Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu "

Catedra de Medicin de Familie

ef de catedr:
Dr.hab., profesor universitar
Curocichin Ghenadie
Conductorul grupei:
asistent universitar
alaru Virginia

Foaie de observaie clinic

Curator: Granaci Victor

Grupa M1110
Controlat:
Nota:

Chiinu 2014
1

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume: Adam Liliana
Data, anul naterii: 21.06.1985 Vrsta: 31 ani
Domiciliu: str. Sihastru, 81
Profesie: Contabil
Sexul: Feminin;
Naionalitatea: Moldoveanca;
Stare civil: cstorita;
Data curatiei: 23.03.2016
I. ANAMNEZA
1. Motivele adresrii (23.03.2016)
Tuse seaca, persistenta-episodica
Dispnee expiratorie, la efort moderat
Alterarea starii generale
Scderea poftei de mncare
2. Istoricul actualei boli:
Se considera bolnava de 3 zile.La inceput a aparut tusea seaca, episodica, cu elevarea
temperaturii corpului la valori de 37,6 oC. Ulterior simptomele au devenit mai pronuntate:
tusea a devenit persistenta, a aparut si dispneea la expir.
Pacienta mentioneaza ca la debutul bolii, toti membrii familiei (sotul si copilul) au fost
afectati, si prezentau semne de tuse si subfebrilitate.
Pe data de 23 martie pacienta decide sa se adreseze la medicul de familie cu prezentarea
acuzelor sus numite.
II. ANAMNEZA VIEII
3.1 Condiiile i modul de via.
Condiiile de trai sunt satisfctoare. Casa pe pamint cu 1 etaj, 5 camere.
Casa este amenajata si asigurata conform tuturor normelor de securitate ( gaz, electricitate,
canalizare, apeduct, etc...), aerul nu este supraumezit, miros de mucegai nu se simte;
Locuiete impreuna cu sotul si copilul in virsta de 5 ani.
Se afl n relaii de ncredere cu vecinii. Animale domestice nu are.
Serviciile de transport le ntrebuineaz la necesitate (transportul public). Are acces la
serviciile de asisten medical.
Regimul alimentar:

Dimineaa: o can de ceai negru sau cafea, cu o linguri de zahr, biscui i pu in

dulci sau pine cu unt sau tartin cu cacaval, mezeluri.

La amiaz: sup de legume sau din carne de vit; terci din ovz, orez, hri c,
porumb; pete fiert, rar prjit.

Seara: terci, produse lactate (iaurt, lapte, brnz, chefir).

n afara meselor de baz - fructe, poam mai rar, legume proaspete sau pregtite. Toate
acestea n cantiti de 200-250 g. Dulciuri consum o dat la 2-3 zile.
2

Face plimbri la aer curat, cu durata pn la 30 de minute, aproximativ de trei ori pe

sptmna.
3.2 Condiiile de munc.
Lucreaza Contabil intr-o firma privata. Este supusa surmenajului psihic si sedentarismului
la locul de munca.
3.3 Anamneza sexual
Ciclul menstrual s-a nceput la vrsta de 13 ani. Se repeta cu regularitate de aproximativ o
lun. Are un copil. Sarcina i naterea au decurs fr complicaii. Activitatea sexuala
regulata. Are doar un partener-sotul.
3.4 Deprinderi vicioase.
Deprinderi vicioase nu s-au constatat: fumatul pasiv sau activ; alimente condimentate,
srate, murturi, abuz de dulciuri. Alcool - ocazional, n cantiti mici (mai puin de 1 doze
convenionale). Cafea consum, 1 cana dimineata.
3.5Antecedente personale.
Traumatisme, intervenii chirurgicale nu a suportat. n contact cu bolnavii de tuberculoz
cunoscui nu a fost. Deplasri n localiti epidemiologic nefavorabile neag.
De infecii respiratorii virale acute (IRVA) se mbolnvete, rar (o data pe an) primvara sau
toamna; decurg cu valori de temperatur pna la 38oC, mai puin de o sptmn.
3.6 Anamneza alergologic
Nu este agravat (alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimente,
nepturi de insecte) neag.
3.7 Anamneza eredo-colateral
Copilul pacientei sufera si el de infecie respiratorie virala acuta (IRVA), rar (o data pe an)
primvara sau toamna. Referitor la parini nu ine minte.

Arborele genealogic
Legenda:
Mama pacientei, in viata, fara patologii cronice.
Tatl pacientei, in viata, fara patologii cronice.

