BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

1. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
1)

Identitas

a)

Identitas Klien

Nama

: Ny. W

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Suku / Bangsa

: Sunda / Indonesia

Tanggal masuk RS

: 30 Juni 2005 jam 16.00 WIB

Tanggal Pengkajian

: 10 Agustus 2005 jam 08.00 WIB

Alamat

: Kp. Bojong Loa Rt 03 / 03

Cipangkor Cimahi
Diagnosa medis

: CRF e.c Nephrolithiasis Bilateral

dan Post Nefrolitotomi Kiri

Nomor medrec

: 394286

62

b)

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. E

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan Klien : Suami

Alamat

: Kp. Bojong Loa Rt 03 / 03

Cipangkor Cimahi
2)

Riwayat Kesehatan

a)

Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 28 Juni 2005 jam 21.00 klien merasakan sakit pada pinggang sebelah kiri dan
keluar cairan yang merembes pada daerah pasca operasi pengangkatan batu ginjal. Klien berobat
ke RS Soreang dan dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung.
(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 10 Agustus 2005 jam 08.00 WIB, klien mengeluh nyeri pada
luka post operasi nefrolitotomi kiri dan nefrostomi yaitu di pinggang sebelah kiri. Nyeri
dirasakan seperti di iris-iris dan tidak menyebar. Nyeri timbul dan semakin dirasakan bertambah
bila bergerak atau pada saat luka tersentuh dan tertekan, nyeri dirasakan berkurang pada saat

klien berada pada posisi berbaring terlentang atau miring ke sebelah kiri. Skala nyeri 3 (0-5)
menurut Mc.Gill.
b)

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan dirinya telah beberapa kali menjalani operasi. Pada tahun 1983 klien
mengatakan menjalani operasi pengangkatan batu ginjal sebelah kanan di RS Dustira. Pada tahun
1999 klien menjalani operasi pengangkatan batu kandung kemih di RS Bina Sakti. Klien
mengatakan dirinya mempunyai kebiasaan minum garam inggris seminggu 5-6 kali + 1 sendok
makan tiap 1 kali makan dan diit ketat sejak tahun 1980 sampai dengan tahun 1983 untuk
menjaga berat badannya. Menurut klien, dirinya tidak pernah menderita penyakit Hipertensi dan
Diabetes Mellitus.
c)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang pernah
menderita hal yang sama dengan klien dan tidak ada riwayat mempunyai hipertensi atau DM
serta penyakit ginjal lainnya dalam keluarganya.
3)

Pola Aktivitas Sehari-hari

No

Aktivitas

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

Nutrisi
1. Makan
-

Frekuensi

3 x sehari habis 1 porsi

3xsehari habis porsi

Jenis

Nasi, daging, tahu, tempe,

sayur.

Nasi, bubur daging / ikan,

buah-buahan

Semenjak operasi
pengangkatan batu tahun
1983 klien tidak
mengkonsumsi makanan
yang mengandung tinggi
Vitamin C misalnya buahbuahan jeruk, mangga.

klien mengatakan kurang

nafsu makan karena mual
dan ada luka pada mulut.

No

Aktivitas

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

4-6 gelas (+ 1000 1500

cc) /hari

6-7 gelas (+1500-1750cc)

/hari

air putih, teh manis

air putih

1. Minum
-

Frekuensi

Jenis

Eliminasi
1. BAK
-

Frekuensi

- Warna

7-8 x/hari (+ 500-750 cc)

Frekuensi

Melalui Uretra 78 x/hari (+700800 cc), kuning

keruh

Melalui
Nefrostomi + 500700 cc/hari,
kuning keruh

kuning jernih

1. BAB
-

1x / hari
1x / hari

kuning

- Warna

kuning

padat

padat

konsistensi

Personal Hygiene
1. Mandi

2x/hari memakai sabun

1x/hari memakai sabun,

dibantu keluarga

No

Aktivitas

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

2x/hari memakai pasta

1. Gosok Gigi 2x/hari memakai pasta
2. Keramas

1x/minggu memakai
shampoo

2x/minggu memakai shampo

Bila panjang

1. Potong
Kuku

Bila panjang

Istirahat Tidur
1. Siang

1-2 jam/hari

1-2 jam / hari

2. Malam

7-8 jam/hari tidur nyenyak

7-8 jam/hari tetapi sering

terbangun dan kadang
tidak bisa tidur

Kegiatan / Aktivitas Klien seorang ibu rumah

Berbaring ditempat tidur.
Sehari-hari
tangga, sehari-harinya hanya
mengurus pekerjaan rumah. Klien mengeluh lemah
dan lelah saat
beraktivitas.

4)

Pemeriksaan fisik

a)

Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi, tidak terdapat sianosis pada bibir, jari
tangan ataupun jari kaki, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak
terdapat sekret, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, tidak
terdapat adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris,
pengembangan paru maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan, pada auskultasi terdengar
vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi, frekuensi nafas 22 x/menit.

b)

Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva palpebra tampak pucat, Jugular Venous Pressure (JVP) tidak meninggi nilai 5
mmHg, tidak ditemukan adanya clubbing finger, CRT (Capilarry Refilling Time) kembali dalam
4 detik, akral teraba dingin, iktus kordis teraba pada ICS V garis midklavikula kiri. Pulsasi
denyut nadi teraba kuat, irama denyut nadi teratur, denyut nadi 82 x/menit. Tekanan darah 100/70
mmHg. Suara perkusi jantung terdengar dullness, S1 dan S2 terdengar murni reguler.
c)

Sistem Perkemihan

Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan bawah, tidak terdengar adanya
bruits sign pada percabangan aorta abdominalis, terdapat luka bekas operasi pada area ginjal
kanan, tampak luka post operasi nefrolitotomi kiri pada area pinggang sebelah kiri + 12 cm
berwarna kemerahan dan tampak basah disertai Pus dan tampak drain nefrostomi di bawah luka
berisi urine yang berwarna kuning agak keruh. Nefrolitotomi kiri dan nefrostomi dilakukan pada
tanggal 20 Juli 2005 dan Hemodialisa pada tanggal 25 Juli 2005. Klien mengatakan nyeri pada
luka dan drain tersebut terutama bila luka dan drain tersebut tertekan, klien tampak meringis saat
luka dan drain tersebut tersentuh atau tertekan. Terdapat nyeri tekan pada palpasi ginjal kanan
sedangkan palpasi ginjal kiri tidak terkaji karena adanya luka operasi. Tidak terdapat adanya
nyeri ketuk pada saat perkusi ginjal pada daerah Costae Vertebral Angel, tidak terdapat distensi
kandung kemih dan suara perkusi kandung kemih terdengar timpani. Klien mengatakan tidak ada
keluhan pada saat BAK. Intake cairan peroral 1500 cc, Output : urine 1250 cc/24 jam, drain 550
cc/24 jam, IWL=340 cc/24 jam, balance=1500-1800 cc/24 jam= 300 cc/24 jam.
d)

