Sunteți pe pagina 1din 167

KlNETO

MdUO
ElCrOfjd nl/ii
RAdAcuift nnicno.i'J (motonv}
BfCtcnlJ QWif
Fuzun nnncu&r
Micare
angular
licare
ngular
Fibro exlmfusatc
Sarcoplasma
udei
Nudei vestit)
:
omwtninc ehcui et H
" vV .*
MAduva
Fibra y dinamic
Fibr y static
linelor
A
Sbenifie
tgas^giS
aB

sa Ht ^ J*"

DR. TUDOR SBENGHE


BAZELE TEORETICE
I PRACTICE ALE KINETOTERAPIEI
Capitolul 12: Electromiografia (EMG) n studiul i evaluarea aparatului musculo-schcletic a fost elaborat de Dr. MIHAI BERTEANU

^^S?TATEA * SPIRO
BIBLIOTECA * ED. FIZIC * SPORT
UCURE1J

EDITURA MEDICALA BUCURETI, 1999


Coperta de: ADRIAN C'ONSTANI INl'.SC'lJ
..Toate drepturile editoriale aparin n exclusivitate Editurii Medicale.
Publicaia este marc nregistrat a Editurii Medicale, fiind protejat integral de legislaia intern i internaional. Orice valorificare a coninutului n afara limitelor acestor legi i a permisiunii editorilor este interzis i pasibil de
pedeaps. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - integral sau parial, indiferent de mijloace (multiplicri, traduceri, microfilmri, transcrieri pe dischete etc.).
ISBN: 973-39-0377-9
Redactor dc carte: LI LIANA PETRESCU I e.l..v;redac'.or MI HAI TEFNACHE Secretar redacie MARIA-ELENA NEAM C .rector BERNADETA TRIBALSKI
El/) RIN A NI STOR MANDACHE CORINA GUI NOI U
bun de tipar: 10 04-1000.
Formatul: 16/70 x l(Jf).
Hrtie: sens IA 70 x 100 / fj) %/m2.
Colt ttpar: 27.5.
..

IchnorcdacUrea computerizai a fost rcali/aift tU\


SC.
Lraainf S.R.JL.
Sumar
9
CUVNT NAINTE ................................................................................................................................................................. 5
#
CAPITOLUL 1 - SCURT ISTORIC ........................................................................................................................................... 7
CAPITOLUL 2
- STRUCTURA l ORGANIZAREA SISTEMULUI
ARTICUI.AIE1 UNICE" ................................................................................................................................................................. 18
CAPITOLUL 3
- FUNCIONALITATEA SISTEMULUI ARTICULAR
SINGULAR"......................................................................................................:..................................................................
61
CAPITOLUL 4
- AMPLITUDINEA DE MICARE .................................................................................................... 99
CAPITOLUL 5
- SISTEMUL EFECTOR MOTOR .................................................................................................. 132
CAPITOLUL 6
- KINEMATIC l KINETIC ........................................................................................................ 192
CAPITOLUL 7
- STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE
(SUPR.AMEDUIARE) I CONTROLUL MOTOR .......................................................................................................................................... 229
CAPITOLUL 8
- CONTROL, COORDONARE, ECHILIBRU
................... 249
CAPITOLUL 9
- EVALUARE........................................................................................................ 2S4
CAPITOLUL 10 - EXERCIIUL AEROBIC I ANTRENAMENTUL
LA EFORT .................................................................................................................................................................................. 312
CAPITOLUL I 1 - ADAPTRI ACUTE l CRONICE ALE SISTEMULUI MOTOR ............................................................................... 366
CAPITOLUL 12 - ELECTROM.IOGRAFIA (EMG) fN STUDIUL I EVALUAREA APARATULUI MUSCULOSCHELETIC ..
404
BIBLIOGRAFIE (SELECTIV) .................................................................................................................................................... 433

CCJVNT NAINTE

Cu peste 10 ani n urm,, la solicitarea expres att a colegilor de specialitate ct i a profesorilor C.F.M. (kinetoterapeui) scriam o monografie despre kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, monografie aprut n Editura
Medical, n 1987. ncercam prin acea monografie s acopr mcar o parte a golului total n (ar, de literatur de speciali- tale romneasc i pentru acele timpuri i strin. Sarcin incontestabil grea deoarece trebuiau abordate mai mult
sau mai puin, n egal msur, att aspectele teoretice ct i cele practice ale kinetologiei. n contextul limitrii numrului de pagini din acea perioad (cu dificultate s-au obinut 638 pagini) desigur c am fost nevoit s las afar o serie
de aspecte att din bazele teoretice ct i din bazele practice ale kinetoterapiei.
Cu aceste (i alte) defectet inerente unei cri ce deschidea un larg capitol a! asistenei medicale, ea a reprezentat totui un ghid pe baza cruia au fost pregtite cadrele de specialitate i alctuite programele de recuperare medical.
Considernd c s-a pit deja ntr-o nou etap a dezvoltrii kinetoterapiei n ara noastr prin apariia unor faculti de 4 i 5 cuii n care sunt pregtii viitorii kinetolerapeui, cadre su/terioare paramedicale ce vor fi cuigrenate mai ales
n asistena de recuperare medical i de profilaxie primar i secundar, nevoia de carte n acest domeniu este mai acut ca oricnd i bineneles la un nivel cu mult mai nalt.

Acesta este motivul /centru care dup 10 ani. n care timp am putut s acumulez att o experien :>rac- ric ct i un teanc de fie de documentare la z?. am luat hotrrea de a ncena din nou s scriu o monografie despre
kinetologie, dar de a.e.LO dat cu fkttrunderi n bazele teoretice ale ei care re>nczint de fapt nsi raiunea i justificarea doerst ior pri'gnune

CCJVNT NAINTE
Cu peste 10 ani n urin, la solicitarea expres att a colegilor de specialitate ct i a profesorilor C.F.M. (kinetoterapeui) scriam o monografie despre kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, monografie aprut n Editura
Medicala, n 1987. ncercam prin acea monografie s acopr mcar o parte a golului total n [ar, de literatur de speciali- tale romneasc i pentru acele timpuri i strin. Sarcin incontestabil grea deoarece trebuiau abordate mai mult
sau mai puin, n egal msur, att aspectele teoretice ct i cele practice ale kinetologiei. In contextul limitrii numrului de pagini din acea perioad (cu dificultate s-au obinut 638 paginii desigur c am fost nevoit s las afar o serie
de aspecte att din bazele teoretice ct i din bazele practice ale kinetoterapiei
Cu aceste (i alte) defecte, inerente unei cri ce deschidea un larg capitol al asistenei medicale, ea a reprezentat totui un ghid pe baza cruia au fost pregtite cadrele de specialitate i alctuite programele de recuperare medical.
Considernd c s-a pit deja intr-o nou etap a dezvoltrii kinetoterapiei n ara noastr prin apariia unor faculti de 4 i 5 ani n care sunt pregtii viitorii k ine tote rapeui, cadre su>erioiire panvnedicale ce vor fi angrenate mai
ales n asistena de recuperare medical i de profilaxie primar i secundar, nevoia de carte n acest domeniu este mat acut ca oricnd i bineneles la un nivel cu mult mai nalt.
Acesta este motivul [>entru care Jup IO .mi. in care timp am putut s acumulez art o ex*erien[ practic ct i un teanc de fie Je documentare la : . ^ur luat hotrrea de a ncen a din nou s scriu o numo- grafie despre kinetologie.
ilar de ace.ist dat cu ptrunderi n bazele teoretice ale ei care reprezint de fapt nsi ni[iunea i justificarea diverselor pn^gnvne
kinetoterapeutice ce se aplicei n variate dezechilibre funcionale.
Desigur c asimilarea unora dintre aceste probleme se face mai greu, motiv pentru care solicit puinii rbdare i perseveren din partea cititorului. Dar pentru cel care dorete s se ridice la nivelul cerinelor unei kinetologii modeme
ele sunt obligatorii.
Monografia am scris-o n primul rnd pentru medicii de Medicin Fizic i Recuperare Medical; de asemenea, multe dintre noiuni sunt deosebit de utile i medicului sportiv.
Dar celui care i-a recomanda s stea cu creionul n mn s o conspecteze este fr ndoial kineto- terapeutul adic acel specialist care devine intermediarul nemijlocit ntre noiunile teoretice ale kinetoterapiei i aplicarea n practica
concret Ia bolnav a acestora.
Pentru a ajuta nelegerea unor capitole mai dificile, am ncercai s realizez o unitate ct mai complet n expunerea respectivelor capitole ceea ce m-a obligat n unele situaii la cteva reluri de noiuni (dei ntr-o alt abordare). n
acest fel, cititorul nu mai este obligat studiind un capitol s caute mereu n altele o serie de date pentru nelegerea noiunilor pe care le studiaz.
Aceasta nu nseamn c nu recomand cititorului s-i nceap studiul cu capitolul 1.
n ce msur cei crora le adresez cartea o vor aprecia aceasta se va vedea pe parcurs. Le-a rmne recunosctor dac mi-ar face cunoscute obsen>aiile lor de care voi ine seama n mod cert la o eventual nou ediie.
Ca ntotdeauna Editura Medical, cu care colaborez de peste 17 ani, mi-a creat i de aceast dat acea atmosfer de prieteneasc colaborare att de necesar elaborrii, editrii i apariiei unei cri tiinifice.
i mulumesc cu sinceritate.
Autorul
Capitolul 1
SCCJRT ISTORIC
Lin istoric al terapiei prin micare nu-i are rostul dect pentru a sublinia dou aspecte deosebit de importante.
Pe de o parte, vechimea impresionant a acestei terapii, vechime care se pierde undeva n trecutul ndeprtat al omului, cci, chiar dac informaiile scrise asupra terapiei prin micare nu au dect* 4 aproape 5000 de ani. este
nendoielnic c fiina uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care i le aduceau exerciiile de micare pentru refacerea strii de sntate. Sub un anumit aspect, se poate considera c o terapie prin micare, realizat contient, sa nscut odat cu Homo sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea nsi pledoaria cea mai convingtoare pentru valoarea real a acestei terapii, att de particular prin principii, tehnici i metode de realizare.
Pe de alt parte, acest istoric mai are rolul de a sublinia evoluia concepiilor i a modalitilor de aplicare a acestei terapii. Aceste concepii i metodologii, legate la nceput de nsei concepiile spiritual-filozofce i de ritualurile pe care
le-au generat acestea, s-au transformat i modelat treptat, laicizndu-se sub infuena tot mai puternic a achiziiei unor noi cunotine asupra structurii corpului omenesc i a funciilor lui. pe de o pane. ca i asupra cauzelor i efectelor
bolilor asupra organismului, pe de alt pane.
Desigur c de la practicile unor sisteme de exerciii terapeutice care ne produc uimire i amuzament, pn la exerciiile de facilitare neuromus- cular propriocepliv sau de biofeed-back aplicate azi. exist o foarte mare distan - i de
timp, i de concepie.
Primele referiri la un sistem de posturi i micri cu scop terapeutic se gsesc n scrierile chinezeti de acum 4 700 de ani. Este vorba Je sistemul Cung Fu de calmare a durerilor i a altor simptome din entorse, deviaii de coloan, unele
boli chirurgicale etc.
In Vedele** indiene de-acum aproape 3000 de ani se vorbete pe larg de exerciiile terapeutice recomandate n reumatismul cronic i alte boli.
Cu toate acestea, Greciei antice i revine meritul i cinstea de a fi considerat leagnul exerciiului fizic al gimnasticii profilactice i terapeutice
llcrodicus, profesorul lui Hipocrat. este primul medic guv care sc pre- ocup i scrie despre valoarea exerciiului fizic, metod terapeutic pe care
8
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
i-a aplicat-o lui nsui, vindecndu-se dc o boal incurabil. Elevilor lui cu un fizic mai debil le recomand sportul - boxul i luptele corp la coip, iar pacienilor febrili, mersul fr oprire pn la 30 km! n cartea sa Ars gyni- nastica
imagineaz un sistem extrem de complicat de exerciii, despre care Plinius cel Btrn spunea c nu poate fi neles fr s ai cunotine serioase de ceometrie.
Muli contemporani, ca i urmai ai lui Herodicus i critic exagerrile. Hipocrat. cel mai de seam dintre ei, arat c nimic nu este mai periculos pentru un febril dect exerciiul fizic i masajul".
Hipocrat nu numai c dezvolt ideea i practica gimnasticii, dar el este primul care sesizeaz relaiile micare-muchi, imobilizare - atrofie muscular, precum i valoarea exerciiului fizic pentru refacerea forei musculare. Ba, mai mult,
el vede n kinetoterapie cel mai bun remediu chiar i pentru bolile mintale. Hipocrat poate fi astfel considerat primul medic care a intuit i aplicat noiunea de recuperare funcional.
De altfel, este bine cunoscut c n Grecia antic exist o preocupare deosebit pentru cultivarea calitilor fizice ale corpului omenesc, participarea la diverse jocuri sportive fiind considerat o activitate de prim ordin. Bineneles, este
de neconceput o astfel de participare fr o bun cunoatere a ' alorii drierselor exerciii fizice, a unor programe de antrenament diversificate. n aceste exerciii i programe recunoatem bazele nu numai ale antrenamentului sportiv de
performan, ci i ale kinetologiei profilactice. Hipocrat scria, fr echivoc, n cartea sa despre articulaii 44: Organele nu-i conserv capacitatea lor funcional dect graie utilizrii i a unui exerciiu adecvat. Toi cei care se vor purta
astfel i vor asigura o bun sntate, o dezvoltare armonioas i o lung tineree 44.
i totui cinstea de a fi astzi considerat ca fondator al kinpziologiei ii revine unui filosof, lui Aristotel (384-322 .H). El dovedete o nelegere uluitoare pentru acel moment n ceea ce privete aciunea muchilor. Aristotel creeaz un
sistem de explicare a micrii care a stat la baza lucrrilor memorabile ale lui Galen (130-200 sau 210), Galileo (1564-1642), Newton (1642-1727) si Borelli (1608-1679).
Aristotel privete micarea uman ca pe o interaciune ntre muchi i forele externe ale mediului. El scrie textual: animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin presarea contra suprafeei care este dedesubtul
lui*4.
s
WTB
In aceast monografie, n cteva capitole se va discuta importana acestui raport intre forele efectoarc ale micrii i mediul din jur.
Roma antic, cea care a copiat Grecia n attea domenii, a avut o inexplicabil leinere in faa exerciiului fizic, a spoitului. Se credea chiar c gimnastica a fost una din cauzele care au dus la declinul Greciei. Romanii socoteau c
exerciiul fizic este bun doar pentru soavi, fiind destinat s-l practice numai gladiatorii n arene.
(
fctmisinul a accentuat mai mult reinerea fa de exerciiul fizic cate ddea prea mult importan corpului, in detrimentul spiritului, lotui
Scurt istoric
9
medicii Romei au neles valoarea kinetoterapiei i au continuat s o promoveze, dar fr exagerrile cunoscute n Grecia. Asclepiade (124-40 i.H) este considerat printele gimnasticii terapeutice la Roma, pe care o recomanda n cazul
insomniilor ca i n ascit. Comelius Celsus scrie despre rolul important pe care l joac exerciiul fizic i mersul pe jos n refacerea bolnavilor cu hemiplegie i alte paralizii. Galen, n cartea sa Despre igien* 4, acord o mare atenie
masajului i exerciiilor terapeutice dozate cu grij, n funcie de starea pacientului.
La aproape 600 de ani dup apariia primei cri, exclusiv despre gimnastic, a lui Herodicus, apare n secolul al 111-lea e.n. o a doua carte despre exerciiile fizice - Gymnasticon 44, a lui Flavius Philostratus (care nu era medic), n care
rolul kinetoterapiei este rezumat astfel: elimin umorile, evacueaz materiile inutile, nmoaie prile tari, ngra, transform sau nclzete unele pri 44.
Probabil n secolul al V-lea e.n. a trit i Caelius Aurel ian us, care ne mprtete peste secole, prin scrierile rmase de Ia el, concepii asupra kinetoterapiei ce depesc cu mult tot ce se gndise i se scrisese naintea lui, ba chiar i n
perioada de aproape 1000 de ani dup el. Lucrrile, analizate i traduse n ultimele decenii, uluiesc prin valoarea i actualitatea lor. El analizeaz valoarea hidrokinetoterapiei, descrie tehnicile de scripetoterapie. exerciiile din suspendare
i cu contragreuti.
n cartea sa Despre bolile cronice*4 descrie pe larg tehnicile exerciiilor terapeutice recomandate n paralizii, reumatism, postoperator etc., tehnici crora nu li s-ar putea gsi nici azi prea multe critici. EI intuiete exact i ritmul
exerciiilor, i valoarea, i momentul introducerii repausului, ordinea exerciiilor pasive i active etc.; tot el introduce o noiune nou - ..analepsia**. care s-ar traduce prin aciunea de restabilire* 4, adic de recuperare (termenul de
recuperare medical fusese introdus de Hipocrat).
Obscurantismul Evului Mediu se va rsfrnge i asupra preocuprilor legate de exerciiul fizic, deoarece atenia acordat forei i frumuseii corpului era dezavuat de canoanele bisericeti. n rstimp de un mileniu. Europa nu numai c
nu aduce nimic nou n acest domeniu - ca i n altele de fapt dar ignor i ceea ce fusese deja cucerit.
Totui, n aceast perioad, lumea arab preia preocuprile tiinifice ale Antichitii n multe domenii, printre care i medicina. Cei doi mari medici ai Orientului, Avicenna i Haly Abbas, sunt vdit interesai i de exerciiul fizic, pe care l
prescriu nu numai n scop terapeutic, ci i profilactic. Spre exemplu, Avicenna spunea: Dac oamenii i exerseaz corpurile prin micare i munc la momente potrivite, ei nu vor mai a\ea nevoie nici de medici, nici de remedii 44.
n Europa secolului al XV-lea ncepe s se manifeste din nou preocuparea pentru exerciiile fizice. Din aceast epoc ne au rmas scrierile iui Pictro Vcrgei io (1349-1428), care atest interesul crescnd pentru astfel vie exerciii. De fapt,
aceste scrieri au stat la baza iniiativei Iui Viitori no da
IO
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Fcltra, care* n 1423. a deschis Ia Mantua o coal pentru tinerii nobili, unde, alturi de instruirea minii, se practicau i exerciiile fizice.
Secolul al XV-lea, care a adus i apariia tiparului, mai cunoate publicarea a dou cri care reactualizeaz concepiile ntlnite n vechile scrieri greceti despre igien i \aloarea exerciiului fizic. Este vorba de o enciclopedie a lui
Antonius Gazius din Padova, intitulat Florica Corona11 - o culegere a celor mai valoroase precepte, precepte ale lui Hipocrat i Galen - i de Roa Gallica" - lucrare ce aparine lui Sympharien Champier, medicul regilor francezi Carol al
VllI-lea i Ludovic al Xll-lea.
Dintre scrierile secolului al XVI-lea, merit menionat cartea lui Leonard Fuchs din Tiibingen, intitulat Institutiones Medical 41, care consacr un ntreg capitol (Despre micare i repaus11) exerciiului fizic. De fapt, trebuie considerat
ca fiind prima publicaie n care apare ideea terapiei ocupaionale. Fuchs apreciaz c exist dou tipuri de exerciii: exerciiul simplu - adic gimnastica de azi - i exerciiul de munc - adic terapia ocu- paional.
Din acest secol ncep s apar cri medicale i n limbile naionale, nu numai n latin. Ambroise Pare, celebrul chirurg, scrie n limba francez o cane de chirurgie n care subliniaz c dup fracturile membrelor, exerciiile de
gimnastic sunt obligatorii.
n 1556 apare prima carte tiprit despre gimnastic - Libro del Exercicio11, a medicului Christobal Mendez dar are o prea mic circulaie, n schimb, De Arte Gymnastica 11 a lui Hieronymus Mercurialis, profesor Ia Padova, a fost
retiprit de apte ori i n secolul urmtor. Cteva idei din aceast cane. care au infuenat tot ce s-a scris n urmtoarele decenii, merit subliniate:
orice individ sntos trebuie s-i execute n mod regulat exerciiile
(ideea profilaxiei);
pentru bolnavi trebuie alese exerciii care s nu agraveze boala (ideea
selecionrii exerciiilor);

exerciiile sunt deosebit de utile n perioada convalescenei bolilor


(ideea recuperrii funcionale);
exerciiile se vor prescrie fiecrui individ n parte (ideea individualizrii gimnasticii);
* PP
pentru sedentari, exerciiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei);
exerciiile trebuie fcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unitii
de micare a organismului) etc.
Din secolul al XVIMca, scrierile medicale abund, majoritatea lor reies and valoarea exerciiului fizic i menionnd indicaii legate de practicarea lui. Vom selecta doar cteva nume i idei din acest secol.
Joscph Duchesne, medicul lui Menric al IV-lea, scria: Exerciiul este m lucru salutar care garanteaz omului evitarea multor infirmiti i boli 11... d corpului agilitate. ntrete nervii i articulaiile11.
Din cele apte cri medicale ale medicului i fiziologului italian Sat*cioriu* Saneloriut, cinci se refereau la exerciiu i repaus. Dup prerea
Scurt istoric
11
lui, o bun respiraie nu poate exista fr exerciiu fizic i, in acest sens, recomanda mersul pe jos.
Martin Luther era un mare adept al gimnasticii, scriind: Muzica alung tristeea i melancolia, gimnastica face corpul robust i puternic, meninn- du-1 sntos. Gimnastica ndeprteaz de tineri bolile, destrblarea i beia**
Tot n acest secol ncep studiile de aprofundare tiinific a kinetologiei Astfel, matematicianul Giovanni Borelli din Neapole scrie despre mecanica muchilor i a micrii. De altfel, nc de la nceputul secolului al XVII-lea Fabricio
Aquapendante fondase coala mecanicist, cu o concepie opus celei a colii medico-chimiste, care vedea viaa i organismul numai ca o nlnuire de fenomene umorale. Curentul mecanicist, printre alte preocupri, era interesat de
micare, de exerciiul fizic, pe care-1 studia prin prisma matematicii i legilor mecanicii.
Dar tot n acest secol, n Anglia vestitul medic Thoraas Sydenham preconiza practicarea clriei ca remediu al tuberculozei. n secolul urmtor, ideea clriei ca exerciiu terapeutic este dezvoltat de Francis Fuller n cartea sa Medicina
Gimnastica44, n care menioneaz c aceasta este recomandat pacienilor nevrotici, ipohondriaci etc.
nceputul secolului al XVIII-Iea este dominat de concepiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micare nsi expresia vieii. n special Hoffmann - care se pare c a fost un medic de geniu - intuiete
perfect multiplele valene ale kinetoterapiei. Public. n POS. Disertaii fizico-medicale", n care un capitol (al aptelea) poart titlul de Micarea, considerat ca cea mai bun medicin pentru corp** i cuprinde o suit de idei
extraordinare pentru acea perioad, lat cteva dintre ele:
Nimic nu favorizeaz circulaia att de bine ca micarea: contracia muchilor contract vasele, n special venele, accelernd-o;
- n staiunile balneare, micarea pe care o face pacientul parcurgnd distanii pn la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sntate dect nsi apa but;
Colica biliar este tratat cel mai bine prin exerciiu i mai aies prin clrit, mersul cu crua etc.;
Exerciiile poteneaz efectul unor medicamente pn ntr-att nct, n absena lor, medicaia devine ineficient;
Exerciiul fizic i micarea previn guta;
Micrile ocupaionale (de munc) fac pane din exerciiile terapeutice, prelungind viaa.
Dei Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei. totui rolul lui n acceptarea i aprecierea kinetoterapiei n Europa a fast enorm.
O mare personalitate a secolului al XVIII-Iea angajat n promovarea kinetoterapiei a fost Nicolas Andry de Boisregard. care intr n viaa medical printr-o tez de doctorat cu caracter polemic: I ste exerciiul cel mai bun mijloc pentru a
prezerva sntatea?**. Mai trziu, ajuns profesor la Paris, scrie dou volume sub titlul Ortopedie", care de fapt alctuiesc un tratat de gimnastic medical preventiv i cotcctix. In acest tratat, recomand exeri:
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
ciii difereniate pentru slbit, pentru cretere, pentru pstrarea sau redobndirea mobilitii, pentru creterea forei musculare, pentru corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniaz chir relaia dintre munc i fora muscular.
ca i valoarea unor spoituri pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel, menionnd printre acestea scrima, el stabilete, cu aproape 100 de ani naintea lui Ling, valoarea deosebit a ei ca exerciiu de tonificare i de tratament.
Tot Nicolas Andry de Boisregard arat care este valoarea repausului n antitez i alternan cu micarea.
Secolul al XYlll-lea, n care cteva zeci de alte nume s-au fcut cunoscute datorit interesului i contribuiei aduse la dezvoltarea kinetoterapiei, marcheaz de asemenea apariia unei aparaturi speciale pentru gimnastic (cal- balansoar
suspendat, scaun vibrator etc.). Dar n ultima jumtate 4 acestui secol a trit i Joseph Clement Tissot, personalitate remarcabil, care aduce schimbri conceptuale n kinetoterapia tradiional. De pild, el nu mai este adeptul unor
exerciii care se adreseaz n general ntregului organism i tot el insist asupra necesitii cunoaterii aprofundate a anatomiei pentru a prescrie exerciii ortopedice. Studiaz atent micrile din timpul muncii n unele meserii i, pe
aceast baz, prescrie pacienilor terapia ocupaional.
n cartea sa Gimnastica medical i chirurgical*', Clement Tissot indic activiti gestuale specifice pentru fiecare deficien n parte a membrelor sau coloanei, pentru ntinderea unui muchi retracturat, pentru ameliorarea unei redori
ntr-o anumit direcie de micare etc. El are de asemenea o avansat concepie asupra exerciiilor de gimnastic respiratorie, asupra mobilizrii sistemului toracopulmonar n timpul micrilor respiratorii. A adus o serie de argumente de
necontestat mpotriva unui repaus prelungit nejustifi- C.I dup o intervenie chirurgical. n sfrit, pentru hemiplegiei recomand un adev rat program recuperator, foarte asemntor celui aplicat azi.
Tratatul lui Tissot, care prin concepie i coninut depete cu mult epoca sa. a rmas din pcate relativ puin cunoscut.
Trecerea spre o adevrat kinetoterapie tiinific o face. Ia nceputul >ecolului al XIX.-lea, suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastic Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de
scrim i. preocupat de dezvoltarea acestui sport, studiaz asiduu exerciiile de gimnastic pentru a imagina noi tehnici. De la acestea, pe cale invers, ajunge s considere c orice exerciiu de gimnastic trebuie s aib trei p ' Ti
poziia de pornire, actul dinamic al micrii propriu-zise i atitudinea impus la sfritul micrii. Pe aceast baz, Ling i creeaz suita de cxeicrii pc care le prescrie n diverse afeciuni. Dar meritul lui Ling nu este nun.ai acela de .. crea
metodologii de gimnastic, ci i de a aprofunda teo- idic i practic micarea propriu-zis. Este preocupat de conUacia muscular, cu Iar rezisten, ca i de deosebirile dintre contracia excentric i cea concentrtc, accentund
importana rolului pe care il joac n micare musculatura agonist i antagonist.
infuena lui Ling a fost enorm, astfel nct Europa, ca i America
de Noid adopt metoda suedez" de gimnastic, care avea patru componente principale:
.
Scurt istoric
13
1.
gimnastica pedagogic i educativ - o gimnastic profilactic pentru persoanele sntoase i bine construite;
2.
gimnastica militar - suit de exerciii care pot fi utilizate pentru a domina un adversar, avnd la baz micri de scrim, tir etc.;
3. gimnastica medical i ortopedic - gimnastic ce se adreseaz pacienilor cu diverse boli sau deficiene i care se asociaz cu masajul; prin unele scopuri propuse, se apropie de kinetoterapia de recuperare;
4.
gimnastica estetic - recomandat pentru armonizarea prilor simetrice ale corpului, pentru obinerea frumuseii corporale i a graiei n micri.
Desigur c multe componente tehnice ale metodei suedeze** de gimnastic ni s-ar prea azi bizare sau absolut inutile, iar multe altele chiar greite, dar valoarea ei pentru acel moment este incontestabil, deoarece a fcut ca
gimnastica s fie privit pentru prima oar ca o noiune coerent, guvernat de legi precise, Ling ridicnd-o Ia rangul de tiin. Tehnica lui Ling era ns stereotip i dogmatic, ea devenind i mai nchistat dup ce fiul lui, Hjalmar Ling,
editeaz un atlas de micri, care fixeaz definitiv aceast tehnic.
Treptat, spre sfritul secolului al XlX-lea i nceputul secolului al XX-lea, criticile la adresa metodei suedeze** se nmulesc n diverse ri. Georges Demeny, n Frana, i bazeaz argumentele critice pe studiul cronografe i
cinematografic al locomoiei i micrilor, tehnici utilizate pentru prima dat n analiza kinetologic. Autor de manuale colare de gimnastic, el creeaz o adevrat metod francez**, opus metodei suedeze**. Demeny combate n
special poziiile fixe fundamentale ale corpului, din care se executau micrile n gimnastica promovat de Ling. Ceva mai mult. prin analiza cinematografic a micrilor, dovedete injusteea multor afirmaii, ca i a multor tehnici din
programul de micri suedeze**. In concluzie, dup prerea lui Georges Demeny, sistemul gimnastica! Ling. care se bazeaz doar pe elemente anatomice i deloc fiziologice i nervoase, consider omul ca pe un manechin articulat, i
nimic mai mult**.
Dar criticile vin chiar i din partea cercettorilor suedezi de Ia sfritul secolului al XlX-lea, care creeaz o coal de gimnastic neosuedez". din rndurile creia s-au remarcat:

Victor Balk, care introduce noiunile de economie a forelor" ; randament" n cadrul activitii fizice Ia sportivi;

Elin Falk, care schimb complet ntreaga suit de exerciii fizice de meninere a staticii corpului. Aceste exerciii reprezint, de fdpt. izvoarele kinetoterapiei active actuale. Ele aveau un rol corectiv. fiind destinate posturilor
defectuoase (curburile coloanei, dezechilibrul bazinului, al centurilor etc ).
n cadrul acestei gimnastici se descriu 209 poziii i exerciii, majoritatea regsindu-le n diversele programe modeme de gimnastic
Autoarea Elin Falk, n afar de exerciiile de meninere", desene o suit de exerciii de relaxare, ca i de asupli/arr (ntindere), executate n caden ritmic alternant, pentru reducerea tcdoriloi

iNV
14
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Pentru creterea forei musculare* Elin Falk recomand contraciile musculare concentrice, excentrice i statice (isometrice).

Elli Bjorksten. care este de fapt creatoarea conceptului de ritm n gimnastic, n scopul ameliorrii circulaiei, dar i pentru crearea armoniei de micare. Ea se opune concepiei unei gimnastici mecanice, de repetare a unor
micri ca un automat. De fapt, prin ritm i micare caut s realizeze i un impact psihologic asupra practicantului.

Niels Bukh - cel care a militat pentru rolul exerciiilor de asuplizare (ntindere) ritmice, atitudine adoptat i de Elin Falk n cartea sa publicat n 191". Bukh a dezvoltat de fapt ideea lui Ling. potrivit creia un exerciiu de
micare trebuie executat pn la limita extrem a acestei micri. n .'Copul evitrii redorii articulare. Astzi, cele 183 de exerciii de asuplizare descrise sunt cunoscute ca exerciii tip Bukh".
coala neosuedez reprezint victoria metodelor dinamice asupra celor statice, poziionale, agreate n trecut.
De asemenea, Suedia secolului al XlX-lea este ara n care ia natere mecanoterapia, ca metod de ameliorare a travaliului ^muscular fiziologic i de asuplizare articular. Jonas Gustav Wilhelm Zander, infuenat de percep- tele lui
Ling, creeaz o suit de 71 de aparate mecanice, acionate de fora muscular a pacientului prin intermediul prghiilor i contragreutilor, sau de o for motric extern, sau de propria greutate a corpului - aparate care promovau o
micare sau determinau contrarezistene.
Succesul metodei Zander este enorm, ntreaga Europ, ca i cele doua Amenci generaliznd-o n urmtorii 50 de ani.
Secolul al XlX-lea rmne n istoria kinetologiei i pentru preocuprile legale de kinetoterapia bolilor cardiovasculare i a unor boli neurologice.
Vv illiam Stokes din Dublin, Oertel din Munich, fraii Schott din Anglia demonstreaz valoarea mersului pe plat, a exerciiului fizic pentru pacienii cardiaci, precum i a relurii precoce, dar progresive, a mersului la aceia care au suferit
un atac cardiac.
Todd i Erben sunt primii neurologi care se ocup de recuperarea hemi- piegicilor, dar cel care alctuiete un program complet (aproape perfect valabil i azi) pentru recuperarea acestor bolnavi este R. Hirschberg, care descrie cu

minuiozitate ntreaga kinctoterapie, pe etape, destinat lor: prima etap, imediat dup atac, necesit repaus total; n a doua etap, dup prima sptmn, se ncepe mobilizarea pasiv, iar n cea de a treia, se trece la reeducarea
muscular i mers. Reeducarea mersului este executat de Hirschberg pe baza analizei atente a deficitului motor, pe caic caut s-l rezolve, etap cu etap, cu ajutorul unor exerciii analitice precise.
in Elveia. H S. Frenkei concepe o metod pentru reeducarea mersului ataxic al tabeticului, care revoluioneaz kmetoterapia.
Avntul luat de kinctoterapie in secolul al XlX-lea, ca metod terapeutic de baz intr-o sene de boii deosebit de severe, dar i ca metod de profilaxie, se continu i n prima paitc a secolului al XX-lca, cnd Knopj
Scurt istoric
15
(1908) abordeaz n mod tiinific un alt mare capitol - gimnastica respiratorie -, artnd rolul respiraiei profunde i lente n ameliorarea .schimburilor gazoase.
De altfel, de aici nainte, dezvoltarea kinetoterapiei se va face nu numai sub aspectul ei general, ci i, mai ales, n strns corelaie cu dezvoltarea specialitilor medicale i apariia specialitilor pe profite de patologie - tendin care,
dup cum am vzut, ncepuse s se contureze nc din ultima parte a secolului al XlX-lea.
Secolul al XX-lea debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor exerciii ale Iui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciii ce se practic i azi n aproape toate slile de gimnastic medical. coala Klapp care se
constituie prin deceniile II-II1 ale secolului a deinut monopolul pentru orice program kinetic destinat coloanei vertebrale. De-abia n ultimii ani tehnicile propuse pentru mobilizarea i corectarea coloanei au nceput s fie abandonate sau
reevaluate.
Urmrile primului rzboi mondial, care a umplut Europa de invalizi, au impulsionat cu deosebire dezvoltarea n continuare a kinetoterapiei. Spitalele militare de convalesceni sunt dotate cu sli de kinetoterapie. apar noi metodologii,
literatura medical de kineziologie abund, apar coli de pregtire pentru kinetoterapeui. n Statele Unite, kinetoterapia urmeaz acelai curs.
Tot n aceast perioad, Bergonie introduce pentru prima dat terapia ocupaional (ergoterapia), ca form a gimnasticii medicale pentru deficienii motori, n spitalele militare din Frana, de unde este preluat, chiar in timpul
rzboiului, de germani pentru spitalele lor.
Ca promotori ai unei kinetoterapii active n acest nceput de secol sun: citai P. Kouindjy, n Frana - care scrie Kineziterapia de rzboi** N E. De ane, n Anglia - cunoscut pentru tratatul su ..Tratamentul gimnastica! ai bolilor muchilor
i articulaiilor*4, aprut n 1918 -, precum i R.T McKenzie, din S.U.A. - cruia i apare, n 1900. canea ..Exerciiul n educaie i medicin*4, reeditat n 1923, care timp de un sfen de secol a fost cartea de baz a kinetoterapiei americane.
Tot n prima parte a secolului al XX-lea poliomielita ncepe s fac tot mai multe victime, epidemiile se succed frecvent, ceea ce oblig pe medici i kinetoterapeui s se ndrepte i spre aceti sechelari. Se concep noi tehnici pentru
reeducarea funcional n special a mersului sechelarilor paraplegici. Din aceast perioad, istoria kinetoterapiei a reinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care, printre altele, a perfecionat tehnica utilizrii membrelor superioare n
timpul mersului cu crje al paraplegicilor. element considerat ca o mare achiziie n dezvoltarea exerciiului terapeutic Pe aceeai linie, n Suedia, J. Arvedson alctuiete programe de exerciii fizice pentru poliomielitei.
Dei exerciiile gimnastic&lc n ap fuseser preconizate nc din Antichitate, termenul dc hidrogimnastic* 4. apare n 1924, introdus fiind de Charles Lowman, din Los Angclcs. pentru exerciiile in ap recomandate copiilor paralizai.
16
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Dup aproape jumtate de secol, tot poliomielita va fi cea care va incita la noi studii de kinetoterapie, ca i la introducerea unor noi tehnici i metodologii.
Hidrogimnastica ia un mare avnt i datorit acelui tanc-bazin de camer. imaginat i construit special de inginerul Hubbard din Chicago, tanc ce-i poart i azi numele.
Problemele de instalare n interior a acestor bazine Hubbard, ca i consumurile de ap cald iama- determin pe Olive Guthrie-Smith s le nlocuiasc prin suspensoterapie, adic prin suspendarea corpului de un cadru metalic prin
intermediul unor chingi. Din aceast poziie, n care gravitaia era eliminat, se executau exerciiile terapeutice. Treptat, autoarea completeaz exerciiile n acest cadru-cuc metalic prin introducerea rezistenelor elastice formate din
arcuri sau benzi de cauciuc, procedeu cunoscut azi sub denumirea de terapie cu arcuri (,.springtherapy), la care adaug deja i nite scripei cu contragreuti (tehnic ce se va dezvolta ceva mai trziu).
Aceste tehnici imaginate de Guthrie-Smith, perfecionate continuu de eu nsi, nu sunt reinute de practicienii kinetoterapeui. Ele dobndesc tot mai muli adepi de-abia dup cel de-al doilea rzboi mondial.
Secolul al XX-lea acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i expuse practic n cele mai mici amnunte. nc de la nceputul secolului, Klapp
deschisese suita acelor sisteme care-i poart numele, continuat apoi de alii. care. la rndul lor, vor imagina noi grupaje de exerciii. Amintim doar pe civa dintre acetia:

Leo Biirger, n deceniile II-III, descrie gimnastica ce-i poart numele, recomandat celor cu boli vasculare periferice;

Emest Codman din Boston, n 1934, alctuiete un ntreg grupaj de exerciii pentru umr, din care i azi se utilizeaz o parte pentru periartrita
scapulohumeral n faza subacut;

Kinetoterapia din unele boli interne (digestive, respiratorii) este axat pe conceptul i exerciiile lui Kohlrausch;

In Anglia, prof. J.B. Mennell introduce tehnicile de manipulare articular in kinetoterapia modern, separndu-le de tehnica osteopatic i chi- ropraxjc. din care au derivat. Mai trziu, R. Maigne dezvolt aceste tehnici
intr-un concept unitar;

Morbiditatea prin dureri lombare, mereu n cretere, determin apa- iunor metode kinetoterapeuticc specifice, cum sunt cele ale lui Paul Williams;

Dei se pare c actul de natere al culturismului l constituie lucrrile iui luat din secolul trecut - ale crui concepii au fost dezvoltate de elevii
.ii Pe val i Paz n Prana -, totui in secolul al XX-lea el cunoate, prin metodele lui. o integrare complet n kinctologie, continundu-i totodat evoluia pe cont propriu i devenind o adevrat micare sportiv.
Aceeai idee de cretere a forei musculare se all la baza multor sisteme de exerciii preconizate mai ales in ultimele decenii.
Scurt istoric
17

n deceniul V, Thomas L. De Lorme .i Arthur Watkins introduc exerciiile cu rezisten progresiv, la care i aduc contribuia pe parcur MacGovern, Zinovieff, Rudd, Wagheniacker etc. Aa-zisa ..metod De Lorme 44, cu sau
fr modificrile respective, este o tehnic de baz pentru tonificarea muscular;

n acelai scop apar n deceniul VI tehnicile de izometrie scurt ale lui Th. Hetfinger i E.A. Muller, care au revoluionat nu numai programele de kinetoterapie, ci i metodologia antrenamentului sportiv;

Probabil c cel mai nsemnat progres pe care acest secol l-a marcat n kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromuscular, de care rmn legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat. Knott, Vos, Bobath. Rood,
Stockmeyer, Brunnstrom etc. Aceste tehnici nu numai c au ptruns n intimitatea neurofiziologiei micrii, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare Aceast
dezvoltare se petrece chiar sub ochii notri, prin apariia metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei ,.condiionrii operaionale" (Fordyce i Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivaional a sistemului motor
(Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exerciiului fizic De Vries i colab.) etc.
Deceniile V i VI aduc de asemenea tehnica stretchingului (america- ' nul Bob Anderson) care dup ali 20-25 de ani devine probabil cea mai rspndit tehnic kineto att n recuperarea medical ct i n kinetoprofi- laxie ca i n
pregtirea sportivilor.

n sfrit, s amintim n finalul acestei liste, de apariia izokineziei nu numai ca o metod kinetic de antrenare a forei i rezistenei musculare, ci i cu implicaii asupra fiziologiei i teoretizrii micrii.
Ultimii 10-20 de ani, practic, nu au mai cunoscut apariii spectaculare n practica kinetoterapeutic. n schimb, aceti ani au reprezentat un progre- incontestabil n problemele teoretice de baz ale micrii, contraciei musculare,
controlului motor ca i asupra activitii aerobice cu urmnle induse de aceasta asupra organismului. n prezenta monografie s-a cutat s se discute ct* mai multe date din aceast nou viziune asupra bazelor teoretice : practice ale
kinetoterapiei.
Iat deci c istoricul kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii - i se va scrie cu siguran i n viitor cci micarea este via".
Capitolul 2
STRCICTCIRA I ORGANIZAREA SISTEMULUI ARTICULAIEI UNICE"
2.1.
OSUL........................................................................... 19
2.1.1.
Raportul ntre patologia
osului i kinetoterapie ............................................................. 22
2.1.2.
Repararea osului........................................... 22
2.2.
CARTILAJUL ................................................................ 25
22.1. Raportul ntre patologia
cartilajului i
kinetoterapie
26
2.3. ARTICULAJIA ............................................................... 26
2.3 i Raportul Intre patologia
articular i
kinetoterapie
29
2.4.
TEN DONUL l LIGAMENTUL ..................................... 30
2.4.1
Repararea tendonului i
ligamentului
...................... 33
2.4.2
Raportul ntre patologia
tendo-ligamentar i kinetoterapie ............................................. 34
2.5.
MUCHIUL .................................................................. 35
2.5.1.
Repararea
muchiului ......................... 45
2.5.2.
Raportul ntre patologia
muchiului i kinetoterapie
45
2.6.
NERVUL ...................................................................... 46
2.6.1.
Celula nervoas .......................................... 46
2.6.2.
Repararea nervului ..................................... 52
2.6.3.
Raportul ntre patologia
nervului i kinetoterapie ..
53
2.7. RECEPTORUL
SENSITIV........................................ 54
2.7.1.
Fusul muscular ............................................ 55
2.7.2.
Organul de tendon (Golgi)
57
2.7.3.
Receptorii articulari .................................... 58
2.7.4.
Mecanoceptorii cutanai ...
59
2.7.5.
Raportul ntre patologia
receptorului sensitiv i kinetoterapie .................................... 60
%>^fparatul
kinetic, aparatul locomotor, sistemul musculo-scheletal, sistemul ncuro-musculo-articular etc. sunt denumiri ntlnite n literatura de specialitate care evident sc refer la acelai lucru, adic la totalitatea structurilor care iau parte ntr-o
form sau alta Ia micare4"; micarea unui segment sau micarea ntregului corp.
In mod foarte corect nu se poate vorbi de o unitate morfofuncio- nal'* a aparatului kinelic - datorit implicrii unor multiple sisteme i structuri in actul micrii. 'lotui este evident c aparatul kinetic poate fi considerat c este format
din 3 mari componente:
- sistemul nervos care asigur comanda pe baza informaiilor aferente; sistemul muscular care primete comanda i realizeaz fora motricfi a micrii,
sistemul articular caic segmenteaz corpul permind micarcu n anumite lunile i direcii
Structura fi organizarea Sistemului articulaiei unite"
19
Se tie prea bine c, n procesul fiziologic al micrii, cele 3 sisteme de mai sus sunt sub infuena mai mare sau mai mic a multor altor sisteme i structuri. Iat cteva exemple: funcionarea normal a aparatului car- dio-vascular i

respirator este o condiie de baz pentru o kinetic fiziologic infuennd direct funcia sistemului nervos i muscular.
esutul moale (piele, fascii, aponevroze, esut grsos) poate bloca n anumite situaii patologice mobilitatea articulaiei.
Studierea componentelor aparatului kinetic se poate face n diverse moduri. Noi vom prefera s plecm de la componenta vizibil** a micrii, respectiv de la articulaia luat ca element singular. Dintr-un punct de .edere se poate
considera c sistemul articulaiei singulare poate fi privit i ca unitate morfofuncional a aparatului kinetic.
Structurile sau componentele sistemului articulaiei singulare** sunt osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (care sunt denumite i componenta ngid articular), articulaia sinovial, muchiul, receptorul sensitiv i neuronul.
2.1.
OSUL
Ca element component al aparatului kinetic, osul asigur suportul mecanic i prghia oricrui segment care se mic.
n afara acestui rol n kinetic osul este un rezervor de ioni activi de calciu i fosfor precum i un organ hematopoietic prin mduva sa.
Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice (osteoid) (35%) impregnat cu sruri de calciu - n special fosfai de Ca (45%) care determin soliditatea, fora i elasticitatea osului. Restul coninutului este ap (20%).
Unitatea de baz a osului este Osteon-ul sau sistemul haversian** reprezentat de un canal central care conine vase i nervi, nconjurat de straturi concentrice de matrice mineralizat. Osteon-ul are un diametru de 200 um. Sistemele
haversiene se orienteaz pe baza traiectoriei presiunilor principale exercitate asupra osului.
Osul, cu tot aspectul lui, este un organ ntr-o continu nemodelare prin 2 procese biologice: de distrugere (prin osteoclaste) i refacere prin osteo- blaste). Ambele aceste tipuri de celule i au originea n mduva osoas (osteoclastele
din granulocite-macroface - linia hematopoietici. ia. osteobia>- tele din linia mezenchimal a stromei mduvei osoase). lai procesul de remodelarc, fiziologic, ncepe cu activarea osteoclasteler, a resorbiei osoase, i apoi cu activarea
osteoblastelor, a formrii matricei osului care ultenoi se impregneaz cu sruri de calciu. Aproximativ 25% din osul trabeculai este astfel reformat anual i doar 3% din osul compact sufer acelai proces Aadar, n decursul vieii osul este
n permanent rcnKxIelare pun cicluri suc cesive dc resorbie-reformare. Cu vrsta, cantitatea de os reformat la fiecare
20
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
ciclu scade, cci formarea osteoblastelor se reduce' fa de necesitile de reformare osoas. Astfel, la ambele sexe se instaleaz treptat osteoporoza la un procent de pierdere de 0,3-0,5% pe an ncepnd cu decada a 4-a sau a 5-a. Exist
o remodelare pozitiv cu apoziie de os pn la 20-25 de ani, apoi un echilibru ntre pierdere i formare dup care va ncepe pierderea (fig. 2.1.).
1000
500
0
20
40
60
80
100
Vrsta
Fig 2.1. - Evoluia massei osoase cu vrsta.
Pierderea osoas dup menopauz (sau dup castrare la brbai) se face intr-un ritm de 10 ori mai mare, avnd la baz creterea osteoclastelor, deci creterea resorbiei i nu deficitul de reformare.
Menopauza afecteaz n principal osul trabecular n timp ce vrsta induce pierdere a osului cortical.
Remodelarea osoas (adic echilibrul ntre resorbie i formare de os) realizeaz un toumover complet n aproximativ 10-20 de ani pentru oasele membrelor la adult (Alexander).
Procesele biologice ale osului: de cretere, ntrire, resorbie i reformare sunt puternic infuenate de activitatea fizic, vrst, unele boli.
Micarea, presiunile in ax sau laterale sunt factori stimulatori ai formrii osului pnn generarea unui potenial electric denumit efect piezoelectric prin alunecarea (frecarea) fibrelor de colagen osos unele fa de altele (Basset, Singh i
Katz).
,*v
Este cunoscut faptul c lipsa de micare, imobilizarea, determin rapid osteoporoz, ca i cltoriile spaiale.
Invers. supunerea osului la solicitri mecanice (cele intermitente favorizeaz mai ni alt renode!area dect cele continue), determin creteri ale massei osoase.
Astfel alergtorii de cros, dup 20 de ani de alergare au o densitate osoas crescut cu 20% la nivelul calcancului (dar i a radiusului distal i a cubitusjlui) i doar cu 10% la- nivelul coloanei i capului femural n comparaie cu
persoanele de control de aceeai vrst.
Halterofilii, dup 6 ani, au o densitate osoas crescut n coloana lombar, col femural, mare trohanter dar nu i in oasele antebraului (Colletti, Edwards. Gardon, 1989;.
In general, aa cutii au demonstrat Bevcily. Kider, Evans n 1989, coninutul uiiraeial aJ osului crete notabil (pe ostcodcnsitomctric) dup 6 sptmni de exerciii fizice.
CD
O
s
"S
V)
o
cc
vy
CD
5

Structura i organizarea Sistemului articularei unice"


21
Aceasta este cea mai important concluzie, de reinut, pentru susinerea raportului ntre os i kinetoterapie.
Osul, dei nu ne d deloc impresia, este clasificat printre materialele fragile" cci este supus la fore diverse (compresie, ncovoiere, traciune, torsiune, forfecare) care pot determina ruperea (fractura) cci osul are un coeficient mic de
deformare (3%) nainte de a se produce ruperea. Totui considernd forele obinuite la care este supus osul n cursul vieii zilnice, exist un factor de siguran" ntre 2-5, adic osul rezist la mrimi de 2-5 ori mai mari dect aceste fore
obinuite cotidiene (Alexander, 1984; Biewener,
1991). Depirea acestui factor de siguran determin fractura. Nu mai insistm asupra faptului c acest factor este direct proporional cu densitatea de mass osoas.
Massa osoas (privit ca material") determin relaia ncrcare'defor- mare adic relaia STRESS/STRAIN, denumire ce nu are corespondent precis n romnete cci stress=fot$J unitate de suprafa i se msoar n MPa (megapascali),
iar s/ra/>j=variaia de deformare (lungime) fa de iniial, fiind o cantitate dimensional.
Relaia stress/strain se va discuta ceva mai departe cu ocazia prezentrii altor componente ale articulaiei singulare. Osul are i el o astfel de relaie cu toate componentele ei:
punct de cedare" (momentul de stress la care se trece din regim elastic n regim plastic);
stres sul i strinul ultim;
curba zonei elastice (modulul elastic);
curba zonei plastice (modulul plastic);
valoarea energiei absorbite de os.
Caracteristicile acestei relaii la nivelul osului sunt aceleai ca pentru orice structur conjunctiv articular (tendon. ligament) bineneles ia aire valori.
Au fost studiate in vitro toate oasele sub raportul rezistenei lor ia diverse fore de solicitare. Concluziile sunt foarte variate i nu pot fi cuprinse ntr-o astfel de lucrare.
Spre exemplu, s-a constatat c femurul are cea mai mare rezisten ia ncrcarea compresiv i este foarte slab n faa forelor de forfecare. :ar ia traciune are o rezisten medie. i aa pentru toate oasele (uneori chiar pentru anumite
pri ale oaselor).
Relaia stress/strain cu variaia ei, n funcie de as i regiune, determin i variaia proprietilor mecanice ca i organizarea intern celular osoas. LV altfel, Legea lui Wolff caracterizeaz astfel aceste relaii ..orice schimbate n funcia
osului este urmat de unele schimbri n arhitectura intern : conformaia (aspectul) extern, n concorcLin cu legile matematicii". Schimbarea n funcia osului nseamn de fapt schimbare n regimul de solicitare a osului. Exemplul
devenit clasic este cel al arhitecturii tuheculeloi capului i colului femural la oldul normal sau la cel displa.ic
Huzele teoretice i practice ale kinetoterapiei
2.1.1.
Raportul ntre patologia osului i kinetoterapie
Implicarea kinetoterapiei n afectarea osului este foarte limitat, osul nefiind o component dinamic articular. Personal am putut descifra 4 direcii de implicare.

Una cu caracter profilactico-terapeutic a fost deja semnalat mai sus si se refer la infuenarea prin exerciii a massei osoase. Sunt lucrri serioase cu obiectivizare prin osteodensitometrie c exerciiile de tonifiere a musculaturii paravertebrale la femeile cu osteoporoz vertebral au determinat dup 3-6 luni o cretere net a densitii osoase vertebrale.

A doua reprezint mult discutatul moment al nceperii exerciiului fizic, respectiv al mersului dup o fractur (vezi mai departe).

A treia se refer la infuenele negative ale kinetoterapiei asupra osului. Este vorba de pericolul unei kinetoterapii intempestive la pacienii vrstnici osteoporotici (pericol de fractur) de contraindicaii le micrii n infeciile
osoase sau de atenia deosebit dat ncrcrii prea precoce sau a mobilizrii segmentului cu fractur nc incomplet calusat.

A patra este reprezentat de ceea ce se numete fractura de oboseal". entitate real dar controversat ca mecanism de apariie n cadrul creia ns oboseala musculoarticular ca rezultat al efortului este de necontestat.
2.1.2.
Repararea osului
n structurarea i concepia acestei monografii consider c abordarea pe scurt a proceselor de reparare a structurilor care particip la micare este uul deoarece completeaz perfect noiunile teoretice i practice care stau la baza
gndirii asupra unui program kinetoterapie care se desfoar de la apariia lezional pn la vindecarea sau stabilizarea ei.
Se tie c fiecare esut lezat are un proces propriu de cicatrizare", indecare. care va determina sau nu o sechel" anatomic ce poate fi (sau nu) cauza sechelei funcionale.

Pentru os leziunea n discuie este fractura. Trebuie de Ia nceput reinut c osul este capabil de o regenerare (reparare) complet.
Dup fractur se parcurg 5 stadii care conduc la refacerea osului: stadiul de hematom. de proliferare celular, de calus, de consolidare i de re- moddare.
In ti jr. focai de fractur pot f contemporane 2-3 stadii.
I Stadiul de henialom. Denumirea acestui stadiu a rmas de la o concepie mai veche, cci azi se $tic c hematomul nu este nici necesar, nici fccfnnjficadv pentru procesul ulterior de refacere. De fapt necesar este edemul caic ai.gui
materialul biologic dc refacere a osului, asigur continuitatea esuturilor i contactul ntre marginile osului rupt (multiplicarea celular nu
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unire"
23
se poate realiza n spaii goale), creeaz mediul n care se va face multiplicarea celular.
Hematomul, respectiv edemul, provine din focarul de fractur ca i din leziunile esutului moale din jur.
In acest stadiu se produce moartea tisular a capetelor fracturate (prin ischemie local), osteociele mor pe o distan de civa milimetri. De asemenea se produce osteoliz.
2.
Stadiul dc proliferare celular. Moartea celular din stadiul anterior declaneaz informatic mitozele i proliferarea celular. Aceasta se produce n cele 2 locuri formatoare de os adic subperiostal i subendostal unde se af
precursorii osteoblatilor. Aceast proliferare celular formeaz puni tisulare ntre capetele de fractur.
Moartea celular este semnal nu numai pentru formare celular, ci i pentru proliferarea osteoclastelor care vor liza osul mort de la capetele fracturate.
3.
Stadiul dc calus de fapt nu este obligatoriu dac ar exista o im- pactare perfect a focarului de fractur ceea ce ar permite o perfect vindecare fr calusare. Desigur c n mod curent vindecarea fracturii trece prin stadiul
de calus.
esutul proliferat din fiecare fragment atinge un prag de maturare cnd celulele precursoare dau natere la osteoblatii care ncep s sintetizeze matricea osoas (colagen + mucopolizaharide) ce va ncepe captarea de jpatite (sruri de
calciu). Acesta este cluul moale.
Acest calus oblitereaz canalul medular.
4.
Stadiul de consolidare reprezint transformarea continu a cluului moale prin apoziie mineral (calciu) pentru cptarea unei rezistente tor mai bune. Imaginile radiografice semnaleaz imagistic aceast transformare
5.
Stadiul de (re)modciare. Stadiul anterior se termin cu formarea unui manon care nconjoar osul, canalul medular continund s fie obliterat. Este un calus cu att mai hipertrofie cu ct:
periostul a fost mult decolat;
a existat un hematom mare;
- imobilizarea a fost instabil permind mici fracturri ale cluului de apoziie.
Cluul este mic cnd:
imobilizarea este ferm;
- focarul de fractur a fost impactat cu presiune (osteosintez metalic, fixare extern).
Stadiul de modelare reprezint o suit de procese de resenbie a cluului cu reformarea osului pe direciile de for normale care n tina! refac arhitectura normal a osului. Dc fapt nu putem vorbi despre o modelare'* unic, ci de
secvene succesive de remodelri* pn la repararea ti M
Realizarea acestui proces se face prin activitate pie/celcctucd cane este stimulat dc ncrcare, exerciii fizice recupci atolii, mers, stimulate electric i magnetic. Activitatea p ie zoe lecii c negatri ndepitca. materialul n exces
rcmculelfind osul.
24
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Este o problem extrem de important a kinetoterapiei n cadrul programelor de recuperare a sechelelor de fractur cci fiind prea conservatori putem ntrzia sau chiar compromite procesul de modelare osoas i invers, printr-o
impetuozitate prea mare putem bloca consolidarea fracturii.
Din pcate, nu exist indicatori precii ai stadiului de consolidare, ai momentului optim de ncepere a activitii fizice. Orientarea se face pe un cumul de factori i bineneles pe experiena medicului, lat principalii factori de
consolidare a unei fracturi:
Vrsta: durata consolidrii crete cu vrsta;
Sediul fracturii: - oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede
dect osul compact;
- zonele osoase bine acoperite de muchi consolideaz mai repede dect cele subcutane sau intraarticulare;
Aspectul fracturii: - cele oblice sau spiralate se refac mai repede
dect cele transversale;
- cele fr deplasare avnd periostul ntreg consolideaz de 2 ori mai repede dect cele cu deplasare i periost decolat;
Starea de sntate*4 a segmentului fracturii:
- existena tulburrilor de circulaie local;
- osteoporoza local;
- infecia local;
- leziunile esutului moale supraiacent, toate vor ntrzia calusarea.
Aspecte iatrogene: - distanare prea mare a capetelor de fractur
(extensii prelungite);
- imobilizare imperfect sau pe durat prea scurt;
- materialul de osteosintez metalic ce inhib activitatea osteoblastic;
- interpunerea de esut moale ntre capetele de fractur;
- Starea de sntate general a pacientului:
boli cronice (metabolice, cardiocirculatorii etc.). Ca mijloc relativ obiectiv de apreciere este radiografia, computerul
lomograf sau rezonana magnetic ar putea da aprecieri exacte dar costul acestor ultime examinri este mult prea mare penUn a fi utilizate n acest scop.
Enst, pe baz de experien clinic, termene variate pentru diverse liactui. la diverse nivele dup care s-ar putea ncepe ncrcarea sau kineto- terapi.i Aceste termene sunt doar orientative. Important este ca introducerea activitii
fizice s fie progresiv sub observaie medical permanent putnd doar astfel asigura precocitatea necesar nceperii kinetoterapiei cu limitarea maxim a eventualelor neplceri
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unice
25
2.2.
CARTILAJUL
Avnd o structur cartilaginoas hialin, neted, lucioas el acoper capetele osoase la nivelul articular. Format dintr-o mas de fibre colagenice orientate reticular, prinse ntr-o soluie concentrat de proteoglicani avnd ca elemente
celulare condrocitele aezate n 3 straturi i care secret condro- mucoprotein, cartilajul este perfect organizat pentru rolul de amortizor de presiune. Cartilajul este un material vscoelastic adic i modific grosimea cnd este supus
presiunii prin schimbri ale repartiiei apei coninute. Cartilajul este lipsit de circulaie i inervaie proprie, ceea ce nseamn c nu are capacitate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroas. Cartilajul este cum se spune, aneural,
alimfatic, avascular fiind o structur braditrof dar rezistnd la factorii agresivi chiar mai bine dect osul.
Cartilajul, dei conine 60-80% ap, rmne cu o mare afinitate de imbibiie de ap, proces care st la baza hranei lui.
Aceast hran vine din lichidul sinovial prin micarea continu a apei din interiorul Iui, determinat de presiunile i mobilizarea permanent !a care este supus. De aceea a ajuns aproape o lege c mobilizarea articular este necesar
vieii cartilajului*4.
Hrana cartilajului se face i din zona osului subcondral cci ar exista o circulaie hidric permanent ntre aceasta i cartilaj.
Cartilajul are o lubrificare excepional care realizeaz un coeficient de frecare extrem de mic. Pentru comparaie frecarea pe o suprafa metalic lucioas i dat cu ulei are un coeficient de frecare de 0,05. O patin neincar- cat, pe
ghea, realizeaz 0,03. Frecarea cartilajului are un coeficient de 0,005.-0,01. Aceast lubrificare este realizat n 2 moduri (Mow. Procter. Kelly, 1989):
a)
Prin .lubrificarea de interfa** dat de absorbia glicoproteinei (lubricin) prin suprafaa cartilajului articular, proces pus n \aloare mai ales atunci cnd contactul suprafeelor este susinut printr-o ncrcare mare i pe
perioad mai lung.
b)
Prin filmul fuid lubrificant format din amestecul condromucopro- teinei secretat de condrocite i ac. hialuronic al lichidului sinovial. Acest mod de lubrificare acioneaz atunci cnd ncrcarea este mic, dar capetele
articulare se mic repede.
Compresibilitatea i elasticitatea cartilajului sunt cele 2 proprieti cane asigur rolul de amortizor pentru osul subiacent Micarea apei n interiorul lui are rolul esenial. n zona de presiune fuidul este repartizat spre zonele vecine
revenind imediat dup ncetarea presiunii. Dar o presiune care se prelungete prea mult face ca fuidul s fie evacuat spre esuturi storcind** vie lichid cartilajul presat. O compresie prelungit aduce nuri prejudicii hiiuiii Cartilajului cu
grbirea procesului degenerativ. Grosimea cartilajului variaz ntre 1-7 mm n funcie de gradul de congruen a suprafee lot articulare De cx., in articulaia gleznei el este mult mai subire dect la genunchi sau
26
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
old. Grosimea i rezistena cartilajului variaz cu gradul de ncrcare fiind evident mai mare n zonele cu ncrcare mai important.
n afara micrilor realizate de apa din cartilaj, rolul amortizor este dat i de celulele cartilaginoase rspndite n ochiurile matricei. Se pare c importana biologic a condrocitelor este mai ales de a regla tensiunile n massa
cartilaginoas exact pe principiul unor pneuri celulare.
Cartilajul dureaz toat viaa. El nu regenereaz. Lezarea lui este ire- \ersibil. apare o cicatrice conjunctiv (esut nedifereniat) care, chiar dac ia forma cartilajului, nu are i proprietile de amortizare i glisare ca ale cartilajului.
Condrocitele distruse nu se mai refac niciodat.
2.2.1.
Raportul ntre patologia cartilajului i kinetoterapie
Acest raport se reduce la trei aspecte:

Menajarea ncrcrii articulare (articulaii portante), cnd confictul ntre ncrcare i rezistena cartilajului este deschis indiferent din ce parte. Rezolvarea nseamn purtarea bastonului, slbit, evitarea ortostatismului prelungit. a poziiilor fixe prelungite etc. nainte i dup interveniile operatorii corectoare deposturrilor.

Profilaxia degradrii cartilajului prin mobilizri articulare i scderea ncrcrii;


Consolidarea stabilitii (congruenei) articulaiei prin antrenarea stabilitii musculare pentru a evita uzura cartilajului la nivelul articulaiilor
instabile.
2.3.
ARTICULAIA
Tratatul de anatomie Testut definete articulaia ca ansamblul elementelor moi prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine. Aceasta ar nsemna: capsul, ligamente, tendoane, chiar muchi plus capetele osoase.
Stricto sensum se consider articulaie doar spaiul virtual dintre capetele osoase, paiu nvelit de capsul i sinovie. n acest fel, celelalte structuri epifize ligamente, meniscuri, tendoane) se individualizeaz ca structuri i funcii, dar
rmnnd In cadrul definiiei cuprinztoare dat articulaiei de ctre Testut.
n corpul uman exist 209 oase i 200 de articulaii.
Articulaia are dou funcii:
permite micarea scheletului, a unui segment fa de altul;
- transmite fore de la un segment la altul.
kxiftt mai multe clasificri ale articulaiilor. Cea clasic arc la baz modalitatea dc unire a capetelor osoase cu diferenieri ulterioare dup forma
capcicloi osoase

Structura i organizarea Sistemului articulaiei unire"


27
Pe baza modului de unire exist 3 categorii de articulaii:
1.
Articulaii fibroase (sinartroze): unirea se face prin esut conjunctiv fibros, strns, capetele osoase avnd o congruen complet ceea ce practic face s dispar aproape complet orice micare (ex. articulaiile craniului
adevrate suturi).
2.
Articulaiile cariilaginoasc (amfiartroze) unirea fcndu-se prin fibro- cartilaj i permind o oarecare micare.
a) Simfizele (pubian, intervertebral (disc), sacroiliac) fac parte din aceeai categorie;
b) Sincondrozele, articulaiile unite prin cartilaj hialin ca n cazul articulaiilor ce compun coxalul.
3.
Articulaiile sinoviale (diartroze) sunt articulaii cu cavitate articular, sinovie i capsul, cartilaj articular, avnd posibiliti ample de micare n mai^ multe direcii.
n aceast a 3-a categorie - care ne intereseaz cel mai mult in kine- tologie - n funcie de forma capetelor osoase se difereniaz mai multe tipuri de diartroze:
a) Articulaii plane (artrodii): ex. articulaia carpului, tarsului avnd micare mai ales de alunecare;
b) Articulaii sferoide (enartroze) avnd un cap osos modelat concav, iar cellalt convex (ex. old, umr);
c)
Articulaiile cilindroide sau balamale:
trohlear (cot);
trohoid (radiocubital superioar, atlanto-axis).
d)
Articulaii elipsoide care au condili (ex. genunchi);
e)
Articulaii selare, capul osos avnd form concav ntr-o direcie i convex n alta (ex. la police trapezometacarpian).
Micarea articular se realizeaz n planuri variate (grade de libertate") n funcie de tipul diartrozei. Din acest punct de vedere, articulaiile se clasific n:

Articulaii cu 1 grad de libertate (micare ntr-un singur plan ca articulaiile de la punctele a, c, d.


Articulaii cu 2 grade de libertate (punctul e).
Articulaii cu 3 grade de libertate (punctul b).
Lsnd la o parte primele dou categorii care nu ridic probleme deosebite de discutat vom rmne Ia cea de a 3-a categorie - diartrozele.
Cele 4 subgrupe ale acestor articulaii au fost revizuite de Mac Conai! sub aspect anatomo-funcional i geometric, concluzia lui fiind:
nu exist nici o suprafa osoas articular care s fie real plat;
suprafeele articulare sunt fie ovoide". fie selare" Cele ovotde au un cap concav (considerat femeia") i cellalt convex eonsideiat brbatul"). Cele selare (n a) au cele 2 tipuri de curburi pe un cap osos. ordonate fiecare
ntr-o direcie.
Desigur c exist diferene mari in gradul acestor cuiburi in funcie vie articulaie.
28
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Plecnd de la aceast realitate geometric articular i analiznd micrile segmentelor prin aceast prism, McConaill introduce o nou terminologie (i viziune) asupra acestora.
Micrile voluntare, fiziologice, pe care le putem executa la nivelul articulaiilor sunt micri oscilatorii* 4 sau pendulare44 (fexie, extensie, abduc- ie etc.) care se realizeaz n jurul unor axe mecanice.
In afara acestor micri pe care le vedem, exist intracapsular o serie de micri ale capetelor osoase n raport unul fa de altul care formeaz ..jocul articular 44 i care se produc (sau nu) n momentul micrilor oscilatorii.
Aceste micri sunt: rularea, alunecarea, rsucirea, compresia i traciunea. Despre aceste micri se va discuta pe larg ntr-un alt capitol, despre mobilitate.
Capsula articular este un esut conjunctiv fibros n continuarea perios- tului. prinzndu-se ca un manon de epifize, periost, bureletul fibrocartilagi- nos. dar nu i de cartilaj. La articulaiile foarte mobile capsula se ntinde i c;i\ a
centimetri prinzndu-se de metafiz. In anumite zone, capsula este ntrit cu structuri fibroase fasciculare (ligamente capsulare 44) care mresc mult rezistena. De altfel ntre structura ligamentelor i a capsulei exist aproape o
identitate. Capsula nu este continu lsnd unele goluri prin care sinoviala (stratul intern al capsulei) se invagineaz sub musculatura peri articular formnd funduri de sac, pungi sinoviale, formaiuni ce faciliteaz alunecarea
tendomuscular n timpul micrilor articulare.
Capsula delimiteaz cavitatea virtual articular (cavitatea sinovial) i toate structurile care se af n aceast cavitate reprezint structuri intraar- ticulare 4* (capetele osoase ligamente - cum ar fi ligamentul rotund al oldului sau cele
ncruciate ale genunchiului).
Sinoviala este o membran subire conjunctivo-histiocitar care tape- teaza intern capsula coninundu-se i n zonele fr capsul, n fundurile de ac (vezi mai sus). Sinoviala acoper toate structurile spaiului articular cu excepia
discurilor i a meniscurilor, oprindu-se la marginea cartilajului.
Intraarticular sinovia face nite pliuri bine vascularizate (viloziti sinoviale).
Sinoviala ca i capsula au vaseularizaie i inervaie bogat. Circulaia dir. sino ie asigur prin dializa plasmei sanguine formarea lichidului sinovial. Receptorii capsulei i sinovialei sunt proprioceptori importani n mecanismul de
fecdback al controlului motor cum se va discuta ntr-un alt capitol. Exist de asemenea o bogie de receptori algogeni ca i de mccanoceptori.
esutul conjuncivo-histiocitar al sinovialei reacioneaz intens prin proniei <i re ir. momentul in care articulaia nu sc mobilizeaz. Acest esut tnr conjuncivo grso care umple articulaia in perioada dc imobilizare se poate ovgat
uza ducnd la blocare in cazul In care imobilizarea se prelungete. Renceperea precoce a mobilizrii articulaic determin resorbia cu dispariie a acestui esut intraarticular
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unice
29
Dei membrana sinovial articular are o serie de funcii importante (organ proprioceptor i nociceptor, rol de curire 44 a articulaiei prin funcia macrofagic, fabric lichidul sinovial, filtru plasmatic) totui ea poate fi extirpat
(sinovectomii) fr ca ulterior articulaiile s sufere prea mult. Este adevrat c ea se poate reface (dac au rmas resturi de sinovial) n cteva luni pn la 2 ani.
IJchidul sinovial este un veritabil esut44 lichidian (ca i sngele) cci este format printr-un proces de ultrafiltrare plasmatic la care se asociaz o celularitate variat (globule albe, mononucleare, limfocite, fagocite - cca 300/mm^).
Este un lubrifiant ideal aa cum se arta mai sus. Vscozitatea lui este dat de ac.hialuronic i n situaia scderii acestuia apare o proast lubrifiere, rezistena intraarticular la micare crete, cartilajul se uzeaz Vrsta i imobilizarea
sunt cauze fiziologice44 ale scderii lubrifierii existnd desigur i multe alte cauze patologice.
Rolul lichidului sinovial (lubrifiant, nutritiv pentru cartilaj i cru al detritusurilor articulare) este meninut de compoziia Iui care se poate degrada n bolile sinovialei.
2.3.1.
Raportai ntre patologia articular i kinetoterapie
Cavitatea articular este sediul unor stri patologice variate care vor determina deficit funcional mai mult sau mai puin sever respectiv redoare - limitarea mobilitii articulare - ankiloze la care adugm durerea, element cauzal
important al disfuncionalitii.
Elementele patomorfice intraaiticulare generatoare de deficit motor sunt
Fractura intraarticular i apoi cluul exuberant sau corp strin intraarticular. Acest aspect nu are tratament conservator ci numai ortopedochi- rurgical;
Luxaia capetelor osoase. Rezolvare de asemenea numai ortopedic.
Retracia (contractura) capsulei care compromite jocul articular al capetelor osoase i n acest fel blocheaz micrile oscilatorii ale segmente zi adiacente;
Infamaia (sinovita) n stadiul acut este disfuncional prin durere. Infamaia cronic este distructiv pentru toate structurile intraaiticulare inclusiv cartilajul osos. Blocarea mobilitii este consecina durerii (Ia nceput' i
mai ales - tardiv - a imposibilitii alunecrii capetelor osoase articulare lubrificrii, pierderea congruenei, dezaxri. re trac tur capsular, pana mvaziv),
Proliferarea esutului fribrogrsos invadam ntr-o articulaie imobilizat timp ndelungat;
Procesul degenerativ primar, dar mai ales secundai aiticulai
Obiectivele kinetoterapiei vor fi:
Meninerea mobilitii articulare nc la nceputul procesului patologic (mobilizri pasive cu mna sau aparate automate. mobili.ii autopasive
30
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
i active), Stretchingul nu are logic dect n cazul implicrii capsulei n deficitul de mobilizare.
Posturarea de meninere sau redresare a alinierii segmentelor;
Mobilizri pasive de refacere a jocului articular;
Scderea ncrcrii (pentru articulaiile portante).
2.4.
TENDONUL l LIGAMENTUL
Tendon

Ligament
Vom prezenta mpreun aceste dou structuri datorit faptului c au mai multe elemente comune dect elemente care s le diferenieze, iar a- cestea din urm se datoreaz funciei lor: tendonul leag
muchiul de os, iar ligamentul leag os de os, ceea ce determin unele diferene n organizarea structurii fibrelor de colagen (fig. 2.2.). Aranjamentul fibrelor colagenice explic de ce tendonul rezist fr deformare la forele de
fraciune n ax (fore declanate de muchi) dar se deformeaz repede la forele latero-laterale (de forfecare) sau de compresie.
Ligamentul care trebuie s stabilizeze articulaia n diversele ei direcii de mobilizare nu este deformat de nici q for (forfecare, traciune sau coir prc ie;. Se vede in figur c tendonul are o distribuie longitudinal a fibrelor colagenice
in timp ce ligamentul are fibre aliniate paralel, oblice i spiralate.
Pentru comparaie este trecut in figur i organizarea fibrelor colagenice din piele ca/e explic marea rezisten la deformare, supleea pielii, indiferent de d recia forelor aplicate (fibrele colagenice sunt orientate n toate direciile).
| #$;
Ligamentul i tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense, rezistent* , formate din fibre colagenice i dc elastin, protcoglicani, ap i celule (f.brobUti) ca/e Sintetizeaz i secret proteinele colagenice i dc elastin. Predomin
colagenul dc tip I cu mare stabilitate i rezisten cca 70-80%).

Piele
F* 2 2 Orientarea fibre tor de colagen.
Structura i organizarea Sistemului articulaiei uni'*"

31
Fibra de colagen a acestor structuri are cea mai mare rezisten, comparabil cu fibra de oel pentru un acelai diametru.
Fibra tendonului este cea mai lung fibr din corpul uman. cc; ea ia natere din perimisiumul muchiului ajungnd n structurile osoase profunde.
Structura intim a tendonului i ligamentului explic proprietile fizice i respectiv funcionale ale lor. Vom descrie aceast structur pornind de la elementele microscopice spre cele macroscopice.
Astfel molecula are 3 lanuri polipeptidice, formaiune denumit .tripla spiral'1. Fiecare lan conine cca 1.000 aminoacizi fproline, hidroproiine ;; glicine), lan denumit lanul alfa".
Moleculele colagenice se organizeaz astfel: 3 molecule aezate spiralat formeaz un mic snop". Trei astfel de snopuri" se aaz seriat, cap la cap Cinci astfel de serii se aranjeaz n paralel, iar ceea ce rezult reprezint microfibrila"
tendonului sau ligamentului.
Un giup de microfibrile aranjate ca un snop i care sunt meninute strns unite prin puni transversale formeaz fibrila" (fig. 2.3.).

Eprtendon
Tendon

Fascicole
Fibril
Mtofrbnl
%
%
\
%

Fibril
%
;; 1
L
Micrvfibni
Motoci;< ,k.v

57^
%,-i Speal tnpld
hi# 2 Sinului.* Ui*l'imlui ttupA K M ! vv
32
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Rezistena tendonului i ligamentului depinde de numrul i starea acestor puni (legturi) transversale dintre moleculele colagenice. Vrsta,.sexul, nivelul de activitate fizic (antrenamentul) determin numrul i starea punilor
transversale, respectiv a rezistenei acestor structuri.
Se arta mai sus c n afar de fibre conjunctive (colagen i elastin) tendonul i ligamentul conin proteoglicani i ap, matricea extracelular. Combinaia proteoglicanilor cu apa d un gel cu o vscozitate variabil, vari- abilitate
determinat de activitatea fizic (micarea face s scad vscozitatea).
Aceast proprietate a unui esut de a-i modifica vscozitatea n raport cu micarea se numete tixotropie.
Se explic astfel starea de redoare resimit dimineaa la sculare dup repausul prelungit nocturn i invers, uurina de a executa activiti ample fizice dup un scurt program de nclzire' 1 adic de mobilizri ample i repetate.
Tixotropia explic rezistena unui esut la ntinderea lui (cu o vitez dat). O vscozitate mare nseamn o rezisten mare la stretching. Fornd ntinderea la vitez mare riscm ruperea, dac esutului nu i s-a sczut vscozitatea prin
exerciii prealabile de nclzire**.
Fenomenul de tixotropie poate fi uor exemplificat prin comportamentul ketchupului*4. O sticl cu ketchup, care a stat mai multe ore, chiar intoars cu gura n jos ketchupul nu curge. Trebuie s agitm bine sticla ca apoi aceasta s
curg uor din sticl. Agitarea (micarea) a determinat o modificare important a vscozitii.
Datorit rolului important jucat de tendon n actul micrii ne vom opri n continuare ceva mai mult asupra lui.
n uitimpul timp, au fost puse n eviden n corpul tendonului filamente de actin i miozin ceea ce a fcut s se considere c tendonul nu e^te doar un transmitor simplu al contraciei, ci i un element activ n lanul kinetic muchi tendon - os.
Tendonul este protejat de o teac fibroas44 n poriunea unde el culiseaz n anul osos. Aceast teac este de fapt un esut fibrocartilaginos ce tapiseaz culisa osoas i tavanul fibros al culisei.
Unele tendoane sunt nconjurate de o teac sinovial*4 format dintr-o foi parietal (pe peretele canalului osteofibros traversat de tendon) i o foi visceral pe tendon. Intre ele se af lichid sinovial. Aceste elemente sunt foarte
asemntoare cu cele similare de la nivelul articulaiei.
In zonele de mare frecare sau presiune a tendonului exist bursele smoviale pernie arnortizoare umplute cu lichid sinovial.
Infamarea acestor structuri sinoviale determin suferine destul de frecvente 'icnosmovite i buisite) ce fac parte din reumatismul esutului moale44.
Dup DoIgo*Saburoff zona de inserie a tendonului la os are o alctuite particular prin ni'jdificrile de structur de la tendon la os. Astfel pornind de ia siructuia clasic de tendon se face o ticccic progresiv spre un fibiocartdaj Acesta
se termin brusc la nivelul liniei bleu** o linie de cimentare a unui fibrocaitilaj mineralizat care, la rndul lui, sc transform pro- gicsiv aproape insei.tzabil in os.
Structura si organizarea MSistemului articulaiei unice
33
Tendonul este bogat inervat (toate tipurile de inervare) beneficiind i de un aparat sensitiv specializat, reglator al contraciei musculare (aparatul Golgi) de care se va vorbi n alt parte.
Mult timp s-a crezut c tendonul este un organ foarte prost vascula- rizat. n realitate, el primete o vascularizaie relativ bun de la vasele muchiului, periostului i mai ales ale tecilor peritendinoa.se.
Tendonul ndeplinete din punct de vedere funcional un triplu rol:

organ de transmitere a forei de contracie;


- organ de modulare a contraciei brutale, deci rol de amortizor;
- organ de amplificare a contraciei musculare de-abia perceptibil.
Ca transmitor al forei de contracie muscular tendonul trebuie, s
aib o bun rezisten pentru a face fa acestei tensiuni. In condiii de activitate obinuit tendonul nu este solicitat dect 1/4 din rezistena Iui la rupere
Teoretic exist un raport ntre grosimea tendonului i rezistena lui dei aceste dou proprieti pot evolua i independent Spre exemplu, in perioada de cretere, antrenamentul fizic provoac hipertrofia tendonului. Dar. Ia vrsta adult,
acelai antrenament determin creterea rezistenei dar nu i hipertrofia lui. Paradoxal este i faptul c denervarea cu amiotrofie determin tot hipertrofie de tendon.
Imobilizarea scade rezistena tendonului favoriznd ruperea la reluarea activitii.
Proprietatea biomecanic principal a esutului conjunctiv deci i a ten- donului i ligamentului este valoarea raportului stress/strain variabil n funcie de esut.
Denumirea de stress/strain se poate traduce cu oarecare aproximaie ca tensiune (ncrcare)/deformare.
Iat adevratul neles al acestor termeni ai raportului: stress este ..raportul ntre fora de traciune i mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat44, iar strin este raportul ntre gradul de alungire (deformare* a esutului fa
de lungimea iniial a lui".
O s ne permitem n decursul acestei cri s pstrm exprimarea stress/strain fiind nu numai corect, dar i rezumativ i neavnd o exprimare similar romneasc.
Acest raport se nscrie grafic ntr-o curb stress strin caracteristic fiecrui esut, curb a crei nelegere are o mare importan n kinetoterapie i concret n tehnica de ntindere" pentru combaterea contracturii esutului conjunctiv i
obinerea unei creteri de amplitudine.
Nu vom mai insista aici asupra acestui raport i a curbei iui deoarece l vom analiza ntr-un alt capitol (despre mobilitatea articular'
2.4.1.
Repararea tendonului i ligamentului
lezarea tendonului nu se vindec prin regenerare, aa cum se intm p|il cu osul, ci prin cicatrice fibroas (calus tendinos") la care particip i
32
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Rezistena tendonului i ligamentului depinde de numrul i starea acestor puni (legturi) transversale dintre moleculele colagenice. Vrsta, sexul, nivelul de activitate fizic (antrenamentul) determin numrul i starea punilor
transversale, respectiv a rezistenei acestor structuri.
Se arta mai sus c n afar de fibre conjunctive (colagen i elastin) tcndonul i ligamentul conin proteoglicani i ap, matricea extracelular. Combinaia proteoglicanilor cu apa d un gel cu o vscozitate variabil, vari- abilitate
determinat de activitatea fizic (micarea face s scad vscozitatea).
Aceast proprietate a unui esut de a-i modifica vscozitatea n rapoii cu micarea se numete tixotropie.
Se explic astfel starea de redoare resimit dimineaa la sculare dup repausul prelungit nocturn i invers, uurina de a executa activiti ample fizice dup un scurt program de nclzire 4* adic de mobilizri ample i repetate.
Tixotropia explic rezistena unui esut la ntinderea lui (cu o vitez dat;. O \iscozitate mare nseamn o rezisten mare la stretching. Fornd ntinderea la vitez mare riscm ruperea, dac esutului nu i s-a sczut vscozitatea prin
exerciii prealabile de nclzire*4.
Fenomenul de tixotropie poate fi uor exemplificat prin comportamentul ketchupului**. O sticl cu ketchup, care a stat mai multe ore, chiar ntoars cu gura n jos ketchupul nu curge. Trebuie s agitm bine sticla ca ..poi aceasta s
curg uor din sticl. Agitarea (micarea) a determinat o modificare important a vscozitii.
Datorit rolului important jucat de tendon n actul micrii ne vom opri in continuare ceva mai mult asupra lui.
In uitimpul timp, au fost puse n eviden n corpul tendonului filamente de actin i miozin ceea ce a fcut s se considere c tcndonul nu este doar un transmitor simplu al contraciei, ci i un element activ n lanul kinetic muchi tendon - os.
Tcndonul este protejat de o teac fibroas** n poriunea unde el cuiiseaz n anul osos. Aceast teac este de fapt un esut fibrocartilaginos ce tapiseaz culisa osoas i tavanul fibros al culisei.
Unele tendoane sunt nconjurate de o teac sinovial*4 format dintr-o foi parietal 'pe peretele canalului osteofibros traversat de tendon) i o foi visceral. pe tendon. Intre ele se af lichid sinovial. Aceste elemente sunt foarte
asemntoare cu cele similare de la nivelul articulaiei.
In zonele de mare frecare sau presiune a tendonului exist bursele smoviale pernie arnortizoare umplute cu lichid sinovial.
lj.fi ar: iii/ca acestor structuri si nov i ale determin suferine destul de frecvente tcnosinovite i bursite) ce fac parte din reumatismul esutului moale44.
Dup l>>lgo-Saburoff zona de inserie a tendonului la os are o alc- ui< i...tticuicji.'i piin modificrile de structur de la tendon la os. Astfel por- lund de U fttfuctuia clasic de tendon se face o ticccrc progresiv spic un fbcocaftjlaj
Acesta *c termin brusc la nivelul Jmin bleu** o linie dc cimentau: 4 unui fifrx<>ca!tjiaj mineralizat care, la rndul lui, se transform progresiv aproape insesizabil in o*.
Structurii i organizarea Sistemului articulaiei unice''
33
Tendonul este bogat inervat (toate tipurile de inervare) beneficiind i de un aparat sensitiv specializat, reglator al contraciei musculare (aparatul Golgi) de care se va vorbi n alt parte.
Mult timp s-a crezut c tendonul este un organ foarte prost vascula- rizat. n realitate, el primete o vascularizaie relativ bun de la vasele muchiului, periostului i mai ales ale tecilor peritendinoase.
Tendonul ndeplinete din punct de vedere funcional un triplu rol:
organ de transmitere a forei de contracie;
organ de modulare a contraciei brutale, deci rol de amortizor;
organ de amplificare a contraciei musculare de-abia perceptibil.
Ca transmitor al forei de contracie muscular tendonul trebuie, s
aib o bun rezisten pentru a face fa acestei tensiuni. n condiii de activitate obinuit tendonul nu este solicitat dect 1/4 din rezistena lui la rupere
Teoretic exist un raport ntre grosimea tendonului i rezistena lui dei aceste dou proprieti pot evolua i independent Spre exemplu, n perioada de cretere, antrenamentul fizic provoac hipertrofia tendonului. Dar. la vrsta adult,
acelai antrenament determin creterea rezistenei dar nu i hipertrofia lui. Paradoxal este i faptul c denervarea cu amiotrofie determin tot hipertrofie de tendon.
Imobilizarea scade rezistena tendonului favoriznd ruperea la reluarea activitii.
Proprietatea biomecanic principal a esutului conjunctiv deci i a tendonului i ligamentului este valoarea raportului stress/strain variabil n funcie de esut.
Denumirea de stress/strain se poate traduce cu oarecare aproximaie ca tensiune (ncrcare)/deformare.
Iat adevratul neles al acestor termeni ai raportului: stress este ..raportul ntre fora de traciune i mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat", iar strin este ,/aportul ntre gradul de alungire (deformare a esutului fa de
lungimea iniial a lui".
O s ne permitem n decursul acestei cri s pstrm exprimarea stress/strain fiind nu numai corect, dar i rezumativ i neavnd o expn- mare similar romneasc.
Acest raport se nscrie grafic ntr-o curb stress strin caracteristic fiecrui esut, curb a crei nelegere are o mare importan n kinetoterapie i concret n tehnica de ntindere" pentru combaterea contracturii esutului conjunctiv i
obinerea unei creteri de amplitudine.
Nu vom mai insista aici asupra acestui raport i a curbei Iui deoarece l vom analiza ntr-un alt capitol (despre mobilitatea articular).
2.4.1.
Repararea tendonului i ligamentului
Lezarea tendonului nu se vindec prin regenerare, aa cum se ntmpl cu osul, ci prin cicatrice fibroas (calus tendinos"! la care particip i
34
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
esuturile vecine care creeaz aderene peritendinoase ce vor bloca ulterior alunecarea tcndonului. Din fericire, aceste aderene vor disprea mai trziu mai ales dup reluarea micrilor i contraciei musculare.
Vindecarea prin cicatrice conjunctiv local i invadare conjunctiv din vecintate este proprie (i exclusiv) pentru tendoanele cu mass tendinoas mic i cu vascularizaie mai redus.
Tendoanele mari i cu circulaie bogat (tendon ahilian) pot regenera prin nmugurire, repararea leziunii fcndu-se deci cu material tendinos.
O
sutur de tendon sau o gref de tendon pot reface continuitatea ten- donului dac fibrele au fost puse cap la cap. Rezultatul anatomic poate fi foarte bun dar nu i cel funcional care este variabil n funcie de blocarea
alunecrii normale.
Comportament destul de asemntor are i ligamentul n cazul lezrii Iui.
Vindecarea spontan a unei rupturi ligamentare se face prin cicatrice conjunctiv (nu prin regenerare) mai bogat n esut elastic. Mrimea cicatrice! une de gradul de imobilizare. Aceast cicatrice va rmne definitiv locul de slab
rezisten pentru noi rupturi.
Vindecarea dup ruptura ligamentar, reparat chirurgical (capetele ligamentului puse n contact i bine imobilizate), este mult mai bun, fcndu- se cu o mic cicatrice i cu un grad important de regenerare.
Rezistena local este rectigat, aa c viitoarele rupturi se pot petrece oriunde ca la un ligament indemn.
Atenie.' viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontan sau postchirurgical este aceeai, doar calitatea ei difer.
2.4.2.
Raportul ntre patologia tendo-ligamentar i kinetoterapie
Patologia obinuit a acestor structuri este cea infamatorie i post- uaumatic (rupturi pariale sau totale). Pentru ligamente mai intr n discuie
i hiperiaxitile.
Sub raportul mecanismelor fiziopatologice ale acestei patologii generatoare de dr-, funcie coreclabil prin kinetoterapie se desprind cteva situaii.
Contractar lor, care determin limitarea mobilitii articulare, necesit tehnic: kineto de ntindere (stretching) vezi capitolul respectiv;
Creterea rezistenei tcndonului i ligamentului (profilactic) prin exercii: fizice. port in adolescen i ulterior. Cu scop recuperator, acest obiectiv are efecte foarte limitate;
Pentru reducerea vscozitii conjunctive nainte de nceperea unui program . netic special sau naintea unui program sportiv, ua-numita n- cl/jic" (vezi mai sus explicaiile tixotropiei);
Suplinirea instabilitii pasive articulare (hiperlaxitate sau rupturi ligament../ e; prin creterea stabilitii active dat de foia i coordonarea musculari
Structura i organizarea Sistemului articulaiei uni CP"
35
O problem deosebit n suferinele i programul kinetic tenoligamen- tar sunt strile dup interveniile ortopedochirurgicalc ale acestor structuri. In aceste situaii, trebuie s se rectige rezistena ligamentelor sau tendoanelor
interesate, stabilitatea i mobilitatea articulaiei vecine, fora i rezistena muscular adiacent. Date despre aceste obiective vor fi reluate la capitolele respective.
2.5. MUCHIUL
Muchiul este o structur organic care convertete energia dinamic derivat din alimente n energie fizic (fora) devenind astfel elementul motor al micrii deoarece trece peste articulaii realiznd micarea segmentelor (cu
excepia muchilor faciali).
Cei aproape 430 de muchi striai ai corpului reprezint 40-45% din greutatea corpului la adultul tnr (Ia sugar 20%, la btrn 25-30%. la sporti'. 50%).
Forma i dimensiunile muchilor sunt foarte variate n funcie de regiune i funciune. Exist astfel muchi lungi (membre) i scuri (profunzi ai spatelui muchi lai (trunchi-abdomen) i subiri sau groi, muchi inelari (ai orificiilor*.
Exist o serie de clasificri ale muchilor n funcie de criteriul luat n considerare.
a)
Dup numrul de articulaii peste care trec:
uniarticulari (toi muchii scuri);
biarticulari (croitorul, dreptul femural etc.);
poliarticulari (fexorii i extensorii degetelor).
b)
Dup numrul capetelor de origine:
mono;
biceps;
triceps;

cvadriceps.
c)
Dup aezare:
superficiali, cutanai, pieloi;
profunzi (subfasciali).
d)
Dup modul de grupare a fasciculelor musculare fa de tendoane:
- fasciculele musculare se continu cu tendonul. a\.ind aceeai direcie;
- fascicule musculare se inser oblic pe tendon (muchi penai - uni- sau bipenai);
- corpul muchiului ntrerupt de tendon intermediar (muchi digas- trici).
c) Dup structur i funcie:
Muchi tonici: sunt muchi proximali, anti gravitaionali sar o articulaie, au tendoane late. au un travaliu puin intens, contract lent, obosesc greu.
36
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
- Muchi fazici: sunt muchi superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi, se contract rapid, obosesc uor.
Muchii au organizare structural nu numai la nivel microscopic (de care se \a vorbi mai departe), ci i la nivel macroscopic.
Este vorba de aa-zisa arhitectur a muchiului de care depinde n mod direct proprietile funcionale ale ntregului muchi i prin care nelegem aranjamentul fibrelor musculare n raport cu axul forei generate de ele** (sau
unghiul ntre fascicule i aponevroza muchiului).
Se descriu trei tipuri arhitecturale:
a) Muchii cu fibre aranjate paralel sau longitudinal (ex. biceps brahial) n care axa forei generate este paralel cu aranjamentul muscular.
b\ Muchi unipenai (ex. vastul lateral i medial) n care fibrele musculare sunt orientate sub un singur unghi fa de axul forei generate, unghi ce variaz n funcie de muchi ntre 0-30.
c) Muchi multipenai (ex. fesierul mijlociu, drept femural) cu fibre orientate sub diferite unghiuri fa de axul forei generate. Aceast arhitectur este foarte rspndit n musculatura schele tal .
Efectele arhitecturii musculare asupra funciei musculare pot fi rezumate n urmtoarea fraz: fora muscular este proporional cu suprafaa de seciune fiziologic (SSF) i rapiditatea de rspuns a muchiului este proporional cu
lungimea fibrei musculare*1.
SSF este suma suprafeelor fiecrei fibre din muchi. Se nelege c aceast sum va varia de la muchi la muchi, n funcie de numrul de fibre dar i de arhitectura lor cci seciunea poate trece la nivele diferite ale muchiului
neinterfernd toate fibrele chiar dac toate au aceeai lungime.
Studii recente (1997) ale cercettorilor japonezi din Tokio (Fukunaga, Ichinose. ho etc.) executate pe vastul lateral prin ultrasunet au demonstrat c arhitectura muchiului (lungimea fibrei i unghiurile de penaie) infueneaz
caracteristicile funcionale ale muchiului. Iat rezultatele acestor cercetri.
Dac extindem pasiv genunchiul pornind de la o fexie de 110 se constat o scurtare a fibrelor musculare de la 133 la 97 mm n medie. Dac se realizeaz acelai lucru dar muchiul fiind ntr-o contracie izometric de 10% din
contracia maxim procesul de scurtare va fi de la 126 la 67 mm.
In prima situaie scurtarea a fost de 27%, n cel de-al 2-lea de 46%. In aceiai timp se constat schimbarea i a unghiului de penaie care crete de la 14 ia 18, pentru muchiul n relaxare i de la 14 la 21 cnd muchiul este
contractat.
>c tie c arhitectura muchiului infueneaz maniera n care fora muscular este transmis tendonuiui i osului. Astfel, cu ct este mai mare unghuil 4c penaie, cu att muchiul dezvolt o for mai mic, dar ca va- looic absolut
acea.t scdere este puin semnificativ (4-7%). Ali autori consider mult mai semnificativ raportul intre unghiul dc penaie i valoarea forei musculare dezvoltate
In capitolul despre muchi ca efector al micrii se va mai discuta de spre rolul arhitecturii musculare in crearea dc for.
Structura i organizarea MSistemului articulaiei unice"
37

**
Muchiul este un organ foarte bine vascularizat: 1 mm2 suprafa muscular lire 2000 capilare, lungimea capilarelor n toat massa muscular este de 100.000 km. Aceast reea enorm capilar realizeaz o suprafa de schimb de
6.300 m2. n repaus majoritatea capilarelor sunt nchise, deschizn- du-se alternativ pe zone n timpul contraciei.
n contracia izometricS, circulaia scade proporional cu tensiunea de contracie. n contracia izoton, circulaia crete de la un debit de 4 ml/min/ 100 g muchi n repaus la 150 ml.
Inervaia muchiului este realizat prin aa-numitul nerv muscular** care este un ram nervos care se ramific dnd un plex intramuscular. Analiza cuplului funcional nerv-muchi este fcut n alt parte.
n general, sub denumirea de muchi se nelege corpul muscular propriu-zis i tendonul aferent. Despre tendon s-a discutat ceva mai nainte. In continuare, se va analiza structura corpului muscular:
Massa muscular se aranjeaz n grupe musculare pe cte o fa a unui segment de corp sau membru, fiecare grup avnd aproximativ o aceeai aciune principal n realizarea unei micri. Acest grup de corpuri musculare este
nvelit (protejat) de o fascie comun. Ruperea acestei fascii (traumatic) va determina hemierea muchiului (sau muchilor) care se evideniaz i clinic.
Fiecare corp muscular este nvelit de un manon conjuncti\ (epimisium sau peri misiuni extern) cu dublu rol:
protector, nepermind o ntindere prea mare a muchiului, meninnd forma muchiului;
mecanic, realiznd mpreun cu fascia comun ca i cu epimisiumul vecin planuri de alunecare n timpul contraciei sau a mobilizrii segmentelor. Aceste planuri se pot bloca repede datorit edemului interstiial care
formeaz aderene.
Din epimisium pornesc septuri conjunctive n interiorul corpului muscular (perimisiuni intern) care nvelesc fasciculele musculare.
Fibrele conjunctive ale acestui perimisium se dispun n spiral i oblic, organizare deosebit de important care asigur adaptarea acestui manon conjunctiv la variaia de lungime a fasciculelor musculare. Din perimisium pornesc alte
septuri n interiorul fasciculului muscular (endoniisium) care nvelesc fiecare fibr muscular (fig. 2.4.).
Epimisiumul, perimisiumul i endomisiumul formeaz ..matricea** sau scheletul conjunciv al muchiului care reprezint 15% din massa lui \cest schelet arc un important rol de susinere i mecanic (vezi mai departe la aspectele
funcionale ale muchiului), dar reprezint i cile pe unde penetreaz i sc distribuie n muchi vasele sanguine i fibrele nervoase.
FASCICULUL MUSCULAR este cea mai mic unitate structural ce cuprinde toate elementele muchiului ca organ (mionX Diametrul unui iiuon este diferit de la muchi la muchi fiind format din 10-30 fibre musculare.
38
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
epimisium

perimisium
fibre musculare
fascicol muscular Fig. 2.4. - Structura corpului muscular.
FIBRA MUSCULARA este celula muscular format dintr-o membran arcolemaL protoplasm (sarcoplasma), nudei (nudei sarcolemali) i nite structuri proprii citoplasmatice difereniate, specifice, MIOFIBRILELE, care reprezint singurul
element contracii al muchiului.
Fibra muscular are o lungime ntre 1 i 400 mm i un diametru ntre 10-150 p.
Fiecare celul muscular este bine fixat la lamina bazal (structur colagen;c. endomisium). ntre celula muscular i aceast lamin bazal se af celule satelit cu rol important n creterea i repararea fibrelor musculare Lamina
colagenic se prelungete spre capetele muchiului intrnd n
structura tendonului.
O fibr muscular poate dezvolta prin contracie o for de 100-300 mg, ceea ce nseamn c cele 250 milioane fibre musculare ct are toat masa muscular ar dezvolta intr-o contracie teoretic simultan, 50 tone.
O fibr muscular ntins se poate scurta prin contracie cu 30-50% din Lungimea ta Un muchi in ansamblu sc poate scurta cu 45-57% din lungimea de repaus.

>an tjlnnu, membrana celulei musculare de 20 100 grosime este bor- dat pc la* intern de nuclcii sarcolemali caic sunt alungii paralel cu axul lung a! tibiei. Pc faa extern a sarcolemei sc af un tiai dc csui conjuncta cu nudei
Mxoblaxtici care tepai intre ele fibrele musculare fcnd parte dm matricea muchiului.
*m
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unice
39
Sarcolema gzduiete dou structuri anatomo-funcionale extrem de importante:
a)
partea postsinaptic a plcii motorii (unic la fibrele albe i multipl la cele roii);
b)
poarta spre invaginrile tubulare ale sistemului tubular T prin care sunt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile.
Sarcoplasma conine:
surse de energie (lipide picturi, glicogen granule);
organite (nudei, mitocondrii - sarcozonii - lizozomi);
enzime (miozin, ATP-az, fosforilaz etc.);
aparat contracii (benzi de miofilamcnte aranjate n miofibrile4*);
sistemul membranos canalicular care pornete de la nivelul sarcolemei i care cuprinde:

reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic);

sacii laterali (cisternele terminale);

tubii transveri (T).


Cantitatea de sarcoplasm este variabil, n funcie de muchi i activitatea lui. Astfel, muchii roii (oculari, respiratori etc.). sunt bogai laterali n sarcoplasm - cci trebuie s aib o activitate aproape continu. Muchii albi care se
contract rapid, dar i obosesc repede, sunt sraci n sarcoplasm.
Miofibrilele, dup cum artam, sunt singurele elemente contractile ale muchiului. Ocup cam 2/3 din spaiul intracelular al fibrei musculare fiind de ordinul sutelor de mii. Se dispun n fascicule paralele ntre ele. totalitatea lor aprnd
ca o structur tigrat prin alternane de zone (discuri, benzi ntunecate i clare.
Miofibrila are lungimea fibrei musculare, ntinzndu-se de la un cap al altul al acesteia.
.
*
Miofibrila este format prin aezare cap la cap a ctorva mii de ..uniti contractile 4* reprezentate de sarcomeri44 (sau csue Krause) care au o lungime de 2,5 mp n repaus i care se ntind nde 2 linii Z\
Linia Z (stria Amici) este o band transversal care se insera pe faa intern a sarcolemei trecnd Ia acelai nivel prin toate miofibrele i !egn- du-le. Linia Z 4* are o structur proteic i face parte din citoscheler (\ezi mai departe).
Sarcomerul este alctuit din 2 tipuri de filamente proteice contractile (miofilamente), unul gros (miozina) i ;ritul subire (actina) aranjate longitudinal. Diferenele de refracie a luminii ce dece prin aceste filamente cete:- min imaginea
striat, tigrat a sarcomerului, realizat prin succesiunea unor discuri ntunecate i clare. Discul ntunecat (banda A) anizotropic cu refracie dubl este format din filamente groase, miozin, dai avnd i filamente subiii spre capete ceea
cc face ca mijlocul discului ntunecat s fie mult moi clar (banda H), fiind format exclusiv din miozin.
ntre 2 benzi A se af banda 1. izotropi c slab refracte metric ap rnd de aceea ca o band foaite clar, format exclusiv din filamente subiri, adin.
40
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapici
Filamentele se prind doar cu un cap (cellalt rmnnd liber) la nite henri transversale cure se af n centrul discurilor clare i ntunecate. Astfel, filamentele subiri se prind de banda Z care delimiteaz o unitate contractil
(sarcomeruri de cea de alturi.
Filamentele groase, miozina, i prind un cap de banda M (suia Hensen) din mijlocul benzii A (fig. 2.5.).
Pe o seciune transversal se poate observa c fiecare filament gros (miozin cu 6 prelungiri de puni transversale) este nconjurat de 6 filamente subiri. n timp ce un singur filament subire de acti- n poate intra n contact doar cu 3
filamente de miozin.
Miofilcunentele (miozina i actina) sunt structuri contractile** formate din mai multe proteine. Termenul de contracii*1 este discutabil cci contracia (scurtare) o realizeaz doar fibra muscular miofilamentele realiznd scurtarea
acesteia printr-un proces complex care se va discuta la alt capitol.
a) Filamentul subire este dominat structural de actin, dar coninnd i tropomiozin i troponin. Filamentul este compus din 2 fire nfurate heli- coidal de actin fibroas (F-action) care este un polimer a cca 200 molecule de actin
globular (G- actin). Fiecare din aceste 200 molecule conin
374 aminoacizi.

In anul rezultat de mpletirea helicoidal de F-actin se af 2 Fire rsucite, de tropomiozin, fiecare fir avnd 284 aminoacizi.
Troponin se dispune n grmezi biloculare la fiecare 1/2 de spir a lanurilor de actin (fig. 2.6.). Troponin are o structur globular fiind format din 3 subuniti:
Unitatea TN-T prin care tropefnina se leag de tropomiozin.
Unitatea TN-I care blocheaz 4-7 molecule de G-actin de la legtura cu miozina cnd tropomiozin este prezent.
Unitatea 1N-C care leag (reversibil) Ca4** n funcie de concentraia Ca** Aceast unitate are 4 locuri de legtur: 2 pentru Ca4"* i 2 pentru Ca** sau Mg**.
ir contracie tropomiozin i troponin au o infuen important asupra activ lii acfjnci Tropomiozin stabilizeaz actina participnd la meninerea muchiului in stare fie contracie mai prelungit Muchii cu capacitate crescu de
contracie tetanic sunt bogai in tropomiozin. Troponinu este un activator de corniac ie pnn legarea calciului i prin favorizarea aciunii actin Uupomiozm
/na

mm
H
M
Fit 2 5 - Miofibrila.
5 - sareamer. A = disc ntunecai: / = disc clar. H = zona Jf~; Z - lima Jir. M = Unu 31; m a = nuofilament de mm. = ni io fila meni de miozin.
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unice
41

Fig 2.6. - Miofilamcntul subire (dup Hanson) (vezi textul).


Filamentele subiri sub form de mnunchiuri se conecteaz cu un mnunchi similar al sarcomerului urmtor prin intermediul bandei Z.
Aceast band Z are o mare fexibilitate, schimbndu-i forma n diverse situaii. Lrgimea ei variaz astfel de la o fibr muscular la alta n funcie de diversele tipuri de fibre. Dup Sjostrom i Angquist (1982) lrgimea bandei Z este i
o consecin a antrenamentului fizic.
b) Filamentul gros este compus din miozin, molecul proteic aranjat sub forma a 2 lanuri lungi rsucite helicoidal de cca 1600 A lungime i 20 grosime, terminate cu 2 capete globulare (unul care conine ATP i cellalt este
subfragmentul S2).
Molecula de miozin este format din fragmente de meromiozin uoar (meromyozin light - LMM) i meromiozin grea (meromyozin heaw - HMM) cu greuti moleculare diferite.
HMM se subdivide n 2 subfragmente (Sj i Sj) (fig- 2.7.).
Filamentul gros este format din aproape 400 molecule de miozin care au un aranjament special. Moleculele sunt aliniate n perechi, subfragmentu! S| fiind orientat la 180 fa de S>. Perechea urmtoare este translar i
.
punte trans\erssid
HMM

Fig 2 7 l;rugincntck moleculei de mio/iii


(<iupA K WhatonV

Fig 2$ MiofiUmeniul gnos dup M l.


Pumni
42
Bazele teoretice i practice ale kinetotcrapiei
rotat cu 120 fa de precedenta etc. n acest fel subfragmentele S[ nconjoar pe toate prile filamentul gros (fig. 2.8.). Aceste subfragmente S, reprezint punile transversale* 1 (crossbridge) cci ele au capacitatea s inter- acioneze
cu actina Fiecare filament gros prin punile de legtur (transversale) poate intra n contact cu cele 6 filamente subiri (actina) care-l nconjoar (vezi mai sus).
Molecula de miozin are dou zone fexibile**: una este la jonciunea fragmentelor HMM cu LMM i a doua la zona de jonciune a subfrag- mentelor S,-S : ceea ce permite HMM s se direcioneze spre filamentele subiri din vecintate.
Numrul de filamente groase este variabil n funcie de muchi. De exemplu, cvadricepsul are 1600 filamente groase/pm 2.
Citoscheletul. n 1985 Cooke denumete citoschelet** un set de structuri cant determin organizarea sarcomerilor att nuntrul ct i n afara lui. Aceste 'trucruri realizeaz cadrul fizic pentru interaciunea proteinelor contractile.
Poriunea exosarcomeric a citoscheletului menine una lng alta aliniate miofibrilele adiacente, iar cea endosarcomeric menine orientarea i aranjamentul filamentelor groase i subiri.
Citoscheletul exosarcomeric este format din filamente intermediare" unele aranjate longitudinal de-a lungul sarcomerului, iar altele transversal ncrucind sarcomerul. Aspectul este de gril.
Filamentele intermediare sunt proteine variate (desmin, vimentin, syne- min localizate la nivelul benzilor Z fcnd conexiunea ntre miofibrilele adiacente i sarcolem i mai departe continundu-se cu matricea extracelular a esutului
conjunctiv (scheletul muchiului).
Citoscheletul endosarcomeric acioneaz ca un al treilea sistem filamente?. ; celelalte dou fiind miozina i actina) avnd structur tot proteic (titin :. nebuun). Proteina titin pare c este responsabil pentru starea de repaus a
elasticitii muchiului, iar proteina nebulin menine grtarul dispozitivului actinie fWaterman-Storer, 1991) (fig. 2.9.).
Ret/-ului sarcoplastic reprezint un sistem canalicular longitudinal (sistemul tabular ,J-) care la nivelul jonciunii dintre discul clar i cel ntunecat, ?>e termin cu o dilataie cu aspect de cistern. ntre 2 cisterne se termin ur. canalicui
din sistemul tubular T care ncepe de la nivelul sarcolemei. Complexul format din cele 2 cisterne mpreun cu canaliculul T formeaz .triada" de ser: de Palade (fig. 2.10). Fiecare sarcomer are cte dou triade (vezi i capitolul
urmtor).
*
*
Sub raport anatornofuncional muchii au fost catalogai n muchi tonici. de up I in general fiind muchi extensori - i muchi fazici, dc lip II - muchi fexori.
Muchii tonici n general xunt muchi proxim aii, antigrnvitaionali, sar o articulaie, au tendoane late, travaliul lor esie puin intens, se contract lent
i obosesc greu
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unice
43
Muchii fazici n general sunt muchi superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi, realizeaz contracii rapide i obosesc uor.

Propagarea potentaiutuj de acfxjne


1X 2.1(1 MhtCihnla cu tnatk'k* (ilupit l\Ute $i l\k-tY
44
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Aceast mprire a muchilor este cu totul relativ deoarece nu exist muchi e\clusi\ fazici sau tonici. Mai corect ar fi s vorbim de rspunsuri (contracii) fazice sau tonice, n componenta muchilor existnd predominene de fibre
musculare fazice (fibre albe) i fibre musculare tonice (fibre roii).
Astfel n fexori (vast extern, gemeni, seniimembranos, muchii posturii^ predomin fibrele roii n timp ce n extensori (vastul intern, solear, semitendinos etc.) predomin fibrele albe.
Fibrele albe sunt srace n mioglobin, mitocondrii i enzime oxidative Rezervele de ATP sunt reduse. Vascularizaia este mai srac. Stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa (mare) determinnd contracii rapide. fazice. cci
aceste fibre au o singur sinaps neuromuscular care genereaz poteniale de aciune ce se propag n toat fibra muscular. O astfel de contracie cere o mare cheltuial energetic, motiv pentru care fibra obosete repede.
Fibrele roii sunt bogate n mioglobin, mitocondrii i ATP. Au o reea ampl de capilare sanguine. Activitatea lor tonic se datoreaz motoneuronului alfa i mic) din coamele anterioare. Aceste fibre au mai multe sinapse neuromusculare care nu determin ns poteniale de aciune propagate.
Rspunsul tonic este de intensitate redus, dar de lung durat, cere un consum energetic mic, motiv pentru care fibrele roii obosesc greu.
Burke i colaboratorii lund n considerare mai muli parametri funcio- naii ai fibrelor musculare (for maxim, rapiditatea contraciei, rezistena la oboseal, capacitile oxidative i glicolitice i activitatea ATP-azei actino- miozinice)
descriu 4 tipuri de fibre ale unitilor motorii.
hi Fibre lente: au timpul de secus lung, fora maxim redus, rezisten mare la oboseal, sunt bogate n enzime oxidative dar srace n markeri glicolitici i n activitate ATP-azic.
b) Fibre rapide i rezistente la oboseal: au timpi de contracie rapizi, i conier fora chiar dup multe contracii, sunt bogate n enzime glocoli- tice i oxidative cu i n activitate ATP-azic.
C) Fibre te obosesc rapid: au ritm de contracie rapid, for foarte mare dar na pot s menin aceste caractere dect pentru cteva contracii trebuind apoi s se odihneasc. Au activitate glicolitic i ATP-azic intens, dai' capacitate
oxidafiv slab.
d) / ibre intermediare: au contracie rapid i o menin oarecare timp, dcy in contraciile repetitive nu genereaz for marc.
Astfel de fibre sunt puine avnd un comportament nu prea chir printre cele de tip rapid
Siudule au artat c aceste proprieti ale fibrelor musculare caic Ic ddc rcni.>z irit in Atitrv.i dependeni cu lanurile grele de miozinfi caic se piezii.? in vaita/ite itoforme Astfel, mamiferele ar avea cel puin 9 tipuri notai mc de
lanuri g/rle miozirncc
Structura i organizarea ,,Sistemului articulaiei unice"
45
. 2.5.1, Repararea muchiului
Dac foia muchiului este dat de calitatea i cantitatea materialului contracii (fibra muscular) rezistena lui la rupere este dat de scheletul fibros".
Clasic se afirm c muchiul nu este capabil s se regenereze". Afirmaia este privit azi cu mai mult discernmnt Astfel n leziunile difuze musculare dar care nu ntrerup fibra muscular, regenerarea este regula.
Leziunile uoare, ale fibrelor musculare care determin doar ntreruperi mici ale acestora se vindec prin cicatrice conjunctive total nesemnificative pentru funcia muchiului.
Leziunile severe, cu ntreruperi mari care realizeaz adevrate dias- tazisuri musculare se repar, prin invadare de cicatrice interstiial, cicatrice care ia aspect de tendon" intermediar. n aceste condiii, funcia muscular este afectat
i desigur, rmne pericolul unor noi rupturi.

