Sunteți pe pagina 1din 8

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

''NICOLAE TESTEMIANU''
Catedra de CHIRURGIE nr.2

Foaia de observaie clinic


a pacientei Lupacu Elena

eful catedrei: d.h..m., prof.


universitar,
Vladi
mir Cazacov Conductorul grupei:
dr.m., conf. universitar,
Vi
orel Moraru
Curator : studenta anului V,
urcan Valeria, gr. M1204

CHIINU 2016
1.

Datele generale

Numele Prenumele: Lupacu Elena


Vrsta: 58 ani
Sex: Feminin
Domiciliu: or. Chiinu, str. A. Doga 28/2, ap 109
Locul de munc: Pensionar
Data internrii: 01.11.2016
Tipul internrii: Programat
Diagnosticul de internare: Hernie verntral postoperatorie
Diagnosticul clinic: Hernie ventral post-colecistectomie tradiional.

2.

Acuzele bolnavului

Dureri nepronunate n regiunea epigastral, accentuate la efort fizic


Balonare
Proeminena unei formaiuni de volum pe peretele abdominal anterior
Slbiciune general.

3.

Istoricul actualei boli

Se consider bolnav de circa 7 ani, cnd pentru prima dat au aprut dureri
postprandiale pronunate n regiunea hipocondric dreapt, pe care pacienta le
cupa cu compr. No-Spa 40. Dup o serie de episoade asociate cu greuri i
vomei, se adreseaz la medic, unde i se pune diagnosticul de colecistit cronic
calculoas. n toamna anului 2011, la o agravare brusc a strii generale cu
dureri acute n rebordul drept, febr 38oC, vome repetate se interneaz de
urgen n secia Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, unde i se stabilete
diagnosticul de colecistit acut i se efectueaz tratament chirurgical:
colecistectomie tradiional, cu abord prin incizie xifo-umbilical tip Lebker. De
circa 2-3 luni simte un discomfort abdominal, balonare, precum i proeminena
unei formaiuni n regiunea inciziei mediane n timpul efortului fizic. Se
interneaz programat n secia Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, pentru tratament
chirurgical.
4.

Anamneza (istoricul) vieii

Date succinte biografice: S-a nscut i a crescut n or. Chiinu, n


familie de 2 copii. S-a dezvoltat fizic conform normelor de vrst. Condiiile de
trai la moment satisfctoare.

Condiii de munc: A activat 30 ani la Palatul Naional n post de


administrator.

Deprinderile nocive: Din spusele pacientei nu fumeaz. Consum


ocazional alcool.
2


Antecedente personale fiziologice: Menarha de la 15 ani. 4 nateri, un
copil prematur decedat. Menopauza de la 51 ani.

Antecedente personale patologice: Amigdalectomie n copilrie


(pacienta nu precizeaz cnd), colecistectomie n 2011.

Anamneza alergologic: Neag.

Anamneza de asigurare social: Asigurat.

Antecedente eredocolaterale: Fr particulariti.


5.

Starea prezent a bolnavului

I.

Inspecia general
Starea general a bolnavului: Satisfctoare;
Contiina bolnavului: Clar;
Poziia bolnavului: Activ;
Facies: Obinuit;
Tipul constituional: Normostenic;
Tegumentele i mucoasele vizibile: De culoare roz pal, umede, turgor
i elasticitate pstrat.
Ganglioni limfatici: Palpator nu se determin;
esut celular subcutanat: Edemele lipsesc;
esut adipos: Uniform rspndit pe toat suprafaa corpului. Grosimea
plicii n regiunea inghinal 1,0 cm, IMC =25kg/m2, circumferina abdominal
74 cm.
Status osteo-artrologic: La inspecie membrele simetrice, fr tumefire
sau deformaii. Tonusul muscular i funcia pstrate la nivelul tuturor grupelor
de muchi i respectiv articulaiilor la efectuarea micrilor active i pasive,
senzaii dolore absente.

II.
Aparatul Respirator
Cutia toracic de forma normostenic; ambele hemitorace particip egal n
actul de respiraie; FR: 18 resp/min; Elasticitatea cutiei toracice pstrat,
Puncte dureroase absente; Transmiterea vibraiei vocale: nemodificat pe
ntreaga arie pulmonar; Percutor pe ntreaga arie pulmonar se determin
sunet clar pulmonar; Auscultativ murmur vezicular; Zgomote supraadugate
absente; Bronhofonia , n regiunile simetrice , se propag uniform.
III.
Aparatul Cardiovascular
La inspecia vaselor gtului nu se determin careva pulsaii patologice. La
inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. La
palpaie, ocul apexian la 2 cm medial de linia medioclaviculara. Pulsul la
arterele radiale simetric, ritmic, frecvena de 82 b/min. Zgomotele cardiace (n
focarul mitral, tricuspidal, aortal, pulmonar, Erb-Botkin) sunt ritmice, uor
diminuate. TA = 110/80 mm Hg.
IV.

