Sunteți pe pagina 1din 10

BOLI AUTOIMUNE

1. Introducere
Caracteristica esenial a sistemunlui imun este de a face distincia dintre self i nonself .
Dintre populaiile de celule care mediaz aceast discriminare, rolul major revine limfocitelor T
care recunosc peptidele antigenice n asociere cu MHC (complexul major de histocoinpatibiliate).
MHC cls. I - pe suprafaa tuturor celulelor nucleate din organism, prezint epitopii rezultai
din fragmentarea antigenelor endogene limfocitelor T citotoxice.
MHC cls. II - pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen (APC): monocit, macrofag,
limfocit B, celule dendritice; prezint epitopi limfocitelor T helper, rezultai din
fragmentarea antigenelor exogene.
Limfocitele T reacioneaz n mod normal la peptidele strine asociate cu MHC propriu i nu la
peptidele proprii asociate cu MHC propriu, caz n care se produce o blocare funcional a sistemului imun,
fenomen denumit toleran sau anergie.
Tolerana imun este un proces activ care duce la deleia sau inactivarea limfocitelor T i B
autoreactive i se realizeaz prin 3 mecanisme:
- Tolerana central - n organele limfoide centrale (timus);
- Anergia clonal - se produce n organele limfoide secundare;
- Activarea unor mecanisme supresoare - limfocitelor T reglatoare care inhib potenialul
citotoxic al celulelor reactive.
Autoimunitatea este o reacie imun dobndit, dirijat mpotriva propriilor structuri, dac provoac
leziuni ale esuturilor vorbim de boli autoimune. Apariia bolilor autoimune este rezultatul ruperii toleranei
fa de seif, a disfunciei mecanismelor care mpiedic sau inhib rspunsurile autoimune.
Autoimunitate este o reacie imun cu specificitate de recunoatere a epitopilor autohtoni, poate s
intre n componena unui singur organ sau esut sau a mai multor organe diferite. Reaciile imune vor fi cu
specificitate de organ i/sau fr specificitate de organ - sistemice.
2. Factorii predispozani i determinani ai bolilor autoimune
a) Factorii genetici: genele HLA
Studiile au demonstrat agregarea familial a bolilor autoimune legat de genele HLA. Pentru
elucidarea acestei legturi a fost fcut tipajul genetic la grupe de pacieni cu o boal autoimun, datele fiind
comparate cu antigenele HLA ale indivizilor sntoi. Rezultatele au fost ncurajatoare i au stimulat
cercetrile deoarece a fost gsit o asociere ntre gena HLA-B27 i spondilartrita anchilozant. Din pcate,
ulterior la nici o alt boal autoimun nu a mai fost stabilit o relaie att de strns cu genele HLA (Tabelul
1).
Tabelul 1 - Asocierea HLA autoimunilate
Boala autoimun

Gena HLA

Risc %

Spondilartrita anchilozait
Sindromul Reiter
Sindromul Goodpasture
Lupus eritematos sistemic
Diabetul juvenil
Scleroza n plci
Boala Basedow
Tiroidita Hashimoto
Miastenia gravis