Sistem Endokrin

Tidak terdapat eksofthalmus, tidak tampak adanya hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya
keringat yang berlebihan (diaforesis) tidak teraba adanya massa, nyeri tekan, dan pembesaran
saat palpasi kelenjar tiroid dan paratiroid.
e)

Sistem Pencernaan

Mukosa bibir kering, gigi tanggal 2 buah jumlah gigi 30 buah, tidak terdapat pembesaran tonsil,
klien mengatakan nyeri pada saat menelan dan pada area lidah yang terdapat luka, lidah tampak
kotor, tampak lesi pada lidah anterior, sklera tampak putih, abdomen datar teraba lembut, Bising
usus 12 x/menit, tidak teraba pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat adanya nyeri tekan dan
nyeri lepas pada daerah abdomen. Pada anus tidak terdapat hemoroid. Berat badan sebelum sakit
44 Kg dan saat dilakukan pengkajian 34 Kg.
f)

Sistem Integumen

Rambut dan kulit kepala bersih, terdapat bercak-bercak putih pada lengan kanan, klien
mengatakan gatal dan tampak klien menggaruk lengannya, turgor kulit kembali dalam waktu 3
detik, kulit kaki dan tangan teraba dingin, Suhu 36,1oC.
g)

Sistem Persyarafan

(1) Test Fungsi Serebral

(a)

Status Mental

(i)
Orientasi : klien dapat menyebutkan bahwa sekarang ia berada di rumah sakit, ditunggui
oleh suaminya, dan berada pada pagi hari.
(ii) Daya Ingat : klien dapat mengingat tahun kelahirannya, klien dapat menyebutkan 3 buah
benda yang ditunjukkan 5 menit yang lalu.
(iii) Perhatian dan perhitungan : klien dapat meghitung dengan penjumlahan serial lima yaitu :
5+5=10, 10+5=15, 15+5=20, 20+5=25, 25+5=30
(iv) Fungsi Bahasa : klien dapat mngulangi kata-kata akan tetapi atau jika tidak dan klien
mengerti perinah saat menyebutkan benda yang ada didekatnya yaitu, gelas dan sendok
(b) Tingkat kesadaran
(i)

Kualitas

(ii)

Kuantitas : Nilai GCS 15 (E4, V5, M6)

(c)

: Compos Mentis

Pengkajian Bicara : Proses bicara klien lancar

(2) Test Nervus kranial

(a)

Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan bau-bauan familier seperti bau kopi
dan kayu putih.
(b) Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 30 cm.
(c)

Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen)

Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil berkontraksi saat diberi cahaya,
bentuk pupil isokor, klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang pandang klien tidak
menyempit.
(d) Nervus V (Trigeminus)

Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan temporalis saat mengunyah simetris. Klien
dapat merasakan sentuhan pilinan kapas pada wajah, klien mengedip spontan saat diberi
rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua kelopak mata.
(e)

Nervus VII (Facialis)

Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan

kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asam dan asin.
(f)

Nervus VIII (Auditorius)

Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat menjawab seluruh pertanyaan yang
diajukan secara spontan
(g) Nervus IX (Glossofaringeus)
Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dnegan menggunakan tongue spatel dan
klein dapat merasakan sensasi pahit.
(h) Nervus X (Vagus)
Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole dengan arkus faring, dan
bergerak saat klien bilang ah.
(i)

Nervus XI (Assesorius)

Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawan tahanan pada kedua bahu.

(j)

Nervus XII (Hipogolosus)

Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke segala arah.

(3) Test Fungsi Sensoris
(a)

Rasa sakit

Klien dapat merasakan sakit saat ditusuk dengan ujung reflek hammer di daerah lengan dan kaki.
(b) Sentuhan
Klien dapat merasakan sentuhan kapas pada lengannya dengan kedua mata tertutup.
(c)

Diskriminasi

- Stereognosis
Klien dapat menebak benda yang dipegangnya yaitu sendok dengan kedua mata tertutup.
- Graphestesia
Klien dapat menebak huruf S yang dituliskan ditelapak tangannya dengan kedua mata tertutup
- Two Point Stimulation
Klien dapat 2 buah titik yang dibuat di lengannya.
h)

Sistem Reproduksi

Struktur utuh, keadaan vulva bersih, klien tidak merasakan adanya keluhan.

i)

Sistem Muskuloskeletal

(1) Ekstremitas Atas

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas
bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak terdapat
adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi
otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, kekuatan otot 5/5, reflek biceps ++/++,
Triceps ++/++.
(2) Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas
bawah bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak
terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat
adanya atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5/5,
reflek patella ++/++, achiles ++/++.
5)

Data Psikologis

a)

Status Emosi

Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak

tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat.

b)

Konsep Diri

(1) Body Image

Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun saat ini sedang sakit dan
dirawat di rumah sakit, klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan pemberian dari
Allah SWT yang patut disyukuri
(2) Identitas
Klien adalah seorang wanita dan klien merasa puas dengan jenis kelaminnya, karena dapat
memberikan keturunan.
(3) Ideal diri
Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin cepat
sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah.
(4) Peran diri
Klien adalah seorang ibu dari 3 anaknya dan seorang istri bagi suaminya. Klien adalah seorang
ibu rumah tangga, klien tidak terlalu memikirkan perannya sebagai seorang ibu dan istri, klien
hanya berkonsentrasi pada penyembuhan penyakitnya.
(5) Harga diri
Klien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan dan kekurangannya.
c)

Pola Koping

Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakannya pada suami dan anaknya
karena menurut klien
itu lebih baik daripada memendam masalah.
d)

Gaya Komunikasi

Klien berbicara cukup jelas, volume suara klien sedang, klien sehari-hari menggunakan bahasa
Sunda, klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.
e)

