FALLA CARDIACA

Definicin: Sndrome clnico complejo resultado de la alteracin estructural o funcional miocrdica

(demostrada objetivamente) que altera el llenado o el vaciamiento ventricular(diastlica y/o sistlica) e
impide satisfacer adecuadamente las demandas metablicas del organismos, ms la presencia de
sntomas tpicos de falla cardiaca por deterioro del gasto cardiaco y/o sobrecarga de volumen: como
intolerancia al ejercicio y retencin de lquidos, manifestados al examen fsico como signos de
hipertensin venosa pulmonar y/o sistmica o de bajo gasto cardiaco. (AHA)
Epidemiologa: - Problema de salud pblica, es la etapa final de todas las cardiopatas crnicas
conocidas. Afecta a ms de 20 millones en el mundo. Prevalencia 2% en industrializados. La
prevalencia viene aumentando por aumento de sobrevida gracias a las intervenciones.
La Incidencia y prevalencia aumenta en > 65 aos (prevalencia 6-10%)
Prevalencia en Colombia del 2,3% = 1,100.000: 59% Hombres y 41% Mujeres
Pronstico: Mortalidad del 30-40% al ao, 60-70% en cinco aos (por empeoramiento sbito,
arritmias) despus del diagnstico de HF sintomtica.
Con NYHA IV/IV = mortalidad 30-70% al ao, con NYHA II/IV mortalidad 5-10% al ao.
Hoy en da se est hablando mucho de la deteccin temprana, debido a que la pronta intervencin
disminuye mortalidad.
Etiologa: - 70-75% Por enfermedad coronaria
y/o hipertensin arterial.
10% por valvulopatias, 10% por
cardiomiopatas.
Otras causas: toxinas como el alcohol
y la cocana, enfermedades de
depsito, cardiomiopata periparto y
alteraciones endocrinas, entre otros.
25% HRrFE son de
causa
desconocida.
Se reconoce la diabetes mellitus como
factor de riesgo (por miocardiopata
lipomatosa y estado proinflamatorio
sistemico) para falla cardiaca, hasta el
40% de los enfermos con falla cardiaca
tienen diabetes, y la mortalidad se
duplica.
La enfermedad de Chagas es una
causa importante en Sudamrica, la
cardiopata reumtica en frica y Asia,
y la hipertensin en raza negra.

Fisiopatologa: El miocardio recibe un dao inicial, que causa perdida de miocitos funcionales, o
menor capacidad para contraerse, ya sea sbitamente (Ej: IAM) o insidioso (Ej: Sobrecarga
hemodinmica de presin y volumen) o un transtorno hereditario (miocardiopatas hereditarias)
Todas terminan en Reduccin de capacidad de bombeo cardiaco.
Inicialmente asintomtico por sistemas compensadores:
Sistema RAA, sistema adrenrgico mantener gasto al producir mejor contractilidad y
retencin de Na y H2O)
Vasodilatadores: ANP, BNP, prostaglandinas, NO evitar vasoconstriccin perifrica excesiva
Llega un momento en que se vuelve sintomtica, se desconoce el mecanismo exacto, pero se
asocia a incremento de los mecanismos neurohormonales, citoquinas, ROS, endotelina y
aumento de la presin mecnica que inducen la remodelacin cardiaca del VI (Se presentan
cambios en la transcripcin de genes de las cadenas pesada de miosina, interrupcin de
uniones de sarcmeras, Menos ATP, Cambios en la SERCA, menor captacin de Ca por parte
del retculo sarcoplasmico- disfuncin contrctil de los miositos). Aumento de FC diminuye
tiempo de llenado diastlico, aumentando presiones intraventricular Justifica uso de IECAS,
b-bloqueadores que antagonicen esta fisiopatologa
La aldosterona se incrementa por la activaciones del eje, causa retencin de Na, desequilibrio
de electrolitos, disfuncin endotelial, fibrosis miocrdica Antagonistas de los
mineralocorticoides ayudaran
Remodelacin del VI: Cambio en masa, forma y composicin luego de lesin cardiaca o
enfermedades que causan carga hemodinmica anormal, hay apoptosis de miocitos, autofagia.

