Sunteți pe pagina 1din 706

MANUAL DE DIAGNOSTIC l

STATISTIC
A TULBURRILOR MENTALE
EDIIA A PATRA

TEXT REVIZUIT

DSM-IV-TR

Coordonator tiinific Prof Dr. AUREL ROMILA


Editor
Dr. - MARIAN POPA

Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia


X

BUCURETI, 2003

Coordonator tiinific Prof. Dr. AUREL ROMILA


Traducere
Dr. MARIN STANCU

Editor
Dr. MARIAN POPA

Trezorier'
Dr. Dumitru Scorescu
Tehnoredactare: Gabriel lancu
Coperta:
Sergiu Ardeleanu
Titlul original al lucrrii DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL
DISORDERS FOURTH EDITION TEXT REVISION

First published in the United States by American Pyhiatric Association, Washington D.C. and London,
England. Copyright 2000. AII right reserved.
Publicat prima dat n Statele Unite de American Psychiatric Association, Washington D.C. si Londra,
Anglia. Copyright 2000. Toate drepturile rezervate.
Toate drepturile ediiei n limba romn revin APLR prin Copyright acordat de American Psychiatric
Pubiishing Tac., Washington, D.C., Statele Unite ale Americii
ISBN 973-98121-0-4

Lui Melvin Sabshin, un om pentru toate timpurile

Cuprins
Grupul Operativ pentru DSM-V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Grupurile de Lucru pentru DSM-IV-TR Text Revizuit. .XIII
Mulumiri pentru DSM-IV...................... .................. . xvn
Mulumiri pentru DSM-IV Text Revizuit ................. . . . .

XIX

Introducere ........................... ................................xxi


Avertisment ........ .............................. . . . . . ........... xxxv .
Utilizarea manualului ............ . . . .1
Clasificarea DSM-IV-TR ..... ............................... ...... .13
Evaluarea multiaxial ............ ........... ............... .27:
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen . . . . . . . . . .39
Deiiriumul, demena, tulburrile amnestice
i alte tulburri cognitive .......................... ............... ,135
Tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale .........................

. .181

Tulburrile n legtur cu o substan ................... .

. .191

Schizofrenia i alte tulburri psihotice ......... . . . . . . . .297


k . \

Tulburrile afective ................................................ .


Tulburrile anxioase .....................................
Tulburrile somatoforme ..........................

. .345

. .429

.485

Tulburrile factice ...................................................513


Tulburrile disociative ............. . .............................519
Tulburrile sexuale i de identitate sexual .............535

Cuprins

Tulburrile de comportament alimentar................ .583


Tulburrile de somn . ........................... .597
Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte .663
Tulburrile de adaptare ................................. .............. . .679
Tulburrile de personalitate . ................................... .685

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice


Codurile adiionale..............................................

731

.743

Anexa A:
Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial ......745
Anexa B:
Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare
........................... . . .759
Anexa C:
Glosar de termeni tehnici ...............................................
819
Anexa D:

Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV-Text Revizuit . . . .829 Anexa


E:
Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . . . . .845
Anexa F:
Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR 857
Anexa G:
Codurile CIM-9 pentru condiiile medicale generale
selectate i pentru tulburrile induse de medicamente . . . . .867
Anexa H:
Clasificarea DSM-V (cu codurile Gvl-10)
....... . . . .883
Anexa i:
Schi pentru formularea cultural i glosarul sindroamelor
circumscrise cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897

Cuprins

Anexa J:
Lista colaboratorilor DSM-IV .................................. . .905

Vil

Anexa K:
Lista consilierilor pentru DSM-IV Text Revizuit . . . . . . . . . . . .929
Index. ............................................. . .933

GRUPUL OPERATIV PENTRU BSM4M

ALLEN FRANCES, M.D. Preedinte


HAROLD ALN PINCUS, M.D. Vicepreedinte MICHAEL 13. FIRST, M.D. Editor, Text i Criterii
Chester W. Schmidt, M.D.
Marc Alari Shuckit, M.D.
David Schaffer, M.D.
Robert L. Spitzer, M.D Consilier Special Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy Walsh, M.D. Thomas A. Widiger,
Ph.D., Coordonator Cercetare Janet B. Williams, D.S.W John C. Urbaitis, M.D,,
Assembly Liaison 1 James J. Hudziak, M.D.
Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales, M,D.,
Resident Fellow (1988-1990)
Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. David H. Barlow, Ph.D.
Magda Campbell, M.D.
Denis P. Cantwell, M.D.
EUen Frank, Ph.D.
Judith H. Gold, M.D.
John Gunderson, M.D.
Robert E. Hales, M.D.
Kenneth S. Kendler, M.D.
David J. Kupfer, M.D.
Michael R. Liebowitz, M.D.
Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Peter E. Nathan, Ph.D.
Roger Peele, M.D.
Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.
A. John Rush,M.D.
Ruth Ross, M.A.,
Redactor tiinific Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed.M.,
Coordonator Editare Nancy Sydnor-Greenberg, M.A., Asistent Administrativ Myriam Kline, M.S.,
Focused Field Trial, CoordinatorI II James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Videotape Field Trial CoordinatorIII

IResident Fellow = bursier cu titlu academic care efectueaz o activitate de cercetare;


IIFocused Field-Trial Coordinator = Coordonator a cercetrii n teren;
IIIVideotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n teren nregistrate pevideocasete.
Grupurile de Lucru pentru DSM-V Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH

10

Grupul operativ pentru DSM-IV

James C. Ballenger Jonathan Davidson, M.D. Edna Foa, Ph.D.


Abby Feyer,M.D.
Michael R.Liebowitz, M.D., Preedinte
David H. Barlow, Ph.D.
Vicepreedinte

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Anxioase

Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Igor Grant, M.D.
Benjamin Liptzin, M.D.
Gary J. Tucker, M.D.
Preedinte
Michel Popkin, M.D., Vicepreedinte Eric Douglas Cine, M.D.

Grupul de Lucru pentru Delirium, Demen, Tulburrile Amnestice i


Alte Tulburri Cognitive

Rachel Klein, Ph.D. Benjamin Lahey, Ph.D.


Rolf Loeber,Ph.D.
Rhea Paul, Ph. D.
Judith H. L. Rapoport, M.D. Sir Michael Rutter, M.D. Fred Volkmar, M.D.
John S. Werry, M.D.
David Shaffer, M.D., Copreedinte
Magda Campbell, M.D., Copreedinte Susan Bradley, M.D Denis P. Cantwell, M.D. Gabrielle A. Carlson ,
M.D. Donald Jay Cohen, M.D Barry Garfinkel, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile diagnosticate de regul pentru


prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen
Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Comportament Alimentar

B. Timothy Walsh, M.D.,


Katherine A. Halmi, M.D.
Preedinte
James Mitchell, M.D.
Paul Garfinkel, M.D.G.
G. Terence Wilson, Ph.D,
David Dunner, M.D. Eiien Frank, Ph. D. Donald F. Klein, M.D,
A. John Rush, M.D., Chairperson Martin B. Keller, M.D.
Vicepreedinte Mark S. Bauer, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Afective

Grupul operativ pentru DSM-iV

Xi

Juan Enrique Mezzich, M Roger Peele, M.D.


Stephen Setterberg, M.D. Andrew Edvvard Skodol II, M.D.
Janet B, Williams,- D.S.W. Preedinte
Howard H. Goldman, M.D., Ph.D.
Vicepreedinte
Allan M. Gruenberg, M.D.

Grupul de Lucru pentru Problemele de Codificare Multiaxial


Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Personalitate
Theodor Milion, Ph.D. Bruce PfohI, M.D.
Tracie Shea, Ph.D. Larry,.Siever, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.
John Gunderson, M.D.,
Preedinte
Robert M. A. Hirschfeld, M.D.
Vicepreedinte Roger Blashfield, Ph.D.
Susan Jean Fiester, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforic Premenstrual


Sally Severino, M.D.
Nada Logan Stotland, M.D. Elen Frank, Ph.D. Consultant
Judith H. Gold, M.D.,
Preedinte'
Jean Endicott, Ph.D.
Barbara Parry,, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa ale Sistemelor


Psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului
Impulsului i Somatoforme, i Factorii Psihologici care afecteaz
Condiiile Medicale)
Steven A. King, M.D.
Ronald L. Martin, M.D. C. Robert Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D.
Alan Stoudemire, M.D.
James J. Strin, M.D.
Michael G. Wise, M.D.
Robert E. Hales, M.D.,
Preedinte Cloninger, M.D.
Vicepreedinte Jonathan F. Borus, M.D.
Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H Joe P. Fagan, M.D.

Grupul de Lucru pentru Schizofrenie i Alte Tulburri Psihotice


Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Samuel Keith, M.D.
Preedinte
Kenneth S. Kendler, M.D.
John M. Kane, M.D.
Thomas McGlashan, M.D.
Vicepreedinte

12

Grupul operativ pentru DSM-IV

Leslie Schover, Ph.D Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D.
Chester W. Schmidt, M.D., Preedinte Rul Schiavi, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Sexuale


Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Somn

Roger Peele, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D
David J. Kupfer, M.D,, Chairperson
Preedinte
Charles F. Reinolds III, M.D.,
Vicepreedinte Daniel Buysse, M.D.
Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E; Woody, M.D
Marc Alan Schuckit, M.D.
Preedinte
John E. Helzer, M.D., Vicepreedinte Linda B. Cottler, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile n legtur cu o Substan

Jerry M. Lewis, M.D.,


Consultant (1988-1994)
Daniel J. Luchins, M.D.,
Consultant (1987-1991) Katharine Anne Phillips, M.D., Leah Consultant (1992-1994)
Cynthia Pearl Rose, M.D
Consultant (1990-1994)
Louis Alan Moench, M.D.,
Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha, M.D.,
Resident Fellow (1990-1992 Mark Zimmerman, M.D.,
Resident Fellow (1992-1994)
Layton McCurdy, M.D.
Preedinte (1987-1994)
Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1991) Susan Jane Blumenthal, M.D.
(1990-1993) Joan Dickstein, M.D. (1988-1994)
Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994)
Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) (1988-1991)
Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D'.,
Consultant (1987-1992)

Comitetul pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric

Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D,
Ronald A. Shellow, M.D. Preedinte
Harvey Bluestone, M.D.

Comitetul Comun al Consiliului de Administraie i Adunrii Filialelor


Districtuale pentru Problemele Controversate Referitoare ia DSIVMV

GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM-IV TEXT REVIZUIT


MICHAEL B. FIRST, M.D.
Copreedinte i Editor
HAROLD ALAN PINCUS
Copreedinte
Laurie E. McQueen, M.S.S.
Manager Pproiect DSM

W Yoshie Satake, B.A.


Coordonator Program DSM

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Anxioase

Michelle Craske, Ph.D. Edna Foa, Ph.D Thomas Mellman, M.D. R6n Norton, Ph.D. Franklin Schneier,
M.D. Richard Zinbarg, Ph.D.
Murray B. Stein, M.D. Preedinte
Jonathan Abramowitz, Ph.D. Gordon Asmundson, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Timothy Brown, Ph.D,
Psy.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenei,


Tulburrilor Amnestice i Altor Tulburri Cognitive i a textului Tulburrilor

Mentale

datorate unei Condiii Medicale Generale

Eric Douglas Cine, M.D.


Jesse Fann, M.D., M.P.H.
Ami Klin, Ph.D. Daniel Pine Mark A, Riddle, M.D, Fred R. Volkmar, M.D. Charles Zeanah, M.D.
David Shaffer, M.D.
Preedinte
Donald J. Cohen, M.D. Stephen Hinshaw, M.D. Rachel G. Klein, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor diagnosticate de


regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Comportament
Alimentar
Katharine L. Loeb, Ph.D. B.
Timothy Walsh, M.D.
Alan Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip Ieste, M.D.
Peter Weiden, M.D.
Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burton Angrist, M.D. Daniel Casey, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Micare induse


de Medicamente
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Afective
Mark S. Bauer, M.D.
Patricia Suppes, M.D., Ph.D.

Michael E. TTtase, M.D,

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului


Diagnosticului Multiaxial
Alan M. Gruenberg, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Personalitate


Bruce Pfohl, M.D.

Thomas A, Widiger, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Interfa ale


Sistemului Psihiatric (Tulbur riie de Adaptare, Disociative, Factice, de
Control al Impulsului, Somatoforme i Factorii Psihologici care
afecteaz Condiia Medical)
Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D, James Levenson,
M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D.
Russeil Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Eyal Shemesh, M.D.
David A. Spiegel, M.D.
James J. Strin, M.D.
Sean H. Yutzy, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei i Altor


Tulburri Psihotice
Michael Flaum, M.D.
Preedinte

Xavier Amador, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Sexuale i de

XII
!

identitate Sexual
Chester W Schmidt, M.D.
R. Taylor Segraves, M.D.

Thomas Nathan Wise, M.D.


Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Daniel Buysse, M.D.

Peter Nowel, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Somn


Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor In legtur cu o
Substan
Marc Alan Schuckitt, M.D.

Comitetul Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic i


Evaluare Psihiatric

David J. Kupfer, M.D. Preedinte


James Leckman, M.D.
Membru
Katharine Anne Phillips, M.D Membru
A. John Rush, M.D.
Membru
Daniel Winstead, M.D. Membru
Bonnie Zima, M.D., Ph.D.
Membru
Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Consultant
Janet B.W. Williams, D.S.W. Consultant
Louis Alan Moench, M.D.
Assembly Liaison Jack Barchas, M.D.
Membru Corespondent Herbert W. Harris, M.D., Ph.D.
Membru Corespondent Charles Kaelber, M.D.
Membru Corespondent Jorge A. Costa e Silva, M.D.
Membru Corespondent T. Bedirhan Ustun, M.D.
Membru Corespondent Yeshuschandra Dhaibar, M.D.
APA/ Glaxo-Wellcome Felloiv

Mulumiri pentru DSM-IV

WtKr SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (i numeroase organizaii profesionale) neau ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-IV i Staff-ul DSM-IV
sunt menionai la pagina XI, membrii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile XIIXIV, iar o list a celorlali participani este inclus n anexa J.
Responsabilitatea major pentru coninutul DSM-IV revine Grupului Operativ al DSM-IV i
membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV, Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu dect se ateptau)
cu un devotament i o bun dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n
mod special pentru eforturile sale asidue i viziunea sa original. Morman Sartorius, Darrel Regier, Lewis
Judd, Fred Goodwin i Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de preri,
reciproc fertil, ntre Asociaia American de Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a
ameliorat att DSM-IV, ct i CIM-10, i a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert
Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics i lui Andrea Albaum Feinstein
de la American Health Information Management Assodation pentru sugestiile referitoare la sistemul de
codificare al DSM-IV. Denis Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne-au ajutat la elaborarea unei noi
strategii de reanaiizare a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine T.
MacArthur Foundation.
De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie merit gratitudinea noastr.
Sagacitatea i bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin au fcut ca i cele mai anoste sarcini s par
lucruri importante. American Psychiatric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment
(prezidat de Layton McCurdy) ne-a oferit o ndrumare i consiliere preioas. inem, de asemenea, s
mulumim preedinilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann,
English i Mclntyre) i purttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler i
Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i Jack White i, respectiv,
cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Asociaiei Americane de Psihiatrie i de la Business
Administration Office ne-au acordat o asisten preioas n organizarea proiectului.

XII
!

Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello i
Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i implementat o structur organizaional care a fcut ca acest
proiect complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ
extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Wiia Hali, Kelly McKirmey, Gloria Miele, Helen
Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas i, n special, pe Cindy Jones. Ruth Ross,
infatigabila noastr redactor tiinific, a rspuns de ameliorarea clariti expresiei i organizrii DSM-IV.
Myriam Kline (coordonatoarea cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM-IV, pentru NIH, Jim
Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundation- funded Videotape Field Trial) i
Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de
Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale tuturor
celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron
McMillen, Claire Reinburg, Fam Harlev i Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o
asisten tehnic de nalt clas.
Allen Frances, M.D.
Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus
Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV
Michael B, First, M.D.
Editor Text i Criterii DSM-IV
Thornas A. Widiger, Ph.D Coordonator Cercetare

XII
!

Mulumiri pentru DSM-IV Text


Revizuit
E

fcrfevfortul de a revizui textul DSM-IV a fost, de'semenea, un efort de echip. Suntem ndatorai n
special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menionai la
pag. xv-xvii), crora le-a revenit partea leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea., s
remarcm contribuia diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag. 929) care i-au
exprimat opiniile n legtur cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate sau nu. n final am vrea s
mulumim Comitetului Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare i Diagnostic Psihiatric
(menionai la pag. xvii) care ne-au oferit o ndrumare i supervizare util n cursul procesului de elaborare,
precum i aprobarea documentului final. Mulumiri speciale merit membrii comitetului, Katharirte A.
Phillips i Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revzut textul revizuit. Desigur, nimic din
toate acestea nu ar fi fost posibile fr valoroasa asisten organizatoric i administrativ oferit de staff-ul
DSM-IV, Laurie McQueen i Yoshie Satake i asistena de producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley,
Greg Kuny, Claire Reinburg i Ron McMillen de la American Psychiatric Press.
Michael B. First, M.D.
Copreedinte i Editor
Harold Alan Pincus Copreedinte

Introducere

m ceasta este cea de a patra ediie a Manualului, de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale
sau DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea i credibilitatea DSM-IV cer ca el s se
centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare i educaionale i s fie susinut de un fundament empiric
extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s
facem DSM-IV practic i util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de criterii, claritatea
limbajului i formulri explicite ale constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv
suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea i de a ameliora comunicarea dintre clinicieni i cercettori,
Noi am fost contieni, de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaii
clinice i ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei.
G nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil intr-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este
utilizat de clinicieni i cercettori de cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv,
comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medici, de
psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali i de recuperare, consilieri i ali
profesioniti din domeniul sntii i sntii mentale. DSM-IV trebuie s fie utilizabil n diverse
situaii-pacient internat n spital, pacient ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr-o unitate
de alt profil, clinic, practic privata i profilaxie primar i n comuniti populaionale. De asemenea, el
este un instrument necesar pentru colectarea i comunicarea unor date statistice exacte de sntate
public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele.
DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd
responsabilitatea principal pentru cte o seciune a manualului. Aceast organizare a fost destinat s
creasc participarea de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de precauii
pentru a avea garania c recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor i opiniilor
existente i nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu experi i
clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai Grupului de Lucru pe cei care prezentau un
spectru larg de puncte de vedere i de cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra
faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai consensului i nu ca aprtori ai vechilor puncte de
vedere. n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru riguroas, pe baz de
date.
Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM-IV (vezi pag XI), care a fost
constituit din-27 membri, dintre care muli prezidau cte un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13
Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de
ctre 50 pn la 100 de consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii i
medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul c DSM-IV a
dispus de cel mai vast fond de informaii i poate fi aplicat n
XXi
cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine i ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual i
metodologic pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus un numr de consultri ntre autorii DSM-IV
i autorii ICD-10 organizate n scopul creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, sau inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulburrii mentale, pe
diagnosticul geriatrie i pe diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar.
Pentru a menine linii de comunicare deschise i extinse, Grupul Operativ a stabilit legturi cu multe
alte componente din cadrul Asociaiei Americane de Psihiatrie, precum i cu peste 60 de organizaii i
asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association,
American Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic
Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the
Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center
for Health Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele i datele
empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme i diferene de interpretare.
Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSMUpdate), publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV n Hospital and Community Psychiatry,
prezentri frecvente la conferinele naionale i internaionale, precum i prin numeroase articole aprute
n diverse publicaii.
Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat i distribuit larg DSM-IV
Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n
vedere pentru includerea n DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii i date suplimentare pentru dezbaterile

XXfl

Introducere

noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne-au furnizat date
suplimentare i ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualul impact al posibilelor schimbri din
DSM-IV asupra practicii lor clinice, precum i asupra nvmntului, cercetrii i activitii
administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme i s ncercm s
reperm cea mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de publicarea DSM-IV, o schi
aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a permite o ultim revizuire critic.
Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM-IV, Grupurile de Lucru i Grupul Operativ au
analizat toate datele empirice i vasta coresponden adunat. Convingerea noastr este c inovaia
major a DSM-IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic i explicit prin
care el a fost construit i documentat. Mai mult dect oricare alt nomenclatur a tulburrilor mentale,
DSM-IV este fondat pe date empirice.

Fundamentare Istoric

Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de-a lungul ntregii istorii a medicinii,
dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie induse i a metodei optime pentru
organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele
prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic i evoluie, ca elemente definitorii. Unele sisteme
includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.

Introducere

23

n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum
obiectivul lor principal a fost utilizarea n clinic, n cercetare sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii
este prea vast pentru a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte
care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale
(DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii ale Clasificrii Internaionale a Maladiilor
(CIM sau ICD).
n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale l-a constituit
necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a
strnge informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii
idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau distinse apte categorii de
maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, demena, dipsomania i epilepsia. n 1917,
Comitetul pentru Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp Asociaia
Medico- Psihologic American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cu Comisia Naional
pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recensmnt pentru
strngerea de statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult
atenie utilitii clinice dect cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American
de Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York la elaborarea unei
nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fie ncorporat n prima ediie a lui
American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era
destinat n primul rnd pacienilor internai cu tulburri psihiatrice i neurologice severe.
O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (i modificat de Veteran
Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice ale pacienilor ambulatori, militari n
termen i veterani ai celui de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de
personalitate i acute). n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea
ediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pentru tulburrile mentale. ICD-6 a fost
influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration i includea 10 categorii pentru
psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7 pentru tulburrile de caracter, de comportament i de inteligen.
Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie a elaborat o
variant a CIM-6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediie a Manualului, de Diagnostic i Statistic a
Tulburrilor Mentale (DSM-I). DSM-I coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice i a fost
primul manual oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie peste tot
n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform creia tulburrile
mentale reprezint reacii ale personalitii Ia factorii psihologici, sociali i biologici. n parte i din cauza
lipsei de acceptare larg a taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD-6 i ICD-7, OMS a
sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor diagnostice, care a fost condus de psihiatrul britanic
Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progresele recente n metodologia
diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnostice
clinice fidele. Cu toate acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM-II i
ICD-8, nu a urmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM-II era asemntor cu DSM-I, dar
a eliminat termenul de reacie.
Aa cum fost cazul cu DSM-I i DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea
urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 i implementat n 1978. Lucrul la DSMIII a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost publicat. DSM-III introduce un. numr important de inovaii
metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial i o abordare descriptiv
care ncerca s fie neutr fa de.teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activitate empiric,
apoi. de modul de construire i validare a criteriilor de diagnostic explicite i de elaborarea interviurilor
semisiructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau Un sistem multiaxial n mare msur,
deoarece principala funcie a acestui sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a facilita
strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul
suplimentar de a oferi o nomenclatur medical pentru climcieni i cercettori. Din cauza insatisfaciei,
tuturor specialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a' ICD-9, a fost luat decizia de a o modifica
pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD-9-CM (pentru modificare clinic).
Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n. sistem, precum i un numr de cazuri n
care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie a numit un Grup de
Lucru pentru a revizui DSM-III, acesta efectund revizuirile i corecturile care au dus ia publicarea DSMIII-R n 1987.

Procesul de revizuire a DSM-IV

Cea. de a treia ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-III) a

24

Introducere

reprezentat un important progres n diagnosticarea tulburrilor mentale i a facilitat n mare msur


cercetarea empiric. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creerea substanial a cercetrii referitoare la
diagnostic, care a fost generat, n parte, de DSM-III i de DSM-III-R. Cele mai multe diagnostice au acum
o literatur empiric sau seturi de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la
revizuirea manualului de diagnostic. Grupul Operativ i Grupurile de Lucru au condus un proces
empiric n trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice i cuprinztoare ale literaturii publicate, 2)
reanalizarea seturilor de date deja colectate i 3) testri extinse n teren, axate pe problemele
controversate.

Revizuirea literaturii

Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru la un
procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere i interpretare a datelor ntr-o manier
cuprinztoare i obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a
identifica cele mai relevante probleme controversate pentru fiecare diagnostic i ele a stabili tipurile de
date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost
repartizat-responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare a literaturii relevante care ar
putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei controversate i pentru documentarea textului DSMIV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea
descriptiv, caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale i un numr de
variabile validante.
Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele i aspectele (controversate) ale textului i
criteriilor considerate i semnificaia lor cu referire la DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele
de identificare a studiilor relevante, numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i de
excludere din
evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii (incluznd un sumar descriptiv
al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care
au condus la aceste date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele i
dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care va fi necesar
pentru a oferi o rezolvare mai concludent .
Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM-IV a fost acela de a furniza, informaii cuprinztoare i
impariale i de a garanta faptul c DSM-IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru
acest motiv, noi am utilizat explorrile sistematice pe computer i evalurile critice fcute de un mare
numr de consilieri pentru a fi siguri c acoperirea n literatur este corespunztoare i c interpretarea
rezultatelor este corect. Avizul a fost cerat n special de 1a. acele persoane considerate a avea o atitudine
critic fa de concluziile evalurii. Evalurile literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obine
un rezultat ct mai cuprinztor i mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni
controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM-IV, n special pentru cele care erau de natur
mai teoretic sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate
limitat. Cu toate aceste limite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric al
deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM-IV.

Reanalizarea datelor

Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe contradictorii) pentru rezolvarea
unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse adiionale - reanalizarea datelor i testrile n teren pentru
a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs
acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai
multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor
investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de
Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM-III-R sau la criteriile care puteau fi incluse n
DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s elaboreze diverse
seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte,
seturile de date utilizate n reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor
studii referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s-au artat, de asemenea, a fi extrem de
relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s-au confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.

Testrile n teren

Dousprezece testri n teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health
(NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA) i de National Institute on Alcohol
Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM-IV s
compare opiunile alternative i s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n teren au

Introducere

25

comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 i seturile de criterii propuse pentru DSM-IV n 5-10 locuri diferite
pentru testarea n teren, cu aproximativ 100 de subieci pentru fiecare Ioc. Au fost alese diverse locuri, cu
grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural i etnic diferit, pentru a asigura
generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren i a testa unele dintre cele mai dificile probleme de
diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70 de locuri i au evaluat mai mult de 6000
de subieci. Testrile n teren au colectat informaii despre fidelitatea i performana caracteristicilor
fiecrui set de criterii ca ntreg, ca i a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren
au ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic i practica clinic prin precizarea a ct
de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinic, se aplic n practica clinic.

Criteriile pentru schimbare

Dei a fost aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru momentul cnd
trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru
efectuarea revizuirilor DSM-IV a fost mai nalt dect cel pentru DSM-II i DSM-III-R. Deciziile au trebuit
s fie concretizate prin formulri explicite ale raiunii lor de a fi i prin evaluarea critic sistematic a
datelor empirice relevante. Pentru a crete caracterul practic i utilitatea clinic a DSM-IV, criteriile au fost
simplificate i clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de datele empirice. A fost fcut ncercarea de a
gsi un echilibru optim n DSM-IV cu privire la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III i DSM-III-R),
compatibilitatea cu ICD-10, datele din evaluarea critic a literaturii, analizele seturilor de date
nepublicate, rezultatele testrii n teren i consensul terenului. Dei numrul de date necesare pentru a
determina schimbri a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variat n. mod necesar pe seciune transversal
prin diversele tulburri, pentru c i suportul empiric pentru deciziile luate n DSM-III i DSM-III-R a
variat, de asemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim, iar
modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat mai multe date dect modificrile
minore pentru a rezolva probleme majore.
Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM-IV. Proponenii argumentau c
noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de
indivizi care erau nediagnosticabili n DSM-III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr alt specificaie.
Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistem numai- dup ce cercetarea va
stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s le includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja
incluse n ICD-10 li s-a acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost recent propuse pentru
DSM-IV. Utilitatea marginal crescut, claritatea i acoperirea prevzute de fiecare diagnostic nou propus
au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative impuse ntregului sistem, paucitii documentrii
empirice i posibilelor erori de diagnostic sau de utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasificare
a tulburrilor mentale nu poate avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice
tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru a acoperi nu rarele tablouri
clinice care se afl la limita definiiilor categoriale specifice.

introducere

XXVI!

Colecia de documente a DSM-IV

Documentaia a fost baza esenial a DSM-IV, DSM-IV Sourcebook publicat n patru volume este
conceput s ofere un document testimonial cuprinztor i accesibil pentru suportul clinic i de cercetare
al diverselor decizii luate de Grupurile de Lucru i de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui
Sourcebook conin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM-IV. Volumul IV conine
rapoarte despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testrilor n teren i un sumar administrativ final al
motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de Lucru. n plus, multe articole au fost stimulate de
eforturile pentru o documentare empiric n DSM-IV i acestea au fost publicate n revistele Colegiului
Medicilor.

Relaia cu ICD-10

Cea de a zecea revizuire a lui International Statisticul Classification of Disease and Related Health Problems
(ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O modificare clinic a ICD-10 (ICD-10-CM) este avut
n vedere spre a fi implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD-10 i DSM-IV au lucrat
cu atenie pentru a-i coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen reciproc . ICD-10 const
dintr-un sistem de codificare oficial i din alte documente i instrumente clinice i de cercetare asociate.
Codurile i termenii prevzui n DSM-IV sunt pe deplin compatibili att cu ICD-9-CM, ct i cu ICD-10
(vezi anexa H). Schiele clinice i de cercetare ale ICD-10 au fost examinate n detaliu de Grupurile de
Lucru ale DSM-IV i au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii i reanalizarea datelor
pentru DSM-IV. Versiuni ale schielor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost incluse
ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de criterii ale DSM-III, DSM-III-R i cu seturile de criterii
sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM-IV. Multele consultri dintre redactorii DSM-IV i
ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA i NIAAA) au fost extrem de utile n creterea congruenei
i reducerea diferenelor nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.

Revizuirea textului DSM-IV

Una dintre cele mai importante utilizri a DSM-IV a fost aceea de instrument educaional. Aceasta
este valabil n special pentru textul descriptiv care acompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSMIV. Dat fiind faptul c intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele
dintre ediiile anterioare (7 ani ntre DSM-III i DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R i DSM-IV de cel puin 12
ani; n realitate 7 ani, 1987-1994) informaiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de pn n
1992) risc s fie tot mai mult depite de volumul mare de cercetri publicate n fiecare an. n scopul
construirii unei puni ntre DSM-IV i DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM-IV. Scopurile
acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori factuale identificate n textul
DSM-IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a avea garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3)
s fac modificri ale textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de Ia
revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri care s creasc valoarea
educaional a DSM-IV i 5) s actualizeze acele coduri
ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM-IV n 1996. Ca i n cazul DSM-IV
original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie susinute de date empirice. Mai mult dect
att, toate modificrile propuse au fost limitate la anumite seciuni ale textului (de ex., elemente i
tulburri asociate, prevalent). Nu au fost avute n vedere modificri ale seturilor de criterii, nu au fost
primite nici un fel de propuneri de includere -.a unor noi tulburri, a unor noi subtipuri sau de modificri
ale statusului categoriilor din anexele DSM-IV.
Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului
DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV original. Preedinii Grupurilor de
Lucru ale DSM-IV original au fost consultai mai nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru
pentru revizuirea textului. Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s-a dat ca sarcin
principal actualizarea textului unei seciuni a DSM-IV, Aceasta implica revederea atent a textului spre a
identifica erorile i omisiunile i apoi conducerea unei revizuiri cuprinztoare i sistematice a literaturii
care s-a centrat pe un material relevant publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru
revizuirea textului au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale
modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant. n cursul a o serie de conferine telefonice,
modificrile proptise, justificrile i bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru
pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i-au spus
cuvntul n legtur cu faptul daca modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le susinea."
Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucru pentru revizuirea textului,
modificrile au fost larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din

introducere

XXVI!

membri Grupului de Lucru original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru
comentariu i revizuire n continuare. Acestor consilieri li s-a creat oportunitatea de a sugera modificri
suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre a justifica includerea rt text.
Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor, schiele finale ale modificrilor propuse au fost
supuse pentru revizuire final i aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA
(American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment).
Cele mai multe dintre modificrile bazate pe literatur propuse au avut loc n .. seciunile elemente i
tulburri asociate (care include i datele de laborator asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului;
prevalent; evoluie i pattern familial ale textului. n cazul unor tulburri, a fost extins seciunea de
diagnostic diferenial spre a Oferi diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer o imagine
global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.

Definiia Tulburrii Mentale

Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic i Statistica a Tulburrilor Mentale, termenul de
tulburare mental din nefericire implic o distincie ntre tulburrile mentale" i tulburrile somatice",
care este un anacronism reducionist al dualismului minte/corp. O literatur riguroas demonstreaz c
exist mult somatic" n tulburrile mentale" i mult mental" n tulburrile somatice". Problema
ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai clar dect rezolvarea sa i, din nefericire,
termenul persist i n titlul DSM-IV, deoarece nu am gsit un substitut corespunztor.
De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie admis c nici o
definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de tulburare mental ", Conceptul
de tulburare mental, ca i multe alte concepte din medicin i tiin, este lipsit de o definiie
operaional adecvat care s acopere toate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite
nivele de abstractizare ~ de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de simptome
(migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) i etiologic (pneumonia
prieumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr-o varietate de concepte (de ex, detres,
dsfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate, naionalitate, pattern sindromic, etiologic, i
deviere statistic). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar nici unul
nu este echivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite,
n dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n DSM-III i DSM-III-R
este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oricare alt definiie disponibil i a ajutat la ghidarea
deciziilor referitoare la care condiii situate la limita dintre normalitate i patologie trebuie incluse n
DSM-IV. n DSM-IV fiecare dintre tulburrile mentale este conceptuaizat ca un pattern sau sindrom
psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ i care este asociat cu detres
prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate (adic, deteriorare ntr-unul sau n mai multe
domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere
important a libertii, n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un rspuns
sancionat cultural i previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiine iubite.
Indiferent de cauza care l-a generat, el trebuie considerat n mod uzual o manifestare a unei disfuncii
biologice, psihologice sau comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic,
religios sau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ i societate, nu sunt tulburri
mentale cu excepia faptului cnd cleviana sau conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului,
aa cum este descris mai sus,
O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, cnd n
realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM-IV
(aa cum a fcut i textul DSM-III-R) evit uzul unor expresii ca un schizofrenic" sau un alcoolic" i
utilizeaz expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de un individ cu
dependen alcoolic ".

Probleme controversate n utilizarea DSM-IV


Limitele abordrii categoriale
DSM-IV este o clasificare categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pe baza unor seturi de
criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a categoriilor este metoda tradiional de
organizare i de transmitere a informaiilor n viaa de zi cu zi i a fost abordarea fundamental utilizat
n toate sistemele de diagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi

introducere

XXVI!

membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase i cnd clase diferite sunt
mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i limitele sistemului de clasificare categorial.
n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental este o entitate complet
distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburri mentale sau de nici o tulburare mental. De
asemenea, nu exist nici o afirmaie c toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt
identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM-IV trebuie, de aceea, s aib n
vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogeni chiar cu privire la
elementele definitorii ale diagnosticului i c n cazurile limit va fi dificil de pus diagnosticul n alt mod
dect ntr-o manier probabilist. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea
sistemului, ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii
de informaii clinice suplimentare care s mearg dincolo de diagnostic. Recunoscnd heterogenitatea
tablourilor clinice, DSM-IV include adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesit prezena
numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de personalitate
borderline cere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi).
S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model dimensionai mai curnd
dect modelului categorial utilizat n DSM-III-R. Un sistem dimensional clasific tablourile clinice pe baza
cuantificrii atributelor mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii i lucreaz cel mai bine n
descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele
dimensionale cresc fidelitatea i comunic mai mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute
clinice care pot fi subliminale ntr-un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase i,
deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic i n stimularea cercetrii.
Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile
categoriale pentru tulburrile mentale. n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor
optime care s fie utilizate pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, este posibil ca prin intensificarea
cercetrilor asupra sistemelor dimensionale i prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare
acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct i ca instrument de cercetare.

Uzul judecii clinice

DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi utilizat n condiii
clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile i descrierile din text sunt
destinate utilizrii de ctre persoane cu antrenament clinic corespunztor i experien n diagnostic. Este
important ca DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic
specifice incluse n DSM-IV sunt destinate s serveasc drept ghid spre a fi informat prin judecata clinic
i nu spre a fi utilizate n maniera unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate
justifica acordarea unui anumit diagnostic unui individ chiar dac tabloul clinic nu satisface criteriile
complete pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt persistente i severe. Pe de
alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM-IV sau aplicarea excesiv de flexibil i idiosincratic a criteriilor
sau conveniilor DSM-IV reduce substanial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare.
Pe lng necesitatea unui antrenament i a judecii clinice, este, de asemenea, important metoda
colectrii datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic incluse n acest manual necesit o evaluare
care acceseaz n mod direct informaia coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a
persistat o perioad minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic i. nu
acoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod valabil ca surs
primar de informaie diagnostic.

Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legaie

Cnd descrierile textuale, criteriile i diagnosticele DSM-IV sunt utilizate n scopuri medico-legaie,
exist riscuri semnificative ca informaiile diagnostice s fie utilizate sau nelese n mod eronat. Aceste
pericole apar din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes esenial pentru lege i informaia
coninut ntr-un diagnostic clinic. n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei tulburri mentale
a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena n scop legal a unei tulburri mentale", incapaciti
mentale", maladii mentale" sau defect mental". n a stabili dac un individ satisface un standard legal
specificat (de ex., pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate) sunt necesare de regul
informaii suplimentare, cu mult peste cele coninute n diagnosticul DSM-IV. Acestea pot include
informaii despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum aceste deteriorri
afecteaz capacitile specifice n chestiune. Exact pentru faptul c deteriorrile, capacitile i
incapacitile variaz larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diagnostic nu
implic un nivel specific de deteriorare sau incapacitate.
Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni la faptul c un diagnostic nu are nici un fel de
implicaii obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a individului sau la deteriorrile asociate cu

introducere

XXVI!

aceasta. Includerea unei tulburri n clasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut i
etiologia sa. De asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ satisface criteriile pentru un diagnostic
DSM-IV nu comport nici un fel de implicaii referitoare la gradul de control al individului asupra
comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea. Chiar cnd controlul diminuat asupra propriului
comportament este un element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c un anumit
individ este (sau a fost) incapabil s-i controleze comportamentul la un moment dat.
Trebuie notat c DSM-IV reflect un consens referitor la clasificarea i diagnosticul tulburrilor
mentale care provine nc de la prima sa publicare. Cunotinele noi obinute din cercetare sau experiena
clinic vor duce indubitabil la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM-IV, la identificarea de noi
tulburri i la excluderea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul i seturile de criterii incluse n
DSM-IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi care vor apare.
Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legaie trebuie s fie ptruns de contientizarea riscurilor i
limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele i informaiile diagnostice
pot ajuta pe cei care iau decizii n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezena unei tulburri mentale este
invocat pentru o decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar), utilizarea unui sistem de
diagnostic prestabilit crete valoarea i fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o
trecere n revist a literaturii clinice i de cercetare corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita
nelegerea de ctre cei care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale. Literatura
referitoare la diagnostic servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor nefondate despre
tulburrile mentale i despre funcionarea unui anumit individ, n fine, informaiile diagnostice
referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea deciziei cnd problema legal intereseaz
funcionarea mental a unui individ dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare.

XXXIi

Consideraiuni etnice i culturale

Introducere

n prepararea DSM-IV au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora contientizarea faptului c
manualul este utilizat n populaii diferite cultural n Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt chemai
s evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale i grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic
poate fi extrem de interesant cnd un clinician dintr-un grup cultural sau etnic utilizeaz clasificarea
DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este
familiarizat cu nuanele cadrului cultural de referin al individului poate considera incorect ca
psihopatologie acele variaii n comportament, credine sau experiene care sunt proprii culturii
individului. De exemplu, anumite practici religioase sau credine (de ex,, auzirea sau vederea unei rude
decedate n cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestri ale unei tulburri psihotice. Aplicarea
criteriilor tulburrii de personalitate transversal prin condiii culturale poate fi extrem de dificil din
cauza largii variaii culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare i mecanismele de a face fa.
DSM-IV include trei tipuri de informaii care se refer n special Ia aspectele culturale: 1) discutarea n
text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM-IV;
2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost incluse n clasificarea DSM-IV (acestea
sunt incluse n anexa I) i 3) o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n
evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, n anexa
I).
Larga acceptare internaional a DSM sugereaz c aceast clasificare este util n descrierea
tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din ntreaga lume. Cu toate acestea,
evidena sugereaz c evoluia i simptomele unui numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de factori
culturali i etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale i etnice, DSM-IV
include o seciune nou n text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast seciune
descrie modurile n care diversele fonduri culturale afecteaz coninutul i forma prezentrii simptomelor
(de ex., tulburrile depresive caracterizate prin preponderena simptomelor somatice mai curnd dect
prin tristee n anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i informaii despre
prevalen,cnd acestea sunt disponibile.
Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise cultural" care au
fost descrise ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM-IV ofer dou moduri de cretere a
recunoaterii sindroamelor circumscrise cultural: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca
exemple separate n categoriile de fr alt specificaie" i 2) o anex a sindromelor circumscrise cultural
(anexa I) a fost introdus n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a fost descris
pentru prima dat i o scurt descriere a psihopatologiei.
Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM-IV, includerea unui glosar de sindroame
circumscrise cultural i prevedera unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s creasc
aplicarea transcultural a DSM-IV. Se sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile
modului n care tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi i vor reduce efectul posibil al
prejudecilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.

Introducere

33

Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului

Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas al unei evaluri cuprinztoare. Pentru a
formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii suplimentare
considerabile despre persoana evaluat, n afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM-IV.

Disticia dintre Tulburarea Mental i Condiia Medical General

Termenii de tulburare mental i de condiie medical general sunt utilizai peste tot n acest manual.
Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul de condiie medical general este utilizat
pur i simplu drept o prescurtare convenabil pentru referirea la condiiile i tulburrile care sunt listate
n afara capitolului de Tulburri mentale i de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut c acetia sunt
pur i simplu termeni convenionali i nu trebuie luai n sensul c ar exista vreo distincie fundamental
ntre tulburrile mentale i condiiile medicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu
factorii sau procesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu
factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale.

Organizarea Manualului

Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmat de clasificarea
DSM-IV-TR (pag.13-26) care prevede o listare sistematic a categoriilor i codurilor oficiale. Urmtoarea
este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmat de
criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM-IV acompaniate de un text
descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.

Avertisment

^Sfeiteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt oferite ca repere pentru
efectuarea diagnosticului, deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfel de criterii crete acordul ntre
clinicieni i cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat
care procur, att un corp de cunotine, ct i aptitudini clinice.
Aceste criterii de diagnostic i clasificarea DSM-IV a tulburrilor mentale reflect un consens asupra
formulrilor curente ale cunotinelor aprute n domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile
pentru care pot fi tratai oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercetrii.
Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite
clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice despre aceasta, s studieze i s trateze
oamenii cu diverse tulburri mentale. Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a
unor categorii diagnostice cum sunt jocul de ans patologic i pedofilia, nu implic i faptul c aceste
condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mental, tulburare
mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea
acestor condiii ca tulburri mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu,
care iau n consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii i
competenei.

Utilizarea Manualului

Procedeele de codificare i raportare


Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea
Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe
tulburri din DSM-IV au un cod numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea
tulburrii n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare, i 3) nsoind
setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mental, tulburarea
afectiv indusa de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz i este
menionat dup textul i setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de
termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n cele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-III-R ale
tulburrilor.
Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale.
Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei statistice.
Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri,
incluznd ageniile guvernamentale, societile de asigurri private i Organizaia Mondial a Sntii. De
exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing
Administration n scop de rambursare prin sistemul Medicare.
Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a ducea cifr) i specificanii sunt prevzui pentru a
crete specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se
exclud reciproc i sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea
de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea delirant este subtipat pe baza
coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie,
somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi
mpreun, i sunt indicai prin instruciunea de specificat dac" din setul de criterii (de ex., pentru fobia
social, instrueunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a
descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun anumite elemente (de ex.,
tulburare depresiv major, cu elemente melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice
un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu idei delirante) sau
severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea subtipurilor i
specificanilor inclui n DSM-IV nu pot fi codificai n cadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai
prin includerea subtipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).

34

Specificanii de severitate i de evoluie

Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regul, strii prezente a individului i nu este utilizat, in general,
pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii specificani, indicnd
severitatea i evoluia, pot fi menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, n
remisiune complet, istoric anterior de..."
Specificanii, uoar, moderat i sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt
actualmente integral satisfcute. n a decide dac tabloul clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever,,
clinicianul trebuie s ia n consideraie numrul i intensitatea semnelor i simptomelor tulburrii i orice
deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi
utilizate urmtoarele linii directoare:
Uoar, Sunt prezente puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a pune
diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la o deteriorare minor n funcionarea social sau profesional.
Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever".
Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt
prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional.
n remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, dar actualmente au
rmas numai cteva simptome sau semne ale tulburrii.
In remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii, dar clinic este
nc important a se meniona tulburarea de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare
bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei ani. Dup o
perioad de timp de remisiune complet, clinicianul poate considera individul ca recuperat, i, ca atare, nu
va mai codifica tulburarea, ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de recuperare necesit
luarea n consideraie a mai multor factori, incluznd evoluia caracteristic a tulburrii, timpul scurs de la
ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii i necesitatea de evaluare continu sau de
tratament profilactic.
Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului criteriilor care au fost
satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se consider c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice
de tulburare mental n trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex.,'
Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici
o tulburare curent sau'"care actualmente satisface criteriile pentru panic).
Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever, au fost prevzute pentru
urmtoarele tulburri: retardarea mental, tulburarea de -conduit, episodul maniacal i episodul depresiv
major. De asemenea, au fost prevzute criterii specifice pentru definirea remisiunii pariale i complete
pentru urmtoarele tulburri: episodul maniacal, episodul depresiv major i dependena de o substan. '

Recurena

Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru
tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial sau complet, ori sunt recuperai), pot
dezvolta simptome care sugereaz o recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul
pentru acea tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum
ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile urmtoarele alternative:
* Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi
diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s fie satisfcute (de ex.,
dup satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt
necesare numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul).
* Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele constituie o
recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria corespunztoare de fr alt specificaie".
* Dac se consider c simptomele nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent
sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag. 2).

Diagnostic principal/motivul consultaiei

Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul
principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea n spital a
individului. Cnd unui individ i este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient
ambulatoriu, motivul consultaiei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile de asisten
medical ambulatorie primite n timpul consultaiei. n cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau
motivul consultaiei este, de asemenea, principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil
(i oarecum arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n special n

situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan, cum ar fi dependena de


amfetamin, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu,
poate fi neclar care diagnostic trebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att pentru
schizofrenie, ct i pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare condiie s fi contribuit
n egal msur la necesitatea internrii i tratamentului.
Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau n mod nonaxial (vezi pag.
37). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin menionarea sa,
primul. Restul tulburrilor sunt menionate n ordinea importanei lor pentru atenie i tratament. Cnd o
persoan are, att pe axa I, ct i pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul
consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul n care diagnosticul de pe axa II este
urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultaie)".

Diagnostic provizoriu

Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm criteriile
pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu este disponibil suficient informaie pentru
a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea
expresiei (provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiv major,
dar este incapabil s prezinte un istoric adecvat pentru a se putea stabili c toate criteriile sunt satisfcute.
O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial
depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofreniform necesit o
durat de mai puin de 6 luni i poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin
remisiunea.

Utilizarea categoriilor Fr Alt Specificaie"

Din cauza diversitii tablourilor clinice, este' imposibil pentru nomenclatura diagnostic s acopere
orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas diagnostic are cel puin o categorie fr alt
specificaie (FAS), iar unele clase au mai multe categorii FAS. Exist patru situaii n care este oportun un
diagnostic FAS: Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din
clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile
specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre
tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt.
Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n clasificarea DSM-IV, dar
care cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre
aceste patternuri de simptome au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe .prevzute pentru
studiu suplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pentru setul de criterii de
cercetare sugerate n anexa B.
Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dac tulburarea este datorat unei
condiii medicale generale, este indus de o substan, ori este primar).
Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de urgen) sau informaiile
sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente informaii pentru a plasa tulburarea ntr-o
clas diagnostic anume (de ex., clinicianul stabilete ca individul prezint simptome psihotice, dar nu
dispune de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific).

Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice


Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indica
incertitudinea diagnostic :
Termen
Exempie de situaii cSinice
Coduri V (Pentru alte condiii care Isuficient informaie pentru a ti dac

se pot afla n centrul ateniei clinice) sau nu problema prezent este atribuibil unei tulburri mentale, de ex., problem colar; comportament antisocial al
adultului.

Termen ' '


Exemple de situaii clinice
799.9Diagnostic sau condiie
informaie inadecvat pentru a putea
amnat pe axa S
face vreo judecat diagnostic n le
gtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa I.
799.9 Diagnostic amnat pe axa II Informaie inadecvat pentru a putea
face vreo judecat diagnostic n legtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa ff.
300.9 Tulburare mental nespecificat Este disponibil suficient informaie
[Diagnostic specific] (Provizoriu), de ex., Tulburare schizofreniform (Provizoriu)
[Clasa tulburrilor] Fr alt specificaie, de ex., Tulburare depresiv FAS

298.9 Tulburare psihotic fr alt specificaie

(nonpsihotic)
pentru a exclude o tulburare psihotic, dar alt specificaie n plus nu este posibil.
Este disponibil suficient informaie pentru a stabili prezena unei tulburri psihotice, dar alt
specificaie n plus nu este posibil.
Este disponibil suficient informaie pentru a indica clasa tulburrii prezente, dar alt
specificaie n plus nu este posibil, fie pentru c nu exist suficient informaie pentru a pune
un diagnostic mai specific, fie pentru c elementele clinice ale tulburrii nu satisfac criteriile
pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectiv.
Este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de lucru", dar clinicianul
dorete s indice un grad semnificativ de incertitudine.

Criteriile utilizate n mod frecvent

Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice i a sugera


diagnosticele difereniale

Cele mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ criterii de excludere, necesare
pentru a stabili limitele dintre tulburri i pentru a clarifica diagnosticele difereniale. Multe dintre
diversele formulri ale criteriilor de excludere din seturile de criterii ale DSM-IV reflect diferitele tipuri de
relaii posibile dintre tulburri:
Criteriile n-au fost satisfcute niciodat pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a defini
o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresiv major
nu mai poate fi pus, odat ce a survenit un episod maniacal, i trebuie s fie schimbat cu diagnosticul
de tulburare bipolar I.
Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o
ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe seciune transversal. De exemplu, specificantul cu
elemente melancolice" primeaz fa de cel cu elemente atipice" pentru descrierea episodului
depresiv major curent.
nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburri cnd
simptomele sale survin numai n cursul altei tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat
separat dac survine numai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat
separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat
separat dac survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere
este utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri simt elemente asociate sau un
subset al simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune
parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus
uneori, cnd tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune
complet).
mi se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, an
medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a
indica faptul c etiologia reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat
n consideraie i exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv
major poate f diagnosticat mimai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei substane i de o
condiie medical general au fost excluse).
nu este explicat mai bine de..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c
tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie la efectuarea diagnosticului diferenial al
psihopatologiei prezente i c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care
tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic.
astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie
consultat seciunea diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri.
Convenia general n DSM-1V este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie atribuite acelor
tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o .singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii
n care criteriile de excludere mai sus menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (i deci previn
diagnosticele multiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial (i deci
descurajeaz diagnosticele multiple):
Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indus de o substan
este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare
cu aceleai simptome (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea
depresiv major). n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale..." e^te inclus n setul de criterii pentru tulburarea primar.

In

Cnd o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre
simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii aie unei tulburri mai puin pervasive (de ex.,
distimia), unul din urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea
mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este
diagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute pentru...",
nu survine exclusiv n cursul...".
Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este explicat mai bine
de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar judecata clinic pentru a stabili care este
diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai
bine de fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de panica cu
agorafobie", ca recunoatere a faptului c este extrem de dificil de trasat o delimitare. n unele cazuri,
ambele diagnostice pot fi adecvate.

Criteriile pentru tulburrile induse de o substan

Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o substan, adic, dac
este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau abstinene de o substan, a uzului unui
medicament sau expunerii la un toxic. n dorina de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou
criterii menionate mai jos au fost adugate Ia fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste
criterii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n acelai timp iau n consideraie judecata clinic
n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai bine explicate de efectele fiziologice directe
ale substanei. Pentru o discuie suplimentar a acestei probleme vezi pag. 209.
B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2):
(1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan;
(2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan. Proba c
simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan poate include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist o
perioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a
intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expecta, date fiind tipul, durata
ori cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri
independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o
substan).

Criteriile pentru o tulburare mental datorat unei condiii medicale


generale
Criteriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic pentru fiecare dintre
tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv datorat
hipotiroidismului). Pentru o discuie suplimentar a acestei probleme, vezi pag. 181.
Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului c perturbarea este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.

Criteriile pentru semnificaia clinic

Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau deteriorare
semnificativ clinic. Pentru a ilustra importana lurii n consideraie a acestui aspect, seturile de criterii
pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de semnificaie clinic (formulat de regul aa
...cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n
acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale uoare) nu este n mod inerent
patologic, i poate fi ntlnit i la indivizii pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi
necorespunztor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului,
este inerent o judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei i de la teri
(pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului este adesea necesar.

' Tipurile de informaii din textul DS8WI-1V

Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic",
subtipuri i/sau specificnd", procedee de nregistrare", elemente i tulburri asociate", elemente
specifice culturii, etii i sexului", prevalen", evoluie", pattern familial" i diagnostic diferenial".
Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu este inclus. In unele
cazuri, cnd multe dintre tulburrile specifice dintr-un grup de tulburri au elemente comune, aceast
informaie este inclus n introducerea general ia grupul respectiv.
Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic i adesea ofer exemple

ilustrative.
Subtipuri i/sau specificani Aceast seciune ofer definiii i scurte comentarii n legtur cu
subtipurile i/sau specificanii aplicabili.
Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea denumirii tulburrii i
pentru alegerea i nregistrarea codului diagnostic ICD-9-CM corespunztor. Ea include, de asemenea,
instruciuni de aplicare a oricror subtipuri i/sau specificani corespunztori.
Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n trei pri:
.. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate.Aceast seciune include elementele clinice care sunt
asociate n, mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt . considerate eseniale pentru punerea
diagnosticului. n unele cazuri, aceste elemente au fost avute ri vedere pentru includerea lor drept criterii
de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de
criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate alte tulburri mentale asociate cu
tulburarea. n discuie. Este specificat (cnd se cunoate), dac aceste tulburri preced, survin concomitent
cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demena persistent indus de alcool este
consecina dependenei cronice de alcool). Dac sunt
disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani i complicaiile surit, de asemenea, induse n
aceast seciune.
Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator
care pot fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi
diagnostice" pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2)
datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca
anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control - de exemplu
dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizat, ea validant al conceptului de schizofrenie; 3)
datele de laborator asociate cu complicaiile unei tulburri, de exemplu, dezechilibrele electrolitice la
indivizii cu anorexie nervoas.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune include informaii n
legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datele notate n timpul examenului somatic, care pot
fi de importan diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea
dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara capitolului
de Tulburri mentale i de comportament" ai ICD, care sunt asociate cu tulburarea n discuie. Ct
despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este
consecina a) este specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consecin a dependenei
alcoolice.
Elemente specifice culturii, etii i sexului. 'Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur
cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de
dezvoltare (de ex., perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii)
sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n
legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului).
Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalena i incidena. Ia un moment dat i pe
via, i riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie
primar, pacient ambulator intr-o clinic de sntate mental, i pacient internat n instituii psihiatrice),
cnd aceast informaie este cunoscut.
Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare i de evoluie pe via ale tulburrii.
Ea conine informaii despre etatea la debut i modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia
episodic versus continu; episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei i
a episoadelor sale, i progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate,
agravare, ameliorare).
Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii printre rudele biologice de
gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia, general. Ea indic, de asemenea,
alte tulburri care tind s survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile
referitoare la natura ereditar a tulburrii (de ex,, date din studiile pe gemeni, patternuri de transmisie
genetic cunoscute) sunt, de asemenea, induse n aceast seciune.
Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte
tulburri care au prezente unele caracteristici similare.

Planul de organizare al DSIVI-iV

Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex., tulburrile n legtur cu o

substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul
ateniei clinice".
Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este
fcut pentru comoditate i nu este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul
evidente pentru prima dat n copilrie i adolescen, unii indivizi diagnosticai cu tulburri situate n
aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice
pn n perioada adult. n afar de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri
plasate n alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia,
anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul rnd cu copiii i adolescenii, trebuie, de aceea,
s fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie
familiarizai cu aceast seciune.
Urmtoarele trei seciuni Deiriumul, demena, tulburarea amnestic i alte tulburri cognitive",
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" i Tulburrile n legtur cu o substan"
erau grupate mpreun n DSM-III-R sub titlul unic de Sindrome i tulburri mentale organice". Termenul
de tulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod incorect faptul
c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baz biologic. Ca i n DSM-III-R, aceste seciuni sunt
plasate n manual naintea restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex.,
cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie excluse nainte de a pune un
diagnostic de tulburare depresiv major). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, liste complete ale
tulburrilor mentale datorate unei condiii medicale generale i ale tulburrilor n legtur cu o substan
apar n aceste seciuni, pe cnd textul i criteriile pentru aceste tulburri sunt plasate n seciunile
diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. De exemplu, textul i criteriile pentru
tulburarea afectiv indus de o substan i pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale
generale sunt incluse n seciunea tulburrilor afective.
Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepia tulburrilor de -adaptare) este
acela de a grupa tulburrile pe baza elementelor fenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a
facilita diagnosticul diferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea c
aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadap- tativ la un stresor). De aceea,
tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu
dispoziie depresiv, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea
conduitei).
n final, DSM-IV mai include o seciune pentru Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice".
DSM-IV include 10 anexe:
Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial.. Aceast anex conine ase arbori de
decizie (pentru tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale, tulburrile induse de o
substan, tulburrile psihotice,
tulburrile afective, tulburrile anxioase i tulburrile somatoforme). Scopul lor
este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial i nelegerea structurii ierarhice a
clasificrii DSM-IV.
Anexa B: Seturile de criterii i axele prevzute pentru studiu suplimentar.
Aceast anex conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila includere n DSM-IV.
Scurte texte i seturi de criterii pentru cercetare sunt prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea
postcontuzional, tulburarea neurocognitiv uoar, abstinena de cafein, tulburarea depresiv post
psihotic a schizofreniei, tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrual, tulburarea
depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea depresiv-anxioas mixt, tulburarea
factice prin procur, transa disociativ, tulburarea mncatul compulsiv, tulburarea de personalitate
depresiv, tulburarea de personalitate pasiv-agresiv, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul
neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice, diskinezia
tardiv indus de neuroleptice i tremorul postural indus de medicamente. n plus, mai sunt inclui
descriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie i un criteriu B alternativ pentru tulburarea
distimic. n final sunt prevzute trei axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de evaluare
global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale
[SEFSP]).
Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar ale unor termeni
selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n aplicarea seturilor de criterii.
Anexa D: Sublinierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit Aceast anex ofer o vedere general a

modificrilor rezultate n urma procesului de revizuire a textului DSM-IV.


Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . Aceast anex listeaz tulburrile i
condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM) n ordine alfabetic. Ea a fost inclus pentru a uura
selectarea codurilor diagnostice.
Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR. Aceast anex listeaz tulburrile i
condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), n ordinea numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a
uura nregistrarea termenilor diagnostici.
Anexa G: Codurile ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale i tulburrile induse de
medicamente, selectate. Aceast anex conine o list a codurilor ICD-9-CM pentru condiiile medicale
generale selectate i a fost prevzut pentru a uura codificarea pe axa III. Aceast anex prevede, de
asemenea, codurile E din ICD-9-CM pentru medicamentele selectate, prescrise n doze terapeutice i care
cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E pot fi codificate opional pe axa I, imediat dup
tulburarea cu care sunt n legtur (de ex., 292.39 Tulburare afectiv indus de anticoncepionale orale, cu
elemente depresive; E 932.2 Anticoncepionale orale).
Anexa H: Clasificarea DSM-IV cu codurile ICD-10. Ca i nainte de publicarea textului revizuit (la
finele primverii anului 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite este Clasificarea
Internaional a Maladiilor, cea de-a noua revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). n cea mai mare parte a
lumii, sistemul oficial de codificare este Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor i Problemelor n
legtur cu Sntatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea
internaional a DSM-IV, aceasta anex conine clasificarea complet a DSM-IV cu codurile diagnostice ale
ICD-10,
Anexa I: Schem pentru formularea cultural i glosarul sindromelor
circumscrise cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede o schem pentru
formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematica i n descrierea impactului
contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural.
Anexa J: Colaboratorii la DSM-IV. Aceast anex listeaz numele consilierilor
i participanilor la testarea n teren, i a altor persoane i organizaii care au contribuit la elaborarea DSMIV.
Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Aceast anex listeaz numele consilierilor care au
contribuit la revizuirea textului DSM-IV.

