Sunteți pe pagina 1din 661

T 11 \ i Tl i

ryn

sub redacia
WlWMt

mmwf
J

coordonatori

xI

msmm.
i

Carlos Navarro Vila


John Lowrv
Julio Acero
.

'

'1: .... '" i. ' i:


I* A

lulio Acero
Volumul i

| ,

1.
2.
3.

Cuprins

Anestezia In medicina denia........................................................................................................................ 1


Alexandru Bucur, Sfcolae Gnuta, tort Canavea, Poxana UUci, Al>na Ntchifor
Extracia dentar.............................................................................................................................................. 63
/Vicrj/ce Gnut, Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur
Patologia erupiei dentare............................................................................................................. ................105
Alexandru BUCLU, Mttuela Pope seu. Octovian Sinea
A. Tratamentul chirurgical al Leziunilor peripicale................................................................................... 173
Alexandru Bucur, Bogdan Dimiiriu
5. Tratamentul, chirurgical pfeprotelk..........................................................................................................197
Alexandru Bucur
6. Tratamentul chirurgical pneim plantar....................................................... . ...............................223
Jutio Acera
241
7. Infecii oro-maxi Io-lari ale
victor Gbtt, {ulio Acero. Alexandiu Bucur. Oclov/an Dfnc, Hoia toneicu. Uviu Predo,
Cosmln Totan, Cf&ina Ptidurariu
Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar................................................................................291
Octavian Dincd
9. Trati m atotogie oro-m axi ta-facia L........ .............. .. .....................
Alexandru Bucur, iohn iovvvy, Octovian DincS, Horio fonescu
311
i |. B IU a

B l I J L J I . J I I J L 1I J I I J H U I J J . H. J U I . I I . J H U . . I . I I I U l U t i l i I B i fi i I B I B I I .

8.

U m U H l i i a la l

i
Cuprins

10. Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale...............................................401


Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu
11. Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare...........................................................447
Alexandru Bucur, Octavian Dinc
12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale...................................................................................................537
Alexandru Bucur
13. Patologia articulaiei temporo-mandibulare......................................................................................677
Tiberiu Nit, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo
14. Patologia glandelor salivare...............................................................................................................715
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu
15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe.......................................................773
Alexandru Bucur, Julio Acero, Dragos Stanciu, Alberto Carreno,
Rudiger Marmulla, Manuela Popescu, Octavian Dinc, Horia lonescu
16. Despicturi labio-maxilo-palatine.......................................................................................................823
Carlos Navarro Vila
17. Aparate i proteze n chirurgia oro-maxilo-facial...........................................................................859
Lucian Toma Ciocan, Octavian Dinc, Mihai-Bogdan Bucur
18. Durerea n teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen........................................................911
Florin Popovici

Anestezia n medicina
dentar
Alexandru Bucur, Nicotae Gnut, ion Canavea, Roxana Utici, Alina Nchifor

*
*
*
*

Anus iezit ut tocat utilizai Tn medianei dentar, sigur si eficient, trebuie sa ndepti
neasc urmtoarele cafitth
* efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie comp Set pentru toate
tiprite de tra^ tament stomatologic;
inducie suficient de scurt;
* durata cJtfL-crf o anesteziei, ce trebuie s varieze intre 30 si 60 de minute pentru
fra tamenteie stomatologice standard;
tonicita te sistemic redus1
s nu produc intatii tocatej
raport bun eficientftoxicitate;
inciden sczut a efectelor adverse.
Prime tehnic de anestezie utilizat in chirurgie, in generat si in chirurgia aromaxito facial in speciat, a fost anestezia general.
Dentistui Horace Welts, din Conneaicut, reuete prima anestezic general cu
pro- toxid de azot n anul 1844, pentru o extracie dentar, iai Wiliiam Avorton, un
alt dentist din Boston, pmctic ih 1846 prima anestezie cu eier, to pentru o extracie
dentar.
in acest fet. anestezia ca metod de eliminate a durerii in timpul interveniei
chirur gicale, a fost descoperit de dentiti. Acesl lucru poate constituiun mofiV de
mndrie profesional pentru medicina de r, tar si profesionista acestei specialiti.
iterui (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd \Zaierius Cordius l sintetizeaz,
iar protoxidut de azot este obtinut m 177 3 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca
prima tehnic de anestezie descoperit, s fie anestezia qenerai. Anestezia local
este introdus n medicina chirurgical ceva mai rziu.
Cocaina, prima substan de anestezie iocal cunoscut, a fost preparat din
frunzele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac. Lagan n 1875, iar ftieman reuete
s o sui tctzEze Tn tSg. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de
anestezie focal, h i3&4+oftctmo!ogut Koltereste primul cure folosete cocaina 1 a
anestezic iotul n chirurgia o faima logic.
in 1884, chirurgul Halsred este ptfmuccp$ folosete anestezia locali cu cocain
n cavitatea oralr pentru extracia unui de minte, Totui ou fost observate o serie de
efecte adverse ca urmare o folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite ane
substane anestezice folosite pentru anestezia local.
in iija, Einhom raporteaz sinteza procainei, primul anestezic focal din grupa esterilon Pmaina a fost cei mai utfUxt anestezic local, mai mult de patru decenii.
in 943* Sofgren sintetizeaz tidocatna, primul anestezic lot al modem", un
derivat omidic (dieiilnmino-N-dimetU-acetamid)- Udocaftc a fost comercializat
ncepnd cu 1948 si este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel
mondial, chior dac alte substane ou fost sintetizate de-a lungul bmnului:
mepivaealna n i?, pritccaina in \gba, btipivaedna n 1963.
in i&p, esfC Sintetizat adkdina de ctre chimistul Muschaweck si este aprobat
ca anestezic tocai n 1^x5. Artiealna este astzi unul din cele mai folosite
anestezice focale, n special n nredrena dentar $r chirurgia orv-maxiio-fnOat.

Noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase


Pentru o nai bun -ntelf^ere a mec a nomelor i r ti m e al c- a nestezi ei coca le. rea TI in ti TI C a- teva no] i|J
ie Mzi olog-e a trz- risn herii nervaa se1. Procesul de conducere prin tiora nervcasS de- prde 'n orrcipal de
schimbrile potenlialulu' electric al mem oranei nervoase. Cnd nervul este ractiv, ex'st? un
paten^Lelectricoeiarivde repaus de -50 mV pana la - 70 mVn celula lin cc Tiparal ie c u 5u p a f a ta e*te ric: ra
merr-b rancl
oul de totfiu
Mediu usliniLulLil-.ii
Mudiu InbDCtlul r
Membrana
Cptulir;!
Ioni d* polailM
celulare); apariia excitaie' determini u*i potenial de aciune distinct transmEmbranil Excitare determina o pr m
faze- -elatlv lent dedepolarizare n care potenialul eletbic din cel ul S d EVi ne n n-sd prc^re^ iv m a pu(i n n egativ, ar n momentul Tn care dife-ena de poten ri a I di nre in ter o ru: si etter o > u. ne m pr a - nei cel ula re a
ju nje la u n n jve cri! ic, depolarii a rea Inverseaz potenialul astfel nc! nervui esle ncrcat pori tiv in
interiorln comparaie cu exteriorul membrane' ctlu ace care devine negativ. La nivelul masim al aciunii, poten] ia
Iul pozitiv n rracetutar ajunge La AC mV.
tii.iaceea, un proces de repela uzare r- cepe i continui pn cnd potEnialui de repaus inlrftce u!af
ajunge din nou la -50 - -70 mV.
Inieriomi unui rerv perier e repaus (c-.top iasma J t s I e 5 sta ral CI i on i de DO l a s i J (K'' i dracii' ierni ce
sodiu (Nai, stareopns- mediului extnacelular. .n repaus raportul ioni oe K' inlrecelular/ioni de K" exlrecelular este
de aproximat v 27, acesl rapori fiind rspurzator de nrcarea electric negativ a inferiorului celulei.
n repaus, membrana ce-uIar ESLe relata impenetrabil 'a oniP ins la excitare permeabilitatea celular create
' apare ini'a. un aflux de ion de sodiu n celul, ceea ce determina Faza de depofaiizare, care dureaz circa 0,3
milisecunde. Cndceluteesredepolar'zar la maxim, se nchid cariaWa de Na*i ionii de K + ies din celu!p cu efect
dE repotarizare a membranei celu.are. Micarea icrHor de K _ y Na- i- t mptil excitatei este pasiva. deoarece ambii
ionise-mic dup un gracieni de concentrai de la concc-mraie mare la concentraie mic. Du p rc pa la riza rer
a pa re Un de zech i i bru i ntre celular m comparaie cu starea de repaus - prea muli ioni de Na" intracelular i
prea muli ioni dc K" exl racctu la r. in ac east si l u ai eP m.i ca rea i onifor l rc puie s Fi e activ, d eoarece
at e loc lm- potriva gradienfului dc concentra ie. N _ c-sle en.tr J s de pan pa de Na, energia n ecesa r fiind
derival din metabolismul oxloativ al. ATP. O alt pompa metabolic reface concentraia ae ioni de K" -de repaus.
Xeresul dc reoolarizare dureaz 0r? milisecurde.
Sch'mDrile punctiforme In poten|ia u. olc-nric al nemiranti rervului iniiaz o rcac'c In lar tare produce o
serie ce aepolarizri soc veniale de-a lungul fibrei nervoase, breasl serie de dcpolni'zai' succesive osie icssonsa
h i- o d e n repa garea i mpuIsu Iu i de -a Iu ngu I ti orei nervoase n fibrele mlelinizale acesle schimnri de ootenigL apar
n nodurile Ronvier, impulsu: nervus circulnd ce-a lungul Fibrei Sftltalorlu. dintr-un rad Ranvier mir-altul. In fibrele remiie I
nizale, nj exist noduri Rar vier; Ir acEste i'bre i m p j Isu I se tui c 1 de la zone d ep ola ri zate in iia. 13 segmentul de
nerv urm lor, aslFel nct ut segment de polarizat de nerv activeaz zona polarizai Trvecinalc,
Blocarea conducerii nervoase determina L de a nestezicu Itoc a I va ti o su p ri m are a tra nsm,' terii influxului
nervos. ceea ce determina pierderea reversibil a sensibilitii oureroase irt r o zon'imilat. Acest fenomen are lac
pr'nimp> dicarea procesului de excila ti e-conducere. fr lezarea Fibrei nervoase. -Procesul intereseaz ma' uor fibrele
nervoase cu dfametm mai mic i.da tonta suorateei mai nari dE contact], Nbrc'.e deloc sau puin mielir'zate leaca de
mieiin slopno pIruncerea anestezicul ji] i fibrele cu aaonFi scuri (distantentre nodurile Ranvier ma' mic. 3c
asemenea, sunrirlcrcsate preferenial fibre cu frecventa ce descrcare mare i polenlial de ac|ijnc duraoi.. Acest Fapl
explic de CB.blwarea transmiterii seface iniial perru fi brele vegeta tive, cu rere i ten pe rat ur i a bla apoi oenlru cele
proorioceplive. senzaii lactile. presiune i in sfrii pentru ribrc'.e maiori somatice. Coresounz lora pane mai int-' o
serzaic de cldur tprin paralizia fibrelor simpatice va- soconstrlctoarc]. apo' dispar pe rnd senzaia termic, o ureroasS,
proprlocepiasensiti iLalea tactila i de presiune, funcia motorie
Toate anestezicelelocaie utilizate In mod Curent au o siructjra Formal cn 1 pri: inelul aromatic, lanul irternediari
gruparea anino. Lanul intermediar, care cuprinde fie ur ester. Ne o leglur amid-k, detenin clasificarea anc-slc-zicelor
locale Tn esteri f am ide.
L-i|
Giupoi
jicrT^k.i,
Y' 'i.liMiti; J-

-fn^pinl

\C;H,
^CH
Linuri

NH-C- - - -CH
OCH
H,

O
Li Lipiri jnliu
S".

N , . . - - C 0 -CH CH.- N
N
\C,H,
Figura 3. i. Structura di mica a LIIU' anestezic local
Gruparea ier: COD j- Legtur estenc este relativ instapdJ i aceste anestezice suni hidraliate uor, alit n
soluie ct i d . . c i n icdare, In plasma, pr:n pseudotolinesterjzje. Aceste substare ano durai a do viaa relativ
scurta i sunt difici'. do sterilizai deoarece ru poate ti jti'zaia cal jra. Fii na descompuse rapid in plasma, sm
relativ netoxice, dar i du rata Je acliunein aceste cazuri es 1e nai redusa.
Gruparea a midie a (-NHCO-) - legatara amidica este nuli mai stabila dEct cea estetica, ar s^bsta 1 a le Tn
soiutie suporia sLei Mizarea prin ca Id ura i sc hi rrba ri le de p H (ca re pot li ne ccsare ia adugarea de
vasocotistridor/. Do asemenea, r'j sunt dezactivate in plasma i se netabclizeaza n ficat, astte: inct pu'n, sau ch
iar de loc d n a nestez ic, este e l: mi nat ca ata ro.
Anestezicele locale iu influeneaz potenialul de repaus al membranei* dar dote nind scnrr.bSri eleclroci 1
im'ce in i' emPrana nervoas carE previn de polarizarea, Plecnd asl le: p-opagorea Influxului nwvns, Fenomenul
dos cris se lumete "'tab liza roz r emlranoi". Acosl lucrL se realizeaz p ir alocarea deschiderii ca natelor de
sodiu cu men fineie a oolzr zrii ce Iu le . Ce.e mai mu Ire anestezice locale su"l relaiiv insolubile In apa i snt
preparate ca o sare a acidului dodiidric.
n mgmmtiul i'ijenadl,Substana (sarea) disocmz] in an Ierni pojiiivi de aW5k Iacii i Ioni ne^iUivial dor ului:
AHCI - AM+- i CI-, unde Aesteoiiestezicu local. Fonna ionic trebuie Ui disoc'oze i ce-: 3in 11Q.1 la pH ut
corpului: A.U- = Aflaazai + H+. Dup:i i nj ec :a rea srii ai .d ui ui doi h LIIic apare rapid m1 forma anionit ncatcal
pozitVi onizail}. care ese hIdiofil, <t i rima bazica, remrarc.iia electric fnelonijat}, cam f-sieiipo ri!A. ^rooo-ii,:!
ntre aceste dou Forme, cea ncurcata electric i cea neuira jUrt+ZA) depinde de pKa-ul a repezitului. AftestKfccIe
locale au un p<a in jjr de 7,4 u tst pKa-ul e^le rnai m a re, cu a Ist ca ntf lalea d e h r m a ba zic J (ne- ionizat) este mai
mii c.
Numai forma liposolubil reuLri a anestezicul ai local poate penetra epnervul i membrana negului.
Membrana rs!e Fo'n&L dintr-un strat :ub u 1 i:-id c >i dir molecule prate i e care tonii cana Io de sod'u. Mediul
Intnacelljlar fgxii- plasmaj Este apos i. duo traversarea membranei nervoase, forma de baz neuti, n en ca
r
cat el ectr ic< trebu ie S3 df sbd e ze dl n nou i s formeze a combina li e de larm mcrcat electric i neutr.
Formele ncrcate electric (an ion i: a le a nestez :c elo r loca e c s p L acc es la nivelai canalelor de sodra i le
biocFeaz, fcrd ionii de Na1 incapabil s traverseze axolema (membrana nervoasa). Cu ajutorul acestui
mecanism, impulsul nervos nu se ma poaie propaga. Pe msur ce bmcajul se dezvolta, c'epc larizarea este Ini |
ia l Tnceiin' ta i n linal prevenita.
Acest tip de aejiune este comun majo ritati oncslezicelor locale. -Jnele ns. ca de eacmplu benzo cine, no
iomzeaza ia pd-ul cor pului i deci cx:sra anar in tormo de bazo. Pm ocn ctra me nn bra r.a n ervutui da r n J aj un
g Tn aao plasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea membranei nervoase cevaincmde mecan'c ca r.aiele de
Na\ un mecanism de aciune si ml iar cclu al an os lez'celorgci orale asi-pracreierului.
StrLd^rach'micJ determin in mare parte prop rielirle an c-sl ezi ce io r Loca le.
Putere a (po tenta) de pi r de a e I ipwso .ubl li latea lor. Bupivacaha lelidecaina suri LVit'en de liposoiuoile i
coci au o pul ere arcslezic ma re; sunt J rmat* ce cele c-i o putere med e, c im ai fi lidoca'na, mepivacaina, piiecdirid, clurpro- taina i i i s:.-il ce c- cu putere m ca p'oc.tifia.
Intensitatea eterului depinde de con centraii anestezicului.
Timpul de Instalare a anesteziei rkoisde de liposelubiliiaten anctezicuiui. Mi pH ul din nerv. For FI A rte lia/A
(sir^l a anestezicului ere Hoinh. forma deare (wneiresz bartera con- lunolvs pontru a alunge Ia nerv, aceast
capac itai e fi i i: J de pendenirt d e I i post) iubii ila le.
Durata dtilunii anestt vluirtiplnde de capadlalea subsian|fl a se lega de provine.
f-acliunea liber, nelegars de oroieme, determin Irle.i sil alea i durata aciunii ehele^ite. Aceasiii fraciune
crete cu efrt concentraile ine st leu Iu i ts) e ni ai ma-- e, di r c re-^ie i st te I i riscul itcluentelpi ger-nrale.
Durata aciunii depinde i de toncen(ra;ig de larme cationice din l^ml j.nunului, larauastl eUntntrale depinde

de capacitatea de dfFuzIblIiriie a ane-sezEcuiLuf : de ia:a lui de eliminare. Eh-n-mirea este ton sedfla difuziunii
pasive a ane&tezfauliii de a Iungul grad ierttuI uf de tun cen l ra | ie de la n iveli. I nervy l .ji In sp .1 ri u etf ne nou
rn. i d e a bsn h | in n visele de snge din nerv i din jurul acestuia, E Fee l ui va end II .1 tn tor este ap roap e
un've/sai pen nu anestezicele letale.
Din ............... de v\- de re d Inie, anesteziate
locale anuleaz progresiv, pe msur lin&taUril anestezicii irj.'iimirei^d dure :-II, variaiei ier mito, prflprloceplel i
ie fnai a onusulu mes ctilar.

Substane anestezice utilizate n anestezia local


SlruMa!. substanele anestezice locale Sjnt ne amlnocsterl (derfoap amin ici ieri In r - anilnpalruoU - a anzitor
ramatltl}, fie amide {AjmblmllntredouJamme).n acesl u Mm caz Mlslnd o grupare a mititica (NH 0 l la nhreUiI
l(i-jIul inierni^rliar.
n structura oricrui anestezic local, suni pronie aslfeidouft gTuparl chimice eseniale.
Radi talul aromack (c umpone r ta a nitm ied H : i gruparea Mfllnlca teriara (componenta ca- tiomci 6).
Aceste dou cumpynene, rezultate riupj d soc erea ii triau iar 3 substanei anestezice, au roluri diferite i
fcarce impoMante orivmd aciunea ^ubstanle! anestezice. prin tompo- nerta lor calionm. o^eslec-c^le locale suni
oe- rrvai cuaier.iari de amoniu 5I uni bloca transmiterea sin aplica neuronalRsdicalui a'ama tic tunfer substanelor anestezice locale caracteru: MDO^I, cere face posibili inversarea
membranei perinervoasea*o- na le. pentru ac] iu nea direct asupra ce u!e!o r' fibrelor nervoase.
Anina teriar reahzEaz mediu-, akclm carelavorizeaza puterea anestez'ca a substanei
0 ! L st ra re practic a acestu i fapt esl e ditfcu itatea de realizare a anesteziei locale n zonele cu
1 r fee | i-' ac ute, unde oh u I e ste sczut tac' d).
Pentrn anestezie, o cant tate relaiivaes- cjta dc-anestezic local este iniec'^ 1jTn imec'ita apropiere a
ninuncniuiui tervos. Legarea de esu:Lr Ir-1espoc fite (grsime, t esut conjunctivL fi bre m uscu Jare) si a Psorbia
n snge red J c ca n- i'talea de anestezic disponibila de a difuza n esutu l ntTvos. Odat ab so-'bhe in r| L K J |
ssngu n. afeslezicele Iacale suni dstr bute la esuturi in general, fiind metabolzate in ficat in compui cane vor fi
eliminai n primul rnd renal.
m fluxul sanguin* substana anestezica Io ca ia circula sub doua forme: forma legata, iranspo naii de o
proteina circula ol a (acid n1 elicoprplein AGP) si forma Iihora nelegjIA de proteina).Forma liberJ nelegatade
proteina are efect an es l ezi c ti z r s I lox ic, -::aca de r-Ae!c a nu mile conceniraii.
in circulaie, rij gflcoproleina iranspona i alte substane medicamentoase, cum mur beta- htecantele
(propranololX bl0( a ie de calciu (ve rapamfU, arGaricmice (chinidina). Astfel, la pacientri cu suferine cardiace,
ca re se trateaz cu Unele dUa ateste medicairieTite, fraciunea ILbmA {iieleg&t.Udeanestezic local va crete'n
circulai r pot a pare accidente generale de jp-adorare, chiar ia limita dozelor uzuale d anestezk. Inie* preta le ta
accidente de in toleran(S, aterglce etc.
Din punctul de vedere al compoziiei chimice se descriu 2; fslerf:
1. a i 3 cid ul ui p&ra&mi no bn ,'j[:
* Procaina (novoca-na, neotaina) tUorprocalna(nescelna)
* PropOKrai'i
2. al acidului benzoic:
* Cocaina
* fei rac ai na
Btnzotalna
Piperocsina
Hejcylcaina
Bulacama
Bulamben
Am ide:
* Ldocaina
* Mepivacaina
Bupivacsina
Etrdocamg
* Pri lucarna
fiop^ra caina
* Articaina

*
*

Cincocaina
Chfnolne:
C-entbucridine
^ucstaniete sneslerire loca'e folosile i' medicina de^ta-d sunt n-uiriruase
Unele dint-e areslea. derivai estfriti, dum ar fir
^Procaina \uvocaTia'Ametoczina ITeLracaina.i ' Clorprocaina
Tegument/mu coasa
Legare de esuturi ncspncifce
BH 4--------------fc B'H-

V
>

Flux sanguin

________________
Ficat

Mrtabolizarc hepatic

________________

Eliminare renala

Alte esuturi
Schema 1.1_ Fcrmacocir-c: c: ur-ui n-Dstczic ;ocal.

*
*
*

P'peroceina
3eniucah0 au fostnlocuite 'n practici de substane cu clii' 5LIperjoare, avnd n prezent numai in-pre
documentar.
Altele:
Buuivacpins
Hostacaina
Priloceina
Unacaina
Primgcei'a, gin gmpa amidelor* mai ctffiosc numai o ui!-tizare ocazional in medicina cen tar.
Astzi* in medicina denlara moderna, sunt ut'lizale substane anestezice locale CJ caiitat' superioare

Substane anestezice locale folosite Tn mod curent n medicina


dentara t chirurgia oro-maxilo-faciaia
Lidocana (xilina)
0

Li docai na este d i n p unct d e veci ere cili m ic


acelamida de 1ip 2-(dietilumino)-N-(2,ii- dine-iltenift-monohid radon d, tu masa nolecu Iar de 270,8 i cu
formula generat
' bCI i-'docca nS clorhidra!]. Salui: are un p H de a proKlmaliv 6. 5 (5.0- 7,0).
doc ai na se comercializeaz sub forma de sotuii apoase, izotone* sterile, apirogene* ca re conin agent
anestezic, cu sau fr adrena
in, i cra se ao m i r. \ sire^zd p aren tc-rap.rin io fiitra i anesteziceiTaD. l.i).
Soluia conine de cele mai mu:te ori un co n s* rva r t n urni t met! I para bon czre ooate avea efort alorgenici.
Produsele care cu conin acest conservant su l marcaj WPf (Methyl'Parabon Free). Produsele de tip jiiin cu ao re
na lin a con n i metabisuIfit tiesociiu. conservant suIfit rare poale induce reacii severe la persoar.ete aleijk, sau
episoade astmatice l.i pacieni- sueep | bllL Inti den a ac etor accicen te este re
la tiv sazuta.
Efectul anestezic
Puterea angtfedtt este de dou ori mai m ars deci t ea a pa oc,i In ei - procaina fost oon sWfflf
Maior) peni t\) roate (elelatic anestezice tocat?, to ce prjVef/cpofenfd anestezica r r.r.ijf ir,fnflfjrd:
pectCMna - i): n prezent se foctsj'derJ eteten pwintr (etolait? anestezica /i dotaf (oeUnt
= l).
twe menim i raportarea la prozaic Instalarea anesteziei es'e mai rapid dect la pracain circa 2-5
minute), i 3 r d urata a neste:' ei e+i ciente pentru actul Lerapeutic este variabil. aa T reiat'v redus (20- iS de
minute). Tcmicrtalea ei este de 2 ori mai mare fa oe pnocam.
Farmacologie
Mecanism deacfwnerLidccama stabilizeaz memorana neumnila prin inhibarea fluxurilor ion>ce responsabile
pertm nlienea: i cor ducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local,
Hemodinam ied; U n nivel pla smal ic ri dical de lidocain poate induce nodiricari ale frac'ci de e,.eq ie cardi
ac, a le .rezi stenei vascu la ro p e- ri ferice i:mp| citale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de
contraicardiovasrular din sistemu- nervos cenlral, are un eted depresar. Apra astfe. o rioara mpotensiuie ta
administrarea unei doze uzuale de liaocaifra fr adjuvan: va sa constrictor.
Farmacodneticl i metabolism. Ciordi dratul de ii daca na este comp lei abso rb'L dup
administrarea parerrerjla, rata de absorbt'ein flucil sanguin fii na d coen de.it,'J :n prmul rnc de prezenta sau
absena agentului vasocon si ri efor. Prooo^ia de Licocaira cLorMdrat legat plasmatic deoinoe dE concentraia
soluie' ad minist'ct-e-; prtlporia de l'docaina legar osie ma : sczuta in cazul unei soluii mai concen Lrale. Li
docai na cLorhidrat trece bariera hemialo encefalic, cel ma' probabil prin difuziune pasiva.
Substanfa este metabolizata rep din prapori e de: pro\irr:nl iv 90=% la n ivel hepatiiar m e [aboliii i restul de
10% din substana nemelaboMzul sun elm-haic-rena,. Perioada de Tn iu narai re este recusa,. a ap rotim aliv
1,5-2 ore.
Avnd in veoere melabol'zarea hepatica. m,:'oritalea afeciunilor hepatice iniuc-n|eaz mal Tiuit sau ma; ou-in
fam scoc'mitica aceste' subslanje - perioada de fn um stai re se poate dubla sau tripla. Afeciunile renale nu
influeneaz farm a coc ii etics iidocainei. dar pot duce la acumularea de metboNi.
Manifesta ril c- s' s l em ice spa r de- la n ivel uri plasma ti ce oe lidocaina nelegat de peste 6,0 pg/ml. Aci
doza* precum, i substanele cu efect slimuLator sau deoreso r 5'IC. m^uenteazi pragul do concentra ie plasmatic
la care apar efecra- sistem ice.
Tabel 1.1 S^rcdusE- CD-merc ale pe bs:3 ele lidocain, pen[ry ut st&mdlOiogk, Frecvent ulilij^te-

Firma
productoar
e

Denumirea
produsului

Prezentare

Sico med

XI li na i%

Fiole A 10
ml/ 20 mi

Substane active/fiol, carpul!


Clortildrat de
lidotaina
Ad|imnT

1%

Observaii
Rar totosilen
anestezia locala
stomatologica

IOU mg/2oo me

(10 mg/ml)

Xilina 2%

Fiole a 2 ml

Mina 2% cu
adrenalina

Fiole a 2 ml

Killni 4%

Fioiea 2 ml

4%
80 mi; (4P
mg/ml}

m ESPE

XyiesLesinA

Carpule a
Um(

2%

Adrenalin
lfSO.OOO
21.25 Mg

Septodont

Lifcrittpan

Carpul? a
1,$ ml

2%

36 mg (20
mg/ml}

Adrenalina
1:100.00
0 115 pg

Marcaj ver<K

Lignospan
special

Carpulea
1.& ml

2%
3 n mgftQ
mg/ml}

Adrenalina
1:60.000
22*5 p?

Marcaj albastru

Li gnos pan
torte

Crpele a
1.8 ml

2%

Ac re r a' i n
1:50.000 36 ps

Marcaj rou

A^tcn Zeicca

Xylocain
2%

Fiole a 2 ml

Diferii
productori

ldflpaln.
XyloOkn
Spray

Spray

2%
40 n:j(20
mg/ml}
1%
40 mg (20
ng/nli

34 mg (20
mg/ml}

36 mg (20
mg/ml)
2%
4n MgQong/nii}

10%

Adrenalin
1:200.00
0 10 pg

Fiole din sticla


InC&lorJ
Fiole din s'icl
colora IS
Rar folosii 3 n
anestezia locala
stomatologa

Peni iu anestezie
LnpirS

Gel
Lidocain,
2%
Pentru .inestczie
Xytocain,
topica
Topica In
Gei
Po 5 o logic i mod de administrare
it recomanda Injectarea unei dwe mi iv'iv-e de anestezic care l ponosi obinerea nel aieslezji eficiente. in
Medicina dentari i LP i ruid.i a oro - m u\lv- faciaU, doza uzuala p*n I ru anestezia locala este de 2 o-IDO mg ;i
doca in a, dec i mI soluie 2^, &e HI avea n vfisdere sa nu se fpdeaHi doza majilm pentru o edinta.
Astfel, IJ :iiJ.;ijii sa miroi:
*jfeza maxima de l:docainJ Fa i,i adrenalin esie (io 4,5 mg/kg-corp, fatoa dopai JOU mg:
* doza fnaxlma de LTctocalna cu idienalind est de 1 mg/kg-corp/ana dopai oQ mg.
La copiii peste 3 artf, cu dezvoltare nor mg la, doza tn aJr r a d e I idoca in 1:ff a d - 1 < aii na este de 3-4
mg/krpcofp.
Con l rai ridicai i precauii
Udocditha MCI ste cnr.rgmiiicat I,:I pa- clneli cunoscut!HI hipersensibilele 'H anestezice locale de tip
am.'dit. Se va vita in^ed&ra Intravajculara, r^pi pentru carp este necesar aspTlaa naime de ncetarea
substentel. Se ?e- COnand adm ini ira rpa unl doze minime eficiente de anestezk, Reamlnllm riscul
ale/genc datorai cWtoervanlIoi de tip prghen l respectiv sulEU trin produsele cu adrenalina.
Se vor mortltorlza permanatrt dup ane- slI e rj< n ul c rd iac i ce I resp ira lor, p recu ni i s^r^a dp i
Diierili
productori

rjn Itfl a it ptM it Ut 1,5 am rld precoce de ngyrglttlcilate centrala suni agita fia, anxietatea, ti ii iu sul,
ameeala- tulburrile a? VfleTe, irHmurali-riie, str I-; depresive i somnolena.
Avnd in vedepe m^ebollarea heptka & aretelcelor ri lip ginise, este rteceSrp gd- mi ni ira: ea cu p TCSutie
la oac ien lii c u afec Li u n hepatice severe.
Administrarea in timpul gravitaii i lactat^
* e*ect leratogen: tidocaina clorfedral se ncadreaz "n clasa de l unici talc B. Piscul terato- gen part a f| relativ
sczui, oarse recomand temporizarea administ^r i la gravide n primu t'imesru de sarcini, n care are Io:
organoge- neia;
montorzarea cardiaci fetali este recomansa- h i l, avan d in ved ere h p' ul c l docain a p E ne- treaia bariera
teto-placertai;
* nipo'ensiunea de sarcini pecie ap'ta n care situaii la paciente cu sarcin avansat, dup ac sinistra rea de
i;dc:a ni;
*
n u -s-a d oved il dar ta ptu I c Lidoca in a a r f i eliminat in laptele materr- se recomand totui nlocuirea
alimentaiei la sr pertru de ore, n cazul pac' emeior la care s- a p m cti cat an este z e locala cu l'-docai na cu
sa u ta^ a d renali o .
interaciuni meditameotoase
Ad m in ist m rea d e sol J [i i a nesi e:' ce .oca le tu a drena ii na sa u noi au re nali na La pa c ien ti su b ral,:
med cu ifMO sau an ti de pasive [rid elice poale induce hipertens'unc sever pers'stenia.
Fenolianle i oulinuteroneie pot reduce sau an ui a ef oct itl vasocanstricroc a I ad re nali n ei.
interaciunea eu meditaia vasoprespare oenlrn iraiareemul hipertensiunii de cauza ob stetrlca) sau cu
meditaia ocltoflca ergotamlnici poate oue IP hipertensiune perSrterl.5 s&u cinai Ijgccjdente vascu are
ce'ebrale,
Reacii adverse isupradoza]
Reaciile adv-re sunt :m Lare celor descris? penlr^ tole anestezicele sn-'idice- Acestea suni rare i au
lectur cu nivelurile crescute rle lidoc na I betf plasmaiic, cauzate ia suprun oca i, a tjsore-t: e ra pi d, in iec
Lere in i ra vascular. Su fenomene idiosineraflte.
Mani'fewri! SWT; Manifestrile suni de ip pxdigiesaui's inhibiie cwlicai^cartlflriiale prlrrsenzaie de cPicur
sas frig, parestezii. fo- toFohfe, nervoziible, euforie, confuzie, ameeal, Mnitus, somno;en|, vede^ dubi sau
neclar, grea|3 i WHC, Lrenurturi, convulsii, stare de incont enli i chisr stop crd io-resp retor.
Wa n ifest11 ie clin ic e de exc ita ie {od i cal pot lipsi sau pot fi oe foarte scort durata - n
acestcaztablou' cltnlc evolueaz di rect cu somnolen, in contenii i stop cardip-respiraor. Eslede et'njt ta piui c
moleea la.'Somnolena dup administrarea l:dpc&inei reprezint un Semne inie pentrunjue! plasmati Tioicat.
t/bnili&tSfi tardifrascuiare; Man ifesl ri le din ceau caracter ca'd'odep'esor, cu P'ad'car- die, hfpptensiune fi n
cazuri rare, co'.aps cardiovascular i stop cardio-respiratcr.
JWjndfesJjV'' j/erji'ce.- Reaciile alergice sunt rare i se datoreaz mai degrab constr- vgniului metllparaben
i a subitului n cazul produselor cu adrenalin!: reaciile alergice ta li- docaina HC;nsi resi;n(cep'Onale
Evaluarea dinlt asen5ibi it:i la anestezic prin injedare intradermicJ sau Subcutanat are valoare discutabil.
Clinic, manifestri.e alergice constau rn udicade, edem sau reacii analiladoide
Atitudinea terapeutic n Supradoza;
In primul rnd este necesar o atitucine preveniiva, CJ limitarea cat't;i: d*1 substan njectat. mon'torizarea
cardio-resp'ratorie si cea a Strii de contient. La apariia oricror semne de supradozai, seva recurge n primul
rnd la ojf^genoterapie, cu continuarea monrto izani semnelor cli rice Dac sinptomele nu se emit, seva apela
de jrge-it ia un serviciu spe- cini'zat.

un anestezic LDC^I ami- Hic, cu formula 7-f>if>pr dln-carbojctansldi


dlmiilfnl IM-metil - mwitfiidnKkiTld, cu
f()rmulg slruffuralS
HG (nfieplvacaini cforhl-drat). froduseip anestezice loolt- pe barSde ripp.^tain suni dlE.pOnirjile- c.s soluii ijuionict sleriie
pentru administrare parpnie- ralt prin infiltreze (feb. l, 2*
Mepfvanlna HO:*sre nrudi^ tWmfc l far ma cologic < u t w Le r* le'.&i I e anf ezk e loca le amirlke.
Efectul anestezic
Are o polen L& de Zn comparaie tu piu- caina(fat de lidocainAi l o toxicitatede 1,5-7 fa5 de procaiiifi. Ourata
de instalare a aresfe- :lei le scurU (2-3 minute), iar iforaia anesle- iW eficientele crescut (7-3 ore).
Farmacologia
Mecanisml de Miw'&Qite similar celorlalte SpestezleiJ ridice, prin blocare* pol^ iH- folui de aciune
menbmnar 13 nivel neuronal.
fernoflramfcJr Absorbea si stenica a me- pivacBkp' produce unele efecle minore asupra a p&rai ul 11 crd
iovas cu tar l SNvT. n tone enr rari i plasmaiict uzuale pentru anestezia Ircal.aDBr mod iii cr 1 nesen ni fkative a
e recita oi- ha | i, tonei ucti bi lit;l i cont - a ct il if ri 1 c a rd iace, ia r m od i finirile de rezisteni vasculara
periler'ca sunt m nime. Dm aces te m ot ve, efoctu. va soi la la tor este recus, frpt pentru care mepivacaina poale
fi admirtstratS efidflt i fr va socon stricto -,
formacocwetk r /rxtboitSm; Raita de ab sorbie si sie nici a anestezicului local Esle de pendenta de doza.
concentraie ' de prezena sau absena a>diu'-'antuiui vasoconstr-ctor. Ese de remaiat ls ptu I ca agenii va
soconsmicta ri n u pre .unsese semnificativ a res\ezia cu mepivacaina!
Mepivacaina se teajd in proporie de ooroximativ 75% de proteinele piasmatice. Este ^apic metabolizatl
hepatic, i doar fo]0%d'n anestezic este elim'nal renal ca atare. DEste &C* dintre metjbobri hepatici a'
mepivacainei sunt escretaii biliar: se pa re Ta sl ca sunt din nou ne sorbiri .a nive intestinal, fiind elimlflai apoi
renal iun procent foarte mic se regsete In fecale). Perioada de Tnjuniataire esle de 2 1 ore ia adult i 3-9 ore ia
copilul mic. Cea ni a' rare parte a a nes teii cu iu i si meta bo .i | i or sai su nt eli minat, in aproximativ 30 de ore.
Mc-pivacaina traverseaz uor bariera hemato-encefalita i feroplacMta-a.
Pusoiogie i mod de administrare
ie rtcomarda injectarea unei doze de anestezic minime tare sa porm ta ooinerea -ne' anpsiezi orcierre.
Mep'vacaina se va admiri slra in doze rtidue la pacien i n vrsta sau/i cu afeciuni cardiace, he pali ce sau
renale. In Iertai ea rapida a unul volum mare de anestezic sste do evitat preferind u se fi acionarea dozei.
La pac.onjii aduli, oomnoponderali. In afec.io 1 >i gunoi ale asociate, doza maxima peu 1 ru o nd n iri st ra
re este d e z-00 mg (1 m| sdlotio fojocM b il 3 toni ne 30 nr.g dm hi drai ce :ne sivatai c 2Au fusl administrare
dozedp pflna la 7 mE/ig-cofp. fira efecte a^rrss, daroasrfeide doza rmaxJrnfl esle ntrtcniriandabil^, Fiind accepta
13 doar in Slhiafll excepionale, 0 administrare wpBrnentara de meplwcainl este permisa numai dup wl puin 90
de minule. JX>7a totali ptfllnt 24 de Ore nu va depi tont? mg.
La copiii sub 1.5 kg, doza maxima va fi de 0,5 mg/kg-totp, O alta varlgnia de r.akul a cozdni Mepivacainei perfu
copiicstei
Greutatea cooifolui (kg/ dozo nr-oain
x recomandata pentru
75
azSul (sod mg)
Contraindicaii ; precauii
Mep'vacaina HCI esfo contraindicar la pac neii c jno&cei cu h ipe-&en s Di .itnte !a a nE^tezice loca ie de tip
3 midie sau : zile compunem c ale soluiei anestezice. Sunvva'abiledea.tlct l'Mze ce
elale atinlonari si pneca c lif dE sc "ise pen tro I do- ca'na 1 ri sc 3 lerer. dn tora t servantLlui sullil d in
orodusele ti vasoconstrictor-, risc de r du cere a unor -a r trri: cardiace Iz pacieni s\*b anestezie gene-a la: risc de
rc-urotoiuotate centra,l). Avnd 'n veoere metabol^zarea hepatica i el'minarea re ni la, este necesa-d
administrarea cu preca Lfie ta pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe, n czu. adnin'stiadi anestezicului
la sponivi, te stul antic oping se poate pozitiva daconto u rui prin cip u activ coninut de carpuia anestezica.
Administrarea LO ttmputgTEwditfj filactae:
efocleratogen: mepfoacainz HCI selrcodreaza p clasa de toxicitate C. Nu seva folosi mepi vaca in a ta j.iestezfo
Local 'n primul trimestru de sarein dect 'n anumite cazuri, in care be
Tabel 1,2 Produse COTIIC *le pe ba/d de mepivacHini, pentru uz stomatologic, frecvent j-tihzaLe
----------------Firma
,
Substane activi [ioli, carp jli
Denumirea
productoar produsului
Prezentare
Observaii
CloThicfrat de
e
Ad| uvant
mepivacaina

3M E5PE
Seplodont

Meprvastesm

tarpalea 1,7
ml

3%
51 mg (30 mg^ml)

Scri do rest
3% Plain

Carptile a
1,8 ml

3%
54 mg(3G mg^m!)

Scando^el ?%
^flradrenillne
Scandorest
2% Sperial

Caipulea
lvB ml
tarpolea l.e
ml

2%

Astra
Zenec
1

Carbocaine
3%

De^tsply

Polpcalne 3%

Carbocaine
2% NeoCobefrin

PolocaEne 2%
saj3%, MPF

i.

Carpul* a
U? ml
tarpule a
l,7ml

Carpul* a lrS
ml
Carptle a
l.S ml

36 ms (20 mg/ml)
2%
36 mg (20 mg.' m|)

51 m-|$(30mg/ml)
2%
34 mg (20 mgj'ml)

3%
54 mg (30 m^ml)
2%S$iJ 3% 36 mg
(20 mg/m|) sau
SA mg (30
mg/rol}

^OradrenaIini36 pg
Adrenalina
1:100.00
0 13 pg

Levonpndefri
o
(neocDrbefriTi)
1:20,000
-

Methylpareber.-free
(Firi
conse'van
ti
nefidul este mult minri dtti rf seu I. d eoa- rece 70% se leagi de proteinele ptasmatice i 30% trece bariera feopiacen'ari.
eliminarea mepivacz i noi m la otel E matern este ncerta; se recomanda totui nlocuirea ab- nertaliei la sn
pentru M de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie locali cu mc-p'vaca'na cu sau firi adrenaliri.
Intcraciuni rrtdicamentuase
Oacl se administreaz CDncorrilent zprin dfrrzr;Jntiaritmi: clasa lai l nc-pivacalna, este p osi oi li o c u m
ulare a rtac] i I or a dverse. APRI N- 0INA aie reacii ,:dverse similare da'p-1 ti structurii salo ch'mice aseminaioare
cu aceea a anestezicelor locale.
Reacii adverse i supra dozaj
Reacie adverse s.,na similare celo F descrise pentru toate anestezicele am d:ce i se datoreaz unor niveluri
crescute de -mepivacaina liberi ;:lasmarica r cauzate- de supradozajr absorbie rjpipi, in|eclateitttravascularj, sa-j
feno mene id iosi r crazice. Aceste reacii suntr in genera., dependfinle decazi: nervozitate, agitaie-, tremol,
nistagmus, ceblee, logoteE, grea]i, cahjpne-e urmai ce apnee h efecl inetrop negativ i hiooten- sijre arte rial3.
Dozele mari pot prodccevasodi lalaie. colaps, tuburari dE conducere, bradicardie, bloc afio-venlriculari cr.ia r
aritmii ventriculare. S Eac ii le a lergice, loa rtc- ra m, su nt reprezentate de erjpii cutanate, pruit, edeme sau
reac;i dF Lip anafllactic. In caz de supradozai poate si apari methemglobinemiiei stimulare nervoasa centrali
femor, dezo'ierna re, vert'i. reterea metaooli- snnlui a temperaturii corporale i. In cazul dozelor -oame m a \
contractul spastica i convu .s' ij.
Atitudinea, terapeutic in supradttiaj
La apartia oricror semne de supradozaj, este necesara nstUuirea de argeri a oxigena- terapiei pe masei, cu
oxigen 100%, ^ind prefera b 1 chia^ un sistem care si permit p esiunea ooziiva a oxigenului administ rat. 5e
monitam- zeazi semnele c'.imce, iar daci sinptomele de 'n su fie ie nti res oi ratori e ru se rem i t, se va ap ela oe
urgenta la un serviciu spec aiizat.
In caz de convulsii se administreaz i.v. Diazepam 5- ] 0 mg; se '/or evita oarbit. r cele.
Afli cini te ccHilderata un anestezic ly< al a n id ir, dar tare coni ne ati o gru pare a m i dlca, ik l una h-ster n ri
Are forIT u: a mel; 14 neii V,? prrtiji'.- a ni Imn propagi ol-ami m jj-rlop ten- 2 r.&r boxPil monohidroflorid,
formulaSlrudurata fiind C! 3 H
' ^Cl tfTlcainS clorhl drey.
rtkain^
C On irrcioliy^aj^ SfttfOrTUi de
Sfii ut f; xornn lc& steril pentru a d.si in Istra re pa rert| erai, prin in HI 11 Sifi i es-1f lu n iC i LI c.h imi L sl
larmatolaltatl oianslBzlceLtf-icf^leari dice, ct -f ru cele eslerice Uab- 13),
Ari 1. iiir.deile ridlcaia:fjjomal pentru ane ste/ia lor o mg goal n medicina dentar sau th r jrg ,j o; o-"iaxllo-fttr iat
i se Elvreoz n u M1 J i cu adrenalina 1/2C0QE)O (forma "&lfnple sau 1 /laoGPO (forma
Efectul anestezic

Are o potena de 4-5 In comparaie tu pro- calna [j fa de llducins) l o toxicitate de 1-1,5 fa de procain. turate
de Instalare a anesteziei estt.scyiia (2 3 minute). Iar durata anesteziei eflcmnre ie de aproximativ & 75 de minate
pentru cele cu vasoconstrld#*

farmacologie
Afwanfemu/
x{WK; bleu rea po^n;la
iului de aciune membranar la nivel neuronal,
FannacKlnetfe }l meaUit^lsin; iiup anestezia la nivelul pirllor moi orale, peak-ul plasmaik de
articaina apare la aproximativ 30 de oUnuttf* la injecta re. 1 mpulMlrtlomataire
pLl Sin atic?, este dn 100-1CO m.riLJttt, Arlicaing
te b'drolizat rapid de pllnesteraaele pla- smatice n proporie de Metabolica rea ar- Htalnel te ii spatiei n proporie te
iar p urmarea din organism are locn 12-74 rit orp, 'fi ti[ na - 9 5% Sll.b form de metabol i, iar 2- 5% suct *orrr ce ard
taina nemetaooiizcta.
Powlogie i mod de administrare
&e recomarda njectarea unei doze de anestezic mhine cure SP plflllta obirtt'ea unei an est ez: i eficiente. Tr
general, o ca rpj l de 1,7- 1,Ei ml de soluie ar-este: c estesuheienta centru eneste^ia plexnU si 1-2 cirpcile
pentru anestezia troncular. 5e .ecomEnd 'niectarea cat mai lent a E-o.uiei {1 mlfrnin). Nu es"e permisii r
niciun :az injectarea nravascjlar de
Ifflaffna din acesi .motiv este obligatorie aspiraia nainte de injectare.
Articaina se va admin stra In doze icduse la pac icni ii m vrsld sauVi cu afeciuni cardiace, hepatice sau
rcna:<?.
La pacienii aduli, normoponderati, fr a,[o afeciuni generata, dazi maxi na pentru o administrare este de z
mafltg-cofpi, fa ra a dcii' |i no mg nti o ec i na, ech ival ert a 12 , 5 m I a rt^ Cdir L.I adrenalin 1,'lOQ.OOO.
tiut fiind ca 1 m1 soluie injectabila conine 40 mg clomid rat de articaina i u,Oi2 mg clonidrai ne epina fiin.n
ace^toz,dbza maxJmJexpirimatm ml 1 p de 0,175 m I salui e i n jeci a b i.a pu kgi corp.
Este contraindicat adminisfrarea ari tainei la LC-pi:sub4am. in cazul copiilor peste 4 ani cu gneutl* fledie de
2D-30 sui suiicitiuedoze {teCk-i rtl soluie mior labil, hwitru copil cu grEutatelnire Hn ^3 juni nec^arnem^
:PO,5- ml soluiei anestezic, ^a maxim la copii pesro 4 ani es;e de 7 mg aiicainil pe kg/corp (0,175 ml wlu^
anestezic petg/r.DrpJ.
Contraindicai] i procauii
Articaina HCI te contralihdJcati la pa- dflrffl cunoscut! cu hlperstnilbilitale la anesie- zlc e locale d s tip am
Idic sau ta alte componerite ale soluiei anestezice, Sevaeviiirn special H:J
mini&trarpa la paClertR care au prezentai jronhfiipat-m ftaiiecedente, dedijreceanestez cele Iutile cu allcalna conin in general conservnd de Up suim (peniru
^d-enali'ia) Au ciins e^le dea semen ea con 1 M. ndi t i 11 .a:
pacieni cunoscui cu rlefi<ii te colheslerar plasmallc;
ppti^r. cu tulburri tO-dncere ilrio-vert-kula; revere;
* pacieni epiieplici fr tratament;
" pOrfite acuj recurenta.
Avnd n vedele metaboliizaiiM hepaiic ii elini'iarea renal, esie necesar almlnlsta- rea cu precan e la
pacieni c. a^eciuTii ^epa- t'.ce sau renale swere.
La sponivii de performant, trebuie avut fn vedere 'aptut c ari cama poate da un fals rezultat pozh iv la 1 est
ele de do paj.
Adtniftfclrarea fu timpul grivtdhB i tacidiei;
* efect teratogen: arrica'na HCI selncadreaz In clasa de toxicitate C. NL ex'sta rezjitate cerre ale stucii!
orefeclelcrartica'nei:n sarcioa, dar se cunoate fapt u, ca trece dan era feto-pla teritorii; din acesi motiv, se ioc
ornai -d evita
Tabel 1.3Produse comerciale pe baz de arlicain, oer-tru ,.-z stomatologic, trccvcn utilizate

Prezentare
Firma
Substane a.ctrve/fioL, carpul#
producaioar Denumirea
Observarrl
produsului
e
Clorhldratd#
articana
Adluvant

3H E5PE
U&isTesin
4
%
CarpuLea
Adrenalina
63 mg 140
1:200.000
1,7 nrl
mg/ml)
Ubisn
Adrenalin
Carpulea l,? 4%
MOO.OOU
Forte
68
mg
(40
rrl
mg(ml)

Septodom

Septocalne

Aven is

Astra
Pharma

68 T 140
mg/rilj
A%
63 mg (40 nj.'nl)

Adrenalina
1:100.000

ultracain
D-S

Carpulee
1,7 ml
Carpul ea
1,7 mt

Adrenalin
1:200.000

UHracairip
D-S Forte

Carpul ea
1,7 ml

A%
63 mj|40 ng/nlj

Adrenalin
1:100.000

Ulrrafitime
D-S

Fiole a 2 ml

Adrenalin
1:200.000

Astracaino
4%

Carputea 1,7
ml

4%
80 mg (40
mg/ml)
AX
68 mg (40 ng/ml)

Adrenalin
1'200.000

4%
Adrenalin
68 mg (40
1:100.000
mgyrnl)
na pe ci posfb I -i folos r. arcicainoi le femeia gravida, n primul trtnitstrude HFtrni,
Auicalna se leacl n pr&cent de 30% ce proteinele plasndL.ee. deci numai 10% poate bete n circula;ia fetala.
ellmlriarpd altoind n lapiele matern te Incerta; se peawnandataful Moculie alimenta^ (4 Sn (WOl ru ? i
de ore, peni ni pacte I-1 ele la care s-fl Praicai anesteiie locala cu altolna.
Interaciuni medica meni oase
Efectul simptomatic aivasorons;retorului poale Fi Intensificai P rin adrolnrstrerM molia* a inhibitorilor de
monodmlttocxldafa (IMAQ) sau antld^presivelor Irldclke. Data nu se poate evita awc erea cu guanei dina.
administrarea cre-byie Beuti cu p^cauie, datorte creterii -rr,portante a lenslunil arteriale. InjHlma concern tenta a
ar- tk&ineku betablocanie non-cardfesektUv pwle conduce : a o c rete re 5 tei isi J ni i art-eri a le prl n I nrenmed iu I va socoi Slridtarul ui.
Anurr'te anesielto irhelsrorli Cum ar FI
h a |y1 ami I oot Sen^i bi I cord u' la c H I eCOli TI ne,
ceea ce poale induce arii mii Ta czu utilizam acestuia pentru a neslecie generali, la scurt I:mp dupS rdmhlsrs.efl
unei wiuir de artlcalna cu va WE O nstrid ur 1! 100.000 .
Reacii adverse i supradoza[
Reaciile ionice a par in relaie cu concentrai plasmatlfe crescute de anlcama, fie p^ln Injectare In 1 ravesc 1 il.j
-, Fie prr n su pre dozaj; mat ier apar fe nwnene de absocbie rapida sau jdtoslneiarll,
Manfstfrf SNC: ne rvwlt ai e.fa lee, 1 re- nu rit mi. nLagmus, logo rce, a meea 15, r eaa, tlnllusf
AfjjiIfestrf nespAa turfft ta N p n eer urni a a de bradipnee i i final apree;
Manifeste?} cjrdiava,t utere; reducerea puterii de contraci# a mirartfuIui, <u SCderea aiurii ventriculare l
prbuirea led&luni arteriale:
ManlfestSr skfgKf1;sunt Foarte rare i se manifeu prin rasi. prgrli, urilcark, sau chiar reacie anpfiacito.
AnH ffotfe JdVerjfft, turffm * risc crescut de necroza locala, corelat n spe na! su i n, eda rea ra pi da I n ca
1 ti l arc rr arc- a a*iesiezinrlul;
tulburri persisrenle ce seisilrdilare pp c
i pcl L I n* <vul ul a nese Jiar sc rem i l p rog re siv, m ipronliinflitlv 8 sptmni;
reehemyglopinemie la adm nlstrarea in doze 11aii. ia padr 1 cu niedumoloblnemle suh- clinica.
Semnele cllnke "cosite" de suptadem] pot r neltoare l pol avea o durat] toarte scurt* - urmate iapld da i
op caulio respirator. Este necesara Enstltulfea de urgena a pnig^o terapiei pe masc, cu oxigen u?D%, precum l
administrarea ia nevoie de medlole antlcon- vui&ivanta. Seva apel de urgena ia un serviciu specialist.
Avracai ne
4% Forte

Carp ul ea
,7ml

Alte substane anestezice utilizate n anestezia local


PrtlocaifUtt\k un anestezic local umtoo- d n.rJicJotositmai rar :n mtdFcErta dentar i chirurgia oro-majLlio
racial5- instalarea anesteziei ette rapida. Iar efectul te de durata medie.
efectele atup sistemului cardiovascular Sunf redus*, n sth rch exist un risc (rnlnrm)deme- theffloffcbinennie n su.iel
e de supradozi. i^inraunrisc ieraiugen clas C. tioamaxima pentru o edin este de b mg/kg tprp, mgxi- Tl-jrr. OGO
mg. PiflduSul COrn^rdal pen(u uZ stomatologic ese Clanest [A$ 1raZena) - prilocaini 316 tu Te li pre Ic a..
fltrpkjtadjp este un anestezic total antlno-amidlc, folosit mal ales n nnetezia epi- cura., Jai unepn si n toi
tpriul pro-maxi'u- fadaI,Anestezia&#Instaleezn MOmlnutesl se me nne efi rien | k a pmx irnal iv 90 ce m m ute,
n SL rimb o 'elaliv ensrejfi^ [i thi<r aktoezie!) se poate menine multe ora. Bupivacaina prezint o
cafdotoxldlate trese ui, toxicitate ut n cto/e -nr.- s- ric le^togen [la C. Dura maxim admis pentru o
edina este; de 9-15 mg. feniru chirurgia cru-maxito-faditl st ^comand buph/acaina 0,s%, tu sau fr adrena(in. Se comercializeaz sub denumirile comerciale (Air Zeneea) de Martin. Se-n soreai ne sa ic vl vaca ine.

Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect uuoditatBtoFp care are ca rezultat o absorbie rapdJ
aanestezieu u; In crcula'e, di- min.rnd djiaia efectului anestezic tocai i ere stnd concern raia ptasrr-aric a
substanei aietez ce. Din acnsl motiv, majaritatea pro pa ratn'iii- anestezice toc a le coi [in un agent vaso
constrictor, care peimite:
* 0 rosoroie mai fent a anestezicului n cir cular^
* E^ettaflestezfc lotatcu paien i durat sem n Hi cativ cresc jterisc rr ai sczut de rod citate sistemic:
diminuarea sngertril Ixale.
Clasificare vasoconsiric tarilor
A^ntii vjiocpntrictoN din anestezicele totale suni n mareo matorltatea cazurilor cate- colTiine - adrenalina si
nrcfrHniina mai iar fiind folosite falljpfesin [ na log sintetic al vaso- presineUsau nto-cobe-rinul.
CslenUmErtes adrenalina i narad renali na
kdtecolamineie - adrenalina (numitSn literatura angto-saxon si epinetrin) si noradre- i^.ini (numit n
Hteraiuia angl o-saxon i nor-epineftin} - iL-nl substane d-n lip mo-ma- mm, itvlr.d n rrOC DbiniM rp| fe
hormoni "de stresS" i de neurotrnsmitori,
Adrena.ine este o ro-mamin sinpato- mimetic der vat din fenilalanin tTOZir; am formula structural
C^H^NOj. 'loradrena- .ing esle un derivat de iimzin rezultat cin duram n, avnd fur muta structurai ] N 0 .
atee ol 0 minele endogene sunt secretate de med ui OSII ara renal, .n spectot \n situai de stress sau efod,
crescnd aportu dt oxigen i glucoz in creier i muscutotura striat, cu limitarea temporali a FluxulL.i sanguin la
n'velul lu- bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau noradreratina exogen are aceeai elecle.
Adrengl na este cel nai eficient vasocon- st-'ictor totobit in o iu [ii ie an este: CE ;ocate. Se prezint sub de
sare Ndnosolubil.n con- cenirgii de t-'iD.OOC par ta 1:200.000, fiind necesar i adugarea unui conservant de
rip di- sulft.
Noradrena.ir:a are efecte-si mii are, dar prezint o seric de dezavantaj, unele generate cum ar fi hoertensi
jnea arterial marcata, altele ce
privesc MHlHlJ locali l ie rufo a 1.1 a yasni conslrict-e la Incul InjtfiJSrtl mult me cduO. Rar J jisc/bflnc-Fidu
pei I ru nnrad renal i n.i p-=ie de- 9 o ri m,j rn^rp decl p e nl rp a d rena I in J.
Etate generafe ate fewtomtoefof
Efectele Btecolimibel'Qi s u r t in pelin te prin receploni adieiergii.. conTorm Tzib. I ..
Efecfe imte
AiJrpn&lin.i ji noradrenalina nu efect va socoiIStTlctQir In incul Injec-.lrrl, prin stimutoreo rece pitirilor din
pereii artedctarl, Ccnslrlc|ia dl nete retor prerapilsre esfe ren responsabila peni ri.j I i r i I jnilj fiii pip. 53ngul n In
ITM^ 1.11 JC ulu 1 de ln|ec tare, lud ucU net o hemoslaia r ap Id a I efir lenta. Tolodaia, wsocoflstrtci reduce rata dp absorbie
a a mestec Irisul n Nunul sanguin, repft <e lnd.i.ce o putere anesieilc .nai n.ire i un efect mal ndelungai,
F*fmxocto&fci
Dtcp-i Injecta neo Tu teri tortul om-marii cirac ia! de anestelc toca' m vaoconslriftor, peat-ulpUsmalll apare .n lOJQdo.mhiLiie-Majoritatea tecolflfli Ine orsunt absorbite i redl trlbplLp. fiind uftjilbr inactivate de r n 1 pc^ol-o- mei i lt
ransfc: 3 /a (p re/en n m ni or i tarea [e sulurilor) Elimina-0.1 meiabolllkir se face In nivel Penat,
Contraindic* H i pt&Mfll
Poienii ev afeciuni cardiovascular; efectul sistemr al adrenal'ln) din anesteiicele localee&ten pilmut rlndcel
asupra aparatul^ cardiovascular Efectele suni dependente de deja admmisirnia - adrtnalirw Indute hIper- rensiiuie a r
ieri a l.i (sistolir.5) ilahirardie.
Tsbell.A PtddusEcomerciale ne bzide artic-ami, pc-mru uz stomatologi^ frecvent Jtii'zt-:Recepto Erecte
Adrenalin vs,
ri
Nwadrenalina
cil

Contracia musculaturii netede de ta nivelul u re tetelor, pietrei,


muchi.ne recit):i ai fcl'-cuUlor pitoni, uterului :la gravide),
bronhiolelor lefect hrunhospaslk);
Stimularea glicDgen^Mzei i gluconeogenejei, In mv^lnepalicsi n
esulu auipos;
5Linu:a?ea secreiei sudorparer Stimularea reabsarbie': renale de
kn\

E NA

Inhibarea eliberrii de-insul na la nivelul pancreasul ui; Stimularea


eliberrii de glucagnn de la nivelai pancreasului Comractia
sfmctere'.or trnctuluf gastre intcst 'ial;

AE NA

PI

fretere n debitului cai diac.: creterea .ilurii ven trie uL.m mied ta
hir.irdlc): crterea fraciei tfe ejecie:
El i bora rea de ren 1 r.i dln cel ulei r | uxtaglo maculare re nate:
LlpolijaIn [esulurlleadipoas;

A=N

Reia narea mu seu lai urii netede bronlte - minim eteti tunnhodiLataior; compensai de efectul perereploni cri - &slfi :ka efectul gio- bal
ai catecolnminelor simpotomrnietltelor rtesetecllve este
brdnrhos posti C;
Reia narea vierului ia femei tare nu sunt gravide:
Vasoditataie arie rida r Io n velul musculfturii scheleiole;
C li eugene .izS i giuruneugenea:
Cumractia ifincierelor trattuKi ffastro-trttestlnal;
Secrel'e vsruasO a gianrfpior salivare:
1 n t-i ba rea e i be rS r ii de *i i s 10 mi n3 rti n ma stor i te - eler 1
.^n 1 i 3 le rgi c; Sec re e d e r en n d in ce 1 J le le |u * 1 a
glomerula 1 e rpna le Llpulizn esululadipos: Stim.ulareSNC,

A HA

tHi

A f HA

ipre deosebire de adrenalina. Te caul no- rdri ren atingi efectul sl mpnto mimetic este mai spm niic tiv Apa
re u vi sutunstrkl te per i fe rlt3
gencralizatd ' o Eradicardi-s prin reife* con- pc r s: tor vaga I,:ar r? d E term in a pari ia unei n perteflsiuni
arlcral? m a rea te. nelnsoll ce rahi-iardie. Pacienii cu vascidoparii perl ferice $1 cei cu Siiperensunearer'ai
pal ptezema un rsz-u-s local exagerat -.a zdrin'strarea de va- socon stricto r. Preparatele cu vasoconstrictor vor li
de asemenea administrate cu p-ecacie ta pa- c'enii sab anestezie ge r eralat deoarece pot induce 21 mir
cardiace.
Pacieni cu jsfm i?nouk: se va evita administrarea de aduvanli ca tete :am iniei la cei care au p-eientat
Pronhospasm in antecedente, din cauia con servani Ier ce tip E LI Mt.
Parfendabetiiftcatecalaninele a-j efect h ipc-rslicen ia nt stn ni Ncz tiv fap L pen tru care se va evita pc ci
posibi- anestezie locala eu suc stane cu vasoconstricto:.
Pacieniateifci:oj$ teoretic adrenalina are efect arvtihistammic, se va evita administrarea ce
anestezice eu vasocorectiv la aceti pa cieni, datorita riscului aEergogen al conservenlului bisuifil.
Padenle gravi rfe: ad re n alina nora drena hna sunt considerate cu efect tcrztoge" clasa C, tept pentru care
suni de evi1 at in primJI tri mestru de sarcina. Ete asemenea, avnd Tn ve- rlere efectul ce contracie a ui-erul-.ji
iavid. nu se a d min ist reazd in u tino ui rd mtsl i u cin s H rc i : a (risc ce dec la n a re a t ra va Jiu Iu i].
Ali v^soconstrictcri
Feiipreinj MIC ufi vasxotistrictoi local non cate calam in ic. derivai de vnsepiesiua. Nu ari i'ieci e d i rocte
d e t ip ad re r erg c sstujra miocardului, fap1 pentru care riscurile folosirii fell p: es ii i ei La pa cit i i ii cu a feti
un I tahJEovascula re este semnificativ -pdu. Fe ipreini ars- i: i efect ochncic, Fiind contiurndcaia la gravide.
Este de obicei folosii n combinaie cu priloca ini 3%.
LevwQNlefrftnil este un vaftpconslrictor local -nn citecolamfelt. de ip amlnoftii-riih- drnui benzii. Are efecte |
J-ad ren eroice, asociind deci aceleai Kseuii ca i wlwolamlnde, Are CS den Jmiri comedia.? alternative NeoCortoefrin s a u Ne rdefrin, l se cega seste uneori ca ad i ava r. t vasconstricor ppnirupodiaele anestHke pe baza
de mp vacaind.

Instrumentarul folosit pentru anestezia loco-regionala


in vederea etecrur.i anesteziei locete, se vor folosi ser'ngi, penlru fiote sau pentru capete. Seringile pertu
fiole a. un corp, un piston i un ac, fiind confecionate cin materiei p zslic. de unic foEosir. Seringile pentru
carpule pot fi confeciona Le fie d!n ptastfe i sum de jnic folosin, fie di n n etaf i se p ol steri liza.
5 eri ngile o e plssti c de u n' ca te losi na a u o capacitate de 2-5 ml i 3C atuumetic tu diametrul de 0.6O,
mm cu lungime de 2 5-50 mm Aceste seri-gi au pusinil ta tea de aspiraie p Fir retragerea pistonului naintea
injectrii substanei anestezice.
Seringile pentru carpule au oblgatcriu un dlspoltiv ife aspiraie, tare penetreaz diafragma d(ftfluclLtt ce line
loc de piston. Carpule se inrodute fie prin deplasarea postericar a pistonului, He prin deschiderea n dou
iumt: e corpului seringii,
Un tip specia, de seringi este reprezenta! de cele-pentru injectri SUD presiune (iniraliga meni a re!, care au o
ta rm 1 de ^pix", au un arc pu' tern ic canei mp ngL uor arestez icul In spaiul arveolccentar. darndu-l toarce b
ne. n aceste seringi csrpu la este complet acoperita per fu a minimaliza riscul rnirii Tn cazul spaTgeril fiolei, data
fiind pasiunea mare CL care se injecteaz. Dezavantajul este dat de ini nucea ti>a rie ra p d a anestez icului ceea

ce poate detcmin a un disconfort al pacientului Ea injectare, precum si posibilitatea apariiei mai frecate a alvcoii
te\ prin ischemia produsa de presiune.
tarpulelc su n,t c il in dri i de sticla ca re au ia m canat un dop de caeciuccereprezint pista nul i la cela .,:I1
cap 31 un ca pac. de ob' ce :1c atu - m in i u r care are in ce nt ru o d esc h ia ere prin caro se vede diafragma dt
cauciuc ce'ndi de fiola l prin care va penetra acut. Toate carpulele au inscripionat pe ele felul anestezicului sl
concern mafia, precum i vasucen stric torul asocia 1 i concentraii lui, volumul do substar, i termenul de
valabilitate.
Pe unc*e carpuie este mprezentat o scala care :ndica volumul li caidului la diverse nivele, deooicei din 0,}fn
OJ ml. Aliele au demoni ele de identiFlcare irscripfionaie pe o folie transparent! autoadezvl ce nfoar carpeta
cu sco pul ac a preveni spargerea acesteia. Lneori 'n carpulj apare o bul de aer.
Cnd bula are un u amoln. mic, aceasta este considerai! o bd! normal, de azot. care constitute n edi ui In
care se in ca^c so Iu; ia ai>es teii c oenrua nu ptrunde oxigen in ea, acesta putina inact va
VBSQCOMtrlctoruL
Bulele de dimensiuni mai mari se dato- ros: fie unor defecte dc fabricaie, fie depirii ermendui de garanie,
Ne stocrii necorespunztoare a carp ulcior (ia frigider l au in gl isa I'. i n loate iceste < az ur carpu lete mi se
mai pol utiliza.
Figura ].?. 5#rlnga speciala cu carpule penr.: an eslezi e i nt ral iga me ntarl.
Pe lng sering, ac i substan anestezic avem nevoie dc o trus dc consultaie ipens i oglind),
comcrese serle i un ani septic pentru mucoas.
Anestezia locali prin Infiltraie se efectueaz crup 3 o an umil tt'h.n i LU . urmnd cu
strictee o serie de cerine:
* Utilizai ace sterile, de unici folosim J.
Verifica' permeabi.itatea acutai i rrieai pis Ionul (secaieti aerul;.
Poziionat' corect padenlul pe scaunul stema lologic cu capul fixat adecuat anesteziei pe care intenionai si o
facei.
* Jscai .DCul puncioi, folosii un aniseplit pen Iru n u coasa, l eventual un anestezic, de contact pentru a
diminua durerea pune]iei.
* Stabilii un contact ferm al minilor: cca cu se Tirga, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt m na fixai repe
reiei punei es ut J rile In ton siune.
* Seringa este Pine sd nu stea in cmpul vizual al pacientului.
-Nu ati ngei cu ac ui c ect toc ul puirclel r fa ra a atinge buzele, obrajii, dirii. limba, masa de operaie.
* Acul se introouce cu bizoni spre os.
Acul se introdjeeferm. Ioni, pund H injectai a cteva picaturi de anestezic pe misui.'i ce avansai in
profunzime.
-Aspir2i (abliator'ij la anesteziile iro .cui ar o perifericei
* injectai lentanesez'cul, raia optimi fiind de 1 ml/minuL
* fietrageti seringa incet pri J la ieirea din |esu' turi.
* T' ne] i pci emul s ub o bserva i e.

Tehnici folosite n anestezia toco-regionala


Anestezia topic (anestezia de contact)

Aneslezia topic se bazeaz pe permeabil taea mucoasei pentru o serie de s.,bstan[e anestezice :J
posibilitatea de a detern na insensibilitatea sratuluf suoerllcial al mucoasei i a esulului sjbmucos [circa 1-3 mi!
meri sub mucoasa), Concentraia anestezicului folosit esfe mai mare dect pentru injectare. Se folosete un
produs avnd ca ngcedient activ xi- fina n con central ie de L 10%, sau mai rar lelraca'na 2%, butacaina it%.
bcnzocaina l%. Anestezia de contact se utilizeaz pentru nici 'n lerveiii pe libromu coasa ginlvala deurtraj,
adaptarea unei coroane In coet. finisarea unei obturaii de colel, 'na in tea punei ei anestezice) au pentru
suprimarea reflexulu. de voma in cazul Folosirii materialelor de amprenta sau Aplicrii filmului radiologie, disial in
ravitatea oi al a. De a seine r ear sub a nes lezie de coniac t w mai pot eitragp dini temporari mobili, L\, uza- liza
accentuata, sau se pot inciza abcese suplic ia lizaie ld mucoasa.
Anestezia topica se poate utiliza i 'n cazul unul nerv situat 'elalv submucos. fehnkA poarta numele de
lmblWtl^ [DJheodorescu) i se folosete pentru3:
areslwla nervului lingurim Si.nj|-na'ndtbj.lo- ilngual, n dreptul mo.aruludeminie; anestezia nervului n copaia lin
al lui ScorpQ pe podeaua fosei naiaie, inferior de cornelul inferior {Procedeul scoi).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice presu pu ne usca rea p rcatab ' i a toc ui ui de a p li care a an est ezi
uLu ir depun crea atest lila* atep tarea instalr i anesteziei ( 2-1 minute o-is la 10-11 minute) i apoi elect
jarea manoperelor necesare.

figura 1.9.Anestezic topica folosind spray pe baza delloocaha.


Durata anesteziei este de la 10 ] 5 minute i poa te d ura uneori p na ta U ?*>[} n i n ut e. Apl' carta se
poate Face SUD forma de pati [prin ba dijooare} sau prin pulverizare. Cu toate ci in ultimul t mp produsele sub
Ferm! de aerosoli seni foarte Folosite, se pare ca cele sub Fermi oe paste sunt nai bune deoarece e poate
aprecia exact csnilatea de anestezic Folosii,
Aceste anesle?:i suni -elalivia- Folosire in p rezent a I l im m edicin a den ta-1 ct i Tn chbltf u ia o ro-rr ai-.il n l a L i ala deoarece i Fereseaz doar prile moi, fiind mai frtbfflfit Folosite n sfera OflL

Anestezia local prin infiltraie


Reorezmta modalitatea cea mii Folosita de anestezie in medicina dentara ct ' in th rurgiaoto ma*: Io-Fac'aia.
resuourte introduce rea anestezicului Tn esuturi qj ajutorul seringii ' dispunerea lui in a p rop ierta termina fiilor
nei voise sau lng un trunchi nervos (anestezie troncularj).
Anestezia locala prin infiltraie sc- ponte c-Fectua pentru mucoasa cavii fii orale, puncia anestezici (ii rd
efectuata sub mucos. Peniu te eomenteLe cervicc Faciale puncia anestezica se poate efectua ir-trade-rmic sau
subcutanat, rea llzindu se astfel o anesiez'e superficiali sau profunda.
La nivelul cavitii orale, Tn medicira den taci i chirurgia oro ma* forfaciali sunt con si derate tot anestezi prin
infltrae [speciFice accsFul domeniu meci caii: anestezia paraapl cala suprapericsiali, oiesrezli inr'aiigamen tari.
anestezia 'ntraosoasi i anestezia trupiculnid peri Ferici.
AncsEezi a su bmucoasi a Fost d esci i s :l de Den Theodaiescu' i se aplic.l ti cazul abceselor superfirializae,
si tu,ne strict submueqfo Acu I pa ti u nd e st ricl su omu: os, deasu pra prore Sul Li sepii-: o iiCnrezicul
seiriNku-H.,-,jLju =: l:in- gul viitoarei linii de incizie: pe masu l ce acul nainteaz ianestez culpatiur-dcsc obsevais chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se e Fee tueazi rapid, ct li mp mucoasa -amne cu aspect EsctieiBlq
deoarece durata anestezici este mica. Pe de alta parte. neFiiid anesteziat perlostu], senzaia durcioas apareln
momenbul exercitrii unei pre iun' asupra ace&iuia.
Anestezii intradermlcl c-sle jlmilara ca tehlfkl anesteziei submu coase car se idre se.iza 1 egumen Lei or, :n
timp :e anestezia sub- c ,.taa ara ooate Fi efectua ti fi c- p In i ir 1 11 a ie in slratiiri", Fie pi In tehnici tehnica 'n
oaraj". (lele doua procedee sui t ut Uzate in interveniile la n ivel 1 egume n tar pe ntru cuciz la u no r Farm a i uni
de mici d'mensiun', pentru corectarea unoi de Fece ^ostexclzionale sau pentru p.astii a lom bouri lacte de mici
dimensiuni.
Anestezia subcutanata Tn straturi7' se realizeaz ptrunznd cu acul In oroFurizIme la nivel. I eternului
infiltrindu se strat C-J si rar aria viitoarei plgi operatorii
Anestezia subcutanata In baraj" se realizeaz prin Inf li raia anestezicului .a distana d e laz iu ne. ere nd
_ se a stfel q a i i n cu aspect pa
3

irulater ce circumscrie viitoarea plaj. Acul ptrunde subcuanaln doua puncte diametral opuse, care constilu'e
dou din cele patru vsr- F--jn ale aatruiaterului. P rir--o sinjjur nunctie,. TDtaed acul la real zeazS dojJ laluri ale
patru .acrului. Micarea este iderr c si ueniru punctu :, diametral opus.
Anestezia paraapkal supraperiostal (PA$, anestezia pil) esteanestezia cel mai frecvent
utilizat la maxilar. Presupune irjecta- TeaaiiflSizIciJtLdstipraperfastal si difuzarea lui
prin canalele haversiene :'n grosimea osului unde anesteziaz ramurile dentare na
mie ca ele s p Lru r.d m a pen:..l di rtel ui. Acest t- p d e 0 nes- Iezit st poale uliii za dua n
renumit tu Mrtl- cal osoasl Suh;|re senlru ca anestezicul b poat difuza.
Tehnica se poate aplica la madlar pe mai a niindprea sa, ru rtzerve n ceea ce privete molarul de ase ani
unde structura sos s 0 cailei fijonei co-nlveulaFt iTipied'cS difuzarea oplima a boiuliei aneste/ke.
La mand-bu.i, numai mrij frontal ar r> Structur osuas te permite flfuizmea IranS- QsoaS a anestezicului
prin ece&Sl 'clinic.
Anestezia ptexala esie mai tFicieita la copii l la 1 oieri avnd n vedere prezent unei urticateosoas* nai ;?u1hi dense
usp&ngtetu canale haversmriemeilaigi.
Acest procedeu asigura anestezia a 1-2 dini, a mucoasei vestibulare, periosiulu. i osului n zona in crei-a
infiltrai substana anestezic
in medicina dentar i chirurgi ora-ma- KIo-facial aceast tehnici este fretwnl folosit pe-itru(fig-1,10):
((rcnii dentare,
rezecii apicate
inserarea implanturi Ier dentare
intervenii chimicale pzrKfontaie
Figura 1.1 Or Anestezie paiaayica bup-aperioslal (PAS): a - masiiar; b,c - mand bul
extirpa rea tunwrinr gingvate si a chistimlloT ne mici dimensijn.,
Anestezia ple^la esletontralndrcata urinei pfel n afeciuni de IfcsupuirttlvsJttjle le nivelul IKU'U d punei^,
extind fiscul cte d-Ft-minATt. ta i in cam unor uEtem|ii sau Iumori,
Punqfa anestezic se ffe<tue?? n vesti - hulul bucal. In m-jco&sa mohiu, deasupra apexului dintelui. a cui
ivllnd biroul One n tal spie planul osos. Direct oblica a acului permite in- fctfe i ea u praa p na l SU pi &pen O
Sta! & a sul u; i^ anestezice. Retragerea acului seva face lsnd at-t meial ct i distel o cinlhst? mic rtp soluie
an^taks, procedeu cere permitee*iiude rea 1 prim ri ului a nestez ia:.
Aneste/ia pfeJHl a Incisivilor centrali supei lori necesit ta punctte anestezic s se efectuez* Erecind cu acul din
parlea opusa prin Frenjl buzei Superioare {anestezie ransfrer-.i- ter). deoarece permite abordul supraapicai direct l h'
oca rea fftteJor nervoase contra lai era le (Fg. i,m
Cantitatea de anestezic Folosit n mod fnKWnt pen-ru anestezia p ejcs'S este ce 1.51,7 m|,
AvanUiele en>m.prate sunt ns conirabo- tensate de deravanfe e la Fel de notabile:
neCBliaMrfn Sper-a *
* spa re 'rer ven :i Iveu-ite postexl rac i un H l p'i n Ischemia tat de presiunea substanei anestezice n spaiul
alveolo-denlar, ct i prin pre- zenla vasoCOnStrictorllo rHin anestez C.
durerea loial po&tanesifirca este mai FrecV^nS dfft in <,av\ allOr procedee am?$1erice.
indkLiife aceslul :ip de arestate se refer Tir nod sperai la par en|ii cu risc he-mu- ra. r ^ emrjt i ic i, pac ien
[F sub I raia nteM i u a nt - rOHufenie. pacienicntulburri hepatice, ele,), la cate anestezia ifllfaUfeimtntara
evit riscul unor puncil pnjfende care pot determina leziuni vasculare sac. nervoase. No este indicat n cazul
dinilor temporari si atunci cnd estei infeci; si nfig ma ii La OcuL de punc=e.
Ffe'itru reaFizarg anesteziei se ulIhzeazS o Sering speciala c J arc care .a o apsare pe declanateelibereaz o cantitate prestabilit de 0,20 ml anestezic.
Se amisepizeazS pap .ete i n=menta re aiedirteJui irteresal i seulil'zeaz un anpe zic de contact.
Anestezia intralis&menlar este o anestezie realizata In prezent cu ajutorul seringilor sped a le, care uuraa
z te h n ic a. Ac es proced eu anestezic prezirt o serie de avantaje ce rte, prim re care:
* posibilitatea 'ocaUzrii anesteziei ta ,n sinj-jr dinte.
* a u ta seu rta de i nstal s re a a nestez iej (? 5 -40 secunde).
* felosirca unei cantiti reduse de substan anestezica (0,15-0.20 ml).
* posibilitatea dc a ane-stez!c- 5imuItaT mai nulii dini tara a supradoza anestezicul.
* ;ipsa arestezie' la nive.ul cri.or noi Tente- riLt anestezia! se reduce la fibromucoasa gin- 3'va la, osuf a
Iveolari pach c-tul vascu Ic nervos dentar).
Acul Se introduce prm paDila dentar cu blzoul rfentat spre dinte i se prunde n spaliul alveola-dentar

unde se las GJO ml sote e anestezic. La dinii p:uriradkulari (maxilar i. mandibnferarestez ia lntral1gam*nta-TS
presupL^e ; punct veslibulaife i pstet- nale/ injuste (Fig. 1,12).
Figura 1.13. Aflsfflei e ir=traow&^a - reprezentare st-iematic.
ltltflQ[flle i teriLoriul aneslerifll s unt similare cu< ele ale anestez ei ini rahgamen tare n rapt cere duu3 tehnici
[intra igamentar i n- t10 uscas Z) se nt versatile, ndi cal ia u ne a s a u a I- eia Fiind dat de posbililcile tehnice
de 1 nfi h raie, Dac in a nestez' a i ntre I igamenc rse fu oseieuse ringS special cu arc, aneseziii In- reuvuasa
presupune un perforator tu mendren care slrhate curticala >1 permite substanei anestezice sa ai ung
intraosos la n velul spongioasei. Perioada dE instalare este scurt (aproximativ 3U de secunde], iar durata
anesteziei v&riaz de la 15 |a 45 de minute

Anestezia troncular periferic

Arestcziz trcncuiar periferica este o aacsrezie loco regionala urin in filtra; ie in care soluia anostei^
acloreaza pe traiecinl unu nerv mlrempnd canductibiltatea i determinnd anestezie In zona in care 2cesta se
disr- b-uie. Spre deoscbre de celelalte tpuri de anestezii discutate anterior care so aaneseazJ fi erei or nerwa s c
tc-rm na le. anestezia ro n cu la r; periferica v :zeaza irunchiut nervos i rammila sateFig. 1.14).
Figura 1.1 4. Reprezentarea schematie,l a nervului trigecnen
Deoarece are o durata tfe aciune mai mare
i nu deformeaz rej^nea anesteziat, anestezia
IrOncularJ periferic permileefetigiirea unjrma- tttpert lerapeuiice pe teritorii mai ntinse i fi tron inie'val de t mp
mai lari:. Orice tehnici de a i' ESLEZ e irunru a r peri feric I re oi ie des( :ris3 D-In ctEva elemente .egatede
repere. Incul oe punc'-e, direcialatului, profunzimea Introducerii lui 1 can- liata de anestezic administrat,
Repere1 e cane ghideaz locul de pure; e pot fi principale sau e senia e fiind reprezentate de etementfife osoase
de :a n vel'j Ic rni u Iu i care rmn stabile pe tor parcursul vierL Reperele secjndare sunt constituite de dir^i
pjrti rrcii. Ori de cte ori anesteziile truncn ;a re se efectueaz de-a Iutigul ramur lor nervi .ur maxilar sa-s mandibu
Iar, aceste tehn ci poart denumirea de aneslez i trencuare periferice. Anestezia acestor ne"vi la ieirea dir. baza
dantglu [gaura rotunda pentru nervul manila.'i gaura oval penlru nervul mandbui.ar) constitu e anestezia
tronai.gr baza'.J, Anesteziile tronculare bazale larg ut'lizate r chirurgia om-maxi Io- facial rea inie de bezvo tarea
i perfecia 2rea anesteziei gene rate, su ni astzi tehnici ce aparin istoriei.

Anestezia troncular periferic la maxilar

*
*

Anestezia nervi lor alveolari su pe ro-posteriori


Lrj nivelul arcadei su perind re, regiunea molari Ici este frecvent anesteziata prlntr oieh mi LO definita curent
n medicina dentari drept anestezia In ruis-erciilia re H, procedeu ce vi zenza r eivl i n I veniari su pe ro-pol eriu rl.
K'rlrarful ane sleite r cuprinde malarii su perlpri cu osul alveolar. fb:omi;co;tsa vestibu lai a, peretele pastei ar
aE sinusului maxilar l mucoasa sl nu sa la adiacenlfl. tjiCMSlanl f)U se anesterlaiJ rdcin mfo-wslbulsra a
,nola- ru-.ui de e dni, LH UHLI I us?. anestezia poate cuprinde parial sau lotal i zona premolaritor,
Aiiesiezia la Tuberculi aie este Indica pentru proccdur terapeutice stomatologice sau chirurgicale :.a
nfvelul re^Uflli molarii: supe* riad, a tund rnd anestezia ple.ual este Ineficienta.
Contrindicalii:!e acestei Tehnici te refera ia prezfcla unor procesa inflamatorii sau turna rata localinrte. in
treimea dlstat a vestibulului Superi ar sau retrotubeiflilter, PatorJl condicilor a na Iu mite iacale (plexuE uenos
^terigaidlanj,
anestezia Ja ^beroziiate" este eoni ralndice la pacienii cu dsc hemoragie {hemofiilld. pci en i sub tratament cu
a ndtoagu la rrte, ei cJ
friesteil* nervilor alveolari superlo-pos I erori se poate ef tua pe doua ch ocate l cuta nara (eterna).
Anestezi,; Ja lube roz hote" pe ca .e cutanatife efet tuoara extr* m de ra r art n medicii debara cal i iu rhirnr^ia
010 mexllo Faciala actuia.
Punclia anestezica kctin obranain- Lea muchllllul mater, sub marginea InferiOS .! osului riguiriidic i d'-sta!
de creasta clgorrato- .=lven(arS frS a perfora mucoasa jugula
Poale fi mdrcaLS atunti tind afeciumle asociate star J-5-LII general conirainnitS anestezia genera iS* r ist ut
fiind mult mai mare detfJt beneficiul in cmtextul sus mentiunHt, procedeu' cutanat este indicat cnd exis
obstacole la i i- ue,.ul lac U !UI d e pune] ie pe cale Oral i (abcese, tu mori, trism us).
n practica curent, caea ora este ;HI m1 frecvent fo.ositi. Reperele pentru aritsurzia ,Ja tubeco:-tale ri suntr
creasta lgoroato-alveolara.
4
rdScira meiiald a molarului de 12 an1.
mucoasa nobi'J.
Pa ci em ut esl e ezar in la l ol i ui de 1 tar cu

c.

ipi.i n uoaiJ extensiei ntrs p|ffldschisa i mandibu.Ci u$oi ieviata de partea unde se vn face pune} ia anestezir.il,
asiTril incl comnoida s nu blocheze accesul in zona molara,
Prile moi fa 11 o-gen lent se ndeprteaz cu indexul minii stngl cnd se practica anev rozi a la
tuberozltareH din dreapta i cu pol Ic ele pe partea stnga, pulpa degetului fixnd re pa rul osos (creasta zlgomataalveolara) (Fig. \ .t 5),

Punctia se Ioue in mucoasa rrob;la deasupra rdcinii mediale a molarulji de 12 ani. distal cecreasla z'go
mato-alveolara
Di rec;ia ac d ui s ste obl'c n sushnapoi si niuntru. fikSud un unghi de 4 51- di planul de ocluzie al malariiar
superieri. AcJI se introduce c u o singuri n i ea re co nti nua rezulta t d n corn binarta c E lor: rei u nu d in trei
m i c ari d i ler' te
Du p c e se ia corn a ct cu osul, se p5ttttnde dea lungu. tube roz itiii me rin nd u-se eoni a c- Lul osos pn3
ia o profunzime de 2-2.5 Cm. Pc mi sura ce a cui avanseaz seva asp ra oemru a conlro.a dac atesta nu estelntT-ur.
vas a ple- \u u pterigofdian. Injectarea soluiei anestezice se va face progresiv* cont nuu, avnd m vedere c Mlefeie
nervilor a -eciiari supero-posterioM patruna n os la nivele diierite. Camitaiea de a'iestez'c administrat este de lJ -2
ml.
Ori de cate OP nu se menine coniac tul osos saj anatomic piexul ve-ios ptengoidian este situai foarte [os*
exist riscul producerii he- maternului la Uijenozitate. Acesta se formeaz n urma "emoragiei aprute pMn 'neoarea
cu acu' a piezului venos pterigoidian i are un caracter rapid ttlensiv, neexi stnd o limitare osoas slrici a spaiului
pteri^o-maxilar.
Tratamentul de urgent consta in nasuri de limitare a henatomuIui prin cornprimarea ob a EU Iu i su b osu i
zirjo mal ic cu pedu I pal mei, aso cia cu o compiesiunt orald prfttr-un tampon plasai n jndulde sac vestteu ar
superior. Este nditat ji un iratemenl medicamentos an ti bFot'c si antiinflanatoT pentru a oreveni suprainfecta- rea
hem atom urni.
ti njivo-mutoasa paliitfitalaettu inervata in zona anterioar de nervul m?upa|a|in a', lui 5carp& care lestn twlta
prin orificiul canalului nazopalalin. profund de pspiia lirtwllds v, ta 1 cm posrenor de I mousu! infera veolai inlerincisiv central Anestezia s& d^Iernir- nsensibilizarea mucoasei palatinele OH ta nivelul liniei mediene pani La can
nul de partea respect Vr Inclusiv. Caninul superior se gsesle. d i n pu ne t de vec er z a! in ervr i n ucoasei pefatinaie, la intersecia zonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Bcorpo 51 palatin nare ta1'- teri ori, sstte nct
pent.ru extracie va fi necesara anestezierea am-bilor nervi.
La nivelul cavitii orale, papla incisiv acopc-ra ga.,ra incsivi situaia pe li ni a med ia na. med at napoia
incisivilorcertral. Cele dou :a nalt inci s ve care se un esc la n ivel uf ga urii i n c- sive sunt apoi desprite p rintr-a
lama osoas subire iau o direcie oblic n sus rnapoi i inatar deschizncu-se pe p.zne^l toselor na zale, ce o
parte ' de alta a septului nazal, tm- ag'ne: pc-seciune frontal Iii no V" sau Y".
Teritoriul anesteziat se refer la rrc'mea anterioara a fi brom ucoasei palatine, demarcaia CDStcrioa ra fiind o
tinie transversali de la carin la canin.
Anestezia ta gaura meteiv se indica n asociere cu anestezia pexala sau rnoncu-iar pc ri^eric a
nerviluFlnfraorbitali penrru intervenii rt rcg ; un ea grupului dinii lor frontali superiori.
Ln medicina dentar procedeul cel mai trec veni ulflizat pentru ancslez 1 a ta gaura incis'vi (gaura palatin
anterioara isc practic cecale orala.
Puncte an estezi case face la nivelu: p n p I- Lei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta Fiind situat (Fg.
I.i6)r
*pe .inia mediani, palatiraU mtTe n-zia'^ii CEn- Uali suptri Dri.
* .a 0,^ cm rsp^ia i deasupra colelului incisivilor cent raM superiori.
Acest procedeu anesiezic este destul de dureos datorita inerva'ei bogate de .a nivelu, pa- pi!ei,aderen|ei
libromucaase pa.ztinesia lipsei les-Jtului comune tiv de la ace 5" nivel. n scopul combaterii durerii prove cate
depunere anestezici este necesara anestezia de car tact, pmetia pe marginea pzpilei i injectarea cit msi lenta.
Ac ui va ti i ntrod. s dm lai E ral pe ma ri nea papilei ircisve. ta 0.5 cn napoia i deas..pra marginii gingiva te a
incisivilor cenbaisuperiori, 5e d acului o dtecie in sus, napoi i in cfard, nrrr-id in car.alul Incisiv pe o distara
de aproximativ C,5 cn. 5e merge parale: cu axui inc'si- vmu centra; p : st? introcuce0,2O -0.5 O m! soluie
anestezica.
Tehnica dE anestezie a nervului nazopalat in a tos: modiFicat de ur-ii autori pemru a o lace nai pu'n
dureroasa prin evitarea Inteplrii in jurul papilei incisive. Malafneti 1 descrie puncia anestezica la niveiul Trenului
labial su penar cnd introduce 0,2-0, J ml anestez'c, a tea pt cteva minute a poi tace o pu ne io ir. pa pila in
terde-ntar dintre incisivii centrali maxiljri pe creasta vesliculard la baza trenului la oi al i pai m na c- pc-rp c na i
cu la r p i 'ntro ut ci s ivi s pre pa pila intermeisiva din bolta, injectnd lom anestezic \fl, -M ml). Dup cteva minute.
daca sensibiitatea zonr-i persista, se poate face o pu nc ti e p a la ti na ia Fa ra du rare.
Metode alternative deanesteziea n, nazopalatin
Din dorinla ce a mlocui punclia palat'nn s- a dese ri s p mceceu i de a n es l ezi e pr in im oi bi tie a nervului
razopaiatin pe podeau a fose' nazale (procedeul fscai). rapaia prafului na rina'cu a na(. Similar, se desene
procedeul Hoffer IFig. 1.17) de anestezie prir pirctie la nivelul nu coasei na za ie de la acela nivel. Aceste tehnici

sunt lotui rar folosite Ir practica uzuala stema- loIogSc sau n chirurgia oro-maxila-facialS, fiind mai mult folosite
in sfera 0RL.
Anestezia nervului palatin anterior [nervul palatin mare]
Fibromucoasa palainald din Tegiunea posterioare (oistal de canir) este inervata de nervu I pa! a t' n ma re. ra m
di n n ervu I mani la r ca re lese in M)lta prin gaura pala rina mare [gaura ca laira ciosterioara).
Anestezia nervu:ui paiatir mare (anestezia la gaura pa .a tio a") are ca in di ci E anestezia fibrom ucoasei
palatine n cele 2/0 posterioare, ,a nivelu! prcmolarilor i moiarilor. Se asociaz de ob cei in completa rea. nef aresezii p.lexale sau a unei a nestezi: l ronc ula re oc-rite ice I a nervi i alveolari suoero-posc-ria Ti alunei cnd se
Fac manopere terapeutice n reg:uea posterioare a martilanllui Pentru anestezia la gaura palair-a se Folosesc
urmtoarele repere:
u.t'mu I m ol a r la 1 c m deasu p ra colt tu Iu i.
In u,S cm naintea marginii posterioare a palatului dur h n unghiul diedru Format de creasta alveola ra cu la ma v
Izonl alia osul ui pala t'n.
la 1 cm naintea crligului aripii internE aapo
fize pterigcide.
PuneianestezicaseFaceTn anul paia- sn in drectul molarului- doi, unde adeseori mu coasa se'nlunda In
plnie". Direci,1, acului va liTus-js/napoiiuonnafari, seringa ajung nd in drept ut comisurii de partea o ou s. Nu
se urmrete ptrunderea m canal. O.1! m; de sub stan a nestezi :a Fiinc sufle iei ta pe n tru a obine anestezia Tn
acest teritoriu [Ftg. 1.18).
Literatura de specialitate citeaz cieva accder-te minore ce se pot produce prin aceasta tehnica ae anestezie:
'Ferfoigie pr n neparea vaselor palatine, he- mostaza rea liz i-d u -se p ri n corn p res ie d igita la timp de cteva
minute.
* njecta rea brusca a une: ca nti tai m a ri de a n es tezicduce la deco.area nucapo^iastulu 1, exis l r-d ri scul de
necroza I imi rata a f b rorr.ucoosei palatine,
* infiltrarea valului moale :u producerea unui edem tranzhoriu, alunei cnd se ptrunde cu at ul ctre posterior.
Figura 1.19. Anestezia pr:n infiltraie a lifcromu- coasEi palaline. a - reprezentare schemalit: b- imagine clinica
Anestezia prin infiltraie a Ti b romii coasei palatine
Se practica pentru Nbrcmucoasa palatin atunci cne intervenia vizeaz o arie recus ca imindere (1--.2 dir.i).
Puncia anestezica seelectueaz la l cm de ma^inea g'nmval5 h acu! fiind finul perptn- d icul arpe os. Avnd in
veaere aderena fibro- mucoasei palatine Fata de planul osos, injectarea brusca a unei cantiti mari de anestezic
provoac oi sten 5 ia fibromucoase' cu de cloace periosal, factori de risc In apariia necrozei demeoas la acest
nivel jFig.. 1.19).
Cantitatea de substana anestezica recomandar in acest tip de anestezie este de 0,300,50 mL
Anestezia nervilor alveolari supero- anterori (nervului nfraorbitalj
certul nTraorbira] reprima poriunea nervului Tliiiler tare s)isl;ae<^|yl InFraprbi- 13 Ii se exteriorizeaz la I ivelul
g^:;ril inFratlrlji- <al*dnrl lanuri palfj0bal H inferioare, ramuri i aia le, n m ui i i abl d'.e * uppr ioa*o l neMI alveolari
supero-anterlod tare suni rspunztori de senbil>lltatea Urniilor Frontali incontranr exist i nervul alveolar superomljlodu rare asigura ne-ruaia yr^mujaribr \ rciAdrtil m ezit) vest i- bu :ar* a pr im-.i I ui mola r. Aria de an este* c vd
cu* prinde &l tel Urm J roa 'el e strici ur i a mlorn I te:
* oi ntii frojLi aii Hjperlbr 1 Ontlsiv t eni raI al er 01, canin: de partea ancstwiat procesul atvolii mire Inia mediani i primul premolar (atunci cnd nervul alveolar supero- mijlociu OFl*
inexistent],
mucoasa vt-stibulara i periueu. ic, aceasta
zona,
peretele anterior aJ inutului maxilar si mucoasa care liapeteaas.
lumatat* LI n buia smwrfaara,
aripa natului,
-pleoapa inferioarAnestezia nervului infraorblfal (anestezia .3 guri inFforbltali") a'eca Indicaie p-irti- pali prattica-'ef de
manopere terapeutice n terilor :u I de n ervg i e al at eslu i nerv. I n'e rven 1 le thi'"u-gicale d'n aceasta zon nec
t5 fecveni completarea prin infiltraie a Hbromucoasoi palatine, iar atunci cnd este interesai mcisivul central este
recesar anestezia nervului nard pa'.atin sau chiar anestezia p.oua 15 vestibular, Anestezia nervului nfmorb ta.
este efectuata Tn mod frecvent n medicina dentara pe ca.e c \ a l r iar in ch:mrg'a oro-nidxiio-faflal pe cale cutanat.
Gaura infraerbitala este situatS;
* la 6-G nm sub rebordulorb;tai nfedor.

* la unirea celor 2/3 externe tu 1/3 Intenta a mar^inu 'ntraoro tale, sub sutura zigomao- nrardlflrL
*5 mm ni unind in iei Verticale ntodlopupltare,
* pe '.inia ver'cal care trece ntri- cei doi arendri superiori.
pe aceeai vertical cane unete gaura tupra- orbitar cu gaura mentori ied.
Pnncfia anestezic pe cale oral Se E-rgricS In fosa ca ni n fti mucoasa rr obnl, deatupra i la lerai de
vrfol rdcin-i caninului. Ilup re se ia contact cu osu ; h se m rge de-a 1 u ngui fosei 1 . anine, icul avnd o
direcie in sus. inapm i n afoi ;:rrur1Jncii-Se n g&ura i 1!-yorbiF^l. Pe tdt pr- furul efetlurii acestei lehniti
indexul minii stngi va fi fixai uborbitar. percepinrl..-se astfel momentul painjndri acului n tanaL Pentru anes- a
di ui lor fmntati eSle nete sar pc runo erea in Canal pe 0 dlslana de 6-10 mm nlrurl nervii g|- '/eutyii tupe-uurdericiri i eventual Sunero-mijlur 1 se deprind n <anal la arest nivel- UC nu se jjuate ptrunde n canat,
anestezia va fi incompleta, limiutfl doar la paiile mn! (Fig. 1 .?n).
Funcia anestezic pe rgle cutanat se praf I ii a meri lai l Ir ifor Irr de ga J r<J n(r .lOrbital, n dreptul aripii n^ale.
la 05-1 cm Fb afara anului naagenlii (Flg. 1,21),
Acul va strbate pari ile mol i va lua contacl cu osul dndu-i-soo direcie -i sus, napoi i in afar3 paimnznd in
arul nu mal mult rit 0,5-1 r-n pentru n u foia globul ocular prin intrarea acutul in ofbiij. Ppnim a evla ac*sl
accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei. sub globul ocular, To timp xe policole rope- rt-az*
^gura Infraordital. Oac vrful acului ptrunde n orbita i subslanja aiieslezit este njeciatl n grosimea orbrnrs
ppge apar-o Ji- plople tramldrle ?riji anestffltla -amur! Inferioare a hervufu oculoincnor comun, n mod cu totul
excepfongl se poale produce lipsa tempo- Tjr g vederii or in rreslez-a nervului op li:

Anestezia troncular periferic ta mandibul


Anestezia nervului alveolar inferior

(anestezia la spina 5px)


Anestezia nervulu alveolar Inferior esta una dinLre cele mai FoloS'Ce (tfhmci ti DraUka curent aLr n me:1
m $ de data C1 iinch rtr- g ia nro-m^Kilo-FacialS,
teritoriul an-esiffi'iai p^me Intervenii asupra osului, dmtilor, gmgivu mucoasei vesil- bu iata (ce I f gSU IP mi?n
Lun ie: Rla I :n ia meji d n) pe o hen-iarced, precum $iao3r|ilui mui febio- mertuniere. cu excepli ar ei inervata rfe
nervul bucal imucuass vesti hula r tl stal de gau'c meritam er),
Aceasta aneslez e este prar i cal^ n nod frecvent pe rale oral n medic na dentar Fsto c ei LLIL de rar fe Iui f
Tn prezent pe ca le c uta nar n chirurgia oro-maxllti-fatlata, cnd procesele inflamaiuri' SEU Umoralenlo le de
trismus nu oermi accesul La lotul de funcie,
Reperele penirj spina Spi^c suni:
creasta ; en ppral, rr ed ia I i posta nor d e m ar- gmei anterioar a ramului manoibular.
* plic plerlgomandibular situat de-a lungul amrgin i 8hledoa( a m achie lui plengjidian infern,
* planul da ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpate cu Indexul minii stan.i, cnd anestezia se practica pe pa Ttea dreapt, sau cu pol ic ele cnd
anestezia se efectueaz pe partea stngi se repereaz marginea anterioata a ramulli rr.g rfe i ou Iar, degetul
rmnnd fixai ntre marginea anterioar si creasta temporala, innd in tea 5i jne prile moi (Fig l 2 2 )
Locul de pune [ie este ntre creasta temporal i plic plerigomancributar la 1 cm de- aupra planului ceocltze
al molarilor InfeifDi la pacieniul denlat ji la 1<5 cm fet de : reasta edentat.
Direcia acu .ui este la nceput sag'tala en- tero-poslerior pn cnd se ia co ntact ct osul in zona cresta'
temporale, cepul seringi' Amnnd paralel, cu arcada inferioara. Acul va progresa 'n contact cu osul, naintnd n
ptafunzimepefaa ntern ramului mandioular i, pe m 5ur ce DStr-unde, datorita cbJcifii acestuia, neces lalea
meninerii contactulji osos, va deplasa progresiv corpu. seringii ctae linia median a mandibu.ei, aiur-gnd diiar in
dreptuL canin Mor sau premolarilor arcade' opuse, in mnetie de oblicii a tea ta m-u .u i ma nd it ul a r.
Injectarea anestezicului ucepe in mo- menii in care acul atinge osul. La \ cm n profunzime se anesteziaz
nervui ingual. apoi ia 1 5 2 c m ne^vu I a Iveotar i n ferior sil c at n a i pos ferfer,
Aceasta tehnic clasic de anestezie a nervului alveola inferior presupune Obligatoriii i anestezia nervului
buca. pentru orice interveni ie chirurgical dento-alveo-.ata, in zona la- fera fa mandibulei.
Gree li le o e feh r i ca ca re du c la nei nsta larea anesleziei sedato rezz in pine pal neres peclrii locului de
puncte ' a direciei acului, astfel:
pune; ia efectua t rr-a' jos nu va i nta rce pta n er- vu i alveola r i nfer io r | a i ni rarea in cana Iu I ma n- oibularsi
anestezia nu se instaleaz.
* pur.qia efectuata mai sus va determina a nes ic-zia nervului auricolotemooral (arestezia pa
vil ionului auricular) sau pai aii zi a muchiului maseer.

+ pu ne) ia erefluata prea la: trai (n afari: va du ce lajjropjrea acuiuin nigilnta anterioara ra mu lui
mandihular, fard nstabtea anesteziei pf ti dicci ij| n ervul ui a Iveola r in ferior.
* puncia efectuata prea med al (iAuniry.) ere pi lea p:a rigamand ibul an va dttemina A ane* teze la nhrtlul la I
em la ringelui nsoi iade iui- burifi de deglutifle*
1
puncia efetiuaia prea profund (2,5-J cm) va i-filua eljiida pruoilda cu anestezia nervului fa ci al i pa reia i
ranzitorle a acestula (1*2 ore). Putem considera ilrvp: accidente ale puflef i a nestKlce ta Sp in a $p ii:
-lupere,a Hcuuii, Iii prezent extrem de rarS avnd n vedeie noile tipuri de are fotoslle,
- n epa rea pach el u u i va sc ulo-nervos c u p rod u- cerw fie a unei hemoragii i a unui hemjiom de dimens
iun reduce, fie a unei ttevrire i rnii rorll
ptrunderea substanei aneteiice n vai va duce la antrenam substanei anestezica n circulai ie produc and
lat lea i di*, patoare, |i[>mimit. Pe fanga tehnica clasicul descris exista tehnici alternative cere- oermit
anestezia simultani printre singura puncte anestezica, a cier- vilor alveolar inferior, hucei i liigual.
Cei mai Liilizat prucede.i pentru anaste- zi n l m ui ran a a a teim nervi este i eh nl ca Vais- brtfnl (Frg.
1,23),
Figura 3.23. Anerez a (o luberozitatea
Avnd n vede re raportu File d e vec i ' 3 laie ale ce Io M re n E rvi ta n i'/elu 11 uwrojil5 i i ma nd ibulare, cu aceeai dispunere dinspre ante fior spre posterior (rt.bucal n.lingua^ n alveolar m- rerior^ rDerele
sun: idenlice cu cele ele anesteziei la spina Spfa, ns difer doar .ocul dt puncie
Tube rorll aea mandibufarji este o proeminent osoasa localizai pe faa Interna a ra* m ulu I ntld iftu la r,
Ja ]um aij es d iste -i te- d in fre laciiora iamoida i spina Sp *, te intersecia a doua creste care coboar de po
aa Interna a apoR/el coronode i respectiv dam cobomfi de la nivelul tondilului mmdlbular.
SetepeTW5 pilea pteriontandibufate l marginea anterioara a ramului mandlbular, puncia arestez ic<i
practicindtese ntre aceste doua iepere hi Q, cm ub plartul de ocluzie al mo: dor superiori sa o la 1,5 c m d
easupte p Ionului dKluzie al molarilor inferiori, Lapuuenil la care .ipsesc molarii superiori, ponei la se pftetfcJ la i ,5 oh creasta alveolar fiiperioatfi.
Direcia acului este perpendiculari p? planul mucos,astfel nr^l coipulsawgtl se afld n dreptul primului
molar de PArtea opus&- Acel pauundtaproximativ t.5cm lund contact osos l.i nivelul tubertwlteif
ni&rid:butere- AlcE&elMi o prin J cantitate de anestezic penlra njrvjl I n- guali alveolar inferior, apoi se
retrage acuL 3-^ rrn lu|ett&ndu-se restul sul jpei anestezice perl- tru nervul bucal.
AfSi, folnirea CU prebileclie o pringilnr pe uf? u jvar puie i ac ot r&u ma ti tP impur e u li liza rea
acele- lehnici n detrimenr-jl elei "lasice, deoarece a'ii! fleiibi li lalea acului tut i miiinfa ansamabiulul
ering^, carpuls, ac nu permii manevrele d&triso n lehnlca claskia (anestejla la spina Spii).
>- 3 373, Gfls^ffiuv-Cfl^sadescriso tehnici sJrmi liana de anestezie a nervilor alveolar inferior, |ini;oal,
buCftl i HUncUiU-tenpOmL,
fVnclifl se reillreazatn mucoasa ob'asu- lu la tfliinirea li Miri ce unete ngusLii tu co misura tu<a!5 cu o
llflle c* trete la i-.im^istea distanei dini re plic ptErtgD-ma nPbulira i IM* donul rl" Inserie a temporalului.
Oirecia acului eite fnapoi l n afara, corpul seringi a]un$ nd n d repi u i t a i in niul Sau pn&io tarului de
palea opus5. Atol p5lrunden pmfun zlne aproximaiIv 3$,5 cm alungind la ir-s^rii muc hi ulu' pteriigoidian
entem pe faa intecufl a condllul^ unde e la depozitul anestezic.
Aspiraia penlru acest procedeu este obli aiorle dwa/eoe daci se ptrunde ma! mult exista riscul lejJrii
arterei majcilare Inierne.
OeS Iunjul tmpu Iu f mal fost descrise i aUfl lehn ic i d e a netezle imu Ha ni [p wceeeu'.
GinestetMDcedeul C.Sliebet*RrWlldenranrO,dftT ireptal la acesfe tehnici s-a renunat caiorite. noilor
substane anestezice ou Un grad tldkat de difuziune Liular3r
Anestezia nervului alveolar inferior pe tale cutanata descrisa cLas-ic prin cele trei posi Liilii,ii dc bc-rd
:sLbnandibuLjrH iitertmindfidl bular jsupelor) este practicau In muc LU totul h-jiccpiiunai asuzi, i numai n ttlfrurglfl
ora na xiL:) fac ia la, cn d J bord u I o ral n u este pglblL
Perfenn8n|(le actuale realizate in anes^ tufa genera la. ce n foi ru I pacienta Iul d#-| al medicului operator au
scos practic din uz aceste procedee pe caEe cura nai a.
Anestezia nervului bucal
n medicina denlara. in practica curenta, anestezia nervului bucal este anestezie de cCfflipLetanf pe tiu
mucoasa grngMwlveolara si- tu a r,l dlstal de gau ra men fon iera etun ci cnd se p ractic* in Fervent ii de
chirurgie dento-alwolira.
F'ra ct ic, a nester ia de comp Ier H I e se rea I zeaza prin rr D punce afftsiezioft Tli wstl bolul i nler ier in ze na n
ca re gr meaza sa se I niervlna. substana anestezici fiind injectau Submucot [Fie- U&

rtartditaltel Wcsbrflf

Anestezia nervului Linguim planeul


bucal

l.

Nervul lingua! SE anesteziaz de obicei oda ta cu nervul alveolar in fer'or or in p'^cedeele descrise an1:-r ;or.
Ancslezi2 separata a nervu ui liogual se practica preponderent m chirurgia orc-rr-milo- faciali pentru inte'venii
chi rugi ca le asupra planeulu' oucal i limbii
Teritoriul in care se abine anestezia este: ve rsantul lingua! a', crestei alveolare de la ultimul molar la linia
mediani.
* mucoasa hcmiplatieului bucal.
regiunea preul ca la a hernii im b de partea anesteziata.
funcia anestezica se realizeaz in anul ma'idibjIc-Lingual n dreptul ultimului molar, direcia ac ui II ilind
flapoi i uor n afara spre os, ptrunznd submutos spioni marlv i cm.
G varianta a acestei lehiilci este descrisa de Han Theodoresm peniu pnr unea ane- rioata planeuluf bucal
unde nervul este situai
Figura 1.24. Anesiezia nervului bucal,
literatura de specialitate descrie i tenii ca pe cale orala cJil l tonica pe WleCUtiflStS Trsl, n mea uzual,
anestezia s na.i.l.irj a aervtial bucal nu se j ti flc ,d. Subliniam n ci p n-iis faptiL ca anstez la nervului buc a I este n urna I o anestezie de
completare Tu procedeul clasic de anestezie |a spina &pln.
superficial. Puncta anestezici se efectueez Tn dreptul caninului sau primului premolar, in unghiul de raslrngere a
mucoasei procesului alveolar spre planeu |Fig. 1,21).
Nervul lingual este anesteziat in mod normal odat. cu anestezia nervului alveolar irlerior la spina Spix unde se
gsete la cuca 1 cm an teria r ta ta de a :esta. fvervu 11 in gua se m a i coate anestezia In locuri:o unde este mai
superficial in planeut bucal. Una a in locali ar fi in p'aneul buca 1, Ir. anu. mancdiuuIo-1ingu I Ir dreptul rrolaru.u
de minbt, inairte de a ptrunde pe sub muchiul miloh'oldian in loia su oman dihu.ara. Pacientul este aezat pe
lotol'u : cu gura larg deschis^ cu mna ajLtatoare i ogdnda se deoirteaza limba astfel in^if sa avem vi zi b litate la
nivelul plareului in dreptul molarului de rnime. Funcia se efectueaz Tu p'.aneu, ap roape de rea sta a Ivec tara,
p.itrvnz nd U&e 1 2 mresupmucDsiseaepun O.-G. mlaneste zi c. An eslezia se i nsta leaza In ci rea l-2 m in ute
i Cuprinde hem limba, hemiplaneui i mucoasa cresWt alveolare de pe veisartul linguaL de pai tea respectiva.
In 'nerveniitc pe plansut arilefior se poate folosi c-hnica "Dai: Theodvrescv^ ce presupune an eslezi a fi
Ielelor terminate ale ier vului lingual.

