Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 6 Mutism Atasament Reactiv
Curs 6 Mutism Atasament Reactiv
MUTISMUL SELECTIV
Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic rar, specific copilului ntre ase i
nou ani..
Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de Mutism
Electiv n 1930,
dezvoltrii.
Definiie
Definiia OMS din 1993 caracterizeaz astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever selectivitate n
vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului
i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele.
ntr-adevr, aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv
i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau
numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar
prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la
grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s
mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de
la cteva luni la 1 an .
Epidemiologie
Timiditatea exagerat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1%
dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele 8 sptmni
de coal .
Prevalenta Mutismului electiv se situeaz n jur de 1/1000 (257). Mutismul tranzitor a fost
raportat de un alt studiu ca avnd o rat de prevalent de 0,69 % i care dispare dup 56 de
sptmni, rmnnd doar la 0,02%. Toi autorii sunt de acord c este mai frecvent la fete dect la
biei i c nu exist nici o legtur cu situaia social a copilului.
Etiologie
Teoriile
psihodinamice explic
la nevroza
somatice pediatrice;
- tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburrile
obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de
nvare;
- caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind
antecedentele eredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent,
particulariti temperamentale similare);
- maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune
o ajustare terapeutic.
Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formula deci:
- atunci cnd la un copil de 5-9 ani timid i ruinos dintotdeauna;
- cu o dezvoltare psihomotorie i de limbaj n limitele normalului;
- apare relativ brusc sau treptat o tulburare de limbaj care const n refuzul de a vorbi n anumite
situaii sau cu anumite persoane;
- copilul i pstreaz totui limbajul vorbit dei numai cnd consider el de cuviin;
- continu s prezinte un grad de comunicare mimico-pantomimic;
- copilul prezint o emotivitate excesiv i modificri n comportament n anumite condiii
sociale i devine ostil, agresiv i foarte rezistent la schimbare n alte situaii;
- durata simptomatologiei este mai mare de o lun i este evidenta perturbarea relaiilor n familie
sau la coal.
Diagnostic diferenial
Dei diagnosticul acestei entiti pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces
continuu al neurodezvoltrii, uneori, Mutismul electiv de la ase ani poate fi debutul unei alte
tulburri psihice care se va exprima n perioada adultului, precum Fobia sociala sau al unei
Tulburri de personalitate de tip evitant sau chiar borderline.
I. n primul rnd, diagnosticul diferenial se va face cu toate tulburrile organice, neurologice,
senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului.
- afazie dobndit cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei bieii, pierd treptat
limbajul dar prezint i manifestri paroxistice epileptice i modificri EEG specifice;
- afazie recent instalat, dar n care exist i alte simptome precum: cefaleea paroxistic,
fotofobie, vrsturile n jet, eventual febr i deficit motor cu sau frstare general alterat;
Etiologie toxic, traumatic, infecioas, vascular sau tumoral; deficitul de auz instalat
insidios, prin infecii auriculare repetate, poate determina o restricie treptat a limbajului receptiv
i expresiv.
- tulburri n sfera aparatului logo-fonator de origine infecioas, dar copilul acuz dureri i
prezint i alte simptome, ceea ce orienteaz rapid diagnosticul.
II. O a Il-a etap de diagnostic diferenial se va face cu alte tulburri psihice ale copilului n care
mutismul este doar simptom;
- tulburrile pervazive de dezvoltare precum Autismul i Sindromul Asperger necesit diagnostic
diferenial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint nc din primii ani de via un comportament
bizar, cu relaionri sociale pervertite , cu o profund incapacitate de a crea legturi empatice, cu
stereotipii gestuale i de micare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sindromul Asperger este
marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a, vorbire n band de magnetofon". Acest copil i
imit bizara comunicare pn la mutism, cnd este nspimntat sau cnd s-a schimbat ceva n
aspectul cunoscut al mediului n care triete de obicei;
- tulburrile anxioase la copil, ca i cele depresive i de adaptare, necesit diagnostic diferenial
cu mutismul electiv mai ales cnd .pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun),
copilul refuz s vorbeasc i se izoleaz.
- copilul cu tulburri anxioase poate dezvolta o fobie social n care mutismul s fie simptom n
perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice.
- la fel i tulburarea depresiv la copil poate s prezinte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel
de mutism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii ME.
Criteriul timp ne va ajuta la acest destul de dificil diagnostic diferenial. Mutismul electiv poate
s se remit destul de uor dar atunci cnd n spatele lui se ascunde o dezvoltare dizarmonic de
personalitate trebuie s ne gndim c se va decompensa a adolescen sau n etapa adult, sub forma
unei fobii sociale sau altei tulburri -anxioas sau depresiv. Se consider c, uneori, mutismul la
copii poate fi un semnal care anun apariia schizofreniei sau a sindromului catatonic i, fr
ndoial, n spatele iui se ascunde fie o dezvoltare nevrotic", fie o personalitate foarte tulburat,
fie un debut pre-psihotic.
Tratament
Au fost ncercate numeroase variante de abordare dar n prezent se consider c, tratamentul
psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental i psihoterapia familiei, poate fi benefic.
