Sunteți pe pagina 1din 19

SEMIOLOGIA CORDULUI

EXAMINRILE COMPLEMENTARE
ELECTROCARDIOGRAFIA
PRINCIPII

Electrocardiograma nregistreaz variaiile de potenial electric care


apar n diferite etape ale ciclului cardiac, recepionate de electrozi situai la
suprafaa corpului.

Diferenele de potenial electric pot fi reprezentate prin vectori


spaiali.

Electrocardiograma e reprezentarea n funcie de timp a vrfurilor


vectorilor nregistrai instantaneu pe axul unei anumite derivaii (axul ce
unete cele dou puncte n care se plaseaz electrozii ).
DERIVAIILE CONVENIONALE
1. Derivaii standard :

- D1: antebra stng ( + ) - antebra drept ( - ) ;

- D2 : gamb stng ( + ) - antebra drept ( - ) ;

- D3 : gamb stng ( + ) - antebra stng ( - ).

Derivaia D1 are sensul pozitiv spre stnga, iar D2 i D3 au sensul


pozitiv caudal.
2. Derivaiile unipolare ale membrelor se obin plasnd electrodul explorator
( pozitiv ) ntr-unul din cele 3 puncte folosite i la derivaiile standard;
cellalt electrod, indiferent, are potenial constant, obinut frecvent prin
scurtcircuitarea celorlalte dou membre.

- aVR : antebra drept ;

- aVL : antebra stng ;

- aVF : gamb stng ;


3. Derivaiile unipolare toracice. Electrodul indiferent rezut prin reunirea
celor 3 extremiti, iar cel explorator se plaseaz n urmtoarele 6 puncte
stabilite convenional pe peretele toracic :

V1 - la extremitatea medial a spaiului IV intercostal drept ;

V2 - la extremitatea medial a spaiului IV intercostal stng ;

V3 - la mijlocul dreptei care unete V2 cuV4 ;

V4 - n dreptul impulsului apical ;

V5 - la acelai nivel orizontal cu V4 dar pe linia axilar anterioar ;

V6 - la acela nivel orizontal cu V4 i V5, dar pe linia axilar


mijlocie.

Electrozi se mai pot plasa pe peretele posterior al toracelui, la dreapta


sternului, cu 1-2 spaii mai sus fa de electrozii precordiali uzuali, n
unghiurile costoxifoidiene, endoesofagian, n cavitile cordului, etc.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA
este format din:

unde (abateri de la linia izoelectric),


segmente ( poriunile de traseu izoelectric dintre dou unde ) i
intervale ( durata dintre dou repere ).
UNDA P

reprezint depolarizarea atrial.

Are amplitudinea ntre 1-2,5 mm ( cea mai mare n D2 ), durata 0,080,10 s i este rotunjit.

Vectorul undei P este orientat ntre 0 i + 60o .

E pozitiv n cele 3 derivaii standard i n V3-V6, e pozitiv sau


bifazic n V1 i V2 i e negativ n aVR.
EKG
SEGMENTUL I INTERVALUL PR

Segmentul PR se nregistreaz n timpul propagrii excitaiei de la


nodul atrioventricular la musculatura ventricular i corespunde primei
poriuni a undei de repolarizare atrial.

Intervalul PR include unda i segmentul PR i are durata de 0,12-0,20


s, dependent de frecvena cardiac ( scade cu creterea frecvenei ) i de
vrst ( crete odat cu naintarea n vrst ).
COMPLEXUL QRS

Complexul QRS reprezint depolariza-rea ventricular, care


mascheaz poriunea final a repolarizrii atriale.

Dureaz 0,06-0,10 s i are amplitudinea de 5-16 mm. n derivaiile


standard.

E compus din 3 unde : Q ( negativ ), R ( pozitiv ) i S ( negativ ).

Axul electric al complexului QRS este situat ntre - 30 i + 110o ( de


obicei n cadranul I ).

Vectorul rezultant al complexului QRS este pozitiv n derivaiile


standard i n cele unipolare ale membrelor, cu excepia deriviei aVR, unde
e dominant negativ.
UNDELE Q, R, S

In derivaiile precordiale, undele R cresc n amplitudine de la V1 la


V6, paralel cu scderea amplitudinii undelor S.
Unda Q are amplitudine mai mic de 25 % din cea a undei R care o
urmeaz, msoar 2-3 mm ( n D1, D2, V5, V6 ) i corespunde depolarizrii
septului interventricular.
Unda R marcheaz depolarizarea masei mari a ventriculilor.

Unda S (care poate i lipsi n derivaiile standard ) corespunde


depolarizrii ( mai tardive ) a poriunii postero-bazale a ventriculului stng.
Ventriculii se depolarizeaz de la endocard spre epicard.
INTERVALUL ST

Intervalul ST, care include segmentul ST i unda T, reprezint


repolarizarea ventricular.
INTERVALUL QT

Intervalul QT ( cuprins ntre nceputul undei Q i sfritul undei T )


reprezint sistola electric a inimii ( depolarizarea i repolarizarea
ventricular ) i dureaz circa 0,38 - 0,42 s.

Exist formule i tabele de coresponden ntre durata normal a


intervalului QT i frecvena cardiac.
UNDA T

Unda T corespunde fazei terminale de repolarizare ( rapid ) a


ventriculilor, care se face de la epicard spre endocard.