Anestezia nervului men ton ier masiv(anestezia le gaura mentor e r)


La nivelul rurii men foaiere nervii; atveo tur inferior se bifmca in n-eivul incisiv care re p iezinia tie Fa|i i poriu
r.ea termina;a a Astu ia. iruraosoasa i nervul mentonle caro iese prin OflfUpL mertoni^r i asiguri sensibilitatea
prtilor mol resprritiv hemlbuia inferioara i re gtunes -n^ntonirjri.
[priLoriul Io C3rf se obine anestezia te reprezentat de din|i frontali 11feciori de partea anesierist Ccanhn,
incisiv lateraL inti*Fvnif*l i uneori primul premolat), procesul alveolar l frbronutoasa vestlbdar mir? gaura
meato- n ier a $ I in ia media na, hen ibu?a in fe dos r a i te gumeTi.til regiunii mentoniet de partea respectiv
Acest procedeu aneSl^zir P'JIP Irdlcat iu urmloarele situaii:
* complelarep &nesfezi^i nevului arveolar inferior crd se efecifeazS p'ocedurl terapeudefl Ea riiveiul liniei mediene,
prin infilLraEe la gaura menion'e^ oc-us
* interver f chirurgi ca o .ahio menlpn'cre cra anestezia loca-.a prin infiltraie detormeazJ priie mai.
Gau ra men ton ieza ?G't s'tu a ti pe fa fa e& terna a corpului mandibulei ;j juriiiatea ina m-ii osulu'
imreradacinilecelordoipreTic Lari. La edentai i, gaura menloniera este situata frecven 11 n mIjIc-cu I d istanei di nt
re- s mfiza m'en tanierasi marginea artezioara a muchiului ma seter. Uneori, dator'ta atrofiei accenluate a procesul^
alveolar, gaura menlonieri poate a; unge foa rte a proape de creasta a hreola ra r sau ch:ar pe creasia, sub mucoasa
gifigivali.
Anestezia ia gaura mentonicra se poalE practica pe cale orala sau po cale cutanata.
In medicina dentara se practica do obicei calea orala, cu toate aceslea fiind un procedeu anestezic mai rar
folosit.
Furci ia anestezica pentru calea orala se practici Tn vestibulul Irtferiorin mucoasa mobila in dreptul raoacinii
meziale a primului molar. Acul va avea o direcie oblica in jos, mnui ti i nainte. facno un ungni de I cu axul premclarulL doi i av-d aslfel ntllnarea cores puizatojrecanalului mentoniercare privete in sus rTncifjol i';i afara.
Dup traversarea mu con se se iringe planul osos si priit tatonare se ptrunde in gaura men muieri. Tn momentul
in care acul se angajeazJ Tn Cdn.-ii. acesta devine fi ^ ia r pa ci enl ui ac uza o fu Igu raie in d n i i in ci sivi. Se
injecteaz o can fi rate dcO/i ] nmsok:e .iiestez ca iHg. 1J6),

Injectarea soluiei anestezice la nivelul g-JtUTfl men | o ni ert produce numai anestezia a pa lilor ri'ui.in ;imp ce
ptrunderi in caialul (herttbner prodgte i anestezia dinilor i pro cesuluFalveolai.
Calea cutai-ai3. frecvent folosii oeniru iraiamemul nevinljll trigeminal cu rona h Puncis anestezica se face cutanat Tn re- giu.ne ge rtenS inferioar, teapoia i deasupra gurii nenmniere la
aproximativ 2 cm napoia comisurii bucate.
Direct a acului va fi n -os/nuntrui nainte, fraversnd porile- mo' pana se ajunge pe piane osos. nrin tatonare
se ptrunde n gaura mentoniera 0,51 cm unde se laa depozitul anestezic.
Anestezia nervului massterin
Prezena trisnusului necesite uneori anestezia nen/ulu maseterh, nerv motoc, abordat la inc iz ura sigmoida
alaiuri de nervul tem poral i cei doi nervi oterigo'diuni inte-rr i extern.
Punctia anestezica so practica sub arcada zgomalic, imediat naintea Luberculdul zigo- mat e anterior,
Soluia anestezica se injecteaz incd at dup atingerea muchiului naseter, pn La o profunzime de 2,5 cm,
unce se lasJ J-3 ml solujic anestezic. Dac se nainteaz cu acul nc l cm se anesteziaz muchiul temporal
mpreun cu much.i pterigoidien'. nrediaii la teral.
Plexul cervical superficial asigura Inervaia superilcfdJ a poriunii antero laterale cervicaie. prin intermediu! ramur lor cervicale
C ?-t A. Din pl fsu I c ftivi ca- su peili ci ,il se desp.'in d fia nivelul marginii posterioare a m. sternadei dtmastbFdhan) petru ramuri.
nervul ne i pUalmic- narvea/ regiunea mas- iu L|leite i occipitala:
nervul aotitular mare - inerveaz regiunea mastordtena, pUFDtldfcn l tete doua fee $ li pavilionului utechii;
* nervul trrmfrraal giului - ineivesza regiunea Supte- i subhi&irti^na;
* ramul supradavLculaJtnqdVulsupriclavleutar) - mervetz regl#fli[e $up ra- i ubctevicnUte i umrul,
Anestezia plexului cervical superficial este uneor. necesar penlru mterven'ii minore la nivel cervical. Pac ie nl j| va ' aezat
n de cub ii dorsal, cu capul rota! Tn paitea opus inter- VEr'ei. Pentru a idfcnlifica locul punejieu se vor urmri ca repere de
suprafaa procesul mastoid si rubercului Chassafgnac (al vertebrei Ctrl. 5e palpeaz marginea posterioar a m. sternacloi
domastofdian i de-a lungul ei se imagineaz o linie care unete cele dou repere descr'se an tenor- Emergena cecoc parm
ramuri (punctul Erb) este situata pe aceast linie, m jumtatea distarei intre cele dou repere. 5c va par runde cn aculm-rr-a
superficial, ca Tnrr o anestezie de b a ra,rh ca re se va ext'in de 2- 3 cm cran ia I f czu dnloc-reperuldesais. Nu seva ptrundec L
acut n proFunzime(nu mai mult de 1-2 cm:.
Anestezia plexului cervical profund
Anestezia plexului cervical profund este de fapt un bloca! anestezic paravertebrai Cz O U, n apropierea emergentelor
veitebiate ale acestor nervi. Anestezia plexului cervical profund va avea ca multul in mod edeten i anestezia plexului cervical
superficial.
Aceast a nestezle este indicara pentru tl gatere carul idei externe l alte .nterveii de durai a scurta sat medie fa nivel
cervical: limfa- denectomie, extirparea imoi rliir.iri ctrvfcate e(c,
Ple-C.;I cervical este fonvat din trunchiurile anterioare ale primim- patru nervi cervicali, 5t situeaz pe fata
ariterlHJS a primelor patru vertebre, deasupra m. ridictorul ungfilulw icapu- lei i m. scaleni, i su b m, si er o: lei
dom as- to dia-n. Anestezia plexoluf cervicat inte'eseazz i* fapl C2-C3-Ci H decrete El esleln principal moto-- nu e
s'e anesleziatp'i^aceastte n'c. Din plexul eerv cal ie desprind -att ramuri SL- perfidsk (care formeaz plenul
cervical superii- mali, ct i ramuri profunde. Ramurile pleului superficial Inerve te gu meniu: j structuri.? i m
ed'at su bi ac E nte a le g lu iu i, c a p (i li.i irei u- m scapLlart, Ra nuri le pro+jnde inerveaz str u cluri cervicale
profunde, inclusiv nu sculptura anterioara a gtuiui, pream i diatragrrul (prin nervul frenic).
Pacient ut va fi poziionat in decuoit dor- sal H cu caoui rolat h partea oous interveniei. Reperele de suprafaa
suni: mas toi da. procesul tnnsvers a! C6 (tuberculul C.nassm'j/iac) i marginea peteri oara a m.
stemocleidomastoi- d an. De obi ce', tu bercu' ut Cfiosso ign ac se p a I- peaz uor in spatele caplu.u;
davicularalm. 5CM, la un nivel imediat ir.rerio F unu - plan ori zor ta ce trece prin marginea interi oar a crti- la u lu i
c ricoid. Se pa ipeaz a n a rgi n c-a pasteri oara E rr. 5CVI i se imagineaz |sau se traseaz] o limic de-a lungjl
acesleia, de :a mstoid la lu be rcu I ul Qiassaignac. Pe a cest s egn entH cepe rele sunt urmtoarele: C? la 2 cm
inferior de mastoida, CJ la 4crrriax C la err. "egumen tul i esutul sub cuta nai vor fi fiate Tntrt index i police.
Se pai runde cu acul oriental urtdigiini spte caudai (pentru a cvha ptrunderea in cana lu; medular] i se avanseaz
In cel pn se ajunge Tn contact cu procesul t'ansvers a| rjr p ectivei vc-rte ore. Se re: rage acul 2 3 mm, se ve
'ificrL prin asplrai(: nepalruederea intr-un vas de snge l apoi se Infecteaz 3-4 ml alupe anes lezlca. Sf repera
procedura pentru fiecare din tre cele rei repere (Fig. 1.2&).
n major taica cazurilor, procesele tmns- verse sunt siluale laoprofunzime de 1-2 cm,folosind aceasta te nnic.
NJ se va ptrunde niciodat mai pmfund de 2,5 cm, pentru a nu leza rtCtt vertebrala sau chiar conlinutul medular.
Nervul auricuio-'emperal poate fi aneste- Z'Et print r-o infiltrat e subcutan 5 ii Lat 'n faa pavilionului urechii,
posterior de artera ztgoma- tic. Nervul auricular mare l ocbpita, inferior pot fi anesteziai printr-o nflftratie
r
etrcauriculara.

Complicaiile anesteziei plexului cervical


Reg;unea cervical este bine vaszuarizai i absorbia anestezicului ic cal este imoorrant, de aceea doza de
anestezic folosita nu trebuie sa deoeasc doza maxim aomis. Pincipa- lu] risc l reprezint injectarea
anestezicului in ari era verte oral, ceea ce produce con STE ns con- VLISI chiar la cantiti foarte mici de anestezic,
Inj ecta rea i p tra rah id ia n prod uce o robia nesfezie total.
Difuzarea anterioar a Soluiei produce blocul nervul u' lar'ngeu superi or cu modificarea vodi, sa u a si m pa
ic u .u i cervlc ,il cu a pa Fil i a sin d romul ui Qaade - demard- Homef.
Exrmderea anesteziei la plejeut brun lai, format cin ultimi' pathJ nervi cem iezii se marii- fest pri n a r cs rezf
a u ma ru lui: so :i at c u u n d c- ficit moderat In teritoriu. C5--C6 (flexia antebraului).
Pareza de hem diaPzgm este oract'c constant, fr co-isecinc la pac'enil no'mali, dat putnd decompensa
oafeca re respirate "ie preexistent [anestezia nervului freme).

Accidente i complicaii ale anesteziei loco-regionale

in principiu, se presupune cfl anestezia loco-reg io r-aii prezint jn risc nrinlm in indice rea unor occidoire sau
complicaii locale, risc a preci at de m a j: ritalea. speci a l'ti lor su b l %.
Lince ri ] r rJ, m ed icul este ntvo i: sa Ir ter vina chirugical la pac enii decompensai sau n suficient
compensai din cauza unei urgene: su pu ra iir t rau m iti s ne, hen oragii el c.
n aceste situaii, ca i in czu: pacienilor exam'nii superficial sau a cnlcr care au rega! exlstena unor
ateciuni, este pps'blI .sa apari o scrie de accidente sau comp.icali 'n momeai ui sau imedial dup oracticare,i
anesteziei.
De regula, accidentele sau complicaiile anesteziei loco-rcgionale se ctitoresc aciunii Io cale a substanelor
adrr'nislrae, lezrii rao mat CE a esuturilor sau a unor greeli de tehnica.
In scoodidactic, aceste accidente &corn plicaii pot fi sistematizate astfel:
accidente locale:
complicaii locale;
acc'aenegcneiale.

Accidente locale ale anesteziei loco-regionale

1. Durerea

Poate ti produsa in momectul introducerii acului sau al injectau soluiei inestetice i poale fi prevenita
priitNspectprea strict* a pro- locoalelo- fundamentale alfi in iederii a I r n u -n.H tlce.

Etiologic

Folosirea .mor ace cu bizoul tett, :njecaren rapida a soluiei nsslnke- Acn cu a speriai, dup* ce acestea an Luai con tact cu
osul , apoi, cnd sui ii ret rase. di lae ne azi esutuL

Folosirea unor soluii prea calde sau prea reci 'n raport cutemperatura camere..
n ied a rea unor sol u. i anestez ke tu ur m e de alcool sau de subsian# anilsepice,
]n|catarea din eroare a unor substane ionice sau a rmot soluii anesjilce expirate.
neparea, trunchiului nervos sau a tecii nervoase
Accidentul apare mai frecvent n cazul aneslezi'lor tron cu lare peri ferite, maia es atunci cnd trunchiul nervos
se gnsee ntr un canal osos (anestezia nervului menta oier, anestezia nervului incisiv, anestezia nervuMi palatin,
anestezia negului infraoroitall.
n timpul pure [iei anestezice , bo'navul acuzaodu rere tuiguranta Icca sau Va diat in teritoriul nervulu'
resoectiv. si in primul rnd :n dir :i afereni teritoriului ce ocrvare.
Datorita injectrii intra sau perine rvc a se, a nesrez ia s c in sta leaza toarte ra p id a' d u-erea este de scurta
durata si dispare odat cu trista larE-j anesteziei.
Anestezia este proluigil.ua durat lri n ore). Iar uneori acridenlu poate provoca procese Ce nevritd iraumalicl, n
cazul an es Iezii lor tron culare periferice.
neparea; sau traumalizarea esuturilor
Orice puncle anestezica produw un m\- mll Hllimatlme&ululuiprinc^e trece;Prin urmare. punt ile repliate sau
folosirea unor ac? tu blzoutt-e-ll se vor corela cu o inr dena mal mare op d I lac era re a fibre In r mii st u lare, epone
vnuelor sau liga men^lor provoci id durere in momentul fnlettsrii teu al retraii acului,
Oite n si a trusei sau dilaterarea esuturilor
injectarea cu presiune seo Introducerea unor cantiti anestezice excesive pen Dredjce
dilpnsih brilSC* 5 fulurilor moi, mrtnfetate din ic prin dureri vii in lini pul ir.jectarii,
Acestea se pot p-oduce de obicei n zone : u leului indieni bile, aderente de pionul osos, cum ar f fibrom
utoasa pa lai in a, gfJtglvcj- mucoasn alveolari hxS sau perioslul.

ste utila injectarea le MS a soluiei anes- lezice, rata Ideal este de 1 ml/mir. i ru Trebui? deoSseasc^ 2
ml/min.
Soluiile anestezice
Finele 5'jbstare aneslezice pot produce dureri viclenie. insiirnatoee. n momemul in- elarii, durer daloreie pH
soluie" anestezice, urmelor de Eicon: sau 3 3mestecrii cu alte soluii antiseptice.
Principat * unei senzafl dureroase este pH-ul soluiei Infectare n esuturile
nfjft
pH ul soluiei ane-^tp/ite de- Q&keI ti lurut valorii de n Mini]teUillfecuV3spans- trl r L 0> au Hh pH r hiar mai
ac id, n fur de 3 3.5.
Contaminarea carpulenr te poare pro- du ce cnd a< e&tes Sunt depozi i are in al r ooI sau a Lte sol uil pe a fr
iJ sfe ri |i za re. t - d Itozarea acet- fer soluii n Interiorul carpului,
Dei, He obicei iranziferie. sen/uia dureroasa U injectarea anestezicului Local Indica apariia Irltafel tisulare.
Dac aceasta se datoreaz pH-ului soluiei, va dispant rapid, pe msur ce se inhaleaz anestezia. De ubicui nu se
constata seosIbiEFtate rezidala dup dis- parila anesfezfei,
CSnd durerea apare ca urmam a folosirii
Sil iili,Im II H^H.'I-............. . \>y.
: IU^
pmtahiiifefe de apariie a leiiftjriitartlsuiarfcconsecina ullertoar fiind Lrismusul, edemul pote- nesfezi: sau
posibila parestele tranzitorie.
Anestezia In esuturile inflamate
n Ieiturile inflamge JilstS edem feRa- iii a to r ii r a r es I ez ia 'n aceste 1 es u tur- es I e d ure- roas.3, deoarece se mijite
si mai mult gradul de di&tensle-al esuturilor, Anestezicele locale Injectabile Sunt Sub ferm de sare, prin fduga'ede HG, care
Pibuf|t5e?teMlubiLlt^ tea n ap l slabihtatea,
Cnd anesleiicui local esle injiectal n esut, el este neutralizat de Sistemele tampon d n fluidul tisulari o
D&Metfiu ferma catfenicS este transformate n baz neionizat. Aleas bazl este cea care difuzeaz n nerv
In fia mai a este cea care duce la o aciditate in regiunea alertat. Deoarece produci fe- flamaiei reduc pH-ul ,
creterea acidite' are urmtoare E efecte:
Limiteaz formarea bazele aeionizate
Baza nefenizat ptruns in fibra nervoas ntlnete un pH normat 1 se reechilibreaz n oaza ne ionizat si
ferma ta'ion ic? Forma calion cS va boca canalele de sodiu. n cazul inflamaie:, var misia .ouini cationin fete norul
lecri nervoase, astfel ca este posioil s se obti na o ane ste zi e i neon p let. n m are, efectele gcnc-ra:e sunt
ntrzierea Instalrii anesteziei i o Dostbila afectare a profunzimii anesteziei,
Modific pmdusii de infiomaie
Afefla vor inhiba aflHtHlO fecalJ prin afeclarea iret a lib ei nervoase. Brown a afetel cSenucfotjl Inflamai
tonducribl- litatea newoasa, prin scderea pragului de rspuns nervos. -efecte care poate duce ia neirt* stelara aneslerelel locale.
Absorbia mm' rapid a anestezicului datorit faptuUri C;
Vasele sanguine din regiunea inflamai ^n dRcwe i. prin urmare, este posibil ca H nest ai tui n i odus local s
p ren nte nivele sa i.- uine mai nalte dect In condi|ii no 1 mufe.
Fjrist doua rtelode pri nr :pa le d e ob ine re a anesteziei n prezena inflama^ tisulare:
Primg metod CQhste in administrarea
anestezicului fecal la distana de zna inflamat.
Nu se recomand sS se infecteze soluii anestezice r zonele ce inflamat ie ssu infecie, decwrece este posibil
s extind infecia n zone. e ne in lenea fe. Administrarea HntfstezicL.lt local ta distan rfe ^r>na inflamafe are
anse mai mari s asigure o anestezie corespunztoare, je- oarece con di 'i le tisulare sunt mai apropiate de
nurmaUn aceste si'tatii indicaia major pentru COniTOtul du reci' este aceea de anestezie feon- cular periferic.
A doua metoHg ;ons15 i infeclarea unor tanlifei ma, mar- de a nes1ezi-t n regiune, pr'nr- o anestezie u barai,
aceasta asigurnd un nti mir mai ma re de baz e n E mod if 'ca te fn eioi ni - zatel. pennu a difuza prfn teaca
nervoas, crescnd astfel probabil tatea obinerii une anestezii locale adecvate,
Erori do subslon
Folosirea carpuleior micoreaz riscul injectrii accidentale a ator substane. Sunt diate im iertri de substane
toxice d-n eroare, iod de m ce poate fi evhatpnnconlrrj u la: ent al ma meiului de pe Roii si folosirea acelora cu
marca- ters.

2. Leziuni vasculare
neparea vaselor

Perforarea accidental* a unui vas de singi? fl tunul InlectirlJ unui anestezic tocai te urmata de o extrevazare
sansulmi n ftu-

turitamcDnlwlBEHre,
Ffcfforarea unei v&nenu duc* inuide/iunj la apariiiunul hemaioro,iar nteprires vaselor superficiale culanate
s&u mucoase ni preiEnia o grevltte de^ebite.
Strngere* locul punclel poete n oprir prin cortpresie timp de 1 - m In ute.
nesar unor nw profunda de calibru ma I m are, i n rlen seb i rtc. ur E.U I 4htez iilor Tron iuIeri* p-firtr^ri e.
irebuie depisiat* IJ rirn p pt-n trJ- a nu Injecte soluia anestezica direcl n circulaia generali De aww te obligatorie
aspirar nainte de a se ln|Ja soluia tft&tezia Dac* Tn sti se aspira snge, se va retrage puin acul, reaspiridu-se. Cnd
prin aspiratia a pitmns mult snge - seringi amestec^ndo- se cu soiuiri aneteikS, este blires se schimbe atl seringa
u: fi sotulia, deoarece 1-emoglo- bn.i mo criv anestezicul. Injectare* acii- denia la ij|| ravaw u lar va determ In*
concentra] li sanguine Tiuite de anestezic local, atinsentr-o
per nada SCj rt*, care vor t(J w du f e la < fi ar u te d mpradoiare, cu iisc yl unof ^tfiOeUl* ge-ne- raie, ca i
absenta anesteziei n teritoriul pe care se Interu -ne, datei whicLiftrii rapide a sub- suneior anestezice.
Hcmatodiul
Factnrui determinant in a purii iu he^ia tomului ar putea ri densitatea esuturilor te nconjur* vasul lezai, ta i
volumulaceslu>5, n a tei sens, 'ierna tumul a part rareor dup o anestezie r bulte palatini. datorite der- tll
lesuludlor la acest nivel, un hffMtom voluminos apare mal frecvent prin luarea arterei sau venelor ncursi I
anesteziei tronc jlare periferice .5 tutaozIele si T mod excep;iona la spina Spm Otrava/a rea sanguin se produce
p ng c a nd pre- vunea txtnvascuhti o depete pe cea inw- vastularasau pn la formarea cheagului.
Unele iehnin prezint un risc mftl inaren apariia hematcmi uluita I frecvent, trema tomal se p Tuduce dup
unesteia la hibennfiate si cu o incidena noi StzulS' clupS anestezia Le spina Spi* s< nneslezia nervului nentcjmer,
cnd acul frecve;,l ptrunde n canal.
H emata muta bazuEui dup: a n c-st ez i a IA UI b emulate
n timpul anetezlei Io tuberoziatc se poale produce lozaica pri-'nepanea p.c-xulu veno: pie- rigaid ian. a rlc 1:
l^eolo rc petera- superioare sau arterei njjulare intorr-e si:.i3te posterior, med'ct i superior do tuberazJtatea
maxilar!. Fosa Infra- tefiporala Un caro se formeaz bematomul permite arumulj rea unor cantitlli mari do snge.
Hem atom ui se manifesta din ic prin apari;i,'i unei luiictacfi gen'one, de obicei ime ulnU dup Ier ni na rea
anesteziei, tu n L-FJ iiiu ce se poate extinde anterior si inferior.
Tratament
Nn Sf DNle HOKit* presiune po zona luat) rlaforira loratizflrif.
Sp va Ta<e rmec?iai compresia regiuniigs- nieire cu palma, |imp de cteva mIn .i IK . se i nrro- duce apoi n
anul veslibulac superior, un rulou de comprese, ct mai dlstal posibil (de-a lungul 1 ub^rtkrirsi fi. Se optici LJ n
pr ii i: It ret. H, mt'n: nu L pm-ir-u'i pmsamenl con pre iM, pentru a Twrcilg presiune IOCHI^ sl pentTu a favoriza
vawcons- i rit i .ri. Ar est p*ti san1 ent SE* mei: [i-re i 4-4S de ore. ^f:ia 11 u va. fi e*pus .a (.Sltiur. pentru fel puin
$3Seure pKtincidWt, deoarece LAI du prwduce vasodilatarein tonseCnS favoriiceaz snge- ritrea, mrlrihd n
volum fremalom jl.
Cldur IUCHIS jwateri ins3 utilizata clupS AS de ore, ex avnd rt): :malge:ic iar proprieiaiiie el vasodiiataloare
pt>l scce'era rpia 'esorb ei, Uup3 ce- e 4 0 f e Ore, Se poate apl ic a u^i pri^n itz (ald peniru ?0 de minute, la fiecare
wr,
Cu Sau f-r^ lralarrrenl nredicat, henstp- mul 5^ resuarbe n georsl dup 7-10 zile.
Mul; =1 IprlretumandHdminihVateaBnti- bioticeiorpeni^i a preveni apariia unoTcompi CE [ii 1nfoc|fea prir
supri! in Setarea hem ptomblui,
^ VEI evila piacticarea unor noi trataie iite sKhn:; I ubgice no| la remi s ia cc moki a hematomuki
Htmstomul dwpi anestezia te Spix
YlanifesiSrNe cirice sunt or&le i constau n: tu mefac; e po f 6\s inie m a rar ut ui man di bu Iar i posfoir
modificare de culoare a mjcoasiri.
Ca tra La merit se vor exerc' La presiun' oe f a ta inlsrnj 3 r^mtilui nar-dbjlar, tratanenl anliFlo- SStk local
lautibioterapren cazul hematoame mr w:.um incase sau a tplna^lorcu fareorcanice.

3. Pareza facial tranzitorie

5e produce-Tn timpui rnc-stezie' la spin-3 5 pix, cnd injE etatea se face p rea profund, acul fi nd direcional
spre posterior, islte nct substane anestezica ptrunde n glanda parotids i infiltreaz ramWfle termina ie ale
nervu.ui tadal, a nestzii nd J le, Ser nele c .in de caracteristice afe acestui occident Hintdagoftalmia cu b
etaroptoz, coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor nimici' de pa-lea afectata, cu asimetrie faciala. Pareza
va dLra clteva ore fiind dependent de anestezic-jl urilizat, volumul de substana injectat i de vecintatea nervului
facial. Pareza K- greseaz treptat, disprnd spontan i complet.
Tu ib L ra ri le- moto ri i au o efu rata m ai mare cnd va soconstri eterul din soluia anestezica p-'oduct o
ischemic tranzitorie la eivelu, nervului facial.

Incidentul. poate fi p'even't prin respectarea tehnicilor ce anestez'e !a spina 5p\, menlinnd permanent ac.ilTn
co-nfact cu p anul osos, Tna'nte de injectarea anestezicului locai.

4. Pareza tranzitorie a nervului auriajtO'temporai

Nervu I aurie ul o tem para I poate fi' nfil ba f accidental In carsirl anesteziei la spina Spin, cnd se introduce ac
ni mult mai sus. n acest caz arc loc o anestezie a regiunii lenrporale ' a pa uillon-.ilui uree iul.

5. Tulbur3r3 oculare

Anestezia nemilul mim orbi ui poaife duce uneori U producerea unor accidente prin difuza cea anestezicului n
orb iu sau chiar inditrnia aneheifeSanervulu opt :c. Pacientei va prezerta un -edem o al pebral cu ofta Imn ol egie,
esofl a I m ie, Hipbpip i eh [ir pierderea temporara a ved: rii.
' ui hu r ar ile descrise sunt de scut ta d urai n, remisia ayatvd lot n l-lr5ftre,rw tntMKnt.
te anestezia newulu infraorbital, atunci tSnd acel p&tfuitde accidental n orbita pot fi nepate esuturile
pfldotutone sau globul oc,ulnrF iar tulburr ii asociate sun mai severe i co:' jtiu n hemoragii sau Ijmatoame
Intmorbltere sau fntraoculare, echimoze palpebrale i con: unc llvo-btloa re, tul bu ra ri persistente d e vedere. Pt
ntrw evlii rea ac estor ac c- dente se va respecta tehnica corecta de anestezie la orificiul luFram- b' tal, p rote no
glob ui oc ula r c u degetele m in ii stingi in timpuL ptrunderii acului i de asemenea Dt runznu 'n canal
ma^'m"jn O,^ 0,3 mm.

6. Ruperea acului

De la introducerea acelor de unica utiEI zare, ruperea acului a devenit extrem de rara. Toiusi. apa- rn continuare
comunicri privindm perea acului r c'u-:a faptului ca toaie aceste accidente pot Fi evitate.
Ruperea acului poare oprea in czut penei rarii profunde s esuturilor moi aa cum. se r tmpii in czu:
anesteziilor tronc u.are pe ii ferice la sp'na SpiK i luberozisate. Principala cauza a ruperii acului esteo micare
b'usca. im-- pxev' z' b ila a paden tu !u i in 1 i m p c c a cu I st:3 bate muchiu, sau in contact cu periostul.
Factorii favorizanl incriminai in pro du cerea acestuiaccideni suni:
* L [Uzarea u-or acu subiri LU rezistena redus la rupere, prin defecte de fanrieaie.
* Utilizarea unor ace care au fast indo :te ante rior.
* Intra du cerea rapida a a cu iui pn n fesu tu ri i lovirea acestui a de plarul osos.
Injecatrea rapida a ar.esezkuiui re p-ovoa<a dureri l conliacia muchfulu periggid nn in- l ere in czu. a r
esrcz iei ^ sp i fia Ssijf.
* Schimbarea brusca a direciei acu.ui int.:a;isular.
* Ifitrod ucerea ca m p! eu a a cu Iu i pn la am bou.
* neparea in ligamentul pterigomandibular ci. intrarea in tensiune a acestuia, la deschiderea brusc] o ca viu fii
bucale.
Ace ie care se mo in tcsuiurl migreaz de obicei aoar civa mm. dar micrile muscu.are deplaseaz acul
modific numi poziia.
Trufament
Dup producerea accidentului sesotfdts p-o ci oui IJ[U I sa nr.enrin gura deschisa pentru a nu deplasa acul
prin contracii musculare, iar medicul va menfine in co-iMnuare degetul pe re peru! osos. Cnd cap]tul rupt al aculu
este vizibil in cavitatea orala, ei va ii prins cu ajutatul ung] pense Pean i ndeprtat.
Daca acul esleacoper't complet in esuturi rya evita orice manopera pn cnd poziia acu Iul VI fi :UL a li rata
cu prec iz ier c u ajuforu | xam nul uf radiologie. Intervenia chirurgicala pentru in dep 1 a re j acul ui va fi pi acu
rata ct mai repede pps! hi I de rd l re u n sper lai ist o o- m aiulo- fada I.

2.
3.
4.

Complicaii Locale ale anesteziei toco-regionale


1. Dese ua marea tpiftlial %\ ulceraii ale mu CMS3 iNetro^a fllucnsd.
Infclllelt posta nesterlce.
Trismuiui pprsislen.
'y, Rarestezflle persistente, t, Alvtciiii.: (w^te^tracioflalfr

1, Des cu a marea epjtetal i ulceraii ale mucoasei

i.

Desiuanarea pltellal st produce prin iritarea pre ungll a esuluriitr moi erai? datorii 3:
plltarii anestezicului topic pe mucoasa ora ta un |lmp mai ndelungai:
susc^pt hliiis.li 1-e.uturiiorla anestezicullofnt (sensibiliti jfcrKcuu),
Leziunea aparer-tr-0 ztHrJ n tgrfi S- apiin awsiezkul topic i subiecilv pacientul acuza dureri e la cteva/<le de li realizarea Hnestez.ei.
Pejiru a eviu aceast comp fcale se re- cojnand caanestsrlcul topic sa (ien comai cu mut<ws4 numai 12
minute,
Dac durerea persista este necesar un iraiament specitlt iar dac somaia dureroas continua sau este de
Intensitate mare se admi- nEstreua antiatgite unguente topice care ledut Tiafla cin zm, Fenomenele Je
descua- mare eplteliala se re mii n cteva zile,
Alteori, pacieniacuzc :adou r Iede la an este: le aj obseravt apariie unor ulteiB i de obicei la locul de
ounclie anestev c. Frmfi- pa ul simptom este durei ea ntens.
n ecologia ulceraiei mucoasei pusta- nelezic sunt incriminai:
*stomatita artoas recdivait (cel ma frecvent):
herpesul Simplex;
* traurtiaUftielt tisulare,
StvmntU.o oftoas retidivontd a oare la nivelul muioaei mobile - frecvent n vestibulul bu ca I- Se con Sirier
c este Fie u - p mces &u - Loinun (teoiiu cel mai frecvent acceptat) fie o form de irfecie bactenar
Hti/pesot iirrtptexnlilllilldestul de frec- veni este ce etfotogie viral, Oral se mantfesl iniial ca "nici vez cule
pe mucoasa fix ISoita palatin).
Traumatismele tisulare produse de ac, sok:o de anestezie local, comprese sau orice ah nstrumeitt pot activi
fo^ma latenta e a sio- mat tei ahoase recidivznte, le e herpesulul >im- plex care era-i p rc-zonte pe Tuccas
nainte de infectare. Din paczte. on Ir pru-zc-n^ nu exist nlc o rmetodfl de prevenire a acestor Iezi un oraie l:i
pacienii susceptibili.
n principal. tratamentul esie simptom atic Iar o ac fon'ul va ti avizat asupra fa pulul ca aceasta complicaie ou
se aatcrcaza unui proces septic postriestez.it ci este de tap1 o exa ceruare a unul proces patologic care era tfe[a
prezent Tir esuturi sub forma Lntentu.
Maloiflaftft acestor pacieni au mai prezentai n anlccedenu? aceste complicaii i I -se va sublinia posibil tafta
reapariiei fanam GOL tui.
Stopul iratemenlului este de a menine zona ulnratlvs proteiat. Daca esft necesar ie cur aplica soluii de
anestezie topit pe zoi1 a ulcera) lua dureroas, alturi de iriga]li locale Folosind o soluie te conine un
antihr&tamlnlc. alturi^eunaniiinflamatori un analgezic ICK&I.
Nu se recomand asocierea unul tortl- ccstenold deoarece creste riscul de supraoferta re. Ulceraiile
persist de obicei plDilDe,

2, Necroze ale mucoasei

Acesle complicaii pardeyb o pe fondul unei Ischemii prelungite sau decolri bruiate d mutoperostului,
Appr de obicei dipS anesteziile n mu- toase Fx2 a bolii palatine mgi rg^ vt-slibuiar H unde mucoasa este
mai extensibil, ischemia prelungit ie datoreaz r principal vssocons- tnrftrului din sul ug anestezic.
Necroza prh tulburri le trofice locale poate i ne resa m j coa sa, pe riostu: si ct a r os ul.
2o n a de nec roz a i e i ni tia I o c oforg- ie vio lacee, apoi devine brun-cenuie eu formarea de Hickrecare
se deschid sparta-,
esuturile necrozate se izoleaz de mucoasa norma i se detaeaz sub form cesfa- c el e, sa u u negri d e
m i ci sec11 es Ire gsoa se, Zona ulcerativ ace margini neregulate, Fundul murdar i este dureroas soontan i ra
atingea, Leziunea Se suprahfecleaz rarH situaie n care procesu. de vindecare se prelungete ' mai mult,
Evouia leziunii este fle 7-1C zile, iarali- ludinea terapeutic const n:
* oelaareazonEIor necrozate;

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR


-mee iodoiormae EU roi anriGpet e i de pro tei3re a epit-elfzarii secundare mentnute cu o placi palatinela
acrilica realizat dup o am- p-ent p reala :il;
* administrarea de analitice i antiinflama toare nesleroidiene.

3. njectiteie postanestezice

5unt p rodu se d e DUH zi iie septice d atent:


* conta TI in arii nainte de nectarea anestezicii lui (ac care s-a ari ns na hte de punctie de din] ii vecini,
obrazetc.);
* asepsiei incorec tea tesjturi'or acoperitoare nainte de pune ti s anestezia.
Dezvoltarea procesul ai seoric se produce de obicei n spatele pterigomaxilar, plerigo m an dibui ar, plan^ejl
bucal, obraz ' se rni festa clinic sub forma unor ce ul le infilmativE sau colecii supurate.
Procesul septic de la aceste rvele este favorizat de prezena abundenta e ic-sutului ce lulo-sdiposi uneori a
humatoarneioc, lactori ce constituie uv> bun mediu de cu .tura pentru germeni nicrobieri vehiculai.
Simptomatologia este Tn raport cu locali' zarea si este rep rezentatd n princ'pal de:
* Lumefacie;
* trismus;
* disfagie;
dureri nevralgforme iradiate i care nu cedeaz :a anlalgicele obinuite,
Aceasta simptomatologie, ncspecHica apare ;a 1-1: Ic-de la puncta anestezic. nani- fes tarii e c i ni ce avan d
o lat c-na n a i m a re al un ci c no procesul septic interseaz spalle pro funde.
Tratamentul acestor supura [fi este cni- rurgical, Intr-tin serviciu de specialitate oro-ma- Kiio-facial i consta n
principal in: inciz'a i drenajul coleciEiniorejna cu un tratanEm IE nora I c IZ: a nti b oti ce. antialgicc-, a nti in
fiamaoa TE nester jide, precun i nedicofiE in furqie de afcciuihe asociate pe care ie prez in ra pac'en- tuL

4, Trismusul persistent

Trismusul este definit ca limharea deschideri arcadelor dentare, corsecina a spas muiui rru:cunturi
masiicnroni. Pos'anestezic, este nrai frccvenl n.tlrir dup anestezia la spira 5oi^, n rapcrt cu ceieiafte tipuri
deaues tez:e(ronculara periferica.
In et io iogi a t ri s m LSLII U persfs l c-n! po sta r.estezic sunt dcrim'nati urmtorii faclori:
Funcia anestezic
Ptrunderea acului n proftmzrue produce un traumatism al esuturilor pe care le strbate. Prin urmare,
punciilc repetate se var corela cu o Incidena mai mare a trsimusului pastaneslezic exemplu infillraiii troncularc
n trata meni ui n EV ral giei rigeminaie).
Hemoragia
Cantitile mari de snge pot produce i ritz ti i trsuEare c a re co nd uc I a di sf un c-' i muscu lare.
Cantiti mari de anestezic Local
u aca sunt d cp use n I r-o ian a I imtai a pot P'oduce d'stensii tis-jlare, ce pot conduce lari smus.
Pu n cie septic
Proauce in sa m ini area spai ul u pte rigO' m andi bula r i n sta la rea tmu i p roc c s S-J puratty.
Ischemia prelungit
Vasoconstrictarul din soluia anestezici poate determina ischemie la r!veiul csulurilcr musculare.
Trismusul postanestezic determina de obicei o Urni rare minora a mobiEita'i m andi biliare. n fzza acut a
trismusului, cure^ea conduce la spasm muscular i la limitarea dese hi de ri i a rc a de ,o T den ta_e, s i m oto ma
tologi e ce poate apdrea precoce, la doua zile de la pjnctia anestezic, sau 1 ardiv, la 5 o zile de la p J nctie. Trismu su I n u a re tendi n a sa c edeze, c din contr, se accentueaz treptat. Faza tardiv sau cronica se dezvolta n
absena teraprei, cane mobilitatea mandibcilar este reousa secundar organizm hema romul ui cu fioroza Te
nUfirlnai i contractul a cicamiciala, concurnd de mu.te l la constricii ale mandtbj lel r d ;i ca al iud i nea
terapeutica nu Este corespunztoare.
Tratament
In faza acute se recomanda prinife calde, analgezice i dacii este necesar mioreaxante. Pri niele se ap ica
oenlru Jflfr de ni rute la fiecare ora.
Daca du-erea nu cedeaz se pot administra midaioiam sau alte medicament din (amine benzodiazepinelor,
pentru relaxarea muscular.
Se recomanda de zsemenea mecanotera- pie constnd :n micri de deschidere , Trichi oere i lalera'.itate
timp de i minute, la fiecare 3-4 ort. Suna aceasta secventialiiatc de trata ment pcienlu. consiata de ooice : o
ameliorare n primele 43 de ore. Tratamentul va fi Insa con linual pn la renisla completa a simptomatologiei.
Daci au rerca i d i stu nei a nu se a n elo resza in 4S-72 de ote, se va lua in considerare eveniuaiitalea unui
proces supurativ posanes- tezic i este necesara ncizia 'drenajul coleciei sn pu ra: ive su b oro1 ec ie de a
ntidioi ce.
n cazul durerii sau disfunciei severe . cronice, dac nu apr semne de aneiiorare dup tratamentul efectuat

sau dac Lrismusul este foarte sever se recomanda consultul de specia li tate o ro- maxi Ic fa ci ala, co mpl icati
r
:
E i tere s ^ d uneori i articui a temporo-nandibiiara.

5. Paresteziile persistente

Ureori pacientul poate acuza pareslezii la mai multe orE sau zile de la e-ectuarea unei anestezii. Parestezla saj
persistena anesteziei este o cornplicatic ncpiccuta, dei ur.cori inipo sibil de evitat.
Traumatizatei m acul a irunchiuntar nei voase poate conduce le anestezie pers iste r-td. Fdem u I ca re ap a re
va du ce la cre e rea p res iu n' i 'nzona lletu;ui nervos determinnd apariia pa re5leziei.
Aceas'a poate persista tuni sau ani de zileJn !impul injectrii, acul poate traumatiza eaca nervului, pacienlul
acuznd o senzalic de fulguraie n tertoriut de dis!ribi.ie a! nervului respeciiv. Traumatismul produs de contactul
acului of filetul nervos este suficient pentru a proauce anestezia.
O aitS cauz este hemoragia fit jurul ledi nervoase. 5ngcrarea va crete presiunea exercitat asupra
nervului, cordt.ca^d la omestezie.
Anestezia persistent, de ce e mal multe ori, pariala, poale conduce la anfotraumitfeme; prin :ipa sensibrlitefii
i neater a pacientului se pot produce leziuni prin mucaie . Iermke sau cfiimice.
Crd este implicai nervul . nsual pot aparea afectri ale sensibi'it i gustative, Majoritatea pzrestezi Ior
persistente se renii n circa opt 5?piarrTii fr tratament
Parestezia va fi permaneni doar dac le- ziu nil e n e rvoas e sun t *aa rte severe.
n marea ma'oritate a situaiilor. pareste- z ia este m in ima. c L- pastra rea se nsib itiii' Tr cea moi nare parte
a regiunii impl'cate, interesnd de obicei cel mai frecvent nervul linjual. urmat ca frecvena de nervul alveolar
inferior.
Tratament
* expectativa:
vitamina Q- j,

6, Alveollta postext raction a E

n etiopatoger o itveolitelof oostex iracfionale este incriminai Ir primul rnd vaso constrictorul din suostana
anestezica ce produce o vasoconstricie brusca i. uneori pre- urgits. Acesta Tmpiedica sngera rea normala i
deci formarea unui cleag alveolar bine orga ni zat. Pe de aha parte, isc^em a esuturilor locale i ndeosebi o
osului alveolar, favorizeaz rte croza. Exista o frecveni mal mate a alveolielor oostextract onale, indeoseb' dup3
anestezia in al iga m c nla ra, u nd c- i n jc-cta roase face su b pre siure, ar aniseps'a crnoulul este deficitara,
factori CE conduc de multe ori la instalarea al veolilei uscate.

Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco+regionale


Utilizarea anestezici loca-regionalTn me- dicira centara este destul ce sigura, cu o inc' aena redusa a
accidentelor genera-.e, da:a sunt cunoscute pr;n anamnezd:
* Particu'ai taile de teren ele pacientului,
4
interaciunile intre anestezicul Local, vnso const "icterul toloslt pcrtiu aneslezic-i nc-d' Camentete pe care
pacientuE le la pentru tratamentul afeciun'ter generale,
4
Farmacologia substanei anestezice locale Io teite.
:n producerea accidentelor generale un rol Irriportant il au insa efectele adverse ale substanelor anestezice
utilizate, ca i unele part-' cu lari tai i de ierva]ie i vasciJ irizaie a.e regiurii pe care se nteise. Curoaerea din
anamnez a reac'ilor pacientului la tratamen te le a"te rioare Gcviae astfel obligatorie- pentru evitarea efectelor zd
verse a ie substanei anestezice Locale, care pot merge de la simple reacii complet reversibile, onJ -a accidente
de gr:vi- tale medie sau mare, care pot afecta sever snatetea sau chiar pune Tn pericol viata pa dentulufi
n Anglia s-a raportat IntT ur an o rata a acc'eentelor mortale postanestezicc- la pacien : J am ou :ator de l / ]
GOo00, i a r in S talc le U n' te 1000 de decese ii ce nc iii te folosirii anuale a d'ca )00. OOQ .000 d e carou ie de a
nesezic local.
inervai ia vegetativa a regiunii oro-manite- ^aciate, bogat rep-tezemnta para simpatic [ne'vul vag prezent in
regi UT ea bazei l'nrLi, valu ui pa tatii i lueteijr pachetul viseu Io-nervos latero cervical, forma'uni
neuroganglionare parasinpatice-gaigltenii IMecItil ioticArno d, ataai de nervul maailar ' n and bular - zone r
eflexoge nc d eosebit de acri ^e glo ni usuE ca ro 1 ic de la bifurcai a arterei cacotide comune) poate favoriza
accidentele generale cu aspect cti rtic de criza vagala, frecvent nregistrate Tn aceasta speri al iute. mai ales la
persoanele cu laoi |l tal e neuro vege ta tiva.
Vascularizaia foarte bogata a reg:unil ora- rimiio Tac ale, rep rezema ta ta nivelul cavitii orafe i arcadelor
dentare de vasede calibru m:c i mijiociu lanerioie i capilare}, ce otete o su prafjfa ma-r-de esorblien
anestezicului, soae favoriza trecerea rapida n torentul circulator a substanelor anestezic: .ocale in edate i a va
cocon 51 r'don lor asodafi, cu posibilitatea apariiei accidentelor generate con sec uiive. De aceea, orice puncie
anestezica in cavitatea orala echivaleaz cu o iniec :e intraveioasa le ara ' obligi la lr jectarea pr ud c n ta a a
nestez! CLI ui i a aspirafiei nainte de injectare.

*
*

Fptui ca vasocorect:vele adrenergice acioneaz mult nai puternic pe artertelei capilare fa;S de vasele ce
calibru mai nare este bire cunoscut; este suficiente deci o concern raie de iflOOOQO de aarenal-nl IQ.tilS mg.j
pentru carp u I a de l ,S ml, sa u ch ia r i /20G0D0 (0.009 mg) in amestecu anestezic Ltllzat pentru efectul va
socon stricta r ,ocal. Aceasta diluie nu pernie trecerea va oca nsi netotului Tn cir c da i a si ste n ici i n a prod
uce efecte ge r era le.
posibilitate care nu este de neglijat insa o re prezinte descrcarea de catecolaminc e-teo gene, siimuiat dc
aorenalina omogena ac mi n ist rata. de reacia ae durere, de emoii etc, n lumina aceste r considerente apare avan
ta iul asocierii ia anestezia loco-reg io ral 3 a te liniei i de sedar a naigezie contienta, ac mi ni st rata de medicul
de-dst sau chirurgul om maicilo lac:!, chai ii conuiliideambLlaro riu; aceasta asigura o evoluie favorabili a pa
cientu-.ui Tn timpul anesteziei i interveniei, precum i linitea i con io "tul necesar peniru operator.
frumeroase ncercri de clasificare, au sistematizat accidentele generase ale anesteziei
oco regiona le Tn med ici na dentara dc pa diverse criterii:
Momentul apariiei accident al ui n raport cu anestez'a locala,
4
intensitatea deoululuidi-ic,
Simptomatologia predominante,
*tvolua accidentului.
Substana anestezica forai ta.
O :l a sjfica re cu prinztaare un itate este d i fTc l ac realizat, 'n practica tebioni clinra al unui acei de it p Ltn
d fi 5 L-fi :i c-r r d e co n plex ca sa cu prind ma im U te c ri teri' d in ce le e nunae |s im ptomatoiog'e,
intensitatea semnc.or de debut, evoluie, etc.)
Accidentele generale postanestezicc cete mai frecvent '.minitefri cabinetul de stomatologie sunt
rEp'ezeTtate de mani fes tari ie re soitelor ii. 5 inc op a vaso-vagElS, angina pectorala, accidentele alergice :
hioatensiunea ortosta- lica. Alte accidente generale, cum ar fi acciden iu: hiperteisiv. criza de biperglicemie, criza
Mpertiro d iar a. ei:., au o inciden mai redusa.

5iyncope{3rec) = a l.lia. Este vo'badespre o disolufie brutj13 a vieii psihice. o vierii de relaie |fjncii seniorule
i maSorfQi a vieii ve getellve, c revenire rapid dup aezarea pa cienutui in poziie decllv.
Reprezint cel mai frecvent acc'dert care const in pierd LI ea contientei d e scund durat (n medie ] ?
mlnule) i se manifest prinr 0 s ia bici un e gen erat mu s cu ia -1, c u pic 1 de rea lo nu s ui ui pos ru ral '
'ncap ici taica pa cieni jiu i de a se menii re 1" artastalism. Fizioparo ogic este a sincop vasodepresiv: neurogen
determinar de o ischemie cerebrat3 acut, in socclai la n ueli.il ^unchiului cerebral (centrii huLbn pai rin' i
substana redculatl.
Lipul Im ia se manifest prin scderea roitei musculare, nsoit de amee.l, paloare i b a nspire i e. d ar cu p
srarea contien ei.
Alicul dz rizi vaso vamal este precedat de sta re de 1 u ge n era l, amee li, a h erri a .e per ce p ei viz ua!e r
pa restez i i ale extrem iui lor, paloare. transpiraii, greuir. oa v excepional de vrlurUrvestisaia anamncstic
privind acest acc dent general este obligatorie, 'nmcl i ir; cazul sincopei va 5 o va za le poale fi Luai n con- i
de raie fenomenul de keoefg", deoarece poale ascunde alte afeciuni severe, cum ar Ti diabetul, zaharat l'criza
hipog.ice mic,!), sincope ca rdiogcneob smuci ive stenoz sau Insuficien aorr'c), tulburri dr- ritm cardiac
(biadica die, aritmii diverse), sincopa dedurcrc (argor petro ris, In firetul mi;Lrj rd cj. brad icaidii congenitale,
acerase ieroz, epilepsie.
Sincopa vaso vajl.l aoato frecvent 1a adoiescen i copi. In. pacienii fi boli mea cilce, In persoane cu
abilitate neort vegetaliv, U sress (anxmtale, emor, ir-somnii. pooseli). So declaneaz uneori n poziie 01
[ostatic- Se previne prin c noaste rea i evitarea faclmilor precipltani. Nu are r-atament specific.
Mecanism de producere
I iipe rton ia va ga l decern i ne va sod i laca ie i cardioinhib : 0. care mpreun duc la hlpo- tcnsuno o
Postai c postural carednlermin la rndul ei o hfpcjtle-onoKle In formaiunea ieri cutar bulbo-pontlnl, cu
pierderea cocsecgliv a contienel, manifestri vegelarlve l cardip- res pi rcorii.
Presupune recunoatem 2 co-u stadiu
pnesincopal:
paloare facial + dtafbreza greaa
* cscat
* hipcrventilaie
* tahicardie urmat de hipotensiur-e arterial i brad ma rd ie
sincopai:
* pierderea brjsc i tranzitorie a strii de contien
-ventilaie ne regulara, diminuata sau absent
* secuse nuscuiaze cu aspect ce spasme clo nice
- hipotensiune arterial i bradicardie.
Trata mertuL
Pierderea curotmc-i, concur i ailor ao c denie, c sie mia ni festa rea clinic a himiei ce rebra.e acute determinat: Je
scderea debitului dr c ui a tor ce rebra I i a Iul poxiei con sec utrve. Co n- du'ta terapeutic va avea astfel ca obiectiv
mbuntirea pSn ia normalizarea irigaiei i oxigena-ii cerebrale prin:
'ntreruperea interveniei lerapeurke ' aezarea paclenlu.uiindeLubil dorsal, aupo- z.r a de astronaut, cu ridicarea membrelor
inferioare.
- mbogirea cu oxigen a aerului Inspirat de pacient (roase J cu oxigen, dispozitiv nazal pentru oxigen. etc.),
- cam rolul ' favorizarea ventilaiei pulmonare (a micrilor respiratorii i a tranzitului aeiian) prlrjj
* cont rol uf r bort ii c i 10 - aene ?. e su pe rioa re TnWlurirea eventualelor cauze ale obstruciei resp retorii {coerea HrrLii,
acumulare n n ringe de sr.ge, puroi, saliv, lichio ae vrstur, ele.),
* in | tui acea obstacolelor care ar putea limita micrile fe^pir^torll sau. circulaia cerebral (guler, cravat, centur, sutien,
etc,),
- activarea circulaiei i respiraiei prin stimulare fizic (flagelaie. aplicaii reci pe regiunea feei. In hat are vapu rl a moni J c,
ere.), ca re a ci o- neaz prin mecanism irigemino-bulbar np- 11 ron ui ti din c.el ea s enz li Iv- t- IgemInal 3 1 Mrt n
compunerea l rac tu lui spinal i mezencefalic},
asistarea la nevoie a respiiale! i aplicarea mancelor de resuscitare respirator e,
* mu ni lor iz a rea semnelor vitale.
Fostalarea i*rn?| Unii venoase i adminis- iraroa de soMP perfitiaMe :u medicamente de susinere a emulaiei (vasopteware)
l res- pi raiei (ad m in Istra re 0^, eted ri na, cci I i con. a:a mina) n caiurl de sincopa uaso-vagala - fenomen keberg poate
dfvpnl necesara.asociala tu solit tarea asistenfef de urgeaa.
Preveni rea sincopei

combaterea andeifitii i sasului pacenrulul pi :i folosirea metodelor adecvate de sedate si tomrojaduteii-,


* sfar-.i i rea pa (i ent ulu d* a se a Urne o ta an ter ioi tratamentului stomatologic,
* pol i; on area dl r.ostai lea a pac lentului n fotoliul dentar n timpul iratameniuiui.

Hipotensiunea ortostatEc sincopa la

Aceasta eniitaiepotolog ra este determinata de itedefl brusca si excesivi a tensiunii arterial in poziie ori osuiica. Sa manifest
prin pierde rea b rula 15 a tun uii nei fii n- on lentul treceri i ae la clinosi a ti sm oortostalfcm, precedate uneori de senzaia de
teu, de slbiciune, ameiI. tahicardie, Se poateDtsoildecontracii tonica: Ionice,
Cag?a este determinar de perlurbanea j$- fletrelor vasoainstrklMre la nivelul vaselor de p/isif-ii'a periferica (din nvemhrete
ii fu oare), tete a tahicardia reftel tompensrtiqfre sa se nai produc, CauTele sunt multiple:
* ursar jrl, diaree, diuretice, transpirai abun- denie, dflfldide hidratare,
* hlpovolemla prh hemoragie importanta idi gesthte super,oara - ulcer hemoragie, sarcina eitrnuterlna rupte),
vasodilalaleJ indus de unele medicnmenie: hi poteri soare, bloc an] i a i ca naielor J e cal ci u i alfa -hiocante. impakrd'ke
centrale fclonl- di n5, n eu fdl t?p1 Ic er i nhi b ito i i i e ni imei d e con verste),
ooli 3-e SNC re produc n suficiena primara J sistemului vegetali v au ion om (sindrom Ordgge sau
secundar3 {diabett slr ngom leite,
Adiswn, v)S(nici),
fteven irea si n aii>el ortos i .1 rke pcesu ou n e ca pacimir.il sa freac de la poiiti.i riir.osratiC:i (Fft ui re uneori se efeciuea^
intervenia opera torte) la poliia ortostailcte .ani, progresiv, rJfflnt n pwlle eil nd i n foto Ifu -2 m I nge,

du pa fure poa te pa tes i cabi n etu i.


Tratamentul constate aezarea pacienMlu. in dedubil dorsal dacn teWtmfM nu epl^Ute rapid se nsialea:5 o I
ive venoasS i se admlnls- trwza soluii perfuzabile (ser fi/ ologfc, frn^ersau glutoz 5% dacS pacientehu a^diabet].

Sincopa sinusului carotidlan (Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidlan)


Acst eniiute este un accident general Hfr tare ap^re Iii sch m,barea bruscS U pwi|ie capului n fol uliul
dentar (extensia capului pe 1 run-chI, latoropozipa brusca a capului), compresia accidentala a :egiu'ii
lalerotprvic&te te 1 im pul examinaili bolnavului sac. n limpid interveniei terapeulke, te peria den ite sau tumori n
regiunea sinusului carotic,
Accidentul este favorizai de vrsta fait?- TU'ii erozJ la vr-,|n ci s labilitale n eu'bvege1 s- livalalicieri),
Cri?a sincopate este foarte scurt - 30 secunda pSna la 3 micul - -cu rpuemr^ spontan suh monitorizare i
oxigenare.

Accidentele alergice

Rt-acliile alergice sunt reacii imuroiogice celulare sau umorale Io un Jiniga-: mediate d IgF cu farrri de manifestare
localei sau si stern Itf, de gravitate diferita.
(VjftJflf raporteaz in )9^b in Anglia 1 o.a no .J e ar.L de ;i re a le -.ie e 1.1 an esi ezf ce le locale tu nn de
decese, iar td*i3dj>e arata o suni mal frecvente la femei.
n medicina d emani marea maja ci rare a accidentelor alergice jjmu provocate de uto- stanele anestezice
locale sau de jonservanl] coni nu ti de acesl ea (mfflhylpa raben). Ai iestez 1- cele tocate de rlp esler ai acidului
para amin n- benzolc sunt mai fiecveet Inc-iminale in prod uce rea accld elitelor a erg ice.
Hostacafna, ca reprezentant armdic, este considerau substana cu risc in produceiea accidentelor alergice.
Anestezicele locale de tip amlnfoamida suni hnpknie mal rar n producerea reaciilor alergice.
ii; ir piornele vri J za, de laurii rar e ta a na- filaxia fatala. ManiesUri.e rlirira nte .dergiei Sunt:
piurit
rajh
eritem
angroedem
+ dispneecu wneeing
I ah leahii e
hipotensiune arteriala
colaps
Dup severitatea nan'testrilor clinice se descriu forme uoarejncare tactic tegumentul lerirem, erupii
cutanate TrsofiiE ce prucit 5-au angio edenr) este singura forma clinica do manifestare, zare se poate remite fara
urmrii sau re- p-2 ntidoar la?a iniiala a alto- reacii mai severe.
Formele medii eu Mpotensiuno i coem dn mucoasa, localizaiaindcoscb'la nivelul trac tulul respirator, care
poate- produce grade dlte rite de obstrucie respiratorie, de l.i o simpla d isp nee. la ob st ruc ri e res pi rate rie
seve ra su pe 1 oara !edemglolic:u res pi raie uiertoare) sau i nfei 1 oara itron hospasm. crize d e asl m broc

ic l, cu insuficiena respirai orie acul a grava, cu potenial letal.


n formele grave, cnre apar de hi nceput li cleva secunde sa-.i minute de la injectarea iuhsrftnielcn anesiejita
Locale, cu urmai oarele manifestare
- cutanate- prurlt intens,conjuncdvita,rln!^, pi- foerectte
gastru-In test foaie l gen Ito-urlnare: diaree, greafo i vrsaturi, Incon(ine-nA urinari
respiratorii: dlspnee,tfonoza, vmeez ng
* cardiace: plpifotit i^hiza'die, dpcjteric nn<? Or | fr al 3, arii mii c Hr?iy C n Stop t prdi ec,
Imphcatfl n medicina and fi r.ciei nu este numa frlstinrfoa tf i multe sHeSubstanle pre- n.m spmtomna,
kinza, triplai, kinmele, pros- ta^lantfina D?. faclorut chemotKtlt al
fiijCinr>r::.HifiJ, lfiuCDtrinele, feciorul activdtoral Irombyrilelor.n COlHCtfla, este evident ca sd- rnEnsltorea pentru
tratamentul man: festa ri for accidentelor alergice l a naia* ei, nimai a medical iei antlftlstaminice este msuf ciern,
aa cum reiese din 'adelele urm3Loarefeb. 1.5,1.6, 1,7):
Taliei 1,5 1 rata mental de urgeni al edemului ctitor aeriene superioarei combaterea reacii lor cutanate
Wed icai e
inta
Doze
Aciune
Efecte
administrrii
secundare
posibile
Epineteina
Bronhospasm OJ-O.&mg.din sol. de Menine ca lt respirate Aritmii
(adrenalina!
Edem la ling
1/lGOO
rii ceschise, reduce
Hipertensiune
lan Manifestri subcutannt/iM te
edemul, reduce
Tremor
cutanate
fiecare J-5 min.
pruntul i angNervozitate
oedeniuE cutan.it
0,3 mir wl. 5% cir 2,5- Menine caile respira
identic cu
Aelaproleren Branhosoasm
3 ml. ser fiziologic
tarii-deschise
adrenalina
ol in aerosoli
Onisen

Hpojiemie

6(MO(>%7n acrul
inspirat

Menine opresiune
par:ataa Ode peste ta
mm. Mg.

Tatei 1,6 Tratamentul lulburanilM cardiovasculare din accidentele alergice


Medcatie
firrta
Doze
Aciune
administrrii
Epinofrina
(adrenalin)

Hipotensiune
dl 1 C'l ~>ll :1

l ml. sol. lyiOADn M


ml. ser fiziologic in
perfuzie IV 1-2
ml./mln.
1000 ml. in 30 nin.

Meninerea ren v urii


arteriale

Efecte
secuncane
posibile
Aritmii
Hipertensiune
iremer
wervpitate

Hipotensfune
Perfuzie voie
arteriala
mic IV
R'nger, ser
fiziologic,
tololzl
TateUr7 Tratament asortai al acddentelflt a'.er^.te
Medicaie
inta
Doze
administrrii

Menine tensiunea ai
ten'alSsistolica peste
SO 100 mm. Hg

insuficiena car
diac congos
tivi, tHA

Aciune

Cortizon

Reducerea reaciei de
tip ntrziat

Efecte
secundare
posfbJe
HipergUcsEftifl
retenpi lichide

Gronhospism
manifestri cu
tanate

200 mg. hemlsuccinal de


hidrocortizon IV sau
^0 mg. Prednison IV
care se repet la 0
ore de ori

Viii
istamiiice

Urticare

Difen'lh o ram na (Ee


nadri;) 25-50 mg, IM
la 6 ore, Cla rfen rmi
nd 10 mg. IV'.ent SOLI
IM, Ciorlenoxa- rrind
20 mg. IM, Clemastm
UavegvU 2-fi mg iv

Antagcnzarca
efectelor
HZmstamfnei

Atici fi lin

Bronha spasm

b mg./kg. corp fV

Menine cile
Tespiraterii libere

foarte ;ent

ritm'i
Convulsii

Criza de astm bronic


Acest accident este determi nat ce Tngus- c-area reversib'l a Jjronh'ilor prin spasmul muchilor net CEI ai
bronhi'lor. ede-mu'mucoasei bron'-ce i hipcreecreiei do mucos; reprezint o stare pircjtst'ca de hippad&fliate 2
arborelui irahc-D bronsit.
Astmul bron ic extrinsec brorhc spasmul apare ca rezultat al contactului cu alerge"ri eu Uinsed (ooten, oraf,
al'mccite). Este mediat de cat re lg[ ' de obicei a pare la cepi i OL C osi bi lita ia remisiumim perioada adult.
Astm ui brosi it Intri nsec b ron nos pas n al este pmtus de factori neu-alergici {Infecii ale cilor aeriene
superioare, turnat, stres e moi ouai, aer re ce). A sa re mai frecvent la ad ul i i este de obicei mai sever, iar
dispneea este apmape permanenta.
Clinic se manifesta prin dispnee acuta i wn ec-5 in 5 i se oatorete *c-a c| iei d e n i perse rre i bilitte
mediata de IjE faa de un anligen. Emaiia. frica, aerul rEce. censervanii din fam'lia su.riilor- bisuifitii metabisu.rhul de sodiu, un a r tiDRidan t a I a drena I ne i di n fiole le de a nestC zic mcal cu ac ren aii na. durata
prelungita a pro- cednri.oc terapeutice, acidui acetdsa! cil ic, 001 declana criza dE astm. Unele antibiotice,, eritromieira sau clinoa-Ti'cma La pacienii astma ticf tratai cu metibtanlin determina reacii a dverse toxic e i criza
d e astm
Profilaxia crizei de as1m bronic
* evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 minute' de tratament dentar
* combaterea emoii.o-r prin ederea pacient IOT fieinhalalor cu NJO/OJ. fie V cu m;dazo:am
* evitarea antiinHamatorimr nc-seroioieri ijsoi rina} i a antibioticelor Tn tratamentul pa-

cenfLor respectul
* evitarea anestezicelor cane conin sutfii ca ?n- licj danfi ai va soc onsfri storului
* evitarea zuesteziculw iocal :u adrenalin este indicat! ^ pentru prevenirea acridenteio r efi era le crd ia -vase
u:are prin meraciunea cu brontiodilalatoa'eledetip beta 2 acrenergice din rralanentu pacientului.
1
respectarea de ctre pacient a medica'e de fcnd ant astmatice - menjir.erea acestor medicamente la indemani.
Tratamentul frizei de asjim
ntreruperea interver. e; dentare
* pacientul rmneTr porieezndmfotoiiiul dentar
* se administreaz ur bronhedilatater inhala tor 'neclofute* bec lom et a zor a* metaoroterenol, albutero, ep
nefVna, [Saptoterena[Jianmeditaia proprie a pacientului
* admmitTgre de oxigen
* monitorizare pu.s* saturat e CL OJ, tensiune arteriali
Dac remiteTea se prelungele, se ac mi nisbeazs epinefHna 0,2-0,4 mg. SC, se instaleaz o ti ri = ven oas cu
a d n in ist "5 re in peria zi e continua ce ser fiziologic* ni ofiliri -7 mgykg co rp cortizon si ia nevoie se solicit
transport de urgena la un se^!c u de specialnaie.

Accidentele generale de supradozare


^ntslezkele locale hmeheaza generarea si propagarea impUsur lor nervoasa n esuturi e?c ita b: e (si Ste m
ne^u s cen tra L m locaro)
n doze terapeutice aceste e'ecte nu se man rest sau sunt neglijabile* Semnele ji simpla mele specifice
evidente clinic se produc crd ajung n circu.a'e doze crescute i cod are foc prelungirea direct a efectelor
farmacologica rormale a.e substanelor anestezice la rivehl Oi ferite o - organe sisteme.
Ac E ste acei de r te de su p ra doza'e su n L fa- -'o^iz&te de factori care in i oe condiia general a
pacientul ui, cum ar f
Debilitatea fizic general. La pacientul cu deIici: pondera: riscuL supradozrii este mai crescut*-dozarea
exact a substane arestezi ce a dmin istra ta n mg. I kg. corp cad oz maxim admisa fanc indispensabil N-rrat
La pci en ii ca re depesc 5 D kg greul z te se a dm ite doza m axi m ca re n u poate fi c ep it i n- d I erent
de greul atea ca rpora .a.
CGDN. mdeosEb pini ia-10 ani. ca i vrstn cir (pesle 70 ani)* au o susceptibilitate nai mare pentru accidente
de su ora doza re. Dafin i nu tolereaz dozele iczjaledeanesle- zic. acestea trebuind s fie reduse :u pana la o
treime. Varsta nu altereaz semn'finativ doza iniiala de anestezic local* dar dozele utte ricare ar trebui modificate
pentru z evi(a efectele cunu.ative la vrstnici*
Pacientul supraponderal tolereaz doze n a i mari de : nestezic di n cau za ci si ri b L ei cresculen masa
corporala In exces. Cu oale acestea, precauia este necesara i In aceste cazum*
Pac ie nti c u d i sEu ncti e h epatic a u aft c- tata capacitatea de netabolirzre a anestez'ce- la r .oc a le de ti p
z rr i noa m ica fra fi pre iu ng=t linpjl de eliminare) Anexezi cete focale de tip z mi no-z steri sunt tizate p:asrra(ic
de ctre coti- nesteraze.e pi asm atice sf hepatice.
Ln procent din substanele anestezice 5eliminate renal nemodificate: 2% iriza na, 10% I docain, ilS'femepivacami pdocain. Pacientul cu insuficient renala prezint o ntrziere a eiiminr'i din snge a SJI)
stanelor anestezice adive (Iemedificate)* taVGrizndu-se astfel accidentele prin supraco zare.
Meditaia concomitent orezenuln tratamentul pacientului.

ANESTEZIAN MEDICINA DENTARA

*
*

*
*

*
*

Multe inodkameme pnowoad Inducia en ii m el or TnoattfUiante,, reducnd a&tfel durata efectului anest& C
IUL dl l necesF&nd repeta rej :! dmi n s1 ,11 i I cu riscu l s LP a doza ri i. i r- gm pa ro o d ca meritelor inductor]
(TTiftiatlcJ r.&^f.,1 bar o lumile, feniialno, luberculosiailceie, Cltustailoelt,, nlcoolnl.
Cioc,toii W stern inc H? reduc prin corn pelijle pc-nlru erzimeuo onidative hepit'cc bio- transformarea
xiLrrHH* n a ce si Fel, c melie'in., rar itid In a, fa moridi ropot clete concern r.tri a i hnei in snge i defemina arc
dome oe sup^a dgzare.
Acolii mecanism de competiie pentru protc'ncle care Leaga encs1cz :cefe locale acioneaz i in czu, altor
medicamente: beta bl o rantclc (propranolol). bloc antele- do calciu (vwapamifi, a ni ia rit mice (chinidina}, care, le
gndu-so de ace:le proteine, tec s creasc fraciunea libera ineiegata] a anestezicelor locale in plasma, fapt ce
dclerm'na mariFostari de supradozare la dozele uzuale.
Astfel, reac' i Ic ac vo rse a Io a pestei icelor locale nu pot ri complel excluse, in ciuda fox' c'taii sistem.'cc
sczute i a niwki ui de sigu rand crescul. Anestezicele locale folosite In medlciri donar o fe'3 un index terapeutic
relativ crescul {CP dup administrarea une doze te^apeulice sunt semnificativ sub pragul oxic minimali. Rezc[iile
sistem'ce le AL impl ca In primul rnd SJIC i siscomul cardc-vascular. ShiCfiird mai susccpieil ta z c'un 02 s
isterica a AL. Simplomcle iniiale ale toxicitii induse de anestezic asupra 5SC sini:
Pare5tezii ale limbii i buzelor
Ameeli
- Uoara confuzie, urmata frecvent de tulburri vizuale i audhive
Semne obiective:
Frison
Contracii musculare
- TremoririMal h nuscrii feei ipiri.edistale ale membrelor.
1 n Fi n z.l a par convu Isi i gen erei iz a te ton ic o- cIonice-, in cazul dozelor suficient de mari oe enectezic
locai. scmnele -tiiale de excita'e sunt urmate do depresia generalizata aSNC Crete rea raoida a nivelului circulant
al nestczicuiui locai este un ah mocarisn, prin ca re se poa te p rod L c e o reacie de su pm doza re Acest
mecanism se cEtera la:
concentraia suoslanei anestezice injedate,
cantitatea administrat.3,
calea d admUflst rare {riscu dohjectert ii tramsculata se nregistreaz, in o-dino oes Cresctoare ;i frecvenei, la
nervi;: alveglai inferior, moi tun Ier, aivH-oldih superiori i pos tenori, InFraorbiten.
- rapiditatea Ipjecterii,
- vascul a i Ui|iei zone i do a -.osl ei ie. el c.
Formele clinice de manifestai o a accidcn telor do supradozaro difo-l ir fure]ie do car.t ta;ea de anestezic local
absoib r in circulaie. I ol erai ta I r.d i vid ua IM a pa ci enl ui u . reactivitatea nouropsibica, crc.
Formele minora se manifesta prin cum fu zio, logoree, dizartric, greaa.
Formele medii se mani Feste p-r'n cefalee, n stajmus, agitaia rourops-iica, Fuscculaii musculare : l re mor
al feei i tarrermi tailor inferioare, obnub Inc : lorpoare.
Iri formele severe se prociJC convuis ile to n'co dorice, deprimarea SNC, ca-diocrcutatorio i respiratorie, care
se complici c.i sopu, car diodrculal or i respiialor.
Tratament
n formele uoare ;ni horei.
oprirea adm'-iiisLrJM anestezicului
- ron irod za rea scnr.nelor vitale ^ puls. TA, sa Turaie cu oxigcnl
supraveghere clinica i mp de o ora in cabinet. In formele mediii
- oprirea administrrii anestezicului loca,
- plasarea pacientului fu poziie de decubit dor sal
monitorizarea clinica ' instrumentala a funciilor vitale
administrarea de oxigen supravegherea oa ci omului t'mp de o ora
inarnie de parai rea unitaiii de trata mont.
In formele severei
oprirea administrrii anestezicului local
* plasarea pacientuluin poz ie de decubit dorsal cu extremitatea cefalicaln laleropoziie
*5e asigurd protejarea pacientului oe loviri, rn iri, arsu ri, etc., n czu I convulsi Hor, c u p er- derea contionei.
Tratamentul axnrulsiilat (daca ele con tinua mai mult de 15 20 secunde) consfd fnj
* aezarea. pacientului in poziie de sigurana
* i seva pune un obiect moale sub cap

*se inoduce un obiecl moale Ibafista. corn u i esa, pa i-3 de <.&w LK) i I re a mcele ne-i tare ppntTU ii rnipi-ydka
mutaitw limbii
ndeprtarea din preajma a ofclwtetor cfc-l pui provoca r^nl
aspirarea sur raiilor dlncatfllRtea bucali
* Cl IT!I'iS !IfI'H dr 0?
-tratament spetlFlcantic onvulsivnt. Thiopen- lal 100 - L st? mg. iv. Dlajepem 5-20 mg- I.V, fradion.nl sau
MEdub& 5-10 mg, KW, fracionl.
* -monitorii arpa clinica sl InstrumenTalfl a fun ci Iilor vi roi e
* stabilirea unei linii inenoase in si, i lai na uri ol perfuzii
- solicfrareo unei uniiaji do transport speciali' :J1 a oom i u l ro r s po rLu I de urgehl' in sfcrvlclul do terapie
intensiva.

Convulsiile

Convulsiile rcprcziTiriTntoLdtDuna enp'o si a cl inie 3 i unei suferine cerebrale, de fermi nata de 5lari
patologice cerebraie (epilepsie), sau secundare altor cauze:
fratanentu: incorect ai sincopei vaso-vagale. Adm' n istr a rea d o n c-d ca monte stirpu .an te ale circulaie i
respir i ei 'n-artca mbunjltbtt circulaie- i axyejiii cerebrale, prin mijioa cole generale, agraveaz N poala
cere ora la si precipii tonvu.sia
* suoradozares CEiti a substanei anestezice Io cale, Ud oc ai na produce convulsii tomco-cle nice la D
concentratiE ce 7 microgramului. m ci'culajia cerebral.
Ep iep 5<a tu tou*a ril e no urologice d i r. epilepsie pol varia (Je La crtzE de pEtit mar. man festa te doar
prin a bsen;e episodice a ie contlenlei, pana la accesul de grand nat", manifestat pr'n cor trac; ii vonico-clsnice
ale mu seu laturi1 trunchiul u: i membre OF, ca re se se pot repeta i prelungi n Jorrra compl'cat destatus
epi.epl.icus".
Convulsiile se pot asocia cu pierderea cunotine^ vrsturi* obstr-jupE mecanic a cilor nesoiratoriL
relaxare sfincteriani.
Tratamentul generai rfe urgenta
'rata meni ui a fost descris 's fraamenlu formei or seve^ ale rcc iden telor gpnera!e de sL-- oradoiare Dup
Cliza de convulsii. dac pacientul devine contient, SE va supraveghea fi mp de o o-, d .p care poate psi
ynitalea nurna as;s1at.
in caotil ta cart? patljgMul rmne incontient, crlzelie st repel <a n itatus pi leptk u i* r W i tab iSe.1 p o ii ni
e m oasi. somnoleaz 0 prfiuirp, Se administrezi diazetum SdU
rn,d,i/LIlam'.j| 6t Tran sfflfi la o UJilL-ce dc 1 rata mnt specializat (vezi mai sus).

Angina pectoral i infarctul miocardic

imma constituie ouat din greutatea wtpu!ul(n$J uMisuma 1 1% din oxigenul introdus In organism. Reducerea
debitului sanguin coronarian produce o palofogie cardiaca secundar, denumit caid o-tatia ischemic, in caro se
tu prind a ngi na pectorala i in fa rc tu i m iocard i c.
t,i accident gen PI al -n medicina dentari, angna pectorala secui dara isc herniei co ronare, este determinata de
emoie, durerea la anesto :ie sau d:n rimp_= inten/eriei terapeLf-icc, care oi :i i dc st rc a ri d e c a tecol i cresc
co r suma I m io cardic de 0^ condiiile Uj care oterta dc osi gen lmine hsui'cicma. n aceasta situaie apare
durerea cu cehul brusc, retros tentai, CJ r a d ere m u m 3 ru I st ng sau i rr ambii urc eri, d ca lungul
margini'cubitale a membrului superior st ng '1 a nivetu. gtu Iu i i manei i ou :ei, D une rea are caracter
constnctiv, :a o ghear" sa:, arsura", de nepturi i se nsa-ele de anxietate, teama de moarte minert:
sensoetece senzz i a de' i psa de aeF de OE I pi tzii i (tulburar de ritm cardiad. Criza are o durat scurt ce c
leva minute {lO-l 5 miiOr dar se prelmgele oeste (> m i nu Le, d iagn ost' cu I se mod fi ca n 1 D tard miocardic
ssu minen-a de infarct miocardic.
TVufomenJrr/ ongfi e> pectorale
Trata meniul este de orgen, are ca scoo ereiere?. fluxului sanguin coronarian i sciderEB cor.sunutui
mocardutui de Oj const Tn 4r
* op:i-es in1erven;ier dentare
* pozi ie d ecliv (c li nastal ic) a fotoliulul d enai cu membrele inferioare Ticficate uor pesleor' zontel
f^patpentu inima^
* adfliihistraine de oxigen 100%
1
monitorizare puls, TA, saturaie cu O7
* a d m in istra rea u nu i va sod; latB tof t orona ria n - r- tioglicerind sub mjual u tablet (jb-,5 mg.) daci tensiunea
este ega:3 ian pete lOfl mm hg. hi|rug1ireri?in se poate repeta ia Intervale de 5 minulep^la 1-1.5 mg. n total,
daci TA
m/ttlmj sin cel puin 00 mm Hg.

administrarea usipi tablele de i?&- jQO mg As


piri nflFtbiEle rtiJStfeabl]#,
DaO evoluia nu se amelioreaz, duraia Hikgin^l se pie ungei, se inslslesi 5enb <te moarte tntlneius, de
anuietato, netlivltt. peri &ift senjaiig de lipsi de ier. tegumentele capela asp( torqs, t la noi Ic* Ir* Aspirate. se I n - sta
loaza dlspneeaj "a. are tendin de stSderfr sub aH-fl -60 mm, H$ se procedleaia ia tratamentul, rfarctulul micea id Ic.

Se instaleaz de uigena o Linte moa, cu porto?'e cu ser fiziologic sau fiinget. se adm ni st rea? a odgon
pe masei i analgetlce (meia- mlzol - algocalmn, kotord, tramadol). Su SG ii ei tac e u rgenS' salvare uni Ioc pe
titm r i an s- Cer inir un serviciu specializai, cpntlnuTndu-se monitorizarea. admkilslrama de Oj 100% l su s] i
narea nediea m enoasa caldip[ i e u lai Gr ie pin :1 La sosi rea ambii La n]ei.
Prevenirea anginci consta Fn=
- precizarea prin amneza a anei istaric de an gina sau infarct miocard-c
* e li rr i na rea stres-.i JuT s aruietalii pi i n io losiroa mul management adecvat al durerii fii te lini ci Ier de sedare
-sein in conside-are administ-area profilactica de nitroglicerina naintea procedurilor stre snte.

Accidentul general hipogltcemtc

*
*

AwsC aciden apare do obicei u pa elen


Iul diahe|f( infijilnodependenl cunoscut* d&
pensariza In tratament, in urmtoarele
imprejurJci:
- supradozorea accidr-nrala de insulino
* programarea pentru interveni ia dentar inter fera eu programul pacientului de insulina i mas (pacier.tJ l-a
luat insulina, dar a io si pcogra mat: med iat f ina ine d e a n nca)
-i se indica pacientului sa vina itemncai in sit.iara in care mi se-cunoate ca ane diabet, pon tru a n u a pare se n
ia] la do vonr.a cnd se ia o amprert, etc.
+ pacientul reduce panii.o a;'montare din pro prle iniiativa dup ce a luat insul'na
* scderea glicemiei pri i creterea utilizrii metabolice a glucozei (stress. emoii, infecpl Io cale. ecj.
La pacienii diabolici lonlnuiinodepefi- cJ-e-nl, tare se trateaz tu in ti diabetice orale, modificrile tivttolul
glicemiei sunt ma puin pronunate dect la eei insulinode ponderi.
Simplei mai elogia accidentului hipaglicemit:
apare brusc o diminuate a Funciei cerebrale, msn ifu I ii I a pri n confuz ie men I als, letarg'?* 1 11 capacitatea
de .3 gndi Clar i diminuarea capa c' i ]li do a se enpcima p ri n vorbire
* senilii acuia de foame
greala i cieiereu molitiU i gastrice
* d iaforez.H c u ext: eiv i tsp rect* umede
talii ca :die *parestezli
comportament rranip l liosa cooperrii obnubilare l chiar pierderea tirii do
Cont'en]j
* fascLculaflr musculare, convulsii tonico-donico
hIporeniune arterial, soc l eventual deces,
Pent re prevenirea accidentul#hi pog licorn ic, care este o urgenp medical, im tanientul consta Trt:
se pmgrameiz pacientul n cursul dimineii, dup consumarea contoim icdicatlitor nutri;io natului a
programului de Insul sl mas
*sc pregtete la ndemna o sursa de glucoza (zahr, soluie glucoza 10% twrfuiabN. etcO
* lrehi i ie cunoscure d 1 n ana n noza i coarner ctl nir. eventualele complicaii ale diabetului za tiarat vca'dicvasculare, renale, neurologice, nleciii recurente], in situaie sier.ei lor. pa cientil va fi tratai tn condiii de
spitaSizare, n seci ii:c do ch'r. rglc oro m a^il o-fada la.
Tratamentul de urgen a! accidentului hippglicemk
-se ntrerupe anestezia sau intervenia tera peutic
- se adm'nistreaz glucoza, zahr per os daca simptom ele se remi, oadcrtil va fi monitorizai O'PO minute, dup
cnre poate narai Lnitaea 'nsefit
* c-ac asini pro m ele se agraveaz, a p: re o bn u oi larea sau pierderea c.motlnte.sc-crceaza un acces ve r
os, p ri r ca re se in trod-j ce ^erfuzi e cu glucoza tOi l se sol e ta asistena ere urgena Intr-cin servicii
specializat.
Accidentul general hlpenglicemic
Atest strident se n regi sl reazd rsr ta pacientul am bu.ator, deua'ece se instaleaz leni jeste 1^ ore) si d
astfel posibilitatea Iralr lui in timp ulii,
CauleleSun KpreiCflEate de pro!oa:riy- \ri pacientului, datS se in|er:^ FH. ^ parri! (te atl minitri re a
'nsullnei i cte mass a acej- 1u:3 (S-a realizat apOrt elimenter f-J administrare ce insu:in), de du 1 erea 'a

anestezie sau n
im pul Iflteiventel iprapeutlce. pHudeic'care de catecoli. sait de vasocon stric torul asociat anestezicului local
(adrenalina), etc.
Semnale clmite pul fi asemntoare cu CHIP din hipQglitenli | u[d e,iu r a ini egumen- ttle sunt uscate,
Ide, lipsete secia Imperioasa de Foame, I psesc fascicula ile musculare t eoni rac (Iile tpnlcwlortfie,
Profila* ia i traiameniul constau fti
pHtgramarta padertutui dimineaa, dup eFec- luarea programului de mas3 l om a meni in- suDnlc
- se evita ateptarea la programare
seva seda lejerjacientuKmidaioiarn 3 7mj. per osl, ceea ce evita dBH3foatea te tetola- mlite l creterea
glicemiei
- dat se instaleaz pierderea cutiotiniel, im du pa admiri istra rea jrdbj tera peutEte (3t> 50 giame glucoza iv)
n.: se constat femlsluflea. pacientul se rfzn sfer .a o clinica de nutriie pentru rata meatul de specialitate-

Accidentul general hipertensiv

Puse.i I acu t de bl pe rteni fijie a r ter ia .a se irreglireaz la pacienii hlpertertilvi neglijai


(nedlspensarlzai, cu tratemeni Inconstant sau lan controlul periodic al evolu ei TA sub medicala prescrisa, etej.
Pociertul hipertensiv necunoscul, nedis- pertszir.zu, descopr I la examenul TATn unir rea d c trata mc n r d
cnla r. precum l cel te este cunoscut dar nu respecta eicaci meditaia prescrisa vor fi tr: ml . I a m ed -c ui special
isr ca rd lolog pentru diagnostic de special tale fsterJnJ HTA, starea clinici a aparatului cardio vascular) f tra temeni
de specia iute. sau reevaluarea sa la pacienii cu viilor. crescute ate TA sub tratament, dup tare vor f tratai pentiu
afeciunea den tara, daci aceasta optez nl o urgen.
Pacientul dis^ensarlzjt l cu trate meniul !a z i pent ru d l A l eb i ie c he. ionst Iiitotd ca una, ina in tea
nceperii terapiei stomatologice, asupra contl nu Itll tratamen ul ui d v fon d, a d m in istra rea Iul n ziua
Interveniei sl se vor nregistra <>b liga torit va lori le tenlurtd ide rla le.
Stresul* durerea la Injecjjrea a.ieslr-zicu luisjudintlmpu Interveniei, nfecia,ere.,suir cauzele Imediate .le
puseuiu de HTA.
Semne clinice: cefaleea imensa, o stern He agitaie nmdb/al, semafla de grea, tul bu rSr i ate siZ ri i ce
COJII lee. dt vede re. sem ne de an ii > A. pectoral, not Fi di<u mi naeae p re cena unul puseu de HTA i ne
determini SA ntsurm TAPuseul de hipertensiune Arteriala repre- ;i r.te O v Igena, asl Fe; C wlo-ti le TA I le peste ] RO mm Hg maximi
i llQ mm Hg minima Impurr In- L?rven|ia med icului, ar valori de peste 200 mm Hg maxima l 130 mm Hg
minima, prin com- plita Iile pe care le pot determil na (edem p ui m n- nar acul, edem cerebral, hemoragie cerebromenlngeels) necesiiA masuri prompte pentru a iei cil mai repede din Acost zoiifr se nite-uoe imediat
u'iesteia sau tratamentul
* pacientul cu HTA rmneTn poziie etndan foto |iul d ena r, cu memb rele I nFfr IULI re d edlv
* administrarea de onigen 100% te masca, ochelari renii, etc.
* asigurarea unei cal vertoase
* meditaie antlhlpei ten siv orala - nlfedlpin 1 a m % (se poate i epei a d up3 20-30 mlnule)
' n^d cailerliuierica- Fucosemld ?u mg/mi Vr ] fiol IV lent sau indapamid (terlensi-1 7,5 rd^iebieta,oabletii
Traumerfele necesit o monitorizare shris a TA oarece se pol produce cderi tensionale foertp proaunate,
cu risc de Ischemie reiebial l coronarii acut. nlr-a prim etap valorile TA tiu trebuie sczute sub 165-170 mm
Hg veloaie majim l !00 mm HJ valoarea minsrna.
Chiar dac pacientul a rspuns la tratamentul amitepertensiv, va trebui transferai ntt-un serviciu decar<|lolo|
le pentu evaluare i conroi de special tete.

Criza tlroidiarr

f f iza i i ral di anii, o < omp ! i a ie pe rticula r 3. se n reglstreaja la pacientul h ipe rrl rpldian n c Ircunastane de sim. determinate de intenie,
li ffL|ii. aruietal^SiU idipnaliihl HSoLiuraaneSiepicului local.
Ta blcuiL clinic a I c rizei c gnspund e i eacf iei urgii ni post agresiva scve 'tcu .tgilrjie, feb-,1,
h 1f>er!fl ns lude a rte fii la, r i hlca ndle i e*l i asiste lit care e agraveaz Tntf-fl stare deoc In tare este pregnanta
qmpnnenta de insuficiena ca- diaci. Pacienii intra Inr a slane de Iritafcfllitate cu delir sau conJ i biliar oxitus,
morlalilaten putnd ajunge pn la 2u Jiii,
TwfjflaftityfimpikJ urgena i consta n:
* oprirea interveniei
+ administrare dc oxigen \QQ%
* asigura ren. un i;i acces venns
- adm in sti acea r perfuzie de lichide de s-uh stitutie i Yolcmice in cate necesarul de glucoza i sc-r fizioiog c
esre toarte Important

- ad m ini st rare a IV de l Ou 500 mg, ie h idrocor tizon


* con bale rea hrpcrtemJefpiin mi|loacc fizice intern prin perfuzii de soluii roc' r extern prin mpachetri teci
- susine m-n cordului prin administrare de d'gi tata i betablocanta
moniorizarea permaneir ,1 semnelor vitale -so icilarea asisren^i de urgena i transportul
pacient ului ntr un serviciu de urgena dc- orofil.

Insuficiena suprarenala acut

Accidentul reprezint o complicai ie care se p rod ut e l a p a cloni ui c u In s uf ici c-na s uprare nala prfmait
fboala Addisom. sau la pacienii care sunt m iratamert ac lungi du Fatd cu ste roi i :n doze m ari ca re a u dc1 errnii
na t dtc-oFi a cor- ticosupraicnalj i insuficienta suprarenala se cu nd ara). In si rua ti i n care este a ecc srcii
bsrurcau no: cantiti crescute degliccocamicizi endogen lemolil, durere, stress, hfecjii, rrau matisnre, etc.).
(.'anifesrarile clinice constau i" obnubi la re severa, dureri in spate, in abdomen :u pscu- doperisonita l Ta
membre, hipotensiune, hipoglicemie, voma. rara iratamen ce urgenp simpiomele se agraveaz. survine piererc-a
cunctiinei . coma.
Tratamentul tosuicieftt s aprcirenaie
rprtsd ti:
* Opri ren Iral^menlutul
* aezar pacientului n dtr.ufclf dorul iau rhiar pozlk Irendeje-iburg dacS ou esic ton tralndlcata t&beil, gravide, ele.)
- monitorizarea semnelor vit^e
* admirIstfare de oxigen 1M%
- realiza,-ea cne ilnll vennae
* a dmii i si i area iV t [Ml tKl mg. de h IrtrrKflrt-.'on
* Instalarea perfuziei cu ser Fi zio logic, fringei pe-ilru combaterea hIpoljslunii arteriale
susinerea lespl raiei (cal re spira rodi supe rioa.-e libere, oxigen) i a circulai iei iperfuzi 1, cortizon)i resusciiare
la nevoie
* liansTerinli .J n smvici.i de special Ha re.

Accidentul vascula r cerebral

Modificrile flnului sanguin cerebral. Fie prin creterea brusca, cu ruperea unm vas (he m oi ag ie cere bra
la), fie prin- ed uc erea sa (isch fi miei ca in i rom berzele sau emboliile cereb-ale, ddermira tulburri ale peifi.ziei
cerebrale, cu lipoxia edemul ce-ebrzl consecutive.
Creierul te Foarte sensibil la hlwxfe; dei reprezint numai din greutatea corpti Iul utilizeaz 20%din
oxigenul consumai do or ga ni sm l primete 1 S% din debitul sanguin cardiac,
Acc'dcc.r.J ischemic tranzitoriu,n report de gradul i durata isc hem ici. poate avea corn secinc minore, cu
remisiuneln iimo,sau poate apdrea mfarcti. cerebral, cu deFic't neurologic defnilV. Starea de ceniiena firmane
remodi- ficatd.
Tralsmentul presupune ntreruperea ma noperelor tcmpruiice, adrninishare d# oxigen, monitorizarea
semnelor vitale, cu indicaia de consah medicaI i ratamt-n t dc- spedalitate prin rrarsfer ntr-un serviciu de profil.
Compromiterea perfuziei cerebrale prin embolie cerebrala determina o simptomatologie in raport cu sediul i
mrimea arterei ob st mate; de obicei sunt expui bolavii n vrsta, cu o suferina cardiac 3 (sic-noza mitrala, fiori
la [ie atiiaia, cndocardile).
Ictus JI embolie este precedat de cefa^ee, st ura perioada de pierdere a curwtinet Lineari cc 'vJ si i! local iz
are con ic a la J em bc Hei). in c-m baba arte-ei bazilare bolnavul intra de la ince putTlICOmi i SUCMIlbS h CiteW
un?.
t. nn-riui;^ ier3Deu1ka anunata ma w$ ?
CU ntBtatta unei lini-venQfot* ru 1M- tament n i edem (hidrdKOrbzCrn 200 mg. say de- KtiTurLa^a-i 3-16
mg, n perfuzie cu glucoza 10^.: i Solicitare de Lrun^pO'l specialhtf d?
jrgena \ O-JII laie defjrdijil.
Hemoragia cerebrala are de obil an debut b: LI^C, cu cefaiw teve**, gaturi, v? rtij co poale eunl.ia c.: pierdem am
opiniei. Se ton stau pupila midtFaricI de partea tezau, hpoto- ni a mvschilw obrazului Obolnjvul fumeaz plp 3),
respiraie iertoroasa ^1. dac te adaugi
rt-s pi ra ? Ceyi (H-Stukas, I u Ibu.-3 rlfnc terin t,
hfpoSentfe, flabfnskl bilateral, progrostlcul est? lotdeauna leul.
ta i aram? n tel e m ?ri] Io iute nai sus te va susine rs|.i",ir a prin restsblBtea libsirail color respiratorii
superioare (aspiraia secrei iloi aahoo bmnice. administrarea de (Wilgen iUO%) PevenL,'j: respfrS e artificiala. Se
va susine circulaia, eventual efactnlbilu-e masaj cardiac, tratamentul pustelor de HTA (tu rosemid 1 ti oii IV,
nifedipii 10 mg. Injectai toarte Icnfr oertazie). Ob.i gate tiu se vor mooi tor !za tun c] i ite vita Ieise va sc li c ita
de urgon; 1 transport spe: allzat intr-ui serviciu de piofi!.

Analgezic - seda re contient inhalatorie cu ^fotoxid de azot - oxigen

n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciai


Analgezia sedarea conteita COJI sta in reducerea mediata o percepiei olgice i a ni velutu de contenii cu
pstrroa retrex&lc.r de a para re a I i berii iii ulkJi ros pi r.sto ri i su pei | bard; ste pa,m(a: .ap.iL tarea
pacientului de colabo iare verbala, de a lspunde saiislicatu" la cp menzlsau stimul! tizi ci.
Aceasu lehnica pantof realizata pe cale ii hala toile, pe ca le i ntra venoa sa sau com b i iatt n in luncile ie
necesitai ti de Locul unde te ut li- zeaz3 Unr.buEotorsau condiii de spitalizare).
Se utilizeaz tfl procedurile denta e sau de chirurg'o oro nnaxilo-facial, ca supliment analgeik si tedativ, a
ser.au anestezie locale acolo unde este necesara: ne poate Folosi i i?o iau r cnd procedurile nu seri: dureroase tl
nu necesita anestezie locala, dar suntdiFldl de realizat n.il or :t."i ie renului pac enliJui anuleute, instabilitate
emotiva etc).
Analgczia seda-ea contienta innalntoiie analgezia n stiva, In.ia'osodareaj cu proto* d de a:o.oxigon r aa cu
ni se l i urnete, folosete administrarea amestecului infoalatorcu prqlQHld do azot si oxijj en. livrat c L aju tor LI
u nor apa i a; u special construite In acesl SCOD.

ProtoxduL de azot

Prooxld ul de oi ot (N jCi este ti ngu i u I ga; anorgank U'lizatco prestez c. Alosl descopcil cc|. PriostlevTn l
?'/2. Co li tile anestezic o suni raportate do rtum ph?v Dovy i n ] 79=j_ P-ri nu p c os 1 ezie cuN ?Oa fost realizata
o o hora ce Wells 'n l34i penln o exttacjie dentara, in ]Su8 sc-u1i- l zeaza proto^idut Ce azot In amestec c: oxige
rtul pentru anestezia generala.
Se pa si rea z in butc-lil de curoare ai bastu r sub presiune de S3 bari la 20 graoe Col s'us^iO ' ^ A - i osii,
coninnd lichid i gazos.
Proprieti fizica ^chimice:
gaz incolor, ce miros dulceag, nespetino, ne Vilanr. slabii la temperaturi si presiuni ctiiruic;
gtoulate niolccuia^i^.O:
gfeuute specifica 1J3;
PU net d c- fierb ere l ti l g rad e Celsi un
indice dc solubititete sege^gai = Qr47;
concentraia necesara pentru a produce anes 1 ezia= f 5-90% (concentraia dc- 40 ti0% pto duce aaalgezia. iar
cea de 5 0 - a m net ia): In doze subanestezlce, N;0 este un agent
ac.algeric puternic (70% N^O - $p% Oj produce u n efec l anaIge\ Ic achlva Ionttu ad m | nl s !rarea H ICI 15 mg.
morfina). Concentraia oprima a H30 ia tare se obine analgezla (tu pasrrarea cooperrii pacientul ui) este de
aproximai Iv 35%. Procentul de &0% jQ duce la pierderea strii de conteni.
este neicflamah't dar [ntrefine arderea, este (iee*p!ozJv t
are o soJubUltate redusa, astfel incit preslu- nea sa n aEuwle cnete rapid, n s&n|t ajungnd o cantitate mlrilma.
-Creierul fiind foarte vasmlarfiaT, concentraia protoni dusui va crete rapid ;.a acel nivel, eftltil Clinic apa rnd rapid.
Proprieti farniacoLogice:
Ffectt11 a italgerk a l procxlrl uluia fost de moi ist.- e t TIK 2 de la 'n cep ut pr .n &*:. erlmen l e pe
animale, Reultateltflblnuteai demonstrat re ducerea (mptfrsnta a durerii provocat?. Mecanismele implicate n
acer eee al protoxidiilul de azot suni multiple:
mecanismul genei al iseoplold exercitai la nivel S nap:ic usnp-:! 1 1,J.IsMI CH-ii n ^.ijMcii i ncicr.-p
llve la nivelul SNC;
protoni iJ .i I se tom port 3 cum a ntagonb I a( re ceplori or NMDA(N .Me'i.-D-Asparl.n;, receptori excHatorl la
nivelul SNC;
prologul redute ac tivii atea neuronilor ros ponsiibi.i de Inhlbdla la nivelul 5NC a secreiei de endorffne: iu acest
fel ar avea loc o secreie de endorf 1n#(Nal4xona neutralizeaz rapid ofer. lulanalgetk al N^QJ.
f i e s t e utl Hat ta ad| uvant an al^tlt in majoritatea tehnicilor anestezice. F&wrlzazi a sttel i ed ure rea
cantlUtH oe a nes I er ce vo' al I e administrat^ permind o anestezie mai puin totfe a, m r i efi L en i a i
matiuperfTciata. ctimi i foari e ii ti le n c hir ur^ ia or o mau ito-far la la.
ProLoddui de azot (spate create Du-xuL san- suin celebrai l secundar presiunea intratra- nFani. Nu produce
relatare musculara n con- c c-nr ra [ ui ua :o. N ^ Q n u exe rc ii d efecte a dverse asupra SIMC_ FIUXIEI sanguin
cerebral rmnere- poitSlv Ea CG^, lai autoreglarea continui, pe msur ce apar niod :Ficri ale presiunii de per
f
uzie cerebrala.
fu ceea oc plivete j^rjfyf rwjpfffffcv cfec Lcl e sunt m in ore. ti ^ O nu ' i ''[ cal! e res pi ra lorii. Po apare a
modificri de ritm i ampliiu- dine respiratorie n raport cu profunzimea anesteziei. Rspunsul 'espiraior IR h'ponie
SAU nlperoapnle este modlflut mal frecwni n sensul scderii acest.ila. este un deprpam respirator uor (dei mai
puin ca anestezicele volatile), ftespunsul ventilator La Npwle sr.nde fMe mult (chiar la caniliai tiuse de N30),
ceea ce impune prudena n special n perioada postoperatorie,
Conreni^ii=e ui itira ren c linir nu au determinai nici un efect ^su? aparatuluicardfa vascular. Ritmul, de

Mul ord lat sl IA rmn ipliifluenLdie. n comentrale de SO'S. N20 si J0%02 pr(jtOJclrl..l.Hreefed depneslvptfjar

direct, insa mult mai slab n compateie cu anestezicele lichide volatile. Qesi etecful d-red al NjO este depresia
miocardici, acesta [?rr>rr-u- veaza indirect o treteT H attrvitoll simoafict, tare cotrtrebal.anseaia efectul su
depresatiL Efectul depiHsant poa:e fi observai la hol- fiarvli tu QCI sau hipovolemie severa.
Apzrtnrt 1/faestlveite pulri influent^. Poale produce greaa l vSrsJt-jrl; creie salivai la l des Iu Hlia devine dKo ia IR
concenirail peste 50% N^o. tsu arc HMl'tralndkflpI privind afeciunile gastro-Intestinale sau hepadee in c.cincenra|iide 5t)-.D
%cu 0 buna oxigenare.
HeinatopMs!a. Aclminl&lrarea repetata sau dc lnn^,l durau, pcsreftore, ;>na1t produce .cu co(:-enie i anemie
jplastlca prfn depresie tem purdiH g maduvel osoase i pr n lnacr vaiea unei enzi iv e. ne eti oi i n si ntel :i za. foarl e i
mporla nt in sinten AQN i vhaiWnfli 612. Aiemia nr.egalo bjfctka se poate produce la administrarea pro loiH.iiiu lu i
11 m p de peste o ore.
Sartina. Proton d ui nu iofLenieaza oon raollle uterlne cfac este folosit pentru analgo zlesedme la natcrc.
Nu s au cvideitiat cfocTC- teraofiene, -del in exoerinieme p? animale acestea s au c-roous. Eslc posibil ca ti^0 st in
f:u i> c eze fed i li rotea femi ina i n ascu-i na d upi observaiile clinice la ambele sejte.
Crafe de fonnjcoditiamicJ-. Ln o concen trale de 60-70% amestec cu oxigenul se iea i/cay,i un scfilibiu irre
ro-icctralj nspi rat i cea alveolara n aproximativ 15 minule, iar ca n ti tatea au sorbii j n organe n 3 ju n ge la
va iuri foarte mari; 9-10 Miri. AceiSt abSur^ie crescut de gaz n organism produce douiS etecler
1 efec:u Ic elu i d t -a I d ai ea fac: pe msur: te N ? este absorb tdin alveole, are loc un aflu* Suri menta r de gaze
prQaSpele din gile -espi- rilorir superioare ctre alveole. Crete ast*i?- volumul veni lato' ii create astfel
aportul tutu ror saMlm cu oare esie n a mestec: H ,Elotari, 1 seifl ura re) c 3 Ir e al veo le.
2. etectul de toncer.tiare a! anastei cuIui voiaiI cu tare NjO este asoefaf, (are se realizeaz prm twew ^20 din
a(vtoltIn snfifc.volu- mul inirapulmunarl Impli 1 concentrarea lor se reduce,
m timpul induciei unui amestec Ci agent wtatilJNjQ atesta d l n u rm gr hete i nduci a tu agentul vajuni i n a-th'lai 1inip prin concep traiM aer jli.i alOlat 1 resle a podul de Oj. prevenind a si fel h pyxia,
-& slnr^hiii anesteziei, rnd se ntrerupe .1 Flirtul de N jQ, v avea loc o Inversar* u l ca se ului gagului
fnhatau Difuziunea M?0 din snge finea Iven -P este rapLcS. Jar i ar Ijrn p a r IHN tu I Inspir aer poate apare hipoda
de difuziune, n acelai limp CC^ est* i el eliminai rapid din snge c51re etveole, realizndu-se o deprimare a
resplnll prin reducerea prunii pariale a CO^, acest Lucru acceniund hipoxiH de difuzi une PsOj SC3 de c U
aprtjaima 1 iv O-12 mm Hg.
Oac5 le p&cienii sntoi acest aspect nu prezici Impcjrtann poatenS determina liA, ar l- ml|. greui: la
SuTprinzJi crd iova sculai s pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de 0 ? )00% la ftrsilul aresier<ei timp de
rwa este fwrte necesar,
!J
r&1yx ;rl j | ) e ?.m1 e ste gajul a nesi ezi c c el mal ntrebuinat azi n anestezia generala n toate speti e
Iralle 11-1 ru 1 gkate n. cum hi nai Ic o anestezicele volatile i intravenos.Se folosete cs snplimcn
anatgeic i sedaliv dupS l eh ni ca c e an %e;i e sedar e conii ent {a naige- ria relativi, inhabsecinrea) tti
combinaie numai Cu yx-genyl i m e : J 1 lua dentara i Chirurgia o-in- matfla-Fadsla pentru uneie Intervenii ifo
am- plMiiirnai redusa unde este Indicai anestezia lotort,gionati r

Analgezia i sedarea contient intiatatorie cu protoxid de azot i


oxigen
Pnotojidul w a.rol este mai eficient din pu iv i de VL'J p-re j n H.I a r i Ic La concentraii de su b 50% n i nmbin
ai# < u cixi.y enul Tn r.n mnara ie c u pfeciul hipnotic cere apare hi niijyritnrej pa- deniilor la fflncenlidii mari, de
peste /)% (concentraii hlpowmlartte), dnd conferi lam- neile.
Capadtatea NjO de H produceefect analitic i stativ hi coflcenira p mici, nehlppye- m larta, rfc .id- 3'54a%in
ccrnibinajle ui wi genul este otili;a4n medicina dentara i chiiurgia onj-rnanllo-Facial pentru realizarea
aoatgeziei : ssdri la pacieniui conjliert in completarea anesteziei focoregonak n condiii de smbui>i- tor sau
blaionar. PadentaJI fmine cooperant, c u reflexe e de pryiPi v
si rate. r eh nlca py ate
[1 sStFel real :a1Jl conuusa de neducuL dentist sau chirurg oro-m-axily-fatla' inlruit in acest Sens. l-a permile
reducerea aixietaiii, ag taliei i dificult^ii dp cooperare cu meOicul curanl h di- mim.i SemmGcstiv pfrteplii se uza
[ii for nepiicuie determinate de vibraii, presiuni, Iracuni n linpjl eianoperelor t-irurgicale sau tprapeulite Stonsiu
ogueIfl d ical i le -ne^jde i -.i nt lega: e ata I rle Le- re'ul pacientului ct S de procedurile lerapeu- licece vor Fi
etectLEteA. Afinietatea.
Teama esle prezcn|J IH tuli bolnavii i este determinatS lotoeauna ie aceleai e.e- menie l anume:
* teama de anestezie, de senzai e neplcute cynyscute din antecedenie sau necunoscute dedan^te
dtadministrarea anesteziei;

* teama fa Heypcralie, depusi^ila ssmzgie dureroasa;


teama du risc jr le asestezit= L interveniiei, exagerai v Ge conseci ne |p u nu i eventual a cc id en.
Anxietatea este deci Indkaa m-ajor pentru seda rea s 1 a na ge:' a <0n t 'en t.
Afeqiun Cardiovasculare, iedarea-analgezic corist en;3 cu
pr n cor? oale ren anS, Afeciuni medita Le; slseitite.
xietl i efect an algele m piedic cr-ete-Ea ne- ces3ruIui deoxigen ?i conduce chiar <?&cdere? iui n esu.ur: e
mari consuma ton re de Oj. mbe Lfl-'e i miocardul* preven'nn astfel agravare? unor oferine preexsFenle
cardioc:rcuiaorii n Anglia se utilizeaz un amestec de N JO/OJ in propo: ti e de A 0% - 60% sub denumi rea En
lonox natonDX rt $UA] pentru 1 raa rr-en tul durerii jcue din tnza deangur i din Infarctul dem n- card Cardiopatia
ischemic, Hfl, unele lul- burri de ritm cardiac beneficiaz aslFel de adm' nis-Lra re d e N ^O/U j.
Tehnica ce sedare-anglgezie contient scade semnificativ sau chigT previne descrcarea de cateeo.amme
pr-'n ridicarea praguui Ja durere si con baie stresul n inlerven|iife dtlntr- gicale care se pol efeclua sub aneslezie
tocore- SionalS.
Afeciunile respiratorii Ames1er.il nha- la-or N?0/0? JIu este irilant pe a'bo'ele tranen- bronie nu este cont
^indicat m afeciuni ale aparatului respirator, spre deosebire de ames- let jl oxigen - lichide volatile aneSlezice.
Teoriile la patenii iu HPOC administrarea smesteculol H70/D? face ;?o$ii>il ^prteea prin rerlucerea p resijnii narjiale
a COj i ameliorarea oxigen 3 ri i, t fer: I, I sed a I ht al A ilrni n slrr ii de prol&xid nltur SlreSUl tarf predibiia
(razele de aslm.
Aft|iun< le haotice. Ifl&LJfldHIa hepatit din r rg/a hHpaii(3 Sau hepliii i (OfiiC 0Ot ton sili ui o con trai.: d
italie n utilizarea lehakil de edere nalgezle Inbevenqjsa din cauza potenialului hepatutojde ai medltementu ul $i
ai metaboiizi i lor sczute, r accentuarea l prelungirea efectelor generate ale acelora. Pro LdxJdul uu &e mele
bolifrK n organism sF poale Fi administratul 3 S inlerfe. H Fu M tj ia hepat^. beneficiile tehnici fiind Sfe!
avani,tjtW .1 pacieni ru Suferin h^pat r.
Tutb arri riuummolmii,1 boala Ha ik in Sun
eu. MltiHie involuntare Fac dificile sau aproape ImptflltHle terapF- SfUTiali) logic S&u Interveni iile chirurg.cale
oro-maxilo faciale sub anestezie local la prsrie.-itukonstieni. Sctdam analje/iii Inhaiatorie tu pretoadd are astfel in
H -ra li, asuc i a CU be rt?od fa pi ne ad m in isl rate intravenos, care asigur fa piui controlul miyirllof
involuntare prini^ungrad de relaxare rr usculan pe a re-l d etem 1 ia. Dia zepa m ul sau. mai frecvent .Ltilizat,
-nici^Jrsl.1 unuI in administrate prudent. Hlrat intravenos se poi asocia fehnii-i inhatatOfll Cu i pentru eF#ct.,|
aranttit pt cme-3 confer si n dhe siituallfop I sau cnd durata interven.ei se preiu'gete, DJ- na-d .dr-cercare
T
3bdarea pacit'Luiuij, cana un suplimentsedativ perne necesar.
C. Sarcini.
Tehnica are conlraindica i n primul tri- m esrru de s&rc i n i cin d a re Io: o'ja r ogen e:2, r trimestru, al do
lea nu exist rici o contrain- d'Cbti-. iar'n irires1.ni al tre Lea ejtfslA restrici privind ulilizarea oricrei tehnici Oe
anE5ic-zijj i intereriiir a^areurgentelor
U.RefLex de vom xayprat,
Innato-seoarea pote fi efic'ent a pa- cieiii cu re'ren de vom exagerai la ca re sjnl necesare diverse
manopere ta nive ut cavitii urgie lanp'ente, radiogrEfii refroalveotare, e r e ) Lm numr impodani de iralan eme i
in- te^entii de ned^cin cemar, chirurgie oro-maxi Io-Facial pol beneficia de administrarea sedrii i an algeriei
ger erai e coniieme c-.. NJO/TJ 2. cum sunt^
* prppgraie3 cavititor.
trgtgmentu. car-ilor de culei,
* desch derea cem.erf i ouipare. traamenteme- cu ' i ce Ce ca nat h p t rm eabi li za _e3 ca na elor Ta- dicu.sre,
* detaliul mecanit, chiurelni'il subgmgival, asanre^ pungiloroarodonlate,
lefui rea dinilor vitali,
l r K pa i: arpa d n ll loT v ita li h pu:.pe< tom vita le.
e*t w i a d en 1 ii r, dese hi de rea i d rei s| u. ab- ceselc-r per iusnase, i hi ureig j j I a ^eu .ar. sui u 1 e
plgilor oe mifamslMre, tic.

Contrairdlcatilli? t^hn'i i de sedate .m'-

geyietu NJO/OJ Suni:


Ab ofate:
Nu 4KiS1HT pr act ic eoni 1 i nd le ,1 i i absol atn, cu condijli s se Foloseasc o concentraie minim
de Qj de 2'.) fisuiri eilst numo in CAtui Folos'rii obu/ivo a 1+jO souin cazul e* punerilor cronice.
Relative:
* Pe nano h tare comouisivi
* CI.HuSTuubiy: pacieni ce nu suporla masca

nazali
Copii cu iiJbuih de comporunenl. ce nu su- porr maea nazal a, sa., au o aiitudnie nfl rspunztoare pe

Fotoliul dentai. tehnica


InhaJo'SeMt va eua daca copilul se miei n fotoliul dentar sau plane (pentru ca th acest cat nu Fo.oiete nppjra a nazala).