Hipertrofia de miocitos, aumento de colgeno = rigidez miocrdica Disfuncin diastlica: La

cual se asocia a disminucin del ATP por cardiopata isqumica (la relajacin depende del
ATP)
La remodelacin aumenta el volumen telediastlico, se dilata y adelgaza el VI, produciendo
hipoperfusin del endocardio, y activacin de genes como TNF, endotelina, interleucinas.
La dilatacin del VI aplica presin a los msculos papilares Insuficiencia mitral, que agrava
el problema.
Disminuir la remodelacin es uno de los objetivos del tratamiento!
Aumento de presin del VI causa HT pulmonar postcapilar pulmonar = disnea, la cual despus
llevara a disfuncin del VD, insuficiencia tricuspidea.

El siguiente es un modelo fisiopatolgico

propuesto en el caso de Insuficiencia cardiaca con
fraccin de eyeccin preservada, se basa en un
estado proinflamatorio sistmico desencadenando por
ciertas comorbilidades que termina causando dao
endotelial y miocrdico:

Clnica: La sintomatologa no tiene correlacin directa con la funcin ventricular: 20% de pacientes
con FEVI <40% no tienen criterios de falla, solo 42% con FEVI <30% tiene disnea de esfuerzo. Los
sntomas cardinales son fatiga y disnea, la disnea es de origen multifactorial, el mecanismo ms
importante es la congestin
pulmonar con acumulacin de
lquido intersticial (Asma cardiaca,
roncus sibilancias) o en el alveolo
pulmonar (transudados, crpitos),
la anemia, fatiga msculos de la
respiracin.
Cuando
la
insuficiencia ventricular derecha
se
hace
notable,
y
hay
insuficiencia tricuspidea, la disnea
es menos frecuente porque se
liberan las presiones de la
circulacin
pulmonar.
Otros
sntomas y hallazgos:
Tambin recordar:
- Respiracin de Cheyne-Stokes: Ciclos de Hiperventilacin e hipocapnia,
seguida de apnea, por estimulacin del centro respiratorio en el 40% de pacientes con FC avanzada y
bajo gasto cardiaco.
Dolor abdominal y sntomas gastrointestinales: por congestin heptica.
Nicturia e insomnio: En la noche por el decbito se redistribuyen liquidos a los riones.
Caquexia cardiaca: Por anorexia, prdida de peso, TNF, sntomas abdominales.
Diagnstico: Criterios de Framingham (Clnicos e imagenolgicos en Rx trax, TAC, etc)
(S=100% E= 78%)
Se diagnostica con la presencia de 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

Diagnstico en falla no
aguda
por
ejemplo
ambulatoria:

Los pptidos natriurticos

se utilizan cuando hay
dudas en el diagnostico de
falla
cardiaca,
enun
paicente
con
baja
probabilidad
clnica
y
radiolgica, son sensibles
pero no son especficos,
por lo tanto tiene un valor
predictivo negativo alto, es
decir
nos ayudan a
descartar la falla cardiaca
si no se encuentran
elevados.

Paraclnicos:
Para determinar si es seguro bloquear farmacolgicamente el eje renina-angiotensina-aldosterona
(inicio, titulacin y seguimiento) y valorar la presencia de anemia y/o dficit de hierro (hemograma,
ferritina, saturacin de transferrina),
TSH: Debido a que la enfermedad tiroidea puede generar, emular o agravar la insuficiencia cardiaca
Descartar diabetes
Ecocardiograma: Ofrece informacin inmediata del
tamao y volumen de las cmaras, grosor de las
paredes, funcin sistlica y diastlica e integridad y
funcionamiento valvular; a su vez, permite clasificar a los
pacientes con signos y sntomas de ICFEr e ICFEp
El electrocardiograma muestra el ritmo cardiaco, las
alteraciones en la conduccin elctrica (bloqueos
auriculoventriculares, bloqueos de rama), signos de
enfermedad coronaria (necrosis o isquemia), hipertrofia
de las cavidades, bajo voltaje del QRS (enfisema,
obesidad, derrame pericrdico, amiloidosis), entre otros, datos que tambin son importantes para
tomar decisiones acerca del tratamiento (control del ritmo y la anticoagulacin en pacientes con