Are circa o treime din amplitudinea undei mari a complexului QRS I


dureaz 0,15-0,30 s.

E rotunjit i asimetric ( partea ascendent e mai lent fa de cea


descendent - abrupt ).

E pozitiv n D1, D2 i n derivaiile precordiale ; e negativ n aVR.


UNDA U

Unda U este inconstant.

Ea succede unda T, e de obicei pozitiv, are amplitudine de cel mult 2


mm, e asimetric ( invers fa de unda T ) i se pare c se datoreaz
repolarizrii tardive a fibrelor Purkinje.

Se observ mai bine n V3, V4.


INTERVALUL RR

Intervalul RR reprezint un ciclu cardiac.


Durata lui variaz n funcie de frecvna cardiac.

INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI

ncepe prin verificarea etalonului, care trebuie s msoare 10 mm.


AXUL ELECTRIC AL CORDULUI

se determin frecvent cu metoda triunghiului echilateral al lui


Einthoven.

Fiecare latur a triunghiului reprezint o derivaie standard.

Cele 3 + cele 3 derivaii unipolare ale membrelor pot fi reprezentate


ntr-un cerc.

Diametrul orizontal este derivaia D1.

Extremitatea lui stng e notat cu 0o, iar cea dreapt cu +/- 180o.

Punctul decliv al cercului este la + 90o, iar cel apical la -90o.

Derivaia D2 are extremitile +60o i - 120o, D3 + 120o i - 60o, aVR


+ 30o i - 150o, aVL -30o i + 150o, iar aVF + 90o i - 90o
Axul electric al cordului
Triunghiul lui Einthoven
STABILIREA AXULUI ELECTRIC

Vectorul fiecrei unde poate fi reprezentat n cerc prin "compunerea"


lui, n urma proiectrii amplitudinii undei n cel puin dou derivaii, innd
cont c o und pozitiv se reprezint n jumtatea pozitiv axei ( derivaiei ),
iar cea negativ n jumtatea ei negativ. Orientarea vectorului rezultat prin
compunere reprezint poziia axului electric al undei respective.

Axul electric al complexului QRS se determin prin reprezentarea


grafic a amplitudinii sumei algebrice a undelor ce formeaz complexul
QRS n dou derivaii. Cu metoda paralelogramului se construiete vectorul
rezultant.
Axul electric al complexului QRS

Exemplu
METOD PRACTIC

Axul electric al unei unde ( sau al complexului QRS ) e paralel cu


derivaia unde amplitudi-nea undei ( rezultantei undelor complexului QRS )
e cea mai mare i perpendicular pe derivaia unde amplitudinea undei e
aproape 0 sau complexul QRS este echidifazic (rezul-tanta componentelor
sale e 0).

Cnd n dou derivaii apropiate exist com-plexe cu amplitudine


mic, aproape echidifa-zice, axul e situat ntre cele dou.
COMPLEX ECHIDIFAZIC

DEVIAII AXIALE

Cnd axul electric al complexului QRS se situaz la peste - 30o se


vorbete de deviaie axial stng ( sarcin, ascit, obezitate, hipertrofie
ventricular stng, extrasistole cu origine n ventriculul drept ), iar cnd se
afl la peste + 110o - de deviaie axial dreapt ( subieci astenici, copii,
hipertrofie ventricular dreapt, extrasistole cu punct de plecare n
ventriculul stng ).
ROTAII

Axul electric al complexului QRS poate suferi rotaii n jurul axului


longitudinal al cordului. Rotaia orar aduce ventriculul drept anterior, iar
cea antioral pe cel stng. n mod normal n derivaiile V5, V6 rezultanta
sumei algebrice a complexului QRS este pozitiv, iar n V1-V2 - negativ.
Tranziia de la - la + se face ntre V3 i V4. In rotaia orar "zona de
tranziie" se deplaseaz spre derivaiile precordiale stngi (cord verticalizat,
hipertrofie ventricular dreapt, hemibloc stng posterior), iar n rotaia
antiorar spre cele drepte (hipertrofie ventricular stng, hemibloc stng
anterior). In plus, n rotaia orar exist aspect "S1Q3", iar n cea antiorar "Q1S3".
ROTAIE ORAR
ROTAIA N JURUL AXULUI TRANSVERSAL

Rotaia n jurul axului tranasversal poate fi analizat studiind aspectul


complexului QRS n V2.

Dac e negativ semnific rotaia vrfului napoi ( exist i aspect


"S1S2S3" n derivaiile standard ), iar dac e pozitiv, rotaia vrfului nainte
(n derivaiile standard - aspect "Q1Q2Q3").
FRECVENA CORDULUI

La o vitez de nregistrare a electrocardiogramei de 25 mm/s un mm


( distana dintre dou linii verticale subiri succesive ) reprezint 0,04 s.

Frecvena ventricular se calculeaz mprind 60 s la durata unui


interval RR.

Dale Dublin propune o metod rapid (aproximativ) de calcul a


frecvenei ventriculare : se alege o und R care are vrful pe o linie vertical
groas. Dac urmtoarea und R e plasat la urmtoarea linie groas
vertical frecvena e 300/min, la a doua linie - 150, a treia - 100, a patra - 75,
a cincea - 60, a asea - 50.

Dac frecvena atrial nu coincide cu cea ventricular, prima se


stabilete mprind 60 s la durata unui interval P-P.
RITMUL SINUSAL


In mod fiziologic, nodul sinoatrial emite ritmic impulsuri care
depolarizeaz miocardul.