Exist situaii n care se poate constata o real regenerare a fibrei musculare. O astfel de regenerare (regenerare mioblastic") nu este ns posibil dect prin conservarea membranei bazale ceea ce, teoretic, se ntmpl mai rar. Un
lucru ns este sigur: omul triete i moare cu acelai numr de fibre musculare".
2.5.2.
Raportul ntre patologia muchiului i kinetoterapie
Muchiul, chiar mai mult dect articulaia, reprezint un obiectiv central al kinetoterapiei, absolut n toate strile patologice care afecteaz aporarul locomotor indiferent de etiologie (posttraumatic, reumatologic. neurologic).
Un domeniu vast de interes al acestui raport l reprezint antrenamentul la efort care se face, evident, prin intermediul activitii musculare, antrenament care face parte integrant ca element primordial, n programele de kineto din
bolile cardio-vasculare i bronhopulmonare, ca i din programele de profilaxie ale sedentarismului, stressului. strilor nevrotice etc.
n sfrit, muchiul rmne de asemenea principalul obiectiv al antrenamentelor sportivilor.
Paradoxal este faptul c tocmai n patologia muchiului (o anumit patologie) kinetoterapia are limite foarte serioase pn la contraindicase tea n unele miopatii).
Exist astzi obiective foarte precise ale kinetoterapiei care se adreseaz muchiului. Exist metodologii diverse pentru obinerea acestor obiective Exist, n sfrit, exerciii perfect codificate pentru fiecare grup muscular Despre toate
acestea, sc va discuta ntr-un capitol dedicat exclusiv muchiului aa c nu mai este cazul s insistm aici.
46
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
*
*
Despre muchi va mai fi vorba i n alte capitole. Se recomand cititorului ca s studieze i acele referiri pentru a avea o imagine ct mai exact asupra acestui organ-cheie al micrii, efectorul ei.
2.6. NERVUL
Denumind acest subcapitol ca nerv44 suntem contieni c este o exprimare simplist (i chiar inexact) cci procesul de inervare muscular din cadrul schemei aparatului kinetic implic o suit de structuri bine difereniate din cadrul
sistemului nervos. L-am denumit totui astfel pentru a nu ne abate de la modalitatea de prezentare a acestui capitol n cadrul niruirii elementelor componente ale aparatului kinetic.
Cum se va arta n capitolul urmtor sistemul nervos reprezint structura cea mai complex a aparatului kinetic, aici se concepe41 micarea, aici se comand'4 aceasta, aici se modeleaz44 i adapteaz44 n funcie de cerinele cele
mai diverse ale unui gest, unei micri, aici se nregistreaz44 i se corecteaz44 erorile pentru ca totul s fie perfect.
Dei sfritul acestui secol a mbogit enorm cunotinele despre sistemul nervos au rmas nc foarte multe semne de ntrebare pentru mileniul urmtor. Azi tim mult mai multe despre structura i funcia unei celule nervoase dect
despre comportamentul unui grup de celule nervoase.
2.6.1.
Celula nervoas
Sistemul nervos are dou tipuri de celule: neuronii i nevroglia care sunt de 9 ori mai multe ca neuronii.
levroglia dei att de bogat reprezentat n sistemul nervos este mult mai pujn studiat i cunoscut dect neuronul. Funciile ei sunt n mare msur mai mult bnuite.
iat n rezumat care ar fi rostul nevrogliei:
ar realiza repararea i structurarea neuronilor dup lezarea acestora;
reprezint un suport proiectiv pentru neuroni;
axiia rnielinizarea (prin oligodendrocitc n SNC i prin celulele Schwann n nervul periferic);
asigur fagocitarea neuronilor legai prin microglia care prolifereaz ir jurul acestor neuroni i hc transform n macrofacc care cur*' zona;
intervine in metabolismul sistemului nervos prin modularea ionilor, a ncufOUauMftjloiikir i a rnetaboliilor deces ari pentru o funcie normal neuronali
Structura i organizarea ,t Sistemului articulaiei unice"
47
Neuronul (fig. 2.11.) celula funciei" specifice a sistemului nervos, dei poate avea morfologii variate are 3 funcii comune:

nucleu
soma
colateral.
axon
mielin
Jonciunea neuron^uscular
vezicule
membrana _ presinaptic
membrana postsinaptic
nod Ranvier
Fig, 2.11. - Neuronul (dup B. Ulfhake).
de recepie a informaiei (input);
de evaluare a informaiei cu analizarea oportunitii transmiterii acesteia mai departe;
de transmitere a unui semnal de ieire (ourput).
Structural neuronul are 4 componente regionale bine distincte: soma. dendritele, axonul, terminalul presinaptic.
Soma (corpul celular) format din: membrana celulari (axoleraa). nuclei. ribozomi, reticulum endoplastic, aparat Golgi. corpusculi Nissl.
Derulritele sunt prelungiri ale somei prin intermediul crora neuronii intr n contact i aciune unul cu altul,
Axonul (fibra nervoas) este o structur tubular ce pornete din celul dintr-o zon numit liilul axonic" (hilU\k). Axonul este conductorul prin care infuxul nervos (potenialul de aciune sau semnalul electric) se propag
48
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

dc la celula nervoas spre periferie. Axonul d pe parcurs ramuri - denumite colaterale, iar terminal se ramific ntr-un numr variabil de terminaii.
Dup prezena sau absena nveliului de mielin a axonului, exist fibre nervoase mieUnizate i nemielinizate. Mielina este produs de celulele Schwann.
Un a\on mielinizat este format din continuarea membranei celulare lavolema) i din cilindrax - format din axoplasm cu neurofilamente, neu- rotubuli, organite.
Teaca de mielin acoper cilindraxul fiind ntrerupt din loc n loc de nite strangulaii (nodurile Ranvier) nivel la care axolema dispare.
Celulele Schwann bordeaz cilindraxul.
Axonul nemielinizat (fibre Remack) este acoperit de o teac Schwann, are un diametru redus.
Terminaia presinaptic este zona terminal a ramurilor axonale care se implic n formarea sinapsei.
Sinapsa se formeaz la orice nivel al neuronului: axodendritic, axo- axonic, dendro-dendritic, dendro-somatic, dar 80% din sinapsele prin care celula neuronal primete informaia (inputul) sunt la nivelul dendritelor.
Ajuns la muchi nervul se divide n ramuri primare, apoi fiecare dintre acestea n ramuri mici din care doar cte un ram va contacta o fibr muscular prin jonciunea neuromuscular (placa final motorie) care este o sinaps nu
neuroneuronal ca cele de mai sus, ci neuromuscular (fig. 2.12.).

axon motor
fascicol muscular
fibre musculare
nerv muscular
hamuri primare
Muchi
tig 2 12 Subdiviziunile nervului IIIIIMUIHI (<lu|>f S.li. Poten).
\j .uptafa^a fibrei musculare axonul formeaz o arbori/.aic terminal Mig. 2 13.). AxoplaMiia nervului nu intr in contact cu arcolema fibrei mus cutate. teiuim*iiilc nervului fiind prime In nite anuri <lc |>c suprafaa sat
Structura i organizarea ,.Sistemului articulaiei unice"
49
colemei care este plicaturat n polisad44. Aceste nere- gulariti ale sarcolemei au fost numite de Couteax aparat subneuronaP4 care reprezint partea postsinaptic a jonciunii neuromusculare. In acest fel, aceast jonciune se
consider c are 3 pri (fig. 2.14.).
a)
Partea presinaptic reprezentat de terminaia axonului demielinizat, terminaie care are la capt un buton terminal axonal plin cu 15-20 milioane de vezicule cu acetilcolin;

Fig. 2.13. - Ar6orizaia terminal axonai pe o fibr


muscular (dup Bosmajian).

miofibrile

Teac de mielin
axoplasm
Sarcoplasm
nudeu muscular
Fig 2.14. - Placa motorie (dup C'outeaux).
b)
Fanta sinoptic, adic spaiul dintre axoplasm i sarcoplasm sau altfel spus, ntre membrana presinaptic i cea postsinaptic;
c)
Aparatul subneuronal (vezi mai sus). Fibrele musculare albe au o singur jonciune mioneuronal n timp ce fibrele roii au mai multe

**
Din punct de vedere funcional, cvist 3 tipuri de neuroni: afereni, intemeuroni, efereni (fig. 2.15.).
Neuronii afereni sunt primitori** de informaii, de poteniale de aciune sensitivo--sensoriale de la periferic i mc. u Aceste informaii intr n sis50
Razele teoretice fi practice ale kinetoterapici
temui nervos central, acioneaz local (ex. refexele), adic are loc i o transmitere local de comand (out- put), i/sau sunt distribuite prin SNC spre centru.
Neuronii intercalri (intemeuronii) reprezint marea mas a neuronilor (99% din total) fiind staiile*4 intermediare care moduleaz interaciunea ntre input i output n sens excitator sau inhibitor.
Aceast modulare a interneuronilor poate fi:
direct (cnd aceti neuroni intr n circuitul aferen-eferen);
indirect (cnd intemeuronul poate altera excitabilitatea legturii aferen-eferen);
intermediar prin infuenarea inputului primit de neuronii efereni de
la structurile SNC.
Neuronii efereni sunt transmitorii de informaii (poteniale de aciune, outputuri, de la SNC la organele efectoare. Dac outputul este trimis ctre muchi, neuronul respectiv este denumit NEURON MOTOR (motoneuron). E te de fapt
neuronul eferent care ne intereseaz n contextul problematicii
tratate in prezenta monografie.
Celulele motoneuronilor sunt n creier i n substana cenuie medular. iar axonii lor ies din mduv prin rdcinile anterioare formnd nervii periferic: Exist 43 de perechi de astfel de nervi: 12 nervi cranieni i 31 de nervi spinali care
mpreun formeaz SISTEMUL NERVOS PERIFERIC"*. nervul spinal avnd amndou componentele de fibre: aferente i efe- rente.
Moloneufooul medular (localizat n cornul anterior) este denumit alfa44 existnd un neuron alfa-1 (alfa fazic) cu sorn mure, axon gros, cu conducere rapid ((/) 100 tiJhcc) care i are terminaiile pc fasciculele musculare fazice (aJbe; i
un neuron aIfa-2 (alfa tonic) cu celul mai mic, axon subire, cu conducere lent, caic i are terminaiile pc fasciculele musculare tonice (roii).
*
i
4
A.faroofoneuronul cate considera! <k Sherrington calea final comun * deoarece la W ajung fibrele terni mlc ale rilor descendente pornite din corS.N C.

Fig 2 15 - Relaia celor trei neuroni.


Structura i organizarea Sistemului articularei unite
51
tex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel cu informaii de comand (vezi capitolele urmtoare) i de la el pleac ultima comand integrativ spre efector (muchi).
n cornul anterior medular mai exist un tip de motoneuron. patria, al crui axon se duce la fusul muscular. Exist un motoneuron gama dinamic i unul static (vezi capitolul urmtor).
Axonii motoneuronilor medulari formeaz rdcina anterioar care are urmtoarele tipuri de fibre nervoase aferente:
fibre mielinice groase (8-14 p) (axonii motoneuronilor alfa) i mijrocii (3-8 p) (axonii motoneuronilor gama);
fibre mielinice subiri (sub 3 p) - fibre vegetative preganglionare.
Rdcina posterioar conine fibre nervoase aferente, sensitive avnd
protoneuronul sensitiv n ganglionul spinal. Exist o varietate reiai, mare de fibre aferente mielinice i amielinice n rdcina posterioar:
fibre mielinice groase (tip I) de 12-20 p cu conducere rapid, care conduc sensibilitatea proprioceptiv;
fibre mielinice mijlocii (tip II) de 5-12 p cu conducere mai puin rapid, care conduc sensibilitatea proprioceptiv i tactil;
- fibre mielinice subiri (tip III) de 2-5 p cu conducere lent care transmit sensibilitatea somatic dureroas i pe cea termic:
fibre amielinice (tip IV) de 0,3-1,3 p care transmit sensibilitatea visceral dureroas. Aceast clasificare aparine lui Erlanger i Gasser.
O clasificare a tuturor fibrelpr nervoase sensitive sau motorii pe baza vitezei de propagare a infuxului nervos este urmtoarea:
- Fibre A: cu axoni mielinizai avnd diametrul cel mai mare In aceast grup intr 4 subgrupe de fibre:

alfa (vitez 60-120 m/sec) fibre motorii i proprioceprive:


beta (vitez 30-70 m/sec) fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii lente;

gama (vitez 15-40 m/sec) fibre ale fusurilor musculare;

delta (vitez 5-20 m/sec) fibre rapide ale sensibilitii dureroase


- Fibre B (vitez 3-15 m/sec) cu axoni mielinizai i cu diametru sub 3 p sunt fibre vegetative preganglionare i aferene vegetative.
- Fibre C (vitez 0,5-2 m/sec): amielinice. cu diametrul de 0.5-1 ... fibre cu conducere lent a durerii, pe care le gsim i n fibrele vegetative postganglionare.
Nervii care asigur inervarea musculaturii striate conin in marca lor majoritate, fibre miclinizate de diametre diferite (2 20 p). Aproximativ 4*>r din fibre sunt aferene sensitive din grupul fibreloi cu diametru mare < 4- _Y .. restul dc
60% sunt aferene, motorii, 1/3 fiind din grupul gama. tai 2 3 dan grupul alfa.
Nervul periferic conine pc lng axonul motot i cei sensuri i axonul nervului vegetativ.
52
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Sistemul nerws autonom (vegetativ) are 2 neuroni ntre SNC i organul efector: primul are soma chiar n SNC, al doilea n afara SNC n ganglionul autonomie*' (vegetativ).
Anatomic i funcional. SNV-ul se divide n:

Simpatic: prima celul din SNC este n mduva toracic, iar a 2-a n afar dar foarte aproape de SNC;

Parasimpatic: prima celul este n creier i mduva sacrat, iar a 2-a in ganglionul vegetativ din organul efector.
2.6.2.
Repararea nervului
Nervul se regenereaz (este singura structur a sistemului nervos care se regenereaz). Fibra nervoas, cilindraxul, lezat (ntrerupt), i ncepe imediat degenerarea poriunii periferice (degenerare wallerian). Dac dintr-un motiv sau
altul regenerarea ntrzie se instaleaz i degenerarea retrograd, spre corpul celular. Dac n 18 luni nu s-a fcut regenerarea dispare i placa motorie, iar fr aceast plac o regenerare ulterioar devine inutil.
Regenerarea ncepe de la captul proximal al seciunii nervului i se deruleaz concomitent cu degenerarea. Viteza de avansare a regenerrii este foarte variabil, n medie cu 1-4 mm/zi.
A
In cazul unei anastomoze microchirurgicale a nervului, axonul se regenereaz n zona respectiv n 10-14 zile.
Recuperarea nervului se realizeaz prin nmugurirea*4 axonului, prin proliferarea unor ramuri colaterale subiri care, nedirecionate, cresc dezordonat n toate direciile inclusiv retrograd. n prezena unei teci Schwann integre, mugurii
axonali de regenerare gsesc o perfect direcionare spre muchii rmai denervai:
Procesul de regenerare a nervului se face dup unele legi mai mult sau mai puin fixe. Iat pe cele mai importante:
Cu ct leziunea este mai distal (fa de corpul celular) cu att este rnai puin probabil s apar degenerarea retrograd, iar regenerarea este mai eficient. i invers;
Mugurele proximal se ndreapt prin chimiotactism spre teaca Schwann;
Celulele Scwann cresc i ele putnd reface teaca;
Regenerarea exuberant cu foarte muli muguri este un proces defavorabil;

Axonul i cu mugurii n cretere care nu ntlnesc o teac Schwann se ncolcesc i formeaz nevromul de amputaie 44;
Viteza regenerrii scade cu vrsta;
Regenerarea nervului nu nseamn ipso fado i recuperarea funciei, pr<x*s in care sunt implicai mai muli factori (vezi i capitolul urmtor) cum ar fj spre exemplu:
*jpul nervului (radiatul reface mai bine dect medianul, iar tibialul mai bine dect peronculj;
ntrzierea reparrii permite distiugerca sinapselor, receptorilor, funcia rmnnd compromis
Structura i organizarea Sistemului articularei unice
53
De peste 1/2 secol Seddon a propus o clasificare clinico-anatomopato- logic a leziunilor nervilor periferici, clasificare considerai util i azi cu singura adnotare c tipurile lezionale nu sunt neaprat pure, ci mai ales mixte cu
predominente. Sunt 3 tipuri lezionale:
1.
Neurotmezis: leziunea cea mai grav, o seciune total a nervului, fr ans de vindecare spontan, doar prin sutura chirurgical cap la cap a nervului sau intercalarea unui grefon de nerv.
Degenerarea Wallerian i retrograd (aa-zisa reacie axonal*4) sunt regul. Mugurii regenerrii care apar dup 2-3 zile sunt dezorganizau, in- curbai cu traiecte aberante. Se formeaz ,jievromuP* i gliomul** (prin proliferarea
anarhic a celulelor Schwann). ntre cele 2 capete ale seciunii nenu- lui se formeaz esut cicatriceal i orice speran de reluare a fuxului nervos este compromis.
Clinic paralizia este total, dispare i tonusul muscular i orice urm de sensibilitate. Refexul osteotendinos corespunztor este abolit. Se instaleaz tulburrile vasculotrofice.
2.
Axonotmesis, leziune medie ca gravitate. Axonul este distrus dar esutul conjunctiv, tecile nervului au rmas intacte. Degenerarea wallerian apare, dar regenerarea concomitent este eficient cci tecile ndemne direcioneaz corect mugurii ctre organul efector. de aceea axonotmesisul este considerat ca tip lezional n continuitate* 4.
Este foarte posibil ca n cadrul axonotmesisului s existe fibre nervoase (axoni) care i-au pstrat integritatea morfofincional.
La locul traumatismului nervul apare tumefiat (.jievromul fusiform** s^u pseudonevromul de strivire* 4).
Clinic axonotmesisul este asemntor cu neurotmesisul dar atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime sau nu apar
Diagnosticul este greu de pus iniial. Este obligatorie explorarea chirurgical care constat continuitatea nervului. Mai trziu evoluia clinic bun semneaz diagnosticul clinico-morfopatologic retroacti\. cci n axonotmesis regenerarea
spontan este regula.
3.
Neurapraxia este leziunea caracteristic compresiunilor de nerv. Conducerea infuxului nervos este mpiedicat probabil prin lezarea tec: de medin. Vindecarea spontan se produce ntotdeauna.
Aceast form lezional st la baza aa-numitor ..paralizii medicale** caracterizate prin pareze ce nu vor conduce la atrofii musculare (doar hipo- trofii de nefuncionare, reversibile). Tulburrile de sensibilitate apai doar ca parestezii sau
hipoestezii. Fr tulburri trofice sau vasculare n 2-3 'uni vindecarea este complet. Evident degenerarea wallerian nu a apiut
2.6.3. Raportul intre patologia nervului i kinetoterapie
Aici intr in discuie, de fapt. patologia neuronului pciilene i avenului su.
54
Bazele teoretice j/' practice ale kinetoterapiei
Kinetoterapia evident nu se adreseaz direct structurilor neurologice (neuron motor, neuron sensitiv, nervi afereni sau efereni, plci motorii), ci consecinelor n plan motor (dar i sensitiv) ale patologiei acestor structuri.
Pe prim plan se situeaz scderea forei musculare pn la periferie cu toate elementele subsidiare ce decurg din aceast stare (dezechilibru agoniti- antagoniti. dcposturri, limitare de micare articular cu redori consecutive, atrofii
musculare, tulburri vasculo-trofice etc.).
A
In al doilea rnd, este vorba de tulburrile de sensibilitate a cror recuperare poate beneficia - ntr-o anumit etap - de un program special inclus tot n kinetoterapie.
Trebuie ns avut n vedere c motoneuronul medular reprezint, cum s-a mai amintit, calea comun final 44 a ntregului SNC, deci va participa i la patologia neurologic central adic la sindroamele hipo- sau hiperki- netice la cele
diskinetice, la tulburrile de coordonare ale micrilor voluntare, la deficitele de tonus i posturale.
De fapt, patologia neurologic reprezint teritoriul cel mai vast al kinetoterapiei. iar aceast monografie va ncerca s justifice teoretic i practic aceast realitate. Din acest motiv, nu vom mai insista aici asupra raportului ntre patologia
nervului i kinetoterapie, subiect asupra cruia se va reveni in mod repetat n capitolele urmtoare.
2.7.
RECEPTORUL SEMSITIV
Este ultimul element care trebuie luat n considerare din ceea ce am numit la nceputul acestui capitol sistemul articulaiei unice 44, respectiv date asupra structurii i organizrii acestui sistem.
Nu se poate concepe un sistem creat pentru micare i n micate cu o mare manevrabilitate dect n prezena unui mecanism complex de feed- t>ark care s controleze permanent sistemul. De aceea, numrul neuronilor afereni care
realizeaz feedbackul este cu mult mai mare dect cel al neuronilor efectori care comand micarea.
Feedbackul este pornit de la nivelul receptorilor sensitivo-sensoriali care au capacitatea de a converti diverse forme de energie (lumin, cldur, presiune. sunet etc.) in energie electrochimic sub form de poteniale de aciune care.
ajunse n SNC, sunt utilizate la monitorizarea strii sistemului locomotor. Acest proces de conversie a unor tipuri de energii n altele este denumit TRANSDUCIE.
Receptorii se clasific dup diverse criterii. Astfel:
Dup localizare: - exteroceptori
- iriteroceptori proprioceptori
Dup funcii: mecanoreceptori
termorcceptori
fotoreceptori
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unice '
55
presoreceptori
chemoreceptori
nociceptori
- Dup morfologie: - terminaii nervoase libere
- terminaii nervoase ncapsulate.
La nivelul sistemului articulaiei unice pentru a controla micrile este nevoie de cel puin 2 informaii permanente:
UNDE? i CND? este perturbat sistemul de vreun eveniment din mediul nconjurtor.
Rspunsul la aceste ntrebri l dau:
1.
Proprioceptorii care depisteaz stimulii ce sunt produi chiar n sistem;
2.
Exteroceptorii care detecteaz stimulii externi.
Proprioceptorii includ fusul muscular, organele de tendon, receptorii
articulari.
Exteroceptorii includ: ochii, urechile, receptorii cutanai (tactili, de temperatur, durere etc.).
n cele ce urmeaz, vom discuta despre proprioceptorii i receptorii cutanai.
2.7.1.
Fusul muscular
Este un organ receptor specializat care funcioneaz independent de contiina noastr. Este o formaiune fusiform (0,7-4 mm/0,1-0,2 mm) me- lit de o capsul format din lamele celulare (fibrocite alungite) ntre care exist fibre
colagenice orientate n axul lung al fusului. n interiorul acestei capsule se af 3-10 fibre musculare (numite fibre .intrafusale** pentru a fi difereniate de cele extrafusale* 4)- *
Anatomic, fusul mupular este plasat printre fibrele musculare. Un muchi care traverseaz o articulaie are ntre 6 i 1300 astfel de fusuri musculare.
Fibrele musculare intrafusale au mult mai puine miofilamente dect cele extrafusale, motiv pentru care au o for foarte slab (de 36 de ori mai mic dect cele extrafusale).
Exist 2 tipuri de fibre intrafusale dup modul de organizare a nuc lei lor
fibr muscular cu lan nuclear (sunt mai subiri, iar nucieii sunt aranjai n lan);
fibr muscular cu sac nuclear (sunt mai groase cu nudei in ciorchine, aranjai n zona ecuatorial).
Ambele aceste tipuri au miofibrele plasate doar polar, spre capete, ia zona central, ecuatorial, neexistnd miofibrile.
A)
Incrvaia sensitiv
Pe fibrele musculare intrafusale se af dou ti pun dc receptori scositivi (fig 2.16.).
56
Bazele teoretice f/' practice ale kinetoterapici

big 2 16. - Aferene le sensitivc ale fusului muscular (dup P. Sullivan).

a)
Receptorul primar, o terminaie sensitiv anulo-spiral alctuit din 1
fibre mielinizate ce se nfoar ca pe mosor, pe ambele tipuri de fibre intrafusale, n zona lor centrali
I
De la aceti receptori, pleac fibre nervoase aferente tip Aj (Ia);
b)
Receptorul secundar (eforescena Ruffini) ca un buchet, mai mic, puin mielinizat cu sediul mai spre periferia fibrei musculare, predominnd
pe fibra muscular cu lan nuclear. De la aceti receptori, pleac fibre ner- 1 voase de tip An (Ila).
Reamintim c nervii sensitivi (afereni) sunt grupai n 4 categorii (1-IMII-IY) n ordinea diametrului i, respectiv, a vitezei de conducere. Astfel Aj arc cel mai mare diametru i, deci, viteza de conducere cea mai mare n timp ce Aj V are cel
mai mic diametru i viteza de conducere cea mai mic.
Fiecare fibr muscular intrafusal are ntre 8 i 25 de aferene de tip Aj i AJJ. Nu toate fibrele musculare au aferene tip AJJ, dar toate au aferene tip Aj.
^
,
Jk j
Celula (soma; acestor aferene se af n ganglionul rdcinii dorsale lng mduv.
B)
Inervaia motorie a fusului muscular este asigurat de motoneu- ronii gama medulari care trimit fibre eferente spre plcile terminale 44 neuronale. De la neuronii gama statici, eferenele ajung la plcile terminale din
zona juxtaecuatoriai a fibrelor intrafusale, iar eferenele de la n.gama dinamici la plcile terminale din zonele polare (fig. 2.17).
Deci neuronii gama inerveaz exclusiv fibrele musculare intrafusale dup cum motoneuronii alfa inerveaz exclusiv fibrele extrafusale.
Mai exist ns un grup de motoneuroni (beta) ai cror axoni inerveaz ambele tipuri de fibre musculare (intra/ i extrafusale) pentru cele intrafusale avnd plcile motorii tot n zona polar a fibrelor musculare.
Infuxul nervos de la motnncuronii gama dinamic i beta determin conUacta fibrelor intrafusale (miofibrilele) deci scurtarea lor n zonele polare, ceea ce duce la ntinderea zonei ecuatoriale, iar aceasta la excitarea receptoStructura i organizarea Sistemului articularei unice"
57
Fibr J dinamic

rilor sensitivi care genereaz poteniale de aciune spre SNC. Dar fusul muscular poate fi excitat i pe o alt cale. Fiind aezat paralel cu fibra muscular extrafusal ntinderea pasiv a muchiului determin excitarea receptorilor sensitivi
intrafusali din zona ecuatorial (Vezi capitolul urmtor).
2.7.2. Organul de tendon (Golgi)
Este un receptor sensitiv simplu, cci nu are dect cale aferent fr conexiuni eferente. Cile aferente ce pornesc de la el sunt nervoase mielinice groase de tip Ib.
Se prezint ca un corpuscul de 0,5 mm nconjurat de o capsul conjunctiv format din fibroblati, plasat lng jonciunea tendon-muchi (fig. 2.18).
De fapt, n tendon, sunt localizate doar cteva astfel de organe Golgi, majoritatea sunt plasate n jurul ctorva fibre extra- fusale musculare i n conexiune cu aponevroza venit de la teaca len
aj Organul de tendon (Golgi) b) Modalitatea de excitare a lui
a.
penost

Fibrele mu scuare
Tendon ^ fibr Ib
capsul

Or / b aferent
actn
Aijf 2 Organul Golt.
<i Oig.mu) ik* loiKk'n
> MvxlahUlc* rir cvvtlorv i ui
58
Razele teoretice fi practice ale kinctoterapiei
donului i care acoper i penetreaz apoi corpul muscular. Acest aranjament face ca organul Golgi si fie considerat c se af n serie cu fibrele musculare.
Aproximativ 10 fibre musculare (extrafusale) sunt incluse n capsula organului de tendon i fiecare dintre aceste fibre primete o inervaie efe- rent de la motoneuroni alfa diferii.
Organul de tendon Golgi este considerat Monitorul forei musculare.
Dac un muchi este ntins pasiv sau activ (prin activarea fibrelor musculare) benzile colagenice ale capsulei organului Golgi irit terminaiile sen- Mine declannd un potenial de aciune aferent. Dai' pentru a se obine aceast intaie
>excitare) trebuie s se ating un anumit grad de for care este n funcie de modul in care s-a fcut activarea fibrelor musculare. Dac s-a fcut pn:-. ntindere istretching) pasiv este necesar o for de 2 N (newton), dac s-a realizat
prin stretching activ este necesar doar o for de 30-90 mN N=0.1 kg for - aproximativ). A se vedea i capitolul urmtor.
2.7.3.
Receptorii articulari
Spre deosebire de cei doi receptori de mai sus acetia nu reprezint o entitate bine definit i structurat. Ca localizare sunt rspndii n capsula artic r. ligamente, esut conjunctiv moale. Ca tip de receptori sunt: ter- n.maiile

Ruffini. terminaiile Golgi, corpusculii Pacini, terminaiile libere nerDe la acetia pleac fibre nervoase aferente care fac parte din toate cele 4 tipuri de fibre (I-II-1I1-IV).
Terminaiile Ruffmi sunt reprezentate de 2-6 corpusculi globuloi, ncap ulai cu un singur axon aferent mielinizat de 5-9 pm diametru.
Sun* r .ecanooeptori statici sau dinamici care semnalizeaz continuu poziia articulaie, deplasarea segmentelor componente, i viteza acestei deplasri, :
Jnea intraarticular (Johan.sson, Sjolander, Sojka, 1991).

Corpusculii Put ini sunt tot ncapsulri (mai groase) avnd un axon aferent de 8-12 pm. Avnd praguri joase de excitaie mecanic se pare c .ctecteaz acceleraia articular (Bell, Bolanowski, Holmes, 1994).

Terminaiile Golgi sunt ncapsulri subiri ale unor corpusculi fusiformi (seamn cu organul de tendon). Axonul aferent are un diametru de 13-1 pn. Aceti receptori au prag nalt de excitaie monitoriznd starea de len
>r*c din ligamente mai ales n momentul amplitudinii maxime a micrii articulare.

'terminaiile nervoase libere rspndite n aproape toate structurile lepic/jnt ; .temui nociceptiv articular Axonii acestora au diametru de 0,5- - pni fiind tei rn.n ubin Se activeaz cnd articulaia este supus unui
n- mecanic micii. .au unoi ageni chimici (ca n procesul infamator).
ii ! ( > ptonior articulari in contiolul muchilor apare evident n con diitIc patologice Spre exemplu, inti o hsdartro/A a genunchiului apare rapid
Structura i organizarea Sistemului articulaiei unire"
59
o scdere important a controlului cvadricepsului chiar n absena oricrei dureri (Stokes, Young, 1987). Aceast perturbare a controlului este dependent de volumul lichidului intraarticular care conduce la o scdere a activitii maxime a
cvadricepsului cu 30-90%. Invers, ndeprtarea lichidului amelioreaz mult activitatea muchiului.
Un alt exemplu: ruptura ligamentului ncruciat duce la scderea forei cvadricepsului i hamstringsului prin acelai mecanism al unor aferente ari- culare patologice (Grabiner, Koh, Andrish, 1992).
Studiile autorilor de mai sus au mai artat c aferenele sensitive de la aceti receptori se rspndesc n tot SNC (mduv, creier), dar efectul lor cel mai important se manifest asupra motoneuronilor gama (i mai putin alfa),
modulnd activitatea fusului muscular i mai puin outputul motoneuronilor alfa.
2.7.4.
Mecanoceptorii cutanai
Sunt exteroceptori care rspund la informaiile venite din mediu i care infueneaz articulaia. Mna i piciorul sunt segmentele de corp unde aceti mecanoceptori joac cel mai important rol.
Aadar, spre exemplu, scderea sensibilitii acestor receptori la picior, care evolueaz cu vrsta, explic perturbrile posturale i de mers la btrn: Idem n cazuri patologice la persoane tinere (Horak. Shupert. Mirka. !9S9 > sau
scparea din mn a obiectelor de ctre vrstnici.
Mecanoceptorii cutanai i duc informaiile n SNC, determinnd comenzi eferente prin motoneuronul alfa. De altfel, i termoreceptorii i noct- ceptorii cutanai acioneaz alturi de mecanoceptori n acelai sens.
Exist 4 tipuri de mecanoceptori cutanai: discul MerkeI. corpusculi. Meissner (ambii la suprafaa pielii), terminaiile Ruffini i corpusculi: Pucm. (n profunzimea pielii).

Discut MerkeI este iritat" la presiunile verticale pe piele, nu >: lu ntinderea lateral a pielii. Rspunsul iniial este foarte rapid (rspuns de aprare), mai apoi descrcrile potenialelor de aciune devin lente.

Cotrpusculii Meissner sunt sensibili tot la presiunea tegumentelor ou: cea susinut. Au o capacitate de descrcare a potenialelor de aciune cuie scade treptat. Corpusculii au mai muli axoni fiecare.

Terminaiile Ruffini au un singur axon i 'unt excitai de ntinderea pielii pe suprafee mari. Sensibilitatea lor depinde de direcia n cate este tins pielea; astfel, o anumit terminaie Ruffini va fi excitat do.a cnd pielea
este ntins ntr-o anumit direcie. ntinderea piei. pe du ev ie peo.vno cui ur cu prima va inhiba excitaia n acea laminai,', da; v.i exc ...
minuie Ruffini, inhibat de direcia de ntindere cuie a excitat o. . ..
e
Dac ntinderea se menine prelungit, rspunsul .toc-aoi iei muiaii se adapten/ i scade sau dispare
60
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Corjutsculii Pacini sunt inervai tot de un axon. Sunt receptori volu- minoi Sunt activai de schimbrile rapide ale stimulilor presionali.
2.7.5.
Raportul ntre patologia receptorului sensitiv i kinetoterapie
n cadrul leziunilor sistemului nervos central, ca i al celui periferic, prezena tulburrilor de sensibilitate alturi de cele motorii, complic foarte mult starea pacientului i creeaz mari dificulti programelor de recuperare funcional
mioarticular.
Lipsit de feedbackul proprioceptiv micarea nu mai poate fi coordonat dect prin telereceptorul vizual. O astfel de coordonare nu va avea niciodat calitile i fineea feedbackului pornit de la receptorii sensitivi ai sistemului
articulaiei unice'*.
Din acest motiv, se acord n kinetoterapie o atenie special exerciiilor de coordonare, echilibru i control.
n ceea ce privete receptorii cutanai, ei ridic i o alt problem. n leziunile de nervi sensitivi refacerea lor se realizeaz prin nmugurire (vezi ir. continuare), muguri care ajung la tegumente dup un timp variabil, i de cele mai multe
ori crend o hart a noii sensibiliti diferit de cea anterioar leziunii i care a rmas nregistrat n SNC. Aa se face c pacientul nu poate localiza exact o excitaie a pielii, ceea ce creeaz dificulti i uneori neplceri mari.
Reeducarea SNC n vederea refacerii reprezentrii noii hri sensitive este de asemenea o sarcin a kinetoterapiei despre care se va discuta n alt parte a acestei cri.
FUNCIONALIIATEA SISTEMULUI
ARTICULAR SINGULAR"
3.1. UNITATEA MOTORIE (UM) ................................... 62
3.1.1.
Componenta neuronal a
UM ........................................................................................ 62
3.1.2.
Componenta muscular a
UM ........................................................................................ 64
3.1.3.
Tipurile de UM i de fibre
musculare.............................................................................. 66
3.2. MEMBRANELE EXCITABILE...................................
68
3.2.1.
Potenialele electrice ................................... 69
3.2.1.1.
Poten(ialul de steadystate ..................................................................................... 69
3.2.1.2.
Potenialul de acpune 71
3.2.2.
Neurotrofism ................................................ 75
3.3. CUPLAREA EXCITA JIE-CONTRACJIE 76
3.3.1.
Dezinhibiia Ca~........................................... 77
3.3.2.
Ciclul punilor transversale
(Crossbridge) ........................................................................ 78
3.4. FEEDBACKUL DE LA RECEPTORII SENSITIVI ..... 83
3.4.1. Refexul circuitar......................................................... 83
3.4.1.1.
Stretch-refexul..................
84
3.4.1.2.
Refexul de tendon
(refexul Golgi)..............................................................
87
3.4.1.3.
Refexul inhibitor de
autofrnare (arcuitul Renshow)............................................. 88
3.4.1.4.
Refexul inhibitor rea'proc.................................................................................... 88
3.4.1.5. Refexul fexor i refexele
exterioare opuse.............
88
3.4.1.6. Refexul de spasm, muscular
89
3.4.1.7. Reac(ia pozitiv ce sprijin
90
3.4.1.8. Refexele de nscre- sare
90
3.4.1.9. Refexele tonice aie
QSttUkj! ....................mmm mm
9C
3.4.1.10. Refexele labirintice sau
vestibuiare ________________
91

3.4.1.11. Refexele de achit- brare (raacfte


de balans) .................. .
3.4.1.12. Refexul hi (Hor-jam,

91
92

3.4.1.13. Refexul vibratcv torte

94

3.4.2.Refexe i micare

94

3.42.1. Rolul propnocecSo'Kv


3.4.3.
. ..............
3.4.3.1 IGnasiezia oe pozipa
i ......................................

95
96

97
3 4.32 Kinestana oa akxt a greutate
97
3.4 3.3 \ nas laz a : mpu'L mcakr>Jor ....
.........................................................
98
L n capitolul anterior au fost descrise cele " structun anatomice care formeazS sistemul articular singular" adic elementele care iau porte la pro ccsul de micare" ntr-o articulaie oarecare.
n acest capitol, ne vom ocupa de ru/*i se reali *cac aceast micate . nivelul unei articulaii, prin ce procese fiziologice complexe o comand bana A ca ndoaie cotul" ajunge la nivelul cotului $t acesta v> execut ntocmai
62
Bazele teoretice i practice ale kinetoterupiei
n ultimii civa ani s-au fcut progrese extraordinare asupra fiziologiei micrii care au lmurit o mare parte din punctele obscure ale acestui adevrat miracol biologic care este micarea articular.
Aadar, acest capitol va analiza modalitile n care structurile sistemului acioneaz fiecare n parte i toate la un loc pentru a produce micarea.
3.1.
UNITATEA MOTORIE (UM)
UM - considerat ca cea mai mic unitate funcional neu- romuscular - a fost descris n 1925 de ctre Liddel i Sherrington. Este un complex neu- rotnuscular format din neuron, dendritele lui, axonul su, terminaiile acestuia i
totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile acestui axon (fig. 3.1.).
Este evident c toate fibrele musculare ale UM se vor contracta n acelai timp.
Neuronul poate fi cel din cornul anterior medular sau cel cranian motor. Un muchi poate avea ntre 100 i 1000 de UM. Dei UM este o entitate anatomic, ea trebuie considerat mai ales un concept fiziologic, iar n cele ce urmeaz se
va expune tocmai acest concept.
3.1.1.
Componenta neural a UM
Acea t component se refer la celula neuronal, axon i dendrite. pcctul morfologic al neuronului (dimensiunea lui) are un rol deosebit de important pentru funcia lui Mrimea neuronului este apreciat nu numai put, diametrul somei.
ci i prin mrimea suprafeei ei, prin numrul de den- driic ca i prin grosimea axonul ui.
!>up Hanneman (1957) exist o perfect corelare intre mrimea neuronului i excitabilitatea sa
Apret <ciea fenomenului de excitabilitate neuronal a fost realizat de nuari i fino lui (19fc3) prin rnicroelectxo/.i introdui in neuron pe baza unor pui ameii de rspuns <elulai precis Astfel:
Dendrite

Corp
celular
- Axon

Terminaiile axonice
Fibre musculare
f-tg' 3 /. - Unitatea motorie.
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
63
Rezistena la input = adic rezistena electric pe care celula o opune cnd se trimite un curent electric n celul ("prin microelectrozi). Se constat c motoneuronii mici opun o rezisten mai mare, deci sunt mai excitabiii
Reobaza - este o msur direct a excitabilitii cci ea reprezint cantitatea de curent electric dat neuronului pentru ca aceasta s genereze un potenial de aciune.
S-a constatat c motoneuronii mici au o reobaz mic.
Rosthiperpolarizarea = este perioada de dup trecerea potenialului de aciune cnd membrana celular este mai puin excitabil chiar dect n condiiile de repaus (steady-state). Durata acestei perioade infueneaz ritmul
maxim la care un motoneuron poate genera poteniale de aciune.
Aceast perioad este mai scurt mult la neuronii mari.
S-a constatat c fibrele musculare rapide sunt inervate de motoneurcn : mari, iar cele lente de motoneuronii mici.
Diametrul axonului are infuen direct asupra vitezei de propagare a potenialelor de aciune. Astfel axonii cu diametrul mare (corespunztor mr:o- neuronilor mari) au o velocitate mai mare de a conduce infuxul nervos acesta
ajungnd la fibrele musculare cu contracie rapid.
n acest fel se poate afirma c motoneuronii mici sunt mai excitabil; dar genereaz i propag poteniale de aciune la un ritm i la vitez mai lent dect motoneuronii mari.
Dendritele sunt calea principal a inputului celular ($0% din informaii vin pe aceast cale). Inputurile de Ia diferitele surse pot determina efecte a- riabile n ceea ce privete generarea de poteniale de aciune de ctre cei_ 1
Cu alte cuvinte se poate vorbi de sisteme de input" avnd numr . localizare de sinapse difereniate. Un astfel de ,.sistem de input" reprezint.! un anumit tip de semnal care se transmite prin neuroni spre hilul axoruc unde se va forma
potenialul de aciune. Acest semnal este considerat ca fund curentul sinoptic efectiv (Heckman i Binder. 1991: Powers i Rohinscn.
1992).
Ceva mai sus s-a insistat pe excitabilitatea intrinsec a motoneuron dor ca factor determinant al activitilor acestora. Dar aceast activitate depinde i de tipul de distribuie al inputurilor cci s-a constatat c nu tcute inpu- turile se
distribuie uniform la totalitatea motoneuronilor.
Heckman i Binder descriu 3 tipuri de distribuie:
a)
Un input mic, srac spre motoneuronii nuri care detetm n cel mai mic curent sinaptic efectiv", input venit pe calea aferentele: de .' de la fusul muscular:
b) Un input uniform rspndit la toi motoneuronii. cu c ctr: inhibitor, care vine de la fusul muscular, muchii antagoniti i de la :. v c inhibitori (celulele Renshaw).
c)
Inputul mare, cel mai impottant, ce cuprinde inotoneuicii:
>
'v
de la etajele superioare (trunchiul cciebi.il. respectiv imclcnl iu eicci v de la ufercncle receptorilor cutanai.
64
Razele teoretice i practice ale kinetotcrapiei
3.1.2. Componenta muscular a <1/M
O fibr muscular nu primete semnal excitator dect de la un singur neuron. Dar un neuron excit mai multe fibre musculare.
Raportul dintre un neuron i numrul de fibre musculare pe care le inerveaz poart numele de Raxyrtul de ine mafie sau Coeficientul de inerva: ie al U\r. Raport mare nseamn numr mic de fibre musculare (dintr- un muchi)
inervate de un axon. Rapoarte mari (1/10-1/15) au spre exemplu muchii extraoculari. Muchii care au rapoarte mari nseamn c pentru a fi excitate n mas toate fibrele musculare ale lor sunt necesari muli neuroni. Aa spre exemplu
muchiul drept extern ocular primete infuxuri nervoase de la peste 4.000 neuroni.
Invers, rapoarte de inervaie mici (1/300 - chiar 1/1900) nseamn c acel muchi este sub comanda unui numr mai mic de neuroni, cteva zeci sau sute
Pstrnd exemplul de mai sus, dreptul extern ocular care are circa 20 000 fibre musculare este inervat de 4000 neuroni, iar bicepsul brahial care are tot 20.000 fibre musculare este sub comanda doar a 50-60 de neuroni, adic in primul

caz raportul fiind de 1/5, iar n al doilea de 1/333.


Cifra raportului ne arat i n cte ramuri terminale se mparte axonul respectiv (n 5 la UM a muchiului ocular i n 333 de ramuri la UM a bicepsului).
Cu ct un muchi va avea rapoarte de inervare mai mari (un axon va inerva mai puine fibre) cu att muchiul respectiv va avea o activitate mai difereniat, mai fin.
S-a constatat c, pe msur ce se avanseaz n vrst, numrul de fibre n usculare inervate de acelai neuron, aparinnd deci aceleiai UM crete dac raportul de inervaie se face tot mai mic. Acest proces are la baz degenerarea
treptat a motoneuronilor, cei rmai dezvoltnd mai multe ramuri (nmugurind) pentru a prelua fibrele rmase fr inervaie.
In i991 Mc.Comas arat c acelai proces se petrece i n scleroza iaieral amiotrofic. atrofia muscular spinal, poliomielit, neuropatia diabetic. dar desigur la alte nivele de intensitate.
In general, fibrele musculare inervate de acelai neuron, aparinnd aceleiai UM, unt grupate spaial n aceeai zon. Se spune c fac parte dintr-un singur compartiment neuromuscular.
Noiunea de Compartiment neuromuscular" introdus n 1989 (Peters, Windhoivt Sruart) ridic o scrie de aspecte n analiza funciei musculare cci dewionstreaz c muchii au o schem proprie de inervaie.
I
ipurile de fibre musculare suni aceleai pentru un compartiment.
Descrcarea unei UM (output) determin contracia fibrelor musculare ic pective, reprezentat prin secus". hxist rai o singur sccus, de obicei bc formeaz o suit de sccusc.
, i|
Dac itecuvdc se sumeaz rezult irlanusul".
FunCllonalitalea Sistemului articular singular"
65
Figura 3.2. arat graficul unei secuse cu parametrii care o caracterizeaz:
- timpul de contracie (tc) adic durata scurs din momentul nceperii contraciei i pn se atinge maximum
de for a contraciei sau fora de vrf.
0
Este o msur a vitezei de contracie;
fora de vrf (sau de peak) (fv) este valoarea maxim a forei de contracie a secusei;
jumtatea timpului de relaxare (jtr) reprezint momentul n care fora de vrf s-a redus la jumtate. Este o msur a vitezei de decontracie (relaxare) a muchiului. n funcie de mrimea tc se vorbete de secuse lente i
secuse rapide".
Valorile tc ale secusei se exprim n ms i sunt dependente de 3 factori:

variaia n cantitatea enzimei miozin-ATP-az;

ritmul n care este eliberat i reintrodus Ca++ din i n rericuiam sarcoplastic;

de arhitectura muchiului.
Aadar, un stimul trimis de sistemul nervos determin n teritoriul LM o secus. n fapt sn trimite serii de stimuli, deci determin serii de sec_^e Dac stimulii vin tot mai frecvent fibrele musculare nu mai 3U timp s relaxeze complet
pn la sosirea urmtorului stimul (jtr scade toarte mui:' ceea ce face ca secusele s se sumeze i s apar tetanusul" care poate tetanus nefuzionat i tetanus fuzionat (fig. 3.2, B i C).
Cnd vorbim obinuit de for muscular de contracie a l'M (sau a muchiului n general) ne referim de fapt la tetanusul fuzionat care reahzeaz o for maxim de contracie muscular.
ntre fora de vrf (fv) a secusei i cea a tetanusului fuzionat e\i>:. un raport denumit .raport secus/ tetanus" care variaz ntre 1 1.5 i Deci fora tetanusului fuzionat poate fi de 10 ori mai mare dect fv> a secusei. Durata tetanusului
este variabil de la cteva sute ms pn Ia cteva secunde. Contracia tetanic poate fi repetat la diverse intervale
Un tetanos prea prelungit dar mai ales scrii de contracii tetamce care se succed prea rapid duc la oboseala muscular, adic Ia scderea foie: tetanusului, progresiv, de la un tetanus la altul.
Capacitatea UM de a preveni aceast scdere de foi reprezint . :r > trna la oboseal i variaz att cu tipul de fibre musculare ale l'M u-wc tivc, cu gradul de antrenament i bineneles cu frecvena : intensitatea eon

Fig. 3.2. - Secus i leianus.


A = secus: f p. = fora de vrf: i c = timpul de contracie; j.t.r. = jumtatea timpului de relaxare: B = tetanus nefuzionat; C - tetanus fuziona!
66
Razele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
fraciilor tetanicc. Aceast rezisten la oboseal a UM a fost preluat ca un test" al activitii musculare. Astfel, timpul scurs din momentul nceperii activitii musculare pn la apariia declinului de for a fost denumit indexul de
obosralii ce reprezint pierderea procentual final de for comparativ cu nceputul (se exprim la % i poate ajunge la 70-80%).
3.1.3.
Tipurile de UM i de fibre musculare
UM se poate clasifica pe baza a 2 criterii: capacitatea de contracie i rezistena la oboseal. Astfel, se descriu 3 tipuri de UM:
1.
UM cu contracie lent i rezistente la oboseal (Tip S);
2.
UM cu contracie rapid i rezistente la oboseal (Tip FR);
3.
LM cu contracie rapid, dar care obosesc repede (Tip FF).
Tipu! FF produce cea mai mare for (tipul S cea mai mic) avnd
raportul de inervare i fibrele musculare cele mai mari. Aceste UM au nu numai fora secusei cea mai mare, dar i timpul de contracie cel mai scurt. Neuronul acestui tip de UM primete cele mai puine aferene I a.
Aa cum a reieit de mai sus, muchiul este de fapt un amestec de cele 3 tipuri de UM ca i de fibre musculare. Dar fiecare UM are acelai up de fibre musculare, deci aceleai caracteristici fiziologice i biochimice. Se spune c sunt
omogene.
Figura 3.3. idup J. Wilmore i J. Koegh) rezum extrem de sugestiv diferentele fiziologice i histochimice ale celor 3 tipuri de UM i fibre musculare. Se pot vedea:
dimensiunile celulare ca i numrul de aferene;
fora secusei i curba oboselii (ex. FF are fora de secus cea mai mare. dar obosete i cel mai repede);
r .pun ui neuronal la inputul aferent, adic valoarea potenialului post- sinaptic ex. FF aje cel mai mic rspuns avnd i cele mai puine aferene);
- cele 4 sisteme enzimatice (Miozin ATP-aza = M-ATP-az; Miofibrilar A P-aza dup tratare cu acid preincubare = Ac-ATP-az; sistem oxidativ = O, istere g'.icolitk = glie.) care testeaz histochimic i difereniaz tipurile fibrelor musculare
ale diferitelor UM.
Tentele Mc la negru spre alb) indic mrimea densitii acestor enzjnie * negru = cantitatea cea mai mare).
Diferenierilor enzimatice ntre fibrele musculare le mparte in 3 cate- goni (FG = fost twitch glicolitic; FOG = fast twitch oxidativ-glicolitic; SO = st'/w twitch oxidativ).
*1 B|H
Fibrele rou^cubfe pot fi clasificate n 3 categorii i dup cantitatea de fuiOZin-ATP-azS in tip 1 i tjp 11. 'lipul I corespunde tipului SO (cu secus IcnU:; iar tjpui II teu secus rapid) se mparte n II a i II b pe baza unor it.iCn chimice ia pH
dc 43, 11,, corespunznd lipului FOC}, iar llh tipului FG.
Ca regul general, fibrele musculare tip II au o suprafa dc seciune mai mlc dccaJ urle dc tip I Exist ins excepii caic se cer explicate. Astfel
Funcionalitatea Sistemului articular singular
67
Tipuri UM
FF
FR
S

Tipuri fibre
musculare
Aferente I a
Motoneuron

FG

Fibre muscuare
Potenial postsinaptic excitator

FOG

So

250 mN

tr'5

100 ms O Curba
100 ms
; 00 ms 20C ms
oboselii
100

100

02
4
6
02
4
6
60 O 2
4
6
CX
Timpul (mm)
iii.
Date fiziologice liistochimicc asupra tipurilor ik% l M iNv nuiscu:jrc
(Jup J. Wilinore $i J Koegh)
/ M-ATP-az; 2 - ACATP-az: J C\; * glie.,
n muchii alergtorilor ca i n trapezul mijlociu i vastul lateral a! femeilor, tipul I dc fibre musculare au suprafaa dc seciune mai mare Reamintim ca fibrele tip I sunt fibre tonice, iar cele tip II

fa zice

Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei


Datele de fiziologie de mai sus au implicaii funcionale i practice cci proporia acestor tipuri de UM respectiv fibre musculare n muchi depinde de ereditare, dar i de utilizare, adic de antrenamentul fizic.
in 1QS3 Saltin i Gollnick demonstreaz c dup cteva sptmni de antrenament apar modificri ale proprietilor fibrelor musculare ceea ce nseamn schimbare de tipologie.
Invers. n condiii patologice (ex. insuficien cardiac) apar decondi- ionri musculare datorit absenei unui anumit nivel de activitate fizic care se traduce prin creterea proporiei de fibre tip II(b) (Sullivan i Green, 1990).
Deci proprietile fiziologice ale fibrelor musculare ale UM n general, ca mrimea forei. \ iteza de contracie, rezistena la oboseal etc., se schimb intr-un sens sau altul n funcie de solicitarea sau nesolicitarea fizic, adic muchiul
are capacitatea de adaptare la multiplele 'i complexele solicitri.
lat concluziile unor studii fcute pe 15 muchi pui n aciune 8 ore/zi (Brook i Faulkner, 1991).

Cei mai utilizai muchi sunt cei care au o proporie mai mare de fibre tip I.

Muchii cu proporie mare de fibre tip 1 au capacitate oxidativ mare i obosesc mai greu dar i produc o putere mai mic. Aceste caracteristici fac ca aceste fibre s fie considerate cele mai eficiente.

Muchii cu proporie mai mare de fibre tip 11 produc for mai mare,
se contract cu vitez.
Totui, cele de mai sus nu sunt legi ubicuitare, cci alte studii au demonstrai c nu ntotdeauna i nu la toi muchii corelarea ntre proprie- : t muchiului i tipul de fibre musculare este cea descris. Astfel, veloci- tuteu maxim a
cvadricepsului nu se coreleaz cu proporia fibrelor musculare de contracie rapid.
De asemenea, izometria cvadricepsului fcut la 20%; 50%; 80% din foia zometric maxim determin o decorelare ntre tipul de fibre i durata de rezisten a muchiului.
In schimb, ali muchi (biceps brahial, fexori cot etc.) au perfecte corelri intre proprietile fiziologice i tipul de fibre musculare.

txi t o .mgur concluzie, anume c n afara tipului de fibre trebuie /<x existe ali factori ce determin performanele musculare.
3.2. MEMBRANELE EXCITA BILE
Relaia dc comand ntre neuron i fibrele musculare se realizeaz pe
2 ci
A Prin intermediul potenialelor de aciune, calc rapid, pe baz electric.
,.
* jra
B Pun neurotrofiMii, calc lent, pe baz chimic.
Funcionalitatea Sistemului articular singular
69
3.2.1.
Potenialele electrice
Interrelaia neuron-muchi se realizeaz prin semnal electric determinat de cele 2 membrane (axolema i sarcolema) excitabile. O membran excita- bil este format din 2 straturi de lipide avnd fixate pe ele sau n interiorul lor
proteine. Aceste proteine care reprezint 50-70% din structura membranei sunt suportul receptorilor de membran, a funciilor enzimatice, a canalelor membranei ca i a pompelor. Aceste proteine permit stocarea, transmiterea i
eliberarea energiei.
Membrana excitabil este considerat ca fiind semipermeabil permind trecerea doar pentru substanele liposolubile sau pentru moleculele mici.
Membrana celular desparte 2 medii, 2 fuide (intracelular i extracelu- lar) care conin concentraii ionice (mai ales K +, Na+, CI") diferite.
Modalitatea particular n care sunt distribuii ionii n cele 2 fuide este dependent de echilibrul dintre 2 fore: gradienii electrici i gradienii de concentraie.
Fora electric este creat de raportul forelor de atracie a ncrcaturilor electrice diferite i cele de respingere ntre ncrcturile electrice de acelai tip.
Fora graclientului de concentraie" creeaz o micare a ionilor din zona cu concentraie mare a unui ion spre zona cu concentraie mic tinznd la uniformizare.
3.2.1.1.
Potenialul de steady-state
Numit i de repaus*4, acesta nu determin vreun semnal. Acest potenial de membran din repaus are o valoare de 60- 90 mV cu negai vita- tea n interiorul celulei (fig. 3.4.).
Acest potenial de repaus are ca repartiie ionic: Na* i Cl extracelular, iar K4 i A intracelular.
Na* nu poate intra n celule datorit activitii pompei de Na* i K4 care arc ca aciune transportul Na4 din celul n afara ei
-----+--f
**
f --------

Pi# S 4 Distribil)ia irx itivAm UMUK'I intra- >i cvir^olulan


70
Razele teoretice i practice ale kinetoterapici
i de meninere a K+ intracelular. Acest ion este meninut intracelular i datorit atraciei electrice realizat de anionii organici mari (A') reprezentai de nminoacizi i proteine care nu pot trece prin membrana celular semi- permeabil.
Prin fenomen electric CI se concentreaz extracelular (fig. 3.5.).
Membrana

Na'

@
o

CI
HCO3

Distribuia ionilor
Fig. 3.5. - Distribuia ionilor.
Cum se arta mai sus, aceast repartiie ionic creeaz nite fore rezultate din efectele electrice i chimice (de concentraie) care se exercit asupra fiecrui ion extra- sau intracelular. n condiiile de mai sus de steody-stale mnd
seama c membrana este electronegativ n interior, aceste fore se manifest astfel:
^
Na~ are un gradient de concentraie care-1 mpinge spre interiorul celulei. la aceast for asociindu-se i electronegativitatea interioar a membranei;
K* este inut permanent spre interiorul celulei de ctre electronega- tivitatea membranei i atracia puternic a A, iar gradientul lui de concentraie (cu exteriorul) fiind mic;
CI este direcionat de ncrcarea membranei spre exterior, iar
gradientul chimic l direcioneaz invers.
Surna algebric ntre fora chimic i electric determin o rezultant numit ..oryoi net de micare" (fnm) a unui ion. Astfel:
Na' axe o fnm mare pentru intrarea n celul;
JH
K arc o fnm inic la ieirea din celul;

CI are o fnm nul.


;
Fnm a unui ion nu este .suficient pentru a aprecia mrimea i direcia fuxului de ioni in cadrul potenialului de steacly-stute cci intervine i gradul dc pci mc abilitate djfciit al membranei, fa de ioni. Se tie c membrana exciubil
arc o permeabilitate mai marc pentru K* i mai mic pentru Na*.
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
71
n acest fel, innd seama de fnm i permeabilitate rezult c n condiii de repaus (steady-state) cantiti aproape egale de Na + i K~ frec prin membran n timp ce CI rmne staionar. Dar imediat ce ionii s-au micat ('Na' spre
interior i K invers) pompa de Na+ i K+ i readuce la locurile lor meninnd constant potenialul electric de repaus, steady-state.
3.2.1.2.
Potenialul de aciune (PA)
Reprezint semnalul care va duce la activarea muscular. Dei mai sus s-a discutat despre potenialul de repaus ca un moment de steady-state, n practic aceast stabilitate este doar aparent cci distribuia ionic se stric datorit
modificrilor din membran determinate chimic (prin neurotransmi- tori) sau electric (prin variaii ale potenialului de membran), iar aceste modificri au urmri imediate n permeabilitatea membranei.
Deteriorarea potenialului de membran de repaus se poate face n dou sensuri:
Depolariznd membrana prin trecerea ionilor negativi n afara celulei, iar cei pozitivi intrnd n celul. Membrana devine tot mai slab polarizat pn la zero.
Uiperpolariznd. prin ncrcare ionic negativ intracelular i ionic pozitiv extracelular.
Depolarizare se produce prin infuxul masiv de Na+ datorit modificrilor de permeabilitate ale membranei care devine de 500 ori mai propice trecerii Na+ n celul (crete conductana" Na+). Acest proces aduce schimbri ale voltajului
care la rndul lui mrete i mai mult conductana Na+ care infueneaz voltajul i aa mai departe.
nt r-un alt capitol, s-a explicat c trecerea ionilor prin membrana celular se face pe calea unor canale speciale preformate ale membranei care se nchid i se deschid pe baza unui mecanism intim deosebit de complex.
Trecerea ionilor prin aceste canale ale membranei creeaz 2 tipuri de poteniale: poteniale sinoptice i poteniale de aciune ambele a\nd aceiai mecanism, primele fiind un fel de precursoare ale celor de aciune. Potenialul de
sinaps aprnd Ia intrarea fuxului ionic n membran cu depolarizureu acesteia se va estompa odat cu rspndirea de-a lungul membranei n timp ce potenialul de aciune se rspndete pe toat membrana avnd un sistem de autoregenerare cunoscut sub denumirea de propagarea potenialului de aciune".
Potenialul de aciune generat de infuxul de Na+ este sub raport fizic ca o pat a membranei excitabile unde polaritatea s-a inversat, membrana devenind pozitiv n interior. De la aceast pat" propagarea se face n cercuri
concentrice (ca atunci cnd aruncm o piatr ntr-un lac) pe toata suprafaa membranei determinnd o rapid depolarizare (fa de nivelul de repaus). Potenialul de aciune (tig. 3.6.) are valoare de 110-120 m\ Depolu- rizarca dat de
penetrarea (infuxul) rapid i masiv do Nu' este urmat de
72
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Direcia de propagare

Fig 3.6 - Propagarea potenialului de aciune.


repolarizare adic revenirea spre starea de polarizare din steady-stale prin efuxul de K" care caut restabilirea echilibrelor ionice. Acest proces ns depete nevoile de reechilibrare determinnd hiperpolarizarea cci con- ducuma* 4
rmne mai crescut dect ar fi nevoie. De abia apoi hiperpolarizarea se estompeaz ajungndu-se la potenialul de repaus cu ajutorul pompelor de Na^ i K" care retumeaz Na+ extracelular i K+ intraceluhir.
Dup ce s-a schiat procesul general de formare i propagare a potenialelor de aciune vom amnuni acest proces expunnd fenomenele care se pe- Uec att ia nivelul membranei excitabile neuronale ct i la acea muscular.
3.2.1.2.1.
Potenialul de aciune neuronal (axonal)
Sc realizeaz ca urmare a inputurilor (excitaiilor) primite de neuron prin cric oca 10.000 sinapse, de la cele mai diverse surse (centrii supraspinali.
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
73
interneuroni, receptori sensitivi). Aceste sinapse sunt localizate att pe corpul celular ct i la nivelul dendritelor.
O
excitaie primit de neuron va genera un potenial de sinaps" (PS) (precursor al potenialului de aciune aa cum s-a vzut). PS poate avea caracter excitator sau inhibitor i poate depolariza sau hiperpolariza postsinaptic
neuronul. PS inhibitor se datoreaz creterii conductanei ionilor mici (K+ i CI ). Generarea PS este realizat de eliberarea unui neurotransmitor la nivelul sinapsei.
PS cltorete*4 de-a lungul membranei neuronului, pierznd treptat din amplitudine i ajungnd astfel la sinapsa de la nivelul hilului axonului* 4 (hillock), unde atinge cea mai sczut valoare. La acest nivel, se genereaz potenialul
de aciune neuronal (PAN), dar pentru aceasta este necesar su- marea mai multor PS care s ating pragul" de formare al PAN. Acest prag este reprezentat de o cretere cu 10-15 mV a nivelului potenialului de membran peste valoarea
de sleady-state.
PAN este o comand electric care ascult de legea totului sau nimicului*4 adic dac se atinge pragul apare imediat PA care se va transmite prin depolarizarea n cascad a membranei axonale ca un curent de aciune dac nu se
atinge pragul nu apare nici-un fel de PAN. Deci nu putem spune c exist mrimi diferite de PAN (legea totului sau nimicului) n funcie de intensitatea stimulilor (inputului) sosit la neuron. Intensitatea acestor stimuli se va traduce prin
frecvena PA cum se va mai discuta.
Dar trebuie precizat c stimulii continui din neuron dei nu genereaz PAN cci sunt sub pragul de 10-15 mV, totui creeaz o stare de excitabilitate crescut a motoneuronului n jurul valorii de steady-state ceea ce de fapt nseamn c
nu exist un potenial de repaus*4 propriu-zis.
n partea general a acestui subcapitol s-a subliniat faptul c exist dou tipuri de fore" care asigur propagarea infuxului.
PS este generat i transmis datorit gradientelor de concentraie ionic (conductan ionic) n timp ce PA se transmite prin gradient electric (con- ductan de voltaj).
3.2.1.2.2.
Potenialul de aciune muscular
Aa cum s-a amintit PAN se propag de-a lungul axonului pn la butonul sinaptic (punctul terminal ngroat al nervului). Aceast deplasare se realizeaz prin acelai mecanism al depolarizrii membranei axonale cu inversarea
polaritii (pozitiv n interior i negativ n exterior), depolarizare care, la nervii cu mielin, se face n salturi (conducie saltatorie) de la o strangulare Ronvier la alta (cureni intemodali l'asaki) sau, la nervii fr mielin. sub form continu
(curenii locali Hennann). In primul caz, \iteza de deplasare (n ms.) este de 6 ori diametrul fibrei (n microni) respeci* pentru fibre tip A (de 10-20 p) infuxul nervos are o vitez de 60-120 nvs. n al 2-lea caz, viteza este mult mai mic (0,52 nvs).
PA axonale ajung la fibra muscular sub form de impulsuri repetitive cu pauze ntre ele de 20-100 ins.
74

Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei


Canalul porii newvtransmittor
4
-eotur Ach 1
Deschidere
Canalul porii de voltaj
Astfel unda de negativitate" de depolarizare (infuxul nervos) ajunge la butonul terminal al axonului (partea presinaptic a sinapsei neuromuscu- lare). Depolarizarea membranei butonului face ca Na + i Ca4*4 s penetreze n interioi
Creterea conductanei Ca44 determin fuziunea veziculelor cu ,.exocitoz%\ adic eliberare de neurotransmitor (acetilcolin). Acetilcolina trece n spaiul sinaptic fixndu-se pe receptorul canalului de Na 4 i K4 la nivelul prii de
transmitere a membranei postsinaptice. Deschiderea canalului determin penetrarea Na4, n celula muscular cu ieirea K4 ceea ce va genera un PS cunoscut ca potenial de plac terminal" (PPT).
PPT-ul determin o slab depolarizare a sarcolemei, dar suficient pentru a deschide porile
canalelor de Na4" electrice (de voltaj). Depolari zarea sar- colemei crete apro- piindu-se de prag, adic de momentul n care PPT se transform n PA i va invada celula muscular (membrana sarcole- mal).
Se observ deci i la acest nivel, ca i la nivelul neuronului, c PA apare pe baza forelor electrice (con- ductana de voltaj), n timp ce potenialele precursoare (PS sau PPT) apar pe baza forelor de concentraie ionic (conduc- tan
ionic) prin intermediul unui neurotransmitor care deschide poarta canalelor membranei prin care pot penetra ionii.
/ ig <7 Ar tivrr (s/fil/* * analeW* membranelor cxcltabifc.
Piiiura 17
Ach acculcolmi. A poaru 'analului Ach; f * poarta cn _______________________________________________________^ i
ruluiui rfc voii a)
prezint o
schem
(dup* I. K*ndrl fi S Sr|ielbaurii).
a modului de des-

l
Potenial de smaps
Deschidere canal Na
Na' infux Depolarizare
l
Potenial de aciune

Funcionalitatea Sistemului articular singular 4


75
chidere a celor 2 tipuri de pori de canale (prin ncurotransmitor i prin voltaj).
Dac la nivel neuronal am vzut c PS nu genereaz PA dect prin sumri necesare atingerii pragului, la nivelul sinapsei neuromusculare PPT (care este tot un PS) se transform n PA n raport de unu cu unu. Fiecare PPT genereaz un
PA. Doar n condiii de oboseal muscular acest raport se stric. Cauza este epuizarea neurotransmitorului.
Excitarea membranei postsinaptice cere milioane de molecule de acetil- colin. Depozitul de acetilcolin este suficient pentru cca 10 000 de stimuli. Se nelege uor c pentru muchii fazici (albi) care primesc stimuli frecveni (50-60
c/s) acetilcolina se epuizeaz, n cteva minute aprnd oboseala. Pentru muchii tonici, care primesc impulsuri rare, oboseala apare greu.
Bineneles c acetilcolina se reface reumplnd veziculele. Exist un proces biochimic enzimativ local la nivelul receptorilor postsinaptici ai acebl- colinei unde acetilcolinesteraza hidrolizeaz acetilcolina n colin i acid acetic, produse
ce vor fi imediat absorbite de butonul terminal unde colin- acetiltransferaza va resintetiza acetilcolina i veziculele presinaptice se vor reumple.
De fapt, acetilcolina se elibereaz nu numai ca rspuns la PA axonal. Exist i mici eliberri spontane, continue de acetilcolin care realizeaz poteniale miniaturale ele plac terminal" cu amplitudine de cca 0." mV pentru fibrele
musculare rapide i de 1,9 mV pentru cele lente. Aceste poteniale miniaturale fac ca i potenialul de slecuiy-state al sarcolemei postsinaptice s varieze continuu n jurul unei valori medii ca i la membrana postsinaptic a neuronului.
3.2.2. heurotrofism
Cea de a 2-a modalitate de relaie ntre neuron i fibra muscular n afara potenialelor de aciune este neurotrofismul".
In general, neurotrofismul44 se definete ca infuena susinut pe care un element biologic (ex. neuronul) o exercit direct asupra unui alt element (ex. fibra muscular)* 4 (R.M. Enoka).
n cazul relaiei neuron - fibr muscular, se realizeaz n interiorul axonului un transport axonal" o micare de materie la o \itez de 250- 400 mm/zi.
Acest transport poate fi de la celula neuronal spre placa motorie (transport ortograd*4) sau invers (transport retrograd"). Se transport elemente structurale, proteine, aminoacizi, acizi ribonucleici ctc.
S-a artat c, la nivelul sinapsei, veziculele cu neurotransmitori sc golesc odat cu venirea impulsului nervos apoi sunt icncrcate, acest ciclu repetndu-se de mai multe ori. Dai nu la infinit cci, dup cteva cicluri, membranele
acestor vezicule sc deterioreaz i trebuie reparate"
76
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Aceste vezicule degradate sunt trimise prin procesul de neurotrofisni ctre celula neuronal (deci retrograd) unde urmeaz s fie reparate ca n- tr-un atelier, iar de aici vor fi retransmise ctre sinaps (ortograd) unde i vor relua locul
i funcia.
Transportul se face prin ci preformate, microtubi44, iar fora de propulsie. ..motoarele", este realizat de enzime specializate, prinse n interiorul microrubilor i acionnd foarte asemntor cu punile transversale (cross- bridges) ale
muchiului (Sheetz, Steuer, Schroer, 1989).
Aceste enzime sunt:

Kinezinele pentru transportul ortograd;

Dineina citoplasmic pentru transportul retrograd.


O singur molecul de kinezin, spre exemplu, exercit o for de 2 N) capabil s mite organitele cu 0,5-2 pm/sec.

Trofismul meninut de relaia nerv-muchi este uor de dovedit prin secionarea nervului cu apariia denervrii care va determina:

atrofie muscular (pierdere de mas muscular);

degenerarea fibrelor musculare;

scderea forei outputului;


potenialul membranei de repaus se depolarizeaz n primele 2 ore de la denervare;
scade permeabilitatea membranei i deci crete rezistena de repaus a ei;

structura canalelor de Na+ se altereaz;


sarcolema devine capabil s genereze poteniale de aciune spontane;
rfi r $ r. i ci |

acetilcolina scade;

axonii motori intaci nmuguresc.


Urmrile denervrii sunt cu att mai severe cu ct secionarea s-a produs mai aproape de celula nervoas.
Procesele de mai sus pot fi reversibile dac se realizeaz reinervarea muchiului.
^
Exist i un trofism invers, muchi-nerv, cci s-a demonstrat c o activitate normal a muchiului menine starea de sntate a neuronului.
Transportul axonal se adapteaz strilor de activitate muscular. Spre exemplu dup exerciii zilnice de alergare (8 sptmni), la oareci, crete mult transportul de acetiIcoan comparativ cu oarecii pui s noate o aceeai perioad.
Vrsta scade transportul axonal. Sc tie, de asemenea, c tot prin transport axona! se face invadarea SN cu virui, bacterii, toxine (poliomielit, her- pes. toxina tetamc ctc ). ^
3.3.
CUPLAREA EXCHAJIE - COUTRACIE
Aadai. PA axonal ajunge la jonciunea ncuromuscular i elibereaz acctikolm din butonul prexinaptic. Aceasta Mi Abate n aproximativ 100 ins
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
77
fanta sinaptic, fxndu-se pe receptorii de Ach ai membranei poslsinaptice, determinnd deschiderea porii canalelor transmitorului pentru Na i K* cu infux de Na + i efux de K+ care creeaz PPT declanatorul PA sarcole- mal. Acest
ntreg proces de conversie a PA axonal n PA sarcolemal se numete propagare neuromuscular".
PA sarcolemal printr-o suit de procese care formeaz cuplingul exci- ta[ie-contrac(ie va determina contracia fibrelor musculare. Acest cupling are urmtoarele etape:

1.
propagarea PA sarcolemal;
y
'
2.
propagarea PA pe tubulatura T;
3. cuplarea PA la schimbarea conductanei Ca'*'4' din reticulum sar- coplastic;
4.
eliberarea Ca++ din reticulum sarcoplastic;
5.
reabsorbia Ca++ n reticulum;
6.
legarea Ca+4 de troponin;
7.
interaciunea miozin-actin.
Etapele acestea au de fapt la baz nite procese intracelulare bine precizate pe care le descriem n continuare.
3.3.1. Dezinhibiia Ca++
n stare de repaus filamentele de actin i niiozin sunt blocate de a intra n contact datorit aciunii proteinelor troponin i tropomiozin neactivate datorit stocrii Ca++ n reticulumul sarcoplastic (.inhibiia** Ca >.
Primum niovens va fi reprezentat de activarea Ca*~ sau dezinhibiia lui (inhibiia inhibiiei Ca 4+). De fapt. primele 6 etape din suita de mai sus au tocmai rolul s realizeze aceast dezinhibiie a Ca* 4* cu eliberarea iui din reticulum
sarcoplastic (din cisternele canalelor T).
PA se propag de-a lungul sarcolemci (prin canaliculele "P cu o vitez de pan la 6 m/sec. Foarte important de reinut c antrenamentul tace sa creasc viteza propagrii PA n celula muscular. Spre exemplu. n muchiul biceps brahial
la neantrenai viteza este de 2,$ m sec n timp ce Ia cei ce fac antrenament culturist viteza ajunge la 5.5 m scc kereshi. Manzano, 1983).
PA crete conductana Ca44, adic fuxul ionilor Ca*4 din reticulum mrind concentraia acestora n sarcoplasmA. Cnii aceast concentraie aunge un prag (10 ; M) (V* se leag de troponin caic las liber locul de le78
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
gtur a miozinei pe actin permind interaciunea celor 2 filamente
(fig. 3.8.).
a

Sarcolema
Tub transvers Reticulum sarcoplastic
Ca

hz J 8, - Rolul Ca*"' n cuplingul excitaic-con trac ie.


- starea de repaus; b = ieirea Ca** din cisterne - stare de depolarizare; c = starea
lup trecerea potenialului de aciune (dup J.C. RUegg).
Odat PA sarcolemal trecut, Ca++ va reintra n reticulum datorit pompei de Ca-*-*- ataat membranei acestuia.
Viteza de rentoarcere a Ca++ n reticulum determin viteza scderii de for dup ncetarea PA.
Oboseala dup o activitate muscular susinut se datoreaz i prelungirii timpului de reintrare a Ca'*"*' n reticulum cci scade activitatea pompei de Ca +4\
3.3.2 Ciclul punilor transversale (crossbridge) (fig. 3.9.)
Acest ciclu se refer la interaciunea ac tine) cu miozina n procesul contraciei
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
79
Filamentul subire
Filamentul gros
Travaliu
+
cldur
ADP + P + cldur ATP
Fig. 3.9. - Ciclul punilor transvcrse (dup R. M. Enoka).

Ciclul are 3 faze: - ataarea (alipirea)


-

rotarea
detaarea (dezlipirea).
++
Dezinhibiia Ca determin (printre altele) legarea Ca'*'4' la traponina (unitatea Tn-C) fixat pe actin, legare care las libere locurile de alipire a subfragmentelor Sj a meromiozinei grele (a se vedea capitolul anterior unde se descrie
structura filamentelor proteice contractile).
Aceste subfragmente Sj reprezint punile transversale" care se leag de actin.
De fapt subfragmentul Sj are 2 capete globulare dintre care. doar unul se prinde de actin, cellalt reprezentnd sediul ATP-azei miozinice. enzim ce catalizeaz hidrolizarea ATP - ADP + P + energie prin care se ofer energia
necesar ciclului crossbridge (Cooke, Lieber. Zahalak. 1990-1992 >. Aceast energie se epuizeaz nainte ca tot procesul s se fi terminat. Se pare c n continuare fosfatul (P) rezultat din reacia de mai sus se rupe determinnd energia
necesar fazei urmtoare n care punile trans\ersu!e se roteaz (Huxley, 1985), adic subfragmentul Sj se roteaz n jurul subrag- montului Si al miozinei ajungnd n faa meromiozinei uoare. Aceast rotaie determin alunecarea unele
printre altele ale filamentelor de actin i mio- zin. Aceast alunecare va crea o for de tensiune pe benzile Z.
Dup cum se vede teoria ceva mai veche a lui Huxley (teoria alunecrii filamentelor") rmne n ultim analiz valabil numai cft a fost explicat mai recent prin procesele intime care realizeaz aceast alunecare.
80
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Alunecarea se produce desigur la nivelul fiecrui sarcomer de-a lungul unei miofibrile, fora fiind transmis de-a curmeziul capetelor fiecrei miofibrile (liniile Z). ca i prin matricea (esutul conjunctiv) din jurul fiecrei miofibrile i apoi
fibre musculare.
Fora exercitat de muchi este datorat ciclurilor paralele (dar nu i sincrone) ale multor puni transversale determinate de dezinhibiia Ca 4*4*.
Trebuie fcut o precizare terminologic pentru a nu se crea confuzii. Se spune ..filamentele contractile" (actina, miozina) dar ele nu sunt contrac- tile cci nu se scurteaz, doar alunec unele printre celelalte. Singurul element
contracii al muchiului este doar miofibrila.
Din cele de mai sus se poate nelege substratul biologic al contrac- iei musculare care reprezint o conversie a energiei chimice ntr-una mecanic'*, iar contracia muscular s-ar putea defini ca: starea de activare a muchiului n
care punile transversale cicleaz ca rspuns la un potenial de aciune".
Cea de a 3-a faz aa cum se arta mai sus este detaarea", dezlipirea** punilor adic a subfragmentelor Sj ale miozinei. Acest proces se deruleaz astfel: subfragmentul Sj din poziie rotat capteaz o alt molecul de ATP >i
miozina se desprinde de actin. Lipsa moleculelor de ATP disponibile (cazuri foarte severe de nfometare sau imediat dup moarte) determin imposibilitatea detarii, miozina rmnnd legat de actin. Aceast stare este cunoscut
ca ,xigor mori".
Odat detaat miozina i revenit n poziia de prerotare tot sistemul de-* inc gala pentru un nou ciclu.
In sfrit. n momentul n care fenomenele electrice (potenialele de aciune) dispar, permeabilitatea reticulumului sarcoplastic revine la nivelul cel mai sczu* (normal), pompa de Ca 4-** lucreaz din plin readucnd Ca*4* n ret ic u um i
astfel efectul inhibitor al complexului troponin-tropomiozin este
restabilit.
**
I
S rezumm in tabloul de mai jos etapele importante ale contraciei musculare:
^
1.
Iniierea i propagarea (conducere activ) a PA neuronal prin hilul
* axonal.
2 La nivelul jonciunii neuromusculare se elibereaz acetilcolin (Ach).
3. Ach crete permeabilitatea membranei postsinaptice (sarcolema) pen- ru Sa** i K* care activeaz poarta canalelor de transport ionic ceea

ce genereaz PPT.
Hf Rlarl^KH
4
PP va activa canalele porilor de voltaj dcpolariznd sarcolema .i
*
crend PA sarcotcmal.
..
.... .
5
PA invadeaz vaicolema penetrnd n sistemul tubilor T (cisterne).
(j La nivelul cisternelor PA crete conductana Ca44 (eliberarea) din
*
icUcuiuiij sai cop lastre, (V* invadnd sarcoplasma.
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
81
7.
La o anumit concentraie de Ca^ n sarcoplasm troponina este
1
legat prin dezinhibiia complexului proteic troponin-tropomiozin.
8.
Subfragmentul Sj al miozinei se ataeaz actinei (crossbridge) prin
i energia ruperii ATP care determin rotaia subfragmentului Sj.
9.
Crossbridge-ul se desface cu adiia unei alte molecule de ATP.
1
10.
Ciclul ataare-detaare a punilor se continu atta timp ct exist
i ATP disponibil i suficieni Ca4-* pentru a dezinhiba troponina.
11.
ncetarea PA sarcolemal activeaz pompa de Ca4+ care reintroduce - i Ca4"4 n reticuluntul sarcoplastic.
12.
Complexul proteic troponin-tropomiozin este reinhibat ceea ce face imposibil orice ataare a miofibrilelor i deci instalarea unei relaxri a acestora.
Tot acest proces reprezint ceea ce am putea numi realitatea la nivel micro. Important este s se neleag cum este refectat aceast realitate Ia ,jiivel macro adic la realitatea contraciei muchiului.
Se tie c ntre contracie i lungimea muchiului se stabilesc relaii directe.
Se sublinia mai sus c odat cu activarea punilor, sarcomerul i modific lungimea. Aceasta este variabil i este dependent de forja exercitat de puni pe liniile Z i matricea conjunctiv.
Aceast for este la rndul ei dependent de ncrcare, adic de rezistena ce acioneaz asupra muchiului, respectiv sarcomerului.
Dac fora sarcomerului i mrimea rezistenei sunt egale, lungimea sarcomerului rmne constant, ca i lungimea muchiului (isometrie).
Dac fora sarcomerului este mai mare dect rezistena opus, atunci sarcomerul se scurteaz ca i muchiul ntreg (contracie concentric).
Dac fora .sarcomerului este mai mic dect rezistena aplicat, arunci sarcomerul se alungete ca i muchiul n totalitate (contracie excentric Desigur c procesele sunt ceva mai complexe, cci intr n execuie i \iteza (rata) de
atari-desprinderi a punilor. Aa. spre exemplu, n cazul n care lungimea sarcomerului crete, fora (tensiunea) fiecrei puni crete, ea neputnd s se mai desprind dect forat. n acest caz. rata detairii-reatariiof punilor poate
ajunge de 200 de ori mai mare dect in cazul unui ciclu crossbridge normal (Lombardi, Piazzesi, Morgan, 1990).
Iat concret rezultatul unui studiu pe sartoriusul de broasc Durata ciclului crossbridge a fost de 0,34 sec cnd lungimea sarcomerului a fost meninut fix i a devenit 0,12 sec cnd el s-a scurtat.
n ultimii ani studiile privind activitatea muchilor au beneficiat de aportul tehnicilor de imagistic cu rezonan magnetic care au evideniat procesele intime ale contraciei musculare.
S-a putut demonstra, spre exemplu, eu aceast tehnic, c. la o aceeai rezisten, contracia concentric are nevoie de un consum mai mare vie O*.
82
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
de recrutarea mai multor uniti motorii, dect dac se execut o contracie excentric (atenie! pentru o aceeai rezisten) .(Adams, Dudley, 1992).
Rezistena magnetic poate s ne arate multe alte aspecte importante ale fiziologiei muchiului ca: efectul antrenamentului difereniat pe tipuri de muchi cu proporia de dezvoltare a fibrelor rapide sau lente, modalitile de coacfivare
a cuplului agonist-antagonist, a implicrii sinergitilor etc.
in ultimii civa ani, studiile asupra sarcomerului s-au nmulit, apro- fundndu-se modul de aciune a acestuia, considerat unitatea funcional de baz a muchiului cci conine toate elementele necesare, de baz, pentru a exercita
for. n Universul Micro" al sarcomerului se realizeaz toate procesele i mecanismele constatate la nivel macro" al muchiului global.

Ca i muchiul, sarcomerul are un comportament mecanic de tip vs- coelastic. adic se comport concomitent i ca un corp vscos i ca unul elastic.

Ca i muchiul, sarcomerul evideniaz o relaie precis ntre for : lungime ca i ntre for i velocitate (vitez de scurtare). Fora exercitat de ^arcomer la o anumit lungime a lui este mai mare cnd sarcomerul este n
curs de alungire dect la aceeai lungime cnd sarcomerul este n curs de scurtare.

Dac sarcomerul este meninut la o anumit lungime un anumit timp se produce o scdere treptat a forei. Dac vrem s meninem n timp aceeai for va trebui s alungim sarcomerul treptat.

Ca i muchiul, sarcomerul dezvolt o for maxim (de vrf) att ir momentul secusei, ct i n contracia tetanic, dar vrful din aceast contracie este mai mare dect la secus (de 3-7 ori). Explicaia:
- In secus (dat de un potenial de aciune unic), reticulul sar- coplastic elibereaz puin Ca 4**, n timp ce n tetanus se realizeaz concentraii mari de Ca** (poteniale de aciune repetate) care faciliteaz ataarea i meninerea mai
multor puni transversale care determin for mai mare;
- comportamentul mecanic al muchiului ntreg care are structuri conjuncivo-elastice ca o parte a forei dat de sarcomeri s fie consumat pentru ntinderea acestor structuri i de abia apoi ce rmne s se manifeste ca for extern.
n secus, nu se ajunge la ntindere complet. In tetanus, aceasta se reuete dup 5-10 poteniale de aciune dup care fora generat de sarcomeri se poale exprima complet extern.
Ijc o marc importan n funcia sarcomeri lor este modalitatea de aranjament arhitectural al lor n cadrul fibrei musculare. Acest aranjament poate fi .in serie** sau ,in paralel**.
. Ij/l
iJc pre importana acestui aranjament asupra fiziologiei muchiului se
.orbi intr un alt capitol cnd se va aborda arhitectura muchiului" micro
i macro
Funclionalitalea Sistemului articular singular
83
3.4.
FEEDBACK-CIL DE LA RECEPTORII SEHSITIVI
Controlul i continuarea unei micri se realizeaz pe baza aferentelor sensitive care sunt de 3 feluri: propriocepie, exterocepie i nsei consecinele aciunii.
Exist 2 feluri de receptori:
a)
Exteroceptori care sunt la nivelul pielii (tactili, de temperatur, de durere, de presiune); la nivelul ochiului, urechii etc. Exteroceptorii aduc informaii asupra mediului nconjurtor;
b)
Proprioceptorii respectiv fusul muscular, organul Golgi de tendon. receptorii articulari.
Reaciile determinate de aferenele exteroceptorilor pot fi intense i rapide (retragerea minii care a atins un obiect fierbinte).
Informaiile venite de la proprioceptori sunt mult mai puin intense.
Un rspuns motor adecvat nu se poate face dect pe baza unor informaii continue venite de la extero- i interoceptori.
3.4.1.
Refexul circuitar
Stimulii sensitivi determin rspunsuri motorii dintre cele mai variate, n cazul n care relaia input-outpul determin un rspuns stereotip ne gsim n faa unui refex".
Refexul este aadar un rspuns stereotip, rapid (are laten foarte nuc determinat de inputul sensitiv i concretizat de outputul motor.
Cel mai simplu circuit neural este: receptor sensitiv aferen grup de uniti motorii.
Un astfel de circuit poate realiza:
controlul unui muchi;
controlul unui grup de muchi sinergiti;
controlul unei perechi agonist-antagonist;
controlul muchilor simetrici (de la membrele controlaterale).
Exist i refexe care reprezint mecanisme de protecie contra unor

perturbri, genernd rspunsuri rapid corectoare. Circuitele acestea realizeaz o funcie de J'eedback negativ** n care rspunsul motor are scopul s contracareze stimulul care a activat receptorul sensitiv.
Zona de integrare a refexelor motorii este substana cenuie a mdu- vei. Semnalele sensitive intr n mduv prin rdcina posterioar putnd urma .dou ci:
produc un rspuns local sau la un nivel medular nvecinat (rspuns refex medular);
trec prin mduv spre centrii superiori nervoi.
n continuate sc vor analiza cteva din cele mai importante refexe me- dulare prin caic sc realizeaz activitatea motorie medular.
84
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Despre refexe va mai fi vorba i n capitolul Control, coordonare.
echilibru.
%
%
3.4.1.1.
Stretch-refexul (refexul de ntindere, refexul miotatic)
A fost descris de Sherrington i este singura cale monosinaptic a unui refex sensilivomotor de feedbock. El este declanat de ntinderea muchiului, respectiv de ntinderea fusului muscu^ir care prin excitarea motoneu- ronuiui alfa va
produce contracia respectivului muchi. n figura 3.10. este reprezentat calea acestui refex.
Cvadnceps
5 10 rcoite neurale (Refexul siretch i de inhibiie reciproc).

Aferene I a
motoneuroni
Ischiogambieri
ntinderea fusului muscular determin excitarea receptorilor primari (terminaia anuiospinai; i a celor secundari (eforcscena Ruffini) de la care excitaia pleac prin aferenele de tip lt i respectiv IIi( ctre motoneuronul alfa
..homoriim" (adic corespunztor muchiului de la care vine impulsul) iar acesta .a comanda contracia muchiului (a fibrelor extrafusalc). Pentru ca aceast comand dc contracie s se produc, trebuie s se fi format n tucHoncufon
potenialul de aciune necesar, iar acesta la rndul lui nu sc poate foiina dccat dac excitaia aferent dc la fu a fost suficient ca s determine un nu mi ricccsar dc poteniale ina plice generatoare ale potenialului dc aciune
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
85
Contracia muscular aprut reduce bineneles ntinderea muchiului, adic distruge 44 stimulul care i-a dat natere. Suntem deci n prezena unui feedback negativ.
Studiile lui Matthews (1991) asupra stretch refexului au artat c acestuia i se pot nregistra dou componente:
a)
Un rspuns rapid care are o laten foarte scurt (30 ms) care n mod sigur este dat de circuitul neuronal medular;
b)
Un rspuns cu o laten ceva mai lung (50-60 ms) care n mod cert implic i structurile nervoase superioare inclusiv cortexul.
Pentru comparaie, amintim c cea mai mic laten a unei contracii comandat voluntar este de 170 ms.
S-a mai descris pentru acest refex existena a 2 tipuri de rspunsuri. Astfel rspunsul dinamic 44 este dat de excitaia receptorului primar care rspunde la schimbarea de lungime a fusului chiar de o fraciune de micron (dac
schimbarea de lungime s-a oprit, impulsurile dispar). Receptorii secundari ca i cei primari n cazul n care s-a produs alungirea i aceasta se menine determin un rspuns static* 4 generat de impulsurile continue produse atta timp ct
starea de alungire se menine.
Rspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt ncontinuu controlate de nervii efereni gama care, aa cum s-a artat intr-un capitol anterior, sunt de 2 feluri: gama dinamic (gama-d) i gama static (gama-s). Primul inerveaz fibra
fusal cu sac nuclear, iar al doilea pe cea cu lan nuclear (i sac nuclear). Excitaia venit de la motoneuronii gama prin eferenele gama crete mult rspunsul dinamic sau respectiv static al fusului muscular. O stare de uoar excitare
gama, dar continu, determin fusul muscular s emit ncontinuu impulsuri ctre motoneuronul alfa.
Fusul muscular poate fi stimulat pe 2 ci, deci:
a)
Prin ntinderea muchiului ntreg cci odat cu ntinderea fibrelor extrafusale se produce i ntinderea fusului;
b)
Dac fibrele extrafusale sunt la lungime normal, dar fibrele intra- fusale sunt contractate (calea gama), acestea fiind la capetele fusului \or ntinde receptorii intrafusali care sunt centrali, efectul fiind acelai ca i cnd
am ntinde tot fusul.
Aa cum s-a artat, clasic, stretch refexul acioneaz ca un feedback negativ: este ntins muchiul, refexul determin contracia lui. deci contracareaz fenomenul iniial.
Dar stretch refexul nu acioneaz ntotdeauna ca un rspuns de A'eeJ- hack negativ. El poate aprea i n timpul micrii cnd ia natere un dezacord ntre lungimea muchiului ce ar trebui s se produc i cea care se produce de fapt.
Diferena dintre aceste lungimi acioneaz ca un stretch refex determinnd contracie.
Dac ndoim cotul la 90 i lum \\\ mn o gieutate. tendina este ca bicepsul s se alungeasc prin cderea antebraului. Se declaneaz ns contracia bicepsului prin rspunsul static al excitaiei fusului cu activarea fibrelor
84
Razele teoretice i practice ale kincloterapici
Despre refexe va mai fi vorba i n capitol! Control, coordonare, echilibru".
3.4.1.1.
Stretch-refexul (refexul de ntindere, refexul miotatic)
A fost descris de Sherrington i este singura cale monosinaptic a unui refex sensitivomotor de feedback. El este declanat de ntinderea muchiului. respectiv de ntinderea fusului imiscupr care prin excitarea motoneu- ronului alfa \a
produce contracia respectivului muchi. n figura 3.10. este reprezentat calea acestui refex.
Cvadnceps

Aferente I a
motoneuroni
\
Ischiogambien
r* i 10 Circuile neurale (Refexul ireleh i de inhibiie reciproc).
ntinderea fusului muscular determin excitarea receptorilor primari (ter- runaia anuiospinal) i a celor secundari (eforescenta Ruffini) de ia care excitaia pleac prin afercnele de tip i respectiv IIa ctre motoneuronul alfa .Jbornonini"
(adic corespunztor muchiului de la care vine impulsul) iar acesta sa comanda contracia muchiului (a Fibrelor extrafusale). Pentru ca aceast comand de contracie s se produc, trebuie s se fi format n motor*uron potenialul de
aciune necesar, iar acesta la rndul lui nu sc poate forma dect dac excitaia aferent fie la fus a fost suficient ca s determine un numr necesar de poteniale inapice generatoare ale potenialului de aciune.
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
85
Contracia muscular aprut reduce bineneles ntinderea muchiului, adic distruge* 4 stimulul care i-a dat natere. Suntem deci n prezena unui feedback negativ.
Studiile lui Matthews (1991) asupra stretch refexului au artat c acestuia i se pot nregistra dou componente:
a)
Un rspuns rapid care are o laten foarte scurt (30 ms) care n mod sigur este dat de circuitul neuronal medular;
b)
Un rspuns cu o laten ceva mai lung (50-60 ms) care n mod cert implic i structurile nervoase superioare inclusiv cortexul.
Pentru comparaie, amintim c cea mai mic laten a unei contracii comandat voluntar este de 170 ms.
S-a mai descris pentru acest refex existena a 2 tipuri de rspunsuri. Astfel rspunsul dinamic 44 este dat de excitaia receptorului primar care rspunde la schimbarea de lungime a fusului chiar de o fraciune de micron (dac
schimbarea de lungime s-a oprit, impulsurile dispar). Receptorii secundari ca i cei primari n cazul n care s-a produs alungirea i aceasta se menine determin un rspuns static** generat de impulsurile continue produse atta timp ct
starea de alungire se menine.
Rspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt ncontinuu controlate de nervii efereni gama care, aa cum s-a artat ntr-un capitol anterior, sunt de 2 feluri: gama dinamic (gama-d) i gama static (gama-s). Primul inerveaz fibra
fusal cu sac nuclear, iar al doilea pe cea cu lan nuclear (i sac nuclear). Excitaia venit de la motoneuronii gama prin eferenele gama crete mult rspunsul dinamic sau respectiv static al fusului muscular. O stare de uoar excitare
gama, dai' continu, determin fusul muscular s emit ncontinuu impulsuri ctre motoneuronul alfa.
Fusul muscular poate fi stimulat pe 2 ci, deci:
a)
Prin ntinderea muchiului ntreg cci odat cu ntinderea fibrelor extrafusale se produce i ntinderea fusului;
b)
Dac fibrele extrafusale sunt la lungime normal, dar fibrele intra- fusale sunt contractate (calea gama), acestea tiind la capetele fusului vor ntinde receptorii intrafusali care sunt centrali, etectul tiind acelai ca i cnd
am ntinde tot fusul.
Aa cum s-a artat, clasic, stretch refexul acioneaz ca un feedback negativ: este ntins muchiul, refexul determin contracia lui. deci contracareaz fenomenul iniial.
Dar stretch refexul nu acioneaz ntotdeauna ca un rspuns de 'erd- back negativ. El poate aprea i n timpul micrii cnd ia natere un dezacord ntre lungimea muchiului ce ar trebui s se produc i cea care se produce de fapt.
Diferena dintre aceste lungimi acioneaz ca un stretch
refex determinncl contracie.
Dac ndoim cotul la 90 i lum n mn o greutate, tendina este ca bicepsul s se alungeasc prin cdeica untchi aulm Sc MnMd s con fracia bicepsului pi in tspunsul static al excitaiei fusului cu activ aiea fibrelor
St.
Bazele teoretice practice ale kinetoterapiei

gama-s. Acesta a fost numit ..refexul ile greutate", dar el este acelai i n cazul fixrii corpului sau unor segmente n anumite poziii, iar ncercarea de a Ic mica va declana instantaneu contrarezistena prin mecanismul vzut la refexul
de greutate.
Bucla g^vna (fig. 3.11.). Descris n 1953 de Granit i Kaada. Are urmtorul traseu: motoneuron gama din cornul anterior medular > aferen gama td sau s) > fibrele musculare intrafusale terminaiile anulospinale ale fusului
afcrenele sensitive ale fusului - protoneuronul sensitiv spinal > neuronii intercalri v motoneuron alfa i motoneuron gama.
1
1
I iy3 3 11 Sistemul gama (dup D. Umplired).
Motoneuronul gama are n permanen un prag dc excitabilitate mai cobort dect motoneuronul aJfa. Ambii motoneuroni sunt continuu sub infuxuri -ciute fie ia centrii nervoi superiori care le modeleaz starea dc excitaie.
Bucla gama este un servomecanisrn prin care se realizeaz tonusul mus- cu ai cci motoneuronul gama menine o stare permanent dc contracie a fibrelor intrafusale \\ dup curii am vzut, aceasta determin excitaia reccp lorilor
fusaJi cu consecinele discutate,

Rdcin dorsal (sensitiv)


creer
her\' comun
Aferent gama Eferent alfa
n gama
Rdcin antenoar (motorie)
Eferent gama
Fusuri musculare
Funcionalitatea ,.Sistemului articular singular
87
3.4.1.2.
Refexul de tendon (refexul Golgi)
Organul de tendon, organul Golgi, de la nivelul jonciunii musculoten- dinoase reprezint un receptor proprioceptiv de la care pleac aferene tip L mielinizate, mai groase. Organul de tendon recepioneaz schimbrile in starea de
tensiune*' a muchiului, dup cum fusul muscular recepioneaz orice schimbare n lungimea** muchiului.
Schimbarea n tensiune muscular determin rapid o puternic excitaie a receptorului Golgi care transmite comanda de limitare a tensiunii dup care starea lui de excitaie scade pentru a se stabiliza la un nivel proporional cu
tensiunea existent n muchi.
Aferena Golgi ajunge n mduv la un neuron intercalar inhibitor care va transmite comanda inhibitorie pentru motoneuronul alfa. Hufshmidt denumete acest neuron intercalar inhibitor ca motoneuron delta"*.
Inhibiia se produce strict pe muchiul de la al crui organ de tendon a pornit excitaia.
Dac se produce o cretere excesiv de tensiune de contracie muscular, refexul inhibitor Golgi poate fi att de brutal i intens nct ^ determine brusca relaxare a muchiului - efect numit reacie de alungire" - care ar avea rol
protectiv mpotriva dcirrii sau smulgerii tendonului.
n figura 3.12 este configurat bucla gama i circuitul Golgi. Aceste 2 circuite ar reprezenta unitatea miotatic (Lloyd) care este substratul fenomenului inervaiei reciproce** descris de Sherrington.
Circuitul Golgi este n mod cert modulat de impulsuri venite de ia creier care cresc sau scad starea de excitabilitate a acestui circuit inhibitor De aceea, orice activitate muscular dezvolt numai acea tensiune necesar execuiei
respectivei activiti.

Plac
motorie
Celul
Renshow
Organ Golgi
Fus muscular
\ Fibr extrafuzal
motoneuron alfa
motoneuron gamma
neuron intercalar
Receptor
anulospiral
Receptor
Ruffini
.< t:
l 'nlUU'a inKXlkS (hui la dania *i i uruitul U'ka
88
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Exist i un al doilea circuit inhibitor, prin celulele Renshow, care blocheaz dezvoltarea unor tensiuni musculare exagerate.
3.4.1.3.
Refexul inhibitor de autofrnare (circuitul Renshow)
Imediat ce axonul motoneuronului alfa prsete cornul anterior medu- la; sc desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior. care face sinaps cu intemeuronul Renshow, al crui axon face sinaps cu
motoneuronul alfa din care s-a desprins colaterala recurent.
Acest circuit regleaz nivelul descrcrilor neuronului motor alfa i anume sczndu-1 cnd devine prea intens, controlnd astfel prin inhibiie tensiunea din muchi, dar i difuziunea anormal a activitii tonice.
3.4.1.4.
Refexul inhibitor reciproc
Dup cum s-a vzut aferena la aduce n mduv semnal excitator pentru motoneuronul alfa al agonistului. Dar aferena Ia d n mduv ramuri pentru mtemeuroni dintre care una face sinaps cu un intemeuron numit mtemeuron
inhibitor Ia care genereaz poteniale postsinaptice inhibitorii pentru motoneuronii muchilor antagoniti, formnd ceea ce se numete re- lexui inhibitor reciproc'*. n acest fel aferena I a va da posibilitate agonistului s realizeze un
rspuns maxim (fg. 3.10.).
Refexul inhibitor reciproc depinde de starea de excitabilitate a interneu- ronalui de la un moment dat, cci acesta este sub infuena inputurilor venite de la sistemul piramidal, rubrospinal, vestibulospinal, de la proprioceptori etc.
3.4.1.5.
Refexul fexor i refexele extensoare opuse
n afar de refexele (medulare) cu punct de pornire fusul muscular wiu organm Ooigi, exist i alte stri relaionale input-oulput medular. Astfel, dac aplicm pe un membru un stimul sen si tiv nociceptiv se produce dup 100 II:S o
retragere rapid in fexie a acelui membru (refexul de fexie = re- fic J nociceptiv) Cile acestui refex ncep cu receptorii exteroceptivi (noci- ccptj.i) * afercnelc giup III i IV ncuioni multipli intercalri medulari > niotoneuron alfa >
eferene motorii musculatura fexoare a membrului respectiv.
Intaf/jerea de 100 rus sc datoreaz multitudinii de sinapse ale ncu- oinlof intercalri care stimulul Ic traverseaz pn ajunge la niotoneuron.
IJC fapt. acesta nu este un refex att de ,.pur* cum a fost descris, deoarece la nivelul mduvei stimulul sensitiv prin intermediul neuronilor intercalau dcMToi excit i motoneuronii rnuchiloi extensori coutrolaterali realiFuncionalitatea Sistemului articular singular"
89
znd Refexul extensor control ateraT*. Acest refex apare Ia 200-500 m/sec de la excitaia exteroceptorilor, ntrziere destul de mare care demonstreaz multitudinea sinapselor de traversat.
Fora refexului pe fexie ca i al celui extensor controlateral este datorat nu numai excitaiei muchilor respectivi (considerai agoniti), ci i inihibiiei antagonitilor (extensorii membrului homolatera! i fexorilor controlateral i).
De fapt componenta principal a acestui refex (fexia segmentului excitat) are scopul de aprare. In acelai sens, apar micri refexe de aprare i n alte grupe musculare care au acelai scop de a ndeprta segmentul de cauza
nociceptiv (spre exemplu grupele musculare abductoare).
Aadar, o excitaie exteroceptiv realizeaz un refex medular polisi- naptic, refex de aprare care se manifest prin contracia unui grup muscular simultan cu relaxarea grupului antagonist de aceeai parte i cu fenomene musculare
inverse pe partea opus.
Aceste refexe sunt sigur medulare deoarece apar i la animalul dece- rebrat. De altfel, din fiziologia clasic sunt bine cunoscute legile lui Pfiiger** sau legile refexelor exteroceptive** bazate pe studiile lui Pfiiger pe broasca
spinalizat. Aceste legi sunt:
legea unilateralitii (fexia homolateral refex);
legea iradierii controlaterale (extensie heterolateral i fexie homolateral);
legea iradierii longitudinale (reacia n oglind** a membrelor superioare la rspunsul celor posterioare prin extensie ncruciat);
legea generalizrii (contracia tuturor muchilor).
Manifestarea acestor legi este n funcie de intensitatea excitantului exteroceptiv.
Refexul fexor ncepe s oboseasc** dup cteva secunde de la apariia lui. Oboseala** este un efect general al refexelor medulare, ca i a celor din ntregul SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic. Aceast
oboseal** se manifest prin absena rspunsului motor imediat dup un refex motor realizat. Este necesar un anumit interval pentru a evidenia un nou refex motor.
Dac n aceast scurt perioad de oboseal** a grupului muscular care a fost efectorul refexului de fexie (agonistul) exteroceptorii transmit noi excitaii se realizeaz un slab (sau foarte slab) rspuns al agonistului. dar n schimb
apare un refex motor crescut al antagonistului. Acest proces este denumit Fenomenul de Rebound", fenomen deosebit de important pentru o serie de funcii motorii printre care i locomoia.
3.4.1.6.
Refexul de spasm muscular
n cazul unei fracturi apare n zona respectiv, datorit durerii, un spasm muscular puternic cu scop dc blocare a zonei Spasmul creeaz di fi
88
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Exist i un al doilea circuit inhibitor, prin celulele Renshow, care blocheaz dezvoltarea unor tensiuni musculare exagerate.
3.4.1.3.
Refexul inhibitor de autofrnare (circuitul Renshow)
Imediat ce axonul motoneuronului alfa prsete cornul anterior medului se desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior. .i care face sinaps cu intemeuronul Renshow, al crui axon face sinaps cu
motoneuronul alfa din care s-a desprins colaterala recurent.
Acest circuit regleaz nivelul descrcrilor neuronului motor alfa i anume sczndu-1 cnd devine prea intens, controlnd astfel prin inhibiie tensiunea din muchi, dar i difuziunea anormal a activitii tonice.
3.4.1.4.
Refexul inhibitor reciproc
Dup cum s-a vzut aferena Ia aduce n mduv semnal excitator pentru motoneuronul alfa al agonistului. Dar aferena I., d n mduv ramuri pentru intemeuroni dintre care una face sinaps cu un intemeuron numit .unttmeuron
inhibitor la" care genereaz poteniale postsinaptice inhibitorii pentru motoneuronii muchilor antagoniti, formnd ceea ce se numete refex-,'. inhibitor reciproc". n acest fel aferena la va da posibilitate agonis- tului s realizeze un
rspuns maxim (fig. 3.10.).
Refexul inhibitor reciproc depinde de starea de excitabilitate a intemeu- rnnului de la un moment dat, cci acesta este sub infuena inputurilor venite de la sistemul piramidal, rubrospinal, vestibulospinal, de la proprioceptori etc.
3 4.1.5. Refexul fexor i refexele extensoare opuse
In afar de refexele (medulare) cu punct de pornire fusul muscular >au organu Oolgi, exist .^i alte stri relaionale inpul-out/ju medular. Astfel, dac aplicrpe un membru un stimul sensitiv nociceptiv se produce dup
:00 r o retragere rapid n fexie a acelui membru (refexul de fexie = re- fkxui nociceptiv). Cile acestui refex ncep cu receptorii exteroceptivi (noci- ccpfivi) aferentele grup III $i IV neuroni multipli intercalri medulari p niotoncuron alfa
> eferene motorii > musculatura fexoare a membrului respectiv
"<u
,;u
ntrzierea de 100 rus se datoreaz multitudinii de sinapse ale neuronilor intercalri j>c care stimulul Ic traverseaz pn ajunge la motoncuron.
fapt, acesta nu este un refex att de ..pur** cum a fost descris, dc- Otiie.cc la nivelul mduvei stimulul sensitiv piin intermediul neuronilor inter c.,Liri deseori excit motemeuronii muchilor extensoii controlnterali realiFuncionalitatea Sistemului articular singular
89
znd refexul extensor controlateraP*. Acest refex apare la 200-500 m/sec de la excitaia exteroceptorilor, ntrziere destul de mare care demonstreaz multitudinea sinapselor de traversat.
Fora refexului pe fexie ca i al celui extensor controlateral este datorat nu numai excitaiei muchilor respectivi (considerai agoniti), ci i inihibiiei antagonitilor (extensorii membrului homolateral i fexorilor controlateral i).
De fapt componenta principal a acestui refex (fexia segmentului excitat) are scopul de aprare. n acelai sens, apar micri refexe de aprare i n alte grupe musculare care au acelai scop de a ndeprta segmentul de cauza
nociceptiv (spre exemplu grupele musculare abductoare).
Aadar, o excitaie exteroceptiv realizeaz un refex medular polisi- naptic, refex de aprare care se manifest prin contracia unui grup muscular simultan cu relaxarea grupului antagonist de aceeai parte i cu fenomene musculare
inverse pe partea opus.
Aceste refexe sunt sigur medulare deoarece apar i la animalul dece- rebrat. De altfel, din fiziologia clasic sunt bine cunoscute legile lui Pfuger** sau legile refexelor exteroceptive" bazate pe studiile lui Pfuger pe broasca
spinalizat. Aceste legi sunt:
legea unilateralitii (fexia homolateral refex);
legea iradierii controlaterale (extensie heterolateral i fexie homolateral);
legea iradierii longitudinale (reacia ,jn oglind** a membrelor superioare la rspunsul celor posterioare prin extensie ncruciat);
legea generalizrii (contracia tuturor muchilor).
Manifestarea acestor legi este n funcie de intensitatea excitantului exteroceptiv.
Refexul fexor ncepe s oboseasc" dup cteva secunde de la apariia lui. Oboseala" este un efect general al refexelor medulare, ca i a celor din ntregul SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinapdc. Aceast oboseal"
se manifest prin absena rspunsului motor imediat dup un refex motor realizat. Este necesar un anumit interval pentru a evidenia un nou refex motor.
Dac n aceast scurt perioad de oboseal" a grupului muscular care a fost efectorul refexului de fexie (agonistui) exteroceptorii transmit noi excitaii se realizeaz un slab (sau foarte slab) rspuns al agonistului. dar in schimb
apare un refex motor crescut al antagonistului. Acest proces este denumit Fenomenul de Rebourul*\ fenomen deosebit de important pentru o serie de funcii motorii printre care i locomoia.
3.4.1.6. Refexul de spasm muscular
n cazul unei fracturi apare n zona respectiv, datorit durerii, un spasm musculai puternic cu scop de blocate a zonei Spasmul creeaz di fi90
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
culti ortopedului la reducerea fracturii. La anestezia general sau local acest spasm cedeaz
Ce\ a asemntor sunt crampele musculare" determinate de orice factori iritani locali (frig. ischemie muscular, supraefort muscular etc.) care determin durere intens Impulsul acesta sensitiv va induce contracia local muscular
de aprare care va deveni ea nsi stimul pentru receptorii sensitiv i locali i deci se va intensifica {feedback pozitiv).
Dac se execut o contracie izometric pe antagonitii muchilor cu cramp, aceasta poate nceta brusc (inhibiie reciproc).
n afara refexelor descrise, exist o serie de alte refexe cu circuite mai complexe care angreneaz i nivelele supra medul are. lat pe cele mai importante:
3.4.1.7.
Reacia pozitiu de sprijin
Reprezint extensia membrului inferior cnd se execut o presiune pe talp Refexul este puternic, putnd susine chiar i greutatea animalului spinuiizat. Creterea tonusului extensorilor apare n ortostatism.
Refexul pozitiv de sprijin determin i direcia n care membrul inferior se extinde, i anume n direcia n care a fost localizat presiunea n plant De reinut acest refex pentru pacienii care merg n crje, fr sprijin pe unul din
membre.)
3.4.1.8.
Refexele de redresare
Aceste refexe apar n trecerea din decubit (de obicei lateral) n orto- *-t.-:: a-and ca el posturarea n poziie dreapt vertical. Sunt, de fapt, un mplc' de micri sincronizate ale membrelor, trunchiului, corpului de a menine ochii orizontal,
capul i corpul verticale, pentru a se pregti pentru
actul motor.
** x
J,
"'''fi SH
St-mu Iul refexelor sau , .reaciilor" de redresare poate fi optic, labirintic sau tactil - de fapt sunt refexe supraspinale.
3.4.1.9.
Refexele tonice ale gtului
,,
;i.
Se declaneaz prin micarea i poziia capului i gtului, care deter- ii,i',. tu ,'jlaica terminaiilor sensitive proprioccptoare din extremitatea supe- rioat cer vical < articulaiile occipitoatlantoid i atlantoaxis).
I.a ni.dul articulaiilor gtului exist receptori proprioceptivi care conduc mfom,aia avupta orientrii capului in raport cu corpul. Subliniem aceast idee pentru a c putea face comparaie cu semnalele plecate din aparatul
Funciotialitatea Sistemului articular singular
91
vestibular i care sunt infuenate numai de micrile i orientarea capului (independent de corp). Din aceast cauz, o micare a capului intr-o direcie sau alta declaneaz propriocepia cervical, care va bloca semnalele de dezechilibru
ce ar pleca de la aparatul vestibular, cci semnalele transmise de receptorii gatului sunt exact invers, opuse semnalelor trimise de vestibul spre centrii nervoi. Dac se mic i corpul ntreg, adoptnd o nou poziie semnalele aparatului
vestibular nu mai sunt opuse celor venite de la proprio- ceptorii cervicali, iar persoana percepe dezechilibrul corpului. Impulsul de la proprioceptorii gtului, trecnd prin cerebel i nucleii cenuii, va ajunge, prin intermediul substanei
reticulate, la motoneuronii gama i, de aici, va activa fusul muscular.
Exist dou tipuri de rspuns al refexului tonic al gtului:

Refexul tonic asimetric: rotaia (cu nclinare) a capului face s creasc tonusul extensorilor de partea brbiei i al fexorilor. de partea occiputului.

