F.

Garca

TICA EN EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON CNCER

Dr. Fermn Gorda Marcos

Profesor de Biotica Universidad del Salvador

Adoptar decisiones mdicas en pacientes

oncolgicos, mxime si presentan condiciones crticas, plantea indisolublemente problemas clnicos y ticos. Obviamente no existe acto mdico de ninguna clase y en cualquier especialidad, sin componente tico;
pero "los dilemas ticos que surgen en la
atencin de cualquier paciente, se intensifican con el diagnstico de cncer" (1). La consulta y la vinculacin con el cirujano, aun el
aquellos que por razones histopatolgicas o
estadio tendrn buen pronstico, requiere
una actitud mdica que transmita confianza
y esperanza,. La presencia de stos problemas en la toma de decisiones "no deben sorprender en una enfermedad cuyo diagnstico produce temor, cuyos tratamientos son a
menudo discapacitantes; cuyos resultados,
hasta obtener remisiones o curas satisfactorias son lentos." (2)
Los mtodos diagnsticos invasivos, la
ciruga, las indicaciones de radio o quimioterapia, las recidivas, las reintervenciones ,
requieren una vinculacin muy fluida y confiada, El enfermo con cncer, mxime si tiene
una evolucin desfavorable , vive angustiado su deterioro fsico y psquico.
Ante ste derrumbe su reaccin puede
ser la agresividad, la rebelin, el resentimiento o el temor, la depresin, la negacin o 1
aceptacin templada de su realidad (3).
Todos stos aspectos, sumados a los sntomas

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visibles de la enfermedad, y particular mente

el dolor, constituyen situaciones crticas en la
relacin con el mdico, en que tambin repercuten.
La fractura de la biografa, los proyectos
de vida, la imposibilidad de trabajo, la decadencia fsica, el sufrimiento, son aspectos
existenciales profundos para el hombre, Ante
estas realidades, siempre estar presente en
la decisin teraputica en cada momento de
la evolucin, ponderar la calidad de vida y
calidad de muerte.
En el tratamiento quirrgico de enfermos
oncolgicos es muy importaste la personalidad el mdico. En su vinculacin con el
enfermo, el mdico debe mostrar una actitud
madura, segura, firme, a la vez afectuosa y
clida, que inspira confianza de por s, y por
la solidez de sus conocimientos actualizados.
"La tica es una parte integral del manejo
completo del enfermo con cncer", dice
Conley (4), y contina "Ella tiene que ver con
el carcter del mdico, su formacin, su
entrenamiento su sensibilidad para apreciar
lo que es correcto en el manejo de los problemas potencialmente fatales". Carcter, formacin, entrenamiento, sensibilidad.
Estas cuatro palabras del gran cirujano
citado fijan las coordenadas del tema. La formacin y el entrenamiento son esenciales
para adoptar decisiones correctas, a lo cual
debe sumarse la actualizacin del estado de
conocimiento. La sensibilidad es fundamental para la fraterna vinculacin, y un afectuosa comunicacin.
El mdico est siempre urgido a tomar
decisiones. El cirujano con mayor dramatismo y responsabilidad, por la agresin que
implica sobre el cuerpo del paciente, la inme-

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tica en el tratamiento de pacientes con clllcer

diatez con que es necesario actuar, las complicaciones.

Para ser responsables, requieren slido
fundamento clnico, capacidad de discernimiento, experiencia, aptitudes, capacidad
tcnica, actuar con prudencia, tener claras las
alterativas que pueden seguir a accin, ponderar la posibilidad de error, procurar el bien
del enfermo, no hacer dao. Estos enunciados precedentes sintetizan las pautas ticas
de su tarea profesional.
La identificacin de los datos clnicos y
criterios teraputicos, deben ser simultneas
y formar parte del hbito mdico, con la
identificacin de los aspectos ticos de cada
situacin particular, que tendrn en cuenta la
ponderacin de los valores y la dignidad
intrnsecas al enfermo. Son metodologas
internalizadas en el acto mdico que deben
ser difundidas, enseadas a los alumnos y a
los mdicos, hasta hacerlas formar parte de
sus hbitos (5-6)
El cirujano debe ante todo conocer, saber
que es lo que se hace y como se hace. Su
experiencia y actualizacin son indispensables para cumplir con sus fines, que es el bien
del enfermo a quien cuida (principio de
beneficencia de la moderna biotica)(7-8).
Deber ponderar la causa y el efecto de sus
actos, la posibilidad de que aparezcan efectos
no deseados, complicaciones azarosas, accidentes que deriven de la ignorancia o la
imperancia. La libertad de decisin, junto
con la voluntad de hacer, es parte de una
decisin tica, que entraa capacidad de
eleccin y accin responsable, no condicionada por factores externos (administrativos,
institucionales, sociales, econmicos, familiares), ni internos (soberbia, autosuficiencia,

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audacia irresponsable, miedo, pusilanimidad, empecinamiento, ignorancia, lucro,

negligencia, psicopatas). Su accin debe ser
guiada por la prudencia, virtud soberana
asentada en la madurez como persona, condiciones naturales, experiencia, ecuanimidad
en el juicio, conocimiento de las propias limitaciones, humildad en la bsqueda de asesoramiento e interconsulta. Deber abstenerse
de lo imposible, teniendo como meta no
hacer dao, "Primun non nocere" de la tica
clsica y principio de no maleficencia de la
Biotica (9-10-11).
El mdico debe reunir virtudes tcnicas,
que hacen a la medicina como ciencia; y
morales que hacen a su persona integral.
Para Conley, en el trabajo citado, la gran
cuestin tica es "la competencia del cirujano", ella es reconocida y "medida por su
entrenamiento, grados, certificados de especializacin y experiencia", agrega la importancia de los "factores de entrenamiento,
habilidad, carcter, juicio correcto, decisin,
y liderazgo." (12);
Esto se suma a la actitud de servicio hacia
el hombre enfermo, su prudencia, la fortaleza ante la adversidad y los resultados no
deseados de su actuacin teraputica, la templanza ante los conflictos y sufrimiento surgidos de su interrelacin con los enfermos,
sus familiares y los colegas; justicia para
apreciar con juicio recto actitudes y acciones
desleales o incorrectas que puedan aparecer,
por parte de los pacientes, la familia, los colegas, etc.
Estas reflexiones sobre las cualidades del
mdico son una necesaria y resumida introduccin al tema que nos ocupa. Procuran
retratar al buen mdico con virtudes tcnicas

