Sunteți pe pagina 1din 61

Sub-category: Sistemul Cardiovascular

Data: 18-20. 09.2013


Limba:romn
Ora:Tg.Mure
ar:Romnia

Stimulatoarele cardiace
(Pacemakers)
Clin Mitre
UMF Cluj-Napoca

Definiie :
Emitor de impulsuri electrice ritmice de o energie
foarte redus care are ca i scop iniierea sau
meninerea ritmului cardiac.

Termeni utili
Pacing = producerea i transmiterea unui stimul electric
Sensing = sesizarea, perceperea unui stimul electric de obicei
intrinsec
Pragul de stimulare = cantitatea de curent minim ( amperi) sau
voltajul ( voli) necesar s produc o contracie a unei camere
cardiace stimulat
Captur = activitatea mecanic (contracia miocardic) produs de
stimulul electric
Unda R = voltajul minim necesar undei R s activeze sistemul de
sensing al generatorului de puls. n general este 3 mV
Hysteresis = diferena dintre frecvena cardiac intrinsec la care
ncepe pacingul ( 60 b/min )i frecvena de stimulare ( 70 b/min.))

Istoric
CV Lilehei Earl Bakken 1958
1500 de modele de cardiostimulatoare temporare i definitive

SUA
2 milioane de pacieni cardiostimulai
200.000 de persoane/an

Anglia
2002 peste 200 000 de pacieni cardiostimulai + alte
aparate de suport cardiac defibrilatoare i aparate de
cardioversie implantate permanent ( ICD)

Clasificare pacemakere
Pacemaker temporar cu un generator de puls extern
transvenos
electrozii sunt de obicei bipolari
poziionai n endocard

Pacemaker permanent cu un generator intern


implantabil ntr-un buzunar subcutanat
electrozii sunt de obicei unipolari
poziionai n endocard i epicard

Pacemaker temporar

Pacemaker permanent

Pri componente
Generatorul de impulsuri
sursa de energie
sistemul de reglare al
modului de stimulare

Sistemul de fire i electrozi


- de la generator spre miocard
(pacing)
- de la miocard spre generator
( sensing)

Montaj
Electrozi
Transvenos( vena cav superioar
vena femural)
Montaj direct chirurgical epicardial
Transcutanat extern msur
temporar de stimulare
urgen
personal necalificat
Transesofagian - nu este utilizat curent
Se fixeaz n:
atriul drept sau /i ventriculul drept
atriul stng -sinusul coronar

Ci de stimulare
Unipolar
un singur electrod ( catod), curentul electric se
ntoarce la aparat prin fluidele corpului;
anodul fixat la tegumente;
arareori utilizat n cardiostimularea temporar
sensibil la interferenele electromagnetice sau
potenialele musculo- scheletice

N2O poate ntrerupe circuitul


Bipolar
doi electrozi cu dou ci distincte de
conducere nconjurate de un nveli izolator
generator-fir de srm-electrod distal-masa
muscular depolarizare( pacing)- electrod
proximal

Multipolar

Unipolar

Bipolar

Codul NBG* pentru cardiostimulatoare


*NASPE = North American Society of Pacing and Electrophysiology
BPEG = British pacing and Electrophysiology Group
G =Generic
Position I

Position II

Position III

Position IV

Position V

Chamber(s)

Chamber(s)

Response to
sensing

R= Rate
modulation

( multisite
Pacing)

Paced

Sensed

O = none
R = rate
modulation

O = None

O = None

O = None

O = None

A = atrium

A = atrium

A = atrium

T = triggered

V = ventricle

V = ventricle

V = ventricle

I = inhibited

D = dual
( A +V )

D = dual
( A +V )

D = dual
( T +I )

D = dual
( A +V )

Hemodinamica cardiostimulrii
Frecvena cardiac, parte a debitului cardiac, trebuie
s se adapteze cerinelor metabolice ale organismului
Participarea atriilor la formarea debitului cardiac este
de 20%
Sincronismul atrioventricular poate fi uneori vital (
ex. debitul cardiac sczut )

Tipul de pacemaker
Pacemakerele temporare sunt fixate la o rat de 60-80
bti/min.