Efectele de modificare a tonusului muscular sunt mai evidente la membrele superioare.

Refexul tonic simetric: fectarea capului determin creterea tonusului fexor al muchilor membrelor superioare i al fexorilor lombari, concomitent cu creterea tonusului extensor la membrele inferioare.
Extensia capului determin creteri de tonus muscular inverse.
3.4.1.10.
Refexele labirintice sau uestibulare
Sunt i ele de 2 feluri:

Refexul tonic labirintic simetric declaneaz n cazul poziiei de extensie a capului (cnd corpul este n decubit dorsal) o cretere a tonusului extensorilor n extremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul n fexie,
induce o cretere a tonusului fexorilor n membre.
Creterile de tonus al agonitilor se nsoesc, bineneles de scderi n tonusul antagonitilor.

Refexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu cretere.: tonusului fexorilor membrelor heterolaterale (de deasupra) i cu creterea tonusului extensorilor la membrele homolateraie (n contact cu suprafaa
de sprijin). Nu amintim de refexele labirintice kinetice (fazice) determinate de micrile de rotaie ale capului, deoarece ele sunt inverse cu refexele tonice ale gtului i sunt anihilate de acestea.
3.4.1.11.
Refexele de echilibrare (reaciile de balans'
Sunt refexe foarte importante in realizarea posturii i Icvomoiei .ut ie A sil menin centrul ile greutate al corpului inuntru! suprafeei de spuim 1 :c sunt controlate de reacii proprioeeptive sau labirintice i sunt vie dou telui i
92
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Reacii de origine muscular cu mecanism proprioceptiv, care se produc cnd. datorit unui balans puternic, centrul de greutate iese din baza de sprijin, corpul ncepnd cderea. Aprarea refex se manifest prin deplasarea lateral
rapid a unui membru inferior pentru lrgirea poligonului de susinere (reacia de salt sau extensia protectiv) sau prin adaptarea poziiei de ghemuit. pentru a cobori centrul de greutate (reacia ghemuit).

Reacii de origine labirintic, care apar la acceleraii liniare sau angulare. pentru meninerea echilibrului. Musculatura ntregului corp nregistreaz modificri de tonus.
Refexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungndu-se la performane deosebite, ca la acrobai.
n finalul expunerii refexelor medulare i supramedulare vom descrie 2 refexe pe care le inducem noi i care au o mare importan ca test neu- romuscular (refexul H) i ca tehnic recuperatorie (refexul vibrator tonic). Ele rspund
definiiei refexului discutat mai nainte.
3.4.1.12.
Refexul H (Hoffmann)
E>te un refex artificial, un rspuns la un stimul unic electric al neuron u. ui pentru declanarea unei secuse musculare msurabil pe EMG. Este deci un test neuromuscular de apreciere a nivelului de excitabilitate neuro- niuscuiar a
poolului motoneuronal). Cu ct rspunsul muscular la stimularea nervuiui \a fi mai mare, nseamn c un numr mai mare de uniti motorii au fost antrenate contribuind la rspunsul muscular.
in figura 3.13. este reprezentat diagrama refexului H. Circuitul aces- vu: refex nseamn activarea selectiv a aferenei de grupe 1, ce determin un potenial de aciune in motoneuronul muchiului respectiv care va declana secusa
muscular care se msoar pe EMG.
Atenie' ca tehnic, trebuie ca stimulul electric s nceap de la inten- iti joase i foarte ncet s fie crescute ca s fim siguri c ajungem s activm aferentele I. Se tie c dac cretem intensitatea de la zero primele potenuaie de
aciune apar in axonii cu diametrul mic, apoi n fibrele 1, iar apoi in axonii mari care aparin alfa-motoneuronilor.
Refexul H este puternic infuenat de cei mai diveri excitani chiar i de la distan. \>c exemplu, nregistrnd refexul H pe solear i strngnd puternic flcile, amplitudinea pe EMG a refexului crete. Explicaia: activarea
niotoneuronilor rriaseterilor trimite poteniale postsinaptice n muli ali motoncuroni medulari crora le ridic de fapt potenialele de membran n apropierea nwclului de prag Deci o excitaie ca cca din tehnica de determinare u refexului
H va da un rspuns (o secus) cu amplitudine mai mare.
Pc aceast realitate fiziologic se bazeaz Manevra Jendrassik care unitjctc creterea excitabilitii poolului motoncuioniloi medulari prin activarea unor muchi ndeprtai.
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
93
Nerv sensitiv
Stimulul electric

Unda M
Refex H
Fig. 3.13. - Diagrama refexelor H.
Aceast manevr are o foarte interesant aplicare, n asistena de recuperare medical pentru promovarea unor micri realizate de muchi slabi. Spre exemplu contracii cu rezisten executate la membrele superioare sau cervical
determin o cretere de for a membrelor inferioare i pacientul va reui s se aeze sau s se ridice de pe scaun, sau s stea n picioare etc.
Antrenamentul de cretere a forei musculare determin o cretere a excitabilitii motoneuronilor demonstrat de creterea de amplitudine a refexului H (Nielsen, Crone, Hultbom, 1993). Dac ns exagerm cu antrenamentele
(supraantrenament) vom nregistra treptat o scdere a refexului H (Raglin, Koceja, 1992) aa cum s-a demonstrat la sportivii supra an tren ai. Dup o pauz variabil refexul revine la valorile normale.
n figura 3.12 este prezentat unda M care este o secus cu laten scurt (5 ms) determinat de potenialul de aciune din alfamotoneuroni Prezena acestei unde dovedete integritatea circuitului intre locul stimulului (nerv) i locul
nregistrrii (muchi) aa cum se vede din figur.
( \| vrsta sc constat c amplitudinea undei M scade probabil datorit scderii excitabilitii fibrelor musculare (Hicks, 1992),
94
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
3.4.1.13.
Refexul vibrator tonic
Este tot un refex artificial. Vibraia pe masa muscular, mai ales de 50-150 Hz, excit fusul muscular activnd multe uniti motorii i declannd contracie muscular (modificri EMG) dar, doar dac exist deja o contracie
submaximal Aceast promovare a contraciei se manifest pe muchii \ ibrai, iar concomitent se induce o inhibiie reciproc (scdere de excitabilitate) pe antagoniti.
Refexul vibrator tonic este aplicat n practica asistenei de recuperare a hemiplegicilor, mai ales la nivelul membrului superior. Astfel, aplicarea vibraiei pe musculatura extensoare (musculatura antagonist celei spastice) va determina
o schimbare n repartiia activitii tonice ntre cuplul agonist- antagonist prin scderea excitabilitii motoneuronilor hiperactivi i de cretere a opozanilor Efectul vibraiei crete dac plasm muchiul n poziie alungit*: :ar corpul n
posturi facilitatoare: decubit dorsal pentru vibrarea exten- sorilor, decubit ventral pentru vibrarea fexorilor.
3.4.2.
Refexe i micare
Datele expuse n subcapitolul anterior (Refexul circuitar44) putem s le considerm ca fcnd parte din fiziologia clasic a refexului care-l con- ^ der pe acesta ca un rspuns stereotip* 4 ce se petrece prin relaia input- nuiput la nivel
medular cu sau fr infuena etajelor superioare. Adevrul e<:e c aceste refexe nu sunt deloc stereotipe 44 ele manifestndu-se extrem de anat in funcie de momentul de activitate, adic sunt rspunsuri dependente de o anumit
stare44.
Iat un exemplu. In repaus o excitaie nociceptiv aplicat pe gamb determin imediat un refex de aprare cu fexia (retragerea) coapsei. Dar aac ir timpul mersului se aplic un acelai excitant n acelai Ioc n moment ce membrul
respectiv este n sprijin acest refex de fiexie nu se mai produce ar; cdea). Deci sistemul nervos moduleaz44 refexul, ca el s se produc numai atunci cnd din punct de vedere mecanic el ar fi posibil. Ceva a. mult n funcie de faza i
subfaza pasului n mers latena refexului uece de ia 57 rn/scc (cea mai scurt) la 132 m/sec (cea mai lung).
In ultimii ani s-a ridicat o problem important. Care este rolul real a! motoneuronului care fusese definit calea comun final 44? Motoneuronul, c te adevrat primete o cantitate imens de informaii att de la periferie < it i de la
centrii superiori, dar sinteza acestor informaii nu se face la ni- ciu' motoneuronilor, ci la nivelul multitudinii de interneuroni, respectiv a milioanelor de conexiuni sinapfice din mduv.
O scrie dc cercettori (Baldisera i Hultbom, Pearson, Windhorst. 19881993)
consider c mai curnd Intcmeuronul servete ca punct focal al integrrii dec ai motoneuronul cci inputurile nu merg direct pe motoneuron ci
Funcionalitatea Sistemului articular singular
95

pe interneuroni (aa-numita convergenii premotoneuranic"). In acest fel, se creeaz posibilitatea unor rspunsuri diferite datorit infuenei altor inpu- turi convergente pe interneuroni. Aceast realitate creeaz o fexibilitate a cuplrii
input-output cu efecte ale circuitelor refexe complet diferite (vezi mai sus exemplul cu refexul de fexic n timpul mersului) putnd lua ci alternative excitatorii sau inhibitorii.
Probabil c exist mecanisme neuronale foarte precise care modific stereotipia 41 refexelor. Se cunosc ns bine doar dou dintre ele:
a)
Inhibiia recurent. un circuit neuronal local de feed-back prin intermediul unui neuron intercalai* (intemeuron) specific (..celula Renshow**) de care s-a vorbit ceva mai sus. Celula, sau intemeuronul Renshow este activat
prin stimuli supraspinali, prin aferene grup III i IV musculare i prin ramul colateral de la axonul motoneuronului alfa. Acest intemeuron genereaz numai poteniale inhibitorii postsinaptice spre acelai motoneuron de unde a primit ramul
colateral, dar i spre ali motoneuroni cum ar fi neuronii motori gama, intemeuronii inhibitori I.
Inhibiia recurent pare c nu acioneaz sau acioneaz slab la nivelul musculaturii distale de la mn sau picior (Katz, Mazzocchio. Rossi. 1993>
Aadar, inhibiia recurent are menirea de a scdea excitabilitatea motoneuronilor. Aceasta este mai pregnant Ia nivelul motoneuronilor mici deoarece neuronii motori mari primesc puine sinapse de la celulele Renshow (dei ei dau
multe colaterale ctre acestea).
Intr-o contracie slab exist o inhibiie recurent crescut i invers. Crete de asemenea n momentul instalrii oboselii musculare.
n acelai timp, aa cum s-a amintit, celula Renshow are conexiuni i cu intemeuronii inhibitori I crora le scade excitabilitatea aceasta nsemnnd de fapt inhibiia inhibiiei (dezinhibiie).
Infuennd i motoneuronul gama nseamn c inhibiia recurent are control i asupra fusului muscular i astfel poate interveni n relaia inpu:~ output a stretch refexului.
b)
Inhibiia presinaptic este al 2-lea mecanism cunoscut prin care refexele pot fi modificate i anume prin infuenarea de ctre interneuroni a potenialelor de aciune venite pe aferenele de grup 1 i II, deci nainte ca
acestea s fac legtura cu motoneuronul (presinaptic). Aciunea este de op inhibitor, reducndu-se valoarea potenialelor de aciune ce sosesc la sinaps Aici, din acest motiv, cantitatea de neurotransmitori va fi mult mai redus i
desigur i informaia motoneuronului ceea ce face ca rspunsul acestuia (comanda de contracie) s fie mai slab.
3.4.2.1.
Rolul proprioceptorilor
S-a artat deja c proprioceptorii aparatului locomotor sunt: fusul muscular, organul de tendon i receptorii articulari, i transmind stimuli creai
de activitatea muscular i articular.
96

Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei


n 1983, Hasan i Stuart au artat c feedbackul realizat prin proprio- ceptori are 2 scopuri:
a)
creeaz o interaciune intre corp i mediu, adic faciliteaz executarea micrilor in acord cu cerinele mediului nconjurtor;
b)
modific comenzile motorii acomodnd mecanica musculoscheletal.
a)
Primul scop, respectiv faptul c micarea ntr-o articulaie se produce
in raport cu ambientalul (idee veche, nc de la Aristotel), este realizat prin refexe de rezisten i de asistare ca i prin selecia sinergiilor musculare.
Refexele rezislive sunt rspunsurile musculo-aiticulare care se bazeaz pe r'eeJhacku! proprioceptiv de a face fa la perturbrile neateptate venite din mediul ambiental n timpul activitii.
Refexele de asistare reprezint rspunsuri la interaciunea unui sistem musculoarticular cu mediul pentru promovarea, ajustarea unei micri.
Prin aceste refexe se face ajustarea postural, ca i selectarea celor mai adecvate grupe musculare pentru executarea unei anumite activiti.
In general, se consider c informaia proprioceptiv este mai ales utilizat pentru selectarea n particular a sinergiei musculare pentru o condiie dat.
Pentru a nu lsa loc la ambiguiti exemplificm aceast noiune a relaiei ntre micare i mediul ambiental.
Astfel, a lua un obiect care se af pe duumea, pe mas sau pe un du.^p >e realizeaz feedbackuri proprioceptive care s pun de acord micarea cu condiia de mediu.
Sau. a merge pe plat, pe teren accidentat, a urca sau cobor scri, nseamn tot attea relaii noi ce se stabilesc ntre activitatea musculo-articu- iar i condiiile de mediu.
bj Al doilea rol al propriocepiei este de a realiza acomodarea (adap- area* mecanismelor musculoscheletale n vederea realizrii comenzilor centrale de a performa o activitate. Proprioceptorii sunt cei care informeaz sistemul ncnos.
permanent asupra situaiei fiecrui muchi sau articulaii, informaii care vor genera comenzi adaptative.
Aa. spre exemplu, fora unui muchi depinde de lungimea lui ca i de modificarea acestei lungimi. Proprioceptorii informeaz despre aceste schimbri. iar fora ,jcomandat iniial de centru pentru o anumit micare este mereu
acomodat cerinelor reale. La fel, dac ne referim la amplitudinea articular a unei micri.
3[*}
Evident c acest feedback proprioceptiv nu se exercit doar la o articulaie cu musculatura respectiv, ci la o multitudine de articulaii i muchi caic sc impiic mai mult sau mai puin ntr-o activitate oarecare.
3.4.3. Kinestezia
K mc sie/ia este capacitatea organismului dc a primi i percepe informaii dc la receptori lemilivi dc la piele, muchi, tendoane, capsul, liga
Funcionalitatea Sistemului articular singular"
97
mente ca i de la comenzile motorii generate central, sub form de sensaii n legtur cu poziia i micarea, cu efortul i greutatea, cu aprecierea timpului micrii.
Kinestezia este complet independent de refexele care determin micarea.
3.4.3.1.
Kinestezia de poziie i micare
S-a considerat c semnalul primar care determin contientizarea asupra poziiei i micrii unui segment ar pleca din proprioceptorii articulari.
O serie de cercettori ntre 1987-1992 (Gandevia, Mc Closkey, Burke, Matthews etc.) au dovedit c de fapt mult mai important pentru kinestezia de poziie i micare este inputul venit de la fusurile musculare. Dac aceasta este
adevrat (refexele neavnd nici un rol aa cum s-a artat mai sus) nseamn c SNC are capacitatea de a analiza i interpreta separat semnalul specific al fusului muscular i de a-1 trimite n copie 44 ctre zona sensitiv. proces denumit
descrcarea corolar" (corollary discharge).
3.4.3.2.
Kinestezia de efort i greutate
Organul Golgi s-a artat c trimite informaii asupra tensiunii (foqei) muchiului, informaie ns care nu indic nimic relativ la intensitatea unei activiti musculare.
Dac inem n mn o greutate pe o durat mai lung de timp se nregistreaz o cretere treptat a forei muchilor solicitai, iar ca senzaie, ni se pare c greutatea este din ce n ce mai mare. De fapt greutatea a rmas mereu aceeai
i deci fora muscular, teoretic, trebuie i ea s rmn aceeai i ca un corolar aferenele de la organul de tendon nu trebuie s se schimbe.
Senzaia de cretere a efortului pe care o resimim odat cu trecerea timpului deriv deci nu din aferena periferic, ci din comanda motorie central asociat cu sarcina de a ine n mn greutatea. Astfel o descrcare corolar*4 este
trimis de la centrii motori spre centrii senzitivi, iar acetia fac
o
estimare a gradului de mrime a comenzii motorii. Aceast
estimare
este senzaia de
efort" despre care va mai fi vorba i ntr-un alt
capitol.
Dac muchiul este obosit, dei efortul este acelai (s inem greutatea n mn), senzaia de efort* 4 va fi mult mai mare cci pentru a menine greutatea va fi nevoie de o cretere n comanda motorie generat central.
Cu toat aceast interpretare (real) a cauzei senzaiei de efort, totui nu sc poate face abstracie dc necesitatea unui feeJ!\ick senzorial (de la periferie) declanat de performarea micrii, cci se tie c nu se poate sesiza vreun efort
n situaia unei paralizii adic n absena oricrei micri.
lxist i o
..senzaie de greutate" care nu este aceiai luciu cu
senzaia
de efort. Ha este
dat de receptorii periferici pentru apreciere* greutii unui

obiect printr-un frrJfxick proprioceptiv asociat comenzii de micare generat central.


in tentativa de a ridica o greutate, comanda central crete gradat spre valoarea necesar (rezultat din experien) pentru acel obiect, iar n momentul ridicrii lui toate informaiile proprioceptive ajunse la creier vor ajusta mrimea
comenzii centrale la necesitatea exact cci estimeaz greutatea lui.
3.4.33.
Kinestezia timpului micrilor
Este vorba de aprecierea timpului n care se desfoar micarea.
Omul poate identifica 2 momente n relaia cu debutul micrii:
a)
momentul de trimitere al comenzii de micare;
b)
momentul nceperii micrii respective.
Dac nregistrm continuu pe EMG apariia contraciei se poate vedea clar c perceperea comenzii de micare se situeaz naintea apariiei contraciei pe EMG, deci s-a realizat odat cu comanda central.
n schimb, perceperea momentului de micare apare dup ce el a fost nregistrat pe EMG, cci ea se bazeaz pe informaiile proprioceptive de la periferie asupra micrii i, care, desigur au nevoie de un timp pentru a fi integrale.

Capitolul 4r
AMPLITUDINEA DE MICARE (AM)
4.1. REDOAREA (STIFFNESS) ........................................ 101
4.1.1.
Tixotropia................................................. 102
4.1.2.
Decondiionarea btrnilor 102
4.2. LIMITAREA AMPLITUDINII DE
MICARE............................................................................ 103
4.2.1.
Limitarea AM datorat esutului moale ... 103
4.2.1.1.
Modificri adaptative
musculare ......................................................................... 104
4.2.1.2.
Modificri adapta tive
ale lesutului conjunctiv ..................................................... 104
4.2.2.
Limitarea AM datorit articulaiei ........... 106
4.2.2.1.
Limitarea AM de
cauz osoas..............................................................
106
4.2.2.2.
Limitarea AM de
cauz capsular..........................................................
107
4.3. EVALUAREA LIMITRII DE MICARE ............ 108
4.4. MODALITI PRACTICE DE REFACEREA AM. . 112
4.4.1.
Stretchingul ----------------------------------- 113
4.4.1.1.
Stretchingul muscular
113
4.4.1.2.
Stretchingul esutu
lui conjunctiv (ne- contracii) ................................. 115
4.4.2.
Inhibiia activ (IA) .................................. 120
4.4.2.1.
Tehnica con tragere laxa re
120
4.42.2.
Tehnica contracierelaxare-contrace ..
121
4.4.2.3.
Tehnica .contracia
agonistuiui".............................................................121
4.4.3.
Mobilizrile ........................................... 121
4.4.3.1.
Jocul articular_____________
122
4.4.3.2.
Efectele jocului articular II-- III T IM 125
4 4.3.3. Indicaiile refaceri
jocului articular..................................................
126
4.4.3.4.
Precaun ale motxhzrrior...................................................................... 126
4.4 3.5. Tehrtice mobilizrilor ............................... 127
4.4.4. Manipulrile _____________!................. 13C
Mn. denumit acest capitol amplitudinea de micare** i nu mobilitate articular", expresia consacrat pentru acest act fiziologic de baz ai aparatului locomotor, deoarece consider exprimarea de AM mult mai corect. Mobilizarea
unui segment al corpului nu implic numai intervenia axti- culaiei respective, ci i a tuturor structurilor adiacente (ligamente, tendoane, muchi, fascii, vase, nervi, tegumente). De altfel, n lucrrile ie specLiime. anglo-saxone se
ncetenete tot mai mult termenul de ,aange of luotien" pentru a exprima mobilizarea unui segment.
Deficitul de AM. determinat, dup cum sc \a vedea, dc o multitudine de cauze, reprezint un element major al programelor de recuperare in cadrul patologiei aparatului locomotor (reumatismal, postn.tumacic, neurologic).
100
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Dei pierderea de mobilitate articular nu ntotdeauna este deficitul funcional cel mai sever, totui att pacientul - care-1 sesizeaz cel mai pregnant * ct i recuperatorul i acord de obicei prima atenie.
Limitarea AM se poate referi la micarea activ, micarea pasiv sau pasiv i activ.
Imposibilitatea de realizare (complet sau parial) a mobilitii voluntare, dar cu permiterea celei pasive, are la baz deficitul de comand neuromuscu- lai sau de rspuns muscular deci fr interesarea aparatului articular i periarticular adic cu pstrarea unei fexibiliti n limite normale (vezi mai departe).
Aceast pierdere de mobilitate nu face obiectul acestui capitol.
Aici \a fi vorba doar de acele cazuri n care se pierde din AM att la micarea pasiv ct i activ, pierdere realizat de cauze periferice articulare i periarticulare.
Deseori n literatura medical se utilizeaz ca sinonimi termenii mobilitate** i fexibilitate** dei practic nu sunt chiar superpozabili deoarece FLEXIBILITATEA este definit ca: ,.amplitudinea maxim intr-o articulaie ar* jxxne fi atins
ntr-un efort de moment cu ajutorul unui asistent sau a
unui echipament
mi permit s nu consider aceast definiie foarte corect din motivele pe care le voi expune mai jos.
Flexibilitatea este o noiune concret care se refer la o anumit articulaie i pe o anumit direcie de micare.
Noiunea contrar fexibilitii este redoarea, rigiditatea, nepeneala, adic traducerea stijfhess-u\u\ autorilor anglo-saxoni.
Merit s deschidem acum o discuie asupra termenilor de redoare** -limitare de mobilitate** care de prea mult vreme creeaz confuzii. Teoretic. prin REDOARE ar trebui s nelegem dificultatea de a realiza micarea unui segment,
dar aceast micare se poate realiza. LIMITAREA DE MICARE* arat clar c mobilizarea se realizeaz doar pe o parte a AM normale.
Redoarea (sliffness-ul) n forma ei cea mai sever este adevrat c poate s nu permit micarea, dar insistnd i executnd cteva micri de nclzire * se va obine AM normal.
Tipul cel mai caracteristic de redoare este cea rezultat n cadrul fenomenului de tixotropie * de care se va discuta ceva mai departe.
Din pcate, deseori, limitarea propriu-zis de micare este consemnat din neglijen ca redoare (chiar i n literatura strin se mai scap incorect termenul de vtiffness; .
L
Definirea de mai sus a fexibilitii spuneam c nu este foarte corect cci se refer doar la un tip de fexibilitate (fexibilitatea pasiv). Exist de fap* 3 tipuri de fexibilitate:
a)
fexibilitatea dinamic (sau kinetic) care reprezint AM maxim ce bc obine printr o micare activ.
b; Flexibilitatea staio-artiv (sau activ) este AM maxim realizat pnnti -o micare activ# meninut voluntar la acest nivel prin contracia agonitilof i ainergiolof i prin ntinderea antagonitilor.
Amplitudinea de micare (AM)
101
c)
Flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim, meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament.
Incontestabil c ordinea de mrime a AM este c > a > b, iar mrimea dificultii de obinere este exact invers (cea mai dificil de obinut fiind b).
Mrimea fexibilitii este dependent de o serie de factori pe care Gummerson i mparte n interni i externi.
Factorii interni sunt:

tipul articulaiei (rotaia din old este mult mai mare dect la nivelul gleznei, de exemplu), factor determinat de congruena articular, de valoarea ligamentelor i capsulei articulare;

modificri structurale articulare;

elasticitatea muscular. Cicatrice musculare, depuneri calcare, fibro- zri, retracturi etc. scad elasticitatea muscular i deci fexibilitatea;

elasticitatea structurilor conjunctive: tendoane, ligamente, capsul;

elasticitatea pielii;

capacitatea muchiului de a se contracta i relaxa pentru a permite o AM maxim;

excesul de grsime;

temperatura tisular (T cu 1-2 mai mult mrete semnificativ fexibilitatea);


gradul de hidratare tisular (ingestia de ap) crete fexibilitatea.
Factorii externi sunt:

vrsta (fexibilitatea scade cu vrsta);

sexul (femeile sunt mai fexibile - cauz endocrin);

temperatura mediului (T crescut n camer = fexibilitate crescut.

momentul din zi (dimineaa AM este mai sczut, dup-amiaza, cu maxim ntre orele 14^-16 (X), este cea mai mare fexibilitate);

stadiul vindecrii tisulare dup diverse leziuni;

abilitatea individual de a performa micri (exerciii);

restricia sau lejeritatea hainelor.


Desigur c ntre redoare" i limitarea de micare" exist nu numai diferene clinice ci, n primul rnd, diferene determinate de cauzalitatea direct cu rspunsul structurilor tisulare angrenate n aceste procese.
Le vom discuta separat.
4.1.
REDOAREA (STIFFHESS)
Dificultatea de mobilitate, de a obine o AM maxim are la baz esuturile moi caic creeaz o rezisten la alungiiea fibielor de colagen i a celor
musculare (n mai mic msur).
io:
Razele teoretice i practice ale kineoterapiei
Se apreciaz urmtoarele procente de contribuie a diverselor structuri conjunctive la instalarea redorilor.

479r capsula articular i ligamentele;

41% fascia muscular;

10% tcndonul;

2% pielea.
Redoarea este determinat de inactivitate, lips de micare pe ntreaga amplitudine saui perioade mai prelungite dc repaus.
Exist 2 exemplificri elocvente ale procesului de stiffness:
4.1.1. Tixotropia
Este acea senzaie de ,.ruginire\ de greutate n micri*4 pe care o avem dimineaa la sculare sau dup ce am stat mai multe ore n poziie fix n main, ia birou ele.). Dificultatea aceasta de micare dispare dac se execut cteva
micri ample pe toate direciile.
De fapt. termenul de tixotropie44 arat o stare a materiei i anume o stare de vscozitate cate dispare (se fuidific) prin micare.
\*u putem s scoatem ketchup-ul din sticl dei o inem cu gura n jos. dect dac agitm puternic sticla dup care el se scurge cu uurin.
esuturile moi periarticulare se comport n acelai fel, de unde s-a dat :er icriui de tixotropie pentru starea de redoare matinal. Exerciiile de micare ..rup*' vscozitatea tisular restabilind fexibilitatea.
In intimitatea esutului moale, lipsa de micare determin cteva modificri tranzitorii:

deshidratarea tisular;

creterea Ca*^ intracelular care menine punile transversale de fixare


a actinei cu miozina;

iubrificarea defectuoas articular;

staz circulatorie local;

control motor (comand) incomplet.


Dec nu se produc modificri structurale ireversibile sau cu reversibilitate dificil
4.1.2.
DecondUionarea btrnilor
l e ^ proces lent, care se instaleaz n luni i ani sfrind prin a fi
oig.tr ai zar Printre multiplele manifestri ale acestui sindrom se af i li- uiiaica AM c.iic iniial doar ia aspectul de stiffness avnd aceleai substratul i ta ut-i iu* fiind desigur mai accentuat i cu posibiliti dc redresare mai
limitate i ncocsiind perioade mai lungi dc exerciii.
Amplitudinea de mic are (AM)
103
n cadrul decondiionrii fizice a btrnilor, redoarea ve transform n limitare de AM prin procese dc scurtare adaptativ, aderene, mctaplazii tisulare cu transformri colagenice, creterea nivelului de fragmentaic tisular etc
4.2.
LIMITAREA AM
Scderea amplitudinii de micare a unei articulaii se produce fie datorit esutului moale, fie datorit articulaiei, fie ambelor. Aa cum precizam mai sus nu discutm aici cazurile n care este vorba de incapacitatea micrii voluntare
din afeciunile neurologice centrale sau periferice.
esutul moale se refer la: muchi, structurile periarticulare conjunctive (ligamente, tendoane, fascii, conjunctivul muscular) i piele.
Articulaia se refer la capsul (se va vedea de ce nu o integrm n esut moale conjunctiv unde de fapt i-ar fi locul) i capetele osoa.se articulare.
Deoarece afectarea capetelor osoase articulare ca i prezena corpurilor strine intraarticular, care pot fi cauza limitrii micrii articulare nu reprezint un obiectiv pentru kinetoterapie, ci pentru ortopedie (ntr-o prim abordare) nu se
va face nici o referire la acestea n cele ce urmeaz.
Capsula este o structur care, prin definiie, face parte din noiunea de articulaie dei este o structur moale asemntoare ligamentului.
Limitarea micrii articulare datorat retracturii capsulare se particularizeaz fa de restul esuturilor att prin aspect clinic, evolutiv ct i kine- toterapic.
Aadar despre limitarea AM prin interesare articular va fi vorba ce\a mai departe dup ce vom analiza limitarea AM datorat esutului moale
4.2.1.
Limitarea AM datorat esutului moale
Orice restricie n mobilizarea unei articulaii pe o perioad (variabil' de timp sfrete prin a instala o limitare a AM normale n acea articulaie.
Cauzele restriciei de mobilizare articularii pot fi extrem de variate, de Ia boli generale care cer repaus absolut (insuficien cardiac, respiratorie etc.), sau nu permit micarea datorit durerilor Jnfamaiei** etc. (ca n pol iar- Uite
reumatoide, spondilartropatii, polimiozite etc.) pn n stri patologice locale (traumatisme, ischemie, infumaie, spasm muscular, scdere de for muscular, edeme, arsuri etc.). Mai trebuie adugat c i n situaii de perfect sntate
se poate instala acelai proces n cazurile n care indh idui :v limiteaz, prin stilul de via, amplitudinile maxime de micare articulat
Este cazul instalrii treptate a decondiionrii aparatului locomotor la cei de vrsta a treia care utilizeaz segmentele pc o plaj de amplitudine redus. Dar i la persoane mult mai tinere se poate obserxa acelai fenomen Exemplul
clasic este al micrii vie extensie a oldului pe oaie o gsim limi104
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
tat la sedentari. n viaa obinuit a unui sedentar nu sunt necesare exerciiile maxime, ajungndu-se la limitarea AM a acestei micri. Ar fi suficient ca. mcar o dat pe zi. s executm voit o extensie coxofemural complet ca
fenomenul s nu mai apar.
Ce se ntmpl n urma restriciilor de mobilitate? Se produce o scurtare adaptaiv&" a esuturilor moi care nu mai permite jocul complet articular.
Aceast scurtare poart numele de contract ur care se definete ca: ..scurtarea fibrelor esutului moale (muchi, structuri conjunctive) care ncrucieaz o articulaie determinnd o limitare a AM a acestei articulaii4*.
Aceast contractur poate fi de fexie*4, de extensie44, de abducie44 etc. artnd pe ce parte se af esutul scurtat, contracturat.
Atenie! Nu trebuie fcut confuzie ntre contracie (proces n care tensiunea crete n muchi n timpul scurtrii sau alungirii muchiului) i contractur. Acest ultim termen a circulat prea mult sub un neles restrns cu referire doar la
scurtarea fibrei musculare.
4.2.1.1.
Modificri adaptatiue musculare
Imobilizarea unui membru ntr-o anumit poziie determin n timp doui tipuri de modificri adaptative ale fibrelor musculare.
a Pe partea de angulare, muchiul se scurteaz, numrul de sarcomeri scade, fenomen cunoscut ca absorbia sarcomerilor u, dar crete n schimb cantitatea de esut conjunctiv, proces considerat ca protectiv pentru fibra muscular n
momentul n care imobilizarea nceteaz i se reia micarea ceea ce va ntinde muchiul putnd aprea rupturi de fibre musculare.
Att scurtarea fibrelor musculare, ct i creterea esutului conjunctiv muscular sunt elemente care limiteaz micarea segmentului.
b)
Pe partea de ntindere a segmentului imobilizat se produce o alungite plastic a muchiului, iar pe o perioad mai lung chiar o cretere a numrului sarcomerilor n serie.
Aceast modificare de alungire este ns tranzitorie dac muchiului i
sc permite s revin la lungimea lui normal.
4.2.1.2. Modificri adaptatiue ale (esulului conjunctiu
Imobi; zarea unui segment instaleaz o scrie de efecte i asupra altor sUuctun mo. (capsul, tendon, ligamente, fascii). Se produc i aici scurtri adaptat* ve' 4 pe faa dc angulare a segmentului. Apare o scdere a rezistenei
colagenului prin creterea proporional a fibrelor dc clastin i scderea att a numrului, ct i a volumului fibrelor dc colagen.
fici fibielc de eUstin au o capacitate dc clongare mai marc dect cele de colagen suni de 5 ori mai slabe dect acestea i st* rup cu uurin
Amplitudinea de micare (AM)
105
la ntindere. n plus, se tie c fibrele colagenice absorb cea mai mare parte a stressuiui. Scderea colagenului las esutul moale, vulnerabil.
Proprietile reologice, de lubrifiere, ale esutului conjunctiv scad semnificativ, crescnd fenomenele adereniale ntre planurile de alunecare tisulare.
Aa cum se definea mai sus scurtarea adaptativ44 sau contractura44 esutului moale (muchi i esut conjunctiv) st la baza limitrii AM.
Aceast contractur poate mbrca multe tipuri i anume:
a)
Contractura miostatic apare ca:
scurtare adaptativ a structurii musculo-tendinoas (stare patologic);
stare de ncordare*4 (tightness) muscular cu uoar scurtare tranzitorie (stare nepatologic) ce apare mai ales la muchii biarticu- lari. Un muchi cu contractur prin ncordare* 4 (tensiune crescut) de fapt poate s fie alungit
complet dup cteva ncercri.
Redoarea articular (vezi mai sus) are ca una din cauze aceast stare de ncordare muscular.
b)
Contractura dal de cicatricele tisulare (orice structur) care trebuie considerate o form dens de esut conjunctiv i care se formeaz atunci cnd esutul conjunctiv lezat este lsat s se vindece n imobilizare.
c)
Contractura prin aderenele fibrotice ca rezultat al unui proces infamator cu edem i aport crescut fibroblastic.
d)
Contractura ireversibil este dat de nlocuirea definitiv a esutului conjunctiv cu esut fibros cu sau fr calciferi sau cu os, esuturi total inextensibile. n aceste cazuri, refacerea AM o face doar chirurgia.
e)
Contractura pseudomiostatic (spasticitatea) este o hipertonie muscular particular dat de lezarea sistemului nervos central i care limiteaz mult AM.

*
Dac ne referim strict la muchi, desigur c noiunea de contracturi mbrac valene mult mai complexe, muchiul fiind un organ activ i nu pasiv ca restul esuturilor moi care trec peste o articulaie.
Contractura pur muscular definit de Serratrice drept scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent' 4 - este evident c nu poate a\ea ntotdeauna
acelai substrat fiziopatologic. Definiia nsi descrie, de fapt, cei puin dou stri musculare - una funcional i alta organicizat.

Mai aproape de realitatea clinic ni se pare clasificarea contracturi! n trei tipuri:


a) Contractura antalgic, de aprurr, n scopul de a bloca o articulaie dureroas. Este deci un refex nocicepdv care merge pe cile poli si nopi ce exteroceptoare. crescnd rspunsul motone uronuhli alfa Aceast con crcnir poate li
considerat ca secundar unei cauze patologice de vecintate, i deci trebuie respectat pn se va ndeprta cauza
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
106
b)
Contractam algiefi este tot efectul unui refex nociceptiv, dar o considerm primar, cci este autontreinut printr-un feedback pozitiv, punctul de plecare al durerii fiind chiar muchiul. Este cunoscut aa-numitul fenomen
\'ulpian*\ n care stimularea senzitiv intens a unui muchi izolat poate fi originea unei contracturi lente i dureroase. Contractura algic a muchiului cu eferentaia intact este mult mai puternic, cci se adaug un factor central care
menine hipcrexcitabilitatea buclei gama. De obicei, stimulul noci- cept:\ muscular este ischemia, dar poate fi i un hematom, sau o leziune direct, sau o ruptur de fibr, un depozit calcar etc.
Dei aceast contractur, ca i cea antalgic, este condiionat de refexe polisinaptice. rmne totui un fenomen miogen.
c)
Contractura analgic este termenul generic care desemneaz trei tipuri diferite de contractur: miostatic (Moli), miotatic (suportul spasti- citii) i congenital (ca n artrogripoz).
Contractura miostatic apare cnd un segment de membru este imobilizat ntr-o poziie de scurtare muscular. Reversibil iniial, ea va deveni ireversibil dup mai multe sptmni.
Contractura congenital disontogenetic are de fapt la baz mecanisme centrale, dar i periferice.
4.2.2.
Limitarea AM datorit articulaiei
Dei pare curios, n majoritatea situaiilor n care avem limitarea amplitudinii de micare articular cauza nu se gsete n articulaie, ci n esutul moale periarticular.
*
Articulaia devine cauz a limitrii AM fie n leziuni ale capetelor osoase articulare, fie ale capsulei articulare.
4.2.2.1.
Limitarea AM de cauz osoas
Cele 2 capete osoase articulare att prin procese destructive, ct i proliferai ve, determin blocarea micrii in articulaie cu att mai uor i mai
v
repede cu ct congruena este mai marc.
Cele mai obinuite cauze sunt:

fracturile parcelare cu dezaxarca osului sau cu fragmente osoase


intraaruculare,
r ( B u-,

cluuri voluminoase dup fracturi articulare;

procese o teoproductive importante ca n reumatismul degenerativ,


hjpciOHtozr etc ;
JL'

malformaii osoase care compromit congruena i alunecarea capetelor


osoase;

pp>cese t umor ale primare sau secundare;


|MP|
Amplitudinea de micare (AM)
107

procese osteonecrotice ale suprafeelor osoase articulare;

procese infecioase cu tbc., piogeni;

artropatii neuropatice (diabet, tabcs, siringomielie, lepr etc.);

artrodeze chirurgicale n scop terapeutic.


Kinetoterapia va rmne inoperant n toate aceste cazuri. Doar ortopc- dia poate aduce prin intervenii chirurgicale diverse o cretere (sau mai bine o prevenire) a AM.
Cu acest scop, se practic emondaje, osteotomii, artroplastii pariale sau totale etc. Dup aceste intervenii, kinetoterapia i va gsi locul pentru corectarea AM ce ine i de contribuia esuturilor moi precum i pentru toni- fierea
musculaturii.
4.2.25.2.
Limitarea AM de cauz capsular
Capsula, structur conjunctiv dens, are o participare important la meninerea capetelor articulare n poziie funcional asigurnd jocul liber al acestora n timpul micrii segmentelor.
Capsula se inser la distane variabile de suprafeele articulare ale capetelor osoase permind un joc mai mare sau mai mic al acestora contribuind deci (n afara formei capetelor osoase) Ia congruena sau incongruena articular.
Aa cum se va discuta pe larg ceva mai departe, micrile segmentelor (fexie, extensie, abducie etc.) denumite micri pendulatorii nu ar fi posibile dac intracapsular captul osului care se mic nu ar prezenta o anumit micare de
alunecare sau de rulare pe suprafaa celuilalt os. micn pe care nu le vedem. Aceste micri mpreun cu altele, de care se va vorbi n subcapitolele urmtoare formeaz Jocul articularfr de care micarea segmentelor nu ar fi posibil n
amplitudinea ei.
Jocul articular este blocat de capsul (bineneles i de eventualele leziuni ale capetelor osoase discutate mai sus).
Capsula este afectat cel mai des de procesele infamatorii ale sinovialei care o cptuete, procese urmate de fibrozri ca i de retracturri adapra- tive pe fondul imobilizrilor n diverse poziii.
Cel mai tipic exemplu de limitare a AM de cauz capsular este periartrita scapulo-humeral forma umr blocat sau ngheat n care micrile din umr, din glen, sunt reduse la 20-30 i asta in articulaia cu cea mai niaic amplitudine
de micare i cu cele mai multe grade de libertate Cauza fiind capsulita retractil.
Capsulitc retractile pot aprea la orice nivel articular.
Traumatismele articulare cu interesarea capsulei (n aceast categorie cuprinznd i artrotonuile pentru diverse stri patologice articulare) las sechele capsulam cu cicatrice fibroase i din nou cu ie fracturi postpoziionalc caic de
asemenea voi limita AM a segmentelor.
108
Bazele teoretice i practice ale kinetotcrapiei
Procesele infamatorii articulare i periarticulare de diverse ctiologii ca i traumatismele locale pot conduce la instalarea aderenelor locale cu intere- sare i a capsulei articulare.
Limitarea AM datorit blocrii jocului articular de ctre capsul este un proces foarte dificil de recuperat. Cere timp lung i mult profesionalism din partea kinetoterapeutului, cci trebuie utilizate metode kinetice speciale aa cum se va
discuta mai departe.
4.3.
EVALUAREA LIMITRII DE MICARE
In general, in practica clinic aprecierea deficitului de mobilitate articular este prima e\aluare care se face pacientului cu disfuncii fizice.
Despre cauzele care pot determina limitarea AM s-a mai vorbit, ele putnd avea la baz de la leziuni ale pielii (arsuri, cicatrice), pn la obstacole intraarticulare (corp strin).
Cele mai frecvente cauze fiind totui la nivelul esuturilor moi care trec peste articulaie (tendon. capsul, ligament, muchi) i care sufer o scurtare a fibrelor icontractur). Patologia organului efector al micrii (muchiul) afecteaz
evident AM (spasticitatea, scderea foiei). n sfrit infamaia l artrita i; edemul, durerea sunt ali factori limitativi.
Importana evalurii AM pentru un kinetoterapeut poate fi sintetizat in urmtoarele puncte:

Pentru determinarea limitrilor de micare care interfereaz cu funcia segmentului i care pot produce deformri;

Pentru determinarea necesitilor de recuperare funcional n vederea evitrii att a disfuncionalitii, ct i a instalrii diformitilor.

Pentru determinarea necesitilor de ortezare sau a obiectelor de ajutorare mnere groase la tacmuri, limb de pantof cu coad lung, supori de nlat scaunul de W.C. etc.);

Pentru determinarea progresului (sau regresului) spontan sau sub tratament a AM.
"1
Evaluarea AM trebuie s aprecieze att micarea pasiv, ct i cea activ De obicei, prima d unghiuri de micare mai mari. Dac lucurile se inverseaz avem de-a face cu o scdere important de for muscular.
Evaluarea de baz a AM se realizeaz clinic prin aa-nu mitul te st irig an mlar" sau .bilan articular'* despre care ns nu vom vorbi n aceast monografie El este expun pe larg. pentru fiecare articulaie n parte i pentru fiecaie direcie
de micare ntr-o alt monografie (,,Kinetologie profilac- tu:6, terapeutic i de ret u pe rare" de acelai autor, i aprut tot n Editura
Medical in
k1W
Bate ins locul expunerii unor aspecte teorctico-practice legate de evaluarea AM
l>ci tcstingul articulai parc o investigare simpl i la ndemna oricui, . ! considcia ca ataie ai fi o greeal n timpul executrii lui, un kine*
Amplitudinea de micare (AM)
109
toterapeut cu practic face nu numai o msurtoare de unghiuri de micare, ci i aprecieri mai complexe.
n primul rnd, este aprecierea Msenzaiei finale11 (end-feel) resimit de mana testatorului cnd a parcurs ntreaga amplitudine articular posibil ajungnd la limita ei.
Aici se pot aprecia 3 tipuri de senzaii:
O senzaie de duritate, ca de blocare os pe os (end-feel dur);
O senzaie de rezisten moale care cedeaz pe civa milimetri (end- feel moale);
O senzaie intermediar, ntre cele dou, caracterizat ca ferm (end- feel ferm).
Aceste aprecieri orienteaz asupra structurilor implicate n limitarea de micare articular.
Astfel, end-feel-ul dur este semn de stop osos (fragment intraarticular. calus exuberant intraarticular, fractur epifizar). Confirmat impresia clinic i prin alte metode bolnavul, va fi orientat spre ortopedie i nu spre sala de
kinetoterapie.
End-feel-ul moale trdeaz cu certitudine implicarea contracturii esuturilor moi n limitarea AM i deci determin i metoda kinetoterapic de recuperare (stretchingul).
n sfrit, end-feel-ul ferm denot implicarea capsuloligamentar n limitarea AP. Este ceea ce se ntmpl n umrul blocat (retractura capsularn al doilea rnd, testatorul are posibilitatea n timpul bilanului articular s fac o apreciere i asupra strii patologice tisulare, a stadiului procesului infamator prin observarea atent a durerii. Astfel:
n stadiul acut infamator, durerea apare la mobilizarea articulaiei, cu mult nainte de atingerea end-feel-\\W\\
n stadiul subacut durerea apare odat cu end-feel-ul;
n stadiul cronic trebuie realizat o suprapresiune la limita AM.
n al 3-lea rnd, bilanul articular nu trebuie s se limiteze la testarea amplitudinilor micrilor pendulare sau oscilatorii cum sunt numite clasicele micri de fexie-extensie, abducie-adducie, ci trebuie s sesizeze i valoarea ,jocului
articular" (vezi mai departe) ca i nregistrarea micrilor anormale, adic micri peste limita normal sau n direcii nefiziologice.
n acest fel, se nelege c testingul articular nu trebuie s lmureasc doar limitarea de amplitudine, ci i fenomenul in\ers al exagerrii de amplitudine generatoare de instabilitate articular.
Pe acest principiu a fost creat urmtoarea scal cu indici;
Ankiloz
-0
Hipomobilitate: - cu limitare mare - 1
cu limitare uoar - 2
NORMAL - 3
Hipctmobilitate: - uoar - 4
important - 5
Instabilitate 6
108
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Procesele infamatorii articulare i periaiticulare de diverse etiologii ca i traumatismele locale pot conduce la instalarea aderenelor locale cu interesate i a capsulei articulare.

Limitarea AM datorit blocrii jocului articular de ctre capsul este un proces foarte dificil de recuperat. Cere timp lung i mult profesionalism din partea kinetoterapeutului, cci trebuie utilizate metode kinetice speciale aa cum se va
discuta mai departe.
4.3.
EVALUAREA LIMITRII DE MICARE
n general, in practica clinic aprecierea deficitului de mobilitate articular este prima evaluare care se face pacientului cu disfuncii fizice.
Despre cauzele care pot determina limitarea AM s-a mai vorbit, ele putnd a\ea la baz de la leziuni ale pielii (arsuri, cicatrice), pn la obstacole intraarticulare (corp strin).
Cele mai frecvente cauze fiind totui Ia nivelul esuturilor moi care trec peste articulaie (tendon, capsul, ligament, muchi) i care sufer o scurtare a t brelor contractur). Patologia organului efector al micrii (muchiul) afecteaz
evident AM (spasticitatea, scderea forei). n sfrit infamaia (artrita); edemul, durerea sunt ali factori limitativi.
Importana evalurii AM pentru un kinetoterapeut poate fi sintetizat in urmtoarele puncte:

Pentru determinarea limitrilor de micare care interfereaz cu funcia segmentului i care pot produce deformri;

Pentru determinarea necesitilor de recuperare funcional n vederea evitrii att a disfuncionalitii, ct i a instalrii diformitilor.

Pentru determinarea necesitilor de ortezare sau a obiectelor de ajutoare (mnere groase la tacmuri, limb dc pantof cu coad lung, supori de
nlat scaunul de W.C. etc.);

Pentru determinarea progresului (sau regresului) spontan sau sub tratament a AM.
Evaluarea AM trebuie s aprecieze att micarea pasiv, ct i cea acti'. De obicei, prima d unghiuri de micare mai mari. Dac lucurile se inverseaz avem de-a face cu o scdere important de for muscular.
E'-aiuarea de baz a AM se realizeaz clinic prin aa-numitul Mtesting anirular" sau .bilan articular*4 despre care ns nu vom vorbi n aceast monografic El este expus pe larg. pentru fiecare articulaie n parte i pentru fiecare direcie
dc micare ntr-o alt monografie (,.Ki net o log ie profilactic, terupeuiir ;/ de recuperare" dc acelai autor, i aprut tot n Editura Medical 1987). *
I ste ins Uxul expunerii unor aspecte teoretico practice legate de cva- lUiiica AM
Dei tcstingul articular parc o investigare simpl i la ndemna oricui, u i considera ca atare ar fi o greeal In timpul executrii lui, i Jn kjnr
Amplitudinea de micare (AM)
109
toterapeut cu practic face nu numai o msurtoare de unghiuri de micare, ci i aprecieri mai complexe.
n primul rnd, este aprecierea Msenzaiei finale" (end-feel) resimit de mna testatorului cnd a parcurs ntreaga amplitudine articular posibil ajungnd la limita ei.
Aici se pot aprecia 3 tipuri de senzaii:
O senzaie de duritate, ca de blocare os pe os (end-feel dur);
O senzaie de rezisten moale care cedeaz pe civa milimetri (end- feel moale);
O senzaie intermediar, ntre cele dou, caracterizat ca ferm (end- feel ferm).
Aceste aprecieri orienteaz asupra structurilor implicate in limitarea de micare articular.
Astfel, end-feel-ul dur este semn de stop osos (fragment intraarticular. calus exuberant intraarticular, fractur epifizar). Confirmat impresia clinic i prin alte metode bolnavul, va fi orientat spre ortopedie i nu spre sala de
kinetoterapie.
End-feel-u\ moale trdeaz cu certitudine implicarea contracturii esuturilor moi n limitarea AM i deci determin i metoda kinetoterapic de recuperare (stretchingul).
n sfrit, end-feel-ul ferm denot implicarea capsuloligamentar n limitarea AP. Este ceea ce se ntmpl n umrul blocat (retractura capsular-.
n al doilea rnd, testatorul are posibilitatea n timpul bilanului articular s fac o apreciere i asupra strii patologice tisulare, a stadiului procesului infamator prin observarea atent a durerii. Astfel:
n stadiul acut infamator, durerea apare la mobilizarea articulaiei, cu mult nainte de atingerea end-feel-ului;
n stadiul subacut durerea apare odat cu end-feel-ul;
n stadiul cronic trebuie realizat o suprapresiune la limita AM.
n al 3-lea rnd, bilanul articular nu trebuie s se limiteze Ia testarea amplitudinilor micrilor pendulare sau oscilatorii cum sunt numite clasicele micri de fexie-extensie, abducie-adducie, ci trebuie s sesizeze i \aloarea ,jocului
articular*4 (vezi mai departe) ca i n regi straie a micrilor anormale, adic micri peste limita normal sau n direcii nefiziologice.
n acest fel, se nelege c testingul articular nu trebuie s lmureasc doar limitarea de amplitudine, ci i fenomenul invers al exagerrii de amplitudine generatoare de instabilitate articular.
Pe acest principiu a fost creat urmtoarea scal cu indici;
Ankiloz
-0
Hipomobilitate: - cu limitare mare - 1
cu limitare uoar - 2
NORMAL - 3
Hipcrmobilitate: - uoar - 4
important - 5
Instabilitate 6
no
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Dup cum se tie exist dou sisteme de apreciere a gradului de mobilitate articular: ..sistemul de 180% i sistemul de 360. Definitiv cel de al doilea a fost ndeprtat, aa c n prezent n toat lumea se utilizeaz msurtoarea
ntre 0 i 180.
n tabloul de mai jos. prezentm pentru rememorare valorile normale ale micrilor articulaiilor corpului omenesc. Aceste valori standard reprezint mediile valorice ale populaiei sntoase de ambele sexe i la diverse vrste.
TABLOUL 4 I
VALORILE NORMALE ALE AMPLITUDINILOR MICRILOR ARTICULAIILOR
COLOANA CERVICALA
FL 0-45

UMR
Fi: 0-170

E: 0-45

E: 0-60

FI lateral: 0-45"

Abd.: 0-1707

ROT: 0-60

AM. orizontal: 0-40

COLOANA TORACO-LOMBAR

Add. orizontal: 0-130


ROT interni 0-70

Fi: 0-80

ROT extern: 0-90

E: 0-30*
Fi lateral. 0-40

COT-ANTEBRAT

ROT: 0-45

FL 0-135 (150)

PUMN

Supui.: 0-80 (90)


Pron.: OSO (90=)

Fi: 0^0
. 0-70
Orviapr radiat: 0-20
POUCE FI MCF: 0-50
FI !F: 0-80* (90) Abd: 050
GLEZNA l PICIORUL FI plantar 0-50
Fi dorud: 0-15 ' imverue: 0-35'
Fvrrue: 0 20
FI MCF: 0-90
Hiperextensie MCF: 0-15 (45) FI.IFP: 0-110
FI.IFD: 0-80
Abd.: 0-25
OLD FI.: 0-120
E: 0-30
AM.: 0-40
Add.: 0-35
ROT ini.: 0-45
ROT ext: 0-45
I
Fi * E *
nm
Abd
Add
Supui
pnm
Mi I h a
IFP
IFD
= rotapr a bu* pe addm /**

DEGETE

Uipuuipr - pfutUJfw
tftrUu ut pupila ny urn mlrrfuUmy um UilrrJfjJuitytun/j pro/unuUi tpU/myi/ut/l ti ului 6
GENUNCHI Fi.: O i35
Amplitudinea de micare (AM)
TABLOUL 4.2
COEFICIENII FUNCIONAU PENTRU FIECARE ARTICULAIE
PE DIVERSE SECTOARE DE MICARE

I IO
Razele teoretice i practice ale kinetoterapici
Dup cum se tie exist dou sisteme de apreciere a gradului de mobilitate articular: ..sistemul de 180 i sistemul de 360. Definitiv cel de al doilea a fost ndeprtat, aa c n prezent n toat lumea se utilizeaz msurtoarea
ntre 0 i 180.
n tabloul de mai jos. prezentm pentru rememorare valorile normale .de micrilor articulaiilor corpului omenesc. Aceste valori standard reprezint mediile valorice ale populaiei sntoase de ambele sexe i la diverse vrste.
TABLOUL 4.1.
VALORILE NORMALE ALE AMPLITUDINILOR MICRILOR ARTICULAIILOR
COLOANA CF.RVKAI 1
FU

o-jy ;

E: 0~45c
Fi lateral: 0-459

UMAR

FI: 0-170
E: 0-60 * *
Abd.: 0-170

FOT 0-60c
COLQAS \ TORACO-LOMBAR

Abd. orizontal: 0-40 Add. orizontal: 0-130


ROT intern: 0-70

Fi: OSO 0-MF

ROT extern: 0-90

Fi laurai: 0-40~
ROT 0-45 |

COT-ANTEBRA
FU 0-135 (150) Supui.: 0-80 (90)

PUMN Fi: 0-8F

Pron0-80 (90)

0-7(T

DEGErE

Deviaie ulncr: 0-30


Deviaie radial: 0-20 1

FL MCF: 0-90
Hiperextensie MCF: 0-15 (45) F1JFP: 0 -110

POUCE

F1.1FD: 0-80
Abd.: 0-25

Fi. MCF 0-50*


FI IF 0-80 (90 )
Abd: 0-50

OLD FL: 0-120

GLEZNA SI PICIORUL

E: 0-309

FI plantar 0-50*
FijdonaiA. 0-15"
imverue: 0 35 *

Abd: 0-40
Add.: 0-35
ROT un.: 0-45*

Everue: 0 2(T

ROT ext.: 0-45


GENUNCHI 1 FL: 0-135

Lcecada
f / = /'Jt*r
h - rAi*nur
km ratajr
Abd m abdurir
Ad * od/lut \w
Supai -= ut puiu a
prun m prtstujfir
Ml I turUu fjtpufnUinyutnSi
\b 9 uarrfuiuntumh
Ui* udrrfalunt*iti/i pronrtuiUi
U li urtrrfoUmttuuUl dulul/i
Amplitudinea de micare (AM)
ni
TABLOUL 4.2
COEFICIENII FUNCIONAU PENTRU FIECARE ARTICULAIE
PE DIVERSE SECTOARE DE MICARE
/Xrticulaia

Micarea
Flcxic

Abducie
Umr

Rotaie intern
Rotaie extern

Se clorul de. micare


0-90

(deficientul
0.4

90-130
130-170

0.2

0-45
45-90

0.3

90-180

0.1

Indiferent de sector

0.1

0.2

0.1

Retropulsie
Flexie

0-20
20-80

Cot i antebra

Supi naie

80-100

0.6
0.9

>100

0,4

0-30

0.4

30-60
Pronaie

Flexie

Pumn

Extensie

Abducie

0.4

0.2

0-30
30-60

0.4

60-90

o.i

0-30
30-75

0.7
0.4

>75

* 0.2

0-30

0.9

30-80
>80

1 0J

Indiferent de sector

0.2

0-45

0.6

0.2

0,1

Adducie
Flexie

45-90
90-150
Abducie *

0-15
15-30
30-60

old
Rotaie extern

0.4
0.1
0.6
0.4
0.1
0.3

0-30
30-80

Adducie
Extensie

Indiferent de sector

0.2

Genunchi

0-45
45-90

0.9
0.7
0.4
>

Glezn

90-160*
0-20
20-40
0-20
20 70

>

0.1

Rotaie intern
Flexie

Flexie dorsal

Flexie plantar

0*3

0.2

Coreei rezultatele testingului articulai ar trebui mcgistiaie a>t!d Spre exemplu, la nivelul cotului:
Normal 0-140
112
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Extensie limitat: 15-140
Flexie limitat: 0-110
Flexie i extensie limitate: 15-110
Hiperextensie (anormal): 10-0-140
Este important de semnalat faptul c n activitile umane uzuale nu folosim ntreaga amplitudine de micare articular. De obicei se folosesc amplitudinile din imediata vecintate a poziiilor de repaus articular (poziia de funciune)
ceea ce reprezint aa-numitul sector ulii de mobilizare". Pe msur ce micarea se ndeprteaz de acest sector, valoarea funcional a amplitudinilor maxime este mai redus.
Datorit acestui fapt, Ch. Rocher introduce noiunea de coeficient funcional de mobilitate" pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a diverselor sectoare de mobilitate.
Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate, elementari. care prin sumare determin un coeficient global funcional.
In tabloul 4.2., sunt nregistrai coeficienii funcionali pentru fiecare articulaie pe diverse sectoare de micare, aa cum i-a calculat Ch. Rocher.
Pentru a afa coeficientul funcional de mobilitate, se nmulete cifra gsit la gomometne cu coeficientul respectiv al sectorului de micare articular.
Exemplu: fexia unui old este de 50 (pornind de la poziia 0) - coeficientul funcional va fi: 50 x 0.6 = 30; un alt old, cu fexum de 35, are o fexie (de la acest nivel n sus) tot de 50 - coeficientul funcional *a fi 50 x 0,4 = 20, ceea
ce nseamn c acest old, comparativ cu primul, are un deficit funcional de 33%.
4.4.
MODALITI PRACTICE DE REFACEREA AM
Refacerea AM este un obiectiv de baz al asistenei de recuperare medical ^ c! absoarbe de cele mai multe ori ntreaga atenie att a kinetote- rapeutului ct i a pacientului dei, trebuie spus, nu ntotdeauna ar trebui s fie aa.
Metodologia recti grii mobilitii articulare pleac de la aprecierea structurilor care determin limitarea dc micare. Deci nu entitile de boal n cadrul crora x-a produs limitarea articular nc intereseaz n primul rnd n alegerea
metodelor kinctice. Boala cu tot cortegiul ei de semne i substrat fizjopatologic este important atunci cnd se apreciaz modul de aplicare al metodelor kinetice adic stabilirea detaliilor programului de recuperare.
Aa cum x-a artat n cadrul acestui capitol, in prezena unui deficit dc mobilitate articular (pasiv i activ) trebuie s ne punem problema: Ce structuri nu permit articulaiei s fie mobilizat?** (Repetm c n acest capi toi nu t*e
abordeaz incapacitatea voluntar activ - de micare, cauzat de vreun deficit neurologic central sau periferie.)
I^a ntrebarea dc mai sus rspunsurile posibile sunt:
Amplitudinea de micare (AM)
113
1.
esutul moale prin contractura sa adic a) muchiul sau/i b) esutul conjunctiv periarticular.
2.
Articulaia prin blocarea datorit a) capetelor osoase i b) capsulei articulare.
3.
Att datorit esutului moale ct i articulaiei.
Se percep astzi metode kinetice specifice pentru fiecare dintre aceste situaii astfel:
I.
Pentru refacerea mobilitii articulare prin interesarea esutului moale utilizm:

stretchingul (pentru esut moale inclusiv pentru muchi);

inhibiia activ (numai pentru muchi).


II.
Pentru refacerea mobilitii articulare prin interesare articular:

mobilizri;

manipulri.
n continuate, vom analiza aceste metode prin prisma bazelor lor teoretice i practice.
4.4.1.
Stretchingul
Orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtat crescnd amplitudinea de mobilitate articular este numit stretching** (ntindere).
4.4.1.1.
Stretchingul muscular
Dac stretchingul se adreseaz muchiului scurtat el va re^liz.: desfa- cerea miofibrilelor de actin i miozin prin ruperea punilor transversale astfel ajungndu-se la lungimea normal a muchiului n repaus Dac executm un stretch
adiional putem ntinde muchiul peste lungimea de repaus dar imediat dup oprirea forei externe muchiul revine la aceast June me de repaus.
n situaii n care am aplica un stretch mai intens nu vom reui o ntindere i mai mare a muchiului, deoarece fora de aiungire va l preluat de esutul conjunctiv.
Nu toate fibrele musculare se alungesc n timpul unui st^etchw^ unele rmn Ia lungimea iniial sau de repaus. Lungimile la care ajunge muchiul prin ntindere este n funcie de numrul de tibre alungite.
Exist cteva tipuri de stretching pentru muchi, astfel:
a)
Stretching balistic se realizeaz activ cu utili, amu unchiului ntins ca pc un resort care va arunca** corpul (segmentul) n dioccic opus E\ exerciiile de fexie extensie ale trunchiului fcute in foi, ncercai*i s se treac
brutul peste amplitudinea maxim pasiv cu \ iputiiate
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
I 14
Acrc.it de unii (mai ales n sport) acest tip de stretching este periculos cci poate produce leziuni musculare sau s determine ntindere brusc a fusului muscular determinnd un ./rWc/t-refex cu contracie muscular con- secu ti v
ceea ce anihileaz obiectivul urmrit. In plus, n timpul stretchingu- lui balistic tensiunea muscular este de 2 ori mai mare fa de o ntindere lent.
b)
Stretching dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micate. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza sau ambele.
Se fac $-10 repetiii oprindu-ne n momentul oboselii muchiului (un muchi obosit are elasticitate sczut) care scade AM.
A continua n aceste condiii greim n plus deoarece fixm o memorie kinestezic la o valoare AM redus.
Stretchingul dinamic este o foarte bun tehnic pentru nclzirea44 muscular nainte de exerciiile aerobice.
c Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare voluntar >pre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10- 15 >ec prin contracia agonitilor fr vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut
(contracie concentric) n agoniti va induce refex, prin inihibiie reciproc**. relaxarea antagon iti lor (care au reprezentat obiectivul stretchingu- lui activ).
Este o bun metod de ameliorare a fexibilitii active, folosit mult in exerciiile tip Yoga.
d)
Stretchingul static denumit i pasiv" deoarece este realizat nu prin for: proprie muscular, ci de ctre o for exterioar (alte pri ale corpu- lu. SdU propria greutate corporal, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui
echipament).
Pacientul relaxat, kinetoterapeutul (sau un echipament) execut o micare pasiv care ntinde musculatura de pe faa opus a direciei de micare.
Atenie* stretchingul pasiv nu este acelai lucru cu exerciiul pasiv f-jnetic. acesta realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare.
Eoe un exerciiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca i pentru a reduce oboseala i durerea n perioada de rcire 44 dup un efort sau program kinetk intens.
Stretchingul pasiv trebuie s dureze minimum 10 sec. Dup unii autori poate merge pn la 1 min. sau in tot cazul n medie 20 sec. De fapt o ric de studii au precizat ca metodologie seturi de 2-5 repetiii cu 15-30 sec.
repaus ntre fiecare ntindere.
e)
StreU hingul isometric este combinarea stretchingul ui pasiv cu o contracie *omctric n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut.
edina hc deruleaz astfel:

kinetoterapeutul ntinde muchiul contracturat printr-o micare lent, pas,v, a segmentului respectiv. Ajuns la amplitudinea maxim permis;

pacientul face o contracie izomefric . muchiului intim, (rezistena o asigur k inel oier apetitul) care dureaz 7-15 sec.;

apoi se recomand relaxare minimum 20-25 sec. i *c reia.


Amplitudinea de micare (AM)
115
De obicei nu se face dect o edin de stretching isometric pentru un grup muscular pe zi.
Specialitii chiropracticieni au demon*tiat c aplicarea tehnicilor dc stretching manual asupra coloanei, respectiv a coloanei cervicale fsuboccipi- tal), determin ameliorarea AM la nivelul membrelor inferioare, de exemplu creterea
fexiei oldului (H. Pollard, G. Ward). Rmne ca aceste observaii s fie confirmate i, desigur, explicate.
4.4.1.2.
Stretchingul esutului conjuncia (necontractil)

Pentru ntinderea esutului conjunctiv limitator de AM metodele de mai sus, de ntindere, bune pentru muchi, nu-i pot gsi justificarea si pentru ntinderea fibrelor de colagen din ligamente, .tendoane, capsule, fascii, inclusiv
conjunctivul muchiului. Aceasta se datoreaz proprietilor particulare mecanice ale fibrei de colagen.
Cte ceva despre aceste aspecte au mai fost expuse n treact i n alte pri ale monografiei. Aici ns este locul unei descrieri mai cuprinztoare.
Dup cum s-a artat, AM poate fi serios limitat prin scurtrile adap- tative ale esutului moale necontractil. Este logic s ne imaginm c pentru a rectiga AM iniial va trebui ori s rentindem acest esut, ori st-I secionm. Cea de
a 2-a posibilitate se practic n condiii i n indicaii speciale care nu formeaz obiectul acestei monografii.
ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibrele elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar i pentru fibrele de colagen mai greu extensibile.
Cunoaterea proprietilor mecanice ale acestui esut conjunctiv st Ia baza aplicrii stretchingului ca metod kinetic pentru refacerea AM prin ntinderea lui.
Rezultanta traciunii esutului necontractil este dependenta de curbu stress-strain (tensiune-deformare) a esutului, determinat de caracteristicile mecanice ale acestuia.
S explicm mai nti termenii.
Stress este raportul ntre fora de traciune i mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat (deci fora/unitate de suprafa). Fora Jc ntindere mai este definit ca tensiune" i ea se aplic perpendicular pe suprafaa de
seciune. Precizarea este necesar deoarece mai exist i alte 2 tipuri dc stress i anume compresia" n caic caz fora se exercit perpendicular spre suprafa de seciune precum i forfecarea" (shear) n care caz fora este paralel cu
seciunea esutului.
Strin reprezint raportul dimie .*adul dc de toi isnr v.alui _ it c) a esutului fa dc lungimea iniial a lui.
n figura 4.1. este reprodus curba strrss-strwn a fibrei dc colagen. Tracioniul dc o fibr dc colagen, pcntiu o prim Uza, obinem o dispariie
,, 6
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

F.g 4 1 Curba *iress-slrain a fibrei de colagen (zona haurat = bucla de histerez a


eliberrii de cldur).
a ondulrilor (ncreiturilor) fibrei care devine ntins-neted dar nu n tensiune este zona A). Continum s tracionm n tinznd fibra n zona B\ zona elastic. n aceast zon, dac eliberm fibra de traciune ea revine la lungimea
iniial (punctul c" revine la 0%). Continum traciunea i ptrundem in zona C\ zona plastic. Dac n acest moment eliberm fibra de traciune ea nu mai revine la lungimea iniial, s-a alungit. Punctul a" sau .i)* nu mai revin la 0,
ci la poziia aj44 sau bj44. Continum traciunea C u un moment dat ajungem la un punct (de gtuire" g) unde se produce o considerabil slbire a esutului i unde o for de traciune chiar redus e .te jficient pentru a deforma (o
ntinde) fibra care apoi imediat se va rupe Astfel intrm in zona D* de faliment al fibrei.
Efectul traciunii asupra fibrei conjunctive este dependent de mrimea forei aplicate, de viteza traciunii, de durata ei i bineneles de structura fibrei
O fibr de colagen are o rezisten de 5 ori mai mare dect o fibr e:~ uc F-ibra de colagen se Ias ntins greu (compliant sczut) i intr repede n zona plastic. De regul, o fibr de colagen ntins cu 7-8% ajunge a purvetu: de
gtuire gata s falimenteze. Dar un ligament ntreg poate rezista i la o ntindere de 20-40% din lungimea sa iniial.
O fibr elastic are capacitatea mare de clongare chiar de fore mici, iar ia fore mari (alimenteaz brusc.
In general, esuturile structural mai rigide au o sczut capacitate de deformare elavtic fin zona B panta este abrupt). Cauza este gradul nalt de legtur intre fibre i matricea nconjurtoare. Pentru a aprea deformarea, trebuie ca s
sc produc modificri structurale, moleculare, n esut i anume e realizeaz o desfacere a legturilor dintre fibre cu o re model are (reaezare)
Amplitudinea de micare (AM)
117
i relegare a lor pc liniile de stress. In cazul unei fore de tensiune prea mari se ajunge la ruperea fibrei.
Deformarea plastic produce o eliberare de cldur msurabil pe bucla de histerez, sub curba din zona plastic (vezi figura 4.1.).
Cnd esutul este supus la ncrcri clinice fie cu multe repetri dar mai slabe, fie mai intense i cu mai puine repetri, apare oboseala 1 esutului, adic pericolul ca s apar falimentul sub punctul de cedare.
Din fericire, biologic esuturile au
capacitatea de reparare
ntre ciclii
de
ntindere dac ncrcarea nu a fost prea
mare i dac se las pauze ntre
cicli.
Datorit acestei oboseli44 apar sindroamele de suprauzur ca i fracturile de stress.
Studiile asupra curbei slress-slrain
a
esutului necontractil au concluzionat c o traciune cu for redus dar
pe
o perioad lung de
timp crete
deformarea plastic a esutului permind un rearanjament gradual al fibrelor de colagen i a substanei fundamentale.
Din datele generale de mai sus se poate deduce particularitatea stretch- ingului pentru esutul necontractil.
n acest caz, este clar c stretchingul activ de orice form ca i cei pasiv executat manual au un rol minimal pentru ntinderea esutului conjunctiv.
Se va folosi deci:
Stretching pasiv de lung durat (cu intensiti mici i medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore.
Se realizeaz de obicei prin echipamente diverse (scripete. cu contragreuti, aele dinamice sau senate etc.).
*
**
Aadar, stretchingul este o metod kinetic extrem de util pentru reobinerea unei AM normale. Dar beneficiile aduse de aceast metod sunt mult mai complexe. Iat, dup A. Adler, care ar fi acestea.
Crete fexibilitatea esuturilor (supleea lor);
Crete abilitatea de a nva sau performa diserse micri;
Determin relaxarea fizic i psihic;
Determin o contientizare asupra propriului corp;
Scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii fizice, munc, sport;
Determin o stare de bine fizic;
Scad durerile musculare i tensiunea muscular;
Realizeaz nclzirea esutului (aceast problem \a fi discutat n
ah capitol).
Din pcate, aa cum insist M. Adler, aplicarea acestei metode excelente este realizat deseori fr respectarea unot reguli obligatorii.
11$
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Aceste reguli ar fi:
A) Evaluarea corect a pacientului nainte de aplicarea stretchingului.
Cauza i structurile care determin scderea AM i aplicarea metodei corecte de redresare;
Aprecierea eventualelor contraindicaii sau restricii pariale.
b Dac n zona care urmeaz s execute stretching exist dureri, trebuie foarte bine analizate cauzele nainte de a se face indicaia,
c)
Pregtirea pacientului pentru stretching.
nclzirea esutului. Un esut nclzit sau/i sub cldur se alungete cu mai mult uurin;
Aplicarea unor procedee de relaxare (relaxare general Schultz, Jacobsen etc. sau/i local prin masaj);
Alegerea procedeului celui mai adecvat i comod pentru pacient ntr-o poziionare corect care va permite reala ntindere a esutului dorit.
d Aplicarea tipurilor i tehnicii de stretching n mod corect.
Sub raportul parametrilor: durat, intensitate, ritm al ciclurilor;
Se ncepe cu articulaiile distale, apoi se trece spre cele proxi- male;
Se ntinde doar cte o articulaie iniial, apoi se poate executa stretching i peste 2 sau 3 articulaii;
Pentru evitarea compresiei articulare n timpul stretchingului n anumite situaii (ex. infamare, durere) se realizeaz concomitent o traciune uoar n ax.
Trebuie evitat overstretchingul (suprantinderea) cauz frecvent a durerilor i rupturilor de fibre musculare i conjunctive (mai ales). Overstretchingul este periculos mai ales pe un esut nenclzit.

Atragem atenia c, n unele situaii (vrstnici, procese degenerative, esuturi prost irigate etc.), marja de siguran ntre un stretching corect i eficient i overstretching este foarte ngust. Semnalul este durerea care reapare i a 2-a 3-a zi de aplicare a stretchingului.
Exist i aa-numitul stretching masochist44 al unor indivizi care simt * plcere n durerea de ntindere muscular prin overstretching. Trebuie s li
se explice pericolul
1 'ILIJf BL"
ir. stretchmguriie active, controlul respiraiei este important. ntinderea se va face pe un expir lent, prelungit, eventual cu buzele mai strnse sau pronunnd h-h-h- sau f-f-f. Respiraia s fie de tip abdominal. n acest fel, respiraia evte
utilizat ca o pomp44 n timpul stretchingului pentru creterea fuxului xanguin intrarnuscular.
c) Respectarea precauiilor n indicarea i aplicarea metodei stretchingului
(tinderea esuturilor care au fost n imobilizare prelungit trebuie realizar cu mult grij cci risc ruperea lor datorit fragilitii fibrelor conjunctive posti mobilizare;
Pacienii cu osteoporoz pot face smulgeri osoase la inseriile esuturilor ntinse
Amplitudinea de mic are (AM)
119
De asemenea, la cei cu fracturi recente nc incomplet consolidate, pot aprea dislocri.
rt
esuturile infamate, edemaiate, suport greu stretchingul (durere), dar au i o rezisten sczut;
Musculatura antigravitaional cu for slab (din diverse motive; nu trebuie supus unui stretching prea intens;
Atenie la pacienii cu tulburri psihice i/sau comportamentale.
f)
S se in seama de contraindicaiile stretchingului.
Cnd limitarea AM este de cauz osoas;
Dup o fractur recent neconsolidat;
n prezena unui proces infamator acut sau infecios intraarticu- lar sau periarticular;
n prezena persistenei unei dureri la orice micare articular,
n prezena unui hematom sau a altor semne lezionale ale esutului moale;
Cnd scurtarea adaptativ care limiteaz AM realizeaz din punct de vedere funcional o stabilitate crescut articular fr de care am fi n prezena unei instabiliti articulare sau a unei precare lipse de abilitate (ex. n unele pareze
sau scderi severe de for muscular).
n practica stretchingului, durerea joac un rol foarte important. Ea trebuie analizat bine mai ales sub raportul momentului apariiei ei: nainte, ir. timpul, dup stretching. Trebuie ncercat ntotdeauna s se depisteze cauza
Astfel putem incrimina:
a)
cauze comune cum ar fi lipsa de nclzire nainte de exerciiu cu mici rupturi de fibre;
b)
supraexerciiu care determin acumularea de metabolii acizi ce produc durere. Putem combate uor aceste dureri prin nclzire, stmching-iz - metric, masaj, dar i prin aport crescut de Vitamina C sau ingestie de bicarbonat de Na nainte de efort;
c)
tot un stretching exagerat poate duce la scdere de fux sanguin cu apariie de dureri i intrare n cercul vicios durere - contracie - scdere fux - durere;
d)
durerile la sedentari (apar repede) nu este necesar s ie lum n considerare cci vor disprea dup cteva exerciii;
e)
paradoxal, dar sunt mai importante de luat n seam durerile aprute la atlei dup stretching activ de diverse tipuri. Aceste dureri denot sigur apariie de leziuni tisulare cu edem etc. n medicina sporti\ american e
spune c n aceste cazuri trebuie imediat aplicat metoda RICE R's:. fee. Compression, Elevat ion) adic repaus de efort, ghea local, banda; elastic local i poziionare antidecliv a segmentului;
f)
durerile existente nainte de nceperea stretchingului trebuie analizate cauzal prin metode clinice i paraolinice.
Dei strctchingnl este o metod cu o practic apreciabil, metoda nc IUI i-a stabilit bine parametrii mai ales in ce privete durau si frecvena.
Se parc c ar trebui studii In aceast direcie pentru fiecare grup nuiscul.u
120
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Cel mai studiat pup muscular este cel al ischiogambierilor. Recent concluzia este cil smochingul acestor muchi trebuie sfi dureze 30 sec. o dat pe zi. Un numr dublu de secunde i 2 edine pe zi nu aduc nimic n plus.
O alt problem este durata meninerii rezultatelor obinute prin stretchin- gul muchilor. Moller M, Ekstrand J. i colab., lucrnd pe subieci sntoi, executnd tehnica combinat de stretching cu inhibiie activ pe principalii muchi .ii
membrului inferior, obin rezultate semnificative n creterea AM care s-au meninut 90 de minute. Cteva procente de cretere a AM dup o edin: abduc- torii oldului cu 17%. fexorii oldului cu 4%, fexorii genunchiului cu 4%, dorsifexorii piciorului cu 18% etc.
4.4.2.
Inhibiia activ (IA)
Dup cum artam mai sus exist 2 metode kinetice pentru refacerea AM compromis de con trac tur a muscular: stretchingul i inhibiia activ.
Inhibiia activ se aplic bineneles numai esutului contracii, avnd Ia baz inducerea relaxrii refexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale care tac parte din grupul mare al tehnicilor de facilitare neuroproprioceptiv PNFi.
Din acest motiv, LA nu se aplic dect muchiului normal inervat i sub contre! voluntar normal. Deci aceste tehnici nu-i au locul n situaii clinice ca: slbire musculari accentuat, paralizii, spasticitate piramidal, miopatii severe.
Pentru a realiza creterea mobilitii, IA se asociaz cu stretchingul\ ea c rolul s pregteasc muchiul, relaxndu-I pentru a putea fi ntins i esu- *u: conjunctiv al muchiului. esutul contracii fiind decontractat prin IA, stretchingul va
reui cu uurin s fac s cedeze sarcomerii.
Exist 2 tehnici utilizate obinuit pentru obinerea IA: tehnica hold-relax (ccxitracie-relaxare), tehnica hold-relax-conlraction (contracie-relaxare-contracie) i ca o -ariant tehnica contraciei agonistului.
4.4.2.1.
Tehnica conlracie-relaxare
Sc bazeaz pc principiul inhibiiei aulogenice Sherrington, adic contractarea imens a unui muchi este fiziologic urmat de o relaxare a acestuia. Acest proces fiziologic este patronat" de refexul de tendon Golgi care se activeaz
ini cazul creterii intense a tensiunii de contracie a muchiului, refex- ji LTIUVXI imediat n funcie in mod protectiv prin inhibiia contraciei muchiului Acest moment de inhibiie (relaxare) muscular este folosit pentru aJungirea lui prin
stxetchmg
K
Tchaic, lucrurile se petrec astfel:
'*c atluoc -egrnentul la nivelul dc ampliludinc de micare maxim posibil;
Se realizeaz in acest punct timp de 5-10 sec. o contracie izome Uici maxiiu i muchiului caie trebuie alungit cci blocheaz AM.
Amplitudinea de micare (AM)
121
Imediat apoi se solicit o relaxare ct mai bun n care timp Itine- toterapeutul exercit un stretching pasiv al muchiului.
Repaus cteva secunde (20-40 sec.) i se reia exerciiul; se fac 3-5 repetiii.
4.4.2.2.
Tehnica contracie - relaxare - contracie
La tehnica precedent se asociaz n final o contracie concentric a muchiului opus celui retracturat, care trebuie ntins, adic pacientul execut un stretching activ. Prin aceast completare se realizeaz o inhibiie re i- proc
Sherrington prin care contracia unui muchi induce inhibiie (relaxare) opozantului su.
4.4.2.3.
Tehnica contracia agonistului"
Se impune o precizare de termeni. n cadrul celor 3 tehnici de inhibiie activ muchiul agonist este muchiul opus celui retracturat. iar antagonist este muchiul retracturat.
Tehnica are la baz tot inhibiia reciproc i se realizeaz prin contracia puternic a muchiului agonist (contra unei rezistene), dup care antagonistul relaxat va fi ntins.
Tehnica contraciei agonistului se utilizeaz n cazul muchiului retracturat dureros sau cnd acesta este ntr-un stadiu precoce de vindecare dup o lezare.
4.4.3. Mobilizrile
Termen destul de ambiguu prin noiunea general pe care o reprezint cci, n fond, orice exerciiu dinamic determin mobilizarea** unuia sau mai multor segmente.
Termenul totui a intrat n practica de kinetoterapie sub numele complet de Mobilizarea articulaiei periferice** (MAP). tehnic care alturi de Manipulare** face parte din Terapia manualii.
MAP are ca definiie - micare pasiv executat foarte lent un aa fel nct pacientul ar putea-o opri la dorin), micare oscilatorie sau continui dc ntindere cu scop de cretere a amplitudinii vie micaie articulai sau cu scop
antialgic".
Dc reinut efectele antiulgice ale MAP, efecte reale do\editr ca ataie
(se va reveni).
AMP ca tehnic dc cretete a AM. s-a artat cc\a mai nainte, se adreseaz acelor cazuri n care limitarea de micare aic cauz ai ticului a i
i::
bazele teoretice i practice ale kineloterapiei
anume o afectare capsular. Capsula blocnd jocul articular*4 al capetelor osoase.
Micarea segmentelor la nivelul articular este un proces mai complex dect ceea ce se constat la o prim vedere.
a) Ceea ce vedem noi sunt micri de tip prghie denumite micri pendulare oscilatorii (swing) i descrise dup direcia lor fa de axele de micare ca fexie. extensie, abducie, adducie, rotaie, circumducie; se msoar goniometric
(n grade), iar mrimea lor o numim amplitudine de micare (AM).
Aceste micri se execut la voina noastr i evident pot fi realizate i pasiv.
b Exist un al 2-lea tip de micri numite micri accesorii care se realizeaz fr participarea voliional a noastr i deci nu le putem controla.
Exist dou tipuri de micri accesorii i anume: micrile componente, aceie micri care apar n mod normal ca nsoitoare obligatorii ale micrilor pendulare (ex. rotaia tibiei n timpul fexiei i extensiei gambei> rotaia cla- x iculei
i scapulei n fexia umrului etc.) i jocul articular, acele micri aie capetelor osoase, intraarticular, care realizeaz schimbarea raporturilor dintre punctele de pe cele 2 suprafee articulare.
AMP se adreseaz jocului articular.
4.4.3.1. Jocul articular
In interiorul capsulei capetele articulare se mic dup legi dinamice precis pentru a permite levierului (segmentului de membru) s-i ia direcia de pendulare dorit.7 ^ . 7 v. % Micrile jocului articular sunt:

rulare (roUing)\

alunecare (sliding)\

rsucire (spinning)\
m > u /vfe n

compresie (contpress ion sau approximalion cum apare n unele materiale de -pecia! tale, derivnd de la sufixul proximus adic foarte apropiat**);

traciune (iraction, distraction, separation).


imunte de a descrie aceste micri ale jocului articular, trebuie s pre- Cizj. ci. joc articular nu au dect articulaiile mobile i anume, mai ales cele dou forme de baz: ovoid (un os cu suprafaa concav, iar cellalt convex/ i tclar
(suprafa concav intr-o direcie i convex n alta, uu ceai an toprafa invers ca n articulaia trapczonietacarpian a po- licclui/.
A. Ruin rea
V
Kuiaie:':/z icaiizeaz in condiiile n care, prin micare, puncte noi de %upraf.i (i unt os intr in contact mereu cu puncte noi de pe suprafaa celuilalt os (fii/. 4 2 ).
Amplitudinea de micare (AM)
123
Pentru a se produce aceast micare suprafeele articulare trebuie s Fie incongruente adic s existe suficient spaiu articular pentru rularea capetelor osoase.
Micarea de pendulare a levierului - segment de membru realizeaz un unghi articular (micare angular").
Rularea unui cap articular osos, fie c este concav, fie c este convex, se face ntotdeauna n aceeai direcie cu angularea (fig. 4.3.) Spre direcia de angulare, rularea determin o zon de compresie a capetelor osoase, iar pe partea

opus o zon de separare a capetelor osoase Atenie la aceast realitate anatomo-funcional intraardcular cnd vrem s realizm un stretching pe partea de angulare.
n condiii normale, n majoritatea cazurilor nu avem o rulare pur, ci n combinaie cu alunecarea i rsucirea.
B.
Alunecarea
Este o micare intracapsuIar care se realizeaz numai n condiiile unei articulaii congruente cu suprafee articulare fie plate, fie lin curbe.
Condiia fizic a unei alunecri este ca un punct de pe o suprafa s intre n contact mereu cu puncte noi de pe cealalt suprafa (fig. 4.4.
Spre deosebire de rulare, direcia alunecrii este n funcie de forma suprafeei articulare (concav, convex) care se mic. Acest proces poart numele de regula concavitii - convexittji" (fig. 4.5.). Dac alunec capul

Fig. 4.2 - Schema rulrii unoi suprafee


osoase pe alia.
Fig 4J Rularea P aceeai direepe eu
micarea osului.

A
B
Fig 4 4
Alunecarea unei supiaiee aiiuu .i.e v
j->2
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
%
anume o afectare capsular. Capsula blocnd ,jocul articular" al capetelor osoase.
Micarea segmentelor la nivelul articulai* este un proces mai complex dect ceea ce se constat la o prim vedere.
a)
Ceea ce vedem noi sunt micri de tip prghie denumite micri pendi ii Lire oscilatorii (swing) i descrise dup direcia lor fa de axele de micare ca fexie. extensie, abducie, adducie, rotaie, circumducie; se msoar
goniometric (n grade), iar mrimea lor o numim amplitudine de micare (AM).
Aceste micri se execut la voina noastr i evident pot fi realizate i pasiv.
bi Exist un al 2-lea tip de micri numite micri accesorii care se realizeaz fr participarea voliional a noastr i deci nu le putem controla.
Exist dou tipuri de micri accesorii i anume: micrile componente, aceie micri care apar n mod normal ca nsoitoare obligatorii ale micrilor pendulare lex. rotaia tibiei n timpul fexiei i extensiei gambei rotaia cla- icuie:
i scapulei n fexia umrului etc.) i jocul articular, acele micri ^ e capetelor osoase, intraarticular, care realizeaz schimbarea raporturilor dintre punctele de pe cele 2 suprafee articulare.
AMP se adreseaz jocului articular.
4.4.3.1.
Jocul articular
A
In interiorul capsulei capetele articulare se mic dup legi dinamice pred* pentru a permite levierului (segmentului de membru) s-i ia direcia de pendulare dorit.. Minimi *Micrile jocului articular sunt:

rulare (roUing);

alunecare (sliding)\

rsucire (spinning)\ *
*me k <
>

compresie (compression sau approximalion cum apare n unele materiale de specialitate, derivnd de la sufixul proximus adic foarte apropiat*');

traciune ftraction, dislraciion, separat ion).


imunte dc a descrie aceste micri ale jocului articular, trebuie s precizm c joc articuiar nu au dect articulaiile mobile i anume, mai ales ccie dou forme de baz: ovoid (un os cu suprafaa concav, iar cellalt conve/) v elar
v/
(suprafa concav intr-o direcie i convex n alta, ,<;r ceaiau suprafa invers ca n articulaia trapczometacarpian a po- Uoclui).
*n
>
A. Rularea
*1" * | iMfe
NL.IC.I hc icalizeazA in condiiile in caic, prin micare, puncte noi de l*
unui o*i intr n conturi vi ier cu CIJ puncte noi de pc KUprafaa
celuilalt os <fig, 4 2).
Amplitudinea de micare (AM)
123
Pentru a se produce aceast micare suprafeele articulare trebuie s fie incongruente adic s existe suficient spaiu articular pentru rularea capetelor osoase.
Micarea de pendulare a levierului - segment de membru realizeaz un unghi articular (micare angular**).
Rularea unui cap articular osos, fie c este concav, fie c este convex, se face ntotdeauna n aceeai direcie cu angularea ffig. 4.3.). Spre direcia de angulare, rularea determin o zon de compresie a capetelor osoase, iar pe partea
opus o zon de separare a capetelor osoase Atenie la aceast realitate anatomo-funcional intraarticular cnd vrem s realizm un stretching pe partea de angulare.
n condiii normale, n majoritatea cazurilor nu avem o rulare puri ci n combinaie cu alunecarea i rsucirea.
B. Alunecarea
Este o micare intracapsular care se realizeaz numai n condiiile unei articulaii congruente cu suprafee articulare fie plate, fie lin curbe.
Condiia fizic a unei alunecri este ca un punct de pe o suprafa sa intre n contact mereu cu puncte noi de pe cealalt suprafa <Tig. 4.4.
Spre deosebire de rulare, direcia alunecrii este n funcie de forma suprafeei articulare (concav, convex) care se mic. Acest proces poart numele de regula concavitii - convexitlii" (fig. 4.5.). Dac alunec capul

Fig. 4 2. - Schema rulrii unei suprafee

osoase pe aiia.
Fig. 4 J - Rularea in aceeai direcie cu
imcarea o^.iu.

Ftg 4 4 Alunecarea unei suprafee .utuu;. re :v .iha.


124
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Micare

Fi$ 4.5 - Regula concavitftii-convcxilu.


I

osos can\e\ aceasta se face n direcie opus angulrii segmentului de membru Dac alunec osul cu suprafa articular concav, alunecarea se produce n acelai sens cu angularea levierului.
Rularea i alunecarea se combin n proporii variabile n funcie de gradul de congruen articular. n articulaia cu congruen slab va predomina rularea, iar n articulaii congruente va predomina alunecarea.
Alunecarea este cea mai utilizat n tehnicile AMP pentru refacerea jocului articular neavnd contraindicaii, nedeterminnd presiuni parcelare crescute (compresii) intra- articulare aa cum am vzut c poate determina rularea. Evident,
cnd nu avem de ce ne teme, rularea este o bun tehnic AMP pentru creterea AM.
Dac kinetoterapeutul mic pasiv suprafaa articular respectnd regula concavitii-convexitii, tehnica este denumit glisare translcxloric sau simplu glisare* 4 avnd rolul de a evita durerea, n momentul n care se execut
concomitent cu un stretching pasiv manual.
C. Rsucirea
Este o rotaie a segmentului, respectiv a capului osos articular, n jurul axului longitudinal al osului (fig. 4.6.).
Plin rsucire un punct de pe suprafaa care se roteze. realizeaz un arc de cerc mai mare sau mai mic n funcie de gradul rsucirii.
Se produce iar singur (spontan) de obicei n combinaie cu alunecarea i/sau rularea.
Ca tehnic de lucru. MAP este frecvent utilizat.
/

Rsucirea
hg 4 6
ICM.
Amplitudinea de micare (AM)
125
D.
Compresia
Este o micare de apropiere a capetelor osoase articulare cu micorarea spaiului articular:

Ea apare:

n nclcare articular cum ar fi poziia ortostatic pentru articulaiile portante;

n contracia muchilor care traverseaz o articulaie se realizeaz o presiune de compresie denumit os-pe-os (vezi capitolul despre kinetic);

n momentul rulrii osului pe partea de angulare (vezi mai sus):

n asimetrii articulare (displazii).


Micrile de compresie intermitente au rol important in mobilizarea lichidului sinovial. Compresia n ax, articular, se pare c ar juca un rol foarte interesant i n valoarea forei musculare probabil prin intermediul refexelor
proprioceptive articulare. Este un fapt perfect dovedit c dac se lucreaz izometric pentru tonifierea abductorilor oldului (deci decubit heterolateral) i concomitent cu rezistena opus de kinetoterapeut la micarea de abducie a coapsei
acesta exercit o presiune n ax pe membrul inferior avnd priz pe talp se va nregistra o cretere de for mai rapid. Acest fapt nu a fost verificat ns la toate grupele musculare cercetate. Studiile continu.
E.
Traciunea
Micarea de separare a capetelor osoase nu se produce spontan dect n situaii speciale. Traciunea este ns o tehnic larg aplicat n refacerea jocului articular de obicei pentru facilitarea altei mobilizri (rulare, glisare). Decoaptrile
capetelor articulare prin traciunea n ax reprezint si o foarte eficient tehnic mobilizatorie cu efect bun antialgic mai ales a face s crete hi n- gul mai suportabil.
Atragem atenia c o corect traciune pentru decoaptarea capetelor osoase nu se face ntotdeauna n axul longitudinal al osului. Un exemplu este articulaia scapulo- humeral (fig. 4.7.).
Procesele infamatorii articulare beneficiaz n mod evident de traciuni prelungite n timp.
De asemenea spasmul muscular periarticular este deseori rezolvat prin acelai tip de traciuni.
4.4.3.2.
Efectele jocului
articular
*
Jocul articular fiziologic arc un rol deosebit de important n buna funcionare a aparatului miourtrokinetic.

Fig 4 7 Traciunea.
Fraciunea n avui h umera Jeter.nma aiu ixvare: H = Fraciunea pentru Uecvv.uan:
126
Bazele teoretice f/ practice ale kinetoterapiei
a)
Asigur micrile segmentelor n articulaiile periferice aa cum s-a discutat deja;
b)
Reprezint un permanent stimul biologic trofic articular printr-o repartiie fiziologic a lichidului sinovial protejnd astfel cartilajul i fi brocart! lajul intraarticular (ex. meniscul);
c)
Blocheaz dezvoltarea esutului fibro-grsos intraarticular ce apare n condiiile unei articulaii imobilizate; mpiedic formarea de aderene, menine deci supleea articular;
d' Menine prezente impulsurile aferente ale feedbackului propriocep- tiv de la nivel articular.
Potenialul sensiti\ aferent articular este deosebit de complex controlnd o serie de etecte biologice prin multitudinea i variaia tipurilor de receptori locali;
receptorii tip 1 prezeni n zona superficial a capsulei controleaz postura static i sensul micrii (inclusiv receptorii tip III din ligamentele articulare);
receptorii tip 11 plasai n straturile profunde ale capsulei i ale cptuelii grsoase informeaz asupra modificrilor n viteza de mobilizare articular;
receptorii tip I, H, III contribuie direct la reglarea tonusului muscular.
Top aceti mecanoceptori fac parte din schema feedbackului proprio- ceptiv al controlului motor alturi de exteroceptorii sen si ti vi i de aferenele fusuiui muscular.
receptorii nociceptivi tip IV rspndii peste tot n capsul, cptueala grsoas articular, ligamente, periost, pereii vaselor.
e)
Efecte antalgice prin excitaia mecanoceptorilor care blocheaz stimei nociceptivi spre mduv.
Din efectele biologice ale jocului articular vor deriva i indicaiile restabilirii jocului articular.
4.4.33.
Indicaiile refacerii jocului articular
Sunt de fapt indicaiile MAP. Acestea sunt:
. Limitarea micrilor articulare prin afectare articular capsular;
b; Scderea sindromului algic articular;
c)
Meninerea feedbackului proprioceptiv articular;
d)
Meninerea unei biologii normale articulare;

c Rol profilactic n cazul imobilizrilor prelungite i mai ales a paraliziilor.


* PH
4.4.3.4 Precauii aW. mobilizrilor
I dr\ijrur o vrrie dc precauii i probleme pe care le poale pune
:V1AF
Amplitudinea de micare (AM)
127
a)
O articulaie infamat i foarte dureroas, cu dureri acute (care apar chiar de la nceputul micrii) necesit amnarea mobilizrilor;
b)
Bolile osoase, neoplaziile, fracturile, se vor analiza topografia, gravitatea lor i se va decide.
c)
Protezele totale ridic probleme dificile de execuie, dei MAP ar fi indicat. Proteza are o biomecanic schimbat n raport cu o articulaie normal, ceea ce poate face chiar periculoas mobilizarea jocului articular.
4.43.5.
Tehnicile mobilizrilor
Alunecare
Executarea MAP se face numai de kinetoterapeut sau de persoane avizate n execuia acestei metode.
Exist cteva reguli de care trebuie s se in seama.

Poziia pacientului s fie comod, relaxat;

Poziia articulaiei care va fi mobilizat s permit o ct mai bun relaxare local;

Kinetoterapeutul s aib o poziie comod cu posibilitate de abordare uoar a pacientului;

Segmentul articular care nu va fi mobilizat va trebui bine stabilizat prin- tr-o curea sau minile unui ajutor sau n lips de o mn a kinetoterapeuruiui;

Mna kinetoterapeutului care face mobilizarea s aib contact c: mai larg pe articulaie (ex. dect mobilizri cu policele sau degetele mai bine cu eminenele tenare sau/i hipo- .
tenare sau toat palma);

Direcia de micare a mobilizrii s in seama de planul de tratament*4 (fig. 4.8.) adic s fie paralel cu el n micarea de alunecare i perpendicular n cazul traciunii.

Plan de tratament'4 este planul perpendicular pe o linie ce pornete din centrul capului osos convex spre mijlocul suprafeei concave;

nclzirea zonei articulare i periarticulare ca i un masaj de pregtire de cteva minute faciliteaz aplicarea MAP;

Mobilizarea respect principiul progresivitii ca intensitate i amplitudine de la o edin la alta, de la o zi la alta;


Traciune
ractiune

Alunecare
A'ijC
L>irocia Apbcarc * glism *1 traciunii
In raport cu planul de txauniciu (P V.\
128
Razele teoretice i practice ale kineteterapiei

naintea fiecrei edine i dup ea se va verifica ntotdeauna gradul de amplitudine;

Dac mobilizarea ntr-o direcie blocat este dureroas, se va lucra pe direciile libere apoi se revine la cea blocat.
Dozajul MAP reprezint elementul cel mai important al metodei indiferent de tehnica folosit.
Exist 2 tehnici care se utilizeaz:
A. Tehnica oscilaiei gradate dozat n 5 grade (fig. 4.9.):

gradul 1: mici amplitudini ritmice la nceputul excursiei de


micare;

gradul 2: micri cu amplitudine mai larg care ns nu ating


extremele excursiei de micare;

gradul 3: de asemenea micri ample spre excursia maxim, la


nivelul rezistenei tisulare;

gradul 4: n aceeai zon ca gradul 3, dar cu mici oscilaii;

gradul 5: mici amplitudini care foreaz rezistena tisular (ele


ment de stretching).
Oscilaiile de gradul 1 i 2 se utilizeaz pentru ameliorarea durerilor care limiteaz posibilitatea diverselor elemente de kinetoterapie. Ameliorarea se produce prin excitarea mecanoceptorilor (vezi mai sus).
Aceste manevre sunt utilizate i pentru mobilizarea lichidului sinovial
cu ameliorarea nutriiei locale.

?0
CD
NI
co'
CD

r3*
*

5T
CD

CD
CD
CO
c
ET

CD
O
3

o
CD
*
<
Jocui articular
Celelalte 3 manevre care realizeaz de fapt ntindere capsular determin creterea jocului articular.
B. Tehnicile jocului articular translatoriu reprezint de fapt o combinare a traciunii n ax i a alunecrii.
Exist 3 grade de dozaj (fig.
4.10.):
ht 4'/ Diagrama tehnicii oscilatorii.

Aijf 4 10 Iirtimcsi iramlaiwn

gradul 1 (slab), se lucreaz cu amplitudine mic prin m


pingere (nu oscilaie) adic glisarea capului articular concomitent cu traciunea;

gradul 2 (tensionat) alunecarea se deruleaz pe toat amplitudinea posibil tensionnd uor capsula. Traciunea aceeai ca la
gradul 1;

gradul 3 (stretch pur) se foreaz alunecarea cu realizarea de ntindere a capsulei i chiar a esutul iloi din jur.
Amplitudinea de micare (AM)
129
Gradul 1 este o manevr utilizat pentru dureri.
Gradul 2 este de fapt o testare a suportabilitii capsulei la ntindere (a sensibilitii dureroase).
Gradul 3 realizeaz rapid eliberarea jocului articular.
n practic, tehnicile A (gradul .1 - 2) i B gradul 1 sunt utilizate n scop antalgic.
Pentru meninere de joc articular se aplic manevrele A/grad 3-4 i B/grad 2.
Pentru cretere de amplitudine aplicm manevrele A/5 i B/3 n mod susinut.
Exist unele completri de tehnic i anume
este bine s
se realizeze
concomitent cu A/5 i B/3 la
captul amplitudinii de ntindere
i o rotaie
a segmentului. Efect mai bun i mai rapid.
Manevrele MAP se execut pe scurt durat 1-2-3 min. cu ntindere de 6-10-12 sec. cu pauze de 5-20 sec.
Se aplic o singur edin pe zi. Dac edina a creat dureri mai importante (durerile dispar spontan pe parcurs), se recomand edine la 2 zile. Dac durerea are tendin s creasc, pe parcurs se va revedea dozajul i duratele de
lucru.
MAP dup cum se poate
vedea, fr s fie o metod kinetic. complicatcere totui o acurate n execuia ei care se
capt prin antrenament
contiincios al kinetoterapeutului. Dup ctigarea ndemnrii necesare, rezultatele care se obin sunt deosebit de bune.
n figurile 4.11, 12, 13, 14 i 15 se reproduc cteva situaii de MAP pentru exemplificare.
FiH 4 II Alunecarea" n jos a
umrului
4 / Alunecare*** jx'vieruw a oldului

130
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Frg 4 13 - Alunecarea** anterioara a oldului.

Fig 4.14. - Alunecarea** posterioar a genunchiului.


9
r*1

4.4.4. Manipulrile
Fac parte tot din Terapia manuala fiind utilizate n cazul limitrii AM de cauz articular.
Introducerea manipulrilor articulare depete un secol. n 1874, Still n SUA introduce metoda osteopatic, iar n 1884, Palmer tot n SUA introduce chiropraxia, dar aceste metode erau practicate de persoane din afara corpului
medical.
Medicalizarea manipulrilor cu cteva decenii n urm o realizeaz Mennell n Anglia i Maigne n Frana, iar tehnicile lor se rspndesc n Europa i sunt aplicate de persoane calificate componente ale corpului medico-sanitar.

Manipularea este metoda kinetotera- peutic care urmrete creterea amplitudinii


de micare articular, pe care o realizeaz printr-o mobilizare foi a, care poait elementele unei articulaii peste jocul voluntar articular obinuit pn
f#* 4 15
Alunecare*" anlcnoarA - gleznei
la limita jocului anatomic posibil fi a o depi bolnavul neputnd opri aceast iiiobib/aie
Amplitudinea de micare (AM)
131
Manipularea se aplic att articulaiilor periferice, ct i coloanei vertebrale.
Tehnica manipulrii se execut n cadrul a 3 timpi foarte precii.
a)
Punerea in poziie, adic posturarea pacientului de aa manier nct s se poat executa de kinetoterapeut micarea pasiv a segmentului pn la amplitudinea complet. Se fac cteva astfel de micri pasive;
b)
Punerea in tensiune, respectiv tensiunea esuturilor peri articulare i capsulei care se simte la captul amplitudinii maxime;
c)
Impulsul manipulativ adic micarea executat de kinetoterapeut, unic, brusc, forat care reprezint manipularea" propriu-zisi Uneori in momentul mpingerii se poate auzi un cracment dat de separarea brusca a celor 2
capete articulare.
Tehnica manipulrii are 2 reguli de baz:
1.
s nu provoace dureri;
2.
micarea manipulativ nu se va executa pe direcia de micare blocat, ci pe direcia exact contrarie (regula micrii contrare").
Se recomand ca articulaia i zona periarticular care urmeaz a fi manipulat s fie pregtit prin nclzire i masaj.
Manipulrile reprezint o tehnic care nu poate fi executat dect de persoane calificate n aceast terapie manual. Execuii incorecte mai ales la nivelul^ coloanei pot determina accidente severe, dac nu chiar grave.
In aceast cite nu vom insista mai mult asupra lor pentru a nu crea falsa impresie c prin nsuirea unor date teoretice n acest domeniu, cine. a ar putea s ncerce i aplicarea lor n practic.
Cap 11 o 1 ii 1
5
SISTEMUL EFECTOR MOTOR
5.1. FACTORI! NEURALI ................................................ 133
5.1 1 Recrutarea unitilor motorii (UM)
133
51.2. Ritmul de descrcare .......................................... 137
52. FACTORII MUSCULARI ............................................ 141
5 2 * Mecanica muchiului ............................................ 141
52.1.1.
Lungimea muchiului 141
52.1.2.
Schimbare n lungimea muchiului
144
52.1
3. frecvena schimbrii
n lungime a muchiului ...................................................... 145
52.1
4 Puterea muchiului 145
522. Arhitectura muchiului ............................................... 146
522.1. Aranjamentul fibrei
musculare ........................................................................... 147
5222. Aranjamentul ntregului muchi ................................ 143
523
inseriile musculare ................. 151
52. ENERGIA MUSCULAR .................................................... 154
5 3i Extragerea energiei din
5 32 Extragerea energiei din
acizi grai .......................................................... 155
5 3 3 Moleculele celulare, surse
directe de energie ............................................. 156

5.4. EVALUAREA MUSCULAR ...................................


5.4 1. Evaluarea muscular subiectiv .........................
5.4.2.
Evaluarea obiectiv ............................
5.4.3.
Testarea forei musculare
5.5. REFACEREA FOREI MUSCULARE
5.5.1.
Substratul creterii forei
musculare .....................................................................
5.52. Exerciiul rezistiv .................................................
5.52.1.
Precauii i contraindicaii pentru exerciiile cu rezisten
5.5.3.
Metode i tehnici de cretere a forei musculare ....
5.5.3.1.
Contracia isometric 5.5.3 2. Contracia isoton ..
5.5.3.3.
Rolul vitezei fn cre
terea forei musculare ..................................................
5.5.3.4.
Contracia isokinetic
5.5.3.5.
Alte modalitp de antrenare a forei ..
5.5.3.6.
Electrostimularea
muscular .....................................................................
5.6.
REZISTENA MUSCULAR ...............................

5.6.1.
Refacerea rezistenei musculare .......
5.7.
REFACEREA PUTERII MUSCULARE
158
159 159 159 161
163
166
167
170
170
174
180
180
182
183
186
187
189
J cntru a realiza o micare sau o aciune exist o derulare precis a unor etape: motivaia-ideea-programarea i n final execuia acesteia.
Apelnd la .sistemele cibernetice putem considera c o micare" se ncadreaz intr-un astfel de sistem cu cele 3 componente: informaional-reglator
i efect or
I>c pic primele dou se va discuta cu ocazia prezentrii controlului motor. Cunotinele asupra acestor prime componente incontestabil s-au nmulit cxUaofdinai in ultimii 10-12 ani. Rmne ns toi att dc adevrat c i|xiSistemul efector motor
133
tezele i abstractizarea teoretic ocup nc un loc important. Creierul este nc departe de a-i etala toate necunoscutele.
n schimb, la cellalt pol, adic n zona efectorului de micare, de la momentul comenzii i pn la execuia aciunii, studiile ultimilor ani au clcat pe teren mai ferm permind concluzii precise asupra activitii muchiului pentru
nelegerea de fond a fenomenului micare articular*4.
Este uor de neles c n practica medical de kinetoterapie i n general n practica oricrei activiti fizice cunoaterea aprofundat a mecanismului efector de mobilitate are importana primordial pentru c n principal noi acionm
asupra lui.
n acest capitol vom ncerca o prezentare a fiziologiei i mai ales bio- mecanicii aparatului efector al micrii pornind de la momentul cnd comanda motorie a fost dat de componentele suprasegmentare ale sistemului nervos.
Unele noiuni care vor fi discutate au mai fost deja prezentate n capitolele anterioare, dar este necesar s fie din nou amintite pentru a pstra unitatea prezentrii fenomenelor.
Activarea efectorului, a cuplului muchi-articulaie debuteaz cu activarea unitii motorii de la care prin cuplingul excitaie-contracie potenialele de aciune muscular se transform n for muscular. Aceast trecere de la comanda
local nervoas la efectul de contracie-for poart numele de MComanda de pornire a sistemului ner\>os.
Prima parte a acestui proces este neural, iar urmtoarea este muscular.
5.1.
FACTORII N EURA LI .
Comanda de pornire*4 se realizeaz prin activarea unitilor motorii (UM). Aceast activare nu este stereotip, ea este variabil prin:
a)
numrul recrutrilor de UM (recruitment);
b)
frecvena potenialelor de aciune transmise (a descrcrilor impulsurilor).
5.1.1.
Recrutarea unitilor motorii (UM)
Recrutarea unei singure UM reprezint o secven precis determinat* proces denumit recrutare ordonaii*\ Pe msur ce numrul de I M recrutate crete, fora muscular crete. Procesul de cretere a numrului de UM recrutate
poart numele de sumape sfhipaL)'' i este dependent de antrenament. Exist o mare variabilitate ntre diferiii muchi n ceea ce privete raportul ntre numrul UM recrutate i valoarea forei musculare Astfel, spie exemplu, cnd toate
UM ale muchilor minii au fost recrutate, fora muscu
134
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Iar a lor a ajuns la 50% din valoarea maxim. Pentru bicepsul brahial recrutarea tuturor UM determin o for de 85% din fora maxim.
Se subnelege din exemplele de mai sus c dup epuizarea recmit- mentului IM trebuie s existe un alt element care s asigure ctigul de for. n completare. Acesta este reprezentat de frecvena descrcrilor" potenialelor de
aciune (a se vedea mai departe).
S 2 <>----------------------------iilIIIUIIllllllllllllllllllllllll------------------------------------------<>- schematizate 5 UM) care
cu UM cu motoneuroni mici i apoi treptat recrutarea se face pentru neuroni mai mari Neuronii mici avnd cea mai mare excitabilitate. Mrimea neuronului este calculat pe baza suprafeei somei neuronale i a bogiei dendritelor. L>e
fapt, mrimea neuronului determin o serie de diferene nde neue> nurnr de dendrite, diametrul axonului, raportul de inervaie etc.), biofizice (ex rezistena la mput, valoarea reobazei, starea posthiperpo lari zare), valoarea inhibiiei recurente (Renshaw), mrimea afercntaiei (grup 1) etc. Figura 5 2
schematizeaz aceste diferene intre 2 U.M. (mic i mare).
Pnncipiul mrimii se aplic n cadrul grupului de neuroni care inerveaz un anumit muchi, acest grup realiznd ceea ce sc numete poolul neuronal motor hxist difcicne maii intre muchi. IX* exemplu tibialul ante- iiot oic un pod"
format din 445 alfa-motoneuroni, iar principiul mr iutii'* se aplic in cadrul podului respectiv.
Din momentul n
.60*1
40*i

care o UM a fost recrutat, ea rmne activat pn cnd fora muscular ncepe s scad, cnd unitile motorii ies secvenial, una dup alta din activitate. Acest proces este denumit derecrutare". Derecrutarea UM se face n ordine
invers cu recrutarea. Ultimele derecrutate sunt cele care au fost primele recrutate. Fig. 5.1. reprezint o schem a recrutrii i derecrutrii UM (sunt

0
2
Timp (sec)

10 12 14

16 18

au determinat 50% din fora maxim muscular.


