Sunteți pe pagina 1din 8
8, Tratamentul bolii Parkinson SECTIUNEA III: Medicamente cu actiune asupra sistemului nervos central Tratamentul bolii Parkinson SNC ~ GENERALITATI Cole mai multe medicamente cu actiune asupra sistemului nervos central (SNC) actioneaza prin modificarea unor etape in procesul neurotransmisiei. Medicamentele ce actioneaza asupra SNC pot actiona presinaptic prin influentarea productiei, depozitarii sau ter- minarea acfiunil neurotransmitatorului. Alti agenti pot activa sau bloca receptorii postsinaptici. Acest capitol furizeaza o privire ge~ neralé asupra SNC cu sublinierea neurotransmitatoriior ce sunt implicati in actiunile medicamentetor cu utiltate clinica. Aceste concept ajuta in intelegerea etiologie! si strategillor de tratament in boala Parkinson ~ 0 boala cauzata de moartea unui grup de neuroni ale cror actiuni sunt mediate de dopamind. Figura 8.1 insumeazé medicamentele utilizate in boala Parkinson U. NEUROTRANSMISIA IN SNC Functile de baza ale neuroniior SNC sunt simiiare cu cele ale siste- mului nervos autonom desoris in Capitolul 3. Spre exemplu, atat transmiterea informatiei in SNC ct si in periferie implica eliberarea Reurotransmitétorulul ce difuzeazé prin spafiul sinaptic pentru a se lega de receptori specitici ai neuronului postsinaptic. in ambele sis- teme, recunoasterea neurotransmitatorului de ctre receptorii mem- branei neuronului postsinaptic declangeaza modifica intracelulare (vezi p. 33). Exist mai mute diferente majore Intre neuronii siste- mului nervos autonom periferic si cei ai SNC. Circuitele SNC sunt mult mai complexe decat cele ale sistemului nervos autonom, iar umérul sinapselor din SNC este mult mai mare. SNC, spre deose- bire de sistemul nervos autonom confine o ratea puternica de neuro- BL -MEDICAMENTE ANTIPARKINSONIENE Amantadina Agenti antimuscarinici Bromocriptina Carbidopa Deprenyl (Selegiline) Agenti utilizati in tratamentul bolii Parkinson. Ey Receptorut nocupiat (fara agonisti) ue see Le se er “— "Receptor wa veal ven) GB) Leste receptorutul de neurotransmitatorul excitator Tegarea Nat produce deschiderea canalelor pent acetleaind ys 5 ne / { Patrundores Nat depotar- oar clula sl croste exclablitatoa norvoas, Figura 8.2 Legarea neurotransmitatorulul excitator acetiicolina, produce depolarizarea neuronului. 8. Tratamentul boli Parkinson ni inhibitori ce sunt constant activi in modularea ratei transmisiel n uronale. In plus, in SNC comunicarea se face prin utilizarea a mai mult de 10 (gi poate mai mult de 50) neurotransmitatori diferili.. In contrast, sistemul autonom utilizeazi numai doi neurotransmitatori principali — acatiicolina si norepineftina. Ul POTENTIALELE SINAPTICE In SNC receptorii celor mai multe sinapse sunt cuplati la canale io- nice, ceea ce semnific& faptul cA legarea neurotransmitatorului de receptorii membranei postsinaptice conduce la o deschidere rapida dar tranzitorie 2 canalelor ionice. Deschiderea canalelor permite ionilor sa intre sau s& iasé din celulé in concordanta cu gradientul lor de concentratie. Modificarea ce rezulta in compozitia ionica de 0 parte si de alta a membranel neuronale modifica potentialul post haptic, producand fie depolarizarea fie hiperpolarizarea membranel postsinaptice in functie de ionul ce s-a deplasat si de directia depla- sari A. Cai excitator Neurotransmitaitori pot fi clasificati ca fiind excitatori sau inhibitor! in concordan\a cu natura actiunii pe care o declanseaz&. Stimularea euronilor excitatori produce 0 migcare ionicé ce conduce la depolarizarea membranei postsinaptice. Aceste potentiale excitato- Til postsinaptice (EPSP) sunt generate prin intermediul urmatoarelor: 1) Stimularea unui neuron excitator produce eliberarea moleculelor de neurotransmitatori, precum acetiicolina sau norepinefrina, ce se leaga de receptorii membranel postsinaptice. Aceasta produce o crestere tranzitorie in permeabilitatea membranei pentru Na’. 