mniscales peuvent
tre ralises si le genou ne prsente pas une instabilit ligamentaire associe.
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9.4.1.2 Inspection
On recherche systmatiquement un genou varum, une atrophie quadricipitale.
9.4.1.4 Palpation
La palpation de linterligne interne est souvent douloureuse. On retrouve souvent une hydarthrose.
On peut constater lexistence dun kyste poplit.
9.4.2 Traitement
Il sagit dans ce cas dun stade de pr-arthrose, la lsion mniscale est en fait souvent le tmoin
dun phnomne dgnratif. Il peut cependant exister des lsions traumatiques sur mnisque dgnratif.
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douleurs sont souvent lies la pratique dun exercice physique et apparaissent la fin de celui-ci.
Le patient peut signaler des pisodes dpanchement rcidivant ou un kyste poplit. Il peut parfois
signaler un ressaut qui peut tre audible. Il mentionne parfois des pisodes de drobement, dinstabilit ou de blocage partiel du genou. Les sensations de drangement interne sont plus frquentes
que pour le mnisque interne, des pisodes de blocage aigu sont exceptionnels.
9.5.1.2 Inspection
On peut dcouvrir un kyste mniscal externe sous forme dune tumfaction de la face externe du
genou.
9.5.1.4 Palpation
Celle-ci se pratique le genou flchi 90 la recherche dun point douloureux mniscal externe
lectif. Cette douleur peut tre rveille lors de la palpation de linterligne externe en effectuant
des mouvements de flexion-extension. A la palpation, il sagit galement de retrouver la prsence
dun kyste mniscal qui apparat sous la forme dune saillie la face externe du genou pouvant atteindre la taille dune noix. Cette tumfaction disparat souvent en flexion force.
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123/252
9.5.2 Traitement
9.5.2.1 Traitement fonctionnel
Le traitement symptomatique mdical associ une rducation douce, permet parfois dobtenir
lindolence et la tolrance de la lsion mniscale.
9.6 Conclusion
Les lsions mniscales internes traumatiques, prsentes sous forme de fente verticale nette, sont
souvent lies des mouvements dhyperflexion puis de relvement ou de rotation externe. Le traitement est une mniscectomie arthroscopique interne permettant dobtenir des rsultats fonctionnels excellents.
En cas de lsion mniscale associe une rupture du ligament crois antrieur, le problme est plus
complexe. Il sagit dassurer le traitement de la lsion ligamentaire soit par ligamentoplastie chirurgicale soit par un traitement fonctionnel bien conduit.
Si la lsion mniscale est suturable, une suture arthroscopique peut tre ralise. En cas de lsion
partielle, une mniscectomie arthroscopique partielle est envisageable.
En cas de mnisque dgnratif (mniscose), la lsion est souvent un clivage horizontal. Il sagit
dabord de proposer un traitement mdical. Le rsultat long terme dune mniscectomie arthroscopique est dans ce cas plus rserv en raison de la persistance de la pathologie pr-arthrosique du
compartiment fmoro-tibial interne. Une ostotomie tibiale de valgisation peut alors tre la solution thrapeutique.
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Les lsions mniscales externes peuvent tre associes des anomalies morphologiques (mnisque
discode, mnisque hypermobile). Le diagnostic de ces lsions peut tre trs difficile. La prsence
dun kyste mniscal externe peut orienter le diagnostic. Les rsultats du traitement arthroscopique
sont souvent moins bons que pour le mnisque interne.
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Entorse de la cheville
Chapitre 10
Entorse de la cheville
10.1 Dfinition
Cest la lsion des ligaments de la cheville. Lentorse du ligament latral externe (LLE) reprsente
la majorit des cas et sera le sujet de cet article. On en distingue lentorse bnigne, simple distension ligamentaire, et lentorse grave qui correspond une rupture du ligament. Les autres entorses
(ligament latrale interne (LLI) et ligaments tibiofibulaires (LTF)) seront rappeles.
Cette lsion est trs frquente (6000 nouveaux cas par jour en France). Elle reprsente, tous
sports confondus, 15 20 % des traumatismes sportifs.
Il faut diffrencier cliniquement une simple entorse de cheville dune fracture ou luxation
du cou-de-pied.
Le ligament latral externe est en fait un ligament 3 faisceaux :
10.3 Diagnostic
Le diagnostic nest pas toujours vident. La dmarche prcise et rigoureuse est clinique et paraclinique.
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Entorse de la cheville
10.3.1 Interrogatoire
Il vise essentiellement rechercher le mcanisme en varus du traumatisme et le caractre de gravit
dune entorse du ligament latral externe de la cheville. Il faut rechercher :
un traumatisme violent
une sensation auditive ou la perception dun craquement au niveau de la cheville
lapparition rapide dune tumfaction pr et sous mallolaire externe ayant une tendance rapide diffuser (le classique uf de pigeon )
la douleur nest pas un bon signe dorientation, car elle peut tre trs importante dans le cadre
dentorse bnigne et modre dans le cadre dentorse grave.
Il prcise enfin la notion dun pisode antrieur analogue.
3.
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Entorse de la cheville
10.3.3 Radiologie
Tableau 1 : traumatisme de la cheville ou du mdio-pied : prescriptions de radiographies
Une radiographie de cheville doit tre demande si douleur dans la zone 1 et lun des
signes suivants :
1. douleur osseuse au point A
ou
2. douleur osseuse au point B
ou
3. incapacit de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans lheure qui suit le traumatisme et aux urgences
Une radiographie du mdio-pied doit tre demande si douleur dans la zone 2 et lun
des signes suivants :
1. douleur osseuse au point C
ou
2. douleur osseuse au point D
ou
3. incapacit de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans lheure qui suit le traumatisme et aux urgences
Stiell IG, Mc Knight RD, Greenberg GH et al. Implementation of the Ottawa Ankle
Rules. JAMA 1994 ; 271 : 827 - 832
Au terme de lexamen clinique, un examen radiographique doit tre demand au moindre doute de
faon pouvoir liminer les diagnostics diffrentiels de lentorse de cheville. En appliquant les
rgles dOttawa (tableau 1), la demande de clichs radiographiques est motive sur les critres cliniques suivants :
douleurs la palpation osseuse du bord postrieur du pron ou du tibia sur une hauteur de
6 centimtres ou au niveau de la pointe dune des deux mallole
douleurs la palpation du scaphode tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5me mtatarsien
impossibilit pour le patient de se mettre en appui et de faire 4 pas
patients gs de plus de 55 ans.
Le bilan radiographique de cheville dcid, il est utile de demander un clich de face en rotation
interne de 30 de faon bien dgager linterligne tibio-astragalienne et un profil strict. Des incidences du pied seront demandes la recherche dune lsion osseuse du mdiotarse ou de la sous
astragalienne en fonction de la clinique : pied de face, droul du pied, oblique interne du tarse.
Les autres investigations radiographiques nont pas lieu dtre demandes dans le cadre de lurgence. Il sagit en particulier des clichs en varus forc et en tiroir antrieur qui ne donnent que peu
de renseignement cause de la douleur ressentie par le patient.
Depuis peu on a recours lchographie qui est un examen de choix pour visualiser les diffrents
types de lsions. Mais cette technique est dpendante de chaque examinateur et ncessite un mat-
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Entorse de la cheville
riel adquat.
10.5 Classification
Rares sont les lsions qui chappent une classification, surtout lorsquelles sont frquentes. Dans
le cadre de lurgence, lattitude la plus simplifie consiste laisser une place primordiale la
clinique +++. Cette attitude nattend de la radiologie quun diagnostic diffrentiel la recherche
de lsions ostochondrales ou de lsions osseuses associes. Il faut diffrencier une dchirure ligamentaire associe ou non des lsions osseuses (entorse grave), dune simple distension ligamentaire (entorse bnigne). Il est effectivement facile de distinguer le simple tirement ligamentaire ou
la cheville est gnralement peu douloureuse et modrment dmatie, dune dchirure ligamentaire qui associe dme important, ecchymose et douleurs svres. Le degr de gravit de lentorse
est ensuite difficile apprhender et ne modifie que peu lattitude thrapeutique.
A titre indicatif, le tableau 1 reprsente la classification de Trevino o la clinique est correle au
type de la lsion.
Tableau 2 : classification de Trevino
LTFA : ligament talofibulaire antrieur
LCF : ligament cacanofibulaire
Grade
Pathologie
Clinique
Etirement
Laxit = 0
II
Rupture partielle
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Entorse de la cheville
Grade
Pathologie
Clinique
III a
Tiroir antrieur +
III b
III c1
III c2
IV a
IV b
IVc
Il existe par ailleurs deux classifications simples pour les lsions du LLE :
Classification de ODonoghue
qui distingue les entorses :
Classification de Castaing
qui distinque 4 stades :
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Entorse de la cheville
10.7 Traitement
La conduite tenir devant une lsion du ligament latral externe est rsume dans la figure 1.
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Entorse de la cheville
Fracture ou luxation
1- Immobilisation
Ou
2- Rduction si :
- souffrance cutane
- absence de pouls daval
- os ou articulation exposs
3- Radiographie
4- Traitement spcialis
Entorse de la cheville
Critres dOttawa
-
+
Radio
Radio normale
Anomalie radiologique
Traitement adapt
Grave
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Entorse de la cheville
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Entorse de la cheville
Complment
Luxation des tendons proniers
Elle reprsente 0,5 % des traumatismes de la cheville et survient chez ladulte jeune le plus souvent. Le patient se prsente avec une douleur et une impotence fonctionnelle et un dme du coup
du pied. Souvent une sensation de claquement rtromallolaire est signale. A la phase trs prcoce
on peut palper les tendons la face antrieure de la mallole, mais une rduction spontane est frquente. Si le diagnostic est suspect et est difficile le mettre en vidence cliniquement, on peut
demander une IRM ou une echograhie. Le traitement est chirurgical dans la majorit des cas.
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Entorse de la cheville
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Fracture bimallolaire
Chapitre 11
Fracture bimallolaire
11.1 Dfinition
Cest la fracture de la pince bimallolaire constitue de la partie distale du pron et du tibia quon
appelle respectivement mallole externe et mallole interne.
La stabilit de la cheville est assure par des lments osseux (les deux malloles et le pilon
tibial (voir page 144)), par des lments ligamentaires (les ligaments prono-tibiaux infrieurs antrieurs et postrieurs) et la membrane interosseuse.
Les deux articulations qui existent entre le tibia et le pron (articulation prono-tibial suprieure (PTS) et articulation prono-tibiale infrieure (PTI)) nont pas la mme valeur mcanique quant la stabilit de la cheville o la PTI joue un rle fondamental.
Cest une fracture articulaire o le traitement doit restituer une anatomie la plus parfaite possible pour esprer un bon rsultat moyen et long terme.
Malgr une bonne rduction de ces fractures le pronostic est le plus souvent li aux dgts cartilagineux engendrs par le traumatisme.
Cest une urgence thrapeutique surtout lorsque la fracture est associe une luxation tibioastragalienne.
11.3 Diagnostic
Le diagnostic est souvent voqu devant la douleur et limpotence fonctionnelle du cou-de-pied.
Cependant il ne faut pas oublier les diagnostics diffrentiels que sont la fracture du pilon tibial (voir
page 144) et lentorse grave de la cheville.
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Fracture bimallolaire
11.3.1 Interrogatoire
Linterrogatoire prcise
11.3.3 Palpation
La palpation douce rveille une zone hyperalgique sur les reliefs mallolaires en regard des foyers
fracturaires. Attention ne pas trop vouloir manipuler cette cheville au risque de dplacer une fracture non ou peu dplace. Il faut rechercher des lsions vasculaires (palpation des pouls pdieux et
tibial postrieur).
11.3.4 Examen
Lexamen des mobilits de la cheville est difficile faire chez un bless algique. Par contre la mobilit des orteils reste possible.
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Fracture bimallolaire
11.3.5 Radiologie
Le bilan radiologique initial permet de prciser le mcanisme de la fracture et la hauteur du trait
sur le pron par rapport aux tubercules du tibia selon la classification de Duparc et Alnot :
les fractures sus-tuberculaires hautes par abduction pratiquement pure caractrises par
une lsion de la syndesmose, une rupture tendue de la membrane interosseuse et un
foyer pronier dont le trait transversal, volontiers comminutif sige 7 cm environ de
linterligne ;
les fractures sus-tuberculaires basses trait spirode long, de texture corticale, saccompagnant dune lsion constante de la syndesmose. Elles comportent souvent un fragment
marginal postrieur plus ou moins important.
Une autre classification est aussi utilise dans la littrature anglo-saxonne est celle de Danis-Weber
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Fracture bimallolaire
C1 : une abduction provoque une fracture oblique basse de la mallole externe avec
une rupture des ligaments tibio-proniers infrieurs.
C2 : une abduction et une rotation externe provoquent une fracture haute de la mallole externe avec des lsions plus tendues de la membrane interosseuse.
Le type C peut saccompagner dune fracture de la mallole interne ou dune rupture
du ligament deltode.
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Fracture bimallolaire
11.5 Traitement
Cest une urgence thrapeutique en raison de la souffrance cutane et du risque douverture secondaire.
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Fracture bimallolaire
2.
Traitement orthopdique sans rduction : indiqu pour les fractures sans dplacement et
stable avec un revtement cutan normal. Limmobilisation est assure par une botte pltre
sans appui ou mieux par un pltre cruro-pdieux. Le genou est flchi 20 et langle dimmobilisation de la cheville est de 90 degrs. Cest le cas le moins frquent.