Procesul recrutrii
Fig 5 1 - Recrutarea i derecrutarea UM Capi G. Kamen i C. DeLuca).
ordonate4* ascult de principiul mritfiii", adic a mrimii UM, care realizeaz recrutarea ncepnd
roni nu numai sub raportul excitabilitii. Astfel exist diferene morfologice
Sistemul efector motor

Fig 5.2. - Caracteristici UM n funcie de mrimea neuronului


De fapt, modalitatea de recrutare a UM nu depinde exclusiv de principiul mrimii, ci de mai muli factori care au fost clasificai n factori intrinseci 5*1 factori extrinseci.
Factorii intrinseci:
mrimea neuronului, s-a amintit, fiind cel mai important (Hanneman. 1957; Enoka i Stuart, 1984; Binder i Mendell, 1990);
sensibilitatea receptorilor motoneuronului la neurocransmiton este independent dc mrimea neuronului). Cnd este crescut, realizeaz o excitabilitate celular mai mare;
caracteristicile electrotonicc ale motoneuronului adic ale rspunsului electric (voltaj), dat dc o membran cxeitabil cate poate deteumna modific:; de conducfcinfi de la nivelul inputurilor sinaptice neuronale spre hiiui
neuronului. Astfel, neuronul poate rspunde mai intens la informaia pi mut
136
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Factorii extrinseci:
numrul terminalelor sinaptice pe motoneuron prin care acesta primete informaiile;
cantitatea medie de neurotransmitori liberai la nivelul fiecrei sinapse Cu ct aceti doi factori sunt mai mari, cu att avem un neuron mai excitabil;
distribuia spaial a sinapselor de pe coipul celular neuronal i pe dendrite.
2
Pragul de recrutare a unei UM (adic nivelul de for la care respecta IM este recrutat) difer n funcie de tipul de contracie (isometrie, . v_>ton cu rezisten-concentric, excentric) precum i n funcie de grupul

muscular sinergjst fDenier van der Gon, Erkelens, 1990).


3
n sfrit s-au semnalat alterri'* ale recrutrii ordonate n situaii peciale de grani lat cteva dintre ele, mai bine dovedite:
a Aa cum s-a vzut recrutarea ordonat" este o dovad a schemelor nv ate pentru a crea rspunsuri ct mai adecvate. Aceste scheme de fapt
condiiile concrete cerute de o activitate.
Din acest punct de vedere, n fiziologic, se d un exemplu devenit clasic jspunsul de scuturate al labei" Schema obinuit de recrutare ordo-

hilul axonal
Cu ct sunt mai apropiate de hil, cu att aceste sinapse, prin potenialul lor post- sinaptic, pot declana poteniale de aciune pe axon (fig. 5.3.).
dendrit
f g 5 .1 - Motoneuron cu butoane sinaptice
(dup A. Guylon).
Exist nc multe necunoscute asupra modalitii prin care inputurile infueneaz valoarea potenialelor de aciune. Se poate intui c suma informaiilor venite din diverse sisteme creeaz un curent sinap- ic efectiv care rezult din
efectul direct al factorilor intrinseci i extrinseci asupra excitabilitii neuronului. Acest curent sinaptic efectiv va fi de fapt transformat la nivelul hilului
dup A. Guyton).
axonal n potenial de aciune.
De fapt, recrutarea ordonat are 3 situaii n care aceast regul nu se regsete:
1. S-a constatat c regula recruitmentului n ordinea crescnd a mrimi: UM 'respectiv a neuronilor) se respect ca atare doar la valori de for dt sub 30% din fora maxim a muchiului. La fore mai mari recrutarea
nu sunt stereotipii imuabile ci, din contr, pot prezenta variaii n funcie de
Sistemul efector motor
137
nat pentru muchii sinergiti se face secvenial pe msur ce solicitarea este tot mai mare.
Astfel muchiul solear (muchi cu fibre lente) i gastrocnemianul (muchi cu fibre rapide) sunt activate succesiv sau concomitent pentru a realiza fexia plantar n diverse activiti ca srit, alergat, mers. Dac ns se prinde intr-un la
cu o sfoar o lab din urm a unei pisici se constat nite micri extrem de rapide ale labei (scuturturi) n scopul de a se elibera. Analiza arat c, dei este necesar un efort al labei pentru aceast aciune, solearul se constat c este
inhibat i recrutarea s-a fcut numai pentru gastrocnemian (Smith, Betts, 1980).
b)
Schimbrile n feedbackul sensitiv cutanat aduce sigur modificri n recrutarea ordonat. Astfel n afara oricrei excitaii cutanate (a unor solicitri deosebite) primele UM recrutate sunt cele care au un prag de recrutare**
sczut (sau UM slabe) apoi urmtoarele UM cu praguri tot mai nalte.
Dac realizm o excitaie la piele, electric, puternic, vor fi imediat recrutate UM cu prag de recrutare44 nalt, UM puternice care realizeaz o mai rapid sau puternic reacie de rspuns, ca de aprare la un stimul de alarm.
c)
Cum se arta i mai sus, tipul de contracie are o mare importan. Se constat astfel c n contracia excentric ordinea recrutrii poate f chiar inversat, nti aprnd recrutarea UM mari i apoi cele mici (Nardone,
Romano, 1989) explicnd de ce contracia excentric dezvolt o for mai mare dect cea concentric sau cea isometric. Acesta este i motivul pentru care este mult mai dificil s controlm precis fora contraciei excentrice.
Este foarte posibil ca SN s aib 2 scheme distincte de recrutare a UM, una pentru contracia concentric i alta pentru cea excentric, scheme care evident trebuie comandate de la centru. n fond, noi tim cnd comandm o micare
dac se face prin contracie concentric sau excentric.
d)
i oboseala muscular poate afecta recruitmentul UM n sensul c determin o variabilitate n recrutare. O micare, spre exemplu, realizat pe un segment odihnit are o anumit ordine de recrutare care este diferit de
recrutarea realizat la aceeai micare, dar executat pe o musculatur deja obosit (Enoka, Robinson, Smith, 1989).
Despre oboseal ca efect al efortului i care afecteaz performana *e va mai vorbi i n alt capitol.
n final, trebuie repetat c ,recrutarea ordonat" nu este un proces comandat de creier, ea se produce strict medular pe baza unei scheme pre- formate realizat de factorii intrinseci i extrinseci dar ca n toat biologia existnd i
abateri de la o schem dat. Comanda creierului nu cupnnde i informaia asupra modalitii de activare a UM.
5.1.2.
Ritmul de descrcare
S-a artat c recrutarea UM este doar o parte a modalitii de a crete fora muscular. Un al doilea mod este cretete a ritmului (frecvenei) de descrcare a potenialelor de aciune venite la muchi.
138
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Se realizeaz ceea ce se numete o sumaie temporal" a descrcrilor care ane ca efect creterea de for muscular. Antrenamentul fizic se refect n ameliorarea important a sumaiei temporale.
ln potenial de aciune al UM reprezint un stimul i declaneaz o secus muscular. Dac apar o suit de poteniale de aciune grupate se realizeaz o for crescut mai mare dect a secusei, for ce va crete pe msur ce
potenialele devin tot mai frecvente (fig. 5.4). Exist aadar un raport ntre frecvena potenialelor de aciune i fora muchiului, raport care nu este ns linear, realiznd curbe sigmoidale (fig. 5.5). Spre exemplu, creterea de for dat
de creterea frecvenei de la 5 Hz la 10 Hz (adic de 5 Hz) nu este egal cu cea realizat prin creterea frecvenei ntre 15 Hz i 20 Hz (tot de 5 Hz'. prima fiind mai mare. Cea mai mare cretere de for se realizeaz la frecvenele medii 712 Hz, dar apar diferene mari n ceea ce privete nivelul de frecven n funcie de starea de lungime a muchiului.
Dac muchiul este n stare alungit, frecvena ideal este de 3-7 Hz, iar dac se af n stare scurtat 10-20 Hz.
A
Intr-un capitol anterior s-a vorbit despre fibre musculare tonice" i ..fazice". Gydikov i Kosarov, 1973, consider c principala diferen ntre aceste tipuri este tocmai raportul ntre fora muscular i frecvena potenialelor de aciune
(fig. 5.4).
La UM fazice (tip II) frecvena descrcrilor crete pe tot parcursul creterilor de for (cretere liniar) cci acestea joac rol n condiii dinamice, iar frecvena potenialelor contribuie decisiv la realizarea forei (i mai puin recrutarea
UM).
La UM tonice (tip I) exist o linearitate ntre creterea frecvenei i a forei doar la valori joase ale acesteia din urm. La nivele de fore mai mari frecvenele rmn destul de constante dovedind c la aceste UM rata de descrcare
contribuie puin la realizarea de for cci aceste UM sunt uor :ec jtate nc de la valori de for foarte joase, i nu trebuie s oboseasc. Pentru aceti muchi fora este realizat n proporie de 80-85% de ctre recrutarea UM i doar 1520% prin creterea frecvenei potenialelor de
aciune.
^
In i%8. Windhorst arat c fora pe care o exercit muchiul nu ine numai de cele 2 procese, recrutarea UM i frecvena descrcrilor, ci i de schema de descrcare a potenialului de aciune. Dup autor schema de descrcare" este
raportul in timp intre un potenial de aciune i alte poteniale de aciune generate de o aceeai ca i de alte UM.
Existena unor scheme de descrcare arc n principal urmtoarele trei
efecte:
1 nelepciunea muchiului44 reprezint schimbrile ce apar n descrcrile UM in timpul oboselii. J i
Wf y
Astfel, dac meninem o contracie obositoare, frecvena de descrcare a UM tcsj^ocUvc ncepe s scad, ca o adaptare neuronal la condiiile nou apiule in muchi (Ivooka, Stuart, Evident c fora muscular va scdea
coiespunztor aa curii se poate vedea n figura 5.6.
Fora (N)
Fora (N)
Sistemul efector motor
139

100 mN

200 ms
b)

5 mN

Infectul ftwvenei stimulului (HO


u umtAi motorii fwicc; h umtAi molarii tonice (du pi l* IVnemuiiV
140
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Frecvena stimulilor (Hz)


F>g 5 5 ~ Raportul for\-frecven. c muchi In poziie alungit; b. muchi in poziue scurtat: c muchi in poziie
intermediar.

2. Dublu descrcare" se refer la descrcarea a 2 poteniale de aciune ale unei singure UM n cursul a cca 10 msec.
n mod normal, se consider c o UM descarc stimulii la un ritm de 7- 35 Hz, adic la intervale de 30-140 ms un stimul. Experimental s-a constatat c dac stimulm electric o UM cu o frecven de cca 12 Hz (82 ms un stimul) i la un
moment dat interpunem o dubl descrcare la 10 ms interval una de alta se produce o cretere notabil de fora muscular determinat de UM respectiv (Burke, Rudomin, 1970).
Fenomenul dublei descrcri dovedit c exist experimental, se pare c n micarea voluntar apare rar i aceasta de la muchi la muchi i doar n funcie
de scopul micrii i tipul contraciei (concentric, excentric). Sunt necesare studii mai ample pentru a nelege exact acest fenomen.
3. Sincronizarea" este raportul temporal al potenialelor de aciune ale diverselor UM. Teoretic potenialele de aciune generate pentru o UM sunt asincrone fa de gama de poteniale pentru o alt UM. Poate ns s existe ntre 2 UM
un
100

100
200 300 400 500 600
Timp (sec.)
r~nri--------------------------------------------1------------------------------60 5045 40 35
30
Frecvena stimulilor (Hz)
f ,g 5 fi
frecventei v> forei pe un muchi obosii
(du pil
T
/oerin).
oarecare grad de sincronizare a potenialelor de aciune i aceasta e datoreaz faptului c printre multiplele aferene primite de doi neuroni fai UM respective) poate exista o aferen bifurcat de la aceeai surs pentru ambii neuroni
Figura 5.7 arat aceast situaie. Colectnd potenialele de aciune a celor 2 UM *e poate observa c acestea, dei nu sunt identice, se porte vo#t>i despre o corelare ntatfJtic& (rincronizaw).
Sistemul efector motor
141
O sincronizare
comun
crescut determin o for muscular crescut. Indivizii neantrenai au o sincroni

zare sub 20% din UM.


Sportivii, cei antreV
nai, pot ajunge la de
N
^
3-4 ori grad de sincro\______________/
nizare, dar prin crete-
C
rea frecvenelor de
^
m
descrcare a potenialelor de aciune (prin
f ^---------------------------------------*------------- -----------------legea probabilitilor). /
\
Efectorul, muchiul, i datoreaz activitatea (contracia) pe de o pane factorilor neuronali - discutai mai sus - iar pe de alt pane proprietilor sale - respectiv a mecanicii musculare, a arhitecturii muchiului respecn\ i a
5.2.1.
Mecanica muchiului
Studiul mecanicii muchiului se refer la variabilele externe (lungime, velocitate, for) ce se realizeaz prin starea de contracie dependent ea nsi de factorii neuronali, de disponibilitile de
etc.
Dei potenialul de aciune din fibra muscular ascult de legea ..totului sau nimicului*4, fora de contracie rezultat depinde de mecanica i arhitectura muchiului.
5.2.1.1.
Lungimea muchiului
Un muchi scheletic in repaus ncstimulaO. dac este secionat se scurteaz cu circa 20% ajungnd la aa nuntit ..lungime vie echilibru**, cnd
nali44 determinani ai forei musculare explic rezultatele rapide obinute n recuperarea forei muscu- nregistrarea potenialelor de aciune a doua LTM
(dup Enoka).
lare la pacienii cu diverse afeciuni care au diminuat fora musdiminuat fora
cular. n perioade aa de scurte
nu s-a putut produce hipertrofie muscular.
5.2.
FACTORII MUSCULARI
locului de inserie al lui. De aceste trei componente depinde fora muscular.
142
Buzele teoretice f/ practice ale kinetoterapiei

Lungimea
Fu 5 5 - Curba fort/lungime a muchiului (dup A. Guyton) F Msx = tensiunea maxim; T.Rep. = tensiunea de repaus; CT - creterea n tensiune In timpul contraciei.
tensiunea muchiului este realmente zero. Muchiul in situ, n repaus i nestimulat are de fapt o tensiw\e de repausM la nivelul lungimii de repaus44.
Dac de la acest nivel muchiul este tracionat de cele dou capete n aa fel nct s fie alungit peste valorile de repaus apare o tensiune de alungi re care este mai mare dect cea de repaus declannd o contracie.
Dac vom continua s tracionm tensiunea, va ncepe s scad ca i fora lui de contracie. Dac de la nivelul de repaus scurtm muchiul i de la acest nivel crem o contracie n el, fora acesteia va fi mai mic. La cca 60-70% scurtare
fa de nivelul de repaus nu vom mai obine nici o tensiune de contracie (fig. 5.8). n cele ce urmeaz, se vor explica aceste fenomene. Dup cum s-a artat ntr-un capitol anterior, dintre teoriile care au ncercat s explice contracia este
aproape unanim acceptat teoria legturilor punilor) transversale (crossbridge). Fixarea punilor ntre mioflamentele adinice i miozinice creeaz fora muscular care dispare imediat ce apare detaarea punilor. Cu ct suprapunerea
miofilamentelor este mai mare, cu att fora va fi mai mare. Concomitent cu alunecarea filamentelor se produce
scurtarea sarcomerelor i n final a fibrei musculare. n figura 5.9. este redat curba raportului ntre lungimea sarcomeru- lui, fora i suprapunerea miofibrilelor. Se poate observa c la o lungime a sarcomerului de 3,5 pm .exist o absolut
minim suprapunere, fora fiind zero (de fapt este o situaie teoretic cci n mod 'normal acest moment nu prea exist). La o lungime de 2 pin a sai- comerului avem un ma/ 4# 3 V
intre Un\k. lungimea *a/ci>inrrului i au Xj! (C ^lxa^c a punjjloi
lilainrMytk/t
gswdu ne in vai ful va-

Sistemul efector motor


143
lorilor forei (100%). Dac alunecarea filamentelor, una peste alta, este mai accentuat (1,5 pm) (supraalunecarea) numrul punilor ncruciate scade i proporional va scdea i fora.
Deci valoarea forei crete paralel cu numrul (cantitatea) punilor transversale, iar pn la un punct paralelismul se pstreaz i pentru variaia de lungime a sarcomerului. Se poate considera ca lege: fora variaz cu variaia de
lungime a muchiului". Valoarea cea mai mare a forei realizndu-se la mijlocul lungimii muchiului (ntre lungimea maxim i minim a sarcomerului) moment n care crossbridge-urile sunt maxime.
Muchiul, ca organ, nu este format exclusiv din fibre musculare, el avnd i o component important matriceal conjunctiv (endomisium, peri- misium, epimisium, tendonul) ca i componenta citoscheletal (filamentele intermediare,
titin, nebulin). Aceste componente, care depesc 15% din masa muchiului, au comportament de material elastic. Dac ntindem aceste structuri ele vor genera la revenire o for ca a unui elastic ce este denumit pasiv" pentru a o
diferenia de fora activ4* realizat de fibra muscular prin contracie. Din acest motiv, unii autori prefer s vorbeasc de ..UNITI-; MUSCULOTT:\DlNOAsX" i nu de muchi.
Desigur c fora pasiv crete cu lungimea muchiului, iar la alungi- rca maxim o mare parte din fora total are la baz partea pasiv a forei. n situaia n care muchiul este scurtat, fora muchiului provine numai din componenta
activ (fig. 5.10).
Importana lungimii muchiului asupra forei musculare se nregistreaz nu numai n contracia tetanic, ci i n cea secusal. n plus, la o lungime mai mare crete i durata secusei, nu numai n amplitudinea ei.
Un fapt deosebit de important, cu aplicabilitate n tehnica stimulrilor electrice este fenomenul fiziologic n care, dac scurtm muchiul, trebuie s aplicm frecvene tot mai mari pentru a obine aceeai mrime de contracie. Un
exemplu: pe solcarul de pisic alungit utilizm 10 Hi stimulare pentru o contracie, dac l scurtm cu l cm avem nevoie de o frecven de 35 Hz pentru o aceeai contracie.

Fig 5.10. Contribuia ce kw dou tore (acio


la fora muscular total

144
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Raportul dintre for/lungimea muchiului nu este chiar att de simplist, privit prin rezultanta unei poziii a segmentelor corpului. n primul rnd, o micare este efectuat de un grup de muchi iar acetia pot avea arhitecturi diferite
respectiv aranjamente ale fibrelor musculare (fusiformi, penate, muli penate).
n al doilea rnd s nu uitm c de fapt valoarea real a forei care execut o micare este dat de produsul ntre for i momentul braului (adic unghiul articular), adic valoarea torqului (vezi capitolul Kinematic i kinedc.
5.2.1.2.
Schimbare n lungimea muchiului
Ca un muchi s-i modifice lungimea, trebuie ca segmentul s fie mobilizat ntr-o direcie (fexie, extensie, abducie etc.) adic s se modifice unghiul articular. Aceast modificare de poziie a segmentului este dependent de doi
factori:
fora (de fapt torqul, dar pentru simplificare aici vom continua s vorbim de ,Jbr);
rezistena opus.
Raportul intre aceti doi parametri poate lua diverse valori care exprim schimbarea de lungime a muchiului.

Rezistena/for = 1 (contracie izometric fr modificare de lungime


muscular:

Rezisten/for < 1 (contracie concentric) lungimea scade cci fora este mai mare ca rezistena opus i muchiul se scurteaz;

Rezisten/for > 1 (contracie excentric) lungimea fibrei musculare crete, cci rezistena depete valoarea forei.
Muchiul dezvolt cea mai mare for (torque) n contracia excentric cam de 1,5-1,8 ori fa de contracia izometric), apoi n cea izometric, apoi in contracia concentric.
Aceasta nu nseamn c este mai uor s executm contracii concentrice dect excentrice. Uneori este invers. Spre exemplu, n exerciiul de ridicare in mini la bar pn se atinge cu brbia bara apoi coborrea corpului Ridicarea se
face prin contracie concentric a fexorilor coatelor, iar coborrea prin contracie excentric a acestora. Ne este mai uor s coborm dect s ne ridicm. Pentru a ntri contracia concentric, este necesar un antrenament mai
ndelungat. Dar, nc din 1972, Komi i Buskirk au artat c exerciiul de for pe un tip de contracie va duce la cretere de for i pe cellalt tip, dar nu in aceeai msur.
Contracia muscular - s-a mai artat - este produs fie prin comand voluntar fie prin stimulare electric, fie pi in combinarea ambelor. n cazul coouacicj concentrice, toate acestc 3 modaliti dau cam acelai rezultat pe fora
muscular (ceva mai marc prin contracie voluntar). n schimb, n con

Sistemul efeclor motor


145
tracia excentric valoarea forei cea mai marc o nregistrm la stimulii combinai - voluntari + electrici - i cea mai mic la stimulul voluntar.
Trebuie precizat un fapt deosebit de important. Schimbarea lungimii muchiului n totalitate nu corespunde perfect cu schimbarea lungimii fibrei musculare (Griffiths, 1991). Aa, spre exemplu, dac stimulm electric un muchi
(segmentul fiind fixat) ca s realizm o contracie izometric fibrele acelui muchi se scurteaz cu un anumit procent, dar nu i muchiul n totalitate deoarece, cu acelai procent, se alungete tendonul. De aceea, cum mai artam, sunt
unii care prefer termenul de unitate musculotendinoas44 dect cel simplu de muchi*4.
Din definiie se tie c munca" (travaliul) este produsul ntre for i distan. Aceasta nseamn c doar contraciile concentrice i excentrice produc munc, cci ele deplaseaz segmentul, n timp ce contracia izometric nu produce
travaliu. Dar se mai tie c munca nseamn consum energetic n sistem ori n contracie izometric se consum energie, apare oboseal deci apare o munc. Din acest motiv, considerm azi c avem de-a face cu dou feluri de travalii:
travaliul mecanic44 cu definiia clasic i travaliul metabolic44.
5.2.1.3.
Frecvena schimbrii n lungime a muchiului
Dac contracia muchiului cu scurtarea Iui se produce rapid (vekxri- tate crescut), se constat o scdere a forei (torqului).
Viteza crescut de scurtare a muchiului este dat de creterea frecvenei ciclurilor crossbridge-urilor (ataare-rotare-detaare), dar media forei exercitate de fiecare punte transversal scade i n plus este posibil s se realizeze mai
puine ataamente de puni.
Dei fora este mai mic, energia cheltuit de muchi va fi mai mare proporional cu creterea vitezei de contracie realizat prin frecvena ciclurilor de ataare-detaare. Energia se cheltuiete mai ales la detaarea punilor. In acest fel
eficiena muchiului (travaliul/energie consumat) va fi net mai mic n special pentru contracia excentric, fora cea mai mare se dezvolt la velocitate mic.
5.2.1.4. Puterea muchiului
Cnd s-a vorbit de raportul for/lungime adic valoarea forei realizat de muchi la diferite lungimi s-a vzut c ca este rezultatul numrului sau ntinderii crossbridge-urilor intre miofiiaiiKMtele de . . t tuiozinu. Acest raport este
^dc fapt o valoare suitn\\ see\ aial Spe deosebi ne de acesta, raportul for/vclocitate este un rapoit dmotnu. cci aici valoarea forei este dat de viteza de ataare detaau* a mailor,
146
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Aceast capacitate dinamic a muchiului se exprim prin posibilitatea muchiului de a produce putere'*.
n 1993 Josephson definete puterea ca produsul forei i velocitii (P = f x O sau ca viteza perfomirii travaliului 44. Un muchi se consider c realizeaz un travaliu pozitiv cnd el se scurteaz (contracie concentric) pentru a mica
un obiect, i execut un travaliu negativ cnd el se alungete (contracie excentric) pentru a mica obiectul.
Se spune c muchiul produce putere'4 cnd face un travaliu pozitiv i ..absoarbe putere44 cnd face un travaliu negativ.
In contracia izometric (maxim) puterea este zero cci velocitatea este zero (P = F...av x 0 = 0). Dac fora este zero i velocitatea este minim, rezultatul este acelai (P = 0 x Vmax = 0). Este situaia unei mobilizri rapide pasive.
Deci ntre aceste dou limite (for = 0 i velocitate = 0) orice activitate muscular produce putere 44. Figura 5.11 arat relaia for/velocitate a muchiului. Curba acestei relaii arat c atunci cnd velocitatea micrii este maxim,
fora devine zero, iar cnd fora este maxim velocitatea ajunge zero.
Ceea ce limiteaz performanele umane este producerea puterii'4 (Fitts i colab., 1991). ; tg Sil - Curbele for/ve loc uate (-) i putere
Valoarea puterii reiese
;
din calculul raportului for/ve
locitate pe baza ecuaiei lui Hi prea complicat pentru obiectivele acestei monografii). i din figura 5 1- s-a putut vedea c pornind de la o for maxim, pe msur ce crete velocitatea de scurtare a muchiului nregistrm scdere de
foi. Aceast cdere nu este perfect liniar, fapt datorat vscozitii muchiului, adic ,rezistenei la frecare a lui.
Pe oaza ecuaiei Hill s-a demonstrat c puterea ajunge un maxim cnd fora e te 1/3 din fora maxim, iar velocitatea 1/4 din velocitatea maxim.

^.2.2. Arhitectura muchiului


Al doilea pa/arnetru de care depinde fora realizat de un muchi, n ala/ de mecanica lui. este aranjamentul fizic al elementelor contractile ale
lui, adic ceea ce se numete ..arhitectura muchiului.

Sistemul efector motor


147
Nu numai fora maxim a muchiului este infuenat de arhitectura lui, ci i velocitatea maxim a scurtrii Fibrei musculare ^(Edger- ton, Roy, 1991).
Arhitectura muchiului poate fi analizat att la nivel de fibr muscular ct i la nivelul muchiului ntreg.
5.2.2.1.
Aranjamentul fibrei musculare

Vrf
Relaia fort-velocitate
t

Curba puterii (FxV)


Dup cum se tie,
fjg 5]2 _ Relalilt, for-velocitaie-puiere.
fibra muscular conine
adevratele elemente contractile care sunt miofibrilele, cteva sute de mii, ocupnd 2/3 din spaiul celular al fibrei musculare i care se ntind de Ia un cap la altul al fibrei musculare.
Miofibrila reprezint o suit de sarcomeri aranjai cap la cap. adic .in serie". Lungimea unei miofibrile este determinat de numrul de sarcomeri cci variaia de lungime a sarcomerilor este nesemnificativ (ex. sarcomeru* are cca 2,2
pm cu variaie de 2,1% n cadrul aceluiai muchi; ntre muchi putnd fi mai mare, ca la muchii membrului inferior la care variaia de lungime a sarcomerilor este ntre 1,97 pm i 3,01 um (dup Curts. 19S8V
Potenialul de aciune ajuns la fibra muscular se propag de-a ungul ei excitnd miofibrilele. Toate sarcomerele dintr-o miofibril tcare au cam acelai prag de excitabilitate) sufer o aceeai modificare de lungime ceea ce nseamn c
miofibrilele care au mai muli sarcomeri n serie vor avea o variaie de lungime mai mare [n(Al), n = Nr de sarcomeri]. In general, excitarea unei miofibrile aduce o variaie de lungime a acesteia cam cu 1/3 fa de lungimea ei de repaus i
deci cu ct lungimea de repaus a fost mai mare (pentru c exist mai muli sarcomeri) cu att modificarea de lungime n contracie va fi mai mare.
Schimbarea de lungime se face cu o anumit velocit.'te (velocitatea de scurtare") care reprezint media vdocitii Ueciui Norcomei x numiui sarcomerilor din miofibril [AV - n (AV)] ceea ce nscanui c un lumi crescut de sarcomeri
asigur o rapiditate mai mare de schimbai c n lungime (contracie).
148
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Dac sarconierii n miofibrile sunt aranjai n serie", miofibrilele sunt aranjate n fibra muscular n paralel" ceea ce face ca s maximalizeze fora de contracie a fibrei. Fora (F) a fibrei musculare devine deci egal cu produsul ntre
fora fiecrei miofibrile (f) i numrul acestora (F = nf).
O fibr muscular lung, dai* subire, i bazeaz fora pe aranjamentul seriat al sarcomerilor (cci are puine miofibrile). O fibr muscular scurt, dai groas. i justific fora prin numrul de miofibrile paralele (Roy, Lieber, Edgerton
etc 1990-1992).
Autorii de mai sus i-au fcut studiile pe cadavre. Aa cum s-a mai artat, se consider (n medie) c un sarcomer are 2.2 pm lungime. n acest fel, fibra muscular a solearului (25 mm) trebuie s aib 11.364 sarcomeri, n timp ce a
croitorului 203.636 sarcomeri, n serie, la o lungime de 448 mm.
Suprafaa de seciune a fibrelor din deltoid - care arat mrimea snopului" de miofibrile - este de 8.910 pm2 (fibre tip II) i 5.060 pm2 (fibre tip I) la halterofili.
Se constat o foarte mare varietate a suprafeei de seciune n funcie de vrst, sex. antrenament etc.
Muchii antigravitaionali care asigur postura n oitostatism (ex. cvadri- ceps. triceps sural) sunt n general de 2 ori mai puternici dect antagonitii lor. deci i cu suprafee de seciune de 2 ori mai mari (ex. cvadricepsul 87 cm 2,
ischiogambierii 38 cm2). n schimb, fibra muscular a ischiogambierului este mai lung (43.000 sarcomeri) fa de a cvadricepsului (31.200) ceea ce n^amn c primul are o capacitate de modificare a lungimii mai mare.
5.2.2.2.
Aranjamentul ntregului muchi
i ia nivelul ntregului muchi exist o arhitectur care infueneaz parametrii funcionali ai muchiului.
Lungimea muchiului nu este egal cu lungimea fibrei musculare ceea ce nseamn c raportul ntre ele este ntotdeauna subunitar. n tabloul 5.1. unt trecui civa muchi ai membrului inferior cu valorile lungimii fibrelor musculare, a
suprafeei de seciune funcionale care d msura forei de contracie. a raportului de lungime subunitar ntre lungimea fibrei i cea a muchiului global, precum i valoarea unghiului de penaie de care se va discuta in continuare.
.
r.
Raportul subunitar de lungime se datoreaz existenei a dou procese: penai a i ealonarea.
A Penaia este modalitatea arhitectural prezent la foarte muli muchi la ca/e fibrele musculare nu sunt colincare cu direcia vectorului de for caic tracioneaz de tendon, ci sunt aranjate sub un unghi (,.unghiul de penaie ) fa de
vectorul de for. Fibrele musculare sunt prinse de pereii conjunctivi i nu amu scul ari. lungimea fibrelor fiind astfel mai mic dect a n- Ucguiui muchi cci clc nu merg de la un cap la altul al muchiului. Unghiul
Sistemul efector motor
149
TABLOUL 5.1.
PARAMETRII MORFOLOGICI AI MUSCULATURII MEMBRULUI INFERIOR (I)
Raport
Unghi
Supr. de extensie
de
de
funcional (cm2 )
Lungimea
lungime
penaie
Muchiul
fibrei
fibrdmuchi
(rad)
(mm)
Adductor mare al oldului

114

0.53

0.04
18,2

Biceps femural
Gracilis

80
264

Drept femural

64

Sarlorius

448

Vastul medial

0.26
0.83

0.03
0.04

12.8

0,13

1.8
12,7

0.88

0.00

1.7

73

0.23

0.10

21.1

Gastrocnemian medial

55

0.25

0.19

Tibial anterior

75

0.26

0.12

9.9

Tibial posterior
Soleiir

26
25

0.10

0.24

20.8
58,0

Extensor haluce

78

0.08
0.32

0.48
0.11

1.8

Flexor haluce

37

0,17

Peroneu lung

41

0,15

0.20

0,21
0.15

5.3
12J

de penaie adic unghiul de deviaie al fibrei musculare de la linia de traciune a muchiului variaz ntre 0 i 0,5 radiani (radian = unghiul reprezentat de coeficientul distanei pe circumferina cercului egal cu raza cercuiui . Arhitectura
muchiului poate avea variate aspecte: n band, fusiform, triunghiular, unipenat, bipenat, multipenat (vezi fig. 5.13) - Primele 2 tipuri au unghi de penaie zero, au fibre paralele, monopenaii au toate fibrele la un acelai unghi iar bi- i
multipenaii au fibrele la dou sau mai multe unghiuri, ntre lungimea fibrelor musculare, lungimea tendonului, unghiul de peO
naie i fora de vrf a muchiului exist o corelare definitorie. In tabloul 5.2

Arhitectura muchilor
a in haitdl; h ftltifaimi. < tiiunghiul.iri. . nnipeiMti; e m hipcnfti. f * muhijvritl
150
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
sunt trecui ca exemplu muchii membrului inferior cu parametrii dc mai nainte. Tabloul este alctuit dc D. Scott dup determinrile mai multor autori.
Rolul penaiei este de a permite ntr-un acelai volum prezena unui numr mult mai mare de fibre paralele i deci s realizeze o suprafa de seciune mai mare, dar aceti muchi au o vitez de scurtare a ntregului muchi mai mic.
TABLOUL 5.2.
PARAMETRII MORFOLOGICI Al MUSCULATURII MEMBRULUI INFERIOR (II)
(Dup Delp Scott)
IM nimea teruionului iMngimea
Unghiul
Fora de vrf a
nea lung il (cm)
fibrei
de
muchiului
musculare
penaie
m
Muchiul
(cm)
(grade)

Iliac

430

Psoas

13

10,4

370

Fesier mare
Fesier mijlociu

13.2

14,5
7.4

5
9

420
470

Fesier mic

3.1

5.2

190

Addoctor mare

16

11,2

345

Pectineu

0.1

13.3

175

Drept femural

34.6

8.4 1

780

Vnumembranos

35.9

15

1030

Semuendinos

26,2

20.1

330

Biceps femural

34.1

10.9

720

Craciiis

14

35.2

110

Csotior

57.9

105

Temor facia lala

42.5

9.5

155

Vastul media

12.6

8.9

1295

Val intermediar

13.6

8,7

1235

Vast lateral

15.7

8,4

1870

Sofcar

26.8

25

2830

Tibial posterior

31

12

3.1

1270

I ibial an tenor
Qastxocnemian

22,3
13

9,8

6ai
1250

6,6

8.8

14
B.
Ealonarea (decalarea) fibrelor musculare contribuie de asemenea ia raportul subunitar. Mnunchiul de fibre musculare (fascicul) care aparin aceleiai uniti motorii nu merg de la un cap la altul al muchiului, ci cu
un cap -e termin n interiorul muchiului pe endomisium (Trotter, Purslon, 1993) fig. 5.14). Fora realizat de o UM se transmite prin intermediul cheictuiui conjunctiv al muchiului spre tendon. Deci sunt contracii localizate ale muchiului
i nu n masa ntreag ca o unitate, din tendon n tendon
In acest fel se deschide un nou concept dc fiziologia muchiului, ccl de Cfjntpartimen/are a muchiului. Astfel conceptul anatomic de muchi, ca o am late omogen nu mai corespunde cu conceptul fiziologic care nu mai este plivii ca o
unitate dc contracie, ci ca o structur compartimentat** funcionai cu compartimente activate independent (prin UM proprie) i avnd i distribuia dc fibre diferit. Inervai a ^onipartlmcnielor** este realizat pe
Sistemul efector motor
151

I-------------------1-------------------1-------------------1---------------------------------------!--------------------I----------------------O 10
20
30
40
50
60
70
Lungime (mm)
Fig. 5.14. - Ealonarea fibrelor musculare.
Poziia a 11 fibre musculare din tihialul anterior de Ia pisic.
baza schemei de inervare a ramurilor primare ale nervului motor dar fr di- fazri.
Aranjarea paralel a fibrelor duce la creterea suprafeei de seciune i. dup cum s-a mai artat, fora muscular este proporional cu aceast suprafa, adic cu suma seciunilor tuturor fibrelor de la un anumit nivel. Subliniem de la
un anumit nivel de seciune** al muchiului cci datorit fenomenului de decalare** al fibrelor unele pot s nu fie prinse n suprafaa de seciune. n plus, msurarea anatomic (pe cadavru) a suprafeei de seciune este dificil datorit

penaiei n care caz trebuie luat n caicul i unghiul acesteia. In vivo mrimea suprafeei de seciune se apreciaz prin ecografie, computertomograf i mai ales rezonan magnetic.
Cu totul aproximativ s-a calculat c fiecare cm- de suprafa muscular ar putea dezvolta o for maxim de 3,6-4 kg.
5.2.3.
Inseriile musculare
Muchii acioneaz asupra prghiilor/segmentelor corpului pentru mobilizare numai prin fracionarea** lor nu i prin mpingere**. Pentru a realiza diversele grade de libertate n mobilizarea articular cel puin o pereche de muchi
(agonist-antagonist) trebuie s ncrucieze articulaia pe direcia uu- crii controlate (fexie-extensie, abducie-adducie, rotaie intern-cxtem) CV fapt este vorba de cele mai multe ori de grupuri de muchi (sinergiii) care sunt
comandai s lucreze mpreun.
Punctul de inserie al muchilor, n raport cu articulaia, reprezint unu. din elementele eseniale n realizarea forei i micrii.
De fapt aceast relaie are la baz tot o component a arhitectul ii muchiului respectiv a distanei de la axul de micare articular la locul dc in152
Hazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
seric. Numim braul momentului" muchiului distana minim (adic perpendicular) ntre inseria muchiului (adic locul de aciune al foiei) i axa de micm articular (adic a micrii realizate de respectivul muchi).
Fisura 5.15 ne arat 2 situaii A i B n care braul momentului .din A este mai mic dect din B, permind o micare mai ampl (de 40) fa de micarea din B (de 25).
Exist dup cum se vede o corelare pozitiv ntre lungimea fibrelor unui muchi i mrimea braului momentului.
n acelai timp se constat c velociti crescute se pot obine la muchii plasai n poziii care determin brae ale momentului mai mici.
Deci trebuie precizat c ideea general c lungimea fibrelor unui muchi determin unele proprieti (ca for, velocitate) nu este ntru totul exact, un rol decisiv jucndu-1 locul de inserie care va determina mrimea braului
momentului.
Este adevrat c, n general, muchii cu fibre lungi au i un bra al momentului mai lung, dar nu este obligatoriu aa.
S nu uitm de asemenea c efectul real al forei musculare n producerea micrii i care este denumit torque este definit ca produsul for x braul momentului i msurat n newtoni-metri.
Raportul ntre lungimea muchiului i lungimea braului momentului este toarte important deci pentru torqul rezultat pe toat amplitudinea de micare. La un raport nalt fora maxim va fi realizat la nivel intermediar de lun-

/ <*
5 n Kel'i.. inUr. txaiul momentului i amplitudine <lc mifcnitt
Sistemul efector motor
153
gime. Exist muchi cu raporturi nalte (fesier mare, croitor, extensor carpi radialis etc.) alii au raporturi joase (solearul, vatii, ischiogambierii, dorsi- fexorii piciorului etc.).
Rolul arhitecturii musculare cu inseriile respective se evideniaz pregnant n contextul muchilor sinergiti.
S lum exemplul fexorilor cotului (bicepsul brahial, brahioradialul i brahialul). Toi 3 muchii contribuie la torqul" de fexie al cotului, dar nu genereaz fiecare fore echivalente tocmai datorit arhitecturii diferite (lungimea fibrelor,
suprafaa de seciune, puncte de inserie) care va infuena amplitudinea micrii cotului realizat de fiecare, velocitatea contraciei i fora maxim. Aceast arhitectur muscular adaptat la nevoile funcionale ale membrului superior
rspunde diferit la schemele asociative pe care SNC le comand i monitorizeaz n funcie de solicitarea momentului. Aa, spre exemplu, bicepsul devine foarte puternic cnd ceilali doi i reduc activitatea. Dac opunem rezisten la
supinaie bicepsul i va crete imediat activitatea, dar nu i brahioradialul. Dac se crete rezistena la pronaie se intensific activitatea brahioradialului, dar nu i a bicepsului. Dac opunem rezisten crescut pentru fexie-extensie,
rotaie intem-rotaie extern sau pronaie-supinaie la nivelul pumnului se vor activa asociativ brahialul i brahioradialul i nu cuplul muscular biceps plus brahioradial.
n timpul micrii antebraului pe toat amplitudinea, desigur c braul momentului se schimb permanent, cel mai mare fiind n poziia medie cnd i torqul este cel mai mare), iar n fexie i extensie maxim este cel mai mic.
Muchii bianiculciri reprezint o construcie arhitectural deosebit a unor muchi care ncrucieaz 2 articulaii, fapt ce le confer nite caracteristici particulare n activitatea musculo-scheletal. Iat unele din acestea:
1.
Muchii biarticulari cupleaz micarea celor dou articulaii.
Realizarea simultan a fexiei umrului i cotului de ctre bicepsul brahial se face cu reducerea important a activitii fexorilor proprii ai fiecrei articulaii.
La nivelul membrului inferior extensia coxofemural concomitent cu fexia genunchiului este realizat de semimembranos cu scderea activitii fesierului mare.
Se apreciaz c muchii monoarticulari ai membrului inferior asigur aciunea de propulsie n sritura vertical, iar biarticularii determin coordonarea fin (Zajac, 1993).
2.
Viteza de scurtare a muchilor biarticulari este evident mai mic dect a monoarticulari lor sinergiti. Acest luciu face ca raportul for veloci- tatc al biarticularilor s fie mai mare, sunt capabili s exercite o for mai
mare (un procent mai mare din fora izometiic maxim) (Nan Ingcn Schcnan. 1990).
Dreptul femural se scurteaz mai lent, n aciunea lui de fexie coxofemural i extensie genunchi, dect vatii. Idem, viteza gasnvxnc arianului e
154
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
i
mic
dect
a
solearului
n
timpul
extensiei
genunchiului
cuplat cu fexia plantar.
ma
3 Muchii biarticulari au posibilitatea s redistribuie de-a lungul membrului torqul muscular i puterea articular (Gielen, Tax, Theeuwen, 1990).
Figura 5.16 schematizeaz aceast caracteristic. Muchiul 5 realizeaz fora pentru fexia old i extensia genunchi iar muchiul 6 realizeaz foia pentru extensia old i fexia genunchi. Activarea muchiului 6 concomitent cu 1 i 3 va
determina o puternic extensie de old prin redistribuia mrimii torqului de la genunchi spre old. Invers, prin activarea muchilor 5, 1 i 3 redistribuia se face spre extensia genunchiului.
ntreaga activitate muscular, respectiv activitatea tonic, contractil sta- icu y. dinamic, necesit un consum energetic continuu. Acest consum energetic face pe seama oxigenului i a aportului de substane energetice: zaharurile i
grsimile.
Celula muscular este o mare consumatoare de Op i, dup cum se va n ai discuta. VOp este un important parametru de apreciere a activitii musculare a randamentului ei (raportul ntre lucrul mecanic efectuat i VOp).
Din cei aproximativ 1000 ml O) rezerva organismului n Op, muchii stocheaz pe mioglobin (cromoprotein sarcopl asm atic) cca 350 ml, sngele avnd 600 ml, iar 50 ml fiind intratisular.
Energia muscular reprezint de fapt transformarea energiei chimice n energie mecanic. contractil, printr-un proces chimio-dinamic i nu termodinamic I>ac ar fi altfel, procesul energetic muscular cu un randament de 20- 30 ar
f
rebui s se produc la peste 100 i nu la 37 ct este temperatura central.

In funcie de situaia concret, a activitii fizice, muchiul utilizeaz variat sursele sale energetice. Astfel, pentru o activitate normal i n repaus, 2/j dir. ervrigic este preluat din arderea lipidelor. Intr-un efort intens de x url durat,
energia este furnizat aproape in totalitate de ctre glucide - metabolism unaciob in timp ce in eforturile prelungite dar moderate sursa energetic este dal rnai ales de acizii grai, liberi.
Saicopiasrna celulei musculare este plin de enzime implicate n pro- < c ui d< gi ICO liz (fosfor i Ia Za a i b. fosfoglucomuta/, fosfofuctokinaz.
old

r 5 /z - Model al unei coapse cu 6 muchi: i T J. ^ = monoarticulari, 5. 6 = bipolari dup van lngen Schenau).
5.3.
ENERGIA MUSCULAR
Sistemul efectar motor
155
aldolaz, trifosfatizomeraz, fosfogliccraldchid dchidrogenaz etc.) ca i mito- condriile celulei musculare care abund de enzime implicate n ciclul Krebs al glucozei ca i n procesele de oxido-reducere. La acestea se adaug enzi- mele
necesare transferului gruprilor fosfat indispensabile metabolismului muscular (ATP-aza, miokinaza, creatin-fosfokinaza). Reamintim c ATP-aza este legat de unul din capetele punilor transversale contractile.
Dei mare consumator de glucide muchiul nu intervine direct n reglarea glicemiei, cci nu conine enzima gIucozo-6-fosfat.
5.3.1.
Extragerea energiei din glucoz
Exist dou ci diferite n metabolismul glucozei, una anaerobic care se produce n citoplasm avnd o eficien sczut i alta, aerobic ce se desfoar n mitocondrie avnd ca efect o mare eliberare de energie i care necesit O2.
A.
Metabolismul anaerobiotic ncepe prin trecerea glucozei din snge n citoplasm unde este legat prin fosforilare, transformat n fructoz i din nou fosforilat ca fructoz difosfat. Aceste reacii cer energie pe care o iau
prin 2 molecule de ATP pentru o molecul de glucoz. Fructoz difosfat este clivat n 2 molecule de gliceraldehid fosfat care oxidndu-se n fos- foglicerai elibereaz energie sub form de ATP (2 molecule) i nicotinamid- adenindinucleotid (2 molecule). Enzima giiceraldehid-gosfat dehidrogenuza (enzim cheie n anaerobioz) transfer un atom de hidrogen de la gliceruide- hid fosfat pe nicotinamid-adenim-dinucleotid.
Oxidarea fosfoglicerailor n piruvai mai produce nc 2 molecule ATP.
n acest fel, n anaerobioz se consum 2 ATP i se produc S ATP.
B.
Metabolismul aerobic are ca element de pornire piruvatu 1 pentru fosforilare oxidativ n cadrul ciclului Krebs sau al acidului citric.
Acidul piruvic rezultat din glicoliza citoplasmatic este transportat ia nivelul mitocondriei suferind conversia n acetilcoenzima A. n continuare degradarea fcndu-se n ciclul acidului citric (acid tricarboxilic) sau ciclul Krebs.
In cadrul acestui proces, dei se formeaz doar 2 molecule ATP. se elibereaz 24 atomi de hidrogen care, preluai de nicotinamid-adenim-dinucleo- tid i introdui n reacii chimice oxidative se elibereaz cantiti foarte mari de ATP (cca
90% din tot ATP-ul realizat din metabolismul glucozei), reacii denumite fosforilare oxidativ* 4. Aceast reacie se produce numai in prezena oxigenului cci fr acesta acidul piruvic va fi convertit n acid Iacrie
5.3.2.
Extragerea energiei din acizi grai
Acizii grai cu lanuri lungi de carbon i hidrogen reprezint sursa major pentru energia muscular n timpul activitii fizice normale
156
Razele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Utilizarea grsimilor (trigliceridelor) n scop energetic se realizeaz prin- tr-o prim reacie de hidrolizare a lor n acizi grai liberi, neesterificai, circulani, care se combin repede cu o albumin plasmatic.
Concentraia acizilor grai n plasm este mic, dar au un tumover extrem de rapid (jumtate din ei sunt nlocuii la 2-3 min) pentru a asigura energia organismului. La solicitri crescute, crete numrul de molecule de acizi grai fixai
pe albumina circulant (pn la 30 molecule adic de 10 ori mai mult dect obinuit). Convertirea acizilor grai n acetil-coenzima A (procesul putnd fi i intens) care intr n ciclul Krebs reprezint pornirea pentru utilizarea oxidativ a
acizilor grai n energia muscular (vezi mai sus metabolismul aerobic).
Pentru fiecare 2 carboni din acidul gras oxidarea determin 5 molecule .ATP. genernd acetil coenzima A i apoi nc 12 molecule ATP prin oxidarea acesteia.
Se remarc deci nevoia de oxigen pentru eliberarea de energie utilizabil de muchi din acizi grai.
Aadar, fiziologic, efortul muscular trebuie s se desfoare n condiii aerobice adic pe baza energiei furnizate de procesele oxidative ale glucozei sau acizilor grai.
In situaii ns limit, cnd energia este solicitat foarte rapid sau n cantitate foarte mare (datorit efortului) aportul de O? (VO?) nu mai face fa. motiv pentru care metabolismul energetic se deplaseaz spre anaero- bioz Un astfel
de metabolism nu mai arde lipide, ci doar glucoz, srcind depozitele de glicogen ale organismului. n plus, energia generat pe cale anaerob este insuficient.
Organismul nu poate rezista prea mult timp cu un metabolism energetic de acest tip.
3.2.3.
Moleculele celulare, surse directe de energie
Glucoza i acizii grai sunt sursele primare de energie pentru activitatea muscular dar, aa cum am vzut, celula muscular nu le poate utiliza ca atare.

Celula conine un numr de molecule cu nalt energie care intr imediat in reacia energetic de contracie muscular.
a)
Adenozin-trifosfatul (ATP) care apare din reaciile energetice mai sus descrise. Clivarea lui elibereaz 7.3 kcal/mol.
b; Nicotmarnid-adenin-dinucleotid (NAD) are un rol central n metabolismul oxidaiv aa cum s-a artat deja. NAD poate transfera 2 electroni i un ion dc hidrogen la () 2 elibernd 52,6 kcal/mol. Aceast energie eliberat c te suficient
s sintetizeze dc la ADP (adenozin-di fosfat) i fosfor, 7,2 molecule A I P (teoretic, cci practic sintetizeaz doar 3 molecule);
( , Flavin-adenin-dinucleotid poate elibera 43,4 kcal/mol, energie care poate ic antetJza aproape 6 molecule ATP (practic doar 2 molecule);
Sistemul efector motor
157
d) Creatin-fosfat, o form fosforilat a crcatinci sub care se poate stoca energie. Stocarea de energie n celula muscular este necesar deoarece aceasta cere foarte repede energie pentru contracie pe care metabolismul normal nu i-o
poate furniza n termen.
Creatin-fosfatul se desface repede oferind grupul fosfat ADP-uIui pentru a regenera ATP necesar contraciei musculare. Hidroliza creatinfosfatului elibereaz i 10,3 kcal/mol.
Fibrele musculare rapide folosesc cu precdere energia din creatinfos- fat pentru primele secunde ale activitii intense musculare.
Importana creatinei n metabolismul energetic reiese i din valoarea tum- overului ei 2 g/zi, respectiv zilnic 2 g sunt degradate i 2 g resintetizate, realizndu-se n permanen un echilibru al creatininei circulante i intracelu- lare.
Muchii omului au o capacitate maxim de stocare de 150 mmol cre- atin/kg muchi.
Prin alimente (came) se realizeaz un aport suplimentar de creatin (muchii conin 0,5% creain din masa lor) n care caz sinteza ei n organism este redus pentru meninerea unui echilibru.
Poate crete performana un aport crescut de creatin? S-a discutat si studiat mult. Exist n prezent un consens c suplimentul de creatin nu poate crete fora de vrf, dar poate crete travaliul cu 8% ntr-o prim i scurt durat de
timp.
*
**
Att studiile teoretice ct i activitatea practic, mai ales din domeniul medicinii sportive, s-au orientat mereu spre diversele aspecte de corelare ntre activitatea fizic, antrenament, performan i substratul sau consumul energetic
muscular.
n diverse paragrafe ale acestei monografii se pot gsi o serie de referiri la aceste aspecte pe care nu le mai relum*.
Sintetiznd consumul energetic muscular n procesul de contracie. lund drept criteriu producerea i consumul de ATP, se poate constata o anumit ordine a consumului energetic (fig. 5.17).
n iniierea contraciei musculare se face apel la depozitul de ATP care se epuizeaz n cteva secunde. Imediat devine disponibil ATP-ul rezuitat din conversia rapid a creatin-fosfatului. ntre 30 sec i 3 min depozitul de creatin-fosfat
este i el epuizat, muchiul devenind dependent de procesele metabolice n curs. Se recurge la glucoz i glicogen pentru paxiucere de ATP (prin glicoliz) cu un maxim de 40-50 sec.
Dac activitatea muscular continu cu aproximativ ^0% din capacitatea maxim se poate continua pentru o or consumul dc glicogen din depozit dup care acesta se epuizeaz.
A se vet le a n capitolul ..lAerciiul aeiohte amien.u nouul la cl\
158
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
%

Orice activitate peste 60 sec necesit producere aerob de ATP care va crete treptat n urmtoarele 2-3 min.
Concomitent cu sursa hidrocarbonat, se ncepe utilizarea acizilor grai pentru producerea de ATP, aceasta ajungnd n travaliul aerobiotic s reprezinte n jur de 70%.
5.4.
EVALUAREA MUSCULAR
Aa cum se va sublinia i n capitolul despre Evaluare'4 nu este posibil nici un fel de abordare a vreunui program de recuperare muscular fr a avea o evaluare exact a strii patomorfofuncionale a musculaturii respective.
Evaluarea muscular este complex, n final ea trebuind s ne dea rs- pun u' a.upra valorii forei musculare, a rezistenei musculare, a tonusului r;. jsculai, asupra inervrii musculare, a controlului motor i desigur a integritii
anatomice a musculaturii.
I estarea muscular are un marc rol chiar n precizarea diagnosticului de boal A*a .prc exemplu doar pe baza lipsei de rspuns a fiexorilor plantar UJ piciorului vom putea pune diagnosticul de afectare a sciaticului popli- tcu tem i
dac aceast afectare este complet sau parial. Tot pe testarea
tizat vcrtebromcdular.
n toate bolile neurologice testarea muscular alturi de cea sensitiv
devine definitorie pentru diagnostic,
' **9*
Sistemul efector motor
159
Alturi de precizarea diagnosticului de boal, evaluarea forei musculare ne d o suit de lmuriri obligatorii pentru programul recuperator:
a)
s apreciem valoarea muscular disponibil pe care ne putem baza n programul terapeutic;
b)
s nelegem ct de mult slbiciunea muchilor afecteaz activitile zilnice (ADL);
c)
s putem preveni sau corecta dezechilibrele musculare care au generat deformiti sau dezaxri;
d)
s aprecierii necesitile pentru aparate i dispozitive de asistare ca msur compensatorie (de la purtare de baston, orteze pn Ia stimulatoare neuromusculare);
e)
s putem selecta activitile posibile ale individului n funcie de capacitile musculare ale sale (ale restantului muscular);
f)
s tim exact ce muchi trebuie reeducai i ct de important trebuie s fie aceast evaluare.
5.4.1.
Evaluarea muscular subiectiv
Primul contact cu deficitul muscular l lum prin anamneza asupra acestui deficit. Bolnavul ne va prezenta acuzele caracteristice: nu poate mica segmentul x, lovete pietrele cu vrful pantofului, nu se poate aeza sau scula de pe
scaun, nu poate merge pe vrfurile picioarelor etc. Sau: nu poate lucra dect cteva minute apoi obosete, merge 100-200 m apoi i trte picioarele, nu mai poate scrie dect o pagin etc. etc.
ntrebrile medicului sau kinetoterapeutului trebuie s completeze i s lmureasc toate aspectele observaiilor i afirmaiilor pacientului.
5.4.2.
Evaluarea obiectiv
Se refer la examenul clinico-funcional fcut pacientului.
a)
Inspecia ne arat relieful muscular comparat cu cel opus sau cu relieful normal al acelei zone. Astfel apreciem de la nceput hipotrofia sau hipertrofia muscular.
b)
Palparea maselor musculare (n poziii de relaxare) ne precizeaz hipotoniile sau hipcrtrofiilc (contracturile) musculare. i micarea pasiv a segmentelor ne d informaii asupra acestor aspecte putnd chiar s deosebim o
spasticitate piramidal (segmentul lamei de briceag) fa de o rigiditate extrapiramidal (segmentul roii dinate).
5.4.3.
Testarea forei musculare
Hxist doai 3 metode de a aprecia in mod obiectiv i cuantificat foia
muscular:
160
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
nregistrarea pe EMG a contraciei izometrice, valoarea peak-ului exprimnd fora izometric maxim;
Prin manometria muchiului care nregistreaz valoarea tensiunii intra- musculare;
Calcularea suprafeei de seciune a muchiului (prin rezonan magnetic sau ecografic) cunoscndu-se raportul nde aceast suprafa i for (30 N/cm\
Aceste aspecte au fost discutate pe larg ntr-un alt capitol, n clinic, se utilizeaz mai multe metode de evaluare.
A. La baza acestor metode rmne testingul muscular manual (metoda Fundaiei Naionale pentru Paralizia Infantil, 1946) prelucrat i generalizat de L. Daniels i C. Warthingham.
Vom prezenta doar tabelul rezumativ al acestui testing (tabloul 5.3.)*:
TABLOUL 5.3.
TESTINGUL MUSCULAR
Calificativ
5

Normal

4
3*

Bun
Moderat cu

31

Moderat

3-

Moderat cu -

2+

Slab cu +

1 Slab

2| Slab cu I

! Schiat

Zero
0
For
Anduran
Realizeaz micare complet contra gravitaiei i a unei rezistene puternice
Idem. dar rezistena este moderat Idem, dar rezistena este uoar
Micare complet contra gravitaiei
Micarea este posibil contra gravitaiei doar 50% din amplitudine
Micare anligravitaional sub 50% din amplitudine
Micare complet dar cu gravitaia
exclus
Micare parial n condiii de excludere a gravitaiei
Nu exist micare, dar sc poale sim contracia la nivelul tendo- nului
Nu exuit contracie
Sc pot executa toate activitile curente fr s oboseasc (activitate curent = activiti zilnice obinuite cu excepia muncilor grele)
Anduran limitat oboseala apare repede
Nu poate executa decl parial activitile curente. Mersul practic nu este posibil (dac toi muchii membrelor inferioare sunt cu for 3)
Idem dar mai accentuat
Se pot executa unele activiti curente doar cu asisten mecanic
Nu se poate performa nici o activitate curent. Dependen total
lf.tr Y I' unyul iK,4l* fi %ludial in KmrloloKlr fjro/Utictii f,
W ,/r
,,rn,K -v
Sbcofrlir. prul *"
MCIIKHJ. I9H7
Sistemul efector motor
161
Testingul muscular manual percepe activitatea unor grupuri musculare respectiv a grupurilor care execut o anumit micare a unui segment Spre exemplu, testm toat musculatura abductoare a oldului sau musculatura extensoare
a genunchiului etc.
B.
Spre deosebire de testarea de mai sas, Kendall i Mc Creary ca i Cole, Furness i Twomey au introdus testarea individual a muchiului (att ct este posibil) prin poziionri, stabilizri i scheme de micare caracteristice.
Tehnicile sunt greoaie, dar din metoda autorilor au fost preluate o serie de tehnici pentru anumii muchi i introduse n testingul muscular manual**. Spre exemplu, separarea aciunii fesierului mare de ischiogambieri pentru extensia
oldului, a fesierului mijlociu de tensor fascia lata pentru abducia oldului etc.
C.
Testul micrii funcionale", testul muchiului func{ional"t testul de screening" sunt teste de evaluare a forei musculare. Sunt puin precise i au doar scopul s realizeze o evaluare general rapid asupra forei musculare
i s determine aria slbiciunilor musculare unde va trebui insistat cu teste mai precise.
Executarea acestor teste este simpl. Pacientul execut o micare pn la capt i din acest punct examinatorul ncearc s-i readuc segmentul la poziia zero dar pacientul se opune. De exemplu, fectm gamba complet, iar
examinatorul ncearc s extind complet genunchiul contra opoziiei pacientului. Se realizeaz deci o contracie izometric la nivelul de scurtare maxim al muchiului.
Ali autori consider mai lmuritoare asupra forei musculare aprecierea contraciei izometrice fcut la jumtatea unghiului de amplitudine a articulaiei pe direcia respectiv (contracia izometric Ia mijlocul micrii**). Aceasta
testeaz nu numai fora, ci i existena durerii musculare de contracie.
D.
Fora muscular poate fi observat i n cursul executrii activitilor curente (ADL = activity of daily living), dei performarea acestora nu este dependent doar de for, ci i de anduran, coordonare, echilibru.
E.
Determinarea instrumentat a forei este utilizat n diverse studii i cercetri. Se realizeaz prin dinamometrie, aparate care msoar fora maxim instantanee. Exist dinamometre pentru o serie de micri (prehensiune.
extensie gamb, extensie trunchi, adducie coapse etc.).
F.
Fora muscular se poate msura prin realizarea unui travaliu (fora x distan) spre exemplu ridicarea unei greuti maxime (1 RM (vezi mai departe la refacerea forei musculare).
n ceea ce privete msurarea anduranei, aceasta este discutat n capitolul despre exerciiul aerobic.
5.5.
REFACEREA FOREI MUSCULARE
Pierderea forei musculare este unul din importantele deficite funcionale care fac obiect de baz al recuperrii medicale, respectri al kinetoteiapiei
162
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Din pcate n multe situaii i se acord mult mai puin atenie dect ar trebui, pe primul loc trecnd mereu recuperarea amplitudinii de micare articular.
Cauzele scderii sau pierderii forei musculare sunt extrem de variate, dat pot fi grupate n:
a)
Scderea utilizrii unui grup sau mai multor grupuri musculare, pn la blocarea total a activitii musculare. In aceste situaii, muchii primesc comenzi activatoare normale;
b)
Comanda central de activare muscular nu mai pleac n mod normal;
c)
Comand central exist, dar cile de conducere a acesteia spre muchi sunt afectate, muchiul neprimind infuxul nervos;
d)
Metabolismul local muscular patologic nu mai poate asigura o contracie muscular normal.
Prima situaie este cea mai frecvent i poate fi ntlnit n numeroase boii, dar uneori i la omul sntos.
Imobilizarea unui segment de coip determinat de o suferin local (dureri, infamaie articular, traumatisme locale diverse, infecie etc.) sau imobilizarea la pat pentru boli generale (insuficien cardiac, stri postoperatorii,
bronhopneumopatii. anemii, stri caectice etc.) determin, n funcie i de gradul imobilizrii scderea mai mare sau mai mic a foiei musculare locale sau generale.
De asemenea, printr-un sedentarism excesiv, grupe importante musculare pierd din for treptat. Tot n aceast categorie trebuie s includem i vrstnicii care, prin lips de micare, instaleaz decondiionarea muscular posibil ns
de a fi refcut.
Al doilea grup de cauze apar n afeciuni ale SNC cerebral sau medular Afectarea motorie este aproape regula, afectare ce se manifest n special prin alterarea coordonrii de micare, iar paralizia ce se instaleaz nu - >te o slbire a
forei musculare, ci a comenzii voluntare de a executa o micare. In Final, din lips de activitate, se instaleaz i o real slbiciune (:.uscular In cazul leziunilor medulare, ntreruperea complet att a comenzilor mu rulare, ct i a
feedback-ului proprioceptiv determin abolirea oricrei schie de contracie.
In aceste cazuri refacerea forei musculare (care se va pierde prin neu- til zare) sc poate pune doar n msura n care prin evoluia spontan a bolii au reluat citcuitelc de comand ncuromuscuiar.
Grupul bolilor care lezeaz nervul periferic determin scderi mari pn i- abolirea oricrei contracii musculare. Ca i n bolile neurologice centrale i in acest grup de boli refacerea spontan a nervului (sau chirurgical) crc- eaz
premisele pentru refacerea piin exerciii a forei musculare.
In sfrit ultimul grupaj n caic intr miopatiile (grup de boli extrem dc eterogen ca etiologic, substrat patomoific, tablou clinic) prezint scderi de for muscular de obicei importante.
t
Sistemul efector motor
163
Este un grup mult controversat asupra indicaiei exerciiilor de cretere a forei i rezistenei musculare. n prezent, se accept necesitatea acestor exerciii, dar dup o conduit particular cci efortul muscular n aceste cazuri poate
agrava serios boala.
5.5.1.
Substratul creterii forei musculare
S-a discutat pe larg c fora muscular de contracie are ca substrat morfologic numrul de puni transversale de legtur ntre actin i miozin. Fora muscular nu este o funcie a tipului de fibr muscular dect indirect n sensul c
unele fibre au diametre mai largi, avnd mai multe miofibrile i deci mai multe puni transversale.
Indiferent de tipul fibrei, exist un moment n care numrul de puni actino-miozinice este maxim i aceasta se petrece cnd fibra muscular se af aproximativ la lungimea ei de repaus. Numrul de puni, i deci i fora, scade att
cnd fibra se scurteaz ct i atunci cnd se alungete. n figura 5.18. maximum de puni exist n poziiile 2 i 3, iar n poziia 1 i 5 nu se mai formeaz puni, fora fiind zero.
Cnd fibra este alungit exist mai puine contacte de puni. Cnd este scurtat fibrele de actin se suprapun unele peste altele blocnd astfel locurile pentru puni.
Facem totui o precizare n ceea ce privete fora muscular cnd muchiul este alungit. n aceast situaie, dei numrul de puni transversale este mai mic dect la nivelul lungimii de repaus, totui fora net muscular este mai mare
deoarece se adaug i componenta forei elastice a muchiului ntins.
S-a mai discutat ceva mai nainte despre rolul arhitecturii musculare (adic a poziiei fibrelor musculare) n determinarea forei musculare, dar acest aspect nu este un fenomen aleator care ar putea fi infuenat pentru creterea forei
musculare.
La nceputul acestui capitol s-a insistat n amnunt asupra factorului neural i a celui muscular n determinarea forei musculare. Practic n cazul antrenrii forei unui muchi (mai ales slbit n mod patologic) ne punem speranele de a
crete repede fora muscular prin intervenia factorului neural n- tr-o perioad relativ scurt. Este vorba de a realiza o suma ie spaial i una temporal a unitilor motorii, ultima determinnd i creterea sincronizrii

Cum se arta tensiunea muscular este n funcie de numrul de IM activate (ca i dc tipul lor), de ritmul i sincronizarea activ iilcu (intluxulu nervos) a UM.
Factorul neural se dezvolt prin antrenament adic prin repetabilitatea unui exerciiu cate va duce la crearea UIUM comenzi mai ample i >taNle asupra grupului muscular antrenat Antrenament al factorului neural nu nseamn doar
exerciii de contracie muscular, ci i simpla concentrare mintal
164
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
CI3 O
I
32
1

imniiimiiiijmiiiiumiiiiL
n irrrm ri rrn I I " "TimmTtMTmr
i
nmimimuLLi_________miiniimiiui
m
i r iTiMimiiyrmr
D
i
i
Cetin
I
I II MII II lllllllt 111111111111II111 * iiuTniniiimr- viiiiiiiiiiiiirrJ
i
I
iuiiiiiniini immniniiui
rfvri M i" iiiinimriiinr
TT1-IT7H
i
v
iiniiiiiiiiiini miiHiiiuimi
nmmmnm imninriinni
i
/ iyt 5 It Raportul intre tensiunea muscular, lungimea sarcomerului i interaciunea aclin-miozin (dup R L. Joyni).
cu maginarea contraciei musculare. Iat rezultatul unui studiu n aceast cijtecie ( rt. Yue, K J Cole, 1992). Antrenarea izometric a abductorului degetului V de la mn timp de 4 sptmni. Un al doilea grup antrenata ima- gjnaii' a
abduciei degetului V tot 4 sptmni. Rezultat: la primul grup a crescut fora de abducic cu 30% f iar la al doilea grup cu 22%!!!
Iot prin factor neural se explic .i creterea de for la grupul mustului contiaiatei al dup antrenarea muchilor simetrici homolatcrali (D.J. lioush. I J Huu.st, 1993).
I actorul neural crete foia dc contracie muscular independent dc vitro
modificate a suprafeei dc seciune a muchiului respectiv.
Sistemul efector motor
165
S-a mai discutat asupra relaiei directe ntre suprafaa de seciune fin cm2) a muchiului i mrimea forei musculare. Creterea forei prin acest mecanism cere timp. Hipertrofia muchiului nu se face dect n anumite condiii. Principala
condiie este ca exerciiul ce realizeaz contracia muscular s se fac la o intensitate anumit. Studiile arat c intensitatea de contracie trebuie s depeasc 35% din valoarea forei maxime pe care ar putea-o dezvolta muchiul n
acel moment. De obicei, ns, se lucreaz la valori de 60-70% din fora maxim. n acelai timp, durata exerciiului trebuie i ea s fie optim.
INTENSITATEA exerciiului i DURATA Iui sunt cei 2 parametri de care depinde realizarea creterii mrimii fibrei musculare, a hipertrofiei muchiului i, n consecin, a forei musculare.
Hipertrofia fibrei musculare nseamn mrirea diametrului acesteia, i. n final, a ntregului muchi. Ea se realizeaz prin creterea sintezei de ARN i ADN (mai ales) muscular, a proteinelor contractile i elementelor sar- coplasmatice.
Local, adic n muchiul antrenat, s-a constatat creterea ..factorului 1 de cretere insulin-like (1GP-1) cunoscut ca avnd efecte anabolice intense asupra celulelor musculare determinnd n celulele din jur o producie crescut de ADN
muscular care va induce hipertrofia.
Excitantul biologic pentru acest proces anabolic este reprezentat de efortul muscular intens (contracie) care induce ischemie muscular i oboseala muscular care vor modifica starea coloidal a proteinelor musculare ceea ce
constituie un adevrat stress metabolic'4 factor de accelerare a sintezei proteice n faza de supracompensare44 post efort cnd se reface i circulaia cu aport de 02.
Odat cu hipertrofia muchiului sub infuena exerciiului rezistiv. se produce i creterea densitii capilarelor care este proporional cu creterea fibrei musculare (W. Bymes, G. Mc. Coli etc.).
Susinut i printr-o alimentaie bogat proteic ca i de medicaie ana- bolic, hipertrofia muscular se realizeaz ntr-o perioad mai scurt.
Creterea forei musculare prin creterea suprafeei de seciune muscular se produce n sptmni de zile de exerciii cu intensitate ct mai apropiat de maxim.
Dei s-a mai subliniat i n alte capitole, reamintim c un muchi hipertrofie i pstreaz acelai numr de fibre care ins se mresc ca volum Cu toate c aceast afirmaie este considerat n fiziologia muchiului ca de necontestat
totui studii recente constat c acesta nu este un adevr chiai aa de categoric cel puin printre speciile de animale. Astfel G. Kellcv demonstreaz la psri o cretere cu 20,7% a numrului de fibre musculare, iar la uncie mamifere cu
aproape 8% dup exerciii cu ncrcare musculai.
S mai reamintim cele discutate mai nainte cu privire la raportul ntre foi i lungimea muchiului ca i relaia foi/vcloeitate.
Dar deoarece in kincloterapie (ca de altfel i in acti\itatea obinuit uman), foia este legat dc micarea segmentului, trebuie de asemenea ie166
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
amintit variaia forei n funcie de unghiul realizat ntre cele 2 segmente problem care ne readuce noiunea de torque, adic braul momentului ce definete produsul ntre for i distana perpendicular de la vectorul forei pe axul de
micare al segmentului.
Practica arat c valoarea maxim a forei (torqului) unui grup mus- cu lai se af la un anumit unghi al micrii segmentului care, n general, este la nivelul lungimii de repaus al muchiului. Deseori acest unghi se abate de la regul
fiind caracteristic pentru grupul respectiv muscular. Spre exemplu. bicepsul dezvolt torqul cel mai mare la unghiul de 90 al cotului.
*
*
Antrenarea forei musculare se bazeaz pe aspectele teoretice rezumate mai sus. adic pe elementele substratului care determina nivelul forei musculare.
Metodele i tehnicile utilizate de kinetoterapie pentru creterea forei musculare, care vor fi discutate n subcapitolul urmtor, reprezint o aplicare practic a acestor aspecte fiziologice.
5.5.2.
Exerciiul rezistiu (ER)
ER este o form a exerciiului activ n care o contracie muscular dinamic sau static trebuie s lupte cu o for extern care i se opune.
Un muchi nu poate s-i creasc performana dac nu este antrenat
prin ER.
ii.
Fora extern care creeaz rezistena poate fi manual sau mecanic.
A Rezistena manual pe care o aplic kinetoterapeutul sau orice alt persoan, inclusiv bolnavul are o serie de avantaje:

Util mai ales n primele etape ale creterii forei musculare cnd musculatura este foarte slab;

Indicat cnd amplitudinea de micare trebuie atent controlat pentru a nu crea lezri articulare sau ale esutului moale;

Realizeaz acel contact att de necesar ntre kinetoterap'eut i pacient pentru creterea ncrederii i a complianei acestuia.
Exist i dezavantaje:
HEk. 2* 53

Blocheaz persoane i mai ales specialiti, diminundu-le randamentul profesional;

Rezistena aplicat este limitat dc foia kinetoterapcutului i a gradului de oboseal a acestuia.


juKgjL ...

C reeaz dependen a pacientului dc o alt persoan Intr-o situaie care se poale prelungi sptmni i luni, pacientul devenind incapabil dc antrenare.

B Kr/isU-nu mecanici asigur rezistena pentru exerciiu prin utili zarea unoi echipamente variate II KM gnd dc la simplele greuti pan la apa
Sistemul efect or motor
167
rate mecanice. Aceste echipamente permit aprecierea valorii rezistenei aplicate permind deci progresia gradat i calculat a rezistenei.
Se pot aplica orice valori ale rezistenei. Utilizarea exerciiului cu rezisten mecanic este agreat de bolnavi, oferindu-le o variaie si concentrn- du-le mai bine atenia.
Scopul exerciiilor este de a crete fora, rezistena i puterea muscular. Pentru aceasta, exist o metodologie precis prin intermediul creia se realizeaz acest scop.
Exist 3 tipuri de exerciii care, utiliznd rezistena la contracie, determin creterea performanei musculare. Acestea sunt izometria. izotonia, isoki- nesia despre care se va discuta ceva mai departe.
5.5.2.1.
Precauii i contraindicaii pentru exerciiile cu rezisten
Este necesar de a fi cunoscute pentru a evita unele neplceri care pot aprea n timpul sau imediat dup executarea exerciiilor cu rezisten.
Contraindicaii propriu-zise nu ar fi dect dou i anume:
infamai a articular sau/i muscular, deoarece aceste exerciii pot agrava tumefierea i produce chiar leziuni ale esutului articular sau periar- ticular;
durerea intens articular sau/i muscular n timpul exerciiului, sau pentru mai mult de 24 de ore dup exerciiu, necesit fie oprirea, fie reducerea intensitii exerciiilor.
Exist ns o serie de precauii care trebuie luate pentru a nu aprea incidente de multe ori deosebit de neplcute ca urmare a exerciiilor rezis- tive, mai ales cnd rezistena a ajuns la valori mai importante.
Principalele precauii se refer la:
A. Aparatul cardiovascular. S-a considerat nemeritat c afeciuni ale acestuia ar reprezenta o contraindicase pentru exerciii cu rezisten. De fapt. pericolul cardiovascular nu este determinat direct de aceste exeiciii. ci de fenomenul
Valsalva care le nsoete i bolnavul nu este instruit n acest <en$. Pericolul Valsalva apare mai ales n contracia izometric sau exerciiile cu rezisten mare.
De altfel n orice efort de ridicare, mpingere, tmeiune etc. de obicei toi l facem cu blocarea respiraiei n inspir prin nchiderea giotri. Rezuitarul este contracia peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominole >;
intratoracice cu scderea rentoarcerii venoase, scdeiea debitului cardiac, o scdere brusc a tensiunii arteriale, creterea ritmului cardiac compensatei
in momentul cnd Valsalva nceteaz, se expir, brusc se nregistreaz o cretere, chiar peste 200 mm/Hg, a presiunii arteriale datorit rentoarcerii venoase ample cu creterea debitului btaie Aceast ascensiune brusc a tensiunii
arteriale poate fi periculoas.
16$
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Pacienii cu risc prin acest mecanism sunt cei cu istoric cardiovascular (hipertensivi, scchclari dup infarct miocardic sau accident vascular cerebral ele.), pacienii vrstnici, pacienii dup operaii pe abdomen sau cu hernii abdominale
etc.
Concluzia este c pacientul trebuie instruit s evite Valsai va prin executarea efortului n timpul expirului sau prin a cere bolnavului s numere sau s vorbeasc n timpul exerciiului rezitiv.
B. Oboseala. Este un fenomen complex care afecteaz performana funcional a sistemului motor fiind considerat antiteza rezistenei sistemului44.
Se poate discuta de o oboseal muscular local i una general, a ntregului corp.
Oboseala local se nregistreaz n momentul scderii rspunsului muscular al stimulii repetai. Curbele EMG devin tot mai mici ca amplitudine. Orice tip de exerciiu rezistiv poate conduce la oboseal, dar existnd o relaie direct
ntre mrimea rezistenei sau/i durata exerciiului i instalarea oboselii.
Clinic, oboseala se manifest fie prin scderea promptitudinii de rspuns a muchiului, fie prin incapacitatea acestuia de a mai asigura o amplitudine de micare complet.
Semne conexe sunt senzaia de disconfort, chiar durere i eventual spasm muscular.
Muchiul obosete prin scderea energiei disponibile, a aportului de 02, a creterii acidului lactic local cu insuficient splare44 a muchiului prin circulaia local.
Muchiul obosete i prin infuena protectiv a sistemului nervos care-i ^ade stimularea sau prin dificulti de trecere a impulsului la nivelul sinapsei neuromusculare (mai ales la nivelul fibrelor cu secus rapid).
Oboseala muscular general se instaleaz n condiiile unei activiti fizice intense sau prelungite, n mers, alergat, munc etc. La baz stau >cderile nivelului de glucoz, glicogen ca i pierderea de potasiu.
Se va mai aborda problema oboselii i n alte capitole.
Evident c oboseala muscular general apare ntr-o serie de afeciuni: cardiovasculare, respiratorii, neurologice etc. Alctuirea de programe de exerciii cu rezisten la aceti bolnavi trebuie foarte bine dozate i mai ales urmrite n
timpul execuiei.
In cazul apariiei oboselii, este necesar introducerea unei pauze pen- tru icfacerea rezervelor energetice i splarea acidului lactic acumulat (acest proces dureaz cca 1 or). Glicogenul se reface n cteva zile.
S a constatat c dac in perioada de refacere dup oboseal, se execut un foarte uor exerciiu i nu se intr ntr-un repaus complet, refacerea va fi rnaj repede i mai bun.
C Micrile substituite. Pot aprea n cazul n care rezistena este
mult prea mare pentru valoarea de performani a muchiului. Astfel, dac un muchi eMc parctic, obosit sau dureros sau chiar sntos, dar suprancr:
Sistemul efector motor
169
cat, nu va putea executa micarea comandat care ins este posibil s fie realizat dai* prin intervenia altor muchi.
Astfel lipsa posibilitii de abducie a braului este substituit de ridicarea umrului i scapulei cu aplecarea trunchiului heterolateral.
Astfel de micri se mai numesc micri trucate*4.
Aceste micri trebuie evitate deoarece duc n eroare, neputnd aprecia adevrata ameliorare a muchiului antrenat. Este adevrat c, n cazul paraliziilor, aceste micri trucate pot fi micri compensatorii.
D.
Supraantrenamentul (overwork). Reprezint un pericol care pndete orice pacient supus unui program de exerciii rezistive. Acelai pericol exist i n antrenamentul prea contiincios 41 al unui sportiv.
Supraantrenamentul determin o temporar sau permanent scdere de for (performan) muscular. Aceasta dovedete c nu este ntotdeauna adevrat aseriunea: dac un mic exerciiu este bun, unul mai mare este mai bun.
Oboseala i supraantrenamentul nu sunt termeni sinonimi, ba chiar se poate afirma c se exclud, cci instalarea oboselii cu senzaia ei de disconfort exclude posibilitatea continurii cu intensitate a exerciiului pentru a putea considera
c s-a instalat supraantrenamentul.
De fapt, ce st la baza apariiei supraantrenamentului nu prea se tie bine. Observaia clinic arat c acest fenomen apare predominant n diversele afectri ale neuronului motor periferic. n aceste cazuri, graba de a tonifia
musculatura tributar respectivului nerv prin exerciii rezistive va avea rezultate contrare.
Explicaia ar fi n distrugerea unor proteine musculare din muchiul denervat.
Desigur supraantrenamentul poate aprea i pe muchiul sntos.
Evitarea acestui fenomen este relativ simpl. Pe de o parte gradnd bine n timp creterea rezistenei i, pe de alt parte, monitoriznd valoarea forei musculare, avnd grij s nregistrm mereu ameliorarea ei (chiar mie^. Orice
scdere de for instalat n timpul programului kinetic, fr o explicaie clar poate fi dovada de nceput a supraantrenamentului.
E.
Osteoporoza. Demineralizarea osului (indiferent de cauzm ridic pentru kinetoterapeut precauii suplimentare deoarece exerciiile cu rezisten pot determina o fractur patologic.
F.
Apariia durerilor. Exerciiul intens care a dus la oboseai poate declana i dureri date de acumularea metaboliilor acizi, ischemiei, lipsei de 0> Durerea dispare dup oprirea exerciiului.
Exist o durere care apare ntrziat, la 1-2 zile de la exerciiu. Aceast durere poate persista cteva zile.
Cauza durerii ntrziate a fost mult discutat:

Acumularea metaboliilor acizi (nu poate fi real cci acetia dispar


cam dup l or);

Teoria lui dc Vries (1961) a cercului vicios: ischemia din timpul exerciiului spasm muscular-dureie-sposm muscularului ere etc adaptai e a cercului vicios 44 al lui Travell: durere-con trac du (spasm) durere).
170
Razele teoretice i practice ale kineioterapiei
Fenomenul nu a putut fi reprodus.

Ruperea microscopic a unor fibre musculare cu necrozarea lor prin efortul intens rezistiv.

Nu esutul muscular ar fi lezat, ci fibrele conjunctive s-ar rupe dnd durerile.

Se pare c cel mai corect este prezena ultimelor dou posibiliti. Exerciiile excentrice determin cel mai frecvent durerile ntrziate.
Aceste dureri pot fi evitate prin pregtirea muchiului (nclzire, ntindere) i o bun progresivitate n mrimea rezistenei.
5.5.3.
Metode i tehnici de cretere a forei musculare
Dup cum s-a mai afirmat, fora muscular se exprim prin contracia muchiului. Cnd fora muscular scade se nregistreaz o scdere a capaciti: de contracie a muchiului dup cum fora nu va putea crete fr s creasc
tensiunea muscular realizat prin contracia muchiului.
Performana muchiului se apreciaz prin tipul contraciei musculare, necesitat de o rezisten opus existnd sub acest raport 3 tipuri de contracii musculare isometric, isotonic i isokinetic.
Dawes, n 1984, definete succint aceste 3 tipuri astfel:
Isometric- velocitatea fix (0/sec); nemicare; rezisten fix;
lxoton: velocitate variabil (aproximativ 60/sec); rezisten fix;
Isokinetic: velocitate fix (10/sec-3000/sec-velocitate dinamic); re*
zisien acomodabil.
Indiferent de tipul de contracie, pentru a crete foia aa cum s-a arta: ceva mai nainte, trebuie ca aceast contracie s se realizeze printr-un
..exerciiu rezistiv**.
S analizm pe rnd aceste 3 tipuri de contracii:
5.5.3.1.
Contracia isometric

In contracia isometric, tensiunea intern crete fr modificarea lungimii fibrei musculare.


Studiind substratul fiziologic al izometriei, E. A. Miiller i T. Hettinger ;.u con Jatai c in timpul contraciei izometrice circulaia muscular este suspendat muchiul jnfr in datorie*4 de Oj>, cataboliii sc acumuleaz. Aceste teiioruene
.uni proporionale cu tensiunea dezvoltat de muchi, mrimea lor (deci a tensiunii! fiind in direct relaie cu efectul de cretere a foiei i de hipertrofie a muchiului.
*.
j> pentru a obine efectele scontate, contracia izometric trebuie s calizezr Jn minimum de 35% din tensiunru maxim muscular, dai de abia la 2/3 de for realizat putem nregistra hipertiofia muscular. Isomctiia cu
Sistemul efeetor motor
171
o for care reprezint ntre 20 i 35% din fora maxim reuete s menin fora muscular existent. Dac n timpul zilei grupele musculare nu realizeaz aceste valori tensionate (peste 20% din tensiunea maxim), asistm la pierderi
treptate de for i volum muscular.
Contracia isometric, cu tensiune de aproximativ 213 din fora maxim, provocnd deficitul de 0 2 i acumularea de catabolii, declaneaz la oprirea ei fenomenul de rebound, cu cretere circulatorie (peste 40% din cea de repaus)
stimularea metabolic a celulei musculare, cu creterea sintezei proteice (H. McCIoy), a sintezei intranucleare de ARN i ADN, ceea ce va determina hipertrofia muscular (Goldberg, Jablecki, Etlinger). Deci, prerile mai vechi c isometria
nu hipertrofiaz muchiul sunt inexacte (Hellebrand, Knapp).
b) Alturi de valoarea tensiunii care trebuie dezvoltat prin contracie, isometria ridic i o a doua problem de importan decisiv: ciurala unei contracii isometrice. Unii autori o numesc timpul de utilizare a muchiului",
reprezentnd durata meninerii unei tensiuni maxime (posibile) n fibrele musculare (W. T. Liberson, M. Dandey). Acest timp este egal cu durata contraciei, sau aproape, i se apreciaz n secunde. Durata unei contracii isometrice nu
poate depi 12 secunde nici Ia sportivul antrenat, cci apar o serie de perturbri (a se vedea mai departe). De obicei, pentru bolna> i se utilizeaz durate de 3-5-6 secunde pentru o contracie. Ritmul de execuie al acestor contracii n
vederea creterii forei i hipertrofiei musculare este nc discutat.
S-au fcut o serie de studii care au dovedit eficacitatea unei singure contracii izometrice pe o durat de 6 s/zi, contracie executat la tensiune mare (Hettinger, Miiller, Rose).

Acest exerciiu wnic .vcurt /zometric zilnic" (EUSIZ) trebuie s depeasc acel prag" necesar apariiei factorului inuinsec", care st la baza creterii performanei. Deci, n timpul EUSIZ muchiul trebuie s ating 60-70% din fora
maxim a lui, lucru nu ntotdeauna uor de realizat pe pacieni. Durate mai lungi de 6 secunde nu sunt necesare, deoarece nu aduc creteri n pus ale forei musculare, putnd induce n schimb perturbri cardiocircuiatorii generale.
Pentru comparaie cu tehnica EUSIZ. s-a utilizai tehnica .^xerciiilor repetitive scurte izometrice zilnice" (ERS1Z). constnd din repetarea de 20 de ori a unor scurte contracii izometrice (3-6 sec.) n cadrul aceleiai edine Intre aceste
contracii se face o pauz de 20 s Rezultatele obinute prin ERSIZ sunt net superioare EUSIZ probabil datorit faptului c repetiia ar fi un factor care sigur va face s se atingi pragul" declanator ai lanuiui de reacii metabolice necesare
hipertrofiei i creterii forei musculare (W. T. Liverson), ameliornd probabil i factorul neural"
Noi utilizm grupaje de 3 contracii izometrice vio b sec cu pauz ntre contracii de 20-30 sec. Acest grupaj se rextf vie cteva ori pc zi.
in toate cazurile dc isomrtric rezistena care blocheaz otice micaie a segmentului este realizat de kinetoterapeut. do un obiect fix (zid. podea, mobil, tocul uii ctc.) sau cu membrul opus
172
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
c) lungimea muchiului la care sc execut isometria are o deosebit importan. Se tie c la lungime maxim muchiul poate dezvolta tensiuni maxime. Se mai tie c n timpul unei contracii maxime 44 la o anumit poziie a
segmentelor (sau lungime muscular) nu toate fibrele musculare sunt active sau se contract la aceeai tensiune.
Un exemplu practic: dac antrenm isometric fora muchiului cvadri- ceps la un unghi de 25 fexie i realizm prin exerciiu isometric o valoare de $0% din fora limit a lui, retestnd fora la un unghi de 60 (la care nu am antrenat
fora muscular prin isometrie) vom gsi o for mai mic (s zicem de 35-45% din fora limit).
Ce\a mai mult: dac ntr-un lot se antreneaz isometric un muchi n 3 poziii, la 3 niveluri de lungime a fibrei musculare (scurt-medie-lung) i se pstreaz mereu aceeai ordine la antrenament, se va constata c fora n poziia
prim (scurt) este mai mare de 3-4 ori fa de fora n celelalte poziii (Rohmert i Miiller). Dac la alt lot inversm schema (lung-medie- scurt). tot prima poziie (lung) va fi mai puternic. Explicaia rezid n modalitatea n care se
realizeaz factorul neuronal44 de coordonare pentru primul tip de exerciiu. .
Dac s-ar compara ns aceast valoare la cele dou loturi, se constat c in poziia Jung a muchiului isometria d rezultatele cele mai bune.
Contracia isometric necesit un nalt grad de concentrare voliional, o comand coordonat, pentru a se realiza o recrutare i sincronizare maxime de uniti motorii. S-a demonstrat pe aceast linie c motivaia pozitiv n
efectuarea exerciiului crete mult capacitatea de realizare a unei tensiuni musculare ct mai mari. Au fost nregistrate creteri chiar cu 30-40% ale forei dup exerciii cu motivaie puternic.
Exist o form de contracie isometric care se execut de fapt fr rezisten. Sunt exerciii des utilizate pentru a menine mobilitatea ntre fibrele musculare, pentru scderea spasmului i durerii musculare, pentru a prentmpina
instalarea hipotrofiei musculare.
Asupra creterii forei musculare are un efect mai redus.
Acest gen de isometrie este denumit n literatura anglo-saxon mus- ci* seling exercises 44, neavnd corespondent n nomenclatura romneasc.
Cel mai frecvent, aceast tehnic se folosete pentru cvadriceps i fesier mare fiind performat prin contracie muscular static fr rezisten exterioar.
Practica a dovedit c utilizarea exclusiv a contraciei isometrice pentru creterea forei musculare are unele avantaje, dar i unele dezavantaje.
Ca avantaje, notm:

Eficien bun in obinerea creterii forei i corectrii hipotrofiei


musculare Evit atrofia muscular;

Reduce edemul acionnd ca o pomp;

Tehnic simpl, care nu necesit aparatur special, putndu-se efectua oriunde Este ieftin; *4
..., >

Necesit durate scurte de antrenament;

Nu solicit articulaia,
Sistemul efector motor
173

Este mai puin obositoare;

Menine asocierea neural;

Contracia isometric reprezint cea mai avantajoas metod de apreciere a forei musculare, a evoluiei acesteia, prin amplitudinea traseului EMG.
Dezavantajele mai importante ar fi:

Mrete munca ventriculului stng, crete frecvena cardiac i tensiunea arterial (mai ales cea diastolic), crete perioada de preejecie, ca i timpul confiaciei isovolemice finale (la btrni mai ales) (Kino, Nasaya. Lance).
n cazul executrii exerciiului cu respiraia blocat (fenomenul Valsai va) i pe o perioad mai lung (8-12 s), cu pauze prea scurte ntre exerciii, apar semnele cunoscute din fenomenul Valsalva (datorit creterii presiunii intratoracice
i a presiunii intracraniene). Efecte dramatice cardiovasculare pot fi declanate de exerciiile isometrice la pacieni n recuperare dup infarct miocardic.
Toate aceste neajunsuri apar n cazul exerciiilor isometrice prelungite, n tehnica EUSIZ i nici chiar n ERSIZ nu au fost nregistrate creteri semnificative tensionale, chiar cnd s-a lucrat pe grupe musculare mari (W. Liberson).

nu amelioreaz .supleea articular a esuturilor periarticulare;

tonific n special fibrele musculare activate la unghiul articular, la care s-a executat contracia isometric;

antreneaz muchii Ia o contracie mai lent, cu rspuns ntrziat la solicitri;

nu amelioreaz deci coordonarea inervaiei musculare pentru activiti motorii complexe;

nu contribuie (dect indirect) la ameliorarea rezistenei musculare (vezi mai departe);

nu antreneaz contracia excentric (vezi mai jos);

dezvolt un feed-baek kinestezic redus;

este dificil de urmrit cantitativ fora muscular dezvoltat in timpul exerciiului, ca i curba de cretere n timp a acesteia.
Contracia isometric executat cu o for de aproximativ 50% din fora maxim asigur o cretere de 3-5% sptmnal a forei de contracie Exist variaii n funcie i de grupa muscular antrenat. Astfel, se progreseaz de cteva
ori mai repede n ctigul de for pentru tricepsul sural dect pentru muchii antebraului sau pentru bicepsul brahial.
n metodologia creterii forei musculare, contracia isometric nu trebuie utilizat izolat, ci n asociere cu contracia dinamic, care asigur o mai bun coordonare nervoas. S-a putut remarca deja n uncie tehnici de faci li taie combinarea micrii cu rezistena stopat pe parcurs pentru execuia isometriei.
Oricum, este de recomandat ca exerciiul isometric s fie precedat de un efort dinamic sau doar de o nclzire musculo-articului pun micu libcie sau stretching.
174
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
5.5.3.2.
Contracta isoton
Sc produce cu modificarea lungimii muchiului, determinnd micarea articular (contracie dinamic). Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei musculare isotonice. tensiunea de contracie rmne aceeai (teoretic).
Contracia isotonic simpl, fr ncrcare, nu reuete s realizeze creterea forei musculare. Aceast afirmaie, dei foarte cunoscut, trebuie interpretat corect, deoarece exist situaii n care aceast contracie este generatoare de
for muscular. Astfel, spre exemplu, un grup muscular de for 2 i poate crete fora prin contracii isometrice n timpul micrilor, fr infuena gravitaiei sau cu o astfel de infuen n cazul forei 2>3. Aceast contracie isometric
se realizeaz ns la nivelul de for respectiv ca o contracie cu contra-rezisten (segmentul de membru, respectiv gravitaia). Prin aceeai contracie isometric n cadrul aceleiai micri pentru un grup muscular de for 4 sau 5 nu se
va reui s se obin nici creterea forei, nici hipertrofia muscular.
De asemenea, trebuie corect interpretat i afirmaia clasic, cunoscut fiziologie, c n contracia isometric, pe tot parcursul micrii, tensiunea muscular rmne neschimbat. n practic se nregistreaz modificri de tenin funcie de lungimea muchiului: pe msura scurtrii lui, fora scade.
Contracia isotonic realizat contra unei rezistene care nu blocheaz excursia micrii poate determina creterea forei musculare.
Modificarea lungimii muchiului se poate face n dou sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concentric), i pnn ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, datorit unei fore
exterioare care nvinge rezistena muscular (contracie muscular excentric).
Contraciile dinamice concentrice i excentrice cu rezisten (gravitaia, greutatea corporal, mna kinetoterapeutului, greuti, arcuri, elastice etc.) determin creterea forei musculare dac raportul dintre capacitatea muchiului i
valoarea rezistenei este adecvat.
Micarea dinamic (izotonic) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea forei i obinerea hipertrofiei musculare, dei sc recunoate valoarea superioar n sine a exerciiului isomctric.
In 1965, aceste trei tipuri de contracie au fost studiate comparativ de trei gju;ie de cercettori: Asmussen, Hansen i Laminar din Copenhaga, Miiller, Kogi (i Kobriert din Dortmund i Singh cu Karpovich din Springfield. Concluziile au
fost urmtoarele:

Capacitatea dc a genera for sc realizeaz n ordine prin: contracie excentric > contracie isometric > contracie concentric.

Raportnd efectul la consumul energetic, deci apreciind cele trei tipuri


dc contracie dup randament, exist: randament isomctric > randament excentric > randament concentric.
nmom Lfjf t

Sub raportul presiunilor mari determinate in articulaie, exist: contracie excentrici contracie concentric ^ contracie isometric.
Sistemul efector motor
175
Dei evident cea mai eficient pentru ctigul de for muscular, contracia excentric deseori este evitat deoarece poate aduce degradri serioase citoskeletului muscular cnd se depesc duratele i tensiunile de contracie.
Aprecierea comparativ ntre valoarea exerciiului isometric i a celor 2 tipuri de contracii isotone nu d ctig de cauz net uneia dintre ele. Spre exemplu: isometria crete mai mult tensiunea tetanic maxim (20% fa de 11%) dar
exerciiul isoton dezvolt mai mult tensiunea de secus ca i viteza de scurtare maxim n timp ce puterea crete mult dup isometrie (51% fa de 19%) etc.
Toate acestea arat importana programelor mixte de antrenare a muchilor.
O
alt dovad este faptul c dei exerciiul excentric determin o for mai mare ntr-un timp mai scurt dect exerciiul concentric, totui fora utilizabil pe contracia concentric este mai mare dac executm exerciii concentrice dect exerciii excentrice. Spre exemplu, sritura n sus de pe poziia cu genunchii fectai este mai puternic dac am antrenat muchii cvadricepsi prin exerciiu concentric, nu excentric (I. Amiridis, G. Cometti etc., 1997).
Exist i alte diferene ntre contraciile statice (isometrice) i cele dinamice cu rezisten. Ultimele determin o mai bun coordonare nervoas, cu rapiditate de aciune, cu antrenarea egal a tuturor fibrelor musculare la toate
unghiurile de micare ale segmentului. Imaginea motorie este pstrat sau rectigat numai prin contracia dinamic. n plus, n funcie de rezistena aplicat, se poate realiza o participare mai bogat a grupelor musculare, a fixatorilor i
sinergitilor, alturi de agoniti-. Micarea trebuie realizat pe toat amplitudinea ei.
Un lucru mult discutat, dar azi concluzionat, este faptul incontestabil c antrenamentul dinamic rezistiv crete nu numai fora muscular dinamic, dar i pe cea isometric, evident ntr-o msur mai mic dect ar face-o antrenamentul
specific isometric.
Dei metodele dinamice cu rezisten necesit durate mult mai lung: ale exerciiilor, se asigur n acest fel nu numai o bun cretere a forei, ci i o cretere a rezistenei musculare, ca i a puteni, motiv pentru care marea majoritate a
kinetoterapeuilor prefer aceste metode.
Exerciiile isotone cu rezisten au i o serie de dezavantaje cum ar fi: solicit articulaia, pot determina dureri nu numai articulare dar i musculare prin ischemie, pot declana sinovite traumatice, pot prejudicia osul patologic etc.
Trebuie remarcat c durata prelungit a exerciiilor isotone nu nseamn o durat similar a tensiunii dezvoltate n muchi Antrenarea muchiului nu se realizeaz pe toat durata contraciei, ci doar pc un scurt moment la nivelul
muchiului alungit. Pe msur ce in micare muchiul se scurteaz, tensiunea cade' 4 sub pragul" de excitant biologic. Din acest motiv, trebuie s se lucreze multe minute cu repetate contracii dinamice rezistvvc penii i j se obine
creterea foiei, rezistenei i hipcrtrv>ta muscular.

176
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
in metoda dinamic de cretere a forei, un rol important l joac valoarea rezistenei. Exist dou variante:
Rezistena maxim, n care greutatea care trebuie ridicat se apropie
de limita maxim a excitantului biologic. Un astfel de efoit nu se poate repeta dect de 2-3 ori, subiectul fiind ntr-o stare emoional favorabil. n condiii emoionale mai slabe, sau ntr-o oarecare stare de oboseal, nu se poate realiza
dect o ridicare. Efortul trebuie fcut pe toat amplitudinea micrii.
\ ,
Aceast metod, considerat optim pentru creterea forei, este folosit mai ales de ctre sportivii de performan.
Rezistena moderat (35-40% din cea maxim, crescnd treptat Ia 60-70% >, dar cu repetri ale efortului, pn la oboseala muscular.
S-a mai discutat c, pentru a crete fora, trebuie s se realizeze participarea unui numr ct mai mare de uniti motorii, o frecven a descrcrilor i o sincronizare ridicat (factorul neural).
O rezisten moderat nu va solicita o recrutare prea nseninat de UM. Repetrile efortului vor antrena treptat oboseala i, odat cu aceasta, vor intra ir aciune tot mai multe UM pentru a-i face fa. Oboseala transform treptat
rezistena moderat de la nceput ntr-o rezisten aproape maxim pentru noua capacitate funcional a muchiului. Se nelege c adevratul excitant biologic pentru creterea forei i apariia hipertrofiei este obinut n ultimele cteva
repetri ale efortului, care se execut n stare de oboseal muscular. Aceast stare de oboseal reprezint un stress metabolic muscular. care declaneaz procesele anabolice musculare ce vor determina creterea forei i hipertrofia
muscular.
Metoda dinamic cu rezistene moderate asigur sincronizarea treptat a UM i o perfect coordonare muscular. Nu determin efectul Valsalva, cu consecinele lui, i nici ncrcri mari ale aparatului cardiovascular sau respirator.
4 CfM/*
^ H) - 2 f ^
Dei durata de lucru este mai mare, metoda aceasta este cea mai utilizat. att n profilaxie, ct i n terapie sau n recuperarea medical. Pe acest tip de exerciiu, dinamic cu rezisten moderat, se bazeaz variantele metodologice
ale aa-numitelor exerciii cu rezisten progresiv" pe care le vom expune mai departe.
in cadrul acestei metodologii exist mai multe tehnici de exerciii intrate de mult n practica kinetoterapiei.
A. Exerciiul maximal scurt (EMS). D. L. Rose i colab., plecnd de la contracia isometric scurt, iniiaz EMS, care este un exerciiu dinamic cu ncrcare maxim. Se testeaz progresiv greutatea maxim cure poate fi ridicat i
meninut 5 secunde. Aceast greutate este notat 1 RM, adic greutatea maxim care poate fi ridicat o dat (1 repetiie maxim). Metodologia este aceea,i ca peniiu contracia isometric, respectiv o ridicare pe z\ ^.au Uci ridicri cu
pauze dc 1-2 minute ntre e)e.
B. Exerciiul maximal cu repetiie (EMK). Se urmrete prin creterea progresivi a greutii** s bc testeze acea greutate care |x>ate li ridicai dcSistemul efector motor
177
10 ori (10 repetiii maxime = 10 RM). Dup ce testarea a fost fcut i s-a gsit greutatea (rezistena) care permite 10 RM, se vor executa zilnic astfel de exerciii. La 5-7 zile se retesteaz noua rezisten pentru 10 RM. O variant a
tehnicii este propus de McQueen, i anume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe sptmn.
C.
Tehnica fracional" de De Lorme-Watkins. De Lorme i-a denumit tehnica exerciiu cu rezisten progresiv \ care reprezint nu numai o metod, ci i un principiu metodologic** pentru creterea forei i rezistenei
musculare.
Tehnica De Lorme este compus din trei seturi:
Setul
I:
10
ridicri
cu 1/2
10 RM;
Setul
al II-lea:
10
ridicri
cu 3/4
10 RM
Setul
al Ill-lea:
10
ridicri
cu 3/4
10 RM
ntre seturi se intercaleaz o pauz
de 2-4
minute.
Cele trei seturi se execut o dat .pe zi, de 4 ori pe sptmn. In ziua a 5-a se retesteaz 10 RM, ca i 1 RM, apoi n zilele urmtoare se rencep cele 3 serii la noile valori ale rezistenei.
Exist multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris. Eikins. Rudd, McGovern, Luscombe etc. au propus unele modificri ale schemei originale, Fie n ceea ce privete procentul de 10 RM cu care se lucreaz pe diferite serii. Fie
n ceea ce privete numrul de serii pe zi. Ne permitem i noi s considerm c rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-i are restul n kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenei, iar modalitatea de realizare trebuie
adaptat Fiecrui pacient, n funcie de particularitile Iui.
n ultimul timp, n clinicile de recuperare se utilizeaz pentru economia de timp o nou variant: se realizeaz zilnic cele 10 RM: dac peste 1-3 zile pacientul poate s ridice de 15 ori la rnd greutatea 10 RM. aceasta se va crete pn
la 8-10 RM i aa mai departe.
D.
Exerciiile rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate iniial de Zinovieff i susinute apoi de McGovern i Luscombe.
Schema tehnicii Oxford este compus din patru seturi:
Setul 1 10 ridicri cu 10 RM
Setul al II-lea 10 ridicri cu 90% 10 RM
- Setul al Ill-lea 10 ridicri cu 80% 10 RM
- Setul al IV-lea 10 ridicri cu 70% 10 RM
Etc. (pn la 10 seturi).
Logica unei astfel de tehnici este c muchiul obosete i c. n fond. Fiecare set reprezint o performan aproape maxim j)entu starea fiziologu a muchiului clin momentul respectiv.
Schimbarea mereu a greutilor face ca aceast tehnic s nu fie p*cu agreat, nici de pacient, nici de kmototonpcut.
Tehnica Oxford este regresiv n cedrul seriilor zilnice, ilar ev idem si n acest caz progresia este asigurat prin tetrstarea 10 KM la V? ik*
178
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
E Exerciiile cu 10 rm (repetiii minime). n cazul n care muchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exerciiului dinamic cu rezisten progresiv se poate totui aplica. Se testeaz
care este ajutorul (asistarea minim necesar) pentru a se realiza cele 10 ridicri. De obicei, aceste exerciii se fac cu ajutorul seri- petelui cu contragreutate. Odat fixate 10 rm, se procedeaz la alctuirea diverselor scheme de
antrenament, ca i la tehnicile cu 10 RM.
Clasic, schema este:
Seria
1 de
10
ridicri
cu
2
x
10 rm
Seria
a 11-a de
10
ridicri
cu
1,5
x
10 rm
Seria
a 111-a de
10
ridicri
cu
10 rm
F. Exerciiile cu rezistena progresiv ajustabil zilnic Tehnica ERPAZ (denumit n tratatele de specialitate DAPRE - ,//aily <:?d ustable Progressive resistance exercise 4\ a fost introdus de Knight fiind mai obiectiv n rspunsul la 2
ntrebri:
cnd trebuie crescut rezistena;
cu ct trebuie crescut aceasta.
Se determin iniial greutatea de lucru*4 pe care Knight o prefer de 6 RM.
Apoi pacientul perfomieaz:
Set nr. 1 - 10 repetiii cu 1/2 din greutatea de lucru;
Set nr. 2 - 6 repetiii cu 3/4 din greutatea de lucru;
Set nr. 3 - oricte repetiii sunt posibile cu ntreaga greutate de lucru. Acest numr de repetiii cu greutate de lucru complet reprezint punctul de plecare pentru ziua urmtoare.
Se ajusteaz greutatea n aa fel nct maximum de repetiii s fie 5-7 dup ali autori pn.la 10). Dup aceast testare se rencep cele 3 seturi etc.
r
j. Exerciiile culturiste - Aceste exerciii mai poart denumirea de .termica formrii corpului** (body-building* 4) sau a ridicrii greutilor*4.
Tehnica se bazeaz pe exerciii analitice executate cu ncrcare pro- g ev cu un numr de repetri care crete treptat i cu viteze de execuie ir. raport cu ceilali parametri. Metoda culturist utilizeaz i exerciiile iso- metrice, i
exerciiile combinate (dinamice cu rezisten, asociate isometriei). Baza r.s o reprezint exerciiile dinamice cu rezisten (haltere, cordoane de cauciuc, arcuri etc ). Aceste greuti se clasific n:
greuti mici (30-50% din greutatea maxim pe care o poate mobiliza o singur dal. pe toat amplitudinea, grupul muscular antrenat - respectiv i RM>,
n j iwH
- greuti mijlocii (50-70% 1 RM);
greuti mari (70-100% 1 RM).
>
{
Numiiul de repetri intr-o repriz depinde de greutate:

peniiu greuti mici - peste 15 repetri;

pentru greuti mijlocii - 6-9 repetri;

pentru greuti mari - 1-3 repetri.


**1''(|rf
Sistemul efeclor motor
179
Se execut treptat tot mai multe reprize pentru acelai grup muscular, cu pauze de 1-3 minute ntre ele.
Deci formula" lucrului pentru un grup muscular va fi:
a
T* C
n care:
a = greutatea (kg) b = numrul de repetri c = numrul reprizelor
Se execut 3-7 antrenamente pe sptmn, cu o durat zilnic de 50- 120 minute, pentru toate grupele musculare. Aceti parametri sunt bineneles, pentru persoanele sntoase. Pentru bolnavi, totul se reduce la nivelul capacitii
funcionale musculare.
nainte de a se trece Ia exerciiile propriu-zise de efort, se face o scurt nclzire general, cu alergare uoar, mobilizri libere articulare. Intre exerciii se fac respiraii ample, iar n timpul efortului se va da toat atenia evitrii apneei
inspiratorii (efectul Valsalva).
Exerciiul n sine este compus din micarea complet a segmentului nclcat cu o greutate. Pe parcursul micrii se fac 1-2 opriri de 3-4 secunde, i la ducerea* 1 i la ntoarcerea41 micrii. Viteza de execuie a micrii este lent parametru important n culturism.
Ordinea de lucru a grupelor musculare este de sus n jos gt. umeri, spate, piept, brae, antebrae, coaps, gamb, picior).
Metoda cui turist, n totalitate sau chiar componente ale ei, asigur treptat o dezvoltare a forei, cu hipertrofie muscular.
*
**
Exerciiile dinamice cu rezisten sunt considerate nc de muli cercettori ca fiind cele mai indicate pentru hipertrofia muscular. Isometria este . exerciiul care asigur creterea cea mai rapid a forei, realiznd desigur : o
hipertrofie muscular, dai* mai redus, cci se atinge prea repede platoul de for.
Exerciiile dinamice cu rezisten, aa cum s-a mai artat, ce: instalarea oboselii musculare prin efort muscular peste posibilitile curente din ace! moment. Exist ns pericolul depirii unei limite de suprasolicitare muscular, n care
caz se va nregistra, din contr, o scdere a forei Bennect. Knowlton). Aceasta se observ mai ales in cazul muchilor slabi, ennd ncercm s grbim lonificrea lor. Din acest motiv, kinctoterapeutui trebuie s urmreasc atent, zilnic,
semnele oboselii musculare n raport cu cuib* performanei musculare, liste recomandaii' ca la ncepu ful exerciii !or vie cretere a forei s sc testeze i fora grupului muscular simetric, notndu-sc astfel drept/sfng = 7 kg/2,5 kg.
Aceast notaie napiezmt. de fapt. I KM sau 10 RM, dup dorin.