Pacemakerele permanente pot s-i modifice frecvena


activitile fizice ( activity sensors)
modificrile minut-ventilaiei ( frecv. resp i Vt)
modificrile intervalului Q-T

Cod

Descriere

Comentarii

VOO = excitarea ventriculului, fr


sensing

Frecven fix asincronism

Se utilizeaz numai pentru testarea


pacemakerului i pacing n urgen

VVI = stimuleaz ventriculul,


recepioneaz activitatea
ventricular, activitatea ventricular
inhib pacemakerul
AAI = stimuleaz atriul,
recepioneaz activitatea atrial,
activitatea atrial inhib pacingul

Ventricular la cerere

Cel mai adesea utilizat n


bradicardia care pune viaa n
pericol

Atriul la nevoie

Indicat n bradicardia sinusal cu


conducere AV intact

VAT= stimuleaz ventriculul,


recepioneaz activitatea atrial,
activitatea atrial este trigger pentru
stimularea ventricular
DVI = stimuleaz ambele camere
(atriu i ventricul) sesizeaz numai
activitatea ventricular, activitatea
ventricular inhib stimularea atrial
i ventricular

Sincronizare atrial, unda P


este trigger

Nu se mai utilizeaz, este nlocuit


de VDD sau DDD

A-V secvenial

Este cel mai comun tip de stimulare


dual n TI

VDD = stimuleaz numai ventricular


recepioneaz activitatea atrial i
ventricular

Sincronism atrial, inhibiie


ventricular

Poate fi util cnd ritmul sinusal


normal este prezent cu un bloc A-V
crescut.

DDD = stimuleaz i recepioneaz


ambele camere ( atriu i ventricul),
activitatea atrial declaneaz
stimularea ventricular

DDD

Adeseori ideal dar prea complicat

DDI = stimuleaz i sesizeaz


ambele camere ( atrii i ventriculi),
activitatea atrial nu este condus;
protecie pentru tahiaritmia atrial

A-V secvenial, non-P


sincron

Util pentru bradicardia sinusal cu


bloc A-V i tahiaritmie intermitent
atrial

Alegerea modului de stimulare


Stimulare unicameral:
AAI
afectarea nodului SA fr afeciuni de transmitere AV

VVI
SA + bloc A-V
afeciuni ale fasciculului His
tratament beta-blocant

Stimulare bicameral:
sincopa neurocardiogen-hipersensibilitatea sinusului carotidian
sincopa vaso-vagal
cardiomiopatia hipertrofic

VOO

VOO
excitare ventricular fr sensing frecven fix asincron
se utilizeaz numai pentru testarea pcemakerului i pacing n
urgen

VVI

V = pacing ventriculul
V = sensing ventricular; la cerere
recepioneaz activitatea ventricular
I = activitatea ventricular inhib pacemakerul
Cel mai adesea utilizat n bradicardia care
pune viaa n pericol
DDD

D = pacing bicameral ( atriu i ventricul)


D = sensing bicameral ( atriu i ventricul)

D = stimulul inhib i declaneaz bicameral


(activitatea atrial declaneaz stimularea
ventricular)
Adeseori ideal dar prea complicat

VVI

VVI

DDD

Indicaiile cardiostimulrii
Clasa I. (indicaii recunoscute i acceptate):
blocul gr. II i III simptomatic, cronic
disfuncie de nod S-A cu bradicardie simptomatic
sincopa recurent asociat cu hipersensibilitatea sinusului carotidian

Clasa II (indicaii controversate dar adeseori utilizate practic):


blocul A-V complet asimptomatic cu o rat ventricular de 40/min. la un
pacient treaz

Clasa III
pacingul nu este indicat n blocul de gradul I asimptomatic
blocul A-V reversibil secundar toxicitii medicamentoase
pacienii fr bradicardie n scopul ameliorrii hemodinamicii
Gegoratos G, Cheitlin M, Conill A et al. ACC/AHA guidelines for inplantation of cardiac pacemakers and
antiarrhythmic devices. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Associate Task
Force on Practice Guidelines ( Committee of Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998:1175-209

Indicaiile cardiostimulrii
n funcie de afeciuni
Afeciuni simptomatice care implic formarea impulsului
electric cardiac ( ex. boala de nod sinusal)
Afeciuni simptomatice care implic afeciuni de conducere ale
impulsului electric cardiac ( ex. boli de nod atrio-ventricular)
Sindromul QT prelungit
Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv. ( clasa II )

Cardiomiopatia dilatativ i insuficiena cardiac ( clasa II )


Prevenirea fibrilaiei atriale(FA)- pacingul sincron dual
biatrial sau dou poziii n atriul drept
Bloc de ramur bifascicular simptomatic cu P-R prelungit
Bradiaritmia

Tratamentul anumitor tahicardii TSV i TV

Evaluare preoperatorie
Anamnez /sincop sau vertij - disfuncia de pacemaker;
ECG obligatoriu = spikul urmat de captur ;

Rx toracic = integritatea firului;


Evaluarea i stabilizarea afeciunilor coexistente ;
Efectuarea testelor cardiace depinde de afeciunea pacientului,
medicaia acestuia, simptomatologie, intervalul de la ultimul
test i intervenia chirurgical;

Tipul interveniei chirurgicale.