247

F. Carca

y morales, maduro y con una formacin

humana integral (13-14-15).
La palabra tica significa costumbre o
modo habitual de obrar. La traduccin latina
es "moral", con igual significado. La tica
implica accin humana, libre, voluntaria y
responsable, cuyo objetivo es el bien. Para
algunos, ducho bien es relativo en funcin de
las costumbres, modas, ambientes, etc. Para
otros es un imperativo impuesto por la propia decisin de cada hombre; para otras
corrientes de pensamiento es un bien intrnseco y absoluto hacia el cual est encaminados el obrar humano (16-17). Por otra parte,
tica tambin significa carcter, es decir un
modo de ser peculiar de una persona basndose en sus cualidades morales; lo cual, por
su condicin natural, firmeza, energa lo
diferencia de otras.
Esta interpretacin de la personalidad
moral que manifiesta un carcter, es bsica
para nuestro objetivo. El carcter virtuoso, en
su doble vertiente, tcnica y moral del mdico, es el que inspira confianza en el paciente
(18).
"La confianza es el aglutinante de la
estructura sanitaria" (19). La accin tica es
expresin del carcter, sntesis entre el
correcto saber clnico, el hacer quirrgico y el
obrar tico, factores concurrentes e indisolubles de un razonamiento mdico internalizado en el mbito profesional.
"Existe una tica mdica natural fundada
sobre el juicio recto y sobre el sentimiento de
la responsabilidad de los mdicos." (20)

248

RELACIN MDICO-PACIENTE.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
AUTONOMA.
El primer paso de una buena relacin,
que es el primer componente tico y clnico
de una consulta, es la comunicacin con el
lenguaje adecuado que despierte confianza.
Esta comunicacin permitir recomendar
las orientaciones diagnsticas y teraputicas
apropiadas. Es un dilogo que requiere
carcter por parte del cirujano, como henos
expresado; afecto, firmeza, tranquilidad,
posibilidad de hacer preguntas, confidencialidad y tiempo; aspecto ste que muchas
veces no es fcil lograr en la prctica hospitalaria. La informacin explicada y reiterada
asegura la comprensin, constituye el meollo
de una correcta relacin entre ambos interlocutores y la posterior vinculacin. Es la primera etapa para lograr confianza y evitar
suspicacias o conflictos.
El enfermo concurre a la consulta porque
procura ayuda, busca una orientacin y una
solucin. Su condicin es en cierta medida
pasiva frente a la decisin mdica.
Concurren en la bsqueda de una respuesta,
que el cirujano no sabe dar. Sobre este tema
existen diferentes enfoques y reflexiones tericas: modelo de la relacin activo-pasivo, de
cooperacin gua, de participacin (21-22);
criterios de actuacin mdica de acuerdo a
tradiciones, costumbres o culturas: neohipcratico, contractual, asociacional, de alianza
(23); pero siempre habr una relacin asimtrica entre quien busca ayuda y soluciones y
quien da respuestas. Para la biotica terica
contempornea, particularmente del mbito
norteamericano, con incidencia en la cultura
mdica general a travs de revistas mdicas,

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tica en el tratamiento de pacientes

y tambin en algunas interpretaciones jurdicas, el gran dilema gira en torno a la autonoma de decisiones del paciente y el paternalismo benefactor, a veces autoritario, del
mdico (24-25). Es un largo debate terico,
jurdico, filosfico, en el cual no entraremos.
Lo rescatable es el aspecto tico de respeto a
la dignidad el paciente como persona, expresada en su autodeterminacin, correctamente informado, par adoptar su decisin de
aceptar o no la orientacin propuesta por el
mdico.
Es necesario dejar establecido que la
informacin es al paciente, y la decisin es de
ste, siempre y cuando sea una persona lcida y en sus cabales. El familiar se entera si
est acompaando al enfermo, o si ste quiere que se le comunique. Esta es la conducta
con excepciones de acuerdo a las circunstancias. Por otra parte, existe una arraigada costumbre familiar de pretender que el paciente
no conozca el diagnstico; y tambin una
inveterada tradicin medica de ocultarlo, o
de informar previamente a la familia.
Muchas veces se suele confundir misericordia y piedad hacia el enfermo, con mentira, o
al menos omisin de la verdad. Quien decide
la aceptacin de una intervencin y debe
conocer su evolucin, alternativas y consecuencias en el paciente, "la voluntad del
paciente como norma" (26); si bien la familia
podr tener acceso a detalles ms finos y sensibles. No puede haber ciruga de ningn
tipo sin informacin inteligible y consentimiento del interesado. Es cierto que en dicho
consentimiento o no, habr aspectos racionales, y otras veces actitudes irracionales, para
eso deber asegurarse la compresin; la
variable irracional escapa a las posibilidades

Cuadernos de Biotica 1998/2"

COIl

cncer

de convencimiento que el mdico pueda ejercer procurando lo mejor para el paciente. "El
mdico no tiene sobre el paciente sino el
poder de y los derechos que ste le d, sea
explcita, sea implcita o tcitamente. El
paciente, por su parte, no puede conferir ms
derechos de los que el mismo posee. El punto
decisivo, en este debate, es la licitud moral
del derecho que el paciente tiene a disponer
de s mismo, de su cuerpo, de su espritu" ...
"El posee el derecho de uso, limitado por la
finalidad natural de las facultades y de las
fuerzas de la naturaleza humana. Porque es
usufructuario y no propietario, no tiene un
poder ilimitado para disponer actos de destruccin o de mutilacin de carcter anatmico o funcional" (28); debe atenerse a un
orden de valores, a una tica.
Dice Pellegrino que "En los ltimos 25
aos, la autonoma ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la tica
mdica. Esta es la reorientacin ms radical
ocurrida en la larga historia de la tradicin
hipocrtica" (29). Es un tema muy enraizado
en la concepcin anglosajona de los derechos
individuales, pero que si bien no se pone en
evidencia con igual forma en nuestro
ambiente cultural, no puede soslayarse.
Tiene que ver con una correcta relacin
con el paciente, y sobre todo, con el respeto a
la dignidad personal, a su intimidad, a su
individualidad. La autodeterminacin de
decisin ante una correcta informacin, en
caso de brindar el consentimiento, ya sea por
escrito, o implcito o tcito; preserva por otra
parte de conflictos que pueden desembocar
en aspectos mdico legales de mala prxis.
El mismo autor citado dice que la hipertrofia del concepto de autonoma "tiende al

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F. Garca

minimalismo moral, es decir, al cumplimiento especfico de lo especficamente prescrito.

Las pruebas documentales y la preocupacin
contra los pleitos se convierten en preocupacin obsesiva, ms que en cualidad moral del
proceso de consentimiento". Es importante
transcribir otra frase del profesor de
Medicina y Director de Estudios de Etica
Clnica de la Universidad de Georgetown,
que dice: "El derecho moral del paciente al
respeto de su integridad y autonoma, no es
absoluto. Cuando ese derecho entra en conflicto con la integridad de otras personas", el
caso de los familiares cercanos, por ej.; y
agrega que "el paciente no puede violar la
integridad del mdico como persona", es
decir, el mdico tiene tambin sus derechos,
mxime cuando su objetivo es procurara el
bien del enfermo. Pensemos por ej. en el
tema del secreto profesional frente al enfermo con SIDA, que no lo comunica a su esposa, el caso de ese derecho a la confidencialidad puede daar irremisiblemente a otro, lo
cual es muy grave. Tampoco el secreto es un
derecho absoluto. Otro ejemplo sera la eutanasia como derecho pedido por un paciente,
frente a la obligacin de defender la vida y de
no matar del mdico; o el tema del suicidio
asistido, que constituyen expresiones mximas de afirmacin de una decisin autnoma del paciente.
En un consentimiento informado de tratamiento quirrgico de alta complejidad, con
secuelas invalidantes o mutilantes, en un
paciente oncolgico puede hablarse que
hubo autoritarismo paternalista del cirujano?, o que ste ejerci coercin al plantear
las alternativas del curso normal de la enfermedad sin tratamiento?, o sera mejor