Traitement orthopdique avec rduction sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale sous
contrle radiologique en temps rel par un amplificateur de brillance. ce traitement est indiqu
pour les fracture peu dplaces avec une peau daspect correct qui ne ncessite pas de surveillance troite et qui supporte un pltre bien moul. La rduction doit tre parfaite et limmobilisation est assure par un pltre cruro-pdieux, genou flchi 20 et la cheville positionne
idalement angle droit mais le plus souvent en quin varus pour maintenir la rduction. Cette
mthode est rarement utilise car :
Une surveillance hebdomadaire clinique et radiologique est imprative pendant la premire priode de limmobilisation (6 semaines) pour vrifier labsence de dplacement
secondaire et/ou de complication cutane.
Une longue immobilisation stricte de larticulation du genou est ncessaire (6 semaines)
et de la cheville (3 mois) avec risque damyotrophie et/ou de raideur.
Elle ncessite une trs bonne collaboration du patient qui doit tre disciplin.
3.
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Fracture bimallolaire
11.6 Complications
11.6.1 Complications initiales prcoces
1.
2.
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Ouverture cutane
Elle est rare. En revanche, la souffrance cutane sur la saillie interne du tibia, ou les phlyctnes
sont frquentes.
Lsions vasculo-nerveuses
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Fracture bimallolaire
Elles sont rares, mais la palpation des pouls distaux et la vrification de la sensibilit doivent
tre systmatiques ; elles peuvent sobserver dans les dplacements trs importants.
A noter que certaines affections gnrales retentissement local (diabte, artrite, troubles trophiques) compliquent la thrapeutique et aggravent le pronostic.
3.
4.
raideur articulaire
dme persistant
dminralisation osseuse
syndrome neuroalgodystrophique (voir page 145)
pseudarthrose : surtout de la mallole interne
cal vicieux : il est d un dplacement secondaire ou un dfaut de rduction
arthrose : cest lvolution dune incongruence articulaire post-traumatique ou dune altration du cartilage articulaire lors du traumatisme.
Complments
Fracture du pilon tibial
Elle intresse la surface articulaire de la mortaise tibio-pronire. Le plus souvent il existe une impaction et une dsorganisation de larticulation associes rapidement un dme du revtement
cutan avec un risque important douverture secondaire. Le traitement doit restituer une anatomie
normale, seul garant dun bon rsultat fonctionnel. Il fait appel aux plaques visses, aux vis et ou
au fixateur externe. Parfois la chirurgie dfinitive est retarde cause des lsions cutanes.
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Fracture bimallolaire
Neuroalgodystrophie
Cest un syndrome douloureux vasomoteur et trophique rgional complexe caractris par des anomalies neurovasculaires. Classiquement lvolution se fait selon trois phases : aigu ou pseudo-inflammatoire, dystrophique puis atrophique. Mais le plus souvent, ces phases se chevauchent. La
clinique est caractrise par :
Un dme ferme.
Une douleur intense souvent anormalement exagre par rapport la pathologie initiale.
Des troubles vasomoteurs.
Une raideur articulaire.
Le diagnostic suspect cliniquement peut tre confirm par des examens complmentaires :
La scintigraphie au mthyl-biphosphonate marqu au techncium 99m : lhyperfixation osseuse est un signe sensible, habituel et durable, mais non spcifique.
Les radiographies comparatives montrent une hypertransparence osseuse locale puis rgionale (aprs 3 4 semaines) avec dminralisation sous-chondrale.
Limagerie par rsonnance magntique : met en vidence ldme des tissus superficiels, priarticulaires, synoviaux, lpanchement synovial transitoire, la plasmostase intramdullaire
inconstante, et ultrieurement une zone piphysaire dminralise.
Le traitement dfinitif et curatif nexiste pas actuellement. Il doit tre surtout prventif avec une
lutte contre lalgie pri-opratoire. Son but est de lutter contre la douleur, les anomalies vasomotrices, les rtractions capsulaires, synoviales, tendineuses, aponvrotiques. On a notre disposition
plusieurs types de mdicaments plus ou moins efficaces : les antalgiques, les anti-inflammatoires
non strodiens, la cortisone La calcitonine a une place importante (en France).
Beaucoup dautres molcules sont lessai actuellement (vitamine C, les biphosphonates).
Dautres mthodes ont t proposes :
blocs rgionaux intaveineuses avec la guanthidine ou la rserpine, la sympathectomie.
Ne pas oublier enfin les thrapeutiques physiques : dcharge, repos au lit, marche avec pas simuls,
physiothrapie, hydrokinsithrapie, massage et drainage de ldme
Une prise en charge psychologique est parfois ncessaire chez les patients anxieux et dpressifs.
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Fracture bimallolaire
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Traumatismes du rachis
Chapitre 12
Traumatismes du rachis
Diagnostic, volution, pronostic
12.2.2 Linterrogatoire
Chez un patient conscient, linterrogatoire prcise le mcanisme lsionnel, lexistence de douleurs
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Traumatismes du rachis
rachidiennes spontanes et la notion de paresthsies des membres suprieurs et/ou infrieurs au dcours immdiat du traumatisme.
La situation la plus frquente est reprsente par les accidents de la route mais ceci peut aussi rentrer dans les chutes dune hauteur leve ou dans des circonstances plus banales (chute simple ou
plongeon dans des eaux peu profondes).
Le patient peut alors se prsenter avec :
des douleurs : il faut alors en localiser le niveau par une palpation douce, pineuse par pineuse pouvant dclencher une douleur lective de fracture. La douleur peut aussi tre musculaire.
un torticolis avec perte des mouvements et contractures musculaires ou dviation de la tte.
parfois, le patient nest pas examinable : patient polytraumatis (voir section 12.2.5.1 page
153), patient dans le coma (voir section 12.2.5.2 page 153), lsions importantes de la face.
Lexistence de ces lsions suppose un choc important sur la tte avec des lsions potentielles
du rachis cervical qui doivent faire immobiliser de faon systmatique par un collier cervical
le rachis du patient.
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Traumatismes du rachis
On peut aussi effectuer une classification de latteinte neurologique en fonction du score tabli par
Frankel (voir page 171).
La recherche des rflexes ostotendineux et des signes pyramidaux contribue tablir un niveau lsionnel. Lexistence de signes pyramidaux signe un compression mdullaire qui associe rflexes vifs, diffuss, polycintiques, trpidation pileptode du pied, clonus de la rotule,
signe de Hoffmann aux membres suprieurs et de Babinski aux membres infrieurs. En cas
de lsion mdullaire aigu, on peut avoir une tape flasque initiale et les rflexes sont abolis.
Lexamen du prine (voir page 171) est une tape obligatoire de cet examen neurologique
avec tude de la sensibilit et de la motricit des sphincters anal et vsical.
Une paraplgie est dite complte lorsque tous les modes sont compltement dficitaires.
A lissue de cet examen, on peut alors tablir un diagnostic prcis.
rachis cervical : une incidence de face et de profil, une face bouche ouverte et de toujours dgager la charnire cervico-dorsale (sige frquent des lsions). Une radiographie du rachis
cervical est dite normale lorsque le clich de bonne qualit visualise la totalit des vertbres, de locciput la partie suprieure de D1 et permet lanalyse de lensemble des
lignes osseuses et des parties molles. Si C7 nest pas visible, il faut pratiquer une traction sur
les deux membres suprieurs afin dabaisser les deux paules le plus possible. Il est parfois
ncessaire de recourir des clichs dits en position du nageur, les deux bras tant relevs de
chaque ct de la tte.
rachis dorsal : une incidence de face et de profil.
Il faut rappeler ici quun clich pulmonaire ne permet pas lanalyse des structures osseuses
rachidiennes et que la visualisation de profil des premires vertbres dorsales est parfois difficile.
rachis lombaire : une incidence de face et de profil.
sacrum : une incidence de profil est indispensable. La frquence de la mconnaissance de
cette lsion, notamment chez les dfenestrs, limportance des signes neurologiques associs,
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Traumatismes du rachis
La solution de continuit
Le dplacement
Le dplacement rgional
Dimportance variable, il peut se faire dans les 3 plans de lespace. Il correspond au
dplacement des segments sus et sous-jacents la lsion lun par rapport lautre.
La cyphose est probablement le dplacement le plus frquent. Deux paramtres sont
prendre en compte.
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Traumatismes du rachis
le tassement des disques sus et/ou sous jacents, tmoins de la lsion discale associe.
dplacement du coin postro-suprieur du corps vertbral que vient faire saillie dans le canal mdullaire,
lsion retentissant sur le diamtre dun trou de conjugaison (luxation unilalrale, fracture dune articulaire),
tassement du corps vertbral qui peut tre dform avec une perte de hauteur
mesurable ou avec une cyphose.
Le pronostic de stabilit
On distingue :
Cest lexistence de lsions disco-ligamentaires qui est la source des dplacements secondaires et llment dterminant de linstabilit. Leur importance et celle des lsions osseuses associes induiront le caractre volutif de cette instabilit : on distingue alors
Les lsions stables qui ne se dplaceront plus
Les lsions instables qui risquent de se dplacer de faon brutale ou progressive (dplacement en cyphose, en inclinaison latrale ou en rotation) il sagit de lsions trait simple
mais intressant la fois los et les lments ligamentaires ainsi que les lsions globales du
segment mobile rachidien, (disque et des ligaments) qui peuvent exister sans dplacement
initial.
Au terme de cet examen radiographique, le diagnostic topographique et lsionnel exact est fait et
lindication thrapeutique peut tre pose bon escient, mais parfois il est ncessaire de recourir
dautres investigations.
La dformation peut tre minime, voire absente, mais accompagne dun syndrome douloureux et/
ou neurologique majeur.
Au contraire, la dformation majeure peut ne saccompagner que de signes dficitaires minimes
voire mme absents.
Il faut savoir recourir un scanner ou une I.R.M. Ces deux examens ne peuvent tre faits en urgence que dans certains centres spcialiss et il est important de savoir quils ne doivent en aucun
cas retarder un acte chirurgical urgent ou la rduction orthopdique dun grand dplacement.
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Traumatismes du rachis
quelle la contracture musculaire a disparu, pour les raliser dans de meilleures conditions. Les
mouvements de flexion et dextension sont pratiqus par le bless lui-mme. Il faut alors bien sassurer quil sagit de vrais clichs dynamiques attests par lamplitude du mouvement sur la radiographie.
Il peut tre utile pour confirmer une fracture corporale ou une atteinte du mur vertbral postrieur douteux sur les clichs radiographiques (stabilit).
Il reprsente lexamen de choix en cas de fragments osseux dplacs dans le canal rachidien
pour prciser le diamtre rachidien restant et guider le geste chirurgical de dcompression
(nombre de fragments, taille, localisation).
12.2.4.4 LI.R.M.
Elle permet une analyse aussi bien dans le plan frontal que sagittal ou transversal et visualise les
zones difficilement accessible aux radiographies standard (charnire cervico-dorsale, rachis dorsal.
Elle autorise une tude des tissus mous (lsions des disques et ligaments). Cest surtout le seul examen qui renseigne sur la structure de la moelle pinire.
Dautres examens peuvent entre raliss dans des situations particulires : artriographie mdullaire (section 12.2.4.5) et potentiels voqus (section 12.2.4.6).
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Traumatismes du rachis
B.
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A ltage thoracique, une fracture du rachis peut saccompagner dun hmothorax mais aussi
dun largissement du mdiastin qui fait suspecter une lsion vasculaire. Lapprciation dun
largissement du mdiastin est dlicate chez un patient en dcubitus dorsal ayant frquemment prsent un traumatisme en dclration. Lchographie trans-sophagienne et langiographie permettent de faire le diagnostic dune lsion de laorte dont le diagnostic est une
urgence.. En cas dhmothorax, le drainage est le geste urgent qui doit prcder toute chirurgie rachidienne. Il est peut tre secondaire une fracture du rachis ou une lsion pleuro-parenchymateuse ncessitant une hmostase chirurgicale passant alors avant le traitement de la
lsion rachidienne.
Sur le plan abdominal, lhmatome rtro-pritonal toujours prsent lors dune fracture du rachis lombaire ou de la charnire dorsolombaire peut provoquer une dfense et une raction
sreuse intra-pritonale suspecte lchographie ou lors dune dialyse pritonale qui est
alors rose. Seule une surveillance rgulire rpte clinique et paraclinique (hmatocrite, numration, chographie voire scanner) permet darriver au diagnostic positif de lsion intra-pritonale. Par ailleurs, un problme essentiel rside dans la perforation dun organe creux ou
une ischmie digestive par dsinsertion msentrique, notamment chez les patients ayant subi
une dclration brutale (accident haute vitesse, chute de grande hauteur).
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Traumatismes du rachis
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Traumatismes du rachis
atteintes en dessous de D12. Lintubation des patients est rarement ncessaire lorsquil existe un
traumatisme rachidien isol. Si elle est justifie, notamment en pr-opratoire immdiat, elle est
faite, en cas de lsion cervicale, avec une grande prudence pour viter toute mobilisation intempestive du rachis cervical ou dorsal haut, risquant de provoquer laggravation des signes neurologiques
existants, voire entraner leur apparition chez un patient indemne de toute lsion mdullaire. Lintubation est volontiers faite par le nez avec un contrle endo-buccal. Si elle nest pas possible, une
intubation par la bouche est ralisable en ayant soin de ne pas mobiliser lensemble tte et rachis
cervical.
latteinte respiratoire chez ces patients nest pas ngligeable, si la lsion est haut situe. Ainsi
pour une lsion de D1, seuls le diaphragme et les scalnes sont prsents comme muscles respiratoires. Pour des lsions plus basses, les intercostaux sont recruts au fur et mesure, les
muscles abdominaux ntant que partiellement conservs pour des lsions et des atteintes infrieures D7. Ils sont intacts pour des lsions au-dessous de D12.