B 27
B 27
DR 2
DR 3
DR3/DR4
DR 2
DR 3
DR 3
DR 3

87,4
37,0
15,9
15
25
5
3,7
3,2
2,5

Poliartrita reumatoid
Psoriazis vulgar

DR 4
DR 4

4
14

a) Vrst i sex
Bolile autoimune survin cu precdere la personele vrstnice, datorit faptului c reglarea imun este
mai puin riguroas cu naintarea n vrst, dar colagenozele pot sa apara si 1a vrste tinere. Femeile prezint
un risc crescut comparativ cu brbaii - de exemplu: n LES (lupusul eritematos sistemic) raportul F/B este
de 10:1, iar in boala Basedow 7:1. Spondilita ankilopoietic ns apare mai frecvent la brbai.
b) Infeciile
Infeciile cu unii germeni patogeni care posed antigene asemntoare cu antigenele proprii mimetismul antigenic. Astfel de ageni infecioi pot fi: virusul Epstein-Barr, Mycoplasma spp., streptococi,
Klebsiella spp., Borrelia burgdorferi.
c) Medicamentele
Procainamida, hidralazina pot provoca sindroame asemntoare lupusului eritematos sistemic.
3. Mecanismele imunologice n apariia autoimunitii
Mecanismele imunologice care controleaz instalarea autoimunitii sunt de fapt cele care
controleaz reaciile imune normale. In oricare din situaii MHC are un rol esenial. Antigenele sunt
recunoscute, intemalizate, prelucrate i asociate cu antigenele MHC formnd un complex molecular alctuit
din moleculele complexului major de histocompatibilitate i peptidele imunizante, care va fi prezentat
receptorilor pentru antigen de pe suprafaa limfocitelor CD4+ sau CD8+, adic limfocitelor T helper i celor T
citotoxice. In cazul antigenelor proprii ale organismului asocierea peptid self-antigene MHC II sau peptid
self-MHC I nu se activeaz limfocitele T ajuttoare (CD4 +). In bolile autoimune ns se produce o "scurt
circuitare" a mecanismelor de control celular care poate anula tolerana declannd reacii imune orientate
mpotriva esuturilor proprii.
Contactul limfocitelor T cu superantigenele (LPS bacteriilor Gram-negative, virusul Epstein-Barr)
duce la o activare policlonai a acestora. Limfocitele T, o dat stimulate, devin autoreactive, migreaz spre
organul "int" unde prolifereaz i i exercit efectul citotoxic. Exist antigene microbiene care mimeaz"
antigenele unor esuturi umane, fenomen ce poate genera reacii ncruciate ducnd la apariia unei boli
autoimune (de exemplu: un epitop comun al muchiului cardiac i streptococul de grup A constituie cauza
endocarditei autoimune).
Mecanismele care stau la baza reaciilor autoimune nu sunt nc suficient cunoscute. Cele mai
importante teorii n acest domeniu sunt urmtoarele.
Teoria antigenelor sechestrate: unele antigene rmn sechestrate n cursul dezvoltrii
ontogenetice, astfel nct sistemul imun nu dezvolt toleran fa de ele. In organismul matur, o expunere
ulterioar la aceste antigene va face ca ele s fie recunoscute ca non-self (SNC, cristalin, bil, tiroid,
spermatozoizi).
- Spermatozoizii - orhita poate fi urmat de apariia anticorpilor antispermatici, care duc a
sterilitate.
- Proteinele cristalinului - degenerarea i\sau ndeprtarea cristalinului n caz de cataract poate
determina apariia autoanticorpiior care lezeaz cristalinul contralateral.
Teoria clonei interzise: apare o eroare a recunoaterii selfilui, n cursul vieii fetale, limfocitele
direcionate mpotriva unui auto-antigen nu sunt eliminate, ceea ce duce la apariia autoimunitii. Limfocite
autoreactive pot s apar i prin mutaii somatice. De regul, aceste mutaii sunt eliminate prompt, dar dac
eliminarea nu are loc, atunci celulele prolifereaz donai i duc la distrugerea propriilor organe.

Teoria anergiei clonale: n timpul dezvoltrii fetale, clonele care ntlnesc antigenele proprii nu
sunt distruse, ele nu vor rspunde ns (devin anergice). Existena LT auto-reactive i a auto-anticorpilor la
persoanele sntose a fost confirmat, ns prezena acestora nu provoac boala ntruct sunt supuse unei
imunoreglri eficiente.
Teoria deficitului imunologic susine existena unei inhibiii funcionale a populaiei de celule
reglatoare cu referire special la limfocitele T reglatoare CD4 +, care nu mai pot bloca funciile celor
autoagresive. n mod cert intervin cauze multiple, uncie dintre ele nc insuficient cunoscute, iar apariia
bolilor autoimune este expresia clinic a "dezordinilor imunologice". Bolile autoimune pot afecta un singur
organ sau mai multe organe i esuturi n funcie de localizarea antigenuiui int (Tabelul 2). In afeciunile cu
specificitate de organ antigenul (sau epitopul) este exprimat n exclusivitate pe organul respectiv, pe cnd n
cele fr specificitate, sau sistemice, el este prezent la nivelul mai multor tipuri de celule aparinnd unor
esuturi sau organe diferite.
Tabelul 2 - Gradul de extindere a leziunilor n unele boli autoimune
Boli cu specificitate
De organ

Sistemice

Anemia
hemolitic
autoimun
Gastrita
Purpura
Sindromul
atrofic
trombocitopenic
Goodpasture
autoimun
idiopatica
Anemia
Diabetul
pernicioas
juvenil
Boala
Addison
Tiroida
Hashimoto

