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<title>Sin ttulo-5</title>
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Proceso asistencial simplificado de la insuficiencia
cardiaca
Directores
Domingo Marzal Martn
Jos Luis Lpez-Sendn Hentschel
Luis Rodrguez Padial 
 
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Proceso asistencial simplificado de la insuficiencia cardiaca
 2016 Sociedad Espaola de Cardiologa
Depsito legal B 22069-2016
ISBN: 978-84-617-5363-5
SEC: 2016-B
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente
publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o
mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica, ni registrado por ningn sistema de
recuperacin de informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio, sin la previa autorizacin
por escrito del titular de los derechos de explotacin de la misma.
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</html>
<div class="Marco-de-texto-b-sico">
contenido
 
</div>
<div>
Directores 7
Autores 9
Prlogo 11
Captulo 1
Diagnstico de la insuficiencia cardiaca 13
Introduccin 13
El reto diagnstico de la insuficiencia cardiaca 13
Estadios de la insuficiencia cardiaca 14
Componentes diagnsticos de la insuficiencia cardiaca 14
Historia clnica 14
Exploraciones
especficas esenciales 16
Otras exploraciones complementarias 22
Otras exploraciones 29
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca 
de inicio no agudo 32
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca 
de inicio agudo 33
Manejo de la insuficiencia cardiaca crnica Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fraccin 
de eyeccin reducida 40
Tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardiaca 

con fraccin de eyeccin reducida 40
Tratamiento no farmacolgico de la insuficiencia cardiaca 
con fraccin de eyeccin reducida 68
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca 
con fraccin de eyeccin preservada 78
Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda Clasificacin de la insuficiencia cardiaca aguda Factores desencadenantes de insuficiencia cardiaca aguda Definiciones en la insuficiencia cardiaca aguda Manejo inicial del paciente con sospecha 
de insuficiencia cardiaca aguda 90
Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda 
basado en el perfil clnico durante la fase precoz 94
Tratamiento mdico de la insuficiencia cardiaca aguda Frmacos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca 
aguda 96
Shock cardiognico Insuficiencia cardiaca aguda y funcin renal 108
Refractariedad a diurticos en la insuficiencia cardiaca 
aguda 108
Recomendaciones de terapia de sustitucin renal 
en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda 110
Soporte mecnico circulatorio y trasplante cardiaco Soporte mecnico circulatorio 113
Trasplante cardiaco 114
Gestin hospitalaria en la insuficiencia cardiaca aguda Entornos de hospitalizacin y objetivos de tratamiento Escalas de riesgo 121
Unidades clnicas de atencin 121
Niveles de atencin al shock
cardiognico 122
Organizacin en la insuficiencia cardiaca Comorbilidades 135
Hipertensin arterial 136
Diabetes 137
Enfermedad coronaria. Angina de pecho 139
Enfermedades valvulares cardiacas 140
Fibrilacin auricular 140
Anemia y ferropenia 142
Insuficiencia renal 143
Alteraciones inicas 145
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 148
Cncer 149
Depresin 150
Disfuncin erctil 150
Gota y artritis 151
Trastornos respiratorios del sueo 151
Caquexia y
sarcopenia 153
Programas de manejo multidisciplinares 
en la insuficiencia cardiaca 153
Introduccin 153
Caractersticas y componentes 154
Organizacin de los cuidados 155
Ejercicio fsico 157
Cuidados paliativos 160
</div>
 
</div>
 
</div>
Directores
</div>
Dr. Domingo Marzal Martn
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Mrida
Mrida, Badajoz
 

Dr. Jos Luis Lpez-Sendn Hentschel
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz
Madrid
Dr. Luis Rodrguez Padial
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Toledo
Toledo
</div>
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</div>
Dr. Manuel Anguita Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba
Dr. Ramn Bover Freire
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico San Carlos
Dra. Almudena Castro Conde
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz
Dr. Josep Comn Colet
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Bellvitge

Barcelona
Dr. Juan Delgado Jimnez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre
</div>
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<div class="marcofot- frame-2"><img alt="ramon-bover-freire-1_r.jpg" class="frame-4"
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<div class="marcofot- frame-2"><img alt="almudena-castro-conde_r.jpg" class="frame-4"
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<div class="marcofot- frame-2"><img alt="josep-comin-colet_r.jpg" class="frame-4"
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<div class="marcofot- frame-2"><img alt="juan-delgado-jimenez-2_r.jpg" class="frame-4"
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Autores
</div>
</div>

</div>
Dra. Cristina Enjuanes Grau
Dr. Alberto Esteban Fernndez
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico San Carlos
Dr. Jos Luis Lambert Rodrguez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Central de Asturias
Oviedo
Dr. Nicols Manito Lorite

Dr. Domingo Pascual Figal
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia
</div>
<div class="marcofot- frame-2"><img alt="cristina-enjuanes-grau_rr.jpg" class="frame-4"
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<div class="marcofot- frame-2"><img alt="alberto-esteban-fernandez_r.jpg" class="frame-4"
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<div class="marcofot- frame-2"><img alt="nicolas-manito-lorite_r.jpg" class="frame-4"
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<div class="marcofot- frame-2"><img alt="domingo-pascual-figal_r.jpg" class="frame-4"
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Prlogo
 
 
</div>
</div>
El Proceso asistencial
simplificado de la insuficiencia cardiaca es un documento oficial de la Sociedad Espaola
de Cardiologa que se presenta en formato clsico (publicacin como libro de papel) y en formato
electrnico (ebook en PDF interactivo y
ePub), que, asimismo, se asocia a una
aplicacin mdica denominada ICapp. Todo ello con la intencin de procurar una
herramienta accesible mediante smartphones y tablets,
acorde a los tiempos actuales y a las necesidades de los profesionales en la prctica clnica
diaria. Se puede acceder a todos los contenidos del proyecto a travs de la web de la Sociedad
Espaola de Cardiologa.
El documento adapta la evidencia cientfica ms relevante en al mbito de la
insuficiencia cardiaca, fundamentalmente las guas de prctica clnica de la European Society of
Cardiology de reciente publicacin, en el ao 2016.
El contenido describe de forma concisa y prctica recomendaciones en los
procesos asistenciales relacionados con el diagnstico y tratamiento de las diferentes
manifestaciones de la insuficiencia cardiaca, as como un mdulo destinado al aspecto ms
desafiante en el momento actual: la organizacin de las Unidades de Insuficiencia Cardiaca.
El documento est ilustrado con profusin de figuras, tablas y algoritmos de
actuacin, y es altamente recomendable para todos los profesionales relacionados con la
atencin a pacientes con insuficiencia cardiaca.
Esperamos que sea de utilidad para todos los profesionales que atendemos a
pacientes con insuficiencia cardiaca y que haga mejorar la calidad de la atencin a dichos
pacientes.
Los
directores
 
</div>
</div>
Diagnstico IC
</div>
IC crnica
</div>
IC aguda
</div>
Organizacin
IC
</div>
CAPTULO 1
Diagnstico de la insuficiencia cardiaca
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico caracterizado por
sntomas tpicos (disnea, fatiga e hinchazn de tobillos) que pueden acompaarse de signos
caractersticos (presin venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edemas perifricos) y
est causado por una alteracin estructural o funcional del corazn que provoca una reduccin
del gasto cardiaco o una elevacin de las presiones intracardiacas, en reposo o durante el
esfuerzo.
El reto diagnstico de la insuficiencia cardiaca
El diagnstico de IC representa un reto para los profesionales sanitarios por
las siguientes razones:
n Elevada incidencia
y prevalencia de la enfermedad (importancia).
n Sntomas y signos
poco especficos (dificultad).
n Elevada
comorbilidad y edad avanzada de los pacientes (complejidad).
n Implicacin de
mltiples profesionales (variabilidad).
El diagnstico de IC es complejo por la presencia de sntomas poco sensibles
y especficos, que se pueden sobreestimar o infraestimar, lo que puede provocar sobre e
infradiagnstico. El diagnstico en exceso suele ocurrir con ms frecuencia en ancianos y
pacientes con comorbilidades asociadas, especialmente pulmonares u obesidad. El diagnstico
por defecto es ms habitual en jvenes sin cardiopata conocida, en los que en ocasiones se
atribuye a otras causas el inicio de la enfermedad.
Estadios de la insuficiencia cardiaca
La American Heart Association (AHA) y el American College of
Cardiology (ACC) establecen una visin global de la enfermedad por estadios (figura 1.1) que
permite considerar prevencin, diagnstico, estratificacin del riesgo y tratamiento.
La presencia de factores de riesgo (estadio A) conduce a la aparicin
de una cardiopata (estadio B), que supone el principal factor de riesgo para la aparicin de
sntomas de IC (estadio C), cuya evolucin natural es la progresin a estadios avanzados de la
enfermedad (estadio D).
Componentes diagnsticos de la insuficiencia cardiaca
El diagnstico de la IC tiene dos componentes principales: la historia clnica y
las exploraciones especficas.
Historia clnica
Permite identificar sntomas y signos sugestivos de IC en las consultas
iniciales (tabla 1.1). En la mayora de los casos son de tipo congestivo; la disnea por congestin
pulmonar y los edemas por congestin perifrica son los ms habituales, aunque en ocasiones el
paciente refiere sntomas poco especficos, como cansancio o fatigabilidad.
La anamnesis posterior debe permitirnos realizar una aproximacin ms

precisa a la probabilidad de que el paciente tenga IC, y para ello es necesario considerar:
n Sntomas y
signos recogidos en una anamnesis y exploracin dirigidas (tabla 1.1), cuya
presencia apoya el diagnstico de IC, pero su ausencia no permite excluirla. El diagnstico
clnico tiene un valor limitado (tabla 1.2).
n Antecedentes o
probabilidad a priori de IC (tabla 1.3).
La existencia de factores de riesgo cardiovascular (CV), edad avanzada o una enfermedad
cardiaca previa incrementan las probabilidades de presentar una IC.
Exploraciones especficas esenciales
Para establecer el diagnstico de IC, la historia clnica debe
complementarse con exploraciones complementarias que resultan esenciales, y que se detallan
a continuacin.
Electrocardiograma
Un electrocardiograma (ECG) normal apoya la exclusin de IC por su elevado
valor predictivo negativo, mientras que la existencia de alteraciones no es suficiente para
establecer el diagnstico de IC. Sin embargo, un ECG completamente normal es raro en la
poblacin con sospecha de IC atendida en la actualidad, debido a la existencia de factores de
riesgo, comorbilidades, cardiopatas previas o edad avanzada, que condicionan la presencia de
alteraciones ECG.
Dentro de las alteraciones del ECG, la presencia de bloqueos de rama,
signos de hipertrofia ventricular o crecimiento de cavidades son los signos ms especficos.
Especial atencin requiere la duracin del QRS: es normal por debajo de 120 ms, pero por
encima de este valor puede estar reflejando afectacin del miocardio ventricular o asincrona en
la contraccin.
Pptidos natriurticos
La presencia de valores bajos de pptidos natriurticos (PN) apoya la
exclusin de la IC con un valor predictivo negativo superior al 95 %, mientras que la de niveles
elevados apoya el diagnstico de IC, pero no es suficiente.
Los PN son molculas con mltiples efectos biolgicos favorables, clasificados
como tipo A o auricular, tipo B o cerebral y tipo C o endotelial.
Los PN tipo B son los de mayor utilidad clnica. La produccin de PN tipo B
est regulada de forma mecnica por el incremento de tensin en los cardiomiocitos y es
proporcional al grado de aumento de volumen o presin dentro de las cavidades cardiacas. El
ventrculo izquierdo es la principal fuente, pero la produccin por parte de las aurculas tambin
es significativa. Por todo lo anterior, en la IC por disfuncin sistlica o diastlica (principal
patologa que condiciona un aumento de presiones intraventriculares) la
produccin de PN tipo B est aumentada y, por tanto, sus concentraciones en sangre perifrica.
Su concentracin en sangre se mide en picogramos/mililitro y representa un marcador
cuantitativo para determinar la presencia de IC, as como el grado de gravedad de esta.
Sin embargo, el aumento de concentraciones no es exclusivo de la IC
(tablas 1.4 y 1.5); circunstancias como la edad y la insuficiencia renal pueden elevarlas,
mientras que las mujeres y las personas con obesidad presentan niveles ms bajos.
Los PN tipo B medibles en sangre son dos principalmente:

n PN cerebral tipo B (BNP), que es la molcula activa.
n Fragmento Nterminal del propptido natriurtico tipo B (NT-proBNP), que es la porcin N-terminal de la
escisin que se produce durante la secrecin del BNP. No tiene acciones biolgicas, pero su
medida aporta la misma informacin que el BNP y su medida bioqumica tiene la ventaja de una
menor variabilidad analtica.
Los PN han mejorado la precisin diagnstica de la IC cuando su
determinacin se aade a la informacin obtenida de la anamnesis, exploracin fsica, ECG y
radiologa. Por ello, tienen una recomendacin de clase I y nivel de evidencia A en las guas de
prctica clnica (GPC) de la European Society of Cardiology (ESC) y el ACC, para el diagnstico
de exclusin de IC, al mismo nivel que la ecocardiografa.
Su utilidad es mayor en situaciones de incertidumbre para el clnico, con un
valor predictivo negativo superior al valor predictivo positivo, dado que otras circunstancias
distintas a la IC tambin pueden conllevar su aumento (tabla 1.4).
Sus principales aplicaciones diagnsticas son:
n En
urgencias, debera determinarse la concentracin de PN en pacientes con disnea y sospecha de
IC aguda (ICA). Si los valores obtenidos son BNP < 100 pg/ml o NT-proBNP < 300
pg/ml, puede excluirse la presencia de ICA con un valor predictivo negativo del 95-98 % y puede
obviarse la realizacin de una ecocardiografa.
n En el
mbito ambulatorio, las GPC recomiendan la determinacin de los PN en caso de sospecha de
IC, y si se objetivan valores de BNP < 35 pg/ml o de NT-proBNP < 125 pg/ml se puede
excluir el diagnstico de IC con un valor predictivo negativo del 98 %, e igualmente puede
obviarse la realizacin de una ecocardiografa.
n Los PN
tambin aportan informacin diagnstica relevante en pacientes con fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI) preservada (> 50 %) o en rango intermedio (40-49 %), en los cuales la presencia de IC
debera verse apoyada por la presencia de PN elevados (BNP 35 pg/ml o NT-proBP 125
pg/ml).
La determinacin de valores de PN superiores a los mencionados se
asocian a una mayor probabilidad de IC, que en lneas generales se incrementa a medida que la
concentracin de estos aumenta. En pacientes en urgencias, el uso de puntos de corte de NTproBNP basados en la edad permite elevar el valor predictivo positivo a un 88 % de forma
global:
n > 450 pg/ml
para < 50 aos.
n > 900 pg/ml
entre 50 y 75 aos.
n > 1800 pg/ml en
> 75 aos.
Ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica (ETT) tiene un papel esencial en pacientes
con sospecha de IC o ya establecida (tabla 1.6). Se recomienda para confirmar la presencia de
IC, pues permite definir la presencia de alteraciones de la estructura o la funcin cardiaca que
apoyan y confirman el diagnstico, y adems ayudar a definir la etiologa y orientar la estrategia
de tratamiento. En determinadas circunstancias la accesibilidad a la tcnica puede verse
limitada, especialmente en medios ambulatorios no especializados, por falta de disponibilidad y
costes.
La ETT permite detectar y valorar alteraciones estructurales (hipertrofia
ventricular, dilatacin auricular o ventricular, valvulopatas, engrosamiento o derrame pericrdico,
cortocircuitos o alteraciones congnitas, etc.), alteraciones de la funcin sistlica o anomalas de
la funcin diastlica (tabla 1.7).
En relacin con las alteraciones de la funcin sistlica, el clculo de la FEVI es
esencial para clasificar al paciente con IC (tabla 1.8) y determinar la estrategia de tratamiento
ms adecuada segn las recomendaciones de las GPC de la ESC de 2016.
Otras exploraciones complementarias
La ETT aporta una informacin esencial, pero son necesarias otras
exploraciones para determinar la etiologa de la IC, as como factores extracardiacos causales o
comorbilidades agravantes.
Radiologa de trax
La presencia de signos congestivos pulmonares o cardiomegalia apoya el
diagnstico de IC, pero su normalidad no permite excluir la IC. Su utilidad reside en la presencia
de signos de IC o en la presencia de otras patologas pulmonares causantes de la disnea.
Analtica
La analtica es obligada en el estudio y diagnstico diferencial de la IC, para
identificar patologas causales o agravantes. En lneas generales, se puede recomendar la
determinacin de parmetros bioqumicos como:
n Isquemia
miocrdica: troponinas.
n Insuficiencia renal:
creatinina, urea e ndice de filtrado glomerular (IFG).
n Alteraciones
hidroelectrolticas: sodio y potasio.
n Anemia:
hemoglobina y hematocrito.
n Dficit de hierro:
hierro, ferritina e ndice de saturacin de trasferrina.
n Riesgo CV:
colesterol total, colesterol ligado a protenas de baja densidad, colesterol ligado a protenas de
alta densidad, glucemia y hemoglobina glucosilada.

n Enfermedad
tiroidea: hormona estimulante de la tiroides y hormonas tiroideas triyodotironina y tiroxina.
n Enfermedad
heptica: bilirrubina y transaminasas.
n Tromboembolismo
pulmonar: dmero D.
n Neumona o
infeccin: leucocitosis, protena C reactiva y procalcitonina.
Pruebas de imagen cardiaca
Las nuevas GPC de la ESC resaltan la relevancia de la resonancia magntica
cardiaca en el estudio de la IC (tabla 1.9). En este sentido, adems de la ETT y la resonancia
magntica cardiaca, las tcnicas de imagen en general desempean un papel muy relevante en
el estudio de la IC (tabla 1.10).
Cateterismo cardiaco y coronariografa
No se recomienda para el diagnstico habitual de IC, pero se utiliza
frecuentemente para valorar el origen isqumico de la IC por enfermedad coronaria y determinar
una eventual indicacin de revascularizacin coronaria (tabla 1.11).
Cateterismo cardiaco derecho
Se recomienda fundamentalmente (tabla 1.12) en estadios avanzados
de la enfermedad en pacientes candidatos a trasplante cardiaco o asistencia mecnica, as como
para el estudio en determinadas situaciones de la hipertensin pulmonar. Permite medir de forma
directa las presiones intracardiacas derechas, la presin pulmonar, la presin del capilar
pulmonar (que equivale a la diastlica auricular izquierda) y el gasto e ndice
cardiacos.
Pruebas de la funcin pulmonar
La espirometra para descartar causas respiratorias de la disnea, como
el asma bronquial o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, y la oximetra nocturna o la
polisomnografa para el estudio del sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Otras exploraciones
Otras exploraciones que pueden tener inters son los estudios genticos,
nuevos biomarcadores o la biopsia endomiocrdica (tabla 1.13).
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca
Tomando como base las recomendaciones de las GPC de la ESC de
2016, se establecen algoritmos para el diagnstico de la IC en pacientes con inicio no
agudo (figura 1.2), habitualmente en el mbito ambulatorio, o con inicio agudo
(figura 1.3), que suele darse en el entorno de urgencias.
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca de inicio no agudo
En pacientes en los que se confirma el diagnstico de la IC, la FEVI nos va a
permitir clasificar la IC (tabla 1.8) para establecer la estrategia de tratamiento ms adecuada.
Asimismo, se debe realizar un estudio de la etiologa de esta (tabla 1.14).
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca de inicio agudo
El algoritmo diagnstico de la IC de inicio agudo (figura 1.3) en el mbito de
urgencias debe ser ms rpido en la toma de decisiones, dado el contexto clnico y la relevancia
de la toma precoz de decisiones.
En esencia, el algoritmo de diagnstico de la ICA o IC de inicio agudo es el
mismo, aunque se deben tomar en cuenta algunas consideraciones (tabla 1.15):
n Los PN adquieren
una mayor relevancia en este medio por su mayor disponibilidad frente a la ETT y la evidencia de
mejorar la rentabilidad diagnstica junto con la valoracin clnica. Asimismo, varan los puntos de
corte para el diagnstico de ICA con NT-proBNP 300 pg/ml o BNP 100 pg/ml.
n La radiologa de
trax tambin adquiere relevancia para la valoracin de la congestin pulmonar, as como de
eventuales causas no cardiacas de disnea.
n La ETT es
recomendable realizarla precozmente (primeras 48 horas) o de forma urgente si existe
inestabilidad hemodinmica.
n El ECG raramente
ser normal, pero aporta informacin relevante sobre el mecanismo causal, especialmente la
presencia de un sndrome coronario agudo, arritmias desencadenantes u otros factores causales
que requieran un tratamiento especfico.
n Asimismo, hay determinaciones analticas que aportan una informacin valiosa
para establecer el diagnstico diferencial:

Isquemia miocrdica: troponinas.
Insuficiencia renal: creatinina, urea, IFG.
Anemia: hemoglobina, hematocrito.
Tromboembolismo pulmonar: dmero D.
 Neumona o infeccin:
leucocitosis, protena C reactiva, procalcitonina.
Bibliografa
<ol>
<li class="biblio">1
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al.; American
College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239.</li>
<li class="biblio">2
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al.; Authors/Task Force
Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart
Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-200.</li>
</ol>
</div>
</div>
</div>
Sociedad Espaola de Cardiologa
</div>
Con riesgo de
insuficiencia cardiaca
</div>
Captulo 1. Diagnstico de la insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
Figura 1.1. Estadios de la
insuficiencia cardiaca de la American Heart Association 
y el American College of Cardiology
</div>
<div class="fig-">
</div>
<div class="figdescrmarco">
Adaptada de Yancy CW, et al.1.
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; DAI:
desfibrilador automtico implantable; DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad coronaria; FA:
fibrilacin auricular; 
FE: fraccin de eyeccin; HRQOL: calidad de vida relacionada con la salud; HTA: hipertensin
arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEp: insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IM: infarto de
miocardio; MPS: marcapasos subcutneo; TMGG: tratamiento mdico guiado por las
guas; 
TRC: terapia de resincronizacin cardiaca; VI: ventrculo izquierdo.
 