Kecemasan

Klien tampak gelisah, klien tampak sering bertanya tentang keadaan penyakitnya, ekspresi wajah
tampak cemas, klien mengatakan sudah 2 bulan dirawat di rumah sakit, klien merasa menyesal
dioperasi karena ia merasa tidak ada perubahan.
6)

Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu ditunggui oleh suami dan
anaknya secara bergantian. Klien sangat
kooperatif dalam proses perawatan dan pengobatan penyakitnya.
7)

Data Spiritual

a)

Falsafah hidup

Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah ketentuan yang telah diatur oleh
Allah SWT
b)

Sense of Tracendence

Klien merasa penyakitnya tidak ada perubahan , akan tetapi klien percaya walaupun
membutuhkan waktu yang lama bila klien berusaha dengan perawatan dan pengobatan yang baik
dan sabar, serta dibarengi dengan berdoa kepada Allah untuk kesembuhan penyakitnya maka
penyakitnya akan membaik.
c)

Konsep Ketuhanan

Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh dirinya. Selama
dirawat klien menjalankan ibadahnya dengan melaksanakan sholat lima waktu walaupun sambil
berbaring ditempat tidur.
8)

Data Penunjang

a)

Data Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai
Normal

Satuan

8 / 8 / 2005 Hematologi
8.2

12-16

gr/dl

Tanggal

8/8/2005

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai
Normal

Satuan

Hemoglobin

15.600 3.8-10.6

Ribu/mm3

Leukosit

578.000 150-440

Ribu/mm3

Thrombosit

24

35-47

Hematokrit

Kimia klinik

Ureum

82

15-50

Mg/dl

Kreatinin

2.4

0.5-0.9

Meq/L

Natrium

134

135-145

Meq/L

Kalium
Albumin

3.8

3.6-8.5

Meq/L

2.9

3.5-5.0

g/dl

8.7

6.6-8.7

g/dl

Protein total

5 / 8 / 2005 Kimia klinik

b)

Albumin

2.9

3.5-5.0

g/dl

Protein total

7.5

6.6-8.7

g/dl

Radiologi

(1) Ultrasonografi tanggal 30 Juni 2005

Kesan :

Pelvoureteroectasi ginjal kiri

Pelvocaliectasi ginjal kanan e.c nefrolithiasis USG vesika urinaria tidak tampak kelainan

(2) Glomerular Filtration Rate tanggal 4 Juli 2005

Kiri 5 ml/menit kanan 10 ml/menit
Corrected total 15 ml
Kesimpulan : fungsi kedua ginjal minim
(3) Electro Cardiogram tanggal 4 Juli 2005
EKG dalam batas normal
c)

Terapi

Teracef 3 x 1 tablet peroral (8.00-16.00-24.00WIB)

Rantin 250 mg 3 x 1 tablet peroral (8.00-16.00-24.00WIB)

Becomzet 3 x 1 tablet peroral (8.00-16.00-24.00WIB)

2. Analisa Data

Kemungkinan Penyebab
No

Data

Masalah
dan Dampak

1 DS :
- Klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi dan drain
nefrostomi
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan bertambah apabila
klien bergerak dan luka tertekan
DO :
- Klien Post Op nefrolitotomi
dan nefrostomi pada tanggal 20
Juli 2005

Post Op nefrolitotomi dan

nefrostomi

Terputusnya kontinuitas
jaringan

Merangsang pengeluaran
serotonin, bradikinin,
prostaglandin

- Tampak luka post Op + 12

cm berwarna kemerahan dan
tampak basah disertai Pus

Diteruskan ke substansi
gelatinosa pada kornu dorsalis
medulla spinalis

- Tampak drain nefrostomi di

bawah luka berisi urine yang
berwarna kuning agak keruh.

- Klien tampak meringis saat

luka dan selang tertekan atau
tersentuh.
-

Skala nyeri 3 (0-5)

Traktus spinotalamicus

Thalamus

Cortex cerebri

Gangguan rasa
nyaman: nyeri

Nyeri dipersepsikan

2 DS :

Gagal ginjal kronik

- klien mengeluh kurang nafsu

makan

fungsi renal menurun

klien mengeluh mual

- klien mengatakan nyeri pada

area lidah yang terdapat luka

GFR menurun

DO :
- Tampak lesi pada daerah
lidah anterior
-

Ginjal tidak mampu

mengeluarkan sisa metabolisme

Porsi makan habis porsi

- BB 34 kg dan sebelum sakit

44 kg

Meningkatnya ureum

BU = 12 x/menit
Iritasi membran mukosa

- Data kimia klinik tanggal 88-2005

Lambung

Protein total : 8,7 gr/dl

Albumin : 2,9 gr/dl
Ureum : 82 mg/dl

Merangsang
Stomatitis
sekresi
asam lambung

dan

mulut

Gangguan
pemenuhan
nutrisi : kurang
dari kebutuhan

HCL meningkat

Mual

Klien tidak mau makan

Intake nutrisi kurang

3 DS :

Gagal ginjal kronik

Klien mengeluh lemah

- Klien mengeluh lelah saat

beraktifitas

menurunnya produksi
eritropoitin

- Klien mengatakan dingin

pada tangan dan kaki

HB menurun

DO :

- Konjungtiva palpebra
tampak anemis
- Akral teraba dingin
-

CRT : kembali dalam 4

O2 tidak diikat dengan adekuat

Transportasi O2 ke jaringan

kelelahan

detik
- Data kimia klinik tanggal 88-2005

menurun

Metabolisme sel terganggu

HB 8,2 gr/dl

ADP tidak bisa diubah menjadi

ATP

Tidak terbentuk energi

Kelelahan

4 DS :
Klien mengeluh nyeri pada luka
Post op
DO :
- Klien Post Op nefrolitotomi
dan nefrostomi pada tanggal 20
Juli 2005
- Tampak luka post Op + 12
cm berwarna kemerahan dan
tampak basah disertai Pus

Inkontinuitas jaringan akibat Resiko terjadinya

post op nefrolithotomi
perluasan infeksi

Terbukanya sistem pertahanan

primer

Terjadi perkembangbiakan
mikroorganisme pada jaringan
yang rusak

- Tampak drain nefrostomi di

bawah luka berisi urine yang
berwarna kuning agak keruh.
-

Data kimia klinik tanggal 8-

Terjadi proses infeksi pada

jaringan yang rusak

8-2005 Leukosit : 15.600 mm 3 Resiko terjadi perluasan infeksi

5 DS :
- Klien mengatakan kaki dan
tangannya terasa dingin

Gagal ginjal kronik

fungsi renal menurun

DO :