*
*

+ Atee [luni psihiatrica


-A'ocfii.ni rou raorii dejt.iruiA iiifecioasiisi nuz.'re, bronita, viiozt!. Tu*a l respirai ia orali fac frnposlb la obli nerea une: settarl
sa lisfacatoare. Exista, de asemenea, pericolul contaminrii aparatului anestezic -Atecuni pulmonare cronice: flPGC, fibroza
pulmonara
+ 0 bsi ru c ia oaza la ere ai ca or in deviai li de sept nazal, rnlta alergica
Talasemia. anemia megu.oblasE'.ca
haccoTianli
Scleroza multipla
Bolnavii rata|icu IM A O
Aparatura necesara administrri am este cu lui ^JO.'OJ penr-u seda re i anaigezie contiur-ta cuprinde mai mutre
clemente:
Sursa de gaze este cois1ir.Ha din cil in di il colorai in albastru in care se gdscle NjO in stare ! crida tvezi protoxidui de
azot) i cil ndrii de culoare alb 3 tu mirul cilindrul ui) in care se gSEEleoxigenulm slare Ijclid la oresiunede 2000 psr - I2C00
kPa.
Cilindrii sunt conectai la dispozhivul de dezarma amestecului i^ebitmclru; prin
inrermeoiui unai reductor de presiune d'spus pc Mec arc dintre cei doi cilindri. Aceste reduc toare menin o pnesi une sta bi la a
gaz JIU i l,i npco ximativ 50 psi indrforen1 ce presiunea d-i cilindru.
Deb i tmel m - concd area ci T ndrilor .a d t bitmel ru se face cu aj atom| uno r tb jri di n ma terii! plastic pun care sunt
transportate azefe. Deb imet'ij! asigura adm nisnarea unei cantiti fi.ne de gaz i dozarea amestecului in propui.l presta pilite.
De bit metili- modeme livreaz amestecul
prestabilit cu ajutorul urnit
ro bi ner d e regi a j ca re tab ii el e p-'ocenl ui de 02 din amestec. Debitmemumu permiiu un diaconi de oxigen din amestec
mai mic de 10%. Fluxul toiul de amestec gazos N^G;Ci^ (debilull estt controlat de un alt roci net de legiaj. Aceste no binee
funcioneaz independent. Ti. buri le transparente a.e debil meu ului, cte unul sen frecare gaz, {f^O i 0 0 pormil susiavegha rea
v zual prin intermediul -n ui flutura irolamelru!' sau bilje o iu*alui (deb.t.,lu'il dc- oxigen i proox :d. in s uaia anei ntreruperi a
oxigenului. proioxidul ne azot este opi t auro mat.
Alte debinetre sun; prevzute cu un des. lav d; gita I d e sta bi lire a procentului ie NjO d in amestecul Loial
feu Oj) i a debite Ier pentru fiecare gaz in pa rte (N jD i OjJ ca u n debil rr i ni m de 3 litri/minut Acestea suni
prevzute c. LT sistem de alarml audio i vizual pentru shua]i de dereglare furqianala. Ca i la alte ipuii de dcbitmelre, in cazul cadet opnriii oxigen ulm'. procGjiidulesteTrtreri.pl automat i adm'sin circul arr atmosferic.
Amestecul gazos este trinis de la cebit- met ru, 'n pracem u. ' de bitu I orestabi lit r cu a jo- lorul mior tuburi din
material plastic la masca nazali a pcic-mului. Masca nazali este pnevizutflcuovalvS care in timpul util zri'a si- S ,iPTn ins;a'r gaze pmaspsledin debilretru i in pir eliminarea gazelor direct in atmosfera. O pa rte din gaz ele ca re frec p rin deb ii
md ru su n l
i rc<i jiiatc sp:e u n ba Ion rezervor c a i e are ro iul d e i s Lb ii m ena necesarul de gaze 7n caz ui cn d volumul
gazelor ce ies din debil metru la masca n aza:: a pacient ului n J es fc s ufid e nt peni ru vo '.uiiul siuraspiialor.
Balonul osciieaziln volum, concamienl cu respiraia boleavului T servind astfel: i ca monitor al frecventei i
amplHodinii res pi rai c-i accsl ui a. dac l m osca este efan apl i cata la bolnav. Balonul rozelor servete i per
ru veniilai.i asistata sau controlau Tn situaiile deuigci d, ciz in care va fi umplut . uO^ U>U%.

Tehnica administrrii amestecului


anaEgezie contient

N20/02 pentru sedare

Esl B
la nceput o aclirnat'zare a
patentului cu procedura tehnlcs 'ntr-o prima edinl-. Aceast prim edin esle decisiva In acceptarea netooei
pe lot parcursul iralamen- tului
5 e vor m reg s tra date le o e an a mnezh an teced ente fiz' ologire p.alolog ice, o rec um i d a te-.e priv'nd
starea prezent, in special cardioclTcu.ator i respirator. Se mascara TA, frecventa pulsului, e vomita-. examen stetoacLSticcardiopulrronar.
5e recomanda pacient ului sa fie n post alimenta' de minimum 4 ore pentru evitarea oricrui risc legat de
ooibilitarea yaTsitirrilar determinate i de alte cauze care privesc de pilda at'ngerea zonelor reflexogeie de la oaza
limbii in timpul tratamentelor, etc. In timpul Eia- tamente- or sa u irttevenie i :h ifu rgic al e c omu ni carea verbala
cu pa ci emul este necesara pentru linitirea i seda^ea-.ui.
Tehnica presupune;
* sc- mstaieaza pacientul confortabil m ;ato iul dentar, in dinostalism^
* SE dau cteva elemente explicat've'n legaturi ca metoda H cu aparatul i dispozitivele nece sare (debiinc-rru
masca mzai, otel
* st apropie de fotolu a pa ral uL cu oebimetru-. Tn spatele pacientului. In aa fel incl sa se poat manevra fars

a fi necesar deplasarea rr-cdicul'ji,


+ se asigura ca tuburile de oxigen ' protonii sun t d esch ise i a para tu 11 uncion ea za.
* se deschide accesul, oxigen ufu laur debit ie S litri/minut,
* se alege o masca nazala potrivita pac'entuiui. I se cere pacientului sa respire pe nas si sa continue aceasta
respiraie nazala cu gura deschisa, dktpa plasarea marii nazale etan, prevenind scurgerea gaze Ier pe sub
masca, dar confortabil, firi sa apEsc prea rare zona de aplicare.
* dup,1, clasarea mtii -azalc, cele ti ou? tuburi care pleac de la masca la deoirmeirit se fixeaz in iu mi
spitalului scaLrului cu ajutorul unor cleme,
sc reg-.eaz 3 Nu* ui 1 ota. de gaze I a 5 i' h i/mln L t,
se pu ne robinet ul pen tru a mestec La ] 00% oui gen,
* se umple prin Oy-pass balonul reiirvordin circuli cu OK :gen pn la apmimativ 0%dir ca pacitatea sa,
pacientul respir timp de 1 m nut oxigen 103%,
* se regleaz apoi moinetu. pentru amestec la 90% oxigen i deci 10 % p roi oxid, pac ier tu! respir nd Ir c o n t o r are a
cest amestec i m p d e I minut
Procentajul dE prooxid va fi sporit cu 0% n fiecare minut. timp tn care snt .imlrite reaciile bolnavului, medicul
curam bnncf tcL timpJI legtura veroals cu pacientul.
Duoa slabilirea procentajului de N2O necesar pacienluicii fin generai on nivel de ]0% NjO este suficient pentru sedareanalgezic) se poale Tncepe procedura ic-raceulica. Daca apar semne de nelinite Insolite de micri ale pa cierul lui Fn
fotoliul dentar, rivelul sedri' trecu e crescut cu aprobim.ativ 5-10% f^OIn ti mp ui efecturii interveniei sub sc dare-analgezie contienta cu pacienu1.
c-ste monilorizat verbal, inlndii se ptrmanenl legtu'a verbafeu el, d nic, urmrind culoarea,, temperatura i p'ezcnc sau
absena transpiraiei legume r te mr la nivelul feei i membre lor superioare, precum i frecvena f zmpl'tud nea respira;
e:; se monitorizeaz obJi gatoriu TA (tertsiometml va ti aplicat pe braul pacientului nc oe la nceputul p rocedurii), pu.. sul
i saturi'a cu oxiger (pulsoiimeirul.
La sfritul tratamentului se vo treceobli- gatoriu d' n nou ia u r p rocer t d e oxigen ce 100% timp de 2 \ minute.
Totdeauna trebuie respectate dou reguli obligatorii pentru succesul metcoe' do seda re analgeziE contiema cu
]. Ac m i nsra rea amestecul ui d e ga ze 1N jO/O j) va ncepe i seva termina cu acministra rea de oxigen 100%
Linp de minute,
2 . Admi n' stra rea N j O se va fac e ti Lra progresiv, adaptat astlel fiecrui cazln parte 'individualizat).
inedine-.eurmtoare,cuca inhalarea de oxigen 100% timp de l minit se irece La procentul de f^Q stabilit la edine
iritial. pa- ciemtu I ros pi r nd ti m p c e J-4 minute amestecu I i apoiTncepndj-setratamentul. La sfrit oa- cientulva
respira oxigen 100%linp de l - b minute.
Incidentele anaIgezief relatfvecu protDjcid ie iolr
Respiraie oucal. :'acentuL vJ fi Invitat sa res p're numai pe nas, din timpul primei edine.
* Dificulti de a resp'te pe nes Ir silugtl care determina obstrucie nazal.
CircJituI nu este elan prin ulil'iarea uni miti nazale nepot rivite sau n corect plasate i pacientul inspira i aer din nediuE
Tncan- j-artor.
* Pacient J devine verb 3 re, ior agitai SUL prezinte greuri. 5 e v a reduce nivel ut de protosid la 'nceput cu ulteicr
ajustndu-se atent titrata proteticului
Complicaiile analeziei relative cu protoKiddeazol:
4
Tra n s pi ra ii a cu nde nte, ca re se rat da'c ra va sodiiaiatie periferice produsa de i observate clini: la nivelul frunlii i
membrelor superioare,
* Frison LI a pare n ge n era; la du rata prelung ta a sedarii h cupa terminarea orocedunlor tera- peulice. Vasodilataia
periferica determina pierderea de cloute si pnoduce secundar frison, Durerea la revenirea dup3 anestezia loca .1 sa
u c N a r d upa Lrala n ent poate p rod uce frisar domin isl rarca de analgc-t'c-anriinfn matcr rem ed iaz man i les:a
rea.
4
Greaa-vars tura dusa aamin:strarea prelun
Cupla pentru crwtm rapida Tiu* gaze
Roamtd pentru flux Osignn
Buton urger^ oentru Osrigon ,r

giti a metodul. coiiEentrai' crescute (peste 40%} de N jO. P^- i n itu I lab i !. a I. unor p a ci en i fa Yorizeaz
aceasta manifestare. postul preope ralor de minimum 3 ^ ore. administrarea de (Migcn 100%, eventual
artivonitivopreopc-ra lor vin Tn ntmpinarea acestei comciicafii, care poate d oue ni grava prin eventualitatea a s
oi ^ri ii ch idu Iu i do vflrsitu rar
* Hipor&aLivatia. NjG poale procuce _iperie- cneie salivat iar eventualele tu Iburir de denoi; ic ir piecica
mgmirea sa. Aspiraia orala poate rezolva in con Yen emul.
* Manifestri comportamentale exagerate pot fi cete rninaiE de pregtirea preeperatone insufle ie eta, "n
convergentul senzaie^ pa crem ului de lipsa a jtaion traiul ui precum i controlul i monitorizarea verbala
insuficient a pac'enu lui ce pot fi cauze ale acesici nanifestlri, care in i de tipurile variile de pe-senaiitate.

Referine bibliografice
1.
2.
3.

Rj i n p LU-LJI. O nesthi : Ies Conpc nd L'F lor tacal ancilheLiti in dCn[iify Lditud for ESPC
SlatoflitdSr HirSbMkof loui a*iHtKla, fsifllh Ed'Ll&n, MMby-YMr BCHMi, In-. , Lduis. ViiSOur!, 997
GflnuJ 3J, Cir.Jvta hAnCilCij Irt SlUrtiak .C-jiC Jl ihirurgsa tflJi.ilo rjsjjlj. ECiUra Ediirpex - liifrJUJ. BulLrt$N t'.99:J
ThMdo^fstu D: *nesrt; a ii chlrusia insri:uLui grjrit .Editura", Bucuresd. 3 i. Giau^ N., Blrfy: Al. i COlJt : Clllhllije W0mllfr fdLijM, vol.l, Ed. MIonoL 15'Hi-ftl, LPPP b. Gpi-u i. PJICI an) aiiKlety cum ral aici deni-Y> < < Gur5 ii(.h
Ntfl le-iSL-V, T351

EXTRACIA
DENTAR

Extracia dentar
f

Nicotae Gnuo, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur


Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a urmi dinte
de pe arcad, folosind instrumentar si tehnici specifice. Extracia dentar este o
intervenie de necesitate, ia care se securqe de obicei atunci cna metodeie
terapeutice conserva toare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist si uneie
situaii speciale care impun extracia dentar, [isc cum este crfsf rrf continuare.

Indicaiile extraciei dentare

Stabil-rea indicaie de extriiie denta ne tei Li o eva I uare l i ni c i rad iologic & ate n t T aloc z-tS, se L'Oavea i n -erl-s t e a f ecj u ni le loca le i rele generale- care pet Influena dec /ia ex- tfacflei dentare-.
Indicaiile de extracie a dinilor permaneni simt "njlliple, fiind-egate ce sta'en d nle- tui respectiv, patologia
structuri ier ao incerte ' a^ecliunl ^asadaLe Principial, un dirtelrebuie extras alunei cnd metodele de conservare
a:.c acestuia nu au indicat esau au euai.
Indicaii legate de patologie dento-paro- dtmtalr
- dini cu dislrucii corono-radkulare ntinse, care vu msi pal Fi restaurai cu actorul unor obturaii sau p.'in
mijloace protetice - n Special situaiile m care disteuctia coronara este extins i subgingival;
* dini cu gangrene complicate c.i parodoniiL api ca! a cron icS igra nu Ic a m e pe ri p.n ic R le, c h is- turi), ta
cere fg temei toi chirurgical enriodor.- tic. sau conservator i'rezectie apIcLS) nu are indicaie aua euat.
* dini crea^ determinat complicaii supuratv (abcese peri osoase, eden te suoumte). .a care nu Sunt ind cate
mesodele r)e trerameniendo- donlic s&U coirurgical COnsecator;
d foi care an.de-termlnat com p icai i su pu rative grave (a bc ese a le s pa] ii Ic r f a st ia le, fl c.3 mon ne,
osteomleiita oaselor rttaxilatej.. Este de ce ie mai mjlte ori vo'ba de dinii Laterali, cu procese inFecioase per
apicale imnortar.re, la care nu este indicat un tratament conservatori
* cin ti care au determinat sau .'i ntrein procese supimative- sinjzale (sinuzita maxiiacft oe cauza dentar);
dini cu paTodcntopat emarg in ala cronic profund a si mob'lhate de gradu i /ll, la cam tratamentul parodontal
conservator nu este ndical.
indicaii legate de patologia pseudotumo- tal sau tumoral de ca uz dentar;
*cini care, in urma irita [iei locale cronice, au cus la apa-uia unor leziuni h i-erolR/'ce reactive ji inflamatorii
(epulis-ltoe);
'dinicare suferit transformJrtch;st'ce I timora le bemgne, precum i dini' vecini ca_e sunt cuor'ni in procesul
tumorai.
indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-fatial:
'dinfi cu fracluri corono-radicuiare, extinse SUD p ta gul ginjiva I, ca re nu perovt restau ta rea pri r mijloace
odortate sau prole li ce;
* dini :u l'acuri rdic ni a re optice sau longili- d ina le, sau dirt cu fracturi tra nsversate n treimea ce'vica-S
sau mecie;
dini fracturai sau luxat' completn urmatrau- matismelorora maxi,o-latiyle;
" dini aflai n focaml de fractur al oaselor maxilare, care pof genera sau ntreine supura u n Focar sau cart
mp:edicS- reducerea corecia fracturii.
indicaii tegate de anomalii de numr, form, poziie ale dini io r (s e re co m an
d stabilirea indicaiei de extracie n colaborate cu medicul octodont}.'
dini indui ce nu mai pot erupe;
* dini inciu; sau eruo ce provoac mghesuiri, sau impieaic erupia sau necresarea ortodan- ric a dinilor
vecini;
" dini r m3.poritie ca/e produc leziuni traumatice importante aie o Tilcr moi, cere npot fi recrtsai ortodontk;
alte md-calii se Ext raci ie n scop ortodontic.
indicaii de extracie in cadrul tratamentului preprotetiC;
* dini mulLedruze:, BjftE&ar sauncl'nali.care defavorizeaz tratamentul protetic;
" ed c n"a tia su b Iota i rr.axi la r, at j nc i c an d p re zena inu singur dinre impied :cft adaptarea marginal
corect ap roteze-.
Situaii spedaie n care se indic extracia dentar;
la pacien i cu afeciuni generale cart iripun necesitatea asanri foca relor Infecflaae din cavitatea oral nairiLea
unei intervenii ch rjr- gicale majore sau nainte de tratamentul radiant.
- lipsa posibilii 3 Li lor pradke de realizarea undi tr?tament conservator, chiar dar acesla ar Fi indicai (de exemnlu
n cazul per enitor foarte n vrsta, a pacienilor tarai, cu handicap psiho-molor etc).
indice i lie de extraciei dinilor temporari
sunt ma restrnse, dar cu luate acestea exist unele cificulli privind decizia l-erapeuticfl de extracie nainte de
perioada deexfolierc Alice logic de p-i arcad, fiind necesare anumite ort- ciuii, ce vor fi discutate ulterior,
Principial, in- d ic iille de extracie a dmlcff lampa rari sur r
- dmti lompoi ar' :arc 'mbiodicl erupia celoi permanei' sau dutcmin o en.plie a lonn mal poziie;
* dini lempo-ari cu procese canoasc complicai &, lai a indicat'a dc tratament conservator, i care intietin procese

sept-ce iocale sau ge neral e U de ni l e, ab ccse, os tei te, osteo m i el ite, boala de focar;:
*dinl tempoiari fracturai sau prezentr focare de fractura, care mpiedica reducerea fracturii sau ntrein procese
supuratlve.
Q siiuaie speciala es!c arrodo-nia dintelui pc i m anent su cces io n a I. c it rmnere: pe arcada a dintelui
temporar, reiatlu bine implantat, i o upnl perioa da in ca re n r fi treb Jl sl fm in !ocu ii d e dlnele perm: nert. se
ob ligotociu un exa men radiologie, pentru a evalua prezena sau absena dintelui permanert in grosimea osulu
alveolar, n cazur Ic cu atmezia dintelui permanent, se re corn and 5 meninerea dim elui temporar.

Contraindicaii n extracia dentar


Extr jei a d enta r este o manope M d e n t cesilate. Eventualele precauii saucmpor'zri sunt deterni sate de
unele afeciu-i iocale sau generale ale pacienlului.
Con trai ndicaiife absolute ale efraciei su nt le LCC mia ac u ta i i nlanctyt m iocard ic recem Irnai recent de
6 luni).
Contra indicaiile relative suit [egale de ane le afeci un i loc al e sa a gene ral e. Ac esi e a i n p-ur.j n unele
situaii temporizarea emaciei de arare i acolo unde este necesar, aplicarea unu tratamnE specific peidru
afeciuneu loc al.1 sau pentru compensarea afeciunii generale.
ContraindlcaiUe tocate a le e:-m ,i ciei su r r: lealul- locale ale mucoasei oiate fieipc-s, sforul ii e, afre,
thilli, cnd dozeetc.); 'Snuzire mau! Iar; fi ungeri;
- pmc ess s up a i al ive a t uit (pt lcorona fie acute, celi.liia acuta, abcese peri osoase, abcese a:e spaiilor laei
ale. flogrnoane] acosetea impun mai 'neI dienijul coleciei i leu 1 polizarea extraciei asm! la remllerea
fenomene- |or I nfla rr ato ii iacul?;
- pacieni care urmeaz MP au urmai necont un tratament radloterapeutlc la nivelul extre- mit.iiiicefal ce: in aceste
situaii, lanlv? lotat e*i sa un isc crai ut dt wtto' i di cmec raia d e- etanat de Iraum.a-isml loc ai al
exlracie dentare: de asemenea, la pacienii supui radio-ch'm o'erapiei, (indiferent de rtritmei! afectat], se
vor avea m vedere conram- drcatiile i precai.iile legale de starea generat a pacientului;
tumori maligne 'meritoriul OTO-maxho-faciai - nu se vor practica extraci dentare ate unor d ni situai i'nfr-o mas
Lumoral;prezumtiv) malign!
Eantramdicallle generale in de ferenui pacientului i necesit de cele mai multe ori un aberd imerdisciplinar. in aceste
siluat;i, este necesar temporizarea extraciei demsre pan .a compensarea afeciunii de baz. De asenenea. in unele afeciuni,
se vor avea In vedere pce- ca u'i le sp ec f ice aleci un 1 gene rate,
SoWc cardiovasculare. 11 fa -c'^ I mloco rdi c recent [SUD ti !uri] este o containdicat:e abso uM a extraci ei de r tare.
n czut pacienilor cu cardiooade ischemic sau/i cu bipenc-nsiune arleiial, se reco- mano efectuata extraciilor cu
anestezie Iaca la fr vasoconsteictori. precum i limitarea pe ct posibil a slresulji legal de mano pe rolo de c tracic.
0 problema care trebuie luat In consi d L-ru ie la pci erjffcu afeciuni c a rd o va sc ui are este necesitatea sau nu a
anibioproFiloxiei en docarditei baceriene. avnd in vedece fa pi ui ca extr a cv; demara esie o manopeia sngernda, nciciia
de imihiopiolioxii! a entLDcard'fei bac se rie-i e se st.ib il ete in fu ne ie de dasel B a e ri sc:
* Risc major, puillori depmreze valvulnre, en docaroit bacterian in .anter.edcnie. mal fo rm a i i c a rd iace corn pi e*e c
laiogene, uri lur] si sie inico- p^lmomit Cnl ru rgital e;
ft'jc mediu: vaiv-jlopaiii ner.o-eciae. d^fettf sepaie rsctKecraie, nai arterial, coarciatle de aort,
cardiomiopalie hipertiFlc, prolaps uevalvii mitrala tu regurgitai?;
* Rfst s&ttit/pegUlabfi malformaii cartai ar e LO- recute (de mai mult ce f; luni), prolaps de va lua mii I al a f ara recurs
ira le, sud uri i no< enr^ sau funclianjle, reumallsm articular acul in a n recedente [f i a sech ele valvulare], purtate ri
de pjcemaker, in firet miocardic cronic, l>y- pass coronarian.
Pentru pacienii eu risc majo* sau mediu, sev^jplitd pmor.olul andirdtfeanlibfcpcofl- jaxie a eitdocardltel
bacteriene [p'utoro: .^HA adntinisrarf a de umox chin i g, in (1 oz un it, P& 0. CU O Ur n a In tu exlra i
Nor.
i. a r.o: i i. duzi) tslt de 5 0 m jr; kj, ma ximu m 2 5.
icazu adrrirvstrar'i intravenogsea anlib :oti tutu*, acta sta se va la ce c u 3 O G e m.inute I" i i nte de n fervente. La
pacieni alergici fa (f-lacta
m.ne, sam la care s-aj adm'nistret [Viac torni ne n ul'mele Cou sptmni, seva reorgc- la _n protocol alternativ,
de exemplu cu clir.daricina 600 mg (fa copi7 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele afitfcoagulante. La pac ieri ti i sub tratament cu anticoagutonte orele cu mari ni ie (Trombostop,
Bntnom. Marcumar), este necesar aplfcarea unni protocol speciile, bine definit. Chiar i o extracie dentar w.pla,
dar fara apficarea acest ai prctocoi, se asociaz cu jn r'sc majpr de snge rare masiva si extrem de dificii de

conlro ?r. 2up stabilirea indicatei de estici ie dentar, pacientul va fl Tr :mis la med i cu i c ura nt ca_e a p resctis
res pecivu l an f cc a gu la ir, pentru a ntrerupe aceast medicatic-i la nevoie a olnlacu cu
anticcaguiantebopahnicc. 5e monitorizeaz ano; MR Unterrational Nor malisation Ratlo, valori normase 0,8 - 1,2),
ur mnd a SE practica extracia dentara dear dup celNRs 2,1 (acest lucru selntnipia dc obicei la 2-3-<l zile ce la
Trtrecucerea rratameniutui cu marin'c], n mod obligatoriu seva sutura plaga postextraciarreto. Se recomanda ca
rrsure su P'inentara aplicarea unei .:lci dc pcotccic confecionar precperalor sau extemporenc-u, care se va
menine 6-22 de ore postextraciona., pentru a lim'ta hemoragia pos- texl rac iona la. 5 c rei a mod icai a an l i
coagu la nt J orala a doua zi dup extracie.
Diabetul zaharat. Padnii cu diabeL za harat sunt expui riscului unor complicaii pos textracionafe, datoram
n principal vascu lopaiei periferice diabetica (risc de hecno- iag :e postelnic] ion,mi i vindecri oe'ic'rare.
Pacienii diabet cl au grade diferite de risc pri vinci extracia dentar:
pacieni cu fisc seJzL'f;
* bun eoni ml metabolic, reg'm stabil, asimpto matici, tara complicaii (neurologice, vascu Isre.infKioastijL
gllcemlealaun sub 200mg/dl:
- HBAlc* 7%;
pacieni cv; isc moderai:
* OC/ioiiaI simptome, da un: inlr anechilioru metaboir rezonabil, fr istoric recenr de hi P4|icemleytetoacideuj. ftrez.nia
doar puine dintre complicaiile drebetuLi:
*glloemleajeun sub 250 mg/cfl;
* Wk ?9%i
puciwii CU fisc trese(ft:
m u hlple cpBftpi Icajli a > ool i 1, sl .1 b co nirol m e tabolic, frecvente episoade de hipoglice- m'e/cetaac'doz, revoia
dea ajusta frecvent tratamentul;
nivelurile gicc-miei depesc trecvcnl 210 mg/dl;
* HBAlc X 9%.
In principiu, se pat efectua exrecn dentare n situai le'n care g.icenia este relativ constant si nai mic de
130 mg/d! fpragul ce eliminare c-na.'i. Se recomanda efectuarea extrec iior la diabetici la jumtatea intervalului
dintre doua mese. La aceti cac'eni este indicata anestezia cu substane tr vasoconstrictor, atl penTru a evita
ind uce rea unor fenomene ce hipe rgli :em i e, ct i pentru a reduce riscu; de necroza a pagilor moi,
postanestezic. Postezi "aciona!, se indic su t jraplag'i aotibiaterapie.
Leucemiile acute contraindic total cx tmcin, deoarece plaga sngereaz, se s-jp rain fecteazl uor,
putndUSe cornpl'ca descori cu o g.ngivasto naiita dcem-tt erotic, al veci ta, ne c roz 3 osoa sa, c hi ,1 r oteam
>ol ic j. Leucemiile CTQ- rt/ceimpun msuri temoslalico ocale (SJ tu rj i aatibioprolilaxia inFec;hlor locale.
Tulburrile hepatice d M c-rm In 3 m od lff c ri imponante In nemostaz prin perturbarea sin tezei tacto ri io r
ce I ni c-rvi n r co a u: are (pml ro m bin3, tib^ir-ogen, sinteza vitaminei K) i in a pa rarc prin 1U.bura rea
sintezei prorei ce. Avnd in vede re pe s' b il n etiologic vira la a oteci unit hc- paticc (hepatite D, C etc}, se vor
aplica masurile sup.imenlare de protecie a.e personalului medical.
infecia HIV/5IDA se poate tTinsm'te CE la tiv uor; cu to:te ca in ; teratura de special'tae se consider c este
mult mai puin contagioa5.3 dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa and tratament specific im.pun masuri de
protecie dea- seb-fe a medicului, personalului ajuttor i pacierc tor. Bolnavul va ti protejat contra hemoragiei i a
-n tec fi iior oostextracicnale. 5e im pune o atenie deosebita n manipularea materia cI:r sanitare
instrumeniarulni folosit.
Imunosupresoatele sunt medicamente administretc la pac ie n' cu transplant?, boli au- toimunc; reacii ce
oipcrsetisibi.'tate Toate acestea scad semnflTcat'v capscirate.3 de aprare a organism ului, astfel :a esLe necesari
anii oiotera pIa postext Fac io nal.
Coriicoterapia dEtermin scderea capac rai de aparare a organisme lui ' favorizeaz apaiiia complicrii Io 1
infecioase postentracio- na le. in cazul unor etfracu la aceti pacieni nu se va ntrerupe administrez a
coTicosteriozilor, fii^d uneori necesara creterea dozei perie pera- tor. Conduita pa si extracie na 13 trebuie sa cu
arind amibioterapie i o g'ena locala riguroasa.
Radioterapia ta zmietoJ extremitii cefa- lice. Aa c u o a m a ratat i I z ca ntra ind ic a ti ke I ocale, ta
pacienii care au urmat tin iratament -adlotiiapeutlc ta nivelul extremitii cetalice (pe ntru tu m or' mal ign e din ie
ritori u I oro- n ax ilo iaci al, sau pentm tumori cu alte local zri ttr- vico-laclale), adeseori oasele- maxilare sunt
expus E iradierii. Astfel, a Dar mod-ti cari semnitl- cat-vc la nivelul st ruct-jr' osoase, existnd un risc latent dtapoploza In m ome nt ul diviziunii osteobiaselor n procesu- dr-vnoecare osoasa; : erodat apar modificri st mc
tu rie ale miem- vascularizatici osca se 'librozl a perei ci ui vascular ele). Duoa un fatamen radiant recent, o

extracie centars se complica aproape ntotdeauna cu c steora di onec roza. Din aceasta ca jza se indica extracia
d'nriia: care prez'ma 4.n risc de apariie a unei patologii dc-nto-parodontalc, Inairte de a Tnceoe tra-arnentul
r
adian. Aceste extracii se vor practica fna mc- CL lO-l k zile de nceperea radi otera pi ei. pentru a per TI te vinde
carea piagi' postextracionale. In aceste cazuri, se va sutura totdeauna plaga postextracipnala, pentr J a tava ri za
o vin decare ra p id a i Fara co m pl.ica.tri.
Chimioterapia ara o h FI J ena m a ic ra asu pra serici alde i a trompochelor sanguine. De regu a. tu.zurarile
apar la circa 3 sptmni de ia In :eta rea t ratame nt-.i Iu i. Se va mo* itor za pa cientul prin efectuarea sei ats a
hemogramei. Esie oermisa practicarea extrac'lor dentare numai atunci cnd leucocitele > .MO/run? i 1 rom boc
iele ) uO.OOO/mrT .
Tratamentul cronic cu bisfofonafi. Exista c mulii ud n e de aFeciu ni care necesita trai a m en1 cronic tu
b:sfostonali cum ar fi praFilaxia osteo po rozei (Al endronat-Fosa maxi, mie Io mul mult piu p- rec-jm i tratamertul
metastazelor osoase ale 1 u nori lor maligne din sFera genitala (Zole dronate-Zorrela; T^tamontul cu bisFosfor-ai
cor trai ndic realizarc-a extraciei dertaie, do cauza riscului de osieomicTta mandioulara, de terminat d e mod i
Fc ri le si ructu ra'.e osoase in duse de aceast medlcaii!.
Sarcina ale o perioaaa Fiziologici ce orc' suplini o serie de nodiHcri 1undamenFa!e In starea Femei'Eravice.
n primul trimestru de sarcin, in perioaaa orga na genezei, csle indicat restrngerea la maxlrum a administrrii
medi :a mente lor, examenul rad ic logic Fiind c contraindicai ie relativi i ntfic aL nun^ i 'n cazuri ext rem dE bineustificate. Anesteziile se vor administra CU rn^re oruoenis.n doze rnu i tratamentul va fi ct ma netrarimat za"t
n uit rnul Irimeslru de sar-';n3 nu mai npar aceSFt1 pm- bl en E , ns prin mano per? le noastre puie n provoca o
natere pramalurj, de aceea iratamenlele se vorrealiic n edinle scurte. Fr 1 raia merite laborioase.

Examenul clinic i examenul radiologie

2.

Examenul clinic local conriibuie a stabilirea idicajiei de extracie den Iar i la evaluarea gracLiu'ce dificultate
al unei exlrectii;
zbe-rdu' dintelu;
starea coroanei;
mobilitatea d ntelui;
* impasibilitatea desch'der'i gur'i dat de iris- mus. constricie etc.i
poziia cmtelui PE arcade saun afara acesteia (mal poziie).
Exa m enu I ra drologi c in contextul sta bi lirii indicaiei de extracie contar este reprezentat dE obicei de
radiografia netradentari simpl Un inciden R :0) sau ortopanpmograma. Examenul rad ologi: este necesar
naintea oricrei ex tracii dentare, peniru a evidenia:
numrul, mrimea s: forma radcin lor;
direcia rad arinilor;
septul mterrardicular;
spaiul periradicuiar;
densitatea osoasa;
4
p roze r ta sauapsEna leziunilor peria p' ca .o;
4
ra pori uri le cu cleiiDnfc-lc- ar atomi ce adiacente.
Evaluarea relaiei dintelui cu elemente anatomice, ctim ar fi sinusul maxilar sau nervui atveo Iar inie nor, este
uneori necesar i m aces! c az se im p uie efectuarea unei rad iografi i do 1 i p o'topantomogram. Pentru dinii
C-J raportsinu sal ci pentruextracia.-'oecntec'omla molari 'or de minte, examenul rac ning ic (RIQ. OPG) este
obligatoriu.
Grada! de dificultate a unc-i odracii dentara depinde de o serie do Factori locali, ce trebuie evalua' in cadrd
ni anului Clinic i rad ologic.
1, Accesul chirurgical. Primul Far.Mr caro trabiit u rmirit este deschiderea inlerarr.adki! pe- 1tru c orice I imita
r
e a desch Iderii va mpiedic a realizarea urmi exliar.ii simple. de ruli.ij. Se v&
slabii! cauze fjfijnusoliii (asocierea c~ distunrtii ale ATM, lez'un' traumatice, tLrrorale saL intectioasei ^ a z oi
localizarea i poziia dintelui ce va Fi extras* iar In fmai telrice de extracie acest ji dinte. Dinii in mal pzii ii sau
incan ruenfa dento ulvc-olor cu ngtiesulre rcprezirta o dificutate in poziionarea corecta a cletelui i de roite
o^i trebuie ales un dete care sa se a dapltze, sau se vz a pel a !a un a bord ch'rn rgic z I,
Mobilitatea dinilor, preop rotor va fi apreciata rrobiliratca dir'lor. O nroai.itate mai nare o ntlni mm cazul
afeciunilor parodonto e severe .Cne dintele esl e toa rl c n ob i ne putem atepta la o extracie s'mpla dar von ti
atent: la In du pa Marea Tir total iiare a esutului de grg- nuiaie d :n alveola, sngeraren 'n acesic- cazuri Mi na nai
nare pena la'ndepartarcain tctaMlate a ac estui es J t gran u! a tiv nesp c ci Fie. D'm ele c n mob'litate mai mica

dc-:t cea normal Jva fi exn m'nal cu aten'c pentr J a deEerrina prezena hi perctnenlczei sau a anchilozeidentoalveolare. Anchiloza poate Flint n'ta Frecvent laiinli dc- vial i la ca re trata m enl ul c ndodcntk s-a fwit cu mult
trmp nainte de extracie. In cazurile Ce an chii.oz sau ripercemertaz este b'ne sa se 'e curg de la nceput la
tehnicile speciale de extracie lalvcolotomie, separarea rJ da ci ml or).
y Gradul dc distrucfle coronara. Aprecierea cl in ici va fi legata dc- prezena cariilor inr'.nse sau a o brun ii lor
voluminoase. Daca pracesul ca'ios a di si rus pri impcrtanle din coroana dentara, exista o mar* oro oabi litote dc
fractura a acesteia n limpul extraciei dentare. Similar, prezena uror resfauraii mari de amalgam va duce la
scderea rezistenlol coronar n timpu extiaciei, producndu se fradura oh Fu raiei : Implicit i coroanei dentare.
1 acosre doua sil ual 11 esl e eenl la I se a plice clete!e ct mal dpicai posibi: asrfei 'ncr sa prind partea
radi tu Iar J a di deliii. Im asemenea vom evalua sta rea dinilor vecini. Iar dac.l acetia prezint j obturaii in linse
sau o mob lllal# de gradul l.'i vom folos! cu arenl H dtoseblS elevatorul astfel m t ar.esla s nu se spline SUD nici
o Form pe dinii vecini.
4, Relaia cu structurile vecine. Arunc' cnd sa practici ExlMia dini, lor cu -,ipaii si- nuuleste preferabili o separare a
itdStfnflor i apoi ettrattla separata a acestora, adic o ev tracii e t3l m a i pu In traumal Irai na. avtn d In ve dene
CS de cele mai multe nri Tntie -,1 daci no den iari podeau a slnu cu Iu I mari Iar exista do.ir uri si ral sucire de
os. Pentru arcada inferioar, pryhlpni- |? extracia molarilor de minteSS- miinclui sau inclui cnd va t rt-b uf
determinata poziia rdcinilor in raoorr cu canalul mandi bnlar
5. Examenul radiologie al dintelui ce va 11 extras asigur celo mai precise i mal detaliate informaii cu zrVre la di ni.
configuraia radlcu lar, procesele petia pi ca Ic, raporturile co sine turile anamnrice de vecintate.
6. Configuraia rdcinilor Evaluai ca ra dialojfic a dintelui contribuie cel ma' mult Ja aprecierea dificulti)
extraciei dentare. Mrimea rac ac inilor, gradul de divergena, cur bura acestora, precum ' forma sau numrul lor
soni date recesare c-i ajutorul crora vom sfa bl li tcnnica de extracie. De asemenea, exnrr.e nul atent aI
radicg.raFi lor poa'e ndica densitatea os ul u : :ncon j Lrior d n te l ui ce va fi extra s. Osu I mai radiotranspaTent
este probnbi. mai puin dens astfel ci extracia va li mai uoar. Osul opac i n d :c J o de-i s tate ma i c rescul ,l cu
end in a de ostelta conoensant sau alte procese de tip sderos ce vor face extracia mai diFltfl7. Raportul dinilor temporari cu loIicUii dinilor permaneni. Clinic, dar mai a.es radio grafic, trebuie apreciamrapoartele dhrelui rem porarcuFoliculo.diitolui oermanenl pentru a se putea aprecia caca acesla exista fii. caz
contrar sc va menine diele temporar pe arcada) sau daca foii cui ni poate fi lezar sau chiar smuls in timpul
exlraciei.

Pregtiri preextracionale

In general extracia dentar este o inier venie programata. Dac este cazul, sc reco (panda mai nti
detartrajul sau.'' tritamontul dinilor cu gangrena pulpar3 Tntr-o edira an terioaricelei pc-ntr J exlraci.z demai,
pentru o lim i.a expunerea sept'c o plg i postextrac o na le'. Pacientului 1 seva explica pe nelesul sju necesitai
ca ezl raclai i i se vot prezenta riscu tic lee.ite de comp :ca'ile postau aciona le. nainte dc extracia dentari, se
recomand
r.rircj gurii cu soluii antiseptice (pe Oaza de dorhexidin).
Instrumentele de extracie l cmpul pe
ca re sta u acestea tredu ic s Fi e sterile. Ucdi cu I se va spla pe mini Folosind substane anti- seplice i
dezirfectairesDCLitiCL unei manopere chirurgicale, i de asemenea va p-..r(a mnui de pmtectie; per tu extaciilc simple nu este
obli gatorle folosirea mnuile "chirurgicale sterile. frtracNle compl cri le SdH e|e caree complic
pe parcurs i sectsfta creata de lambouri l ftre- nAri osoase vor cere o [InulJi chirurgicala (ha n s"-?iii p II ,-:irj.
ii-.nriui sterile pentru medic i asistenta) i un cmp steril pe pacieni ta re si previnJ in Fee tarea plgii,
instrumentarul va r dlen funciede lipul extraciei,
^oiita pacientului va Fi einda in iscau nul stomatologic, tu capul fixai pe retiera. Din conldetenre de
ergonomie. pentru efracia dinilor inferiori, e recomanda pQ 2i|,innarc-a scuarului scaunului stomatologic cl
ma aprc>ape de veri leal, ia r ina !Ir i iea va ri reg lata i i aa fel inc.it exiremitaiea ceFalicJ a pa ritmului sa fie
situata la nivelul ccuielor medicului. Pan im extraciile dinilor superiori, scaunul va n rl picat, hpdla.'ul scaunului
se va fixa n puii ie oblica, Iar pacientul va avea capul in uoaei ex- tensltd cavul tttttclLtteFecteate cu enesta iie
generate, pacientul se aeaia in cecubii dorsal pe masa de operaie, cu capul rotai de partea pe care se practica
extracia pattru a avea vfiiWtltate i .1 preveni cderea Fragmentelor de dinte, usr secreiliurn Fariiipe.
Poziia medicului. Pentru extraciile dentare la padenlul aezai pe scaunul stomaroto gic. medicul va sta de
regula in dreapLa pacientul ui i ML fan m'n poliia de la ora douiTs Cu mna stnga va menine maxilarul sau
mandibula, iar cu mna dreapta vi eFeclua manoperele de extracie. Ca excepie, in calul extracie- dini.or d? po
hen iarcada nfr-i -oaiP dreapra. medicul va sta iater at de par ieni i uor ir. s paiele acestei'a (in poziia de la ora
patru*), C n ni in a si nga va menii ne man d (bula fd in pre partea stnga a padeniulul), iar cu m3n& dreapta va

efectua manoperele de extacie. in cazul in care padeniui este culcat pe masa de opr raie, medicul va sia pe paiea rare conferi re 'na l bu n a ttes, iar a| uloru | pe pad e o po sa.

Instrumentarul pentru ex* tracie


Pentru extracia dentara, n mod jzi,a1r suni necesare si- dosnotoamc, elevatoare deii deexteocie.
Sindcsmctoamele su-it insteumente Formate dintr-un nrtier i o parte activa. Partea activa are Fornr:e d
ferite; este formata dintr-o lama foarte subire i ta oasa hcare seamn cu un elevatorii care se insiruc-az
intredinte i marginea gingivalu, la colet, aooi inite rdcina i alveo la, secion nd I igame r ru I alvec Io -d ena r
dl mai npicu!. Cuajutorulacestora.serealizc-aza pri m a esa pa a ex!ra c iei. i a r u mo sind es moto- mie
isecionarea Igancnleloi aiveolo-dcteare SiLpedir ale).. Mi piere ca, de multe ori se folosesc elevatoarele, pentru
sindesmotom r- as or iota cu i n anopere pi elImf nare ce rl la t J re a atveoiei d c-n lareFig. 2.]).
Elevatoarele sunt instrumente aerrii amare slndesmoloamelor, ini [ama este mult mal robeti. Lama poale
avea forma de fgheab (cea mai fulusut) au n vrf de lance 41. Elevatoarele pot fi drepte - cu partea acl ivri in p rel
un gi i ea m nerol ui Folosite 1 - ge ne ral penlm dlrill ituodlarl, sau pol li curbe - cu pa rtea a r!Ivi furm nd o n
ungfil Fa i de mn er - Fol ns Me iu general pen m ex! i ac la din iilor m an d i :iu l,j-l E leva I oa rele curbe su di r
perech I. fel ele lor active privind in oglinda i fiind active laie re I. EIevstoruI picfor de ului J'h este srtiv f om al i
ete uneoi Folosit la extracia resturi Im i adierile. Elevatorul faduseau Jn limbi de nap" pte mei ral in extracia
iMolariloi <iu minte infe riori cu rdcini curbe (Flg. ?.2).
1
flcile sunllr prelungirea rrineru ui sau para lei c u a cesta pe*i tru ai ni d c I a- maxi la r
* fd Iclle fac u ra u r-gh i d rec t sa u obtuz cu m nerul pentru dinii mandibuiari
* deii' drcpfi pemru maxilar Eu^t utili in zona anterioara (Frontal), cei In baioneta" pentru dinii posteriori
[cu :Tt sunt nai c.idafi, ci. alll su nr pentru o zona m ai d ista ia)
* cletii cu Fa-ci rotunde suni oentrb d ni none- radiculari
* cletii cu laici prevzute cu pinteni sunt pen iru di"" plur'radkulari
* cletii penlru molarii mautilari sunt pereche stinga-dreaala, cu excepia celor folosii per tru molarul trei, i_nae
cx'sta un singur c.ete
* deTiipenlru molarii mandioulari po:1 inc oi i oe muchie: dei ii ndoii pe lai suni folosii la pacienii cu
deschiderea arcadelor dentare li milat sau. cnai Frecvent,pentru molarul trei
* faldle an partea activi (U str aii pentru c prl?J cit mai Forma asupra dintelui i prevenirea derapajelor .
Cletii de extracie au un an umil desrgn pentru un dinte sau un grup d-e- dir. Aslfel, er gonomia aolic^rii
cletelui este maxima, Iar di mens'unea 'aleilor corespunde diametrului la colet nl dmtcu, respectnd nst&l
conTormatia Iul anatomic: no se va folosi un dete neacec- vat, deoarece prizn este instabila, rescnd riscul
complicaiilor [Fig. 2.3, 2.4).
Ins:rumenaruI ajuttor extraciei este ta Io s ; L d o o oleei La c rearea a ccos uLui .a o r,d a du a rmas
intraosos sau la separarea rdcini or ui ui dinte darlrati'cnlai. Depanatoarele, bisiu riels i decclaoareie se
folosesc penrrj crearea lambourilor muco periosta.e care eviden az coletul din ['lor, Furcaia radicuiar i
coTticalole osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2,3- Cleti de exfracfie pentru dinii superiori: a clete eo inclsivi/canini su per ori:
b cletede premolari super ori: c deri de mo ar s Lp sriori, pereche ;orez i iti u r p in ten oe una dintre Falei, care
se aplica Intre rdcinile rmez'-o i disto vest: bular):
tl - dei u d e m of ari de minte; clete pentru resturi radi cu- lare.

Figura 2,4, Clet de extracie pcrtm dinii nferorl: a - clete de im:isivi' ir-f erion/de re&tu ri radi cu la re I a arcad a irferiuarlL
- c'.eto de canipi/prcmolari inferiori;
c - dete de molari interiori (cudal pE muchie)- d - :lfl!e de molar de minte inferior (Oiidat pe lui).
Fisu ra ,5, h Sl.ru m PHta T 3j Ut3 tor ext i ac] iei,. CJ ^ 3 U far 3 alveocHon iei a - t-i Slunu (m 3 ner 4f3 si larn fl ]
DJ; b - decolatoarE; c-chiu rece alveo are de diFerile dimensiuni; d - pensJ Gange; e - pod- at; f - fir de suluri; g pensa ch irurgica Uni dl ii; b- forfet ufa de p lasti e, urb5; I foarfeci p^n- 1 ru secionarea H-elor de suiurJ.
Fisura 2,6, dep-Sr"3Loare pentru cWrursia orel; a - depSrUt&r Ali tel dorf (:J fe- reas(fa)h folosit ptntTU
deportarea ponilor mj-; b - eep^rttor pngfi-.boc<, pennj cieper^rea lamboutilor,
72 EXTRACttA DENTAR
rad ac in ii i corn i n na re a extracti ei.
Frezele dentare : rle os perm'r 'ndcplrta rea esuturilor cure penrru crearea accesului car re rJ datina sau
separarea u net rdcini care se pot entrate asrfel uor, fieca peTn parte. Foia sirea instrumentai Iul rotai iv necesita
rcire- adecvata i o aspiraie eficienta penrru prevd nea complicaiilor care pot apare datorita su> pralncalzir'i
osului. Pensa teuge esie folosita pentru regularizarea marginilor osoase restante.
Acele i firele de sutura, precum port icul suini folosire pentru a reaplica Lambeurle nucoase i a Je meninen
poziia coredl de vin decaie. FoMecuele de plasie sunt folosile dc regula pentru, scciorarea mucoasei i a firelor de
sutura (Fig. 2.5, J.fi).

Principii generale ale tehnicilor de extracie dentar


Exista patru etape principi# descrise n extracia dmitara.
Sindesmoo m la reyruz i ir l a sec [iona: ea li - ga m emul ui i rculai al dintelui, care va Per mile cletelui sau
elevatorului u Insinuate ct mal profil nd j s utf iug ivi la fa ra a trau maciza gi nglvn- mucoasa slwolari
Peni iu aceasta manope^ se folosesc sin- desmotoamete. ft practica. se folosesc, de cele mu I m uite o ri
elevatoarele, cu ajutorul ca ror,L se realizeaz progresiv alr slndesmoromia. ct i dilatarea alveolari (Fig. 2.&. 2.3).
Figura 2.7. Irija de extracie Hu-Frledy [peisonalliata Praf, Or. A. Bctcur}: ser de UHBLltalt fogi.Ma, pensa,
sonda), cMude, pe&s3 Gougs. depanatoare, part-tt* pensa chl- ruikalJ, rorFeicun de pla&l, sondE- parocton- Late
ett, La ateslea se acaug ihstrumefliarul specific n funcie de dMtelfl/dinN extrai: sin desmoloame. elwatoans.'clefl.
DlLatarea osului alveolar setealiteart pto- g'esiv prin iu perna Ifgamenielof alvpab-deitra-e- i mobilizarea dintelui,
folosind elevatorul, Acesii se insera n spaliul parodonial l, folosind principiilep^rgtiiifor, creeazi progresiv un sftHiu
mire dh te i alwll, att prin dilatarea osului. ct i pun luxarea dintelui. Elevatorul este inseiar in spaiul Inrermedidr
perpendlcu Iar pe dinte i rotai apoi spre dine e de extras produciod n acela momenl y n expansiune a os- 11111 J
Ivwla r. h un ele i tua i':r rJd atasea osul ui Si luxarea cInehii cu elevatorul este stiHclonia pentru o realiza
extracMveilextracfla cu ele- valonii"). D cel# moi multe ori ins, aceasiJ etapei este dosr uni preliminau, urmnd ci
diluarea tompiers i luxarea dintelui sa sa realizeze L 11 a[ulor-il tLerllor (Fig. .'l 0. 2.11
Aplicarea cletelui de extracie. Aplicarea delelui oe entucie se fuco ir toi duo uni in anul dintelui, Falcfie
cletelui voi trebui sa se adap 1 ezu O r otom ic I o su pro fa | a ra dlc ufarJ. Do obi cei se aazj malTntfflfjlca pe faa e
ral.11 d ntelut i apoi cea vetibda 1 ,. in cnzul extraciei ti n|iler pl ud rid ic u io-i vom urnarca pintenii lilciicmsj li#
Insinuai interradliular corect, asigorndu se o p'lzo cot nai buna. Flcile cletelui vor fi meni nue pora lei cu axul
veri ica I o:. d inurtu' pe n I ru ca Forele d e presiu no exe re itolc- pe mn orele cl el el'., i so fie elibera te d o 11 L
ng L l axe lui ve rr: co o dinte ui pentru o eficiena maximi 'n dila- mea si expati unea osului alveolar Cina flciie nu su
s r p a ral r: le cu axu I vertical al dl ntel ai crete probab liiatea Indurrii rdcinii.
Luxa re i dintelui cu ajutorul cletelui de ejdracie. F oiele c de ma : i m po -rame su r-t ode n late spne cortlcalai
cea IT d subire, luxaia rea ii zndu-sf prin micri de basculare in sens ve stilou Io-o ml. Pe msura
ceasul J Ivea Iar se ij I n 11, de tCit este r-taphcal mai Jipi c al, ac ea s:a ducnd I,: o
dilatare suDlimcnlar a osuwi. fn cazul molarilor inkri ori ci i a primului mo lat
Superior, luxarea prinoasculare vcsribulo oral va avea o a n p ii fuc i ne ma i mare s
orc oral av r a in vedere prezenta :reslc-i ligc maro-alveolar maxilare i grosimea
cordea lei vesribdire ou biat inferio' de prezena i nici oblice eterne-, la nivelul
mandibulei posieraare. Ala;ud de micrile de basculare, in luxa rea d'ntolui putem
uneori asocia i micri de rotaie efectuate in axul acestuia. !' i c Jrile d L- rd ale suirl
n di cai L Tr cazuJmonoradiculaiilcrcu rdcini drepte de "urma conic (incisivii centrali, incisivi'
lateral superiori ' uneori primul premolarinler'orl.
Extracia propriu-zi s a re loc In m:omen tu. Fn cate dlulele devine suficient
demooil OdaLJ cc-os ia;veciara fostdilatatsul'cieiiaFdintcie a fast iuHH acesta cptnd
un oc liber in alveola, se practica efracia propriu zis h m deprtnd dinlele din alveol
printr-o : mc | iu ne In a^. Micarea de fraciune va t' ient- prog ros iv con- binatl tu
midtrt rier bascu l re i eve t rua I c e rol: i e i nsist n d in se ns ui in ca re asul

ccccaz mai uor. Dnlele na va Fi tras din alveol, ci r'dicat uor, dup cc- orccesu:
nlvc-o Iar a iostciltar suficient.
I n c a zu I ejft raci1 tor m ui ti p .e, se va n ceoe ci d'nlii n-aici lari, penim ca eventual? le* resturi dentare '
esutulpalo ogies nu pnundmaleolele nandiduiare. De asemenea, sevancepe c. exUad i il e d in zona posterioa r
i se co oh n J c ii cel e a n terioa re. pen fu ca s ngera rea d' n alveole sa nu inunde cmpul operator.
Chiuretajul alveolei postextractlonale este necesa Td-jp3 orice esdrac'e denar, pentru a Fndepdrta tesulurite
patologice restante - |E5Jt d e gea nu la ti e peri ap ical sau pa remo r ta . gre n u- loame sau chisturi perispicale.
Chiuretaje', se face cu D chijreiS dreapl la maxilar, sau Lra c Lr b La m an di b ul, a da ptat di m en si una I voi umu Iui alveoie i poslexfactionale. Ch u retaj^ I fu n- d ul ui a Iveole' 5 E va La :e cu presi un e bi ne dozat, pentru a
evita eventualele complicat i. Astfel, n caz .l molarilor are mol arilor superiori, se va eviu o a psare prea p ute rn :c
a f u ne u .u i a Iveo- Lei, pentru a nu crea o comunicare oro sinjzai. r czuiTn care spa ul subanlral(dimensiunea
osu Iu i :a re sepa r si n J s ut maxi lai d e fu nd u aI- veolci postextractionole) este redus. Simi!a\ ia re mo larii rol a
ni mandibulari, seva avea n vedere grosimea osului care separa alveola de canalul nand bular i se va adapta tehnica
oe chiureta.' alveolar astfelncat sz nu se perforeze i s se p3funda ci chiureta 'n canalul ma-ndi- bi i .ac, e vitsn d
astlel lezarea pachetului va scuio- nervDS alveolar'nierior.
Sutura postextracionai nu este obligatori e. Se re co na nd J tot ^ i i in caz ul cx! rac;i'lor simple, chiar dac
marginiLe plgii nu se pot afront a In td al itate r p rotejn d ast(e I c heagu I a I veolari irij-na cicatrizarea.

Tehnica extraciei dentare pe grupe de dini


incisivii superiori

Incisivii centrali mam:ari au o rdcin groas conica, de ooicei dreapta. Rdcinile ir- c 5 'vil.or' a ternii su r t rr E
i iur gi i ma i su ub ri, pre- ze.i ln d u neari o recu rbare di sta l la n ivel ut 1 / 3 pi ca le, 0 s ul alveolar prez'nt o
gros'mc rra recu s vest i du la r, ceea c e va pe rm.i te d ilata rea alveolar in aceasta direci-:
Anestezia .ocal poate fi asigurat prin urmtoarele mefode;
* anestezie plecai; vesti ou la m transfrenitifar, asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive: an esl ezi z a r,iveluI
g urilor i nfraorditare b il z- tersl, asociata cu anestezie la gaurn inc siv. nu mai re:rezint a513zi o opiune practic.
Extracia dentara ncepe- prin decolarea ginglvo-mucoasei de la nivelul colclulu 1 dentar cu ajutorul elevatoarelor
drepte sau a sindes motoa m s .or. Aceasta decolare a re rolul de a mri dimensiunile coroare clinice a dintelui.
PErm:rfd tls.area llcilar c etelui ct mai a picaI pos bit, cu ob!inerea unei prizc- foarte bune. Se aplica mL-,' nti
taica palat'na la a cletelui, dup care SE aplic taica vesllbularA, f*3 s se lezeze gmgivonucozsa. Lsarea dintelji se
realizeaz r sens vesti bula-oral, fii rd mai ferm i mai ampl spre veslibular |unde conica .a osoas este mai
suofrej. Dup dilatarea alveo Lei n sens vestioulo-OTal sc folosesc fora de rota;ie lente. Micarea de rota-ie va fi
minim in c a zu I irtc isivu In i laera Uns pecia I dac ca d olo- gic s-a confirmat prezenta recuzrii distsSe a
r3dcin':. Dup luxa re, dintele va firact'onat'n sens vesti bu Io ' nc iza I. f ol os ;n 7 f or;e d e tracti une redtisel'Fig.
2.1 l.

Caninii superiori

Canin ui supelor prezint cea mai lunga radac'm si arc o forma a;jngiia pe seciune transversala i este dreapta pe seciune long]- tud'nala.
Rdcin determina aparit'a utie' den: velart la nivel-jL corticoie" vesti DU la re cunoscuta sub eu mele de eminenta canina. Gei cortica-.a vestibula;? este suo're,
cestul oe trecver.t extracia caninilor maxitari csse ma' dificila, datorita lungimii radadrii,
Tehnici dE anesle?:eiocaia:
* anestezie piexala i anestezie fa gaura inii siva: anestezie :a gaura mfiawbitari i a nivelul gurii incisive.
Dup decolarea gmgvo mucoasei La nive luL coletului dentarcu ajutorul eicvatuului sau sindes motanului drept, se aplica detele ct nai profane n a-.veoia i se
ai ,ita a Iveola denia ra pr n micri de nscu la re vesii bula-orala, micarea fi'na ma :anp;j vestibuiar unde conica;a este nai subire. ?E masurc cc se oolire d'ia tarea
alveo lei. se repflzitio^ecia detele ct mai apkaJ (Fi, 2.13).
Dup lunatic, dntele estet acionat jor pe o direcie vesti bu Io-inci za la. extracia cni- nufui poate aetermiua o serie dc complicaii Ic gate de fracturata vnei
poriuni din corticala vesibularaTn timpul manevrei de luxam vesti buiar.
Figura 113. Aplicai ea cinstei ui penrn extracia can.niloi superiori.

Premolarui 1 superior

P ren ol anii 1 supelor are de obic?; COJS raciaciri, i ma rer o singo-J :dnn3 (25-35% dintrecazcrii, Chinrciac are o singura
rin este pnsioil CE ECrEsie prezinte t> blftfltaie In l/j ap caia. Rdcinile pot fi toarte subiri i se- pot traci ura m ei u or d erl
n caz tll al Lor d i n maxilari; cort:cala vestibitltr esie mai sjhire deel cea palatliaL.

Anestezia local Se posLe ob;:ne prin:


anestezie plexa; 1- infll tretie pa la Li oal:
* anestezFe plexaL - guri incisiv i palatin mare.
Dup decolarea ging vonuedesei de la n - vefal CO;etului cu ajutorul elevatorului sau sfade s maternul ui drept, se aplica detele ct ma apicai, luxa rea fiind
ap;icat In ser. cest bdo- oral Forele unt relativ redusaTit soecrel In sens pa la ti nai pe nt ru a evita tractu rarei radacni i 32 lat;ne cire se descoper mii dificil, l.a
aplicarea forelor In sens vestibul ar. cea mai mare probai iii late do - r a d ura re o a re ndaci na vesti b . la ra. Trebuie evitat! exercitarea oricrei fore dc rotaie.
Dintele vi ti extras prin trac'une in sens oc I uza I i u or vei i bu la r (Tig. 2.1U j.

Figura 2.14. Aplica rea c letel uE pertL tu ex iradia p-rlitiMor premieri superiori.

Premolarul 2 superior

Pre-ndlarul 2 maxilar e5te Un [Jinle mijnn- i^.Hkular CU u 13 d5Cn groapa, a StFek Se f; &c- 1 ucea/S
relativUir, Osul Sl veular eSlt1 mai jubir? rt-Stlbular, rabla pal?1 na la FiiriH mrfi groasa.
lehnci de anestezie local :
1
anesiezie ploaia asociata CB fiflftratk palarl- fllsau la pura palatini? ma:e-.
anestezie in ca-alul Infr&orbitel (dup ptrunderea: cu acul pe u-& mm) a sociali cu anestezie in &nul palatina! sau la
gaura palatin mate.
QUDS decularea gingivo-mucoasei,. se aplici clcteSe sub nlvlul coteului, efracia necesitnd micr'- relativ pu Ier ni
CP dP toSSCuiate In vebtiUUlar i apo in direcie VPStibuiQ- Oclual cu Foie ruiaionale de Ir ar dune ( ;ig,

ti 5),

Molarul 1 superior

Vlolarjl 1 Superior prezint 3 ridic ni 5oase i relativ pjtern re. ftocimie vest bu- Hire suni [darie apropiate n
llmp ce rddidna pa' Hiti nai fl este dvergent, >ri? r ta^ Sp' e pal^ I i nai. Osul alveolar are o structura spongioas.
rabla veslibular?- mezini O proeminent eompad - creasta zignmato-alveolar.
jfftiustrl mamita poale fi situai n inied ara aprop ere a rdScjnilor sau chiar se poale insinua inireappiuri existnd
un r-se crescut de per- fOf a re II pode-.ei sin usale prin ndepna rea unei por1iuni<?in ateaSte nliinpul Mlr3c[lel,
Anestezia locali:
* vestibuluri anesteri^ la ubtffltStatee maxilar, asoriii uneeni cu anestezie plexals pentru 3dcina mezlovestibulari
* palat'nal anestezie la gaura palat nali mar?;
dup practicarea sindesmotomiel cu un sindesmytom sau elevator drept, se aplica dCSte H- il-e nulad SUpenOlI
oa re prezini un p:n- ten pe falca vesti bulaii, penlm a asigura o acuplare mai bun ia nivelul bifjcabei rdcinilor
vest'bulre. Manevra de extracie debuteaz prin micb de basculare vcsnbalo-orale. mal pul em i-r e sp re vesti bc la
r- Asa cu m s-s a ratat' n cazul exlractiei pcemolarslu : superior, este preferabil s se aplice forte mai maii n sens
vesti- bula deoarece, dac se produce fractura radclnltoii vestibutre, acesleavor fi descoperite mal tot- Preiun le
vest-bldire prudu( ex- pftStUrtea corticalei vMlibuVfc cu ruperea ligamerilelor rlenlo-parocldnlale, perniilnc x- Irat
[ir. dintelui pdnfpre de iraciune n ax a sofia te cu o micare de basculare w&tlbular.

Molarul 2 superior

Morfu uv a molarului doi este s';m Iar cu c ea a mol a nj lu i u nu ma si la r, n& r3 di (bile suni nai scurte i mal
puin divergente, diirtele fiind extras mai jur, Folosind &eai tehnic descris fleruri! primul noti -riax Iar.
Aieslezia locali;
* vestib.dar; anesle?re la tuberozitate sau anes- lezie plexil la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la
palih;a mrt.
kstrumerttirtil staUHar Lui UflUat
pentru ext acii molarului unu superior,

Molarul de minte superior (erupt pe arcad)

Anestezia lacte
vestlbular: anesterle la iu bem? Mate sau plewl la TI Ivelii- molarului 'rel;
palatinat: aripste/i? La gaura palatina mare,
Molarul fil maxilar erupi are de obicei rsdadnf conice i esie extrag cu cletele &p*tim p H nhr i. mular i d p m
IntO SIi Ufr i ir i. De 0 uN.fi, di n tete le e li he i a usor di 113 Lveo i, d warere osul slbular este subhe r Iar
Hdklnfe por fi Tu ziorate. Atunci cnd molarul irei superior pm- zi'its radsdftl dlvE-rijenre sau recurbate, bascularea
vlliulo-(Mia[inaM seva practica prin mico de ampli lud ne ^dusa, ppniri a evlia fracturarea rdcinilor eflioie sau a
tube- rOifS:l mailluiPl'Fig. J.1G).
Ues-tnri molarul trei erupt poate fi e x t a s doar cu a]utoru etowiMfeLor, atunci cnd pt^ ilrct 6 singura -adadns, de
forma conica, Se poate folosi n acett scop elevatorul drept, sau
Lfl Curb, cu partal a<trrr (menlafo Sprf d'Slal. VArfol elevatorului se va Insera intre molarul doi Si cel de m irtte, i p r|
nir o rn -c are do ral a [i e, se va luiia i ext I age d i n te?e s pro n |cs i uosi er io^. Este foarie Importam un
control perfect al direcie- forei micrii eEevatorulu'i, pentru a nuimpinsenlntHih Tn sinusul maxilar jl pemrua evita
Fractura tubtipelia[il mani Iar p (F g, 2,171.
5raiisikP coala germina arata ca inci dflnja fracturi Io.: de luberozlfote este mai mica atunci cnd este folosit
elevatorul curj? pentru
extracia molarilor de minte superi uri.

Incisivii i caninii inferiori

Incisivii infprior' au rdOHf.inl subiri S 1 scurte. Rdcinile Incl^fvliar pol fi facturata ma\ u ^rh asrfet ca, n c AU i i
nc ijivi loc cu impiansa re b-unft,. so va nrerca efracia cu -Halele numai oup ce 5-g ttalizaQ lo*are coiecte. Osu-t aiveolartfe \a rivetu; frota.ilar mandibular este sub're aict linguzl cit y vestibular. La live u'i caninului, osul ilvEGftar

poate fi ceva mai gro, In spc-cieL de partea Llnguala.


Am es'tzia loc a l j se c ra r cd f e- vestibu.sr:
* anesteziE plenali;.
* anesteziela gaura nu?nioo:e t\
* anestezie la sp in a: spix;
pentru incisivii centrali, anestezia se practica bilaTe'al {anesteziela snina Sp :s( dn partea 1 ncisrvj :Ui centrp I de
extras asoc-ai cu anes* te/ie la gaura mentonte^ : J>- partea opus / SpiK b'iateraii.
* lingea,;
* anestezia naivului l ogua- "n $an|..: rrandi- Duto-I nguai n breoiui mo irului np minte atunci cnd n se optea/fl
pentru tehnica IH spna SpiOPuritr^ entracla acesta; a\n\\ se- blos^sc.
Vv'tat wt'-jwr tfnwtaSH -n-,
tenuri. Dup^ realliarea sEndemoltimloI cu elevatoare ie sau Sindesmotoamele cmoe, se aptif cletele tir mai a picai.
MicAr le de basculare se reaUHafilfl direcie vesllbuto-lnguala avnd pplltudliw egaiaid ambele sensatL Dup mpbjlEfea dintelui, acesta este ridicat dte alveol pi i n tra LI.:.LI ne Im. a x., com on ats cu 9 mi^ca re :le basculate
yesttnalar IKg. ,3J.
PremoteTii mandibulari
Premolprii m^ndifeulari nuni dini Mono- radiculari, cu rad5ctel lungi, gros se i re?istente. tbcite acestor c-inii
poate fi d.frcil uneori, cmd tedrina rezmifl reCLJrh^ri. hilurealii l-l IM- veiul aDenului iau ;-iir[jri apicale prin
hipor- eemento. Osul alveolar a ruperilor esiegm, cu m pzK r, a | ar I in^ual cit l vesti buLar. cortlcala vealbulatt
fiinrl pulin msi subire.
Anestezia: CToncular periferici ta spin a
Sp it.
Dupj slndesmolom e. se aolira dete.e ndoil pe muchie, ct mai zpical posibil. Uwwrea di-le. ti i se rnJiiesrt priim iea ri de basculare veslibulollnjusla, Daca radiologie se constai r.:i nu exii A r n cu rb J i rudi cu la re r s e poate
folosi f micarea de otaiie. In fi nai, dintele este noi cat ur In traciune n vio.s uesLltoJ.rj, q^tui^k [.(fj..
1.^%

Molari'; unu i doi mandibular

Molarii mahdlbular au ci o obicei dou raaaciri, cele ale molarului unu riind mult mai d'vtrgenre decar cele ale
molarului cu', in plus rdcinile pol l convergente in l/apical^ ac cenuT'.d l mai mull diR >h ZL&& ftira^ioL Osul
alveo,arte dur i compact cu corticikle vesti bula O i I ini^uai a 51 oase, ntrite du li ni i ie ot lire externe i'ml crnc-, cc+a ce'race ca efracia mo larilor mar.dioulan sa fie cea ma' oi Mei la.
Anestezia locali:
* a nestezie I a 5 pi na Sp ix ' inff l ra i e vesti bu la r;
a nervului bucal;
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit penirueaTaclia molan lor ma^ dibulari este c lelele i ^doil pe mu c^le, c are prezint pmlen' la
v-f pe ambele fale-, pentru a se adapta mai b ne a mve.u! b rusaliei radicu Esre (RE. 2.20).
Dup 5 in des notorie se adapteaz cletele .a colet i se aphc o presiune ap caia ct mai puternici pentru a
putea insera Ulei le cit m a i 3 pica L Se folosesc m ie r de ba sc u iare n sens vestibuIar i iinjua: pentru a dilata alveo a i penlry e permite eliberarea dintelui n seu s vesti b ul o-oc l uza I. C n d se e*t: a se rr.o .arul doi man dibui
ar, micarea de oascilare va avea 0 amplitudine mai mare spre vestibular, unde curt ca la alveolari esle m.gi subire.

Molarul de minte mandibular erupt


Are de obicei ttfanl cbflke, htzlongte daTacesien putpre/eniaialiedispoziri- o si o- Surd rs d-ri n5 recurbata
d sul, rdcini multiple de diferite recurbau. 0-E.UI alveolar esle mai subire Lingual. prezen ud o mare duritate
vestiar la nivel rel^mnlar. Anestezia se reali zeaz pfn aceeai procedee "folosite pentru ceilali molar' maedioulari.
I- funcie Ce situaia clinica, se descriu doua tehnic- disllucie dc ottrac'e a molarului trei mandibu Iar.
fXt&Cla cu cletele
indicaii:
* rdcinile molarului de minte inferior sunt if rente - para iele sau uor divergente,
* integritatea coroanei dentare a molarului trei aermte priza cu dei ele.
Tehnic: Dup sirdesmotomie se aplic detele pentrt,malaru;de minte ni?nor ndoit pe lat) cir m apical. Lu na
rea se re 21 zea : pr'n micri de basculare vestioulo-linsual, cu amplitudine mai mare n sens lingui. Dup lu.sarea dinte uii se asoc:az micarea de basculare cu traciune n a*(Mg. 2.2\).
Bfflactb eu elevatorul J-eduie
JMMft
ri(] ic i (1 i le mol ri r .1 lui d r 01 in I f jnf-? rlor s uni ri*
curbate di stal;

Integri latea coroanei denf&re a molarului trei permite reali iama prtiei cu elevatorul Le- duse;
prezena (nalilor unu i doi ntegrl, cu lift- plantare favorabila.
Subliniem fapt J ca extracia cu elevatorul Leclire* este principial contraindicata In sltua[ia Tn care radiologie
molarul trei prtstirta rdcini drepte.
Tehpk: partea activ] a elevatorului le ctust sau a elevatorului drept se insin.iceza in 1 t-rd HIMnr sub punctul de cernuct
d1n=tr molarii doi i trei, perpertd oular pe procesul alveolar, nvnd faa convex] 0 dentar ti ctre molaruL de iei V. jti kMfc
wAiL'i'i'L rit
m'iviit.
1 e-LdV'^ In n\ u tivului cinuri se*is
mez o ais:alr se mobliireozJ si aitr^ molarul o'e m/nto, ridicinvlfl recurbate rfista! favortnd alunecarea acestuia (F-ig.
2.22).

Consideraii generale privind extracia cu elevatorul

Extracie rid au iilor i a segmentelor ap* cale restante, sau chiar a unor dini cu coroana (pn r] ia I) im pgra .poale II fcui
n l num .ni c u e le vatonil Principal, conceptul dUt tomneTl este o o J folosi elevatorul drepl pentru efulii maxi lari, i
elevatoarele curbe pentfL dini' man Dsbularv- . Se accepta l conceptul colii ge* mano, de a folosi practl pentru toi dinii
elevatorul drept, apftnd doar la nevoie la ele va toatele c urbe 1; totod a ti, d in prec aul ie, peni ru a wits posibilei accidente,
acei ai a utoii FMO ma r.d :l extraci ano ..irul ui de mfnte su perior (o Ieind elevatorul curb.
Exista cteva reguli care trebuie e,l fie rc-s t'CVA* tetfk&sirtta rAre-.Atj.i'A.'.A nA;
fctevtmTiA Oit.L'.tGbM'u
nriaf.freaite
cu degetul arau tor aplicai de-a luatul pirjfi actfve, i'isnu liber capfuf acrJv care se !o loseto pertru luxa rea dintelui,
- toropeau na se a pl ic] vesti bula?, niciodat Dn gjjtsau palalirtat
* Su p: a faa con cava a plfI'. acNve t rpbui e s J fie n consact cu d ini el e care urmeaii a fi extras
* Aplicarea elevatorului [a nivelul dinilor superior' si posrenori robu e s.l fie perpendicular pe MU.' dintelui La cc-ila;|i dlnf
poate Fi apii ca* porpcnciai.jr, orizontal sau in anumite ur ghiuri.
i timpul Lxatic-i - ulrebuiesd folosim ca spi jin dinii adiaceni, pontru ci exista pu icolul Itzirii sa u Iuxiri : d intel u: p c- cate ne
sp ri j ii im.
Figura 2.27. Reprezentare scherutica 2 principiului extraciei molarului de mirte infe rlQT cue.evatrru! Leciuse.
* Elevatorul dreot nu trebuie folosit neutru ex tracia din fi lor plurHadiculaEt pentru ci exiti pe ri colu I d e a sc frad uu ridic in
i Ic d aci n ces- tea antonor nu au fost separate.

Extracia dentara cu separaie interradiculara


Este o tehn ca indicata la dinii r>lurir^d culari, atunci c-nd.
- examenul tadiblogic releva prezenta unor rad ac n j d ivergtr te - n aces te czu ri se poate decide mea de ia mceput
separaia 'mlerfad; cular, tare va uura manevrele de extracie; examenul radiologie relev pfeienja unei rdc in i cu rb E,
foiri e d ivrergente, s a u cu b no- mere de lupeifementofcl sau solidarizare iote madicu Iar Ldinte barat"), care nu a permi te
ext raci ia 1 n bloc a rdc i r i la r;
dinii cu disluqiea unei poriuni coronare, care nu permite o aplicare eficient a cresteiu' de exlrac e, iar extracia mano tu oc
cu eleva - Ierul nu este poiioil;
dinii cu Cistructie coronar extinsa, la care rdcinile sunt nc un ie ia nivelul podelei camerei pulpan
Ir czu; producerii unei Tiiiciu-i coroi are sau corono-radiculare iu timp-ul manevrelor ae at- Craci ie cu elevatorul sau datele;
molari temporari fat nu iizi semnificativ a rdcinilur, la cane BfcJsU riscul de smulgere a rflu- gu refui din | elu permanenr,
sitijat 'nrne rjfidn i.
D a 13 resiu I r^d ir ^ Iar este ta nivelu i osu Iu i
alveolar, ijdhinfc se separi cu inslcumentar ro rarivr pri n crearea unul anadnc, care s sec'o- neze in totalitate poaeaua
camere' pulpane. Separaia poate fi cefln:rivata cu elevatorul drept mseratm anul creat, urmnc ca prietr-o micare uoar
de rotaie s se realizeze fractura complet cu separarea rd a ci ri or. n continuare, reddmle se Extrag separet. fie cu
elevalandl, ffe cu cletele de rdcini [i r-u LU detele demolri, deoarece acesta nu este adaptat dinensmnal segmentelor
rac icul a re rezultate). n cazul in caFe rectul radioul ar este sub rebordul osu;ui atveo.ar, este de multe o-o necesare
asocierea alveolotomiei CL separaia rad cu Iar. Separaia radiculatf este 'o general aplicai pentru molarii superiod l'avn-: i'n
veaere prezenta a trei red cin', care sunt relativ divergentei sao cei .nieriori -.avand in vedere den- si ta ten osoas, care de
mu .te ori n u pc-rm ite o di latare suficient a alveolei penlru extrflSPri bloc r5dclnile .
Figura 2.2 3. Extract ia redci m lor mu: ^r-,- tot superiori dup separaia rdcinilor (an T").
n cazi.l rr oluri Im superiori, se va practica o separai ie rodli.uiara in i" lsa. ., n Vi,, rezultnd trei Fragmente, reprezentate
de cele Ufi r i ni r.le a costor mola ri n caiu I mola ri lor in fermei, te VA practica o separaie redltular I- niHu,trvesiib Jc a
rol.rezultnd dou fragmente, reprezentate de cele doua rdcini aJe moladioi (Fig. 2.25,2.24).

Extracia resturilor radiculare

t.a nivelul alveolei dentar* poale sl fie prezenta doar rWNkna dentara, partea LD;uriJrn n dlfttelijff l nd distrusa prin
procese tarioase extinde, traumatisme sau n cursul extraciei denia re.

:n aceasta Situaie nu se nai pol poetica tehnic ile uzuale de extracie, fiind necesara folosi rea u r.or -neJode

*
*

sper iale, in funcie de situala clnfcl* A-: este tefinlcl de ejyracfe presupun n m a jurii a rea carurilor expunerea
cortfcalel vesti bula II- prin realizarea de latnbpurf mucoperlos^ laie i sacrlfk a rea une cantiti minime de os de la
nivelul inicalelRadaclnlle dentare pol n extrase prin urm arga-ele tehnici;
exl raci la cu cletele <Je rad a ci nI; iradia cu ajutorul el mioarelor;
extracia prin alvecilntamle.

Extracia cu detele de rdcini

Extracia cu cleflele dertdsdnl este Indl- cata -: urmtoarele siluatil:


partea exiroalveolara a rdcinii esteullcrent de nalt %\ d* rezistenta pentru o buna ariap tarea ciulei
uiflerdcini;
fSd&cina derrara este situata sub Limita pro cesulul alveolar,ins se coate orar.rlca un an perlwrvlcal cu
Instrumentar rotativ, pentru a jer mi re o buna a da pi are n cletelui de rdcini.
Este necesara ouoaridetflarea glnpvp mucoasei de I J nivelul caietului dentar cu ajuta ui smdesnioionulu' GOJ J
dacolalcrui.u'r2pai5e aplica dete .a pc-nt'u rada cin' (Re suoe riorr M-E nfci.'ic , In fu n<:] iede loc: liza re a rad a ci ni
i :e va fi cjitra sa i, cit ma i a picai 1F' g. 2.2 5].
Lu.Kdlid se realizeaz prin micri de bas culare vestibul umorala, la care se pot asocia
arai ^ lh M dac raa acin i :e sun r d rc-pie, la ra re curbr" sac b'furcaii. Dup luxare, rdcin se omrage prin
micri de traciune 'n ax. r czu rad ac in ilar dinilor pbniad'cdar', dei ele va r

aolicat cupa ce seva practica n-ai nti senara; ia radioul a r.


Extracia -rezecie tdescds de (Vtofj) este o varianta de extracie cu cletele ca xepresupune aplicarea
acesiuia pe creasta alveolar, atunci cnd ptrunderea flcilor spaial parodontal nu este pasibil - astfe-, se
extrage diatele i'm- prejna cu jn mic fragmern de cortical osoas (c el cu pr in s ntre f Ic i ie detelu ). Se
practic :n situaiile cu anchiloz dento alveolara sever, la care ar fi oricum necesar alvco otomig, cu sacrificiu
de suijstsn osoas. Este aceseon necesara crerpe prealehil a unui lambou plic", Deco .area gi n givo-rrucoasei vesti bu la re pe rm i | e agi'r.area Fileii vesliljulate a cletelui peste peretele alveolar h daniele fiind
ndeprtat cu fragmentul oe os cort r.al Aplicarea aceste- metode *se poiipil nai ales la arcada superioar sau la
premu ;ar i; i nferiyr sco Io u nde co tic a la vesti Mari e&lv relativ subire. Metoda va fi iciositi ru prA< au [le
deoarece m pi c sacrificarea unei pri din corfkalu vestibular, cucno !a apariia unui defect osos
postextracioral senn ficaiv. A vii r d Jfl vpriert- c>nce alele ad ua ! C- de reab il Ha re orala Implant o-p rolei c i 3
acea st m elod no rr-a PSIH folosita ast/i, (pne osiectomia" este dirijau inu Jj'Tn tmplari.

Extracia rdcinilor dentare cu ajutorul elevatoarelor


Este Indicata Th cazul n car rdcinile de ilare prpiinti pierde e de substan impar. t&nlS h astfetncl nu se
mi poale mom adop tarta coreei3 a dogelui de lddni.
Se prinde elevatorul n palmii, cu indexul aplicai oe-a lungul tijei, pentru a limita partea activ a elevatorului $1
pentru a aslgui un cpnnui nuli hi.i- el ni^i :li. I Oin elevatorului SC: aeez cu partea wiiav spre rdcin cu fata
convexa spieotul Jlveoar (Flg. 1,2b).
Uuoce vrFul elevatorului a ptruns su- rcleril de atftnc ntre peretele aiveolai l rdcin prii micri depresiune i c ioc u oa Fc m i c ri de nc ta i d, se exe rc t an ;cr i d E b a s cu !a 't i rotaie av nd p un ctu I d rsp ri ii 1 1 pt rrainea alveolei.
Pe msur ce se oblin.e ;u^ia rdcinii, se va in se ra elevato rul ct ma i: rofund, pcm ru a ideprta radlcinz
din alveol prin mecanism de prghie.
r cursul efraciei icJc:n lor dentare ale molariio i premol arilor super-ori, torele de presiune vor ti reduse,
pentru a nu pi-rforj pe stele sinusal cu mpingerea rdcinilor in sinus.
Figura 2.25. Reprezentare schematic extraciei resturilor rad ku la re cu cletele de rdcini.
Figura 2,26. Reprezentare schen^r.L ax- t rac] iei res: u ri lor radi cuI a re cu elevatoriiI erep

S4 EXTflACmDEJVTARA
Un wrf este nec esa ra rea li za rea un u a n in osu, alveolar (cu freze de DE, ip Undemannj, la MmiTa din1eas, tare sa permit ins'nuarea elevatorului (Fig. 2.27).
O varianta a actetel ehnftl ttled a crea cu Instrumentar routiv (turbina) un mic orificiu sau an in peretele
Literal al rdcinii ce urneai,: a fi ectra^e, urmnd ca efracia sil se I aca Fntnsin d elevatorI curb, ascuit (FIg. j .?
s).
Figura 2,27* Praeflearea tinut an Iii esu i u d pn;ai, care - :i perm IC.H irlsInuaren $IwaldruIu I.
Fuura .ia. ftacV: wr.'A MI'IMI ^?.n ?, osu'i atvfcci'.ra', c<ire s petmitS Insinuatei ^rtpnrtuk

Extracia resturilor radi cu la re mci, situate profund n alveol


Jn cawtln c<rre nesftrf tiikutar pa,}!:? fi vizualizat pe fundul alveolei, ie poale in^rCH In sin ua rea u^u-i
elevator fin mrt? f aditiv i perete ie alveolar |Fig, 2.79).
La nevoie, se poale crea ou initrismeolar 'OtaLiv ffrez 5^rinl mici sau . .ndem<jnni LI" an fa peieteta
a'veoiaTH zaie s& tieeze un spaiu suFident pentru iiserare elevatorului, aa cun a IDE t descris " peneru
wtTacia tu eIu \raloru I a resturi PT radi cula re.
n czut ffin]jpi pluti rad itulari, da ca este prezent un sept irtcrradicular tare CIM permite extracia
resoecrivu.ui fragiitfit. poate prut- ica rpzeriia acestui septfeu pensa ciupitoare de os Gouge. wu tu
instrumentar curativ). tari va perfflilt un acces sufle enr pentru efracia res- . hu.lci ajutorul elevatorului. Uneori,
dac o rad icln : a Fost inde;iri a ta, este po: i oi I ca restul radiator restant sa Ne in deprtat prlr alveola dentari
rama sa geala, odaia cu rezeca rea septului IntertienLtf Uun&-ptin (Fig. 2.30J.
DacJ realul tijditalar et lo*at l 5t poate Nuualfca cnifitiu^ wtxatiM radkutar ie poate "cIcsi pentru extracie im a:
Hedstrom crue angajeaian tanHl prin nelare, dua WK V5 FI tF3E iQflal n ajr (f ig, 7J 1),
Figura 2-3Q. Extracia rrans sepca'.iH a lesr-.iriltr itidiCulaFe profunde ale dinilor plurir,iditula;i r
&ac5 metodele desaise nu permit es- 1 rac iei iestului ra&icular restant, se recurge la alveolotornie.

Extracia prin alveoLotomie

A ivoololomte reprezint y Fi^tudS cliiruf- gicala de atracie prin expunerea


a
cdc'nifor. dup trepsnanw urtkalel osoase vollbularesau etettia yn^i p^rq d=n peretele osos stibuiar, A mai
test den un-, ta ) ex- (racilan cmp deschis", evndn vedem necesitatea crerii umil iambou de mucoas
alveolari n contextul alveolotOTMi
AlvwDkrtQmia e&te indicata Tfl umifli.o^^e-le
jjltull:
* rdcini Rituale pTgfontf inlteglveolar, ce nu pm fi extrase cu.edevalofete;
* rdcini deforma le prin proces de Mperce- menQS:
* dini/zJdfinr cu anhrlpj den lo-efreo late;
d |n [I CI I tedd nl M va rije nte, Ca re n Li pernti L eu tteti ybijnjilp, ci/ a3 LI fte 5tpare;e inter- radiculate;
+ cir? cu rdsm ccmvergertc, care cu prii rl un sepl lnt$rratlkula: gras (dinte tarar):
- resturi raidltulare profunde, rimase tnul timp
infmosnst
rdcini siluete snh lucrri protetice car,|unde, la cere se dorete conservarea respectivei lucrri protetice.
AkeoloLflmia peate con&iltul prima indicaie n exLracliS unor dini La
exa mimul
radiulogic o evidentei preenta hlperremenlo zei sa J 5 oclorfoamelwr sa in li Le sau poate constitui o aliemaliv de extracte,
atunci cnd termei e uzuale nu ai dat teiullate,
PentFu nlveylytomir, irebuie a se augure o viabilitate our- a corii Ctftei oase vesti bj la re. Pentru ac caste,
este net este crearea un uf lamboo da mucoas alveolate. Se poate folosi unul dintre u^m;toarete rip;.r de
:
.HmboUfi:
iambou' plic" este un lambou rezultai prin incizia la nivelul apului parfldonlil, 13 te a prezenta inc z i dedescca-e, Este MoSd rly.ir i-i cazur.le n care este nttei&r y alv^ploloml* marginala minimi pentru {Atracia unor
rdcini denizrc; n genera', riu asigur o vizualizai suficientaosulwi pentru alveoloto- mii mai laborioase.
Pentru o vIzIMfltte suficient, 'am^oul plit" 1 va fi extins inc a aproximativ doi dini spre med el i do; spre ri
is tal d e rer j I radi CU la r ca ret i ebu'e extra s:
* lamboulirlunghiulartsau Jn L"J const in realizarea unei ii'cljil orizontale, i.-i nivelul anului ginglvfrdeiilai (sau
pe coama crestei n tonele edentate) i a unei Incizii de descrcare, vertical-oblice, in mucoasa v*srlOidute, p a^ate mezial rie zona de trepanare usCe s. ^e reco mndreai r-ciz^a de oescarcs re fco Iu I la m boul
ui) sJ se plaseze .a riive.u! rfi n - leiul situai imediat mezial de cel bc- extras (sau respectiv te 6-7 mm meziatn
czui unei creste ed?ntaie);
Innboul iraoezoidal estedeFimitetdeoincizie Orizontal, plasat la nivelul anfmui gingivo- denrar l 2 incizii de
descrcare, vertical ptj li ce, d ivergen te, p lasate ta n ivel ul n ucoa s ei vestibnlare.
inciziile veriical-oblice tTebuie olasate la P'vetul ungriuliii^nez o-vsstibula-sau dlsto-rt- tibular al dintelui,
peniru a evita secionarea pap lei ile itare i pe^trL- a nu determina tulburri ale procesului de vinoecar, inciziile
vertical- oblice vor evita zone.c cu proeminente osoase tern. nen fa canin) de oarece pol a p rea ten s : u ri pe
liria de 50tur. Li^i-a de irozierebuiE situat pe os i r-tegru, a stte I ca, - a srrrtu I irrtcrvcnie i r ea s fit sil unJ' n
o d istan [i de > S m n de d s foc Tul gsos creat. Dac linia dc incizie va li si tual.l deasupra defectaI L'. ea va
sonori in defect, determinnd deciscena plgii.

EXTRACIA
DENTAR
Lambod vafi astfel sebitat 'nctsnuse p rod ac tozarca str L ct.: n Io r de veci rtore. Acest aspect trebuie a
vi.r n vedete m spccialin cazul extraciei promoLariln' inferiori, ur.de este no cosari menajarea ne^ulLi mentenieT.
La m bo-j 11 rebuie s cu pri n d n groi m ea I ui,Ht mu coasa i suim ucoasn ci i peri ost u I. Decolarea
lambou lui va fi nr.i ni m,, asigurnd Joar expuneroa corr'calai osoase ce va ti irepa nan i o huni vliibititete.
Decolarea va fi iniiat d e la coli uriLe"^ lam nou Iu i, fo,os i n d oecc latoru I orientai spre os.
Duy realizarea decolrii, lambou! v fi mentinur deprta!, fie cu a[utomi unui depdtor, fiu cu aji.torul
decolatorului. In st ru m.entu do deprtare va fi totdeauna sprijirit pe os r i nu pe l.imbou. peniu a "u I leza.
Aiveolotemia propriu-zis seva realiza cu Insirumontar rotativ Ifreze de os sFertee szu cilindricei i CJ lcire.n
funcie de ext'noerea al- veolotomici :n pl.in vertical, se descr'-j mai n u-.te posi bil it ti. P mzen tate Tu conin u a
re.

Alveolotomia curezecie marginala limitata a tablei osoase


vestfbuiare
Este irtdicad in c-a^ul i i caro rddadnle sunt situaten 'med aa jprop ere marginii vc-ol re. tabla osoasa se
rezeca de In mrfinea alveolei. pn cnd se cb'nE o expunere sufi- cie nta a radaci n i lor pentru Iu xarc-a i! fnd
e parte rea lor. n cEner,-eatraci3 se va face cu elevatorul ,Fig. 2.12).

Alveolotomia cu rezetie marginala pariat/total a tablei osoase


vestfbuiare
Este indicai'n urmtoare le situaii:
- resfiri rii :u la re mici, situate profund;
+ rdcini borornme in regiunea apicala (li per cerneri roza);
anchiloze dento-alveola re pe toata lungimea rdcinii.
Ere pana rea osoasa se realizeaz ia iiiveiul corfe-:] lei vesti bila re, eu ifisru menim rotativ Ureze de os
serice, apoi flindrice/ gridemaitn), progresiv, ac la marginea alveole' spre apex. Du oa exp mierea eoni picta a
rdici ni i. aceasi a va ti exfasa cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.13).
Figura 2,12, Wveolotomia Limitt a tablei PSJCSI vestibulare, urmat de exlr&qia 'estulu radicu-.ar cu
elevatorul.
Figura 2-13. Alveolotomia cu rezec]ie lotata 5 tablei osoase ttstibuiart, urmat de e*- irecia restului
r
dicul.arcu elevatorul,

Alveolotomia cu crearea une ferestre osoase n corticai


Uneori,, pemru rtblU'ile raii rulri? piQ- 'jncUr >i de rniti l5PenSlunI, ie puale pracliCif U reasrrft n eortlcala veilibularji, la
"iyeiu.1 apex LII u\ cu I ntfru m en[g r role [\vr ac ea ale va rx- pLflK rftdSeina i ipalul pffllapfeal, Kystu radi- (ula r se va ertragp
prin a Ivenl a po^exvaylonsl. Fiinn mpins prin fer^ilr.-i toiabS Ciuall iTi^,. 2.34),
fl-gura ?.J4r Alveololmmia prin a^ord periapicsl, cu crearea unei ferestre osoase -i (.Qificjl.l i fidepa narea iestului
radkula*: a - prin alveol; b - orin fereastra osoasa creata.

Extracia pe cale alveolar nalt (Tehnica Wassmunidt) pentru


resturile rad icu Ea re mpinse sub mucoasa sinusal
Urm firi, in timpul PxlMjmi r^dSdri-.u' Pffmolarilor VHU molarilor SupHQri (U rol. i'^nil podeau;: alriUHla Ute
SUblrt Su St:- S-eril. rdcina jOSte ii iri pinift fcUbmuCO m
cavitatea s rnjtal:,
AceVE rdcini vor fi ejoase PE na le at- w^oLar T-n-alt3Qetinka Wg^munct)'1^. 2.35);
* SP reg'.i;ps un lamDou lappzflidal, pri i rm- J5TH H: a dou PI CI O i de d ESC Jrt. i; re. ulu K rl ivprgjwtesiirierll i (iiitaldoolvifolo dentara,
'SP decoltar lamhoul ivucoperiostri r E-xp-..ranou-s.fi .ortif.au vestibuLar.
W reiat tabla O&dflSi V*5Ufljl#r5 tu Il iiiijp-ilfarH df uin'=rtu cu nsliumeniai -oraiiv, pan# SP descopr# rtstd ifdtajar*
- ie ndepJ 11esa r o\ru 113 (ticul.11 cu o perna sa u tuothlurda.
Figur-a 1. is. i dpartsr P,I I esi uri im rad icul .MP MU asu m a lepo t ale afr solara nali (n plods Wassmund O.
sertpo/jkjnwi .ambou naafcopwtostall se suluroar.

Chiuretajul, regularizarea osoas i sutura dup alveo- lotomie


Dup mveGlGtom e indiferent de metoda aplicat, seva efectua ctihuetajul alveolei pos- (flKtriMlonaffi, CE. i dup o
extracie dentar ub:rui(. Avnd n vedem tap\.l c n U-mnal- vtulOLumie pol rezulta rn^rjini OSOSse aScuie, este
necesari regularizarea acestora cu intru- me n {<?! ruta 11v I \rez sfer ic Oe US de di n ensi un I mari), sau/si cu
p^nsa riuGitoare de os. Se va.verific a palpa lor ndeprtarea rnarginilu' osoase ascuite.
Dup ch nrefaiui alveolar i rpcularizatea
osoasa, se va practica sui ura tambouluL cu fire epar&te, sul:i rndu-Se mai tai Un$htpriie lam bouiui, apoi papileie
rio ilare, muCoSa din drep- :ul Hlvpciipi pustexfaau .miale, i apoi n(i/ii;erk desr arcan?.

Principii de tehnic pentru extracia dinilor temporari

Cletii taro se folosesc pentru ciraci la


din|iIov rc-inpuiAr^ Sunt dfl riime-isiuni mal mki r ru pari ea aciv a scufia si subire, senlru a ie ap I': a corect la n
-vetui rg !etu Iu 1 d intelul, ehn ic a eSle aceeai ca Si la dir-t?i permaneni, ii:s-a trebuie sa acordam o maro
aten[it extraciei molarilor lempuriri pemrp a evita lezarea sau exlrac li H LO- I cu TI iten t a nu gute Iu I dinte ui p !
r- manem subiacenl.
AsIfel, deoarece coroana moarului iem- porar este Scurt, este posibil Ca pr'.le active ale cletelui s prind
o data cu bintefa temporar si cuman a di otel ai peTmanenl situat imediat sub furcaie. Nu se recomanda sirdesmuiomia pentru a nu leza muguril ctinr lor permaneni, fie cu v&rlul elevatorului, Ne pdn aplicarea t estete'
prea profund,
Dac '3ddn tedinietei temporar. te examenul radiologie, suni ataate de corua n.a pm- molarolui permanent
efracia trebuie 53 f.e fcute cu separaie radltuJz,
Dac3 se fractureaz rdcina rl nftfui tern- purar ndeprtata se face alen[, prm manevre uoare, cu elevatorul,
fr a veni iu tootaet cu dinte ie nermgnenr,
Extracia di n itur temporar eSte TI.JII mai uoar dect a dinbtu: penr-arient' pentru ca rdcinile iur s jnt in
marea lor majoritate msar- bite.
E K ist totu i o si Lua |i e partcu I a r ia n ive- ILJI molarilor temporari, alune; cnd resorbia ra- dicular este pariale, si
T
eslurik maculare se blocheaz ini re coroana dintelui permanent si pereii alveolari.
In atest car extractm este necesTi deoa- rere fragmentul rar? cnlSr nu se poate apterin- d ep rta, d eterm i ni
np tu I ou rri de erop li e. Cin d mobili lalea dtfltetei temporar nu este accentuai. pentru a preveni lezarea sao
smulgerea mugurel ui din lei iu permanenl, exarr.enu: rad u- tegit pree!draclionall obligatoriu,

Atitudinea dup extracia dinilor temporari


Dat dinteleIHnpWr a fast extras cu mai mult de 1 an nainte de periuada normai de Onipt Hudinteltii
permanenl subiacenl, poale fi iecesurmiii zarea unur mer[in-toa redespalu, c&re si mpiedice -eclmeres s pa fi
ti Ini necesar 0 ru pl ei di 11; el ui per mane r[ care apare n cad ru I jjroes u I ui Fir ;ologk de mez ia iizare, Ce I
ma frec veni, aresl fenomen este prezent dac muierii dni lempura: estF extras nainte de vrsta de 5-9 ani asitel, molarul permanent cart erupe imooiaL pOSlFTiur de acesta va suffi. .n prtxes de iriHlaElZate cu ocuparea
Spaiului n3CeSr PTemoiStulur 2,
Ac esl proces se va mar.ifesta c I in ic a b ia a vrste mal avansifte (11 -12 am) cnd are lut ei opt a ceninul'ji
permanenl b maxilar saii a premolar ilui mai-dibalsr (cave nu mai au spaiu (Wrtacfjr
f.laf carta dlspoilttelor menlnatoare

de spaiu:

Dup tip un-e oe menlnstoare do spallu, atehiB poifi da sifltalt astfal:


fixe:
inoL rirtodunlir CU HrC des^rm;
' inel o'dipdonlk c.; dic.to din medial ala^l;
* dou ine le o rl udam fee cu etern MII In ermed in r;
mohile: proiezo tip Kemeny.
Dup rolurile pe care le ndeplinit. Eiseiinatospete de spaiu mal pot ti clasificate n;
' aparate fzolale care au doar rolul de a asigura men|lnproH spaliului;
^ dlspo/itive AUxe allur apiiral^ orfadomlce.
Dispoz tlvee moti.e se folosesc n carul copiilor nrai mari. cnd nu enistl sericoLui ngn lirii ior aco den1 a le.
Di spozitivele se me n m pn cnd coroana dinte'u permanent ajunge in ol a nu I s-ucjm ucozel, ia r rd ic na
este form a tS pe t{ din iurijimea pi.

Indicaii i ngrijiri postextrariionale


duci extracia dentaTl simoi, ie rece- rr and aplicarea imui pansamem supzaalvtolar io con presa peste- ;i
Ivea la pastei ra c; onai3\. L se va aplica pan sa mc ic irtraalvMlarh deoarece L cesta constitui e un corp si rai nr p
u tnd ti cauz a unei aLvealite postextracianal-e. Se recomanda pac ienu-.ui urmtoarele:
* se menine pansamentul supraalveolar tnp de o or: daca hemDTagijl peris1 a. dup irdepartarea
oinszmentulu:, se recomanda ca paciertul sa revin de urgena ta cabinet:
* dieu se va telua dLpl ndeprtarea pansa -T-entului. dnr 'n ziua interver i ci aceasta va fi senili chic. la
temperatura camerei. Esle re comandata masticalia alimentelor pe tiemiar cada opusa, pentru a evita lezarea
plaii postextracionzlc sau oaimrdcrea flltfientelof in alveol;
se va evita clii rea gurii. precum i ccm-sumul de buturi carbo gazoase Tn primele zile dup extrac e, pentru
a nu disloca cheag ui lormat ,a nivelul ol vecie 1 postEslrac^jmal# fcaitzj de bem orage cost c-xl ne ionaUl;
- se pot face cutii uoare cu soLii antiepr ce pe baza de clorhcxibin, dup 2 A de ore de la extracie; oicferabile
sunt spray LM-C b..cale cu soluie antiseptica,
* spa Iarti I dl nllor oste p erm i s d om nc ep r d c u di m ineata urmtoare d upa i iua exl ra c .el, me rajnd
insa zona plg i postcxtrac oule.
Pacientul va 11 avertizat i asupra fenome nclof inerente reaciei inflamatorii postea trac'onale:
* edemul postopcralor - poate dura 3 b zile i poate li redus tolos'nd ua prin' rece aplicai pe obraz H in dreptui
zonei extr::'ei;
* durerea posteuca ci iona la - este Tn genEral moderata, dar se coreleaz de obicei cu gradul de dificultate ai
extraciei si pierderea de subs ran osoasa rezumata; poate t' combtur eu an ti inflamatorii i antialgice
uzuale:
* trismusui moderat - poate prezent in czu! ettraciEi laoorioasea mola rilor interiori, i ir spec al a celor de
minte; severitatea sa evolueaz de obnei in pndei cu edemul i dure- ies.
Dinpun<tdevedieal Interveniei locale, amibioterepia nu este necesar Tn czu, x trac | i ilpr si m pl e. I o- u l.
in azuI uno r alveo! oto mii laborioase, cu pierderi temtiINc.acive de substana osoasa. dup extracii mdllpte, sau
la panenti cu afeciuni
este aron
data antibiolerapig,
Se recomanda d e a se me i et LO r l rolu I oa eientiiluL a doua ri dup extraci laborioase, pentru a evaioa
prezena unui Eventual lene- ta m. F. rei e d e sul ura ne resorb-a bi la vo f su pr mate la 7-10 zile de la exract'e

Etapele

vindecrii plgii postextracionale

ir de pana rea unui dr-te iniiaz aceeai secvena do Inflamaii opri bizare, Hb roz a re i re- modelaje, care
apare in cazul leziunilor tisulare.
Procesu-, dev ncfecare al alveolei se reali zeez prin granklatie secundari, fiind necesar un interval prelungit
pana la finalizam Iul.
Alveola pcsleztrac oiala va conine os cortic a I la m in a du ra), a cop eri r oe I iga menite pa - rodonta.e
rupte i ac- o bai da de mucoasa fixa la rparg mea acest u ia. A ^eota se u m p o cu snge i formeaz un c'reag
ce ova izo.a de mediul sep tic oral.
Etapa intiamatorie, desfurata pe pareur sul primei sa plmni, va consta n apariia fihno- blasieio-l
dezvoltare,i ca pild-elor de neflfcrmale.
Epiteliul formal va mi era de-a lungul peretelui (kvolar pni ajunge in contor l cu epiteliul bucal de pe celalalt
versant ai alveolei posieziracionale. Daca sub cheagul saniuin exista esut de granu.aie, epUetiui bucal va migra

creste el.
In primeleIJ / zile poslefclrac'onal se acj Tiuieazd in Final osreoclaste de a lungulcortica lei osoase.
In sptmn a a se produce o cantitate considerabil; de ^sul de gr anii la ie. care va ocupa a Iveola fn lata
li Late. De J Iu ngu I osul ui a I veo.ar se dupunc esut osteoid. care Uniteaz dtnetisiunk nlveolEi
postearaciorale.
Procesul contuoa in urmtoaTele 1 spl m i i (a 3 a i a zi ai, epiteliza rc a f'i n d co m pleta la sfritaI
zccsfu' nerval. n care se iniiaz i depunerea de esjttraoecular nou pe fu na ut alveolei.
torticala osoas vn fi resorbire complet ab'e duca 4-6 sdplmni de ta extracie, cnd rediologic ni n-.;?: e&te
lizibila lamina dure. Pe msur cc alveola este ocupata de os, epileliul se deplaseaz superior, spre creasta, i
paste ajunge la acelai nivel ui mucoasa lix adiacent.
Si ngu ru I semn viz ibi:. : n ive 11. alveole i :a u n an de I a e*i rac] ie este o ba noa d e ] esul Mbros slab
vascularizat (cicatricea) situat la nivelul crestei alveolare edentate.

Accidente i complicaii ale extraciei dentare

*
*
*
*

Acc id c-ntele i co TI pl ca] i=le extractie i d en- 3re pol fi reduse la minim printr-o evaluare coreei c clinic
i radiologi c preexrec oral i prin respectarea pr'nc :pi5lor de extracie m corelaie cu stalLsul local fjetieral.
in producerea acestor accidente suni im- IJIitali 0 Serie de factori egaide particularitile mor'ulogiCE ale dintelui ce ur- meaz a fl eiOa,
* particularitile morfologice ale strecn ri o' rie vftinl&te,
leziuni patologic* preexistente.
jree.i de lehnicS prin Folosirea unor instrumente sau manoperen^decvale.
In mod ci'da etic acc'dentele dsloraLe ex.- 1 rac ti ei dentare pot fi clas iacale astfel;
leziuni dentare.
leziuni ale prilor moi pe-inpxia re.
1
lezijn osoase
accidente smuSale
mpingerea dinilor in spl iile per maxilare,
leziuni nervoase
luxaia ATM.

1, Leziuni dentare

Fractura coronara a dintelui de extras


Este occ'deilul care a pire cel mai Irecvcnt n timpLi. extraciei dentare, fiind favorizat de distructii ma Ti
corono-radiculzre prjr procese :a ricase, prezena uror obiuraii voiuminossc. carii de colet, ec. F ractura coronara
a d'ntelu dc- exiras poare sa a para i datorita ure : prize incorecte a clete Iul sau prin manevre brutaie in c L-r su I
lux ri i dinrelj i. Ac :-sf a cciden t ar p. tea ti prevenit printr-un examen clinic i radiologie com.pl:-x, adaptnd
soluiile terapeutice ia 5iluaia local. Tzc s a produs aceiaenlul 5e va ad apta cond uita te rapeul ici l a nona
situa ie cli- nicchrsoeclivextracia resturilor redicuiare.

Fractura radcuIar a dintelui de extras

*
*
*
*
*

Este ur accident frecvent carp poale sa apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici chirurgi cale corecte. faeton i
d e risc su n;
Rdcini subiri ellate
Rdcini curbe, codate, in baioneta
Rdcini divergente (n special lacrimii molari superiori)
Sept InIerredicuter.gros
fenomene de h pcrccmenloz
Os alveolar den5
Anchi oza dente-alveolarS

Fractura coronar a dintelui vein

Uite un accident re la; iv frecvent Favorizai de subminarea coroanei dir lor adiaceni prin procese cario&
extinse sau oblureli volumi nuase. Daci la mrflend clilnk s^flUserv asper I, pac lerttllI Irebu v averti/fl t SSU pra rl
5 u- luidepailikaafcirlenluluiArddafltul poate sa apare i d.n cama unor prori n manevrarea instrumentariJui de ex- fracie:
* utillar ea umik Jete i nad ecvat (Bici pi ea I ai e)
Penlm a preveni acesl accident este esenial evaluarea riscului Ce fractur mdicu- iarS, in specinl a apexului
prin examen radiologie, precum adaptarea tehnicii eh rurjtfcals corespunztoare [extracie cu separaie redicu-

lar, alveolutomi e).

aplicarea Incorecta a cleielul ds efTacie. r


afara wului dintelui
* api Iu rea I nco i H ia a cletelui de entrat i ie, F r adaptare IA conturul dintelui - aplicarea defectuoas a
eltwtoruiut cu puni de sprijin pe dinele vecbi ' deraparea Instrumentatului de extracie:

Luxaia dintelui vecin

Arinul ardeni apar? prin Folosirea Incoreci a Instrumentarului <je efracie, n special a elevalorului ca^sespr
jmrj pedintele cifltn loc ca ce spijine pe alveuia denurd. Dinte e vecin luxat sau parial avutsIHHIt VS fi reapUHft
n poziie co-eci <\ Imobilizat- Este Jiiecesars monitorizarea vltaLltftll dEnielul, tu devhallr-B- ra nceLula atunci
c id apa' eiiunl ale pulpe da r ta e. Iti avui s H co m pl kte r c nd pa refl 1 alveolei sunt Integrase realizeaz
reptantana. De obl cei se pFoduc lunaii cu mobilitate redui caro nu n fi ce st u i Iratamen specific, eventuil
umbrirea v talii aii pulpare.

Fractura coronar a dinilor anatgoniti


Sa produce cin capa aplicrii unor forte de traciune verticala neconlralata asupra clestclu dcexlracfie, mai
frecvent n cazul ex trac iei dini lor inferiori.

Extracia unu] alt dinte dect cel de extras


Esle un accident care. aparent, este im- pos'bi. si se intnplc-, Totui, fiacvenlJ. acestei erer? esn? destul de
mare. Medicul trebui sa evaIuc-zesi storelezeclinic-i ridiclogicsta3u sui odorto-parodantal. Acodenluf osare mafrecvent ir czut efraciilor jirijate in scop or toc on1 ic. Daca d ii tete i esut J I pe - ia pi co; su r t intacte, se
poate ncerca rep^anarea imediata.

Smulgerea sau lezarea mugurilor dinilor permaneni


Se poate produce in timpul efraciei cu cletele a molari lor temporal, zic caro r rdacinl insuficient rcso b. le
nconjoar coreu ia dinte lui subiacent, priiapl carca breoprotuneiaFlcibi : laului pe dintele tffliporar, sau prin
ptrunderea in profunzim6 cu electorul sl lezarea sacului blic ii Iar sau a mugurelul denUr.
id v,'! nalfza mal intl <j evalum radloln- dic:i preortracionl -l. 1 ' cazul in care rdcinile misirului
temporar neonjoai coroana di ntelu i pe rman gnt, se va recurge la ef rac fi a cu se pa raie radlculari. De
asemenea, nu se VA ptrundem profunzime c ti rn Ic il c- de steiul de ax. ir3f[i sa ucu elevatorul,
Dac s-B produs smulgerea mugurelul de 11 ar supla cen l, ,i cesla se va re in l md ute in al veota sl se va
pra ci ira u i u ra m iicoasel supra lac pine. Dat s-a fez a t nu mal u ci j fol Ic u lac sl' SBU m ugerele dintelui
perimaien(, seva practica su IUN mucoasei s,. pi aia cei te.
Evoluia poale fi favoraoll, spre vindecare chirurgicala; cu continuarea normal evoluiei dintelui respecliv.
Daci ipre n supui a.e. esle necesari efraria ntugureLui dintelui respectiv.

2. Leziuni ale prilor mol perimaxtiare


Lezarea paillw moi din c.svllalM orala apareeproapeIrootdeauna ca rez^list al folosi- iii unor iore excesive.
nerontolare, Un timpul extraciei dentare.
Leziunile pol fi:
* plgi gingivaiel ni J re r pi reduse prin derapare^ elevatorului sau pin ap'.icaroa lincorecl <i cletelui
pesiemucoas. Apare hemoragie care uneoii uoae*i abundent. Ti am men tui roisM ii sutura rea plg i alunei
cnd la in bani lle rezultate suni viabile sau in eaciziafragmentelor de mucoas m.i 'i, devitare i apo - sutura
plgii.
pigl ntinse cu d ocol i osaose importante produse In timpul efracii lor la borloa se. Mar - e iii le mucoile suit
di acerate, zd io bite, osul nlveofar fiind descoperit parial Tratamentul cnnsta in reguianzirea margni'loi
osoase, es- dzia esmurilor moi devitale : repazl|fonarea prin suturi a prilor moi aslfel :eziiltaTe. pen tru a
asigura acoperirea osului alveolar. Dac nu esle posibila reacoperiiea, os.;l va fi protejai oi o mea
iacoformat.
* plgi ale niuccasd palatine produse pii: de rapnrea clevaloarelor in t'mpal citrac;ei mo lar'lor suDeriar'. Oac
se produce lezarea artere: pa iot ne, poate s apci o nemoragiein jet, (ii r d r ecesara liga tu rrea va s, J ui ai
sra I d c plag.
plgi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelor !n tlrrDiilexfaciei molarilor ii Ieri ro ri. Aceste cldgi pot ti
nsoite de hemoragii in^ portante Pin vasele l'ng oale, uneori man'teste c;'mc, cu apar' :ahematomuiui ci
secant. Pen tru controlul Femo'agiei este necesara sutura in rrasa a plgii, deoarece hemostaza prin
tmpanament nu este eficienta (Fig. 2.36].
oldfi ale planeului oucal p'cduse prin neparea mucoase'. Aceste plag' po^ t"nsoilede hemoragii masive, cu
a pari a de hematoame d1 secan ter c orr-p H ca] i i'.o u h eh oaTe I iin d lie a s [ixi 2 prip oosrucia cailor

aeriane s uoeri oa re, Ne 5-jpra infectarea hc-ma tom ului. In cazul apariliei acesLo r hematoame cisecante de I
im oa i o la rseu este necesa ra asigura rea pe r- meabilitrii ciEor aeriene superioare i trimiterea de
utgen1llrtr-un serviciu de cMrurg'e oro-maxi Ic facatr.ng. 2.16, 2,3 fi,

3. Leziuni osoase
fractura corii ca ier alveolare
Este un accident frecvent in cazul efraciilor din zone cu corticaia subire:
cort'-ca la vest i bu :a r3 de La n ivel. I can in uSu i SU periori molarilorsuperiori
ceri cal a veslibuiaradela nivelul grupului tron tal interior
conica 3a Lingea la din drcotul molarilor inferiori
tuberoziztea marian
podeaua sinusulu' maxilar cnd are raporl trn5 cu rdcinile d nilor sinusciH
Dac: se apreciaz un risc ridicat de fractura a procesului alveolar, seva rectrge de Lain ce ou: la extracia prin
afreolotomie.
Atitudinea lerapeurica FaU de Iractnri.e procesului aIveo-.ar dcpmcJe dttipul si amploarea fracturii;
aaca se prodneeo hacrurs completa de proces aiveo iar cu Frag me r tu i osos detaat d e pe riost, acest: se rdeprieazd. apoi se regularizeaz rrarsinric; osoase si st s ut ureaz plaga.
* dac fragmentul osos nu e oeptricstat, acesta
se TepazitioneaiS si se sut ureaz cu arer'e plaga, in acest caz neexislrd ce-ri LOLJI oe ne craz, vascularizaia fiind
meninut prin vasele periostale.
Frncturo corfkalei li nguste
5e poate produce n cmsut extraciei molarilor inf^riuri. ftcest arcioent SE poale asocia cu 'mp ingtrea d in tel
ji in pla neu; ora I sa LI C U I e- zarea nervului tingual. Atitudinea terapeutici Esle similara orlclre fracturi ce proces
alveolar.