Evaluarea activitii cardiostimulatorului


Cunoaterea tipului i indicaiei pacemakerului
Funcionare incert
exclusiv ritmul de pacemaker
exclusiv ritmul intrinsec al pacientului
se trece pacingul n modul asincron cu ajutorul unui magnet i se
evideniaz relaia spik /captur
masajul carotidian nu este recomandabil

Un ritm neregulat ECG


competiie ntre generatorul de ritm i frecvena cardiac intrinsec
insuficien a generatorului de a sesiza unda R

Reprogramarea cardiostimulatorului se va face mpreun cu


cardiologul care a programat cardiostimulatorul

Evaluarea activitii cardiostimulatorului


Modul de pacing:
Pragul de testare:
Cordul este stimulat cu o frecven cu 5-10 bti mai mare dect
ritmul pacientului i o intensitate de 5mA
Intensitatea pacingului este lent redus pn cnd captura din afara
perioadei refractare este pierdut = prag de stimulare
Pragul de pacing ventricular trebuie s fie 1.0mA iar pragul atrial
2.0mA. Reglarea pacingului are ntotdeauna > 3 mA pentru a
permite o margine de siguran rezonabil

Amplitudinea prea mare poate duce la TV sau FV.

Test de pacing

Fr captur

Testul de sensing
Posibilitatea de a face diferena dintre doi stimuli sesizai de
doi electrozi
Amplitudinea semnalului ventricular este de obicei 5-15mV(
0.8 mV) iar semnalul atrial 2-5mV(0.4mV).
nainte de a testa sensibilitatea unui pacing, trebuie adus la
zero, pentru a evita competiia dintre pacing i ritmul cardiac
spontan.
Frecvena pacingului este setat mai mic dect frecvena
spontan
Sensibilitatea se scade pn cnd exist o competiie ntre
paceing i ritmul cardiac spontan. = prag de sesizare
Apoi, sensibilitatea pacemakerului se seteaz la dublul valorii
respective.

Testul de sensing

Defect de sensing

Testul Magnetului extern


Reduce activitatea pacemakerului la un ritm fix asincron de baz (
inhib sensingul).
La retragerea magnetului, aparatul revine la un ritm sincron.
Threshold margin test (TMT). = una sau mai multe stimuluri ale
pacemakerului i reduc amplitudinea sau/i largimea n idea de a
verifica marginea de siguran a voltajului pacingului. Dac n
aceast eprioad se pierde captura, nseamn c o insuficient
margine de siguran.
Ocazional pacemakerul poate produce tahicardie (PMT). Se
datoreaz conducerii retrograde a undei P n perioada asincron, mai
ales dac frecvena magnetului este mai mic dect frecvena
intrinsec a pacientului.- endless tachycardia.
Reaplicarea i apoi retragrea magnetului

Threshold Margin Test

MA Rozner in Millers Anesthesia 2005

Factorii care pot altera pragul de


stimulare al unui pacemaker artificial

Hiperpotasemia ( succinilcolina)
Hipopotasemia( hiperventilaia)
Hipoxemia arterial
Ischiemia miocardic/ infarctul
Catecolaminele

Anestezia
Nu este necesar folosirea unei anumite tehnici anestezice
Medicamentele utilizate n anestezie nu interfereaz cu
pacemakerul care funcioneaz corect
Particulariti:
Succinilcolina
crete pragul de stimulare prin creterea K seric
inhib pacemakerul prin producerea de contracii scheletice musculare

Ventilaia IPPV poate produce mobilizarea electrodului


Inseria unui cateter pulmonar poate s disloce electrodul
transvenos endocardial ( sub 4 sptmni)

( Finer SR. Pacemaker failure on induction of anaesthesia , Br J Anaesth 1991;66:509-512)

Monitorizarea
ECG continu vizualizarea spikului de cardiostimulare(

dezactivarea filtrului de artefacte)


Monitorizarea continu a pulsului periferic
Defibrilator prezent
Conversia extern cu un magnet
Medicaie anticolinergic pregtit ( atropin, isoproterenol).
Dac se produc interferene ale ECG se va palpa continuu pulsul
periferic sau stetoscop esofagian
Trebuie evaluat dac exist lucru mecanic( puls oximetru, sau und
arterial)
Monitorizarea debitului cardiac btaie cu btaie - insuficien cardiac
exprimat, fracie de ejecie sub 30%.