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hablar que hubo correcta informacin, presentacin veraz de la realidad, seduccin por
el carcter y el prestigio del mdico, o del
grupo o centro asistencial al cual concurri
voluntariamente el paciente? La relacin que
se establece entre el mdico y el enfermo, es
un mero contrato?; o es una alianza de
coparticipacin, un acuerdo asentado en la
buena fe de ambos y en objetivo de hacer el
bien al paciente? puede inferirse un actitud
manipuladora del cirujano? Son problemas
para la reflexin tica con mucha fuerza en
otros medios culturales, pero tambin vigentes en el nuestro. Excluimos las situaciones
quirrgicas de emergencia, donde las alternativas del cirujano son ms amplias ante el
tema del consentimiento. "Las peticiones
informales de cuidados paternalistas son
moneda corriente en la sanidad" (30), son
muchas las ocasiones en las que no se debe
rechazar el paternalismo". Engelhardt distingue entre un "paternalismo fuerte, donde el
mdico hace caso omiso de lo que opina el
paciente, y un "paternalismo dbil", que
siempre se basa en la buena fe, donde es el
paciente quien deposita su fe en el mdico.
Sera un paternalismo fiduciario, explcito
("Decida Ud.lo que crea conveniente"), o
implcito, que se manifiesta como la forma
"prudente y razonable" de elegir ante la indicacin mdica informada, explicada y sugerida.
LA VERDAD CON EL ENFERMO

La verdad se convierte en problema tico

cuando hay que dar las malas noticias, diagnostico o pronstico. Otras veces lo es porque el mdico no sabe cmo actuar, como

Cuadernos de Biotica 1998/2"

tica en el tratamiento de pacientes con cncer

comunicarse. El conocimiento de la verdad

es un derecho del enfermo (31).
Respecto a como decir la verdad, depender del estilo y carcter de cada uno. Para
todos estos temas ticos pueden haber pautas normativas, reglas generales, pero no
recetas individuales. Cada situacin es singular y diferente. Expresa el viejo aforismo
de que "no existen enfermedades sino enfermos",
Hubo y subsisten, conceptos equivocados. Grandes mdicos se hicieron eco de la
obligacin de ocultar o mentir respecto a las
enfermedades de evolucin infausta (32).Lo
cierto es que, teniendo en cuenta circunstancias personales, psicolgicas, sociales y culturales, existe la obligacin moral de decir la
verdad, si bien no implica que sea necesario
decirla siempre en su totalidad. Puede lcitamente ocultarse algn aspecto por piedad.
Una cosa es callar, otra es engaar o mentir.
La esencia de la relacin mdico. Paciente es
la confianza; y para que el enfermo siempre
espere de su mdico la atencin que desea
ste no debe engaar. Por eso se habla de la
verdad apropiada, para el enfermo adecuado
yen el momento oportuno. No siempre se ha
de decir crudamente toda la verdad. Es
importante darse cuenta de cuanto es lo que
est dispuesto a escuchar el interlocutor. El
mdico debe dar la informacin querida por
el enfermo; pues hay algunos que no quieren
o no soportan la verdad. La gradualidad de
la comunicacin es importante; y, en oncologa, es el propio paciente quien descubre o
intuye la realidad. "La experiencia indica que
en la mayor parte de los casos, la comunicacin de la verdad resulta beneficiosa ... si ha
sabido decirse correctamente" (33). La ver-

Cuadernos de Biotica 1998/2"

dad, repetimos, es singular para cada paciente individual, teniendo en cuenta su estilo, su
cultura, su tradicin, su origen tico, su vida
espiritual y religiosa. "La matizacin personal en la adecuacin de la informacin a
suministrar a cada persona enferma, de
acuerdo con sus propias caractersticas, es
uno de los aspectos en los que la medicina
demuestra ser un arte" (34). La comunicacin
de la verdad "tiene las caractersticas de una
droga, a saber: indicaciones, posologa, contraindicaciones, efectos deseados, efectos
colaterales indeseados, fbrmas de presentacin y suministro" (35). Es esencial evitar una
informacin fra, distante y cruel; y por otra
parte, no dejar cerrada la posibilidad, ms
coloquial que cientfica de la esperanza.
Muchos enfermos revelan en su consulta
la queja ante la falta de informacin, explicacin y conversacin que han tenido otros
colegas que los atendieron precedentemente.
EL enfermo oncolgico est siempre esperando. Espera comunicacin, curacin, remisin, paliacin, calidad de vida dignidad de
muerte. La comunicacin del diagnstico es
el principio de una intensa, corta o la relacin
con su mdico tratante; donde la esperanza
va pasando desde la negacin, la fantasa, la
irracionalidad, hasta la realidad, la aceptacin, la resignacin (36-37). Es un perodo de
sufrimiento y de prueba durante el cual pueden reajustarse mltiples aspectos de a personalidad del enfermo. En todas las etapas
de esta evolucin el onclogo debe estar presente, transmitiendo fortaleza y templanza.
Un viejo aforismo deca que la funcin de la
medicina es "curar a veces, aliviar otras, consolar siempre,". Esto es tica con el paciente
con cncer:; por eso hemos insistido en la pri-

251

F. Garca

mera parte en el carcter y actitud del cirujano. La paciencia, la tolerancia, la comprensin, el afecto, el respeto por el sufrimiento,
la frase amable, el saber educar, el saber estar
junto al enfermo en silencio; son cualidades,
virtudes del buen mdico. "Todos los pacientes son conscientes de la gravedad de su
enfermedad, tanto si se les ha dicho, como si
no" (38). Esta dura realidad establece lazos
que el cirujano tratante no puede ticamente
soslayar.
EL SEGUMIENTO
La evolucin de un enfermo operado de
cncer es habitualmente ardua y debe ser
seguido por perodos que permitan detectar
precozmente recidivas o complicaciones.
Esta tarea exige la conduccin y coordinacin
de una sola persona, o de su equipo inmediato de colaboradores, no podr ser otro que
el inicio del tratamiento. Dicho cirujano es
responsable del seguimiento, queda obligado
moral y tcnicamente. Ha de centralizar el
intercambio de informacin de los otros

especialistas que participen en tratamientos

adyubantes, es la nica forma de evitar la
despersonalizacin y la anarqua en el
"follow up". El cirujano ha de estar al tanto,
deber orientar y asesorar al paciente sobre
diversas alternativas: el mejor tratamiento
para una recidiva, la ponderacin de la proporcionalidad de dicho tratamiento en funcin de la probable evolucin alejada, la calidad de vida, las posibilidades reales de efectividad, la imitacin de nuevas indicaciones
quirrgicas o adyubantes, la conduccin del
tratamiento del dolor, la orientacin hacia los
cuidados paliativos, la necesidad de apoyo
psicolgico, el intercambio de opiniones con