GFR : 15 lt/menit
GFR menurun

- Data kimia klinik tanggal 88-2005

Ureum : 82 mg/dl

Meningkatnya skresi renin oleh

sel-sel jukstaglomerular

Kreatinin : 2,4 meq/dl

Natrium :134 meq/dl

Kalium :3,8 meq/dl

Angiotensin diubah menjadi

angiotensin 1

Di pulmonal dirubah menjadi

angiotensin II

Retensi aldosteron

Meningkatnya retensi natrium

dan H2O

Transudasi cairan intravaskuler

ke intersitial karena
menurunnya tekanan osmotik

Resiko gangguan
keseimbangan
cairan : berlebihan
dan elektrolit :
Hiponatremia

kapiler

Resiko terjadinya oedema

6 DS :

Gagal ginjal kronik

Klien mengatakan gatal pada

daerah lengan kanan

Resiko gangguan
integritas kulit

fungsi renal menurun

DO :

- Tampak bercak putih pada

kulit lengan kanan
- Klien tampak menggaruk
lengan kanannya

GFR menurun

Ginjal tidak mampu

- Data kimia klinik tanggal 8- mengeluarkan sisa metabolisme
8-2005

Ureum : 82 mg/dl
Meningkatnya ureum
Kreatinin : 2,4 meq/dl

Penumpukan kristal di kulit

Pruritus

7 DS :

Gagal ginjal kronik

Klien tampak sering
bertanya tentang
keadaan penyakitnya

Kecemasan :
sedang

Klien mengatakan sudah Hospitalisasi

status
2 bulan dirawat di
rumah sakit
yang lama
Klien merasa menyesal kesehatan
dioperasi karena merasa
tidak ada perubahan

Klien mengatakan
kurang nafsu makan

Klien mengatakan sering

tidak bisa tidur

Perubahan

Menimbulkan perasaan
frustasi

Harapan untuk sembuh menurun

DO :

Klien tampak gelisah

Ekspresi wajah tampak

cemas

Kecemasan meningkat

Gangguan rasa aman cemas

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Ditemukan
No

Dipecahkan

Diagnosa Keperawatan
Tanggal

1 Gangguan rasa nyaman : nyeri

berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan

11-8-2005

Paraf

Tanggal

Paraf

Rema 13-8-2005 Rema

Ditemukan
No

Dipecahkan

Diagnosa Keperawatan
Tanggal

Paraf

2 Gangguan pemenuhan nutrisi :

kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan mual dan
stomatitis

11-8-2005

Rema

3 Kelelahan berhubungan dengan

penurunan perfusi O2 ke jaringan

11-8-2005

Rema

4 Resiko terjadinya perluasan

infeksi berhubungan dengan
adanya luka terinfeksi

11-8-2005

Rema

5 Resiko gangguan keseimbangan

cairan : berlebihan dan elektrolit:
Hiponatremia berhubungan
dengan retensi cairan

11-8-2005

Rema

6 Resiko gangguan integritas kulit :

pruritus berhubungan dengan
penumpukan kristal ureum pada
lapisan kulit

11-8-2005

Rema 14-8-2005 Rema

7 Kecemasan : sedang berhubungan

dengan hospitalisasi yang lama
11-8-2005
dan perubahan status kesehatan.

Rema

Tanggal

Paraf

3. Perencanaan

Perencanaan
No

Diagnosa
Keperawatan
Tujuan

Intervensi

Rasional

1Gangguan TUPAN :
rasa
nyaman : Rasa nyaman
nyeri
terpenuhi ,
berhubunga nyeri hilang
n dengan
terputusnya TUPEN :
kontinuitas
jaringan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 hari
klien dapat
beradaptasi
dengan rasa
nyeri dengan
kriteria :

1. Berikan penjelasan tentang

penyebab nyeri

1. Periksa tegangan balutan

2. Atur posisi sesuai
kenyamanan klien

1. Pertahankan kepatenan
posisi drain

- Ekspresi
wajah tenang
- Skala
nyeri turun
menjadi 2 (05)
- Klien
dapat
menerapkan
teknik
manajemen
nyeri ketika
nyeri
dirasakan

1. Ajarkan dan lakukan

penggunaan teknik
relaksasi sesuai keinginan
klien misalnya : latihan
nafas dalam, imajinasi dan
visualisasi
2. Kolaborasi untuk
pemberian analgetik

1. Observasi skala nyeri

1.
2. Menghindari
persepsi yang salah
tentang penyebab
nyeri

1. Menghambat
kerja
biosintesis
prostaglandin
2. Menentukan
keber-hasilan
intervensi

3. Menghindari
gesekan dari
balutan
4. Posisi yang sesuai
menurunkan
ketega-ngan area
yang nyeri
5. Posisi yang tidak
tepat menimbulkan
gesekan pada luka
yang akan menstimulasi reseptor
nyeri
6. Melepaskan ketegangan emosional
dan otot,
meningkatkan rasa
kontrol yang
mungkin dapat
meningkatkan
koping

2Gangguan TUPAN :
pemenuhan
nutrisi :
Nutrisi
kurang dari terpenuhi
kebutuhan
berhubunga TUPEN :
n dengan
mual dan Setelah
stomatitis dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
mual dan
stomatisis
berkurang

1. Awasi konsumsi makanan /

cairan
2. Beri penjelasan mengenai
pentingnya intake nutrisi
yang sesuai dengan diit
3. Dorong klien untuk
berpartisipasi dalam
perencanaan menu

1. Mengidentifika
si kekurangan
nutrisi
2. Pengetahuan
yang adekuat
akan
menambah
motivasi untuk
berubah
3. Dapat
meningkatkan
masukan oral
dan

dengan
kriteria :
- Porsi
makan habis
porsi
-

1. Kolaborasi untuk
pemberian diit tinggi
karbohidrat, protein yang
berkualitas tinggi dan asam
amino yang essensial

BB naik

- Klien
mau makan
sesuai diit
- Lesi pada
lidah
berkurang

1. Berikan makanan sedikit

dengan frekuensi sering,
jadwalkan makan sesuai
dengan kebutuhan

1. Lakukan perawatan mulut

1. Timbang Berat badan klien

setiap hari
2. Berikan multivitamin
sesuai order
Becomzet 3 x 1 tablet peroral
(8.00-16.00-24.00WIB)
1. Berikan terapi sesuai
program :

meningkatkan
perasaan
tanggung jawab
4. Memberikan
nutrien yang
cukup untuk
memperbaiki
energi,
meningkatkan
regenerasi
jaringan
/penyembuhan
dan mengurangi
katabolisme
protein yang
memperberat
kerja ginjal
5. Porsi lebih
kecil dapat
meningkatkan
masukan dan
menghilangkan
perasaan enek