Clasificarea DSM-IV-TR

FAS = Fr alt specificaie


Un x. aprut ntr-un cod diagnostic indic faptul c este cerut un numr de cod specific
O elips (...) este utilizat n numele anumitor tulburri pentru a indica faptul ca numele unei anumite
tulburri mentale sau condiii medicale trebuie inserat cnd se nregistreaz diagnosticul (de ex., Delirium
datorat hipotiroi- dismului)
Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor.
Daca criteriile sunt satisfcute actualmente, unul dintre urmtorii specificnd de intensitate pot fi notai
dup diagnostic:
uoar
moderat
sever
Dac criteriile nu mai sunt satisfcute, poate fi notat unul dintre urmtorii specificnd:
n remisiune parial n remisiune complet istoric anterior
Tulburrii diagnosticate sfe regul pentru prima dat n Perioada d@ Sugar, n Copilrie sau
Adolescen (39)

REA10A1EA MENTAL (41)


Not : Acestea sunt codificate pe axa II. 317 Retardare mental uoar (43)
318.0
Retardare mental moderat
(43)
318.1
Retardare mental sever (43)
318.2
Retardare mental profund
(44)
319 Retardare mental, severitatea nespecificat (44)
TULBURRILE DE NVARE; (49)
315.0
Dislexie (Tulburarea cititului) (51)

315.1
(53)
315.2
315.9

Discalculie (Tulburare de calcul)

Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54)


Tulburare de nvare FAS (56)
TULSUIASEA APTITUDINILOR MOTORII (56)
315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonrii (56)

TULBURRILE DE COMUNICARE (58)


315.31 Tulburare de limbai expresiv (58)
315.32 Tulburare mixt, de limbaj receptiv i expresiv (62)
315.39
Tulburare fonologic (65)
307.0
Balbism (67)
307.9
Tulburare de comunicare ?AS (69)
TULBURRILE Di DEZVOLTARE PERVASIV (69)
299.0 Tulburare autist (70)
299.80 Tulburare Rett (76)
299.10 Tulburare dezintegrativ a copilriei (77)
299.80 Tulburare Asperger (80)
299.80 Tulburare de dezvoltare per- vasiv FAS (84)
TULBURRILE DE DEFICIT DE ATENIE l DE COMPORTAMENT OISRUPTSV (85)
314.xx Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (85)
.01 tip combinat .00 tip predominant materii .01 tip predominant impulsiv-hi- peractiv
Tulburarea hiperactivitate/deficit de ateni FAS (93)
312.xx Tulburare de conduit (94)
.81 Tip cu debut n copilrie .82 Tip cu debut n adolescent .89 Debut nespecificat
313.81 Tulburarea opoziionismul provocator (100)
312.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS (103)
TULBURRILE DE ALIMENTARE l DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE
SUGAR SAP ALE MICII COPILRII (103)
307.52 Pica (103)
307.53 Rumina'ia (105)
307.59 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (107)
TICURILE (108)
307.23 Tulburarea Tourette (111)
307.22 Ticul motor sau vocal cronic (114)
307.21 Ticul tranzitor (115)
De specificat daca: episod unic/recurent
307.20 Tic FAS (116)
TULBURRILE DE ELIMINARE (116)
___._ Encoprezis (116)
787.6 cu constipaie i incontinen prin preaplin
307.7 fr constipaie i incontinen prin preaplin
307.6 Enurezis (nedatorat unei condiii medicale generale) (118)
De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn i diurn
ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENEI (121)
309.21 Anxietate de separare (121)
De specificat dac: debut precoce
313.23 Mutism selectiv (125)
313.89 Tulburarea de ataament reactiv a perioadei de sugar sau a micii copilrii (127)
De specificat tipul: tip inhibat/tip dezinhibat
307.3 Tulburarea de micare stereotip (131)
De specificat dac: cu comportament automutilant
313.9 Tulburare a perioadei de sugar, copilriei sau adolescenei FAS
(134)
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Cognitive (135)
DELIRIUMUL (136)
293.0 Delirium datorat.... [Se indic condiia medical general] (141)
___._ Delirium prin intoxicaie cu o

substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane)
(143)
. Delirium prin abstinena de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan ;pentru codurile
specifice fieecrei substane) (143)
____Delirium datorat unor etiologii
multiple (a se codifica fiecare etiologic specific) (146)
780.9 Delirium FAS (147)

0
1

DiMENfA (147)
294. xx* Demen de tip Alzheimer, cu
debut precoce (de asemenea, se codific Maladie Alzheimer, pe axa III) (154)
.10 fr tulburri de comportament .11 cu tulburri de comportament 294-xx* Demen de tip
Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codific Maladie Alzheimer, pe axa III) (154)
.10 fr tulburri de comportament .11 cu tulburri de comportament
290.xx Demen vascular (158)
.40 necomplicat .41 cu delirium .42 cu idei delirante .43 cu dispoziie depresiv
De specificat dac: cu tulburare de comportament
A se codifica prezena sau absena unei tulburri de comportament cu cea de a cincea cifr pentru demena datorat
unei condiii medicale generale:
= fr tulburare de comportament
= cu tulburare de comportament
294.1x* Demen datorat maladiei HIV - (de asemenea, se codifica 042 HIV pe axa III) (163)
294.1x* Demen datorat traumatismului cranian (de asemenea, se codific 854,00 Traumatism cranian, pe axa
III) (164)
294.1x* Demen datorat maladiei Parlcinson (de asemenea, se codific 332.0 Maladie Parkinson, pe axa III)
(164)
294.Ix* Demena datorat maladiei Huntington (de asemenea, se codific 333.4 Maladie Huntington, pe axa III)
(165)
294.1x* Demena datorat maladiei Pick (de asemenea, se codific 331.1 Maladie Pick, pe axa III) (165)
294.1x* Demena datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob (de asemenea, se codific 046.1 Maladie Creutzfeldt-Jakob,
pe axa III) (166)
294.1x*Demen datorat... [Se indic condiia medical general nemenionat mai sus] (de asemenea, se codific
condiia medical general, pe axa III) (167)
____._ Demen persistent indus de
o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (168)
. Demena datorat unei etiologii multiple (se codific fiecare etiologic specific) (170)
294.8 Demen FAS (171)
TULBURRILE AMNEST1CE (172)
294.0 Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] (175)
De specificat dac: tranzitorie/
cronic
____._ Tulburare amnestic persistent
indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei
substane) (177)
294.8 Tulburare amnestic FAS (179)
ALTE TULBURM GOGNiTIWE (180)
294.9 Tulburare cognitiv FAS (180)
Tulburrii Mental# datorat unei Condiii Medicale Generale Nedasificate n Alt Part (181)
293.89 Tulburarea catatonic datorat... [Se indica condiia medical general] (185)
310:1 Modificare de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] (187)
De specificat tipul: tip labil/tip de- zinhibat/tip agresiv/tip apatic/tip paranoid/alt tip/tip combinat/tip
nespecificat
293.9 Tulburare mental FAS datorat.. . [Se indic condiia medical general ] (190) .
Tulburrile n legtur cu o Substan (191)
291.x Tulburare psihotic indus de
alcool (338)

10

.5 cu idei delirante I II'A .3 cu halucinaiilr A


291.8 Tulburare afectiv indus de alcoolbA (405)
291.8 Tulburare anxioas indus de alcool,l'A (479)
291.8 Disfuncie sexual indus de alcool1 (562)
291.8 Tulburare de somn indus de alcool b A (655)
291.9 Tulburare n legtur cu alcoolul FAS (223)
TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINA (SAU CU O
SUBSTAN SIMILAR
AMFETAMINE!) (223)
Tulburrile uzului de amfetamina (224)
304.40 Dependen de amfetamina a' c (224)
305.70 Abuz de amfetamin (225)
Tulburrile induse de amfetamin (226)
292.89 Intoxicaie cu amfetamin (226) De specificat dac: cu tulburri de percepie
292.Abstinen de amfetamin (227)
292.81 Deiirium prin intoxicaie cu amfetamin (143)
292.xx Tulburare psihotic indus de
amfetamin (338)
.11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1
292.84 Tulburare afectiv indus de amfetamina1'A (405)
292.89 Tulburare anxioas indus de amfetamin1 (479)
292.89 Disfuncie sexual indus de amfetamin1 (562)
292.9 Tulburare de somn indus de amfetamin1'A (655)
292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FAS (231)
TULBURRILE N LEGTUR
CP CAFEINA (231)
Tulburrile indus de fain (232)
305.90
Intoxicaie cu cafein (232)
292.89 Tulburare anxioas indus de cafein1 (479)
292.89 Tulburare de somn indus de cafein1 (655)
292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FAS (234)
TULBURRILE IN LEGTUR
CU CANNABISUL (234)
Tulburrii ului de cannabis (236)
304.30 Dependent de cannabisa,b,c (236)
I

Urmtorii specificani se aplic dependenei de o substan dup cum urmeaz :a cu dependen


fiziologic/fr dependen fiziologic
b
remisiune complet precoce/remisi- une parial precoce remisiune complet prelungit/remisiune
parial prelungit
c
n mediu controlat d sub terapie agonist
Urmtorii specificani se aplic tulburrilor induse de o substan ca notai:
IIcu debut n cursul intoxicaiei / A cu debut n cursul abstineneiTULBURRILE N LEGTUR CU
ALCOOLUL (212)
Tulburrile uzului de alcool (213)
303.90
Dependen de alcool a,b,c (213)
305.0
Abuz de alcool (214)
Tulburrile induse de alcool (214)
303.0
Intoxicaie alcoolic (214)
291.81
Abstinen de alcool (215)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
291.0 Deiirium prin intoxicaie alcoolic (143)
291.0 Deiirium prin abstinen de alcool (143)
291.2 Demen persistent indus de alcool (168)
291.1
Tulburare amnestic persistent
indus de alcool (177)

11

305.20
Abuz de cannabis (236)
Tulburrile induse de cannabis (237)
292.89
Intoxicaie cu cannabis (237)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
292.81. Delirium prin intoxicaie cu cannabis (143)
292.xx Tulburare psihotic indus de cannabis (338)
.11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1
292.89 Tulburare anxioas indus de cannabis1 (479)"
292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FAS (241)
TULBURRILE N LEGTUR
CU COCAINA (241)
Tulburrile uzului de cocain (241)
304.20
Dependen de cocain a'b/ c
(242)
'
.
305.60
Abuz de cocain (243)
Tulburrile induse de cocain (244)
292.89
Intoxicaie cu cocain (244)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
292:0 Abstinen de cocain (245)
292.81 Delirium prin intoxicaie cu cocain (143)
292.xx Tulburare psihotic indus de cocain (338)
.11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1
292.84 Tulburare afectiv indus de cocain1, A (405)
292.89 Tulburare anxioas indus de cocain1'A (479)
292.89 Disfuncie sexual indus de cocain1 (562)
292.89 Tulburare de somn indus de cocain1'A (655)
292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FAS (250)
TULBURRILE IN LEGTUR CU HALUCINOGENELE (250)
Tulburrile oului de halucinogen (251)
304.50
Dependen de halucinogene13'c
(251)
305.30
Abuz de halucinogene (252)
ftalwrie induse * haS&udnopsiie (252)
292.89
Intoxicaie cu halucinogene
(252)
292.89 Tulburare de percepie persistent indus de halucinogene (Flashbacks) (253)
292:81 Delirium prin intoxicaie cu halucinogene (143)
292.xx Tulburare psihotic indus de halucinogene (338)
.11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1
292.84 Tulburare afectiv indus de halucinogene1 (405)
292.89 Tulburare anxioas indus de halucinogene1 (479)
292:89 Tulburare n legtur cu halucinogenele FAS (257)
TULBURRILE N LEGTUR CU INHALANTiLE (257)
Tulburrii uzului de inhalante (258) 304:60 Dependen de inhalante13'c (258)
305.90
Abuz de inhalante (259)
Tulburrile induse de inhalante (259)
292.89
Intoxicaie cu inhalante (259)
292.81 Delirium prin intoxicaie cu inhalante (143)
292.82 Demen persistent indus de inhalante (168)
292.xx Tulburare psihotic indus de inhalante (338)
.11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1
292.83 Tulburare afectiv indus de inhalante1 (405)
292.89 Tulburare anxioas indus de inhalante1 (479)
292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FAS (263)
TULBURRILE Ii LEGTUR
CU NICOTIN C2S4)
Tulburarea uzului de nicotin (264)
305:10 Dependen de nicotin a'b (264)

12

Tulburarea indus de nicotin (265)


292.0
Abstinena de nicotin (265)
292.9 Tulburare n legtur cu nicotin FAS (269)
TULBURRILE N LEGTUR
CU OPIACEILE (269)
Tulburrile uzului de opiacee (270)
304.0 Dependen de opiacee a' c' d (270)
305.50
Abuz de opiacee (271)
Tulburrile Induse de opiacee (271)
292.89
Intoxicaie cu opiacee (271)
De specificat daca: cu tulburri de percepie
292.0
Abstinen de opiacee (272)
292.81
Delirium prin intoxicaie cu
opiacee (143)
292.xx Tulburare psihotic indus de opiacee (338)
.11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1
292.84 Tulburare afectiv indus de opiacee1 (405)
292.89 Disfuncie sexual indus de . opiaceei (562)
292.89 Tulburare de somn indus de opiacee A (655)
292.0 Tulburare n legtur cu opiaceele FAS (277)
TULBURRILE N LEGTUR CU PHENCYCLIDIN (SAU CU O SUBSTAN SIMILAR
PHENCYGLJDSNES (278)
Tulburrile urnim de phancyclkBnK (279)
304.90 Dependen de phencyclidin13'c (279)
305.90 Abuz de phencyclidin (279)
Tulburrile Indus d pten^dklln (280)
92.89 Intoxicaie cu phencyclidin (280) De specificat dac: cu tulburri de percepie
292.81 Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin (143)
292.xx Tulburare psihotic indusa de phencyclidin (338)
.11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1
292.85 Tulburare afectiv indus de phencyclidin 1 (405)
292.89 Tulburare anxioas indus de phencyclidin1 (479)
292.9 Tulburare n legtur cu phen- cyclidina FAS (283)
TULBURRILE N LEGTUR CU SEDATIWELE HIPNOTICELE
SAU AfWSOLinCElE (284)
Tulburrii uzului de sedativ, hipnotice sau anxiolitice (285)
304.10 Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice a (285)
305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286)
Tulburrile Induse de sswfalw, hipnotice sau anxiolitice (286)
292.89 Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (286)
293.Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (287)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
292.81 Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (143)
292.81 Delirium. prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (143)
292.82 Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxi- olitice (168)
292.83 Tulburare amnestic persistent indus de sedative hipnotice sau anxiolitice (177)
292.xx Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338)
.11 cu idei delirante b A .12 cu halucinaiib A
292.84 Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice b A (405).
292.89 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479)
292.89 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice I (562)
292.89 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice b A (655)
292.9 Tulburare n legtur cu seda- tivele, hipnoticele sau anxioli- ticele FAS (293)
TULBURAREA N LEGTUR
CU POLISUESTANA (293)
304.80 Dependen de polisubs- tan a- b'c'd (293)
TULBURRILE IN 1JEQTURA CU ALT SUBSTAN (SAU CU O

13

SUBSTAN NECUNOSCUT) (294)


Tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) (295)
304.90 Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut) a'b'c'd (192)
305.90 Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut) (198)
Tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut) (295)
292.89 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) (245)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
292.0 Abstinen de alt substan (sau de o substan necunoscut) (201)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
292.81 Delirium indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (143)
292.82 Demen persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (168)
292.83 Tulburare amnestic persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (177)
292.xx Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut (338)
.11 cu idei delirantel'A .12 cu halucinaiilr A
292.84 Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) b A (405)
292.89 Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) b A (479)
292.89 Disfuncie . sexual indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)1 (562)
292.89 Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) b A (655)
292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FAS (295)
Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice (297)
295.xx Schizofrenia (298)
Urmtoarea clasificare a evoluiei longitudinale se aplic tuturor subtipurilor de
schizofrenie:
Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (de specificat dac: cu simptome negative notabile) /
episodic, fr simptome reziduale interepisodice
Continu (de specificat dac: cu simptome negative notabile)
Episod unic n remisiune parial (de specificat dac: cu simptome negative notabile)/episod unic n remisiune
complet
Alt pattern sau pattern nespecificat

.30 tip paranoici (313)


.10 tip dezorganizat (314)
.20 tip ca ta tonic (315)
.90 tip nedifereniat (316)
.60 tip rezidual (316)
295.40 Tulburare schizofreniform (317) De specificat dac: fr elemente de prognostic bun/ cu elemente de
prognostic bun

295.40 Tulburare schizoafectiv (319)


De specificat tipul: tip bipolar/tip depresiv
297.1 Tulburare delirant (323)
De specificat tipul: tip erotomanie/tip de grandoare/tip de gelozie/tip de persecuie/tip somatic/tip mixt/tip
nespecificat

298.8

Tulburare psihotic scurt (329) De specificai dac: cu stresor (i) marcant (i) / fr stresor (i) marcant (i)

/ cu debut postpartum

297.3 Tulburare psihotic indus (mprtit (332)


293.xx Tulburare psihotic datorat...
[Se indic condiia medical genera l] (334)
.81 cu ide1! delirante .82 cu halucinaii
____. Tulburare psihotic indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (338)
De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul abstinenei
298.9 Tulburare psihotic FS (343)

Tulburrii faetiwe (345)


A se codifica starea curent a tulburrii depresive majore sau a tulburrii bipolare cu cea de a cincea cifr ca:
1 = uoar
2 = moderat
3 = sever, fr elemente psihotice
4 = sever, cu elemente psihotice
De specificat: cu elemente psihotice congruente cu dispoziia/cu elemente psihotice incongruente cu
dispoziia

14

5 = n remisiune parial
6 = n remisiune complet
0 = nespecificat
Urmtorii specificnd se aplic tulburrilor
afective (pentru episodul curent sau cel mai recent) ca notai:
a
specificani de severitate/psihotic/ remisiune/ bcronic/Ccu elemente cata- toriiee/d cu elemente atipice/f
cu debut postpartuiri
Urmtorii specificani se aplic tulburrilor afective ca notai:
8 cu sau fr recuperare interepisodic complet/ h cu pattern sezonier/1 cu ciclare rapid
TULBURRILE DEPRESIVE (369)
296 .xx Tulburare depresiv major (369)
.2x episod unic a'b'c'd'e'i
,3x recurent a ' c ' d ' e ' & r h
300.4
Tulburarea distimic (377)
De specificat dac: cu debut pre- coce/cu debut tardiv De specificat: cu elemente atipice 311 Tulburare
depresiv FAS (381)
TOLBUHHILE BIPOLARE (382)
296.xx Tulburare bipolar 1 (382)
.0x episod maniacal unic a' c<f
De specificat dac: mixt
1
.40 cel mai recent episod hiporna- niacal &
.4x cel mai recent episod
maniacal3'c'f' & h/1
.6x cel mai recent episod mixta'c' C 8'
*
abcde
Ax cel mai recent episod depresiv ' ' ' ' ' f 8'*
.7 cel mai recent episod nespecificat 8'h'1
296.89 Tulburare bipolar IIa'b'Cr d'e'f' & hd(392)
De specificat (episodul curent sau cel mai recent): hipomaniacal/depresiv 301.13 Tulburare ciclotimic
(398)
296.80
Tulburare bipolar FAS (400)
293.83
Tulburare afectiv datorat...
[Se indic condiia medical general] (401)
De specificat tipul: cu elemente depresive/ cu episod similar episodului depresiv major/cu elemente
maniacale/cu elemente mixte
________ Tulburare afectiv indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (405)
De specificat tipul: cu elemente depresive/ cu elemente maniacale/ cu elemente mixte De specificat dac: cu
debut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei
296.90
Tulburare afectiv FAS (410)
Tulburrii Anxioase (429)
300.1
Panic fr agorafobie (433)
300.21
Panic cu agorafobie (441)
300.22 Agorafobie fr istoric de panic (441)
300.29
Fobie specific (443)
De specificat tipul: de animale/de mediu natural/de plgi-injecii- snge/de tip situaional/ de alt tip
300.23
Fobie social (450)
De specificat dac: generalizat
300.3 Tulburare obsesivo-compulsiv (457)
De specificat dac: cu contiina maladiei redus
309.81 Stres posttraumatic (463)
De specificat dac: acut sau cronic De specificat dac: cu debut tardiv
308.3 Stres acut (469)
300.2 Anxietate generalizat (472)
293.89 Tulburarea anxioas datorat... [Se indic condiia medical genera l ] (476)
De specificat dac: cu anxietate generalizat/cu atacuri de panic/cu simptome obsesivo-compulsive
____._ Tulburare anxioas indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (479)
De specificat dac : cu anxietate generalizat /cu atacuri de panic /cu simptome obsesivo-compulsive/ cu

15

simptome fobice De specificat dac: cu debut n cursul Intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei
300.0 Tulburare anxioas FAS (484)
Tulburrile Somatoform ( 4 8 5 )
300.81 Tulburare de somatizare (486)
300.81 Tulburare somatoform nedifereniat (490)
300.11 Tulburare de conversie (492)
De specificat tipul: cu simptom sau deficit motor/cu simptom sau deficit senzorial/cu crize epileptice sau
convulsii/cu tablou clinic mixt 307.xx Tulburare algic' (498)
.80 asociat cu factori psihologici .89 asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical
general
De specificat dac: acut/cronic
300.7 Hipocondrie (504)
De specificat dac: cu contiina maladiei redus
300.7 Tulburare dismorfic corporal (507)
300.81 Tulburare somatoform FAS (511
Tulburrii Factice (513) 300-xx Tulburare factice (513)
.16 cu semne i simptome predominant psihologice .19 cu semne i simptome predominant somatice
.19 cu semne i simptome somatice i psihologice combinate
300.19
Tulburare factice FAS (517)

Tulburrii Disociative (519)


Amnezie disociativ (520)
Fug disociativ (523)
Tulburare de identitate disociativ (526)
Tulburare de depersonalizare

300.12
300.13
300.14
300.6
(530)
300.15

Tulburare disociativ FAS (532)


Tulburrile Sexual* i de
Identitate Sexual (535)
DISFUMCILE SEXUALE (535)
Urmtorii specificani se aplic la toate disfuncile sexuale primare:
de tip primar/de tip cptat de tip generalizat/de tip situaional datorat factorilor psihologici/ datorat

unor factori combinai


Tulburrile dorinei sexuale (539)
302.71 Dorin sexual redus (539)
302.79 Aversiune sexual (541)
Tulburrile excitaiei sexuale (543)
302.72 Tulburare de excitaie sexual a femeii (543)
302.72 Tulburare, de erecie a brbatului (545)
Tulburrile orgasmice (547)
302.73 Tulburare de orgasm a femeii (547)
302.74 Tulburare de orgasm a brbatului (550)
302.75 Ejaculare precoce (prematur) (552)
Tulburrile sexuale dureroase (554)
302.76 Dispareunie (Nedatorat unei condiii medicale generale) (554)
306.51 Vginism (Nedatorat unei condiii medicale generale) (556)
Disfuncie sexual datorat unei
condiii medicale generale (558)
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat...(Se indic condiia medical general] (558)
608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558)
607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558)
625.0 Dispareunie femenin datorat... [Se indic condiia medical general] (558)
608.89 Dispareunie masculin datorat.. . [Se indic condiia medical general] (558)
625.8 Alt disfuncie sexual a femeii
datorat... [Se indic condia medical general] (558)
608.89 Alta disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558)
____Disfuncie sexual indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (562)
De specificat dac: cu deteriorarea dorinei/cu deteriorarea excitaiei/cu deteriorarea orgasmului/cu durere la
nivelul organelor genitale De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei

16

302.70 Disfuncie sexual FAS (566)


PARAFiUILE (566)
302.4
Exhibiionism (569)
302.81
Fetiism (569)
302.89
Froteurism (570)
302.2
Pedofilie (571)
De specificat dac: este atras sexual de brbai/este atras sexual de femei/este atras sexual de ambele sexe
De specificat dac: limitat la incest De specificat tipul: de tip exclusiv/de tip nonexclusiv
302.83
Masochism sexual (572)
302.84
Sadism sexual (573)
302.3
Fetiism transvestic (574)
De specificat dac: cu disforie fa de sex
302.82
Voyeurism (575)
302.9
Parafilie FAS (576)
TULBURRILE Pi 1DENTITAE

SEXUAL. (576)
302-xx Tulburare de identitate sexual (576)
.6 la copii
.85 la adolesceni sau la aduli
De specificat dac: este atras sexual de brbai/ este atras sexual de femei/este atras sexual, de ambele sexe/nu
este atras sexual de nici unul dintre sexe
302.6 Tulburare de identitate sexual FAS (582)
302.9
Tulburare sexual FAS (582)
Tulburrii de Comportament Alimentar ( 583)
307.1 Anorexie nervoas (583)
De specificat tipul: de tip restrictiv; de tip mncat excesiv/de tip purgare
307.51 Bulimie nervoas (589)
De specificat tipul: de tip purgare/de tip nonpurgare
307.50 Tulburare de comportament
alimentar FAS (594)
Tulburri ele Somn 1537)
TULBURRILE DE SOMN MIMARE (598)
Dissomniil (598)
307.42 Insomnie primar (599)
307.44 Hipersomnie primar (604)
De specificat dac: recurent 347 Narcoiepsie (609)
780.59 Tulburare de somn n legtur cu respiraia (615)
307.45 Tulburare de ritm circadian a
somnului (622)
De specificat tipul: de faz de somn ntrziat/de decalaj de fus orar/de lucru n ture /de tip nespecificat
307.46 Dissomnie FAS (629).
Parasomniile (630)
307.47 Comar (631)
307.46 Teroare de somn (634)
307.46 Somnambulism (639)
307.47 Parasomnie FAS (644)
TULBURRILE Dl SOMN
m LEGTUR CU ALT TULBURARE MENTAL (645)
307.42 Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa l] (645)
307.44 Hipersomnie n legtur cu...
ISe indic tulburarea de pe axa I sau axa II] (645)
ALTE TULBURRI Pi SOMN (651) 780.xx Tulburare de somn datorat...
[Se indic condiia medical general ] (651)
.52 de tip insomnie .54 de tip hipersomnie .59 de tip parasomnie .59 de tip mixt
____.____, Tulburare de somn indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (655)
De specificat tipul: de tip insom- nie/de tip hipersomnie/de tip parasomnie/de tip mixt De specificat dac: cu
debut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei
Tulburrile Controlului Impulsului Neciasificate n Alt Part (663)
312.34 Tulburare exploziv intermitent (663)

17

312.32
312.33
312.31
312.30

Kleptomanie (667)
Piromanie (669)
Joc de ans patologic (671) 312.39 Tridiotiiomanie (674)
Tulburare a controlului impulsului FAS (677)
Tulburrii da Adaptare (679) 309.xx Tulburarea de adaptare
.0 cu dispoziie depresiv .24 cu anxietate
.28 cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas
.3
cu perturbare de conduit
.4
cu perturbare mixt a emoiilor
i conduitei
.9 nespecificat
De specificat iac: acut sau cronic

Tulburrii d Personalitate (685)


Not: Acestea sunt codificate pe axa II.
301.0 Tulburare de personalitate para- noid (690)
301.20 Tulburare de personalitate schizoid (694)
301.21
Tulburare de personalitate schizotipal (697)
301.7 Tulburare de personalitate antisocial (701)
301.83 Tulburare de personalitate bor- derline (706)
301.50 Tulburare de personalitate histrionic (711)
301.81 Tulburare de personalitate nar- cisist'ic (714)
301.82 Tulburare de personalitate evi- tant (718)
301.6 Tulburare de personalitate dependent (721)
301.4 Tulburare de personalitate obse- sivo compulsiv (725)
301.9 Tulburare de personalitate FAS (729)
Alte Condiii care m pot afla n Centrul Ateniei Clinic (731)
FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL
(731)
316
.. .[De specificat factorul psihologic
care afecteaz...] [Se indic condiia medical general] (731)
A se alege denumirea pe baza naturii factorilor:
Tulburare mental care afecteaz condiia medical Simptome psihologice care afecteaz condiia,
medical
Trsturi de personalitate sau
stil de a face fa care afecteaz condiia me dical Comportamente dezadaptative pentru sntate care
afecteaz condiia medical Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz condiia medical
Ali factori psihologici sau factori psihologici nespecificai care afecteaz condiia medical
TULBURRILE DE MICARE
INDUSE DE MEDICAMENTE (734)
332.1 Parkinsonism indus de neuro- leptice (735)
333.92 Sindrom neurolepfic malign (735)
333.7 Distonie acut indus de neuro- leptice (735)
333.99 Akatisie acut indus de neuro- leptice (735)
333.82 Diskinezie tardiv indus de neuroleptice (736)
333.1 Tremor postura! indus de neuroleptice (736)
333.90 Tulburare de micare indus de neuroleptice FAS (736)
ALT TULiUftRl INDUS
m MEDICAMENTE (736)
995.2 Efectele adverse ale medicamentelor FAS (736)
PROBLEME RELAIONALE (736)
V61.9 Problem relaional n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general (737)
V61.20 Problem relaional printe- copil (737)
V61.1 Problem relaional cu partenerul (737)
61.8 Problem relaional ntre frai (737)
V62.81 Problem relaional FAS (737)
PROBLEME N LEGTUR CU
ABUZUL SAP NEGLIJAREA (738) V61.21 Maltratare a copilului (738)

18

(se codific la 995.5 dac n centrul ateniei se afl victima)


V61.21 Abuz sexual de un copil (738) (se codific la 995.5 dac n centrul ateniei se afl victima)
V61.21 Neglijare a copilului (738)
(se codific la 995.5, dac n centrul ateniei se afl victima.)
6.1 Maltratare a adultului (738)
(se codific la 995.81, dac n centrul ateniei se afl victima) V61.1 Abuz sexual de un adult (738) (se
codific la 995.81, dac n centrul ateniei se afl victima)
CONDIIILE ADIIONALE CARE SE POT AFLA M CENTRUL ATENIEI COMICI (739)
15.81 Noncomplian Ia tratament (739)
65.2 Simulare (739)
V71.01 Comportament antisocial al adultului (740)
71.02 Comportament antisocial ai copilului sau adolescentului (740) V62.89 Funcionare intelectual liminar (740)
Not: Aceasta este codificat pe axa l
780.9 , Declin cognitiv n legtur cu etatea (740)
V62.82 Doliu (740)
62.3 Problem colar (741)
V62.2 Problem profesional (741) 313.82 Problem de identitate (741) V62.89 Problem religioas sau
spiritual (741)
V62.4 Problem de aculturaie (742) V62.89 Problem de faz de via (742)

19

28

Clasificarea DSM-IV-TR

SfetniM WuitSaxIai (27)


Codurile Adiional (743)
300.9 Tulburare mental nespecificat (nonpsiliQtic) (743)
V71.09 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I (743)
799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axa I (743)
V71.09 Nici un diagnostic pe axa II (743)
799.9 Diagnostic amnat pe axa II (743)
Axa I Tulburrile clinice
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea
mental Axa III Condiiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale i de mediu
Axa V Evaluarea global a funcionrii

Evaluarea multiaxial

- a sistem multiaxial implic o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament
i pot prezice deznodmntul. Exist cinci axe incluse n
clasificarea multiaxial a DSM-IV:
Axa I Tulburrile clinice
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea
mental Axa III Condiiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale i de mediu Axa V
Evaluarea global a funcionrii
Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprinztoare i sistematic, cu acordarea de
atenie diverselor tulburri mentale i condiii medicale generale, problemelor psiho-sociale i de mediu i
nivelului de funcionare, care pot fi trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe evaluarea unei
singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de organizare i
comunicare a informaiilor clinice, de captare a complexitii situaiilor clinice i de descriere a
heterogenitii indivizilor care prezint acelai diagnostic. n afar de aceasta, sistemul multiaxial
promoveaz aplicarea modelului biopsihosocial n condiii clinice, educaionale i de cercetare.
Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele DSM-IV. n unele condiii sau situaii,
clinicianul poate prefera s nu utilizeze sistemul multiaxial. Pentru acest motiv, la finele acestei seciuni
sunt prevzute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluri DSM-IV fr aplicarea sistemului
multiaxial
oficial.

Axa I: Tulburrile clinice


Alte condiii care se pot afla n centru! ateniei clinice

Axa I este destinat raportrii tuturor tulburrilor i condiiilor din clasificare, cu excepia tulburrilor
de personalitate i a retardrii mentale (care sunt raportate pe axa II). Crupele majore de tulburri de
raportat pe axa sunt menionate n caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt i alte
condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice.
Cnd un individ are mai mult dect o singur tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru
exemplificare vezi pag. 35). Dac este prezent mai mult dect o singur tulburare pe axa I, diagnosticul
principal sau motivul consultaiei (vezi pag. 3) trebuie s fie indicat prin menionarea sa, primul. Cnd un
individ are, att pe axa I, ct i pe axa II, cte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul consultaiei
va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptnd cazul cnd diagnosticul de pe axa II este urmat de
expresia calificativ (diagnostic principal)" sau
(motivul consultaiei)". Dac pe axa I nu este prezent nici o tulburare, acest fapt trebuie codificat ca
V71.09. Dac un diagnostic pe axa I este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt
trebuie s fie codificat ca 799.9.

Axa 1

Tulburrile clinice

Alte condiii care se pot afla In centrul ateniei clinice

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar n copilrie sau
adolescen (excluznd retarda rea mental, care este diagnosticat pe axa II)
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale
Tulburrile n legtur cu o substan

64

Clasificarea DSM-IV-TR

Schizofrenia i alte tulburri psihotice


Tulburrile afective
Tulburrile anxioase
Tulburrile somatoforme
Tulburrile
Tulburrile
Tulburrile
Tulburrile
Tulburrile

factice
disociative

sexuale i de identitate sexual


de comportament alimentar
controlului impulsului neclasificate n alt parte

Tulburrile de adaptare
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

Axa I!: Tulburrile de Personalitate Retard a rea Mental

Axa II este destinat raportrii tulburrilor de personalitate i retardrii mentale. Ea poate fi utilizat,
de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de personalitate remarcabile i mecanismele de
aprare. Menionarea tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale pe o ax separat asigur
acordarea de consideraie prezenei posibile a tulburrilor de personalitate i retardrii mentale, care
altfel pot fi trecute cu vederea cnd atenia este concentrat asupra unor tulburri de regul mai floride de
pe axa I. Codificarea tulburrilor de personalitate pe axa II nu trebuie s fie considerat ca implicnd
faptul c patogeneza lor sau c alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru
tulburrile codificate pe axa I. Tulburrile de codificat pe axa II sunt menionate n caseta de mai jos.
n situaia comun, n care un individ are mai mult dect un singur diagnostic pe axa II, vor trebui
raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Cnd un individ are, att pe axa I, ct i pe axa II cte
un diagnostic, iar diagnosticul de pe axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, acest lucru
trebuie indicat prin adugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)" sau de (motiv ai
consultaiei)" dup diagnosticul de pe axa II. Dac nu este prezent nici
o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic de pe axa
II este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9,
Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative de personalitate
remarcabile care nu satisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie
utilizat nici un numr de cod - vezi exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de
aprare dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811, pentru definiii i
exemplul 1 de la pag. 37).

Axa SI

Tulburarea de personalitate narcisistic


Tulburarea de personalitate evitant Tulburarea de personalitate dependent
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv
Tulburare de personalitate FAS Retardarea mental
Tulburarea de personalitate paranoid
Tulburarea de personalitate schizoid Tulburarea de personalitate schizotipal
Tulburarea de personalitate antisocial
Tulburarea de personalitate borderiine Tulburarea de personalitate histrionic

TylburriSe de personalitate Retardarea mental


Axa III: Condiiile Medicale Generale

Axa III este destinat raportrii condiiilor medicale generale care sunt potenial relevante pentru
nelegerea sau tratamentul tulburrii mentale a individului. Aceste condiii sunt clasificate n afara
capitolului de Tulburri mentale" al ICD- 9-CM (i n afara capitolului V ai ICD-10). O list a
principalelor categorii de condiii medicale generale este dat n caseta de mai jos. (Pentru o list mai
detaliat incluznd codurile specifice ICD-9-CM, a se consulta anexa G.).
Dup cum s-a menionat n Introducere", distincia multiaxial dintre tulburrile de pe axa I, II i III
nu implic i faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu au
nici o legtur cu factori sau procese somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici
o legtur cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiiilor
medicale generale este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare i de a crete comunicarea dintre cei
care se ocup de ngrijirea sntii.
Condiiile medicale generale pot fi n legtur cu tulburrile mentale ntr-o varietate de moduri. n
unele cazuri este evident c condiia medical general se afl n relaie etiologic direct cu apariia sau
agravarea simptomelor i c mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Cnd o tulburare mental este

65

Clasificarea DSM-IV-TR

considerat a fi consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental datorat
unei condiii medicale generale va trebui s fie diagnosticat pe axa I, iar condiia medical general va
trebui s fie nregistrat, att pe axa I, ct i pe axa III. De exemplu, cnd hipotiroidismul este cauza
direct a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiv datorat
hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este menionat din nou i codificat pe axa
III ca 244.9 (vezi exemplul 3, pag. 37). Pentru explicaii suplimentare vezi pag 181.
n acele cazuri, n care relaia etiologic dintre condiia medical general i simptomele mentale este
insuficient de clar pentru a justifica un diagnostic de tulburare mental datorat unei condiii medicale
generale pe axa I, tulburarea mental respectiv (de ex., tulburarea depresiv major) trebuie s fie
menionat i codificat pe axa I; condiia medical general va fi codificat numai pe axa III.
Exist unele situaii n care condiiile medicale generale sunt nregistrate pe axa III din cauza
importanei lor pentru nelegerea global sau tratamentul individului cu tulburarea mental. O tulburare
de pe axa I poate fi o reacie psihologic la o condiie medical de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de
adaptare cu dispoziie depresiv, ca reacie la diagnosticul de carcinom al snului). Unele condiii
medicale generale pot s nu fie n relaie direct cu tulburarea mental, dar cu toate acestea s aib
importante implicaii prognostice sau de tratament (de ex., cnd diagnosticul de pe axa I este 296.2
Tulburare depresiv major, iar cel de axa III este
427.9
Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenat de condiia medical general; la fel, cnd o
persoan cu diabet zaharat este internat n spital pentru o exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu
insulin trebuie monitorizat).
Cnd un individ are mai mult dect un singur diagnostic relevant pe axa III, trebuie raportate toate.
Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dac nu este prezent nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie
indicat prin notaia Axa III: Nici un diagnostic". Dac un diagnostic de pe axa III este amnat pn la
strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin meniunea Axa III: Diagnostic
amnat".

Axa III
Condiii Medicale Generale (cu codurile ICD-9-CM)
Maladii infecioase i parazitare (001-239)

Neoplasme (140-239)
Maladii endocrine, de nutriie i metabolice i tulburri imunologice (240-279) Maladii ale
sistemului nervos i ale organelor de sim (320-389)
Maladii ale sistemului circulator (390-459)
Maladii ale sistemului respirator (460-519)
Maladii ale sistemului digestiv (520-579)
Maladii ale sistemului genito-urinar (580-629)
Complicaii ale sarcinii, naterii i puerperiumului (630-676)
Maladii ale pielii i esutului subcutanat (680-709)
Maladii ale sistemului osteo-muscuiar i esutului conjunctiv (710-739) Anomalii congenitale (740759)
Anumite condiii survenind n perioada perinatal (760-779)
Simptome, semne i maladii ru definite (780-799)
Traumatisme i otrviri (intoxicaii) (800-999)

Axa IV; Probleme Psihosociale i de Mediu

Axa IV este destinat raportrii problemelor psihosociale i de mediu care pot afecta diagnosticul,
tratamentul i prognosticul tulburrilor mentale (axele I i II). Problema psihosocial sau de mediu poate
fi un eveniment de via negativ, o dificultate sau deficien ambiental, un stres familial sau un alt stres
interpersonal, o inadecvare a suportului social sau a resurselor personale ori alte probleme n legtur cu
contextul n care au aprut dificultile persoanei. Aanumiii stresori pozitivi, cum ar fi promovarea n
funcie, trebuie s fie menionai numai dac constituie sau duc la o problem, ca atunci cnd o persoan
are dificulti n a se adapta la o situaie nou. Pe lng faptul de a juca un rol n iniierea sau exacerbarea
unei tulburri mentale, problemele psihosociale pot apare i ca o consecin a psihopatologiei persoanei
sau pot constitui probleme care trebuie s fie luate n consideraie n planul global de tratament.
Cnd un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota attea cte
consider a fi relevante. n general, clinicianul trebuie s noteze numai acele probleme psihosociale sau de
mediu care au fost prezente n anul precedent evalurii actuale. ns, clinicianul poate s noteze i
problemele psihosociale sau de mediu care au survenit naintea anului precedent, dac acestea contribuie
la tulburarea mental sau au devenit inta tratamentului, de exemplu, experienele de lupt anterioare
care au dus la stresul posttraumatic.

66

Clasificarea DSM-IV-TR

n practic, cele mai multe probleme psihosociale i de mediu vor fi indicate pe axa IV. ns, cnd o
problem psihosocial sau de mediu se afl n centrul ateniei clinice, aceasta trebuie, de asemenea, s fie
nregistrat pe axa I, cu un cod provenit din seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei
7
7
clinice" (vezi pag. 731).
Pentru comoditate, problemele sunt grupate mpreun n urmtoarele categorii:
Probleme cu grupul de suport primar de ex., moartea unui membru al familiei; probleme de
sntate n familie; destrmarea familiei prin separare, divor sau nstrinare; plecarea de acas;
recstorirea unui printe; abuzul sexual sau fizic; hiperprotecia parental; neglijarea copilului;
disciplin inadecvat; discordie ntre fraii; naterea unui frate
Probleme n legtur cu mediul social de ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social
inadecvat; a tri singur; dificulti de aculturaie; discriminare; adaptarea la tranziia la alt etap de
via (cum ar fi pensionarea)
Probleme educaionale de ex., analfabetism, probleme colare, nenelegere cu profesorii sau cu
colegii; mediu colar inadecvat
Probleme profesionale de ex., omaj, ameninarea cu pierderea serviciului, orar de lucru stresant,
condiii de lucru dificile, insatisfacie profesional, schimbarea profesiei, nenelegere cu patronul sau
cu colegii de serviciu
Probleme cu locuina de ex., lipsa locuinei, locuin necorespunztoare, vecintate periculoas,
nenelegeri cu vecinii sau cu proprietarul
Probleme economice d.e ex., paupertate extrem, finane insuficiente, ajutor social insuficient
Probleme cu accesul la serviciile de asisten medical de ex., servicii de asisten medical
inadecvate, transport inaccesibil la unitile de asisten medical, asigurare de sntate inadecvat
Probleme n legtura cu interaciunea cu sistemul legal/penal de ex., arest, nchisoare, litigiu,
victim a unui infraciuni
Alte probleme psihosociale i de mediu de ex., expunerea la un dezastru,
rzboi, alte ostiliti, nenlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi un avocat, asistent social
sau medic, inaccesibilitate la ageniile de servicii sociale
Cnd se utilizeaz formularul de raportare a evalurii multiaxiale (vezi pag. 36), clinicianul trebuie s
identifice categoriile relevante de probleme psihosociale i de mediu, i s indice factorii specifici
implicai. Dac nu se utilizeaz un formular de nregistrare cu o list a categoriilor de probleme,
clinicianul poate nota pur i simplu problemele specifice pe axa IV (Vezi exemplele de la pag. 35).

Axa IV
Probleme psihosociale i de mediu

Probleme cu grupul de suport primar Probleme n legtur cu mediu! social Probleme


educaionale Probleme profesionale Probleme domestice Probleme economice
Probleme cu accesul la serviciile de asisten medical Probleme n legtur cu interaciunea cu
sistemul legal/penal Alte probleme psihosociale i de mediu

Axa V: Evaluarea Global a Funcionrii

Axa V este destinat raportrii opiniei clinicianului asupra nivelului global de funcionare al
individului. Aceast informaie este util pentru planificarea tratamentului i msurarea impactului su i
predicia deznodmntului.
Raportarea funcionrii globale pe axa V poate fi fcut folosind Global Assessment of Functioning
(GAF) [Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)]. Scala GAF poate fi extrem de util n urmrirea
progresului clinic al indivizilor n termeni globali, utiliznd o singur msurare. Scala GAF este destinat
numai aprecierilor referitoare la funcionarea psihologic, social i profesional. Instruciunile specific
a nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu)".
Scala GAF este divizat n 10 categorii de funcionare. A calcula un scor GAF implic alegerea unei
singure valori care reflect cel mai bine nivelul global de funcionare al individului. Descrierea fiecrei
categorii de 10 puncte pe scala GAF are dou componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor,
iar cea de a doua parte trateaz funcionarea. Scorul GAF se calculeaz n cadrul unei anumite decile
dac, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcionare cad n categoria respectiv. De exemplu,
prima parte a categoriei 41-50 descrie simptome severe (de ex., ideaie suicidal, ritualuri obsesive
severe, furturi frecvente din magazine)", iar cea de a doua parte include orice deteriorare sever n
funcionarea social, profesional sau colar (de ex., nu are amici, este incapabil s se in de serviciu)".
Trebuie reinut c n situaiile n care severitatea simptomelor si severitatea nivelului de funcionare sunt
discordante, scorul GAF final reflect totdeauna pe cea mai rea dintre cele dou. De exemplu, scorul GAF
al unui individ care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20. La fel,

67

Clasificarea DSM-IV-TR

scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar cu deteriorare semnificativ
n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare excesiv pentru uzul de o substan a dus la
pierderea seviciului i a amicilor, dar fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau chiar mai jos.
n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curent (adic, nivelul
funcional din momentul evalurii), deoarece scorul funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea
tratamentului sau ngrijirii. n scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF
pentru perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare din sptmna
trecut. n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe scala GAF att la internare, ct i Ia
externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi fcut i pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt
nivel de funcionare pentru cteva luni ale anului trecut).
Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GAF = ", urmat de scorul GAF de la 0 la
100 i de perioada de timp pentru care a fost calculat, n parantez de exemplu, (curent)", (cel mai
nalt nivel anul trecut)", (la externare)". (Vezi exemple la pag. 35).
Spre a fi siguri c nici un element al scalei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz scorul GAF, poate fi
aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF:
PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie punndu-se ntrebarea: este
fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n
descrierea categoriei?"
PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine severitatea
simptomelor individului sau a nivelului de funcionare, indiferent de care este mai ru.
PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu cumva ne-am oprit
prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la nivel de simptome, ct i la nivel de
funcionare. Dac este" aa, categoria corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este
aa, se revine la pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal.
PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie s se ia
in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10
puncte. De exemplu, s lum cazul unui individ care aude voci care nu-i influeneaz comportamentul
(de ex., cineva cu schizofrenie durnd de mullt timp, care-i accept halucinaiile ca parte a maladiei sale).
Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel
mai corespunztor. Din contra, dac individul aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi
mai adecvat.
In unele cazuri, poate fi util s se evalueze incapacitatea social i profesional i s se urmreasc
progresul n recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice. n acest scop este
inclus n anexa B (vezi pag. 817) o scal propus pentru evaluarea funcionrii sociale i ocupaionale
[Social and Occupational Functioning Assessment Scale-SOFAS]. n anexa B mai sunt incluse dou scale
propuse i care pot fi utile n anumite situaii -the Global Assessment of Relaional. Functioning Scale
(GARFS) (vezi pag. 814) i Defensive Functioning Scale (vezi pag. 807).

Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF) [Global


Assessment of Funcfoning Scale (GAF)]
Funcionarea psihologic, social i profesional se consider pe un continuum ipotetic de sntatemaladie mental. Nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu).

Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt corespunztoare, de ex.,


45,68,72)
100 Funcionare superioar ntr-un larg domeniu de activiti, problemele de via nu |
par a fi scapat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti. 91
Nici un simptom.
90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar naintea unui examen),
| funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr-o gam larg de 81
activiti, eficient social, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme
sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei).
80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabiie i tranzitorii la |
stresori psihosociali (de ex., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu 71 mai
mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (de
ex., rmnere n urm temporar n activitatea colar).
70 Cteva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele |
dificulti n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., chiul ocazional 61 ori
furt din cas) dar, n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii
interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic | ocazionale)
SAU dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau 51 colar (de ex.,
puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).

68

Clasificarea DSM-IV-TR

50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionaie severe, furturi din |
magazine), SAU deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar 41
(de ex., nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu).
40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de
ex.,
| limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major n multe 31
domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau
dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s munceasc;
copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal) 30 Comportamentul
este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii | SAU exist o
deteriorare severa n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este 21 incoerent,
acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este incapabil s
funcioneze n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu are serviciu,
locuin sau amici).
20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sine sau pe alii (de ex., tentative de suicid | fr
urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocaziona! 11 incapabil s
menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU deteriorare flagrant
n comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
10 Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta)
| SAU incapacitatea de a menine o igien personal minim SAU act suicidar sever 1
cu dorina dar de a muri.
0 Informaie inadecvat
Estimarea funcionrii psihologice globale pe scala 0-100 a fost operaionalizat de Luborsky n
Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health". Archives of
General Psychiatry 7; 407-417, 1962). Spitzer i colegii si au efectuat o revizuire a HealthSickness Rating Scale pe care au numit-o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL,
Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of
Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). O versiune
modificat a GAS a fost inclus n DSM-III-R ca Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.

Exemple de modul cum trebuie s se nregistreze


rezultatele unei evaluri multiaxiale DSfVS-lV
Exemplul 1:

Axa I 296.23

Axa III
Axa IV
Axa V GAF = 35

Tulburare depresiv major, episod unic, sever


fr simptome psihotice
Abuz de alcool
Tulburare de personalitate dependent. Uz
frecvent de negare
Nici un diagnostic
Ameninare de pierdere a serviciului
(curent)

Exemplul 2:
Axa I 300.4

Tulburare distimic

315.00
Axa II V71.G9
Axa III 382.9
Axa IV
Axa V GAF = 53

Dislexie (Tulburare de citit)


Nici un diagnostic
Otit medie, recurent
Victim a neglijrii copilului
(curent)

305.0

Axa II 301.6

Exemplul 3:
Axa I 293.83

Axa II V71.09
Axa III 244.9
365.23
Axa IV
Axa V GAF = 45
GAF = 65

Exemplul 4:
Axa I V61.1

Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu


simptome depresive
Nici un diagnostic, elemente de personalitate
histrionic
Hipotiroidism
Glaucom cronic cu unghi nchis
Nici un diagnostic
(la internare)
(la externare)
Problem de relaie cu partenerul

69
Axa II V71.09
Axa II
Axa IV
Axa V EGF = 83

Clasificarea DSM-IV-TR
Nici un diagnostic
Nici un diagnostic
omer
(cel mai nalt nivel anul trecut)

Formular de raportare a evalurii multaxale

Urmtorul formular este oferit ca una din posibilitile de raportare a evalurilor multiaxiale. n unele
situaii acest formular poate fi utilizat aa cum este; n alte situaii ns, poate fi adaptat pentru a satisface
necesiti speciale
AXAI: Tulburrile clinice
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Cod diagnostic
Denumirea
DSM-IV
AXA li: Tulburrile de personalitate Retardarea mental

Cod diagnostic
Denumirea DSM-IV
AXA iii: Condiiile medicale generale
Cod CIM-9-CM
Denumirea CIM-9-CM
AXA IV: Problemele psihosociale i de mediu.
Lista:

Q Probleme cu grupul de suport principal. De specificat:__


Probleme n legtur cu mediu! social De specificat:______
_
Probleme educaionale. De specificat_______________________
Probleme profesionale. De specificat:_____________
Probleme cu locuina. De specificat: _______________
O Probleme economice: De specificat______________________
Q Probleme n legtur cu accesul a serviciile de asisten medical.
De specificat_____________________________________________
Probleme legate de interaciunea cu sistemul legal/penal. De specificat
Q Alte probleme psihosociale i de mediu. De specificat:__
AXA V: Scala de evaluare global funcionrii
Scor:___________________________________________________
Perioada de referin;___________________________________

FormatuS nortaxiai

Clinicienii care nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot, pur i simplu, lista doar diagnosticele
corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant trebuie s urmeze regula general a
nregistrrii a ct mai multe tulburri mentale coexistente, a condiiilor medicale generale i a altor factori
care sunt relevani pentru ngrijirea i tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul
consultaiei trebuie s fie menionat primul.
Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr-un format care nu utilizeaz sistemul
multiaxial.

Exemplul 1:

296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr simptome psihotice


305.0
Abuz de alcool*
301.6
300.4
315.0
382.9

Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare Exemplul 2:


Tulburare distimic
Dislexie (Tulburare de citit)
Otit medie recurent

Exemplul 3:

293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive


244.9
Hipotiroidism
365.23
Glaucom cu unghi nchis cronic
Elemente de personalitate histrionic

Exemplul 4:

V61.1 Problem de relaie cu partenerul

Tulburrile diagnosticate
de regul pentru prima dat n
Perioada de Sugar, n Copilrie
sau n Adolescen

81 revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate de regul pentru prima
dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen este fcut numai din comoditate i nu
nseamn c exist vreo distincie clar ntre tulburrile copilriei" i perioadei adulte". Dei cei mai
muli indivizi cu aceste tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau n adolescen, uneori
tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult. n afar de aceasta, multe tulburri incluse n
alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul copilriei sau adolescenei. n evaluarea unui
sugar, copil sau adolescent, clinicianul.trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast
seciune i, de asemenea, s consulte i tulburrile descrise n alt parte n acest manual. Adulii pot fi, de
asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceast seciune a tulburrilor diagnosticate de regul
pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen, dac tabloul lor clinic satisface
criteriile de diagnostic relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un adult a prezentat n
copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare) iar acum prezint doar o
form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n remisiune parial" (de ex., Tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar. nu
pentru toate) tulburrile DSM-IV, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor,
adolescenilor i adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome care satisfac criteriile
pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului).
Variaiile n prezentarea unei tulburri, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise
ntr-o seciune a textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele specifice n
legtur cu diagnosticul de tulburri de personalitate la copii sau la adolesceni sunt discutate la pag. 687.
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:
Retardarea mental. Aceast tulburare este caracterizat printr-o funcionare intelectual semnificativ
sub medie (un Qi de aproximativ 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau
deteriorri concomitente n funcionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea
mental uoar, moderat, sever i profund, precum i pentru retardarea mental de severitate
nespecificat.
Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub
cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare
etii. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia
(tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr alt
specificaie.
Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este
caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea ateptat, dat fiind etatea cronologic a
persoanei i inteligena msurat.
Tulburrile de comunicare. Aceste tulburri sunt caracterizate prin dificulti n vorbire sau limbaj, i
includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea
fonologic, balbismul i tulburarea de comunicare fr alt specificaie.
Tulburrile de dezvoltare pervasiv. Aceste tulburri sunt caracterizate prin deficite severe i
deteriorare pervasiv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea includ deteriorarea n interaciunea
social reciproc, deteriorarea n comunicare i prezena de comportamente, preocupri i activiti
stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett,
tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt
specificaie.
Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disraptiv. Aceast seciune include tulburarea

hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin simptome notabile de inatenie i/sau de
hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru specificarea prezenei simptomului
predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv-impulsiv i ip combinat. n aceast
seciune sunt incluse, de asemenea, tulburrile de comportament disruptiv:
tulburarea de conduit,
caracterizat printr-un pattern de
comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore
corespunztoare etii; tulburarea opoziionismu provocator, caracterizat printr-un pattern de
comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt
specificaie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i tulburarea de
comportament disraptiv fr alt specificaie.
Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii.
Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul
alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de
sugar sau a micii copilrii. De reinut c anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt induse n seciunea
Tulburrile de comportament alimentar", prezentat mai departe n manual (vezi pag. 583).
Ticurile. Aceste tulburri sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice
includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie.
Tulburrile de eliminare. Aceast grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri
inadecvate, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate.
Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Aceast grupare este rezervat
tulburrilor care nu sunt incluse n seciunile mai sus
menionate. Anxietatea de separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat
dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv este
caracterizat prin incapacitatea constant de a vorbi n situaii sociale specifice, n dispreul faptului c
vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este
caracterizat printr-o relaie social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele
mai multe contexte i este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este
caracterizat printr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsiv i repetitiv, care interfereaz
considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la vtmare corporal. Tulburarea perioadei de
sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie este o categorie rezidual pentru codificarea
tulburrilor cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru
nici o tulburare specific din clasificare. f
Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesitnd atenie clinic, dar care nu sunt
definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea,
doliul, funcionarea intelectual limi- nar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau
adolescentului, problem de identitate). Acestea sunt menionate la finele manualului, n seciunea Alte
condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 731).
DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor i adolescenilor, anxietatea excesiv a
copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost subsumate anxietii generalizate i, respectiv,
fobiei sociale, din cauza similitudinilor n elementele lor eseniale.

Retardarea Mental
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual general semnificativ


submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative n funcionarea adaptativ n cel
puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini
sociale/inter- personale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale,
ocupaie, timp liber, sntate i securitate (criteriul B). Debutul trebuie s survin nainte de etatea de 18
ani (criteriul C). Retardarea mental are multe etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun
a diverselor procese patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central.
Funcionarea intelectual general este definit prin coeficientul de inteligen (QI sau echivalentul
QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen standardizate, administrate
individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii
Stanford-Binet, Kaufman). Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de
aproape 70 sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare de
msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la un instrument ia altul
(de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un domeniu de la 65 la 75 ). Prin urmare, este

posibil s se diagnosticheze retardarea mental la indivizii cu QI ntre 70 i 75, care prezint deficite
semnificative n comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi diagnosticat la un individ
cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri semnificative n funcionarea aciaptativ.
La alegerea instrumentelor de testare i Ia interpretarea rezultatelor, trebuie luai n consideraie factorii
care pot limita performana la test (de ex., fondul sociocultural al individului, limba matern, i
handicapurile de comunicare, motorii i senzoriale asociate). Cnd exist o dispersie semnificativ n
scorurile subtest, mai curnd profilul de for i de debilitate va reflecta mai cu acuratee aptitudinile de
nvare ale persoanei dect QI total obinut pe cale matematic. Cnd exist o discrepan considerabil
versus scorurile verbale i de execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce n eroare.
Deteriorrile n funcionarea adaptativ, mai curnd dect un QI sczut, sunt de regul simptomele
pe care le prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea adaptativ se refer la ct de eficient fac
indivizii fa exigenelor comune ale vieii si la ct de bine satisfac ei standardele de independen
personal expectate de la cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul sociocultural i condiia
comunitii ior. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri factori incluznd educaia,
motivaia, caracteristicile personalitii, oportunitile sociale i profesionale, precum i tulburrile
mentale i condiiile medicale generale care pot coexista cu retardarea mental. Este foarte posibil ca
problemele de adaptare s se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult dect QI cognitiv, care
tinde s rmn un atribut mai stabil.
Este recomandabil s se strng date despre deficitele n funcionarea adaptativ de la una sau mai
multe surse de ncredere independente (de ex., evaluarea profesorului i istoricul medical, al dezvoltrii i
educaiei). Multe scale au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau comportamentul
adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland i scala pentru comportamentul
adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental). Aceste scale ofer n general un scor de
excludere clinic, care este o mixtur de conduite dintr-un numr de domenii de aptitudini adaptative.
Trebuie reinut c scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse n unele dintre aceste
instrumente i c scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca i n evaluarea
funcionrii intelectuale, trebuie acordat toat atenia adecvrii instrumentului la fondul socioculturai,
instruirea, handicapurile asociate, motivaia i cooperarea persoanei. De exemplu, prezena unor
handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii. n afar de aceasta,
comportamente, care n mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependena, pasivitatea) pot
fi evidena unei bune adaptri n contextul vieii unui anumit individ (de ex., n unele situaii
instituionale).

Gradele de severitate ale retardrii mentaie

Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii intelectuale: uoar,
moderat, sever
i profund.
317 Retardare mental uoar
nivel QI de la 50-55 pn la aproximativ 70
318.0
Retardare moderat
nivel QI de la 35-40 pn la50-55
318.1
Retardare mental sever
nivel QI de la 20-25 pn la35-40
318.2
Retardare mental profund nivel QI sub 20 sau 25
319 Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cnd exist o puternic prezumie
de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard (de ex., la indivizii
prea deteriorai ori necooperani sau la sugari).

317 Retardarea Mental Uoar

Retardarea mental uoar este, n mare, echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire la
categoria educaional de educabil". Acest grup constituie cel mai ntins segment (aproape 85%) al celor
cu aceast tulburare. Considerai ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mental dezvolt de regul
aptitudini sociale i de comunicare n timpul perioadei precolare (0-5 ani), au o deteriorare minim n
ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii fr retardare mental pn mai trziu. Pn la
finele adolescenei lor, ei pot achiziiona aptitudini colare corespunztoare aproximativ nivelului clasei a
asea. n cursul perioadei adulte ei achiziioneaz de regul aptitudini sociale i profesionale adecvate
pentru un minimum de autointreinere, dar pot necesita supraveghere, indrumare i asisten, n special
n condiii de stres economic sau social inhabitual. Cu suport corespunztor, indivizii cu retardare
mental uoar pot, de regul, tri cu succes n comunitate, fie independent, fie n condiii de
supraveghere.

318.0

Retardarea Mental Moderat

Retardarea mental moderat este n mare echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire

la categoria educaional de antrenabil". Acest termen depit nu trebuie s fie utilizat, deoarece el
implic n mod eronat faptul c oamenii cu retardare mental moderat nu pot beneficia de programe
educaionale. Acest grup constituie aproape 10% din ntreaga populaie a oamenilor cu retardare mental.
Cei mai muli indivizi cu acest nivel de retardare mental achiziioneaz aptitudini de comunicare,
precoce, n mica copilrie. Ei beneficiaz de antrenament profesional i, cu supraveghere moderat, pot
participa la propria lor ngrijire personal. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament n aptitudinile
sociale i profesionale, dar sunt incapabili s progreseze dincolo de nivelul clasei a doua n materie de
coal. Pot nva s cltoreasc independent prin locuri familiare. n cursul adolescenei, dificultile lor
n recunoaterea conveniilor sociale pot interfera cu relaiile cu egalii. n perioada adult, majoritatea sunt
capabili s presteze o munc necalificat sau semicalificat, sub supraveghere n ateliere protejate sap n
cadrul forei de munc generale. Ei se adapteaz bine la viaa n comunitate, de regul n condiii de
supraveghere.

318.1

Retardarea Mental Sever

318.2

Ketardarea Mental Profund

Grupul celor cu retardare mental sever constitue 3%-4% din totalul indivizilor cu retardare
mental. n mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc limbajul comunicativ. n timpul
perioadei de colarizare, ei pot nva s vorbeasc i pot fi antrenai n aptitudini elementare de
autongrijire. Beneficiaz numai n mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea
cu alfabetul i numratul, dar i pot nsui aptitudini ca nvarea cititului la prima vedere a unor
cuvinte de supravieuire". n perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini simple, n condiii
de supraveghere strict. Cei mai muli se adapteaz bine la viaa n comunitate, n cmine sau n familiile
lor, exceptnd cazul cnd au asociat un handicap care necesit un nursing specializat sau alt ngrijire.
Grupul celor cu retardare mental profund constituie aproximativ l%-2% din totalul oamenilor cu
retardare mental. Cei mai muli indivizi cu acest diagnostic au o condiie neurologic identificat care
justific retardarea lor mental. n cursul micii copilrii, ei prezint deteriorri considerabile n
funcionarea senzorimotorie. Dezvoltarea optim poate surveni ntr-un mediu nalt structurat, cu ajutor i
supraveghere constant i o relaie individualizat cu un infirmier. Dezvoltarea motorie, autongrijirea i
aptitudinile de comunicare se pot ameliora dac este oferit un antrenament corespunztor. Unii pot
efectua sarcini simple, n condiii de protecie i supraveghere strict.

319 Retardarea Mental de Severitate Nespecificat

Diagnosticul de retardare mental de severitate nespecificat trebuie s fie utilizat cnd exist o
prezumie ferm de retardare mental, dar persoana nu poate fi testat cu succes cu testele de inteligen
standard. Acesta poate fi cazul cnd copiii, adolescenii sau adulii sunt prea deteriorai sau necooperani
Ia testare ori n cazul sugarilor, cnd exist judecata clinic de activitate intelectual semnificativ
submedie, dar testele nu ofer valori ale QI (de ex., scala Bayley de dezvoltare a sugarului, scalele Cattell
de inteligen a sugarului i altele). n general, cu ct este mai mica etatea, cu att este mai dificil s se
aprecieze prezena retardrii mentale, exceptnd cazurile cu deteriorare profund,

Procedee de nregistrare

Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza nivelului de severitate, aa
cum este indicat mai sus, i este nregistrat pe axa II. Dac retardarea mental este asociat cu alt
tulburare mental (de ex., cu tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I. De
asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general (de ex., cu sindrom
Down), condiia medical general este codificat pe axa III.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Nici un fel de elemente de

personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusiv cu retardarea mental. Unii
indivizi cu retardare mental surit pasivi, placizi i dependeni, n timp ce alii pot fi agresivi i impulsivi.
Lipsa aptitudinilor de comunicare poate predispune la comportamente disruptive i agresive care se
substituie limbajului comunicativ. Unele condiii medicale generale asociate cu retardarea mental se
caracterizeaz prin anumite simptome comportamentale (de ex., comportamentul autovulnerant intratabil
asociat cu sindromul Lesch-Nyhan). Indivizii cu retardare mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de
ctre alii (de exv de a se abuza fizic i sexual de ei) sau Ia a li se nega drepturile i ansele.
Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide estimat la a fi de trei,
pn la patru ori mai mare dect populaia general. n unele cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai
etiologic, care este comun retardrii mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian
poate duce la retardare mental i la modificare de personalitate 'datorat traumatismului cranian). Pot fi

ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, i nu exist nici o prob c natura unei tulburri mentale date
este diferit la indivizii care au retardare mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns
complicat adesea de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale i de
handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a furniza
un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de tulburare depresiv major a un adplt mut cu retardare
mental este adesea bazat n primul rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabiltatea,
anorexia sau insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul Ia indivizii fr retardare
mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, i n astfel de cazuri poate fi utilizat
categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de ex., tulburare depresiv fr alt specificaie).
Cele mai frecvente tulburri mentale asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile
afective, tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip i tulburrile mentale
datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui traumatism cranian). Indivizii
care au retardare mental datorat unui sindrom Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta
demena Alzheimer. Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul
la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptornele clinice de demen nu sunt evidente dect mai
trziu.
Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici i anumite simptome comorbide i tulburri
mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a crete riscul de morbiditate pentru tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie social; indivizii cu sindrom Prader-Willi pot prezenta
liiperfagie i compulsivitate, iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile
anxioase i tulburarea hiperactivite/ deficit de atenie.
Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi n principal biologici, n principal psihosociali sau o
combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30-40% dintre indivizii vzui n condiii clinice, nu poate
fi precizat o etiologic clar a retardrii mentale, n dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil
ca etiologiile specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau profund .Factorii
predispozani majori includ:
Ereditatea: Aceti factori includ erorile nscute de metabolism, motenite cele mai multe prin
mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay-Sachs), alte anomalii monogenice cu Transmitere
mendelian i expresie variabil (de ex., scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiae (de ex., sindromul
de translocaie Down, sindromul X-fragil). Progresele n genetic vor crete probabil identificarea
formelor eritabile de retardare mentat.
Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile cromozomiae (de ex., sindromul
Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool,
infeciile).
Influenele ambientale'. Aceti factori includ deprivare de ngrijire afectuoas i de stimulare social,
lingvistic sau de alt tip.
Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist i alte tulburri de dezvoltare pervasive.
Sarcina i problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal, prematuritatea, hipoxia, infeciile
virale i alte infecii, i traumatismele.
Condiiile medicale generale cptate n perioada de sugar sau n copilrie: Aceti factori includ infeciile,
traumatismele i intoxicaiile (de ex., datorate plumbului).
Date de laborator asociate. n afara rezultatelor la testele psihologice i de comportament
adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardrii mentale, nu exist date de laborator care s fie
asociate exclusiv cu retardarea mental. Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie
medical general specific de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale n diverse condiii
genetice, concentraie sanguin crescut de fenilalanin n fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica
sistemului nervos central).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Nu exist
elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cnd retardarea mental este parte a unui
sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale
sindromului Down). Cu ct este mai sever retardarea mental (n special, dac este sever sau profund),
cu att este mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a condiiilor
neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Trebuie luate msuri pentru a ne asigura c procedeele de testare intelectual acord atenia adecvat
fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care
caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului ori

prin utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al
individului. Testarea individualizat este necesar totdeauna pentru a pune diagnosticul de retardare
mental. Prevalena retardrii mentale datorate unor factori biologici cunoscui este similar printre copiii
din clasele socioeconomice superioare i inferioare, cu excepia faptului c anumii factori etiologici sunt
legai de statusul economic inferior (de ex., intoxicaia cu plumb i naterile premature). n cazurile n care
nu poate fi identificat nici o cauz biologic specific, clasele socioeconomice inferioare sunt
suprareprezentate, iar retardarea mental este de regul mai uoar, dei toate gradele de severitate sunt
reprezentate. n evaluarea deteriorrii aptitudinilor adaptative, trebuie inut cont de compensaiile
dezvoltrii, pentru c anumite domenii aptitudinale sunt mai puin relevante la diferite eti (de ex., uzul
de resursele comunitii sau serviciul la copii de etate colar). Retardarea mental este mai frecvent
printre brbai, cu un raport brbai/femei de aproximativ 1,5:1.

Prevalen

Rata de prevalen a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ 1 % . Diferite studii au raportat
ns rate diferite n funcie de definiia utilizat, metodele de identificare i populaia studiat.

Evoluie

Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte de etatea de 18 ani.
Etatea i modul de debut depind de etiologia i severitatea retardrii mentale. Retardarea mai sever, n
special cnd este asociat cu un sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de
ex sindromul Down este diagnosticat de regul la natere). Din contra, retardarea uoar de origine
necunoscut este n general remarcat mai trziu. n retardarea mai sever rezultnd dintr-o cauz
cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai repede (de ex., retardarea urmnd unei encefalite).
Evoluia retardrii mentale este influenat de evoluia condiiilor medicale generale subiacente i de
factori ambientali (de ex., de oportunitile de instruire i de alte oportuniti, stimularea ambiental i
adecvarea managementului). Dac o condiie medical general subiacent este stabilizat,, este foarte
probabil c evoluia va fi variabil i va depinde de factorii ambientali. Retardarea mental nu este n mod
necesar o tulburare pe toat durata vieii. Indivizii care au avut retardare mental uoar de timpuriu n
viaa lor, manifestata prin eec n sarcinile de nvare colar, cu antrenament i oportuniti adecvate,
pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de deteriorare
cerut de diagnosticul de retardare mental.

Pattern familial

Din cauza etiologiei sale heterogene, nici un pattern familial nu este aplicabil retardrii mentale ca o
categorie general. Eritabilitatea. retardrii mentale este discutat la Factorii predispozani" (vezi
pag.45 ).

Diagnostic diferenial

Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ i un criteriu de


excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic sunt satisfcute,
indiferent de prezena unei alte tulburri mentale. n tulburrile de nvare ori n tulburrile de
comunicare (neasociate cu retardare mental), dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex., lexia, limbajul
expresiv) este deteriorat, dar nu exist o deteriorare generalizat n dezvoltarea intelectual i n
funcionarea adaptativ. O tulburare de nvare ori de comunicare poate fi diagnosticat la un individ cu
retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n comparaie cu severitatea retardrii
mentale. n tulburrile de dezvoltare pervasiv, exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii
sociale reciproce i n dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal i nonverbal. Retardarea
mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv.
Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o perioad de funcionare normal i pot
ndrepti diagnosticul adiional de demen. Diagnosticul de demen cere ca deteriorarea memoriei i
alte deficite cognitive s reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare anterior.
Deoarece este foarte dificil s se precizeze nivelul anterior de funcionare la copiii foarte mici,
diagnosticul de demen nu este pus pn cnd copilul nu este n etate de 4-6 ani. n general, pentru
indivizii sub 18 ani, diagnosticul de demen este pus, numai cnd condiia nu este caracterizat
satisfctor numai ele diagnosticul de retardare mental.
Funcionarea intelectual liminar (vezi pag. 740) descrie un domeniu al QI, care este mai nalt dect
cel al retardrii mentale (n general 71-84). Dup cum s-a discutat anterior, un scor al QI poate implica o
eroare de msurare de aproximativ 5 puncte, n funcie de instrumentul de testare. Aadar, este posibil s
se diagnosticheze retardarea mental i la indivizi cu scoruri QI ntre 71 i 75, dac ei prezint deficite
semnificative n comportamentul adaptativ care satisfac criteriile pentru retardarea mental. Diferenierea
retardrii mentale uoare de funcionarea intelectual liminar necesit analiza atent a oricrei

informaii accesibile.

Relaia cu alte clasificri ale retardrii mentale

Sistemul de clasificare al Asociaiei Americane pentru Retardarea Mental (AAMR) include aceleai
trei criterii (adic, funcionare intelectual semnificativ submedie, restricii n aptitudinile adaptative i
debut anterior etii de 18. ani). n clasificarea AAMR, criteriul funcionrii intelectuale semnificativ
submedii se refer la un scor standard de aproximativ 70-75 sau sub (care ia n consideraie o eroare de
msurare eventual de plus sau minus 5 puncte la testarea QI). n timp ce DSM-TV specific nivelele de
severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992 specific patternurile i intensitatea necesitilor de
suport" (adic, intermitent, limitat, extins i pervasiv), care nu sunt comparabile n mod direct cu
gradele de severitate ale DSM-IV. Definiia incapacitilor de dezvoltare din Public Law (Legea Public)
95-602 (1978) nu este li mitat la retardarea mental i se bazeaz pe criterii funcionale. Aceast lege
definete incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate atribuibil unei deteriorri mentale sau
somatice care se manifest nainte de etatea de 22 de ani i se continu probabil indefinit, ducnd la
restricii substaniale n trei sau mai multe domenii de funcionare specifice i necesitnd o asisten
specific de lung durat sau pe toat viaa.
Tulburrile de nvare
(anterior Tulburrile Aptitudinilor colare)

Criteriile de diagnostic pentru RetarcSarea Mental

A. Funcionare intelectual semnificativ submedie: un Ol de aproximativ 70 sau sub la un


test administrat individual (pentru copii, judecata clinic a unei funcionri intelectuale
semnificativ submedii).
B. Deficite sau deteriorri concomitente n activitatea adaptativ prezent (adic, eficiena
persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de grupul su cultural) n cel
puin dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini
sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colar
funcionale, munc, timp liber, sntate i siguran.
C. Debut nainte de 18 ani.
Se codific pe baza gradului de severitate care reflect nivelul de deteriorare intelectual:
317 Retardare mental uoar: nivel Ql de ia 50-55 pn la aproximativ 70
318.0
Retardare mental moderat: nivel Ql de la 35-40 pn la 50-55
318.1
Retardare mental sever: nivel Ql de la 20-25 pn la
35-40
318.2
Retardare mental profund: nivel Ql sub 20 sau 25
319 Retardare mental de severitate nespecificat: cnd exist prezumia ferm de retardare
mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard.

Tulburrile de nvare (anterior Tulburrile

Aptitudinilor colare)

Aceast seciune despre tulburrile de nvare include dislexia (tulburarea de citit), discalculia
(tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), i tulburarea de nvare fr alt
specificaie.

Elemente de diagnostic

Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performana individului la testele standardizate


administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic este substanial sub ceea ce
este expectat la etatea, colarizarea i nivelul de inteligen al insului. Problemele de nvare interfereaz
semnificativ cu performana colar sau cu activitile cotidiene care necesit aptitudini lexice, de calcul
aritmetic sau grafice. O varietate de procedee statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepana este
semnificativ. Subtaniol sub este definit de regul ca o discrepan de mai mult de 2 deviaii standard
ntre performan i QL O discrepan mai mic ntre performan i Ql (adic, ntre 1 si 2 deviaii
standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n care performana individului la un test Ql poate fi
compromis de o tulburare asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o
condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului. Dac este prezent un deficit
senzorial, dificultile de nvare trebuie s fie n exces fa de cele asociate de regul cu deficitul.
Tulburrile de nvare pot persista n perioada adult.

Elemente i tulburri asociate

Demoralizarea, stima de sine sczut i deficitele n aptitudinile sociale pot fi asociate cu tulburrile
de nvare. Proporia de abandon colar printre copiii sau adolescenii cu tulburri de nvare se cifreaz
la aproape 40% (sau de aproximativ 1,5 ori media). Adulii cu tulburri de nvare pot avea dificulti

semnificative n serviciu sau n adaptarea social. Muli indivizi (10%-25%) cu tulburare de conduit,
opoziionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburare depresiv major sau
tulburare distimic au i tulburri de nvare. Exist probe c ntrzierile n dezvoltarea limbajului pot
surveni n asociere cu tulburrile de nvare (n special cu dislexia), ns aceste ntrzieri pot s nu fie
suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de comunicare. Tulburrile de
nvare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent ridicat de tulburri de dezvoltare a coordonrii.
Pot exista anomalii subiacente n procesarea cognitiv (de ex., deficite n percepia vizual, procesele
lingvistice, atenie sau memorie ori o combinaie a acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu
tulburrile de nvare. Testele standardizate pentru msurarea acestor procese sunt n general mai puin
reliabile i valide dect alte teste psihoeducaionale. Dei predispoziia genetic, traumatismele perinatale
i diversele condiii neurologice sau alte condiii medicale generale pot fi asociate cu dezvoltarea
tulburrilor de nvare, prezena unor astfel de condiii nu prezice invariabil o tulburare de nvare,
existnd muli indivizi cu tulburri de nvare care nu au un astfel de istoric. Tulburrile de nvare sunt
ntlnite, ns, asociate frecvent cu o varietate de condiii medicale generale (de ex., intoxicaia saturnin,
sindromul fetal alcoolic, sindromul X-frgii).