</div>
ESTADIO
A
Con alto riesgo de IC pero sin cardiopata
estructural o sntomas de IC
 
</div>
P. ej., pacientes con:
 HTA
 Enfermedad aterosclertica
 DM
 Obesidad

Sndrome metablico
o
Pacientes
 Que utilicen cardiotoxinas
 Con antecedentes familiares de
miocardiopata
</div>
TRATAMIENTO
Objetivos
 Estilo de vida cardiosaludable
 Prevenir la enfermedad vascular y
coronaria
 Prevenir las anomalas estructurales VI
Frmacos
 IECA o ARA II en pacientes apropiados por
enfermedad vascular o DM
 Estatinas cuando estn indicadas
</div>
B
Cardiopata estructural pero sin signos o
sntomas de IC
</div>
p.
ej., pacientes con:
 IM previo
 Remodelado VI que incluya HVI 
y FE baja
 Valvulopata asintomtica
</div>
TRATAMIENTO
 Prevenir los sntomas de IC
 Prevenir un mayor remodelado cardiaco
Frmacos
 IECA o ARA II si estn indicados

 Betabloqueantes si estn indicados
En pacientes seleccionados
 DAI
 Revascularizacin o ciruga valvular si estn
indicadas
</div>
<div class="Marco-gr-fico-b-sico">
<ul>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> </li>
</ul>
</div>
Desarrollo 
de sntomas de IC
</div>
<ul>
</ul>
</div>
 Controlar los sntomas
 Mejorar la HRQOL
 Prevenir la hospitalizacin
 Prevenir la mortalidad
Estrategias
 Identificacin de comorbilidades

Tratamiento
 Diuresis para aliviar los sntomas de
congestin
 Seguir las indicaciones basadas en
directrices para comorbilidades, 
p. ej., HTA, FA, EC, DM
</div>
p.
ej., pacientes con:
 Cardiopata estructural confirmada
y
 Signos y sntomas de IC
</div>
ICFEp
</div>
C
Cardiopata estructural con sntomas actuales o
anteriores de IC
</div>
Insuficiencia
cardiaca
</div>
 Controlar los sntomas
 Educacin del paciente
 Prevenir la hospitalizacin


Prevenir la mortalidad 
Frmacos de uso habitual
 Diurticos para retencin de lquidos
 IECA o ARA II
 Betabloqueantes
 Antagonistas de la aldosterona
Frmacos a utilizar en pacientes seleccionados
 Hidralazina/isosorbida dinitrato
 IECA y ARA II
 Digitlicos
En pacientes seleccionados
 TRC
 DAI
 Revascularizacin o ciruga valvular si estn
indicadas
</div>
ICFEr
</div>
Sntomas de IC resistentes al tratamiento en
reposo, a pesar de TMGG
</div>
p.
ej., pacientes con:

Sntomas acusados de IC en reposo


Hospitalizaciones recurrentes a pesar de TMGG
</div>
TRATAMIENTO
Objetivos
 Controlar los sntomas
 Mejorar la HRQOL
 Reducir los reingresos hospitalarios
 Definir los objetivos para el final de la vida del
paciente
Opciones
 Medidas de atencin avanzada
 Trasplante de corazn
 Cardiotnicos crnicos
 MPS temporal o permanente
 Ciruga o frmacos experimentales
 Cuidados y centro de cuidados paliativos
 Desactivacin de DAI
</div>
ESTADIO
D
IC resistente al tratamiento
</div>
</div>
</div>
</div>
<div>
<table class="Tabla" id="table-1">
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
<td class="Ninguno cell-style-override-1">
Sntomas
</td>
Signos
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-blanca cell-style-override-2">
Tpicos
</td>
Ms especficos
</td>
</tr>
<tr>
n
Disnea de reposo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Reducida tolerancia al ejercicio
Fatiga, cansancio, retardo en la recuperacin tras el esfuerzo
Edemas maleolares
</td>

Presin venosa yugular aumentada
Reflujo yugular
Tercer tono (ruido de galope)
Desplazamiento del impulso apical
Soplo cardiaco
</td>
</tr>
<tr>
Menos
tpicos
</td>
Menos
especficos
</td>
</tr>
<tr>
Tos nocturna
Sibilancias
Ganancia de peso (< 2 kg/semana)
Prdida de peso (en IC avanzada)
Hinchazn generalizada
Prdida de apetito
Confusin (especialmente en el anciano)
Depresin
Palpitaciones
Sncope
</td>
Edema perifrico (maleolar, sacro o escrotal)
Crepitantes pulmonares
Derrame pleural (detectado por matidez a la
percusin)
Taquicardia
Pulso irregular
Taquipnea (> 16 rpm)
Hepatomegalia
Ascitis
Caquexia
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-abreviaturas" colspan="2">
Adaptada de Ponikowski P, et al.2.
IC: insuficiencia cardiaca; kg: kilogramos; rpm: respiraciones por
minuto.
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-t-tulo-tabla" colspan="2">
Tabla 1.1. Signos y
sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>


 
</div>
Captulo 1. Diagnstico de la insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
<td class="Celda-blanca cell-style-override-1" colspan="2">
 
</td>
<td class="Celda-cabeceras-dentro-tabla" colspan="2">
Sensibilidad (%)
</td>
Especificidad (%)
</td>
Valor predictivo positivo
(%)
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-blanca" colspan="2">
Sntomas
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna

Edemas
</td>
66
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Signos
Taquicardia > 100 lpm
Crepitantes
Edemas
Tercer ruido 

(ritmo de galope)
Ingurgitacin yugular
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Utilidad prctica de los sntomas y signos clnicos de la
insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-blanca">
Sntomas o
signos
Disnea de esfuerzo
Fatiga
Tercer ruido (galope)
Edema maleolar
Presin venosa yugular
</td>
Sensible
+++

+
</td>
Especfico
++
</td>
Registrable
</td>
Prctico
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 1.2. Rentabilidad y
utilidad prctica de los sntomas y signos 
de la insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
<td class="Celda-cabeceras-dentro-tabla">
Historial clnico
</td>
</tr>
<tr>
Historia de enfermedad coronaria (infarto de miocardio, revascularizacin)
Historia de hipertensin arterial
Exposicin a drogas cardiotxicas o radiacin
Uso de diurticos
Ortopnea o disnea paroxstica nocturna
</td>
</tr>
<tr>
Exploracin fsica
</td>
</tr>
<tr>
Crepitantes
Edemas maleolares bilaterales
Soplo cardiaco
Ingurgitacin venosa yugular
Desplazamiento del latido apical
</td>
</tr>
<tr>
Electrocardiograma
</td>
</tr>
<tr>
Cualquier anormalidad
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-abreviaturas">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-t-tulo-tabla">
Tabla 1.3. Valoracin de
la probabilidad de insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Cardiacas
</td>
Insuficiencia cardiaca
Sndromes coronarios agudos
Embolia pulmonar
Miocarditis
Hipertrofia ventricular izquierda

Miocardiopata hipertrfica o restrictiva
Cardiopata valvular
Cardiopata congnita
Taquiarritmias auriculares y ventriculares
Contusin cardiaca
Cardioversin, choque por DAI
Intervenciones quirrgicas que afecten al corazn
Hipertensin pulmonar
</td>
</tr>
<tr>
No cardiacas
</td>
Edad avanzada
Ictus isqumico
Hemorragia subaracnoidea
Disfuncin renal
Disfuncin heptica (principalmente cirrosis heptica con ascitis)
Sndrome paraneoplsico
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Infecciones graves (incluidas neumona y septicemia)

Quemaduras graves
Anemia
Anomalas metablicas y hormonales graves
(p. ej., tirotoxicosis, cetosis diabtica)
</td>
</tr>
<tr>
DAI: desfibrilador automtico implantable.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 1.4. Causas de
concentraciones elevadas de pptidos natriurticos2
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Sexo femenino
Obesidad
Edema pulmonar flash
Insuficiencia cardiaca de etiologa proximal en el ventrculo izquierdo 
(insuficiencia mitral aguda, estenosis mitral)
Taponamiento cardiaco

Pericarditis constrictiva
</td>
</tr>
<tr>
concentraciones reducidas de pptidos natriurticos
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Recomendaciones
</td>
Clasea
</td>
Nivelb
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de ETT para la evaluacin de la estructura
miocrdica y la funcin en pacientes con sospecha de IC para establecer un diagnstico de
ICFEr, ICFEi o ICFEp
</td>
I
</td>
C
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de ETT para evaluar la FEVI con objeto de
identificar a pacientes con IC que podran ser adecuados para tratamiento farmacolgico y
mediante dispositivo (DAI, TRC) basado en la evidencia recomendado para la ICFEr
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de ETT para la evaluacin de valvulopata,
funcin ventricular derecha y presin arterial pulmonar en pacientes con un diagnstico
establecido de ICFEr, ICFEi o ICFEp para identificar a aquellos pacientes adecuados para
correccin de valvulopata
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de ETT para la evaluacin de la estructura y
la funcin miocrdica en pacientes que deben exponerse a tratamiento que pueda daar el
miocardio 
(p. ej., quimioterapia)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
a
Clase de recomendacin.
b

Nivel de evidencia.
DAI: desfibrilador automtico implantable; ETT:
ecocardiografa transtorcica; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC:
insuficiencia cardiaca; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin intermedia; ICFEp:
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca
con fraccin de eyeccin reducida; TRC: terapia de resincronizacin cardiaca.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

Tabla
1.6. Recomendaciones para la realizacin de una ecocardiografa transtorcica en
pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca o ya establecida2
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
 
</td>
Normal
</td>
Ligera 
(alteracin de la 
relajacin)
</td>
Moderada (pseudonormal)
</td>
Grave 
(restriccin reversible)
</td>
Grave 
(restriccin fija)
</td>
</tr>
<tr>
Relajacin del VI
</td>
Normal
</td>
i
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Presin de la AI
</td>
</td>
</td>
h
</td>
hh
</td>
hhh
</td>
</tr>
<tr>
Llenado 
mitral
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-cabeceras-dentro-tabla cell-style-override-7">
E/A
</td>
 0,8
</td>
< 0,8
</td>
0,8-2
</td>
 2
</td>
</td>
</tr>
<tr>
TD (ms)
</td>
< 220
</td>
> 220
</td>
160-220
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
DTI eseptal;
elateral (cm/s)
</td>
 8, 10
</td>
< 8, < 10
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
E/elateral
</td>
</td>
</td>
 8-12
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Flujo de la vena 
pulmonar
</td>
PVS > PVD
</td>
PVS > PVD
</td>
PVS < PVD
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Duracin 
de la onda A 

pulmonar/onda A 
mitral (ms)
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
AI: aurcula izquierda; DTI: Doppler tisular; PVD: onda diastlica del
flujo venoso pulmonar; PVS: onda sistlica del flujo venoso pulmonar; TD: tiempo de
deceleracin; VI: ventrculo izquierdo.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 1.7. Clasificacin y
grados de gravedad de la funcin diastlica
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Tipo de IC
</td>
ICFEr
</td>
ICFEi
</td>
ICFEp
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-cabeceras-dentro-tabla" rowspan="3">
CRITERIOS
</td>
1
</td>
Sntomas + Signosa
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
FEVI < 40 %
</td>
FEVI 40-49 %
</td>
FEVI 50 %
</td>
</tr>
<tr>
</td>
-
</td>
1. Elevacin de los niveles de pptidos
natriurticos;
2. Al menos un criterio adicional:
a. cardiopata estructural relevante (HVI y/o
CAI)
b. disfuncin diastlica
</td>
1. Elevacin de los niveles de pptidos
natriurticosb;
2. Al menos un criterio adicional:
a. cardiopata estructural relevante (HVI y/o
CAI)
b. disfuncin diastlica
</td>
</tr>
<tr>
a Los signos pueden
no estar presentes en estadios tempranos de la IC (especialmente en la ICFEp) y en pacientes
en tratamiento con diurticos.
b BNP > 35 pg/ml
y/o NT-proBNP > 135 pg/ml.
BNP: PN cerebral tipo B; CAI: crecimiento auricular izquierdo; FEVI:
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC:
insuficiencia cardiaca; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin intermedia; ICFEp:
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con
fraccin de eyeccin reducida; NT-proBNP: fragmento N-terminal del propptido natriurtico tipo
B.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 1.8. Clasificacin de la
insuficiencia cardiaca en funcin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<thead>
<tr>
 
</td>
ETT
</td>
RM 
cardiaca
</td>
SPECT
</td>
TCMD
</td>
PET
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td class="Celda-cabeceras-dentro-tabla cell-style-override-8" colspan="8">
Remodelado/disfuncin
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-cabeceras-dentro-tabla cell-style-override-8" rowspan="4">
VI
</td>
VTD
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
VTS
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>

</td>
</tr>
<tr>
FE
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Masa
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
VD
</td>
VTD
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
VTS
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
FE
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Masa
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Funcin diastlica

</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Etiologa
</td>
</tr>
<tr>
Enfermedad coronaria
</td>
Isquemia
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Hibernacin
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Escara
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Anatoma
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Valvular
</td>
Estenosis
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Insuficiencia
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Miocarditis
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Sarcoidosis
</td>

</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
MCH
</td>
MCH
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Amiloidosis
</td>

</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
MCP 
dilatada
</td>
Miocarditis
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Sndrome eosinoflico
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Depsito 
de hierro
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
DAVD
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
MCP 
restrictiva
</td>
Pericarditis
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Amiloidosis
</td>

</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Enfermedad de Fabry
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Principales ventajas
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
n Buena disponibilidad
class="char-style-override-35">Portabilidad
class="char-style-override-35">No radiacin
class="char-style-override-35">Bajo coste
</td>
class="char-style-override-35">Buena calidad de imgenes
class="char-style-override-35">No 
radiacin
</td>
class="char-style-override-36">Buena disponibilidad
</td>
class="char-style-override-35">Razonable disponibilidad
class="char-style-override-35">Buena calidad de 
imgenes
</td>
class="char-style-override-35">Buena calidad de imgenes
</td>
</tr>
<tr>
Principales desventajas
</td>
</tr>
<tr>
</td>

class="char-style-override-35">Requiere ventana acstica
</td>
class="char-style-override-35">Limitada Disponibilidad
class="char-style-override-35">Contraindicaciones
class="char-style-override-35">Anlisis funcional
class="char-style-override-35">Calidad de imagen limitada por arritmia
</td>
class="char-style-override-35">Radiacin
</td>
class="char-style-override-35">Calidad de 
imagen 
limitada por 
arritmia
</td>
class="char-style-override-35">Disponibilidad limitada
</td>
</tr>
<tr>
DAVD: displasia arritmognica del ventrculo derecho; ETT:
ecocardiografa transtorcica; FE: fraccin de eyeccin; MCH: miocardiopata hipertrfica; MCP:
miocardiopata; PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; SPECT:
tomografa por emisin de fotn nico; 
TCMD: tomografa computarizada multidetector; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo; 
VTD: volumen telediastlico; VTS: volumen telesistlico.
</td>
</tr>
<tr>
1.10. Aplicaciones de las distintas tcnicas de imagen en el diagnstico 
de la insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
Tabla 1.10. Aplicaciones de
las distintas tcnicas de imagen en el diagnstico 
de la insuficiencia cardiaca (contina)
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
Clasea
</td>
Nivelb
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de RMC para la
evaluacin de la estructura y la funcin del miocardio (incluyendo el lado derecho del corazn) en
personas con una mala ventana acstica y pacientes con cardiopatas congnitas complejas
(teniendo en cuenta las advertencias/contraindicaciones de la RMC)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de RMC con RTG
en pacientes con miocardiopata dilatada para distinguir entre dao miocrdico isqumico y no
isqumico en caso de datos clnicos y otros de imagen equvocos (teniendo en cuenta las
advertencias/contraindicaciones de la RMC)
</td>
IIa
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de RMC para la
caracterizacin del tejido miocrdico en caso de sospecha de miocarditis, amiloidosis,
sarcoidosis, enfermedad de Chagas, enfermedad de Fabry, miocardiopata no compactada y
hemocromatosis (teniendo en cuenta las advertencias/contraindicaciones de la RMC)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
a Clase de
recomendacin.
b Nivel de
evidencia.
RMC: resonancia magntica cardiaca; RTG: realce tardo con
gadolinio.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 1.9. Recomendaciones

para la realizacin de una resonancia magntica 
en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca o ya establecida
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de angiografa coronaria invasiva en
pacientes con IC y angina de pecho resistente a tratamiento farmacolgico o arritmias
ventriculares sintomticas o recuperacin de paro cardiaco (que se consideren adecuados para
una posible revascularizacin coronaria) para establecer el diagnstico de EC y su gravedad
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de angiografa coronaria invasiva en
pacientes con IC y probabilidad intermedia a alta de EC antes de las pruebas y presencia de
isquemia en pruebas de esfuerzo no invasivas (que se consideren adecuados para una posible
revascularizacin coronaria) para establecer el diagnstico de EC y su gravedad
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
EC: enfermedad coronaria; IC: insuficiencia cardiaca.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
1.11. Recomendaciones para la realizacin de una coronariografa en pacientes con
sospecha de insuficiencia cardiaca o ya establecida
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
Clasea
</td>
Nivelb
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-blanca" rowspan="2">
Cateterismo cardiaco derecho con un catter de arteria
pulmonar:
n Se
recomienda en pacientes con IC grave que se estn evaluando para un trasplante cardiaco o
soporte circulatorio mecnico
Debe considerarse en pacientes con hipertensin pulmonar probable evaluada por
ecocardiografa para confirmar hipertensin pulmonar y su reversibilidad antes de la correccin
de cardiopata valvular/estructural
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
IC: insuficiencia cardiaca.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 1.12.
Recomendaciones para la realizacin de un cateterismo cardiaco derecho en pacientes con
sospecha de insuficiencia cardiaca o ya establecida
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse una BEM en pacientes con IC de progresin
rpida a pesar de tratamiento estndar cuando exista una probabilidad de un diagnstico
especfico que pueda confirmarse solamente en muestras miocrdicas y haya disponible
tratamiento especfico y sea eficaz
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>

BEM: biopsia endomiocrdica; IC: insuficiencia cardiaca.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones para la realizacin de una biopsia endomiocrdica en pacientes con sospecha
de insuficiencia cardiaca o ya establecida
</div>
<div>
Figura 1.2. Algoritmo
diagnstico de la insuficiencia cardiaca de inicio no agudo2
</div>
<div class="fig-">
</div>
Signos y sntomas tpicos de IC (tabla 1.1).
Volmenes y funcin auriculares y ventriculares normales.
c Se
deben considerar otras causas de pptidos natriurticos elevados (tabla 1.4).
BNP: pptido natriurtico cerebral tipo B; EC: enfermedad coronaria;
ECG: electrocardiograma; 
IC: insuficiencia cardiaca; IM: infarto de miocardio; NT-proBNP: fragmento N-terminal del
propptido natriurtico cerebral tipo B.
</div>
Evaluacin de pptidos natriurticos no
realizada de forma rutinaria en la prctica clnica
</div>
Si se confirma IC
(basndose en todos los datos
disponibles):
determinar la causa e iniciar

tratamiento apropiado
</div>
PACIENTE CON SOSPECHA
DE ICa
(que no sea de inicio
agudo)
</div>
EVALUACIN DE LA PROBABILIDAD DE IC
 
1.
Antecedentes clnicos:
Antecedentes de EC (IM,
revascularizacin)
Antecedentes de hipertensin arterial
Exposicin a frmaco
cardiotxico/radioterapia
Uso de diurticos
Ortopnea/disnea paroxstica nocturna
Exploracin fsica:
Estertores
Edema maleolar bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacin venosa yugular
Latido de la punta con desplazamiento
lateral/ensanchado

ECG:
Cualquier anomala
</div>
ECOCARDIOGRAFA
</div>
 1
presente
</div>
PPTIDOS
NATRIURTICOS
 NT-proBNP 125 pg/ml
 BNP 35 pg/ml
</div>
S
</div>
NO
</div>
Normalb, c
</div>
Ninguno presente
</div>
IC
improbable: considerar otro
diagnstico
</div>
<div>
</div>
<div>
diagnstico de la insuficiencia cardiaca de inicio agudo2

 
</div>
<div class="fig-">
</div>
Adaptada de Ponikowski, et
al.2
Signos y sntomas tpicos de IC (tabla 1.1).
Volmenes y funcin auriculares y ventriculares normales.
c Se
deben considerar otras causas de pptidos natriurticos elevados (tabla 1.4).
BNP: pptido natriurtico cerebral tipo B; EC: enfermedad coronaria;
ECG: electrocardiograma; 
IC: insuficiencia cardiaca; IM: infarto de miocardio; NT-proBNP: fragmento N-terminal del
propptido natriurtico cerebral tipo B; Rx: radiografa.
</div>
ECG 
Rx trax Analtica
</div>
Si se confirma IC
(basndose en todos los datos disponibles):
determinar la causa e iniciar tratamiento apropiado
</div>
Evaluacin de pptidos natriurticos no
realizada de forma rutinaria en la prctica clnica
</div>
EVALUACIN DE LA PROBABILIDAD DE IC
1. Antecedentes clnicos:

Antecedentes de EC (IM,
revascularizacin)
Antecedentes de hipertensin arterial
Exposicin a frmaco
cardiotxico/radioterapia
Uso de diurticos
Ortopnea/disnea paroxstica nocturna
Exploracin fsica:
Estertores
Edema maleolar bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacin venosa yugular
Latido de la punta con desplazamiento
lateral/ensanchado
ECG:
Cualquier anomala
</div>
PACIENTE CON SOSPECHA
DE ICa
(que no sea de inicio
agudo)
 