1. Menurunkan
ketidaknyamanan
stomatitis oral
dan rasa tidak
enak di mulut
yang dapat
mempengaruhi
masukan

Rantin 250 mg 3X1 tablet peroral

(8.00-16.00-24.00 WIB)

makan
2. Memantau
status cairan
dan nutrisi
3. Mengggantikan
kehi-langan
vitamin karena
malnutrisi /
anemia

1. Mengurangi
produksi HCL
lambung
penyebab mual

3Kelelahan TUPAN :
berhubunga
n dengan Kelelahan
penurunan hilang
perfusi O2
ke jaringan TUPEN :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
klien dapat
beraktifitas
sesuai
dengan batas
toleransinya :
konjungtiva
tidak anemis

1. Kaji kemampuan untuk

berpartisipasi pada aktifitas
yang dibutuhkan /
diinginkan
2. Rencanakan periode
istirahat yang adekuat

1. Mengidentifika
si kebu-tuhan
individual dan
mem-bantu
pemilihan
intervensi
2. Mencegah
kelelahan yang
berlebihan dan
menyimpan
energi untuk
penyembuhan
dan regenerasi
jaringan

1. Berikan bantuan dalam

aktifitas sehari-hari dan
ambulasi

3. Mengubah
energi
memungkinkan
berlanjutnya
aktifitas yang

- HB
meningkat
mendekati
batas normal

dibutuhkan dan
memberikan
keamanan pada
klien

- CRT <
dari 3 detik
- Akral
hangat

1. Tingkatkan partisipasi
sesuai toleransi klien

1. Berikan intake nutrisi

tambahan berupa makanan
selingan sesuai diit

1. Meningkatkan
rasa percaya
diri dan
membatasi
prustasi

1. Nutrisi adekuat
menghasilkan
energi

Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain dalam pemeriksaan kadar
kalsium, magnesium dan kalium
serta haemoglobin
1. Menentukan
keadaan perfusi
jaringan dan
keberhasilan
dari intervensi

4Resiko
TUPAN :
terjadinya
perluasan Tidak terjadi
infeksi
perluasan
berhubunga infeksi
n dengan
adanya

1. Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan
1. Menentukan
keadaan
penyembuhan

luka
terinfeksi

TUPEN :
- Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
tanda-tanda
infeksi pada
luka
berkurang
dengan
kriteria :
- Luka
bersih, tidak
kemerahan

1. Rawat luka dan drain

dengan teknik aseptik dan
antiseptik

1. Hindari luka dalam

keadaan basah

1. Monitor suhu setiap shift

- Tidak
terdapat pus
pada luka
dan drain
- Nyeri
berkurang

1. Ganti alat tenun setiap hari

1. Berikan antibiotik sesuai

program : teracef 31
tablet peroral (8.00-16.0024.00 WIB)
2. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam
pemeriksaan kadar
Leukosit
3. Menghindari penularan
mikroorganisme dari
petugas
4. Meminimalkan

luka dan proses

infeksi serta
keber-hasilan
dari intervensi

perkembangbiakan
mikroorganisme patogen
5. Kondisi yang lembab dan
basah memung-kinkan
menjadi
perkembangbiakan
mikroorganisme
6. Mengetahui fluktuasi suhu
sebagai indikator/tanda bila
terjadi infeksi lebih lanjut
7. Meminimalkan terjadinya
infeksi lebih lanjut
8. Antibiotik bersifat
bacteriosid dan
bakteristatik

5Resiko
TUPAN :
terjadinya
gangguan Cairan dan
keseimban elektrolit
gan cairan : seimbang
berlebihan
dan
TUPEN :
elektrolit :
Hiponatre Setelah
mia
dilakukan
berhubunga tindakan
n dengan keperawatan
retensi
selama 3 hari
cairan
retensi cairan
berkurang
dengan
kriteria :
-

output

1. Catat / observasi intake

output dalam 24 jam
1. BB merupakan
indika-tor
akurat status
volume cairan.
Keseimbangan
cairan positif
dengan BB
menunjukkan
retensi cairan
1. Beri dan anjurkan klien
untuk minum sesuai output
24 jam, yaitu 1800 cc/24
jam

1. Distensi
abdomen /
konstipasi
dapat mempe-

sesuai intake
- kadar
elektrolit
dalam batas
normal :
natrium =
135-145
meq/L

ngaruhi
kelancaran
aliran
1. Timbang BB setiap hari
1. Volume
sirkulasi harus
dipantau untuk
mencegah
terjadinya syok
hipovolemik

- Berat
badan dalam
batas normal
- Tanda
vital dalam
batas normal
1. Perhatikan distensi
abdomen: penurunan
Bising usus, perubahan,
konsistensi faeces
2. Monitor tanda-tanda vital
setiap shift

1. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain dalam
pemeriksaan kimia darah
(ureum, kreatinin, kalium
dan natrium)
2. Pada kebanyakan kasus
jumlah aliran harus sama
atau lebih dari jumlah yang
dimasukkan.
Keseimbangan positif
menunjukkan kebutuhan

2. Pemeriksaan
laboratorium
kimia darah
dapat mengetahui
perkembangan
kondisi klien
ter-utama
status keseimbangan
elektrolit

evaluasi lebih lanjut

3. Memenuhi kebutuhan
cairan sesuai dengan
kebutuhan

6Resiko
TUPAN :
gangguan
integritas Integritas
kulit
kulit utuh
berhubunga
n dengan TUPEN :
pruritus
akibat
Setelah
akumulasi dilakukan
ureum pada tindakan
lapisan
keperawatan
kulit
selama 3 hari
klien dapat
beradaptasi
dengan rasa
gatal dan
pruritus
dengan
kriteria :
- klien
tidak
menggaruk
area yang
gatal
- tidak
terjadi iritasi
dermal
- klien
merasa
nyaman