La zone de sensibilit entre C7 et D5 est mal systmatise. Elle constitue une capeline intressant la base du cou et les faces suprieures des 2 paules. Elle peut donc induire des erreurs
de niveau et garer un diagnostic topographique dj difficile dans le cadre des lsions de la
charnire cervico-dorsale.
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est indispensable, elle permet parfois dorienter vers le mcanisme de la lsion et de dterminer un
lment de pronostic volutif.
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il ne rcuprera jamais
il faut attendre deux ans avant de se prononcer
La premire phase supprime tout espoir et se retourne contre celui qui la prononc en cas de rcupration, la seconde peut constituer un frein la participation du patient sa rducation qui prfre
attendre de voir une hypothtique rcupration.
12.4 Traitement
12.4.1 Mthodes
12.4.1.1 Traitement orthopdique
Repos, physiothrapie avec ou sans immobilisation complmentaire
Il est justifi pour les lsions ayant fait la preuve de leur bnignit. Le repos permet dobserver la rgression des phnomnes douloureux Lentretien de la musculation paravertbrable par une rducation statique posturale, aussi bien en cervical quen lombaire est
indispensable. Au niveau lombaire, la rducation des muscles abdominaux compltera le
traitement.
Limmobilisation est habituelle au niveau cervical, elle est confie un collier qui bloque
essentiellement les mouvements de flexion-extension et de latralit mais trs peu les rotations qui se font au niveau du rachis cervical suprieur.
Au niveau dorsal et lombaire, elle nest pas obligatoire : si elle est ncessaire, elle est habituellement confie un corset trois points (sternum, crtes iliaques, pubis). Il empche les
mouvements de flexion-extension et dinclinaison latrale. Au niveau dorsal haut D1-D6,
il faut y adjoindre un appui mentonnier pour bloquer efficacement la flexion. Le recours
une immobilisation, quel quen soit le type, ne dispense pas dune gymnastique statique
posturale, faite avec le corset ou le collier ; elle seule permet dviter latrophie musculaire,
les douleurs et lapprhension lors de lablation de la contention.
Rduction orthopdique
Les lsions du rachis cervical ou dorsolombaire sont souvent accessibles une rduction
orthopdique. Si les indications sont extrmement variables et fonction dcole, surtout au
niveau cervical, les mthodes de ralisation sont assez similaires. Elles sont gnralement
faites sur un patient conscient et veill pour dpister toute modification de ltat neurologique. La manuvre tend reproduire en sens inverse le mcanisme lorigine de la lsion.
Pour le rachis cervical, les manipulations directes sont peu utilises et il est largement prfr la traction continue par halo crnien ou trier.
Celle-ci est probablement moins dangereuse que les manipulations directes. La traction est
maintenue en place ou relaye par une immobilisation de type minerve avec appui occipitomentionnier jusqu consolidation (45 jours 3 mois). Bien souvent, la rduction orthopdique ne constitue en fait que le premier temps du traitement chirurgical qui donne la sta-
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rduire la dformation
lever une compression directe, radiculaire ou mdullaire
stabiliser le rachis.
Rduire la dformation
Une telle rduction est possible deux moments : en pr-opratoire, elle est parfois effectue par manipulations directes ou mise en traction. Le plus souvent, elle se fait lors de la
mise en place du bless en dcubitus ventral sur la table dopration. En labsence de rduction, elle est faite en peropratoire par manipulation directe.
Lever une compression directe radiculaire ou mdullaire ventuelle
Le premier stade de cette dcompression est la rduction de la dformation rachidienne qui
rend au canal rachidien sa forme normale et libre ainsi la moelle. Lorsquil existe un lment compressif intracanalaire, il nous parat essentiel de laborder directement pour le
supprimer.
Stabiliser le rachis
Mthodes dostosynthse du rachis cervical
Les ostosynthses postrieures
Les plaques visses dans les massifs articulaires (ROY-CAMILLE) : la
fixation est aisment obtenue en implantant des vis dans les massifs articulaires. La solidarisation entre les vertbres se fait par lintermdiaire de deux
plaques. Un tel montage a de nombreux avantages. Sa ralisation est simple,
les risques de lsion dun lment noble, (racine, moelle, artre vertbrale),
sont pratiquement nuls pour celui qui matrise cette technique. la solidit du
montage est excellente, surtout chez les sujets jeunes. Une laminectomie est
aise raliser, les plaques tant poses de part et dautre de celle-ci. Cette
mthode fiable, developpe depuis prs de vingt ans, est aujourdhui largement rpandue.
Les ostosynthses antrieures
Nous avons vu que labord antrieur du rachis cervical tait frquemment
ralis, notamment pour des lsions corporales. Il est simple et la corporectomie donne habituellement la dcompression de laxe neural. la reconstruc-
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tion est alors obligatoire. Elle se fait par une greffe de crte iliaque,
tricorticale. Les procds de synthse sont nombreux.
Mthodes dostosynthses du rachis dorsal, dorsolombaire et lombaire
Les mthodes sont encore loin de faire lunanimit aujourdhui. Cependant, lensemble des auteurs tend privilgier, en urgence, labord postrieur par rapport
labord antrieur et lutilisation de montage avec implantation de vis pdiculaires
(voir page 172), mthode de loin la plus fiable.
La greffe osseuse
Les mthodes de synthse effectues par voie postrieure donnent une stabilit immdiate. Celle-ci est reprise long terme soit par la consolidation de la fracture, soit
par la fusion dune greffe osseuse ajoute au moment de lacte opratoire. Cette
greffe nest pas obligatoire, elle est indique en cas de lsion disco-ligamentaire
prdominante dont la cicatrisation est rarement de bonne qualit. Lindication dune
greffe complmentaire est donc directement dpendante du type de lsion rencontre, osseuse ou disco-ligamentaire. Par voie antrieure, la corporectomie est systmatiquement suivie dune reconstruction par greffe.
Limmobilisation post-opratoire
Le problme est diffrent selon lexistence ou non de troubles neurologiques. En
labsence de signes neurologiques, le but poursuivi est la dambulation la plus rapide possible des blesss. Le lever est donc autoris dans les jours qui suivent la
fixation chirurgicale. Il sagit selon les cas dun corselet minerve avec appui occipito-mentonnier qui bloque les rotations du rachis cervical suprieur, dune minerve
simple ou dun collier pour des lsions du rachis cervical infrieur, dun corset avec
appui occipito-mentonnier dans les lsions dorsales hautes, dun corset 3 points
dans les lsions dorsolombaires et lombaires. Cette immobilisation est maintenue
pendant les 3 et 4 mois ncessaires la consolidation de la lsion osseuse ou de la
greffe.
En prsence de signes neurologiques et notamment sensitifs, le port dun corset
pose le problme du risque descarres. Nanmoins, limmobilisation post-opratoire associe lostosynthse par plaque permet de dbuter rapidement le programme de rhabilitation et ventuellement de verticalisation en plan inclin du
bless neurologique.
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de stabiliser le rachis pour viter une ventuelle aggravation secondaire du tableau neurologique et pour se mettre dans les meilleures conditions dune rcupration. En cas de syndrome neurologique complet, la leve urgente de la compression permet notre avis
desprer dans le meilleur des cas (sidration mdullaire) une rcupration. La fixation
chirurgicale de la lsion rachidienne autorise dans tous les cas un nursing beaucoup plus
facile chez les blesss para ou ttraplgiques.
Il faut cependant noter lattitude de certains auteurs pour qui lexistence dune atteinte neurologique complte rend le geste chirurgical inutile ou du moins non urgent. La dformation est soit nglige, au risque de voir apparatre des complications locales (escarres sur
une saillie osseuse), soit rduite selon la technique de GUTTMANN, dont il faut connatre
le caractre astreignant et contraignant du nursing et des soins. Enfin, il est parfois impossible doprer en urgence lorsque coexistent des lsions viscrales associes, surtout thoracique en pratique.
La rduction par manuvre directe dune lsion cervicale grand dplacement ou la mise en traction par halo crnien trier sont des gestes simples, faciles faire ds le diagnostic de lsion rachidienne grand dplacement et sont une urgence.
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Les tableaux neurologiques sont variables, environ 2/3 des patients ne souffrent daucune atteinte.
Le tiers restant va prsenter par contre des anomalies allant de la simple irritation pyramidale la
ttraplgie haute complte de pronostic volutif effroyable.
Sur le plan radiologique, les clichs standards permettent le plus souvent le diagnostic positif. Sur
le profil, centr sur C1-C2, le sige du trait et son orientation sont bien visibles. Lincidence de
face, bouche ouverte, dgage lodontode des superpositions du maxillaire. Elle permet ainsi de
fixer le niveau en hauteur du trait qui peut siger au niveau de la pointe, du col ou du corps de
lodontode. Il faut apprcier limportance de lcart interfragmentaire et le sens du dplacement
lorsquil existe. Des tomographies permettront de complter le bilan.
Ltape ultrieure avant de poser lindication thrapeutique est de dfinir la stabilit de la lsion.
Si elle est demble dplace, linstabilit ne fait pas de doute, inversement sur une fracture non
dplace initialement, seuls des clichs dynamiques faits au 10me jour permettront daffirmer ou
non la stabilit de la lsion. Toutes les lsions stables seront traites orthopdiquement par un corselet minerve. Les lsions instables justifient pour la plupart des cas, quelle que soit la hauteur du
trait, une stabilisation chirurgicale qui est fonction dcole (laages, arthrodses postrieures, vissage antrieur).
Les laages
Ils sont faits par une voie postrieure et solidarisent les arcs postrieurs de C1 et C2 sans
rechercher une vritable fusion entre eux. Limmobilisation C1-C2 permet dattendre la
consolidation de lodontode. Il en existe deux types, en fonction des dplacements rduire vers lavant ou larrire. Les laages sont faits au fil de nylon ou au fil mtallique.
Les arthrodses postrieures
Elles visent donner une fusion dfinitive entre les arcs postrieurs de C1 et de C2. Elle
sont faites par un cerclage mtallique ou en nylon sur un greffon qui sintercale entre les
arcs postrieurs de C1 et C2 o la fusion osseuse est recherche. Elles bloquent la rotation
du rachis cervical suprieur de faon dfinitive.
Les laages sur prothse en polythylne (ROY-CAMILLE)
Ils constituent un intermdiaire entre les deux mthodes prcdentes, puisquun greffon en
polythylne et non pas un greffon osseux va venir sinterposer entre les arcs postrieurs
de C1 et C2. Celui-ci peut donc tre retir aprs consolidation de lodontode avec rcupration de la mobilit de C1 sur C2.
Le vissage antrieur
Il est effectu par une voie antrieure, une vis pntrant dans la partie antro-infrieure de
C2 pour venir fixer directement le foyer de fracture. Cette mthode dlicate a lavantage de
ne pas modifier la complexit mcanique du rachis cervical suprieur.
Dans tous les cas, quelle que soit la mthode choisie, une immobilisation par corselet minerve permet dattendre la consolidation de lodontode ou de la greffe qui se fait en 3
4 mois. Malgr le traitement chirurgical, le risque de pseudarthrose distance reste prsent,
ce qui fait la difficult du traitement de ces lsions.
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tuellement peu importants car la fracture a tendance ouvrir lanneau cervical dj naturellement
large ce niveau.
Les clichs standards de profil centrs sur C1 et C2 permettent le diagnostic. Il faut apprcier limportance du dplacement, en sachant que cest le corps de C2 qui part en avant du reste du rachis.
Larc postrieur au contraire reste en arrire, retenu par les articulaires C2-C3. Au maximum larc
postrieur de C2 pourra suivre le corps en avant, la fracture est alors associe une luxation des
articulaires C2-C3. De telles lsions avec un trs grand dplacement vont saccompagner de signes
neurologiques importants.
Le scanner permet de mieux visualiser le sige de la fracture sur les 2 pdicules.
Le traitement dpend du dplacement et de la stabilit de la fracture. Une fracture peu dplace et
stable relve dun traitement orthopdique par corselet minerve. Au contraire, toute fracture instable sur les clichs dynamiques en flexion extension ou trs dplace demble, notamment en cas
de luxation C2-C3 relve dun traitement chirurgical. Deux grandes mthodes sont proposes :
le vissage des pdicules : un abord postrieur permet de visser directement le pdicule de C2.
la rduction ainsi obtenue est anatomique et solide. Le risque opratoire de lsion de lartre
vertbrale existe et demande une parfaite connaissance de cette technique de loin la plus
satisfaisante ;
les arthrodses antrieures entre le corps de C2 et de C3 immobilisent C2 sur C3 et donc
vitent toute accentuation du dplacement. Les pdicules du fait de limmobilisation ainsi obtenue, consolident. Mais, labord cervical haut est difficile et la rduction est rarement anatomique. Une immobilisation par corselet minerve jusqu consolidation pendant 3 4 mois est
justifie dans les 2 cas.
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alaire. La consolidation de ces lsions est longue et difficile ; habituellement traites orthopdiquement, elles peuvent relever dun traitement chirurgical.
Le scanner en urgence confirme et visualise la perte des rapports habituels entre le trou occipital,
lodontode et C2. Le traitement est chirurgical et justifie larthrodse occipito-cervicale en urgence.