Evoluie. Prognostic
Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ctva timp, 6-12 lunii i revin, iar unii chiar mai
devreme. Studii longitudinale nu prea exist.
reprezentri
vitrege i unde
determina
ambivalen, un amestec de sentimente pozitive i negative, dar care progreseaz rapid ctre emoii
normale, de profund ataament fa de nou-nscut.
Membrii familiei exprim:
- sentimente de protecie foarte puternice, dac copilul a fost mult dorit, ateptat sau dac a fost o
sarcin dificil, cu suferin;
- nevoia de apropiere fa de nou-nscut (vin cu toii s-i vad, s-l mngie i aduc jucrii uneori,
la nceput, sugarul este culcat chiar n camera prinilor);
- relaii de excludere: apar nu numai din partea mamei care-i neglijeaz soul" ba chiar din
partea frailor i surorilor mai mari care pot refuza s se mai joace cu prietenii lor, prefernd
compania celui mic;
- emoiile sunt receptate existnd o trire empatic ntre familie i copil: plnsul i ipetele nounscutului sunt percepute foarte acut de cei din jur care ncearc s-l liniteasc".
Toate aceste emoii i comportamente ale membrilor familiei pot avea intensiti i modaliti
diferite de exprimare, ele reprezentnd dezvoltarea ataamentului fa de copil; nu trebuie uitat c
acest comportament are o mare amprent socio-cultural, fiind marcat de obiceiuri", specifice
fiecrei culturi.
Apariia i dezvoltarea ataamentului copilului fa de familia sa
- Procesul apariiei ataamentului este guvernat de nivelul de dezvoltare al percepiilor, dar i
de contribuia copilului la dezvoltarea interaciunii, de calitile sale nnscute de a relaiona;
- Copilul i recunoate mama chiar din primele zile, dup miros, dup voce, dup temperatura
corpului i calitatea atingerii. Treptat, va ajunge s-i recunoasc astfel i pe ceilali membrii ai
familiei, difereniindu-i ntre ei. n primele 6 luni copilul va ajunge s zmbeasc difereniat :ntr-un
fel se bucura de prezenta mamei sale i n alt fel va reaciona la o persoana strin, plngnd dac
cineva, chiar cunoscut, l ia n brae. ntre 7 luni i 3 ani, copilul trece prin etapa anxietii de
separare", cnd este ndeprtat de figurile familiare. Treptat, acest comportament va diminua n
intensitate, dar unii vor continua s prezinte anxietate de separare i la vrste mai mari. n perioada
copilriei sau ca aduli vor avea ntotdeauna o separare dureroas de persoanele dragi;
- Exprimarea emoiilor fa de membrii familiei apare din primele luni, cnd copilul cere s fie
luat n brae i mngiat ntr-o manier proprie de comunicare: el se agit, d din mini, zmbete,
gngurete. Tot el pedepsete familia prin plnset i ipt cnd este frustrat;
- Copilul ateapt ca familia s-i ndeplineasc nevoile. n primele luni de via, copilul se
orienteaz automat ctre mam n cutare de hran, cldur i confort. n al 2-lea i al 3-lea an de
via copilul testeaz" i nva c membrii familiei sale continu s-l iubeasc chiar dac nu este
cuminte";
- Empatia - rezonarea afectiva, funcioneaz n acest proces de ataament, emoiile i sentimenele
mamei fiind simite de nou-nscut la fel de bine cum i mama nelege nevoile copilului.
3. Interaciunea ataamentului dintre copil i membrii familiei
Dezvoltarea interaciunii ntre copil i familie este msura apariiei i creterii ataamentului mai
mult chiar dect comportamentul individual. Aceast interaciune apare i se dezvolt n principal
ntre mam i copil.
- Respectarea ritmului biologic al copilului - Mama satisface toate nevoile de hran i somn ale
nou-noscutului, modificndu-i orarui de somn dup cel al copilului,
- Mngierea nou-nscutului, luatul n brae, legnatul, constituie interaciunea prin atingere - nou
nscutul simte cldura, ataamentul, dragostea, bucuria mamei sau a celorlali membrii ai familiei,
care se joac cu el. Acetia sunt rspltii prin zmbetul i gnguritul lui, prin modul n care i agit
braele i se bucur;
- Jocul comunicrii dintre mam i copil apare chiar din primele zile, cnd mama i vorbete, el o
privete sau se nvioreaz, ulterior rspunzndu-i prin sunete nearticulate. Prin joc se stabilete
parca o conversaie, n care mama ntreab i nou-nscutul rspunde.
DSM IV definete astfel Tulburare Reactiv de Ataament: Elementul esenial l constituie
relaionarea social inadecvat din punct de vedere evolutiv i perturbat n cele
mai multe
contexte i care ncepe nainte de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic".