2) Infiuxul de Na” produce o slaba depolarizere sau un potential exc tator postsinaptic (EPSP). 3) Daca numarulfibrelor excitatoni stim late creste, neurotransmitatorul excitator este eliberat tn cantitati mai mati, conducand in final la depolarizarea celulelor postsinaptice EPSP ~ depasirea pragului si un potential ‘tot sau nimic" va fi gene- rat. [Noti: Generarea unui impuls nervos reflect tipic activarea receplorilor sinaptici de catre mii de molecule de neurotransmitétor excitator provenit din mai multe fibre nervoase.] (Vezi Figura 8.2 pentru un exemplu de cale excitatorie.) B. Cai inhibitorii Stimularea neuronilor inhibitori produce 0 deplasare ionic& ce con- duce la hiperpolarizarea membranei postsinaptice. Aceste poten- {iale inhibitorll postsinaptice (IPSP) sunt generate de catre urmatoa- Tele: 1) Stimularea neuronilor inhibitor! elibereaz moleculele de heurotransmitétori, precum acidul y-aminobutiric (GABA) sau glicin, ce se leaga de receptorii membranei celulare posisinaptice. Aceas- ta produce o crestere tranzitorie a permeabiltatii membranei pentru anumiti ioni precum K* si Cr. 2) Influxul clorului (CI) gi efluxul de potasiu (K") produc o slaba hiperpolarizare sau un potential postsi naptic inhibitor (IPSP) ce indepéirteaza valoarea potentialului pos! sinaptic de valoarea praguiui de descarcare. Aceasta reduce 2 8. Tratamentul bolii Parkinson generarea potentialelor de actiune (vezi Figura 8.3 pentru exempli- ficarea unei cai inhibitor). C. Efectele combinate ale EPSP si IPSP Cei mai multi neuroni din SNC primese atat EPSP si IPSP. Astfel mai multe tipuri de neurotransmitatori pot actiona asupra aceluiasi neuron, dar fiecare se leaga de receptorii sai specifici. Actiunea globala rezultata este datoraté insumarii acjiunilor fiecarui tip de heurotransmiator asupra neuronului. Neurotransmilatorii nu sunt uniform distribuifi in SNC dar sunt localizati la nivelul unor grupuri specifice de neuroni ai c&ror axoni pot face sinapsd cu regiuni specifice ale creierului. Multe tracturi neuronale sunt deci codate chimic gi aceasta poate oferi o oportunitate mai mare pentru modu- larea selectiva a anumitor cai neuronale. IV. GENERALITATI DESPRE BOALA PARKINSON Parkinson-ul este 0 boala neurologic’ progresiva cu afectare mus- culard, caracterizata prin tremor, rigiditate muscular, bradichinezie (Incetinire in initierea gi ducerea la bun sfrsit a migearilor volunta- re), anomalii de postura si mers. Boala Parkinson ocupa locul patru ca frecvent& printre bolile neurologice la varstnici, afectand aproxi- mativ 500,000 persoane in Statele Unite. Gale mai multe cazuri implicd persoane cu varsta peste 65 ani la care incidenta este de aproximativ 1:100 indivi. A. Etiotogie Cauza boli este necunoscuta pentru cei mai multi dintre pacient. Boala este corelata cu scéderea activité neuronilor inhibitori dopa- minergici din substanta neagra si corpul striat ~ componente ale sis- temului_gangiionior bazali ~ ce raspund de controlul_ sistemulut motor. Factorii genetici nu au un rol dominant tn etiologia boli Par- kinson, desi ei pot exercita 0 oarecare influent asupra suscep- tibilitati unui individ de a dezvolta boala, Se pare c& un factor de medi inca neidentificat poate avea rol in pierderea neuronilor dopa- minergi 4. Substanfa neagra: Parte a sistemului extrapiramidal, substan- fa neagra este sursa neuronilor dopaminergici ce se termina tn Corpul striat (Figura 8.4). Fiecare neuron dopaminergic face mii de sinapse in striat si deci moduleazé activitatea unui numar mare de celule, Aceste proiectii dopaminergice din substanta neagra descarca impulsuri mai curand tonic decat ca réspuns la migcarl musculare specifice sau impulsuri senzoriale, Deci, sis- temul dopaminergic serveste mai curand ca influenté tonicé sustinuta asupra activitati motorii dec&t prin participarea la efec- tuarea unor migcari specifice. 