Fundamentos de Ciencias Basicas Aplicados A La Odontologia PDF

Ee a Sandra Janeth Gutiérrez Prieto Fundamentos de ciencias basicas aplicadas a la odontologiaWWW.ODONTOLOGIAUAPLIMA.BLOGSPOT.COM CONTENIDO Género estreptococes .. Estreptococos Viridans... Grupo Streptococcus mutans Streptococcus mutans. Aislamiento de los microorganismos Lactobacillus spp Actinomyces spp. Veillonella spp. Ensayos microbiolégicos en la valoracién de la caries Lecturas recomendadas. CAPITULO 2 ESTRATEGIAS MICROBIOLOGICAS CON Streptococcus mutans .... Microbiologia de S. mutans Adquisicién de S. mutans Aislamiento, recuento e identificacién de S. mutans a partir de muestras de placa dental y salivi Tipificacién de S. mutans. Biotipificacién de S. mutans Deteccién de bacteriocinas Determinacién del efecto antagénico (produc bacteriocinas) en las cepas S. mutans . Susceptibilidad antimicrobiana Bibliografia... Lecturas recomendadas..8 CONTENIDO, CAPITULO 3 . VIABILIDAD Y PRESERVACION DE MICROORGANISMS wo. sscssssssossssseusd Métodos de preservacién a término corto .. Subcultivo.... . Tnmersion en aceite mineral ..stucsseenseseasasseeassnisenstissnsseinsnnsnen Al) Congelacién comin Métodos de preservacién a término largo .. Ultracongelamiento. Nuevas metodologias Congelamiento en pajitas o microtubos de resina .. a Bibliografia. Lecturas recomendadas...... 50 GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA..w ST Generalidades de virologia.... se Clasificacién de los virus, 52 Mecanismos fisiopatogénicos de los virus. Efectos sobre la célula huésped ......... Métodos diagnésticos en virologi: Diagnéstico clinico Pruebas seroldgicas. i fi S Fijacién del complemento. Cultivos celulares...... PCR 0 reaccién en cadena de la polimerasa... Histopatologia_ Principios generales de tratamiento antiviral Virus de interés en odontologia Virus del Herpes simple Virus Varicela-Zoster 60 Virus Hepatitis Virus Epstein Bar. Citomegalovirus.. ui fick Parotiditis Bibliografi: Lecturas recomendadas..CONTENIDO 9 CAPITULO 5 FORMAS DE PREVENCION ESPECIFICA DE ENFERMEDADES BUCODENTALES.... Prevencién especifica y medidas para aplicarla Control genético.. Control inmunolégico Control biolégico ... Educacién en salud bucal.. Nutricién éptima y dieta adecuada Deteccidn de factores de riesgo..... Higiene bucodental Ingesti6n y aplicacion de quimicos. Ingesti6n y aplicaci6n de farmacos... Utilizacién de barreras fisicas.. Fortalecimiento fisico y mental Perspectivas Bibliografia...... PRINCIPIOS DE INMUNOLOGIA ORAL.. CAPITULO 1 GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE.. Clasificacién y componentes del sistema inmune Funciones de los componentes de la respuesta inmune.. Origen y distribucién de los componentes de la respuesta inmune .. Antigeno: Inmunidad innata, Inmunidad innata humoral Inmunidad innata celular Inmunidad adquirid: Inmunidad adquirida humoral. Inmunidad adquirida celular Sistema inmune de mucosas... ees) Componentes del MALT y generacién de la respuesta inmune secretoria comportamentalizada y diseminada .. Las células M.. Mecanismos que aseguran la extensién de la respuesta inmune: receptores homing MALL: sistema inmunolégico compartimentalizado.. Tolerancia oral ... Bibliografia... Lecturas recomendadas ..CAPITULO 2 Consideraciones generales ... Tieniona dei ~ = 55 Técnicas de interaccién primari ELISA... Inmunofluorescencia.. Inmunohistoquimica .. Radioinmunoensayo... Inmunomarcaje (western blot).. Lecturas recomendadas...... CAPITULO 3 INMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL. 170 Patogénesis de la caries dental . 170 Aspectos inmunolégicos 173 Caracteristicas inmunolégicas de la cavidad oral Elementos de la inmunidad innata... ‘Componentes de la inmunidad adquirida. Vacuna contra la caries dental ... Estudios de inmunizacién en modelo animal Estudios de inmunizacién en humanos... Conclusiones Bibliografi: Lecturas recomendadas.. CAPITULO 4 RESPUESTA INMUNE EN ENFERMEDAD PERIODONTAL Etapas de progresién del dafto en el periodonto. Papel de la respuesta inmune innata en la enfermedad periodontal Papel de los fagocitos en la progresién del daiio.. Respuesta inmune innata humoral. Complemento.. Respuesta inmune adquirida en enfermedad periodontal. Linfocitos T y citoquinas Linfocitos B y anticuerpos NK. Conclusiones BibliografiaCONTENIDO a CAPITULO 5 RESPUESTA INMUNE INNATA FRENTE AL LPS Y TOLERANCIA ORAI Tolerancia oral. Diagnéstico de la enfermedad periodontal Bibliografia... CAPITULO 6 RESPUESTA INMUNE FRENTE A LA INFECCION POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE TIPO | Lecturas recomendadas... CONCEPTOS EN GENETICA.... CAPITULO 1 ESTRUCTURA DE LA MOLECULA DE DNA. 218 Generalidades... . Estructura del DNA... DNA mitocondrial Papel del DNA en la identificacién humar Replicacién del DNA.. Expresién génica . Bibliografia... CAPITULO 2 GENES EN LAS FAMILIAS.. Herencia... Herencia mendeliana o monogéni Pedigree o arbol genealdgico . Amelogenesis imperfecta Dentinogénesis imperfecta. Bibliografi CAPITULO 3 INESTABILIDAD DEL GENOMA HUMANO Mutaciones ... Mutaciones génicas o puntuale: Causas de las mutaciones Consecuencias de los cambios genético: Reparacién del DNA12 ‘CONTENIDO Reversién quimica directa del dafio. Reparacién por escisién. Bibliografia.. Reaccidn en cadena de la polimerasa (PCR). Clonacisn..... Método automatizado/automitico. Genotipificacién...... Analisis de expresion de genes. RT-PCR (PCR-Transcriptasa reversa). Anticuerpos especificos para la expresién de protein: Bibliografia... CAPITULO 5 LIGAMIENTO Y ESTUDIOS DE ASOCIACION 266 Ligamiento.. 266 Estudios de asociacién. Bibliografi: .268 INC 0 E. E TO 69 CAPITULO 1 ; ASPECTOS BIOQUIMICOS DE LA SALIVA. 270 Generalidades 270 Bunciomes de 1a SOU a teeta Lubricacién y protecci 271 Accién buffer y limpieza 272 Mantenimiento de la integridad de las superfici 273 Actividad antibacterial 274 Gusto y digestién. 276 Composicién de la saliv: Inhibidores de la precipitacién de fosfatos de calcio Algunos factores que incrementan el pH Constituyentes inorgénicos de la saliva. Estudios con proteinas salivale Bibliografi 277 278 278 279‘CONTENIDO B CAPITULO 2 . . ASPECTOS BIOQUIMICOS DE LA PELICULA SALIVAL ADQUIRIDA. Qué es la pelicula salival adquirida Historia de la investigacién con la pelicula sali Funciones de la pelicula adquirida Formacién de la pelicula salival adquirida.. Composicién quimica. Unidn de las proteinas salivales a la pelicula adquirida Proteinas salivales y su interaccién con bacterias orales Estudios con las proteinas de la pelicula salival adquirida Bibliografia... CAPITULO 3 MORFOGENESIS DENTAL Etapas del desarrollo dental Etapa de botén Etapa de casquete. Etapa de campana Moléculas de seftalizacién . El nudo del esmalte.. Regeneracién de estructuras dentales y peridentales Bibliografia... CAPITULO 4 ALCANCES DE LA BIOINGENIERIA DE TEJIDOS EN ODONTOLOGIA. Modelos de estudio en bioingenieria Estrategias utilizadas en bioingenieria de tejid Distraccién osteogénica.... Factores de crecimiento y diferenciacién .. Ingenieria genética.. Aplicacién clinica de la bioingenieria en la odontologia Bioingenieria de los tejidos periodontales. Bioingenieria de tejidos dentales y dientes completos Bioingenieria de tejidos craneofaciales .. Bioingenieria de piel, mucosa y glindulas salivales. Bioingenieria de la articulacién temporo mandibular (ATM) ... Come ete seesnesesnettcetttttsettenneesensennensesnens SAR Bibliografia. Lecturas recomendadas. aS4 CONTENIDO El fibroblasto: protagonista en salud y enfermedad periodontal Origen del fibroblasto periodontal. Estructura del fibroblasto. Proceso de envejecimiento del fibroblasto .. Heterogeneidad del fibroblasto en el periodonto: comparacién entre el fibroblasto gingival y el fibroblasto del ligamento periodontal... Sustento cientifico acerca de la heterogeneidad del fibroblasto en los tejidos corporales..... Evidencia de la heterogeneidad del fibroblasto en los tejidos periodontales... Heterogeneidad en los fibroblastos del periodonto: subpoblaciones de FLP y FG.. Diferencias entre el fibroblasto gingival y el fibroblasto del ligamento periodontal Bibliografia.... GLOSARIOAUTORES Adriana Acosta Gomez Odontéloga, Pontificia Universidad Javeriana, Especialista en Periodoncia, Pontificia Univer- sidad Javeriana. Miembro activo Sociedad Co- lombiana de Periodoncia, Profesora asistente, Facultad de Odontologia, Pontificia Universi- dad Javeriana, Investigadora, Centro de Inves- tigaciones Odontoldgicas, Facultad de Odonto- logia, Pontificia Universidad Javeriana, Carlos Mario Agudelo Bacteriélogo, Universidad de los Andes. Ma- gister en Biologia con énfasis en Biotecnologia, Instituto de Biotecnologia, Universidad Nacio- nal de Colombia. Profesional especializado grado 16, Grupo de Virologia, Subdireccién dela Red Nacional de Laboratorios del Instituto Nacional de Salud. Silvia Barrientos Sanchez Odont6loga, Universidad Nacional de Colom- bia. Especialista en Estomatologia, Pontificia Universidad Javeriana, Magister en Microbio- logia, Pontificia Universidad Javeriana, Pro- fesora asistente, Pontificia Universidad Jave- riana, Profesora titular, Universidad Nacional de Colombia. Margarita Chaves Clavijo Bacteriéloga, Pontificia Universidad Javeriana. Magister en Microbiologia, Pontificia Univer- sidad Javeriana, Profesora asistente, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Jave- riana, Adriana Cuéllar Avila Bacteridloga, Magister en Inmunologia. Profe- sora asistente del Departamento de Microbiolo- gia de Ia Pontificia Universidad Javeriana. ‘Camilo Duran Correa Odont6logo, Pontificia Universidad Javeriana, MSc Universidad de Indiana. Especialista en Rehabilitacién Oral, Universidad de Indiana Profesor asistente, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana e investigador del Centro de Investigaciones Odontolégicas. Fredy Omar Gamboa Jaimes Bacteridlogo, Universidad Metropolitana, Barranquilla. Magister en Microbiologia, Pontificia Universidad Javeriana. Magister en Biotecnologia, Universidad Auténoma de Barcelona, Barcelona. Doctor en Ciencias Bio- logicas, Universidad Auténoma de Barcelona, Barcelona, Profesor asociado, Departamento de Microbiologia, Pontificia Universidad Ja- veriana. Investigador, Centro de Investigacio- nes Odontolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Luis Fernando Gamboa Martinez Odontélogo, Pontificia Universidad Javeriana, Magister en Epidemiologia, Pontificia Univer- sidad Javeriana. Profesor asistente, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Investigador, Centro de Investigaciones Odon- tolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Olga Lucia Gomez Odontétoga, Pontificia Universidad javeriana. Magister en Microbiologia, Pontificia Uni- versidad Javeriana. Profesora asistente de la Facultad de Odontologia ¢ investigadora del Centro de Investigaciones Odontolégicas, Pon- tificia Universidad Javeriana.16 ‘AUTORES Mariluz Gémez R. Bacteridloga, Pontificia Universidad Javeriana. Magister en Biologia con énfasis en Genética Humana, Pontificia Universidad Javerian Profesora asistente, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Investigado- ra, Centro de Investigaciones Odontolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universi- dad Javeriana. Soledad Isabel Gomez Ramirez ‘Odontéloga. Magister en Biologia con énfasis en Inmunologia, Pontificia Universidad Jave- riana, Profesora asistente y asesora del programa de pregrado de la Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Investigado- ra, Centro de Investigaciones Odontolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universi- dad Javeriana, Octavio Alberto Gonziilez D. ‘Odontélogo, Pontificia Universidad Javeriana, Magister en Microbiologia, Pontificia Univer- sidad Javeriana. Profesor asistente, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Investigador, Centro de Investigaciones Odon- tolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Investigador asistente, Center for Oral Health Research, College of Dentistry, University of Kentucky. Sandra Janeth Gutiérrez Prieto Odontéloga, Pontificia Universidad Javeria- na, Magister en Microbiologia con énfasis en Genética, Pontificia Universidad Javeriana. Doctoranda en Ciencias Bioldgicas, Pontificia Universidad Javeriana. Profesora asistente y directora del Centro de Investigaciones Odon- toldgicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana, Benjamin Herazo Acufia Doctor en Odontologia, Universidad Naci nal de Colombia. Magister en Salud Pablica, Universidad de Antioquia. Magister en Ad- ministracién de Salud, Pontificia Universidad Javeriana, Especialista en Periodismo, Univer- sidad de los Andes. Profesor titular y emérito (®) Pontificia Universidad Javeriana. Profesor titular, Emérito y maestro universitario (r) Uni- versidad Nacional de Colombia. Lorenza Maria Jaramillo Ingeniera Quimica, Universidad Nacional de Colombia, Magister en Biologia con énfasis en Bioquimica, Pontificia Universidad Javeriana. Doctoranda en Ciencias Biolégicas, Pontificia Universidad Javeriana, Investigadora, Centro de Investigaciones Odontolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Liliana Otero Mendoza ‘Odontéloga, Pontificia Universidad Javeriana, Ontodoncista, Pontificia Universidad Javeria- na, Magister en Microbiologia con énfasis en genética, Pontificia Universidad Javerian Doctoranda en Ciencias Biolégicas, Pontificia ‘Universidad Javeriana. Profesora asistente, Fa- cultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana, Investigadora, Centro de Investiga- ciones Odontolégicas, Facultad de Odontolo- ia, Pontificia Universidad Javeriana. Nelly Stella Roa Molina ‘Odontéloga. Magister en Microbiologia con énfasis en Inmunologia. Especialista en La- boratorio de Inmunologia Clinica, Pontificia Universidad Javeriana, Profesora asistente, Fa- cultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana, Docente, citedra de Inmunologia Oral, Universidad Santo Tomés. Investigadora, Centro de Investigaciones Odontolégicas, Fa- cultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana,AUTORES. Adriana Rodriguez Ciodaro Bacteriéloga, Magister en Microbiologia con énfasis en Inmunologia, Pontificia Univer- sidad Javeriana. Ex directora del Centro de Investigaciones Odontolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Actualmente se desempefia como Vicerrectora, de Investigaciones, Universidad Militar Nueva Granada, Lina Suirez Londofio. Odontéloga. Especialista en Periodoncia. Ma- gistra en Biologia con énfasis en Inmunologia, Pontificia Universidad Javeriana. Profesora asistente, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Investigadora, Centro de Investigaciones Odontolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriat Claudia Marcela Valdivieso Diaz Bacteridloga, Universidad Industrial de San- tander. Magister en Microbiologia, Pontificia Universidad Javeriana. Asistente de investi- gacién del College of Dentistry, University of Kentucky. 7PRESENTACION Cada dia surgen nuevos descubrimientos y tecnologias fruto de la investigacién en todas las ramas del saber cientifico. No es posible desconocer que la investigacién ha dejado de ser, desde hace mucho tiempo, un asunto individual para acercarse cada vez mds a la interaccién entre diferentes disciplinas que se apoyan entre si por medio de la aplicacién de conceptos para propender al bienestar comin. En lo que concieme a la odontologia, la investigacién ha sido y sera fundamental. En tal sentido, sus profesionales se ven abocados a implementar y acoger conceptos de otras areas del conocimiento afines que les sirven de sustento para continuar con el trabajo investigativo; las mas cercanas a ellos son en principio las ciencias biolégicas. Ellas les aportan las primeras bases en su formacién profesional y cientifica. Desde este punto de vista, el trabajo del Centro de Investigaciones Odontolégi- cas (CIO) de la Facultad de Odontologia de la Pontificia Universidad Javeriana, se encamina a promover la transmisién de nuevos conocimientos que son el resultado de la investigacién de quienes hacen parte de él y conforman su equipo de trabajo. Ellos, en un esfuerzo conjunto, desde sus diferentes lineas de investigacién, han querido publicar lo que resulta ser los conceptos fundamentales de las ciencias bioldgicas aplicadas a la odontologia, siendo la primera vez que se reanen en un solo libro, como una contribucién valiosa a los profesionales de nuestra rama. Esta publicacién significa para nuestra Facultad la apertura hacia un mundo de conocimientos que serén compartidos por nuestros estudiantes y profesores con otras facultades de Odontologia y la profesién en general, como un saber necesario para el manejo de la informacién que esta época nos exige. Por otra parte, se convierte en motivo de orgullo, pues la mejor forma de conmemorar el décimo aniversario del CIO es ver plasmados en este escrito los resultados del esfuerzo de nuestros odontélogos investigadores y de otros profesionales de las areas de ciencias basicas. Este libro aportara herramientas necesarias para contribuir a la formacién de un odontélogo integral que, de una manera u otra, se verd reflejado en un manejo mas apropiado de las patologias orales presentes en la poblacién colombiana. Alejandro Zapata Barreto Decano Académico, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana,INTRODUCCION Con el advenimiento del proyecto genoma humano, las ciencias biolégicas cada dia tienen mas auge. La comunidad en general muestra mas interés en conocer las bases cientificas para luego alcanzar un entendimiento mas profundo de los eventos celulares y moleculares que acontecen en un organismo. Asi, estos fundamentos en ciencias bisicas dirigidos a odontélogos encaminan a los profesionales de esta rama hacia el conocimiento basico necesario de los procesos complejos que acontecen a nivel oral. Entre dichos fundamentos se incluye a la microbiologia, orientada especialmente hacia el conocimiento estructural y funcional de uno de los microorganismos mis importantes en la etiologia de la caries: S mutans; la inmunologia, dirigida al entendimiento de la respuesta inmune que se desarrolla tanto en la caries como en la enfermedad periodontal, dos de las enfermedades més prevalentes en la poblacién colombiana; la genética, que pretende orientar al lector en conceptos basicos que van desde el conocimiento de la molécula de ADN, el proceso que sufre para convertirse en proteina, al igual que las alteraciones que puede sufrir en su secuencia, hasta desarrollar patologias en sus diversas modalidades de herencia, muchas de ellas orales; la biologia del desarrollo, orientada especificamente al proceso de morfogénesis dental, un tema de especial interés para los odontdlogos y que abarca paso a paso todo el proceso de formacién del diente, los genes involucrados y la descripcién de los demas eventos moleculares y celulares que acontecen durante este proceso; por tiltimo, los procesos bioquimicos que se desarrollan en la saliva los cuales contribuyen, en menor o mayor magnitud, al desarrollo de la caries; de igual manera el papel que puede tener el fibroblasto en la enfermedad periodontal. En sintesis, los fundamentos en ciencias basicas para odontélogos pretende dar tanto al estudiante como al profesional de esta rama conocimientos generales que lo guien en el entendimiento, de forma mas precisa, de los procesos biolégicos que inciden directamente en cavidad oral. Sandra Janeth Gutiérrez Prieto Directora del Centro de Investigaciones Odontolégicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana.Conceptos de importancia en microbiologia oralCAPITULO 1 MICROORGANISMOS CARIOGENICOS Margarita Chaves Clavijo Claudia Valdivieso Diaz Luis Fernando Gamboa Martinez En la actualidad, la caries dental es la enfermedad infecciosa mas recurrente en el mundo, ademas de ser una de las patologias mas frecuentes en cavidad oral. La aparicién de los hidratos de carbono refinados provocé un aumento en la incidencia de esta patologia tanto en los paises desarrollados como en los que estén en via de desarrollo. En el 2004, la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), al anunciar las conclusiones del informe mundial sobre salud bucodental, declaré que alrededor de cinco mil millones de personas en el planeta han sufrido caries dental. Muchos autores han definido la caries como una enfermedad crénica, infecciosa, multifactorial, transmisible, que afecta a los tejidos duros del diente y que es producida por la destruccién localizada provocada por bacterias acidiiricas y aci- dogénicas, las cuales degradan los hidratos de carbono de los alimentos y producen dcidos como resultado final de su metabolismo. Como consecuencia, el esmalte se desmineraliza iniciéndose un proceso patolégico que va desde una disolucién de los cristales de hidroxiapatita, hasta generar una cavidad. Este proceso puede continuar indefinidamente hasta la pérdida total del diente. Las bacterias orales (alrededor de 500 especies) no forman colonias solitarias, sino que pertenecen a una comunidad compleja de numerosas especies, que constituyen una masa de células unidas por una matriz pegajosa de glucosa, Entre los microorganismos que han sido involucrados con esta patologia se cuentan los estreptococos del grupo mutans, Lactobacillus spp y Actinomyces spp. Para que cualquiera de ellas sea patégena debe cumplir con algunos requisitos: 1. Adherirse a receptores especificos. 2. Obtener una cantidad suficiente de bacterias 0 masa critica. 3. Invadir o elaborar sustancias nocivas.MICROORGANISMOS CARIOGENICOS 25 GENERO ESTREPTOCOCOS Son cocos Gram positives, acrobios, aunque también pueden desarrollarse en condiciones de anaerobiosis. No poseen catalasa. Presentan metabolismo fermentativo y producen especialmente dcido liictico. EstRePTOcocos VIRIDANS El grupo viridans incluye varias especies de estreptococos que, principalmente, hacen parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. Algunas veces se han encontrado en casos de endocarditis bacteriana subaguda produciendo bacteremias persistentes. Muchas especies de estreptococos viridans que habitan la cavidad oral han sido considerados agentes patégenos, asociados con el inicio y la patogenia de la caries dental: Estreptococos del grupo mutans. Grupo Streptococcus mutans Pertenecen a este grupo las especies de Streptococcus mutans (S. mutans), Strep- tococcus sobrinus (S. sobrinus), Streptococcus rattus (S. rattus), Streptococcus cricetus (S. cricetus) Streptococcus ferus (S. ferus), Streptococcus macacae (S. macacae), Streptococcus downei (S, downei) y 8 serotipos (a-h). S. mutans (serotipos c, ¢ y f) y S. sobrinus (serotipos d y g) son las especies encontradas con mayor frecuencia en humanos, siendo las cepas del serotipo c las mis frecuentemente aisladas, seguidas por la dy la e. Las otras cepas son raramente encontradas. S. mutans y S. sobrinus son capaces de producir enzimas lamadas glucosiltransferasas cuya funcién es romper los enlaces de la sacarosa (disacé- rido de glucosa y fructosa unidas por un enlace glicosidico) y une los residuos de glucosa entre si para formar glucanos insolubles, cuya funcién es servir de matriz pegajosa para que se unan otras bacterias, La adherencia especifica ¢ inespecifica de S. mutans y otros microorganismos a los glucanos adherentes ¢ insolubles y la posterior formacién de dcidos es lo que conduce a la desmineralizacién del esmalte y al inicio de las lesiones cariosas. ‘S6lo una pequefia parte de la sacarosa es utilizada para la formacién de polisacaridos extra ¢ intracelulares, la mayor parte se utiliza como fuente energética para el crecimiento bacteriano; asi mismo, hay generacién de dcidos y productos intermedios. Lo anterior es muy importante en la cavidad oral, pues la mayoria de las bacterias cariogénicas toleran muy bien estos productos metabdlicos. Cuando los microorganismos producen dcidos se denominan acidégenos; aquellas que se multiplican a pH acido son acidéfilas y las que siguen disminuyéndole el pH, a pesar de estar muy bajo, se laman acidiiricas.26 MARGARITA CHAVES, CLAUDIA VALDIVIESO Y LUIS FERNANDO GAMBOA Esta tolerancia a los acidos se debe en gran parte a: 1. Poseer una ATPasa que expulsa los protones. 