Aparatul Digestiv

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba


de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii. La inspecie
abdomen asimetric n timpul anteroflexiei cu prolabarea herniei n regiunea linie
2

mediane. Abdomen uor contractat la palpare. Defecaia o dat n 2 zile.


Limitele percutorii ale ficatului dup Kurlov 12*10*8 cm. Splina i ficatul nu se
palpeaz.
V.

Sistemul uro-genital

La inspecia regiunii lombare eritem, tumefiere i edeme nu se determin. La


palpaia bimanual a rinichilor, nu se determin senzaie dureroas. Semnul
Giordano negativ bilateral. Miciune liber indolor, frecvena de 3-4 ori pe zi.
VI.
Sistemul Endocrin
Inspecia, percuia i palparea nu deceleaz modificri din partea glandei
tiroide, sau modificri specifice patologiei altor glande endocrine.
VII.
Sistemul nervos si organele de sensibilitate
Contiina clar, sensibilitatea la stimuli tactili, dureroi i termici pstrat;
Reflexe osteo-tendinoase, cele de acomodare la lumin i distan pstrate
bilateral.
6.

Diagnostic prezumptiv

Din contul acuzelor prezentate de pacient: dureri nepronunate n regiunea


epigastral, accentuate la efort fizic, balonare, proeminena unei formaiuni de
volum pe peretele abdominal anterior, datelor istoricului actualei boli: efectuarea
colecistectomiei n 2011 cu abord prin incizie xifo-umblical, precum i
rezultatelor examenului obiectiv: abdomen asimetric n timpul anteroflexiei cu
prolabarea herniei n regiunea linie mediane, uor contractat la palpare, se poate
deduce diagnosticul de: Hernie ventral postoperatorie.
7.

Planul de invetigaii

Hemoleucograma
Grupa sangvin, factorul Rh, anticorpi anti-Rh
Analiza biochimic a sngelui
Analiza general a urinei
USG al organelor interne
ECG
Analiza general a sngelui
Hb : 125 g/l
Er : 4,5 x 1012 /l
VSH: 11 mm/or
Indice cromatic: 0,83
Le : 3,6 x 109 /l
o Nesegmentate 3%
o Segmentate 50%
o Eozinofile 4%
o Limfocite 36%
o Monocite 7%
2

o Bazofile 0%
Grupa sangvin : AB (IV)
Rh factor : -- (neg)
Anticorp anti-Rh: nu s-au depistat
Analiza biochimic a sngelui
Ureea: 7,4 mmol/l
Creatinina: 80,2 mmol/l
Bilirubina total: 11,9 mmol/l
o Bilirubina liber: 11,5 mmol/l
ALAT 15 u/l
ASAT 17 u/l
Protrombina dup Quick : 90%
Fibrinogen: 3,7 g/l
Analiza general a urinei
Culoarea: galben pai, transparent
Densitatea relativ : 1022
Reacia: acid
Proteine: 0,02g/l
Le : 3-7 c/v
Eritrocite : Glucoza: Bacterii : ECG
Ritm sinusal, AEC orizontal, FCC 74b/min.
USG al organelor interne
Ficatul: LD 12,2 cm, LS 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena port: 1,2 cm
Cile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Pancreasul: capul 2,4 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,7 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.
Splina: 10,23,4 cm
Rinichiul drept: 10,64,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC normal
Rinichiul sting: 10,44,0 cm, parenchimul 1,2 cm SBC normal.
Vezica urinar goal.
Colecii lichidiene: absente.
Vizualizarea omentului i esutului adipos n sacul herniei din regiunea
epigastric.
Concluzie: hernie ventral, regiunea epigastric.
Diagnostic Clinic

n baza acuzelor pacientei: dureri nepronunate n regiunea epigastral,


accentuate la efort fizic, balonare, proeminena herniei pe peretele abdominal
anterior;
n baza istoricului actualei boli : n toamna anului 2011, la o agravare brusc
a strii generale cu dureri acute n rebordul drept, febr 38 oC, vome repetate se
interneaz de urgen n secia Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, unde i se
stabilete diagnosticul de colecistit acut i se efectueaz tratament
chirurgical: colecistectomie tradiional, cu abord prin incizie xifo-umbilical tip
Lebker. De circa 2-3 simte un discomfort abdominal, balonare, precum i
proeminena unei formaiuni n regiunea inciziei mediane n timpul efortului
fizic. Se interneaz programat n secia Chirurgie. nr1, IMSP SCM nr. 3, pentru
tratament chirurgical;
n baza datelor obiective: abdomen asimetric n timpul anteroflexiei cu
prolabarea herniei n regiunea linie mediane, uor contractat la palpare
n baza investigaiilor instrumentale:
USG al organelor interne: vizualizarea omentului i esutului adipos n sacul
herniei din regiunea epigastric,
stabilim diagnosticul de: Hernie ventral post-colecistectomie cu incizie
xifo-umbilical tip Lebker.