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soit dune fracture de larticulaire suprieure dont le fragment se dplace en avant, venant obstruer le trou de conjugaison et comprimer directement la racine ce niveau.
soit dune fracture de larticulaire infrieure ; dans ce cas, le fragment reste en place, solidaire
de la vertbre sous jacente.
soit dune fracture sparation du massif articulaire. Elle se caractrise par un trait situ sur la
lame et un deuxime trait situ sur le pdicule homolatral, entranant une vritable sparation
du massif articulaire. Ce dernier va se trouver isol, il peut basculer et shorizontaliser, permettant ainsi le dplacement de la vertbre sus-jacente par rapport la vertbre sous-jacente
et un aspect de luxation unilatral.
Les fractures de larticulaire suprieure ou infrieure sont gnralement facilement visibles sur le
profil ou le faux trois quarts (30). Parfois, seules les tomographies montrent la solution de continuit articulaire, surtout si le dplacement est petit. La fracture sparation se caractrise sur le clich de face par un trait sur la lame, sur le clich de profil, on peut constater que les deux massifs
articulaires ne sont plus superposs, mais que lun est horizontalis.
Le traitement est au mieux effectu par un abord chirurgical postrieur. Il permet un geste local,
directement au niveau du foyer de fracture, pour retirer un fragment darticulaire lorsquil comprime la racine et pour rduire la luxation. La synthse est confie deux plaques postrieures.
Le traitement par voie antrieure ce ces lsions parat peu logique. Une arthrodse intersomatique
stabilise les corps vertbraux les uns par rapport aux autres et supprime tout risque mdullaire mais
le risque radiculaire subsiste identique lorsquil existe un fragment dans le trou de conjugaison.
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Complments
Anatomie
Il faut pouvoir dessiner une vertbre dite standard puisque toutes les vertbres, hormis C1 et C2
sont constitues des mmes lments, seule la proportion des diffrents lments varie, principalement pour sadapter au poids croissant du corps du haut vers le bas.
Le corps vertbral reprsente la partie la plus importante de la vertbre et peut tre assimil un
cube. La colonne est alors constitue dun empilement de cubes spars par les disques intervertbraux. Il faut alors pouvoir regarder cet empilement de cubes de face qui est bien rectiligne, par
contre de profil il est constitu des courbures alternes que sont la lordose cervicale, la cyphose
dorsale et enfin la lordose lombaire.
Une fois ce cube dessin, on doit pouvoir dessiner la partie postrieure de la vertbre qui correspond des lames, surfaces relativement planes et correspondant un rectangle au niveau du rachis
cervical pour slargir et se rapprocher dun carr au niveau lombaire. Sur ces lames, vient se greffer lpineuse qui reprsente la partie la plus postrieure de la vertbre et surtout les massifs articulaires qui vont permettre chaque vertbre de sarticuler les unes avec les autres. Ces massifs
articulaires peuvent glisser entre eux permettant ainsi les divers mouvements de flexion et dextension du rachis. Une fois ces lames, le massif articulaire et lpineuse reprsents, il suffit alors de
comprendre que la partie antrieure du corps vertbral et la partie postrieure sont runis par une
structure extrmement importante, reprsente par le pdicule vertbral.
Une fois ce schma de base bien assimil, on peut alors mmoriser les diffrentes particularits des
vertbres cervicales, dorsales, lombaires et sacres. Il faut aussi alors connatre les moyens dunion
disco-ligamentaire. En avant, vont donc pouvoir tre dessins successivement : le ligament vertbral commun antrieur puis le disque puis le ligament vertbral commun postrieur, les capsules
articulaires et enfin le ligament inter-pineux. Une lsion du rachis va alors correspondre le plus
souvent un trait principal, le plus dans le plan transversal qui passera tantt dans los, tantt dans
ces structures ligamentaires. Globalement les lsions passant dans los pourront consolider alors
que les lsions ligamentaires ne cicatriseront pas le plus souvent.
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lsions osseuses et ligamentaires va en effet aboutir la constitution de lsions dites stables ou instables.
Les lsions stables nont peu ou pas de potentiel de dplacement secondaire. A linverse, les lsions
instables peuvent voir leur dplacement saggraver et accentuer ou gnrer secondairement des lsions neurologiques.
Le score ASIA
Ltude de la motricit volontaire impose une tude des groupes musculaires qui sont tests
en suivant la cotation habituelle de 0 5.
Ltude de la sensibilit est effectue pour les 3 principaux modes de sensibilit qui sont : la
sensibilit superficielle (tact, piqre), la sensibilit profonde (sens de position des orteils, diapason), et la sensibilit thermoalgique (chaud-froid, douleurs). Pour chaque dermatome droite
et gauche, les deux modes de sensibilit (tact et piqre) sont cots de 0 2.
Classification de Frankel
Cette classification originaire du Stoke Mandeville Hospital est aujourdhui encore utilise peu
prs par tous.
groupe A : atteinte complte, il ny a pas de fonction motrice ni sensitive au-dessous du niveau ls.
groupe B : atteinte motrice complte mais il existe une conservation de la fonction sensitive
y compris prinale.
groupe C : il y a une conservation motrice mais la force musculaire nest pas utilisable.
groupe D : La force musculaire motrice est suffisante pour autoriser une marche avec ou sans
aide.
groupe E : Il ny a pas datteinte neurologique, il ny a pas de faiblesse musculaire, pas de
trouble sensitif ou de trouble sphinctrien.
Examen du prine
On recherche les rflexes bulbo-caverneux et clitorido-anal. Le rflexe bulbo-caverneux est recherch par un doigt endorectal associ une traction sur la sonde urinaire qui va dclencher une
contraction du sphincter anal. Lapprciation de la motricit volontaire du sphincter anal est tout
aussi importante. En effet, aprs une contusion mdullaire, les lsions voluent au sein de laxe
neural de faon longitudinale mais galement centrifuge vers la priphrie. Les cordons innervant
le prine sont les plus priphriques et il seront donc atteints en dernier lieu. Leur intgrit traduit
sur le plan anatomique le caractre incomplet de la lsion mdullaire, de meilleur pronostic. Il en
est de mme chaque fois quil persiste le moindre groupe musculaire ou la moindre zone de sensibilit, mme trs minime, quil faut savoir mettre en vidence.
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Chapitre 13
Surveillance dun malade sous
pltre
13.1 Dfinition
La ralisation dune immobilisation pltre est un des gestes les plus courants de larsenal thrapeutique en orthopdie et traumatologie. La pose dun pltre peut constituer soit le seul traitement
(ex. : fracture non dplace, pied bot varus quin, scoliose, etc.), soit tre le complment dun autre
geste thrapeutique (ex. : pltre aprs rduction orthopdique, aprs un geste chirurgical, etc.).
Une fois immobilis par un pltre, tout patient doit bnficier dune surveillance clinique, radiologique et parfois biologique afin de suivre la bonne volution du traitement. Il sagit de dpister les
ventuelles complications lies soit la pathologie sous-jacente et son traitement, soit aux
consquences non dsires de limmobilisation pltre. Pour cela, il faut la fois assurer la prvention des ventuelles complications et duquer le patient dpister celles-ci le plus tt possible.
limmobilisation dun segment de membre et des articulations sus et sous-jacentes (en position de fonction),
viter un dplacement secondaire non dsir,
le pltre doit assurer galement lindolence et le confort du patient. Pour cela il doit mouler
correctement les reliefs osseux en vitant les zones de compression.
Il faut cependant souligner que limmobilisation quelle soit pltre ou assure par un matriel synthtique (souvent plus rigide) constitue un manchon peu extensible (surtout en cas de pltre circulaire) autour dun contenu musculo-squelettique susceptible de prsenter des variations de volume
et de pression. Il peut ds lors tre lorigine de phnomnes compressifs et dun ralentissement
du flux circulatoire (dautant plus important que le patient est immobilis).
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il sagit dabord davertir le patient des complications potentielles dune immobilisation pltre,
il sagit galement dassurer un suivi mdical de ce traitement dont les consquences peuvent
tre, dans certaines circonstances, vritablement dramatiques pour lavenir fonctionnel du patient (syndrome de loge, syndrome de Volkmann, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire,...).
Cette surveillance doit surtout tre extrmement intensive les deux premiers jours qui suivent la
pose du pltre. Durant cette priode, il faut lutter contre ldme en plaant le membre immobilis
dans une position surleve afin dobtenir une vidange veineuse efficace.
13.3 Surveillance
13.3.1 Interrogatoire
Celui-ci doit essentiellement sattacher la recherche de douleur. En effet, toute douleur sous
pltre doit faire voquer une ventuelle complication. Les impressions de chaleur anormale, de tension, les altrations de la sensibilit voire de la motricit doivent galement veiller la mfiance du
mdecin.
Une douleur lancinante, intolrable et parfois pulsative doit faire voquer un phnomne compressif.
13.3.2 Inspection
Il est surtout important de vrifier la coloration des extrmits des membres immobiliss. Les
doigts ou les orteils doivent demeurer roses, une ischmie se manifestera par une pleur comparative de ces extrmits avec disparition ou ralentissement important du pouls capillaire.
En cas de lsion artrielle mconnue, on peut mme observer un membre dmati, marbr et associ une douleur importante.
Les altrations profondes du retour veineux se traduisent, elles, par une teinte plus violace.
Lors de linspection, on examine galement le pltre lui-mme. Toute tache suspecte doit faire voquer lexistence dun saignement sous pltre ou dune infection (macration, escarre, etc.).
13.3.3 Palpation
Elle permet de vrifier labsence daltration de la sensibilit, la symtrie des pouls capillaires, ainsi que les douleurs voques lors de la mobilisation des extrmits.
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Enfin, par la palpation au niveau des parties suprieures et infrieures du pltre, on vrifie lefficacit et la bonne tenue de celui-ci. Une augmentation de lespace entre la peau et le bord profond du
pltre ainsi quune mobilit anormale de la rgion immobilise dans le pltre sont le tmoin dune
diminution de ldme traumatique avec pour consquence un pltre trop lche et probablement
inefficace. Il sagit galement dexaminer et de palper le pltre lui-mme. Toute dtrioration importante du pltre (fissuration, fracture) ncessite un changement ou un rarangement de celui-ci.
13.3.4 Radiographies
Une surveillance radiologique rapproche en cas de fracture doit tre effectue avec des radiographies de contrle des foyers de fracture. Cette frquence des contrles radiographiques sera fonction de la lsion ainsi que du rsultat de lexamen clinique. Il sagit de dpister prcocement les
dplacements secondaires, les dfaillances dostosynthse ainsi que de surveiller lvolution de la
consolidation osseuse.
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Lapparition dune douleur en particulier au niveau du mollet. Celle-ci peut tre exacerbe par la flexion dorsale du pied si le pltre permet ce mouvement (ex. : pltre cruro-mallolaire laissant la cheville et le pied libre).
La prsence dune fivre dorigine indtermine.
La prsence dadnopathies inguinales.
Une augmentation de la circulation collatrale superficielle.
Une augmentation discrte de la VS ou de la CRP.
Enfin, parfois les premiers signes peuvent tre ceux de lembolie pulmonaire (douleur
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13.4.2.2 Lamyotrophie
Limmobilisation pltre entrane une fonte musculaire importante qui peut tre diminue par une
rducation prcoce. Les contractions isomtriques peuvent tre ralises sous pltre ce qui contribue diminuer lamyotrophie conscutive limmobilisation et au non usage.
13.4.2.6 Lalgoneurodystrophie
Cette complication peut-tre conscutive soit au traumatisme lui-mme soit une immobilisation
pltre inadquate (mauvais positionnement de larticulation sous le pltre). Elle peut parfois tre
prcoce (aprs quelques jours) mais le plus souvent elle apparat aprs quelques semaines.
Dfinition
Lalgodystrophie est un syndrome douloureux rgional caractris par des anomalies neurovasculaires le plus souvent limite membre ou un segment membre. Son volution
spontane est divise en trois stades :
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Examens complmentaires
Le diagnostic est ralis par laspect clinique du membre mais aussi par la scintigraphie au Technetium 99 avec une phase de fixation accrue au temps prcoce lors de la
premire phase pseudoinflammatoire.
Les radiographies peuvent montrer une hypertransparence osseuse locale puis rgionale aprs un dlai dau moins trois quatre semaines (atrophie osseuse de Sudeck).
Traitement
Il faut rassurer le patient et lui expliquer que lvolution de cette pathologie est en gnral
spontanment favorable au bout dun an.
Lors de la phase prcoce (phase chaude), le traitement repose sur linjection sous-cutane
de calcitonine (100 UI/jour) qui permet de diminuer les douleurs et de raccourcir la dure
de laffection.Une corticothrapie orale (20 30 mg par jour en quivalent prednisone) a
galement t propose pendant un mois avec une diminution progressive des doses par la
suite.
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iliaque).
Il sagit galement dadministrer un traitement prventif antithrombotique (HBPM) en raison
de la frquence des thrombo-phlbites associes aux fractures rachidiennes.
Une rducation isomtrique par des contractions statiques sous pltre doit tre absolument
entreprise ds la mise en place du corset afin de maintenir un tonus musculaire suffisant.