Miastenia
gravis

Sindromul
Sjgren

Lupusul enternatos
sistemic

Colita
Ulceroas

Dermatomiozita/
polimiozita

Ciroza biliar
primitive

Sclerodermia

Sclerodermia

Artrita reumatoid

4. Efectorii autoimunitii
Efectorii autoimunitii sunt autoanticorpii i unele populaii celulare ca: limfocitele T, celulele NK,
macrofagele, uneori chiar i granulocitele PMN. Dereglri ale raportului normal i mai ales ale unor funcii
ale subpopulaiilor de limfocite T contribuie att la declanarea, ct i la cronicizarea bolilor autoimune.
Autoanticorpii aparin claselor de IgM si IgG secretate de celulele B activate-plasmocite-, i pot fi
orientai spre diferite molecule ce aparin organismului (Tabelul3). Formeaz complexe imune, care apoi
sunt deversate n circulaie i se depoziteaz n pereii vaselor sanguine sau glomerulii renali. Se pot gsi n
serul pacienilor aparent sntoi, i numrul lor poate crete cu vrsta, nu se asociaz ntotdeauna cu efecte
nefavorabile.
Autoanticorpii au efecte patogene prin 3 mecanisme:
- Boala Addison - celulele corticosuprarenale (receptorii de ACTH i microsomi);
- Scleroza n plci - proteina bazic mielinic din creier i mduv. Apar leziuni de demielinizare
ale nevraxului si inflamaii diseminate in substana alb a SNC. Manifestrile sunt de tipul:
pareze, paralizii, parestezii, tulburri oculare, incontinen sfincterian, tulburri psihice;
- Sindrom Guillain-Barre - nervii periferici (gangliozide).

6. Boli autoimune nespecifice de organ


a) Colagenozele
Colagenozele sunt un grup de afeciuni care au ca principali reprezentani artrita reumatoid i
lupusul eritematos sistemic. Din punct de vedere imunologic sunt considerate boli ale complexelor
immune datorit prezenei autoanticorpilor, creterii imunoglobulinelor serice, n special a celor din clasa
IgG i mai ales prezenei de complexe antigen-anticorp care iniiaz reacii inflamatorii.
Artrita reumatoid (AR)
Manifestri clinice
Boal inflamatorie cronic, sistemic, ce afecteaz n primul rnd articulaiile, dar i alte organe:
piele, cord, plmn (Tabelul 4). Este caracterizat prin sinovit iniial exudativ, ulterior proliferativ
nesupurativ cu localizare periferic, simetric i care n timp duce la distincia cartilajului articular sau
chiar la anchiloz. Afectarea articular este de tipul: artrit simetric de tip inflamator a articulaiilor mici
(durere, tumefacie, sensibilitate la atingere, redoare generalizat (matinal), impoten funcional pn la
anchiloz).
Tabelul 4 - Manifestri extraarticulare n artrita reumatoid
Muchi (80%)
miopatie, miozit
Mduva bematogen (80%) anemie normocitar cronic, limfom non- Hodgkin (foarte rar)
Oase (56%)
osteopenie, eroziuni
manifestri vasculitice
manifestri ale vasopatiei funcionale
Piele (35%)
noduli reumatoizi, atrofia cutis sui generis
rar: granulom anular, amiloidoz cutanat, reticulohistiocitom cutanat,
sindromul unghiilor galbene
Inim (39%)
percardit, miocardit
Ochi (30%)
sclerit, episclerit, uveit, cataract, sindrom Sjogren

Rinichi (25%)
Plmn (19%)
Sistem nervos (14%)
Glande endocrine (8%)

proteinurie, insuficien renal, amiloidoz


pleurit, fibroz interstiial
neuropatie senzorial, motorie periferic, mononeuritis multiplex
asociere cu diabet zaharat de tip I

Criteriile de diagnostic ale artritei reumatoide (ACR) - minim 4 pentru diagnostic:


- Redoare matinal peste o or, peste 6 sptmni
- Tumefiere a peste 3 articulaii peste 6 sptmni
- Tumefiere articular a articulaiilor carpiene, metacarpiene, interfalangiene proximale peste 6
sptmni
- Tumefiere articular simetric
- Modificri radiologice tipice (osteoporoza n band, eroziuni)
- Noduiii reumatoizi
- Prezena factorului reumaioid
Modificri imunologice
Semnele biologice de inflamaie. Creterea VSH-ului prezint interes diagnostic, contribuind la
diferenierea poliartritei reumatoide de artroze i are un important rol pentru supravegherea tratamentului.
Principalele elemente ale disproteinemiei inflamatorii sunt reprezentate de creterea aa numitor reactani
pozitivi de faz acut (fibrinogen, -2-globulina, proteina C reactiv, haptoglobina, seromucoid) i scderea
reactaniior negativi (albumina, haptogiobina).
VSH-ul la debut are valoarea n jur de 20 mm n prima or, dar n puseele evolutive poate ajunge la
100 mm n prima or. Hipergamaglobulinemia este n generai discret sau moderat.
Markeri imunologici
Factorul reumatoid (FR) este reprezentat de anticorpi fa de regiunea constant a
imunogiobulinelor de tip G. Pentru detectarea factorului reumatoid n ser sau n plasm au fost preconizate
i aplicate o serie de metode cum sunt: reaciile de aglutinare, nefelometria sau ELISA. Dintre acestea,
metodele de aglutinare s-au dovedit a fi cele mai eficiente. Toate variantele tehnice ale metodelor de
aglutinare au la baz acelai principiu: aglutinarea de ctre factorul reumatoid a unor particule inerte cuplate
cu o gamaglobulin.
Anticorpii antiperinucleari (APF - antiperinuclear antifactor)
Anticorpi antikeratin (AKA - antikeratine antibodies)
Natura antigenului recunoscut de APF i AKA pare a fi comun i este reprezentat de filagrin.
Anticorpii APF/AKA sunt mai specifici pentru AR dect FR (IgM) i a fost observat c apar n ser precoce
n cursul bolii, naintea altor manifestri ale bolii. Aceti anticorpi sunt asociai cu o evoluie mai grav i un
prognostic nefavorabil.
Anticorpii anti-peptid citrulinat (anti-CCP) - cei mai specifici anticorpi pentru artrita reumatoid,
dozai n mod curent n laboratorul clinic actual.
Complementul seric este de obicei normal, dei exist posibilitatea creterii sale ca n alte procese
inflamatorii sau a scderii sale datorit consumului prin complexe imune.
Explorri
Explorri paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului:
Factorul reumatoid (FR>1/80) este un complex de autoanticorpi din clasa IgM i IgG care se poate
determina n ser. Nu are sensibilitate mare, dar stabilete prognosticul.
Radiografia de mini bilateral poate evidenia ngustarea spaiului articular, eroziuni, osteoporoz
juxtaarticular, contur complet deformat. Mai rar sunt necesare i se pot efectua de rutin: biopsia sinovial,
evidenierea unui numr crescut de PMN n lichidul articular.
Principii terapeutice

Antiinflamatoarele nesteroidiene - AINS (indometacin, diclofenac, ibuprofen, aspirina, nimesulid),