Influenarea pacemakerului de
ctre alte dispozitive electrice
Diatermia

supra sensing cu inhibarea pacingului sau inducerea de aritmii.


reprogrameaz pacemakerul
dispozitiv bipolar - risc redus
placa la distan de pacemaker (curentul nu trebuie s treac peste
piept, iar intensitatea i durata trebuie s fie minime)- risc redus
aplicarea unui magnet deasupra cardiostimulatorului n timpul
cauterizrii poate preveni modificrile aberante.
reprogramarea la modul asincron dac interfereaz
pacing temporar extern i defibrilare acces imediat

Stimulatorul de nerv periferic se pare c nu influeneaz


pacingul

Rezonana magnetic este hazardat poate transforma modul


demand n unul asincron
Litotripsia- localizare la distan
MRI - contraindicat n general ( consult cardiolog)
Radioterapie - pacingul n afara cmpului de radioterapie
Terapie electroconvulsiv- consult cardiologic
FV la un pacient cu cardiostimulator - padelele defibrilatorului
nu se vor pune direct pe cardiostimulator crete pragul de
stimulare

Complicaii

Defectarea generatorului de impulsuri


Epuizarea bateriei- scderea cu 10 % a frecvenei
Cauze locale: infecii, necroze, deplasare sau rsucire
Tulburri de sensing:
subsensing (undersensing) nu este detectat activitatea cardiac
intrinsec. Poate induce aritmie.
suprasensing ( oversensing) - sunt detectate impulsuri fr legtur cu
activitatea intrinsec cardiac.

Stimularea extracardiac de obicei diafragmatic- poate fi


asociat cu perforaia ventriculului drept

Epuizarea bateriei

Undersensing

Oversensing

Complicaii
Defeciuni ale cii de legtur dintre generator i electrodul
intracardiac
Deplasare: intracardiac, extracardiac
Fractur
Conectare defectuoas cu pacemakerul
Poziie instabil a firului
Tromboembolism
Endocardit
Perforaia ventriculului drept

Complicaii
Influene electromagnetice externe:
Orice semnal care poate fi perceput de pacemacker constituie
interferen electromagnetic i poate produce malfuncia
cardiostimulatorului

Telefoanele mobile - se recomand a nu fi purtate prea aproape


de un cardiostimulator

Complicaii ale modului de


stimulare DDD
Sindromul de pacemaker
Semne clinice
Sincop, oboseal, ortopneic,dispnee paroxistic nocturn, edem
pulmonar
Fiziopatologia
Scderea debitului cardiac, hipotensiune, care deriv din pierderea
contribuiei atriale la umplerea ventricular
Creterea presiunii atriale rezultat din contracia atrial cu valva mitral i
tricuspid nchis
Activarea baroreceptorilor de aceast cretere a presiunii intraatriale duce
la vasodilataie periferic
Tratament
Trebuie reluat sincronismul AV

Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

Inducerea de tahicardie ventricular de reintrare

Tratament
Msuri imediate:
S fii sigur c pacemakerul este pus pe on iar conectarea la
fire este corect
Stimulul pacingului trebuie crescut la maximul de setare ( de
obicei 20mA sau 10 V)
Conecteaz pacingul direct la firul de pacing verific i
eventual nlocuiete unitatea de pacemaker sau bateria
Reprogramarea cardiostimulatorului
pacing permanent - aplicarea unui magnet deasupra pacingului
stimulare temporar - trecerea la modul VOO sau DOO

Atenie la cardiostimulatoarele care au un sensor de


bioimpedan i care sunt stimulate de minut -volum

Tratament
Cardiostimulator extern imediat disponibil - transtoracic,
transvenos, sau transesofagian( rar)
Resuscitarea cardiopulmonar, medicaia antimuscarinic i
medicaia cronotrop trebuie s fie disponibile imediat
adrenalin ( 0.5-1g/min)
dopamin ( 5-20 g/kg/min)
isoproterenol ( 0.5g/min)

Cauzele care pot produce i ntreine ischemia miocardic


trebuie corectate
Corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice, a
nivelului medicaiei antiaritmice etc.
Echipament de defibrilare