1. Berikan penjelasan
mengenai penyebab dan
dampak bila menggaruk
kulit yang gatal
2. Lakukan perawatan kulit:
batasi peng-gunaan sabun
mengan-dung Soda
anjurkan sabun
mengandung lemak
misalnya sabun bayi:
berikan salep atau krim
(lotion, aquaphor) dan
baby oil.
3. Anjurkan klien untuk
menggunakan kompres
lembab / dingin untuk
membe-rikan tekanan pada
area yang pruritus

1. Menghilangkan
ketidaknyaman
an dan
menurunkan
resiko cedera
dermal

1. Menurunkan
resiko cedera
dermal

4. Pertahankan kuku pendek

dan berikan sarung tangan
selama tidur
5. Pertahankan linen kering,
bebas keriput

1. Inspeksi kulit dari

perubahan warna, turgor,

1. Menurunkan
iritasi dermal
dan kerusakan
lebih lanjut
2. Menandakan
area sirkulasi
buruk /
kerusakan yang

vaskular, perhatikan
kemerahan, ekskoriasi,
ekimosis, purpura
2. Pengetahuan yang adekuat
dapat memotivasi klien
untuk tidak menggaruk
3. Sabun dapat menyebabkan
penge-ringan pada kulit,
lotion, baby oil dan krim
digunakan untuk
mengurangi pengeringan
kulit

7Kecemasan Tupan :
: sedang
berhubunga Klien tidak
n dengan merasa
hospitalisas cemas
i yang lama
dan
Tupen :
perubahan
status
Setelah
kesehatan. dilakukan
tindakan
perawatan
selama 2 hari
klien dapat
meningkatka
n adaptasi
dengan
proses
hospitalisasi
dengan
kriteria :

Klien
tidak

1. Berikan klien/orang
terdekat salinan hak-hak
klien dan tinjau bersama
mereka. Diskusikan
kebijakan fasilitas
misalnya jadwal kunjungan

1. Tentukan sikap klien/orang

terdekat kearah penerimaan
pada fasilitas dan harapan
masa depan

dapat
menimbulkan
infeksi

tamp
ak
cema
s

Klien
tidak
tamp
ak
gelisa
h

Klien
meng
erti
dan
meny
adari
bahw
a
diriny
a
mem
erluk
an
pera
watan
yang
lama

Klien
dapat
tidur
denga
n
nyen
yak

1. Kaji tingkat ansietas dan

diskusikan penyebabnya
bila mungkin

1. Berikan waktu untuk

mendengarkan klien
mengenai masalah dan
dorong ekspresi perasaan
yang bebas misalnya ;
marah, ragu, takut dan
sendiri

1. Akui realita situasi dan

perasaan klien

Nafsu
maka
n
meni
ngkat
.

1. Kembangkan hubungan
klien/perawat

1. Orientasikan pada aspekaspek fisik dari fasilitas,

jadwal dan aktivitas.
Perkenalkan pada teman
sekamar dan staf

1. Berikan pemikiran yang

cermat untuk penempatan
ruang. Berikan bantuan dan
dorongan dalam
penempatan benda-benda
pribadi disekitar ruangan
1. Memberikan
informasi yang
dapat membantu
perkembangan
kera-hasiaan klien
di-mana hak klien
dapat terus dijaga
dan klien tetap
men-jadi dirinya
sendiri dan
memiliki kontrol
terhadap apa yang

terjadi
2. Diharapkan
perhatian klien atau
orang terdekat akan
berbeda jika
penem-patannya
bersifat permanen
dan menghilangkan
munculnya
perasaan tidak
berdaya, kehilangan
dan berduka
3. Identifikasi
masalah spesifik
akan meningkatkan kemampuan individu untuk
menghadapinya
dengan lebih
realistis
4. Membuat klien
merasa diterima,
mulai mengakui
dan berhadpan
dengan perasaan
yang berhubungan
dengan keadaan
penerimaan
5. Memungkinkan
ekspresi perasaan
membantu
dimulainya
resolusi.
Penerimaan akan
meningkatkan
harga diri
6. Hubungan saling

percaya akan meningkatkan

perawatan dan
dukungan yang
optimal
7. Pengenalan adalah
bagian penting dari
penerimaan, pengetahuan dimana
benda-benda berada
dan siapa yang diharapkan klien
untuk memberikan
bantuan dapat
mengurangi
ansietas
8. Lokasi, kecocokan
teman sekamar dan
tempat untuk
benda-benda
pribadi adalah
pertimbangan yang
tepat untuk
membantu klien
merasa seperti
dirumah

4. Pelaksanaan

Tanggal

DP

Waktu

Pelaksanaan Dan Evaluasi

Paraf

1108-2005 VI,V

08.00

Mengukur tanda-tanda vital klien

Hasil :
TD : 110/70 mmHg , Nadi : 82 x/menit,
Respirasi : 21x/menit , Suhu : 36,2oC

VI, IV 08.20

Membereskan lingkungan klien, mengganti

Rema

sprei klien yang kotor dan merapikan tempat

tidur.
Hasil :
Rema
Lingkungan klien rapih dan bersih, sprei
dalam keadaan kering dan bersih

08.30

Mengatur posisi sesuai kenyamanan klien

yaitu berbaring dengan kepala memakai
bantal
Hasil :

Rema

Klien mengatakan nyeri berkurang dalam

posisi terlentang karena luka dan drain tidak
tertekan. Skala nyeri 3 (0-5)

08.45

Mengajarkan teknik relaksasi sesuai

kebutuhan dan keinginan klien
Hasil :

Rema

Klien mengatakan merasa lebih tenang saat

membaca kalimat Allah SWT

II, IV

09.00

Memberikan obat sesuai program terapi

Teracef 1 tablet peroral
Rantin 250 mg 1 tablet peroral
Becomzet 1 tablet peroral
Hasil :
Telah diberikan obat sesuai program

Rema

II, III

09.50

Melakukan dan mengajarkan oral hygiene

Hasil :
Rema
Klien mengatakan mulut lebih segar dan
nyaman, klien mengatakan akan melakukan
oral hygiene secara teratur

IV

10.30

Melakukan ganti balutan dengan teknik

asepti dan anti
septik
Hasil :

Rema

Luka tampak masih basah dan kemerahan,

terdapat pus pada luka. Posisi drain pada
tempatnya, keluar cairan urine yang berwarna
kuning keruh. Klien tampak meringis
kesakitan saat diganti balutan.