2. Puerta del lactato, que se abre cuando necesita eliminar productos intermedios y compuestos dicidos que sean téxicos para la célula. 3. Sintesis de proteinas de estrés, cuya funcién es suprimir o corregir el ple- gamiento incorrecto de proteinas a consecuencia del descenso del pH. 4. Corto efecto post-pH, que es la répida capacidad de recuperar su fisiologia normal tras una brusca caida del pH. Streptococcus mutans Es considerada la especie mas frecuentemente aislada de las lesiones cariosas. En 1924, Clarke lo aislé de algunas lesiones de caries de seres humanos. Le dio el nombre de “mutans” porque a veces se observaban como cocos en cadena y en ocasiones como cocobacilos, es decir, un comportamiento pleomérfico (modifi- cacién de forma). La adhesién de este microorganismo esté mediada por la interaccién entre una proteina PAc y algunas de la saliva que son adsorbidas por el esmalte dental; la capacidad de acumulacién en la placa ocurre cuando S. mutans produce glucanos solubles e insolubles utilizando las enzimas glucosiltransferasas (GTFs), a partir de los aziicares de la dieta. Cuando la unién se hace mis fuerte, las bacterias degradan la sacarosa a dcidos, como el lactico, que desmineralizan el diente, formando la cavidad que se encuentra en la caries dental. Las glucosiltransferasas son tres enzimas -GTB B, GTB C y GTB D- que desdoblan la sacarosa, sintetizando glucanos insolubles que dan soporte a la placa bacteriana; también producen glucanos solubles que les sirven como fuente de nutricion, Se han realizado estudios que modifican genéticamente a los estreptococos para que no produzcan GTFs; asi, pierden su capacidad de adhesién y agregacion en la placa bacteriana. Al observar este microorganismo en cultivos en agar sangre, sus colonias presentan alfa y gamma-hemilisis (destruccién de la hemoglobina en medios que contienen sangre: cuando no hay destruccién de la hemoglobina no hay formacién de ningun halo y se llama gamma; si es incompleta se origina un pigmento llamado Biliverdina y aparece un halo verde alrededor de la colonia denot ido alfa; si hay destruccién total se ve un halo transparente alrededor de la colonia el cual se denomina beta). Todas las cepas de S. mutans fermentan el manitol, inulina, sorbitol, rafinosa y esculina; algunas cepas fermentan melobiosa; tienen pruebas negativas para ureasa, arginina, PYR, hidrdlisis de hipurato.MICROORGANISMOS CARIOGENICOS 27 Estudios previos han demostrado que S. mutans no se adhiere bien a las superficies epiteliales, por lo que pareceria extrafio aislar cepas en muestras provenientes de bebés edéntulos, ya que sélo poseen superficies mucosas y expuestas permanentemente al flujo salival. Sin embargo, se han encontrado cepas de S. mutans en bebés predentales, lo que hace pensar que estas cepas son transctintes y no establecidas definitivamente, pues no se pueden mantener libres en la saliva sino que necesitan estar adheridas a una superficie dura como el diente. Asi mismo, se puede considerar que la colonizacién temprana es un factor de riesgo adicional para posteriores experiencias de caries. En estudios longitudinales se ha encontrado que nifios que tenian cepas de S. mutans a los 2 afios, el 89% desarrollaba caries activa a los 4 afios, lo que se podria convertir en un predictor de riesgo para el futuro. El mayor reservorio de estas cepas son las madres (transmisi6n vertical) teniendo en cuenta la magnitud del indculo, la frecuencia del contacto con pequefias dosis de microorganismos con un minimo de dosis para lograr la infeccién. También existe la transmisién horizontal, ya que en estudios recientes se ha encontrado que los nifios de un mismo jardin infantil comparten genotipos de S. mutans. Resultados similares se hallaron con los padres, parientes 0 personas cercanas que cuidan a los nifios. AISLAMIENTO DE LOS MICROORGANISMOS Es posible utilizar diferentes estrategias para el aislamiento ¢ identificacién de las cepas del grupo mutans. Considerando los medios liquidos, es posible recomendar el Caldo Todd Hewitt, que permite el desarrollo de la mayoria de los microorganismos, especialmente titil para el cultivo de estreptococos fastidiosos. Con relacién a los medios s6lidos, es recomendable el uso del Agar Mitis Salivarius, adicionandole 20% de sacarosa, 0,2 U/ml de bacitracina y solucién de telurito de potasio al 1%; ademis, este medio contiene otras sustancias ibidoras, como azul tripan y cristal violeta Las colonias se observan de color azul oscuro, con mérgenes irregulares, es- trellados, bien adheridas al medio y a veces rodeadas de una zona como gotas de agua, debido a la produccién de polisacdridos extracelulares que conforman el glicocdlix. Lactobacillus spp En la actualidad se acepta que esta especie bacteriana no est al inicio de la lesién, pero si en su progresién en la profundidad del esmalte y la dentina. Son bacilos Gram positivos, pleomérficos, de forma alargada e incluso cocoides; la mayoria de las especies son homofermentadoras, es decir, forman dcido lactico a partir de la glucosa como producto final de la fermentacién. Tienen poder acidégeno y acidirico28 MARGARITA CHAVES, CLAUDIA VALDIVIESO Y LUIS FERNANDO GAMBOA y una baja actividad proteolitica. No se adhieren bien a superficies lisas, por lo que prefieren fosas y fisuras u otras bacterias (coagregacién). Las especies mas encontradas en la cavidad oral son L. acidophilus, L. salivarius, L. fermentum, L. casei, L. plantarum. Algunos factores relacionados con cariogenicidad de especies de Lactobaci- ilus son: presencia en numero incrementado en la mayoria de caries cavitadas, afectando esmalte y superficies radiculares; nimero en saliva correlacionado po- sitivamente con actividad de caries; unas pocas cepas producen caries en ratas gnotobidticas (libres de cualquier microorganismo); cepas capaces de iniciar y mantener su crecimiento a bajos niveles de pH (acidiricas); produccién de acido lactico en condiciones bajas de pH 5.0 (acidogénicas) y algunas cepas sintetizan polisacdridos extracelulares. El aislamiento de los microorganismos de este género se realiza mejor en Agar Rogosa y su crecimiento se ve favorecido por un ambiente anacrobio, pero también. pueden crecer con 5% de CO,,. Las colonias se ven blancas, cremosas y de bordes regulares. En la cavidad oral se aislan principalmente del dorso de la lengua, saliva y de los dientes que presentan caries profundas, ya que por falta de poder adhesivo no se encuentran como iniciadores de estas lesiones, confirmando su papel como colonizador tardio. Actinomyces spp Son bacilos Gram positivos y hacen parte de la flora normal de la cavidad oral; las especies de Actinomyces spp han sido relacionadas con la caries radicular. Aunque el A. naeslundii se ha mostrado como el microorganismo predominantemente aislado, su papel en la iniciacién y desarrollo de la enfermedad ha sido incierto. También se encuentran otras especies, como A. viscosus y A. israelt, Entre los factores de virulencia, el hecho de poseer fimbrias le da una gran capacidad para adherirse y congregarse, mientras que los polisacéridos intra y extracelulares desempefian mejor la tarea de nutricién que la de adherencia. Estudios recientes han mostrado fuertes asociaciones entre caries radicular y S. mutans y Lactobacillus més que con especies de Actinomyces. Veillonella spp Algunas evidencias sugieren que Veillonella spp, el cual esta presente en nimero significativo en la mayoria de muestras de placa supragingival, podria tener un efecto protector en caries dental. Veillonella spp requiere lactato para su crecimien- to, pero es incapaz de metabolizar carbohidratos. Por tanto, los microorganisms utilizan el lactato y otros metabolitos intermediarios —formados por bacterias de la placa~ como fuente de energia, convirtiéndolos en dcidos orginicos mas débi- les y probablemente menos cariogénicos, con predominio del Acido acético y del propiénico. Este efecto protector ha sido demostrado in vitro y en experimentos en animales, pero no ha sido descrito clinicamente.MICROORGANISMOS CARIOGENICOS 29 ENSAYOS MICROBIOLOGICOS EN LA VALORACION DE LA CARIES. EI método microbiolégico estandar es el recuento del niimero de S. mutans y Lactobacillus spp en una muestra de saliva de pacientes. Una muestra de saliva estimulada con parafina es recolectada y enviada al laboratorio de microbiologia, en donde es mezclada, diluida y cultivada en medios selectivos para S. mutans (MSB) y Lactobacillus spp (Rogosa). Se registra el nimero de colonias tipicas en una dilucién adecuada y se calcula el recuento por mililitro de saliva. Los recuentos de saliva por mililitro aceptados son los siguientes: * Valor alto >1 millén S, mutans >100.000 Lactobacillus spp. + Valor bajo <100.000 S. mutans <1.000 Lactobacillus spp. LECTURAS RECOMENDADAS Baca P, Baca A, Maestre J. Microbiologia de la Caries. Microbiologia Oral. Liébana J. (ed.). McGraw Hill Interamericana, 2002. Bagg, J., MacFarlane, T.W., Poxton, I. R., Miller, C.H., and Smith, A.J. Essentials of Microbiology for Dental Students. Oxford Medical Publications. 1999, Bowden GH, Hamilton IR. Survival of oral bacteria. Crit Rev Oral Med. 1998; (1). Hamada S, Slade H. Biology, Inmunology and Cariogenicity of Streptococcus mutans. Microbiol Rev. 1980; 44(1). Kilian, M., Mikkelsen, L. and Henrich, J. Taxonomic Study of Viridans Streptococci: Description of Streptococcus gordonii sp. Nov. and Emended Descriptions of Streptococcus sanguis (White and Niven 1946), Streptococcus oralis (Bridge and Sneath 1982), and Streptococcus mitis (Andrewes and Horder 1906). International Journal of Systematic Bacteriology. 1989; 39(4). Koneman E, Allen S, Janda W, Schreckenberger P, Winn W. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Lippincott, Philadelphia, 1997. Ligbana J, Castillo A, Rodriguez — Avial C. Género Streptococcus. Microbiologia Oral. Ligbana J. (ed.). McGraw Hill Interamericana, 2002. Whiley, R., Beighton, D. Current classification of the oral streptococci. Oral Microbiol Inmunol. 1998; 13(1).CAPITULO 2 ESTRATEGIAS MICROBIOLOGICAS CON Streptococcus mutans Fredy Omar Gamboa Jaimes Para definir los procesos involucrados en las patologias infecciosas orales es necesario entender la ecologia de la cavidad oral e identificar los factores responsables de la transicién de una relacién comensal a una patogénica en el huésped. La ecologia no solo estudia las interrelaciones entre los organismos y su ambiente vivo y no vivo, sino también el papel y las contribuciones de estos organismos en la naturaleza y en los ciclos biolégicos y ecolégicos que mantienen en equilibrio los delicados eventos que ocurren en un ambiente determinado [1-2]. E] desarrollo de la comunidad de microorganismos orales usualmente implica una sucesidn de poblaciones; este proceso comienza con Ia colonizacién del habitat por grupos de microorganismos pioneros y continia con la diversidad y complejidad de la comunidad microbiana [1]. Los aspectos mis dificiles de estudiar han sido los factores que inciden en la alteracién del balance en el ecosistema oral. Gracias a las técnicas de biologia molecular, nuestros conocimientos sobre la microbiologia oral se han multiplicado en forma exponencial y en la actualidad se considera que la cavidad oral del ser humano es el nicho ecolégico con mayor biodiversidad conocido [1-2]. Se calcula que en la cavidad oral existen mas de 600 especies microbianas que colonizan e interactian entre si durante un largo periodo de tiempo. La mayor parte de la flora oral tiene la caracteristica de ser transitoria y solo quedarian como residentes 20 especies aproximadamente. Por si solas y en estado de equilibrio, la mayoria de las bacterias de la cavidad oral son inofensivas; sin embargo, cuando se conjugan condiciones especiales del ambiente oral, de los mecanismos de virulencia del microorganismo y de la respuesta del huésped, estas bacterias se convierten en actores principales, exhibiendo todo su potencial virulento que conduce al estado de enfermedad [1]. El establecimiento de la causa microbiana de las enfermedades odontogénicas, caries dental, patologias infecciosas pulpares y periapicales, gingivitis y enfermedad periodontal es compleja e intimamente relacionada con los microbios de la zona.ESTRATEGIAS MICROBIOLOGICAS CON Streptococcus Mutans 31 Ecolégicamente, se estima que la caries dental es consecuencia de un desequili- brio en el ecosistema oral que lleva al predominio de una flora, antes considerada normal en la cavidad oral y ahora convertida en patégena [1-2]. Como se sabe, la caries dental es un proceso patoldgico infeccioso, multifactorial, localizado, poseruptivo y transmisible que destruye los tejidos duros dentales [3]. En orden de frecuencia, los principales microorganismos asociados a la produccién de caries. son: Streptococcus mutans (principalmente el serotipo ¢) y en menor proporcién S. sobrinus y S. gordonii; y especies de Lactobacillus y Actinomyces [1-2, 4]. En general, en la comunidad cientifica hay consenso en sefialar a S. mutans como el microorganismo mis importante en caries dental; por tanto, las estrategias de aislamiento, identificacion, tipificacién, prevencidn y control estén dirigidas hacia él. MIcrosioLocia DE S. mutans S. mutans, microorganismo Gram-positive, fue aislado e identificado por Clarke en 1924 a partir de lesiones cariosas en humanos. Lo denominé S. mutans por las formas mutantes en que se presenta: cocobacilo (forma ovalada) en un medio Acido y coco (forma redonda) en un medio alcalino [5]. En cultivos de agar sangre, las colonias de este microorganismo son facilmente diferenciadas: altas, convexas, pulvinadas, mucoides, de 0.5 a Imm de didmetro, y opacas con un aspecto que recuerda al vidrio esmerilado [5]. Esta bacteria es anaerdbica facultativa, es decir, puede utilizar el oxigeno para crecer, pero si este no esta presente también puede sobrevivir; sin embargo, su crecimiento 6ptimo ocurre en anaerobiosis. En forma concomitante con la sintesis de dextrano a partir de la sacarosa, las colonias de este microorganismo emiten un exudado acuoso en la superficie del medio de cultivo a menudo lo suficientemente abundante para que corra y forme un charco en torno a la colonia [5]. En medios de cultivo con sacarosa puede producir polisacdridos extracelulares, adquiriendo una apariencia opaca, rugosa y blanca, no adherente al medio de cultivo y ocasionalmente rodeada de polimeros de glucano de aspecto himedo. Estos estreptococos no hidrolizan el almidén y fermentan Ia inulina, rafinosa, manitol y sorbitol [5]. ‘S. mutans produce polisacaridos extracelulares a partir de la sacarosa por la accién de dos enzimas, la glucosiltransferasa (GTF) y la fructosiltransferasa (FTF). La GTF es capaz de sintetizar glucano a partir de la glucosa; la FTF, fructano a partir de la fructosa. El medio mas comin para el aislamiento de S. mutans es el agar Mitis Salivarius con un suplemento de bacitracina y sacarosa al 20%, el cual hace la seleccién de otros estreptococos [5]. ADQUISICION DE S. mutans ‘S. mutans se encuentra en forma permanente en la cavidad oral después de la erupcién dental, debido fundamentalmente a que requicre la presencia de tejido32 FREDY OMAR GAMBOA JAIMES duro no descamativo para su colonizacién [5]. La principal fuente de adquisici6 transmisién de S. mutans en los nifios es la saliva de sus madres. Estas evidencias provienen de diferentes estudios que han mostrado un idéntico patrén de DNA cromosomal en las bacterias de los nifios y de sus madres. Se ha demostrado que el tiempo exacto de colonizacién de esta bacteria es a los 26 meses de edad, periodo que ha sido denominado “ventana de infectividad” {6-7]. Por lo anterior, es importante recordar que S. mutans forma parte de la floral oral microbiana, por lo que se puede encontrar tanto en pacientes con y sin caries [5-9]. Actualmente, los estudios no solo estan enfocados en la busqueda de S. mutans en saliva y placa dental, también en su cuantificacién. Algunos de ellos han mostrado una correlacién entre los recuentos de este microorganismo en la cavidad oral con la incidencia de la caries [5-9]; sin embargo, otros estudios no han encontrado correlacién entre la cantidad de S. mutans y la incidencia de caries [5-7]. Hoy en dia, el hallazgo de un recuento alto de S. mutans es un factor de riesgo a tener en cuenta en la prevencién y control de la caries dental. AISLAMIENTO, RECUENTO E IDENTIFICACION DE S. mutans A PARTIR DE MUESTRAS DE PLACA DENTAL Y SALIVA. Con este fin, después de tomadas las muestras de placa y saliva (espontanea 0 estimulada) se diluyen en forma seriada de 10 en 10—en tubos que contienen tam- pon fosfato salino 0.05M. Después de mezclar las muestras con el tampén fosfato salino 0.05 M en vortex durante 30 segundos, se toman 100p1 de cada dilucién y se siembran en cajas de petri con agar Mitis Salivarius Bacitracina (MSB; Difco Laboratories; Detroit, MI) con el fin de hacer el aislamiento selectivo y el recuento de S. mutans, El agar MSB contiene caseina pancredtica digerida, peptona proteosa numero 3, peptona proteosa, dextrosa, sacarosa 20%, fosfato dipotasico, azul tripan, cristal azul, agar, telurito de Chapman y bacitracina 0.2U/ml. Las cajas de petri con agar MSB se incuban en anaerobiosis (H,:CO,:N, 10:10:80) durante 2 di a 37°C. Después del crecimiento se hace el recuento de colonias con morfologia caracteristica de S. mutans y se hace el calculo respectivo con el factor de dilucién de la caja en la que crecen. El recuento final se expresa en unidades formadoras de colonia (UFC) por mililitro de saliva o gramo de placa dental [10]. Después del recuento bacteriano, se examinan entre 5 y 20 colonias con caracteristicas de S. mutans por medio de la tincién de Gram y se someten a las siguientes pruebas bioquimicas: fermentacién de rafinosa, manitol, melobiosa, trehalosa e inulina; hidrdlisis de la esculina en presencia y ausencia de bilis; ureasa; hidrélisis de la arginina, y resistencia a la bacitracina. El perfil bioquimico de S. mutans es: fermentacién positiva de rafinosa, manitol, melobiosa, trehalosa ¢ inulina; hidrdli negativa de la esculina en presencia de bilis ¢ hidrélisis positiva de la esculina en ausencia de bilis; ureasa negativa; hidrdlisis negativa de la arginina y resistencia a 2U de bacitracina [10-11].ESTRATEGIAS MICROBIOLOGICAS CON Streptococcus Mutans 33 TIPIFICACION DE S. mutans Las colonias identificadas como S. mutans son sometidas a tipificacién. La tipifi- cacién de cepas S. mutans permite establecer la clonalidad, asi como sus patrones de colonizacién y de transmisién. Los métodos de tipificaci6n genotipica, como la ribotipificacién y la tipificacién con AP-PCR, han revelado considerable hetero- gencidad genética entre cepas S. mutans. Durante los tiltimos afios la AP-PCR ha sido ampliamente aplicada en la caracterizacién genotipica de diferentes especies bacterianas, entre las que se incluyen patégenos orales. Con la AP-PCR, segmentos de DNA del organismo objeto de estudio son amplificados con primers simples de secuencia arbitraria. La mayor ventaja de la AP-PCR es que no es necesario conocer con anterioridad la secuencia de DNA de la especie bacteriana a amplificar. Actualmente se esta realizando la biotipificacién de S. mutans de acuerdo con el perfil enzimatico que poseen, utilizando el sistema comercial api-ZYM (bio- Mérieux, Marcy-létoile, France) [11-12]. Este sistema de tipificacién ha permitido establecer diferencias en las cepas S. mutans intra ¢ interindividuo. BIotiPiFICACION DE S. mutans El sistema api-ZYM es un micro-método semicuantitativo de investigacién que permite detectar rapida y simultaneamente 19 actividades enzimaticas a partir de pequeiias cantidades de indculo de la bacteria. El sistema consta de una tira con 20 micropozos o ciipulas (1 control y 19 pruebas), cuya base contiene los sustratos enzimticos y el buffer. La base permite el contacto entre la enzima del microorganismo y el sustrato generalmente insoluble. Los sustratos son inoculados con una suspensin densa de bacterias (turbidez 5-6 de McFarland) que rehidrata y ejerce accién enzimitica sobre los sustratos contenidos. Los productos finales generados, después de un periodo de incubacién de 4 horas, son detectados a través de reacciones coloreadas producidas después de la adicidn de reactivos. La biotipificacion se realiza por duplicado, siguiendo las instrucciones de los fabricantes, y los biotipos se asignan de acuerdo con la accién ejercida por las cepas de S. mutans sobre los 19 sustratos del sistema [11-12]. DETECCION DE BACTERIOCINAS Las bacteriocinas son proteinas antibidticas producidas por una amplia variedad de especies bacterianas. La supervivencia y proliferacién de un microorganismo se puede dar si este logra climinar o desplazar a un organismo competente en su nicho ecolégico, en donde la competencia es muy intensa debido a la diversidad de especies [13]. Se ha sugerido que la funcién de las bacteriocinas es permitir el establecimiento y permanencia de la cepa que la produce en el nicho que coloniza. La mayoria de las cepas S. mutans producen bacteriocinas, denominadas mutaci- nas, y son las que ejercen accién antagénica o inhibitoria sobre otros microorganismos34 FREDY OMAR GAMBOA JAIMES del medio oral [13-18]. Los estudios sobre antagonismo en caries dental empezaron en 1972 con ensayos realizados con S. mutans y Veillonella alcalescens. En dicha investigacién se demostré que el crecimiento de V. alcalescens en placa dental estuvo influenciado por el medio ambiente anaerdbico de la placa y por la cantidad de dcido lactico producido por los organismos formadores de placa [19]. Durante muchos ajios ha habido continuidad en la busqueda de cepas S. mutans con capacidad antagénica y su aplicacién en control microbioldgico para desplazar cepas nativas virulentas de S. mutans [13]. Diferentes investigaciones sefialan que la capacidad antagénica de S. mutans se debe a la produccién de bacteriocinas, por parte de este, que podrian conferir una gran habilidad para desplazar a cepas nativas de la misma especie en la cavidad oral (13, 15]. El ensayo en doble capa es cominmente utilizado para demostrar la accién de bacteriocinas producidas por las cepas productoras sobre las cepas indicadoras elegidas. DETERMINACION DEL EFECTO ANTAGONICO (PRODUCCION DE BACTERIOCINAS) EN LAS CEPAS S. mutans La determinacién del efecto antagénico se realiza con el ensayo de doble capa en Agar BHI (infusién cerebro corazén), en el que se siembran las cepas que actiéian como productoras y las cepas que actiian como indicadoras. Existen otros agares con los que también se puede montar esta técnica, por ejemplo, agar tripticasa de soya. Preparaciin de las cepas productoras Las cepas productoras son aquellas que van a tener accién antagénica sobre las, cepas indicadoras. Con este fin, 2 a 3 colonias de cada cepa de S. mutans que crecen en el agar BHI se resuspenden en caldo BHI (infusién cerebro corazén) y posteriormente son incubadas a 37°C en anaerobiosis (H,:CO,:N, 10:10:80) durante 48 horas. A partir de esta suspensién se hacen siembras con micropipeta (2p) en agar BHI (agar al 1.5% y extracto de levadura al 2%) y se incuban a 37°C en anaerobiosis (H,:CO,:N, 10:10:80) durante 48 horas. Después de este tiempo las cepas indicadoras se colocan sobre las cepas productoras. Preparaciin de las cepas indicadoras Las cepas indicadoras son aquellas que van a suffir la accién de las cepas productoras; se eligen de acuerdo con la frecuencia de los biotipos, serotipos o ribotipos presentes. Con este fin, 2 a3 colonias de cada cepa de S. mutans que crecen en el agar BHI se resuspenden en caldo BHI y se mantienen en incubacién a 37°C en anaerobiosis (H,:CO,:N, 10:10:80) durante 48 horas. Posteriormente se toma 0.5ml de esta suspensién, se mezcla con Sml de agar BHI (agar al 0.75% y extracto de levadura al 2%) y se agrega inmediatamente sobre el agar BHI (agar al 1.5% yESTRATEGIAS MICROBIOLOGICAS CON Streptococcus Mitans 35 extracto de levadura al 2%) en el que han crecido las cepas productoras preparadas enel paso anterior. Estas cajas de petri con agar BHI en doble capa, en las que estan sembradas tanto las cepas productoras como las indicadoras, se llevan a incubacién a 37°C en anaerobiosis (H,:CO,:N, 10:10:80) durante 48 horas. Al cabo de este tiempo, la accién antagénica se refleja en la presencia de un halo de inhibicién generado por la cepa productora sobre la cepa indicadora. Para establecer el efecto antagénico se tienen en cuenta los halos de inhibicién mayores de 4mm. SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA. Ademis de la caries dental e infecciones piogénicas relacionadas, S. mutans es también un agente infeccioso muy importante en endocarditis [20]. La participacion de este microorganismo en infecciones orales y no orales ha generado un interés por el conocimiento de su susceptibilidad a agentes antimicrobianos. Uno de los. procedimientos mas adecuados para conocer la susceptibilidad antimicrobiana de las cepas S. mutans es la determinacién de la concentracién minima inhibitoria (CMI). Los agentes antimicrobianos mas utilizados son: penicilina, amoxicilina, cefazolina, eritromicina, clindamicina, imipenem y vancomicina. La CMI se hace utilizando el método de dilucién en agar. A continuacién se describe brevemente el protocolo: 1. La CMI se hace con los antimicrobianos ya mencionados, en concentraciones entre 0,003 y 32pg/ml [10, 21]. 