180
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Viteza micrilor fcute n cadrul tehnicilor dinamice rezistive are mare importan, cci n acest fel se introduce un nou parametru de ncrcare muscular, deci de progresie pentru fora muscular (vezi mai departe).
5.5.33.
Rolul vitezei n creterea forei musculare
Intre rezistena la micare i viteza de micare exist un raport invers n sensul c pe msur ce mrim rezistena (ncrcarea) pe aceeai msur trebuie s scdem viteza de micare a segmentului. n absena oricrei rezistene.
dinamica unui segment se poate realiza la viteze maxime. La polul opus. o rezisten maxim nu beneficiaz dect de o singur micare executat la o vitez minim.
Dar micarea contra unei anumite rezistene se realizeaz, dup cum s-a vzut, la valoarea unei fore corespunztoare. Deci putem s spunem c pentru o rezisten dat viteza de micare necesit existena unei anumite fore.
nc cu cca 40 ani n urm Hellebrandt i Houtz au dovedit c prin creterea vitezei de aciune se poate realiza o cretere a capacitii de munc a muchilor antrenai. Ei au realizat acest efect meninnd aceeai rezisten, dar
crescnd treptat viteza de execuie.
De obicei se utilizeaz un metronom: pe o btaie se execut micarea contra rezistenei i pe o alt btaie revenirea la poziia iniial. Apoi treptat sc accelereaz ritmul metronomului (rezistena rmne aceeai). Atenie, amplitudinea
de micare trebuie s fie complet sau oricum constant.
Dei este dovedit c utilizarea vitezei de execuie a exerciiului dinamic este un bun mijloc de cretere a forei muchiului totui, n mod inexplicabil, aceast tehnic se aplic foarte puin. Dar, n metodologia culturist, ea i gsete o
larg utilizare ca i n timpul gimnasticii aerobiotice.
Raportul ntre viteaz i for este ns analizat (i utilizat) n subcapitolul care urmeaz reprezentnd nsi baza antrenamentului isokinetic.
5.53.4. Contracia isokinetic
Este o metod aprut prin anii '60 ca tehnic de evaluare a trava- u j muscular i utilizat pn de curnd doar n cercetare dat fiind i aparatura necesar care este costisitoare.
Aceast aparatur permite acomodarea44 rezistenei pe tot parcursul amplitudinii de micare la o velocitatc fix. Termenul de acomodare 44 face parte chiai diritr-o denumire a metodei: exercipu cu rezistenta acomodau!.
laokinezia ne realizeaz fie pe contracia concentric, fie pe excentric -.au pe amndou Viteza de execuie poate fi modificat dup cum sc dorete. dar ca rmne fix apoi pc tot parcursul micrii.
Sistemul efector motor
181
Este singura metod kinetic prin care muchiul sc contract dinamic la capacitatea lui maxim n fiecare punct pe ntreaga amplitudine de micare, n acelai timp, nu exist pericolul de lezare muscular cci nu se poate aplica o
rezisten mai mare dect fora dezvoltat de muchi i in plus scad forele compresive articulare la velociti mari.
Studiile comparative arat c isokinezia dezvolt mai repede for muscular dect exerciiul isoton cu rezisten.
Antrenamentul isokinetic are i o serie de dezavantaje cum ar fi: aparatur foarte scump, greoi de lucrat (aranjarea pacientului, instruirea lui etc.) nu se poate lucra i acas, exerciiul nu face parte din performana obinuit uman
aa c efectul antrenamentului devine specific pentru o astfel de contracie (Kannus, 1994).
Echipamentul pentru antrenamentul isokinetic este variat i adaptat pentru diverse segmente ale corpului inclusiv pentru trunchi. Iat cteva modele: Cybex, Nautilus, Brodex, Lido, Merac, Kin/Com etc. sunt aparate att pentru testarea
performanei musculare ct i pentru antrenament. Alte metode ca: Body Exerciser, Orthotron etc. sunt doar pentru antrenament muscular.
Acest echipament ofer o serie de parametri variabili i perfect adaptabili oricrui individ.
Asigur o rezisten maxim (versus fora respectivului muchi pe tot parcursul micrii segmentului;*
Poate cuantifica viteza de micare de la viteze joase pn la cele mai nalte, la alegere;
Se poate acomoda pentru arcul dureros al micrii;
Apariia oboselii nu oprete micarea, ci se adapteaz rezistena maxim pentru muchiul obosit;
Se poate comuta rezistena pe musculatura antagonist n timp ce agonitii se odihnesc, tehnic foarte important cci evit ischemia muscular de supraefort.
Ca tehnic de lucru se utilizeaz ntr-o edin minimum 3 viteze de micare fie 60; 120 i 180 grade/sec., fie 60, 150 i 240 grade sec.
Precizm c nu se poate vorbi de efecte asupra dezvoltrii forei musculare prin isokinezie dect de la viteze mai mari de 15 grade sec (exista clinicieni care opteaz pentru 8-10 grade/sec).
Problema controversat a isokinezici este asupra vitezei de lucru. Fentru unii nu ar avea mare importan gradul de velocitate pentru creterea de for, ci doar mrimea rezistenei (Adeyanju K.. Crews R etcA In schimb, ali autori arat
c ritmul de lucru are mare importan in mai multe aspecte:
Ritmurile nalte de lucru determin performane net mai mari dect vitezele joase;
Ritmurile nalte determin aproape selecti\ hipertrofia fibrelor musculare tip 11 cci recrutarea UM se face mai ales a acelora care inerveaz fibre tip II (dovezi bioptice de muchi);
Antrenamentul la un ritm nalt crete fora la acea \ ite. i sc realizeaz ntr-o oarecare msur i un tmnsfei de tor pcntiu \ite.*e joase lineis ns IUI se ntmpl (Pipes T. P. i colab.);
us:
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Pe de alt parte, s-a demonstrat c folosind ritmuri lente dar cu rezisten mare se realizeaz o recrutare de UM mai bun cu nregistrarea unui orque net superior.
Concluzia majoritii autorilor este c antrenamentul isokinetic trebuie s se desfoare la cteva ritmuri pentru a crete rapid performana (vezi mai sus).
n mod obinuit programul isokinetic se ncepe la o for submaximal i la vitez joas i medie pn cnd pacientul se adapteaz apoi de abia se trece la efortul maxim. Se urmrete desigur s se ajung la rezisten maxim cu
velocitate maxim.
Pentru un antrenament specific (de exemplu la un sportiv pentru o anumit grup muscular) se consider c trebuie adaptat acea vitez cu care se execut respectiva micare n cadrul activitii sportive respective.
Ca i la orice program kinetic o serie de parametri rmn nite variabile pe care le adapteaz kinetoterapeutul la un anume pacient. Este vorba ce durau exerciiului, numrul de edine pe zi sau sptmn, formarea setului de
exerciii, ordinea i numrul grupelor musculare etc.
In ultimii ani aparatura de testare i antrenare (sau numai antrenare) a ptruns tot mai mult, la nceput n mediile sportive apoi i n unitile de erupie fizic i recuperare pentru creterea forei, rezistenei i puterii mus- cuiaie
Eficiena antrenamentului isokinetic l recomand ca superior metodelor i'Ometnce i isotonice cu rezisten mai ales n ceea ce privete uniformitatea acestei creteri la nivelul fiecrui grad de micare.
5.5.3.5.
Alte modaliti de antrenare a forei
De fapt nu este vorba de un alt tip de contracie ce crete fora, rezis- era sau puterea muscular, ci de mobiliti mai particulare abordabile n
situaii speciale.
J ^ i HLL
Astfel in situaiile deficitelor mari de for muscular - de obicei de cauz neurologic cnd se ncepe recuperarea unor grupe musculare de fora 0
1.2 i chiar 3, este necesar s se recurg la alte tipuri de exerciii
ir. mod exclusiv sau asociind i isometria sau rezistenele progresive:
a> Posturile declanatoare de refexe tonice (refexele tonice cervicale, refexele tonice labirintice);
b> \ ehniciie dc facilitare pentru ntrirea musculaturii (inversarea lent Cu opunere. iniierea ritmic, contraciile repetate, isometria alternat, stabil- zaxea riumc etc.);
(H If 1
O Elementele facilitatorii dc cretere a rspunsului motor (ntinderea f apid. Uaciunea, tclcscoparca, vibraia, periajul etc ).
oale acestc aspecte sunt discutate n alte capitole.
Sub rapt/rful tehnicilor kinetologice de baz, n aceste cazuri cu foi muscular MIb 3 se utilizeaz toate tipurile de tiifCIffe activ, dm .i ifltomna
Sistemul efecior motor
183
pasiv. Aceasta din urm n cazul unor grupe musculare de for 0 i 1, nu numai pentru prezervarea amplitudinii de micare, ci chiar in scopul reeducrii musculare datorit refexelor tonice cu punct de plecare articular i, mai ales. prin
efectul refexului de ntindere.
Micarea activ asistat este utilizat in cazurile de for -2 i -3. pentru realizarea ntregii excursii de micare a segmentului, lat cteva metode de realizare a micrii active cu rezisten: manual, de ctre kinetoterapeut, prin
echipament special (plac talcat, suport cu bile etc.), suspendare cu contragreutate, ortez dinamic etc.
Micarea activ o aplicm n antrenarea muchilor de for 2 i 3, iar cea activ cu rezisten, pentru antrenarea celor de for 2+. 3+, -4, 4 i 4-.
Exist o problem de opiune tehnic, dar care nc nu a fost rezolvat definitiv de studiile fcute. Iat un exemplu:
S presupunem un biceps brahial cu fora sub 3 sau chiar 3. Am putea s-l antrenm prin micarea de fexie-extensie a corului, deci contra gravitaiei, sau eliminnd gravitaia, prin micarea de fexie cu rezisten. n primul caz,
bicepsul este antrenat prin contracii concentrice i excentrice, in cel deal doilea, numai prin contracii concentrice. Problema care se pune este dac efectul pe care l urmrim - creterea forei - l obinem mai pregnant prin contracia
excentric antigravitaional (mai valoroas dect cea concentric sau prin cea concentric, cu rezisten (fr gravitaie).
Reamintim c n capitolul despre exerciiul fizic terapeutic, discutn- du-se despre principiul progresivitii pentru tonifierea muscular, au fost enumerate modalitile posibile de a realiza acest obiectiv.
n cadrul prezentrii aspectelor teoretice ale forei musculare au fost amintite cteva studii care au demonstrat valoarea ..antrenamentului imaginativ** asupra creterii foiei musculare. Este vorba de concentrarea imaginativ de
execuie a unei micri (pe care de fapt nu o realizm). Dup cteva sptmni constatm o cretere destul de important a forei grupului muscuiai care execut acea micare.
De asemenea, s-a discutat de efectul benefic asupra forei unu; grup muscular de la un membru prin antrenare (prin tehnicile obinuite^ a capului muscular simetric de la membrul opus.
5.5.3.6.
Electrostimularea musculara
De peste un secol, stimularea electric neuronmsculari SENM) a fost utilizat n deficitul ne u rom u scul ar cu mai mult sau mai puina (mai alei nelegere asupra efectelor reale ale acesteia.
SENM a utilizat curenii dc joas frecven (rectangulari. Uapezokiaii. sinusoidali, cu pant etc.) n primul rnd pentru stimularea nervului (la pune- tul motor) i astfel s obinem contracia muscular l xcitaiea neivulm ei a necesar
deoarece intensitile utilizate nu eiau pica m.ui, cci pielea nu leat li putut suporta. Se utilizau electrozi mici
184
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Excitaia direct pe muchi (la capetele muchiului) din aceste motive nu putem crea contracii prea mari.
SENM realiza contracii tetanice foarte scurte la frecvene de cca 30 Hz, impuse de 0,1-5 ms cu 1-10 impulse pe sec.
Teoretic (dar i practic) rolul SENM nu era de a crete fora musculara. ci de a menine muchiul dencrvat s nu se atrofieze pn cnd se produce procesul biologic natural de reinervare. Bineneles aplicarea SENM nu are logic la un
muchi care rspundea la comanda voluntar. De aceea, indicaia major era pentru muchii cu for sub 2.
In ultimele 2 decenii, SENM i-a extins aplicarea n diverse stri patologice neurologice beneficiind i de aportul tehnicii de automatizare. Astfel se utilizeaz n stimularea membrului inferior hemiplegie fasc, n timpul mersului, ia
paraplegici n asociere cu ortezarea membrelor inferioare tot pentru mers. pentru promovarea prehensiunii la tetraplegici, pentru stimularea vezicii urinare n patologia medular, n asistarea micrilor respiratorii etc.
Dei n toate aceste situaii vechii parametri de lucru au suferit modificri se lucreaz cu tetanusuri prelungite, durate de contracie isometric variabile, cu cureni de medie frecven cu modulare n joas frecven etc.) totui se
menine principiul de baz c SENM se aplic pe muchii cu comand voluntar precar sau complet denervai.
Stimularea electric a muchiului normal inervat dar slab a nceput s ne pus n discuie acum 20-25 de ani ca n ultimii 10 ani s devin o metod larg utilizat.
Am numit aceast stimulare Eleclroslimulare muscular isometric (ESMTi cci are drept caracteristici:
stimularea direct pe muchiul normal inervat;
stimularea realizeaz contracii isometrice cu durate variabile (5-10 sec) i intensiti (variabile), care ating ns pragul metabolic al muchiului.
Tehnic se folosesc electrozi mari care s acopere grupul muscular stimulat Acett eiectrozi determin o densitate mic de curent pe cm2 ceea ce ns permite s penetreze n esuturi curent electric cu intensiti mai mari fr ezarea lor
In plus, pentru acelai motiv, se utilizeaz numai cureni de medie frecven (de 2500-5000 Hz) modulai n joas frecven (30-50-75 Hz).
Desigur c ESMI - stimulnd direct muchiul nu poate evita excitarea concomitent i a nervului muchiului, cu att mai mult cu ct se tie c axolema este mai uor excitabil dect sarcolema.
Studierea ESMI a efectelor fiziologice .i terapeutice a acoperit toat decada a 9-a (Davie, Dooley, NcDonagh, Gandevia, Belanger).
In decada anterioar, deja Kots .i colab. puseser bazele tehnicii de luciu (2.5^/) Hz modulai n 50 Hz, 10 sec. stimul, 50 sec. pauz, 10 minute edina 15*20 edine, intensitate la maximum de toleran).
Utilizarea ESMI a avut ca punct de pornire observaia: pe o contracie voluntar isometric (teoretic maxim) stimulul electric aduce o suplimentare de contracie ison Metri c Adic crete |x*akul contraciei isometrice pe EMG 1.1 i de
cel icalizat dc contracia voluntar. Aceasta dovedete c nu suntem
Sistemul efector motor

185
capabili s realizm voluntar contracii maxime, deci ar exista o insuficien de comand i conducere neuronal'* (Matyax, Galea, 1980).
S-a demonstrat c* ESMI dup o singur edin crete fora muscular cu 0,6%-3,6% (Hainaut, Duchateau, 1992) ceea ce face din ESMI o metod comparabil cu celelalte metode n creterea de for muscular.
Antrenarea muchilor sntoi prin ESMI relev cteva aspecte importante:
1.
Se poate crete fora muscular: prin ESMI utiliznd valori de for isometric mai joase dect valorile contraciei voluntare isometrice. Astfel, comparativ, utiliznd contracii voluntare de 75% din contracia maxim, obinem dup 5 sptmni o ameliorare a forei cu 18%. La grupul paralel utilizm ESMI la o valoare de 33% din fora maxim isometric i obinem - tot dup 5 sptmni - o ameliorare a forei cu 22% (Laughman, Ganrett, 1983).
Explicaia fenomenului a fost dat 10 ani mai trziu de Adams i Harris care arat c ESMI activeaz preferenial UM mari (Tip II) - a se vedea mai departe.
Fenomenul merit reinut cci deschide largi perspective deosebite n metodologia creterii de for (cu consum redus deci cu randament crescut).
2.
Activarea unui muchi prin ESMI determin o cretere de for i pe muchiul contralateral cu 15% dup 5 sptmni de activare Explicaia este dat de schimbri n circuitul neuronal care, stimulat de aferentaia de la
muchiul activat creeaz cu uurin iradiere spre motoneuronii musculaturii controlaterale (Enoka, Howard, 1991).
3.
Utilizarea ESMI crete n mod clar performana contraciei voluntare de unde valoarea ei n recuperare i antrenamentul sportiv (Delitto. 19S9 i alii).
Aa, spre exemplu, s-a demonstrat clar c dup interveniile pe genunchi (ex. ligamentoplastia pentru ruptura ligamentului ncruciat anterior refacerea forei cvadricepsului este mai rapid prin ESMI dect prin activare voluntar
(Synder, Macler, Ladin, 1991).
4.
Antrenamentul muscular cu ESMI reduce oboseala musculari Explicaia va fi dat mai jos.
ESMI este utilizat i n musculatura denervat pentru prezervarea proprietilor muchilor. Dar, ca i clasica stimulare neuromotorie. nu infueneaz cu nimic fora muchiului i nici nu crete dimensiunea fibrelor musculare (Stein,
1992). S-ar putea spune c o astfel de stimulare prea prelungit nici nu este faborabil cci obosete repede muchiul denervat activiznd mai aies UM mari (vezi mai departe).
ESMI i justific efectele deosebite prin realizarea unui recruitmcnt al UM care se abate de Ia obinuita ,.recrutate ordonat". Stimularea electric recruteaz de la nceput UM mari, cu a\on mare (care au o rezisten electric mai mic)
n timp ce contracia voluntar ncepe reciutarea cu I M mici (Fang, Enoka, Trimble, 1991). Se cunoate faptul c I M tonice, respectiv fibrele musculare tip I, tonice, i cresc foia muscular mai ales prin
186
Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei
recrutarea de VM adic prin sumaie spaial. Frecventa de descrcare (su- maia temporal) nu joac rol dect la valori de for sub 30% din fora maxim). \u acelai lucru se ntmpl cu fibrele tip II, fazice care i cresc fora mai ales
prin sumaie temporal.
FSMI avnd frecvena crescut 30-50 Hz uneori i peste (se tie c IM descarc fiziologic la frecvene ntre 7-35 Hz) vor aciona predilect, imediat. ne IM i fibrele tip II fazice. Dar n decursul edinelor de antrenament se constat o
conversie a acestor fibre n fibre tip I, tonice, mult mai importante pentru activitatea muscular: musculatur antigravitaional, obosete mai greu, au un metabolism oxidativ (nu glicolitic ca cele de tip II), sunt mult mai utilizate n
activitatea curent au suprafa de seciune mai mare etc.
Se tie c imobilizarea i chiar sedentarismul excesiv transform invers raportul fibrelor musculare, crescnd preponderena fibrelor tip II n detrimentul fibrelor tip 1.
ESM1 a intrat azi n practica curent a antrenamentului de cretere a tone: i sau anduranei musculare, mai ales cnd avem pacieni care nu reuesc s realizeze contracii voluntare suficiente.
Este interesant de subliniat c femeile beneficiaz mai puin de efectele ESML Nu prea exist nc o explicaie plauzibil.
5.6. REZISTENA MUSCULAR
Rezistena muscular sau andurana (romnizarea curent a termenului ,jendurance) se refer att la un muchi (grup muscular), ct i Ia ntregul
corp (anduran general).
Rezistena este o proprietate fiziologic necesar pentru a realiza o serie de sarcini motorii repetitive n timpul zilei cum ar fi s mergem, s urcm scri, s muncim etc. Ml
A Rezistena muscular este capacitatea muchiului de a susine un efor Din aceast definiie se nelege, pe de o parte, capacitatea muchiu- u. de a executa un ir de contracii pe un timp mai lung, respectiv o activitate * (Zic pe o
perioad prelungit, iar pe de alt parte, capacitatea muchiului de a su tine o contracie adic de a menine ct mai mult starea de tensiune muscular.
B Rezistena general a organismului este capacitatea acestuia de a executa acn iti fizice complexe pe perioad prelungit la intensiti joase. Ace'.tr activiti exerciii sunt sub raport metabolic aerobioticc i implic pf . in*ci mediul
maselor musculare 3 sisteme importante: cardiovascular, respirator, metabolic.
Ir gcnei.il v: consider c la aceste activiti iau parte 2/3 din masa ti.u *. jlaj coi pulul Substratul principal morfofu ncional al anduranei ar fi numrul de nut'X-ondfti cclulan (llolloszy i f'oylc. IM84 i Rodgers si Bvai, V/Ji), iar OiiCt
funcional toate sistemele care pot rezista la oboseal.
Sistemul efector motor
187
n kinctologie, problematica rezistentei generale reprezint fundamentul kinetoprofilaxiei ca i al antrenamentului la efort, obiectiv important al kine- toterapiei de recuperare.
Rezistenta general trebuie neleas ca o abilitate a organismului de a continua pentru o perioad mai lung de timp un exerciiu sau o activitate fizic aerobic adic o activitate care implic adaptri ale consumului de 0 2, ale
transportului acestuia Ia periferie realizndu-se un antrenament al capacitii aerobice, a funciei cardio-pulmonare.
Mersul prelungit, joggingul, notul, ciclismul etc. sunt modaliti de antrenare a anduranei generale.
Rezistena general este inversul oboselii la efort.
Nu vom mai insista n acest capitol asupra rezistenei generale deoarece ea va reprezenta baza unui capitol special asupra exerciiului aerobic
5.6.1.
Refacerea rezistenei musculare
Rezistena muscular este n funcie de:
fora muscular;
valoarea circulaiei musculare;
integritatea metabolismului muscular;
un complex de factori, greu de definit, care in de sistemul nervos central (motivaie, starea de excitaie sau inhibiie cortical). ca i de starea general - de boal sau sntate, echilibrul neurovegetativ i endocrin etc.
Rezistena este proprietatea muscular de baz utilizat n timpul procesului muncii, mult mai important dect fora (bineneles, de la o anumit valoare n sus). Sunt rare azi muncile - chiar manuale - care necesit valori mari ale
forei musculare. De aceea este necesar - mai ales n kineto- logia de recuperare - s se testeze nu numai fora, ci i rezistena muchiu- lui.
Se testeaz, n primul rnd, capacitatea de meninere a unei coni acii Dac, spre exemplu, se utilizeaz o greutate sub 15r din foia maxim, aceasta poate fi meninut aproape nelimitat. La 50? din fora maxim. :existena grupului
muscular respectiv este de 1 minut, ioi la nivelul forei maxime (1 RM) de-abia atinge 6 secunde (Rohmert).
De obicei, testarea se face cu greuti n De 15 i 40*r din fora maxim cronometrndu-se timpul meninerii contraciei sau executndu se o activitate simpl - micarea segmentului respectiv calculnd numrul de repetri posibile la
ncrcarea respectiv i la un ritm de metronom precizat
Rezistena muscular este starea contrar oboselii musculare.
Pentru obinerea rezistenei, principiul metodologic este crete.CJ duratei exerciiului. Dc aceea, se lucreaz la intensiti mai joase de efort, dai prelungite n timp. n general, se utilizeaz exerciii dinamice cu rezisten, in
1S8
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
care aceasta reprezint 15-40% din valoarea 10 RM sau 1 RM. Se urmrete atingerea oboselii prin creterea duratei exerciiului. Pot fi utilizate toate tehnicile exerciiilor active cu rezisten. Terapia ocupaional i spoitul terapeutic sunt
de asemenea dou metode cu larg aplicabilitate pentru realizarea obiectivului urmrit: creterea rezistenei musculare.
Trebuie recunoscut c n practica kineto la noi n ar se acord prea puin atenie antrenrii anduranei musculare, toat atenia acordndu-se rectigm forei musculare.
O astfel de atitudine este total greit din foarte multe motive.
A
In primul rnd deoarece, aa cum artam mai sus, n viaa modern se solicit nu att for, ci rezisten muscular, ntr-o activitate fizic de 8- 10-12 ore pe zi.
S-a constatat apoi c o concomiten de antrenare att a forei, ct i a anduranei realizeaz n final o performan pe for mai mare dect dup antrenamentul doar pentru for.
Antrenamentul specific pentru rezisten muscular aduce o serie de adaptri metabolice deosebit de importante pentru activitatea fizic ulterioar. Astfel, la cei antrenai se nregistreaz imediat dup un efort oarecare o acu- ma are
important de glicogen muscular ceea ce arat capacitatea muchiului de a rspunde oricnd la o nou solicitare (Hickner, Frischer, Hansen, 1997).
A
In eforturile prelungite de rezisten persoanele antrenate utilizeaz energia provenit din arderea grsimilor i nu a carbohidrailor. Procesul de oxidare a grsimilor fiind stimulat la un nivel nalt (Jeukendrup, Mensink,
1997).
Este cunoscut faptul c, la vrstnici, consumul de O? maxim (V02 max) este sczut ceea ce determin scderi importante ale performanei musculare. La vrstnici antrenai pe rezisten muscular se constat c dei V02 ri.n>jn
rmne sczut (masa muscular sczut i nlocuit cu esut grsos) capacitatea de anduran poate fi perfect conservat (Proctor, Joyner, 1997). E^te adevrat ca. la vrstnic, antrenamentul de for aduce o cretere semnificativ a
acesteia, dar fr s mai nregistrm hipertrofie muscular.
A -a cum s-a artat, rezistena muscular nu se coreleaz numai cu fora muscular, ci i cu ali factori.
a; Astfel rolul circulaiei musculare este prea bine demonstrat de clau- dica.a interniient a arteriticului care nu este capabil s-i desfoare contraciile mu -culare ale gambelor mai mult de civa zeci de metri, indiferent ce for
net ar putea desfura respectivii muchi.
Este deci uor dc neles c orice terapie care amelioreaz perfuzia muchi JIU vd mri i rezistena acestuia. De asemenea, nelegem prin ce mecanism ie OJiciIOIcaz ciaudicaia intermitent n cadiul tehnicii ,,mersului dozat*\
Integritatea metabolismului muc uhu este o condiie sine i/ua nou pcuuu o bun anduran muscular
Sistemul efector motor
189
Perturbrile metabolice musculare in cadrul diverselor tipuri de miopatii din pcate nu pot face obiectul antrenamentului kinetic care deseori poate chiar agrava.
c) Complexul de factori aleatori care pot infuena mult rezistena att muscular ct i general trebuie ntotdeauna avui n vedere cnd se alctuiete programul kinetic de cretere a forei i rezistenei.
Motivaia de a executa corect exerciiile, de a crete performana, de a ctiga o competiie (inclusiv cu el nsui) mrete efectiv rezistena att a efortului unic ct i a celui repetitiv.
Evident starea de sntate este o condiie tot sine qua non.
Deosebit de important pentru nivelul testat al forei, dar mai ales al anduranei, este echilibrul neuroendocrin din momentul respectiv.
5.7.
REFACEREA PUTERII MUSCULARE
Alturi de for i de rezisten, puterea** este i ea o msur a performanei muchiului. Puterea se definete ca travaliul pe unitatea de timp**: adic fora x distana/timp. Se tie c produsul ntre for i distan reprezint travaliul (munca). Formula de mai sus poate fi exprimat i prin for eloci- tate. Puterea se explic n watti, ea fiind o cantitate scalar. 1 KW (kilowatt) = 1,36 cai putere = puterea metabolic ce corespunde la un consum de C>2 de
aproximativ 48 ml/sec. Puterea poate fi considerat ca ..viteza de utilizare a energiei 4* de ctre muchi.
Un exemplu din tehnic ar explica poate mai bine noiunea de putere O main de 50 cai putere ajunge la viteza de 100 km/h n 1" secunde. n timp ce una de 80 cai putere ajunge n 12 sec la aceast vitez.
Termenul de putere4* este utilizat deseori ntr-o accepiune limitam mai ales n medicina sportiv sau educaie fizic. Este vorba de o activitate exploziv, brusc muscular la un nalt grad de intensitate care dureaz foarte scurt
timp (10-20 sec) pn la atingerea oboselii.
Se utilizeaz de asemenea expresia de producere de putere** expresie care cred c este mai adecvat dect simpla putere* 4.
Se consider de asemenea de unii autori c aceast activitate foarte intens muscular de scurt durat reprezint ..puterea anaerob n timp ce exerciiul fizic la intensiti mai joase, susinut o perioad lung, reprezint puterea
aerob4*.
Se poate sesiza uor c aceast putere aerob*4 nu este ultcevj dect rezistena muscular.
S-a mai amintit i n alte capitole c exist 2 tipuri principale de fibre musculare (de fapt sunt 3 sau chiar 4) i anume:
- Fibrele tip I, tonice, cu contracie lent, capabile s susin o contracie pe o perioad lung. Sunt fibre adaptate la un metabolism aerobic obosind greu;

190
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
- Fibrele tip 11, fizice, cu contracie rapid, genernd o mare cantitate de tensiune intr-un timp scurt. Sunt fibre adaptate la un metabolism anae- robiotic obosind rapid.
Muchii au fibre din ambele tipuri dar cu predominena unora sau altora n funcie de rolul lor n organism (fibrele tip 1 sunt n special n muchii posturali) (tabloul 5.4.).
TABLOUL 5 4
TIPURI DE FIBRE MUSCULARE
Caracteristici

Tip 1 (roii)

Tip II A (intermediar)

Tip II B (albe)

V iteza secusei
Activitatea miozin ATP-azei

lent
slab

rapid
intens

rapid
intens

Metabolism i enzime

oxidative

oxidative i glicolitic

glicolitic

Fatigabilitate

ntrziat

intermediar

rapid

Nr miiocondrial

mare

mare

mic

Coninut auogtobn

nalt

nalt

redus

Densitate capilar

mare

mare

inic

Diametru! fibrei

mic

intenndiar

mare

Continui in giicogen

sczut

intermediar

crescut

Mrimea Unit. motorii i a jonciunii


neurotnusculare

mic

intermediar

crescut

Aceast repartiie a fibrelor musculare a indus ideea antrenamentului diferit pentru realizarea puterii aerobe* 4 sau a puterii anaerobe*4.
Modalitatea de antrenare a puterii nu are o metodologie special. Ea realizeaz prin exerciii dinamice contra unei rezistene pe o perioad de
timp definit.
Este evident c, pe msur ce o activitate se va prelungi n timp, puterea scade aa cum se poate vedea i n figura 5.19.
In practica kinetoterapic nu se lucreaz cu noiunea de putere, ci doar
de for i anduran.
In sport ea este des utilizat.
Alte aspecte despre putere la nceputul prezentului capitol.

**
in aceast monografie exist un capitol intitulat Adaptri acute i cronice aic sistemului motor*4, capitol dintr-un anumit punct de vedere - condu/. a upia efectelor unui antrenament de cretere a performanei sistemului moton i iri
principal a muchiului.
>c reiau unele clemente din acest capitol asupra sistemului efector iifeuUH dai dczvollafidu le i coiiiplctnriu-lc la un nivel superior.
Sistemul efector motor
191

Timpul (sec.)
Fig. 5.19. - Evoluia puterii cu durata activitii.
Cititorul interesat deci ntr-un studiu mai aprofundat n aceast direcie este invitat s studieze i acest capitol.
Ca p i io Iul O
KINEMATIC I KINETIC
6.1. KINEKiA TICA ......................................................... 192
6 i 1 Micarea linear i angular
194
6 J2. KJNET1CA .................................................................. 198
6.3. RB-A1A FOR-MICARE ......................................... 199
6.3.1.
Uniti de msur ...................................... 199
6.3.2.
Legile micrii ............................................ 201
633
Diagrama corpului liber
...
203

6 3.4
Forele micrii umane
....
205
6.34.1. Greutatea corporal
206
6.3 4.2. Reacia solului ........................................................ 208
6 3 4.3. Fora de reacie articular..................................................................... 211
6 3 4 4 Fora muscular
........ 211
6.3.4.5.
Presiunea intraabdominal ................................................................................ 214
6.3.4.6.
Rezistena fuid
....
216
6.3.4.7.
Fora elastic ......................... 216
6.3.4.8.
Fora inerial ........................ 217
6.3.5. Torque-ul .................................................................. 218
6.4. STRATEGIILE MICRII............................................ 220
6.4.1. Postura ............................................................... 221
6.4.2.
Strategiile micrii fundamentale ............ 224
6.4.3.
Coactivarea .............................................. 225
6.4.4.
Ciclul ntindere-scurtare"
226
6.4.5.
Manevrarea .............................................. 227
finaliza teoretic a kinetologiei pleac de la cele 2 componente de baz micarea i fora. Studiul micrii n sine fr a ine seama de forele care o produc este denumit (cinematic 4*, iar stadiul forelor aplicate corpului este denumit
kinetic**.
6.1.
KIMEMATICA
ncercarea de a defini micarea, ca noiune general, nu este deloc uoar De aceea ne vom mulumi cu conceptul care privete micarea ca pe un eveniment care apare n spaiu i timp". Elementul spaiu" este de fapt ..spatul
micrii * adic a deplasrii unui obiect prin schimbarea continu a
poziiei sale n spaiu.
Aadar, odat cu schimbarea poziiei unui obiect n spaiu apare micai ca * Nu putem nelege fenomenul micare** dac nu corelm mintal poziia ot plecare (sau de la un moment dat) cu poziia de sosire (sau de la un alt moment
dat; a unui corp.
Elementul timp apare corelat cu spaiul" ceea ce genereaz noiuni
ca yilrzA i velocilul*
Kinemalic i kinetic
193
Aadar o analiz fizic a micrii (numit descripie kinematic sau cinematic) va trebui n primul rnd s lmureasc cele 3 noiuni de mai sus rezultate din raportul spaiu/timp: poziie, vitez, velocitate.
Poziia este raportul unui obiect fa de locul lui n spaiu, adic de alte obiecte. Un obiect imobil nu-i modific acest raport pe cnd unul n micare i-l modific continuu.
Poziia41 va trebui deci s o raportm mereu la ceva. Iat cteva exemple de exprimare prin raportare a poziiei unui corp:
cartea44 este pe mas; mna44 se sprijin pe genunchi; piciorul** este pe scar;
trunchiul" aplecat nainte (fa de vertical);
- gara44 este la 1 km (de locul unde m afu);
- fereastra*4 este la 2 m nlime (de sol) etc.
Viteza este o mrime scalar a vectorului velocitate i arat ct de repede'4 se realizeaz micarea dar nu i n ce direcie. Se exprim prin raportul distan/timp adic n uniti de lungime i de timp (m/sec: km/or ete rn funcie de
mrimea vitezei.
Velocitcitea este o mrime vectorial i arat ct de repede** i .in ce
direcie*4 se mic obiectul deci cu ce vitez i unde i schimb poziia acesta. n acest fel raportul care definete velocitatea =
n care A poziia
. . imji
sau variaia de poziie este distana nde poziia 1 i poziia 2. iar A timp sau variaia de timp este durata n timp parcurs de obiect ntre poziia 1 i 2 (fig. 6.1). Considerm, dup cum arat graficul din figur, c deplasarea este pe
vertical, valoarea lui A poziie este de 2 m, iar valoarea lui A timp este de 3 sec, iar linia plin (sgeata) ntre punctul 1 i 2 reprezint rectorul velocitii care are deci o mrime msurabil (m/sec). De fapt, aceast mrime msurabil
este viteza cu care se deplaseaz obiectul. Cu ct panta acestui vector va fi mai abrupt, cu att velocitatea (viteza) va fi mai mare.
Velocitatea nu este doar vitez, ci i direcie de deplasate - noiune care nu se poate msura, dar d sens.
n figura 6.2., vectorii 1-2 i 2-3 sunt pozitivi, iar 4-5 este negativ n timp ce vectorul 3-4 are velocitatea zero. Aceast situaie este valabil doar pentru graficul clin figur n care poziiile sunt considerate pe verticalitate. Generaliznd
ins tic-

194
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Timp (sec)
Fig 6 2. - Schimbarea direciei vectorului velocilii.
buie reinut c n situaia n care semnul velocitii se schimb nseamn c micarea i-a schimbat direcia n sens opus. Cnd direcia micrii se schimb de la pozitiv spre negativ graficul trebuie s treac prin velocitate zero.
In cazul n care viteza vectorului velocitate se schimb pentru fiecare secund, micarea este de tip accelerat.
Acceleraia rezult din raportul ve'oc*tate j exprim n m/sec2.
A timp
Cderea liber a unui corp este de tip accelerat datorit gravitaiei, acceleraia gravitaiei fiind de 9,81 m/sec 2 (la nivelul mrii).
Caracterizat deci prin cei 2 parametri: vitez (v) i acceleraie (a), micarea poate fi:
uniform (v = constant; a = 0);
variat (a * 0)

uniform variat (a = crete sau scade constant)

neuniform (a = variabil).
Toate aceste micri se regsesc n exerciiul fizic i cer eforturi biologice diferite.
*

MjLf'
6.1.1.
Micarea linear i angular
Migrarea linear (sau translaica) este deplasarea unui obiect n spaiu in aa tel inta! toate prile (punctele) lui au aceeai deplasare ca mrime (fig 6 3)
Kinetnalic i kinetic
195

*
Fig. 6.3. - Micarea linear (iranslare) aa' = bb' = cc = dd = ee (sgeata arat direcia translnn
M i ea rea angular (sau rotarea) este deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct fiecare parte (punct) a lui execut o distan de deplasare proprie, diferit de a celorlalte puncte (fig. 6.4.). Micarea angular realizeaz unghiuri
ntre poziia iniial a segmentului care se mic i cea final a lui.
Micrile corpului, ale segmentelor lui se realizeaz prin ambele tipuri.
Aici trebuie fcut o precizare asupra termenului ,*rotaie\ Din micrile ela- sice ale segmentelor cor-

194
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Timp (sec)
Fig 6.2. - Schimbarea direciei vectorului velocitii.
buie reinut c n situaia n care semnul velocitii se schimb nseamn c micarea i-a schimbat direcia n sens opus. Cnd direcia micrii se schimb de la pozitiv spre negativ graficul trebuie s treac prin velocitate zero.
n cazul n care viteza vectorului velocitate se schimb pentru fiecare secund, micarea este de tip accelerat.
Acceleraia rezult din raportul ^
^ exPr*m^ *n m^secCderea liber a unui corp este de tip accelerat datorit gravitaiei, acceleraia gravitaiei fiind de 9,81 m/sec 2 (la nivelul mrii).
Caracterizat deci prin cei 2 parametri: vitez (v) i acceleraie (a), micarea poate fi:
uniform (v = constant; a = 0);
variat (a * 0)

uniform variat (a = crete sau scade constant)

ncuniforrn (a = variabil).
Toate aceste micri se regsesc n exerciiul fizic i cer eforturi biologice diferite
6.1.1.
Micarea linear i angular
1
Mimarea linear (sau translarea) este deplasarea unui obicei in spaiu ui a lei iikcf toate prile (punctele) lui au aceeai deplasare ca mrime (fig 6 3) * *
** ^
* i *
Kinemalic i kinetic
195

Fig. 6.3. - Micarea linear (iranslare) aa' = bb' = cc' = dd* = ee (sgeata arat direcia translm
Micarea angular (sau rotarea) este deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct fiecare parte (punct) a lui execut o distan de deplasare proprie, diferit de a celorlalte puncte (fig. 6.4.). Micarea angular realizeaz unghiuri ntre
poziia iniial a segmentului care se mic i cea final a lui.
Micrile corpului, ale segmentelor lui se realizeaz prin ambele tipuri.
Aici trebuie fcut o precizare asupra termenului rotaie 4. Din micrile clasice** ale segmentelor cor-

196
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
pului (fexie-extensie; abducie - adducie; rotaie intern - extern); micarea de rotaie reprezenta micarea circular (n jurul propriului ar) a unui segment pe altul.
Termenul de rotaie" (general) folosit ca sinonim pentru micarea angular se refer la orice micare care realizeaz un unghi ntre segmente, micare ce poate avea diverse axe de micare. Spre exemplu fexia-extensia coapsei sunt
rotaii" n jurul axului transversal care trece prin old n timp ce abducia-adducia coapsei sunt tot rotaii" n jurul unei axe antero-pos- terioare ce trece tot prin old.
Micarea linear are ca unitate de msur metrul. Micarea angular are ca unitate de msur radianul (rad) care reprezint raportul ntre distana de pe circumferina cercului i raza cercului". Cnd aceast distan este egal cu
raza. raportul are valoare 1 (1 rad) n care caz unghiul are valoare 57,3 (fig. 6.5.). Deci cnd un segment se roteaz n jurul unei axe care trece prin originea sa (o articulaie, spre exemplu) realiznd o micare angular de 57,3 spunem
c segmentul s-a rotat cu 1 rad.
57.30

Fig 65 - Radianul
Standardele internaionale au fixat o serie de simboluri si uniti de msur pentru parametrii micrii utilizai azi n toate lucrrile de specialitate. Aceste simboluri i uniti sunt diferite pentru micarea liniar i angular aa cum se
poate vedea n Tabloul 6.1.
TABLOUL 6 1
PARAMETRII I SIMBOLURILE MICRII
Micarea liniar
Simbol

Unitate de msur

Micarea angular
Simbol

Unitate de msur

r
1
Ar
Poziia j Deplasarea 1
Yeioc&ialea 1
V

rn(etrul)
m

0 (thela)
AG

rad(ian)
rad

in/scc

0) (omega)

rad/sec

Acceleraia

m/acc2

(x (alfa)

rad/sec-

h te momentul s precizm noiunea de vdocitate44 i vitez44. Dei evi- der/ ua cu ;: am artat nu sunt sinonime, n mod curent sunt utilizate ambele pentru a arta jct de repede*' se execut o micare. Chiar simbolul i unitatea dc
m .ur a .c. jcitii (vezi Tabloul 6 1.) se suprapun peste cel al vitezei de II.I Parametrul direcie" care completeaz noiunea de velocitate evident

:.u te msurabil deci nu se poate exprima, el fiind de obicei definit prin irlui im /.firii !> exemplu: spunem fexia antebraului cu velocitatca de X ni/sec au lot att dc cotect- fexia antebraului cu viteza de X m/sec.
In cursul acestei monografii cele 2 exprimri sunt folosite pentru a cxpiima viteza micm
Kinematic i kinetic
197
Dup cum se afirma mai sus, micrile corpului uman i ale segmentelor lui sunt i de tip linear i angular ca i de tip mixt adic combinn- du-le (n care caz micarea este denumit planarii). Dac micarea planar se produce n mai
multe planuri se numete micare general fiind o micare tridimensional.
Intricarea celor dou micri de baz (linear i angular) ale corpului i segmentelor lui creeaz unele relaii particulare ntre cele 2 tipuri de msurtori specifice fiecrui tip de micare.
S privim fig. 6.6. Considerm c o rigl rigid de lungime r se rotete, avrtd axul n punctul ,,0'\ parcurgnd distana s ntre poziiile 1 i ,.2.
Deplasarea riglei (s) va fi egal cu produsul ntre lungimea ei i unghiul realizat de rotaia ntre cele 2 poziii (1 i 2).
Deci s = rO
Velocitatea linear (v) considerat la captul riglei (adic viteza cu care s-a deplasat aceast poriune a riglei ntre cele 2 poziii I i 2) reiese din raportul ntre variaia deplasrii i variaia timpului, adic As/At = v.
Dai-, dup cum am vzut mai sus,
As se poate scrie ca ArO Deci:
\2

/
/
Fig. 6 6
As _ A(rO) At At
r este o mrime fix (rigla) nu poate varia i deci expresia AtrO* nu are sens cci doar 0 variaz n timpul deplasrii riglei motiv pentru care aceast expresie se scrie rA0*\
As _ r A0 At At
dar
A0
At
(O
iar
As
At
v
deci
v r (o
Aceast ecuaie este foarte imporant putnd-o traduce** astfel: \eioc:- tatea linear este egal cu distana de la punctul O** (de rotaie* la orice punct ,.r de pe un segment n micare angular nmulit cu velocitatea angular co
a segmentului msurat n radiani/sec.
Aceast distan ntre 0 i un punct r poart numele de bra** tai prghiei) sau braul momentului*" {motnrnt inu).
nt r-o alt exprimare a noiunii de mai sus trebuie neles c penai; fiecare punct ,.i dc pe un segment \ a corespunde un ait v*
Dur v** (velocitatea) este un vector (avnd dirccieX iar acest vcvtoi va 11 ntotdeauna tangenta la drumul parcurs de segment tiigl) ea n figuia 6."*
198
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Fi 6 7- Velocitatea (v) ca vector tangent la drumul micrii.


Este evident c > v2 > Vj (ca i 03 > OT > ^) deoarece ^ > r2 > rj deplasarea segmentelor Ox, Oy i Oz facndu-se ntr-o aceeai durat de timp.
Este deci de neles de ce velocitatea linear a unui patinator nalt este mai mare dect a unuia mai puin nalt cci are ,/-ul mai mare.
S analizm kinematica unei micri simple, fexia - extensia cotului in pian orizontal (fr participarea gravitaiei) a crei exprimare grafic apare in figura 6.8.
n fexie desigur unghiul ntre bra i antebra scade, iar n extensie crete Se consider de aceea c velocitatea n extensie este pozitiv, iar n fexie e te negativ Velocitatea este zero la nceputul i sfritul micrii ca i in momentul
inversrii direciei ei, adic n momentul de deplasare maxim a antebraului (3,14 rad) cum se vede din graficele A i B.
Evoluia acceleraiei n timpul micrii cotului (graficul C) indic acceleraie zero, exact cnd velocitatea este maxim (la 0,3 sec) i minim (la 'JJ scc) adic in momentul n care curba velocitii este zero.
03
'
03 <1> Cj
O 03
Fig. 6 .8. -

Ui lui.
6.2.
K IM ETICA
C a i in cazul .micrii** definirea forei s-a fcut n variate forme mai mult sau mai puin complete.
i 14c- >-31 *- .
4
In general, fora a fost definit prin fenomenul micrii: fora* este un agent caic produce sau unde s prcxiuc o schimbare in starea de repaus sau micare a unui obiect A1 trebui s adugm ns la acest concept (foia
/Cinematic i kinetic
199
ca productor de micare*4) i corolarul acestuia (fora ca rezultat al micrii unui corp* 4). Relaia aceasta indisolubil ntre micare i for (sau invers) ne justific de ce Icinetologia nii poate fi dect un studiu al micrii care include i
aprecierile asupra forei ca productor sau rezultant a micrii.
Fora este un vector care are o mrime, o direcie de aciune i un punct de aplicare.
Acionnd asupra unui corp o for va determina o micare a acestuia n aceeai direcie ca direcia ei de aciune.
Dac asupra unui coip acioneaz mai multe fore, acestea se compun*4 i dau o for rezultant*4. Fora rezultant este in funcie de caracteristicile vectorilor forelor ce acioneaz concomitent asupra obiectului. Fora rezultant se
poate reprezenta grafic sau, pornindu-se de la ea, se pot reconstitui forele care au generat-o.
Dac 2 fore acioneaz n aceeai direcie, valoarea lor se sumeaz. Invers, dac acioneaz n direcii opuse, valoarea lor se scade acionnd asupra obiectului doar fora-diferen, iar dac erau egale ele se anihileaz reciproc i
obiectul rmne nemicat.
Dac 2 fore acioneaz n direcii
diferite, fora rezultant - cea care de fapt va determina micarea obiectului (direcie, valoare) se determin ca fiind diagonala paralelogramului determinat de vectorii celor 2 fore aplicate (fig. 6.9).
Fora rezultant va determina micarea obiectului n direcia \ectomlui for. Dac este vorba de un segment al corpului, micarea nu se va produce dect n msura n care direcia de micare corespunde unui grad de libertate al
articulaiei respective. n caz contrar, fora \a determina presiuni mai mici sau mai mari asupra structurilor articulare, iar dac depete rezistena acestora poate luxa articulaia.
n general, o for care acioneaz asupra unui corp determin fie micarea lui, fie deformarea acestuia (cnd corpul nu poate fi micat). E'iden: o foi de foarte mic intensitate comparativ cu masa corpului poate rmne total
ineficient.

Fig. 6.9. - Paralelogramul foielor. F.R. = foia rezultant din F F:.


6.3.
RELAIA FOR - MICARE
6.3.1.
Uniti de msur
Este locul s lmurim i s definim cteva uniti de msu despre care s-a mai amintit i se va mai aminti deseori n aceast monografie, problem necesar deoarece vechiul sistem de msuri metru, kilogiain, secund.
200
Bazele teoretice i practice ale kineloterapiei
amper" a fost nlocuit cu Sistemul Internaional al Unitilor" bazat pe 7 uniti fundamentale.
Pentru ceea ce ne intereseaz n problemele de kinetologie vom aborda doar cteva uniti:
a)
Problema kilogram/for. Kilogramul rmne unitatea pentru mass, iar n locul exprimrii de kg/for azi se utilizeaz newtonul care reprezint fora care. aplicat unei masse de 1 kg, determin o acceleraie de 1 m/sec2.
Vechea unitate 1 kg-for = 9,81 N.
Amintim tot aici despre noiunea de densitate" tot ca unitate a ntas- sei. reprezentnd massa unui coip pe unitatea de volum (kg/m 3).
b> Exist o serie de alte uniti derivate de la unitatea de newton (sau vechea kg-for).

Astfel ..presiunea" (sau stressul") se msoar n pascali", adic fora pe unitate de suprafa.
1
Pa = 1 N/m2 (1 newton pe m2).
1 mmHg = 133,3 Pa.

Alta este ..energia" (sau travaliul" = munca") msurat prin jouli


Energia determin capacitatea de a performa un travaliu (un lucru
mecanic), iar acesta nseamn for x distan.
1 J = 1 Nm
Exist i exprimarea n kilocalorii
1 Kcal = 4,183 Kj.

De asemenea puterea" se exprim n Waii (W). Pentru a reprezenta viteza cu care se realizeaz un lucru mecanic sau altfel spus, timpul in care o for realizeaz un travaliu.
Deci 1 W = 1 J/sec = 1 N x m/sec
1 cal putere = 736 W
O In corelare cu noiunea de for[, se va discuta (chiar n acest ca- pitol- de pre termenul de torque fr a putea s-i dm o traducere. Torqul e te efectul de micare (n jurul unui ax) realizat de o foi reprezentnd
momentul forei" (N x m).
A
:: r
d) In ceea ce privete unitile ce se refer la timp, deja s-au precizat nojunitc i valorile pentru acceleraie" velocitate", ca i cea de moment" (cantitatea de micare).
,
) De asemenea, s-a precizat noiunea de ,aadian ca msur a unghiu- u n plan S-a vzut c 1 rad = 57,3 = 0 (theta) atunci cnd raza devine egal cu arcul de cerc cuprins n unghiul 0. TR08! Nf||
4
fix ist o multitudine de alte exprimri ca uniti de msur pentru diveri parametri msurabili
Spre exemplu, numai pentru for sunt 11-12 termeni (dyne, kilopond, stone. ton ele ), dai azi toi sunt tradui in newtoni.
Oricum in acea >t lucrare se va evita folosirea altor termeni n afar de cei discutai mai sus.
Kinematic i kinelir
201
6.3.2.
Legile micrii
Relaia dintre for i micare a fost analizat de Newton care a definit legile micrii*\
a)
Ijegea ineriei: orice corp rmne in starea sa de repaus sau micare uniform n linie dreapt dac nu intervine o for din afar care s-i schimbe starea.
Aadar, o for poate s opreasc, s porneasc sau s schimbe o micare.
In condiiile gravitaionale asupra corpului se exercit continuu fore fr ns s apar micarea dect n momentul n care se produce un dezechilibru ntre acestea.
n subcapitolul despre micare s-a vzut c aceasta se exprim n termeni ai velocitii. De aceea, mai putem defini ineria ca dificultatea cu care un obiect i modific velocitatea.
Se consider c Mmassa" unui corp reprezint msura cantitativ a ineriei, massa fiind expresia n grame (msura cantitii de materiei a unui corp.
Spre exemplu, dac 2 obiecte (A- greu i B- uor) se deplaseaz cu aceeai velocitate, este mai dificil s-i modificm micarea Iui A <s-i oprim, s-l ncetinim, s-l accelerm) cci el are o inerie mai mare. Idem dac vrem s punem n
micare cele 2 obiecte.
De aceea se poate afirma c ineria este o proprietate a materiei, dar ea nu se evideniaz dect n momentul n care obiectul i modific \e!ocitatea.
Tendina natural a micrii oricrui obiect este de a fi linear, uniform i continu (dac nici o for din afar nu ar perturba aceast micare- Dar, n orice situaie, o for va aciona sigur: este fora gravitaional i tot sigur va exista
o for de rezisten a mediului n care are loc micarea e\ rezistena aerului).
Exist fore care fr s modifice mrimea vectorului (adic viteza) determin schimbri n direcia vectorului, determinnd o micare angular. O astfel de for este fora centripetei (F c) direcionat din interior i egal cu
Fc
1
I
iunie: /// = massa
v = velocitatea
r = raza curburii de-a lungul creia se mic obiectul
Un exemplu, n figura 6.10 expresia grafic a rotirii unei sfori care are la cap o greutate (ca la aruncarea ciocanului n atletism). Se observ c n poziia B direcia vectorului este schimbat fa de poziia A.
Din formula de mai sus reiese clar c Fc este cu att mai mare cu ct ,.r (lungimea sforii) este mai mic i m" mai marc (greutatea bilei).
l.a proba de aruncare a ciocanului conteaz desigur velocitatea la desprinderea lui din mn.
202
Bazele teoretice i practice ale kinetolerapiei

Din formula forei centripete, scond velocitatea (v) obinem:

rig 6 10 - Bila este deplasat cu vitez contiin. Vectorul velocitii este constant dar direcia se modific.
v=
Aceast formul ne arat c o scdere a lui r (sarma ciocanului) .i o cretere a lui m va duce la scderea lui v\ respectiv la scderea distanei de aruncare.
Un corp n micare este infuenat de prezena altor corpuri cu care vine n contact (planul mesei, al patului, apa, aerul etc.). Aceste corpuri tind s frneze micarea primului corp datorit frecrii" ntre corpan Dac-am elimina teoretic,
toate condiiile generatoare de frecare, cor- pui in micare s-ar deplasa continuu cu o micare rectilinie uniform. Frecarea ns face ca aceast micare s devin uniform ncetinit pn la oprirea mobilului. Pentru a-1 menine n micare
trebuie s intervin o foi exterioar continu mai mare dect a forei de fiecare.
intre aceste fore se stabilete un raport numit coeficient de friciune" egal cu fora generatoare de micare mprit la fora de frecare dintre cele 2 corpuri.
Se poate vorbi de o friciune static i una dinamic, prima fiind mai mare. Aceasta nseamn c friciunea la momentul punerii n micare a obiectului este mai mare dect fora de friciune pe parcursul micrii obiectului.
A.cest fenomen are refectarea n noiunea de inerie de care se amintea mai sus. Fora de frecare este o problem deosebit de important n kinetote- unde deseori suntem nevoii s realizm tehnici kinetice care s reduc la maximum
aceste fore care sunt considerate fore rezistive44 greu de nvins de o for muscular foarte slab.
b)
Ijegea acceleraiei: a doua lege a lui Newton, este definit astfel: schimbarea momentului corpului este proporional cu foia aplicat i are loc in direcia in care vectorul foi acioneaz 44.
4
.Momentul* (G) este cantitatea de micare a unui corp la un moment da? {\ reprezint produsul ntre rnassa (m) a corpului i velocitatea (v) a sa.
G=mxv
Astfel, un alergtor de 70 kg (m) care alearg pe plat cu o vitez de H m/sec aic un .moment de 560 kgm/scc. Acest Mrnoment<4 este doar o secven in timpul alergrii, cl schimbndu-sc cu o anumit rapiditate. Aceast rat
MJiumbiii momentului este pus In ecuaie prin clementul timp (t) astfel
Kinematic i kinetic
203
AG _ A(mv)
At At
dar Am este constant (70 kg) aa c ce rmne din raport
reprezin
t formula acceleraiei (a) aa cum am vzut la nceputul capitolului.
Fora aplicat corpului n micare este proporional cu rata schimbrii momentului conform legii acceleraiei.

= m -a
Aadar F = m a reprezint exprimarea algebric a legii acceleraiei a lui Newton. Din aceast formul se deduce acceleraia a = F/m. nelegem din aceast formul de ce micarea pmntului are o acceleraie infim cci are o mass
enorm.
c) Legea ac fi ei i reaciei, cea de a 3-a lege newtonian, definete realitatea c orice aciune determin o reaciune opus i egal*4. Este interaciunea ntre corpuri conceput ca pe o for care are efecte asupra ambelor corpuri.
Nu trebuie neles c un corp exercit strict o aciune** asupra altuia, iar acesta o reacie 44 asupra celui dinti. De fapt. ambele interacioneaz simultan i din aceast interaciune apare fora.
Dac facem o sritur am exercitat o for (acie) asupra solului, iar acesta o reacie (for) asupra noastr. Forele sunt egale, dar opuse ca direcie. Acceleraia fiecrui corp (al nostru i al pmntului) depinde de massa fiecruia (vezi
mai sus). Este eviient c acceleraia corpului nostru care sare va fi infinit mai mare.
6.3.3.
Diagrama corpului liber
Expresia corpul liber*4 reprezint un concept in care corpul (sau segmentele lui) este considerat ca o entitate izolat n spaiu (ocup un !oc :n spaiu) i avnd inerie, fiind reprezentat ca un sistem rigid. Comportamentul intern al
acestui sistem este determinat de relaia ntre fenomenele care intr n sistem (inputul) i cele care ies din el (outputul) (Lamarra. 1990.
In conceptul de corp liber44 inputul este reprezentat de forele dm arar care acioneaz asupra lui, iar outputul este micarea sistemului determinat de aceste fore.
Diagrama sistemului este o reprezentare grafic simplificat pe baza creia se pot aprecia forele ce se exercit asupra corpului liber i a iexultantei lor. Trebuie subliniat i bine reinut c aceast diagram nu aiat dect foiele externe
care acioneaz asupra corpului nu i pe cele din interiorul lui (sistemului). Aa, spre exemplu, asupra unui alergtor se exercit 3 tore din afar: rezistena aerului, rccia solului i propria grcuLtte LVci nu se iau n discuie foiele
musculare ale membrelor inferioare oaie realizeaz alergarea, cci ele sunt din interiorul sistemului (fig 6.1 IX
:o4
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Ftg. 6 11. - Evoluia spre diagrama corpului liber. r . = rezistena aerului: gr. = greutatea corpului; r.s. = reacia solului.
Dac diagrama corpului liber include 2 fore, acestea trebuie s fie eg-lc. opuse i colineare, iar dac sunt 3 fore sau mai multe, ele trebuie s fie concurente adic liniile lor de aciune s convearg cci altfel nseamn c sistemul va fi
dezechilibrat.
P!ecndu-se de la diagrama corpului liber se pot face analize extrem de importante pe segmente ale corpului (sisteme pariale) asupra crora se pot exercita fore musculare care sunt fore interne n conceptul corpului luat Cc n*:eg
dar devenind fore externe pentru o anumit parte a corpului, parte
considerat ca sistem.
Iat exemplificat aceast concepie prin analizarea micrii de ridicare a unei haltere de la nivelul genunchilor la piept de ctre un halterofil, care permite calcularea forei musculare implicate (fig. 6.12).
Se consider un plan care trece prin old aprnd astfel 2 sisteme,
deasupra i dedesubtul planului.
S-l iurn ca exemplu de analiz pc cel de deasupra care cuprinde coc pul jperior i haltera care va reprezenta corpul liber\ iar tot ce este in uc reprezint mediul, inclusiv corpul inferior (membrele inferioare). Din figuio 6 )2 se vd
forele care acioneaz asupra corpului superior (corpul liber* AM fel fora gravitaional este reprezentat ele greutatea halterei (F,,) piu * gicuMi&u jumtii superioaic a corpului (F^), iar vectorii acestor fore uni pcipcndiculaii pe toi.
Dinspre 1/2 infciioar a corpului (considerat n uluia cocpului ln>cr) sc exercit o for generat dc la nivel articular de ctre
Kinematicii $/ kinetir
205

Fig. 6.12. - Diagrama ridicrii de haltere.


CF = artic. coxofrmural; = fora reaciei articulare; Fm = fora muscular rezol - tant; Fw = fora intraabdominal; Fh = fora (greutatea) halterei; F^, = fona greutatea) corpului superior.
ligamente, capsul, contactul os pe os reprezentnd fora reaciei articulare (Fra). Aceast for are n diagram o direcie arbitrar cci practic ea este Ioane greu de stabilit pentru Fiecare caz n pane. Teoretic, ea trebuie s fie
concurenial cu cele care au vectori centrifugi.
Fora Fm este rezultanta tuturor forelor musculare care acioneaz asupra coxofemuralelor pe unde trece planul corpului liber.
In sfrit, Fia este fora dat de fuidele din cavitatea abdominal presiunea intraabdominal) i care are tendina s determine extensia corpuia: ia nivelul coxofemuralelor. Aceast for are un mare rol de protejare a coloanei n timpul
ridicrii greutilor dup cum Fm are drept consecin uzura lombar mai ales n prima parte a micrii de ridicare a halterei de la nivelul genunchiului spre piept, deci cnd haltera este la genunchi-coaps.
Aadar toate forele (Fra, Fl. Fia, Fm, F^>r) reprezint cele 5 interaciuni majore de fore ntre sistem i mediu.
6.3.4.
Forele micrii umane
Din analiza relaiei kinematic/kinctic Ia nivelul corpului uman au fost descrise 8 tipuri de fore (incluse i in diagrama corpului liber> Acestea sune
a)
greutatea corporal;
b)
reacia solului;
c)
reacia articular;
Bazele teoretice i practice ale kmetoterapiei
206
d)
fora muscular;

c)
presiunea intraabdominal;
f)
rezistena fuid;
g)
fora elastic;
h)
fora inerial.
Raportul ntre vectorii acestor fore asigur stabilitatea, echilibrul i micarea corect, fiziologic, a corpului uman.
Analiza (evaluarea) funciei motorii a corpului trebuie s aib n vedere aceste foie, iar programul kinetoterapic al deficitelor motorii trebuie s cuprind corectarea tuturor foielor de mai sus care sunt deficitare.
6.3.4.1.
Greutatea corporal
Gravitaia, definita prin legea gravitaiei a lui Newton, reprezint o for avnd formula:
mj x m2
Aceasta nseamn c n natur toate corpurile se atrag unele pe altele cu o tor proporional cu produsul masselor lor (nij, n^... etc.) i invers proporional cu ptratul distanei dintre ele.
Pentru micarea corpului omenesc aceste fore sunt neglijabile cu o singur si important excepie: atracia pmntului 4*. Mrimea acestei atracii es'.e greutatea corpului adic este funcie de massa corpului i distana corp- pmm.
Amintim aici c gravitaia scade pe msur ce ne ridicm de la nivelul mri; cu altitudinea. De aceea, la munte, a ridica o greutate, a sri etc. este mai uor dect la malul mrii cci efortul este mai mic. De aici, o prim concluzie:
gravitaia este implicat n controlul mobilitii. S amintim i de modul n care se mic corpul n condiii de imponderabilitate.
A'upra corpului fora gravitaional (respectiv greutatea corporal sau doar a unui segment de corp) acioneaz numai pe direcie verticaKi avnd o component Jn jos", negativ, i una n sus 44 poziliv adic fora de reacie a olului
(vezi subcapitolul urmtor). Cele 2 foie sunt egale dup cum v-a artat ia cea de a 3-a lege a micrii (aciei i reaciei).
Vectorul forei greutii corporale este vertical nspre pmnt i pleac dinu-un punct ai corpului numit centrul de gravitate" (CG) care reprezint punctul de echilibru al corpului fa de care toate pajticulele corpului sunt egal
1
distribuite.
*r
'
Prin CG trece o linie vertical, linia centrului de gravitaie care pornete dm crc.tetul capului trece piin CG (caic este cam n dreptul vertebrei a 2-a sacrale) i ajunge in poligonul de susinere pe axa articulaiilor tai - sicrie Cu corp este
intr-un echilibru cu att mai stabil cu ct CG este mai aproape de poligonul de susinere.
Kinematic i kinetic
207
Dar centrul de gravitate (sau greutate) al corpului se schimb n funcie de poziia segmentelor corpului uneori putnd s ias din conturul corpului, n afara lui (ex. situaia unui sritor la nlime).
n general, deci CG se schimb cnd massa corpului se redistribuie, procedeul ce apare n micare. Determinarea CG n aceste condiii este dificil dar posibil realizndu-se prin procedeul denumit ,,analiz segmentar*" adic
aprecierea pentru fiecare segment al corpului a CG i din acestea CG ntregului corp.
n tabloul 6.2., redm rezultatele unor studii antropometrice. !a brbai care, plecnd de la greutile segmentelor, au precizat localizarea CG a segmentelor respective.
TABLOUL 6.2.
GREUTATEA I LOCALIZAREA CG A DIVERSELOR SEGMENTE
ALE CORPULUI
localizarea C.G.* (rf

Segmentul

Greutatea - ca for[ fin

N)

Cap
Trunchi

0,032 x
0.532 x

greutatea total corp


---- H -------

18,70
6.93

66.3
522

Bra

0,022 x

tf

4.73

50.7

Antebra
MOn

0,013 x
0,005 x

---- N ------ tf --------

2.41
0,75

41.7
31.5

Coaps

0,127 x

---- *f ------

14.82

39.8

Gamb
Picior

0,044 x
.0,009 x

---- tf ------- ti

1,75
2.48

41.3
40

* % = procentul din lungimea total a segmentului respectiv pornind de la cari:-, proxima] al lui.
Cum se face calculul greutii segmentului. Ex.: individ de kg. adic 70 x 9,807 = 686,49 N;
1 kg for = 9,807 N
Pentru cap: greutatea cap = 0,032 x 686,49 = 21,96
21,96 + 18,7 = 40,66 N, adic 5,9^ din greutatea ntregului corp.
n micarea corpului, segmentele acestuia i schimb poziia unul fata de altul, adic se deplaseaz (se roteaz) n jurul unui a\. n aceast deplasare, s-a mai discutat, este important massa segmentului respectiv dar n acelai timp i
repartiia de mass de-a lungul segmentului. Msura acestei distribuii se face prin momentul inerfiei" care reprezint = o msur a rezistenei pe care o ofer un corp (segment) la o schimbare tn micarea sa faa de un ax*\ sau pe scurt
o msur a distribuiei massei sale fa de un ax
Se consider c exist 3 axe principale, perpendiculare unele pe altele n jurul crora se rotete (se mic) un segment:
axul latcro-latcral;
- axul antero-posterior; axul longitudinal.
Momentul ineriei scade pe msur ce massa coipului este mai aprop at de axa de micare.
:o$
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Fig 6.13 Diagrama segmentelor corpului.


1 S a viori uno toracic: 2 = S. capul; 3 - S. umr slg.; 4 = S. bra stg.; 5 = S. antebra slg.; 6 = S. mina *lg; 7 = S. umr dr.; ti = S. bra dr.; 9 = S. antebra dr.; = S. mana dr; i / - S
imO'peWic; 12 = S. coaps slg.; 13 = S. gamb stg.;
14 = S. picior stg.;
15 - S coaps dr.; 16 = S. gamb dr.; 17 = S. picior dr.
S-a .orbit mereu de segmente ale corpului. Figura 6.13 arat diagra- niafjc cele 17 segmente n care este mprit corpul omenesc.
6.3 4.2. Reacia solului
Foia de reacie a solului menine lucrurile s nu cad spre centrul pmntului" cum Ic place unor fizicieni s sc exprime (E. Puller).
AceJst for dr reacie a solului, deriv din legea aciei .si reaciei re ptrzeiitand fora de mpingere dc jos n sus a suprafeelor orizontale de spri
/Cinematic i kinelic
209
jin ale corpului. Ea este rezultanta a 3 componente vectoriale care au ca direcii: vertical, antero-posterioar i latero-lateral (transversal), toate trans- mindu-se piciorului n timpul fazei de sprijin n mers sau alergare.
Mrimea forei de reacie este egal cu productoarea aciei care este dependent de mrimea massei corpului i de valoarea acceleraiei a centrului de gravitaie a acestuia.
Cnd un corp este n nemicare, asupra solului acioneaz doar massa corpului, respectiv fora gravitaional a lui care este cu att mai mare cu ct massa corpului este mai mare. Cnd corpul se pune n micare, apare o acceleraie
care este perceput de sol ca o for ce trebuie contracarat prin mrirea forei de reacie a solului. De unde provine aceast for vertical n jos a acceleraiei corpului n mers? Un corp n mers realizeaz o curb oscilatorie n sus i n
jos cu o acceleraie deci n sus i jos.
Cnd executm o sritur, fora de reacie a solului trece prin 4 faze:
1.
Ne fectm genunchii pregtindu-ne de srit. CG coboar. Este faza iniial cnd fora de reacie a solului este mai mic dect greutatea corporal (acceleraia este negativ).
2.
Srim n sus, moment n care acceleraia a-devenit pozitiv, iar fora de reacie a solului este mai mare dect greutatea corpului.
3.
In faza de plutire fora de reacie a solului cade la zero, CG se ridic peste nivelul de repaus, acceleraia (componenta vertical) este cea mai negativ (-9,81 m/sec) egal cu valoarea gravitaiei pmntului.
4. Faza de revenire, de impact cu solul. Trebuie reinut c fora de reacie devine mai mare dect greutatea corpului cnd vectorul de accelerare vertical a CG este n sus (pozitiv), este mai mic dect greutatea corpului cnd vectorul
vertical de acceleraie este cu direcia n jos (negativ i sunt egale cnd nu exist modificri n acceleraia pe vertical. Este clar c fora de reacie a solului nu poate exista dect atunci cnd corpul este in sprijin.
n mers sau alergare, for de reacie a solului nu avem dect n faza de sprijin a piciorului pe sol. Privind figura 6.14 (linia sprijinului n mers) se poate observa ct de diferit este valoarea foiei de reacie a solului n perioada pasului de
sprijin, fiind chiar ceva mai mare dect greutatea corporal la nceputul acestei faze.
De asemenea, privind comparativ cele 2 linii ale foiei de reacie

Fig fi 14 Vectorul vctIic&J *1 fore


In l'jura
Npnjtn in IIKMN *' >i ak?rgare iV
210
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
(n mers i alergare) se vede foarte clar marea diferen. Alergarea d o for de reacie mult mai mare dect greutatea corpului, curba are un singur vrf pe cnd n mers sunt 2 vrfuri.
In alergare, vrful curbei aa de ridicat ne arat c reacia solului determin o for direcionat n sus (pozitiv) care contracareaz tendina vectorului vertical a CG care dup ce a plutit se ndreapt n jos cu o for de acceleraie de
9,81 m/sec^. Aceasta n ceea ce privete componenta verticali a acceleraiei.
Cnd punem pasul jos (n mers sau alergare) acesta se af naintea proieciei CG crend o for orizontal, de forfecare cu direcia spre nainte isensul de mers). Conform legii newtoniene a aciei i reaciei, imediat solul determin o
for de sens invers, cu direcia spre napoi (este componenta orizontal, antero-posterioar a forei de reacie, prima parte). n continuare, proiecia CG se deplaseaz peste piciorul de sprijin trecnd naintea lui, componenta orizontal a
forei schimbndu-i direcia, devenind dinapoi-nainte, adic realiznd propulsia.
Cea de a 3-a component a forei de reacie, fora latero-lateraia, este dificil de demonstrat, n general este mai puin important i se pare c se coreleaz bine cu poziia liniei mediane a piciorului cnd acesta intr n coniac: cu solul
(Williams, 1985). Este de neles atunci importana deviaiilor piciorului (picior valg, var etc.) n generarea acestei fore i de ce apar suferine in timp ale piciorului.
Toate datele de mai sus au o deosebit importan n studiul mersului sau alergrii n condiii normale i mai ales patologice. Ele reprezint baza de la care pornim pentru nelegerea tulburrilor de mers i pentru construirea unui
program de recuperare al lui.
Iat o exemplificare: Viteza de alergare (sau mers) deoarece antreneaz schimbri n aciunea segmentelor corpului acestea se refect n fora de reacie a solului. Dac, de exemplu, mrim viteza de la 3 la 5 m/sec, timpul de sprijin pe
picior scade (n medie) de Ia 270 la 190 m/sec, iar vrful forei de reacie (a vectorului pozitiv) crete de la 2,51 x greutatea corpului la 2.83 x g. corp, iar media forei fazei de sprijin crete de la 1,4 x g corp la 1,7 x g. corp.
De asemenea, fora orizontal de propulsie crete i ea (Munro, Miller,
Fuglevand, 1987).
Continund analiza asupra forei de reacie a solului n mers sau alergare o problem important este reprezentat de distribuia forelor la nivelul tlpi; in sprijin element definitoriu n cinematica piciorului. Studiile de cinematic arar
un contact iniial al piciorului cu solul la nivelul marginii laterale intre clci i jumtatea tlpii (piciorul de mijloc*4), piciorul fiind n poziie supiii (adducre + inversie). Acest atac al solului poate prezenta mici vai taii n funcie dc viteza
de mers sau alergat. Dup aceast prim faz de contact piciorul se proneaz (abducic + eversie), iar glezna se dorsifecteaz. C G se deplaseaz nainte, proiecia lui trece naintea piciorului, genunchiul i glezna ncep extinderea ca la
un moment chit piciorul .s prseasc solul, moment in caic vectorul forei dc reacie a solului sc mut dc hi marginea
Kinematic i k ine ti c
21 i
lateral a piciorului, din momentul atingerii solului spre un punct din apropierea bazei halucelui.
Cu ajutorul aparatelor cu senzori de nregistrare a sute (chiar mii) de puncte de presiune pe talp s-a concluzionat c presiunile cele mai mari se exercit pe primul metatarsian i halux, ct i pe marginea lateral. Punctul de aplicare al
rezultantei forelor de reacie ale solului se numete centrul de presiune care se af n mijlocul zonei de presiune n funcie de faza sustenei; mijlocul antepiciorului, piciorului mijlociu sau piciorul posterior.
6.3.4.3.
Fora de reacie articular (fra)
Reprezint fora de la nivelul contactului a 2 segmente adiacente, contactul os pe os\ transmis de la un segment la altul i care se datoreaz muchilor, ligamentelor, capsulei i forei de- contact.
Desigur c rolul principal n aceast for l joac (co)contracia muchilor care traverseaz articulaia. Dup cum se tie, fora muscular are o component normal, care tinde s mite segmentul, t una tangenial care se transmite
articulaiei ca o for compresiv.
Contribuia ligamentelor la fra este sigur, dar controversat ca interpretare. Cei mai muli o consider c intr n joc n zona amplitudinilor maxime ale segmentelor, ca i n unele momente de ncrcare mare articular (Amis, Dowson,
Wright, 1980).
n rest, rolul este mic.
O
for aplicat n lungul unui segment se va transmite la toate segmentele adiacente prin intermediul osului, corp rigid. Astfel fora de reacie a solului se transmite prin tot scheletul, vibraiile acestei fore putndu-^e
recepiona n vertex.
Fra se exercit ca o compresie pe suprafeele articulare ea putnd ajunge la valori foarte mari. Variaz enorm de mult cu poziia i dpui de micare al corpului dintr-un anumit moment. Astfel, este diferit n mers. alergat, stand, ridicnd
greuti, srind, aplecat etc.
Harrison i colab. (1986) gsesc c n alergare (4.5 msec) la jumtatea fazei de sprijin fra la nivelul genunchiului este de 33 de ori greutatea corpului, Ia glezn doar de 9 ori (fora de frecare la acest ni\el fiind de 4 ori
Dac ne fectm genunchii din orto, apoi ne ridicm, fra n genunchi devine de 4,7-5,6 ori greutatea corpului. La nivelul L 4-LN n momentul ridicrii unei greuti, forele de compresie (fra) ajung la de P ori greutatea corpului, iar cele de
forfecare de 2,3 ori greutatea corpului (Choleweki, McGill, 1991).
6.3.4.4.
Fora musculara (fm)
Despre aceast problem va fi mereu vorba n prezenta lucrare, tmtn- du-se sub cele mai variate aspecte ale ei 1 sic normal v' astfel dc abordare.
:i2
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
deoarece micarea uman nu este dect consecina interaciunii ntre muchi i ambientalul lui.
Micarea unui corp se realizeaz fie prin mpingerea*4 lui. fie prin traciunea" lui.
Sub raport mecanic, muchiul nu poate exercita dect o for de traciune (muchi - tendon - os = traciune segment). Muchiul deci nu poate realiza foi de mpingere (de compresie).
Dar, atenie, prin fora sa de tranciune, muchiul transmite de-a lungul segmentului osos o for care la nivelul articulai- se transform n for ..os pe os" care este de fapt o for de compresie (vezi fora de reacie articular) la care se
adaug componenta tangenial a foiei musculare.
Aadar, la nivelul articular, micarea nu este dat de fora absoluta muscular, ci doar de o parte a ei, numit fora net", cci cealalt parte realizeaz .fora de reacie articular" sau fora os pe os 44 cum se mai numete. De fapt
aa cum s-a artat muchiul prin contracia sa contribuie doar cu o pane tcea mai important) la foia os pe os", restul reprezentnd contribuia ligamentelor i capsulei ca i a factorilor externi (foia de reacie a solului).
Desigur, pentru noi aprecierea valorii foiei musculare se face prin efectul ei asupra micrii segmentului fiind vorba deci doar de fora net'4.
Capacitatea de aciune a unui muchi este unidirecional, micarea fund realizat de cel puin un cuplu muscular antagonist (agonist-antagonist) bineneles n absena oricrei alte fore din afar.
Micarea intr-o direcie nu nseamn c este controlat doar de unul dm muchii cuplului (ex. pentru fexie-fexorul, pentru extensie-extensorul etc Acest aspect simplist este real (prin contracii concentrice) doar atta :mp ct nu apare
infuena gravitaiei n care caz fexorul poate controla extensia i extensorul fexia i aceasta prin contraciile excentrice.
Analiza oricrei micri trebuie s in seama de raportul ntre poziia segmentului i linia gravitaional dar, aa cum se va vedea mai jos, i de viteza de execuie a respectivei micri.
Iat de ce:
a> Considerm un subiect n decubit dorsal, membrele superioare pe lng corp. Se ridic lent antebraul (de la 0-90). Aceast micare este rea- izat de fiexorii cotului prin contracie concentric. Cum trecem de 90 micarea in
continuare (lent; este realizat de contracia excentric a extenso- tdo: certului Aadar, schimbarea s-a produs n momentul ncrucirii antebraului cu linia gravitaiei.
Aceea ^ micare de fcxic a antebraului, dar executat din ortostatism nu .a ncrucia niciodat linia gravitaional i deci nu se va produce nici o schimbare de grup muscular n aciune, rmn doar fiexorii cotului ntr-o
continu contiacie concentric
Sau dac lovim lent cu piciorul o minge, aceast micare nu ncrucieaz de asemenea niciodat axa gravitaional Paradoxal, dar ntreaga aceast mi/Care este controlat numai dc fiexorii genunchiului, iniial prin contracia loi
concentric, apoi dc la fexia dc 90 prin cderea" de revenire a gambei irjtx in y* contracia excentric a acelorai muchi fiexori
Kinemalic i kinetic
2J3
Aceasta este o analiz qvasi static, cci se realizeaz un exerciiu cu o acceleraie minim.
Evident c multe alte astfel de analize de micare a diverselor segmente ale corpului pot fi fcute.
b)
Lucrurile ns se pct schimba fundamental dac facem o analiza dinamic a unei micri, adic a unei micri executat cu vitez (acceleraie) mare cci micrile executate rapid altereaz aproape complet schema de
activitate a grupelor musculare care execut lent acea micare. Cauza: forele ineriale.
Spre deosebire de analiza qvasi static de mai sus, in micarea de lovire cu piciorul a mingii analizat acum dinamic, adic aa cum se ntmpl n fotbal, controlul este realizat de extensorii genunchiului cu excepia strict a primei faze
n care intr n joc fiexorii genunchiului. Dup acest prim moment, n faza urmtoare avem contracia excentric a cvadricepsului pentru ca, n final, s se produc o puternic contracie concentric a acelorai exten- sori.
Aadar, sistemul nervos controleaz diferit micrile lente i rapide, activitatea muscular net schimbndu-se cu viteza micrii pentru a acomoda efectele ineriale. Micarea rapid, din acest motiv, implic obligatoriu secvena
concentric-excentric (sau invers).
6.3.4.4.I.
Aprecierea forei musculare
Fora muscular este reprezentat ca un vector avnd o mrime i o direcie precizat. Dar ambii aceti parametri sunt dificil de msurat.
Pentru a aprecia real fora muscular ar trebui s o msurm la nivelul tendonului care preia aceast for, dar este complicat.
n general, utilizm msurtori indirecte.
I.
Cea mai curent este determinarea suprafeei de seciune *Fnck. 1904). Astzi, aceast determinare se face cu relativ uurin prin ecografie, rezonan magnetic, computer tomograf. Valoarea este de cca 30 N cm- cu

variaie ntre 16 i 40 N/cnr), adic pentru fiecare 1 cm- de seciune, muchiul produce o for de 30 N (for denumit in 1992 de ctre Ro> i Edgerton Mtensiune specific").
Fm = tensiunea specific x suprafaa de seciune (n cm).
Tensiunea specific*4 este o msur a capacitii muchiului de a exercita o for care este independent de cantitatea de muchi
n calculele teoretice, valoarea tensiunii specifice a muchilor este Uut de 30 N/cm 2, dar de fapt ea este variabil (ntre 16 i 40 N cm-) de Li muchi la muchi. Aceast variaie, teoretic, poate ine vie o seric vie factori ca: tipul de fibr
muscular, sex, arhitectura muchiului, stiuctiaa (esucuiui conjunctiv muscular.
Tipul de fibr aie o infuen redus asupra tensiunii specifice Vstel, fibrele rapide dau o tensiune de 23,4 \ cm', iar cele lente 23.S N c u - Este adevrat c muchii antigravitaionali (e\ extensorii genunchiului) sunt de
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
214
dou oii mai puternici dect ischiogambierii, dar aceasta se datoreaz n primul rnd volumului lor.

Brbaii au n mod evident o for muscular mai mare ca femeile, dar i aici exist diferene de mass muscular (testosteronul stimuleaz mai eficient sinteza proteinelor musculare dect estrogenii). Deci att tipul fibrei
cat i sexul nu par s infueneze tensiunea specific muscular propriu-zis, ci doar mrimea final a forei.

Arhitectura muchiului pare s aib un rol mai evident. Despre rolul arhitecturii muchiului asupra forei musculare se discut mai pe larg n alt capitol.

I n rol decisiv trebuie s-l joace modul de transmitere a forei musculare de la nivelul seciunii la tendon, proces n care este implicat esutul conjunctiv a! muchiului. Problema este clar teoretic (pe model fizic), dar greu de
evideniat biologic.
II Eleciromiografia este o alt metod, alturi de calculul suprafeei de seciune, pentru aprecierea cuantificat a forei musculare.
EMG msoar activitatea electric a muchiului ori aceasta este n raport direct cu semnalele de activitate de la SN. n special n contracia iometric mrimea undei EMG este perfect corelat cu fora muscular aa cum au artat
pentru prima dat Bigland i Lippold n 1954 i reconfirmat de Lawrance i DeLuca n 1983.
Pentru contracia isoton cu rezisten (concentric sau excentric) este arie rat c EMG nu mai este la fel de exact n corelarea cu mrimea forei muvculare. In ultimul timp, se ncearc crearea unui algoritm EMG ce face posibil
estimarea forei musculare i n cazul acestor tipuri de contracie Marras i Sommerich, 1991)
_
A
III.
ncercarea de a aprecia mrimea forei musculare prin nregistrarea pr*r.*w " mtramusculare cu ajutorul unui cateter introdus n massa muchiului ; legat la un manometru este evident o metod invaziv, neplcut i nu
foarte fidel (mai puin exact dect EMG-ul).
In figura 6.15, este redat un grafic rezultat din corelarea presiunii intra- n.uoculare mrimea torqului n timpul contraciei isometrice. Se poate vedea per.tru mai muli muchi c presiunea intramuscular crete linear cu torqul
muscular. dar panta acestei creteri este diferit de la muchi la muchi.
f
j.3.4 5. Presiunea intraabdominal
Coninutul intra^bdominal este format din material vscos i lichidian fapt caic face s fie considerat ca necompresibil putnd transmite forele mus- COUJJC ce nconjoar abdomenul spre structurile de susinere a toracelui. Grupurile
musculare considerate sunt:

anterior drepii abdominali, oblici, tiansveisul;

MJpcfior diafragfiiul.
Kinematic i kinetic
215
inferior - muchii planeului pelvin.
Presiunea intraab- dominal crete n manevra Valsalva, n activarea musculaturii trunchiului (concomitent cu cea intratoracic), n timpul ridicrii de greuti i srituri (crete i cea intratoracic).
Presiunea intraab- dominal fiind realizat ntr-un spaiu nchis ea se exercit asupra pereilor cavitii abdominale.
O
presiune intraab- dominal crescut este un factor de protecie a musculaturii spatelui n efortul de ridicare a greutilor. Dac n-ar intra n calculul forelor s-ar nregistra un efort n mugastrocnemian

2
-2
"3
0 00

.S
cu
c
co
1

chii spatelui i oldurilor


Torque (N X m)
de 8,233 N i o for
.A
..
________.
,
.
.
- f rig. 6/5. - Corelarea intre cei 2 parametri in contracia
de teacie articulara de
isomeiric (dup T. Sadamoto i Y. Suzuia-.
9*216 N. Dac introducem n calcul presiunea intraabdominal, forele de mai sus se reduc la 6.400 N i respeci* 6,599 N.
Este motivul pentru care halterofilii poart centuri rigide abdominale care aduc o cretere a presiunii intraabdominale.
Presiunea intraabdominal se msoar prin cateter traductor mtrodu> intraabdominal.
Nachemson i colab. (1986) arat c n manevra Valsai* a crete presiunea intraabdominal dar crete i presiunea pe discul intra*ertebral Studii ulterioare au artat c: dac trunchiul este antefectat cu 0.55 rad i ind:*i- dul ridic 8
kg avnd braele ntinse, o manevr Valsal*a concomitent crete presiunea intraabdominal de la 4.35 kPa la S.25 kPa i reduce presiunea intradiscal de la 1,625 kPa la 1,489 kPa.
Atenie, aceast manevr nu este recomandat in kinctoteiapie dcoaiece crete i presiunea intratoracic blocnd ntoaiverea venoas Din contr, efor tul de ridicare trebuie sft se fac pe expir.

Bazele teoretice i practice ale kinetoierapici


216
6.3.4.6. Rezistena fuid
Micarea unui corp este infuenat de mediul fuid (gaz sau lichid) n care ca se execut. O parte din energia corpului n micare se transfer mediului. iar mrimea acestui transfer este n funcie de gradul de perturbare al fuidului
produs de corpul n micare.
..Rezistena fuid** este tocmai acest transfer de energie. Transferul (deci rezistena fuid) crete cu viteza de micare a corpului.
Particulele mediului fuid se aranjeaz naintea i pe laturile corpului n straturi liniare care se mic odat cu coipul. Structurile care sunt n contact cu corpul au velocitatea cea mai mic cci la acest nivel exist friciuni (.. rj\ iiunea de
dril"). Straturile mai periferice au velociti mai mari. Valoare^ 'elocitii fuidului d i mrimea presiunii fuidului conform principiului Bemoulli care spune c: presiunea fuidului este invers proporional cu velocitatea lui".
Cnd viteza crete mult sau obiectul are un front neregulat straturile mediului nu se mai dispun linear, ci devin turbulente, n care caz presiunea straturilor crete.
Rezistena fuidului = kAv2, n care:
A = o constant;
A = aria proiectat naintea obiectului (frontul care taie fuidul);
v = velocitatea fuidului n raport cu obiectul.
Studiul rezistenei fuide este extrem de important pentru obinerea de perormame n schiul la trambulin, parautism, delta plan, cicliti, curse auto, schi alpin, not etc.
6.3.4.7. Fora elastic
Despre aceast problem se va mai discuta cu ocazia bazelor anatomice aie structurilor conjunctive ale aparatului kinetic (tendon, ligament), dar aici problema este abordat prin aspectele ei fizice, teoretice.
Daror:t compoziiei ei i organizrii moleculare a unui corp acesta, dac este tracionat. se poate ntinde. Acest proces se supune formulei: F = k x
/ = fora de fraciune, k = rezistena corpului la ntindere, x s mrimea ntinderii (deformrii).
;
RMT evident c dac K este mare, trebuie s cretem pe F ca s obinem o variaie de deformare (Ax)..
f igura 6 \() arat aceast relaie. Se poate vedea c cu ct rezistena materialului r*te mai mic cu aft dreapta K este mai joas (Kj, K >) i imem (K K) ntinderea unui esut elastic se poate realiza cu revenire la lungime.i imi .il;. (zona
elastic; sau. dac nfinderea este mai intens*, Iar esutul s revin la lungimea iniial rmnnd mai alungit definitiv sau
Kinemutic i kinetic
217
pe o durat lung (zona plastic). Foarte muli * factori infueneaz acest comportament: tipul esutului, sexul, vrsta, starea de sntate sau nu local, cldura, frigul etc.
Raportul for/deformare se exprim n literatura de specialitate ca relaia sress/strain care nu au corespondent n romnete ca noiuni.
Stress (Pa) = fora aplicat pe unitate de suprafa a esutului, unde suprafaa este msurat n planul perpendicular pe vectorul forei.
Strin (%) = schimbarea n lungime a esuturilor fa de lungimea

Fig. 6 16. Raportul intre fora de traciune i deformare (vezi textul.


ipK);
Strain-ul Fiziologic n tendon i ligamente este de 2fc-59e. La 8ten- donul se rupe (Alexander, Ker, 1990).
Zona elastic a raportului stress/strain este caracterizat de ..modul de elasticitate* 4 (E) adic valoarea alungirii esutului cu revenire la nivelul iniial.
n kinetoterapie raportul stress/strain este important cel puin din dou motive:
Arat capacitatea unui esut de a stoca energie elastic, denumit ,.strin energy*\ energie atumulat n timpul ntinderii i care apoi. prin restituire, poate fi utilizat n travaliu reprezint fora elastic". Restituirea readuce
lungimea esutului la valoarea iniial.
Despre modul n care muchiul utilizeaz fora elastic i care este rolul acestei foie n micare (i mai ales n sport) se va discuta intr-un alt capitol;
Dac ntinderea se efectueaz n zona plastic se realizeaz o reorganizare a structurii materiei corpului respectiv, dar i o slbire a iui. Aceast ntindere st la baza tehnicii kinetice de cretere a amplitudinii de micare
articular (stretching).
6.3.4.8.
Fora inerial
S-a discutat la nceputul acestui capitol despre legea ineriei a lui Newton. S-au putut trage cteva concluzii:
Un obiect n micare continu aceast micare n linie dreapt t la o vitez constant dac nu se exercit asupra Iui vreo foi:

Deci ineria reprezint rezistena obiectului la orice ncercare de schimbare a strii sale (de micare sau repaus);

Un obiect n micare poate, datorit ineriei sale. s exercite o foi asupi.i unui alt corp. lat un exemplu Bia la orizontal, antebra la 90 \
218
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
mn relaxat. Se execut foarte repede fexii-extensii de antebra. Se observ cum mana ncepe s execute pasiv micri oscilatorii determinate de fora ineriali a antebraului transmis minii pe care o mic.
Forele ineriale sunt foarte importante cci creeaz cupluri mecanice" puternice ntre segmentele corpului (mai ales n mers i alergare). Astfel analiznd mersul constatm c n prima parte a fazei oscilatorii fexorii oldului intr n
aciune, dar i extensorii genunchiului - dei n acel moment se produce fexia CF i fexia G (aceasta prin efectul gravitaiei i nu a contraciei ischiogambierilor). Extensorii genunchiului au intrat n contracie excentric) tocmai pentru a
controla cderea brutal n fexie a gambei. n partea a doua a oscilaiei (chiar nainte de a pune piciorul pe sol) se produce extensia pasiv-gravitaional a genunchiului (coxofemurala se extinde activ micare controlat de fexorii
genunchiului. Deci, atenie! fexia i extensia gambei n aceast faz a mersului (oscilatorie) sunt controlate de antagoniti i sunt rezultatul forei ineriale determinat de micrile active ale coapsei.
Un exemplu pentru ntregul corp: un arunctor de ciocan rotindu-se creeaz o for centrifug a ciocanului care se manifest ntr-un anumit moment al rotirii care. dac se pierde fora centrifug, va scdea brusc i atunci tora inerial
se va ntoarce spre arunctor (centripet).
Este evident deci de ce forele ineriale trebuie bine analizate n kine- tica uman.
6.3.5. Torque-ul
Este locul s acordm mai mult atenie acestei noiuni care a mai fost amintit in text i va mai fi reluat in capitolele urmtoare.
Termenul nu poate Fi tradus ntr-un cuvnt n romnete deoarece nu exist echivalent.
Torque-ul sau momentul forei" se definete drept capacitatea unei fore de a produce rotaia (micarea) unui segment n jurul unui ax". Am iii ai amintit c in aceast definiie nu este vorba de rotaie stricto-sensum adic micarea
unui corp in jurul propriei axe), ci de micarea segmentului in jurul unei axe care trece prin articulaia unde se face micarea, aceasta putnd fi fexie, extensie, abducic etc.
Torque-ul este deci produsul ntre fora muscular i braul momen* tu ui** (Cistana perpendicular intre axul de rotaie i vectorul forei, aceast distan eUc cea mai mic): k' rv s t&j
Tq - F * b m * N m (rn = metri)
( c. nun inamic defineam momentul" drept cantitatea de micare a unu corp .Xpt!fiiat de produsul intic ma.ss i vclocitatc. Reamintim c
Kinematic i kinetic
219
Flexie complet (q = 40)

Flexie complet (q= 50)


Extensie complet

Fig. 6 17. - Raportul ntre braul momentului (b.ni.) i unghiul de amplitudine al mic ini
l
N (newtonul) este fora aplicat la o mass de 1 kg creia i imprim o acceleraie de 1 m/sec.
n acest fel momentul" i torque-ul" devin sinonime. Ele se descriu ca: pozitive sau negative, n sensul acelor ceasornicului sau invers, sau prin alte convenii.
S analizm figura 6.17, cu cele 4 situaii.
n cazul A att n fexie ct i n extensie braul momentului (bm> este mai mic dect n cazul B ceea ce nseamn c muchiul i \a modifica puin lungimea pentru o schimbare de unghi ntre segmente ceea ce nu se ntmpl n cazul
B.
Cu ct braul momentului este mai mare, cu att amplitudinea unghiului (q) este mai mare i, de asemenea, torque-ul (isometricl \a fi mai mare.
Se poate face chiar o corelare pozitiv ntre lungimea fibrei musculare i mrimea braului momentului.
Dac vectorul forei trece chiar prin articulaie (0) nu exist o pei- pcndicular care s determine braul momentului, deci vom avea un toiquo sau moment zero.
Figura 6.18. ncearc o exemplificare . noiunilor vie mai sus
Exist 2 ci de a crete efectiv momentul" Fie prin creterea forei sau/i prin creterea distanei la care foia este aplicat.
::o
Bazele teoretice i practice ale kinetolerapiei
F

f iy. 6 IX Raport intre braul momentului i for (dup C. Soderberg).


6.4.
STRATEGIILE MICRII*
Ofgam%niuI nostru are o multitudine de opiuni disponibile de a realiza diferite activitij. nifc&ri Putem merge, sli. alerga, nota, arunca, trage,
Ac- <4rtK ..piud if' bu** conttfterut ca auxiliar al capitolului; Control, coordonare.
ccinhbfu .
Kineniatic i kineticO
22 J
mpinge, rsuci etc. etc. Aceste aciuni se pot realiza prin interaciunea ntre centrii suprasegmentari i sistemul de organizare musculoscheletal efector. De fapt noi utilizm doar o mic parte (la un moment dat) din paleta larg a
opiunilor disponibile pentru activitile noastre. ntrebarea care se pune este cum realizeaz SN alegerea din opiunile care le are la dispoziie? Rspunsul este: prin recurgerea la strategii ale micrii" adic Ia scheme de activiti neurale
asociate diferitelor tipuri de micri. Aceste scheme reprezint programe motorii" care nu sunt dect comenzi stereotipe trimise de la mduv spre muchi pentru a se realiza un anumit comportament motor specific. Aceste programe au
mai fost numite engrame".
Dar pentru ca un sistem s se mite nu este suficient s i se trimit programul motor", ci trebuie s i se asigure i stabilitate sistemului, stabilitate care este asigurat de postur.
Deci, de cte ori se vorbete de micare", implicit trebuie s avem n vedere postura" sub care se realizeaz. Dei indisolubil legate aceste dou noiuni, le vom prezenta desigur separat.
6.4.1. Postura
%
Afirmaia istoric a lui Sherrington (1931) postura acompaniaz micarea ca o umbr a rmas n kinetologie ca unul din principiile de baz aie acesteia. i reciproca este valabil. Activitatea postural este automat i specific
micrii exercitate.
Postura este de fapt un rspuns neuro-mecanic (neuromuscular cu scopul meninerii echilibrului corpului. Un coip este n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra lui este zero.
S nu se confunde ftechilibrul unui coip cu stabilitatea unui corp Un sistem este stabil doar cnd, perturbndu-i echilibrul, el se rentoarce la poziia de echilibru fr s cad.
Postura menine deci echilibrul i stabilitatea corpului. n ortostaticn suntem n echilibru atta timp ct vectorul greutii corpului cade n interiorul suprafeei de sprijin i suntem stabili atta timp ct sistemul musculoscheletal se poate
comanda cu perturbrile de echilibru i readuce corpul n poziia de echilibru.
Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de gra\italie al corpului i direct proporional cu mrimea bazei de susinea'.
Meninerea corpului n poziie dreapt, echilibrat, reprezint de 'apt scopul principal al controlului postura) la om.
Se accept de mult c acest control postural este realizat prin feed- backul informaiilor somatosensitive (fusul muscular, receptorii articulari, mecunoceptorii cutanai), vestibul.ne i vizuale, dai suntem nc de pot te vie a nelege
foaite bine acest mecanism. Acest fapt se datoreaz i unoi studii cu concluzii discrepante, studii care au pornit de la modele vie luciu di fente
^1s
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Majoritatea studiilor s-au fcut plecnd dc la crearea dezechilibrrii corpului aezat pe platforme mictoare cu parametrii variabili (direcia de micare. amplitudinea, viteza micrii). Alte studii critic caracterul artificial, provocat, al
celor de mai sus i susin necesitatea studierii controlului postural n condiii fiziologice, de ortostatism, mers etc. (astfel de studii sunt nc puine).
Horak i colab. (1986) introduc noiunea de strategie*4 dinamic pen- rru meninerea echilibrului corpului. Am avea astfel o strategie a gleznelor", stnvegia oldurilor", ..strategia trunchiului i strategia pailorEste vorba, de fapt, de
locul i modul n care corpul caut s-i refac echilibrul. Astfel, o mic dezechilibrare este prompt redus prin balansul la nivelul gleznelor. Depirea acestui prim punct de control face s intre n joc strategia oldurilor care este mai
ampl. Depirea i acestei posibiliti de compensare este preluat de trunchiul care este considerat ca cel mai important segment pentru refacerea echilibrului i stabilitii.
Strategia pailor, adic executarea a 1-2-3 pai mici cnd ne pierdem echilibrul, s-a spus c este un mecanism de ultim apel cnd linia gravitaional este la limita poligonului de sprijin. Ali autori nu sunt de acord cu aceast prere,
susinnd c aceast strategie'4 apare mult mai rapid (B. Maki, W Mcllroy). Ca dovad este i destabilizarea lateral care poate fi contro- aproape imediat de realizarea ctorva pai mici. Cderile btrnilor au deseori la baz pierderea
controlului lateral.
In mod obinuit, ns, problema dezechilibrului corpului n ortostatism face prin legnarea nainte-napoi, modalitate n care se fac de obicei i cderile. Balansul nainte-napoi este controlat vizual, de receptorii somatosen- zri i i de
aparatul vestibular, aa cum se sublinia mai sus. Acesta este un ade r. dar este greu de precizat cum se realizeaz mai ales prin feedback- ui periferic somatosenzitiv. Receptorii musculari (i n primul rnd fusul rr acuiar) sunt sensibili la
ntindere i la viteza cu care sunt ntini; receptorii articulari se pare c nu intr n joc pentru a transmite informaii dect a*jnci cnd micarea articular ar fi la extrema sa i doar Ia frecvene joase de micare; mecanoceptorii cutanai
sunt foarte sensibili Ia fora de reacie a solului.

A ^ cum au demonstrat Cordo i Nasher (1982), ajustarea postural se tace n primul rnd de acea parte a corpului care este n contact cu corpu- r.Ie d:n jr ^realizeaz sprijinul); picioarele n ortostatism, minile n statul
In mini etc.
Dac filmm micrile de dezechilibrare i reechilibrare cnd stm pe o platform care este brusc micat, se observ o schematizare n rectigarea ec: iUbruiui. diferit dup tipul dezechilibrului. De exemplu:
Dac platforma se deplaseaz ndrt, membrele inferioare sunt mpinse napoi, iar trunchiul nainte;
Dac platforma se ridic (degetele in sus), membrele inferioare i trunchiul i*e nclin nainte, capul se las napoi, apoi imediat se produce o nuc deplasare ndrt i a coipului.
Astfel dc scheme exist pentru difctitc tipuri de dezechilibrare ceea ce .lat.! < probabil exist cncuite neurale la nivel medular responsabile cu
Kinematir i kinetic
223
execuii automate a schemelor locomoiei de baz fia animale acestea au fost demonstrate - Marsden, 1982; Woolacott, 1986, considerndu-le valabile i la om).
Multe discuii s-au dus asupra existenei sau nu a strategiei stabilizrii corpului n spaiu 4*, adic a implicrii corpului n controlul postura! al corpului. Acest control ar exista, dar nu este dirijat de vedere i receptorii somatosenzitivi
periferici (de la suprafaa de sprijin), ci doar de aparatul vestibular i refexele gtului (Roberts, 1973; G. Wu i W. Zhao, 1996).
Toi autorii sunt de acord c segmentul cel mai important in redresarea postural i stabilitatea ntregului corp este trunchiul. Putem nelege uor diferena de stabilitate la pacienii cu suferine lombare acute sau cronice ca i cauza
uzurii n timp a coloanei.
Aa cum se tie, structura trunchiului este format din 2 zone rigide: pelvisul i toracele, legate ntre ele prin vertebrele lombare care nu sunt capabile (ca de altfel ntreaga coloan vertebral) s asigure stabilitate trunchiului. Aceasta
este realizat de muchi i ligamente. Se pare c rolul cel mai important n stabilitatea trunchiului l au muchii lungi care traverseaz mai multe vertebre fiind i cei mai laterali fa de coloan (Crisco, Panjabi. 1999).
Pn acum s-a discutat despre postura ntregului corp. a posturii in ortostatism care evident pune cele mai mari probleme pentru echilibru i stabilitate, avnd poligonul de sprijin mic i centrul de greutate al corpului n punctul cel mai
nalt.
Dar activitatea postural se refer i la orientarea unui segment sau a ctorva segmente ale corpului mai ales atunci cnd poziia membrului e^te sub infuena gravitaiei. Spre exemplu, meninerea braului la orizontal i executnd
fexii-extensii ale cotului, musculatura umrului trebuie s asigure stabilitatea pentru contracararea gravitaional a braului. Un exemplu mai complex. Din ortostatism ridicm membrul superior la orizontal. Timpul minim de reacie
pentru aceast micare este de 120 msec. Dar cu cca 50 msec nainte de nceperea micrii se nregistreaz o activare a muchilor ischto- gambieri pe aceeai parte cu membrul superior care se \a ridica. Mothaia acestui fenomen este
mult discutat ncercndu-se 2 explicaii:
a)
ar fi vorba de o stabilizare anticipatorie*4 care rigidizeaz partea corpului respectiv n vederea efectelor ineriale care se produc odat cu bascularea nainte a membrului superior;
b)
ar exista prin aceast rigidizare anticipatorie un transfer de energie spre segmentul care urmeaz s se mite (Bouisset i Zattara. 1990).
O problem dificil de explicat n cadrul rspunsurilor posturale automate este apariia n muchii care nu intr n activitate, n momentul redresrii dintr-un dezechilibru realizat, a unei activiti de tip scurtare muscular.
Analiza modului n care se face controlul postural, de stabilitate, a corpului sau al unui membru sau segment are implicaii profunde asupra aplicrii unor programe de recuperare. i aceasta datorit faptului c rspunsurile posturale
automate sunt dependente de context adic de necesitile momentului prin adaptarea sistemului motor la acestea
::4
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
6.4.2.
Strategiile micrii fundamentale
De foarte mult timp se tie (Wachholder, Altenburger, 1926) c o micare cu scop direcional, precis (ex. de a lua un obiect de pe mas) este controlat de muchii agoniti i antagoniti sub forma unei scheme cu 3 impulsuri excitatorii
(ce se pot nregistra pe EMG) ntotdeauna n aceeai ordine: agonist-antagonist-agonist (mai ales cnd micarea trece de la lent la rapid).
Prima secven de activare a organismului realizeaz aciunea de accelerare a membrului care se duce spre obiect.
A doua secven este de activare a antagonistului pentru a frna micarea agonistului lng obiect.
A treia secven este activarea din nou a agonistului pentru a fixa membrul n poziia de apucare a obiectului.
Aceste secvene se reproduc ca o schem trifazic pe EMG. Se poate orb deci de secvene stereotipe ale comenzilor trimise de la mduv spre muchi pentru a realiza un comportament specific. Aceste secvene stereotipe au fost
denumite programe motorii.
Practica arat ns c schema trifazic RMG este rapid alterat de caracterele micrii respective: vitez de execuie, rezisten ntmpinat, execuie aniigravitaional sau cogravitaional, direcia de micare etc.
Aceast variaie pune sub semn de ntrebare dependena schemei trifazice doar prin programul motor" medular i oblig la acceptarea i a unui ..control strategic** de la SNC. Cum se execut exact nu se prea tie. Deocamdat se
accept ..ipoteza dublei strategii a lui Gottlieb (1989-1990) i anume, a unei
ai ..strategii dependent de vitez" - care realizeaz o cretere de amplitudine EMG - deci de for - i o mai rapid intrare n joc a antagonistului. i a unei
b> ..strategii independente de vitez" cu aspect al curbei EMG pentru agom-t imilare (inclusiv de for), dar cu intrarea mai lent a atacului antagonistului (adic cu creterea latenei activrii acestuia).
Aadar, cnd se urmrete o aciune rapid, SNC-ul va realiza micarea p:>;i L aiegia dependent de vitez", iar cnd individul i poate alege sin- gur . iteza micrii, SNC-ul va aplica strategia independent de vitez. In ace 4 fel.
comanda central va selecta de la nceput intensitile excitatorii (care dau amplitudinile; acordndu-lc apoi la viteze adecvate.
Bineneles c aa cum s-a mai amintit n cteva rnduri micrile sunt conuoiatc continu i de ttic afcrcnele de feedback pe tot parcursul micrii j ii. pi imul rnd prin receptorii musculari atunci cnd este vorba de o mitaic
direcional.
I
< Idinan (17fc6; piesupunc c parametiul control prin feedback este mai unea icfc/ uiui ionic de ntindere Iii introduce noiunea de pragul refexului dc ntindere tonic notndu I cu /. fambdu) i denumind aceast con
ccpie Mujdeiul hunlxlu *.
Kinemaiic i kinetic
225
n ultimii ani, acest model lambda** a fost cercetat de o serie de ali autori (Gattlieb,- Latash), dar concluziile sunt nc incomplet conturate.
Toate aceste noiuni erau concepute pe micarea monoarticular. Dar dac ar fi s considerm c micrile sunt n special multiarticulare trebuie subliniat c acestea n nici un caz nu trebuie vzute ca o sumaie de strategii
monoarticulare.
6.4.3. Coactioarea
Reprezint activarea concomitent a setului de muchi care formeaz cuplul funcional agonist-antagonist.
Efectul coactivrii este cocontracia care realizeaz mecanic o nepeneal^ rigidizare, a unei articulaii pentru creterea stabilitii i rezistenei ei.
Aceast blocare articular dat de cocontracie variaz ca rezisten n funcie de mrimea raportului for/lungime al muchiului sau altfel spus cu raportul torque/unghi (articular). Din mulimea de rapoarte exist ntotdeauna unul
ideal care creeaz cea mai eficient nepeneal*4 articular.
Antrenarea cuplului agonist-antagonist nu se poate face dect concomitent. ncercarea de a tonifia succesiv cele 2 grupe musculare nu numai c nu crete coactivarea, respectiv cocontracia, ci chiar o scade, mrind dezechilibrul de
for agonist/antagonist.
Studiile lui Carolan i Cafarelli (1992) au demonstrat clar c tonifiind cvadricepsul prin exerciii izometrice (8 sptmni) s-a obinut o cretere clar de for a acestuia i n acelai timp o scdere de activare a ischiogambie- rilor. Ceva
mai mult, s-a constatat scdere de for chiar n ischiogambierii contralaterali.
Coactivarea (cocontracia) este important nu numai pentru rezistena articular (aa cum avem nevoie n eforturi mai mari cum ar fi mutarea unor greuti de la un loc la altul), ci este necesar i n micrile de abilitare sau de
performan care cer schimbri de direcie (ex. fexie-extensieh In aceste situaii, coactivarea devine mai economic, scade efortul de execuie al activitii de performan (cum se ntmpl Ia sportivi).
Merit aici s reamintim teoria neurodezvoltrii** a Iui Bobath (19^81 care considera c la hemiplegie inabilitatea motorie a membrelor paralizate este dat de o incorect coactivarc muscular datorit unei insuficiene de inhibiie a
activitii antagonitilor. Desigur, azi teoria este discutabil.
La muchii biarticulari, coactivarea va duce la transfer de putere de :a o articulaie la alta. Astfel, Ia nivelul oldului, coactivarea fesierului mare (extensor al oldului, monoarticular) i a dreptului femuial (fexoc al olduu. dar
biarticular) va determina o clar cretere de for a extensiei genunchiului (mai mare dect dac am antrena individual dreptul femuial).
Dup Dimitrijcvic i alii (1992), acest gen de antrenament cu cocon- tracii ar fi extrem de util n condiiile unei cerine corectoare do foi, datorit oboselii care a dus la scderea acesteia
226
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapici
Conctivarea reprezint prin ea nsi o schem funcional muscular, respectiv un tip de strategie a micrii.
6.4.4.
Ciclul Jntindere-scurtare, (sLretch-shorten cycle)
S-a constatat c un muchi realizeaz un travaliu (= for x deplasare) mult mai bun n secvena excentric-concentric" n care muchiul activ este mai nti alungit i apoi scurtat, dect dac ar realiza travaliul de la nceput prin
scurtare (contracie concentric) (Cavagna, Citterio, 1974).
Dac secvena excentric-concentric" (sau ntindere-scurtare") determin o capacitate de travaliu mai mare a muchiului se ridic o ntrebare. Se tie c intre travaliu i consumul energetic exist un raport de proporionalitate. Deci.
secvena excentric-concentric va necesita o energie suplimentar. De unde va fi luat?
Dac apucm cu 2 mini un elastic i-l tracionm de capete, el se va ntinde i va acumula n structura lui molecular o energie prin transfer de ia lucrul mecanic al minilor care l-au ntins. Energia stocat n elasticul ntins poart
numele de energie elastic". Elibernd elasticul, aceast energie readuce elasticul la lungimea iniial.
Acelai fenomen se produce atunci cnd realizm iniial o ntindere a muchiului care ncarc elementele seriate musculare i pe cele conjunctive cu energie pe care o restituie sub forma ,.travaliului pozitiv" n timpul contraciei
concentrice, mrindu-i fora acesteia.
Acest proces poate fi pus n ecuaia primei legi a termodinamicii:
U = Ah + AEra + AEps
m care: U = travaliu;
Er = schimbarea n cldur sau energic termal;
Em = schimbarea n energie chimic;
, . = schimbarea n energie elastic
E;i i Ej practic au foarte mici variaii ntre tipurile de contracii concentrice excentrice sau isometrice. De aceea de fapt travaliul (U) va crete pe seama variaiei E p 4 nmagazinate.
Stocarea de energie elastic este direct infuenat de unele condiii
cum ar fi.
7impui
ntre contracia excentric ce creeaz energia elastic i
contracia concentric ce o folosete nu trebuie s fie pauz, cci energia se
va diupa mai mul? sau mai puin n funcie de durata pauzei.
Mrimea (greului) ntinderii. O ntindere mic acumuleaz o energie
ela.tic mic O ntindere prea marc de asemenea, cci n aceast situaie
lfuan ataate foarte puine puni transverse, aa cum s-a mai artat ntr-un
alt capitol.
If Jia
VrU ilatea inim/it'rii Cu cal viteza dc ntindere este mai mare, cu
cricigi.i Mocati rvie mai mare, cu condiia ca punile transversale s
lutn ataate
Kinematic i kirtetic
%

227
Travaliul pozitiv** nu este susinut doar de energia elastic, ci i ('probabil) de creterea cantitii de energie chimic disponibil II (Jaric, Gravilovic, 1985). Aceast cretere (Em) este denumit ,*EfectuI de pren- crcare* 1.
Dovada existenei unui astfel de efect apare in secvena contracie iso- metric-contracie concentric cnd se nregistreaz o for mai mare a contraciei concentrice fa de aceeai contracie executat neprecedat de alt gen de
contracie.Evident nu poate fi vorba aici de vreo for elastic.
Efectul de prencrcare (care este mai mic dect efectul energiei elastice stocate) este exemplificat prin diferena clar ntre mrimea sriturii n sus pornind din poziie ghemuit (ciucit**) de la un unghi al genunchiului stabilit,
comparativ cu sritura n sus pornind din ortostatism i fiectnd genunchii pn la acelai unghi de unde se sare. In primul caz, avem situaia isometrie-concentric, n cea de a doua excentric-concentric, aceast sritur fiind mai nalt.
n acelai gen de sritur, dar pe un picior, desigur c ncrcarea este dubl fa de cel cu ambele membre inferioare, extensorii genunchiului n efort necesitnd o energie mult mai mare.
Pe un picior, nlimea de sritur este mai mic dect la sritura in sus pe ambele picioare aceast diferen fiind determinat de energia chimic mai mare n sriturile cu dou picioare (massa muscular fiind dubl i energia chimic
va fi aproape dubl).
De fapt, calculele arat c performana de sritur n sus pe dou picioare este mai mare dar nu dubl (cca 147%) fa de cea pe un picior. Aceasta arat c, n acest tip de exerciiu, contribuia energiei chimice este chiar uor mai
mare dect cea elastic. n alte exerciii, poate fi altfel.
Diferena de nlime ntre cele 2 tipuri de srituri indiferent dac s-au fcut cu ambele picioare sau pe un picior, mai ampl cnd se pornete din ortostatism se datoreaz ambelor energii (elastic i chimic) deci a superioritii
secvenei excentric-concentric.
In activitatea sportiv ciclul ntindere - scurtare** este foarte mult utili- zat. De altfel, n timpul alergrii odat cu atingerea cu piciorul a solului, genunchiul se fiecteaz apoi se extinde, centrul de gravitate al corpului trecnd deasupra
piciorului. Energia aceasta elastic (alungirea cvadricepsului) va contribui la creterea forei n alergare. Dar, se paie c acest luciu este adevrat numai n cazul n care viteza de alergare este peste 6,5 m sec (Cavagmi, 19**' Ceva mai
sus, s-a artat rolul velocitii n mrimea energiei elastice stocare.
Ciclul excentric-concentric este deosebit de important la sritori n nlime, lungime, triplu salt.
6.4.5. Manevrarea
in problematica strategiei micrilor, mna cu micrile ei ocup un loc absolut particula! prin strategiile dc micare apaite pc caic !c .ne cci.
22S
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
aa cum se spune: mna i creierul sunt parteneri foarte apropiai n realizarea abilitii de explorare a mediului'1.
Rolul decis n aceast abilitate l au elementele senzitive ale minii. Acest comportament a fost denumit de Johansson i Cole n 1992 atingere activii" preciznd astfel c mecanoceptorii cutanai ai minii joac rolul esenial Studiile sau fcut prin pensa index-police a crei presiune pentru a menine un obiect pe care ncercm s-l tragem cu diverse fore, i viteze) demonstreaz o rapid modificare de rezisten adaptat n ncercrile de eliberare a obiectului inut n
pens. Se realizeaz astfel permanent o ajustare automatic" a forei de strngere a pensei prin mecanism de feedback aferent pornit de la mecanoceptorii minii.
*
**
Problematica care intr n strategiile micrilor" este de fapt mult mai complex dect cele cteva aspecte discutate mai sus n acest capitol.
in fond. toate aspectele micrii analizate (ntr-un alt capitol), prin pris- ma schemelor de activare a unitilor motorii, pot fi perfect integrate tot ca aspecte ale strategiilor de micare.
Capiio1M1
7
STRUCTURILE SGPRASEGMENTARE
(SCJPRAMEDCJLARE) I
7.1. STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE............................................................................ 229
7.1.1*
Cortextul sensorio-motor .
230
7.1.2.
Trunchiul cerebral .................................... 232
7.1.3.
Cerebelul.................................................. 233
7.1.4.
Ganglionii bazai! ...................................... 236
7.1.5.
Cile ascendente ..................................... 236
CONTROLUL MOTOR
7.1.6.
Sistemul limbic ........................................ 238
7.1.7.
Specializarea emisferelor
24C
7.2. CONTROLUL MOTOR -................................................. 24C
7.2.1.
Motivaia
24*
7.2.2.
Ideea
242
7.2.3.
Programarea
________ 242
7.2.4.
Execuia ............................................243
7.2.5.
Erori n controlul
motor
24^
7.1.
STRUCTURILE SUPRASEGMEHTARE
Activitatea motoneuronilor medulari este controlat de etajele superioare ale nevraxului. Dintr-un capitol anterior s-a vzut c i in czui refexelor se realizeaz un control superior asupra motoneuronilor i neuronilor intermediari
(mai ales asupra strii lor de excitabilitate).
Se obinuiete s se considere control direct** infuena centrilor superiori asupra motoneuronului alfa i ..control indirect* infuena superioar asupra motoneuronilor gamma. Reamintim c acetia datorit pragului lor de excitaie
foarte cobort, controlul indirect este realizat practic de toate formaiunile nervoase superioare i este continuu, iar cum motonetironi: gamma contract fibrele intrafusale. excitaia pornit de Ia acestea, prin a:e- renele primare,
determin excitaia motoneuronului alfa. lat de ce acest control a fost denumit indirect**.
Orice activitate motorie voluntar este declanat supraspinal de ctre formaiunile piramidale i extrapiramidale care emit impulsuri cu aciune de- polarizant asupra motoneuronilor medulari de unde se va declana excitaia pentru
contracia muscular.
n cele ce urmeaz, se vor trece n revist n mod succint pnncipulele formaiuni neurologice centrale caic intr n pioccsul complex al comenzi: i transmiterii impulsurilor ce au ca finalitate micarea
230
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
7.1.1.
Cortexul sensoriomotor (CSM)
CSM este reprezentat de o poriune a cortexului cerebral (groas de 3 mm) situat imediat anterior i posterior fa de sulcul central. Pe aceast important poriune au fost individualizate o scrie de arii (descrise de Brod- mann) cu
responsabiliti principale (dar nu exclusive) n procesul generrii micrilor.
Astfel:
Aria 4 (aria motorie prerolandic, aria cortexului motor primar) localizat anterior de sulcusul central are rolul de a sintetiza inputurile de la diferite zone ale SNC i de a genera i transmite comanda motorie central ctre
trunchiul cerebral i mduv iniiind i modulnd micarea voluntar (muchii care sunt necesari a fi activai, mrimea forei musculare, durata contraciei. Din aria 4 pleac informaii i spre ganglionii bazali i cerebel.
Comenzile ei sunt contraiaterale.
Aria 6 (aria cortexului premotor) plasat de asemenea anterior de sulcusul central, realizeaz orientarea corpului i membrelor nainte de micare - ghideaz micrile membrelor pe baza informaiilor sensitivo-sensoriale.
Aria 6 este important pentru nvarea unor micri noi.
Aria 6 suplimentar (aria motorie suplimentar) plasat tot anterior pe suprafaa medial ntre ariile 4 i 8 este important, cci aici se realizeaz planificarea micrilor se asigur corectitudinea secvenelor activitii
musculare pentru micri cu mare abilitate ca scrisul, vorbitul, cntatul la pian etc. Aceast arie are un rol important n imaginarea micrilor (Roland, Larsen, 1980/ Intervine de asemenea n relaia input-output de la nivelul oriei 4.
Ariile 5 i 7 (cortexul parietal posterior) analizeaz informaiile sen- sitivo-sensoriale pentru a acorda micrile cu mediul nconjurtor. Aria 5 este implicat n special n informaiile tactile, iar aria 7 n cele vizuale.
Ariiie 1-3 (cortexul somalosensitiv primar) primesc aferejie de la periferie.
Att aferena sensitiv, inputul, ct i eferena motorie, outputul, sunt organizate ia nivelul conexului corticosensitiv sub form somato topic* 1, adic ca o nan a corpului ca un homunculus sensitiv i homunculus motor* 4, imaginea
acestor homuncului este clasic, un omule cu capul n jos avnd o r ian a cu police i faa cu limba enorme n comparaie cu restul corpului.
Acea J reprezentare teritorial exact a hrii corpului o ntlnim nu numai ir. teritoriul cortexului sensitivo-motor, ci i n cerebel i talamus.
Activitatea conexului xen.sitivo-motor realizeaz planificarea i comanda micri prin activarea individual a unor muchi, a unor grupe muscu- lair sau a micm globale in sine.
Lzist o foarte mare disponibilitate a conexului motor de a schimba ac la o ane la alta controlul micrii n funcie de cerinele venite din exterior, fechinibmlu sc prifMficnt strategiile outputului motor. AfKfBItf Abilitate deosebit a
cortexului motor poate fi posibil numai in absena vreunei orgaStructurile suprasegmentare (supramedulare) i controlul motor
23!
nizri ierarhizate ntre ariile cortexului sensitivo-motor. ntf-adevr, nu se mai consider azi c ar exista ierarhizri cci s-a dovedit c diferitele arii pot lua rol prioritar n funcie de contextul i cerinele micrii fHonk, Kalaska, Crammond,
1992-1993).
Din cortexul sensitivo-motor coboar tractul cortico-spinal care merge pe partea lateral medular, inervnd mai ales musculatura distal.
Fibrele care pleac de la aceste arii i trec prin piramidele bulbare reprezint cile piramidale, n timp ce fibrele care ocolesc piramidele sunt ci extrapiramidale.
a)
Sistemul piramidal asigur telekinezia" sau motricitatea voluntar, de control i declanare intenional a activitii aparatului motor muscular, n mod special, se consider c musculatura distal a membrelor este sub
controlul complet al cii piramidale. Sistemul piramidal este nu numai un activator direct, ci i un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari. Sunt necesare stimulri repetitive pentru ca s obinem un rspuns motor. Se consider, de
asemenea, c sistemul piramidal venit de la aria 4 creeaz un fond de excitaie permanent a motoneuronilor i pe acest fond diverse infexuri venite din alte pri ale scoarei ar comanda i realiza micrile. Acest fond de excitaie este
determinat de activitatea continu ritmic a sistemului piramidal (10 impulsuri/s), care nu creeaz micare, dar particip la meninerea tonusului muscular prin excitarea motoneuronului alfa tonic. In acest fel, se poate vorbi i de infuena
formaiunilor piramidale asupra tonusului muscular.
b)
Sistemul extrapiramidal este mult mai complex dect cel piramidal, fcnd numeroase sinapse n nevrax i realiznd circuite descendente spre cornul anterior medular sau circuite recurente (scoar-structuri subcordcale scoar). Rolul sistemului extrapiramidal este de a regla tonusul muscular al posturii, ca i micrile complexe refex-automate. Dar el intervine i n micarea voluntar declanat de sistemul piramidal, controlndu-i dimensiunea,
amplitudinea, stabilitatea prin acele circuite recurente (de exemplu, cortico- strio-palido-talamo-cortical).
Releele subcorticale pe care le contacteaz cile extrapiramidale fac aproape imposibil o perfect cunoatere a rolului structurilor extrapiramidale n motricitate. Principalele relee motorii subcorticale extrapiramidale sunt.
nucleii striai (caudat i lenticular - acesta din urm fiind format din putamen i globus pallidus);
nucleii cenuii din mezencefal i subtalamus (nucleul R'u, locul niger, corpul Luys, zona incert).
Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari efecte att facilitatorii, ct i inhibitorii. Sistemul extrapiramidal mai vechi din punct de vedere filogenetic ar juca rolul principal n comanda micrilor ample, grosolane,
lipsite de precizie, efectuate de musculatura centurilor Rolu! principal al acestei musculaturi este ns de direcionale i fixate a membrului, pentru a se putea realiza micarea fin, voluntai. cu comand piramidal
Sistemul piramidal i ccl extrapiramidal formeaz aadai comanda i conducerea infuxului nervos, care stau la baza contraciei muscuiaic -Veiunea
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
acestor dou sisteme este permanent modulat de numeroi factori sensitivi i sensoriali informaionali, care vor definitiva calitatea .i cantitatea" micrii.