</div>
ECOCARDIOGRAFA
</div>
> 1 presente
</div>
PPTIDOS
NATRIURTICOS
</div>
<ul>
<li class="textfigblanco para-style-override-37"> NT-proBNP 300 pg/ml</li>
<li class="textfigblanco para-style-override-37"> BNP 100 pg/ml</li>
</ul>
</div>
dfafvx
</div>
S
</div>
NO
</div>
Ninguno presente
</div>
Normalb, c
</div>
IC
improbable: considerar otro
diagnstico
</div>
<div>
Tabla 1.14. Etiologa de la
insuficiencia cardiaca2 (contina)
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Miocardio
enfermo
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-blanca cell-style-override-2" rowspan="5">
Cardiopata isqumica
</td>
Cicatriz miocrdica
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Aturdimiento/hibernacin miocrdica
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Arteriopata coronaria epicrdica
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Microcirculacin coronaria anmala
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Disfuncin endotelial
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Dao txico
</td>
Abuso de sustancias
</td>
Alcohol, cocana, anfetamina, esteroides
anablicos
</td>
</tr>
<tr>
Metales pesados
</td>
Cobre, hierro, plomo, cobalto
</td>
</tr>
<tr>
Medicamentos
</td>
Frmacos citostticos (p. ej. , antraciclinas),
frmacos inmunomoduladores (p. ej. interferones, anticuerpos monoclonales como trastuzumab,
cetuximab), antidepresivos, antiarrtmicos, antiinflamatorios no esteroideos, anestsicos
</td>
</tr>
<tr>
Radioterapia
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Dao inmunomediado e inflamatorio

</td>
Relacionado con infeccin
</td>
Bacterias, espiroquetas, hongos, protozoos,
parsitos (enfermedad de Chagas), rickettsias, virus (VIH/sida)
</td>
</tr>
<tr>
No relacionado con infeccin
</td>
Miocarditis linfoctica/de clulas gigantes,
enfermedades autoinmunes (p. ej., enfermedad de Graves, artritis reumatoide, trastornos del
tejido conjuntivo, principalmente lupus eritematoso sistmico), hipersensibilidad y miocarditis
eosinoflica (Churg-Strauss)
</td>
</tr>
<tr>
Infiltracin
</td>
Relacionada con neoplasia maligna
</td>
Metstasis e infiltraciones directas
</td>
</tr>
<tr>
No relacionada con neoplasia maligna
</td>
Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis
(hierro), enfermedades de almacenamiento de glucgeno (p. ej. , enfermedad de Pompe),
enfermedades de almacenamiento lisosmico (p. ej. , enfermedad de Fabry)
</td>
</tr>
<tr>
Trastornos metablicos
</td>

Hormonales
</td>
Enfermedades tiroideas, enfermedades
paratiroideas, acromegalia, deficiencia de somatotropina, hipercortisolemia, sndrome de Conn,
enfermedad de Addison, diabetes, sndrome metablico, feocromocitoma, patologas
relacionadas con el embarazo y el periparto
</td>
</tr>
<tr>
Nutricionales
</td>
Deficiencias de tiamina, L-carnitina, selenio,
hierro, fosfatos, calcio, desnutricin compleja (p. ej., neoplasia maligna, sida, anorexia nerviosa),
obesidad
</td>
</tr>
<tr>
Anomalas genticas
</td>
Formas diversas
</td>
MCH, MCD, no compactacin del VI, DAVD,
miocardiopata restrictiva (para ms detalles, vanse los documentos de expertos respectivos),
distrofias musculares y laminopatas
</td>
</tr>
<tr>
Condiciones anmalas de carga
</td>
</tr>
<tr>
Hipertensin
</td>
</td>

</td>
</tr>
<tr>
Defectos estructurales valvulares y
miocrdicos
</td>
Adquiridos
</td>
Enfermedades de las vlvulas mitral, artica,
tricspide y pulmonar
</td>
</tr>
<tr>
Congnitos
</td>
Defectos del tabique auricular y ventricular y
otros (para ms detalles vase el documento de experto respectivo)
</td>
</tr>
<tr>
Patologas pericrdicas y
endomiocrdicas
</td>
Pericrdicas
</td>
Pericarditis constrictiva 
Derrame pericrdico
</td>
</tr>
<tr>
Endomiocrdicas
</td>
SHE, FEM, fibroelastosis endocrdica
</td>
</tr>
<tr>
Estados de gasto elevado
</td>
</td>
Anemia grave, septicemia, tirotoxicosis,
enfermedad de Paget, fstula arteriovenosa, embarazo
</td>
</tr>
<tr>
Hipervolemia
</td>
</td>
Insuficiencia renal, hipervolemia
yatrognica
</td>
</tr>
<tr>
Arritmias
</td>
</tr>
<tr>
Taquiarritmias
</td>
</td>
Arritmias auriculares, ventriculares
</td>
</tr>
<tr>
Bradiarritmias
</td>

</td>
Disfunciones del ndulo sinusal, trastornos de
la conduccin
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-abreviaturas cell-style-override-2" colspan="3">
DAVD: displasia arritmognica del ventrculo derecho; FEM: fibrosis
endomiocrdica; 
MCD: miocardiopata dilatada; MCH: miocardiopata hipertrfica; SHE: sndrome
hipereosinoflico; 
VI: ventrculo izquierdo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 1.14. Etiologa de la
insuficiencia cardiaca2
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<thead>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
En la presentacin se recomienda una determinacin del nivel de

pptido natriurtico en plasma (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) en todos los pacientes con
disnea aguda y sospecha de ICA para facilitar la diferenciacin de ICA de causas no cardiacas
de disnea aguda
</td>
</td>
A
</td>
</tr>
<tr>
En todos los pacientes que presentan sospecha de ICA, se
recomiendan las siguientes pruebas diagnsticas al ingreso:
a. ECG de 12
derivaciones
b. Radiografa de trax
para evaluar signos de congestin pulmonar y detectar otras enfermedades cardiacas o no
cardiacas que pueden causar los sntomas del paciente o contribuir a ellos
c. Las siguientes
valoraciones analticas en sangre: troponinas cardiacas, BUN (o urea), creatinina, electrolitos
(sodio, potasio), glucosa, hemograma completo, pruebas funcionales hepticas y
tirotropina
</td>
</td>
C
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda la realizacin de ecocardiografa de forma inmediata
en pacientes con ICA hemodinmicamente inestables y en el plazo de 48 horas cuando la
estructura y la funcin cardiaca no se conozcan o puedan haber variado respecto a estudios
previos
</td>
</td>
C
</td>
</tr>
<tr>
BNP: pptido natriurtico cerebral tipo B; BUN: uremia; ECG:
electrocardiograma; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; MR-proANP: regin ligera del propptido
natriurtico cerebral tipo A; 
NTproBNP: fragmento N-terminal del propptido natriurtico cerebral tipo B.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

Recomendaciones diagnsticas relacionadas con la 
insuficiencia cardiaca aguda
</div>
Recomendaciones diagnsticas relacionadas con la insuficiencia cardiaca aguda (contina)
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
 
</div>
Manejo de la insuficiencia 
cardiaca crnica
Introduccin
Especial mencin merece el apartado de las GPC de la ESC de 2016
dedicado a las recomendaciones para la prevencin o retraso del desarrollo de la IC o la
prevencin de la mortalidad antes del inicio de los sntomas de IC (tabla 2.1).
El abordaje inicial de la IC (figura 2.1) para establecer la estrategia de
tratamiento ms adecuada requiere tratar de identificar su etiologa, as como definir el tipo
fisiopatolgico, de acuerdo con la clasificacin de la IC de las GPC de la ESC de 2016 (tabla
1.8).
Asimismo, es fundamental tener en cuenta que el tratamiento de la IC
es escalonado y que la introduccin de muchas de las medidas teraputicas va a depender de la
respuesta clnica y funcional a los tratamientos previos y del tipo evolutivo de la IC (aguda o
crnica, estable o avanzada). En este captulo nos referiremos al tratamiento de la IC crnica no
avanzada, que se corresponde con el estadio C establecido en las GPC del ACC/AHA de 2013
(figura 1.1), aunque lgicamente muchas de estas medidas

pueden estar indicadas tambin en la ICA y en la IC avanzada (estadio D de la
AHA/ACC), que se aborda en otro mdulo.
La identificacin del tipo de IC es fundamental para definir el tratamiento, ya
que la gran mayora de las medidas (farmacolgicas y no farmacolgicas) que han demostrado
mejorar el pronstico de la IC (reduccin de la mortalidad y de los reingresos hospitalarios) lo
han hecho en la IC con fraccin de eyeccin reducida (ICFEr). Las nuevas GPC de IC de la ESC
de 2016 han seguido la lnea marcada por las GPC de la AHA/ACC de 2013, y han clasificado la
IC en tres categoras segn la FEVI (tabla 1.8):
n ICFEr con
FEVI < 40 %.
n IC con fraccin de
eyeccin preservada (ICFEp), al presentar una FEVI 50 %.
n IC con
fraccin de eyeccin intermedia (ICFEi), que se define por una 
FEVI = 40-49 %.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca 
con fraccin de eyeccin reducida
Tratamiento farmacolgico de la insuficiencia
cardiaca 
Objetivos del tratamiento
La IC se asocia a una morbimortalidad muy elevada; por ello, el objetivo
fundamental del tratamiento debe ser mejorar el pronstico y la calidad de vida de los
pacientes.
El tratamiento farmacolgico de la ICFEr surge de la evidencia aportada por
grandes ensayos clnicos y metaanlisis, en los que se ha demostrado beneficio clnico y
pronstico, con un mayor impacto ocasional en determinados grupos de pacientes.
Los objetivos pretendidos con el tratamiento farmacolgico son:
n Mejorar o
recuperar la funcin ventricular izquierda, y en su caso modificar el remodelado inverso o
recuperar la funcin cardiaca tras un evento CV.
n Mejorar la
sintomatologa del paciente o tratar de estabilizar la situacin clnica.
n Reducir las visitas
mdicas y los ingresos hospitalarios, que se asocian a un relevante impacto clnico, pronstico y
econmico.
n Mejorar el
pronstico global del paciente mediante la disminucin de la mortalidad relacionada con
progresin de la IC y la muerte sbita.
Medidas generales no farmacolgicas
Existen una serie de medidas no farmacolgicas que han demostrado mejorar
el manejo crnico, la evolucin y el pronstico de los pacientes con ICFEr (tabla 2.2), con
especial relevancia del autocuidado (tabla 2.3).
Algoritmo general de tratamiento de la insuficiencia
cardiaca 
Las GPC de la ESC de 2016 proponen un algoritmo de manejo
teraputico de la ICFEr (figura 2.2) escalonado en funcin de los sntomas del paciente y la
respuesta al tratamiento farmacolgico. De manera transversal a todo el algoritmo, se incluye el
tratamiento diurtico y la valoracin de la necesidad del implante de un desfibrilador automtico
implantable (DAI) en prevencin primaria o secundaria.
Paso 1
n En todo
paciente con ICFEr sintomtica se debe iniciar tratamiento con un inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA
II) si hay contraindicacin o intolerancia al IECA, y un betabloqueante (BB).
n La dosis de
IECA (o ARA II) y BB se debe titular hasta alcanzar la dosis objetivo.
Paso 2 (figura 2.3)
n Si el paciente
persiste sintomtico y con FEVI 35 %, se debe aadir al tratamiento con BB e IECA (o ARA II)
un antagonista de los receptores mineralocorticoides (ARM).
n Se debe titular la
dosis de ARM hasta alcanzar la dosis objetivo.
n Si el paciente persiste sintomtico y con FEVI 35 % y ha tolerado un IECA o un
ARA II, se recomienda cambiar el IECA o el ARA II por un angiotensin receptor/neprilysin inhibitor (INRA), cuya dosis se debe titular
hasta alcanzar la dosis objetivo.
n Si el
paciente persiste sintomtico, con FEVI 35 % y se encuentra en ritmo sinusal con frecuencia
cardiaca (FC) > 70 lpm, se debe iniciar el tratamiento con ivabradina, que se debe titular hasta
alcanzar la dosis objetivo.
n Los
anteriores tratamientos pueden ser combinados si estn indicados.
n Si el
paciente persiste sintomtico, a pesar de las medidas anteriores, se recomienda aadir
digoxina.
n Finalmente,

si el paciente persiste sintomtico, se debe considerar la asociacin de dinitrato de isosorbida e
hidralazina o terapias avanzadas, como el trasplante cardiaco, la asistencia ventricular mecnica,
cuidados paliativos, etc.
Frmacos
Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina 
(o antagonistas del receptor de la angiotensina II)
Indicacin
La recomendacin del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona
mediante un IECA, o un ARA II en caso de intolerancia o contraindicacin al uso de un IECA
(tabla 2.4), se basa en la evidencia cientfica que demostr la mejora pronstica de los pacientes
con ICFEr, incluso en ausencia de sntomas (tabla 2.5).
Titulacin
Se debe iniciar con dosis bajas y aumentar las dosis progresivamente cada
dos semanas hasta alcanzar la dosis objetivo (tablas 2.6 y 2.7).
Recomendaciones durante la titulacin:
n Realizar una
analtica bsica al inicio y peridicamente durante la titulacin.
n Se debe detectar
la aparicin de tos atribuible a IECA (figura 2.6); si esto ocurre, debe cambiarse el IECA por un
ARA II.
n Si aparece
hipotensin arterial sintomtica, hay que tratar de modificar la dosis de otros frmacos
hipotensores sin repercusin pronstica (por ejemplo, diurticos). Finalmente, si fuera preciso,
habra que reducir (e incluso retirar) el IECA o el ARA II.
n Vigilar el uso
concomitante de IECA (o ARA II) con frmacos que puedan producir hiperpotasemia (por
ejemplo, diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, etc.) y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE).
n Est
contraindicado el tratamiento concomitante de IECA, ARA II y ARM.
n Vigilar la aparicin
de angioedema.
Betabloqueantes
La recomendacin de bloqueo del sistema adrenrgico mediante el uso de los
BB (tabla 2.8) se basa en la evidencia cientfica que demostr la mejora pronstica de los
pacientes con ICFEr (tabla 2.9).
Se debe iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente cada dos
semanas hasta alcanzar la dosis objetivo (tabla 2.10).
n Realizar un ECG al
inicio y durante la titulacin (figura 2.7).
n Se debe detectar
precozmente un eventual empeoramiento de la IC relacionada con una descompensacin
incipiente, que habremos de tratar con o sin modificacin de las dosis de otros frmacos (por
ejemplo, diurticos).
n Vigilar la presin
arterial por si aparece hipotensin sintomtica que obligue a modificar la dosis de otros frmacos
y los BB.
concomitante de BB y otros frmacos cronotrpicos negativos (digoxina, amiodarona, verapamilo
o diltiazem).
de astenia atribuible a BB.
Antagonistas de los receptores mineralocorticoides
La recomendacin del uso de los ARM en pacientes con ICFEr (tabla
2.11) se basa, fundamentalmente, en los resultados del estudio EMPHASIS-HF, que mostr
reducir un 37 % el riesgo de muerte CV u hospitalizacin por IC 
(hazard ratio: 0,63
(0,54-0,74); p <
0,0001).
Se debe iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente cada 2-4
semanas hasta alcanzar la dosis objetivo (tabla 2.12).
n Detectar la
aparicin de ginecomastia para sustituir espironolactona por eplerenona (figura 2.8).
n Si aparece
hipotensin sintomtica, se debe modificar la dosis de otros frmacos (por ejemplo, diurticos u
otros frmacos hipotensores sin repercusin pronstica).
concomitante de IECA (o ARA II) con frmacos que puedan producir hiperpotasemia (por
ejemplo, diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, etc.) y AINE.
n Est
contraindicado el tratamiento concomitante de IECA, ARA II y ARM.
Diurticos
Los diurticos son frmacos indicados para el tratamiento y la prevencin de
la congestin (tabla 2.13). No existen grandes ensayos clnicos sobre el uso de diurticos en la
IC, aunque algunos metaanlisis recientes han demostrado una tendencia al beneficio
pronstico.
La decisin de su uso, la dosis de inicio y la dosis de mantenimiento
dependen de las caractersticas y del riesgo de descompensacin o reingreso del paciente. Los
principales diurticos empleados se muestran en las tablas 2.14, 2.15 y 2.16.
n Educar al
paciente y a la familia en el autocuidado, especialmente en la deteccin precoz de la
descompensacin de la IC, para el autoajuste de 
la dosis del diurtico.
n Si aparece
hipotensin sintomtica, se debe valorar la modificacin de la dosis del diurtico (si no hay
congestin) o de otros frmacos sin repercusin pronstica (figura 2.9).
n Vigilar la
funcin renal y los iones, especialmente la aparicin de hipopotasemia.
Ivabradina
La ivabradina es un inhibidor de los canales If que se recomienda en pacientes
con ICFEr (tabla 2.17) debido a los resultados del estudio SHIFT, que demostr reducir un 18 %
el riesgo de muerte CV u hospitalizacin por IC (hazard ratio: 0,82 
(0,75-0,90); p < 0,0001). El
beneficio de la ivabradina se basa, fundamentalmente, en la reduccin de la FC, que es un
predictor independiente de mal pronstico en los pacientes con IC.
Se debe iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente cada 2-4
semanas hasta alcanzar la dosis objetivo (tabla 2.18). Si hay dificultad para titular los BB por la
aparicin de efectos adversos (por ejemplo, astenia), se puede introducir la ivabradina de forma
precoz para conseguir los objetivos de FC y ayudar a titular los BB. Asimismo, se puede utilizar
la ivabradina en los pacientes en que existe contraindicacin o intolerancia a BB (por ejemplo,
asma grave).
n Realizar un ECG al
inicio y durante la titulacin (figura 2.10).
concomitante con otros frmacos cronotrpicos negativos (BB, digoxina, amiodarona, verapamilo
o diltiazem).
de fosfenos atribuibles a la ivabradina.
n
Realizar un anlisis de sangre antes de comenzar el tratamiento (funcin renal)
para ajustar la dosis de inicio.
Digoxina
Indicaciones
La digoxina es un frmaco ampliamente utilizado en el tratamiento de la IC. Se
recomienda para el control de la respuesta ventricular en la fibrilacin auricular junto con los BB
o en sustitucin de los BB cuando no se toleran o estn contraindicados. Adems, por su ligero
efecto inotrpico positivo, se demostr en el estudio DIG que mejoraba los sntomas y reduca
las rehospitalizaciones en pacientes con ICFEr y ritmo sinusal (tabla 2.19).
Ajuste del tratamiento
El tratamiento con digoxina requiere, inicialmente, una fase de digitalizacin y,
posteriormente, un ajuste de la dosis en funcin de las caractersticas del paciente.
La digoxina tiene una dosis de inicio y una de mantenimiento (tabla 2.20) que
se alcanzan mediante la digitalizacin. Esto puede hacerse de dos formas:
n Digitalizacin
lenta: 0,25-0,75 mg al da durante una semana.
n Digitalizacin
rpida: 0,75-1,5 mg en una nica dosis o dividida en tres o cuatro tomas (administrando en la
primera dosis la mitad de la dosis total).
Realizar un ECG al inicio y durante la titulacin (figura 2.11).
concomitante con otros frmacos cronotrpicos negativos (BB, ivabradina, amiodarona,
verapamilo o diltiazem).
analtica bsica para el control de iones y considerar la monitorizacin de los niveles plasmticos
de digoxina.
n Se debe ajustar la

dosis durante el seguimiento segn los niveles plasmticos de digoxina y la funcin renal.
Sacubitrilo/valsartn
El sacubitrilo/valsartn pertenece a una nueva familia de frmacos
denominada INRA, que est compuesta por dos molculas: el sacubitrilo, que es un inhibidor de
la neprilisina, y el valsartn, que es un antagonista del receptor de la angiotensina II. Su
indicacin en la ICFEr (tabla 2.21) surge de los resultados del ensayo PARADIGM-HF, en el que
demostr una reduccin del riesgo de muerte CV y hospitalizacin por IC del 20 % frente al
enalapril (hazard ratio:
0,80 
[0,73-0,87]); p <
0,001).
La administracin inicial y la titulacin de sacubitrilo/valsartn requiere tener
en consideracin una serie de recomendaciones prcticas bsicas (tabla 2.22 y figura 2.12) y sus
contraindicaciones (tabla 2.23), aunque en lneas generales se trata de un frmaco mejor
tolerado que los IECA (tabla 2.24).
Recomendaciones generales durante el inicio y la titulacin:
analtica bsica al inicio y durante la titulacin del frmaco.
de angioedema (figura 2.12).
n Utilizar el NTproBNP como marcador de IC.
Tratamientos farmacolgicos no recomendados en la
insuficiencia cardiaca 
Existen algunos tratamientos que no se recomiendan en pacientes con ICFEr
porque se ha comparado su efecto perjudicial en pacientes con IC o porque no hay evidencias
suficientes respecto a su seguridad (tabla 2.25).
Tratamiento no farmacolgico de la insuficiencia
cardiaca 
El tratamiento no farmacolgico de la ICFEr incluye tcnicas de terapia
elctrica, como la terapia de resincronizacin cardiaca (TRC) y el DAI, y procedimientos sobre
alteraciones estructurales cardiacas que pueden causar la IC, como la revascularizacin
coronaria (quirrgica o percutnea) o las tcnicas quirrgicas o percutneas de reparacin o
sustitucin valvular, incluyendo las prtesis articas percutneas o el MitraClip. Las GPC
proporcionan recomendaciones basadas en una poderosa evidencia para el caso de TRC y DAI,
y de menor peso para el resto.
Adems, existen otras tecnologas, como la terapia de activacin de