252

la familia para una menor contencin en su

hogar, la conversacin con el paciente acerca
de sus propios valores frente al sufrimiento y
la muerte, as como su criterio ante la situacin terminal teraputica, prolongacin artificial de la vida, rdenes de no reanimacin,
indicacin de soporte vital mnimo de hidratacin, o su retiro, etc.(39-40-41-42-43). Estas
situaciones son desafos al buen criterio
mdico, son aspectos clnicos ticos necesaria
de abordar ante la oferta de posibilidades
paliativa. Tambin deber tener en cuenta las
posibilidades de imolementar tratamientos
en fase III de investigacin clnica, con pleno
conocimiento y aceptacin del enfermo. EN
stas circunstancias dramticas los pacientes
con mala evolucin, los dilemas ticos pasan
inevitablemente, no slo por la reflexin tcnica o cientfica mdica, sino por la reflexin
antropolgica, filosfica, religiosa. De all la
interdisciplinaridad de los comits de tica
Hospitalarios para evaluar situaciones de
difcil solucin. Es inevitable hacerse preguntas en las situaciones lmites: Qu es la vida?
Cundo es realmente la muerte? Es sagrada la vida? Cules son las medidas proporcionadas o desproporcionadas para defender
una vida? Cules son los valores y creencias
del paciente respecto a la vida y la muerte?
Debe el mdico tratante tenerlas en cuenta?(44) Cules son sus propios valores ante
estas situaciones y problemas? Cul es la
actitud del mdico: negacin, huida, delegacin de responsabilidades? La ecuacin
costo-benficio tiene slo una interpretacin
econmica, o tambin se refiere a los sufrimientos del enfermo y su familia? Puede el
mdico desentenderse de la evolucin de
uno de los enfermos operados, no averiguar

Cuadernos de Biotica 1998/2"

tica en el tratamiento de pacientes C011 cllcer

por qu ha desaparecido de la consulta, o

cual es el estado de evolucin y no citarlo?
Cul es la actitud ante la solicitud, por parte
del enfermo de aplicar medicinas alternativas?
TICA Y DOLOR
Es imprescindible que el mdico que trata
enfermos con cncer sepa hacerlo correctamente con el dolor. Para los problemas ms
especializados que requieran infiltraciones o
tcnicas especiales de abordaje neura!, es
obvio que recurrir al especialista; pero el
dolor que puede acompaar al cncer, debe
ser medicado por una correcta administracin de drogas que el cirujano debe conocer
(45-46). La publicacin de la Organizacin
Mundial de la Salud, titulada "Alivio del
dolor y tratamiento paliativo del Cncer"
(47) contiene un captulo dedicado a las
"consideraciones ticas", del cual glosaremos
alguno prrafos. Despus de estipular que
los tratamientos mdicos son: Hacer el bien minimizar el dao-, respetar la vida -respetar
la autonoma del paciente-, actuar con equidad en el uso de los recursos limitados disponibles, se refiere a que, en situaciones terminales, "uno de los elementos esenciales de
una buena muerte, es la ausencia de dolor
que domina la mente del enfermo, y lo puede
incapacitar fsica y mentalmente para lograr
los objetivos que se haya propuesto alcanzar
antes de morir" (objetivos familiares, espiri~
tuales, patrimoniales, etc.); ms adelante
dice: "Si el empleo de dosis adecuadas de
analgsicos da como resultados el acortamiento de la vida, esto no es lo mismo que
poner fin a la vida con sobredosificacin", y
agrega "Cualquier medida que apresure el

Cuadernos de Biotica 1998/2"

advenimiento de la muerte y que est relacionado con un tratamiento adecuado del

dolor, simplemente significa que el paciente
no pudo tolerar el tratamiento necesario",
subrayamos esta palabra "adecuado". Con
criterio similar se haba expedido en 1952 Po
XII al hacerse preguntas morales y religiosas
sobre la analgesia(48). La implementacin de
nuevas tcnicas de perfusin continua, la
aplicacin rigurosa del rgimen horario y
dosificacin correcta, permite en la actualidad un eficiente tratamiento, incluso ambulatorio, con analgsicos poderosos, sin producir narcosis (49-50).
Es necesaria una revolucin mdico tica
ante el dolor y el sufrimiento, expresin del
dolor fsico y espiritual. Las indicaciones tradicionales. An habituales, dejan librado al
personal de enfermera la dosificacin. El
mdico indica el analgsico y lo deja 5.0.5., o
"Segn necesidad", Es un grave error mdico y tico. Desconoce la fisiopatologa del
dolor, el ritmo de sus remisiones horarias, el
tiempo de efectividad del medicamento, la
necesidad de evitar el dolor ante de que aparezca. El mdico debe indicar el analgsico,
la dosis adecuada para la situacin y para ese
enfermo, el horario debe cumplirse, la progresin de dosis superiores y la forma de presentacin; adems tendr en cuenta las complicaciones agregadas: somnolencia, nuseas, estreimiento, etc. Deber conocer tambin la mejor forma de potenciar la analgesia
con frmacos adyubantes (antidepresivos,
antiinflamatorios no esteroides y esteroides,
etc). Deber asesorar al grupo familiar sobre
las medidas que ayuden (distraccin, conversaciones, etc.). Es toda una pedagoga sobre
el tema del dolor que debe implementarse

253

F. Carda

desde la residencia, y el entrenamiento de las

enfermeras. (51-52).
ASPECTOS TICOS EN EL FINAL DE LA
VIDA. GNESIS DE LA BIOTICA.
TRATAMIENTOS PALIATIVOS EN
ENFERMOS CON CNCER.
PROPORCIONALIDAD DE LOS
TRATAMIENTOS. MUERTE NATURAL,
DISTAN ASIA, EUTANASIA.
La medicina paliativa es una moderna
expresin del ejercicio profesional. En el
desarrollo de esta perspectiva de la atencin,
ha tenido un papel preponderante el Centro
Nacional para la Investigacin de Tumores,
de Miln, y la Escuela Oncolgica Europea
(53). Este aspecto de la medicina va dirigido
a los enfermos insanables, lo cual significa
incurables de sus sntomas. Si bien los enfermos con cncer son los ms indicados para
esta medicina, no son los nicos; todos los
sntomas del paciente terminal tienen posibilidades de atencin y mejora. Una antigua
definicin de medicina dice que "Mdico es
el que cuida, no el que cura". La atencin
para el bien del paciente es el objetivo, causa
primera y fin de la medicina. Cuidado del
enfermo, respetando su vida, su calidad de
vida y la dignidad de una muerte en paz.
"Una teraputica activa significa actuar contra la patologa de base para curar o preservar la salud y alargar la vida. Una teraputica paliativa da por descontado que no recuperar la salud y que no prolongar la vida,
sino que ha de procurar el bienestar psquico,
espiritual y fsico del enfermo".
La razn de la existencia de la biotica
contempornea nace, especialmente en
Estados Unidos de Norte Amrica en la dca-