Micarea voluntar cere o ajustare tonic postural, care preced nsi micarea, dar o urmeaz, ca o umbr, i n timpul aciunii. Este rolul buclei
gamma s realizeze aceast ajustare permanent pe baza comenzii extrapira- midale i modulrii. n special cerebeloase, a formaiunilor reticulate i a aparatului vestibular Modularea este dat de schimbrile permanente ale tonusului
agonitilor i antagonitilor.
Direcionarea general a micrii, arondarea i continuitatea ei sunt date de cortex Intrarea n aciune, succesiv, a tuturor categoriilor de muchi este sub dependena n special a sistemului piramidal, a comenzii corticale voluntare.
O activitate minim pune n contracie agonitii; creterea intensitii acestei activiti solicit i sinergitii, ca n cele din urm, sub comanda pentru o activitate intens, s fie stimulai i antagonitii.
7.1.2.
Trunchiul cerebral (TC)
Figura 7.1 arat amplasarea i componentele TC. Astfel, bulbul este locul de intrare i ieire a multor nervi cranieni, ca i sediul centrilor autonomi . :tali ( cardiaci, respiratori) sau ai funciei gastrointestinale; mezencefaluI tace legtura
cu talamusul i hipotalamusul; puntea leag TC de cerebel, iar 'ini niotori din TC (nucleul rou, nucleul vestibular, lateral i formaiunea reticulat 1 sunt sediul unor neuroni ai cror axoni reprezint aferene motorii pre motoneuronii
medulari. Aceste eferene formeaz tracturi bine delimitate i anume:

Nucleul rou
Nudei
Mduva
I ,x II Trunchiul cerebral (dup R.l Sclimidl).
Formaiune
rettcular

Structurile suprase gmentare (supramedulare) i controlul motor


233
Tractul rubrospinal, ce pornete din nucleul rou. se ncrucieaz chiar n TC, inervnd motoneuronii alfa i gamma ai muchilor fexori i inhibnd pe cei ai muchilor extensori de pe partea contralateral a mduvei.
Axonii n tractul rubrospinal au aranjament somatotop.
Nucleul rou primete inputuri mai ales de la nucleul dinat al cerebelului i de la cortexul motor.
Tractul vestibulospinal cu originea n nucleul vestibular lateral avnd de asemenea un aranjament somatotop, inerveaz motoneuronii ipsilaterali medulari, i anume excit alfa- i gamma-motoneuronii musculaturii extensorilor i inhib pe cei ce comand fexia.
Nucleul vestibular primete inputuri de la cerebel i de la labirint (organ al echilibrului).
Cele 2 fracturi reticulospinale, care pornesc din formaia reticulat. nu au organizare somatotop, ele ntinzndu-se pe toat mduva.
Formaia .reticulat primete inputuri de la cortexul sensitiv, de la cerebel (nucleul fastigial), ca i informaii de la cile ascendente medulare
Tractul tectospinal ai crui neuroni sunt n mezencefal realizeaz orientarea capului i gtului n funcie de stimulii venii de la ochi.
n 1985 Kuypers creeaz o schem funcional sintetic asupra tractu- rilor descendente ale structurilor suprasegmentare. El consider c exista 3 mari ci descendente:
1.
Tractul cortieospinal ncruciat despre care s-a vorbit mai sus.
2.
Calea grupului A localizat n partea ventro-medial a trunchiului cerebral, format din tracturile vestibulospinal, reticulospinal i tectospinal.
Activarea grupului A determin comenzile pentru suportul postura! necesar micrilor direcionate (cu scop precis), excitnd muchii sinergid mai ales cei axiali i proximali. Axonii acestui grup dau foarte multe colaterale implicnd
astfel foarte muli muchi.
Tracturile acestui grup se plaseaz n partea ventral i ventromedial a mduvei.
3.
Calea grupului B este format din tracturile rubrospinal i redcu- lospinal (ambele ncruciate) cu aciune aproape specific pe fexorii distali. n mduv se plaseaz dorsolateral. Axonii lor dau puine colaterale, merg nu
numai pe motoneuronii medulari, ci i pe neuronii intercalri.
7.1.3. Cerebelul
Este o staie de modulare a micrilor extrem de important cci prin el trec stimulii proprioceptivi musculari, articulari i cei de !a e\feroce ptori; cutanai ca i inputul vestibular i sensorial. Cerebelul conine peste jumtate din
neuronii creierului, dovad a rolului important pe care l are Cu toate c este implicat direct n coordonarea i controlul micrilor, de la cerebel IUI pleac direct nici o efejen ctre motoneuronii nredulan El ..pro lejeaz" ca un filtru aceti
moto neuroni (mai ales pe cei gamma) contra 'ti234
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
mulribr brutale, a descrcrilor (eferente) prea frecvente de la centrii superedculate. blocndu-i acesteia aferenele primite de la cile sensitivo-sensoriCerebelul primete aferene i de la periferie (somato-sensitive i vizuale) i de la trunchiul cerebral (vestibulare), ca i de la cortexul cerebral (fig. 7.2).
Ghez (1991) arat c cerebelul are 3 zone funcionale cu input i out- put distincte (fig. 7.3).
fit 72 Aferene cerebeloase cu eferena prin nuclcii cerebeloi (dup J. Rothwell).
2. f rrebrrxerebelum (emisferele laterale). Primete inputul de la corle; <pr.ri punic;, iar outputul merge de la nucleul dinat al cerebelului spre laUinu* i de aici la cortexul prernotor i motor.
Cerebfocerebelum arc 10I in programarea micrilor.
Acea x ioni a cerebelului contribuie la controlul micrilor ochilor i ia ochi li bi ul corpului din strni i mers.
nori. Aceast protecie o realizeaz indirect prin inhibarea activrii substanei
ale.
Cortex cerebral
Cortex cerebral
Nudei
Pontini

Cortex
Nudei pre- cerebeloi
* cerebelos 4
Oliva
X
t
* Nudei cerebeloi
Mduv
Mduv
i Spiiujcerebelum (verniisul + emisferele intermediare). Aici se primesc majoritatea informaiilor sensitive de la mduv.
Tot de aici pleac outputul prin intermediul nucleilor cerebeloi ctre trui.chjui cerebral i de aici spre mduv, realiznd controlul motor.

Structurile suprasegmentare (supramedulare) i controlul motor


235
<D
C:. .0)
13
5
OO
%O
UJ E

co o
a: s

2
co
.
~
0)
.

p
->
*3

c/>

co
m
c/>

o
P
o
o

a
co

c
,2
"5
Q.
C

CO
^*
N

>
*c

a
r\

*5
a

"5
a

2
2
2
v
5

3
"3
a

236
Hazele teoretice i practice ale kinetolerapiei
S-a spus c cerebelul funcioneaz ca un Comparator", el analiznd i comparnd micrile comandate de cortex pentru a fi performate i micrile care se realizeaz concret. Orice discrepan este repede corectat de cerebel, care
primete continuu informaiile de la periferie.
Rothwell l9S") schematizeaz funcia cerebelului sub forma a 3 aspecte:
a)
Cerebelul ca ..aparat de timp" i, n aceast postur, el oprete o micare la locul i momentul dorit, micare gndit i realizat de cortex.
b)
Cerebelul ca ,.aparat de nvare" prin care circuitele cerebelului se modific cu experiena acumulat adic repetarea perseverent a inputuriloi ntrete unele sinapse, ajungndu-se Ia nvarea micrii respective n aa
fel nct outputurile corecte nu mai au nevoie pentru a Fi declanate de o cantitate att de mare de inputuri.
c)
Cerebelul ca ..aparat coordonator prin care acesta integreaz micrile unor articulaii ntr-un lan cinematic complex i coerent.
n acest fel. se capt abilitile.
7.1.4.
Ganglionii bazali (GB)
Sub aceast denumire sunt cuprini nucleii: caudat i putamen (care ormeaz corpul striat), globus polidum, nucleii subtalamici i substana nigra.
GB primesc cea mai mare parte a informaiilor de la cortex i tot spre cortex trimit majoritatea outputurilor (prin intermediul talamusului). Deci GB realizeaz o legtur intermediar ntre cortexul nemotor i cortexul motor primar,
?
Studiile au artat c GB se implic n procesul de planificare motorie rin ceea ce privete direcia, viteza, i amplitudinea micrii) i nu att n acti- itaea detaliat muscular. De fapt, GB nici nu au legturi cu mduva dei in boii care
lezeaz ganglionii bazali (Paikinson, Huntington, hemibalism) apa: emne motorii specifice cunoscute (tremurturi i micri involuntare, r gjdiate muscular prin afectarea tonusului i posturii, lentoare n micri etc.jL* '
mi ?*
Se pare c n GB ar exista 2 tipuri de celule cu activitate separat. Astfel unele celule nervoase sunt legate cu micarea n curs i nu att cu iniierea ei Ali neuroni suni activi doar nainte ca micarea s fi nceput, participnd Ia
pregtirea ei.
In figura 7.4 se schematizeaz locul GB n circuitul motor.
7.1.5.
Cile ascendente
In cele de mai sus au fost amintite cile descendente, de comand, pornite dc la divei ,i cenii supramedulari ctic neuronii moioii i intercalri medulari cei caic voi activa in final cfcctoni micrii (muchii).
Structurile supmsegmentare (supramedulare) i controlul motor
237

Spre trunchi cerebral i mduv


subtalami
Aria motorie suplimentar
cortex premotor *
Cortex motor
Cortex somatosensorial Lob superior parietal
Talamus
Striatul
Subst.
nigra
globus
palidus
Fig 7.4 - Circuitul motor al ganglionilor bazali (dup L. C6te i ML Crutcber
Este locul acum de a arunca o privire sumar asupra cilor ascendente care conduc informaia spre centri.
S-a mai discutat deja c de la multitudinea dc receptori sensitivi periferici (mecanoceptori, termoceptori, nociceptori, chenxoceptori, propriocep- tori) pornesc aferene care intr n mduv prin rdcina posterioar. De !a nivel medular,
informaia urc spre centrii suprasegmentari prin ci preor- mate, ci ascendente, organizate n 2 coloane (columne): coloana lemniseu- lui median sau columna dorsal i coloana anterolateral.
1. Calea lemnisculului median (columna dorsaL)i conduce sensibilitatea proprioceptiv i tactil inclusiv senzaia \ ibratorie. Venit de la periferie, aceast sensibilitate se ncrucieaz n mduv la diverse nivele ajungnd a nivelul
creierului hetcrolatcral fa de zona periferic de unde a plecat excitaia.
Columna dorsal (dup poziia avut la nivelul tuduvci) strbate ti unchiul cerebral (formnd lenmiscul median de unde calea i ia i numele)
238
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
pentru a ajunge la talamus, iar de aici la aria sensitiv somatic primar a cortexului somatosensitiv.
n columna dorsal, axonii sunt aranjai somatotopic respectiv cei care aduc semnalele de la zonele inferioare ale corpului sunt aranjate cel mai median. iar axonii de la zonele superioare sunt plasate cel mai lateral. Aceast
somatotopie. aa cum s-a mai artat, se pstreaz pn n zonele corticale somatosensoriale primare i secundare. n drumul de la periferie spre creier a informaiei sensitive. talamusul reprezint o staie de o deosebit importan La el
vin nu numai informaiile sensitive de la periferie, ci i informaiile sensoriale ale vzului i auzului. La rndul lui, talamusul trimite out- puturi spre cortexul sensomotor primar, spre cerebel i spre ganglionii ba- zali. Talamusul este deci o
staie important de prelucrare a informaiilor enite de la periferie, motiv pentru care aceste informaii nu vor ajunge la creier exact cum ele au fost remise de receptori, ci prelucrate.
2
Calea ivuerolateral conduce senzaiile de durere i temperatur dar are o oarecare participare pentru conducerea sensibilitii tactile i proprio- ceptive. Reprezentarea cortical este tot heterotop, cci cile se
ncrucieaz la nivel medular.
Calea urc pe partea lateral a mduvei prin formaiunea reticular, ajunge n trunchiul cerebral apoi n talamus. Pornii deci de la nivel medu- ar. axonii cii anterolaterale se opresc n substana reticulat (tractul spino- rebcuiar . n
talamus (tractul spinotalamic) sau n mezencefal (tractul spinocervical).
Proiecia cii anterolaterale din talamus se face pe neuroni separai fa de cei care primesc proiecia cii lemniscului median i deci tipurile de sensibilitate rmn separate pn ajung pe cortex n ariile somatosensitive unde inter
acioneaz.
Cile ascendente furnizeaz materialul informativ care va infuena omanda cilor descendente.
7
.1*6. Sistemul limbic
Sistemul sau complexul" limbic este incontestabil partea cea mai ebuloa a $V" att ca definire anatomo-struc tu r a I , ct i funcional. Importana Iui este ns att de mare, nct Brooks mparte creierul n creier mbie" >. creier
nelimbic sensorio-motor, specificnd n acelai timp c clasificare este doar funcional cci anatomic nu se pot determina
granie
Conexiunile intre sistemul limbic i nelimbic sunt artate n figura 7.5.
frfc a fi foarte exact, se descrie ca fcnd parte din sistemul limbic: oirtt' ii orbitofront.i hipocampul, gi rusul parahipocampic, girusul cingulae. irus-j dinat, crupul amigdaloid, aria septat, hipotalamusui, unii nudei ai .tiamuN i. JI
precum i o sene dc bandclete, stui i fascicule dintre diversele p&xi componente
Structurile suprasegmentare (sup rame du la re) i controlul motor
239
Sistemul sensoriomotor

Cortex
asociativ

Cortex
motor

1
1
1
1

r
fi1
IJ
K>
J1

Mduva

Output * Intput
Fig 7.5 Interaciuni Intre sistemul limbic i nonlimbic (dup D.A. Umptaeti
Multitudinea funciunilor umane n care sistemul limbic este implicat are un factor comun: comportamentul". Intr-adevr, dup cum consider Strub i Black (1988), complexul limbic se implic (nu singur desigur) n toate cele 4 nivele
de ierarhizare a comportamentului".
Nivelul 1: starea de alertate asupra mediului extern i intern.
Nivelul 2: conducerile subcontientului i instinctele nnscute (foame, sete, reglare temperatur, sexualitate, nvare-memorare ele.).
Nivelul 3: conceptualizri abstracte verbale sau ale entitilor cantitative;
Nivelul 4: expresii ale vieii sociale, personalitate, stil de via, opt nu
etc.
n contextul problemelor de care se ocup aceast monografie, sistemul limbic are un rol deosebit de important de la idee.*** pan la ..execuia'* micrii cci cl sc implic prioritar n motivaia micrii in nvarea ei i, evident, n
realizare.
240
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Moti\ ai a nseamn pentru sistemul limbic faptul c simte care este nevoia de aciune", iar procesul de nvare i execuie nseamn a nva ce faci i a face numai ce ai nvat" (Brooks).
Sistemul limbic este implicat n activitatea motorie i n programarea i strategia micrii pn n cele mai mici rafinamente ale ei (coordonare, secvenialitate, intensitate, timp etc.). Cu alte cuvinte, dup ce s-a declanat ce trebuie
fcut" ce"-ul se schimb n cum" i cnd".
in rezumat, rolul complexului limbic este vital pentru funcia motorie normal. Patologia lui creeaz disfuncionaliti motorii de multe ori greu de apreciat cauzalitatea lor real.
7.1.7.
Specializarea emisferelor
Necesitatea unei eficiene maxime a determinat diviziunea muncii" ntre cele dou emisfere cerebrale.
Nu inputui informaional este difereniat, ci analiza acestor aferene i rspunsul la aceste analize. Astfel la majoritatea oamenilor, emisferul stng analizeaz informaiile venite de la organele sensoriale de vz i auz ca i de !a
receptorii tactili i proprioceptori, n timp ce emisferul drept analizeaz coninutul informaiilor spaiale globale. Se exemplific aceasta diferen ntre cele doua emisfere prin sintagma: emisfera stng numr copacii, n timp ce
emisfera dreapt apreciaz ct de deas este pdurea".
Emisfera stng comand vorbirea, respectiv secvenialitatea sunetelor, n timp ce emisfera dreapt conuibuie prin determinarea tonusului i ritmului vocii.
Emisfera stng este implicat n secvenialitatea actelor motorii, n timp ce emisfera dreapt este rspunztoare de aprecierea ntregului corp, a locului ocupat de corp n spaiu.
Aceste diferenieri nu sunt absolute, ele variind n funcie de individ i de modalitatea n care s-a fcut din copilrie aferena informaiilor care au rezulta* ir conturarea dreptacilor" sau stngacilor" sau a persoanelor ambi- dextre".
*
**
In figura 7 6. este reprezentat o schem integrativ a componentelor majore ale wstenului motor ce rezum datele expuse mai sus (C. Ghez).
7.2.
COfiTROLCJL MOTOR*
Prin controlul motor" nelegem modalitatea n care se regleaz mi taica i se fac ajustrile dinamice posturalc.
1 . i ui* jUsotralului tuttMtT rvi#- rrlijMfA i fk'/.voltfUl inlr III CHpjtol special ((on Uui. cour4t*utf*. .hjijferu";
Structurile suprasegmentare (supramedulare) w controlul motor
241

Fig 7 6 Componentele majore ale sistemului motor (dup C. Ghez).


Strns legat de aceast noiune este i cea a modalitii n care ..se nva** i se dezvolt** comportamentul motor.
Pentru specialistul n terapie fizic i terapie ocupaional. aceste noiuni sunt fundamentale att pentru a putea evalua deficitele motorii i de postur ale pacientului, a le nelege mecanismele, ct i pentru a elabora i realiza un
program de recuperare a acestor deficite.
Controlul motor reprezint de fapt controlul creierului asupra ac ti \ it:ii specifice musculare voluntare (contiente). Controlul motor cere concentraie. motiv pentru care nu putem monitoriza concomitent dect puine micri
O micare oarecare - de exemplu, ducerea minii la gur - pare simpl, respectiv fexia antebraului cu fexia - adducia braului.* De fapt. ea se produce cu concomitena unei multitudini de aciuni secundare dar obligatori care
realizeaz postura, stabilizarea, echilibrul, poziionarea prin antrenarea sinergitilor, muchilor de fixaie - postural, antagonitilor etc
Producerea unei micri voluntare comport, schematic, panii momente principale: motivaia - ideea - programarea - execuia.
7.2.1. Motivaia
Pentru un individ normal, orice micare voluntar a fost detennmat de o cauz, de un motiv: s apuce un obiect, mearg, scrie, s rug
242
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
un sertar, s deschid o u, s se apere de o albin, s se fereasc de o agresiune etc.
Motivaia este determinat deci de condiia mediului exterior, respectiv de raportul n care se gsete individul cu ambientalul, dai* i de mediul interior (ev o durere abdominal ne face s ducem mna pe abdomen, s lum un
medicament antalgic, s abordm o anumit postur etc.).
Motivaia apare deci prin informarea SNC de apariia unei necesiti. Acest proces se formeaz n sistemul limbic.
Cererile exprimate de sistemul limbic vor fi analizate i integrate n Jder de ctre cortex (lobii prefrontali, parietali i temporali).
7.2.2. Ideea
Pe baza ntregii argumentaii** furnizat de sistemul limbic cortexului, care motiveaz deci necesitatea unei (unor) micri, sistemul sensomotor hotrre asupra oportunitii acestei necesiti i nate ideea*4 de a realiza micarea
iniiind pentru aceasta o serie de interaciuni suprasegmentare care se t*naiizeaz ntr-o ..comand** de executare a micrii (Brooks, 1986; Rothwell, 1987).
Trebuie s remarcm c teoretic ideea*4 unei micri se poate nate i in afara unei motivaii venite de la mediul extern sau intern. Ea se poate naie spontan i s fie executat (sau nu) n funcie de hotrrea voliional - individului,
dar aceast micare rmne fr scop. Spre exemplu, m hotrsc s ridic mna n sus fr motiv, fr scop 44.
Ideea - odat aprut - proiecteaz n cortexul sensomotor, cerebel, parial n ganglionii bazali i nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formrii unui program*^ pe baza cruia s se performeze micarea.
7.2.3. Programarea

g|*j
4
'sumim sau considerm programare* conversia unei idei ntr-o schem de activitate muscular necesar realizrii unei activiti fizice dorite.
in programul unei micri sunt cuprini toi parametrii necesari: muchii care vor intra ;n aciune, mrimea forei dezvoltate, amplitudinea micrii,
durata ei etc.
Programarea micrilor este realizat de cortexul motor, conexul pre- lootof. cerebei ganglionii bazali. Majoritatea neuronilor motori sunt desigur n cortexul motor celelalte structuri de mai sus infueneaz ns neuronii motori prin
intermediul trunchiului cerebral.
Programarea micrii sau comanda central** este transmis prin cile mutofij descendente (piramidale i extrapiraiuidalc) spre mduv ctre moto neuronii medul an pentru execuie. Acest program* 1 ns (comanda central)
Structuri Ir suprasegmentare (supramedularr) i controlul motor
243
este retransmis i ndrt spre centrii suprasegmentari care l-au creat. Aceast retransmitere - care se numete descrcare corolar* (corollary discharge) este deosebit de important, cci ea rmne in centrii respectivi ca un element
concret de referire pe baza cruia SNC va putea interpreta corect semnalele aferente "venite de Ia periferie pentru ajustarea permanent a parametrilor micrii cuprini n programul iniial al micrii.
7.2.4. Execuia
Comanda central cu programul micrii activeaz neuronii motori medulari necesari excitrii musculaturii cuprinse n program adic att moto- neuronii care determin micarea, ct i pe cei care determin postura necesar realizrii
micrii.
Teoretic, se poate considera c exist o variaie enorm a posibilitilor secveniale de activare a unitilor motorii care s-ar implica ntr-un anumit tip de micare, totui, s-a constatat c micarea se realizeaz pe baza unor secvene
stereotipe de la mduv spre muchi avnd o specificitate clar i mereu aceeai. Acest comportament specific al transmiterii comenzii mduv-muchi pentru o micare dat a fost numit program motor".
Programul motor este intuit ca fiind rezultatul interaciunii dintre acthi- tatea de programare a centrilor suprasegmentari, reelele neuronale medulare i feedbackul aferent.
Execuia** micrii determin prin ea nsi o cantitate enorm informaional aferent prin feedback plecat de la receptorii sensitivi fus muscular, tendon, articulaie, mecanoceptori, exteroceptori etc.) ctre segmentul medular
respectiv i de aici ctre centrii suprasegmentari. Pe baza acestor informaii (ca i a celor sensoriale-vizuale i vestibulare). ..execuia** se perfecioneaz, se corecteaz, se adapteaz continuu ia condiiile i necesitile concrete n care
trebuie s se realizeze micarea.
Aceast continu interrelaie input-output penn*u o micare dat i care se repet cu o anumit frecven sfrete prin a realiza o ..mare** a reete neuronale, care devine mai economic. n sensul c activarea e: se face ma rapid,
pe un minim de input. Ca i cum calea ar fi bttorir**, ia: execuia se realizeaz imediat la cei mai adecvai parametri. Este una din cile prin care se nate abilitatea.
Dar i reelele neuronale suprasegmentare sunt capabile s genereze prin nvare** scheme comportamentale ale outputurilor molani chiar n absena inputurilor sensorialc. In acest caz, aceste reele sunt considerate .generatori de
scheme centrale**. O schem general a con ponenccior xis er . . motor poate fi urmrit n figura 7.7.
Controlul motor se dezvolt de la natcic n 4 etape inobi ue. bilitatc, mobilitate controlat i abilitate. IV altfel, tot pnn ace Stw Cld v trece i pacientul cu deficit motor care urmeaz un program de ivcupei.ue ar etapele controlului
motor.
244
Bazele teoretice s;i practice ale kinetoterapiei
Motivana
Ideea

Fig 7 7 Interaciunea neural major i performarea micrii (dup P.D. Chcney).


a)
Mobilitatea. Prin acest termen nelegem abilitatea de a iniia o micare. ca i de a executa micarea pe toat amplitudinea ei fiziologic. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze hipertonia (spasticitatea), hipo- rorua.
dezechilibrul tonic, redoarea articular sau peri articular.
Reeducarea mobilitii va implica deci fie rectigarea amplitudinii articulare. fie a forei musculare (cel puin pn la o anumit valoare), fie refacerea ambelor.
b> Stabilitatea este capacitatea de a menine posturile gravitaionale i anii gravitaionale, ca i poziiile mediane ale corpului. Poate fi definit ca posibilitatea realizrii unei contracii normale simultane a muchilor din jurul articulaiei
(cocontcacie). De fapt, stabilitatea este realizat prin dou procese:
- integritatea refexelor tonice posturale de a menine o contracie n zona de scurtare a muchiului contra gravitaiei sau contra unei rezistene manuaie aplicate de ctre kinetoterapeut;
cocontracia, adic contracia simultan a muchilor din jurul unei articulaii. ceea ce creeaz stabilitatea in posturile de ncrcare i face posibil meninerea corpului n poziie dreapt.
c)
Mobilitatea controlat reprezint abilitatea de a executa micri n timpii oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele dis- Lile fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n
timpul acestor posturi.
Lr stadia intermediar este aa-zisa activitate static-dinamic4*, n care poriunea proximai a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea lui dis- lii cate fixat prin greutatea corpului. Spic exemplu, in poziie unipodal fotaiea
trunchiului reclam un deosebii control al stabilitii i echilibrului.
Mobilitatea controlat necesit:
obinerea unei f'/te musculare la limita disponibil de micare;
Structurile suprasegmentare (supramedulare) i controlul motor
245
promovarea unor reacii de echilibru;
dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de micare att n articulaiile proximale, ct i n cele distale.
d)
Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor - cel mai nalt putnd fi definit ca manipularea i explorarea mediului nconjurtor 4. n timp ce rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul,
partea distal (mna, piciorul) are o mare libertate de micare i aciune.
Abilitatea este deci capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau loconioiei.
Membrul superior, n special, este segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate, dar despre abilitate se vorbete i n cazul celorlaite segmente.

**
Controlul motor a fost asemuit cu ce se ntmpl cnd ne suim n main pentru a ne deplasa undeva. Maina este pregtit cu tot ce trebuie pentru a fi pornit (benzin, ulei, reglaj etc.). Pentru ca motorul s fie pus n micare este
necesar un mecanism de iniiere, de declanare, a micrii motorului (delco). Acest rol n creier l joac ganglionii bazali i lobul motor frontal. Dai- mecanismul de declanare nu pornete singur, ci doar dac i se d startul ceea ce se face
prin cheia ntoars n contact la dorina oferului, adic prin motivaia lui de a pomi motorul. Aceast funcie o are sistemul [mbie n creier. Odat pornit motorul, maina este gata s plece. Cum? nainte, napoi, n viteza 1, lent sau brusc
etc.
Alegerea acestor parametri se face n funcie de experiena acumulat, dar pot fi i total noi (cel puin unii dintre ei). Alegerea este tcut de cortex pe baza unei scheme care este transmis motorului. Acesta (cortexul motor), primind
schema, programeaz toate componentele mainii s se acorde la schema propus (micarea pistoanelor, nvrtirea axului cardanic. rularea roilor etc.). Pe parcursul drumului, schema se schimb n funcie de cerinele lui i ale oferului
care comunic noi modificri n schema de funciona:e a motorului care programeaz noi aspecte de execuie adaptate necesitilor exterioare sau interioare (n cazul unui comportament normal att a! oferului ct i al mainii).
Desigur c aceste similitudini ntre SNC i main nu pot dect sa de.: o schematic exemplificare asupra extrem de complexului mecanism ai controlului motor.
Realizarea unei micri, dup cum s-a vzut, are un circuit neuronal extrem de complex care devine aproape inexplicabil cum >c poate realiza intr-un interval aa de scurt. Aa. spre exemplu, s-a calculat c pentru o N.II- gur micare
simpl (nu o aciune cu scop) gndit" .u fi neee.vai un minim dc 300 ins. lin individ nu poate monitoriza in acelai timp mai mult dc ?
3
micri i numai dac acestea sunt lente *t fr efort
246
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Modalitatea exact prin care contiina voliional este capabil s se concretizeze in activitate motorie nu este nc satisfctor explicat.
Penfield a considerat existena unui sistem cent re acefalieu n partea superioar a trunchiului cerebral, cuprinznd poriuni mezencefalice, dience- faltce i tal amice. Acest sistem centrencefalic ar fi sursa impulsurilor voli- ionale pe
care le conduce spre cortex i de aici, prin centrii subcorticali, spre sistemul efector. sau direct, fr implicarea cortexului. Aceast ultim posibilitate este justificat de micrile sugarului mic.
Micrile unui adult, orict ar fi de complicate, ar putea fi totui descompuse n grupaje sau scheme de micare. Aceste scheme sau tipare motorii sunt. desigur, repetate de milioane de ori de la formarea lor din copilrie, devenind din
ce n ce mai precise i automatizate - mersul este un exemplu elocvent n aceast privin.
Aceste scheme se formeaz pe baza sistemului ncercri i erori", adic pe baza nvrii din greeli. S-a dovedit c rezultatul acestor nvminte" se memorizeaz n aria sensitivo-sensorial, sub forma engramelor 'isi:\'c-sensoriale
ale micrilor motoriiCnd dorim s executm un act motor i voliional), se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engra- ma respectiv. Se tie, de altfel, c aria cortical sensitiv somatic i ariile comcale motorii sunt ntr-o
relaie anatomic strns - practic se ntreptrund.
Engrama sensitiv se formeaz i se perfecteaz n special printr-un feed-back proprioceptiv, care realizeaz un servomecanism. Un exemplu practic utiliznd cuitul cnd tiem ceva n farfurie, primim continuu semnale propnocepuve
de la degete - mn - antebra - bra, care sunt comparate cu engrama memorizat deja, micarea noastr fiind continuu corectat prin jocul diverselor grupe musculare.
Aadar, activitatea sistemului muscular urmeaz** pas cu pas schema localizat in aria sensitiv, ceea ce nseamn c lucreaz ca un servonie- canjsm
Ce; maj rapid control (adic recunoaterea greelilor i corectarea lor) i realizeaz engrama proprioceptiv. Exist engrame controlate sensorial de z au auz. dar micarea realizat este mult mai lent, cci feedback-ul sen- ;al este
muit mai lent dect feedback-ul sensitiv proprioceptiv.
Exist o dovad experimental incontestabil a existenei engramelor sensrtjvo-sensoriale ale micrilor motorii**. Ablaia unor mici zone din cortexul motor la maimue nu mpiedic performarea unei anumite activiti, cci eentual
ali muchi o suplinesc; n schimb, ablaia zonei sensitive corespunztoare face respectiva activitate imposibil.
Utilizarea engramelor scnsifivo-sensorialc pentru actul motor nu ponte c/pu CJ ins activitile ioane rapide, abilitile deosebite, cum ar fi btutul .4 marina de *cus, cntarul la pian sau vioar ctc. Timpul este mult prea cult pentru a
considera ntreg circuitul. [Jc aceea, se consider c, n cazul
controlul micrilor musculare foarte rapide se face chiar n sistemul motor. in aiia cortical preruotorie, n ganglionii bazai i sau chiar n cerebel Lezate* oricreia dintre aceste zone distruge abilitarea actului motor
Structuriie suprasegmentare (supramedulare) i controlul motor
247
Se poate vorbi deci de engrame motorii care au fost denumite .scheme ale funciei motorii de abilitate", care controleaz micrile pe aceleai principii ca i cngramele sensitivo-sen.soriale. Informaia de la periferie este condus
direct n sistemul motor. Erorile nregistrate sunt comparate cu engra- nia motorie i corectate.
Engramele - att cele sensitivo-sen.soriale, ct i cele motorii - se formeaz n copilrie prin controlul voliional i se perfecioneaz continuu prin repetiie. Cu ct engramele sunt mai bine fixate, cu att activitile musculare capt
viteaz de execuie, intensitate i complexitate. n fond. engramele nu numai c vor realiza micrile dorite, dar vor inhiba i sinapsele care nu este necesar s intre n schema micrilor dorite. Acest proces de inhibiie a tot ceea ce ar
putea parazita micarea precis mpiedic iradierea impui su- lui n afara cii activate. Aceasta realizeaz coordonarea" de care se va vorbi ntr-un alt capitol. Karel Bobath spunea, pe bun dreptate: ..Fiecare engram motorie este o cale
de excitaie nconjurat de un zid de inhibiie"
Micarea voluntar se desfoar deci pe baza unui program preexistent, contribuia voliional avnd rol de iniiere, susinere i oprire a activitii.
Kinetoterapia are de nvat" din ideea engramelor principiul repetiiei, ca principiu de baz al obinerii unei bune coordonri.
7.2.5.
Erori n controlul motor
In controlul motor al unui individ apar n diverse ocazii inad\erten:e ntre comportamentul motor intenionat i comportamentul motor realizat. Intr-o astfel de situaie s-a strecurat undeva pe complicatele ci ale acestui control o eroare
(sau mai multe). Nu este vorba numai de stri patoicgice. de boli ale sistemului nervos, ci de indivizi sntoi care .^greesc*' unde\^ comenzile, interrelaiile sau execuia.
Exist mai multe feluri de erori. Vom prezenta cate va dintre eie
1.
Selectarea greit a strategiei micrii S presupunem c stm n picioare, neateni la ce este n jur (concentrai pe o problem oarecare' cineva brusc ne mbrncete puternic. In aceste condiii, SNC selecteaz rapid un
program motor de redresare a corpului. Dac persoana cade. se poate considera c selecia strategic a schemei de redresare a fost greit *
Dup llorak i Nashner (1986) schcnu strategic a balansului vie revuvsare a cw pului pe cale le a-i pierde echilibrul, se deruleaz in ' scheme strategice
n) Strategia gleznelor* corpul se miel nainte trupoi, ca un penii ni. din .ir. icul ai ile tibiotarsiene. Dac dezechilibrul csic prea mate pcnim a fi arm iu a. lovu de m s-*rea in glc/nc se pune n joc.
b)
..Strategia oLbtrilor" cane pun micri ptuxunalc caui >.i res: .IM c ev N ; trunchiului. Dac mei aceast schem nu este suficient se CCUMIKU
c)
Strategia pailor" adic se face l viu mai muli pui care pic tui eJkfcrrea cur pe u Se in(eleyy c in schema de n\treaair timpul de reacia es#e extrem de scurt i totui
NO desfoar |>o comand a ^ strategii motorii

Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei


2.
Selectare coreci) de program dar utilizare inadecvatii a para- metrilor. Ridicm de pe mas un obiect. Experiena face ca s alegem pentru aceast aciune o anumit strategie raportat la aspectul obiectivului (ex.
aprecierea greutii lui comand punerea n schem a unei anumite fore necesare ridicrii de pe mas). Obiectul ns este mult mai uor dect ne-ani ateptat, moti\ pentru care ne trezim c mna ne este aruncat n sus n aer cu o
amplitudine care nu era prevzut n strategia comandat pentru ridicarea obiectului de pe mas.
3
Factori neprevzui pot perturba executarea programului unei aciuni. S presupunem c n cadrul unui antrenament mergem pe o band rulant. Programul este corect, ne adaptm mersul foaite bine. La un moment dat
ieim de pe band pind alturi pe pardosea (suprafa staionar). Primii pai vor fi dezechilibrai (putem chiar cdea) mersul nu-i mai pstreaz programul corect. Revenim la un mers normal dup civa pai. Explicaia: strategia de
mers pe band rulant nu se mai potrivete cu cea necesar mersului pe sol.
4
Erorile n selecia programelor, n selecia parametrilor necesari, ca i erori n execuia micrilor, sunt bineneles cauzate de boli ale sistemului nenos. De aceea examenul clinic al oricrui pacient cu afeciune neurologic
include analiza tipurilor acestor erori ale controlului motor.
Un lucru este extrem de important de reinut mai ales de cei care se ocup cu asistena de recuperare. Erorile sunt evaluate chiar de SNC i sunt tocate in memoria experienelor acumulate. Deci erorile n controlul motor constituie
material didactic4*, de nvare pentru creier, pentru a corecta viitoarele programe de aciune n condiii similare adic pentru a face acordul ntre acul motor intenionat i comportamentul motor realizat Repetiia este ur. procedeu
general al nvrii, fapt care explic baza procedeelor kinetice de recuperare n diverse deficite ale controlului motor.
Deficienele controlului motor creeaz alte scheme de micare a cror eficien poate fi judecat din punct de vedere neurologic, biomecanic i r-iclaboiic In anumite situaii se creeaz programe adaptative, teoretic temporare. dar care
se pot permanentiza dac nu intervenim Ia timp.
Uri exemplu: mersul cu ajutorul cadrului de mers sau al crjelor (indiferent dir: ce motiv), necesar la un moment dat, determin alterri ale mer- uiui normal. ale posturii i echilibrului ca i costuri mai mari energetice. Prelungirea lui va
stabili relaii puternice neurologice i biomecanice alterate care cu gjcu vor putea fi corectate.
c a 1> i t olul
8
CONTROL, COORDONARE, ECHILIBRU
8.1. CONTROLUL MUSCULAR ......................................... 250
8.2. COORDONAREA ...................................................... 253
8.2.1.
Incoordonarea .......................................... 256
8.2.2.
Antrenarea i refacerea
coordonrii ........................................................................ 258
8.3. ECHILIBRUL CORPULUI ............................................ 262
8.3.1.
Contextul echillbru-dezechilibru .............................................................................. 263
8.3.1.1.Recepia imputrilor sensitivo-sonzoriale 264
8.3.1.2.
Percepia central
a informaiei sensi- tivo-senzoriale ................................... 265
8.3.1.3.
Programul motor
central .............................................................................. 265
8.3.1.4.
Execuia motorie periferic .... 266
8.3.1.5.
Alto infuene .......................... 266
8.3.2.
Componentele motorii ale
echilibrului ........................................................................ 267
8.3.2.1. Refexele .............................................................. 267
8.3 2 2. Rspunsuri pcstura-e
automate .............................................................................. 268
8.3.2 3. Rspunsuri posturafe
anticipatorii........................................................................... 269
8.3.2.4.
Micri posturaie voliionale ................................................................................ 27C
8.3.3.
Testarea echilibrului ___________________ 270
8.33.1.
Orlostasm s.*a3e ...
2~*C
8.3.3.2.
Onestatism activ _
27*
8.3.3.3.
Bilanuri funcponaJe 271
8.3.4.
Recuperarea echilibrului ..
2~3
8.3.4.1.
Antrenarea sis'e^-elor sens::r*o-senzoriale _____________________________________ 275
8.3.4.2.
Controlul centrului
de gravitate _______________________________________________ 2"*6
8.4. REFLEXE l REACII MOTORII
(ANEXA) .................................................................. .
277
A
In capitolul Kinematic i kinetic4* se fcea un studiu al micrii n care se abordau - pentru conturarea problemei - i unele aspecte de control-coordonare i echilibru. Prezentul capitol va ncerca aprofundarea acestor noiuni de mare
importan teoretic i practic n kinetologie i kinefo- terapie.
Aceti 3 termeni fr s fie sinonimi au totui interferene largi dup cum au i teritorii proprii de aciune, aa cum se poate vedea n figura 8 1 Ei exprim modalitatea n care etajele nervoase supramedulare comand i monitorizeaz
micarea i n acelai timp cum mediul extern priit intermediu! periferiei infueneaz deciziile etajelor superioare.
Controlul, coordonarea i echilibrul fac parte din procesul laig netuo- kinctic denumit Controlul motor* 4* care poate fi definit ca ..abilitatea dc a
Dcupre controlul motor sa mat diacul*! n capitolul Strucmnie supr .xcgtitcii.uc *i controlul motor** Recomandm recitirea ultimei p4r\i din capitolul vte twxi \ -..unic *
Continua lectura acestuia,
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
realiza ajustri ale posturii dinamice i a regla micrile corpului i membrelor44.
Controlul motor se dezvolt n etape de la natere pe msura maturizrii sistemului nervos al copilului. Exist 4 etape.
1.
Mobilitatea = abilitatea de a iniia i executa o micare pe toat amplitudinea ei fiziologic;
2.
Stabilitatea = capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale ca i poziiile mediane ale corpului. Ea se realizeaz prin refexele tonice posturale ca i prin procesul de cocontracie (vezi capitolul
despre kinetic);
3.
Mobilitatea controlat = capacitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate (ceea ce francezii
denumesc kinetic ir. lan nchis'*). Ca o completare la definirea mobilitii controlate este i capacitatea de a rota capul n jurul axului longitudinal n timpul ortosta- tismului i mersului.
4
Abilitatea = capacitatea de a manipula i explora mediul nconjurtor. segmentul distal al membrelor fiind libere (ceea ce francezii denumesc kinetic n lan deschis**). Deci abilitatea este aptitudinea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei.
250

Fig S I - Interferena celor 3 noiuni ce definesc micarea.


8.1.
CONTROLUL MUSCULAR
Noiunea de control muscular se refer la abilitatea de a activa un grup limitat de UM ale unui singur muchi fr a fi activai i ali muchi. Control J1 nu implic ins i capacitatea de inhibiie pentru ceilali muchi vecini, acest proces
fcnd parte din coordonare.
Un adevrat control" nu poate fi exercitat dect la un individ relaxat caie execut o uoar contracie a unui muchi. Orice comand pentru o contracie puternic a unui muchi nu s-ar putea executa dect n cadrul unei cngrame
realizat prin repetiii pe baza unor procese de coordonare care implic inhibiii dc vecintate.

Conuolul este un act contient orientat n mod special spre o activitate.


In fond. controlul nu este altceva dect aciunea etajelor superioare ale ne.laxului asupra j>oolului motoneuronilor alfa medulari. Acest control mai cuc denumit control direct" pentru a-1 deosebi de controlul indirect" reprezentat dc
infuena nevraxului superior asupra motoneuronilor gamma i prin mtcimediu! ace >t ora acionnd asupra motoneuronilor alfa, aspect discutat pe laig in alte capitole
Control, coordonare, echilibru
251
Calea acestui control neuromotor nu are nevoie de antrenament, ci doar de contientizarea raportului senzidvo-motor pentru realizarea activrii unui muchi sau a unei micri simple Ia un moment dat.
Este o cale strict excitatorie fr vreo infuen inhibitorie.
Controlul unui muchi se refer la realizarea contraciei acestuia, adic a realizrii unei fore. De fapt, controlul nu se refer doar la att, el depinznd i de direcia de micare (Tax i Gielen, 1997). nc n 1989 Windhorst i colaboratorii
lanseaz o teorie extrem de interesant i anume c mecanismele de control se bazeaz pe subdiviziunea poolului motoneuronilor unui muchi. Recrutarea UM pe principiul mrimii se face nu cu referire la muchiul ntreg, ci pentru fiecare
subdiviziune. Motoneuronii acestor subdiviziuni acioneaz fie pe for, fie pe micare. Aceasta arat c modul de coordonare al muchiului este diferit n funcie de scop: pentru for sau pentru micare.
Concentrarea (atenia) unui individ se poate transla de la activarea unui muchi la altul sau de la o micare simpl la alta cel mult de 2-3 ori intr-o secund.
Copilul mic i ncepe evoluia de maturare a cilor neuronale prin procese de control ale activitilor simple care treptat se completeaz, rea- lizndu-se coordonarea activitilor fizice. Deci engramele se vor forma prin nvarea i
integrarea controlului neuromuscular a unor grupe complexe musculare aa cum au demonstrat Kenny i Knapp, 1955.
Feedback-ul electromiografic (Simard i Basmajian) a demonstrat tehnic posibilitatea controlului UM individuale, iar Marinacci i Horance (1960) au utilizat acest feedback electromiografic pentru nvarea controlului muscular precis.
Un astfel de antrenament se adreseaz strict agonistului micrii (au- zisului mobilizator primar' 4) fr nici o participare a antagonistului. nvarea controlului muscular precis pe un anumit muchi are importan mai mult teoretic,
cci indiferent ct de bine ar fi fcut, aciunea muchiului rmne foarte slab, doar Ia un mic procent din fora maxim a muchiului norma! Mobilizatorii primari' 4 singuri, practic, nu pot contribui la o activitate motorie normal.
In kinetoterapie, problema controlului muchilor individuali ia o mare importan n primele etape ale recuperrii n patologia neuromotorie.
Din acest motiv, vom insista puin asupra aspectelor ridicate de antrenarea controlului muscular.
Educarea sau reeducarea mobilizatorilor primari reprezint un proces dificil care cere o concentrare i o participare intens. Pacientul trebuie O neleag perfect ce i se spune, trebuie s fie relaxat, s coopereze pe rect, s nu-l distrag
nimic. La primul semn de neatenie, antrenamentul esre opt it i reluat n condiii optime. Pacientul tiebuie s fie odihnit, aezat in n o :>os tur ct mai de echilibru i de relaxare i in plus s nu aib dureri pe traiectul arcului de micare.
Acest aspect este impoitant cci inccatuveptom am
252
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
cui ari intr n fcedbackul controlului motor. Este suficient s avem o disponibilitate de 10M5 de micare pentru a realiza nvarea acestui control.
Orice perturbare a propriocepiei ngreuneaz mult nvarea fiind posibil doar n prezena telerecepiei. Perturbarea i a telerecepiei exclude orice posibilitate de control.
Exist cteva metode utilizate pentru antrenarea controlului muscular. Iat care sunt principalele:
a)
Stretch refexul realizeaz contracia muchiului al crui tendon l-am ntins repede. Se utilizeaz n leziunea neuronului motor periferic.
Efect similar putem obine cu o electro-vibraie de 200 Hz.
b)
Tehnici de facilitare proprioceptive n cazul n care tulburrile de neuron motor central rspund la exerciiile de facilitare prin care crem supraimpulsuri de la o cale intemeuronal la alta pentru a scdea rezistena
Ninapdc i a atinge pragul de stimulare. n acest fel, realizm controlul muscular pe fondul unei dificulti de activare voliional. Desigur c facilitarea trebuie s fie cu att mai intens cu ct este mai slab controlul voliional. i invers.
c- Excitaia cutanat (metoda Rood) deasupra muchiului ce trebuie antrenat este o metod tot de facilitare (exteroceptiv) care ntrete stretch refexul promovnd controlul muchiului paretic.
d> A tivarea imaginativ adic concentrarea asupra aciunii unui muchi re^.zut doar n gndirea noastr n timp ce rmnem pasivi din punct de
edere motor. Pacientul trebuie bine instruit asupra acestei metode i trebuie N neleag exact ce i se cere. Poate fi ajutat realiznd contralateral respectiva activare sau prin mobilizarea pasiv pe direcia respectiv a segmentului.
t) Antrenarea percepiei contraciei se refer la contientizarea asupra Ier omen ului de contracie a muchiului. Cel mai simplu aceast contientizau: se face printr-o foarte uoar rezisten opus micrii realizat de muchi ceea ce
nseamn un mic efort ce va grbi antrenamentul. Orice efoil mai intens va declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe de muchi.
f> Ele rtrf/st anulare a neuromuscular selectiv pentru un muchi la ni e.u punctului motor poate fi util mai ales dac pacientul caut s intre prim comand voluntar in ritmul contraciilor stimulate.
Dup cum K-a mai subliniat, antrenarea controlului muscular nu trebuie in nici un caz s produc durere i nici oboseal. In general, se execut 3- 5 coni aci intr-o edin pentru fiecare muchi, repetndu-se n timpul zilei. Pc mtur
ce muchiul i crete fora i andurana suita de contracii poate crete pe jfCdifi da/ to este recomandabil ca dup 2-3 contracii s se fac o foarte scuit pau/ apoi se continu etc. Tot timpul se va controla ca s nu fie implicai i ali
muchi.
Idealul ar fi ca t trecem la antrenamentul de coordonare numai dup cc a foM bine tel but controlul muscular individual.
Control, coordonare, echilibru
253
8.2.
COORDONAREA
ntr-o definiie larg, explicativ, coordonarea este procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi n
scopul de a realiza aciunea dorit.
Mai pe scurt am putea defini coordonarea ca o combinare a activitii unui numr minim de muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, n ritm normal, cu for adecvat pentru executarea unei aciuni. Evident c o micare
coordonat*4 presupune ipso facto i control i echilibru. O activitate coordonat este automat dei ea poate fi executat i contient Pentru a avea o aciune coordonat trebuie ca toate elementele mecanismului neuromuscular s fie
intacte.
Micarea coordonat depinde de o corect contracie a muchilor ago- niti, de o relaxare simultan a antagonitilor i o contracie a sinergitiior i stabilizatorilor.
nc nu s-au dat rspunsuri definitive la o serie de ntrebri privind coordonarea i anume: care este contribuia ereditii la procesul coordonrii, cat se bazeaz aceasta pe nvatul automat din copilrie, cnd trebuie intervenit pentru
o nvare contient, dirijat etc.
Coordonarea unei aciuni musculare este sub controlul cerebelului i fixat ntr-o engram n sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susinut (i nu ereditar) adic prin repetri de sute-mii-milioane de ori. De fapt engrama nu
este dect o schem preprogramat a unei anumite activiti musculare. De cte ori o engram este excitat (solicitat) ea declaneaz automat schema de micare preformat fr participare contient. Doar nendephnirea aciunii este
perceput i nu i cum** este ndeplinit.
Dup cum se mai sublinia, engrama-coordonatoare nu cuprinde numai activiti musculare ci i inhibiii musculare. Se tie c un exerciiu, o micare, obligat s se produc contra unei rezistene, declaneaz cocen- traciile
stabilizatorilor, a sinergitiior, iar dac este mare i a musculaturii contralaterale sau la distan. Aceast rspndire a excitaiei ar tace rota! incoordonat micarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie s blocheze aceast mprtiere a
excitaiei chiar nainte ca ea s ajung !a nrielui poolurilor motoneuronale medulare din cornul anterior.
Evident c n prezena unei rezistene importante engrama trebuie s inhibe-inhibiia rspndirii excitaiei cci va fi necesar n aceste condiii intre n activitate, n ordine: agonitii, sinergitii, stabilizatorii, antagonicei:, controlateralii.
Activitile noastre obinuite sunt programate prin existena acestor engrume bine lefuite prin multitudinea de repetiii utilizate automat de
noi atunci cnd este nevoie.
Orice astfel de activitate pe caie ncercm O o controlm voluntar va fi mult mai lent dect executat sub impulsul automat \u putem monitoriza odat dect o singur aciune muscular
254
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Schemele preprogramate automatizate se formeaz deci prin repetiii (antrenament) n copilrie, se ntrein prin utilizarea lor i se pot reforma tot prin antrenament n cazul n care au fost pierdute prin boal.
O serie de cercetri au apreciat c ar fi nevoie de minimum 20 000- 30000 repetiii voluntare fcute cu acuratee pentru a se ncepe formarea unei engrame Performana de vrf se atinge ns dup cteva milioane de repetri.

10100
30.000
1 mii 3 mii
b ig S 2 - Dezvoltarea schemei de coordonare (dup F. Kotlke).
n figura 8.2. este reprodus o schem dup FJ. Kottke care puncteaz procesul formrii engramei. Partea inferioar pn la linia orizontal se refer L nceputul omirii coordonrii cnd avem nevoie de secunde pentru realizarea unei
micri noi, nepracticat nc. Dup 10-I00 repetiii, abilitatea crete treptat si putem performa micarea intr-un timp mai redus, totui tot ne trebuie 300-500 msec pentru comanda voliional. De abia peste cca 30 000 repet:*.i ncepe
automatizarea coordonrii (deasupra liniei orizontale). Barele verticale exprim numrul tot mai mare de muchi ce pot fi controlai automat pe msur ce numrul de repetiii crete pn la milioane. Adevrata engram de abia de acum
s-a Fixat.
Coordonarea nu se poate realiza dect n prezena stimulilor senzitivi propnoceptivi, extcroccptivi tactili i a celor senzoriali (mai ales vizuali). Lipsa unuia dintre ei poate fi protezat de ceilali doi, dar niciodat nu vom avea o
coordonare perfect.
nc din definirea coordonrii aminteam c ea cuprinde nu numai comenzile excitaloru de realizare a contraciilor i micrilor, ci i comenzile inhibitorii de blocare a altor contracii i micri. Adevrul este c .miezui" coordonrii este

in primul rnd realizat prin procesele inhibitorii cect pe urle cxcitatorii Karel Baboth spunea; fiecare engra m motorie este o caic extiUtone nconjurat de un zid de inhibiii**. Coordonare nseamn m prunul r.ind vcoalcrea clin activitate
a tuturoi UM care nu particip la iiiiyutcj pi cos comandat
licii *tai dc ifupoffant inhibiia nu poate li .intimat direct, ca se lom* u/i in timpul repetiiilor dc comand excitaioiic, i pe msur ce se
Control, coordonare, echilibru
255
formeaz pe aceeai msur, micarea respectiv se lefuiete tot mai muit. devine tot mai abil. Ceva mai mult. Pe msur ce zidul de inhibiie** se formeaz, ne permitem $S cretem intensitatea excitaiei, adic s cretem fora i
viteza de execuie a micrii fr s ne temem de efectul de rspndire a excitaiei i la ali muchi.
Odat engrama creat i fixat, ea scap sub un anumit aspect voinei noastre. Noi putem s o iniiem (s o comandm), putem s o oprim la dorin, s o meninem ct de mult vrem dar, odat declanat, ea se desfoar pe
secvenialitile preprogramate.
Engramele pentru activitile obinuite umane care ncep i se definitiveaz nc din copilrie se menin toat viaa dac bineneles nu intervin cauze patologice (fig. 8.3).
Exist ns n cursul vieii engrame noi pe care trebuie s le organizm pentru o serie de activiti deosebite (profesionale, artistice, sportive etc.) sau engrame pierdute prin boal sau decondiionare care trebuie s ni le rectigm.
Este necesar deci s supunem sistemul neuromotor unui proces de nvare*4 care se adreseaz att componentei motorii propriu-zise (musculoarticulare) precum i a celei neurale (comand-conducere descendent i recepie senzitivconducere ascendem- integrare central).
A nva*4 coordonarea pentru a o concretiza intr-o engram nu este deloc uor. Pericolul este c procesul de nvare s se fac defectuos NI deci s fixm deprinderi incorecte, engrame incorecte. Mai apoi a ncerca corectri n cadrul
unei engrame este o sarcin deosebit de greu. Deseori in recuperarea pacienilor neurologici (c\. hemiplegiei) ne gsim n faa unot astfel de situaii cnd acetia au fost antrenai la mers fr s fie nsuite o serie de elemente analitice
preliminare (echilibru mai ales). Noua coordonaie incorect nvat va face foarte grea (dac nu imposibil) reformarea uu* engrame corecte.
Coordonarea trebuie privit mult mai complex dect abilitatea dc a exe cuta micarea perfect intr-o articulaie sau n dou articulaii adiacente Coci donarea se refer i la un membru ntreg, la cele ' membre simciuce. la cele 2
membre ipsilaterale, la trunchi singui sau m awic c cu nembre-c

Vrsta
Fig 8.3. - Dezvoltarea coordonrii din copilne pri la 30 ani cnd se instaleaz nivelul maxim.

Dezvoltarea normal a performanei;


Creterea ritmului de dezvoltare pnn practic concrei. Creterea nivelului performantei realizat de praraci.
256
Razele teoretice $7 practice ale kinetoterapiei
n ultim instan la corpul ntreg, ca o unitate. Exist o mulime de studii care dovedesc aceast larg coordonare preciznd n acelai timp particularitile schemelor integraive. n continuare, vom selecta doar cteva aspecte pentru
exemplificare:

Cu ct o micare a unui membru este mai ampl (articulaiile proxi- male). cu att sunt mai reduse ca amplitudine micrile n articulaiile dis- tale (Lacquanti F. % Ferrigno G. etc., 1987).

Antrenarea forei agonitilor ct i antagonitilor este la fel de important pentru o micare coordonat cci dac agonitii puternici pot mri viteza membrului care se mic, fora antagonitilor poate facilita oprirea micrii
n timp foarte scurt (Jaric S., Ropret R. i colaboratori, 1995).

Exist o bun coordonare a activitilor membrelor simetrice ca i a ceio: ipsilaterale cnd acioneaz n faz. Coordonarea poate fi perturbat de o micare pasi\ a unui al treilea membru. Aceast perturbare este mai puternic pentru membrul ipsilateral dac micarea pasiv se execut n antifaz rin direcie contrar) cu micarea membrului dect dac micarea pasiv este in faz (pe aceeai direcie).
In acelai timp, coordonarea micrilor active ale unui membru este mai rapid i mai puternic perturbat cnd micarea pasiv discoordonatoare se realizeaz pe membrul ipsilateral dect pe membrul opus acestuia (Baldissera F. i
colaboratorii, 1991; Swinnen i colaboratorii, 1995);

Poziia unui segment poate infuena serios fora muscular a altor segmente ale aceluiai membru att n situaia de lucru a lanului kinetic deschis ct i nchis.
Un exemplu elocvent: n cadrul exerciiului de for pentru musculatura cotului r. timpul fotrilor pe brae poziia minii pe sol n sprijin poate jduce mari variaii de ncrcare pentru micarea de fexie-extensie a cotului Donkers M..
Chao E. i colaboratorii, 1993).
Toate aceste exemple (ca i multe altele) arat ntinderea i complexitatea schemelor de coordonare care se realizeaz fie n mod natural fr con- uentizarea noastr, fie prin contientizarea unui antrenament bine condus.
8.2.1. Incoordonarea
Coordonarea este un proces complex neuromuscular care se ctig dar e poate i estompa sau pierde. Desigur c patologia este cauza principal a m Lalrii wcoordonrii. Despre acest aspect se va discuta ceva mai departe.
Dar exist o serie de factori care pot perturba coordonarea sau crete- incoordonarea. nlistm civa dintre acetia:
st) Un efort muscular intens determin o iradiere a impulsurilor n SNC coe; ce afecteaz inhibiia care asigur coordonarea perfect a micrilor care o.ecut efortul l>e aici i potenialul accidentelor n timpul efortului.
b)
Repetarea frecvent a unor activiti secundare fr legtur cu activitatea dc baz engramat o poate perturba pc aceasta conducnd la inco- ordonri I ac ccra ce se spune face 2 lucruri dini-o dat".
Control. coordonare, echilibru
257
c)
n condiia unei ncrcri a corpului n sprijin (ex. ortostatism) trebuind s nving rezistene crescute fa de capacitatea muscular se instaleaz incoordonarea.
d)
n strile de anxietate, team, se produce o mare rspndire a excitaiei n SNC care va crea incoordonri pe perioada respectiv.
e)
Idem strile emoionale (chiar pozitive), strile de excitabilitate crescut (spontane sau induse prin drog) mresc incoordonarea.
0 Durerile ca i creterea stimulilor senzitivi periferici mresc iradierea excitaiei cu efect important asupra coordonrii.
g)
Oboseala este principalul i cel mai obinuit duman al coordonrii, ntr-un alt capitol s-au analizat multitudinea de cauze i mecanisme prin care acioneaz oboseala.
Ca mecanism prioritar n crearea incoordonrii este inducerea unei perturbri a centrilor inhibitori care nu mai limiteaz excitaia la schema motorie preprogramat.
h)
Inactivitatea fizic, respectiv scderea utilizrii zestrei" de engrame S-a vzut c acestea se realizeaz prin multe repetiii. Lipsa acestora instaleaz pierderea coordonrii unei activiti. Aa sunt sportivii care Jes din
form*4 prin ntreruperea antrenamentelor pentru un motiv sau altul.
Pierderea coordonrii prin motivele de mai sus nu nseamn patologie. Intr mai curnd n sindromul mare al decondiionrii atunci cnd devine cronic.
Neavnd la baz substraturi patomorfice, aceste incoordonri pot fi corectate prin reluarea antrenamentelor de coordonare pe baza principiilor artate.
Patologia coordonrii se va instala n leziunile cerebelului care asigur controlul coordonrii precum i ale sistemului extrapiramidal care infueneaz coordonarea. Dar i leziuni ale muchilor, nervilor periferici, aie mduvei posterioare
ca i a zonelor frontale i postcentrale ale cortexului cerebral determin incoordonri.
Clinica a conturat o serie de semne caracteristice patologiei coordonrii prin leziuni cerebeloase i extrapiramidale. Aa sunt:

ataxia - pierderea stabilitii posturale, perturbri n iniierea , realizarea micrii;

adiadocokinezia - imposibilitatea realizrii micrilor rapide airemance (ex. pronosupinaia micrilor);

dismetiia - incapacitatea de a estima amplitudinea de micare pentru o anumit aciune;

disinergia - decompensarea micrilor prin ruperea micrilor voluntare ale unei aciuni n componentele sale;

tremor - tic murtur a membrelor cnd se ncearc execuia unei activiti (tremurfiturS intenional);

tremurturi - neintenionate, care apar n irpaus.

nistagmus - micri involuntare ale globi loc oculari, lateraie. circulare, n sus i n jos;
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei

disartria - tulburri dc vorbire;

micri corei forme - micri neregulate, brute, cu rsuciri fr scop, disritmice cu distribuie variabil etc.;

micri atetozice - continue, lente, aritmice, vermiculare, ale extremitilor;

spasme - contracii involuntare ale unor grupe mari musculare;

balism - micri brute ale membrelor, ample mai ales pe o parte a corpului themibalism).
In leziunile periferice perturbarea coordonrii este rezultatul firesc al paraliziilor, imobilizrii articulare, slbirii forei musculare, tulburrilor de sensibilitate periferic. Toate acestea n tablouri clinice foarte variate.
8.2.2.
Antrenarea i refacerea coordonrii
Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia pierdute trece prin cteva etape:
I Aciunea care urmeaz s fie engramat trebuie dezmembrat (se -pune ..desintetizat**) n prile componente sau mai corect n pri suficient de simple pentru a putea fi performate corect. Aceast idee este baza viitoarei en
grame cci se va antrena cu rbdare fiecare prticic din activitatea final care poate fi corect executat. Deci desintetizarea aciunii trebuie s coboare pan la micarea (sau poate micrile) care se pot realiza. Aceasta se per- formeaz
lent. fr ncrcare, cu urmrirea atent nu numai a execuiei, ci si - senzaiilor resimite n timpul ei. Se antreneaz cu rbdare prin sute i m:. de repetiii aceeai micare. n acelai mod se procedeaz i cu celelalte subuniti ale aciunii

dezmembrate.
Iniial, n aceast etap, pacientul nu va putea monitoriza dect cte o rgur component Acesta trebuie s-i observe corectitudinea execuiei respectivei componente, s realizeze tot ce se ntmpl la nivelul execuiei, recepioneze
i s-i analizeze toate semnalele primite de Ia acel nivel.
Pentru o micare neantrenat (dar nu nou) avem nevoie de cel puin 500 n .ec pentru a o executa voliional i a o sesiza n toat complexitatea
ei.
i,i
r j WBM
Pentru o micare complet nou sau mai deosebit avem nevoie de cteva secunde
2
Odat micarea neleas i realizat ncepe nmulirea rapid a nu- J dc repetiii adic drumul spre automatizare. Dar. odat cu aceasta, , fac*; apariia oboseala dumanul oricrei coordonri, cci atrage UiiiiiiiUaif a
capacitii dc antrenament i n special apariia greelilor n cscc i\i- Pcotiu aceasta antrenamentul va fi astfel condus pentru evitarea obo- ci. Sc fac 2 3 4 repetiii urmate dc pauz, mai apoi 5-6-10 i.pauz etc. Duiata UKui a antic nan
ritului va fi scurtat prefernd reluarea edinei peste cteva ore
Control, coordonare, echilibru
259
A
3. In momentul n care pacientul execut perfect micarea antrenat Rlr s apar vreun semn de cocontracie a altor muchi se va crete treptat efoitul pentru acea micare: viteza de execuie i rezistena opus urmrind continuu
acurateea micrii. Orice incorectitudine se va regsi mai trziu in engram.
4.
Se ncep cuplrile subunitilor rezultate din desintetizarea aciunii, subunitii antrenate ca mai sus.
Cuplarea d natere unei noi micri, mai complexe, care va fi tratat n acelai mod ca i subunitile iniiale. Acum se va reui s se realizeze 3-4 subuniti pe secund.
Apoi, dup automatizarea unei prime cuplri, se trece la o alt cuplare, superioar ca abilitate, care de asemenea va fi antrenat pe aceleai principii. Performana va crete la 5-6-7 subuniti pe secund.
Cu fiecare nou introducere de alt subunitate din nou viteza de execuie va trebui redus ca i rezistenii, parametrii ce vor ncepe s ne recres- cui n etapa urmtoare a antrenamentului.
In acest mod, din treapt n treapt realizm engrama care se va forma n sistemul extrapiramidal.
Dac ar fi s subscriem la studiile lui Crossman (1959). acest proces de engramare cere sute, chiar mii de repetiii pe zi pe o durat de cca 3 ani. Controlul voluntar l-am obine dup 30-50 000 repetiii, iar engrama am fixa-o dup 1-3
milioane repetiii.
Evident c rolul principal l va juca complexitatea aciunii pe care vrem s o fixm. ntr-adevr, dac este s ne gndim la formarea engramelor anu; sportiv performeur, unui dansator sau virtuoz muzicant, ne dm seama c termenul
de 3 ani al lui Crossman este mai mult dect optimist.
Intre precizia unei aciuni i viteza sau/i intensitatea de execuie rmne permanent un antagonism. Din acest motiv, dup realizarea en grame complete, antrenamentul se realizeaz prin execuia treptat a aciunii in regm de efort
(vitez i rezisten) dar trebuind s rmn tot timpul in limita preciziei de execuie.
Principiile formrii coordonrii sunt ubicuitare. Ele se respect att :n formarea abilitilor n copilrie sau pe parcursul vieii, ct i n antrenamentul de rectigare a coordonrilor Ia persoanele cu diverse deficite funcionale motorii.
Este vorba mai ales de antrenamentul pe subunitile desintetizate. antrenament lent i fr rezisten i cu repetiii extrem de numeroase
Problematica coordonrii" din cadrul condeiului motor, respectiv a modalitii de realizare a acesteia aa cum s-a artat mai sus. ridic un deosebit de important semn de ntrebare asupra valabilitii teoretice i practice a unu; ntreg
capitol din kinctoterapie i anume a tehnicilor de facilitare.
Dup cum se tie n tehnicile Rabat, knott i \ oss. Bumnsaom, Fa> etc. principiul de baz este s realizm o rspndite a excitaiei dc a diveri receptori pentru a crea n poolul motoncuroniloi medulari o simiulaie cat mai important
pentru o execuie motorie ct mai performant \ ceste tehnici nu-i propun nici un moment s atace deficitul dc inhibiie" al muchiicfc
260
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
ne participa tiv i la schema de micare. Nu sunt preocupate deci dect de deficitul de excitaie". S-a considerat (greit) c dac se reuete prin tehnicile respeci\e dezvoltarea unor performane motorii, mai apoi coordonarea se va
dezvolta de la sine aa cum se ntmpl n copilrie.
Aa. spre exemplu, la pacienii cu leziuni de neuron motor central, la aduli dup accidente vasculare cerebrale sau la copii cu paralizii cerebrale, tehnicile de facilitare se concentreaz pe creterea forei mobilizatorilor primari"
(agonitilor) fr nici o preocupare de a dezvolta o inhibiie n musculatura antagonist.
Se poate spune c tehnicile de facilitare neuroproprioceptive FNP crescnd difuz activarea neuronal determin mai ales incoordonare cci nu realizeaz ..zidul" de inhibiie necesar coordonrii.
Subliniem din nou c singura cale pentru a dezvolta inhibiia activitilor parazitare este numai repetiia intens printr-o practic prelungit n timp ce va dezvolta coordonarea dorit.
Piecndu-se de la aceste aspecte teoretice, tehnicile FNP au fost cnucate. iar mai apoi n jurul anilor '70 chiar fcute studii comparative ale inutilitii, ba chiar a pericolului utilizrii acestor tehnici (Rusk, Feldman i mo. aies grupul
Stern, McDowell i Miller). Acetia au artat pe loturi comparative c in patologia neuromotorie exerciiile de refacere a amplitudinii de micare i antrenamentul ADL (activitile obinuite zilnice) au dat rezultate bune inditerent de
asocierea sau nu a tehnicilor de facilitare.
Nu intr n aceste aprecieri i metoda Karel i Berta Bobath care, aa cum ^tim pleac tocmai de la necesitatea crerii unor puternice impulsuri inhibitorii iniiale pe fondul crora s construim antrenamentul de excitaie a ^micrii
primare".
. * iul **
O problem oarecum particular, dar conex cu discuia de mai sus, o reprezint refexele spinale i supraspinale*. Aceste refexe sunt ci motorii ce coordonare primitive (Fay, Kobat etc.) care devin demodate", pentru omul acr^a
modem ele rmnnd n afara cilor corticospinale pentru coordonare (adic a engramelor).
Cu toate acestea, refexele spinale i supraspinale, care n fond sunt nite engrame motorii, pot fi utilizate cu bune rezultate n recuperarea motorie a paraliziilor la debut. Prin ele sunt activai motoneuronii medulari n cadrul unei
scheme preprogramate (rspunsul refex).
"Trecnd peste tehnicile FNP ca i peste cele de utilizare a refexelor Kpjr.ale i supraspinale considerate clasic (dar criticate azi) ca metode de m er.arc a coordonrii, trebuie s amintim n continuare i alte metode - procedee pentru
acelai scop.
***1 J. ^
**kj2***
^
a)
articulare i poliarticulare derivate din tehnicile analitice
anti ficoiz muchi i grupe musculare care fac parte din scheme de micare
r -f f \ a mai discutai n dlvetic uit* c apitole i vn mm fi vorba
ciiIA/ in
<4ti c 1*1 v vorbi #lr eclnlibfu postim.
Control coordonare, echilibru
261
obinuite cum ar f dublele i triplele fcxii sau extensii. n cadrul acestor mobilizri, se nscriu i exerciiile FrenkeP* pentru membrele inferioare executate din decubit, eznd i ortostatisni i care cresc controlul proprio- ceptiv.
Procedeul mobilizrilor articulare se aplic i la membrul superior ca i pentru obiectivul special al refacerii prehensiunii, a penselor.
Toate principiile antrenrii coordonrii rmn valabile: mobilizri lente, fr ncrcare, cu repetiii multiple pe subdiviziuni de micri. Progresia se realizeaz prin creterea vitezei i a ncrcrii (rezistenei) treptate.
b)
Gestualitatea coordonat este de fapt continuarea sau un ah element de progresie a mobilizrilor poliarticulare. Antrenamentul prin aceast metod nseamn antrenarea Ia un loc a 2-3, apoi a mai multor subuniti de
micare care formeaz un gest coerent independent ca aciune sau ca parte component a unei aciuni complexe.
Un arunctor de suli nu va avea performan dect antrennd separat alergarea, ultimii pai nainte de aruncare, poziia braului, balansul lui i al trunchiului, aruncarea propriu-zis.
Ctigarea unui gest coordonat*4 este rezultatul unei activiti musculare optimale, armonioase fixat ca engram.
c)
Terapia ocupaponal (TO) este prin definiie metoda care supune antrenamentului de coordonare acele micri utilizate n viaa de fiecare zi. n acest fel, TO orienteaz de la nceput antrenamentul spre o gestic binecunoscut i fixat nainte de boal i deci relativ mai uor de recuperaL in plus, un astfel de antrenament este mai puin monoton.
Rmne ca s fie bine alese acele activiti ocupaionale adecvate refacerii coordonrii urmrite. n aceast categorie intr i reantrenarea mersului i a prehensiunii.
d)
Coordonrile paliative reprezint o problem care rnerir discutat separat. Este vorba de exersarea unor coordonri nefiziologice dar necesare intr-un anumit moment. Astfel este adaptarea Ia mersul n crje sau baston, la
mersul cu o articulaie ankilozat (de boal sau terapeutic), la mersul cu un picior paretic, la aciuni care determin dureri etc. n toate aceste situaii coordonarea paliativ dei se abate de la fiziologic reprezint un mijloc de compensare a
deficitului respectiv. Deseori suntem n prezena dezvoltrii engramabce a unor micri ducate pe care n alte conjuncturi nu trebuie s le acceptm
Rolul medicului sau al kinetoterupcutului n aceast coordonare paliativ este s o realizeze ct mai aproape de fiziologic i s o abandoneze cnd motivaia dispare.
F. Kottke a formulat cteva legi generale ale antrenamentului coordonrii, unele discutate deja n contextul de mai sus:
lat principalele legi ale lui Kottke n aceast problem

Exerciiile de coordonare trebuie s se execute tic cteva ou iv u. fr ntrerupere, pn ce coordonarea este obinut.

Orice contracie a musculaturii care nu este necesit; unei activiti date trebuie evitat. A repeta contracii pcntui o astfel vie muscularii nscani262
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
n a o introduce n engrama activitii respective - inhibiia iradierii nu se mai produce, coordonarea va ti compromis;

Pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile: explicaii verbale, nregistrri cinematice. desene etc.;

Exerciiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseal sau chiar plictiseal este un indiciu de oprire a antrenamentului;

Precizia unei micri nu necesit for mare, aceasta chiar preju- diciind coordonarea.
Cu ct rezistena opus micrii va fi mai slab, cu att iradierea excitaiei in SNC \a fi mai redus, deci coordonarea mai bun.
Coordonarea prin ea nsi este obositoare.
Dac lucrm n cadrul exerciiilor de coordonare cu o for chiar sub :04r din fora maxim a muchilor, oboseala apare relativ repede.
8.3.
ECHILIBRUL CORPULUI*
(Mecanismele controlului postural)
O serie de boli neurologice, i nu numai ele, pot determina perturbri ale controlului postural n special a posibilitii de a menine un ortostatism stauc *au dinamic. n aceste cazuri, spunem c pacientul are tulburri de echilibru
..balance" n literatura anglo-saxon, termen ns uneori folosit i
la noi ca ..balansul").
Echilibrul (balansul) s-ar defini ca procesul complex ce intereseaz recepia i organizarea inputului sensorial ca i programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt adic meninerea permanent a centrului de
gravitate n cadrul bazei de susinere".
Sau mai pe scurt echilibrul este abilitatea de a menine sau a mobiliza corpul fr a cdea". Controlul permanent al posturii este o caracteristic a unui sistem nervos sntos permind stabilitate i iniierea micrilor dorite. Orice
perturbare in echilibru, n controlul postural altereaz serios efi- c ac i taie a efect i. a aciunilor noastre. De aceea, ameliorarea echilibrului afecta c te prutiul u.op ai asistenei de recuperare a pacienilor care prezint tulburri ak
balansului.
Dorm atfagem atenia c mai sus au fost utilizai doi termeni care p:.;cc Mnofiiini echilibru" i stabilitate". Ei dc fapt nu sunt sinonimi dei nu ne-ar ncurca pica mult folosirea unuia n locul celuilalt.
Jshihbru ar fi meninerea liniei gravitaionale a corpului nuntrul
poligonului dc sprijin.
..
,.
<t
m 1 (Vrvpfc *C*I wibtccl huni irccute i n subcapitolul Strategiile
ii r an
4fj' dif r pilotul ,JK\nciu4v* |i klrnic.v l>* f.ipi, cetiilihrul corpului** nu
kt dr rfci an ca/ part *J Iar al pvorctului mare intcgraitv rare etto coordonarea.
Coturni, coordonare, echilibru
263
Stabilitatea ar fi proprietatea unui corp de a-i rectiga echilibrul fr s cad, atunci cnd acesta este perturbat.

Aceast rectigare de echilibru se face prin intervenia sistemului mus- culo-scheletal. Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de gravitaie al corpului i direct proporional cu mrimea bazei de susinere.
Aadar de fapt prin kinetoterapie noi avem ca obiectiv stabilitatea i nu echilibru pe care (exagernd puin) l putem obine introducnd corpul in- tr-un cofraj.
Limita de stabilitate se ntinde spre periferia poligonului de susinere, moment n care se poate recpta echilibrul sau acesta s fie pierdut i s se produc cderea.
n acest capitol, vom aborda acest subiect al echilibrului'4 din mai multe unghiuri deoarece considerm c importana acestei probleme este de prim ordin n kinetoterapie i din pcate inexplicabil de neglijat.
8.3.1.
Contextul echilibru-dezechilibru
Aristotel (384-322 .H.), care ar trebui considerat printele kineziolo- giei, a avut intuiia extraordinar de a nelege interaciunea ntre fora muscular i forele externe impuse de mediu. El spune: ..animalul care se mic i face
schimbarea de poziie prin presarea pe suprafaa de sprijin '.
Dup peste 2000 de ani, Higgins (1985) spunea: ..micarea este inseparabil de structura care o susine i de ambientalul care o definete".
Meninerea echilibrului poate fi considerat ca dependent de 2 factori individul i mediul n care este plasat la un moment dat.
Capacitatea individului de a-i menine echilibrul se datoreaz receptorilor sensitivi periferici care aduc informaii permanente asupra mediului, a poziiei corpului fa de acesta i a segmentelor corpului fa de corpul ntreg
Diversele aciuni, micri, ale individului pot s-l aduc pe acesta la limita de stabilitate'* sau chiar s-l treac peste aceast limit deci pierzn- du-i echilibrul. Cu alte cuvinte, gravitatea de\ine condiie sine qua ion i:i orice pierdere a
echilibrului cu cdere. n imponderabilitate di>paie pericolul cderii.
Stabilitatea suprafeei de sprijin, localizarea centrului de gravitate. ruta de stabilitate, mrimea suprafeei de sprijin, capacitatea dc vizuaiizaie a mediului nconjurtor, activitile motorii abordate dc individ, integritatea interaciunea
mecanismelor controlului postural. iat piincipaleie elemente oaie interfereaz echilibrul corpului ce poate fi pierdut in condiii ce depesc valoarea limit a oricruia din aceste elemente.
in concret, echilibrul dinamic este rezultatul a 3 faeton
a)
Individul cu capacitile lui anatomo funcionale.
b)
Activitile, micrile, pe care individul le execut ui-i.n .uoaint dat.
c)
Condiiile mediului n care individul s* peiformeaz activitile
264
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Aceste condiii realizeaz un model de sisteme ale controlului postura! care este schematizat n figura S.4. Acest model are o suit de componente care intr secvenial n aciune, avnd ca finalitate meninerea sau recticarea
echilibrului pe cale de a se pierde, lat aceast secvenialitate:
ECHILIBRUL DINAMIC

Ftg S s Modelul controlului posiural (dup NeuroCom International, Inc.).


8.3.1.1.
Recepia inputurilor sensitivo-senzoriale
Exist 3 surse primare ale inputurilor periferice care contribuie la control u po>tural. \enite de la receptorii (bilaterali) somatosensitivi, vizuali i
vestibul ari.
a, Sistemul somaosensitiv periferic este reprezentat de multitudinea receptorilor din articulaii, muchi, tendoane, ligamente, piele (adic extero- proprio-receptori) care informeaz centrul asupra lungimii muchilor, strii de corttracie i
de tensiune muscular, poziia segmentelor, temperatur,
durere, pasiune etc.;
b; Receptorii \ izuali furnizeaz o suit de informaii specifice care pot
fi catalogate in 2 categorii:

Centrale sau focale, in cadrul crora se realizeaz orientarea n mediu, v- percepe tarea de verticalitate a corpului, prezena micrii obiectelor clin ur ca i toate condiiile concrete ntmpltoare sau nu ale ambientalului
care pot t fa. or abile sau nu (vezi anexa cu refexele i reaciile posturale);

Periferice au ambientale, n care vzul informeaz asupra micrilor piopni in lapon cu mediul nconjurtor ceea ce se realizeaz prin micrile corpului ('are la rndul lor declaneaz o serie de refexe posturale) ca i prin
le- i.itul postura] Recepia vizual creeaz posibilitatea anticiprii aciunilor.
< > Retrpioru vextibulnri (urechea intern) detecteaz i informeaz li Upid poziiei corpului In raport cu linia gravitaional cu i n iu|x>it cu
Control, coordonare, echilibru
265
micrile capului (fexie-extensie, rotaie, latero-fexii). De fapt nu este vorba doar de refexe vestibulare, ci i (mai ales) refexe cervicale ale poziiei capului fa de trunchi cum s-a mai discutat n aceast monografie i cum se va putea
nelege din anexa la acest capitol.
Perturbarea sau pierderea recepiei, transportului sau integrrii centrale a inputurilor periferice sensitivo-senzoriale se nregistreaz in boli neurologice diverse sau boli generale cu interesare i neurologic (diabet, ateroscle- roz).
Desigur o categorie conturat este format din bolile oculare de variate cauze dar care au ca rezultat cecitatea. O alt categorie conturat este reprezentat de bolile urechii interne.
8.3.1.2.
Percepia central a informaiei sensitivo-senzoriale
Toate inputurile celor 3 sisteme de mai sus sunt integrate n structurile centrale sensitive care au menirea s compare informaiile venite prin ceie 3 sisteme, dar i de pe cele 2 laturi ale corpului i s realizeze organizarea ntr-un tot
coerent informaional.
Dac aceste informaii sunt sincrone i congruente pot fi rapid ..ari- milate i analizate.
' n lipsa unei corespondene, unei sincronizri ntre informaiile primite se creeaz un confict senzorial, iar organizarea rspunsului devine ma dificil cci, n primul rnd, el trebuie s ..recunoasc inadvertenele i ' .selecteze" apoi
inputurile corecte pe care s-ar putea baza rspunsul.
n final, centrii superiori trebuie s combine toate informaiile puse la dispoziie de receptori i s creeze rspunsul care s realizeze echilibrul.
Aceasta nseamn fixarea raporturilor ntre segmentele corpului i. in primul rnd, relaia pe axul vertical, respectiv, relaia capului cu trunchiul acesta cu membrele inferioare. De asemenea. nseamn fixarea raportului intre coip i
mediul respectiv, ntre picioare i suprafaa terenului pe care aceste.; stau, nde mn i bara de mn de care se sprijin. ntre ntregul corp i patul pe care acesta st culcat etc.
Orice confict informaional ntre mediu i indriid (de e\ mersul cu un vehicul sau ncercarea de a cobor din el din mers etc ). orice blocare informaional de la una din sursele de input necesare echilibrului rindrvm vestibul ar, cecitate,
ataxie sensitiv etc.) precum i orice perturbare ia nrielui centrilor care nu mai sunt capabili s fac necunoaterea, selecia sau cinn- binarea informaiilor (adic percepia de ctre SNO. n toate aceste situaii se instaleaz tulburrile dc
echilibiu.
8.3.1.3.
Programul (planul) motor central
Dac cele 2 procese de mai sus; recepia pcriletici $i percepia central fceau parte din sistemele sensitive ale sistemului nervos care pun ?n
266
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
relaie individul cu mediul su exterior, programul motor reprezint etapa urmtoare i logic prin care se realizeaz legtura ntre individ cu bagajul informativ i activitatea fizic, micarea, ce trebuie executat sau altfel spus ..
ndeplinirea scopului
Ne gsim nc n faza de intenie sau a elaborrii ideii** unei aciuni (s urc scara, s m aez pe scaun, s iau un obiect de pe dulap etc. adic ..ce \reau s fac**). Pasul urmtor este precizarea celei mai bune modaliti de a face
acea aciune alegnd din mai multe variante posibile (adic cum trebuie s fac**, s ridic de jos un obiect cu o mn (care) cu 2 mini, s pesc pe scar treapt cu treapt cu cte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treapt etc.).
Planul motor se dezvolt pe baza a 3 cunoateri:
cunoaterea de sine (a abilitilor i limitelor proprii);
cunoaterea precis a scopului aciunii de realizat;
cunoaterea mediului n care aceasta va avea loc (riscuri, oportuniti).
Pianul motor - odat elaborat - va fi transmis spre periferie la execuie
doi o ..copie* a lui este trimis cerebelului care va monitoriza dac micrile concrete periferice urmeaz, conform programului, monitorizare realizat prin recdbackurile sensitive care informeaz continuu ce se ntmpl Ia periferie, in ce
raport se af micarea gndit, intenionat, i cea executat. Pe baza acestui raport se fac mereu corecturi care sunt retransmise la periferie. .
Creierul continu deci s acioneze prin detectarea erorilor i corectarea
lor.
Patologia neurologic central perturb uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui.
8.3.1.4.
Execuia motorie periferic
Execuia aciunii programate este realizat de tot aparatul locomotor n termeni de postur i amplitudine de micare, de for muscular, de anduran, de coordonare i abilitate. Toate acestea au scopul de a ine corpul nuntrul
limitei de stabilitate4*.
Orice deficit in amplitudinea normal de micare, n fora muscular, in anduran pot compromite controlul postural i echilibrul.
Act ritile care cer balansuri dinamice (ntinderi, nclinri, ridicri etc.) neceit abi^ti crescute de meninere a echilibrului postural. Printre aceste acu*, it. nierud reprezint activitatea comun care pune permanent la ncercare
norrnalitatea tuturor sistemelor dc echilibrare.
8.3.1.5.
Alte infuene

A unitile dc echilibru sc pot antrena prin exciciiu, putandu-.se ajunge performante remarcabile Experiena este tot o loimA dc antrenament
Control, coordonare, echilibru
267
O serie de procese superioare corticale cum ar fi atenia, gndirea, memoria. particip, mai ales n situaii deosebite, la abilitatea balansului infuennd direct planul motor elaborat i realiznd anticipaia controlului postural.
In plus, aceste procese faciliteaz nvarea*" i ,*renvarea'* abilitilor pentru echilibru.
Invers, strile emoionale, agitaia, lipsa de concentrare pot duce Ia pierderi de echilibru n condiiile unui sistem fiziologic de balans perfect normal.
8.3.2.
Componentele motorii ale echilibrului
8.3.2.1.
Refexele*
Micrile producerii unei posturi normale se bazeaz mult i pe refexe de baz. Principalele sunt cele care contribuie la orientarea ochilor, capului i corpului n concordan cu mediul.
Refexul vestibuloocular (RVO) care permite coordonarea micrilor ochilor i capului. Astfel fixarea privirii pe un obiect n timp ce micm capul. Putem rmne cu privirea pe obiect datorit RVO. Idem dac fixm capul dar
micm ochii sau cnd micm i capul i ochii;
Refexul vestibulospinal (RVS) asigur stabilitatea corpului cnd micm capul, refex deosebit de important (i utilizat) n ortostatism pentru a fixa i alinia trunchiul pe membrele inferioare.
Acest refex permite orientarea dreapt. n ax. a capului, corpului, cu i a privirii nainte (totul n raport cu solul).
Refexul de poziie al capului n procesul de echilibru este reuprec:^: n ultimul timp. Micarea i poziionarea capului n schema de stabilizare - corpului este i independent de informaia vizual ca i de cea somatosen- sitiv periferic
(de ex.: o suprafa de sprijin mictoare). Mai mult, <e constat c valoarea informaiei sensitive necesare stabilitii posrurule i echilibrului depinde n mare msur de stabilitatea capului ca i de micrile trupului*
Di Fabio i Emasithi A. (1997) au demonstrat c exist o ..strategie spaial a stabilizrii capului'* responsabil cu echilibrul n schimbrile de mrime i direcie a deplasrii centrului de gravitate al corpului. Autorii consider c n
schema de echilibru capul este primul care intr n ioc mai ales la vrstnici n timpul momentelor dificile de echilibru.
Capul joac rol esenial n cadrul proceselor de referin cel ,,geo- ccntric*4 (orientarea pe vertical) al celui egocentric** (orientarea capului in raport cu corpul) i a celui exocentric** (orientarea spre un obiect din mediu;
I a sfrilul capitolului inii o anex A suni htlistatc o w x* ac relVxc uxon Jetal m copil.iiu* >i Mi'iik' Mptn pvnottcl ctt toi tV.Monmn.ini n attaKttmle refex*. reaciile oue sunicc >i tic echilibru.
26S
Razele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
8.3.2.2.
Rspunsuri posturale automate
Ceva mai nainte se sublinia necesitatea de a face deosebire ntre echilibru" $1 ..stabilitate". Intr-adevr. n ortostadsm suntem n echilibru atta timp ct vectorul greutii corpului (linia gravitaional) cade n interiorul suprafeei de
sprijin si suntem stabili atta timp ct sistemul musculo-scheletal se poate afomoda cu perturbrile de echilibru i readuce corpul n poziie de echilibru.
Dac meninerea echilibrului se realizeaz prin receptorii i sistemele ma: sus discutate, refacerea stabilitii se realizeaz prin rspunsuri posturale automate Aceste rspunsuri declanate de organism la orice tendin a ieirii centrului
de gravitate din poligonul de sprijin reprezint micri stereotipe, du; adaptate fiecrui stimul care determin o tendin de dezechilibrare. (Vezi anexa cu reaciile automate la tendinele de dezechilibru.)
Spre exemplu, un stimul care dezechilibreaz coipul spre stnga reacia de rspuns postural va fi n sens contrar, spre dreapta i va fi, cu att mai intens cu ct stimulul a fost mai intens. Exist deci un raport de intensitate direct ntre
intensitatea stimulilor dezechilibratori i rspunsurile postu- ruie automate. De obicei, dezechilibrele se fac n planul antero-posterior i tot in acest plan se fac i rspunsurile posturale automate.
Ace-:e rspunsuri apar foarte repede, sub 250 ntsec, ceea ce exclude orice component de control voliional.
Horak. i colab. (1986) studiind reaciile automate de redresare le-au : ..strategiile dinamice" de meninere a echilibrului (n ortostatism) deosebind 4 tipuri de strategii (fig. 8.5.) care se desfoar n secvenialitate n funcie de
intensitatea stimulului dezechilibrator. n ordine, acestea sunt:
a Strategia gleznelor: este vorba de acele mici oscilaii ale corpului la ' e - gleznelor (antero-posterior) pentru anihilarea tendinei la dezechili- u ar-.- i readucerea corpului n poziie rectilinie. Dezechilibrul este mic.

hg es
.ia.','.
" yk/ulor, ll klr yiMunlor. ( ur. juspenMi1,
O ur jiiyiului ilupi Unison S.)
Control, coordonare, echilibru
269
Schemele de contracie muscular pentru redresare sunt ascendente (disto- proximale) realiznd presiuni pe sol suficiente pentru meninerea corpului fr deplasarea acestuia sau a picioarelor;
b)
Strategia oldurilor apare cnd redresarea doar prin strategia gleznelor nu este suficient. Se concretizeaz prin oscilaii ale trunchiului i pelvisului deasupra coxofemuralelor. Capul i oldurile se mic n direcii opuse n
aceast redresare.
Schema de contracii musculare este proximo-distal (muchii abdomi- nali-cvadricepi-tibial anterior).
Strategia oldurilor poate conine micri intense ale trunchiului n dezechilibre largi, rapide, la limita stabilitii. De aceea, unii autori vorbesc n aceste cazuri de o strategie a trunchiului**.
c)
Strategia suspensiei urmrete coborrea centrului de gravitate al corpului ctre baza de susinere i se realizeaz prin fectarea genunchilor. Este o strategie nu att de reacie instantanee ca celelalte ct mai mult de fixare
ntr-o postur favorabil meninerii stabilitii n condiii speciale (ex.: din stnd n picioare ntr-un vehicul care se deplaseaz, la ski etc.). adic n situaii combinate ntre micare i stabilitate.
d)
Strategia pailor adic executarea a 1-3 pai mici n momenrul pierderii echilibrului. Este un mecanism de ultim apel cnd linia gravitaional este deja ieit dup limita stabilitii. Deseori se asociaz i micri ale braelor.
Apare i n dezechilibrele antero-posterioare (mai mari) i frecvent n cele laterale n care caz celelalte strategii au un rol foarte mic.
Reamintim c frecvent cderile btrnilor au la baz tocmai aceste dezechilibre laterale.
Dup unii cercettori (Maki B., Mcllroy, 1997) strategia pailor nu este deloc o reacie de ultim apel, mai ales la btrni i n deplasrile laterale, cnd aceast strategie apare chiar de Ia nceput.
Desigur c rspunsurile posturale automate nu se manifest doar n ortostatism. Amintim c din poziia eznd la marginea mesei, cu gambele n atrnat se poate declana un refex tipic de reechilibrare (de fapt tot un rspuns postural
automat). Dac brusc mbrncim din fa spre spure de !a nivelul pieptului subiectul din postura de mai sus. imediat reechilibrarea se realizeaz prin extensia puternic a gambelor apoi imediat cu fectarea capului i revenirea trunchiului.
8.3.2.3.
Rspunsuri posturale anticipatorii
Sunt asemntoare rspunsurilor posturale automate, dar preced perturbarea de echilibru n cazul n care aceast perturbare este previzibil in contextul mediului. Organismul i ia n avans un set'* de msun posturale de
contracarare, msuri automate stocate din experiena acumulat in viaa.
270
Itazcli- teoretici- i practice ale kinetoterapiei
S presupunem c ntindem mna s primim un obiect pe care infor- maia vizual ne arat c ar avea o anumit greutate. In programul de micare intr i \aloarea forei musculare pentru preluarea obiectului. S ne imaginm c de
fapt acel obiect este umplut cu plumb sau mercur, adic foarte greu. Rezultatul este c ori l scpm din mn, ori ne pierdem pentru moment echilibrul.
Exemplul putea fi dat i invers (obiect mult mai uor dect ne imaginam i eram pregtii s-l prelum).
Acest rspuns anticipator nu este voliional, ci intr n engrama micrii respective.
8.3.2.4.
Micri posturale voliionale
E\:sLi multiple situaii n care n mod contient determinm perturbri jlt ecmlibrului prin translarea liniei gravitaionale a corpului spre limita stabilitii.
\ce>te situaii pot aprea n cadrul realizrii unor activiti curente sau :mpuse, pot aprea lent sau destul de brusc. Rspunsurile corectoare sunt ns anticipate contient.
A
in kanetoterapie i anume n programele de antrenare a controlului motor ^ folosesc curent astfel de ruperi contiente de echilibru tocmai penii a perfeciona refexele de redresare. Acest tip de exerciii sunt denumite leseon ..exerciii
neuroproprioceptive44, denumire doar parial exact, deoarece 'iezechihorele fiind produse voit se asociaz nc anticipativ comenzile de contracarare voliionale.
3.3.3.
Testarea echilibrului
Exist Multe teste pentru aprecierea tulburrilor de echilibru explicabile yc a,'fel dator:t proceselor complexe care concur la meninerea stabilitii. Voi selecta pe cele mai utilizate pe grupe de apreciere a controlului pos- i J:a:
Ir.
general testul se repet de 3 ori lundu-se cca mai bun performan
J
d.3.3.1. Ortoslatism static
v'
o) /rxiul komb*rx clasic, cu nchiderea ochilor 20-30 sec, picioarele ip&r x. optccraz gradul dc legnare. Variante cu aezarea picioarelor unul imurile a altuia.
Control, coordonare, echilibru
271
b)
Testul brandului se execut n dou moduri:
din orto ca la Rombcrg aplicm scurte mpingeri neanunate pacientului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din lateral i apreciem stabilitatea;
idem, dar cerem pacientului s se opun, s nu se lase mpins.
c)
Testul unipodal, ntr-un picior cu braele ncruciate pe piept, se cronometreaz ct i poate ine echilibrul (30-150 sec). Se poate complexa fectnd genunchiul.
d)
Testul stressului postural - o ching legat de talie i avnd n spate un inel de care este prins o coard care trece peste un scripete. La captul coardei se atrn nite greuti care reprezint 1,5%; 3%; 4.25^ din
greutatea corpului. La nivelul clcielor este tras o linie. Cronometrare ct rezist i nu balanseaz nainte braele, nu apleac trunchiul, nu face pasul sau paii ndrt sau dac chiar nu este gata s cad (fig. 8.6.). #

8.3.3.2.
Ortostatism actiu
a)
Testul ntinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la vrstnici. n orto lipit cu umrul de un zid, picioarele paralele. Braul ante fec- tat la 90 (cot ntins) lipit de zid. Se ncepe aplecarea nainte cu avansarea
membrului superior maxim posibil, fr pierdere de echilibru. Se noteaz pe zid nivelul atins de vrful degetelor. Se msoar distana de la nivelul iniia! al vrfului degetelor pn la cel final (fig. S.7.). Din aceast categorie, exist cteva
teste prin nregistrri computerizate dar sunt utilizate doar n studii
8.3.3.3.
Bilanuri funcionale
Sunt frecvent utilizate n serviciile de specialitate aducnd informaii complexe cci pacientul este pus s ndeplineasc o seric dc aciuni caie cri oarecare abiliti. Dup modul de execuie, clinicianul poate aptecia deficitele funcionale
si n acelai timp s aib o important apreciere a ceea ce va trebui s cuprind programul de recuperate:
272
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei

Fig S 7 estul ntinderii membrului superior.


a)
Scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul trebuie s le execute (tabloul 8.1.). Dup modul cum sunt executate fiecare se codific cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil s execute, iar 4 = execut fr
nici o dificultate).
b. Sc ala abilii\ilor de micare are 10 teste de mobilizare (tabloul 8.1.).
TABIJOUL 8 J
BILANURI FUNCIONALK
Activitate
Test
Berg

Abilita^ de
micare

Testul ridic-le i
mergi1*

Testul de echilibru Ti
net ti

1. leznd nespnjmit

2 Ridicare din ezut


3. Aezai din orto

X
-

X
X

4. 1 rafoferun

X
X

5 Stnd in orie ncvprijmit

6 Stnd cil ochii nchii


7 Stnd ca picioarele lipite

X
X
X

& Stnd cu un picior in faa celuilal

m
-

9. Stnd in unipodal
IO Rotaia trunchi din stnd
11 Cuiegc un otaecl de pe voi
IZ im..an -ti U WJ

X
X
X

13 Ricine pe vcunel
14. IritifKkrrea nainte din stnd

X
X

m
X

X
m

t ntinderea nainte din |eznd


16. Mers
17. Oprire bruw &

lh Mm i ntoarcere
19 Ra* pc*tc oh*tac//le
Ji} Unm bcigi
21 Inihrncuc Ucmill

X
X
X
#

X
X
X

Control, coordonare, echilibru


273
Utilizeaz ca scor cuantificrile 0-1-2 (0 = incapabil; 1 = performeaz cu dificultate; 2 = performeaz fr dificultate).
c)
Testul ridic-te i mergi" este foarte frecvent utilizat la btrni, hemiplegiei etc. (tabloul 8.1.). i acest test se poate cuantifica pe scala 0- 1-2-3. Practic* el se desfoar astfel: pacientul st pe scaun, i se comand s se
ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6-10 m; s se ntoarc i s se reaeze pe scaun. Durata acestor aciuni se poate cronometra.
d)
Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2) apreciaz aciunile trecute de asemenea n tabloul 8.1.
e)
Testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva componente ale mersului care se poate face la viteza obinuit a pacientului sau/i vitez crescut (tabloul 8.2.). i la acest test, gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2
Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dnd o mai bun apreciere.
f)
Scala evalurii mersului este ceva mai complex dect testul de mers Tinetti aa cum se vede din tabloul 8.2., cci se introduc o serie de micri automate din mers ale articulaiilor membrelor inferioare i ale membrelor
superioare. Scala de grade de apreciere este.0-1-2-3 n care ns 0 este normalitatea i 3 aspectul cel mai grav.
Evaluarea se realizeaz la vrstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de cderi.
8.3.4.
Recuperarea echilibrului
Pierderea echilibrului mai ales n ortostadsm i mers apare ca o regul n bolile neurologice centrale i periferice dar i n afeciuni ale apuraTABLOUL 8.2.
f A k
TESTAREA MERSULUI
Activiti de mers

Scala Tinetti de mers

Scala evalurii mersului

1. Iniierea mersului
2. Lungimea pasului

X
x

4. Simetria pasului

X
X
X

5. Continuitatea pasului
6. IX'vierea traseului mersului

X
X

3. nlimea pasului

7. trunchiul (micare)
8. Distana intre clcie n mers
9. Cltinare
10. Atacul cu clciul

X
X

Micarea genunchiului in mers


Extensia cotului n mers
Extensia umrului n mers
Ahtlucia umrului n mers

A
X
p
\
\

11. Micarea coxofemural n mers


12.
13.
14.
15.

*
V
X
\

16. Sincronizarea atac clci bra


17. naintarea capului n mers
IK Meninerea ridicat a umerilor
19. Ileclurcu trunchiului n mers

\
\
\
X
\

274
Bazele teoretice f/ practice ale kinetoterapiei
rului locomotor care prejudiciaz mobilitatea sau fora membrelor inferioare. Aceste aspecte sunt desigur uor de neles i evideniat. Se pierde ns uor din vedere c afectarea i a altor segmente poate avea urmri negative asupra
echilibrului Astfel, sunt suferinele lombare cu dureri i blocare care nu mai permit micrile de redresare ale trunchiului. De asemenea, leziuni cervicale care anihileaz refexele poziionale ale gtului n raport cu corpul. Aceste aspecte se
evideniaz foarte bine cnd trebuie s se aplice o minerv. n aceast situaie, primul obiectiv de recuperare este tocmai refacerea echilibrului n noile condiii de static.
Toate aceste suferine interfereaz sistemul sensitiv periferic proprio- cept:
sau i exteroceptiv declannd pierderea controlului echilibrului.
In sfrit, tulburrile senzoriale, de vedere, suspendnd unul din factori. controlului echilibrului desigur c vor determina perturbarea acestuia dup cum suferinele vestibulare reprezint un alt factor determinant al dezechilibrului.

In prezena unui bolnav cu tulburri de echilibru trebuie s analizm 2 aspecte:


1
care sunt bolile i mecanismele prin care acestea au instaurat tulburarea de echilibru;
2
ct de sever este aceast tulburare, apreciere realizat prin cteva testri din cele descrise.
Practica medical a dovedit c pierderea de echilibru poate fi recuperat cel puin parial (dac nu total) n cele mai multe situaii printr-un antrenament adecvat.
Principiile recuperrii strilor de dezechilibru se pot contura astfel:
ai Pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu meninerea echilibru.ui se suspend un ltul pentru a-l fora pe primul s intre ct mai mult n joc. Astfel, cnd exist tulburri ale feedbackului periferic se vor
face exerciii de ortostatism i mers n ntuneric sau cu ochii acoperii.
b)
Dac un membru inferior este mai afectat dect cellalt (ex. n hemiplegie) putem antrena echilibrul membrului afectat n 2 feluri:

oferindu-i acestuia ncrcri i situaii de solicitare;

dezavantajnd membrul sntos (sau mai sntos) sub raport al echilibrului pentru a fora transferul de echilibru pe membrul inferior cel mai afectat. Aa. spre exemplu, din stnd n sprijin pe o treapt sau o minge cu
piciorul sntos.
c)
Antrenamentele se vor face att pe suprafee stabile ct i instabile (fig. 8.8 ).
d)
Se va cuta mereu ca exerciiile s se tac variind nlimea centrului de gravitate U u

/#*
0 6 Suprafaa nviataM
pentru mrcitan UrkU/ra cetii
litaului Mup lfMrf*i S).