Unda P cu origine sinusal are urmtoarele caracrtere :

este pozitiv n D2, aVF i negativ n aVR,

are aceeai morfologie i

precede complexul QRS.

Ritmul sinusal fiziologic e regulat i are frecvena de 60-80/minut.


TAHICARDIA SINUSAL

Presupune un ritm cardiac de 100-140/min.

Ea se accentueaz la efort.

Fiziologic, apare dup emoii, frig, digestie, eforturi fizice.

Patologic, apare n boli febrile, hipertiroidism, anemii, stri de oc,


miocardite, endocardite, pericardite, feocromocitom, medicamente
simpaticomimetice sau parasimpaticolitice, intoxicaii,etc.
TAHICARDIE SINUSAL + ELEMENTE DE HVS
BRADICARDIA SINUSAL

Ritmul cardiac este de 40-60/min.

E influenat de efortul fizic i de substanele care acioneaz asupra


nodului sino-atrial.

Exist la sportivi, persoane hipervagotonice, n somn, hipotiroidism,


hipertensiune intracranian, infarct miocardic inferior, icter obstructiv, febr
tifoid, hiperpotasemie, dup digital, betablocante, chinidin, etc.
BRADICARDIE SINUSAL
ARITMIA SINUSAL

Aritmia sinusal respiratorie const n accelerarea ritmului cardiac n


inspir i rrirea lui n expir. Nu are semnificaie patologic.

Apare la copii i la subieci cu distonii neurovegeta-tive.

Mai exist aritmie sinusal nerespiratorie (nein-fluenat de respiraie)


i ventriculofazic (intervalul care ncadreaz un complex QRS este mai
scurt dect intervalul P-P fr complex ventricular).

Ultima apare n blocurile atrio-ventriculare de gradul II i III,


extrasistole ventriculare cu pauz compensatorie, parasistolia ventricular,
ritmul de pace - maker artificial.
EXTRASISTOLELE

Extrasistolele sunt bti cardiace care survin prematur ; au origine n


focare ectopice cu automatism accelerat temporar.

Dac focarul ectopic este atrial apar extra-sistole atriale ( unda P cu


morfologie diferit de cea a ritmului sinusal - dinat, difazic, ascuit,

negativ sau pozitiv - interval PR diferit de cel al ritmului de baz, complex


QRS cu morfologie normal i pauz decalant, uor crescut fa de cea a
ritmului sinusal ).
EXTRASISTOLELE NODALE

Dac focarul ectopic e situat n nodul atrio-ventricular sau n


apropierea lui apar extrasistole joncionale ( nodale ), cu complexe QRS cu
conformaie normal, precedate de unde P negative n D2, D3,aVF, cu
interval PR < 0,10 s, sau urmate de unde P negative n aceleai derivaii ;
uneori undele P nu pot fi identificate, fiind "ascunse" n complexul QRS.

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
Sunt consecina unor stimului ectopici formai la nivel ventricular
(esut de conducere sau miocard).

Electrocardiografic, se prezint sub form de complexe QRS


premature, cu conformaie diferit de cea a complexelor QRS ale ritmului de
baz, anormal (lrgite, deformate, cu und T inversat); intervalul de cuplaj
R-R este fix; exist pauz compensartorie postextrasistolic ( intervalul
dintre btaia sinusal care precede extrasistola i cea care urmeaz
extrasistolei este > /= cu dou intervale R-R.

Dac extrasistolele au aspect de bloc de ramur dreapt, focarul lor


ectopic e n ventriculul stng i invers.
EXTRASISTOL VENTRICULAR CU ASPECT DE BRD
TIPURI I ETIOLOGIE

Extrasistolele pot s survin izolat, sistematizat (bi-geminism,


trigeminism, qvadrigeminism), interpolat sau n salve.

Extrasistolele interpolate apar la mijlocul unui interval R-R i nu sunt


urmate de pauz sesizabil.

Ele pot fi monomorfe (cu origine n acelai focar ec-topic) sau


politope (cu origini diferite).

Extrasistolele pot apare la subieci sntoi, dar i n cardiopatia


ischemic, miocardite acute, cardita reumatismal, valvulopatii,
hipertiroidism, infecii de focar, menopauz, dup alcool, cafea, nicotin, n
boli digestive, intoxicaii cu digital, diselectrolitemii, nevroze, etc.
TAHICARDIILE PAROXISTICE

Sunt tulburri rapide de ritm care apar brusc i constau ntr-o


succesiune regulat de extrasistole atriale, nodale sau ventriculare.

Datorit frecvenei ridicate, tahicardia paroxistic atrial e uneori


dificil de diagnostificat ( unda P se poate suprapune pe unda T anterioar,
rezultnd o und unic, la fel ca i n tahicardia paroxistic joncional ).

In aceste situaii se folosete termenul de tahicardie paroxistic


supraventricular , frecvena cardiac e de 160-220/min.

Uneori, unda unic T-P este bifid.