2. Striatul: In mod normal, striatul este conectat la substanta nea- gr prin neuroni ce secret neurotransmitatorul inhibitor GABA la nivelul terminatiilor din substana neagra. La randul lor, celu- lele substantei negre trimit neuroni catre striat, secretand trans- mit&torul inhibitor dopamind la nivelul terminatilor. Aceasta cale 83 J Receptorut necuplat ((ar& agonist) ane per IMIS GAB ecm | Jf chute c tren {Gp Leaeres receptor de neurotransmitétorul inhibitor (Cegarea GaBa Plc ech leanatulu fone Ci intrare C-hiperpoarizeaza ula sto face mal fel opolarizat dct reduce itabltatoa nervoasé Figura 8.3 Legarea neurotransmitatorului inhibitor, acidul gama-aminobutirc (GABA), produce hiperpolatizarea neuron ‘Situsurt de inne) ‘sau excitatie (4) in Strat al substanta neagra \Neuroni ce degenereaza in ‘boala Parkinson datoritt Figura 8.4 Locaiizarea neuronilor dopaminergici deficitar in boala Parkinson. DA = dopamina; GABA = acid gama ‘aminobutirie; Ach = acetilcolina. ‘Tratamentul bolii Parkinson inhibitorie reciprocé mentine in mod normal un grad de inhibitie la nivelul ambelor ari. Fibrele nervoase de fa nivelul cortexului cerebral si talamusului secret acetilcoling in neostriat, produ- cand efecte excitatorl ce initiaza si regleaza migcarile voluntare grosiere ale’ corpului. in boala Parkinson, distrugerea celulelor Substantei negre conduce la degenerarea neuronilor respon- sabili de producerea dopaminei in neostriat. Deci influenta mo- dulatoare normala inhibitorie a dopaminei asupra neostriatului ‘este semnificativ diminuat’, conducand la degenerarea parkin- soniané a controlului miscéirlor musculare (vezi Figura 8.4). 3. Parkinsonismul secundar: Simptomele parkinsoniene urmea- 22 rareori dupa encefalité viral sau leziuni vasculare mici mul tiple. Medicamente precum fenotiazine si haloperidol, (vezi p. 127) a caror acfiune farmacologica majora este blocarea recep- torilor dopaminergici in creier, pot de asemenea produce simp- tome parkinsoniene, Aceste medicamente nu trebuie utiizate la parkinsonieni B. Strategii de tratament Aditional la muititudinea neuronilor dopaminergici inhibitori, neostri- atul prezinté de asemenea un numar mare de neuroni colinergici excitatori ce se opun actiunii dopaminei (vezi Figura 8.4). Multe dintre simptomele parkinsonismului reflect’ un dezechilibru intre euronil colinergici excitatori gi sc&derea masiva a numarului de euroni dopaminergici inhibitori. Terapia are drept scop resiabilirea cantitatii de dopaminai in ganglionii bazaii si antagonizarea efectului excitator al neuronilor colinergici, restabilind astfel balanta corecta dopamina/acetilcolina, MEDICAMENTE UTILIZATE IN TRATAMENTUL BOLI PARKINSON Medicamentele disponibile actual oferé amelicrarea temporard a simptometor bolli, dar nu stopeaza si nici nu determina reversibilita- tea procesului de degenerare neuronala produsa de boala, A. Levodopa (L-dopa) si carbidopa Levodopa este precursorul metabolic al dopaminei, Levodopa refa- ce nivelul dopaminei in centri extrapiramidali (substanta neagra) ce sunt atrofiat in parkinsonism. La pacientii cu boalé tn stadia incipi- ent, numérul neuronilor dopaminergic! reziduali in substanta neagré (pic aproximativ 20% din normal) este adecvat pentru conversia jevodopa ta dopamina, Desi la pacientii cu boala aflata la debut, raspunsul terapeutic la Jevodopa este consistent jar pacientul rareori se plange cd medicamentul nu are efect. Din pacate, cu timpul nue marul neuronilor scade si sunt din ce in ce mai putine celule capa- bile sa preia levodopa administraté exogen si S80 transforme