Elemente specifice culturii

Trebuie s ne asigurm ca procedeele de testare a inteligenei s acorde atenia cuvenit fondului


etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care.
caracteristicile relevante ale individului surit reprezentate n eantionul de standardizare ai testului sau
prin folosirea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al
individului. Testarea individualizat este totdeauna necesar pentru a pune diagnosticul de tulburare de
nvare.

Prevalen

Estimrile prevalenei tulburrilor de nvare merg de la 2% Ia 10% , n funcie de natura constatrii


i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile publice din Statele Unite sunt identificai ca
avnd o tulburare de nvare.

Diagnostic diferenia!

Tulburrile de nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n cunotinele colare i de


dificultile colare datorate lipsei de posibiliti, modului defectuos de a preda al profesorului sau
factorilor culturali. colarizarea inadecvat poate duce Ia rezultate slabe la testele de performan
standardizate. Copiii din medii etnice sau culturale diferite de cultura care prevaleaz n coal ori din
mediile n care engleza nu este limba matern, iar copiii au frecventat coli n care predarea a fost
inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performan. Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea,
expui unui risc mai mare de absenteism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de via haotic sau
penurie.
Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare i trebuie s fie investigat prin
teste de screening vizual sau audiometric. O tulburare de nvare poate fi diagnosticat n prezena unor
astfel de deficite senzoriale numai dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu aceste deficite. Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de acompaniament trebuie
s fie codificate pe axa III.
n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu deteriorarea general a
funcionrii intelectuale. Cu toate acestea ns, n unele cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n
lexie, calcul sau expresie grafic este semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind colarizarea persoanei.
i severitatea retardrii mentale. n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul adiional de tulburare de
nvare corespunztoare.
Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul unei tulburri de
dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind
funcionarea intelectual i colarizarea individului. La indivizii cu tulburri de comunicare, activitatea
intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale. n
cazurile n care performana colar este semnificativ sub aceast capacitate msurat, trebuie pus
diagnosticul de tulburare de nvare corespunztoare.
Discaiculia i disgrafia survin cel mai frecvent n combinaie cu dislexia. Cnd sunt satisfcute criteriile
pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare trebuie s fie diagnosticate toate.

315.0

Dislexia (Tulburarea Cititului)

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performana n lexie (adic, acurateea, viteza sau
comprehensiunea Icxici, msurate prin teste standardizate administrate individual) coboar substanial sub
ceea ce este expectat, dat fiind etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia
corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performana colar sau
cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini lexice (criteriul B). Dac este prezent un deficit
senzorial, dificultile lexice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C). De
asemenea, dac exist un deficit neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea
trebuie codificate pe axa III, La indivizii cu tulburarea cititului (care a fost denumit dislexie"), lectura
oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar att cititul cu voce tare, ct i cititul n
gnd sunt caracterizate prin lentoare i erori n comprehensiune.

Elemente i tulburri asociate

Vezi seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 50). Discalculia i
disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare din aceste tulburri fiind ntlnit relativ rar n absena
dislexiei.

Elemente specifice sexului

Aproximativ 60% pn la 80% dintre indivizii diagnosticai cu dislexie sunt brbai. Procedeele de
trimitere pot fi adesea nclinate spre identificarea brbailor, pentru c ei prezint mai frecvent
comportamente disruptive n asociere cu tulburrile de nvare. S-a constatat ns, c tulburarea survine n
proporii aproape egale la brbai i la femei, cnd sunt utilizate o stabilire atent a diagnosticului i criterii
stricte, mai curnd dect trimiterile de ctre coal i procedeele de diagnostic tradiionale.

Prevalen

Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalenei
tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare n dislexie, discalculie i disgrafie. Dislexia,
singur sau n combinaie cu discalculia sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri
de tulburare de nvare. Prevalena dislexiei n Statele Unite este estimat Ia 4% la copiii de etate colar. n
alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentru incidena i prevalena dislexiei sunt mai
mici.

Evoluie

Dei simptome ale dificultii lexice (de ex., incapacitatea de a distinge literele comune, unele de altele,
sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni nc din primul an de grdini,
dislexia este rar diagnosticat nainte de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece
instruirea formal pentru citit nu ncepe de regul pn n: acest moment n cele mai multe coli. n special
cnd dislexia este asociat cu un QI nalt, copilul poate funciona la, sau aproape la, nivelul clasei, n
primele clase, dislexia nedevenind pe deplin evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu. Cu
identificare i intervenie precoce, prognosticul este bun ntr-un procent semnificativ de cazuri. Dislexia
poate persista n viaa adult.

Pattern familial

Dislexia se agreg familial i este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
dislexie.

Diagnostic diferenia!

Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).

Criteriile de diagnostic pentru 315.00 Dislexe

A. Performana n lexie, msurat prin teste standardizate de corectitudine i nelegere a lecturii,


administrate individual, este substanial sub cea expectat dat fiind etatea cronologic a
persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii.
B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu.performana colar sau cu activitile
vieii cotidiene care necesit aptitudini lexice.
C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile de lexie sunt n exces fa -de cele asociate
de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex.,
neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

315.1

Discaiculia (Tulburarea de Calcul)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al discalculiei l constituie capacitatea matematic (msurat prin teste
standardizate de calcul sau raionament matematic, administrate individual) substanial sub cea expectat
de la etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A).
Tulburarea de calcul interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care
necesit aptitudini matematice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n
capacitatea de a calcula sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C). Dac o condiie
neurologic sau o alt condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat
pe axa III. Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie, incluznd aptitudinile
lingvistice" (de ex., nelegerea sau denumirea termenilor, operaiilor sau conceptelor matematice i
decodarea problemelor scrise n simboluri matematice), aptitudinile perceptive" (de ex., recunoaterea sau
citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice i adunarea obiectelor n grupe), aptitudinile
prosexice" (de ex., copierea corect a numerelor sau cifrelor, inerea minte pentru a fi adunate a numerelor
de reportat" i observarea semnelor operaionale) i aptitudinile matematice" (de ex., urmrirea
secvenelor procedeelor matematice, numrarea obiectelor, nvarea tablei nmulirii).

Elemente i tulburri asociate

Vezi seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 50). Discaiculia este
ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia sau cu disgrafia.

Prevalen

Prevalena discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei
tulburrilor de nvare, fr separarea corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de
expresie grafic. Prevalena discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte
tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare. Se
estimeaz c 1% dintre copii' de etate colar au discalculie.

Evoluie

Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr sau incapacitatea de a
numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I-a, discalculia este rar diagnosticat nainte de
finele clasei a l-a, deoarece pn la aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n
cele mai multe coli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Il-a sau a EH-a. n special cnd

discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau aproape la, nivelul
clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.

Diagnostic diferenial

Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).

Criteriile de diagnostic pentru 315. Discalculie

A. Capacitatea de calcul aritmetic, msurat prin teste standardizate, este substanial sub cea
expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia
corespunztoare etii,
B. Perturbarea de la criteriul A, interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile
vieii cotidiene care necesit aptitudini
matematice.
C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinea matematic sunt n exces n
raport cu cele asociate de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., neurologic) sau un
deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

315.2

Di sg rafia (Tulburarea Expresiei Grafice)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie aptitudinile grafice (msurate
printr-un test standardizat, administrat individual sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care
sunt substanial sub cele expectate, dat fiind etatea cronologic a individului, inteligena msurat i
educaia corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea n expresia grafic interfereaz semnificativ cu
reuita colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini grafice (criteriul B). Dac este
prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu acesta (criteriul C). De asemenea, dac este prezent o condiie neurologic sau alt condiie
medical general ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe axa III. n general, exist o combinaie
de dificulti n capacitatea individului de a compune texte scrise, evideniat prin erori gramaticale sau de
punctuaie n cadrul propoziiunilor, organizare defectuoas a paragrafelor, erori multiple de ortografie i
scris extrem de urt. n general, acest diagnostic nu este pus, dac exist numai erori ortografice sau numai
scris urt, n absena altei deteriorri a expresiei grafice. n comparaie cu alte tulburri de nvare, despre
tulburrile expresiei grafice i remedierea lor se tie foarte puin, n special cnd acestea survin n absena
dislexiei. Cu excepia ortografiei, n acest domeniu, testele standardizate sunt mai puin bine elaborate
dect testele pentru aptitudinea de a citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorrii n aptitudinile grafice
poate necesita o comparaie ntre eantioane ntinse de teme colare scrise ale individului, performana
expectat pentru etatea sa i QI. Acesta este n special cazul pentru copiii mici din primele clase
elementare. Sarcinile n care copilul este pus s copieze un text, s scrie sub dictare i scrisul spontan pot fi
toate necesare pentru a stabili prezena i severitatea acestei tulburri.

Elemente i tulburri asociate

Vezi seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 50). Disgrafia este
ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia i discalculia. Exist unele probe c deficitele de limbaj i cele
perceptivo-motorii pot acompania aceast tulburare.

Prevalent

Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalenei
tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n tulburri specifice de lexie, de calcul sau de
expresie grafic. Disgrafia este rar, cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare.

Evoluie

Dei dificultatea grafic (de ex., scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia sau incapacitatea de ai aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate apare nc din cursul clasei a l-a, disgrafia este rar
diagnosticat nainte de finele clasei a l-a, deoarece pn ia aceast dat n cele mai multe coli nu s-a fcut
suficient instruire oficial n legtur cu scrisul. Tulburarea este evident de regul n clasa a Il-a. Disgrafia
poate fi vzut ocazional i la copii mai mari ori la aduli, iar despre prognosticul su pe termen lung se
tie foarte puin.

Diagnostic diferenial

Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51). O tulburare interesnd
numai ortografia sau scrisul, n absena altor dificulti ale expresiei grafice, nu ndreptete n general la

diagnosticul de disgrafie. Dac scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonrii motorii, trebuie luat
n consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii.

Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Disgrafie

A. Aptitudinile grafice, msurate prin teste standardizate administrate individual (sau evalurile
funcionale ale aptitudinilor grafice), sunt substanial sub cele expectate, dat fiind etatea
cronologic a persoanei i educaia corespunztoare etii.
B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu ac
tivitile vieii cotidiene care necesit compunerea de texte scrise (de ex., propoziiuni sau
paragrafe organizate, scrise corect gramatical).
C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces n raport
cu cele asociate de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical (de ex., neurologic) sau un deficit
senzorial, condiia se codific pe axa III.

315.9 Tulburare de nvare Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de nvare care nu satisfac criteriile pentru nici o
tulburare de nvare specific. Aceast categorie poate include probleme din toate cele trei domenii, lexie,
calcul, grafie, care, mpreun, interfereaz cu performana colar, chiar dac rezultatul la testele msurnd
fiecare aptitudine individual nu este substanial sub cel expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,
inteligena msurat i educaia corespunztoare etii.

Tulburarea aptitudinilor motorii

315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de dezvoltare a coordonrii l constituie o deteriorare considerabil n
dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A). Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz
semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene (criteriul B). Diagnosticul se
pune numai dac dificultile de coordonare nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex.,
paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular), iar criteriile pentru tulburarea de dezvoltare
pervasiv nu sunt satisfcute (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt
n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceasta (criteriul D). Manifestrile acestei tulburri variaz
cu etatea i cu dezvoltare^. De exemplu, copii mai mici pot prezenta stngcie i ntrzieri n atingerea
jaloanelor de dezvoltare motorie (de ex., mers, trt, aezat, nodatul ireturilor la pantofi, ncheierea
nasturilor la cmae, ncheierea fermoarului la pantaloni). Copiii mai mari pot prezenta dificulti n
aspectul motor al asamblrii unor jocuri, al construirii dup modele, al jocului cu balonul, al desenatului
sau scrisului.

Elemente i tulburri asociate

Problemele asociate*frecvent cu tulburarea de dezvoltare a coordonrii includ ntrzieri i n alte


jaloane nonmotorii. Tulburrile asociate pot include tulburarea fonologic, tulburarea de limbaj expresiv i
tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv.

Prevalen

Prevalena tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fost estimat a fi mai mare de 6% pentru copii din
grupa de etate 5-11 ani.

Evoluie

Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonrii survine de regul cnd copilul ncearc s


efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n mn al cuitului i furculiei, ncheierea
nasturilor sau jocuri cu balonul. Evoluia este variabil. n unele cazuri, lipsa de coordonare se continu n
adolescen i n perioada adult.

Diagnostic diferenial

Tulburarea de dezvoltare a coordonrii trebuie s fie distins de deteriorrile motorii datorate unei
condiii medicale generale. Problemele de coordonare pot fi asociate cu tulburri neurologice specifice (de
ex., paralizie cerebral, leziuni progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas
precis i date anormale la examenul neurologic. Dac este prezent retardarea mental, tulburarea de
dezvoltare a coordonrii poate fi diagnosticat numai dac dificultile motorii sunt n exces n raport cu
cele asociate de regul cu retardarea mental. Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii nu este

pus dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. Indivizii cu tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna, diverse obiecte, dar aceasta se
datoreaz de regul distractibilitii i impulsivitii mai curnd dect unei deteriorri motorii. Dac sunt
satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice.

Criteriile de diagnostic pentru


315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii

A. Performana n activitile cotidiene care cer coordonare motorie este substanial


sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat.
Acesta se poate manifesta prin ntrzieri marcate n atingerea jaloanelor motorii (de ex.,
mersul, trtul, aezatul), scparea obiectelor din mn, stngcie", performane
reduse n sport, scris de mn urt.
B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz cu performana colar sau cu activitile vieii
cotidiene.
C. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., paralizie cerebral,
hemiplegie sau distrofie muscular) i nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare

pervasiv.

D. Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex.,
neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

Tulburrile de comunicare

n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de comunicare: tulburarea de limbaj expresiv,
tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologic, balbismul, tulburarea de comunicare
fr alt specificaie. Ele sunt incluse n aceast clasificare pentru a familiariza clinicienii cu modurile n
care se prezint tulburrile de comunicare i pentru a facilita diagnosticul lor diferenial.

315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv


Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n dezvoltarea limbajului


expresiv demonstrat de scorurile la msurrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii
limbajului expresiv, care sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate, att ale capacitii
intelectuale nonverbale, ct i ale dezvoltrii limbajului receptiv (criteriul A). Cnd instrumentele
standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, diagnosticul se poate baza pe o evaluare
funcional detaliat a aptitudinii lingvistice a individului. Pot surveni dificuli n comunicare implicnd
att limbajul verbal, ct i semnele lingvistice. Dificultile lingvistice interfereaz cu performana colar
sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Simptomele nu trebuie s satisfac criteriile pentru
tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv (criteriul C).
Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea
ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme
(criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, aceasta
trebuie s fie codificat pe axa III.
Elementele lingvistice ale tulburrii variaz n funcie de severitatea sa i de etatea copilului. Aceste
elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus, dificulti n achiziionarea de cuvinte noi, n
reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propoziiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti
reduse de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varieti reduse de tipuri de propoziiuni (de ex.,
propoziiuni imperative, interogative), omisiuni ale prilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini
insolite a cuvintelor i ritm lent de dezvoltare a limbajului. Funcionarea nonlingvistic (msurat prin
performana la testele de inteligen i Aptitudinile de nelegere a limbajului sunt de regul n limite
normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea
n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii
neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism craniocerebral,
iradiere). n tipul de dezvoltare, exist o deteriorare n limbajul expresiv care nu este asociat cu o afeciune
neurologic postnatal de origine cunoscut. Copiii cu acest tip de tulburare ncep s vorbeasc adesea
trziu i trec mai lent dect n mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.

Elemente i tulburri asociate

Cel mai comun element asociat al tulburrii de limbaj expresiv la copiii mici este tulburarea fonologic.
Poate exista, de asemenea, o perturbare n fluena i formularea limbajului, implicnd un curs anormal de
rapid i un ritm neregulat al vorbirii, i perturbri n structura limbajului (tumultus sermonis"). Cnd

tulburarea de limbaj expresiv este cptat, dificulti suplimentare n vorbire sunt, de asemenea, comune
i pot include probleme de articulare motorie, erori fonologice, lentoare n vorbire, repetiii de silabe,
intonaie monoton, patternuri de accentuare. La copiii de etate colar, problemele colare i de nvare
(de ex., scrisul dup dictare,' copierea de propoziiuni, ortografia), care satisfac uneori criteriile pentru
tulburrile de nvare, sunt asociate adesea cu tulburarea de limbaj expresiv. Mai poate exista, de
asemenea, o deteriorare uoar a aptitudinilor de limbaj receptiv, iar cnd aceasta este semnificativ, poate
fi pus diagnosticul de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv. Un istoric de ntrziere n atingerea
jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonrii i de enurezis nu sunt rare. Retragerea social
i unele tulburri mentale, cum ar fi tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, sunt destul de frecvent
asociate. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la imagistica
cerebral, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice.

Elemente specifice culturii i sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic


al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii
limbajului i ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i
lingvistic (de ex., testele elaborate i standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme corespunztoare
pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent la brbai
dect la femei.

Prevalen

Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj sunt foarte frecvente,
survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de
dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.

Evoluie

Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de regul la etatea de 3 ani, ns
formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la nceputul adolescenei, cnd limbajul
devine de regul mai complex. Tipul cptat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale,
traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Deznodmntul
tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil. Majoritatea copiilor cu acest tulburare
se amelioreaz substanial, ns ntr-un mic procent dificultile persist i n perioada adult.
Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau mai puin normale,
pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite subtile. n tipul cptat al tulburrii de limbaj
expresiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i
cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii. Ameliorarea
clinic a aptitudinilor de limbaj este uneori rapid i complet, dei pot persista deficite n comunicare i
aptitudinile cognitive asociate. n alte cazuri poate exista un deficit progresiv.

Pattern familial

Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai frecvent la indivizii care au
un istoric familial de tulburri de comunicare sau de tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de
agregare familial n tipul cptat.

Diagnostic diferenial

Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv prin
prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de
limbaj expresiv au, de asemenea, dificulti subtile i n aptitudinile receptive.
Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea
autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o
deteriorare a limbajului expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea
mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracteristicile deteriorrii n comunicare (de ex., utilizarea
stereotip a limbajului) i prin prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social i a unor
patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv
poate fi deteriorat din cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,
a unui deficit verbomotor ori a unei deprivri ambientale severe. Prezena acestor probleme poate fi
stabilit prin teste de inteligen, testare audiometric, testare neurologic i istoric. Dac dificultile de
limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul
concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv.
Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv datorate deprivrii ambientale pot prezenta recuperri rapide,
odat ce problemele ambientale s-au ameliorat.
n disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice. Dac sunt prezente, de asemenea, i deficite ale

expresiei orale, un diagnostic adiional de tulburare de limbaj expresiv poate fi adecvat. Mutismul selectiv
implic un debit expresiv redus care poate mima tulburarea de limbaj expresiv ori tulburarea mixt de
limbaj expresiv i receptiv, caz n care un istoric i o observaie atent sunt necesare pentru a preciza
prezena unui limbaj normal n anumite situaii. Afazia cptat, asociat cu o condiie medical general
n copilrie este adesea tranzitorie. Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac
perturbarea limbajului persist i dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale
generale (de exv un traumatism cranian, o infecie viral).

Criteriile de diagnostic pentru 315.31 Tulburarea de Limbaj


Expresiv

A. Scorurile obinute la msurrile standardizate ale dezvoltrii limbajului expresiv administrate


individual sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale i dezvoltrii limbajului receptiv. Perturbarea se poate manifesta clinic
prin simptome care includ faptul de a avea un vocabular considerabil redus, de a face erori n
conjugarea verbelor ori de a avea dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de
propoziiuni de lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltrii.
B. Dificultile n limbajul expresiv interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu
comunicarea social.
C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv sau pentru o
tulburare de dezvoltare pervasiv.
D. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea
ambiental dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste
probleme.
Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, condiia se codific pe axa III .

315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv


i Receptiv
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv l constituie o deteriorare, att n
dezvoltarea limbajului receptiv, ct i a celui expresiv, demonstrat prin scorurile la msurrile
standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii, att a limbajului receptiv, ct i a celui expresiv, care
sunt substanial sub cele obinute prin msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale
(criteriul A). Dificultile care survin n comunicare implic, att limbajul verbal cat i semnele lingvistice.
Dificultile n limbaj interfereaz cu performana colar sau profesional, ori cu comunicarea social
(criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare (criteriul C).
Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental,
dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac
este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, acestea vor fi codificate pe axa
III.
Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea limbajului expresiv, (de ex.,
vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor, dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de
propoziiuni de lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltrii i dificultate general n exprimarea
ideilor) i, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex. dificulti n nelegerea
cuvintelor, propoziiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte, n cazurile uoare, pot exista dificulti numai
n nelegerea anumitor tipuri de cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a
maximelor dac-atunci"). n cazurile mai severe, pot exista incapaciti multiple care includ incapacitatea
de a nelege vocabularul de baz sau propoziiunile simple, i deficite n diverse domenii ale procesrii
auditive (de ex., discriminarea sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea i
secvenierea). Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu achiziionarea
aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog afaziei Wernicke de la aduli) nu se
ntlnete practic niciodat.
Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare. n tipul cptat,
deteriorarea n limbajul receptiv i n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca
rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit,
traumatism cranian, iradiere). n tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul receptiv si n cel
expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine cunoscut. Acest tip este caracterizat
printr-un ritm lent de dezvoltare a iimbajuiui, n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile

de dezvoltare a limbajului.

Elemente i tulburri asociate

Elementele lingvistice ale deteriorrii producerii limbajului n tulburarea mixt de limbaj expresiv i
receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniaz tulburarea de limbaj expresiv. Deficitul de nelegere este
elementul principal care difereniaz aceast tulburare de tulburarea de limbaj expresiv, iar aceasta poate
varia n funcie de severitatea tulburrii i etatea copilului. Deteriorrile n nelegerea limbajului pot fi mai
puin evidente dect cele n producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre
observator i pot apare numai la o evaluare formal. Copilul poate prea, intermitent, c nu aude, c este
confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete. Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate s nu
le efectueze deloc, i s dea rspunsuri tangeniale sau inadecvate la ntrebri. Copilul poate fi extrem de
tcut sau, din contra, foarte vorbre. Aptitudinile conversaionale (de ex., schimbarea, meninerea unui
subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate. Deficitele n diverse domenii ale procesrii
informaiei senzoriale sunt frecvente, n special n procesarea auditiv temporal (de ex., ritmul de
procesare, asocierea de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor i memoria, atenia acordat sunetelor i
discriminareador). Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin i rapid este, de asemenea,
caracteristic. Tulburarea fonologic, tulburrile de nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt
adesea prezente i acompaniate de deteriorri ale memoriei. Alte tulburri asociate sunt tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii i enurezisul. Tulburarea mixt de
limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic i alte
semne neurologice. O form de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv cu debut ntre 3 i 9 ani, i
acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau-Kleffner.

Elemente specifice culturii i sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic


al individului, n special la indivizii crescui,n medii bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii
lingvistice i ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i
lingvistic. Tipul de dezvoltare este mai frecvent la brbai dect la femei.

Prevalen

Estimrile prevalentei variaz cu etatea. Se estimeaz c tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de


limbaj expresiv i receptiv poate surveni n pn la 5% dintre prcolari i n 3% dintre copii de etate colar
i c este probabil mai puin frecvent dect tulburarea de limbaj expresiv. Sindromul Landau-Kleffner i
alte forme ale tipului cptat al tulburrii sunt mai rare.

Evoluie

Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este de regul detectabil nainte de
etatea de 4 ani. Formele severe ale tulburrii pot fi evidente nc de Ia etatea de 2 anii Formele mai uoare
pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n coala elementar, unde deficitele n comprehensiune
devin mai evidente. Tipul cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv datorat unor leziuni
cerebrale, traumatism cranian ori ictus poate surveni la orice etate. Tipul cptat datorat sindromului
Landau-Kleffner (afazia epileptic cptat) survine de regul ntre 3 i 9 ani. Muli copii cu tulburarea
mixt de limbaj expresiv i receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale, dar
prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv. n tipul cptat al tulburrii mixte
de limbaj expresiv i receptiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei
cerebrale, precum i cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii
tulburrii. Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte cazuri
recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa. Copiii cu forme mai severe vor dezvolta
probabil tulburri de nvare.

Pattern familial

Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este mai frecvent printre rudele
biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia general. Nu exist nici o prob de agregare
familial n tipul cptat al tulburrii.

Diagnostic diferenial

Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag. 60).

Criteriile de diagnostic pentru


315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv i Receptiv

A. Scorurile obinute printr-o baterie de msurri standardizate administrate individual ale


dezvoltrii limbajului receptiv ct i expresiv sunt substanial sub cele obinute la msurrile
standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale. Simptomele includ pe cele pentru

tulburarea de limbaj expresiv, precum i dificultatea n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor


ori a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spaiali.
B. Dificultile n limbajul receptiv i expresiv interfereaz semnificativ cu performana colar sau
profesional ori cu comunicarea social.
C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv.
D. Dac. este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea
ambiental, dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate cu aceste probleme.
Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.
315.39
Tulburarea Fonologic
(anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)

315.39
Tulburarea Fonologiei (anterior
Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza sunetel vorbirii


expectate n dezvoltare i care sunt corespunztoare pentru etatea i dialectul individului (criteriul A).
Aceasta poate implica erori n producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi
substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de
ex., ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n producerea sunetelor
vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac
este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental,
dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C).
Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, acestea trebuie codificate
pe axa III.
Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare), care implic
incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii i formele bazate cognitiv ale problemelor fonologice care
implic un deficit n clasificarea sunetelor vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s
se diferenieze sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilitii
vorbirii pn la o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de sunete sunt de regul vzute ca mai severe
dect sunt substituirile de sunete, care n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel
mai frecvent articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (1, r, s, z, th, ch), dar la
indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele i vocalele care se dezvolt mai
precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic articularea defectuoas a sibilantelor) este extrem de
comun. Tulburarea fonologic poate implica, de asemenea, erori n selectarea i ordonarea sunetelor n
silabe i cuvinte (de ex., n 1. englez aks n loc de ask).

Elemente i tulburri asociate

Dei poate exista o asociere cu factori cauzali evideni, cum ar fi deteriorarea auzului, defecte
structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex., palatoschizis), condiii neurologice (de
ex., paralizie cerebral), restricii cognitive (de ex., retardare mental), ori probleme psihosociale, la cel
puin 2,5% dintre copiii precolari se constat prezena unor tulburri fonologice de origine necunoscut
sau presupus, care sunt adesea denumite drept funcionale sau de dezvoltare. Poate exista, de asemenea, o
ntrziere n vorbire. Unele forme de tulburare fonologic implicnd erori inconstante, dificulti n
secvenierea sunetelor n limbajul nlnuit logic i distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori
dispraxie de dezvoltare a limbajului".

Elemente specifice culturii i sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic


al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Tulburarea fonologic este mai frecvent la
brbai. -

Prevalen

Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 i 7 ani prezint tulburare fonologic, mergnd de la


moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei tulburri este mai mare. Prevalenta
scade la 0,5% la etatea de 17 ani.

Evoluie

n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil chiar pentru membrii
familiei. Formele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n
mediul precolar sau colar i nu are dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate.
Evoluia tulburrii este variabil, depinznd de cauzele asociate i de severitate. La copii cu probleme

fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale aproape trei sferturi prezint o
normalizare spontan la etatea de 6 ani.

Pattern familial

A fost demonstrat un pattern familial pentru unele forme de tulburare fonologic.

Diagnostic diferenial

Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea auzului sau un alt deficit
senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi
stabilit prin testarea inteligenei, testare audiometric, testare neurologic i prin istoric. Dac dificultile
de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul
concomitent de tulburare fonologic. Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt induse ca
parte a tulburrii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fr alt
specificaie. Copiii cu dificulti de vorbire datorate deprivrii ambientale pot prezenta recuperri rapide,
ndat ce problemele ambientale s-au ameliorat.

Criteriile de diagnostic pentru 315.39 Tulburarea Fonologic

A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt corespunztoare pentru
etatea i dialectul copilului (de ex., erori n producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea
sunetelor, cum ar fi, substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n loc de sunetul /k/)
ori omisiuni de sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limiteaz la acestea.
B. Dificultile n producerea sunetelor interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu
comunicarea social.
C. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea
ambiental, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste
probleme.
Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.

307.0 Balbisrnul

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal i n timpul de


structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului (criteriul A). Aceast perturbare este
caracterizat prin repetiii frecvente sau prelungiri ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi
implicate i alte diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte
ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvnt) (criteriul A4), blocaj audibil sau mut (pauze complete
sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni (adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a
evita cuvintele problematice) (criteriul A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) i
repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8). Perturbarea
fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac
este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport
cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un
deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi codificat pe axa III. Intensitatea perturbrii
variaz de la o situaie la alta i adesea este mai sever cnd exist o presiune special de a comunica (de
ex., prezentarea unui referat la coal, intervievarea pentru angajarea ntr-un serviciu). Balbisrnul este
adesea absent n cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele
favorite.

Elemente i tulburri asociate

La nceputul balbismului, vorbitorul poate s nu fie contient de problem, ns contientizarea i


chiar anticiparea anxioas a problemei pot apare mai trziu. Vorbitorul poate ncerca s evite blbial
prin mecanisme lingvistice (de ex., prin modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situaii speciale
de a vorbi, cum ar fi telefonatul sau vorbitul n public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete).
Balbisrnul poate fi acompaniat de micri motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al buzelor sau al feii,
nutaia (cltinarea) capului, micri respiratorii, strngerea pumnilor). Stresul sau anxietatea exacerbeaz
balbisrnul. Deteriorarea funcionrii sociale poate rezulta din anxietatea asociat, din frustrare ori din
stima de sine sczut. La aduli, balbisrnul poate limita alegerea profesiei sau avansarea. Tulburarea
fonologic i tulburarea limbajului expresiv survin mai frecvent la indivizii cu balbism dect n populaia
general.

Prevalen

Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de 1% i diminu ia 0,8% n adolescen. Raportul


brbai/femei este de aproximativ 3:1.

Evoluie

Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre etile de 2 i 7 ani (cu un pic
al debutului n jurul etii de 5 ani). n 98% din cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul
este de regul insidios, ntinzndu-se pe mai multe luni n cursul crora disfluenele n vorbire,
neobservate, episodice, devin o problem cronic. De regul, perturbarea ncepe gradual, cu repetarea
consoanelor iniiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a. cuvintelor lungi. In general, copilul nu este
contient de balbism. Pe msura ce tulburarea progreseaz ns, evoluia prezint ameliorri i agravri.
Disfluenele devin mai frecvente, iar balbismul survine la pronunia celor mai semnificative cuvinte sau
expresii. Pe msur ce copilul devine contient de dificultatea n vorbire, pot apare mecanisme de evitare
a disfiuen- elor i rspunsuri emoionale. Cercetrile sugereaz c un anumit procent se recupereaz,
estimrile mergnd de la 20% pn la 80%. Unii indivizi cu balbism se recupereaz spontan, de regul
nainte de etatea de 16 ani.

Pattern famiiial

Studiile familiale i pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia balbism ului.
Prezena unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv sau a unui
istoric familial al acestora, crete probabilitatea balbismului. Riscul de balbism printre rudele biologice de
gradul I este de trei ori mai mare dect riscul n populaia general, Pentru brbaii cu istoric de balbism,
aproximativ 10% dintre fiicele i 20% dintre fiii lor se vor blbi.

Diagnostic diferenial

Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt deficit senzorial ori cu un
deficit verbomotor. n cazurile n care dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu aceste probleme, poate fi pus i diagnosticul concomitent de balbism. Balbismul trebuie s fie
distins de disfluenele normale care survin, frecvent la copii mici i care includ repetarea unor cuvinte sau
fraze ntregi (de ex., eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze incomplete, interjecii, pauze vide i remarci

parantetice.

307.9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificaie

69
Criteriile de diagnostic pentru 307,0 Balbism

A. Perturbare n fluena normal i n timpul de structurare a vorbirii (inadecvat


pentru etatea individului caracterizat prin apariia frecvent a unuia sau a mai
multora dintre urmtoarele:

(1) repetiii de sunete i silabe;


(2) prelungirea sunetelor;
(3) interjecii;
(4) cuvinte ntrerupte (de ex.( pauze n cadrul unui cuvnt};
(5) blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire);
(6) circumlocuiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice);
(7) cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic;
(8) repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, ! vd).
B. Perturbarea n fluen interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu
comunicarea.

C. Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces
n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme.
Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie
neurologic, condiia se codific pe axa III.

307.9
Tulburare de Comunicare Fr Alt
Specificaie

Acest categorie este destinat tulburrilor de comunicare care nu satisfac criteriile pentru nici una
dintre tulburrile de comunicare specifice, de exemplu, o tulburare a vocii (respectiv, o anomalie a
nlimii, intensitii, calitii, tonului sau rezonanei vocii)

Tulburrile de Dezvoltare Pervasiv

Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt caracterizate prin deteriorare sever i pervasiv n diverse
domenii de dezvoltare: aptitudini de interaciune social reciproc, aptitudini de comunicare sau
prezena unui comportament, interese i activiti stereotipe. Deteriorrile calitative care definesc aceste
condiii sunt clar deviante n raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mental a individului. Aceast
seciune conine tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegra ti v a copilriei, tulburarea
Asperger i tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie. Aceste tulburri, sunt de regul
evidente din primii ani de via i adesea sunt asociate cu un anumit grad de retardare mental care, dac
este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt observate uneori
mpreun cu un grup de alte condiii medicale generale (de ex., anomalii cromozomiale, infecii
congenitale, anomalii structurale ale sistemului nervos central). Dac astfel de condiii sunt prezente, ele
trebuie s fie notate pe axa III. Dei termeni ca psihoz" i schizofrenie a copilriei" au fost utilizai
cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care sugereaz c tulburrile de dezvoltare
pervasiv sunt distincte de schizofrenie (ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate
dezvolta ocazional schizofrenie mai trziu).

299.00 Tulburarea Autist


Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri clar anormale sau
deteriorate n interaciunea social i n comunicare i un repertoriu restrns considerabil de activiti i
interese. Manifestrile tulburrii variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a
individului. Tulburarea autist este denumit uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau autism
Kanner.
Deteriorarea, n interaciunea social reciproc este flagrant i susinut. Poate exista o deteriorare
semnificativ n utilizarea multiplelor comportamente nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial,
posturile i gesturile corporale) pentru a regla interaciunea i comunicarea social (criteriul Ala). Poate
exista o incapacitate n a stabili relaii' cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare (criteriul Alb)
care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot avea foate puin sau nici un interes n
a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de
nelegerea- conveniilor interaciunii sociale. Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti altora
bucuria, interesele ori realizrile (de ex., a nu arta, a nu aduce ori a nu specifica obiectele pe care ei le

consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi prezent o lips de reciprocitate emoional
sau social (de ex., nu particip n mod activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic
pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina de
alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot uita de ceilali copii
(inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile altora ori pot s nu observe detresa altei
persoane.
Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, i afecteaz att aptitudinile
verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips total de dezvoltare a limbajului vorbit
(criteriul A2a). La indivizii care vorbesc, poate exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a iniia
sau susine o conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului sau un
limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului de-a..." spontan variat sau a
jocului imitativ social, corespunztor nivelului de dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt,
nlimea vocii, intonaia, debitul i ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi
monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele frazelor). Structurile gramaticale sunt adesea
imature i includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului (de ex., repetarea de cuvinte sau propoziiuni
indiferent de sens; repetarea de versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic,
un limbaj care poate fi neles dar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al individului).
nelegerea limbajului este adesea mult ntrziat, individul fiind incapabil s neleag ntrebrile sau
ordinele. O perturbare n uzul pragmatic (uzul social) al limbajului este adesea evideniat prin
incapacitate de a integra cuvintele cu gesturile sau de a nelege umorul sau aspectele nonliterale ale
limbajului, cum ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imaginativ este adesea absent sau considerabil
deteriorat. Aceti indivizi tind, de asemenea, s nu se angajeze n jocurile de imitaie simple ori n rutinele
perioadei de sugar sau ale micii copilrii sau o fac numai n afara contextului ori n mod mecanic.
Indivizii cu tulburare autist au patternuri de comportament, interese i activiti restrnse, repetitive
i stereotipe. Poate exista o preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i
stereotipe de interes care este anormal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderen inflexibil
de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive i stereotipe
(criteriul A3c); ori o preocupare persistent pentru anumite pri ale obiectelor (criteriul A3d). Indivizii
cu tulburare autist prezint o gam restrns considerabil de interese; i sunt adesea preocupai de
chestiuni mrunte (de ex., date, numere de telefon, apeluri literale ale staiei de radio). Ei pot alinia un
numr oarecare de piese de joc exact n acelai mod de repetate ori sau mimeaz n mod repetat aciunile
unui actor vzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra uniformitii i manifest rezisten sau
detres la modificri minore (de ex., un copil mic poate avea o reacie catastrofal la o schimbare minor
n ambian, cum ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la mas ). Exist adesea o
preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncionale ori insisten iraional de a urma rutinele (de ex.,
de a parcurge exact aceeai rut n fiecare zi, cnd merge la coal). Micrile stereotipe ale corpului
intereseaz minile (btutul din palme, flfitul degetelor) sau ntregul corp (legnatul, nclinatul i
balansatul). Pot fi prezente anomalii de postur (de ex., mersul pe poante, micri ale minilor i posturi
corporale bizare). Aceti indivizi manifest o preocupare persistent pentru pri ale obiectelor (de ex.,
butoni, pri ale corpului). De asemenea, poate exista o fascinaie pentru micare (de ex., nvrtirea roilor
jucriilor, deschiderea i nchiderea uilor, un ventilator sau alt obiect care se nvrtete rapid). Persoana
poate fi foarte ataat de unele obiecte inanimate (de ex., o bucat de sfoar sau o band de cauciuc).
Perturbarea trebuie s se manifeste prin ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din
urmtoarele domenii, nainte de etatea de 3 ani: interaciune social, limbaj, aa cum este utilizat n
comunicarea social, ori joc simbolic sau imaginativ (criteriul B). n cele mai multe cazuri, nu exist o
perioad de dezvoltare normal indubitabil, dei n aproximativ 20% din cazuri prinii relateaz o
dezvoltare relativ normal nainte de 1 sau 2 ani. n astfel de cazuri, prinii pot relata c copilul a
achiziionat puine cuvinte i le-a sau c pare a stagna evolutiv.
Prin definiie, dac exista o perioad de dezvoltare normal, ea nu se poate extinde dincolo de etatea
de 3 ani. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine dc tulburarea Eeit sau de tulburarea
dezintegrativ a copilriei (criteriul C).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n cele mai multe cazuri, exist
un diagnostic asociat de retard are mental care poate merge de la uoar la profund. Pot exista anomalii
n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul aptitudinilor cognitive este de regul inegal, indiferent de
nivelul general al inteligenei, cu aptitudini verbale de regul mai reduse dect aptitudinile nonverbale.
Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex., o fat n etate de 4 ani i jumtate, cu tulburare autist,

poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu minim nelegere a sensului celor citite [hiperexiel
sau un biat de 10 ani poate avea capaciti prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic].
Aprecierile dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna aprecieri bune
ale nivelului limbajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi situate la nivele mult mai joase).
Indivizii cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome comportamentale incluznd
hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei, impulsivitatea, agresivitatea, comportamentele
autovulnerante i, n special la copiii mici, accesele de furie. Pot exista rspunsuri bizare la stimulii
senzoriali (de ex., un prag ridicat: la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate la
lumin sau la mirosuri, fascinaie pentru anumii stimuli). De asemenea, pot exista anomalii de
comportament alimentar (de ex., limitarea, dietei la cteva alimente, pica) sau n modul de a dormi (de
ex., deteptri repetate din somn n cursul nopii, cu legnare). Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau
afect (de ex., rs stupid sau plns fr un motiv evident, absena evident a reaciei emoionale). Poate
exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale i o team excesiv de obiecte nevtmtoare. Poate fi
prezent o varietate de comportamente automutilante (de ex., lovitul cu capul ori mucatul degetelor,
minii sau ncheieturii minii). n adolescen sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist,
care au capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot deveni depresivi ca rspuns ia
realizarea deteriorrii lor severe.
Date de laborator asociate. Cnd tulburarea autist este asociat cu o condiie medical general, vor
fi observate date de laborator conforme cu condiia medical general. Exist o serie de diferene Ia unele
msurri ale activitii serotoninergice, dar acestea nu au valoare diagnostic pentru tulburarea autist.
Studiile de imagistic pot fi anormale n unele cazuri, dar nu a fost identificat dar nici un pattern specific.
Anomaliile EEG sunt frecvente, chiar n absena crizelor epileptice.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. n tulburarea autist pot fi notate
diverse simptome i semne neurologice nespecifice (de ex., reflexe primitive, dezvoltare tardiv a
dominanei manuale). Tulburarea este observat uneori n asociere cu o condiie neurologic sau cu alt
condiie medical general (de ex., sindrom X-fragil i scleroz tuberoas).
Uneori pot apare crize epileptice (n special, n adolescen) n nu mai puin de 2.5% din cazuri. Cnd
sunt prezente alte condiii medicale generale, acestea trebuie s fie notate pe axa III.

Elemente specifice etii i sexului

Natura deteriorrii n interaciunea social se poate schimba cu timpul n tulburarea autist i poate
varia n funcie de nivelul de dezvoltare al individului. La sugari poate exista incapacitatea de a merge dea builea, indiferen sau aversiune la afeciune sau contact fizic, lipsa contactului vizual, a reaciei faciale
ori a zmbetelor orientate social i incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor. Ca urmare a acestui
fapt, prinii pot considera, iniial, c copilul este surd. Copii mici
cu aceast tulburare pot trata adulii ca interanjabili sau se pot aga mecanic de o anumit persoan
sau pot utiliza mna unui printe pentru a obine obiectul dorit fr a realiza contactul vizual (ca i cum
mna i nu persoana ar fi ceea ce este relevant). n cursul dezvoltrii, copilul poate deveni mai dornic de a
fi angajat pasiv ntr-o interaciune social i poate deveni chiar mai interesat de interaciunea social.
Chiar n aceste cazuri ns, copilul tinde s trateze pe ceilali ntr-o manier insolit (de ex., se ateapt ca
ceilali s rspund unor ntrebri ritualizate n anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor
altui om i. este inoportun de intrusiv n interaciunea social). La indivizii mai n etate, sarcinile
implicnd memoria de lung durat (de ex,, mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau
evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi excelent, dar informaia tinde s fie
repetat de nenumrate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social. Ratele tulburrii sunt de patru,
cinci ori mai mari la brbai dect la femei. Este foarte posibil ns, ca femeile cu aceast tulburare s
prezinte o retardare mental mai sever,

Prevalen

Rata medie a tulbur rii autiste n studiile epidemiologice este de 5 cazuri ia 10.000 de indivizi, cu rate
raportate mergnd de la 2 Ia 20 cazuri ia 10.000 de indivizi. Rmne neclar faptul dac ratele mai
importante raportate reflect diferene n metodologie sau o cretere a frecvenei condiiei.

Evoluie

Prin definiie, debutul tulburrii autiste survine nainte de etatea de 3 ani. n unele cazuri, prinii
afirm c au fost alarmai de copil nc de la natere sau scurt timp dup aceea, din cauza lipsei de interes
a copilului pentru interaciunea social. Manifestrile tulburrii n perioada de sugar sunt mai subtile i
mai dificil de definit dect cele sesizate dup etatea de 2 ani, ntr-un numr redus de cazuri, copilul este
descris a se fi dezvoltat normal n primul an de via (sau chiar n primii 2 ani). Tulburarea autist are o

evoluie continu. La copiii de etate colar i la. adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dezvoltare n
unele domenii (de ex., creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la
etatea colar ). Unii indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adolescentei, pe cnd alii se
amelioreaz. Aptitudinile lingvistice (de ex., prezena limbajului comunicativ) i nivelul intelectual
general sunt cei mai importani factori n raport cu prognosticul final. Studiile catamnestice disponibile
sugereaz c numai un. mic procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc i s munceasc
independent ca aduli. n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independen
parial. Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de funcionare continu de regul s prezinte
probleme n interaciunea social i n comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor i
activitilor.

Pattern familial

Exist un risc crescut de tulburare autista printre fraii indivizilor cu tulburarea, cu aproximativ 5%
dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia. De asemenea, pare a exista un risc pentru diverse
dificulti n dezvoltare la fraii afectai.

Diagnostic diferenial

Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt
nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea autist. Tulburarea autist trebuie s fie
difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Tulburarea Rett difer de tulburarea autist prin
rata sexului i patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe
cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea Rett, exist un pattern
caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale orientate spre un scop
cptate anterior i apariia unui mers sau micri ale trunchiului insuficient coordonate. n special n
timpul anilor precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea social
similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii. Tulburarea autist difer de
tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta
survenind dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal. n tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt
sesizate de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii despre dezvoltarea
precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare ia perioada de dezvoltare normal necesar,
trebuie pus diagnosticul de tulburare autist. Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist
prin lipsa ntrzierii n dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea autist.
Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare normal sau aproape
normal. Un diagnostic adiional de schizofrenie poate fi pus, dac un individ cu tulburare autist
dezvolt elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi
ideile delirante sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. n mutismul selectiv, copilul
prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte i nu are deteriorarea
sever n interaciunea social i patternurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist.
n tulburarea de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare a
limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social i cu
patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un
diagnostic adiional de tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac
retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare autist este rezervat
pentru acele situaii n care exist deficite calitative n aptitudinile de comunicare i sociale, iar
comportamentele specifice, caracteristice tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt
caracteristice tulburrii autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus
cnd acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste. Simptomele de
hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist , ns diagnosticul de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac este prezent tulburarea autist .

Criteriile de diagnostic pentru 299,0 Tulburarea Autist

A. Un total de ase (sau mai muli) itemi de la (1), (2) i (3), cu ce! puin doi itemi de

la (1) i cte unu! de la (2) i (3);


(1) deteriorare calitativ n interaciunea social, manifestat prin ce! puin

dou din urmtoarele:


(a) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul n fa,
expresia facial, posturile corpului i gesturile, pentru reglarea interaciunii sociale;
(b) incapacitatea de a promova relaii cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare;
(c) lipsa cutrii spontane de a 'mprti bucuria, interesele sau realizrile cu ali oameni

(de ex., prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes);
(d) lipsa de reciprocitate emoional sau social;
(2) deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din
urmtoarele:
(a) ntrziere sau lips total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoit de o ncercare de a o
compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica);
(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea de a iniia sau susine
o conversaie cu alii;
(c) uz repetitiv i stereotip de limbaj ori un limbaj vag;
(d) lipsa unui joc spontan i variat de-a..." ori a unui joc imitativ social corespunztor nivelului de
dezvoltare;
(3) patternuri stereotipe i repetitive restrnse de comportament, preocupri i activiti,
manifestate printr-unul din urmtoarele:
(a) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i stereotipe de interese,
care este anormal, fie ca intensitate, fie ca focalizare;
(b) aderen inflexibil evident de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale;
(c) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturatul sau rsu- citul degetelor sau
minilor ori micri complexe ale intregului corp);
(d) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
B. ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, cu debut
nainte de etatea de 3 ani: (1) interaciune social, (2) limbaj, aa cum este utilizat n
comunicarea social, ori (3) joc imaginativ sau simbolic.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea
dezintegrativ a copilriei.

299.80 Tulburarea Rett


Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii Rett l constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmnd
unei perioade de funcionare normal dup natere. Indivizii au, evident, o perioad prenatal i
perinatal normal (criteriul Al), cu dezvoltare psihomotorie normal n primele cinci luni de via
(criteriul A2). Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite normale (criteriul A3 ). ntre
etatea de 5 i 48 de luni, creterea capului se ncetinete (criteriul Bl). Exist o pierdere a aptitudinilor
manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30 de luni, cu apariia consecutiv a micrilor
stereotipe caracteristice ale minii, asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini
(criteriul B2). Interesul pentru ambiana social diminua n primii civa arii dup debutul tulburrii
(criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai trziu n cursul evoluiei. Apar
probleme n coordonarea mersului ori a micrilor trunchiului (criteriul B4). Exist, de asemenea, o
deteriorare sever n dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv, cu retardare psihomotorie sever
(criteriul B5).

Elemente i tulburri asociate

Tulburarea Rett este asociat de regul cu retardare mental sever sau profund care, dac este
prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Nu exist nici un fel de date de laborator specifice asociate cu
tulburarea. Poate exista o frecven crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei la indivizii cu tulburare Rett.
Au fost descrise anomalii nespecifice la imagistica cerebral. Date preliminare sugereaz c o mutaie
genetic este cauza unor cazuri de tulburare Rett.

Prevalen

Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se pare c tulburarea Rett este mult mai
puin frecvent dect tulburarea autist. Aceast tulburare a fost descris numai la femei.

Evoluie

Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct. Tulburarea Rett debuteaz nainte
de etatea de 4 ani, de regul n primul sau n al doilea an de via. Tulburarea dureaz toat viaa, iar
pierderea aptitudinilor este n general persistent i progresiv. n cele mai multe cazuri, recuperarea este
extrem, de redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolutive foarte modeste, i poate fi observat o
preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai trziu n copilrie sau n
adolescen. Dificultile de comunicare i comportament rmn de regul relativ constante de-a lungul
vieii.

Diagnostic diferenial

Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt

nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea Rett. Pentru diagnosticul diferenial ntre
tulburarea Rett i tulburarea autist, vezi pag. 74.
Tulburarea Rett difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei i de tulburarea Asperger prin rata
sexului, debut i patternul deficitelor care-i sunt caracteristice.
Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la fernei, pe cnd n tulburarea dezintegrativ a copilriei i
tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la brbai. Debutul simptomelor n tulburarea Rett poate
surveni nc de Ia etatea de 5 luni, pe cnd n tulburarea dezintegrativ a copilriei perioada de
dezvoltare normal este
de regul mai prelungit (adic, cei puin pn la etatea de 2 ani). n tulburarea Rett exist un pattern
caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale cptate anterior si de
apariie a unui mers i micri ale trunchiului insuficient de coordonate. n contrast cu tulburarea
Asperger, tulburarea Rett se caracterizeaz printr-o deteriorare sever a dezvoltrii limbajului receptiv i
expresiv.
t

Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea left

A. Oricare din urmtorii itemi;


(1) dezvoltare prenatal i perinatal dup ct se pare normal;
(2) dezvoltare psihomotorie dup ct se pare normal n primele 5 luni dup natere;
(3) circumferina capului normal la natere.
B. Debutul oricruia din urmtorii itemi dup o perioad de dezvoltare normal:
(1) ncetinirea creterii capului ntre etatea de 5 i 48 de luni;
(2) pierderea aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30
de luni, cu apariia consecutiv de micri stereotipe ale minilor (de ex., storsul
cu minile, splatul pe mini);
(3) pierderea angajrii sociale, precoce n cursul evoluiei (dei adesea interaciunea
social se dezvolt mai trziu);
(4) apariia unui mers sau a unor micri ale trunchiului insuficient de coordonate;
(5) dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv deteriorat sever, cu retardare
psihomotorie sever.

293.10

Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii dezintegrative a copilriei l constituie o regresiune marcat n
multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade de cel puin 2 ani de dezvoltare evident
normal (criteriul A). Dezvoltarea evident normal este reflectat de comunicarea verbal i nonverbal,
de relaiile sociale, jocul i comportamentul adaptativ corespunztoare etii. Dup primii 2 ani de via
(dar nainte de etatea de 10 ani), copilul prezint o pierdere important a aptitudinilor cptate n cel
puin dou din urmtoarele domenii: limbaj receptiv sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament
adaptativ, pierderea controlului sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul
B). Foarte tipic este faptul c aptitudinile c p tate sunt pierdute n aproapre toate domeniile.
Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare i sociale, i
elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag. 70). Exist o deteriorare
calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe,
repetitive i restrnse de comportament, interese i activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat
mai bine de alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul D). Aceast condiie a fost
denumit, de asemenea, sindrom Heller, demenia inantilis sau psihoz dezintegrativ.

Elemente i tulburri asociate

Tulburarea dezintegrativ a copilriei este asociat de regul cu retardarea mental sever care, dac
este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Pot fi notate diverse semne i simptome neurologice
nespecifice. Se pare c exist o frecven.crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei. Dei se pare c aceast
condiie este rezultatul unei noxe care afecteaz dezvoltarea sistemului nervos central, nici un mecanism
precis nu a fost identificat. Condiia este observat, ocazional, n asociere cu o condiie medical general
(de ex., leucodistrofia metacromatic, maladia Schilder) care poate justifica regresiunea n dezvoltare. n
cele mai multe cazuri ns, investigaii extinse nu evideniaz nici o astfel de condiie. Dac o condiie
neurologic sau o alt condiie medical general este asociat cu tulburarea, aceasta trebuie nregistrat

pe axa III. Datele de laborator vor reflecta orice condiii medicale generale asociate.

Prevalen

Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei pare a fi foarte rar i
mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac condiia este probabil subdiagnosticat. Dei
studiile iniiale sugerau o rat a sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai
frecvent la brbai.

Evoluie

Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai dac simptomele
sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd
perioada de dezvoltare normal a fost foarte prelungit (5 sau mai muli ani), este extrem de important s
se procedeze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezena unei condiii medicale
generale. n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 i 4 ani, i poate fi insidios sau brusc.
Semnele premonitorii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea i anxietatea, urmate de o
pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un
platou, dup care pot surveni unele ameliorri limitate, ns ameliorarea este rar notabil. n alte cazuri, n
special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea aptitudinilor este
gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu i n majoritatea cazurilor dureaz toat viaa.
Dificultile comportamentale, comu- nicaionale i sociale rmn relativ constante de-a lungul vieii.

Diagnostic diferenial

Perioade de regresiune pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de
severe i nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a copilriei. Tulburarea dezintegrativ a
copilriei trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul
diferenial cu tulburarea autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag.
76. n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este caracterizat printr-o
pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anterior i printr-o mare probabilitate de retardare
mental. n tulburarea Asperger nu exist ntrziere n dezvoltarea limbajului i nici o pierdere
semnificativ a aptitudinilor de dezvoltare.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu debut n perioada de
sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (de ex., traumatism cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de
regul n absena unei condiii medicale generale asociate.

Criteriile de diagnostic pentru


299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei

A. Dezvoltare evident normal pentru cel puin primii 2 ani dup natere manifestat prin
prezena comunicrii verbale i nonverbale, relaii sociale, joc i comportament adaptativ
corespunztoare etii.
B. Pierdere semnificativ clinic a aptitudinilor achiziionate anterior (nainte de etatea de 10 ani)
n cei puin dou din urmtoarele domenii:
(1) limbaj receptiv i expresiv;
(2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ;
(3) controlul sfincterului anal i vezical;
(4) joc;
(5) aptitudini motorii.
C. Anomalii n funcionare n cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) deteriorare calitativ n interaciunea social (de ex., deteriorare n comportamentele
nonverbale, incapacitatea de a promova reiaii cu egalii, lipsa reciprocitii emoionale sau
sociale);
(2) deteriorare calitativ n comunicare (de ex.,ntrziere sau lipsa limbajului vorbit,
incapacitatea de a iniia sau susine o conversaie, NUZ repetitiv i stereotip de limbaj, lipsa
jocului de-a..." variat);
(3) patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i activiti,

incluznd stereotipii i msnlerisme motorii.

D. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare 'de dezvoltare pervasiv specific ori
de schizofrenie.

299.80

Lilburarea. Asperger

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Asperger le constituie deteriorarea susinut i sever n
interaciunea social (criteriul A) i dezvoltarea unor patternuri repetitive, restrnse, de comportament,
interese i activiti (criteriul B). Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). n raport cu
tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex., cuvinte nonecoate singure
sunt utilizate n comunicare la etatea de doi ani, expresii comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), dei
pot fi afectate aspecte mai subtile ale comunic rii sociale (de ex., schimbul tipic n conversaie). n afar de
aceasta, n cursul primilor trei ani de via nu exist ntrzieri semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv
ca manifestate prin exprimarea curiozit ii normale n legtur' cu ambiana sau n achiziionarea
aptitudinilor de nvare i a comportamentului adaptativ corespunztoare etii (altele dect n
interaciunea social ) (criteriul E). n fine, nu sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de dezvoltare
pervasiv sau pentru schizofrenie (criteriul F). Aceast condiie este denumit, de asemenea, sindrom
Asperger.
Deteriorarea n interaciunea social reciproc este global i susinut. Poate exista deteriorare
marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare a comunicrii i interaciunii sociale (de
ex., privitul n fa, expresia facial, gesturile i posturile corporale) (criteriul Al). De asemenea, poate
exista incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunz toare nivelului de dezvoltare (criteriul A2) care
pot lua diferite forme la eti diferite. Indivizii mai mici pot avea puin sau nici un interes n a stabili
amiciii. Indivizii mai mari pot fi interesai de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor
interaciunii sociale. Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti cu alii satisfacia, interesele
sau realizrile (de ex., nu arat , nu aduc sau nu specific obiectele care-i intereseaz (criteriul A3). Poate
fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip activ la jocurile sociale
simple, prefer activitile solitare sau implic pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare
mecanice"(criteriul A4). Chiar dac deficitul social n tulburarea Asperger este sever i este definit n
acelai mod ca n tulburarea autist, lipsa de reciprocitate social se manifest mai tipic printr-o abordare
social excentric i unilateral a altora mai curnd dect prin indiferen emoional sau social (de ex.,
urmrete un subiect de conversaie indiferent de reaciile celorlali).
Ca i n tulburarea autist, sunt prezente patternuri repetitive, restrnse, de comportament, interese i
activiti (criteriul B). Adesea acestea se manifest n primul rnd n dezvoltarea de preocupri
circumscrise Ia un anumit interes sau subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte
i informaii (criteriul 81). Aceste interese i activiti sunt urmrite cu mare intensitate, mergnd adesea
pn la excluderea altor activiti.
Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativ clinic n adaptarea social, care n schimb poate
avea un impact important asupra autonomiei sau funcionrii ocupaionale ori a altor domenii importante
de funcionare (criteriul C). Deficitele sociale i patternurile restrnse de interese, activiti i
comportamente sunt sursa unei incapaciti considerabile.
Contrar tulburrii autiste, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbajul precoce (de ex., cuvinte
izolate sunt folosite in jurul etii de 2 ani, iar fraze comunicative, n jurul etii de 3 ani) (criteriul D).
Limbajul ulterior poate fi insolit n termenii preocuprii individului pentru anumite subiecte i a
locvacitii sale. Dificultile n comunicare pot duce la disfuncie social i la incapacitatea de a realiza i
utiliza regulile convenionale ale conversaiei, ia incapacitatea de a realiza semnele nonverbale i Ia
capaciti reduse de autoconducere (autornonitorizare).
Indivizii cu tulburare Asperger nu prezint ntrzieri semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv sau
n aptitudinile de autoajutorare corespunztoare etii, n comportamentul adaptativ (altul dect n
interaciunea social) i curiozitatea n legtur cu ambiana n copilrie (criteriul E). Deoarece limbajul
precoce i aptitudinile cognitive sunt n limite normale n primii 3 ani de via, prinii sau infirmierii nu
sunt concentrai de regul asupra dezvoltrii copilului n aceast perioad, dei la o chestionare mai
detaliat acetia pot recunoate comportamentele insolite. Copilul poate fi descris ca vorbind nainte de a
merge, prinii creznd c copililul este precoce (adic, are un vocabular bogat sau adult")- Cu toate c
pot exista probleme sociale subtile, prinii sau infirmierii nu sunt preocupai de acestea pn ce copilul
nu ncepe s mearg la gr dini sau este confruntat cu un copil de aceeai etate; n acest moment
dificultile sociale ale copilului cu egalii (copii) de aceeai etate pot deveni evidente.

Prin definiie, diagnosticul nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare de
dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie (dei diagnosticele de tulburare Asperger i de
schizofrenie pot coexista, dac debutul tulburrii Asperger precede dar debutul schizofreniei (criteriul F).

Elemente i tulburri asociate

Contrar tulburrii autiste, retardarea mental nu este observat de regul n tulburarea Asperger,
dei, ocazional, au fost observate cazuri n care este prezent o retardare mental uoar (de ex., cnd
retardarea mental devine evident numai n anii de coal, cu nici o ntrziere n limbaj sau n
cunoatere n primii ani de via ), Poate fi observat variabilitatea funcionrii cognitive, adesea cu
intensificri n domeniile aptitudinii verbale (de ex., n vocabular, memoria auditiv de rutin) i
diminuri n ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile vizuomotorii i vizuospaiale). Pot fi prezente
inabilitatea motorie i maladresa, dar de regul sunt relativ uoare, dei dificult ile motorii pot
contribui la respingerea de c tre egali i Ia izolarea social (de ex., incapacitatea de a participa la
sporturile de grup). Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea Asperger i
mai mult dect att, muli indivizi cu aceast condiie primesc un diagnostic de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie anterior stabilirii diagnosticului de tulburare Asperger. Tulburarea
Asperger a fost raportat a fi asociat cu un numr de alte tulburri mentale, inclusiv tulburrile
depresive.

Elemente specifice etii i sexului

Tabloul clinic se poate prezenta diferit Ia diferite eti. Adesea, incapacitatea social a indivizilor cu
tulburarea devine mai frapant n timp. n adolescen unii indivizi cu tulburarea pot nva s foloseasc
domeniile de for (de ex., capacitile verbale de rutin) pentru a compensa domeniile de debilitate.
Indivizii cu tulburarea Asperger pot fi persecutai de alii; aceasta i sentimentele de izolare social i
capacitatea crescut de contientizare pot contribui la apariia depresiei i anxietii n adolescen i n
perioada de adult tnr. Tulburarea este diagnosticat mult mai frecvent (de cel puin cinci ori) la brbai
dect la femei.

Prevalen

Lipsesc date concludente despre prevalena tulburrii Asperger.

Evoluie

Tulburarea Asperger este o tulburare continu i dureaz toat viaa. La copii de etate colar
capacitile verbale bune pot, ntr-o anumit msur, masca severitatea disfunciei sociale i pot, de
asemenea, nela infirmierii i profesorii - adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra
aptitudinilor verbale bune ale copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii
(n special de adaptarea social ). Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe. profesori i
infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile comportamentale obstinaiei sau ndrtniciei copilului.
Interesul pentru stabilirea de relaii sociale poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva
modaliti de a rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu., individul, poate nva s aplice
rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai mari pot fi interesai n a
stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de interaciune social face mai probabile relaiile cu
indivizi mai n etate sau mai mici dect ei. Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al
tulburrii autiste, studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare n
munc profitabil i de independen personal .

Pattern familial

Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a tulburrii Asperger
printre membrii familiilor indivizilor care au aceast tulburare. Poate exista, de asemenea, un risc crescut
pentru tulburarea autist ca i pentru dificult i sociale mai generale.

Diagnostic diferenial

Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare pervasiv, toate acestea fiind
caracterizate prin probleme n interaciunea social. Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n
diverse moduri. n tulburarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile
interaciunii sociale, limbajului i jocului, pe cnd n tulburarea Asperger aptitudinile lingvistice i
cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ. n afar de aceasta, n tulburarea autist,
interesele i activitile, restrnse, repetitive i stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena
mamerismelor motorii, a preocuprii pentru pri ale obiectelor, ritualuri i detres marcat, pe cnd n
tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n urmrirea atotcuprinztoare a intereselor
circumscrise incluznd un subiect cruia individul i dedic foarte mult timp strngnd informaii i date.
Diferenierea celor dou condiii poate fi problematic n unele cazuri. n tulburarea autist, patternurile
de interaciune social tipic sunt marcate de autoizolare sau de abordri sociale marcat rigide, pe cnd n

tulburarea Asperger pare a exista o motivaie pentru abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut
ntr-o manier excentric, unilateral, prolix i insensibil .
Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de dezvoltare pervasiv,
altele dect tulburarea autist. Tulburarea Kett difer de tulburarea Asperger prin rata sexului
caracteristic i prin patternul de deficite. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd
tulburarea Asperger survine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic
de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale importante cptate anterior i de
apariie a unor micri puin coordonate ale trunchiului sau mersului. Tulburarea Rett este asociat, de
asemenea, cu grade marcate de retardare mental i de deteriorri grosolane n limbaj i comunicare.
Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are un pattern distinctiv de
regresiune a dezvoltrii urmnd dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal. Cop|i cu tulburarea
dezintegrativ a copilriei prezint, de asemenea, grade marcate 'de retardare mental sau de ntrzieri n
limbaj.
Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup ani de dezvoltare normal sau aproape
normal' i sunt prezente elementele caracteristice ale tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante
i limbajul dezorganizat. n mutismul selectiv, copilul prezint de regula aptitudini de comunicare
corespunztoare n anumite contexte i nu are deteriorarea sever din interaciunea social i patternurile
restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger. Din contra, indivizii cu tulburare Asperger
sunt de regul vorbrei. n tulburarea de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj expresiv i
receptiv, exist deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu deteriorare calitativ n interaciunea
social i cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament. Unii indivizi cu tulburarea
Asperger pot prezenta patternuri de comportament sugernd tulburarea obsesivo-compulsiv, i ca atare
trebuie acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor i activitilor din tulburarea
Asperger de obsesiile i compulsiile din tulburarea obsesivo- compulsiv. n tulburarea Asperger aceste
interese sunt sursa unei oarecari plceri sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo-compulsiv ele sunt
sursa anxietii. n afar de aceasta, tulburarea, obsesivo-compulsiv nu este asociat de regul cu nivelele
de deteriorare n interaciunea social i n comunicare observate n tulburarea Asperger.
Relaia dintre tulburarea Asperger i tulburarea de personalitate schizoid este neclar . n general,
dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i debuteaz mai precoce. Dei unii indivizi
cu tulburare Asperger pot experiena o anxietate crescut i debilitant n condiii sociale, ca n fobia
social sau alte tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri pervasive n
dezvoltarea social sau prin interesele circumscrise tipice tulburrii Asperger. Tulburarea Asperger
trebuie distins de jena social normal i de hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii, in
tulburarea Asperger, deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare i
interfereaz cu achiziionarea aptitudinilor fundamentale.

Tulburrile de Deficit de
Atenie
i de Comportament
Disruptiv

8
5

Criteriile de diagnestc pentru 2S9.S0 Tulburarea Asperger

A. Deteriorare calitativ n interaciunea social manifestat prin cel puin


dou dintre urmtoarele:
(1) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale cum ar fi privitul
n fa, expresia facial, posturile corporale i gesturile de reglare a interaciunii
sociale;
(2) incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunztoare nivelului de
dezvoltare;
(3) lipsa cutrii spontane de a mprti satisfacia, interesele sau realizrile cu ali
oameni (de ex,, lipsa de a arta, de a aduce, de a specifica altor oameni
obiectele de interes);
(4) lipsa de reciprocitate emoional sau social.
B. Patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i
activiti, manifestate prin cel puin unul dintre urmtorii itemi:
(t) preocupare circumscris la unul sau rnai multe patternuri restrnse i stereotipe
de interes, i care este anormal, fie ca intensitate sau centrare;
(2) aderen inflexibil evident de rutine sau ritualuri specifice, non- funcionale;
(3) manierisme motorii repetitive i stereotipe (de ex., fluturatul sau rsu- citul minilor
sau degetelor sau micri complexe ale ntregului corp);
(4) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
C. Perturbarea cauzeaz deteriorare semnificativ clinic n domeniu! social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Nu exist o ntrziere general semnificativ clinic n .limbaj (de ex., utilizeaz
cuvinte izolate ctre etatea de 2 ani i fraze comunicative ctre etatea de 3 ani).
E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic n dezvoltarea cognitiv sau n
dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunztoare etii, n
comportamentul adaptativ (altele dect n interaciunea social) l n curiozitatea
pentru ambian n copilrie.
F. Nu sunt satisfcute criteriile pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv
specific sau pentru schizofrenie.

299,80
Tulburare de Dezvoltare Pervasiv Fr Alt
Specificaie (inclusiv Autismul Atipic)
Aceasta categoric trebuie utilizat cnd exist o deteriorare pervasiv i sever n dezvoltarea
interaciunii sociale reciproce sau a aptitudinilor de comunicare nonverbal sau verbal ori cnd sunt
prezente comportamente, interese i activiti stereotipe, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o
tulburare de dezvoltare pervasiv specific, pentru schizofrenie, tulburarea de personalitate schizotipal
ori pentru tulburarea de personalitate evitant. De ex., aceast categorie include autismul atipic"
tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea autist din cauza debutului tardiv,
simptomatologiei atipice, simptomatologiei subliminale ori a tuturor acestora.