Il faut dabord veiller la bonne ralisation de lappareil pltr qui doit correctement positionner les diffrentes articulations en vitant les compressions des diffrents nerfs. On contrle
labsence de compressions du nerf cubital (voir page 68) dans sa gouttire pitrochlo-olcrnienne. Celle-ci se marque par des paresthsies et des douleurs la face cubitale de lavantbras et de la main, au niveau du cinquime doigt en particulier. Il peut galement exister une
perte de sensibilit des quatrime (moiti cubitale) et cinquime doigts. En cas de compression importante, on observe un dficit de prhension et une faiblesse des muscles flchisseurs
des doigts (4 et 5) et du poignet.
Toutes les bagues prsentes au niveau des doigts du membre immobilis par le pltre doivent
tre au pralable tes en raison du risque dischmie secondaire ldme des extrmits.
Les doigts et les segments de membres non immobiliss doivent tre rduqus le plus tt possible.
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Le pltre doit tre bien moul et pouser les reliefs osseux sans causer de compression en particulier au niveau du nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe) (voir page 112)
extrmement sensible aux compressions au niveau de son passage autour du col du pron.
Une compression de ce nerf entrane des douleurs de la face antro-externe de la jambe, une
hypoesthsie ou une anesthsie de la partie externe de la jambe et de la face dorsale du pied
(premire commissure) ainsi quun dficit des releveurs du pied (steppage la marche).
Il faut contrler rgulirement labsence de signe de thrombose veineuse profonde et ne pas
hsiter raliser un cho-Dppler de contrle en cas de douleur inexplique du mollet.
Tous les patients munis dun pltre du membre infrieur doivent bnficier dun traitement
par antithrombotique (HBPM). Un contrle du taux de plaquettes doit tre ralis une fois par
semaine.
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13.6 Conclusion
Toute immobilisation pltre constitue un traitement en soi et ncessite une surveillance de la part
du praticien.
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Chapitre 14
Traumatisme crniens de
ladulte
Philippe Cornu (service du Pr. J. Philippon)
14.1 Dfinition
Les traumatismes crnio-crbraux reprsentent un chapitre important de la neurochirurgie et un problme majeur de sant publique puisquils sont une cause importante de mortalit et de morbidit dans les pays industrialiss.
Leur incidence annuelle est de 150 300 pour 100 000 habitants (environ 150 000 cas par
an pour la France) ; 2 3 fois plus importante chez lhomme que chez la femme.
La mortalit sur lensemble des traumatismes crniens est de 3 6 % mais peut atteindre 30
50 % dans les formes graves. Les traumatismes crniens reprsentent 50 70 % des morts
dorigine accidentelle (quatrime cause de dcs dans les pays dvelopps) et sont la premire cause de mortalit avant 20 ans.
Enfin les squelles des traumatismes crniens peuvent tre importantes rendant difficile la
rinsertion sociale de ces blesss.
14.2 Physiopathologie
La bonne comprhension des traumatismes cranio-crbraux est sous-tendue par la connaissance
dun ensemble de donnes anatomiques
La tte est forme par les os du crne qui forment une boite osseuse inextensible chez ladulte.
Le crne peut tre subdivis en 2 rgions anatomiques :
la vote du crne
et la base du crne avec le massif facial.
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Cette masse crbrale est relie aux structures osto-fibreuses du crne par les nerfs crniens qui
quittent la cavit crnienne par la base du crne et certains vaisseaux sanguins. Enfin, les hmisphres crbraux (environ 1,2 kg) et la moelle pinire sont relis par le tronc crbral. Les lsions
crnio-encphaliques dorigine traumatique rsultent dun conflit contenant-contenu , par
choc direct associ des phnomnes dinertie : acclration et dclration linaires et rotatoires.
Plusieurs mcanismes physiques traumatiques peuvent tre dcrits dans le cadre des traumatismes
crniens :
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lit de lnergie cintique lencphale. La dissipation de lnergie nest pas homogne et seffectue selon des gradients de pression qui dpendent des milieux encphaliques traverss par londe
de choc. Les lsions dacclration concernent les axones de la substance blanche. Il peut sagir
dune simple longation avec interruption fonctionnelle de brve dure ou une rupture anatomique
des axones aboutissant aux lsions de cisaillement. Dans la commotion crbrale, la composante
de rotation du traumatisme par acclration exerce le maximum deffet la priphrie des hmisphres.
Dans les lsions de dclration du cerveau contre la face interne du crne, on observe des contusions parenchymateuses indirectes, soit au point dimpact (lsion de coup), ou en contrecoup, diamtralement opposes au point dimpact. Elles peuvent tre associes des phnomnes de ruptures vasculaires (ptchies superficielles sous-corticales) pouvant voluer vers des
lsions hmorragiques crbrales plus tendues.
Ces formes diffuses reprsentent environ 40 % des traumatismes crniens graves et sont principalement lorigine des squelles fonctionnelles et motrices observes chez ces patients.
En pratique ces diffrents mcanismes lsionnels peuvent sassocier.
Dans tous les cas, la voie finale commune est constamment ischmique avec des consquences
bien tablies dans le domaine de la morbidit et de la mortalit (importance de leur traitement dans
la priode initiale du traumatisme).
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Toute augmentation de volume dun des compartiments intracrniens doit obligatoirement tre accompagn dune diminution de volume dun ou des deux autres compartiments pour maintenir une
PIC constante (loi de Monro-Kellie).
De plus, le parenchyme crbral est peu compliant (en particulier chez le sujet jeune) et toute compression parenchymateuse sassocie une dformation de laxe nerveux avec cration dun gradient de pression horizontal et/ou vertical, entre les diffrents compartiments intracrniens (inter
hmisphrique, sus et sous tentoriel, du compartiment intracrnien vers le compartiment intrarachidien) source dengagement crbral avec ses consquences mcaniques : compressions nerveuses (II, III, VI), vasculaires (artrielle et veineuse), ventriculaire (hydrocphalie) et axiale du
tronc crbral pouvant contribuer lapparition de modifications rapides et irrversibles du tableau clinique.
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Elles sont dtectes sur les clichs radiographiques du crne, mais galement sur les coupes tomodensitomtriques du scanner crbral. Les lsions osseuses, lorsquelles sont isoles, ne comportent aucune gravit. A linverse, des traumatismes crniens graves peuvent ntre accompagns
daucune lsion osseuse. Les fractures associes une plaie du cuir chevelu, une lsion des sinus
ariens de la face, ou un traumatisme de loreille moyenne, doivent tre considres et traites
comme des fractures ouvertes.
Les lsions de la vote du crne
Il peut sagir dune fracture simple, linaire qui, lorsquelle est isole, est sans gravit et
ne ncessite aucun traitement spcifique en dehors dune surveillance mdicale. Elle traduit
cependant la violence du choc.
Dans certaines rgions du crne, los est dpaisseur variable et donc plus fragile (rgion
temporale, caille occipitale) et certains vaisseaux intracrniens (artre ou veine) sont intraosseux ou accols la face endocrnienne de los (rgions temporale - artre mninge, rgion occipitale - sinus veineux). La fracture peut, dans ce cas, tre lorigine dune complication vasculaire sous-jacente avec formation dun hmatome extra-dural.
Il peut sagir dune fracture avec embarrure. Cette fracture de la vote est associe un
dplacement dune des berges osseuses vers lintrieur du crne avec un enfoncement
de los assez caractristique. Cette embarrure ncessite une intervention neurochirurgicale
lorsque le dplacement osseux est important afin de lever la compression crbrale ou les
ventuelles lsions sous jacentes associes : hmatomes, lacrations durales, atteinte du parenchyme crbral comme dans les plaies crnio-crbrales.
Les lsions de la base du crne
Elles sont frquemment associes des contusions crbrales sus-jacentes.
Les fractures antrieures de la base du crne
Elles sont frquemment associes un traumatisme du massif facial. La complication essentielle de ces fractures est la rhinorhe de LCR avec risque de mningite
infectieuse par atteinte associe des sinus ariens frontaux et/ou de la lame crible
de lethmode.
Une fracture ce niveau doit tre voque cliniquement dans ce contexte sur la
constatation dune ecchymose bilatrale pri orbitaire, ou dun coulement nasal de
LCR, dune anosmie et radiologiquement (signes cliniques rechercher lexamen
dun traumatis), par la mise en vidence de la fracture et/ou une pneumencphalie
(valeur smiologique identique la rhinorhe).
Elles imposent un avis neurochirurgical quant la ncessit dune exploration
chirurgicale de ltage antrieur de la base du crne pour fermer la brche mninge.
Les fractures du rocher
Elles intressent la pyramide ptreuse et sont suspecter cliniquement par lexistence
dune ecchymose mastodienne et /ou une otorragie associe une otorrhe de
LCR. Dans les fractures plus mdianes on peut observer un hmotympan et/ou une
collection de LCR dans loreille moyenne lorigine dune rhinorhe via la trompe
dEustache. Ces fractures peuvent galement sassocier une atteinte de loreille
interne et/ou une paralysie faciale priphrique (signes cliniques rechercher
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Elles sont :
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2000
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lanamnse,
ltude du niveau de conscience
la recherche dun dficit segmentaire et lexamen des yeux (signe de localisation).
La rptition dans le temps de cet examen, intervalles rguliers, et les ventuelles modifications observes constituent des arguments qui permettent au clinicien de surveiller lvolution
neurologique du patient, dpister et prvenir les complications neurochirurgicales.
Cette tape clinique a t transforme par limagerie neuroradiologique qui permet danalyser en
urgence les lsions traumatiques chez les patients risques et de surveiller lvolution anatomique
des lsions.
14.4.1 Lanamnse
Elle permet de prciser :
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2000
4
3
2
1
5
4
3
2
1
spontane
la demande
la douleur
aucune
oriente
confuse (mots)
inapproprie (sons)
incomprhensible (cris)
aucune
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Score total
6
5
5
3
2
1
15
Le GCS doit tre utilis en prcisant de manire descriptive chaque partie du score.
Un tat de vigilance normal est cot 15.
Un TC grave est un traumatis dont le score de Glasgow est = 8 ou 9 et dont les yeux sont
ferms. Cette dfinition sentend aprs correction des fonctions vitales.
Le coma, dfini comme une absence de rponse la commande, labsence douverture des
yeux et dmissions de mots, correspond un score 8.
Au cours des traumatismes crniens des comas peuvent tre observs lors de la constitution dun
hmatome intracrnien (extra-dural, sous-dural ou intraparenchymateux), dun foyer de contusion
ou dun gonflement crbral hmisphrique ou diffus.
Les mcanismes physiopathologiques lorigine des troubles de la conscience sont alors directement superposables ceux apparaissant dans le cadre de la constitution dun volume expansif,
lhypertension intracrnienne et la baisse du DSC et lischmie qui en rsulte (voir section 14.2
page 183). Cependant il existe, indpendamment de ces formes, des traumatisme crniens associs
des comas demble. Ils sont le plus souvent la consquence de lsions axonales diffuses se traduisant anatomiquement et radiologiquement par des suffusions hmorragiques de la substance
blanche, au niveau du corps calleux, des rgions hmisphriques profondes paraventriculaires mais
aussi de la partie haute et profonde du tronc crbral (msencphale et partie suprieure du pont).
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de la formation rticulaire et de lintgrit du tronc crbral. Chez les traumatiss comateux, leur
tude se base sur ltude des mouvements oculaires rflexes.
Les rflexes oculo-cphaliques (aprs avoir limin une fracture du rachis cervical). Ils sont recherchs en imposant la tte du malade des dplacements passifs de rotation, dextension et de
flexion. Les affrences proviennent des muscles du cou et de lappareil vestibulaire. La rponse
chez les patients comateux donne lieu au phnomne des yeux de poupe : les globes oculaires
dvient de faon conjugue dans le sens oppos au dplacement de la tte. Les rflexes oculo-vestibulaires sont obtenus par irrigation calorique du conduit auditif externe. Pour tester la latralit,
on irrigue le conduit auditif externe avec de leau froide, la tte tant flchie 30. Normalement
une telle stimulation provoque un nystagmus dont la secousse rapide bat vers le ct oppos.
Chez le sujet comateux, persiste la dviation lente et conjugue vers le ct stimul. Lorsque ces
manuvres rflexes objectivent une paralysie de la latralit elles apportent un argument important
en faveur dune souffrance du tronc crbral.
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Dans lvolution dun traumatisme crnien, la ralisation dune nouvelle TDM crbrale est
indique :
dans les 24 premires heures lorsque la TDM initiale a t ralise moins de 3 heures aprs
le traumatisme crnien
dans les 24 premires heures en cas de contusion crbrale
lors de lapparition de signes de dtrioration clinique
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2000
lvaluation clinique et neurologique du patient (prvention des agressions crbrales secondaires dorigine systmique en maintenant ou en restaurant immdiatement les fonctions ven-
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tilatoires et cardio-circulatoires).
si ncessaire, intubation trachale (en tenant compte du risque de lsion cervicale associe) et
mise sous ventilation assiste de faon assurer une saturation oxyhmoglobine mesure par
SP02 suprieure ou gale 90 % avec une normocapnie (pression partielle de C02 expir
35 mmHg). Les traumatiss crniens graves doivent tre considrs comme ayant lestomac
plein, et une intubation aprs induction en squence rapide devrait donc tre propose.
aprs intubation et ventilation une sdation est prconise ds la prise en charge initiale du TC
grave ; cette sdation est adapte ltat hmodynamique du bless.
perfusion et maintien dune pression artrielle systolique 90 mmHg
Le patient est au mieux dirig secondairement vers un Centre Hospitalier Spcialis de traumatologie disposant dun plateau technique adapt (quipes multidisciplinaires) car en cas de lsions
associes il peut tre ncessaire de raliser :
une laparotomie, procdure habituelle chez le TC dont ltat hmodynamique est instable si
lchographie abdominale rvle une hmorragie intra-abdominale significative ;
en cas de lsion orthopdique associe, une fixation dans les premires 24 heures semble prfrable, chez un patient stabilis, condition dviter tout pisode dhypoxmie, dhypotension ou de variation brutale de la capnie en priode peropratoire comme en priode
priopratoire ; lintrt dun monitorage peropratoire de la PIC mrite chaque fois dtre
discut ;
la probabilit de lsions associes du rachis doit faire prendre des prcautions adaptes tout
au long de la prise en charge, et en particulier lors de lintubation trachale (bilan systmatique).