in dopamind pentru depozitare gi eliberare ultericara. Ameliorarea pro- dus& de levodopa este numai simptomatica si dureazé numai timpul prezentei medicamentulul in corp, 84 8. Tratamentul bolii Parkinson 1, Mecanism de actiune: Levodopa: Deoarece parkinsonismul este rezultatul insuti- cienfei dopaminei In regiuni specifice ale creierului, au fost facute incercari de a combate deficitul dopaminei. Dopami- na nu traverseazé bariera hemato-encefalica, dar precurso- ful sau Imediat levodopa [lee voe DOE pal este transportat cu usurint& in SNC gi este convertit in dopamina in creier (Figura 8.5). Sunt necesare doze mari de levodopa deoare- ce 0 mare parte este decarboxilata (rezultand dopamina) in Periferie (Figura 8.5) producand deci efecie adverse perife- Tice (grea\8, varstuti, aritmii cardiace, hipotensiune). b. Carbidopa: Efectele levodopa asupra SNC pot fi mult cres- cute prin co-administrarea carbidopa [kar bi DOE pal, un inhibitor al decarboxilazei dopaminei ce nu traverseaza bari- era hemato-encefalica. Carbidopa scade metabolismul le- vodopa in tractul gastrointestinal si fesuturile periferice, deci creste disponibilitatea levodopa pentru SNC. Adaugarea carbidopa scade doza de levodopa necesara de 4-6 ori, si ca urmare scade severitatea reactor adverse ale dopami- nel formate periferic. 2. Aetiuni: Levodopa diminueazé rigicitatea, tremorul gi alte simp- tome ale parkinsonismului. Figura 8.5 Sinteza dopaminei in absenta si prezenta carbidopei, un inhibitor al dopamin-decarboxilazel In tesuturile periferice. 85 Efect diminuat datorita cresterii metabolismutui periferic as Piridoxina a ee oft MAO. waa. 4G Cra hipertensiva Gatorata crester catecolamineior Figura 8.6 Anumite interactiuni medicamen- toase ale levodopa. eee eeseuies eee. 8. Tratamentul bolii Parkinson 3. 86 Utilizare terapeutic’: Levodopa in combinatie cu carbidopa este un regim medicamentos potent si eficient disponibil actual pentru tratamentul bolii Parkinson. La aproximativ doua treimi din pacientii cu boala Parkinson, tratamentul cu levodopa/carbi- dopa scade substantial severitatea bolii in primil ani de trata~ ment. Apoi, pacienfii dezvolta tipic un dectin in rspunsul la tra- tament in anii de tratament 3-5. Absorbtia gi metabolismul: Medicamentul se absoarbe rapid din intestinul subtire (cdnd acesta nu contine alimente). Levo- dopa are un timp de Injumaitatire foarte scurt (1-2 ore), ceea o8 produce fluctuatii ale concentratiel plasmatice. Aceasta poate produce fluctuati in r4spunsul motor (fenomenul “on-off” ~ alter- nanta akinezie [off] - misc&ri coreoatetozice fon] ), ce poate face pacientul s8-si piard brusc mobiltatea normalé si sa dezvolte tremor, crampe gi imobilitate. Ingestia de alimente, in special cele bogate in proteine, interfer cu transportul levodopa in SNC. Aminoacizii neutri (leucina si isoleucina) sunt in compe- tifie cu levodopa pentru absorbtia din intestin si pentru trans- portul prin bariera hemato-encefalic’. Deci levodopa trebuie administrata cu cca 45 minute inainte de masa. Intreruperea ad- mministrarii medicamentului trebule sa se faca gradat. Reacfli adverse: a. Efecte periferice: Anorexia, greata, voma, survin datori stimulari contrulul emetic. Tahicardia gi extrasistolele ven- triculare rezult& tn urma acflunii dopaminergice asupra inimi, Poate aparea hipotensiunea. Actiunea adreneraica asupra irisului produce midriaz, iar la unit indivizi discrazii sangvine si pozitivarea testului Coombs. Saliva si urina devin de culoare brund datorité pigmentului melanic pro de oxidarea catecolaminetor. b. Efecte SNC: Pot spairea halucinatii vizuale si aucitive’ si miscari involuntare anormale (dischinezie). Aceste efecte asupra SNC sunt opuse simptomelor parkinsoniene gi re- figcta hiperactivitatea dopaminei la nivelu