Pacienta.
Sora pacientei, in viata, fara patologii cronice
Copilul pacientei, infecie respiratorie virala acuta (IRVA)
-Prezena altor boli cu transmitere n mai multe generaii neag (diabetul zaharat, hemofilia,
alte boli genetice sau cromozomiale).
-Riscuri pentru sntate: condiiile de trai i alimentarea sunt bune, lipsa deprinderilor
nocive, n regiuni epidemiologic agravate nu se deplaseaz.
-Responsabilitile domestice sunt conform necesitilor proprii;
-Comunicarea cu membrii familiei este bun.
3

-Impactul maladiei asupra familiei: toti membrii sunt afectatii de aceasta viroza. Aceasta lea cauzat diminuarea productivitatii si randamentului de munca parintilor, iar copilul este
privat de a merge la gradinita.
-Impactul familiei asupra maladiei: Din punct de vedere financiar familia va fi afectata din
cauza necesitatii de a procura medicamentele necesare tratamentului.
3.8 Anamneza de asigurare
Asigurat de locul de munca.
Incapacitate de munca pe durata tratamentului 5-6 zile
3.9 Anamneza psihosocial

Starea emoional din cauza bolii este afectat pacienta trist, agitat, ingrijorata
din cauza copilului si sotului care sunt si ei bolnavi.

Contactul cu rudele prin telefon. Contactul cu vecinii prezent, este ajutat la

necesitate cu cele necesare de sora sa (procurarea medicamentelor de la farmacie, pltirea
serviciilor comunale, cumpararea produse alimentare).

Valorile i credina religioas cretin ortodox.

Descrierea unei zile tipice cnd se simte bine: Se scoal la ora 7:00, i-a dejunul,
petrece copilul la gradinita. Pleaca la munca. La orele 13:00 ia prinzul. Revine acasa la orele
17:00. Urmeaza plimbri la aer curat, cu familia sau prietenii. Ora de de cina 19:30, apoi
vizionarea televizorului, st culcat. Ora de culcare 22:30
3.10 ntrebri pentru complian
Dac pacienta respect recomandrile medicului: regimul de luare a meselor i de
administrare a medicamentelor; plimbrile la aer curat, evitarea aflarii in locuri reci sau cu
curenti de aer reci.
3.11 Alte
Pacienta este cunoscut cu cauza apariiei bolii de care sufer. Contient ca necesit
tratament regulat si respectarea recomandrilor.
III. STAREA PREZENT
1.

Inspecia general
starea general este de gravitate medie;
contiina clar;
faciesul agitat;
tipul constituional normostenic;
tegumentele curate, elasticitatea pastrata; mucoasa istmului faringian este hiperemiata,
eroziuni sau pete hemoragice nu sunt.
edeme la picioare lipsesc.
unghiile moi, suprafaa regulat.
masa 56 kg, talia 155 cm. IMC 22
esutul adipos subcutan normal dezvoltat, plica 1,5 cm
ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz.
4


capul proeminari osoase nu se vizualizeaza, ambele hemifee dezvoltate proporional.
Ochii nu proemin din orbite. Gtul - marirea glandei tiroide n volum nu se observ. Pulsa ia
patologic a venelor jugulare nu se observ.

muchii nu sunt reliefai, normal dezvoltai.

esutul osos - fr modificri patologice vizibile.

articulaiile: nu sunt mrite n dimensiuni, absena roeii, cldurii. Micrile nu sunt limitate.

glandele mamare: simetrice, dimensiuni i contur simetrice, fr formaiuni, leziuni,

cicatrice, schimbri ale pielii sau pigmentri sau accentuare a vascularizrii. Fr retracii sau
distorsiuni. esutul cu elasticitate i fermitate sczut. Fr formaiuni palpabile, sensibilitate sau
eliminri.Mameloanele orientate n jos, n afar, fr fisuri.
2. Aparatul respirator

inspecia: aripile nazale particip n actul de respiraie, istmul faringian este

hiperemiat, vocea ragusita. Cutia toracic simetric, proeminene sau deformri osoase nu se
vizualizeaz. Retracia spaiilor intercostale lipsete. Ambele hemitorace particip uniform n
actul de respiraie cu amplitudinea crescuta. Frecventa respiratiei este marita 25 r/min.

la palpare cutia toracic cu elasticitate normala, vibraiile vocale se transmit

uniform pe ambele hemitorace.

percuia comparativ: sunet clar pulmonar, identic bilateral in lobii superiori,

dar in lobii inferiori se percepe sunet percutor submat.

n plmni se auscult respiratia veziculara aspra, raluri bronsice sibilante

diseminate bilateral. In lobii inferiori, se ausculta murmur vezicular diminuat. Frota ia
pleural absent.
3. Aparatul cardiovascular
Pulsarea venelor jugulare n regiunea gtului nu se observ. Ghebul cardiac absent.
Socul apexian, la nivelul spaiului intercostal V stng pe linia medioclavicular.