9.

Tratament

Tratament chirurgical al herniei ventrale postoperatorii cu plas sintetic,


procedura in line.
Dup pregtirea peroperatorie, i efectuarea anesteziei generale TIVA cu
mioplegie, s-au fcut dou incizii semiovale de la procesul xifoid, pn la
umblic. S-au secionat pielea, esutul adipos subcutan, pn la aponevroz. n
treimea medie s-au vizualizat mai multe defecte unite n unul comun, prin care
prolaba esut adipos omental. Nu s-a decelat proces aderenial n cavitatea
abdominal. S-a efectuat nlturarea omentului, plastia peretelui abdominal
anterior cu plas sintetic 24x15, montat retromuscular, fixat n 4 pucnte
transdermal. Drenare activ. Suturarea pe straturi a peretelui abdominal
anterior, cu prelucrarea plgii i aplicarea unui pansament aseptic.
Diagnostic postoperator: Hernie ventral postoperatorie.
Tratament medicamentos:
Sol. Ceftriaxon 2g i/v (x1, preoperator)
Sol. Dexalgin 50mg amp. 2 ml (cte o ampul i/m, o dat la 8 ore)
Pansament schimbat zilnic
Centur elastic deasupra pansamentului
10.

Zilnice

01.11.2016 (din fia de observaie a pacientei)


2

Stare general de gravitate uoar (corespunztor volumului interveniei).


Obiectiv: tegumente calde, curate, uscate. Contiina clar, orientare temporospaial adecvat.
Respiraie spontan, murmur vezicular bilateral. FR 12 resp./min.
Zgomote cardiace ritmice, TA 150/90 mm Hg, FCC 78 b/min, Ps. 86 b/min,
SPO2 98%.
Abdomenul moale, sensibil n regiunea plgii postoperatorii.
Status local: Pansament uscat, pe dren 50 ml lichid sero-hemoragic.
Pacienta continu tratamentul conform fiei de indicaii.
08.11.2016
Stare general satisfctoare. Dinamic stabil.
Obiectiv: tegumente curate, palide, umede. Mucoase roz pale, umede, fr
depuneri.
Respiraie liber, frecvena 18/min.
Auscultativ: murmur vezicular pe toat aria pulmonar. Zgomote cardiace
rimice, uor atenuate. Ps. 76b/min; TA 115/70 mmHg.
Abdomenul moale, moderat dolor n regiunea plgii. Miciuni libere indolore.
Status local: Pansament uscat, plaga curat.
Pacienta se externeaz la domiciliu.

11. Epicriz
Pacienta Lupacu Elena, 58 ani, din or. Chiinu, s-a internat n secia chirurgie
nr.1 din cadrul IMSP SCM nr.3 pe data de 01.11.2016 cu urmtoarele acuze:
dureri nepronunate n regiunea epigastral, accentuate la efort fizic, balonare,
proeminena unei formaiuni de volum pe peretele abdominal anterior, precum
i cu o colecistectomie tradiional n antecedente personale patologice.
Dup examenul clinic i paraclinic, se stabilete diagnosticul de: Hernie
ventral post colecistectomie cu incizie xifo-umbilical tip Lebker.
I se indic tratament chirurgical, cu herniotomie i hernioplastie cu plas
sintetic, procedeul tip in line. Postoperator se confirm diagnosticul.
Tratament medicamentos:
Sol. Ceftriaxon 2g i/v (x1, preoperator)
Sol. Dexalgin 50mg amp. 2 ml (cte o ampul i/m, o dat la 8 ore)
Pe parcusul unei sptmni de edere n staionar se observ o dinamic
pozitiv a strii generale a pacientei, cu vindecarea treptat a plgii. Pacienta
abordeaz o conduit activ ncepnd cu a doua zi postoperator. Se externeaz
la domiciliu pe 08.11.16
Recomadri

Conduita activ, cu evitarea efortului fizic exagerat, cu aplicarea centurii


elastice abdominale.
Prognostic
Pentru via- favorabil.
Pentru restabilirea sntii- favorabil, restabilire deplin.
Pentru restabilirea capacitii de munc- favorabil, restabilire deplin.