receptorilor din ganglionii bazali, Levodopa poate produce de asemenea modificéri de comportament (dispozitie), depresie, anxietate. Interactiuni: Vitamina Be (piridoxina) creste degradarea in peri- feria a levodopa si scade eficienta sa (Figura 6.6). Administra rea concomitenta a levodopei si Inhibitoriior de monoamin-oxi- daza (MAO), precum feneizin (vezi p. 124), poate produce o cri- 28 hipertensiva prin cresterea productiel de catecolamine, deci este necesard prudent cénd sunt administrate simultan. La multi pacienti psihotici, levodopa exacerbeaza simptomele, posi- bil prin sinteza de amine. La pacientli cu glaucom, medicamen- tul poate produce cresterea presiunii intraoculare. Pacienti car- diaci trebuie monitorizafi cu atentie datorité posibiltatii de a dezvolta aritmii. Medicamentele antiasihotice sunt contraindica- te la parkinsonieni deoarece acestea blocheaza receplorii dopa- minergici si produc prin ele insele un sindrom parkinsonian. 8, Tratamentul bolii Parkinson B, Bromocriptina Bromocriptina [broh moh KRIP teen], un derivat al ergotaminei (al- caloid cu actiune vasoconstrictoare), este agonist al receptoriior dopaminergici. Medicamentul produce un raspuns slab la pacienti ce nu reaclioneaza la levodopa, dar este trecvent utiizat in asociere cu levodopa la pacientii ce réspund fa tratamentul medicamentos. Doza este crescuta gradat pe o perioada de 2-3 luni. Efectele ad- verse limiteaza utlizarea agonistilor dopaminergici (Figura 8.7). Ac- {iunile bromocriptine’ sunt similare cu cele ale levodopa, cu exceptia halucinatilor, confuziei, delirului, starii de great si hipotensiunit cortostatice — care sunt mai frecvente, in timp ce dischinezia este mai putin proeminenta. La pacientit cu afectiuni psihiatrice, bromocrip- lina produce agravarea conditiei mentale. La pacientii cu istoric de infarct miocardic pot aparea probleme cardiace grave. La cei cu boli vasculare periferice este agravat vasospasmul, iar la pacientii cu leer peptic, acesta este agravat, C. Amantadina S-a descoperit accidental c8 medicamentul antiviral, amantadina (a MAN ta deen], eficienta th tratamentul gripei (vezi p. 363), are ac- {iune entiparkinsoniana. Creste sinteza, ellberarea sau recaptarea dopaminei de catre neuronii reziduall. [Not&: Daca eliberarea dopa- minei se realizeaza deja la un nivel maxim, amantadina nu are efect] Medicamentul poate conduce la agitaie, neliniste, confuzie si halucinai, iar la doze mari poate induce psinoza toxic acuta. De asemenea, pot surveni hipotensiune ortosialica, retentie urinara, ‘edeme perferice gi uscdiciunea mucoasei bucale. Amantadina este mai putin eficienta decat levodopa iar toleranta se dezvolta mai Usor, dar are mai putine reactii adverse. Medicamentul are efect slab asupra tremorului, dar este mai eficient decat anticolinergicele Impotriva rigiatat si bragichineziei D. Depreny! Depreny! [DE pren ill, de asemenea numit selegiline [se LE ge len] inhib& selectiv monoamin-oxidaza B (ce metabolizeazé dopamina) dar nu inhib& monoamin-oxidaza A (ce metabolizeaza norepinetrina gi serotonina). Prin scéiderea metabolismulul dopaminei, deprenyl reste nivelul dopamine in creier (Figura 8.8). De aceea, cresie ac~ {iunile levodopa, iar cand aceste medicamente sunt co-administrate, deprenylul reduce semnificativ doza necesara de levodopa. Spre deosebite de inhibitorii MAO neselectivi, deprenyi-ul in dozele Fecomandate are potential scazut pentru a produce crize hiperten- sive. Totusi, daca depreny! este administrat in doze mari, selectivi- tatea medicamentului este pierduta iar pacientul prezinta riscul de a dezvolta hipertensiune severd. Date recente sugereazé cé utliza- rea precoce a depreny! poate prelungi perioada premergétoare in- stalérli simptomelor severe la cel putin 80% din pacienti, posibil