COX2-inhibitorii (celecoxib, rofecoxib) sunt utile dar nu suficiente n terapia artritei reumatoide. Beneficiul
AINS este pur simptomatic (durere i infamaie), fara nici un efect asupra prevenirii distrugerii articulare.
Corticoterapia (prednison, prednisolon, dexametazona) urmrete ca beneficiu tot ameliorarea
simptomatic. Glucocorticoizii au proprieti imunosupresoare i antiinflamatoare, efectul imunosupresor se
obine la doze mari.
Medicaia remisiv constituie o grupa heterogen de medicamente care au potenialul de a preveni
i reduce alterrile morfologice articulare, prin aceasta conserv funcia motorie. Fac parte din aceasta
grup: hidroxiclorochina, sulfsalazina, metotrexatul, sruri de aur, azatioprina, leflunomida, ciclosporina.
Terapia biologic are la baz faptul c procesul inflamator distructiv din artrita reumatoid, iniiat
imunologic, este mediat de celule i substane efectoare (citokine). Astfel n practic au aparut terapiile cu
anticorpi monoclonali: anti-TNFa (Infliximab), anti receptor de TNF (Entanercept), anti IL-1 (anakira).
Aceast terapie este superioar grupei de medicaie remisiv. Uneori terapiile sunt asociate in scopul
obinerii remisiunii complete.
Lupus eritematos sistemic (LES)
Afeciune cu etiologia necunoscut, n care esuturile sunt lezate prin autoanticorpi i complexe
imune. Majoritatea cazurilor apar la femei - 90%, cu vrsta cuprins ntre 20- 30 ani n perioada ovarian
activ, i e mai frecvent la populaia neagr. LES are o prevalent cuprins ntre 15-50/100.000 (SUA).
Lupusul eritematos este o boal multisistemic, cu un spectru larg de manifestri care cuprind de la forme
limitate la piele i pn la afectri grave, sistemice.
Fiziopatoiogic n LES fenomenele pot fi amorsate de 3 factori principali: hiperactivitatea
limfocitelor T i B, factorul genetic i mediul: virusuri, bacterii, medicamente.
Predispoziia genetica este sugerat de frecvena semnificativ crescut a LES la gemenii monozigoi
fa de cei dizigoi, de frecvena de 10% a LES la bolnavii care au mai mult de un membru al familiei afectat
i nu n ultimul rnd de corelaia dintre anumite gene HLA de clasa II i III cu boala clinic i anumii
autoanticorpi, mai frevcent la monozigoi. Deficienele sistemului complement (homozigoii cu defecte ale
C) i alte imunodeficiene (ex. deficitul selectiv de IgA) se asociaz frecvent cu manifestri de LES.
Haplotipul B8.DR3.DQw2.C4AQO predispune la LES in populaia nord European. Predispoziia gnetic
pentru lupus indus medicamentos este dependent de acetilarea medicamentului.
Factori hormonali - metabolismul hormonilor sexuali este anormal la bolnavii cu LES, iar
estrogenii se pot lega de receptorii limfocitelor T CD8+ cu aciune inhibitoare.
Factorii de mediu care pot produce exarcerbri ale LES mai cunoscui sunt: radiaiile ultraviolete
(UVB- mai ales, 70% dintre pacieni sunt fotosensibili)), medicamente (hidralazina, isoniazida,
clorpromazina, D-penicilamina, practolol, metildopa, quinidina, IFN-, hidantoina, etosuximide,
contraceptive orale), anumii ageni infecioi (infecii virale/retrovirale). Unele medicamente (izonlazida,
procainamida, etc.) pot induce tulburri lupus-like. Exist diferene notabile clinice i la nivelul
autoanticorpi lor ntre lupusul spontan i cel indus medicamentos.
Factorii imunologici joaca un rol important i nc insuficient elucidat. Este demonstrat existena
unei activri poiconale a limfocitului T i B dovedit prin hipergamaglobulinemie cu titruri crescute de
autoanticorpi (mai specifici fiind anti-dsADN, anti-Sm). Anumii autoanticorpi induc leziuni prin reacia
direct cu antigenul corespunztor (cum sunt cei fa de antigenele de suprafa ale eritrocitelor i
trombocitelor), n timp ce alii se pot ataa de membrane (de exemplu membrana bazal glomerulara).
Anticorpii fa de ADN dublu catenar (dsADN) se coreleaz frecvent cu glomerulonefrita. Acetia
pot produce leziuni renale prin urmtoarele mecanisme: formarea de complexe imune circulante (CIC),
formarea de complexe imune (CI) in situ (hipersensibilitate de tip III), legarea ncruciat de un antigen
glomerular diferit de ADN i penetrarea autoanticorpilor n celulele glomerulare. Hipersensibilitatea de tip
III este cea implicat major n patogenia LES prin formarea de CI (anticorp si fragment de antigen nuclear la