*
*

Fractura tuberatftf vtiaxilare

AtesLacfirleTir survine cel mai Frecventr rinp-ul extraciei unui molar ce n in'e superior* sau chiar a moarului doi (cnd
molarul mei l psetel, prin aplicarea UPP" fore orientate spre dl s Lai, cu elevatorul drept sau prin ap.icarea Aleilor cletelui de
extract'E pe cort. ca .a osoasa.

De rmule uri, fractura tubero:':tii maxiIo re d uc E la lera rea pl e*d u ver os pe ri tu nerozi tar, cu apariia unei Femo'Biji. impo^tanle, sau a urm
nematon, cu risc septic crescut (Fig. a.36).
De aseme r ea* se pul p Fod uce corn u n c i oro-sinusate largi, mai ales cnd dintele antreneaiu si ur.
Iragment osos luberozita1 fsTiulgerea tuberozitii maxilare).
M tu din ea 'empeulicS este similar ce el pen tr J f re cf uri ie procesu Iu i alveola i Dar fragmentul osos
rmne staat de periOst, se va menine 'se vur lua toate msurile peiLr re n- legrarea osoas.
Dacn nsc tube'W'falea este n-ob?iIS seo 3 fost am'enalc mpreun cu d m|e nceprtat, exist rrei multe
opUim) teribili, Daci dintele sl es..tul osos formei corp comun, Se poole ncerca reaiaar^a tuftero-zlt i
mprfeun cu (fiinele exlras i monitorizare tinp oe 6-3 sptmni, urmai! de extracia prin atveoloto- mie a
molarului.
Dac luuerozitatea maxHar este complet Cetaata ; separat de pe nost, ateasla se va ndeprt i seva in coi de
defectul prin siitura pTimara mucoasei acoper toare. Daca se cm stata p rez ena comu n ic a ni oro-si n J s o I-:, a ti
tudinea terapeutica va f speotic acesluf accident..

Fractura mandibulei

factura mard'bu e' Esie un accident ra_, asociat aproape exclus'vcuex-nclia sau odon- leclon-ia ^olarului de Ti
n|e inferior. EjfanenL cl in ic ;. md io logi c p:>n re ev ide r i n ele me ^ te ca T s constituie factor1 ::e?isc pentru
frsclu a man- dibu:el; incizia profunda a muiatului de m-nfe inferior, atrofia accentuata a mand.hulei, prezenta urior
procese patologice ta nivetul nanei- hulei (chist fokulflr, osteomi elit ele.) ce pul Favoriza producerea ur-ei
fracturi n os patologic.
F st H cmtr rii ndlc atj fn lo-^i rea elevate ului Letluse p-entru extracia unui molar dc- minte in- Ferio 1' cu
lacscinl drepte. ifcoaF#ce poate fi la Wrijati producerea unei fracturi de nnghf mardi ou iac.
Fiara se produce fractura maisdibuie', ie FI iidii i'odj1 a.txtratti a dwiftTa [dacs *ste pc sihj n, ar nitudlnes
terapeutica este similara oricare! fracluri a unghiului maiidiisular. Se va reduce ftaclirj i ie i,'d ap bea ira.imenrul
de urgeni l ied T c f^ac h i lor d r mand I bu li, r' en: u! Ti ne trimisele urgent inc o r.lirici de chirurgie oro maxi
lt>-Tac iat rHg. 2.T1.

4* Accidente sinusale

Condiiile anatomice i procesele resorb t ivo peri radi rulare de la n'veljl pre-m olarilor ' TIO .a ri Ior 5 sp-:
rior favori zea za apar (: a ac r: den telo' sirusale care constau in * deschiderea s busului naxiia r,
*fm;inge-rea rdcini',o: sub mucoasa sintisala sau if pl'na cavitate smoala i'Fig. J/JO.I
Diagnosticul s' tratamentul acciderte or sinusalesum descrise Tu capitolu:-Afeciuni de origine dentari aie
sinusului maxilar".
Figura 2.40. mpingerea unor resturi radtculare n sinusul maxilar a -imeda sub mucoasa si- nujal; b -n plma cavitate sirujaM.

S.mpingerea dinilorn spaiile perimaxila re


Se p reduce- prin aplicarea unor Forte c;<a ge-ate, necontretate, care duc Io perforarea slnjdur lor osoase adEacente i
mpingerea d iniei ul, sau a unul frag ne ni dentar iii spal ii le pe rirlid.ildiu.
D. ri. ri accidentul SJ produs. pedantul w r i nfor ma l despr& ae^ fur ruls va adopta o ati- tudii'e lerapeulicb

specifica, in funcie de ilruaji clinica.


mpingerea mc Iar ului de minte superior in spaiul pterigomaxilar
MoEar i trei superiori pot FI mpini distal. patrun:nc in spaiul in(ratemporal, daca se apl'c manevre energice cu electorul,
Fa r,la dirija direcia ce aplicare a forfei. Se recomanda aplicarea distal de molarul trei a unei presiun : d igrate a o pera torul u', pe
nt -u o evil a ace sl in r dc-nt. St asociaz adesea cu Fractura tubero- zitall maxilare. Dintele este situai Mitre lama .aleral2
pterigoi:bna i m. ptcr'igoidian extern-* Uneori, a in Lele se sit-jeaza imediat medial de remul mardi ou Iar, producnd
tulbutlrialedes thiderlt cav'toii" cra.e. Prfl. pilrunderea de res lu i cci lin re n Io: a i nf ra temp ora ia, exl s! a LSC ni unor complica
i septice severe, cum ar Fi abce sul spa|iiilui infraemporal sau chiar Negmonul hemifac'al.
DacaaccldEnfulseproduce, se valncerea miecial indep&rlarea dintelui ptruns in prile moi profunde* daca acest luc ru este
posibil. Uneori henorag'a dalora^ lezri' plexului venos pte rigoidian va mpiedica rezolvarea imediate a a ce si u accident.
Exolorarea chirurgicala i ndeprtarea dintelui se va lateTn servlc'.i de chirurgie oro-mpxilo-facisls dup nvesligai ra- : io log
ic e p'iTi ca re sa se i den ti Hce poz i ia exa cta a dintelui.
mpingerea molarului trei inferior n
plnsuri bum
Atest seci de n esle de oo'cei rezulta tul ap ir ar ii i.nor fore exngeraLe cu elevatorul spre posterior si lingua. n prezer-a
unei corfca.e lingea le r'oa rte s u blid sa u a bsen Le.
Prjn acest mecanism, moiarnl de minte inferior pSlrunde 'n porile moi ak pianeului bucal fle deasupra
nurbiu'.ui mllohloidan, fie sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va f trimis de urgena n SEnri- du; de chirurgie oro-maxilD-Facial unde aborFigura IA 1, mplngsrea molarului de flifnle in* f prior n prile mol alt plan ed ul bucal: a - re preveni are
schematici; b imagine radiolojltar dul va Fi oral ptniru molarul im p ins deasupra muchiului miiohmdian sau pe
cale cumnata ci.d molanii eslo diluai sub acesta.
O meioda moderni ce localizare a dintelui Tn spa|iile perfntaxllare esle navigaia chirurgi ca ia, u r cc r ce pt
(I in cad i u I c hi ru rgie i asi stau de comp-ter. Metoda consta fo primul ind in vea- tlzarea unu' model vin nat al
icg unii vizate, pe baza unui CT preopcraloi. 5c- folosete nliao- perator u r. siste m computerizat d e loca llzare tridineiis'anala |pe oaza de lazc infraroil sau unde clectronagnelice), cate va permite local zarea Facila a dintelui in
pieile moi (vezi i capitolul ,rTralamentul comole* ai anomaliilor denO'manilare''* seciunea Un nou cocccpt Tn
chirurgia onognatica - Chirurgia asistata de computer"). Oda ti localizat, dintele poate fi ndeprtai cu m a'marc
uuriradin spatiuLres pcctiv. AstVet timpul de m ternei ie este iedus, Iar riscul de lezarea unor stFucturi
analomicc- scade semnificativ odat cu imitarea manevre lor chirurgicale-de exp.ora re.

6. Leziuni nervoase

Esle- pob hii cei ertircla den\ar "eterii i re lev iu ni u le w ui ur i or n; rvos se ad taeen le Filete le nervoase
interesate cel mai frecvent suni ramurile nervului Irige meu, respectiv: nervul ^ I- veolar inferior, nervul meri toni
erh ne-'vtrl ImgaaL nervul naz-upalatin,
Lerea i, alveola* FnFrlfl i a n. mentori ier
Nervul 3>wlar inferior, m&reun5 CU palii el u I velcu lar ad iac en t, trec e pe S ub ap exu ri I s pr H mola ri |Qr
j mo lari ;or in \= riori $ i la U oatcar HiSUnS de aC(4. Adril raporl imalOmic extrem rie variabil. Evaluarea orenfaiiv a raportului nerv-ligile se poale regiza radiutogm pteope r6toT (r&d iog i a fie t etrodenf&r, Ol ^ ettjL
E^iracia prin aljwolctomie a promulgi .or inferior: necesiia o alen|ie sonmlS r. ev tarea
leirl n, rttentortief, ttaCSSf dalOteizi lefledcrii sau 1 raciiunif taprate a lam boului creai, sensibilitatea va [evenJ
in decurs de cteva saptami'i. C^nd ins5 nervul mwtcmier a fost secionat, an es iezi a este definii ivii,
Lerarea iervoasJn cazul extraciilor molar Hor de minte ap me n o,6 5% dl lire czu f f, :n lfta|or1tatea
situaiilor, tuburile se remii ffira halampnl - tulburrile se remii n liinp pemru 96% dintre pacienii cu leziuni ale

nervului al* voolai inferior i $7% dintre cei r-j leiiuni ale nervului linguai.
RecupeESnsfl funcionali butii pemru per vul aiveoiac. nf erior este- d aorari proba bi. Taol ul L i ,.i jwuleste
reinui in interiorul unu', caual osos si astfel Terminaiile nervului afectai alung in nomad ci rod m a i uor. Se
oonside r<i 'n general ca recu perete,11 F-ncionaia a n. alveolar infefloi aua
n. mentor ier ,i pare la (i -9 lu-i i. i u r hi ri ch ui du oi! ]B luni. Duza ani este toarte puin probabil sa se mai
produc o recuperare spontani.
Lezarea n. lingualn timpul extraciei molarilor InteTco-ri
Lezarea nervulu lingual apare mdr mai rardc-cl cea a nervului alveoiar inferior (intr-uzi procent dc 1% di rrtre
caz uri Iede exrac'c a mc laruiui du m itei. In schimb, tulbcrari-e afec teazlfntr ornai mnre masuri pacienii, in
tr^ci presupun modificri gustative, iar recuperarea sponta na este m uft mai pui n p robotii ia. Exista o ma re
varia bi lita te a r oro m ica a ne mul ui li ngua I. fti a nu mile cazuri, nervtjl lingyal poale trece prin TiigonuL
retromolar. Perforarea radicalei Sin guale, In .zona In care 'tervjl lingeai este in ca atacr direct cu perlaslut, poate
de asemenea s explice unele cazuri de lezare a acestuia.
Diferentele dE tehnica In extracia molari lor inferiori, in specul a molara lui trei ir.k-rior, pot deterryna
reducerea incidenei :ezri remu ni l:ngual. De aceea, seva evi'a ezecia corticalei Lin- guale h asociata cu o
incidena crescui a lezrii ne-'vuiui lingual.. Se vor evita chiureta'ul intempestiv si decc.area orutall a sacului folie
olar al molarului de m'nte de pe versantul lingual al alveolei. Trepanarea osoas se va face ct mai nuli la nivelul
corticalfcl osoase vestibulane, iar dintele va fi secionat dac este necesar, oentru facilita extracia acesteia.
Seva evita perforareocorticslei lingUalq cu nstranentarjt rotativ. Suturile vor f\ plasate sjperficia. n tambonl lingual
penmj a evita "ncrcarea i .ezareanervu.u Imgual.
Lezarea n. naj ti pa latin
N:f rvui paztipalatin poate G secionata lim- put realizSr i lambuului pentru odorteciom a rnitelor indui. Ierna
de teprvslie senzi litr a acestor filele nervoase este redus i de obicei recuperarea ipare desiul d repede, astfel
c setlMtyea lor nu va determina aparte unor sechele,

7* Luxaia ATM

n cazul n care mandibula nu este Sprijinit toren n lmpui extraciei molarilor teferior r pacientul atu/ o
dunert mleris n articulaia tcmcoroma-iditedarM uni- SHU biteterel.tu :mpo- slbiIIateanchiderii cav teii o^le. S-a
produs aslfel o luna;ie anterioar 3 mandibulei, lerepln de urgen a acesteia fiind descris in capilolu Patelog e
arficula:ei teniDoro-mardibutere,

8, Alte accidente

Exist i riscu. RIICU accidente rare pol aprea n Timpul HtrtCtfe cfenlare, de care ft>4- dicultrelwiasl fi
tontletit:
* nghiirea sau esp re rea unor fragmente dei - ta re sau osoase - riscul este mai crescut atunci cnn;
pEcieniulareo pozifeorwnlala ir.fotoliul dentar;
fracturarea .nor n| rumenite - uheori cu reter.ia in spaiul pemdonlil, in ns r sau n slructlfl le nvecinate. Dac poriunea fra
enuna nu este vizi hi U la examenul clinic, s e v a rtcu 10.1 la investi ga i 11 ad iol ogi te. Tratament 111 este similar
CHIJI pentru fracturarea sau patron dorea a perur|lor n soa' i Io invetl nate.

Complicaiile extraciei dentare


Durerea, tLimefacra, trismusul
Senzaia dE disconfort si tumufacia suni te cele mai multe ori prezente dup erracia ientare, mir-o msura
nai mare sau mai mic, Lrtjac;ile la beri oase, alveole romi he i nai ales traciunea exagerau a lambourilor cu
deprtatoare'.e favorizeaz ndeosebi ecemjl postextracional, Trismusul apare n u rma extracii IOT traumatice sau
a adomectomtei molarilor de mime interiori. Se datoreaz de obicei contraciei spastice am. pierigoidren interr,
datorata mita [iei de natur mHamatorie, i cedeaz treptat.
n general, m scop deccngesiv se recomanda nen fi nerea une : temperaturi locale sczute (prin' cu aoi
rece). Se administreaz la nevoie anialgice i aatiinNanatoare nesie- rc-iciene fAlNS), care surtm generat
efic'enten ro n-rol ui durer;i postenlracionale
Pspexracis laborioas sau odonlectorii ia mda ri Io* de -m n te poate a p rea oc i r ofagi a, tare ceceaz
progresiv dupi cteva zile si se poate ameiiota prin administrarea ae analje- ricej'antiirifi^-naloare. De asemenea,
pacientul va fi sfiuii s alb o diete semFlc h-dS,

Hemoragia postextracionalS

Pentru Orice act chirurgical. hemoragia e ste un factor ce l tebu i^f avut n ved ere. Acea sla limleez
confodu! ope retor u(Ieor i poete avea consecine grave, te furxclie de cantilatea de snge pierdut i de durata
hemoragiei.

|n Tio-d r urm al, sngararea plgi DOStex- tracionale Se oprete dup 1,S-?0 de minute, prin Formarea
cheagului sangvin. Exist ns tinete silualri n cre hemoragia persist Sau itpre la ur interval de timp de la
exlrecite- \n fu ne [ie de nyrreniul apariie h emu regie postexirflriionele, aparii a fcemoregiei pustiire r iu nai e,
ece&s I a poale fi c iai lic aia n:
hemOtegie imedlal-prel^if - f no i&nge- rarea iontlflUi peste perioada nOtrnal de ft>r- manfi a cheagului i nu
existe tendina de oprire spontan.
* hemoragie precoce sngerarea r-espmre a J'l oredo la exrracie.
* hemoragie tardiv sngererea se decianeaztactevzzNede la extracii!,
Hemoragiile postexiracioncle apar datorata unor factori locali i/sau generali care, fe st opun formarii cheag
JILi, te favorizeaz I za prematuri a acestuia.
Factorii {ocoli implicai Tn hon omagii le oostexractbnsle ar putea 'i;
* vascdilata|ia secundare, m czu! anesteziilor plexale m care se folosete vase constrictor:
' persistena esutului de granula]ie ;n a'.veol;
* prezena u no r esc h: l e osoa se. resturi de-i tare sau proeminene osoase n alveol, care produc iritaii
focale;
* pli mu cca se 'ni i r s e, cu c el a b rlri al e i ngi vomucoasei;
* -racturei precisului alveola1-;
eza ea ujf or va se (C e e*e mpl u artera a 1 veolar inferioar);
* ierespectarea de ctre pacient a hsrucrem- lo plivind ngrijirile nostextreciorale (n specia Ifratliea cu apE
dupextracie).
FoctC/ii generali care cetcrmini tulburri in mecanismul hemostazeh
* vascu Idpatii {cresc fre i li tatea i pe rn ez b i'.it tea vascular)
* carene v:tem;nice:
insuficiena hepatic;
i nfec i 13 u fe (feb re etu pt- vt) i C ro r ice;
* hipertensiune aderi al 5;
sLSrikiltei
* afec|l uniate sistemului endutrin;
* porfoada menstruaie!;
trOrtihocItOpalii i <0Jgu:opali rcinenilak sau dobndite
rifpf rlunl care Intereseaz elementele figurate sangvine {leucemii. rromhocKoper.ii, agrami- loctoza);
afedtuni Trombodlare an ia live i calitative;
* deficiene Izolate u asociate ale factorilor plasmaik.1:
- natamente an ti coagulante sau anijgreante placheta ne;
* "atrne rito drosfaice.

Prevenie

Cea mai impari ani a dm joesl pund Revedere este o an an 1 ii eza complet l corect condus3, pe mm a
idenrifica potenialii factori d e r isc sa A evenlgale t Jbu r Aci de hempstS n antecedentele personale
patologice.
n p ri ni ui f nd. ina Ir tea un 11 exh acj ii den tare, pac'eniul va fi intrebat daca a avut vreodat fenomene de
hemoragie persistent (n contextul al for extracii dentare, a a migdalscto miilor sau norma unor plgi
accidentale, etc.). trebuie c i te reniate dir an a n nez o tu bu rare a he mos- tazei oe sigerrile postoperatorii
normale. -te exemplu, o mic sngerere pe o durat de 1.224 de are postextrecicnai este normal. -Dac pactentul
relaLeaz ns c sngerarea postex- fraciona. a durai mai mull oe 24 de ore i au -ast necesare mriiiri medicale,
atunci exist o suspiciune.
i n al d oi lea re nd, se vor obine i nform s! i privind eventuala nsdicaiie a paciemuui', care poale interfera cu
sngerarea. Herrestazz este influenat de substanele din grupul celor 5 HA": Aspirin, Anicoagu.aute, Ant:bbt'ce,
Alcool i Ani iu mor a le (cffosLet'ce). \'u se vor efectua Mrdctii dentare la podeai' oftai >n tratament cu
anticoagulante anale, fora un consutl interdiscipHnan Principial me- drciW care a prescris respectivuianticoagaianf va indica pacientului ntreruperea administrrii de onticoagu>one orale si. ciTcrf este ne va re, nlocuirea
acestdntl Cu derivai heparinci Injectabili. Nu se vo ntrerupe iratonrenfui cu ontkooga\onte sau dtostotke fr
consiiftu,1 medicului core le- a prescris.
In al treilea rnd, se vor identifica d'n anamnez bolile care se EsociazS C-J un risc cresc ut de s nge rare. Ha
c se d ece .eazl o t J bu rare a tremostazfll, Ce origbe vascular, pla<heter sau plasmlic, Se vor ka bate
msurile de precauie r vederea extraciei dentare, dac aceast nu Se poate temporiza pn Ea corectarea

deficitului de hemostazd.
I a par'en|li cu risc, extracia se va realiza ci mai a traumatic posibil, mai ales fr sfsce- lizri sandi la cerri
ale pr|ilo: moi. Henrestaza pri- compresie este de obicei TI suficient. Se sulureazn plaga postex iraional i &pl
czrea .1 nu I pan sa me r i supraa i veda r corn pres-v a r tr ? tsul s Fie eficiente. &e recomand ca parieniil sa
rmn suh supraveghere nc o per.:nada de rlmp (30-60 de minute], pentru a fi siguri de
obinerea hefflQSl3eL
n unele sltiu II, .a pacienii tu nsth pentru a diminua riscul de hemoragie pote*; rac [reiate. se recomand
realizarea rn prealabil a unor gatere wifformalmne, cere vor f aplicate peste trwsta alveolari, avino efect de compresie
mecanica l limilare a hemorag'ei sau trema tom ului, precum i d proiecie a alveolei.

Tratamentul local

l'nLfzul ho-no rafiei pwtextracfiQftalP ::if cuce (la cltfcya ore do la extracie}, se ndeprteaz chmigurite. se
spate abundent a:- vecin tu ser fiziologic i se Introduce in alveol un burete de gel a li:' j (Gel n s pori), asoc at
tau n u :u mmbina. La nevoie se tom pluteai sutura plg i poiexr-aetior.,sl. Se aplic .moansamenr
supijnlvootar compreslv. Uneori este necesara meninerea taTiponaimcnrului cu un conforma lor realizat
extemaoraneu d'n Sents sau Kerr.
Pcnrr-j pacienii cunoscui cu lulburari aie heroostazei, c^m ar li icuc-ofilia A, "cmoiilia Q, boa.a vo^
Wilctrand, sau-defict plachetor,cx- trzciiilc se vor realizam serW i de chirurgie o rD- maxi le fatialitlh condiii de
spitalizare. Pentru pacien i cu defic't de fad or" plasmalici de co agdnre. sau n cazul hernie rgii io r tardive se
vor administra in cordifii ce spilniizare tpanstu:' mbogite cu factUfU deFichar.
Echimoza i hematomul
tchimozele cervko faciale pot sa apar; mai ales in cazul extraciilor taoorioase, cu traciuni exagemte zsLpra
pagilor moi. Factori; JavorizDnli pot fi vrsta Ine'mata a patentilor, prec um star ile d e fras'' 'tte vsseu la r
Evoluia este de cegulJ favorabil, cu re- tvsie spontan in W zile. La pacienii :u terer nefavorabil ; CJ
hematoame mai mari se recomanda instituirea antrbioerapie, din cauza riscului efe suoraintectare.

Complicaii infecioase

Acestea sunt favorizate de;


* nerespettaTea riguroase a asepsiei 5 an ti se o- si ei
extrac'eacr3umai:arcudelabrdri degingivo- mucoasa 'prezena de eschlle osoase.
* ut'lizarea inlen-pestiva, tar r3cire h a nstre. men tarului rotativ,
ch'uretaju; alveolar Incomplet.
efectuarea exreciiei ii olin proces inflamator LLa cald^.
AI veotito este o torm a d c osteil ioc aia. ca re poate a prea ca o co m p| ica e s pec if ic e* iract ei
dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, ca traumatiziri BIE mucoasei i ale oereliior osoi;
- pepeni a unorsc.fi 1 le osoase sau a uri o* 11 agn iun te dntare n olveo l care ini 5 rz ie pro cesu normal
do vindecar;
- iefecii preexistente atue sau ironice;
aptlcarea FitnstvwJsrfl unor substane cu mi antiseptic sau hemostatic,care'merfer cu or* ga n! za rea cheului;
* pai sa meni compresiv i-itraalveol.ir prelungit;
- tulburri vasoniolorii regionale datoram a ti tracnratismu.ui oocralor, ct i ar i un ii vao constrictorilor
utiliza^
- activi rate florinei ii ica crescut, ca rezultat al unei infecii acute. Ir fia mai' spaiului nudula- osos sau a ah or
factori, Aceasta va duce la absena cheagului i expunerea consecutiva a osului La mediul septic oral.
Atveolita uscat (dry socket1')
Reprezint un proces c sleit ic localizat la nivelul a.veolei postextratrionale, cel mai i pec veni la pacie 11 i cu
1 c-a ctivil a te imu nil n r red usd. Culturile rc-cohate din alveolele uscare Indica Hora bacicrianl saprarrta. Cel.
mai mporian me nanism palolc-gic este peprezenlat de liza chea .[u:ui, datorata aciunii tibrinolitice ini'ara de
osuI ahreoLar si, posi b I, d a 1 ori ta sa|ivei, asoc iota cu Nora orala saprorira.
5'mplomatologia este dominau de fenomene dureroase intense, care apar la 1 zile postextmcional i cart?
nu sunt areliorale oect parfia! prin medicai a antaLgic uzual. Nu eslc p Fez:-nt arienita lipsesc semnele
generale de infecie sistcmica.. La examenul orai se constata l'psa cheagului organizat la nivelul aIveclei pos
textractianalc. La Inspecie se obiectiveaz g'n- givonucoasa atona, :arintraalvcolaf se observa petii ososi Lsca,
tara tendina la sn&erare. Uneori mai ales ia bolnavii taratn alveolito uscat se poale con pilea cif05teomiel : la,
cel trei frecvent n zona unghiului TiandrbuLar, dirpd ex- traci laborioase ale molarului de minte inferior.

Tratamentul este :n n rinei pat simptomatic (an tia Igic, b iost : m u lator n e5 oecifie).
hgatiile alveolei cu solut'i slab antlsep- ti ce h c hiu ri?taj u a Ive ola r prec um a pl ic area de coruri ru
amioiotice : anesleitce locale amelioreaz simptomatologia durenoasa. dar primele semne de vmdecare apar lent,
progresiv, in apruxi m ativ 10-H z iie e '.a aprita si m pton a - ologlei dureroase,
in |iteraturH francofon se desert i o ^OTrnfc de alveoii-. Lmed. Aceasta enihate ci' nicn-.i se "egaseten
r
p ezeritlileratura de spe- cizlitale pe plan fnlernationa .
Di n puni r de vedere d in ic anaom o pn tologic, alvc-olifa umeda raprczirr acumulora-z de esut du
s"3rulaie Tn exces la nivelul BKW le:pastextracion3le, manilestal clinii prin durere moderat, prezenta unui
cheag enuceranl, murdar, fetid (suprainfecrarj, care uneori poate l i.i aspect de pnti p gjngivHl Dup: 'nceprtaraz
cheagului seooiectivcazg nglvorn.coasa blamat, congestionai 3, ia r intra alveolar se poate con sta ta p reze nta
d e restu ri rad icuarc, sec hes tre osoase, co rpi strini, margini osoase neregulate. La palpare pereii oso
sunt noi, os teii ici,
Tratamentul consta in ct.iureta;u; alveolar, urmat de regularizarea marginilor osoase s' avwea marginilor de
gingivoTincoas. Aplicarea n alveol a conurilor cu antibiot ce i a nes- rezice locale coaie ameliora
simptomatologia 5irp|imenta-r esle necesar can[ro:Ui simptomatologiei Jurese prin administrarea de antia 1.- gice
si jtimFl amatoare r.estero di? ne uz jale Antibiolerapiu nu se impune decl atunci cnd apar fenomene infec
oase generale (reacie teorii 3, ele.).
infeciile spatiilor fasctale oro- maxilo-fodak pol aprea ca i complicaii ale eitrac [i ilor la bor -oase, a Iveo
;Otom ii lor sau ocon le; torni i iur d ir ri le. Asp edele c I n ce si tera peu liCe au Tost discutate n capitolul
respecta.

Vindecarea ntrziat

Factorii carp Influe'ileazS vindecarea H- lr.-ua- a p%i pOSLeOatliOngLesunl;


dphjcenlfl nlSci:.
* >oli genera! H asoc iare >i m-pi I r a '?. cmnic 3 specifici acesteia.
-4naHnu[r|la
^ad otiHinpid
vrsta pacientului.

Deblscena plgii

?t r ti u a I imila 1 isr.ul uo ischemia, la miboul creat i n ved orca 0*1 i ne loi 1 h 1 u rgic ,tla t: 9 bu ie s
a ba unaportsanguinsuFfiL'nr. Lambour'pli;" i cel ":n L 1' nu ridica probleme din acest punct de vedere, deoarece
baia lamoo.ilui este tnrg, nentrerupt do Incizii. ii schimb, penbu latnfcoul "Tn trapez este c-seifiala o baza mai
larg dect marginea libera, pentru a ov'la rec raz a unor por'u rime lan bou sau a lambouiu i- rotai ii a te.
Debiscena p:gii este cauzata Tn general de anumite erori de tehnic operatorie. Aslfel, prezena de spine
iritaive osoase duce la de tii5cena plgii si chiar la o complicaie in feci oas, fapt pe n rru ca re este o bl igalori
e rt- gularizarea alent a osului nainte de suturi Un larr.bou opoziional i suturaf fr a avea Un suport a-sos su bi
a cent cuc e la apa ri ia d eh: se e mei, Sutura in tensiune a tara boul ui duce La ischemie local a marginilor
plgi', urmat de necroz li- sular i dehiscenti. De asemenea, realizarea Lnanodur' prea strnse sau praa apropie
te fa- vori zeaz st hemi a, Pe ntru ca tra u m a ti smiu. la m- ooulu p'in puncte cu acul s fie m'nim i penLru a
evita sfl'erea margini Iwlambdutui, este necesara folosirea unor ace de mucoas (rotunde pe seciunej si
inserarea coract a acului n mucoas, perpendicjlar pe suprafaa lam.boulji, Odat perforat mucoasa, acul va (
reiat cu Densa poM-ac, i nu rracionat. Penlru a avea stabil fate, naduI chirurgical va fi dublu i completat de un
nod suplimentar, invers, de siguran.
Firele de Suturii pentru piaghe orale se su- pr rra la 7-10 zile pui op era tor, Tn czu! unei evoluii favorabhe,
fr comolohi

Medicaia cronic specific unor boii asociate

Anumite medicamente inJlueneaz vinci eca rea Asl fel, ci l oslat ic el e, a n icoagu la nte le si
31UCoccrticozii ntrzie vindecarea olgii pos- texlractionaie. Hormonii de cretere i vitaminele A i C
favorizeaz i grbesc vindecarea, Adm mslraraa poslext raional de an|i ;n famatul i S1C roioi ene poa le ncei
ni vi r dec area p igi i, pr n inhibiba mig-rii macrclagelor . a remo- del3r: cola gen t: Ui. oret um i prin stimularea
prtulcrr i (Butului de grar-ulaV

Mstnutriia

iVU nutriia estetei mai impuri unt F&clcr imputat n vindecarea tnlrrlai. in sper il ta perswietein virsri.
PenBu vindeca W plgilor, esl o Impartant apo ,1 ui de prol eine, carlwhi dm |l, grsimi, vitamine, midemie.

Radioterapia
Efectele radiaii le r Icmfca r te n u sunI Li ml late la esutul lume ral, d se nranife&U i m esu (uri normai.
Mucoasa orala o-e o rota de iLrrj owrcrescuu. fiind dcr' extrem de rado- sensibil}. Modificrile acute constau in
muco- ziu. eriterr, xerostomic ele. .ModTic ir 'Io cronice surt ireversioile i consta.; in iibroi, vascullt o ol
iterativa, r5sp uns i m un di n i nuai. Vin deca rea ola gilor ora le la aceti pa :i en i este ii cet in ii a i riscul de
infecie este crescut. Prin diminuarea '3 sp unsului imun nc-specific mediat celular i dopres ia medu:ara la
nacienlii'radi3li In ahe re S'uni ale organ :smuluiP i aceti pacieni sunt expui acelorai riscu ri.

vrsta

Esle b necunoscut faptul ca pacieni' ti n eri au o vi ndecare b una, ia r .a cei In v rsta vi n decarea este
deficitara, oatonl depresiei imune spec'fice vrstei. rramLt-iiei si a bolilor 3cnecale asociate.

Referine bibliografice
1.
2.
3.
4.
5.

PflDcu \ 1 ed: Chimr^p buca-naAilo-laz ala. Eni- t*]:3 tfldatlkl ii pL-danOfika, &uCurUT.|i, ] 367
d uri ibaa L" led l: cili NI 'ie O raft l Maxlbl^cla IJ Edirum \i-adica!J. DIULU I-C^LL J.r<9r;
tSnufa N.. flunn Al. j rgl^h-.: lirurgie iiroiiaxiLn- la r id .LI 'H'O! U. Ed Ma^wialiBlICiirpri
Horch H -: ^ra -a dt;- Z-ahr-hui Ikur.i! p. Za tina rjtl:[ h c {(lrwijlf IJlflwn und Sclwaifn^rij, yunche^LWien, Bi I in- iyre-, ]9?

La iki -i TJ.\ 0ni a nd


Wnasv.

ai Wsery, voi 7

Patologia erupiei
dentare
Alexandru Bucur, Manueta Popescut Octavian Dinc

Noiuni de embriogenez i organogenez dentar


Peilru a avfra o imgine adetva'5 asupra fenomen eiorpato Dgi e care ivi nu^eor: Tl cur- 5ul erupiei dinilur, esle
U U u descriere sisle- rraticB a normalului evoMisdenltr,
Den | ij ia urna n este TSI ficxlo n t, cS de a 11 fel ?. mfjorilalea ntantHere,fii(vd.jrac?icliHt3 prin dou den [iii
SNCCeive, temporar (J) de d mti) >1 permgn ent fJ 2 i e H ifl i), Ce'
d e di nt
tem pu rari O nt i b ivi enl ra li, i nc Isiv IA Ier a I i. r& nifll, molari) vor fi fllMujflTn cursul creteri dezvoltrii apftratulu denitimamIar dp dini; permarenji SuCceSionali {Incisivi tenr&ll . ini Sivi lamaii, (enH, prerrtplar:), iai pOSlfr nr Ce
ultimul dimf de lapiese dMVDlia dinii acceita- na li, cei irel molari permaneni: molarul de ase ani. molarul
de doisprezece ani | mdsru. de mm le. Dirindonia esle astfel paL ala. molarii av^nc o evoluFe unic? fu
zona poslerlwra e arcadelor, la are^t silvei Tteefcistacrd wrespoii<ten|i in tentitto Iade&l5:.
n perioada detfniogjnws pwtnatala, o mare partedl i fenomene!*pcloiogke rare eventual survin Ji
gsesc explicaia n em&rm- i organflBlS,Vom [aca, Kllttl,oscurtl trecerfft rfiv'sla p i-iL palelor etape parare le parcurge dintele Tn
dezvoltarea sa, din perioada embrio geneiel i pn la constituirea ocluzie;.
flintele are origine entbr rmara didila, ac lodermata si tneiodefma-lS. h sptmna a 6-a de V \ A ] A
Intrauterini a paie o iriuUlplltare t Hu- iar nfensS g ec'odermuiui stumodeal, r;ul- isno o zon injust n rorrr de
pu-lcoav. :pl- lelitil d n aceast zon se injma, invadeaz mezerchimu; subiacent arin Invadare, for- mndu-se
laning demar primar, dim care se dezvuit rrugu-r i dii''lor temporari',
E* st zece astfel de digitaii, zone de activitate intens! epi'elial, corespunztor maxilarului, respectiv
mandibulei n dezvoltare, dispuse una dap3 alta y prefigurnd poitin ce'.Or lOd;nl !empurar:. la maxilar i
maudibn'3
(Fi5. 3.t),
Aceste expansiuni epitelale reprezint nceputul ciclului de viat* al dintelui 7, proliferarea t'uiar continu, se
declaneaz fenomenul de h isoil -fer^ r. erf, ^rmi, gu rel e den larva nCOrpOra SH esut mttOdermtf |rt
StruClUH S,
M a 16-a sptmn a viein inird.jterlne. adiacent fiecrji mugure dentar temporar, se dezvmt O prelungire,
lamina dentar set uncia r. :Si n ca re se vor for na mu uur ii dinilor permaneni ;fis- 3-?j.
Astfel, m ugu ri i i ncisi vi Ic: r ce* frali, lalOrSl I, caninilor, mularllor unu i doi temporari for- n:eHZr Ifecaretn
pai Le lamina dentar a din ti 1 .1 permanent corespunztori: incisivii centrali, inLislvli laleralt. canini .premolarii unu i du:.
n porii uofrr dlstal a laminai denia re cdj rosyuci?5lsara cfinilor permaneni ap^re o alt d ig ra) i - ^P' fol ia
1^1 di n csre se vor foi
mugu rl i
relorlrei moia^i permanftn::,
Areasr pai^cotaritatt de formare explfca multe din acndenitle <fe erup|ie specifice molarilor de minte. mai
ales la nivel Inferior, dup
Figura J.l, Lamina doctori piimari i diaiiniile corespunztoare dinilor en porari.
Figu ra 3. . Mugu ri i d n 1 ior tempora ri i lamina dontar secundari (dup Pfr7^fzcrTr4Luni vom Yjfta "II subcapitolul rezervat palnlpiei rupt^e a loiarii&r treL
Org&nut dentar parcurge n evoLulla sa,
patru etape de dezvoltare, descrise de Attf/ss- sei i GaUp^i bitenmiite de Schonr i Mtfs/er. l ma i recea t d e we
Ifr-':
]. Cretere* i fllferenflerea lulari aJprbliftraiMcetolaf^
b) dlfcrenl eren fi s.; la $ ton in m! ivo - ? pi (elsla (hlgdl Temu] ierna); t) organogeneza (morfodiferentierem.
i. IV.I i' urjjzanea eul urilor den i Am (ca Icinerw);
3. Erup|ia dorirm.. euf&mtjrl rdic i':i'r
4, Uzura dentifi i aii o fia orizontala a paro- doniuluL
A^esle e-l ape nu AU rtf si I i r deferiri ina re ih timpi, t se hii pra p'j n parBl.
Gorespunzatcif acestei scheme de dezvoi a i ep fi ecaro d':n l e va 11 ec e, a : f* I, pri n J I mjltoa- fele stadii
principale:
capsula;
* dopat dentar;
* mtigurt dentar, ateii ui r dl or
organul adamantin (de origine epiretiala);
papla demara Ide origine mezenchimali)\ - sac ut fa ii tu Iar (de or agi ne m e rendiimaij;
:

*
*
*

mineral ii a rea coroanei;


dcb..tui formari7 radatm i:
' foTmanee i mineralizarea ldlcinli,
apexiocarea.
in eand t i normale de evolv eh succesiu Tiea filelor prin care trece organul dentar In cur sul formarii i
dezvoltrii saie. imprima dir te lui o dinamica proprie, n care se nat eiisliige trei etape diferite, avnd ca
rezultatfilial porljlona rea dintelui pe arcada, "n rapoarte funcionale de ocluzie:

I, Etapa preeruptlva

*eprczinia ansamblul micrilor in pro lunzimealeo-ganulu dertar, de la conslitutrea digitaii epiitl'ale, ca


rez.Jmt a. proliferri' ec- tadermuljl embi-onar, famare.i mugurelul de-i- tar i terminnd cu mineializarea coroanei.

II. Etapa eruptiv prefuncicnaia

Mnrchcau dchutu; 'armrii rdcini'1 i deci. nceputul mtj!ascensionale a dirrtetu . Din poziia Ta care
seglsote, coroana de-ifarj mineralizata, pe msur ce se dezvolia rdcin.va sirioate esutul ososadiacem - n
czu' dinilor succes io roii, si in ui lan cu rlallfl dinilor temporari co-espur.zaiou- t, perfornd gingia, v ajunge
n cavitatea J)UL3- Micare ascensionala coninui cu Intervalul clin^ n c ars dintele erupt En favtaWa bucali,
pn la atingerea planulu.deor :uziei subHirea raportului eu dinteleanagonist
Este etapa erup1iei dentare adftw, care are ca raultet final coclite irea ocluziei dentate-

III, Etapa eruptiva funcional

Din momentul In care se slabi leie eoni acul cu dintels antagonist, dimele devin v funcional i se insfalcizl
progresiv jzurnden
m.ra fiziologica, CJIOC-JU s.b ii urnei? de atrtTt Efcciele aP iiei esuora ocluziei sunt conpen sale, celouin Tr
pane, do c-rup!;ifunc|ionaSa dinleltLi.
Elapele dezvokarii cic-ntaie n.io cronulo gie pan Icula n spodn ca c eca ru dl nte, n funcie afl de tip ut
donaiei. temporara sau pcrroa nema. .ocaf zaro. superior sau Inferior, ct i de lipul den tar propd.i zis. h rnnl*tul
evoluiei so mat ce a organismul ii, ansamblul caracterlsfl- LMor de dezvohaie dentari, dinlre cere m umen rul cri:
ic 11 rep i ezint era p la In c ivitatea bucala, constituie vrsta dentari a individa ui.
Astfel, vrsta dentara, mpreuna tu Indl r i dc eua I uar e a c'eie ri i i dezvo- racii somar ice lira inte,
greutalo. vrsta osoasa, a pari in ca i actersti ci lor se.* ti ale sec undau, rep rez in l .i pa rameM (mpo-tarri n
aprecierea dc-zvo'.tani sornalice gcienlea individului, in raport tu vrsia cronologica.

108

PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

Cronologia dezvoltrii dentare


0

ouna cunoatere a cronologiei piinci palelor erapE ale dezvolur i 6cotare iacii tea;3 aprec'erea evoluie' normale
sau patologice a aparatului dento maxilar in pcr'oada oe cretere. Und in considerare- eventualele va ri a [i i ti zi
olagiee. e ste astfel posi bi ia d ig nosti ca rea precoce a tulburrilor erupiei dentare i instituirea unui lrafanenl
protilacbc sau intercepta specific acestui tio de palologie, in bene ficiul pacientului.
Marea majoritate a schemelor ronclcgiei de nra re i nd i c vrsfa la care dintele eru pe Tu ca vitatea bucala 1.
Considerrr insa Jt lir pentrti un diagnostic complel i penUu orientarea atitudini ieraoeutioe r descrierea
c'ondofie'1 pin opalelor momerte ale evoluiei dentare, pentru de r ti tir tem pora^a perm an anta, aa c um s u
11 ele elaborate de Logan i Kronfela (1933) i mai tdrz'u de 5c,h0uriMas5/er(19c4) :;

Dentiia temporar

Dinjii temporai Ti ncep formarea Tn sapiamna a 7-a a vieii Intrauterine, n primul an de via; 3 mugurii au
deja coroanele minei a li zate, erupia pa arcada se dasfa$oa T4iutii! 6i 30 Luni, ordinea erupiei fiind: ircisivi
centrali, incisivi lalerali, molari primi, cari ni. molari se tunzi
Ta bel 3.1. Cronologia formarii i emoiei dinilor temporari
Coroana
nceputul
Iniiere
Stadiul tor mii ii coroanei La
complet
Erupie
catciticaril
(sdptSmra
natere
(luni)
termal
(sptmn
intrauterini)
0&-42 de sptmni)
(Luni]
intrauterina)
Indsln
temrai.
Incisiv
Lateral
Canin

13-16

14-16

7,5

s ia

Primul
molar

14,5-17

Al doiloa
molar

10

lfi-23

5/6 msiitsr 3/5 irundibulS


2/3 maxilar 3/i mandibula

1/3

Oi Spizil unii
Supnaaa ocluzald completa
]: 2-1 .''3 din nlimea
coronara
Cuspizil unii
3/4 din nlimea coronari

Ca regula generala, din-i imfciiori crup Tna'nle: omologilor superiori.

1-3

6-9

23

7-10

16 70

12-16

10-32

23-30

Dentiia permanent
In dentitia definitiv. molarul de ase ani este prinul care i ncepe foi Ta r ea , la 1.5-4 Uni de vial
intrauterin. Tel n pefiljda n- trautemn -apar ' mugu'li rici5ivilor cerii v laterali, cnnmilcr. P-emclarii .mu ii
nceo formarea la natere. ^reTiolarij co-, mutrii doi i tra'au debutul formarii dup nalere.
Erupia pe arcada se aesfeoar ntre 6-7 a ni i 12-13 an , cu exc ep; ia mo larul ui de m ni e, ca^e erupe mire
17 i 25 ani. Primii dini care trup sunt molarii ce ase ani i. uneor, incisivii centrali superiori. 0 Td'mea de explic n
cavitatea bucala este diferii la maxilar ra^a oe men- dfbuli;
Mudlaf
* rr.olari primi
* incisiv* centrali
* ircisivi laterali
premular- imir
premplar:doi
* canini
molari doi Mandibul:
molarr primi
incisivi central.
* inc15ivi lalerah
canini
prcnotari unu
p'pmolar Cp.
molari doi
Tabel 3., (.ronologis ^O'rr^rii i erupi diniilor permaneni

Im^re

ncep ului

Comang complet
tartij

Irupie
(ani)

5-5,25 luni i.u,


5-5.25 luni i.u.
5,-6 luni l.tL
natere

3-4 luni
3-4 tuni
4-5 luni
1,75-2 ani

4-5
4-5
6-7
50

0-7
7-3
9-11
10-12

7.5-B Ioni
luni i.u.
B.5-9 luni
3,5-4 ani

2.25-2.5 ani
natere
2.5-3 ani
3-10 ani

6-7
2,5-3
7-S
12-16

11-12
6-7
n-13
17-25

5-5,25 luni i.u.


5-5,25 luni i.u.
5.5-6 luni i,u
nai ere
7.25-3 luni
3.5-4 luni i,u.
3r5-9 luni
3,5-4 ani

3 4 luni
11 luni
4-5 luni
1.25 1.75 ani
2-7.5 nn|
natere
2.5''1 ani
7-3 ani

4-5
4-5
6-7
56
6-7
2,5-3
7-S
12*16

7'3
3-9
11-12
10-13
10-12
6-7
12-13
17-25

Mandibula
IncfsW. ce* trai
Incisiv lateral
Lan Ir
Primul pre.molar
Al doilea
premotar
Primul molar
Al doilea motsr
Al tnailea molar
Maxilar
Incisiv centra!
Incisiv lateral
Canin
primul pre molar
Al doilea piemoUr
Primu: molar
AL doilea molar
Al irelt? molar

Aces'e sthen e al e cronologiei a em a re i gsesc L.til taleri n soecia n diagnosticarea pa- lolog oi de
dezvoltare i erup|ie, dar trebu e rinut cont de laptul cS ex'stS o toarte mare variabili- late in copulaia normal, in
Uncie de d.verji factori* (Tab, 3.2).

Tulburrile erupiei dentare

n procesul fiziologic nl formrii si dezvoltrii dinilor,. erupi dentar. in cavi ta! ez bucal c-sr e etzp a cu ce I
rr & mare rsu net d in i c pentru copil sau zdolescent i chior pentru prini. Aceasa, d n ca.za s :mptoma!ologiei
se ca re o pot dedarja dinii n erupi^ dalorft rolului lor estetic i funcionai. dar i pentru ci 5 un t con 5 io erai i
markeriai creteri' somatice a copil utuL

11C PATOLOGIA ERUPIEI OEhTARE

*
*
*

n cursul erupiei dentare * mai ales a dinilor temporari* pot apare o serie de mam- f esl ri cl in ice: cc n gest
ie locale, h>pe rsa .ivai e re fleica* sensibilitate locala nrits. senzaie de prurii gh giv , stare dc- agita fie.
Presiunile exercitate CJ dc-gete'.e sau cu alte ob'ecte* prin de- congestionare, amelioreaz simptomatologia Toate
aceste senne cl nice sunt considerate fiziologice.
ftbatenle de la normal constituie cap to.u 1 va st al patologiei erupiei dentare, Iz care ne von rferi n
continuare.
Din punct de vedere zl manifestrilor clinice, patO:Og ;z erupiei dentare se clasifici Ir-: Tulburri cronologice
de erupie:
erupia precoce;
erreplia tardivi*
Tulburri topografice de erupie;
*ectopia
reterotopiz transpoziia
Tulburri de dinamic a erupiei;
mcluzia
reincluzia
Tulburri asociate erupiei dentare i/sau in cluzici dentare
septice
mecanice
froFice
nervoase *1 umorale
O parie din aceste stri patologice ale erupiei dent a r e s r propri att di nilo- tem porari, ct : dinilor
permaneni. Unele lot ui orevaleaz In cadrul un ui lip de cenliie sau al celuilalt, i pe acestea le vom meniona ca
atare.

Tulburri ale erupiei dinilor temporari

Experiena cnic l datele d n iiterau'a de specialitate iid'c cele mai frecvente siluai patologice care sun/Fn
Wicuisul erupiei dinilor temporari.

Tulburri cronologice de erupie


Suit reprezentate de erupia precoce erupia tardiv. Apaat: In bentiia temporara, ct i n de miri a
definitiva, sub aciunea unor lector eiiapatogenici locali sau generali.
Dusa c urni menionam, exista va r' zb ilii a te mare a vrstei de erupie dentara, fr a se considera erupre
precoce sa., tardiva. Decalajele de 6 luni su"t acceptate la dinii temporari**
Aceste variaii normale sunt deerm'nate de diTeri i fa ctcri din tre ca re :ule m cita:
* greutatea la natere;
seruri;
vrstamamei i numrul de nateri;
* momentul naterii - respectiv naterile premature, naterez prin cezarian.
Variaiile patologice n cronologia erupiei dmTor'emp orari sunt condiionate, n prim ui rend* de factori
generali;
'rahitism; sifilis congenital; rubeata prenatal =? produc ntrzieri ma ri n e-uotia centzr;
* anomalii cramozomiale [n soeciai sindromul Downj =r secven neobinuit de enp-e n- tzier' n erupie;
lebrele eruptive => erupia acce;era! a grupelor dentare n curs de erupie.
Exi5tS i factori locali care infl-jeneaz cronologia , cum este czui e rupiei precoce a di n'lor temporari n
zera incisiv; efimii notai) sati fieoflatoli, topii tu se poale nate cu un numr de dini de Izpte deja erupt 7 {dini
mer- taii). Cnd emoia zremc'n prirna lunS de via, dinri se numesc neonotatL n maiori late a cazurilor, erupia
precoce a unui incisiv temporar din se'ia normal se datoreaz poz -ei superficiale a mugure:ui dertm, Imediat
sub mucoasa gingiva.. Rdcinile acestor dini sunt incomplet formate, au o mobilitate reiariv mere i exii
posbil talez pi arderii lor precoce.
Dinii natali n zor a posterroarS imp.m o investigare complex a nou-nscutului* ei fiind

asociai unor sindroame iorgenital sau altor afeciuni generale".


Aitud'nca terapeutica late do dinii rara li i neonatali vizeaz fie meninerea Lor pe arcada, fio extracia,
aceasta avn-^ urmtoarele in dicafil:
* nu se poate realiza adecvat alimentaia tatu rara datorita traumatizarii sinului;
apar Leii un i irau m a ti ce ia n ivelul lec-i ventrale atlmbih
* mobilitate accemuat a dinielui natal sau nco- na lai. existnd riscul nghiirii sau al aspiraie \i.
Extracia necesii atenie* pentru ndeprtarea nu numai a coroanei mineralizate* dinteie fiind in etapa de
dezvoltare cores punzaioaie vrstei, dar i a esutului pulpar. Dac acesta rmane imraosos. contmua proco stil
de depunere a dentinei i se tomeaz rd Sein a* careva trebui extrasa, deci o alta intervenie.
baca dintele natal sau neonatal nu are mobiliiato sau este redusa, poate fi meninut pe arcada; dezvoltarea
rdcinii continua.

Tulburri topografice de erupie


Ectopia, transpoziia i helerotopia nu
s u nt spc-ci fice di nilor te mpora ri. Ec lopia dinilor temporari aoare uneori n despicai uri r interesnd dinii
situai pe linia despicai urli (Fig.
m
Figura V3*
Des pictur labio-maxilo-paLa- lina tdloteral. mal poziii ale dinilor temporari i permaneni la nivelul ionel
frontale superioare (incluzi i, ecopii, rotaii, dinii supra- numerati). (cazuistica Dr. M. Popescu)

Tulburri de dinamic a erupiei


lncluzia dentar nu esle o caracteristici a dent ei temporare, dar poate fi 'ntmiti m des pi caturi, interes ne
dmtiisi Luai pe-irin de- hisceneir cel mai frecvent incisivii laterali si canini temporar 1.
Reinriuzia dentar este spetir deni^e- ten po'a re 4 r epreienc n: rentoarce rea iota lsau parial Tn procesul
aiveclar ^ inui -inte eruot comp'.el sa u in c J r5 de eriip] e. I r LE "esea iS cel n a i frecvent molarul dai lemDorar
inFericr, dar poate sfecla si cei: a Ii mol a ri tem porgri; m olam i doi temporar superior, molarii unulempOrgri,
Foarte rar, reindu:ia dertgr poate apare si n denntia permanent Ja fidelul molatlfcfiinu i doi .
Ca manifestri clinice, in reffitluziv totvf se ccnstat absen]a dintelui OH pe a^cnoS, Fr s poat fi uree i iat
de ci re sdCn sau printe efracia n antecedente. Sphll cores- pur-zlor eSle lie psti. Fie redus prin nclinjrea dintilorvec'ni, i jr la nivel gingival Se observ
u.n orif ciu prin care se palpeaz COijLufUl feter OL UJale a molarului temeora', -numenul radiologie confirm
prezena dintelui " rdntluie,
i-i retricluzio pQrtfQiS, molarul dpi tnm- pcr.j r et VLZ| .;:iir SP ne mau i orahivelars mal mull sau mai puin
accentuata a [............................................ do m iu
lie, molarul fimd in infradentie(Fig, 3,-4, 3 fj).
Foarte 'mpouant, n vederea alegerii soluiei terapeutice, este evaluarea radiologiei a dintelui permanent
succesional corespunztor. Cu cet ternei uzia eslF mg : profund, cu a;t db- cid ce a bloca erupea premy|aruloi
eSFn mere. Suni situaii n care mugure nprernolari;- lui doi este chiar mc ins spre c orii ca la baral mandibular.
E^lraCiia molarilor temoorgr: n rtmttufle
este mdir.ali ori dect^or:, clinic ^ -admldgic, se stbiJelecS su determinai blocaje de erupie sa'i
mod:ficnridHpozi|ieaied nilor pe'mp.nentl- Exist cteva padiroliiriti a H dirtilyr n reio- thizie decarn prjjjtttcbnal
trebufe s (In CMrtn alegerea tehnicii de e*1mrtier * Frecvent se nstalein anehdoja OSleO-de^tar; 'procesul de
rizall^ fi/ o lovit se oprete, uneori, n evoluie; rdcinile molarilor temporari sunt lungi si Ioane subiri, mai
ales Hi Irainoa : pica^J, c eea ce c rele rlscu I Frac LUT3 ri i radatinJITn cursul extraciei, iar fragmentul restanl
este d^Fitil de ndeprlat-,
poate fi iezat mugure-e dintelui permanent co tispuj^fttofi
* accesul la molarul in reFntltMie poate fi limitat de Tr-dinama dir Iar vecini, datorit absentei punctelor de
contact, Ficnd necesar inter venii a prin alveolotomie.
Adaptarea jhnlli de extracie la condiiile sper fice reincluzlei dcirar- elin ml rin .1 nur picidcri nari de
substana osoas akeolar, ct .1 r perlei ita e'rtl ir ia d i ti tel ui .ucces iun a I.
Roi c cluzia molarilu - le mporari poate .1 pa -e i Ir cazul amnezici muguri.o- prcnolanlor doi corespunztori.
i aceasE situai? Irnpyne extracia molarului lempmar respectV deomece, prin rentoarcerea Fn procesul
alveolar dinlele produce o resorb r- osoasa care, cu ct extracia este an nara, cu atl avanseaz, periclitnd
mn- Fologia alveolari. Decizia uderioaide aplicarea unuiIrnplam este. asrfel.multftigretirisra.
in cazul efecturii extraciei dintelui in reincluzic, este foarte Importanta .ttei'nerea spatului pe arcada, fie

pn ia er..p]ia ore mo Larulu , fic-r daca premolaiul este absent or in agenezie, pn la adeptarea sol .. i ei
terapeutice, rretanent ortoaonlic de 'nchidere a oreei SOL ecou slrucie irr p lan to-proi etica.

Tulburri asociate erupiei dinilor temporari

0
1

Acestei sun* In primul rnd procesele nfecioase.


Afectarea sacului pecicoronar se produce doob'ce pe ozon 3 permanent trauma lizat i, asocial cu o
exacerbare a florei niicmbiene, de tc-rm'na Ti majoritatea cezurilor perlcoronarira congestV sau supurat.
Pericorona rita con gestivlr Tn d mp' ul di n toiul care erupte apare o congestie a gingiei dureri moderate,
pTurit g ogival, hipersol vai-z i o sta re moc erata d e agi ta ic ps i h pmoori e.
Pericpraaarrta supurat: in dreptul d n li lui in erupie, mucoasa ghgivall este laTrceputlL Tiefiata, rp'e,
congestia, infiltrat i durei oas. Aceasta poate evolua iind spre formarea unei colecti' supurai VE.
Apareagitaie psihomotoric n ens3, febra i refuzul a limer-tafei- factori care cuc in anal la alterarea strii
generale.
GmgivDstomatitar Procesul infecias generat de pericororarira se poate iiiso' de tulburri trofice, ct
'nstalarea anei gingivostomatite locali zare sau extinse spre mucoasa jugala. linioa sau plaeeu. Cop iultrezimta o
stare septica, nsorita de polirjdenopjtie,. hipersa tape ! haLerta fetida. :>pra i starea generala alterata
completeaz 1.1- bloui clinic.
FotleuNla cxpulsiirJ (Cap de Pont): Afc-c urs rar i se caracterizeaz oiin prezena fenomenelor inflamatorii
gin ei va ie asociate cu .Icerafii arene prin care se exteriorizeaz di n re m po rari i neom p ier rozm ai, mob li,
cu coma'ie malfbrmare i lemineralizate. diii race se ex puizeazaspoman, realiznu lab.oul ninc al fb licul teE Cap
de Pom.
Erupia dinilor temporari poate produce pe lng aceste complicaii infermasi- orale $1
serie de accidente tegionaie sau generale. n en pi ia sa, di ntel e poate a eternii op o sei i e oe fe nomc.-ie leFlexe
vasomotoil, sec retorii, s ni pi a co oarasim pati ce l rrgemi oale c a re dele rm in a acc dente regionale.
* h I persec roi e sal iva 1 a i uaza l;
fospfobie:
cpngesrie faciala^
vipere ni io conjunci vat:
* corezl:
* herpes, etc.
Accidentele generate se datoresc tn prin cipa: complicaiilor nfecioase i oor determina:
lu:burri nervoase (agitaie, convulsii];
+ tulburri digestive larorexic, diaree, v-scjri),
* tulburri respirate" ii;
sta ii de tsubjteprliEac-;

Tratament

n cazul accidentelor i comp i,c aii lor eru pffi ei r fi Io r tem porc ri se va In stil u ; de 1 a caz la ca z u n trata
meti t me dica Jr loca I i gg a c-ral, sau un tratament chirurgical.
TratamerLui medical Jocal i geieral, consta in:
* igiena bucala riguroas cu soLl' sLao anti seplice i coluSorii ce conin in general vitamina A, hidrocorizon,
amibic-ti ce;
vf taminGtera pi e [C, A, D):
sedaiveitraficnMiiante minore:
* antialgici i antiinfla maturii.
Tratamentul chirurgical c-ste indicaii1 faza 5 J puf ati'/a a per'corana ritei susurate. DJ p n nes tezie lpca:3,
sau arestez:e general, se practic c inciz ie ia locu i de bonr bare a 1 u n Exaci ti gingiva :C, realizndu-sc-astfc
orenajul ca-.c-cio . Dup3 ova cua^ea secreiei purulente, lenomenele supurative cedeaz ra oid. Se pod adm in ist
ra a i ti uiotice post ppe-raor, n funcie ac- gravitatea rcnemcic-lor in flamatorii i de starea general a copiluluF.

Tulburri ate erupiei dinilor permanent!


Tulburri cronologice de eru pie

D up li tu 11 p rec \i a m a nte rior? exista 3 va riacikalc mare a Lru;-ijluciei (rupt e dinilor permaneni in
populai normal, Tind ms: relevant aprecierea vrstei denraren raport cu vrsta cmnpioi(.a. la nivelul ncreii
denllli. dect localizat pentru un dinte. Variaiile de tar se ncadrez n i mite normale' 1FKIDT 1 care |nFuen|eazateasB variabi- II late tun:

*S.QAUI (apariia mal devreme cu 3-5 luni a di n'lor permaneni la fete}:


clima;
- mcdj uiuibrtn (rural. factori i SOlO-econom ic i;
cifflreneln rafale;
*oreditalea.
Varia ile pal Cegi ce n cronologia aruc-itl :in-ilor pernaneiii sunt pioduse d4* lac tort je neral' i factori
locali.
n erupia precoce adinitoi permaneni
sunt, aslFd, Incriminai:
Fadori locati:
poiiio superficial a mugurelu; ceniar:
extracia precoce a dintelui temporar accele^ reati uneori erupa dintelui permanent suc- cesionat:
procese kr'amatorii periapkale ale d'iifilor temperri, cu u za liza accf-nluaid:
jcce de spaiu pe iarcadi: in prognala mnn dlbulara a deva rar J poate ii ca rac re rl silea emoia precoce
generalizata, maales mandi bula:!';
Factori generali:
* endocfindpatlfc I- peri Im Idi ni, hioe^ona- disFri, hlperpitulrarism:
* t>pli Febrile.
n eiupia lardiv a dinilor permaienti
sunt incriminai:
Factori locali:
' persistena duipiu- temporari pe arcada peste vrsta normali de exFoi le re:
* obstacole n ca:ea erupiei dentare (dini su pranum^rari. fihrorr-utud^S den^a, osteoscle- wa posti rsti mat c,
formaiuni tumora;?);
lipsa spaiului peirced;
modificri ca poziie ale mugure lui dntar;
angioamele viSCmn-craniuUn;
* amelo^neja Imperfect^ forma Wjponlazicl*;
fibmmatoca glnlvaH credjjH6;
* hljpefplaill ; nslvale n tratsmenlele medicamentoase' CP;
* jntkoffvulsivante
- ciclwpnlna A [administraia n inter- vei: fie dup transpHj&tflj demoni bloca ni e ale canalelor deda tolledpin, veirfpmnii. btHEiaie la copii pentru a controla hipertensiunea Indusa de ciclosporint administrai# dup
transplanturi^
Factori generali:
ei-Llociinopjrii: hipoiiioidism, h i pupa rai Irui- diin;
carene al meu rare si virarumice;
tulbur.vi metabolice: rahitism;
*boM dislrotiante osoase: disestoza tleidocr^ nlanO;
* tulbureii psihice loligofrenial;
Figura 3.6, Erpi e im ir2 iai J o rl 111 i Ior p c-rma r en i: ?, s poc t drn ic si rad olojj (cazuistica Prof. Dt. A. Socut'.
* iradieri alo mamei n Timpul sarcini (Flg. 3.6),

Tulburri topografice de erupie


Reprezim grupa anomaliilor dentare dc erupie n c5re ie modific pofi|ia topograficii a dintelui pe arcadl
Aceste abateri de la normal se refer ia: ectopia den-ar. transpoziia i he- [e'otopia dentar.
Ecfopfa dentar rep'ezinl J anomalia ca- rarterifcfpr n e rupU& unu: dinte la distana ;de Incul su normal de
tropi ie, den pane sau de aifaa liniei a<tadei dentare(ectopievesl buiar sau ectop'ie orala).
Transpoziia (Iertar reprezint eruplia c u i nverwrea lotului dfi pe arcad a doi dl ni vecini- Co eli&l
ffMVenfeWnt IranSWziliileCfiniri- inc i Siv laler I i ca ni n- pre mola r U ne.,
Hetrot&pia oile anomalia ce sediu a unui dIr,te c# &e afl Inclus Sdu empe la d'S 1 anA da arcada alveolar;
de exemplu, molarul de minte Inferior inclus heierotopicn ramul asn- mard tuter sau chjurn condii,
Pentru ectupie i rcpripiiziie. n maiori- lattf-d. iazurilor se aplic:i c terapieortodor>t| de redresare a poziiei
dinte iui, cu 0 jBffltEBlfl te- ra pi e ch H J i gi cal a soc iar de 11puL: exlratl Uf -i - !aie. alveolotomle eu.
in razul holeropfei e practic exlraria dintelui Interesai

Tulburri de dinamic a erupiei, Enduzia dentar


incluzi a dentara eprezinr tereniia n tr.iosoasJ sa S'j hm i; coa s a unu i d i n l a co m pl u \ crezvoltal,
peste perioada sa nomal do eiup 9. tara a avea posibili tai ea sau Tendina de a erupe'.
In li temur dc spedatUate exista definiii diversei
Brabanl i xldcdtf diHnescinclLzia prir fenomenul ic#mpiedica dinii s3 rc-ac de os sau esutei moale, pentru
a ijungela exterior.
drefter definete dintele inclus ca Hi na aceia car# este necrupl comp'.ei i este poziionat n spatele altui
Oimer os sau esut moie astlef nct erupia sa n continuare este imposibila.
DedawnecDns'dcrs mclui acei dinii a cror cavi rate peri coronar nu prezint n ci o comunicare c-i mediul
bucal, au pa perioada cronologica narmal2 a erupiei.
Atu nci c nd d n rele a str3btut a su I o ar sa oprii n evuiutia sa sub fibromucoas, aven oe-afacecjo irtdirtie
submtcoos. iricluzia partioSo d ef te ele S ii ua ia n c ar^i di m r le a oer forat mucoasa cu o mic parte din
cumanii ; s-& oprit n aceast sr^rp,

Etiokogle

*
*
*
*
*
*

O ser ie ndeas de autori susin c n eiio- oatogema induiiel dentere sunt Incriminai factori locali i faeton
de ordin genecjl,
Dup Berger, fac lor' locali ai fi:
nersularitatea por iei i presijnii dintelui adiacent;
densitatea osuluTtKO^uritor;
nflsmaM rryn i a de Uirg di.jrril^ t ::r^ : ; .i
zezoltal cTierea densitii mucoasei acopeTiluar;
i psa spaluiE pe arcaH datdra ned e/vol l r :i mandibulei sau maxilarului;
persistena :fe lung.3 durai a a r! n|i|qr l^nipo- rari;
neutri; Ha lom: a prvceielvr i decimase Ivea le.
Jiitp fjctvr.: general Serger sub:inia;
a} CQU& pre - S i PC S (na rah rahitismul:
anemiile:
Sifilisul rnngenhal;
lubfrtuldZl
B5ftifinie#ndocilirE;
nielfluirfia. b) eecrje rare:
dispsiv/rj :.lc-icocrariipi',t,
o/ice-falra,
- despictezile IGDIO maxi IO potetn#.
Dup Archei, explicaia cea mai logica r iac luai J dentar este reducerea treptat a pro^ cesuliji evu It-' J1 al
arcadelor don taro ci lips.t spaiului de pe ar^d pentru anumii oi n. Ir meninerea acestei reori r aurarul nolear
absena congenitali a moLarului dem'nlenrian d bular sau maxilar sau prezena lor pc arcaoi sub o form de cele
mai nulre ori nanica. rud- menlar, la locui de erupie.
Braban i Mcyer ca ns ia er df epi cauze genemler nicluzie:
ba Iile endocrine;
bolile distra Har te;
1
avitaminozele.
Fs cton i eliapaogen ic difern Funcie de d :nte=.e 'nteresat de iocluzie. De exemplu, exista deosebiri n etic
PE legeni a incluzie' malamiu' de mineimer:or !aade induzianinuiui superior.

116 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

Pentru a avea ns2 o insgine de ansam- bl.i a etiopatcgemei n inc.uzia demara, se impune adesc:ie re 5'metic
generali a factori .ar posibil m^jiqiiigri, urmnd s particularizri pii-ntr L r ecare entitate patologici n pane, Cauze
leca le:
?. Tul bat file care intereseaz dintele n timou) perioadei de dezvoltare n grosimea ostilul:
* plicaturarea sau alungea I an ei dentare care s tuezz d'-nlele n profunzime {^notorrr);
* podia ectopic a germenului dentar;
mod-fiearea axului -de oezvoltsre a dhtelu-:
* nai for maii corona reH radtculare sai curoru- radiculare (dini hiz dulti, rtfifcJiu i'dairbale etc.);
* traumatisme sau infecii ale gemenului dentar Ifracturi ale oaseoz maxilare. d :fuzarea .nteciEi de la dinii
temporari}.
2. Obstacofein calea erupiei clmteSui:
* nersistema pe arcada, peste limita normala cronologica, a dintelui temporar
* malpoz'ii ale dinilor vecin';
oersistena unor dini supranumeai, erupl sau n incluzie,. pelocu de erupie a dintelui permanent;
* prezenta unor formaiuni tumorale n calea eruot ;ei dintelui (osteoame, odontoame etc);
* fibromucoas oens? i renhem, hiperplazii gingivale.
3i Reducerea Spaiului de pe arcad, prin diverse mecanisme:
* incongruenaCenlo-alveolar primar (rr.acro- donii);
incongruena derto-alveolar secundai (pr n ereditate ncruciat};
* migra r dentare secundare extraciilor precoce ale dinilor terr.p orari;
* deficite de cretere scneletal n anomaliile den ta maxi la re isir.dromu, compresiei de maxilar, renogna-i
maxilare, micrugnai' mandibula re etc);
* tendina tifogenetk de aducere dimensiona .? a srru ct J ri i osoase schelet* le,
k. Osteasderoza procesului alveolarh avnd dreot cauza.:
(reumatisme;
* procese inflamatorii, n special la nivelul dintelui temporar corespunztor;
oste t deformam!
Factori generali:
* disftmctiiendocrine:hiwtiroldsm, namsn h- pofizari
avitaminoze (r special avitaminoza Dl;
1
tulburir- metabolice (r2bilismh ar-emii'i;
factor ?red tari;
cauze toxice (siazeieX)i
' a n o m a l i e romazomii al E (S indnom 11; Dawn . s i n dromul Torner);
disostoza cieidcaanizn;
' procese ce osteosclemz secuidare hipocal- cernii i hperftionttei oaselor maxlare.

Frecvena intluziei dentare

Incluzia demar esE ntlnit cu cea mai mzre frecvena la d nii permaneni i rar-.a dinii temporari. CEI ma:
frecvent rmn n induzie molarii de mirte inferiori, caninii superor, malarii de m ni E supErior^pren-oiarii doi
superiori i in fer .cri, Incluzia poate nterEsa i: incisivii centra i superiori, dinii suprartu nerari \ cu totul
excepional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel de 1 ? ani sau ali dini.

Forme anatomo-patologee ale


IncUiziei dentare

fluto- i clasic Incluzia n funcie de criterii diflwitfc


Dekaume clasific incluzia dup dini' interesai;
incluzia dirtilor temporar ;
incluzia dinilor permaneni;
incluzia dinilor Supranumerari.
Poranl clasific induziile n funcie de tehnica chirurgical ce urmeaz a Fi efectualr (fig. 3.7):
Figum 3,7. Reprezentarea schematic ildsific-ii PQrQfll.

LK: S t fosrle m utte C lai fic 3 rl fii c i r-cJuji-E i molaruiu. rit minte, avane h vedere d'venitatea s ii L [i i Ior cti ni ce i rg d m
iogi ce c e re se pot r-tln i la ac est nivel, faesteavor fi eupuse n S-J bc a p toiu. rezervat molarului de minte.

Muli Lud m ea defo-me d nice a le inc luzi ei dentare permite clarificarea dup urmtoarele trei criterii;
Dopa criteriul morfologic* se descriu* dini indui cu a no ma li i de fo rm i al t coroane i Si rpdScimi;
* din fi irc u CUaT5u!fliecorci: o-r radic Jlar;
inc luzii ale dinilor oermanenji. temporari SBU supranumerari;
* anchi uze denlace tie dinii;pr nee rupi.
Uzjpo Criteriu! topografic, fncluiiite pot fi;
* inc luzii dentare intraosetese;
* inc luzii dentare stbmucca se;
incluzi! dentare simetrice Sau asimetrice.
Oup criteriul etiologic, se desen.!;
* i nc Iu zi e d e ntd r j d e ca uz lot at J;
* inc luzi t d enta rj u e ca uz genera l.

Semnele clinice i diagnosticul induziei denta re

l funcie de li pui ri nl e lui inclus dimoLo- mn|til-ogie induzip dritr. este Sau nu speci fic. Dt cele mai multe ori,
semnele (Imite ale Lnd J zi ei eleni H re trOC neObServa te pe fttm iTId Ivii ui TOSpprliv i famiIia aCSStUia, uriSili Chiar si
pentru medic. Fie se e*ter>oriH3i3 prin fenomenele patologice secundare pe (are le declanez, fle Incitata te
descoperita aed defilai, cu ocazia unui examen radiolog t al rr (duir-llor vedne.

Simptomatologie

U eiamenpt cflnlc al arcadelor dento-al- vwlare sun[ observate o serie de jlburiri te ar putea sugera prwena unei [nduzfl
dentare;
lipsa de pe arcada a dintelui definit vdup un tirrp mu pane scurs de Pi perioada sa normal deerirplle;

prezenta pe arcad a dintelui temporar (nsoit de jlp dintelui doFirirlv);


existenta sinul soafu pe arcada;
* pitzeAa nemelor l diasromelor:
* dsptawr], rotei/l i miy.id i ale dln lor veciinl (ic iiLiuJlJc.dUlnu u superior, incisivii iote:lI ; upe nfar i jju nt Ip
dlst o-inc lina i e);.
* procese irflamalorli ale mucoasei (perkororn- nte si gingivu-stomalite);
P'czen;a unorfistak c-onict, fr rsp..ns terapeutic;
la nspet ie }\ o&lpaze se poate constate vesfi- bular sau u^i, o deformare ri? tonsi iteR$ du r c a re a r p jtea ft
sed: ui din tel ui i nt Iu s (d e- forma; ii osoase).
Semnelor c inie? menionate li ie poate aduga Simptomatologia dat de fenomenele patologice secundare
declanate ur.euri de dm;i. inclui. Incluzia dfl'-tar poete determira tri- dente i c omp ica li i cu na nifesl 3 ri r I in
ice e*1 rem de vanafe. unele toarte asemntoare cu cele pmduse de LutburJnle de erustie dentar.
Examene compleimeriiare 1h incluzi a demara
Pentru stabilite? d iagri os ticului ie inc Iu - ziedenta', examenul radiolog c este iodispe"- ahii, acesta
aducnd elemente deusecnl de utile, [te altfel, oup cum precizam, ntluzto este, m multe cazuri, descoperi3
ntmpltor, cei mal frecvent tu ocazia efecturii Lmei radiografii de ansamblu a aparatului dento-mazdlar,
uMopantomysrma.
Pr mei palei e da I e p rm ntj I nc Iu z: a d ema r s un L fu 111 zale de i r.vest .ga ; a ca d ul ogi t Sexisten;a dhleUi incluS;
poziia dintelui IncluS;
Orlancimea induziei l dnei r e axului cSintelU' inclus;
morfolog-a coronar i radicutar;
rapnrlurile CU dinii vecini;
raporturile cu structedie anatomice nvecinate jdnusul rnaillaf, fosele nazale,catului mandibula etc [n funcie do
topografia Inchirleft
* eventuale cauze afe Inclulrt: dini supran.i- merari, perisenla dinilor tempurarl {anrhil<ua souabseno rizotlKi), formalunE tumorile (odontoamte, KbimnUno^nie);
eventuale compKcal al? Inciu+ld lenUe: di suiri fnlrtiljre, focaie dr osreira, l?;area dJnUOfvtdUl ptc;
Starea dtnllor.wtlrl,
Cunoflierea actihft iiUte te Indispen- Sbil fuznlru elaborarea dfagnostlcului i, In fur cie de ti pul pa lolo.z
oi. a Agerea cord.; Ite i te-

na

PATOLOGIA

E RU PTIEI

DENTARE

rjj pcj utir: o-; extraolla dniirl -iehnicn de ca.' tvcje] ap


trata meniul
nterdlcilinar
LHirurgi'-Hl urrodemlic de aducere pe arcad a
dintelui inclus.
Inditerynl de tipul dintelui tema in in - dude, este de pteFezar ca aprecierea radiologiei
r
,e F&tuid n ^ nsambluL a pa rai ului de&lc- ritar $i nu ii0l, nu numai oerircu uil cli-ae- nojik corect, dar sl
pwlni si ah iii ren lipului ie inieryenie lerapeuiicAD'm jcossl perspectivi, orfcopantorno- 5rama este indispensabila ta exanei cofopte- nenlar. in ioa;e tipurile
de Includ, datorita
I ::!! ::l;-3f-":H i ii-firinaiiim m ed i: a le ::i- i are e
uv -l. Aslfel, pe QFlopfllOTionmasu'it vijl^lle f-ij. 3,5, 3iJ :
dintele indus, i'idiferem de LocAlljarea aces-

tula;

papflrturll dintelui i nc.l u-s tu din hi vecini i stnieurile anatomIce -ie vet n#ta^
* arcadele fflenflMNenar*
riiuii prezeni peatcadS:
-dinii n erupie?
-dinii situai iniraosos, n periwda de
fgrffljr^;
* alte a num a iii d ent are a suc ale;
-starea dinilor vecini;
eventuale obslacoie n calea eruptei
dirpiul Inclus;
* structurile anatomfee scfieelale afetene arcadelor deno-alvenlare :,im plicit, dintelui Inclus, n funcie de tocalliarda
acestuia: -mandibula: corpul mandibulei tu canalul man)lbutar t ramul mandibule i zona anltu aiei
tHHpaf&ffluidlbulare;
maxilarul;
- fosele i iacale, septul nazal J sinusurile majdtarf
' stiuctud anatomie 13 distanta. util afl obsei
v&{u in Indu ll- ur-iH:e- h eterotopl se11:
-orbitele;
cokoaoa vertebrala unrietia;
-flsulhioid;
aporij-elf* piengoiile:
apoflzek stlltiie:
apoFlzele ascendente ale evului tnasl ar;
A poFi: ele zi gnrrai 1 w ale osul i-i maxi lar-r
conduct..! aiid= tiv extern.
OMopantowijraffla. ih-i releva o muUludi'ip JP diUe p'ivind starea aparalului defltfr maxilar, n u
ini otd eaura -nd i re a lor venra in
ceea te pricete topografia dintelui inclus, iel&[i H cu 51 ructurpl- de veriniiate, deniaie sau Hnasyniif.mmn poale
predTa poii-id vest Outart ian otelj in rapon tu acestestructuri.
Se I mp une ut)11& i Bji i a J IlOT ti puri de investigaii fidteloglte, Tu funcie de natura Incii* jitl dentare.
Uz men uL r* diolOgi u finri ecluzai i \c??$
a i magi ne in pla n i ransver id | a ar cadel .bile n- d- spensa bit In I nclorii le la nive iu LnnO front i\H superioara
canini, FncIsMePtrali, dini supranumi orari, pentru a preefta poljia veslItuLsrj sau orala a dintelui Inclus, ceea ce
pe n u opri lomogr.vn nu eso vizitiii. V stabilete dSlFV, calea de abond chirurgical a din re-ui Inclus i
$ajisl'fccfaredresareortonontica. 5* poarei.li- Iris i pentru inc IOT iile in zona prrtiotarft sau chin moate, tehnica
Fiind adaptai pev.tu legiunea posterioare a arcanelor if :g. j.ty).
incidena Bolot a fest conceputa peni. evaluarea raportului ntre molarul de minte su per-ur i sinusul maxilar,
filmul este aezai n plaiul OCUJUI i susinui prin mueare de ctre pacient. Fascicolul se va oricnli centrat po
muiar, tac nd un unghi de 6U4 c u Fi Imu L Aceasta i nd oe :ia in troduce un gra d de di si ors: u < e (Fig. 3.11),

120 PATOLOGIA
DENTARE:
I

ERUPIEI

incidena Donovan pfe ndicaiain ocluzia mnliruh.i LIS minte Inferior, pentru evalua Tpa ^poamelor Tn sen s
transversa I a le ace#u ia, In spocE^cu cortlcal a llngyal^ care pote fl frac IuratSn fn-e-rven a de odcntedomiea
molarului rgi inferioi, Pentru a obine o rad ograflfl OCLUZBl.i de ca litate, fii m ul-fad iologic, tare a i e I dimensiuni rdaHv
fnzn . iretuie In-trodu^ foarte pnofbnd. Tehnica Danzwan t-lim nd acest ir-con venien, Filmulofeplasat oblicla nivelul
regiuni retro molare, sprijinit im re fa|a n-duza! a a molari. Iul doi sau a mula m ui da sase ati la copi I ei ma i t.r e.i anierlna
'.I a ramu Iu i ascendent. Fa- dco u.de raze se pfaseazJ n regiunea retr&an guLn mani Iar j si SB direcioneaza spre
centrul ri m uEui i peroendi cu la r pe e. ; Flg. 3.11\.
G noul metoda, utilizau oin ce in ce mai TILII'M diagnosticul si terapia im: Iniei dentare este o varianta ,i tomografiei
computerizaleCTl, den umili torre Jjeaxn computerized tomo gmphy (CDCT)r canebeam volumetric to- mograpby
(CSVT}'1,
C&CT oferi o imagina cu o rezolui foarte n alu, Tntr un s i rtgu r p la rr, ce i c u ini eres pont ru med ic. Prez in M
avantaj ui: i p lan unit a ruta mice nu se suprapur, deci, o acuratefl deosebita in evaluarea acui,iei si a rapoartelor ce
vecintate ale dintelui indus, in plus, fajl de ehn'cilc convenionale de CT, grad ut de Iradiere a pa doritului este mult mal
mic: !?o pSv. ceea ce re preziuU \ f \ 0 din doza de radiaii a unei CT clasice, i esle ech vafentul iradierii la care ode e*p::s
pacientul caid se reallzeari 51 atu sul generalizai. Dermire, de asemenea, recnisiiur.ia 3D, pe imaginea in spaii medicul
local iz rin rJ exact d in rol c i nd u <' (Fig. 3. ] 3).
Astfel* indicaia piivind examenele corn plen emu re ce rebufe eFeduae se pari cdari miri in raport cu ripul ircluziei
c m se p re figureaz. Investigaia radiologie) este eseniala in stalj'lirca untul diagnostic corect i corrplev
In funcie de di mele afectai de incluzie, molar trei. canin, premalar do , Incisiv con Irul, dime suprannmeia- sau ali
din. exista cile re ne mari ca re [I n nu nu mai de mun(fesurile d i Elice, dar mai ales de alegerea soluiei terapeutice. Daca
In incluzi a rcoiurulu' de minte se va practica CAtrac ia, Tn in r uz la canin ul u se va incerta aducerea orterfontdri peacadl, dopa intervenia chirurgicala prealabila, de des ca pe rire chirurgicala i ancoram.
Priedpaletc ti pud de incluzic de i tara vor fi, astfel, descrise pe cano .ncepnd cu capitolul vast ,v patologiei
molarului de minte inferior,din te ie cu tea mai frecventa i amn ere in induzie i cele mai trccve nte e fecte patogen Ic o
secu nd a re.
Flgu ra 3.12.1 nc Iden a Donovan pozi ia Filmu lui, d irec a la sci col u !u i; du pa ffe.'y 1 ).

Figura 3.13. Pe.r5i3.ten |a molarii lui doi temperar, bl. pe arend, la o pauenr de 1 3 a n r ; a - aspeci dfflk;

ti - d , T . l a m S '.ri?r.l.;,.ilL5, tieuzia 1S'4


f.

c M in reconstructit secundari trainswjsjlJ evideniazi2 5 inclus palatinat; d, e - reconstrucia secundari transversala


axiala evideniaz poziia foarte nalta a mugurilor mtfai'ilQi te mlrjfe SupeiVoft
g - reconstrucia 3D pe baza DY: vizualizare esacti a poziiei 25 indus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, P/vfr Ur, A Aurcir)

122 PATO LOG


{ DENTARE
T
"

IA ERU PTI E

Tulburr asociate erupiei /sau incluziel dentare


Complicaii septice

Prima ee mai important complicaie seotic este pericpnonaris, produs! prin infec- terta sacului pencoronar
Pe neom nari ta sau opeteulila (dup Losktn) constituie pui ciul de plerartaI aItor cump;icaii septice in p^i|e moi
perimaHilarn, n os, n ganglion i la distan, Complicai'mecanice, specifice 'iciuiiei denia re, :n dud O patologieva ri a t;
* complicaii la nivelul dinilor vecini; Totatii, torsionri, incongruent denla-alveolnr, =ejiurti rariosse, fflergn^ pan la mortificri prin lezarea pichelului v&5tulo-nerv,Un exemplu clasic esierizalkfl rdcinii
incisivului lateral superior si/saudistn-ndinarea acestuia, n induzia caninului superior, Induzia molarului de minte
poate genara tu sculri, leziuni carioaw sau rizalln radclnii disiple a molarului dgi prmartenf;
* Fracturi mandibulare - Includ molarului de minte inferior poate Tun favori/ant n producere,) friorilur
marvdbulare, deoarece ine luzia consi Huie o zna de ml nl m rezlstenp.
- din-r.uh Ai n prorei arta edematHfi&r unde fenomenul de resorbie osoas poaie provota aa-numitj erupie pasiv a
dinilor indui, fapt ce duce la basculari ate protezelor sau leziuni de decubli provocate de acestea. Tulburri trofice suni tulburri vasomotorPI legale de rlala nervoas reflex produs de o erupie dificila a unul dinte Inclus.
Tulburri nervoasa;
Cel mai frecvent n erupia sau Include molarului de minte, pol apare manifestri sen- iKhttdt dpul nevralgiilor
dentare, alglitor r- vico-latisle, sau rndforl, de lipul trlsmusulul l c&nttecturii musculare.
ComplIcaiF tnmorale Inclusa denter poa:e n Incriminat hi apariia unor Formaiuni tumo* rak: chisturi mandfbulare,
chiti uri fatkulareT chiti uri marginale sau adamarttrnoame.
in general, atitudinea Fal do dinii Indui va FI n raport i DU tufcutSiie sau accidentele i complicaiile pe ura le-au
provocat. Aceste fenomene patologice secundare sunt cel mal Frecvent tortinlnateTfl todmla sau in procesul de
erupie a
molare lui de m mie inferior, uneori i A oefail super lor, r vor FI descrise pe larg, att din pqenct du vedere ei
elmptomoiologiel. ct l al Indicei iiILU terapeutice, ih subcapitolul rezervat paiotogwl molarului de minte. fi..I TIAVII
e prerlnl la nwflc pentru una dm complicaiile prezentate mai sus.

Patologia molarului do minte

Molarii de minte suni dinii cu cea mai ma-e var. etate i frecven a te romanelor pato- togiCe ecu ndare care
pot su nre ni In p rasiil de formare, dezvoltare i erupie; pltiosfia inflamatorii localizate sau extinse, mergnd
Pn la leziuni degenerative, patologie tumoral, lulbuMr] riWvoase, afectare mecanic la nivelul dhtilof i prilor
mp., patologie carioas.
Cunoaterea particularitilor de evoluie a molari IOT de minte are o mportan deosebit pentru medicul
stomatolog, Indiferent de special1 late. Este, a si fel, uosibl o atitudine terapeui c ad ecval 3, cura tiv sa u pmf i
iactic, ini r-o patologie u Implicaii clinice si terapeutice uneori dilii ile. Cu att mai multcu cat, aceste fenomene
aoarmai des ia tineri cu vrste ntre 175 ani, intervalul cronologic n care molarul de minlei desfoar erupii
n plus, rareori neutru n cadrul aparatului Heno-maxilar, stalului malacului trei poate fi transformai, prinlr-o
conduit stomatologic Inlerdisdplinar, rllr posibil surs de pflttilp- gfejft tflntecu utilitate terapeutic major,
Este iazulIratameniFlorproielkesau Drtodonlicen tare molar',il rte minte apare ta rezerv biologic in schema
denia r11-4.
Tulburrile pe care le produce adesea mn- Larul trei sunt rezuKalul condiiilor topografice n tare se gsete;
* este ultimul riimeal arcede' dento-ahreolare si, cronologic, ultimulctinte caeerupe;
* spaiul alveolar de erupie este limitat pentru molarul de minte superior, dar mal ales pen- ltu cel inferior;
* prezint frea^t malpoiilh
* rmne. In prapori le considerabil,n luttuzle letala sau parilalPorlfa final a inelari Im de minte, la sfiitul perioadei tor de Fcrmate, este rezulta- 1 ui unul tumul de Factori,
printre care cei mal Importani sunt legai de:
carat teri si leite de credere sl dezvohare ale acestui dinte;
caracteristicile de cretere ale regiunii mnHilare in care se dezvolta;
* iaportul malariei J irel cu structurile anatomice
nvecinate
Exp licafi Ile a par n c di n perloa da de em - briogenezit dentar, jac.il dinii permaneni - incisivi centrali, Incisivi
laterali, canini, premoiad unu i doi dezvolt, fiecare separat, din cte

Lamina dentar a regiunii molare

FisuraP.lii.
Hepreenlarfa schematica
a'.um'nci aentare a regiuni' molarc- Idupa Rticadot si Weill*).
ia*.
ATOLOGIA
ERUPIEI

o prelungire a laminel dentare primate, cei trei moiarl permaneni se formeaz dmt.'-o singura digitaie, situata In zona
distala a laminoi den tare primare*1 (fig. 3.1GJ.
DupajVTL'^nj'ec-.na 16-asptmn in tra Lterina, di r aceasta d igi tai e se vor ferma ni L gurii molarilor de 6 ani.
Spre vrsta de 9 Iun ioc- viaa intrauterin, din proliferarea distala corp puniatoare molarilor de u ani se vor diferenia
mugurii molarilor de 12ani* iarn copilrie, spre i 'i a n i oi n orei ungire a d: ci a la corespu-iz taa re molarilor de 12
ani* apa^ muguri' molarilor de minle.
Astfel,. mugureie molarului de minte deriva din lama dentar a molarului doi, acesta formnou se din lama oentard a
molarului unu.
Molarii doi i molarii trei vor avea un iter dc-nlis i un gubc maculam den tis care Ti leaga. nu cirecl de gingie (cum se
ntmpla pentru res- [uldmiLorl, ci de guoernaculum-ul molarului de 6 ani. Astfel, iniial, mugureie molarului de minte i al
molarului doi au o direcie oolicS de forma re, n cu rs ul de: voll rii i ntna osoe se* ce'- doi molari i redreseaz progresiv
a*ul printr-o micare de versiune distal pentru molarul de minte inferior i pentru nolaruldeminte superior.
n mod sugestiv, Bcrcfter. citai de Mu uier*. afirma ca mugureie molarului de minle oslepenlru molarul de 12 ani ceeo
ce mugureie unui dinte succes ian al sau ce nlocuire este pen tru dintele de lapte. La fel, mugureie molarului de 12 ani ar
fi mugureie de nlocuire-al molaru- Li de 6 ani. Comparaia se acrete aici pentru ca nu va c>i'Sta o rescrttir fiziologica nici
a molarului de 6 ani i nici a molarului de 1 lan, Aceasta evo.uliE, dup cum menionri, depinde i de caracteristicile de
crete-e sche- lc-ta,a si alveolari a regiunii osoase n cam se deivol, i de raportul cu regiunile vecine. Din acest punct de
vedere exista diferene mre molarii de minte superiori l inferiori, de unoe i consecine ciinice i terapeutice diferite,
astfel c, n continuare* vor fi abordat' separai.

DENTARE

Molarul de minte inferior

Molarul de minte inferior prpintfl <ea mai mare rrecwn |5 de r5m|nprt n in du/te. Sp*p deosebire de molarul trei
suptelor rare, le nivelul lub*ro;i taii mazre nu ere nici o Ei mi ta n? SoaSS distaln, molarul trei inferior Se teZVOltS n
zona adiacenta unghiului dini re margineg (Ulterioara a ramului ascendent i marginea superioara a ramului orizontal.
Orientarea tul finala depinde, astFel, n mare masuri de crederea mgndibutarS la acest nivel (Hg. 3.15!.
MolaTu! dp mine inferior si ncepi dezvoltarea Mr-o poziie oblica, la nivelul ramului aicen de ut ma n d ibular, cu
suprafea sn oc lu/aa formnd un unghi CJ pLgnul manditfUlaf, nvrne o orientare meziatal Linguala fiziologic ;i,
Dezvoltarea mandibulei n mi molari se reallzeai ndn reculul posterior al ramului ascendent determinat de tremma aifero-pfierioara mandibulei,
Aceasta modalItate de cretete rnandihu- a fost demonstrata de numeai ortodonil (Stotfc Welmatw i Sfeher.
Cavhepe, Mu- grier. uliii de Berirarid SJ ro.'uti. -| i se rea- Qaz> pe ba25 a doua fenomene te au toc simultan:
* resorbia marginii antrioare a cortdiluluir apo* Fizel twotwld i a ramului ascendent
* a pcu i IM srra: uri Io r succesive o suase pe rlosta'e la nivelul marginilor posterioare ale conufllului, Lpolirel
tomnoldesi ramului ascendent mandi bular tHj. 3,16),
Figura J.l6, Alung refl postertoari a arcadei mandibuiare (dup Mugnier').
Dezvoltarea mandibulei spre posterior care continui iJ.Lpl formarea culoare] molarului
de flinte, va antrena spre posterior schie rdcinilor si Leva curba.
Mugniefsusine c, in funcie de spaiul care apare prin cretere, reculul poslericr al rare ului ascendent va pernie
molaritoT s-i redreseze nclinarea iniial, mugurii avnd o oblicit te iniiala n sus si nainte, si s a se ola- seze n
poziie vertical,
Mugurii rotarilor doi si ireivor fi tra In jos i napoi prin crelerea n zona posterioar a rarului orizontal al mandibulei
Aceast zon este cemral de pachetul vasculo-nervos alveolar inferior,a c'ui crb se de p : aeaz, oe asemenea, napoi,
Sercher' susi ne asfel c3, ob ii cilitfi sa- cu'.ui dentar primitiv i se adaug oblicitatea determinai d e a i recl ia de
cretere a man dib ulei.
Conform celoT a ratate de Tait i tVrflmms, citai de fterfrand Sf rolat. \ orientarea geodei ar fi determinai de ctre
conturul suprafeei osoase dedesubtul creia apare germenul dentar, n aceiai timp. tot Mugnied afirma c, in perie a da
de form are i mai al es de d ezvoltare a molarului de minte, potenialul oe c relere a organ ismu I ui este mu li red us, va ri
a .i le n ace st sensmdeoearacteTislica individ LUU. Exist, deci, jn decalai fiziologic ntre puseee de creteie dentar si
puseele de cretere osoas, care duc la Insuficienta spaiului dintre molarul de doisprezece ani si ram ui vertical
manoibular.
Mand^uia mai are ns o cretere vertical asemntoare o a se lor .ungi, pr'n cartilaj ul con d iii an, activ Dani la
vrsta de 3B-?0 de ani, ia r la nivelu ramul ui ofizonta l, creterea pri n re sorol e i apozibe osoas se realizeaz ta rdiv,
procesul fiind mous i de dezvoltarea molarilor, inclusiv a molarului de minte.
n eliologia mal poziiilor moiaruluii de minte interior, ainduziei acesu a, cauzele care tin de caracteristici? de cretere
mandibularl vor fi deci:
* spaiu insuficient Intre molarul doi i ramul ascendeni
* meurbarea spre di stal a rdcinilor maiaru.u' de mfnlei

'deplasarea molarului de minte sub coletul molarului de do sprezece ani.


Mugnier descrie sparta inciuziei chiar alunei cnd s-ar fi p.rut c spaiul dintre molarul de doisprezece an i
marginea anterioar a 'imului ascendent este suficient, in acest caz, este vorba de incluzie prin maIpoziia proliferrii e
oiei ia le In perioada de formare i malformaia rdcinilor.

Prognosticul evolutiv i axul de erupie al molarului de minte inferior


Avnd n vedere frecvena mare a induziel molarului trei Inferior, s-a ncercai elaborarea unor metode de predicile o
evoluiei cest.tl dinle n cursul procesului de formare i dezvoltare,
Metodele elabcnae au lmporlan|i nu numai n stabilirea diagnosticului, dar i ,i pU nului de tratament, orienlnri dei
;zia terapeutic n sensul efraciei sa-.i al pslrrii molarului de minte pe areadS, Se poale fote, astfol, PCOTE- laxla sau
Inlercepia numeroaselor complicaii pe care le pot derLnna mnlfliii de tninle ineriu-|.
Nici una din schemele de predicile nu ofer rertitud ni, ele avnd o valoare orieniariv- Aceasta penlru c, poziia
final molarului trei este reziliatul nu numai al spaiului dlspotiibll, dar , a anului iniial rn tare se formeaz i a dinamicii
de redresare n cursul dezvoltrii dintelui, Peste facloni menionaii se grefeaz i aHe nfluene:afectarea ailor dini din
seria demar (extracii, agerse/ii, leziuni corona-e in linse), tiparul sc helelai de cretere m a* il u-man d ibul ar.
Un spaiu suficient pe arcad nu este ntotdeauna o garanie a vflrtltlizaiE si erupiei molarului de minte,
Unul din criteriile principale utilizate penlru prognoz esle angularta de dezvoltare o rtioitirutu de minte.
fiWtflrtlsofl11*. Ih T P70, realizeaz un stu- di 11 longi lud i r al a I d ezvo itrii mola ru :.u de m; m- inferior, pe un lol de
16? de copii, cunregistrrl radogrefice intre S i 13,7 ani, cu o medie de 11,1 an., la care msoar i Spaiu' disponibil, pe
modelele de smdiu. Pentru aprecierea radiologiei fotosele teleradiografi de profil n inciden oblic de 60 ', alat pectnr
profilul d:epi, ci i pentru profilul Stng.
Pe modele msoar condiiile de spallu; diferena ntre lungimea loial a arcade: i dimensiunea total a dmtilorflj'cbcrdsc^gsele, deci, c n stadile precoce de formare, molarul de minte Inferior este nclinat mezial, cu o valoare
merihe a unghiului meziai dintre suprafaa ucluzal a molanii ui I rei in ferior i pla nu l man di b da r de 35 .cu va ri aii c ap
ri nse ntre 11a B3D,
Constat c acest gisd de angulare au ce- pinde semnifica tiv de forma ^ dimensiunea mandibulei i dinilor, dar nu
exclude MsibiliHatea ta gradul iniia, de angulare s aib o legtur cu

126 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

*
*

figura 3,1 &, F^ as ura rea a ngu lai iei ma la rului trei mondibular i reprezentarea gradului de risc de
rmnere n incluiie (dup tiicfrardFigura 1.17, Reprezentare schematic msurtorilor c-Fectuate pe radiograFii: V| = unchiul famat: de supraFata
acluzal al motamlu' trei mferor i planu rnand bular; = unghiul fu rrr al de su praFa oduiall a mola ru Iu i 1 rei i
n ferior i planul oc.uzai (dup2 Rchardson*}.
poria Una 13 a mol B ru Iu i de minte in feric# sau cu nrpsuirea secundari care poale aprea n perioada medie
wu : a rz ie a adolescentei.
in B2 % din cazuri. molaml de minte inferior osie plasat faS de miliarul doi inferior la o d l-stan ti m ed-e de 1
tl mm. c u o va ialie c uprin s5 in Intervalul d-1 mm.
nlr-un ah studiu, efectuai n 1974, Ri- Chofdsott ' ncearc Sl gseastS alli factori care au Influena asupra
molanului de minte inferior compilnd cercarea anterioara cu un nou studiu longitudinal asupra dezvoltri) celui
deal ireilea molar [Flg, 3.17), Primire altele, conchide ta i uniii Iul dintre a*ul molarului de minte i anul molarului
doi poale decid? ansele de erupie.
Astfel, c nd ung hi ul osre r upr-n s I ntre o 1 sF 10n. prognosticul este sever, molarul avnd mare risc de a
rmne n Incluzie. Cnd unghiul este cuprin intre dU" si 60 . riscul este mediu, iar la unghiuri ntre nu sl 90^,
molarul hei are anse mari de erupie (fig. 3,13).
flj'chjzrfscm1'con stata, de asemenea, c. o vrst precoce de erupiei molarului de minle interi or este legat
de urmtorii factori;
* o valsa re ma' mi :a a angul atici iniia le (d e de: voi tarei a molarul uf de minte In raport cu plo nui bazai
mandibula r;
* variaia an gul 5 ri E i molarul ini irei inleriorn timpul dezvo/tm acestuia;
* extracia unui dnie dc pe htmiarcada cores- pun3ioare. efracia unui molar favorizare ma i mult eru pia
molarul ui de mi m e d ec extracia unui premolar;
un grad ma 1 e de t re tere man d ibu lari.
Observa i c gradul de schimbir-: o ..ir. gu lalei rnliale J nourului irei inferior in Timpul perioadei de observa
re este mu It moi marc Io cel LU melon ide minte empi, decor la cei cu moia- rii d e minte ra m ai m ind uzie.
Richardsori' , Tn 1074, descrie trei moduri de jporise a incluzici mulam Iul de minte inferior
* molarul de minte evolueaz pe un traseu norma!, dar in sulfcienl pc-mru a permite erupiio;
* anguloia iniiala o mugurelu: molarului de miniera mne neschimbata:
molarul oe minte sulers o angulare inversa i
ra m ne i nclus In poziie cvasioriza nto up a re
deci o crete re a unghi ului dintre mole m l rre i interior i pionul bazai mondibuler.
Hoavikt, citat de Bertrand s caiab.'\ uiUznd radiografii panoramice, sudioza naiile acului vedica! pentru
cel de-al treilea molar interior, raportnd nclinarea acestuia la variaiile nclinrii ceiui de-al doilea molar, la 13,5
an i, dac unghi ul este:
mai mic ae 10 , erupia este oeseori corect; 1 In tre 10 " L 20', Incluzie par ia l n ucoasi;
nt-e 20'' i 30', incluzie parial osoas.
Haaviko consider c este favorabil er urtiei o av. gula'.e imii z l a molaru iu i d c- m i nte mai mic de 50
in raport cu planul de ocluzie.
Prediciile de erupie a molarului de minte bazate pe msuraea spaiului disponibil, pe prognoza ratei i
direci- de crestele clea c de I a p _em ise em p iei mala ru iu i tre i pe a rea d d a c spaiul corespunztor este
suficienl.
Exist, astfel, i numeroi autori pentru care, creterea scheletal este principala responsabil in evoluia
molarului de minte, mai a;es n ceea ce privete evoluia mjlarjlii' de mime inferior, Studiat Iar se axeaz in
principal pe;
evadarea spaLiulu .'isponibil retTomgiar;
evaluarea spaliuln creat prin cresiere.
Unul dintre primele studii esle cel al tul Henryi Moron, r; jii de 3roactbent '6, publicat in 1936, care concep o
metod de apreciere a spaiului corespunztor molarilor de minte manchbuUrJr Definesc astfeir Ihird mo Iar sp
ace index" ca procentul reprezentat de diametrul mezio-dhtal al molarului de minie Inferior din dimensiunea
spnLiuiu- existent ntre molarul doi >i marginea aneribard * ramului ascendent, l consider o msur a severitlii
Incluzie! molarului de minle inferior la subiecii; de ?? de ani sau mpi mull (Fig, 3,13).
figura 3.19. .Msurarea spaiului corespunztor molarului de minte inferior fdup BroQdbent,\
De asemenea, djorkstt-a)ab^\ n i95t>. contrazic, n rrare parte, pr n concluziile lor. autorii adepi ai teoriei
angulii niale a molarului 3, negsmd ric o corelaie semniricaiiv imre inciinarea molaruli- de minte interior i

129 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

*
*

*
*

anse eefe erupi ea le a cesiu ia.


Bjorkgsete c 90% din situaiile de incluzie a molarului de minte se asociaz cu spaiu alveolar redus, di
stal de molarul de 12 ani. Enun, de asemenea, ali 3 factori schele- ta li d E aezvol lare p e ca re ii core leazi c u
spaiu I
retro molar cefkitar;
direcia vertical de cretee a cundiluiuii
deficitul de cretere n lungimea mandibulei; direcia distaideeiupfiea dinilup
nsisl asupTa faptului c probabilitatea incluzie- molarului de mi ni e inferior este invers proporional cu
spaiul disponibil la mandibul, delermhari spaiului riisponibr erupiei molarului de minte infeiiur Irebuimd S se
Iar pe leier&diogralli de prufii, ti msoar acest Sp^fiu intre margineu anterioar $ ramului ascendent i molarul
doi.
Sjork si i.oSab.r' observa ca exista o legtur i intre Incluzia molarului de minte i vi rata trzie de Formare l
(ni neral izare a acestuia.
In 1971. Ricketts va emite aceleai con cluz ii cu Bjork ", In u rm a u n u. si ud i :J pe 200 de cranii de indieni
aduli eu danuia tomplAl.l,. El demonstreaz ca probabilitatea erupiei r-or nai o a molarului de mi mo Inferior este
direct legata de narinca diametrului meziodistol den iar JI notarului de minte care depaele morgi nea anlerirarl a
ramului ascendent, analizata pe ele radiografii le de profil.
RitkeS"' sus Ine cr ua:: a 50% din dl men si uni n coronara a molarului de minte inferior se plaseaz in
afara Hulei oWI externe la nulurifate, Avista anse 50% e A rupi e a mgl^ tul ul de minte.
Studiile Iul fticketls au fosl confirma le de cele ale Iul Tvrkfr citat de fl^ry13 (Flg. 3.20].
stabilete astfel trei grupe de pacieni. In funcie de dimensiunea spaiului dimre fafa distila a molarulu doi
i punctul Xjj
21 mm: molarul bei Indus;
25 mm; molarul Irei erupt dar in mal ocluzie;.

la maturitate

Figura 3,20. Re prezenlarea schematic a msurtorilor (dup Serv 1'). Urmare a analizelor l-u Tufley, 5cJi
ulhof' a dete rmi nat prob a bil ita tea e ru piei m ol arului dc- minte in feri or, con c .uzilte sal e fiind:
Probabilhateacrup'ei molarulu ce rn'me inferior este legal de spaiul disponibil. Dei c-sle imposibil o
previziune cu 100%Certitudine, statistic am gsit c 4 dacdistanta ntre punctul Xj i faa distal a molarului doi
esle interioara valorii de ?0 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este deooar 10%.
30 mm; molarul trei erupt l in relaii normale de ocluzie.

Pcntm 21 mm dispombi;i, p-rabbilftrea ajunge la U&%, iar pentru 30 mm La 90%. Toruri, aceste etimJr
varazd n funcie de individ."
In zona posterioare, Metrifieid- msoara distana dintre Faa d stalj a primului molar i marginea a meri oare a
ramuiui asccident, deu lungul planului de ocluziei adaug 1,^ mm la fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta
de ani considernd ca limite-17 ani pentru biei i l^ani pentru tete. Cei l m m pe an reprez im a resorbia margl-iii
anterioare : ram.ului vertical. Pentru Memfieia estima rea sp a i u;.u i DOS Lorio r depinde der
* graom de tnigraf mezio ociuzall a molarului de ase ani inferior;
- gradul de resorbie a marginii anterioare a ra mulii ascendent:
* momentul In ceia rfi migrrii molare:
* momentul Jocheieri resorbiei ramului ascen dent:
* seri;
* vrsta.
Rkbardson- con stata ca n u Tntotd eaun a regula spaiului disponibil este valnbi.a, i ca evoluia m olarul ui 3
acp in de e e p a rtic ula rfta ile de formare ale acestuia. El constata astfel ca; 'dezvoltarea molarului de minte nu
se destdoarj ntotdeauna simu.tan i egal in re gi unite mezial f distala coronare i la nivelul rdaciei Io r mezio
la i d; sta la
* o micare ascensionala normai i o erupie normal ate molarului 1 rei interior pot li detei minate de o cretere
predominanta a suprafee- meziale coronare i a raddeiri ipc-zialoi-i raport cu corespondentele di sta le, in
condiiile exis tentei spaiului sufictenr de eruoe. n final, rdcina meziala ane apelul curbat di stal.
laracc-asd inegalii a tem dezvoltare poate influena micarea ascensionala a molarilor de mime infei-icri.bcaltfel, Saizmann, susinut de Maarres, Fanning i Huni. cita de Ri chardson"-, i-ndic ur decalaj al vrstei de
apex'ficare intre rccin i ic mez ia' i i o i sta i ale mo.arul ui oe minte inferior. Acest decalaj este La fete de 0,2
ani i de 0,8 ani la biei.
n absena spaiului necesar erupiei* micarile ascensionate ale molarului t;rei ntcrior vor determina a
'ocluzie n mezia-Tr.olinare a acestuia.
Irri.uza verdea .a 'n disra 'nclinaresc-ex- plic printr-o cretere predominant a rdcinii meziale. in timp ce
coroana. In zona di sta la, este mpiedicata sa erup. Radac'na mez'iaia apare mai [ung curbau distal. Daca
rdcin distal are o dezvoltare mu Ir peste cea a rdcinii mc zlale, apar icrcLuziiln nioziom clic ari severe sau
chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcin disrala este mai lunga i curbar tnczial.
Exista i studii care ncearc sa determine importana lapoarc-.ordentQ-schclotalc transver salo de la nivelul
liigo.iuLi nSromoJarjpfilofto etiologia ircluzfei molarului do minte Inferior. n l96j, Wiilis. citat de Q/fve ',
menioneaz im por lana limii vcsUbulo lingualoa procesului alveolar inlerior Jistal dt molarul do doisprezece
ani. El susinu La un molar doi care spere pe o Imagine na- diologica de u "orii poeg aproape de ramul ascendent
pentru a laa spaiu de erupie molarului de mime, poare fi sopa ra1 de ram de un jgheab larg osos de terminat de
profilul ouccin alaiului, spaiu care punic sfori moin rului de mint-e pos :bil -l alea erupiei,
Este unanim recunoscut ci extracii S;LM absena altor mini de po arcada ivesc ansele
Figura 3.21. Influena zonei Tn caro se race extracia asupra evoluiei molarului de minte Idup Langiade*).
rfc erupllt ale rudarului de minfe.
Pentru tiaplart1** extracia primMor pre- molari va crete cu maxim 25% sansele de eruplle ale mtilalbor de
minie. Lungimea arcadei la nivelul molarului irei va create ru maii:n + 2 pn la * 3 mm de fiecare parte.
Extracia premplailor doi va Crtle Cu 50% intele de erupie ale molar Hor de minte. Creterea lungimii nrtadei n
jona pote rinul,; MM :' de +4 pn^ la +6 mm penlru molarul de minte do flecare parte.
Extracia primului molar va mari cu 90% ansele de erupie ale molarului de nun le. C r et e rea n ia na posta rloa
r este efe +6 p na (a + io mm pentru molarul de minte de flecare parte (Flg r3 r2 l)r
Nume mi autori conftrtol l Importana re Ini iilor scheleta le prognatp sau retnpgnale Tr. er DlqgkaIncluzli
molarului de minte.

Topografia molarului de minte inferior. Aspecte normale i patologice

Molarul de mint inferior ocupJ aproape Invariabil spaiul care li ere destinat: trfgorul reirom&lai.Tn
spatele molaniUtl de doipreaete ani, fiind erupt parial sau total, sau ritmas h Induzlt,
Rapoartele anatomice de vecintate ale molarului de minte inferior sunt:
*
*

*Tnalnle cu mularul de ] 1 ani;


H jos cu canalul irajjffibulefi
n su s i n apoi dl spa [I ul laterofarh gia fi; In jos i nuntru: cu spatul pterlgnmottdibular;

m PATOLOGIA

ERUPIEJ

DENTARE
*

tn afara i irupol; ou regiunea maseterira:


n afara l inaime - cu Itinduldesif vestioular.

Exista i cazuri de inluzle3 molarului de minte Inferior la d'si anii de locul normal de for mare (heterotople},
situaie !oi ui mai rara:
n unghiul mandibLdar:
* aproape de marginea Inferioara a mandibulei, n marginea baiilari;
+ Tn ramul ascendent;
la nivelul condeiului;
inapofizj coran oi da.