barorreflejos, estimulacin vagal, estimulacin diafragmtica o modulacin de la contractilidad
cardiaca, sobre las que las guas no se manifiestan al no existir an evidencia cientfica
suficiente.
Terapia de resincronizacin cardiaca
La TRC mejora los sntomas y la funcin cardiaca y reduce los ingresos
hospitalarios y la mortalidad en pacientes con ICFEr adecuadamente seleccionados y de
acuerdo con la evidencia cientfica disponible (tabla 2.26).
La TRC se recomienda, fundamentalmente, en pacientes con IC que cumplen
las siguientes caractersticas (figura 2.13):
n FEVI 35 %.
n Persisten
sintomticos a pesar de tratamiento mdico ptimo (TMO) que incluye la asociacin de IECA (o
ARA II en caso de que estos no se toleren o estn contraindicados), BB y ARM.
n QRS 130
ms, idealmente con morfologa del QRS de bloqueo de rama izquierda.
En el algoritmo de manejo de la ICFEr de las GPC de la ESC de 2016 (figura
2.2), ya expuesto, si el paciente tiene una FEVI 35 % y persiste sintomtico (clase funcional
[CF] de la New York Heart Association [NYHA] II-IV), a pesar de un TMO (asociacin de IECA o
ARA II en caso de que estos no se toleren o estn contraindicados, BB y ARM), se pueden
adoptar dos medidas farmacolgicas (cambiar el IECA o ARA II por sacubitrilo/valsartn o aadir
ivabradina si el paciente est en ritmo sinusal y presenta una FC > 70 lpm), y se debe valorar
la indicacin de TRC. En este sentido, parece lgico recomendar inicialmente las
medidas farmacolgicas y evaluar en un plazo razonable si con ellas desaparecen los
sntomas de IC o mejora la funcin ventricular y el paciente presenta una FEVI > 35 %, en
cuyo caso no habra que considerar la recomendacin de TRC (figura 2.13).
Adems de las indicaciones anteriormente mencionadas (figura 2.13), la TRC
se puede considerar en las siguientes situaciones (tabla 2.27):
n La TRC en
lugar de la estimulacin nica del ventrculo derecho se recomienda en pacientes con ICFEr
independientemente de la CF de la NYHA, en pacientes con indicacin de estimulacin
ventricular y bloqueo auriculoventricular de alto grado para reducir la morbilidad (recomendacin
de clase I y nivel de evidencia A en las GPC de la ESC de 2016). Esta recomendacin incluye a
los pacientes en fibrilacin auricular.
n La TRC se
debera considerar en pacientes con FEVI 35 % en CF III-IV de la NYHA a
pesar de TMO para mejorar los sntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad, si estn en
fibrilacin auricular y tienen un QRS 130 ms con una estrategia que asegure la estimulacin
biventricular, o en pacientes con la expectativa de recuperar el ritmo sinusal (recomendacin de
clase IIa y nivel de evidencia B en las GPC de la ESC de 2016).
Desfibrilador automtico implantable
Las recomendaciones para el implante de un DAI no han cambiado en las
GPC de la ESC de 2016 con respecto a las del 2012, salvo que se hace un mayor nfasis en que
los pacientes, tanto en prevencin primaria como en prevencin secundaria, deben tener una
expectativa de vida mayor de un ao con una buena situacin funcional (tabla 2.28).
El implante de DAI en prevencin secundaria en pacientes con IC se
recomienda, fundamentalmente, en aquellos que cumplen las siguientes caractersticas (tabla
2.28):
n FEVI 35
%.
n Persisten
sintomticos en CF II-III de la NYHA a pesar del TMO (IECA o ARA II en caso de que estos no se
toleren o estn contraindicados, BB y ARM) 3 meses.
n En caso de
enfermedad coronaria, transcurridos al menos 40 das tras un infarto de miocardio.
Se recomienda el implante de TRC-DAI, obviamente, cuando se dan
las condiciones para una recomendacin conjunta de ambas terapias.
Revascularizacin coronaria y tratamiento de la angina
Las GPC de la ESC de 2016 matizan las recomendaciones de las
GPC de la ESC de enfermedad coronaria estable de 2013 y sobre revascularizacin miocrdica
de 2014, que aconsejaban, para mejorar el pronstico, la revascularizacin en casos de lesin
del tronco coronario izquierdo o equivalente anatmico (lesin proximal conjunta de la arteria
descendente anterior y circunfleja), y tambin, basndose en los resultados del estudio STICH,
en pacientes con FEVI 35 % y enfermedad coronaria grave (lesin grave de la arteria
descendente anterior o enfermedad multivaso), sobre todo si tenan una viabilidad miocrdica
superior al 10 %. Las GPC de 2016 proponen tomar con precaucin estas recomendaciones
cuando se indica la revascularizacin para mejorar el pronstico, ya que las indicaciones clsicas
para la lesin del tronco coronario izquierdo o su equivalente se basan en consensos de
expertos al no haber estudios especficos y bien definidos en casos de IC, y los resultados del
STICH no son demasiado concluyentes, ya que ni la presencia de viabilidad ni la gravedad del
remodelado, ni siquiera la existencia de angina, identifican subgrupos cuyo pronstico mejore
tras la revascularizacin coronaria. Por tanto, la indicacin de estas tcnicas, tanto quirrgicas
como percutneas, debe ser individualizada en cada paciente concreto. La eleccin de ciruga o
intervencionismo coronario percutneo se har tomando en consideracin la evaluacin por
un heart
team.
En pacientes con ICFEr que tengan angina, la
revascularizacin coronaria s mejora los
sntomas en mayor medida que el TMO (tambin en pacientes con ICFEp), pero se recomienda
en pacientes que persistan con angina a pesar de un tratamiento farmacolgico adecuado. Las
GPC de la ESC de 2016 aconsejan una aproximacin teraputica escalonada (tabla 2.29 y figura
2.14).
Tratamiento de las lesiones valvulares
Las GPC de la ESC de 2016 hacen algunas consideraciones sobre el manejo
de las lesiones valvulares en el paciente con IC (tabla 2.30) y enfatizan la importancia de una
evaluacin cuidadosa y coordinada en un heart
team, al tratarse de pacientes de alto riesgo.
En relacin con la insuficiencia mitral (IMi), las GPC no incluyen el
MitraClip u otros procedimientos de reparacin percutneos en su tabla de recomendaciones,
al disponer nicamente de registros observacionales (casos de ICFEr con IMi funcional), sin
evidencia cientfica publicada basada en ensayos clnicos aleatorizados; aunque en el texto se
menciona que podra considerarse su uso en casos de pacientes inoperables o de alto riesgo
quirrgico, con el objetivo de mejorar los sntomas. En la IMi primaria (orgnica) se recomienda
la ciruga, de preferencia la reparacin en casos de FEVI < 30 %. En la IMi funcional
secundaria a dilatacin ventricular, se debe optimizar el tratamiento, con frmacos o TRC. En
pacientes con enfermedad coronaria e IMi en los que se plantee la revascularizacin quirrgica,
se puede considerar el tratamiento combinado cuando la FEVI > 30 %, o si es < 30 %
cuando existe viabilidad, aunque estudios recientes no demuestran que la reparacin mitral
aadida a la ciruga de revascularizacin coronaria mejore el remodelado cuando la IMi es
moderada, ni tampoco que la reparacin sea mejor que la sustitucin. En la mayora de los casos
de ICFEr no isqumica, FEVI < 30 % e IMi funcional, la ciruga aislada de la vlvula mitral no
debe tenerse en consideracin, salvo en casos muy seleccionados. Se prefiere la optimizacin
del tratamiento mdico y la TRC.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca 
con fraccin de eyeccin preservada
Las recomendaciones de tratamiento de las GPC de la ESC de 2016 son
aplicables a los pacientes con ICFEp e ICFEi. Estas recomendaciones, a diferencia de las de la
ICFEr, no se fundamentan en ningn tipo de evidencia slida, pues:
n Ningn
estudio con los frmacos recomendados en la ICFEr (IECA, ARA II, BB, ARM, ivabradina o
sacubitrilo/valsartn) han demostrado hasta la fecha mejorar el pronstico de estos
pacientes.
n No se han
desarrollado estudios que evalen la utilidad de la TRC o el DAI.
n No hay
evidencia sobre el papel de la revascularizacin coronaria en el pronstico de estos pacientes
cuando la etiologa de la IC se debe a isquemia miocrdica.
n No hay estudios
especficos en pacientes con ICFEi.
Disponemos nicamente de algunos datos favorables, que deben tomarse con
mucha precaucin, extrados de subanlisis o de la evaluacin de objetivos secundarios en tres
estudios:
n Reduccin
de los reingresos hospitalarios con candesartn en el estudio CHARM-preservado.
n Similar
efecto favorable en el estudio SENIORS en pacientes de edad avanzada tratados con nebivolol,
con independencia de que la FEVI sea mayor o menor del 35 %.
n Reduccin
del objetivo primario (mortalidad CV u hospitalizaciones por IC) con espironolactona en el grupo
de pacientes del TOPCAT que fueron incluidos por el criterio de elevacin de los niveles de PN (y
que, por tanto, tendran presumiblemente una autntica o ms grave ICFEp). Sin embargo, las
GPC de la ESC de 2016 no incluyen ninguna recomendacin basada en estos datos. Por el
contrario, las recientes recomendaciones canadienses, ms pragmticas, s sugieren el uso de
espironolactona en pacientes con ICFEp que tengan niveles elevados de PN.
Las GPC de la ESC de 2016 solo ofrecen dos recomendaciones para
el tratamiento de la ICFEp (tabla 2.31):
n Identificacin y
tratamiento de las posibles comorbilidades cardiacas y extracardiacas que puedan estar
presentes (vase el apartado Comorbilidades, del mdulo Organizacin en la
insuficiencia cardiaca).
n Uso de diurticos
para mejorar los sntomas y signos congestivos.
En relacin con el tratamiento farmacolgico de estos pacientes, debemos
tener en consideracin algunos de los siguientes aspectos:
n Para
mejorar los sntomas hay que utilizar los diurticos con cautela, con el objeto de evitar
situaciones de bajo gasto que son mal toleradas por estos pacientes.
n Para
intentar reducir las hospitalizaciones por IC, las GPC de la ESC de 2016 sealan alguna
evidencia sobre el efecto favorable en pacientes en ritmo sinusal de ciertos frmacos, como
digoxina, nebivolol, espironolactona y candesartn.
n En casos de
pacientes con fibrilacin auricular, no hay datos sobre la digoxina y los betabloqueantes, los
cuales no parecen ser efectivos. Asimismo, la evidencia sobre IECA y ARA II no es
concluyente.
n Ningn
frmaco ha demostrado efectos sobre la reduccin de la mortalidad en este tipo de pacientes.
Sin embargo, dado que la mayora de los enfermos con ICFEp o ICFEi tienen hipertensin
arterial (HTA) o enfermedad coronaria, el uso de IECA, ARA II, ARM o BB suele estar justificado
por dicho motivo (vase el manejo de la HTA en IC en el apartado Comorbilidades, del mdulo
Organizacin en la insuficiencia cardiaca).
Bibliografa recomendada
<ul>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Howlett JG, Chan M, Ezekowitz JA, Harkness K, Heckman GA, Kouz S, et al. The
Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Companion: bridging guidelines to your practice.
Can J Cardiol 2016;32:296-310.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al.
Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:9931004.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al.;
Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-200.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Senni M, McMurray JJ, Wachter R, McIntyre HF, Reyes A, Majercak I, et al.
Initiating sacubitril/valsartan (LCZ696) in heart failure: results of TITRATION, a double-blind,
randomized comparison of two uptitration regimens. Eur J Heart Fail 2016;18:1193-202.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al.;
American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147239.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al.
ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart therapy: an update of
the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. J Am Coll Cardiol 2016. pii:
S0735-1097(16)33024-8.</li>
</ul>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda tratar la hipertensin para
evitar o retrasar la manifestacin de IC y prolongar la vida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda tratamiento con estatinas en
pacientes con EC o alto riesgo de ella, ya tengan o no disfuncin sistlica VI, para evitar o
retrasar la manifestacin de IC y prolongar la vida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda orientacin y tratamiento para
dejar de fumar y una reduccin de la ingesta de alcohol en personas que fumen o que consuman
alcohol en exceso para evitar o retrasar la manifestacin 
de IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el tratamiento de otros
factores de IC (p. ej. obesidad, prediabetes) para evitar o retrasar la manifestacin de IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de empagliflozina
en pacientes con diabetes tipo 2 para evitar o retrasar la aparicin de IC y prolongar la vida
</td>
</td>
B
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de IECA en pacientes
con disfuncin sistlica VI asintomtica y antecedentes de infarto de miocardio para evitar o
retrasar la manifestacin de IC y prolongar la vida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de IECA en pacientes
con disfuncin sistlica VI asintomtica sin antecedentes de infarto de miocardio para evitar o
retrasar la manifestacin de IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de IECA en
pacientes con EC estable, aunque 
no tengan disfuncin sistlica VI, para evitar o retrasar la manifestacin de IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de betabloqueantes en
pacientes con disfuncin sistlica VI asintomtica y antecedentes de infarto de miocardio para
evitar o retrasar la manifestacin de IC o prolongar la vida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de un DAI en
pacientes:
a) con disfuncin sistlica VI asintomtica
(FEVI 30%) de origen isqumico, cuando hayan transcurrido al menos 40 das despus de un
infarto agudo de miocardio,
b) con miocardiopata dilatada no isqumica
asintomtica 
(FEVI 30%), que reciban TMO, para evitar una muerte sbita y prolongar la vida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al. (2016).
DAI: desfibrilador automtico implantable; EC: enfermedad coronaria;
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina; TMO: tratamiento mdico ptimo; VI: ventrculo
izquierdo.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
2.1. Recomendaciones para prevenir o retrasar el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
o prevenir la mortalidad antes del inicio de los sntomas
 
</div>
<div>
Figura 2.1. Abordaje inicial
del tratamiento 
de la insuficiencia cardiaca crnica
</div>
<div>
<div class="fig-">
</div>
Vase la tabla 1.8.
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia
cardiaca; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin intermedia: ICFEp: insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida.
</div>
</div>
Tratamiento especfico
</div>
S
</div>
Etiologa especfica de la IC?
</div>
IC diagnosticada
</div>
Tratamiento ICFEr
</div>
ICFEr
</div>
Clasificacin de la IC segn la FEVIa
</div>
ICFEi
</div>
No
</div>
Tratamiento ICFEp
</div>
ICFEp
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
n Realizacin de ejercicio fsico aerbico moderado
n Dieta equilibrada con las caractersticas de la dieta mediterrnea,
pobre en sal
n Ingesta adecuada e individualizada de lquidos segn las caractersticas
del paciente
n Evitar hbitos txicos (tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol, drogas,
etc.)
n Autocuidado y control de sntomas. Resulta especialmente importante la

identificacin precoz de la descompensacin de la insuficiencia cardiaca por parte del
paciente
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
<tr>
2.2. Medidas no farmacolgicas recomendadas en el paciente con insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Procedimiento
</td>
Cmo se realiza?
</td>
Por qu?
</td>
</tr>
<tr>
Peso
</td>
Control diario del peso al levantarse y tras
orinar
</td>
El aumento de ms de 1,5-2 kg en 
2-3 das puede alertar de una posible descompensacin incipiente
</td>
</tr>
<tr>
Presin arterial
</td>
Determinar la presin arterial de forma
peridica
</td>
Las cifras de
presin arterial por encima de 140/90 mmHg pueden requerir un ajuste en el tratamiento
farmacolgico
Las cifras de presin arterial por debajo de 90/50 mmHg, o
cifras ms altas pero que produzcan sntomas (por ejemplo, mareo), pueden requerir un ajuste
en el tratamiento farmacolgico
</td>
</tr>
<tr>
Frecuencia 
cardiaca
</td>
Determinar la frecuencia cardiaca de manera
regular (menos fiable en pacientes en los que no hay ritmo sinusal)
</td>
Las cifras de frecuencia cardiaca por encima
de 100 lpm o por debajo de 50-60 lpm pueden requerir un ajuste en el tratamiento
farmacolgico
</td>
</tr>
<tr>
Glucemia
</td>
Determinacin diaria de la glucemia en
pacientes diabticos y peridica en no diabticos

</td>
Se debe detectar y controlar adecuadamente
la diabetes mellitus en estos pacientes
</td>
</tr>
<tr>
INR
</td>
Determinacin peridica de la INR en
pacientes en tratamiento con acenocumarol o warfarina
</td>
Es importante ajustar el tratamiento en
funcin del INR para reducir el riesgo de hemorragias o trombosis
</td>
</tr>
<tr>
Signos de 
congestin
</td>
Educar al paciente para que sea capaz de
identificar algunos de estos signos
</td>
El aumento del permetro abdominal, sin otra
causa que lo justifique, o la aparicin de edema significativo en las extremidades inferiores,
pueden alertar de una posible descompensacin incipiente
</td>
</tr>
<tr>
Empeoramiento de sntomas 
habituales o 
aparicin de 
nuevos sntomas
</td>
Educar al paciente para que sea capaz de
identificar el empeoramiento de sus sntomas
</td>
El aumento de la disnea habitual del paciente
o el empeoramiento de la tolerancia al ejercicio, sin otra causa que lo justifique, puede alertar de
una posible descompensacin incipiente
</td>
</tr>
<tr>
INR: razn normalizada internacional.
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-t-tulo-tabla cell-style-override-6" colspan="3">
Tabla 2.3. Recomendaciones de autocuidado en el paciente
con insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
Figura 2.2. Algoritmo general
de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida (contina)
</div>
<div class="fig-">
</div>
a FE
< 40 %.
b CF
de la NYHA II-IV.
c En
pacientes con ICFEr, las GPC de la ESC de 2016 aconsejan con grado de recomendacin 
de clase I y nivel de evidencia A:
n La
realizacin de ejercicio fsico aerbico de forma regular para mejorar la capacidad funcional y los
sntomas.
n La
inclusin de los pacientes en programas de cuidado multidisciplinares para reducir el riesgo de
hospitalizacin por IC.
</div>
Diurticos en pacientes con
signos o sntomas de congestinm
</div>
DAI en prevencin primaria
(FEVI 35 % a pesar de TMO) o secundaria (TV/FV sintomtica)n
</div>
INRA para reemplazar
IECAj
</div>
INRA, ivabradina y TRC pueden ser
combinados si estn indicados
</div>
Sntomas resistentes
</div>
Considerar digoxina o hidralazina + DIS 
o DAVI, o trasplante cardiaco
</div>
Tolera IECA (o ARA II)
</div>
<div>
Clase I
</div>
Clase IIa
</div>
</div>
S
</div>
Tratamiento ICFEra en paciente
sintomticob,c
</div>
<div>
Evaluar
indi
</div>
cacin TRCk
</div>
</div>
Persiste sintomtico y
FE 35 %
</div>
Persiste sintomtico y
FE 35 %
</div>
IECAd,e y
BB,g
</div>
RS y QRS 130
ms
</div>
Aadir ARMh,i
</div>
S
</div>
</div>
No se requieren ms acciones 
Considerar reducir dosis de diurtico
</div>
RS y FC 70
lpm
</div>
Ivabradinal
</div>
No
</div>
</div>
</div>
<div>
<div>
general de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida (contina)
</div>
d
IECA:
n
Recomendacin de clase I y nivel de evidencia A en las GPC de la ESC de 2016,
aadidos a un BB para pacientes sintomticos con ICFEr para reducir el riesgo de
hospitalizacin por IC y el riesgo de muerte.
Deben titularse hasta las dosis mximas toleradas por el paciente que han dado
resultado en los ensayos clnicos.
e
La utilizacin de ARA II es recomendacin de clase I y nivel de evidencia B en las GPC
de la ESC de 2016, si los IECA estn contraindicados o no son tolerados para reducir el riesgo
de hospitalizacin por IC y la mortalidad CV (los pacientes deberan recibir tambin un BB y un
ARM).
f