fibrilacin auricular, marcapaso para bradicardias significativas o resincronizacin cardiaca en

bloqueos de rama izquierda). La posibilidad de insuficiencia cardiaca es improbable en presencia de
un electrocardiograma completamente normal (<2%)
Rx Trax: Crecimiento de cavidades derechas y/o izquierdas, cardiomegalia en disfuncin sistlica,
edema pulmonar cardiognico por hipertensin pulmonar postcapilar (Cefalizacin del flujo, fase
intersticial: lneas septales de Kerley, vasculatura mal definida, manguitos peribronquiales, Alas de
mariposa, fase alveolar: opacidades alveolares).
Descartar causas pulmonares de disnea.

Clasificacin:
1. SEGN LA FRACCIN DE EYECCIN (Nuevas ECS 2016)
IC con fraccin de eyeccin reducida del ventrculo izquierdo (ICFEr o HFrEF). (FEVI <40%)
IC con fraccin de eyeccin preservada (ICFEp o HRpEF) (FEVI >50%) (50% de casos de
Falla)
IC con fraccin Funcin sistlica limtrofe - intermedia (HFmrEF) (FEVI 40 y 49%). En las
ltimas 2 la novedad se aade el criterio de pptidos natriurticos elevados como se resume a
continuacin:

2. BASADA EN SNTOMAS (NYHA) (Disnea, dolor anginoso, fatiga, palpitaciones) y actividad

fsica:
Clase I: Sin limitacin en actividad fsica.
Clase II: Ligera limitacin en actividad fsica. Sin sntomas en reposo.
Clase III: Sntomas aparecen con la actividad fsica leve. Pero no hay sntomas en
reposo.
Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fsica. Sintomtico en reposo

3. SEGN LA ANOMALIA ESTRUCTURAL (AHA/ACCF):

ESTADIO A: Con alto riesgo. Anomala estructural o funcional no identificada. Sin
signos ni sntomas
ESTADIO B: Enfermedad estructural, sin signos ni sntomas.
ESTADIO C: Sintomtica asociada a enfermedad estructural subyacente.
ESTADIO D: Enfermedad estructural avanzada, y sntomas a pesar de tratamiento
mdico.
La AHA propone el siguiente cuadro para las metas y tipos de tratamiento dependiendo el
estadio:

Pronstico: Estudios, EFFECT (mortalidad a corto y largo plazo), OPTIMIZE (mortalidad hospitalaria y
alta precoz) y ADHERE que evalua tres variables: Presion arterial sistlica, BUN y creatinina para
riesgo de mortalidad hospitalaria: Riesgo Alto (mortalidad 22%)- Riesgo Medio- Riesgo Bajo (2%)
Score VALIANT (Esta en Qx Calculate): Riesgo de hospitalizacin a 3 aos.
Otras molculas cardiacas y no cardiacas pueden tambin servir depronstico: Ptido natiurtico
(Sobrecarga). Troponina (Injuria). sSt2(Remodelamiento), Ngal (Injuria renal), MR pro-ADM (proadrenomedulina) (mal pronstico)

4. CLASIFICACIN CLNICA EN DESCOMPENSACIN AGUDA (STEVENSON):

Importante para guiar
tratamiento
farmacolgico:

.
Si hay Falla + IAM= Clasificar segn Killip and Kimball: Clase I,sin signos clinicos de HF;
clase II, HF con estertores y galope S3;
clase III,con edema agudo de pulmn;
clase IV, shock cardiognico, hipotensin (Sistolica,< 90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccin
perifrica: oliguria, cianosis and diaforesis.

Tratamiento de la falla cardiaca: Se tiene gran avance en el tto de HFrEF, sobretodo en la

intervencin temprana, sin embargo en HFpEF no ha sido bien estudiado el tratamiento, y en falla
cardiaca aguda descompensada y falla cardiaca avanzada el tratamiento no modifica mucho el
pronstico.
1. Tratamiento falla cardiaca con fraccin de eyeccin conservada ( HFpEF)
Objetivo: Reducir los sntomas controlando la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la congestin.