Tulburrile de Deficit de Atenie i de Comportament


Disruptiv
Tulburarea Hiperactivitate/Defict de Atenie
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie i^onstituie un pattern persistent de


inatenie i, sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai frecvent i mai sever dect este observat
de regul la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare (criteriul A). Unele simptome de
hiperactivitate- impulsivitate sau de inatenie care cauzeaz deteriorarea trebuie s fi fost prezente nainte
de etatea de 7 ani, dei muli indivizi sunt diagnosticai dup ce simptomele au fost prezente timp de un
numr de ani, n special n cazul indivizilor cu tipul predominant inatent (criteriul B). O oarecare
deteriorare din cauza simptomelor trebuie s fie prezent n cel puin dou situaii (de ex., acas, i la
coal sau la serviciu) (criteriul C). Trebuie s fie clar proba interferenei cu funcionarea social, colar
sau profesional corespunztoare din punctul de vedere al dezvolt rii (criteriul D) Perturbarea nu
survine exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei ori al altei

60

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

tulburri psihotice i nu este explicat mai bine de vreo alt tulburare mental (de ex., o tulburare
afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate) (criteriul E).
Inatenia se poate manifesta n situaii colare, profesionale sau sociale. Indivizii cu aceast tulburare
pot fi incapabili s -i concentreze atenia asupra detaliilor sau pot face erori prin neglijen n efectuarea
temelor colare sau a altor sarcini (criteriul Ala). Activitatea este adesea dezordonat, efectuat neglijent i
fr un plan gndit. Indivizii au adesea dificulti n a-i menine atenia asupra unor sarcini sau activiti
de joc i consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la realizarea lor (criteriul Alb). Ei
par adesea ca i cum ar fi cu mintea n alt parte ori ca i cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce li se
spune (criteriul Ale). Pot exista treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. Indivizii
diagnosticai cu aceast tulburare pot ncepe o sarcina, trec Ia alta, apoi se ntorc Ia altceva, nainte de a
termina vreuna. Adesea ei nu urmeaz exact cererile sau instruciunile i sunt incapabili s -i efectueze
temele colare, sarcinile casnice sau alte ndatoriri (criteriul Aid). Incapacitatea de.a ndeplini sarcinile
trebuie luat n consideraie atunci cnd se pune acest diagnostic, numai dac ea se datoreaz inateniei,
ca opus altor motive posibile (de ex., incapacitatea de a nelege instruciunile). Aceti indivizi au adesea
dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor (criteriul Ale ). Sarcinile care cer un efort mental
susinut surit experientate ca neplcute i marcat aversive. n consecin, aceti indivizi evit de regula,
ori au o puternic aversiune fa de activitile care necesit autoexigen i efort mental sau care necesit
capaciti organizatorice ori o concentrare susinut (de ex., temele pentru acas sau lucrrile scrise)
(criteriul Aii), Aceasta evitare trebuie s fie datorat dificultilor n concentrare ale persoanei i nu unei
atitudini opoziioniste primare, dei un opoziionism secundar poate, de asemenea, surveni. Deprinderile
de a lucra suri adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru ndeplinirea sarcinilor sunt adesea
mprtiate, pierdute sau mnuite neglijent i deteriorate (criteriul Alg). Indivizii cu aceast tulburare
sunt uor de distras de stimuli irelevani i n mod frecvent ntrerup sarcinile n curs de efectuare , pentru
a se ocupa de zgomote sau evenimente banale, care sunt uzuale i uor de ignorat de ctre alii (de
ex.,claxonatul unui autoturism, o conversaie din jur) (criteriul Alb). Ei sunt adesea uituci referitor la
activitile cotidiene (de ex., lipsesc de la ntlniri, uit s-i ia dejunul (criteriul Aii). n situaii sociale,
inatenia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul n conversaie, prin a nu asculta la ceilali,
a nu-i fi mintea la conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau activitilor.
Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rsucit (criteriul A2a), prin a nu rmne aezat cnd
este de dorit s-o fac (criteriul A2h), prin alergat sau crat n situaii n care acest lucru este inadecvat
(criteriul A2c), prin a avea dificulti n a se juca ori n a se angaja linitit n activiti distractive (criteriul
A2d), prin a prea adesea c se afl n continu micare" ori ca i cum ar fi mpins de un motor"
(criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f). Hiperactivitatea poate varia n raport cu
etatea individului i cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul trebuie pus cu mult precauie la copiii
mici. Copiii care abia ncep s mearg i precolarii cu aceast tulburare difer de copiii mici activi
normali prin faptul c se afl ntr-o continu micare i peste tot), fug nainte i napoi, sunt afar
naintea hainelor" lor, sar peste mobil sau se urc pe ea, alearg prin cas i au dificulti n a participa la
activiti de grup sedentare n clasele precolare (de ex., s asculte o poveste). Copiii de etate colar
prezint comportamente similare, dar de regul cu o frecven sau intensitate mai redus dect copiii care
nva s mearg i ca precolarii. Ei au dificulti n a rmne aezai, se ridic frecvent n picioare, se
rsucesc pe scaun sau se aga de marginea acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat din palme, i
penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n timp ce mnnc sau se ridic n
timp ce privesc la televizor ori n timp ce-i fac temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult
zgomot n timpul unor activiti. care trebuie s se desfoare n linite. La adolesceni sau la aduli,
simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinite i de dificultate n a se angaja n
activiti sedentare care trebuie s se desfoare n linite.
Impulsivitatea, se manifest ca impacien, dificultate n amnarea rspunsurilor, trntirea
rspunsurilor nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate (criteriul A2g), dificulti n a-i atepta
rndul (criteriul A2h) i ntreruperea sau deranjarea altora pn pe punctul de a cauza dificulti n
situaii profesionale, colare sau sociale (criteriul A2i), Ceilali se pot plnge c ei nu pot scoate o vorb.
Indivizii cu aceast tulburare fac de regul comentarii nainte de a ie fi venit rndul s intervin n
discuie, sunt incapabili s asculte de indicaii, iniiaz conversaii n momente inoportune, ntrerup n
mod excesiv i deranjeaz pe alii, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei
Ie pot atinge i fac pe clovnii n faa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se
ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane, apuc o caserol fierbinte) i se angajeaz n
activiti potenial periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe
skateboard - scndur pe rotile - pe un teren extrem de neregulat).

Tulburrile de Deficit de
Atenie
i de Comportament
Disruptiv

8
5

Manifestrile comportamentale apar de regul n multiple contexte incluznd casa, coala, serviciul i
situaiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s existe o oarecare deteriorare n cei. puin dou
situaii (criteriul C). Este extrem de rar cazul ca un individ s prezinte acelai nivel de disfuncie n toate
situaiile ori n aceeai situaie tot timpul. De regul, simptomele se agraveaz n situaii care necesit
atenie sau efort mental susinut ori care sunt lipsite de atractivitate sau
de nouate intrinsec (de ex., audierea profesorilor n clas, efectuarea ternelor n clas, audierea sau
citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive, monotone). Semnele tulburrii pot fi
minime sau absente cnd persoana primete
frecvent recompense pentru un comportament corespunztor, se afl sub supraveghere strict , se afl
ntr-o situaie nou, este angajat n activiti extrem de interesante, ori se se afla ntr-o situaie de unu-launu (de ex., n cabinetul clinicianului). Simptomele survin foarte probabil n situaii de grup (de ex.,
grupe de joc, n clas ori la locul de munc). Clinicianul trebuie, de aceea, s obin informaii din mai
multe surse (de ex.., prini, profesori) i s se informeze despre comportamentul individului ntr-o
varietate de situaii n fiecare context (de ex, f cutul temelor, luatul mesei),

Subtipuri

Dei muli indivizi prezint att simptome de inatenie, ct i de hiperactivitate/impulsivitate, exist


indivizi la care predomin unul dintre aceste patternuri. Subtipul corespunztor (pentru diagnosticul
curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni.
314.1
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest subtip trebuie s fie
utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie i ase (sau mai multe) simptome de
hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni. Cei mai muli copii i adolesceni cu tulburarea
au tipul combinat. Nu se tie daca acelai lucru este valabil i pentru adulii cu aceast tulburare.
314.0
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie. Acest subtip
trebuie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie, dar mai puin de ase simptome de
hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni.
314.1
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant lup eractiv-impulsiv: Acest
subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate (dar mai
puin de ase simptome de inatenie) au persistat cel puin 6 luni. Inatenia poate fi adesea un element
clinic semnificativ i n astfel de cazuri.

Procedee de nregistrare

Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburrii au avut tipul predominant de inatenie ori tipul
predominant hiperactiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul combinat i viceversa. Tipul corespunztor
(pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternuiui simptomului predominrii n
ultimele 6 luni. Dac rmn simptome semnificative clinic, dar criteriile pentru nici un .subtip nu mai
sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune
parial, Cnd simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criteriile pentru tulburare i nu
este clar dac criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate variaz n


funcie de etate i stadiul de dezvoltare, i pot include tolerana sczut la frustrare, accese coleroase,
tendina la dominare, obstinaia, insistena frecvent i excesiv de a-i fi satisfcute cererile, labilitatea
afectiv, demoralizarea, disforia, respingerea de ctre egali i stima de sine sczut. Performana colar
este adesea deteriorat i devalorizat i duce de regul la conflicte cu familia i cu autoritile colare.
Diligenta redus pentru efectuarea sarcinilor care necesit un efort susinut este adesea interpretat de
alii ca indicnd lene, un sim redus al responsabilitii i un comportament opoziioriist. Relaiile cu
familia sunt caracterizate adesea prin resentimente i antagonisme, n special din cauza variabilitii n
statusul simptomatic care face adesea pe prini s cread c orice comportament impertinent este voit.
Discordia familial i interaciunile printe-copil negative sunt adesea prezente. Astfel de intreraciuni
negative diminua, printr-un tratament cu succes. n medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit
de atenie au mai puin coal dect egalii lor i, de asemenea, au o eficien profesional mai redus. De
asemenea, n medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QI individuale este cu cteva puncte mai sczut
la copii cu acest tulburare n comparaie cu egalii. n aceiai timp este evideniat i marea variabilitate a
QI, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie putnd prezenta dezvoltare intelectual
deasupra mediei sau fiind dotai. n forma sa sever, tulburarea este marcat deteriorant, afectnd
adaptarea colar, familial i social. Toate cele trei subtipuri sunt asociate cu o deteriorare semnificativ.

60

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

Deficitele colare i problemele n legtur cu coala tind a fi mai pronunate la tipurile marcate prin
inatenie (tipurile predominant impulsiv-hiperactiv i combinat). Indivizii, cu tipul predominant inatent
tind a fi pasivi social, i par a fi mai curnd neglijai dect rejectai de egali.
O proporie substanial (aproximativ jumtate) de copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie ndrumai ctre clinici au, de asemenea, i tulburarea opoziionism provocator sau tulburare de
conduit. Ratele de apariie concomitent a tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie cu aceste alte
tulbur ri. de comportament disruptiv sunt mai mari dect cele cu alte tulburri mentale, iar aceast
coapariie este foarte probabil n cele dou subtipuri marcate de hiperactivitate-impulsivitate (tipurile
hiperactiv-impulsiv i combinat). Alte tulbur ri asociate includ tulburrile afective, anxioase, de
nvare i de comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atenie. Dei tulburarea
hiperactivitate /deficit de atenie este prezent n cel puin 50% dintre indivizii cu tulburarea Tourette
trimii n clinic, cei mai muli indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu au i tulburarea
Tourette. Cnd cele dou tulburri coexist, debutul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie precede
debutul tulburrii Tourette.
Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasri n cmine, expunere la
neurotoxice (de ex., intoxicaie cu plumb), infecii (de ex encefalita), expunere la droguri in utero sau de
retardare mental. Dei greutatea mica la natere poate fi asociat uneori cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, cei mai muli copii cu greutate mic la natere nu prezint tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, iar cei mai muli copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu
prezint un istoric de greutate mic la natere.
Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator, evaluri neurologice sau evaluri
prosexice care s fi fost stabilite ca avnd valoare diagnostic n evaluarea clinic a tulburrii
hiperactivitate/defirit de atenie. S-a observat c testele necesitnd o procesare mental care cere efort
sunt anormale ia indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie n comparaie cu egalii, ns
aceste teste nu i-au demonstrat utilitatea, cnd s-a ncercat s se stabileasc dac un anumit individ are
tulburarea.. Nu se cunosc nc deficitele cognitive fundamentale care sunt responsabile de astfel de
diferene de grup.
Datele examinrii somatice s condiiile medicale generale asociate. Mu exist
demente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, dei anomalii
somatice minore (de ex., hipertelorismui, ogiva palatin nalt, urechile jos nserate ) pot surveni ntr-o
proporie mai mare dect n populaia general. De asemenea, poate exista o rat mai nalt a traumelor
somatice accidentale.

Elemente specifice culturii; etii sexului

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este cunoscut ca aprnd n diverse culturi, cu variaii n


prevalenta raportat de rile vestice, provenind probabil mai mult din practicile diagnostice diferite dect
din diferenele n prezentarea clinic.
Este foarte greu s se stabileasc acest diagnostic la copiii mai mici de 4-5 ani, deoarece
comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil dect cel al copiilor mai mari i poate include
elemente care sunt similare cu simptomele tulburrii Mperactivitate/deficit de atenie. n afar de
aceasta, simptomele de inatenie, la copiii mici sau la copiii precolari, adesea nu sunt uor de observat,
deoarece copiii mici de regul experienteaz puine solicitri de atenie susinut. Cu-toate acestea ns,
atenia copiilor mici poate fi reinut ntr-o varietate de situaii (de ex., un copil n etate de 2-3 ani poate
sta de regul cu un adult care rsfoiete cri ilustrate). Din contra, copiii mici cu tulburarea
Mperactivitate/deficit de atenie se mic excesiv de mult i de regul sunt dificil de astmprat. Ancheta
referitoare la o larg varietate de comportamente la un copii mic poate fi util n a garanta faptul c a fost
obinut un tablou clinic complet. O deteriorare substanial a fost demonstrat la copii precolari cu
hiperactivitate/deficit de atenie. La copii de etate colar , simptomele de inatenie afecteaz activitatea
n clas i performana colar. Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, la nclcarea
normelor educaionale, interpersonale i familiale. Simptomele tulburrii Mperactivitate/deficit de
atenie sunt de regul cele mai proeminente n cursul claselor elementare. Pe msur ce copilul crete,
simptomele devin de regul mai puin evidente. Spre finele copilriei i nceputul adolescenei, semnele
activitii motorii flagrant excesive (de ex. alergatul i cratul excesiv, a nu sta un moment locului) sunt
mai puin frecvente, iar simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastmpr ori la sentimentul de
tremor sau nelinite interioar. n perioada adult, nelinitea poate duce la dificulti n. participarea la
activiti sedentare i la evitarea distraciilor sau ocupaiilor care ofer oportuniti limitate pentru
micarea spontan (de ex., activitile de birou). Disfuncia social la aduli pare a fi probabil n special
la cei care au avut diagnostice concomitente n copilrie. Trebuie manifestat pruden n punerea

Tulburrile de Deficit de
Atenie
i de Comportament
Disruptiv

8
5

diagnosticului de tulburare hiperactivitate/ deficit de atenie la aduli numai pe baza amintirii


individului c a fost inatent sau hiperactiv n copilrie, deoarece validitatea unor astfel de date
retrospective este adesea problematic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie totdeauna disponibile,
coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv documentele colare anterioare) este util pentru
ameliorarea acurateei diagnosticului.
Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei, cu rapoarte brbai/femei mergnd de la 2:1 la
9:1, n funcie de tip (tipul predominant inatent poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat)
i mediu (este posibil ca copiii trimii n clinic s fie brbai).

Prevaleni

Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3%-7% dintre copii de etate
colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura populaiei cercetate i de metoda de
stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena
sugereaz c prevalenta tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n
DSM-IV, este puin mai mare dect prevalena tulburrii bazate pe criteriile DSM-III-R din cauza
includerii tipurilor predominant hiperactiv-impulsiv i predominant inatent (care erau diagnosticate ca
tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie n DSM-III-R).

Evoluie

Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv cnd copiii ncep s
mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei independente. Deoarece ns, muli copii
hiperactivi care ncep s mearg nu vor dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
trebuie manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de hiperactivitatea
caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de punerea acestui diagnostic n primii
ani. De regul, tulburarea este diagnosticat pentru prima dat n anii de coal elementar, cnd
adaptarea colar este compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie
clinic pn spre finele copilriei. n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice, tulburarea este relativ
stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi, simptomele (n special hiperactivitatea
motorie) se atenueaz n ultima parte a adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri
experienteaz ntregul efectiv de simptome al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la mijlocul
vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care caz trebuie fcut uz de
diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune parial. Acest din urm
diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar
rein nc unele simptome care cauzeaz deteriorare funcional.

Pattern familial

S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la rudele biologice de
gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia general. Probe considerabile atest influena
puternic a factorilor genetici asupra nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate i inatenie msurate
dimensional. Influenele familiare, colare i din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea
ntinderii deteriorrii i comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la membrii de familie ai
indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
exist o prevalent mai mare a tulburrilor afective i anxioase, a tulburrilor de nvare, a
tulburrilor n legtur cu o substan i a tulburrii de personalitate antisocial.

Diagnostic diferenial

n mica copilrie poate fi dificil de fcut distincie ntre simptomele tulburrii hiperactivitate/deficit
de atenie i comportamentele corespunztoare etii la copii activi (de ex., alergatul de jur mprejur sau a
face larm).
Simptomele de inatenie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasai n condiii de colarizare
inadecvate capacitii lor intelectuale. Aceste comportamente trebuie s fie distinse de semnele similare
ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie. La copii cu retardare mental, un diagnostic
adiional de tulburare hiperactivitate/deficit detatenie trebuie pus numai dac simptomele de inatenie
sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului. Inatenia n clas poate
surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n medii colare substimuiante. Tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie trebuie, de asemenea, s fie distins de dificultatea n comportamentul
orientat spre un scop Ia copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice. Istoricul patternului de
simptome obinut de la mai muli informatori (de ex., baby-sitters, bunici ori prini ai companionilor de
joac) sunt utile n furnizarea unei confluene de observaii referitoare la inatenia copilului,
hiperactivitatea i capacitatea de autoreglare corespunztoare evolutiv n diverse situaii.
Indivizii cu comportament opoziionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau colare care necesit

60

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

perseveren, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor altora. Aceste simptome trebuie s fie
difereniate de evitarea sarcinilor colare observat la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie. Complicant pentru diagnosticul diferenial este faptul c unii indivizi cu tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fa de astfel de sarcini i
devalorizeaz importana lor, adese ca o contientizare a incapacitii lor.
Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie
Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz tulburarea de micare
stereotip . n tulburarea de micare stereotip , comportamentul motor este n general focalizat i fixat
(de ex., balansatul corpului, automucarea), pe cnd neastmp rul i nelinitea din tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate. n afar de aceasta, indivizii cu
tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi, cu excepia stereotipiilor, ei putnd fi
hipoactivi.
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai
bine de ctre o alt tulburare mental (de ex., o tulburare afectiv, anxioas, disociativ, de personalitate,
de o modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu o
substan). n toate aceste tulburri, simptomele de inatenie au de regul debutul dup etatea de 7 ani,
iar istoricul din copilrie al adaptrii colare nu este caracterizat n general prin comportament disruptiv
ori plngeri ale nvtorului referitoare la comportamentul inatent, hiperactiv sau impulsiv. Cnd o
tulburare afectiv sau o tulburare anxioas survine concomitent cu tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie, trebuie s fie diagnosticat i aceasta. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este
diagnosticat dac simptomele de inatenie i hiperactivitate survin exclusiv n cursul unei tulburri ele
dezvoltare pervasiv ori al unei tulburri psihotiee. Simptome de inatenie, hiperactivitate ori
impulsivitate n legtur cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare, isoniazid, akatisie
datorat neurolepticelor) Ia copii nainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie, ci ca alt tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactwitate/Deficit


de Atenie

A. Fie (1) sau (2):


(1) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel
puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de
dezvoltare:

Inatenia
(a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen
n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti;
(b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de

joc;
(c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct;
(d) adesea nu se conformeaz instrueunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas,
sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate comportamentului opoziionist
sau incapacitii de a nelege instruciunile);
(e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;
(f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort
menta! susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas);
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex., jucrii, teme
pentru acas, creioane, cri, instrumente);
(h) adesea este uor de distras de stimuli ireievani;
(i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene;
(2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate-impul- sivitate au
persistat timp de cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu
nivelul de dezvoltare;
Hiperactivitatea
(a) adesea se joac cu minile sau sau cu picioarele sau se foiete pe loc,
(b) adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat;
(c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este
inadecvat (ia adolesceni sau ia aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv de
nelinite);
(d) adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive n linite;
(e) adesea este n continu micare" sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor";

Tulburrile de Deficit de
Atenie
i de Comportament
Disruptiv

8
5

(f) adesea vorbete excesiv de mult;


314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie

Fr Alt Specificaie

Criteriile de diagnostic pentru


tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie (continuare)
Impulsivitatea

(g) adesea trntete" rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate,


(h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul;
(i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex., intervine n conversaiile sau jocurile
altora).

B. Unele sirnptome de inatenie sau de hiperactivitate-impuisivitate care au cauzat


deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai
multe situaii (de ex., Ja coal [sau la serviciu] i acas),
D. Trebuie s fie dar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social,
colar sau profesional.
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al
schizofreniei ori al altei tulburri psibotice i nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental (de ex., de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de
personalitate).
A se codifica pe baz de tip;
314.1
Tulburare hperactivitate/defidt de atenie, tip combinat: dac ambele
criterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni.
314.0
Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de
inatenie: dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriu! A2 nu, pentru ultimele 6 luni.
314.1
Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de
hiperactivitate-impuisivitate: dac criteriul A2 este satisfcut, iar criteriu! A1 nu
este satisfcut pentru ultimele 6 luni.
Not de codificare: Pentru indivizii (n special pentru adolesceni i aduli) care n
mod curent au sirnptome care nu mai satisfac n ntregime criteriile, trebuie
specificat n remisiune parial".

314*9 Tulburarea Hperactvitate/Defdt de Atenie


Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor cu sirnptome notabile de inatenie sau hiperactivitateimpuisivitate care nu satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.
Exemplele includ:
1. Indivizii ale cror sirnptome i deteriorare satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/deficit
de atenie, tipul predominant inatent, dar a cror etate la debut este de 7 ani sau mai mult.
2. Indivizii cu deteriorare semnificativ clinic care se prezint cu inatenie i al cror pattern de
sirnptome nu satisface complet criteriile pentru tulburare, dar are un pattern comportamental marcat
de ientoare, reverie i hipoacfivitate.

Tulburarea de Conduit
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si repetitiv de
comportamente n care drepturile fundamentale, ale altora, ori normele sau regulile sociale majore
corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste comportamente se ncadreaz n patru grupe
principale: conduit agresiv, care cauzeaz sau amenin cu vtmarea fizic ali oameni sau animale
(criteriile A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea proprietii (criteriile
A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10-A12), i violri serioase ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau
mai multe) comportamente caracteristice trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel
puin un comportament prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B). Tulburarea de conduit
poate fi diagnosticat Ia indivizii n etate de peste 18 ani, dar numai dac nu sunt satisfcute criteriile

60

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

pentru tulburarea de pesonalitate antisocial (criteriul C). Patternui de comportament este de regul
prezent ntr-o varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu tulburare
de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit, clinicianul trebuie s recurg adesea la
informatori suplimentari. ns cunotinele informatorului despre problemele de conduit ale copilului
pot fi limitate prin supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil.
Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament agresiv i reacioneaz
agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al),
pot s iniieze frecvent bti (criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal
serioas (de ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot fi cruzi
cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n timp ce se confrunt cu victima (de ex.,
banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la
activitate sexual (criteriul A7). Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a'
omuciderii.
Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic a acestei tulburri i poate
include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu serios (criteriul A8) sau distrugerea
deliberat a proprietii altora n alte moduri (de ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n
coal) (criteriul A9).
Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor sau autoturismului
cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori
pentru a evita datorii sau obligaii (de ex.., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de
valoare, fr confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12).
Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale) de ctre indivizii cu
aceast tulburare. ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii cu aceast tulburare au adesea un pattern,
(de comportament) care const n a veni acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul
A13). Poate exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A.14). Pentru a fi considerat ca simptom
al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel puin dou ori (ori numai odat, dac
individul se ntoarce acas dup o lung perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o
consecin direct a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu aceast
tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani (criteriul A15). La indivizii mai
n etate, acest comportament se manifest adesea prin absene de la serviciu fr un motiv bine justificat.

Subtipuri

Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de conduit (adic, tipul cu
debut n copilrie i tipul cu debut n adolescen). Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii
caracteristice a problemelor de conduit prezentate, al evoluiei i prognosticului, i al ratei sexului.
Ambele subtipuri pot surveni ntr-o form uoar, moderat sau sever. Pentru aprecierea etii la debut,
trebuie obinute informaii de la tnr sau de la infirmier(i). Deoarece multe dintre comportamente pot fi
ascunse, infirmierii pot subraporta simptomele i supraestima etatea la debut.
312.81
Tip cu debut n copilrie. Acest subtip este definit prin debutul a cel puin un criteriu
caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 40 ani. Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt
de regul brbai, manifest frecvent agresivitate fizic fa de alii, au perturbate relaiile cu egalii, pot s
fi avut tulburarea opoziionismul provocator n timpul micii copilrii, i de regul au simptome care
satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit, nainte de pubertate. Muli copii cu acest subtip au, de
asemenea, concomitent i tulburarea hiper activitate/deficit de atenie. Indivizii cu tipul cu debut n
copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit persistent i s prezinte ca aduli tulburare de
personalitate antisocial mai mult dect cei cu tipul cu debut n adolescen .
312.82
Tipul cu debut n adolescen. Acest subtip este definit prin absena oricrui criteriu
caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10 ani. Comparativ cu cei cu tipul cu debut n
copilrie, este puin probabil c aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive i tind s aib relaii
mai normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania altora). Este puin probabil
c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit persistent sau c vor prezenta ca aduli tulburare de
personalitate antisocial. Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus pentru tipul cu
debut n adolescen dect pentru tipul cu debut n copilrie.
312.89
Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac etatea la debut a tulburrii de conduit
este necunoscut .

Specficani de severitate

Uoar. Sunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduita n exces n raport de cele
cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor
altora (de ex., minciun, chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune).

Tulburrile de Deficit de
Atenie
i de Comportament
Disruptiv

8
5

Moderat. Numrul de probleme de conduit si efectul asupra altora sunt intermediare ntre uoar" i
sever" (de ex., furt fr confruntare cu victima, vandalism).
Sever. Sunt prezente multe probleme de conduita n exces n raport cu cele cerute pentru punerea
diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora (de ex., relaii
sexuale forate, cruzime fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de conduit pot


avea puin empatie i puin preocupare pentru sentimentele, dorinele i bunstarea altora. n situaii
ambigue mai ales, indivizii agresivi cu aceast tulburare percep frecvent n mod eronat inteniile altora ca
mai ostile i mai amenintoare dect este cazul i rspund prin agresiune, pe care ei o consider raional
i justificat. Ei pot fi cruzi i lipsii de sentimentele corespunztoare de culp sau remucare. Poate fi
dificil de apreciat dac remucarea manifestat este genuin, deoarece aceti indivizi nva c afirmarea
culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu aceast tulburare pot s-i denune uor
companionii i pot ncerca s blameze pe alii pentru propiile lor delicte. Stima de sine este de regul
sczut, dei persoana respectiv poate proiecta o imagine de duritate". La ali indivizi, stima de sine
msurat poate fi foarte exagerat . Tolerana redus la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie i
neglijena sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescut la indivizii cu
tulburare de conduit dect la cei fr.
Tulburarea de conduit este asociat adesea cu un debut precoce al comportamentului sexual, al
butului, fumatului, uzului de substane ilegale i al actelor imprudente i riscante. Uzul de droguri
ilegale poate crete riscul ca tulburarea de conduit s persiste. Comportamentele tulburrii de conduit
pot duce la ntreruperea colii sau la exmatriculare, la probleme n adaptare la munca, la dificulti legale,
maladii transmise pe cale sexual, sarcin nedorit, la leziuni corporale prin accidente sau bti. Aceste
probleme pot mpiedica urmarea cursurilor unei coli normale sau convieuirea n casa parental sau a
prinilor adoptivi. Ideaia suicidar, tentativele de suicid i suicidul complet survin ntr-un procent mai
mare dect cel expectat. Tulburarea de conduit poate fi asociat cu o inteligen mai joas dect media,
interesnd n special QI verbal . Performana colar, n special la citit i n alte aptitudini verbale, este
adesea sub nivelul expectat pe baza etii i inteligenei i poate justifica diagnosticul adiional de
tulburare de nvare sau de comunicare. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la
copiii cu tulburare de conduit. Tulburarea de conduit poate fi, de asemenea, asociat cu una sau mai
multe dintre urmtoarele tulburri mentale: tulburri de nvare, anxioase, afective i n legtur cu o
substan. Urmtorii factori pot predispune individul la dezvoltarea tulburrii de conduit: respingerea i
neglijarea parental, temperamentul infantil dificil, metodele inadecvate de educare a copilului, cu
disciplin sever, abuzul fizic sau sexual, lipsa de supraveghere, viaa instituional precoce, schimbri
frecvente de infirmier, familie mare, istoricul de fumat al mamei n cursul sarcinii, respingerea de ctre
egali, asocierea cu un grup de egali delincveni, orientarea spre violen a cartierului i anumite tipuri de
psihopatologie familial (de ex., tulburare de personalitate antisocial, dependena sau abuzul de o
substan ..
Date de laborator asociate. n unele studii, la indivizii cu tulburare de conduit, au fost notate
un ritm cardiac i o conductan cutanat mai reduse n comparaie cu cei fr aceast tulburare. Cu toate
acestea ns, nivelele de excitaie fiziologica nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Au crescut temerile ca diagnosticul de tulburare de conduit poate fi aplicat uneori n mod eronat
unor indivizi n situaii n care patternurile de comportament indezirabil sunt considerate uneori ca
protectoare (de ex., ameninare, paupertate, delict grav). n conformitate cu definiia DSM-IV a tulburrii
mentale, diagnosticul de tulburare de conduit trebuie s fie pus numai cnd comportamentul n
chestiune este simptomatic de o disfuncie subiacent n individ i nu pur i simplu o reacie la contextul
social imediat. De asemenea, tinerii imigrani din rile devastate de rzboi care au un trecut de
comportamente agresive, care probabil au fost necesare
pentru supravieuirea lor n. acel context, nu justific n mod necesar diagnosticul de tulburare de
conduita. Poate fi util pentru clinician s ia n consideraie contextul economic i social n care au survenit
comportamentele indezirabile.
Sirnptomele tulburrii variaz cu etatea, pe msur ce individul d semne de for fizic, abiliti
cognitive i maturitate sexual crescute. Comportamentele mai puin severe (de ex., minciuna, furtul din
magazine, btile) tind s apar primele, n timp ce altele (de ex., spargerile) tind s apar mai trziu. De
regul problemele de conduit, cele mai severe (de ex., violul, furtul cu confruntare cu victima) tind s
apar ultimele. Exist ns mari diferene ntre indivizi, unii angajndu-se n cele mai prejudiciante
comportamente la o etate mic (predictv de un prognostic ru).
Tulburarea de conduit, n special tipul cu debut n copilrie, este mult mai frecvent la brbai.

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

60

Diferene de sex sunt, de asemenea, reperate n tipurile specifice de probleme de conduit. Brbaii cu
diagnosticul de tulburare de conduit se manifest frecvent prin bti, furturi, vandalism i probleme de
disciplin colar. Femeile cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest mai curnd prin
minciun, chiul, fug, uz de o substan i prostituie. n timp ce agresiunea confruntaional este mai
frecvent manifestat de brbai, femeile tind s uzeze mai mult de comportamente nonconfruntaionale.

Prevalen

Prevalena tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade i este mai mare n mediul
urban dect n mediul rural. Ratele variaz larg n funcie de natura populaiei eantionate i metodele de
stabilire. Studiile pe populaia general raporteaz rate mergnd de Ia mai puin de 1% pn la mai mult
de 10%. Ratele de prevalen sunt mai mari Ia brbai dect la femei. Tulburarea de conduit este una
dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i ambulatori ai unitilor de sntate
mental pentru copii.

Evoluie

Debutul tulburrii de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar primele simptome
semnificative survin de regul n cursul perioadei dintre mijlocul copilriei i mijlocul adolescenei.
Opoziionisrnul provocator este un precursor comun al tipului.de tulburare de conduit cu debut n
copilrie. Debutul este rar dup etatea de 16 ani. Evoluia tulburrii de conduit este variabil. La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n perioada, adult. Cu toate acestea ns, o proporie
substanial continu s prezinte n perioada adult comportamente care satisfac criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocial. Muli indivizi cu tulburare de conduita, n special cei cu tipul cu
debut n adolescen i cei cu simptome puine i mai uoare, realizeaz o adaptare profesional i social
adecvat ca aduli. Debutul precoce prezice un prognostic ru i un risc crescut n viaa adult de
tulburare de personalitate antisocial i de tulburri n legtur cu o substan. Indivizii cu tulburare de
conduit risc pentru mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri somatoforme i tulburri n
legtur cu o substan.

Pattern familial

Estimrile din studiile pe gemeni i adoptai arat c tulburarea de conduit are att componente
genetice,- ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit este crescut la copiii cu un printe
biologic sau adoptiv cu tulburare de personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De
asemenea, tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen alcoolic,
tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric de tulburare hiperactivitate/deficit de
atenie sau de tulburare de conduit.

Diagnostic diferenial

Cu toate c tulburarea opoziionisrtml provocator include unele din elementele observate n


tulburarea de conduit (de ex., disobedien i opoziie fa de persoanele reprezentnd autoritatea), ea
nu include patternul persistent al formelor mai severe de comportament n care, fie drepturile
fundamentale ale altora, ori normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul
comportamental al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct i pentru
tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are prioritate, iar tulburarea
opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz.
Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un comportament
hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament prin sine nu violeaz normele sociale
corespunztoare etii i prin urmare nu satisface, de regul, criteriile pentru tulburarea de conduit.
Cnd sunt satisfcute criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct i pentru
tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice.
Iritabilitatea i problemele de conduit survin adesea la copiii sau adolescenii cu tulburare afectiv
Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor de conduit ntlnite n tulburarea de
conduit pe baza evoluiei episodice i a simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii
afective. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de
conduit, ct i diagnosticul de tulburare afectiv .
Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu perturbare mixt de emoii i
conduit) trebuie luat n consideraie, dac probleme de conduit semnificative clinic i care nu satisfac
criteriile pentru o alt tulburare specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial.
Problemele izolate de conduit, care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit ori pentru
tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament antisocial al copilului sau adolescentului
(vezi Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice", pag. 739), Tulburarea de conduit este
diagnosticat, numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent, care este
asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.

Criteriile de diagnostic-pentru Tulburarea de Conduit

A. Un pattern repetitiv i persistent de comportament n care drepturile


fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare etii

Tulburrile de Deficit de
8
Atenie
5
i de Comportament
Disruptiv
sunt violate, manifestat prin prezena a trei (sau a mai multe) dintre urmtoarele
criterii n ultimele 12 luni, cu cel puin un criteriu prezent n ultimele 6 luni:
Agresiune fa de oameni i animale
(1) adesea tiranizeaz, amenin sau intimideaz pe alii;
(2 iniiaz adesea bti;
(3) a fcut uz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas altora (de ex.,
b, crmid, sticl spart, cuit, arm de foc);

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduit


(continuare)

(4) a fost crud fizic cu ali oameni;


(5) a fost crud fizic cu animalele;
(6) a furat cu confruntare cu victima (de ex., banditism, furt din poete,

estorcare, atac cu mna armat);

(7) a forat pe cineva ia activitate sexual;

Distrugerea proprietii

(8) s-a angajat deliberat n incendieri cu intenia de a cauza un prejudiciu serios;


(9) a distrus deliberat; proprietatea altora (altfel dect prin incendiere).

Fraud sau furt


a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva;
minte adesea pentru a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite
obligaii (adic, escrocheaz" pe alii);
(12)
a furat lucruri de valoare mare fr confruntare cu victima (de ex., furt din
magazine, dar fr efracie; plastografie);
Violri serioase ale regulilor
(13)
adesea lipsete de acas noaptea n dispreul interdiciei prinilor,
ncepnd nainte de etatea de 13 ani,
(14)
a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n casa
printeasc sau a substitutului parental (sau odat, fr a reveni
acas o lung perioad de timp),
(15)
chiulete adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea 13 ani.
B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar sau profesional.
C. Dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile
pentru tulburarea de personalitate antisocial.
De codificat pe baza etii la debut:
312.81
Tulburare de conduit , tip cu debut n copilrie: debutul a cei puin un
criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani,
312.82
Tulburare de conduit, tip cu debut n adolescen: absena oricrui
criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani,
312.89
Tulburare de conduit, debut nespecificat: etatea la debut nu este cunoscut
De specificat severitatea:
Uoar: puine, dac nu chiar nici un fel de probleme de conduit In exces n raport cu
cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar problemele de
conduit cauzeaz numai un prejudiciu minor altora;
Moderat: numrul problemelor de conduit i efectul asupra altora, intermediar
ntre uoar" i sever";
Sever: multe probleme de conduit n exces n raport cu cele cerute pentru a pune
diagnosticul ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora.
(10)
(11)

Pentru indivizii peste 18 ani, diagnosticul de tulburare de conduit poate fi pus


. i; . r

numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial . Diagnosticul de
tulburare de personalitate antisocial nu poate fi pus indivizilor sub 18 ani.

313,81

Tulburarea Qpoziorsismii! Provocator

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii opoziionisxmil provocator l constituie un pattern recurent de
comportament negativist, sfidtor, disobedient i ostil fa de persoanele reprezentnd autoritatea, care
persist cel puin 6 luni (criteriul A) i

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

60

este caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru din urmtoarele comportamente: pierderea
cumptului (criteriul Al), certuri cu adulii (criteriul A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune
regulilor adulilor (criteriul A3), comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni (criteriul
A4), blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi susceptibil i uor de
agasat de ctre alii '(criteriul A6), a fi coleros i plin de resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos i
vindicativ (criteriul A8), Pentru a fi desemnate pentru tulburarea opoziionismul provocator,
comportamentele trebuie s survin mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel
de dezvoltare comparabile i trebuie s duc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social, colar
sau profesional (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea. n comportament survine
exclusiv n cursul unei tulburri psihotice sau afective (criteriul C), ori dac sunt satisfcute criteriile
pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un individ n etate de
peste 18 ani).
Comportamentele negativiste i sfidtoare se manifest prin obstinaie persistent, rezisten la
ndrumri i refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulii sau egalii. Sfidarea
poate include, de asemenea, testarea deliberat sau persistent a limitelor toleranei, de regul prin
ignorarea ordinelor, ceart i incapacitatea de a accepta blamul pentru relele comise. Ostilitatea poate fi
ndreptat spre aduli sau egali i este manifestat prin enervarea deliberat a altora ori prin agresiune
verbal (de regula, fr agresiunea fizic serioas vzut n tulburarea de conduit). Manifestrile
tulburrii sunt aproape constant prezente acas i pot s nu fie evidente la coal sau n comunitate.
Simptomele tulburrii sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe care
individul i cunoate bine i ca atare pot sa nu fie evidente n timpul examinrii clinice. De regul,
indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca opoziionist sau provocatori i i justific
comportamentul ca fiind un rspuns Ia cereri sau circumstane absurde.

Elemente i tulburri asociate

Elementele i tulburrile asociate variaz n funcie de etatea individului i severitatea tulburrii


opoziionismul provocator. La brbai, tulburarea s-a artat a fi mai frecvent printre cei care n anii
precolari au avut temperamente problematice (de ex., reactivitate crescut, dificultate n a fi calmai) sau
activitate motorie crescut. n timpul anilor de coal, poate exista o stim de sine sczut, labilitate
afectiv, toleran sczut la frustrare, liceniozitate, uz precoce de alcool, de tabac ori de drogri ilicite.
Adesea exist conflicte cu prinii, profesorii sau cu egalii. Poate exista un cerc vicios n care printele i
copilul arat tot ce este mai ru n fiecare. Tulburarea opoziionismul provocator este mai frecvent n
familiile n care ngrijirea copilului este frmiat de o succesiune de infirmieri diferii sau n familiile n
care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente. Tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburarea opoziionismui provocator. De
asemenea, tulburrile de nvare si de
comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opoziionismui provocator.

Elementele specifice etii sexului

Deoarece comportamentul opoziionist tranzitor este foarte frecvent la copiii precolari la


adolesceni, se impune precauie n punerea diagnosticului de opoziionism provocator, mai ales n cursul
acestor perioade ale dezvoltrii. Numrul simptomelor de opoziionism tinde s creasc cu etatea.
Tulburarea este mai- frecvent Ia brbai dect la femei nainte de pubertate, dar ratele devin probabil
egale dup pubertate. Simptomele sunt n general similare la ambele sexe, cu excepia faptului c brbaii
pot avea un comportament mai conflictual i simptome mai persistente.

Prevalent

Au fost raportate rate ale tulburrii opoziionismui provocator ntre 2% i 16%, n funcie de natura
eantionului populaional i metodele de stabilire.

Evoluie

Tulburarea opoziionismui provocator devine evident de regul nainte de etatea de 8 ani i n mod
uzual nu mai trziu de nceputul adolescenei. Simptomele de opoziionism apar adesea n mediul
familiar, dar cu timpul apar i n alte locuri. Debutul este de regul gradual, survenind habitual n decurs
de luni sau ani. ntr- o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea .opoziionismui provocator este un
antecedent evolutiv al tulburririi de conduit. Dei tulburarea de conduit, tipul cu debut n copilrie,
este precedat adesea de opoziionismui provocator, muli copii cu opoziionism provocator nu vor
prezenta ulterior tulburarea de conduit .

Pattern familia!

Tulburarea opoziionismui provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care cel puin unul dintre

Tulburrile de Deficit de
Atenie
i de Comportament
Disruptiv

8
5

prini are un istoric de tulburare afectiv, opoziionism provocator, hiperactivitate/deficit de atenie,


personalitate antisocial' ori' de tulburri n legtur cu o substan.-n afar de aceasta, unele studii
sugereaz c mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu comportament
opoziionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult din. ori cauzeaz comportamentul
opoziionist la copii. Tulburarea opoziionismui provocator este, de asemenea, mai frecvent n familiile n
care exist o discordie marital serioas.

Diagnostic diferenial

Comportamentele disruptive ale indivizilor cu tulburarea opoziionismui provocator sunt de natur


mai puin sever dect cele ale indivizilor cu tulburare de conduit, i de regul nu includ agresiunea fa
de oameni sau animale, distrugerea proprietii ori un pattern brigantesc sau defraudativ. Deoarece toate
elementele tulburrii opoziionismui provocator sunt de regul prezente n tulburarea de conduit,
tulburarea opoziionismul provocator nu este diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru
tulburarea de conduit. Comportamentul opoziionist este un element asociat comun al tulburrilor
afective i al tulburrilor psihotice prezente la copii i la adolesceni i nu trebuie diagnosticat separat,
dac simptomele survin exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihotice. Comportamentele
opoziioniste trebuie, de asemenea, distinse de comportamentul disruptiv care rezult din inatenie i
impulsivitate n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Cnd cele dou tulburri survin
concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La indivizii cu retardare mental, un diagnostic de
tulburare opoziionism provocator este pus numai dac comportamentul opoziionist este cu mult mai
evident dect se observ la indivizii de etate, sex i severitate a retardrii mentale comparabile.
Tulburarea opoziionismul provocator trebuie distins, de asemenea, de incapacitatea de a executa
ordinele date, care este rezultatul deteriorrii nelegerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea
mixt de limbaj receptiv si expresiv). Comportamentul opoziionist este un element tipic al anumitor
stadii de dezvoltare (de ex., mica copilrie i adolescena). Un diagnostic de opoziionism provocator
trebuie avut n vedere, numai dac comportamentele survin mai frecvent i au consecine mai serioase
dect se observ de regul la ali indivizi cu stadiu de dezvoltare comparabil i duc Ia o deteriorare
important n funcionarea social, colar sau profesional. Debutul comportamentelor opoziioniste n
adolescen poate fi datorat procesului de individuaie normal.

Criteriile de diagnostic pentru


313.81
Opoziionismul Provocator

A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator care dureaz cel puin 6 luni, n
timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) adesea i pierde cumptul;
(2) adesea se ceart cu adulii;
(3) adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau regulilor adulilor;
(4) adesea enerveaz n mod deliberat pe alii;
(5) adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare rea;
(6) adesea este susceptibil ori uor de enervat de ctre alii;
(7) adesea este coleros i plin de resentimente;
(8) adesea este ranchiunos i vindicativ.
Not: Un criteriu se consider satisfcut, numai dac comportamentul survine mai frecvent
dect se observ de regul ia indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile.
B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, colar i profesional.
C. Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psihotice sau afective.
D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit, i dac individul este n etate de
18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial.
312.9
Tulburarea de Comportament Disruptiv Fr Alt Specificaie

312.9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fr


Alt Specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin conduit sau comportamente
opoziionist sfida toare care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea
opoziionismul provocator. De exemplu, include tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru
tulburarea opoziionismul provacator ori pentru tulburaraa de conduit, dar n care exist o deteriorare
semnificativ clinic.

60

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

Tulburrile de Alimentare i de Comportament


Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilrii

Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale micii copilrii
se caracterizeaz prin perturbri frecvente de alimentare i de comportament alimentar. Tulburrile
specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii.
De notat c anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament
alimentar" (vezi pag. 583).

307.52 Pica

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane nonnutritive o perioad de


cel puin o lun (criteriul A). Substanele ingerate de regul tind s varieze cu etatea. Sugarii i copiii mici
mnnc de regul vopsea, plastic, sfoar, pr ori mbrcminte. Copiii mai mari pot mnca excremente
de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele. Adolescenii sau adulii pot consuma argil sau lut. Nu exist
aversiune fa de mncare. Acest comportament trebuie s fie inadecvat evolutiv (criteriul B), i nu o parte
a unei practici sancionate cultural (criteriul C). Mncarea de substane nonnutritive este un element
asociat i altor tulburri mentale (de ex., tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental). Dac
comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale, un diagnostic separat de
pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie
clinic separat (criteriul D).

Elemente i tulburri asociate

Pica este frecvent asociat cu retardarea mental. Cu toate c n unele cazuri au fost descrise
deficiene vitaminice sau minerale, de regul nu sunt constatate nici un fel de anomalii biologice specifice.
n unele cazuri, pica atrage atenia clinic numai cnd individul prezint vreuna din diversele complicaii
medicale generale care pot surveni (de ex., intoxicaia cu plumb, ca rezultat al ingestiei de vopsea sau de
plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natur mecanic, ocluzie intestinal ca rezultat al
unor tumori cu gheme de pr, perforaie intestinal ori infecii, precum toxoplasmoza i toxocariaza, ca
rezultat al ingestiei de fecale sau pmnt). Paupertatea, neglijena, lipsa de supraveghere parental i
ntrzierea n dezvoltare cresc riscul pentru aceast condiie.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

n unele culturi, a mnca pmnt sau alte substane nonnutritive asemntoare este considerat a fi o
valoare. Pica este mai frecvent la copiii mici i, ocazional, la femeile gravide.

Prevalen

Datele epidemiologice despre pica sunt limita te.Printre indivizii cu retardare mental, prevalenta
tulburrii pare a crete cu severitatea retardrii (de ex., a fost raportat a fi de peste 15% la adulii cu
retardare mental sever).

Evoluie

Pica poate debuta n perioada de sugar. n cele mai multe cazuri, tulburarea dureaz probabil mai
multe luni i apoi se remite. Ocazional, se poate continua n. adolescen ori, mai rar, n perioada adult.
La indivizii cu retardare mental, comportamentul poate diminua n perioada adult.

Diagnostic diferenial

nainte de etatea de 18-24 de luni, ducerea la gur i uneori mncatul de substane nonnutritive sunt
relativ frecvente i nu implic prezena picii. Pica este diagnosticat numai cnd comportamentul este
considerat a fi persistent (adic, prezent timp de cel puin o lun) i inadecvat, dat fiind nivelul de
dezvoltare al individului. Mncatul de substane nonnutritive poate surveni i n cursul altor tulburri
mentale (de ex., n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie, ca rezultat al convingerilor
delirante, i n sindromul Kleine-Levin). n astfel de cazuri, un diagnostic adiional de pica trebuie pus
numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
Pica poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex., ruminaia, tulburarea de alimentare a
perioadei de sugar i a micii copilrii, anorexia nervoas i bulimia nervoas) prin consumul de substane
nonnutritive.

Criteriile de diagnostic pentru 307.52 Pica


A. Mncatul persistent de substane nonnutritive o perioad de cei puin o lun.
B. Mncatul de substane nonnutritive este inadecvat nivelului de dezvoltare.
C. Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancionate cultura!.
D. Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale

(de ex., retardarea mental , tulburarea de dezvoltare pervasiv , schizofrenia)


acesta este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.

307.53 Ruminaia

Elemente de diagnostic .

Elementul esenial al ruminaiei este regurgitarea i remestecarea repetat a alimentelor, care apare la
un sugar sau la un copil, dup o perioad de funcionare normal, i dureaz cel puin o lun (criteriul
A). Mncarea, parial digerat, este readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare
gastrointestinal asociat. Mncarea este apoi, fie ejectat din gur, fie, mai frecvent, mestecat i
renghiit. Simptomele nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale ori altei condiii medicale generale
asociate (de ex., sindrom Sandifer, reflux esofagian) (criteriul B) i nu survin exclusiv n cursul anorexiei
nervoase ori al bulimiei nervoase). Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrii mentale sau al
tulburrii de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic
separat (criteriul C). Tulburarea este observat cel mai frecvent la sugari, dar poate fi ntlnit i la
indivizi mai n etate, n special la cei care au, de asemenea, retardare mental. Sugarii cu aceast tulburare
prezint o poziie caracteristic de ncordare i arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac micri, de
suciune i dau impresia c obin satisfacie din aceast activitate.

Elemente i tulburri asociate

Sugarii cu ruminaie sunt n general iritabili i nfometai ntre episoadele de regurgitaie. Cu toate c
sugarul este evident nfometat i inger mari cantiti de alimente, poate surveni malnutriia, din cauza
regurgitrii care urmeaz imediat dup alimentare. Poate rezulta pierdere n greutate, incapacitatea de a
lua n greutate att ct este expectat i chiar moartea (cu rate de mortalitate raportate de peste 25%).
Malnutriia pare a fi mai puin probabil la copiii mai mari i la aduli, la care tulburarea poate fi, fie
continu, fie episodic, Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaiile
stresante de via i problemele n relaia printe copil pot fi factori predispozani. Substimularea
sugarului poate rezulta i dac infirmierul se descurajeaz i se nstrineaz de copil din cauza
experienelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplcut al materialului regurgitat. n unele
cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de

Prevalen

Din toate internrile n spitalele pediatrice, l%-5% sunt pentru distrofie i pn la jumtate dintre
acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo condiie medical general predispozant
evident. Date din eantioane comunitare sugereaz o prevalen punctual n jur de 3% pentru distrofie.

Evoluie

Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i are debutul n primul
an de via, dar poate surveni i la etatea de 2-3 ani. Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup
perioade variabile de timp, dei ei rmn mai scunzi i mai uori pn n adolescen n comparaie cu
copii care nu au prezentat distrofie.

Diagnostic diferenial

Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de


alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie s fie pus numai dac problema de
alimentare duce la o incapacitate semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast
tulburare nu este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o condiie
gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie medical general subiacent pot
fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii
copilrii trebuie pus n astfel de cazuri, numai dac gradul de perturbare este de severitate mai mare
dect ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este sugerat dac exist
o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la schimbarea infirmierilor.

Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de Alimentare


a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Perturbare de alimentare manifestat prin incapacitatea persistent de a mnca adecvat,
cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate ori cu pierdere ponderal semnificativ n

decurs de cel puin o lun.

B. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei condiii medicale generale
asociate (de ex., reflux esofagian).
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., ruminaia) ori de
lipsa de alimente adecvate.
D. Debutul survine nainte de etatea de 6 ani.

Ticurile

n aceast seciune sunt: incluse patru tulburri: tulburarea Tourette, ticul motor
sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr nici o alt specificaie. Un tic este o micare motorie sau
vocalizare, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip. Ticurile vocale sau motorii pot fi simple
(implicnd numai civa muchi sau sunete simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi
recrutai n accese orchestrate sau n cuvinte i propoziiuni. Exemple de ticuri motorii simple sunt clipitul,
corugaia (ncreirea) nasului, iactaia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale i
refracia abdomenului. Aceste ticuri dureaz de regul mai puin de cteva sute de milisecunde. Ticurile
motorii complexe includ gesturi manuale, sritul, a tinsul, apsatul, mersul cu pai de dans, contorsiunile
faciale, mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele ndoite, mersul napoi, rsucitul
n cursul mersului, luarea i meninerea unor posturi inuzuale (incluznd ticurile distonice" cum ar fi
inerea gtului ntr-o anumit poziie rigid ). Aceste ticuri au o durat mai mare, cteva secunde sau
chiar mai mult. Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) i fenomenele n
oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii
complexe.
Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul vocii, fornitul, inspiratul i expiratul forat
de aer pe nas i uieratul Ticurile vocale complexe intereseaz vorbirea i limbajul i includ pronunarea
brusc , spontan , a unui singur cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute i fr sens ale
nlimii vocii, accentului sau volumului vorbirii, palilalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) i
ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte sau fraze auzite). Coprolalia este pronunarea brusc,
inadecvat, a unor cuvinte sau fraze inacceptabile, social i poate include obsceniti ca i insulte cu
specific etnic, rasial sau religios, Coprolalia este constatat n mai puin de 10% dintre indivizii cu un tic.
n general, ticurile sunt experientate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru perioade variabile de
timp. Unii copii (i un adult ocazional) nu sunt contieni de ticurile lor. ns, odat cu dezvoltarea, multe
persoane cu tic (dar nu toate) experienteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie
somatic ntr-o parte a corpului care precede ticul vocal sau motor i un sentiment de uurare sau de
reducere a tensiunii dup efectuarea ticului. Indivizii cu ticuri pot simi c ticul se afl ntre voluntar" i
involuntar" prin aceea c adesea este experientat ca fiind anunat de o tensiune sau necesitate corporal
crescnd, similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil de
scrpinat n scabie. Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic complex ntr-un anumit mod sau
n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a fost fcut aa cum trebuie". Numai dup aceea
individul experienteaz o reducere a anxietii sau tensiunii.
Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ticuri; accesele sunt separate de
perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore. n general, ticurile i modific severitatea n
decurs de cteva ore i n cursul unei zile (frecvena, fora i gradul ticurilor perturb comportamentele n
curs de desf sur are). Ticurile pot varia ca frecven i disruptivitate n diverse contexte. De exemplu,
copii i adulii sunt mai capabili s-i suprime ticurile cnd se afl la coal , la serviciu sau n cabinetul
medicului dect acas . n general, ticurile diminu sau

307.23 Tulburarea Tourette

110

nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, unii indivizi prezint ocazional ticuri n timp ce
dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic. Ticurile sunt adesea mai frecvente cnd persoana se
relaxeaz acas (de ex., privete la televizor) i se
reduc cnd individul se angajeaz ntr-o activitate dirijat care cere efort (de ex., citit sau cusut). Ticurile
pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci cnd exist presiuni mari la serviciu sau
n cursul examinrilor.

Diagnostic diferenial

Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale care pot acompania condiii
medicale generale (de ex., maladia Huntington, ietusul, sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea
Sydenham, scleroza multipl, encefalita postviral, traumatismul cranian) i de micrile care se
datoreaz efectului direct ai unei substane (de ex., un medicament neuroleptic). Luarea n consideraie a
istoricului medical i familial, a morfologiei, ritmului i influenelor modificatoare ale mic rii poate ajuta
la efectuarea unui diagnostic corect. Coreea este de regul o micare simpl, casual, neregulat i
nonstereotip, i care nu are o component premonitorie i se accentueaz cnd persoana este distras.
Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stri de tensiune muscular
prelungit. Micrile atetoide sunt micri de contorsiune, neregulate, lente, localizate cei mai frecvent la
degetele minilor i picioarelor, dar care adesea pot interesa i gtul. Micrile mioclonice sunt contracii
musculare scurte, asemntoare ocului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de muchi. Contrar
ticurilor, mic rile mioclonice pot continua n cursul somnului. Micrile hemibalistice sunt micri
unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i intermitente ale membrelor. Spasmele sunt micri
prelungite, stereotipe implicnd aceleai grupe de muchi i care de regula sunt mai lente, dar uneori mai
rapide dect ticurile. Spasmul hemifacial const din contracii neregulate, repetitive, unilaterale ale
muchilor faciali. Sinkinezia este o micare involuntar concomitent cu un act voluntar specific (de ex.,
micri ale comisurii bucale, cnd persoana ncearc s nchid ochii).
Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va trebui s fie
diagnosticat tulburarea de micare indus de un medicament fr alt specificaie, n loc de tic (de ex.,
n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu uzul unui medicament i nceteaz odat cu ntreruperea
medicamentului). n unele cazuri, anumite medicamente (de ex,, stimulantele) pot exacerba un tic
preexistent, eventualitate n care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare indus de un
medicament.
Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip i de stereotipiile din
tulburrile de dezvoltare pervasiv. Diferenierea ticurilor simple (de ex., clipitul) de micrile complexe
caracteristice micrilor stereotipe este relativ simpl. Distincia dintre ticurile motorii complexe i
micrile stereotipe este mai puin net. n general, micrile stereotipe par a fi mai direcionate, ritmice,
autostimulante sau alint toare i intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi mai involuntare (dei
unii indivizi descriu ticurile ca avnd o component voluntar ) i n general survin n accese sau grupuri
temporale. Ticurile complexe pot fi dificil de distins de compulsii (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv);
efectuarea acestei distincii este dintre toate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivocompulsiv este frecvent la indivizii cu ticuri. Compulsiile sunt efectuate ca rspuns la o obsesie (de ex.,
splatul minilor diminu preocuparea pentru germeni) sau conform unor reguli care trebuie s fie
aplicate in mod rigid (de ex., necesitatea de a alinia lucrurile intr-o anumit ordine). Compulsiile sunt de
regul mai elaborate dect ticurile i este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul
normal". n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o aprehensiune sau
nelinite persistent, este foarte posibil ca ticurile s fie precedate de o tensiune fizic " tranzitorie ntr-o
parte a corpului (de ex., n muchii nasului sau umrului sau n gt) care este redus de tic. Cnd indivizii
prezint simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette),
ambele diagnostice pot fi justificate. Anumite ticuri motor ii sau vocale (de ex., ltratul, ecolalia, palilalia)
trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat sau catatonic din schizofrenie.
Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei i tipului (de tic), precum i a etii la debut.
Ticul tranzitor include ticuri motorii i/sau vocale cu o durat de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult
de 12 luni consecutive. Tulburarea Tourette i ticul vocal sat motor cronic au fiecare o durat de peste 12
luni, dar tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple i cel puin un tic vocal n cursul unei
pri a acestei perioade. Adesea, diagnosticul se poate schimba cu timpul n cursul istoriei naturale a unui
tic. De exemplu, n cursul primelor luni, un copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor. Dup un an,
din cauza apariiei altor ticuri i a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare
Tourette. Tic fr alt specificaie ar putea fi diagnosticul indicat pentru tablourile semnificative clinic cu o

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

11
1

durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile clinice cu o etate Ia debut de peste 18 ani i, pentru
cazul extrem de rar, al unui individ cu numai un singur tic motor i cu numai un singur tic vocal.

307.23

Tulburarea Tourette

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motorii multiple i unul sau mai
multe ticuri vocale (criteriul A). Acestea pot apare simultan sau la intervale diferite de timp n cursul
maladiei. Ticurile survin n mod recurent de mai multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult
de 1 an. n cursul acestei perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni
consecutive (criteriul B). Debutul tulburrii are loc nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Aceste ticuri nu
se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulantelor) sau unei condiii
medicale generale (de ex., maladie Huntington, encefalit postviral) (criteriul D).
Localizarea anatomic, numrul, frecvena, complexitatea i severitatea ticurilor se schimb cu
timpul. Ticurile simple i complexe pot afecta orice parte a corpului, inclusiv faa, capul, trunchiul si
membrele superioare i inferioare. Ticurile motorii simple sunt contracii f r sens, rapide, ale unuia sau
ale ctorva muchi, cum ar fi clipitul. Ticurile motorii complexe implic a tinsul, ghemuitul, mersul cu
genunchii ndoii, mersul napoi i nvrtitul n timpul mersului. Ticurile vocale includ diverse cuvinte
sau sunete precum clicurile, murmurele, urletele, ltrturile, inspirarea i expirarea forat de aer pe nas i
tuitul. Coprolalia, un tic vocal complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la puini
indivizi cu aceast tulburare (mai puin de 10%) i nu este cerut pentru diagnosticul de tulburare
Tourette.
La aproximativ jumtate dintre indivizii cu aceast tulburare, primele simptome care apar sunt
accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar, ticurile iniiale intereseaz alte pri ale
feii sau corpului, cum ar fi grimasele faciale, iactaia capului, protruzia limbii, inspirarea forat de aer
pe nas, sritul, sltatul, dresul vocii, blocri similare balbismului n fluena vorbirii sau pronunarea de
sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea ncepe cu simptome multiple, aprnd toate n acelai timp.

Elemente i tulburri asociate

Cele mai comune simptome asociate ale tulburrii Tourette sunt obsesiile i compulsiile.
Hiperactivitatea, distractibilitatea i impulsivitatea sunt, de asemenea, relativ comune.Disconfortul social,
ruinea, timiditatea, demoralizarea i tristeea survin frecvent. Ticurile vocale i motorii persistente pot
cauza o gam larg de detres i deteriorare mergnd de la nici una pn la sever . Copiii mai mici, n
special pot s nu aib contiina ticurilor lor, nu sunt detresai i nu prezint deteriorare n nici o arie de
funcionare. Un procent mare de copii, adolesceni i aduli cu tulburarea nu solicit atenie medical
pentru ticurile lor. La cellalt capt al spectrului, exist indivizi cu tulburare Tourette care sunt mpovrai
de ticuri vocale i motorii intrusive, recurente, intense i stigmatizante social.
Funcionarea social, colar sau profesional poate fi deteriorat din cauza rejeciei de ctre alii ori a
anxietii n legtur cu faptul de a avea ticuri n situaii sociale. Simptomele de tic cronic pot cauza o
detres considerabil i pot duce la izolare social i la modificri de personalitate. n cazurile severe de
tulburare Tourette, ticurile pot interfera direct cu activitile cotidiene (de ex., cu conversaia, cititul sau
scrisul). Complicaiile rare ale tulburrii Tourette includ vtmrile corporale, cum ar fi orbirea datorat
dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori presarea ochilor n orbite), problemele ortopedice (prin ndoirea
genunchilor, smucirea gtului ori ntoarcerea capului), problemele cutanate (prin picare sau lingerea
buzelor) i sechelele neurologice (prin tulburare discal relatat la muli ani de micri forate ale
gtului). Severitatea ticurilor poate fi exacerbat prin administrarea de stimulante ale sistemului nervos
central, cum ar fi cele utilizate n tratamentul tulburrii hiperactivirate/deficit de atenie, cu toate c unii
indivizi pot tolera aceste medicamente fr o exacerbare a ticurilor lor sau pot avea chiar o reducere a
ticurilor lor. Tulburarea obsesivo-compulsiv i tulburarea hiperactivi- tate/deficit de atenie apar adesea
concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele de atenie sau simptomatologia obsesiv poate preceda
sau urma debutului ticurilor. Simptomele obsesivo-compulsive observate la indivizii cu tulburarea
Tourette pot constitui un subtip specific de tulburare obsesivo-compulsiv. Acest subtip pare a fi
caracterizat printr-o etate mai mic la debut, preponderena la brbai, frecvena crescut a anumitor
simptome obsesivo-compulsive (simptome mai agresive i o preocupare mai redus pentru contaminare
i acumulare) i un rspuns mai redus la farmacoterapia cp inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei.
Comportamentul disruptiv, impulsivitatea i maturitatea social sunt elemente proeminente la acei copii

307.23 Tulburarea Tourette

112

i adolesceni care au, de asemenea, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Aceste elemente clinice
pot interfera cu performana colar i relaiile interpersonale i duc la o deteriorare mai mare dect cea
cauzat de tulburarea Tourette.

Elemente specifice culturii i sexului

Tulburarea Tourette a fost larg descris n diverse grupuri rasiale i etnice. Dei n condiii clinice
tulburarea este diagnosticat de trei pn la cinci ori mai frecvent ia brbai dect la femei, rata sexului
este probabil mai mic de 2:1 n eantioanele comunitare.

Prevaien

Prevalena tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai muli copii (5-30 Ia
10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).

Evoluie

Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul su are loc n
copilrie ari. la nceputul, adolescenei i, prin definiie, nainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut
pentru ticurile motorii este de 6-7 ani. Tulburarea dureaz de regul toat viaa, dar pot surveni perioade
de remisiune, durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea, frecvena,
disruptivitatea i variabilitatea simptomelor diminu n cursul adolescenei i al perioadei adulte. n alte
cazuri, simptomele dispar realmente n ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte. n cteva
cazuri, simptomele se pot agrava n perioada adult .

Pattern familial

Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette i la tulburrile afine este transmis n familii i pare a fi


genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut. Studiile pedigriurilor sugereaz c exist
gene de efect major. Dei unele studii mai vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui
pattern autosomal dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex. Vulnerabilitatea"
implic faptul c copilul primete baza genetic sau constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul
exact ori severitatea tulburrii pot fi diferite de la o generaie la alta i este modificat de factori
nongenetic. ns, nu oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic.
Gama de forme. n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea Tourette, ticul vocal sau
motor cronic i unele forme de tulburare obsesivo- compulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu
tulburarea Tourette prezint un risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate /deficit de
atenie. La unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.

Diagnostic diferenial

Ase consult seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

Criteriile de diagnostic pentru 307.23 Tulburarea Tourette

A. Att ticuri motorii multiple, ct i unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un
moment dat n cursul maladiei, dei nu n mod necesar concomitent. (Un tic este o micare
motorie ori o vocalizare brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regul n accese), aproape n fiecare zi sau
intermitent, de-a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar n cursul acestei perioade nu a
existat niciodat o perioad fr ticuri de mai mult de 3 luni consecutive.
C. Debutul are loc nainte de etatea de I8 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,
stimulante) ori unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita
postviral).

307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a ticurilor motorii, fie a
ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast tulburare difer de tulburarea Tourette n care
trebuie s existe ticuri motorii multiple i unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale
(criteriile B, i D) sunt aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic vocal sau motor
cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile i pentru tulburarea Tourette (criteriul E).
Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor cronic sunt n general aceleai cu cele pentru tulburarea
Tourette (vezi pag. 111), cu excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai
reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic i tulburarea Tourette sunt nrudite genetic, pentru c ele
survin adesea n aceleai familii.

11
3

Diagnostic diferenial

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).

307.21 Ticul Tranzitor

1.15

Criteriile de diagnostic pentru 307.22 Ticul Vocal sau Hflotor


Cronic

A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adic, vocalizri sau micri motorii
stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente

la un moment dat n ncursul maladiei.

B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent o perioad de
mai mult de un an, iar n cursul acestei perioade nu a existat nici o dat o perioad fr ticuri
mai lung de trei luni consecutive.
C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe aie unei substane (de ex.,
stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington sau encefalita
postviral).
E. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea Tourette:

307.21

Ticul Tranzitor

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului tranzitor il constituie prezena unor ticuri vocale i/sau motorii, unice
sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel
puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale
(criteriile C i D) sunt aceleai cu cele ale tulburrii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac
au fost satisfcute cndva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau motor cronic
(ambele cernd o durat de cel puin 1 an) (criteriul E). Celelalte caracteristici ale tulburrii sunt n
general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette (vezi pag.lll), cu excepia faptului c severitatea
simptomelor i deteriorarea funcional sunt de regul mai reduse.

Specificani

Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.

Diagnostic diferenial

A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

11
6

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul Iramzitor

A. Ticuri vocale sau/i motorii unice sau multiple (adic , vocaiizri sau micri
motorii stereotipa, brute, rapide, recurente, nonritmice).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin patru
sptmni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive.
C. Debutul survine nainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,
stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita

postviral).

E. Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal
cronic.
De specificat dac:

Episod unic sau recurent

307.20 Tic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin ticuri care nu satisfac criteriile pentru
un anumit tic. Exemplele includ ticurile durnd mai puin de 4 sptmni sau ticurile cu debut dup
etatea de 18 ani.

Tulburrile de Eliminare

Encoprezisuf

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de
ex, n pantalonf sau pe jos) (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i
intenionat. Evenimentul trebuie s survin cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B),
iar etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu ntrzieri n
dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani) (criteriul C). Incontinena de fecale nu trebuie s se
datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane (de ex. laxativelor) sau unei condiii medicale
generale, cu excepia celei printr-un mecanism implicnd constipaia (criteriul D).
Cnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea este adesea n legtur
cu constipaia, impactarea i retenia cu preaplin consecutiv, Constipaia poate apare din motive de ordin
psihologic (de ex., anxietate n legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc ori un pattern mai general
de comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii. Predispoziiile fiziologice la
constipaie includ scremutul ineficace sau micrile de defecaie paradoxale, cu contracia mai curnd
dect cu relaxarea sfincterului extern sau a planseului pelvin n cursul sforrii de a defeca. Deshidratarea
asociat cu o maladie febril, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot, de
asemenea, induce constipaia. Odat ce constipaia a aprut, aceasta poate fi complicat de o fisur anal,
de defecaie dureroas i retenie de fecale consecutiv. Consistena scaunului poate varia. La unii
indivizi, scaunul poate fi de consisten normal sau aproape normal. La ali indivizi, care au
incontinen prin preaplin, secundar reteniei de fecale, scaunul poate fi lichid.

Subtipuri

Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul clinic:


787.6
Cu constipaie i incontinen prin preaplin. Exist semne de constipaie la examenul
somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de
frecven a scaunelor de mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinena prin prea plin sunt de
regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rar, la continu,
survenind cel mai adesea n cursul zilei i mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat
prin mersul la toalet, iar incontinena se rezolv dup tratarea constipaiei.
307.7
Fr constipaie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de constipaie la examenul
somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de
fecale este intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr-un loc uor de remarcat. Acest tip este asociat de
regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a tulburrii de conduit, sau poate fi
consecina masturbrii anale. Pierderea de fecale fr constipaie pare a fi mai puin frecvent dect
pierderea de fecale cu constipaie.