BB:
Recomendacin de clase I y nivel de evidencia A en GPC de la ESC de 2016, aadidos a
un IECA (o ARA II si los IECA estn contraindicados o no son tolerados) para pacientes estables
sintomticos con ICFEr para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y el riesgo de
muerte.
g
La ivabradina se debera considerar (recomendacin IIa y nivel de evidencia C en las
GPC de la ESC de 2016) para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y la mortalidad CV en
pacientes sintomticos con FEVI 35 % en ritmo sinusal y una FC de reposo 70 lpm que no
toleren o tengan contraindicado el uso de BB. Los pacientes tambin deberan recibir un IECA (o
ARA II si los IECA estn contraindicados o no son tolerados) y un ARM (o ARA II si los ARM
estn contraindicados o no son tolerados).
h
ARM:
Recomendacin de clase I y nivel de evidencia A en las GPC de la ESC de 2016, para
pacientes con ICFEr que permanecen sintomticos a pesar de tratamiento con un IECA (o ARA II
si los IECA estn contraindicados o no son tolerados) y un BB, para reducir el riesgo de
hospitalizacin por IC y el riesgo de muerte.
Los pacientes deben haber tenido un ingreso por IC < 6 meses o pptidos natriurticos
plasmticos elevados (BNP 250 pg/ml o NT-proBNP 500 pg/ml en hombres y 750 pg/ml en
mujeres).
i
Un ARA II podra considerarse para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y la
mortalidad CV (recomendacin de clase IIb y nivel de evidencia C en las GPC de la ESC de
2016) en pacientes sintomticos a pesar de tratamiento con BB que no toleren un
ARM.
j
INRA (sacubitrilo/valsartn):
Se recomienda para reemplazar los IECA con el objetivo de reducir el riesgo de
hospitalizacin por IC y muerte en pacientes ambulatorios con ICFEr que permanecen
sintomticos a pesar de TMO con un IECA, un BB y un ARM.
Los pacientes deberan tener los pptidos natriurticos plasmticos
elevados (BNP 150 pg/ml o NT-proBNP 600 pg/ml, o BNP 100 pg/ml o NT-proBNP 400
pg/ml en caso de hospitalizacin por IC < 12 meses) y tolerar una dosis equivalente a 10 mg
de enalapril dos veces al da.
k
TRC:
n Vase el
apartado especfico de dispositivos.
n Se recomienda en pacientes con QRS 130 ms y BRI (en ritmo
sinusal).
n Debera o podra considerarse en pacientes con QRS 130 ms
sin BRI (en ritmo sinusal) o FA con una estrategia que asegure la estimulacin biventricular
(decisin individualizada).
l
Ivabradina:
Debera considerarse (recomendacin IIa y nivel de evidencia B en las GPC de la ESC
de 2016) para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y la mortalidad CV en pacientes
sintomticos con FEVI 35 % en ritmo sinusal y una FC de reposo 70 lpm a pesar del
tratamiento con la dosis de BB que han mostrado evidencia (o la mxima dosis tolerada), un
IECA (o ARA II si los IECA estn contraindicados o no son tolerados) y un ARM (o ARA II si los
ARM estn contraindicados o no son tolerados).
n Son
pacientes con una hospitalizacin por IC < 1 ao.
m
Diurticos:
Se recomiendan para mejorar los sntomas y la capacidad de ejercicio en pacientes con
signos o sntomas de congestin (recomendacin de clase I y nivel de evidencia B en las GPC
de la ESC de 2016).
Deberan considerarse para reducir el riego de hospitalizacin por IC en pacientes con
signos o sntomas de congestin (recomendacin de clase IIa y nivel de evidencia B en las GPC
de la ESC de 2016).
No han mostrado reduccin de la mortalidad.
n
DAI:
Prevencin secundaria. Recomendacin de clase I y nivel de evidencia A en las GPC de
la ESC de 2016 para reducir el riesgo de muerte sbita y la mortalidad por todas las causas en
pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad
hemodinmica, con una expectativa de vida > 1 ao con buena clase funcional.
Prevencin primaria. Recomendado para reducir el riesgo de muerte sbita y la
mortalidad por todas las causas en pacientes con sntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una
FEVI 35 % a pesar de 3 meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1
ao con buena clase funcional:
 Recomendacin de clase I y nivel de
evidencia A en las GPC de la ESC de 2016 en pacientes con cardiopata isqumica (a menos
que hayan tenido un infarto de miocardio en los 40 das previos).
 Recomendacin de clase I y nivel de
evidencia B en las GPC de la ESC de 2016 en pacientes con miocardiopata dilatada.
 No se recomiendan en pacientes con CF
IV de la NYHA.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II;
ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB: betabloqueante;
BNP: pptido natriurtico cerebral o tipo B; BRI: bloqueo de rama izquierda; CF: clase funcional;
CV: cardiovascular; DAI: desfibrilador automtico implantable; DAVI: dispositivo de asistencia
ventricular izquierda; DIS: dinitrato de isosorbida; ESC: European Society of Cardiology; FA:
fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardiaca; FE: fraccin de eyeccin; FEVI: fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo; FV: fibrilacin ventricular; GPC: guas de prctica clnica; IC:
insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensin receptor/neprilysin inhibitor; NT-proBNP: fragmento Nterminal del propptido natriurtico tipo B; NYHA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal;
TMO: tratamiento mdico ptimo; TRC: terapia de resincronizacin cardiaca; TV: taquicardia
ventricular.
</div>
</div>
<div class="fig-">
</div>
<div>
Figura 2.2. Algoritmo general
de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida
</div>
<div class="fig-">
</div>
<div>
Figura 2.3. Paso 2 en el
algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida
</div>
ARM:
Recomendacin de clase I y nivel de evidencia A en las GPC de la ESC de 2016, para pacientes
con ICFEr que permanecen sintomticos a pesar de tratamiento con un IECA (o ARA II si los
IECA estn contraindicados o no son tolerados) y un BB, para reducir el riesgo de hospitalizacin
por IC y el riesgo de muerte.
n Los
pacientes deben haber tenido un ingreso por IC < 6 meses o pptidos natriurticos plasmticos
elevados (BNP 250 pg/ml o NT-proBNP 500 pg/ml en hombres y 
750 pg/ml en mujeres).
n Deben
titularse hasta las dosis mximas toleradas por el paciente que han dado resultado en los
ensayos clnicos.
b Un
ARA II podra considerarse para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y la mortalidad CV
(recomendacin de clase IIb y nivel de evidencia C en las GPC de la ESC de 2016) en pacientes
sintomticos a pesar de tratamiento con BB que no toleren un ARM.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM:
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB: betabloqueante; BNP: pptido
natriurtico cerebral o tipo B; 
CV: cardiovascular; ESC: European Society of Cardiology; FE: fraccin de eyeccin; GPC:
guas de prctica clnica; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; NT-proBNP:
fragmento N-terminal del propptido natriurtico tipo B.
</div>
<div>
IECA y BB
</div>
Persiste sintomtico y FE 35 %
</div>
Aadir ARMa,b
</div>
</div>
</div>
<div>
algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida
</div>
<div class="fig-">
 
</div>
INRA (sacubitrilo/valsartn):
Se recomienda para reemplazar los IECA con el objetivo de reducir el riesgo de
hospitalizacin por IC y muerte en pacientes ambulatorios con ICFEr que permanecen
sintomticos a pesar de un tratamiento mdico ptimo con un IECA, un BB y un
ARM.
Los pacientes deberan tener los pptidos natriurticos plasmticos elevados (BNP 150
pg/ml o NT-proBNP 600 pg/ml, o BNP 100 pg/ml o NT-proBNP 400 pg/ml en caso de
hospitalizacin por IC < 12 meses) y tolerar una dosis equivalente a 10 mg de enalapril dos
veces al da.
Ivabradina:
n Debera
considerarse (recomendacin de clase IIa y nivel de evidencia B en las GPC de la ESC de 2016)
para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y la mortalidad CV en pacientes sintomticos con
FEVI 35 % en RS y una FC de reposo 70 lpm a pesar del tratamiento con la dosis de BB que
han mostrado evidencia (o la mxima dosis tolerada), un IECA (o ARA II si los IECA estn
contraindicados o no son tolerados) y un ARM (o ARA II si los ARM estn contraindicados o no
son tolerados).
Son pacientes con una hospitalizacin por IC < 1 ao.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM:
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB: betabloqueante; BNP: pptido
natriurtico cerebral o tipo B; 
CV: cardiovascular; ESC: European Society of Cardiology; FC: frecuencia cardiaca;
FE: fraccin de eyeccin; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; GPC: guas de
prctica clnica; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin
reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensin receptor/neprilysin inhibitor; NTproBNP: fragmento N-terminal del propptido natriurtico tipo B; RS: ritmo sinusal.
</div>
<div>
<div>
INRA para reemplazar IECA

</div>
Tolera IECA (o ARA II)a
</div>
Persiste sintomtico y FE 35 %
</div>
Aadir ARM
</div>
</div>
RS y FC 70 lpmb
</div>
Ivabradina
</div>
</div>
<div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div>
algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca 
</div>
<div class="fig-">
 
</div>
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; DIS: dinitrato de
isosorbida; INRA: angiotensin receptor/neprilysin

inhibitor; TRC: terapia de resincronizacin cardiaca.
</div>
Considerar digoxina o hidralazina + DIS 
o DAVI, o trasplante cardiaco
</div>
INRA, ivabradina y TRC pueden ser combinados si estn
indicados
</div>
Sntomas resistentes
</div>
</div>
No se requieren ms acciones 
Considerar reducir dosis de diurtico
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los IECA estn recomendados, junto con un BB, en todos los
pacientes sintomticos con ICFEr para reducir el riesgo de muerte y hospitalizacin por IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los ARA II estn indicados para reducir el riesgo de muerte y
hospitalizacin por IC en pacientes que no toleran un IECA
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB:
betabloqueantes; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
</td>
</tr>
<tr>
Recomendaciones del uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o
antagonistas del receptores de la angiotensina II en la insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Estudio
</td>
Frmaco
</td>
Sntomas
</td>
Resultados (RRR)
</td>
</tr>
<tr>
CONSENSUS 
N Engl J Med 1987;316(23):1429-35
</td>
Enalapril
</td>
Graves
</td>
Mortalidad 27 %
</td>
</tr>
<tr>
SOLVD 
</td>
</td>
Ligeros- 
moderados
</td>
Mortalidad 16 % 
Hospitalizacin 26 %
</td>
</tr>
<tr>
SOLVD Prevention Trial 
</td>
Captopril
</td>
Asintomticos pos-IM
</td>
Mortalidad/ 
hospitalizacin IC 20 %
</td>
</tr>
<tr>
SAVE 
N Engl J Med 1992;327(10):669-77
</td>
</td>
Mortalidad 26 % 
 Mortalidad/ 
hospitalizacin IC 27 %
</td>
</tr>
<tr>
AIRE 
Lancet 1993:342(8875):821-8
</td>
Ramipril
</td>
</tr>
<tr>
TRACE 
N Engl J Med 1995;333(25)1670-6
</td>
Trandolapril
</td>
</tr>
<tr>
IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima convertidora
de la angiotensina; IM: infarto de miocardio; RRR: reduccin del riesgo relativo.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 2.5. Evidencia
cientfica de los inhibidores de la enzima convertidora 
de la angiotensina
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
ARA II
</td>
Dosis de inicio
</td>
Dosis objetivo
</td>
</tr>
<tr>
Candesartn
</td>
4-8 mg/24 h
</td>
32 mg/24 h
</td>
</tr>
<tr>
Valsartn
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Losartn
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla

2.7. Titulacin de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
Presin arterial
</td>
class="char-style-override-35">Hipotensin sintomtica
</td>
</tr>
<tr>
Anlisis
</td>
class="char-style-override-35">Funcin renal
class="char-style-override-35">Potasio
</td>
</tr>
<tr>
Tos
</td>

</td>
</tr>
<tr>
Angioedema
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
<div class="fig-">
</div>
</div>
<div>
Figura
2.6. Precauciones asociadas al uso de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
IECA
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
6,25 mg/8 h
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Lisinopril
</td>
2,5-5 mg/24 h
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Ramipril
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Trandolapril
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 2.6. Titulacin de
los inhibidores de la enzima convertidora 
de la angiotensina
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Estudioa
</td>
</td>
Sntomas
</td>
Resultados 
(RRR-primer ao 
de tratamiento)
</td>
</tr>
<tr>
CIBIS II 
Lancet 1999;353(9146):9-13
</td>
Bisoprolol
</td>
Ligeros- 
moderados
</td>
Mortalidad 34 % Hospitalizacin 
IC 28-36 %
</td>
</tr>
<tr>
MERIT-HF 
Lancet 1999;353(9169):2001-7
</td>
Metoprolol CR/XR
</td>
</tr>
<tr>
COPERNICUS 
Circulation 2002;106(17):2194-9
</td>
Carvedilol
</td>
Severos
</td>
</tr>
<tr>
> 90 % de los pacientes estaba bajo tratamiento con IECA o ARA II.
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IC:
insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; RRR:
reduccin del riesgo relativo.
</td>
</tr>
<tr>
cientfica de los betabloqueantes
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los BB estn recomendados, junto con un IECAc, en pacientes estables y sintomticos con ICFEr para reducir el
riesgo de muerte y hospitalizacin por IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
c
ARA II en caso de que los IECA no sean tolerados o estn contraindicados.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB:
eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
</td>
</tr>
<tr>
Recomendaciones del uso de betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca con fraccin de
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
BB
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Bisoprolol
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Carvedilol
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Metoprolol CR/XL
</td>
12,5 o 25 mg/24 h
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Nebivolol
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
BB: betabloqueantes.
</td>
</tr>
<tr>
betabloqueantes
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
Figura 2.7. Precauciones
asociadas al uso de betabloqueantes
</div>
<div class="fig-">
</div>
AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia
cardiaca.
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ECG
</td>
class="char-style-override-15">Bradicardia
class="char-style-override-15">Bloqueo AV
</td>
</tr>
<tr>
Astenia
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Empeoramiento IC
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los ARM se recomiendan en pacientes con ICFEr que permanecen
sintomticos a pesar de tratamiento con un IECAc
y un BB, para reducir el riesgo de muerte y hospitalizacin por IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB: betabloqueantes; IC: insuficiencia
cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina.
</td>
</tr>
<tr>
2.11. Recomendaciones del uso de antaginistas de los receptores mineralocorticoides en
la insuficiencia cardiaca con fraccin 
de eyeccin reducida
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
ARM
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Espironolactona
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Eplerenona
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides.
</td>
</tr>
<tr>
2.12. Titulacin de los antagonistas de los receptores mineralocorticoides
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<div>
asociadas al uso de los antagonistas de los receptores mineralocorticoides
</div>
<div class="fig-">
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Analtica
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Ginecomastia
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los diurticos estn indicados para mejorar los sntomas y la
capacidad de ejercicio de los pacientes con IC y sntomas y signos de congestin

</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los diurticos deben considerarse para reducir el riesgo de
hospitalizacin por IC en pacientes con signos o sntomas de congestin
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
IC: insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
<tr>
Recomendaciones del uso de diurticos en la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin
reducida
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Diurtico de asa
</td>
</td>
Dosis diaria
</td>
</tr>
<tr>
Furosemida
</td>
20-40 mg/da
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Torasemida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
diurticos de asa
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Diurtico tiazdico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Hidroclorotiazida
</td>
25 mg/da
</td>
12,5-100 mg/da
</td>
</tr>
<tr>
Metolazona
</td>
2,5 mg/da
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Indapamida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
diurticos tiazdicos
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Diurtico ahorrador de potasio
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Espironolactona/
Eplerenona
</td>

12,5-25 mga/da
</td>
50 mga/da
</td>
</tr>
<tr>
Amilorida
</td>
2,5 mga/da
</td>
5-10 mga/da
</td>
</tr>
<tr>
Triamtereno
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En caso de uso concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina 
o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
</td>
</tr>
<tr>
diurticos ahorradores de potasio
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
asociadas al uso de diurticos
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
class="char-style-override-15">Iones

</td>
</tr>
<tr>
Congestin
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Empeoramiento IC
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
La ivabradina debe considerarse para reducir el riesgo de muerte

CV y hospitalizacin por IC en pacientes con ICFEr sintomtica a pesar de tratamiento con BB,
IECAc y ARM, y que se encuentren en RS y FC en
reposo > 70 lpm
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
La ivabradina debe considerarse para reducir el riesgo de muerte
CV y hospitalizacin por IC en pacientes con ICFEr sintomtica intolerantes a BB y tratamiento
con IECAc y ARM, y que se encuentren en RS y
FC en reposo > 70 lpm
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB: betabloqueantes; CV: cardiovascular;
FC: frecuencia cardiaca; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; RS: ritmo
sinusal.
</td>
</tr>
<tr>
2.17. Recomendaciones del uso de ivabradina en la insuficiencia cardiaca con fraccin

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Ivabradina
</td>
2,5-5 mg/12 h
</td>
</td>
</tr>
<tr>
la ivabradina
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<div>
asociadas al uso de ivabradina
</div>
AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma.
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
class="char-style-override-35">Bradicardia
class="char-style-override-35">Fibrilacin auricular
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Fosfenos
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Digoxina
</td>
0,75-1,5 mg/da
</td>
</td>
</tr>
<tr>

2.20. Titulacin de la digoxina
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes con insuficiencia cardiaca y CF I-III de la NYHA, FA y
respuesta ventricular mal controlada a pesar de los BB (o si hay contraindicacin a BB), debe
considerarse para controlar la respuesta ventricular
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
La digoxina puede considerarse en pacientes con insuficiencia
cardiaca sintomtica y ritmo sinusal a pesar del tratamiento con BB, IECAc y ARM, para reducir el riesgo de rehospitalizacin por causa
cardiovascular y por todas las causas
</td>
IIb
</td>
</td>
</tr>
<tr>
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB: betabloqueantes; CF: clase funcional;
FA: fibrilacin auricular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; NYHA:
New York Heart Association.
</td>
</tr>
<tr>
Recomendaciones del uso de digoxina en la insuficiencia cardiaca 
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<div>
asociadas al uso de digoxina
</div>
AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma.
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
class="char-style-override-35">Bradicardia/taquicardia
class="char-style-override-35">Fibrilacin auricular
</td>
</tr>
<tr>
</td>
class="char-style-override-35">Ionograma
</td>
</tr>
<tr>
Niveles plasmticos
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
2.22. Recomendaciones generales para el inicio
de sacubitrilo/valsartn (contina)
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
El sacubitrilo/valsartn est recomendado en sustitucin de IECA en
pacientes ambulatorios con ICFEr sintomtica a pesar del TMO con un IECA, un BB y un ARM,
para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y muerte
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
El tratamiento con BB, ARM y sacubitrilo/valsartn reduce el riesgo
de muerte sbita en pacientes con ICFEr
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB:
eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; TMO:
tratamiento mdico ptimo.
</td>
</tr>
<tr>
2.21. Recomendaciones del uso de sacubitrilo/valsartn en la insuficiencia cardiaca con
fraccin de eyeccin reducida
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</tr>
<tr>

No se debe comenzar el tratamiento con sacubitrilo/valsartn en pacientes con potasio
> 5,4 mEq/l o PAS < 100 mmHg
En general, la dosis de inicio debe ser 49/51 mg cada 12 horas de
sacubitrilo/valsartn
Sin embargo, la dosis de inicio de sacubitrilo/valsartn debe ser de 24/26 mg cada 12
horas en las siguientes situaciones:
 Pacientes sin tratamiento previo con IECA o
ARA II
 Pacientes en tratamiento con dosis
bajas de IECA o ARA IIa
 PAS de 100-110 mmHg
 IR
moderada (IFG: 30-60 ml/min/1,73 m2)
 IR
grave (IFG < 30 ml/min/1,73 m2)b
 Insuficiencia heptica moderadac
En pacientes en tratamiento con IECA, este debe suspenderse 36 horas antes de
iniciarse el tratamiento con sacubitrilo/valsartn, para reducir el riesgo de
angioedema
</td>
</tr>
<tr>
Titulacin
</td>
</tr>
<tr>
n La
titulacin en la dosis de sacubitrilo/valsartn de 97/103 mg cada 12 horas se har a las 24 semanas en funcin de la tolerabilidad del paciented En pacientes sin tratamiento previo con IECA o ARA II, se recomienda una
titulacin lenta, doblando la dosis cada 3-4 semanas
</td>
</tr>
<tr>
Manejo de la hipotensin arterial
</td>
</tr>
<tr>
n No
se debe iniciar el tratamiento con una PAS < 100 mmHg
hipotensin arterial sintomtica comunicada con sacubitrilo/valsartn en los ensayos clnicos se
da especialmente en pacientes con edad 
65 aos, enfermedad renal y PAS < 112 mmHg
debe monitorizar la PA de rutina al inicio y durante la titulacin del frmaco
n En
caso de hipotensin arterial, inicialmente se debe valorar la volemia del paciente, optimizar la
dosis de diurticos en su caso y considerar la reduccin o suspensin de otros frmacos
hipotensores. En caso de persistir la hipotensin, se debe considerar la reduccin o suspensin
del tratamiento con sacubitrilo/valsartn
</td>
</tr>
<tr>
Manejo de la hiperpotasemia
</td>
</tr>
<tr>
se debe iniciar el tratamiento con niveles de potasio srico > 5,4 mEq/l
recomienda la monitorizacin de los niveles de potasio, especialmente en pacientes con factores
de riesgo como insuficiencia renal, diabetes, hipoaldosteronismo, dietas ricas en potasio o
tratamiento con ARM
n Si
los pacientes presentan hiperpotasemia clnicamente significativa, se recomienda un ajuste de la
medicacin concomitante, o la disminucin o la interrupcin del resto. Si el nivel de potasio es
> 5,4 mEq/l, se debe considerar la reduccin o la interrupcin del tratamiento con
sacubitrilo/valsartn
</td>
</tr>
<tr>
Dosis < 10 mg/da de
enalapil o equivalente, o dosis <

160 mg/da de valsartn o equivalente.
El sacubitrilo/valsartn no requiere ajuste de dosis en pacientes con IR leve (IFG: 60-90
ml/min/1,73 m2). En pacientes con IR grave (IFG < 30 ml/min/1,73 m2), la experiencia clnica es limitada
y se debe utilizar con precaucin. No hay experiencia y no se recomienda el uso en pacientes
con enfermedad renal en estadio final.
No se requiere ajuste en pacientes con insuficiencia heptica ligera.
d
En pacientes con problemas de tolerabilidad: PAS < 95 mmHg, hipotensin arterial sintomtica,
hiperpotasemia o disfuncin renal, se recomienda ajuste de los medicamentos concomitantes,
reduccin temporal de la dosis o interrupcin de sacubitrilo/valsartn.
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; IECA: inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina; IFG: ndice de filtrado glomerular; IR: insuficiencia renal; PA: presin arterial;
PAS: presin arterial sistlica.
</td>
</tr>
<tr>
2.22. Recomendaciones generales para el inicio de sacubitrilo/valsartn
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<div>
asociadas al uso de sacubitrilo/valsartn
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
class="char-style-override-35">NT-proBNP
</td>
</tr>
<tr>
Angioedema
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Hipersensibilidad al frmaco

Uso concomitante con IECAa
Uso concomitante con aliskiren en pacientes diabticos o con insuficiencia renal (IFG < 60
ml/min/1,73 m2)
Historia de angioedema con IECA o ARA II
Angioedema hereditario o idioptico
Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis
Segundo y tercer trimestre del embarazo
</td>
</tr>
<tr>
No se debe administrar sacubitrilo/valsartn hasta 36 horas despus de la interrupcin del
tratamiento con IECA.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IFG: ndice de filtrado glomerular.
</td>
</tr>
<tr>
2.23. Contraindicaciones para el uso de sacubitrilo/valsartn
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
NTproBNP: fragmento N-terminal del propptido natriurtico cerebral tipo
B.
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Evento
</td>
LCZ696
</td>
Enalapril
</td>
p
</td>
</tr>
<tr>
Hipotensin:
n Sintomtica
n Sintomtica con
PAS < 90 mmHg
</td>
14,0 %
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Elevacin de la creatinina srica:
n 2,5 mg/dl
n 3,0 mg/dl
</td>
</td>
</td>
0,007
</td>
</tr>
<tr>
Elevacin del potasio srico:
n > 5,5
mmol/l
n > 6,0
mmol/l
</td>
</td>

</td>
</td>
</tr>
<tr>
Tos
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Angioedema:
n Sin tratamiento o
solo con uso de 
antihistamnicos
n Uso de
catecolaminas o corticoides 
sin hospitalizacin
n Hospitalizacin sin
afectacin de la 
va area
n Afectacin de la
va area
</td>

</td>
< 0,1 %
</td>
 
-
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de McMurray JJ, et al. (2014).
PAS: presin arterial sistlica.