Etcopaiog^nia accidentelor i complicaiilor e?u piei/ncluzfei molarului de


minte inferior

Apariia accidentelor i compItcciiilur determinate denduzia molaruiuidemitireinferior este legata de o seric


dc- Factori ae ordin local sau general.
Factarit locali suniln legtur cr al Topografia locului de erupie : moriologia mo lamiui inclus:
* inctuzie la locul normal de Erupie;
include ectopica cu erupte In unghiul! mandibulei* ramul ascendent ele;
* c-mpie 'n poziie anorma. cu nclinaii n an ;medial* distal) cu deviere linguali sau vesti bular;
1
coroane g.obuloase asociate cu liusa de spati-a e rupi e n pozi li e an prma 15;
* ratjprtulcu molarul doi.
b) Existent spaiului pericoronar, cavitate virtuali. in jurul coroanei dintelui* cart, sub aciunea dive-ylor factcri, se
poate transforme n cav Hale real.
Dup Elfis*. germenii retenionafi n n- leriorul a celle cavil ti g3 seic un medi u p ri eln ic de dezvoltare 51
i enacer&eaz virulenta* declannd astfel complicatele septice ;le inclu- ziek
c) Capunn u I de mu cw S (opere ul um) t e reprezint elementul principal Fawortant, fl apariia accidentelor i
complicaiilor seplife ale inclu- ze molarului ce minte -nferior.
Acest caputm realizeaz un ^buzunar", iar n spl iul dmrne supiafa]a oduzal a molarului Indus i mucoalS*
prrn reterlia dp-psturi aSime rulare, se creeaz condiii optime de dezvollare o
germHmlor palogeni (n sper iat H.nae^bi), favoriznd apariia compllcaltlM septice. Capuonul de mucoas poale
fi subire, nrm. acoperind su- prsFaa oclu/ala La p faa de masa 41 sau poate fl gros, acoperind ca o godin1' fee
octuial. d| Deschiderea m mediul omt a sacului IbJkular l grpfarea procesului seok de la molarul de l J ani.
Factorii de ordin general vizeaz in special Infetiaren sacului tollcular ce se pom? produce pa qa legene ral s,
endogen, in special in cartul bolilor ce scad pragul Imunilor.

Clasificarea posibilitilor de ndoaie a molarului de minte inferior


Avnd n vedere frecvena mare a accidentelor i complicaiilor inc luzi ei molanului de minte inferior, ce
impune, adesea, necesitatea extraciei acestui dinte* n clasificarea sistemelor de ncluzle exista cteva repere Ide
ce e mai multe ori radiologiei, reoere ce ne permit o aprec ere clinica asupra gradului de dificultate a efraciei*
asupre accidentelorposib-le :- asupra tehnicii de abordare chirurgical a dintelui inclus. Aceste repere folosite n
clasificarea in- duziei molarului de minte sunlHJ:
1. Angularea;
2 Rel a i a cu ramu I m andib ular;
3. Relaia tu planul ecluzai;
Morfologie rdcinii;
5 [}i mensi unea sacului foii cula rj
6 [1 ensitatea osu !u i n co nj uO tor;
7. Natura tesututu acoperitor;
B. Relaia cu molar j| de 12 ani;
9. Reta-.acu ca^atulmandibular.

j. Angularea

Prima clasificare implic angulara an ..lui notarului de minte inclus rapoitaS5 ie axul molarului de 17 ani, n
plan sablat i n plan iran- vHl, tteoarece unele anulri ofer ci do efracie, iar altele presupun pentru extracie
' sacri Fie iu osos, Htesl cLasiFitri pernur u evaluare a dificultii extraciei.
In plin Sigilai, dup Pt^rtJz-l"-d^triUi
- inc luzi a mezin-a rtgularif3fe dinu? ca jpfl) - odontectohile relativ uoar:
-1 nr Iu ri a Orltthlil {3 5% d I ntre Cii uri) - odon teclnmlediflc d:

- Enduzia vertical dintreazurii odon teclomfe rfiRcH;


Incluzia disto-angular (&i dintre cazuri) - odonl ectOffl le Foarte di flc I la |Flg. 3.2%
0 alta clasificare este cea a Iul WUter, care are n vedere unghiul format ntre orizon raia care irece prin planul
oduzal ai ce urlai dini l anul lu-ig al mlaiului Inclus:
u ogh i negai Iv (r D5) nd uz ie cu ax i nversat,
unghi imreli- l 30- Induzie orlzoniati;
* unghi intre 31c' i 60 - mduzie meziO'.angu Lar3;
unghi intre 61ai $0* incluzie verticali;
unghi inaimarede<?CKJ- incluzi? disto-angular.

133

PATOLOGIA

DENTARE

ERUPIEI

figura 3,23. a , b - incluzie mezio-angulara: c, d - include orizontala: e. f - irmluzie verti cala paralela ru arul Lung al M2: 5,
h - induzie di SEO-angulara, {cazuistica Ox M. Pope seu. Prof. Dr. A. Bucur)

n pldii irauswrsal, sa destt u urmatcamdai INqtus .nI-nioi ^ c- arcarfa chiar 'n parele
molarului de doisprezece ani;
' molaf Indus deviat spre l nguatsau spre veg llbulaftHg. 3.24).
s, fle/ertio cu ramuf manrf/&ufar
0 alta clasificarea poziiilor moharului de minte inferior indus st bazeaz pe relaia ares- tui dinte cu ramul
ascendent mandibular, v- zndH dup Pet! SJ Cfregr?ry*h gr&dul de acoperi re osoasa a molarului inclus.
Clas ti:arez cuprinse 3 daseH i anume;
* Clasa (; diametrul mezio-d:stal al comanei e^e ioncler liber tata de marginea anterioara a m- mulu mari diPu
Iar;
* Clisa a ll-a; jumlatea distal a coroanei este acoperita de marginea anterioara a ramului mandibular:
ClasaaH'-a; coroana molaru iu inclus este tcnal acoperita de ramai mandibuLar(Fis, 3.251.
3. Relaia cu planul ocluzal
Profunzi mea dintelui inclus raport a 13 'ia planul acluzatal molarului ce 6 i 12 an permit*; urnrtoafltf
c:asifrcare, pentru evaluarea difi- c.liatii se extracie. Dificuitatea extraciei est f determinata de grosimea osului
suprgigcenl I PeH i Cnego.ry1)^ rezurtnd 3 clase, i a nu m e;
* Clasa A: molarul ce minte este la nivelul planului oc luzal at molarului doi (sau uor Sub acesta};
* Ciasa E: faa ocluzal a molarului trei este intre lanuiocluzai i linia vprlical3 a molarul doi;
* Clasa Cr faa oduzal molarului trei esle sub tiuia cervical a molarul du (fig 3-26).
Figura 3.24. Situaii de InduZiea mc laiul ji de minte, m plantransversal.
CorticaEa mandibularl linguii se 5-u b] iaz spre ocistenor, majori tstea mo .arii or d e minte interiori
prezentnd o l'ngo-versiune. Ex- tre m ce ra r poate ap a rea si in cluzia iran sversal a cu axul '.ung al molarului
orientat In sens vesti- buLo-oral.
Figura 3 .Z&.a, b - Incluilededasa\dupPell sIGregor^ r, d - I nc Iurte d t c\att a I l-a d u;>i Ptll l Giegu^- e, f - Induzfe dfr
clasa a m-a dup PeLi si Greeorv- te&ruisiica Or. M, Popesat, Prof. Or. A, Burtif)
FijU ra a. t) - I n c luzi P dti- < laa A G U p PHI I $ i Ci i ^gn C,d TflC Iu rie d e c ldS3 fi d |LpJl P |L l GregQry; e, f
- i hd uie de tla sa C du pa Pell si Grtgory, (cazuistica Pr, Air Papescu, Pr r 4, ier)

136

PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

4, AMorfologia rdcinii
in general, mor+alogEa rdcinii in lltieneaza dificultatea exlraciei molarului de minte prin:
* Jur gini ea rdcinii;
* cuTbu ra rdaciti ila r- trepte di neuitatei de exTraciei
1
direcia curburii rdcinilor - este mai uoara extracia u ntii di nte 'n in ci uz ia mezlo-angtda ra cu rdcinile
uor curbate distal dect extracia unui dinte cu radacini -c:urbate m ezi a I, care de regula se fractureaz uor;
dimensiunea neziodistala a rdcinilor - cu cit aceasta dimensiune este nai mica la nivel cervical, cu alat este nai
uoara extracia;
* spl iu IP enodonta I c nd sp a iul este m ai larg, exracia se poate efectua mai uor. Acest spaiu se
ngusteaz cu vrsta, delc-r minnd dificulti n extracie.

5, Dimensiunea sacului foii- cuiar

Un sac fa li cular biire reprezentat duce la apariia unui spaiu dc-clivaj intre coma ea mo- iarului inclus i osul
adiacent. Acest spaiu Iaci ;i teaz pa IPJ nd E rea i nstru meritelor i creeaz un spaiu relativ suficient pentru
extracie, lipi pentru rareodonsectomia este uurat. Dimpotriv, un sac lolicular rr-inim inreuneaz odontecto
mia.

6, Densitatea osului nconjurtor

Densitatea osului din jurul molarului Indus influeneaz extracia a cesiu ia.
La lE mi exist cele mal bune condiii pentru extracia notarul ui indus; osii este mai puin d ens, are luc u re
fa cere m ai rapid a zone - lor osoas c- pe ca re s a aci onat cu instrum enta ru; ral aiv sau elevatoru I. Du pi 3 S
an i. osul este ma: dens, fr flexibilii ale. exl radi a fiind mai laborioas.

7. Natura esutului acoperitor


Aceast clasificare reprezint mtr o oare care msura un fadoi de dificultarti a extraciei dc-nlare:
al l- iciLizie im esut moale (molar indus submucos"L bjl ocluzieosoas pariali; c) In iluzie osoas total (molar
total indus") (Fg. 3.27).
Figura 3,27, C lasiFicarea incluziei molaru iui de minle inferior, m funcie de natura esutului acoperitor: a inc.uzefa esut moale; b-lnclu- zie osoas parial; c-lncluzieosoastotal.

8. Relaia cu motorul de 12 ani


Lj 1:('1 nie n o-,ii I.I de minte i molar ui de 17 ini exista spaiu, extracia malartilui de minte osie muli mai
tacite*
incluziaesi*meltwmgulsra sau ori- ntala, adesea tei dai molari sunt in contact. Extracia molarului de
minleInTerlor seva reali^ foloFnd elevatoarele sau irepanarea osoasa pentru A crea spaiui necesar: aceasta
trepanaro seva realiza folosind frezele sferice.
Cnd molamI de 12 ani pre;inta un proces, ca - los sa u o Luc rare p i ure I ic j fiul, extracia mo laiului inclus
se va realiza cu atenie deosebita pentru a nu produce fracturarea coronara sau deci menta rea lucrrii prorei ice.

9. Relaia cu canalul mandibular (nervul alveolar inferior)

5c considera c4 nervul aiveoiar inferior, mpreuna cu pachetul vascular adiacent* trece pe sub pexut
molarului trei l la oaarecal* distana de acesta, in realhate. raportul d'nlre molarul dc minte interior i pachetul
trascutamervos alveolar InFerior este extrem de variabil, n pius r de multe orr acesta nu este coistitui dintr-ue sin|
ur trunchi nervos, ci dn mai multe fascicule Independente IFig. ^.23).
Evaluarea orientativa 2 raportului nerv dinte se poate real'za pe haza radiografiei QP& h insa cu un grad mare
de subiectivitate. Pentru aceasta evaluare, liebu'c avute n vedere o serie de aspecte practice:

a.

b - dai Imxgjlnea radlDlogica a canalului este slab conturai;]. abia viabila, este probabil ca nervul sa ria sil ua
I ir gua I de i ,'u a cin I.
C, d dzicJ una dintre liniile de contur r:i canalului maidibular son ambele suin ntrerupte, uneonI pre jern ,i nd d
eviai ie a ten al ui ui. Bite p rmb-nblt ca dintele prazi nt o amp renta, o ar.co prin ca re 1 rece pa chitul vascuto'
ne ry.
g, h - dani jpL'H.us este alungit pn la canalul mandinu .ar ' prezini D radio transparent peria pica la asemntoare
unui pfmulofn, c-sle probabil ca apexul 53 plen eztln canal
ir] - daca limitele canalului a par ca doua linif rad impact nete. cart intersecteaz conturul -din telul este
prcbaeil :a nervul sa fie situat vest bula r de dinte.
k, L - situaie excepional, in care nervul este situat intre dou rdcini, sau poate chiar s traversele blocul
format din rdcinile molarului.
figura 3.29. Evaluarea orientativa pc-OPGa raportului dintre molarul de minte i canalul mandibulat. icaiuistica
Pro/. Bc. A. Bucarl
Cl) modul n care se suprapun structurile anatomice pe OPG;
i2; MImul radiologie (sau seniorul digital OPG} se d ep laseaz p e u n a rc d e cerc s itoat an- 1-ericr iconul
de rasialii se deplaseaz n zona occipitali i parietali;
(1) o slructu rS situata "na i aproape de fii m este Evideniat mai dar.
Pe baza descrierii oferite de Foroflt i a aceslo^ aspecte de ordin practic^ se pal face cteva observai
privind evaluarea radiologiei OPGr
l. Dac imaginea radiologiei a ranatulul este slab conturata, abia vizibila, este probab i ta nervul s Fie situat lingui
de rdcini '>ig. 3.25 O)
.Oaca una dinlre tiniile de contur al canatului mandibjlar sau embele suntnt-eruple, uneori prezentnd o
devia [ie n canalului, este probabil cS di ni ele prezinLS o amprenta, O anco prin care trece pac beiul va seu loneraos. Uneori, in dreptul dffttelLJi. canalul Se ngusteaz di serei (Figr3.29 C, d}.
S.SItuallG SMlarS LU (2). dar raportul dlnw-flerv este .a nivelul apewilui (Fifi, 3,2 9 e, fl.
4. Daci apejul este alunjll pn fa canatul mandibula si prezint n radiolransparant piapkafl asemntoare unui
sranulom, este pm t>ab il ca apenu ISS plonjeze n canal (Rg, 3,29 fi.fl}.
3. Csc Umilele canalului apai ca dou linii radiodpace nete. care intersecteaz toniurul dintelui, este probabil ca
nervul sa Fie situai vestibul do dinte (FIg. 3.2? in |),
,DHa liniile de contur sie canalului man- di b ula r s unt n trerupd, prdic di s p5* nd, jjste probabil ca
nervul s fie slluat ntre doua rad 3 cl ni, poate c bl ar sa trave-r sere bloc ul formai din rdcinile molarului (o
situare recepta maia). Extracia se va eFettui cu mari prwaulii (Hg. 3,2? k, |).
Este Foarte Importrii sa se alba n vedere Ta pt al S n ra d logra n II e rai i rratveolare, cortul de radiaii se
poritipireara anterior. Iar filmul pe versantul llnuat al mandibulei. Din acest mtnlv, situBliile 1 i 5 sunt practic
Inversate nlre ele, Htftfc
l. Dacd Imaginea radiologia a canalului esle slab eoni urata, abia vizibila, este probabil ca nervul sa Fie situat
vesr&uiffrd* rdcini.
5. Daci llmliele analului apar ca doua h nil r di oopace nete, care i ntersedoaz.t con ru ml di MIM Iul, este proba bl I
ca ne rvu I sa fie s i( uat J'.V iuof do dirtte.
n mod evident, aceast metod de evaluare are caracter pur orientativ l st supunt .:nuj graa sporiroe
subiectivitate. Ca alternativ, se poa te rec urge la ra d' ogratia cu Jim rr u c at", care confer; ma muite date
privind ra porturi le jinte-nerv n olan transversal (orizontal}, C metod modern de evaluarea raportului dintre mola
ru I d e n i nte si can a l ul m andi b j Ia r este cea lomograflc fCBCT - Cone-Beam ComputeTiied Tomography)
lF]g, 3.30),
Figura 3 -3 U. Evaluare radiologiei pan- imun molar du mini o inferior; a - aspect OPQ-, b - aspect DVT
n plat* tnrtsverail, (cazuistica Pn?/; De. A. Bucur]

Factori care influeneaz dificultatea odontectomiei MB inferior


Ci lerulbt al acestor sisteme ap ciaslfr
ci reh Peterson sslema(i
o SP i ie de fac ieri
cire ngreune&l sau uureaz ouontectomia molarulu ip TI inie inferior, A-ilFel:

Factori care uureaz odon- tectomia Mj inferior


' poziia m;lo-angutete;

*
*

tlaa i dup Petl iGtegory:


clasa A dup Pell iGregorv:
rSdadnl formate pe 1/3 seu 2/3;

rdcini conice sau fuzionate;


' spaiu parodontal lat.:
os, elastic";
sp ai u 'a] ,i d e mo lac ui d oi;
reia]le l-i distant de canalul alveolar [nfeilar:

include n esul moale.

Factori care ngreuneaz odontectomia inferior


poziia ci i angulara;
clasa a 111 a d op A ML l &Ffl.ory:
daa C dtipa Pell i Gregory:
rida ci ni lung: l subiri;
rdcini curbn i divergente:
* spaiu parodontal ngust;anchiloza denio-ai- Yeolara;
os dons, rigid;
contam strns cu molarul doi;
raport direct cu canalul mandibula?:
ocluzie osoasa complet.

Tulburri asociate erupiei i/sau rncluzici molarului de mnte inferior


*
*
*
*
-

Tulburrile cc- acompaniazl erupia sau in cluz ia mu la ru Iu i de tn in te inferior oof d uc e Ia apariia unor
manifestari clinice extrem dc variate i astfel,'m In im:
Complicaii sc-plice;
Complicaii mecanice;
Complicaii trofice;
Complicaii nt-moase;
Complicaii fu morale.
Acestea au ta puni de plecau Infedarea sacului pericomuar a: molarului Indus provocnd perl coronari la
loperculital. supura [ie sepii^ uoete care se pwsate tom plic sau agrava ducnd |a complicaii septice,, unele
oenseter de

grave (Fie-

Prima i cea m.il importanta comp li cal te upirefl determinate de erupia molarului d* rolnle Inferior
eslepericoronarita denumite du icsfcfj1 i operoWffJ. Este un proces septic al sacului pericoronar care
contiente poneiul d? plecare al ailor complicaii seplte te porile moi perlm&xilare, te os. in ganglioni i la
dlsana. Infecia sacului perlcoronar a| molarului inclus se poate face;
- prteir-un taumailrp taie produce o soluie (te conin girate i o comunicate a sacului coronai cu cavitatea
bucate:
de la o ga ngrertl tompl(tata a d In i lor vec In I ;
* de te 0 punga parodonlate doveclnjlate;
- de la ua focar de osteomieliia;
* prinr-o atrofie mare a procesului alveolar la edem ai, care ooaie duce la deschiderea sacului coronar;
* prin r-o leziune de cec util produsa de o pnry teza moii te;
-petale sanguini in cursul bolilor Infectase.
Din pund de vedere microbiologic, germenii care determina pan coronari ta suni sa- profii, aceeai care se
gsesc In sukuul glngvaI. Ei suni specii de cocI aerebi gzampozl tivi i coci anaerobi gramnegitrvi.
Deoa rece flora bu ca ia este o tomb in ai c- ,i bacteriilor aerobe ii an aerobe, nu este sur prinzaioare gsirea
Tn ce ie mai en utte dintre infeciilo odontogene atl a florei aerobe, d i a cotei anaembe.
PetasQn ara ta in! n u n studi u stat ist c cJ in leciile cauzate de germeni aerobi nu mari aproximativ din total
taica irfeciilor odon toge-ne, cele cu germeni an aerobi 35%. iar cete mixte 60%.

Pericoronarita poate mbrc doua forme clinice l anume, perl coran arte congestii i pe- ricoronanla
supurat.
Peritorcinarita congestiv
K(p >1 I reunea Fnj|.lsl3 EUOmpJi Ci leilor septice saun aa cum 3 fost den urmi 5, cid^nt de alarm*, Ea
survine cu mai mnTe frecvent intre S i 2^ -ani.
Ba In avui acuza dureri spontene sau provocate de intensitate variabil, ien n degiulie i di scnet tri s m
us. Ooi c-ctrvH se re ma rea dis tal de molarul de 12 ari, m regiunea Tetromolar, o nmeoas hipeFentfca, congestiv, tumefiata.La presiune, de sub capuonul de mucoasd apare a secreie Jtrusansunoletit. iar la palpa'ea
cu sonda dentar se poale percepe coroana mo arului de minte. Este prezemi adenita subman- dibularatFis. 3.32J.
fenomene inflamatorii pol retroceda dup cteva zHe. Fie spontan. Fie printr-un tratament antiseptic local. Pe
multe oi nsn aceast iazi coogesliva evoueaz ci re 0 turm supum- Hva, inslaISndu-M peri coronar ite
supuratFigura 3.32, Aspect clinic al periCGrOnaritel ccmgestive la nrveh.l Iul 38, {cai ul 51 k PrQf- Or- A <rfirr)
Pericaronarita supurat
Bolnavul pMte prezente t> slar-f1 gentrsifi mai mult sau mal puin febrila (3&-33,!inC), fea- pe(eni,fen^
indp^liiHjle jilrlsmijy
Cu sonda demara se poate palpa coroana
molarului dt minte- Prin luarea S - p t j ; 3 3
seereifei purulente tfe sub *apucnul de mucoasa. pericoronante poate ceda. capuorul mucos se poate rettage
prpgre&lv. iar dintele poate ton 11 nu n eru pi la. te pt ini l mi st und en d d Intel* este inclus submuuB,
cuspajfaj sufltient pe 'IIL!11:ir nir-o fntlufe in SJC vertical, iar cjpuonul de mucoasa este :>ubri MH. De cete -nai
nI;JIH ori insa. procesul rifeclosTdtret nul de pericomnariEJ duca i,i apariia unor complicaii septice n priie
moi peiimaxilara, irt oasele maxilare. n ganglioni sau |d dtelina. Dlfuiarea piut MUIui septic n spa| Iile fese iaEe prl
ma re sau secundara minai bute re poare duce le apariie unor infecii ale acestei spaii (Fg. 33).
Figura 3.11 ^bces maseenn avnd drept cauzapericoranarite supurar a mcila"u ;ulde minte inferiorul. (cazuistica
Praf. Dr: A. Bucur)

Complicaii asociate peri coronari tei

Mecanismele patogene prin tare procesul septic cu punct de pletere perlcororarlta molarului de minte inferior
diftlZ&zasurN tlrtcris* I' t.ipilti- Iu I de Infecii Lva-matelo-tedele. Pa ii icuIar itei le de ICK AIffiiio, debut i evoluie
a le procesului s upura tlve avnd drept cauzd perlcgionarita supurate a mo Inului de minte Inferior sunt
dererminate de: caracteristicile nmrfo logici' a le regiunii oren te rea rdcinilor n raport cu tablele osoase,
existena unor loji care comunica ntre ele;
* tipul i virulena germeni lor cauzali;

- rwttiviteiea i terenul bolnavului.

Per; coronarii a, prin procesul septic pe carp l ntreine, poete constitui punctul de plecare al osteifef i.'dj
usreom iei iei mandibula re. Acesta cotnpli L.fl i osoase temn Tos destul de rare. Pro cesul septic se paate
propaga te os petale;
* perlost J te n urna unor i ntec] li ale [psutu " 11 perimandlbutere;
* I iga m ei ita te. in feqla pro pag n d u-se d t a I un gul rdcinilor, prin ligamentele elveciloden rare disociate;
* direct prin sacul pericoionarin lnduHepwtijntte.
Sub Incidena procesului Infecieieronk se poale produce o osteite ri pertrofle Scut ejeie p roii ferailva osoasa
sa u c h iar osteo m leii ra.
Implicarea frecventa a ganglionilor sub mandibula rl, gen ioni i uneori prelragfeni Tn pro cesul septic datorat
pericoranarltel supurate dc-rerm na apariia adeptelor acute sau cronice iFig. 1.3t-).. n afara complicaiilor
kfectioasc uL gtenpfe Tn care, propagarea infeciei se (ace din apmaoe "n aproape, se pot manifesta i nulte
complicaii septice la distana, cum ar fi trombe Ffebita sinusului cavernos, complicaii septice pus mono re sau
septicemii.
Ffgura 3,34- Ad eni te :i cu te congesl iv aven d drepl cauzJ pericQrnnarita supura te a molaru- I ui de mi nte i
nferior ( A 8:. (cazuistica prof. Dr. A. Bucur)

Complicaii (tulburri) mecanice

Molarul de minte Infertor in erupt 53u rmas n incluzie intraosoas poale provoca o sn-ie de 1 ulburcii i acrid HI te la r.i vei dentar, la ni- wtul mucoas jugateSau la nivelul lim&ii, pe tare te vom grupa n liune] ie rle tipu I
pa lolote i itid-i Se, La nivdu I d i nilor vwn i puie m n tin i pa - Cologie ydo-ntal:
* prin presiunea eaerdlat detoroanH mol&ru- Iu de minte pe Fata distati moarului de 1? ani pot sS a oar
leziuni carloese (Fig. 3,3 S):
* morificJri pulpare i ^Sortiii ridiujlan? ate molarului de 12 ani prin atelaj mecanism.
Mda ru I d e mi nte * Ste ffiSpOnsa tj il i een trU declanarea Sau ajm^rfp pnto-ugie' n rtg- dnntice;

incongruent dento-atveo Iar cu nghesuim n regiunea Ironic li \oT inferiori;


deplasri dentare cu notaie Lingual sau vesti bula ri
fz ctor de bloca re a e^o Iu b ei m ol am I ui dpi;
* m aloc luzii datorit incongruentei riento-aivev- Ijrtj
- factor de recidiva a proalveolHor.
La acestea se adaug complicaie Secundare, reprezentale de patodontopaUt dalo- Tite incongruenei dentoalveolaTe sau/: luth urri rn Dinamica ATM!t.
La nivelul mucoasei jugale limbii, prm iritatia cronica, pot aprea leziuni ulcerative, Fie la nivelul mucossci ]ugale, fie la nivelul reg:unil presitlcatea limbi .Aceste leziuni ulceralive se preea za adeseori la confu zi i cu di
verse ri pu ri de rumori maligne In perioada de debut.

Tulburri trofice

Aceslelulb urri suni reprezentate de grn- $lvu-slomatita odoiitiazlc saci neurotroflr. Apare brusc in llpu oricrei supurai!
nericort naTP, evideniat de partea mfilarultll de minte Tn wiptfe.

Este durem a si i caracterizat prin apariia ulceraiilor acoperite de depozite alb- ^1 bu i, p uin aderente,
conii tu Ite di n tesc ut i de mucoasa stecelliaf. ta detaarea lor are loc o uoar hemoragie.
Ulceraiile regsesc pe capuptfgt mucos, dar l pe mucoasa obrazului i Stlpi! vilului pa latin, leziunea Fiind
strict unilaterala.
Aceast gingivo-slomekt poatembiaca o tor-n congesilv simpl, dar poate merge pn la o lngivQjtomailti ul ce ro-membra noas sau dfor ulceraieroUca,
Ginglvo-stomatita odontiazlc este pro dus prinit-o tulburare vasomotode de nai ura neuroteFlea legal de Iritai
la pr&du&S prin erup|a dificila a molarului de minte interior, care altereaz rroFlrliatea mucoasei. Astfel ^ tulir
debutul brusc al leziunilor i unHaferatllatei lor.

Tulburri nervoase

n cursul erupiei dificile a molarului dp min te i nfer lor, eru p[te in solii a sau n i J de reat I i in Fia maior ii, pol aprea
diverse tulburri nervoase.
Regiunea unde evolueaz ultimul molar,
crin vecintatea3 U contiguitatea w tu nervul alwolar interior, este ozuria r*fle*0fiefl.

AstFel pot s apar^:


Tulburirt seniitfve. cam ar fi;
"nevralgii dentare;
sinaigii demo-cutanate otalgii;
-algil C^Orico-FCiale.
Ubuftiti motorii:
irismus;
* contracturi musculare ale muchilor feei;
paralizii taclale,
Tutburff Sditvare prin participarea sfert- molul simpatic:
-siaipree;
asfalta.

Complicaii tumorale

incluzi a molarului ye miniif inferior este uneori asodal sau favorkear apar ii la un gr chiituri sau formaiuni
(umorale benigne ndon- logh-ne, Lncal^di^ frecam la nivelul ungh.ului i ramului mgndsbljl&r {Fiij, 3,36>:
chist foliCular;
Icerstwhist;
amelobteStOm;
odgnttim ele.
tuis-lena acestor chisturi sau formaiuni turnarel OdOfltOgMe [roate provoca n serie fie complicaii, Oimarfr
* supurai ale spaiilor fasciile S1 fistule prin infectarea chistului;
ulc^rarea tumorii prin trauma Mim produs de
dinjiiantagonisti;
fracturi de unghi mandihular Ihiu turi ra Ua patologii) datoralfcdemlnaalliarfl ntinse a osului-

Atitudinea terapeutic

Atitudinea ter&peunc faa de molarul de

Ti in | e mfarior foc Iu5 V3 FI Stabili [|du pd (HI examen din Ic | radiuLogk prin care ce va preciza:
'profuniimoe Indutef, forma conseupi $1 a Tjdscinilon
* dkeclia acului longitudinal al molarului;

raporturile si poii|la molarului de minle faa de molarul de 12 am i ramul ascendent al mandibulei:


* importanta accidentelor i complicai Iilor provocate de moliirul de minte inferior inclus,
De refula, putem ntlni urmtoarele
Situaii clinice:
molar de minte inFerior te nu a provocat accidente Iau complicaii;
' mol ar de m in le n Tenor te a provocat lu Ib ur ri inflamatorii uoare;
T
molar de mi m e I nfer iar te a dete rmina t cum - plic]ii inflamatorii severe;
molar de mlnle inferior ce a provocat corm- ptka]ii divele, nemflmatorii,

Molar de minte inclus ce nu a provocat accidente sau rom- p ficaii


Ftgura 3.3^ Complicii [umorale ale Inclusei molarilor de minte Inferiori:* - kHatachUtodotitogen den- liger bilateral,
cu pund :te pkc*re 33, ^3; b, c - tetartoch > odoniogen den%r la nivdul baiilarei man- dibulal-aspect radiologie si
intraoper3!or(abOrd chirurgical cervical}, (cauistics Praf, Or, A, Bucu?)
Suri! autori care recomand? e-KCtocia pro filactica a molar ulm indus justificnd profilaxia tOrtiplit ii tor
grivt uherioare. Ali autori reca- nfind intea bolnavului Sub Observaie pUn la aparii la primelor semne de
complicaie a incluzi eh Pf?ter50rr recomanda chiar exfraclia imediat? a acestor molari atunci cnd este diagnos(lent? indurla, in condicile n caie nu exiti contialndlcalf de momm?t-

Molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare

Ir cEui Io noi -i ru Iu I de m| ute n Ferlpr I ne |5 poate determinaproducerea unoraeclderttsu- punUiue uoare,


rum &r fl pcrlcoronarlta conge^ liv.i Eaucea supumta.
In poricoro-nariia atute L U I ~ H " S H re- corn a nd l i riga [i Iu 1 alt cu solul 11 Mtl Hptlce. SHI trata m#rn cu
ageni fizki (tiltrasunett, CliaWfr mie, lasertecaple do nuci intersitele), Pentru combaterta durerii l congesllej se pol
diJmi- nisrro antllnflunatoare'-i aniiolgice.
In perFcoronarlta acuta supurate. tratrii emul conservator chirurgical indicat n cajul molarilor do minte inferiori
indui poale N etec- tuai printi-una dinte# metodele descrise In continuare:

*
*

Dranaful sacului per/coronar te ..n


procedau chirurgical de urgenfin cazul peilco- ronerltei supurate. Se urmrete dHtiatea coleciei supurate rit sub
capUORUl de mucoas Drenajul se poate realiza prlnlM Unciile care intereseaz toate straturile sacului pericfr rpnar
pe oatl lungimea aceluia, plag# fiind meninut deschis cu ajutorul unei mee iodo* formale.
Su b a nestezie 1 oca 12, se pradi 12 o i r,c u ie deapronimollv lF5 citi, c direcie antroposle- rlM 1 ar
folosind bl$turl ul, tafec.ue de plasme sau electrocauterul. Intuia va inreiesA toall grosimea upuonulul de
mucoasa pana la molarul de minte. PI aga este i rlgat! a poi t u o soluie a n- tiseptlca iar drenajul se realizeaJfl cu
o mea k dotam ate.
Pe c^ie generala se administreaz Bitlat- gic# i anfiEndafnaloUL Se reailfei/1 astfel drenajul supuraiei Je
sub capusonul de mucoasa, permind astfel erupia molarului de minte.
Deeapustuiumit esle piotedeui chirurgical care consta Tn e*dzfa tapuonuiui de fl- btfDffliKoasa K acopeu
corona molarului de minte. Aceasta interveni le nu se va practica dec 3 t di.p.i remiterea Fenomeneiai Inflamatorii sau
supurat#.
Decapusonatva este Indicat in situa [Iile care permh erupia ulterioara a molarului de minte:
* upuon dtlflUtosa Bubine, care acoperi faa wluialA a molarului de minte i Induiie sub- mucoasl;
'inclu^ie verticala;
spaiu suficient pe arcada pentru erupia uite
rlOArS,
CcrtwIrtdiCQtHte decdpli$onfil SUn, in mod sm-Iar, legate de factorii care ingreu- ueazl eruplia normala a
molarului de minte:
spaiu retromofor InsufcienI;
anomalii de fprmj \,ou rlevrjlun gl# cOnQ&nei saufi iOcinilor molarului de mini#;
[jpijoh de mucoasa gcos;
induiie oswsi parlat sau totali:
indull ettopke,
fetaj'tc? 1ieapusoiirik dupl anestezie locali. SP praclka olndzle [cubisturiul nu etec- r roca ulei 111) care
c9reum scrie coroana molanii I de minte, incizie pocnete de fie Faa distelirr- guaia a mularulpi He 17 ani, inapor
pnnj la limita poulunli orizontale a spl iul ui ret rom olar Sl redne de-a lungul uraniului vestl&ular, prii a Fa[H
distnvesii Liniari a molarului de 1? anir Dup! secionare, capuonul de fibromu- coasAse ridai F.P phberearl astfel
Faa odu- rala si o poriune din coroana molarului de minte de jur-iiMpiujurul acestei a. Se exdiearlaprji si se
indepa-rrearl resturile satului percoronar edslente n jurul coroanei molarului de minte.
Se irigi plaga cu n soLult antiseptic i se poate pirtnira u el^trocaulerizare siriei mar si na 15 a li b romu

coasei taste ate Fin a stinge co- npana dentete. Md ginite pllgll Sunt mpinse apoi ct mal rtiuli coletul dintelui l
sunt meninute astfel <u mea iodofnrmalfl ce acoperi ntreaga supte Fa Li a p ligii.
Posiopeiator se bdbntnbiteaia mtiaigice l antUnfilniatwre, mea iodofomioia se scsintbJ la de or#, Iar plaga
este irigate cu soluii anfisepiiM, Uneori mucoasa are tendina d# A birjona. In ,acest na; se pot rwllB caute- rljari
chimice.
La pacienii tineri, in perioada de erupie normali 1 molarului de minte, cnd nu suni pm- cese Infectase
eirolutKre. intervenia se poare pmcrica in orfee montent, efecluindu-se astfel ri O :ju;fii,L^.i' ,1 evemj,J'.el:Jr roii;jli-:,.[ i.
In prezent, mi.oritatea specielilllorevitl decopuo'i jre.i ca melodl de 1 rota mont, avnd in vedele faptul cil de
multe ori mucooso gingi vo I.J or# te nd ini J de o prolifera l o reacopon rr o larul inclus ubmucos.

Molar de minte ce a provocat complicaii sau accidente inflamatorii severe

PfcrfccKflnflrlta congestia i iui altsa ijpi.jsiitd e pot complica cu prooesft opti co se- viralii nivelul palilor
mo , caselor, ganglioniloi sau La distani
in ainti! cazuri. se Indici urmtoarea can-dglu terapeutic:
iimpuIL. sa aplica un trat ame'iI local I gc-iic rat {Irigaii antiseptice. administrare ii-:, anii bTottt i
anfllnflarnatoan);
timpul : ircfzla i d lenajul coleciilor supura tive ura pot aprea ca i complicai incarnata ril {vezi capitolul
infecii oro maxNo facialo"l:
*l impui 3: du oi cedarea fenomenelor Inflama foril/infecioase, se frideparieaza cauza - se practiciodontcctomia
sau extracia molarului de minte.

Molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii

in cazul complicaiilor chislice sau lumo ral; tratamentul ta numai chiruigical, const nd in cli i stecto m ic
asocia l a c u fnd epJ rta rea molaruiu: de mme cate a produs respectiva complicaie.
n ca :u i ame .obla stoa m elor, s c in c tratamentul chirurgical Cu extirparea r tolalitate a tumorii mpreun
tu molanii de minte inclus iveai captolu'. Chisturi, tumori benigne i os- teopali aie oaselor maxilare").
Cnd inc luzii molarului de minte a provo cat nevralgii, sfna.gii, tuLburri mecanice sau ul ceraii aie
mucoasei se recomanda extracia molarului de minte.
Tratamenlui sta mititei odanliazice se efectueaz ndeprtnd In primul rnd depozi- lele moi folosind soluii
slab antiseptice i administrarea unor colulorii ce conin substane ntiinNmntanre, antiseptice i analgezice, ar
duo ce leziunile s-au remis, ohligstonu se prac- l icJ odo n tec tomfa mola ru Iu i de m i nte.
Odontectomiei molarului de

minte inferior

*
*

n toate cazurile cnd nu exista posibilitatea unei erup ;i normale molarului de minte sau cnd acesta a
piovocat diverse accidenle sau complicaii, se impune tratamentul chirurgical. i an urne odo TIted omi a. Aceasta
va 1f obligatoriu precedat de un examen clinic i radiologie, alturi de investigaii uzuale privind consta rreie
biologicei hemograma, 75. TC, VSH, gicemie.aeallnln. urce, probe hepatice etO, Radiografia tetroalveolar nu da
ntotdeauna o i m aine corn pleta a mol a i utui de m inte. Aceasta radiografie nu exuuie raportul mo laiului cu ra
m ul mau db ula r. cu ca n ai u ma nd ib ular sau cu molarul de 12 am. De aceea sunt indicate mai frecvem
investigaiile radio.ogice crini o fa' da le (cel ma i a desea o rtop a nto mograma l
in cazurile de vesti bu Io - sau lin guopoz i ie este uneori necesara i o radiografie axiala cu film ocLzal
mucaU pentru i vedea ra poduri le cu tabla osoasl vesti ouiara sau !ingua-;a. precum i cu canalul mardibulir. Un
examen de tip tone-beam corn puteri: ed tomograph/ 1 confer celc-ma comdec iitormah privind raporturile
ltidimensianalc- talc dintelui inctus.
Pentru odonteenmie, se vor respecta s principii dc baz i anume:
xp unerea op I i m 3 a a r:ei d i r telu i in c .u s. ceea ce presupune real ::area unui lom bou suficient de mare;
Ostectomia, ce permite accesul i indepim rea molarului inclus
5epaiaia corone- radi cu la rs - daca este cazul, pentru a Urnita pe cit posibil defectul osos rezultat prin
ostectomie;
Plaga pastextracionata va fi irigai a cu o soluie antiseptic ise var ndeprteschilele osoase, fragmentele
dentare posibil rulante i esutul care forma sacul pericoronarin totalitate; *5u1ura seva realiza ntr-y plan, cu fine
separate,
Principial, ca timoi cpeiato-i, odartectorn ia cuprinde;
* incizia i decolarea unui lambou mucoperios- lai, cu descoper-'rea comica lei osoasei
nepanarea corii calei osoase;
ev-denfierea coroanei molarului inclus pr-n

*
*

in deprta rea sub-slaneiosoasei


degajata coroanei de esut osos;
secionarea corono-radkular{dac estecazufi;
iu*area i extracia mdarulai;
in de pa rta re a esuturilor restante ae sactnui tolicular:
* regularizarea planului OSOS;
' reaplkare lambaulul i SuturaNevpm referi, Tn cOntsnuare, IH ce ie mei
frecvente forme clinice de Incizie a molarului (ie minte lnfetfcr (m&zkHngulatf. vtrtol orizon lai <f \ cti&to-angularSi
i la perii culantei le odonrectomiel acestor molari.
Uueod, datorita, mciuzidi profunde a molarului de minte, acesta avnd conana situata sub rdcinile
molarului de ] 2 ar-i sau in eonii)ct direct tu aceste rdcini, unii a-itnri recomanda exlraclla de necesrtale a
mulajului de 12 ani ji :ipm eKlrac|ia mu arului de minte indus. Aceast conduita (erupe utk se poale justifica prin
ir-un sacrificiu dl mai mic al osului -nir-o zur- man- dibidar de minima rezisten, Credem ns c sacrificnd o
poriune usoas din cortkala externa si ser^lonnd &pOi molarul de m|nf, rareori este necesara extrictia de
necesitate a molarului de IZani,
Incizia i decolarea
Suni descrise mm mubteijlpurl de Incizie, ce suni abordate de regula m funcie de pnzilla mila ralul, raportul
cu ramul mandibula si molarul de i? ani. Astfel se pot practica
inclla plic" - ca re pomete de la pa pi la gi ogiva la mezlala a molarului de & goi Inferior, continu >n jurul
coletului molarului de G l l ani iln la unghiul disluvestibuter HI molarului de 12 ani si apoi posterior >i lateral n
sus pe marginea anieooar a ramului ascendent lucida se tece numai pe zon cu substrat osos subiacent
palpndu-sen prealabil zona ndoitului relromofar. Decolarea lamboulul spre laleral evideniaz osul sIveai&r (Fii.
3.37),
Figura 3,37, Ir-ci/ia plic" i r-dicerea lamboului TeTul:at
Incizia ir baionet17 este cea mai Irec- ^ent practicat ^eniru odontectomia molarului dem n|e inferior. Se
ncepe printT-o incizie vertical situat de-a lungul marrinfi anterioare a ra m ulu- mandi b li1 3 r, coboa rS pe m
ijlocul creste in trigonul - =1 romola r i apoi nconjoar faa dis- lal a molarului de 12 ani 5e continua cu o
incizie de descrcare oblte n jos, n vestibul, n dreptul rftdcinii dislalea molarului ce 12 an; CF3g. 3,38 a},
toci ?i a c u decola rea un ui lambcm c u trei
laturi" este o variant a nciziei n baioneta", mdicatin special n czu: n care dintele este rictus ntr&osus
profuna; practic incizia are acelai iraseu. dar se extinde antor-o* pan ;a n i vel ul r dfi ni i d i state a moteru Iu i
de 6 a ni (Fij. 3.3 Gb),
fndifeTen| de tipul de incizie practkt, aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul direct pn la os,
secionnd dintro dat mucoasa i periostul
Decolarea tamboului se tace cu decolato- rul Spre l&teral. iar centru meninerea tui ndeprtat se folosesc
deoritoarele Ungen- beclc, expu nan du-se astfel planul osos.
Figura 3,30. a - incizia n baionet71:; b - incizia cu decolarea unui lambou cubei laturi 17,
Trepartarea osului alveolar, secionarea, luxarea i extracia dintelui
Sevaerodua cu nstrumentarrotativpentru as, la turaie convenional si sub riclre perna ncnta se r fiziologic:,
cu ajutorul frece Iar sferice. Aceasta trepan are osoasa u rmrete e! ; minatea une: rondele osoase pentru a
evidenia coroana molarului inclus-fFij, 3,3?).
Figura 3-3?. frepariared osoas n ve- dera expunerii coroanei molarului inclus.
In cazul induztei mexio-angulare, dup ce coroana este eliberai l pn a oraa pe d c-1 in ia co letal ui
spredlstal i vestibular, se secioneaz poriunea d>sml3 (sau dup caz. mczlali a co manei cu o frez cilindric,
mdeprtndg-M o porjiu ne a in co roan. Se i nsi nueaz apoi unele vator pe Eaa mczi a la a moLa r ului da roi II
te i, pr. n rotaie i ridicate, se extrage molarul (Flg. 3.40).
n inc luzi a orizontal, dup ndeprtarea os ul ui d nsp re oc iuzal, wstibul a r i aista i se cvi
dertflaficoroanamolanitu de minte Se secioneaz apoi coroana cu o frez cilindric, separndu-se astfel
poriunea oortmai df Lea radiculari, Aceast SeCioni}^ se l*jr.e (fel n cai din poriunea radicular S rmnd
vizibil un segment radi cu Iar de aproximativ 2 mm. Se extrage 'ml r-U n p ri m limp po r[i unea f uronar. rar n
Timpul a! doilea wi fi e^!mii separftr rdcina i.sau rdcinilei cu afulurul unui slevaior (Fig. 3.413.
ii
Fisura 3.41, Efracia molarului inferior inclus orizontal* dup separaie corono-radlcular: a - separaia coronaradiculata cu treza do turbin; b - extracia rdcinii Rdcini loc sapa ra, cu elevatorul.
in induzia verticala, in cazul in care molii- rul prezint rdcini drepte. paralele sau divergente, care

ngreuneaz extracia, se poale practica o separaie interradiculari a molarului, urmat de extracia separau a
color doui poriuni rezultate (Hg. 3.43).

i;o PATOLOGIA
DENTARE

ERUPIEI

F^ura 3,42. Ettracfla molarului inferior inclus verti-c o! d upl sop n rarei Intcrr adie ui nrO.
figura 3.41. Daonte cionti a in incluzia di so-ang ular: se p radi L o oslectom w extins! iiisidl, urmat! de separata
corone ratfcullara, ftidepirtanea coroane] i apoi a ladaclnllor, se parat sau npreund (prin practicant a ufltul u ri n cii-Tn
blocul rodiculaTrtoresO pernilr.l Inserarea electorului curb).

in incEuzia d-stD-angular, este de multe ori necesari o osiectomie c-x.1 i n s p r e dictai, UTflttl de
extracia dintelui. Daca aceasta nu este posibila se poate proceda ca i m cazul molarilor orizontali. seciona duse mai nli coroana Dupl separarea corono-radiculara, este- mai nti extrasa pori un ea coronara, ca apoi sa he
extrase i rd3c'nh.e. mpreuna sau separa;. La nevoie, se pa&te practica un mic orificiu ^ blocul Tadicular hcare sa
permit aol.carea e'.e- vaioru'ui curb i ndeprtarea monobloc a rdcinilor (Fig.. 3.43).
ndeprtarea tutui folluilar, regula- fPzre oscasa i sutura
Dup t.nqracia molarului, este obligatorie ndep A rta rea l pri n ch Iu reia ii a Ues Lu nla:> sac u- tui foii Cu
Iar. Marginile Osoase se regularizeaz c u pen sa c itp Itu re de os sau c u o frez b le rk de dimensiune mnre.
Se iriga apoi plaga cu U soluie de ser fiziologic, be readuce I am bou! pe planul oui i se sutureazJ cu fire
separate,
ngrijiri postoperatorii
Indicat' 1^ postoperatu'ii si ngrijirii? dup odonlpccomia molarului se TFeris urm31 oarele aspecte:
nampon&rneniul supranlveoter s fie meninut 1 -2 oie peniru a preveni apariia unei s operri i pentru a p rolela
for ma rea cheagul ni a Implor; posibiliLatea apariiei unui edem unve iritate sau a unei echim^H
pertangulomand Mare, Aceast lumefaftie atinge maximum la aa-77 orp >1 scad e d in a pac ra / i de la in! erven |
ie, Se
indic aplicarea de prlnfti rece pe zor a tumefiai n prima Jl i prinit ti temperatura ramerei n a doua. a treia i a
patra i;
- se pwte FnStala un irkmu moderai, rezultatul iraumatlsmului operalor f:rin re&tie Inflama* icrie local Li nivel
muscular;
* diel a: se retomand o alinenta ie semIileh ida. la temperatura camerei in prim fie ?4-4g de ore:
* pfiajul dentar e reia de a doua ci, evitnd zona de Ini erven tte. > asemenea se recomand ap de gur sau
spra^ tu soluii ano- Sepfi(e(clorheJ(idirii);
* padtntul Ifdjule avertizai asup-H pusilulitli' apariiei durerii l a unei iri de disconfort, de neea be recomand
angliiite sl aniimi6m&- toare. Dup intervend laborioase, cu sacrificiu osos importam, se poate i n scitu' an;
-bioterapia.

Accidente i complicaii ale odontectomiei molarului trei inferior


Accidente f n rg operat orii

In odon lectorei a molarului dere'ntc infe nor se pot produce o serie de accidente fntzau- peratoni, datorate
tund iii lor anatomice ioco-resio^ae. mornios'.ei molarului de minte, UROT i eh nici incorecte sau Folosm'i unui in
sl rumen tar nac ecva L, coroborate cu o exami nare Clinic i radiologiei superficiale, Astfel, se tfescFiur
* fractura rdcinilor motaruLm de minte;
* Luxaia sau fraLrura molarului de 15 ini;
descWdWtt canalului rtiandibutei i teziea pachetului vasculo-nervo alveolar interior:
frattum labki osoie Unciile l lezar unor elen mite ariaomite ale planeutii tinsuri - n special nervul liniat;
* mpingerea motelului in plaurul bucal. Spaiul pterigumandibular sau latefclsirlcitflsift
* fractura mandOHiW;
* luxai mandibulei.

Complicaii postoperatorii

Com nil cal Iile dup od&ntectomla muhtri- tui de mini e in terior su n lega I e d e:
durerea, edemul i kismosul posta pei a tor - prez? nre tilr-o msu r ma i mare sa u mai m lt s Lalol pacienii:
' hemoragii |J0SI-JCEmclonala (precoce ailUr dlv);
complicaii InFecloase:
d eh ir.en a plgi i. vi ndec a rea Tti IIR)ar;
fractura de unghi mandlbular, pitetoperilor.
Aceste accidente i complicaii au fost pe Larg deberise n capiplul rE*1iacllrf denlai".

Molarul de minte superior

La sfritul era pe i de mi ne rai zare coronar, molarul trei super iu i va f ituat n poziie inali, intra Iu
heroida;, |u*laorbitar lva avea o oi rec [Ir oblic napoi i n aFar vetibub-dito nclinate).
5pre deosebire de molarul de minte irtfu- r or. n petologis molarului de minte superior, fric^rul rrelere oioas
nu m^l este at' de m- cnmingt, obstacolul posterior fiind absent, deoarece treterpg la nivelul suturi palatomaniteTe i pterigu-manila re asigur pn dup erupih m pi arului de minie, D dezvoltare important.
Pe d e alt pa rte, forma mtun ii f a l ubem zi Ui i per m ite ooziii de erupie m 3 i va r ate c a la mandibula.
Motanii dE minte superior erupe fie n poziie normala, fie n poziie jugal, in pori un ea in fero-aem ut
uberoziii i.

Totui, Incluzllle notarilor do minte su peiiori KXi-.r.n i bum r.hlar Frecvente, dei mult mar rare :a la
mandibula. Uar aici. oborocului posterior nu este osos, ci muscuio-tendinos.Esre vorba de o adevivat ching
mutculo-'endr- nCiS form^lS din trei mutltt Iplerisoldian externi, pterigoidian intern, bucomator], eponevroza
buctnatorulm l un ligament (Uga- meniul pterigo-maxitor'l.
AfeaSlS ching se aplic pe faa posteriorul i extern a tuberozitil, fiind ntrit posterior i de elementele
iilo-faringiene i Nlo-maniiare ale buchetului iui Riolan, iar n dfdra r d fibrele anipriuare ale mucH-ului ma- jeter,
exercitnd presiuni n |p l nainte (/Hugnier1).
Pentru anumii autori {Couhepe si caiai).), ci Lai de ffertJKrirc1 si cofab. ' . ac est an jjnrblu muKular
este cel carp condiioneaz direcia Cf4lre a OSulul alVSPlar tUfcemftflr l care, mpinge nainte, deo manier
dasth ultimul molar.
Pronosticul evoluai ei i axul de erupie ai molarului de minte superior
Una din metodele clasice este cea elabo -i 13 d p chaleau- . Auto rut mseaua pe mode iu I de studiu
perimetrul disponibil actual sau cu loarul dentar pn la un plan vertical, Irontal, Ungem la marginea posterioare a
tube roz i( i Iar. \n funcie de vrsta osoasa a pa damului i deci, innd cont de creterea Viitoare, adaugi li
aceast dimensiune- 16mm ta a ani, a mm la Uani. 4mm la 16 am.ob nano peri mei m| disponibil. M 5 urnd
spaiul necesar, deci, volum ut dentar,se va obine gradul de nghpsuireaenlar oermind evaluarea posifr
lititoT de evoluie normal a molarului de minte,
tfcketts- m a soaxa nghesui rea pote rioar pe o [eleradiografie de profil, intre Tata disi"a13 a molarului de
sase an; i planul pteri goidlan vertical, tangent s marginea uostenoar a fantei pterigo-maxilare. Aceasta distan
re bu e si fie egal, n mod normal, cu vrsta pacientului * 3mm ( 2mm),
Gupa Schufhof- distana este de minimum 13mm L& verst maturiti pentru 3 permite erupia normat a
mnlarulu de minte, Atunci cano este Inferioara valorii de 1 nmesie compromis chiar i evoluia molarului de 17.
ani.
Pentru Le/oyeux si Fon temeNe', tuiul din semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru mo litn.-l de minlp
superior, c rjn.'derl ifiirirr palD- gnomoniL, esie resorbia ldcinir d Ista le J molar ului dpi lemporar in cursul
eiupiel molarului de ase ani (Fg. 5.44).
Tot la maxilarul superior, Ffeurc, citat de Beri rnd' , descrie oft semn radiologie al di- zarmomei - dispunerea
celor Trei notari permaneni Jn treapt de scar fFig. 3.45),

*
*

*
*

Tulburri asociate erupiei $au/$i hduzei molarului de minte


superior
cumplkatil septice urcare- - pericomnarita;
corn p li cal ii sep ti ce severe:
-infecii ale spatiilor fascia le primare maxilare:
-sinuzita maxilara od omogena; -osteila i osteom e-Lita maxilarului:
con p ii cu i i n ervoase: a Igi i l spas n e fac ia le.
complicaii trofice:
staTiatia adontiazic;
u Icera ia m ucoasei juple prin erupi a n vesti bula poziie a molarului:
'complicaii c bis ti ce,'tu morale, rare {uneori chisturi falfcula re).

Topografia molarului de minte superior, Aspecte normale i


patologice
Molarul oe minte superior este situa! in zon a postenoa ra E tu berozitai i mani iare, 'n spa lele molarului de
doisprezece ani, fiind erupt parial, loial sau ramas in induzieiFig. 3.-vj.
RaooarteLe anaromicc cte veci nafate sunt: - nainte: cu molaml de ] 2 ani; in sus i anterior: cu sinusul
maxilar: in sus si posterior: cu tosa pieri gomaxilara; in afara:cu mucoasa iueala.
Molarul d c- mim e su peria r poate ra m ne Inclus n (uberozhatea maxilare in incluzie nalta sau joasa,
ocupnd cele mai variate oui'ii. Poalei incius l la distana (he1e:utopic]: * deasupra molarului de \1 ani:
*in pc-re i sinusului manilor;
Fijuia 3.4&, Incluzie osoas profund I molarului trei superior* 13, in peretele sinusului maniJar (cazuistica Df. M.
Popescu),
n podeaua orbitei.

154 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE
Figura 3.4 7. Variente o e induzie a le rr-ol j riiliii de mi n'i su per ioT, n | un :ie d E 3 ngu la' ie- a, b - incluzi
veriical; c,d -incluzie disto-angular: e. f- incizie mez io-a njutr^.: cazuistica Dr, M. Pupescu)

Clasificarea induzei molarului de minte superior

*
*

Clasificarea ncluziei molarului de minte superior respecta in general ac eleai pr-mrlpii fo- .oiilE iTr. .nduzia
moteriilui deminle Inferior.
Unele diferenieri se fac doar penim a specifica dificultatea ocmnlectoniiei uceslui mo Iar inclus. In legl ur
cu aridul tia, cele trei Upjr; de ind :i e aie mo ign.i lui de m iute Superior su n:
ncluzie vertical ii
nduziedistn-anguiar;
include mezo-anguiarj iFigr 3.^7).
Rareori nmt jp^rea inc Iu zii transversale, ori carnale sau nduzu inverse, Angulaliile descrise la molarul de
mrnte inFer-.nr deierminSn cazul molarul LI. de mime s ,pe_for, grade inverse dediNtultate n extracie. Astfel,
Induzia vertical . Histoanular5 presupun de regulS d e*- [Tac|ie relativ uoara n comparaie cu Inc luna me?
idangu;rS, unde ertHKtlS Pte foarte dificil^.
ClaiFiarea Petl V Gregory* n Sistemul A, H, C folosita pentru adncimea Incluili rno- l arul ui 3 inferior esle
utilizau l pentru molarul de mime superior, Fiind sistematizata aii Feb:
clasa A - suprafaa oduulft a molarului de minte Superior HS|eA[MKima via acelai nivel cu Fala oduzaLa a
molarului de 11 ani superior:
clasa fi - suprafaa oduialA a molarului de mini e su perior este im re pla nu I ne Iuza I si lin ia cervicala a molarului
de tf ani supelor;
i laa C - molarul da minte supa dor este Inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de i? ani Superior {Fig. 3.43).

Factori care influeneaz dificultatea odontectomiei molarului trei


superior

Faclorll de dilkuhsle peMru Odonlec to- ffl ia rrtoLsHLnr de minte SUperitHl pot H SStfia- li n funcie de;
morfnipgia radJqinii;
I j'.Mn' ini dJwrpn Ini n ri-HTitrai# ci(ri; rdcini eoni ce^
* ligamentul psradootal - r?sra mai larg la v3rt
tale ti ne re. favor It3ni interveni le:
sacul folkuiar coronai cu cit este mai mare. cu ai interveni la esle mai uoara;
- densitatea osului - create cu viste, fn^re-n- nind intervenia;
relata cu molarul do \i ani influenta odomodomia, dore'minnd uneori pierderi osoase importante.
esutul acoperitor:
i ocluzii osoasa totala
Im:luzii osoasa pai[iaLi:
i ocluzia submuLOisj;
reia(ia molarului di mini- cu sinusul roarftaf.

Odontectomia molarului de minte superior


Qdontertomig mqlaiului du minle superior resptS aceiai timpi operatori ca si n cazul odoirrecfcim.-ei
molarului Irei in fanar, gslfal: Incizia se poate reali simi^i1 celei n bamnel1' folosi peniru abOrdul mlaiului
inferior, crendu-M un tembou in L". edir-s rairo- denkr pe miifarul Crestei la nivelul tubemzitii Si cu o incizie
Ce descurcare in dreptul mo Ierului de Fi ani iau de t ? ani. O a|5 varianta este FoloSirea unei Incizii plic" practic simikr cu cea lhm baioneta". daT Fftra a prezenta o jnd?;e de descarc a i e^ ac est ri p de in r i zi e are
dezaira rt#ju; unui acces relativ linului la substraiul osos, fiind utila de obicei nani czut unei iod uz ii submuwase a molarului (fi@. 3.49). Se descriu l alte ipuri de ioCiii, tuni ar r c*a Jfl T iU foiniisraa a dnuS lambriuri m
L", unul veStlbular i unul palatinaIJ, iau o incizie Cuib Cu ConcaviLalea n joi, la limita mucoasei mobile: acesie
ultime Incizii sunt :ar biosiien prezent n practicii.
Decolai lamboului mutc-ptritosEal se realltesza cu detolainiul sau cu ajutorul unei t omfi rase tn bi bal e i;i se
r fiziologic, eapun 3 nn u- se astfel lablaipsoasJ iraslibularS. Lnmbounre- bura SS si b5 o haza si va fi Hac ti no gt
cu unoepanaior (Fii;, 3,50).
Figura 3,-^r Reprezentata schematici a inciziilor peniru odonleclomia molarului de minte iuperinf: a - incizia
plicii b- incizia n baioneta1*. cu descTc^r la nivelul molarului dpi; t - Incizia n baionet, c U de&tftcare la
nivelul molarului nur
TI tpa Hirta rablei osoose se realizeaz cu i Ritm m unta r i frtatlv (froz d-e os) t ndep 3 rtu n d L se apoi o
poriune oso.is; pentru evidenfierea coroanei moam Iii inclus, permind insinuarea elevaioniluUTn cazul
molarului de milue super ior. rareori otre necesara secionarea dmlelui, da tu lira faptului ca oscii este subire i
relativ elastic.
L axarea din telu' se faco cu aju;oru I c'ic-u a torului drept, n ser sul distovestibulur. O sten 'o deosebii a va li
acordata insinurii ele vaiorului i aplicrii torei pentru a c-vitu pifun d Erea cu elevatorul In sinusul maxilar,
mpingerea dintelui in sinus sau Iracurarca tu b c-rozii ara]j ^xi la rc (Fig. 3.5H.
Se Tndeplneaza prin chiuretaj oschilete QfiQiis, si sacul ptrtoifmat. C o im slUet focUo- nat se verific3 prezeni)
sau absena tom un Ic&r ii ono-5ir>uz3le postextractlonalejln n care esre pfewniS o emmmlcane orcHtiunii, se vor
lisa masurile descrise penlru aceasta complicare (vezi cap Hulele Extracia denura" sl Afeciuni de Orljine
dentara A sinusului maxi Iar"). Dara aceasta complicai* nu a aprut, se continua cu reeplicarea lonrboui'u1
nucoperios- 1*1 peste olanul osos ; se suiureaza cu fire separate.
Figura 3.S0. Decolarea lom boului muco- perlostol i expunerea corricalei osoase.
bular

Accidente i complicaii ale odontectomiei molarului trei superior


Accidente intraopera tocii

n cursul odontectomiei molarului de minte superior se pot produce urmtoarele seci den te:
I raclu :atriacinilar molarului dc-minte;
taxarea sau fracturarea molarului de 12 ani:
fractura luberoziltii maxilare;
comunitatea ora-sinuzal poslextracianaLi: 'mpingerea dintelui in sinusul maxilar; 'mpingerea dintelui in s pafta
I pierigomaxllor.

Complicaii postoperatorii

ist PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

Complicaiile dup odcmlectomia molaru iul de mint 1 superior sunt practic ocoleai ca i pentru molarul de
minte superior, avnd parii cularitlk de Idealizate ta maxilar:
* durerea, edemul i irismusul posropocitor de inienitae nai redus de:t pentru molam| Inferior;
hemoragia postejctracionah (precoce sau tar
diva);
complicaii tafecioase;
dehiscena plgii, vindecarea ntrziata;

+ comunicarea oro sinuzalcronici.

Aceste accidente i complicaii au Ic st pe larg descrise in capitolul Extzacfia dcrtara"\

Cosdera1 1 asupra deciziei terapeutice privind odontectomia


sau extracia molarului de minte

Exist foarte multe controverse plivind ari- ludlnea itiapeutic fat de molarii de minte, cu att mai mult ca ct
frecvena metaziei sale in popuia i conlem poian este foarte mare, ir a forllatea autorilor plasnd-o. cu mici
diferene, in |urul valorii de 20% [Bjork1*, HorofabaStis citat de RlchardsQri' ),
Penliu Langlai}:"ta orfodonl, molarul de minte esle o permanent SUfJi de conflict inlre: pacient sau prinii
acesluia, stomatolog, ortndnnt i chirurgul ornnanH^FadaL Deciz-a medicului este ngreunate i de utului aparte
l deiaeonsatrai al acestui dinien viziunea patentului:
molarii de minte nu Servesc la uimit:
1
se caria:! frecvent;
* extracia lor este o intervenie chirurgi ca i! dureroasa.
Motanul de m-nle poate fi o prezent benefica. situaiile pretetice In care molarul de minte devine sllput dilal
al punii, prin pierderea molarului do:, van eSle elementul do echl- -i bre re vertical a unui dirfte anirigonis, Dai
este i o surs important! de patologie: rarir, pulpife. gingivite, pericoro^arite. chisturi ele,
Cu loale acestea, Schulhof-'- aminte :! se ajunge ia extracia muian-lm de minlentrproporie de 75% ntr-o populaie care primete ngrijiri stomatologice.
Chirurgii oro-maxilo facial eu o poziie ma unitara privind molarii de minte: rr-ajoriia- tca paciemilar li se
adreseaz cn j molarii au di.-rianat deia patologia asociata. Dec i-a dE ex1 racii e pa re atu uci m Llt ma i evi de n ta.
xlsta multe semne de ntrebare referitoare la stabilirea unor principii terapeutice privind decizia de extracie
sau pstrare a n olarului de rr i nte. Con 5 id era m nec esa ra o trecere in revista princ ipa le lor mom c-nte din
ic E in care molarul 1 rei L-ste implicat.n corelaie cu atitudinea terapeutic pe care o propunem:
Molarul de minle , din perioada finala a c reerii sa mutice 111 13 a ai la tete i -15 la biei) i pn in etapa
cronologica ce tnr adult, corespunzaioace etapei normale oe eiupie a acestuia(17-25ani). trebuie dispensarizat, indiferent de specialitatea medicului care consulta pacientul. Se eu in vedere criteriile pro vitoare la
prognosticul de evoluie a molarului 1rei, pe cate le-am prezentat. Orice di Ierna cu privire la evoluia molarului de
minte este h in esa fie abordat n echipa tatcrdisciplinar:
artodonlu) apreciaz eventualele complicaii orladotilice;
-chirurgul evolueaz riscul apariiei unor corn. plicaii citi mrgi cale.
n plus, mai ales n cazul pacienilor aparinnd acestei calcg.orildevrsia.'! funcie de patologia odomal sau
ortocontica asociarar molarul de minte poate avea un rol terapeutic activ.
n acest context, contraindicaii ie ger mec- tom iei i odontectomiei molarului de minte aa Lumau fos1 elesublinia te de Oisharc'^-' realizeaz o slnlez i pdate un Jrdreplarw:
* cnd planul de tratament orlodontic sau odon tal prevede atracia molarilor unu sau doi permaneni datorita
oferirii odantale, ireiamrtfclQt Incorecte sau cnd au fost piercjull timpuriu., ftl&lanjl de mlfttfiva fi utili-

158 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE
ial ca fltnenl de nlocui r^, cinlrEbulfitl astfel
la reechHibnreaocluciei (Fig, 3,57),
* cnd premii premoiar BU fost eultai Sau eKJSte
anodonia premolarHor secunzi, spaiul H fin- chis priit migrarea me-ziaU a molarilor.
La ateste eoni ral nd ica] li i askin 1 ad J uga

situaia m <&re medicul ortodort m newie de


nnijl irii idf minte,n plus ,h .-aric-drin| iil-j multiple,

molarul de minte, daci este preveni, pcatetontri- bwl la reducerea breelor de edenoie, Deplasarea Mp/lJl mrjIarILor
va permite compensarea spaiului rezultel prin agenezle sau Ktrtcle.
Figura 3.5, a - complicaii odonlale la rriveiul 26, 46, rest ndicular 36, Se decide eu- tracta celor trei molari fa 6
ani l trata nem rtod ontic de nchiderea brevelor de edem a [ie, molarii do minte Hi nd prezeni; b - Inc n de rea
spaiilor corespunzloare molarilor unu prin deplasarea meziala ortodonticla molarilor dai. Molarii de minte trup
nezial,iteF5c&d conin ui tatei arcadei, fon intervenia driade micii direct asupra lor.(cazulstica Dr, M. Papescw)
Daca pacten[li respectivi au suferit st tfacll de dinii permaneni in scop ortodonllc, ansele d# erupie si,
eventual n-dresare. sunt mult mal mari. Adoptau ai H ud Inii de eitpacta- livd fd'jH da un ol mul de minte este un
factor de^ terni M U r r pentnl ieuita tratapwntuIu i. Ld racJjia poate lipsi operatul deito-imaiiiLar, de o rezerv
biolog ici poteniali "-1',

DACA ie Indica ettHCJte molarului trei :>enlru a vila divele eFer le odonlale, uMndon- llce sa>. thlmiftlcaie
secundare. e&re pipferabiil ca acea si fi *5 se fa ca ta o vrsta la care stadie:! debitrii molarului trei nu implica
sacrificiu mare de esut osos; la vrste prea ml:l, m-.ipurele molarului le n poziie profunda intrao- soas, Iar in
etape mal avansare, volumul mare CJorono-radfculBir al molarului d( minte poate, de asemenea. si daca ia
pierderi Importante de utatan.1 usoasA. Aii fel < a uxl raela profilJcfleJ iau curativa este recomandata cnd
motarul dr- mnleaTB dezvluit 2/3 din lungimea ,d-ldnil.
in ceea ce privete padenp aduli, atitudinea terapeutica f.ta de molarul de minte este mult mai ci ar A: se
indica efracia molarului Irei numai daca a determinai una din complicaiile sepii ce r mecanice, irolice. necutuse
sau tu mu rale descrise anterior. i in acest cai. daca molarul de minte are o ut iii la te proteticii majora.
prin absena m&larlor vecini, este preferabila patfrareaflHStula, daca se pol elimina efectele secundarii generate i
daca ie poale spera fn aducerea lui pe arcada. n absena unor niAni- t'HUrl patologice secundare, nu
recomandam extracia profilactica a moLarflor de minte inc Iui. recomanda ns dispensrii area acestora.

IncLuzia caninului superior

Figura 1.53. induzta caninilor superiori i a premolacului soi inferior stnga, la 0 pacienta de 13 ani. 5e ob sc
ma s pa lerlle front ale 5 uptrl oa rer d i sta inc li na rea ii 1 ci sivilor I J fora I i su pedori, s em 11 pa tognomon
ic al inclm ie ide canin, (cazuistica Dr, M Papescu)
Incluzla caninului superior poate fi unita i ti Aia sau aieralA. faade linia arcadei denie- alveolare. n sens
vestlbuin-oral. caninul in Inckuiie lnraosoasa st preiinta intr-rj poziie i- tibulail, palatinaia icea ma : frecventai sau
inier- i ned|ara. Ar epst >1 a nor ialle dei itara de ei u pie st Tntlnet- mal trecvenl la 50*ul feminin l mai
Frecvent pe hemiarcada stnga {Flg. 3.53),

160 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

Tulburri asociate intluziet caninului superior

Accidentele i comp li caliil e Drovocn.to de incluzia caninu:ui suoenorsunt,7n gcneral,ace la ai ca i pent'u


ceilali dini, cu unt le particu laritii legate Tnsi de poziia dintelui in m citiianil su perie r i a ra porturiier de veci
narate ale acestui dincc inclus cu formaiunile an a te mice.
Ca m plicaiMe s up uraivt? umoare rep reien tare dapcrico'onarita oot evolua spre:
rinie supurate;
sinuzile supurate odcmtagcnc;
osteita maxilarului;
* abcese ale spatiilor Easciale primare sau secundare. FisJule.
Accidentele nervoase pot produce relativ Frec veni tulburtl senzoriale oculare i pe ine- vralgii nsoire de
spasme Faciale. Un aspect par ticular TI reprezint tulburrile fizi QTornice i nd use de i ne Iu zi a can i n u lu i sup
cri or ca i bas cutarea unor preteze mobile la un bolnav eden tat. Tulourarile mecanice, 1 roii ce i tumorale sunt
aceleai caro au lest descrise in mcluzia dentari a molarilor de minte.

Atitudinea terapeutic

MTuritara teiaiHilta m tacluili canelor super'eri poate fi radicala sau canservaoare. aceasta in raport cu:

poziia i profunzimea incluzi ci;

* anomalii de forma i volum alo caninului inclus;


spaiul existent pe arcada;
complicaiile pe care Le-a provoca! incsuzla:
vrsta pacientul.kl.
Stabilirea tuf.dhillHl lerapc-utico in inclu zii) de canin Lrebuk houria obligatoriu inter disciplinar, de ci re
chuurgijl pro-maiiilo-fadal incolamraroruododonrji fain implicaiile safe estetice i funcionale mejore, caninul oslo
Un d nlc indisponsah l pentru asigurarea unei Stri je ech il ib ru a ac a rtului denia- maxi Iar, Astfel c, ortiactf a
tacului w pradkft numai in situaii extreme, cnd nu eslo poiifcul^ redresarea Jui pe arcad, daori morfologiei,
rozi fi el sau cmpii clii lor pe care acosta le-a determinat.
Pentru stabilirea trata meni ului i a tenn :- c.'i chirurgicale adecvate este indispensabil examenul radiologie..
Aa cum menionam m ^ubca^iiotul n-ti'-driLun I,L investigaia wdologjca In incluzia dentara, acest examen
IrebciTe sl ofere dare ct mai precise in Legtur cu:
profunzimea incluziei;
* raportul caninului cu cele doua corfkale osoase:
raportul ci incisivii l promolarii;
raportul cu l nu sul manila* l foel nazal?;
distana pn la locul de erupi^
aspectul si rod urli osoase.
Suni indicate ortopantemograma. rad og ram le cu film muscal, radiografiile n Incidena iltark, radiografiile
peria pi ca le sau, peniru precizarea ma exacta a pulll caninului Indus, li T (Dljttd Volum# Tcmojraphv), flrt:)f:i=nlii- mogra ma are avani a| ui zi ofer A o i m agi ne completa asupra raporturilor cu structurile anal ornice de
vecinul alo. Se mat pot Folosi i radiografiile pentru si-i ucu rl le anterioare ale Feei.
In incidena Qar* se Folosesc doua filme: primul In incidena oituradialft, iar al doilea n Incidena excentrica.
Dac Tn incidena excentrici Imaginea dintelui are acelai Stns de deplasare cu cea a conului, caninul est? inclus
palatinat,
Analomocllnit, incluzia caninului sup#T- or iiz poate clasifica astfel;
incloiie palatina^ fheafelidtt S3u dislalizat;
incu;l? vestibuluri;
incluzi# intermediat sau transversala (v?sii- bulo-oraja),
ta m&lwlt ie U i t a m s e iKtiiu1. odcmtectomia (ca metoda radical). sau metode conservatoare - redresarea
chiTurgical-orlodan- 1icd sau transplantarea.

Odontectomia caninilor superiori indui


.Aceasta metoda va li lolosi Tn toate ca zurlie io care caninul inclus a provocat complicaii septice locale
sau generale, tulburri Irofic#, irervcw-B, mecinice.lumorale, cljrd spaiiiide pn arcada,este insuficient, iar
dimele ou poate beneficia d# o redresare chirurgical drtodorttka.
hnntella. Se poate jjftttfic* O mesiezle periferic a nervufui inf^flrbltarpe cu le orala, asociata cu o D nestezi e
a nervul ui inci $rv l ^ n er- vului pa lai in anteriaT.
In raport cu pozlfe caninului se poale practica ocfonfectoflla p# cale;

161 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE

*paiati'nal5;
vesti huiara;
mixta IvestibuLe palatinaJ).

Odontectomia pe cale palatinat

0,

Incizia se practic ii aprDxirfKBtw 2 mm de marginea gingival, de a lungul din fi or.Intre in cislvul centrai i
aa mczi ala a m olarului de 6 a ni. completata deo incizie antero-posterioara pe linia media r.a. in bolra, de 3 -4
cm. In i nc uzii le bi late ralc, se poare folosi acelai lip de incizie, dar LU caracter b'laleral, care pleacl de la faa
mez'ala a molarului de 6 ani din stnga, ocolete paplla in terincisiva i merge pn la lai a meziala a molarului de
6 ani de partea dreapta (fug. 3.5i).
Decolarea se tace cu afonii decolatoru lui sau/i a anei comprese mbibate In ser lizio logic. Se decoleaz
irbromucoasa eaLatinaia de pe planul osos* meninndu-se 'ndeprtata cu ajutorul unui fir de suluri trecui prin
marginea I ce iu a lambou lui j'Susper&l ta unut din mo larii do partea opui.
Trepanarea Dsaasi - odaia descoperita tabla osoasa, de multe ori se poate observa o bombai* sau cmar o
erodare a acesteia daloraia coroanei caninului inc.us. Cu ajutorul unei Freze sFerice se creeaz din loc in loc, la
aproximativ
a
c
j cm o rificii d e trepa nare ca re drcu m scriu coroana canirului inclus. Aceste arificii se unesc apoi folosi nd o
Frez! ci l in dric 3 , ri dlid nd u-se s 51- re; o rondela osoasa, ca TE, dupl Tnoeprtare, permite evidenierea ccroarei
caninulu- neLs.
Luxa-tia si extracia canin ului -cu ajutorul urvui elevator drept se ncearc o luxsre a dintelui, ' a r cw ajutorul
clel em1 in baior et, d ^pa ce CE - minul a Fost Luxat.se poate extrage. Uneori Kte necesari secionarea dintelui
(de obicei .a nivelul coletului), urmai de extracia separata s fragmentului coronar i a celui radicular, Secionarea
co- toJtC'-radicular este de obicei necesari atunci ci r-d exiti o angulare accentuata ntre coroan i rdcin, o
anomalie de form i/sau volum co- rano-rad&Llari,o induzitorizontala profunda,sau .n contact ntre rdacin le
dinilor vecmi i canin-jl inclus. Dup extracte se controleaz plaga, ino t Drtnd eventualele eschile j sacul
pericoro- nar. 5e spela plaga cu ser Fiziologic (Fig. J.^5),
5 u t ura - se readUCE l-am ba ut de fi bromu coasa pe planul osos i se satureaz cu fire separate. reresotoabtle.
Figura. 3 .54 . a, b - Incizia pentru a bordul patinai ai car inului inclus (unilateral)- c, d - ir ci' A H peni n i a bord ul
pal atl na I a I cari Inilor inel ui b il iteral.
b

162 PATOLOGIA

ERUPIEI

DENTARE
Figura 3L$3, tJdqfl[ectofli3a pe calc; palatina 13 a caninului superior indus: a - descoperirea coroanei
caninului dupaosfec torni e palatinat:
h - secionarea cu freza cilindrica a poriunii coronare la nivelul coletului; t - luarea i extracia poriunii corolare
a ca ninului;
d - la nivelul rdcinii restante se poate practica un mic orificiu :u freza, n care se insera ele ^atonii i se extrage
radldna^ e-sutura.

Odonieacmia pe cate vestlbuLara


incizia soaie N irapezoidala, o incizie 't L", sau o incizie curoi cu concavi talea Jr. mu coasa m obiLS. in eoni
inuareH inie rvenlia chirurgical urmrete aceleai etape ale odonlectom ti ffiS. 3.5t).
Odontectcmia pe cale mUta
in Incluziilevestibule-palatinalE transver- saleH se indic!! odontectomia pecaie mint. n aceasta abordare,
timpii operatori vurfi cei descrii a nte nor. cu secio oare corono-rad i cu la r3 i extracia se parai 3 a cocoanei i
rdcinii fig. 3.S7L

Accidente rntra o pe ratoril


*
*
*
*
*

n oaontectomia caninului indus se pol produce o serie de accidente intraoperal orii:


deschiderea foselor nazale;
deschiderea sinusului -naxilar:
tracluTanea apexurilor dinilor veci nir
luxa rea dini ior veci nf;
fractura procesului alveolar.

iu PATOLOGIA ERUPIEI DENTARE

____
Figura 3.5L Cdantectonia pe cale mixE a caninul ui supErim fndiia a - proiecia caninulu ndus; t> dup incizie,
decalare i trepanare, se secioneaz dimele La nivelul caietului i se extrage rdicina pe cale vestibulard; c - crearea
laTibaului palatina!; d-exlrac[ia coroanei; e - aspectul, geodei osoase; f- sutura palatina!!; g - sutura vestibular.

--------------------------------------------------------------------------------______________________________________

Redresarea chirurgi ca l-ortodontk

Este metoda chirurgicala conservatoare care consta n descoperirea coroane- caninulu- indus i ancorarea
acesteia In scopul redresrii si [^acionrii lente, progresive, pani cnd din tee :i reia poliia norma:! pe arcada.
Indicaii;
*la pacieni tineri;
* cnd exista spaiu suficient pe arcada, sau acesta poale fi creat prin metode ortoduntice;
indii:la nu este profunda;
* dintele estensr-o poziie verticala sau uor oblic;
'dintele nu prezint anomalii de larma sau volum;
* dmlele se gselein dreplul spaiului sau nor mal de erupie,
Tratamentul cuprinde Irei etape principale:
m enjinerta ss u o bi ne rea s pa iu Iui n ecesar pe arcad;
diwperireacMrursical a tomanei i ancorarea dintelui;
- tratioriarea lenta ipujg.it'&lvS pnri IH alintarea calinului p arcada.
Descoperire: chirurgical a coroanei ut meaz etapele clasice ale odontectomiei. cu meniunea c va li acordat o
grij deosebii: sa crlfldulul minim de os. Ancorarea caninului in vederea tracfonlrii pe arcada se realizeaz, cel mai
adesea, prin cola rea pe suprafaa coronar a unor dispozitive ortodontice speciale: hutoni, crlige de [faciune sau
brarket. Dac dintele este situat ta dislan de arcad, se utilizeaz uit accesoriu rigid tligalur] sau elastic (resorturi
elastice ce srma, catenl elastica] care, intee mediaz distanta intre dispozitivul cotat pe dinte i aparatul orlodontic
propriu-zis. Foarte im pa n tonta este tehnica de ancorare intraoperatorie. De acurateea cu ca*e se efectueaz
depinde reducerea la maxim a riscului de rupere sau deci n enla re a dispozisivui ui d e I rac ti une. ceea ce ar duce la
reluarea ii tervc-nfiel chirurgicale dac dini ele este plasai in profunzime (Fig. 3.5fii.
Figura 3.53. Redresarea chirurgical ortodmtlc a caninului superlof srig: a, I: - prin aburd ves- 1 ib ilar; c, d- prin
abord palatmol cu ancora re pe implant orlooonlic. (cazuislita Prof. Or. A. Batur\
Ancorarea pencaranar. rea liza] a cu o srm de wipl ce este trecut n jurul coletului dintelui, se oractic ari de
cte ori se prefigureaz decime^ilarea sau ruperea dispozhivului de ancorare* caninui fiind situat profund n os, sau
cnd. dm cauza sengerril nu se poate efec lua col aiul. Are dezavantaj ut c se eFedueaz cu sacrificai msre osos.
Sircrtsul rcdTL^arll ctiirurgi-ial-a rtodon tloe depin de de bu n a colaborare ml re ortoa onl l cni rurgu. QTomajtila fac'aL. TncS din faza de sta bllire a dragnostieulai, crd se schlc-azd deja tipulinterveniei chirurgicale i tipul
ac- ancorare ortodontld. n condiii ideale, ste dc- dorit ca medicul onodoni sa participe la actul chirurgi- cai de
descoperire a caninului Inclus, pentru a asigura o ancorare optim m Taportcu biomecanica deplasrii onodontice a
caninului, din etapa pote hirurgrea l a tratamentului.

Transplantarea caninului inclus

Este o- metod mr folosit, care car sta n extracia c a n nu lui in :l us i i ntnodu cerea sa i m e- diat intr-o
autol nou creat in creasta alveolar sau n alveola rmas dup extracia dinlelu. temporar, care ns va trebui
Lrgit i itdncil n funcie de volumul rdcinii.
hc lucia celorlali dini (canini, ura molari Inferiori sau dini supranumerari) poate provoca de rejdd aceleai
accidente i complicaii oes- crise la intimii dentar-AtiEudinea fa ce ace ti Hin|i inclui este numr chirurgical,
radical i anume odontectomia. AceasLa respect principiile i li mp ii ppe rguri descnin odontectomia molarilor
de minte i caninilor superiori, c i adapuma tehnici' de ta ca: la caz.

tncluzia caninilor i premotanor inferiori

La arcada inFericarj. exceptnd molarul de minte, se descrie mai Frec veni Induzia pre molarului doi, fiind ultimul
dinte permanent caro erupe, In afara molarului doi i a molarului de n i nte. Dei ui de rar, se d c-scrie i inel uz io ca
ni- nu lui sau a prematarului ucu (F|g.. .^9). Indu- zia caninilor i a premolarilor interiori poale provoca tenomeno
nevralgiforme prin raporturile de vecmtate cu canalul nervului alveolar inFe rior : gaura menlomerj. De obicei incluiia
este profund i Favorizeaz fractura mandibulei la acest nfvel.

Alte incluzi! dentare

Dup cum precizam, incluzia dentar in lereseazi, cel mai adesea, molarii de minte, ca ninii superiori i premolarii
doi. Din punct de vedere al trecveneijn urmtoarea grupa inclu dem- dinii supranumerari i incisivii centrali su^
periori. In majoritatea cazurilor, induzla incisivilor centrali superiori este consecina Fie a prezenei unui dinte
supranumerar cate blo cheaz erupia acestuia (Rg. 160.141.1.61. 3.6 3), fie a un ui tra umati sm ta niveluri ndsivilor

temporar, determinnd modificarea de poziie a mugurel ui dentar permanent corespunztor Cliicare ar li facto-u; ciopalogenic at inciziei, este foarte important diagjvosicarea precoce i aplicarea unui tratament asociat chirurgicalor todontic pentru a reconstitui seria dentara nor mat (Fig. 3.64, 3.65). Diagnosticarea tardivi red uce mu ll a nsele a
d uceri i pe a rea d a i ndsi vi lor inclui, cu prejudicii estetice i Funcionate impozante pentru pacient.
in cazuri excepionale, iocluzia poate interesa i molarii unu sau doi. n Funcie de condiiile inctuziei, se poate
ncerca aducerea lot pe arcad, tic- prin luxa re chirurgical, fie prin tratament oriodontic, dup eliminarea cventua Iu
lui obstacol care a determ nat induzfa Induzia molam-uL doi este, adesea, cauzat de mugurele molarului de minle
care, in cursul formrii sale, blocheaz erupia dinelui vecin, molarul de 12 ani.
Figura 3-59- Inc Iu; la caninului Inferior. 33, ru persistena caninului lemporar c&res- purij'5(Or pe ai<ada. Pe
orcpantomograma txriTi-ertul 3D st poate observa formaiunea tu- tnoraia de tip odoniom,aTe a deierminat indu- zla,
fcazuijtks Or, M, Pape&m)

Figura 1.61. J pjtiL-nC In v?5ll a ani care prezint un dinle su penii umerar inclus de lip me ii ude ns. defer
minat muia ampla i unui incisiv central, li;h- corecia o-rtadonriiiJ a puii ti ci ui ll dupllnlorvonia chirurgicala
deTridoparraronmoslodons uluUcnzuIslici Df. M. Popesc u)

figura 3-64. Incluzie "i-orraia a i-cis:^L = L : cenirai supe'ior 12 ] , cu pierderea completa a Spliu I wl pearfldS&e mpune ockinteclnmia acestuia (cazuistica ifr. M, Popesco)
TLeura 3,65.Induci? pariala 16 la u pacienta 1" vrst de Hani; p- 5-a practicat luxareathku'si- calati scopul
repo/ii&nflrii acestuia: b imaginea radiul05ic.fr ^6 luni duofr indepfrrarea arcului de ImpbIIIjare Indica
restructurarea osului alveolar sl a esuturilor parodontale, {cazuistica Or. M. Popescu]

Referine bibliografice

1, Iertau* f, Finl-MiRliH- AJ Of Irpmt)rvfl0le-TI'CJrtJio itonle de ta den: de sasesse upfric-nre. Aduaiirt; Odonlo Stumsrnalqirfs. LD3,32 29-54, L961 .MusnierA; Embriwlofi.e et Dnvelopoemtr.l bucco-fo dat, Ed. Waswn ert *,
Mlen Prgiin:. Paris. 19&4, 20&
3.

210
Plnkhjm |R, CliW5Si[W PS, RtWs HW, HU Tl&ue

D|. *inwal{ AJ: PwILfltrlt Denin.'v, Eondh tdidon, El


Snundem, 7005
4. feitKJt ih: Anam^lkle deno-maulmre. Ed. Mefl ( B' \ Bururejrl, 1971
5- Luta S: Modwiit. vtfl.l, 2. tir. Eermj, BL-turetl, 3W3
6- An|jU5 ct. Wldmer W* Hjndbook oh PfdtaLrle DM- 1 isfrv. Mosby, Eduiburpi, 2QD3
7. lonescu E: Anonnaiilt denisreh Ed Cidea Unlvtril laM, Bucurcftl. 7005
3. C5nu1 Nr But lir A; Chirurgie Dro-Afla!i|e FjciJlih wl.ll, Ed. Ni(ilPHL, Ei. Ni reii. IPPA y.PEtprtinLI,EltiiF u
d.KnppJR, rucReiMR; Lontem- Oral ann Miuillotantal Surgny 4h Ldltlfln, WdSbtf Inc, st- Lwl. Miiwurl. 7003
10.Bry. A, - L'wdrltlgn de<il [rulsIfclPt molalrt ihflri' dibuiaire, Rpr. Qrthop, Denlo f&da, XH, li 245-262,
jra

1 ]. ftjSduleKg H. PtipeCU V: edsjIeR.e stomatologe a

22
23
24
25.
26.

Editura Med-raLa, Buirpfi,


13, lacnbsnn A, laeobson RL; Miosraphlc Cephalo- oieny, BFcond EfllI&P, QllInfeSMOte Bwks, 700ti ] t- W iliceF.cn
Y Popescn MA, H HfctstD l, MU K HCU 51 , Slian lr Pnleru G: Molare, d? mmle- Intrf normal | pj tDlcgic ,He\'ista
Cdlegiului Efliewse-, 5:66-7 5, 1P5-7 U. Pnpeitu IWA: W.-alaml de m.nle-. Asp-erli' embrion; fire. uraluliue, analc-n
re i funcionat, Prm'a -.-.rie Ed. Universitara .Cirul flavtla*, hturrji , 7QQ5 ] i.&eruan d G, Da rqi.,- F, Dur arr AM. Le
fVnl K '>hj, on Farnui R, Oriei D, Trurhpt G-. La denl de ujesse, Or- thud.Fr,6Q,l:37V9, 1339
16. Richardson ME: l h* -ea^Vdevflotjmenca I posltlon ol
the fo wt third mol J r rel jiwe ro cen.i in |aw di IMMIDII,
An0* Orthod, 40: 276-230, 1970
l J.Rlthiirdson MEi Some asptcLs ol iower ihiid moiar
erupion, Anfie OftM, 4 4 : 1 9 7 4
13. Brd&erii BH: TIH Influente aflhlrd maljrswi thc
iJlMmtnl of the rtelh. Amer j. rthodont. Orai Sur^.,
29:jl2-33J.t94
13. fciorkMenien E, PaulnjM: Mandioularjioirth jnd 1*1:10 Ifloiir ImpaLUno. Ada Dd-untol Stand. 14 231- 27?H19SG
2D. PitKdli RM; * prlncrpal df >th:dI (jtiHth ut Che rtiJnOlbule H AnjI# Onhotf.t4: 363 TB4, 1972 21. SC^UIHL-I fi I
Third tmlari ^ihodiintlC diagno- sis. J. Cili*. Qrttad.H I, t\ 273-231,976
Sludtiu D, k-i PuruOAL V: 0:1 iitlur | ie i GrEape- dif DtlttO rjtiil.l.td.P/.cdkali, 0ucurtiTi, 2003
R [Hjriliiri WE ThrtLIuluvand prediclian jfmar- dilnlJi Lhird molar i(ti|>actidn r Arijli.1 Orthodanl. 4?: 165-172,1977
Olrve B|, Babord EK: Tra.iivL-rie denlb-Lltddal r- lltllMlsflfjH Jhil Ehlrd nul r IrnpBCtkm, Ar^.aO-tbud, 51, 1:4147.1961
itaplau RG Mandlbiilatthird rmrfarsamd paslratrt- Ifan tratidinf. Am, J, Ortkd. 66:411 a9.1974
Liiuftludc M: DfJjniBlfcMlhfrdoititqut, Malolrw SA. Ednitur, 7aqis hiMl
27 Cloikau W.: EHtlfiuptClL- J-L-PI-D lada IU. Tom! I. Ec. Mlen Prtat, PJHS.1975
73- Snhjra : FhJrdl mo\iti: A rtv'ifw. Am [. Qnhoi, 33, 2,131-137,1983
79 BIsHiratiAdileniira - m ivlf Am jumnalulGr- rr-od.end Demorac ortkajieciic, li 5, 6- 623-633, 1999
30 Lstar sM: Evaltitiofurf Hie fflirJ molar prabUim, |A,OA., 32, 4: S24- B27, 1971

174

TRATAMENTUL

CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR

PERIAPICALE

Tratamentul
chirurgical al
leziunilor periapicale
Alexandru Bucur, Bogdan Dtmitriu

Tratamentul chirurgical ai lezunitar periapicale arc ca obiectiv ndeprtarea esuturilor patologice apicole fI
pericoicaie prin metode chirurgicale, cu conservarea din te iui. Principala intervenie chirurgical pentru leziunile
periapicale Lnsfe rezectia apicol, dar vom descrie n acest capitoi, pe scurt r si alte cteva metode chirurgicale
care constituie uneori o alternativa de tratament.
Chirurgia endodontic este aparent simpl, dar este foarte minuioas si bazat pe timpi operatori bine
definii. Trebuie subliniat faptul c rezectia apicol este a alternativ n czut n care tratamentul endodontic nu
mai este indicat sau nu poate da rezultate dorin niciun caz rezectia apicol nu trebuie considerat ca fiind
opusul" tratamentului en dodontic. Ambele metode nu fac dect s permit o atitudine terapeutic conservatoare
fat de un dinte, evitnd extracia dentar.

Ftezecis a prea L
ftezeclla apical se defi-no-tc ca fiind secionarea chliurgcala i ndeprtarea seg meniului a picai al
rdcinii unul dinte, mpreuna cu teiuluriiu patologice periapicale. urmate de sigilarea spaiului finei Dibui ic.
Rezecla a pi caia u rmrete u rmloare le ob :oclve.
1. ndeprtarea apexului i a esulurilor patoo gice periapicale.
2, Stoparea difujr'jriI agoniilor mlcrobieni din sp|luL endodomlc prin obturai la corect# de canal.
Controlul asupra eaneizrii >3tiIuiaiI-DI de canal.
4. Conservarea dinilor pe arcada dup eecul unul ralamenl en dorian tic.
. Vindecarea i reabilitarea osoasa in zona de reacie periopicaia.
6. Diagnosticarea unor leziuni jpicate ide atta natura), prin examen hislopaologic.
Conform liniilor directoare privind apre Clei ea cal 115(11 iraiantenlulgl endodonlic stehi- 51 te de Soci erai ea
Europei a de Endodonle, obiectivele revoci iei a pole suiir repiezentete de;
* ndopriarea acelei poriuni spitale rdcinii dentare cart nu a putuL n dezinfectau i/sau obiurat
tridimensional cu un material de ob lurajle de canal l care a determinai sau in trei inul o In fia m ai e
* facilitarea accesului n vederea realiz-ii urei preparaii la nivel apical care sa permit ob- tutnia retrograda la
acest nivel
n Fu ne le de i rua] la clinici, sigilarea a pi raia dup rezetia aplcal poale fi realizat.
* Preoperator (cel mal recomandatj cu cel mglt 24 de ere nainte
* |ntrtoperatort prin ectionoea l ndeprtarea apexului, la un dinte pe care a Fost efectuat un
tralamenrendodontic corect
- Inlraoper^tor, la un dinte la care iralamenlul endodurtk nu a Fost efectuai in prealabil [de evitat).

Indicaiile rezecie apicale

n general, Indicaiile sunt dare de totell- tolea factorilor care, indiFerent deeilologfe. nu permit u Kaneizsre
torecia. tridimensionalii a canalului radltular prin r rata meni endodont'C, Aceste eecuri pot fi ute de a no mal
ii anatomice ale naiului radlculat, dar ptn n i faiiu gene. De asemenea, reiocia apicala mai este indicata i In Iezi
unite traumatice radculare precum l n Leziunile periapicale, care nu pot fi rezolvate prin ralamenl endodontic.
Indicaiile rezeciti apicole sunt n principiu reprezentate de situaiile n care rezultatele tra- tamenlului
endodonic arrograd sunt nesatisFctoare l de cazurile Tn care afectarea pa raoon ri u .u i a p cal du permite &
alta aborda re dect cea chirurgicala. Cauza cea mai frecventa care impune ce soluie terapeutici rezecia api caii
este reprezentat de incompleta insru- mei tare i sie Ilare trl d ime n s ianal a si si em u lu i endodantk (definit
ca lotalilatea spatiilor care gizduiesc pulpa dentari: camera pulpari, canale radi cui are principate l laterale sau
acte sorii),

Anomalii anatomice:

i. -Calr^Ficiriatecanah.iui cu reacie peifapical.


7. Canale cu curburi seceri luate.
). Den ti caii InlracanalIcuSari.
4. Resorbii radiculare externe sau interne.
5. Perforaii ap nal,
6. Dini cu rdcin nedezvoltate. unde tehnica apexlficirFl cu hidroxid de calciueueaz.

Factori iatrogeni:

t. Proze n a u nul pivot pe un cana I cu reacie a pi cal J ndeprtarea pivotului i repetarea tra temeni ului
endodontk pune in pericol rezistena rdcinii, eu piei dorea din Telul
1. Dezoblurarea canalului radicular este imposibili d i n c auz a u nu i in si tu m enl fracturat (de obicei ac de
canal), mai ales in 1/3 apicoli, n ciuda ui Mizrii mi|laace!or specifice unor ase menea situaii (truse speciale
de tip Ruddle. Masserano, lY.eitrac, ejrtra doare CanceLLier. aplicarea ultrasunetelor, de)
}. Dez obturarea canalului radi cui ar este imposibil datorit im posibili rar'i ndeprtrii! ma te rialului de obtura
ie de canal (duritate exl rem a a cesru ia cu risc oe ca le falsa l/sau perforaie rodicular n siluaia utilizrii
Ins- trurr enl a ru lu I rotativ penlTU d ezobtu rare. material insolubil In solvenii utilizai! n acest scop)
4. tai false, perforaii ale podelei camerei pul pare
5, Obura i I de cana I Tn exces, ca re ti u ma i pol ti ndeprta re
6. Formarea de praguri NLIJ cularL- care nu permit tratamentul endodonric curent i crti nu nisl pot fi depi ite
pri n re Iu a rea tratamentul ui en dodonilc
j. Obiufuiaincompleaa carnalelor laterala 8 Oriceiu de p&r al tratamentului ndodon IIc standard sau al imai
rezffl apicile, iu acest caz. reintervenla poate fi o soluie te raptutica.
9. Sigilrii aoe*iani incompleta a unui cinai permeabil observai la examenul ladiologr de control.n toate talurile

se Indica dup ob turaia cu pasta i con de guta perei, obliga teriu, s gilarea apexianl prin rezec]ie a picai! cu
obluraie retrograd 1.

Leziuni traumatice radiculare:


v. Fractura iadicula-,1 a Vjapicaie

Leziuni periapicaie:
1 Piirodontlld apic^ld croriir^ cart nu evolueaz favorabil fti ciuda tratamentului enddpntk COtett
l. Chistul rodinul are Io care se poate conserva, du pi rezecia apl ca bl eu chi&ectomle, Im- plandrea dintelui
3- 0teila petlapicala cronica.
iVuTu' L^eirf.' n oricare dintre situaiile menionate, lUHia a pi ca la are Indicaie doar dacii dup ndeprtarea
spnului mal rmn 2/3 din lungim^ radaUtili implautetein os s&nllos 0upa ndeprtarea completa a esut orilor
patologice). Excepie de la aceasta regula fac doai dintlI care suni sau urmeaz a fi dini stelpi ai unei lucrri
protetice fixe.
Contramdicaiile rezeciei apicale

Contraindicaii at>sotvte:
Dini rara valoare proieika
Situaiile n care teziun Ie periapicaie depiesc treimea apicala n dintelui, Lipi pentru Laie dopa rezecla aplcal
rmn mai puin de 2/? d|n lungimea ridicrll implantata n os sntos
Resturi radlciitare cu o absenta marcata de esuturi dure dentare caro nu permh po&lb.- I It i de resla urare
coronp-radltu lari iflterlM ra
* Fracturi rarlicularS vertical
- Parodontopatic marginala cronici!dini cu implantare compromisa)
Pacieni cu teren nefavorabil ia caro once intervenie dc chirurgie dento-alveolara este contraindicau
* Pacieni cu. imunosuoresie

Contraindicaii relative:

f/c-cinltetea unor form ai ue ia nasomice im portante. Rc-zecia apicall poate ti efectuat teo 'etic LJ toate
grupele dc dini, fiino Insa discutabil n ce masuri poziii unul dinte pe arcada este un element de contra
indicaie. LE- zIun11L apicale aliate In piosfmftatea unor e n ti tai ina romi ce c um su n t ne rv J I a Iveola r i n
ferior. nervul meitonicrr vasele palatine, nervii palitinr sinusul nan har, fosa nazala Mpr-B-zl eta contrai i
dica li pe n tru ek ctu irea i n- lervenioi chirurg cale Trtcondilii obinuite.
* Ceri cala vesfbuiara groasa - aa cum se inii mpla d e m u ite ori in caz ul noii ri lor i nferlrjri. n aceste cazuri,
abordul i sigilarea a penii nu sunt dificile.
* imposibilii!ten de ebord din cauze diverse (ml crostomie, br'ide ci citricei le, sclemdemiej, ma I a Ies in caz ul
efectu tiri I im c-rve niel la dinii laterali,
Rapn ul ne lavo rab il coma r i-r=l J =1 ci na
care trebuie foarte bine evaluat preoperator.
Evaluarea cazului
j -gnosticul tichuic sa stabileasc cu pre cizie etiologia patologiei periapicaie prezente, Inclusiv cauzele da
eec ale unul tratament en dodontlc prealabil. Pe de o pine abordarea chl rurglcaW nu reprezini un substitut al
unul trata meni ei dodontlc gre il conceput i/sau dplical, iar pe de alte parte vindecarea nu poate surveni dec| in
situai a ndeprtrii complete i tutui i liniarilor care au dcte rminat patologii prezenta (miembieni, iatrogeni. etej.
Criteriile de apreciere succes..' eccm tra lame mul uhdedomlc [conform ESE.; J suni;
Succes - la minimum l an de la finaliza rea tratamentului endodontic sunt ntrunite urmtoarele elemente:
* absena totali a simptomatologiei clinice specifice {durere, c-dem, Hstuli}
* dintele este funcional
* Imagine radiologiei lipsii de orice elemente paioloelte
EK
apare u leziune peria pi cala sau se m-rcte cea preexiste^
Tn decurs de patru ani leziunea pc-rijip cal.' pr wxisuml a 5 i .1 mas i deM ici seu i a m ic&r.n t dimensiunea
Firi a dispare complet
* apar semne ra il alegi ce derezorbie radlculais sau hipercemenloz
* exista o contradicie ntre simptomatologia cl ni ta i Imaginea radiologiei
Dup tab'li rea indicaiei interveniei de chiru'gie ondodu'iticl i ndeplini rea tuturor condiiilor de teren
patologic ge neral, precum i a cotor locale, medicul tnbule Splanirl-ce i sa piociice Intervenia chirurgicala n
cele mai bune condiii, as igu ru d o evu iu i t posl opc rata rie Fa vorabita, cu limitarea la maxim a riscului cornpi cafiiluf. Penliu a se alinge ateste obiective a di m i nu a riscI de eec. t rob ui e ova luate preo peralor
urmlloareleaspette:

1. numrul de dini ce vor li abordai prin respectiva intervenie chirurg ic a la


2. lungimea i forma rdcinilor imeresatc
3. prezena sau absenla proceselor pataiagice
4. amploarea proc esc lor patologice
5. cantitatea dogi ngivomucoasa tixa
6. cai stena i p r-ofunzi mea pu r.gi ;or sarod orna le
7. inseriile musculare l ale fne nuri lor
8. adncimea tunetului de sac vesti bu Iar
9. poziia elementelor anatomice nvecinate rpa chet vascuIo nervos alveolar inFerior. sinus maxilar)
30. grosimea corticalei osoase
31. tipul de acces chirurgical necesar
3 J. prezen]a de coroan e tu rna ter pe d ini i in ter- esalsau cei vecini
Examenul radiologie trebuie sa includ att radiografii retmalveolarc :penm a vizualiza da r Iezi unea l c r i
odopa nto riagram a l pentru a putea stabili ooniexlut mai larg al leziunii i raporturile anatomice de vecintate canalul mandibular. gaura mento (fieri, podeaua fosei nazale sau sinusul maxilar.
Scopul evalurii radiologi ce este de a completa examinarea clinica prin furnizarea in Turma ii.or cu privire la
esuturile peri rad iculare - l in primul rnd Localizarea, dimensiunea i ra poarele or crei loz iun periaii ca le cu
oin;i vecini i fortnaliLniio anal ornice nvecinate ca i numiiul. lungimea, dispoz :ia. forma ridic! nilor i iiumlrul
de canale radiculare ale acestora. Se urmrete tolodaia calitatea interfeei cu substraiu) dentara restaurrilor
prezente la nivoi corono radi cu Iar. orice posibila infiltraie sau mitroinfLMaie ulterioara putnd compro mile
rezullatul actului operator. n situaia pre zertei unei fistule, traiectul acesteia se ev dciizza prin ret liza rea ut el
radiografii cu un con de guraperclinimdus prin aceasta.
h prezena unei leziuni perl n pic a le, exis tona unei serii de Imagini radiologie ale siluii ei clinice respective
realizate in anece denta coaie prezenta eventuala evoluie dimen sionila i mai ates topografici a leziunii,
furniznd astfel clemente oriontalive in plus pc etra s ta b iii rea co n cret a de 1 aliilor f nerveniel chirurgicale.

nstrumentacuI necesar pentru rezecia apical


Instrumentarul necesar pentru eleduarea rezec ti ei apicole trebuie sa con ni: trusa de consultaie, bisturiu,
docolatar. pensa anatomici l chirurgicali, depanatoare fde obicei deprAtor cu ferea strl Vlilotdorl i de parter
Lnngc-nbock). chiurete de diferite dimensiuni, excavatoare, freze do os i de mbina, ace pentru [ ra tamentul de
canal, hi loara ts oatull de r. ta*l. materiale de obturaie. Forlecuta. port-ac, fire de sutm. comprese. S&
recomanda utiliza rea aspiratorului chirurgical, dotat cu o anula d c- din c-nsi uni mici. care sa poata li folosita p cn [ ru a a spi ra Tn spui ut resl rn s al u nei caviti le osoase periapicale.

Incizia

Pentru crearea accesului, este necesara incizia crilor moi. realizata cu ajutorul unui bisturiu. n acest caz. se
prelera lama nr. 15, Lama nr. l este mai puin preferata, deoarece are vrful ascuit, punctiform, existnd deci un
tise crescut de derapare a insrumeniului.

Tipuri de lambouri pentru rezecta apkal


LambouL sernilunar

Lamboul semilunar este format dinlr-o in- ci zi e cu rb, convexa sere ma rgin ea gi ngivall, In - cizia ncepe ta
Limita Ini re mucoasa fix i cea mobili ; urmeaz un traseu semilunar, convexr- tatea maxima Fiind spre
marginea gingivall I iber. Extrem' ta; <l c- in o iiei 1 rebuie s He situate La distanta de cel puin un oinle de locul
de a bord chirurgical, iar convexitalei maxim ire-

bule s sf situeze in Vlti mm distan i.dc-asu prj uu dedesubt) de capetele inciziei. Si recomanda ca cea mar mare
parte a inciziei s fie situata in gingivomucoasa fi:c3, La cel outin 3 mm de an;uL gingivaI :Flg. 4.l).
Avantaje:
l. indii o i lollie radii
J. dup decolare i rtjdfnarea lambou lui, se (x pune zona apelului denia r ji. nu neceslia o anestezie locaia
extinsa
4, nu S intervine asupra marginii gfngivab li bere
5, SC evita astfel dehiscenelc nori'patologice: Insera gi ogivala marginaia nu este nod iii cald
6,

1,

pacientul poate menine o buna igiena o-ala Dezavantaje:


1. dimensiunile lirei iute ale lambouluil ofer un acces minim nceea ce constituia un Inconvenient daca apexul sau
leziunea peria picai t suni dificil de Localizat
evalua i ea cnon ara a d i metr s iu ni Io r lei iu nii peria pica Ic are ca rezultat extinderea inciziei pentru crearea
unui acces supi mentar 1, ca pentru majoritatea incizii Iar mucoasei al molare, pot 3p:ea hemoragii
(ptnopenrtDtll
4. inseriile muscular t ale ten urilor reprezint obslscole analoml care Implica modificarea ireseulul Inciziei
5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore (XC ive, ceea ce duce la de iabra rea Iamb ou Iul le capete
h, se pote produce un d?feet gins'val (fisura" tec incizie este realizam prea aproape de marginea gii.givel
litera
7, lucida loteriei ipazF eminentele radi cui are, unde esuturi# sunt cele mal destinse, ceea te poate duce la
formarea umi r clcatrid patologice
5, nu exis# un punct te referina ptnru ne- poilionara lambou Iul, pufniu-se forma un
p:iu de mucoasa IR un pot al plJill
?. daca ncizia i satura intereseaz mucoasa mobila. pal apr^a dureri postoperatorii (datorit traciumlor asupra
plgii prin must ..latura perio rat) si ch ia r o vi nd eca re ntrzia I cu formarea de c-catrid patologice

LambcmL Ochsenbeiii'Luebke

l..

Este sie un lambou lrape:oidaL:era:e incizia orizontala se practic la dislanjg de marg- nea g'ogival liber.
Prezint cou incizii oblice de descrcare.
Se realizeaz nti mcizia onzonialS^m- idacu cor-turu festnnu ui gingiva.. un'nd cele dou incizii verticale. Se
r
p actic mai - mi ncizia 'incizii le vedica :e, p .asate ini^ em inenfeie fadltulare a .c- u ini lor vecin JeziuniL
Acestea convers s pre fes- tonul gingival. ajungnd ona La 3-5 mm de marginea gingivala liber. Inciziile veUcale lu'meaz inlolceauna un unghi obtuz cu cea orizontal* astfel ca baza lambouiui te mai Larg (Fig. 4,?},
0 variant a aceslui Lambou este cea cu pra c! ic a rea u nei singure incizi i d c- desc rea re* la extremitatea
meziata a inciziei orizontale, rezultnd astfc-l un lambou in L n.
Avantaje:
1. Lauiteul (Ste uor de realizat i de decolat
2. accesul ale favorabil, dup decolarea lam boului
3 f eston l gin-igal nu este interesat* ceea ce scade semnificativ riscul unei refracii gingi- vale, ceea ce
constituie i un avantaj in cazul in care pe dinii Interesai SL.m prezente co coane
4. se evit astfel oehiscenele non-patologice, dei lotui acestea se pot produce
5. cori ic ala osoas este bine evid enia
t>. decolarea l redlnarea lam bou Iul se reali* z*M tu uurtni
7. t epcH Ilonarea la m boul ui nu ridici P nob leme, existnd pune#de referin
E. otientul putH menine o buni igien oral
Dezavantaje:
evaluarea eronat! a dimensiunilor leziunii poate avea ca rezultat intersectarea acesteia de ctre Inciziile verticale 2
. col LUT le \s m bou I ui se pot n ecroza 3, inseriile muscular F ale trenurilor reprezint obstacole CL- pai
necesita modificarea inciziei orzontaie
fa dac Incizia este realizai prea aproape de marginea gi ogival! liberi se poale produce un delect gingival
[fisuri)
5. iriga; ia la m bou lui poate ti deficitar, ch'-ar da c incizi ile verdea le an tost rea MzaLe corec t
6, sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas fix esle subire
Lambcul intrauLojLr triunghiular (sau n L")
Lamboul triunghiular este forrr-^l din.tr-D incizie orizomaII practicat in sntul girgival (care intereseaz i

papilele dentare), continuat! cu o incizie verticai ce descrcare. Aceasta din urm se practic in s paliul dintre
em'nenele rad iculare, lateral de leziune, la o distant! (m ezial, ma ra r dis- ta} de 1-2 dini de leziune, ajungnd
pan! n u^i- gh iui d isto-vestibu Iar a I di n-telu i respectiv, ncizia orizonlall se practic n anul gi ngival. iml Eres nd festonu I gi ngi va I si pa pi lele- inlenlentare, Aceas'a semtinde pn la 2-3 dini faa de leziune, de prlea
opus inciziei verticale. Lamboul va ti astfel creat nct baza sa s fie situat mai sprefandul de sac veslbulaT i
lateral de leziune (Fig, S.3),
Dezavantaje'
1. decolarea lamboului este dificil La nceput: iracionarea este dificili
l. decolarea festmului gingivai i a fibrelor pa- rodontale marginale superficiale poate duce la lormarea une
pungi parodontale dac apare o dehlscenU non-patologic
3. inciziile ttebuie s fie prelungi n cazul dinilor cu rdcini lungi
i faleledf iraciunem lambausuniimpodante :i 5 e poa l e p roci uce de la Ora rea acestu ia i He asemenea epare
un disconfort muscular al ajutorului
5. dac incizia se eMlnde n mucoasa mobil! pentru, favoriza-ea accesului, pot aprea dureri postoperatorii
(datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura perioral)ich-ar o vi nd eoare faa r? ; a t, c J formarea
de cicattlCi patologice
fi. intefesarea prin incizie a leslonuUn gi ngival poale duce la un deficit fizionomie, n special n dreptul coroanelor
protetice
7. sutura inleroentar este mai dificila
6. igiena oral! este mai dificil de mezinul

Lamboul mtrasukular Irpezoidl

5,

Lamooat intrasulcular trapezoidal este constitu ii di m r-a inclzi e orizonta l n an tu I gi n- gival, completat!
La cele dou extremiti cu dou uciziiVerticale da descrcate.
Avantaje:
1. risc ut de I ntersecra re a Iezi un i' e ste el imina t
2. sunr tac iEHate chiuretajul pa radonul ialveo- pplBSUa, daci acestea sunt necesare
3. of-prA ur, acces favorabil pentru chirurgia pa- radantiill
fa este Indicat pentru, dinii cu rdcini scurte
5: repoziiona rea lamboutu n u rid ies problem c-, to.islnd puncte de referin: rea plic rea incorecta alamboulul
este practic imposibil!
b, Irigaia LambouluI esle maxim
ncizia orizontal se practici n anul gin- givat, in teres r d festa nu I g ingiva I i p a pilele n terdentae. Se
practic! apoi doj incizii verticale n spaiu' dintre eminentei eradica la re, la o dil- la- (mezial : dista de 3-2
dini de leziune, Acestea convergsprefeslop-jlgi ngival, ajungnd pn la unghiuri-.ecislQ-vestiOulareafa
respectivii or d i ni. Ba za tambou iu i va fi ma i trg! dec! l extremitatea sa liber (Flj. fafa
Avantaja
l> JCHHJI C Hirwf sita I Ifi foarte tun 2, tensiunea In fombou es-ie mlnlnlS 3 s esle Indicat penlru abofoul mai multor
dini sau pentru leziuni importante
4. repozifcmarea lamtoului nu ridic proh eme, existaml puncte de referind
rdcinile dentaiesuntvillbllfl Tnlotalifote fr, sunifacil Hale chiuretajul parodonli! jJaJwo-

loplastfa, daci acelea sunt neclare

7. ofer un ats favorabil pnitu chirurgia pa- rodontatf


5, este indicat alt pentni rfscinl tungi, ct i pentru fele Kurle

Dvanli|e:

1, decolarea Lamboului eble dil-clla ia nceput

4.