prin reducerea formarii de radicali liberi E. Agenfi antimusca Agentii antimuscarinici sunt mult mai putin eficlenti decat levodopa i au numai un rol adjuvant in terapia bolli Parkinson, Actiunile benz- 87 Figura 8.7 PES Efecte adverse ale bromocriptinei (Cress) | nivelurite. dopamine! Metaboli Figura 8.8 Actiunea depreniluluiin metabolismul dopaminei + Deprenyl 8, Tratamentul boli Parkinson tropinei, trihexifeniailului si biperidenului sunt simitare, desi indivizii pot raspunde mai favorabil la unul dintre ele. Toate aceste medica- mente pot induce modificari ale dispozitiei si produc xerostomie (uscéciunea mucoasei bucale) si tulburari vizuale, asemanator cu tof! blocantii muscarinici. Acestea interfer cu peristaltismul gastro- intestinal si nu pot fi utlizate la pacienti cu glaucom, hipertrofie de prostata sau stenozé piloric8. Blocarea transmiterit colinergice produce efecte similare cresterii transmiterii dopaminergice (datorita crearii unui dezechilibru in raportul dopamind/acetiicolina). Reactille adverse sunt similare celor produse de doze mari de atropind (vezi p. 45), spre exemplu, dilatajle pupilara, confuzie, halucinati, retentie turinaré si xerostomie. Intrebari recapitulative 81 Care dintre urmatoarele afirmayii_ este CORECTA? ‘A. Ciorpromazina este indicaté in tratarea starii de great’ indus de terapia cu levodopa. B. Vitamina Be creste eficienta levodopa. C, Administrarea dopaminei este un tratament efici- ent in boala Parkinson. D. Starea de greafa indusa de levodopa este redu- s& de carbidopa. E. Inhibitorii MAO nespecifici, precum fenelzin, re- prezinta un tratament adjuvant util la terapia cu levodopa. Réspuns corect =D. Carbidopa inhiba decarboxila- rea periferic’ a levodopa, permitand administrarea unor doze mai mici. Clorpromazina blocheaza situ- surile receptorilor dopaminergic! din oreier, si prin urmare blocheaz& efectele benefice ale levodopa. Vitamina Bs creste decarboxilarea periferica a levo- dopa, Dopamina nu traverseazé bariera hemato- encefalica. Feneizinul inhib metabolismul norepine- frinei gi serotoninei si poate produce o crizé hiper- tensiva 82Care dintre INCORECTA? urmatoarele afirmatii este ‘A. Pacientii parkinsonieni sunt caracterizati print un raport crescut al activitati' dopaminergice/co- Tinergice tn neostrat. Tratamentul in exces al bolii Parkinson poate produce simptome specifice psihozei. Dietele bogate in proteine pot reduce efectele levodopa. Dischinezia este cel mai important efect advers al levodopa. ‘Tratamentul ou deprenyl poate intérzia instala- rea simptomelor parkinsoniene. moog 88 Raspuns corect = A. Pacientii parkinsonieni prezinta un deficit al neuronilor dopaminergic, fara o sc&dere @ actiunilor colinergice, Nivelurile crescute de dopa- mina pot conduce la tulburéiri comportamentale. Le- vodopa si aminoacizil neutri utlizeaza acelagi sister de transport necesar pentru patrunderea in creier; de aceea, dietele bogate in proteine pot determina niveluri crescute de aminoacizi circulanti, ceea ce conduce la 0 scddere a captairii levodopa. Dischine- zia este intdlnita de obicei ca urmare a terapiei pe termen lung, find dependenta de doza si reversibila. Mecanismul de actiune al deprenylului nu este cu- noscut, 8.3 Toate afirmatile urmatoare sunt corecte CU EXCEPTIA: Atropina blocheazé calea colinergica th neostri- at. Deprenyl-ul inhib& monoaminoxidaza B si creste nivelurile de dopamind tn creier. Bromocriptina activeazé direct receptorii dopa- minergiei Amantadina inhibé metabolismul levodopa. Agen antimuscarinici sunt ia general mal putin eficienti decat levodopa in tratamentul boll Par- kinson. mo 9 @ > Réspuns corect = D. Mecanismul de actiune al ‘amantadinei in parkinsonism este neclar. Nu afec- teaza metabolismul levodopa, Celelalte afirmatii sunt adevarate,