2. Con un replicador, sobre el agar Wilkins-Chalgren se aplican suspensiones estandarizadas de 10.000UFC/ml de la bacteria a evaluar. 3. Después de 48 horas de incubacién a 35°C en atmésfera anaerdbica (H,:CO,.N, 10:10:80), se determina la CMI de acuerdo con la concentracién mais baja del agente antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible de la bacteria evaluada [10, 21] Bibliografia [1] Liébana J., editor. Microbiologia Oral. Segunda edicién. Madrid: McGraw- Hill Interamericana; 2002. [2] Mouton C. Bacteriologia bucodental. Versién espafiola de la obra original en lengua francesa. Barcelona: Masson S.A.; 1995, [3] Rodriguez A., Gonzalez OA. Fisiopatologia de la caries dental. Univers Odontol 2000; 20 (suppl 1): 21-27. [4] Crossner CG., Claesson R., Johansson T, Presence of mutans streptococci and various types of lactobacilli in interdental spaces related to development of proximal carious lesions. Scand J Dent Res 1989; 97: 307-315.FREDY OMAR GAMBOA JAIMES. [5] Loesche W. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol Rev 1986; 50: 353-380. [6] Lang N., Hotz PR., Gusberti FA., Joss A. Longitudinal clinical and microbiological study on the relationship between infection with Streptococcus ‘mutans and the development of caries in human, Oral Microbiol Immunol 1987; 2: 39-47. [7) Beighton D., Manji F., Baelum V., Fejerskov O., Johnson NW., Wilton JM. Associations between salivary levels of Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, lactobacilli, and caries experience in Kenyan adolescents. J Dent Res 1989; 68: 1242-1246. [8] Macpherson L., MacFarland T., Geddes D., Stephen K. Assesment of the cariogenic potential of Streptococcus mutans strains and its relationship in vivo caries experience. Oral Microbiol Immunol 1992; 7: 142-147. [9] Marsh P., Featherstone A., Mckee A., Hallsworth A., Robinson C., Weatherell J., Newman H., Pitter A. A microbiological study of early caries of approximal surfaces in schoolchildren. J Dent Res 1989; 68: 1151-1154. [10] Gamboa F., Estupifian M., Galindo A. Presence of Streptococcus mutans in saliva and its relationship with dental caries: antimicrobial susceptibility of the isolates. Univers Scient 2004; 9: 23-27. [11] De la Higuera Angustias, Gutiérrez J., Liébana J., Garcia-Mendoza A., Castillo A. A new biotyping method for Streptococcus mutans with the api- ZYM system. Clin Microbiol Infect 1999; 5: 88-91. [12] Lamby C., Gamboa F., Chaves M., Valdivieso C. Fenotipificacién bioquimica del Streptococcus mutans en cavidad bucal en poblacién escolar de Cota- Cundinamarca. Tribuna Odontol 2005; 2 (3): 73-77. [13] Hillman JD., Brooks TA., Michalek SM., Harmon CC., Snoep JL., van Der Weijden CC. Construction and characterization of an effector strain of Streptococcus mutans for replacement therapy of dental caries. Infect Immun 2000; 68 (2): 543-49, [14] Balakrishnan M., Simmonds RS., Tagg JR. Diverse activity spectra of bacteriocin-like inhibitory substances having activity against Mutans Streptococci, Caries Res 2001; 35: 75-80. [15] Hillman JD; Dzuback AL., Andrews SW. Colonization of the human oral cavity by a Streptococcus mutans mutant producing increased bacteriocin. J Dent Res 1987; 66 (6): 1092-94. [16] Balakrishnan M, Simmonds RS, Tagg JR. Diverse activity spectra of bacteriocin-like inhibitory substances having activity against mutans streptococci. Caries Res 2001; 35: 75-80. [17] Kamiya RU, Napimoga MH, Rosa RT, Héfling JF, Goncalves RB. Mutacin production in Streptococcus mutans genotypes isolated from caries-affected and caries-free individuals. Oral Microbiol Immunol 2005; 20: 20-24.ESTRATEGIAS MICROBIOLOGICAS CON Streptococcus Mutans 37 [18] Gamboa F., Herazo B., Martinez MC. Control microbiolégico sobre Streptococcus mutans y su accién acidogénica. Univers Scient 2004; 9: 45-55. [19] Mikx FHM, van Der Hoeven JS. Simbiosis of Streptococcus mutans ad Veillonella alcalescens in mixed continuous cultures. Arch Oral Biol 1975; 20: 407-410, [20] Ullman R., Miller S., Strampfer M., Cunha B. Streptococcus mutans endocarditis: report of three cases and reviw of the literature. Hearth Lung 1988; 17: 209-212. [21] Ligbana J., Castillo A., Peis J., Baca P., Piedrola P. Antimicrobial susceptibility of 1042 strains of Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus: comparison from 1985 to 1989. Oral Microbiol Immunol 1991; 6: 146-150. LECTURAS RECOMENDADAS Gamboa F., Herazo B., Martinez M.C. Control microbiolégico sobre Streptococcus mutans y su acci6n acidogénica. Univers Scient 2004; 9: 45-55. Gamboa F., Estupifian M., Galindo A. Presence of Streptococcus mutans in saliva and its relationship with dental caries: antimicrobial susceptibility of the isolates. Univers Scient 2004; 9: 23-27. Koneman E., Allen S., Janda W., Schreckenberger P., Winn W Jr. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Fifth Edition. Philadelphia-New York: Lippincott; 1997. Liébana J., editor. Microbiologia oral. Segunda edicién. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Mouton C. Bacteriologia bucodental. Versién espafiola de la obra original en lengua francesa. Barcelona: Masson $.A.; 1995.CAPITULO 3 VIABILIDAD Y PRESERVACION DE MICROORGANISMOS Fredy Omar Gamboa Jaimes La capacidad y habilidad para mantener microorganismos en estado viable durante largos periodos de tiempo es muy importante para instituciones que los coleccionan, para industrias que los utilizan y para el transporte de muestras que los contienen La principal funcién de cualquier cepario 0 institucién coleccionadora de microorganismos es servir de depésito de todos los microorganismos aislados e identificados en investigaciones realizadas en el pasado y en el presente. La preservacién apropiada de los microorganismos que hacen parte del cepario es extremadamente importante y debe tener la misma atencién que la estandarizacién de equipos y la seleccién de reactivos quimicos. Igualmente, la preservacién de microorganismos debe garantizar la viabilidad del organismo en estado inactivo, puro, sin variaciones ni mutaciones, es decir, en una condicién lo mas cercana posible a la original. Entre otras, hay cuatro razones para contar con microorganismos debidamente preservados: 1. En los procesos de ensefianza, para facilitar el aprendizaje, se requieren microorganismos de referencia que exhiban caracteristicas tipicas. 2. En los laboratorios industriales se necesitan microorganismos para el mantenimiento de la produccién de ciertos productos. 3. En taxonomia, para realizar estudios comparativos. 4. En los laboratorios de investigacién, para miltiples propésitos en estudios metabélicos, genéticos, epidemioldgicos, inmunolégicos, fisioldgicos y pa- tolégicos. El costo de la preservacién y mantenimiento, asi como el tiempo durante el cual los microorganismos permanecen viables, determinan la seleccién de la técnica de preservacién. Hoy en dia, la mayoria de métodos empleados en la preservacion deVIABILIDAD ¥ PRESERVACION DE MICROORGANISMOS 39 microorganismos requieren sistemas de almacenamiento altamente especializados, un gran soporte en equipo tecnoldgico, conocimiento y con frecuencia ambientes controlados a temperaturas muy bajas. No todos los microorganismos responden de manera similar al método empleado. A menudo, la disponibilidad de equipo, el espacio para almacenar y la experiencia propia, determinan el método a emplear. Es necesario tener el conocimiento y la experiencia en el manejo de estas metodologias con el fin de hacer el mejor apro- vechamiento de los microorganismos confiados a un cepario. En este capitulo se describen las principales caracteristicas de los métodos de preservacién a término corto y largo, nuevas metodologias y la experiencia con estos métodos en diferentes grupos bacterianos. METODOS DE PRESERVACION A TERMINO CORTO Suscuttivo La transferencia periddica (subcultivos) a medios de cultivo frescos en tubos 0 cajas de petri es el método tradicionalmente usado para la preservacién de bacterias [1-2]. El lapso en el cual se deben realizar nuevos subcultivos depende del tipo y del metabolismo del microorganismo como también del medio de cultivo empleado para su mantenimiento. Con este método de preservacién, por ejemplo, cepas de los géneros Streptococcus, Actinomyces, Corynebacterium y Staphylo- coccus tienen una viabilidad en subcultivo de 1-2 meses y bacterias de los géneros Lactobacillus, Actinobacillus, Bacteroides, Bifidobacterium y Haemophilus, de una semana [1-2]. Con el fin de obtener el mejor rendimiento de este método de preservacién, es necesario tener en cuenta tres aspectos: 1, Utilizacién de un medio de cultivo adecuado. 2. Temperatura ideal de almacenamiento. 3. Frecuencia de realizacién de las transferencias. Medio de cultivo adecuado En este método de preservacién se prefieren los medios de cultivo minimos o esenciales en los subcultivos, porque disminuyen la tasa metabélica del microorganismo y, de hecho, su crecimiento, lo que prolonga el tiempo del subcultivo. Sin embargo, algunas bacterias requieren medios de cultivo complejos para su crecimiento o la adicién especifica de sustancias al medio de cultivo que retardan la actividad metabélica del microorganismo.40 FREDY OMAR GAMBOA JAIMES Condiciones de almacenamiento El método de almacenamiento més indicado para la conservacién de los microorganismos subcultivados es la incubacién a temperatura ambiente (20-25°C). Debido a cambios de temperatura que tienden a generar un secamiento rapido de los medios, los cultivos almacenados en esta forma requicren cuidados constantes. Para minimizar la deshidratacién, se podrian usar tubos con tapa rosca con empaque de caucho, sellar los tubos con parafilm (Sigma Chemical Co, St Louis, MO, USA) © introducir los tubos en bolsas plasticas. Si se desea prolongar la viabilidad del subcultivo entre 3-5 meses, los tubos deben refrigerarse entre 5 y 8°C. Freenencia de las transferencias La frecuencia para realizar transferencias estard determinada por la experiencia propia de quienes trabajan con este método. Es importante seguir las siguientes recomendaciones: 1, Mantener cultivos en duplicado como una precaucién contra posibles pér- didas. 2, Examinar la pureza de los cultivos después de cada transferencia. 3. _Ejecutar un programa para monitorear la conservacién de las caracteristicas fenotipicas. 4, En el momento de la transferencia, no seleccionar colonias aisladas porque aumenta la posibilidad de aislar mutantes. Las desventajas de este método de preservacién son el riesgo de contaminacién en las transferencias, la transposicién o pérdida de etiquetas, la pérdida de los subcultivos, la seleccién de variantes o mutantes, el gran espacio de almacenamiento requerido y el mantenimiento intensivo y laborioso. INMERSION EN ACEITE MINERAL Muchas especies bacterianas son preservadas con éxito durante meses 0 afios por el método de inmersién en aceite mineral (aceite de parafina de grado medicinal y una densidad de 0,865 a 0.890). Especies de los géneros Streptococcus, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium y Actinobacillus son preservadas con viabilidad entre | y 3 afios; sin embargo, cepas del género Haemophilus escasamente se mantienen viables durante un mes [3-4]. En este método el microorganismo se cultiva en medio de cultivo sélido en pico de flauta o en medio liquido y se incuba en las condiciones apropiadas. Después de que se da el crecimiento del microorganismo, se adiciona el aceite en forma aséptica, formando una capa de 2cm aproximadamente (el agar en pico de flauta debe serVIABILIDAD Y PRESERVACION DE MICROORGANISMOS, 41 cubierto por completo) con el fin de prevenir la deshidrataci6n, reducir la actividad metabélica y el crecimiento excesivo del microorganismo. Las transferencias del medio de cultivo cubierto con aceite se hacen por puncién y se siembran en un nuevo medio que se cubre con aceite este Las desventajas de este método son las mismas del subcultivo ordinario. La con- taminacién de los cultivos generalmente ocurre por la inadecuada esterilizacién del aceite mineral. El aceite debe esterilizarse por calentamiento en un homo a 170°C durante dos horas (no se recomienda hacerlo en autoclave) [3-4]. DesecaciOn Muchos microorganismos se mueren porque los medios de cultivo en los que se aislan se secan. Sin embargo, algunas bacterias que al secarse forman esporas pueden ser preservadas durante afios usando el método de desecacién en forma apropiada. El principio de este método de preservacién de microorganismos, muy utilizado, es remover el agua y evitar la rehidratacién de las bacterias preservadas. Para obtener buenos resultados es necesario tener en cuenta el medio en el cual se va realizar la desecacién del microorganismo: suelo, arena, silica gel, papel, gelatina y comprimidos presecados [5]. Suelo Las bacterias que forman esporas han sido satisfactoriamente preservadas por afios, en una mezcla estéril de suelo, Con este fin, se inocula una suspensién de esporas bacterianas en tubos que contienen el suelo estéril (autoclavado por unas horas en dos dias sucesivos). Los tubos con las esporas y el suelo se mantienen a temperatura ambiente hasta la sequedad, para luego cerrarlos con un tapén de caucho estéril y almacenarlos a temperatura de refrigeracién. Esta metodologia ha sido poco experimentada; sin embargo, especies de los géneros Actinomyces y Bacillus han sido exitosamente preservadas entre 1 y 2 afios. Papel Con este método, simple y econédmico, miembros de la familia enterobacteriacea y del género Staphylococcus, asi como gran variedad de bacterias, han sido exitosamente preservados durante afios. El procedimiento involucra: 1. La saturacién del papel estéril (tiras 0 discos) con una suspensién bacteriana en concentracién de 10* células por mililitro. 2. El papel se saca de la suspensién bacteriana y se deja secar al aire o al vacio (lo que permite mayor supervivencia del microorganismo). 3. Las tiras o discos de papel se almacenan en tubos con desecadores o se dejan entre dos capas de plastico transparente estéril.a FREDY OMAR GAMBOA JAIMES 4. Las tiras o discos de papel se llevan al reftigerador con el fin de prolongar la viabilidad de las especies preservadas. La ventaja fundamental de este método es el espacio reducido que ocupan las tiras 0 discos de papel en la etapa de almacenamiento, Gelatina En este método, la bacteria objeto de preservacién se resuspende en una pequefia cantidad de caldo de cultivo y se inocula en un tubo que contiene 2-Sml de gelatina, en estado liquido, mantenida a 30°C, para lograr una densidad de 10*-10" células por mililitro, Posteriormente, 30-40 gotas de la suspensidn son colocadas en el centro de una caja de petri plastica, estéril, con una jeringa estéril, ¢ inmediatamente congeladas, liofilizadas y transferidas asépticamente a tubos tipo eppendorf o contenedores estériles para almacenar a temperatura de refrigeracién (-20°C). Para recuperar las bacterias preservadas, la gota de gelatina desecada se introduce asépticamente en un caldo o medio de cultivo adecuado para el crecimiento del microorganismo. Las ventajas fundamentales de este método son: 1. Facilidad de uso. idad de almacenamiento, 30 6 40 gotas de gelatina se pueden mantener en un vial de 14mm. 3. No genera contaminacién. 4. Estabilidad de las caracteristicas genéticas: al neutralizar el crecimiento de Ja bacteria no hay oportunidad para mutacién o seleccién. Con este método han sido preservados con éxito diferentes miembros de la familia enterobacteriaceae y del género Staphylococcus por lo menos durante cuatro afios [6]. Comprimidos presecados Materiales como el almidon, la peptona o el dextrano han sido usados en forma de comprimidos para preservar algunas especies microbianas. En esta técnica, pequefios voliimenes de suspensiones bacterianas (10* células por mililitro) se adicionan sobre estos materiales para luego ser sometidos a secado y almacenamiento al vacio. Este método ha sido aplicado y ha mostrado resultados satisfactorios en bacterias de manejo delicado y dificiles de liofilizar (por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae y Vibrio cholerae) CONGELACION COMUN La preservacién de bacterias también se puede hacer por congelacién en un rango de temperatura entre 0 y -20°C. En general, aunque este método no se recomienda paraVIABILIDAD Y PRESERVACION DE MICROORGANISMOS 43 la preservacion, debido a que algunos componentes del medio de cultivo pueden causar dafios en las células, estd claro que algunas bacterias se pueden mantener en un rango de 6 meses hasta 2 afios. Cepas de los géneros Actinomyces, Bacillus y Clostridium se mantienen viables entre 2 y 3 aiios; especies de los géneros Bac- teroides, Corynebacterium y Staphylococcus por lo menos durante un afio. Hasta este momento, ninguno de los métodos mencionados tiene aplicacién universal, ya que en la mayoria de los casos han sido utilizados en grupos parti- culares de microorganismos. METODOs DE PRESERVACION A TERMINO LARGO LIOFILIZACION La liofilizacién, proceso en el cual el agua es removida por evaporacién de las suspensiones bacterianas congeladas, ha permitido la preservacién exitosa de una gran variedad de especies bacterianas (Streptococcus, Lactobacillus, Actinobaci- Illus, Actinomyces, Bacillus, Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Coryne- bacterium, Haemophilus y Staphylococcus) por més de 30 afios. En este proceso, las bacterias previamente aisladas e identificadas son suspendidas en un medio crioprotector adecuado y después de ser congeladas, son sometidas al vacio para extraer por sublimacién el agua del medio. Las bacterias liofilizadas pueden permanecer viables almacenadas a bajas temperaturas por muchos afios si permanecen apartadas del oxigeno, el polvo y la luz; de igual forma, ser fécilmente rehidratadas y restauradas a su estado original en cualquier momento. La liofilizacién ha sido universalmente utilizada para preservar diferentes microorganismos, entre ellos, levaduras, hongos, bacterias y virus. En la tabla | se destaca la amplia experiencia del National Collection of Type Cultures (NCTC), en Londres, con el método de liofilizacién [7].FREDY OMAR GAMBOA JAIMES, “{z) saspuo7 ua somyng adKy Jo wons91103 eUOKEN 4 ‘semuo{o9 ap ayqeayyniuens ou osoumnU tn wod opEzTYyoH Cionposd [op PEPHIELA LIP + oF es os 8's 6s 09 v9 8b € snagoa0}4ydoig oe of oe I I pjjaysuouts us 09 £ c myloy <9 s9 s9 z z wuntsajaoquuordodg + + z Zz snasoooidog + + eT of rr oF os Ip 6 DydassjaN es ss os 09 09 09 09 €&@ £ sna202040Iy 0 o¢ OF I 1 pryataodaT + + se oF vs 6 L snpydowanyy 09 so ct z sunpsajooqosn.t st oS z I pypauayy ve rp oF vs rs ss os a v1 tunpsajonqaucsoy + + TE ge of wr SP el sr MUNIPLAISO}D Se Zz Zz p8vydo)<2oude> Or or rs rs L € dazaoqopddun) s9 Zz I wunieazaoqopyfig ee ee re re ws ZI s saplouayong + Of ey sb os vs rs OL lt snyoog + 9 99 99 L £ souaByoo)y oe of o€ o€ se cr st er r soaduouyoy 67 wr 6r os 6L € snjpooqouyoy oF oF sy os vs 9 € snppo0gojov TT re sy Ly os vs ss us SL tl snaa0a0jdauyg 0€ St 0z ST or s I SOU SOLA ap spndsop suIMO[OD op SOSTUNWETO] SoWISNOAT op opauiorg | _sedoy | Soisodsq aH #O.LON [9 Ud setguauiodxa 8 opsonoe op uoLoRzI[Yyor 10d sepearosoid seliajoeq op peplyiqeta A oywansay *] BIqey,VIABILIDAD Y PRESERVACION DE MICROORGANISMOS 45 El equipo de liofilizacion mas sencillo esta conformado por un desecador unido a.una bomba de vacio. El desecador posee un compartimiento refrigerado (conden- sador) para mantener en estado sélido las suspensiones bacterianas previamente congeladas, A continuacién se describen las condiciones con las que se puede lograr una excelente liofilizacion. PREPARACION DEL MICROORGANISMO El éxito del proceso de liofilizacién depende del uso de bacterias sanas que han crecido en condiciones éptimas. Se require de un niimero suficiente de células, por lo menos 10* células por mililitro, tomadas en el momento de maxima estabilidad y Viabilidad (en el iltimo estado de la fase logaritmica). AGENTES CRIOPROTECTORES Para facilitar la preservacién de las eélulas durante largos periodos de tiempo es necesario que el medio a congelar contenga un agente crioprotector. Los agentes crioprotectores retardan la formacién intracelular de cristales de hielo y reducen el potencial de dafio osmético durante el congelamiento y el descongelamiento [8]. Entre los agentes crioprotectores utilizados se destacan alcoholes, carbohidratos, aminodcidos, extracto de levadura y leche descremada (8) Para la preservacién de bacterias por congelamiento, los dos agentes crioprotectores mas utilizados son el glicerol y el dimetil-sulféxido (DMSO). En la lio- filizacién, los crioprotectores mas usados son: leche descremada, combinaciones de dextrano (10%) y trealosa (5%), 0 sacarosa (20%) y albiimina sérica bovina ~fraccién V- (10%) [8-9]. También existen un gran nimero de agentes osmoprotectores, entre ellos, trealosa, ectoina y glicina betaina (GB) [10]. La GB al 12% fue evaluada en la preserva- cidn de miembros del género Acidothiobacillus, el cual es dificil de preservar [11]. Los resultados con este osmoprotector indican que es un crioprotector muy util, que trabaja muy bien en un amplio rango de organismos procariotas, en diferentes procedimientos de criopreservacién. ‘A continuacién se describe el procedimiento seguido con leche descremada al 20%, uno de los mejores agentes crioprotectores: 1. Se prepara una solucién de leche descremada al 20% en agua estéril y se esterilizan pequefios volimenes (Sml) a 116°C durante 20 minutos, evitando el sobrecalentamiento que puede generar la caramelizacién de la leche. 