14.6.1 En urgence
Les principes neurochirurgicaux du traitement reposent sur lvaluation clinique et tomodensitomtrique du traumatisme crnien la recherche dune complication cutane, osseuse ou intracrnienne qui pourraient ncessiter la phase prcoce une intervention urgente :
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Le scanner crbral ne doit pas retarder la ranimation symptomatique initiale dun polytraumatis ayant un TC grave, mais doit tre ralise ds que le patient est stabilis.
Paralllement ce traitement chirurgical, un certain nombre de mesures neurochirurgicales doivent
tre assures plus spcifiquement et qui visent agir sur les consquences neurophysiopathologiques du traumatisme crnien que sont lhypertension intracrnienne, ldme crbral, laugmentation du volume sanguin crbral, lischmie crbrale et lhypoxie par la surveillance et le
contrle des paramtres ventilatoires, hmodynamiques et la pression intracrnienne. Ces traitements font intervenir : la ventilation assiste avec hyperventilation, lutilisation dagents osmotiques, les diurtiques, les strodes, des traitements neuroprotecteurs.
Sous ventilation assiste pour obtenir une PaO2 au moins suprieure 60 mmHg et une
PaCO2 entre 35 et 40 mmHg.
Les aspirations trachales peuvent entraner une lvation de la pression intracrnienne et
doivent tre prcdes dune oxygnation et tre limites en dure.
La sdation est utilise pour :
2000
de maintenir une volmie optimale afin dobtenir une PPC de 70 mmHg ou plus
de lutter contre lhyperthermie
dviter la gne au retour veineux jugulaire
de prvenir les convulsions ;
dlever la tte du lit, sans dpasser 30 ;
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comme nous lavons vu, elle constitue un lment important de la surveillance des consquences physiopathologiques du traumatisme crnien grave et sans nul doute un lment de
surveillance essentiel car, seule, elle value lhypertension intracrnienne et son volution
dans le temps en particulier sous traitement (ventilation, perfusions, drogues utilises et leurs
effets). Les limites de lHIC partir desquelles une thrapeutique doit tre institue sont des
chiffres de PIC suprieurs 20-25 mmHg. Dans certaines situations, un seuil de PIC plus lev peut tre tolr, condition que la PPC soit maintenue.
elle permet une valuation de la pression de perfusion crbrale (et donc une valuation du
dbit sanguin crbral) et doit tre associe la surveillance de la pression artrielle moyenne
lorsque la mesure est faite par cathter intraventriculaire, le drainage contrl de LCR,
constitue la base du traitement de de lHIC.
contribue la discussion prcoce dune indication chirurgicale lorsque lobservation dune
variation de PIC permet de dceler une lsion pouvant justifier un traitement
neurochirurgical ;
la mesure de la pression intracrnienne est une aide pour la dcision de ces indications neurochirurgicales secondaires (excision dun foyer de contusion, craniectomie dcompressive sur
dme, etc).
14.6.4 Evolution
Cette prise en charge du traumatis crnien ne doit pas tre limite lurgence, mais doit tre assure tout au long de lvolution du traitement, et distance, par des consultations rgulires, afin
de prvenir et dpister certaines complications tardives des traumatismes crniens (hmatome sous
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2000
dural chronique, rhinorhe, pilepsie, hydrocphalie, squelles neurologiques organiques et neuropsychologiques, syndromes subjectifs non spcifiques) et permettre une meilleure rinsertion sociale de ces patients.
2000
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2000
Chapitre 15
Traumatismes ferms du
thorax
physiopathologie, diagnostic, conduite tenir en situation durgence
Mathieu RAUX, dpartement danesthsie ranimation, Hpital de la Piti-Salptrire, Paris.
15.1 Dfinition
Le traumatisme ferm du thorax (TFT) est une pathologie dynamique dans sa ralisation et son devenir. Sa gravit est lie aux complications respiratoires et circulatoires quil entrane immdiatement et distance. Il est responsable de lsions du contenant et du contenu.
contenant
ctes
sternum
plvres
diaphragme
contenu
poumons
cur
gros vaisseaux
arbre tracho-bronchique
sophage
canal thoracique
Les grands pourvoyeurs de TFT sont les accidents de la voie publiques (accidents de circulation et
dfenestrations), responsables de plus de 70 % des traumatismes. 25 % des TFT sont graves demble, menaant le pronostic vital. Ce chapitre traitera des traumatismes ferms du thorax lexclusion des formes pntrantes (arme blanche, plaie balistique...).
2000
On distingue deux grands types de traumatismes selon leur mcanisme : le choc direct, responsable dun traumatisme essentiellement parital (le contenant) ; la dclration, entranant
203/252
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
15.3 Physiopathologie
15.3.1 Les mcanismes lsionnels
toutes peuvent entraner une plaie nerveuse (douleur), artrielle puis pleurale paritale (hmothorax), voire parenchymateuse (hmo-pneumothorax)
Fracture de sternum
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rare
cest un signe de gravit
il faut rechercher une contusion myocardique associe
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Rupture diaphragmatique
rare
survient par hyper-pression abdominale
intresse la coupole gauche dans 90 % des cas
entrane une hernie digestive intra-thoracique
Fracture du rachis
cf Q.S.
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Rupture de lsophage
Rare, intressant plus les traumatismes pntrants. Dcouverte tardive.
Plaie du canal thoracique
De dcouverte secondaire, devant la survenue dun chylothorax.
Le mcanisme est la production dune grande quantit de gaz sous pression par explosion, responsable dune onde de choc
Les lsions sont de trois types :
primaire
Par compression abdominale entranant une ascension diaphragmatique, et projection du poumon contre la paroi thoracique. Il ne sagit pas dune surpression
dans les voies ariennes.
La lsion de base est une contusion alvolaire, avec formation une fistule alvolo-veineuse, responsable dembolies gazeuses. Le tableau est alors celui dun
dme pulmonaire lsionnel, avec hmorragie intra-alvolaire.
Leur prsentation rassurante initiale ne doit pas faire perdre de vue laggravation
secondaire brutale (quelques heures).
secondaire
Projection de lenvironnement sur la victime (ex. pan de mur) - choc direct tertiaire
Projection de la victime contre son environnement - dclration -
hypoventilation mcanique
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encombrement bronchique
douleur des fractures de ctes
hypocinsie des volets thoraciques
panchements pleuraux
hernies digestives
dtresse neurologique associe
altration du Va/Q
dme pri-contusionnel
shunt vrai
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hypoxmie
hypercapnie
volets thoraciques
On dcrit trois types de chocs selon leur tiologie. Ils peuvent tre associs.
Hmorragique
par spoliation sanguine dorigine thoracique (hmothorax, plaie des gros vaisseaux)
ou extra-thoracique (intra-pritonale, rtro-pritonale, pelvienne...)
Obstructif
par troubles du remplissage. Il sagit de la tamponnade vraie (hmopricarde) ou de
lpanchement pleural compressif (hmo/pneumothorax compressif). Le tableau clinique est celui dun choc avec signes droits
Cardiognitique
li la contusion myocardique. Celle-ci est majore par lapparition dun bas dbit et
de troubles de loxygnation tissulaire.
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Dans tous les cas, lexistence dune lsion rachidienne peut tre responsable dune vasoplgie
par blocage sympathique, majorant les troubles hmodynamiques.
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15.4 Diagnostic
15.4.1 Sur le terrain : la clinique
description du choc (type de choc dans un accident de trafic, mode de rception lors
dune dfenestration)
valuation de la cintique (vitesse des vhicules, hauteur de la dfenestration).
dtresse neurologique
troubles de conscience
(score de Glasgow)
signes de localisation
agitation
dtresse ventilatoire
dyspne (polypne,
bradypne)
cyanose
tirage
balancement thoracoabdominal
sueurs
battements des ailes
du nez
SpO2 < 90 % en air
ambiant
dtresse hmodynamique
TA
pouls fmoral
marbrures
syndrome hmorragique
collapsus
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inspection
palpation
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percussion
tympanisme
matit
auscultation
asymtrie
abolition du MV
crpitants
foyer de condensation alvolaire
Immdiatement :
Biologie
groupe, Rh, RAI
NFS
hmostase
gaz du sang artriel
lactates
troponine Ic
ionogramme sanguin
avant transfusion
anmie, thrombopnie du syndrome hmorragique
rfrence
tude de lhmatose
valuation du mtabolisme anarobie (choc, hypoxmie)
marqueur de contusion myocardique
rfrence
Fonctionnels
ECG
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tachycardie
troubles du rythme ventriculaires et supra-ventriculaires
(ESV, ESA, TV...)
troubles de repolarisation diffus (sus/sous dcalage du
ST)
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Morphologiques
radio de thorax
cho abdominale
Aprs stabilisation :
En fonction des donnes du bilan radio-clinique initial et vise tiologique.
tomodensitomtrie thoracique
sans injection
avec injection
aorto-artriographie
ETO
radio standards
rachis
foyers de fracture
gril costal
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panchement pleural
analyse du parenchyme pulmonaire
hernie digestive
tude des gros vaisseaux
mdiastin
gold standard
recherche de lsions vasculaires
tude de la crosse de laorte
valuation myocardique : anatomique, fonctionnelle, analyse de la cintique globale et segmentaire
panchement pricardique
fractures de ctes
2000
endoscopie bronchique
FOGD
rupture tracho-bronchique
visualisation de plaie endo-bronchique
saignement
fibro-aspiration
recherche de lsions sophagiennes
Par ailleurs, on peut associer selon le contexte, les examens suivants : TDM abdomino-pelvienne, TDM crbrale, RMN diaphragmatique (rupture de coupole).
Fracture de ctes
Volet costal
2000
cf. supra
mobilit visible linspection
hypocinsie segmentaire
instable si antrieur ou latral
Rupture diaphragmatique
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Pneumothorax
frquent
par brche pleurale, dchirure parenchymateuse, rupture tracho-bronchique
asymtrie ventilatoire
diminution ou abolition du MV
tympanisme
emphysme sous-cutan
abolition des vibrations vocales
rechercher les signes de
compression :
Hmothorax
distension thoracique
unilatrale
dviation des bruits du cur
dtresse ventilatoire
collapsus
turgescence jugulaire
distension thoracique
unilatrale
dviation des bruits du cur
dtresse ventilatoire
collapsus
turgescence jugulaire
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bilatral
compressif
sur parenchyme pathologique
bride
panchement liquidien associ
2000
Contusion pulmonaire
Contusion myocardique
Rupture tracho-bronchique
2000
rares
majorit 2 cm de la carne
dtresse respiratoire
emphysme sous-cutan cervicale
pneumothorax
hmoptysie
RP : pneumothorax, pneumomdiastin, emphysme sous-cutan
TDM thoracique : idem
Fibroscopie bronchique : value la
topographie et les caractristiques de
la lsion
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rupture complte :
asymptomatique ou
hmatome cervical
asymtrie tensionnelle des MS
souffle systolique
tamponnade
choc hmorragique brutal
arrt cardiaque
dsinfection cutane
ponction au cathlon 18G le vide la main
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en plein tympanisme
3me espace intercostal
ligne axillaire
bord suprieur de la cte infrieure
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3.
15.5.2 Conditionnement
critres dintubation
FR 35/min.
FC 100/min.
SpO2 90 %
Glasgow 8
lsions associes
ventilation mcanique FiO2 adapte la saturation (QSP SpO2 90 %) et aux gaz du sang
artriels ;
surveiller la survenue dun pneumothorax sous ventilation mcanique
aprs radiographie de thorax et en labsence de pneumothorax, on pourra si besoin instaurer
une pression de fin dexpiration positive (PEEP) afin damliorer lhmatose
en labsence de critre dintubation, oxygnothrapie au masque haute concentration
les indications de drainage thoracique avant ralisation dune radiographie de thorax sont rarissimes, et doivent tre poses par une quipe entrane. Les risques sont une plaie parenchymateuse voire vasculaire, digestive en cas de rupture de coupole, septiques...
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pneumothorax
hmothorax
exsufflation laiguille
cathter laiss en place
ponction exploratrice laiguille (confirmant la
nature), puis
drainage thoracique (cf. Q.S. panchement liquidien
de la plvre)
autotransfusion du sang drain
indications
arrt cardio-respiratoire
drainage pleural 1.500 cc
dbit 300 ml/h
tous les traumatismes ferms du thorax ne mettent pas en jeu le pronostic vital court terme
toutefois, la douleur engendre par le traumatisme est responsable dune hypoventilation mcanique rflexe (antalgique), donc dune hypoxie
la prise en charge de la douleur a donc deux objectifs :
1.
2.
le confort du patient
la lutte contre lhypoventilation
le traitement en urgence, sous surveillance est la titration de morphine (cf. Q.S. traitement de
la douleur)
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Plaies de la main
Chapitre 16
Plaies de la main
Les plaies de la main sont trs frquentes en pratique quotidienne durgence. Elles sont polymorphes et jouent un rle important sur le plan socio-conomique.