Control, coordonare, echilibru


275
ct este mai aproape de suprafaa de sprijin va determina un echilibru mai bun);
e)
Membrele superioare i trunchiul vor fi utilizate fie ca stabilizatori, fie ca destabilizatori pentru echilibru;.
f)
Se urmrete ctigarea unei abiliti motorii funcionale, adic cu refexe adaptabile prin antrenament i experien cci echilibrul nu se bazeaz pe un set de refexe fixate, infexibile, dei astfel de refexe reprezint suportul pe care se perfecioneaz echilibrul.
Programul complex de recuperare al echilibrului se compune din diverse subprograme de antrenare a diverselor componente somatosensitivosen- zoriale care asigur echilibrul postural.
8.3.4.1.
Antrenarea sistemelor sensitiuo-senzoriale

Cele 3 sisteme descrise (vizual, somatosensitiv i vestibular) cnd realizeaz inputurile proprii, corecte, notm aceast situaie cu raportul complet de 3/3. Dac echilibrul este meninut doar de 2 dintre ele raportul \ a fi 2 3. iar dac
echilibrul se bazeaz doar pe informaia venit de la unul singur avem un raport de 1/3.
a)
Antrenarea informaiilor somatosensitive se realizeaz prin perturbarea vzului, individul stand pe o suprafa stabil. Putem suspenda vzui aplicnd o band pe ochi sau lucrnd n ntuneric. Sau putem doar destabiliza
vzul solicitnd micrile capului i ochilor fie prin unele activiti tcirit aruncat i prins o minge), fie prin stimulri optokinetice (micnd o lumin sau o perdea n dungi sau micnd ochii jur-mprejur);
b)
Antrenarea informaiilor vizuale se face perturbnd inputul somatosensitiv periferic n timp ce se menine stabil cmpul \izual (precis direcio- nat). Perturbarea inputului somatosensitiv se realizeaz prin: aezare, ndre are
de pe un balansoar, platform mictoare etc.;
c)
n wurenarea inputurilor veslibulare trebuie s perturbm tnec.u ambiental pe celelalte 2 ci de informaie: vizual i somatosensitiv in timp ce informaiile veslibulare sunt stabile (detectarea poziiei capului Se utilizeaz
platforme instabile + ochii nchii (sau micndu-i in toate direciile) Se poate crete dificultatea exerciiului dac adugm extensia i rotaia gtului ceea ce plaseaz organul vestibular Fn poziie (unghi) dezavantajoas
Exerciiile obinuite vestibulare includ micrile repetate ale capului n direciile n care provoac ameeli, crescnd viteza i numrul micrilor pentru a irita sistemul vestibular.
Cele 3 sisteme ce controleaz echilibrul pot lucra defectuos uneori u. datorit lipsei lor de sensibilitate, ci faptului c sunt puse in situaii de a nu putea funciona corect prin diverse perturbri organice locale cum sa i: blocri ale
coloanei cervicale, rctiori sau limitri de nit^cii articulare vgiczna old), picioare cu dctcctc de static cate nu au contact complet cu soiui etc
276
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
83.4.2.
Controlul centrului de gravitate (greutate)
Este dependent de starea biomecanic a sistemului musculo-scheletal i in primul rnd a trunchiului i capului, dar i a membrelor superioare i inferioare n stri de paralizie sau afectri articulare.
Capul-gtul-trunchiul (structurile axiale ale corpului) contribuie la echilibru prin:
meninerea poziiei liniei de mijloc a corpului;
asigurarea rotaiei n jurul acestei linii;
permiterea ieirii din linie cu revenire fr s se piard echilibrul.
..Lima de mijloc" reprezint punctele unde componentele corpului din
stnga'dreapta i n fa/n spate sunt centrate n toate planurile: medial/la- teral. anterior/posterior, rotator i de nclinare pe o parte.
Controlul centrului de greutate pornete de la posturile cele mai stabile spre cele mai puin stabile (n 4 labe, sprijin pe coate, n genunchi, >eznd cu sprijin ntr-o parte pe o mn, ntr-un genunchi etc.) adic cu -uprura de sprijin tot
mai mic i cu ridicarea centrului de greutate. Reducerea suprafeei de sprijin merge pn la postura unipodal (eventual chiar pe vrful piciorului sau pe clci).
Controlul centrului de greutate se ncepe chiar din copilrie, prin apariia >i dezvoltarea reaciilor de echilibru* 4 care intervin prompt ori de cte on CG este deplasat. Intervenia lor determin micri opuse compensatorii ale capului,
trunchiului, membrelor cu scopul refacerii stabilitii.
E\oIuti\ aceste reacii apar iniial n poziie pronat (la cca 6 luni) -po. din culcat, decubit dorsal (6-12 luni), din eznd (6-7 luni), din patru- pedie 9-12 luni) i apoi din stnd n oito (12-21 luni). Exist bineneles
ariaui ale acestei scheme. Toate aceste reacii vor persista toat viaa de er.ind engrame n cortexul cerebral (vezi anexa de la sfitul capitolului).
! Erhilibrul din ezxxnd. Pelvisul i feele posterioare ale coapselor tlpile cnd stau pe sol reprezint baza de susinere a corpului. Ea poate fi rr pr.n %prijinul pe mini. Micrile antero-posterioare din aceast poziie *e realizeaz
pe axul care trece prin cele 2 coxofemurale.
Bascularea anterioar a pelvisului cu aplecarea nainte pregtete trecere^ dm poziia eznd n orto (echilibrul este asigurat de o extensie con- cor ni tent a trunchiului superior). Translarea greutii corpului lateral prin bascularea !
aterai a pelvisului depind linia de mijloc" pregtete trecerea din poziie eznd in culcat.
Echilibrul din eznd sc antreneaz pe scaun rotator sau cu balans,
eznd pe o minge etc.
( a progresie pornind de la un maxim dc sprijin (inclusiv picioarele i i!,.;, .ci c ridic un picior, ambele, o mn + ambele ca mai apoi s sc execute ,ciri" din linia median a membrelor (unu l-toate), ncruciri ale mei fricioi inferioare
etc. Vc utilizeaz de asemenea tehnica ,,mbrncim*'.
In final se antreneaz diverse activiti uzuale din eznd: mbrcat, [iui ciorapi pantofi etc
Control, coordonare, echilibru
277
2.
Echilibrul la transferul din eznd n stnd (orto) implic schimbri importante n nivelul centrului de greutate (CG) deasupra suprafeei de sprijin care trebuie s treac de pe ezut pe picioare. Dac aceast trecere este
perfect simetric (ncrcare egal a membrelor inferioare; atunci CG rmne lng linia median. n caz de deviaie, ea este urmarea ncrcrii inegale a membrelor inferioare ca n hemiplegie, dureri articulare, pareze etc.
Pentru a reantrena membrul afectat, membrul sntos va fi dus puin mai n fa la ridicarea de pe scaun, ceea ce va determina o solicitare crescut (antrenare) a celui cu deficiene. Progresia antrenamentului de echilibru se face prin
excluderea participrii membrelor superioare ca i mrind iteza de ridicare de pe scaun.
3.
Echilibrul din stnd (ortostatism) se bazeaz pe suprafaa poligonului format de picioare. Meninerea CG n cadrul acestui poligon se realizeaz prin strategia gleznelor i oldurilor de care s-a mai vorbit.
Antrenarea echilibrului este foarte variat: micorare de poligon, sfcoa- terea membrelor superioare n afara lui, imprimarea unor balansri pe picioare tot mai ample cu revenire, creterea vitezei acestor micri, micri de fexieextensie ale membrelor inferioare din stnd (lan kinetic nchis) sau doar din unipodal, sprijin pe o plac care se mic sau pe o minge etc.
4.
Echilibrul n mers (de care s-a mai discutat i la alte capitole este cel mai precar, dat fiind alternana unipodal cu o suprafa mic de sprijin i cu CG-ul cel mai ridicat i care descrie o traiectorie sinusoid in timpul
mersului cum se vede n figura 8.9.
Mersul cu baston mrind baza de susinere uureaz mult echilibrul
Antrenarea echilibrului mersului se face micornd suprafaa de sprijin (mers pe vrfuri, pe clcie, pe marginea piciorului), mergnd cu paii pe aceeai linie (n tandem) sau cu pai ncruciai. Mersul pe o bar de ademenea cere un
bun echilibru, ca i mersul pe un teren alunecos astfel de terenuri se creeaz i artificial pentru antrenament). Creterea vitezei de met' este un important mijloc de progresie a antrenamentului moti\ pentru care covorul rulant a devenit
cel mai utilizat aparat de antrenament.
Schimbrile de ritm n mers intr de asemenea n programul de antrenament ca i mersul n timp, ce se citete sau se privete n jur - reinnd nsemnele puse special.
8.4.
REFLEXE l REACII MOTORII
Dup natere, copilul mic dezvolt o serie de refexe i reacii motoci; care l adapteaz mediului evolund treptat spre independen i spre ,*CCIM- tatc motorie direcionat unor scopuri precise.
Fundamentul genetic al acestor refexe este greu de combtut
Copilul dezvolt 3 tipuri de refexe motorii principale
a) Refexe de atitudine care determin programele de ba. pentru trunchi i extremiti.
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei

4 9 ItMKtUrti* ccfUuiui de pm\iAjAc In ciclul de mcn.


* f* * *nirul r fttvtiwte. t H cen Uu: , 'XvMiifk ii ir*f%; (<t) C/>0'
U:i i kk*- <Jr <
- coriULt ck-ii
( . HHtJ * r*}* r>~a binultflii d/.; W/'. rtdyjtfea lialurelukji vi?
OkipA KaU A )
Aceste refexe sunt programate n trunchiul cerebral meninnd posturile. Dintre aceste refexe fac parte refexele tonice simetrice i asimetrice ale gtului, refexele labirintice etc.
b)
Reacii de rectitudine prin care se menine corpul drept n spaiu.
Se formeaz n mezencefal i sunt reprezentate de reaciile optice de rectitudine, labirintice de rectitudine, ale capului i corpului etc.
c)
Reacii de echilibru prin care se controleaz centrul de gravitate al corpului. Sunt programate n cortexul cerebral i sunt reprezentate de refexele din poziie de de- cubit ventral, decubit dorsal, eznd, stnd n orto, din
cvadripedie etc.
Marea majoritate a acestor refexe i reacii se menin toat viaa, uneori ca atare alteori mai complexate prin engrame de aprare, de coordonare sau echilibru.
n continuare se vor prezenta principalele astfel de refexe i reacii.
1.
Reacia de rectitudine (ndreptare)
opt ic fi
Apare = de la natere Ia 2 luni i e complet la 8 luni. Persist toat viaa.
Poziionare = se ine copilul vertical de sub axile n aer.
Procedur: se nclin copilul anterior- posterior-Iateral 45 sau mai mult de vertical, capul cznd nainte, napoi sau lateral.
Rspuns = capul se va orienta n poziie vertical i se va menine n mediu la verticalitate.
Semnificaie = aceast reacie ne permite s ndreptm capul i corpul peste orizontal. Aciunea aceasta este ajutat i de alte refexe i reacii care vor fi i ele
prezentate.
jt
2.
Ketuia de redresare (ndreptare) a (orpului in raport cu capul
Apare a de la natere la 2 luni i
persist toat viaa.
Control, coordonare, echilibru
279
Poziionare = fr importan.
Procedur = se observ copilul n toate aciunile lui.
Rspuns = permanent copilul redreseaz capul n raport cu corpul.
Semnificaie = controlul capului n raport cu corpul se realizeaz indiferent de poziia corpului (decubit, eznd, patrupedie etc.).
Aceast reacie se combin cu cea dinainte ca i redresarea labirintic a gtului.
3.
Refexul simetric tonic al gtului

Apare = ntre 4 i 6 luni dureaz 10-12 luni (?)


* Poziionare = patrupedie pe sol.
Procedur = se face fexia, apoi extensia capului.
Rspuns = fexia va determina extensia extremitilor superioare i extensia celor inferioare, iar extensia capului invers.
Semnificaie = este refexul care seamn cu crowlul i ajut copilul n patrupedie.
4.
ndreptarea (redresarea) capului labirintic
Apare = de la natere la 2 luni i persist toat viaa.
Poziionare = se ine copilul vertical de sub axile.
Procedur = se nclin anterior, posterior i lateral cu cca 45 de la vertical, capul cznd n aceste direcii.
Rspuns = capul se orienteaz vertical i se menine aa.
Deci la fel ca reacia de rectitudine optic.
Semnificaie = acest refex permite corpului s se mite iiber n jurul capului i orienteaz corpul n poziie dreapt. De asemene^ permite ridicarea capului din postura de decubit ventral sau dorsal.
5.
ndreptarea complet a gtului fa de corp
Apare = ntre 4 i 6 luni i dureaz cca 5 ani, pn cnd copilul poate sta n orto fr rotare.
Poziionare = decubit dorsal.
Procedur = se fiecteaz capul i se roteaz lent pn ce obrazul ajunge pe umr. Se menine aa pn apare rspunsul, apoi se execut micarea n partea opus.
Rspuns = copilul ncepe s ruleze nspre partea rotaiei capului, la nceput umerii, apoi trunchiul i n final pelvisul.
Semnificaie = posibilitatea copilului de a se rota n jurul axei sale.
6.
Plasarea vizual
Apare = ntre 3 i 5 luni i persist toat \iaa.
Poziionare = se ine copilul vertical sub axile.
Procedur = se aduce copilul lng o suprafa de sprijin la nivelul picioarelor).
Rspuns = copilul va pune picioarele pe aceast supiata
Semnificaie = reprezint tendina spre mersul independent. Asimetria clc rspuns cere examen neurologic.
7.
Suport pozitiv (ncn'urwa membrelor mferti\tre)
Apare = ntre 4 i 6 luni i persist toat viaa
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
28 O
Poziionare = se ine copilul vertical.
Procedur = se sprijin picioarele copilului pe o suprafa.
Rspuns = apare cocontracia (fexori i extensori), oldul i genunchiul se extind.
Membrele inferioare suport greutatea corpului.
Semnificaie = refex important pentru ortostatism i mers. Asimetria arat leziunea emisferei cerebrale, leziunea nervului periferic sau scderea mare de for muscular.
8.
Plasarea vizual a membrelor superioare
Apare = ntre 3 i 4 luni i persist toat viaa.
Poziionare = se ine copilul vertical de sub axile.
Procedur = se apropie copilul de o suprafa de sprijin (la nivelul feei).
Rspuns = copilul ridic ambele brae, le extinde i le pune pe suprafaa de sprijin cu degetele abduse i extinse.
Semnificaie = asimetria micrii indic leziuni ale emisferei cerebrale, leziuni nerv periferic sau scdere de for. Lipsa oricrui rspuns arat tulburri mari ale SNC sau deficit senzomotor.
9.
Extensia n fa, de protecie a membrelor superioare
Apare = la 6-7 luni i persist toat viaii.
Poziionare = copilul inut vertical.
Procedur = se efectueaz o micare ca de plonjare cu capul nainte a copilului spre o suprafa de sprijin.
Rspuns = copilul extinde i abduce braele, extinde i rsfir degetele.
Semnificaie = refex important ce se execut din eznd Ia trecerea *>re decubit \cntral sau n patru labe. Asimetria arat leziuni ale emisferei, leziuni ale nervului periferic sau slbire muscular.
10.
Reacia de aplecare din eznd
Apare = Ia 7-8 luni i persist toat viaa.
Poziionare = in ezut pe o plac care basculeaz, aezare chiar peste axul de basculare.
i .4
. u,
Procedur = se nclin placa pe o parte, lent apoi n partea opus.
Rspuns = corpul rmne drept prin nclinarea lui pe partea opus n- c.mrii plcii. Braul i coapsa sunt abduse pe partea opus nclinrii, iar cele de pe partea nclinat sunt adduse. Dac nclinm anterior placa, corpul se exande
membrele retrase. nclinare posferioar, coloana se fecteaz nainte iar membrele sunt mpinse nainte.
Semnificaie = reacia menine poziia eznd dreapt fr sprijin pe iiKrmbir A m>etria indic leziune hemiccrebral de nerv periferic sau slbire muscular
11.
Fixare postural n nAnd
Apa/c * la 7-8 luni, persist toat viaa.
Poziionare * copilul in eznd pc scunel sau pe sol.
Pfutcdui cu o jucrie pc care o plimbm n toate direciile n jurul copilului cutm . l atragem spre ea Concomitent exercitm o uoar for de ptctiune pc umiul sau trunchiul copilului,
Control, coordonare, echilibru
281
Rspuns = copilul nu-i pierde echilibrul, cutnd s ajung obiectul. Dac l mpingem uor pe toracele anterior se va fecta anterior; mpins din spate se va extinde; mpins din lateral va abduce membrele de pe partea respectiv.
Semnificaie = reacia realizeaz fixarea (echilibrul) in eznd. Asimetria rspunsului este patologic (vezi mai sus).
12.
Extensia proiectiv a membrului superior pe o latur Apare = la 7 luni, persist toat viaa.
Poziionare = copilul n eznd cu membrele inferioare in extensie, nainte.
Procedur = se aplic o for asupra umrului pentru a deplasa centrul de gravitate pe o parte.
Rspuns = copilul va abduce braul de pe aceast parte cu extensia cotului, a pumnului .i degetelor nainte de a sprijini mna pe suprafaa de sprijin.
Semnificaie = asigur echilibrul din poziia eznd. Absena reaciei denot stare patologic (vezi mai sus).
13.
Reacia de redresare complet a corpului, acionnd asupra corpului
Apare = ntre 4-6 luni, persist 5 ani cnd copilul poate s-i roteze trunchiul i pelvisul din stnd.
Poziionare = copilul n decubit dorsal cu capul pe linia mediani Procedura = se fecteaz un membru inferior i se roteaz peste pekis spre partea opus.
Rspuns = copilul se roteaz pe o parte, nti trunchiul, apoi toracele superior, apoi capul.
Semnificaie = este un refex care asigur schema de rotaie a corpului din eznd, patrupedie, stnd. Persistena peste 5 ani arat perturbri n SNC.
14.
Reacia de aplecare n decubit dorsal Apare = la 7-8 luni, persist toat viaa.
Poziionare = copilul n decubit dorsal, pe o plac balanso.ire cu de micare longitudinal.
Procedura = lent placa este aplecat lateral spie stnga se ateapt rspunsul), apoi spre dreapta.
Rspuns = trunchiul se curbeaz cu concav itatea coloanei spre paitea opus aplecrii, iar capul se roteaz de asemenea cu faa spie acea>: pane Concomitent se produce o uoar abducie a braelor i membrelor interioare
Semnificaii = aceleai ca la reacia de aplecare din eznd
15.
Fixarea postural n decubit dorsal Apare = la 7-8 luni i persist toat viaa.
Poziionare = copilul aezat pc sol n decubit dorsal Procedur = provocm copilul s sc ntind dup o jucrie plasat alternativ pc fiecare latur a corpului Sc exercit o uoar mpingere .v umrul al crui bra sc ntinde dup jucrie.
2S2
Razele teoretice y/ practice ale kinetoterapiei
Rspuns = copilul nu-i pierde echilibrul prin aceast ntindere i presiune Apare o uoar curbur vertebral spre direcia forei aplicate i o abducie cu extensie a extremitilor pe partea aplicrii mpingerii cu o fixare a celorlalte
membre de pe partea opus.
Semnificaie = fixarea postural este necesar pentru meninerea centrului de gravitate n poziia de decubit dorsal.
16.
Suport pozitiv al membrelor superioare (ncrcarea acestora)
Apare = ntre 4-6 luni, persist toat viaa.
Poziionare = copilul plasat pe sol n decubit ventral.
Procedur = este ridicat orizontal, apoi lsat n jos pn cnd membrele superioare iau contact cu solul.
Rspuns = contracie concomitent a fexorilor i extensorilor membrelor superioare, corpul se sprijin pe mini (coate i pumni extini).
Semnificaie - reacie necesar pentru ridicarea din decubit sau trecerea n decubit.
17.
Reacie amfibian
Apare = la 6 luni i persist toat viaa.
Poziionare = n decubit ventral.
Procedur = se ridic pelvisul pe o parte.
Rspuns = automat se fecteaz braul, oldul i genunchiul de aceeai
parte.
Semnificaie = refex pregtitor pentru trre i crowl.
18.
Fixarea postural n decubit ventral
Apare = la 6 luni, persist toat viaa.
Poziionare = copilul aezat pe sol n decubit ventral.
Procedur = copilul s se sprijine pe un antebra sau pe un membru upenor ntins. n timp ce cu membrul cellalt caut s apuce o jucrie. Concomitent, se aplic o uoar presiune pe umrul braului ridicat.
Rspuns = copilul nu-i pierde echilibrul, se observ o abducie cu extensie a membrului superior pe al crui umr apsm.
Semnificaie = fixaia este necesar pentru meninerea centrului de gravitate
i 9. R*aria de nc linare n dec ubit ventral

Apare = la 6 luni i persist toat viaa.


Poziionare = copilul aezat pe o plac balansoare n poziie ventral.
Procedur = se apleac lent placa, lateral drept, se ateapt rspunsul, apoi aplecare spre stnga.
Pvpuns = copilul se curbeaz pe partea opus aplecrii. Braul opus aplecrii se abduce. fa N S J |i(
Semnificaie = icacia modific refexele de rectitudine cnd suprafaa dc sustncie este perturbat.

20 Extern ia proiectoare in Jos a membrelor inferioare


Apare s la 4 luni i persist toat viaa.
Poziionare - se ine copilul de mijloc in poziie vertical.
Pi<x;cdui este lsat rapid in jos.
Control, coordonare, echilibru
283
. Rspuns = membrele inferioare se extind i se abduc cu picioarele n dorsofexie.
Semnificaie = pregtire pentru ncrcarea corpului n ortostatism i evitarea cderii.
21. Reac ia Landou
Apare = 3-4 luni, persist 12-24 luni.
Poziionare = se susine copilul orizontal cu o man sub toracele inferior.
Procedur = se ateapt reacia la poziia aceasta.
Rspuns = capul se extinde, apoi spatele, apoi oldurile (poziie de superman"). Ambele membre superioare se abduc din umr.
Semnificaie = aceast schem rupe complet poziia foetal (de fexie; pe care o are de la natere. Reacia Landau nu este o schem izolat, ci de fapt urmarea altor reacii: de redresare labirintic, optic, corp pe corp. corp pe cap i
corp pe redresare cervical.
O proast reacie Landau arat hipotonie sau probleme congenitale.
Capii olul 9
EVALUARE
9.1. PROBLEM GENERALE ............................................. 284
9 1.1. Clasificarea IDH ......................................... . ...... 286
9 1 2 Etapele aprecierii14 ................................................... 289
9.2. EVACUAREA GLOBAL ............................................. 292
9.3. EVALURI ANALITICE ................................................ 296
9.3.1.
Evaluarea posturii i aliniamentului corpului 297
9.3.2.
Evaluarea
sensibilitii .. 300
9.4. EVALURI MIXTE ANALITICOGLOBALE............................................................................ 303
9.4.1.
Evaluarea
mersului .................... 303
9.1.
PROBLEME GENERALE
^Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei de recuperare funcional este evaluarea. Iniial evaluarea este necesar pentru aprecierea deficitului ce urmeaz a fi recuperat i a restantului funcional pe
care se bazeaz capacitile i activitile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele obinute prin aplicarea programului de recuperare i concluzioneaz asupra msurilor care se mai impun eventual n continuare.
nainte de a dezvolta acest capitol este absolut necesar s lmurim nite
termeni n acest domeniu.

In tratatele de specialitate strine se ntlnete n afar de termenul de ,-aluation** (evaluare) i expresia assessment* 4 care de fapt nseamn tot eauarc, apreciere, estimare etc. Sub raport al coninutului acestor 2 termeni exist
ns deosebiri importante, astfel:
Asiezsmeni = procesul de nregistrare (strngere) a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor .i luarea deciziilor pentru intervenii terapeutice** (L W. Pedretti, 1996).
Asseisment reprezint deci tabloul complex asupra strii patoniorfo- fjrfcCiCK.aie a pacientului, tablou care st la baza strategiilor i programelor rece are re medieri i acestor stri. Din pcate n limba romn nu s-a introdu un termen
corespunztor continund s se foloseasc doar termenul de ..e-u uue care ins, aa cum vom vedea este mult mai restrictiv dect asse.vsment
Mi-a permite, cel puin pentru contextul acestui capitol, s introduc pentru aftstsMiierif termenul romnesc dc apreciere pentru a-l putea diferenia de cvaluaie* .
Evaluare
285
Aprecierea** este sfera larg, complex, care trebuie s rspund la toate ntrebrile legate de starea pacientului:
care sunt disfunciile lui;
care sunt cauzele acestora;
care este restantul funcional;
care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavului;
care este prognosticul.
i va trebui s ajung n final s determine:
programul de lucru al asistenei de recuperare; .
eficiena acestui program;
necesitatea refacerii lui n funcie de noile concluzii determinate de o nou apreciere".
Aprecierea" ia n considerare deficitul complex, denumit deficit global" rezultat att din starea propriu-zis a pacientului, ct i din proiecia acestuia n mediul su de via, aa cum se poate vedea n figura 9.1.
In acest context, amintim vorbele lui Harvey Cushing rmase ca indicaie de baz pentru toi medicii: un medic este obligat s ia n considerare mai mult dect organul bolnav, chiar mai mult dect individul n ntregul lui; medicul
trebuie s vad pacientul n contextul lumii lui*4.
Evaluation (evaluare) = baterie de teste specifice pentru deficite msurabile.
Deci, evaluarea este o apreciere4* punctual.
Procedura (procedeu) de evaluare = metod sau test pentru estimarea calitativ sau cantitativ a unui anumit deficit. ncercnd o caracterizare a recuperrii medicale, Knapp consider c ea nseamn diagnostic, diagnostic,
diagnostic** adic diagnosticul de boal, de leziune, diagnosticul funcionai i diagnosticul integrativ al pacientului n ambientalul su socio-faiitilial i profesional.
Recuperarea medical sc preocup de boala cronic, caic se deosebete fundamental dc boala acut, avnd o secvenialitate proprie i anume boal infirmitate (deficien) incapacitate (disfuncion.ilitatet - handicap, \ltfei
spus, consecinele bolii cronice sc voi aprecia** la IUN ciul celor domcmi.
Pacient
Mediul de via

Boal

------------------------------
A

Social

*
Rspuns
psihologic

Profesional
-----------------------------------

Fig 9 1.
Capi toiul O
EVALUARE
9.1. PROBLEM GENERALE .............................................
9.1.1 Clasificarea IDH .........................................................
9.1.2.
Etapele aprecierii*4 .................................
9.2. EVALUAREA GLOBAL ..............................................

284
286
289
292

9.3. EVALURI ANALmCE ................................................ 296


9.1.
PROBLEME GENERALE
l
TVimul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei de recuperare funcional este evaluarea. Iniial evaluarea este necesar pentru aprecierea deficitului ce urmeaz a fi recuperat i a restantului ancional pe
care se bazeaz capacitile i activitile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele obinute prin aplicarea programului de recuperare i concluzioneaz asupra msurilor care se mai impun eventual n continuare.
nainte de a dezvolta acest capitol este absolut necesar s lmurim nite termeni n acest domeniu.
In tratatele de specialitate strine se ntlnete n afar de termenul de ^evajuation^ (evaluare) i expresia assessment" care de fapt nseamn tot evaluare, apreciere, estimare etc. Sub raport al coninutului acestor 2 termeni exist
ns deosebiri importante, astfel:
Assessment = ..procesul de nregistrare (strngere) a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor i luarea deciziilor pentru intervenii terapeutice** (L.W Pedretn. 1996).
Assessment reprezint deci tabloul complex asupra strii patomorfo- funcionalc a pacientului, tablou care st la baza strategiilor i programelor necesare remedierii acestor stri. Din pcate n limba romn nu s-a introdu un termen
corespunztor continund s se foloseasc doar termenul de ..evaluare' ca re ns, aa cum vom vedea este mult mai restrictiv dect afc&essruent 7
Mi a permite, cel puin pentru contextul acestui capitol, s introduc pentru
meu? termenul romnesc dc apreciere pentru a-l putea diferenia
dt ..evaluare".
9.3.1.
Evaluarea posturii i aliniamentului corpului 297
9.3.2.
Evaluarea
sensibilitii .. 300
9.4. EVALURI MIXTE ANALITICOGLOBALE............................................................................ 303
9.4.1.
Evaluarea
mersului ..................... 303
Evaluare
285
Boal A
Aprecierea" este sfera larg, complex, care trebuie s rspund la toate ntrebrile legate de starea pacientului:
care sunt disfunciile lui;
care sunt cauzele acestora;
- care este restantul funcional;
care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavului;
care este prognosticul.
i va trebui s ajung n final s determine:
programul de lucru al asistenei de recuperare; .
eficiena acestui program;
necesitatea refacerii lui n funcie de noile concluzii determinate de o nou apreciere".
Aprecierea" ia n considerare deficitul complex, denumit deficit global" rezultat att din starea propriu-zis a pacientului, ct i din proiecia acestuia n mediul su de via, aa cum se poate vedea n figura 9.1.
n acest context, amintim vorbele Pacient
Mediul de via
lui Harvey Cushing rmase ca indicaie de baz pentru toi medicii: un medic este obligat s ia n considerare mai mult dect organul bolnav, chiar mai mult dect individul n ntregul lui; medicul trebuie s vad pacientul n contextul
lumii lui".
EvalucUion (evaluare) = baterie de teste specifice pentru deficite msurabile.
Deci, evaluarea este o apreciere" punctual.
Procedura (procedeu) de evaluare = metod sau test pentru estimarea calitativ sau cantitativ a unui anumit deficit. ncercnd o caracterizare a recuperrii medicale, Knapp consider c ea nseamn diagnostic, diagnostic,
diagnostic" adic diagnosticul de boal, de leziune, diagnosticul funciona: i diagnosticul integrativ al pacientului n ambientului su socio-familial profesional.
Recuperarea medical se preocup de boala cronic, oaie se deosebete fundamental de boala acut, avnd o secvenialitate proptie i anume boal - infirmitate (deficien) incapacitate (distuncionalitatet handicap Altfel spus,
consecinele bolii cronice se vor aprecia" la nivelul celor 3 domenii
Rspuns
psihologic

Fig. 9 1
:86
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
de orcan sau sistem lezat (infirmitate), la nivelul individului (incapacitate) si la nivelul societii (handicap). Fiecare din aceste domenii i are propriile baterii de evaluare pe baza crora se realizeaz codificri ale strii pacientului
9.1.1.
Clasificarea 1DH
fi
*
In 19S0 Organizaia Mondial a Sntii de la Geneva a alctuit o clasificare internaional a celor 3 domenii ale bolilor cronice denumit: ..International classification of impairments, disabilities and handicaps" (clasificarea 1DH).
Intpairment (infirmitate) = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcii psihologice, fiziologice sau anatomice.
Infirmitatea poate fi temporar sau definitiv i poate reprezenta o anomalie. un defect, o pierdere a unei structuri a corpului (organ, segment, membru etc.) sau un defect funcional al unui sistem sau mecanism al corpului.
Prezena unei infirmiti nu pune neaprat i eticheta de boal. Prezena unei chelii sau unei inegaliti uoare de membre inferioare, lipsa de concentrare sau strile hiperemoionale, alcoolismul sau homosexualitatea etc., etc. sunt
codificate ca infirmiti, dar nu sunt propriu-zis boli.
Infirmitatea reprezint n general exteriorizarea unei stri patologice i in principal refect perturbrile la nivel de organ.
Clasificarea IDH precizeaz 9 categorii mari de infirmiti:
1 Infirmiti intelectuale (de inteligen, memorie, gndire, altele);
2.
Infirmiti psihologice (de contiin i insomnie, de percepie i atenie, emoionale i voliionale, de comportament);
3.
Infirmiti de limbaj (langaj, vorbit);
4.
Infirmiti de auz (sensitive, altele);
5.
Infirmiti oculare (de acuitate vizual, altele);
6 Infirmiti viscerale (mecanice i motorii ale organelor interne, ale funciilor cardiorespiratorii, gastrointestinale, urinare, de reproducere, deficite ale organelor interne, altele);
|
7. Infirmiti scheletale (ale capului i trunchiului, ale membrelor);
fc. Infirmiti dcsfigurative (ale capului i trunchiului, ale membrelor, altele);
ttj M**
9- Infirmiti generalizate, sensitive i altele.
hiecarc din aceste categorii cuprinde capitolul grupe, subgrupe, pn la
entiti dc infirmiti.
* - ||
IJI \abihty (incapacitate, disfuncie) = restricia sau pierderea aptitudinii <kr a executa o activitate considerat ca normal (obinuit) pentru un individ.
Incapacitatea este consecina unei (unor) infirmiti pc caic Ic refect in lenucm de performan funcional i activitate curent, adic la nivel de mdivid.
Evaluare
287
Incapacitatea este temporar sau permanent, progresiv sau regresiv, ea afectnd abilitatea activitilor vieii zilnice.
Clasificarea IDH cuprinde de asemenea 9 categorii ale incapacitii:
1.
Incapacitate
de
comportament
(de contiin, de relaii familiale,

sociale);
2.
Incapacitate de comunicare (de vorbire, de ascultare, de vedere, de scris, altele);
3.
Incapacitate de ngrijire personal (igiena personal, mbrcare, controlul emonctoriilor etc.);
4.
Incapacitate de locomoie (deficit de ambulaie, deficit de transfer, transport etc.);
5.
Incapacitate
de
poziionare a
corpului (n activiti gospodreti,
micri corporale diverse etc.);
6.
Incapacitate
de
abiliti (ale
activitilor zilnice, ale minii, ale
piciorului etc.);
7.
Incapacitate situaional (dependent de echipamente speciale pentru supravieuire sau activitate, de diete, de nsoitor, lips de anduran. de situaii ale mediului - cldur, frig, zgomot etc.);
8.
Incapacitate
de
abiliti particulare (de nvat, gndit, motivaie,
cooperare etc. ca i coordonare, performane, calitatea lucrului, dexteriti, adaptabilitate etc.);
9.
Alte restricii n activitate.
Handicap = dificultatea de a realiza relaii normale, cu mediul de via, n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i culturale ale individului.
Handicapul rezult din prezena unei (unor) infirmiti cu incapaciti
Cnd incapacitatea intr n confict'* cu mediul socio-educaionai i de munc, subiectul neputnd face fa normelor generale i speciale ale mediului n care triete, vorbim de prezena handicapului.
Handicapatul nu se poate manifesta ca individ cu identiti complete, ca: elev, so, muncitor, prieten etc.
Exist codificate n clasificarea IDH, 7 grupe de handicap:
1.
Handicap de orientare (include perturbrile n recepia semnalelor din mediu, a nelegerii lor, a reaciilor la aceste semnale);
2.
Handicap al independenei fizice (include toate deficienele care conduc la limitarea autongrijirii i a altor activiti ale vieii zilnice):
3.
Handicap de mobilitate (include toate cauzele care limiteaz capacitatea de mobilizare a individului; aici intrnd i cardiopulmonaru! cu dtspoee sever i paraplegicul etc.);
4.
Handicapul ocupaional (include incapacitatea de a putea executa o munc zilnic, dar i imposibilitatea de a desfura activiti recreaionale).
5.
Handicap de integrare social (include imposibilitatea individului de a participa i menine relaii sociale obinuite);
6.
Handicap economic propriu (include cazurile n caic individul fiu poate s se susin socio-ecoiiomic i s fie independent din acest punct de vedere);
7.
Alte handicapuri.
:ss
Razele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Capitolul acesta despre handicapuri este destul de ambiguu prezentat n clasificare (dup cum subliniaz i autorii), deoarece sunt codate nu boli, ci, mai curnd, circumstane difereniate dup intensitate i norme ale societii.
Din acest motiv se subliniaz importana unei aprecieri" bine i complex testate, cu att mai mult cu ct aceste persoane intr sub incidena unor legi de protecie speciale.
De fapt i celelalte 2 categorii i au modalitile de apreciere" pe baza crora se realizeaz diagnosticul complet al unui pacient.
Nu este ns suficient evaluarea pacientului pentru a-i aprecia handicapul, ci i mediul, condiia social, resursele bolnavului. n figura 9.2. este reprezentat un cadru de analiz al handicapului n cazul unei artrite reumatoide.
BOALA
(artrita)
INFIRMITATE
limitare mobil.
deformare scdere for
t
INCAPACITATE
deficiene n
activiti (mers. mbrcat
INTERACIUNI
-----------------------------
etc.)
T
FACTORI ASOCIAI
~ MEDIUL FIZIC
scri, denivelri instalaii casnice, mijloace transport etc.
RESURSE
aparatur ajuttoare persoane de ajutor surse materiale etc.
SITUAIE SOCIAL
atitudinea celor din jur _ educafie etc.
____________________I
Independen
Handicap
Ocupaie Integrare Ajutor
fizic
mobilitate
social economic
Fig 9 2.
Aa cum s-a subliniat, infirmitatea'* (impainnent) este condiia obliga- 'onc de a sc instala o incapacitate sau un handicap. Deci, spre aceast categorie s-a focalizat toat atenia. In SUA a aprut n 1971 prima ediie a (juidr io the
evaluai ion of permanent impainnent", la care se lucra nc dir. anii 50 de ctre comitete ale American Medical Associatlon (AMA).
Ghidul nu este altceva dect un cadru standardizat de analiz, dup cate medicul poate evalua, nregistra i comunica date exacte despre infirmitatea oricrui sistem i organ omenesc.
-Aprecierea" Mni de sntate i capacitii funcionale nu este doar o niijiie de evaluri i tente, ci comport in acelai timp o participare integrai* o conclu/.ic gndit a medicului (testatorului).
lat unele exemple'
PaiaUzi* unei mini nu poate fi judecat doar prin aceast realitate. Despre care man estr vorba? Despre cca cu cure scria? Diferena n gradul
Evaluare
289
de incapacitate i handicap este enorm. S presupunem c dup cteva luni pacientul nva s scrie cu mna sntoas. Coeficienii lui de handicap au sczut substanial dei nu s-a produs nici o schimbare a reaJitii clinice a
invaliditii lui, rmnnd cu mna tot paralizat.
Un hemiplegie locuind la etaj (fr lift) nu poate cobori i urca scrile, handicapul lui de ambulaie este evident. Dar dac se mut ia parter sau se repar liftul, acest handicap dispare, boala rmnnd cu incapaciti le ei de baz (care
desigur creeaz alte handicapuri).
9.1.2.
Etapele aprecieriiu
Aprecierea4* (assessment) practic se realizeaz ntr-o suit de etape: acestea sunt urmtoarele:
1.
Triajul (screeningul) reprezint primul contact cu cazul*. uneori nu i cu pacientul, cci triajul se poate face i numai pe documentele medicaie bilet de trimitere, fi medical, foaie de observaie, analize etc.) sau prin
discuia cu cei care trimit pacientul sau cu familia pacientului. Prin screening se face prima evaluare a oportunitii (indicaiei, contraindicatei, temporizare etc.), primirii pacientului n unitatea medical de recuperare pentru Idnetoterapie. Exist o mare diversitate de situaii, care se pot rezolva chiar de !a nceput, fr s se piard vremea i s creasc costurile asistenei prin preluarea bolnavului. Exist cazuri n care n momentul respectiv pacientul beneficiaz de o
alt terapie (ortopedochirurgical, neurochirurgical etc. >, urmnd ca abia apoi s nceap kinetoterapia, dup cum exist i situaii in care bcina- vul este greit ndrumat spre kinetoterapie (pentru remobilizarea unei articulaii cu
aitrodez, pentru deficite funcionale psihogene etc.).
2.
Inter\>iul iniial care reprezint un prim contact med ic-pacient sau kinetoterapeut-pacient), interviu la care se asociaz ..obsenaia globala** asupra pacientului, precum i testele simple* 4, rapid orientative (mers. micarea
unui segment, poziie, coordonare, pronunarea cuvintelor, dispnee etc.).
Acest interviu iniial, care nu este propriu-zis o consultaie, ei putnd avea loc oriunde (n cabinet, n sal, pe culoar, la domiciliu etc.) mai are ca obiectiv n afara datelor de mai sus i obinerea de date asupra capacitii de nelegere a
bolnavului, asupra interesului acestuia pentru propna sn- tate, a nevoilor bolnavului. Interviul are i rolul de a stabili nceputul relaiei medic-pacient sau kinetoterapeut-pacient.
3.
Informaii subiective (anamncstice) prin cate se ptiuixie propriu-z^ n evaluarea de baz a suferinelor.
n aceast etap, se face nregistrarea simptomeior cu toate amnuntele pentru fiecare in parte, a istoricului bolii i a u attuucnteloi efectuate, se consemneaz datele generale despre pacient (familie, profesie, obiceiul. antecedente
etc.), se apreciaz psihicul bolnavului i NO oumc.i in ce ni>ur boala cu deficienele ei afecteaz viaa personal, svviai. piofestonal etc a pacientului.
:ss
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Capitolul acesta despre handicapuri este destul de ambiguu prezentat n clasificare tdup cum subliniaz i autorii), deoarece sunt codate nu boli, ci, mai curnd, circumstane difereniate dup intensitate i norme ale societii.
Din acest motiv se subliniaz importana unei aprecieri" bine i complex testate, cu att mai mult cu ct aceste persoane intr sub incidena unor legi de protecie speciale.
De fapt i celelalte 2 categorii i au modalitile de apreciere" pe baza crora se realizeaz diagnosticul complet al unui pacient.
Nu este ns suficient evaluarea pacientului pentru a-i aprecia handicapul, ci i mediul, condiia social, resursele bolnavului. n figura 9.2. este reprezentat un cadru de analiz al handicapului n cazul unei artrite reumatoide.
BOALA
FACTORI ASOCIAI
(artrita)

INFIRMITATE
limitare mobil.
deformare INTERACIUNI
scdere for -4---------------------------------------------p.
INCAPACITATE
deficiente n
act. nt (mers. mbrcat etc.)

MEDIUL FIZIC
scri, denivelri instalaii casnice, mijloace transport etc.

RESURSE
aparatur ajuttoare persoane de ajutor surse materiale etc.
SITUAIE SOCIAL
atitudinea celor din jur

educaie etc.

Independen Handicap Ocupaie Integrare Ajutor Fizic


mobilitate social economic
Fig. 9.2.
Aa cum s-a subliniat, infirmitatea" (impaimient) este condiia obligatorie de a se instala o incapacitate sau un handicap. Deci, spre aceast categorie s-a focalizat toat atenia. n SUA a aprut n 1971 prima ediie a (jjai?' io the
evaluat ion of permanent impaimientla care se lucra nc cit. arm 50 de ctre comitete ale American Medical Association (AMA).
Ghidul nu este altceva dect un cadru standardizat de analiz, dup c.ue medicul poate evalua, nregistra i comunica dale exacte despre infirmitatea oricrui sistem i organ omenesc.
,t
.Aprecierea .trii de sntate i capacitii funcionale nu este doar o niruite de e.aiuri i teste, ci comport n acelai timp o participare inte- grativ o C/JOCIU/JC gndit a medicului (tentatorului).
lat unele exemple:
.- Pt |nMDi
l'.>idli/.ia unei mini nu poate fi judecat doar pi in aceast realitate. 1* pic i.uc mn estr vorba? Despre ca cu care scria? Diferena in gradul
Evaluare
289
de incapacitate i handicap este enorm. S presupunem c dup cteva luni pacientul nva s scrie cu mna sntoas. Coeficienii lui de handicap au sczut substanial dei nu s-a produs nici o schimbare a realitii clinice a
invaliditii lui, rmnnd cu mna tot paralizat.
Un hemiplegie locuind la etaj (fr lift) nu poate cobori i urca scrile, handicapul lui de ambulaie este evident. Dar dac se mut la parter sau se repar liftul, acest handicap dispare, boala rmnnd cu incapaciti le ei de baz (care
desigur creeaz alte handicapuri).
9.1.2.
Etapele aprecierii
Aprecierea'4 (assessment) practic se realizeaz intr-o suit de etape: acestea sunt urmtoarele:
1.
Triajul (screeningul) reprezint primul contact cu cazul**, uneori nu i cu pacientul, cci triajul se poate face i numai pe documentele medicale bilet de trimitere, fi medical, foaie de observaie, analize etc.) sau prin
discuia cu cei care trimit pacientul sau cu familia pacientului. Prin screening se face prima evaluare a oportunitii (indicaiei, contraindicatei, temporizare etc.), primirii pacientului n unitatea medical de recuperare pentru Irinetoterapie. Exist o mare diversitate de situaii, care se pot rezolva chiar de Ia nceput, fr s se piard vremea i s creasc costurile asistenei prin preluarea bolnavului. Exist cazuri n care n momentul respectiv pacientul beneficiaz de o
alt terapie (ortopedochirurgical, neurochirurgical etc.). urmnd ca abia apoi s nceap kinetoterapia, dup cum exist i situaii in care bolnavul este greit ndrumat spre kinetoterapie (pentru remobilizarea unei articulaii cu
artrodez, pentru deficite funcionale psihogene etc.).
2.
Interviul iniial care reprezint un prim contact medic-pacient <au kinetoterapeut-pacient), interviu la care se asociaz observaia globala** asupra pacientului, precum i testele simple 44, rapid orientative (mers. micarea
unui segment, poziie, coordonare, pronunarea cuvintelor, dispnee etc
Acest interviu iniial, care nu este propriu-zis o consultaie, el putnd avea loc oriunde (n cabinet, n sal. pe culoar, la domiciliu etc.) mai are ca obiectiv n afara datelor de mai sus i obinerea de date asupra capao- tii de nelegere
a bolnavului, asupra interesului acestuia pentru propc.a <n- tate, a nevoilor bolnavului. Interviul are i rolul de a stabili nceputul :daiei medic-pacient sau kinetoterapeut-pacient.
3.
Infonnaii subiective (anamnestice) prin care se ptrunde propi n evaluarea de baz a suferinelor.
n aceast etap, se face nregistrarea simptomelor cu roate amnuntele pentru fiecare n parte, a istoricului bolii i a tratameiueloi efectuate, se consemneaz datele generale despre pacient (familie, piotew. obicciu;i, ante cedente
etc,), se apreciaz psihicul bolnavului se estimeaz in ce msur boala cu deficienele ei afecteaz viaa pcisonal, social, profesional etc a pacientului.
290
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
4.
Informaiile obiective se culeg prin examenul clinic i paraclinic. Aceast etap are 3 componente:
a) Examenul clinic general pe aparate i sisteme (nu este cazul s insistm asupra lui);
b Examenul clinic special de evaluare a deficitelor. n acest context se plaseaz toate testrile punctuale pentm aprecierea fiecrui deficit n parte imobilitate articular, for i rezisten muscular, postur, coordonare i echilibru,
sensibilitate, capacitate de efort, sensoriu, inteligen, atenie, cog- niie etc. etc.);
ci Examene paraclinice complementare (radiografii, ECG, EMG, teste respiratorii, ecografic, analize biologice etc.) n funcie de nevoile precizrii diagnosticului de boal i/sau deficit funcional.
Culegerea informaiilor prin aceste prime 4 etape ale aprecierii" va permite apoi trecerea la cea de a 5-a etap.
5.
Procesul de analiz a datelor care reprezint:

stabilirea diagnosticelor (de boal, cel funcional i al capacitii de munc):

precizarea codificrii infirmitii, incapacitii i handicapului;

aprecierea
restantului funcional;

aprecierea
sinceritii pacientului;

aprecierea
evoluiei deficitului;

aprecierea
obiectivelor programului
de
recuperare;

aprecierea
necesitilor de ortezare-protezare.
6.
Concluziile lucrative care ncheie lungul proces al evalurilor (aprecierii") i care se refer la;

'tabilirea listei cu problemele pacientului, care fac obiectul recuperrii resp>ectiv al programului kinetoterapic);

defalcarea acestor probleme n majore i minore i pe prioriti;

determinarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii fizice, respectiv al kinetoterapiei) sau/i prin metodele altor specialiti.
n acest moment, procesul de apreciere" (assessemenl) este terminat. Fiele iui de evaluare sunt completate. Dar aceast apreciere'* nu reprezint ia rndul ei dect prima faz n contextul asistenei de recuperare medical.
Faza a doua va fi alctuirea planului (programului) de recuperare care are ia baz urmtoarele:
a) Toate datele obinute prin evaluri, cum s-a discutat mai sus;
i)
Aprecierea (analiza) metodelor i mijloacelor necesare i disponibile pentru tratament ca i cadrele dc execuie (numr, tipuri, pregtire);
c) IJOCUI unde se va desfura programul: spital, ambulatoriu, domiciliu etc
Planul de recuperare trebuie s prevad:

obiectivele pe termen scurt;

obiectivele pe termen lung;


>; u* > jfca

duratele aproximai vc ale etapelor i mo mente lor de reevaluare;

dorinele vocaionalc tprofesionale) ale pacientului;


Evaluare
291
momentul aproximativ cnd se va face descrcarea*4 de responsabilitate, adic cnd se ncheie relaia medic-bolnav sau kinetoterapeut-bolnav.
Trebuie precizat c programul de recuperare se bazeaz mai ales pe nevoile pacientului i nu att pe deficienele lui, dei ntre acestea exist o corelare evident (dar nu ntotdeauna i o concordan deplin).
Faza a treia este reprezentat de aplicarea programului de recuperare, adic de tratament propriu-zis, aa cum a fost el preconizat n plan.
Faza a patra, a reevalurii, care fusese deja fixat de la nceput n program, are ca scop:
stabilirea eficienei programului aplicat;
realizarea unor corecturi ale programului n funcie de observaiile nregistrate n timpul execuiei lui;
eliminarea unor obiective care practic nu pot fi atinse sau care au disprut;
adugarea unor noi obiective care s-au evideniat sau adugarea unor noi metode, tehnici, mijloace terapeutice.
Toat aceast reevaluare devine punctul de plecare pentru alctuirea unui nou plan (program) de recuperare care va fi implementat i aa mai departe ca n figura 9.3.

L>

Evaluare
i

Alctuirea
programului

implementarea
* programului

necesiti

de recuperare

1 de recuperare

REEVALUARE

Fig. 93.
Toate testrile sau procedeele de evaluare n vederea evidenierii i a cuantificrii diverselor disfunciuni fac parte din etapa n care se culeg informaiile obiective. Revenim la aceste aspecte, cci n fond reprezint esena problematicii
acestui capitol.
Testele acestea pot fi standardizate sau nestandardizate. Cele standardizate sunt testele care au o tehnic precis, reproductibil ca atare, care AL valori standard de normalitate de referin pentru o grup de indivizi unii prin vrst,
sex, greutate etc.
Standardizarea testelor este absolut necesar, cel puin din 4 motive:

pentru o comparabil apreciere a deficitelor n cursul evoluiei lor.

pentru compararea pacienilor ntre ei;

pentru crearea unui limbaj i unor criterii identice ntre testatori.

pentru ncadrarea bolnavilor n sisteme vie clasificare sau n dive x.* aspecte legislative.
Testele nestandardtzute sunt n general cu un procent mare de subiec livism. experiena testatorului avnd o mare important Spre exemplu chiar tcstingul muscular este* considerat un test nestandaixh/at
292
Razele teoretice $7 practice ale kinetoterapiei
Problema gsirii celor mai bune procedee de evaluare preocup de peste jumtate de secol pe diverii cercettori n dorina de a fi ct mai corect nregistrate infirmitile i incapacitile bolnavilor. Lipsa unor evaluri exacte duce att
la diagnostice funcionale eronate, ct i la programe de recuperare tkinetice). fie inutile, fie incorecte, fie chiar duntoare.
Procedeele de evaluare sunt direcionate spre tipul de infirmitate, de incapacitate sau de handicap prezentat de pacient.
Evaluarea poate fi general, global, s aib n vedere individul cu toate activitile de via ale acestuia, sau doar analitic, adic s se adreseze unui segment, organ, cruia s-i stabileasc infirmitatea, fr s o analizeze pe aceasta
n contextul ntregului corp, n accepiunea incapacitii (disability) sau handicapului.
9.2.
EVALUAREA GLOBAL

Ea trebuie s nregistreze nu invaliditi, care am vzut c se refer ia organe sau segmente, ci deficite n activiti umane, deci la nivel de indi\ id.
Aceste activiti sau comportamente au fost selecionate i nlistate n fie specifice (scale), dndu-se coeficieni sau scoruri pentru fiecare funciune nregistrat.
Aadar, evaluarea global are n vedere incapacitatea (disability) i handicapul fie pe scale diferite, fie pe scale unice.
ncepnd cu Rankin, 1957, care a ntocmit primul sistem de scal de apreciere ca un instrument" de evaluare, n ultimele decade astfel de >cale au aprut cu zecile i sutele, n prezent simindu-se nevoia chiar a unei reconsiderri
ale acestora prin standardizri internaionale.
Multitudinea acestor scale funcionale face ca fiecare cercettor sau medic ^kinetoterapeut) s-i apropie pe cele pe care le consider corespunztoare pierzandu-se n acest fel tocmai unul din avantajele standardizrii: limbajul comun
ntre testatori.
O scal de evaluare trebuie s ndeplineasc 3 caracteristici:
Valabilitate, adic s msoare (estimeze) exact acel element care i propune -l evalueze, iar rezultatul s poat fi eventual comparat cu valori standard existente;
Reprodurtibilitate, adic aplicarea aceleiai scale de ali testatori la acela . individ s dea aceleai rezultate, sau aplicat la indivizi cu procese asemntoare. s dea rezultate apropiate;
Sensibilitate, adic s fie capabil s nregistreze schimbrile aprute m cteuwiut il msurat i s poat cuantifica aceste schimbri (pozitive sau negative). ' .
Sistemul de ..aj^ecicre** prin utilizarea scalelor se adreseaz funciilor complexe ale organismului, reprezentnd deci evaluri de sintez asupra loco niuici, autoingriJitii, comunicrii, cogniiei sociale ctc.
Evaluare
293
Scala se bazeaz pe realizarea unor scoruri sau grade care reies din notarea fiecrei ntrebri sau element al scalei.
Scorurile reprezint total urile cifrelor notate pentru fiecare element din scal. Aceste totaluri n funcie de mrimea lor categorisesc pacienii din punct de vedere funcional ntre normali sau independeni i complet dependeni.
Aceleai categorii se realizeaz i de scalele care nu dau scoruri, ci grade calitative. n funcie de scal exist 3-4-5-6-7 grade disfuncionaJe.
Iat, spre exemplu, gradarea fcut de scala FID (Funcional Indepen- dence Measure) cea mai utilizat scal n prezent.
Indivizii cu gradele 5-1 se nelege c au nevoie de ajutor.
Scala FID are 18 elemente de apreciere (categorii i funciuni), din care 13 comport micare, iar 5 sunt elemente cognitive. Cele 18 elemente sunt mprite n 6 grupe.
TABLOUL 9.1.
7 - individ complet independent
6 - individ cu independent modificat (are nevoie de aparate, baston, ochelan etc.
Ambele nu au nevoie de ajutor
5
- individ cu
dependen modificat prin supraveghere
4
- individ cu
dependen modificat prin asistare minimal (25Q)
3
- individ cu
dependen modificat prin asistare moderat (50%)
2
- individ cu
dependen complet prin asistare maximal (75%)
1
- individ cu
dependen complet prin asistare total (100%)
n tabloul 9.2. reproducem scala FID.
In dreptul scorului la fiecare element se trece cifra scorului adecvat (7-1). Este evident c scorurile cu cat sunt mai mari cu att individul este mai sntos, fr fenomene disfuncionale.
Se poate mri sensibilitatea** unei scale, mrindu-i numrul categoriilor i funciunilor (elementele) nregistrate. i valabilitatea** scalei se mbuntete prin introducerea de elemente care evideniaz mai bine deficitul.
Este ns adevrat c, cu ct se lungete lista elementelor unei scaie. cu att ea devine mai dificil de completat i lucrat cu ea.
Pentru comparaie cu cele 18 elemente ale scalei FID consemnm n tabloul 9.3. o form prescurtat** a scalei Universitii Illinois din Chicago.
n forma complet, tabelul are 77 de poziii. Penau fiecare poziie se noteaz posibilitile de execuie (normal, posibil cu ajutot parial sau cu aparate speciale, imposibil etc.).
Exist alte liste pentru evaluarea ADl mult mai detaliate Pe baz. rspunsurilor date la fiecare poziie, se pot calcula coeficienii generali vie activitate sau pe tipuri de activiti.
O foarte utilizat scal pentru evaluarea incapacitii fizice a rt iu practica clinic ct i n studii epidemiologicc i vie sntate public este indexul Barthel. Acest index introdus in 1965 megistiraz 10 activiti (mncatul.
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
294
TABLOUL
SCALA FIO
Elementele de analiz
Iniial
Final
jn timp
1.
Autoajutoranr
A Mncatul...........................................................................................................................................................................................
B. Ingrijitul...............................................................................................................................................................................................
C-. Splatul.............................................................................................................................................................................................
D. imbricatul corpului superior................................................................................................................................................. . . . .
EL mbrcatul corpului inferior.................................................................................................................................................................
1 Utilizarea W.C .......................................................................................................................................................................................
2.
Controlul sfittcierelor
G Urinar.................................................................................................................................................................................................
H.
Intestinal...........................................................................................................................................................................
3.
Transferuri
1 Pal. scaun, scaun cu rotile....................................................................................................................................................................
I.
WJC ...................................................................................................................................................................................
K. Baie. du..............................................................................................................................................................................................
4.
Locomoie
L Mervscaun cu rolile...............................................................................................................................................................................
M. Scri....................................................................................................................................................................................................
Scorul final motor....................................................................................................................................................................................
5.
Comunicare
N nelegere.............................................................................................................................................................................................
O Exprimare.............................................................................................................................................................................................
6.
Cognifie social
P. Interaciune social..............................................................................................................................................................................
Q Rezolvri de probleme......................................................................................................................................................................
R. Memorie...........................................................................................................................................................................................
Scorul cognitiv.........................................................................................................................................................................................
Scorul total .............................................................................................................................................................................................
TABLOUL 9.3
SCALA UNIVERSITII ILLINOIS DIN CHICAGO
a)
Mobilitatea in pat:

Manipuleaz semnalul luminos;

[me o carte i ntoarce pagina;

Manevreaz obiectele de pe noptier;

V :n yezut:

Se ntoarce.
b)
Alimentare

Mnnc serv indu se de degete;


Mnnc aervindu-tc 'ie furt uli,
Mnnci servindo-ae de lingur;

Taie cu cuitul

Bea din pahar (can).


C)
Igrn

Se
apai pe uiuii.

v
spal pe fa:

Se
apai pe dini:

V
p.* *pt#.
^ .

Maoipuk a/
kllbfi kuunl4 la W
...

Ii wpal prul;

Intr i e*e din c*ta dr baie;


Evaluare
295
TABLOUL 9.3. (continuare)

Face baie i (sau) du;

Se brbierete,
d) mbrcate:

Imbrac-dezbrac haina;

mbrac-dezbrac lenjeria de corp;

ncheie-descheie un nasture;

ncalc i descal pantofii;

face nodul la ireturi, c) Utiliti

Rsucete butonul ntreruptorului de lumin;

Deschide-lncliide robinetele;

jncuie-descuie o u cu o mn;

nchide-deschide sertare;

nchide-deschide ua, fereastra;

Utilizeaz foarfecele.
f) Comunicare;

Scrie numele;

Manevreaz bani;

Formeaz numrul de telefon.


g) Locomoie:

Intr n i iese din pat;

Se duce la baie;

Se aeaz i se ridic de pe scaun;

Merge cu scaunul cu rotile 30 (etc.);

Urc o pant cu scaunul cu rotile;

Merge 30* (etc.);

Merge ndrt 10';

Merge n lateral;

Merge crnd obiecte;

Urc trepte cu sprijin de bar;

Urc trepte fr sprijin de bar;

Urc n autobuz;

Culege obiecte de pe duumea;

Se aeaz i se ridic de pe duumea:

Traverseaz strzi la semafor.


mbrcatul, igiena personal, transferurile, mersul etc.) cu scoruri ntre 0 dependen total) i 100 (independen total). Are o foarte bun ,.\ a abilitate** i reproductibilitate**, iar sensibilitatea** (bun) poate fi mrit prin introducere
de noi categorii i funciuni n funcie de patologia urmrit.
n sfrit, mai amintim ca scale larg utilizate: indicele Katz, profilul Pulses, evaluarea autongrijirii Kenny, scala STAR (Senior Team .Xssessmen: and Referral Program) etc. etc.
O analiz comparativ a 43 de astfel de indici fcut de AR Feinstein i colab. (1986) scoate n eviden diferenele minore ntre aceti indici n evaluarea capacitii funcionale.
Dup cum s-a putut observa sistemul scalelor (indicilor) de e\aluaie are n vedere calitatea vieii**, performana general a pacieniloi cu infirmi- ti-incupacitfi i handicapuri.
Principalii indicatori se refer la activitile vieii zilnice umane care creeaz independena prin autoajutoi.ue sau dependena pun incamcicate moi mic sau mai mare de a se autoserv i
296
Bazele teoretice i practice ale kinetoterupiei
n limbajul zilnic clinic de recuperare, aceti indici se exprim ca ADL (Activities of Daily Living) activitile vieii zilnice*'.
Acest sistem de apreciere" a fost integrat i dezvoltat n special de terapia ocupaional", component de baz a asistenei de recuperare, care i propune ca obiective rectigarea:
a)
activitilor zilnice;
b) activitilor de munc i productive;
c) activitilor de agrement.
A
Intre kinetoterapie i terapia ocupaional exist unele diferene metodologice. dar i conceptuale (care ns au tendina de a se terge treptat). Astfel pe terapistul ocupaional nu-1 intereseaz 44 ce grad de amplitudine are una sau
alta din articulaii sau ce for are un muchi sau altul i ct s-au ameliorat aceti parametri dup programul de recuperare. Pe el l intereseaz dac pacientul poate mnca, se poate dezbrca singur, se poate aeza i ridica de pe scaun
etc., acetia fiind indicatorii ameliorrii dup executarea programului de recuperare.
O exemplificare simplist. n timp ce kinetoterapeutul lucreaz analitic un genunchi pentru a-i crete unghiul de fexie i fora cvadricepsului, tera- pistul ocupaional l antreneaz treptat s se aeze i s se scoale de pe scaune tot mai
scunde.
Acest mod pragmatic de abordare a deficitului funcional al bolnavului ncepe s ctige tot mai mult adeziunea i a kinetoterapeuilor i a asistenei de recuperare n general.
coala american este foarte categoric n aceast problem, dezvoltnd enorm spaiile i timpul acordat terapiei ocupaionale n programele de recuperare.
Recuperrii analitice i se opune deci conceptul de recuperare funcional global, gestual. Acest concept se nelege c a dus i la dezvoltarea instrumentelor** de evaluare global care sunt scalele de care s-a discutat mai sus.
Desigur c exclusivismele, ca n orice domeniu, nu sunt de recomandat, motD pentru care un program de recuperare trebuie ntocmit att pe baza me- iodologiilor analitice ct i global-funcionale. Aceasta nseamn c nu se renun
nici la evalurile analitice.
9.3.
EVALCJARI AHALITICE
Aceste evaluri se adreseaz infirmitilor (wipairments) fie anatomice, fiziologice sau psihologice.- X I r. hi .* j|
Din punctul de vedere al obiectivelor recuperrii i al necesitilor kine- totciapiei, aceste evaluri se vor adresa:
postum i aliniamentului;
mobilitii articulare;
Evaluare
297
forei i rezistenei musculare;
controlului motor;
sensibilitii;
toleranei la efort.
Deoarece despre evalurile mobilitii articulare, ale forei i rezistenei musculare, ale controlului motor ca i ale toleranei la efort va fi vorba in cadrul capitolelor respective, aici nu vom mai discuta dect evaluarea posturii i
aliniamentului ca i cea a sensibilitii.
9.3.1.
Evaluarea posturii i aliniamentului corpului
Exist, incontestabil, o relaie reciproc ntre alinierea segmentelor corpului, a capului - ca ntreg - i eficiena funciei locomotorii (i nu numai a ei).
Cnd devine ideal aceast relaie - probabil numai un calculator programat n acest sens ne-ar putea preciza. n lipsa unui astfel de rspuns '-a considerat c perfeciunea postural a corpului i a raportului ntre segmentele sale este
sinonim cu frumuseea fizic, cu respectarea condiiilor estetice, de echilibru dimensional al corpului. Vechii greci au ridicat la ni\e!ul de concept fiziologic aceast perfeciune corporal, pe care au ncercat s o eternizeze n operele lor
de art. Modelul frumuseii fizice** imaginat de vechii greci st i azi Ia baza concepiei noastre asupra alinierii i posrurii corecte a corpului uman. tiina medical de azi a ncercat doar fundamenteze tiinific realitatea i importana
funcional a acestui model. Desigur, pentru noi toi a devenit azi axiomatic c o alctuire fizic defectuoas a corpului este i disfuncional pentru una sau alta dintre funciile de bazi ale organismului. Aceast realitate trebuie depistat.
evaluat ca dimensiune i importan i, evident, corectat.
Postura organismului este infuenat de trei factori:
a)
Ereditatea
b)
Strile patologice
c)
Obinuina.
Aceti trei factori vor fi bine analizai, deoarece posibilitile de infuenare a lor sunt diferite.
Aspectul general al corpului sau configuraia fizic a lui este rezultanta a trei elemente:

Atitudinea corpului, determinat de raporturile priloi componente ale aparatului locomotor - este obiectivul principal al evalurii:

Creterea corpului, reprezentnd acumulrile cantitative in nlime, mrime i greutate, n raport cu vrsta i sexul;

Dezvoltarea global n raport cu vrsta.


Aceste trei elemente determini difeiene tijx> logice umane, care, nc din vechime, s-a ncercat s fio ncadrate n tipuii constituionale catalogate.
:9S
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Sc ncearc i n prezent astfel dc clasificri tipologice, dar tot fr succes, cci nu exist indivizi cu tipuri corporale pure.
Simetria corpului este o condiie a normalitii fizice a lui.
Orice dezaliniere stric simetria, iar aceasta odat stricat la un nivel determin alte dezalinieri cu scop compensator. Astfel o basculare de bazin cu lordozare lombar va dezalinia i coloana dorsal cifoznd-o compensator.
Cum se arta mai sus ereditatea cu dismorfismele ei antreneaz cele mai neplcute dezalinieri i asimetrii. Astfel la nivelul coloanei, blocurile vertebrale. hemivertebrale etc. sau displaziile de old cu scurtarea unui membru i deviaia
axului etc. sunt tot attea cauze de deposturri care atrag severe urmri clinice.
Strile de boal dobndite pe parcursul vieii (spondilita, poliartrita, paraliziile etc.) ca i sechelele unor traumatisme las frecvent dezalinieri care contribuie tie la degradarea funcional n continuare, fie agraveaz procesul
disfuncional generat de boala n sine.
Dezalinierile pot aprea i n afara oricrei patologii, prin obinuine
proaste.
in special, coloana este supus unor astfel de consecine datorit posturilor inadecvate din timpul muncii sau n perioada de cretere n timpul colaritii.
Deoarece dezaliniere = disfuncionalitate este necesar ca programul de recuperare s aib n vedere i corectarea acestei dezalinieri. Aceasta ridic ns necesitatea evalurii deposturri lor.
Evaluarea aliniamentului i posturii corecte a corpului se face prin examen clinic, prin observarea rapoartelor ntre segmentele corpului. Utilizarea ..cadrului somatoscopic*' uureaz mult aceast observare. Este vorba de un Cadru cu
caroiaj din srme paralele i perpendiculare lng care un corp i trdeaz uor imperfeciunile de aliniament.
A) IJnia gravitaiei ntregului corp se apreciaz prin utilizarea firului cu plumb.
1
Pentru nclinri laterale: protuberana occipital - apofiza spinoas
a vertebrei C7 - pliul interfesier - spaiul dintre condilii interni ai genunchiului spaiu) dintre clcie. K ''
2
Pentru nclinri antero-posterioare: lobul urechii mijlocul umru- - marele trohanter - posterior de patela - lateral de maleola tibial.
Pentru devierile ntregului corp de la aceste linii trebuie, nainte de a le consemna s fim siguri c nu este vorba de poziii de balans al corpului n ortofttatism.

B> Evaluarea alinierii segmentelor trebuie fcut din fa, din lateral i din posterior.
~
2
i.
Din fa

a/ Umerii se observ alinierea claviculelor; denivelarea lor este dovad dc asimetrie scapulai (sc coroboreaz cu evaluarea din spate).
bj Tor ace *e observ mai formaii le (,jn ca rcn\ ..in plnie**, infundibu- lifonii, .jn butoi**, cu an Harrinon, evazat la buz ele.).
r
Evaluate
299
c)
Pelvis: se apreciaz cu rigla nivelul spinelor antero-superioare pe aceeai linie sau prin fixarea cu policelc testatorului a celor dou puncte urmat de observarea nivelului celor dou police.
d)
Membrele pelvine: se noteaz prezena unui eventual genu valgum. dimensiunea lui (distana intermaleolar n centimetri), simetria deviaiei: de asemenea, prezena unui genu varum, dimensiunea lui n centimetri
(msurat ntre marginile mediale ale genunchilor, maleolele interne atingndu-se) - atenie la falsul genu varum! (Asocierea unei hiperextensii a genunchiului cu o rotaie a femurului poate crea un fals genu varum.)
Prezena torsiunii tibiale se apreciaz dup poziia rotulei cnd picioarele stau paralele i uor ndeprtate: dac rotulele privesc** medial, tibia este rotat extern fa de femur; acelai lucru dac poziionm rorulele s priveasc* 4
drept nainte - atunci picioarele nu vor mai fi paralele, ci . r- furile vor devia spre exterior.
e)
Degetele picioarelor: se pot observa un hallux valgus sau i degetele n ciocan44.
2.
Din lateral:
a)
Capul: Devierea anterioar este apreciat n raport cu linia gravitaiei marcat de firul cu plumb - atenie, deoarece mijlocul vrfului umrului poate s fie el nsui deviat (vezi mai jos) i s nu mai fie pe aceeai linie cu
lobul urechii!
b)
Scapula: se poate observa proeminarea poterioar a unghiului scupu- lei i a marginii ei vertebrale n cazurile de rotaie sau de nclinare nainte a acesteia;
c)
Coloana: se apreciaz prezena cifozei, a spatelui rotund, a lordozei. a cifolordozei;
d)
Abdomenul: relaxarea sau slbirea musculaturii abdominale face ca abdomenul s protruzeze; uneori, cute de grsime situate subombilical pot da acelai aspect sau s-l exagereze, dar n acest caz nu este vorba de o protruzie;
e)
Membrele inferioare: se observ genu recurvatum;
f)
Piciorul: privit dinspre faa intern, se apreciaz bolta antero-poste- rioar; se noteaz maleola intern, tuberculul osului nasicular i locui aride articulaia metatarsofalangian a halucelui atinge podeaua - toate aceste
puncte trebuie s fie pe o linie (linia Feiss); dac tuberculul navicuiaruiu este sub linie la 2/3 de podea, pe perpendiculara liniei Feiss - podea, prbuirea bolii este de gr. 1 (uoar); dac este Ia o treime de podea, este de gr. II (medie);
dac este chiar pe podea, este sever (gr. III) (fig d 4 ).
3.
Din posterior.
Deplasarea ntregului corp de la fitul cu plumb care cade ntre clcie, reperele superioare fiind ns lateralizate. semnifici membre inferioare inegale (dac i cele 2 spine postero-superioare nu sunt pe aceeai linie orizontal) sau un
simplu balans.
a)
Capul: aprecierea poziiei drepte in cazul in care linia bilobulai (ntre lobii urechilor) este perpendiculari pe Inul cu plumb.
300
Bazele teoretice i practice ale kinetoterupici

B
/ .*
9.J Linia Fciss: a
prbuit.
= arc nonnal; b = arc
b)
Scapula: se apreciaz linia spinelor i a unghiurilor scapulare, care trebuie s fie pe orizontal; se apreciaz de asemenea gradul de abducie a scapu- lelor prin distana dintre marginea vertebral a scapu- lei i
coloan. (Abducia este uoar la 5 cm, moderat la 7,5-8 cm i extrem la 10 cm).
c)
Talia: se apreciaz unghiul lateral al taliei, care poate fi asimetric prin scoliozarea coloanei.
d)
Coloana: se noteaz deviaiile laterale ale coloanei, funcionale sau structurale, prin manevrele de difereniere cunoscute (nu este cazul s fie expuse aici); se apreciaz spatele plat.
ei Picioarele: linia tendoanelor ahiliene fuge*1 n afar n cazul picioarelor plate, n eversia calcaneelor.
Exist desigur o serie de alte aprecieri posturale care se pot face, dar cele de mai sus sunt considerate ca principale i obligatoriu de nregistrat.
9.3.2.
Evaluarea sensibilitii
Tulburrile pn la pierdere ale somatosensibilitii reprezint un deficit funcionai deosebit de important i suprtor ce se instaleaz n boli neurologice centrale i periferice.
Intre aceste tulburri i kinetoterapie exist o corelare foarte strns, dei ea poate nu apare evident. Recuperarea motorie a unui bolnav neurologic devine extrem de dificil, uneori imposibil, n prezena i a pierderii somatosensibilitii teritoriului paralizat.
Evaluarea sensibilitii se nscrie de fapt n cadrul examenului complet neurologic al unui bolnav neurologic.
Afectarea sensibilitii se produce fie prin imposibilitatea recepionrii ttjnjjiului sensitiv, fie prin ntreruperea cilor de transmitere a acestui tiri j Acea t ntrerupere poate fi localizat oriunde de la receptor la cortex: o leziune a pielii
distruge receptorii din zona respectiv; leziuni ale nervului periferic produc deficit sensitiv pe teritoriul inervat de acest nerv; lezarea mdutei d tulburri sensitive cu distribuie dermatomal, iar afectarea ariilor semii ve corticale este
urmat de pierderea discriminrii sensitive i/sau pierdcfea analizei contiente sensitive.
Din pcate este o realitate c foarte puini kinetoterapcui consider c evaluarea i recuperarea sensibilitii fac parte integrant din activitatea lor, dai i mai puini chiar aplic aceast prere.
Evaluare
301
Subliniem ns nc o dat c evaluarea i recuperarea deficitului so- matosensitiv este strns legat de evaluarea i recuperarea motorie fcnd parte din ea i deci cade n sarcina kinetoterapeutului care va organiza, efectua i urmri
programul reeducrii deficitului sensitiv.
Evaluarea sindromului sensitiv se realizeaz prin cteva procedee precise, simple, pe care le rezumm n continuare:
1.
Atingerea uoar a pielii, n diverse puncte, cu puin vat sau chiar cu pulpa degetului: bolnavul, cu ochii nchii, este chestionat dac simte, dac simte obinuit, unde simte.
2.
Presiunea, prin presarea pe piele cu un obiect bont (deget, creion etc. . pentru receptorii profunzi: pacientul rspunde la aceleai ntrebri ca mai sus - unii prefer testarea cu diapazonul (perceperea unei vibraii de 256 Hz).
3.
Temperatura, testnd senzaia de cald i rece.
4.
Durerea, prin neparea cu un obiect ascuit: bolnavul este ntrebat dac simte, unde simte, cum simte.
Durerea nu mai este preferat ca test, fiind nlocuit prin testarea cu diapazonul - perceperea de ctre pacient a unei vibraii de 30 Hz.
5.
Simul poziiei (propriocepia), prin modificri succesive ale poziiei segmentelor diverselor articulaii, cutnd s se afe de la pacient dac le sesizeaz (bolnavul cu ochii nchii).
6.
Simul micrii (kinestezia): se mic un segment ntr-un sens i n cellalt i subiectul este ntrebat care este direcia micrilor.
7.
Stereognozia (identificarea prin palpare a unui obiect), care comport o serie de aprecieri n legtur cu: forma tridimensional a obiectului (cubic, sferic, cilindric etc.), dimensiunile (mic. mare etc.). greutatea IUOT. greu),
consistena (dur, moale), textura (neted, rugos etc.). materialui i..ca de lemn\ ca de fier44, ca de plastic*4 etc.).
8. Discriminarea tactil a dou puncte: cu un calipr sau un instrument similar se ating, se preseaz sau se neap dou puncte simultan. Treptat, distana dintre ele este redus, pn cnd pacientul simte doar un punct Se compar cu
zona simetric sntoas. Discriminarea tactil este toane variat n funcie de regiune (2-3 mm la pulpa degetului; 68 mm pe coaps
n general, evaluarea sensibilitii este relativ dificil, cci comport o total participare din panea bolnavului, un nalt grad de subiectivism, dar i un efort de concentrare care-1 obosete repede. Este de preferat s testm
sensibilitatea n 2-3 edine de scurt durat. Trebuie create condiii ambientale favorabile, care s nu perturbezc examinarea.
Se consider c pacientul nu poate ncepe reeducarea senzorial dect n momentul n care va simi vibraia de 30 Hz sau de 25t> Hz a diapazoa- nelor, fr s priveasc (J. Maynard).
Deoarece n aceast monografic nu s-a afectat un capitol problemei sensibilitii somatice i respectiv bazelor teoretice i practice aie reeducrii funcionale a acestor tulburri se vor nscrie n continuarea acestui subcapitol cteva idei
dc baz legale de reeducarea sensibilitii
302
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Exist cteva reguli n reeducarea sensibilitii:
1.
Indiferent de stimularea executat pentru reeducare, ea va fi fcut nti sub privirea pacientului, pentru ca apoi, la stimulri similare, acestuia s i se acopere ochii.
2.
edina de reeducare nu dureaz mai mult de 5-10 minute, dar se repet n timpul zilei. Un obiect trebuie recunoscut n maximum 60 de secunde, apoi obiectul este schimbat.
3.
Progresia n ceea ce privete stimulul aplicat const n aceea c se pleac de la un stimul intens, grosolan, greu, aspru etc. spre unul fin, mic, uor, moale etc. De asemenea, pentru reeducarea propriocepiei i kinesteziei
se pornete de la articulaiile mari spre cele mici.
4.
In cazul unui deficit senzitiv unilateral, stimularea simultan (acelai tir de stimul. n aceeai zon), simetric, asigur o mai rapid reeducare sen- ziti\ - mai ales n exerciiile pentru refacerea stereognoziei, stimularea
bilateral simetric (cu ochii acoperii) este deosebit de util.
2. In ordine, reeducarea sensibilitii se ncepe cu antrenarea sensibilitii la presiune-durere a propriocepiei i kinesteziei; se continu cu sensibilitatea termic (nti la rece, apoi la cald).
Cnd exist semne ale unui nceput de refacere pentru recepia elementar. se introduc n paralel exerciiile stereognozice. Vor fi oferite pentru recunoatere obiecte uzuale bine cunoscute, apoi, treptat, obiecte mai deosebite sau
confecionate specia] pentru reeducarea sensibilitii.
Cea mai mare parte a programului de reeducare sensitiv este ocupat cu exerciiile stereognozice; obinerea unui progres n aceast directe va determina trecerea la un sistem de reeducare mai complex, i anume incorporarea funciei
motorii n contextul antrenamentului sensitiv V. B. Nlountcastle). Acest gen de exerciii sunt copiate dup activitatea zilnic obinuit (apucarea unui obiect de pe mas, scoaterea obiectelor din- tr-o cutie sau dintr-un sertar, nvrtirea unor
robinete, butoane etc., rsfoirea unei cri etc ).
\
-.P
Reinervarea sensitiv - ca i cea motorie de altfel - se poate face aberant, astfel nct pacientul va simi stimulul sensitiv ntr-o alt zon dect cea excitat. Aceast deficien de reinervare poate fi reeducat cu rbdare att din partea
kinctoterapcutului, ct i a pacientului. Se procedeaz astfel: as. lentul excit un punct pe piele, iar pacientul, cu ochii nchii, precizeaz unde a simit excitaia i natura acesteia (atingere sau nepare). Deschide apoi ochii i privete locul
unde asistentul excit din nou. Dup aceea, nchide din nou ochii, iar asistentul excit acelai loc - se repet de 3- 4 or; excitaia pe acelai loc; cu aceeai tehnic sunt excitate apoi i alte 4 ti ele Ircptat pacientul i va reface harta
sensibilitii" teritoriului Jectat. realiznd un nou corespondent Intre locul excitaiei i recepia corti- caft.

Reeducaica sensibilitii trebuie s-i gseasc acelai loc ecupciarca funcionat, ca i reeducarea mobilitii.
important n
Evaluare
303
9.4.
EVALURI MIXTE AHALITICO-GLOBALE
Anumite funcii ale omului sau anumite stri patologice conturate in sindroame pot beneficia de evaluri particulare care conin att elemente analitice de evideniere a infirmitii (impainnent), ct i sintetice care refect incapacitatea
(disability) determinat asupra individului, precum i eventualul handicap.
Evaluarea mersului este un exemplu clasic al acestui gen de evaluare. Mai adugm: evaluarea prehensiunii, a capacitii de comunicare i altele, iar din sfera sindroamelor amintim: lombosacralgia, spasticitatea. dispneea, rigiditatea,
amputaii etc.
n continuare, se vor descrie doar problemele de evaluare ale mersului, acesta reprezentnd n ansamblul funciilor umane un loc de prim linie.
9.4.1.
Evaluarea mersului
Importana evalurii mersului este tripl. Pe de o pane pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni punnd n unele cazuri chiar diagnosticul. Prof. Gh. Marinescu a fost primul care a neles valoarea studierii mersului
patologic la bolnavii neurologici pentru stabilirea diagnosticului. n al doilea rnd, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare
A

asupra crora se va concentra planul de recuperare, hi al treilea rnd. nu trebuie uitat c mersul este una din principalele metode kinetice n recuperarea multor deficite.
Steindler definete mersul ca bipedalism alternativ*' cci intr-adevr mersul este format dintr-o alternan de micri i poziii de sprijin aie care unui membru pelvin, pe care le repet apoi identic cellalt membru.
Se consider ciclu de pit**, ca unitate de msur a mersului, distana ntre punctul de contact cu solul al unui picior i urmtorul punct de contact al aceluiai picior. Pasul* 4 este distana intre punctul de contact ai unui picior (stng)
i punctul de contact al celuilalt picior ^drept! Dec; un ciclu de pit** are 2 pai.
Iat care sunt parametrii mersului:
Lungimea pasului este cca 38-40 cm (ntre vrful piciorului din spate i clciul celui din fa) sau 70-80 cm msurat ntre linia de mijloc a piciorului;
Lungimea unui ciclu este de cca 150-160 cm vie ia clciul puntului pas la vrful celui de al doilea;
Distana ntre picioare la nivelul solului este S ou * 3.5 cm.
Ritmul de mers 90-120 pat/min;
Unghiul ile deviaie in afar a pictorului fa de linia dt capt imaginar dintre picioare pe direcia de mers este
\
304
Bazele teoretice f/ practice ale kinetoterapiei
Un ciclu dureaz 1,05 0,10 sec;
Viteza de traversare a unei strzi 1,4 m/sec;
Consumul energetic n mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o vitez de 60--5 m niin sau 4.3 kcal/min considernd 80 m/min mersul cel mai econom.
Mersul are trei momente funcionale de baz:
1.
Sprijin pe ambele picioare;
2.
Sprijin pe un picior;
3.
Balansul sau avansarea unui picior.
Cum primele 2 momente nseamn perioad de sprijin pe sol se consider c ciclul de mers este format din dou perioade distincte:

sprijinul;

balansul (oscilarea, pendularea).


Sprijinul este mprit n urmtoarele faze: contactul iniial (cu clciul), ncrcarea, sprijinul median (cu mijlocul tlpii), terminarea sprijinului (ncrcare spre antepicior), desprinderea (de sol).
Balansul este i el mprit n: oscilaia iniial, oscilaia de mijloc i cea terminal.
Intr-o form comprimat a acestor faze se consider suficient pentru evaluare existena a patru secvene:
a)
Atacul cu talonul
b)
Poziia medie de sprijin
c)
Desprinderea
d)
Pendularea.

In mersul normal, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin i 40% de balans.
Iat - desfurat - care sunt procentele de durat dintr-un ciclu ntreg (100%) a diverselor secvene:

0% ncepe atacul cu clciul

15% sprijin pe tot piciorul

30% clciul prsete solul


45% sprijin pe antepicior (n momentul n care oldul i genunchiul se fecteaz pentru a accelera nceputul pendulrii - vezi mai departe)
60% desprinderea degetelor de la sol cu terminarea perioadei de sprijin i nceperea celei de balans

fr procent mijlocul perioadei de pendulare cnd se produce dorsifexia piciorului

100% clciul revine din nou pe sol.


Din cele 40 procente de sprijin dintr-un ciclu dublul sprijin (ambele nLkOiC) dureaz 11-20% aceast durat variind foarte mult n funcie de vi- icza de mer scznd cu creterea vitezei i ajungnd ca n alergare s nu nuii existe deloc
v
dublu sprijin.
*^
[te altfel, aceasta este diferena ntre mers (mar) i alergare.
Analiza k inc mai c a mersului arat c exist 6 micri determinante . ie mersului rotaia pelvisului, nclinarea pelvigului, fexia genunchiului, mj- -arca piciorului i g/t ichilftui, deplasarea lateral a pd visului.
Evaluare
305
Primele cinci micri au un important rol n controlul deplasrii centrului de greutate al corpului (vezi mai departe).
Desigur c n mers se produc i alte micri, ale trunchiului, capului, balansul braelor, dar acestea nu determin kincmatica mersului, ci doar o urmeaz.
1.
Rotarea pelvisului n mers este de 4 ntr-o direcie i 4 in cealalt direcie, deci pelvisu! roteaz cu 8 n total. Rotaia devine maxim ntr-o parte (pe partea de pendulare) n momentul dublului sprijin adic in momentul n
care centrul de greutate este cel mai cobort pe curba sinusoid pe care o descrie n mers.
Rotaia pelvisului ridic cel mai cobort nivel al centrului de greutate al corpului cu aproape 10 cm.
2.
nclinarea (bascularea) pelvisului se produce n sprijinul pe tot piciorul. Pelvisul cade cu 4-5 pe partea membrului n balans antrennd i centrul de greutate al corpului. Cderea pelvisului ete contrabalansat de abduc- torii
membrului de sprijin. Deoarece membrul n pendulare are oldul i genunchiul fectai, acest fapt blocheaz cderea centrului de greutate (care se af pe o linie ce trece printre cele dou coxofemurale).
3.
Flexia genunchiului apare tot n momentul de sprijin pe tot piciorul, cnd de la extensia complet a genunchiului n momentul contactului cu clciul se produce apoi n sprijinul de mijloc o fexie de 15^ a genunchiului cane
va pregti apoi desprinderea. Aceast fexie coboar centrul de gravitate.
Cele trei micri de pn acum realizeaz o reducere a micrilor centrului de greutate al corpului cu cca 5 cm.
4.
Micarea piciorului i genunchiului aduce, de asemenea, o amorsare a curbei sinusoidale tot cu cca 5 cm. Glezna pivoteaz pe clciul posterior n faza iniial de contact ca apoi punctul de pivotare s avanseze spre piciorul
anterior n faza de sfrit a sprijinului. Aceast aciune determin o ridicare a centrului de gravitate chiar n momentul n care el era cobort n punctul cel mai de jos.
Astfel genunchiul (vezi pct. 3) i piciorul realizeaz o netezire a cu:be: sinusoidale fcut de micrile pe vertical ale centrului de greutate
5.
Deplasarea lateral a pelvisului respectiv micarea pe un plan orizontal al centrului de gravitate se face spre piciorul de sprijin cci firul de plumb trebuie s cad pe acest picior (momentul unipoda! Aceasta ndeamn c
centru] de greutate trebuie s treac cnd pe stnga cnd pe dreapta pe piciorul respectiv de sprijin. Aceast micare totalizeaz cam 15 cm.
Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului n combinaie cu adduc- ia oldului plaseaz picioarele unul lng altul. Dac aceste corecturi nu a exista, distana minim ntre picioare ar li egal cu limea pelvisului n lateralele cruia
sunt plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasrile laterale ale bazinului O legnare ns de cca 5 cm este totui necesar.
Aadar, centrul de gravitate nu desene o micate smusoidai dcai ne vertical, ci i una |>c orizontal (dreapta stnga).
306
Muzele teoretice i practice ale kinetoterapiei
in momentul dubiului sprijin centrul de gravitate este pe mijloc n punctul cel mai de jos. In sprijin pe un picior el se urc n punctul cel mai de sus i cel mai lateral izat (micarea pe orizontal).
Dar chiai n momentul n care centrul de greutate este cel mai ridicat (sprijinul complet pe un picior) nlimea total a corpului este mai mic dect n stnd ortostatic. Aceasta datorit fectrii genunchiului i nclinrii pelvisului n
micare.
in mod curios, n alergare, el este n cel mai nalt punct n faza de ..zbor" (cnd amndou picioarele sunt n aer) i n punctul cel mai de jos n faza de sprijin complet pe un picior.
n mers membrul inferior este supus la rotaii importante de cca 25 provenite din rotaiile: pel vis 8; femur 8; tibie 9. De la nceputul ciclului atacul cu clciul) i pn la desprindere se produce o rotaie intern caie atinge maximum
n mijlocul fazei de sprijin. Apoi rotaia se inverseaz rapid spre extern din momentul terminrii sprijinului. n mersul pe nisip ud acesta este momentul n care piciorul arunc nisipul.
De ce este important aceast analiz kinematic a mersului? Deoarece ea este in strns corelare cu consumul energetic din timpul mersului. Con- sumul energetic determin apariia oboselii la mers. El este n raport direct cu
micrile centrului de greutate n sus i jos i pe orizontal. Cu ct aceste micri vor fi mai ample, cu att consumul energetic va fi mai mare.
Cea mai mic energie s-ar consuma cnd alunecm pe roi sau pe patine deoarece centrul de greutate are n acest caz o traiectorie paralel cu solul.
Aa cum se tie, centrul de greutate al corpului se af cam n dreptul .ertebrei a 2-a sacrate la 5 cm mai anterior. Micarea lui este n mod normai cam de 5 cm pe axul vertical i tot de 5 cm pe cel orizontal, adic chiar mai puin de
jumtate din ct ar fi putut fi dac nu ar exista cele 6 rrn>cri determinante ale mersului. n lipsa lor, micrile centrului ar depi
10 cm.
Ti I- | i> N tu* j
Desigur c amplitudinea micrilor variaz n mod normal cu nlimea i lungimea pasului individului, dar indiferent de valoarea acestei amplitudini ea rmne tot jumtate fa de ce ar putea fi.
Exist dou momente de consum energetic maxim n timpul ciclului dc mers:
a> n faza de pendulare spre finalul ci cnd se instaleaz o deceleraie a ntregului corp care era pornit spre o micare nainte;
bj In momentul atingerii solului cu clciul se realizeaz o absorbie de energie, centrul de greutate avnd tendina s se deplaseze nainte n continuare.
Exist o impresie greit c mersul cu bastonul sau crje determin o scdere a consumului energetic al mersului. m A .vr*,>
Un subiect sntos caic merge cu baston sau crje cu ncrcare parial a unui membru consum de fapt cu 18-36% mai mult energic pe unitatea de distan Mcisul in crje cu sprijin de antebra fr ncrcarea deloc .i
Evaluare
307
membrului cere o cretere de energie cu 41-61%. Acelai consum crescut i cnd se utilizeaz crje axilare.
Dac analiza kinematic a mersului a demonstrat micrile i consumul energetic date de aceste micri este necesar i o scurt analiz kinetic adic un studiu despre forele musculare care realizeaz de fapt micrile membrelor

inferioare. Astfel:
n faza de atac cu clciul cei mai activi muchi sunt tibialul anterior i peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este i el activat ca i abduc- torii i adductorii coxofemurali.
- n faza de sprijin sunt activai muchii gambei (inclusiv inversorii i eversorii piciorului) mai ales n jumtatea a 2-a a acestor faze fn prima jumtate fesierul mare este activat.
n faza de pendulare intr n joc ischiogambierii, iar la nceput i
adductorii coapsei.
Evaluarea mersului sa va realiza aadar pe baza analizei kinematicii i kineticii mersului. Parametrii mersului descrii mai nainte vor fi urmrii cu atenie^ i cuantificai.
n continuare prezentm pe cele 4 faze ale mersului pornind de :a schema normal, posibilele perturbri ivite i ce evaluri trebuie fcute pentru a nelege cauzele acestor tulburri.
Faza 1: atacul cu talonul (fg. 9.5.)

Capul i trunchiul, verticale; braul opus este proiectat nainte;

Bazinul face o uoar rotaie anterioar;

Genunchiul membrului de atac este extins;

Piciorul respectiv este n unghi drept cu gamba.


Perturbri ale fazei I:
- Capul i trunchiul se apleac nainte.
Se controleaz: extensorii genunchiului.
- Trunchiul alunec spre dreapta i oldul se roteaz extern - pasui se scurteaz.
Se controleaz: rotatorii interni ai oldului, extensorii genunchiului i eversorii piciorului.
Bazinul se roteaz posterior.
Se controleaz: extensorii oldului i fexorii coapsei (evaluarea mrimii pasului).
oldul n abducie.
Se controleaz: adductorii.
Genunchiul n extensie blocat sau n hiperextensie.
Se controleaz: extensorii i fexorii genunchiului.
Piciorul este pe plat, pe sol (cderea antepiciorului)
Sc controleaz: fexorii dorsali ai pictorului.
Faza a Il-a: poziia medie.

Capul i trunchiul verticale;

Braele apropiate de axa corpului;

Bazinul foarte uor rotat antenei i uor nclinat spre stnga.


30S
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
A

5 Fneie mersului: o - faza I = atacul cu talonul; b - faza a II-a = poziia medie; c faza a ID-a = desprinderea de sol; d - faza a IV-a = balansul.

Coapsa dreapt moderat rotat extern;

Genunchiul drept extins, iar cel stng uor fectat.


Perturbri ale fazei a II-a:
- Capul i trunchiul se apleac nainte, cu o rotaie anterioar crescut a bazinului.
Se controleaz: extensorii genunchiului.
Capul i trunchiul se apleac ndrt, cu o rotaie posterioar a bazinului
Se controleaz extensorii oldului.
Capul i trunchiul se apleac spre dreapta, bazinul se ridic pc putea stng, in timp ce braul drept se ndeprteaz de corp (mersul fesier ului mijlociu")*% .r#t |gj| fort
*>c controleaz abductorii coapsei drepte.
Bazurul este in rotaie anterioar exagerat.
Evaluare
309
Se controleaz: abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei.
- Bazinul este nclinat spre partea stng ('mersul tip Trendelen- burg).
Se controleaz: abductorii coapsei drepte.
oldul n rotaie extern exagerat.
Se controleaz: abductorii i rotatorii interni ai coapsei, extensorii genunchiului i eversorii gleznei.
Genunchiul n extensie sau n hiperextensie'.

Se controleaz: fexorii i extensorii genunchiului, fexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudinii fexiei dorsale a gleznei).
Genunchiul are o fexie exagerat.
Se controleaz: fexorii plantari ai gleznei.
Faza a IlI-a: desprinderea de sol a piciorului.
Capul i trunchiul verticale;
Braul drept naintea axului corpului, cu cotul uor fectat, braul stng uor ndrtul axului corpului, cu cotul extins;
Bazinul n rotaie anterioar;
Coapsa dreapt n uoar rotaie extern;
Genunchiul drept uor fectat;
Glezna dreapt n fexie plantar;
Piciorul se sprijin pe partea anterioar;
Degetele n extensie din MTF.
Perturbri ale fazei a 111-a:
- Braele sunt la distane diferite de axa corpului; coatele sunt fec- tate.
Se controleaz: fexorii plantari i extensorii coapsei i genunchiului.
Bazinul cu rotaie anterioar exagerat.
Se controleaz: abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei.
oldul n rotaie extern exagerat.
Se controleaz: fexorii plantari i extensorii coapsei i genunchiului.
- Genunchiul este parial fectat i/sau fexia plantar este limitata, glezna putnd Fi n dorsifexie.
Se controleaz: fexorii plantari.
Faza a IV-a: balansarea.
Capul i trunchiul, verticale;
Braele n apropierea axei corpului;
Bazinul cu foarte uoar rotaie anterioar;
oldul n uoar rotaie intern;
Coapsa i genunchiul drept fcctate;
Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin,
Piciorul in unghi drept pe gamb i uoi exersat
310
li azile teoretice i practice ale kinctotcrapiei
Perturbri ale fazei a IV-a:
Trunchiul alunec spre stnga, n timp ce bazinul se ridic pe dreapta.
Se controleaz: fexorii coapsei i genunchiului, fexorii dorsali ai sleznei.
- Bazinul rotat posterior.
Se controleaz: extensorii i fexorii coapsei, de verificat amplitudinea fexiei.
Coapsa ri abducie.
Se controleaz: fexorii coapsei i genunchiului, ca i fexorii dorsali ai piciorului; de verificat amplitudinea adduciei i fexiei coapsei, ca i fexia genunchiului.
oldul n rotaie extern.
Se controleaz: rotatorii interni ai coapsei i eversorii piciorului.
- Flexia coapsei i a gambei este exagerat, iar antepiciorul cade (stepaj).
Se controleaz: fexorii dorsali ai piciorului.
Degetele se trsc pe sol.
Se controleaz: fexorii coapsei, gambei i cei dorsali ai piciorului.
Exist o clasificare a mersului disfuncional n dou mari categorii: mers nedureros i mers dureros.
A.
Mersul nedureros se subclasific n:
1.
Mers osteogenic
2.
Mers artrogenic
3.
Mers miogenic
4.
Mers neurogenic
5.
Mers senil
Se nelege c denumirile au la baz structura care este afectat perturbnd mersul.
In mersul nedureros este afectat mai ales aspectul mersului dect ritmul lui.
B.
Mersul dureros
Are in special perturbat ritmul de mers dect aspectul mersului. Aceast perturbare este dat de transferul rapid al greutii corpului de pe membrul
inferior dureros pe cel sntos.
Dac durerea este foarte mare se merge cu oldul, genunchiul, piciorul fceti. se pune uor piciorul pe pmnt i se opie" repede pe cellalt
picior.
t
j* fecu' 1 s
In general mersul patologic se datoreaz inegalitii membrelor, limitrii mobilitii articulare, instabilitii articulare, paraliziilor, ataxiei, durerilor.
Exist cteva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru unele boi hva) ja/ea acestor tipuri de mers reprezint practic observarea i cunoaterea simptomatologiei bolilor respective. r J
*
Descriem in continuare cteva astfel de tipuri de mers patologic:
Evaluare
311

Mersul dureros a fost descris mai sus.

Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv fexie a oldului i genunchiului pentru a atenua un membru inferior ..prea lung funcional", datorit cderii labei piciorului (n equin). Apare fie n pasticitatea gastrocnemianului, fie n paralizia dorsofiexorilor piciorului

Piciorul equin n faza de balans se datoreaz retracturii tendonulji achilian, spasticitii soleanului, gastrocnemianului sau tibialului posterior ;i scderii forei (parezei) tibialului anterior.

Genunchi recurvat n faza de susinere apare n contractura fexori- lor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea fexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului;

Mersul cu semnul Trendelenburg, nclinarea lateral a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare n scderea forei abductorilor oldul-: ?i n durerea de old n mers.
Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra).

Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat spre spate ("pentru a mpiedica cderea nainte) ce apare n paralizia extensorilor oldului;

Mers trit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu meninerea unui uor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever etc.

Mers bradikinetic, rigid (ca n parkinson) este un mers cu pai mici. epeni etc.
Observarea se face prin o testare standardizat: bolnavul st pe scaun - se ridic - ncepe s mearg (iniierea mersului) - merge 10 m - se ntoarce 180 - merge pn Ia scaun - se aeaz.
n ultimii 10-12 ani studiile asupra mersului s-au nmulit, cci se d o importan tot mai mare patologiei i, respectiv, recuperrii mersului. Nu numai pentru faptul n sine, deoarece mersul asigur independena indhidu- lui, ci i pentru
c un mers patologic va determina n mod sigur decompen- sri funcionale att ale membrului inferior (articulaia genunchiului, o :du- lui) ct i coloanei. S-a creat pentru aceste studii o aparatur electronic sofisticat care practic
urmrete 2 elemente. Pe de o parte micrile bazinului, ale articulaiei membrului, micrile fiecrui segment, ca i \alcarej parametrilor ciclului de mers. Se realizeaz prin radiocinematografierc sau tehnici similare. Pe de alt parte, se
analizeaz modalitatea de transmitere a presiunii corpului pe diverse puncte ale tlpii. Aceast presogram reaiizat dintr-un numr foarte mare de puncte creeaz i posibilitatea unei ortejri corecte a piciorului.
O serie de alte date teoretice i practice de analiz a mersului vor nuii putea fi gsite n diverse alte capitole ale acestei monografii.
C a p i t o Iul 10
EXERCIIUL AEROBIC I ANTRENAMENTUL LA EFORT*
10.1.
DEFINIREA TERMENILOR ...................................
10 1 i Fitness
0 1 2 Rezistena generala
(andurana) ......................................................................
iC i 3 Consumul maxim de 02
*0*4 Antrenarea ...............................................................
10 1.5 Adaptarea .............................................................
*0 * Consumul miocardic maxim de 02 .......................
iOLi.7 Decondiionarea ..................................................
10 1 8 Dezantrenarea .....................................................
102. PROCESUL ENERGETIC ...........................................
*0 2 1 Sisteme energetice .............................................
102.1.1.
Sistemul ATP-PC 102.12 Sslemu/ glicoStic
ana e robie .....................................................................
102.1 3. Sistemul aerobic *02*4 Recrutarea unitilor motorii .... 10 2 2 Raportul energetic cost/ eficieni
0 0 00
10.3.
RSPUNSURI FIZIOLOGICE LA
EXERCIIU AEROBIC........................................................
10 3 1 Rspuns metabolic celular local .........................

10 3 2 Rspunsul c ard iov ase u10 3 3 Rspunsul respiratoriu ..


10.4 AOAPTARILE FIZIOLOGICE ......................................
10 4 1 Adaptrile metabolice ...
10 4 1.1 Schimbri n repaua ...............................................................................
10 4 12 Schimbri ce a
par In efori .....................................................................
*0 4 2 Adaptri cardiovasculare 10 4 2 1 Schtmbn In re- f*tuo
~
314
314
315 315
315
316
316
317 317 317 317
317
318 318
318
319
321
322
323
324
325
326
326
326
327
32/
10.422. Schimbri ce apar n efort ....................................................................... 328
10.4.3.
Adaptri
respiratorii .................... 330
10.4.3.1.
Schimbri n-repaus ...... 330
10.4.3.2.
Schimbri ce apar n efori ....................................................................... 330
10.4.4.
Alte adaptri ...................................... 331
10.4.4.1.
Modificri sanguine ....... 331
10.4.4.2.
Modificri constituionale 332
10.4.4.3.
Modificri de aclimatizare....................................................................
332
10.4.4.4.
Modificri metabolice .... 334
10.4.4.5.
Modificri psihice 334
10.5. EXERCIIUL AEROBIC IN ASISTENA MEDICAL
335
10.5.1.
Antrenamentul la bolna
vii imobilizai sau la sedentari .......................................... 336
10.52. Antrenamentul la vrstnici .................................... 338
10.5.3.
Antrenamentul la cardiovasculari ...... 339
10 5.4. Antrenamentul la bronhopulmonari ..................................................................... 342
10 5.5. Antrenamentul n boala
canceroas ....................................................................... 343
10.5.6.
Antrenamentul n bolile
psihice............................................................................... 344
10.6. DEZANTRENAREA ................................................ 344
10.7. TEHNICA EXERCIIILOR AEROBICE ......... 345
10.7.1.
Intensitatea ........................................ 346
A"-** lamuri v a la sf:r>vt o y xA despre
anarroblr".
Exerciiul aerobic i antrenamentul ta efort
313
10.7.2. Durata............................................ 347
10.7.6.3. Antrenament ae10.7.3.
10.7.4.

Frecvena .......................................
Modul de antrenament..

10.7.5.

Programe de antrenament ..............................................

348
348

robie pentru riex 'Mita te ...................

356

350

10.8. TESTAREA EXEROItLOR AERO


BICE ... ............................................................

357

10.8.1. Cum testm?

357

10.7.5.1. Perioada de nctzire........................


10.7.5.2. Perioada do

350

exerafii aerobice
propriu-ziso ...............

sau de vrst
351

10.7.5.3. Perioada do rare .............................


10.7.6.

Modele practice de antrenament......................................

352

persoane vrt-

353

nice i pentru
bolnavi.......................

357

358

10.8.1.3. Testare pentru


353

10.7.6.2. Antrenament aerobie pentru anduranf......................

medie sntoase
10 8.1.2. Testare pentru

10.7.6.1. Antrenament aerobie pentru for

10.8.1.1. Testare pentru


persoane tinere

355

sportivi

359

10.8.2. Ce testm?.........................................

362

10.9. EXERCIIUL ANAEROBIOTtC


(ANEXA) .........................................................

364

*Xinetoterapia nu se adreseaz numai unui teritoriu localizat, unui segment al corpului, unui grup muscular sau unei articulaii i nici nu se rezuma sub raport funcional n a crete mobilitatea articular, fora i rezistena unor muchi
sau coordonarea micrilor unor segmente.
Toate capitolele de pn acum au privit bazele teoretice i practice aJe kinetoterapiei mai ales prin prisma sistemului articulaiei unice** fr s se preocupe de infuena acesteia asupra organismului n general.
Dar kinetoterapia se poate adresa, de asemenea, prin intermediu] aparatului locomotor i altor aparate i sisteme (cardiovascular, respirator, metabolic etc.) a cror funcie o ntreine, o amelioreaz sau redreseaz. n acelari timp,
kinetoterapia poate infuena organismul ntreg privit ca o entitate, ndeplinind aceleai obiective de ntreinere, ameliorare sau refacere a funcie: integrative, respectiv a strii de sntate* 4. Desigur c acest ultim obiectiv kinetoterapia l
realizeaz prin sumarea tuturor efectelor pozitive ale ei asupra aparatelor i sistemelor de mai sus.
Prin aceast infuen kinetoterapia i realizeaz efectele profilactice, terapeutice i de recuperare asupra organismului ntreg sau doar asupra unor aparate i sisteme.
n acest mod, kinetoterapia i gsete un loc de baz n asistena unor boli cronice (n special) ale aparatului cardiovascular, respirator, a unor boii metabolice sau a unor boli psihice etc.. dup cum reprezint un element major n
profilaxia sau tratarea" sedentarismului, a btrneii, respeci* a ceea ce numim decondiionarea* 4 organismului. n sfrit, tot prin mijloacele kinetoterapiei se realizeaz creterea capacitii de munc, creterea paner- manclor fizice i
psihice ale individului sau a strii de bine'*
Prezentul capitol se nscrie n cadru! acestui 10I general pe caic l aie kinetoterapia.

314
Razele teoretice si practice ale kinetoterapiei
in acest cadru vom afecta un subcapitol numai problemelor legate de efectele medicale ale acesteia, adic despre tiina antrenamentului medical" cum o numete Haber P.
*
**
S-a spus c micarea este via" i mai adugm noi sntate". Aceast aseriune ridic ns logic ntrebrile: Care micare? Ct micare?4' m.fn ce condiii de micare?"
La aceste ntrebri vom ncerca s rspundem n acest capitol ca i la ntrebarea de baz: cum" realizeaz micarea starea de sntate?
10.1.
DEFINIREA TERMENILOR
10.1.1.
Fitness
Este un termen mult utilizat, mai ales n ultimul timp, dar departe de a fi bine definit i uniform neles. Stricto sensum este un termen general care indic nivelul de funcionare a sistemului cardiovascular ca rezultat al unor rezerve
energetice nalte. Exprimarea strict a fitnessului se face prin aloarea capacitii consumului maxim de 0 2 (V02 max), ntre cele 2 noiuni existnd un raport direct. De asemenea, un alt raport direct se stabilete ntre riscul cardiac care
scade pe msur ce crete V02 max. Largo sensum se refer Ia performana optim a organismului i la starea lui de bine.
Se poate \orbi de nivele'* de fitness ce sunt determinate de vrst, sex, ereditate, grad de inactivitate sau antrenament, stare de boal etc.
Un nivel de fitness este dependent de 0-> transportat la nivelul maselor u*cuare n activitate, precum i de eficiena muchilor de a utiliza acest 0 2.
Fitnessul unui atlet nseamn performana de a alerga o lung distan intr-un anumit timp.
Fitnessul unui adult obinuit nseamn activitatea lui fizic la sfritul zilei de munc sau la sfritul sptmnii.
Pentru un vrstnic, fitness reprezint capacitatea lui de independen n cas. de a urca scri, de a merge pc jos distane mai mari sau de a munci in gradin de <J merge cu bicicleta, sau a nota etc. (dac toate acestea din urm ie
fcea nainte).
Pentru un elev sau student (nesportiv) fitness nseamn participarea lui zilnic ia programul de activiti mentale i fizice cerute de coal.
Iun-: u. este dependent de rezistena general a organismului. S-a ncercai o standardizare de testare a nivelului fitnessului prin alergare: fie a distanei paicuise in 12 ruin. fie a timpului obinut ntr-o alergare de 2,5 km Lhte
incontestabil o iri'xialitate ultia simplist de a testa firnessul (se va reveni asupi.i testJiic#f).
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
315
10.1.2.
Rezistena general (andurana)
Este considerat msura fitnessului i este definit drept ..capacitatea de lucru pentru perioade lungi de timp fr s apar oboseala".
Andurana este dependent de funcia pulmonar, de capacitatea de transport a O? de ctre snge, de funcia cardiac, de capacitatea esuturilor de a extrage 0 2 i de potenialul oxidativ muscular.
Dei puin cam simplist, andurana general a organismului este considerat sinonim cu andurana cardiac.
Exist i o anduran muscular (local) despre care s-a vorbit ntr-un alt capitol.
10.1.3.
Consumul maxim de 02 (V02 max)
VO2 max se refer la capacitatea aerobic maxim sau puterea aerobic maxim i reprezint capacitatea rezistenei cardiovasculare. V02 max este cel mai bun indice de apreciere a rezervelor cardiovasculare i a ft- nessului fizic.
Intr-adevr aa-numitul fitness aerobic" este cel mai bine apreciat, cuantificat, pe baza msurrii VO2 max care ne arat valoarea transportului i utilizrii O2 de ctre organism.
Aa-numita anduran aerobic" nu se msoar prin V02 max. ci prin abilitatea de a putea executa un travaliu prelungit. Valoarea V02 max fiind doar o component a performanei rezistenei organismului.
Prin aceast prism a V02 max, se consider c ..fitnessul aerobic" i andurana aerobic" sunt 2 componente separate ale ..metabolismului aerobic" - motiv pentru care s-a propus utilizarea expresiei de ..fitness anduran aerobic"
ca proces integrativ favorabil pe multiple planuri ale organismului (creterea strii de sntate, a capacitii de efort i munc, a performanei sportive, a profilaxiei unor boli etc.). (Chandler TJ. 1994).
VO2 max reprezint consumul n ml de 02 pe minut. El este definit prin formul matematic astfel: V02 max/ml/min = ritm cardiac \ volum cardiac btaie (ml) x diferena (a-v)02 (ml/dl snge).
VO2 max variaz n funcie de sex, vrst, ereditate, stare de boal Dac funcia pulmonar este normal ea nu poate reprezenta un factor limitativ (n caz de efort) a V02 max. n schimb, capacitatea cardio*ascuiai este principalul
factor limitativ al V02 max n efort. I n al 2-lea factor este posibilitatea muchiului de a extrage 02 din snge. VO> max poate ti crescut prin exerciii de antrenare (conditioning exercises").
10.1.4. Antrenarea
Antrenarea (conditioning) este creterea capacitii energetice musculare prin intermediul unui program de exerciii, al unui efort
316
Razele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Pentru ca acest program s realizeze efectiv o antrenare, el trebuie s aib o suficient intensitate, durat i frecven.
Antrenarea realizeaz o adaptare a organismului la efort i se concretizeaz prin creterea nivelului de anduran.
10.1.5. Adaptarea
Adaptarea este un proces ndelungat care se produce n urma antrenamentului i se refect n sistemul cardiovascular i muscular prin performan crescut la un travaliu i o cretere a rezistenei la oboseal.
Pentru a se produce adaptarea la efort sunt necesare cteva condiii:

Nivelul de fitness iniial care determin capacitatea organismului de a se adapta. Dac se pleac de la un nivel mic va fi necesar un antrenament mai susinut pentru a se realiza adaptarea.