Elemente i tulburri asociate

Copilul cu encoprezis se simte adesea ruinat i poate dori s evite situaiile care pot duce la punerea
n dificultate (de ex., mersul n tabr ori la coal). Severitatea deteriorrii este n funcie de efectul
asupra stimei de sine a copilului, de gradul de ostracism social din partea egalilor, i de indignarea,

Encoprezisul

117

pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor. Ptarea cu fecale poate fi deliberat sau accidental,
rezultnd din ncercarea copilului de a se cura de fecale sau de a ascunde fecalele eliminate involuntar.
Cnd incontinena este clar deliberat, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburrii
opoziionismul provocator sau ale tulburrii de conduit. Muli copii cu encoprezis i constipaie cronic
sunt enuretici i pot avea asociate refluxul vezico-ureteral i infecii cronice ale tractului urinar care se pot
remite cu tratament.

Prevalen

Se estimeaz c aproximativ 1% dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar tulburarea este mai
frecvent la brbai dect la femei.

Evoluie

Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic de cel puin 4 ani


(pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat i
inconsecvent al mersului la toalet i stresul psihosocial (de ex., intrarea la coal sau naterea unui frate)
pot fi factori predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care individul nu
a stabilit niciodat continena de fecale, i un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o
perioad de continen de fecale stabilit. Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de
ani.

Diagnostic diferenial

Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este justificat numai dac
mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n legtur cu alte condiii medicale generale, (de
ex., diareea cronic, spina bifida, stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM-IV de
encoprezis.

Criteriile de diagnostic pentru Encoprezis

A. Eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex., n pantaloni ori pe jos), fie c este
involuntar sau intenional.
B. Un astfel de eveniment cei puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni.
C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent).
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substane (de
ex., laxativelor) ori unei condiii medicale generale, exceptnd cazul unui mecanism care
implic constipaia.
A se codifica dup cum urmeaz:

787.6
307.7

Cu constipaie i incontinen prin preaplin


Fr constipaie i incontinen prin preaplin

307.6 Enurezisui

(nedatorat unei condiii medicale generale)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n timpul zilei sau al
nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate
fi i intenional. Pentru a desemna pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urin trebuie s
survin de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social-, colar (profesional) ori n alte domenii importante
funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate la care este de ateptat s fie continent (de ex.,
etatea cronologic a copilului trebuie
s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 5 ani)
(criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,
diureticelor) ori unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D).

Subtipuri

Situaia n care survine enurezisul poate fi notat printr-unul din urmtoarele subtipuri:
Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun i este definit ca emisie de urin exclusiv n timpul
somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regul n prima treime a nopii. Ocazional, emisia de
urin are loc n timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REld), iar copilul i poate aminti un
vis care implic actul miciunii.
Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul orelor de vigilitate. Enurezisul

11
8

Tulburrile diagnosticate de regul


pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n
Adolescen

diurn este mai frecvent la femei dect la brbai i este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu
enurezis diurn pot fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are enurezis
caracterizat prin simptome de incitaie brusc i instabilitate a detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu
evacuare amnat " amn n mod contient impulsiunile de a urina pn rezult incontinena, cu
amnri datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau a unei preocupri n
legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grUp are un procent mare de simptome de
comportament disruptiv. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n
zilele de scoal.
Nocturn i diurn. Acest subtip este definit ca o combinaie a celor dou subtipuri de mai sus.
,,

Elemente i tulburri asociate

Severitatea deteriorrii asociate cu enurezisul este n funcie de limitarea la copil a activitilor sociale
(de ex,, nu accept s doarm ntr-un camping) ori de efectul su asupra stimei de sine a copilului, gradul
de ostracism din partea egalilor i indignarea, pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor). Dei cei mai
muli copii cu enurezis nu au i o tulburare mental coexistent, prevalena simptomelor
comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis dect la copii f r enurezis. ntrzierile n
dezvoltare, incluznd vorbirea i limbajul,.nv tarea i aptitudinile motorii, sunt, de asemenea, prezente
la un numr de copii cu enurezis. Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul i teroarea de somn.
Infeciile tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu tipul diurn, dect ia cei
care sunt contineni. De regul, enurezisul persist dup tratamentul adecvat al unei infecii asociate. Au
fost sugerai un numr de factori predispozani, incluznd antrenamentul ntrziat sau lax al mersului la
toalet, stresul psihosocial, ntrzierile n dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de producere a uriftii
ducnd la poliurie nocturn sau anomalii ale sensibilit ii receptorilor centrali ai vasopresinei i
capacitile funcionale reduse ale vezicii urinare cu hiperreactivitate vezical (sindromul de vezic
instabil ).

Prevalen

Prevalenta enurezisului este n jur de 5-10% printre .copii de 5 ani) de 3-5% printre copii de 10 ani, i
n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.

Evoluie

Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n care individul nu a avut
niciodat stabilit continena urinar i un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o
perioad de continena urinar stabilit. Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai
comun perioad pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 i 8 ani, dar acesta
poate,surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontan este cuprins ntre 5% i 10%
pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri
tulburarea se continu n perioada adult.

Pattern familia!

Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au o rud biologic de gradul I care a avut aceast
tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci pn la apte ori mai mare la descendenii
unui printe care a avut un istoric de enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii
monozigoi dect la cei dizigoi. Cu toate c analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu
diveri .cromozomi, nu-au fost identificate nici un fel de. asocieri ntre lxnkajul la intervalul unui
cromozom i tipul de enurezis.

Diagnostic diferenial

Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unei vezici neurogenice ori n prezena unei condiii
medicale generale care cauzeaz poliurie sau necesitea imperioas de a urina (de ex., diabetul zaharat sau
diabetul insipid netratat) ori n cursul unei infecii; acute a tractului urinar. Cu, toate acestea ns, un
diagnostic de enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost prezent n
mod regulat naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac enurezisul persist dup instituirea
tratamentului adecvat.

Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis

. Emisiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie intenionat).
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu-se printr-o frecven de dou ori pe
.sptmna, timp de cel puin 3.,Juni consecutive, ori prin prezena unei detrese sau
deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii
importante de funcionare.
C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent).
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei substane (de ex.,
un diuretic) ori unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie).
De specificat tipul: >

, Exclusiv nocturn Exclusiv diurn Nocturn i diurn

Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei.. . sau


Adolescenei
309.21

Anxietatea de Separare

Elemente de diagnostic .
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n legtur cu separarea
de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B). Aceast anxietate depete ceea ce este
expectat de la nivelul de dezvoltare al individului. Perturbarea trebuie s dureze o perioad de cel puin 4
sptmni (criteriul B), s nceap nainte de etatea'de 18 ani (criteriul C) i s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeftiul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante de
funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei
tulburri de dezvoltare pervasiv, a schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolescenTsau la
adtili, dac anxietatea de separare este explicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E).
Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la separarea de cas sau de
persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd sunt separai de persoanele de care surit afaai, ei vor
adesea sa tie unde s-au dus acestea i vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi
devin extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii, cnd sunt departe
de cas. Ei pot dori intens s se ntoarc acas i pot fi preocupai
cu fantezii de reunire. Cnd sunt separai de persoanele de ataament major, aceti indivizi sunt
adesea preocupai de teama c persoanelor de care surit ataai saulor nii li se vor ntmpla accidente i
maladii (criteriul A2). Copiii cu aceast tulburare i exprim adesea frica de a nu fi pierdui i de a nu se
mai reuni niciodat cu prinii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodai cnd cltoresc singuri
departe de cas sau de alte locuri familiare i pot evita s mearg n aceste locuri din proprie iniiativ. De
asemenea, pbt fi refractari sau pot refuza s mearg la coal sau ntr-un camping, s viziteze sau s
doarm n casa amicilor lor ori s fac comisioane (criteriul A4). Aceti copii pot fi incapabili s stea sau s
mearg singuri prin camer i pot prezenta un comportament adeziv", stnd strns lipii de prini i
urmrindu-i ca o umbr" n jurul casei sau cernd cuiva s stea lng ei cnd merg n alt camer din
cas (criteriul A5)..
.Copiii cu aceast tulburare au adesea dificulti n mersul la culcare i pot insista ca s stea cineva
lng ei pn adorm (criteriul 6). n cursul nopii, i pot face drum la patul prinilor (ori al altei
persoane importante, cum ar fi un frate); dac intrarea n camera prinilor este barat, ei pot dormi lng
ua camerei acestora. Pot exista comaruri al cror coninut exprim fricile individului (de ex., distrugerea
familiei prin foc, crim sau alt catastrof) (criteriul A7). Cnd separarea survine ori este numai
anticipat, sunt comune diverse acuze somatice, precum durerile de stomac, durerile de cap, greurile i
vrsturile (criteriul A8). Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitaiile, ameeala i senzaia de lein,
sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai n etate.

Specifica nt

Debut precoce. Acest specificant pote fi utilizat pentru a indica debutul


tulburrii nainte de etatea de 6 ani.

Elemente i tulburri mentale asociate

Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strns unite. Cnd sunt separai de cas sau
de persoanele de ataament major, ei pot prezenta n mod recurent izolare social, apatie, tristee ori
dificultate n concentrare n activitate sau n joc. n funcie de etatea lor, indivizii pot avea frici de

animale^ de montri, de ntuneric, de bandii, de hoi, de rpitorii de copii, de accidente de circulaie, de


cltorii cu avionul ori de alte situaii care sunt percepute ca prezentnd un pericol pentru integritatea
familiei sau a lor nii. Sunt comune preocuprile n legtur cu moartea i cu faptul de a muri. Refuzul
de a merge la coal poate duce la dificulti colare i la evitare social. Copiii se pot plnge de faptul c
nimeni nu- i iubete i nu are grij de ei, i c doresc sa fie mori. Cnd sunt extrem de tulburai de
eventualitatea separrii, pot deveni coleroi sau, ocazional, lovesc cu pumnii pe cel care foreaz
separarea. Cnd sunt singuri, n special seara, copiii mici relateaz experiene perceptive insolite (de ex.,
vd oameni aprnd n camera lor, creaturi oribile repezindu-se la ei, simt ochi care-i privesc). Copiii cu
aceast tulburare sunt descrii adesea ca pretenioi, intrusivi i necesitnd pemanent atenie. Cererile
excesive ale copilului devin adesea o surs de frustrare parental, ducnd la resentimente i conflicte n
familie. Uneori copiii cu aceast tulburare sunt descrii ca fiind extrem de contiincioi, compliani,
dornici s placa. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinri'somatice..,i proceduri
medicale. Dispoziia depresiv este frecvent prezent i poate deveni persistenta cu timpul, justificnd un
diagnostic adiional de tulburare distimic sau de tulburare depresiv major. Tulburarea poate precede
apariia panicii cu agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase sunt frecvente, n special n
condiii clinice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Exist variaii culturale referitoare la- gradul la-care este considerat dezi- rabil tolerarea separrii.
Este important de difereniat anxietatea de separare de nalta, valoare-pe care "unele culturi o pun pe
interdependena puternic-dintre membrii familiei.
Manifestrile tulburrii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot s nu-i exprime fricile specifice fa
de ameninri precise la adresa prinilor, a.casei sau a lor nii. Pe msur ce copilul crete, temerile sau
fricile sunt adesea de anumite pericole (de ex., rpire, atac banditesc). Anxietatea i anticiparea separrii
devin manifeste n perioada medie a copilriei. Dei adolescenii cu aceast tulburare, n special brbaii,
pot nega anxietatea n legtur cu separarea, aceasta se poate reflecta n activitatea lor independent
limitat i n refuzul de a pleca de acas. La. indivizii mai n etate, tulburarea poate limita capacitatea
persoanei de a rezolva schimbrile n circumstanele sale de via (de ex., mutare, cstorie). Adulii cu
aceast tulburare sunt de regul excesiv de concentrai asupra copiilor i.soului (soiei) i experienteaz
un disconfort considerabil cnd sunt separai de el n eantioanele clinice, tulburarea este, dup ct se
pare, Ia fel de frecvent la brbai i ia femei. n eantioanele epidemiologice, tulburarea este mai
frecvent la femei.

Prevalen

Anxietatea de separare nu este rar; prevalena este estimat n medie la aproximativ 4% la copiii i
adolescenii tineri. Prevalena anxietii de separare diminu din copilrie spre adolescen .

Evoluie.

Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a
unui animal favorit, maladia unui copil sau a unei rude, schimbarea colii, mutarea ntr-un cartier nou
sau imigrarea). Debutul poate avea loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de
etatea de 18 ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regul, exist perioade de exacerbare i de
remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil separare, ct i evitarea situaiilor
implicnd separarea (de ex., a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani.
Majoritatea copiilor cu anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile
catamnestice extinse.

Pattern familial

Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I dect n populaia general
i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu atacuri de panic.

Diagnostic diferenial

Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare pervasiv, al


schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac sirnptomele anxietii de separare apar exclusiv n
cursul uneia dintre aceste tulburri, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus.
Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod
predominant separarea de cas i de: persoanele de care este ataat. La copiii sau adolescenii cu anxietate
de separare, ameninarea cu separarea poate duce la anxietate extrem i chiar la un atac de panic.
Contrar panicii, anxietatea intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect
de a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare este rar si nu
trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt explicate mai bine de agorafobia din
panica cu agorafobie ori de agorafobia fr istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de

conduit, dar anxietatea n legtur cu separarea nu este responsabil de absenele de la coal, iar copilul
mai curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai ales n adolescen,
se datoreaz mai curnd fobiei sociale .sau tulburrilor afective dect anxietii de separare. Copii cu
anxietate de separare pot fi opoziioniti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de
ataament. Opoziionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac exist comportament
opoziionist alteori dect atunci cnd .exist anxietate de separare sau cnd separarea este anticipat . La
fel, copii cu anxietate de separare pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea.
O tulburare depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect anxietatea de
separaret
Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive insolite din anxietatea de
separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a unui stimul real i apar numai n anumite situaii
(de ex., n cursul nopii), i dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat
judecata clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare dezvoltrii, de
preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate n anxietatea de separare.
as

Criteriile de diagnostic pentru 309.21: Anxietateade Separare


A. Anxietate excesiva i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de cas sau de cei de care
individul este ataat, evideniat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) detres excesiv recurent cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de
personele de ataament major;
(2) team excesiv i persistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare care s-ar putea
ntmpla persoanelor de ataament major;
(3) teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de
ataament major (de ex), a fi pierdut ori a fi rpit);
(4) opoziie sau refuz persistent.de a merge a coal sau n alt parte din cauza fricii de separare;
(5) team sau opoziie excesiv i persistent ia a rmne acas, singur sau fr persoanele de
ataament major, ori n alte situaii, fr aduli importani;
(6) opoziie sau refuz persistent de a merge la culcare, fr s fie alturi o persoan de ataament
major ori de a adormi depa rte de1 cas;.
(7) comaruri repetate implicnd tema separrii;
(8) acuzarea repetat de simptome somatice (cum ar fi de durerile de cap, durerile de stomac,
greaa sau voma) cnd survine sau. este anticipat; separarea de,perspanele de ataament
major.
B. Durata perturbrii este de cel puin 4 sptmni:
C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. ...
D. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social,
colar (profesional) sau n lte . domenii- de funcionare importante.
E. Perturbarea nu survine .exclusiv n cursul, unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al
schizofreniei ori al. a Iei tulburri psihotice i, la, adolesceni i la aduli, nu este justificat
mai bine de panica cu agorafobie.
De specificat dac:
Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 6 ani.

313.23

Mutismul Selectiv

(anterior, Mutismul Electiv)


Elemente de diagnostic

Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent de a vorbi n anumite


situaii sociale, (de exv la coal, cu partenerii de joc), unde este de ateptat s vorbeasc, n dispreul
faptului c vorbete n alte situaii (criteriul A.). Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau
profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Perturbarea trebuie s dureze cel puin 1 lun, i nu
este limitat la prima lun de coal (n cursul creia muli copii pot fi timizi i refuz s vorbeasc)
(criteriul Q.-Mutismul selectiv nu trebuie diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se.
.datoreaz numai unei lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social
(criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este explicat mai bine de jena n
legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare (de ex., balbism), ori dac perturbarea survine
exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice
(criteriul E). n loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot comunica prin
gesturi, nclinnd sau cltinnd capul, trgnd sau mpingnd sau, n unele cazuri, vorbind monosilabic,
scurt, monoton ori. cu o voce schimbat.

Elemente i tulburri asociate

Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesiv, frica de punere n
dificultate n societate, izolarea i retragerea social, adezivitatea, trsturile compulsive, negativismul,,
accesele eoleroase, comportamentul de comand sau opoziionist, mai ales acas. Poate exista o
deteriorare sever n activitatea social sau colar. Tachinarea sau punerea n postura de ap ispitor de
ctre egali esfe; comun. Dei copiii cu aceast tulburare au, n general, aptitudini lingvistice normale,
ocazional, poate fi asociat o tulburare de comunicare (de ex., tulburarea fonologic, tulburarea limbajului
expresiv ori tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv), ori o condiie medical general, care
cauzeaz anomalii de articulare. Tulburrile anxioase (n special fobia social), retardarea mental,
spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot fi asociai.cu tulburarea. n plus, n condiii clinice,
copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un diagnostic adiional de tulburare anxioas (n
special de fobie social ).

Elemente specifice culturii i sexului

Copiii imigrani, care sunt nefamiliarizai cu, ori incomodai de limba oficial din noua lor ar, pot
refuza s vorbeasc strinilor n noul lor mediu. Acest comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism
selectiv. Mutismul selectiv este cu puin mai frecvent l femei dect la brbai.

Prevaleni

Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1% dintre indivizii vzui n
unitile de sntate mental.

Evoluie

Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate s nu
atrag atenia clinic pn la intrarea Ia coal. Dei perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea
poate uneori persista mai mult timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele
cu fobie social sever , simptomele anxioase pot deveni cronice.

Diagnostic diferenial

Mutismul selectiv trebuie s fie' distins de perturbrile de vorbire care sunt explicate mai bine de o
tulburare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologiei, tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt
de limbaj expresiv i receptiv ori de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste
condiii nu este restrns la o anumit situaie social. Copiii din familiile care au imigrat ntr-o ar n
care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb din cauza lipsei de cunoatere a
limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat, dar refuzul de a vorbi persist, diagnosticul de mutism
selectiv poate fi justificat. Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare
psihotic ori cu retardare mentalii sever pot avea probleme de comunicare social i pot fi incapabili s
vorbeasc n mod corespunztor n situaii sociale, Din contra, mutismul selectiv trebuie diagnosticat
numai la un copil care are stabilit capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ).
Anxietatea social i evitarea social din fobia social pot fi asociate cu mutismul selectiv. n astfel de
cazuri, pot fi puse.ambele diagnostice.

Criteriile de diagnostic pentru 313.23 Mutismul Selectiv

A. Incapacitate considerabil de a vorbi n anumite situaii sociale (n care exist expectaia de a


vorbi, de ex,, ia coal) n dispreul faptului c insul vorbete n alte situaii.
B. Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau profesional ori cu comunicarea
social.
C. Durata perturbrii este de cel puin 1 lun (dar nu limitat la prima lun de coal).
D. incapacitatea de a vorbi nu se datoreaz lipsei de cunoatere ori de acomodare cu limba vorbit
cerut n situaia social.
E. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de comunicare (de ex., balbismul) i nu
survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, schizofreniei ori al altei
tulburri psihotice,

313.89
Tulburarea Reactiv de Ataament a
Perioadei de Sugar sau a Micit Copilrii
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii reactive de ataament l constituie relaionarea social inadecvat din
punct de vedere evolutiv i marcat perturbat n cele mai multe contexte, i care ncepe nainte de etatea
de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic (criteriul A). Exist dou tipuri de tablouri
clinice, n tipul inhibat, copilul este incapabil n mod persistent s iniieze i s rspund la cele mai multe
interaciunintr-un mod corespunztor evolutiv. Copilul prezint un pattern de rspunsuri excesiv de

inhibate, hipervigilente i extrem de ambivalene (de ex., vigilena rece, rezistena la consolare ori un
amestec de apropiere i de evitare) (criteriul Al). n tipul dezinhibat, exist un pattern de ataamente
difuze. Copiii prezint o sociabilitate indiscriminativ sau o lips de selectivitate n alegerea persoanelor
de ataament (criteriul A2). Perturbarea nu este explicat exclusiv de o ntrziere n dezvoltare (ca n
retardarea mental) i nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv (criteriul B). Prin
definiie, condiia este asociat cu o ngrijire flagrant patologic, i care poate lua forma unei
desconsiderri persistente a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru consolare,
stimulare i afeciune (criteriul CI); desconsiderarea persistent a necesitilor corporale fundamentale ale
copilului (criteriul C2); ori schimbri repetate ale infirmierului principal, care previn formarea de
ataamente stabile (de ex., schimbri frecvente de cmin) (criteriul C3). ngrijirea patologic este
considerat a fi responsabil de relaionarea social perturbat (criteriul D).

Subtipur

Tipul predominant de perturbare n relaionarea social poate fi indicat prin specificarea unuia din
urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament: Tip inhibat. n acest subtip, perturbarea
predominant este incapacitatea persisteht de a iniia i de a rspunde la cele i;mai multe interaciuni
sociale ntr-un mod corespunztor evolutiv.
Tip dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n relaionarea social o
constituie sociabilitatea indiscriminativ ori lipsa de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Anumite situaii (de ex., spitalizarea
prelungit a copilului, penuria extrem sau lipsa de experien parental) pot predispune la dezvoltarea
ngrijirii patologice. ns, ngrijirea flagrant patologic nu duce totdeauna la dezvoltarea tulburrii
reactive de ataament; unii copii pot forma ataamente stabile i relaii sociale chiar n prezena unei
neglijri sau abuz marcat. Neglijarea extrem i n special ngrijirea instituional, cu oportuniti
limitate de a forma ataamente selective-crete riscul de apariie a tulburrii. Tulburarea reactiv de
ataament poate fi asociat cu ntrzieri n dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar
sau a micii copilrii, cu pica ori cu ruminaia.
Date de laborator asociate. Pot fi prezente date de laborator concordante cu malnutriia.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Examinarea somatic
poate documenta condiii medicale generale asociate care sunt asociate cu neglijarea extrem (de ex.,
ntrziere n cretere, probe de abuz fizic, mflnutriie, carene vitaminice sau maladii infecioase).

Prevalen

Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a fi foarte rar.

Evoluie

Debutul tulburrii reactive de ataament are loc de.regul n primii civa ani de via i, prin
definiie, ncepe nainte de etatea de 5. ani. Evoluia pare a varia n funcie de factori individuali
aparinnd copilului i infirmierilor, severitatea i durata deprivrii psihosociale asociate i natura
interveniei. O ameliorare sau remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o, ambian
suportiv adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu. Sociabilitatea indiscri- minativ poate
persista chiar dup ce copiluTa dezvoltat ataamente selective.
...

Diagnostic diferenial

...

"df.-.

n retardarea mental, ataamentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de regul n concordan


cu nivelul de dezvoltare, generalii a copilului, iar aceste ataamente sunt clar prezente cnd copilul a atins
etatea mental de 10 luni. ns, unii sugari i copii mici cu retardare mental sever pot prezenta
probleme speciale pentru infirmieri i pot prezenta simptome caracteristice de tulburare reactiv de
ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai dac este clar c
problemele caracteristice n formarea ataamentelor selective nu sunt o funcie a retardrii.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difereniat de tulburarea autist i de alte tulburri de
dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare pervasiv, ataamentele selective sunt, fie incapabile s
se dezvolte, ori sunt extrem de deviante, dar aceasta survine de regul n condiiile unui mediu
psihosocial suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt, de
asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare i patternuri de
comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea reactiv de ataament nu este diagosticat,
dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare.
Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie s fie distins de fobia social. n fobia social,
inhibiia social este evident n situaii sociale sau n anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu

infirmierii familiari n situaii familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament


reactiv, inclusiv inhibiia, este evident dincolo de contextele sociale.
Tipul dezinhibat trebuie s fie distins de comportamentul impulsiv .sau hiperactiv caracteristic
tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie. n contrast cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
comportamentul dezinhibat. din tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte
familiar cu sau de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament
impulsiv n general.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difereniat de tulburrile,*de comportament
disruptiv, c-tim ar fi tulburarea de conduit si tulburarea opoziionismul provocator. Termenul de
psihopat lipsit de afeciune" a fost utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a
oportunitilor de a dezvolta ataamente selective (de ex., n instituii) i care au prezentat un pattern de
comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu adulii i diverse
simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate acestea, nu a fost stabilit o legtur direct ntre
tulburarea reactiv de ataament i psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii
ani pot crete riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar
comportamentele antisociale nu sunt n mod necesar semne de tulburare reactiv de ataament.
ngrijirea flagrant patogenic este un element definitoriu al tulburrii reactive de ataament. O
consemnare adiional a maltratrii copilului, a neglijrii copilului ori a unei probleme relaionale
printe-copil poate fi justificat. Cnd ngrijirea flagrant patogenic nu duce la o perturbare marcat n
relaionarea social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problem printe-copil dect
tulburarea reactiv de ataament.

Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactiv de


Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii

A. Relaionare social marcat perturbat i inadecvat evolutiv n cele mai multe contexte,
-ncepnd nainte de etatea de 5 ani, manifestat, fie prin
(1) , fie prin (2):
(1) incapacitate persistent de a iniia sau de a rspunde ntr-o manier adecvat evolutiv la cele
mai multe interaciuni sociale, manifestat prin rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente
ori extrem de ambivalene i contradictorii (de ex., copilul poate rspunde infirmierilor printro mixtur de apropiere, evitare i rezisteni la consolare, ori poate manifesta,o vigilen rece);
(2) ataam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativ cu incapacitate marcat de a
manifesta ataarnente selective adecvate (de ex., familiaritate excesiv cu rudele strine sau
lips de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament).
B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicat exclusiv prin ntrziere n dezvoltare (ca n
retardarea mental) i nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv,
C ngrijire patogenic evideniat prin ce! puin unul din urmtoarele:
(1) desconsiderare persistent a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru
consolare, stimulare i afeciune;
(2) desconsiderare persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului;
(3) schimbri repetate ale ngrijitorului principal care previn formarea de ataarnente stabile (de
ex., schimbarea frecvent de cmin).
D. Exist prezumia c ngrijirea de la criteriul C este responsabil de comportamentul perturbat
de la criteriul A (de ex., perturbrile de la criteriul A sunt consecina ngrijirii patogenice de la
criteriul C).

De'specificat tipul:

Tip inhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A1 Tip dezinhibat: dac n tablou! clinic
predomin criteriul A2

3073Tulburarea cSe: SVIicare Stereotip


(anterioriuSburarea Stereotipie/Habitudine)
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de micare stereotip l constituie comportamentul motor care este
repetitiv, adesea aparent direcionat, i nonfuncional (criteriul A). Acest comportament motor
intererfefeaz considerabil cu activitile normale sau conduce la vtmri torporie autoprovocate care
sunt suficient de semnificative pentru a ndcesita trafarnent medical (ori ar
putea duce la astfel de vtmri dac nu sunt luate msuri de protecie) (criteriul B). Daca este
prezent retrdafea mental, comportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a
deveni inta tratamentului (criteriul C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n

tulburarea obsesivo-compulsiv), de un tic (ca n ticuri), de o stereotipie care este parte a unei tulburri de
dezvoltare pervasiv, ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie) (criteriul D). De asemenea,
comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medicale
generale (criteriul E). Comportamentele motorii trebuie s persiste cel puin 4 sptmni (criteriul F).
Micrile stereotipe pot include fcutul cu mna, balansatul, jucatul cu minile, micarea nervoas a
degetelor, nvrtitul obiectelor, lovitul cu capul,,mucturile autoprovocate, picarea pielii sau a orificiilor
corpului, ori lovirea diverselor pri ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz un obiect n
efectuarea acestor comportamente. ! Comportamentele pot cauza leziuni, tisulare permanente i
invalidante, iar uneori pot periclita viaa. De ex., lovitul sau btutul sever cu capul poate duce l tieturi,
sigerare, infecie, detaare a retinei i la orbire.

Specificani

Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac comportamentul duce la


vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vtmare corporal,
dac nu s-ar fi luat msuri de protecie).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul (n special un individ cu sindrom


Lesch-Nyhan) poate elabora metode de autoconstrngere pentru a ncerca s-i controleze
,comportamentele autovulnerante (de ex., ine minile sub cma, n pantaloni sau n buzunare). Cnd
autoconstrngerea este mpiedicat, comportamentele revin. Dac comportamentele sunt extreme ori
repulsive altora, pot exista complicaii psihosociale datorate excluderii individului din activitile sociale
i ale comunitii. Tulburarea de micare stereotip survine cel mai adesea n asociere cfi retardarea
mental. Cu ct este mai sever retardarea, cu att este mai mare riscul de comportamente
autovulnerante. Tulburarea poate surveni, de asemenea, la indivizi fr ntrziere n dezvoltare (de ex., la
indivizii cu legnatul corpului asociat cu anxietatea generalizat ).
Aceast tulburare poate surveni, de asemenea, n asociere cu deficite senzoriale severe (cecitate i
surditate) i poate fi mai frecvent n mediile instituionale n care individul primete insuficient
stimulare. Comportamentele autovulnerante survin n anumite condiii medicale generale asociate cu
retardarea mental (de ex., sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom -de Lange, i n special n
sindromul Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin mucturi autoprovqeate severe).
Date de laborator asociate. Dac exist autovulnerare, datele de laborator vor reflecta
natura i severitatea sa (de ex., poate fi prezent anemia, dac exist o pierdere cronic de snge printr-o
sngerare rectal auto provocat). :
Date de examinare somatic. i condiii medicale generale asociate. .Pot fi
prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex., contuzii, semne de mucturi, tieturi, escoriaii,
infecii cutanate, fisuri rectale, corpi strini n orificiile corpului, deteriorarea vederii datorat apsrii
exercitate pe globii oculari sau cataractei traumatice i fracturi sau deformri osoase). n cazurile mai
puin severe, poate exista o iritaie cronic a pielii sau induraii prin mucturi, picturi, grataj ori
murdrire cu saliv.

Elemente, specifice .etii i,..sexului

Comportamentele autovulnerante survin la indivizi de orice etate. Exist unele indicii c lovitul eu
capul este mai frecvent la brbai (n proporie de aproximativ 3:1), iar muctura autoprovocat este mai
frecvent la femei.

Prevalen

Exist puine informaii referitoare Ia prevaiena tulburrii de micare stereotip, Estimrile


prevalentei comportamentelor autovulnerante la indivizii cu retardare mental variaz de la 2% i 3% la
copiii; i adolescenii trind, n comunitate, la. aproximativ. 25% la adulii cu retardare mental sever
sau profund trind n instituii.

Evoluie

Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de micare stereotip.
Debutul poate urma unui eveniment stresant. La indivizii care, nu vorbesc, cu retardare mental sever,
micrile stereotipe pot fi declanate de o condiie medical general dureroas (de ex., o infecie a urechii
medii, ducnd la lovirea cu capul). Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescen i apoi
diminu progresiv. ns, mai ales l indivizii cu retardare mental sever sau profund, micrile
stereotipe pot persista ani de zilei Focarul acestor comportamente se schimb adesea (de ex., o persoan
se poate angaja n mucatul minilor care poate diminua apoi, i s survin lovitul cu capul).

Diagnostic diferenial

Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii din medii

nonstimulante. Tulburarea , de micare stereotip trebuie s fie diagnosticat, numai la indivizii la care
comportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului.
Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de dezvoltare pervasiv.
Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosticat, dac stereotipiile sunt explicate mai bine de o
tulburare de dezvoltare pervasiv.
Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsiv sunt n general mai complexe i mai rituale, i sunt
efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli-care trebuie s fie aplicate rigid. Diferenierea
micrilor cornplexe caracteristice tulburrii de micare stereotip de ticurile simple (de ex., clipitul) este
relativ simpl, Diagnosticul diferenial cu ticurile motorii complexe poate fi ns foarte dificil, date fiind
similitudinile ntre cele dou tulburri n termenii.de intenionalitate, ritmicitate i direcionare.
n tricotilomanie, prin definiie, comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului. Leziunile
autoprovocate din tulburarea de micare stereotip trebuie s fie distinse de tulburarea factice cu semne i
simptome predominant somatice, n care mdtivaia autovulnerrii ;este asumarea rolului de pacient.
Automutilarea asociat cu anumite tulburri psihotice 'i tulburri de personalitate este premeditat,
complex i sporadic i are un sens pentru individ n contextul tulburrii mentale severe subiacente(de
ex., este rezultatul gndirii delirante). Micrile involuntare asociate cu condiii neurologice (cum ar fi
maladia Huntington) urmeaz de .regul un pattern tipic, iar semnele i simptomele condiiei neurologice
sunt prezente. Diskinezia tardiv rezult de regul din uzul cronic de neurolepice i const din
diskinezii orofaciale caracteristice sau, mai puin frecvent, mic ri neregulate ale trunchiului i
membrelor. n plus, aceste tipuri de micri nu duc la autovtmare direct .
Comportamentele autostimulante corespunztoare evoluiei ale copiilor mici (de ex., sugerea
policelui, legnatul l lovitul cu capul) sunt de regul autolimitate i duc rar la leziuni tisulare care
necesit tratament. Comportamentele autodirecionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex.T cecitate)
sunt stereotipe i repetitive, dar de regul nu duc la disfuncie sau la autovulnerare.
Muli oameni se angajeaz n .comportamente repetitive din diverse motive (ncercri de a ameliora o
aptitudine motorie, practici sancionate cultural). Contrar tulburrii de micare stereotip, aceste
comportamente nu interfereaz cu activitile normale i nu duc la autovulnerare. .

Criteriile de diagnostic pentru 3073 Tulburarea de Micare


Stereotip
A. Comportament motor repetitiv, aparent direcionat i nonfuncional (de ex., strngerea sau
fluturatul minilor, legnarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura,
mucturile autoprovocate, picarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului
corp).
B. Comportamentul interfereaz considerabil cu activitile normale ori duce la vtmri
corporale autoprovocate care necesit tratament medica! (sau ar duce la o vtmare, dac nu
s-au luat msuri preventive).
G. Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau autovulnerant este de
suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului.
D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea
obsesivocompulsiv), de un tic (ca n tic), de o stereotipie, care este parte a unei tulburri de
dezvoltare pervasiv , ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie).
E. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei
condiii medicale generale.
F. Comportamentul persist 4 sptmni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu comportament autovulnerant: dac comportamentul duce la o vtmare corporal care necesit
un tratament specific (ori care ar putea duce la o vtmare corporal, dac nu se iau msuri de
protecie).

313.9
Tulburare a Perioadei'de Sugar, a Copilriei sau
Adolescenei Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este o categorie rezidual pentru tulburrile cu debut n perioada de sugar, n
copilrie sau adolescen, care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare.

Deliriumul, Dementa, Tulburrile


mnestice i Alte Tulburri
Cognitive
iAce

ceast seciune include deliriumul, demena, tulburrile, mnestice i tulburrile cognitive fr alt
specificaie. Perturbarea predominant este un deficit semnificativ clinic n cunoatere care reprezint o
modificare semnificativ de la. nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare, tulburare din aceast
seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical general (dei condiia medical general specific
poate s nu fie identificabil), fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o
combinaie a acestor factori.
n DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate ntr-o seciune intitulat Sindrome i tulburri mentale
organice". Termenul de tulburare mental organic nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n
mod incorect faptul c tulburrile mentale nonorganice" nu au o baz biologic. n DSM-IV, tulburrile
denumite anterior tulburri mentale organice" au fost grupate n trei seciuni:
1) Deliriumul, demena, tulburrile mnestice i alte tulburri - cognitive;
2) Tulburrile mentale datorate unei. condiii medicale generale; i 3) Tulburrile n legtur cu o substan.
Deliriumul este caracterizat priitr-o perturbare a contientei i o modificare n cunoatere care se
dezvolt n cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile incluse n seciunea Deliriumul" sunt
menionate n conformitate cu etiologia presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale,
delirium indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un
toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie (dac etiologia este
;
neprecizat).
#
Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei.
Demenele sunt; de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: demen de tip
Alzheimer, demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (de ex.y maladia
produs de virusul imunodeficientei umane [HIV]/traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia
Huntington), demen persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui

medicament sau expunerii la-un toxic), demen datorat unor etiologii multiple ori demena fr alt
specificaie (dac etiologia este neprecizat). .:
Tulburare mnestic este caracterizat prin-deteriorarea memoriei in absena altor deteriorri
cognitive semnificative. Tulburrile din seciunea Tulburrile mnestice" sunt, de asemenea, menionate
n conformitate cu-etiologia presupus: , tulburare mnestic datorat unei condiii medicale generale,
tulburare amnestic persistent indus de o substan ori tulburare mnestic fr alt specificaie. Tulburarea cognitiv fr alt specificaie 'este rezervata tablourilor clinice care sunt caracterizate
printr-o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri

condiii medicale generale, fie uzului unei substane, i care nu satisfac criteriile pentru nici una
dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune.
Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui grup de tulburri, cu
excepia etiologici. Acesta este urinat de textul-i criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologic specific.

Deliriumul

Tulburrile din seciunea Deliriumul" au n comun prezentarea de simptome ale unei perturbri a
contienei i cunoaterii, dar se difereniaz pe baza efiologiei: delirium datorat unei condiii medicale
generale, delirium indus de o substan (inclusiv efectele secundare ale "urnii medicament) i delirium
datorat unor etiologii multiple. Pe lng acestea, n aceast seciune mai este inclus deliriumul fr alt
specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific
pentru delirium.

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al deliriumului Ti constituie o perturbare a contientei care este acompaniat de o


modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine de o demen preexistent ori n curs .de
dezvoltare. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau
zile, i tinde s fluctueze n cursul zilei. Din istoric, examenul somatic ori testele de laborator rezult c
deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau
abstinene, de, o substan, a -uzului, unui medicament ori a expunerii la un toxic sau a unei combinaii
a acestor factori.
Perturbarea contienei se manifest printno claritate redus a contienei ambianei. Capacitatea de a
focaliza, susine ori deplasa atenia este . deteriorat (criteriul A). ntrebrile trebuie repetate, deoarece
atenia individului este eratic ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc
s-i deplaseze n mod adecvat atenia. Persoana este. uor cie distras de stimuli irelevani; Din cauza
acestor probleme poate fi dificil (sau imposibil) ca persoana s poat fi angajat ntr-o conversaie.
Exist o modificare acompaniant n cunoatere (care poate include deteriorarea memoriei,
dezorientarea ori perturbarea limbajului), ori dezvoltarea unei perturbri de percepie (criteriul B).
Deteriorarea memoriei este evident cel mai frecvent n memoria, recent i poate fi testat cernd
persoanei s rein denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori opropoziiune scurt, i apoi s le
repete dup cteva minute de distragere a ateniei. Dezorientarea se manifest de regul prin
dezorientarea n timp a individului (de ex., crede c este diminea, la miezul nopii) ori prin
dezorientarea n loc (spaiu) (de ex., subiectul crede c se afl .acas, mai curnd dect n spital). n
deliriumul uor, dezorientarea n timp poate fi primul simptom care apare. Dezorientarea la propria
persoan este mai puin frecvent. Perturbarea vorbirii sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie
(acuc, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic, deteriorarea capacitii de a
denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea capacitii de a scrie) sau chiar afazie. n unele cazuri,
vorbirea este divagant i irelevant, n altele, accelerat i incoerent, cu treceri imprevizibile de la un
subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile n activitatea cognitiv,
deoarece individul poate fi inatent i incoerent. n aceste circumstane, este utils se revad cu atenie
istoricul individului i s se obin informaii de la ali informatori, In special de la membri familiei.
Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii. De exemplu, btutul n
u poate fi luat n mod eronat drept un foc de arma (interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot
pare a fi obiecte animate (iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra
patului, cnd n realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale eronate sunt cel mai
frecvent vizuale, ele pot surveni Ia fel de bine i n alte modaliti senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil,
gustativ i olfactiv.. Percepiile eronate merg de la simple i uniforme la extrem de complexe. Individul
poate avea convingerea delirant a realitii halucinaiilor i prezint rspunsuri emoionale i
comportamentale n concordan cu coninutul acestora.
Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp i tinde s fluctueze n cursul zilei
(criteriul C). De ex., dimineaa, n timpul vizitelor, persoana poate fi coerent i cooperant, iar noaptea
poate insista s-i smulg perfuzorul i s mearg acas la prini, care au decedat cu ani n urm.

Elemente i tulburri asociate

Deiiriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate. Aceast perturbare poate
include somnolen diurn sau agitaie nocturn i dificultate n a adormi, ori somnolen excesiv n
cursul zilei sau vigilitate; n cursul nopii. n unele cazuri, poate surveni inversarea1 complet a ciclului
somn- vigilitate, .noapte-zi. Deiiriumul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor
perturbat. Muli indivizi cu delirium.-sunt nelinitii sau hiperactivi.: Manifestrile de activitate
psihomotorie crescut pot include pipirea i picarea lenjeriei de pat, ncercarea de a se da jos din pat,

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri

cnd aceasta este nc periculos sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul, poate prezenta
o activitate, psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor. Activitatea
psihomotorie poate trece de la o extrem la alta n .cursul unei zile. n timp ce este hiperactiv individul
poate prezenta halucinaii, idei. delirante i agitaie, pe cnd n strile de hipoactivitate este puin
probabil c v prezenta aa ceva. Nivele comparabile de deteriorare-cognitiv au fost observate att n
strile de .hiperactivitate, ct i n cele de hipoactivitate.
,
Individul poate prezenta perturbri emoionale, ca de ex., anxietate, fric, depresie, iritabiliate, furie,
euforie i apatie. Pot exista treceri rapide i imprevizibile de Ia o stare emoional la alta, dei unii indivizi
cu delirium au un tonus emoional constant. Frica nsoete adesea halucinaiile amenintoare sau ideile
delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei care sunt fals percepui ca
amenintori. Se pot produce vtmri prin cderea din pat ori prin ncercarea de a scpa, n timp ce este
ataat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoional
perturbat se poate evidenia, de .asemenea, prin strigte, vaiete, njurturi, murmure, gemete ori alte
sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai frecvent noaptea f n condiiile n care lipsesc
stimularea i reperele (semnalele) ambientale. Deteriorarea judecii poate interfera cu tratamentul
medical specific, n funcie de etiologie, deiiriumul poate fi asociat cu un numr de anomalii neurologice
nepecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul i modificrile de reflexe i tonus muscular.
Pe lng datele de laborator care sunt caracteristice condiiilor medicale (ori strilor de intoxicaie sau
de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de regul anormal, prezentnd o activitate generalizat
lent. Activitatea rapid este constatat ocazional, de exemplu, n unele cazuri de delirium prin abstinen
alcoolic.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Fondul cultural i educaional trebuie luate n consideraie n evaluarea capacitii mentale a unui
individ. Indivizii din anumite medii pot sa nu fie. familiarizai cu informaia utilizat n anumite teste de
cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data naterii
n culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex., simul plasrii i localizrii poate
fi conceput diferit n unele culturi).
Copiii pot fi mai susceptibili la delirium dect adulii (alii dect btrnii), n special cnd acesta este
n legtur cu o maladie febril i cu anumite medicamente (de ex., anticolinergicele). Aceasta se
datoreaz, poate, dezvoltrii imature a creierului i diferenelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi
luat, n mod eronat, drept comportament necooperant, iar obinerea semnelor cognitive distinctive poate
fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calma copilul, acest fapt poate fi sugestiv de delirium. Btrnii
sunt, de asemenea, extrem de susceptibili la delirium n comparaie cu adulii mai tineri, poate din cauza
diferenelor fiziologice. Avansarea n etate, la aduli este asociat cu .rate nalte de' delirium, chiar dup
combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un factor de risc independent pentru delirium la
indivizii mai n etate.

Prevalen

Prevalena punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii n etate de 18 ani i
mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani i mai mult. Prevalena punctual a deliriumului la pacienii
spitalizai n seciile de interne variaz ntre 10% i'30%. La btrnii spitalizai este raportat c 10%-15%
prezint delirium la internare, iar 10%-40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul spitalizrii. Pn la
60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult se pot afla n delirium n orice moment.
Nu mai puin de 25% dintre pacienii spitalizai pentru cancer i 30%-40% dintre pacienii spitalizai
pentru SIDA prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale prezint
delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi depinde n mare msur de natura
condiiei lor medicale generale (asociate) i a procedeelor chirurgicale asociate.

Evoluie

Simptomele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dei n
unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe brusc. De regul simptomele prodromale,
cum ar fi nelinitea, anxietatea, iritabilitatea,. dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului,
progreseaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de 1 pn la 3 zile.:
Deliriumul se poate rezolva n decurs de cteva ore pn la cteva zile, sau simptomele pot persista timp
de sptmni sau luni, n special la indivizii n etate cu o demen coexistent.-Dac factorul etiologic
subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet i mai
rapid. Indivizii cu o funcionare somatic i cognitiv premorbid mai bun se; recupereaz mai bine din
delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un risc crescut de simptome recurente.
n timp ce majoritatea indivizilor se recupereaz complet, la unii deliriumul poate progresa n stupor,

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri

com, convulsii sau moarte, n special dac nu este tratat cauza subiacent. Recuperarea complet este
puin probabil la btrni, cu procente estimate de recuperare complet la externare variind de la 4% la
40%. Multe simptome nu se rezolv n decurs de 3-6 luni de la externare. Deficitele cognitive persistente
sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai n etate care se recupereaz din delirium; ns astfel de
deficite se pot datora unei demene prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat n
spital de acas (ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu o rat mai mare de
ameliorare a strii mentale.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ. Pacienii medicali cu
delirium, n special btrnii, au un risc semnificativ crescut de complicaii medicale, cum ar fi pneumonia
i ulcerele de decubit, care duc da internri de lung durat n spital.' Deliriumul este asociat, de
asemenea, cu. un declin funcional i risc de plasament instituional crescut. Pacienii spitalizai cu
delirium, n etate de 65 ani. sau mai mult, prezint un risc de plasament n cmine spital i un declin
funcionai de trei: ori mai mare dect pacienii spitalizai fr delirium, att la externare, ct i Ia trei luni
dup aceea. La pacienii postoperatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de
deznodmnt nefavorabil. pe: termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut de complicaii
postoperatorii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internri de durat n spital i cu o
invaliditate pe termen lung crescut.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii n etate, care prezint
delirium In cursul unei spitalizri au o ans de 20%^75% de a deceda n cursul acelei spitalizri.
Pacienii care prezint1 delirium n cursul unei spitalizri au, de asemenea; un procent de deces foarte
crescut n urmtoarele luni dup externare. Pn la 15% dintre pacienii n etate cu delirium decedeaz n
decurs de o lun, iar pn la.25% n decurs de ase luni de la externare. Ali factori de risc, cum ar fi tipul
de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv preexistent i etatea, contribuie semnificativ la
aceast asociere. Pacienii cu neoplasme maligne i cu delirium prezint o rat extrem de nalt de
mortalitate, att n spital, ct i dup externare, n comparaie cu pacienii cu neoplasme maligne, dar fr
delirium.

Diagnostic diferenial

Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o . constituie stabilirea faptului dac persoana
respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are numai delirium ori are un delirium. suprapus
peste o demen preexistent. Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct i n demen, dar
persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contien, care este caracteristic
deliriumului. Debutul temporal i evoluia deteriorrilor cognitive sunt utile n efectuarea unei distincii
ntre delirium, .i demen. n delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cteva ore
sau zile), pe cnd n demen debutul este de regul mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor n
delirium fluctueaz n decurs de 24 ore, pe cnd n dement, de regul, nu. Cnd sunt prezente
simptomele unui delirium, informaiile obinute de la membrii familiei, de la , alte persoane care se ocup
de pacient ori din documentele medicale pot fi utile n a stabili dac simptomele unei demene erau
preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene este discutat la
Procedeele de nregistrare" pentru fiecare tip de delirium.
Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul i criteriile pentru
diagnosticul fiecrui tip de delirium sunt prevzute , separat, n finalul acestei seciuni). Dac se
consider, c deliriumul este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale,
atunci, este pus diagnosticul.de delirium datorat unei condiii medicale generale. Dac deliriumul rezult
din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium -jprm
intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan, n funcie de faptul dac
deliriumul survine n asociere cu intoxicaia cu o substan, ori cu abstinena de o substan. Dac
deliriumul rezult din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, atunci este pus diagnosticul de
delirium indus de o substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s . se datoreze, att unei condiii
medicale generale, ct i uzului, runei substane (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea,,
de.exemplu, ia un individ,n etate, cu o condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente.
Cnd exist mai mult dect o singur ,etiologic (de. ex., att o substan, ct i o condiie medical
general) este diagnosticat deliriunaul datorat unor etiologii multiple. Dac nu este posibil s se
stabileasc o etiologie specific (adic, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale generale)
este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie.
Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan
este pus n locul celui de intoxicaie cu o substan ori a celui de abstinen de o substan, numai dac
simptomele deliriumului sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri

abstinen i, sunt suficient de severe, pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la indivizii cu
semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de
delirium (adic, delirium datorat unei condiii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian,
care survine ca rezultat al cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de delirium.
Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de limbaj i agitaie,
trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de schizofrenie, de tulburarea schizofreniform i de
alte tulburri psihotice, ca i de tulburrile afective cu elemente psihotice. n delirium, simptqmele
psihotice sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificri de
dispoziie i anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile afective i de tulburrile anxioase. n
fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate i simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s
fie distinse de stresul acut, care este precipitat de expunerea la un eveniment traumatic sever. Simptomele
psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de regul sunt fluctuante, survin n
contextul unei capaciti reduse de a menine i comuta n mod corespunztor atenia i de regul sunt
asociate cu anomalii EEG. Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare n delirium, dar de regul
nu
i n aceste alte tulburri. n fine, n deiirium, n general persoana prezint proba unei condiii
medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan sau a uzului unui medicament.
Deliriumul trebuie distins de simulare i de tulburarea factice. Aceast distincie se face pe baza
tabloului clinic, atipic adesea n simulare i n tulburarea factice, i pe absena unei condiii medicale
generale ori a unei substane care s fie etiologic n legtur cu tulburarea cognitiv evident.
Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomeie deliriumului. Tablourile clinice subsindromale
trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri ai unui autentic deiirium ori pot semnala o
condiie medical general subiacent nediagnosticat nc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie
codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie.

2.93.0

Deliriumul datorat

unei Condiii Medicale Generale


Diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiii medicale generale (criteriile A-C) sunt
discutate la pag. 136-137. n plus, pentru a diagnostica deliriumul datorat .unei condiii medicale
generale, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea
cognitiv este consecina fiziologic direct a.unei condiii medicale generale (criteriul D),
n precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s
stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc
faptul c deliriumul este etiologic n legtur cu condiia medical general. Este necesar .o evaluare
atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast, judecat. Dei nu exist criterii infailibile,
cteva considerente ofer un oarecare ghidaj n acest domeniu. Un prim considerentul constituie prezena
unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau .-remisiunea condiiei medicale generale i .cea a
deliriumului. Datele .din literatur, care sugereaz e poate-exista o asociere direct ntre condiia
medical general n chestiuni? f dezvoltarea .unui, deiirium, pot oferi un context util. n evaluarea unui,
caz particular, n plus, clinicianul trebuie, de asemenea, s judece faptul dac perturbarea nu este
explicat mai bine de un, deiirium indus de o substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un
episod maniacal). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale
datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Deiiriunxul poate fi asociat cu multe i diferite condiii medicale generale, fiecare avnd date ue
examinare somatic i de laborator caracteristice. n maladiile de sistem, nu sunt de regul constatate
semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o micare de flfire a
minilor hiperextinse, a fost descris iniial n encefalopatia hepatic, dar poate fi ntlnit n asociere i cu
alte cauze de deiirium. Semnele de hiperactivitate vegetativ (de ex., tahicardie, transpiraii, facies
congestiv, pupile dilatate i presiune sanguin crescut) survin frecvent. Pe lng datele de laborator, care
sunt caracteristice condiiei medicale generale etiologice (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen), EEG
este n general anormal, prezentnd, fie o activitate generalizat lent, fie una rapid.

Procedee de nregistrare

La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie
s noteze, att deliriumul, ct i condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii,
pe axa I (de ex., 293.0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical
general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi anexa G pentru lista

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri

codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Cnd deliriumul este
suprapus peste o demen preexistent, trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip
Alzheimer, cu perturbare de comportament i 293.0 Delirium datorat hiponatremiei). Deoarece demena
Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor de risc, etiologia oricrui
delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie precizat. Pentru c ICD-9-CM codific condiiile de
baz, deliriumul suprpus peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor
de demen (de ex., 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este neclar dac deficitele
cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un diagnostic provizoriu de
delirium i s se observe cu atenie persoana n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii
perturbrii;

Condiii medicale generale asociate

Condiiile medicale generale asociate cu deliriumul includ tulburrile sistemului nervos central (de
ex., traumatismucranin, strile ictale i postictale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice
tranzitorii i encefalopatia hipertensiv, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infeciile i
tumorile cerebrale), tulburrile metabolice (de ex., o maladie renal sau hepatic, dezechilibrele hidrice i
electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele sodiului i potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia,
hipoglicemia, deficiena tiaminic, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic),
tulburrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficienar cardiac congestiv, aritmia cardiac,
ocul, insuficiena 'respiratorie) i maladiile sau efectele sistemice (de ex., o infecie, cum ar fi, septicemia,
pneumonia i o infecie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorial vizual
sau auditiv, dereglrile termice, strile postoperatorii). Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept
i feei inferomediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium.

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deli- riumuiui.

Criteriile de diagnostic pentry 293.0'Deiirium datorat ...

Condiia Medical General]

[Se indica

A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei


ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa
atenia.
B. 0 modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie,
dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri
de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen
preexistent, stabilizat ori evolutiv.
C. Perturbarea se.dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de
regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei.
D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c
perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale.
Not de codificare: Dac deliriumul este-suprapus peste o demen
vascular,
deliriumul este indicat codificnd,290.41 Demen vascular, cu deiirium.
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa
I,
de ex., 293.0 Deiirium datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, a se
codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
K

/i

'

Deiriumu! indus de o Substan


Elemente de diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale deiirium ului indus de o substan (criteriile A-C) sunt discutate la pag.
136-137. n plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o substan, din istoric, examenul somatic sau
datele de laborator/trebuie s rezulte proba intoxicaiei sau abstinenei de b substan, proba efectelor
secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic n relaie cu deliriumul
(criteriul D). Un deiirium care survine n cursul unei intoxicaii cu o substan, este diagnosticat ca
deiirium prin intoxicaie cu o substan; un deiirium care survine n cursul abstinenei de o substan este

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri

diagnosticat ca deiirium prin abstinen de o substan; iar un deiirium care este asociat cu efectele
secundare ale unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca deiirium indus
de o substan (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaie cu o substan, pag. 145).
Deliriumul care survine n cursul intoxicaiei cu o substan poate apare n decurs de cteva minute
sau ore dc ia luarea unor doze relativ mari de anumite droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina i
halucinogenele. Debutul poate fi ns ntrziat, n cazul unor substane care se pot acumula n timp,
deoarece au o semivia lung (de ex., diazepamul). De regul deliriumul se rezolv pe msur ce dispare
intoxicaia sau n decurs de cteva ore sau zile. Durata poate fi ns mai lung dup intoxicaia cu
phencyclidin i poate persista perioade mai lungi de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la btrni i la
indivizii care au fcut,uz de combinaii de substane. Intervalul de timp dintre luarea unei substane i
debutul deliriumuiui prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus (datorat unei
maladii renale sau hepatice).
Deliriumul asociat cu abstinena de o substan se dezvolt pe msur ce concentraiile substanei n
esuturile i fluidele organismului scad, dup reducerea sau terminarea uzului susinut i de regul n
doze .mari al alcoolului; sau sedativelor, hipnoticelor sau anxioliticelor. La indivizii cu clearance redus
sau care fac uz de combinaii de substane, deliriumul prin abstinen'de o substan poate surveni dup
reducerea sau terminarea unor doze mai 'mici. Durata deliriumuiui tinde a varia cu semiviaa substanei
implicate: substanele cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regul cu o abstinen mai
prelungit; Deliriumul prin abstinena de o substan se poate continua pentru cteva ore numai ori poate
persista mai mult de 2-4 sptmni.
Acest diagnostic trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de
o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul
de intoxicaie sau de abstinen, i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu
substanele, vezi pag. 191.

Procedee de nregistrare

Un diagnostic de delirium indus de o substan ncepe cu numele substanei specifice (mai curnd
dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi cauzat deliriumul (de ex., diazepam", mai
curnd dect ,*sedative, hipnotice sau anxiolitice"). Codul,diagnostic este selectat din lista de clase de
substane prevzut n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase
(de ex., digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan". In plus, pentru medicamentele prescrise n
doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi
anexa G). Pentru substanele care produc intoxicaie sau abstinen, denumirea substanei este urmat de
contextul n care apar simptomele (de ex., 292.81 Delirium prin intoxicaie cu dextroamfe- tamin; 291.0
Delirium prin abstinen de alcool). Pentru efectele secundare ale unui medicament i expunerea la un
toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex.,
292.81
Delirium indus de digital). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol
semnificativ n apariia deliriumuiui, fiecare substan trebuie sa fie menionat separat. Dac o substan
este, considerat, a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut,
diagnosticul este 292.81 Delirium indus de o substan necunoscut.

Substane specifice

Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool,
amfetamine i substane afine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidin i
substane afine, sedative, -hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. Deliriumul
prin abstinen de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool (adesea denumit
delirium tremens"), sedative, hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute.
Medicamentele descrise a cauza delirium includ anestezicele, analgezicele, agenii antiastmatici,
anticonvulsivantele, antihistaminicele, medicamentele

Deiiriumul indus de o Substan

14S

aptihipertensive i cardiovasculare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin- soniene,


corticoteroizii, medicamentele gatrointestinale, amtagonitii receptorilor histaminergici H2 (de ex.,
cimetidina),,agenii imunosupresori, litiumul, relaxantele musculare i medicamentele psihotrope cu
efecte secundare anticoinergice. Toxicele , descrise a', cauza - .delirium includ insecticidele
organofosforae (anticolinesteraziee), monoxidul. de. carbon i substanele volatile, cum ar fi combustibilii
sau solvenii oganici.

Diagnostic diferenial

Vezi pag, 139 .pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului i pag.207 pentru
discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei i al dependenei de o substan.

Criteriile de diagnostic pentru


Deiiriumul datorat Intoxicaiei cu o Substan

A. Perturbare de contien (adic, reducerea claritii contienei ambianei) cu reducerea


capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia.
B. 0 modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul ide memorie, dezorientarea, perturbarea
limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o
demen preexistent, stabilizat sau n curs de evoluie.
C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau
zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei.
D. Din istoric, examenul somaticori datele de laborator, rezultproba, fie a (1), fie a (2):
(1) simptomele de la criteriile A i B apar n cursul unei intoxicaii cu o substan;
(2) perturbarea este, etiologic, n legtur cu uzul unui medicament*.
Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan, numai
cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
*Not: Diagnosticul trebuie s fie nregistrat ca delirium indus de o substan, dac este n legtur
cu uzul unui medicament. A se consulta anexa G, pentru codurile E care indic medicamentele
specifice.
Codul (substana specific) pentru deiiriumul prin intoxicaie:
(291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substan similar amfetaminei);
292.81
cannabis; 292.8 cocain; 292.81 halucinogene; 292.81 inhalante;
292.81
opiacee; 292.81 phencyclidin (sau o substan similar phencyclidinei);
292.81
sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alt substan [sau o substan
necunoscut], [de ex., cimetidina, digitala, benztropina]).

146

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul prin Abstinen de o Substan


A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contienei ambianei), cu reducerea
capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia.
B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea de
limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o
demen preexistent, stabilizat sau evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau
zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei.
D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c simptomele de ia
criteriul A i B au aprut n cursul ori la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul diagnosticului de abstinen de o substan, numai
cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu sindromul de
abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie'clinic separat.
Codul (substana specific) pentru deliriumul prin abstinen:
(291.0 aicool; 292.81 sedative, hipnotice sau ahxidiifice; 292.81 alt substan (su o substan
necunoscut).
r-

Deliriumul datorat unor Etoiogii Multiple

Categoria de deiirium datorat unor etiologii multiple este inclus pentru a alerta clinicianul asupra
situaiei comune n care deliriumul are mai mult dect o singur etiologie. Poate exista mai mult dect o
singur condiie medical general n relaie etiologic cu deliriumul (de ex., deiirium datorat
encefalopatiei hepatice, deiirium datorat traumatismului cranian) ori deliriumul poate fi datorat efectelor
combinate ale unei condiii medicale generale (de ex., encefalit viral) i uzului unei substane (de ex.,
abstinena alcoolic).
Procedee de nregistrare
Deliriumul datorat unor etiologii multiple nu are un cod propriu separat i nu trebuie s fie
nregistrat ca diagnostic. De exemplu, pentru a codifica un deiirium datorat, att encefalopatiei hepatice,
ct i abstinenei de alcool, clinicianul va meniona, att 293.0 Deiirium datorat encefalopatiei hepatice, ct
i 291.0 Deiirium prin abstinen de alcool, pe axa I, iar 572.2 Encefalopatie hepatic, pe axa III.

780.90 Delirium Fr Alt Specificaie

47

Criteriile de diagnostic pentru :;


Deiiriumui datorai unor Etioiogi Multiple

A. Perturbare a contienei (adic, reducerea claritii contienei ambianei), cu reducerea


capacitii de a focaliza, susine sau comuta atenia,
B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea
limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o
demen preexistent, stabilizat sau evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau
zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei.
E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba c deiiriumui are mai mult
dect o singur etioiogie (de ex., mai mult dect,o singur condiie medical general
etiologic, o condiie medical general plus o intoxicaie cu o substan sau efectele
secundare ale unui medicament).
Not de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deiiriumui
specific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalitei virale;
291.0 Deliriunr prin abstinen alcoolic.
:

780.90 Delirium Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un delirium care nu satisface criteriile
pentru nici unul din tipurile specifice de delirium descrise n acest seciune.
Exemplele includ:
1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiii medicale generale ori uzului
unei substane, dar pentru care nu exist suficiente date pentru a stabili o etioiogie specific.
2. Delirium datorat unor cauze nemenionate n aceast seciune (de ex., deprivarea senzorial).

Demena

Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a numeroase deficite cognitive
(incluznd deteriorarea memoriei) care se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale
unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceast seciune au n comun
simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei, Elementele de diagnostic menionate n seciunea
urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer, demenei vasculare, : demenei datorate maladiei HIV,
demenei datorate traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei datorate
maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Picls, demenei datorate maladiei Creutzfeldt-Jakob,
demenei datorate altor condiii medicale generale, demenei persistente induse de o substan i
demenei datorate unor

148

Delirumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
etiologii multiple. Pe lng acestea, n aceast seciune este inclus i demena fr alt specificaie,
pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru
deficitele cognitive multiple.

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ
deteriorarea memoriei i cel puin una dintre urmtoarele perturbri.cognitive: afazie, apraxie, agnozie
ori perturbare n funcia de execuie. Deficitele cognitive trebuie sfie suficient de severe pentru a
cauz o deteriorare n funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un declin de la cel mai
nalt nivel anterior de funcionare. Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac deficitele cognitive
survin exclusiv n cursul unui delirium. ns, demena i deliriumul pot fi ambele diagnosticate, dac
demena este prezent uneori i cnd deliriumul lipsete. Demena poate fi etiologic n legtur cu o
condiie medical gfeneral, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunere la un
toxic) ori cu o combinaie a acestor factori.
Deteriorarea memoriei .este necesar pentru, a pune diagnosticul de demen i este un simptom'
precoce (criteriul A). Indivizii eu demen-au deteriorat capacitatea de a nva un material nou ori uit
un material nvat anterior. Ger mai muli indivizi cu demen au ambele forme de deteriorare a
memoriei, cu toate c uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior,
precoce, n cursul tulburrii. Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit mncarea de preparat
pe plit i sfe pierd n cartiere nonfamiliare. n stadiile avansate de demen, deteriorarea memoriei este
att de sever, c persoana i uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele.
Memoria poate fi testat formal cernd persoanei s nregistreze, s rein, s evoce i s recunoasc o
informaie. Capacitatea de a nva o informaie nou poate fi evaluat,cernd individului s nvee p list
de cuvinte. Individului i se cere s repete cuvintele (nregistrare), s reproduc informaia dup un
interval de cteva minute (retenie, evocare) i s recunoasc cuvintele dintr-o list multipl
(recunoatere). Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu.sunt ajutai de indicii sau
puncte de reper (de ex., problemele cu alegere multipl), pentru c ei nu au nvat iniial materialul. Din
contra, indivizii cu deficite n primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii i puncte de reper, deoarece
deteriorarea lor se afl n capacitatea de a -adcede la memoriile lor. Memoria ndeprtat poate fi testat
cernd.individului s evoce informaii personale sau un material vechi pe care individul l consider
interesant (de ex., politic, sport, spectacole). De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n
cauz i de la informatori) impactul perturbrilor de memorie asupra funcionrii individului (de ex.,
capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele dc plat, de a veni acas
fr s se piard).
Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate in pronunarea numelor de
persoane i de obiecte (criteriul A2a). Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi
expresii circumlocutorii i cu uz excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" i asta".
nelegerea limbajului vorbit i scris, i vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise. n stadiile de
demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat
prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori palilalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau
cuvintelor proprii). Limbajul este

Deme
na

testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata, rochia, masa, lampa)
oripri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute comenzi (artai ua i apoi masa") ori s
repete unele expresii (nici un fel de dac-uri, i-uri ori dar-uri").
Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a efectua activiti
motorii n. dipreul aptitudinilor motorii, funciei senzoriale i nelegerii sarcinilor cerute, care sunt
intacte) (criteriul Alb). Ei sunt deteriorai n capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de
ex., pieptnatul prului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la 1 revedere"). Apraxia
poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la mbrcat i desenat) Perturbrile aptitudinilor
motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse activiti motorii (de ex., s arate cum se spal
pe dini, s copieze dou pentagoane care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n
anumite desene)
Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate sau identifica
obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriul A2c). De exemplu, individul poate avea
acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau
creioanele. n cele din urm, ei pot fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine
n oglind. De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice obiectele
puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie).
Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul A.2d) i pot fi
relaionate n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de asociaie subcorticile. Funcia de
execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de a planifica, secvenia, monitoriza i stopa
comportamentul complex. Deteriorarea gndirii abstracte se poate manifesta, prin dificultile pe care le
are individul ui a face fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie
nou i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoanei s gseasc
similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este, de asemenea, evideniat prin
capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a crea o nou informaie verbal i nonverbal i de a
executa activiti motorii de serie. Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere
pn la 10, s recite alfabetul, s. scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe animale
ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd,alternativ din m i n. Este, de asemenea, util s se
stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii
cotidiene a individului (de ex., capacitatea dea munci,, activitile de planificare,bugetul).
: Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul 2 (afazia, apraxia,
agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie suficient de severi pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi,
mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) i trebuie s reprezinte un
declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i
depind adesea de condiia social particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate
altera semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o sarcin care este
mai puin pretenioas. Scalele de evaluare standardizate publicate care msoar ntreinerea corporal
(de ex., igiena personal), funcionarea intelectual i capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de
ex., telefonul, maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.
Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul unui delirium. Un
delirium poate fi ns, suprapus peste o demen preexistent, caz n care trebuie puse ambele
diagnostice.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, Indivizii cu demen pot deveni


dezorientai n spaiu i pot avea dificulti cu sarcinile spaiale. Funcionarea vizuospaial poate fi
evaluat cernd individului s copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse i un cub.
Judecata precar i contiin maladiei redusa sunt comune in demen. Indivizii pot avea foarte puin
sau deloc contiina pierderii memoriei sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri nerealiste asupra
capacitilor lor i fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele i cu prognosticul lor (de ex.,
intenioneaz s nceap o nou afacere). De asemenea, pot subestima riscurile implicate de unele
activiti (de ex., de condus). Ocazional, devenind violeni, pot vtma pe alii. Poate surveni un
comportament suicidar, n special n stadiile iniiale, cnd individul mai este capabil s execute planul
unei aciuni. Demena este acompaniat uneori de perturbri motorii ale mersului, care duc la cderi. Unii
indivizi cu demen prezint un comportament dezinhibat, incluznd spiritele inadecvate, neglijarea
igienei personale, manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desconsiderarea regulilor
convenionale de conduit social. Vorbirea dizartric poate surveni n demena asociat cu o patologie

Deme
na

subcortical, cum ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington i unele cazuri de demen vascular.
Multiplele deteriorri cognitive ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase, afective i de
somn. Ideile delirante sunt frecvente, n special cele care implic teme de persecuie (de ex., c bunurile,
ru puse, i-au fost furate). Halucinaiile pot surveni n toate modalitile senzoriale, dar halucinaiile
vizuale i auditive sunt cele mai frecvente. Delirillmul este suprapus frecvent peste demen, deoarece
maladia cerebral subiacent poate crete susceptibilitatea la stri confuzionale, care pot fi produse de
medicamente sau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fi extrem de
vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenie chirurgical minor) i la stresorii
psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme
asociate.
Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate, specifice diverselor
tipuri de demen, este inclus n textul pentru fiecare demen, n mod constant, exist anomalii n
funcionarea cognitiv i mnezic, anomalii care pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental i
testare neuropsihologic. Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei.
Tomografia computerizat (TC) ori imagistica prin rezonan magnetic (RMN) poate releva o atrofie
cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori
leziuni cerebrale ischemice periventri- culare. Imagistica funcional, cum ar fi tomografia prin emisiune
de pozitroni (PET) ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu este
utilizat curent n evaluarea demenei, dar poate furniza informaii utile pentru diagnosticul diferenial
(de ex., modificrile din lobul parietal n maladia Alzheimer ori alterrile din lobul frontal n
degenerescenele lobului frontal) la indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile prin
tomografie computerizat ori rezonan magnetic.
Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale asociate. Datele examinrilor somatice
asociate ale demenei depind de natura, localizarea i stadiul de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai
frecvent cauz a demenei este maladia Alzheimer, urmat de maladia vascular i .apord-e etiologiile
multiple. Alte forme frecvente includ ; demena vascular i demena datorat altor procese
neurodegenerative, cum ar fi maladia cu .corpusculi Lewy (incluznd demena datorat maladiei
Parkinson) i degenerescenta frontotemporal (incluznd maladia Pick). Alte cauze sunt mai puin
frecvente i includ hidrocefalia cu presiune normal, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice,
tumorile cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficienei umane (HIV), sifilisul),
maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt-Jakob), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismiil,
hipercalcemia, hipoglicemia), deficienele vitaminice (de ex., deficienele de tiamin, macin), tulburrile
imunologice (de ex., arterita temoporal, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile
metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofi, leucodistrofia metacro- matic i alte-maladii de
stocaj ale perioadei adulte i copilriei) i alte condiii neurologice (de ex., scleroza multipl).