In tahicardia paroxistic ventricular nu se pot identifica unde P,


complexele QRS se succed rapid (160-250/min), ritmul e regulat i
morfologic complexele seamn cu extrasistolele ventriculare.
ETIOLOGIA TAHICARDIILOR PAROXISTICE

Dac tahicardiile paroxistice supraventriculare pot apare i la subieci


sntoi, n caz de emoii, dup cafea, fumat ( dar i n sindroame de
preexcitaie ventricular, hipertiroidism, infecii, cardiopatii ), cea
ventricular are cauze organice ( valvulopatii, cardiopatie ischemic,
cardiotireoz ) i prognosticul este sever.
FLUTTERUL ATRIAL

E consecina activitii unui focar ectopic atrial care transmite


impulsul cu frecvena 250-350/min.

Electrocardiografic se observ unde F de depolarizare atrial,


negative, urmate de unde Ta de repolarizare atrial, pozitive.

Alternana celor dou unde seamn cu dinii de fierstru.

Datorit ritmului atrial ridicat apare un bloc atrio-ventricular


funcional, care nu permite transmiterea tuturor excitaiilor atriale la
ventricul.
FLUTTERUL ATRIAL

Frecvena complexelor QRS va fi n raport de 1 la 2, 1 la 3 sau 1 la 4


comparativ cu cea atrial.

Exist i flutter atrial cu rspuns ventricular variabil.

Dup manevre de excitaie vagal frecvena ventricular scade sau


crete "n trepte", semn clinic util n diagnosticul de flutter atrial, cnd nu
dispunem de electrocardiograf.

Are cauze comune cu fibrilaia atrial.


FIBRILAIA ATRIAL

Const n contraii atriale ineficiente, haotice, cu frecvena 350600/minut; impulsurile se transmit parial i neregulat la ventricul.

Electrocardiografic undele P sunt nlocuite de unde f, mici, care dau


traseului aspect "tremurat"; undele QRS au amplitudine variat i se succed
pe traseu neregulat.


Cauze: valvulopatii, cardiopatie ischemic, car-diopatie hipertensiv,
embolii pulmonare, hi-pertiroidism, supradozaj digitalic, boli infeci-oase,
etc.
FA CU AV LENT
FA CU AV RAPID + HBAS + ROTAIE ORAR
FA CU AV RAPID + ROTAIE ANTIORAR + LEZIUNE-ISCHEMIE
ANTERO-LATERAL
FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR

Exist o nlnuire de unde ample deformate (com-plexe QRS), ce se


succed regulat cu frecvena 150-250/min, iar n ultima - ondulaii haotice ale
liniei de baz, cu amplitudine, morfologie i durat variabil, cu frecvena
150-300/min.

Aceste aritmii foarte severe i cu prognostic imediat rezervat, apar n


infarctul miocardic acut i n car-diopatii cronice grave.

Clinic, fibrilaia ventricular poate fi doar suspicio-nat, nu i


diagnosticat, deoarece bolnavul nu are puls i nici zgomote cardiace.
RITM DE PACE-MAKER + DEVIAIE AXIAL STNG
HIPERTROFIA ATIAL DREAPT

Unda P are amplitudine de peste 2,5 mm, e ascuit, simetric,


pozitiv n D2, D3, aVF i negativ n aVR.

In derivaiile precordiale drepte ( V1, V2 ) unda P este hipervoltat


sau difazic ( n ultima situaie predomin prima component, pozitiv ).
HIPERTROFIA ATRIAL STNG

Unda P este bifid, larg, pozi-tiv n D1, D2 i negativ n aVR;


are durat peste 0,12 s.

Morfologia undei P se studiaz cel mai bine n D2 i n V1.


BLOCUL AV DE GRADUL I

Blocul atrio-ventricular gradul I se diagnos-ticheaz n prezenta


intervalului PR de peste 0,2 s; relaia P-QRS este constant.

Apare n cardita reumatismal, difteric, n intoxicaia digitalic sau


cu chinidin.
BLOC AV GRADUL I + BRD + SECHELE DE IM INFERIOR
BLOCUL AV DE GRADUL II

Nu toate undele P sunt urmate de complexe QRS.

In cel de tip Mobitz I, cu perioade Luciani - Wenckebach, exist o


alungire progresiv a intervalului P - R pn cnd o und P este blocat ( nu
se transmite la ventricului ), inter-valul R - R se scurteaz progresiv pn la

unda P blocat, iar intervalul R - R care include unda P blocat e mai scurt
dect suma a dou intervale P - P.

In blocul atrio-ventricular gradul II tip Mobitz II ( periodic ) undele P


sunt blocate intermitent dup un numr fix de cicluri cardiace, iar intervalul
P - R este constant ( la btile trans-mise ).

In blocul atrio-ventricular gradul II constant, complexe-le QRS apar


mai rar, tot dup a 2-a, 3-a, 4-a und P ( bloc 2/1, 3/1, 4/1 ).
BLOCUL AV DE GRADUL III (COMPLET)

Activitatea atrial i cea ventricular sunt independente iar frecvena


atrial e mai mare fa de cea ventricular ; ritmul idioventricular are
frecvena 30-40/minut i e regulat.

Cauzele blocurilor atrioventriculare pot fi benigne - subieci


vegotonici ( blocurile atrioventriculare de gradul I i cele de gradul II tip
Mobitz I ), dar majoritatea sunt expresia cardiopatiei ischemice.
SINDROMUL WPW (1)

In sindromul de preexcitaie ventricular Wolf-Parkin-son-White, n


care transmiterea atrioventricular se face pe ci aberante, intervalul P - R
este sub 0,1 s, complexul QRS are dura-t de peste 0,12 s, exist opoziie
secundar de faz terminal ( ST i T cu semn invers fa de semnul celei
mai mari unde a complexului QRS ) i se observ unda delta - lent,
neregulat, ngroa-t, care deformeaz poriunea iniial a pantei ascendente a undei R.
SINDROMUL WPW (2)
SINDROMUL LGL

In sindromul LGL intervalul P - R este tot sub 0,1 s., dar complexul
QRS, segmentul ST i unda T sunt normale.