254

da de los 70, frente al la crisis de valores que

aparece paralelamente con una medicina altamente tecnificada, para grandes masa de
poblacin, que exige atencin de primer nivel,
lo cual incide enormemente en los costos; y
que a su vez, por sus propias caractersticas y
su masividad, trae aparejados problemas de
despersonalizacin y deshumanizacin en la
prctica mdica, lo cual promueve graves conflictos ticos (54-55-56-57-58-59-60-61-62).
Es sintomtico que el nombre de este
nuevo enfoque de la tica Mdica clsica,
unida ala profesin desde Hipcrates, nos
referimos a la biotica, es acuada por un
mdico onclogo estadounidense; quien
invita a desarrollar un movimiento de cientficos, con la participacin de filsofos, telogos, socilogos, etc., que sirva de puente
entre las humanidades, la tica y las ciencias
medicas para ayudar al hombre e inmerso en
una atencin mdica despersonalizada (63).
Posteriormente se desarrollar el aparato
terico de la Biotica a travs de la fijacin ele
cuatro principios: Beneficencia, no maleficencia, Autonoma y Justicia (64); y ms
recientemente, un reencuentro con la tradicin clsica a travs de la tica de la Virtud
(65). La reflexin sobre la realidad tica del
ejercicio de la medicina en las sociedades
altamente medicalizadas y tecnificadas, estudia los dilemas ticos que afectan a alguno de
estos cuatro principios expuestos; y trata de
orientar pautas normativas y contribuir con
sus conocimientos a la tica clnica de la toma
de decisiones prcticas, de todos los das y
ante cada caso particular. Los problemas se
agudizan al considerar los aspectos mdicos
y ticos del principio y del fin de la vida (6667). Nos ocuparemos de stos ltimos.

Cuadernos de Biotica 1998/2"

tica en el tratamiento de paciC/ltes C011 cllcer

Es aceptada de forma universal la existencia de derechos del enfermo, yen particular los derechos del paciente terminal teraputico y moribundo. Se centran en procurar
la posibilidad de vivir, valga la paradoja, una
muerte digna en paz. Dichos derechos son: a
no sufrir intilmente, a que se respete su
libertad de conciencia, a conocer la verdad de
la situacin, a que se respete la capacidad de
decidir por s mismo, a poder tener dilogo
confiado con su mdico, y con su familia, a
recibir asistencia espiritual y religiosa, a
renunciar a medios o prcticas desproporcionadas que no resolvern su enfermedad de
fondo (68). Lejos han quedado las actitudes
agresivas de las cuales hemos participado
hace 20 30 aos: reanimaciones que slo
contribuan a prolongar la agona, empecinamientos teraputicos en la unidad de Terapia
Intensiva ante enfermos incurables, encarnizamientos quirrgicos ante perspectivas ciertas y estadsticas de sobrevida muy escasa,
indicaciones de ciruga o quimioterapia en
enfermos irrecuperables que comprometan
an ms su pobre calidad de vida, etc.
Cabe recordar las palabras del profesor
Mario Brea en el Instituto de Clnica
Quirrgica del antiguo Hospital de Clnicas,
escuchadas (y no bien interpretadas o comprendidas en ese entonces por los Residentes
durante la revista de la sala de los mircoles,
ante el espectculo del encarnizamiento teraputico de reanimacin inconducente, efectuado en la cama del enfermo, entre biombos, con un paciente terminal: "Sepan respetar la muerte, pnganle un suerito barato".
Conociendo la solvencia cientfica del Dr.
Brea, su calidad tcnica, humana y tica con
los enfermos, esto es un ejemplo de realismo

Cuadernos de Biotica 1998/2"

mdico, de juicio tico recto, que conlleva

responsabilidad, valenta, ponderacin de las
posibilidades teraputicas reales, respecto
ante la muerte, y muerte en paz, justa apreciacin (ya en la dcada de los 60) de la relacin costo-beneficio en su doble aspecto: econmico y de sufrimiento; as como de los
lmites de la posibilidad teraputica.
El paciente, si est en condiciones de
hacerlo, en el curso de sus ltimas etapas de
enfermedad y de vida, puede aceptar, previa
informacin correcta, que se usen medicamentos y tcnicas en fase experimental, que
no estn libres de riesgo y, a su vez, puede
rechazar terapeticas sin posibilidad curativa integral, ya sea porque toma una decisin
personal, racional o no, o porque resultan
caras y onerosas para su familia. Es un derecho personal a respetar, amparado por la ley.
Estas actitudes de rechazo no son equivalentes al suicidio, sino una pridente actitud frente a la inevitabilidad de la muerte. El paciente est en su derecho de rechazar un tratamiento que unicamente va a producir una
prolongacin precaria y ominosa de su vida;
pero, por otra parte, no debera rechazar
medios de soporte vital, como la hidratacin,
que constituye un medio proporcionado. La
concepcin tica preconizada, tanto por la
OMS, como por diferentes especialistas en el
tema, as como por las pautas religiosasprincipales de occidente, es "permitir a los enfermos que se encuentran en fase terminal que
mueran en paz"(69) Es esencial el respeto a la
dignidad de la persona humana en la toma
de decisiones en estas circunstancias tan
especiales. Es interesante transcribir un
prrafo muy didctico y concreto, que cita el
documento de la OMS de otra fuente: "Es

255

F. Carda

siempre lcito contentarse con los medios

normales que la medicina puede ofrecer. No
se puede, por lo tanto, imponera nadie la
obligacin de recurrir a un tipo de cura que,
aunque ya est en uso, todava no est libre
de peligro o demasiado costosa. Su rechazo
no equivale a un suicidio; significa ms bien,
o simple aceptacin de la condicin humana,
o deseo de evitar la puesta en prctica de un
dispositivo mdico desproporcionado a los
resultados que se podran esperar, o bien una
voluntad de no imponer gastos excesivamente pesados a la familia o a la colectividad"(70)
Este prrafo define el "Principio de
Proporcionalidad", que consiste en "que el
tratamiento que prolonga la vida es contraindicado cuando produce ms sufrimientos
que beneficios". El propio enfermo, su familia, y con mayor certeza el mdico, preciben
o saben que prolongar una funcin cuando
se ha llegado al lmite de los tratamientos es,
ms que nada, prolongar la agona, o la etapa
del fallecimiento, antes que la vida. Dentro
de estas pautas generales, cabe citar tambin
el "Principio de Equivalencia", donde sera
ms simple no iniciar un tratamiento antes
que suprimirlo despus de haberlo comenzado. Estas apreciaciones son para tener en
cuenta en el uso abusivo de los respiradores,
asistencia cardiopulmonar, antibiticos, quimioterapia, transfusione. Insistimos en que
stas son pautas generales, no recetas singulares.
La OMS considera como principio de
Proporcionalidad el hecho segn el cual, "la
vida no es un bien absoluto, ni la muerte un
mal absoluto". El problema de la decisin
mdica ante la muerte, la medicalizacin