Elemente specifice culturii i etii

Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea capacitii mentale a
individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fie familiarizai cu informaiile utilizate n anumite
teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex.,
data naterii n culturile care nu celebreaz n .mod rutinier data naterii) i de orientare (de ex.,
sentimentul de loc i de spaiu poate fi conceptualizat diferit n unele culturi). Prevalenta diferitelor cauze
de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale, leziuni cerebrale traumatice, condiii endocrine,
maladii cerebrovasculare, epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o substan) variaz substanial n raport
cu grupurile culturale.
Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loc tardiv n via, cu cea
mi mare prevalent n jurul etii de 85 ani. O deteriorare semnificativ a memoriei i a multiple
aptitudini cognitive, care este necesar pentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la
copiii foarte mici. Ca atare, diagnosticul de demen nu poate fi practic pus pn cnd copilul nu devine
mai mare (de regula, ntre 4 i 6 ani). La, indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mental, un diagnostic
adiional de demen trebuie pus, numai dac condiia nu este caracterizat n mod satisfctor de
diagnosticul de retardare mental, singur. Demena este rar la copii i adolesceni, dar poate surveni ca
rezultata! unor condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori cerebrale, infecie cu HIV,
ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se poate prezenta ca o deteriorare in funcionare (ca ia
aduli) ori ca o ntrziere semnificativ sau deviaie n dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colare
poate fi un semn precoce.

Prevalen
Deme
na

Prevalenta raportat a demenei variaz n studiile epidemioiogice, n funcie de etatea subiecilor


eantionai, de metodele de determinare a prezenei, severitii i tipului de deteriorare cognitiv, precum
i de. regiunile sau rile, studiate. Studiile comunitare estimeaz prevalenta posibil pe 1 an la
aproximativi? %, cu deteriorare cognitiv sever n populaia adult. Studiul a evaluat indivizii cu un
chestionar scurt care stabilete sta tuul cognitiv curent (the Mini-Mental State Exm), dar care nu
identific diagnostice specifice. O mulime de studii epidemiologi.ee au artat c prevalenta demenei, n
special a demenei de tip Alzheimer, crete odat cu avansarea in etate. Valorile prevalentei cresc de la
1,4% la 1,6% la indivizii n etate de 65-69 ani i de la 16% la 25% la cei in erate de peste 85 ani.

Evoluie

Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil. Definiia DSM-IV a
demenei este bazat.ns, .pejpattemul 'deficitelor cognitive i nu poart nici o conotaie referitoare Ia
prognostic. Demena poate fi progresiv, staionar ori remitent. Reversibilitatea unei demene este n
funcie de patologia subiacent i de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient.
Modul de debut i evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia subiacent. Nivelul
de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor cognitive ale individului dar i de suportul
social disponibil. n demena avansat, individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa i
necesit ngrijire permanent. Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii
infecioase, care adesea se dovedesc fi.fatale.

Diagnostic diferenial -

Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct i-n demen. Deliriumul este caracterizat, de
asemenea, printr-o capacitate redus de a menine l deplasa n mod corespunztor atenia. Evoluia
clinic, poate ajuta l diferenierea deliriumului de demen. De regula, simptomele n delirium
fluctueaz, pe cnd n demen sunt relativ stabile. Deteriorrile cognitive multiple, care persist intr-o
form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd dementa dect deliriumul. Deliriumul
poate fi suprapus peste o demen, in care caz ambele tulburri sunt diagnosticate. n situaiile n care nu
este clar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un
diagnostic de delirium i s se observe atent persoana n timp ce se continu eforturile pentru a identifica
natura perturbrii.
Tulburarea amnestic este caracterizat printr-o deteriorare sever de memorie, fr alte deteriorri
semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie, agnozie ori. perturbri n activitatea de
execuie).
'Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific. Dac clinicianul a stabilit c
demena este datorat unor etiologii multiple, trebuie sa fie utilizate coduri multiple bazate pe demenele
specifice i etiologiile lor (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170), n demena vascular,
sunt prezente semne neurologice de focar (de ex,, exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski
i proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n relaie cu demena. Evoluia clinic a
demenei vasculare este variabil i de regul progreseaz n mod treptat. Prezena demenei datorate
altor condiii medicale generale (de ex., maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul
somatic i testele de laborator adecvate, a. faptului c o condiie medical general este etiologic n relaie
cu demena. Debutul deteriorrii (gradual sau .brusc) i evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi
utile n sugerarea etiologici.
De exemplu, severitatea deteriorrii n activitatea cognitiv rmne adesea staionar dup un traumatism
cranian, encefalit sau ictus.
Deficitele cognitive multiple care survin numai n contextul uzului unei substane sunt diagnosticate
ca intoxicaie cu o substan ori ca abstinen de o substan. Dac demena rezult din efectele
persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un. medicament uri expunerea la un toxic), atunci
este diagnosticat demena persistent indus de o substan. Alte cauze de demen (de ex., demena
datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate n consideraie, chiar la o persoan cu
dependen de o substan. De exemplu, .un traumatism cranianmu este rar n cursiil uzului unei
substane i poate s se afleda baza demenei. Demena de tip Alzheiroer este n mod curent un
diagnostic de excludere, mai nti trebuind s fie excluse alte cauze de deficite cognitive:!vezi mai sus). n
plus, evoluia este caracterizat printr-un debut gradual i declin cognitiv continuu. n acele cazuri, n
care nu exist suficiente date pentru a stabili dac demena este datorat unei condiii medicale generale
sau este indus de o substan, trebuie cp4ifica dementa fr alt specificaie, Indivizii pot prezenta
numai unele, dar nu toate siniptdmele demenei. Astfel' de tablouri clinice trebuie sa fie codificate ca
tulburare cognitiv fr alt specificaie.

Deme
na

Retardarea mental este caracterizat printr-o funcionare: intelectual-general curent semnificativ


sub medie, cu deteriorri concomitente n funcionarea adptativ i cu debut nainte de etatea de 18 ani.
Retardarea mental nu este asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic. Din contra, debutiil n
demen survine de; regul mai trziu h via. Dac debutul demenei1 are loc nainte de: etatea de 18 ani,
tj: demena, ct i retardarea mental pot fi diagnosticate, dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele
tulburri. Documentarea uher deteriorri sernnificative de memorie i a altor aptitudini cognitive poate fi
dificil la o persoan sub'etatea de 4 ani. ta indivizii sub etatea de 18ani, diagnosticul de demen trebuie
pus numai daca condiia nu este caracterizat satisfctor doar de diagnosticul de retardare mental,
singur.

Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociat cu multiple deteriorri cognitive i declin n funcionare,
dar schizofrenia este contrariul demenei) prin etatea n general mai mic Ia debut, prin ptternui'su
caracteristic de simptome i prin absena unei condiii medicale generale ori a unei substane specifice
etiologic) De regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever dect
cea'observat n demen. ''
'
'
Tulburarea depresiv major'poate fi asociat- cu acuze de deteriorare a memoriei, dificultate n
gndire i n'concentrare i o reducere global a capacitilor intelectuale. Uneori indivizii (cu tulburare
depresiv'major) obin rezultate modeste la examinrile statusului mental i la testarea
neuropsihologic. n special la persoanele n etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele
cognitive sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. Acest diagnostic
diferenial poate fi clarificat printr-o evaluare medical detaliat i o evaluare a debutului perturbrii,
succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial i
rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudodemenei"
(adic, a deteriorrilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demen. n demen exist de
regul un istoric premorbid de declin al activitii cognitive, pe cnd individul cu un episod depresiv
major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat
cu depresia.
Dac clinicianul stabilete c, att demena, ct i tulburarea depresiv major sunt prezente, cu etiologii
independente, trebuie diagnosticate ambele.
Demena trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice. Patternurile de deficite cognitive
prezentate de simulare i de tulburarea factice nu sunt de regul constante n timp i nu sunt
caracteristice celor tipice observate n demen. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare
manifestat ca demen pot efectua calcule n timp ce in scorul n cursul unui joc de cri, dar se plng
apoi c sunt incapabili s efectueze calcule similare n cursul examinrii statusului mental.
Demena trebuie s fie distins de declinul normal n funcionarea cognitiv care survine odat cu
mbtrnirea (ca n declinul cognitiv n legtur cu etatea). Diagnosticul de demen este justificat, .numai
dac exist proba demonstrabil a unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv dect
ar fi de expectat datorit proceselor de mbtrnire normale iar simptomele cauzeaz deteriorare n
funcionarea social sau profesional.

294J*;;:Demerta e tip Alzheimer '.


Elemente de diagnostic

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag. 147-150).
Debutul demenei de tip Alzheimer este gradual i implic un declin cognitiv continuu (criteriul C). Din
cauza dificultii de a obine proba patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate
fi pus numai dup excluderea altor etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu se
datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie sau
cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie Barkinson, maladie Huntington), unor condiii
sistemice cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin Bl 2, infecia HIV-)
ori efectelor, persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o etiologie adiional
(de ex., un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip Alzheimer), ambele tipuri de demen
trebuie s fie codificate (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip
Alzheimer nu trebuie diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E).
ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent, n care caz este indicat
subtipul cu delirium". n fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare de
pe axa I (de ex., tulburare depresiv major ori schizofrenie) (criteriul F).

Subipuri

Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele
subipuri;

Deme
na

Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine la etatea de 65 ani sau sub.
Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine dup etatea de 65 ani.
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic este indicat prin
utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea cognitiv nu este
acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic.
.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea de comportament este
acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).

Procedee de nregistrare

Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative
clinic i nu de faptul dac debutul demenei este precoce sau tardiv. Astfel, codul diagnostic este 294.10
pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru
demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament; 294.11 pentru demena .de
tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de comportament i 294.11 pentru demena de tip
Alzheimer, cu debut tardiv, cu perturbare de comportament."n plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie
codificat pe axa III.
/
Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi indicate prin codificarea
tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica
prezena ideilor delirante proeminente, dispoziia depresiv semnificativ clinic i dezvoltarea unui
comportament agresiv persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei
delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente depresivei 310.1
Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe
y<a I.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o


discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu demena. Prevalenta demenei de tip Alzheimer
este crescut la indivizii cu sindrom Down i la indivizii cu istoric de traumatism cranian. Modificrile
patologice caracteristice maladiei Alzheimer sunt prezente n creierul indivizilor cu sindrom Down nc
de la nceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomele clinice ale demenei nu sunt de regul
evidente dect mai trziu.
Date de laborator asociate. Nici unul dintre markerii biologici specifici i sensibili larg
acceptai, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demena de tip Alzheimer la un individ n via.
n majoritatea cazurilor, atrofia cerebral este prezent n demena de tip Alzheimer, cu sulcii corticali i
ventriculii cerebrali mai largi dect este de ateptat, dat fiind procesul normal de mbtrnire. Aceast
atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat . (TC) ori prin imagistica cu rezonan
magnetic (RMN). Examinarea microscopic reveleaz de regul modificri histopatologice, incluznd
plcile senile, tortuozitile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile neuronale, glioza
astrocitar i angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori n neuronii corticali.
Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale. n primii ani ai
maladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii i senzoriale. Mai trziu, n
cursul evoluiei pot apare mioclonus i tulburri de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast
tulburare, survin crize epileptice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii i etii asociate cu demena.
Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al demenei de tip Alzheimer este mult mai frecvent dect
debutul precoce. Puine cazuri apar nainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent
la femei dect la brbai.

Prevaleni

Prevalenta demenei de tip Alzheimer crete dramatic odat cu naintarea n etate, mergnd de la
0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% 1a.
femei la etatea de 85 ani. La etatea de 90 ani, prevalena crete la 21% la brbai i 25% la femei, iar la
etatea de 95 ani prevalenta este de 36% la brbai i de 41% la femei. Cazurile moderate spre severe
reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.

Evoluie

Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia demenei de tip
Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai puin de 3-4 puncte pe an Ia un instrument de evaluare
standard, cum este Mini-Mental State Exarn. Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattern

Deme
na

frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de
apariia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate, iritabilitate
crescut i alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i devenind mai pronunate n stadiile de
mijloc ale maladiei. n stadiile tardive ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers,
iar n cele din urm devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la
moarte este de 8-10 ani.

Pattern familial

^ Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demen de tip
Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot
avea, de asemenea, o component genetic. n unele familii, demena de tip Alzheimer s-a demonstrat a fi
motenit ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii 1, 14 i 21.
Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii
ereditare specifice nu este cunoscut. Indivizii purttori ai uneia sau ai ambelor alele care codific
apolipoproteina E-4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezint un risc crescut pentru maladia Aizheimer cu
debut tardiv, dei aceast gen nu este n sine o cauz a tulburrii.

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

Criteriile de diagnostic pentru 294.1x Demena de Tip


Aizheimer

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:


(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva o informaie nou ori de a evoca o
informaie nvat anterior);
(2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b) apraxe (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii, n dispreul funciei motorii
intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale
intacte);
(d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere,
abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior
de funcionare.
C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din urmtoarele:
(1) altor condiii ale sistemului nervos centra! care cauzeaz deficite progresive de memorie i
cunoatere (de ex., maladie cerebrovacular, maladie Parkinson, maladie Huntington,
hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal, tumor cerebral);
(2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismui, deficiena de
vitamin B12 sau de acid folie, deficiena de niacin, hipercalcemia, neurosifilisul, infecia cu
HIV);
(3) condiiile induse de o substan.
E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa i (de ex., tulburarea
depresiv major, schizofrenia).
Se codific pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de comportament semnificative clinic:
294.10 Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici
o perturbare de comportament semnificativ clinic.

Criteriile de diagnostic pentru 294.1x Demena de Tip


Azheimer

294.11 Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este acompaniat


de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex., vagabonda], agitaie).

De specificat subtipul:
Cu debut precoce: dac debutul survine ia etatea de 65 ani sau sub Cu debut tardiv:
dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani
Not de codificare: Se codific, de asemenea, 331.0 Maladie Azheimer pe axa III. Alte
elemente clinice proeminente n legtur cu maladia Azheimer se menioneaz pe axa I (de ex.,
293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei Azheimer, cu elemente depresive i 301.1 Modificare

de personalitate de tip agresiv, datorat maladiei Azheimer).

Deme
na

29G.4x Demena Vascular (anterior, Demena


Multiinfarct)
Elecnente de diagnostic

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) din demena vascular sunt
discutate la pag. 147-150. Trebuie s existe proba unei maladii cerebrovasculare (adic, semne i simptome
neurologice de focar sau date de laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena
(criteriul C). Semnele i simptomele neurologice de focar includ semnul Babinski, paralizia
pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa de for muscular
ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului i imagistica prin rezonan magnetic
(RMN) demonstreaz de regul prezena unor leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral i n
structurile subcorticale. Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n
cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen vascular
preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.

Subtipuri

Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care face uz de subtipuri
pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative. Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate
pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent :
Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste demen.
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt elementul predominant.
Cu dispoziie depresiv. Acest subtip este utilizat dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice
care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul predominant. Un
diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus.
Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul
clinic curent.
Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea,
utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).

Procedee de nregistrare

Prin convenia ICD-9-CM, numai demena vascular i demena de tip Alzheimer au subtipuri
condificabile. Codurile diagnostice pentru demena vascular depind de subtipul pentru elementele
predominante: 290.41 pentru cu delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie
depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantul cu perturbare de comportament" nu este codificat
i poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie
depresiv i cu perturbare de comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie
codificat pe axa III (de ex., 436 Ictus).

Elemente i tulburri asociate

Elemete descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150, pentru o discuie
general a elementelor i tulburrile asociate cu demena.
Date de laborator asociate. ntinderea leziunilor sistemului nervos central, detectate prin
tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic, depete de regul ntinderea
modificrilor detectate n creierul persoanelor n etate sntoase (de ex., hiperintensitile periventriculare
i din substana alb observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, att n substana alb, ct i n
structurile substanei cenuii, inclusiv n regiunile i nucleii subcorticali. Poate fi detectat prezena unor
infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i date ale unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta
leziuni focale n creier. n plus, mai poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace i vasculare
sistemice asociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficienei renale).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semnele neurologice
comune (de ex., reflexe anormale, scderea forei musculare ntr-o extremitate, perturbarea mersului) sunt
discutate n seciunea Elemente de diagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte
vechi (de ex., anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex., zgomote
cardiace anormale) ori a unei maladii vasculare extracraniene, care poate fi surs de emboli cerebrali. Un
singur ictus poate cauza o modificare relativ circumscris n starea mental (de ex., o afazie urmnd unei
leziuni a emisferei cerebrale stngi ori o tulburare amnestic prin infarctizare n teritoriul de distribuie al
arterelor cerebrale posterioare), dar n general nu cauzeaz demen vascular, care rezult tipic din
survenirea unor ictusuri multiple, de regul la date diferite.

Elemente specifice culturii, etii i sexului


Deme
na

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor culturii i etii n demen. Debutul demenei
vasculare survine n mod tipic mai precoce dect cel al demenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup
ct se pare, mai frecvent la brbai dect la femei.

Prevalen

Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip Alzheimer.

Evoluie

Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei vasculare este de
regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant, caracterizat mai curnd prin modificri
rapide n funcionare dect printr-o progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un
debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regul, patternul de deficite este
parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite funcii cognitive pot fi
afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne. Tratamentul precoce al hipertensiunii i
maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioar.

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Multiinfarct)


181

Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demena Vascular

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele


(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca
informaii nvate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b) apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii
intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele n dispreul funciei senzoriale
intacte);
(d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere,
abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de ia nivelul anterior
de funcionare.
C. Semne i simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase,
semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr-o
extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte
multiple implicnd cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic n
relaie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului.
Se codific pe baza elementelor predominante:
290.41
Cu deliriurrt dac deliriumul este suprapus peste demen
290.42
Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant
290.43
Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice
care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul
predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale
nu este pus
290.40
Necomplicat: dac nici unul dintre elementele de mai sus nu predomin n tabloul
clinic curent
De specificat dac:
Cu perturbare de comportament
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia cerebrovascular pe axa III.

162

Deliriumui, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri

Demenele datorate altor Condiii Medicale Generale


Elemente de diagnostic

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei datorate altor condiii
medicale generale sunt discutate la pag. 147-150. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator,
trebuie s rezulte c condiia medical general este etiologic n relaie cu demena (de ex., infecie cu
virusul imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson, maladie
Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism,
tumor cerebral sau deficien de vitamin Bl 2) (criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale
generale nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D).
Deliriumui ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei condiii medicale generale,
caz n care trebuie puse ambele diagnostice.
n a preciza dac demena este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s
stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc
faptul c demena este relaionat etiologic cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic.
Pentru a face aceast judecat, este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori. Cu
toate c nu exist criterii infailibile pentru, a stabili dac relaia dintre demen i condiia medical este
etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un considerent n acest sens l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale, generale n
discuie i cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere
direct ntre condiia medical general n discuie i apariia unei demene, pot oferi un context util n
evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac
perturbarea nu este explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena
persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major).
Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii
medicale generale" (pag. 181).
Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu demena.

Subtipuri

Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic poate fi indicat prin
utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac pertrbarea cognitiv nu este
acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic.

.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac


perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament (de ex., vagabondaj, agitaie).

294.1x* Demena datorat Maladiei HIV

183

Procedee de nregistrare

Codurile diagnostice sunt selectate n funcie de existena unei perturbri de comportament


semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci cnd nu exist nici o perturbare dfe
comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se aplic atunci cnd exist o perturbare de comportament
semnificativ clinic care acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD-9-CM
Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0 Maladie Parkinson, 331.1
Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale
condiiilor medicale generale).
La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat unei condiii medicale
generale, trebuie s fie notat prin codificarea, att a demenei, ct i a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1
Demen datorat maladiei Parkinson i 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n
contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium".
Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general etiologic pot fi indicate
prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice datorate condiiei medicale generale pe axa I. De
exemplu, pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive semnificative
clinic i a unei modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei
Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei Parkinson, cu idei
delirante; 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei Parkinson, cu elemente depresive i 310.1
Modificare de personalitate datorat maladiei Parkinson, tip labil.

294.1x* Demena datorat Maladiei HIV

Elementul esenial ai demenei datorate maladiei HIV l constituie prezena unei demene considerate
a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse de virusul imunodeficienei umane (HIV). Datele
neuropatologice implic cel mai frecvent distracia multifocal, difuz, a substanei- albe i a structurilor
subcorticale. Lichidul cefalorahidian poate prezenta o proteinorahie normal sau uor crescut i o
iimfocitoz uoar, iar HIV poate fi izolat de regul direct din lichidul cefalorahidian. Demena asociat
cu infecia HIV direct a sistemului nervos central se caracterizeaz de regul prin uitare, lentoare,
concentrare redus i dificulti n rezolvarea de probleme. Manifestrile comportamentale cele mai
frecvente includ apatia i retragerea social, iar ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei
delirante sau de halucinaii. La examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor repetitive
rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizat, semnele pozitive de eliberare frontal,
alterarea micrilor oculare de urmrire i sacadice. De asemenea, i copiii pot dezvolta o demen
datorat HIV, care se manifest de regula prin ntrzieri n dezvoltare, hipertonie, microcefalie i
caicificarea ganglionilor bazalt. Demena asociat cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale
sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) i din infecii
oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza i sifilisul), n
care caz trebuie s fie diagnosticat tipul corespunztor de

164

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
demen (de ex., 294.1 Demen datorat toxoplasmozei). Pot fi, de asemenea, prezente infecii
sistemice rare (de ex., pneumonia cu pneumocystis car inii) ori neoplasme rare (de ex., sarcomul Kaposi).

294.1* Demena datorat Traumatismului Cranian

Elementul esenial ai demenei datorate traumatismului cranian i constituie prezena unei' demene
considerate a fi consecina fiziopatologic direct a traumatismului cranian. Gradul i tipul de deteriorri
cognitive i de perturbri de comportament depinde de localizarea i ntinderea leziunii cerebrale.
Amnezia posttraumatic este frecvent prezent mpreun cu deteriorarea persistent de memorie. Poate fi
evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau fr prezena de deficite motorii sau
senzoriale. Aceste simptome includ afazia, problemele de atenie, iritabilitatea, anxietatea, depresia sau
labilitatea afectiv, apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate. Intoxicaia cu alcool
ori cu alt substan este adesea prezent la indivizii cu traumatisme acute ale craniului, iar abuzul sau
dependena concomitent de o substan pot fi, de asemenea, prezente. Traumatismele craniene survin cel
mai adesea la brbaii tineri i sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului. Cnd aceasta
survine n contextul unui singur traumatism, demena datorat traumatismului cranian nu este de regul
progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex., prin box) pot duce la o demen progresiv (aa
numita dementia pugilistica). Un traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv n funcionarea
cognitiv, poate crete posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un episod
depresiv major.

294.1x* Demena datorat Maladiei Parkinson

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Parkinson l constituie prezena unei demene
considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Parkinson. Maladia Parkinson este o condiie
neurologic lent progresiv, caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie i instabilitate postural.
Demena a fost raportat ca aprnd la aproximativ 20%-60% dintre indivizii cu maladie Parkinson i este
foarte posibil s fie prezent la indivizii mai n etate ori ia cei cu o form de maladie mai sever sau mai
avansat. Demena asociat cu maladia Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie i cognitiv,
disfuncie n execuie i deteriorare n evocarea mnezic. Declinul performanei cognitive ia indivizii cu
maladie Parkinson este exacerbat frecvent de depresie. Datele examinrii somatice includ semnele motorii
anormale caracteristice de tremor de repaus, prezena lentorii i deficitului de micare (cum ar fi
micrografia) sau rigiditatea muscular i pierderea micrilor asociate. La autopsie, se constat pierderi
neuronale i corpusculi Lewy n substania nigra. Exist o serie de sindrome care se pot manifesta prin
demen, tulburri de micare parkinsoniene i elemente neurologice suplimentare (de ex., paralizia
suprariuclear progresiv, degenerescenta olivppontocerebeloasa i demena vascular). La unii indivizi
cu maladie Parkinson i demen se constat la autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de
maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewy difuzi.
Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy n absena manifestrilor parkinsoniene (cum ar fi,
fremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fie diagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi
Lewy, una dintre demenele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag. 167).

294.1

Demena datorat Maladiei Huntington

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Huntington l constituie prezena unei demene
considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Huntington. Maladia Huntington este o
maladie degenerativ progresiv motenit a cunoaterii, emoiei (afectivitii) i micrii. Maladia
afecteaz brbaii i femeile n. egal msur i este transmis de o gen dominant autosomal unic de
pe braul scurt al cromozomului 4. Maladia este de regul diagnosticat spre finele anilor 30 i nceputul
anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, n forma sa juvenil (infantil) ori dup etatea de 85
de ani, n forma cu debut tardiv. Debutul maladiei Huntington este adesea inaugurat de modificri
insidioase n comportament i personalitate, incluznd depresia, iritabilitatea i anxietatea. Unii indivizi
se prezint cu anomalii de micare care amintesc o nelinite crescut i care mai trziu progreseaz spre
coreoatetoza generalizat caracteristic. Dificultile n evocarea mnezic, n funcia de execuie i n
judecat sunt de regul precoce n cursul evoluiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe
msur ce maladia progreseaz. Limbajul dezorganizat i elementele psihotice sunt uneori prezente.
Trziu, n cursul evoluiei, ventriculi furgon" datorai atrofiei striatului pot fi vzui pe imagistica
cerebral structural. Tomografia prin .emisiune de pozitroni (TEP) poate arta un hipometaboiism
striatal precoce n cursul maladiei. Descendenii indivizilor cu maladie Huntington au 50% ans de a
dezvolta maladia. Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativ certitudine dac este
posibil ca un individ dat, n perioada de risc, s prezinte maladia; astfel de teste pot fi administrate cel
mai bine ns de ctre centre cu experien n consilierea i urmrirea indivizilor cu risc de maladie

165

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
Huntington.

294.1x* Demena datorat Maladiei Pick

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Pick l constituie prezena unei demene considerate
a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick. Maladia Pick este o maladie degenerativ a
creierului care afecteaz n special lobii frontal i temporal. Ca i alte demene ale lobului frontal, maladia
Pick este caracterizat clinic prin modificri de personalitate la nceputul evoluiei, deteriorarea
aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie comportamental i anomalii notabile de limbaj.
Dificultile n legtur cu memoria, apraxia i alte elemente ale demenei apar dc regul mai trziu n
cursul evoluiei. Pot fi prezente reflexe primitive remarcabile (naso-labial, de sugere, de apucare). Pe
msur ce demena progreseaz, poate fi nsoit, fie de apatie, fie de agitaie extrem. Indivizii pot
dezvolta astfel de probleme severe n limbaj, atenie sau comportament, nct poate fi dificil de evaluat
gradul lor de deteriorare cognitiv. Imagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal
i/sau temporal notabil, iar imagistica cerebral funcional poate localiza hipometabolismul
frontotemporal, chiar n absena unei atrofii structurale clare. Tulburarea se manifest cel mai frecvent la
indivizii ntre 50 i 60 de ani, dei poate apare i la indivizi mai btrni. Maladia Pick este una dintre
etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie
cerebral frontotemporal. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum este maladia Pick, este
stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale
argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distins cu
certitudine de cazurile atipice de maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali.
Demena datorat altei degenerescene frontotemporale dect maladia Pick trebuie diagnosticat ca
demen datorat degenerescenei frontotemporale, una dintre demenele datorate altor condiii medicale
generale (vezi pag. 167).

290.1x* Demena datorat Maladiei Creutzfeldt-Jakob

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt-Jakob l constituie prezena unei


demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia
Creutzfeldt-Jakob este una dintre encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale
sistemului nervos central cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau priorii. De
regul, indivizii cu maladie Creutzfelt-Jakob prezint triada clinic de demen, micri involuntare (n
special mioclonus) i activitate EEG periodic. Pn la 25% dintre indivizii cu aceast tulburare ns pot
prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin
demonstrarea modificrilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt-Jakob poate apare la orice
etate la aduli, dar cel mai frecvent cnd acetia sunt n etate de 40- 60 de ani. n 5% pn la 15% dintre
cazuri poate exista o component familial. Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt-Jakob pot
include fatigabilitatea, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea, i pot fi urmate
dup cteva sptmni de incoordonare, alterarea vederii sau mers anormal ori alte micri care pot fi
mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de
regul foarte repede, n decurs de.cteva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani, i poate
prea, n evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la analiza lichidului cefalorahidian,
dar au fost descoperii o serie de biomarkeri reliabili. O atrofie nespecific poate fi evideniat la
neuroimagistic. La cei mai muli indivizi, EEG relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i
descrcri sincrone cu o frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat n cursul tulburrii. Agentul transmisibil
considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt-Jakob este rezistent la fierbere, formaiin, alcool i
radiaia ultraviolet, dar poate fi inactivat prin autociavare sub presiune ori cu apa oxigenat. A fost
confirmat transmisia prin transplantarea corneei i prin injectarea cu factor uman de cretere, precum i
cazuri anecdotice de transmisie la personalul medico-sanitar. Prin urmare, cnd se practic o intefvenie
neurochirurgical, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului, trebuie luate precauii universal valabile,
att cu esutul, ct i cu echipamentul care vine n contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor
prionice, cu ageni strns nrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia de encefalopatie
spongiform bovin [maladia vacii nebune], varianta uman a maladiei Creutzfeldt-Jakob n Regatul Unit
de la mijlocul anilor '90).

294.1x* Demena datorat altor Condiii Medicale


Generale

Pe lng categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiii medicale generale pot cauza
demen. Dou dintre cele mai cunoscute sunt datorate corpusculilor Lewy - n legtur cu degenerarea
(demena cu corpusculi Lewy ) i degenerescena focal din lobii frontali i temporali (demena

166

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
frontotemporal")- Demena Parkinson este un exemplu de prima (vezi pag. 164), iar demena datorat
maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165). Elementele descriptive, evoluia i etiologia
demenelor datorate maladiei cu corpusculi Lewy difuzi fr maladie Parkinson i demena datorat
degenerescenei frontotemporale, alta dect maladia Pick, necesit cercetri ulterioare. Alte condiii
asociate cu demen includ leziunile structurale (ale sistemului nervos central) (tumorile cerebrale
primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia lent progresiv ori cu presiune normal),
condiiile endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), condiiile nutriionale (deficienele de
tiamin sau de niacin), alte condiii infecioase (neurosifilisul, criptococoza), tulburrile imunologice (de
ex., arterita temporal, lupusul eritematos sistemic), deranjamentele funciilor renal i hepatic,
condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic i alte
maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) i alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl.
Cauze insolite de leziuni ale sistemului nervos central, cum ar fi ocul electric sau iradierea cranian, sunt
n general evidente din istoric. Tulburrile rare, cum ar fi maladiile de stocaj ale copilriei i perioadei
adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct. Examenul somatic i datele de laborator asociate,
precum i alte elemente clinice, depind de natura i severitatea condiiei medicale generale.

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Demena datorat Altor


Condiii Medicale Generale

A. Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele:

(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca
informaii nvate anterior);
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b) apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii
intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele, n dispreul funciei
senzoriale intacte;
(d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere,
abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior
de funcionare.
C. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta dect maladia Alzheimer sau maladia
cerebrovascular (de ex., infecie HIV, traumatism cranio-cerebral, maladie Parkinson, maladie
Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu presiune normal,
hipotiroidism, tumor cerebral sau deficit de vitamina B12).
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
A se codifica pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de ccomportament semnificative
clinic:
294.10
Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat
de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic.
294.11
Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este acompaniat
de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex. vagabondaj, agitaie).
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa III (de ex., 042
Infecie HIV, 854.00 Traumatism cranian, 332.0 Maladie Parkinson, 333.4 Maladie Huntington,
331.1 Maladie Pick, 046.1 Maladie Creutzfeldt-Jakob; vezi anexa G pentru codurile adiionale).

Demena Persistent Indus de o Substan


Elemente de diagnostic i elemente asociate

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag. 147-150.
Demena persistent indus de o substan este diagnosticat, dac simptomele persist dincolo de durata
uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan sau dac ele survin exclusiv n cursul unui delirium
(criteriul C).
ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent indus de o substan, n care
caz trebuie s fie puse ambele diagnostice. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator, trebuie s
rezulte proba c deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex.,
un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este denumit

167

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
persistent", deoarece demena persist mult timp dup ce individul a experientat efectele intoxicaiei
ori abstinenei de o substan.
Elementele asociate cu demena persistent indus de o substan sunt cele asociate cu demenele n
general (vezi pag. 147). Chiar dac actualmente se abin de la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu
aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a satisfcut
criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup stoparea
uzului de substan, examenele sngelui i urinii pot fi negative pentru substana etiologic. Etatea la
debut a demenei persistente induse de o substan este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are
de regul un debut insidios i o progresiune lent, de regul n perioada cnd persoana justific
diagnosticul de dependen de o substan. Deficitele sunt de regul permanente i se pot agrava, chiar
dac nceteaz uzul de substan, dei unele cazuri prezint ameliorri.
Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi
pag. 191.

Procedee de nregistrare

Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifice care este presupus a fi cauzat demena
(de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de
criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt
substan", n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific
poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult
dect o .singur substan joac un rol important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare substan
trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent indus de alcool; 292.82 Demen
persistent indusa de inhalante). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana
specific ori clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.82 Demen persistent indus de
o substan necunoscut.

Substanele specifice

Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu urmtoarele clase de substane:
alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice, ori alte substane sau substane necunoscute.
Medicamentele raportate a cauza demena includ anticonvuisivantele i methotrexatui intratecal. Toxicele
descrise a evoca simptomele demenei includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele
organofosforate i solvenii industriali.

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

Criteriile de diagnostic pentru


Demena Persistent indus de o Substan
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele:
(1)deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii
noi sau de a evoca informaii nvate anterior);
(2)una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive:
(a)afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n
dispreul funciei motorii intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau a identifica obiectele, n
dispreul funciei senzoriale intacte);
(e)perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare,
secveniere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriul A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un
declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui deiirium i persist peste
durata uzual a unei intoxicaii ori abstinene de o substan.
E. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator, rezult proba c
deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament).
A se codifica demena persistent indus de o substan specific astfel:
(291.2 alcool; 292.82 inhalante; 292.8 sedative, hipnotice sau
anxiolitice;
292.82
alt substan ori o substan necunoscut).

168

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri

Demena datorat unor Etiologii Multiple

Categoria demenei datorate unor etiologii multiple este inclus pentru a ateniona clinicianul asupra
situaiei comune n care demena are mai mult dect o singur etiologie. Mai mult dect o singur
condiie medical general poate fi etiologic n relaie cu demena (de ex., demen de tip Alzheimer i
demen datorat traumatismului cranian) ori demena poate fi datorat efectelor combinate ale unei
condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson) i uzului ndelungat al unei substane (de ex.,
demena persistent indus de alcool).

Procedee de nregistrare

Demena datorat unor etiologii multiple nu are un cod al su separat i nu trgbuie s fie nregistrat
ca un diagnostic. De exemplu, att demena de tip Alzheimer, ct i demena vascular trebuie s fie
diagnosticate la un individ cu demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de
comportament, care, n cursul a mai multe ictusuri, a dezvoltat un declin consecutiv semnificativ n
funcionarea cognitiv. n acest exemplu, clinicianul va meniona att 290.0 Demen
de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament i 290.40 Demen vascular,
necomplicat, pe axa I, ct i 331.0 Maladie Alzheimer i 436 Ictus, pe axa III.

Criteriile de diagnostic pentru Demena datorat unor Etlologii

Multiple

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele:


(1)deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii
noi sau de a evoca informaii nvate anterior);
(2)una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(a)afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n
dispreul funciei motorii intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n
dispreul funciei senzoriale intacte);
(d)perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare,
secveniere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un
declin semnificativ de ia nivelul anterior de funcionare.
C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c
perturbarea are mai mult dect o singur etiologie (de ex., un
traumatism cranian plus uzul cronic de alcool, demen de tip
Alzheimer cu dezvoltarea ulterioar a unei demene vasculare).
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
Not de codificare: A se utiliza coduri multiple bazate pe demene
specifice i pe etiologii specifice, de ex., 294.10 Demen de tip Alzheimer,
cu debut tardiv, fr perturbare de comportament; 290.40 Demen
vascular, necomplicat.

294.8

Demena Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica o demen care nu satisface criteriile
pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune. Un exemplu n acest sens este un tablou
clinic de demen pentru care nu exist suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.

Tulburrile Amnestice

Tulburrile din seciunea Tulburrile Amnestice" se caracterizeaz printr-o perturbare de memorie


care este datorat, fie efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, fie efectelor
persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic).
Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se difereniaz
ntre ele pe baz de etiologie. Elementele de diagnostic menionate mai jos aparin tulburrii amnestice
persistente datorate unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism fizic i deficien vitaminic)
i tulburrii amnestice persistente induse de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui
medicament). n plus, n aceast seciune este inclus tulburarea amnestic fr alt specificaie, pentru
acele tablouri clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze 6 etiologie specific pentru perturbarea
de memorie. Textul i criteriile pentru tulburrile disociative implicnd pierderea memoriei nu sunt
incluse aici, ci n seciunea tulburrilor disociative (vezi pag. 519).

169

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri

Elemente de diagnostic

Indivizii cu o tulburare amnestic sunt deteriorai n capacitatea lor de a nva informaii noi sau de a
evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute (criteriul A). Perturbarea de memorie trebuie s
fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau profesional i
trebuie s reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Perturbarea
de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui delirium sau al unei demene (criteriul C).
Capacitatea de a nva i de a evoca o informaie nou este afectat totdeauna ntr-o tulburare amnestic,
n timp ce problemele amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea i
severitatea leziunii cerebrale. Deficitul de memorie este mai evident la sarcinile care necesit o evocare
spontan i, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere persoanei pentru ca aceasta s-i reaminteasc
o perioad de timp. mai recent. n funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi
predominant n legtur cu stimuli verbali sau vizuali. n unele forme de tulburare amnestic, individul
i poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai recente (de ex., o
persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a avut loc cu o decad naintea examinrii
actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre faptul c actualmente se afl n spital).
Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul unui delirium (de ex.,
survine numai n contextul capacitii reduse de a menine i deplasa atenia). Capacitatea de a repeta
imediat un fragment secvenial de informaie (de ex., un numr) nu este afectat de regul ntr-c tulburare
amnestic, Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezena unei perturbri de
atenie care poate indica un delirium. Diagnosticul nu este pus, de asemenea, n prezena altor deficite
cognitive (de ex., afazie, apraxie, agnozie, perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice
demenei. Indivizii cu o tulburare amnestic pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor
social i profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme, poate necesita
supravegherea situaiilor de via ale acestora, pentru a li se asigura alimentarea i ngrijirea
corespunztoare.

Elemente i tulburri asociate

^ O tulburare amnestic este adesea precedat de un tablou clinic evolutiv care include confuzie i
dezorientare i, ocazional, probleme de atenie, care sugereaz un delirium (de ex., tulburarea amnestic
datorat deficienei de tiamin). Confabulaia, evideniat adesea prin relatarea de evenimente imaginare
pentru a umple lacunele mnezice, poate fi notat n stadiile precoce ale tulburrii arnnestice, dar tinde s
dispar cu timpul. De aceea, poate fi important s se obin o informaie coroborat de la membrii familiei
ori de la ali informatori. Amnezia profund poate duce la dezorientare n Ioc i timp, dar mai rar la
propria persoan. Dezorientarea la propria persoan poate fi ntlnit la indivizii cu demen, dar este
excepional ntr-o tulburare amnestic. Cei mai muli indivizi cu o tulburare amnestic sever nu au
contiina deficitelor lor mnezice i pot nega n mod explicit prezena deteriorrii severe a memoriei, n
dispreul evidenei de contrariu. Lipsa contiinei tulburrii poate duce la acuzaii la adresa altora sau, n
cazuri rare, la agitaie. Unii indivizi pot recunoate c au probleme, dar sunt indifereni. Pot fi ntlnite
apatia, lipsa de iniiativ, aplatizarea emoional ori alte modificri sugestive de alterare a funciei
personalitii. Indivizii pot fi Ia prima vedere amabili i agreabili, dar pot avea un grad superficial sau
diminuat de expresie afectiv. Indivizii cu amnezie global tranzitorie par adesea a fi perpleci sau
confuzi. Pot fi notate deficite subtile n alte funcii cognitive, dar, prin definiie, acestea nu sunt suficient
de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic. Testrile neuropsihologice cantitative
evideniaz adesea deficite de memorie specifice, n absena altor perturbri cognitive. Performana la
textele standardizate care evalueaz evocarea unor evenimente istorice ori personaliti publice
binecunoscute poate fi variabil la indivizii cu tulburare amnestic, n funcie de natura i ntinderea
deficitului.
:

Elemente specifice culturii

Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea memoriei. Indivizii din
anumite fonduri nu sunt familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de memorie (de ex., data
naterii, n culturile care nu celebreaz n mod curent data naterii).

Evoluie

Etatea la debut i evoluia ulterioar a tulburrilor arnnestice pot fi foarte diferite, n funcie de
procesul patologic primar care cauzeaz tulburarea amnestic. Leziunile traumatice ale creierului, ictusul
sau alte evenimente cerebrovasculare, ori tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de ex.,
intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburrii arnnestice. Alte condiii, cum ar
fi abuzul prelungit de o substan, expunerea cronic la neurotoxice ori deficiena nutriional susinut,
pot duce la un debut insidios. Amnezia tranzitorie datorat unei etiologii cerebrovasculare poate fi

170

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
recurent, cu episoade durnd de la cteva ore la cteva zile. Tulburrile arnnestice datorate
traumatismului cranian pot dura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte
mari, imediat dup traumatism si ameliorare n urmtorii 2 ani (a fost notat i o ameliorare ulterioar
dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent). Tulburrile datorate distrugerii structurilor lobului
mediotemporal (de ex., prin infarctizare, abia ie chirurgical ori malnutriie, survenind n contextul
dependenei alcoolice) pot cauza deteriorri persistente.

Diagnostic diferenial

Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriunralui si demenei. n delirium,


disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza,
susine sau deplasa atenia. n demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite
cognitive multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie) care duc la o
deteriorare semnificativ clinic.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins, de amnezia disociativ i de amnezia survenind n
contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare
amnestic este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei
substane. n afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite n
nvarea i reproducerea informaiilor noi, indivizii prezentnd mai curnd o incapacitate circumscris
de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur traumatic sau stxesant.
Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul intoxicaiei sau
abstinenei de un drog de abuz, trebuie pus diagnosticul corespunztor de intoxicaie cu o substan ori
de abstinen de o substan i nu diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de
memorie care sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat efecte adverse ale unui
medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului respectiv prin utilizarea unui
cod E (vezi anexa G).
Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul i criteriile pentru fiecare
diagnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat, puin mai departe n aceast seciune). Dac se
consider c perturbarea de memorie este consecina efectelor fizioiogice directe ale unei condiii
medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), atunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic
datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie este rezultatul efectelor
persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), atunci
este pus diagnosticul de tulburare amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de
ex., alcoolul), ct i o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au avut un rol n
dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambele diagnostice. Dac nu este posibil s se stabileasc o
etiologie specific (adic, disociativ, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale)
este diagnosticat tulburarea amnestic fr alt specificaie.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice. Aceast distincie
poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei (care adesea d, rezultate inconstante n
tulburarea factice i n simulare) i prin absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei
substane care este etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a declinului cognitiv n
legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normative adaptate la etate, expectat pentru individ.

294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei Condiii


Medicale Generale
Elemente de diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei condiii medicale generale (criteriile A-C
sunt discutate la pag. 172). n plus, diagnosticul cere ca din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, s fie evident faptul c perturbarea de memorie este consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D).
n precizarea faptului c perturbarea amnestic este datorat unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul
trebuie s stabileasc faptul c perturbarea amnestic este etiologic n relaie cu condiia medical
general printr- un mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este
necesar pentru a face acest raionament. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia
dintre perturbarea amnestic i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o
oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale
ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii amnestice. Al

171

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice deteriorrii memoriei n contextul
unei tulburri disociative sau al altei tulburri mentale (de ex., etatea la debut ori evoluia atipic). Datele
din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n
chestiune i apariia deteriorrii memoriei, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. Pe
lng aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine
de o tulburare disociativ, o tulburare amnestic persistent indus de o substan ori de o alt tulburare
mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n
seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Indivizii cu tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale prezint adesea i alte
elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare care a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate
acestea ns, statusul mental tulburat poate fi unicul element prezent. Nu exist nici un fel de elemente
specifice sau de diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin rezonan magnetic
(RMN) ori prin tomografia computerizat (TC). Lezarea structurilor lobului mediotemporal este ns
frecvent i poate fi obiectivat de lrgirea celui de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de
atrofia structural detectat prin RMN.

Specificani

Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii:


Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de regul de la cteva ore la
cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se
atepta recuperarea, poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global" este o
form specific de tulburare amnestic tranzitorie, caracterizat printr-o incapacitate tranzitorie
considerabil de a nva informaii noi i o capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au
avut loc chiar naintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare.
Cronic. Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai mult de o lun.

Procedee de nregistrare

La nregistrarea diagnosticului de tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale,


clinicianul trebuie s noteze condiia medical general considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de
ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat ictusului). Codul CIM-9-CM pentru condiia medical general
trebuie, de asemenea, s fie notat ,pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista codurilor
diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate

O tulburare amnestic survine adesea ca rezultat al unor procese patologice (de ex., traumatism
cranian nchis, plag penetrant prin proiectil, intervenie chirurgical, hipoxie, infarct al teritoriului de
distribuie al arterei cerebrale posterioare i encefalit cu herpes simplex) care cauzeaz lezarea
structurilor diencefalice specifice i a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii mamilari,
hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilateral, dar deficitele pot proveni i din leziuni
unilaterale. Tulburarea amnestic tranzitorie, cnd este ntlnit ca amnezie global tranzitorie", este
asociat de regul cu o maladie cerebrovascular i patologie n sistemul vertebro-bazilar. Tulburarea
amnestic tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiii metabolice sau crize epileptice).

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.

Criteriile de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea


Amnestic datorat

[Se indic Condiia Medical General]

A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea


capacitii de a nva informaii noi ori incapacitatea de a evoca
informaii nvate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional i reprezint un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau
demene.
D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul fizic).
De specificat dac este:
Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai puin.

172

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun.
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa
I, de ex.,
294.0 Tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian; de
asemenea,
condiia medical general se codifica pe axa III (vezi anexa G pentru
coduri).

Tulburarea Amnestic Persistent


indus de o Substan
Elemente de diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale tulburrii amnestice persistente induse de o substan (criteriile A i B)


sunt discutate la pag. 172. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau
demenei i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan (criteriul C). n afar
de aceasta, pentru a diagnostica tulburarea amnestic persistent indus de o substan, din istoric,
examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea memoriei este etiologic
n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament,
expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este etichetat ca persistent", deoarece
perturbarea de memorie persist mult timp dup ce individul nu mai experienteaz efectele intoxicaiei
sau abstinenei de o substan.
Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus de o substan sunt cele asociate cu
tulburarea amnestic n general (vezi pag. 173). Chiar dac actualmente sunt abstineni de substan, cei
mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan
care a satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp
dup ce a ncetat uzul de o substan, examenul sngelui i urinii poate fi negativ pentru substana
etiologic. Debutul survine rar nainte de etatea de 20 de ani. Deteriorarea rezultat poate rmne stabil
sau se poate agrava, chiar dac uzul de substan nceteaz.
Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi
pag. 191.

Procedee de nregistrare

Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex., alcool, secobarbital) presupus a fi
cauzat perturbarea memoriei. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n
setul de criterii. Pentru substanele care nu sunt; incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat
codul pentru Alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice,
medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se
consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de
memorie, fiecare dintre acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.1 Tulburare amnestic
persistent indus de alcool; 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de secobarbital). Dac o
substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este
necunoscut, diagnosticul este 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut.

Substanele specifice

' Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n asociere cu urmtoarele
clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute.
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident, deficienei vitaminice care
este asociat cu ingestia prelungit i excesiv de alcool. Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia
periferic, ataxia cerebeioas i miopatia, se afl printre elementele asociate. Tulburarea amnestic
persistent indus de alcool datorat deficienei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz adesea unui
episod acut de encefalopatie Wernicke, o condiie neurologic manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii
ale micrilor globilor oculari (paralizii ale privirii, nistagmus) i alte semne neurologice. Treptat, aceste
manifestri dispar, dar deteriorarea major a memoriei rmne. Dac encefalopatia Wernicke este tratat
precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat alcoolului poate s nu apar.
Dei etatea nu este un factor etiologic specific n condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic
persistent indus de alcool au, n general, un trecut de muli ani de uz de alcool i sunt cel mai adesea n
etate de peste 40 de ani. Dei modul de debut este de regul brusc, unii indivizi pot dezvolta deficite,
insidios, n decurs de muli ani, din cauza insultelor toxice i nutriionale repetate, naintea apariiei unui
episod deteriorativ final mai dramatic, evident, n legtur cu deficiena tiaminic. Odat stabilizat,
tulburarea amnestic persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ameliorare

173

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
n decursul timpului, iar ntr-un mic numr de cazuri condiia se poate remite. Deteriorarea este de regul
foarte sever i poate fi necesar o ngrijire custodial pe toat viaa. Tulburarea amnestic persistent
indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice poate urma unui uz prelungit i excesiv de droguri din
aceast clas.
Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente induse de alcool, recuperarea complet
poate surveni. Medicamentele descrise a cauza tulburri amnestice includ anticonvulsivantele sau
methotrexatul intratecal. Toxicele raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul, mercurul,
monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate i solvenii industriali.

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 174 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Amnestic


Persistent indus de o Substan

A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva


informaii noi sau prin incapacitatea de evoca informaii nvate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene i persist
peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan.
D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba ca perturbarea este
etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex. ( un drog de abuz,
un medicament).
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan specific se codific astfel:
(291.1 Alcool; 292.83 Sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 Alt substan sau o substan
necunoscut)

294.8

Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat la diagnosticarea unei tulburri amnestice care nu satisface
criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune.
Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exist insuficiente date pentru
a stabili o etiologie specific (adic, disociativ, indus de o substan, ori datorat unei condiii medicale
generale).

Alte Tulburri Cognitive


' 294.9 Tulburarea Cognitiv Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin disfuncie cognitiv presupus a fi
datorat efectului fiziologic direct al unei condiii medicale generale, care nu satisfac criteriile pentru nici
unul dintre tipurile de delirium, demen sau tulburare amnestic menionate n acest seciune i care,
de asemenea, nu pot- fi clasificate mai bine ca delirium fr alt specificaie, demen fr alt specificaie
ori tulburare amnestic fr alt specificaie. Pentru disfuncia cognitiv datorat unei substane specifice
ori necunoscute trebuie s fie utilizat categoria de Tulburare n legtur cu o substan fr alt
specificaie".
Exemplele n acest sens includ:
1. Tulburarea neurocognitiv uoar: deteriorare n activitatea cognitiv evideniat prin testare
neuropsihologic ori evaluare clinic cuantificat, nsoit de proba obiectiv a unei condiii medicale
generale ori de o disfuncie a sistemului nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare
sugerate).
2. Tulburarea postcontuzional: deteriorare a memoriei sau ateniei cu simptome asociate, consecutiv
unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tulburrile Mentale datorate


unei Condiii Medicale Generale
/

tulburare mental datorat unei condiii medicale generale este caracterizat prin prezena de
simptome mentale considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Termenul de condiie medicala general se refer la condiiile care sunt codificate pe axa III i care sunt
menionate n afara capitolului Tulburrile mentale" al ICD. (Vezi anexa G pentru lista condensat a
acestor condiii). Dup cum s-a discutat n Introducerea" la acest manual, meninerea distinciei dintre

174

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
tulburrile mentale i condiiile medicale generale nu implic faptul c exist diferene fundamentale n
conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu sunt n relaie cu factori sau procese somatice sau biologice
ori c condiiile medicale generale nu au nici o relaie cu factori sau procese comportamentale sau
psihosociale. Scopul distingerii condiiilor medicale generale de tulburrile mentale este acela de a
ncuraja aprofundarea n evaluare i de a oferi un termen concis care s creasc comunicarea dintre cei
care se ocup de ngrijirea sntii. ns, n practica clinic, este de dorit s fie utilizat o terminologie
mai adecvat pentru a identifica condiia specific implicat, n DSM-III-R, tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale i tulburrile induse de o substan erau denumite organice" i erau
menionate mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o
clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice" sau funcionale" sunt cam fr
legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice. DSM-IV elimin termenul de organic i distinge
tulburrile mentale care se datoreaz unei condiii medicale generale de cele induse de o substan i de
cele care nu au specificat etiologia. Termenul de tulburare mental -primar este utilizat ca o abreviere
pentru a indica acele tulburri mentale care nu se datoreaz unei condiii medicale generale i care nu
sunt induse de o substan.
Textul i criteriile pentru trei din aceste tulburri (adic, tulburarea catatonic datorat unei condiii
medicale generale, modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale i tulburarea
mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale) sunt incluse n aceast seciune.
Textul i criteriile pentru condiiile menionate mai jos sunt plasate n alte seciuni ale manualului
mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia. Manualul a fost organizat de o asemenea
manier nct s atenioneze clinicienii s ia n consideraie aceste tulburri n efectuarea diagnosticului
diferenial.
293.0
Deliriumul datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburrile cognitive", pag. 141.
Deme nt a datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive, pag. 162.
294.0
Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt induse n
seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive", pag. 175.
293.8x Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n
seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice, pag. 334.
293.83
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n
seciunea Tulburrile afective", pag. 401.
293.89
Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n
seciunea Tulburrile anxioase", pag. 476.
-Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n
seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual", pag. 558.
780.5x Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n
seciunea Tulburrile de somn", pag. 651.

Elemente de diagnostic

n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale apar trei
criterii:
B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Aplicarea acestui criteriu necesit dou judeci separate: c este prezent o condiie medical
general (stabilit prin istoric, examenul somatic i datele de laborator i c perturbarea (de ex., simptom
ele psihotice, afective sau anxioase) este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un
mecanism fiziologic. Trebuie recunoscut c dac sau nu o perturbare este sau nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale reprezint adesea o dihotomie fals, adic o condiie
medical general poate fi parte, dar nu singura etiologic a tulburrii Dei nu exist criterii infailibile
pentru a preciza dac relaia dintre perturbare i condiia medical general este etiologic, cteva
considerente ofer totui o ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei
relaii temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale
tulburrii mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu un adenom paratirioidian care se rezolv
dup ce excizia chirurgical restaureaz nivelul normal al calciului seric). Dei aproba unei relaii
temporale strnse este acfesea util, n emiterea unei judeci referitoare Ia etiologie exist multe excepii.
De exemplu, tulburarea psihotic datorat epilepsiei poate surveni la muli arii dup debutul acceselor. n
schimb, simptome i semne ale unei tulburri mentale se pot afla printre primele manifestri ale unei

175

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
maladii sistemice sau cerebrale,
aprnd cu luni sau_ chiar mai mult naintea detectrii procesului patologic subiacent (de ex.,
dispoziia depresiv care precede micrile-coreiforme n maladia Huntington). De asemenea, tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale pot persista dup ce condiia medical general s-a
rezolvat (de ex., dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai mult
dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate fi susceptibil de tratament
simptomatic, chiar dac condiia medical general rmne activ (de ex., depresia din epilepsie).
Tratamentul intit al condiiei medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale
generale, ct i perturbarea .mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic.
Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru
tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l constituie o etate la debut sau o evoluie atipic
(de ex., apariia pentru prima dat a unor simptome similare schizofreniei la un individ n etate de 75
ani). Pot exista elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade asemntoare
episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic disproporionat mai severe dect ar fi de
ateptat, dat fiind prezentarea general (de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu
simptome depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale subiacente).
Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor deficite cognitive semnificative
disproporionate fa de cele ntlnite de regul n tulburarea mental primar.
Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre condiia medical
general i fenomenologia unei tulburri mentale specifice poate fi util n evaluarea unei anumite
situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i
condiia medical general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut, n stare s
afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor mentale (adic, deasupra
ratei de baz la un control populaional adecvat) la indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de
date sugereaz o posibil relaie cauzal ntre o tulburare mental i o anumit condiie medical
general, aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr-un caz individual, pentru c studiile de
cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o decizie referitoare la un individ.
Textul pentru fiecare din tulburrile mentale specifice datorate unei condiii medicale generale conine o
list a unora dintre condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea
mental specific respectiv.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
n punerea diagnosticului unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, este
necesar s se exclud tulburrile mentale primare i tulburrile mentale induse de o substan.
Excluderea tulburrilor mentale primare este adesea dificil, deoarece indivizii cu tulburri mentale
primare au frecvent condiii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaz simptomele mentale
prin mecanism fiziologic direct. Poate exista un numr de alte relaii ntre o tulburare mental i o
condiie medical general: condiia medical general poate exacerba simptomele sau complica
tratamentul tulburrii mentale;
cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate Ai coincidental. De
exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de condiia medical general care acioneaz ca un
stresor psihologic, mai curnd dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale
generale, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare cu dispoziie
depresiv. La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o condiie medical general,
un istoric de multe episoade depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd
diagnosticul de tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale. n cele din urm, clinicianul trebuie s ia n consideraie, de asemenea, faptul c s-ar
putea ca simptomele mentale s fie cauzate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la
un toxic (vezi pag. 209 pentru liniile directoare). Aceasta este extrem de important, deoarece muli indivizi
cu condiii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de a cauza o tulburare mental
indus de o substan.
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium
Dac simptomele (de ex., psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul perioadelor de
delirium, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale deliriumului i nu justific un diagnostic separat.
Aceste condiii (de ex., tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate
separat, numai dac survin i alte ori dect n cursul deliriumului.

Procedee de nregistrare

n nregistrarea unei: tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s

176

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
menioneze att tipul de perturbare mental, ct i condiia medical general etiologic pe axa I (de ex.,
293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive). Codul ICD-9-CM pentru
condiia medical general (de ex., 244.9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa III, n situaiile
n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei
medicale generale, tulburarea mental primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical
general pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru
condiiile medicale generale).

Diagnostic diferenial

O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o tulburare mental
primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n aceast seciune la Elemente de diagnostic". Cnd
simptomele unei tulburri mentale i ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de
important s se precizeze, dac relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz
diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale) ori prin alt
mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental primar). n unele cazuri, dezvoltarea
unei condiii medicale generale sau prezena unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o
tulburare mental fr nici o legtur fiziologic cunoscut (de ex., invaliditatea asociat cu osteoartrita
poate juca un rol n apariia unor simptome depresive ori a unui episod depresiv major, dar nu exist nici
un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre artrit i simptomele depresive). n
aceast situaie, tulburarea mental primar (adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv
major) trebuie s fie diagnosticate pe axa I, iar condiia medical general (adic, osteoartrita) trebuie s
fie menionat pe axa III.
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins, de asemenea, de
o tulburare indus de o substan. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan ori de
expunere la un toxic, trebuie luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se
obin un screening pentru droguri al urinii i sngelui sau alt examen de laborator adecvat. Simptomele
care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o substan, ori n cursul uzului de un medicament
sau la scurt timp dup aceea (de ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o
tulburare indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat sau de durata
uzului.
Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase sau simptomele
tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de efectele combinate ale unei condiii
medicale generale i de uzul de o substan (inclusiv de medicamente). n astfel de situaii trebuie s fie
menionate ambele diagnostice (de ex., tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i
tulburare afectiv indus de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c simptomele mentale se
datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse de o substan, poate fi utilizat categoria de
fr alt specificaie" (vezi comentariul de mai jos).
Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale datorate unei condiii
medicale generale conine un amestec de simptome diferite (de ex., de dispoziie i anxioase), este de
dorit, n general, s se consemneze un singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n tabloul
clinic. n unele situaii, nu este posibil s se precizeze daca simptomele mentale sunt primare, se datoreaz
unei condiii medicale generale ori sunt induse de o substan. n astfel de situaii, trebuie s fie utilizat
categoria de Fr alt specificaie".

293.89 Tulburarea Catatonic datorat unei Condiii


Medicale Generale
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale l constituie
prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale. Catatonia se manifest prin oricare dintre urmtoarele: imobilitate motorie, activitate
motorie excesiv, negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie
(criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c aceasta
(catatonia) este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul
nu este pus, dac catatonia este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal)
(criteriul C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D).
Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea
motorie excesiv este, evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimuli externi. Mai poate exista un
negativism extrem manifestat prin rezisten la orice fel de instruciuni sau meninerea unei posturi rigide

177

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
contra ncercrilor de a fi mobilizat. Stranietatea micrilor voluntare se manifest prin asumarea
voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare ori printr-o grimasare ieit din comun. Ecolalia este
repetarea patologic, asemntoare psitacismului, i evident fr sens a unui cuvnt sau expresii abia
spuse de alt persoan. Ecopraxia este imitarea repetativ a micrilor altei persoane.

Procedee de nregistrare

n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s
noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct si condiia medical general identificat a fi cauzat
perturbarea de pe axa I (de ex.,
293.89
Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD- 9-CM pentru condiia
medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign) trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi
anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate

O varietate de condiii medicale generale poate cauza catatonia, dar n special condiiile neurologice
(de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, maladia cerebrovascular, encefalita) i condiiile
metabolice (de ex., hipercalcemia, encefalopatia hepatic, homocystinuria, cetoacidoza diabetica). Datele
examinrii somatice asociate, datele de laborator i patternurile de prevalen i debut reflect pe cele ale
condiiei medicale generale etiologice.

Diagnostic diferenial

Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale generale nu este pus,
dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium. Dac individul ia actualmente un medicament
neuroleptic, trebuie s fie luate n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex.,
poziia anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De asemenea, simptome
catatonice pot fi prezente n schizofrenie i n tulburrile afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge
prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia i prin
prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj
dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu elemente catatonice este, n mod asemntor,
difereniat prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu
catatonia i prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie major sau un episod
maniacal.

Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Catatonic


datorat ... [Se indic Condiia Medical General ]

A. Prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv (care este
evident lipsit de scop i neinfluenat de stimuli externi), negativism sau mutism extrem,
bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c perturbarea este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de un episod
maniacal)
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium.
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de ex., 293.89
Tulburare Catatonic datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, condiia medical general se
codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

310.1
Modificarea de Personalitate datorat unei
Condiii Medicale Generale
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale generale l constituie
o perturbare persistent de personalitate care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale
unei condiii medicale generale. Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului
caracteristic de personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta mai
curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare ntr-un pattern de
personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator trebuie s fie
evident faptul ca modificarea de personalitate este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare
mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea survine exclusiv n cursul
unui delirium ori daca simptomele satisfac criteriile pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie, de
asemenea, s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n

178

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
alte domenii de funcionare importante (criteriul E).
Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea afectiv, controlul redus al
impulsului, accesele de agresivitate sau de furie, flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial
precipitant, apatia marcat, suspiciozitatea sau ideaia paranoid. Fenomenologia modificrii este
indicat prin utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulburare este caracterizat adesea
de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei arfe n comun cu tulburrile de personalitate de pe axa II termenul
de personalitate", acest diagnostic este codificat pe axa I i este distinct de tulburrile de personalitate in
virtutea etiologiei sale specifice, a fenomenologiei diferite i a debutului i evoluiei mai variabile.
Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura si localizarea procesului patologic. De exemplu,
leziunile lobilor frontali se pot afla. la baza unor simptome, cum ar fi lipsa de judecat sau de previziune,
tendina la glume (facetiousness), dezinhibiia i euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost
observate adesea evocnd modificrile de personalitate n asociere cu neglijarea spaiului unilateral,
anosognozie (incapacitatea individului de a recunoate un deficit corporal sau funcional, cum ar fi
existena unei hemipareze), impersistena motorie i alte deficite neurologice.

Subtipuri

O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin indicarea prezenei simptomelor care
predomin n tabloul clinic:
Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este labilitatea afectiv.
Tipul dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este reducerea controlului
impulsului (evideniat, de ex,, prin indiscreii sexuale).
Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este comportamentul agresiv.
Tipul apatic. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este apatia marcat i indiferena.
Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaia
paranoid.
Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o modificare de personalitate asociat cu epilepsia.
Tipul combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur element predomin n tabloul
clinic.

Procedee de nregistrare

n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale generale, clinicianul


trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i
condiia medical general considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de
personalitate datorat lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor
diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate

O varietate de condiii neurologice i de alte condiii medicale generale pot cauza modificri de
personalitate, incluznd neoplasmele sistemului nervos central, traumatismele craniene, maladiile
cardiovasculare, maladia Huntington, epilepsia, condiiile infecioase cu implicarea sistemului nervos
central (de ex., virusul imunodeficienei umane), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipoi
hiperadrenocorticismul), condiiile autoimune cu implicarea sistemului nervos central (de ex., lupusul
eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii somatice, datele de laborator i patternurile de
prevalen i debut reflect pe cele ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale
generale implicate.

Diagnostic diferenia!

Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de asemenea, asociate
cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii
medicale generale este pus, numai dac poate fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest
diagnostic nu este pus dac modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau
psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex., comportamentele de dependen care
rezult din necesitatea de asisten din partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii
cardiovasculare sau demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al
deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate datorat unei condiii
medicale generale nu este pus daca modificarea survine exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de
modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional
diagnosticului de demen daca modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului clinic.
Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale
nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii

179

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
medicale generale (de ex., tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive).
Modificrile de personalitate pot surveni, de asemenea, n contextul dependenei de o substan, n
special dac dependena este de lung durat. Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i
ntinderea uzului de substan. Dac clinicianul dorete s indice o relaie etiologic ntre modificarea de
personalitate i uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt specificaie" pentru o
anumit substan (de ex,, tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie).
Modificrile notabile de personalitate pot fi, de asemenea, un element asociat al altor tulburri
mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile afective, tulburrile controlului impulsului
fr alt specificaie, panica). n aceste tulburri, ns, nici un factor fiziologic specific nu este considerat a
fi n relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate datorat unei condiii
medicale generale poate fi distins de o tulburare de personalitate prin necesitatea unei modificri
semnificative clinic n raport cu linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii
medicale generale specifice etiologice.

Criteriile de diagnostic pentru


310.1 Modificarea de Personalitate datorat ...
[Se indic Condiia Medical General ]

A. 0 perturbare de personalitate persistent reprezentnd o modificare a patternului de


personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii perturbarea implic o deviaie
marcat de ia dezvoltarea normal sau o modificare semnificativ n patternuriie de
comportament uzuale ale copilului durnd cel puin un an).
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c perturbarea este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental) inclusiv de alt tulburare
mental datorat unei condiii medicale generale).
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui deiirium.
E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat tipul:
Tip iabl: dac elementul predominant este labilitatea afectiv.
Tip dezinhibat: dac elementul predominant este controlul redus al impulsului, dup cum
demonstreaz indiscreiile sexuale.
Tip agresiv: dac elementul predominant este comportamentul agresiv.
Tip apatic: dac elementul predominant este apatia i indiferena marcat . Tip paranoid:
dac elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaia paranoid.
Alt tip: dac tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unul dintre subti- purile de mai sus.
Tip combinat: dac mai mult dect un element predomin n tabloul clinic. Tip

nespecficat
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de ex., 310.1
Modificare de personalitate datorat epilepsiei de lob temporal; de asemenea, a se codifica
condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

293.9 Tulburare Mental Fr Alt Specificaie


datorat unei Condiii Medicale Generale

Aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat pentru situaiile n care a fost stabilit c perturbarea
este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, dar nu sunt satisfcute
criteriile pentru o tulburare mental specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., simptome
disociative datorate crizelor pariale complexe).
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex.,
293.9
Tulburare mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea, condiia medical
general se codific pe axa III (vezi anexa G pientru coduri).