</td>
</tr>
<tr>
Tabla 2.24. Eventos
adversos de LCZ696 y enalapril
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<thead>
<tr>
</td>
Problema
</td>
</td>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
Tiazolidinedionas (glitazonas)
</td>
Aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y de
rehospitalizacin
</td>
III
</td>
</td>
</tr>
<tr>
AINE e inhibidores de la COX-2
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Verapamilo y diltiazem
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Triple terapia con IECA, ARA II y ARM
</td>
Aumentan el riesgo de disfuncin renal e hiperpotasemia
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Dronedarona
</td>
No se ha demostrado seguridad en pacientes con IC para el control
de la respuesta ventricular en fibrilacin auricular
Aumentan el riesgo de rehospitalizacin por causas
cardiovasculares y muerte prematura en pacientes con CF de la NYHA III-IV para control del
ritmo en pacientes con fibrilacin auricular
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ACOD
</td>
Sin evidencia en pacientes con prtesis metlicas o estenosis mitral
al menos moderada
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Antiarrtmicos de clase I
</td>
Aumentan el riesgo de muerte prematura
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Combinacin de nicorandil, ranolazina e ivabradina
</td>
No se ha evaluado su seguridad en IC para control de la angina
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Moxonidina
</td>
Aumenta la mortalidad en pacientes con IC

</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Antagonistas alfadrenrgicos
</td>
Empeoramiento de la IC y activacin neurohormonal
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al. (2016). 
a Clase de
recomendacin.
ACOD: anticoagulantes de accin directa; AINE: antiinflamatorios no
esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de
los receptores mineralocorticoides; CF: clase funcional; COX-2: ciclooxigenasa 2; IC:
insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; NYHA:
New York Heart Association.
</td>
</tr>
<tr>
2.25. Frmacos no recomendados en el paciente con insuficiencia cardiaca con fraccin
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
Tabla 2.25. Frmacos no
recomendados en el paciente con insuficiencia cardiaca 
con fraccin de eyeccin reducida (contina)
</div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Estudio
</td>
FE
</td>
QRS
</td>
CF NYHA
</td>
Resultados (RRR)
</td>
</tr>
<tr>
COMPANION
N Engl
J Med 2004;350(21):2140-50
</td>
 35 %
</td>

 120 ms
</td>
III-IV
</td>
Mortalidad 24 % con TRC
Mortalidad 36 % con TRC-DAI
</td>
</tr>
<tr>
CARE-HF
N Engl J Med 2005;352(15):1539-49
</td>
Mortalidad 36 % Hospitalizacin IC 52 %
</td>
</tr>
<tr>
MADIT-CRT
J Med 2009;361(14):1329-38
</td>
 30 %
</td>
</td>
I-II
(85 % NYHA II)
</td>
Hospitalizacin IC 34 %
</td>
</tr>
<tr>

RAFT
J Med 2010;363(25):2385-95
</td>
</td>
II-III
(80 % NYHA II)
</td>
Mortalidad 25 % Hospitalizacin IC 25 %
</td>
</tr>
<tr>
CF: clase funcional; DAI: desfibrilador automtico implantable; IC:
insuficiencia cardiaca; FE: fraccin de eyeccin; NYHA: New York Heart Association; RRR:
reduccin del riesgo relativo; TRC: terapia de resincronizacin cardiaca.
</td>
</tr>
<tr>
cientfica sobre la terapia de resincronizacin cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<div>
Figura 2.13. Algoritmo de
recomendaciones de la terapia de resincronizacin en la insuficiencia cardiaca con fraccin de
</div>
<div>
Se considera TMO la asociacin de IECA o ARA II en caso de que estos no se toleren o estn
contraindicados), betabloqueantes y ARM.

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ARM:
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BRI: bloqueo de rama izquierda; ESC:
European Society of Cardiology; FE: fraccin de eyeccin; IC: insuficiencia cardiaca; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; TMO: tratamiento mdico ptimo; TRC:
terapia de resincronizacin cardiaca.
</div>
<div>
<div>
<div>
<div>
Gua IC ESC 2016
</div>
Claseb Nivelc
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div>
I
</div>
A
</div>
</div>
<div>
I
</div>
B
</div>
</div>
<div>
IIa
</div>
</div>
</div>
<div>
IIb
</div>
</div>
</div>
</div>
<div>
TRC
recomendada
</div>
 150 ms
</div>
BRI
</div>
130-149 ms

</div>
TRC
recomendada
</div>
n TMOa
n FE 35 %
n Sintomtico
n Ritmo sinusal
</div>
TRC
 
debera ser
considerada
</div>
 150 ms
</div>
No
BRI
</div>
130-149 ms
</div>
TRC
podra ser
considerada
</div>
</div>
</div>
<div>
</div>
</div>
Clase IIb
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda TRC en pacientes
sintomticos con IC en ritmo sinusal con una duracin del complejo QRS 150 ms y morfologa
del complejo QRS con BRI, y con FEVI 35 % a pesar de TMO para mejorar los sntomas y
reducir la morbimortalidad
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de TRC en
pacientes sintomticos con IC en ritmo sinusal con una duracin del complejo QRS 150 ms y
morfologa del complejo QRS sin BRI, y con FEVI 35 % a pesar de TMO para mejorar los
sntomas y reducir la morbimortalidad
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda TRC en pacientes
sintomticos con IC en ritmo sinusal con una duracin del complejo QRS de 130-149 ms y
morfologa del complejo QRS con BRI, y con FEVI 35 % a pesar de TMO para mejorar los
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de TRC en
pacientes sintomticos con IC en ritmo sinusal con una duracin del complejo QRS de 130-149
ms y morfologa del complejo QRS sin BRI, y con FEVI 35 % a pesar de TMO para mejorar los
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda TRC en lugar de
electroestimulacin cardiaca del VD en pacientes con ICFEr, independientemente de la clase de
la NYHA, que presenten una indicacin para electroestimulacin cardiaca ventricular y un
bloqueo AV de alto grado para reducir la morbilidad. Esto incluye a pacientes con FA
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de TRC en
pacientes con FEVI 35 % en las clases III-IVd de la NYHA a pesar de TMO para mejorar los
sntomas y reducir la morbimortalidad, si se encuentran en FA y tienen una duracin del complejo
QRS 130 ms, siempre que se haya adoptado una estrategia para garantizar que se ha
implementado captura biventricular o se espere que el paciente regrese a ritmo sinusal
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los pacientes con ICFEr que han recibido un
marcapasos convencional o un DAI y despus desarrollan IC agravada a pesar de TMO y con
una alta proporcin de electroestimulacin cardiaca del VD pueden considerarse para pasar a
TRC. Esto no se aplica a pacientes con IC estable
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
La TRC est contraindicada en pacientes con una duracin del complejo QRS
< 130 ms

</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
AV: auriculoventricular; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI:
desfibrilador automtico implantable; 
FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC:
insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; NYHA:
New York Heart Association; TMO: tratamiento mdico ptimo; TRC: terapia de resincronizacin
cardiaca; VD: ventrculo derecho.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
2.27. Recomendaciones para el implante de una terapia de resincronizacin cardiaca en
pacientes con insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Prevencin
secundaria
Se recomienda el uso de un DAI para reducir
el riesgo de muerte sbita y mortalidad por cualquier causa en pacientes que se hayan
recuperado de una arritmia ventricular que provoque inestabilidad hemodinmica, y que se
espera que sobrevivan durante ms de 
1 ao con un buen estado funcional
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Prevencin
primaria
Se recomienda el uso de un DAI para reducir
el riesgo de muerte sbita y mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC sintomtica
(clase II-III de la NYHA), y una FEVI 35 % a pesar de 3 meses de TMO, siempre que se
prevea que sobrevivan bastante ms que un ao con un buen estado funcional y tengan:
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
CI (a menos que hayan sufrido un IM en los 40 das

anteriores, vase a continuacin)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
MCD
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda la implantacin de DAI en
los 40 das siguientes a un IM porque la implantacin en este momento no mejora el
pronstico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el tratamiento con DAI en pacientes en la Clase IV de la
NYHA con sntomas graves resistentes a tratamiento farmacolgico a menos que sean
candidatos para TRC, un dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardiaco
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Los pacientes deben ser evaluados atentamente por un cardilogo
experimentado antes del reemplazo del generador, porque los objetivos del tratamiento y las
necesidades y el estado clnico del paciente pueden haber cambiado
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de un DAI porttil en pacientes con IC que tengan
riesgo de muerte cardiaca sbita durante un periodo de tiempo limitado o como un puente hacia
un dispositivo implantado
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
CI: cardiopata isqumica; DAI: desfibrilador automtico implantable;
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IM: infarto de
miocardio; MCD: miocardiopata dilatada; NYHA: New York Heart Association; TMO: tratamiento
mdico ptimo; TRC: terapia de resincronizacin cardiaca.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones para el implante de un desfibrilador automtico implantable en pacientes con
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<thead>
<tr>
Recomendaciones
</td>
Clasea
</td>
Nivelb
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
Primera
etapa
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de un BB (en una dosis
basada en la evidencia o la dosis mxima tolerada) como tratamiento de primera lnea
recomendado para aliviar la angina de pecho debido a los beneficios asociados de este
tratamiento (lo que reduce el riesgo de hospitalizacin por IC y el riesgo de muerte
prematura)
</td>
I

</td>
A
</td>
</tr>
<tr>
Segunda etapa: adems de
un BB o si no se tolera un BB
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de ivabradina como
antianginoso en pacientes con ICFEr adecuados (ritmo sinusal y FC 70 lpm) segn el manejo
recomendado de la ICFEr
</td>
IIa
</td>
B
</td>
</tr>
<tr>
Tercera
etapa: para un alivio adicional de los
sntomas de angina de pecho, exceptuando cualquier combinacin no recomendada
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de un nitrato de
accin corta por va oral o transcutnea (tratamiento antianginoso eficaz, seguro en IC)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de un nitrato de

accin prolongada por va oral o transcutnea (tratamiento antianginoso eficaz, no estudiado
ampliamente en IC)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de trimetazidina
cuando persista la angina de pecho a pesar de tratamiento con un BB (o un frmaco alternativo)
para aliviar la angina de pecho (tratamiento antianginoso eficaz, seguro en IC)
</td>
IIb
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de amlodipino en
pacientes que no puedan tolerar un BB para aliviar la angina de pecho (tratamiento antianginoso
eficaz, seguro en IC)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de nicorandil en
eficaz, pero no se ha determinado su seguridad en IC)
</td>
</td>

</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de ranolazina en
eficaz, pero no se ha determinado su seguridad en IC)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Cuarta
etapa: revascularizacin miocrdica
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda utilizar revascularizacin
miocrdica cuando persista la angina de pecho a pesar de tratamiento con antianginosos
</td>
I
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Pueden considerarse alternativas a
revascularizacin miocrdica: combinacin de 3 antianginosos (de los indicados anteriormente)
cuando persista la angina de pecho a pesar de tratamiento con un BB, ivabradina y un
antianginoso adicional (excluyendo las combinaciones no recomendadas a continuacin)
</td>
</td>

</td>
</tr>
<tr>
NO se recomienda lo siguiente:
n Cualquier combinacin de ivabradina, ranolazina y nicorandil por
desconocerse su seguridad
n Combinacin de nicorandil y un
nitrato (debido a la falta de eficacia adicional)
</td>

</td>
</tr>
<tr>
III
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el uso de diltiazem y
verapamilo debido a su accin cardiotnica negativa y el riesgo de agravar la IC.
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al.
(2016).
Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
BB: betabloqueante; FC: frecuencia cardiaca; IC: insuficiencia
cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 2.29. Recomendaciones para el tratamiento de la angina de pecho
estable 
en pacientes sintomticos (clase funcional II-IV de la New York Heart
Association) 
</div>
Tabla 2.29. Recomendaciones para el tratamiento de la
angina de pecho estable 
en pacientes sintomticos (clase funcional II-IV de la New York Heart Association)
(contina) 
</div>
<div>
<div>
2.14. Algoritmo de manejo de la angina de pecho estable 
en pacientes sintomticos (calse funciona II-IV de la New York Heart Association) con
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida
</div>
<div class="fig-">
<ul>
</ul>
</div>
a Se
debe titular hasta alcanzar la dosis ptima o la mxima tolerada (tabla 2.10).
Junto con los BB en la dosis mxima tolerada o sin BB si estos no se toleran.
BB: betabloqueantes; CF: clase funcional; FC: frecuencia cardiaca;

ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; NYHA: New York Heart
Association; RS: ritmo sinusal.
</div>
4.o escaln
Revascularizacin coronaria
(quirrgica o percutnea)
</div>
</div>
No
</div>
3.er escaln
Nitratos
Trimetazidina o amlodipino o ranolazina
</div>
RS y FC en reposo > 70 lpm?
</div>
Persiste la angina?
</div>
Angina estable e ICFEr en CF II-IV de la NYHA
</div>
</div>
</div>
1.er escaln

BBa
</div>
</div>
</div>
2.o escaln
Ivabradinab
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
Mantener tratamiento
</div>
</div>
 
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes sintomticos con reduccin de la FEVI y
estenosis artica de flujo bajo, gradiente bajo (rea de la vlvula 
< 1 cm2, FEVI < 40%,
gradiente medio de presin < 40 mmHg), debe considerarse el uso de ecocardiografa de
esfuerzo con dobutamina en dosis bajas para identificar a los pacientes con estenosis artica
grave adecuados para valvuloplastia
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de TAVI en pacientes con estenosis artica
grave que no sean adecuados para ciruga segn evaluacin de un equipo cardiaco y que
tengan una supervivencia prevista despus de TAVI > 1 ao
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de TAVI en pacientes de alto riesgo con

estenosis artica grave que an podran ser adecuados para ciruga, pero en quienes un equipo
cardiaco prefiere TAVI en funcin del perfil de riesgo individual y la idoneidad anatmica
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes con regurgitacin artica grave, se recomienda
reparacin o reemplazo de la vlvula artica en todos los pacientes sintomticos y en pacientes
asintomticos con FEVI en reposo 
50 %, que por lo dems sean candidatos a ciruga
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de terapia farmacolgica basada en la
evidencia en pacientes con ICFEr para reducir la regurgitacin mitral funcional
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse ciruga combinada de regurgitacin mitral
secundaria y derivacin aortocoronaria en pacientes sintomticos con disfuncin sistlica VI
(FEVI < 30 %) que requieran revascularizacin coronaria para angina de pecho resistente a
tratamiento farmacolgico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse ciruga aislada de vlvula mitral regurgitante no
isqumica en pacientes con regurgitacin mitral funcional y disfuncin sistlica VI grave (FEVI
< 30 %) en pacientes seleccionados para evitar o posponer un trasplante
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; ICFEr:
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; TAVI: prtesis artica transcutnea; VI:
ventrculo izquierdo.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones para el tratamiento de las lesiones valvulares 
en pacientes con insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda seleccionar a los pacientes con ICFEp o ICFEi en
funcin de comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares que, en caso de existir, deben
tratarse si existen intervenciones seguras y eficaces para mejorar los sntomas, el bienestar y/o
el pronstico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de diurticos en pacientes congestionados
con ICFEp o ICFEi para aliviar los signos y los sntomas
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ICFEi: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin intermedia;

ICFEp: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin preservada o intermedia
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
Captulo 3. Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda
</div>
Manejo de la insuficiencia 
cardiaca aguda
El trmino insuficiencia cardiaca aguda describe la situacin en la que se produce
una aparicin o cambio rpido de sntomas y signos de IC, secundarios a una funcin cardiaca
anormal, y que pueden suceder como descompensacin de una IC crnica o como un
primer episodio o IC de novo.
El mecanismo subyacente por el que se produce esta descompensacin
aguda puede ser cardiaco o extracardiaco y transitorio y reversible, con una resolucin completa,
o bien puede inducir dao permanente, lo que conduce a la IC crnica, o a un mayor deterioro de
una funcin cardiaca previamente daada.
El grado de la agudeza puede variar de unos pacientes a otros, de modo que
unos describen un deterioro progresivo a lo largo de das o semanas (por ejemplo, aumento de la
disnea, edemas, peso, etc.), mientras que otros presentan un cuadro brusco desarrollado en
horas o incluso escasos minutos. Los pacientes pueden mostrar un espectro de condiciones que
van desde el edema pulmonar o el shock cardiognico (SC) hasta una condicin que se caracteriza, principalmente,
por el empeoramiento del edema perifrico.
La disfuncin cardiaca subyacente puede estar relacionada con una alteracin
miocrdica sistlica o diastlica (principalmente inducida por isquemia o infeccin miocrdica),
disfuncin valvular aguda, taponamiento pericrdico, anomalas del ritmo cardiaco o desajustes
en la precarga o la poscarga (tabla 3.1).
La ESC reconoce la existencia de diferentes perfiles clnicos (figura 3.1) que
presentan muchos elementos de superposicin, pero sirven para agrupar y segmentar el
sndrome y tienen implicaciones pronsticas.
Clasificacin de la insuficiencia cardiaca aguda
La ICA se puede clasificar atendido a mltiples aspectos (tabla 3.2), como la
historia clnica previa, niveles iniciales de presin arterial sistlica, signos clnicos de congestin
e hipoperfusin perifrica (figura 3.2), mecanismo predominante, presentacin clnica inicial en
pacientes con infarto agudo de miocardio o parmetros hemodinmicos.
Factores desencadenantes de insuficiencia cardiaca aguda
Existen una serie de factores precipitantes o desencadenantes de un episodio
de ICA que pueden producir un deterioro rpido o progresivo (tabla 3.3).
Definiciones en la insuficiencia cardiaca aguda
A la hora de homogeneizar la atencin del paciente con ICA, tambin es
esencial recordar las definiciones ms importantes utilizadas de forma recurrente en este entorno
(tabla 3.4).
Manejo inicial del paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca aguda
La evaluacin inicial del paciente con sospecha de ICA debe ser lo ms
precoz y rpida posible, desde el mbito prehospitalario o los servicios de urgencia (figura
3.3).
En la aproximacin inicial al paciente con sospecha de ICA (figura 3.3) surgen
cuatro evaluaciones inmediatas:
n La
condicin clnica del paciente es crtica y amenaza su vida de forma inminente?
n El paciente tiene
un cuadro de ICA?
n Si el paciente
presenta una ICA, hay algn factor precipitante o desencadenante (tabla 3.3) que requiera
tratamiento inmediato?
n Hay alguna condicin previa del paciente que limite el esfuerzo teraputico?