256

obcecada de un enfermo terminal, deriva, en

enorme proporcin de casos, no de una
correcta indicacin terapetica, sino de una
inmadura apreciacin por parte del mdico
del tema de la muerte. Comenzamos nuestros estudios mdicos en las salas de anatoma, junto al cadver, sisn embargo, en el
curso de toda la carrera no existe una pedagoga sobre el tema de la muerte. Nuestra
obligacin es curar, salvar la vida, preservar
la vida, luchar por la vida contra la enfermedad. Sin embargo es necesario conocer tambin la muerte, reflexionar sobre ella. El
mdico, muchas veces ve en la muerte del
enfermo una frustracin personal de sus propios valores frente a la vida. Es una sensacin
de derrota, de incapacidad. Este tema requiere una madura y prudente ponderacin en
cuanto a los lmites de las actitudes pretendidamente terapeticas en etapas terminales o
ante situaciones irreversibles.
Constituye un aspecto ms de una correcta y actualizada formacin del mdico. La
toma de decisiones correctas es vlida, tanto
se refiere al enfermo que requiere reserciones
oncolgicas con criterio curativo, previamente informado; con ante el paciente a quien no
se le debe hacer ms nada, reiteramos que, en
el caso de enfermedades (no slo en ciruga
oncolgica) de pronstico infausto a breve
plazo, el mdico puede limitar su accin.
Suspender un tratamiento inconducente,
mxime si agresivo, no es abandono del
paciente, es conocer los lmites. Estas reflexiones difundidas hoya travs de la actualizacin biotica, tienen muchos aos de
expresadas en el mbito asistencial desde la
reflexin antropolgica y religiosa, recin
hoy di se le da su real mrito y significado,

Cuadernos de Biotiea 1998/2"

tica en el tratamiento de pacientes

hasta el punto de hacerlas suyas la OMS. "El

hombre oo. tiene derecho y deber, en caso de
enfermedad grave, de tomar medidas necesarias para conservar la vida y la salud" Pero
obliga habitualmente al empleo de los medios
ordinarios, segn las circunstancias de personas, de lugares, de poca, de cultura; es decir,
a medios que no impongan ninguna carga
extraordinaria ni para si mismo ni para otros"
(71-72). Al respecto, obviamente, es intil dar
recetas o establecer una casustica objetiva de
medios ordinarios y extraordinarios; pues eso
depende de mltiples variables, como las
condiciones tcnicas del mbito asistencial, el
estado de investigacin o la teraputica, la
situacin del enfermo, ubicado en lugar, tiempo y mbito sociocultural. Por este motivo,
hoy da se prefiere hablar de medios "proporcionados o desproporcionados" ante la situacin singular de cada enfermo (73-74-75). Se
entiende por distanasia el retrasar la muerte
por todos los medios, proporcionados o no,
aunque no exista posibilidad o esperanza de
remisin o cura de la enfermedad de fondo. A
ella va ligada toda la tradicin de obstinacin
teraputica, tanto en ciruga, como en quimioterapia, los cuidados en Unidades de
Terapia Intensiva, la reanimacin de pacientes agnicos con patologas irreversibles, etc.
Esas actitudes slo aplazarn unas horas o
unos das la muerte. El respetar el curso natural de la muerte, con alivio del dolor e hidratacin parental bsica, es definido, es definido como ortotanasia, es decir, muerte correcta, buena muerte, muerte en paz; la cual, no
es intencionalmente no es acelerada ni detenida. El tema de la "muerte digna" es un
aspecto que el mdico ha de tener claro, como
parte integral de su respeto ala dignidad de la

Cuadernos de Biotica 1998/2"

COI1

cncer

vida del enfermo; el paciente tiene derechos

naturales, no dependiente ni otorgados por
ninguna legislacin civil; dichos derechos
individuales intrnsecos de su dignidad como
persona, la medicina los reconoce de acuerdo
al juicio recto de la conciencia del mdico, o lo
ha establecido en pautas deontolgicas profesionales; creemos que poco o nada aaden o
tienen que hacer la accin parlamentaria
legislativa de estos temas.
Dentro del marco de los cuidados paliativos se halla la decisin y orientacin mdica
del paciente en su hogar. Existen antecedentes y publicaciones acerca de las preferencias
de los pacientes y de las pautas orientadoras
de los centros asistenciales, ya sea a terminar
sus das en su casa o en el hospital o centros
especializados (76); inciden en estas orientaciones aspectos socio-econmicos y culturales, factores familiares, capacidad de buena
contencin, temas afectivos, espirituales,
posibilidad de atencin organizada domiciliaria o no. El ideal sera la muerte en su casa,
rodeado de la familia y de los lugares en los
que se desenvolvi su vida. Para ello es necesaria la organizacin del seguimiento y la
asistencia mdica, de enfermera, psicologa,
etc. en el domicilio, cosa no siempre fcil de
efectuar, salvo por grupos o centros especializados, que pueden contar como apoyo
lugares para interacciones breves (77).
EUTANASIA-SUICIDIO ASISTIDO
Eutanasia, etimolgicamente, es "buena
muerte". Tiene una larga tradicin en la historia de la humanidad, no as en la historia
de la medicina. Diversos factores sociales,
culturales y polticos han reactualizado el
tema en los ltimos tiempos, empezando pro

257

F. Garca

el hemisferio norte, y tambin en nuestro

medio. Su aceptacin social va ligado tambin al eufemismo del significado del trmino: muerte dulce muerte, buena muerte,
muerte misericordiosa, o muerte por piedad
(78-79-80). EL objetivo es causar la muerte
intencional a un ser humano para evitarle
sufrimientos, o a peticin de ste, por no
tener calidad de vida digna. La muerte del
paciente es el objetivo buscado.
La intencin es lo que vale. Puede ser por
accin: matar con una sobredosis analgsica,
o por omisin: negar la asistencia debida. No
es eutanasia, aplicar un tratamiento correcto
para aliviar el dolor, aunque dadas la condiciones fsicas del enfermo, dicho medicamento acorte su expectativa de vida como efecto
secundario no querido.
La eutanasia es un tema central de reflexin mdica, pues tener las ideas claras al
respecto implica tenerlas tambin con los
objetivos de su vocacin y con su manera de
pensar como hombre. Ms all del aspecto
utilitario o prctico que ciertos enfoques culturales puedan pretender aducir para su
aceptacin, despenalizacin, legalizacin;
subyace en ste tema la concepcin misma, la
raz de la medicina. Existe una serie de artculos de gran valor para los cirujanos, que
deberan ser motivo de comentario y docencia, tanto en el pregado como durante la residencia, aparecido en los boletines del
American College o Surgeous (81-82-83); de
los cuales extraemos un prrafo transcripto a
su vez de una declaracin de la "American
Association's Council on Ethics and Judical
Affairs" que dice as: "Que el trmino eutanasia activa es un eufemismo para matar
intencionalmente una persona; esto no es