Tulburrile n legtur
cu o Substan
/

Tulburrile n legtur cu o substan includ tulburrile n legtur cu luarea unui drog de abuz
(inclusiv alcoolul), cu efectele secundare ale unui medicament i cu expunerea la un toxic. n acest
manual, termenul de substan se poate referi la un drog de abuz, la un medicament sau la un toxic.

180

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
Substanele discutate n aceast seciune sunt grupate n 11 clase: alcool; amfetamin sau
simpatomimetice cu aciune similar; cafein; cannabis; cocain; halucinogene; inhalante; nicotin;
opiacee; phencyclidin (PCP) sau arylcyclohexylamine cu aciune similar; sedative, hipnotice sau
anxiolitice. Cu toate c aceste substane apar n ordine alfabetic, urmtoarele clase au elemente similare
comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are
elemente comune cu amfetamina sau simpatomimeticele cu aciune similar. n aceast seciune sunt
incluse, de asemenea, dependena de polisubstan i tulburrile n legtur cu alt substan sau cu o
substan necunoscut (care includ cele mai multe tulburri n legtur cu medicamentele sau toxicele).
Multe medicamente prescrise i vndute la liber pot cauza, de asemenea, tulburri n legtur cu o
substan. Simptomele survin n general la doze mari de medicament i de regul dispar cnd este
sczut doza sau nceteaz administrarea medicamentului. Medicamentele care pot cauza tulburri n
legtur cu o substan includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele i analgezicele, agenii
anticolinergici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, antihipertensivele i medicamentele
cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsoniene, agenii
chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele antiinflarnatorii nonsteroidice, medicamentele vndute
fr reet, medicamentele antidepresive i disulfiramul.
Expunerea la o gam larg de alte substane chimice poate duce, de asemenea, la dezvoltarea de
tulburri n legtur cu o substan. Substanele toxice care pot cauza tulburri n legtur cu o substan
includ, dar nu se limiteaz la acestea, metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele coninnd
stricnin, pesticidele coninnd inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante, etilenglicolul
(antigelul), monoxidul de carbon i bioxidul de carbon. Substanele volatile (de ex., carburanii i
vopselele) sunt clasificate ca inhalante" (vezi pag; 257), dac sunt utilizate n scopul provocrii
intoxicaiei; ele sune considerate ns toxice", dac expunerea este accidental sau parte a unei intoxicaii
intenionale. Deteriorrile cognitive sau afective sunt cele mai frecvente simptome asociate cu substanele
toxice, dei pot apare, de asemenea, anxietate, halucinaii, idei delirante sau crize epileptice. Simptomele
dispar de regul cnd individul nu mai este expus substanei, dar rezolvarea simptomelor poate lua
sptmni sau luni i poate necesita tratament.
Tulburrile n legtur cu o substan sunt mprite n dou grupe: tulburri ale uzului de o
substan;- (dependena de o substan i abuzul de o substan) i tulburri induse de o substan
(intoxicaia cu o substan, abstinena de o substan, deliriumul indus de o substan, demena
persistent indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihotic
indus de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas indus de o
substan, disfuncia sexual indus de o substan i tulburarea de somn indus de o substan).
Seciunea ncepe cu textul i seturile de criterii pentru dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o
substan, care sunt aplicabile diverselor clase de substane. Aceasta este urmat de comentarii generale
referitoare la elementele asociate, elementele n legtur cu cultura, etatea i sexul, la evoluie, deteriorare
i complicaii, pattern familial, diagnostic diferenial i procedee de nregistrare, care se aplic tuturor
claselor de substane. Restul seciunii este organizat pe clase de substane i descrie aspectele specifice ale.
dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei pentru fiecare din cele 11 clase de substane. Pentru a
facilita diagnosticul diferenial, textul i criteriile pentru restul tulburrilor induse de o substan sunt
incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex.,
tulburarea afectiv indus de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Diagnosticele
asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul 1.

Tulburrile Uzului de o Substan


Dependena de o Substan
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al dependenei de o substan l constituie un grup de simptome cognitive,


comportamentale i fiziologice indicnd c individul continu uzul substanei n dispreul unor probleme
importante n legtur cu substana. Exist un pattern de autoadministrare repetat care duce de regul la
toleran, abstinen i la un comportament de luare compulsiv a drogului. Diagnosticul de dependen
de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia cafeinei. Simptomele de dependen
sunt similare n raport cu diversele categorii de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt
mai puin evidente, iar n cteva cazuri nu toate simptomele sunt prezente (de ex., pentru dependena de
halucinogene nu sunt specificate simptome de abstinen). Dei nu este menionat ca atare drept un item
criteriu, dorina ardent" (craving) (o impulsiune subiectiv puternic de a face uz de o substan) este
posibil s fie experientat de cei mai muli indivizi cu dependen de o substan (dac nu de toi).

181

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte


Tulburri
Dependena este definit ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele menionate mai jos,
survenind oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni.
Tolerana (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan pentru a ajunge la
intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat considerabil prin continuarea uzului aceleiai
cantiti de substan. Gradul la care se dezvolt tolerana variaz mult n raport cu diversele clase de
substane. n plus,

Tabelul 1. Diagnosticele asociate cu clasa de substane


Delirium Deiirium
Depen-

den

Abuz

caie

nen

prin into- prin


absxicaie tinen

Alcool
Amfetamin
e
Cafein

X
X

X
X

X
X

X
X

IA
I

Cannabis

Cocain

Halucinoge
ne
Inhalante

Nicotin

Opiacee
Phencyclidi
na
Sedative,
Hipnotice,
Anxiolitice

X
X

X
X

X
X

IA

X
X

IA

Polisubstan

Alta

Intoxi-

Absti-

Deme
n

Tulbur
are
amnes
tic

Tulbur
ri
psihoti
ce

Tulbur
ri
afecti
vre

Tulbur
ri
anxioa
se

Disfun
cii
sexual
e

Tulbu
rri
de
somn

l/A
I

l/A
l/A

l/A
I

I
I

l/A
l/A

I
I

l/A

l/A

i*

I
I

!
I

l/A

l/A

l/A

l/A

I
I

l/A

l/

l/A

l/A

l/A

X
I
I

* i tulburarea de percepie persistent halucinogen (Flashbacks)


Not: X, I, A, l/A sau P indic faptul c respectiva categorie este recunoscut n DSM-IV. n afar de aceasta, I indic faptul c specificantul Cu
debut n cursul intoxicaiei" poate fi notat pentru categoria respectiv (cu excepia deiiriumului prin intoxicaie); A indic faptul c specificantul
cu debut n cursul abstinenei" poate fi notat pentru categoria respectiv (cu excepia deiiriumului prin abstinen), iar i/A indic faptyj c fie
specificantul cu debut n cursul intoxicaiei, fie specificantul cu debut n cursul abstinenei" poate fi notat pentru categoria respectiv. P indic
faptul c respectiva categorie este persistent.

Dependena de o Substan

193

pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale -efecte asupra
sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee tolerana la deprimarea respiratorie i tolerana la
analgezie apar la concentraii diferite. Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante
pot prezenta nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la o doz
care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la alcool poate fi, de asemenea, pronunat, dar de
regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete,
fumeaz peste 20 de igarete pe zi, o cantitate care le-ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul
fumatului. Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au dezvoltat
toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale i la unii indivizi). Tolerana este dificil
de stabilit numai din istoric, cnd substana utilizat este ilegal i amestecat probabil cu diveri diluani
sau cu alte substane. n astfel de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine
mari de o substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil tolerana). Tolerana
trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea (individual n sensibilitatea iniial la efectele
anumitor substane. De ex., unii indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de
intoxicaie la trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate i istoric de butori similare, prezint dizartrie
i incoordonare.
Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu concomitente
fiziologice i cognitive, care survine cnd concentraiile sanguine sau tisulare ale unei substane diminu
ia un individ care a meninut un uz prelungit de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea
simptomelor neplcute de abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a-i uura
simptomle sau pentru a le evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua, ncepnd
curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport cu clasele de substane i, n
consecin, sunt prevzute seturi de criterii pentru abstinen separate pentru cele mai multe clase de
substane. Semne fiziologice de abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru
alcool, opiacee i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea prezente,
dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i cocaina, precum i n cazul
nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de halucinogene nu se observ nici o abstinen
semnificativ. Abstinena de phencyciidin i de substanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a
fost demonstrat la animale). Nici tolerana i nici abstinena nu sunt necesare i nici suficiente pentru
diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei cu dependen de cannabis) prezint
un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni
postchirurgicali fr dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd
simptome de abstinen fr s manifeste nici un fel de semne de uz compulsiv. Specificanii cu
dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt prevzui pentru a indica prezena sau
absena toleranei sau abstinenei.
Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei substane care este caracteristic
dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o perioad mai lung de timp dect
inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce se intoxic sever, n dispreul faptului c i-a propus ca
limit numai un pahar) (criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau
regla uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau
suprima uzul (criteriul 4). Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine substana, a-o
consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5).'n unele cazuri de dependen de substan,
virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei se nvrt n jurul substanei. Activiti sociale,
profesionale sau recreaionale importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane
(criteriul 6). Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby-uri spre a uza de substan
n mod privat sau pentru a petrece mai mult timp cu amicii, useuri de substan. n dispreul
recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem psihologic sau somatic (de ex., simptome
depresive severe ori leziuni ale diverselor organe), persoana continu s fac uz de substan (criteriul 7).
Tema cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existena problemei, ci mai curnd incapacitatea
individului de a se abine de la uzul de substan, n dispreul faptului c are proba dificultii pe care
aceasta i-o provoac.

Specificani

Tolerana i abstinena pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale generale imediate i
un procent mai mare de recderi. Specificanii sunt prevzui pentru a nota prezena sau absena lor:
Cu dependent fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd dependena de o substan este
nsoit n mod evident de toleran (criteriul 1) ori de abstinen (criteriul 2).
Fr dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu exist nici o prob de
toleran (criteriul 1) sau de abstinen (criteriul 2). La aceti indivizi, dependena de o substan este
caracterizat printr-un pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3-7).

Specificanii evoluiei

Pentru dependena de o substan sunt disponibili ase specificani de evoluie.Cei patru specificani

de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici unul dintre criteriile pentru dependena de o substan
sau abuzul de o substan nu a fost prezent.timp de cel puin o lun. Definiia acestor patru tipuri de
remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependenei (remisiune precoce versus
remisiune prelungit) i dac exist prezena continua a unuia sau a mai multora dintre iternii inclui n
seturile de criterii pentru dependen sau abuz (remisiune parial versus remisiune complet). Deoarece
primele 12 luni dup dependen sunt o perioad de risc de recdere foarte mare, aceast perioad este
denumit de remisiune precoce". Dup ce au trecut cele 12 luni de remisiune precoce fr recdere n
dependen, persoana intr n remisiune prelungit". Att pentru remisiunea precoce, ct i pentru
remisiunea prelungit este dat denumirea de complet", dac n perioada de remisiune nu a fost
satisfcut nici un criteriu de dependen sau abuz; denumirea de parial" este dat, dac n .timpul
perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru
dependen sau abuz. Diferenierea remisiunii complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o
tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de timp de la ultima
perioad de perturbare, durata total a perturbrii i necesitatea de evaluare continu.
Dac, dup o perioad de remisiune sau de recuperare, individul devine iari dependent, aplicarea
specificantului de remisiune precoce" necesit din nou existena unei perioade de o lun n care s nu fie
satisfcute criteriile pentru dependen sau abuz. Mai sunt prevzui doi specificnd suplimentari: Sub
terapie agonist" i ntr-un mediu controlat". Pentru ca un individ s fie desemnat pentru remisiune
precoce, dup ncetarea unei terapii agoniste ori eliberarea dintr- un mediu controlat, trebuie s existe o
perioad de o lun n care s nu fie satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz.
Urmtorii specificnd de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici un criteriu pentru dependen
sau abuz nu a fost satisfcut timp de cel puin o lun. De notat c aceti specificnd nu se aplic, dac
individul este sub terapie agonist ori se afl ntr-un mediu controlat (vezi mai jos).
Remisiune complet precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar pentru mai
puin de 12 luni, nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz.
fDependenof* 1 of 0-11 luni
lun

oj

Remisiune parial precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar mai puin de
12 luni, unul sau mai multe criterii pentru dependen satisfcute, (dar nu au fost satisfcute criteriile
complete pentru dependen).
i

0-11 luni

Remisiune complet prelungit. Acest specificant este utilizat dac nici unul dintre criteriile pentru
dependen sau abuz nu a fost satisfcut niciodat n cursul unei perioade de 12 luni sau mai mult.
Remisiune parial susinut. Acest specificant este utilizat dac criteriile complete pentru dependen nu
au fost satisfcute o perioad de 12 luni sau mai mult, dar au fost satisfcute unul sau mai multe criterii
pentru dependen sau abuz.
Urmtorii specificnd se aplic dac individul se afl sub terapie agonist sau ntr-urt mediu
controlat:
Sub terapie agonist. Acest specificant este utilizat dac individul se afl n tratament cu un medicament
agonist prescris, cum ar fi metadona, i nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz
pentru clasa din care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia toleranei sau
abstinenei de agonist). Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor care, fiind tratai pentru
dependen, fac uz de un agonist parial ori de un agonist/antagonist.
ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl ntr-un mediu n care accesul
la alcool i la substanele controlate este limitat, nici un criteriu pentru dependen sau abuz nu a fost
satisfcut, cel puin luna trecut. Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict i fr
substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise.

Criteriile pentru Dependena de o Substan

Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce ia deteriorare sau detres semnificativ


clinic manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele i care survin oricnd n cursul aceleiai
perioade de 12 luni:
(1) toleran, aa cum este definit de oricare dintre urmtoarele:
(a) necesitatea de cantiti considerabil crescute de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la
efectul dorit;
(b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan;
(2) abstinen, manifestat prin oricare dintre urmtoarele:
(a) sindromul de absinen caracteristic substanei (se refer la criteriile A i B aie setului de
criterii pentru abstinena de substanele specifice);
(b) aceeai substan (sau o substan strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita
simptomele de abstinen;
(3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau o perioad mai lung de timp. dect era
preconizat;

(4) exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a suprima sau controla uzul de
substan;
(5) o mare parte a timpului este risipit n activiti necesare obinerii substanei (de ex.,
vizitarea mai multor doctori sau condus pe distane mari), uzului substanei (de ex., fumatul n
lan) sau recuperrii din efectele ecesteis(6) activiti sociale, profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului
de substan;
(7) uzul de substan este continuat n dispreul faptului c tie c are o problem somatic sau
psihologic, persistent sau recurent, care este posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de
substan (de ex., uz curent de cocain dei tie c aceasta induce depresie, sau but continuu
dei tie c un uicer este agravat de consumul de alcool).

Criteriile pentru Dependena de o Substan (continuare)

De specificat dac: '


Cu dependen fiziologic: proba toleranei sau abstinenei (adic este prezent itemul 1
sau 2);
Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen (adic nu este
prezent nici itemul 1 i nici itemul 2).
Specificanii de curs (vezi textul pentru definiii):

Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune


complet persistent Remisiune parial persistent Sub terapie agonist n
mediu controlat

Abuzul de o Substan
Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un - pattern dezadaptativ de uz de o
substan, manifestat prin consecine adverse recurente i semnificative n legtur cu uzul repetat de
substane. Pentru a satisface un criteriu pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi
survenit n mod repetat n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri
repetate n ndeplinirea obligaiilor majore ale rolului, uz repetat n situaii n care acest lucru este
periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i interpersonale recurente (criteriul A).
Contrar criteriilor pentru dependena de o substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ
tolerana, abstinena ori un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale
uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz^ fa de diagnosticul de dependen de o
substan, dac patternul de uz de o substan al individului nu a satisfcut niciodat criteriile pentru
dependena de acea clas de substane (criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai
probabil la indivizii care au nceput numai recent s ia substana, unii indivizi continu s aib consecine
sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr a dezvolta vreo manifestare de
dependen de substan. Categoria de abuz de o substan nu se aplic cafeinei i nicotinei. Termenul de
abuz trebuie aplicat numai unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast
tulburare; termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau uz periculos".
Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau alte simptome n legtur cu o substan,
cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile rolului major la serviciu, la coal sau acas
(criteriul Al). Pot exista absene repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile
recurente. Un elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din coal n legtur cu o substan. n
timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile familiale. Persoana poate fi intoxicat n
mod repetat, n situaii care sunt periculoase fizic (de ex., n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu
utilaje sau se angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant, cum ar fi notul sau ascensiunea
montan) (criteriul A2). Pot exista probleme legale repetate n legtur cu o substan (de ex,, arestare
pentru conduit scandaloas, atac i molestare, conducere a unui vehicul sub influena unei substane)
(criteriul A3). Persoana poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine
interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persistente (de ex., dificulti maritale sau divor,
dispute verbale sau fizice) (criteriul A4).

Criteriile pentru Abuzul de o Substan

A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau detres


semnificativ clinic manifestat prin unul (sau mai multe) dintre urmtoarele i care survin n
decursul unei perioade de 12 luni:
(1) uz recurent de o substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligaiile rolului major la
serviciu, la coal sau acas (de ex., absene repetate sau performan redus n munc n
legtur cu uzul de substan; absene, eliminri sau exmatriculri din coal; neglijarea
copiilor sau a casei);

(2) uz recurent de o substan n situaii n care acesta este periculos fizic (de ex., condusul unui
automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd este deteriorat de uzul de o substan);
(3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan (de ex., arestri pentru tulburri
de conduit n legtur cu o substan);
(4) uz continuu de o substan n dispreul faptului c are probleme sociale sau interpersonale,
persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanei (de ex., certuri cu
soia (soul) referitoare la consecinele intoxicaiei, bti).
B. Simpomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan pentru
aceast clas de substan.

Tulburrile induse de o Substan


Intoxicaia cu o Substan
Elemente de diagnostic

Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui sindrom reversibil, specific
substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile
psihologice sau comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu intoxicaia (de ex.,
beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii, a funcionrii sociale sau
profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i
se apar n cursul sau la scurt timp dup uzul substanei (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei
condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C).
Intoxicaia cu o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan. Aceast
categorie nu se aplic nicotinei. Proba administrrii recente de substan poate fi obinut din istoric,
examenul somatic (de ex., balena alcoolic) sau analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex., a
urinii sau a sngelui).
Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigilitate, atenie, gndire, judecat,
comportament psihomotor i comportament mterpersonal. Tabloul clinic specific n intoxicaia cu o
substan variaz n mod dramatic printre indivizi i depinde, de asemenea, de care substan este
implicat, de doza, durata sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la
ultima doz, expectaiile persoanei de ia efectele substanei i ambiana sau circumstanele n care este
luat substana. Intoxicaiile de scurt durat sau acute" pot avea semne sau simptome diferite, n
comparaie cu intoxicaiile de lung durat sau cronice". De exemplu, dozele moderate de cocain pot
produce iniial gregaritate, dar poate apare izolarea social dac astfel de doze sunt repetate frecvent,
timp de zile sau sptmni.
Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce simptome identice. De
exemplu, intoxicaia cu amfetamin i intoxicaia cu cocain se pot prezenta ambele cu grandoare i
hiperactivitate, acompaniate de tahicardie, dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau
senzaie de frig. De asemenea, alcoolul i substanele din clasa sedativelor, hipnoticelor sau anxioliticelor
produc simptome de intoxicaie similare.
Cnd este utilizat n sens fiziologic, termenul de intoxicaie este mai larg dect cel de intoxicaie cu o
substan", aa cum este definit aici. Multe substane pot produce modificri fiziologice sau psihologice
care nu sunt n mod necesar dezadaptative. De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz excesiv de
cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul simptom n absena comportamentului
dezadaptativ, diagnosticul de intoxicaie cu cafeina nu se aplic. Natura dezadaptativ a modificrii n
comportament indus de o substan depinde de contextul social i ambiental. Comportamentul
dezadaptativ, n general, expune individul la un risc semnificativ de efecte adverse (de ex., accidente,
complicaii medicale generale, ruptur n relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau
financiare, probleme legale). Semnele i simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore sau zile, peste
timpul ct substana este detectabil n fluidele organismului. Aceasta se poate datora concentraiilor
mici, continue, de substan n anumite zone ale creierului ori unui efect lovete i fugi" n care substana
altereaz un proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp dect timpul de eliminare al substanei.
Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse de abstinen (adic, de simptomele
iniiate de declinul concentraiilor unei substane n snge sau n esuturi).

Criteriile pentru intoxicaia cu o Substan

A. Apariia unui sindrom reversibil specific unei substane datorat ingestiei


(sau expunerii) recente la o substan. Not: Substane diferite pot
produce sindrome similare sau identice.
B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative,
semnificative clinic, care se datoreaz efectelor unei substane asupra
sistemului nervos central (de ex., conflictualitate, labilitate afectiv,

deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii


sociale sau profesionale) i care apar n cursul sau la scurt timp dup
uzul substanei.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.

Abstinena de o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al abstinenei de o substan l constituie apariia unei modificri dezadaptative de
comportament specifice substanei, cu concomitente fiziologice i cognitive care se datoreaz ncetrii sau
reducerii unui uz prelungit i excesiv de o substan (criteriului A). Sindromul specific substanei
cauzeaz detresa sau deterioare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de
funcionare importante (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu
sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Abstinena este asociat de regula, dar nu
totdeauna, cu dependena de o substan (vezi pag. 192 ). Cei mai muli indivizi cu abstinen (poate chiar
toi) au dorina ardent de readministrare a substanei spre a ameliora simptomele. Diagnosticul de
abstinen este acceptat pentru urmtoarele grupe de substane: alcool, amfetamine i alte substane afine,
cocain, nicotin, opiacee, sedative, hipnotice sau anxiolitice. Semnele i simptomele abstinenei variaz n
funcie de substana utilizat, cu cele mai multe simptome ca fiind opusul celor observate n intoxicaia cu
aceeai substan. Doza i durata de uz, precum i ali factori, cum ar fi prezena sau absena unor maladii
adiionale, de asemenea, afecteaz simptomele de abstinen. Abstinena apare cnd dozele sunt reduse
sau stopate, pe cnd semnele i simptomele de intoxicaie se amelioreaz (gradual n unele cazuri), dup
ce administrarea substanei nceteaz.

Criteriile pentru Abstinena de o Substan"*

A. Apariia unui sindrom specific substanei datorat ncetrii (sau


reducerii) uzului excesiv i prelungit al unei substane.
B. Sindromul specific substanei cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte
domenii de funcionare importante.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.

Elemente asociate Dependenei, Abuzului, intoxicaiei i Abstinenei de


o Substan

Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependen de o substan necesit obinerea unui istoric


detaliat de la individ i, ori de cte ori este posibil, din surse suplimentare de informaii (de ex.,
documente medicale, so(ie), o rud sau un amic apropiat). Pe lng acestea, pot fi utile datele examinrii
somatice i testele de laborator.
Calea de administrare. Calea de administrare a unei substane este un factor important n
determinarea efectelor sale (incluznd timpul de dezvoltare al intoxicaiei, probabilitatea cu care uzul su
va produce modificrile fiziologice asociate cu abstinena, ori va duce la dependen sau abuz). Cile de
administrare care produc o absorbie mai rapid i mai eficient n curentul sanguin (de ex. ,
administrarea intravenoas, fumatul sau prizatul") tind s duc la o intoxicaie mai intens i la
probabilitatea crescut unui paftern escaladant de uz de substan care duce la dependen. Cile de
administrare care elibereaz rapid o mare cantitate de substan creierului sunt asociate, de asemenea, cu
nivele mai mari de consum de substan i cu o probabilitate crescut de efecte toxice. De exemplu, o
persoan care uzeaz de amfetamm administrat intravenos este foarte posibil s consume mari cantiti
de substan i s rite astfel o supradozare n comparaie cu o persoan, care ia amfetamina oral.
Rapiditatea debutului n cadrul unei clase de substane. Este foarte posibil ca
substanele cu aciune rapid s produc imediat intoxicaie i s duc la dependen sau abuz, n
comparaie cu substanele cu aciune mai lent. De exemplu, deoarece diazepamul i alprazolamul au un
debut al aciunii mai rapid dect oxazepamul, este foarte posibil ca acestea s duc, prin urmare, la
dependen sau abuz de o substan.
Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumit substan este, de asemenea, important n
determinarea perioadei de desfurare a intoxicaiei i a faptului dac uzul de o substan va duce la
dependen sau abuz. Substanele cu durat de aciune relativ scurt (de ex., anumite anxiolitice) tind s
aib un potenial mai mare de a dezvolta dependen sau abuz, n comparaie cu substanele cu efecte
similare, dar care au o durat de aciune mai lung (de ex., fenobarbitalul). Semiviaa substanei merge
paralel cu aspectele abstinenei: cu ct durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul
dintre ncetarea administrrii i debutul simptomelor de abstinen, i mai lung durata abstinenei. De

exemplu, pentru heroin, debutul simptomelor de abstinen acut este mai rapid dar sindromul de
abstinen este mai puin persistent dect cel pentru metadon. n general, cu ct este mai lung perioada
de abstinen acut, cu att sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens.
Uzul mai multor substane. Dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o substan
implic adesea uzul mai multor substane, concomitent sau succesiv. De exemplu, indivizii cu
dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool, anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a
contracara simptomele anxioase persistente induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee
sau cu dependen de cannabis au de regul multe alte tulburri n legtur cu o substan, cel mai
adesea implicnd alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru
mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, nu trebuie pus diagnosticul de dependen
de polisubstan. Acest diagnostic este pus numai n acele situaii n care patternul uzului de mai multe
substane nu satisface criteriile pentru dependena sau abuzul de nici o substan specific, dar le
satisface pentru grupul de substane luat ca ntreg. Situaiile n care trebuie pus un diagnostic de
dependen de polisubstan sunt descrise la pag. 293.
Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale eantioanelor de snge i urin pot
ajuta la stabilirea uzului recent al unei substane. Concentraiile sanguine ofer informaii suplimentare
despre cantitatea de substan prezent nc n organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin
pozitiv nu indic prin sine c individul are un pattern de uz de substan care satisface criteriile pentru o
tulburare n legtur cu o substan i c testele sanguine i de urin negative nu exclud prin ele nsele un
diagnostic de tulburare n legtur cu o substan.
n cazul intoxicaiei, testele sanguine i de urin pot ajuta la stabilirea substanei sau substanelor
relevante implicate. Confirmarea specific a substanei suspectate poate necesita analize toxicologice,
deoarece substane diferite au sindrome de intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de
substane diferite, i pentru c substituirea i contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei care obin
n mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele toxicologice pot fi, de
asemenea, utile n diagnosticul diferenial pentru precizarea rolului intoxicaiei sau abstinenei de o
substan n etiologia (sau exacerbarea) simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri
afective, tulburri psihotice). n afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea
intoxicaiei de abstinen.
Concentraia sanguin a unei substane poate fi un indiciu util n precizarea faptului dac persoana
respectiv are o toleran crescut la un grup dat de substane (de ex., o persoan prezentnd o
alcoolemie de peste 150 mg/di, fr semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ la alcool
i este posibil s fie uri useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt metod
de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un medicament agonist. De
exemplu, o persoan, care nu manifest nici un fel de semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai
mult de pentobarbital, are o toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice i poate necesita
tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei.
Testele de laborator pot fi utile n identificarea abstinenei la indivizii cu dependen de o substan.
Proba ncetrii uzului sau reducerii dozei poate fi obinut din istoric sau prin analiza toxicologic a
fluidelor organismului (de ex., urin sau snge). Dei cele mai multe substane si metaboiiii lor se elimin
prin urin n decurs de 48 ore de la ingestie, anumii metabolii pot fi prezeni o perioad mai lung de
timp la cei care fac uz de o substan n mod cronic. Dac persoana prezint abstinen de o substan
necunoscut, testele urinare pot ajuta la identificarea substanei de care este abstinent persoana i fac
posibil iniierea tratamentului adecvat. Testele urinare pot fi, de asemenea, utile la diferenierea
abstinenei de alte tulburri mentale, deoarece simptomeie de abstinen pot mima simptomele unei
tulburri mentale fr legtur cu uzul unei substane. n cazul n care dependena de opiacee nu poate fi
confirmat clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex., naioxona) poate fi edificator n a demonstra dac
simptomele de abstinen sunt induse.

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate.

Dup cum este prezentat n seciunea specific a fiecreia dintre cele TI clase de substane, este posibil ca
strile de intoxicaie i de abstinen s includ semne i simptome somatice care sunt adesea primul
indiciu de stare n legtur cu o substan. n general, intoxicaia cu amfetamin sau cu cocain se
nsoete de creterea presiunii sanguine, ritmului respirator, pulsului i temperaturii corpului. Intoxicaia
cu sedative, hipnotice sau anxioiitice ori cu un medicament opiaceu implic adesea patternul opus.
Dependena i abuzul de o substan sunt asociate adesea cu condiii medicale generale, frecvent n
legtur cu efectele toxice ale substanelor asupra anumitor organe (de ex,, ciroza, n dependena
alcoolic) ori cu cile de administrare (de ex., infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV] prin ace
comune).
Tulburrile mentale asociate. Uzul de o substan este adesea o component a tabloului clinic
al tulburrilor mentale. Cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei substane, este
diagnosticat o tulburare indus de o substan (vezi pag. 209). Tulburrile n legtur cu o substan

sunt, de asemenea, frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i
tratamentul (de ex., tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de personalitate antisocial i
borderline, schizofrenia, tulburrile afective).

Procedee de nregistrare pentru dependen, abuz, intoxicaie i


abstinen

Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie s utilizeze codul care se aplic clasei de

substane, dar s nregistreze numele substanei specifice i nu numele clasei. De exemplu, clinicianul va
nregistra 292.0 Abstinen de secobarbital (mai curnd dect abstinen de sedative, hipnotice sau
anxioiitice), sau 305.70 Abuz de metamfetamin (mai curnd dect abuz de amfetamine). Pentru
substanele care nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex., nitritul de amyl), trebuie s fie
utilizate codurile corespunztoare pentru dependena de alt substan" ori abstinena de alt
substan" i indicat substana specific (de ex., 305.90 Abuz de nitrit de amyl). Dac substana luat de
individ este necunoscut, trebuie sa fie utilizat codul pentru clasa de alt substan, sau substan
necunoscut" (de ex.,
292.89
Intoxicaie cu substan necunoscut). Pentru o anumit substan, dac sunt satisfcute criteriile
pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex.,
292.0 Abstinen de heroin; 304.10 Dependen de heroin). Dac exist simptome sau probieme asociate
cu o anumit substan, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice
substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex.,
292.9
Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie). Dac se face uz de mai multe substane,
trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n legtur cu substanele (de ex., 292.89 Intoxicaie
cu mescalin; 304.20 Dependen de cocain). Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304.80
Dependen de polisubstan sunt descrise la pag. 293.
Pentru medicamente i toxice. Pentru medicamentele neincluse mai sus (ca i pentru
toxice), trebuie utilizat codul pentru alt substan". Un anumit medicament poate fi, de asemenea,
codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G) (de ex., 292.89 Intoxicaie cu
benztropin; E 941.1 Benztropin). Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de
substane menionate mai sus, cnd acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex., opaceele).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Exist largi variaii n atitudinea fa de consumul de o substan, patternurile de uz de o substan,


accesibilitatea substanelor, reaciile fiziologice la substane i prevalenta tulburrilor n legtur cu o
substan. Unele grupuri interzic uzul de alcool, pe cnd n altele, uzul a diverse substane, pentru
efectele lor de modificare a dispoziiei, este larg acceptat. Evaluarea oricrui pattern de uz de o substan
al individului trebuie s in cont de aceti factori. Patternurile de uz de medicamente i de expunere la
toxice variaz, de asemenea, larg n cadrul aceleiai ri, ct i ntre ri diferite.
Indivizii. ntre 18 i 24 ani au rate de prevalent relativ nalte pentru uzul efectiv ai fiecrei substane,
inclusiv alcoolul. Pentru drogurile de abuz, intoxicaia este de regul tulburarea iniial n legtur cu o
substan i ncepe cel mai adesea n adolescen. Abstinena poate surveni la orice etate, cu condiia ca
drogul relevant s fi fost luat n doze suficient de mari, n decursul unei perioade de timp suficient de
lungi. Dependena poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regul, pentru cele mai multe
droguri de abuz, n anii 20, 30 i 40. Cnd o tulburare n legtur cu o substan, alta dect intoxicaia,
ncepe de timpuriu n adolescen, ea este asociat adesea cu tulburarea de conduit i cu incapacitatea de
a termina coala. Pentru drogurile de abuz, tulburrile n legtur cu o substan sunt diagnosticate de
regul mai frecvent la brbai dect la femei, dar ratele sexului variaz cu clasa de substan.

Evoluie

Evoluia dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei variaz cu clasa de substan, calea de


administrare i ali factori. Seciunile de evoluie" ale diverselor clase de substane indic elementele
specifice caracteristice fiecreia. Pot fi fcute, ns, unele generalizri fa de substane.
Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup o singur doz
suficient de mare, i se continu sau se intensific la doze repetate frecvent, Intoxicaia ncepe de regul s
diminue pe msur ce concentraiile sanguine sau tisulare ale substanei scad, ns semnele i simptomele
dispar lent.

208

Tulburrile n legtur cu o Substan

Debutul intoxicaiei poate fi ntrziat n cazul absorbiei lente a substanelor sau al celor care trebuie s fie
metabolizate la compui activi. Substanele cu aciune de lung durat pot produce intoxicaii prelungite.
Abstinena se dezvolt odat cu declinul substanei n sistemul nervos central. Simptomele precoce
ale abstinenei apar de regul n cteva ore dup ncetarea administrrii, la substanele cu semiviei de.
eliminare scurte (de ex. , alcoolul, lorazepamul sau heroina), pe cnd crizele epileptice de abstinen pot
apare la mai multe sptmni dup terminarea dozelor mari de substane anxiolitice cu semivia lung.
Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul n decurs de cteva zile sau sptmni dup
ncetarea uzului de substan, dei unele semne fiziologice subtile mai pot fi nc detectate timp de multe
sptmni sau chiar luni, ca parte a unui sindrom de abstinen prelungit.
Un diagnostic de abuz de substan este foarte probabil la indivizii care au nceput numai recent s
uzeze de substan. Pentru muli indivizi, abuzul de o substan dintr-o anumit clas de substane
evolueaz spre dependena de o substan din clasa respectiv de substane. Aceasta este adevrat n
special pentru acele substane care au un nalt potenial de dezvoltare a toleranei, abstinenei i
patternurilor de uz compulsiv. Unii indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung
perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependen de substan. Aceasta este foarte adevrat pentru
acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a toleranei, abstinenei i patternurilor
compulsive de uz. Odat ce criteriile pentru dependena de o substan au fost satisfcute, un diagnostic
ulterior de abuz de o substan nu mai poate fi pus pentru nici o substan din clasa respectiv. Pentru o
persoan cu dependen de o substan n remisiune complet, orice recderi care satisfac criteriile
pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependen n remisiune parial (vezi
specificani.i de evoluie, pag. 195).
Evoluia dependenei de o substan este variabil. Dei pot surveni episoade scurte si autolimitate
(mai ales n cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia este de regul cronic, putnd dura ani de
zile, cu perioade de exacerbare i de remisiune parial sau complet. Pot exista perioade de administrare
excesiv i de probleme severe, perioade de abstinen total i perioade de uz de substan fr
probleme, durnd uneori luni. Dependena de o substan este asociat uneori cu remisiuni spontane de
lung durat. De exemplu, studiile catamnestice relev c 20 % (sau mai mult) dintre indivizii cu
dependen de alcool devin abstineni permaneni, aceasta urmnd de regul unui stres de via sever (de
ex., ameninarea sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii medicale
care pune n pericol viaa). n cursul primelor 12 luni dup debutul remisiunii, individul este extrem de
vulnerabil la a avea o recdere. Muli indivizi subestimeaz vulnerabilitatea lor la dezvoltarea unui
pattern de dependen. Cnd sunt ntr-o perioad de remisiune, ei se autoasigur n mod incorect c nu
vor mai avea nici o problem cu reglarea uzului de substan i pot experimenta treptat reguli mai puin
restrictive reglnd uzul de substan, numai pentru a experimenta o revenire la dependen. Prezena
unor tulburri mentale aprnd concomitent (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea
depresiv major netratat, tulburarea bipolar) cresc adesea riscul de complicaii i de deznodmnt
ru.

Deteriorare i complicaii

Dei muli indivizi cu probleme n legtur cu substanele au o funcionare bun (de ex., n relaiile
personale, eficiena la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste
tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat i complicaii severe. Indivizii cu tulburri n
legtur cu o substan experienteaz frecvent o deteriorare a sntii lor generale. Din dieta
necorespunztoare i igiena personal inadecvat pot rezulta malnutriia i alte condiii medicale
generale. Intoxicaia sau abstinena pot fi complicate de traumatisme n legtur cu coordonarea motorie
deteriorat sau cu judecata eronat. Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce
reacii toxice sau alergice. Administrarea intranazal a substanelor (prizatul") poate cauza eroziunea
septului nazal. Uzul de stimulante poate duce la moarte subit prin aritmii cardiace, infarct miocardic,
accident cerebrovascular sau stop respirator. Utilizarea de ace contaminate n timpul administrrii
intravenoase a substanelor poate cauza o infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), hepatit,
tetanos, vasculit, septicemie, endocardit bacterian subacut, fenomene embolice i malarie.
Uzul de o substan poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se poate manifesta
prin bti sau activitate infracional i pote duce la vtmarea persoanei care uzeaz de substan sau a
altora. Accidentele de automobil, casnice i de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o
substan i pot duce la o rat apreciabil de morbiditate i mortalitate. Aproximativ jumtate din toate
accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat, n afar de aceasta,
aproximativ 10% dintre indivizii cu dependen de o substan se sinucid, adesea n contextul unei
tulburri afective induse de substan. n fine, deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise n
aceast seciune trec prin placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltrii ftului (de ex.,
sindromul alcoolic fetal). Cnd sunt luate repetat i n doze mari de ctre mam, un numr de substane
(de ex., coeaina, opiaceele, alcoolul i sedativele, hipnoticele i anxioliticeie) sunt capabile s cauzeze
dependen fiziologic la fetus i un sindrom de abstinen la nou nscut.

208

Tulburrile n legtur cu o Substan

Pattern familial

Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine pentru tulburrile n
legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag. 221). Exist unele date despre diferenele
determinate genetic ntre indivizi, referitoare la dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic.
Dei abuzul i dependena de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot
fi explicate prin distribuia familial convergent a tulburrii de personalitate antisocial, care poate
predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau dependenei de o substan. n afar de acesta, copii
indivizilor cu dependen alcoolic (dar nu i cu tulburare de personalitate antisocial) nu au
predispoziia de a dezvolta dependena de o substan de toate substanele, ei prezentnd un risc mai
crescut doar pentru dependena alcoolic.

Diagnostic diferenia!

Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de substan (de ex., butul
social") i de uzul de medicamente n scop medical prin prezente unui pattern de mai multe simptome
survenind dup o perioad mai lung de timp (de ex., tolerana, abstinena, uzul compulsiv) sau prezena
problemelor n legtur cu o substan (de ex., complicaii medicale, ruptur n relaiile sociale i de
familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale). Episoadele repetate de intoxicaie cu o
substan sunt aproape invariabil elemente proeminente ale abuzului sau dependenei de o substan.
ns, unul sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru diagnosticul, fie al
dependenei, fie al abuzului de o substan.
Uneori poate fi dificil de distins ntre intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan. Dac un
simptom apare n cursul administrrii i apoi diminu treptat, dup ce administrarea a ncetat, el este
probabil parte a intoxicaiei. Dac simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su,
el este probabil parte a abstinenei. Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan iau adesea mai mult
dect o singur substan, i pot fi intoxicai cu o substan (de ex., cu heroin) n timp ce sunt abstineni
de alta (de ex., de diazepam). Diferenierea este apoi complicat de faptul c semnele i simptomele de
abstinen de unele substane (de ex., de sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex.,
cu amfetamine). Intoxicaia cu substan este difereniat de deliriumul prin intoxicaia cu o substan
(pag. 143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 338),
tulburarea afectiv indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 405), tulburarea anxioas
indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 479), disfuncia sexual indus de o substan,
cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 562) i de tulburarea de somn indus de o substan, cu debut n
cursul intoxicaiei (pag. 655), prin faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de
cele asociate de regul cu intoxicaia cu o substan i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Abstinena de o substan se distinge de deliriumul prin abstinen de o substan (pag.
143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 338), tulburarea
afectiv indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 405), tulburarea anxioas indus de o
substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 479) i tulburarea de somn indus de o substan, cu debut
n cursul abstineniei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa
de cele asociate de regul cu abstinena de o substan i sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat.
Tulburrile adiionale induse de o substan menionate mai sus se prezint cu simptome care
amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic, primare).Vezi pag. 209 pentru discutarea
acestui important, dar adesea dificil diagnostic diferenial.
Un diagnostic adiional de tulburare indus de o substan nu este pus de regul cnd simptome ale
unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o
substan (dei un diagnostic de intoxicaie sau de abstinen de o substan ar fi poate adecvat). De
exemplu, intoxicaia cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar,
halucinaiile auditive i ideile delirante paranoide din schizofrenie, gndurile intrusive i visele terifiante
din stresul posttraumatic i simptomele anxioase din panic, anxietatea generalizat, fobia social i
agorafobie. Intoxicaia sau abstinena pot crete, de asemenea, riscul de suicid, de violen i
comportament impulsiv Ia indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau borderline preexistent.
Multe tulburri neurologice (de ex., traumatismele craniene) sau condiii metabolice produc
simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei, ia? uneori sunt atribuite n mod eronat
acestora (de ex., fluctuaia nivelelor de contient, dizartria i incoordonarea). Simptomele maladiilor
infecioase pot, de asemenea, aminti abstinena de unele substane (de ex., gastroenterita viral poate fi
similar abstinenei de opiacee). Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a
unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat tulburarea mental corespunztoare datorat
unei condiii medicale generale.
Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei substane ct i a unei
condiii medicale generale, pot fi diagnosticate att o tulburare n legtur cu o substana, ct i o
tulburare mental datorat unei condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac
simptomele prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale sau sunt
primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt specificaie (de ex., simptomele

208

Tulburrile n legtur cu o Substan

psihotice de etiologie neprecizat vor fi diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).

Tulburrile mentale induse de o substan induse n alt

parte n manual

Tulburrile induse de o substan cauzeaz o Varietate de simptome care sunt caracteristice altor
tulburri mentale (vezi tabelul 1, pag. 193). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul i criteriile
pentru aceste tulburri induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au n comun fenomenologia:
Deliriumul indus de o substan (vezi pag. 143) este inclus n seciunea Deliriumul, demena,
tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive";
Demena persistent indus de o substan (vezi pag. 168) este inclus n seciunea Deliriumul,
demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive";
Tulburarea amnestc persistent indus de o substan (vezi pag. 177) este inclus n seciunea
~,Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive";
Tulburarea psihotic indus de o substan (vezi pag. 338) este inclus n seciunea Schizofrenia i
alte tulburri psihotice". (n DSM-III-R aceste tulburri erau clasificate ca halucinoz organic" i
tulburare delirant organic";
Tulburarea afectiv indus de o substan (vezi pag. 405) este inclus n seciunea Tulburrile
afective";
Tulburarea anxioas indus de o substan (vezi pag. 479) este inclus n seciunea Tulburrile
anxioase"; u
Disfuncia sexual indus de o substan (vezi pag. 562) este inclus n seciunea Tulburrile sexuale
i de identitate sexual";
Tulburarea de somn indus de o substan (vezi pag. 655) este inclus n seciunea Tulburrile de
somn";
n afar de aceasta, tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks) (pag. 253) este
inclus n aceast seciune la Tulburrile n legtur cu halucinogenele ".
n DSM-III-R, tulburrile induse de o substan i tulburrile mentale datorate unei condiii medicale
generale erau numite tulburri organice" i erau menionate mpreun ntr-o singur seciune. Aceast
difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale
nonorganice" sau funcionale" sunt oarecum fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau
biologice. DSM-IV elimin termenul de organic i distinge tulburrile mentale induse de o substan de
cele datorate unei condiii medicale generale, precum i de cele care nu au o etiologie specificat.
Termenul de tulburare mental primar este utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburri mentale
care nu sunt induse de o substan i care nu se datoreaz unei condiii medicale generale.

Tulburrile mentale induse de o


substan
incluse In alt parte n manual

21
0

Contextul n care apare o tulburare indus de o substan poare avea implicaii de management
importante. Tulburrile induse deo substan pot apare n contextul unei intoxicaii sau abstinene de o
substan ori pot persista mult timp dup ce substana a fost eliminat din organism (tulburrile
persistente induse de substan). Tablourile clinice induse de o substan care apar n contextul
intoxicaiei cu o substan pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu debut n cursul intoxicaiei".
Tablourile clinice care apar n contextul abstinenei de o substan pot fi indicate prin specificantul cu
debut n cursul abstinenei". Trebuie reinut faptul c un diagnostic de tulburare indus de substan, cu
debut n cursul intoxicaiei sau abstinenei, trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de
regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen caracteristic unei anumite substane i cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Sunt incluse trei tulburri
persistente induse de o substan: demena persistent indus de o substan (vezi pag. 168) i tulburarea
amnestic persistent indus de o substan (vezi pag. 177) n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile
amnestice i alte tulburri cognitive", iar tulburarea de percepie persistent halucinogen la Tulburrile
n legtur cu halucinogenele" din aceast seciune (vezi pag. 253). Elementul esenial al tulburrii
persistente induse de substan l constituie persistena prelungit sau permanent a simptomelor n
legtur cu substana, care continu s existe mult timp dup ce evoluia uzual a intoxicaiei sau
abstinenei s-a terminat.
Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mental indus de substan necesit evidena
din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a intoxicaiei cu o substan sau a dependenei de o
substan. n stabilirea faptului dac simptomele unei tulburri mentale sunt efectul fiziologic direct al
uzului unei substane, este important s se rein relaia temporal dintre nceputul i ncetarea uzului
substanei si debutul si dispariia simptomelor. Dac simptomele preced nceputul uzului substanei sau
persist n cursul unor ntinse perioade de abstinen de substan, este posibil ca simptomele s nu fie
induse de substana respectiv. n mod empiric, simptomele care persist mai mult de 4 sptmni dup
ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei, trebuie s fie considerate drept manifestri ale unei tulburri
mentale independente, neinduse de o substan ori ale unei tulburri persistente induse de o substan. n
efectuarea acestei distincii este necesar judecata clinic, mai ales pentru c substane diferite au durate
caracteristice diferite de intoxicaie i de abstinen i relaii diferite cu simptomele tulburrilor mentale.
Deoarece starea de abstinen pentru unele substane poate fi trasat relativ, este util s se observe
evoluia simptomelor o perioad mai lunga de timp (de ex., 4 sptmni sau mai mult) dup ncetarea
intoxicaiei acute sau a abstinenei, fcnd toate eforturile posibile pentru a menine abstinena
individului. Aceasta poate fi realizat n diverse moduri, incluznd internarea n spital sau tratamentul la
domiciliu, care cere vizite frecvente de urmrire, mobilizarea amicilor i a membrilor familiei pentru a
ajuta la inerea persoanei n stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a urmii sau a sngelui pentru
prezena de substane i, dac este implicat alcoolul, examinarea de rutin a modificrilor n starea
markeriior butului excesiv, cum ar fi gamma-glutamiltransferaza (GGT).
Un alt considerent n diferenierea unei tulburri mentale primare de o tulburare indus de o
substan l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea primar (de ex., etatea
la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate
sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele sunt explicate
mai bine de o tulburare mental primar includ un istoric de episoade anterioare de perturbare care nu
au fost induse de o substan. n fine, trebuie luat n consideraie prezena sau absena elementelor
fiziologice i. comportamentale de intoxicaie sau de abstinen specifice substanei. De exemplu, prezena
de idei delirante paranoide nu trebuie s surprind n contextul intoxicaiei cu phencyclidin, dar este
insolit n intoxicaia cu sedative, crescnd probabilitatea ca o tulburare psihotic primar s explice
simptomele. n afar de aceasta, trebuie inut cont i de doza de substan utilizat. De exemplu, prezena
de idei delirante paranoide ar fi insolit dup un singur puff de marihuana, dar poate fi compatibil cu
doze mari de hai.
Tulburrile induse de o substan pot surveni, de asemenea, ca efect secundar ai unui medicament
sau al expunerii la un toxic. Tulburrile induse de o substan, datorate unui tratament prescris pentru o
tulburare mental sau pentru o condiie medical general trebuie s aib debutul n timp ce persoana
primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac medicamentul este asociat cu un sindrom de
abstinen). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele se vor remite n decurs de cteva zile pn la
cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei, prezena unui sindrom de abstinen i
variabilitatea individual). Dac simptomele persist, trebuie luat n consideraie o tulburare mental
primar (fr legtur cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea
medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele
sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament,
n care caz este diagnosticat tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale. Istoricul poate
oferi o baz pentru a face aceast judecat, dar o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale

211

Tulburrile n legtur cu o Substan

(de ex., substituirea medicamentului sau ntreruperea administrrii lui) poate fi necesar pentru a stabili
n mod empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul este sau nu agentul cauzal.

Procedee de nregistrare pentru tulburrile mentale induse de o


substan incluse n alt parte n manual

Numele diagnosticului ncepe cu cel al substanei specifice (n limba englez) (de ex., cocain,
diazepam, dexametazon) presupus a fi cauza simptomelor. Codul diagnostic este selectat din lista
claselor de substane prevzute n seturile de criterii pentru o anumita tulburare indus de o substan.
Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase (de ex., dexametazona) trebuie s fie
utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze
terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I
(vezi anexa G). Denumirea tulburrii (de ex., tulburare psihotic indus de cocain; tulburare anxioas
indus de diazepam) este urmat de specificarea simptomului predominant n tabloul clinic i de
contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei
delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.89 Tulburare anxioas indus de diazepan, cu debut n
cursul abstinenei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n
apariia simptomeior, fiecare substan trebuie s fie menionat separat. Dac o substan este
considerat a fi factorul etiologic, dar substana respectiv sau clasa de substane este necunoscut,
trebuie s fie utilizat clasa de substan necunoscut".

Tulburrile n legtur cu Alcoolul

n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat i cauza unei
morbiditi i mortaliti considerabile. La un moment dat n viaa lor, mai mult de 90% dintre adulii din
Statele Unite au avut o experien oarecare cu alcoolul, i un numr substanial (60% dintre brbai i 30%
dintre femei) au avut unul sau mai multe evenimente de via adverse n legtur cu alcoolul (de ex.,
condusul dup consumarea a prea mult alcool, absene de la coal sau de ia serviciu din cauza
mahmurelii). Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste experiene s-i modereze butul i nu
dezvolt dependen sau abuz de alcool.
. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu alcoolul. Textele
i seturile de criterii au fost deja prezentate mai nainte la aspectele generale ale dependenei de o
substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Textele
specifice dependenei i abuzului de alcool sunt prezentate mai jos; nu exist ins seturi de criterii
specifice suplimentare pentru dependena alcoolic sau abuzul de alcool. Textele i seturile de criterii
pentru intoxicaia alcoolic i abstinena de alcool sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile
induse de alcool (altele dect intoxicaia i abstinena) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de alcool este indus n
seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de alcool si tulburrile induse
de alcool.

Tulburrile uzului de alcool

303.90
305.0

Dependena de alcool (vezi pag. 213)


Abuzul de alcool (vezi pag. 214)

Tulburrile induse de alcool

303.0
Intoxicaia, alcoolic (vezi pag. 214)
291. 81 Abstinena de alcool (vezi pag, 215). De specificat, dac; Cu perturbri de percepie
291.0
Deliriumtil prin intoxicaie cu alcool (vezi pag. 143)
291.0
Deliriumul prin abstinen de alcool (vezi pag. 143)
291.2
Demena persistent indus de alcool (vezi pag. 168)
291.1
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (vezi pag. 177)
291.5
Tulburarea psihotic indus de alcool, cu idei delirante (vezi pag. 338).

De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul


abstinenei
291.3. Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
291.8
Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi pag. 405), De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
291.8
Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
291.8
Disfuncia sexual indus de alcool (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei
291.8
Tulburarea de somn indus de alcool (vezi pag. 655).De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
291.8
Tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie (vezi pag. 223).

Tulburrile mentale induse de o


substan
incluse In alt parte n manual

21
2

Tulburrile Uzului de Alcool 303.90 Dependena de Alcool


A se consulta textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Dependena
fiziologic de alcool este indicat de prezena simptomelor de toleran sau de abstinen. n special dac
este asociat cu un istoric de abstinen, dependena fiziologic este n general un indiciu de evoluie
clinic mai sever (adic, debut mai precoce, but n cantiti mai mari, mai multe probleme n legtur
cu alcoolul).
Abstinena de alcool (vezi pag. 215) se caracterizeaz prin dezvoltarea de simptome de abstinen n
decurs de 12 ore sau mai mult dup reducerea aportului, urmnd unei ingestii prelungite i excesive de
alcool. Deoarece abstinena de alcool poate fi neplcut i intens, indivizii cu dependen de alcool pot
continua s consume alcool n dispreul consecinelor adverse, adesea pentru a evita sau uura
simptomele de abstinen. Unele simptome de abstinen (de ex. problemele cu somnul) pot persista, cu o
intensitate mai mic, timp de luni. O. minoritate substanial de indivizi care au dependen alcoolic nu
au experientat niciodat nivele relevante clinic de abstinen, i numai aproximativ 5% dintre indivizii cu
abstinen de alcool vor experiena vreodat complicaiile severe ale abstinenei (de ex., delirium, crize de
grad mal). Odat ce se dezvolt un pattern de uz compulsiv, indivizii cu dependen pot dedica perioade
substaniale de timp obinerii i consumrii buturilor alcoolice. Aceti indivizi continu adesea s fac uz
de alcool n dispreul evidenei de consecine adverse psihologice sau somatice (de ex., depresie,
blackouts, maladie hepatic sau alte sechele).

Specificani

Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de alcool (vezi pag. 195 pentru mai
multe detalii):
Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisune
parial prelungit Intr-un mediu controlat

305.0

Abuzul de Alcool

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Abuzul de
alcool cere mai puine sirnptome i de aceea poate fi mai puin sever dect dependena i este diagnosticat
numai dup ce a fost stabilit absena dependenei. Performana colar i cea profesional pot suferi, fie
din cauza postefectelor buturii, fie din cauza intoxicaiei efective la coal sau la serviciu; ngrijirea
copilului sau responsabilitile domestice pot fi neglijate i pot surveni absene de la coal sau de la
serviciu n legtur cu alcoolul. Persoana poate uza de alcool n circumstane periculoase din punct de
vedere fizic (de ex., conducerea automobilului sau manipularea unui utilaj n timp ce este beat). Pot
surveni dificulti legale din cauza uzului de alcool (de ex., arestri pentru comportamentul din starea de
ebrietate ori pentru condus sub influena alcoolului.) n fine, indivizii cu abuz de alcool pot continua s
consume alcool, n dispreul cunoaterii faptului c acesta pune pentru ei probleme sociale sau
interpersonale importante (de ex., certuri violente cu soia /soul/ n timp ce este beat//, maltratarea
copilului). Cnd aceste probleme sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau de comportament
compulsiv n legtur cu alcoolul, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de
alcool dect c.e.1 de abuz de alcool. Deoarece unele sirnptome de toleran, de abstinen sau de uz
compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu i cu dependen, este important de stabilit ns dac
sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen.

Tulburrile induse de Alcool


303.0

Intoxicaia Alcoolic

A se consulta textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al
intoxicaiei alcoolice l constituie prezena de modificri, comportamentale sau psihologice dezadaptative
semnificative clinic (de ex., conportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea
judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup
ingestia de alcool (criteriile A i B). Aceste modificri sunt acompaniate de dizartrie, incoordonare, mers
nesigur, nisiagmus, deteriorarea ateniei sau memoriei, ori stupor sau com (criteriul C). Simptomele nu
trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt tulburare
mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat este similar cu cel observat n cursul intoxicaiei cu
benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot interfera cu capacitatea de a conduce i cu
efectuarea activitilor uzuale, pn la punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi
obinut din halena alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la alt

213

Tulburrile n legtur cu o Substan

observator i, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza toxicologic a aerului expirat, a
sngelui i a urinii.

Criteriile de diagnostic pentru 303,00 intoxicaia Alcoolic

A. Ingestie recent de alcool.


B. Modificri de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic
(adic, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectiv,
deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care
apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool.
C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne aprnd n cursul sau la scurt
timp dup uzul de alcool:
(1) dizartrie,
(2) incoordonare,
(3) mers titubant,
(4) nistagmus,
(5) deterioarea ateniei i memoriei,
(6) stupor sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental.

291-81 Abstinena Alcoolic

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201).
Elementul esenial al abstinenei de alcool constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic
care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de alcool (criteriile A i B).
Sindromul de abstinen include dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome: hiperactivitate
vegetativ (de ex., transpiraie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al minilor, insomnie, agitaie
psihomotorie, anxietate, grea sau vom, i mai rar, crize de grand mal sau halucinaii sau iluzii vizuale,
tactile sau auditive tranzitorii. Cnd sunt observate halucinaii sau iluzii, clinicianul poate specifica cu
perturbri de percepie" (vezi mai jos).
Simptomele de abstinen cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie sa se
datoreze unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex.,
de abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizat) (criteriul D).
Simptomele pot fi uurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant cerebral. Simptomele de
abstinen ncep de regul cnd concentraiile sanguine ale alcoolului diminu brusc (adic, n decurs de
4-12 ore) dup ncetarea sau reducerea

208

Tulburrile n legtur cu o Substan

uzului de alcool. Din cauza semivieii scurte a alcoolului, simptomele de abstinen alcoolic ating
maximumul de intensitate n cursul celei de a doua zile de abstinen i este posibil s se amelioreze
considerabil n cea de a patra sau a cincea zi. Dup abstinena acut ns, simptomele de anxietate,
insomnie i disfuncie vegetativ pot persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse.
Mai puin de 10% dintre indivizii care dezvolt dependen alcoolic vor prezenta simptome
dramatice (de ex., hiperactivitate vegetativ sever, trerriurturi i delirium prin abstinen alcoolic).
Crize de grand mal survin Ia mai puin de 3% dintre indivizi. Deliriurnul prin abstinen de alcool (pag.
143) include perturbri de contient i cognitive i halucinaii vizuale, tactile sau auditive (delirium
tremens" sau DTs"). Cnd apare deliriurnul prin abstinen de alcool, este posibil s fie prezent o
condiie medical general relevant clinic (de ex., insuficien hepatic, pneumonie, sngerare
gastrointestinal, sechele de traumatism craniocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori
status postoperator).

Specificam

Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinen de alcool:


Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii
intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absena deliriurnului. Testarea realitii intact
nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i c nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luatn consideraie
diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

Criteriile de diagnostic pentru 231.81 Abstinena Alcoolic

A. ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de alcool.


B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, survenind n decurs de
cteva ore sau zile dup criteriul A:
(1) hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puls peste 100);
(2) tremor marcat al extremitilor;
(3) insomnie;
(4) greuri sau vrsturi;
(5) iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;
(6) agitaie psihomotorie;
(7) anxietate;
(8) crize de grand mai.
B. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental.
De specificat dac:

Cu perturbri de percepie

Alte Tulburri induse de Alcool

217

Alte Tulburri induse de Alcool

Urmtoarele tulburri induse de alcool sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile
cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie alcoolic (pag. 143), deliriumul prin
abstinen de alcool (pag. 143), demena persistent indus de alcool (pag. 168), tulburarea amnestic
persistent indus de alcool (pag.177), tulburarea psihotic indus de alcool (pag. 338), tulburarea
afectiv indus de alcool (pag. 405), tulburarea anxioas indus de alcool (pag. 479), disfuncia sexual
indus de alcool (pag. 562) i tulburarea de somn indus de alcool (pag. 655). Aceste tulburri sunt
diagnosticate n locul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de alcool, numai cnd simptomele sunt n
exces versus Cele asociate de regula cu sindromul de intoxicaie alcoolic sau de abstinen de alcool i
cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu


Alcoolul
Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena i abuzul de alcool sunt asociate
adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex., cannabis, cocain, heroin, amfetamine,
sedative, hipnotice i anxiolitice, i nicotin). Alcoolul poate fi utilizat pentru a uura efectele nedorite ale
acestor alte substane ori pentru a li se substitui, cnd acestea nu sunt disponibile. Simptome de depresie,
anxietate i insomnia acompaniaz frecvent dependena alcoolic i uneori o preced. Intoxicaia alcoolic
se asociaz uneori cu amnezie pentru evenimentele care au avut loc n cursul intoxicaiei (blackouts").
Acest fenomen poate fi n legtur cu prezena unei concentraii mari de alcool n snge i, poate, cu
rapiditatea cu care aceast concentraie este atins.
Tulburrile n legtur cu alcoolul sunt asociate cu o cretere semnificativ a riscului de accidente,
violen i suicid. Se' estimeaz c una din cinci internri n unitile de terapie intensiv din unele spitale
urbane este n legtur cu alcoolul i c 40% dintre indivizi n Statele Unite experientez un accident n
legtur cu alcoolul la un moment dat n viaa lor, precum i'c alcoolul este responsabil de 55% dintre
decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicaia alcoolic sever, mai ales la indivizii cu tulburare
de personalitate antisocial, este asociat cu comiterea de acte infracionale. De exemplu, mai mult de
jumtate dintre toi criminalii i victimele lor se crede c erau intoxicai cu alcool n momentul crimei.
Intoxicaia alcoolic sever contribuie, de asemenea, la dezinhibiia i la sentimentele de tristee si de
iritabilitate, care contribuie ia tentativele de suicid i suicid complet. Tulburrile n legtur cu alcoolul
contribuie ia absenteism de la serviciu, la accidente n legtur cu serviciul i la productivitatea sczut a
angajatului. Abuzul i dependena de alcool, mpreun cu abuzul i dependena de alte substane sunt
prezente la indivizi de orice nivel de educaie si status socioeconomic. Ratele de tulburri n legtur cu
alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fr locuin reflectnd, poate, o deplasare n jos sub aspectul
funcionrii sociale i profesionale, dei muli oameni cu dependen sau abuz continu s-i menin
relaiile cu
familiile lor i funcia n cadrul serviciului lor. Tulburrile afective, tulburrile anxioase, schizofrenia
i tulburarea de personalitate antisocial pot fi, de asemenea, asociate cu ciependena de alcool. De reinut
c unele probe sugereaz c cel puin o parte a asocierilor raportate dintre depresie i dependena de
alcool pot fi atribuite unor simptome depresive comorbide rezultnd din efectele acute ale intoxicaiei sau
abstinenei.
Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului excesiv este creterea
gamma-glutamiltransferazei (GGT) (>30 uniti). Cel puin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al
GGT sunt butori excesivi persisteni (adic beau n mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic). Un al
doilea test cu nivele de sensibilitate i specificitate comparabile sau chiar mai mari este carbohydrate
deficient transferin (CDT) cu nivele de 20 uniti sau mai mari, util n identificarea indivizilor care beau n
mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi. Deoarece att nivelele CGT, ct i cele ale CDT revin la
normal n decurs de cteva zile sau sptmni de la stoparea butului, ambii markeri de stare sunt utili n
monitorizarea abstinenei, n special cnd clinicianul observ creteri, mai curnd dect descreteri ale
acestor valori n timp, Combinarea CDT i CGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate i de
specificitate dect fiecare dintre aceste teste utilizat singur. Testele utile suplimentar includ volumul
corpuscular mediu (MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau
excesiv de mult-modificare datorat efectelor toxice directe ale alcoolului asupra eritropoiezei.
Dei MVC poate fi utilizabla identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o metod inferioar de
monitorizare a abstinenei din cauza semivieii lungi a hematiilor. Testele funcionale hepatice (de ex,,
alanin-arninotransferaza [ALT] i fosfataza alcalina) pot releva o leziune hepatic care este consecina
butului excesiv. Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor n snge (de ex., a triglice- ridelor i
colesterolului lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei asociate cu butul excesiv.
Coninutul ridicat n lipide al sngelui contribuie, de asemenea, la apariia ficatului gras. Pot apare
cocentraii peste normal ale acidului urle n butul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice. Cel mai

Alte Tulburri induse de Alcool

218

valabil test direct de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este concentraia de alcool
din snge, care poate fi utilizat, de asemenea, la aprecierea toleranei la alcool. Un individ cu o
concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de snge i care nu prezint semne de intoxicaie, poate fi de
presupus c a cptat cel puin un grad oarecare de toleran la alcool. La 200 ml/dl, cei mai muli
indivizi nontolerani prezint intoxicaie sever.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Ingestia repetat
de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, n special tractul gastrointestinal, sistemul
cardiovascular i sistemul nervos centrai i periferic. Efectele gastrointestinale includ gastrita, ulcerele
gastric i duodenal, i, la aproximativ 15% dintre cei care uzeaz excesiv de alcool, ciroza hepatic i
pancreatita. Exist, de asemenea, o rat crescut a cancerului esofagian, gastric i al altor pri ale
tractului gastrointestinal. Una dintre condiiile medicale generale cel mal frecvent asociate este
hipertensiunea cu valori mici. Cardiomiopatia i alte miopatii sunt mai puin frecvente, dar apar ntr-un
procent crescut printre cei care beau excesiv de mult. Aceti factori, mpreun cu creterea semnificativ a
nivelului trigliceridelor i colesterolului Iipoproteic cu densitate mic, contribuie la un risc crescut de
maladie cardiac. Neuropatia periferic poate fi evideniat prin scderea forei musculare, parestezii i
diminuarea distal a sensibilitii. Efectele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele
cognitive, deteriorarea sever a memoriei i modificrile degenerative din cerebel. Aceste efecte sunt n
legtur cu aciunea direct a alcoolului sau a unui traumatism, a deficienelor vitaminice (n special de
vitamine B, inclusiv tiamina). Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central l constituie
relativ rara tulburare amnestic persistent indus de alcool (pag. 177) (sindromul Wernicke-Korsakov),
n care capacitatea de a encoda informaia nou este deteriorat sever.
Multe dintre simptomele i datele somatice asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul sunt o
consecin a strilor morbide mai sus menionate. Exemple sunt dispepsia, greaa i flatulena care
acompaniaz gastrita i hepatomegalia, varicele esofagiene i hemoroizii care acompaniaz modificrile
hepatice induse de alcool. Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia i disfuncia
erectil. Indivizii cu dependen cronic de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor i
efecte feminizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Butul excesiv repetat n cursul sarcinii este
asociat cu avort spontan i cu sindrom alcoolic fetal. Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism
cranian sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice n legtur cu alcoolul. Abstinena
de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastrit, hematemez, gur uscat, facies tumefiat i cuperos,
i edeme periferice discrete. Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi i la accidente care pot cauza
fracturi, hematoame subdurale i alte forme de traumatisme craniene. Intoxicaia alcoolic sever repetat
poate suprima, de asemenea, mecanismele imunitare i poate predispune indivizii la infecii i la
creterea riscului de cancer. n fine, abstinena alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un
diagnostic de abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile i costurile
spitalizrii i la timpul petrecut n spital.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Tradiiile culturale, care limiteaz uzul de alcool n situaii familiare, religioase i sociale, n special n
cursul copilriei, pot afecta att patternurile de uz, ct i probabilitatea apariiei de probleme n legtur
cu alcoolul. Diferene notabile caracterizeaz cantitatea, frecvena i patternurile de consum de alcool n
rile lumii. n cele mai multe culturi asiatice, prevalenta global a tulburrilor n legtur cu alcoolul este
relativ redus, iar rata brbai/femei mare. Ratele de prevalen reduse la asiatici par a fi n legtur cu
absena la aproximativ 50% dintre japonezi, chinezi i coreeni, a formei de aldehid-dehidrogenez care
elimin nivelele sczute ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida. Cnd cei 10% de
indivizi estimai a avea absena complet a enzimei consum alcool, ei prezint facies vultuos si palpitaii,
care pot fi att de severe c muli nu vor mai bea deloc n continuare. Cei 40% dintre indivizii cu o
deficien relativ a enzimei experienteaz o congestie facial mai puin intens i au un risc sczut de a
prezenta o tulburare a uzului de alcool. n Statele Unite, albii i afroamericanii au rate similare de abuz i
dependen de alcool. Brbaii latino au rate ceva mai mari, ns prevalenta este mai mic printre femeile
latino, dect printre femeile din alte grupuri etnice. Nivelul educaional sczut, omajul i statusul
socioeconomic mai redus sunt asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul, dei adesea este dificil de
separat cauza de efect.
Anii de coal pot s nu fie la fel de importani n determinarea riscului ca atingerea scopului educaional
imediat (adic, cei care au renunat la liceu sau la colegiu au . rate extrem de ridicate de tulburri n
legtur cu alcoolul).
Printre adolesceni, tulburarea de conduit i comportamentul antisocial repetat apar adesea
concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri n legtur cu o substan.
Modificrile somatice n raport cu etatea la btrni duc la o cretere a susceptibilitii creierului la efectele
deprimante ale alcoolului, la diminuarea ratelor metabolismului hepatic a diverse substane, inclusiv a
alcoolului, i scad procentajul de ap al corpului. Aceste modificri pot cauza la btrni apariia unei
intoxicaii mai severe i, n consecin, probleme la nivele mai reduse de consum. Problemele n legtur

Alte Tulburri induse de Alcool

219

cu alcoolul la btrni este foarte posibil s fie asociate cu alte complicaii medicale.
Femeile tind a prezenta concentraii de alcool n.snge mai mari dect brbaii la o anumit doz de
alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de ap n corp, a procentului lor mai ridicat de
lipide n corp, precum i a faptului c ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (n parte din cauza nivelelor
mai reduse de alcool dehidrogenaz n pliurile mucoasei gastrice). Din cauza acestor concentraii crescute
de alcool, femeile prezint un risc mai mare dect brbaii pentru unele dintre consecinele n legtur cu
sntatea ale unui aport excesiv de alcool (de ex,, leziunile hepatice). Abuzul i dependena de alcool sunt
mai frecvente la brbai dect la femei, cu un raport brbai/femei de peste 5:1, dar acest raport variaz,
ns, considerabil n funcie de grupa de etate. In general, femeile ncep s bea cu civa ani mai trziu
dect brbaii, dar odat ce abuzul sau dependena de alcool au survenit, Ia femei" acestea par a progresa
ceva mai rapid. Cu toate acestea, evoluia clinic a dependenei alcoolice la brbai i ia femei este mai
mult similar dect diferit.