Eje renina angiotensina (IECAS, ARA II, ARM): Son ineficaces exepto con fines de prevencin.
ARA reducen hospitalizaciones (Estudio CHARM), ARM reducen hospitalizacin por causas
distintas a falla (estudio TOPCAT), Nevibolol reduce hosp y mortalidad en pacientes aosos.
B-bloqueadores, y Calcioantagonistas:: Prevenir taquicardia, HTA.
Nuevos frmacos ARB inhibidores de la endopeptidasa, resultados prometedores, aun en
estudios. Sindenafil ineficaz para tratar HTpulmonar.
Digoxina: Ineficaz, puede reducir hospitalizaciones.
Marcapasos dirigido: En insuficiencia cronotrpica, auqne su uso no ha sido demostrado.
El tratamiento se basa en tratar las comorbiliades usando estos y dems frmacos indicados
para cada una (ej: hipertensin, diabetes, dislipidemias (usar estatinas), fibrilacin auricular con
respuesta ventricular acelerada (bb, antiguagulacion))

2. Falla cardiaca aguda descompensada: Tratar

la etiologia de falla cardiaca aguda: Recordar
infecciones, discontinuacion del tratamiento ,
uso de preparaciones herboreas (Regaliz)
antigripales, AINEs,
jutot con los de
la
siguiente nemotecnia:

Se debe dar soporte farmacolgico y/o mecnico a la circulacin si hay shock cardiognico. Si
hay falla respiratoria: O2, CPAP, BPAP, Ventilacin mecnica.
(Si el paciente presenta las anteriores situaciones, debe ser trasladado a UCI)
El tratamiento especfico, es necesario controlar frecuencia cardiaca, control del volumen y las
resistencias vasculares, Los medicamentos utilizados son los mismos que en HFrEF a dosis

iguales, segn evolucin clnica. La furosemida es til para descongestionar, dosis de 20 a 240
md/dia, dosis inical bolo 20-40 mg. (mirar dosis de tabla), vigilando perdida de electroltos.
Tambin Torsemida 10 a 100 mg/dia VO. Medicamentos Inotrpicos y vasodilatadores usados
en falla cardiaca aguda sern usados dependiendo el siguiente algoritmo basado en
Stevenson.

Frmacos vasodilatadores: Utilizarlos en presencia de edema pulmonar para alivio rpido de la

disnea,en presencia de PA arterial adecuada. Ej Serelaxina (aun en estudio) si al inicio PAS
<125 mmHg. Se utilizan a las dosis de la tabla, se debe vigilar la PA y estar atentos a sntomas
adversos que los contraindiquen.
Frmacos inotrpicos: Incrementan el Ca citoplasmtico. No reducen mortalidad a largo plazo.
Utilizarlos en choque cardiognico (hipotensin, hipoperfusin en rganos terminales), su uso
est indicado de forma transitoria en estos casos, o en la paliacin selectiva en estadio terminal

de IC. Por lo general se recomienda Dobutamina. La milrinona se prefiere en pacientes que

vienen tomando bb intrahospitalariamente. El Levosimendan esta contraindicado en presencia
de hipotensin (por su actividad vasodilatadora).

1. Tratamiento farmacolgico de Falla cardiaca crnica con fraccin de eyeccin reducida

HFrEF (<40%)
Objetivos: Reducir mortalidad, hospitalizaciones, reducir sintomas, mejor tolerancia al ejercicio,
mejorar calidad de vida.
Generalidades:
Los IECAS y los b-bloqueadores son la base del tratamiento neurohormonal, reducen la
mortalidad (un 23% los IECA, combinados + bbloq = 35% de reduccin ( Segn guias Min
salud reduccin del 65% a los 6 meses)) y hosptalizaciones.
Se debe inicar IECA y B-Bloqueador en todos los pacientes con diagnstico de HFrEF, a
menos que esten contraindicados, ya sea primero el uno o el otro, o al tiempo, hasta las dosis
mximas toleradas, para reducir hospitalizaciones, morbilidad y mortalidad.