258

parte de la prctica de la medicina, con o sin

el consentimiento del paciente ... La determinacin intencional de terminar con la vida de
un ser humano por otro, muerte misericordiosa (mercy killing) es contraria al ordenamiento pblico, a la tradicin mdica y a las
ms fundamentales medidas de los valores y
de la dignidad humana". La OMS, en el trabajo citado de su Comit de expertos en
dolor y cncer, es terminante, y dice que" ...
con el desarrollo de mtodos de tratamiento
paliativo, no es necesaria la legislacin de 1<1
eutanasia" ... " Ahora que existe la alternativa
viable a la muerte dolorosa, debieran concentrarse los esfuerzos en la implementacin de
programas de tratamiento paliativo, antes
que ceder ante las presiones que tienden a
legalizar la eutanasia". La reunin de expertos realizada en Ginebra, asesor, adems de
la OMS, al Parlamento Europeo, recomendando que la "eutanasia (para acelerar la
muerte mediante el empleo de drogas) no
debe ser legalizada".
Un aspecto susceptible de ser considerado como eutanasia pasiva, es la omisin del
tratamiento bsico para el sostn vital, hidratacin y alimentacin; o el retiro del mismo
en el caso de estar aplicndolo (84-85). No
entraremos en detalle para discutir este problema, que es motivo de controversia, y
sobre el cual, una vez ms, no pueden darse
recetas. Lo importante es tener claro la defensa de la vida y no matar intencionalmente.
La hidratacin es un medio ordinario y
nada oneroso. Evita al mdico la necesidad
de adoptar una actitud negativa, por defecto
u omisin. "El mdico no puede ni debe
renunciar a su tcnica", con lo cual se sobreentiende la "obligatoriedad de la asistencia al

Cuadernos de Biotica 1998/2"

tica en el tratamiento de pacientes

moribundo" (86), como imperativo forzoso

de no abandonar al paciente, manteniendo al
menos la hidratacin basal, an cuando se
haya dado instrucciones de no-reanimacin
y se hayan retirado otras medicaciones, como
los antibiticos. En todos estos temas es esencial la conciencia personal del mdico bien
formado en su doble e indisoluble menester:
clnico y tico. El juicio recto, el sentido
comn virtuoso, la prudencia. Ante los casos
y dilemas controvertibles, surge la posibilidad de asesoramiento de los Comit de
Biotica hospitalarios (87-88-89).
Como sntesis podemos decir:
1.- No es lcita la accin intencional que
provoca en forme directa la muerte del enfermo.
2.- No es lcito ticamente omitir una
prestacin bsica de soporte, como puede ser
la hidratacin endovenosa o la alimentacin
parental.
3.- Un tratamiento medicamentoso o un
apoyo tecnolgico, en un enfermo terminal
en coma, que ha demostrado su ineficacia,
puede ser interrumpido.
4.- No es lcito ayudar al suicidio de un
paciente. Se atenta contra la ley civil que
defiende la vida, y se vulnera la tica mdica
violando su objeto mayor, que es defender y
preservar la vida. No matar.
5.- Es lcito Y tico administrar analgsicos que alivien el dolor, aunque atenen la
conciencia y puedan acortar la vida. La actitud tica de dicha accin depende de la
intencin de aliviar, no de matar.
INVESTIGACIN CON ENFERMOS
Este tema tiene un gran soporte para
resolver controversias, que son las pautas

Cuadernos de Biotica 1998/2"

COIl

cncer

deontolgicas para la investigacin con seres

humanos fijadas por la OMS en Helsinki y
complementarias (90-91). Ningn aspecto de
la tica mdica est tan bien explicitado y
regulado como ste, aunque no siempre
correctamente supervisado. El ensayo clnico
se halla estrechamente vinculado con la
investigacin farmacolgica oncolgica en su
distintas fases; las cuales son bien definidas y
acerca de las mismas no slo existen orientaciones ticas, sino la necesaria autorizacin
de los organismos oficiales en los piases ms
desarrollados y cuidadosos en guardar
recaudos ticos y legales sobre estos temas.
NO obstante existen transgresiones En ciruga oncolgica, tambin pueden existir tcnicas e innovaciones experimentales. Conley
dice(92): "No todas las nuevas operaciones
tienen una base tica". Esta frase invita a la
reflexin no slo dentro del terreno del cncer, sino de las nuevas tcnicas en ciruga
general. Ante las nuevas experiencias en
seres humanos es fundamental guiarse por
las reglas de la Declaracin de Helsinki:
* Necesidad de la experimentacin bsica
y animal previa.
* Consentimiento informado del paciente.
* Libertad el sujeto para negarse o interrumpir la prueba.
* Solvencia, antecedentes, y capacidad
probada del equipo mdico.
* Adecuado ndice de beneficios frente a
los gastos.
* Existencia de un protocolo serio y
correcto.
* No privar al enfermo de otros tratamientos eficientes reconocidos, o al menos,
otorgarle un tratamiento experimental con
parecido objetivo.

259

F. Garca

* Fidelidad, honestidad, veracidad en la

publicacin de resultados en las revistas
cientficas.
Los protocolos experimentales, sean farmacolgicos o quirrgicos, o asociados entre
varias medidas teraputicas, deben ser aprobados en el aspecto cientfico y metodolgico, por una comisin hospitalaria de Ensayos
Clnicos, o un Comit Cientfico; luego de
este paso, debe ser estudiado y aprobado por
un Comit de tica. Al menos as se acta en
los pases ms serio en esto temas. Por otra
parte, las revistas especializadas importantes, evalan el cumplimiento de las pautas
ticas antes de la consideracin del trabajo
para su publicacin.
Las investigaciones con seres humanos
son con objetivos cientficos o teraputicos.
Lo habitual en nuestro caso son los ensayos
clnicos con objetivo teraputico. Siempre
debe ponerse como prioritario al internes
individual para el bien del paciente, no los
intereses colectivos, sociales o cientficos (93).
El tema que ofrece ms dilemas ticos se
platea en los ensayos aleatorios, (randomizados). En ellos se compara un grupo control,
que no recibe el tratamiento experimenta,
con otro al cual se le aplican las pautas teraputicas de investigacin. Lo importante es
no dejar al grupo control sin tratamiento.
Debe recibir el convencional ms aceptado
(94-95). ticamente debe interrumpirse el
ensayo cuando aparecen diferencias estadsticas favorables a uno de los tratamientos, ya
sea el convencional o el experimental. Esto
hace necesario la supervisin de los equipos
de experimentacin humana por Comisiones
de Ensayos Clnicos y por Conts de tica.
La prioridad es favorecer, no hacer dao, res-

260

petar la vida. La ciencia se subordina al tica.

Sera ticamente incorrecto continuar un
ensayo clnico donde los resultados indiquen
un 30 o 50% ms de curaciones o mejoras en
el tratamiento experimental sobre el control.
ONCOLOGA Y ESTUDIO SOBRE EL
GENOMA HUMANO.