Palpator ocul apexian se percepe bine - aria 2cm, puternic. ocul cardiac nu se
palpeaz.

Matitatea cardiac relativ:

din stnga: spaiul intercostal V pe linia medioclavicular.
din dreapta: spaiul IV intercostal, coincide cu linia sternal.
superior: din stnga la nivelul coastei III.
Auscultativ zgomotele cardiace clare, sonore, FCC 68 b/min. Accentuarea zgomotului doi
n focarul aortic. Sufluri, frotaia pericardic nu se percep.

Pulsul 68b/min, identic la ambele brate. Amplu, rezistent, puternic.

Pulsul prezent pe artera dorsala a piciorului.
Pe arterele carotide suflu rugos sistolic nu se percepe.
Tensiunea arterial la ambele brae e egal cu 115/80 mm Hg
4. Aparatul digestiv

la inspecie mucoasa cavitii bucale de culoare roz, erupii, pete hemoragice

nu se vizualizeaz.Istmul faringian este hiperemiat Dini cariai, nu sunt toi la numr.
Abdomenul de form obinuit, nu este mrit n volum, particip n actul de respiraie.

palparea superficial: abdomen moale, indolor, defansul muscular nu este

prezent. La palparea profund Obraztov-Strajesko este indolor. Formaiuni de volum nu se
palpeaz. Colonul cu suprafaa neted, moale, sigmoidul i cecul mobili.
5

5.

percuia: sunet timpanic.

se ausculta garguiment intestinal.
dimensiunile ficatului dup Kurlov: 9:8:7 cm; la nivelul rebordului costal
splina nu se palpeaz; dimensiuni la percuie 8:6cm.
Aparatul renourinar
rinichii nu se palpeaz.
la percuie semnul Giordani negativ bilateral.
auscultaia arterelor renale: suflu la nivelul arterei renale nu se ausculta.

6. Sistemul endocrin

inspecia: n regiunea gtului mrirea glandei tiroide n volum nu se

vizualizeaz. Ochii nu proemin din orbite, pielea nu este transpirat: semne de
hipertiroidism. esutul adipos este dispus proporional.

glanda tiroid nu se palpeaz. Formaiuni nodulare n regiunea glandei nu se

percep.
7.

Sistemul nervos:
Sensibilitatea superficial i profund pstrat.

Examinarea sistemului nervos vegetativ: la inspecia tegumentelor arii limitate de

cretere sau reducere a secreiei sudorii nu sunt. Temperatura i colorarea lor este uniform.
Pe faa accese de hiperhidroz, bufee de caldur, anhidroz facial nu se determin. Pete pe
piele, acrocianoz, eritemul, modificri atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu
se depisteaz.

Examinarea funciei cerebeloase: pacienta efectuiaz corect proba indice nas. Se

observ o instabilitate n poziia Romberg- astazie. Ataxie negativ (mersul este corect, fr
devieri). Vorbirea sacadat, modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt prezente.

La urmarirea ciocanasului cu privirea ochii se mi c simetric concordant. Reflexul

pupilar direct i indirect prezent bilateral.
.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

Lund n consideraie acuzele de la momentul curaiei: (23.03.2016)
Tuse seaca, persistenta-episodica
Dispnee expiratorie, la efort moderat
Alterarea starii generale
Scderea poftei de mncare
Istoricul actualei boli:

Se considera bolnava de 3 zile.La inceput a aparut tusea seaca, episodica, cu elevarea

temperaturii corpului la valori de 37,6 oC. Ulterior simptomele au devenit mai pronuntate:
tusea a devenit persistenta, a aparut si dispneea la expir.
Pacienta mentioneaza ca la debutul bolii, toti membrii familiei (sotul si copilul) au fost
afectati, si prezentau semne de tuse si subfebrilitate.
Pe data de 23 martie pacienta decide sa se adreseze la medicul de familie cu prezentarea
acuzelor sus numite.
1. n baza datelor obtinute la examen clinic : starea pacientei de gravitate medie. La
examenul sistemului respirator:

inspecia: aripile nazale particip n actul de respiraie, istmul faringian este

hiperemiat, vocea ragusita. Cutia toracic simetric, proeminene sau deformri osoase nu se
vizualizeaz. Retracia spaiilor intercostale lipsete. Ambele hemitorace particip uniform n
actul de respiraie cu amplitudinea crescuta. Frecventa respiratiei este marita 25 r/min.