Antagonista del receptormineralocorticoide (MRA) (reducen la mortalidad del 35% asociados a

IECAs) y son considerados primera linea en pacientes que siguen sintomticos a pesar de tto
con IECA y bb
Nuevo medicamentos ARA con inhidores de la neprilisina (Enzima que degrada los ANPs y
BNPs) (ARNI), (Entresto: LCZ696 ((Valsartan +Sacubitril)): tambin han demostrado reducir
mortalidad.
ARA II se recomiendan solo como alternativa en pacientes realmente intolerantes a IECAs
(Debido a la fuerte evidencia que se tiene con los IECAs), se recomiendan para reducir
mortalidad y hospitalizaciones.
La combinacin IECA + ARA (Revisado por estudio EMA) nicamente se sugiere en pacientes
con HFrEF que reciben B-bloq pero no toleran MRA, cuando no hay otro tratamiento
disponible.
Hidralazina/ dinitrato de isosorbide(Vasodilatacin arteriovenosa) ha demostrado reducir
mortalidad en pacientes de raza negra en tratamiento de resincronicacin cardiaca (CRT) en
adicin a tto con IECA, B-b, MRA, con NYHA III-IV. O como alternativa en caso de intolerancia
a IECA o ARA II.
La Ivabradina (Inhibidor canal I-f) reduce hospitalzaciones y mortalidad en paciente HErEF
<35%, ritmo sinusal, Fc <75, En tto con IECao ARA +BB +MRA.

Otros medicamentos con menores beneficios:

Digoxina: Considerarla para reducir riesgo de hospitalizacin..
Las estatinas, la anticoagulacin, los inhibidores de renina, La Eritropoyetina, SSRI para la
depresin, no han demostrado beneficio en Falla cardiaca ( a menos que se requieran para
tratar comorbilidades, dislipidemias o FA por ejemplo)
Medicamentos que pueden ser perjudiciales en falla cardiaca sintomatica:
Tiazolidinedionas, AINES, Calcio antagonistas no dihidropiridinicos (Verpamilo, Diltiazem), solo
seguros amlodipino y felodipino.
Tambien es inseguro por riesgo de deterioro renal e hipercalemia adicionar ARA II a combinacin
IECA +MRA.
Los Antidepresivos triciclicos estan contraindicados, los ISRS son seguros pero pueden empeorar
hiponatremia.
Recordar Cormorbilidades comunes: Transtornos del sueo, anemia, depresin, EPOC, arritmias
auriculares, disfuncin erctil, gota.
En al gota, el uso de diurticos puede agravar la artritis. Hiperuricemia da peor pronstico (lo ideal
<5mg/dL) se usan colchicina, allopurinol.

En transtornos del sueo esta contrindicado ventilacion servo adaptativa., se puede indicar CPAP.
El uso de esteroides orales causa retencin hidrica, se prefieren los ihnalados (Por ejemplo en EPOC).
Ciertos agantes en quimioterapia pueden producir cardiotoxicidad y disfunsin sitlica.
Medicamentos como Digoxina, Heparinas de bajo peso molecular e insulina se deben usar con
precaucin en Fatal cardiaca e insuficiencia renal por su efecto acumulativo.
No se recomiendan vasodilatadores pulmonares para tratar HT pulmonar.
Angina: B-bloqueadores, Ivabradina, son efectivos para tratar angina, si persiste hacer
revascularizacion miocrdica.

Tratamiento:
IECA: No en que planean embarazarse, ni con ant de angioedema.
Titular a dosis mximas toleradas, subiendo cada 2 sem segun tolerancia. Vigilar la funcin
renal y K, cada 1 -2 sem, en presencia ERC, hipotension, hiponatremia, DM --> vigilar ms
seguido.
Efectos adversos: Hipotensin, Retension de potasio, Rash Cutaneo, Tos (20%)

Si hace tos o no tolera Cambiar a ARA II

Paciente hemodinamicamente estable, sin broncoespsmo (ASMA) ni bradiarritmias

Adicionar Beta Bloqueador en conjunto con IECA, titular a dosis mximas cada 2 semanas
segn la siguiente tabla:

Valorar peso diario, FC, tensin arterial y funcin renal cada 2 semanas, siempre que se vaya a
aumentar la dosis. Si retiene lquidos: aumentar diurtico, bradicardia: disminur o suspender
osis, referir a urgencias. Hipotensin sintomtica: Disminur dosis, no administrar IECA en el
mismo horario. Metoprolol se recomienda en pacientes geritricos (menos hipotensin
ortosttica).