Apariia acestui diagnostic s-a datorat:
- creterii efectelor nedorite ale instituionalizrii;
- studiilor efectuate pe copiii deprivai afectiv;
- studiilor efectuate pentru observarea apariiei i dezvoltrii ataamentului. n prezent exist
observaii privind ataamentul, dar puine studii sunt sistematice i valide din punct de vedere al
rigurozitii de cercetare; concluziile contureaz dou patternuri de rspuns social deviat:
- pentru copiii care au fost crescui n instituii de ocrotire (orfelinate, case de copii, leagne);
- pentru copiii crescui n medii familiale defavorabile (copii abuzai fizic sau psihic sau copii
neglijai).
O definire a TRA n perioada de sugar i copil mic arta c :
- datorit unei ngrijiri i educaii nefavorabile, patologice neadecvate, n primii ani de via,
copilul poate dezvolta o tulburare reactiv de ataament, caracterizate prin perturbarea ulterioara a
relaionrii sociale.
Copilul cu TRA poate avea un comportament social ce poate mbrac mai multe aspecte; el poate
fi:
- excesiv de inhibat - hipervigilent;
- ambivalent, contradictoriu;
- poate exprima o sociabilitate nediscriminatorie, cu eec emoionat i incapacitatea de a avea un
ataament selectiv, eficace;
- copilul poate avea o incapacitate de alegere a figurilor de ataament.
Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv
A. Relaionarea social este sever perturbat i nepotrivit nivelului de dezvoltare al copilului.
Debutul este observat de la 5 ani prin 1) sau 2):
1) Incapacitatea de a iniia sau de a rspunde n mod adecvat contactelor sociale; copilul
rspunde solicitrilor celorlali, fie excesiv de reticent, inhibat sau ambivalent, contradictoriu (n
prezena persoanelor care-l ngrijesc copilul poate exprima afeciune sau evitare, rezisten la
supunere sau atenie anxioas);
2) Ataament nediscriminat, exprimat printr-o sociabilitate neselectiv, incapabil de a avea un
ataament potrivit (copilul are o familiaritate excesiv fa de strini).
B. Tulburarea nu este datorat doar ntrzierii n dezvoltare (ntrziere mintal) i nu ntrunete
criteriile pentru tulburarea pervaziv de dezvoltare.
C. Deficitul educaional i de ngrijire este evideniat prin:
1. permanent lips de interes i atenie pentru copil i nevoile sale emoionale;
2. permanent lips de interes i atenie fa de nevoile de hran i ngrijire ale copilului;
3. schimbri repetate ale persoanei principale care ngrijete copilul, mpiedicnd astfel
formarea unui ataament stabil.
D. Se consider c deficitul de ngrijire este responsabil pentru apariia modificrilor de
comportament.
Sunt specificate 2 tipuri: tip INHIBAT i tip DEZINHIBAT.
n DSM IV (1994), TRA este menionat n capitolul Alte tulburri ale copilriei i
adolescentului", alturi de:
- Anxietatea de separare 309.21;
-Mutismul selectiv 313.89;
- Tulburare reactiv de ataament.
n clasificarea OMS 1993, ICD 10, TRA este menionat la capitolul Tulburri ale funciei sociale,
cu debut specific n perioada copilriei sau adolescenei - F.94,alturi de:
- F 94.0 Mutismul selectiv;
- F 94.1 Tulburare reactiv de ataament a a copilriei;
interpersonale. Cu timpul totui, i aceti copii, dac triesc n medii protejate, cu programe de
educaie special i stimulare alternativ adecvat, i mbuntesc interesul social;
- Reacia la separare - asociat cu depresie reactiv poate fi considerat uneori TRA, dar este o
interpretare greit a tririlor copilului cnd acesta este separat de persoana principal de ataament.
Bowlby a identificat urmtoarea secven a rspunsurilor copilului la separare: protest-furie,
nepsare-detaare. Diagnosticul de reacie depresiv este justificat n astfel de cazuri.
- Tulburri ale apetitului - n perioada de sugar este dificil de fcut diagnostic diferenial ntre
Tulburarea de apetit datorat unei TRA sau altor probleme nemedicale (sunt eliminate toate cauzele
medicale posibile).
- Tulburarea de stress posttraumatic i Tulburarea de adaptare, de asemenea, pot pune probleme
de diagnostic diferenial cu TRA.
Tratament
Algoritmul de tratament trebuie s cuprind n principal aspecte de profilaxie i
de tratament curativ.
Evoluie. Prognostic
n TRA, evoluia depinde de mai muli factori :
- severitatea condiiilor psihosociale n care triete copilul;
- durata de timp n care este obligat s triasc astfel;
- natura condiiilor psihotraumatizante (abuz fizic, psihic, sechele datorate altor boli);
- extinderea factorilor declanatori i predispozani care duc la apariia TRA;
-evoluia posibil este de la normalitate relativ la moarte prin carene nutriionale, boli organice
severe sau urmri ale abuzului fizic sever;
- prognosticul este grav dac perioada de deprivare psihosocial a fost sever i prelungit.
Este posibil un anumit grad de recuperare, dac copilul este rapid inserat ntr-un mediu adecvat.
n alte situaii se instaleaz un eec fundamental n a forma relaii interpersonale stabile, i treptat
se dezvolt o dizarmonie de personalitate, ca adult avnd o constant lips de afeciune i de
ncredere .