En el manejo inicial de un episodio de ICA es importante tratar de identificar la
etiologa aguda (tabla 3.1) y eventuales factores precipitantes o desencadenantes del episodio
(tabla 3.3), para corregirlos en la medida de lo posible. Asimismo, es esencial tener en cuenta
unos objetivos iniciales en el paciente con ICA en urgencias (tabla 3.5) y definir el perfil clnico y
hemodinmico de la ICA (figura 3.2), que tiene importantes implicaciones pronsticas y
teraputicas (figura 3.4).
Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca
aguda 
basado en el perfil clnico durante la fase precoz
En los pacientes con ICA los escenarios clnicos son la descompensacin
aguda de una IC crnica, el edema agudo de pulmn y el SC.
El manejo inicial de los pacientes con ICA (figura 3.4) se basa,
fundamentalmente, en el perfil clnico y hemodinmico (figura 3.2) definido en la fase precoz del
episodio de ICA y se asocia a importantes implicaciones pronsticas y teraputicas.
Tratamiento mdico de la insuficiencia cardiaca aguda
Tomando como base la evidencia cientfica disponible, las GPC de la ESC de
2016 proponen algoritmos de manejo, ya comentados, del paciente con ICA (figuras 3.3 y 3.4). El
tratamiento de la ICA en lneas generales:
n Se sigue basando
en el uso adecuado de diurticos, vasodilatadores y frmacos inotrpicos.
n Las dosis altas de
diurticos, junto con la combinacin de diurticos con diferentes mecanismos de accin, es la
mejor estrategia para el manejo de los pacientes con congestin.
n Se recomienda
mantener el tratamiento de la IC crnica con IECA o ARA II, siempre que la funcin renal y la
presin arterial lo permitan, ya que se asocia a reduccin de las complicaciones CV y mejora del
pronstico. Asimismo, se aconseja mantener el tratamiento con BB y nicamente se recomienda
la reduccin o suspensin de estos en presencia de bradicardia (FC < 50 lpm), bloqueo
auriculoventricular completo, SC, inestabilidad hemodinmica con signos de bajo gasto cardiaco,
casos graves de ICA, broncoespasmo, respuesta inadecuada o intolerancia clnica inicial.
n Se aconseja el uso
de agentes inotrpicos en el paciente con hipotensin arterial e hipoperfusin o SC.
Asimismo, las GPC ofrecen unas recomendaciones para el uso de la
oxigenoterapia y el soporte ventilatorio en pacientes con ICA (tabla 3.6).
Frmacos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
Diurticos
Las GPC de las ESC de 2016 recomiendan el uso de diurticos (tabla 3.7)
como base del tratamiento de la retencin hidrosalina en pacientes con ICA, especialmente los
diurticos de asa. El tratamiento con diurticos generalmente disminuye las presiones de llenado
ventricular y mejora la disnea de los pacientes con IC.
Diurticos de asa

Aunque el mecanismo de accin de todos los diurticos de asa es similar,
existen algunas diferencias farmacolgicas que pueden tener importancia clnica (tabla 3.8).
En la ICA, el uso de diurticos de asa en dosis elevadas por va intravenosa
ha mostrado ser ms eficaz que las dosis ms bajas y, aunque pueden producir disfuncin renal,
esta suele ser transitoria. Por otro lado, la asociacin de diversos diurticos (diurticos de asa,
tiazidas y antagonista de la aldosterona) puede producir un bloqueo de la nefrona y favorecer la
diuresis.
Manejo clnico de los diurticos en la insuficiencia cardiaca aguda
Dada la necesidad de una respuesta rpida en pacientes con ICA,
existen algunas recomendaciones prcticas (tabla 3.9) y de manejo clnico de los
diurticos:
n La va de
administracin preferida habitualmente es la intravenosa, con un comienzo de accin en los
primeros 30 minutos tras la administracin del frmaco.
n Sin
embargo, todava existen algunos interrogantes en relacin con el mtodo de administracin,
bolos intermitentes frente a perfusin continua, y la dosis ptima por administrar. As, aunque
tpicamente se ha utilizado la administracin intermitente, algn estudio ha mostrado beneficios
asociados a la administracin continua al mantener una diuresis ms constante y disminuir el
efecto rebote posdiurtico, reduciendo los das de hospitalizacin y el deterioro de la funcin
renal.
n Las dosis altas de
diurticos de asa se deben vigilar, porque se relacionan con un aumento en la incidencia de
eventos clnicos adversos, un agravamiento de la funcin renal y resistencia a los diurticos.
Vasodilatadores
El uso combinado de vasodilatadores y diurticos representa el abordaje
teraputico actual ms efectivo en los pacientes con ICA.
El uso de vasodilatadores por va intravenosa se recomienda en la ICA
(tabla 3.10) para el tratamiento de pacientes con edema pulmonar o congestin, con presin
arterial sistlica preservada (> 90 mmHg). Su accin hemodinmica radica en la reduccin de
la precarga, la presin capilar pulmonar y la poscarga y el aumento del gasto
cardiaco.
Los vasodilatadores ms usados son los nitratos, nitroprusiato sdico y nesiritida (tabla 3.11).
Frmacos inotrpicos
Las GPC de la ESC de 2016 recomiendan el uso de agentes inotrpicos en
pacientes con reduccin grave del gasto cardiaco e hipoperfusin con afectacin de la perfusin
de los rganos vitales (tabla 3.12).
El uso de inotrpicos puede causar taquicardia sinusal e inducir
isquemia miocrdica o arritmia cardiaca, que se asocia a un incremento de la mortalidad. Por
ello, en estos casos se podra justificar el uso de frmacos como el levosimendn (o un inhibidor
de la fosfodiesterasa III como la milrinona), sobre todo si fuese necesario contrarrestar el efecto
BB.
Dobutamina
Ejerce su efecto inotrpico a travs de la estimulacin bretadrenrgica
e induce efectos beneficiosos hemodinmicos a corto plazo, incluyendo el aumento del gasto
cardiaco y la disminucin de la presin capilar pulmonar en pacientes con ICA. La administracin
de dobutamina se ha asociado con un mayor riesgo de muerte en varios estudios y metaanlisis,
especialmente con el uso intermitente en pacientes con IC en fase muy avanzada. A pesar de
sus limitaciones, se sigue utilizando ampliamente en la prctica clnica en pacientes con
hipotensin y bajo gasto cardiaco.
Noradrenalina
La noradrenalina estimula los receptores alfaadrenrgicos y produce
vasoconstriccin con poco efecto inotrpico. Actualmente, en la ICA se emplea en situaciones en
las que la hipotensin pone en peligro la vida del paciente, y ha mostrado su superioridad sobre
la dopamina en situaciones de SC. Se puede combinar con dobutamina o levosimendn para
mejorar el estado hemodinmico del paciente. El uso de vasopresores, como la dopamina o la
noradrenalina, se puede considerar en pacientes con SC, a pesar del tratamiento con un frmaco
inotrpico para aumentar la presin arterial y la perfusin de los rganos vitales.
Levosimendn
El levosimendn es un frmaco inotrpico que acta como sensibilizador de
calcio, con cierta actividad vasodilatadora (tabla 3.13).
En estudios en que se compar con placebo, la administracin de
levosimendn mejor el estado clnico, redujo los niveles de BNP y los episodios de
empeoramiento por IC. Sin embargo, los pacientes con levosimendn presentaron ms episodios
de hipotensin y arritmias cardiacas. En comparacin con la dobutamina, el levosimendn no
disminuy la mortalidad ni otros eventos secundarios.
El empleo de levosimendn debe considerarse en pacientes con IC
crnica descompensada, disfuncin sistlica y tratamiento crnico con BB, sin respuesta clnica y
hemodinmica a la terapia inicial. En los ltimos aos se han presentado dos estudios
aleatorizados con el uso intermitente de levosimendn para pacientes con IC avanzada y
frecuentes hospitalizaciones, con buenos resultados, especialmente en la reduccin del NTproBNP. Recientemente se ha publicado un metaanlisis con 438 pacientes de 7 estudios, en los
que la estrategia de uso intermitente de levosimendn se asocia a una reduccin de la
mortalidad. En muchos pacientes con congestin e ICA, el empleo de levosimendn es una
opcin, dado su buen perfil renal y la reduccin de las presiones de llenado ventriculares, en
especial la presin capilar pulmonar.
En relacin con los frmacos inotrpicos usados en la ICA (tabla 3.14), es
importante conocer los efectos CV que producen en este tipo de pacientes (tabla 3.15).
Frmacos vasopresores
Las GPC de la ESC de 2016 recomiendan el uso frmacos vasopresores
(tabla 3.14) en situaciones muy limitadas de pacientes en SC (tabla 3.16).
Shock cardiognico
El SC es un estado de hipoperfusin crtica de rganos diana, debido a la
reduccin del gasto cardiaco. Se define por una serie de criterios diagnsticos (tabla 3.17)
y las GPC de la ESC establecen una serie de recomendaciones generales para su manejo (tabla
3.18).
Asimismo, se considera un algoritmo de manejo para el paciente con SC
(figura 3.5), donde es importante destacar los criterios para la indicacin de una asistencia
ventricular mecnica de corta duracin (tabla 3.19).
Insuficiencia cardiaca aguda y funcin renal
Refractariedad a diurticos en la insuficiencia cardiaca aguda
La refractariedad a los diurticos (RD) es una situacin relativamente
comn, que puede afectar al 20-30 % de los pacientes con ICA, y se relaciona
con mltiples causas (tabla 3.20). La RD se describe como el estado clnico en el que no
se consigue eliminar el exceso de congestin, a pesar de la utilizacin de dosis
alta de diurticos, definida como la necesidad de dosis mayores de 80 mg de furosemida/da, o
prdida de peso indexada por la dosis de diurtico ( peso kg/40 mg de furosemida).
En LA prctica clnica, puede sospecharse RD si aparece una prdida de peso menor de
0,5-1 kg/da, a pesar de una terapia diurtica tericamente adecuada. Esta situacin debera
distinguirse de una terapia diurtica subptima.
La hiponatremia es otra alteracin analtica que aparece en situaciones de
RD. En general, es un trastorno dilucional (hipotnico) que, en el contexto de la IC, se produce
por la activacin de sistemas neuroendocrinos, especialmente con la anormal elevacin de los
niveles de vasopresina.
La IC a menudo se acompaa de insuficiencia renal crnica, que a su vez
empeora el fallo cardiaco preexistente y determina la aparicin del sndrome cardiorrenal. En los
pacientes con sndrome cardiorrenal que no responden a diurticos, puede ser til la
ultrafiltracin. Recientemente, se est utilizando la dilisis peritoneal de manera efectiva para
pacientes con IC crnica con repercusin renal e imposibilidad de manejo de la congestin.
El abordaje de la RD y el sndrome cardiorrenal incluye un amplio
espectro de opciones, que van desde la optimizacin de la perfusin renal hasta la sobrecarga
de volumen, la optimizacin del tratamiento diurtico y la terapia de sustitucin renal (figura
3.6).
Recomendaciones de terapia de sustitucin renal 
en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
Las GPC de la ESC de 2016 recomiendan la terapia de sustitucin renal en
determinados pacientes con ICA (tabla 3.21).
La ultrafiltracin consiste en la eliminacin de agua del plasma a travs
de una membrana semipermeable en respuesta a un gradiente de presin transmembrana. No
hay evidencia a favor del uso de ultrafiltracin respecto a diurticos de asa como terapia de
primera lnea en pacientes con ICA. En la actualidad, no se recomienda el uso rutinario de la
ultrafiltracin y debe limitarse a los pacientes que no responden a estrategias teraputicas
basadas en diurticos (tabla 3.22).
Soporte mecnico circulatorio y trasplante cardiaco
La IC avanzada se refiere a aquellos pacientes con afectacin circulatoria
clnicamente significativa y con persistencia de sntomas que limitan la vida diaria (CF III-IV de la
NYHA) a pesar de un TMO (tabla 3.23).
En el ltimo escaln de la IC avanzada se encuentra la IC terminal, que es la

situacin en la que hay una mala respuesta a todo tipo de tratamiento (por definicin, ya no est
indicado el trasplante cardiaco), con un deterioro importante de la calidad de vida,
hospitalizaciones frecuentes y una esperanza de vida inferior a seis meses.
Los pacientes con IC avanzada o refractaria al
TMO presentan una elevada morbi-mortalidad, y el trasplante cardiaco es la nica opcin de
tratamiento que mejora el pronstico, pero solo puede aplicarse a un nmero reducido de
pacientes; por este motivo, el soporte mecnico circulatorio se ha convertido en una de las
mejores opciones para pacientes con IC avanzada.
Soporte mecnico circulatorio
Los diferentes dispositivos de soporte mecnico circulatorio ofrecen
alternativas teraputicas para diversas situaciones clnicas y perfiles de pacientes (tabla 3.24),
que son clasificados en distintos estadios utilizando la escala INTERMACS Interagency Registry
for Mechanically Assisted Circualtory Support (tabla 3.25).
Las GPC de la ESC de 2016 identifican a pacientes potencialmente elegibles
para el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (tabla 3.26) y recomiendan
el implante de un soporte mecnico circulatorio en pacientes con IC refractaria (tabla 3.27),
aunque hemos de considerar que no exista contraindicacin para este (tabla 3.28).
Trasplante cardiaco
En nuestro medio, las indicaciones actuales de trasplante cardiaco se
basan en el consenso del Grupo Espaol de Trasplante Cardiaco (tabla 3.29 y figura 3.7).
Asimismo, las GPC de la ESC de 2016 recogen los pacientes a los que se puede considerar
para el trasplante cardiaco y sus contraindicaciones actuales en pacientes con IC (tabla
3.30).
La Heart
Failure Survival Score (HFSS) es una escala desarrollada para predecir la
necesidad de trasplante cardiaco, especialmente utilizada en Unidades de IC avanzada con
programa de trasplante (tabla 3.31), que permite estratificar a los pacientes en tres categoras de
riesgo segn la supervivencia estimada (tabla 3.32).
Gestin hospitalaria en la insuficiencia cardiaca aguda
Entornos de hospitalizacin y objetivos de tratamiento
La mayora de los pacientes con ICA atendidos en urgencias presentan
criterios de bajo riesgo (tabla 3.33), suelen responder al tratamiento mdico habitual y pueden
ser dados de alta al domicilio.
En los pacientes con ICA confirmada que no cumplen criterios de bajo riesgo,
hay que aplicar criterios para decidir el entorno de hospitalizacin ms adecuado: planta de
hospitalizacin convencional, Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) o Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). Se pueden definir criterios para la admisin en UCC o UCI de pacientes con
ICA (tabla 3.34), pero en general los pacientes con ICA de alto riesgo (persistencia de la disnea,
inestabilidad hemodinmica, arritmias recurrentes o ICA asociada a sndrome coronario agudo)
deben ser atendidos en una UCC o UCI por un equipo multidisciplinar.
En el paciente que presenta un episodio de ICA y es atendido en el medio
hospitalario, se plantea una serie de objetivos (tabla 3.35).
Escalas de riesgo

Existen escalas validadas que permiten la estratificacin del riesgo en
ICA y pueden ayudar en la toma de decisiones. En la actualidad, se recomiendan
dos escalas para estimar el pronstico y predecir el riesgo de pacientes con un episodio de
ICA: Emergency Heart Failure Mortality
Risk Grade 7-Day Mortality Risk Score (tabla 36) y Ottawa Heart Failure Risk Scale (tabla
3.37).
Unidades clnicas de atencin
Los pacientes tratados por un episodio de ICA podrn recibir atencin en
distintos entornos, que pueden depender del nivel asistencial y de la organizacin de cada centro
hospitalario (tabla 3.38).
Niveles de atencin al shock
cardiognico
La atencin del paciente con SC debe organizarse teniendo en consideracin
los niveles de asistencia hospitalaria (tabla 3.39).
De este modo, la atencin al paciente con SC depender de los diferentes
niveles asistenciales (figura 3.8) y, por tanto, diferir en hospitales de nivel 0 (tabla 3.40), nivel 1
(tabla 3.41), nivel 2 (tabla 3.42) o nivel 3 (tabla 3.43).
Bibliografa recomendada
<ol>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">1 Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini
DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory
patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-7.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">2 Allen LA, Stevenson LW, Grady KL, Goldstein NE, Matlock DD,
Arnold RM, et al.; American Heart Association; Council on Quality of Care and Outcomes
Research; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on
Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia.
Decision making in advanced heart failure: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2012;125:1928-52.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">3 Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C,
et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014;40:1795-815.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">4 Cohen-Solal A, Laribi S, Ishihara S, Vergaro G, Baudet M, Logeart
D, et al. Prognostic markers of acute decompensated heart failure: the emerging roles of cardiac
biomarkers and prognostic scores. Arch Cardiovasc Dis 2015;108:64-74.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">5 Crespo Leiro MG, Almenar Bonet L, Alonso-Pulpn L, Camprecis
M, Cuenca Castillo JJ, De la Fuente Galvn L, et al. Conferencia de consenso de los Grupos
Espaoles de Trasplante Cardiaco. Rev Esp Cardiol 2007;7(Supl B):S1-58.</li>

<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">6 Dworzynski K, Roberts E, Ludman A, Mant J; Guideline
Development Group of the National Institute for Health and Care Excellence. Diagnosing and
managing acute heart failure in adults: summary of NICE guidance. BMJ
2014;349:g5695.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">7 Francis GS, Greenberg BH, Hsu DT, Jaski BE, Jessup M,
LeWinter MM, et al. ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 clinical competence statement on
management of patients with advanced heart failure and cardiac transplant: a report of the
ACCF/AHA/ACP Task Force on Clinical Competence and Training. J Am Coll Cardiol
2010;56:424-53.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">8 Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, Cosyns B, Neskovic AN,
Dulgheru R, et al.The use of echocardiography in acute cardiovascular care: Recommendations
of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care
Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015;4:3-5.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">9 Mebazaa A, Tolppanen H, Mueller C, Lassus J, DiSomma S,
Baksyte G, et al. Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance.
Intensive Care Med 2016;42:147-63.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">10 Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P, Peacock WF,
Laribi S, et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute
heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of
Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic
Emergency Medicine. Eur J Heart Fail 2015;17:544-58.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">11 Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, McMurray JJ, Gavazzi A,
Bergh CH, et al. Advanced chronic heart failure: a position statement from the Study Group on
Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
Eur J Heart Fail 2007;9:684-94.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">12 Mueller C, Christ M, Cowie M, Cullen L, Maisel AS, Masip J, et
al.; Acute Heart Failure Study Group of the ESC Acute Cardiovascular Care Association.
European Society of Cardiology-Acute Cardiovascular Care Association Position paper on acute
heart failure: a call for interdisciplinary care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015. [Epub
ahead of print.]</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">13 Nohria A, Tsang SW, Fang JC, Lewis EF, Jarcho JA, Mudge GH,
et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients
admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797-804.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">14 Plcido R, Mebazaa A. Update: Acute heart failure (VII):
nonpharmacological management of acute heart failure. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2015;68:794802.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">15 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats
AJ, et al.; Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special
contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129200.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">16 Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K, Al-Mohammad A, Cowie
MR, McMurray JJ, et al.; NICE Guideline Development Group for Acute Heart Failure. The
diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic
meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015;350:h910.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">17 Verbrugge FH, Mullens W, Tang WH. Management of cardiorenal syndrome and diuretic resistance. Curr Treat Options Cardiovasc Med
2016;18:11.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada">18 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner
MH, et al.; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report
of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239.</li>
</ol>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Descompensacin de disfuncin ventricular izquierda crnica
</td>
</tr>
<tr>
Disfuncin ventricular izquierda aguda:
n Isquemia miocrdica

n Sndrome coronario agudo
n Complicaciones isqumicas (insuficiencia mitral, mecnicas,
etc.)
n Miocarditis
n Miocardiopata por estrs (Tako-Tsubo),
feocromocitoma
n Miocardiopata periparto
n Miocardiopatas txicas (enlica, quimioterapia, etc.)
n Taquimiocardiopata
</td>
</tr>
<tr>
Descompensacin de disfuncin ventricular
derecha crnica (HTP, etc.)
</td>
</tr>
<tr>
Disfuncin ventricular
derecha aguda:
n Isqumica
n Tromboembolismo pulmonar
n Miocarditis
</td>
</tr>
<tr>
Disfuncin valvular aguda:
n Descompensacin de valvulopata crnica

n Rotura de cuerdas en prolapso valvular
n Infecciosa
</td>
</tr>
<tr>
Alteraciones articas (aneurisma,
diseccin)
</td>
</tr>
<tr>
Patologa pericrdica:
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
</td>
</tr>
<tr>
Arritmias agudas o crnicas mal
controladas
</td>
</tr>
<tr>
Crisis hipertensiva
</td>
</tr>
<tr>
Precipitantes no cardiacos: insuficiencia
renal, infecciones, sepsis, txicos, posquirrgico, traumatismos graves (craneal,
etc.)
</td>
</tr>
<tr>
Alto gasto cardiaco
Arritmias
Hipertiroidismo
Fstulas arteriovenosas
Sepsis
Enfermedad de Paget
Iatrogenia
Beriberi
</td>
</tr>
<tr>
HTP: hipertensin pulmonar.
</td>
</tr>
<tr>
3.1. Etiologa de la insuficiencia cardiaca aguda
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<div>
Figura 3.1. Perfiles clnicos
de la insuficiencia cardiaca aguda
</div>
IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; SCA:
sndrome coronario agudo.
</div>
ICA hipertensiva
</div>
SCA e IC
</div>
Edema 
pulmonar
</div>
Shock 
cardiognico
</div>
IC derecha
</div>
IC crnica con
descompensacin
aguda
</div>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Historia previa 
de IC
</td>
n IC
crnica descompensada agudamente
n ICA
de novo
</td>
</tr>
<tr>
Niveles iniciales de PAS
</td>
hipertensiva con PAS > 140 mmHg
normotensiva con PAS entre 85-90 y 140 mmHg
hipotensiva con PAS < 90 mmHg:
 Sin signos de hipoperfusin
 Con signos de hipoperfusin (shock cardiognico)
</td>
</tr>
<tr>
Signos clnicos 
de congestin 
e hipoperfusin perifrica
</td>
Caliente y seco: bien perfundido sin congestin
Caliente y hmedo: bien perfundido pero congestivo
Fro y seco: mal perfundido sin congestin
Fro y hmedo: mal perfundido y congestivo
</td>
</tr>
<tr>
Mecanismo predominante
</td>
retrgrada: predomina la congestin
antergrada: predomina el bajo gasto cardiaco
Disfuncin ventricular izquierda
 FEVI reducida
 FEVI conservada
Disfuncin ventricular derecha
Otros mecanismos: valvulopatas, enfermedades del pericardio, etc.
</td>
</tr>
<tr>
Presentacin clnica inicial en pacientes con IAM (Killip y
Kimball)
</td>
n Clase I:
sin signos clnicos de IC
n Clase II:
con crepitantes basales o tercer tono
n Clase
III: edema agudo de pulmn
n Clase
IV: shock cardiognico
</td>
</tr>
<tr>
Parmetros hemodinmicos (Forrester)
</td>
Clase I: IdC > 2,2 I/min/m2 y PCP < 18
mmHg
Clase II: IdC > 2,2 I/min/m2 y PCP > 18

mmHg
Clase III: IdC < 2,2 I/min/m2 y PCP < 18
mmHg
Clase IV: IdC < 2,2 I/min/m2 y PCP > 18
mmHg
</td>
</tr>
<tr>
IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; ICA:
insuficiencia cardiaca aguda; 
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IdC: ndice cardiaco; PAS: presin
arterial sistlica; PCP: presin capilar pulmonar.
</td>
</tr>
<tr>
3.2. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca aguda
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
Captulo 3. Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda
</div>
<div>
Figura 3.2. Perfiles clnicos
de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda 
basados en la presencia o ausencia de congestin o hipoperfusin
</div>
<div class="fig-">
</div>
Adaptada de Nohria A, et al. (2003).
Hipoperfusin no es sinnimo de hipotensin, pero con frecuencia la hipoperfusin se acompaa
de hipotensin.
</div>
HIPOPERFUSINa (-)
</div>
HIPOPERFUSINa (+)
n Extremidades sudorosas fras
n Oliguria
n Confusin mental
n Mareos
n Presin diferencial restringida
</div>
<ul>
</ul>
</div>
<ul>
</ul>
</div>
CALIENTE-SECO
</div>
FRO-SECO
</div>
CONGESTIN
(-)
</div>
<div class="Marco-gr-fico-b-sico frame-2"><img alt="11782.jpg" class="frame-6"
src="../Images/11782.jpg" /></div>
<div class="Marco-gr-fico-b-sico frame-2"><img alt="11844.jpg" class="frame-6"
src="../Images/11844.jpg" /></div>
CONGESTIN (+)
n Congestin pulmonar
n Ortopnea/disnea paroxstica nocturna
n Edema perifrico (bilateral)
n Dilatacin venosa yugular
n Hepatomegalia congestiva
n Congestin intestinal, ascitis
n Reflujo hepatoyugular
</div>
CALIENTE-HMEDO
</div>
FRO-HMEDO
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Factores que producen un deterioro rpido