Paciente Post IAM o DM tipo II, con FEVI <= 40%; con Falla cardiaca con FEVI < =35% y
sntomas dar antagonista de aldosterona.
Espironolactona Inicial 12,5 a 25 mg da titular hasta 25 a 50 mg da en 4 sem.
Eplerenone Inicial es de 25 mg, y titular hasta 50 mg/da
Reducir dosis al 50% si K+ 5-5,5 meq/L, suspender si K+ 5,5 meq/L. vigilar seguido sicreatina
mayor a 2-2.5 mg/dL.

Pacientes con hipervolemia o retencin de lquidos: Dar diurtico, vigilar hipokalemia,

hipomagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia (tiazidas), hipotensin, hipoglucemia. Los de Asa
pueden ocasionar ototoxicidad y nefritis intersticial. Se prefieren bolos a infusin continua. Se
puede educar a los pacientes para ajustar la dosis diaria si suben o bajan 1-2 kg de peso. La
perdida de peso debe cuantificarse y debe ser de 0,5-1 kg/dia hasta alcanzar peso seco
idealmente. No tiazidas si TDG <30 mL/min

Pacientes que a pesar te terapia con b-bloqueador e IECA/ARAII tiene sintomas, FE <= 35%;
con Fc >70, cn ritmo sinusal, o qu eno toleran b-bloqeudor dar Ivabradina

En intolerancia a IECA o ARA II, Pacientes de raza negra con CRT + IECA, B-bloq, MRA,
con NYHA III-IV Pacientes; dar Hidralazina/dinitrato de Isosorbide dosis incio 37,5/20 mg
c/6-8 horas, dosis ideal 75/40 c/ 6- 8 horas
Tambien se recomienda su utilizacin (Recomendacin IIB) en pacientes con sintomas y FE <
45% y VI dilatado, o FE < 35% con VI no dilatado a pesar de tto con IECA/ARAII, B-Bloq y
MRA

Digoxina, En pacientes con FE <= 45% e intolerancia a b-bloq recomendada para tratamiento
de pacientes con HFrEF con FA con respuesta ventricular rapida (para controlar ritmo) rango
de (70-90 bpm en reposo), se puede aceptar hasta 110 bpm. Dosis 0,065 a 0,125 mg dia en
adultos. Dosis en nios 5-10 mcg/Kg/da.

En la prxima pgina esta el algoritmo de la guia ESC 2016 para el tratamiento de HErFE

Tratamiento no farmacolgico:
Resincronizacion cardiaca (TRC) (ver algoritmo anterior) Indicada en presencia de
bloqueo completo de rama izquierda con QRS >120- 150 ms, FEVI <35%, NYHA II- IV, y
tto medico ptimo.
Implante de cardiovertor-desfibrilador (CID), para evitar arritmias de paro que causen
muerte sbita.
Se recomienda para prevencin secundaria (superviviente de arritmia ventricular, paro
cardiaco, despus de estudiar y excluir causas reversibles)
Se recomienda para en HF NYHA II-III con FEVI =< 35% despus de ms de 3 meses de
terapia ptima mdica, si tienen cardiomiopata dilatada, cardiopata isqumica (Excepto si
tuvo un IAM hace menos de 40 das)
SE recomienda clase B, en pacientes con sncopes inexplicados.

Recordar la rehabilitacin cardiopulmonar, ejercicio reduce sntomas y aparentemente

mortalidad.
Consumo de aceites de pescado omega 3 con EPA y DHA, en n-3 PUFA en
concentraciones mayores a 850 mg/g
Buena alimentacin de micronutrientes, suplementos vitamnicos, mejoran clnica y
pronstico, prevenir caquexia cardiaca y sarcopenia.

Tratamiento en Insuficiencia cardiaca avanzada: Se incluye soporte mecnico circulatorio, terapias

que faciliten la remocin de lquidos (ultrafiltracin o dilisis peritoneal), terapia inotrpica continua,
trasplante cardiaco u otros procedimientos quirrgicos e incluso terapias experimentales, celular y
genmica.

Bibliografa: Guas ESC, 2016, Guas AHA 2013, Harrison Ed 19, Consenso Guas colombianas 2014,
Guas Min salud preguntas y respuestas