Bolnavii au frecvent anamnestic episoade de tahicardii paroxistice


supraventriculare.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Complexul QRS, segmentul ST i unda T sunt modi-ficate


caracteristic n evoluia infarctului miocardic acut, care include zone de
ischemie, leziune i necroz.

Hipoxia ntr-un teritoriu miocardic se exprim prin modificri ale


undei T : ea este ascuit i si-metric; e negativ n ischemia subepicardic
i pozi-tiv n cea subendocardic.

Hipoxia mai sever produce leziune : segmentul ST e


supradenivelat, cu convexitatea n sus i fuzionat cu complexul QRS
ntr-o singur und ("en dme") n leziunea subepicardic, iar n cea
subendocardic segmentul ST e subdenivelat, avnd nglobat n el i unda T.

Necroza corespunde unui teritoriu anoxic, fr activitate electric i e


reprezentat de unda Q patologic - durata >/= 0,04 s, amplitudinea peste 1/4
din unda R care o urmeaz, nu dispare n inspir profund.

Cu aceeai semnificaie, uneori apare unda QS, negativ, adnc.

In stadiul supraacut al infartului miocardic acut exist unde T ample;


segmentul ST nu e mo-dificat. In stadiul acut apare unda "en dme" a lui
Pardee (segmentul ST supradenivelat, ce nglobeaz unda T), ncepe s
apar unda Q patologic i amplitudinea undei R scade.
INFARCT MIOCARDIC ACUT INFERIOR
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

In stadiul subacut se constituie unda Q tipic de necroz, segmentul


ST coboar spre linia izoelectric, unda T are aspect de ischemie
subepicardic, intervalul QT e alungit.

In stadiul tardiv exist unde Q patologice sau QS, segmentul ST e


izoelectric, iar unda T e ca n stadiul anterior. In stadiul cicatricial rmn
unde patologice sau QS, segmentul ST e izoelectric, undele T pot redeveni
pozitive, pot reapare unde r. Uneori, singurul marker al unui infarct
miocardic vechi este unda r "amputat" . Modificrile descrise sunt semne
"directe".

LOCALIZAREA IMA

In funcie de derivaiile n care ele sunt prezente se poate stabili


localizarea infartului miocardic acut.

Exemple : prezena lor n D2, D3, aVF - infart inferior, n V1 - V3 anteroseptal, n D1, aVL, V5, V6 - anterolateral, n D1, aVL, V2 -V6 anterolateral ntins, n D2, D3, aVF, V1 - V3 - septal profund, n V8, V9 i n
derivaiile esofagiene - posterior.
INFARCT MIOCARDIC ACUT ANTERO-LATERAL
HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG

exist de obicei o deviaie axial stng,

hipervoltaj al complexelor QRS ( R din V5 sau V6 + S din V1 sau V2


peste 35 mm - indicele Sokolov - Lyon ) ,

alungirea duratei complexelor QRS peste 0,1 s, dar nu peste 0,12 s,

modificri de faz terminal concordante i n opoziie de faz


(segmentul ST i unda T au acelai semn, care e opus semnului celei mai
mari unde din complexul QRS care le precede).
HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG

Hipertrofia ventricular stng e acompaniat frecvent de semne de


suprancrcare (hipertrofie ) atrial stng.


Cauze : hipertensiunea arterial sistemic, stenoza i insuficiena
aortic, insuficiena mitral, cardiopatia ischemic, etc.
HIPERTROFIA VENTRICULAR DREAPT

se recunoate prin derivaie axial dreapt,

unde R ample n V1, V2,

unde S adnci n V5, V6 ( R + S din V1 > = 10,5 mm. ) i

prin modificri de faz terminal ( ST subde-nivelat descendent,

unda T aplatizat sau negativ asimetric ) n V1, V2.


BLOCURILE DE RAMUR

Tulburrile de conducere intraventricular a impul-surilor se


manifest prin blocuri de ramur.

In blocul major de ramur stng axul complexului QRS e deviat la


stnga de obicei i are durat de peste 0,12 s., und R larg, monofazic,
crestat, "n M" sau cu platou n V5, V6, D1, aVL, und Q absent n V5,
V6, D1, opoziie de faz terminal n aceleai derivaii.

In blocul major de ramur dreapt complexul QRS are durat de


peste 0,12 s.,aspect de rsR' sau rSR' n V1, V2, und S larg, deformat,
ngroat n V5, V6, D1, aVL, opoziie de faz terminal n V1.

In blocurile minore de ramur criteriile de diagnostic sunt aceleai,


exceptnd durata complexului QRS ( < 0,12 s ).
DISELECTROLITEMII

Intervalul PQ se alungete, unda P devine plat i larg iar unde T e


ampl, ascuit, simetric i are baza ngust n hiperpotasemie.

Intervalul QT e alungit n hipocalcemie i scurtat n hipercalcemie.