De la qualit du diagnostic et du traitement initial va dpendre le rsultat final.
Afin de ne pas mconnatre des lsions tendineuses ou vasculo-nerveuses, il faut se souvenir du
dogme de lexploration chirurgicale systmatique de toute plaie pntrante situe en regard dun
trajet tendineux, nerveux ou vasculaire.
Le bilan des lsions ncessite de bonnes notions danatomie et de physiologie de la main.
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Plaies de la main
16.1.3 Innervation
Sur la face palmaire de la main, le territoire sensitif du nerf mdian comprend la partie latrale de
la main, les 3 premiers doigts et la moiti radiale du 4me. Lautre moiti cubitale du 4me doigt
ainsi que le 5me doigt sont innervs par le nerf ulnaire.
Sur la face dorsale, le mdian innerve les territoires cutans des 2me et 3me phalanges du 2me et
3me doigt et la moiti radiale du 4me doigt.
Le territoire sensitif cubital concerne la rgion dorsale mdiale de la main limite par un axe passant par le 3me doigt. Au niveau du 3me doigt, le cubital innerve uniquement le bord mdial de
P1, au niveau du 4me tout sauf le bord latral de P2 et de P3. Au niveau du 5me, la totalit de la
face dorsale du doigt.
Le territoire sensitif du nerf radial concerne une petite zone de la base de lminence thnar et la
partie dorso-latrale de la main limite par une ligne passant par le 3me doigt sauf P2 et P3 du 2me
et 3me doigt.
Sur le plan moteur, tous les muscles de lminence thnar sont innervs par le mdian sauf le
muscle adducteur du pouce innerv par le rameau profond du nerf ulnaire et le chef profond du
court flchisseur galement innerv par une branche du nerf ulnaire.
Tous les muscles de lminence hypothnar sont innervs par le nerf ulnaire.
16.1.4 Vaisseaux
Les artres interdigitales sont issues des deux arcades palmaires formes par lanastomose entre
lartre radiale et cubitale.
Les artres interdigitales suivent les nerfs et se subdivisent en artres collatrales.
Lors dune lsion dun nerf collatral, il faut toujours rechercher une atteinte artrielle car elles sont
pratiquement toujours associes.
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Plaies de la main
16.2 Diagnostic
16.2.1 Interrogatoire
Il doit recueillir des renseignements concernant laccident et le bless. Ltude du traumatisme doit
consigner lheure du traumatisme, le mcanisme, lagent vulnrant et la nature de la lsion.
Concernant le bless, il faut prciser le ct dominant, lge, la profession, les besoins fonctionnels, les antcdents, ltat de sa vaccination antittanique et lheure du dernier repas dans lventualit dune exploration chirurgicale de la lsion.
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Plaies de la main
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Plaies de la main
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Plaies de la main
gicale, les tendons flchisseurs sont mis au repos en flchissant le poignet et les doigts puis en les
immobilisant sur une attelle dorsale.
La rducation des doigts peut tre passive selon la mthode de DURAN. Un kinsithrapeute mobilise les doigts passivement en flexion. Lextension est limite par lattelle dorsale. La mthode
de KLEINERT permet une rducation active de lextension et passive de la flexion. Elle ncessite,
outre lattelle, un appareillage associant des poulies et un rappel lastique fix sur longle du doigt.
En position de repos, le doigt est en flexion. Le sujet effectue une extension active du doigt toujours
limit en arrire par une attelle pour ne pas mettre en tension la suture. A la fin de lextension, le
doigt est ramen passivement par llastique en position de flexion.
Par leur situation trs superficielle, les tendons extenseurs sont plus exposs que les flchisseurs.
Parfois, on peut observer des ruptures traumatiques de ces extenseurs sans plaie associe. Il sagit
de traumatisme ferm par choc direct ou plus souvent suite une flexion force. Deux formes cliniques connatre :
La dformation en maillet : lIPD est en flexion avec dficit de lextension active. La dformation est rductible passivement. Elle fait suite soit un arrachement de linsertion distale
de lextenseur sur la dernire phalange (P3) soit une dsinsertion avec arrachement osseux
la base de P3. Le traitement est essentiellement orthopdique. Il consiste maintenir lIPD
en hyperextension pendant 6 semaines avec une attelle. Lorsque le fragment osseux arrach
est de gros volume, sa rinsertion chirurgicale est indique.
La dformation en boutonnire : lIPP est en flexion et lIPD en hyperextension. Elle est la
consquence dune rupture de la bandelette mdiane de lextenseur avec glissement palmaire
des bandelettes latrales. Cette dformation peut faire suite une plaie avec section tendineuse. Le diagnostic nest pas toujours ais en urgence dans les traumatismes ferms avec
rupture sous-cutane. La dformation typique nest pas toujours demble visible. Elle doit
tre suspecte devant une douleur en regard de lIPP avec dme et perte de lextension active de la 2me phalange. Leur traitement est souvent chirurgical. Le traitement orthopdique
par immobilisation sur attelle palmaire pour 4 semaines concerne les ruptures sous-cutanes.
Les plaies articulaires sont beaucoup plus frquentes la face dorsale car elles sont plus superficielles. Elles sont associes presque toujours des lsions concomitantes du tendon extenseur adjacent. Leur traitement associe chirurgie et antibiothrapie prophylactique.
Devant une amputation traumatique dun doigt, un transfert dans un milieu spcialis est ncessaire. Au niveau du segment proximal, on effectue un pansement compressif. Il ne faut pas mettre
un garrot, ni ligaturer les vaisseaux, ni utiliser une pince hmostatique. Le segment amput doit
tre conditionn pour sa rimplantation ultrieure. Il est nettoy avec du srum physiologique ou
de leau strile. Les antiseptiques agressifs sont viter. Le doigt est mis dans des compresses striles et humides puis emball dans un sachet strile. Lensemble est mis dans un 2me emballage
avec de la glace. Il est interdit de mettre le segment amput au contact direct de la glace afin dviter les gelures.
Les plaies par injection accidentelle de produits toxiques sont une grande urgence car mconnues,
elles conduisent dans plus dun cas sur trois lamputation du doigt et mme parfois de la main.
La plaie est en gnral punctiforme et de sige pulpaire. Lagent vulnrant peut tre un pistolet
injection dhuile ou de la peinture sous forte pression. Une radiographie peut visualiser le produit
inject, sil est radio-opaque telles que les peintures au plomb. Ces lsions ncessitent en urgence
un large parage avec mise plat chirurgical.
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Plaies de la main
16.4 Conclusion
Il faut se rappeler quau niveau de la main la fonction prime. De la qualit du traitement initial dpendra le rsultat fonctionnel. Devant tout doute sur une lsion profonde dun tendon ou du paquet
vasculo-nerveux, une exploration chirurgicale simpose.
Lexamen clinique bien conduit est impratif. Sa normalit ne peut exclure les lsions tendineuses
partielles.
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Chapitre 17
Panaris, phlegmons des gaines
et des espaces celluleux de la
main
17.1 Panaris
17.1.1 Dfinition
Le panaris dsigne une infection aigu, primitive, cutane ou sous-cutane dune quelconque partie
constitutive du doigt. On le distingue des infections profondes appeles ostite, ostoarthrite ou
phlegmon selon le tissu atteint. Le germe responsable est le plus souvent le staphylocoque dor. Le
diagnostic est clinique et le traitement est univoque : excision chirurgicale. Les complications
peuvent tre graves de consquences.
17.1.2 Physiopathologie
Le panaris survient aprs inoculation la suite dun traumatisme local : une piqre septique
(charde), un arrachement des peaux priunguales, et autres affections dermatologiques.
Dans la majorit des cas, les dfenses naturelles neutralisent les germes inoculs. La croissance des
germes entrane une raction inflammatoire. La supuration provient de la lyse tissulaire et des
macrophages dtruits. Sil sagit dune rcidive ou dune atteinte pluri-digitale, il faut rechercher
des facteurs favorisant linfection : diabte, dficit immunitaire (SIDA, immunosuppresseurs, corticothrapie), thylisme chronique, toxicomanie.
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17.1.4 Diagnostic
On distingue plusieurs stades :
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Les panaris sous- et pri-unguaux reprsentent 2/3 des cas : cest la forme typique de diagnostic facile, appele tourniole quand elle fait le tour de longle. Les formes rcidivantes
doivent faire voquer une candidose ou une dermatophytose1.
Les panaris pulpaires : le diagnostic est ralis sur laspect tendu, trs douloureux de la
pulpe avec perte de sa pseudo-fluctuation.
Les panaris dorsaux :
Les panaris du dos de la 2me phalange (P2) sont graves : diffusion rapide aux structures
sous-jacentes en labsence de traitement (tendon extenseur, articulation interphalangienne distale).
Les panaris de la face palmaire de la 1re phalange (P1) et P2 : diffusion la gaine des
tendons flchisseurs.
Les panaris du dos de P1 : ils sont rares et doivent faire rechercher une arthrite sous-jacente du fait de la minceur du revtement cutan et de lappareil extenseur sous-jacent.
On en distingue deux formes, le panaris localis au tissu cutan qui correspond un furoncle dvelopp aux dpens dun follicule pileux et le panaris anthracode si la collection est sous-cutane.
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ratoire doit tre rouge et propre le lendemain de lintervention. Un aspect similaire au 3me jour
affirme la gurison.
Lorsque le pansement est douteux et que la plaie coule le lendemain ou 48 h de lintervention, il
ne faut pas hsiter reprendre le traitement chirurgical pour complter une excision insuffisante.
17.1.7 Complications
Les complications sont rares (< 2 %) mais elles sont fonctionnellement trs graves lorsque linfection atteint les structures de voisinage. Elles surviennent aprs une insuffisance du traitement, une
fragilit du terrain ou une importante toxicit du germe. La propagation infectieuse peut entraner
une fistulisation la peau, une ostite, une osto-arthrite voire mme une gangrne digitale en cas
de diabte. Les panaris palmaires peuvent se compliquer dun phlegmon de la gaine.
Les panaris de la face dorsale des doigts peuvent stendre aux tendons extenseurs et entraner leurs
ncroses. Lextension la gaine des tendons flchisseurs est lapanage des panaris de la face palmaire des deux premires phalanges.
Lextension aux articulations, essentiellement larticulation interphalangienne distale, est responsable dune arthrite. Son diagnostic est clinique : douleur vive, spontane et la mobilisation de
larticulation. Elle est en gnral grave car elle est apparue par diffusion dun foyer septique adjacent et non par inoculation par piqre septique.
Les radiographies :
soit sont normales sil ny a pas encore de destruction cartilagineuse majeure et montrent uniquement un dme des parties molles adjacentes.
soit retrouvent un pincement articulaire, de mauvais pronostic pour la fonction articulaire.
17.1.8 Traitement
Dans tous les cas : rappel et/ou srothrapie antittanique, recherche dun facteur favorisant tels
que diabte et dficit immunitaire.
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sous anesthsie gnrale car les anesthsiques locaux ne diffusent pas dans les zones inflammatoires ou infectes, et les blocs anesthsiques sont contre-indiqus en prsence de ganglions qui peuvent tre potentiellement infects ;
sous garrot pneumatique pour bien voir car les zones inflammatoires saignent beaucoup ;
excision large de tout les tissus ncross. Les tissus sains doivent tre bien saignants lablation du garrot.
Les incisions sur la poche de pus ou lexcision limite sont proscrire car on risque de passer
ct dune extension ncrotique.
Un prlvement bactriologique est obligatoire surtout sil existe des complications. Lantibiothrapie sera adapte en fonction de lantibiogramme du germe. Le streptocoque a une volution ncrosante et le traitement chirurgical initial est parfois insuffisant ce qui oblige une reprise
chirurgicale, associe une antibiothrapie spcifique. Un prlvement mycologique est ncessaire sil sagit dune rcidive.
La plaie ne doit pas tre suture, elle est laisse ouverte et recouverte dun pansement gras.
Lantibiothrapie est justifie sil sagit dune infection streptocoque, dune morsure ou sil existe
des signes loco-rgionaux (ganglions ou trane de lymphangite) ou gnraux (fivre, frissons). En
cas de morsure animale : traitement prophylactique contre la Pasteurellose base de cyclines chez
ladulte et de pnicilline chez lenfant.
En pratique, lexcision a t complte si le premier pansement (24 heures) est parfaitement propre.
La cicatrisation est obtenue en 2 3 semaines. La rducation sera prcoce, ds la sdation des
phnomnes inflammatoires.
17.1.9 Conclusion
Le panaris, infection frquente et dapparente bnignit, peut tre considr comme une urgence
chirurgicale. Lexcision permet lablation de tous les tissus ncross et infects. Elle est le seul garant de la gurison.
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17.3.2 Physiopathologie
17.3.2.1 Rappel anatomique
Les diffrents espaces celluleux de la main et leurs communications doivent tre connus pour ne
rien oublier. Il existe :
un espace celluleux dorsal, peu pais, qui se laisse dcoller facilement ;
un espace palmaire, divis par laponvrose palmaire superficielle en deux :
1.
2.
un espace sous-aponvrotique qui comprend trois loges, de dehors en dedans, thnarienne, palmaire moyenne et hypothnarienne ;
un espace palmaire sus-aponvrotique.
une communication entre les espaces dorsaux et palmaires sous-aponvrotiques au niveau des
commissures.
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17.3.2.2 Etiologie
La contamination se fait soit par inoculation directe par piqre septique o linfection est franche
et volue rapidement en 24/48 h, soit par la diffusion lente de linfection partir dun foyer septique de voisinage.