care se adaug complementul) care se depun n esuturile cu vascularizaie bogat (n special n piele i
rinichi). Clearance-ul CIC n LES este insuficient.
Morfopatologic apar leziuni ale membranei bazale (epiderm), ruperea jonciunii derm-epiderm i
hiperkeratoz. Infiltratul este de tip mononuclear localizat n jurul vaselor, apar depozite de IgG si C (80100%). Ele pot s fie prezente i n esuturile normale din jur (pn la 50%). Poate exista aspect de vasculit
leucocitoclastic. Glomerulonefrita se produce prin depozitarea CIC sau formarea lor n situ, n mesangiu
sau n membrana bazal glomerular (depozitarea Ig i C n afara mesangiului d un prognostic sever).
n funcie de manifestrile cutanate, simptomatologia lupusului eritematos se grupeaz n trei fome
clinico-evolutive: lupus eritematos sistemic, lupus eritematos discoid-leziuni cutanate desfigurante (atrofie
central cutanata) - 20%, lupus eritematos subacut - leziuni cutanate de tip vasculitic.
La debut este afectarea unui organ (manifestri cutanate sau articulare), ulterior devine
multisistemic cu manifestri multiple (frecvent: oboseal, stare de ru, febr, anorexie, scdere n greutate).
Severitatea bolii poate fi uoar cu perioade lungi de remisie, dar i sever cu fenomene de insuficien
renal cronic.
Manifestri musculare, articulare, osoase: mialgii, artralgii, artrit intermitent mai ales simetric a
articulaiilor: interfalangiene proximale, metacarpo-falangiene, carpiene, genunchi etc.
Manifestri cutanate i mucoase: rash fotosensibil n fluture la nivelul obrajilor, teleangiectazii.
Mai rar: urticarie, bule, eritem multiform, lichen plan, paniculit (n lupusul profund). Leziuni de tip
vasculitic: purpur, noduli subcutanai, infarcte la nivelul unghiilor, ulcere, urticarie vasculitic, paniculit,
gangrena degetelor. La nivelul mucoaselor frecvent putem ntlni ulcere la nivelul mucoasei bucale sau
nazale.
Manifestri renale: jumtate din pacieni pot dezvolta glomerulonefrit de mai multe tipuri
glomerulonefrita focal, pana la scleroz renal. Pacientul apare asimptomatic sau cu semne de edem
nefrotic. Examinrile pot evidenia hmaturie, cilindrurie, proteinurie, pn la insuficien renal.
Manifestri neurologice: de la tulburri cognitive uoare (cel mai frecvent), cefalee (de tip migren
sau nespecific), contracturi pn la manifestri rare de tip: psihoz, stri confuzionale acute, tulburri de
demielinizare, tulburri cerebro-vasculare, meningit aseptic, mielopatie, mono-polineuropatie,
polineuropatie acut demielinizant (Guillan-Barr), hemoragie subarahnoidian, depresie, anxietate.
Manifestri vasculare: pot s existe tromboze n orice vase (trombozele sunt favorizate de prezena
anticorpilor anti fosfolipide), vasculita este un aspect frecvent ntlnit. Mai rar emboli cerebrali (din
endocardita Libman-Sacks) i leziuni vasculare cerebrale prin CIC.
Manifestri hematologice: anemie (cronic la majoritatea pacienilor, rar hemolitic), ieucopenie
(limfopenie), trombocitopenie (rar cu purpur), rar apar anticorpi anti-factori de coagulare (VIII, IX) i
sngerri.
Manifestri cardiopulmonare: pericardit, miocardit (tulburari de ritm), endocardita (LibmanSacks), pleurit - pleurezie. Leziunile pulmonare cele mai frecvente sunt: infeciile, dar i pneumonita
lupic, uneori n evoluie apare fbroza pulmonar i mai rar hipertensiune pulmonar, hemoragie
intraaiveolar masiv, sindromul detresei respiratorii.
Manifestri gastrointestinale: grea, diaree, disconfort abdominal pn la peritonit, vasculita la
nivel de intestin, pseudoobstrucie intestinal, tulburri de motilitate, pancreatit acut, creterea
transaminazelor (fr leziuni hepatice semnificative).
Manifestri oculare: vasculita retiniana poate evolua ctre orbire, conjunctivit, episclerit, nevrita
nervului optic, sindromul Sicca.
Investigaiile paraciinice pentru diagnosticul de boal sunt n special cele imunologice:
Determinarea anticorpilor anti nucleari (ANA) prezeni la > 95% din pacieni (pot fi prezeni i n mod
normal, sau n alte boli imune, infecii virale, infecii cronice, medicamente). Anticorpii anti-ADN dublu
catenar (Ab anti-dsDNA) i anti Sm au specificitate mare pentru boal. Ali autoanticorpi sunt exemplificai
n Tabelul 5.

Alte determinri pot evidenia: complement sczut (semn de activitate a bolii C3, C4 - nivele
sczute), prezena CIC, anemie (normocrom, normocitar, uneori hemolitic), Ieucopenie, limfopenie,
trombocitopenie, VSH accelerat - corelat cu activitatea bolii (uneori), proteinurie, hematurie, creatinina
seric poate fi crescut.
Criteriile ARA de diagnostic ale LES (1997): 4 criterii prezente, nu neaprat simultan (diagnostic
pozitiv cu specificitate 98% i sensibilitate de 97%):
- Eritem facial (malar, respectnd anul nazo-labial)
- Lupus discoid (eritem, hiperkeratoz, atrofie)
- Fotosensibilitate
- Ulceraii nedureroase orale sau nazofaringiene
- Artrit neeroziv (afecteaz dou sau mai multe articulaii periferice cu durere, tumefacie,
exsudat)
- Serozit: pleurit/pleurezie i/sau pericardit
- Anomalii renale: proteinurie persistent (>3g/zi) i cilindri celulari
- Tulburri neuropsihice: convulsii, psihoze (cu excluderea etiologiei toxice sau metabolice)
- Tulburri hematologice: anemie hemolitic, leucopenie, limfopenie
- Anomalii imunologice: celule LE, anti dsADN, anti Sm, VDRL fals pozitiv > 6 luni
- Anticorpi antinucleari la titruri crescute.
Tabelul 5 - Tipuri de autoanticorpi prezeni n LES
Autoanticorpi
Anticorpi antinucleari
Anti-ADN
Anti-Sm
Anti-RNP
Anti-Ro (SSA)
Anti-histone
Anti-cardiolipina
Anti-eritrocite
Anti-trombocitari
Anii-iimfocitari