la palpare cutia toracic cu elasticitate normala, vibraiile vocale se transmit

uniform pe ambele hemitorace.

percuia comparativ: sunet clar pulmonar, identic bilateral in lobii superiori,

dar in lobii inferiori se percepe sunet percutor submat.

n plmni se auscult respiratia veziculara aspra, raluri bronsice sibilante

diseminate bilateral. In lobii inferiori, se ausculta murmur vezicular diminuat. Frota ia
pleural absent.
presupun diagnosticul:
Bronsita acuta obstructiva. Pneumonie comunitara bilaterala, in lobii inferiori?
V. PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE
Analiza general a sngelui ( suspecie la infecii bacteriene).
Radiografia cutiei toracice (efectuarea nu este obligatorie, doar pentru
diagnostic diferenial cu pneumonia).
n caz de necesitate: Spirografia
Pulsoximetria (tahipnee).

VI. REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE

Radiografia cutiei toracice din 23.03.2016

Se exclude diagnosticul de pneumonie.

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

n baza datelor obtinute la examen clinic : starea pacientei de gravitate medie.
La examenul sistemului respirator:
inspecia: aripile nazale particip n actul de respiraie, istmul faringian este
hiperemiat, vocea ragusita. Cutia toracic simetric, proeminene sau deformri
osoase nu se vizualizeaz. Retracia spaiilor intercostale lipsete. Ambele
hemitorace particip uniform n actul de respiraie cu amplitudinea crescuta.
Frecventa respiratiei este marita 25 r/min.
la palpare cutia toracic cu elasticitate normala, vibraiile vocale se transmit
uniform pe ambele hemitorace.
percuia comparativ: sunet clar pulmonar, identic bilateral in lobii superiori,
dar in lobii inferiori se percepe sunet percutor submat.
n plmni se auscult respiratia veziculara aspra, raluri bronsice sibilante
diseminate bilateral. In lobii inferiori, se ausculta murmur vezicular diminuat.
Frotaia pleural absent.
In baza examenului paraclinic:
Radiografia cutiei toracice din 23.03.2016
Se exclude diagnosticul de pneumonie.
Bronsita acuta obstructiva
Stabilim diagnosticul clinic:
Urgen hipertensiv comun.Hipertensiune arterial gradul III, cu risc adi ional
foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Insuficiena cardiac gradul II dup (NYHA).
Encefalopatie discirculatorie mixt gradul II,remisie.
9

VIII. TRATAMENTUL.
Tratamentul medicamentos:
Lizinopril comp 10 mg, cite 1 pastil 2 ori/zi dimineaa i seara per os, permanent
cu monitorizarea valorilor tensiunii arteriale.
Bisoprolol 5 mg, cite 1 comprimat o dat n zi per os, permanent cu controlul pulsului.
Indapamid 1,5 mg, cite un comprimat dimineata, permanent.
Cardiomagnil comp. film. 75 mg, cte un comprimat pe zi per os dup mas,
diminea a,
permanent.
Losartan 100 mg, cite 1 comprimat o dat n zi per os.