2. Se recoge asépticamente el crecimiento bacteriano (células sanas que han crecido en condiciones éptimas) tanto del medio de cultivo sélido como del liquido, y se resuspenden con leche descremada al 20% para obtener una suspensién de por lo menos 10* células por mililitro.46 FREDY OMAR GAMBOA JAIMES 3. Se dispensan 0.2ml de la suspensién bacteriana en leche descremada en tubos eppendorf de Iml o similares y se llevan a temperatura de -70°C por lo menos durante dos horas. 4. El intervalo de tiempo entre la congelacién a -70°C y la extraccién del va- por de agua (liofilizacién) debe ser minimo para evitar dafios en las células preservadas. ALMACENAMIENTO DE LAS BACTERIAS LIOFILIZADAS Para lograr una mayor viabilidad y duracién de las bacterias liofilizadas se recomienda almacenarlas a -70°C. Debe evitarse mantenerlas a temperatura ambiente. VIGILANCIA DE LA VIABILIDAD La viabilidad de las bacterias debe ser evaluada antes y después de la liofilizacion con el fin de determinar la efectividad del proceso. Ademas de hacerse pruebas de viabilidad periédicas para conocer la expectativa de vida de las bacterias liofilizadas, es necesario realizar de nuevo pruebas de caracterizacién bioquimicas, serolégicas y genotipicas, lo que permite determinar si han ocurrido cambios como resultado de la liofilizacién 0 del proceso de almacenamiento. ULTRACONGELAMIENTO La preservacién por congelacién ocasiona dafios a las células durante las etapas de congelamiento y descongelamiento. Los dafios son causados por la concentracién de sales y otros metabolitos y/o por la formacién de cristales de hiclo que rompen la integridad celular. Estos efectos nocivos se pueden eliminar mediante el ajuste gradual de las tasas de congelamiento y descongelamiento, asi como por la adicién de sustancias crioprotectoras a las células DMSO o glicerol-para el sometimiento posterior a la ultracongelacién. El ultracongelamiento se puede realizar con nitro geno liquido a -196°C o con perlas de vidrio a -70°C. NITROGENO LiQuIDO La criopreservacién con nitrégeno liquido a -196°C proporciona excelentes resultados en microorganismos que no pueden ser preservados de otra manera [12-13]. Con este método, cepas de los géneros Streptococcus, Lactobacillus, Actinobacillus, Actinomyces, Bacillus, Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Corynebacte- rium, Haemophilus y Staphylococcus han sido preservadas con éxito durante mas de 30 afios. Para obtener excelentes resultados con este método es necesario seguir las recomendaciones que se describen a continuacién.VIABILIDAD Y PRESERVACION DE MICROORGANISMOS 47 Equipo y viales Hoy en dia se cuenta con una variedad de refrigeradores de nitrogeno liquido con amplias caracteristicas y capacidad de almacenamiento que facilitan el proceso. Un ejemplo de ellos es el MVE (Cryogenics, Linde, Union Carbide Corp.). General- mente, los viales utilizados para el almacenamiento son criotubos de polipropileno y capilares de vidrio. Agentes crioprotectores Se conocen dos tipos de agentes crioprotectores: en el primer grupo se ubican el glicerol y el DMSO, que actian atravesando la membrana celular para proteger a la célula intra y extracelularmente contra la congelacién; en el segundo se destacan la sacarosa, la lactosa, la glucosa, el manitol, el sorbitol, el dextrano, la polivinil- pirrolidona y el poliglicol, que ejercen su accién protectora en el exterior de la célula. La seleccién del agente crioprotector depende de la especie bacteriana a preservar; con esta finalidad se deben hacer pruebas previas de tolerancia con el microorganismo para evaluar los efectos téxicos o benéficos. El glicerol y el DMSO se emplean rutinariamente a concentraciones de 10 y 5% (vol,/vol.), respectivamente, en medios de crecimiento apropiados. Condiciones de la bacteria La condicién fisiolégica de los cultivos bacterianos desempefia un papel muy importante en la supervivencia de las bacterias que se van a congelar con nitrégeno liquido, por lo que se prefiere el uso de células metabélicamente activas, es decir, antes de la finalizacién de la fase logaritmica de crecimiento. La preservacién con nitrégeno liquido es el tinico método disponible para conservar por largo tiempo microorganismos que no sobreviven a la liofilizacién. EN PERLAS DE VIDRIO A -70°C. En este método de almacenamiento las bacterias a preservar se suspenden en un tubo que contiene una solucién de glicerol al 15% y perlas de vidrio, el cual se lleva a -70°C. Diferentes experiencias con este método han reportado el mantenimiento de una gran variedad de bacterias con resultados satisfactorios. El método es rapido, de facil manejo y no requiere de manipulacién posterior al periodo de almacenamiento, Algunas ventajas son: 1. Cuando se quieran utilizar las bacterias preservadas, cada perla de vidrio provee material suficiente para realizar un subcultivo. 2. Es ideal en el almacenamiento de grandes colecciones de microorganismos, pues esto permite que un gran nimero de viales puedan ser almacenados en un espacio reducido [14].48. FREDY OMAR GAMBOA JAIMES NUEVAS METODOLOGIAS CONGELAMIENTO EN PAJITAS O MICROTUBOS DE RESINA Actualmente, en las instituciones que coleccionan microorganismos la criopre- servacién se realiza en criotubos de polipropileno y en capilares de vidrio. Las pajitas de resinas ionomeéricas son utilizadas en la criopreservacién de materiales bioldgicos [15]; sin embargo, se sabe muy poco acerca de la criopreservacién de microorganismos en estos microtubos [16]. Las pajitas de resina que se utilizan son de la empresa CryoBioSystem (CBS- IVM Technologies, Laigle, France). En condiciones asépticas, a cada pajita de resina se Ie coloca una boquilla con el fin de succionar -con una bomba de aspira- cidén—las bacterias a preservar. Posteriormente, el extremo libre de la pajita se sella con la maquina manual SYMS (CBS-IMV Technologies) y se le coloca una banda de identificacién. Finalmente, se sella el extremo por donde se hizo la succién. Las pajitas con las bacterias a preservar son llevadas al congelador (Compatible Control Thermostat Unistat CC bath, Bioblock Scientific, Illkirch, France) a -20°C. Para recuperar la bacteria preservada, se descongela la pajita y se cortan los dos extremos sellados con la maquina térmica de corte (CBS-IVM Technologies). Me- diante presién realizada con una delgada punta plastica aséptica, el botén celular es expulsado a un caldo de cultivo [17]. En.un estudio realizado por Thammavongs y col. [17] se informa que, en compara cién con criotubos, la conservacién en pajitas de resina conduce a un ligero incremento en la supervivencia de Lactobacillus cremoris y Geotrichum candidum [17]. El empacamiento en pajitas de resina es un sistema alternativo para almacenar microorganismos congelados con seguridad. Este sistema presenta cuatro caracteristicas principales: . Ofrece alta resistencia ante el estrés térmico. . El sellamiento hermético es seguro. . Es un sistema seguro por ser inviolable la identificacién. . Permite mejor homogeneidad en el congelamiento y descongelamiento. Rene Hasta el momento existe muy poca experiencia con este sistema. SISTEMA EN MATRIZ DE CARBON ACTIVADO En este sistema la preservacién de la bacteria se lleva a cabo en una matriz anhi- dra de carbén activado (activated charcoal cloth (ACC), Charcoal Cloth Interna- tional-Houghton le Spring, UK). Con este fin, el ACC se corta en discos con unVIABILIDAD Y PRESERVACION DE MICROORGANISMOS 49. didmetro uniforme de lem y se coloca dentro de viales de vidrio de 5 mililitros. Posteriormente, los discos son impregnados con 4041! de sacarosa al 50% (p/vol.) y almidén soluble al 1% preparados en caldo nutritivo. Los viales son secados al vacio a 20°C en un secador Edwards Super Modulyo durante cuatro horas. Des- pués del secamiento, los viales son sellados al vacio y almacenados a temperatura ambiente, en ausencia de luz solar, hasta ser inoculados. La bacteria se agrega directamente, 1jil de una suspensién de 1.1*10* células/jil en sacarosa al 25%, al centro del disco ACC secado. Los viales inoculados son sellados con presién atmosférica y almacenados (18). Usando esta metodologia, una cepa de E. coli fue exitosamente revivida después de 390 dias, almacenada a 4, 20 y 30°C. En estas condiciones de almacenamiento se recuperaron 20, 6 y 0.1%, respectivamente, de los organismos preservados. Estos resultados sefialan la importancia de realizar mas trabajos con este sistema a fin de ver su aplicabilidad en un amplio rango de especies bacterianas [18]. BIBLIOGRAFIA [1] Kirsop BE, Snell JJS. Maintenance of microorganisms. A manual of laboratory methods. 1*. ed. Orlando, Florida 32887: Academic Press INC; 1984. Pp 14-15. [2] Lapage SP, Shelton JE, Mitchell TG, Mackenzie AR. Methods in microbiology. Vol 3, London: Academic Press; 1970. Pp 135-228. [3] Speck ML, Cowman RA. Proceedings of the First International Conference on Culture Collections, Tokyo. University of Tokyo Press;1970. Pp 241- 250. . [4] Perkins JJ. Principles and methods of sterilization in health science. Charles C Thomas, Publisher, Springfield, Illinois; 1976. Pp 286-292. [5] Kirsop BE, Snell JJS. Maintenance of microorganisms. A manual of laboratory methods. 1*. ed. 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En este campo, gran parte de las enfermedades que se dan en la cavidad oral son de origen infeccioso: unas bacterianas, otras micéticas y otras virales. Estas tiltimas, aunque no tienen tanta prevalencia, como la caries o las periodontopatias, por lo menos en nuestro medio, son importantes en la medida en que requieren tratamientos especificos tanto desde el punto de vista de la patologia per se, como de las condiciones que eviten su propagacién entre pacientes y profesionales o de paciente a paciente. GENERALIDADES DE VIROLOGIA Para la comprensién de lo que biolégicamente se denomina un virus es posible empezar comparandolo con lo que en informitica también se llama asi: es un programa con una secuencia de instrucciones que ingresa a un computador sin in- tervencién directa del usuario y que tiene efectos no esperados ni deseados, aunque estos pueden dafiar parcial o totalmente, temporal o permanentemente o no tener efecto sobre la informaci6n contenida en un disco duro, dependiendo de si tiene los medios para su debido control, es decir, programas antivirales. Esta es una descripcién modema que acerca a la definicién de virus, por cuanto la particula viral es una secuencia de un Acido nucleico que tiene una informacién que puede ser transcrita y que penetra en un huésped causando dafios de mayor 0 menor calidad y cantidad dependiendo del estado del huésped y la patogenicidad y virulencia del agente viral. En realidad no podrian ser clasificados como microorganismos, ya que por si mismos no tienen la capacidad de generar ni de intercambiar energia, tampoco pueden replicarse sin la ayuda de la maquinaria de una célula huésped (mitocon- drias, ribosomas, aparato de Golgi), pues estos no la poseen. Su tamafio reducido, que s6lo puede ser medido en nanémetros, implica que no son visibles con los medios convencionales de estudio y pueden entrar en cualquier organismo viviente,2 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ aun en aquellos de tamafio mAs pequefio como las bacterias. En la actualidad, a pesar de todas estas caracteristicas, los virus son uno de los frentes de trabajo en que se invierten gran cantidad de recursos financieros con miras al control de enfermedades causantes de verdaderos desastres en cuestién de salud publica, como el sida, la hepatitis, el sarampién, el virus de la gripa aviar ¢ incluso ciertos tipos de céncer. En resumen, un virus es una particula de un dcido nucleico contenida en un cdpside proteica y, en algunos casos, cubierta por una envoltura lipidica, con la capacidad de infectar otros organismos procariéticos 0 eucaristicos, replicarse y causar daiio en el huésped. Los elementos constitutivos de una particula viral son: + El Acido nucleico de un virus siempre es uno, ya sea DNA 0 RNA. Es del mismo tipo de los organismos més evolucionados, lo que posibilita el intercambio de informacién en ambos sentidos. Tanto el DNA como el RNA pueden ser de cadena sencilla o doble, linear o circular. Sin embargo, algo que caracteriza a estos dcidos nucleicos es que a partir de ellos se pueden generar moléculas proteicas sin importar de qué tipo sea, siempre y cuando esté contenido en una célula que le provea la energia y los demas elementos necesarios para la trascripcién. + La cépside es una estructura proteica que se compone de subunidades denominadas capsémeros las cuales se repiten dando dos formas basicas a los virus: icosahédricas y helicoidales. En ella se encuentran algunos factores de virulencia viral o enzimas. + Laenvoltura es un componente de origen lipidico, dispuesto en una bica- pa que puede tener salientes de glicoproteinas en su superficie externa; su discutida funci6n seria la proteccién del virus de agentes externos. * Enzimas. Algunos virus tienen sus propias enzimas que le permiten entrar a la célula, como las neuroaminadasas, lisosomas, o enzimas para la repli- cacién del material genético dentro de la célula. CLASIFICACION DE LOS VIRUS Esta clasificacién no ha sido facil por cuanto se conocen centenares de virus que afectan distintas especies tanto animales como vegetales. Sin embargo, se pueden agrupar de acuerdo con sus tres caracteristicas principales: acido nucleico (DNAo RNA), forma de la cépside (icosahédricos helicoidales) y con envoltura 0 no. MECANISMOS FISIOPATOGENICOS DE LOS VIRUS Todos los virus no tienen la misma capacidad de infectar y producir dafio en un huésped. Estas caracteristicas dependen de varios factores que deben ser tenidos enGENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 33 cuenta en el momento de estudiar la fisiopatologia de las enfermedades virales. La primera es la capacidad del virus para penetrar en el organismo infectado y llegar a una célula blanco, esto se denomina tropismo; la segunda es la patogenicidad del virus definida como la propiedad para causar una enfermedad; la tercera es la virulencia, es decir, su potencial en términos cuantitativos de ser patogénico; finalmente, la susceptibilidad local, general y ambiental de! huésped para enfrentar la infeccién. Una vez que el virus ha alcanzado su célula blanco y se dan los factores antes mencionados, se suceden los siguientes pasos: c Adhesidn: este fendmeno se produce cuando el virus y la célula huésped establecen contacto directo, ya sea por sus caracteristicas bioquimicas 0 por receptores especificos que actian como una lave. Penetracién: es el fendmeno que permite el paso de la particula viral al compartimiento celular. Este puede darse gracias a tres eventos distintos: la viropexis 0 pinocitocis del virus, similar a la fagocitosis, implica la forma- cién de una vesicula que es endocitada; la fusién de membranas celulares y la envoltura viral; finalmente, la entrada directa a través de los poros de la membrana, Denudamiento: este paso se realiza cuando el virus ha penetrado la célula; se produce en el citoplasma, aunque existe el riesgo de que alli se pierda material genético por la accion de ciertas enzimas, pues ahi se pierde la cépside viral, quedando el genoma desnudo que deberd llegar a la vecindad del nicleo, atravesar la membrana nuclear (en caso de que exista) e iniciar alli el proceso de replicacién propiamente dicho. |. Replicacién y transcripcién: el inicio del proceso de replicacién depende del tipo de genoma que posea el virus. Existen varias alternativas: 1. Que el virus sea RNA con capacidad de ser RNAm, razén por la cual se le llama positivo y no necesita hacer otra copia para iniciar el proceso de trascripcién. 2. ELRNAnegativo que no actiia como RNAm el cual, para la trascripeién, antes deberd hacer una cadena de RNAm, esto requiere de un proceso enzimético que puede o no provenir de la célula huésped. Otra posibilidad es que sea RNA y pase a DNA por Ia accién de una transcriptasa inversa y desde alli se dé la sintesis por la via tradicional de trascripcién. Siel virus DNA es de cadena sencilla hard una copia de RNAm; si es de cadena doble se unira al DNA huésped y con su ayuda hard el proceso ya conocido. Durante este proceso es posible que se transcriban proteinas tanto de orden temprano -es decir, aquellas necesarias para el mismo54 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ proceso— como otras que pueden permitir la latencia viral en la célula huésped y que pueden ser represores, hasta otras tardias que se ensamblan en el momento en que se ha sintetizado nuevo material genético y que da origen a la cépside y a otras enzimas propias del virus antes de continuar con su ciclo. e. Ensamblaje y liberacién: este es el tiltimo paso en el proceso, en el cual se replican las proteinas que le son propias, aquellas que conforman la cdpside, la envoltura y los factores de virulencia que se ensamblan para luego salir de la célula a través de un endosoma a reinfectar a otras. Figura 1. Ciclo de replicacién viral. a Material génetico viral 1. Adhesién 2. Penetracion 3. Denudamiento 4. Replicacién 5. Transcripcién 6. Ensamblaje 7. Liberacién Proteinas virales EFECTOS SOBRE LA CELULA HUESPED Un virus puede tener varios efectos sobre la célula en la cual se ha producido su replicacién, El primero de ellos es la lisis celular que implica un rompimiento de la membrana citoplasmatica con Ia salida del virién; el segundo es la permanencia del virus en estado de infeceién crénica, es decir, activado pero ejerciendo su accién de forma muy lenta; el tercero es el estado de latencia, esto es, el virus esta dentro de la célula pero en forma inactiva susceptible de reactivarse en cualquier momento.GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 38 Otra altemnativa que tiene el virus es unir sus genes a los de la célula y producir en ella cambios estructurales y de crecimiento que conduzcan a la iniciacién de procesos cancerigenos, como ha sido demostrado en algunas formas definidas de tumores; por iltimo, puede inducir la produecién de una sustancia potente antiviral denominada interferén que impide la propagacién del virus, METODOs DIAGNOSTICOS EN VIROLOGIA En términos generales, es posible hacer el diagnéstico de la enfermedad viral por medio de cuatro formas que se definen a continuacién. DIAGNOSTICO CLINICO Gracias a las caracteristicas clinicas de la infeccién y a la presencia de signos y sintomas patognoménicos de la enfermedad que muestran claros indicios de su origen viral. Este es el caso de la infeccién recurrente por HVS; las enfermedades cruptivas como el sarampién y sus manchas de Koplit; el Herpes zoster, que se presenta como vesiculas en el trayecto de los nervios afectados. En casos tan especificos no es estrictamente necesario demostrar la presencia de las particulas virales en tanto no esté en peligro la vida del paciente y la enfermedad sea auto- limitante o se controle con antivirales ya conocidos. En casos en que los signos y sintomas sean inespecificos, como fiebre, vémito, diarrea y que existan varias posibilidades diagnésticas, el clinico deberd recurrir a otras estrategias que le den un diagnéstico definitivo. Por ejemplo, en el caso de la infeccién por VIH, se hace necesario determinar la presencia de anticuerpos 0 antigenos virales para proceder a implementar un tratamiento oportuno, Estos métodos diagnésticos se pueden clasificar como se muestra a continuacién: PRUEBAS SEROLOGICAS Permiten la identificacién de anticuerpos especificos contra un antigeno viral que en algunos casos, dependiendo del o de los anticuerpos encontrados, indican que alguna vez el individuo estuvo en contacto con el virus o esta infectado en el momento del examen; esto se puede hacer por medio de una prueba de ELISA. INMUNOFLUORESCENCIA Busca la determinacién del virus, de antigenos virales o material nucleico conjugan- do anticuerpos con un fluorocromo que a su vez, ante la presencia de un antigeno en la muestra, se unen dando una coloracién detectable.56 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ FUACION DEL COMPLEMENTO A una muestra sospechosa se le agregan anticuerpos especificos y complemento; si hay presencia de virus este se une al Ac y el complemento se consume. CULTIVOS CELULARES El virus se inocula en células viables especificas, con nutrientes, en donde el virus se replica y es detectado por microscopia. PCR 0 REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA Consiste en la deteccién de acidos nucleicos virales por hibridizacién. Se trata de ampliar un fragmento de un dcido nucleico hasta que pueda ser detectado en un gel de agarosa comparéndolo con una secuencia del Acido nucleico conocido. HIsToPATOLOGIA Se toma un fragmento del tejido afectado por citologia 0 biopsia, y se hacen co- loraciones especificas que permitan visualizar las particulas virales y los efectos que estas tienen sobre las células afectadas. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL El principio general del tratamiento contra las enfermedades virales es la pre- vencién. La manutencién éptima del sistema inmune del huésped con adecuada nutricién, los mecanismos de higiene y medidas sanitarias bésicas, el cumplimiento de las normas de bioseguridad en el caso de la odontologia, sin duda son la base para evitar el contagio y la propagacién de las enfermedades virales. Las vacunas se han convertido en una excelente forma de prevencién, incluso, enfermedades como la viruela han sido erradicadas del planeta por este método. Actualmente existen vacunas contra entidades importantes desde el punto de vista epidemiolégico, como la hepatitis B, la poliomiclitis, la parotiditis. Sin embargo, aun quedan infecciones virales importantes que no han podido ser controladas con este sistema a pesar de los avances en biologia molecular, donde se trabaja con antigenos especificos con los que no se ha logrado la respuesta de memoria suficiente para la proteccién del individuo. Cabe anotar que, a pesar de las vacunas, los virus pueden establecer mutaciones que impiden la efectividad de la vacuna inicial. Sin embargo, una vez que la enfermedad se ha establecido y el clinico determina el requerimiento de una terapia antiviral, la industria farmacéutica ha creado un arsenal de medicamentos que buscan evitar en alguno de los pasos la adsorcién,GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 7 entrada o replicacién de los dcidos nucleicos. Entre estos, se tienen agentes como el Acyclovir, que inhibe la timidinquinasa impidiendo la replicacién; la Vidarabi- nna, que actiia inactivando la DNA polimerasa; la Zidovudina, que actiia sobre la transcriptasa reversa del VIH al igual que el Foscarnet. EI interferon que parece actuar a nivel de la traduccién tiene amplio espectro en diversas infecciones virales. A pesar de la diversidad terapéutica farmacol6gica, existen enfermedades como el VIH sobre las que todavia no se ha logrado un control total. Ademis, los efectos secundarios de algunos de estos medicamentos son se constituye en un problema clinico que obliga a establecer en cada paciente el balance riesgo-beneficio antes de la instauracion de la terapia. Como se puede ver, los virus son elementos importantes dentro de las enfermedades infecciosas y, dado su alto potencial patogénico, deben ser tenidos en cuenta para el manejo clinico del paciente en odontologia asi como en el momento de establecer las normas de bioseguridad en el consultorio con el fin de que no se den infecciones cruzadas asociadas a ellos. VIRUS DE INTERES EN ODONTOLOGIA ‘Virus DEL HERPES SIMPLE Una de las afecciones mas comunes desde el punto de vista epidemioldgico y en la practica odontolégica es el herpes labial, también conocido como “fuegos” © “ampollas de fiebre”. Por su cardcter benigno, en la mayoria de los casos esta entidad suele tratarse de forma sintomatica. Sin embargo, existen casos en los cuales la infeccién recurrente es de tal magnitud y frecuencia que se requiere el uso de antivirales tépicos o sistémicos para intentar controlar los episodios. EL virus Existen dos tipos de virus simple el tipo 1 y el tipo 2. El primero se ha asociado a las infecciones generalmente de la regién facial, mientras que el segundo ha sido identificado como una infeccién de transmisién sexual; sin embargo, hoy en dia se sabe que puede encontrarse cualquiera de los dos en cualquier lugar de la anatomia. El virus HVS 1 ha sido clasificado en Ia familia de los alfa herpes virus ca- racterizados por crecer ripidamente, destruir la célula huésped y permanecer en estado de latencia en los ganglios sensoriales, especificamente en el de Gasser 0 del trigémino, Los herpes simplex tienen tropismo por las células epiteliales y fibroblastos humanos. La infeccién se da por contacto directo generalmente en la infancia cuando produce la gingivoestomatitis herpética y en el adulto suele dar la infeccién58 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ recurrente que afecta casi exclusivamente la porcién de la mucosa labial. Cabe anotar que el virus puede infectar el sistema nervioso, los ojos y otros sistemas, lo que puede inclusive poner en riesgo la vida del paciente. Se trata de un virus de 180nm, de doble cadena de DNA localizado en una capside de 162 capsémeros, compuesta de proteinas, dentro de un tegumento también proteico. La envoltura de caracter lipidico es derivada de la membrana celular modificada. Desde el punto de vista genético, posee tres clase de genes: los llamados alfa 0 tempranos inmediatos, que se expresan por si solos; los beta, que son tempranos pero requieren la sintesis de los alfa para ser transcritos y producir proteinas regu- ladoras y aquellas necesarias para la replicacién del DNA; los genes gamma, que se dan después de la replicacién del DNA y sintetizan proteinas de orden estructural. Existe un gen llamado LAT que produce un trascripto el cual le permite al virus permanecer en estado de latencia; al parecer est implicado en la supervivencia celular y en la reactivacién de la infeccién. Se han identificado varios factores de virulencia importantes en la fisiopatogenia de la infeccién: las glicoproteinas gB, gC, gD y gH:L, las cuales se han visto implicadas en los procesos de adsorcién, replicacion viral y la diseminacién de célula a célula. Fisiopatogenia El contacto con un individuo con infeccién activa hace que el virus entre y se deposite en las células parabasales y epiteliales de la epidermis y la dermis que se lisan e inician la reacci6n inflamatoria produciéndose las manifestaciones clinicas. Aqui las caracteristicas histolégicas evidencian células multinucleadas, con dege- neracién y edema. Entonces, se dan los procesos de adsorcién gracias al complejo de glicoproteinas antes descrito; cuando el virus entra en la célula, sintetiza sus proteinas inmediatas, tempranas y tardias, se replica el DNA viral en el niicleo, se ensambla y sale hacia las terminaciones nerviosas sensitivas donde la activacién del gen LAT le permite permanecer sin causar lisis neuronal hasta una nueva reac- tivacién. Los mecanismos de esta reactivacién permanecen inciertos aunque se ha asociado a estrés, fiebre, luz UV y cambios hormonales. Una vez iniciada la replicacién, el virus vuelve a los tejidos epiteliales donde infecta y causa nuevamente lisis celular a este nivel, produciendo los sintomas ca- racteristicos. Actualmente se estudia la posibilidad de que el virus no solo este en las terminaciones nerviosas del trigémino, sino también del nervio facial explicando asi ciertas formas de pardlisis facial que ceden a la medicacién con Acyclovir.GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 39 Figura 1. Herpes simple Presentacién clinica de Ia infeccién por el virus del herpes simple en cavidad oral, En el caso de la gingivoestomatitis herpética primaria, afecta toda la mucosa queratinizada y no queratinizada de la cavidad oral, acompafiada de sintomas como fiebre, malestar general, adenopatias y deshidratacién que obligan al tratamiento sintomatico. Cuando la infeccién es recurrente, suele afectar mas a la poblacién adulta, muy localizada en la mucosa labial, en forma de miltiples vesiculas coa- lescentes que terminan en una costra cuya duracién es 5-7 dias y suele no dejar cicatriz, Su tratamiento también es sintomatico. Vale la pena anotar que el virus también produce encefalitis, infecciones en el recién nacido y en individuos inmu- nocomprometido colitis esofagitis neumonia. También se ha asociado al HVS con la etiologia de eritema multiforme, enfermedad de Beceht, sindromes neurolégicos ¢ incluso cancer. En primera instancia el diagnéstico clinico de la infeccién en boca se da sin requerir, en la mayoria de los casos, una confirmacién de laboratorio. Actualmente, es posible detectar la presencia de antigenos virales 0 dicidos nucleicos, con anticuerpos monoclonales por medio de técnicas como Elisa, inmunofluorescencia 0 con pruebas especificas de DNA. La deteccién de IgM o IgG evidencia una infeccién primaria pero después no son titiles como diagnostico, ya que solo indican que el individuo ha estado en contacto con el virus mas no demuestran su activacién en el momento de la recurrencia. También es posible demostrar la presencia de células multinucleares y cuerpos de inclusion por medio de una citologia de las vesiculas, con tincién de Wright o Giemsa, aunque esto no proporciona un diagnostico definitivo. Asi mismo, hacer la identificacién del virus empleando cultivos celulares, aunque estas pruebas solo se usan en casos de extrema gravedad.60 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ. Virus VARICELA-ZOSTER Figura 2, Herpes Zoster Reactivacion del Virus latente, ef cual emigra a lo largo de los nervios Hegando a la piel y a las ‘mucuosas. GENERALIDADES Este virus se puede presentar de dos formas clinicas diferentes, la varicela y el Her- pes Zoster. La primera infeccién, es una enfermedad altamente contagiosa, con una alta tasa de prevalencia en la primera década de la vida; sin embargo, una proporcién variable de personas, usualmente menor al 20%, alcanzard la edad adulta siendo todavia susceptible a la infeccién. Esta recidiva se denomina Herpes Zoster. CARACTERISTICAS Forma parte de la subfamilia Alphaherpesviridae, junto al herpes simple tipo I y II. El virion completo HSV (Herpes virus simplex) mide entre 200 y 300nm, esta compuesto de una cdpside icosaédrica rodeada por un tegumento tipico de él y cubierta por una envoltura. El DNA viral es lineal y relativamente rico en G (gua- nina)- C (citosina); comparte con el HSV-1 (Herpes virus simplex 1) el 40% de homologia genémica, por lo que presentan caracteristicas biolégicas y en especial antigénicas comunes [2]. Presenta un ciclo replicativo rapido, infecta las células después de la mitosis y es conocido como neurotrépico por infectar aquellas que no se dividen, como la neurona, Ademis de su capacidad infectante, es capaz de volverse latente, para lo cual evade con éxito la respuesta inmunitaria del huésped y es capaz de insertar su genoma en las células del cuerpo, codificando enzimas relacionadas con el metabolismo de los dcidos nucleicos, manteniéndose por un periodo indefinido en laGENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 61 célula infectada. Asi, el DNA infectante permanece dominante en el citoplasma 0 en el nucleo de las células hasta que estas se activen y se repliquen, trasladindose por los axones de las neuronas sensitivas hasta los ganglios nerviosos y después hacia una superficie epitelial [3-4]. La infeccién se transmite por contacto directo con las secreciones de pacientes sintomaticos 0 asintomaticos a través de la mucosa del tracto respiratorio superior, orofaringeo 0 conjuntival. El periodo de incubacién es de 14 a 15 dias, durante el cual atraviesa las células de la epidermis, originando las lesiones caracteristicas del virus en la piel. Después de multiplicarse, pasa al tracto circulatorio para dirigirse hacia otros érganos. Una vez provocada la infeccién primaria, cuando la enfermedad puede ser asintomatica o manifestarse como varicela, el virus se acantona en los ganglios nerviosos sensoriales de la columna o de los nervios craneales, con la posibilidad de dar una recurrencia en el adulto (Zoster) en ocasiones por la accién de factores desencadenantes como la edad, los cambios hormonales —embarazo-, inmunosupresién o radiaciones ionizantes [1]. La patogénesis del virus puede dividirse en cuatro fases: 1. Activacién: se da por una variedad de estimulos como estrés emocional, luz UY, inmunosupresion y enfermedades febriles. Todos ellos ocasionan que el virus migre a lo largo del axon nervioso hacia una superficie epitelial, 2. Adhesién del virus a la célula huésped: primero la glicoproteina de la envoltura viral (gB, gC) se une a los proteoglicanos de superficie de la célula por medio de cadenas laterales de glicosaminoglicanos (GAGs), para que después el virus se una a algunos de los mediadores de entrada para los herpes virus por medio de la glicoproteina gD. 3. Penetracién del virus en la célula: como en el caso del HSV-1 por medio de una fusién de la envoltura viral con la membrana celular. 4. Replicacién: se da principalmente en las células epiteliales, resultando en la muerte celular y posteriormente en la liberacién de los viriones [5]. ‘MANIFESTACIONES CLENICAS La infeccién puede ser sintomatica o no. Si es sintomatica, la varicela (siendo una eruptiva) se manifiesta con lesiones en tronco y cara, que varian entre los siguientes estadios: + Micula, area de hiperpigmentacién. + P4pula, macula elevada. * Vesicula a tensién “en gotas de rocio”, de base eritematosa, con contenido liquido (suero, sangre o liquido extracelular); cuando se presenta en paladar, labios, mucosa yugal y encia, se rompen pronto y se curan sin cicatriz.62 SILVIA BARRIENTOS ¥ OLGA LUCIA GOMEZ + Pastula, es decir, vesicula de contenido purulento. + Costra producto de la ruptura de las vesiculas, se curan por descamacién [6]. Figura 3. Herpes Zoster Aparece como una lesién vesicular, En ocasiones, el Herpes Zoster en el adulto esta precedido de prédromos con cefalea y linfoadenopatias; se caracteriza por un dolor neuritico quemante que sigue una trayectoria nerviosa (segunda o tercera rama del trigémino zonas del ganglio ge- niculado), apareciendo unilateralmente ramilletes de vesiculas de base eritematosa que se ulceran dejando costras en piel y erosiones con seudo membranas sobre la mucosa. Las lesiones se curan entre tres y cuatro semanas mas tarde, quedando un dolor residual persistente (neuralgia) [7]. Las manifestaciones orales del virus aparecen cuando las divisiones maxilares y mandibulares del nervio trigémino son afectadas. El Herpes Zoster Orofacial, (una reactivacién del virus de la Varicela Zoster); produce grupos de vesiculas a lo largo de la zona de distribucién de una o mas ramas del Nervio Trigémino. Usualmente ¢s unilateral, las lesiones aparecen en la piel o intraoralmente en cualquier superficie mucosa. Las lesiones en piel comienzan como vesiculas, luego se rompen y finalmente forman costra. Es habitual que se produzca dolor dental previo a la lesién eruptiva y el periodo prodrémico puede incluir dolor referido a un diente generalmente sano. Las lesiones duran entre 3 y 4 semanas, puede quedar una neuralgia postherpética hasta en el 50% de los casos [8]. Al examen intraoral se observa un enrojecimiento de la mucosa alveolar y la encia del cuadrante afectado, acompafiado de lesiones erosivas y bien delimitadas [9]. En casos avanzados, se puede observar al examen radiolégico una gran pérdida de hueso alveolar alrededor del diente. Una ocurrencia regional del virus herpes zoster aparece como erupciones vesiculares de la piel y las mucosas con un patrén unilateral distintivo.GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 63 APARIENCIA HISTOLOGICA + Las células epiteliales acumulan fluido y se degeneran, + Se observa una inclusién intranuclear y se margina a la cromatina. + Ocurre lisis celular con la presencia de células epiteliales multinucleadas gigantes. + Se generan vesiculas en la piel dependiendo del tipo de exudato. Diacnostico En primera instancia, el diagnéstico del virus se hara en forma clinica, sin requerir una confirmacién de laboratorio. El diagnéstico de laboratorio de las infecciones (primarias 0 no) localizadas en piel o mucosa debe estar restringido a las situaciones con presentacién clinica atipica (sistema nervioso central 0 neumonitis), formas clinicas graves, o cuando haya que establecer un diagnéstico diferencial, como sucle ocurrir en los pacientes inmunodeprimidos y en pacientes de alto riesgo [10]. La técnica de eleccién es la deteccién directa de antigeno viral, pero su eficiencia dependera en gran medida de la correcta toma de la muestra. La deteccién directa también puede aplicarse a biopsias por puncién y a cortes histoldgicos [11]. En los pacientes inmunodeprimidos, la infeccién puede observarse diseminada con afectacién del sistema nervioso y, a veces, debe hacerse el diagnéstico diferencial con otros neuropatégenos. TRATAMIENTO Usualmente es sintomatico; esta compuesto por antivirales, analgésicos y si es necesario glucocorticoides [12] El antiviral mds utilizado es el Aciclovir tépico u oral, de acuerdo con el cuadro sistémico 0 local, asi como en recurrencias, en dosis de 200 a 800mg; cada 6 horas durante 7 a 10 dias. Otras opciones terapéuticas son el Penciclovir y el Famciclovir. Recientemente se ha introducido en el mercado una vacuna de virus atenuados (cepa OKA) que modifica el curso de la infeccién hacia formas mas leves, tanto en inmunodeprimidos como en pacientes normales, aunque las indicaciones no estén bien establecidas [13-15]. Virus Hepatiris GENERALIDADES La hepatitis es una enfermedad relativamente frecuente que se manifiesta como una inflamaci6n generalizada del higado con la consecuente alteracién de importantes funciones metabélicas que tienen lugar en los hepatocitos [16].64 SILVIA BARRIENTOS ¥ OLGA LUCIA GOMEZ Hasta hoy se han identificado siete virus de la hepatitis (A, B, C, D, E, G, F), que difieren no solo en sus caracteristicas fisicoquimicas y biol6gicas, sino también en sus mecanismos de transmisién y su comportamiento clinico evolutivo [17] CARACTERISTICAS Pertenece a la familia Hepadnaviridae, de forma esférica, algunas veces polimér- ficos, de 40 a 48nm de didmetro; posee una nucleocapside icosaédrica (antigeno de Core), con el DNA viral, circular, de 3 a 3,3Kb, y una proteina mayoritaria, la polimerasa (P) viral, que constituye el 80% del genoma, asi como otras proteinas celulares. Alrededor tiene una envoltura lipoproteina compuesta por un antigeno de superficie, lfpidos del reticulo endoplasmico y del aparato de Golgi. Los virus que pertenecen a este grupo son taxonémicamente diferentes, es decir, difieren en su organizacién estructural, genémica y en sus estrategias de replicacién [18] La estrategia replicativa de estos virus es muy compleja; una parte del DNA se replica en el nicleo y otra se transcribe en RNA; este, dentro del citoplasma, pasa a DNA por la transcriptasa reversa para luego ser encapsulado, integrandose al genoma celular, originando infecciones agudas, persistentes y transformantes. EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION Las hepa virales especificas se pueden dividir en dos grupos: 1. De incubacién corta: se adquieren por lo general a través del contagio fecal- oral (ingestién de aguas contaminadas por heces o por alimentos contaminados por aguas residuales), las cuales se comportan como hepatitis agudas de resolucién rapida. Los principales agentes son HAV (Virus de la hepatitis A) y HEV (Virus de la hepatitis E). 2. De incubacién larga: se adquieren por lo general a través del contagio por via parenteral (transfusiones con sangre contaminada, contagio sexual, por heridas causadas con instrumental o agujas contaminadas, madre a hijo, € incluso en el periodo perinatal), evoluciona a formas de infeccién crénica y persistente, Los principales agentes son HBV, HCV y HDV. El periodo de incubacién oscila entre 45 y 180 dias, cursando generalmente de forma aguda y asintomatico, pero pudiendo persistir cronica y sintomaiticamente [19]. MANIFESTACIONES CLINICAS Aunque la infeccién no suele destruir la célula, el dafio hepatico puede ser debido a la respuesta inmune. Una teoria actualmente en estudio sugiere que el dafio hepatico se debe a una induccién de apoptosis por el virus. Después de una infeccién aguda, esta puede tornarse crénica, pudiendo originar cirrosis o cancer.GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 65 La nica manifestacién oral de la hepatitis es la Ictericia, que es la pigmenta- cién amarilla resultante del depésito de la bilirrubina en la submucosa. El dafio hepatocelular afecta la secrecién y el metabolismo de la bilirrubina, dejando que la bilirrubina conjugada salga de las células hacia el torrente sanguineo. Esta sustancia soluble en agua se deposita en las membranas mucosas de todo el cuerpo. En un estadio reciente de la enfermedad, el paladar y la regién sublingual presentan una coloracién amarilla. En estadios més avanzados, dicha coloracién se extiende a todas las otras mucosas [20]. Figura 4. Virus de la hepatitis ‘Se observa en cavidad oral como una ietericia generalizada. Hepatitis.A El virus pertenece al grupo de los picomavirus, cuyo representante més conocido es el virus de la poliomielitis. Cursa como una enfermedad autolimitada, sin evolucién a formas crénicas; no existen portadores del virus, por lo que solo son contagiosos los pacientes con la enfermedad aguda. El periodo prodrémico y el comienzo de la ictericia o elevacién de las transaminasas, coincide con la maxima excrecién fecal del virus, por ende, con el periodo de mayor infectividad. Su mecanismo fundamental de transmisién es fecal-oral; en ocasiones tiene lugar por contacto interpersonal y muy raramente por via parenteral, ya que la fase virémica de la infeccién es corta. El RNA del HAV se detecta en sangre y también, en escasa concentracién, en saliva. En la profilaxis de la Hepatitis A son muy importantes las medidas preventivas generales, en especial la manipulacién de las heces de los pacientes, el uso de guantes, un meticuloso lavado de manos y evitar introducir dedos u objetos en la boca durante el trabajo, ya que el indice de adquisicién de la enfermedad, en su mayoria, es nosocomial o dentro de grupos sociales [21].66 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ En la actualidad se cuenta con una vacuna de VHA inactivados, que se ha demostrado segura altamente inmundgena y eficaz. Para asegurar una proteccién a largo plazo se recomienda una dosis de refuerzo entre los 6 y 12 meses de la vacunacién inicial, obteniendo con ello niveles adecuados de anti-VHA durante al menos 10 afios. La administracién intramuscular de inmunoglobulina esténdar o inespecifica a dosis de 0,02 mg/kg de peso dentro de los 14 dias después de la exposicién, previene la aparicién de la enfermedad o atenia sus sintomas en un 80-90% de los casos (22), Hepatitis B Resulté ser el primer tipo descrito de un nuevo grupo de virus denominado Hepa- dnavirus debido a que todos los miembros de este grupo manifiestan un marcado tropismo hepatico y comparten un método de replicacién muy particular [23]. ELHVB es un virus de 42 nm que se caracteriza por tener un genoma que consta de un DNA circular de doble cadena correspondiente a 3200 pares de bases, siendo el mas pequefio descrito en virus animales. Es el tinico virus, a parte de los retrovirus, que incluyen en su ciclo de replicacién la actividad de una enzima, la transcriptasa reversa, capaz de sintetizar una molécula de DNA a partir del RNA. Otra caracteristica importante es que no son virus directamente citopaticos, es decir, no destruye a su célula hospedera. Asi, el conocimiento actual sobre la hepatitis indica que el dafio hepatico que se manifiesta como inflamacién hepatica y destruccién de los hepatocitos es causado por la propia respuesta inmune dirigida contra las células infectadas por el VHB, en particular, contra los linfocitos T citot6xicos. La via de transmisién principal es por contacto sexual o por los fluidos corporales, principalmente la sangre, y por transmisién vertical madre-hijo [24]. La infeccién HBV aguda puede ser variable, ya que la mayoria de las personas no muestran signos clinicos obvios. La infeccién inicial por HBV sigue un largo periodo de incubacién, entre 45 y 120 dias. Durante este tiempo el virus se replica intensamente, posteriormente sigue una fase prodrémica caracterizada por un cuadro clinico como gripa, fiebre, mal estar general y en algunas personas aparece una fase de ictericia en mucosas, piel y conjuntiva, la cual puede prolongarse entre 4yy 8 semanas después [25]. La infeccién crénica activa por HVB generalmente es asintomatica por varios. afios y al desarrollarse puede producir una cirrosis o un carcinoma hetapocelular. El tratamiento de HVB puede hacerse con farmacos como el Interferén-alfa, La- mivudine, Fiau y en casos de exposicién accidental con gammaglobulina antihe- patitis B en ampollas de 3 y Sml, la cual previene la aparicién de sintomas hasta en un 75%. Como medio de prevencién se cuenta con la vacuna, que es la mejor eleccién [26].(GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 67 Hepatitis C El virus pertenece al grupo de los flavivirus, cuyos miembros mis conocidos son causantes de la fiebre hemorrdgica (Dengue). El VHC se encuentra en sangre en concentraciones no muy elevadas. Alrededor del 60-80% de los casos de Hepatitis C se vuelven crénicos. Se transmite fundamentalmente por via parenteral, y ¢l contagio a partir de sangre o derivados hemiiticos es un hecho excepcional, por lo que la mayor parte de la infeccién tiene lugar por contacto con sangre. La transmisién vertical o sexual es poco comiin. Después de la exposici6n, la aplicacién de IgG no tiene ninguna eficacia profilactica, y no se dispone de una inmunoglobulina especifica [27]. El tratamiento con interferon gamma parece disminuir la frecuencia con que la Hepatitis se vuelve crénica. Los pacientes con diagnéstico corroborado requieren ser tratados al menos con 3mU por via subcutanea, tres dias a la semana durante ‘tres meses hasta la normalizaci6n de las transaminasas [28]. Hepatitis D Es un delia virus y produce la hepatitis mas severa de todas; su genoma consta de 1678 nucleétidos que forman una cadena de RNA circular; las caracteristicas moleculares se parecen mucho a los viroides, moléculas de RNA desprovistas de capside que sin embargo son capaces de producir enfermedad en las plantas. Hasta el momento parece indicar que el genoma de la HVD solo codifica para una proteina conocida como antigeno delta la cual tiene gran afinidad por el propio RNA de este viroide y también por el antigeno HVB. Esta caracteristica permite que el genoma del viroide sea empacado en envolturas compuestas por lipidos de la célula infectada, es decir, utiliza el antigeno de la HVB para conformar su propia envoltura y asi poderse propagar como un agente infeccioso. Por lo anterior, esta infeccién solo puede prosperar en individuos coinfectados con HVB [29]. Su tiempo de incubacién es de 3 a 7 semanas, es transmitido principalmente por sangre y no existe un tratamiento efectivo [29]. Hepatitis E El virus pertenece al grupo de los calcivirus, entre los cuales se encuentran virus que afectan a los felinos y otros como el Nonvalk que causa enfermedades diarreicas en los humanos. La hepatitis E no evoluciona hasta la cronicidad, aunque en algunos pacientes la fase virémica de la infeccién puede ser prolongada, en general es breve. Se transmite fundamentalmente por via fecal-oral, aunque tiene una escasa prevalencia en la poblacién general, y es més frecuente en profesionales de la salud [30]. Hepatitis F EI VHF es un término reservado a un virus de transmisi6n entérica, cuya identifica- cién en la India es todavia controversial. Una vez descubierto el VHC y evitada su posible transmisién a partir de la transfusion de sangre y derivados contaminados, se68 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ, observé que existfa ain un pequefio porcentaje de hepatitis postransfusionales que no podian ser adjudicadas a ninguno de los agentes virales etiolégicos descubiertos hasta la fecha. Entre 1995 y 1996 se describe el VHG, de transmisién parenteral, utilizando herramientas cada vez mas novedosas de biologia molecular. Al parecer, este virus no seria hepatotrépico, como se pensé inicialmente. En estas circunstancias, se presume que deben existir otros virus de transmisiOn parenteral causantes de los casos de hepatitis no A, no B, no C, no D, no E, no G y plantea el interrogante entre ciertos investigadores: {existiran suficientes letras en el alfabeto para describir los virus de hepatitis? Hepatitis G La infeccién por virus hepatitis G puede cronificarse, por lo que existen portadores del virus. Es frecuente en pacientes infectados con hepatitis B o C, lo que sugiere que comparte con ellos las mismas vias de transmisidn. Aparentemente no es causa de patologia hepatica significativa. La inica medida preventiva identificada es la adopcién de las precauciones universales. Actualmente se ha relacionado el uso de drogas endovenosas y se supone que con otras enfermedades y tratamientos relacionados con la coagulacién [31]. Virus EpsTeIN BaR En 1950, Denis Burkitt descubrié un nuevo tipo de cancer que afectaba el maxilar de los nifios y adolescentes africanos, asociandolo a zonas de ciertas caracteristicas climaticas y a la diseminacién asociada a artrépodos. Este descubrimiento condujo a Tony Ebstein ¢ Ivon Barr a examinar las biopsias de los tumores recién extirpados buscando un virus, encontrando uno similar a los herpesvirus, que fue establecido como un nuevo hallazgo. CARACTERISTICAS EI virus del Epstein Bar es un miembro de los linfocriptovirus, género de los gam- maherpesvirus, que infecta también las células que no se dividen, principalmente los linfocitos B primarios, induciendo su proliferacién y sosteniendo la multiplica- cién (latencia) por medio de la expresian de genes especificos para el crecimiento celular, convirtiéndose en oncogénico (32). Tiene un tamajio de 173K; posee en su envoltura una nica glicoproteina contra la cual se dirige gran parte de la respuesta inmune. Han sido identificados dos tipos distintos de Epstein Bar, el EB1 y el EB2, los cuales tienen un gran parecido y son igualmente frecuentes. Las enfermedades asociadas con el EBV usualmente aparecen por una falla de la respuesta inmune del huésped en el control de la proliferacién de las células infectadas de modo latente.GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA. cS) EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION Se propaga por la saliva; al principio el virus infecta las células epiteliales de la orofaringe, pasando luego a la mucosa oral y glndulas salivares, donde rapidamente se replica. Después infecta las células T, a medida que circulan por la orofaringe, terminando de forma latente en las células B, durante toda la vida. Puede haber una reactivacién de la virosis por diferentes estimulos que pueden llegar a activar nuevamente los linfocitos B. MANIFESTACIONES CLINICAS Por lo general, la infeccién es asintomiatica en la nifiez, puediendo cursar como una simple laringitis. Este virus se ha implicado en multiples procesos como causante de mononucleosis infecciosa y leucoplasias, por ejemplo la leucoplasia vellosa. Tam- bign se ha relacionado con procesos neoplasicos [33] como el linfoma de Burkitt, el linfoma inmunoblistico, la enfermedad de Hodgkin y el carcinoma nasofaringeo. Figura 5, Leucoplasia vellosa EL EBV es el agente etioldgico de Ia leucoplasia pilosa, su nombre se debe a que clinicamente es blanca y tiene predileceién por el borde de la lengua, + Leucoplasia vellosa: placas blandas con superficie plana o arrugada en los bordes laterales de la lengua que no se desprenden al raspado; ocasionalmente se presenta en otras areas de la boca. Generalmente se ve en pacientes portadores de VIH, aunque también ha sido descrita en otras inmunodeficiencias. Tumores asociados a EBV: + Linfoma inmunoblistico: la infeccién latente por EBV de las células B esti asociada con un desarrollo rapido del tumor en personas inmunocomprome- tidas, por ejemplo los que reciben transplante de médula ésea y pacientes con sida,70 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ + Linfoma de Burkitt (BL): esta relacionado con la inmunosupresién en su- jetos con sida, Todos los casos de BL estan marcados por la presencia de translocaciones cromosémicas especificas, entre el cromosoma 8 y el loci de las cadenas pesadas de la inmunoglobulina en el cromosoma 14 [34]. Diagnéstico Basicamente se hace a través de ensayos serolégicos en los que se detectan anticuerpos heterdfilos, o por medio de un examen de deteccién del DNA o por PCR. Para la leucoplasia vellosa se puede realizar frotis citolégico tefiido con Papanicolau, mostrando la presencia de cuerpos de inclusién; asi se ven hifas de candida en la superficie, y en las biopsias hiperplasia epitelial con marcada paraqueratosis, células similares a los coilocitos, acantosis y ausencia de infiltrado inflamatorio. TRATAMIENTO. Solo en casos severos de leucoplasia se observa mejoria con antivirales como el Aciclovir, ya que remite de forma espontanea. No existe profilaxis eficaz [35]. CrroMEGALOVIRUS Su nombre se debe a una de sus caracteristicas, a la produccién de células gigantes multinucleadas, con inclusiones nucleares. Buena parte de este virus se contrae durante la gestacién, la lactancia y en la edad preescolar o escolar. CARACTERISTICAS Este virus pertenece a la subfamilia de la betaherpesviridae, cuyo ciclo reproduc- tivo es muy lento, incluso in vitro. Contiene el genoma mayor de la familia de los herpesviridae, mide 240Kb, es lineal, de doble hebra, con diferente secuencia genética y proteica. Produce una infeccién inicial, seguida de un periodo de latencia. Puede coloni- zar cualquier parte del organismo y detectarse en todos los fluido corporales. Las primeras infecciones suelen pasar desapercibidas, excepto en los recién nacidos y en los pacientes inmunodeprimidos. El dafio celular que se produce se debe al efecto directo de la replicacién viral y a la accién del sistema inmunolégico, ya que estas particulas se unen a la inmunoglobulina humana que esta presente en los fluidos corporales, impidiendo la accion de los anticuerpos neutralizantes de la infeccién. La primera infeccién puede ser asintomatica, produciéndose una enfermedad generalizada en la cual los neutrofilos son el principal reservorio sanguineo, perma- neciendo latente en las células renales y salivares incluso durante mas de un aiio, periodo durante el cual el virus se acantona en el epitelio bucal, otros epitelios (sobre todo el glandular), asi como en macréfagos, endotelio y linfocitos. Dependiendo de los factores inmunitarios, puede sufrir una reactivacién [35].GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 1 EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION Su infecci6n se transmite por contacto intimo, contacto directo con las lesiones, relaciones sexuales, transfusiones sanguineas y por transplant de organos. Es el principal agente etioldgico de infeccién congénita viral detectindose en un 0,2- 2,5% de los recién nacidos. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clinicas congénitas varian desde retraso en el crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, petequias, alteraciones del SNC, coriorretinitis hasta alteraciones localizadas. Los nifios sintomaticos pueden morir en los primeros meses de vida, aunque normalmente sobreviven, pero con un dafio neurolégico importante. Las lesiones causadas por el Citomegalovirus pueden ser extensivas y afectar la orofaringe y el esdfago, causando dolor severo durante la deglucién; pueden iniciar en cavidad oral y diseminarse sistémicamente, llegando a poner en riesgo la vida del paciente. Generalmente, se presentan como iilceras necréticas con un halo blanco que pueden aparecer en cualquier parte de la cavidad; han sido identificadas en lengua, encia, paladar ¢ incluso hueso. Alrededor de las lesiones generalmente aparece un enrojecimiento que sobresale. Otras lesiones se pueden presentar como vellosidades corrugadas que no se remueven y que se localizan en los bordes laterales de la lengua como cofactor en el Sindrome de Inmunodeficiencia Adqui- rida (sida) y en pacientes no VIH como receptores de médula ésea, trasplantados cardiacos y renales. Figura 6, Citomegalovirus. En esta fotografia se evidencian ulceraciones inespecificas en paladar y lengua asociadas con el CMV.nR SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ Diacnostico Se realiza a partir del aislamiento de muestras de saliva, secrecién vaginal, sangre o biopsia, y su confirmacién se basa en la identificacién de anticuerpos monoclonales por PCR o por técnicas rapidas como el Shell Vial. La biopsia puede ser patognoménica, si se evidencian células con un gran niicleo oval eosinofilico, con grandes cuerpos de inclusién y un halo citoplasmatico perifé- rico. Durante la infeccién, la IgM aparece tempranamente y se mantiene por mis de doce semanas, mientras que la IgG es detectada en el segundo mes de la infeccién. TRATAMIENTO. Se usan antivirales como el Ganciclovir, el cual es usado en pacientes inmunodeprimidos. Valganciclovir es un antiviral administrado por via oral que también es efectivo. Foscarnet puede ser administrado a pacientes con CMV resistente al Gan- ciclovir, aunque el nivel de tolerancia no es tan bueno como el del Ganciclovir. En la actualidad se esté trabajando en el desarrollo de una vacuna basada en la glucoproteina de la envuelta viral, gB. Aunque la proteccién que pueda obtenerse no sea total, la adquisicién de una inmunidad parcial podria evitar el desarrollo de las manifestaciones clinicas graves de la infeccién por el CMV [36-37]. ‘Virus DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EI VIH pertenece al grupo de los retrovirus que se caracterizan por tener un genoma constituido por un RNA de cadena sencilla; se propaga por medio de un intermediario intracelular (el provirus) formado por una molécula de DNA de doble cadena que se sintetiza por la enzima transcriptasa reversa a partir del RNA genémico viral. CarACTERISTICAS Pertenece a la subfamilia de los Lentivirus, los cuales producen infecciones crénicas de Ienta evolucién en animales (anemia equina, encefalitis caprina, enfermedad neurodegenerativa de los borregos y sindrome de inmunodeficiencia del simio). Ademis de los tres genes presentes en los retrovirus clasicos que codifican las proteinas de la capside, la transcriptasa reversa y las proteinas de la envoltura viral, contiene varios genes pequefios que codifican proteinas que participan en la regulaci6n de la transcripcién del genoma viral, entre ellos los genes tat y rev. Para la realizacion del ciclo replicativo del VIH es indispensable la integracién. del provirus dentro del genoma de la célula hospedera; esto es posible sélo si las células activas pasan un ciclo completo de divisi6n celular. Inicialmente la particula viral se pega al receptor CD4 presente en la membrana de algunos linfocitos y célu- las inmunes, luego penetra hasta el interior de la célula, removiendo los lipidos de a envoltura viral para permitir la fusién del virion con las vacuolas citoplasmicas. Dentro de la particula viral ocurre paulatinamente el proceso de transcripcién,GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA B convirtiendo el RNA viral por medio de la transcriptasa reversa en DNA viral, formindose el provirus. Este se introduce en el nicleo celular para integrarse al genoma del hospedero o de la célula receptora; el provirus integrado al genoma es trascrito por la enzima RNA polimerasa. Como resultado, se generan transcritos virales que se denominan RNA mensajero, algunos de ellos son exportados al citoplasma y otros inducen la produccién de proteinas virales regulatorias que a su vez estimulan la sintesis de las proteinas de maduracién viral y las proteinas estructurales del virion. La acumulacién de las proteinas estructurales en la membrana celular permite el ensamble de nuevas particulas virales que tardarin en madurar entre 36 y 48 horas después del inicio de la infeccién [38]. EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION Los retrovirus como el VIH se propagan de forma vertical, es decir, cada vez que se replica el genoma de la célula hospedera también es replicado el provirus integrado a dicho genoma, de manera que las dos células hijas que resultan del proceso de divisién celular contienen una copia del provirus retroviral integrado a sus respectivos genomas. Esta estrategia equivale a una propagacién pasiva del genoma viral. Por tanto, la infeccién primaria por VIH puede ser asintomatica © manifestarse como un sindrome gripal de resolucién rapida. Posteriormente, hay un largo periodo de latencia que dura varios afios, en el que la carga viral se incrementa gradualmente en las células T CD4 ubicadas en los tejidos linfoides (ganglios linfaticos, el bazo y el tejido linfoide en la pared intestinal), A continua- cién aparecen las primeras manifestaciones clinicas del sida como son linfoadenopatias acompajiadas de pérdida de peso, diarrea persistente y se pueden presentar varias infecciones oportunistas (causadas por microorganismos que tienen un bajo potencial patogénico) o la reactivacién de antiguas infecciones latentes, como la tuberculosis o el herpes. En algunos casos se desarrollan tumores malignos, por ejemplo, el sarcoma de Kaposi [39]. Cabe anotar que estas manifestaciones clinicas del VIH guardan similitud con las producidas por enfermedades autoinmunes, las cuales se caracterizan porque el sistema inmune no reconoce sus propias células, destruyéndolas y produciendo enfermedad. En la actualidad se sabe que la proteina gp 120 del VIH tiene similitudes con un grupo de proteinas humanas conocidas como el Complejo Mayor de Histocompati- bilidad clase II (CMHI}), las cuales estan presentes en la superficie de los linfocitos By en los linfocitos T activados, estos tiltimos participan en la presentacién de antigenos para que puedan ser reconocidos por el sistema inmune como extrafios. Esta similitud entre la gp 120 y el CMH II puede provocar que la respuesta inmune dirigida contra VIH se comporte también como atacante de las células normales y, como consecuencia, la destruccién de varias células inmunocompetentes [40].4 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ, Las principales vias de contagio del virus son la sangre y el contacto sexual. La eficacia del contagio por via sanguinea depende de varios factores como el nimero de particulas virales presentes en la sangre contaminada, volumen de sangre aplicado y el estado inmunoldgico del individuo. Hoy en dia la transmisién por via sexual es la principal forma de contagio de VIH, siendo frecuente también la transmisién de madre a hijo durante el embarazo 0 periodo inmediato al nacimiento y por accidentes laborales de los profesionales de la salud (40). MANIFESTACIONES ORALES DEL WIH Como se podria esperar, la inmunosupresin producida por el VIH frecuentemente se asocia con una variedad de infecciones oportunistas, enfermedades inmuno- logicas y malignas, las cuales se manifiestan en la cavidad oral [41]. Entre las manifestaciones orales de importancia estan: * Lesiones por hongos Candidiasis oral: es la mas comin de las infecciones oportunistas producida por hongos; puede ser eritematosa, que empieza con enrojecimiento del paladar duro y dorso de la lengua, en el cual se observara una érea depapilada hacia el centro de ella, generalmente indolora. Otra es la seudo membranosa, que presenta manchas blanquecinas, que pueden desprenderse al raspado, dejando una superficie rojiza a veces sangrante. Finalmente, la candidiasis hiperplasia, es la menos frecuente y generalmente ocurre en la cara interna de las mejillas [42]. Figura 7. Candidiasis Oral Su coloracién rojiza se produce por el aumento de la vascularizacion en el dorso lingual donde hay atrofia de las papilas filiformes.GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA 8 El diagnéstico de la candidiasis se puede realizar la mayoria de las veces por su aspecto clinico, pero se puede complementar por frotis y tincién de PAS 0 cultivo. Generalmente, su tratamiento es topico, utilizandose Nistatina de 500.000UI, tres 0 cuatro veces al dia durante 14 dias. También se pueden usar otros antimicéticos como el Fluconazol. = Lesiones virales Leucoplasia vellosa: es una lesion de mancha blanca, corrugada en el borde de la lengua, bilateral, que no se desprende al raspado, ocasionada por el virus de Epstein Barr. Generalmente se observa en individuos VIH positivos, pero también ha sido descrita en otras inmunodeficiencias. Esta mancha blanca también se caracteriza porque en ella se encuentran hifas de candida en la superficie, pero es de origen viral, observandose en las biopsias hiperplasias epitelial, con marcada paraqueratosis y células similares a coilocitos. En estas células se pueden encontrar colonias virales, de citoplasma claro con cuerpos de inclusién intranucleares, acantosis, hifas de candida en la superficie y ausencia de infiltrado inflamatorio. El diagnéstico de esta lesién puede hacerse con frotis citolgico teftido con papanicolau, en el cual se identifican cuerpos de inclusién. No requiere tratamiento, pero se ha demostrado que desaparece con algunos antivirales. Herpes papiloma virus: en los individuos VIH positivos con cualquier tipo de inmunodeficiencia es frecuente la presencia de infecciones virales por herpes simplex y por papiloma. En estos pacientes, el herpes ocasiona grandes tlceras en labio, mejilla y lengua, los cuales son dolorosos e impiden la alimentacién oca- sionando perdida de peso. El diagnéstico puede hacerse por biopsia o frotis, y su tratamiento principal es Aciclovir. El papiloma puede ocasionar frecuentemente verrugas, condilomas o hiperplasia epitelial focal y en cualquier caso debe extir- parse quirargicamente [43]. = Neoplasias malignas Sarcoma de Kaposi: es la neoplasia intraoral mas comin que se observa en el VIH y generalmente se presenta como una mancha violicea o rojiza, de limite difuso e indolora, siendo esta la primera manifestacién. A veces se presenta en forma tumoral ‘© como una macula rojiza. El tumor es multifocal y en boca pueden presentarse varias lesiones en paladar y encia. Histolégicamente este tumor presenta también una proliferacién de células fusionadas, con multiples espacios vasculares, con células endoteliales icas, abundante hemorragia. Su tratamiento generalmente es radioterapia o inyecciones con medicamentos citotoxicos [43]16 SILVIA BARRIENTOS ¥ OLGA LUCIA GOMEZ Figura 8. Sarcoma de Kaposi En esta fotografia observamos lesiones planas y rojas con aspecto de equimosis en el paladar, Linfoma no hodgkin: es otro tumor maligno que puede asociarse con VIH y puede presentarse como masa tumoral, especialmente en el paladar, o lesién ulcerativa rojiza en la encia. Generalmente son linfomas de las células B [44]. * Otras lesiones Aftas: las aftas no son propias de la infeccién de VIH, sin embargo, cuando se presentan en estos pacientes tiene una mayor duracién y son severas. Pueden presentarse aftas menores de 1cm de diametro, dolorosas, con halo rojizo generalmente en mucosas de revestimiento, o aftas mayores que son ulceraciones grandes muy dolorosas, socavadas en borde de lengua, paladar blando que impiden la alimentaci6n normal [45]. Enfermedad periodontal: la gingivitis asociada a VIH se caracteriza por una banda roja de 2 a 3mm en el margen gingival, especialmente en vestibular con leve dolor y fiicilmente sangrante. Debe hacerse diagnéstico diferencial con candidiasis critematosa. La mayoria de los pacientes con VIH presentan problemas periodontales los cuales pueden llegar a estomatitis necrotizante y el tratamiento debe ser realizando detartraje radicular, metronidazol, enjuagatorios con clorhexidina [45].GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA n Figura 9. HIV Periodontitis necrotizante asociada al VIH. La evidencia de contagio de VIH se establece por una prueba de ELISA especifica la cual permite detectar la presencia de anticuerpos especificos contra la proteina GP120 del VIH, entendiendo un resultado positivo que evidencia ¢l contacto de la persona con el VIH, que permite inferir que el virus esta presente y potencialmente activo por lo menos como provirus. Toda prueba de ELISA debe ser comprobada por una prueba mis sensible y especializada llamada Western Blood, la cual permite demostrar la existencia de anticuerpos especificos contra las proteinas estructurales del VIH. Hasta el momento el tratamiento se ha encaminado al uso de antivirales como la azidotimidina, pero los resultados no han sido los esperados; por otro lado, se ha logrado la disminucién de sintomas y molestias asociadas con las complicaciones del VIH. Desafortunadamente la mayoria de los antivirales probados inducen con rapidez la aparicién de mutantes del VIH resistentes a dichos antivirales. Por esta razén las mejores medidas para reducir el riesgo de la infeccién por VIH son: * Verificar que la sangre y sus derivados estén libres de contaminacién por = Evitar el uso de drogas intravenosas y otros procedimientos que impliquen ¢l intercambio de materiales o instrumentos potencialmente contaminados con sangre o células infectadas. = Evitar la promiscuidad sexual. El posible desarrollo de una vacuna depende de un cambio radical, ya que las vacunas clsicas antivirales estan dirigidas a estimular la inmunidad humoral espe-78 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ cifica (inmunidad por anticuerpos) y hasta el momento no ha sido desarrollada una vacuna efectiva contra ninguno de los virus cuyo control depende directamente de la inmunidad celular especifica (quella mediada primordialmente por linfocitos T citot6xicos que atacan a las células infectadas por estos agentes) [46]. PAROTIDITIS En general, hace referencia a una