Antigen detectat
Anticorpi nucleari i citoplasmatici multipli
ssADN sau dsADN
Giicoprotein acid nuclear
U1ARN
Protein complexat Y1-Y5 ARN
Fosfoprotein complexat cu | transcrieri ale ARN
polimerazei III
Histone
Fosfolipide
Antigene eritrocitare dc suprafa
Antigene trombocitare de suprafa
Antigene limfocitare

Anti-neuronali

Antigene neuronale i limfocitare de suprafa

Anti-La (SS3)

Incidena (%)
98
70
30
40
30
10
70
50
60
70
60

Tratamentul n LES cel mai frecvent induce remisia, neexistnd nc un tratament curativ.
In formele uoare sunt folosite frecvent antiinflamatoarele nesteroidiene, antimalaricelehidroxiclorochina (400 mg/zi). In LES indus medicamentos e primordial oprirea medicamentului (rar cur
scurt de corticoizi).
n forme severe (manifestri renale, neurologie etc): corticosteroizi 2 mg/kg/zi (debut n 2-3 doze,
la 8-12 ore; eventual puls terapie cu metilprednisoion 1000 mg/zi iv, 3 zile, i ulterior se scade doza cu 5
mg/kg/zi. Apoi se administreaz matinal doza de ntreinere: cea mai mic iar simptome). Preparate orale
disponibile: prednison, prednisolon, mettiprednisolon. Reducerea efectelor secundare ale corticoiziior se
poate face prin: vaccinare, suplimente de Vit D i Calciu, calcitonina, bifosfonai, asocierea cu alte terapii
imunosupresive.
Ageni citotoxici (imunosupresive):
Azatioprina 2-3 mg/kg/zi p.o., Clorambucil.
Ciciofosfamida 10 -15 mg/kg/zi iv la 4 spt si 1,5-2,5 mg/kg/zi p.o., Mofetil Micofenolat [CellCeptR, cp a 500mg] - 1-2,5 g/zi, p.o.). Acestea reduc doza necesar de corticoizi, pot fi folosite n