2. va sculriiala Lim bcMilpi esie defic iia r, existnd reciti de I se hernie i necroza
3- decolarea fostonului gingiei si a fibrelor pa- rodoilatn (Tiiiglr,aW poate duce La fo'marea unei puni parodonlale
dac apare o dehfa- centa non-piloLoka
jnte recrea prin incizie a festunu.ui g ngiust poate duce la un deFidt fizionomia n special in drtul coroanelor
protetice . Sutura irtterrtenteri este mii dificil
6, Igiena tnaU este ml dificil de meninui
Lamboulgingival in plic"

[pentru abordul palatinat)

Lambopl ingivil n pilc" se fustlflcidoar pentru abordulchirurgical palatinul. Esit format dintr-o Incizie ori
zontalacte-g lungul marginii 0 bere gin i vi le. &e practica u incizie n ^npl gin sivii, inieresSni Estonul gingiei,

1.
2.
4.
5.

fibrele parodonile marginale supe^fic-dLe sl papilele hitef&ntau. Incizia se extfeide li nivelul o 4 5 din^l din
vecinatalea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinii il grupului dentar lai erai, pentru o mai buni
vizualizare se poate practka o mied incizie de descrcare [0,5 cm), anterior dec analul palatin mare sau/^i
posterior de canalul nazo-oalatin rig. 4 5).
Avantaja
1. concomitent se poate practica i gingiuecto- mia
2. inseria gingivali poate fi modificat auD necesiti
3. repozitiona rea fa mboului n ij rid ici p robie mc, ejci5tnd puncte de referina, fiind practic imposibila
deplasarea laterali a lamboului
Dezavantaje
decolarea lom boul ui este dificili']
tensiunea asupra Lamboului osieexcesiva
3. absena inciziilor de descrcare duci de TI ui te a ri la d c-la Ora rea exl remd ilor I raclz ie=
nteneSarea testonului gingival es1ecomplet
oneori pot aprea hemoragii
6. cu ct ram anina dintelui interesai este mai lung, cu att lumboul esle mai extins, ridicnd uneori probleme
de anestezie loco regional
7. lezarea vaselor patati ne paa te du ce I a apa ri| ia unor hemoragii mai greu de controlat
S. accesul l vizrbiLitalea rdcinilor sunt minime 9. igiena oral este mai dificil de meninut

Principii generale privind incizia i crearea lambourilor n rezecia apicat

3.

1, fndlb Hrf.FHlto prlnlr-o ml^cane IermA l continua


Pentru a ob|ine el? ntai hune rozul laie, loate Incfiille trebuie realteate prlntT-o mi scara ferma l toniirus, cu tema
n permanent contact nu osul. Aitf(?lH (ama vi urma reliefai osos, evl- tind astfel I nc 1 :Iii? InEomplete n posim*i la m
boului, ta atolul fuselor frteiftdiculafe
2r Incizii nti trebuie s intersecteze o cavitate osoarj deja existeni sau cere urmeaz a li creai intraoperaEor
Trebuie re|mut ci radiografiile Indica doar di m ensl un ite demi nara lizirii c ortica lei i ale mc dularef afectate.
Tort ude rea reali a iFunFf nu pom L- fi d e- fn p t e'j'i luai a rudi ologic. De m uit e ori, iiuiriLjij superficiala
restant ete suficient de radloopac nct s mascheze" extinderea mc zaia i distala a Ieziuaii. in planificarea
inter' veniei se va avea In vedete un deFec osos rrai rrare dect zona do demineralizate vizibil ra diologi't, iar
(amboul creat va respecta acest lucru, att In plan vertical, c! i orizontal. Daca incizia intersecteaz o astfel de
cavitate, se pro duce n comunicare directa intre cavitatea orala i Leziune, ceea ce favorizeaz invazia bacteriei)a,
cu apariia infoc'ei. a durerii postoper:rarii si a vindecriidc-ficilare(Hg. 4.6).
Este cunoscul Fapl ui c vindeca rea se Face transversal faa de linia de incizie, astel ca ex tinderea
Iambou^ui nu influeneaz vindecarea chirurgical.. Qjn acesl mot'v, inciziile verticale se vor plasa '.a 1-2-3 dini de
dintele alectat
figura n.b. Incizia nu trebuie sa imerse: leze o cavira le osoasa deja existam; sau: care urmeaz a Fi creata
Intraoperator.
Inciziile verticale trebuie practicate n concav iii le dintre eminentele radiculare
Gmgivo mucoasa de la nivelul emirtesi (dor rad leu In re csle Foarte subire, se sfacel- rws i se necrozeaz
uor. iar sutura este dlfldlSr Acelc diFlcult|i apjr atunci cnd Inel Iile verticale traverazfi oblic mai multe a st
Fel oe eminene mdkulare. Pentru rezultate opime H aceste incizii verticale trebuie plasate In con ca vi Lai le
osoase, cu mucoasa acoper cu or e mai groasj i eji vascularizaie mal bogat.
k, Captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele dentare
(mezial/distat i vestibular)
in cazul la m bou Iul Intrasulcular triunghiular i al celui trapezei dai. Incizia orizontal se u nete ci cea vertica
la la n'rvelu I ma rgini i gm givale libere, loncfiunea liniilor de incizie trebuie sa ne plasata la nivelul unghiului
diedru dintre suprafeele denlace. i nu interdertar sau la convcxriatea maximi Astfel seva putea realiza sutura
Fr a sacrifica pa pila inrerdemura, cu risc de apariie a unui delec Fisurai !Fig. 4.7),
Figura 4.7, Inciziile verticale trebuie prac- ricate n concavitile cin!re eminenele radicala re, i a r c a pi ui
cervical a I in cizi ei d e de sc rea re se va p laa Ir d rc-ptu I unghului diedni dm: re suprafeele dentare.
5. Incizia vertical nu sa va extinde In mucoasa mobil
Dac; incizia verticala se extinde la i mita din!re mucoasa lix si cea mobil, marginile plgii vor fi ractionate
odai cu micrile musculaturii perioraie rin special ale buzelor) i, avnd In vedere vascuiariza-ia bogat de la
acest nivel, snger&rea poale fi semnificativi. Posl- operator, meninerea igienei n aceast zona este dificil. n

soecial datorit faptului c finele


W sutura suni nfundaip"m prile mol, dalo- ri-rS ternul ui, n pluS, pdC knt-.il pt?rt(;pH d ur^tt1 i dstonFuM la
Flecare micate normali bubelor. Pentru a evita lrecrea n mucoasa mobil, linia HP incizie vocal trebuie sa formeze
un unghi uor obtuz cu cea orizontal. Aslkl accesul chirurgical este mai larg. deoarece Incizia vei tic al 3 va Ji mai
lunga. far.3 ss d ep eastf m u- coasa Fijta (Fig.^.e).
Figura i<.B. incizia verttcal nu se vi ac- tinde n mucoasa mobil.
7. Lamboul va fl astfel, creat nct sa protejeze structuri Le anatomice do vecintate
Incurile caro vor delimita lamboul vor Fi creait hi aa fel im:ir sa protejeze structurile anatomice do vecintate.
Cea nai frecventa situaie esic aceea in care esie necesara mena |area n. meni orii or Ir iczectiile epica le la premolarli Inferiori, n acest scop, se recomana D i nriz Ic Ir I ra su k u la^l I i n u u na 1 i p Och se ntc-li - Luebkej
i realizarea inciziei de descrcare mai an trlo r, Ia nivelul. can 11 ului (fig .4.10).
6. Baza tamboutui trebuie sa fie mai larga dect marginea sa Liber
inciziile de descrcare vor fi divergente Faa de incizia orizontala, astfel fricSt sa nu se compromite Irigaia la
ni boului, cunoscut fiind Faprul ca vasele capilare care irig girigivomu- ccasaau traiect vertical, paralel cu .isi-1
diniiloc. Puni 1 u o irigaie corespui:zloare a limboului, baza .1 cestu ia tnebu ie s fi e aproape d e dou o ri
mal larg, prin accentuarea obli cit] ii imlzHlor verticale (Flg. 4-?),
Figura. 4.1D. Menajarea n, memonkr irln e-.ntl n d eroji incizi ei pan 3. la nivelul ca nln ului I nfei iar.
Similar, pentru Facilitarea :;ulurli. se recomand ca Inciziile s eu intersecteze Frenuille Labia le. Astfel, Im iz
ia vertical se poate Umila la nivelul hemlarcadei pe care se opereaz. Dac extinderea Iezi urii per ia pi cale nu
permite acest lucru, se poate c.dinoe incizia orizontal spre heinlureada opus, continund cu inciziile de desc
rcare la nive lu I dii i] i lor de La acest n iveL,
ti. UmbouL va Fi adaptat la situaia clinic dat de orient aii Le p retezate conjunct
Pentru a evlla dificultile de decolare i sutui, se vor evita inciziile la Limita dintre mucoas i un corp do
punte.n aceste situaii, lam boul va I' Limbat pn la dinii stlpi a punii, sau seva recurge La eroarea unui lam
bou de tip Och- senbein-Lisobitc. Ca alternativ, sc poale reailza
Figu ra. 4.4. Baza limbo uLu t rob ui e s fie TI TI i la rg dect ma rgi nea sa I ibor.
Figura. 4. i. Adaptarea ine iz ier la sruaia clinic dat de edentai iile proteza te conjunct.
o in ci zi e crizei n tal i ntra sulcu :ar, care :a n talul corpumi de punte i modific traseul continu la distan
de corpul de piinl-e IFig. 4.11).

Decolarea

Decolarea se va realiza cu un decolator ascuit, pemru a nu procuce delabrn ale laTi- toulu- Delabrrie
marginilor lamboului sau peroraiile acestui compromit irigaia, ducnd la a pari] ia co m p| i : aii lor, pr- n1 re
carE cele ma i importante sunt durerea, infecia i vindecarea deficitar.
5e reco m a nc- nceperea decolri' cu Flevate rui la colurile iamboului (imerseefia dintre incizia orizontal i
ce a'cele ne descrcare.!. Elevatori va fi oriental cu faa concavi spre os, in stric! contact cu acesta, iar decolarea
se lace spre apicsl. Mucoasa i perio-sul trebuie decolate mpreuna, ca parte integrant a lamoouki. Pe msur te
se realizeaz decolarea, se continu de-a lungul mc :zie: ori zom.y.e, apoi te completeaz decolarea la nivelul
mcizilitf verticale fFig, 4,t2),
adeseori proluberan]ek osoase si exos- tozetempied'c decolarea continui a lamboului. fiind necesar
schimbarea orientrii decOlalorului n func|ie de relieful osos, In acest caz, se poale ncepe decolarea dinspre
lateral, te nivelul inciziei verticale. Dup formarea unul plan de clivaj ntre mucoperiosl ' os, se reia decolarea cu
direcie spre apical.
Adeseori protuberantele osoase i exos- tozelempiedic decolarea continu a lanhou- (ui, fiind necesar
schimbarea orientrii decolatorulni n funcie de relieful osos. Decolarea este dificila mai a ies atunci cnd cori
kala osoas este neregulata marginal, 'moiedicnd glisarea e:evatoruluinlTe perios j os. :n aceste situaii se va
folosi caplul ascutit al decolato- TU lui 5 au o chiaret mic, schimbnd unghiul o e atac" C a alternativi, se
poate n cepe d c-co .area dinspre izteral, cu incizia veriicali. Avnd 'n vedere faptul c (a acest nivel
mucoperiostul este cel mai sub-iref mai susceptibil delabrrii, decolarea lai era l seva face cu cea mai mare
prudent. Dup formarea unui ptan de clivaj ntre mucoperiost i os, se reia decalarea cu direcie 5p re apicat.
n cazul prezenei unei fistule vestibmore, se va realiza a disecie ascuit (cu bisturiul) a traiectului fisfulos,
secionnd tangent (razant) -,a suprafaa mjcoasei, toi a o perfora - practic se va decola mucoasa de periostul
subiacent. Dup secionarea traiectului tistulos, se continu decolarea la m bou Iul aa cum 3 fosl descris mai
sus, Ulterior, leziunea se va ndeprta mpreunf cu periostul modificai, tsrd pe loc doar mucoasa la ace! nivel
(ig. 4.13),

Expunerea in localitate a leziunii este obiectivul cei mar importam al decolrii lam- boului. Dac a bardul se
dovedete insuficient, este necesar extinderea inciziilor i o decolare suplimentar. Evaluarea tuturor acestor
posibile probleme naimea realizrii inciziilor permite o desfurare fara incidente a interveniei,
Figura 4,12, Modul de inserie a decoratorului la nceperea decolrii.
Fisura 4,13. Disecia ascuit a traiectului fislulos de pe mucoas.
Dup5 decolarea si rec Im arpa lambouiui, acesl* trebuie men[iniitjffepflrtai. Este nces&r meninerea deplet
& lambouiui, prinp&frun- derea CU UH depSriatrjr (lanicnber.K) ntre lam- t?OU ';i i os,

Principii generate

3, Dr?pTt5:orul se va sprlini jp ns si nidodal pe Lamlwu,


?. Depraiorul au va fi tlictodall plasai pe struc- l u ri n na lomice adiacente ce pot fi lezate Ide exemplu n.
mentonierj fFi. 4.14).
3. Lamboul nu va fi deprta' niciodat n tensiune, Dac accesul nu este sufciejit. se va prelungi incizia!
^-Dac este necesaT, se vor depana i buzele sau mucoasa ugal cu un alt instrument, pen- ITLI a nu se preduce
Ic-iiuni ale acestor,in 11mpui manevrelor cu instrumentar roldliv.
Fisura 4r14. Evidenierea i menajarea n, mentonier. [cazuistica Praf. Or. A. ffL/cur)
Osleotomia c orbea lei osoase reprezint efapa de nlturare a unei cantiti osoase sufiri enle penlru accesul
driruiglcal, cu expunerea apexului i ii leziunii ppri,ipir.a|r\ care va perpilie in lai urarea uherioarfl a ace-s-1-ora.
Osteolomla se va realiza cu instrumentar rulativ ifreze sferice de os':, sub rdere abundenta. Pernm a evita os
leonc-croza.nuse va folosi nicioda?J fastrumen tarul relativ taci rcite. Se accet folosirea eu precauie a frezelor
i pieselor de turbina cu rcire, pentru osteotomlile m zona laic raia, unde* osul este dens i % ros.
Exista doua situaii cOnice distincte ram influeneaz modul de realizare a ottotniniei, aa aim va fl arraI fn
contiiiMam.

Cortrcal osoas erodat de procesul patologic


In caz ul n ca re d up decolarea la m boul ul se evideniaz ocorticala osoas erodat cir pm* cesul
pato.ogic periacical, oslc-oromia va consta de fapt n irgirea ferestrei osoase, pentru un acces suficenl la
Lezmnea periapical.
Cortj'cji osoas Intact
n cazul m care cortkala este inteyra, mai nti este ne^&rji localizarea apelului Fa fa
ilunii periapcale. Aceasta se tete pe baza unuia
S3Ci mai multora nlinlre urmiinacele elemenle:
se '.irm?rrp|e relieful CMlCalei vellbulJit-- kffu nentele T&dicidare) r care indic exact zona apexului dentac
(metoda este aplicabila mai ales la dinlii superiori -pi li grupul I rentei Infeilor):
' alunei cnd conica la osoas esre foarte subire, se poale explora poziia apexului prin perforarea coriiulri tu o
sond MU excavatorul;
* atunci cnd retiFul conica le- nu evideniaz zona periapical, se poate aproxima lungimea r3d3cmii pe baza
radina Rei 'i-iioalveolan izo- metrke, sau msurrid lungimea etului fotoni pentru tratamentul mecanic de
canal (daca acesla a fost efectuai preoperator) (Fig, 4,1 ):
la nevoie se poate predica un mic orificiu n codi cal, n care m aplica in material redio- opac (de exemplu
maierial de oblu raie de canal rad ioepit); apoi se face o radiografie de contrei., care va evidenia repbM
dimre respectivul reper apexul denlnr.
Punctul Iniial de nsteolemte se wa practica la 2-3 mm mai spre cervical dect lungirien estimata a rdic in
ii. Freza va li in-utS perpendicular pn af.ui dimelul si se va perfora coi ic ai H. p na se aj un ge La in
lerfaa c u rd ici na, Apu: se Regete progresiv fereastra nsnasci ne rtetes, pn actasia a re o dimensiune
suficienta pentru un bun abord al leziunii peria pi cale.

Chiuretajul periapicat

Chiureteiui periapicat ar* ce H&P Tmjep Jrtarea Tn totalitatea esutului paiologic per ia picai, Se folosesc chiotele
de dimensiuni adaptate leziunii peciapltete.
Se ncepe chiureta|uL cu chlurete orientata cu contavllatea spre os, ptrunznd ntre Leziune (!utul de granulile
sau peretete chisiic) i geoda OSOASA. Se deiaeazii leziunea progresiv, dupS sare aceasta este ndeprtat n ntregime
:f-ig. 4 ,16 ). Se recomand trimiterea leziunii perla picate pentru examen fii stopate logic. Pentru a permite un
dlagnosllc h&i ontologic coreei, pies operatorie trebuie sa fie ci mal puin frag iwnlatal se va etfto dflaceracea
acesteia,

Dificulti operatorii
1. Aderenta esutul ui patologic perlapital la planul osos sau apexul dentar
Este foarte important si se secioneze prin chiuretaj aderenele la toi pereii geodei esc-ase. Uneori este
necesari In acest scap lrgirea terestrei osoase dc- acces, 5e vor folosi chiu- rete i linguri parodontalede diferite
dimensiuni i an jul aii. Ade rene le d e a pexu. d e ntat se cfes fiineaz prin chiuretaj penai cai si se includ n
piesa pentru biopsie.
Frecvent, esulul patologic peria pi cai este ad erent d c- pe retel e posterior a I a pexu Iu i, in u n - ghiul
diedtu format dintre tga posleriaar s apexului i fu ne ui geodei asoase [s paliul re- troapexiam Pentru
ndeprtarea esutului palo- logic rertoapexian* sc- poate folosi o chiureti pa radon tali (Fij. h. 17).
Daca esutul patologic este foarte aderent de apexul d ntelui, se poate practica (nainte de chiuretajul
cmpiei; rtzecia a pica ia a unei poriuni ie aproximai iv 2 mm, i ndeprtarea leziunii mpreun cu fragme mu. oe
apex (Fig. 4.1.

2, Aderena esutului patologic periapfcal defibromucoasa palatin; perforarea fibromucoaset


palatine
esutul de gro n ula ie so L p erele le ch Ist) c peiapfcat poate n aderent de Hbromucoasa palatina, mat ales
In carul Tn care s-au produs in antecedente abcese periapicale retFdlvante, Aceasii situaie apare al mai frecvent
in carul inel sivilor laierali superiori sau a rad a cm ilor palatina le ale premolarilor superiori. Sa vor chiu- cei a co
m pi t i aderentele de la ,1 cest n ivel. pentru a Limita ia maximum riscul de recidiva. Daca este cos inii, se va
practica i disec; ia ascu ia cu vr tul bisturiu Iu . Penlm a evita perforarea fibra- mucoasei, operatorul va aplica
indexul minii stnei la nivelul pa laiului, in zona respectiva.
Daco Tn urma chiuretajului se produce perforarea fibra mucoasei palatine, aceasla va li sui ura ra.

3. Apariia unei comunicri oro- riazale sau oro-sinuzale


Gupa chiuretaiul complet al unei Leziuni c hi sllce periapicale de d i m ensl un i mar i, i a din i ii superiori, este
posibila a pari; ia unei comunitari oro-sinuzalo (sau mai rar. nin ea;ale). Se va conserva mucoasa slnuzata {sau
nazala); nu se va incerta explorare* suplimentar* * tom- Altar li seu marevi A Valsata, Se continua Interveni ia,
umrd cs suiura corecta a lafti boului s
i( ui e 0 metoda efic ien 13 de n chi de-e a c o- munlciril,
oonra, pentru* st produce o sigilare eficient
(HG- 4.1 &
Controlul suprafelel de seciune se fcu prin vliusIFzare diretia (sau tu oglinda denlar ralnttiurtata], sau cu Iu
pe,''microscop

Principii generoie

Ir Se va terni, un segmenl apkal de 1-3 mrt - rareori mal mult* doar dac* chistul rdicular cuprinde o poriune mal
mare din raddcln, z. NhLesi^ mpart necesara rezecUa apexului pn la Umila geode osoase ezuhate dup
chiuretajul esutului patologic,
3. n cazul unei obturaii de canal vechi Jl lfl- cofliptete/rescrWle* nu este necesar* rezeci ia apicol pn la nivelul
acesteia. n aceste siluiii,phruraiaretrograd! fl suficientapen- iru sierilIHrea segmeniului rmas neobturai, 3. Nu
se va rezeca nldodaia mai mu IC de 1 /3 di n lungimea rdic in II, deoarece astfel se compromite impianiarea
dlnteluil
H. Pianul de seciune va fi bizotat sore wstibu'lar (45v), perutlSnd astfel examioateg Faci ia a su- p: ife(e i d e wt
iu ne i ace esul pent ru o eventuala Lihtu raie retrograd.
5. n ta;ui unui rhisi extins la mar muli dini, p ve pTaclics rezec tla a pre a la sl sigilarea apex ia n3 la toi i dinii la
care apexurile sunt i u prin se in Iezi un ea c* Isf c (nu n urr, 0i la di n- tele cauzal).

Secionarea i ndeprtarea apexului (rtzecla apltal propriu-zisa)

Rezeca 3.ptJttil;.l ar? ca obiectiv eradicarea procesului patologic apic&l Si periapical exp -1 nenea tan a Iul
uii ana Mor peni ru real iza rea oblu raiei directe sau respectiv prepararea v ne i cavilSi pentru obturai*
retrograda. utttdata, rezeejia apical permise ndeprtarea rp-nplel a lesutului palo logic retroaptcal) Se
retpmjncf sec iouarEa apexu I ui cu o freza ci I in dric d e I u f- Ima, birotai ipn la4S"). Din motive de
vizibilitate, cu ct dintele este mai posterior, cu alat bizotarea va fl orientat mai spre meria^. Trebuie avut n
vedere c bizotarea accenlua produce o seciune a dintelui de form oval, Cutat unghiul este mai acceniual.
cuatat cavitatea pentru obturaia retrograd trebuie s fie mai
Figura 4.19. Rezecia si ndeprtarea ape*uiu .

Discuii privind nivelul la care se face secionarea apexului


Au existai multiple conlrwerse ntre specialiti privind nivelul la care I re Suie s5 Se Fac seciunea n ^erecia
apicate. Unii autori americani:-' fecOmandl lidepiUlaita une poriuni mei impozante din apex, care S permrt
yi;ua- lizareafctramnululflpical, Istmului interranali- cu la i, pe rfora [i i Inc, can al-e-lor gix?ra nte ele. Dac
pesupraFaadesetiuheseidenlIfic^ maImull^ emerjen? ale canalelor radlcuLare, acestea vor Fi ubturate sa parai.
Ali autori segereari Faptul c refeclia unui segement important din a perul denia r nu aducH nitiunbeneFlciunpiui,acetia ara( c, n cete mal multe situaii, canalele secundare reintra n tel principal la aproximativ J mm de
ape* - fa pr pentru ta re o refec] le I Itn itatS evl ta deschiderea canalelor secundare n planul de seciune.
Consideram Ideal secionarea aptului n fun^ie de tinderea le/iunii perfaplufe, i nu n raport cu posibila
existen a canalelor aberante. In cazul n care seciunea deschide mai mnlie canale, unite sau nu prinir-un istm,

pentru o sistare optim se recomanda asocierea oblurald directe a acestor canale, tu efectuarea unei obturaii
retrograde (Fig.4,20-J.

Sigilarea apexian

Sigilarea apexianitrebuie sa etenelzeie foarte bine canalu Vanalele iad leu la re fa de spaiul periaplcal,
pentru a evita recidivele. Aceasta se realizeaz prin nbruratia directa sauyl obturaia r i ogi ad ,i r in fe ne] le de
situa l ia clinici

$ituatii clinice

Dirle obturai pe canat prin tratament endodontic preoperator


Data este posibil, se recomanda realizarea rrfliamentuW mecanic de cannl jl ob|Lfi[ia acestuia prin metode
convenionale endodon tire, cu 7 A de ore in an te de intervenia de rezecie apicola,
n aceste cazuri, daca reacia apcata ndeprteaz o poriune mica din apex {1-2 mm) Si se evideniem p*
seciune materialul de obturai ie de canal, fiara a existe canale secundare sau aberante, nu este necesara o
sigilare suplimentari
Figura 4 .2 (1 . Mlvelul la care se face secionarea apexului;
a - secionarea unul segment apltal limitat nu ai deschide catialee aberante, dar poate fi Insuficieni pentru
ndeprtarea complet a procesului perlapicil;
b - secionarea intermediar r deschid? pti istm Inierradlcular - aceast silitele se poale rezolva Tacll priit
asocierea obtura [iei directe tu obluraianeirograd;
c - secionarea unul segmenl apleal Important ar separa canalele aberante, dar consli- tuie un sacrificiu InutH
de substan dentar.
Dac dup rezccia aplcab ndeprteaz mal mutr de 2-3 mm din ape* sau/l se evideniaz pe seciune
dou sau mal multe candie radi cu la.-e, di nr re tace doa 1 un ut este obt urai, se va compEpta sigilarea iu o
obturate rttrograda,
Dinte tare nu 4 putui li eblgret cndodotltlc preaperator, dar poate fi obturai iniraopefatQr pe cale directa
Exlsia lluall n care tratamonlul pnda- dftnUc piwperator nu esie posibil sau euau!, At Hje pasiona realizarea
obturatiel de canal
d up ,1 Tndep! rl ar ea apexul gi/prccesu I ui pt'-ria pi - ral i sub control vlfual direct:
canale <u s^tr^ie peri nnta, rare nu permit efeduarea obtgratiei de canal;
- Formarea de praguri mi mpul Halamatului endodun rl c. tare nu petm it cbl ura [I a conecta; rdcini cu cana|
e/ape*prl turbe, tare nu permit obturai la coreei 3;
* rtdatrnl tu anomalii ale cabalelor tare |e far. I m pe rn- pa bl le In t rei m ea a pi ca |S;
* i a in n nerea un ul to i p str3 in pe cana l tace rupte pe canal ere.) - daca aceste poete n evideni ar iindepartat
cJpn re^ecjia apexului,
Acestea suni shuaiile Tn care, dup rc-zecis apicola, scurtarea canalului i vizualizarea apicol! permit o
ohttuile diied! de canal.
In cazul n cate rezecio apicola va fnlr esa doar 1 i mn din apex, iar orificiul canalului radicuLar este unic* se
va realiza o obturaie im traoperutorie de canal prin metoda directa.
in cazul in care rczocia a picai va inter esa mai mu lt de 2-1 mm din apex, sau .'i sunr prezente canaie
aberante pe seciunea apezu tui, se recomanda asocierea obtu raiei airedecu obtura]ia retrograda.
Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite obtu raia direct
Sunt situaii frecvente care constituie de altfel i indica i a.e rezectic-i apicilE; obteroie veche i in completa
Resorbi ta, care nu poate ti mdepanata Fn ntregi ne;
corp strein pe canal;
erezenta unei reconstituiri caromo-radicala re ele.
in aceste si tuaii, se va recurge imraope- vatorI. aoturaia retrograd!.

Metode de sigilare apex ia na


intraaperatorie
Obiuraia de canal prin metoda
directa
Chiar dac este realizat! i ni ra opera tor, este n nare m!sur! similar! cu obtu raia de i angli prin metoda
endodont ic! tradiional
Se vor respecta clapele obinuite ale tratamentului aHlodontk: c*oa' ea ac< esu lui la pu nrtu I de efei ie si
deschiderea camerei pul pare(dac! nu exJ&l! dpjd un prot^s r.ariOSj. I raia meniul mecanic de canat, dezinfectarea

i splarea canalului, uscau, dresarea. Este necesar! totodat


meninerea unei bune h^mestaze la nivelul geodei osoase pedafllcate, Ohu raia de rarul pwpHu- zis e rhillzeav!
i u materiale de obiuralle uzuale.
radkjop^ce, care pwm it cum rolul' malstlc- Se recomand tdhdensarea lateral mi vertical, oblKlIvul principii
flindi sigilarea Lateral a canalului. ConuUMnurlIe de gUt|Hicar prin seciunea apexului n spaiul perlapiul,
pUtind fi vizirtliiele direct Excesul de guupercl SH iMlo- nttiicu un Instrument nclzit, Sevtifllc prin vk zuallzare
direct suprafaa de seciune a oNuralel de canal rezultate in special dapiiea iriargi nali acesteia (flg. i.i),
Obturata retrograda

*
*

Prepararea atvtUSli retrograde


Ara ca obieciIu realiz area une! cavlta|i clasal'ljlne eteFl nlte la r ivh'u.; .id cin li reslanfc dup fencle apfcalL
Aceasta trebuie s sa Fit paraleli cu util dl mal ui. centrata sa alb pereii suficient de grai i sa fie suficient de
profund pentru a reentiom m.iteiralul de oh 1 oraie.
^repararea caviTjll retrograde se poale fote cu piesa de turbina mhlJturLmt, Folosind o frez con invers.
alternativi moderna i considerauestA) ci fiind preferabila asm ura pararea civitaii a ultrasunete :Ng. 4.2j. Ori tam
ar fi alegerea, trebuie ti etnie asigurat rcirea pri n iria re ccm ri nu c u ser fi z lologit. Pre pa raia trebuie sa
fie mal-rata Tn axul Lung ,il rdcinii, incorpornd totodat ntregul conlur al circumferinei canatului redictil.ir In
a ce si nivel. Trebuie corodata acordam o atenie den sebi in depana ri i d etritu suini oem In ar in pe dai in
situaia utilizrii frezajutui prin utilizarea solujiei de EDTA sau acid citric. Ansele ullraso fiice Tailiteaza accesul .
1 nivelul apexului rad - t uL.1 r. pe i m I nd obinerea f y ci la i cap -da a une i forme idnyle a cavitii
retrograde, cu condiia aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel inferior a I vib raiei u Itrason ic e, penlru a
reduce ris Cui de apariie a fisurilor rdic .ilare. Preparat'a li rsun Ic reduce numrul de tubul! denlnari expui
si Impllcldelermlflalnifluarea posibili I ,'r ii de m icra in filtra [i i a pica le. Cavi (a i ea rezu I iat trebuie s nu
conin nici un Fel de detritusurl, Inclusiv gutapercS; ufice urme degu 1 apere se ndeprteaz de la nivelul
pereilor laterali l orice suiplu se condenseaz vertical Spre Interiorul canalului radi cui ar cu a .ui o: ui inui
plggger do mcl dimensiuni. Nu este admis nici g ii exces de material de oh l ura ie a nivelul suprafeei bonulm
-adicuLar secionat.
HBUTS 4,22, Prepararea t9vlH|il de clasa l pentru obtuzi ia retrograda: a maturizat^ b - folosind InsliUMttar utoasonic
folosind piesa de tubina rr i
Adncimea cavitii va fi adaptata la gradul de bizuia re a seciunii, Pentnto rd AL m ne- blzotaJ, se
considera ca o profunzime de 1 mm j cavi lii este suficient, M I schimb, peiUn o bi- zotare de 30* praftirtrimea
opiima ie de 3,1 miri, iar pentru 45u de Jr5-3 mm [cel mal reto- mandablE), Coniuiul i diametrul cavitii vor fi
adaptate oonl unul ur secl unii aplcale. Este ne- sari obinerea unor pere[i a| cavltlii cu grosime de minimum
2 mm.
Materiale de obturatie retrograd
Materialul ideal di trebui sa DideiliinisU 5l Mu i.j'i urmai wnfe deziderate'
*s realizeze sigilarea 1 redimtnslonaja a cana Iu Iul rado Iar
- sa fie biocom pat ibl 1 deci sa nu d el wmire u reacie Infl amatori e
sa inhibe creterea mkrQblanS
* sa stimuleze regenerarea tis el aia perkaditu- 1ar
sa flc Insolubil i stabil volumetric
* sa permit priza i adeziunea la substratul ra dicular in mediu umed
sa prezmle radi copac italcPeniru obturai ia retrograda se va tolo 5' 1 n con sec i n.a u n maer a', b iocom z-atib ii ca re s 3 s i gileze
ermetic sistemul canalicular apical, pen iru -a -opri contaminarea spaiului peria pic al cu germeni din canalul
radicular. In prezent, cele mai folosite materiale In acest scop sunt materialele de tip giasionomer i mai ales
M7A :Mi- meraL Trioaid Aggrpgale). Ambele clase de materiale sunt teoretic hidroFile, dar se recomand
hemostaza i uscarea caviteii nainte de obturatie,
Au mai fo^ folosite dar sunt mult mai puin utilizate n prezent i aite materiale deob- 1 uraie retrograda, cum
ar fi: amalgamul, c-ugc- natul de rin: ranforsat dttip iRM \Intermediate storative Materiali) sau Super EBA IchDnybenzoic acid), gulaperca, L l-meni uri le polican Posila, rmilecDmpC'Zite, ec .

Realizarea obturatiei retrograde

Be Fuleara materialul in cavitate fo'osind un tuloar sau un pugger. Excesul de mateual, zare se poate atla pe
suprafaa dentiuara de seciune sauln geoda osoas, se ndeprteaz prin chiuretaj
oalei geodei osoase

Se vor chiurcta cu gr'ja ilndeprta TBSUJ- rile de os, dinte sau material dc- obturaie rimasem plaga. Se
vair'gaapoplaga cu ser fiziologic.
ReacoLarea Latnboului $1 sutura
PenUu a tacilta sutura, uneori mainile plgii aderente de as treouie dezoiate minim. Sutura se fa ce
deregu-.a cu fireseoarale, nere- soba bile, 3-0 sau 4-0 astfel nti s se obin reacokrea fr lensune a
mucoperiostuluF. Se je^manda intl repoziionsre 5I lu tu fa uuirctelo- cheie*; colurile Ipmbpului, Inseriile
trenuri lor HU blidelor.
Se recomand s se pi tu nd ma i nti cu acu! prin marginea neateat a plgii (lamtwu) &l apoi prin
marginea al&if i plgii (Fig. 4.^3), in cazul tem bourilor repliatedup intlrll intra suicuiare, suura seva te ce tu
fire Jn UH care vor parrutide Inerdeniar, ta rtivefulpapik- Sor, vestibutar i ora!.
Figura 4.23. a - decolarea marginii ade remea plgii; b - sutura se ncepe la punctele cheie, ptrunznd mai
nti cu icul Te lambou sl apoi n marginea ataat 1 plgii.

Abofdu! rdcinii patatfnaLe

Tratamentul chirurgi ca l-cndodant ic al rdcinilor pal a tin ale este foarte ra* efectuat, dar se bazeaz pe
aceleai principi i 1 eh nici chirurgicale, modificate i adaptate acestui dezide rat. in continuare sunt prezentate
pe scurt adaptrile de tehnica pentru acest a bard.

Abordai polotinoi

Se prelera un lambou ce intereseaz tes- tonul jpnjflval, cu una sau dou incizii de descrca re in zonele In
care vasele sunt de calibru mai mic. Este decf de evitat extinde'ea am- bou Iu i prea a nteria r sa u p rea poserior,
c u riscu I (eztrii pichetului vase u io-ne ora nazo palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de aescrcare nu
vor depi spre anterior unghiul iisto-lingual al caninului i nici spre posterior unghiul mezio-lingual al nourului
doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibu-.are. Elc-vatoml va fi orientat cu tata
mai concava spre as. Exista ri sc ul de 0 era pare, cu : el a b^ ri sa u c erforri ale lamboului. Este adeseori
necesari disecia aScutil a fibmmucoasei, ceea ce de asemenea duce la perforarea Ijm boului, cu apariia unor
dificuttli Impodante in momentul suturii. Din fer.cire, vascular-laia toarte bogata a tam&ou lui favarizeaz
vindecarea, astfel Fnri complicaiile sunt rare
Meni ine rea deprtata a acestui Iamb ou este foarte dificiL, neexlstr.d proci ic nici un instrument adaptat
aceste? m an EV re, 0 soluie arfi trecerea unor fire pr'n lambou, jn hamac", la distanta, cu fixare pe cinii de partea
opus (fig ,4,24).
Abordul rdcinii se vn ncepe rlees-jpra apexuHii finetul oe elecie pentru osteotom e poate fiest :mal pe baza
lungimii rdcinii palatin a ie, evaluat rab.uiogk. Dup i denii Fie area apexului, acesta se zoleazlreptat din
osulir- conjurtor, dup care se praclic rezecia ap - cati i obluratia de canal, pe baza acelorai pnnei pii descri
se p entru a bord ul ves ibu ;ar Suluza se va FESIiza cu fire trecute inter- dentar, Jn h". Per tip limitarea soaiului
mort teu acu mutarea de snge intre os : fibromu- coasse poate a pli ca o pla c palati naiade pro- lecie,
confecionat preoperator,

Abordut transsinuzat

Este o metoda ioarte rarfo:ositar avnd In vedere dific u.taiiie dE lehmzai riscurile sEnni- h'cative aie
complicaiilor smuzate.
Rdcinile vestEbulare ale molarilor superiori sunt abordate In mod obinuit: incizie, d eco iare, osteatom ie,
rezecie apicat, obfuraie retrograda. Pentru abordul rdcinilor palatinele, se lrgete progresiv osteotomia,
SLpcrior de rdc'niie vestib-jlare, pn cnd se Evideniaz rdcina palarinal. Suni eseniale pentru acest
abord Iluminarea eficienia i ins tnimente.e dc- magnificare cei puin x8 r even luai fibraoptic^.
Se evideniaz i izoleaz apexului din esului osos nconjurtor Este posibil ca in areasl etapa sa se
deschid sau nu sinusul maxiiar. Daca aceast deschidere se produce, nu constituie un ta clor de eec, dect
daca In sfnus ptrund corpi stTini ce nu sunt in depan a ti. De aceea se prete ra ca rezecica a p i- cal s se
bazeze pe reducerea treptat a apexu- Sui, : nu p: secionarea acestuia, cu riscul de mpingere in sinus. 5e va
folosi o freza steri c la Turaie mica i cu rcire eficienta, reducnd 3 mm din apex. Uneori este necesar a
extindere important a ferestrei osoase, pentru a se putea ptrunde cu piesa do mn La acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.
Figura 4,24. Dop-lrta rea lamboului pala i nat, folosind fire Jn hamac".
Sunt necesare o verificare i o toalet atent a plgii i dc-asemenea o radiografie de control pc-ntrti a
confirma absena cor si lor strini in plag sau sinus.

ngrijiri postoperatorii dup rezecia apical


L'u|id rezeca apical. se recomanda in primul rnd efectuar unei radiogralTI dc- Mnnol H St- comunica
pacientului verbal In dlcaffle vaMLile dup o- rkc Intervenie deci N rgie denlO' alveolara. C ac 3 este pai bll r i se
ta du pacientului un plLanl in care si se regseasc scrise acest* indicaii:
dieta din ziua interveniei va fi semilichida, la temperatura camerei; este recomandata mas tfca[ia alimentelor pe
partea opusa, pentru a evllz lezarea zonei operate:
* se va o vila clti rea gurii, precum i consum ut debluluricarbo gazoase in climele iile dup intervenie:
* se recomand-] tlltiri uoare cu soluii antisep t ce pe bande clorhcxidinl: preferabile sunt spray-urilc- b ucale cu
sol u ic a nlsept ic c:
s pa laiul dinilor este permis doar ncepnd c~ dimineaa urmtoare dup] ziua interveniei, rara a leza zona
operata.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor incrente reaciei inflamatorii postoperatorii:
* edemul postoperaor - poate dura 3-6 zile i p oate fi red us folosi nd u n prisnitz rec:- a ol ic at pe obraz, in
dreptul zonei operate;
durerea postoperatorie - poate fi combtut cu antimfiamatorii i antiallpce obinuite;
Se recomanda chemarea la control a pacientului a doua zi dup intervenie- firele de sul urau eresorba bile
vor H su primate la 7 T D zi le postooeraor.

Accidente i complicaii

Acciden te 1 n t re o peralo rii:


* Leziuni nervoase.
Leziu ni a le apex n rilor dini Io r vecin i, prin rea Uzarea unui limbau ce nu permite un acces uorsau prin
folosirea abuziva a'nstrumenta- rulai rotativtfig.
F'^ura 4.25, Legarea apexului dintelui vedn consecutiv cu ruperea acului pe canal l nemdepsnarea acestuia
Fijuri 4.26. Rezec [la incomplet a apexului i neindepSrtarea acestuia ftaiulstka Prof. Dr. A. Bucurt
- Rmn erea o e mate ri a I e ob I u ra i e n CH m pu i operator prin manipulare incoTecl sau ndeprtarea
deficitar a surplusului Ptrunderea cu instrumentam! rotativ n fosa nazala, sinusul max-lar, canalul
mandibular.
* Secionarea incompleta a apexului, prin evaluarea greit-5 a anatomie rad icul a re fFlg. 4.26).
tomplifetii postoperatorii Imediata
* Hemoragie posiope rata rit.
Edem.
- Hematom.
* Supramfectare.
* Conduita m cazul apariiei acestor complicaii esle similard cu cea adopta Li dup orice intervenie de chirurgie
denttvalveolari iveai Extracia dentara").
Complicaii postoperatorii tardive^
* Mobilitate artesivS a dmtelu d n cauza compromiterii implantrii
Necroza osului prin frezai in tem peti v, fri rnire,, cu dehiscena ptgii i denudarea osului
* Colo rarea tesLtu ri Io r din cauza mate ria le'.or de obtu raie retrograd.
'Tulburri de vindecare dac5 reacolarea i sutura se tac peste geoda osoas, avlnd ca rezultat n fund: re a
Lambottlui i apariia dehiscene.
Mobilizarea obturatei retrograde din cauza preparrii unei cavita-i neretentive sau aplicrii incorecte a
materialului.
fractura rdcinii,
tulburri de sensibil tale Ihipoestezi si'sau parestezil)
Prognostic
Regenerarea osoasa are loc progresiv, Intr-o perioada de 3 - 12 luni, Pe suprafaa ra- dculara bizatata apare
cemern de nzofomatie, Tr sorit de apariia ligamentelor a vecia- den tare, cu fibrele dispuse ntre cement i esutul
osos alveolar nou forrr-at. Uneori are loc ins o reparaie constnd in principal din apariia de esut fibros i nu
osos, in special n situaia n care procesul patologic periapical a evoluat cu distracia periostului vesUbu.ar seu
oral at procesului alveolar. Vindecarea fibroasa este totodat relativ frecventa la pacienii vrstnici, ta cnd di flci
ia evaluarea rad io logic a reparaie' pe ria pica le.
n cadrai studiului Tononlo privind evoluia patologiei peria pi ea ie s-au evaluat reziliatele tratamentului
chirurgi ca; pcm rezectie apicald realizat in cu rsut lazefor i i H sie acestu stuoiu1. inlr-ue mediu clinic universitar,

I.

oe a perioada cuprinsntre4 i Bani,peunnumrae 155de dini la 3 33 de pacieni;


La 9B de dini (63%) leziunea apicatl a persistat in urma tratame-ntului endodontic ir. tisL iar
M tf de dini (37%) a puiul fi evideniata i C-onsnutiv reinlerveniei endodonlce orto- grade
ia un nurnr de O dini |B%j a (ost necesara reluarea interveniei chirurgicale
rata deSWC&5 a fost de 74%. semnificativ mai -nare n situaia leziunilor apicale avnd dimensiuni de sub mm
fp = 0,02)
talii ritn ohi ur j i el de cana I a constituit un aii tartor semnificativ de predicile a succesului: prezena unor
spaii neobturato permite o oan lund^ a procesului InFeclos la acest nivel fob turaie de canat Incomplet.),
pe cnd existena sau persistena unei leziuni perlapl- cele n conlextul unei obiurajll de canal corecte indica
g extindere a procesului Infecie* n esuturile pettapicale
Ahordul chirurgical palatinat
Aoordul palatinul este mai rar folosit, da: respecta aceleai principii chirurgicale,Se practici anestezia pentru
vestibul i palat, i Infiltra [i i local e i m p rej ur ul ?o ne-1 nte rve n .r?i, Se vu r realiza nfiliratii m ptat cu cantiti
miri de anestezic, deoarece o cantitate mai marejn specia I dac con] in e va socu r.str idor, poa I e d NC e La
ischemie si neuuz, Se prefera un (ambou ce Intereseaz tastonulgingival, cu una sau dou tac izi i de desc rea
re n zonele r1 r a re vasel e iim I de calibru mai mic.
Este deci dr evitai exllnderaa lamboului prea anterior sau prea poStHtjr, CU rrs: ul lezTii aachetLlui '.'asculonervos nazo-palalin sau palatin mare. Se aceea, intuita de descrcare nu vor depi spre emerfor unghiul tfisfolinguai al caninului i nici spre posterior unghiul mezio- linguat at molanului doi.
Decolarea fibra mucoasei palatine este mai di' ci la decJl a celei vestlbulare, j-sle adeseori necesar^ disecia
ascuita a tesletade pew,( u fiai delabrrii sau perforrii tamboului. cu Hpariia unor dificulti im puri aule n
momentul SUI urii. Din fericire, vescularizaLta foaie bogata a lam- boului favorizeaz vindecarea. astFel nct
complicaii le sunt rare.
Meninerea deportata a acestui lambou este bar Le dificil. neenistlnd practic nici un instrument adaptat
aceste manevre. 0 Solulie ar fi trecerea unor fire prin lambou, jn hamac", la distana, cu filare pe dinii de partea
opus.
Dup terminarea interveniei, se secioneaz aceste fire i lamboul se repuziiuneac i se sul ureaz toL n
hamac", dar de aceasta dal
de partea unde s-3 pradical Intervenia Gup terminarea suturii, se va aplica o pesiune d gi- tal constant timp de
S minute, pentru limila- rea spaiului mort. Acumularea de sneentre os sl fbromucoas se poate evita i pTin
ap:icarea u ne plci pa latin ste d e protecie contecti ona te preoperator.

Chiuretajul periapical

Este n nterventie chirurgical asemntoare rezec] iei apicate, care are ca scop simpla nlturare a
maier:atuiul ne obLu raie n exces. Este indicate oar n czut dinilor cu obturat' i *e- diculare recente n exces, cu
ptrunderea une canliuti semnificaLive de maleriat de ot-Luraie in spa'ul periapicaL provocnd durere, edem,
jurestezfl.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de oh- turatie de c s nai, aceast metod terapeut ic ncepe s capete un
caracter istoric,.
Intervenia urmrete aceleai etape niiale Ca i rezeejia a picat: Incizia i decola rea (d e obicei a u nu I la
m bou Se?n ! un a r), os teo- tomfa, 0up3 evidenia rea apelul ui 5 i a spa ti ulu i ppriapical, se thiureteaz
materialul de obturat n exces, du:p care se Face toaleta plci i se sul ureaz.
Metoda este conlraindicatS peniru ob- t uraii le n exces vechi* deoarece pmcesek de osleoliz aprute
impun pentru Tsdicalitate rezectli apicat.

Ampulaia radicular

Esteo metod terapeutic aplicabil pentru dinii piur iradieri lari (molari superi or sau inferiori), la care
procesul periapicat Intereseaz strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin :celelalte rdcini fiind posFblL
tratamentul en- dodontic corect,
MeLoda ton st in secionarea poriunii co- ro nu-r 3 dic al a re afectate i ext racia a cestei a, cu. meninerea
restului coroanei dentare i a rdcinii/rdcinilor. Pent Tu molarii mandibula ri, este cu nasc ut si sub numel e de
pnemola - rizare" (Fig, 4,27).
Figura 4,27, Amputalia radicular (prpmplsri- zarea"i Ja molarii Inferiori,

Referine bibliografice
GilheanE/ PA, Fidtr D, Tyas M|. Apical dertin per- FiEc L lity ar J micrplEakRgK asaDciatEd^irl1 rcofend TE- setikiri and rElrograde Ml ng.
[ Er.cad 20:22, I'jy- . Are ii DE, Tc-r^binejad r/., 0i h'i = r 4. Rua natE-r R: Practicai L-rtsqras ir. Enricdonlic SuTgerv. Quinteiserte

PuMshilinfcHIIiiala.lSiHa

"> Eadrunlu E: 3 :rcorr pabi llty ot relrogra-3? ra&l FUI ing materiala: i. rtwfew. Anat Endod} 2D0I1; 3A(LiiD-h 5 gc une M, Pa aquafini Dr fli
unchi L, Bcr Jtti E, B anch i 50: Vei: b-jlar au Lal acceaa |ntht pu al iru raol fif the
LL perior ?irct rr-p .ar:, Isw-drc-e :ar : t-ua rr " 7 analvsii a- thE nthflay and iii anal-amic panaliona.Endoe DD; 29(111:773-5
- (jpal ity pji del: nea Ier endoDD-itic r-ealmenl: tonaun- ana- reporl ofUiEmopsan Sccielv c EpdaeanLalogy. In- Iarnalioral End-adcmtic jDurra.
2CGt; 39 |12I: ii - 9W
EWang D, KniFhl hi, Bao Tr Friednai S.TTEE-ImETI Cl-Jt- :ane in Endod-antics The Taronlo Study Phasea I antf H:Apica-Surgerv. JEriDad 2004;
C-ll]J: J5Whl.

Tratamentul
chirurgical
preprotetic
Alexandru Bucur

*
*
*
*
*

Cu oale progresele rea Uza le n uilimii ani n stomatologiei un procent semnifica tiv din populaie se
confrunt cu tulburri funcionale consecutive edentatiei totale sui; pariale. Reabilitarea oral ia muli din aceti
pacieni esJe ngreunat de modificri ale vo himutnlr formei saij calitii crestei alveolare, dar si a prtilor moi
consecutiv atrofiei osoase. Pentru a rezolva aceste probleme, sau ae2vottat tehnici chirurgicale in scopul ca
rectorii calitii cmpuiui protetic si deci a mbuntirii stabiiiltii lucrrilor protetice. Chi rurgia preprotetic
rmne un capitol distinct in chirurgia oro-maxilo-facial. realiznd corectarea acestor deficiente. In acest capitoi
vor fi descrise o serie de metode terepeu tice care sunt folosite rrr practica curent, ele fiind mprite in dou mari
categorii: intervenii asupra prtilor mol, si respectiv intervenii asuora substratului osos.
Tratamentul chirurgical preprotetic vizeaz obinerea unui cmp protetic adecvai reabilitrii orale si care ar
trebui s ndeplineasc o serie de caracteristici':
Relat intermaxilare fiziologice n toate planurile \sagital. transversal, frontal):
Form si lime corespunztoare a procesului alveolar;
Abse nta unor deformri ale cmpuiui protetic os si pri moi);
Mucoasa fix cu grad fiziologic de ke ret-niza re in zona de sprijin;
Adncime adecvat a anurilor penosoape;
Modelarea suportului asasin vederea inserrii implanturilor.

Tratamentul chirurgical preprotetic al prilor moi


Anomalii ale trenurilor

Frenurile Unguale sau Labiale de cele mal m u Ite ori sunt norma le i n u n ec esi ta o torte- lare chirurgical. n
unele caiurl Tnsi este necesar un tratament chirurgical asupra fnenuritof lablale, fie In scop- ortodcmlic (Flj, 5 ,1 ), fie cu
scopul inserrii protezelor mobile (mpiedic adaplarea marginal a protezei cu mobilizarea In timpul actelor
funcionale). Pe de alt parte, Trenul Llngual poate determina apariia unei pseudo-anchiloglosil, pariale sau totale, n
cazul unei Inserii neologice (fie la nivelul olaneulul bucal, Fio la nivelul inseriei pe creasta alveolar}.

figura 5.1. mdicaie de frenopiasbe n scop ortodontic (inserie joasa a (renului buzei superioare).

FrenuMabal

Frenurlle LabiaSe sunt formate dmtr-un strat subire de tesut fbros, acoperit de mucoas, inserndu-se la
nivelul buzei, respectiv la nivelul peri ostului procesului alveolar. Nivelul inseriei alveolare a [renului este variabil,
uneori ex'sland posibilitatea ca ideaSta s ajung pn ia nivelul papile! incisive, cu apariia de dasteme
patologice la maxilar). De multe ori frenul labiat Superior este hipertrofie Sau are o inserie joas pe creasta
edentat maxilar!, fiind un obstacol n adaptarea perife-ica protezelor, frenul labiai inferior anormal inserat poale
fl responsabil de trauma local, diasteme sau afectare para - dontal.
Suni folosite n mod curent trei tehnici chirurgicale de corectarea tenurilor labiale.
Freneclottiia
Dup anestezie local, se iTacioneaz buza, pun an du-se n tensiune frenul labiai, i se aplic dou pense h
emos ta l i ce c u*b e la nIvelul inseriilor acestuia (superior i Inferior), St practic incizia frenului di stal de
pensele hemostatice, fragmentul supraperiostal exci- zalndeprtlndu-se. n cazul existenei unei dasteme
produse de un Frtn labiai hipertrofie, incizia va H extinsa pa latina I, respectnd ppila inleiiricisiv, n continuare.
Se dtco- ieaz mu cop erioslul de-a lung u. marginilor inel zii lor verticale n poriunea labial. Primul flr de Sutur
este poziional la nivelul fund ului de sac vestibuIar, asociind tehnica cu vestibulo- pSastla.n acest mod se reduce
posibilitatea formrii hematomulul l se faciliteaz reato- larea prilor moi 1a nivelul fundului de sac veslibular,
Plaga n poriunea superioar se sutureaza cu fire sepatale, neresorbabile, Iar
figura 5.2. frenectom'a; - evidenierea (renului labiai, b aplicarea penselor hemostatice cu rbe; c - plaga
romhoid a la post-excirie fren; d - aplicarea primului fir de sutur la nivelul fundului de sac vesfibular; e - aspectut
plgii dup sutura cu fire separate.

d nn/flul osului alveolar vindecarea va fi per secundam [Fig. 5,2),


Frenoplasta n Z
Tehnica este similarTn prima parte cu BRCili3tfmpf& Dup ndeprtarea trenului, se P.'II zhrjj,J cte o
incizie oblic la eatremitiEe defectului excizonal, rezultnd im aspect in fbrai3 de JT {inciziile oblice se fac
n ungtii de 60 de grade). Cele dou lambouri mucozafe triunghiulare sunt decolate suprapc-riostal i ratate n
plan orizontal pentru a nchide defectul vertksL Prin aceast metoda se obine i a adncire minim a fundului
de sac vesti- tiulsr [Fig. 5.3).
Frenoplastia cu vestlbuloplastle
Aceast metod se indici n iazul fre- nurilor labiale cu Inserie larg la nivelul mu coasei crestei alveolare, cil
i n czui bridelor laterale localizate La nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar. Dup anestezia locala, se
inrzeaz fnenul la nivelul inseriei sale alveolare. pn La nivelul periostuluii. Prin decolare supraperiostal,
lemboul mucozal se mobilizeaz i este deplasat spre fundul de sac ves- tituiar. Lamboul se fixeaz n noua poziie
prfri sutura La periost (Fig. 5,4).
IndiferenL de tehnica ui Mizat, uneori r rr ne u n defect osos n eacope ri t d e mucoas, care se va vindeca
per secundam. La pacienii edenta ti, aplicarea imediat a proteze reb-EJzale este obligatorie.
figura 5.3. Frenoplastia: a - frcnetomia: D - efectuarea inciziilor oblice' c - decolarea lambonrMot rr-ucozafej d ratarea lambouriLor i sulura cu fire separate.
Figura 5.4. Frenoplastia cu vesti buloplastic: a - evidenierea lYenu lui labial i efectuarea inciziei arcuae'bdecolareasuprapcrioastala affenuluh c - sutura cu fire- separate a lam boului La periost.

Frenul lingual

Frenul lirtgual este constituit din -esut conjunctiv dens H uneori cnnlinnd r fiare musculare din m. geniogtos*
acoperhe de o mucoas subire. Tn aceste cazuri esle afectat stabilitatea lucruriInr protetice mobile sau apar
tulburri dcfonu|ie. Suni foLosIte in nud cu re nl dou tehnici chirurgicale de corectare a trenurilor linguale [Fig.
Figuta 5.57. Fnenectomiaf renului lingual: a - Incizie tangent pe aa superioar a pensei; b - incizie
tangent pe fata inferioar a pensei; c - defect rom bai da! posl-excizie tren; d decalarea mucoasei; e - sutura cu
lire separate.
Frenectomia
Dup anestezia nervului Elngual, bilate- ral H setTactiorieazilimba anlera-supenar i se realizeaz cte o incizie
la nivelul inseriei lin- guale,. respectiv a Ivea la re, Se e&c:zeaz frenul hirerrofiat rezultnd im defect rombo dai;
este necesar 0 deco s-j b m ucoasa alent, iar sutura se face obligatoriu patalel cu linia median a ilmbii,
folosind fire separale[Fig. 5.7).
Figura 5-S- Fienotnmia trenului Llnguaka - evidenierea trenului; 1> - secionarea FrenuLuj cu forfecua da plasrle;
c aspectul Llfrf-ettulwl; d - sul ura longitudinal cu fire se parate.
Frenotcma
Se realiieazi anestezia nervuluE lingurii bilateral i se efectueaz o indzre transversala (orizontal^,
perpendiculari pe frn, urmata do suturaTn plan longitudinal [Fig. .&).
n cadrul aceslor tehnici de Frenoplastie |ingual3, trebuie linul cont ile prezenta unor Formaiuni aiatnmko
importante, localizate fa aceasta ioni. cum sunt venele Linguile, sau duetul Whnrton, structuri care trebuie prote'
jntem cursul Inciziei, dnl3rli i suturii.

Kiperplaza inflamatori* (hiperplazia de proteza, epulis fssuratum)


Hiperplazia infljmatorie este o hiper- plazie de iriiaie produi prin iraumatizarea cronici a mucoasei fundului
de sat de obicei prin intermediul unei lucrri protetice mobile Incorect adaptate matinal, sau atunci cnd atrofia
suportului osos ou este compensat, Aceasta leziune este de obicei localizal n fu nd u I de Sac vestitu la r, d ar
poate avea i alte Localizri, n funcie de zona expusa la traumatisme cronice. In faze.e iniiale de evoluie
hiperplazieih atitudinea este conservatoare: se poate ncerca Teoazarea cu mater-ale rezi- liente a lucrrii protetice
mobile. Daci leziunea este cronica, tratamentul este numai chirurgical. De Subliniat este faptul ca, n czut
leziunilor care au duTat Iun ga de evoluie, este obligatoriu examerul histcpztoJogk al piesei operatorii, pentru a
exclude existena unor modificri de Lip neaplazic (fig. 5.9).
Dup efectuarea anestezei lota-regio- na le, se pun e n ten s i une tu o pensa c hrrurg- cali zona hiperplazic l
se realizeaz o electmincizie rt jurul bazei de Imptanla-e acesteia, pana la nivelul pe nostului Prin eiectrodisecie supraperioilaia se ndeprteaz mucoasa ttiperplazic. >d apoi lambou, se satureaz \a periost, pe
toata lungimea sa. Cele mai bunerezullate apar cnd defectul restant se acoper cu grefe mucozale sau de piele.
Obligate r u, dup nterveniese aplic proteza veche cu marginile corectate (cebazatl, care va fi putat permanent
pe durata vindecrii pe.r sez cmrfamr menin n d a sfel no ua mal i me afundului de sac vestibul ar [Fig. 5.1QV
n ultimii ani, utilizarea Laserului a mbuntit tratamentul acestor leziuni perm i rnd exc izia total fa r risc
d e fortn aFe blidelor cicatricia.e.
Figura 5.9. Hiper ol zzc o e protez' Aspecte dltike la maxilar y mandibula (cazuistica Prof. Dr.AI. Bucur)
d
Figura 5.10. Hlpenplazi in Na materie: a - deprtarea buzoi: b, c-eacizia leziunii:
d - sulura mucoasei iu periosl cu fire separate: e - aplicarea protezei rebazate imediat postoperatar.

Fibromatoza tuberozitar

Reprezint h iperplazie a m ucte sei cres- Iei aIveo'.aredin regiunea relromol 5r TIaxilar, cauzai de Tegul
de traumatismele masiicato- rti. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, fa plan transversal sau n ambele
planuri, Clmic. lez iun ea esl e asim ptomatc, prezen La r: d O m u- eoas cu suprafa neted, avnd consistena
elastica sa J ferm la paloare i dimensiuni variabile. Prin prezena sa H reduce distana mter- maxilar i distanta
dintre Luberoz'itate i apoFiza coronoid. Acesl vtrfum de tesut conjunctiv nu reprez int un suport adecvat pentru
s prij inul unei proteze totale, Este ob ii ga lorie efectuarea unei crispau tomograme, pentru a confirma natura
conjunctiva a formaiunii a infirma evoluia n pr'l^ osoase, p recum i pentru a exclude? prezena unui dinte
inclus Sau a unei formaiuni 1 umorale. Examenul radiologie poale contribu la evaluarea poziiei podelei sinusului
i evitare perforrii acestuia, in cazul n care stratul osos t foarte subite, sau dac intervenia trebuie completata cu
orezecie modernii a substratului osos. Tratamentul este numai chirurgical, avUnd ca scop crearea unei mucoase
fote de grosime normala i a spaiului necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig. 5.11).
Dup anestezia focoretfionafs, se realizeaz o incizie perltuberozitara n felie de portocali", ce cuprinde
ambele versante ale cTeslei. Dimensiunea zonei exclzate trebuie corelat cu volumul Fi brortiatoiel. in atest cai,
mucoasa h.peTptaztcS se ndeprteaz mpreun cu perioslul. LI ta nor sa decoleaz I imitat muccperiasul
veshbular i palatina!, i se ndeprteaz esutul submucos r exces, pe n ru a pErm i te reacotarea lam ba uriln r p
e su portul osos. Dac dub reacolarea laitiboului exist un surplus de mucoas, acesta este ndeprtat cu
foarfec de plasiE, dup care se practic sutura, -Cea ma- frecvent eroare ntlnit n aceast intervenie este
ndeprtarea insuficient a esuturilor. Se recomand ca naintea suturii s se cnntTnleze clinic distana iniermauitar
din zona inciziei, verificndu- se as;fel rezultatul obinui.
Este preferat sutura cu fir continuu, pentru a permite vindecarea primrie pigii. tn s ilua i a ; n ca re se nd
eprt eaz esuturi rr-oi n ejtces, lamhouriie nu pot acu peri osu I corn plet i Vindecarea se va face per secunPam,
Obligatoriu, dup intervenie, se aplica proteza veche cebazat sau o plac palatinal de protecie, care va fi
purlat pe perioada vindecrile pentru a mpiedica apariia dehis- cen|eLo* ff-ig. 5.12).
Figura 5.11. Fibramatoz tuberozltar: Aspect clinic (cazuistica Pmf. Dr. Al. Bucur)
Figu ra 5.12, Enclzi a fi bromatoze tube raz ita re: a encizia convergent; b - completa rna ftiziei cu decpiuirea
mucoasei: c - indepirtarea excesului dc- mucoasa l sutura.

Miperplaza inflamatori papilara palatinal


Este oleziune hiperplazic locaLIzdt la nivelul mucoasei palatine, la pacienii vechi purttor- de proteze totale.
eliu.a^ia fiind iri- tativ-macankd cronici. Tratamentul este numai chirurgical, examenul h ii tu patologic Hindi
obligatoriu.
Dus anestezia bilaterala a o. palatini mari i a n. netei v, se indeprteaz leziunea p fi n electroi n-ci z ie eu ansa cui u

nd, eu res ptc- tarea perioslulin Incizia cu ajulurul b'-sturiu- ILJi este contraindicata, din cauza dificultii de manipulare in aceasta
zon. Vindecarea se realizeaz per secundam, in 3-4 sptmni, aplicarea vechilor proteze rebazate sau a plcilor palalinale
reducnd disconfortul post- operatorfFig. 5.13V

Hiperplazia gingval

Reprezint o entitate patologic avnd el o logie divers fiind caracterizat prntr-n cretere a simptom alic,
lent si progresiv a gingiei, localizat sau generalizat, care acoper parial sau total coroanele den rare. In
absena trata men tu Iu , SE asociaz frecvent CU resorbia osoas a procesam aivealar.
Dup; anestezia locortgionai, mai nti Se extrag cin Iii c^ moblitate crescut. Incizfa init al se realizeaz
parate leu festonuigfogi- vai, pe a rebele versa m e a ie crestei, pa n la ni velul periosiului. n cazul hiperplaziilor
volum noase,cu baza larg de implantare, sau cu procese de fibromatoz, este necesar de cptuea mucoasei de
esutul fibras, cu decolarea i moralizarea sa spre fundul de sac vestibuiar (dup ndeprtarea esutului submucos excedentar . Dup regularizarea suprafeei osoase, oJaga este sulurat cu fir continuu.
Flgura 5.13. H Iperpl azi a 'n I lam a l orie pani Iaca oala H no Iu: o - aspect ul iniiat at teziu nii; b extirparea
leziunii prin etectraincocizic sau inslrumentar rotativ: c plaga postoperatorie cu perioslul integru.

Creasta balan
Creasta balana reprezint o zona de hE- perplazle, rara aspect Inflamator, loutoata de obi cei in zonele Frontale eden tale,
atl la maxilar, ci i mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue i ndelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect
adaptate. Lipsa de stabilitatea protezei esie ecceniuata de suprafaa neregulata a mucoasei i de mobilizarea uoara a acesteia
ia nivel ut coamei crestei, nainte de ndeprt rea es ui ului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea in Forma pac
lentul daca ulterior sau concomitent este necesara o intervenie care are ca scop mbunata[irea ofertei osoase.
Dup anestezia locoregionala, se realizeaz eforia mucoasei balane de-a lungul crestei alveolare, prin Incizii paralele cu
osul alveolar, respectnd perosul, Urmeaz decolarea minima a lambourilor, vestibular i oral, sulura realizndu-sc cu fTre
separate. Trebuie acordata O atenie sporirii decolrii, pentru a evita perforarea mucoasei, asigurndu-se astfel vindecarea
perprimam purtarea protezei rebazate nu mai esle obligatorie. De foarte multe ori, corectare* acestei leziuni poale provoca
reduc ere* Tna li mii a nu Iu i vesl i bular, in aceste cazuri, este nevoie de o noua intervenie chirurgicala penlrn adncirea suni
ului vestEbular sau mrirea nali mu crestei alveo lareffig. 5,14).
Flgura L14. Corecta rea ch ir ijrgicai j a creste i balan te: a schiarea I nt iz iei la ni velu I iu uooastf j b - schiarea Incizie! in
profunzime: t - plaga postoperatorie; d - sutura cu lire separate.

Plastia anurilor peri osoase

La mandibula. Inseriile musculare nalteTn raport cu procesul alveolar pot aprea art ti nivelul versantului
vestlbular, ct i pe cel llnguaL Muchii rle la nivelul versantului vestibuIar sunt ni. genian i m. butcinator, iar pe
versantul Ifngual, mm. genioglol l mm. mitohioidieni, Aceste inserii musculare pm n ^poziionate chirurgical, pentTu
a crea condiii favorabile trai am emulul protetic mobil: in cazul mm. genlogloi. dezlnsera acestora afecteaz
funcional micrile de protractie i ridicare * limbii.
rea i decolarea unui al doilea lambou de la nivel periostal care va fi rotat i va acoperi huza (lambou de uanspoziie),
Fundu: de sac seva conforma prin folosirea unei proteze totale cptuite. Inlerventia se finalizeaz prin fixarea p miez ei
cu fire cl reunim an dlbulare. Acest lip de wstibuloplaslie se poate- reali?a atunci cnd nlimea mandibulei este de 10
15 mrn | fundul dn sac estenguSt, pr|n l nsera rea inalta a mustu laturii (Fig. S.lfc), Tehnicile de vesllbuloplaslie la
mandibul au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a adn tim 11 sa n ulu I vestlbu Iar din cauza brldelor
dcatrclalfl sl stimularea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Vesti bulopla tia la mandibul

Vesbbuloplastia la mandibul a fost descris pentru prima data n 192A de Kazan- jiarf. Acesta recomand
realizarea unei iod zii la Li mi ta d i ntre mucoa sa fa i cea mobi11* cu ic-cotarea unui lambou, ncepnd de la
nivelul suprafeei mucozaie a buzEf inferioare* pan,] la cieasta procesului alveolar. Dup decolare* se stabilele
poziia fundului de sa: VEstibular nou creat i se sulureaz mucoasa* iar porfiunea de buz rmas neacooeril se
va vindeca per secundam {Fig. 5.15).
0 modificare a tehnicii const n creaFlgura 5 -16 . Vcstbuloplasila mandibnlar modificat: a evidenierea lambouluf mucozat lahial i a celui
peciosrah b - suruza cu fire separate a tambourilar.

Plastla anului pelvlingual


Prima plastic a anului pdtflfngual a fost descrFsa rraUWfrln 192- i a fost modiFicata de Macintosh i
Qtmcgesserln 1 %7\ prin plasiia. concomii-entd a anului pelvilh- gual i a fondului de sac ^estibula/; spre
deosebire de metoda
se utiiiznaza
lambourl prile latriale i u^ate. Aceast va riant dele-hnlc este indicai atund cnd osul .jlwloar n.rc un contur
corespunztor protczarii i o nlime QP cel puin 15 mm. 5e indic otec tu arca a cestei teh n id sub anestezie
gen era h.
0110-1 incizia mucoasei pe coama eres tei, prin decolare supuperiostal H prepari
lambourile pariale, vesrbuIar i llngual, pn

lai cntdeasupramargjnilbazilate.

Uilerior se deilnsert fibrele m. milo- hioldian de perlosl ia nivelul crestei oblice interne. iar flpreJe m.
genloglos ie dezinser d&ar superficial Marginile lambouiilor muco- zalefvesllbularl linguaU se refjtal lunea 23
Infera r, r'mpreund cu fibfeie nmKubreH prin fire [esQThaode cit cutuma?,dibulave. Suptaa^a expus a periostului
este acoperit cu grefe ae piele cu grosime despicar), recoltate de pe coapsa sau din alte zone. La final, se aplici
conlormaforul chirurgical. care este fixat pen tru 7 10 zile cu fire de srma circumandibu' Icre, sau c u u rubu
ritran scorii ca Ic- IFig. 5.17).
figura 5.17. PlasSia anului pelvilingual; a situaia clinic iniial; b - indzia l decalarea lamtourilor; c aplicarea grefei te urne n tar E i repoziionarea prilor mei; d- fixarea con+armatarului chirurgical; e - situaia
clinic postoperatorie.

Vestibuloplastia la maxilar

T^hnk^} de vestibuloplistie la maxilara fos< descris de Otiye^ieiiei'n 1964\ fiind indicat la pacieni CLI
atrofie severa ian] vest ibu tar ne uf ru. di n ca uza m serti i lor m u sculare :natte pe procesul alveolar. O ctmdit'e
clinic Oblsatdrffe te ca lungimea mucoasei utile la ti ale s Fie satisfctoare, pentru ta post- ODerator s nu
fie modificat estetica buzeL Prin aceasta intervenie, e-SuLul StibmUHB este ndeprtat, permind repoztionired mucoasei vesti bula re la permit.
Incizia se realizeaz la nivelul mucoasei* pe linia mediana* jup care se creeaz doua tuneluri tic Forfecufa de
disecie, pdmul submutos i al dolleasupraperlostal. pAna la tuberozitaie; in continuare se ndeprteaz [esu tul
su b m utos ca re se pa r cele dou a l une- Luri. Mucoasa la luata i cea vestlbulara suni repozllonate la noua
adncime a fundului de sacvestibular, cu ajutorul unei pmieje totale lisate cu urubu r ira n scort Ica le (Flg. 5. i &),
Figura 5. ia* Vesfibuioplastla masar: a - uetolarea submucuasi b decolarea supraper ustali c - ndeprtata esulu'.ui submucosi 6 fixaTea conformatorului
cilirurgicai cu fiTe de srm.

Tratamentul chirurgical pre- protetic al substratului osos


Remodelarea procesului alveolar
Mfchoel sl cotat.* au realizat un stu- din asupra gradului de resorbie osoasa corn parnd dtferile lehnEci de
.fracie dentar: extracia simpla, extracia alveoloplastlc i extracia cu atveololomle. Data Iniial gradul de
resorbie era similar, ulterior 5-a remarcat ca nlimea crestei alveolare S-a meninut mar dine dupA efracia
simpli. Orice tip de nlveo loplastie trebuie s respecte urmtoarele principii:
cunoaterea exacta a anatomiei zonei vas^ cularlzaie i Inerva ie];
" Inciziile se realileaii pe coama crestei, raia incizii de descrcare;
*dac inciziile de descrcare nu pol fi evitate baza lam boului trebuie sa fie mai mare dect celelalte laturi;
'decolarea lamboului mucopeTiostal s fle minim.

Extracia alveoloplastic

MvulnptaUa epieilnLA o intervenie chirurgicala care Se realizeaz concomitent cu extraciile dentare, prin
care se reaStzeazA conservarea osulu- alveolar, jdal cu regularizarea osoas la nivelut suprafeelor neregulate
lVsau a septurilor mlerrardiculare . i nterde mare), n scc pul favoriz rf i sla b Uit l- i protezelor mobile.
Dup extracia dentari, se realizeaz o incizie la nivelul fes tonului gingival care este prelungit 0,5-tem fat
de ultima alveol pos- lexliacional. DupA decolarea minima a lam- bourilor, vesti Ou Iar i oral. se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac acest t pde lambou nu permhe expunerea tuturor zori elor osca se n
eregu I ate se pot Tea I iza n ii:li d e d esc rcare d ivergen le spre I und u I de Sac vesbbular, pentru a preveni
astfel ruperea accidental a mucoperioslului n timpul Temo- delrii osoase, Margini le nexces alelambou- lur mu
coral se ndeprteaz mpreun cu papilele interdentare. Plaga se sutureazA cu fire separate sau continue [Fij.
5.191.
Figura 5.1?, Efracia alveoloptastic: a i ncizic de a Iungu 1 testonu lui gi ng vJ I: b - decola rea la m boul ui rnuco
periosta I; c - regularizarea crestei alveola rc; d - ndeprtarea excesului de mucoas i pz- pilelor inierdenlirf;

Extracia alveoloplastit intraseptal


Metoda este asemntoare cu cea prece' dent3, fiind indicata dup extracii multiple i adoptata pentru a
conserva ct mai bine nii Iitwa os ului alveo Iar. C upa Ktractln seriatl a dinilor, cat mai atraumatic, pentru a
evita fracturarea corticalelor, se realizeaz incizie m ucoperiostal per ijlocul crestei a Iveola re. cu decolare;!
limitata a la m bourilor. Cu ajutorul instrumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de os se ndeprteaz septuric
interderatare res tanler se reguiaTizeaz marginile osoase i se reatizeaz asleotomia corticalei vesti buiare la
extremiti. Dup reooziionaroa corticalei ves- titulare, se excizeaz pa pil ele interdentare i mucoperiostuln
EXCES. Sutura se poale realiza cu fir co n ti nu u sa u cu lire sepa rate (Fig. .20).
Jea^n 1941 modific tehnica in ii ia l realiznd fracturarea corticalei vestibulaFe si orale prin aplicarea unei
presiuni digitale. Dezavantajul acestei tehnici este c poale fava riza apariia unei creste alveolare asculte,
nefavorabile protezlri- ulterioare (Fi g.S. 21).
Wtw^esflrnHlfeKi osteotomia corticalei vestitulare i orale la baza crestei alveolare cu instrumentar rotativ.
Dup fracturarea cwti* calelor, acestea se repozipoinart in aa tel nti creasta atvecHar s nu Fie ascuit (Fig.
5..22J- Avanajul extraciei atooloptflgte const n faptul a permite derelenlvizarea corticalei vesti bina re, in
aceeai etap cu extracia dentar, fr a modifica nlimea crestei, conservarea periostului i vascularizaief
letale,reducnd atrofia postextrectionala. Dezavantajul major consecutiv ndeprtrii unei cantiti mari de os
modulat este o grosime mici a crestei care poare limita ulterior inse ranea implanturilor orale.

Extraciile alveoLopLastice ale dinilor egresai


Egrcsiunea dentara este o situaie clinica des ntlnit La pacienii cu creast alveolar aniagonist edentat
term'nal e o lung perioada de timp. De aceea, pentru a se putea realiza a reabilitare cu proteze mobile
3
Figura 5u30L Extracia alveoleplastic intrasep- raia: a - csteelomia corticalei vestibulane dup ndeprtarea
septurilor interdentare; b - fracturarea cori lealei vesribulare i repez-ionarea ei.
Figura S.21. Metoda Deam a - ituitla Clinii a iniial; o - fracturarea corticalei ve^lib jlare l re poziie narea n
contact cu codicala OrS-

este indicai extracia dinilor egresai i ce2[Ja medetonta a procesului alveolar Freci' peraror, examenul radiologie Me
obligatoriu pentru a exclude din diagnosticul diferenial patologia tumoraia osoas i a stabili rapartu- Ti\c procesului
alveolar cu eiemente anatomlcfl mus maxilar. ca nat mandiouiar. fosa nazal, gaura memomeT'l.
Dup anestezia locoregiorral, Se realizeaz extraciile dentare i incizii de descrcare ce pe "nit decalarea
muCOped ostului i expunerea procesului alveolar, flegu- larizareu osoas postexlracional urmrete ma ri rea 5
pi utu i d: ntre cete d ou creste eden- rae. pen tru a p erm i te in sera rea p rotez elor. Se rc-abreaza cu
instrumentar rotativ sau CU pensa ciupitoare de os; Se preferi Sutura Cu fire separate,. dup ndeprtarea
excesului de mucoas frig. 5.23).
\n cazul egres ionilor accentuate, este posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezultat satisfctor, fiind n
cesl caz necesar O intervenie de chirurgie ortognat,
Figura 5.23. r^c-tod Obwepsn a - situaia cli ni ca i ni i al J: b a IVLOI a pos text nei on J Ia; L
osfealomla corticaltlor alveolare? la bazl: J fr'3 ct LTM rea cartitalelor i sutura.
Figura 5.31. Extracia rjlvenlopiastica a dinilor cgreHt: a i Dcbb pen im la niboul tra poza da I: b - lezecia modfltanta a
proct&ului alveolar postejilrsctonaJ; c - suturi.

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate


Metoda este Indicau att in cazul unul proces alveolar edentat neregulat (cu enostoze), ci i n cazul unei
creste alveolare ascuite (n lama de cuit"). Are ca scop remodelarea suportului Qsnn vederea pratslrl mobile,
Si de aceasta dau, diagnosticul i indicaia chirurgicala se bazeaza pe eiamenul radiologie.
Dup anestezia locoreglonal, se reali- eaza o Incizie pe coama castei edentate i se decoleaz minim
lamboulrnucuperiosial pentru a evidenia eaoslozele, DupS regularizarea osoasa cu Instrumenlar rotativ, se
reaplir tamboijl i se sutureaza plaga cu fit continuu (Fg. 5.24).
Principalul dezavantaj al acestei tehnici este reducerea marcata a nali mii i/sau limii crestei alveolare, n
unele siluaii; aceasta problema poate l rezolvata ulterior prin folosirea grefelor osoase.
Figura 5.24, Alveolor lascla -rr<= s elor ma nd i bu tone edentate: a - mandibula edentata cu r re asta alveolara
ascuii b - incizie pe mijlocul Creste- alveolare; c - reacia pe^a ciupitoare de u; d - regularizarea suprafeei
osoase cu pila de os; e - sutura.

Rezecia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene)


ascuite
0 creasta oblica Interna a scutita, acoperii de o mucoasa subire, pe caro se insera Fibrele m. milohioidian, este
unul dinrrc fac^ (orii cart fac imposibila aplicarea unei proteic mobil# mandibulare, pacientul asociind inrgt deauna
purtarea protezei cu o simptomatolp gie dureroasa persistenta.
De asemenea. O resartjrie accentuata a crestei alveolare in treimea posterioata mandibula re Face ca linia oblica
interna sa ajungi la acelai nivel cu pianeul bucal, desfiinnd anul pelv-mandlbuiar. Pentru soluionarea acestor
probleme se indica numai tratamentul chirurgical.
Dup anestezia nr alveolar inFerior i i n, llngual la spine 5 pk se realizeazo IncMe de-a lungul crestei alveolare, n
zona (rigonu- lui retro mo Iar; nu se recomanda realizarea unei incizii de descrcare linguale, datorita pericolului lezrii
nervului lingual. Mucoperlos- tul se decoleaz cu atenie, pan se evideniaz creasta oblica Interna i Inseria ITT.
milobloidian, Iniial se derinser m, mllu- hkMancuun decola io i lat, proiefrtd prile moi ale planeulol l n,
HnguaLCreastaoblica interna se ndeprteaz cu pensa ciupitoare de os. Jar regularizarea suprafeei osoase se face cu
pile de os. Sutura plgii poate fi efor toata att cu fir continuu, ct i cu fire separate tflg, S. 35 J. Postcpeiator, aplicarea
imediata a protezei este obligatorie pentru a favoriza reln sera rea Tntr-o poziie inferioara a fibrelor m. milobioidian.
Deoarece aceasta repezii o na re a fibrelor musculare esle neton- tcdablla, se recomanda asocierea acestei tehnici cu o
tehnica de adncire a sntului pei- vilInguaL

ftezecia modelanta a apofizelorgenii hipertrofice


Atrofia accentuat! a crestei alveolare mandibula re produce n zona frontal! probleme asem!n!oa re cu cele
date de o aeast! oblic! intern! ascuit!, deosebirea fiind dat! de locai zarea si mptu ral ologi ei. PE apofizele geni: se
insera mm, gemagloi i de aceea, dis- pa ri ia anu I u pe Ivi ma ndibu I a r fa re i mpo s.- bi.! adaptarea
periferic! a protezei mobile in aceasta zoo!. Tratamentul i n acest caz este numai chirurgical, fiind descrise dou!
lehnlci: rezecia modelantaapofizelor genii;
* rezec;ia modeianl! a apoFizelar genii, n asociere cu adandrea antulu; pelvimandibular,
Dup anestezia n. alveolar inferior si a
n. Ei n gual bilateral -.a spin a Spix, se rea iiz eaz! 0 i nci z. e pe coa ma ere stei, i n TEgi u nea frontal! a
mandibulei, decolandu-se apoi m.jcoperiostul pan! se ev ide n iaz! apofizele geni i inseriile mm. genfogloi,
Iniiat se cezinser! cu un decolalor lat fibrele musruiare. dup! care se ndeprteaz! apofizele geni' cu o pensa
cijprtoare de os. regalar'zarea suprafeei osoase reahzndu-se cu pilele de os [Fig, 5.26).
Figura 5.2. Rezecia modelam! a apoFizeLor genii: a inseria m. nilohioidian i schiarea rezeciei modelante; b
adncirea anului pelv'ima ndibu Iar (tehnica Trau net},
PEntru a se abine i o adncire a anului pelv-mand'p'jlar. aceast tehnic! poate fi completat cu o
repozlionare inferioar a pianeului bucal; prin mucoasa i fibre le m m. geniugloi se trec fire n ere sorba oile
care sunt fixate transculan {tehnica Traunerj. Suprafaa de os neacoperit! de mucooeriost se va vindeca per
securi tte.TT. 5E recomand! ap,ic.area imediat a protezei totale rebazate. pentru a favoriza meninerea nai poziii a
anului pElvi-ma ndibu Iar.

Rezeca mcdelant a sp in ei nazale anterioare

Spin a nazala anterioara accemuara apare de obicei dup o resorbie marota * crestei alveolare m
regiunea fronall supe^ rioar, aceasta producnd aceleai tfliiculrai n adaplarea mariala a protezelor
lotale.
AnTia este toceli la nfwlui mucoasei acoperitwre. Se realbeatl o incizie verticali de-a lungul spifcei nazale
anterioare si se decoleaz LamPoul mutcperlostal- Rezecla mode- tanti se poate efectua cu pensa ciupitoare de os seu
cu instrumentarrttatfv. Pupi sutura cu fire separate, se rea plici proteza rebazati.

TuberopLastia

Tuberoplastii se realizeaz n scopul Tmbu n .1 tai rii n chi d erii m argi na I c- p oster ioare a pretezelor'
totale la pacienii cu anul rttro- tuberozifar (pte riga-tuberozi tar) desfiinat de o atrofie osoasa accentuat (Ftg.
5-27).
Tebnica se aplic rar i numai sub anestezie generali, din cauza riscului de hemoragie masiva din plexul
ven.os plerigoidian, dupi fracturarea apotizei prigoide. De asemenea, nu se poale anticipa adncimea anului retrotub^rwitir ruttatl potoperitor.

Plastia modelant a torusurilor


Torusul palatin

*
*
*

Torului fainein este Localizat pe Linia mediana la nivelul palatului. Etiologia sa fiind n GCU nostul a. Arc- o
cretere dime nsi nn al progresiv, asimptomoti c* fiind acooeril de cele m ai m uite ori de o m ucna s no rma
II. Forma i voiumul tonusurilor sunt variabile. Ldnda descrie trei forme clinice detorus mandibular:
Forus twalati cu Localizare n treimea posteuca rd a bolii palatine
rDTLL5 alungit, cu localizare'm dou Treimi posterioare ale boltii
Tarus alungit, cu ic ca liza re Tn doui [Tei mi anterioare ale boltii.
Cazuri le n care prezenta ruului nu permite stabilitatea unei lucriri protetice mobile, este irecesa r l ra ta
mentul ch i r un;i ca I.
D up an estezl a nn. pa I alin ma re i irit I- siv fbilaterali, se realizeaz o ntize in mucoasa acoperitoare, pe I
nia median, care se completeaz la extremiti cu dnua ccntrain- cizn perpendiculare - in H" inversat).
Recomandam acest lip de mcizie deoarece ofer un cmp operator cu vizibilitate mrita i se evii lezarea
lmuritor ari erei oa-line; n czui UHU torus poli lo ba t H decolarea la m bou lui este foarte dificil, mucoasa
Prind fbarle Subire. Lam oou ri l e mucoperios la le se trac ti un eaza Cu fire, duoa care, cu instrumentar rotativ
se 'ea- lizeaz anuri multiple ce segmenteaz torusul. ndeprtarea formaiunii se reatizeazicu ajutorul unei dli
care Se punt n Contact cu osul palatin - prin lovituri uoare se mobilizeaz fiecare segment osos. OsteoLomia ie
face cu manevre blnde, pentru a respecta continuitatea podelei foselor nazale, la acesl
Figura 5.20. Piaslia modcianta a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilorcu evidenierea limitei
lorusutui; c segmentarea torusuiui pa-.atm cu Instrumentar rotativ; d - ndeprtareasegmentelor osoase cu da ita

i daca aut; c- regula riza rea su prafeei osoase; f sutura cu fire separa Le.

n i'/ei osul p atatin fi i nd foarte su bi re- Se poate realiza numai o reducere a volumului orusuIu prin tr- rog u!a
rfzare oso nsa m ude ra. Su tura SE practica cu fire separate (Fig. 5.23).
Atunci cnd lorusut palatin este de mici dimensiuni, se poate practica doar occmtrain- cizie perpc n d icu la M
anterioar de 5 seme nea se poate realiza i o incizie eipsoidal n feiie de portocal-

TorusuJ mandibular

Torusul mandibular este localizat pe versantul lingual. al crocesulu alveolar mandibula r, uni - sau bilateral, n
zona canin pre- molar. Torusurile au o cretere font,. asrnip- tomaic i ie obice la pacienii edentai total sc
indic rezectia modelan, pen tru a permite inserarea unei proteze mobile i a Evita apariia leziunilor de decubit.
Dup a nestez ia nen/i lor a :veo ia r i n feri or i linuatla spina SpU,SE pradica 0 incizie pe mijlocul CTestei
alveolare, urmat de decolarea .amoculu: irucoperiostal lingui, expunnd ntreaga suprafaa a ruului. Cu
instrumentar rotativ se ndeprteaz fomatfurjea osoasn refacndu-se con ju raia procesuL-i alveolar. Direcia
liniei de oSteoto- mie trebuie sS fie paralela cu suprafaa corii- calei linguale, din cauza riscului de lezare a
e
Figura 5.29. Plastia mode lan ta a to rusului ma ndi ou Iar; a - Incizie pe mijlocul crestei, Ura incizie de desc amara;
b decola rea lam boului cu evidenierea tarusurlor: c-osleotomia cu instrumentar rotativ- d regularizarea
suprafeei osoasele-sutura.

n e rvu I ur Lingu al. n caz uimea re exist torusu r i mandibutare bilaterale, incizia este unic in- temolar;
decolarea (aroboului mucoperios- tdl menajeaz o zon de aproximabv r.m pe lini median, pentru a evita
posibilitatea apariiei pasluperalorii a unui hemalom de planeu bucal i pentru a menine nlimea a mulul pelvimandibular, Sul ura se realizeaz cu lire separate (Flg. 5.29).
Dup rezecia modelant a toruiurilof, se ndeprteaz excesul de mucoas i se re- coman d api ca rea
imediat posloperatOr a vechilor proteze sau a plcilor de protecie pentru a evita formarea hemaloamelor.

Rezetia modelanta a osteoamelor periferice

Qsteoamele peri fer ice 5 u ni Ic ca :i za te de c ele mai m uite o ri ve stibu la r P La m an d: t ul sa u la maxilar.


De obicei nu necesit tratament; totui, In cazul n care dimensiunea mae a acestora provoac probleme
funcionale* este necesar un tratament chirurgical.
Dup anestezia loco regional. Se realizeaz o incizie n HU*h cu decolarea unui iam- buu trapezoidat,
eupunndu-se formaiunea osoas, indeprtarea leziunii se practic cu instrumentar rotativ, sub frigare
abundent, pentru a nu provoca supranclzirea osului [Flg. 5.30). Dup regularizarea osului, se re- rriodelez
famboul Wucoperioslal, pentru a permite p rescolare perfect a acestuia pe substratul osos. Sutura se efectueaz
cu fire separate.
a
Figura 5.30. Rezectis modelant a osteoamelor periferice; a - evidenierea osieontului dup decolarea lamboulu
mucopenoslah b osteolomipu refacerea relk Fulul cortkalei veSCrbulafe,

Referine bibliografice
1
2
3
5
6
7

PuerEon L, EILii E, Hupa |SrTucker ARitanLempprary >T-al and lola r ia; Eu igE^, Alh Ed. Mrct-y, 2002
KazanjianVH: Sirgica apErjLiDU ii ratatei SitiS lEtfciry d Dnl u res, DE H CGS mas 66:1B? -9 6,1924
TVaunerR: KTrniieigrpErLrg ur-C KinnvKrleir.DriJn[i- Fortichr KeiFurorthap, 13-16. 1552
-1 r/.achroih RB, avjeeir H L: PruprDiLh-i'tiL iurgerv. A tdhijne lor i[s elfuclivu GrnplDyn'unC. ) Cr.a: Smg 2^:397-413, 1M7
Ottare^Mef H: Surpual pftparilipn of Ih mixilla k ' piailhEiii. | Eh-al 5ur(jAnjlh Hoip Denr Seri'2 2 ;127 24,1964
Mintiei CG, Bariii-un WM: Ccmparing nd^e rirp IflnwiLkvdnuui iL.r.girdiifilniqurt in Immediase den lurei., ProilliEt Den1 35(2hH E5.1976
Landa PE: The Icnii pal^lir-ui and iti nj;iji;c-irpr.L in l'jl. duntur-E conslrtiction. | PraUhEl toni 1 (3 i ] 36 43, 1961

Tratamentul
chirurgical
preimplantar
ful io Acero

Terapia implanta-protetic reprezint o tehnic sigur i fiabili n cadrul leabllitfirii Orale. ?r studiile elaborate
de Brnemark1-1, conceptul de osteointegrarc. reprezint opoziia osoas (o suprafaa implantului, fr existenta
straturilor fibroase, iar inserarea implantului trebuie s se facntr-un ax care s satisfac aspectul estetic si s
suporte ncrcarea protetic, fr a afecta procesui de osteointegrore.
Pe iN37tf acestor principi!, in ultimii ani s-au dezvoltat teoriile legate de inseria implanturilor imediat
postejitracional si proferarea imediat pe imptanturifjfj'rr ns siturii ce implic deficit flsas, mo iad uz ie
vertical sau sagital si/sau deformaii ale prtiior irto; care cont/aindic inseria implanturilor orale.
Factorii etio'ogici pot fi:
* TE srb] ia osoasa postextracianall:
* psrodontopatii marginali cronici cu atrofie osoas;
* dofc-ctt posnraimatice:
* defecte osoase mul lire du pl extirpri Euiwale;
malformaii congenitale sau de duttttae;
* anomalii anatomice legate de sinusul maxilar sau canatul mandibula i nervul alveolar inferlor.
Resorb[ta osoas jHHtxLratlanata tepreznU situata ClLnU Cea mal dttftltlnllL Procesul se desfoar! mai
rapid la maxilar l mai leat i inegal le mandltrntl
Toate aceste zone osoase, mai puin zona interiorimlnat necesita procedee chlrwgkale ce urmrea
optimizarea r^eStelOr atoMlSte, PerUni inseria unu- implant, patul osos irebule s mapare vertical minimum B-10
mm l aproximativ 5,4 mm n lime, densitatea osoas treouie de asemenea determinata. Procesul de atrofia este
mii accentuat p# versantul vesNbular. cu diminuarea progresivi a dimensiunii transversale.
Modificarea osoas! poale cuprinde zone mai largi cu alterarea arhitecturii faciale In sensul diminurii
dimensiunii verticale i sagitafen ela|ol mijlociu al feei i cu apariia pieudoprognafismului mandibuiar, Bazilara
este zona cea mai dens fiind afectat! jhlma.
Cawood si Hau/eir au tac ut o clasifici re astalusului procesului alveolar (Fig. 6.1)r
*

Cioso l - stfltn iJrViirft;

Clasa 11 l-a - staus postextraoStonal neant 'Clasa a 01-a - creai! alveolara Thala i
roiUii|lta;
Clasa aRf-a - creast ascuite (JsmS de tujl") nali, dar mal puin latat
Clasa H V a - creasta plata cu atrofie verticala l transversali;
Clasa aVt-a - resorbia intereseaz i o parte anului bazai.
mm
k.

Maxi lar-a nterior

Figura 4, Rejgrhia procesului alveolar maxilar dup! Cmvuod i Howeit.

n 1989, Mz'sc/i ciajifc tietectele osoase ale crestei alveolare im


Ciasa i\ - es cu aspect no/nra;
Clasa B - artrofie vertical;
Gasn Catrofie vErticata i orizontal; Clasa D - resorbia osului oazal Deficitul osos trebuie evaluat i
determinat nu numai om-maxilar ci i n cadrul arhitecturii faciale al5t prin examen clinic ct i paraclinic
radiologie* radioimasisllc i pe modele de sluciu, datele obinute permind stabilea unui plan chirurgical
Individualizat n raport cu cacu I c I in ic (Fig, fi, 2},
Figtira 6.2, Eiuimen Imagistic preopurdWi: a - ortopantomogram nu se poale aprecia iradul atrofiei
transvrsjJe; b,c tomografie computerizata ce indicii airofia .ccen luat I ranversalS al 31 la muilar, cl l ta rr
^ndi b ui .1. (CHriSllH Praf. Dt. }. Atew]

Tehnici chirurgicale preimpUntare tn tratamentul atrofiei osoase


*
*
*
*
*

rytrufia osoa&i implici mai mult


pos ibi li IS idei rata meni;
impianiuriorale Speriate;
regenerarea osoas dirijat;
tehnici rfe expansiune osoas;
grefele de aporie i inierpo;ije;
eltmgarea osoas Hirljg^ (osleodistrariaj;
* tehnici de transpoziie * nervului alveola? inferior.
Inate aceste procedee Au indicaii eMCle pe anumite SHuAlii CllnltPCet mai Frec veni se utilizeaz adiia osoasa cudivieTSP ipuri dedS, feti? ile aplicate surit multiple{ffl:slnus
tennhi combinate de osteclomie cu interporiieosoas etc}.

lift.
Implanturi orale speciale

La nceputurile Implantologiei modeme, utilizarea implanturilor Scurte srasotia cu o rata mare de eec, n
special n zonele osoase de slaba calitate. ModiFlorile aduse in deignui implanturilor de titan flu
mbunaipiucese.e deOSttfMegrare.aSltel c (Jn implant de- pnS ta 8 mm lungime s Indic a hali liza lin special
in zonele mamtibuLare resorbite i cu o bura d ensitale^MSi, O alta Ah emativ o constll uii inseria implanturi lor
speciale n jom?le osoase dense ale etajului nai | loz Iu kcial, chiar daca sile
i-One SUnl LIJ Jirotle- accentuat, 5* Vrtr uliii/*

astfel Implanturile pierii de l zlgomallceM, n primul caz. se practica o Incite pe Creasta alveolari n zona maxiiiir
poslerioOr si se aplica implanturile de ts-20 mm incllnaie sagitiU lfl4SD l laieiat la i o", Fixai^n apoflzeie
ptedgolde. Uei eilsia riscul haina lom ului din ple*u! pteilgoitl, totui aceasta lehnic se uiilueAjj tu succes, alunei
cnd sunt necesare
-mp ian Iun in iCHIfl maullar aiilb-fioar si implrul
posterioare, atrofia osoasa fiind destul de atcemuai. Se evili astfel manevrele chiiurglfale suplimentele, cum ai ti nlivalir.
mucoasei sin uza le (s/flirs Hfttn}.
Cea La Ita :e i-.n ca. cu i in r?lan tur I z isurtwi ce avnd lui^ :mi intre 3P l sn mm. consta n irepatiarea
procesului paltin Tn Imediata vecintate a crestei alveolare pote liua re. cu ajutorul instrumentarului special
destinat
Flgu ra 4,3, a - atrufi e ma real a ere sie I alveolare maxilare - T?COnstrucie CT tridimensional; b - aplicarea
de imptenluri zigom atice,(cazuistica Prof, Dr, ), Acere'
acestui procedeu. Dup anFrostomla lateral se traverseaz ascendent sinusul maxilar pan la osul malar iFjg.
c.3),
Manevra este indicat in edentaii tocaleH cu atrofie manilarS moderata m ion a anterioar ji severi n zonele
lateraie. De asemenea se utilizeaz In reabilitrile orale, dup rezecai 1 umorale de infrastructuri maxi Iar i
plasii reconstructive cu pri moi.

Regenerarea osoasa dirirat

Manevra const In a plic area un ui m a teri al izolato -pentru a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale
substanei de adibe sau ale cheagu.u sanguin, cu rol iri regera"ea osoas, n defectele osoase mi;i, coaguIul
sanjuin p3re a fi suficieni pen'ru osteog'eoEz, dei nai util ar fi uu malerial bio.ogic cu rol osteoinduclor.
teist variate tipuri oe substane de aoitif utilizate n defectele mici, dar cel nai indicat bionaterial rmne os ut
maxila r; sa o mandi bu laT a utolog.. 5 au fcut numeroase studii sesp^e bomal anele sau mediatori cu rol
n regenerarea osoas corijat De- s-a demonstrat c p;asma cu mas trombocitara PBP sau proteinele morfe
gen etice (BMP]I induc prin PQGF, TGF-|\, PDEGF noifodi teren] ie rea celuieloT mezen- c him ale In otea bl a sie,

tal ui uti li zarea acestora este restrns.


Ca malerial izolator, se folosesc membranele neresorbabile (etrafluorur de pu' feti .en) seu resorba bi le
(colaje n, poli n c r de acid 'actiO care se asaz rn defect n contact Intim sau se fieaz CL- microDini. Pentru
defectele man, sunt utile piasele din titan, care nu o bur stabilitate, dar care necesita atl acoperirea cu lambouri
mari ginjivo-muruase cal i abiaia ulterioar a ac^lom.
Procedeele rmn valabile i pentru membranele noi-resorbaoile, care au un grad de rigiditate, se utilizeaz
frecvent dar numai in defect- e mici periimplamare ifeneslraii n labla osoas vesfibuiar, protecia extremitii
cor&nafe a implaitu'iu sau dup extraeji pentru inseria ulterioar a inp-.antuiui

Tehnici d& e*patimittnc osoas

n czu I u ne- c reste a Iveotare injuste, da r avnd cel puin 3-4 rom n lime, vom putea insera progresiv
dispozitive oe diverse mrimi, care s expansianeze volumetTlc spaiul transversal ntre tablele osoase
vest'bular i oral, pentru a permite nseris unui implant cu o pun stabilitate primar". Aceast tehnic, utilizat
frecvent ia majo-.a*, a nlocuit Lemica osteotomiei sagitalelcoztJ'cc/ spUt) a re bordu:U' alveola r. La man d ibu^,
n u a re in dica ii datori i 5 densitii crescute a corticafei osoase. Procedeul chirurgical const m decolarea
lambotflui mucooerfestal i irepana ea crestei alveolare cu freza pentru im plani uri. n geoda creat se nlroduc
secvenial osteotosme n funcie de mrimea implantului. Cu acest sislem Se mrete att diametrul transversal al
crestei alvemare, dar i densitatea osoas prin procedee de cornpactaie.
Riscul este dat de posibila fractur a c or I i ca le i, Dac n d ic a i a este cor ecl, te hn lc.a expansiunii cu
osteotomui permite inseria implanturilor n creste alveolare ;ngusle, i(1 proporie de 97%'
Grefe utilizate n reconstrucia defectului osos
O alternativ in rertStl1Kl* docilului osos maxilar evit dal Ut teopLKtla tu materia le de d: l Im igre Te) p
rutertee I 'i I rod uso de Breine si Broenemark".
Se folosesc ai.il blomnierlale aloptastice (hldnveJapalUd, fosfat tiu Ide) ct mai al cele organice i iki n?
fetim la grefele osoase, cane seclasific dup origine n;
-sutogr^re - torticale, spongioase sl corticospongioas*. Suni prelevate de la acelai Individ i tprezLntfl grefa de dtca
datorita bhocompfliiblllraii i upadialtorosiecigenlcj i pstMtfldUdlrt, Put fi irtcmviscuiarijale sau n^vastu le duete;
* alogrefe os jfjfran Bofllfcat. Se preleveaz UL- la Indivizii aceleiai Specii;
* jienegreFe p reteveie de la specii di fer i re.
DiwrsfllesludU1- eu artat ca giefa de os uutotog, hidrptiapaila bovini? simpl JSU in combinaie cu os utolog l matrice
o<ioaa demineralizat, au fost utilizate cu succes in a ugme i: t J rea pracos Uluia iveola r. a up j ereva! i J mucoasei sin uz ale
isrrnjs tling).
Grefa de os .mi olog s-a considerat a fl standardul de aur* im re diversele tipuri de gieft- '. Ca dezavanlaje,
enumerm morbid Italia zonei donoarc i dificuhatca prelevrii unor fragmente mai mari. Surrt indicate in
reconstrucia defectelor mari. Pentru a mari cantitativ grefa, se poate combi Ma osul autolojj Cu alte h io mite riale,
volumul de grefa astfel obinut putnd augmenta defecte osoase de mare amploare.
n opinia noastr, grefa de os autoJog se Indica n reconstiucia defectului de mrime medie [cum sunt cele
dup3 Sinus Hfting], iar pentru defecte mici, materialul non-aulolog.
Ci o concluzie, nu exista grefa ideala pe ntru J d ' a de os, d upa cum nici m etoo el c- d e studiu nu au ajuns
toate la uit consens.

Biologia grefelor osoase

Pentru utilizarea grotelor osoase- In tehnicile Oe reconstrucie-, este fundamental s3 se cunoasc biologia
acestora " .Arhitectural, osul este dedoua Hpuri: cortical i medular. Osul cortkal are o structura dc-ns, avnd ca
unitate fundamentali oteanul. Tu timp ce osul medular sau spongios are o structuri tra decolri r cu mu.tip le
caviti ce conin vase. ceiule hematopoetice i ies ut grasos.
Qu-, este Intr-un proces continuu de regeneram modelam. Un defect osos de mrime mici, se poate
regenera spontan, nai ales daca morfologia este favorabila osteo- genezei (ac: geoda osoasa cu perei integri
dup chistectomii). n defectele mari dezavantajate mo 11 ol ogi c (sp re QAerr plu d c-fc-cte Ic oi ca rti ca ie),
usreogeneza spontani este nuli.
nin punct de vedere embnologic. exista doua tipuri de osificare: de membran i de cartilaj. 51 ud iile au
relevat fptui c procesul de resorblle este minim m grefele provenite prin osifica rc-a de memb rana (taI va ri a, o
3 sel e fada le i mai amplu In cele provenite pTim osificarea de c ari iiaj masele lu ngi, ve deb re. pelvi sj.
irtcgrarea grefelor osoase Io nivelul zonelor receptoare Irece prin urmtoarele faze:
incorporri:
nlocuite;

remodelare.
n faza de ncorporare se produce o reacie a palului receptor de proliferare neova scular urne al 3 do
proliferate astea blastic. avnd ca rezultat producerea do esut osos imatur (osriDid.i i formarea unui con ploii
intre acesta i gret-3. Primul moment, cei de proliferare celuiar, migraie i difereniere osteobiastica este
influenai de factori metabolici l endocrini, cum sunt: somatomedina, oa rar hormonul, proteinele morfbgenetlce,
ate citokine i factori ae crtere. In prezent se studiazd posibila ui Mizare a celulelor slem n procesu i oo in tegra
re o soa s.
Otea inducia este procesul in care celulele mezcnchimale nedilerentrate de la nivelul zones receptoare, se
EtansfoFmaln celule ostcolormatoare. proces dependent dc- protei- nelemorfogenetice. Prin acest mecanism,
gre?a osoas demineralizata genereaz osteogeneza.
Otea cnd ucia este procesul in care matenarul grefat act : oneaz c a o m a tri n care, progresiv, se
depune osul nou format. Procesul de asc-omlegrare depinde crucial de calitile zonei receotoare, tef.ni ca c hi
rutgicaia. vital itatea esuturilor i acoperirea compicL cu prile moi.
Grota rea unei zo ne infectate reprezint o contraindicaii abso-.uta. E/ista afeciuni gc-ne rie cum ar fi
diabetul, insuficiena cardiac congestiv, tralamentuL cu steroizi. iradierea local etc., care altereaz procesul de
Incorporare al grefe-i. Consolidarea osoasa dc-pinde de fisarc-a l imobilizarea fragmentului.
Grefele pot fl plasate stih forma
Fragmentelor rorlirole, tQrlkospongloahti WM CA
iialerial OHS minai, Primele se Rxeaz prin inte'fmndiul mfnSUTJbUfIlOf de UStePSinteza au minlpiaaj|e r esto
vorba de rvcon^truccii dup osteotomll. Osul mixat se fojosee cs mgferial de I ane Lu m ple l eh l -i tvi I ai Im
ctu04 srrrys llfiing i susinut cu memorau e sau plase din Hian r Fixate- la rndul lor cu ajutorul pinurllur.
Up n fua de ncorporare, urmeaz faza de nintuire, in c*ren pe parcursul unul aop complexul pefofl^os
Imatur se nlocuiete proasto cu os matur laminar,
in final, se pinduce remodelarea osoosd sau procesul de conformare extern l intern, fu adaptata arhitecturi
trabecuiare i cnrtkale la necesitile blomecanlce.
O problem controversau este idonUflcanea momenh.lul Ideal pentru Inseria unul implant Tntr-o grefa
osoasa. Se pot realiza al ostooplaslia ct i |fif)a implantului, inr un singur llmp chirurgical, data implantul
oste bine fixai i nu prezint (nobilitare. Dar cete mai bune rezolute s au obinui n doi timpi
li irurgi ca li (t.C-% Implanturi osfeointografe raiade 6?16%)lrt|T.
Se considera tu i -4 I un i ne prez In ra timpul minim penlru incorporarea osului grefai i implic ii intre cele
doua proceduri chirurgicale Exista o eu ce p ia si se refera la inseria im plani urii or imediat dup srozjs Jifting,
Tn condii I le in care cin as I a ah/olar| m soa r (na i muli de k n mm i permite Incorporare* slab Na a Ini plani
ului.

Autografele, Principatele zone donoare

Grefa de osaufojjen se poate obine din urmtoarele zone:


Orale'
luberoiiUtea maxilar;
slmffra mentonfef 3;
crlgcm rettomulacyramacendenl mandibuiar.
Extraoraltt
catarii;
libia;
creasta Miica,
Autografele orale
Pre leva rea din zone al e cavi laii nra le a re f ii avan ta, mm ud Italoft minimi a ronel oonoare l
biocompallbilliatoa tu palul receptor. Oezavancajul consta in cantitatea mi ca ce poate fi Q-blirul si n consecina
mi se UTiliMrt in leronsiructta defectelor mari Pentru augmentarea defectelor mici i mijlocii se toloeteosul
recoltai piln freza], simplu sau n amestec cu alte btomairiale,
Tubernzitatea maxilar ofer o cont li ae de os spongios suficiena pentru di.o per itvd m ici Icn defecte pen I
m plam are sau in spl iul creai dup sinus lift", Abocdul chirurgical se face prlntr o incizie Identica cu cea cate
se practica pentru descoperirea molarului de minte superior Indus.
Slmfiza mentonier ofer os cori leat sau corrh.nspongios pentru grefarea zonelor mic : sau medii ca ntindere.
Cu freza fissure se secioneaz corticala osoasa, dup care se desprinde, manevre ce se executa atent, pentru a
nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor mentonieri cu tulburri ne urc-senzoriale consecutive. Printre alte
complicaii enumerlm dehiscenta si cicatricea retractila.

Ramul ascendent mandibuiar este o buna zona den na re pentru grefele conica le de mici dimensiuni, folosite
in special penlru plastia de adiio.
Zone donoare extr aoralc
Avania|ul major esre dat de posibilitatea reuiltorll unei cnii li mari de os pentru reconstrucii preimpLantara
laborioase, Dez avantajul l constilu'e morbiditatea crescut a zonei dona arc i prelevarea sub anestezie
genorai.
Creasta iltac permite recoltarea de grefa osoasa corii cospo-ngioas sau soongioasa. de origine
endocondral, ulil n reconstrucii maore (40-50 m!J. Abordul chirurgical este anlero lateral, prinLr-o incizie pe
creasta iliac, evitnd splnaiflaca antero superioara, pentru a n ti I eza o ervut Fem u ral cu l an a t. Pentru u r,
volum osos mai mare, se abordeaz creasta iliac dinspre posterior Grefa poate ti .n bloc osos ce cuprinde
ambele comic ale interna i extern, precum i fesul spongios medular, bogat n cclu le mezen ch imale. Cele m a i
frecvente ca mpli- caiii postoperatorii suni durerea i mlburrilede motilitate, mai rar, ieus paralitic i hipoestezi'
sau p arestez ii u teritoriul nervului femural cutanat i regi un ea anterolateral a coapsei).
Caloria eoni ine os cort ic al de origine membranoas. Se utilizeaz penlru reconstrucia oricru 1 defect. 5e
resoarbe mai lent dect creasta iliac. Recoltarea se real'zeaz din tabla osoas extern o osufu. pa neta I u l il iz
nd tjeze la Sup ar.i.i osoas sau mal rar prin craniul ornic.
P>rt ca avantaje cicatricea ascuns l lipsa simpiomatolosieicureroase, iac ca dezavantaje modelarea dificil a osului, riscul
apariiei nematoTiLjtui in [rac razii an sau fractura rablei n;erne cif SCurgiyrea Jithicluloi cefalorahidian.
Tuberojitotea titrat ofer os spongios utilizai pen|ru defecln mki 110-15 m|j, Se praclk o incizie n zona
melafirarj pe fata &ritetM!rttt(Tll J. S? detoW&Ti peifasMut ^ SS preleveaz n ui medular. Zona doncare are
morbiditate sczui, simptomatologia dureroasa este aproape abenia, Sunt descrise cazuri de fractura
postope:aturi^: .

Utilizarea grefelor osoase n chirurgia implantologic. Reconstrucia defectelor


osoase
Dup cum deja am menionat* greFeie osoase pol (] plasai? pe suprafaa osului receptor (grefe o: apoziie lip
onloyj, ca mare rial de Interpozitie sau ca material de aug menta re a unor caviti. Macnoscopic, osu: poale- fi
integru sau tragm enat.