El tema gentico unido a la posibilidad

de detectar precozmente cnceres vinculados
con predisposiciones genticas, constituye
un captulo de nueva medicina predictiva. El
estudio que se efecta a travs del proyecto
Genoma Humano abre un horizonte par ala
la atencin mdica de insospechados perspectivas. Diversos conflictos y dilemas ticos
aparecen al unsono con el desarrollo de las
investigaciones y sus hallazgos.
A medida que se avance en la identificacin de marcadores genticos para cncer,
aparecen nuevos problemas potenciales, que
giran especialmente en torno 1 tema de la
confidencialidad y de la eventual jerarquizacin de pautas eugensicas y cientficas, por
encima de los valores ticos.
Estos son temas muy sensibles de estudio
y discusin (96-97-98). Cunto debe conocer
la familia y el paciente sobre el resultado de
los test genticos que puedan vaticinar un
,cncer?
Existen grupos de riesgo indudables,
fanliliares o tnicos, con posibilidades de
cncer; a los cuales se agrega la capacidad de
uso de marcadores genticos para detectar
posibles apariciones de cncer en ovarios, de
mama y de colon. EL cirujano onclogo,
deber pedirlos por rutina? Podra existir
un "screening" obligatorio de la poblacin?

Cuadernos de Biotica 1998/2"

tica en el tratamiento de pacientes

Ser una decisin autnoma y voluntaria

del paciente?; o una imposicin mdica? El
posible enfermo, debe conocer precozmente
sus riesgos, o dicha informacin sera una
comunicacin cruel que implique graves
consecuencias psicolgicas y sociales del
paciente? Debern destinarse recursos econmicos importantes para estos estudios?
Son prioritarios? Debe comunicarse toda la
verdad a un presunto portador de un riesgo
gentico? La informacin disponible, almacenada en la ficha clnica o en computadoras;
podr preservar la confidencialidad frente a
un organismo pblico de salud, compaas
privadas de seguro mdico, compaas de
seguro de vida, empresas para la seleccin y
contrato personal? quines tienen acceso a
las bases de datos con archivos genticos?
Cmo se acta con adolescentes que tiene la
posibilidad gentica de contraer un cncer de
mama o de ovario? Es un panorama nuevo
que traer nuevos problemas, ya sea para los
tratamientos agresivos precoces, o para el
seguimiento en salud del presuntos pacientes, o para la comunicacin de la posible aparicin de un determinado tipo de cncer. Es
un tema de actualidad, centralizado en el
Commitee on Ethical, Legal and Social Issues
del Proyecto Genoma Humano.

CONFLICTOS DE INTERS
Es fundamental que la atencin mdica
se efectue sin coaccin externa sobre tiempo
y recursos. Cuando aparecen conflictos de
inters econmico, la opcin tica es clara: el
bienestar del paciente debe ser el objetivo
primordial. "El mdico debe insistir que el
nivel de atencin mdica adecuada tenga
supremaca
sobre
consideraciones

Cuadernos de Biotica 1998/2"

COI1

cncer

fiscales"inversiones o arreglos financieros"

(99). Es un tema de permanente actualidad,
muchas veces de difcil solucin dentro de la
organizacin sanitaria. Caben en l consideraciones sobre proporcionalidad de los tratamientos, y relacin costo beneficio. Hay
situaciones atendibles por el juicio prudente
y desinteresado del mdico, que procurar lo
mejor dentro de las posibilidades reales, hay
otras, donde "la creciente sofisticacin de
tcnicas de marketing pone al mdico en
situaciones donde el criterio clnico puede
ser afectado" (100-101). Siempre deber
hacerse lo mejor para el paciente.

CONCLUSIONES
1. Es necesaria una correcta formacin
integral del mdico, no slo en su especialidad, sino como persona. La formacin de
postgrado durante la residencia debe contribuir a templar su carcter para que pueda
desenvolverse con responsabilidad madurez
ante la toma de decisiones en situaciones crticas. La transmisin de inquietudes y conocimientos ticos para resolver dilemas clnicos y ticos es parte de su formacin. La asistencia a discusiones de tipo tico-clnico y a
los Comits de tica Hospitalarios es una
faceta de su formacin integral.
2. Es muy importante la enseanza y la
formacin, junto al enfermo, de hbitos interna liza dos de razonamiento clnico tico ante
situaciones particulares difciles. ES esencial
la comunicacin con el paciente, de tal manera de adquirir estilo y hbito para dar a conocer con tacto, prudencia y delicadeza; la verdad de la situacin, adecuando la informacin al tipo de personalidad del enfermo. Es
un paso esencial para que el mdico se acos-

261

F. Garda

tumbre a respetar la dignidad intrnseca de

su interlocutor como persona, con capacidad
de consentir o no, o de buscar otras consultas
antes de adoptar una decisin. Informacin
correcta, veraz, consentimiento tctico o
explcito.
3. Es necesaria una relacin de confianza
y buena fe entre mdico y paciente, que procure una tome de decisiones concertadas;
donde el mdico sugiere tratamientos para el
bien, y para evitar el dao del enfermo.
4. Los valores del enfermo, y la propia
apreciacin que tenga de su calidad de vida,
son factores a respetar por el mdico en su
decisin.
5. Es imprescindible una valoracin tica
del dolor. Hay obligacin clnica y tica de
combatir el dolor total, o sufrimiento.
6. Existe obligacin de orientar y aconsejar tratamiento paliativos, y establecer
medios ordinarios, en lugar y tiempo, de sostn. La medicina defiende la vida, pero no la
preserva a toda costa.
7. Se debe restringir la alta tecnologa y la
hipermedicalizacin en enfermos terminales.
La ecuacin costo-beneficio es aplicable para
ponderar teraputicas agresivas con escaso o
nulo resultado, tratamientos que vulneren
valores del paciente, situaciones que aumenten el sufrimiento sin lograr resultados curativos o paliativo, y tambin para los aspectos
econmicos el juego que desequilibren el
grupo familiar.
8. No corresponde al ejercicio de la medicina utilizar la eutanasia activa o pasiva. La
intencin mdica es cuidar, curar, aliviar, respetar la vida y la muerte natural; no abandonar ni matar al paciente. La eutanasia es
homicidio.

262

9. Las pautas deontolgicas establecidas en la

Declaracin de Helsinki para la experimentacin con seres humanos, deben ser conocidas
por todos los mdicos. Los ensayos clnicos
en general, y los aleatorios en particular,
deben ser supervisados por un Comit de
tica Hospitalario.
10. Es importante como ayuda y orientacin en problemas ticos, la constitucin de
Comits de tica Hospitalarios multidisciplinarios, cuyos asesoramientos, si bien no son
vinculantes con la decisin clnica, si lo son
en la investigacin con seres humanos; pero
siempre constituyen asesoramientos responsables para tener en cuenta.
En este trabajo se ha abordado un amplio
panorama de la tica mdica, con especial
aplicacin al enfermo con cncer. La magnitud del tema y la cantidad de asuntos que
engloba, hace necesario slo enunciarlos y
hacer algn comentario. Por esta razn la
bibliografa adjunta es amplia; ya que se contemplan temas bioticos en sus diferentes
aspectos:
tericos-filosfico-Teolgicos.
Normativo-deontolgicos, cdigos y deberes
a cumplir. Historico-culturales y, fundamentalmente para nuestro objetivo, tico clnicos.
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(Original
publicado
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REVISTA
LATINOAMRICANA DE ONCOL(,)GA CLNICA.
VOL. XXVII N. 3 1996)

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