Unda U e hipervoltat n hipopotasemie ( cnd unda T se rotunjete i


se aplatizeaz, iar segmentul ST se subdeniveleaz ).
PERICARDITA

In pericardita acut exist microvoltaj n toate derivaiile; iniial


segmentul ST e suprade-nivelat, cu concavitatea n sus, apoi tinde s revin
la linia izoelectric, paralel cu aplatizarea undei T; n dinamic, unda T
devine negativ, cu amplitudine mic, deseori simetric; urmeaz
modificarea n sens invers a undei T, pn la normalizare.

In pericardita cronic, constrictiv, pe lng microvoltaj, exist


deviaie axial dreapt, rotaie orar i unde T aplatizate sau negative pe tot
traseul.
EXAMENUL RADIOLOGIC


Radiologic, silueta cordului i a vaselor mari e uor de recunoscut
datorit opacitii sale, n contrast cu radio-transparena plmnilor.

Radioscopia are avantajul posibilitii de a studia micrile cordului


i ale marilor mase i raporturile cu organele vecine.

Radiografia obiectiveaz elementele morfologice i, doarece are


sensibilitae mai mare, permite analiza detaliilor.

Radiokimografia permite aprecierea amplitudinii pulsaiilor conturului


i a vaselor de la baza cordului.

Teleradiografia se face nregistrnd imaginea la dimensiuni apropiate


de cele reale, de la distana de 1,5-2 m.

Coronarografia permite vizualizarea traiectelor arterelor coronare,


prin injectarea substanei de contrast cu o sond radioopac introdus prin
artera femural sau brahial la originea aortei sau n fiecare arter coronar.

Angiocardiografia e o alt metod invaziv de explorare a cordului i


a vaselor mari. Substana radioopac e introdus printr-o sond n diverse
caviti ale inimii.
IMAGINEA CARDIOVASCULAR

Din postero-anterior conturul drept e reprezen-tat de jos n sus de vena


cav inferioar ( 1-2 cm), mai ales n inspir profund, atriul drept (convex),
poriunea ascendent a arcului aortic i vena cav superioar.

In stnga, de sus n jos se gsesc: butonul aortic ( convex ), trunchiul


arterei pulmonare i auriculul stng i arcul cel mai mare format de
ventriculul stng, convex, pn la diafragm.

APEXOGRAMA nregistreaz grafic micrile vrfului inimii, prin


plasarea unui captator n dreptul ocului apexian.

Unda A, pozitiv, corespunde sistolei atriale stngi.

Ea e urmat de creterea rapid a presiunii n ventriculul stng, n faza


de contracie izovolumetric, reflectat n creterea curbei pn n punctul E,
cnd ncepe ejecia ventricular stng ( un vrf rotunjit ); presiunea scade
lent pn n punctul H i apoi brusc pn n punctul O ( maximul deflexiunii
negative ), care corespunde presiunii celei mai mici din ventriculul stng i
cnd se deschid valvele atrioventriculare stngi.

Presiunea n ventriculul stng crete n timpul fazei de umplere rapid,


pn n punctul F ( sincron cu zgomotul III stng ), de unde curba are o
micare n continuare ascendent, dar lent ( umplere ventricular lent ).

Amplitudinea undei A crete n insuficiena ventricular stng, iar


cea a undei F n insuficiena mitral.


CAROTIDOGRAMA este nscrierea grafic a pulsului carotidian la
unghiul madibulei, anterior de muchiul sternocleidomastoidian.

Unda anacrot, ascendent, ncepe n punctul e, corespunztor


deschiderii valvelor sigmoide aortice.

Urmeaz o ascensiune rapid i apoi o und n platou sau uor


descendent, terminat printr-un umr.

Urmeaz o pant descendent, ntrerupt de o incizur ( dicrot sau


catacrot ).

Odat cu incizura, care corespunde nchiderii valvelor sigmoide,


ncepe diastola.

In stenoza aortic valvular unda anacrot are ascensiune lent, e


crestat, iar vrful sistolic apare tardiv. In insuficiena aortic unda acrot e
ampl, exist dublu vrf, iar incizura dicrot e diminuat.

JUGULOGRAMA se obine plasnd captatorul deasupra claviculei, pe


traiectul venei jugulare.

Traseul mecanic nregistrat reflect modificrile hemodinamice din


cordul drept.

Unda a ( pozitiv ) exprim creterea presiunii n atriul drept


,determinat de sistola atrial dreapt.

Unda c, pozitiv, dar mai mic dect unda A, corespunde nchiderii


valvelor tricuspide, la nceputul fazei de contracie izovolumetric a
ventriculului drept.

Urmeaz unde x, negativ, datorat deplasrii spre apex a planeului


atrio-ventricular n timpul sistolei ventriculare drepte.

Unda v, pozitiv, exprim umplerea atrial dreapt cu snge venos.

Vrful undei coincide cu deschiderea valvelor tricuspide i cu


nceperea scderii presiunii n atriul drept, care continu n partea
descendent a undei y ( negativ ), corespunztoare umplerii rapide a
ventriculului drept ( cu snge provenit din atriul drept ).

Latura ascendent a undei y reflect creterea presiuniui n atriul drept


spre sfritul diastolei.

In stenoza tricuspidian unda a este ampl, iar panta descendent a


undei y e lent.

In insuficiena tricuspidian unda x diminu sau devine pozitiv, n


funcie de severitatea regurgitrii, iar panta descendent a undei y e rapid.
FONOCARDIOGRAFIA permite nregistrarea grafic a fenomenelor
acustice produse n cord i n vasele mari, deci obiectivarea lor.