Reconstrucia defectelor de maxilar

Blocurile osoase (grefe de apoziie)


Figuri 6A ftistogrefer a - reprezentare schematica a potenialulc osos al zonelor aonoare orale; c - gsel de os
mentorii c-r; t - recoltarea dt greta osoasa de La nivelul nmuLui m anditi'iiaT; d - aulogrefo recoltat din creasta
iliac; e - recoitarea un uf greion osos din caJuar/e.
! caz ugrica Prof Dr. J. Acero)
in pruripflr, se utilizeaz pentru reraostrucia crestelor alwolare ascuiie. Procedeul const n fierea cu alutoryi
mlnluruhurilor d* HtttSlnfttZ K tjl&dulul OSOS coftlcsl saif forticu-spun-us, pe fala vestlbulara a I tsjflj
W(ibiill,'-":, Ln tiju^e ile TiPLtsiiia^W psaaw, greta poa le fi pi elevata din m tutun, i am ul mandibular, creasta
itiatl, catvario (Fig. Mjc
Figura 6,6. Defccf maniat e;f1lns: R aspect clln'c; o - reconstrucie cu gref onUY prelevar din creasta iii ac 3: c
- nserarea implanturilor dup coi soli da rea greFeL, (cazuistica Prtrf. Dr. j. Acera)
Pentru defectele mici, ce caprin d u r,u :: sa u doi d'nti pe o hemiarcada sau ambele, se utilizeaz os din
mentori s&U rnmul mandibular (Fig. 6.M. Pentru defectele mari, zona donoare vii wftiaoral,
iargrefonuirecollatseuafiia i stabiliza r'dimensional. la patul receptor, prin Intermediul uruburilor, dup care se
acoper cu un tambou mucoperlosal sutura! fr tensiune (Rg. 6.6).
Pentru n feciiia revascuLaifeaia grefai, se realizeaz Tn curi LJla alveolari cteva orifidi.
cu ajutorul Instrumenta rulai rotativ. Insei li a i n plan tu -i lor se va tac e u Ite rior d pipa integrarea complet a
grefei. n loat aceast perioad se evita proteza dentara, pentru a nu exercita presiuni asupra osului.
Aceasta tehnica se indica in atrofiile orizontale dar i in cele combinate verticale i orizontale. Deoarece osul
grefei nu se aplica intim pe toata suprafaa crestei alveolare, ci doar pe un ut din verse n] (vei I hui ar], procesul
de resoibjie esiedesiul de accentuat.
Bloc osos de interporitie (tehnica fir sandwkh*}
Arrofia naxiiar revers tclasa p Vl-a Cawood) genereaz un dezechilibru m Brn itneEtu ra ma>:i lo-facial i n
propria i-tajelor fetei. Deficitul Osos mpiedici inseria im ponturilor Iar relaiile intermxifare modiFitale neterm uS
protruzla mandibulei,, pseudnorognalism ii anomalie de dana a lll-a, Penfau Corecia acestor cazuri edreme se
intervine chirurgical prin oslecUiimia maxilarul^ Le Fort |, urmat de plasarea blocului osos n diaslaziul creai
'jref osuasil lip lnLay>, Se redimensfaneazS astfel ela;ul mijlociu al fetei (Fig. 6.7).

Aceast tehnic a fosr descrisa n 19BP de c! re Satler. Prelai autor inseri i impiantu'ile poStc hirurgiC al
imedial".

tfazavan taie le sun | date de co mplex i | alea prOcedeulu chirurgical, riscul FrScturSria ou!ui maxilar,
resorbie grefatului y recidva, Pentru toate ac FM ea se prefera grefa le de nporitie.ee oferg o mai fauna protecie a
osului, deoarece i m plani urii P i far rcarea pryl etic se rea' izear ulterior.
CsteOpftfSfrtt procesului Qtveolar co grefa de c?S fragmentat si ptas din titan
Boyne descrie n 19B5 tehnica cecoiiilrticiei osoase cu os fragmentat si plasa de acoperire din titan- 1. Procedeul permite
att conformarea cil i stabil-raiea tridimensionala a mafarlllulill grefat, fiind indic:ii pentru oate tipurile de atrofii, dar n specul iratrofiile mixte verticale l orientale. Utilizarea n astfel de cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii rapde. De asemenea,
se indk n reconstrucia defectelor reziduale dup extirparea nor chisfari de dimensiuni orari sau a u&or tumori benigne, Plasn
din htan se poale conforma a ta! preparator, pe modelul du ghips sau pe modelul sioreolltograflc al pacientului est si intra
operator. Osul grefat se protejeaz cu aceasta pfasi n*sfa cu microuruburt. ifup 3-4 tuni se reinterviim peiiiruiLdepSriarea
plase de lia n i iner Li a I rti p |3TI tu ri for tflg. fa&},
Lin poteri LI al risc fi constituie dehiscena plgii, cu descoperirea plasei, supura [La i necrwa. be aefrea, este Im pori unt ca
lamboul decolai s fre suficient de mane peni ru a permite acoperirea sl sutura fr lensLuru.
Bievareo mucoasei sinumle (sinus tlfilng)
Sinusul maxil ar se situeaz fn regiunea posterioare maK.farS. Edentata usie urmare de PKpensiunea
volumetrica a acestei cavfiatl i de aceea, pentru Inseria Implanturilor uneori esie nec esa ra adi ti e de as, I ofer
io r I su b ine m b? ana sinuHlS,
Tehnica a fosl publicata in de !atum:i i modi fkat niterior de Bo yne, cra a ut il izat os s pouglps I li ac ca
materla I de a di[l e: \
n 1937, Wscb realizeaz o clasificare 0 teslelor alveuiaredup dimensiune i grad de atrofie':
tipul I: ui meniunea rrestei atvMfate este mal mare sau egal cu 10 mm. Permile Inseria imptanturltnr cu
aceast lungime sau mari dup sinus llfling. prin bord nchis, Subanlrp-, cu ysieotomul;
1 Ipu 111; Otrr.eni nea esl e Cup' I ns ntre 8- 1D mTI ProcedeuI cfairurgitaI esle simllaT celui descris
anterior;
tipul III; Dimensiunea este cuprinsmre 4 i 3 mm. Se indici ridicarea membranei sinuaJe, prin abord deschis
i sdiia de os. n acelailimp chirurgical se in seri i implanturile;
Tipul tV; Dimensiune mai mic de 4 mm. te abordeaz neschfa inutul maxilar, se ridic membrana i se aplic5
grefa osees, Inserarea i mp la ntu ri far Se reali zeazi u Ite i ior.
Slnus-titing nchis"
Tehnica a Fost descrii n 1394 de $vmmert:'- COhSl in asceniqirarea progresivi a pfaneulij' sfauzal cu
ajutorul osteotomulml Intiodus [ransalvwlar. Ospoitivtji
permite expansiunea ys&as ailt transversaldt i wrtkaL ridic arid nitfet podeaua slnuzala pana la o dimensiune ce
permite nser|ia dlterfoafS a impfanturifar, Se tOmpleleaii Cu mated&t de adiie, Inconvenienlul este dai de riscul
perfarjir.i mucoasei sinuz&te, iar aoorr.d oso-s prin adilie nu poate depi 2-3 mm n dimensiune. A fast descris i
tebnlca endoscopici OH siHtlS-li fiing nchis IFi g, 6.9).

232 RATAMENTUI CHIRURGICAL


PHEIMPLANTAH

Figura 6,7, Atrofie accentuata a manjlcruui superior cu pierderea dimensiunii verticale i retrognatie
mnilar^i3, b, t-asped preoperator clinic i radiologie; d - studiu pe modele; e - osleotomie Le fort I cu grefa de
creasta iii ac a de inlerpoziie; 5 - aspect lin st iniraoral i etfraoral; ocSrca Tea pmLFtic pe implanturi, (cazuistica
Prcf. Dr, f, Acer^J

Figu ra 6JJ. lc fc :t mwl la r du pa ch iiteci ie. Seca ns tru [ie c u gre'a spongi pasa i i' ac 3 i p las din [ tan.
Tratamenlul
jmplantc protetic
ulrcrl-or. icizaistlca
Prof. Dr }. Acero)
2H T RATAMENTUL
CHIRURGICAL
PREIMPLANTAR
FiguTa 6, ?, fi nu s- ii fi i r L; n c^i i c u aj utoru I s^eptorrului aplicai Tnlr-in defect cfe mic aTipLp&re. [cazuistica
Praf. Dr. }. Acera)
Sinus-lifting deschis prin cbarcl lateral
Se ndzeaz gingvonucoasa de-a lungul crestei alveolare, din zona canini pn Ir. regiunea jberoziLarc si se cecc-leaz
lambou. mucoperiostal avlnd pedicul superior, ta niveiui peretelui anSerior sinuzal, se creeaz cu i nstiumenl 2 ru I rotai iv
01 c-reastr oso a s, avnd limita inferioar la 2-3 mm deastip raplar-eului slnuzal. Pentru acesl procedeu cel mai mdicat
esle dispozitivul piezoeectric,
5e fractuTeazi uor fragmentul osos delimitai i se mpinge atent spre interior i super io r, pe ntru a n u perfora m uc
oase si nuza, Sen neider, ce 1 a petea z podea ua si n eza l.
Penlru decolarea completa, se utilizeaz si instrumentarul manual, apoi n spaiul creat se introduce materialul de adijie
sau biomateriale n amestec fspre exemplu os fragmentat combinat cu alte biamaterjale.
matrice osoas demineralizat de oricine animal, In amestec cu os autogenK In defectele mari, asul omolog fragmentat. n
amestec cu os demineralizat, a dat cele mai bune rezu!late ;".
Tehnica sinus-lifting este simpla i permite reabilftarea prin implanturi, n cazul atrofiei maxILa-e n zonele posterioare,
Implanturile se aplic n aceiai timp chirurgical sa u ulter ior, n fum t] ie de d imeni un e a ve rti ca l a crestei alveolare
(Fig, 6.10,6.11, 6.12),
Printre contraindicai ii le locale, enumerm sin uzi ta maxilar! r-nila alergic, radioterapia n regiunea oro-maxiIofacial. Ca si complicaie mtraoperatar'e menionm o erfora: ea memb ranei sin uz a le. Perforai ide m ici se in cbi d sponta
n Jn 5 ch im b ce le ca re d epesc 5 mm necesii acoperirea cu membrane resorbab :le. Sinuzita maxilar este o posibil
com p li ca 1 ie poslope rata ri e ta rd ivi,
Figura 6.10. Sinus-lifting deschis; a, h, c - caz c.micr d - reprezemare schematic, {cazuistica Praf. Or. S- Acero}

Figura 6.1 .
Sinus Ufiingdt partea dreapt. Oteop.astre cu 05 din
tuberozele, n amestec ou biomatefaL Implanturi oenlsre injerate imediat.
(cazuistica Profr Df. f. Acere)
Figura 6.12, Detect osos major la nivelul si nu sur lor m ani ia e; a H b - a s pect U ina in te : duoa sinus lifiinj;
c - ortopantanogiam ce arat. implanru'he de nrim'. diferite, ancorate in zona anterioar na^ilar augmentata i
In zonele laterale dup sinus lifting. i.cazuisbca PTvf, Dr, J, Acere)

236 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


Grefei tnlay-Onlay (tehnica rrrfxjpj Cazurile clinice cu atrofie m;ullar5 accentuata pot benefici de tehnici
comblo^te. ce folosesc grefe osoase Integre sau Fragmentele, la nivelul plnsului slnyial i grefe le de a$oz i ie
plasa I e pe rebordu I a Iveolar. Osul majil.Hi s? redimensloneaia astfel, a lat n sens [ransversal c St i verticalftecanslriitlla cu grefa Dioai a rebordului alveolar maitdibular
Otea plase la procesului alveolar mari dibui ar se realizeaz mai rar, deoarece regiunea interForaminali permite
aplicarea im plani uri Iar f.'r 1 alre Intervenii;

Procedeele thhurgkale suni similar r.u r el? stilizate la n-ani Iar. Anumite part^cularitei anatomice - prezena
canalului mandlbular i a nervului m?nton ier -impun leha ici suplimentare (spre ejfentplu traipuzlls nervului
rnentonert Grefele osoase de spoziie (anlayl- in bloc reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de up
trercsve'sal'iFi. 6.1 J).
Pot fi utilizate ji aentru crestele cu atrofie rrti-KS verii ca 13 i uriiuntais, dfr resorbia esre rapirJi, Ca
alirrnnliv^, se poale folosi grefa de Oi fragmentat acoperii^ cu plasS ae titan, dei sitaaiik ce implici cfehIscena
sunt frecvente.
n caz de alroFle accenluat5, se pot folos' lefi nici combinate cu greFe de apozi|re att la rftwlul crestei
alveolare tll si pe baz<iars mondFbulafaFigura 6.13. Defect osos transversal n zona mandibulate ^asreroate. Reconsrruc|ie cu grefa osoasa dinsimfiza
mtnloniert inserarea implanturilor i lucrarea protetici.
(cazuistica Praf. Br. f Acera)

Etcngaia osoas dirijat osteodistracia)n implantoLogie


Aceasta tehnica, descrisa de Hzarov in 15S ' r are la baia principiul osteogenezei prin elongarea progresiva a
diastazisu.ui osos. Dup asteotomie.se separa Iert cele doua fragmente osoase, pentru ca procesul de
rteoapoziie osoasa sa se desFaoare progresiv. Aceasta tehnica a 1OS apl'cata ni;iai .a oasele lungi- si apoi :a
oasele craniu-taciale, In special la procesele alveolare.
Procedeu: consta Tn aplicarea unui dispozitiv disractar care, dup osteatomia -ebcrduLui alveolar
ndeprteaz lent cele dou segmenle. Emisia dispozitive de tio intraasos pentru d efectele mi ci i de ti p ju ntz
osos pemru defectele mari-'.
Pentru aplicarea acestuia se ncizeazd jingivpmucoasa crestei alveolare -. se iraseazs, pe supTnfa|a osoas,
linia de oseolomie. Se aseazi osleodistractorul pentru a mia rea locul vi iioare lor uruh uri H du oa care se m de
pa-ieaz. Se pradica osteotom::a i se rEpoziioneaz dispozitivul, care se fneazi cu uruburi n orificiile
prestabilite. Se verifica mobilitatea segmentelor osoase, prin activarea o steodistra eterului, dup care se revine
-.3 poziia 0. Se sutureazS. Dup aproximativ apte zile se acliveaza dispozitivul MFr-un ritm de 1 mm,'zi. La
sfritul perioadei de consolidare, dup 8-10 sapamm, se indeparteaz i se aplica implanturile,
Tehnica osteodistraciei alveolare se indc in red menionarea verticala a crestei, fa conditile unui os haz ilar
suficient, pentru ca osteotomia sa nu comoromiliconlinJiatea osoas, La maxi,ar se indica Tu atrofii verticale, dar
procedeul este iimhat de prezenta fose-.or nazale i a sinusului maxilar, motiv pennu care se prefera osleaolastia
de ad^ie dup sinusrlfting.
La ma nd i ou ia. s e a pli ca in specia l n zona imterforamiflaa. Zonele posterioare au contra indica ie
fltlaEw prin prezenta canalului
Figura 6.14. Detect osos dopa glosa pelvecom i c, cu rczecie osoasa m argina la. Reconstrucie cu lamboti
radiaI. Corecie cu osteodislractar luxtaperlostal. implanturi man dibui are. Icazuistica Praf. ?r. }. Acere}

238 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR


Ti3nJ;fcu:r. DezavantajeIc [in ae castul i complexitatea lehnicii. precum i oe aeric-ada lunga In care SE oti:ne
re:uitaiul vizat.
Printre complicaii enumerm ^esa^blia fragmentelor cuprinse n oseodistracor, legarea nervului alveolar
Interior* dehiscente i descoperirea dispazillvuLu 1* fractura mandibulei n cursul osteoomiei.
Daca vectorul dup care se face osleodistracri a ane o ui recti c- nc recl, atu nci si tTagmertul osos va fi
malpazilonal.
Transpoziia nervului alveolar inferior
flCTofia osoas In zonele posterioare ale mandibulei, i m plic apropierea canalului mandibular de cresta
alveolar i implicit riscul lezrii ne^vulu i In mumenLul aplici ni implant rilor. Noile irrp.ar.turi au fosi mbuntite
ca i aspect, pentru a favoriza osteo'negmrea, cancr l cele mai mici l'de 6 mm' s-au aolicat cu bune rezultate.
Dar pentru zonele nand b ,lare atrofiate-, cbiari acestea nu sot fi aplicate fr riscui sa J, de cele mai multe ori, nu
sunt indicate j'n cauza dispmportiei implant-microprotez. Atunci cnd este imposibila osteopiastia procesului
atvea.ar pentru c ngusteaz spaiul protetic, nervul se repozitio-n eaj^ lateral
Dup incizia fibrorucoasei i exoufierea largi a nervului mc-ntonier, rc-poziianarca se poate realiza prin doua
pleduriAbond ailerior i transpoziia nervului
La nivelul orificiului mentoner se decoleaz nervul, dup care se practic osteotomia de iurmprejurul
orificiuliiii. Se dozeaz i se n depaneaz osul lateral da canaL Pentru a facilita ieirea nervului din canalul
mandibular* se secioneaz ramul incisiv. Odat nervul eliberat* se aaz lateral n prile mai. Pe acea zona
osoasa, se aplica impJantut fa.r grefare osoas prealabila.
Abord Lateral i feneslra(la osoas, cu deplasarea lateral a nervului
Prin osteotemie se creeaz o fereastra osoas corii cal posterior de gaura nenlonier. Prin acel orificiu se
trac]ioueaz nervul n afara canalului, dup care se ancoreaz implantul.
Postopcratoir imediat, pot aparea tulburri nc-umsen za riale* dar care-se remit in timp lW. Tulburrile
permanente semnifica secionarea nervului i de aceea aceasta metoda are indica]ii limitate.

(Li
Ol
Q=

i OQ in oi r U

oro-maxilo-faciate

Victor Ghit, juiio Acero, Alexandru Bucur, Octavian


Dinct Horia lonescu, iiviu Preda, Cosmin Totan, Cri
stina Padurariu
Afec i'unf ie SUpurQttvt apar frecvent fa regj'ime) oro-moxiia-fQcfai. Majoritatea Bjirsunlde cama Qdontogerrfi,
fiind produse de germeni piogenl.

Etiologic

Regiunea onomaxilu-faeiala este lrecvert sediul unor procese supuralive. AmplDarea acestora este variabila,
de La inlecii limitate (abcesul spaiului vestfbular) pn la injecii de o gravitate deosebita (Flegmontil planeului
bucal), care poate pure In pericol viaa bolnavului
Flora miciobian implicata in supuraiile tenrico-faciale este polimorfa, mixta i nespecifica (strc-ptococi i
stafiLocod gram pozittv1H bacterii gram-pozitive i negative, germeni aerobi l anaerobil-'. Suporaiile oro maxilofoiate sunt in proporie de &7% plun micro ticne i doar 11% nonomicrobic-ne . Germenii cel mai frecvenl
Implicai suni SfrepococL;/ beta-hemoliiic, Stafilococut auriu i Psendafnonas aeruginasa. Flora cauzali este
dominau att cantitativ ct i calitativ de germenii aerobi faa dc- cel anaerobi
n saliva urna na s a u d epi stat 1 u'1 germeni Tntt'Un ml de saliva i un numr do leu dc iubii ii diferite-.
Aceasta fiord microbi a na saprollu eslt- responsabila de anlagonizarea germenilor patogeni, ea incluznd i
numeroi germeni condiionat palogem. Aceli germen devin nocivi numai in condiiile pierderii echilibrului intre
gazda l micro biocenoza hahituali sau In cazul ptrunderii lor la nivelul prilor mol eervfco-fodateNufitlni i virubnrj d/MMenltoi cauzali joaca pn ol ma|or Tn rapiditatea extinderii procesului upuralv de^a
lungul spatiilor FascisLe.
Streptococii genereaz enjfime da ripui Sire ptokinaze i i higl u^Onid an i. ci re LI9pol1 me- H/ea/a FVbrinR. i
subsiari|a fumtaitienul a gutuiul conjunctiv de sufere al gazdei. Astfel se faciliteaz difuzarea Infeciei de-a lungul
planurilor anlomice, cu apariia unui lablou clinic de supur^ie dl Furt de tipul neg
moanelo-T,
n schimb, btefilocotui auriu dertrfntw apariia unei colecii Umilite [abces) deoarece echipamentul s3u
enzimalk include coagulaze ce transformi fibrinogenul n fibrinj, LI mii and astfel windeTes procesului supuraffi
Mecanismele patogene care stau La baza supura] ii lor perimaxilare sau ale s pa] ii lor fasciale sunt b:
1, calea raasosoasi prin care uit proces patologic periapical migreaz dea lungul canalelor Kawers. ajungnd
subpcriosal. Dup decolarea i erodarea periosluLui apare tabloul ci nic dc suputaie periosoas sau de
supuraie a spatiilor Fisctale p-imare. Procesul supuratw difuzeaz fnlotdcauna transosos, pe calea minimei
rezistenle, respectiv pe direcia n care procesul alveolar are dimensiunea cea mal redusa.
2. calea sub mucoasa care este ntlnit in parodontopatfile marginale profunde sau in accidentele de erupie den
rara. Colecia supurat dfFuzeaza Intre os i fibramucoasa acoperitoare, dnd natere supuraiilor periosoa se sa
u de tp a li i Fa scia le p ri m are.
3, calea directa care este inilnlta in iraurnarsmele cu resenie de corpi strini precum i n cazul "puncfilnr
septice11.
4.
calea limfatica n care infeciile faringo amigdallene i dentoparodonlale difuzeaz direct in ganglionii locali
sauloco-teglonail.
Supujallle din sfera oro-maxila faciala pot fi determinate de 1:
patologia dento-parodontal
* complicaiile 1 ratamentelor stomatologice
* complicaiile anesteziei ioco regionale
* complicaiile extraciei dentare
* Uaumatimecranio faciale
- corpi sir.vni ptruni accidental prin mucoasa sau leguniente
j> stafiloiocil cutanate extinse la niveiu: spaiilor fasciale nvecinate
* litiaza elardelor salivarele stadiul de "abces salivar
* oteomiellu oaselor maxilare
* Infecii faringo-amigdalfene

tumori osoase benigne (chisturi! sau maligne (cu zone necrot re centrale) ce se pot suprain- fectlh Hc|irzndusem spaile las ci ale vecine.
Procesul snpurativ cantonat iniial periapical erodeaz cort ic ala osoasl cea mai subire i ajunge la nivelul
prilor moi perlowase. Evoluia spre o supura |i-: periosoas sau spre o supuiaic- ?. spaiilor lasclale ejte
influenar de relaia ropografici dintre locul n care procesul supuffltlw a erodat conica I* osoosi si Inseriile
muscular^ de la nfveLUl manlEamlui l-H.Li mantii bufet, sistematica de Pwarson [Tabelul 2,i) r
Spaiile Fajcijle care por Aafectate direcr df piflceul iupuratlv Llupa dVuzIunH a transoMesS &i erodar
(onltale, se numesc spatii fascia!? primar?. Eit? sunt vecine cu ona proceselor alveolare ale maxilarului sl ale
mandibulei.
i'i lipsa tratamentului aaecvat. supurai ia se extinde de la spatiile faciale primare la spatiile fasaaie secundare.
n ca:ur afectrii acestora i nFecia devine severa. Fa r comp licafiile l morbiditatea se amplifici
Locui

intere

este
perforata
rvrViQla
a.iinii

perforaiei
cu
Inseriile
/noscuteft

MufcNU
implicat

Loeotherto
abcesului

milbulsf

inferior

articularul gurii

vtLIiL'Uldr

nfenox

Articularul gurii

vestltu (ar
pjinrnal

httngf
. ii iuii

vestibul
IpiniLiI canir

Inferior

ridiciiru!
unghiului gurii
rirlir.i'iirijl
unghi.ilir guri!
bucdnalor

Lrijlgi
superlqir

bucciridicir
tucdiwJor

vHliikjl
spaiul bucal
pa^rlnal

superior
inferior

mental
mental

superior

cobortorul
unchiului sorii

usltail
scatiul
menlamer

superior

iwcdnalor

ve E-L'CIU 1

superior

bucdrialor

vestibul

Inferior
superior

Iwcdnalar
miiotiladian

Molarul a

vesffiHla
r
VE&iFhil
ar
llngual
llngual

iupE-'U'
inferior
5upEnor
inferior

UuLLin.ilur
thjcdnaior
mllohiDlLlian
mllobloldlan

Molarul 3

Unual

M ie

spa; ui bucal
spjtiul SJOUI
IJUJ:
vsktbal
spaiul bucal
spaiul
subllripial
spaiul
submandlSula
r
spaiul
submandrbu'a
r

PwiftrImplicat

HaxILn
Incisivul
cfintral
IIKhtail lai
oral
Caninul
FrtflUilirlI

Molarii

vestlbula
r
palatinal
vf
Infihul.ir
vCSEibul
Ar
vestidula
r
palatinal
restihul
i
sJbular
palaLInal

VE5UtKlL
paladnal

Mandibula
Inctsivll
Caninul
Premolarl
l

Molarul 1

h'Estitkjl
ar
VESlinula
r
VESli
aular
vESlilkJia
r
VESlibuL
ar
VESIilwla
r
tingual

-a-

mllahloldlan

VEiltUI

Tabelul a,i.
Amploarea proceselor suputativo depinde l do lipul l virulena agentului patogen, de poarl a d e im ra re r
Intervalul sc u rs do la apa ri ri a primelor simpomc, starea loco regionala a parfllor noi dar i de sl atu sul general
i capacitatea de ap J rare a organismului.

Forme anatomo-pat o logice

Din punct de wrjere nstamc-ipatolagic, supuraiilc- put 11 cbsifTciti n; cdullli acuta, celulita cronica, abces
i Degnujn,

Celulita acuta

Celulita acuta este expresia clinica a unei inilamaii seroase, prKupura&re i reversibila. 5e caracterizeaz
prin va gdilata ie, creterea permeabilitii vasculare, marginalie feucociara i lormarea unui exsudat proteic ce
coninem etapele iiiilia le tin numir redus de celule inflamate rli. Cli n ic apare o tumcfacic dureroasaTn dreptul
factorului cauzal denia? cu tendina ealcnsiva. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, iar starea genenia
este moderat alterata, cu febra i frison. Celulita acuta se poate remite sponlan sau dopa suprimarea factorului
cauzat i antibiotcrapie.

Celulita cronic

Celulita cronica apare cnd organismul reuete sa stagneze inflama a acuta i sa neutralizeze nomele. Prin
Limitarea procesului Inflamator, sudatul se va mbogi cu numeroase leucocitc i Nbrinogen dispus Tn re]ea.
Clinic se constata un infiltrai pstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar primr-un cordon Eibrcs
decelabil la oalpare. 5area generala nu este septici. Celulita c ronic3 se remite d^p.l suprimarea tadorutui cauzal
dentarfFig. 7.1).

Abcesul

Abcesul este o coLecic supurai a ti mila ta. Necroza tisulari apare ca urmare a microtrombozelor u rmate de
grave lulburri alo mic roci rcu lai ei sangvine dar i ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra
esuturilor. DranuLociteEe suni atrase in zona intlamatd de Leucotoxinele stalilococice i eiibereaza ertzime
proteolitice care lizeaza esuturile neurali ce tormnduse etsudalul pu'uleitt cc- este delimilat dc-esulurile vecine
printr-o bariera piogena cu numeroase grjnulocitc i macrofage. Clinic umefactia deFormeaza regiunea, palparca
esle dureroasa l se deceleaz Fluctuena (Fig. 7.2).
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i Lucioase. Starea generala c-ste alterata cu tebra,
frison, tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul consta in incizia i drenajul coleciei supurate, armat de
suprimarea factorului cauzal den?ar. Abcesele nematale pot evolua spre listulizare, moment in care
simptomatologia se amelioreaz par|ial. Ele pot difuza Tn spaiile vecine sau pot determina infecii osoase
JiespcaFice yoseita, osieomicl'ta).
Figura 7,2, Reprezentarea schematica a metodei de decelare a flucluenei, prin palpare: a - ta nivelul
tegumentelor; b - la nivelul mucoasei,
a

Flegmonui

Flcjmonul este o supuFaie difuzi cu cartier extensiv, n care nu exist o roletie supurat, Se caracterizeaz
prin Iromboz septici vase u-.ar, necroz ntins cu apariia de sfacelei prezena bulelarjazoase. Flegmoanele
'"elei IflejmonuI plane ului bucal Si flegmociul !ifuz hem:acial) Se remarc pr intr-o tumeijjie masiv, dur
LkcrmoasH) tu crepiiaH gazo&5eH ar tegumentele acoperitoare sunt destinse, cianutke sau livide. Starea
general este marcata de prezena sindrom ui u^ lonico-sepi ic.
Sindromul loxicO-SepliC se instaleaz :i tu ne i c n d la in fer] ie se a sori s: u ;i u I sau mm multe din
urmtoarele semne:
1. Generale
* Temperaturi m\ mare de 3SC sau mai mic
de XK
Alinarea slatusuld menii
Alura ventricular. mai maae d-e 90 sau peste de d oui o rl va loa rFa normal a
lat.lpnee
* Edeme (Unice
' HipenEiktmle n absena diabetului 2r Inflamatorii
*Leucocicoz sau leucopenl sau Forme imaiur* peste 13%

3.
4.

5.

* Proteina C reactivi sau procalcltonfoa depind de do^a ari valoarea normala


Hemod In amice
TensliunwartdflilS sistolic mal(pk3dec5l90 mm HG seu sczut cu mai mult de 40% din viioarfi, normali
DlFurull de organ (Insuficien putitipnafi, hepatica, renali, cfehralj
- Hfpcwie arterial
* Gligurie (S'ub d,r> ml/kg cmp.'h)
* Crentiiiini mei mane de l m&'dt
TiomiMcitc mai puin de ]OC.OOC/mm'
Scderea perfuziei tisular
"Tratameniul va urmri reechilibrarea strii genera le a p a cie-ntu Iul. inclz lai drenaj ui tuluro i
spatllDrfaScial# implicate n pmctsul supurat ditiH i ndeprtarea ta clorul ui cauzal den rar. r;esTicinele tratate
necortspu.nzaior au o evoluie letala, emiriznou se rapid spre baza :aniu;ui sau medi asii n.

Principii generale de tratament n supuraiile oro-maxilo-faciale

Considerm necesar stabilirea urmtoarelor coterii injnduHa terapeutic 3 supurai iilori in imaailchfeciale;
1. Supura [i & este o Licena mechco- chiTurgical, iar tratamentul trebuit Si fie precoce sl COmple*
(chirurgirdl, antfotolwaple. reechi I ibrai e h iriroelec bol ilk).
2. Incizia se pradIt n zone dectlve pentru a permite drenaj ui gravitai ionpl, iceplie far cazurile n care necesllile
estetice suni mari, IncIzLNe Hind prattirale in zone estetice.
3. incizia nu se practici n zonele centrate ale tumr'faciei slab vascularizate
4. Alegerea locului de incizie h?bu e S in Cont de spatiile anatomice afectate, de o evenlual evoluie n spaiile
lase ia le vecine, de structurile vitale prezente la acel n'wv'., de tipul de drena,, de posifcile.e sechele
postoperatorii.
5. Incizia trebuie s Mediteze abordarea spaiitoT F&sciale afectaie, dar f a spaiilor asciale vecine t:e ar putea fi
afectaie de extensia Supurai ie4
6- Inciziile cutanate sunt largi pentru a far i I ita accesu I ope - H torul ui l drenajul colec ti el purulente
precum ji evacuarea esuturilor necrozate.
7. Disecia prairitat penlru drenai este Sean,
6- Drenaluf Supuralel Se practic prefe- r.sbil u tu bun Niate la tegumeriL sau mucoas, Dresul trebuie s
fie imit evadarea colec li ei purulene dar i palturile antiseptice. Tuburile de dreh se menin 24-7? de ore, pn
cnd secreia purulent diminueaz semn Iii cal iv sau hu mai este prezentai plaga,
9. Splturileonlisesbce efetiuaie suni unidlretllftnale10. Tratamentul cauzal poale fi tonser- vlor sau radical. n funcie de amploarea procesului supuralJv, dr i deslarta
dintelui cauzal ce se apreciat Tn urma examenului clinIt i radiologie.
Trai a mntui conservator al dintelui cauzal const n chiuretajul pecUplol cu rezeCfle apreatfl i sigilarea
suprafee de seciune o rdrlnii, el se fi pil c numai dup remiterea Fenomenele? inliamarorii acute. Aceast
pro< educ terapeutica esle precedai de drenajul endodontlc ce se efectueaz n timpul episodului acut
i
tratamentul radical tun st In ex trac Li a dintelui cauze 1 i ntepriare<i prin cniurtlaj a lermnii peria pira ie
11. lipul de anemii? pentru incizia supuraiilor se alege dup anumite criterii;
Anestezfci loco-regionat este indicaL n urmStoaTeleiluaiir
* abcese periosoase fr Implicarea spaiilnr fasciale secundare;
n cazul patentilor care refuzi anestezia general;
n tarul supuracilor la pacieni cu stare gen E rat a Iterat. ca nd an esl eite genera l es re dpnl rai ridicat,
tratamentul chirurgical Fiind o urgeni;
Anestezia generat este indical n urmtoarele situaii;
* abcese de spatii Fascia le;
* n supuratil cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spatiilor Fese-ale nvecinate;
* pac!enli necooperanii, ndusiv topii tu vrste sub zece ani;
12. Antibioterapia se asociaz tratareeniLitu :'c^imrgical nurmloare'esituatii: *paceni imuT>oconp romii;
pacieni n vrst;
* supuraii cu evotuiie extensiv i rapid3;
supuraliiln spaiile fasciale secundar?, profunde, multiple;
5 uo urai i p E ri m a no i DLI lare cu evol uie nde Iu n- gati;

*
*
*
*

stare general alterat, cu febr peste 3S 7" C, lutbjri de respiraie;


11. AnEibioterapia oe prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, ce preterint In a sotic-re etic ace pe Ho ra
ac rob i an a era b.
14, Antibioterapia intild conform antibiosramei se indic In urmtoarele condiii:
ratanenlui iniial antibiotic ineficient;
d
evoluie rapid sever, dup antibicterapia de prim intenie i tratament chirurgical;
SL-PU raii care intereseaz spl ii ie fasciale secundare, pratjnde. multiple;
pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric;
- pacienii In vrst, imunocompronii sau tu afeciuni sistemice;
supurai perirr-ndibulare [risc de osteomie lita):
-supu raii rrcnane, cu evoluie n de Iu nga(, cu repetare tratamente antibiotice In antecedente;
l Vindecarea plgilor chirurgicale seva reaiiza per secundam.

Clasificarea infeciilor oro-maxilo-faciale


i,
*
*
*

*
*
*
*
*
*
d)
4

4.
5.
4

6.

*
*
1,
2,
3,

A-, Infecii ne specifice


Snfectii periosoase
spaiul vesti bula r
spaiul pa latin al

spaiul corpului mandibutar z. infeciile spatiilor osciete


qj primare maxilare 4 bucal
canin
infratemporal
b) primare mandibutare 4 bucal
submanctibular
submentonfer 4 subiinguat
C} secundare 4 maseterin
pterigomandibutar
temporal superficial i orofund 4 laterofarigian
preverteoral 4 parolidian
localizri particulare
abcesul limbii 4 abcesul orbitei Supa raii difuze
flegmonul planeului bucai 4 flegmonuE difirz hemifaciaI
Fasdie necrozante
Umfodente
acute *CTonice
Infecii osoase
*osteop?tio&ilia
'Mlei
dUwmlelt
supurat acul a
supurat eroul c
nesuputeia
oswonet roz li. Infecii specifice
ActfnomtcOi
Sifilis
TBC

infecii perbsoase
*
*

*
*
*
*
*

Int-eciile periosoast pot Fi cantonate n urmtoarele spaii;


spaiul vestibular;
spaiul r&rpulur mandibutej;
spaiul palatinat

Spaiul vesti bula r

Delimitare
medial: ma-nd'bul sau maxilarimpreun cu
peri ostu. acoperitor;
lateral- mucoasa vesiibulaT4;
superior; m. bucrinator;
anterior; muchii infrinsec ai buzelor;
posterior; spa ui maseterin i laie roFariug ian;

Etiologic

Supuraiile spaiului vesibirlar sunt consecina exteriorizri infeciilor periapicaie Erodarea corticald osoase
vestibulare poate li localizata;
deasupra inseriei m, butcinator la mandibul n zona posterioaii;
deasupra inseriei m. mental la mandibula in zona anterioar;
sub inseria m. bucdnalor la maxilar n zoFi a posterioare
sub inseria m, ridictor ai buzei i aripii nasului la maxilarn zona frontal;
Aspecte clinice
Din punct de vedere evolutiv, putem su rprinde dou teze; su bperiosta ia i sa om ucoasa.
Faza subperiostal este dominau de dureri intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoasa
corespunztoare dintelui cauzal este congestionat i edem adiat, dscelndu-se o turrefacie Fr limite precise,
dure roas la pahare ;Fig. 7.J),
In faza sub mucoas durerile scad n intensitale, tumefactia capia un caracter localizat decelndu-se la
oalpare o zon de fluctuent. Edenul inflamator de nsoire ne poate orienta spre stabilirea Factorului cauzal
dentaT. De exemplu aspecrul ce ouza de tapir1* apa re c r,d pu net u, de pleca re al su p J raiei este reprezentat
de dinii frontali manilati. n abcesele vesiibuiarecare au ca punct de plecare molarii mandibulari pacienii prezint
IrismuS. 5tarea general este discret alterat cu febra moderat si agitaie

Diagnostic difereniat
* chistul de indMftQr Ri fata de exle rioTiZQre a1.,ulmi lattnu dirit nu i wbdt semne inflamatorii;

chistul de maxilar supraiitfeclat, n care deformarea osoas precede semnele in l lamator li., rar exa me n ui raa
iotogic prec izeaz diagnosticul;

Tratament

Toata mcn tul const u incizia i drenajul pe ca;e oral a coleciei supjrale, urmat dup rezolu a fenomene^
inflamatorii acute de tratamentul dintelui cauzal ''extracie sau tratament chirurgical conservator). Jnciz :a va fi
plasat longitudina)n vestibulul bucal, declivde co :eclia supurat. Astfel, nciziile din vestibulul superior sunt
localizate ct mai aproape de fbromucoasa fix, n timp ce inciziile din vestibulul inferior sunt canton atE ci mai
aproape de Fundul anuiul vestibular. Dup evacuarea coleciei supurate se va plasa o iarn dc- dreit pe ritm 2A
de ore. I ucizi ite pla sate Inmrect pot leza structuri anatomice din vecintatea apexur.ln Tdirti or cauzali. Astfel
poate fi lezat sau secionai nervul 'ntraorbltai cnd abcesul vestibuIar a avui ca punct de pLecare caninul maxilar.
Nervui menta nier poate Fi interesat in rime ui ncizieiuru jbcesveslibiilaral crui dinte cauzal este unul d.ia
pmmolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se asociaz analgezice i AINS. Antbioterapia se va j d m in istra d oar In czu I n
care sta rea ge nera la a pacientului sau eleciunile asociate o impun.

Spaiul palatinat

Procesele Supurative paEalinale pot fi IM al izate ma i f.-ecvem la nivelul pal 0 tu Iul du r l rnni rar m vlul
palatin,

Delimita

Abcesela paiatinale suni delimitat? cra- niRl de palatul dur iraud&l de periosl. tvolu|ia Supurai Hor este I
mital de prezenta arca de lo^ dentare plasale antefiir i lateral, iar rafeul median mpi ed it extinderea in Fecti
el
contra latera L

Etiologic
Sup L-ra; ii le spati ului pala ti nai au ca pullrt de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile palalinaleale
premolanlor i moLarilor maxilar), (Kg. 7A)

Aspecte clinice

La n ivel ul pa latu Iu 1 se observ P tu mefac ] ie hem iberic, elastica, extrem de dureroasa, ti fluctuent la
palpam m zona central. (Rg. 7.5)
Fenomenele dureroase sunt asemntoare ca ampi.osre cu cele din faza s-jbperiostal a abcesului vestibula*.
Evoluia nefavorabili a abcesulu- palalina este marcai de extinderea supura]ie Spre vilul palatin, cnd
psciemul va prezenta disfagie, disfonie, disonee i alterarea tirii generale.
Diagnostic diferenial
ctristul maxilar urprainfectot, In care simptomatologia acut se supraadaug unei deferrn&ri care a evoluat timp
ndelungat, iar imaginea radiologiei evideniaz oradiolrans- paren bine delimitat,
formaiuni (umorale p(e fibronuicoasei ppfatlnote Sxrcr oie osolui muxilor - nu
prezint Stnne ijiriamatorii:
gama iuetk - ie ncadreaz n S'mplomato- logia general a afeciunii te baz, examenele serolpgLce conFlrmlnd
diagnosticul
Tratament
figura 7.^, Abcesul pa la ti nai - e rodirea carticalc palatina la.
Incizia si d_enaiul abceselor palalinale Suni .grevate de riscul lezm arterei palat'ne i trierei Incisive- Traiectul
inciziei va menaia vasele mentlonalc. Exist mai multe variante de plasare a Incizie n functre de locul unde esle
cantonat colecia SupjralS. Astfel, incizia va fi rdasali m Breji nat li nivel ;;l fesionuiui ginjival, dat Colecia
supurai evolueaz Spre marginea liber a mucoasei Dup incizie se va ptrunde cu decolaiorul pn la nivelul
coleciei supurate Evoluia supura,iei spre l-ma median va necesita o incizie <u exfizia unei podium din m ucoasa
palati nal n lei ie de portoca lH. F.a va p plasat spre linia median evitnd leza tea pachetului vSciily-nervOS
patalinal mare, Dup incizie colecia se dreneaz cu 0 mes iodofurmat pentru a evita acolarea pratnatur a
marginilor ineziei, 0 atenie deosebit Se va acorda Supuraiilii" paiatinale produse de chisturi radiculare sau
folitalaie suprainfeclale de dimensiunl mari.n aceste razuriornci. rie rtiedian jr. fel.p de portocal" complic
tralnmentul definitiv al formaiunii chisiice, favoriznd apariia
unei tomun'mr' buco nazale sau buco-slnusale.
Un drtnnf eficie r r a! colec li ti su pu rate nn flKtrta amibioteripic, cu excepia unor pintenii LU afeciuni
generale aMstiate,
TraamenluL va cuprinde de asemenea Hjprimanw fac rarul u, :c auzii denrai.

Spaiul corpului mandibular

abces perFbazllar. peri mandibula! extern, "sermlunar 1')

Delimitare

Spaiul carpului niandibuln este un spalII virtual plasat ntre marginea bazilard i periatul .J.:upe-ritur.
Etiologic
Aneastd supurase iccunoate drcpi a o! ogi e panodont tete a p ca le actfe H ch I st ur il e supralnfedare i
parudontopatille marginale acute ale pre molari lor i molarilor mandlbularl. 'Fi S. 7.6)

Aspecte clinice

Examenul cervico-taciil reievS o mmefaefie ce race corp comun cu marginea baz ilar i nu p^r.Tiiie palpa re*
acesteia spre deoebire de abcesul paramon dibui ar.

Tegumentele suni congesiloniite, desiim>e i lucioase, decelndu->e flucluenl la palpam. CFIS. ?M


tx arreri ui ora I di fle! cte rea liza I din cauza n smusutui, evi dentiazl congestia, edemaf ierea ^ mpislatea
m-acoaseL m dreptul dmtelui t a j za I, Sta rea ge n era l esi e alte rati cu leb ra i tahicardie,
Diagnostic diferenial
* abcesul de spaiu submandibular, n tare .umeU-r.ii cstfi situat* m treimea poster iu a ra a corp ui ui mo nd i bu
iar sub marginea bazilar^
adenito supurat submandibular, in cane debululeste nodular;
* tumori suprainfectate aSe corpului mandibulor/m careexamenul radiologie este caracieri5lcr

Tratament

Tratamentul este chirurgical l medicamentos, incizia cutanata cu lungimea de 3- cm este plasata


submandibular. decllv de colecia supuram ta doua limi de deget sub marginea bazil.ir evitnd aslfel lezarea i
amu Iul marginal al nervului facial, (Fig. 7.7]
ncizia Intereseaz tegumentul l fesului c el ui a r s ::bc uran at r apoi se sacloneaz p jattsma l Fascia

cervicala superficial permind astfel accesul la colecia supucat. Palpa rea Instrumentala deceleaz zonele
fugoase., deoemsfi'Le ale capului maudilaulat. var plasa doua tuburi de politea fiare la tegument ce se vor m en
i no 24 4 & de ort. pe care se vo r te&Vi a 'nigaft t u sotoflli arttaeftt. Itaftunu&ri mfdirainentOi, va fi reprettiiitat
deanriiiotke, analgezice f AIWS.
Frgura &, Abcesul perbazlar a - aspect Mc, fi - aspecf radiologie cu eirfden[ier^j factorului
cauzal dentar, {cafidalca Ptof. Or, A, Bucur]
Pu p dispari ti 3 fenomenelor inflamatorii .icuLe i remisa trismuiulul se va ndeprta factorul etiologic
(extracia dimelui cauzali.

Infeciile spaiilor fasciale

Extinderea pregetului supuraWv dlncglo de barierele an stom ice sie spaiu Ivi ves.rib.Ll jr [inseriile m.
bucclnatffr, m. ntllohlolrjfan, m. articular al buzelor} duce la implicarea SpalilQi fascia le.
Acest proces se desfaMfa pe direclfa minimei rezistente, adka rW lungul esutului tanlueiclltf lan l al
planurilor fasfiaLe.
viscerele de la nivelul capului i gatului Suni nvelite de FaScii, Fascfa cuprindp dovJ mari poriuni ces
superficiala i cea profunda.
Fasda superficial acopefa m, platfsma [la nivelut gtuluij. muchii mlmici {sistemul muculo-aponevrotc
subculanai -SliiASi i m. epltranlan al scalpului (galea apemevrotid)}.
Fascia cervicala profunda <FCPj semparrf Tntr-0 pori unt afllerloa ra, ni i| locie i postertoars, nvelind
muchi, vase, nervi i viscere la nivelul galului, fiind Situai profynj de m, pfatima
ntinrf(Kfu-stde la baia craniului pa^ la nivelul baiagtitluL JnFedor fascia cervical profunda se continua cu
siroctuTlfa medfasdnale ale Iir cel ui prin a perl ura toracica SU perina^,
Poriunea anterioar a fasciei tendere profunde este plasat Sup-ahmdian iirvlete mandibula, muchll
mastlcalori sl glanda parofid (fasda parutideo-maseterin3)=.
Poriunea nijlocie 3 Fasciei cervicale profunde facem ioa fa muchii fnfraihioldlfitll, dar si traheea, laringele,
esofagul, glanda tfaiidS. nafo-, orce faringo-farfagele, lund denumirea de fascie viscere-fi. Ea trece prin
apedure toracic superioar i a|lHtg* in medfalfaul SUporfar. undu continua advunlkea esofagului i ire Fiei,
Fascia viscerala se prelungete ta nivelul muchilor constrictori ai farlngdul, Splnd denumirea de fasda
hucofaringlana.
Ffartea poterioara a fasciei cervicale proi.jnde nvelete carotida, vene jugulara
interna i nervul vag i fortriea?5 teaca caroik, Ea se continua posterior, lund denumirea de fa scle prFve rtetra
la i fa sde al H ra.
Fasda prpvenebraSA nvelete 7n totalitate musculatura pHterlMtt afetului fcu ejceplfa m. traped i pari ea
cervicala a colinei vnriHbre le, Ea se ntinde de le craniului l p 5ns ladfatagm, unde comunica cu itKdlastfnul
posterior.
Fascia afara s< nilnde de fa bazacraniului fa nivelul tui C6 la T4 unde se unete cu fascia buco-far infans a
prrLi un 11 m l[lpc i U F ,C. P. I ns re
Fascfa afara i prevelefarala se delimiteaz ^spotiu! de rtsc*u spoVvl4 dup Gndinsky l Holvoke.
Prin 5 paiIul 4, o supu rafie de ta nive'ul capului l gtulu poate diFuia rapid n torece.. Fisuri n fascia afar permit
extinderea lnftc|lifar de fa spaliul faternfarlngfan fa tel retTOfaFiicgfan i de aici fa spaiul prevertebraL
AeterSdfr'dSStflca spatiile fast fale Tn Irei
grup;
spl li fascia le primare maxilare [bucal, canin, lofra temporal);
* spa|li fasefafa pflrttere mandibufare (bucal, submandEbufar, submentonfar. uhiingualj; Spatii faiCiale
Secundare (maseterfa, p^rijjj- mgndibufar, temporH superficial i profund, faleroFarrngian, premtebrel):

Infeciile spaiilor fasciate primare maxilare


Spaiul bucal
*
*

Delimitare
* nedias- rti. buccinator ce ae In^er la liftul maxilarului i mandibulei:
lareral: leju-fne-niul;

iuperdr; arcul ijvrniJit;

- Inferior: spaiul corpului mandihulel i


spaiul subrttndlbuLar;
* anierior: m. igomalc marer m. cobortor al unghluJiif jjurff,. spafiul infraorbilaJ:
' posterior; rateul pterigorvondibiJter i spaiul masei crin:
iuand fn considerare crifervileanatorno- :l:nice H repunea bucala este subi^priia in spaiui geuian i spaiul

paramandibular tpcrjunea taEerioafia spaiului bucali.

Spaiul genian

Spaiul genian este mprit de m. buccrratnr, ce se comoortd ca o diafragma Tntr-un compartiment lateral l
unul medial. Compar limtmul ialc-ral (externi este plasat im re tegument i bucclnalor, 4r compartimentul medial
(intern; este diluat ntre bucrinator i mucoasa jugall.
EtioLogie
t Snaliul btjcsl
Figura 7.8. H dinii cauzata b. c- localiiarea abcesului de spaiu genian h Fn raport cu m. bucdnalor.
Punctul de plecare pentru supura [l le spaiului bucal pol fi infeciile den tu parod onta le ale molari Ier maxi
lari i mandi bulari, mai rar ale pne molari lor ffi. 7.3)..

Aspecte clinice

jrsrrpnul clinic obiectiviizS 0 tumpfarlle voluminoasa a regiunii gen ie ne care este irii ji fe rrn & apoi devii; e
p5 ste-a s3, iaf pe mS 5u *5 4 e 5? produce exteriorizarea procesului supu'ativ, se constat fluctuenl; marginea
bo/ilarS rmne accesibila patpSrii.
egorrenlele acoperitoare front congestionate. destinse lucioase. Edemul deuecinS- 1 a te slerge rebe Furii
elacia le 'nlin^ndu-e - nr^ regiunea palpebrala, temporala, parofideo- maselerin i submandibulara. Daci
punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulHri. trismusol esie prezent. Mucoasa fuga la esle
congesiora!5, edemaialS n dreptul dinlelul cauzal, amprentele lasale de Fata vefrtibulfU a diTilor laterali Fiiid
prezente, Starea gen iu a,a esl e a IlerR I s C U fetirfl, rdscn. tah Ica rd e (Flg. 7.9}.
Figura 7.9. Aspect din ic al umil abces de SpGtlU genian. (r^ui silea Praf, Drt A Bucur]

Diagnostic diferenial

* celulita geaiat dat de Haimoptillta iflflvemoe, c ;i rp efrle o i nfec ie neodem togeriS a Spaiului bucal, deernl
ilrzndu-Se Sprp regiunea orbitala. Tabloul clinic este asudai frecvent cu o Infecie a cailor respiratorii
upeTinar au cu o otita medie, ea apSrlnd la copil cu verste 1 wp-rinso nlre irel luni i trei ani, TumeFactia
se ntinde de la margine ba/ilarj rn Iu regiunea liiFraortii[*la r ipicumentele acoperitoare fiind congestionate,
Triftamentul celulllei gphienp ru Haemuphilus im li u-e-njfp esle doar meditai (an ti-b Iote rpi e r rehtdralare),
incizia &l drenajul nu sunt recomanda ie;
- flftgmoitvl dffuj haitii facial are o duritate lemnoasa* fiind asocial tu n stare generala Eojcieo-sepilca;
* adeulte geniene supurate au un debut nodular;
- Formai pui rumorale benigne l i poame, avioane, LlmfaJiioampl, sau maligne - nu prezintt. semna inflamai
orii;
chist sebaceu geniaa supraiafectet;

Tratament

'ratamentul chirurgical implica mclfla l drenalul coleciei supurate precum i suprimare-a factorului cauzal
dentar. Drenajul optim st realizeaz pe cale cutanata submandibulari. Indda e&tfl plasata sub rebordul mau dibuiar
cu etou limi de deget i paraiel cu acasta. pentru a evita lezarea ramului marginal mandibula* al nervului Facial.
Drenajul oral al coleciei suDurate are Indenli restrnse J pte fl efectuai pta sntf incizii :n vesti butul su perior
respectiv n cel inferior. Disecia boan.l va dozlnseri m. bucclnasar de pe minilari mandibda permind accesul n
spaiul bucal. Incizia plasai! le vestlbulu'i superior nu trebuie sa lezeze canaluI Se n on
Abordul oral tiu permite un drenaj c-t'cienlal spaiului bucal, dar n cazul unor exigene lizlonotnlce din partea
pacientului rmne ca opiune, sub rezerva unui posibil drenaj 1wffcirt i a necesitajii unui aba?d cula nat
ulterior fridlferent decalca de a bord aleasa, drenajul se realizeaz cu tuburi de polc-n oereche lxate prin sutura
i meninute 24 - 72 ore. Tratamentul irnp lied de asemenea supr m a rea factorulu i cauza'; dentar, antlb'oterapie,
ana^ezice i AINS.

Spafuf paramandibular

Ahcesul Spaiulu. para7iantfib'.jlar se mai numete i abces buc cina lo-maxiipr sau abces mijraior al
obrazului si este o supuratie a purii un ii inferioare a Sp&puiui bucal.
Etiologia
Cauracea mai hecventSa v bceselur spl-ului paramandibular este reprezentat de perora- niritele Supurate
ale molarului de nrinle inferior. Procesul septir migreaz prin spl iu' delimitat de faa externa a curpuiui mandf
bular si m, bucrimtar pnS ;i) nivelul spa mlu i celulara I Obrazului, putnd evolua oral-, medial de TI, buccmalor,
in dieplu1 prerrflia: :lijr inferiori sau se poate exterioriza cutanat dup traversarea m, buccinato\ IFig, 7.1Di
Aspecte cifrice
Dup! un episod de pericoronaritl supurat a mu lari iu - de mime interiori apare o colecie nupumt bine
delimitat* care Mate fi localizat! /ri funcie rfe evolijp'e fa n :velcl mucoasei din dreptul uremnrni, lor inferiori sau

gen ian irten'or. n ambele cazuri pJni-e mol acoperitoare sunt modificate inflamator caracteristic,(Fig. 7.Hi
La pal pa re In grosimea obrazului se deceleaz un co rdon ce leag tumeiacia din obraz de capuanul de
mucoasa ce acoperi molarul de mm le* iar ia presiune pe colecia supurat se evacueaz o sec re(fe pururenr pf
sub capusonuli dintelui cauzal Examenul urai este dificil datorit Irismusului.

Tratament

Abordul se alege n funcie de evoluia oral sau cutanata a procesului supurai 1/, fncfifa cuanat de 2-3 cm
este plasata submandibutar detliv de colecia supurai* interesnd strict tegumentul i esutul celular subcutanat.
Dup evacuata secreie? purulente se fixeaz dou tuburi de dren la tegumenL Incizia cala este plasata orizontal
in vestibulul : nte rior f n dre ptu I pre mol a ri lor. Du pa evacuare, 1, secreiei purulente w plaseazj o l,m;a de dren.
Tratamentul chirurgical esle asociat cu cel medicamentos \ antibiotice, antfLnflamaloare)
Figura 7.10. CH teie csuzal pentru abcesul pRramanpibuIar este molarul de minte inferior.
Remisia rene mei lelor infirutuuni aculeBte urmata de extracia morarului ce minte cauzal.

Spaiul canin
Delimitare

medial: oasele nazalei 'Lateral; spaiul bucal:


superior; maTgnea infraorbitali
inferior; m, ridic3tor al buzei superioare si al aripii nasului;
anterior: tegument;
* posterior; os maxilar;

Etiologic

Supufaiile acestuT spaiu suni detern inate de procese pe ria oi case ale c an in i lor maxilari, care prin
evoluie extensiva emdeaz corticale osoasa ceasupra in sepiei m. ridictor al unghiului gurii Fig, 7.12).
Figura j,ii. a - dinii cauzali: b, r - localizarea abcesului da spaiu canin, =n rapuri cu inseria m, ridictor ,?i
unghiului gurii.

Aspecte cLinke

Pacientul prezint o tnn?efac|:ie ce lerge anul eaza jenian extinzrdu-se superior pn la nivelul marginii
infraotb riale. iar pc-slerior pn ta nivelul limitei anterioare a spaiului bucal reprezentat de m. zigomatic mare i
m. cobortor al unghiului gurii.
La examenul clinic se constata o tumefacie Tir aria paranaials i genian anterioara, dureroasa la palp are.
Lipsa tratamentului duce la extinderea lumelaciei la nivelul buzei superioare i spre orbita, edemul nflamaior
determinnd nchiderea pariala sau lota^S a tan tei pa :p ebra le, n faza subperi osta.l 3, datorita periostuiui gros
i aderent din aceasta zona, durerile nu ceaeaza la analgeticele uzuale.
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul oraL n dreptul dintelui
cauzal este prezenta a tumetacie sit-jEta In fundul de sac vesibular acoperita de o mucoasa congestia ruta.
Complicaii
Procesul infeci os sc- poate extinde spre regiunile vecine, dup traversa rea m. buccinarot i a musculaturii
mimcii sau sare sinusul maxilar prin perforarea peretelui antero lateral al acestuia,
Supuraiile spaiului canin pot duce la apariia unor romdi sepii :1 In vena angulara, care urmnd traiectul
venelor ottalmice superioare- i interioare pat ajunge la nivelul sinusului cavernos. Afectarea secundara a venei
angulare esle sugerai clinic de o congestie a tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la palpare se
deceleaz un cordon tc-rm in orofunzime (vasul tronbozat).
Aceasta complicate rarah dar posibila, trombe fie oi ta sinusului cavernos poate avea o evoiuieietala.
[Magioti col se pune pe seama ar-annezeF i a examenului ci inie, iaT evidenierea factorului cauzal dentar se
face m urma examenului radiologlt.

Tratament

Drenajul spaiu u caninserealizeazprin plasarea unei incizii In vestibulul superior m dreptul d'nteiui cauzal.
Disecia boanta se va lace n sens era ni al, deiinserand m. ridictor al unghiului gurii. Aceast manoper se va
face cu grija, evitnd lezarea nervului infraorbitai i a ram urilor sale nazale, orbitale ti labrale. Pentru men nerea
drenajului se fixeaz un tub de pliten la mucoas, Antibiolerapia eslenetesar din cauza riscului de diseminare
orbital sau cerebral a infeciei.
Incizia cutanat se practic n mod cur fotul excepional, numai n cazul in care procesul supumliv a Strbtui
Inseriile musculare, rterlortiSiidu-se subcutan tu iminent de (rstullzare.
fn aces caz incizia se plaseaz pe locul de maximibomhare havnd un Iraied orizontal, iar CU pensa ^n
boant ie ptrunde n piofunfime Sub inseriile musculare pn la fllrtkl corbcaleiosoase. Drtnapu leie asigurat
prin tub (lama de Hren) Fixai prin sutur i mentlnut?4-72 de ore.

Dup femlig fenomenelor 3cu(e se rnsti tuie trata meniul dl ntelui ca uza I (radi r a i sa u conservator).

Spaiul infratemparai Delimitare


*
*
*

' superioT; baza craniu Iu h


lateral; rgmul mandibulei, lendonul m. temporal:
medial; muchii pieTigoidiem-,
Inferior; in ser] ia Inferioar a m ple-'ijoiriian l.aterab
anter nr; maxi la ru I (tu bertgitatea ma x il sru Iul);
Posibilitile de extensie f> pmcesiilui supurativcenlonal n spaial infratempor&l sunt prezentele :n Figura
7.13.
Etiologic
IKltKiaiUILII

spaiul latiporal

Loja pni atidiand

c>
________S

foti pirnojMhJuiil ___Ispajiil lubnla^Kiinl [ JcniMiiea ATM


o

butii
friuc

spaiul mosAcnn spaiul pejjmitaiidibulai


^L.pu'alite spaiului intratemporal recunosc drept cau 7 :: r nei' anestezice la tubemz lale a nervilor alveolari
superiori i posteriori), ce nu respect condiii.e de asepsie y anfoepsie, puncii sinusaie gresii efectuate, infecii
denlo- p&rooontale ale molarilor superiori i difuzarea nfecti'lM din spaii le veci ne, {Fig, 7, li),

Aspecte citrice

Debutul este marcat de a M era rea si arii generale asociai cu trismus, reacie acuta ga ngliona ra loco-regia
nall. a scensi un e te rmi ci i hemicranii de intensitate medie.
Procesul supuraiv fiind plasat profund este rrulE timp mascat de structurile anatomice nvecinate. n stadii
avansate se deceleaz un euem colateral, plasat in regiunea temporala, ca re d uce ta d s o ar ii a rel iefu lui rid
leat de arc a da ien pe ro-zigom atica, ce apare InJundata. Extin derea edemului inflamator perlarbitai duce la
nchiderea Iatata sau pariala a fantei palpebrale.
Examenul oral releva o bom bare in fundal de sac vestibular superior, posterior de creasta ii goma ti coalveolara. mucoasa acoperitoare fiind congestionata. Palparea regiunii perituberozitare esle extrem- ie dureroasa,
uieori insa aceasta maievra este imposibil de efectuat, datorita trismusulul ntens i a tumefaciei prilor moi
gemene.
Difuzarea procesului supurai1.1 spre c au dai prin bomba rea peretelui lateral al faringelui se manifesta prin
disfagie, iar : rismusu! persistent sem na leaza inte resa rea i a spaiului pterigomandibular(fIg. MS),

Diagnostic diferenial

* tumorile de fos infratemporal, care au o evoluie lentt si nu crez iuta te nome ne Inflamatorii acutei
nevmipi de irigemen In care caracterul au'er'i este specific;

Tratament

incizia orala esto indica ia in supurai] li mi tale i va fi plasai a perii uberozllar, pairunzindu-se cu decolalorm
sau pensa in prolunzmeTn contact permanent cu osul pn la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor Fi blnde,
evitnd prin explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian i/sau a arterei maxilare Irterne. Drenajul se va
realiza cu tuburi de d i L-n sau ||fnl d e cau ci uc fixai e i ni ucaa sa l meninute2U72 deore.
Abordul cutanal esle indicat In cazul supuraiilor cu carderextensiv i cu irismus persistent sau cnd
evoluia d-.ip a bord ul oral este nefavorabila. Incizia va fi plasata al,ir cran ia leat i ca udai faa de procesul
supura tiv, permind drenajul coleciei supurate, dar l explorarea spaiilor vecine.
incizia plasat cranii] n n localizau
lEmporel, suprazigpmaiic i/sau subzigomatit, S* pirunde cu pensa pieen n direcie aniercv- inferioar ghidai rte
fascia lemporaf, pn la nivelul spaiului Infratemporal, Acost tale nu poel.e asigura singura un drena, efilenl >i HH
aceea st asociaz cu incizii orale plasate n vestibulul Supermr si CU incizii Culmaie plasate submandi'butar, care
comuni ta foire ele. Drenajul se raliieai cu alutorul Tuburilor de cauciuc Fixare cu oejdremitae la nivelul inciziei

temporale i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul lupelor, realiznd urr sifona) 11.
incizia pl&sata ca udai va fi local izal sui- mandibular la dou limi de deget sub marginea barbar pentru a
menaia ramul marginal al man- di bulei din nervul facial. Dup secionarea legumim u lui r eul ui celular subcul a nat i
r-lalisma w explodeaz pe rnd spaiul submandibular i spaiul teterofariegian, apoi se deschide spaiul Infresemporal
dnd pensei P^an o direepesuperp- rnediatiL Drenajul se realizeaz cu tuburi de pulilen pereche filate la tegument
pentru fiecare spaiu deschis i se fac Irigaii <u solull antiseptice timp de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice

anlllnRamatflrliianatgice.
Trismu&ul ^ necesita mecanoleraple activ sau pasiv pan, dispozitivHeisfer), 0u.p5 jlspaillla fenomenelor atule
este obligaiorie ailudnea radicala fa de dinii caurall.

Infeciile spaiilor fasciste primare mandibulare Spaiu] bucal


A fost expus n cadrul infeciilor spaii IOT fasciile primare maxilare.

Spaiul ubmandibular
Delimitare
mpdiril: m mMohMeRin* ni. hlcglos,
m.
SliLoglOSr
lateral: iegumeni si m. plalisnra:
*
*
*

superior: msndlbuia. <n. mllohloldian,

m. maselor;
inferior:05ui hlola;
- interior? prtteaietnieftoral m, dipstflc, Spaiul submeittal;
posterims pntecele posterior al m, digastrlt,
m.
StilOhibidian;
Poriunea pesterioac a spaiului subntandibufar. curvoscut si sub denumirea fe recesus" este pieseta di
sie I de m, mllohioidien Si desprita de cavii atea oral doar prin mucoasa plan seulul bucal.

Biologie

Punctul de plecare al abcesului de spaiu supmandibular H conslifuie infeciile dento- paroctontale ite molarilor
Inferiori hai rar de la rdcina mezlala a molarului unu, ateast fiind situat n general deasupra inseriei m,
milohlokllan], lirice glanda! submandlbulare,

fgura 7,16, Dinii cauzali i lucahzarea nbcesului de spaiu sub -na ndiou Iar, procesul patologic perrapical
erodeaz corticsl a intern su b In se ri a m. m ilohloidi an
pFecun : adenteie sueurate ce au efracionat capsula tuznd m ntregul spaiu. Suoura|iile spa i lor vecine (sub I
nguat, gen ian. paroti-di an, inlTatemparal'l se pol extinde i ele La iveljl spaiul si submandibular (Fig. 7.161.
Dinii cauzali i locaJzarea abcesulu de spaiu sub mandibula r procesul palutogic periapical ePodeaz5
corticata intern sub inseria m. mrlohioidian.

Aspecte clinice

Pacientul prezinta o tumefactie plasa 13 submandibular. ce se etfinde anteriu submentonier t posterior pan5
la nivelul margini anerioane a m. stemp-ileido-masroitfian. masca nd marginea bazilard a mantfibdH n treimea sa
posterioare. Tegumentele acoperitoare sunt congestionai?, destinse lucioase, decellndu- se fluduenl la palpare
Mucoasa hem-plan- eu'ui bucal este congestionai i edemaial, procesul inflamate- c-rtiezndu-se i n pil'erui
amigdalian amerior LFig. 7.17).

Diagnostic difereniat

* tftfoio submQAd foulard supurat Lobtesui saitvorV.fi taretjmefatib este riimafs de abnegaie ?i se evacueaz
secreie purulenta prin caruncuLa salivara la pnevunea exercitai pe glanda
* flteesm/ spaiului carpului mandibula? ce man*tin*az5 marginea hajibra. r.epermilnd palpirea aceste iar
* a de nil a submandibutara acuta supurat n sare pacienlul of rm5 utt dehut Modular at afeciunii i nu prsinH
rlsmuS;
*

udenapatii Specifica ilutlic? sau TBt'.i . ir*

se caractefceari prin lipsa semnelor


inflamatorii scute;
* udenopatrl metastntiee a le tumorilor maligne oro-m&idlD-fedek;
Trata tnent
Pentru supuraile spaiului subman- dibutartu evoluie cutanata, incizia te$ume lila r3 esleplasai detllv, ia
dnnA lAlmidedeget sub margine?, bazilarii, penim a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul

facial. DupJ deschiderea spatului submardibuter se plaseaz dou5 tuburi o e d ren fixale la tegument pentru 48-72
de nre, i SC prici ic Irigaii cu soluii antisepilca.
Incizia oralA se face numii in cazuL abcesului submandibularcu wjluiein rfltesus". Ea este plasata Tn an [ui
maiIbulQ-IInguai fi nivelul bombai i maxime n dreptul moLarflor Inferiori. Uupa evacuatei secreiei purulente se
pbseH/. n i t m<j de d i en pentru ?4 i<& de twe.
O forma particulara a abcesului 5uhm:ndibular o reprezini evotulia supurai el In
_recesusr situaie n care coteria bombeaz Strict la nivelul a n ui ui mandibulelingui.
Pacientul acuza dureri spontan? i la palpare. dl sfie cu odinotagie precum i I im i a rea d es ch io orii gu ri
i. Sta rea ge n era 15 esie aii erata cu febra, frison i tahicardie.
Se asociaz tratamentul medicamentos reprezentat de antibiotic^ analgezice l AIN5, iar d upa i i-i" Iterea te nornenekjr i
flfta m ntori i acute i a rfeflHiSUbul s* nctepSrleaza dintele cauzal.

Spaiul sublingual este plasa: Ir: parlea anterioar a ptenseului chvilii QT&le, deastiora m mi.ohioidian,

*
*
*

Delimitare

5 upe ri-or^ pucoasa subllnguBl;

Inferior; m milohioicfiEnanterior; faa intenta a arcuiui mentoniei;


posterior; osul hioid;
medial; muscliii gen.ogiuSy genigbkiidian;
lateral- arcul mentori ier;
Spaiu; sublinguaE conine glanda subl nijual, voalul Warlhon, negrul i mele finguale. nervul hipojlob t (fii*
confuoctlw lan.
Etiologic
Factorii rau;all al suptirHior spaiului subllujuil suni: procesele patologic# perla picate ale Irp-Italilyr, pr
emulri lor molarilor pTimi Inferiori ce rodeaz corlif.afe interna deSuprn Inseriei muchiului mlkrtrioidlanL
litiaza canatului Warthon, puncll septice precum v retenia de corpi strini ff'lfj. r.idj. Procesele septic# din spaiile
rtvefinatt! (iublijigual cortralitereL, sub mandibula r, submenuriler) pol difuza ducnd la supuraiil ete spaiului
sublingirtL

Aspecte clinice

Bolnavul acuia dutenspunian#i provocate n rlmpul masticaiei, deglutflel i fonaiel, iar irlsmusul *ste prezenl
doar daca procesul suporatlv are ca punct de pleca rp molarii inferiori, TumeFacia submeMmfler oslo Umltati, ia r
exa menul oral reEev o hombare a p lan e ului anterior ce ridic pilea sublInguaU i Imprima
Flju ra 7. s. a - iJ m li i cauzall; b - local irama abcesului de spaiu subtingual - procesul patologic perla pi cal
erodeaz cortfcal intern deasupra inseriei n>. mFlohiaidian.
un aspect de ^creast de cocos", Mucuasj este congestionata, edemaliati i acoperii cu depOJi te d e falsemembra ne.
Palparea bimanuala deceleaz un planau anieriormjjaslat difuz, cu o zon o* fluduenii.
Oiagno&t Fc diferenial
ffegrrt(trr(j; difvJ ai ploaeului bucal, care cupnnde toate spaiile faciafeale planeulul but-al, .creasta de
coco11 este trilaterali, [egumen tel p suit da noi l, iar Tu m#F,ic|fa este dur llemnoas* 1), pacientulavind 0
tiare [prieraJ ipnlcA-sepilca:
- abcesul spaiuluisubmandfbularse carac teriiea/ pflntr-otumefaci# masM piasa subffiandibular, ea parnd
bomba in puntul pcmtefigr. Ins planed anterior este supk;
warthonila slperi wart boaita, in car# s# evacueaz secrei# purutem prin pa pi la
1 a naiului Warthon ta presiunea exercitat pe gland:
* tumori chistice de itunseu bucal: ranula, chist dermoid, care nu prezint semne Inflamatorii i an o evoluie
ndelungat.
Tratament
Av&nd in ved#re c ateaia supurai# recreilnj poneiul de plecare al Flegmcnutel de plansru, eate fe mod
frecvent ahndst p rale Lutarat. Incizia tHeumenlar.l este plasar la lumatateu distanei friir# marginea bazilar i
htoid, urmrind conturul iircuLi mentonfpr de partea coleciei supurat#. Dup secionarea planurilor superficial# i
Traversarea prin d I ocfere a fibre lQ t m. miloh ipidlan SC l]Unge la (oleclia supurat. Drenajul s# realizeaz cu
dou tobuil de poliien Urate la tegument, pe care s# 1 fectueaz irigaii c 11 soluii anti&epllce.
Incizia oral se practic numai.in cazul unor

INFECII ORO-MAXILQ-FACIALE

I
.
^
Colecii siriei lmiiale. superfcialiiale taTriucosa^ Ea este plante cal m&i aproape de Fata inteneft a manr|ibulei njpna de
reflexie friiKfflat. Dup evacuarea co-eciei supurate, se plaseaz o lam de dren iau O me iodoformeCS la^.
rratamen(ul medicamentos conslJ n antiblolwaple, AiN5 hanalgezice. DupS rezoluia fenomenelor Inflamatorii acute
se realizeaz extracia dinlelifi rauzai

Spaiul submentonier

Delimitare
superiQf; m. mLtohiQidian;
nviem bscjjeervhaiasujerflttaia,
ptety&ua;
- p05lerlor:OiMl hloltf * lererai: pntecele inferior ii nudlplflc
Itfotogle
Abcesul de spaiu submentonier reouhoiste drept cauze Infeciile pamdontale ale tronia Iilor Inferiori, stafltocMlite
cutanaie lablo-mentcmiere sau extinderea proceselor supuralive din spaiile nveclnaie (FI 5. 7,19).

Aspecte clinice

Tumefacia e;Se cantonat submentonier, tegumentele acoperitoare fiino congestionate* deslinse i lucioase iHg,
7.20) La paloare se deceleaz o zonS central de fluctuent. Simptomatologia intlamatorie orala este absenta.
Diagnostic diferenial
* pfenite supurate svbmentoniere, care au uP debut nodular;
* dterr/ Spaiului Subiinguat, la care Simptomatologia urul este marcai;
StafUn-.tidi Cyfirt|l(0 lab' P-menpiler^;

Principii de tratament

mclzia cutanata este plasata Submenlonler detliv de colecia supurat urmrind conturul arcului mentonier. Dup
evacuarea coleciei supurate, se dreneaz
spaiul Subnipntonier lubijri de <Jren pereche
fiK.Hte la legument peniru 24-,& de ore.
Tralameniui chirurgical esie asociat cu aniibiotemple. analgezice si AmS. Dup. remisia fenomenelor Inflamatorii
acute se suprima fuiorul CdUZfll rJeirtar.

Infeciile spaiilor fastiale secundare Spaiul masticator


Spsfiul mastlcatoruste 1-nrma.t di?i spa;iul mascterin, spaiul ptengo-Tiandibular ^.j spaiul temporal. Aceste spaii conin muchii
mastic- larL ramul mandibuiar i elementele neuro-vas- culare asociate.
Partea anterioara a fasciei cervicale profunde se divide la nivelul mandibulei, nvelind componentele spaiului masticatoT. Lama
superficiala a prtii anterioare a-e ue traiect ascendent de la nivelul bazilaref ma i d ibulei, este Tn contact i ntim c u m. m a seter si se
insera superior pe arcada temporo- zigom atic. Superior de arcad ea se continua cu fascia temporali ce se insera pc- creasta osoasa
cu acelai nume.
Fascia ce acoperi m. ma seter participa la forma rea fasci ci p a rotidec m a se iert r.e, iar ta sc ia ce acoper m. temporal mai este
cunoscuta i sub denum.rea de lam superficial a fasciei temporale profunde.
Lama profund apariiarterioarea fasciei cervicale prof'jr-de nvelete muchii pterigoidieii teserandu-se :a nivelul proceselor
pcerlgoio iene.
5paliife maseteriTr, pieri goma ud ibu lai i temporal superficial comunica intre e-.eprofund de arcada zigom atic dea lungu/ tea
donului m. temporal, c.e se insera pe procesul CGTon&iJ. Spatul maseterin i plerigomandibular comunic de-a lungul marinii
anterioare si posterioare a ramului mandibuiar.
Figura 7,11, a - dinii cauza li; b - localizarea abcesului df spaiu maseterin - procesul sopurativ este cantonat Trtre lata externi a ramglui
mandlbulai i m. masutor,

Delimitri
*
*
*

medial; faa externi a raTIuLui mandibula?:


lateral; m. maeteri
superior-spaiu1, infiratempotak
inlerior; crfinga pterigornaseterln;

EtioLogie

Supuraiiile spatimui maseterin au ca punct de plecare patologia irfectioas a molarilor inferiori. 0 alte eh ologi e o reprezint
osteomieiita sau tumorile chistice supnainfectate ale ranruiui mantii bular !Fig^ 7.21).

Aspecte clinice

Procesele supurative pot rlmne camonale la nivelul spaiului maseterin sau se pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter,
localiznd u-se superficial imediat subtegumenL Tumelacia este plasat de ia nivelul unghiului mandibuiar pn ia nivelul arcadei
tenporozigomalice. paloarea decelnd fie o mplstare dureroas, fie fluctuent n cazul superfici alizrii pmcesutu i su pu ral iv.

Tegumentele acoperitoare suni congestionate, destinse i lucioase, iar edemul de vecintate se extinde teropotal, genlan. utii re1
roma ndibu iar,

oral cu -Evidenierea urnii Irismusmarrai, (cazuistka Prof. Or, A, furwrl


Trismusul intens este semnul fuircTional
aominant, mpiedicnd eaemenul oral [Fig.
7.721
Diagnostic diferenial
* abcesul spaiului bucal, Tn care tumefacia este plasat anterior,

adenita supurat pretragion, care debuteaz nodutar, preauricular;


afrtesrz/ parotidtaa, in carelumefacia manoneazd marginea posterioar a ramului mandibula r;
* parotidita acut supurat, unde la presiunea ejiercita^ pe glanda se evacueaz secreie purulent pe onfi:iu d e d esth icere al

canalului Stenon;
- Mfeomielita ramului mandibular, jnge evaiuia este ndelungata i examenul radiologie confirm diagnosticuh
* formaiuni cbistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibuiar ca re a u e roda t cori k al ele osoase;

Tratament

Incizia cutanata este indicata m cazul proceselor supuraive, cu trismus intens, ce cuprind ntregul spaiu maseterin i au u tenefin
extensiva, Incizia va fi plasata lUbangulomgndibular, ia doui la li mi de deget sub margtnpg baz ilari pentru a evite lezarea ra m ului m
a rgi nai el ma nd ibul ei d in necvu I Facial. Disecia planuillor supe-fltiak esle romptelet -.U ritlinStria rn- maseler. DupJ CvaCuaiM
colecie1 supirate se plaseaz tuburi de den perech e filate la legume* t pent ru 4S- 72 de o re.
incizia orala este indicata penlrucoletllile supurate slfltt localizate in partea anterioara a spaiului maselerm, ce bombeaz
la nivelul marginii anterioare a ran:ului mahdibular, Ente ntinde de la vrful apoFizei coronoide pn ii fundul de sar ves^ibuiar
inferior, ie ptrunde tu pensa ntre Fata Intenta a m, maseter i Faa. externi a ramului mandlbulir, drenalul Fiind meninu! CU
luburl de politen pereche (istAte la [ti ucOaSi Si meninute 34 - 73 de 0 te.
Tratamentul medicamentos este reprezentat de aniblolke, analgezice l AiNB.
Dup remiterea teiininsnelor inflamatorif Acute l a trismiisulul M pracik extrasa dinilor ciurali.

Delimitare
*
*

medi&l: mr VrerlgcWlBn medial:


Uterul; (aU interni a. ramul il mandbuter;
- interior: chinga pterlgomasfiterinij
* a nteilor: rateu] pterlgom a nd i bu lar; posterior: glanda paroh d;

Etiologic

Abcesu: J L spi IN p-tori goman dl b J la r esrt dat de pnctsde intecioase u!c molarilor InCuriaii, ce erodeaz corticala
Intfraa deasupra toserfiei m. mHohiodian dar $j de puneai ^ riesfeJrce wpVW (tyeclftej ia spfoa Spfo (Fl, 7,J3>,
Figura jr2 $r a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu pleri'gnmandii?ular, plasat -rtre faa ieterna a ramului
mandibutar i m. pterigoidian infern.
1

Aspecte clinice

Trismusul intens este caracteristic l pentru procesele supuratlve cantonate Ea nivelul spaiului pteri^omdrfdihu/ar.
Deschiderea formata a guri I desimi na d Hvia ia mentun uf u I d :- partea sntoas* spre d5flblre de supurala de spaiu
masetenn. ur.de a c m a n t ; v t & duce la deviaia menOiiilul df partea bomav.
Medial de plic plengomaTidibul&r 5t constata o tumetacie fluctuenf la palpare, acoperit de o rtiMcoas congestionat! IFig.
7.24).

ngustarea Istmului faringlan determina disfagie ' odinofagie.

figura 7.34, Abces ue spjvn pfenijflj ma nd ibu Iar: as pect din ic oral i c h mi na rea de secrejle puruleni de la nivelul
motorului de minte interior. [cazuistica Prof. Dr.A. Bucur)

Diagnostic diferenial

* supumtii ale paltului lalerofatitigian (compartimentul anterior), in care eulst n inguifire marcata
a ismuIul fadngan, pecteniul atuzS nd u n tei icol ls d ureros;
* citeojtuefj'rc? tie ram murttfi'bufiir, unde evoiulU bolii este ndelungata, semnul Vincemd'Afger podite, iar examenul
radlclfttfc wfflmfl diasiwstkuU
* fumTcrt/t/rtr tumorale de sperfiu pteriga- mondibular, tinoe simptortiatolagia inflsmalorJe este absent;

Tratament

i ndii;j L'.;I 3 i\t\:i MIt asemnloare cu cea prjtDciU pentru deschiderea supu raiilor de op = 1 1 u masoterln. Qup.l
direcia plan uri Iar superfkJale se secioneaz chinga ptergnma- sorerlna. p-arrunznd cu pensa intre m. pieiignl- dijn medial
l Tai Interna J ramului mandlbular. Drenajul te realizat cu dou luburl de dren liante la tegument.
Su pustiile strict li mi late Tn porFgnea anterioara a spjiuki i care de-.-i
lungul marginii anterioare a ramului mandihular, se pot diena i pe cale orala, incizia ete plasata vertical intre marginea
anterioara a ramului mandibular ai raftul pterlgomandlhular. 5,v ptrunde apoi cu pensa intre m. pterlgoidlan medial l Faa

interni ai ianml-i mandibulm, drena Iul JiFnd figurai de doua tuburi de fttNlen Finite la mucoasa pentru 24 <-8 de ore. bolul! ii
nefavomb l a supliciilor spatului plerigoman- dibuiar abordate pe cate oral necesita completarea drenajului pe cale exlerna
tegu- menlari, Tratamentul medicamentos este ?irr:i la r celorl a Itt 5 upurai i a le sp ab i Iot dtscri se anlerior, ndeprtarea
cauzei dentare este obliga Lorie du p rezoluia fe nome nelor inflama - torli acule.

Spaiul temperai superficial i profund

Delimitarea spaiului temporal superficial


*

medial: m. temporal;
Im erai: fascia temporali superficiali;
superior: pertosfut cranian;
interior: spaiul maseterin;

Delimitarea spaiului temporal profund


*
*

medial; osu|1mporal:
lateral: m. temporal;

superiori Inseria m. temporal pe creasta temporal inferioar;


4
inferior: spaiul infratempural;
Etiologic
Abcesul spaiului temporal apare prin ext-nderea proceselor supurative ale spaiiie vecina fin special de la nivelul spaMul
Infraiemporai), posttraumatFc l dup staFflacocH cutanate localizate temporal.

Aspecte clinice

Tabloul clinic este asemntor sripurapltar celodalie spaii, ce Intra Tn al rai urnea spaiului tna st ir alar. Tri smu sul este i
ntens, iar 1 umefacla este piasaf sufirajigpmatlc i temporal Tn njpuratlile spaiului tempniaL superficial, Tn supuraHle
spaiului tompcral profund se asociata alturi de o discreta lumefocie temporala, o tumefatie pe/liuberozitara decelat Un tl
mpd wa menu Iu i oral.

Tratament

incizia cutanat este pLasald Sup'HZiiumali sau lemporal paralel v anterior de vasele temporale superficiale. Dup
disecia planurilor anatomice se ptrunde n spaiul TempoBl superfirial prin traversarea fasciei temporale- Pentru a drena s pa
li ui temporal profund este necesari depirea barierei rep rezec ta; S de m. temporal ajungnd astfel in contact direct cu osul
temporal si/sau sFenoid Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren fixare la tegument i menin ule ^S-72 de ore.
Calea orali esle indical in supuraiile localizate ale spaliiior tenppr&le superfluul? i profunde, incizia este plasa ta periLu nerozii ar
rar pensa ptrunde lateral ne procesul cormoid pentru spaiul temporalsuperficial sau medial de coronaid cemru spaiul temporal
prnfund D ren a i.. I se re a Uzeaz c ^ tu D J ri de polii en fi xai e la mucoasi si meninute 24-68 de ore Fretvenl cete doul ci se asodaia.
tubiirilededren suni plasate cu un capot ia nivelul inciziei culamalei cu unuloroLiealirindun , h5ifoncj".
Tratamentul chirurgical va li asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS. iaT dup rezoluia fenomenelor Inflamatorii acute se
ndeprteaz dintele cauza:.

Spaiul parafaringian
*
*
*

Spaiul parafanngian esie 5ubtmpfl=ritnr


spaiu L lalerofaringian;
spaiul retrofaringiani
spaiul pr-evertebral{spaiul 4).

Spaiul lateroferingian

Delimitare i coninut
* medial: muchii tonslrictori ^upenoT i mijlociu al taringelufr
* lateral; m. pteriogoidian nedial si capsula arotidian;
*
*
*

superior; baza craniului;

interior;OEulhioit:
* anterior; rateul pierigomandibular, spaiu i sublingual i submandibulan
posterior: spaiui reirolaringian.
Buchetul Siolan-Haller segmenteaz spaiul -.alerofaringiaTi intr-un compartiment anterior r, care este pasalfi prelungirea
fa ri n ^ian 4 a gla n del pa tetiue 5 1 u n cum oarfimenl posterior h care soafr artera caroud intern, vena jugular intern*
ganglionul cervical smpaffr superior, nervw CiraflierriH, Z(, Xf, J(Xf<

Dlolftgle

Cauzele supurai1 lor latergfaringkre suni reprezentate de pericoro nari tete supurate ale Folarilor de minie,

amigdalite, olie medii, parotidite Supume ce au eFracional capsula, cuprinznd ntregul soaliu parotidian [Vig. 7.25)

Aspecte clinice

Supura [ii le torn pa nimeni ului anlerior fpresliliani duc la bombata peretelui teteral al fcrlngelui Spte linia median,
deviind uvula de partea ccmlrulirteral. u^tefacia localizat Subanjulomandrljular semnific extinderea procesului

infecips spre regiunea inferioara a tompidlmentulul anterior (Fig. 7.2*).


Tri&mu^l este unwrl accentuat ce urmare a interesrii :n. pterigoidian medial. Oispneea apare prin penwrea cilor eerfene
superioare
emisiand cazuri clinice clnd se poate consla ta i dedezea trflheel. Sunt prezente de asemenea febra ji frisonul. Oisfagte
$1 udinofegis sunt - nsec u I ive ngu St ri i istmuu i fa ri nglan.
figura 7 .2 6 . Abces de spaiu teterolaflnglan, (cazuistica Praf. Dr. A, Bucur)
implicarea compartimentului posterior esle semnatara piln prezeni tumefacjlel peretelui poserc-fetetol al faringelul i a
pilierului ulgdalian postdlor. Trlsmusul este disc,tel preexistnd mudjJ masticaiori cu traiect in compartimentul posterior)
dar apare torticolis durems prin Implicarea nervului atcesor.
Sindromul Hornpr reprezental ae plozi pelpebTai (datorita enoftalmieii, mioz i anhidmz |da 1 de 1 utburrile
vasomotorii} este semnul implicrii ganglioniilui cervical superior. SlertE generat esle alte ral I cu febr, frison, lehicardie si
cefalee accentuata.
Di agnostic diferenial
/Tegirrcrnof umigdaiiant n care a migdala este m totalitate mrit i prezini cripte purulente:
abcesul de spaiu submandibularcu evoluie n recessus, In care perete-.e lateral al faringeUi nu estE
afectat:
tumori /trterfl/ijnrrrgj'ene, care au o evolufic- muh mai lent i nu prezint semne inflamatorii

Tratament

Supurai le compartimentului antelor sunt ceschise prin mc iz ii ora.e. Incizia va fi p asat vertical, paralel cu raleul pieri
gornandibular (onciunea dintre m. constrictor superior al far mgelui i m bucci oator). 5e ptrund e cu pen sa in spaiul dintre
m. pierigoidian mediat i m. constrictor superior al la ringului.
In acest compartiment este prezer.t artera farinjiana ascendenta, ram din cariatida extern, lezarea ei ducnd la hemoragii
cu risc vital
Cele dou compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkan dl-Testul formali din confluarea fasciilor atare,
bucofaringiene i stilomandibulare Ea reprezint p barie T in calea exlinderii supuTaillor din compariimentul anterior n cel
posterior. Gin acest mativ. supuraiile localizate n compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanat, inc-zia fiind plasat
suimandibular.
Ori de cate om se impune completarea nciziei ora.e cu o Incizie cutanat, dup drenajul compa rtimen tu Iu i a n teria r. pen
sa va fi orientat spre ungfial mandioulei orimre m. constrictor superior al farm gel ui i m. pieri goi dian medial. Vrful pensei
va fi reperat prin palpa re la nivel cuta nat. fiind pla sat Intre un ghiu I ma nd ibu iei i marginea anterioar a m, slernodeidomastoidian. Dup incizia submaodlbular prin disecie boant, se deschide regiunea inferioar a corn pa rtimen tu iui posterior,
urmnd traiectul creat n prealabil de pens l se identific m. digastrk i procesul sriloid.
Explorarea acestui spa[iu se va face innd cant de prezena naivilor cranian! IX.KHXI.XH. artera carotid intern i vena
jugu ar intern3.
Drenajul sc realizeaz cu dou tuburi de poli ten fixate la tegument pentru 2 h-1 de ore, pe care se fac irigaii cu soluii
antiseptice. Tratamentul medicamentos va inkude antibiotice, analgezice si AII, Suprimarea (actorului cauzat dentar este
obligatorie.

Spaiul retro farngian


Delimitare
*

medial: spaiul laterofaringian:


'lateral; spaiul laterotaringian de partea comra lateral:
superior:baza craniului:
Inferior: veric-brele G6-T4 i mod iast inul: anterior:perdele posterior al Mongolul;
posterior; fascia a Iar (Ouco-faringlanj l spaiulprevertebraL

Ettotogie

Supura [ii Ic- spaiului ret rota rin gi an nu suni oe cauz odanlogen, d apar doar p rin diluzarea procesuIui infc-cios din
spille vcine.

Aspecte clinice

1.

2,

In ordinea descendent a frecvenei, si m ptom ele su nt reprezentate de febra i frison. odinoFajie, dureri cervicale,
redoarc-a cefei, grea i vrsaturi. Examenul dini: evideniaz tumefacia gatului cu bombarea peretelui posterior al faringelui,
salorce l dispnee. Prin regiunea interioar a spaiului retrofa ring ian. locul unde fascia buco-faringiaM se unete cu Fascia
alar {la nivelul bifurcaiei traheale). supura ii le pot difuza: direct n medsastinul su period. Supuraiile spaiului retrofa ringian
cot determina prin evoluia lor apariia a trei shuaii clinice ce o gravitate deosebit:
insuficien respiratorie acut de cauz cmstructiv prin bombarea marcat a peretelui posterior al faringelui.
fistulizarea supurai ei la nivelul peretelui farinjian cu aspiraia secreiei curulenle n arborele iraheo-broric i riscul apariiei
unei bronhopTieumon | de aspiraie.

i. difuzarea iirfeciei n spaiul prevertebral i aooi descendent spre mediastln.

Tratament

Otenaul se colne prini-o In tizle cervicala de-a lungul marginii anterioare a n. stcrnocteidc rras-toidian. 5 e ptrunde cu
pensa Pean curta i boantd spre- faa laterala a cariJa/uliJi tiroid. medial de leaca caroica* iar aupJ deschiderea s pa fi ului.
explorarea o'g-raia w Lact m sawstnrfan., tanfcaifi %\ muaal spre ape rtu rai oradea.
SupuratiiEe strict Localizate vor fi Jrcnaic prin Incizii urate. Incizia ea fi plasau pe linia median in peretele posterior al
Faringelulf deschiznd spaiul prin secionarea m. constrictor soperior.
Riscul aspirarii exsudatuliil purulent esle mare alt In timpul interveniei chirurgicale ci i In perioada postoperalorie.

Spaiul prevertebrai (spaiul de risc)


Ellolote

S up-u raii le spaiului prevertebrai pu sunt de Cauz odontogena, ci apar doar prin difuzarea procesului infecias din
spaiile vedre.

Aspecte Urnire

Semnele i simptomele supuraiilor de spatiuprevertepralsuntsimi'are celor de spa u retrofarinsian La care se adauga


dsFonia.
Examenul clinic va evidenia bomba rea unilateral a peretelui posterior a. Faringelul, rafeul median mpiedicnd
extinderea bilaterala a ir leciei Aceste supura] ii pot Evolua In sens descendent spre med ia slin, complicaie ce are prognostic
rezervat.

Tratament

Drenajul chirurgical esle asemntor cu cel al supursnior retrofaringlene.


Oup deschiderea spaiului retrotaringian, se ptrunoe cu pensa In spaiul prevertebral ttavefslnd fascia alara.

Spaiul parotidian
Delimitare
Potera-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stiiieni i fasciile lor de nvel'n ligamentul sfilo^ioidian si
slitomandibular. ce formez b'jcierul \u\ RioJan.

LaletaL as/ria i 34 oi dfio- m ase Le t m &,


Anterior: marjeea Mstesioara a ramului mandi odar.

Etiologie

Abcesul spaiului parotidian recunoate erept ca uze sopuraii le glandei paroh de o c ti pu I parot-d relor supurate sau
litiazelor parolidiene supurate ce pot c-traciona parencbimul glandular. exhzneuse r ntreg spaiul FasciaL.
O alia cauza o reprezint a dc niele lirtraparalkSene te nsoesc slatilococir cutanate localizate in zona pa-leto-occip-tala.
Supuraiilc spatii iar masei erin, pterigomandibular, late roFarng lan se pot extinde la nivelul spa iu Iu i parotidian ca i
infeciile mastoidiene i ale cond uctulu i a ud itiv extern.

Aspecte clinice

Pacientul prezint o tumefatie plj&ata iniial intre mastoidl marine* posterioar a ramului mandihular ce se e*lindp r?.fiiri
spft nora: i -egiuroa submandbuMrl. 'egumpnlele acoperitoare suni deslnse h lucioase i congestionate. La u a bare se percepe
iniial rerlenj apoi Fluctuina, Bolnavii acuz Umflarea artalgkaa dese raderii gurii, lori coIfcs i d sfegie cuodinofagie. Secreia
salivara ce Sfl elimina priit otiumul canalului Slenon la presiune pe glanda pirotiaa este modlFicara doar daci abcesul spafiului
parotidian are ca punct de plecare o parotidhd supurau. Starea generala este ilieura cti Febra, frison i tahicardie.

Diagnostic diferenial

*
*

* paratidite acute supurate piezinlJo secreie salivarimodiFicaM, ia nedumeritele regi un ii paroti dic-ne n a su nr
mod ifi ca l e
in Flama ton
tumoriparotsdieire suprainfectate, n
care deFormarea loco-regionala precede episodul supurate/:
abcesul spaiului maseterin, ce are o
evoluie mai anterioar i se asociaz cu trismus marcat.

............................ . . .. A

Tratament

Tratamentul cor-s-L n nciZ'a i lenajul colectivi supu^te esodut tu anilbiotke, nslee^l AJN&
Incizia Cutanai este plasat Subangula- mandibular la ti nu ft. limi de deget iul inHrginea hazi!nr me^ain.; esIFel TIerviil fac
al. Drenajul se realizeaz cu luhuri de pollten pereche fixate \s e^um^n >i meninute 4&-7? ore pn la 5-6 Hle, perioada nef esal eliminrii

tesulultd glandular necrozai l sfaeeLIzal. Irigaiile tu aohj|ii antiseptice pe fciiborHe de dren favorizeaz acest pxoces.

Infeciile spaiilor fascia le cu localizri particulare


Abcesul limbii
EticLoge

SuftUiiile llmhil po' fi cauzale de lezlun1

traumatic cu sau fer tetenie dp corp slrm, supra Inter tarea unul hemaiom sau formaiuni tumoralt i difuzarea unoi procese
sepii re din spl iii efosciaie vecine,

Aspecte clinice

Supurajia poate fl cantonata la nivelul celor dou treimi anterioare (partea mobilj ale Umbli sau n treimea posterioare,
a aceslda. nind
plasat! supcrrflcralsauproFundii plin parenchlm
llugual.
Uneori, SupuraLlA poate avea ur> Crficler Limitei, cu prezenta Semnelor de Supurai ie pe 0 zon relativ bine
delimitat (Fig. 7.27al
De cele mai multe uri ns, supxiratia nlereseai drfuz pareachlmul linjual IFig, 7,2 7b). La fiXm eno I r I i nit li r ba este
tu mpfia t 'n totalitate pe marginile ti se deceleaz am pre r tel e di n il or: stern I ten I ra i sa U per: feri c se poate decela o
zon de maxima bon ba re in funcie dt sedsul abcesului.
'n cazul abceselor profunde ale limbii nu se pO&te decela o ztmi de bombare maxim. Hruba '-ind mrlu in totalitate, in fi
luatul nfiamaior extinzndu-se si :a nivelul planseu;ui cavirii orale,
Dalorit macrogLoslei bolnavii in gura ntredeschis. Orice micare a limbii este extrem de dureroas. deglu: 't' 0 ' fiwals
fi in d extrem de dificila Bolnavii SUflt agitai datorit tulburrilor funcionale iar starea lor gene ;i)l este alterat, insuficienta
respiratorie nbstrjillv periferici poate evo ma m cazuri grave p n i la as H-x ie.
Diagnostic diferenial
* chisturi detfttpffte alt bazei limbii supmirtfecipte-,
* 1 JJ mori maligne ale limbii ttpranferlalE.

Tratament

Incizia va fi plasat oral sau cutanal n

funcie de localizarea colecliei supurate.


Incizia ciud este ImdicaiR n supuratiKe celor dou treimi anterioare ale limbii (partea mobil), fa va fi precedat de
n punei? cane va dirila o in-cizie corect a toletrei. Inciziileflrtte suni longitudinal^ paralele cu linia mediana respecliv CU
marginea limbii plasate la tecul de bombare maximi, Qrenaful va fl asigurat prin lame de tuc luc sau I uburl de ptflten fixate b
mucoas.
Incizia cutanat! este folosita in czui abcese.or bazei limbii Incizia arcuat psraiel cu marginea baz ilara va 1 1 plasai ntre
rnencwi i lioia. Cu pensa Pean se Traverseaz muchi planeului cavirlii orale pr se deschiae colecia supurat. Manevra se
execut sub conlrol palpafor, oegetele m nii stngi fiind p lasate pe faa dorsa l a li mb ii. Dren sj ui se late cu luturi de pol
den pereche finate \a tegument : men|i nu le 43-72 ore.
Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas (amt biotice,, analge zice, AJNS),

Abcesul orbitei
itiotogle

SupuTajrlc urbi-t- recunosc drept cauze procese lnfe<toase ale regiunilor vecine i anume a ie spaiului -nlfatemporal :.
ale spa-ulu bucal, la taie se asociazft sinuzltele acule supuwleelmdldate, hornale i maxilare, tsrede reinui faptul f leului
adipos perjtular P ezi nu O fa pac Hal e redus de apmiTe.
Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral intens locali za I la nivelul pleoapei superioare sau I are floare In te roii d unghiul Ir,
tern su extern in funcie de cauza care a determinai apariia procesul ui supuraik
Sternul s* accentueaz progresiv nchiznd In totalitate fenta palpebrali Podeai li prezint dureri pulsatile localizai e la
nivelul wbllel Tegumentele pleoapelor suni congestionate i lucioase.
Tabloul dinii este n tregit de themozisl exoftalmie moderai a. Presiunea pc gtobul ocular esle dureroas. 5e nregistreaz
o n obil laie dlminuata a gtobu lui ocu Iar da r i ehemil fol omotu- i vederea suni ostrale. Abolirea reflffuluf lolomotor
repcezlntun senn de gievitate.
Starea generala se ah ere uz precoce cu febr, frison, tahicardie.
1

Diagnostic diferenial

* abcesul spaiului infratemparai, ca re poate ti in soii de celulita orbiar, dar tergereareliefului arcadei temporo
zigomatice, trisrrusul intens prectim $ 1 tumefactfa perituberozilar suni caracteristice;
- frcmtjo/te/jf'ffl sinusului cavernos, unde tabloul clinic este dominat de semnele ne ara logice s i ofta-m ologi ce*
abcesul palpebral, unde supura ti a este localizat ntr-uu anumit seetar al pleoapei, iar inreresaree globulu ocu Iar l a
esutului grsos ceriorbita r este a bsem a.

Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel supurai!le cu punct de plecare
etmoidaU'ar fi inc'iaten unghiul orbital intern. Cele cu puncl de plecare n sinusul frontal vor fi incfzate la nWelu ma-ginii supeicare a orb hei. Infeciile orbitale cu punct ce plecare sinusu. maxilar i soarul infratemporal vor fi incizate de-a lungul m Brg in
ir i nfer ma re i ung hi ulu i extern af orbitei.
Tratamenlul chirurgical va li nsoit de terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice i Al MS).

Supuraff difuze

n supurai le diluze procesul iniecios ate tendina extensiva ;i st asociaz cu o necroz risu ara marcata, tund absenta *
colecie- suprata bine delimitat!. Flora cauzai c-ste pol imorfa, IFind reprezentata de o asociaie de gemeni aerobi - anaerobi,
cane se poteneaz reciproc crescndu- ;i virulena i producnd toxine de tipui netiratoxine, rriotoxine, neurolizine.
Factorii favomzani ai apariiei sup^raiilor di'uze sunt reprezenta'ide scderea rezistenei organismului (boli caectizante,
surmenaj, diabet, chimioterapie, corticolerapie ele), virulena cresc ut a Horei mic robiei e, precum 5 : antib n-s-rapia incorect
condus.
C Imc se remarc fenomen e ton ico-Se pti re generale, cu discordant nlre puls sl Temperatur, precum i insulirene
multiple de or^an,

Flegmonul planeului bucal

FLegmonuL pLaneului bucal se mai numete Langina LudwigH. Procesul supurativ cuprinde toate structurile claneutul
bucal: spaiile subniar.dioulare, spaiile sublinguale i spaiu; submentonier ; F'g 7.2fi). Supurai a difuzi se poate extinde spre
spaiul La te rota rin.i an, spaiul infratemporal, limbi, regiunea cervical anterioara, dar si descendent spre torace Focantl
hlpertoxic angreios principal este locali ia! cel mai frecvent la nivelul spaiului subllrrguai.
Etiologic
Figura 7 .2 a. Spaiile Interesate in flegmonul planbduUl bucal {subirnguil i submandibuLar bilateral, submentonier).
Figura 7 rir Fleginon si planeulu,i bucal: a - aspect clinic ceiviccfaciai: b - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Dr A. Bucurt
Anging Ludwig* are ca punct de plecare procese seplire deninparodonta'e sau pericarn- na ritel e su pu Ta1 e 3 le miji * ri or
0 e min le in feriori,

Aspecte clinice
Fumuriul de planau ue huleau cel mai Frecvent sub Forma uni supura ii a spaiului subllnpial. Clinic se detelea:!
o lumeFacFe plasata suliiingual ce se estilnd rapid de partea DpuSl, fu 10^3 apoi subrnartdilmJar bilateral i
subment&nei. 7tirne(ac|la este masiva >1 se ntindea la un gonion Li celalalt, cuprinznd luate spaiile fj&dale? ale
planeulul. La pal pare lumeFacia are o duritate lemnoasa" i'flegroon lemnos 11), Firi zone do fluctuena, dar
prezentnd cnepltal gazoase in Fazele avan salt. Tegumentele atgpeiloare suni marmorate r?u:rd apare II elene
si .'sau sfacele. L.i periferie apare un edem diFuz de nsoire. re se extinde genlan, supraciavitulat sl presernal(edem"in
pelerina").
La Inspecie planeuL anterior bombeaz depind marginea Inrizaia a Frontalilor inferiori sub Forma unei creste
de cocos*- Mucoasa sublinguaLl este congestionar. In tensiune, Acoperita cu depozite Fi orln o-lou coci tare {False
membranei. Limba esleimpinsa spre posterior, pe marginile ei observndu se amprentele demareca urmarea
macroglosfei (F:g. 7.29).
Tulburrii: Funcionale sunt reprezentate do: trlsmus. d ista ei o cu ddlnofagie, disfonie, dispnee. Dspneca este
Iniial de cauza obstructiva si apoi prin agravarea leromcnelor toxica-septice de cauza centrala {intoxicaia cemnlor
respiratori buloo-pontini:-.
in stadiui de debut procesul septic mimeazl o supuraie de spaiu sublmguaL, pacientul prezentnd o stare septica
cu febra (39-40" O, ceea ce indici reactivitatea organ'smulo . Agravarea strii toxico-septice este marcai de discordana
ntre puts i temperaturi. Pacientul devine sublebril {37 37,5K t), pulgl rmne tahicardie (l?0 pe ml nul rreu
perceptibil), disputei toxica tiilharS completnd tabloul cfiinic. Probele biologice evideniaz Loucociroza cu
oeuiroFilier devierea formulei Ameii spre stnga . Formula Arneth reprezint! proporia (procentuali) a neutroni el or
cu unul, doi, trei. palm sau mai muli nudei. Persoanele cu neutrofilie i devierea Formulei Ameii la stnga
(predominana ne ut rotii el UT tinere, cu nudei puinii) indici un fenomen infecios.
Fiegmonul de pSane-u bucal poate ieter mina tramboneblte sau iromboze sepiice ale sinusurilor craniene.
meningite septice sau se poate extinde spre med iustin ducnd la apariia media si Ini te lor acute sau a gangrenai
pulmonare11.
1 1

Diagnostic diferenial

* supuratiiie spatiilor fosda'e a/e plane ului bucal;


* adenopatii metasalice de nivel i suprainfectate.

Tratament

Tratamentul chirurgical este obligatoriu, nepulnd Fi nlocuit de cel medicamentos, incizia cutanata arc- tonii de
potcoava" i sc nrinde de latin Lngni mandibdarla celalalt, ta este plasata dedivde umeiacie cu doua limi ee d eget
su b ma rgi nea baz i lari. 5e secion c-az 1 tgumentuL esulul celular subcutanat, plaisma i fascia cervicali. Pentru
deschiderea i drenerea tuturor spaiilor implicate este necesari secionarea muchilot mlohioid= eni bilateral i a
ambelor pntece anterioare ale muchi lor dl gastrici (Flg. 7.30).
ai a rxtr
*
Figura 7 ,2 9 . FLegmon al planeului bucal-a -aspect clinic preoperatot; b - aspect clinic postoperafor, cu incizie ampli i
drenajul cu tuburi de polilen al spaiilor interesate.
(cazuistica Prof, Dr, A, ffucur)

iNfECTM ORO-MAXILO-FAttALE

----------- B

Nu se evacueaz G secreie purulent ci doar o serozilate muTd r3 l taid, esuturile avnd un aspect ator r
siderar. 5c-dreneaz larg Spatiile plajieuluF bucal . se exploreaz spaiul lateroFaringia n i pare nchi m u. imguo I. In
t impu I inlc-rwntai selndc-pdcaza sEatelele necrotice deja delimitaic Inccrectomie'l. brtrrajul este asigurat dc lueuri
de pcl'ten pereche Fixate la tegument pentru Fiecare spaiu implicat. fl v& li TIC n ti nat !im p de *> 1 ii le,' ar i riga
ti i le c u so ui ii antiseptice se realizeaz de 4-6 orl/z :ir Frecvent liind asociate cu necrectornii suseni ci ae succesive.
Suprimarea Factorului cauzal dentar este obligatorie.
Trata montul medicamentos va cuprinde alturi de reechilibrarea hidro-etectrulitic, ant'biDterapie (iniial cu
spectru larg l apoi conta rm antibiogranei), ton ic ard tace, vita m in o- lerapie i imunoterapre. Evoluia este tavorabita
cnd dispar Fenomene e loxico-seplice, cnd apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd se nregistreaz o a
scens une lermic febrj,

Flegmorujt difuz hernifaclal

Flegmomtl di Fur hemifacial intereseaz in evoluia sa urmtoarele spatii; spaiul bucal, spa,iU' meseterin,
temporal, intratamppr.Hl, subma^dibular i se poate extinde .a nivelul sinusului manitar i orbile! 1',
EttologFe
Flegmonut di [uz hf miF&ci &l are <.H pu iu t d e plecare lez ur.i der-to-parodnnl&le, traumatisme cranio-faciale,
precum i stafilocflcij cutanlt Faciale.

Aspecte Urni
Debutui mineaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a spaiutui submiaidibular. Tumefacla are ns o tendin
extensiv, cuprinznd progresiv regiunea parotideo- m as eteri n, ic-nptmal, palpebral i cervical. TumeFac'ia este
dur la palpare, Fr zone de Huduent, prezentnd n stadii avansate crep laii gazoase. La pecita'ie apare un edem de
nsoire localizat pa pebral, la nivelul ornam idei nazaie i buzelor, ducnd la dispariia reliefului zone afectate,
Tegunertciesunicianoticesin tensiune friodciimitare nel iat de esuturile sntoase.
La inspecie se observ o mucoas lugal tumefiat cu amp^nle dentare i acoperite de false mebrane H, ntreaga
regiune Fiind ipfKlensibil, Pacientul prezint trimu i
halen fetida. 5a rea toxico-septi c, discordant puls-temperatUT i modificrile probelor biologiceunt, de asemenea.
Caracteristice (Fig. 7.31).
flegmOnLil hemifal e poate GQflpllca cu oeleomiehtfl ale maxilarului i mandibulei, tromboFlebite de inui
cavernos sau meningite. La di stan [5 pot apare supu raii pleuro- pulmonsre sau hepato-renale.

Diagnostic difereniat
* abi ttse ale paltului buca!, unde procesul supuralv este limitai Iar filarea general nu prezint fenomen*
toxica-septice.
' turnri uguie suptainfectate, In care prezenii fer (naiunii tu morale precede episodul supuratlvacut
supraadugat.

Tratament

Tratanenlul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor jlectae prin ncizil cutanate i orale, tar a respecta
considerentele fi zfonc m ice :er\ico-/acia le. I r tizii le cuta nete vor fi plasate submandibular, suprazisomatic, temporal
i periorbital, deschiznd spaiile submandibuiar, maseterin. InfratemMtfal, temporal, periorbital,
Inciziile oraie suni plasate n vestibulul Superior prelungite perituberorita^ i n vestibulul inferior prelungii? de-a
lungul marginii anterioare H ramirlui mndEbuier. Prin debridar? instrumentala sau manual Se realizeaz o comunicare
ntre inciziile cutanate i cele orale. Drenajul est? asumat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de dren fm&te la togumehl
sau muCoaS pentru Fiecare spaiu implkal n procesul supurat, pe rare se realizeaz irigaii cu Soluii anri%ep ,'Ceiir
4-6 ori pe l r.drprtaiea factorului cauzal denlar este obiigaiorie, Tratamentului chirurgical i se asociaz i?r?pi?
metikamenioasa te vizeaz alr procesul inlnlos ct sl dndroftul Umko- septlc ca l In cazul negmonului diFuz al
pLaneului bucal.

Fasciile necroiante
Et io patogen ie
Termenul de fascii te necroza n(e a lost imrodus de Wilson in 1952 i se reter la p SUDUraie grav a prtilor moi
determinata de e flor aerobi i facultativ anaerob. care acioneaz sinergie.
Un ro; deosob t pare a avea streptococu. beta bemolii ic, ia care se adaug stafUococul auriu, germeni aerobi, cai
i numeroase bacterii gram negai ive.
Factorii generali fiWorizani sunt reprezenta^ de afeciuni ce determin tul ou rri vasculare periferice cu modificri
ale pereilor vaselor de calibru mic de tipul; diabet, aleroscleroz, obezitate, malnutritie, elilism cronic..
Vromboza septici a vaselor terminale duce Io necroza slsiemulul
musculoaportwratlc, ce se poale erilnde l la nivelul fasciei cervical? profunde. Lipsa efe vastul ariile a si bl emu lui fascia l
favorizeaz extensia Fapids a procesului supuratlv d?-a
\ungul ac?sluia. Iniial Infecia est? cantonata subcuun.
Poarta de Inrare nu poate n decelat ntodesuna cu uurin, ea poate fl reprezetiiaw ic leziuni traumaftke. cu
soluii d? continuitate sttu de atee [luni deto-parodont >LI e supuratlw, Fasellta nectoanu poate reprezenta ins i o
complicaie post operatorie dup Incizia l drenajul unei supurall de spaiu fjsdol primar sau secundar.