inflamacién de la glandula pardtida, gkindula salival situada en la parte alta y lateral del cuello con una cara externa, cutdnea cervicofacial y otra interna, inmediata a la faringe. Su conducto excretor es el conducto Parotideo (0 conducto de Stenon) que desemboca a nivel del segundo molar superior. CARACTERISTICAS Es una enfermedad viral producida por el paramyxoviridae; se caracteriza por tener un genoma constituido de un RNA con un tamafio de 15kb, el cual contiene viriones de unos 150nm de diémetro, mas o menos esféricos (aunque generalmente la forma varia). Entre los virus de esta familia se encuentran el sarampign y la enfermedad de Newcastle. EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION Inicialmente penetra y se multiplica en las células del aparato respiratorio y en los ganglios linfaticos del cuello, luego es transportado por la sangre a todos los otros tejidos, teniendo predileccién por las glindulas salivares, principalmente por la glindula parétida, Tras la infeccién inicial, el virus prolifera en el epitelio oral, siendo posible aislarlo en la saliva. El contagio puede ser por contacto directo, generalmente por la saliva. El espacio de tiempo de mayor contagio esté entre los 4 dias antes de la inflamacién parotidea hasta dos semanas después; por esta razén se recomienda el aislamiento corporal. El virus se disemina al tejido nervioso y glindulas de todo el organismo. A menudo, pero no siempre, se ven afectadas una o las dos glandulas salivales pardtidas. Las glindulas salivales submaxilares y sublinguales, testiculos y meninges suelen estar afectadas pese a que no se manifiesten sintomas o signos clinicos obvios. También pueden estar afectados otros 6rganos, como pancreas, ovarios, tiroides, rifiones y otras glindulas. MANIFESTACIONES CLENICAS Inicialmente aparece dolor y endurecimiento en el lugar correspondiente a la zona parotidea entre el ldbulo de la oreja y el maxilar inferior; posteriormente se eleva el Iobulo de la oreja y a la palpacién suele ser dolorosa. Estos signos se acompafian de malestar general, estado febril y una disminucién en el flujo salival. También puede presentar complicaciones como meningoencefalitis, orquitis y epididimitis.GENERALIDADES DE VIROLOGIA EN ODONTOLOGIA ” Figura 10. Parotiditis ‘Observamos la inflamacién de la zona parotidea entre el lobulo de la oreja y el maxilar inferior. MANIFESTACIONES ORALES Con la inspeccién de la cavidad oral se puede ver una tumefaccién en corresponden- cia con la desembocadura del conducto de Stenon. Con frecuencia, la tumefaccién parotidea se acompafia de afectacion submaxilar y/o sublingual. En la cavidad oral se puede observar una estomatitis eritematosa con una disminucién, rara vez con un aumento, de la salivaci6n c incluso una saliva anormal en cuanto a sus distintos componentes. DiaGNostico Inicialmente, se establece por los signos y sintomas, pero es posible hacer pruebas en sangre en las que puede aparecer un descenso de los glébulos blancos con aumento de los linfocitos, 0 normalmente la amilasa, enzima que se produce en glandulas salivares y pancreas, puede aparecer aumentada. Otra forma de deteccién puede ser por medio de un andlisis serolégico, evaluando el nivel de anticuerpos. El método para identificar el virus es aislarlo de la saliva del paciente y hacer cultivos especiales para lograr su identificacién. Ante una inflamacién de la glandula parétida se puede pensar en una parotiditis, pero hay otras causas de inflamacién, por ejemplo: = Parotiditis por otros virus, como el entero virus o influenza. * Parotiditis bacteriana por Streptococcus dureus. * Reacciones a farmacos como el yodo; infecciones del cuello como la adenitis cervical. * Otros como sindrome de Sjogren, desnutricién, diabetes y sialolitiasis.80 SILVIA BARRIENTOS Y OLGA LUCIA GOMEZ TRATAMIENTO No existe un tratamiento universalmente aceptado, asi como no existe una causa unica identificada ni consenso en su origen. Las molestias como la fiebre, el dolor y la inflamaci6n, usualmente se tratan con analgésicos y antipiréticos. La mayoria de los especialistas sugieren que los antibiéticos también pueden mejorar el proceso y evitar dafio al tejido de la glandula. Los antibiéticos mas recomendados son la amoxicilina o algunas cefalosporinas de segunda generacién, que son efectivas para las infecciones de la cavidad oral y sus estructuras anexas (37, 47-49]. BIBLIOGRAFIA [1] Weller. Varicella-zoster virus: History, perspectives, and evolving concems, Neurology 1995; 45 (suppl 8) $9-S10. [2] Gerson A, Silverstein S. Varicella-Zoster Virus. En: Richamn D, Whitley R and Hayden F. Ed. Clinical Virology. Edit. Churchill Livingstone Inc, 1997; 421-44. [3] Stover B. & Bratcher D.: Varicella-Zoster Virus: Infection, Control, and Prevention. Am. J. Infect. Control 1998; 26: 369. [4] Cohen JI., Brunnel PA., Straus SE,. Krause PR. NIH Conference. Recent advances in varicella-zoster virus infection. Ann Intern Med 1999; 130: 922. [5] Gnann JW Jr., Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347(5): 340-346, [6] Manson JE., Platt R. The incidence of herpes zoster. Arch Intem Med 1995; 7-21; 155(15): 1605-1609, [7] Helgason S, Sigurdsson J, Gudmundsson S. 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El autor acude a su experiencia de profesor, académico, investigador, autor de libros y articulos publicados en revistas odontolégicas nacionales e internacionales, y de directivo en lo referente a politicas, planes, programas y actividades de prevencién especifica. Lo descrito en este capitulo lo pueden refrendar los lectores mediante la revi- sién de las comunicaciones oficiales publicadas anualmente hasta la fecha, por las principales organizaciones mundiales de la salud y la odontologia, como son la OMS Organizacién Mundial de la Salud, FDI Federacién Dental Internacional y la ADA Asociacién Dental Americana, Estas instituciones realizan revisiones periédicas de los diferentes temas, areas, técnicas, procedimientos, materiales, teorfas y tesis de la odontologia y de los programas de salud bucal u oral. Para ello convocan a expertos de todos los paises, de las facultades de odontologia, asociaciones y sociedades cientificas, para que estudien detenidamente lo que se maneja en esos campos y procedan a avalarlo o cuestionarlo, para que se contintie utilizando, o se suspenda. PREVENCION ESPECIFICA Y MEDIDAS PARA APLICARLA Es la aplicacion de medidas biolégicas, quimicas, fisicas, culturales, que permiten fortalecer el anterior nivel de promocién de salud y evitar asi la presencia de enfermedades bucodentales y de los factores de riesgo que las generan [2]. Las medidas de prevencién especifica son once: control genético, control inmu- nolégico, control biolégico, educacién para el cuidado bucodental, nutricién optima y dieta adecuada, deteccién de factores de riesgo, higiene bucodental, ingestion y86 BENJAMIN HERAZO ACURA aplicacién de quimicos, ingestién y aplicacién de firmacos, utilizacién de barreras fisicas y fortalecimiento fisico y mental CONTROL GENETICO También denominada manipulacién genética, ingenicria genética, recombinacién genética o replanteamiento genético. Es la manipulacién de las caracteristicas genéticas para modificarlas de acuerdo con patrones establecidos, con el fin de obtener cambios positivos, favorables para la presencia y conservacién de la salud en los descendientes directos y futuras generaciones. Esta medida consiste en detectar genes patégenos, retirarlos del cromosoma y suprimir esa informacién de los nuevos cromosomas que se reproduzcan a partir de este gen modificado. Un ideal investigativo en odontologia seria detectar los genes de las patologias bucodentales, suprimirlos y producir generaciones de po- blacién libres de ellas. Es un reto bien interesante para los investigadores en las ciencias basicas [2]. CONTROL INMUNOLOGICO Esta medida es el mecanismo por el cual los organismos producen sustancias 0 compuestos (anticuerpos) para defenderse de la agresi6n de un agente o elemento extrafio (antigeno), lo cual puede ser natural o inducido (adquirido), por medio de diferentes modalidades, como la vacunacién y el control genético. (2) En odontologia muchos investigadores plantearon la propuesta de producir una vacuna contra la caries dental, pero hasta el momento no lo han logrado. Esta es una propuesta que sigue vigente para que los investigadores del area de inmunologia insistan en la obtencién de esa vacuna, con la cual se podria erradicar esa patologia en mas del 99% [2]. CONTROL BIOLOGICO Esel control o eliminacién o erradicacién de un set viviente por otro(s). Ejemplo de esta condicién son el control de un animal por humanos, otros animales 0 microbios; también puede ser un vegetal (malezas) controlado por humanos, animales, insectos y microorganisms; igual podria ser un microorganismo por otro microorganismo, insecto, animal o humano [2]. El control biol6gico que realizan actualmente los humanos es el que se hace a través de medidas fisicas, quimicas y farmacolégicas, pero que generan resistencia en las especies combatidas, como por ejemplo los antibidticos, insecticidas y herbi- cidas. En la naturaleza se produce el control directo de una especie por otra con son el gato y el ratén, los sapos y los insectos, los depredadores y otros animales.FORMAS DE PREVENCION ESPECIFICA DE ENFERMEDADES BUCODENTALES 87 En odontologia este autor ha propuesto desde 1982 el control biolégico de la caries dental mediante tres posibles modalidades. Primera: la deteccién de microorganismo(s) que sea(n) antagonista(s) del streptococcus mutans, bien que lo fagocite o no le permita reproducirse en grandes colonias patégenas o evite la pro- duccién de los acidos que desmineralicen el esmalte dental; este microorganismo se sembraria en la cavidad bucal desde el momento del nacimiento del ser humano y se espera que forme parte de la flora bucal normal por el resto de su vida. Segunda: la manipulacién genética de un microorganismo para que, una vez sembrado en cavidad bucal, fagocite, controle o antagonice con el S. mutans. Tercera: la manipulacién genética del mismo s. mutans, para restarle su capacidad patogénica, es decir, que no produzca dcidos, y obtener que toda su descendencia manifieste esa condicién. En la agricultura hay experiencias bastante antiguas de la aplicacion del control biolégico. Ejemplo de ellas es la siembra de avispas que controlan las plagas que arrasan con diferentes cultivos. En el campo de la las ciencias basicas los tres controles, genético, inmunologico y biolégico pueden combinarse y son una opcién que deben investigarse exhaustivamente, EDUCACION EN SALUD BUCAL Es la transmisién audiovisual, oral, escrita o en grabacién magnetofénica de conocimientos especificos relacionados con la conservacién de la salud y la prevencién de las enfermedades de las estructuras bucodentales [2-3]. Si el estado y las asociaciones o agremiaciones académicas y cientificas realiza- ran una permanente ¢ impactante accién educativa en las comunidades, se lograria una alta reduccién de las patologias bucodentales. No se puede dudar del impacto que produce la educacién, los cambios y el beneficio que produce en la poblacién. En programas de salud bucal hay experiencias que demuestran que con solo realizar programas de educacién en salud bucal se logran reducciones de la caries dental y las y periodontopatias en altos porcentajes [2-3]. Los organismos internacionales, como la ONU y la UNESCO demuestran que la mayoria de la poblacién mundial no tiene acceso a la educacién ideal, que altos porcentajes son analfabetas ¢ ignorantes, que una muy alta proporcién de ella no tiene educacién primaria, ni basica y mucho menos profesional. Esta situacién negativa impide que la educacién en salud bucal tenga una amplia cobertura poblacional y por ese motivo no es una medida de prevencién especifica de gran impacto. NUTRICION OPTIMA Y DIETA ADECUADA Es la ingestion de alimentos que produzcan una accién benéfica, integral, en el organismo y el control del abuso en el consumo de todos o de alguno de ellos para evitar perjuicios en el mismo [2-3].88 BENJAMIN HERAZO ACUNA Los alimentos tienen las proteinas, vitaminas y minerales necesarias para fortalecer las estructuras bucodentales, por ejemplo, los dientes, con lo cual adquieren los mecanismos de defensa necesarios para resistir traumas fisicos y la agresién de microorganismos o sustancias patégenas [2-3]. Las estadisticas de los organismos internacionales demuestran que la mayoria de los habitantes de la tierra no tienen acceso a la nutricién dptima, que un alto porcentaje de ellos son desnutridos y por ese motivo son susceptibles a muchas enfermedades, entre ellas la caries dental y las periodontopatias, que son las patologias bucodentales mas prevalentes en el mundo. DETECCION DE FACTORES DE RIESGO Es la deteccién precoz del huésped susceptible, el ambiente propicio negativo y el agente causal, para evitar la generacién de enfermedades (2-3). En odontologia existen varias formas de deteccién para esos factores de riesgo: susceptibilidad genética, susceptibilidad estructural y anatémica, control visual de placa bacteriana, pH de la placa bacteriana, pH salival, flujo salival, viscosidad salival, capacidad reguladora de la acidez de la saliva (prueba de Dreizen), capacidad de Ia saliva oxidar sustratos (prueba de Green), capacidad de los microorganismo salivales para fermentar aziicares (prueba de Snyder y prueba de Alban) y cultivos microbianos [2-4]. Por razones sociales y econémicas la mayoria de las personas en el mundo no tienen acceso a este tipo de técnicas y pruebas, por lo cual esta medida de preven- cién especifica tampoco permite amplias coberturas poblacionales. HIGIENE BUCODENTAL Es la ejecucién de una serie de actividades para retirar residuos sobre superficies mediante la utilizacién de diferentes elementos. En la boca las superficies son los dientes y los elementos pueden ser los cepillos, crema, hilo, palillos, enhebradores, irrigadores y otros. [2-5]. Si toda la poblacién mundial pudiera realizar diariamente una excelente higiene bucodental, es decir, si lograra retirar el 100% de la placa bacteriana dental de sus dientes, se lograria reducir en un 99% la caries dental y las periodontopatias [2-3]. Asi como la mayoria de la poblacién en el mundo no accede a la educacién en salud bucal, no disfruta de nutricién éptima y dieta adecuada, no puede utilizar las técnicas 0 procedimientos para detectar los factores de riesgo, por razones econémicas, sociales y politicas, tampoco tiene posibilidades de adquirir y utilizar tanto las destrezas psicomotoras como los elementos necesarios para realizar una excelente higiene bucodental, que se concrete en el retiro total de la placa bacteriana de las superticies dentales,FORMAS DE PREVENCION ESPECIFICA DE ENFERMEDADES BUCODENTALES 89 INGESTION Y APLICACION DE QUiMICOS Es el consumo o ingestién o aplicacién de elementos quimicos que refuercen al huésped susceptible, convirtiéndole en total o parcialmente resistente a las enfermedades [2-6]. Los alimentos contienen los elementos quimicos indispensables para la nutricién humana. Cuando no se ingieren los alimentos indicados para la dieta humana hay desnutricién, que es una patologia que desencadena otras, sobre todo las infectocon- tagiosas y estructurales, como la descalcificacién y fragilidad del esmalte dental. En odontologia se prescribe la ingestién y aplicacién de fluoruros, para evitar la desmineralizacion del esmalte y, por tanto, la caries dental, debido a la accién de los cidos que producen los microorganismos cariogénicos. La ingestién y aplicacién de fluoruros previene entre 40% a 60% la caries dental. Sin embargo, al igual que las medidas de prevencién especifica descritas en los parrafos anteriores, a esta medida tampoco tiene acceso la mayoria de la poblacién mundial, como son la fluoruracién de las aguas y sal de consumo piblico, nia los programas escolares o institucionales para la aplicacién topica de fluoruros. [2, 6]. INGESTION Y APLICACION DE FARMACOS Es la ingestion o aplicacién de compuestos farmacolégicos, drogas, medicamentos preventivos que ejercen una accién directa sobre los microorganismos patogenos, produciendo su destruccién o muerte, con lo cual impiden la presencia de enfermedades [2-5]. En odontologia se utilizan como férmacos preventivos la clorhexidina, la sangui- narina y varios enjuagues bactericidas, bacteriostiticos y antisépticos. Los efectos preventivos de estas sustancias superan porcentajes de! 40% en la reduccién de caries dental y periodontopatias. Por razones econémicas y sociales esta medida de prevencién también es res- tringida para la mayoria de la poblacién mundial. UTILIZACION DE BARRERAS FISICAS Es un obsticulo que se interpone entre el huésped susceptible y el agente causal 0 el ambiente propicio, para evitar que se produzcan enfermedades, originadas por traumas o agentes infectocontagiosos o sustancias. [2-3, 7]. En odontologia se cuenta con los protectores bucales, que los usan deportistas de alto riesgo, como los boxeadores, y los sellantes de fisura, Los protectores bucales impiden las fracturas de dientes y huesos. Los sellantes cubren el esmalte dental e impiden la accién de los dcidos desmineralizantes del esmalte dental, que producen los microorganismos cariogénicos. Un sellante bien colocado protege contra la caries dental en un 100% la superficie sellada.90 BENJAMIN HERAZO ACURA Esta medida es de poca cobertura poblacional, porque los costos que tiene son altos ¢ inaccesibles para la gran mayoria de la poblacién mundial. ForTALECIMIENTO FiSICO Y MENTAL. Esta es una propuesta del autor en su libro Clinica del sano en odontologia [2] y la define asi: “medida que fortalece la mente y el cuerpo para evitar situaciones negativas que afecten somatica o psiquicamente a la persona, lo cual le permitira conservar la salud” [2]. Ejemplos de lo anterior son los deportes, ejercicios fisicos, bailes o danzas, gimnasia, retiros espirituales, ejercicios de concentracién mental, educacién con- tinuada permanente, lectura frecuente, aprendizaje constante. Esta es una medida con la que se pueden lograr amplias coberturas poblacionales, puede ser econémica, es decir, se puede ajustar a la capacidad financiera de cada estrato socioecondmico. PERSPECTIVAS. El futuro de la prevencién y erradicacién de las patologias bucodentales mas prevalentes, como son la caries dental y las periodontopatias, estd en poder de los investigadores de las areas y especialidades de las ci basicas. Estos investigadores pueden descubrir o inventar medidas de prevencién especifica con un 100% de efectividad y de cobertura poblacional, de bajo costo y accién inmediata. La vacuna contra la caries dental, el control genético de genes patégenos y el control biolégico de los microorganismos también patégenos, son tres medidas de prevencidn especifica que tendrian las propiedades ideales de efectividad, amplia cobertura, bajo costo y accién rapida. Si es asi, los estados y sus gobiemos, podrin implementar esas medidas en la totalidad de la poblacién mundial y se podrin obtener resultados como el de la erradicacién de la viruela, que se logré gracias a la aplicacién de una vacuna de facil manejo, bajo costo, 100% de efectividad y accién ripida. En el transcurso del capitulo se explicé cémo las demas medidas de prevencién especifica son total o parcialmente efectivas, siempre y cuando la poblacién tenga acceso a ellas, pero el problema es que eso no ha sido ni sera posible, debido a que la poblacién de bajos estratos sociocconémicos aumenta todos los aiios. Los dirigentes y gobernantes de los paises del mundo, los directivos ¢ integrantes de las asociaciones cientificas, académicas, gremiales, institucionales, de todos los sectores y en especial de salud, tienen formacién universitaria, con titulos de pregrado y posgrado, que los capacita para entender y ordenar la aplicacion de medidas de prevencidn especifica que conserven la salud de la comunidad y las personas. En lo econémico se sabe, porque se ha comprobado en estudios epidemioldgicos, que ¢s posible aplicar varias medidas de prevencién especifica, con tecnologia avanzada o de frontera, 0 con tecnologias apropiadas o simples, de acuerdo con lasFORMAS DE PREVENCION ESPECIFICA DE ENFERMEDADES BUCODENTALES an posibilidades financieras de las comunidades, con las cuales se puede conservar la salud de la poblacién. Los estudios sociales, antropoldgicos y demogrificos, han comprobado que cualquier comunidad de la tierra, por mas primitiva que sea, aspira a tener salud y librarse de las enfermedades, Para ello acuden a cualquier accién o posibilidad 0 creencia cultural, religiosa, politica, natural, empirica o cientifica, Por este motivo es que las profesiones y profesionales del sector tienen la obligacién y el compromiso ético de conservar la salud de la poblacién mundial y nacional. Es antiético que las profesiones y profesionales de la salud se organicen y mantengan con base en la existencia o prevalencia de las enfermedades, cuando la mayoria de ellas son prevenibles. Por este motivo los dirigentes y gobernantes, del mundo, los directivos de las sociedades cientificas y académicas, deben ser ejemplo de ética y compromiso con el bien de la poblacién, Ellos son los que deben impulsar y establecer instituciones de salud que formen y capaciten profesionales con mentalidad preventiva, que pueden conservar la salud de las personas y tratar 0 controlar muy bien las pocas enfermedades que se presenten [8-13]. El futuro de la salud bucodental de la humanidad, es decir, la erradicacién masiva de las enfermedades bucodentales mas prevalentes, esta en los investigadores de las areas y disciplinas de las ciencias bisicas. Ese es el reto y se desea que lo superen para bien de Ia humanidad, BIBLIOGRAFIA [1] Colombia, Ministerio de Salud, Centro Nacional de Consultoria. 1/7 estudio nacional de salud, Ensab III, Bogota, Colombia, 1999. [2] Herazo Acuita, Benjamin. 