II

11.00

Melakukan pendidikan kesehatan tentang

Diit Rendah Protein
Hasil :

Rema

Klien mampu menyebutkan tujuan, syarat,

contoh menu Diit Rendah Protein dan
makanan yang boleh diberikan

II

11.20

Memberikan motivasi pada klien agar makan

sesuai diet.
Hasil :
Klien mengatakan akan berusaha untuk
makan sesuai dengan diet yang dianjurkan.

Rema

VII

13.00

Memberikan penjelasan tentang hak-hak

klien selama dalam proses perawatan dan
pengobatan misalnya : jadwal kunjungan,
penunggu klien, informasi tentang keadaan
kesehatan, prosedur tindakan dll.

Rema

Hasil :
Klien dan keluarga mengerti tentang hakhaknya

VII

13.00

Mendiskusikan penyebab kecemasan dan

mendengarkan keluhan yang dirasakan klien.
Hasil :
Klien mengatakan penyebab kecemasannya
karena selama perawatan belum merasakan
perubahan.

II ,V

13.20

Rema

Mengobservasi intake dan output serta BB

Hasil :
Intake dan output klien dari jam 06.00
13.20 WIB
Intake

: Oral =900 cc

Output

: BAK = 400 cc

Rema

Drain = 250 cc
BB = 34 kg

12-08-2005 VI,V

07.45

Mengukur tanda-tanda vital klien

Rema

Hasil :
TD : 100/70 mmHg , Nadi : 82 x/menit,
Respirasi : 23x/menit , Suhu : 36,3oC

VI, IV 08.00

Membereskan lingkungan klien dan

merapikan tempat tidur.
Hasil :

Rema

Lingkungan klien rapih dan bersih, sprei

dalam keadaan rapih, kering dan bersih

II, IV

08.10

Memberikan obat sesuai program terapi

Teracef 1 tablet peroral
Rantin 250 mg 1 tablet peroral
Rema
Becomzet 1 tablet peroral
Hasil :
Telah diberikan obat sesuai program

II

08.20

Memberikan penjelasan kepada klien dan

keluarga tentang pentingnya nutrisi yang
adekuat bagi klien sesuai dengan diit yang
dianjurkan.
Rema
Hasil :
Klien dan keluarga mengerti tentang
pentingnya nutrisis yang adekuat bagi klien

II, III

08.40

Memfasilitasi untuk melakukan oral hygiene

Rema

Hasil :
Klien mengatakan mulut lebih segar dan
nyaman, klien mengatakan akan
melakukan oral hygiene secara teratur

09.00

Mengobservasi intake dan output serta

menghitung balance cairan

Hasil :
- Intake dan output klien selama 24 jam
dari tanggal 11-08-2005 s/d 12-08-2005
Rema
Intake

: Oral =1800 cc

Output

: BAK = 1000 cc
Drain = 900 cc
IWL = 340 cc

Balance cairan 1800 2240 = 440 cc

II

09.20

Memberikan penjelasan kepada klien tentang

penyebab rasa nyeri dan teknik yang bisa
dilakukan untuk mengurangi nyeri.
Hasil :
Klien mengerti tentang rasa nyeri yang harus
dirasakan adalah untuk kesembuhan dan
kebaikan klien, misalnya saat ganti balutan.
Klien mengatakan saat ganti balutan akan
menarik nafas dalam dan membaca kalimat
Allah SWT, supaya keadaan lukanya menjadi

Rema

bersih

IV

09.35

Melakukan ganti balutan dengan teknik

aseptik dan anti septik
Hasil :

Rema

Luka tampak masih basah dan kemerahan,

terdapat pus. Posisi drain pada tempatnya.
Klien tampak meringis kesakitan.

II

10.20

Memfasilitasi klien untuk makan dan minum

Hasil :
Rema
Porsi makan habis porsi, klien mengatakan
mual berkurang tetapi saat mengunyah masih
terasa sakit pada lidahnya yang luka.

I, III

10.50

Mengobservasi skala nyeri dan kemampuan

klien dalam beraktifitas
Hasil :

Rema

Skala nyeri 3 (0-5), klien mampu beraktifitas

mandiri , walaupun tampak lemah dan
kelelahan.

VII

12.30

Memberikan motivasi pada keluarga untuk

selalu menemani klien dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan
Hasil :
Keluarga tampak menemani klien

Rema

II, V

13.00

Mengobservasi intake dan output serta

mengukur BB
Hasil :
Intake dan output klien dari jam 06.00
13.00 WIB
Rema
Intake

: Oral =1000 cc

Output

: BAK = 450 cc
Drain = 270 cc

BB = 34 kg

13-08-2005 VI,V

07.45

Mengukur tanda-tanda vital klien

Hasil :

Rema

TD : 100/70 mmHg , Nadi : 82 x/menit,

Respirasi : 23x/menit , Suhu : 36,3oC

II, V

07.50

Mengukur BB klien
Hasil :

Rema

BB = 34 Kg

II, IV

08.00

Memberikan obat sesuai program terapi

Teracef 1 tablet peroral
Rantin 250 mg 1 tablet peroral
Becomzet 1 tablet peroral

Rema

Hasil :
Telah diberikan obat sesuai program

II, III,
VI

08.25

Memfasilitasi klien untuk melakukan

perawatan diri secara mandiri : mandi,
keramas, oral hygiene
Hasil :
Rema
Klien mengatakan badannya menjadi segar.
Klien menagtakan lesi pada mulutnya
berkurang. klien merasa lelahnya berkurang
saat beraktifitas. Kulit dan rambut tampak
bersih.

VI, IV 09.00

Membereskan lingkungan klien dan

merapikan tempat tidur.
Hasil :

Rema

Lingkungan klien rapih dan bersih, sprei

dalam keadaan rapih, kering dan bersih

09.30

Mengobservasi intake dan output serta

menghitung balance cairan
Hasil :
- Intake dan output klien selama 24 jam
dari tanggal 12-08-2005 s/d 13-08-2005
Intake

: Oral =2200 cc

Output

: BAK = 1250 cc
Drain = 900 cc

Rema

IWL = 340 cc
Balance cairan 2250 2490 = 240 cc

II

09.45

Memfasilitasi klien untuk makan dan minum

Hasil :
Rema
Porsi makan habis porsi, klien mengatakan
mual dan sakit pada lidahnya saat
mengunyah berkurang

IV

10.20

Melakukan ganti balutan dengan teknik

aseptik dan anti septik
Hasil :

Rema

Sebagian luka tampak kering dan kemerahan

berkurang, pus berkurang. Posisi drain pada
tempatnya.