dubl, tripl asociere. Ulterior se ncearc reducerea dozelor cnd boala este controlat, pn la suprimarea
lor.
Prognosticul este bun la cei cu lupus indus medicamentos. Remisia se obine medicamentos i este
frecvent tranzitorie. Prognosticul sever este dat de afectarea renal (mortalitate 50% la 10 ani) i leziunile Ia
nivel SNC.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjgren (sicca) este o boal autoimun cronic, lent progresiv, caracterizat prin
infiltrarea limfocitar a glandelor exocrine ducnd la xerostomie i xeroftalmie. La aproximativ o treime din
bolnavi sunt prezente i manifestri extraglandulare. Este mult mai frecvent la femei de vrst adult (sex
F:B 9:1).
Mecanismul patogenetic rezid n dou fenomene autoimune principale: infiltrarea cu Jimfocite a
glandelor exocrine i hiperreactivitatea limfocielor B, care este acompaniat i de o activare oligo- sau
monoclonal a limfocitelor B (dovedit prin detectarea de lanuri uoare monoclonale n ser i urin i
imunogobuline monoclonale precipitabile).
n serul bolnavilor cu sindrom Sjgren pot fi identificai, de obicei, autoanticorpi fa de antigene
nespecifice de organ ca anti-imunoglobuline (factor reumatoid), antigene nucleare cxtractibile cu acizi
(Ro/SSA) precum i fa de antigene citoplasmatice (La/SSB). Au mai fost descrii i autoanticorpi cu
specificitate de organ ca anticorpi anti-ducte salivare, celule tiroidiene i mucoas gastric. Prezena
anticorpilor Ro/SSA i La/SSB se asociaz cu un prognostic negativ, aceti anticorpi avnd legtur cu un
debut mai precoce, o durat mai lung a bolii, infiltrarea mai sever a glandelor salivare minore i anumite
manifestri extragiandulare (iimfadenopatie, purpur, vasculit).
Manifestri clinice:
Simptomatologia oral este dominat de xerostomie. Bolnavul poate prezenta disfagie pentru
alimente uscate, incapacitatea de a vorbi continuu, senzaie de arsur, creterea numrului de carii dentare,
probleme cnd este vorba de montarea unei proteze fixe. Examenul obiectiv poate evidenia mucoasa bucal
eritematoas, uscat, atrofia papiielor filiforme. mrirea parotidelor.
Afectarea ocular se caracterizeaz prin xeroftalmie, scderea lacrimaiei, ochi rou, prurit,
fotosensibilitate definind keratoconjuntivita uscat.
Afectarea altor glande exocrine poate produce diferite simptome/semne in funcie de localizarea
acestora: senzaia de gt uscat, xerotraheea, gastrit atrofic, dispareunie.
Manifestrile extragi andulare sunt prezente la o treime din bolnavi (dar sunt foarte rare la bolnavii
cu artrit reumatoid asociat). Ele constau din: artrit eroziv, pneumonit interstiial difuz, nefrit
interstiial i vasculit sistemic i alte manifestri cutanate (eritem, cheilit, purpur, noduli subcutanai
etc.).
In evoluie, sindromul Sjogren se poate complica cu limfoame (n special cu celule B) i cu
macrogobulinemia Waldenstrom.
Diagnosticul se bazeaz pe date clinice (keratoconjunctivitis sicca, xerostomie, artrit reumatoid),
examenul histopatologic al glandelor salivare minore din mucoasa labial i date imunologice
(hipergamaglobulineinie, paraproteine, autoanticorpi de tip Ro/SSA i La/SSB).
Sclerodermia
Sclerodermia (de la sclera - dur i derma - piele) desemneaz o categorie heterogen de
afeciuni de etiologie neprecizat, caracterizat prin fibroz pronunat care include sclerodermia sistemic
i sclerodermia circumscris (morfeea, sclerodermia liniar). De asemenea, sclerodermia sistemic poate
apare n asociere cu caracteristici ale altor boli de colagen.
Boal cronic a esutului conjunctiv caracterizat printr-o obliterare a arterelor mici i capilarelor cu
fibroz i leziuni degenerative care interesez pielea i posibil unele viscere. Sindromul Raynaud apare la
95% din cazuri i este considerat semn precoce de boal. Sclerodactilia este caracteristic bolii i semnific
degetele subiri, fixate n flexie. Tegumentele sunt iniial edemaiate apoi devin indurate, infiltrate, cu aspect

ceros, rigid, pierderea elasticitii, a pliurilor; facies de icoana bizantin - aspect imobil. Alte afectri sunt:
articulare (artralgii, mialgii), esofagiene (disfagie, dureri, pirozis, diminuarea undelor peristaltice, esofag de
sticl), alte segmente ale tubului digestiv (dureri abdominale, greuri, malabsorbie), hepatice (icter
colesiatic, ciroz biliar primitiv), pulmonare (suferin de tip interstiial cu dispnee), cardiace (tulburri de
ritm, tulburri de conducere, insuficien cardiac).
Terapia se bazeaz pe: AINS, corticoterapie, imunomodulatoare de tip citostatic- imunosupresor
(metotrexat, ciciofosfamida, azatioprina), tacrolimus. Au fost introdui n terapie AcMo fa de antigenele
membranale limfocitare dar nc sunt terapii n studiu.
7. Boli cu poziie particular-cutanate
a) Boli buloase autoimune
Grup de afeciuni caracterizate de erupii buloase cu sediu intraepitelial (pemfigus) sau subepiteliai
(pemfigoid). Caracterizate de apariia de bule mari sub tensiune, n pielea aparent sntoas diseminate pe
trunchi, gt, membre, pielea proas a capului, cavitatea bucal. Acestea se rup uor, iar zona exulcerat
tinde s se extind acoperindu-se de cruste seroase. Diagnosticul se face prin imunoflorescen direct i
indirect, se pun in eviden anticorpi anti cement intercelular sau anticorpi anti membran bazal.
b) Vitiligo
Este o acromie dobndit, plci albe sidefii, bine delimitate, neregulate, care apar pe pielea anterior
normal, la periferie sunt hiperpigmentate. Este observat frecvent la copii colari. Are caracter eruptiv i
evoluie rapid. Leziunile sunt localizate la nivelul feei, extremiti, periorbital, organe genitale.
Fenomenele se datoreaz anticorpilor anti meianocite.