Aspecte clinice

Fasellto debuteaz nespecifit, cu tegumc-nte acoperitoare hiperemke congfrstk?. Apoi afeciunea evolueaz
exploziv, cu dureri locale atroce, tame.'ocla se extinde progresiv pre&rttimt un edem periferii, fer jjrpa general esie
marcat de fenomene tmko- s&pite.
dureroas sa amelioreaz, InstaISndu-se o hpoestezle local ca urmare i afectrii terminaiilor nervoase senzitiv? l
chiar a nervilor plexului cervical Superficial d Ctre procesul meomtic,
Tegumeniele ce acopeca fascia necrozat i modific aspectul din conge&ilv n brun- violaceu ca urmare a
iromhozel vascular?
septice. Pe acesl fond pot apare manifetiri buloase pc msur ce se instaleaz procesul de necroza i lichefacie a
tegumentelor acoperitoare. n final proces ut gangren os duce la apariia Nacelelor tegumentare expunnd astfel fascia
esutul celular subcutanat necrozat1.

Diagnostic dFerential
*

supurafii difuze;
' tumori maligne suorainfectalc-;
adenopatii cervicale supra infectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un tratarnem medicamentos, mteveni a chirurgicala vizeaz deschiderea i
drenajul tuturor zone Io- afectate, precum i ndeprtarea esuturilor necrozate (necectomie), nsoite de iris^ii cu soluii
antiseptice. Zonele expuse ramase sub lambourile leguroentaro nc vitale vor fi mesa te cu substane antiseptice
(Fig. 7.32)L
ndeoartarea esuturilor necrozate va continua i dup Intervenia chirurgical, mpreuna cu toaleta plgii [Fig.
1 1

7.l).
ndeprtaroa factorului cauzai dentar este obligatorie. Toncomitenl se ncepe o anlibioerapie parenerali viznd
flora ce cuprinde streprococi hemolitici, staiilococi, bacterii gram negative i an aerobi.
Antbioterapia n lipsa tratamentului chirurgical radical nu reprezint o soluie terapeutic
Dup remiterea comoleta a fenomenelor supurative, este necesar o plastie a defectului rezuha fr. urma
tratam.enu uf cnimrgical an p.u de la nivel cervical.
Figura 7 .3 a. Tralaroentut chirurgcal ni fastiilei necrozante si platia cervical3 nn-o Kap chirurgical ulterior.
[cazuistica Cr, L Erecta)
Figura 7 , 3 3 r Aspecf inlraopeTirjr l lecrociomfein fese li la (tectozania (cazuistica Dt. T. NflS)

Complicaiile infeciilor Complicaii neurologice oro-maxilo-faciaLe

Aa cum am artat, infeciile oro-maxllo[flCiak pot pure m P4>ri<pi uraa par lerllulol, alai pcln compromiterea teilor aeriene sup-ericure, cil i p-in starea wplki
grev pe re o pui induce, De asemenea, atesta Infecii se pot extinde cire alierurmri, ducnd la cemptltall specifice
greve.

Mediastmita

.vierii ,is ii cil.-: poale FI ca mia 1:9 de extensia jiul urnii: j a supura|il|or odonlogene. Este u complicaia rara, dar
extrem de grava, care impune un untamem de urgena pentru salvarea vieii pacientylur"- '. Clinic, se manifesta prin
alterarea strii generale a pacientului, cu stare Febrila accentuata, dispute, i uneori durere toracica, media rina LV
sunt de asemenea prezente leucocHoza i neulmfiha cu devierea Formulei Arnelh spre slng. Diagnosticul se
stabilete pe baza unui CT turuie. Trata meni!ul ane narativ de urgena i mnsa in drenaj meni asin al cu a bord p ri r
Loracorom iede schisa, Tu asociere- cu tratament cu combinaii de antibiotice m doze mari.

Tromboza sinuButut cavernos

ro.'Tiboza sinusului cavernos avnd creot Uul 0 irtFecie od>n|ogena" e poate produce prin formarea de
mbojl septici, cate vot fi antrenai n Fluxul venos ((rombofleblli sept -tZi I. &e descr Iu doufl c i d e dl sem in.i re r uri
a anterioara (prin vena angulara IA spital infraorhitar, apoi prin vena oflalmica spre sinusul cawnssj i una (WJtarioare
(ptinverre faci al a ran&versa. plexul veri os ptarigoldiae. bare craniului, sinusul ve/ros pier.'os inferioi. sinusul bavilat.
sinusul cavernos) [pig, 7 Ml
cavernos,
Clinic., trembore sinusului cavernos rfebuieaza cu dureri oculare i sensibilitate la presiune pe globii oculari,
asociata cu febra, frisoane i alterarea strii gen era le. Un semn clinic precoce use pareza nervului cranian Sfl
(abduceus), cu Im posibili lalea micrilor de laterali late ale globului ocuLar. in evbluie, apar edemul palpebral,
chemozta, pi uza bulb ar l afectarea nerrfloj cremeni Ml Foculdmotor], Iv (imhleaii i a ramului ofta Im ic al nervului V
drigemen). Astfel, pacientul va prezenta oflalmoplegie. cu pierderea reflexului folomotor, mldrlaz i hipoestezia n g urii
Frontale i a
leaapei superioare. Examenul funduiui de ochi poale pune Ir. eviden congestie venoas i hemoragii reliniene. Avnd
in vedere anastomozele Intre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de
ardea opusa, Tn acest cn: simptomatologin avnd caracter bilateral Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza
examen uluiCT, Traamenni- este specific neurochirurgical
J 1

Abcesul cerebral

abcesul cerebral este o ttrnlplicaffc rar H uteciilor odonto^ene, avnd ca mecanism diseminarea cerebral a
infece pr n vene-e emi&are sinusurilor infectale sure pane r,cr,i mul cerebral
Clinic, apar semne n directe de mpertensiune inuacranian (.cefalee, greaa, vom, edem papilar, convulsii} i de
afectare neurologic focal ivariabiietn funcie de aria cerebral afectat). Diagnosticul se confim prin O cu substan
de contrai cate pune n eviden leziuni cimulare raptante (Fl 7.35j. Tratamente este specific neurochirurgie al.

Meningita

Menmgila este o complicaie relativ rar j iufeciilor odantogene. Totui, reprezmt cea mai frecvent complicaie

neurologic a infeciilor oro na ni lo-fac ia ie. Clinic, se manifest prin alterarea strii generale i a strii de contient,
febr, cefatee, vom, rigiditatea cefei, semn ut ^ernig (poziie diflOStatc esle inposioil fr fleXJa membrelor
inferioare] i semrul BTudz nsKi (fieria membrului inferior pe bazin induce flexia gambei pe coaps l de 3 semenea fler^a simiIar comrolateral;.
Diagnosticul se sl aci ieste prin examenul lichidulu- cefalo-rahidian, punndu-se n evdent bacterii, leucodie,
scderea glucozei i creterea proteinemiei LCR. Tratamentul este specific neurologic.

Li mfaden iele cervicofaciale nespeciftce


teritoriul To-majt-ila-facial prezint un sistem limfaiic extrem <ir bogat, cu vasele limfatice de calibru redus,
moliv pentru care fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic.
Grup ganglioni

Teritoriu drenat

ganglionii occipitali
ganglionii mastoittioni

tegumentul regiunii occipitale


e|umfltul regiunii parietale, fala
extern a pavilionului auricular

ganglionii cervicali superiori


ganglionii parolidieni sl ganglion
li tervlcall

ganglionii parolIdienl SUperfltlali

reunea temporala, parietala,


frwtala (sprncean, pieoapi,
pavilion, conduci auditiv extern)

ganglionii cervicali profunzi

ganglionii pamUdienl pcoFunzi

urechea mdie, val, het, fose


nazale

ganglionii cervicali profunzi

ganglionii submaddlbulari
ganglionii &ubnedtortlerf

faj,!. buz. nas, LI m tul. d In [1

ganglionii cervicali profunzi


ganglion li cervicali profunzi

ganglionii retro fa ringienl


ganglionii Faciali profunzi

Ipgumnlul menlomilui, buz,


planeu* vrf limb
fose nazale, trompa Eustachlo,
urechea medie
muchii masticatori. spaiul
temporal, fosa prerigop ala ti no,
orbite, losc nazale, val pa lai In,
fa linge

UiAi^tcarea ilaie anglionjir

ganglionii cervicali profunzi


png lfon i i cervica li profunzi

ia rlnge. tiroida, trahee

ganglionii ceivkal profunzi

Ch.Limerit ul regi un i i
cervicale anterioare
afe-rene de la toate rogi uni ie
capului i gtului dirert sau prin
inlermc-drul nil or cm ii
ganglion arc

ganglionii cervicali profunzi


inferiori
ca n alu i 1 ora cic stng; I von a
limfatic dreapn

ga ngiion ii cervicali profunzi


infortori

aFerenu de IJ toate regiunile


capului sl gftului direct sau prin
intermediul altor Slutii
ganglforure

canalul loracic slng^l marea


Y*na hmfaiic dreapt

ganglion ii spinali

triunghiul posterior al rN tu lui

ganslionii ceiv'cal profunzi

ganglionii cervicali anteriori


profunzi
ganglionii cervicali anteriori
superficiali
ganglionii cervicali profunzi
superiori

Tabelul 2,2.
Drenajul limfatic in teritoriul om majUo-facial.
h tazul unei aHeni, indiferent de localizare se examineaz posibilele porii de ntrjre ale germenilor din zona pe caie aceti
ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2).

Anatomie patologic
Aspecte clinice

AdljniLn SCuti tungE Stiv H \t*r! primul siadu a. reaciei ganglion are FI Iod reversibil cu un tratament adecvat.
Ganglionul are un volum crescut, est* elisslc, sensibil u pal pe re, Iar reacia de periadcnlt ese moderat, Microscopic,
sinusurile limfatice alegan^l anilor sunt dilatate. Fiind prezeme numeroase polimorfbnudeare l Sljnfodta, iar centrii
germinai ivi surit hipertrofiai.
Adenita acuta supurat apare in momentul in care capacitatea de aprare a organ ismu iu i este deph sau ilota
miere bi and cauzal a fast deosebit de virulent. La examen ui microscopic sa constata dispariia arhitecturii normale
ganglion are (sinusurile limfatice i centrii germinai ivii. Instalnd u-se procesul de necroza, delmttar de o capsula. La
periForie apare o reacie du per iad en.i a marcat, ce tineaz ganglionul de esulurile vecine.

EFracionarea capsulei gangtionaFe


poate duce te eliminarea secreiei purulente spre etuc-rior cu apariia unei Fistule sau poaie Invada spat-ui fascial unde
este cantonai ganglionul respectiv cu simptomatologia unei supuraii de spaiu tascial.
Adenlta cronici poale urma clapei de congestie daci erocesul 'nfecios este inut in Fru do reacia umorala i
celular dc aprare a organismului. Microscopic sinusurile Iinifatice sunt populate cu numeroase tiistiocile si
macrotage. Reacia sderoas a centrilor germinai Ivi ncearc s limiteze extensia procesului inflamator.
Adenlta acuta congEAlvft debtltefrl u un nodul elastic, sensibil 1 a penare, regumenlele acoperitoare FM
nemodsfirfite.
n etapele urmtoare dimensiunea sa crete, ganglionul devine dureros spontan si ta palpare r iai procesul de
perindenil deLermin Filarea sa de esuturile vecine, Starea generala este discret modiFIcal. Tnreji&tfndii-se
sublebflliinte. In lipsa tratamentului adenlla ccmgestiv poale evolua spre o eden i acuta supurat IFig, 73b),
Adenita acut supurai se
caracterizeaz prirti-o colecie supurat hine delimitat, cere prezint la periferie fenomenul de periadentta thsott de
durere la palpare. Tegumentele acoperitoare sunt con ges Nona te. d estm se Lucioase, dec ti .indu-se Fluctu en a.
Starea general se altereaz cu febr i. astenie.
Arte JI (fer acut submaadibular debuteaz ca ui: -nodul elastic, ne dureros l mobil, care in Hnai prin
perladenll se Fileaz de marginea bai ilar, rie asl fel devine greu accesibil pal pari I. Tegumentele sunt coi gestiona
te. destinse, lucioase Nucuente la nivelul bamonl maxime. Trlsmusul i dlsFagla suni moderate sau absente.
diagnosticul diferenial se tace cu abcesul spaiului submandibular sau cu submaullila acut litiazic (Fig. 73tl
Adenita acut paratidian debuteaz ca un nodul mobil, care se Hjreaz prin procesul oo periadonit i
apoi supureaz, diagnosticul diferenial se face cu lumorile de parolid,
Figura 7 .3 6 , Adcnit a cul congo tir/:' submandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 7 .3 7 . Adcnlia acut supurat submandibular. [cazuistica Prof. Dr. A, fpctfrl
Figura 7^3^ Aii^n-ita acirt Supuratenian, [cazuistica Pwf, Dr. A. flutur)
supuratiile articulaiei temporo-mancsibufare. parotiditele acute sau abcesul spaiului patotidian i'Fig. 7.36).
Adenita acul genian L-ste data de supurai* ganglionu.ui butcinaiocomisural, procesul de periadenitl
este- deosebii ce intens, iar lumelaciu se poale extinde cuprinznd spaiul bucal in totalitate. Ulterior procesul supurai*
se delimiteaz sub torn a unul nodul cu fluctuena ic zonn centrata, in grosimea obrazului se pdlpcaza un cordon oe
limfangita care cond uc e spre poarta de ini rare 1 Fig. 7 ,1 9).
Adeniele cronice apar cei mai frecvent dup o aceri ta acut congestia stagnata n evoluie, datorita reaciei de a
pa rare a organismului sau n urma unui Iratamenl anii infeci as Incomplet realizat lan ndeprtarea factorului cauzal
dentar. Local sc constat! un ganglion cu volum crescur, de consistena fermi, nedureros spontan sau la palparp. Starea
generate nu este modificata. Insa prooe.e biologice- releva limfocitoza i creterea vitezei de seoimeotare. Evoluia ei
eti: renanta, se poate reaculiza sau poate retroceda lent dup ndeprtarea factorului cauzal.

Oi agnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al ofieni> te Lor acute se face, n funcie de localizare, cu f enom ene le supu ral ive a ie
spai i Ior respective.

Diagnosticul diferenial al adeptelor cran ite nervi cc ta ci a I e se fac e cu' ': 1:


* arfer?op?lfcr metastatic cervical - clinic se decefeaza o adenopalie uni- sau bilaterala cu ganglioni
*

auri, mobili sau fixai, de dimensiuni variabile. Pentru stabilirea diagnosticului se utilizeaz erdoscopia tripla, examenul
CT sau RMN. Uneoti biopsia ganglionar este singura moaalitate de i je.n ti I icare a Uimo rii prima re'
baaSa Hodgkin - clinic se manifesli prin paliadercQpatli cervicale cu ganglioni elastici, mobili, nedureroi Tabloul
clinic incLudc de asemenea febra, prurit. splcnomegalie. adenopafie mediastirtala sau abdominala. Diagnosticul pozitiv
se pune pe baza examenului citu log ic sau histologic, Funcia sau biopsia gangliona-i identifica celulele Paftauf
SternberE:
limfom non-iiodgkinian - clinic pacienii Drezinta o adenopatie cervicala unica sa u mu .ti Dld c^ g a nglionl
duri l ader-:n fi, p cc um i adenopaiie medast'nald i abdominala. Pacienii prezint stare letonia, Bmpsia
ganglionara este cea ca re orienteaz diagnosticul.
ieucemio acut timfabiastic - clinic apare a adenopatie cervicala nedureioasJ, cu dimensiuni variabile,
precum i o adenopatie mediastinala. Simptomatologia este ntregit de prezena unui sindrom hemoragipar, astenie,
splenomegalie, dispnee. iar examenul oral releva o gingivita ulceronccroica. Diagnosticul se stabilete pe baza
hemoteucograme! ce prezint pan cil op c-n ie i meduiogramel modificale caracteristic cu peste 1 0 % bl,iti;
leucemia Slmfocilar cronic - clinic apare o adenopatie cervicala simetrici, tu ganglion' mobili i duri.
Pacientul prezint de asemenea splenamc-galie, erupii culanate, aslenle. transpiraii. Leucocitoza cu limfocilozd

*
*

decelat prin hcmoleucograma. dar l meduiograma cu infiltrate timfocitare mici stabilesc ui a gnosticul.
sarcaidoza - clinic apare o adenopatie cervicala cu ganglioni fermi, mobif i nedureroi,
precum i adenopatle supradavlculara, filar 5 in mediastinala, 5imprurtiittalo$i^ Include sindromul Heerfordt
(iridocldlie. FiEpertrolfl parotod icn* bi late rale, parare de Fa r i.! 1 1 , p: U m i manlfc&iarl cutanale (sarcolde dermice),
Diagnosticul st pune pe seama reaciei Kvtim- Nickorson pozitiva *au prfe biopsie gattgllonatt, uimaia de
examen anatoino-patologic^
mononudeota in fer. tiuc&i; clinic st
manifest prin aderi opai II
muhlptn de
dimensiuni Vdiubll, predominant submandl- bular i laero-cervlcal (tare nu flslullieaiS} splenomegalle, faringlt, Febr
cu astenie. Diagnosticul se stabilete pe baza reaciei Paul- Dunell pozitiva l a farm ulei Leucocltere cure prezint
leucocitoz li ni fac Ilar {cu limfbclle mrfii
* infecia HIV - sl m ptarn atu logi a este in concord ani a cu perioada de La Infectare. Dup un interval de ase
antan:,Vii apare o adenopatie persisienta tervlral i axllarj, aociata cu artralgii, Fehi, erupii culante eriematoase. In
perioada de stare pacientul prezint pe l^ng slmpiome generale {febril, ciorc-c perleni, scdere ponderala) si o
adenopatie cervico-faciaJ cu ganglioni duri. mobili, ni ii mari de l tm, SlmplWH^toLogla oral este reprezentata de
candidazl, leucoplazle proas, herpes uru-na/al, ui: urai li, gHgivuragil spontane. Diagnosticul de certitudine este
serologlc [ELISA). Fi emule uCQg rama esu- modificat in sensul unei leucopenli cu ne^tropenle la care se adaugi
inombacltopenia. adcnopatio cervIcoFadal;1. ft, 1 etiologia aparenta ( locala sau gen erai .tk care persista na mult de
trei luni ne ponte orienta spre diagnosticul de InFecle HIV;
toMopfasmDia - clinic se deceleaz o polladenapatie cervicala tu noduli du consisten frma, padenid fiind Febril
Tu Fazele acute. Di agnosticul se Stabilete pdn izolarea ToxopIasmogondftiUn iSnge. precum i prin
biopsie anglionara:
IfmfwetlcuiQza benign de inocu- IQR - pacului pre;inia o pollridenofidiie cervicala sau axilar cu ganglioni duri >|
mobilii. Esle in legtur CI prezena zorii uri lor de pisici pe tegumente (boala ghparelor dt* pisic). Diagnosticul se
pune prin punclie sau binpste gangrenar, De obicei se remlle pdnlrtn ndou-irei sapiflm&ni:;
wbedb - clinic pacienlul prezint o adenopatle reiroaurkular i occipital, nsui l de erupii cutanate specifice
maculo-papnlare.
Diagnosticul se punt pe baza henoieucogramei, leicopfniei cu pla&mocUo/3, precum l a iei ulu 1 1; l SA porii Iv pentru
IgG sau lgM;
- adencpoiQ T&C- nat tentei prezint o adenppan e cervkaU frecvev t sv pradavicu Iac, u ganglioni irubil de
dimensiuni variabile can 1701 Fisluli/a (Secreie grunjuasS bogata m BK) sau sa pot calclfica cnd afeciunea
evolueaz spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza 'rtdlogrjFiei pulmcmaie, a lestului IDP la (ubereitlloa pofiliv,
precum i a puncie' b3U biopsiei ganglion are.
sifilisul primor - (Linie apare > adenopaile suh menind era, submandlbular sau cervicala Fermi i nedureroaB, te
nsuiele eticrgi de inoculare oral;
sifilisul setvndor - pacientul prezint a mlcrapolfadeiwptf le cervicali, masfoidlana >| occipitala asociata cu o
eruplle cutanen- mucoas sifilide). Diagnosticul sestabUelep* baz t[dw setololce l Imunolojlce pozitive
pentfU Trvpnnemu ptiilidum (kUW, VDRL, EHO,
Tratament
Trata m en ul aden Heln r acute esl e va ria bi I in ruiiLjle de sfediulevntgllv.
n caful edenltelor congustlvE
(stadiul de cmdiiate"), se suprim factorul cauzat den iar i H administreaz un 1 rai R meni medica meni os tu
antlbioterap^, snlaLglce s> AfNS.
n eazu edenltelpr supurele,
trata meniul depinde de dimensiunea coleciei purulente. Colecia supurai cu dimensiuni reduse i bine delimitate
poate Fi barata fotolnd drenajul tilEform, 0 adenlta supurat voluminoasa necesit tratament chfrurglcal- incizia ^a FI
plasau decliv de ealKia supurat, lai drena|ul se va realiza cu tuburi de pollten rijcae la tegument i menDriute i-J ile.
Supurittiile eitine in mlregul spftiu fasciei se iruleaz ca o supurai* fasckli odomogen.
n cazul adenitelor eronEce, se sup orna fadoru I ca I jal den | m r S admi nl slreaz vltaminptec^ple, vaccinuri pol I
mic robi ene, imunoglabuline, asoclaie cu ageni fizici.

Infeciile fiespecifice ale oaselor maxilare

Infeciile nespetificeale oaselor maxilares-e clisificl In funcie de mecanismele otfopatDscnicc^evQ-uid locali i


generala. in acest mod s-a mbuntit considerabil c-licaciatea irita nentu .ui a p rojnostimlu i aleciunli.

Osteoperiostita

Otea pori otit este o r:-J cie i rl la maori o osoasa I oca liza {osi c-ita peria pi ca ;a i r pe ri ostu Fiind deformat

i mineralizat excesiv.
Etiopatogeme
iuni incriminai ca factori E-Eio-lagici germeni micnob'eni provenii din leziuni dento- parodontale acute si uranice,
precum i traumatisme chirurgicale sau accidentale.
Reacia Intlamataric duce la apariia unui exudat seras ce decoleaz periostul in drepiul dintelui cauzal. Easudatul
seras se coate transforma ntt-unul purulem* ce erodeaz uenos-tul producnd o s^puraie limitat.

Aspecte clinice

OdonfalgiilB moderate se pot asocia cu mobilitate denar. n dreptul dintelui cauzal exist o mpstare dureroas la
palpare. Deformarea rel efului Facial este npOrltoare pentru prezentar pacientului la medic.
Oi agnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologie prin identificarea factorului
cauzal dentar, pe OP6 se observ o ngroare localizat a periostului, care este decolat de cortical,

Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu oserfct, osteomi elita i iupuratiite perfosoase.

Tratament

Tratamentul const n identificarea l suprimarea feciorului cauzal dentar, precum j n admini5lrrea unei medicaii
nespecifice pentru creterea c s pac itii de a pra re a orga n ismu Iu i

Ostelta
Etiolof

D:n punct de vedere etiopalogenic este o infecie primar osoas. monoasloticS, prezennd un singur focar oteinc
Osieitaeste un proces infectios cauzat ne pru ndera ge rm eni lor la n Ivelu I esul 1 . 1 ui 0 sosr msmanarea
realizndu-Se fie n urma unor procese infecioase dento-parocfonfole* pDstrraumatIc sau poslenuactlunai.

Aspecte clinice

Tabloui clinic este dominat de simpEomaolog'a procesului acut denfo- pa rod ona I (c urere p ulsati l iradi a t*
mo bi IHale dentari')* z-i stare gc-nerEl mooeraL alterai. La examenul clinic se constat o deformare a corbcalei
vestibuiare sau oraie* care evolueaz spre fistulizEre.
0 lorma particular de osteJt localizat este alveoiita, complicaie care apare la 4 zile poslextrac io nai, cu si m
plom a to ;ogi e dureroas i inter s* rebe: U anaigetlceie uzuale. Examenu. clmic stabilete dac alveoiita este umed
sau uscat* schema terapeutic fiind diferit*
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i radfologite* depistndu-seo nadiotransparent pe'ia pi cal
difuzi.

Tratament

Evoluia este favorabil dac se realizeaz un tratamenL rorect nc de la primele semne clinice. Tratamentul se
adreseaz dintelu- cauzal, putnd fi conservator sau radical* n fu ne] iede imag in ea rad io logic. Ncrt dep rta rea
factorului cauzai dentar poate duce la cronicizarea osteitei, La osteomielit sau La o supurafe perioioas-

Osteomi elita
Etiologic
Qsteamielita poate mea drept Cauza diseminarea hematogen de la un tocar seplic primii pa! aflat la distana. Ea
poate avea multiple localiza?! la nivelu-J olului afectat. Un alt mec a ni 5 m de producere a I osteo m ietil ei poare fi
msmntarea directa, n acest caz germenii ptrund la nivelul osului prin extensie de ta procese infectase dentoparocontalesau dup un l reumatism chirurgical sau accidentaL
Flo^a micro bian responsabila de apariia a5(roielitei este reprezentai de safilococul alb ^ auriu, streptococul flhemolitic l Escherichia colt.
Factorii tavorizani al a paNtie= osteomi elitei sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului diaoet,
agrenulocitozH leucemie, anemie, mainutrilieH etilism cronic, febre eruptive), virulena crescut a Hore' nicrooier.e d a r
i o ani ib iatera pi e i ncmect cond us 3.

Clasificare
*

Clasificarea osteom iei ielor dup Las^frr;f este urmtoarea^


051 eomi el ite s up un te (acute sau cron :ce J j
' osteomielite nesupjrete, ie lip cron c sclerogen (Garrefc
* otea m el ite d upd infec li i s pec ific e ITBC, sifd is, actinomicozi).

Forme anatomo-patoLogice
Gsteomteltta poate fi surprins din pund de vedere anatomopato logic n urmtoarele sladii:

stadiul de congestie osoasa st caracterizeaz prin fiiperemie, vasodilalaie, eden medular i periostal:
stadiul do supurai te osoas este marcat de trDmboza ca poarelor. Astfel apare necroz.i tesulului medJIar cu formarea de

*
*

mi croabcese, ce conflueaz i: Se exteriorizeaz de colind pertostul. Acest proces accentueaz tulburrile


devascu;arizaie periosreln.
stadiul de necroz osoas (sechestrare este marcaf de diminuarea progresiva a circulaiei sanguine locale, ce duce ta
necroz osoasa F delim tarea sechelelor,
stadiul do reparaie osoasa aoafe dup eliminarea elementelor patologice.

QsteomieUta supurat acut


Aspecte clinice

Afeciunea apare brusc cu allerarea strii generale fletrj, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se a n plifica rpi d h
devenin d paroxistica i Iradiind la nivelul hemcran ului. La examen ui local se constata o tumetacie difuza H cu
tegumente acoperitoare destinse, ludrae i indurate. Procesul supuraiv determini mDbilhalea dinielu cauzal i
deformarea ambelor corticale osoase.
in cazul asleomielilei cu lacaliazare mandi- bular apare precoce anestezia labto-mentomera (semnul Vin cent
dAlger), Tn osteomi elita maxilarului se insla-.eaza hipoesteziesau anestezie n teriloriut de distribuie al nervului
inffjorbiar,
5in ptomalcKCrgia se a-T elioreaz in mom en- rul fistu Uzrii muctHesumentare, cnd se evacueaz secreie
purulent si chia' unele- sechestre lamei! lome. L-ne^cia -semnulVincent persist chia-- si du pi ftstulizare. La exploarea traiectelor fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic. Qsteom ielila su pu^a- e cuta a maxi laru iui st poate
extinde si nusal (se adaug tabloului clinic semnele clinice de smuzit maxi lari acutl sau orbitarfeu apariia diplopiei.
chemozisului, edemului palpebral Infernal Semnele T^dologice de osteomiei 1 t apar dup un nterval de aproximativ o
sptmn, cnd se producte demineidizafe osoas de 30 - 60V magmile rediologicesunt de os marmcirai" sau de
miez de pine, D(l rare alterneaz zonele de oslediz cu zontle de psteocond^rare, avand un contur neregulat.
Imaginea radiologiei clasic dt Sarcofag este reprezentat de o zon de radiotransparent (osleollz), ce
nconjoar la distan o zon de redroopacilate [fragment de os condensat - sechestruMFiG. 7.40),
Figm ra 7 ,4 0 , Qteom lefi ta iha ntf I bu k i aspect radiologie de sarcoFag, (cazuistica Prof, Or, A, ftircurj

Diagnostic diferenial
osteito dup procese infecloase dento- paredantalen n care simpomstoiOste ora 15 este slrrct localizat, iar
simptomatologia generali esle absent,
* supuraii periosoase, ca^e au o evo;utit de scun durata l sunt precedate de simptom? legale de fac romi
cauzal.

Osteomielita supurat cronic


Aspecte

cl/nice

Oteam lelia supurat cronica prezint dou lorme clinice distincte; osleomielila supurar cronica a adultului i
oteam iei ite supurat cronic a capi Intui.
Osteo mie Lila supurat cronica a adultului este mm atacul stadiu evolutiv a 1, unei osieomielUe supurate

acute.
Starea general a pacientului nu este modificata, ns la examenul cl nic se constat deforma rea ambelor coricale
ma ndi hotare. semnul Vin cent este pozitiv {anestezie labio neiflsmierS) i put apacta muici ple fistule cutaneo
m.ucoase. La exp.crafea fistulelor cu stiletul buton st se obiectiveaz un os manie, otesc. Radiologie in osleomielita
supurat cronic a aduhului se deceleaz zone de rad litri ra ns pa reni avana u n cont ur neregulat c i nconjoar
sechestre ie osoase.
Osteomielrtd supurat cronic a copilului este localizat frecvent la nhfelul unghiului nrandibular.
Debutul este lenf, as.:mptomatich fr semne iofecioase nete. Ambele coricale mandibula re sunt deformate, dar
semnul Vincent este negativ.
La examend radiologie se observ zone de TQdioErai>sparen; central cu reacie periastal.

Diagnostic diferenial

5e face cu; dispta2 ia fibroas, osteomul osleoid, tumori benigne osoase n special
osteomd o steoid, cu aspect radiologie extrem de asemn ator.l* tumori maligne osoase ssu infecii
specifice osoase,

Tratament

'ratameniul chirurgical se adapteaz Stadiutuievoiuiivin care este surprins procesul de Mlwmlelita.


it osteomiftlita supurat acut
tratamentul chirurgical urmrete drenarea procesului septic prin Incizia supura fi ilar i lrgirea fistu lelOr H a soc ia LS
C u i riga [i i a bu ndtnfe cu soluii antiseptic, Antibioterjpij de prim Imenie vi Ta Io si antibiotice cu spectru larg,
rezulta Fi il jn hologramei optimiznd schema terapeutic J. Ertraiffto dinilor cauzali se facecr mai
precoce.
in osteomiefita supurat cronic
secheslrectomia trebuie temporizata pn exist o confirmare radiologiei a uetimifrii complete a sechesruiuHia 3-5
saotmani de U debutl. Aceast intewetirt se tocUcade etectfe pe calc oral pentru a menaja periosluL Carlitolamia
este a uita opiuot terapeutici, indicai} dup amendare J fenomenelor supurative acute. Ea const In ndeprtarea
carticalef avasculare tavoriznd aciunea anlibioticelor asupra germenilor mcnoboni din medular. inraapemtor dup
sechestrectamic i;sau tonlcaianue se var aplica pa suprafaa osoas perle acrilice cu gcntamtcln care elibereaz leit
dnilbiulici.il. frai!a.mentut chirurgical va fi asocial cu anlihioreraple conform amibiograrnei.
Osreomiatha maxilarelor esre o afeciune grava ntodoauna cu evolufle variabil, faza acut a o&tegmfalitei este
urmau consum de perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea sechesretor tx-sl iluzia unei vindecri, dar
afeclunea dc baz rJ mne Latc-nt asi m promaricr pulndu se acutizaoricnd.
4 1

Osteomielita cronic nesupurat (Cane)

Oteam i elita cronic ne supurat:! este o a fee fiu ne rar i apare a i predi lecie La tine rl, la cart a ccivita l ea
ustengen eti c este nc I nfns.

Aspecte citrice

Pacientul prezint o tumefacie extinsa de-a Lungul substratului osus r caie este dui la palpare i evolueaz Lent
progresiv.
La examenul radiologie se observ Tngroareu periostului i deformarea crticelei osoase cu dispariia spaiilor
medulare.

194 INFECTM O R O - M A X M O F A C I A L E

...................... II

Diagnostic diferenial
-

Diluailtui tffterenlal se facetU;


osleoperiostila, rareart'oeW3 lU|1 lenta;
+ tumoribettfgne osoase;

tumori moltgne osoase.

Tratament

Tratamentul const In admlnislrarea de ami b citite, ndeprtarea ml carul posibil focai' etiologic dt-l 1 ( 0 1 i muri Hon zarea
defopnJrH l-irfi
de 4 luni-n timpul maji ferelor defirlratt^w recomanda, daca este posibil, recoltarea unul fragment osos in vederea examenului
hiupj]ru u^iL pentru a exclude diagnosticul de displace fibroasa, flata itu se consfet re misiunea pi opresiva a
simptomatologiei, Se realizeaz o rezcfe modelanli, colea de abmd preferai nitid cea oraldL

Osteonecnoza maxilarelor
Etiologic
sleonetraza maxilarelor este un proces de- degradare a esutului osos secundar unor tulburri iroflce. Aceste modificri
apar ca urmare a aciunii unor feciori chimici sau mici la care se supr.iadaug Infecia.
Agenii chimici sunt reprezentai de arsenic, fosfor, mercur, bl.smul i bisfosfonaji ce pot aciona direct |a nEveEul osului pe
cafe hemaqgena sau hdded prin eliminare salivara. BisfosftmailsuniutlDzatin cadrul tratamerttulu multimodal al lumorilor
maligne, dar l n tratamentul osteoporozei. Qfeonetroza maxilarelor esle dsdanat de m invenii chirucgica^somfirciloicjfr
la pacieni te urmeaz un iralarnem cu bisfosfoirai. Ca ageni fizici implicai in procesul de ostconecoz putem enumera:
cldur i radiaiile onliante folosite fa tratamentul complex al tumorilor maligne cu localizare mauLo-faclala.
Radiosensibite surd celufele ^ndotelluLu vascular i osteochele, astfel se modifica echlflbrul dintre apariie i resorbie
osoas, te asemenea, srurile minerale nmagazineaz radiaiI le, d eve M nd surse cu cu nd are ele I rad ie re continund astfel
aderarea osoas. Osul iradiat are o capacitate i adus li de vindecare l esly foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot apare
dup.n t-jumaisme sau atracii dentare.
Qsteonecroza poslIradiere poare aprea precoce sau lardiv (MD ani dup radieterapie).

Aspecte clinice

Durerea irad^ nu este iusCiffcat de proceseacute denlo-|Hra< 1 0 Fltale Qstearsdione- troza este esct ia13 cu Fe^ omene
de ra d:ode rm ha i radlmnicorlta. Sper fice sunt Iezi', ni le ulcera- live, Extins? li nivelul mucoasei ce las un os descoperit,
fugos, cenu-u-murdar. Suprainfeo tarea apare frecvent i se manifesta clini: prin febr i r^nnui moderat. Gsieo^dfenecroza
are fnloldeauna tendina extensiv-progresiva. Imaginea radiologia esle necaradtertstfca

Tratament

Pmn h>:i a osleon ecroiei i n c iude asana rea


cjtvii' oriile naintea ftfepali tratamentului irniltlmodal al lurru'ilor mline, afeciuni ie dento-p&rodoirtaie vor fi 1 ral sie
conservator sau Trlii:.n. 1 n Funcltde situata clinica Majoritatea specialitilor recomand o perioada de apioKjrnntrvdoyS
sptmni Thatnie de iniierea iralamenlului muli modal.
1: a I smeritul rh i rurgit. ni const <0 dren ai ul IJ.IHL |i ilflt Si i pu ral e i in i1e prl H rea ser h^sl re Ior osoase, la tare se asociaz
irigaii cu soluii anlwptke. Tratamentul local se completeaz cir o anttbloleraple cu spectru larg.

Infecii specifice Actinomicoia cervico-faciata


feti n omicoza cervico faciala este o i nfecie spec ificJ care d-c^i a on re rar, repezin(l o ent itate patologica distincta
datorita terme Iar cinice variate pe care le poate imbr^ca i di^7culrjrilc" intimpinateiri stabilirea diagnosticului,
Etiologic
Acrrnomictteie sunt germeni gram pozitivi, an aerobi sau facultativ an a crabi.
Act'namiceteletec pale din flora sa profira a cavitafir orale, dewi.ni.ed patogene in momentul ptrunderii in prile moi
cervica faciale. Speciile- cele mai Irecvc-m implicaic- patogen
s.nt: A, israciSi A. iiaeslandii, A irrsrosus. i A. odontoliticns.
Invazia se realizeaz prin soluia de coni nu itale ce spart posti rau mal ie sau prin procese donto parodomale. Aciunea
patogen 3 trebuie potenau de germeni aerobi i anenobi, cane favorizeaz extensia pratjesu.u- se otic, ce nu respecta spatiile
anatomice i fisciale. Perioada de in cuba ie este de a profcimativ pai i u spta mni.

Aspecte clinice

Actinomicoza intereseaz cel mai adesea teritoriu I oro- maxi Io -lucia i {adf noraico:a cervico- faciali, dar sunt descrise i
tor mc- torucc pulmonare sau abdorrino-pc-lviFie-'". Esle considerata ca fiind boala cu cete mai multe erori de diagnostic"-' 1,
Actinomicoza cervico-fac ia la este de obicei localizata perimsndibular L Exista doua madaliti de aebut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizeaz prin prezente im ui proces supu rativ pe'iosos sau de spaii fesciale, -:u dureri predominant

nocturne, iradiate hemicraman. Tumefacfia este sensibil la pal pare 'nconiural de un infiltrat inflamator cu duritate
lemnoasa sau de o zona eritematoasa. Perilez onal oot a pane numeroase microabcese, care pol listutiza spontan eliminnd
o secreie grunjoas' caraceristlc cu aspect de granule de sulf" Fig, 7Al), Cateterizarea traiectelor Fistulcase se oprete n
grosimea prtilor moi, neajungnd la substiatul osos.
DebutuL cronic este uodular, cu leziuni iniial circumscrise, nedure roase te pa oare, ce tevadeazi progresiv esmurile
vecine dup
1 1

*
*

Fi uii 7 4 2 . Actinomicoza cervlc-p factelj cu debut cronic, (cazuistica Praf, Dr. A. Bucud
abcedarelFjg. ?A2).
n perioada de stare tumefacte dura lemnoasa" se extinde, putndu se observa leziuni in dik-rile stadii evolutive: nodul,
abces, fistula. Tiuit pi de leziuni in diferite stadii evotulive -nduc aspectul ci inie de tegument n stropitoare", care este aderent
de substratul osos datorita oridelor ckatriceaLe (Fig. 7.431O
jH j localizate- r jr] la n'rve iu i p 3 Oi Iar mol ste octinomicoza Lingual Clinii:, in parenchimul Lingual st palpeaz un
nodul pine delimitat care crete dimensional pragresiv^ avana un aspect pseudol umoral, producnd tulburri funcionale
Imasticatie, fpnaiel. Evoluia clinica este lenta nsoita de fracionarea mucoasei i eliminarea de secreie- STunjoasa
caracteristica.
ActinoRicoza osoasa prezint dou forme anatmtn-dinlcei periferica icenbai.
Actinomicoza osoasa central pseudotumocaia} se caracterizeaz arin geode osoase, care deformeaz treptat
conturul osos, faraa afectam sa te-5.urnrll.E- moi su preia cente.
Actinomicoza osoasa periferic frerefi- anii! are ca pund ae plecare aclinpmicoza pri.or moi. care invadeaz
progresiv suasl rtul "sas. cu demineralizate difuzi, progresiv,
Aclinomicoza nu difuzeaz de-a lungul cilor limfatice, de aceea nu ese nsoit! de aden'te ocoregionale. Afeciunea
evolueaz len t, fard al tera rea strii ge : era le a pac ie fi tu lui, rema'cndu-se doar o uoara suhfebri.'tate.
Diagnosticul de actinomicoz se slabilete pe baza simptomatologiei clinice asociata obligatoriu cu o confirmare micro
biologi ca i.puncie' i inatoulci-pafologica (biopsie).
Enamenul analomopatologit va identifica nodului actinomkotic, ce prez nt trei zone; zernia centrali, zona celulelor
mononucieare i zona per fe ric5. Zona ce11 tra13 este format din $e: rni e purulent n care sunt prezeme numeroase "granule
de sub". Zona celulelor mononucieare de lip eprteimid p.asmaic conline numeroase celule gigante rezultate din fa gorila rea
parazitulu-, Zona periferic con=jime numeroase celule mononucleare H fiind responsabil de procesele de fibrostleroz d: n
evului ii le bena nte,
Microscopic din produsul biologic se identifici n granulele de Sulf" o reea flameutoas cu prelungiri ngroate periferic.
Examenele microbiologbe i hislopEta- logice trebuie repetate, deoarece sunt descr se rez uita te fals pozitive, da r l fa Is n
ega tlve.
Examenul radiologie n actinomicoza osoas no prezint fmasini caracteristice. Pol apare zne de radtotrensparertl nsoasl
drFuz ntomogen n forma periferic i imagini de radiotran 5 patent si m i lare magmilor c hi si Ic e 1 n forma centrala.
Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenial al actiuomicozei SE face cu:
infecii specifice sau ne specifice cervico- faciale:
tumori benigne son maligne oro-maxrlo faciale:
sclerodermia - faciesul capt aspectul oe "icoan bizantini".

Trata merii

Tratamentul este de lung durat, chburgical si medicamentos. Tratamentul chirurgical const n identificarea i
ndeprtarea factorului cauzal dentar. n perioada de stare se practic incizia i dtenaiul c olec ie sup ural e, l rgi rea tTai
ecte3of fistu loa se si r-deprtarea escrului de granula;ie formal. Obligatoriu intreoperater se recolteaz secreie oenrru
amibiograrni i fragmente tisulare pentru examenul histopalologic.
m cazul actinomirozei osoase abordarea geodelor osoase se realireaz de prefermll pe cate orgii, ndeprtnd- esutul
patologic de la nivelul acestora,
Att n Infeciile prilor mo cat i n c ele osoase dup chiuretaj se neeaz p:aga cu soluie de proteinat de argint
[Protargol) i se irigi cu sol u] il antteepftoe de trpul Betadinel. Toaleta plgi se real zeaz ce dou-trei ori pt
Io actinomicoza cervico-facial flora microbign prezent este polimorf, germenii a sociali potennd aciunea
actlnomketelDr. de aceea este necesar o antibiogram pentru acoperirea ntregului spectru mic robia n preienl. Astfel r>ol li
folos te antibiotice de tipcib penicilin, lusmenUn, dindamltlui,cefalOSpOrine iSttllte cu melTonldazol l.v. sau p.o, llmp do 34 sptmni16. Tratamenlul tu metrou Idazoi 1 - 2 g pe zi coate fi pretungll timp de 6 luni, n cazul loletenei riigeatlwH acestui
medicament.
Afeciunea este tem Sideral vindecat

rnd tegumentele se 1 sapliteiz l fenomenele Inflamatorii locale i iQfriteglonal se 1 emit n loialitate.

SifiUsul (Luesul)

Sifilisul este o intenie contagioas specifica, w se toate localiza i In teritoriul oro [HixIlo-fatiaL Sifilisul este o :>oa3

steiamica cu uri i.rbku larg de manHptSri clinice cauzat de Ireponema paLNdum. Evoluia infeci el luetice se desfoar in mei
multe sladii. incubaie dureaz aproximativ trei sptmni de le contactul Infectant,
Stadiul primar se caracterizeaz prin a ocrul sifilitic le nivelul esuturilor moi., pul .iod ii ''i&Ld've:al un TLiiiTL si&tei
ftTViYai: iieCON
buza, glnl, limb, amigdala, panerul de inoculare tle o Ieri ine ulceio-troziv i'.eviTIe mal orie, rotund CL mnrmi eliEfote, Iu c
Io aer rojiaiica, avnd baza indurat oac nedurerpa. Leziunea primar poate fi unic seu multipla, este nsoit de
adenopatie regional, dur. mobil i ne duioas, rablcm ci In ic se remite con p :.c-t 5 1 spontan in d oua patru sptmni.
Stadiul secundar, numit i stadiul de- diseminare se caracterizeaz prin prezena .eziurilar cutaneo-mucoase d: lipul
sitilidelor i micropaliadenopaLie dur. aeaurerbasa, localiza ta cervical i peritrahlear. Sifilidcle suni leziuni plurimorfologice oe
tip eritematos, papulas, erozive, plci mucoase, cheratozice (Fij, 7.44a). Sifilidele pol fi!ocalizjte frecvent la nivelul limbii, buzelor
i Comisurilor labialc-, Perioade secundara dureaz n meaie ase sptmni, literatura de specialitate citeaz i rare cazuri de
bsteoperiostite caracterizate dc deformri osoase difuze nsoite de dureri nocturne.
Stadiul teriar prezint la nivel ui priLur moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt nodul! unici sau multipli care se pot ulcera.
Suni localizai n eterni, flbromucoasa pa latina la, limba ijlosita scleroasa}. Manifestrile clinice alo sifilisul ui teriar nu includ
adenopatia.
Gomele au aspect pseudotumorat lsnd prin ramoli re : ulcera re defecte rntinse. Ele pot J' local'Zateln boite, vl, limb.
Dup tilcerare i cicatrizare so instaleaz tulburri luncionate majore.
Vi TfoHSttft HM&VI
W 4HIEVIU
dou entMi oaloloicei sifiloamete, localizate la mandibul i gomele, la nivelul mau.harului. La ritvdul mandibulei, s'ifi loamelc
pol f. circumscrisa sau difuze, Sifilomuil circumscris debuteaz endoosos ducnd la deformri osoase, Se nsoete de
aurere, tnsmus i somn Vincenl pozitiv. Slfilnmut difuz are un aspect pseudaumorat, iar dup ramolire elimin sechestra i
las defecte osoase a mple. La nivefuf mau ilarului, gomele determina prin evouia or apariia de comunicri oro nazale
largi, localizarea de eLecie a acestora fiind in zona an feroar a bolti i pe Lin ia media na [Fg. 7.44b).
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic cu stabilirea era pe I evoluive i a reaciilor serologice
speciFice.
Figura 7 .4 4 - Leziuni luetice pe fibromucoasa palatului duna - si fiii de (sladiu secundari; b - gom luetic fstadiu teriar),
(cazuistica Prof, Dt.A. Qucor)
Trata meniul este specific dermalo venemlogic.

Tuberculoza

MinlteiflNle tllntce ale luberculaisl cu localizare In terh o=rl uJ oro-maxilo-facial Tncadrewl n Formele exu a pulmonare
U+: luberojkjfil.

Tuberculoza primar

Este igaUzatS La nivelul panii de Intrare plasata mucuzal, unde se deceleaz complexul Iernat din oncru i
adenopatiesatelha. ancrJ estE G leziune pkeratM extinsa Te suprafaa, cu margini subiri, roii violacee. nedurera-asa la pal
pare, localizata la nivelul, gi ngfvu ni miua sei in zona pasteriuarj a cavitii arata, mucoasa u? JI3. oi Teri amigd alicei i limba.
Ad ana pa! ia satelit^ este uni lateral, nedureroass i evoluc-aza rapid cu apariia periaeeniei i a fistulizlrii tegumeitare. Starea
genetala este a IteratO p regres LI ftbr.'i vespera\ i cu'batu ra.
Diagnosticul pozitiv sc face In urma examenului dinlc, IDR la tuberctilina. punciei cu Inoculare la cobai i a biopsieganglionare.
Tratamentul este chirurgical doar in cazul adenitelor snpuiafe. toncomitenl cu incizii i drenajul coleciei purulente se
recolteaz probe pentru examen ut micro biologic ; anatomopatologi. Traiame.ntul medica men tos antltuberculos este condus
de medicul specialist pntumoftiziolog care va stabili, in funcie de 51 a d' ul de evbl 4 ie, tipul enlibiol ice(or i chimloterapicelor,
dozele acestora i aurala rratanemului.

Tuberculoza secundar

v manifesta la bolnavii purttori a unei infecii bacilare. La nivelul piritor moi din sleia oio-maxiio facial pulem intlni irei
entiti ci nice: ulceraia tuberculoasa, goma i lupusul tuberculos.
Ulceraia tuberculoasa este'.oca liza ta la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a limbii. Leziunea este unica, rotunda, cu
margini delimitate, reliEfae, fundul ulceraiei este neregulat i prezint granulaii glbui (relat). UJceratfa este foarte dureroasa,
spontan i la palpare, uneori fiind nsoita de adenopatte SEtelita. Diagnosticul pozitiv se face pe baza examcnulu anatomopatologic ce evident-az folicuiul tuberculos IFig. 7.A5}.
Goma este localizali cel mai frecvent
LI nourii pulnnd debila opeiFitial sau proFund, Elapale evolullve ale gomei suni; criidilate, ramol I re, u legare i c ir j Ir iza re.
Gom a Tn si ad iu I d v ramoli re poale sup-a infecta ^asces recel l poale fii U lira ii m i 11 nd U n CPninut purele nl
galben-verzui. Examenul bacteriologic al produsului biologic evacua: conine agentul patogen (bacilul KociiJ ]S,
Lupusul tuberculos e&te qftr3 r 1 Ijfft prin prezena unor leziuni mdulare unice sau multiple (Lupoame, tuberculi luplCicantCVOLiiElV Irec prin stadiile specifice ale tuberculozei. Localizrile cele mai dos ins In h i-sun i la nivelul vlului palatin,
buzei Inferioare i fibromucoasel procesul u i a lueol a r maxil a r. Lezi uni le ulcera rive duc la apariia unor cicauicl retractile cu
1

tidb.nVi Tunel io ral e consecutive.


Tuberculoza osoas apare do regula la copii, cat CM do diseminare fiind exclusiv hemarogona i se localizeaz In zonele
active biologic respectiv crti laie de crei ere. Se poete localiza central sau periferic, Indiferent de localizare apare D cofa TI are
osoasa progresiva i st modifica caiacteristic aspectul legnmenfelor i mucoaselor acoperitoare. Prin fistuUzare se elimina
esutul rtecrolic, cazeumul i sechestre!? osoase fotmndu-se as:fel o geaza osoasa. Aderopatia sale lira este prezenta in toate
stadiile ewluliw.
Tratament. Indiferent de stadiul evoluliv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul speciUc este condus de medicul pneumo
ftiziolog.
Figura 7 4 5 , Ulceraie tuberculoas secundar pe faa dorsal a limbii, (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuri

Referine bfftfiografke
1
2
3

Burlfbda C: Chirurg :jrdii y Ma;-;i !J FI:-: a i. Etf. II ar EdiR. Medicala, BULTUEI 2001
KrekjpIcrG Dir gGrjdontaie Taii-ieab KelnuftWUnir. ki: Schilli W, Brudl W: PtnL L1 fflikroS ioljflgfsche Ahpykle i -i der .Mund-, KieFur- jnd
Gcsirhltih|ruru(!ii!, ROLFIL1, Babei, 1939
Pel *: Pit SlaidAriHiHfl rttf Mundh&hit! unlef normjlenundpathotoftischenBHii-suitsen in:Chilii W, 3redt W; N^e mlkroinHujIidia Aspecte In der
Mlllhh KSefff un<J Gfsk hl hir^ruSM?. o&t. (JaseL 1969
\ Rleri iR^r U. SdimeLale fth FEchhach i-f; Dl^erwa-si Hh^- unrt therapemibfhe PrnbleTH bei der rhiTiugisf hfin flenandLiriffdfii DMerniyFlitiE. ;ir
Sihurh ardr K, PFeifai f., Shwen,7Er N Forlthritrfi der Kiefer- und l'.firhKrhlrurgie, fid tXit, Tnieme, 5l:iH&aH, Ne* Vark, 1?(S4
B HelC A; Bakte' L.le FaktorEi ba der Au-Elusung der Pflipdnntltls- in: Schilli W, BrEdt W: WeiiE n-krobiologische- AbpErtE in dar Munt-, ilipFEr- und (jeikitnchiruii.gie, flothe, Basel. l4!F Popaiiin i!6, G&.dberg MH. Ma iage Tenl gF inledian rn tha L- j: and manllofacial reionS, Et.
a I a, 'ti. E. Sauderb Ca. PhilzdalpFiia, ] fJ 3 7
? PclfriOn U: Odouro^nk h^Ctions. n: CuFinin^i Z'ti. FicdrlC^bP" [17, Hjrkar LA: [LoLa^OtOSir: Head ane Neck Surjjery, CV Vusbv, Si Lauii,
13B6 s HtniinSihed-d WH- Fjy u andiaiorii ipacoi ihe hd ,md neck. In HollInshMd WN: Anatamv For IHEJMBS. 3rd. ed., arperB Ro*,
HiUBddphifl,iSa
PGnsdinkyM: PtrapharyngsaSand ltei?| phiryngfal .&HflS: An anal nu ir (tnd rllniral riidv. Annurg llOl/V, 1939
]D Tom MB, Ri-:e DH: Pra^envjmn and rnaraDereor of nf :k abSteses; A rEl[D5perwF anl'^.i, Arch ". itc-.a "vr cui head Heck Su ig U 1:661.1
S'tth
ll Llndrar HFfc The analany ni iat: a-? DI ihE larn ard neck with padicular refere mie to Iha soread ana 11 ea I rr cnt GF ini raora I ir lection ;
iLud*ig' E| 1 hat h ave prn-grEiEed ini a adj ace n| rasciaL bpares. Ann Surg 204:7QS-71SrlM6 lCfrawAW: LjFp-tbrpaenrngnnfedrtniOf [FK
headarc
nKJttCtin IltFttJCi H:M1 1002.19?:
1 Rltlurditm Dh StFirtiili )P ChnjnlC (flapii^ wriitnJatliI nwidciiing rnullt&i Cise leport. | Onl MdnilIdljiL Sitre iOS h 199^
iRM+i SW. thowAtt,Brjdv ffc NK^oLllngfasiiltls.
Oral &urs 3 9:730, 1977
1r, Ha^k nd DB. Cvsts. tumws and IpfeflipKis ar IN- (ad and n:kF h M-ffrhnl? WL, Rice Dl-i: Qtnl.i ^ ngplGSV; r! ar d Ner k Sn' gnrv. YdB Gai.
mdtn, Philadelphia, 199?
10 tlDUG N, uoa: P: Bif?rentiR. diagnca-- or oral leswni, The CV Wasby Cs, St. LDuia T^rGrio PrincelGn, 1^09
17 LJkin W& 0^1 ard rr.j* Nofati^laurgcrk,raLl.llF ThB CB Moat/p io, SL Laul TnrantC' LjndDriH 19BS 1B St hul K, MEflDg fit, Fa-pt Fi D,
PutretEr G, PlEripg SL Kdl 'ier IhftapFekiMlltpt iur Buhandlunf de liicnik-hlthcn AklinDrtivkujc voh 1952 H32. In: Sdwffitrti K, Pfefti G,
Sthwtnzti n . rorLsc.hnLLt dtr Kiclet- und fjc^lChSSi'i-rufeiL- Bd, KXIK, TnlEmt^ Shiltgart, FhwVwKi 1SB4
19 rivhh Tff; Odoniojfnlc InfHtion^. Oral ttaxlG(kfaL <lln Pfomh Am 3i311-329. 1491
.UOdv JA | r, FAa?nnl5 El. H^s U- f^ta Wedijsdnm 5. Adler a Oerl.al I nFprnnn | Oral Sune 19 77: 3r 726-9Jl TkLrada Rr Suca S. Fika.ya 7, Saha IC i)E?nd ng Uerri:: nnu Mec ui inii. F, Caused hy an OdnnlGgpnlc riFctinn a-."aEE Regon. | Flral
FAarlI'gfac Surg 2<W)Li; 5ft 340-22 Taithpr S, Gadunkal Ar Femsari M.. PeverEihif Caremotis SinLE tnvalvemenrt DUE IG Miner Denlal InFectron. ^eped GF a CaEE. C-ia Surg
Oral Med Oral PfcthGl H7B; 4S: 7-9.
21 Yun MW, hwang CF, Luf CC. Cauernaus 5inui Thrnnbnbis FolLawing Odantiagenic and GEryFLaracid. nJEctiGr. Eur Arch Otc-n nGlarj'ngc
1991; JiB: H2-H. 2M BorvdcnGKW: AdinnmyicDiii. Ir Baron Set al 1 sds: Saron'S M'.'diial MiCrbbiolo|^r 'ith ud. UnivGr Tur.aS Mcdicai
BrancFi, 1394.
5 Ll 5J|| II A; AnaftoblL Pathasdni IM FtLlrouS Diicabd Modult. BJidw eoliene of Medkme, 2007

Afeciuni de origine
dentar ale sinusului
maxilar
Octovion Dinca

Sinuzlta maxilar de cauz demar rcpntiftlt o afeciune relativ frecvent j'n


patologia ofo-mnxiio-fcciai. Se consider c impactul simptomatologiei rino-sinazale
asupra calitii vieii. in sinuzita maxilar. este compa-abi! cu al anginelor pectorale
sau al bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta iac mai
reprezint o afeciune ia care pacienii isi autoadministreaz frecvent antibiotice.

29 1 AFECTUJNt DE O R\G\NE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR

Generaliti.
Noiuni de anatomie

Sinusul manllr [astrul Iul Hijhmort)4 cel mai voluminos sinus p0 ranFsal. este o cavUe-te pneumatlti siiuaia n corpul
osului miliar i, Inconstant, n procesele acesluia. Se formei n luna FI 3-a - a 4-a a viei ii Entraultflne, ca un mu- 5 um
localizat n peretele totefti al capsulei nazale (h poriune* eimOidalSJ- fiind Sigurul SiHuS prezent la nou-na scul, acesta
esle localizat n meal ul naia I m Ijlod u i are u n volu m <te &- cm ?. Dwvti Harea deflnlUvft a sinus ul ul mui la' se pro*
ducelti lumi vrstei de 7 5 de ani, odata tu Finalizarea erupiei dinjiloT definitivi, torele masiicatori s< amplitudinea
respfralllor node- I3nd forma aceslula. La adult, sinusul ocupa aproape th loiali l&Leosiil monilar, fiind slluat sub ta
virale A orbital si avnd Forma unei piramide ir unghiulare. Bara piramidei este reprezentata de peretele lateral ai fose 1neza'.e i este situata medial, iarv&rful este situai lateral, ctre osul i- (jomatic (Flj, B, 1 ),
Considerai o eneir a foselor nazale, sinusul nati Iar comun-c5 cu cavitatea nazala la nivelul peretelui
T
lnte SincmRial (baza piramide1.), pr|ntr-un ori licit) ova Iar care se deschide n meatul mijlociu, prin atest orificiu Sinonazal realf- i!ftdu-Se drenajul fiziologic el sinusului nati Iar (fig. B- 2 ), Minusul TTiazcilaT are un rol important n
repi'Hlk, contribuind la nclzirea, umid^fierea ji f i l t r a a e r L . l u i inspirat, precum i la reglarea presiunii Intranezale. Pe
de alt5 parte, acesta este Impticat n aprarea imuni nespectfc, n special prin sinteza de monpKid de azol (NO), Cpns
ide H 1 un med iator a 1 1 nflamai ei pentru cfli le aeriene superioare. n plus, prin pneumatlzarea sa progresiva n
perjyifda de cretere, sinusul miliar contribuie ac hv .a dezvolta ren. masivulm
OflMimi.- -:isulvl mpaK

Sinuiul fanlal i-iLiui 1 hr HfntxjsJe


figura fl, 1 . Si nu urile para nazale; a - seciune frontala; b- seciunepftfttagllal*
faci el, ier prin wlumut ;>i configuraia sg anatomica la adull h crmslituiie adevrate cavili de re?rjnan]3H p^nriv fonaie
; i lutocrat mpreiin un absurben ai tturilor tr.a ,iin\stito d*i la nivelul etajului mijlociu sl fetei.
Mucoasa Care acoper pereii sii>uzali esle de ip respirator, formala dimr-un epileliu cilindric plurlstraliFicat, CU
cili, care are mlul (JP a evatua rnutuaul ii secreiik si nu cale, prin ost Jura, n miul mijlociu. A^asi mutoiss 1 e suscepi
I Di la pai ww el in feroase, a leiglte $1 meoplailce.
Prin podeaua sinusului, care corespunde procesului alveu-ar maxHaj, animi art raportori anatomice de wdnatalcu
dinii laieralijil arcadei supei loa 1 e. Var,abilii a 1 ea atesi or 1 apun uri depind?de mrimea sinusului maxilar, de
lungimea rad at n Hor dentare si de inahimen proceselor alveolare. Astfel, clin punct de vederi; analnmo-r.ilnic. trebuie
avut to vedere nportul dintie apexurile dentare i sinusul maxilar, n Tunctle de dinlli impileai; dinii du rapod sinuzal
suni, n oidlrtia destrescitoart a frecveni im plierii acestora n patologia sinpzaU: molarul
Figura 8.2. bi nu surde paranazale:. a - seciune frontali; b - drenajul normat.

]. molarul 2. premrtlrirul 3, molarul 3, p remaiatul! f mal rar caninul (Fig- S,3J. Raporturile Jb ,riln-1iinij/ij!i- se
rmclifi: A in permanenia.ncepnd cu perioada neonatali, pn n perioada de edentai9 a vrstei Tn.j im ,i t.
Tacului inlerradiculrjanrrdl (dimensiunea subamrqba) preilnta u suprafnia antralfl* In raport cu mucoasa
sinusului maxilar id suprafaa orala, in raport cu spaiul periapical. S-l di monstrar existena unor canaticule
iniraosoase, prin rare se i ea lize, za comun ic ,lri ale cavitii innzale cu spaiul parodenaL O pane impar' an13
a. patologiei slnuaalo este legato de leziu File per io pi ca Io sau parodonulc marg na le ale premolarilor i molarilor
(i uneori i caninilor) SII perlorf p rec um i d e u nel man evre d e trata n ie i- r stomatologic sau ch iru inii a

plicato ac c-s tor dini.

Sinuzta maxilar de cauz dentar


EtiopatDgene

*
*
*
-

*
*

*
*

Slnuiita miliara detaa dentara este cea mai frecventa afeciune sinuzaLi rezultata fa u rma inferac jiu ni Io r p J
I ologlce dintre structuri le den|Q parodo r tale invoc Inate I si nu su I maxi iar. Aceasta nu se inllriete niciooaia
La sugari, este rara la copil l tineri, fiind prezenta de obicei la odull. Acest lucru se explici prin raptul c3, ia
natere, sinusul maxilar este o cavitate de mic.l dimensiuni, situata intre orbita i mugurii dentari, iar lo copil i
tineri, dei sinusul majiilar se d E-zvulta l se pneumal iz eaza, di n; i' sun r slua] I ; distanta relaliv rr-are do
podeaua sinusului.
in sch I mb, la adulii. di^n^nalunea subantrata se micoreaz, (atodard crescnd incidena com- plka li lot den I npgrudQ "taieSimrsta maxi lari de cauz deniar are o inciden reiau* crescut in rndul populai 'el generale, avlnd ii
vedere mult-piii factori cauzali, la care se adaug i o sperie de factori (amuzani de Ordin local Sau general,
Factorii favoriza ai =i sin umilei maxilare deciuz deriijrS pol l: factori locali:
inFlamatla cronica sau afeciuni alergice ale mucoasei rtno-sJrualfi
Obstrucia OSsumulu-i dip meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi
slnuia li, deviaie de sept};
scderea molilittil eiliare, simultan cu creterea secreiei de mucus;
Factori generali:
diminuarea rertslenfei genezele a organismului faa de I nFeci I (inc leslv Ja pacieni I cu H lY sau Iuritui maligne);
fumai ui %I e* pu neres la medi u cu noxe:
fatlorll determinani ar s-inuzilpl maxilare de ca,ura dentar suni legai de patologia dailor cu raport
sinuiai si a osului alveolarele la acesi nivel. Inclusiv n urma accidentelor | complicaiilor unor i ratam enie
stomatologice
Afeciuni rtenici-parodruitale ale dinilor
sfnuzall;
*paratantfaapkal acul &aucnitadinilor slnunll;
chisturi lAdicukar* suprainfctato (Fig. B.ia);
paiodontopaili marginale cronice profunde cu pungi parodonlale adinei de la nivelul pre molari lor i molgriJur
bupenori:
osleila procesului alveolar;
complicaii infecioase ale mcluziei molarului de minte superiuT sau caninului superm? (Fig. fl.4b);
eh i st u ri fo Ikula re su prai nfectate
Eecuri ale tratamentelor rn Cod antice:
ubturg-jii de canal cu depire la un dinte cu raport sinufaL m care maLeriatuc deobluratia va Conslitui un corp strin IE nivelul
sinusul maxilar (Fig. 8,4c);
obturaii de cav ai incomplete sau lipsa cbturaiilor de canal la dini stlpi ai unor lucrri protetice vechi, care
favorizeaz apariia paroctontitelor apkale cronice i ulterior dezvoharea unui chist de maxilar cu Evoluie sinuzal;
Ae id en te i con plice tii a le efraciei den ta re:
comunicare oo-sinuzal neobservata / incorect I ratat;
perforarea spai-slui subantrai prin chiuretaj intempestiv;
mpingerea une! Tidr ni n sinusu: maxilar in iimpukxt riiciiei dentare (Fig, B.nd}; mpingerea molarului de minte
superior in sinusul maxi Iar in timpul odontectomiei: Eecuri n implant tkcgia nrg|0:
inserarea unuT implanturi endaosoase necorelate cu dimensiunea 5ubantraS3H ce ekacioneai mucoasa
sinuzal (Fig. 3.^e); ero i de Indicaie Sau tehnic chirurgical n sinus lifting.

Anatomie patologic

Di n pu net de vedere Enarama -patologi c, si nuziteie manila re de cauza dentara suit afeciuni Inflamatorii
l infectase ale mucoasei s nusumi maxilar, fr leziuni osoase sub aceme, i se im part In doui categorii;
in uzita maxilar ncull. Procesul inflamator al mucoasei sin uza le trece prin trei faze succesive: congesriva, calarall
i supurat. Mucoasa se lumefiaza, cilii dispar, celulele epi le-lialE se cfescuameaz, se produc exulceraiij h
persecretia celulelor seroase i mucoase, hi- pe en i e, ed em i i nfi H ral I nfla m ato r a l c oria nu Iu i cu acum ul
area de exsudaE in si nus. N etraal a. sinuzita cataral evolueaz spre forma supurai a. Tumefiwea mucoasei se
accentueaz, apar le zi un i I nfla m atorii pratund e a le celorla ;te si ratu ri, I es ut d e gra nu la]le i exsudat serapurule nt sau pu ru len t cart E e ac umu leaz in si nu s.
Sinuzito max'iara cronica poate fi paria .a. loca-.izct numai la mu coa sa plan ed ui sin uzai, sau iota la.
cuprinznd ntreaga mucoas sinuzalc. Mucoasa sinusului, profund al lerat, hiperpLaziata. Tngmall neunifarm,
prezint lormatiurv pollpoicfe i chislice care reduc mult cavitatea sin uza 13, In interiorul creia se afla un puroi

consistent, fetid.
Avane n vedere corelarea modificrilor patologice ale m icco a se i s. nuza le cu aspectele c li n ice, con du 'ta
terapeutici, smuzitele maxi lare oron ic au fost clasificate 11 mlrei stadii;
reversibile - mucoas exsudaliv, creierea vscozttii m ucu sul ui, ncetini rea micrilor ciliare, creterea
numrului i dimensiunilor calicifornte. in unele cazuri, s-a constatai dispariia parjiaa sau total a cililor, care
poate b reversibili, dac celelalte straturi ale mucoasei sunt Lezate Intr-un grad redus. Din punct de vedere im
unologic, acest stadiu se caracterizeaz prin creterea IgA i neutralizarea anticorpilor specifici Tsi celulele
epiteliale de ctre IgA; parial reversibile - creterea hiperemiei, eden marcat, tulburri metabolice in carton,
uscciunea mucoasei. Aceste Leziuni ale cotlonului sunt caracteristice ruturorsinuzitelor c-xsudalive,
carelainceput pal avea un caracter reversibil. Imuna logic. In 2cest stadiu se constat creleri alelgM i IgG;
*i reversih le - u Icerai i, di sparitia total a ci ii iar cu melaplarie epitelial, lipsa cemlelor ca licita rme, tendina la
scleroz i chisturi de natur glanoutar. Modili'crile profunde ale cotlonului.
a sociale cu fibroza parcelar sau tuia l. care intereseaz i vasele, presupun leziuni avansate, inevecsibilt.
Imunologic exist creteri ale nivelelor IgiVl i IgG. scderi ale complemeniului seric i apariia de complexe imune
drculame.
Germenii microbieni cel mal frecvent im pileai intr-o sin uzita maxilar de cauz dentara suni specii
predominant anaerobecum ar Ei strep tococii. pneumococii, stafilDcocLl. coHoacilIi, klcb sleita, proteus,
Pseuoomonas aeruginosa ele Rareori se poate ntlni tiaomophilus infLenzae sau salilococus au re.i. Acetia sunt
vehicula |i de secreia muco-purulent sau de puroiul bine legal. rc-tidilatea secreiilor este dal de prezena germen
iloranac-robi, care peaie fi considerat un ele ment de diagnostic diferenial imre sinuzita maxilar dc cauz demar
i cea rinogcn.in acest ultim caz. predominant fiind implicate specii ae robe.

Forme clinice

Din punct dc vedere analumu c'infe, sinu ziele maxilare de origine dentara se clasifica in au te i cronice. O
entitate aparte c-se repre zemata de comunicarea oro-sin uza la.
Sin uzita maxilar acuta dc cauz dentar orezinlun tablou clinic soecific. cu un deburre laiv brusc i se
manifesta prin semne i sim ptame sugestive, majore i minore.
Semnele clinice majore specifice 5 in uzi- lei maxilare- acute suntr
Semne obiectivei
'durere un'lateral, localizat la nivelul etajului mijlocitul (eei. cu iradieri In regiunea orbital, fronto-tempo ra,
occipilal. exacerbat de poziia decliv a capului;
abstniclie nazali;

rinoree pumlenta. anterioara sau pasterioara, unilateral, decelat anamnEstic i obiectivat ia examenul clinic;
febr, 3S-J9*t,

Semrre subiective;
senzaie de plenriudine sau presiune In rejiu nea gen ia n ; p res iu nea d igi talc exerc :tar pe pe relele anteroLateral al sinusului este dureroas;
caco&mie subiectiv, uneori hipos mie sau chiar anosmie.
StntneEe dtoke rninftf* L fr-.' ftlSDKC si- nwi[3 de CiUS dentari SuM;
Semne obiective:

durer- dtnlsre, uneOfl Cu L'ratter pulsatil, local i/a le de obicei la nivelul unui pfemolat sau notar B-uperior, sau al
unl alveole pOitwtriCionalti palpa ras anului vesti hula r su^tfrlor este dureroasa m fosa tartina i Tn rireplui
dintelui saiia|alveolei cauzale: tegumente genlehe moderai tumefiate 51 congestionate, duioase la presiune;
* stare ijene 1 al a al 1 era ta, ina peten5, cu rba tu rfl; *hflhtwa^
*toae.
Semne subiective:

*obo&eaLa.
Sinujlta maxi lari cronica de : auzj den tari este fcnma c li nc cel ni ai f recven t ntlnitS.. Sn poate instala dp
IH ncepui Sub aceasta f?rm5, dgtorili srezenH k/lunllor denlQ-paro- doni?le cronice sau comunitarii oro-sinuzile,
sau poete FI r^/ultalul cronicarii sltm/ilei manile re acute- Pentru a o putea falanga drept etnici, durele jnpi Suferind
Sl(1U2a!e ttebuip SS fie mai mare detuni.
Semnele clinice ale slnuiltel itiHilira cronice de tauitf dentar sunt variabile, asemanstoare tu cele din sinuzlta
aculJ, dar muli mai estompate:
uswri Jena dureroasa Te zona sinusului afptia 1, h s pec la I In prvi- a dec|tv5 a t ap uLu: dilta e*lsri durere,
atejsk este prezenta mal ales diminua, pulflnd sa dispari temporar in cursul zilei. odata tu drenajul gravitaional dl
secreiilor,
uneori cefake matinala;
rluorae anteiloara l/sau poster loara, tu tarat ter muco-purulen t, uni litera 13;
'irite|le kringiatri;

"I ari ngi l e recidivam e cu eccenfuarea dtafonlei la r-ezirea din somn;


-obflnicfe nazala i tus* IritatWa;
-hJlenH fetid i;
-siare generala tieatf erate (uneori indispoziie geniala, tu senzaie de oboseala);
refluarea lichidelor pe nas - n comunicrile oro-s In uzate.

Examene paradinice

txamenelo complementare in sinuzita majdlate de caui dentari constau in: -ritioscopia arderi wri. - fn sjjJuzrfd
maxilat acut e deceleaz l un I lai ei a. p roze n a de puroi Pi nivelul meatutdlmijlociu. Mucoasa din meatul
mijlociu esl e edemilia ta, (om efiai j.lnjOimzitg
maxiSar cronic se constata 1fC C/CI it hipertnQ Fid mucoasei din |urut ost umutui LbureleiJ Lui KauFmann") si
prezena unor mase polipoase;
' diata noscopi a ft 1 an sHumiii area) (St r.- nespeci - Flcs n siauzttele ocale si arata transparena sczut a
sinusului Tn caz de emplarn (semnul Heryng. In cazul sinuzileicronice, diatanosco- pla acari opacifierea sinusului
afectat;
' rad i o grai i i le si and a rd pe ntru sin u su ri Le a m t or i oare a k- tetei (SAf) - nu VA IH re arie 1 itat iva
nirtijZj'frT acut. aspectul radiologie fiind ne^ ppcifk, exlsind tel mult a discreta radloapad- taie unilaterala,
datorata reaciei inflamatorii a mucoasei slnuzale. Se poate evidenia nivelul li chldian dm sinusul maxilar, cu
prezena liniei aer-Ruirl {nivelul hidro-aerlc), mai ales in cazul radiografiilor efectuate n eriosiailsm (Fg. fi.dia}. Tn
sintuita maxiiar ironic, se :rjus:ai i opa dflerca unilaterala a sinusului, tare este mai puin iRttnsa central i mai
marcata 1a periferia, du-r lungul pereilor, datorita mgro$arli mucoasei (Fig. M.hb). Radiografia mai Indica
mrimea, forma i piulunglrik: sinusului, precum i afec tarea celorlalte sinusuri para nazale, sau chiar a pereilor
osol;
'radiografiile dentare (ret roa Iveala re, orto- pa ntomog ra m a) pun n evlden ta caportur ite de wdntta te ale dl
nilor cu sinusul majtila r, mo- dlJicarile peretelui ahreolo-sifigzal, prezena leziunilor perlaplcale, prezena pungilor
parpdontale artntl, a chisturilor sau tumorFlor cu evoluie n sinusul majtilar. a carpilor sriini intrasinuzal e(t r;
exam enul CT sau RM N evideniaz localiza rea i extinde:ea afeciunii, rn sinujita maxi- Iar acut, mucoasa
slnuzalA apare congestionata. ngroata, hiperdens la e^a menutn sl captanla dup administrarea de substana de
contrast La examenul ftWN. Conin utul llchldlan caracteristic sinuzitclor acute apare hlpodensla examenul CT i
necaptan, situat dediv, La examenul RMM. Pereii osoi si- iiuzaii seni nemadificai (CT}. n sinu2ita maxi- Iar
cronic. Imaginea CT releva o muceasl sl nuzalA cu aspect inflamai or $1 Tngroal r da 1 c u dispoziie tipica Jn
chenar", paralel cu pereii
Figura 8.7. As pec CT In si auzita maxil 3 tnt>- nica. (caiulsilea Prof Dr, A Bucur1)
iliuuaU Pereii osc-l slnuzall poi apara ngroai, cu contor n regulat l cu aspect hf- perfens (Flg. 1.7);
puncFa sinusului maxilar n slnuiila ma- xliar acut se evld en| lazi p razen [a ounol uLui; n sfouzttele
maxilare cronice, daca nu se aspira puroi, se va Introduce ser fiziologic Tn sinus, lichidul de spalatura Ieind
Tulbure, uneori cu membrane Inflamatorii:
"ndOHopb SinuzaLa (ftinciioinjpil te [fta

valoare diagnostic si mai ales Lerap^utk5, pe baza arului examen minim invarlvputnd u-se realiza o stadlslizarH
corecta a afeciunii, Ca a bord. se folosete de cete mai mult# ori calea dlmeitita. Somfoteonu1 clasifica
modlRcarlte mucwstl Sihuale evaluate StouSOSCOpic n: tipul o - mucoas normate, fr secreii, cu
desen vascular m Umile normale, in atesr caz,
figura ti.b. Radiografiacteslnuur' anterioare alo fetei: a - slnuzltt maxllar acuta, CU evidenierea ti iueLulul hfdToark; b - inozita maxilar! cronica, cu opacifierea dlfuzs unilaterala a sinusului maxilar.
funcia muco-dliar si ostiafe sunt normale; tipui i - mucoas uor edem a; iat, desen vascular accentuai, secreii
bemas^. Necesita retamem medicamentos de ^stabilire a funciei muco-Ciliare i a Celei ostia le;
* tipul fi - mucoas ngrat, secreii abundente. desen vascular intens accentuat, dllalaii rnislice ale slandetnr
submucoase i mOdifltri n (oriOn-AnteSemodificri rppnj le IralamenL medicamentos sau -intervenii
OndOSCopice minime. C*r iu dtepl SCOp rppr:rrr,eabilirarei) zonelor Irar-ri[ionele oti ale. in cazul slnuzitelor de
cauza rteniate, daca factorul cauzal nu a fost ndeprtat, aceste tipuri de treiament nu son: eficiente, mtrucl
cavitatea sinn/ala continua sa Tethsjriinfftcuserniiwl; tipul ai - modificri imporiante al-e mucoasei, polipi,
rhiMur, Secteiil mrico-punjlente Necesita tratament chirurgical endoscopic de tip meatolornia medfe, dai Tn mod
obligatoriu se Impune ndeprtarea factorului cauzal, tn cazul in tare leziunea dertlo-parodofitela nyte tottival,
recidiva SP produc? rppid, Din -icferklre, aceste situaii sunt rttilnfte destul d^ frevenl,
tipul IV - hiperplac ( meieplazi ale mucoasei, polipi organizai, fongo/lteti i ca/eum. Nu cedw la tratament
endostopic l neciifl cura radkals inuzate de tip Caldweli-Luc,
In plus, pe baza acestor cite enciostoprce, acetel autorJ propune feslflcare si ed la te d eoseb It de ui 115 in sta hil Ira i nd
k aie-i terapeutice:

sladlul A, cu o rate crescur de vindecare; se Indic tratament medicamentos, dup eliminarea tettorilui etiologici,
Controlul endoscopic a evideni ar restituito ed integeum a mucoasei slnuzale, cu normalii rea mic ar ii uf ciliare;
sediul B, este necesar sa se combine iratamenul medicamentos. cu chirurgia endascoplca a mealulul mijlociu,
pentru reabilitarea iu nei Dna la a mucoasei;
'stadiu'. C, in care mucoasa rina- sin uza Id pierde loale lunciile i devine imunologic non-selP\ Aceasta categorie
de sinuzie necesit chirurgie radicala, CBTP va ti ghidat de extinderea leziunilor.
Di n p un ct de vedere a I pa to'.ogi ei si nu za .e de cauz5 dentara, laza reversibil (corelata cu sta d ii le A i Bj
este a proa pe im posib il de d eceLat clinic,deoarece 5'Rp.oninto ogia sinza^apare taTd'rv H n faz ireversibila
(stadiul Cy, examenul bacteriologic JLpuroiului i anii- blofraira - orienteaz conduita terapeutic; germeni ii
microbi?ni cel mai Frecvent prezeni iir o sinuziia masiia.-c de eavz dentar suni de obicei naeroti, ceea ce
conferi secreiilor un pronunat caracter de Feti dilate;
-examenele de Laborator - se evideniaz leu- codtoz i o creterea VSH;

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al siruzhei maxilare derauz3 deniar sehRzeazSp? semneziiin..-.e descrise anterior,
ndeoseb pe lrizda durere - cacosmie - rinoree purulent unilateral, coroborate tu rjnliaielf
examerielorompleirien- lare ale evalurii dento-paroduniale.

Diagnostic diferenial

Sinuila mairlar acut de cauz dentara


irebue diferenial de;

-sinuziia acut rinogena - care debuteaz de obicei dup o rlnil acut, in cadrul unei Stri S rl pale: de obicei este
b ilare raia;
*puseg| de reacutljarea unei statuile maxilare cronice - pe baza anamnezei:
tinila purulent unilaterala secundar unei rl nudi riaze sa u a un ui cor p st-,li n r *supu raii le gemene de tatiz
dentar - tegumentele i mucoasele prezint semne de i 11 Na ma ie atuia mult mai marcate l lipsete t i rzoreea
muco- purulcn Hj chiulurile maxilarelor in stadiul dc- complicaie septic - deFormarea exist n antecedente,
lipsete riiioreea, Iar radiografia arat chistul radiculiarsau tolicular; tul ui r uneori, procesul
inlc-clos se poate extinde i la sinusul maxhar, la pt ce ta ce di Fici I oi agnosticu l;
osteomielita maxilarului - esle Insolit de stare general a-ileraia; Fenomenele -nFlama;orii acute suni localizate n
vestibulul burai i ir. prik moi ge ni ene, cu Fistule. di ni mubi li, r.i poestez ie n tetiloriul nervului inFraorbiter;
nevralgii infrarirbitare si elgil vasculare ale leei;
sinuziia Hematogen in (ursul ftbffilot erupiiw- (foarle rar).,
Sinjjig maxilar cronic de cauz dentar trebuie d'ferert at de;
iinuzita cronic rinegen - care survine de obicei dup ousee repetai? de rin-o-inu/ile cule De re;e mai rmuhe
uri este bilateral i Li pses c eauzel e od on to-ptrodo otale;
sinuziia max-lar lungit - cel mal frecvent cauzat de Aspergihus, care n mod normal se gsete in aer i poale ^
in-Malp; im pqmag mgia clinic esleasemiiloare, elementul rardcieristir (ind uneuri detectabil prin examen CT,
care evideniaz prezena calificri lor ce pol il difuze. ;l r-ia re sa o nodU Isre; ex.H n t; nu I mic mblolugi r are
valoere orientativ, dai diagnosticul de cerliiudineeslt hislypatoiugk;
sinuziia maxilar alergic - reprezint un rspuns cllmr al mucoasei nao-slnuzale, m ii Rl de .gt, la U n ai r-rpn di n med
iu; de Otlfei suni sezon ier*, IdtniifiCirfa aLb-ighruJi.i iind uri element de (fiii|jnosll;
chelul viuCOS inIrasmural (chistul de relenlie, mucoceluQ - este de i egid aslmptamatic, descoperii af-Cidental;
radiologie, Sre imagine de re care rsare 41; n unele cazuri, poate produce dureri (U caracter de hemictahle, lapt ce
impune extirparea:
-chisturile maxilarelor (chistul rdcular, foii cu lat, loridual eluh dezvollate n vecintatea lnusuiu.-shnptoriltrtOBln locai caracteristic i examenul radiologie precizeaz diagnosticul; uneori, prin puste infect'oase
repetate, pot im reine o sinuzi mritar cronic;
tumorile maligne de mezu- i de suprastructur pol mbrca In Faza de debul aspectul clinic al unei sinuzite
maxilare cronice:
slnuzitele maxilare specifice (tuberculoasa, luetic, actinomicotlca) - sunt foarte rare la nivelul sinusului maxilar,
iar teslele de laborator specifice acestor afeciuni sEabilese diagnosticul o e certitudine;
-sinuziia consecutiv fracturi loz de maxilar, cu hemalom intrasinuzal supraintectat, sau cu prezenta de corpi strini
n cavitatea sinuzal.

Evoluie i complicaii

SlnuJta maxilarl do cauz dent^ro se poate complica qi propagarea infeciei ld celelalte sinusuri (pnnslnuzite),
oseira pere-tilur sinuzalii, oteam lelia miiKil=irutui r exteriorizarea Infeciei In prile mol, itocnd hi apariia unor
upuraiF ale regiunilorTnuocinaeaficesul orbitei, abcesul gropii zigonatlce, abcesul gen lan etej.

De asemenea, s in uz it a maxi la r d o ca uz d dentara poate Jn natere unor nc-vralgii infraor hi tu n:- <\ poate
IT punct de plecare a\ infeciei In cadrul bolit de tocat. Mat rar, poate determina farinaite, hnringTte t traheile prin
scurgerea pu raiului spre farFnge in timpii somnului. Uneor poate da tulburri digestive, prin ingestia secreiei
purulente.

Tratament

Tratament profilactic
Contm depistarea precoce l t^atamen lui corect al teziuniior dento parodontale ale din | i Io r si nu za ii i
totodat in evitarea a cciden talarextraciei dentare sau ale inserrii im plan turilaf denlare.

Tratament curativ

Air tn sin uzita manii ara acuta, cit i In cea cron ic, trata m entul curativ va viza Tn p ri m u rnd in de pan
are a lartorulul cauzal.dartln&ti- ru ire a u i ui trarament meci ca me r-tos sau .'i cM rurgical, in funcie de
situaia clinica i evoluia bolii.

Tratamentul sirtuzitei maxilare acute d cauza demara


Tratamentul sin uzii ei maMare acute presupune ndeprtarea factorului cauza;, asigurarea drenajului sinuzal
corespunztor i un tratament mied icamei tos, Tn scopul combateri 1 i nhecl iei i in Na maiei sin uza le.
indeprtarca factorului cauzal se refer de eele mai multe ori la ndeprtarea focarelor infeclioasc-de la rtive.u!
dinilor cu raport sinur zat, atitudinea Terapeutic putnd fi radical {cura c Li a dentar, odoutectomia molarulu de
minte sau caninului inclus, chistectomie1 sau conservatoare it rata nenl encod ontic, rezecie apical.
Aceasta este o clapa primordial n algoritmul 1 D-rupuiiIic ai slnuzlei maxilare acute de cauza den l ara. Ori de
cte ori t re ta m c dtut s J efed ual numai pentru afeciunea si nazal, fard indesriarea cauzei, specialitiis
auconfiunfnt cu numeroase eecuri. Rezulta deci necesitatea colaborrii interdisciplinare ntre chirurgul oro ni mi
Io facial, medicul stomatolog i medicul QRL ist. Se con s der ca ap roni mal iv 4
: i ntre
sinuzitele acute se pot vindeca dup ndeprt rea factorului cauzal i asigurare-a drenajuiu| si nuza! 1.
Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu dccongcslive nazale sa uf i prin puncie sin uza la sau
sinusos copie terapeutic. Decongest'vcle nazale {Bixtortim, Vibrocil. Oropivaione etc.'l pot fi utili zale 7-1A zile Tn
scopul d::ongestionrii mucoasei, cu favoriza rea drenajului slnuzat.
Tratamenlui medicamentos are ca obiec' live restabilirea -dre-nniuEui sinuzal aEitna cavitii si nuza le,
penlru reluarea actFvitir muco-clliare (dEcongestlve nazalei comboierea i meci iei i a nibiol ic ei, prec um i a
in I Io ma ie: i a duerii (antiinflamaroare nesteroidiete t st eroi d ien E. analgezice}, administrate pe cale oral sau
parenteral.
Tratamentul antibiotic seva tace n funcie de p revale na a ctu alia rezi ste r et ba cte riene l a antibiotice.
Prescrierea antibioticul Trebuie s se fac conForm antibiojrame. efectuate pentru germen li bnlap dl n secre fi iie
sin uzale recolta re Izolatul bacteria n se obine prin zuncie sinuzall practicat prin meatul interior, sau prir.
recoltare din meatul rr.ijlociu. Dup recoltare, se poale n- cepeanhbinerapia empiric, cu antibioticul sau
asocierea de antibiotice presupuse avea spectrul cel mai larg.
A mafltic iti na, a mo* ic Iii na+ac id c lavu lan ic. ampicilinatsulbactam, sau cetatosporineie de gene ra. a a
11 a sau a li l a rep rezi n a ntib iolice de elecien traLameniul s'nuztielor acute deori- me dertar. n cazul
pacienilor alergici la peniciline, macrolidele de nou generalie Iciaritrorriicin, azitromiflnS'' sau llncosam irie (clin
da mic in i) au d ernonba l o b un eFica ci tate- Du rata l retame ntu Iul cu aittl b ori ce este d e B-14 zile, ru o
medie de 1D zile. ttu se recomand diminuarea dozele- sau nireruperea tratamentului la ameliorarea simplomelor,
[,'orticoterapia pe cale general reduce Inflama ia i edem ol mucoasei, poteneaz aciunea antibioticelor si
fevorizeazS dihjziunea 'or la niveM si Fudulilor afinase sinuzale. Se administreaz limp de 5-7 zile tfTr.sfrterapte), tu Prdnison in doze dt i mg/kg pa
zlr respeclnd conirain dicaille corlcoterapiei. Cotlcoterap'a topit poate constitui un irijloc adfuvanl importam,
Puncla sirmzala sau snusoscopia. CFE-C luate pa colt diamc-ar ti* sunt indicat-: tind secreia purulent
abundenta persist peste ? l Io. chiar n condiiile administrri! tratammtu Ui medicamentos ideconscstW* aol iitdl
amator* anti bi otic). Pe lng c os ibi l'.tatoi lavaiu l .1 i sinu- zal. sinusascftpta are l avantajul evalurii
modificrilor mucoasei sinuzale.
Tratamentul sin uz iei maxilare cronice de cauz dentar
TratamenuL sinuzitti maxilare cronice ce cauz dentari presuoune indeocriarea tadorti- Iui cauzal, tratament
medicamentos i tratament chirurgical. Obic-diveie tratamentului med ea- meatos si substanele adm'ruslraie sunt
aceleai ca i in cazul sinuzitei maxilare acute.
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat coreei prin niciuna din metodele Imasist'ce clasice
l radiografii, Cr, JMNi, c i n ifrr:a prin vi zti ai iza re d i recea, res pecthf pri n metoda endoscooira (sinusoscopie). In
pr.nri- plti. Iratamentul sinuzitei maxilare zronice de cauza dentara se va cure Iu cu gradul de alectare al
mucoaseiin^ale,evaluai endtracopid,

Sud ii le reversibile (stadiul A, tipurile I si II) si prtii I, revers i bite (sla d i ul P. tipul 111)
In aceste stadii* tratamentul curaliv const Tr ndeprtarea fadoru'.ui eliologic (o*' tractie demar* rezecie a
pita .), asigurarea drenajului snuzal : tralamcnt medicamentos antibiotic i anti inflamator, similar cu cel din si
nuz-.ta maxilar^ acut de cauz dentara.
S-unt destu.1 de rare Insa situaule clinice n care putem depista o sfnudt maxilar cro nice de cauz dentara
n faz reversibil sau parial reversibil* lotui, atunci cnd semnele clinice i examenele complementare
sugereaz 0 afectare minimal a mucoasei sinuzale. ca pr i m gd teiapeut ic t'ebu ie aleas varian l.a con
Servatoare* cura radical a sinusului manila* rmnnd ca variant de rezerva atunci cnd simptomatologia
sinjza.a nu se rem'te Tn urma tratamentului efectuat.
n stadiile Ai B, chirurgia endoscopica si nuzal are ca scop restabilirea drenajului si nu sului manilar i
constlntr-o intervenie minim derepormcabilizareaostiumuluiin stadiul A, i intr-o intervenie ceva nai ampl
imeatoLomie mediejm siadiui B.
Stadiile ireversibile (stadiul Cr lipul IV)
Tratamentul curativ coast in ndeprtarea factorului etiologic care a determinai smu- ziia maxilar cronica de
cauz dentar lextiacie entar, rezecie apital* chistectorme, plagia comunicrii oro-sinuzalej i cura radical-
sinusului maxilar prin procedeul taidvvell-Luc, Den ter sa u Piei raoton i (a l un ci c nd esle a toctal i sinusul
ermoidai). Atl ndeprtarea lactorului cauza; ct l c ura rad ical 3 a s in usu Iu i maxi la r se tac Intr-o singur
edin.
Aceast entitate clinici 5e sin iezit max- la r c mn ic a de c a uzi de ntar i 1 f nz reverii b-.l i fsladiulC, tip
IV) esLecea mai frecvent, maiori - tatea 5 in uzilelo r maxi la re c ron ice de cau z den - tar necesitnd ca
tratament cura radical a sinusului manii ar uisoil de suprimarea fa clonii ui etiologic.
n manea majoritatea cazurilor de sinuzite maxilare cronice de cauz dentar, cura radical a smusului maxilar
s-a dovedit mai elidenl dect i r.| ervenl ia ch iru^cal mini m mvazrv pe cale en- doscopici. Ineficiena a bordului
chirurgical en- doscopic poate fi explicat l prin minimalizaren imooriantei factorului el io! ogic al smuzitelor mx
ila re cru-ike d e orig in? d entr, ncercnd u-se 0 radar? apexiai" a leSulului ptotoglc peria picai (manevr
ce nu poate constitui un Iratamenl etiologic). De asemenea, prale aprea frecvent o eroare de d agnostic, cnd ci
sta n a subantral osie diminuai; i exii; o afecjfune sinuzal ri- nogen pjftcomUtflUcu un proces peria picai* Din
acest motiv, nu se poate stabili nuniul de Dictare a In feti iei inlliak (sindromulendo-antral Sel- dwt). Tn plus,
manoperele de chirurgie endoscopic, care consau cel nuli Tn abia|ia parial a mucoasei hipertrofiate, ce
blocheaz Dsliumurile naturale i zonele Irami-unale ostia le* ai; Indicaie Humor !n stadiile reversibile l parial
rtvershlle, lrgirea nejuslifificat a indicai Hor acestei le hniti chl rurg ica le minimi evazive n stadiu# ireversibile
consiliului, de la nceput* un eec terapeutic
I
~
---------------

Cura radicaLS a sinusului maxilar

Are ca SCOP n deprtarea in totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint


fenomene fle inlamaie cronic ireversibil, asigurnd un drenaj efldint al cavi tatii sin
uza le. n cazul, si nuzitelor tnaxl lare cronice de otigi ne de rv tar, procedeui
chirurgical cel mai indicat este CaldwelL-Luc (Fig. 8.01.
Abocdul si nasulu maxi lae s-e realizeaz :a ni'-eSul Fosei canine, prm incizia i decolarea ii nu i tambou m
ucope riostal vesti bu la r* trepa narea peratelui antero-extern a: sinusului i delimitarea unui volet osos deasupra
apexurilor d enta re fF ig_ S. 8j Pri n cal ea d e abord creat, se ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului
maxilar* care de cele mai multe ori este format din mucoas poliooas y o cantitate variabil
Fisura &.5, Cura radical a sinusului mani Iar (CaIdwfll-i.ut) - aspect intraa-p-eralor. (cazuistica Praf. Orrfl.
Bucur) tic secrete purulenta iFig. H.9j. Asigurarea drenajului slnuzal se va realiza prin eroarea unei contra
deschideri n fosa nazal, la nivelul mea 1 ulu i in feririi (am rosto m ie i ntranazal l).
Postoperator, pe termen medru sau lung, poare fi prezenta o simptomatologie slouzala discret, cu jena
dureroas meteo dependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului ma xi.ar operat. Aceast simptomatologie
se remite treptat, m aceast perioad putnd fi fcute con fuzii de diagn oti c b imagin ea ra dia logici oosto
peratorie nefiind concludenta. n plus, sc- pot instala [ulburri de sensibilitate la nivelul din i lor super ian sau / i a
regi un i-gen io-lnfraor Miale de partea opErat.

Comunicarea oro-srnual

O emiate apari:- esle reprezentata de comunicarea oro-sinuzal! (frantraUJ, care reprezint o soluie oe
continuitate Tnrre cavitatea orala i sinusul: maxilar Localizrile ce E mai frecvente sunt pe creasta alveolari i
fistule .oase"), mal rar n vestibulfistule nalte*) &au in bolta palatini.

Etiopatogenie

Aceste comunicri se produc prin des- [iinlarea relei ui osc* care separi a nato mic cavitatea oml3 de cavitatea
buzat.

Comunicrile cno-slhuzale se produc cel mai frecvenl n limpu extraciei dinilor cir ra- porl Smural, acestea
reprezentnd un Factor etiologic Important n apariia sin uz Iei maxilare Cronici; de ta uzi dentar.
l-recventa crescu!! a etlotogie postex- traclonale n apariia comunicrilor orc-smuale se datorat r primul
rnd unor hctorl anatomici specific Ide la atesl nivel. Podeaua sinusului maxilar ir? variaii anatomice dimensionale
semnificative, putnd li mire o,2 i mm, Tn aceste condiii. un sinus maxilar voluminos SH ptxateextinde pn la
nlvetul apexu'iloruentere, sau chiar Io ponte cozda, ptrunznd In spatiile in tirrari leu :o rc- a la mo Io ri Io i ip
romolarltor su perieri. Existena unui proces peria pico. cronic Tn aceast situai ic cre le riscul deschiderii
sinusului maxilar Tn timpul extraciei dentare.
Deschiderea accidentala a sinusului ma Kilar se datoreaz de cete mai multe ori aosc-nci sau interpretrii
erosate a examenului radiologie preextracional sau manevrelor chirurgicale in tcnpcstlve Tn extracia dentara
(manevre de Fora cu instrumentarul de extracie, lipsa opiunii pentru alveolotoroie ele.). Nerecu- noatea sau
ignorarea criteriilor de diagnosticare imediata a deschiderii accidentale a s Rusului maxilar duc ta lipsa unei
atitudini ic rapeutce aaecvate, cu permanenlizarea unei comunicri oro-slmuiale.
Traumatismele la nrve:u'. etajului mijlociu al feei (Rg. B. 1Q j, i nterver ti ite ch kurgic a le la nivelul. prac esului
alveola r m asilar: rezecfi apic a le. chistectomi i)r precum i unele procese pa tologi ce
FnFecioa5ei>e5pecrfice(osteiia, asteomielrta, necroz osoasa ele.) sau specifice(TBC, lues ele.; la cest nivel
constituie ali factori etiologici i'n apariia comunicrii oro-sinuzale.

Semne clinice i diagnostic

Comunicarea oro-sinuzal imedial! {deschiderea accidental a sinusului -imxila- n


timpul extracie. dinilor cu raport sinucol Ire- boie cfiagnosl leal indial p tara urmtoarelor criterii;
sngeraTe mai abundent din alveol, uneori cu aspect aerat;
proba Vel salva pozitiv - aceast meiud trebuie Jo!oSit cu prutfent,deoarece se fryate infecta Sinusul cu flora
naraf ^1 se ouate lri solulia de conlinuitale a mucoasei sinuzale; explorare* blnd! a alveolei cu un silel
butonal evideniaz o senzaie de rdere in
or - exploda irebuk S fie <1 m^i puin Iraumatizant peniru a nu mri comunicarea l a nu pnoduce infectarea
sinusului;
amlnarea dto telul extras relev prezena unui fragment osos aiaai la apex. &au T tel mai [rerveht, a unui gteftutom
JU chist tans a erodai perelele sinusului.
Comunicarea oro-slnuzala veche, pm
priu-z&fi, reprezint Q permanentizare a deschiderii sinusului maxilar ici cavitatea oral sl const n prezent unul
1 re ied fisiulos te perei de epHeliu, care expune sinusul maxilar le pilmnderea germeni,or din cavireiea orele,
inducnd astfel o si nuzii! m exila re cronica. Le emenu I c li nic, se constat a p rezen a unul ori li ci u (istulos La
nivelul crestei aJvwlane, care es-c de mu:ic ori acoperii de esut de graiiulofie. Proba Valsa Iva este pozitiva. Tar
explorarea fls- tuLl cu stiletul butonal duce la patrundc-rea acestuia Tit plia sinus maxilar. Pacienii acuza tu Isu
rtrifij ne] ic oale legate de refiiua rea lichid e- lor pe nas, Tulburri Fonatorii si de cele mai IT.UIIG ori este- prezema
simptomatologia asociat! si nuzitei maxi la re c ron Ice.

Tratament

Comunicarea oro-sinuzal Imediat (deschiderea accidental a


sinusului maxilar)
Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin extract^ complet a dintelui
Este un accidental extraciei demare, care, dac a aprut, este necesar! diagnosticarea imediat i adapta rea atitud
in i I era peu ti ce n fu nei e de d ime nsl unea d esch iderii\
Dat deschiderea este mic, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical, Trebuit' sa se favotljee doar
formarea unul chpap normal. paclentuI fflnd averiint i nstiru.lt In pr- vlna unor masuri pe care irebuie sa le adopte
pentru a nu disloca cheagul;
evltanea variaiilor presionale ltrtras]nuale{sa va evita suflarea nasului, slrftnulatul, fumatul, butul cu palul)
Hmp de 3-4 sptmni; alimentaia in primele 3 ilto va fi lichida sau se- mlHchlda,
Este posibil ca In urvele eaiurtTcomunicai orc^snuiale mkisa ramflna nediapiostkaie l
sa se nchid spontan, prin formarea i bei (ului, fr alto complicaii
Daca deschiderea sl nuia La este medl T
de 2'6 mm. se I m nun e a pii< ar a unor m5 su r| su plimentare peniru meninerea cheagului, tare constau
in primul rnd sutura rnarglno-margl- naIU a tfngfvomucoasd alveolei pui emoiei- na le, Suprealveolar se va
aplica o mea lodofamaia meninut cu liga tuta de srma pin H" pe dinii vecini, sau o guliera din sleffls corifeei
lonata entemporaneu. sau. daca este posibil, o placa pa lai I na 13 acrilica de proiecie ccmfecfonaia n regim
urgena. Plaga va fi protejau astfel pentru W Jil, pacl&ltul fiind instruit sa respede recomand ar Ne expuse anterior.

Este necesara profiLanla sinului maxilare prin prescrierea unul decongeMlv na;aL pentru a reduce edemul
mucoasei slnunle (pentru a evit a obsi ru area ostl umu Iul), i antl b or I ce ([UaLlumine, celalospodne, rosemlide
sau lin- comicitteX limp de W iile,
Daca deschiderea slmjjtal este mare, de peste 7 mmrse recomanda plastia co mim ic arii ntr-un unul sau
doua planuri, cu Ismbou vestl- buUrsau/'l palatina I,
AJegew lipului de lambou pentru plastic comunicrii or^slnuateseva realiza in funcie de;
'mrimea i localizarea defectului;
conliiatea i sorea esuturilor disponibile; opiunea [experien chirurgului;
prezena sau absena dini ilor;
pre/ena lucra rl Io r prol elice tine;
edenlAii totale SAU pariale protejat* mohil sau neprmtAat,
Plastia comunicrii ml mm singur plan
esle cea mai folosi tain pra citea, utllizndu-se lambaul Iestibular trapesoidai alunecat (Mocsoir). cu baza Tu fondul
de sac vestibular (Fig. e.tL Acesr lambeu trebuie sa fie Tn ccn- coi dai a c u d Imen siu nea co mun ic ri I. l de
aseFigura s.l J, Ptusti a com udfcarl i oro-si- nuiale cu lambou eslibutaf trape/oldal alunecai (Wocrair).
ittenea suficient l^l.Lntar-ea po^c Fi fa- chita de Inci/M periostulul IR baja lamboulul}, p^-n-U & permite
xensteta spre creasta alveolari i aFroniaces la mucoasa pslatinate, f3r5 tensiune Sutura se va realii pe supotr
osos. i nu n dreptul edificiului de comunicate. Tehnica este mai upr de realizat, dar heerte din puni de vedeie al
rezultai uluJ final, pedltulul Lam- boului Fi Iod Tn permanena Eracpowl di esutu- rlle Jugale tare sunt mobile.
Acesi lip de lambou are avantajul c,1 produce mn-dHr.iri minime a adnt Imli ani ului vest ibular. dar iit M h im b
po- S ibile reea cil g ingiva le u Itf ioa i e ase m ntoa re bolii paradoxale.
Se descriu i ihe Ll puri de lambriuri vesti* buLare pentru plastlft comunicrii oro-sinmtale, cum ar Fi la ni boul
vesti buiai dreptunghiular (ranspozllcmat, Cu pedlcyl anterior sau pote fior [Fig. 3,12), dar acestea sunt rai
Folosite in practica.
Q alta opiune pentru plastla intr-un sin gut plan este lamboul dteptwgkfufttr paftt- tfwL tn prezent se utfllzeatt
numai lambool palatina1 LU pcdlcul posterior. rotat sl avansat in defect [Fig. 8.13). Acesi lpdelamhou are o vascular
izotle buna, pri i inc uderea jacheluIui vas- calat palatina!, tei grosimea sa este comparabila cu cei a Fi b romtitoasei
cros I ei alveoiare - asFel rezultatul plasiiei comunicrii este mult mal sig uf. in se h nt,!, im ba.. I mm na I dfFJdi de
rea Urat din puaci de vedere tehnic i are deavan- taful persistente! unei zone de coMital oal ari i u iri n eacoper it
de Fi brom ucoasa, ca: e se va e pi tellia per secu p.da m".
Plasila comunicrii Tn doua planuri este mai dificila, dai mal sigur dect cealntr un sin* gcir plan. Planul
sinuzal [profund) rezulte prin alunecarea si rsturnarea unei tolerate de mu coasa vesti b ilara, astfel in ci fala
mucozal :i cestul lambou sa fie orientai a ctre sinus, iar r.ea sngernda catie cavitatea orala. Pianul oral
superficial) va fi reprezgfltet de un lam bou pa larlnal, du cele nai multe ori cu pudic :J pote dor. caro va li rotai pe
suprafaa sngernda lor mita de pianul profund i suturii (ara ten siune (Fig. ti.l4|.
Mdife-c-m de lipul da plasrie, pustuperilor se va Institui hain meni ui a ir! biol ic, amihi- Flimalor i decongestlv
l se vor respecte rec omand 1111- tega l e de evitarea va riali i" ir p re sionale intnsinuzale.
Comunicarea ora-smuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare sub mucoasa smuiu'., r ca

aceasta s fie perforat


Areisra shuit!o cLinica pune doua pro bleme; M.l prezena restului radi cui ar sub mucoasa sintrzal j ( 2)
comunicarea oro sin uza la. Cu toate implicaiile sate.
:: upa reevalua rea rid lo logica. ob li gira ie in isrfei de situaii, se va trece li extracia radscfnli/rdacirtllor
mpinse sub mucoasa si- nuila pe cate alveolar iatgE (tehnica Was smuitdt). urmat de ptastia imediate a cu m
un ic ,1 ri i oro -si nuzate, prin teh ni ci le descrise mai sus. De asemenea se instituie tratamentul medicamentos i
se vor respecta recomandrile postoperatorii dlscuiaie.
Comuni ca rea o ro-s mizat rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare n plin cavitate sinuzal, cu
perforarea mucoasei sinuzale
^elrepaneiz sinusul la locul de efecle, se ndeprteaz ^datina Fnirasinuzalfi si se rea- lizca ptastie
comunicrii Tnlr-unul sau doua plahvrl.tuca se constea prezeiva qHicomilente a unei mucoase slnuzaie
modFfleala, cu aspect irlfte martir C tnrtl, Se realizeaz \ cura rpriical esIftLKulLjIrtiljrild-, binffnetes 6ai.
ru:irli[iile n
Permit Dota tiu. cum radical a sinusului maxilar se va realiza Tmr-o etap chirurgical ulterioar.
Comunicarea oro-sinuzal veche
Aceste comunicri oro-sinuzalevechi presupun pn sinus mater Infectei, CU modificri cronice
ireversibile ale mucoasei shtunle, fapl ce determin necesite tei practicrii unei cure radical* u sinusului

maxilar, urmate de ptestte comunicrii oro-slnvtete, care se va efecl.ua n aceeai edina (Fig, MS),
Pentru comutiicrileom-sinuzote vet hi de in ici dimensiuni, se poate efectui plastia comunicrii Intr-un
singur plan, cu ajutorul unui lambou uesiIbular irapezoldal, Tn schimb, in cotn un Icnite medii sau mari se re<
umanei H pte- 5la n doite planuri,
n cazul plasitel in dou planuri, penltu planul slnual se poate opta pentru una dintre

Ffeura.12. Plaslla comunitii flro-EEnu3letu Umbog tfwlbular drepEti nghlul^r tu pditul patferlar.
Figura 8.13, Plastla DDmtincSin ora-sinuzale Imediata :u lambni palatini dreptunghiular mpedicul posterior.
k.
Figura 3.Ut. Ptaslia comunicrii o-slniizalefn doul planuri: 3- planul profund tunuai: prin sutura unei torel^rt 1 de
mua^A oral a, b plan ul ara I reprezentat de un lambou drepltingh' ular palalinal.
LL
Flfiui fl.JG. L^ifllwu vesl f>l-pr rsturnal in defect pentru realizarea planului profund al pl-JSti^I tomunitiri Mtt-Slfluiafettt dou
planuri.
Figura &.17. Comunicare flrcj-inni'al veche; a -asped clinic; b - aplicarea inel p:ad palatlnafe
de pr>tec| ie. (czui siic a Prof. Dr.A.Bucu ci

r m51 ciar eleva rlanlei

-Lin1 bou jn cote rel a\ Fonr.ar d in 1 esu l ur ile Ime- dii Jidi ace i' r-j oii Fici ui u i d e cam un Itare. rjsttir nale
isu fu rate n dI?FI?L!:
iambou '.'Citi bu Ici r din vwinftate, rsturnat in defed (Fig. &.] U], cu faa mucozate eMre ii nu s l ce a
sngeinda ctre crtitei orala1.
Ptinut arat poa te- Fi leprezerctal fie de un lamhou L'ijicIhuInr. Fie da unul palatinal, exis landa sileI trei varian
te de plastfe lambou _incoteneta" i lambou veibular - I.' J m "-CIM jn cotenetB* i la ni bun pal ari nai; Hambdu
vesllbuiar l lambou palatina!.
Cac.t pLastia QiminkarT ere-si nu za le medii sau mari nu s a realizai imc-diai pnstec- lractional r se mai poate
tal ui efectua in primele 7 10 ii La. dat in aceste situaii este necesara u r-uuri asocierea tu cu - a rad la .. a si
itusu lui ma al iar. D upj acest ini erva L plasl ia cernu nica ri i se va temporiza aproximativ 3-4 lunirtimp in care
comunicarea oro sin uzata se stabilizeaz. Ast H procesul de cicatrizare sa ncheiat, margi niteFislidels au ep
telizat, mucoasa vesti bula ri i cea palatin al ,1 l-au recptai struclura nor mala i nu mai exista proces osteitic
la nivelul oriiiciului de comunicare, iar fenomenele sinu zale s au estompat. Pini la realizarea acestui deziderat
care sa permiia o ptastie in cond iii op lime, sc- va aplica o plata pata li na ia acrilica de proiecie, care va
Favoriza procesu. de stabilizare a comunicrii oro-sinuzale (Fig. 6,17). Inter venria chirurgicala va presupuneobligatoriu cura radicala a sinusului manii a rr nsoii dop la tia comun'carii Intr-unu! sau doua planuri.

Referine bibliografice
l. WkiciUirfUitaacu , SaialDleai'iii C. Pap D-. tapet irruno n'iiti leru jeul'iLcln 'inLi'iLu'.c CHnkf, ftnfcla
Unionali 6c Sl.ijTrBLDtag.iE., 1^1997 ?. SJijfu i^nu Ci
Edilul ltvJi:JIa
E.LLU fili. JCG3

Yankei Aii Slfiusltis - la^ctine Lhc ciL\f E a d lTcamsnl. tai Nmfiftinilt] 7nblclS1i-fc, W1 i. P*l nriDP L, E':'li= E, ^pn |. T uckcr

5.

Comsrripnrary arul und muiUahcial Stirgtty. CV Wj^bv. 1 J5ti

Pu'ptiLu v [sub red): Ortruifcle bmo nurfto-helal.


EUILUI-J dldoflttj i CHtBanBkt Butilfpl, 1967

Traumatologie
oro-maxilo-facial

Alexandru Bucur, John Lowry Octavian Dinc, Horia lonescu

*
*
*
*
*
*
*
*

Traumatologia aro-muxikr-udal Include foftrfftoftd leziunitor post-traumatice ale Y}x&$ranMuit iidusiv ale
prtilor mai de ta acest rrri/ef si ale dini tar, h acest capitot vor fi prezentate aspecte specifice privind plgile orafac ia ie, fracturile mandibulei, ceie ale oaselor etajului mijlociu ai fetei, precum si cte ea naiuni legate de
traumatologia dento- parodontai. Dei in marea majoritate a cazurilor, leziunile implic afectarea mai multpr
structuri dintre cele menionate nta/' sus, pentru o mai uoar nelegere a aspectelor clinice si terapeutice, acestea
vor fi prezentate separat.
Dsl o serie de aspecte particulare ale leziunilor traumatice oromaxiio faciale, de care trebuie s se f/.n
seame:
fiscul afectrii ciior aeriene superioare;
frecvent asociere CL,' leziuni in tracta;vene si ale coloanei cervicale;
leziuni oculare, nazale, orale sau otice, care .necesara ngriji