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Abstract Besides recognizing the irreversible advances made in the Brazilian Health System, the
author unveils the crossroad by identifying questions still pending over the more than seventeen
years of the Organic Law on Health - in the management models of the system and of the services,
in the healthcare models, in the democratic participation. Scenarios of the current situation are
evaluated, the Pact in favor of Life, the Brazilian
Health System, the EC-29 regulation (Amendment to the Constitution) and the Plan for Growth Acceleration in Health and its intersections.
The author points to some solutions and finally
refers to three successive conjunctures - the 80s,
the 90s and the present decade aiming to contribute to the search and choice of directions. This
text passed through previous versions that received important corrections and improvements.
Key words Public policies, Health policies, Brazilian National Health System
Instituto de Direito
Sanitrio Aplicado. Rua Jos
Antnio Marinho 450.
13084-783 Campinas SP.
nelson@idisa.org.br
DEBATE
DEBATE
Santos, N. S.
2010
Avanos do SUS
O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas:
110 milhes de pessoas atendidas por agentes
comunitrios de sade em 95% dos municpios e
87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de
atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4
milhes de ultra-sons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes
de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de
cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes
de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes de
sees de hemodilise e o controle mais avanado da aids no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade
da populao excluda antes dos anos oitenta, a
no ser pequena frao atendida eventualmente
pela caridade das Santas Casas. Estes avanos
foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do
INAMPS unificando a direo em cada esfera de
governo, com a criao e funcionamento dos
conselhos de sade, e fundamentalmente, com o
belo contgio e a influncia dos valores ticos e
sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os
gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social.
Que valores so esses? So substancialmente
os princpios e diretrizes constitucionais da universalidade, igualdade/eqidade, integralidade,
descentralizao, regionalizao e participao da
comunidade, todos apontando para a construo da solidariedade e da responsabilidade social
do Estado por meio do modelo de desenvolvimento socioeconmico realmente republicano.
Inclui-se neste contexto a prtica da eqidade
nivelada por cima por meio de investimentos estratgicos, isto , a dotao de recursos adicionais
direcionados para assegurar plena acessibilidade
de todos os nveis de ateno sade aos grupos
e pessoas excludos e precariamente includos, em
contraposio atual eqidade nivelada por bai-
xo que vem subfinanciando e sub-ofertando servios aos includos, gerando recursos para transferir aos excludos, o que leva as camadas mdias
e os servidores pblicos adeso aos planos privados. Se esta adeso fosse ao SUS agregaria foras sociais e polticas capazes de vencer as gigantescas dificuldades do financiamento, da precarizao das relaes de trabalho e das inovaes no
modelo de gesto voltadas para a qualidade, eficincia, desempenho e resultados. No entanto,
nestes dezessete anos, estes e outros avanos vm
se respaldando em exaustivos esforos, permeando as graves dificuldades e obstculos oriundos da estrutura do modelo de gesto. Momentos empolgantes e emocionantes dos avanos vm
sendo vividos na realizao das mostras nacionais e estaduais de experincias exitosas do SUS,
concentradas ao nvel local, nos usurios, nos trabalhadores de sade, nos conselhos e na gesto
descentralizada.