Fonocardiograma i electrocardiograma se nregistreaz simultan.

Prima se nregistreaz curent pe 4 benzi de frecven.


Fenomenele acustice de intensitate mic nu se nregistreaz.
Aprecierea intensitii zgomotelor se face doar comparativ, deoarece
amplitudinea traseelor nu e standardizat.

Energia ultrasunetelor reflectate i captate de cristalul inclus n


transductor e transformat n semnale electrice care sunt prelucrate
electronic. Rezultatul e afiat pe ecran.

Avantajele ecocardiografiei:

e o metod rapid i non-invaziv de diagnostic,

accesibil,

are cost relativ redus,

e lipsit de nocivitate,

poate fi practicat la patul bolnavului i

examinarea se poate repeta n dinamic.

PERMITE OBINEREA URMTOARELOR INFORMAII:

Msurarea cavitilor cordului, a pereilor, a septului interventricular


i a diametrului vaselor de la baza cordului;

Studiul cineticii pereilor ventriculari i a septului;

Studiul micrilor i structurii valvelor cardiace;

Msurarea diametrului orificiilor valvulare;

Studiul fluxului sanguin (inclusiv eventualele regurgitri);

Depisteaz posibile vegetaii valvulare sau parietale, trombi i tumori


(mixom).

Depisteaz colecii lichidiene pericardice.

Este metoda de diagnostic morfologic i funcional care const n


explorarea structurilor cordului i a vaselor mari folosind ultrasunete cu
frecven peste 1 megaHz emise i recepionate de unul sau de mai multe
cristale pie-zoelectrice activate simultan sau secvenial.

Ultrasunetele se propag prin structurile peretelui toracic i ale


cordului.

O parte din ele sunt reflectate cnd ntlnesc medii cu densiti


diferite.

Modaliti de explorare ecocardiografic :


ecografia bidimensional (biplan sau 2D) efectueaz "seciuni"
plane prin cord ; e o examinare dinamic i permite investigarea structurilor
i micrilor cordului ;

ecografia n modul TM exploreaz doar structurile cordului care


se mic de-a lungul unui fascicul de ultrasunete, de-a lungul mai multor
cicluri cardiace; e o metod unidimensional;
ecografia Doppler se bazeaz pe urmtorul principiu : dac sursa
de ultrasunete se deprteaz de receptor lungimea de und a ultrasunetelor
emise crete i frecvena scade; dac se apropie, modificrile sunt inverse iar
dac st pe loc cei doi parametrii nu se modific ; fluxul sanguin reprezint
sursa sonor;

examinarea ofer informaii privind curgerea sngelui, regurgitrile


din insuficienele valvulare, diagnosticul defectelor septale sau ventriculare,
disfuncia protezelor;

tehnici de examinare Doppler:

cu emisie continu,

cu emisie pulsatorie i

ecografia bidimensional codificat color (unde rou nseamn deplasarea fluxului sanguin spre transductor, iar albastrul - ndeprtarea lui).
Principalele ferestre ecografice. Cordul poate fi investigat ecografic
pe o suprafa limitat a peretelui toracic (spaiile intercostale din dreptul
ariei matitii cardiace absolute), unde cordul se afl imediat sub peretele
toracic, deoarece aerul reflect ultrasunetele, iar oasele le absorb.
fereastra parasternal - la 2-3 cm. lateral fa de stern, n spaiile
III-IV intercostale stngi; prin ea se examineaz atriile, ventriculii, septul
interventricular, aorta, artera pulmonar, valvele atrioventriculare i cele
sigmoide;

fereastra apical - n dreptul ocului apexian; permite explorarea


tuturor cavitilor cardiace i a aortei la origine;
fereastra subcostal - situat sub procesul xifoidian;
investigheaz toate cavitile cordului, originea aortei, apexul, muchii
papilari, trunchiul arterei pulmonare, valvele pulmonare;
fereastra suprasternal - deasupra manubriului sternal ;
exploreaz arcul aortic, artera pulmonar, vena cav superioar i ramurile
lor.
Atriul stng se examineaz n telesistol, n incidena care permite
observarea sigmoidelor aortice.

Trebuie s fie aproximativ egal cu diametrul aortei.

El msoar 19-40 mm (ca i atriul drept).


E mrit n volum n stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena
cardiac stng, cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta.

In lumenul su, ataat de septul interatrial, se poate gsi o formaiune


tumoral ecogen, pediculat, cu mobilitate sistolico-diastolic transmitral,
cu consecine hemodinamice - mixomul cardiac. Trebuie difereniat de
trombul cardiac, care poate fi pediculat (mobil) sau ataat la perete.

Pulsaiile posterioare nete ale peretelui posterior al atriului stng sunt


semne sigure de insuficien mitral.

Atriul drept se examineaz mai bine prin fereastr apical sau


subcostal.

Este mrit n volum n stenoza tricuspiidian, insuficiena


tricuspidian, insuficiena cardiac dreapt, boala Ebstein.

Examinarea septului interatrial n incidena folosit pentru observarea


valvei tricuspide permite diagnosticul de defect septal atrial.

Ventriculul stng. Msurarea diametrului lui diastolic, sistolic, a


grosimii septului interventricular i a grosimii peretelui posterior se face
examinndu-l ( TM ) n fereastr parasternal, n seciune longitudinal, la
vrful valvelor mitrale.