17.3.3 Diagnostic
Il est ais devant une tumfaction avec rougeur, chaleur, douleur et tension des parties molles qui
sige dans lespace dorsal de la main, ou dans lespace sous-aponvrotique palmaire.
On recherche des signes rgionaux (ganglions pitrochlens ou axillaires, lymphangite) et des
signes gnraux (fivre, hyperleucocytose) aprs tude pralable du terrain : tat de la vaccination
antittanique, ct dominant, notion dinoculation, facteurs favorisants (immunodpression, diabte, corticothrapie).
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17.3.5 Traitement
Cest une urgence chirurgicale. Aprs prophylaxie du ttanos, sous anesthsie gnrale et sous garrot pneumatique : mise plat et excision des zones ncroses sans oublier la porte dentre.
Au niveau des commissures, il faut se mfier dune communication entre les espaces palmaires et
dorsaux.
Lantibiothrapie est souvent justifie notamment en prsence de signes rgionaux ou gnraux.
Elle est galement indique au stade pr-collect mais avec une surveillance rigoureuse. La symptomatologie infectieuse doit rgresser dans les 48 h.
Pour viter la raideur et la fibrose des espaces interosseux une rducation prcoce est ncessaire.
17.4.2 Physiopathologie
Les tendons flchisseurs sont entours dune gaine synoviale qui a un rle mcanique et nutritif.
Cette gaine abrite des structures mal vascularises, fragiles et est animes de mouvements de piston
qui permettent la diffusion du liquide synovial. Toute inoculation de germe est donc grave et
conduit la diffusion de linfection le long de la gaine.
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la gaine du long flchisseur propre du pouce qui stend depuis linsertion du tendon sur P2
jusquau dessus du canal carpien, 3 cm au dessus du pli de flexion du poignet.
la gaine des tendons de lauriculaire, la plus vaste qui stend depuis linsertion du flchisseur
commun profond sur P3, englobant lensemble des tendons superficiels et profonds des
4 derniers doigts la paume de la main, jusqu 6 cm au dessus du pli de flexion du poignet.
Ces deux gaines communiquent parfois entre elles.
17.4.3 Diagnostic
Linfection de la gaine entrane un gonflement qui se traduit par des douleurs diffuses le long de la
gaine, avec au maximum une attitude en crochet irrductible. Les signes rgionaux et/ou gnraux
traduisent la diffusion de linfection.
Ltiologie et les germes en cause sont les mmes que ceux des phlegmons des espaces celluleux
de la main.
Le bilan prcise le ct dominant, la notion dinoculation, ltat de la vaccination antittanique, la
prsence dune tare favorisante et doit rechercher systmatiquement par une radiographie un corps
tranger et/ou une atteinte osto-articulaire.
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17.4.7 Traitement
Le traitement est chirurgical en urgence sous anesthsie gnrale et sous garrot pneumatique. La
prophylaxie du ttanos est obligatoire. Souvent, lantibiothrapie adapte au germe est indispensable.
On dbute, par lexcision complte de la porte dentre et des tissus sous-jacents jusqu lorifice
de pntration dans la gaine synoviale, puis on aborde le cul-de-sac proximal. Le liquide synovial
est prlev, on vrifie son aspect purulent ou non et on notera laspect de la synoviale.
Au stade de synovite exsudative avec synoviale hyperhmie : le lavage abondant de la gaine est
souvent suffisant associ lexcision des tissus ncrotiques au niveau de la porte dentre et
labord du cul-de-sac suprieur. Lorifice dentre est laiss ouvert par contre la peau est suture
en regard du cul-de-sac. La prescription dantibiotique nest pas systmatique ce stade. La rducation doit dbuter prcocement.
Au stade de synovite purulente avec tendon intact : latteinte de toute la gaine oblige une synovectomie complte en respectant les poulies annulaires qui maintiennent les tendons au contact de
los et dont lexcision entrane un dficit de flexion important. On effectue un lavage abondant au
srum physiologique et une fermeture minima sans drainage de la cicatrice. Lantibiothrapie
adapte et la rducation sont indispensables.
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Au stade III, la fonte purulente des tendons conduit lexcision complte des poulies, de la gaine
et du tendon ncross. Le pronostic est forcment trs mauvais, lexcision et lantibiothrapie
nempchent pas toujours la poursuite de linfection, et lamputation est parfois indique. En postopratoire, la surveillance clinique est quotidienne avec pansement gras, bains antiseptiques et mobilisation et rducation tous les jours. Localement, la plaie doit tre propre et non suintante.
17.4.8 Conclusion
Le phlegmon des gaines est une urgence chirurgicale. Il est plus grave que les panaris car peut compromettre rapidement la fonction digitale et conduire une amputation.
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Brlures
Chapitre 18
Brlures
Les brlures les plus frquentes sont thermiques. Elles peuvent tre galement dorigine lectrique,
chimique ou par rayonnement ionisant. Les accidents domestiques sont en cause dans 70 % des
cas.
18.1 Physiopathologie
La chaleur agit soit par rayonnements (ultra-violets ou rayonnement ionisant) ou par contact (liquides, gaz, feu). Les brlures entranent un retentissement local mais aussi gnral (engageant
parfois le pronostic vital du fait de leur tendue).
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Brlures
18.2 Anatomopathologie
Selon la profondeur de la brlure cutane on dcrit trois degrs.
Brlure du premier degr
Cest une atteinte de la couche corne de lpiderme sans dspidermisation. Cest un
rythme. La gurison est rapide et spontane aprs une desquamation (exemple du coup
de soleil superficiel).
Brlure du deuxime degr superficiel
Cette brlure entrane une destruction de lpiderme mais respecte la couche basale de Malpighi. Il apparat alors une phlyctne. La gurison est spontane en une dizaine de jours, la
cicatrisation ne laisse pas de squelle.
Brlure du deuxime degr profond
Cest la brlure intermdiaire.
Brlure intermdiaire lgre
Cest la destruction partielle de la couche basale de Malpighi laissant persister des
lots pidermiques. Une cicatrisation centripte et centrifuge est donc possible. La
cicatrisation est encore de qualit acceptable.
Brlure intermdiaire profonde
La destruction totale de la couche basale de Malpighi avec respect dune partie du
derme o persistent des formations pidermiques (bulbe du poil, glande sudoripare
et sbace) La cicatrisation est longue et de mauvaise qualit. La ncessit dune
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Brlures
18.3 Diagnostic
18.3.1 Examen local
On ralise un dshabillage complet du bless. On note lheure de laccident et la cause.
On dtermine :
18.3.1.1 La profondeur
Souvent des niveaux de profondeur sont mlangs.
Schmatiquement :
Brlure du premier degr
simple rythme douloureux pendant 24 h 48 h. La peau est bien vascularise.
Brlure du deuxime degr superficiel
phlyctne sreuse au milieu dune zone rythmateuse. Douleurs importantes.
Brlure du deuxime degr profond (brlure intermdiaire)
ce sont des phlyctnes avec un sous-sol ple et mal vascularis. Elles sont peu sensibles.
Brlure du troisime degr
cest une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins paisse avec un lacis veineux coagul. Elle est dprime par rapport aux tissus voisins dmatis. Lanesthsie est
totale.
18.3.1.2 La superficie
Ltendue de la brlure est apprcie en pourcentage de la surface corporelle totale. Cest la rgle
des neuf de Wallas :
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Tte et cou : 9 %
Face antrieure du tronc : 2 9 %
Face postrieure du tronc : 2 9 %
Membres suprieurs : 2 9 %
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Brlures
Membres infrieurs : 2 18 %
Organes gnitaux externes : 1 %
18.3.1.3 Le sige
Il peut entraner des retentissements importants :
Soit un risque vital par atteinte de la face (risque dasphyxie) ou du sige (surinfection bactrienne).
Un retentissement fonctionnel par latteinte dun secteur cutan mobilit importante (articulations, paupires, bouche) et esthtique (atteinte dune zone dcouverte : visage, mains).
Les brlures de la moiti infrieure du corps sont souvent plus graves car elles gnent le nursing et touchent les meilleures zones de prlvement cutan.
18.4 Pronostic
Pronostic local (esthtique et fonctionnel)
Dpend de la profondeur et du sige de la brlure.
Pronostic vital
Dpend de ltendue de la brlure, du terrain (ge et antcdents) et dventuelles lsions
associes. On considre gnralement que la brlure est grave lorsque la surface dpasse
15 %.
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Brlures
18.5 En rsum
On peut diviser les brlures selon leur tendue, leur profondeur en plusieurs catgories :
Brlures peu tendues
Ce sont les brlures infrieures 10 15 % qui nont en gnral quun pronostic local.
Brlures superficielles
elles gurissent vite et sans squelle.
Brlures profondes
elles ncessitent souvent un geste chirurgical immdiat dexcision suivie de recouvrement par greffe (ou lambeau). Lintervention raccourcit la dure dvolution et
diminue les phnomnes infectieux et les sclroses sous jacentes.
Brlures tendues mais superficielles
Au-del de 10 % de surface brle, le retentissement ncessite la mise en observation
(ventuellement en ranimation). Le choc est souvent intense au dbut mais la ranimation
le stabilise. La cicatrisation est rapide et vite les problmes de la priode secondaire.
Brlures tendues et profondes
Elles ncessitent lhospitalisation en centre spcialis. Choc initial important qui doit tre
contrl par la ranimation. La priode secondaire est marque par les risques de dnutrition et dinfection. Seul le recouvrement cutan vite le dcs.
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Brlures
Nettoyage en cas de brlure tendue dans un bain 37 en eau aseptise rpter frquemment (parfois sous anesthsie).
Pansements soit occlusifs avec du Tulle gras et/ou des compresses humides, soit exposition
lair.
Dtersion chirurgicale jusquen zone de tissu bien vascularis. Elle est suivie de pansements
gras pour favoriser le bourgeonnement.
Greffe de peau mince. Elle est effectue vers le vingt et unime jour sur les zones qui nont
pas cicatris spontanment. En gnral, il sagit dune greffe en filet et peut parfois tre effectue en plusieurs temps.
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Brlures
Les brlures par arc (flash lectrique o le courant ne traverse pas lorganisme). Elles ressemblent aux brlures thermiques.
Les brlures par contact direct avec le conducteur. Il existe un point dentre et un point de
sortie avec un trajet intra-corporel explorer. Il existe des complications immdiates de type
cardiaque, neurologique, rnal et vasculaire.
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La cicatrisation
Chapitre 19
La cicatrisation
19.1 Dfinition
Cest lensemble des phnomnes aboutissant la fermeture dune solution de continuit tissulaire.
Ce phnomne de rparation tissulaire met en jeu de nombreux processus cellulaires et molculaires qui sont habituellement dcrits en trois phases se chevauchant partiellement : phase vasculaire ou inflammatoire, phase prolifrative et enfin phase de maturation. Seule la cicatrisation
cutane sera envisage ci-dessous. La cicatrisation des autres tissus mous (ligaments, tendons,
vaisseaux, viscres, etc.) comportent des tapes analogues avec cependant des aspects histologiques spcifiques propres chaque structure.
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La cicatrisation
factor et ).
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La cicatrisation
19.2.2.2 Epithlialisation
Les cellules pithliales pour leur part, migrent progressivement partir des berges de la plaie. Les
facteurs de croissance contrlant cette phase dpithlialisation sont lEGF, le KGF (kratinocyte
growth factor) et les TGF et produits par les fibroblastes eux-mmes ou par les kratinocytes.
Lorsque la plaie est ferme par une monocouche de kratinocytes, la migration de ceux-ci sarrte
et ils se multiplient et se diffrencient. Une membrane basale se reconstitue progressivement. Secondairement, lpiderme est colonis par des mlanocytes.
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La cicatrisation
19.3.3.2 La malnutrition
Les carences en calories et en protines ont les consquences les plus importantes. Elles altrent
lensemble des phases de la cicatrisation. La phagocytose est altre. Les diffrentes carences vitamines peuvent entraner une rponse inflammatoire inadapte (dficit en vitamine A) ou une insuffisance de production de collagne par les fibroblastes (dficit en vitamine C).
19.3.3.4 Le diabte
Les patients diabtiques prsentent frquemment des retards de cicatrisation. Le maintien dune
glycmie normale parat essentiel pour une cicatrisation normale. En effet, les fonctions leucocytaires sont modifies par lhyperglycmie (diminution de la phagocytose et du chimiotactisme). Le
risque infectieux est ds lors accru. Par ailleurs, les modifications du systme neurovgtatif rencontres chez les diabtiques entranent des shunts artriolo-veinulaires entranant une hypoxie cutane secondaire par exclusion de certaines zones capillaires cutanes. Les atteintes sensitives
entranent pour leur part, des remaniements des zones dappui au niveau de larchitecture du pied.
Ces diffrents facteurs exposent les patients diabtiques des plaies chroniques extrmement difficiles cicatriser, se compliquant souvent de phnomnes infectieux qui peuvent entraner secondairement des amputations (mal perforant plantaire diabtique).
19.3.3.5 Le stress
Le stress semble tre un cofacteur capable de ralentir le processus de cicatrisation. Lexplication
physiopathologique repose sur une stimulation sympathique avec libration de substances vasoconstrictives.
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La cicatrisation
quemment des dfauts de cicatrisation. La phase inflammatoire est souvent altre chez ces patients, la possibilit de dtersion des zones cicatricielles semble diminue. Il en va de mme pour
la rsistance aux infections.
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