2011
rais de sade, com suspenso dos concursos pblicos, aviltamento das carreiras e salrios, do
desempenho e resultados para os usurios, e a
onda de terceirizaes aleatrias, que acabou
por influir nos estados e municpios por meio da
Lei da Responsabilidade Fiscal;
d) a desregulamentao da demanda ao SUS
representada pelos afiliados dos planos privados no assistidos pelos servios desses planos;
e) a desregulamentao da produo de bens
de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros);
f) o retardamento ou impedimento de reforma de aparelhos do Estado com vistas autonomia gerencial de prestadores pblicos delimitada
para a realizao de metas, prioridades com eficcia social, por meio da elevao da eficincia,
desempenho e resultados, o que gerou a permissibilidade para delegao de responsabilidades
do Estado a entes privados em situaes casusticas, como fundaes privadas de apoio, OS,
OSCIPs e outras;
g) a inibio na prtica das recomendaes e
iniciativas no mbito de polticas intersetoriais
com matriciamento das estratgias setoriais, o
que resultou na permanncia da fragmentao
setorial e respectivos corporativismos, clientelismos e desperdcios;
h) a manuteno dos vrios Ministrios da
Sade dentro do Ministrio da Sade, cada um
vinculado a interesses corporativos, clientelistas
e financeiros com representaes na sociedade,
governo e parlamento;
i) o estabelecimento da figura dos tetos financeiros estaduais, municipais, hospitalares e
outros, enquanto guias para os repasses federais
e respectivos gastos;
j) a manuteno da modalidade do pagamento por produo dos procedimentos de mdia e
alta complexidade por meio de tabela, na qual a
maioria dos valores encontram-se abaixo do custo, excetuando-se os de maior incorporao tecnolgica e utilizao de bens mais sofisticados;
k) a fragmentao dos repasses federais aos
estados, DF e municpios, j tendo alcanado por
volta de 130 fragmentos, hoje reduzidos com o
Pacto de Gesto mas com presses internas para
no continuar reduzindo;
l) a permanncia do centralismo e hermetismo no processo de planejamento e oramentao, com baixa considerao ao planejamento e
oramentao ascendentes e estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e qualidade,
com vistas articulao regionalizada de redes
de cuidados integrais;
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meros 20% nosso financiamento pblico per capita ao ano, ainda extremamente insuficiente, mas
suficiente para a retomada do rumo: devido aos
recursos adicionais imediatos, e principalmente
perspectiva de evoluir de acordo com a evoluo da arrecadao. Alm do financiamento, so
tratadas com conseqncia e detalhe as questes
do que so ou no aes e servios de sade, das
diretrizes dos gastos e das prestaes de contas.
Ser a retomada da esperana e segurana de futuro, da construo das redes regionalizadas de
ateno integral sade, com eqidade.
d) A proposta de escalonamento da aplicao dos 10% da RCB foi apresentada pelos defensores desses trs projetos, nas negociaes,
com base na previso de 10% no crescimento
anual da RCB constando para 2008 de 8,5% (59,9
bilhes), para 2009 de 9% (69,5 bilhes), para
2010 de 9,5% (80,5 bilhes) e para 2011 de 10%
(94,3 bilhes).
Especificamente para 2008, representaes
oficiais da ABRASCO, ABrES, CONASS, CONASEMS, CNS, CEBES, IDISA e CT/SIOPS trabalharam em janeiro de 2008, o valor do mnimo
necessrio para este ano, do adicional de 6 bilhes para servios de mdia e alta complexidade, medicamentos excepcionais, ateno pr-hospitalar de urgncias e PAB fixo, e 4 bilhes vinculados ao Mais Sade (PAC da Sade) identificado, gargalos inexoravelmente crticos e perturbadores, totalizando 58 bilhes, tudo em funo da qualidade e eficincia em situaes cruciais para a populao mas tambm para a prpria governabilidade dos gestores pblicos descentralizados. Este valor total est por coincidncia prximo da proposta da aplicao escalonada dos 10% da RCB (R$ 59,9 bilhes).
Comentrio final
O refro ceder anis para no perder os dedos
j caducou de tantos anis e dedos perdidos, nas
negociaes da EC-29, da CPMF, do Fundo Previdencirio e dos 30% do OSS. Que dedos restam a
perder? Caso no passem os 10% da RCB ou equivalente, ficar afastada a vinculao do financiamento pela esfera federal sua arrecadao, isto
, permanecer a opo dessa esfera por um SUS
no equitativo nem integral, e de baixa qualidade
e resolutividade para os pobres. Os perdedores
das lutas pelo financiamento do SUS constitucional ao assumirem-se como tal perante si mesmos
e a populao permanecero no patamar das boas
lutas por polticas de Estado, junto sociedade e
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