Prevalen

Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum per capita la aduli n
Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994. n Statele Unite, ntre dou treimi i 90% dintre
aduli au consumat vreodat alcool, n funcie de anchet i de metoda utilizat, cu cifre mai mari pentru
brbai dect pentru femei. O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre brbai
i 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea, cea mai mare prevalen (77%)
constatndu-se la cei n etate de 26-34 ani. Procente mai mari de butori au fost raportate n mediul urban
i n zonele de coast ale Statelor Unite, cu diferene modeste ntre grupurile rasiale. Trebuie notat c
deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternurile de uz dect pe cele de tulburri, nu se tie ci
dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau
abuz.
Reflectnd, poate, diferenele in metodologia de cercetare i modificrile criteriilor de diagnostic din
decursul anilor, estimrile prevalenei abuzului i dependenei de alcool variaz considerabil ntre
diversele studii. Cu toate acgtea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM-III-R i DSM-IV, apare c la
mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe via pentru dependena de alcool era de aproximativ 15% n
populaia general. Procentul general de dependen alcoolic real (considerat ca fiind numrul de
indivizii al cror pattern de uz de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se
apropie probabil de 5%.

Evoluie

Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survin la mijlocul adolescenei, cu etatea la
debutul dependenei de alcool atingnd picul n anii 20 i jumtatea anilor 30. Marea majoritate a celor
care prezint tulburri n legtur cu alcoolul o fac la finele anilor lor 30. Prima prob de abstinen este
posibil s nu survin dect dup ce multe alte aspecte ale dependenei au aprut deja. Abuzul i
dependena de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frecvent prin perioade de remisiune i de
recdere. O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o criz, este posibil s fie urmat de cteva
sptmni sau chiar mai mult de abstinen, care este urmat adesea de perioade limitate de but
controlat sau fr probleme. ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c
consumul va escalada rapid, i din nou vor apare probleme serioase. Clinicienii au adesea impresia
eronat c dependena si abuzul de alcool sunt tulburri intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care
se prezint pentru tratament au de regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu
alcoolul. ns, aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu dependen
sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de alcool avnd un prognostic mult mai
promitor. Studiile catamnestice efectuate pe indivizi cu un nalt nivel de funcionare indic un procent
de abstinen de 1 an de peste 65% dup tratament. Chiar printre indivizii mai puin activi i fr locuin
cu dependen alccoolic i care urmeaz un program de tratament nu mai puin de 60% sunt abstineni
la trei luni i 45% la un an. Unii indivizi (poate 20% sau mai mult) cu dependen de alcool capt o
sobrietate de lung durat, chiar fr tratament activ.
Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate diverse simptome n
diferite perioade de timp. La nceputul perioadei de but, cnd concentraiile de alcool din snge sunt
crescute, simptomele includ adesea, locvacitatea, senzaia de bine i o dispoziie euforic, expansiv. Mai
trziu, n special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai depresiv,
retras i deteriorat cognitiv. La concentraii foarte mari de alcool n snge (de ex., 200-300 mg/dl) este
foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm i s intre n primul stadiu de anestezie.
Concentraiile i mai mari de alcool n snge (de ex., de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea
respiraiei i pulsului, i chiar moartea, la indivizii nontolerani. Durata intoxicaiei depinde de ct de
mult alcool a fost consumat i n ce perioad' de timp. n general, corpul este capabil s metabolizeze
aproximativ un pahar pe or, astfel c concentraia de alcool din snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml
pe or. Semnele i simptomele intoxicaiei este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n
snge crete, dect atunci cnd scade.

Alte Tulburri induse de Alcool

220

Pattern familial

Dependena de alcool are adesea un pattern familial, i se estimeaz c 40-60% din varianta riscului
este explicat prin influene genetice. Riscul de dependen alcoolic este de trei pn la patru ori mai
mare la rudele apropiate ale oamenilor cu dependen alcoolic. Riscul mai mare este asociat cu un
numr mai mare de rude afectate, cu relaii genetice mai strnse i cu severitatea problemelor n legtur
cu alcoolul la rudele afectare. Cele mai multe studii au constatat un risc semnificativ mai mare de
dependen alcoolic la gemenul monozigot dect la cel dizigot al unei persoane cu dependen de
alcool. Studiile pe adoptai au revelat o cretere a riscului de dependen de alcool de trei, patru ori la
copiii indivizilor cu dependen de alcool, cnd aceti copii au fost adoptai de la natere i crescui de
prini care nu au aceast tulburare. Cu toate acestea ns, factorii genetici explic numai o parte a riscului
de dependen alcoolic, o parte semnificativ a riscului venind din factorii ambientali sau interpersonali,
care pot include atitudinile culturale fa de but i beie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv preul),
expectaiile de la efectul alcoolului asupra dispoziiei i comportamentului, experienele personale
cptate cu alcoolul, i stresul.

Diagnostic diferenia!

Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi


pag. 2.07. Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv)
care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea
afectiv indus de alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag, 210 pentru
discutarea diagnosticului diferenial.
Incoordonarea i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn cu simptomele
anumitor condiii medicale generale (de ex., acidoza diabetic, ataxiile cerebeloase i alte condiii
neurologice, cum. ar fi scleroza multipl). n mod similar, simptomele abstinenei alcoolice pol: fi mimate
de anumite condiii medicale generale (de ex., de Mpoglicemie i cetoacidoza diabetic). Tremoru
esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremoru asociat cu abstinena
de alcool.
Intoxicaia alcoolic (cu excepia 'balenei alcoolice) seamn mult cu intoxicaia cu sedative, hipnotice
sat! amxiolitice. Prezena alcoolului n aerul expirat nu exclude prin sine intoxicaiile ou. alte substane,
deoarece multe substane nu de
puine ori simt utilizate concomitent. Dei intoxicaia, la un moment dat n cursul vieii, este posibil s fie
o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau
cauzeaz deteriorare, este important de luat n consideraie posibilitatea unui diagnostic de dependen
sau abuz de alcool. Abstinena de sedative, hipnotice sau axixiolitice produce un sindrom foarte
asemntor cu abstinena de alcool.
Intoxicaia alcoolic i abstinena alcoolic se disting de alte tulburri induse de alcool (de ex., de
tulburarea anxioas indus de alcool, cu debut n cursul abstinenei), deoarece simptomele din aceste din
urm tulburri, sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinena
alcoolic i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Intoxicaia alcoolic
idiosincratic, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul agresivitate, urmnd ingestiei
unei mici cantiti de alcool, era inclus n DSM-III-R. Din cauza suportului limitat din literatur pentru
validitatea acestei condiii, ea nu mai este indus ca un diagnostic separat n DSM-IV. Astfel de tablouri
clinice trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare n legtur cu
alcoolul fr alt specificaie.

291,82
Tulburare n legtur cu Alcoolul Fr Alt
Specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate
cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependen de alcool, abuz de alcool, intoxicaie alcoolic,
abstinen alcoolic, delirium prin intoxicaie alcoolic, delirium prin abstinen de alcool, demen
persistent indus de alcool, tulburare amnestic persistent indus de alcool, tulburare psihotic indus
de alcool, tulburare afectiv indus de alcool, tulburare anxioas indus de alcool, disfuncie sexual
indus de alcool sau tulburare de somn indus de alcool.

Tulburrile n legtur cu Amfetamina (sau cu


Substane Similare)

Clasa amfetaminei i a substanelor similare amfetaminei include toate substanele cu structur


feniletilaminic substituit, cum ar fi amfetamina, dextroamfetamina i metamfetamina (speed") (vitez).
De asemenea, mai sunt incluse acele substane care sunt diferite structurai, dar care au o aciune similar
amfetaminei, cum ar fi metilfenidatul i ali ageni utilizai ca suprimani ai apetitului (pilule de diet").
Aceste substane sunt luate de regul oral sau administrate intravenos, dei metamfetamina este luat, de
asemenea, i pe cale nasal (prizat"). O form foarte pur de metamfetamina este denumit ice" (ghia)
din cauza aspectului cristalelor sale cnd sunt vzute mrite sub lup. Datorit marii sale puriti i

Alte Tulburri induse de Alcool

221

punctului de vaporizare relativ sczut, ice" poate fi fumat pentru a produce un efect stimulant puternic
i imediat (aa cum se face cu cocaina crack" (trsnet)). Pe lng compuii sintetici similari amfetaminei,
exist stimulante naturale derivate din plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), care poate produce
abuz sau dependen. Contrar cocainei, care este aproape totdeauna procurat de pe piaa ilegal,
amfetamina i alte stimulante pot fi obinute pe baz de prescripie medical pentru tratamentul
obezitii, tulburrii hiperacti- vitate/deficit de atenie i narcolepsiei. Stimulantele prescrise au fost
cndva deviate pe piaa ilegal, adesea n contextul unor programe de control al greutii. Cele mai multe
efecte ale amfetaminelor i drogurilor similare amfetaminei sunt asemntoare cu cele ale cocainei. ns,
contrar cocainei, aceste substane nu au activitate anestezic local (recte, canal ionic de membran); de
aceea, riscul lor de a induce anumite condiii medicale generale (de ex., aritmii cardiace i crize epileptice)
poate fi mai redus. Efectele psihoactive ale celor mai multe substane similare amfetaminei dureaz mai
mult dect cele ale cocainei, iar efectele simpatomimetice periferice pot fi mai puternice.
Aceast seciune conine discuii care sunt specifice tulburrilor n legtur cu amfetamina. Textul i
seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag.192) i
abuzului de o substan (pag.198), care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i
abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de criterii specifice suplimentare
pentru dependena de amfetamin sau pentru abuzul de amfetamin. Textele i seturile de criterii
specifice pentru intoxicaia cu amfetamin i pentru abstinena de amfetamin sunt prevzute, de
asemenea, mai jos,
Tulburrile induse de amfetamin (altele dect intoxicaia i abstinena de amfetamina) sunt descrise n
seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea
afectiv indus de amfetamin este inclus n seciunea Tulburrile afective")- Mai jos sunt menionate
tulburrile uzului de amfetamin i tulburrile induse de amfetamin.

Tulburrile uzului de amfetamin

304.40 Dependena de amfetamin (vezi pag. 224)


305.70 Abuzul de amfetamin (vezi pag. 225)

Tulburrile induse de amfetamin

292.89
Intoxicaia cu amfetamin (vezi pag. 226). De specificat (fac: Cu perturbri de percepie
292.00 Abstinena de amfetamin (vezi pag. 227)
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamin (vezi pag. 143)
292.11
Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.12
Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii (vezi pag. 338) De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84
Tulburarea afectiv indus de amfetamin (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
92.89
Tulburarea anxioas indus 3e amfetamin (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei
292.89
Disfuncia sexual indus de amfetamin (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei
292.89
Tulburarea de somn indus de amfetamina (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.9
Tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie (vezi pag. 231)

Tulburrile Uzului de Amfetamin


304.40

Dependena de Amfetamin

Ase consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192).
Patternurile de uz i de evoluie aie dependenei de amfetamin sunt similare cu cele ale dependenei de
cocain, deoarece ambele substane sunt stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte
psihoactive i simpatomimetice similare. ns, amfetaminele au o durat de aciune mai mare dect
cocaina i, ca atare, sunt autoadministrate mai puin frecvent. Ca i n dependena de cocain, uzul poate
fi cronic sau episodic, cu excese (speed runs") pinctate de scurte perioade de sobrietate.
Comportamentul agresiv sau violent este asociat cu dependena de amfetamin, n special cnd doze
mari sunt fumate (de ex., ice") sau administrate intravenos. Ca i n cazul cocainei, adesea este observat
o anxietate intens, dar temporar, semnnd cu panica sau cu anxietatea
generalizat, precum i o ideaie paranoid i episoade psihotice care seamn cu schizofrenia, tipul
paranoid, n special n asociere cu uzul n doz mare. Strile de aBstinen sunt asociate adesea cu
simptome depresive temporare, dar intense, care pot semna cu un episod depresiv major. Tolerana la
amfetamine se dezvolt adesea, ducnd la escaladarea substanial a dozei. Invers, unii indivizi cu

Alte Tulburri induse de Alcool

222

dependen de amfetamin, dezvolt sensibilizare, care este caracterizat prin creterea considerabil a
efectelor urmnd administrrilor repetate. n aceste cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante
marcate, precum i alte efecte mentale i neurologice adverse.

Specificani

Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de amfetamin (vezi pag. 195
pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune
parial prelungit Intr-un mediu controlat

305.70 Abuzul de Amfetamin

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Chiar i
indivizii al cror pattern de uz nu satisface criteriile pentru dependen pot prezenta numeroase
probleme n legtur cu aceste substane. Dificultile legale apar de regul ca rezultat al
comportamentului din timpul ct individul este intoxicat cu amfetamine (n special, comportamentul
agresiv), ca o consecin a obinerii drogului pe piaa ilegal sau ca rezultat al posedrii sau uzului de
drog. Ocazional, indivizii cu abuz de amfetamin se angajeaz n acte ilegale (de ex., producerea de
amfetamin, furt) pentru a obine drogul; acest comportament este mai frecvent ns la cei cu dependen.
Indivizii pot continua s fac uz de substan n dispreul faptului c tiu c acesta duce la certuri cu
membrii familiei n timp ce individul este intoxicat sau prezint un exemplu negativ copiilor sau altor
membrii de familie apropiai. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei sau
comportamentului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de
amfetamina dect cel de abuz. Deoarece unele simptome de tolen, de abstinen sau abuz pot surveni la
indivizii cu abuz, dar nu cu dependen, este important s se precizeze dac sunt satisfcute criteriile
complete pentru dependen.

Tulburrile induse de Am fetamin 292.89 Intoxicaia cu


Amfetamin
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199).
Elementul esenial al intoxicaiei cu amfetamin l constituie prezena de modificri dezadaptative
comportamentale i psihologice semnificative clinic, care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de
amfetamin sau de o substan similar ( criteriile A i B). Intoxicaia cu amfetamin ncepe de regul cu
senzaia de exaltare" urmat de apariia de simptome, precum euforia cu vigoare crescut, gregaritatea,
hiperactivitatea, nelinitea, hipervigilitatea, susceptibilitatea interpersonal, locvacitatea, anxietatea,
tensiunea, alerta, grandoarea, comportamentul stereotip i repetitiv, starea coleroas, ncierrile i
deteriorarea judecii. n cazul intoxicaiei cronice, poate exista aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau
tristee i retragere social. Aceste modificri compotamentale i psihologice sunt acompaniate de dou
sau mai multe dintre urmtoarele semne i simptome: tahicardie sau bradicardie, dilataie pupilar,
creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau senzaie de frig, grea sau vom, pierdere
evident n greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare
respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com
(criteriul C). Intoxicaia cu amfetamin, fie acut sau cronic, se asociaz adesea cu deteriorarea
funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale
generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul' D). Magnitudinea i
manifestrile modificrilor comportamentale i fiziologice depind de doza utilizat i de caracteristicile
individuale ale persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea
uzului). Modificrile asociate cu intoxicaia ncep de regul n decurs de cteva minute (uneori chiar n
decurs de cteva secunde), dar pot surveni i n decurs de pn la o or, n funcie de drogul specific i de
metoda de administrare.

Specificant

Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu amfetamin:


Cu perturbare de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii
intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact
nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul
de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

Criteriile de diagnostic pentru 292. 89 Intoxicaia cu Amfetamin

A. Uz recent de amfetamin sau de o substan afin (de ex. metilfenidat).


B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex. euforie

Alte Tulburri induse de Alcool

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(9)

223

sau aplatizare afectiv, modificare de sociabilitate, hipervigilitate, sensibilitate interpersonal,


anxietate, tensiune sau mnie, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau
deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau scurt timp dup uzul
de amfetamin sau de o substan afin.
C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul de
amfetamin sau de o substan afin:
tahicardie sau bradicardie;
dilataie pupilar;
creterea sau scderea presiunii sanguine;
transpiraii sau frisoane;
grea sau vom;
pierdere evident n greutate;
agitaie sau lentoare psihomotorie;
(8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace;
confuzie, convulsii, diskinezii, distonii sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de
alt tulburare mental.
De specificat dac:

Cu perturbri de percepie

292.00 Abstinena de Amfetamin

A se consulta, de .asemenea, textul- i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201).
Elementul esenial al abstinenei de amfetamin l constituie prezena unui sindrom de abstinen
caracteristic care apare n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup ncetarea (sau reducerea) uzului
excesiv i prelungit de amfetamin (criteriile A i B). Simptomele de abstinen sunt n general opusul
celor vzute n cursul intoxicaiei. Sindromul de abstinen este caracterizat prin apariia unei dispoziii
disforice i. a dou sau mai multe dintre urmtoarele modificri fiziologice: fatigabiiitate, vise vii i
neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea apetitului i agitaie sau lentoare psihomotorie.
Anhedonia i dorina ardent de drog pot fi prezente, dar nu suni parte a criteriilor de diagnostic.
Simptomele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social ori profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii
medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Simptomele de abstinen marcat (crashing") urmeaz adesea dup un episod de uz intens de doze
mari (o speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin sentimente intense i neplcute de lasitudine
i depresie, care cer n general mai

multe zile de repaus i recuperare. Pierderea n greutate survine frecvent n cursul uzului excesiv de
stimulante, pe cnd o cretere marcat a apetitului cu plus ponderal rapid este observat adesea n cursul
abstinenei. Simptomele depresive pot dura mai multe zile i pot fi acompaniate de ideaie suicidiar.
Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de amfetamine au experientat un sindrom de abstinen la
un moment dat n viaa lor i ca atare toi relateaz tolerana.

Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Amfetamin

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de amfetamin (sau de o substan afin), uz care a fost
excesiv i prelungit.
B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri psihologice aprnd
n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A:
fatigabilitate;
vise vii, neplcute;
insomnie sau hipersomnie;
creterea apetitului;
lentoare sau agitaie psihomotorie.
C Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social sau profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt- explicate mai bine de
alt tulburare mental.

Alte Tulburri induse de Amfetamin

Urmtoarele tulburri induse de amfetamin sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu


tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu amfetamin (pag. 143),
tulburarea psihotic indus de amfetamin (pag. 338), tulburarea afectiv indus de amfetamin (pag.
405), tulburarea anxioas indus de amfetamin (pag. 479), disfuncia sexual indus de amfetamin
(pag. 562), tulburarea de somn indus de amfetamin (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n
locul intoxicaiei cu amfetamin sau al abstinenei de amfetamin, numai cnd simptomele sunt n exces

Alte Tulburri induse de Alcool

224

n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de amfetamin i cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu


Amfetamina
Elemente i tulburri asociate

Intoxicaia acut cu amfetamin este asociat uneori cu limbaj divagant, idei de referin tranzitorii i
tinitus. n cursul intoxicaiei intense cu amfetamin pot fi

Tulburrile n legtur cu Amfetamina

2.29

experientate ideaie parartoid, halucinaii auditive pe fondul unui sensorium clar i halucinaii
tactile (de ex. furnicturi i senzaia de gndaci sub piele). Frecvent, persoana care uzeaz de substan
recunoate c aceste simptome sunt rezultatul stimulantelor. Poate surveni o stare coleroas extrem cu
ameninri sau trecere la aciune printr-un comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi
depresia cu idei de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau tulburrile de atenie i de
concentrare sunt comune, n special n cursul abstinenei. Pierderea n greutate, anemia i alte semne de
malnutriie i de deteriorare a igienei personale sunt adesea vzute n dependena prelungit de
amfetamin.
Tulburrile n legtur cu amfetamina i tulburrile n legtur cu alte stimulante sunt asociate adesea
cu dependena sau abuzul de alte substane, n special de cele cu proprieti sedative (cum ar fi alcoolul
sau benzodiazepinele), care sunt luate de regul pentru a reduce senzaiile neplcute de nervozitate"
rezultnd din efectele drogurilor stimulante.
Datele de laborator i datele examinrii somatice, precum i tulburrile mentale i condiiile medicale
generale care sunt asociate cu tulburrile n legtur cu amfetamina sunt n general similare cu cele
asociate cu tulburrile n legtur cu cocaina (vezi pag. 246). Testele de urin pentru substanele din
aceast clas rmn de regul pozitive numai timp de 1-3 zile, chiar dup un chef". Efectele adverse
pulmonare sunt vzute mai rar dect n cazul cocainei, deoarece substanele din aceast clas sunt
inhalate de mai puine ori pe zi. Crizele epileptice, infecia cu HIV, malnutriia, plgile prin arme de foc
sau de cuit, epistaxisurile i problemele cardiovasculare sunt vzute adesea ca acuze pe care le prezint
indivizii cu tulburri n legtur cu amfetamina. Un istoric de tulburare de conduit n copilrie, de
tulburare de personalitate antisocial i de tulburare hiperacti- vitate/deficit de atenie poate fi asociat cu
apariia ulterioar a tulburrilor n legtur cu amfetamina.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Dependena si abuzul de amfetamin sunt ntlnite la toate nivelele societii i sunt mai frecvente
printre persoanele n etate de 18-30 ani. Administrarea intravenoas este mai frecvent printre persoanele
din grupele socio-economice inferioare i are un raport brbai/femei de 3 sau 4:1. Raportul
brbai/femei este mai uniform distribuit printre cei cu uz nonintravenos.

Prevalen

Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de ex., cu procente mai
mari n sudul Californiei) i a fluctuat considerabil n timp. n Statele Unite, patternurile de uz generale
au atins cel mai nalt nivel la nceputul anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut
cndva uz de unul dintre aceste droguri.
Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a raportat c n jur de 5%
dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare".
Aproximativ 1% au recunoscut c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut i 0.4% c au luat
amfetamine luna trecut. Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamin se situa ntre
etile de 26 i 34 ani (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai ridicat printre cei n etate
de 18-25 ani (2%). Unele anchete au raportat patternuri uz

230

Tulburrile n legtur cu o Substan

chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din clasele superioare de
liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz
anul trecut. Trebuie reinut c, deoarece aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect
tulburrile, nu se tie ci dintre cei care au fcut uz de amfetamin chestionai au avut simptome care
satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz.
Procentele de dependen i abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un studiu epidemilogic
naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a raportat o prevalen pe via de 1,5% a acestor
tulburri ale uzului de amfetamin, inclusiv prevalena de 0,14% din ultimele 12 luni.

Evoluie

Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de substane similare
amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de a-i controla greutatea. Alii fac
cunotin cu aceste substane prin piaa ilegal. Dependena poate surveni rapid cnd substana este
administrat intravenos sau fumata. Administrarea oral duce de regul la o progresiune mai lent de la
uz la dependen. Dependena de amfetamin este asociat cu dou patternuri de administrare: uz
episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic). n patternul episodic, uzul de substan este separat prin zile
de nonuz (de ex., uz intens n cursul week- endului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste
perioade de uz intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea asociate cu
uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog este epuizat. Uzul cronic zilnic
poate implica doze mari sau mici, i poate avea loc tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. n
uzul cronic zilnic, n general, nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a
dozei cu timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii i apariiei
disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen lung disponibile indic faptul c la
persoanele care au devenit depiendente de amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul
dup 8-10 ani. Aceasta pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale i somatice care survin n
asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile sau doar foarte puine
despre evoluia pe termen lung a abuzului.

Diagnostic diferenial

Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi


pag. 207. Tulburrile induse de amfetamin pot fi caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care
seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic
indus de amfetamin, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea
acestui diagnostic diferenial
Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene i intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou
clinic similar i, uneori, pot fi distinse de intoxicaia cu amfetamin numai prin prezena metaboliilor
amfetaminei n urin sau a amfetaminei n plasm. Dependena i abuzul de amfetamin trebuie s fie
distinse de dependena i abuzul de cocain, phencyclidin i halucinogene, Intoxicaia cu amfetamin i
abstinena de amfetamin se disting de alte tulburri induse de amfetamin (de ex., tulburarea anxioas
indus de amfetamin, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptom ele n aceste din urm tulburri
sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamin ori cu abstinena de amfetamin
i sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor


asociate cu uzul de amfetamin (sau de o alt substan afin) care nu sunt clasificabile ca dependen de
amfetamin, abuz de amfetamin, intoxicaie cu amfetamin, abstinena de amfetamin, delirium prin
intoxicaie cu amfetamin, tulburare psihotic indus de amfetamin, tulburare afectiv indus de
amfetamina, tulburare anxioas indus de amfetamin, disfuncie sexual indus de amfetamin sau
tulburare de somn indus de amfetamin.

Tulburrile n legtur cu Cafeina

Cafeina poate fi consumat dintr-un numr diferit de surse, incluznd cafeaua (fiart = 100140 mg/8
uncii, instant nes = 65 mg-100 mg/8 uncii), ceaiul (40-100 mg/8 uncii), apa gazoas cafeinizat (45 mg/12
undi), analgezicele vndute fr prescripie i medicamentele contra rcelii (25-50 mg/tablet),
stimulantele (100- 200 mg/tablet) i auxiliarele pentru pierderea n greutate (75-200 mg/tablet).
Ciocolata i cacao au concentraii mult mai reduse de cafein (de ex., 5 mg/batonul de ciocolat).
Consumul de cafein este ubicui tar n multe din state (Statele Unite) cu un aport mediu de cafein de
aproximativ 200 mg pe zi i pn la 30% dintre americani consum 500 mg sau mai mult pe zi. Unii
indivizi care beau mari cantiti de cafea, manifest unele semne de dependen de cafein i prezint
toleran, i poate chiar abstinen. ns, la ora actual exist insuficiente date pentru a preciza dac aceste
simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativ clinic care satisface criteriile pentru dependena de
o substan ori abuzul de o substan. Din contra, exist date conform crora intoxicaia cu cafein poate
fi semnificativ clinic, iar textul i criteriile specifice sunt prezentate mai jos. De asemenea, date recente
sugereaz posibila relevan clinic a abstinenei de cafeina; un set de criterii de cercetare este inclus la

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt


Specificaie

231

pag. 765. Tulburrile induse de cafein (altele dect intoxicaia cu cafein) sunt descrise n seciunile
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas
indus de cafein este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase")- Mai jos sunt menionate tulburrile
induse de cafein.

Tulburrile induse de cafein

305.90
Intoxicaia cu cafein (vezi. pag. 232)
292.89
Tulburarea anxioas indus de cafein (vezi. pag. 479)
De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89
Tulburarea de somn indus de cafein (vezi. pag. 655)
De. specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.9
Tulburarea n legtur cu cafeina fr alt specificaie (vezi. pag. 234)

Tulburrile induse de Cafeina


305,90. intoxicaia cu Cafeina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199).
Elementul esenial al intoxicaiei cu cafein l constituie consumul recent de cafein i cinci sau mai multe
simptome care se dezvolt n cursul sau la scurt timp dup uzul de cafein (criteriile A i B). Simptomele
care pot apare dup ingestia a nu mai puin de 100 mg de cafein pe zi includ nelinitea, nervozitatea,
excitaia, insomnia, faciesul congestiv, diureza (crescut) i acuze gastrointestinale. Simptomele care apar
n general la nivelele de mai mult de 1 g/zi includ fasciculaia muscular, devierea cursului gndirii i
vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiace, perioade de infatigabilitate i agitaia psohomotorie. Intoxicaia
cu cafein poate s nu apar, n dispreul cantitii mari de cafein administrate, din cauza dezvoltrii
toleranei. Simptomele trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se
datoreze unei condiii medicale generale i nu trebuie s fie explicate mai bine ele alt tulburare mental
(de ex., tulburarea anxioas) (criteriul D).

Criteriile de diagnostic pentru 305.90 intoxicaia cu Cafein


A. Consum recent de cafein, de regul de mai mult de 250 mg (de ex., mai mult de
2-3 ceti de cafea fiart).
B. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul uzului de
cafein sau la scurt timp dup aceea:
(1) nelinite;
(2) anxietate;
(3) excitaie;
(4) insomnie;
(5) facies congestiv;
(6) diurez;
(7) perturbare gastrointestinal;
(8) crampe musculare;
(9) deraierea fluxului gndirii i vorbirii;
(10)
tahicardie sau aritmii cardiace;
(11)
perioade de infatigabilitate;
(12)
agitaie psihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. STmptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare anxioas).

Alte Tulburri induse de Cafein

Urmtoarele tulburri induse de cafein sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia: tulburarea anxioas indus de cafein (pag. 479) i
tulburarea de somn indus de cafein (pag. 655). Aceste tulburri se diagnosticheaz n locul intoxicaiei
cu cafein, numai cnd simptomele sunt n exces versus cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafein i
cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu


Cafeina
Elemente i tulburri asociate

Perturbri senzoriale uoare (de ex., tinitus n urechi i flauri de lumin) au fost descrise la doze
mari. Dei dozele mari de cafein pot crete ritmul cardiac, dozele mai mici pot ncetini pulsul. Faptul
dac excesul de cafein poate cauza cefaleea este neclar. La examenul somatic pot fi observate, agitaie,
nelinite, transpiraii, tahicardie, facies congestiv i creterea motilitii intestinului gros. Patternurile
tipice de administrare a cafeinei nu sunt asociate constant cu alte probleme medicale. Uzul excesiv se

232

Tulburrile n legtur cu o Substan

asociaz ns, cu apariia sau exacerbarea anxietii i simptomelor somatice, cum ar fi aritmiile cardiace
i durerea gastrointestinal ori diareea. La doze acute depind lOg de cafein, crizele de grand mal i
insuficiena respiratorie pot duce la moarte. Uzul excesiv de cafein se asociaz cu tulburrile afective, de
comportament alimentar, psihotice, de somn i n legtur cu o substan, din care cauz indivizii cu
tulburri anxioase este posibil s evite aceast substan.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Uzul de cafein i sursele din care este consumat cafeina variaz foarte mult n diverse culturi.
Media cantitii de cafein consumat n cele mai multe dintre rile n curs de dezvoltare este de mai
puin de 50 mg pe zi n comparaie cu 400 mg pe zi sau mai mult n Suedia, Regatul Unit i alte naiuni
europene. Consumul de cafein crete n cursul anilor 20 i adesea scade dup etatea de 65 ani. Consumul
de cafein este mai mare la brbai dect Ia femei. Odat cu avansarea n etate, este posibil ca oamenii s
prezinte reacii tot mai intense Ia cafein, cu o mulime de acuze de interferen cu somnul sau senzaii de
excitaie excesiv

Prevalent

Patternul de uz de cafein fluctueaz n cursul vieii, cu 80-85% dintre adui. consumnd cafein n
fiecare an. Dintre indivizii care consum cafein, 85% sau mai mult uzeaz de buturi coninnd cafein
cel puin odat pe sptmn, bnd n medie aproape 200 mg/zi. Aportul de cafein este crescut probabil
printre indivizii care fumeaz i, poate, printre cei care uzeaz de alcool i de alte substane. Prevalenta
tulburrilor n legtur cu cafeina este necunoscut.

Evoluie

Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 i '30 apoi nivelul uzului
stagneaz i, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40% de indivizii care au stopat consumul
oricrei forme de cafein, cei mai muli afirm c i-au schimbat patternul ca rspuns la efectele
secundare ale acesteia sau a preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace,
alte probleme cardiace, creterea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului, insomnia sau
anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale cafeinei, intoxicaia cu cafein este
observat adesea la cei care uzeaz de cafein mai puin frecvent sau la cei care au crescut recent
consumul lor de cafein la o cantitate apreciabil.

Diagnostic diferenial

Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi


pag. 207. Tulburrile induse de cafein pot fi caracterizate prin simptome (de ex., atacuri de panic)
amintind de tulburrile mentale primare (de ex., panica versus tulburarea anxioas indus de cafein, cu
atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic
diferenial.
Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafein, simptomele nu trebuie s se datoreze unei
condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi tulburarea anxioas, care le-ar putea
explica mai bine. Episoadele maniacale, panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina,
abstinena de sedative, - hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn i
efectele secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic similar cu cel al
intoxicaiei cu cafein. Relaia temporal a simptomelor cu creterea consumului de cafein ori cu
abstinena de cafein ajut la stabilirea diagnosticului. Intoxicaia cu cafein se distinge de tulburarea
anxioas indus de cafein, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indus de
cafein, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri
sunt n exces n-raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafein i sunt suficient de severe pentru
a justifica o atenie clinic separat.

292.9

Tulburare n legtur cu Cafeina Fr Alt Specificaie

Categoria tulburrii n legtur cu cafeina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul
de cafein care nu sunt dasificabile ca intoxicaie cu cafein, tulburare anxioas indus de cafein ori tulburare
de somn indus de cafein. Un exemplu n acest sens este abstinena de cafein (vezi pag. 764 pentru criteriile
de cercetare sugerate).

* . Tulburrile In legtur cu Cartnabisu!

Aceast seciune include problemele care sunt asociate cu substanele derivate din planta cannabis
(cannabinoizii) i compuii sintetici similari chimic. Cnd
frunzele superioare, vrfurile i tulpinile plantei sunt tiate, uscate i rulate n igarete, produsul este
denumit de regul marihuana. Haiul' este exudatul rinos, uscat, care se prelinge din vrfurile i
partea inferioar a frunzelor de cannabis; uleiul de cannabis este un distilat concentrat de hai. n ultimii
ani, n Asia, Hawaii i California a fost produs o form foarte puternic de cannabis, sensimilla. De
regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, amestecai cu ceai sau cu mncare.
Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul responsabil pentru efectele psihoactive ale
cannabisului este delta-9-tetra- hidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta-9-THC),

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt


Specificaie

233

substan care este rar disponibil n form pur. Cannabinoizii au diverse efecte asupra creierului dintre
care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor cannabinoizi CB1 i CB2, care sunt reperai
peste tot n sistemul nervos central. Liganzii endogeni pentru aceti receptori, anandamida i Npalmitoetanolamida se comport n esen ca nite neurotransmitori. Coninutul n THC al marihuanei
disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut considerabil, ncepnd
din ultima parte a anilor 1960 de la l%-5% la mai mult de 10%15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n
anumite condiii medicale generale (de ex., pentru combaterea greii i vomei cauzate de chimioterapie,
pentru tratarea anorexie! i pierderii n greutate la indivizii cu sindromul imuno- deficienei ctigate
[SIDA]).
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cannabisul.
Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la definirea aspectelor generale ale dependenei de o
substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea
acestor criterii generale la dependena de cannabis i la abuzul de cannabis sunt prezentate mai jos. Nu
exist, ns, seturi de criterii specifice pentru dependena i abuzul de cannabis. De asemenea, este
prevzut mai jos un un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu cannabis. Simptome ale unei
posibile abstinene de cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas, acompaniat de modificri
fiziologice, cum ar fi tremorul, transpiraia, greaa, modificarea apetitului i tulburrile de somn) au fost
descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste
motive, diagnosticul de abstinen de cannabis nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de
cannabis (altele dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cannabis este inclus
n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cannabis i tulburrile
induse de cannabis.

Tulburrile uzului de cannabis

304.30
305.20

Dependena de cannabis (vezi pag. 236)


Abuzul de cannabis (vezi pag. 236)

Tulburrile induse de cannabis

292.89
Intoxicaia cu cannabis (vezi pag. 237). De specificat dac: Cu perturbri de percepie
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis (vezi pag. 143)
292.11 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu
debut n cursul intoxicaiei
292.12
Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii (vezi pag. 338) De specificat dac:
Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89
Tulburarea anxioas indus de cannabis (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei
292.9
Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie (vezi pag. 241)

Tulburrile Uzului de Cannabis 30430 Dependena de


Cannabis
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192).
Indivizii cu dependen de cannabis au un uz compulsiv i probleme asociate. A fost descris tolerana la
cele mai multe dintre efectele cannabisului, la indivizii care uzeaz de cannabis n mod cronic. Au existat,
de asemenea, cteva comunicri de abstinen, dar semnificaia lor clinic este incert. Exist unele probe
referitoare la faptul c majoritatea uzeurilor cronici de cannabinoizi relateaz istorice de toleran sau de
abstinen i c aceti indivizi prezint n general probleme mai severe n legtur cu drogul. Indivizii cu
dependen de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic n tot cursul zilei, o perioad de luni sau
ani, i pot pierde cteva ore pe zi pentru a obine substana si a uza de ea. Acestea interfereaz adesea cu
activitile de familie, colare, de serviciu sau recreaionale. Indivizii cu dependen de cannabis pot, de
asemenea, persista n uzul lor, n dispreul cunoaterii problemelor somatice (de ex., tuse cronic n
legtur cu fumatul) sau a problemelor psihologice (de ex., sedare excesiv, rezultnd din uzul repetat de
doze mari).

Specificani

Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cannabis (vezi pag. 195 pentru
mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune
parial prelungit Intr-un mediu controlat

305.20

Abuzul de Cannabis

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Uzul i

234

Tulburrile n legtur cu o Substan

intoxicaia periodic cu cannabis pot interfera cu performana n njunc sau colar i pot fi periculoase
corporal n situaii, cum ar fi conducerea unui automobil. Pot apare probleme legale ca o consecin a
arestrilor pentru deinerea de cannabis. Pot exista certuri cu soia (soul) sau cu prinii referitoare la
deinerea de cannabis n cas sau la uzul su n prezena copiilor. Cnd cnd problemele psihologice sau
somatice sunt asociate cu cannabisul, n contextul
uzului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cannabis
dect cel de abuz de cannabi.

Tulburrile induse de Cannabis


292,89

intoxicaia cu Cannabis

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199).
Elementul esenial al intoxicaiei cu cannabis l constituie prezena unor modificri comportamentale sau
psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul sau scurt timp dup uzul de cannabis
(criteriile A i B). Intoxicaia ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" urmat de simptome care includ
euforia, cu rs inadecvat i grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea memoriei de scurt durat,
dificultate n efectuarea proceselor mentale complexe, deteriorarea judecii, distorsionarea percepiilor
senzoriale, deteriorarea execuiei motorii i senzaia c timpul trece ncet. Ocazional, survin anxietatea
(care poate fi sever), disforia sau retragerea social. Aceste efecte psihoactive sunt acompaniate de dou
sau mai multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de Ia uzul de cannabis: injectare
conjunctival, apetit crescut, gur uscat i tahicardie (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze
unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).
Intoxicaia survine n decurs de cteva minute dac cannabisul este fumat, dar apariia sa poate lua
cteva ore, dac substana este ingerat. Efectele dureaz de regul 3-4 ore, durata fiind ceva mai lung
atunci cnd substana este ingerat. Magnitudinea modificrilor comportamentale i fiziologice depinde
de doz, modul de administrare i caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaz de substan, cum
ar fi ritmul de absorbie, tolerana i sensibilitatea la efectele substanei. Deoarece cei mai muli
cannabinoizi, inclusiv delta-9-THC, sunt solubili n grsimi, efectele cannabisului sau haiului pot
persista ocazional sau reapare pentru 12-24 de ore, din cauza eliberrii lente a substanelor psihoactive
din esutul adipos sau circulaia enterohepatic.

Specificant

Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis:


Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii
intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact
nseam c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte trebuie s fie luat n consideraie
diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

Criteriile de diagnostic pentru 292.89. intoxicaia cu Cannabis


A. Uz recent de cannabis.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptatve
semnificative clinic (de ex., deteriorarea coordonrii motorii, euforie,
anxietate, senzaie de ncetinire a timpului, deteriorarea judecii,
retragere social) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de
canabis.
C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n decurs de
2 ore de ia uzul de cannabis:
(1)injectare conjunctival;
(2)apetit crescut;
(3)gur uscat;
(4)tahicardie.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat dac:
Cu perurbri de percepie
ASte Tulburri Induse de Cannabis

Urmtoarele tulburri induse de cannabis sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu
tulburrile cu care acestea au comun fenomenologia: deiirumul prin intoxicaie cu cannabis (pag. 143),
tulburarea psihotic indus de
cannabis (pag. 338) i tulburarea anxioas indus de cannabis (pag. 479). Aceste tulburri sunt
diagnosticate n locul intoxicaiei cu cannabis, numai cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt


Specificaie

235

justifica o atenie clinic separat.

informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu


Casmabisui
Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cannabisul este utilizat adesea mpreun cu alte
substane, n special cu nicotin, alcoolul i cocaina. Cannabisul (n special, marihuana) poate fi amestecat
i fumat mpreun cu opiacee, phencycidin [PCP] sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzeaz
n mod regulat de cannabis prezint adesea att inerie fizic i mental, ct i anhedonie. Forme uoare
de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt vzute adesea Ia o treime dintre cei care uzeaz n mod
regulat de cannabis (zilnic sau aproape zilnic). Cnd sunt luai n doze mari, cannabinoizii au efecte
psihoactive care pot fi similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietilamida acidului lisergic [LSD]), iar
indivizii care uzeaz de cannabinoizi pot experiena efecte mentale adverse care amintesc de bad trips".
Acestea merg de la nivele de anxietate uoare spre moderate.(de exv team c poliia va descoperi uzul de
substan) pn la reacii severe amintind atacurile de panic. Poate exista, de asemenea, ideaie
paranoid mergnd de la suspiciozitate la idei delirante i halucinaii clare. Au fost descrise, de asemenea,
episoade de depersonalizare i derealizare. S-a constatat c accidentele de trafic fatale survin mai frecvent
la indivizii pozitivi pentru cannabinoizi dect n populaia general. Semnificaia acestor date este ns
neclar, deoarece alcoolul i alte substane sunt adesea prezente.
Date de laborator asociate. Testele urinare identific n general metaboliii
cannabinoizilor. Deoarece aceste substane sunt solubile n lipide, ele persist n fluidele organismului
perioade lungi de timp i sunt excretate lent, iar testele urinare de rutin pentru cannabinoizi la indivizii
care uzeaz de cannabis pot fi pozitive ocazional timp de 7-10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de
cannabis poate testa pozitiv timp de 2-4 sptmni. Un test urinar pozitiv este concordant numai cu uzul
trecut i nu stabilete faptul dac este vorba de intoxicaie, dependen sau abuz. Alterrile biologice
includ suprimarea temporar (probabil n legtur cu doza) a funciei imunologice i a secreiei de
testosteron i de hormon luteinizant (LH), ns semnificaia clinic a acestor alterri este neclar. Uzul
acut de cannabinoizi cauzeaz, de asemenea, o ncetinire difuz a activitii de fond pe EEG i suprimarea
micrilor oculare rapide (REM).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate.
Fumul de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe i cile bronice i deci, crete riscul tusei
cronice i pe cel al semnelor i simptomelor de patologie nazofaringian. Uzul cronic de cannabis este
asociat uneori cu luatul n greutate, care rezult probabil din mncatul excesiv i din reducerea activitii
fizice. Sinuzita, faringita, bronita cu tuse persistent, emfizernul i displazia pulmonar pot surveni n
uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conine chiar cantiti mai mari de cancerigene cunoscute dect
tabacul.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Canabisul- este probabil substana ilicit cea mai frecvent utilizat n lume. El este luat din cele mai
vechi timpuri pentru efectele sale psihoactive i ca remediu pentru o serie ntreag de condiii medicale.
Cannabisui se afl printre primele droguri de experimentare (adesea n adolescen) de ctre toate
grupurile culturale din Statele Unite. Ca i n cazul celorlalte droguri ilicite, tulburrile uzului de cannabis
apar mai fercvent la brbai, iar prevalena este mai ridicat la persoanele n etate de 18 pn la 30 de ani.

Prevalena

Canabinoizii, n special cannabisui, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate substane psihoactive
ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe via au sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost
raportate ntre 1991 i 1997, n special printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de
drog a stabilit c 32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid. Aproape 1 din
11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut uz luna trecut. Perioada de
etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea dintre 26 i 34 ani (50%), dar uzul n ultimul an (24%)
i n ultima lun (13%) a fost mai-frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 ani. Dintre cei care au fcut uz de
drog anul trecut, 5% au luat un cannabinoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50 zile. Referitor ia
uzul de cannabis la adolesceni i ia adulii tineri, o anchet din 1995 a constatat c 42% dintre elevii
claselor superioare de liceu au fcut cndva uz de un cannabinoid, incluznd i pe cei 35% care au fcut
uz de un cannabinoid anul trecut. Pentru c anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect
diagnostice, nu se tie ci dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome care satisfac criteriile
pentru dependen sau abuz.
O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe via de abuz sau dependen
de cannabis de aproape 5%, Inclusiv de 1,2% n anul anterior.

Evoluie

Dependena i abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de timp, dei progresiunea
poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de conduit pervasiv.. Cei mai muli oameni care

236

Tulburrile n legtur cu o Substan

devin dependeni stabilesc de regul un pttern de uz cronic care crete progresiv, att n frecven, ct i
n cantitate. n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor plcute ale
substanei. Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare a efectelor disforice, acestea nu
sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau
amfetaminele. Un istoric de tulburare de conduit n copilrie sau n adolescen i tulburarea de
personalitate antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o substan,
inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul. Exist puine date disponibile despre evoluia pe termen
lung a dependenei sau abuzului de cannabis. Ca i n cazul alcoolului, cafeinei i nicotinei, uzul de
cannabiniod apare precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge s
prezinte dependena de alte substane - aceast observaie ducnd la ipoteza c acesta (cannabisul) poate
fi un drog de deschidere". Bazele neurochimice, psihologice i sociale ale acestei posibile progresiuni nu
sunt bine cunoscute i nu este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul altor
tipuri de substane.

Diagnostic diferenial

Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi


pag. 207. Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin simptome (de ex., anxietatea) care
amintesc tulburrile mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus
de cannabis, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 209 pentru discutarea
acestui diagnostic diferenial. Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome care amintesc
tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie difereniate de simptomele panicii,
tulburrii depresive majore, tulburrii delirante, tulburrii bipolare sau schizofreniei, tipul paranoid.
Examenul somatic va evidenia de regul o cretere a pulsului i injectarea conjunctivelor. Testarea
toxicologic a urinii poate fi util n efectuarea diagnosticului.
n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic i intoxicaia cu sedative, hipnotice sau
anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul agresiv i produc nistagmus sau ataxie.
Halucinogenele n doze mici pot cauza un
tablou clinic asemntor cu intoxicaia cannabic. Phencyclidina (PCP), ca i cannabisul, poate fi
fumat i are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaia cu phencyclidin cauzeaz mult mai
probabil ataxie iJ comportament agresiv. Intoxicaia cu cannabis se distinge de alte tulburri induse de
cannabis (de ex., tulburarea anxioas indus de cannabis, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece
simptomele din aceste ultime tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cannabis i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Distincia ntre uzul ocazional de cannabis i dependena sau abuzul de cannabis este dificil de fcut,
deoarece problemele sociale, comportamentale sau psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, n
special n contextul uzului altor substane. Negarea uzului excesiv este frecvent, iar oamenii par a solicita
tratament pentru dependena sau abuzul de cannabis mai puin frecvent dect pentru alte tipuri de
tulburri n legtur cu o substan.
292.9
Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor
asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca dependen de cannabis, abuz de cannabis,
delirium prin intoxicaie cu cannabis, tulburare psihotic indus de cannabis sau tulburare anxioas
indus de cannabis.

Tulburrile n legtur cu Cocaina

Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma a diverse preparate
(de ex., frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain i cocain alcaloid, cum ar fi baza liber i
crackul) care difer ntre ele ca putere, datorit nivelelor diferite de puritate i rapiditate a debutului. n
toate aceste forme ns, cocaina este ingredientul activ. Mestecatul frunzelor de coca este o practic
limitat n general la. populaiile native din America Central i de Sud, unde este cultivat planta. Uzul
de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat aproape exclusiv la rile productoare de
cocain din America Central i de Sud, unde cognomenul su este basulca". Solvenii utilizai la
prepararea pastei de coca contamineaz adesea pasta i pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului
nervos central i al altor organe cnd pasta este fumat. Pudra de clorhidrat de cocain este de regul
prizat" pe nri (snorting") sau dizolvat n ap i injectat intravenos. Ea este uneori amestecat cu
heroin, producnd o combinaie de droguri cunoscut sub numele de speedbali" .
O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"ul, un alcaloid de cocain extras din
pulberea srii sale hidroclorice prin amestecarea cu bicarbonat de sodiu i porionarea spre uscare n mici
rocks". Crackul difer de alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaporizat i de
inhalat i, ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid. Sindromul clinic i efectele adverse asociate
cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze comparabile de alte preparate de cocain. nainte
de apariia crackului, cocaina era separat din baza sa hidrocloric prin nclzire mpreun cu eter,
amoniac sau alt solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din cauza

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt


Specificaie

237

riscului ca solvenii s se aprind'i s vateme useurul.


Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost
deja prezentate textele i seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale dependenei de o
substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea
acestor criterii generale la dependena i abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns, seturi
de criterii specifice suplimentare pentru dependena de cocain sau abuzul de cocain. Textele i seturile
de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain i abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate
mai jos. Tulburrile induse de cocain (altele dect intoxicaia i abstinena de cocain) sunt descrise n
seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea
afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate
tulburrile uzului de cocain i tulburrile induse de cocain.

Tulburrile uzului de cocain

304.20
Dependena de cocain (vezi pag. 242)
305. 60 Abuzul de cocain (vezi pag. 243)

Tulburrile induse de cocain

292. 89 Intoxicaia cu cocain (vezi pag, 244). De specificat dac: Cu perturbri de percepie
292. 0 Abstinena de cocain (vezi pag. 245)
292.81 Delirumul prin intoxicaie cu cocain (vezi pag. 143)
292.10
Tulburarea pshiiiotic indus de cocain, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac:
Cu debut n cursul intoxicaiei
292.11
Tulburarea pshiiiotic indus de cocain, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu
debut n cursul intoxicaiei
292.84
Tulburarea afectiv indus de cocain (vezi pag. 405), De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.89
Tulburarea anxioas indus de cocain (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.89
Disfuncia sexual indus de cocain (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei
292.89
Tulburarea de somn indus de cocain (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.9
Tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie (vezi pag. 250).

Tulburrile Uzului de Cocain


304.20

Dependena de Cocain

*A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192).
Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expui la aceasta pot dezvolta dependen
dup uzul de cocain pe perioade foarte scurte de timp. Un semn precoce al dependenei de cocain l
constituie faptul c individul constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori
aceasta este disponibil. Din cauza semiviei-i sale scurte de aproape 30-50 minute, exist necesitatea unei
administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare". Persoanele cu dependen de cocain pot
cheltui sume extrem de mari de bani pe drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin,
persoana care uzeaz de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate
cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procurrii drogului. Indivizii cu dependen
de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul pentru cteva zile pentru a se recupera sau
pentru a obine fonduri suplimentare. Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea
copilului, pot fi flagrant neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau
somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul agresiv, anxietatea,
depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indiferent de calea de administrare, n caz de uz repetat
survine tolerana. Pot fi observate simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut i
dispoziia disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog i probabilitatea recderii. Imensa
majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de dependen fiziologic de
cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n cursul uzului lor de substan. Indicaia cu
dependen fiziologic" este asociat cu un debut mai precoce al dependenei i cu mai multe probleme n
legtur cu cocaina.

Specificani

Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain (vezi pag. 195 pentru
mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic
Remisrane complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune

238

Tulburrile n legtur cu o Substan

parial prelungit Intr-un mediu controlat

305.60

Abuzul de Cocain

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198).
Intensitatea i frecvena administrrii de cocain sunt mai reduse n abuzul de cocain, n comparaie cu
dependena. Episoadele de uz problematic, de neglijare a responsabilitilor i de conflicte interpersonale
survin adesea n apropierea zilelor de plat sau n ocazii speciale i duc la un pattern de scurte perioade
(de cteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai lungi (sptmni sau luni) de uz
ocazional, nonproblematic sau de abstinen. Pot rezulta dificulti legale, din deinerea sau uzul de drog.
Cnd problemele asociate cu uzul sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau
comportamentului compulsiv n legtur cu obinerea i administrarea cocainei, trebuie luat n
consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cocain dect cel de abuz de cocain. Deoarece
ns, unele simptome de toleran, abstinen sau uz compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu cu
dependen, este important s se stabileasc dac sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen.

' Tulburrile induse de- Cocain


i

292.89 intoxicaia cu Cocain

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199).
Elementul esenial al intoxicaiei cu cocain l constituie prezena modificrilor psihologice sau
comportamentale dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul sau Ia scurt timp dup uzul de
cocain (criteriul A si B). Intoxicaia cu cocain ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" i include
unul sau mai multe din urmtoarele simptome: euforie cu creterea vigorii, sociabilitate, hiperactivitate,
nelinite motorie, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, locvacitate, anxietate, tensiune, alert,
grandoare, comportament repetitiv i stereotip, stare coleroas i deteriorarea judecii, iar n cazul
intoxicaiei cronice, aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee i retragere social. Aceste modificri
comportamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne i
simptome care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain: tahicardie sau bradicardie, dilataie
papilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau frisoane, grea sau vom, pierdere n
greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare respiratorie,,
precordialgie sau aritmii cardiace i confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com (criteriul C).
Intoxcaia, fie acut sau cronic, este adesea asociat, cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale.
Intoxicaia sever poate duce la convulsii, aritmii cardiace, febr i moarte. Pentru a pune diagnosticul de
intoxicaie cu cocain, simptomele nu trebuie s se datoreze, unei condiii medicale generale i s nu fie
explicate mai bine de alt tuburare mental (criteriul D).
Magnitudinea i direcia modificrilor fiziologice i comportamentale depind de multe variabile,
inclusiv de doza utilizat i de caracteristicile persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul
de absorbie, cronicitatea uzului, contextul n care este luat substana). Efectele stimulante, cum ar fi
euforia, creterea pulsului, presiunii sanguine i a activitii psihomotorii sunt cel mai frecvent observate.
Efectele deprimante, cum ar fi tristeea, bradicardia, scderea presiunii sanguine i reducerea activitii
psihomotorii sunt mai puin frecvente i apar n general numai n uzul cronic de doze mari.

Specf icant

Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cocain:


Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd survin halucinaii cu testarea
realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile,
r

'

n absena unui delirium Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt
induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena testrii
realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic inclusa de o substan, cu
* halucinaii.

Criteriile de diagnostic pentru


292.89
intoxicaia cu Cocain

A. Uz recent de cocain.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative
semnificative clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri
de sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal,
anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe,
deteriorarea judecii sau deteriorare n funcionarea social sau
profesional) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau
la
s.curt timp dup uzul de cocain:
(1)tahicardie sau bradicardie;
(2)dilataie pupilar;
(3)presiune sanguin crescut sau sczut;

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt


Specificaie

239

(4)transpiraie sau frisoane;


(5)grea sau vom;
(6)proba pierderii n greutate;
(7)agitaie sau lentoare psihomotorie;
(8)scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau
aritmii cardiace;
(9)confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat dac:
Cu perturbri de percepie

292.0

Abstinena de Cocain

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201).
Elementul esenial al abstinenei de cocain l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic
care apare n decurs de cteva ore dup ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv
i prelungit (criteriile A i B). Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin apariia unei dispoziii
disforice acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele modificri fiziologice: fatigabilitate, vise
vii i neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea apetitului i lentoare sau agitaie psihomotorie.
Anhedonia i dorina ardent de drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic.
Aceste simptome cauzeaz defres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau
n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii
medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).
Simptomele de abstinen acut (a craslr") (sunt observate adesea, dup perioade de uz repetat de
doze mari (ture" sau orgii"). Aceste perioade sunt caracterizate prin sentimente de lasitudine i
depresie, intense i neplcute, care necesit n general cteva zile de repaus ,i recuperare. Simptome
depresive cu idei sau comportament suicidar pot surveni i sunt n general cele mai serioase probleme
observate n cursul unei crashing"(stri depresive) sau a altor forme de abstinen de cocain. Un numr
considerabil de indivizi cu dependen de cocain au puine sau chiar nici un fel de simptome de
abstinen la ncetarea uzului.

Criteriile de diagnostic pentru 292,0 Abstinena de Cocain

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit.


B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri fiziologice, aprnd
n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A:
(1) fatigabilitate,
(2) vise vii, neplcute,
(3) insomnie sau hipersomnie,
(4) apetit crescut,
(5) lentoare sau agitaie psihomotorie.
C. Simptomele de ia criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de
alt tulburare mental.

Alte Tulburri induse de Cocain

Urmtoarele tulburri induse de cocain sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia: delirium prin intoxicaie cu cocain (pag. 143), tulburarea
psihotic indus de cocain (pag. 338), tulburarea afectiv indus de cocain (pag. 405), tulburarea
anxioas indus de cocain (pag. 479), disfuncia sexual indus de cocain (pag. 562), tulburarea de
somn indus de cocain (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cocain sau
al abstinenei de cocain, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu
sindromul de intoxicaie sau de abstinen de cocain i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru
a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur


cu Cocaina
Elemente i tulburri asociate

* Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cocaina este un drog cu aciune de scurt
durat care produce efecte rapide i puternice asupra sistemului nervos central, n special cnd este
administrat intravenos sau fumat. Cnd este injectat sau fumat, cocaina produce de regul o senzaie
imediat de bine, de ncredere i euforie. Modificri comportamentale dramatice pot apare rapid, n
special n asociere cu dependena. Indivizii cu dependen de cocain sunt cunoscui a cheltui mii de
dolari pe substan n decursul unor scurte perioade de timp, din care cauz ajung la catastrofe financiare
n care economii sau case se pierd. Indivizii se pot angaja n activiti infracionale spre a obine banii

240

Tulburrile n legtur cu o Substan

pentru cocain. Comportamentul haotic, izolarea social i disfuncia sexual sunt observate adesea n
contextul unei dependene de cocain de lung durat. Din efectele cocainei poate rezulta un efect
agresiv; violena este, de asemenea, asociat cu comerul" cu cocain. Comportamentul sexual
promiscuu, fie ca rezultat al dorinei crescute, fie al utilizrii sexului n scopul obinerii cocainei (sau
pentru bani spre a cumpra cocain) a devenit un factor n rspndirea maladiilor transmise sexual,
inclusiv a virusului imunodeficienei umane (HIV).
Intoxicaia acut cu doze mari de cocain poate fi asociat cu limbaj divagant, cefalee, idei tranzitorii
de referin i tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unei
contiine clare i halucinaii tactile (insectele cocainei"), pe care useurul le recunoate de regul, ca
efecte ale cocainei. Poate surveni o furie extrem, cu ameninri sau comportament agresiv. Modificrile
de dispoziie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau
perturbrile de atenie i concentrare sunt frecvente, n special n cursul abstinenei de cocain.
Indivizii cu dependen de cocain prezint adesea simptome depresive temporare care satisfac
criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea depresiv major (vezi tulburarea afectiv
indus de o substan, pag. 405). Istorice concordante cu atacuri de panic repetate, comportament
asemntor fobiei sociale i sindrome asemntoare anxietii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea
anxioas indus de o substan, pag. 479). Tulburrile de comportament alimentar pot fi, de asemenea,
asociate cu aceast substan. Unul din cele mai extreme cazuri de toxicitate a cocainei este tulburarea
psihotic indus de cocain (vezi pag. 338), o tulburare cu idei delirante i halucinanii care amintesc
schizofrenia, tipul paranoid. Perturbrile mentale care survin n asociaie cu uzul de cocain, se rezolv
de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dup ncetarea uzului, dei pot persista i timp de o
lun.
Indivizii cu dependen de cocain dezvolt adesea rspunsuri condiionate la stimuli n legtur cu
cocaina (de ex., dorina ardent de drog, la vederea oricrei substane asemntoare cu pudra alb).
Aceste rspunsuri contribuie probabil la recdere, sunt dificil de stins, i de regul persist mult timp
dup ce dezintoxicarea sa terminat. Tulburrile uzului de cocain sunt asociate adesea cu dependena sau
abuzul de alt substan, n special de alcool, marihuana i benzodiazepine, care sunt luate adesea pentru
a reduce anxietatea i alte efecte stimulante neplcute ale cocainei. Dependena de cocain poate fi
asociat cu stresul posttraumatic, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie i cu jocul de ans patologic.
Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de laborator pentru benzoylegonina, un metabolit al
cocainei, care persist n urin 1-3 zile dup o singur doz, poate fi prezent timp de 7-12 zile la cei ce
uzeaz n mod repetat de doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi vzute la indivizii
care~i injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii sau
pneumotorax se observ ocazional la examenul radiologie pulmonar. ncetarea uzului cronic de cocain
se asociaz adesea cu modificri EEG, alterri n patternul de secreie a prolactinei i reglarea joas a
receptorilor dopaminei.

24E

Tulburrile n legtur cu o Substan

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Poate surveni o


lung serie de condiii medicale generale, specifice cii de administrare a cocainei. Persoanele care uzeaz
de cocain intranazal (prizare") prezint adesea sinuzit, iritaie i sngerare a mucoasei nazale i
perforarea septului nazal. Cei care fumeaz cocain sunt supui unui risc crescut de probleme respiratorii
(de ex., tuse, bronit i pneumonie datorit iritrii i inflamrii esuturilor mucoasei tractului respirator).
Persoanele care-i injecteaz cocain au semne i urme" de nepturi, cele mai multe pe antebrae, aa
cum se vd la cei cu dependen de opiacee. Infecia cu HIV este asociat cu dependena de cocain din
cauza frecventelor injecii intravenoase i a comportamentului sexual promiscuu crescut. Alte maladii
transmise sexual, hepatita i tuberculoza, precum i alte infecii pulmonare sunt, de asemenea, observate.
Dependena de cocain (indiferent de calea de administrare) se asociaz frecvent cu semne de pierdere n
greutate i de mainutriie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului. Pneumotoraxul poate rezulta
prin efectuarea unor manevre asemntoare manevrei Valsalva, fcute spre a absorbi mai bine cocaina
inhalat. Infarctul miocardic, palpitaiile i aritmiile, moartea subit prin stop respirator sau cardiac ori
ictusul au fost asociate cu uzul de cocain la persoane tinere, de altfel, sntoase. Aceste incidente sunt
cauzate probabil de capacitatea cocainei de a crete presiunea sanguin, de a cauza vasoconstricie ori de
a altera activitatea electric a inimii. Au fost observate crize epileptice n asociaie cu uzul de cocain.
Leziunile traumatice datorate disputelor care duc la un comportament vioient sunt frecvente, n special
printre persoanele care vnd cocain. Printre femeile gravide, uzul de cocain este asociat cu tulburri n
fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu i natere prematur i o prevalent crescut a
copiilor cu greutate foarte mic ia natere.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Uzul de cocain i tulburrile care-1 nsoesc afecteaz toate rasele, toate grupurile, socioeconomice,
de etate i sex din Statele Unite. Tulburrile n legtur cu cocaina sunt constatate mai frecvent la
persoanele ntre 18 i 30 de ani. Dei epidemia actual de cocain a nceput n anii 1970 printre indivizii
mai avui, ea a trecut ia cuprinderea grupurilor socioeconomice inferioare trind n marile arii
metropolitane. Zonele rurale, care mai nainte au fost cruate de problemele asociate cu uzul de droguri
ilicite, au fost, de asemenea, afectate. Contrar celor mai multe tulburri n legtur cu o substan n care
brbaii sunt mai afectai dect femeile, tulburrile uzului de cocain sunt aproape egal distribuite printre
brbai i femei.

Prevalen

Ca i n cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevaiena uzului de cocain n Statele Unite a
fluctuat mult de-a lungul anilor. Dup un pic n anii '70, proporia populaiei care a fcut uz de cocain n
oricare dintre formele ei, a sczut progresiv pn Ia nceputul anilor '90, dup care diminuarea a
continuat, dar ntr- un ritm mai lent. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog relateaz
cfi10% din populaie a fcut cndva uz de cocain, c 2% a raportat uz n ultimul an, iar 0.8%, n ultima
lun. Uzul de crack este cel mai redus, 2% din populaie relatnd c a fcut uz de el cndva n cursul
vieii, 0,6% c a fcut uz anul trecut, iar 0,3%, c a fcut uz luna trecut. Indivizii n etate de 24-36 ani au
relatat cele mai mari procente de uz n cursul vieii (21% pentru cocain i 4% pentru crack). Pe de
alt parte ns grupul de etate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5% pentru cocain i
1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18-25 ani. Trebuie menionat ns c ntruct aceste
anchete au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre cei anchetai care au
fcut uz de cocain au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz.
Procentul de dependen sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de aproape 2% ntr-o
anchet comunitar din 1992 efectuat n Statele Unite, cu o prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni
anterioare.

Evoluie

Ca i n cazul amfetaminelor, dependena de cocain este asociat cu o varietate de patternuri de


autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape zilnic), n patternul episodic, uzul de
cocain tinde a fi separat prin dou sau mai multe zile de nonuz (de exv uz intens n cursul weekenduiui
ori ntruna sau mai multe zile n cursul sptmnii. Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un
uz continuu de doze mari n decurs de ore sau zile i sunt asociate adesea cu dependena. Orgiile se
termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat. Uzul cronic zilnic poate comporta doze
mari sau mici i poate avea loc n tot cursul zilei ori este restrns la cteva ore doar. n uzul cronic zilnic,
nu exista n general mari fluctuaii n doz, zile la rnd, dar adesea exist o cretere a dozei cu timpul.
Fumatul i administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu progresiunea rapid de la uz la
abuz sau dependen, aceasta survenind adesea n decurs de cteva sptmni sau luni. Uzul intranazal
este asociat cu o progresiune mai lent, durnd de regul luni sau ani. Dependena este asociat frecvent
cu o toleran progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea dozelor. Prin
continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat toleranei i o cretere a efectelor
disforice. Sunt disponibile puine date despre evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain.

24E

Tulburrile n legtur cu o Substan

Diagnostic diferenial

Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi


pag. 207. Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv)
care amintesc tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv
indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei). Vezi pag. 209 pentru discutarea
acestui diagnostic diferenial. Perturbrile mentale semnificative, care pot rezulta din efectele cocainei,
trebuie s fie distinse de simptomele schizofreniei, tipul paranoid, de cele ale tulburrii bipolare i ale
altor tulburri afective, anxietii generalizate i panicii.
Intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou clinic similar i adesea
pot fi distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezena metaboliilor cocainei ntrun eantion de
urin ori a cocainei n plasm. Intoxicaia cu cocain i abstinena de cocain se disting de alte tulburri
induse de cocain (de ex., tulburarea anxioas indus de cocain, cu debut n cursul intoxicaiei),
deoarece n acestea din urm simptomele sunt n execes fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cocain ori cu abstinena de cocain i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

292.9
Tulburare n legtur cu Cocaina Fr Alt
Specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate
cu uzul de cocain care nu sunt clasificabile ca dependen de cocain, abuz de cocain, intoxicaie cu
cocain, abstinen de cocain, delirium prin intoxicaie cu cocain, tulburare psihotic indus de cocain,
tulburare anxioas indus de cocain, disfuncie sexual indus de cocain sau tulburare de somn indus
de cocain.

Tulburrile n legtur cu Halucinogenele

Acest grup divers de substane include ergotul i compuii nrudii (dietilamida acidului iisergic
[LSD], seminele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, STP [2,5,dimetoxi-4-metil amfetamina] i MDA
[3,4-metilendioximetamfetamina, numit,, de asemenea, i Ecstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT
[dimetil- triptamina]) i diveri ali compui. Din acest grup sunt excluse phencyclidina (PCP) (pag. 278)
i cannabisul, i compusul su activ, delta-9-tetrahidro- cannabinolul (THC) (pag.234 ), Dei aceste
substane pot avea efecte halucino- gertice, ele sunt discutate separat din cauza diferenelor semnificative
n alte efecte psihologice i comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regul pe cale oral, dei
DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni.
Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu halucinogenele. Au fost
prezentate deja textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o
substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea
acestor criterii generale la dependena i abuzul de halucinogene sunt prezentate mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii specifice pentru dependena de halucinogene sau abuzul de halucinogene. Un text i un
set de criterii specifice pentru intoxicaia cu halucinogene sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana
se dezvolt dup uz repetat, ns abstinena de aceste substane nu este bine documentat. Pentru acest
motiv, diagnosticul de abstinen la halucinogene nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de
halucinogene (altele dect intoxicaia cu halucinogene) sunt descrise n seciunile manualului mpreun
cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de halucinogene este
inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de halucinogene i
tulburrile induse de halucinogene.

Tulburrile uzului de halucinogene

304.50
305.30

Dependena de halucinogene (vezi pag. 251)


Abuzul de halucinogene (vezi pag. 252)

Tulburrile induse de halucinogene

292.89
Intoxicaia cu halucinogene (vezi pag. 252)
292.89
Tulburarea de percepie persistent halucinogen (Flashbacks) (vezi pag. 253)
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (vezi pag. 143)
292.12
Tulburrile pshihotice induse de halucinogene, cu idei delirante
(vezi pag. 338). De specificat tac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.12
Tulburarea pshihotic indus de halucinogene, cu halucinaii (vezi pag. 338). De
specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84
Tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 405).De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei
292.89
Tulburarea anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 479).De specificat dac: Cu debut
n cursul intoxicaiei
292.9
Tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie (vezi pag. 257)

24E

<