colarizarea pacientului
Eu pacientei i recomand cu privire la stilul de via: s monitorizeze zilnic valorea
tensiunii arteriale,s urmeze tratamentul regulat.
Plimbri zilnice la aer curat, cte 30 de minute cu mers semigrbit, n dependen de
toleran, evitarea temperaturilor extreme (canicula, gerul, vntul), la 1-2 ore dup mese, fr
nceperea brusc a efortului (cu o scurt perioad de nclzire cu eforturi foarte mici), fr
finisare brusc (se scade uor intensitatea efortului nainte de oprirea lui). Dac pacienta nu
tolereaz acest efort, e acceptat minimul de 30 de minute de mers semigrbit de 3 ori pe
sptmn.
Respectarea regimului alimentar, raiei: important este ca sa fie diversificat, alimentele
consumate n cantiti mici, dar de 4-6 ori pe zi.
Coninut normal de proteine i glucide (preponderent pine neagr i cereale), grsimi n
cantiti reduse, mai cu seama cele saturate, (important este a monitoriza valorile
colesterolului sanguin).
Sare n cantiti reduse pna la 3 g/zi. O poate nlocui cu suc de lamie. E necesar s verifice
cantitatea de sare (s citeasc cu atenie eticheta) din produsele pe care le cumpr. Evitarea
alimentelor conservate i ale mezelurilor.
Lichide 1 litri pe zi.
Cea mai buna surs de proteine este brnza degresat. Nu se interzic pe tele, oule, carnea de
pui sau de vit, dar este important modul de preparare fiert, la aburi.
Glucide, din grupa celor greu asimilabile, predomin pine (neagr, integral), paste
fainoase, produse de panificaie cu adaos minim de sare sau zahr. Din glucidele u or
asimilabile: mierea, fructe, pomusoare, care sunt totodat i surse de vitamine, minerale,
fibre alimentare.
Grsimile nu trebuie s depaeasc 70 g pe zi. n diet trebuie s fie incluse grsimi vegetale
n proporie egal cu cele din produsele lactate.
Fructele i legumele se consum nu mai puin de 500 g pe zi, ele contribuie la eliminarea
colesterolului din organism. Sucuri, compoturi nedulci, cele din poama- limitate. Diureticele
elimin K i Mg din organism, respectiv trebuie s consume alimente care conin aceste
substane (pete, cartofi, prune, caise, piersici, mere, banane, portocale).
Se recomand reducerea consumului crnii grase, ciocolata. Nu mai mult de 3-4 ou pe
sptmn.
10

Control profilactic la medicul de familie de 6 ori pe an.

Radiofotografia anual a cutiei toratice.
Mamografia o dat n 2 ani.
IX. PRONOSTIC
Favorabil la respectarea recomandrilor, dietei,
monitorizrii regulate a valorilor tensiunii arteriale.

tratamentului

medicamentos

X. VIZITA REPETAT la 04 octombrie 2014

Starea general de gravitate medie, cu ameliorare. Contiina clar. Pozi ia activ. Acuz
dispnee i fatigabilitate la eforturi fizice obinuite, edeme moderate ale membrelor inferioare
care apar spre sear. Cefaleea, slbiciunile, inapetena, palpitaiile i durerile precordiale au
disprut.
Obiectiv: Tegumentele curate, palide, uscate. Edeme la membrele inferioare. Mucoasele
roz-pale.
n plmni auscultativ murmur vezicular pe toat aria pulmonar. FR 21/min
Zgomotele cardiace clare, ritmice, accent al zgomotului II la aort. Valorile tensiunii
arteriale: 140/85 mm Hg la braul stng i 135/80 mm Hg la cel drept. Pulsul: 82 b/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Factorii biologici, psihologici i sociali care influeneaz evoluia bolii
Factorii biologici:
vrsta de 74 de ani care e corelat cu prezena maladiilor cronice cu posibile acutizri
ce ar putea agrava evoluia hipertensiunii i insuficienei cardiace.
menopauza- favorizeaz apariia sau agravarea problemelor cardiace, hipertensive,
osteoporoza, din cauza scderii nivelului de estrogeni n snge. Scderea nivelului de
estrogeni la nivel cerebral cauzeaz fenomene de disconfort de tip neurovegetativ:
bufeuri de caldur, nroirea feei, transpiraii, tahicardie, nervozitate, depresie,
insomnii.
Factorii psihologici:
Patologia pacientei influeneaz negativ starea ei psihologic, prin demotivare i
resemnare, fapt ce duce la evoluia nefavorabil a bolii, formndu-se un cerc vicios.
Factorii sociali:
Pacienta are suport social din partea surorii care o ajut, din partea vecinilor i
prietenilor cu care i petrece timpul plimbndu-se, micornd astfel factorii de risc.
Este izolat de copii ei care se afl peste hotare i cu care comunic doar prin telefon.
i vede rar, aceasta influennd psihicul pacientei spre evoluia nefavorabil a bolii.
Lund n consideraie faptul ca starea pacientei s-a ameliorat (cefaleea, slbiciunile,
inapetena, palpitaiile i durerile precordiale au disprut), valorile tensionale au sczut
(140/90 mm Hg), putem spune ca tratamentul e eficace. E necesar de monitorizat markerii
hepatici, deoarece IECA au aciune hepatotoxic. La fel se vor monitoriza valorile tensiunii
arteriale zilnic, inclusiv n ortostatism pentru a nu cauza o hipotensiune.
Diagnosticul pacientei rmne acelai.

11

Recomand : s urmeze tratamentul pn la urmtoarea vizit la medicul de familie,cu

monitorizarea zilnic a valori tensiunii arteriale, a pulsului si nregistrarea datelor ntr-o
agend.
Vizita repetat- peste 30 de zile

12