VI

10.50

Memberikan penjelasan kepada klien tentang

penyebab dan dampak dari menggaruk kulit
yang gatal.
Hasil :

Rema

Klien mengerti tentang rasa gatal yang

dirasakan tidak boleh digaruk agar tidak
menimbulkan luka pada kulitnya.

VI

11.10

Melakukan dan mengajarkan perawatan kulit

untuk daerah yang dirasakan gatal :
mengompres area yang gatal dengan air yang
dingin, memberikan lotion pada area yang
gatal

Rema

Hasil :
Klien mengatakan rasa gatalnya berkurang
dan klien akan melakukan perawatan kulit
dengan rutin

13.00

Mengobservasi intake dan output serta

Hasil :
Intake dan output klien dari jam 06.00
13.00 WIB
Intake

: Oral = 900 cc

Output

: BAK = 350 cc

Rema

Drain = 240 cc

5. Evaluasi

Tanggal

Diagnosa
Keperawatan

Catatan Perkembangan

Paraf

13-08-2005

S:
-

Rema
Klien mengatakan nyerinya berkurang

- Kien mengatakan bila rasa nyeri dirasakan

terutama saat ganti balutan klien menarik nafas
dalam dan mengucapkan kalimat Allah SWT
- klien mengatakan nyeri yang dirasakan adalah
proses dari pengobatannya
O:
-

klien tampak lebih tenang

- ketika ganti balutan klien tampak kadang

meringis dan tampak klien menarik nafas dalam dan
mengucapkan kalimat Allah SWT
-

skala nyeri 2 (0-5)

A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi 2,3,4,5,6

14-08-2005

II

S:

Rema

- Klien mengatakan rasa mual dan luka pada

lidahnya berkurang
- Kien dan keluarga mengatakan nafsu makan
klien bertambah
- Keluarga mengatakan akan menyediakan
makanan yang sesuai dengan diit untuk klien
O:
-

Porsi makan habis porsi dan klien tampak

makan makanan selingan lainnya yaitu apel dan kue

-

Bising usus 10 x/menit

- Keluarga terlihat membantu klien dalam

menyediakan makanan untuk klien
-

BB = 34 kg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
I:
-

Mengawasi jumlah porsi makan dan cairan

Menimbang BB klien

Memfasilitasi klien untuk perawatan mulut

Memberikan terapi sesuai program

Rantin 250 mg 1 tablet peroral

Becomzet 1 tablet peroral
E:
-

Jumlah porsi makan siang habis porsi.

Klien mengatakan luka pada lidahnya berkurang

- Klien mengatakan saat mengunyah tidak

merasakan sakit
- Klien tampak melakukan perawatan mulut
mandiri
-

BB = 34 Kg

R:
-

14-08-2005

III

Kaji intake klien sesuai diit

S:
-

Rema
Klien mengatakan merasa lebih segar

- Klien mengatakan mandi dan perawatan mulut

sendiri
- Klien mengatakan saat beraktifitas tidak merasa
lelah
O:
-

Klien tampak segar

Konjungtiva agak pucat

CRT 3 detik

- Akral teraba dingin

A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6
- Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar
haemoglobin
I:
-

Memfasilitasi klien untuk potong kuku mandiri

- Menganjurkan klien untuk beraktifitas

misalnya : jalan-jalan secara bertahap
-

Menganjurkan keluarga untuk memberikan

makanan selingan sesuai dengan diit

E:
- Klien tampak berjalan-jalan disekitar Ruangan
dibantu oleh keluarga
-

klien melakukan potong kuku mandiri

Kuku tampak pendek dan bersih

R:
Kaji nilai kadar HB

14-08-2005

IV

S:

Rema

O:
-

Luka tampak kotor

Sekitar luka agak kemerahan

- Sebagian luka tampak kering dan sebagian

masih basah
-

Drain terpasang pada tempatnya

A : Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1-5
- Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar leukosit
I:
-

Melakukan ganti balutan dengan teknik aseptic

dan antiseptic
-

Memberikan terapi sesuai program

Teracef 1 tablet peroral

-

Mengganti alat tenun

- Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan kadar

leukosit
E:
-

Luka tampak bersih

Sebagian luka tampak kering

- Tidak terdapat pus

-

Drain pada tempatnya

- Alat tenun dalam keadaan rapi dan bersih

R:
Kaji nilai kadar leukosit

14-08-2005

S:

Rema

O:
-

Balance cairan

Intake

: Oral =2400 cc

Output

: BAK = 1600 cc
Drain = 600 cc

IWL = 340 cc
-

Balance cairan 2400 2540 = 140 cc

- Akral teraba hangat

-

BB = 34 kg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1-5
I:
-

Menghitung intake output

- Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan kadar

kimia klinik
-

Menimbang BB

E:
- Intake dan output klien dari jam 06.00 13.30
WIB
Intake

: Oral = 1000 cc

Output

: BAK = 550 cc
Drain = 250 cc

BB = 34 kg

- Tidak tampak adanya oedema

R:
-

Kaji balance cairan

14-08-2005

VI

Kaji intake cairan yang diminum oleh klien

S:
- Klien mengatakan rasa gatal berkurang bila area
yang gatal di kompres air dingin
- Klien mengatakan melakukan perawatan kulit
mandiri : mengoleskan lotion dan mandi
- Klien mengatakan tidak menggaruk area yang
gatal
O:
Rema
-

Kuku klien tampak pendek dan bersih

- Tidak tampak bekas garukan pada area yang

kulit
-

Klien tampak bersih

A : Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

14-08-2005

VII

S:
- Klien mengatakan merasa lebih tenang setelah
mendengarkan penjelasan tentang hak-haknya
-

klien mengatakan rasa cemasnya berkurang

- keluarga mengatakan nafsu makan klien

bertambah

O:
-

Klien tampak segar/tidak murung

Keluarga tampak mendampingi klien

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
I:
- Memberikan bantuan pada klien dalam
penempatan barang sesuai keinginannya
- Membantu klien dalam mengekspresikan
perasaannya
E:
- Klien mengatakan perasaanya saat ini lebih
tenang
- klien mengatakan lebih senang dengan suasana
kamarnya saat ini
R:
Kaji tingkat kecemasan