Dac se pleac de la un nivel de fitness mai nalt va fi necesar un antrenament la intensiti mai mari ca s pim ntr-un nivel superior.
Pragul stimulului de antrenament (intensitate, durat, frecven) este ioane . anabil in funcie de individ i nivelul lui de fitness iniial i va trebui determinat la nceputul antrenamentului.
10.1.6.
Consumul miocardic maxim de 02 (mV02)
:
Se sublinia mai sus prioritatea cardiovascular n instalarea nivelului de rezisten al organismului, al fitnessului, ca i rolul acesteia n antrenament i adaptare.
'
Pentru activitatea normal a cordului un consum adecvat de O2 al mio
cardului este condiie sine qua non.
Necesitile de O2 ale cordului sunt comandate de: ritmul cardiac, presiunea arterial, tensiunea din peretele ventricular stng, capacitatea contrac- ui a cordului.
Aportul de Oj la cord este dependent de coninutul (presiunea) n O; a ngeiiui arterial de disocierea O2 hemoglobinic, de valoarea circulaiei coronariene (care ia rndul ci este determinat de presiunea diastolic din aort durata diastoiei,
rezistena la fux coronarian, de circulaia colateral).
Un cord normal care face fa solicitrilor fizice realizeaz permanent ui cu ihbru intre cererea de ()j i aportul dc O2 chiar n eforturi maximale.
Pierderea acestui echilibru determin instalarea ischemici cardiace.
Dac un cord are capacitatea de a extrage 70-75% din sngele arte
rial in timpul repausului trebuie * considerm c n efort surplusul de O, cerut M? realizeaz prin creterea circulaiei coronariene* - i
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
317
10.1.7. Decondiionarea
Pierderea antrenamentului i deci a adaptrii o numim decondiionare i apare printr-un repaus prelungit necesar n anumite boli, dar i datorit sedentarismului ca stil de via al unui individ. n acest capitol decondiionarea (mai ales
sindromul de decondiionare al btrnilor) va fi discutat mai ales sub aspectul de indicaie major a antrenamentului aerobic.
10.1.8. Dezantrenarea
Este de fapt tot o decondiionare dar care apare la persoanele (sau sportivii) care, dup sptmni i luni de zile de antrenament aerobic, ii crescuser performana fizic (V0 2 max crescut, funcia cardiac mbuntit, capacitatea
oxidativ a musculaturii scheletice crescut etc.) i dintr-un moi, sau altul opresc orice exerciiu aerobic. In decurs doar de cteva sptmni se pierde o mare parte din nivelul de fitness i anduran obinute.
Despre dezantrenare se va mai discuta ntr-un subcapitol special vezi mai departe).
10.2.
PROCESUL EHERGETIC
Despre modalitile utilizate de muchi pentru a-i procura energia necesar activitii Iui s-a mai discutat ntr-un alt capitol al prezentei monografii
Aici vom rezuma sistemele energetice ale organismului insistnd pe modul n care aceste sisteme particip la activitatea fizic general a organismului.
10.2.1.
Sisteme energetice
Sunt sisteme metabolice (dar nu numai) care pe baza unor reacii biochimice elibereaz energia necesar travaliului muscular. Combustibilul" specific pe care-l utilizeaz fibra muscular n activitatea de contracie a sa fiind
adenosintrifosfatul (ATP) care prin desfacere (ATP > ADP + P elibereaz energia necesar.
Intensitatea i durata unei activiti fizice sunt dependente de cantitatea de energie livrat, iar acest lucru l realizeaz ..sistemele energetice" ale organismului care sunt:
10.2.1.1.
Sistemul ATP - PC (adenosintrifbsfd:-fosfocredt:i:ij)
Fosfocreatinina este prima surs primele 30 sec. ale oricrui exerciiu
energetic care ..inti n foc" n intens \rderea ei nu necesit 02
318
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Fosfbcreatinina ca i ATP sunt stocate n celula muscular, stocurile refcn- du-se n perioadele de repaus muscular.
Dei capacitatea maxim a sistemului este mic (0,7 moli ATP), puterea lui este mare (3,7 moli ATP/min).
Aadar, acest sistem energetic furnizeaz energie doar n momente de activiti fizice scurte i rapide.
10.2.1.2.
Sistemul glicolitic anaerobic
Sursa energetic a acestui sistem este glicogenul (glucoza) i nu necesita C>2 pentru a aciona. Intr n activitate imediat dup primele 30 sec de ia nceputul activitii fizice, avnd i el o durat scurt de activitate (circa 60 seci,
producnd n final acid lactic ca deeu*4 al activitii musculare. Capacitatea maxim a sistemului este intermediar, reprezentnd 1,2 moli ATP M tot intermediar este i puterea sistemului (1,6 moli ATP pe min).
Eforturile intense de scurt durat i iau energia din sistemul anaerobic. mod\ pentru care exerciiile respective poart numele de anaerobice*4 pentru a fi deosebite de cele aerobice*4 (vezi anexa*4 de la sfritul capitolului).
10.2.1.3.
Sistemul aerobic
Este sistemul energetic care st la baza antrenamentului aerobic, dar nu nseamn c celelalte sisteme nu acioneaz (mai ales la nceputul programelor de exerciiu) pe durate scurte.
Sursele de energie ale acestui sistem sunt multiple: glicogen, grsimi, proteine, tocmai pentru c acesta este sistemul ce furnizeaz energie musculaturii in activiti prelungite (minute, ore).
Sistemul aerobic cere prezena O^. Capacitatea celulei musculare (a n itocondriilor) de a-1 metaboliza alturi de sursele energetice presupune o integritate perfect celular.
Capacitatea sistemului aerobic este foarte mare (90 moli ATP), puterea maxim fiind ins mic (1 mol ATP/min), ceea ce ne arat limita intensitii efortului, dar i posibilitile de durat ale lui.
Sistemul acesta energetic intr in funcie i devine predominant ncepnd cu al 2-lea minut al activitii fizice, dup arderea** produs de primele 2 sisteme.
10.2.1.4.
Recrutarea unitilor motorii
l>cugui c pare inadecvat introducerea principiului recrutrii UM (de taie s ,i dixuf.it pe larg inii un alt capitol) n contextul surselor energetice ale activitii fizice
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
319
Dar se tie c aceast recrutare este dependent de valoarea efortului ca i de tipul energetic al efortului prin capacitatea diferit de punere n activitate (contracie) a diverselor fibre musculare. Sub acest raport reamintim c exist:
Fibre tip 1 (tonice, roii), fibre cu secus lent, care au un rspuns contracii lent la un stimul. Sunt bogate n mioglobin i numr de mito- condrii, avnd deci o capacitate oxidativ mare (aerobic), dar o capacitate
anaerobic mic. Aceste fibre sunt recrutate pentru realizarea rezistenei musculare, i se activeaz preferenial Ia exerciii cu intensiti mai mici.
Neuronii care Ie comand sunt mici, avnd un prag jos de activare.

Fibre tip 11 b (fazice, albe), fibre cu secus rapid, rspund rapid prin contracie, sunt srace n mioglobin i mitocondrii, i epuizeaz repede energia fiind utilizate pentru activiti fizice intense avnd o mare capacitate
glicolitic. Reprezint efectorul exerciiilor anaerobice.
Fibre tip II a, intermediare, avnd caractere combinate ale celorlalte 2 tipuri de fibre ceea ce face ca s participe att la exerciiile aerobice ct i anaerobice.
Aadar modalitatea de recrutare a UM respectiv a fibrelor musculare devine complementar tipurilor surselor de energie avnd o finalitate comun
Raportnd sursele de energie la activitatea fizic (exerciii fizice > putem contura un cadru al implicrilor funcionale realizate prin acest raport. Iat care ar fi aceste implicri:

O activitate fizic intens (secunde) folosit pentru cretere de for muscular a unui/unor grupe musculare se realizeaz prin sistemul energetic ATP-PC;

O activitate fizic intens, susinut 1-2 min i pe care o repetm dup 4-5 min de repaus (sau de reducere a intensitii) i are ca surs energetic sistemul ATP-PC i cel anaerobic;

O activitate fizic cu implicarea unor largi grupe musculare. !a o intensitate submaximal cu durat de 3-5 min repetat dup un repaus de cteva minute sau dup o reducere net a intensitii, activitate care are ca scop
att creterea de putere ct i de anduran, utilizeaz ca sursa energetic toate cele 3 sisteme (fosfocreatinin, anaerobic, aerobic).

O activitate fizic de intensitate submaximal care se desfoar cel puin 20-30 min i extrage energia n cel mai mare procent din sistemul aerobic avnd ca efect creterea rezistenei musculare i generale.

O activitate fizic care se prelungete mai mult este asigurat c prin metabolism energetic aerobic.
10.2.2.
Raportul energetic cost/eficien
Activitile fizice obinuite, profesionale sau sportive, poc f categorisite in uoare, medii sau grele pe baza costului energetic cerut de fiecare n pai te
320
Hazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Cum s-a artat i mai sus, activitatea muscular se realizeaz cu cheltuial (cost) energetic. Acest cost este n funcie de o serie de parametri, cum ar fi: mrimea masei musculare n activitate, intensitatea i durata acestei activi
ti. de abilitatea individului pentru o anumit activitate (un tietor de lemne consum mai puin energie dect un atlet la tierea unei cantiti de lemne), de nivelul de fitness, de starea de echilibru a SNC, de masa corporal etc.
Costul sau cheltuiala de energie pentru un efort este reprezentat i msurat de consumul de 0-> pe minut. Toate celelalte aprecieri ale costului energetic prin diveri parametri (de ex., prin valoarea ventilaiei sau prin ritmul cardiac
etc.) sunt reali numai n msura n care ei variaz linear cu consumul de 0->.
Costul energetic se exprim practic prin valori echivalente ale consumului de 0:. Exist 2 uniti n care se exprim consumul energetic:
a' Kilixaloria (caloria mare) = cantitatea de cldur necesar creterii cu 1 a unui kg de ap. Se tie c 5 kCal echivaleaz cu 1 1 0 2 consumat.
b)
Echivalentul metabolic (MET) = 02 (ml) consumat per kg de greutate corporal i minut. 1 MET = 3,5 ml 02/kg/min.
1 MET reprezint energia necesar sau costul metabolic al organismului afat ntr-un repaus complet.
Se consider activitate fizic uoar (ex. plimbarea cu 1,6 km/or sau ! mph i aceea care are un cost energetic de 4-7 ml 0 2/kg/min, adic 1 1/2- 2 MET sau 2 1/2 kCal/min.
O activitate fizic mai grea (ex. alergarea cu 8 km/or, sau 5 mph) necesit 25-28 ml Oylcg/min, adic 7-8 MET i 8-10 kCal/min.
Pentru a vorbi de eficien n cadrul unui sistem cu consum energetic, trebuie s raportm orice travaliu efectuat la valoarea consumului energetic necesitat.
Eficiena sistemului se exprim de obicei n procente astfel:
Eficiena (%) = travaliul [ef za* x 100
energia cheltuit
Travaliul este ceea ce a ieit44 din sistem, adic outputul, iar energia consumat ceea ce a intrat44 n sistem, adic inputul.
Se tie c travaliul (w) este produsul ntre for (F) i distan (D), *v = F / \j i se exprim n uniti de putere (P) adic travaliul pe unitatea de timp (P = w/t).
Travaliul este msurat n diferite moduri In funcie de specificul testului utilizat. Spic exemplu:
Testarea la covorul rulant: W = greutatea individului x distana pe
vertical pn la care s-ar ridica individul cnd merge - urcnd pe covorul
rulant nclinat,
Aceiai principiu de calcul la efortul de urcat trepte (testul scri); Testarea la bicicleta ergometric: W * distana (circumferina roii x iu de iertaii) x rezistena introdus la crgociclu.
in ceea cc plivete inputul sistemului energetic adic mrimea chel- tuicliloi e apreciaz consumul net de Oy P c* unitatea de timp, astfel:
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
321
Valoarea V02 de repaus pe unitatea de timp se scade din valoarea V02 consumat pe minut n perioada de steady-state.
Steady-state-ul este acea perioad de echilibru care se instaleaz dup un timp (relativ scurt) ntre intensitatea unui travaliu (rmas constant) i V0 2/min care nu mai crete.
Se tie c nregistrarea continu a V02 n timpul unui efort, a unei activiti fizice (constante ca intensitate) evideniaz o cretere treptat a V0 2 la nceputul efortului, 2-5 min, dup care V02/min rmne constant S-a intrat n steadystate.
Pentru ntreaga perioad de activitate fizic se va nmuli VOymin net cu durata n minute a activitii fizice.
Este uor de neles c, cu ct pentru o anumit activitate se va consuma mai mult 02, cu att eficiena travaliului va fi mai mic.
n general eficiena activitii musculaturii mari este de 20-25%, dar crete prin antrenament.
Exerciiul aerobic este, din acest punct de vedere, un antrenament mult mai bun pentru creterea eficienei activitii musculare dect exerciiul anaerobiotic.
10.3.
RSPUNSURI FIZIOLOGICE LA EXERCIIUL AEROBIC
n acest subcapitol ne vom referi la efectele imediate ale unui exerci- iu aerobic. Pot exista ns o varietate mare de astfel de exerciii sub raportul intensitii, a duratei lui precum i a modalitilor efecturii unui exerciiu aerobic. Din
acest punct de vedere componentele exerciiului pot varia ca procent ntre cele dinamice i statice, executate predominant cu membrele superioare sau cele inferioare, cu sau fr utilizarea trunchiului etc. Fr s mai vorbim de infuena
mediului n care se execut programul: n sal. n exterior, la ce temperatur i umiditate a mediului sau cu ce echipamente etc.
Dac mai adugm la aceste variabile i pe cele legate de individ (vrst, sex, stare de sntate, condiie psihic, abiliti etc.) ne dm seama de amploarea problemei.
In aceste condiii a vorbi de rspunsuri fiziologice standard este desigur hazardat dac nu chiar incorect. In acelai timp, din pcate, ar fi o imposibilitate s analizm aceste rspunsuri n funcie de toi parametrii de mai sus. Dei exist
o multitudine de studii asupra exerciiului aerobic n diverse condiii nu se poate spune c sunt epuizate toate variantele posibile i s-ar putea realiza un tablou definitiv al rspunsurilor fiziologice la exerciiul aerobic.
Cu toate acestea au fost conturate prin generalizare i integrare o serie de efecte ce apar dup exerciiile aerobice realizate n scop de antrenament (deci respectnd aceast cerin) n condiii de mediu iri.ti\ standard i executate de
indivizi sntoi aduli.
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Aceste efecte, important de cunoscut, trebuie considerate ca elemente fiziologice de pornire n aprecierea unor situaii particulare de execuie a exerciiilor (pacieni vrstnici etc.).
Le vom analiza subliniind ns i unele particulariti.
Exerciiul aerobic scond organismul din starea de repaus i intro- ducndu-1 ntr-un efort fizic are ca o prim i imediat consecin o cerere crescut energetic care nseamn V0 2 crescut dar i deeuri periferice (COi. acid lactic
etc.) n cantiti mai mari precum i cldur crescut la nivelul musculaturii n aciune. Toate acestea cer rapid o adaptare a sistemului circulator care s aduc 02 i substanele nutritive ctre celulele musculare n activitate i s preia
deeurile metabolice ca i excesul de cldur local.
Modificrile metabolice locale determinate de trecerea celulelor musculare de la starea de repaus la cea de activitate susinut reprezint de fapt semnalul ctre toate sistemele organismului (respirator, cardiovascular, hormonal,
neural, metabolic general) de a rspunde i apoi a se adapta strii nou create.
Privit n acest mod reacia fiziologic la exerciiul aerobic n liniile ei eseniale imediate poate fi apreciat la nivelul celular muscular, cardiovascular i respirator.
10.3.1.
Rspuns metabolic celular local
Pentru producerea energiei necesare contraciei musculare consumul de 02 crescut este esenial. Acest 02 suplimentar este asigurat att de aport suplimentar circulator (vezi mai departe) ct i, chiar din primele momente, printr-o
extracie la periferie mai complet a 02 din snge.
Consumul 02 tisular local scade PO? tisular, ceea ce determin un gradnmt crescut Pa0 2-P02 tisular cu extragere 02 crescut de pe hemoglotUL
In acelai sens acioneaz i aciditatea crescut local (prin acumularea netaboliilor acizi) ca i temperatura crescut local. Ambele deplaseaz curba de desaturare a oxihemoglobinei elibernd mai mult 0 2 indiferent de presiunea 02
existent.
Ceva mai trziu nc un factor favorizeaz eliberarea local a 02 i anume creterea 2,3 difosfogliccratului hematiilor datorit glicolizei intense de efort
intensitatea sau eficiena ntregului proces de mai sus este edificator prin analiza (a-v>02 (diferena arteriovenoas a 02).
Mrimea consumului 02 Ia nivelul celulei musculare este n raport ducet cu vasculari za* a muchiului, numtul mitocondriilor intracelularc, prezena cnzimcUx oxidaive rnitocondriale n fibrele musculare i evident intensitatea
contraciei acestor fibre
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
323
10.3.2.
Rspunsul cardiovascular
Activarea intens a cilor neurale motorii i sensitive cerut de exerciiul fizic aerobic determin i o stimulare a fibrelor simpatice din cadrul nervilor micti care antreneaz creterea activitii sistemului nervos simpatic (SNS).
Efectele imediate cardiovasculare sunt de fapt rezultatul simpaticotoniei instalate: vasoconstricie generalizat, tahicardie, tensiune arterial crescut, contractilitate miocardic mrit.
Aceste rspunsuri sunt proporionale cu masa muscular antrenat n exerciiu i cu intensitatea acestuia.
Concomitent cu creterea excitabilitii simpatice scad semnificativ sti- mulii vagali.
Efectele cardiovasculare de mai sus sunt toate tributare nevoilor de O2 Ia nivelul musculaturii active. Astfel, vasoconstricia generalizat permite o redistribuire a sngelui din parenchime i zona splanhnic ca i din musculatura
neactivat spre musculatura n activitate unde, din contr, se produce o vasodilataie cu scdere de rezisten arterial determinat nu pe cale neu- rovegetativ, ci mediat local de creterea metaboliilor (K*, H*", CO2).
n cazul unei activiti fizice care pune n lucru o mare parte a musculaturii, datorit patului vascular muscular enorm, vasodilatat, se nregistreaz o net scdere a rezistenei vasculare periferice.
n ceea ce privete sistemul venos, acesta nregistreaz o vasoconstricie att n musculatura activ, ct i n cea neactiv ceea ce crete presiunea venoas periferic.
La nivelul cordului se realizeaz creterea debitului cardiac subordonat acelorai necesiti metabolice musculare.
Tahicardia i creterea forei de contracie miocardic asigur aceast cretere de debit cardiac care st la baza creterii presiunii arteriale sistolice.
Exist desigur, aa cum artam, rspunsuri diferite cardiovasculare in funcie de o serie de parametri. Vrsta i temperatura ambiental n care se desfoar exerciiul sunt deosebit de importante. Astfel, o temperatur crescut a
mediului (peste temperatura de confort termic) n care se desfoar exerciiile aerobice determin o cretere important a circulaiei tegumentare cu o mrire corespunztoare a debitului cardiac. Pentru echilibrare se nregistreaz o mai
accentuat diminuare a circulaiei splanhnice i renale.
n funcie de vrst, modificrile de mai sus sunt mult mai pregnante la tineri dect la vrstnici. Acetia din urm au o distribuie diferir a debitului cardiac n sensul c splanhnele i rinichii sufer o reducere de debit sanguin, mai mic
dect tinerii i tot mai redus este i creterea circulaiei cutanate. Un alt fenomen important de reinut este c la btrni distribuia de mai sus nu se modific cu nivelul de fitness (valoarea VCL max vie efort)
La tineri un efort la un nivel crescut de fitness determin o mai mare scdere a debitului circulator splanhnic i renal i o cretere mai mare a circulaiei cutanate i n general a debitului cardiac.
324
Razele teoretice i practice ale kinetoterapici
Dac ara compara vrstnici antrenai cu tineri neantrenai dai* cu activitate fizic normal se constat c pn la un anumit nivel de fitness (exerciii pan la 60-65% din V02 max) debitul cardiac la vrstnici crete la fel ca la tineri dar
avnd un debit btaie mai mare i un ritm cardiac mai redus la \rstnici. Ceea ce permite vrstnicului performarea unui acelai efort ca tnrului (pn la un nivel de fitness), este prezena unei mai mari (a-v)O;, printr-o mai bun extracie
a 02 i o performan mai bun ventricular stnc (la vrstnicul antrenat). Aceleai observaii comparative i dac efortul tpn la un anumit nivel) se execut ntr-un mediu cald (36) (Minson C.T., Kenney W.L., 1997).

Reamintim c n cadrul activitii fizice circulaia cutanat nu are rol direct n performana acestei activiti, ci doar n reglarea termic.
Un alt element de reinut este faptul c cele mai mari redistribuiri ale debitului cardiac n cadrul exerciiilor aerobice n mediu cald (36) se nregistreaz la tinerii antrenai. De altfel iat cum s-ar ierarhiza aceste redistribuiri la diverii
subieci, tineri i vrstnici, antrenai i sedentari (Beard J.L., Ho C.W., Farrell P.A., 1997):
Tineri antrenai > tineri sedentari > vrstnici antrenai > vrstnici sedentari.
Exerciiul aerobic la persoanele cu afectare cardiac va determina desigur rspunsuri diferite dect cele fiziologice. Abaterea de la fiziologic este n funcie de gradul de afectare cardiac. Trebuie avut n vedere c tolerana la exerciii
este sever redus, VO7 max sczut, ceea ce face ca foarte repede exerciiul s devin anaerobic. Debitul cardiac nu poate crete corespunztor si n plus distribuia lui nu este eficient (spre muchi). Simpaticotonia este mai important
cu toate efectele ei. La periferie nsi funcia muscular este aectat prin dificultile locale circulatorii, cretere de fibre tip II, modificri enzimatice. pierdere de esut muscular (Shephard R.J.).
Afectarea cardiac determin perturbri ventilatorii, hormonale, psihologice etc., dar evident nu este cazul aici s le discutm.
10.3.3.
Rspunsul respiratoriu
Imediat cu nceputul exerciiului se instaleaz modificrile ventilatorii prin creterea rapid a ventilaiei pn la acomodarea ei cu valoarea efortului cnd intr n steady-state. |V, . ,,
Creterea ventilaiei pe minut are corespondent n creterea intens a ventilaiei alveolare (V A) necesar asigurrii noului nivel al schimburilor gazoase (creterea nevoilor de 02 i de eliminare a C02).
linte dificil de precizat ce anume stimuli declaneaz creterea ventilaiei. Probabil sunt greu de precizat tocmai pentru c sunt (potenial) o mulime inclusiv n momentul cnd ne pregtim de a ncepe exerciiul fizic cnd evident acest
stimul este psihic.
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
325
Creterea ventilaiei chiar de la startul exerciiului i chiar naintea iui (mecanismul de feedforward") este de origine refex, dar sigur cu control cortical cci acest debut poate fi modulat prin educare (Helbling D., Boutellier U., 1997).
Este important de asemenea de subliniat c acest nceput ventilator este acelai indiferent ct este de mare masa muscular care a intrat n exerciiu. Sau chiar dac exerciiul este activ sau pasiv (Miyamura M . I.shida K., Yasuda J 1992).
Ulterior compoziia gazelor sanguine prin chemoceptori (VO2 sczut, C02 i H crescui), prin receptorii proprioceptivi articulari i musculari, baro- receptorii, termoreceptorii etc., reprezint tot attea ci prin care poate fi stimulat
ventilaia.
Adaptarea ventilaiei la efortul cerut de exerciiul fizic este extrem de important deoarece, n prim instan, ceea ce limiteaz intensitatea efortului, oprindu-I brusc, este falimentul ventilator. n exerciiul aerobic acest lucru nu se
ntmpl (dect n cazuri patologice), ventilaia stabilindu-se n perioada de steady-state adic n perioada n care se realizeaz echilibrul ntre cererea i consumul de 02 ca i ntre producerea i eliminarea de CO->.
10.4.
ADAPTRILE FIZIOLOGICE
Exerciiile aerobice efectuate cu perseveren dup tehnicile i parametrii necesari (vezi mai departe) determin un nivel crescut de fitness V07 max crescut) i o rezisten crescut la activitatea fizic. Aceste efecte globale se
realizeaz pe baza unor multiple procese de adaptare fiziologic att n repaus ct i n timpul exerciiului fizic.
Desigur c aceste adaptri sunt n relaie direct cu nivelul de fitness de Ia care se pleac.
Persoane sntoase pot fi persoane antrenate prin activitatea lor sau neantrenate, sedentare. Exist persoane obligate (iatrogenic) datorit unor boli la un sedentarism exagerat sau chiar la repausuri prelungite la pat. Toate aceste
persoane au valori funcionale diferite, iar exerciiile aerobice reuesc corectri diferite.
#
A se vedea i notele de la nceputul capitolului asupra antrenrii** i adaptrii* 4.
Ca i la subcapitolul anterior asupra efectelor imediate, i e!e \ariate n funcie de individ i condiiile de lucru i n acest subcapitol vom face o prezentare de ansamblu adaptrilor fiziologice obinute prin antrenamentul aerobic. Tot ca
n subcapitolul precedent vom prezenta n primul rnd adaptrile metabolice, cardiovasculare i respiratorii, apoi alte moduii de adaptri
Antrenamentul aerobic care se ntinde pe mai multe sptmni determin adaptri nu numai funcionale, ci i de structur, anatomice pe care le nregistrm i n perioadele de repaus i bineneles modificnd substanial i
comportamentul organismului n efort sau activitate fizic.
326
efort.
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei Vom prezenta deci att adaptrile de repaus ct i cele care apar n
10.4.1.
Adaptrile metabolice
10.4.1.1.
Schimbri n repaus
Structural antrenamentul determin n timp o hipertrofie muscular cu creterea corespunztoare a densitii capilarelor musculare. Despre acest proces s-a discutat pe larg cu ocazia modalitilor de cretere de for muscularExerciiul fizic necesit - aa cum se tie - un consum energetic crescut care i realizeaz local adaptarea printr-o mai bun capacitate de generare a ATP-ului realizat de creterea numrului i dimensiunilor mitocon- driilor celulelor
musculare.
Aportul crescut de O? la nivelul musculaturii n activitate este o condiie sine qua non, iar realizarea acestuia prin antrenament are Ca dovad creterea mioglobinei musculare, element de baz al transportului O2 spre mitocondrii, pe
care o nregistreaz i n repaus.
10.4.1.2.
Schimbri ce apar n efort
Este vorba desigur de efortul sub maxi mal, aerobic, schimbri adaptate tipului de antrenament (exerciiile aerobice).
De altfel studiile lui Tabata I., Nishimura K., Kouzaki M. etc. (1996) au artat c exerciiile aerobice nu aduc i adaptri ale capacitii anaerobice din punct de vedere al VO2 max. Reciproca nu este ns valabil deoarece,
stat autorii, exerciiile intermitente anaerobice duc la creterea capacitii anaerobice ct i aerobice.
A.daptarea metabolic de efort aerobic se realizeaz prin scderea consumului glioogenului muscular ca surs energetic. Acest proces de economisire a gjicogenului este posibil dup antrenamentul submaximal prin creterea
capacitii de mobilizare i oxidare a grximilor ca surs energetic.
Astfel gjicogcnul nu numai c nu este consumat, ci este stocat n niujcni Muchiul l va consuma rapid ns n momentele de efort intens sau de scurt durat intermitent. i acest consum este uurat att de existena stocurilor de
glicogcn ct i dc o capacitate crescut oxidativ a carbo- hidrailor consecin a creterii potenialului oxidativ al mitocondriei. Tot sub 1 aport al energiei consumate in efort la un individ antrenat aerobic se consemneaz de asemenea
faptul c se recurge mai puin la consuni de fos- focicatin i ATP n muchiul scheletul.
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
327
Dei mecanismul de producere nu prea este clar, se nregistreaz n efort o scdere a nivelului lactatului sanguin, deeu, cum se tie al activitii musculare n condiii de hipoxie (moderat bineneles;. S-ar putea interpreta c buna
aprovizionare cu 02 rezultat al antrenamentului aerobic face s dispar hipoxia muscular de activitate. n mod real ns aceasta scade dar nu poate disprea. S ne reamintim c ea este implicit n timpul contraciilor isometrice i c tot
ea devine stimulul pentru hipertrofia muscular.
Desigur c elementul fundamental nregistrat prin exerciiile aerobice este creterea V02 max care aa cum s-a artat, definete nivelul de fitness i concretizeaz modificrile realizate de organism la nivelul metabolic locaJ, respirator i
cardiovascular.
Dar aceast V02 max are ca baz de referin masa muscular schele- tal, problem dificil de apreciat datorit greutii de a cuantifica masa activ propriu-zis.
Este cunoscut faptul c aceleai exerciii aerobice la persoane mai vrstnice nu determin o aceeai cretere a V02 max ca la persoanele mai tinere. Un studiu din 1997 al lui Proctor D.N. i Joyner M.J. arat c pentru brbaii vrstnici
V02 max este mai sczut cu 26%, iar pentru femeile vrstnice cu 22% comparativ cu persoanele tinere i la fel antrenate, calcul fcut prin raportarea V0 2 max la 1 kg de mas corporal. Dar dac s-a fcut raportarea la kilogramul de mas
muscular, exclusiv procentele de mai sus au sczut doar la 14, respectiv 13%.
Concluzia este evident i anume c reducerea V02 max cu vrsta chiar la vrstnici antrenai are la baz i o real scdere a capacitii aerobice musculare active, dar i o modificare de compoziie muscular prin reducerea esutului
muscular activ i nlocuire de esut gras (proces histolcgic care se cunotea de fapt de mult).
Reducerea real a capacitii aerobice per kg de muchi activ este desigur rezultatul scderii aportului de O7 local determinat de reducerea corespunztoare ce apare la vrstnic att a debitului cardiac, ct i a fuxului sanguin
muscular.
10.4.2.
Adaptri cardiovasculare
10.4.2.1.
Schimbri n repaus
Sunt deosebit de importante i uor sesizabile aducnd cea mai bun dovad a valorii fiziologice a exerciiilor aerobice, a exerciii!or de anduran. a unui nivel crescut de fitness.
Astfel, ritmul cardiac de repaus l vom gsi constant sczut, comparativ cu cel de dinaintea nceperii antrenamentului.
Debitul cardiac nu scade ns, cci sc nregistreaz un volum btaie crescut (Braun L.I., 1991).
328
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
Scderea pulsului se datoreaz scderii simpaticotoniei, a nivelului atri- al de norepinefrin i epinefrin, a creterii tonusului vagal secundar scderii celui simpatic.
De aceeai importan este scderea valorilor presiunii sanguine element notabil, uneori pan la normalizarea ei (cnd era crescut).
Aceast scdere este consecina scderii rezistenei vasculare periferice prin vasodilataie periferic muscular.
Scderea presiunii este n special cea sistolic, dar este evident i pentru cea diastolic. mai ales dac subiecii- au avut iniial valori crescute tensionale.
La acetia se nregistreaz de asemenea o scdere a indexului masei ventriculare stngi.
Modificrile oxidaive de la periferie descrise mai sus i au susinerea ir. creterea volumului sanguin circulant i a valorilor hemoglobinei.
In msura n care avem indivizi cu un antrenament intensiv i prelungit. aa cum sunt atleii, se nregistreaz i modificri morfologice cardiace, cum ar fi creterea cu 10% a dimensiunii cavitii ventriculare stngi la sfritul diastolei,
ca i creterea grosimii miocardului mai ales a peretelui posterior cu 15-20% (Shapiro L.M., 1997), date realizate prin studii ecocardiografice. Dac tipul de antrenament a fost mai ales static, prin isometric. hipertrofia miocardului este
mai mic dect n antrenamentul dinamic, avnd caracteristic hipertrofia cardiac concentric, n timp ce cea prin exerciiu dinamic fiind de tip excentric (Longhurst J.C., Stebbins C.L., 1992).
10.4.2.2.
Schimbri ce apar n efort
Creterea ritmului cardiac care apare n orice efort este limitat la individul antrenat. Mecanismele acestei reduceri de puls sunt aceleai ca mai sus. Aceast scdere nu limiteaz creterea debitului cardiac la efort deoarece volumul
btaie este mare, att printr-o contraciiitate miocardic crescut ct i a volumului ventricular crescut cu umplere diastolic mai bun. Aceasta din urm fiind asigurat de meninerea unei vasoconstricii n teritoriul spiannnic. ca i dc o
ntoarcere venoas bun prin pomparea44 de la periferie a sngelui venos de ctre contraciile ritmice musculare.
La periferie, cum s-a mai artat, se produce o accentuat extragere a O arterial (datorit att creterii circulaiei locale ct i schimbrilor enzi- rnatice i biochimice locale) ceea ce determin creterea (a-v)0 2.
Adaptarea circulaiei periferice la efort cu creterea fuxului sanguin .i respectiv scderea rezistenei periferice ar fi datorate unor modificri structura k artenoiaic induse de exerciiile dinamice aerobice (nu i de cclc statice).
*^^
Creterea fuxului arterial din timpul exerciiului (determinat i dc sc- dcica tonusului simpatic cu creterea celui vagal) va duce la o cretcie inii.,
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
329
luminat a forelor de forfecare (tangeniale cu peretele vascular) care ar stimula endoteliul vascular determinnd o vasodilataie local mediat de factorii de relaxare endoteliali (EDRF = endothelial - derived relaxing factors). Aceast
teorie a stressului forelor de forfecare44 afirm c susinerea acestui stress prin exerciii repetate, de durat, va instala cronic modificri celulare endoteliale cu alterri ale determinismului genetic asupra unor factori locali (factori de
cretere, reglatori ai fibrinolizei, endoteliu etc.) i asupra structurii peretelui vascular. Mrirea astfel a lumenului vascular periferic, organic ca adaptabilitate dup efortul susinut aerobic (dinamic) se petrece doar n vasele musculare, n
celelalte adaptabilitatea este funcional (Huonker M., Halle M., Keul J., 1996).
Creterea debitului cardiac i creterea (a-v)02 vor determina ipso facto creterea V02 max ceea ce nseamn o capacitate de travaliu mai mare, un nivel de fitness crescut.
Creterea obinuit a presiunii arteriale la efort este mai limitat la un individ antrenat, cci rezistena vascular periferic i pulmonar sunt mai sczute.
Dei n timpul efortului se face o redistribuire a debitului sanguin cu preferin spre sistemul muscular totui calcului arat c fuxul sanguin per kg de muchi n activitate scade datorit comprimrii vaselor musculare in timpul
contraciei. Aceast scdere este ns pe deplin compensat de creterea capacitii de extragere a 02 de ctre celula muscular.
Datorit scderii frecvenei cardiace n efort i a reducerii presiunii sistolice (chiar dac aceast scdere este mic, doar de 10-20 mmHg) se realizeaz o important diminuare a consumului de O7 miocardic pentru un acelai travaliu
care cerea consumuri mari nainte de antrenamentul aerobic.

Trebuie subliniat c modificrile cardiovasculare de mai sus nu sunt realizate prin exerciiile aerobice exclusiv la sntoi i tineri.
Dei nu toate i nu n aceeai msur schimbrile benefice ale antrenamentului se nregistreaz i la pacienii cardiovasculari ca i Ia vrstnici.
Astfel Ia coronarienii de vrst medie programele aerobice determin ameliorri semnificative ale V0 2 max, ale debitului cardiac, capacitii de contracie, extracie de 02 la periferie etc.
La coronarienii vrstnici supui unui program aerobic susinut (3-! 2 luni nu se obin ns ameliorri cardiace dei capacitatea dc vrf aerobic (VC 2 max) crete cu 16% dup 3 luni i cu 20% dup l an de exerciii. Se nregistreaz de
asemenea o semnificativ cretere a (a-v)G2. Starea favorabil la coronarienii vrstnici realizat prin exerciiile aerobice se datoreaz exclusiv adaptrilor periferice musculare.
Astfel, analizele histologice musculare au artat c U vrstnicii coco- nai icni a crescut densitatea capilarelor musculare cu 34%. iui activitatea suc cinat dehidrogenazei (enzim specific metabolismului aerobic local' cu 23% dup 3 luni
de antrenament aerobic (Wakimann M L, Ades P.A., Mesei W.L. etc., 1996).
330
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
10.4.3.
Adaptri respiratorii
In adaptrile la efortul aerobic de fapt pilonii principali sunt ventilaia pulmonar i utilizarea 0 2 la nivelul celular (respiraia tisular), sistemul cardio-v ascular nefcand dect legtura ntre aceti piloni dar evident trebuind i el s se
adapteze pentru aceast sarcin (Evans D.L., 1985).
Prezentm deci adaptrile primului pilon n adaptarea la exerciiul aerobic.
10.4.3.1. Schimbri n repaus
Adaptarea la efort determin creterea volumelor pulmonare, cretere care nregistreaz i n repaus. Aceast cretere benefic pentru funcia pulmonari asigur o ventilaie/min. crescut, dar nu prin tahipnee. Concomitent cu acest
fenomen scade travaliul respirator i bineneles crete ventilaia alveolar.
Efortul mrete suprafaa de perfuzie deschiznd noi capilare alveolare. Acest efect alturi de creterea ventilaiei alveolare determin o mai bun copaci Li te de difuziune alveolo-capilar care face fa cerinelor crescute de 0 2 (V02
max).
10.4.3.2. Schimbri ce apar n efort
Principala adaptare rmne creterea capacitii de difuziune avnd la baz aceleai fenomene ca mai sus. Cu toate acestea, capacitatea de difuziune maxim rmne neschimbat, doar nivelul de utilizare a acestei capaciti devine
mai ridicat. Acest fapt are ca explicaie i faptul creterii (a-v)Oj pnntr-o scdere a v0 2 (02 venos) datorit extraciei 02 la periferie mult mai bun. Acest fapt va determina un gradient presional mai mare alveolo-capi- \i al O cu difuziune
deci mai bun. Acelai lucru pentru C02 produs n cantiti crescute de muchii n aciune.
In efort desigur ventilaia/minut crete ca i ventilaia maxim care permite deci eforturi mai intense sau de durat crescut cci ventilaia/min este un important factor fiziologic de stopare a unui efort excesiv. Ca i n cazul respiraiei
m repaus, creterea ventilaiei/ni in sc bazeaz pc creterea volumului de aer curent i mai puin pc creterea ritmului ventilator.
Interesant de artat ca o dovad a faptului c ventilaia este un factor litmiaijv al efortului, c un antrenament special ventilator nensoit de exerciii U/kcc vj determina dup un timp o cretere a rezistenei la efort, aproape o dublare a
ei dei in toat aceast perioad individul a rmas un sedentar BouteUicf U Piwfco P 0992) au demonstrat cric dc mai sus supunnd pei ftome .edentaic la antrenament hiprrventilator timp de 30 min zilnic 4 spExerciiul aerobic i antrenamentul la efort
331
tnini. Dup acest interval, testul de anduran pe ergociclu la valoarea de 170 bti cardiace pe minut care iniial fusese de 26,8 min dup antrenamentul respirator (exclusiv) ajunge la 40,2 min. In plus, dac iniial ventilaia nu intrase
n steady-state la efortul dat, dup antrenamentul ventilator, ventilaia s-a meninut tot timpul n steady-state fr s apar hiperventilaia. Toate aceste efecte dispar ns n urmtoarele luni dac antrenamentul nceteaz.
Toate schimbrile de mai sus au ca efect concluziv creterea eficienei ventilatorii.
Merit subliniat faptul c exerciiile aerobice realizeaz aceast cretere a eficienei respiratorii i la bolnavii bronho-pulmonari cu disfuncii ventilatorii, antrenamentul aerobic intrnd n programul de recuperare al acestor bolnavi.
10.4.4. Alte adaptri
Exerciiul aerobic executat dup un program corect (vezi mai departe) determin o serie de alte modificri benefice ale organismului.
10.4.4.1. Modificri sanguine
a)
Dei exist o serie de controverse asupra efectului antrenamentului asupra adaptrilor hematologice (volumul plasmatic, respectiv hemodiluid. volumul hematiilor, cantitatea de hemoglobin) totui majoritatea autorilor
consider c indiferent de variaia hematocritului (prin scderea - ca la femei - sau creterea - ca la brbai - a volumului plasmatic) cantitatea de Hb crete prin cererea de suport al O2 transportat Ia periferie n cantitate crescut (Evans
D.L., 1985; Brauch J.D., Pate R.R. etc.. 1997);
b)
Exist ns mai puine controverse cnd este vorba de modificrile profilului lipidic sanguin. Colesterolul scade ca i lipoproteinele de densitate joas crescnd lipoproteinele de densitate nalt, scad trigliceridele dar lipoproteina (a) rmne neschimbat (Thomas T.R., Ziogas G. etc.. 199*; Fooeng T., Toth H.J. etc., 1996; Longhurst J.C., Stebbins C.L., 1992 i doar parial el Sayed M.S., 1996).
Trebuie ns subliniat c pentru a obine aceste efecte metabolice este necesar ca antrenamentul s aib o intensitate peste medie i desigur s se asigure i un regim dietetic adecvat.
Aceste efecte pozitive ale exerciiului aerobic asupra lipidelor sanguine (cunoscute ca factori de risc cardiovasculari) reprezint alturi de efectele asupra cordului deja discutate, argumentele de baz ale kinctoprofilaxiei primare i
secundare n bolile cardiovasculare.
c)
Au fost studiate i efectele efortului aerobic asupra factorilor cougu lrii .sngelui. Astfel se nregistreaz sigiu O scdere a fibrinogeouhii a in332
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
hibitorului activatorului de plasminogen fr alte efecte asupra factorului VU i activatorului de plasminogen (Zanettini R., Bettega D. etc., 1997; el-Sayed M.S., 1996 etc.).
Contraciile musculare susinute ar mri fibrinoliza motiv pentru care aceste contracii (uneori realizate prin stimulri isometrice electrice) sunt asociate tratamentului cu heparin imediat dup interveniile operatorii cu risc trombotic.
Se consider c acest efect alturi de reducerea indexului masei ventriculare stngi reprezint un element determinant n ameliorarea riscului coronarian imediat.
10.4.4.2.
Modificri constituionale
Corelat cu efectele exerciiilor aerobice asupra profilului lipidic este efectul asupra patului grsos apreciat prin: grsimea cutei cutanate, circumferina taliei, raportul ntre aceasta i circumferina oldului etc. Rezultatele :r. aceast
direcie sunt foarte diferite fiind n direct legtur cu intensitatea i durata exerciiilor + regimul alimentar.
10.4.4.3.
Modificri de aclimatizare
Este cunoscut faptul c un exerciiu aerobic n condiii de temperatur crescut (peste temperatura de confort - considerat de 22 pentru individul mbrcat normal) reprezint un efort adaptaiv cu att mai mare cu ct temperatura
mediului este mai ridicat. Costul crescut al travaliului n mediul caid rezult din raportul ntre cheltuiala energetic (ventilaia pe minut, V0 2 max, debitul cardiac) i eficiena travaliului (valoarea de ncrcare, de efort). Testele se fac de
obicei la 36.
Un astfel de exerciiu s-a mai artat, determin o cretere a debitului cardiac (deci a travaliului cardiac) peste cel obinuit la nivelul de efort respect;. cu modificri in distribuia sngelui prin creterea circulaiei cutanate necesar
termoreglrii.
Trebuie neles c exerciiul fizic prin el nsui aduce doar pariale adaptr. la mediul cald. Ar intra aici doar creterea pierderilor de cldur a leinoorcgl;., fizice, prin creterea circulaiei cutanate (vezi redistribuirea debitului sanguin; i
a sudoraiei din timpul efortului.
n afara infuenei mediului nu trebuie uitat c exerciiul fizic determin creterea metabolismului, activitatea muscular fiind caloriferul" organismului. productorul de cldur Aceast producere de cldur se coreleaz perfect cu
creterea V02 max.
Aclimatizarea aadar nu poate fi realizat ca efect singular al exerciiului aerobic dect dac acest exerciiu se realizeaz in perioada de antreExerciiul aerobic i antrenamentul la efort
333
nament n condiiile unui mediu cald. n acest fel, adaptarea organismului la mediul cald se face prin combinarea exerciiului fizic cu obinuirea (aclimatizarea) la cldur.
Aceast aclimatizare are ca efect ameliorarea performanei sau a toleranei n timp cnd indivizii respectivi trebuie s lucreze sau s fac efort ntr-un mediu cald. Se pot da o serie de explicaii ale acestui proces. Le vom rezuma n
continuare dup Aoyagi J., McLellan T.M. i Shephard R.J. (1997).
Antrenamentul fizic crete fitnessul aerobic, mrete rezervele cardiovasculare la solicitri crescute (efort cldur).
n repaus, se nregistreaz o temperatur corporal mai sczut ceea ce nseamn o capacitate mai mare de stocare a cldurii n condiiile unui mediu cald (acesta ar fi efectul aclimatizrii, antrenamentul fizic neavnd vreun
rol).
Costul energetic al exerciiului aerobic scade la antrenaii fizic cu un accent de scdere i prin aclimatizare. Rezultatul este o diminuare a efectului de termopierdere n mediul cald la o termoproducere mai joas.
Procesul de sudoraie al termoreglrii crete ca urmare a ambelor adaptri (la efort i la mediul cald).
Schimbrile n reaciile SNV (scderea simpaticotoniei) ca urmare a antrenrii fizice reduce stressul cardiovascular cu toate consecinele artate a adaptarea sistemului cardio-vascular.
Creterea toleranei subiective, a scderii strii de tensiune fiziologic determinat iniial att de exerciiul fizic, ct i de expunerea termic dar atenuate pe parcursul antrenamentului.
n problema adaptrilor la efort plus cldur se suprapun ns o multitudine de elemente care trebuie luate n calcul. Astfel sunt: vrsta, sexul, starea de hidratare, ritmul circadian, starea fiziologic i psihologic a indivizilor,
severitatea mediului cald, intensitatea i durata ca i tipul exerciiilor aerobice, nlocuirea corect a depleiei de ap i sruri etc. Din punctul de vedere al vrstei trebuie remarcat c la tineri asistm la redistribuiri de debit, cardiac mai
accentuate dect la vrstnici, cu creteri mai mari ale circulaiei cutanate i scderi mai drastice ale circulaiei splanhnice i renale. Aceste aspecte infueneaz desigur termoreglarea. Dar mai important dect \rsta (care are deosebiri
deci ale mecanismelor de disipare a temperaturii) pentru controlul temperaturii corpului este mrimea VOj max care ne arat producerea de cldur. Vrstnicii, att brbaii ct i femeile se pot, ca i tinerii, adapta la condiiile efortului n
mediul cald reducndu-i debitul cardiac fr compromiterea proceselor oxidative care se menin prin accentuarea (a-\ 0>. Este adevrat la vrstnici adaptarea cere mai mult timp (HO C.W., Beani J-L. etc., 1997). Problema important
const doar n grija de a nrhidrafa corect vrstnicii cci uneori refexele de sete sunt perturbate, iar lipsa rehidratrit poate avea efecte severe asupra funciei renale.
Din punctul dc vedere al sexului, femeile n postmenopauz care sunt sub terapie hormonal de substituie se adapteaz mult mai uor la tempo334
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
rturile crescute ale mediului deoarece aceast terapie infueneaz pozitiv reglarea termic a organismului, cat i micarea fuidelor corpului (Kenney W.L. % 1997).
10.4.4.4.
Modificri metabolice
al Este dovedit astzi c exerciiile aerobice (att dinamice ct i statice) previn osteoporoza mai ales la femeile la menopauz, iar dac osteoporoza s-a instalat o reduc n mod evident. Efecte similare se nregistreaz i n osteoporoza
la brbai (tip II). Asocierea administrrii zilnice de calciu (1-1.5 g) la programul kinetic reprezint cea mai sigur metod de meninere sau ameliorare a densitii osoase (Suleiman S., Nelson M., Li F., 1997);
b)
Studii epidemiologice au artat c tolerana sczut la glucoz crete riscul dezvoltrii, n timp, a unui diabet zaharat tip II (insulino-independent).
Aceleai studii arat c activitatea fizic susinut prezint o corelare invers cu scderea toleranei la glucoz i apariia diabetului tip II, iar activi^ tatea intens tizic aerobic determin cea mai joas inciden a diabetului tip n
Piecndu-se de la incidena extraordinar de crescut a diabetului tip II s-a recomandat pentru combaterea ei n primul rnd un program aerobic de moderat intensitate (50% din VO-, max ar fi suficient) cel puin 3 zile pe sptmn,
cel puin 30 min/edin care se poate realiza prin mers, alergare, not, pedalare etc. (Sato J., Sato Y., Tokudome S., 1996).
i 0.4.4.5. Modificri psihice
In mod simplist, se poate afirma c unul dintre cele mai apreciate efecte ale antrenamentului aerobic susinut este inducerea unei stri psihice bune manifestat sub variate aspecte (stare de bine, scderea strilor depresive sau
anxioase, creterea capacitii intelectuale, reglarea somnului, putere de concentrare mai mare, disponibilitate crescut pentru activiti variate etc.).
Deoarece cu civa ani n urm o seric de lucrri (ex. Madden D.J., Blumenthai J.A., Alien F.A. etc., 1989) concluzioneaz c nu se poate vorbi dc icaie efecte benefice asupra performanei psihice prin exerciii aerobice la vrstnici, in
ultimul timp s-au ntreprins studii foarte mari i complexe n sceast direcie Uri astfel dc studiu (intitulat Maostrichi Aging Study - MAS) a fost organizai de Van Boxtel M.P., Paas F.G., Noux P.Y. i colab., 1997) pe grupe mari popul ai onaie
intre 24 i 76 dc ani. Concluzia de pornire a lom c avansarea ir* vrst afecteaz cert pcrfoimanelc cognitive aa cum a iticif din test/1ic de inteligen, memorie, vitez de gndire, capacitate de concentrare, dc atenie etc.
introducerea ctorva ore pe sptmn de sport sau exerciii aerobice timp dr mai rnuile sptmni a avut ca urmare o nctd ameliorare a perforExerciiul aerobic i antrenamentul la efort
335

manelor cognitive i ca un aspect particular o deosebit mrire a resurselor de atenie la btrni. Aceast ultim observaie confirm un alt studiu din 1992 (Shay K.A., Roth D.L.) tot foarte larg (ntre 18 i 73 de ani) c activitatea fizic
aerobic susinut realizat n decursul anilor (profilactic) difereniaz pe cei care au executat-o de cei sedentari prin modul n care execut diversele activiti care cer caliti vizuospaiale bune.
Introducerea ulterioar a activitii aerobice amelioreaz aceste caliti.
10.5.
EXERCIIUL AEROBIC U ASISTEHA MEDICAL
Dei pe parcursul ntregului capitol de pn acum s-au fcut multe referiri la impactul exerciiului aerobic prin creterea anduranei fizice asupra strii de sntate ca i a infuenei asupra unor stri de decondiponare fiziologic i chiar
de boal, am considerat c un subcapitol dedicat exclusiv acestor aspecte ar fi necesar.
Evident aceast carte nu i-a propus s prezinte n concret modalitile i efectele kinetoterapiei asupra diverselor stri disfuncionale ale organismului, asupra bolilor, sub ntreita funcie a ei n profilaxie, terapie i recuperare medical.
Aa cum nici n capitolele anterioare cnd s-au prezentat bazele teoretice i practice ale unitii morfofuncionale a aparatului neuromioartroki- netic nu s-a discutat patologia acestei uniti cu sanciunea ei kinetoterapic limitndu-ne
doar la directive practice generale pe aceast linie, tot aa nici acum la prezentarea exerciiului aerobic metod fntegrativ a kinetoterapiei cu efecte asupra ntregului organism aa cum s-a vzut, nu vom aborba valoarea ei n asistena
medical dect tot Ia modul general.
Vom prezenta deci acest aspect pornind de la termenul introdus de Haber P. n 1993 n Germania tiina antrenamentului medical** (,.SAM sau tiina medical a antrenamentului* 4 care reprezint ..bazele teoretice pentru o indicaie
corect n probleme ale performanei fizice la sntoi i persoane cu boli cronice*4. Autorul o compar cu farmacologia, element de baz al asistenei din medicina intern. SAM creeaz reguli valide pentru ameliorarea performanei prin
antrenament prin modificri morfologice i funcionale ale organelor i sistemelor. Ca i farmacologia. SAM i bazeaz efectele medicale pe cunoaterea efectelor fiecrei metode de antrenament, pe raportul ntre doz i efect.
In afar de cele 5 proprieti de baz motorii ale apararului neuav mioartrokinetic de care ne-am ocupat i noi n capitolele anterioare (mobili- tatc-fexibilitatc, for, rezisten, coordonare, vclocitate) SAM are ca obiective i andurana
i fora general a organismului sau starea vie sntate** care au la baz starea morfologic i funcional a aparatele* i sisieiuekx organismului i care pot suferi modificri dirijate prin antrenament prin exerciiul aerobic.
336
Hazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
>
De fapt, ntreg capitolul acesta despre exerciiul aerobic justific pe deplin punctul de vedere al lui Haber i se nscrie n parametrii tiinei antrenamentului medical.
*
**
Kineloprofilaxia n fond nu este dect aplicarea exerciiilor aerobice pe principiile tiinei antrenamentului medical". Se aplic:

Omului sntos pentru a-1 feri de boli sau de apariia sindromului de decondiionare fizic (profilaxie de gradul 1);

Omului vrstnic la care decondiionare a a aprut pentru a-1 feri de agravarea i organicizarea ei (profilaxie de gradele I i II);

Omului bolnav (cu boli cronice) pentru a-1 feri de apariia unor agravri sau complicaii ale acestor boli (profilaxie de gradul II).
Acest ultim aspect se interfereaz deseori cu noiunea de kinetoterapie de recuperare motiv pentru care deseori Organizaia Mondial a Sntii o numete profilaxie de gradul III".
Kinetoprofilaxia este un capitol mare i important al kinetologiei pe care evident nu-1 vom trata n aceast monografie ci, aa cum precizam mai sus, ne vom limita la generaliti i linii directoare.
i 0.5.1. Antrenamentul la bolnavii imobilizai sau la sedentari
Utilizarea exerciiului aerobic ca antrenament susinut profilactic pen- Tu creterea nivelului de fitness i are rostul la cei care prin comportament au boal priveaz organismul de aseriunea micare i activitate fizic ndeamn
sntate". Cu alte cuvinte, sedentarii i cei obligai la repausuri pre- jr.gjte sunt prima categorie de beneficiari ai kinetoprofilaxiei. Pentru a n- e.egc efectul exerciiilor aerobice la aceast categorie s punctm care sunt efectele
repausului prelungit la pat sau n fotoliu, respectiv abandonarea activitii fizice. Subliniem c este vorba de efectele proprii ale decondiionrii fizice i nu efecte ale bolilor care au determinat repausul.
a> Scderea VO? max care depinde de nivelul de fitness de la care s-a plecat i de durata repausului i nu depinde de vrst sau sex.
Scderea VC>2 max are la baz scderea brutal a volumului btaie i debitul cardiac ('deci se instaleaz o cretere net a ritmului cardiac). Scderea VO2 max explic prbuirea nivelului de fitness n repausul prelungit.
b)
Tonusul vagal cardiac scade i crete secreia catecolaminelor simpatice ca i sensibilitatea beta-receptorilor cardiaci.
c)
Scade volumul circulant sanguin, scade rentoarcerea venoas (scderi Uadu-c iu fcduccrca volumului btaie).
J>e4 (a v) O^ nu este alterat exist alte modificri care s justifice c scdcica VOj max arc cauze i penfciice nu numai centrale. Astfel
Exerciiul aerobic fi antrenamentul la efort
337
fuxul sanguin muscular, capilarizarea, volumul hematiilor, i enzimele oxidai ve scad.
e)
Tulburrile musculo-scheletale (apar mai ales la nivelul membrelor inferioare) se instaleaz rapid, dup 4-6 sptmni nregistrnd scdere pn la 40% din fora muscular, pierdere de mas muscular, cu instalarea unei
accentuate oboseli musculare. Un efect sever al imobilizrii asupra muchiului alturi de atrofie, este pierderea n cantitatea de mitocondrii celulare (evideniat prin marker-ul cantitii de mitocondrii care este citocromul c). Acest efect ca
i pierderea proteic poate fi diminuat de poziionarea n alungit a muchilor membrelor inferioare.
f)
Osteodensitometria ne arat pierderi importante de mas osoas mai ales la nivelul coloanei, a colului-femural i calcaneului. Trebuie reinut c dac modificrile musculare sunt reversibile prin reantrenament n cteva sptmni cele osoase nu evolueaz paralel aa c la 6 luni de antrenament osteopenia nc este prezent.
Acestea sunt principalele modificri determinate de repaus i verificate n lucrri recente (Convertino V.A., 1997; Bloomfield S.A.,-1997; Friman G.. 1997 etc.).
Desigur c s-ar putea extinde lista acestor modificri cu tulburrile digestive, psihice, trofice etc.
n tabloul 10.1. este o prezentare sinoptic a urmrilor repausului prelungit la pat.
TABLOUL 10. J.
EFECTELE REPAUSULUI PRELUNGIT LA PAT
(dup P. Corcoran)
Muchi
Articulaii

Atrofie de neutilizare
Contractur, pierdere de amplitudine de micare

Os

Osteoporoz, fracturi patologice

Tract urinar

Infecie, calculi

Cord

Decondiionare. scderea rezervelor cardiace, scderea volumului btaie, tahicardie de repaus i


post efort

Circulaia

Hipolensiune ortostatic. trombofebite

Plmn

Embolii pulmonare, atelectazii, pneumonie

Gastroinleslinal

Anorexie, malnutriie, constipaie

Piele

Esc axe

Psihologic

Depresie, anxietate, dezorientare

Sedentarismul aduce modificri de acelai sens dar desigui la o intensitate mai redus i cu instalare mai lent dect o face repausul Li pat.
Sedentarismul ar trebui considerat prin efectele pe ca: * ie nduce ca o adevrat boal**. n SUA, unde V.x Public lu\i* h $< wre a instaurat ca prioritate importana fitnessului fizic, al activitii fizice !ncc pentru meninerea sntii,
statisticile arat c 40% din americani sune complet seden*
338
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
tari, iar ali 40^ au o activitate fizic sub pragul de a determina infuene pozitive de fitness (Cox M.H., 1991).
Toate aceste perturbri ar putea fi evitate prin programe de kineto- profilaxie formate din exerciii aerobice. Exist astfel de programe adecvate i pentru majoritatea pacienilor imobilizai, inclusiv pentru handicapaii obligai la scaun
rulant.
10.5.2.
Antrenamentul la vrstnici
Scderea treptat a activitii fizice odat cu vrsta determin sindromul de decondiionare care are la baz n proporii foarte diferite vrsta n sine i diversele boli cronice care se pot acumula odat cu trecerea anilor. Trebuie sesizat
i posibilitatea ca nsi inactivitatea fizic la btrni s reprezinte cauz de boal.
In acest sens, cuvintele lui Per Olaf Astrand (1992), unul din iniiatorii fiziologiei exerciiului fizic la btrni, trebuie reinute ca extrem de reale: ..ca o consecin a scderii toleranei la exerciiile fizice, un numr mare i mereu n
cretere de persoane vrstnice vor tri sub sau foarte aproape de pragul abilitii fizice, ceea ce face ca orice boal intercurent s-i fac complet dependeni**.
Ln tablou al strii fiziologice** la vrstnici ar arta pe liniile importante funcionale astfel:
a ) Ritmul cardiac de repaus este neinfuenat de vrst dar frecvena maxim la efort este sczut. Dac la tineri n decada 3-a este n medie 190 bti minut, n decada 7-a este doar 160 bti/minut. Reamintim c formula general
de apreciere a frecvenei maxime cardiace este 220-vrsta;
b)
Debitul cardiac scade aproape la jumtate (ntre 19 i 86 ani) nea- daptndu-se la efort i reprezentnd factor limitativ al acestuia. La baza acestei vcden st reducerea volumului btaie att n repaus, dar i la efort, aa
c ncercarea de adaptare a debitului cardiac la efort se face pe seama tahicardiei proces neeconomicos;
c)
Exist i un volum sanguin circulant sczut (7-800 ml) care poate erei: probleme ortostatice (hipotensiune, ameeli, sincope, tahicardii) volum sczut care este o alt cauz a volumului btaie sczut;
d)
Presiunea arterial este crescut la un mare procent de vrstnici prin
creterea rezistenei periferice;
^
c)
Ritmul respirator crete cci volumele pulmomtre mobilizabilc scad <crete volumul rezidual). WNP*
\ja 60 de ani capacitatea vital este cu 25% mai sczut ca la 20-30 ani Ventilaia maxim este i ea sczut.
>*
r
1) *on< iu iv VO'y rnax scade continuu cu vrsta, dovedind nivele de fiUkesK UA mai joase ntre prima i cea de a 9-a decad a vieii VO, niax scade de la cca 60 rnl/kg/corp/min la 25 itil/kg corp/min;
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
339
g)
Masa muscular (lean body niass) scade vizibil determinnd diminuarea dimensiunilor muchilor, scderea forei musculare, scderea abilitilor mai ales acelea care cer utilizarea unui numr mare de muchi ('datorit
pierderilor n feedbackul sensitiv periferic);
h)
Se pierde mas osoas;
etc.

Toate aceste aspecte de mai mare sau mai mic amploare pot fi combtute prin programe kinetice aerobice aplicate din timp pentru a nu permite decondiionarea. Dar chiar dac aceasta a aprut, programele kinetice pot n mare parte
mbunti parametrii de mai sus.
In praetic ncercarea de a ridica nivelul de fitness la vrstnici nu este simpl deloc. Pentru aceasta ar trebui rezolvate 3 aspecte importante (Caspersen C.J., Kriska A.M. i Dearwater S.R., 1994):
1.
Trebuie ameliorat aderena vrstnicului pentru activitile fizice, pentru un nou stil de via. Pentru aceasta sunt necesare cercetri i studii serioase care s identifice i s ndeprteze impedimentele unei activiti fizice la
vrstnici.
2.
Muli vrstnici pot avea totui boli care limiteaz abilitile fizice motiv pentru care trebuie alese cu mult grij exerciiile aerobice care s infueneze pozitiv i deficitele funcionale ale respectivelor boli i tendina la
decondiionare fizic de vrst.
3.
Exist posibilitatea ca n anumite situaii programul de activitate fizic s determine accenturi ale unor perturbri organice i funcionale. Din acest motiv programele kinetoprofilactice la btrni trebuie alctuite numai de
medici avizai.
10.5.3.
Antrenamentul la cardiovasculari
Bolile cardiovasculare reprezint o indicaie incontestabila a tuturor celor 3 tipuri de obiective ale exerciiilor aerobice: profilaxie, terapie, recuperare. Valoarea kinetoterapiei n afeciunile cardio\ ascularc reiese cu uurin din efectele
imediate i cele adaptative ale exerciiilor aerobice expuse mai sus.
Aplicarea programelor aerobice n boala coronarian nainte sau dup infarctul miocardic, dup intervenii operatorii (cx. bypass) i n arrcrioparid obliterant a membrelor inferioare a nsemnat n urm cu cca 25 de .mi una din cele mai
importante schimbri conceptuale n abordarea asistenei medicale n aceste boli.
Contribuia antrenamentului fizic n corn baterea facturile* v*e nsc cardiovasculari att in cadrul unei profilaxii primare ct i secundare, indiferent de vrst, se consider azi ca definitiv dovedit i obngatouu de aplicat
n ccca ce privete terapia" prin exerciiul fizic (mcis) in arterita obli- (crunt a membrelor inferioare de asemenea nu mai exist controverse \ a
340
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
loarca mersului dozat este de necontestat dac se face corect (pan la apariia claudicaiei), perseverent (zilnic prin mers pe strad sau cel puin 3 ore/sp- t&mnS n antrenament la covor rulant) i de durat (minimum 12-24 de sptmni). n aceste condiii, se nregistreaz, nalt semnificativ, ameliorarea tuturor indicatorilor (Regensteiner J.G., Steiner J.F., Hiatt W.R., 1996).
Ceva mai mult sunt dovedite azi efectele favorabile ale exerciiului aerobic submaximal chiar n suferina cardiac congestiv stabil (Shepherd R.J., 1997).
Se tie c n insuficiena cardiac congestiv (ICC) se nregistreaz cea mai sever limitare a toleranei la efort cu o fracie de ejecie deseori sub i cu un V0 2 max sub 10 ml/kg/min. Alturi de insuficiena miocardic intervin i factorii
vasculari periferici (deficit de distribuie a unui debit cardiac i aa micorat, simpaticotonie cu reducerea fuxului sanguin muscular) c^ i perturbrile hormonale (creterea catecolaminelor, a rapoartelor re- nin. angiotensin/aldosteron,
a factorului antidiuretic). n sfrit, perturbrile respiratorii (creterea costului ventilaiei, staz pulmonar, perturbarea rapoartelor ventilaie/perfuzie) ca i cele psihice (anxietate, depresie) completeaz tabloul.
Este dovedit c introducerea acestor pacieni ntr-un program de antrenare aerobic, foarte bine dozat i structurat determin ameliorarea evideniat a tuturor perturbrilor de mai sus. Aceast ameliorare apare chiar dupi o scurt
perioad de antrenare (4-16 sptmni) nregistrndu-se (con- clusiv) creteri de performan aerobic cu peste 20% n acest interval cu posibiliti de ameliorare In continuare.
Una din problemele cele mai controversate, fiind de baz n justificarea eficienei exerciiilor musculare aerobice, era dac acest antrenament la pacientul cu ICC care are un fux sanguin muscular redus i n repaus i n e:on rspuns
imediat) datorit rezistenei vasculare, poate aprea n timp un proces adaptativ. Rspunsul este pozitiv pentru c ntr-adevr exerciiul aero- OiC determin treptat o scdere a rezistenei vasculare ceea ce dovedete c factorii limitativi
ai fuxului sanguin muscular din ICC nu blocheaz rspunsa vasodilatator la exerciiile submaximale (Isnard R., Lechat P., Kalotka H. etc 1996).
Rmn totui unele ezitri ale medicilor practicieni n ceea ce privete antrenamentul fizic aJ pacientului cardiac dei att specialitii cardiologi ct j cei de recuperare medical au demonstrat avantajele acestui antrenament i i-au
staoilit foarte precis condiiile, lat cteva dintre aceste condiii:
a> Pacienii trebuie selecionai pentru intrarea n programe de recuperare (clime + prin teste de efort mprind bolnavii n cei cu risc nalt de remfarcri zare i cei cu risc sczut).
bj Programele sunt progresive ca nivel dc efort i se stratific pe faze (iaz* 1 > 3 i-au 4; ncepnd cu faza de spital i pn la I an de la infarct i in continuare faza 4-a adic programul de profilaxie secundar.
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
34]
c)
Programele se alctuiesc pe baza testrii capacitii de efort i se adapteaz pe msura mbuntirii acestor teste.
d)
Executarea programelor se face sub supraveghere i monitorizare (puls, tensiune arterial, ECG, semne clinice), strict n faza I, apoi treptat doar sub supraveghere i autocontrolul pacientului instruit.
e)
Exerciiile aerobice vor fi alctuite din cele isotonedinamice, sub- maximale, cele statice se pot introduce mai trziu i cu metodologie mai deosebit.
Muli apreciaz i exerciiile anaerobice de scurt durat i ncepute din faza a 3-a ca avnd o bun eficien n antrenarea cordului, dar tot att de muli le contraindic.
f)
n alctuirea tipurilor de exerciii se va ine seama de efectele deosebite realizate prin exerciiile executate cu membrele superioare i cele cu membrele inferioare cci:

Consumul de 02 miocardic (ritm cardiac, presiune sanguin) este mai mare la exerciiile cu membrele superioare;

Semnele clinice negative apar mai repede la antrenamentul cu membrele superioare (cam cu 1/3 de timp) dect cu cele inferioare;

VC>2 max este mai mare pentru un travaliu de aceeai mrime dac acesta se execut cu membrele superioare;

Raportul cost/eficien este mai bun dac efortul se execut cu membrele inferioare.
g)
Pentru a avea real eficien, programele trebuie s respecte para- meuii de eficien aerobic (intensitate/durat/frecven) dar n corelare permanent cu capacitatea de efort testat.
h)
Programele de exerciii aerobice trebuie s treac treptat spre programe aerobice de activiti fizice mai mult sau mai puin uzuale (aie vieii obinuite i chiar sporturi).
i)
Pentru a pretinde rezultate pe timp ndelungat este necesar s se ctige compliana pacientului pentru aceste programe.
Dei n subcapitolele asupra rspunsului fiziologic adaptaiv la efort au fost expuse adaptrile cardiovasculare i cu aceast ocazie s-au fcut referiri i la bolnavul cardiac, totui, pentru importana problemei vom rezuma aici cteva din
modificrile adaptative obinute la cardiaci n urma antrenamentului aerobic de cretere a nivelului de fitness:

crete capacitatea de munc aerobic a cordului;

crete volumul btaie cu scderea ritmului cardiac (repaus i efort crete diastola;

scade cererea de Oi miocardic;

crete diferena arteriovenoas de 0> Ra-vKD^J;

se amelioreaz mult starea psihologic a bolna\ului coronarian;

crete semnificativ tolerana la efort;

ctc.
Tema dc efort nu numai a pacienilor cardiaci* dar i a unor meviici (caic induc ncpermis o drcondiionarc iatrogen cu uimulc vzute> nu este
342
Bazele teoretice i practice ale kinctoterupiei
justificata nici pc studii mari statistice. Astfel, corelarea ntre exerciiul fizic i decese la coronarieni arat aproximativ o inciden la 100.000 cazuri de 0.~5 pentru brbai i 0.13 femei (tineri) i de 6 la 100.000 (vrst medie) pe an
(Thompson P.D.. 19%). Invers, tot statistic s-a demonstrat reducerea mortalitii (la brbai n special) prin practicarea exerciiilor fizice la cardiaci. inclusiv peste 65 de ani, i pericolul de a crete procentul de rein- farctizarc sau deces la
cei care opresc activitatea fizic (Thompson W.G.,
1994).
10.5.4.
Antrenamentul la bronhopulmonari
Bolile cronice bronhopulmonare (nespecifice) care instaleaz deficite funcionale importante caracterizate prin dispnee cu pierderea capacitii de efort n grade % ariate reprezint o alt categorie numeroas de pacieni crora antrenamentul aerobic le determin, chiar n absena ameliorrii testelor respiratorii statice, o cretere evident a fitnessului.
Ca i n cazul bolilor cardiace decondiionarea la activitatea fizic o realizeaz att deficitul respirator ct i iatrogenic, recomandrile medicale necorespunztoare. Lipsa condiiei fizice agraveaz deficitul respirator nu numai direct ci i
prin intermediul decondiionrilor cardiocirculatorii, musculare, metabolice.
Antrenamentul aerobic la bolnavii respiratori aduce semnificative amelioram aie capacitii de efort chiar n absena oricror mbuntiri ale testelor re pirator - statice Aceste ameliorri pot urca pn la 35%. Aceast cretere a
toleranei la efort prin antrenament aerobic se realizeaz prin:

Ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a pompei motrice ' toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii care \'A lucra cu o cheltuial energetic mai mic.

Creterea suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea raporturilor ventilaie/perfuzie ce va determina o difuziune mai bun A gazelor respiratorii.

Creterea extraciei la periferie a 02 (creterea (a-v)02) cu mbuntirea respiraiei tisulare.


g

( rererca Pa02 datorit ameliorrii ventilaiei alveolare (ca i a difuziunii j.

Ameliorarea performanelor cardiace artate mai sus.

Ameliorarea condiiei psihice caic se tie arc un mare impact asupra gradului de dutpncc
AU M^ern atenia c dispnee a de efort a bolnavilor bronhopulmonari nu cs\c ck cek mai mutic ori n direct corelare cu starea patomoific pultno- uorU,
rnKHAttd o component funcional neurogen dc comand res
pliaturi* lo MJUA 111*Aiv, antrenamentul aerobic trebuie realizat cu mijloace
Exerci\iul aerobic i antrenamentul la efort
343
puin stressante, cu exerciii cu care pacienii sunt obinuii: mersul (mai ales), urcat scri, terapie ocupaional.
10.5.5.
Antrenamentul n boala canceroas
n ultimii ani a aprut tot mai mult literatur medical asupra infuenei exerciiului fizic aerobic n boala canceroas.
Aceast preocupare nu trebuie s par surprinztoare cci era puin probabil ca n multitudinea de ncercri i studii, pe cele mai variate aspecte de terapie i asisten ale pacienilor canceroi s rmn neabordat fitnessul fizic i rolul
antrenamentului aerobic la aceti bolnavi.
Rezultatele au depit ns ateptrile fcnd din exerciiile aerobice o adevrat metod terapeutic. Iat cteva dovezi:
a)
Valoarea profilactic a activitii fizice i fitnessului fizic n declanarea cancerului este demonstrat pe studii largi epideniiologice. Kamperr J.B., Blair S.N. i colab. (1996) public un studiu de urmrire pe 7.080 femei i
25.341 brbai pe perioada 1970-1989. Concluziile studiului:
exist o puternic corelaie invers (P < 0,001) ntre riscul de moarte prin orice cauz i nivelul de fitness fizic (la ambele sexe);
exist (la brbai n special) un mult mai nuc risc de mortalitate n general la persoanele active fizic cu fitness bun dect la persoanele sedentare;
incidena cancerului scade intens (P < 0,001) pe msura creterii nivelului de fitness la brbai. Aceast tendin este i la femei dar nu cu o corelaie att de puternic;
idem n ce privete riscul de deces prin cancer la brbaii activi i cei sedentari.
Exact la aceleai concluzii ajunge i lucrarea autorilor japonezi Fujiu Y., Nakamura Y. etc. (1995) care urmresc 7.286 de persoane ntre 1982 i 1985 i controlate n 1992.
Activitatea fizic susinut determin o scdere semnificativ a mortalitii prin toate cauzele, dar mai ales prin boli cardiovasculare i caneei i aceti autori gsesc aceast corelare mult mai semnificativ pentru brbat: - dei este
real i la femei.
Thompson W.G. (1994) nu confirm acest ultim aspect afirmnd valoarea nivelului de fitness n reducerea riscului de malignitate i !a femei un special pentru cancerul de colon).
b)
Pentru bolnavii canceroi, cu boal deja declarat supui tratamentului chimioterapie ndelungat i care instaleaz starea caracteristic de oboseal cu pierdere important a performanei fizice, introducerea unui program
de exercii aerobice (mers pe covo rulant de exemplu) timp de O-" sptmni a adus ameliorri importante a stm genei le prin viispoiiia stri: dc oboseal, cretete a aiului anei, cicte tea pcifounanlrkvi in activ itiie ti
344
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
zice zilnice uzuale i remarcabil, creterea concentraiei de hemoglobin (Dimeo F.C., Tilman M.H. etc., 1997).
c)
Utilizarea kinetoterapiei cu scop recuperator Ia bolnavii cu cancer care prezint dintr-un motiv sau altul deficite fizice cum ar fi: limfedemul membrului superior dup cancerul de sn operat i iradiat, artroplastiile articulare
pentru osteosarcoame, strile post-fractur pe os patologic operate etc.

10.5.6.
Antrenamentul n bolile psihice
Un alt grup important de boli beneficiare sub toate aspectele de exerciiul aerobic este grupul bolilor psihice mai ales al nevrozelor.
De peste 20-25 de ani un tratament eficace n strile depresive a fost considerai mersul pe jos, progresiv, pn la civa kilometri pe zi.
Se poate vorbi i n general de starea de binek pe care o instaleaz un program aerobic de cteva sptmni. Norris R., Carroll D., Cochrane R.
1990t au realizat un studiu rmas clasic pe ofieri de poliie urmrindu-le evoluia unei serii de teste psihologice i fiziologice timp de 10 sptmni sub un program de antrenament aerobic i anaerobic de 3 ori/sptmn cte 45 min
Programul aerobic a nregistrat efecte deosebite (n afar de cele fiziologice deja discutate) n ceea ce se cheam starea de bine 44. Nu aceleai rezultate le-a avut i antrenamentul anaerobic.
10.6.
DEZAHTREHAREA
A a cum s-a artat adaptarea organismului la exerciiile aerobice se realizeaz in sptmni i luni de antrenament contiincios care respect strict parametrii de intensitate-durat-frecven.
Adaptrile fiziologice la efort, nivelul crescut de fitness obinut nu sunt canguri definitive, ele rmn prezente numai atta timp ct individul i menine permanent un anumit grad de antrenament.
Oprirea dintr-un motiv sau altul a exerciiului aerobic, sau chiar scderea Iun sub prag determin extraordinar de rapid pierderi ale performanelor obinute
( el nun rapid (n 2-4 sptmni) se pierde din valoarea VO? max. Ac< corespunde unei cderi a debitului cardiac, nu prin modificri de ritm cardiac, ci prin cderea volumului btaie.

\j ip toc 2-3 sptmni %e nregistreaz scderea diferenei arterio vc- niv.i-e a O/ |(a vjO?J dovad nu numai a ofertei sczute periferice de O, la efort (VO-, tnmx), dar i *cdrrra hemoglobinei i a fuxului sanguin. La ,i rsie
modificri trcfioir adugat i proasta extracie a ()j la nivelul mus elbului datorit reducerii capilarj/m precum i a tarfjilH>li*mtjluj local
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
345
Scderea (a-v)02 este explicaia continurii pierderilor n V02 max care continu i dup prima perioad de 2-4 sptmni dup abandonarea antrenamentului.
Declinul activitii enzimatice oxidative a muchilor, ce apare in perioada de dezantrenare, nu pare a fi legat de schimbrile n V02 max, ci de producia accelerat de lactat i de oxidare a carbohidrailor care se produce imediat la un
efort dat.
Se perturb i termoreglarea din timpul exerciiilor. In final performana muscular (for, anduran) scade, capacitatea cardiac de efort scade i odat cu ea i nivelul de fitness.
Dezantrenarea care instaleaz schimbrile importante de mai sas rezult n cazul suspendrii complete att a exerciiilor maximale ct i a celor sub- maximale.
Tabloul adaptrilor fiziologice obinute dup antrenamentul aerobic ndelungat poate fi meninut i cu un antrenament redus la 2/3 i chiar 1/3 din %o- lumul celui iniial. Reducerea se poate face asupra frecvenei edinelor sptmnale sau/i a duratei exerciiilor, dar nu i prin reducerea intensitii de lucru. Se tie c ce altereaz VO2 max este intensitatea exerciiului aerobic.
Problema dezantrenrii este deosebit de important att pentru meninerea formei la sportivii de performan care intr n extrasezon sau sunt ntre programele competiionale, dar este important i pentru pacienii cronici care au
nevoie s-i menin adaptrile o via ntreag.
Programele de exerciii aerobice cu scop profilactic trebuie completate cu jocuri sportive care sunt mai plcute i mai uor acceptate pe perioade nedefinite.
10.7. TEHNICA EXERCIIILOR AEROBICE
Din cele discutate pn acum s-a putut reine c exerciiile aerobice sunt considerate, cu o mic excepie (care va fi discutat n .,ane\a de sfritul capitolului), toate activitile fizice umane de la cele obinuite zilnice pn la cele
sportive adic orice travaliu fizic care se face cu consum energetic n prezena Cb.
Travaliul aerobic poate fi de durate variabile, de intensiti variabile, executat de grupuri musculare mai mici sau mai mari, de membrele superioare, inferioare, trunchi sau ntreg corpul.
Considernd ca punct de plecare momentul de trecere al corpului de la repaus spre o activitate fizic, cu excepia primului minut (dup unu ch ai 2 min) i aceasta dac activitatea este intens, toat activitatea fizic desfurat,
indiferent de parametri, este o activitate aerobic
Trebuie fcut ns o separare categoric ntre travaliul aerobic care nu declaneaz i nu determin n timp nici reacii nici adaptri fiziologice, de travaliul aerobic care dotei min astfel de schimbri Nivelul do fitness nu
346
Razele teoretice i practice ale kinetoterapiei
poate fi schimbat dect de un anumit travaliu aerobic. Efectele pozitive discutate asupra diverselor boli nu pot fi obinute dect n urma unui anumit travaliu aerobic. Pentru a crete andurana organismului adic capacitatea lui de a
susine un timp ndelungat un travaliu fr s oboseasc se realizeaz numai dup un anumit antrenament aerobic dup cum sportivul ca s-i creasc performana n sportul practicat nu o va putea face dect dup un anumit tip de
antrenament aerobic.
Acest ..anumit" exerciiu, travaliu, antrenament aerobic depinde de cei 3 parametri ai lui: intensitate-durat-frecven.
10.7.1. Intensitatea
Este considerat ca cel mai important parametru care trebuie avut n \edere atunci cnd se alctuiete un program de exerciii aerobice. Ca i n czu! antrenamentului care are ca obiectiv structuri locale (vezi un capitol precedent i n
antrenamentul aerobic general fixarea parametrului intensitate ascult de principiul suprancrcrii 41 i de principiul specificitii".
a Principiul ncrcrii (overlood) cere ca intensitatea exerciiului s fie ma: mare dect cea utilizat zilnic prin activitile vieii cotidiene. Sau, altfel spus. imensitatea exerciiului s fie peste pragul stimulului de antrenament *\ adic a
acelui stimul care determin un rspuns adaptativ din partea orgasmului.
Acest principiu asupra intensitii are cteva legi:

Pe msur ce individul se adapteaz la intensitatea stimulului de suprancrcare pe aceeai msur, trebuie crescut intensitatea pentru a fi mereu peste pragul stimulului de antrenament. Numai aa continum s obinem
adaptri n continuare.
Valoarea stimulului de prag este variabil n funcie de vrst, sex, stare de sntate sau boal, nivelul de activitate fizic (de fitness) de la care se pleac Cu ct acest nivel este mai mare, cu att intensitatea stimulului, a exerciiului
trebuie s fie mai mare.

Exerciiul nu trebuie s fie exhaustiv pentru a obine un rspuns la programul de antrenament.


Desigur c innd seama de aceste considerente, problema principal (j practic; va fi cum determinm aceast intensitate necesar.
Practica a artat c in aprecierea gradului de efort nc putem baza pe valoarea maximi a ritmului cardiac de efort sau (i) pc VO2 max, lucrnd la anumite procente din aceste valori. Ca o medie orientativ ar fi antrenamentul ia o
valoare de 70-85% din ritmul caidiac maxim sau 60-80% din
VO^ max.
|H hffv
Ocsigur c peot/u un atlet ne vom ridica la 85-95% din frecvena cardiac 6 maximi la un tnr sntos ne an tic nat la cca 70% la un vrstnic 60 70% ca la un bolnav cardiovascular s lucrm cu 50-60%. De fapt, cum
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
347
vom mai discuta, aceste valori sunt aleatorii n funcie de tipul de program organizat de medic n funcie de toi parametrii subiectului i, bineneles, de rezultatele testrilor acestuia.
Pentru uurina de lucru, ritmul cardiac maxim (RCM) de efort se consider dup formula 220 - vrsta. Dar se poate determina i direct prin testare n trepte de efort, succesiv, crescnd intensitatea pn la performana maxim, adic
pn la apariia simptomelor clinice care opresc efortul. Metoda direct nu se recomand la vrstnici i bolnavii cardiorespiratori sau cu alte boli cronice. Pentru acetia aprecierea se face pe baza formulei sau a testului de stress.
Cunoscnd RCM fixarea ritmului cardiac de antrenament fRCA) se face aa cum se amintea mai sus, printr-un procentaj din RCM n funcie de nivelul de fitness de la care se pleac.
Muli practicieni utilizeaz pentru determinarea RCA formula lui Karvonen.
Formula Karvonen se bazeaz pe rezerva de ritm cardiac*' (RRC) care este diferena ntre ritmul cardiac de repaus (RCR) i RCM.
RCA va reprezenta un procentaj din RRC (de obicei 60-70%) la care se adaug valoarea RCR.
Deci: Ritmul cardiac de antrenament = ritmul cardiac de repaus 60%- 70% din rezerva de ritm cardiac.
Calcularea intensitii efortului pe baza formulei lui Karvonen ne d valori ceva mai mari dect aprecierea acesteia pe baza procentelor din RCM mai ales cnd este vorba de primele etape ale recuperrii bolnavilor cardiaci.
Incontestabil c cel mai bun mijloc de a determina intensitatea efortului este VC>2 max, dar aceasta cere aparatur.
b) Principiul specificitii se refer la faptul c rezultatele adaptadve ale antrenamentului aerobic sunt direcionate n funcie de tipul exerciiului i obiectivul urmrit. Putem vorbi astfel de antrenament aerobic pentru obinere de
anduran i echilibru, de adaptri metabolice sau a diverselor ador sisteme (respirator, cardiac, vascular periferic etc.).
10.7.2. Durata
Exerciiul aerobic trebuie s pstreze ntotdeauna un raport ntre intensitatea i durata lui.
Nu se poate vorbi de durate standard, cci n afar de raportul de baz cu intensitatea efortului, intr n calcul i frecvena cxciciiilor. mveiul de fitness, ca i obiectivul urmrit (principiul specificitii antrenamentului>
Ca o regul general, cu ct este mai intens un exerciiu cu att durata lui va fi mai mic.
Ca clement orientativ exerciiile la 70% din KIWI se execut 20-30 nun. Dac procentul scade, cretem durata la 45 mm. tai la intensiti nun mari nu depim 10-12 min. Exerciiile cu durat lung (peste 45 imn) ia neantie
346
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
poate fi schimbat dect de un anumit travaliu aerobic. Efectele pozitive discutate asupra diverselor boli nu pot fi obinute dect n urma unui anumit travaliu aerobic. Pentru a crete andurana organismului adic capacitatea lui de a
susine un timp ndelungat un travaliu fr s oboseasc se realizeaz numai dup un anumit antrenament aerobic dup cum sportivul ca s-i creasc performana n sportul practicat nu o va putea face dect dup un anumit tip de
antrenament aerobic.
Acest ..anumit" exerciiu, travaliu, antrenament aerobic depinde de cei 3 parametri ai lui: intensitate-durat-frecven.
10.7.1.
Intensitatea
Este considerat ca cel mai important parametru care trebuie avut n \edere atunci cnd se alctuiete un program de exerciii aerobice. Ca i n cazul antrenamentului care are ca obiectiv structuri locale (vezi un capitol precedent) i n
antrenamentul aerobic general fixarea parametrului intensitate ascult de ..principiul suprancrcrii 41 i de principiul specificitii44.
a Principiul 'ncrcrii (overlood) cere ca intensitatea exerciiului s fie mai mare dect cea utilizat zilnic prin activitile vieii cotidiene. Sau, altfel spus, intensitatea exerciiului s fie peste pragul stimulului de antrenament". adic a
acelui stimul care determin un rspuns adaptaiv din partea organismului.
Acest principiu asupra intensitii are cteva legi:

Pe msur ce individul se adapteaz la intensitatea stimulului de ^upra:ncrcare pe aceeai msur, trebuie crescut intensitatea pentru a fi mereu peste pragul stimulului de antrenament. Numai aa continum s obinem
adaptri n continuare.
Valoarea stimulului de prag este variabil n funcie de vrst, sex, Mare Oe sntate sau boal, nivelul de activitate fizic (de fitness) de la care se pleac Cu ct acest nivel este mai mare, cu att intensitatea stimulului, a exerciiului
trebuie s fie mai mare.

Exerciiul nu trebuie s fie exhaustiv pentru a obine un rspuns la programul de antrenament


Desigur c innd seama de aceste considerente, problema principal (j practic; va fi cum determinm aceast intensitate necesar.
Practica a aitat c n aprecierea gradului de efort ne putem baza pe vaioarea maxim a ritmului cardiac de efort sau (i) pe VO? max, lucrnd la anumite procente din aceste valori. Ca o medie orientativ ar fi antrenamentul Ia o val
oaie de 70-85% din ritmul cardiac maxim sau 60-80% din VOj max
Desigur c pent/u un atlet ne vom ridica la 85-05% din frecvena car dia< mitiiiu la un t.*nr sntos nc antrenat la cca 70% la un vrstnic 60 7(/* ca la un bolnav cardiovascular s luerfm cu 50-60%. Dc fapt. cum
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
347
vom mai discuta, aceste valori sunt aleatorii n funcie de tipul de program organizat de medic n funcie de toi parametrii subiectului i, bineneles, de rezultatele testrilor acestuia.
Pentru uurina de lucru, ritmul cardiac maxim (RCM) de efort se consider dup formula 220 - vrsta. Dar se poate determina i direct prin testare n trepte de efort, succesiv, crescnd intensitatea pn la performana maxim, adic
pn la apariia simptomelor clinice care opresc efortul. Metoda direct nu se recomand la vrstnici i bolnavii cardiorespiratori sau cu alte boli cronice. Pentru acetia aprecierea se face pe baza formulei sau a testului de stress.
Cunoscnd RCM fixarea ritmului cardiac de antrenament (RCA) se face aa cum se amintea mai sus, printr-un procentaj din RCM n funcie de nivelul de fitness de la care se pleac.
Muli practicieni utilizeaz pentru determinarea RCA formula lui Karvonen.
Formula Karvonen se bazeaz pe rezerva de ritm cardiac*4 (RRC) care este diferena ntre ritmul cardiac de repaus (RCR) i RCM.

RCA va reprezenta un procentaj din RRC fde obicei 60-70%) la care se adaug valoarea RCR.
Deci: Ritmul cardiac de antrenament = ritmul cardiac de repaus 60%- 70% din rezerva de ritm cardiac.
Calcularea intensitii efortului pe baza formulei lui Karvonen ne d valori ceva mai mari dect aprecierea acesteia pe baza procentelor din RCM mai ales cnd este vorba de primele etape ale recuperrii bolnavilor cardiaci.
Incontestabil c cel mai bun mijloc de a determina intensitatea efortului este VC>2 max, dar aceasta cere aparatur.
b) Principiul specificitii se refer la faptul c rezultatele adaptanve ale antrenamentului aerobic sunt direcionate n funcie de dpul exerciiului i obiectivul urmrit. Putem vorbi astfel de antrenament aerobic pentru obinere de
anduran i echilibru, de adaptri metabolice sau a diverselor altor sisteme (respirator, cardiac, vascular periferic etc.).
10.7.2. Durata
Exerciiul aerobic trebuie s pstreze ntotdeauna un raport ntre intensitatea i durata lui.
Nu se poate vorbi de durate standard cci n afar de raportul de baz cu intensitatea efortului, intr n calcul i frecvena exeiviiilor, nivelul de fitness, ca i obiectivul urmrit (principiul specificitii antrenamentului
Ca o regul general, cu ct este mai intens un exerciiu cu att durata lui va fi mai mic.
Ca clement orientativ exerciiile la 70% din RCM se execut 20-30 nun Dac procentul scade, cretem durata la 43 nun. lai la intensiti mai mari nu depim 10 12 min. Exerciiile cu durat lung (peste 43 muO la ncanDe348
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
nai crete pericolul unor riscuri musculoscheletale.
Duratele sunt aproximative cci uneori efortul se realizeaz intermitent: efort (scurt) - pauz scurt - efoit - pauz etc. (vezi mai departe).
Durata se refer la numrul de minute de exerciii ntr-o edin. edina ns poate fi organizat sub form de serii de exerciii (ntr-o serie exerciiile se succed unele dup altele), ntre serii putndu-se intercala pauze (n general
scurte).
10.7.3. Frecvena
Frecvena reprezint numrul de edine de antrenament pe sptmn. Ca parametru al antrenamentului aerobic este mai puin important dect ceilali doi dei. spre exemplu, o frecven de 1-2 edine/sptmn nu reuete s
aduc schimbrile dorite cardiovasculare.
n general, programele de fitness se repet de 3-4 ori/sptmn, dar numrul lor va ine seama de vrst, stare de sntate, nivelul de fitness.
Frecvena se stabilete innd seama de efortul total realizat. Astfel, ca exemplu, se considera suficient un efort de 2000 kcal/sptmn (adic 30- -if min * 3 ori/sptmn) pentru profilaxia bolii coronariene pentru un indi- id "ntos
ncercarea de a mri frecvena n unele cazuri poate aduce un risc asupra sistemului musculo-scheletal.
Pe msur ce antrenamentul se desfoar i adaptrile i arat prezenii ^e poate crete frecvena sptmnal pentru continuarea ameliorrilor funcionale organice.
Desigur c antrenamentul atleilor sau sportivilor poate avea o frecven mai mare de 3-4 edine/sptmn.
Dei parametrul ,irecven*4 este codificat ca numr de edine pe sptmni cu o edin pe zi totui exist situaii cnd se pot prescrie i 2 edine de antrenament pe zi, dar n acest caz de modaliti diferite (vezi mai departe/.
10.7.4.
Modul de antrenament
Exast o multitudine de moduri n care se poate realiza o antrenare aerobic a organismului Condiia de baz este ca un astfel de mod s pun in activitate grupuri mai mari de muchi care s& determine adaptrile funcionar discutate
i ca prirnurn rnovens creterea microcirculaiei n aceste mase musculare, creterea volumului btaie i a debitului cardiac cu redistribuirea acettuia lai pentru aceasta, aa cum va artat, antrenamentul trebuie ui ce ritmul cardiac in
zona necesar de 50%-80% din ritmul maxim cardiac.
I rebuie inuf 4e ademenea seam (\c principiul specificitii respectiv, de obiectivul urinm de antrenament.

Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort


349
Ca modaliti de antrenament aerobic se utilizeaz cel mai frecvent:

mersul (cu ritm rapid)

alergarea (joggingul)

covorul rulant (mers, alergat)

mersul pe biciclet sau ergociclu

notul

skiul fond sau antrenarea pe simulatorul de ski norvegian

canotajul sau antrenarea la bacul fix de vslit

echipamentul mecanic de for

gimnastica aerobic ritmic

exerciiile de tip calisthenics

greuti libere, arcuri, elastice etc.

exerciii pariale (urcat scri, genufexiuni, srituri, fotri. ridicri ia bar etc.).
Acestea sunt modalitile practice de realizare a antrenamentului. Sub raport ns al tipului de exerciiu muscular exist doar 2 modaliti:
a)
exerciiul static, prin contracii isometrice;
b)
exerciiul dinamic prin contracii isotonice sau (mai ales) isokinedce.
Exist numeroase studii, mai ales n medicina sportiv, de analiz a
modalitilor de adaptare a organismului la una sau alta din aceste tipuri de antrenament (static sau dinamic). Exist o unanimitate aproape n a considera net superioare ca efecte exerciiile dinamice. i exerciiile statice, cnd sunt
antrenate succesiv mai multe grupe musculare mari, pot induce schimbri dai- acestea sunt greu de controlat (Huonker M., Halle M., Keul V.. 1996).
Un alt aspect al modalitii de antrenament aerobic se refer la obiectivul principal al antrenamentului n corelare cu efectele Iui asupra aparatului neuromioartrokinedc.
Din acest punct de vedere vorbim de:
a)
antrenament pentru for muscular;
b)
antrenament pentru anduran muscular;
c)
antrenament pentru fexibilitate.
Aceste tipuri de antrenament aerobic vor determina efectele generale asupra organismului numai n msura n care vor realiza intensitile, duratele i frecvenele peste prag.
Cele mai utilizate tipuri sunt primele dou, diferena constnd doar n raportul ntre intensitate/durat; n primul caz cu accent pe intensitate. n cel de al 2-lea caz cu accent pe durat la o intensitate moderat.
Antrenamentul pur pentru fexibilitate induce efecte locale NI generale (mrete amplitudinile dc micare, reduce durerile musculare chiai cele difuze, icduce riscul de traumatisme, crete starea de relaxare att fizic ct i psihic,
scade starea de stress, crete mult starea general de bine) \cest gen dc antrenament nu poate realiza ns intensitile necesare creterii coivsutuulu: de Oj, a adaptabilitii cardiace la efort, a liriiciii nivelului dc fitness Pin acest motiv
ontrcnumcntul de fexibilitate este asociat cu cel de foi vau anduran.
350
Bazele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
10.7.5.
Programe de antrenament
Teoretic poate exista o varietate infinit de programe practice de aplicare a efortului aeix>bic. Dar, oricare ar fi acest program, el trebuie s respecte o structur format din 3 pri (perioade):
a)
Perioada de nclzire (wann-up);
b)
Perioada de exerciii aerobice;
c)
Perioada de rcire (cool-down).
lntr-un capitol anterior a mai fost discutat aceast structur cu referire ns mai ales la segmente limitate ale corpului supuse recuperrii funcionale mu>culoarticulare.
10.7.5.1.
Perioad de nclzire
Reprezint minutele iniiale ale antrenamentului n care se face pregtirea* organismului pentru stressul reprezentat de programul de luciu pro- priu-zis Se realizeaz prin exerciii mai uoare de tip calistenics + stretching + alergare
uoar.
Din punctul de vedere fiziologic, aceast perioad ar acoperi zona de decala ntre momentul de ncepere al programului i momentul instalrii modificrilor importante reactive Ia efort ale organismului.
Aceast perioad i bazeaz efectele de pregtire pe creterea temperaturii musculare i mai ales centrale. O nclzire extern (baie cald, mpachetare. iradiere Ia infrarou) are efecte mult mai slabe.
nclzirea prin exerciiu fizic determin:

creterea performanei sistemului motor;

crete fuxul sanguin muscular;

scade vscozitatea muscular (ndeprteaz fenomenul de tixotropie);

crete extensibilitatea esutului conjunctiv (scade deci compliana lui);

crete viteza potenialelor de aciune;

crete disocierea 02 din hemoglobin i mioglobin cci crete cererea de 02.

cresc reaciile metabolice tisulare;

crete viteza de contracie (cu 12% pentru un 1) ca i timpul de


injumtiie ai relaxrii,
v im ****>-,

metabolismul energetic local instaleaz acrobioza minimaliznd even


tualitatea deficitului de 02 aJ unui nceput anaerobiotic i reducnd n consecin formarea acidului tactic; * IS * I

crete rentoarcerea venoax;

xude ausceptibfitatea de Ir/aic .1 sistemului rmisculoarficulai prin


dori,
*f * *

previne eventualele aritmii sau fenomene ischemice coronariene.


351
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
Se consider c s-a realizat o bun nclzire dac au aprut primele aspecte ale unei perspiraii crescute, iar ritmul cardiac s-a ridicat cu un maxim de 20 bti/min, fr ns s apar vreo senzaie de oboseal.
Efectele nclzirii sunt rapid trectoare. Intrarea n repaus imediat dup aceast perioad determin pierderea n decurs de 15 min a tuturor modificrilor induse.
Aici trebuie fcut o precizare i anume c nu trebuie confundate exerciiile de nclzire cu exerciiile de meninere a fexibilitii fa amplitudinilor articulare maxime). Sunt mai multe deosebiri, dar principala este c exerciiile de
fexibilitate determin modificri pe termen lung ale mobilitii articulare n timp ce nclzirea*4 doar uureaz activitatea fizic imediat urmtoare.
Durata perioadei de nclzire este variabil putnd merge pn la 10 min. fiind n funcie de intensitatea exerciiilor folosite pentru aceast nclzire i de nivelul de efort care urmeaz s fie realizat n perioada de lucru propriu- zis.
10.7.5.2.
Perioada de exerciii aerobice propriu-zise

Reprezint perioada antrenamentului care urmeaz s determine adaptrile discutate i, n primul rnd, cele cardiovasculare ce caracterizeaz nivelul de fitness. Exerciiile acestei perioade (deosebit de variate ca modaliti) trebuie
ns s se situeze n cadrul toleranei la efort, s fie peste pragul care va aduce schimbrile de debit cardiac i VCS max, s fie sub nivelul de efort care declaneaz semnele clinice nedorite.
Exerciiile acestei perioade trebuie s fie:

submaximale;

ritmice;

repetitive;

dinamice;

s angreneze ct mai multe grupe musculare.


Exist 4 metode de antrenament care rspund cerinelor de mai sus.
A)
Antrenamentul continuu care se execut fr ntreruperi odat ce steady state-ul a fost obinut, durnd de la 20 la 60 min. Stressul fizic se focalizeaz n special pe fibrele musculare cu contracie lent.
Suprancrcarea (primul principiu al exerciiului aerobic) se realizeaz mai ales prin durat urmnd ca intensitatea antrenamentului s creasc in cursul zilelor care se succed.
Pentru persoanele sntoase (scop profilactic) este cea mai bun metod de cretere a anduranei, de asemenea i pentru profilaxia primar a decon- diionrii vrstnicilor sntoi.
B)
Antrenamentul cu intervale se realizeaz prin introducerea de scurte pauze sau scurte perioade de exerciiu la intensiti mult mai joase dect cea dc baz. Acest gen de antrenament creeaz pi cm isc le unei plji founc
largi

352
Bazele teoretice i practice ale kineioterapiei
dc dozare n primul rnd prin raportul ntre durata activitii i durata intervalelor de repaus. Practic acest raport poate fi l/l 1/5. Dar trebuie avut n vedere c, cu ct invervalul de luciu este mai mare, cu att solicitarea aerobic este
mai mare. Dac acest interval se scurteaz prea mult i este urmat de pauze prea mari exist pericolul ieirii organismului din stressul efortului aerobic.

S-a observat c, n cazurile intervalelor de lucru scurte, raportul cel mai hun activitate/pauz ar fi 1/1,5. Dac durata activitii este suficient de iung. \aloarea raportului nu mai are aa mare importan.
Practic cantitatea total de activitate fizic pe edin este sau poate fi mai mare dect n metoda antrenamentului continuu (fie prin intensitate, fie
prin durata total).
Metoda antrenamentului cu intervale permite o intensitate mai mare a perioadei de lucru, ceea ce face ca acest gen de antrenament s duc mai ales la cretere de for i putere muscular dect de anduran muscular.
De asemenea acest antrenament este mult utilizat la cardiacii de toate tipurile mrind capacitatea la efort a lor i toate adaptabiliti le tiute dar cu reducerea eventualelor neplceri.
Meyer K., Samek L. i colab., 1997, au folosit aceast metod chiar iu boin^ i cu insuficiene cardiace severe utiliznd un efort la ergociclu dup schema 30 sec pedalare 60 sec repaus, iar la covor rulant 60 sec efort i 60 sec repaus.
Dup 3 sptmni autorii nregistreaz efecte deosebit de bune.
C) Antrenamentul cu circuit se refer la programe compuse din mai muite serii de exerciii care se succed fr pauze unul dup altul. Astfel de antrenamente sunt mai ales cele de tip static cu contracii iso metri ce ale unor grape
musculare, apoi se trece la alte grupe i aa mai departe.
Bineneles c pot fi i exerciii diverse dinamice n circuit sau combinaii de exerciii statice cu dinamice alternativ.
In acest sistem n circuit se poate reveni la grupul muscular cu care s-a nceput ciclul i acesta s se repete.
Obiectivul unui astfel de antrenament este mai ales fora i puterea muscular, dar poate fi mult ameliorat i rezistena muscular. Sistemul permite i o combinare ntre exerciiul anaerobic i aerobic.
Dt Antrenamentul n circuit cu intervale este o combinaie ntre antrenamentul in circuit i cel cu intervale care permite o mai bun interaciune mre sistemele an aerobice i aerobice.
10.7.S.3- Perioada de rcire (cool-doivn)
Dup executarea perioadei de antrenament propriu-zis, efortul nu trebuie opul brusc i organismul lsat in repaus.
InUc ciori i repaus trebuie introdus un scurt interval de activitate muscular de $ 8 minute necesar pentru:
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
353

a preveni blocarea sngelui n extremiti dup oprirea brusc a activitii musculare; continuarea unor uoare contracii va asigura rentoarcerea venoas;

a preveni apariia unor semne neplcute datorate scderii brute a debitului cardiac i circulaiei cerebrale prin blocarea ntoarcerii venoase;

a crete perioada de refacere a depozitelor energetice i a grbi oxi- darea deeurilor metabolice rezultate din perioada efortului;

n cazul n care s-a acumulat o datorie de 02 n perioada de antrenament prin depiri nedorite de intensitate, cu arderi anaerobice (uneori chiar pot fi produse voit) se face lent aceast plat;

a preveni apariia fenomenelor ischemice miocardice, aritmii etc. care pot aprea Ia oprirea brusc a efortului.
n perioada de rcire se folosesc mai ales exerciii libere ample, de tip calistenics, alergare uoar, relaxri segmentare prin micri oscilatorii, stretching etc.
10.7.6.
Modele practice de antrenament
n continuare se vor prezenta cteva modele practice ale antrenamentului aerobic.
10.7.6.1.
Antrenament aerobic pentru for
n 1997 Feigenbaum M.S. i Pollock M.L. public o lucrare de sintez pe baza unei bogate bibliografii asupra ,.programului de antrenament ai forei utilizat ca program aerobic nu numai pentru creterea forei musculare, ci i ca
program pentru ridicarea nivelului de fitness.
Toate studiile sunt de acord c un astfel de program este capabil sa determine n timp (corect executat) toate fenomenele de adaptare morfologice i funcionale ale organismului descrise Ia nceputul capitolului. Acest fapt fiind stabilit,
autorii analizeaz sub raport practic cea mai bun structur a acestui program pentru adulii sntoi dar sedentari, pentru persoanele vrstnice, pentru pacienii cardiaci.
Structura unui program ine seama de volumul** exerciii lor adic: setul x nr. seturilor x intensitatea (rezistena opus micrilor), vie /nrorn/d (zile/sptmni) i bineneles de m<\lul exerciiului.
Un set de exerciii reprezint una sau mai multe tipuri de micri legate ntre de care se repet pn la obinerea senzaiei de oboseal
Un set poate ft format vie extensia fexia genunchiului prin genufe.xii sau de srituri dc pe loc (ca mingea) sau un grupaj vie cxetciii cu greuti (gantere) pentru mai multe grupe musculare, toate executate pn apai primele semne
dc oboseal.
354
Razele teoretice fi practice ale kinetoterapiei
Practica antrenamentelor de forj a stabilit ca un set s fie alctuit din repetarea a S-10 exerciii (genufexii, ridicri greuti, srituri etc.). Pentru aceasta, de obicei prin tatonare, se stabilete rezistena (ncrcarea) care va declana
oboseala la captul celor 8-10 repetiii. ncrcarea pleac de la determinarea 1 RM adic capacitatea unei repetiii cu ncrcare maxim i de la aceast valoare se utilizeaz anumite procentaje. Aa spre exemplu se tie cu aproximaie c
pentru 3 RM (adic apariia oboselii dup 3 repetiii) trebuie lucrat pentru fiecare repetiie cam cu 80%-85% din 1 RM, i aa mai departe.
Muli tehnicieni lucreaz cu rezistena de 4-6 RM, iar alii din contr prefer realizarea oboselii prin numrul de repetiii 12-20 RM.
Personal, de foarte muli ani, am fixat acest parametru n jurul lui 10 RM considernd c un numr mai mare de exerciii plictisete pacientul iar un numr mai mic deci cu intensitate mai mare pe o micare poate fi uneori mai dificil de
executat.
Ca regul general ns se mrete numrul de repetiii cu intensiti sczute pe o micare atunci cnd urmrim mai ales efecte de anduran i rui puin de for. Ca terminologie n antrenamentul aerobic de for se vorbete de
.intensiti nalte" la 1-6 RM ncrcare, iar de ,intensiti moderate' la 8-15 RM, peste aceste cifre (18-30 RM) situndu-se ,intensitile uoare**.
Intensitile moderate i uoare sunt aplicate la neantrenai (nesportivi).
Se arta mai sus c volumul antrenamentului este dependent i de nu- n.rul de seturi performate. A fost naintat acum civa ani regula a 3 seturi de 8-12 repetiii, de 3 ori/sptmnu.
In uitimul timp studiile comparative tind s fie aproape toate de acord c este suficient un singur set de exerciii pe zi (cel mult dou) cci mai roulie nu ar aduce o cretere a efectelor pozitive.
S-a concluzionat c mai ales la persoanele sedentare, n antrenament aerobic de dezvoltarea forei prin inducerea oboselii, este mai important factorul xaiitativ" (intensitatea) dect cel cantitativ*4 (repetiiile).
Un program de 1 set necesit 20 min n timp ce un program de 3 cturi necesit n medie 50 min argument de asemenea decisiv pentru prima variant (Messier i Dill).
Programele prevd n general 3 edine pe sptmn pentru a permite repaus timp de 48 de ore ntre edine pentru recuperarea muchilor antrenai (vezi un alt capitol). Aceast frecven este cea mai utilizat n profilaxie. ia var
unici, la pacieni. Pentru persoanele antrenate, sportivi, se merge pn la 5 chiar 6 antrenamente pc sptmn, dar i recomandrile de 2 edine pc lptrnn nu sunt rare.
In tabloul 10 2 sintetizm din ghidurile unor instituii dc profil (America* ( ollr.gr of Sfjorls Medic inrt Ante ricun Association of Cardiovascular a/ d l'ui/nonar ReluibUitiUion, Amrru an Ilecui Assoc iation) tipologia antic nuncuLului acioMc
de for pentru aduli sedentari, vrstnici i pacieni cai dmci
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
355
TABLOUL 10.2.
PARAMETRII N ANTRENAMENTUL AEROBIC

Pentru aduli sedentari

Pentru vrstnici

Pacieni cardiaci

iVr. re petiii pe set

Nr. seturi pe zi

Frecven pe sptmn

8-10

(12)

(2)

(3)

8-10
(15)

8-10
(15)

2
(3)

n paranteze sunt unele variante propuse.


Antrenamentul pentru for descris mai sus s-a referit n special la o metodologie de utilizare a contraciilor musculare dinamice cu rezisten. Programul poate fi complexat prin introducerea i de contracii isometrice pentru anumite
grupe musculare dup cum poate fi realizat prin exerciii isoki- netice.
10.7.6.2.
Antrenament aerobic pentru anduran
Este de asemenea mult utilizat. El poate avea structura celui de foq utiliznd ns intensiti mai mici i durate mai lungi. In plus. n aceasta categorie se nscriu modalitile de antrenament aerobic cele mai uzuale cu mersul,
alergarea, notul, ciclismul, gimnastica ritmic.
Acest antrenament utilizeaz grupuri largi musculare uneori chiar majoritatea masei musculare scheletale, comparativ cu antrenamentul de fora care. spre exemplu, pentru cardiaci nu depete 1/6 din masa muscular (Huonker M.,
Halle M., 1996).
Exerciiile de anduran se pot utiliza absolut de toate categoriile de persoane sntoase sau bolnave crora li se recomand antrenament Ia efort aerobic.
Dup Braun L.T. (1991) acest gen de antrenament este cel mai indicat pentru cardiaci, cci determin cele mai multe efecte pozitive metabolice i cardiovasculare.
Dup acest autor pentru a dezvolta i menine aceste efecte la un cardiac se recomand ca exerciiile de anduran s se desfoare de 3-5 ori sptmn cu intensitate de 60-90% din ritmul cardiac maxim sau la 50-85% din rezerva
maxim de ritm cardiac pc o durat de 20-60 min.
Pentru v&rstnici. caic pierd treptat mas muscular, le scad dramatic numrul de uniti motorii ca i concentraia mitocondrial. ceea ce nseamn scdere de foi (prin reducerea masei musculare), scdere de anduran (prin
scdere mitocondrial). scdeie de coordonare (prin scdere .Ic uniti
356
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei
motorii i a feedbackului sensitiv periferic), antrenamentul aerobic i n primul rnd cel pentru anduran are capacitatea nu numai s previn dar chiar s refac toate dezagrementele de mai sus (Tseng B.S., Marsh D.R. etc., 1995).
Modalitatea de antrenament aerobic pentru anduran este dup unii autori deosebit de important pentru efectele realizate. Aa, spre exemplu, pentru adulii vrstnici mersul ar fi mult mai favorabil dect gimnastica ritmic sau
pedalajul la ergociclu (Buchner D.M. i colab., 1997).
Ca i la antrenamentul aerobic pentru for i Ia cel de anduran se pot introduce exerciii statice (isometrice). De asemenea, combinarea antrenamentului aerobic pentru for cu antrenamentul pentru anduran chiar pe perioad
scurt (3-4 sptmni) determin creterea VO2 max i a fitnessu- lui semnificativ mai mare dect a fiecrui program de antrenament singular (Mc Carthy J.P.. Acre J.C. i colab., 1995).
Programele de antrenare aerobic pentru anduran respect principiul de baz al utilizrii intensitii medii sau chiar sub medie (n jur de 40% din intensitatea maxim) pentru creterea rezistenei musculare.
Durata unei edine ajunge la o or i se poate repeta de 4-5 ori/sp- tmn.
10.7.6.3.
Antrenament aerobic pentru fexibilitate
*
In centrele de fitness exist larg rspndite i programele pentru fexi- biiitate care urmresc deci n primul rnd obinerea unor amplitudini de mobilitate articular ct mai mari.
Acest antrenament se bazeaz pe tehnicile de stretching (vezi capitolul respectiv). Exerciiile de stretching pur nu pot depi pragul de efort aerobic pentru a determina efectele complexe morfofuncionale necesare ridicrii nivelului de
fitness.
Totui acest antrenament n afar de faptul c mrete fexibilitatea structurilor articulare determin:

scderea durerilor musculare;


reduce riscul traumatismelor aparatului locomotor la sportivii amatori sau profesioniti sau la vrstnici;
induce o stare de relaxare (fizic i mental);
scade starea de stress realiznd o stare de bine44.
Stretchingul n sine dureaz cteva secunde (cca 15-30 sec) pentru fiecare direcie de micare a unei articulaii, repetat pe aceast micare de cel puin 3-4 ori Executate pe principalele articulaii i direcii de micare Mretchingul
propriu zis dureaz deci 10-15 min.
Programul de antrenament pentru fexibilitate se complcxeazfi de obicei cu exerciii aerobice pentru for sau anduran mergndu-se pn la un program total de 30-45 minute <ic 5 ori pe sptmn.
O p. fie important (i obligatorie) a acestui program este perioada de nclzire dc 5 10 mm nainte de a ncepe atictchmgul propiiu zis. nclzirea c realizeaz prin micri dinamice cu slab rezisten (gravitaiu sau puin
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort
357
peste).
Indicaia programelor pentru fexibilitate este mai ales pentru adulii sedentari i pentru profilaxia sau tratamentul decondiionrii vrstnicilor.
Pentru sportivi acest program este obligatoriu nainte de orice antrenament.
10.8.
TESTAREA EXERCII1LOR AEROBICE
n subcapitolele anterioare s-a accentuat permanent ideea dozrii antrenamentului aerobic pentru a corespunde capacitii de efort a persoanelor antrenate, orice exagerare putnd aduce neplceri serioase.
S-a artat de asemenea i importana valorii prag a intensitii antrenamentului.
Stabilirea programului de antrenament sub raportul ncrcrii toleranei la efort trebuie s aib la baz testarea acestei tolerane att la persoanele sntoase, dar mai ales Ia bolnavii cardiovasculari i la vrstnici.
Orice testare propune dou componente:
1.
Cum testm?
2.
Ce testm?
10.8.1. Cum testm?
Au fost descrise i utilizate o multitudine de teste pentru aprecierea gradului de fitness Ia sntoi i/sau bolnavi.
Practic n funcie de posibilitile materiale existente, practica testa* torului i compliana testatului se pot imagina o infinitate de teste.
Exist desigur un grup de teste standardizate care prin valorile de referin uureaz evaluarea. h i
Exemplificm cu un grupaj de astfel de teste:
10.8.1.1.
Testare pentru persoane tinere sau de vrsta
medie sntoase (testarea Titnessului)

Alergarea. Test simplu de executat. Se practic n 2 modaliti:


durata pe o distan fix;
distana parcurs p