Dimensiuni normale : diametrul diastolic 37-50 mm, cel sistolic 25-41


mm, grosimea septului interventricular 6-11 mm, raportul ntre grosimea
septului i grosimea peretelui posterior 1,2.

Dilataia ventriculului stng poate fi constatat n insuficiena aortic,


insuficiena mitral, persistena canalului arterial, defectul septal ventricular,
cardiomiopatiile prin dilataie, hipertensiunea arterial sistemic, stenoza
aortic, insuficiena cardiac stng.

Sugestiv pentru cardiopatia ischemic este asocierea de anomalii


segmentare sau globale de cinetic miocardic la nivelul septului i peretelui
posterior (hipochinezii, achinezii, dischinezii) cu reducerea grosimii
peretelui miocardic i cu anomalii de ecostructur i funcie ventricular.

In criza anginoas uneori se constat hiperchinezia compensatorie a


peretelui opus celui cu hipo-sau dischinezie.

Ventriculul drept se examineaz mai bine n ecografie 2D.


In ecografie TM diametrul su normal este 7-23 mm.

Este mrit n volum n hipertensiunea arterial pulmonar, stenoza


pulmonar, defectul septal atrial, cardiomiopatiile prin dilataie.

Aorta poate fi examinat astfel: rdcina i aorta ascendent prin


fereastra parasternal, iar crosa i ramurile ei prin fereastra suprasternal.

In ecografie TM valvulele aortice formeaz n dialstol un ecou fin


unic n mijlocul aortei, iar n sistol se deprteaz, conturnd un
paralelogram.

Diametrul normal al aortei este 20-37 mm. ( se msoar n telediastol


), iar deschiderea valvelor aortice - 15 - 26 mm.

Dilatarea aortei apare n ateroscleroz, unde pereii sunt ecogeni i


ngroai.

Anevrismele aortice sunt zone transsonice periaortice care au


comunicare cu lumenul.

In disecia aortei ecografia 2D evideniaz faldul de intim decolat


care floteaz ( ecou ondulat ) n lumen i falsul lumen ( falsa dedublare a
pereilor aortei ).

In stenoza aortic exist ecouri intense la nivelul sigmoidelor aortice


ngroate n ecografie TM i "sudarea" lor la vrf, realiznd o "boltire" a lor
n sistol - n ecografie 2D.

Insuficiena mitral e diagnosticat de elecie prin ecografie


Doppler, care arat flux sistolic turbulent n atriul stng, creterea vitezei
maxime protodiastolice transmitrale, iar ecografia 2D Doppler color
identific fluxul sanguin sistolic regurgitat n atriul stng.

Pericardul. Cantitile mici de lichid (sub 300 ml) n cavitatea


pericardic apar n ecografie TM ca un spaiu transsonic doar n sistol,
posterior de ventriculul stng, cu grosime sub 10 mm.

Coleciile de 300-500 ml se observ tot acolo dar i n diastol i au


grosime de 10-20 mm.

Lichidul abundent (peste 500 ml) se dispune i n faa ventricului


drept, iar posterior de ventricului stng msoar peste 20 mm.

In ecografie 2D se observ o lam transsonic n jurul cordului.

In colecii abundente s-a descris aspectul de "swinging heart" al


cordului n lichid.

Este metoda de diagnostic morfologic i funcional care const n


explorarea structurilor cordului i a vaselor mari folosind ultrasunete cu
frecven peste 1 megaHz emise i recepionate de unul sau de mai multe
cristale pie-zoelectrice activate simultan sau secvenial.

Ultrasunetele se propag prin structurile peretelui toracic i ale


cordului.

O parte din ele sunt reflectate cnd ntlnesc medii cu densiti


diferite.
TEHNICI RADIOIZOTOPICE

Thaliul 201 permite realizarea scintigrafiei miocardului. Zonele


ischemice i cele necrotice apar pe scintigrafie cu captare mic sau fr
captare ( zone "reci" ).

Techneiul 99 m pirofosfat depisteaz zonele de necroz muscular,


inclusiv miocardic; ele pot concentra radiotrasorul de peste 20 de ori fa de
concentraia lui n snge, cu condiia ca zona necrotic s aib un flux
sanguin rezidual. Zona complet neirigat e necaptant. Pozitivarea
scintigramei miocardice ( zon "cald" ) are loc ntre 1 i 7 zile.
CATETERISMUL CARDIAC

se efectueaz introducnd sonde radioopace, pe traiect venos sau


arterial, n cavitile cordului, pentru:

msurarea presiunii,

recoltarea de snge din diferite caviti, ( pentru a determina oximetria


) sau

introducerea de substane radioopace sau

substane farmacodinamice.
PUNCIA PERICARDIC

Se face n scop diagnostic sau terapeutic, dup o prealabil aseptizare


a tegumentului cu alcool iodat i anestezie local.

Ea se poate face n unghiul dintre procesul xifoidian i arcul costal


stng, transdiafragmatic, cu bolanvul eznd (procedeul Marfan, n spaiul
IV intercostal stng, n interiorul matitii cardiace (procedeul Curschmann),
la apex, n plin matitate cardiac (procedeul Dieulafoy) sau pe linia
scapular posterioar stng, n spaiile intercostale VII - VIII (procedeul
Volkmann).

Lichidul extras trebuie analizat macroscopic, biochimic, citologic i


bacteriologic.