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Las sustancias extrafias que desencadenan las respuestas inmunitarias se denominan antigenos. La ausencia de respuesta frente a agentes patégenos conduce a inmunodeficiencias, mientras que la reaccién a antigenos propios genera enfermedades autoinmunes. CLASIFICACION Y COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNE La respuesta inmunoldgica puede ser innata (respuesta inespecifica) y adquirida o adaptativa (respuesta especifica). La primera es una respuesta primaria, no cambia, es decir, frente a un agente extraiio siempre responde de la misma manera, no tiene memoria, no aumenta con repetidos contactos con los antigenos y no discrimina entre las diferentes sustancias extrafias. La respuesta inmune especifica, en cambio, es una respuesta secundaria que aumenta con el contacto repetido con las sustancias extrafias, es mds especializada y especifica a un antigeno particular, y se caracteriza por ser de memoria y de larga duracién. Cada una de las respuestas, tiene componentes celulares y humorales, con diferentes funciones (tabla 1).GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE 95 Tabla 1. Clasificacién de la respuesta inmune y componentes Respuesta inmune inespecifica Respuesta inmune especifica Celular Celular - Células fagociticas: macréfago/ monocito - Linfocito B (LB) neutréfilo - Linfocito T (LT) Célula dendritica - CPA: células presentadoras de - Baséfilos antigeno profesionales: LB, DC, - Eosinéfilos macrofago - Mastocitos - Células NK Humoral Humoral - Complemento - Anticuerpos (inmunoglobulinas) - Citoquinas - Citoquinas FUNCIONES DE LOS COMPONENTES DE LA RESPUESTA INMUNE. + Células propias de la inmunidad SISTEMA INMUNE CELULAR - Polimorfonuclear (PMN) neutréfilo: fagocitosis. - PMN-eosinéfilo: defensa contra parisito. - PMN-baséfilo: parisitos, alergia. - Monocito/macréfago: fagocitosis, presentacién de antigenos. - Linfocitos B: produccién de anticuerpos y presentacién de antigenos. - Linfocitos T ayudadores (CD4+): produccién de citocinas. - Linfocitos T citotéxicos (CD8+): muerte celular. * Células accesorias = Células dendriticas: presentacién de antigenos. - Mastocitos: inflamacién. RESPUESTA INMUNE HUMORAL + Inmunoglobulinas o anticuerpos Neutralizacién del antigeno. Tipos: - IgA: secreciones y mucosas.96, NELLY STELLA ROA MOLINA, ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO, LINA SUAREZ Y ADRIANA CUELLAR - IgD: receptor para antigeno sobre los linfocitos B. - IgE: defensa frente a parisitos-alergia. - IgG: respuesta inmune secundaria. - IgM: respuesta inmune primaria, + Sistema del complemento - Funciones efectoras innatas (opsonizacién e inflamacién). + Citoquinas - Mediadores de funciones celulares de todo el sistema inmunitario. Los mecanismos de defensa innatos y adquiridos estan estratificados en diferentes niveles que comprenden barreras fisicas (piel y mucosas), secreciones corporales (lagrimas y saliva), érganos linfoides (primarios, secundarios y terciarios), factores solubles, metabélicos y hormonales. Esto hace pensar que el agente patégeno debe tener propiedades potentes que le permitan sobrepasar estos obstaculos para llegar a producir una infeccién. ORIGEN Y DISTRIBUCION DE LOS COMPONENTES DE LA RESPUESTA INMUNE Las células del sistema inmune derivan de una misma célula madre Hamada plu- ripotencial de origen hematopoyético. Dependiendo del ambiente que las rodea, y de varios factores solubles, surgen los precursores, los cuales se convertiran en células con capacidad de responder a lo extrafio. Como estas células son del mismo origen, pueden compartir caracteristicas moleculares muy parecidas, produciendo asi una respuesta inmune coordinada. La organizacién anatémica de las células inmunolégicas y su capacidad para circular e intercambiarse entre la sangre, la linfa y los tejidos son muy importantes para generar las respuestas inmunitarias. El sistema linfatico es ¢l sistema de transporte de células inmunocompetentes y antigenos que, en paralelo con el sistema circulatorio, busca que las células inmunolégicas estén en vigilancia. Los tejidos linfaticos pueden ser drganos generadores u drganos en los que se inician y desarrollan las respuestas inmunitarias. A los primeros se les denomina 6rganos linfoides primarios y a los segundos érganos linfoides periféricos 0 secundarios (tablas 2 y 3) (figura 1).GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE ” Tabla 2. Organos linfoides primarios ; Ubicacién y : Organo caracteristicas Funeién Presente en los huesos | Lugar de origen de planos principalmente | todas las células Médula ésea el esternén, las sanguineas incluyendo vértebras, los huesos _| Ios linfocitos. ilfacos y las costillas | Donde maduran los LB Organo bilobulado plano situado arriba Timo del corazén. Su tamafio disminuye después de | Donde maduran los LT la pubertad Tabla 3. Organos linfoides secundarios Organo Ubicacién y caracteristicas Funcién : - Lugar principal donde Ovoide y grande, situado enel | tienen lugar las respuestas Bazo cuadrante izquierdo superior de la inmunitarias a los antigenos cavidad abdominal ei que transporta la sangre Sitios en donde se activan Estructuras encapsuladas en forma | las reacciones inmunitarias a de habichuela con configuracién | antigenos transportados por la Ganglio _ | reticular con linfocitos, linfa, linfitico | macréfagos y células dendriticas. | Primera estructura linfoide Se encuentran distribuidos en _| organizada que encuentran varios sitios del cuerpo humano _| los antigenos que penetran los espacios titulares La piel es una barrera anatomica importante contra el ambiente |, ia yrincipalm i ipa principalmente en extemno y los antigenos. Esté ta defensa innata del huésped Tejido | COMPUEsto por un sistema con capacidad para generar linfoide | i™unitario especializado en y mantener reacciones la epidermis (queratinocitos, y mantener reac . cutdneo " seat, inmunitarias ¢ inflamatorias melanocitos, células epiteliales las ep! locales, ya que la mayoria de Langerhans y linfocitos T intraepiteliales) y en la dermis (LT |% '08 2ntigenos entran al organismo a través de la piel y macréfagos) Contimia98, NELLY STELLA ROA MOLINA, ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO, LINA SUAREZ Y ADRIANA CUELLAR Organo Ubicacién y caracteristicas | Funcién’ Las mucosas del aparato digestivo, respiratorio y urogenital, contienen_ linfocitos y CPA, agrupados en “oi Tejido | estructuras de tejido linfoide ee linfoide | organizado, como las amigdalas, | °° Cif ons frente a th enos asociado a | adenoides, Placas de Peyer, pa * inbaledos * Mucosas | Lémina propia intestinal y ei apéndice Figura 1. Organos linfoides y su ubicacién. ANTIGENOS Los antigenos son definidos como sustancias que son reconocidas especificamente por elementos de la respuesta inmune como anticuerpos, receptores sobre los LT y LB. Los principales antigenos pertenecen al grupo de las proteinas y glicoproteinas, aunque otras macromoléculas como carbohidratos complejos, fosfolipidos y Acidos nucleicos pueden servir como antigenos. Las moléculas (antigenos) que sonGENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE 99 capaces de generar una respuesta inmune son Ilamadas inmunégenos. No todos los antigenos son reconocidos por el sistema inmune y necesariamente generan una respuesta, es decir, no todos los antigenos son inmundgenos, pero lo inmundgenos si son antigenos Algunas pequefias moléculas no inducen una respuesta por si solas, pero son reconocidas cuando se unen a macromoléculas, como en el caso de las inmuniza- ciones; asi, la sustancia quimica o la molécula pequefia es denominada hapteno y la macromolécula transportador, generando el complejo hapteno-transportador el cual, a diferencia del hapteno, slo puede actuar como inmunégeno. En general, las macromoléculas antigénicas contienen miltiples porciones de unién con los elementos de la respuesta inmune, estos son denominados epitopes o determinantes antigénicos. Un hapteno, por ejemplo, puede ser un determinante antigénico. Algunos epitopes en las proteinas estan conformados por aminodcidos adyacentes en la secuencia y son Ilamados determinantes lineales. Las proteinas, dcidos nucleicos y carbohidratos complejos pueden contener estructuras repetitivas formando mas de un determinante idéntico por molécula. Las moléculas con epitopes idénticos repetidos son llamadas multivalentes y pueden interactuar con més de un sitio de unidn sobre un anticuerpo individual o con mas de un anticuerpo. Algunos de estos antigenos que poseen epitopes idénticos repetidos en la superficie tienen la capacidad de inducir entrecruzamiento de los receptores antigeno sobre los linfocitos B. Dado que la activacién directa de las células B puede conducir a la produccién de anticuerpos, sin requerir de la participacién de las células T, estos antigenos se denominan “antigenos T independientes”. Entre los antigenos T independientes podemos citar a los lipopolisacdridos de bacterias Gram negativas, los cuales son importantes en la patogénesis de la enfermedad periodontal [1]. INMUNIDAD INNATA Por definicién, la inmunidad innata se refiere a los eventos tempranos de la respuesta del huésped ante la infeccién, encargada de controlar esta injuria al organismo hasta que la inmunidad adaptativa pueda hacerse cargo de ella. Hacen parte del sistema innato de defensa del huésped las barreras epiteliales y algunos fluidos corporales como la saliva y las vias de activacién del complemento, al igual que eventos més tardios en los que se secretan péptidos antibacterianos, se activan los fagocitos y producen citoquinas, ademas de darse la activacién de las células asesinas naturales NK. Las células de la inmunidad innata cuentan con ciertas caracteristicas que las diferencian de las células de la inmunidad adquirida, como ser células de una misma clase, idénticas entre si, no especificas para algiin tipo de microorganismo. Por otra parte, dado el proceso evolutivo las células de Ia inmunidad innata son100 NELLY STELLA ROA MOLINA, ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO, LINA SUAREZ Y ADRIANA CUELLAR perfectamente capaces de diferenciar entre lo propio y lo no propio y tal vez su caracteristica mas importante es que se activan inmediatamente, propiciando a su vez la expresién de moléculas coestimulatorias que actuarin sobre ellas mismas y sobre otros tipos celulares tales como la IL-8, IL-6 e IL-1B. Ademis, la respuesta innata desempefia un papel importante en la respuesta adquirida induciendo coestimulacién sobre células que toman el patégeno (presentadoras) y que son esenciales para la activacién de las células T virgenes, y al parecer el tipo de citoquina producido por las células de la inmunidad innata puede contribuir al tipo de célula T que se encargaré posteriormente de la respuesta adaptativa. INMUNIDAD INNATA HUMORAL La inmunidad humoral se define como aquella respuesta que lleva a la destruccién de microorganismos extracelulares y previene la expansidn de infecciones intracelulares, Esta respuesta esta dada en la inmunidad adquirida por los anticuerpos secretados por los linfocitos B y a nivel de la inmunidad innata est mediada por los factores del complemento. El sistema del complemento es un grupo de proteinas con actividad enzimatica presentes normalmente a nivel del plasma en forma inactiva; son factores termola~ biles que se activan secuencialmente en cascada, cuya funcién principal es causar la lisis de células, bacterias y virus. Reciben su nombre dado que complementan la funcién de los anticuerpos aumentando la opsonizacién de bacterias y permitiendo también la lisis de estas por anticuerpos, mediando asi los efectos citoliticos ¢ inflamatorios de la inmunidad humoral. Otras funciones del complemento son: intervenir en los procesos de opsoniza- cién, generar fragmentos peptidicos que regulan las caracteristicas de la respuesta inmune ¢ inflamatoria, entre ellas proteinas vasodilatadoras y otros péptidos que median la adherencia de células fagociticas al endotelio o dirigen la migracién de dichos fagocitos al érea de inflamacién. Las funciones efectoras del complemento se pueden activar por diferentes vias cada una de ellas iniciada por eventos previos diferentes, entre las cuales se pueden encontrar: 1. Via clasica. 2. Via alternativa. 3. Via de las lectinas. Asi, la via clasica se activa por la unién de un antigeno a un anticuerpo previamente secretado; la via alterna es directamente inducida por el microorganismo, al unirse a factores del complemento activados esponténeamente, y la via de las lectinas, por la uni6n de lectinas séricas a receptores que contienen manosa 0 a carbohidratos sobre la superficie de bacterias o virus (figura 2).(GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE 101 Los eventos desencadenados posteriormente comprometen la activaci6n de las diferentes proteinas que conforman la cascada induciendo cambios conformacionales y de funcién de cada una de ellas, los cuales se describen a continuacién. Figura 2. Vias de activacién del complemento. me he ci” cia” ct4b2a cabebP: Sid) Factor D w C3b Factor8] _/“c3(H20) x Ne ca(H20) caan Bae iz) \ ™N. Boe “Nt et N (C5b678(9)0 C5 BD VIA CLASICA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO La activacién de esta via se da cuando un antigeno circulante se une a moléculas de anticuerpos IgM o IgG. Dada la estructura pentamérica de la IgM es necesaria una sola molécula de esta para fijar complemento, mientras de IgG (IgG 1, 2 6 3) se necesitan como minimo dos moléculas. Esta unién antigeno-anticuerpo activa el C1 que es una macromolécula compuesta de tres proteinas, El Clq, Clr y Cls, las cuales se mantienen unidas en presencia de iones de calcio. La unién del complejo antigeno-anticuerpo al C1 se da por el Clq lo cual Ileva a la activacién de las dos moléculas de Clr y Cls que conforman el C1 produciendo su clivaje por exposicion en cada una de ellas de un sitio enzimatico. El Cls activado desarrolla actividad enzimitica, esto produce el rompimiento del siguiente factor de la cadena en la via clasica que es el C4. Este se rompe en un sito tinico liberando un fragmento pequefio llamado C4a y uniendo el resto (C4b) a la membrana de la célula blanco. En presencia de magnesio el C4b unido a la célula es capaz de interactuar y unir el siguiente componente que es el C2. Este102 NELLY STELLA ROA MOLINA, ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO, LINA SUAREZ Y ADRIANA CUELLAR también es clivado (en presencia e Cs) y el fragmento mds grande, en este caso, C2a que contiene el sitio enzimitico, se une al C4b formando el péptido C4b-C2a o C3 convertasa. Este compuesto es el encargado del rompimiento del C3 el cual tras su clivaje sufre grandes cambios conformacionales que a su vez alteran sus propiedades biolégicas. ‘C3b se une a C4b-C2a formando la convertasa del CS, la cual tiene una nueva actividad enzimatica, clivar el C5. El C5a se libera y el C5b se asocia a C4b2a3b iniciando el segmento de la cascada que lleva a la formacién del complejo de ataque a la membrana que es en si el encargado de producir la lisis. EI C5b, unido al resto de factores previos en la cascada, es facilmente inactivado y su estabilizacion se da por unidn al C6, El complejo C5b6 se une a C7 formando (C5b67 que es altamente hidrofébico e interactia con los lipidos de la membrana y es capaz de insertarse en la capa bilipidica. En esta posicién C5b67 es capaz de aceptar una molécula de C8 y miltiples moléculas de C9 que forman una estructura en forma de cilindro que atraviesa la membrana llamada MAC (complejo de ataque a la membrana). El MAC tiene una estructura externa hidrofébica y un cuerpo hidrofilico por donde pueden pasar iones pequeiios y agua permitiendo la comunicacién entre el fluido extracelular con el interior de la célula rompiendo el equilibrio osmstico y quimico y produciendo finalmente el estallido celular (figura 3). Figura 3. Iniciacion del proceso y formacién del complejo de ataque a la membrana.GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE 103 ViA ALTERNA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO La via alterna es principalmente un mecanismo de amplificacién de la respuesta del complemento. Como ya se mencion6, se activa por fragmentos del complemento activados esponténeamente que se unen directamente al microorganismo sin mediacion de anticuerpos. EI C3 es el elemento clave en la activacién de esta via, Este tiene dos formas diferentes: una nativa, que se encuentra en circulacién la cual no ha sufrido nin- gtin cambio conformacional, y una alterada conformacionalmente, que ha sido previamente hidrolizada (C3(H,O)). El C3(H,O) puede interactuar en presencia de magnesio con otra proteina circulante, el factor B, que es una proteina andloga al C2. En presencia de otro factor con actividad enzimatica, el factor D, el factor B unido a C3(H,O) se rompe; pero, a diferencia del C1 de la via clasica, este factor B no tiene un sitio de unién a la célula blanco y, por tanto, es menos eficiente. A diferencia de la via clasica que tiene un patrén lineal ordenado, la via alterna es circular; el C3 que es constantemente hidrolizado a C3(H,O) interactia con los factores By D y forma la enzima que cliva C3 en su forma circulante, en C3a y C3b. Este es un proceso fisiolégico regulado por diversos mecanismos que previenen la activacién masiva del complemento por la via alterna. En este punto confluyen las vias alterna y clisica, continuando con el rompimiento y union del fragmento de C5 correspondiente y la unién de los diferentes componentes que Ievan a la formacién del complejo de ataque a la membrana y finalmente a la muerte del microorganismo. El proceso de activacién del complemento tiene consecuencias bioldgicas en el proceso de inflamacién. La activacién enzimitica de los diferentes factores genera fragmentos mas pequefios con diferentes propiedades bioldgicas, como el C5a y el C3a, los cuales son potentes anafilotoxinas. Estos fragmentos causan contraccién del musculo liso, degranulacién de las células mastoides y basfilos con la consecuente liberacién de histamina y otras sustancias vasoactivas. El C3a y el CSa son también inmunorreguladores de la funcién de las células T. Ademis, el C5a es un potente quimioatrayente de células fagociticas y estimu- Ia de forma marcada los mecanismos oxidativos del neutréfilo, la produccién de reactivos toxicos del oxigeno y la liberacién de enzimas lisosomales de diferentes células fagociticas. ViA DE LAS LECTINAS Esta via se desencadena en ausencia de anticuerpos por la unién de polisacaridos microbianos a lectinas circulantes como la lectina fijadora de manosa (MBL) plas- mitica, Asi, la MBL se une a la manosa de los polisacdridos y como es similar a Clq estructuralmente, activa el sistema del complemento mediante la activacién del complejo enzimatico Cl1-Cls. El resto de la via es igual que la via clasica,104 NELLY STELLA ROA MOLINA, ADRIANA RODRIGUEZ. CIODARO, LINA SUAREZ Y ADRIANA CUELLAR MECANISMOS DE CONTROL DEL DANO MEDIADO POR COMPLEMENTO Por un lado, en el proceso de destruccién de microorganismos el complemento genera inflamacién; por otro, puede estar mal dirigido dando lugar a dafio directo de las células del huésped por activacién de la cascada sobre el tejido directamente. Por ello, se hace necesario mantener una regulacién del sistema por medio de diversos mecanismos. Como primera medida, hay células con maquinaria compleja capaces de inter- nalizar y destruir el complemento, pero la forma mds comin de defensa contra este tipo de dafio la constituyen diferentes proteinas que se unen tanto al tejido como a los factores circulantes del complemento para evitar su acci6n litica. Entre estas proteinas estan el inhibidor de C1 que reconoce Cry Cls activados y les resta su actividad, proteinas responsables de la destruccién de C4, como la C4BPy los factores H e |, la vitronectina que interactiia con C5b67 previniendo su unién a la membrana, la protectina que previene la incorporacin de C9 al MAC y otros factores que aceleran la degradacién de los diferentes factores del complemento con actividad enzimiatica. INMUNIDAD INNATA CELULAR La FacociTosis Mecanismo mediante el cual diferentes tipos celulares se desplazan hacia el sitio de infeccién, ingieren y matan microorganismos que han sido capaces de atravesar las barreras epiteliales del huésped para convertirse en agentes infectantes. Por ello, la fagocitosis se define como la primera linea de defensa celular del organismo. Este proceso se Ileva a cabo por dos tipos de células provenientes de un precursor comtin en la medula ésea que se diferencia posteriormente en células especificas del linaje monocitico o mielocitico que dan origen, por un lado, al sistema monocito/macréfago y, por otro, a los polimorfonucleares neutréfilos (PMNS). Los fagocitos mononucleares, que incluyen monocitos y macréfagos, son células con un nticleo tinico en forma de pera que contiene en su interior granulos lisosomales y vacuolas fagociticas, El monocito es la célula precursora del macréfago, dado que es una célula inmadura que una vez sale de la circulacién y llega a los tejidos, madura convirtiéndose en macr6fago, también llamado histiocito. Este tipo de célula madura se encuentra en todos los érganos y a nivel del tejido conectivo de todo el cuerpo donde recibe nombres especificos de acuerdo con su ubicacién, por ejemplo, células microgliales (en el sistema nervioso central), células de Kupffer (en el higado), macréfagos alveolares (en los pulmones), osteoclasto (en el hueso). El otro tipo de fagocito es el leucocito polimorfonuclear o neutréfilo, que tiene un niicleo multilobulado de diferentes formas y también se conoce como granulocito, dada la alta cantidad de granulos contenidos en su citoplasma.GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNE 105 La inmunidad innata celular desempefia un papel importante en la defensa del organismo contra la infeccién, dado que la inmunidad humoral por si sola no es capaz de remover las bacterias y sus productos del organismo, a la vez que en determinadas ocasiones tampoco es capaz de neutralizarlos, necesitindose de la accién de las células fagociticas. Estas células se convierten asi en importantes células accesorias de la inmunidad humoral al reconocer, por medio de receptores, moléculas de anticuerpos sobre las superficies de los patégenos; estas moléculas de inmunoglobulinas sobre la superficie del microorganismo lo hacen mis accesible a la internalizacién por parte de la célula fagocitica en un proceso que se conoce como opsonizacién. Dicho proceso no solo se da por componentes de la inmunidad humoral especifica como los anticuerpos, sino también por factores del complemento, especificamente el C3b y algunas otras proteinas séricas. Ala vez que el microorganismo es opsonizado, suceden una serie de eventos que llevan al desplazamiento de las células fagociticas hacia el sitio de infeccién por medio de un movimiento dirigido conocido como quimiotaxis dado, entre otros, por gradientes de algunos factores del complemento (C3a, C5a) y citoquinas en especial la IL-8. Para que el fagocito alcance el sitio de infeccién debe movilizarse desde el interior del vaso sanguineo hasta el tejido donde es necesitado, y lo hace rodando sobre la superficie del vaso y saliendo por los espacios intercelulares de las células endoteliales en un proceso mediado por moléculas de adhesién tipo inmunoglobulinas ¢ integrinas, expresadas tanto por el tejido como por la célula fagocitica. Son ejemplo de este fendmeno el caso de las integrinas expresadas en la superficie del PMN conocidas como LFA-1 (CD11a/CD18) y su correspondiente ligando expre- sado sobre la superficie de la célula endotelial conocido como ICAM-1. Asi, una vez el fagocito alcanza el sitio de infeccién y reconoce el microorganismo opsonizado, se activan los procesos siguientes de la fagocitosis entre los que se cuentan la ingestién o endocitosis, formacién del fagosoma y la activacién de diferentes mecanismos microbicidas, asi como la liberacién de enzimas hidroliticas, para finalmente destruir el patégeno. La endocitosis de microorganismos opsonizados se da por la interaccién sucesiva entre las moléculas opsonizantes y los receptores especificos para ellas sobre la membrana de las células fagociticas (receptores Fcy), lo que finalmente conduce a encerrar o englobar la particula en una especie de vesicula citoplismica cerrada llamada vacuola fagocitica la cual es internalizada al citoplasma celular. Una vez adentro, esta vacuola fagocitica sufre un proceso de acidificacién y de fusidn con los lisosomas para dar origen al fagosoma o vacuola digestiva. Esta fusién permite que la particula fagocitada entre en contacto con las hidrolasas del fagocito las cuales en presencia del bajo pH intravacuolar (aproximadamente 6) adquieren su actividad enzimatica. Los lisosomas, también llamados grimulos, son principalmente de dos tipos; los granulos primarios o azuréfilos y los grimulos secundarios 0 especificos; la accién de verter su contenido al medio se conoce como degranulacién,

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