</td>
</tr>
<tr>
Taquiarritmias o bradicardias graves, o trastornos de la conduccin cardiaca
Sndrome coronario agudo
Complicaciones mecnicas del sndrome coronario agudo (rotura de la pared libre
ventricular, defecto del tabique interventricular, regurgitacin mitral aguda, infarto de ventrculo
derecho, etc.)
Embolismo pulmonar
Crisis hipertensiva
Taponamiento cardiaco
Diseccin artica
Complicaciones perioperatorias (por ejemplo, ciruga cardiaca)
Cardiopata periparto
Traumatismo torcico
Trombosis o causas poco frecuentes de obstruccin (tumores cardiacos)
</td>
</tr>
<tr>
Factores que producen un deterioro progresivo
</td>
</tr>
<tr>
Disfuncin valvular nativa o protsica aguda por endocarditis, u otras infecciones (por
ejemplo, neumonas)
Reagudizacin de comorbilidades asociadas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica,

asma bronquial, hepatopata crnica, etc.)
Disfuncin renal
Transgresin diettica (especialmente el exceso de sal)
Mal cumplimiento teraputico
Causas yatrognicas (prescripcin de AINE o frmacos ricos en sal)
Estrs psquico o excesos emocionales
Actividad fsica excesiva
Obesidad
Hipertensin arterial mal controlada
Nuevos episodios de isquemia miocrdica
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Arritmias, bradicardias y trastornos de la conduccin
Alcohol o abuso de drogas
Gestacin
</td>
</tr>
<tr>
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
</td>
</tr>
<tr>
3.3. Factores desencadenantes de insuficiencia cardiaca aguda

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
Tabla 3.4. Definiciones de
trminos usados en la insuficiencia cardiaca aguda (contina)
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<thead>
<tr>
Trmino
</td>
Definicin
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
Sntomas/signos de congestin (lado izquierdo)
</td>
Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, estertores (bilaterales),
edema perifrico (bilateral)
</td>
</tr>
<tr>
Sntomas/signos de congestin (lado derecho)
</td>
Dilatacin venosa yugular, edema perifrico (bilateral),
hepatomegalia congestiva, reflujo hepatoyugular, ascitis, sntomas de congestin intestinal
</td>
</tr>
<tr>
Sntomas/signos de hipoperfusin
</td>
Clnicos: extremidades sudorosas y fras, oliguria, confusin mental,
mareos, presin diferencial restringida
Parmetros analticos: acidosis metablica, elevacin de lactato
srico, elevacin de creatinina srica
La hipoperfusin no es sinnimo de hipotensin, pero con frecuencia
la hipoperfusin va acompaada de hipotensin
</td>
</tr>
<tr>
Hipotensin
</td>
PA sistlica < 90 mmHg
</td>
</tr>
<tr>
Bradicardia
</td>
Frecuencia cardiaca < 40 lpm
</td>
</tr>
<tr>
Taquicardia
</td>
Frecuencia cardiaca > 120 lpm
</td>
</tr>
<tr>
Esfuerzo respiratorio anmalo
</td>
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min 
con uso de msculos accesorios para la respiracin, o frecuencia respiratoria 
< 8 respiraciones/min a pesar de disnea

</td>
</tr>
<tr>
Saturacin baja de O2
</td>
Saturacin de O2
(SaO2) < 90 % en pulsioximetra
El SaO2 normal no
excluye hipoxemia (PaO2 bajo) ni hipoxia
tisular
</td>
</tr>
<tr>
Hipoxemia
</td>
Presin parcial de O2
(PaO2) en sangre arterial 
< 80 mmHg (< 10,67 kPa) (gasometra)
</td>
</tr>
<tr>
Insuficiencia respiratoria hipoxmica (tipo I)
</td>
PaO2 < 60 mmHg
(< 8 kPa)
</td>
</tr>
<tr>
Hipercapnia
</td>
Presin parcial de CO2 (PaCO2) en sangre arterial > 45
mmHg (> 6 kPa) (gasometra)
</td>
</tr>
<tr>
Insuficiencia respiratoria hipercpnica (tipo II)
</td>
PaCO2 > 50 mmHg
(> 6,65 kPa)
</td>
</tr>
<tr>
Acidosis
</td>
pH < 7,35
</td>
</tr>
<tr>
Elevacin de lactato en sangre
</td>
> 2 mmol/l
</td>
</tr>
<tr>
Oliguria
</td>
Diuresis < 0,5 ml/kg/h
</td>
</tr>
<tr>
PA: presin arterial; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial; PaO2: presin parcial de oxgeno en sangre arterial; SaO2: saturacin de oxgeno.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 3.4. Definiciones de
trminos usados en la insuficiencia cardiaca aguda

</div>
<div>
3.3. Algoritmo de manejo inicial del paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca
aguda
</div>
<div class="fig-">
<ul>
</ul>
</div>
Causas mecnicas agudas: rotura miocrdica que complica un sndrome
coronario agudo (rotura de la pared libre, defecto del septo interventricular, insuficiencia mitral
aguda), traumatismo torcico o intervencin cardiaca, incompetencia aguda de una vlvula
nativa o protsica secundaria a una endocarditis, diseccin artica o trombosis.
ICA: insuficiencia cardiaca aguda; BiPAP: bilevel positive airway pressure
(presin area positiva de dos niveles); UCC: Unidad de Cuidados Coronarios; CPAP:
continuous positive airway pressure (presin area positiva continua); ESC: European Society of
Cardiology; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
</div>
Fase urgente
despus del primer contacto mdico
</div>
Fase inmediata
(primeros 60-120 minutos)
</div>
Paciente con sospecha de ICA
</div>
Pruebas diagnsticas
para confirmar una ICA
Evaluacin clnica
para seleccionar un tratamiento ptimo
</div>
2. Insuficiencia respiratoria?

</div>
I. Shock
cardiognico?
</div>
Identificacin de la causa aguda:
C
Sndrome Coronario agudo
H
Urgencia por Hipertensin
A
Arritmia
M
Causa Mecnica aguda
P
Embolia Pulmonar
 
</div>
No
</div>
</div>
</div>
S
</div>
Inicio inmediato de tratamiento especfico
</div>
</div>
</div>
Seguir las recomendaciones detalladas de las Guas especficas de la
ESC
</div>
Soporte ventilatorio
 Oxgeno
 Uso de ventilacin no invasiva con
presin positiva (CPAP, BiPAP)
 Ventilacin mecnica
</div>
Soporte
circulatorio
 Farmacolgico
 Mecnico
</div>
Estabilizacin inmediata 
y traslado a UCI/UCC
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Evaluacin inicial

</td>
Situaciones
</td>
Objetivo
</td>
Decisin
</td>
</tr>
<tr>
Paciente de alto riesgo y situacin de compromiso vital
inminente
</td>
Shock cardiognico
Sndrome coronario agudo con o sin elevacin del segmento ST
</td>
Estabilizacin inmediata de constantes vitales y situacin
hemodinmica
</td>
Traslado a UCC o UCI
Coronariografa urgente
Valoracin de la implantacin de AVM en shock cardiognico
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes estabilizados con factores de alto riesgo
</td>
Etiopatogenia no definida
</td>
Valorar la funcin biventricular mediante ecocardiografa y la
situacin basal cardiorrespiratoria
</td>
Evaluacin clnica minuciosa de la historia clnica, exploracin fsica
y pruebas complementarias
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes a los que se debe monitorizar inicialmente de forma no
invasiva
</td>
Presin arterial sistlica elevada
Sntomas congestivos
Alteraciones de la perfusin perifrica
Insuficiencia respiratoria grave a pesar de oxigenoterapia o que presente hipertensin arterial
pulmonar
</td>
Tratamiento dirigido sobre aquellas dianas especficas, segn el
cuadro clnico de presentacin, que ayuden a una rpida recuperacin de la ICA
</td>
Monitorizacin no invasiva
Oxigenoterapia si presentan hipoxemia
Monitorizacin de la necesidad de ventilacin no invasiva
Monitorizacin de la funcin renal
Control del peso y la diuresis
</td>
</tr>
<tr>
AVM: asistencia ventricular mecnica; ICA: insuficiencia cardiaca
aguda; UCC: Unidad de Cuidados Coronarios; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
</td>
</tr>
<tr>
3.5. Objetivos iniciales en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda en urgencias
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
Figura 3.4. Manejo del
paciente con insuficiencia cardiaca aguda basado en el perfil clnico durante la fase precoz
</div>
<div class="fig-">
<ul>
</ul>
</div>
Sntomas/signos de congestin: ortopnea, disnea paroxstica nocturna, disnea de reposo,
crepitantes bibasales, una respuesta anmala de la presin arterial a las maniobras de Valsalva
(insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo); sntomas de congestin intestinal, ingurgitacin
venosa yugular, reflejo hepatoyugular, hepatomegalia, ascitis y edema perifrico (insuficiencia
cardiaca de predominio derecho).
</div>
Paciente caliente y
hmedo (normalmente presin arterial sistlica elevada o normal)
</div>
Tipo vascular - redistribucin de lquidos 
Hipertensin predominante
</div>
 Vasodilatador
 Diurtico
</div>
(95 % de
todos los pacientes con ICA)
 
</div>
Presencia de
congestina?
</div>
Paciente con insuficiencia cardiaca aguda
</div>
 
</div>
Paciente
hmedo
</div>
Perfusin perifrica
adecuada?
</div>
Evaluacin
clnica para identificar perfiles
hemodinmicos
</div>
Tipo cardiaco - acumulacin de lquidos 
Congestin 
predominante
</div>
 Diurtico
 Vasodilatador
 Ultrafiltracin (considerar con resistencia a
diurticos)
</div>
No
</div>
Caliente y
seco Adecuadamente perfundido 
Compensado
</div>
 Cardiotnico
 Considerar un vasopresor en casos
resistentes a tratamiento
 Diurtico (al corregir la perfusin)
 Considerar soporte circulatorio mecnico si no
hay respuesta a frmacos
</div>
Ajustar el tratamiento oral
</div>
</div>
Presin
arterial sistlica < 90 mmHg
</div>
Paciente fro y hmedo
</div>
Paciente
seco
</div>
S
</div>
Considerar una prueba de sobrecarga
lquida 
Considerar un cardiotnico si persiste la hipoperfusin
</div>
(5 % de
todos los pacientes con ICA)
 
</div>
Fro y seco
Hipoperfundido, hipovolmico
</div>
</div>
</div>
 Vasodilatadores
 Diurticos
 Considerar un cardiotnico en casos
resistentes a tratamiento
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda monitorizacin de la saturacin de oxgeno arterial
transcutneo (SpO2)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse la determinacin del pH sanguneo y la
tensin de dixido de carbono (posiblemente incluyendo lactato), sobre todo en pacientes con
edema pulmonar agudo o antecedentes de EPOC, utilizando sangre venosa. En pacientes
con shock cardiognico es preferible
sangre arterial
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda oxigenoterapia en pacientes con ICA y SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) para corregir una hipoxemia
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de ventilacin no invasiva con presin
positiva (CPAP, BiPAP) en pacientes con disnea (frecuencia respiratoria > 25
respiraciones/min, SpO2 < 90%) e iniciarse lo
antes posible para reducir la disnea y el ndice de intubacin endotraqueal mecnica
La ventilacin no invasiva con presin positiva puede reducir la
tensin arterial y debe utilizarse con precaucin en pacientes hipotensos. Debe monitorizarse la
tensin arterial de forma habitual al utilizar este tratamiento
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda intubacin si no es posible tratar de forma no
invasiva una insuficiencia respiratoria que provoque hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg [8,0 kPa]), hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg [6,65 kPa]) y acidosis (pH < 7,35)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al.
(2016).
BiPAP: bilevel positive airway pressure (presin area positiva de
dos niveles); CPAP: continuous positive airway pressure (presin area positiva continua);
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre

arterial; 
PaO2: presin parcial de oxgeno en
sangre arterial; SpO2: saturacin transcutnea de oxgeno.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
3.6. Recomendaciones para el uso de la oxigenoterapia y el soporte ventilatorio en
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Diurticos
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de diurticos de asa por va intravenosa en
todos los pacientes con ICA ingresados con signos/sntomas de hipervolemia para mejorar los
sntomas. Se recomienda monitorizar habitualmente 
los sntomas, la diuresis, la funcin renal y los electrolitos durante el uso de diurticos por
va i.v.
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes con ICA de diagnstico reciente o aquellos con IC
crnica y descompensada que no reciban diurticos orales, la dosis inicial recomendada tiene
que ser de 
20-40 mg de furosemida por va i.v. (o equivalente); para aquellos que reciban
tratamiento diurtico crnico, la dosis i.v. inicial debe ser al menos equivalente a la dosis oral
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda administrar diurticos en bolos intermitentes o en
forma de infusin continua, y debe ajustarse la duracin y la dosis segn los sntomas y el
estado clnico del paciente
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse la combinacin de un diurtico del asa con un
diurtico tiazdico o espironolactona en pacientes con edema resistente o respuesta sintomtica
insuficiente
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
BiPAP: bilevel positive airway pressure (presin area positiva de
dos niveles); CPAP: continuous positive airway pressure (presin area positiva continua);
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre
arterial; 
PaO2: presin parcial de oxgeno en
sangre arterial; SpO2: saturacin transcutnea de
oxgeno.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
del uso de diurticos en el manejo de la ICA
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Propiedades
</td>
Furosemida
</td>
Bumetanida
</td>
Torasemida
</td>
</tr>
<tr>
Potencia relativa intravenosa
(mg)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Biodisponibilidad (%)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Conversin oral/intravenosa
</td>
2:1
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Dosis oral inicial (mg)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Dosis oral de mantenimiento (mg)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Dosis diaria mxima intravenosa (mg)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Interaccin con alimentos
</td>
S
</td>
S
</td>
No
</td>
</tr>
<tr>
Metabolismo
</td>
50 % renal
</td>
50 % heptico
</td>
80 % heptico
</td>
</tr>
<tr>
Duracin media 
del efecto (horas)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>

Comienzo de accin (min):
n Oral
n Intravenoso
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.8. Propiedades
farmacocinticas de los diurticos de asa
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
Tabla 3.9. Gua prctica para
el uso de diurticos en la insuficiencia cardiaca (contina)
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Para qu?
</td>
</tr>
<tr>
Para aliviar dificultades respiratorias y edema
en pacientes con sntomas y signos de congestin
</td>
</tr>
<tr>
En qu pacientes y cundo?
</td>
</tr>
<tr>
Indicaciones:
n Potencialmente, en todos los pacientes con sntomas y signos de congestin con
independencia de su FEVI
n Si se utiliza, debera hacerse
siempre en combinacin con IECA (o ARA II), un BB y un ARM en pacientes con ICFEr (excepto
que exista intolerancia a uno de estos frmacos o est contraindicado), hasta que los signos de
congestin se hayan aliviado
n Los diurticos tiazdicos pueden
usarse en pacientes con funcin renal preservada y sntomas leves de congestin. No obstante,
la mayora de los pacientes requiere diurticos de asa (o combinados con un diurtico tiazdico y
un ARM) debido a la gravedad de los sntomas de IC y el deterioro continuo de la funcin
renal
</td>
</tr>
<tr>
Contraindicaciones:
No indicados en pacientes que nunca han tenido sntomas
o signos de congestin
Reaccin alrgica conocida/otra reaccin adversa
(medicamentos especficos)
</td>
</tr>
<tr>
Precaucin/consultar a un especialista:
n Hipopotasemia significativa (K+ 3,5 mmol/l); puede agravarse con el uso de un
diurtico
n Disfuncin renal significativa (creatinina >
221 mol/l [> 2,5 mg/dl] o 
IFG < 30 ml/min/1,73 m2); puede agravarse con el uso de un diurtico o el paciente puede
no responder al diurtico (especialmente con diurticos tiazdicos)
n Hipotensin sintomtica o asintomtica
grave (presin arterial sistlica 
< 90 mmHg); puede agravarse por hipovolemia inducida por diurticos
n Deben vigilarse las interacciones
farmacolgicas siguientes:
- Combinacin con IECA, ARA II o inhibidores
de la renina, por riesgo de hipotensin (habitualmente no supone un problema)
- Combinacin con otros diurticos (p. ej.,
diurtico de asa ms tiazida), por riesgo de hipovolemia, hipotensin, hipopotasemia y deterioro
de la funcin renal
- AINE; puede atenuar los efectos del
diurtico
</td>
</tr>
<tr>
Cmo debe utilizarse?
</td>
</tr>
<tr>
n Comprobar la funcin renal y los
electrolitos
n Comenzar con una dosis baja, pero eficaz
para que el paciente alcance una diuresis positiva con una reduccin simultnea del peso
corporal de 0,75-1,0 kg diarios
n Ajustar la dosis de conformidad con los

sntomas y los signos de congestin, tensin arterial y funcin renal. Utilizar la dosis mnima
necesaria para mantener la euvolemia, el peso en seco del paciente (es decir, para mantener
al paciente libre de sntomas y signos de congestin)
n Es posible que la dosis tenga que
aumentarse o reducirse segn el estado del volumen del paciente (hay que recordar que una
diuresis excesiva es ms peligrosa que el propio edema).
n Volver a comprobar el anlisis bioqumico de
la sangre de 1 a 2 semanas despus del inicio y despus de cualquier aumento de la dosis
(urea/BUN creatinina, K+)
n Cundo suspender el ajuste al alza, reducir
la dosis, suspender el tratamiento - vase resolucin de problemas
n Es posible educar a los pacientes para que
alteren su propia dosis diurtica, segn se necesite (en funcin de los sntomas, los signos y los
cambios de peso
n Un miembro del personal de enfermera
especialista en IC puede ayudar en la educacin del paciente, el seguimiento (en persona o
telefnico), la monitorizacin bioqumica y el ajuste de la dosis (incluyendo a pacientes educados
en el ajuste de la dosis)
</td>
</tr>
<tr>
Resolucin de problemas
</td>
</tr>
<tr>
Hipotensin asintomtica:
n Puede reducirse la dosis si no existen
signos o sntomas de congestin
Hipotensin sintomtica:
n Cuando provoca mareos/sensacin de
mareo: reducir la dosis si no existen signos o sntomas de congestin
n Replantearse la necesidad de nitratos, BCC
y otros vasodilatadores.
n Si estas medidas no resuelven el problema,
consultar a un especialista
Hipopotasemia/hipomagnesemia:
n Aumentar la dosis de IECA/ARA
II
n Aadir ARM, suplementos de potasio;
suplementos de magnesio
Hiponatremia:
n Hipovolemia:
- Suspender la tiazida o cambiar a un
diurtico de asa, si es posible
- Reducir la dosis/suspender los diurticos de
asa si es posible
n Hipervolemia:
- Restriccin de lquidos
- Incrementar la dosis de diurtico de asa
- Considerar el uso de un antagonista de AVP
(p. ej., tolvaptn si est disponible)
- Soporte cardiotnico i.v.
Considerar el uso de ultrafiltracin
</td>
</tr>
<tr>
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas
de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas
de los receptores mineralocorticoides; AVP (arginine vasopressin): arginina vasopresina; BB:
betabloqueantes; BCC: bloqueantes de los canales de calcio; BUN: nitrgeno ureico en sangre;
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; 
ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina; IFG: ndice de filtrado glomerular
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Celda-t-tulo-tabla cell-style-override-6">
3.9. Gua prctica para el uso de diurticos en la insuficiencia
cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Vasodilatadores
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de vasodilatadores por va i.v. para el
alivio sintomtico en ICA con PAS > 90 mmHg 
(y sin hipotensin sintomtica)
Los sntomas y la tensin arterial deben monitorizarse
frecuentemente durante la administracin de vasodilatadores i.v.
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes con ICA hipertensiva, debe considerarse el uso de
vasodilatadores i.v. como tratamiento inicial para mejorar los sntomas y reducir la
congestin
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al.
(2016).
ICA: insuficiencia cardiaca aguda; PAS: presin arterial sistlica.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones para el uso de vasodilatadores en la insuficiencia cardiaca aguda
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Vasodilatador
</td>
Posologa
</td>
Principales efectos secundarios
</td>
Otros
</td>
</tr>
<tr>
Nitroglicerina
</td>
Empezar con 10-20 g/min, aumentar hasta 200 g/min
</td>
Hipotensin, cefalea
</td>
Tolerancia con el uso continuado
</td>
</tr>
<tr>
Isosorbida dinitrato
</td>
Empezar con 1 mg/h, aumentar hasta 10 mg/h
</td>
Hipotensin, cefalea
</td>
Tolerancia con el uso continuado
</td>
</tr>
<tr>
Nitroprusida
</td>
Empezar con 0,3 g/kg/min y aumentar hasta 
5 g/kg/min
</td>
Hipotensin, toxicidad por isocianatos
</td>
Fotosensibilidad
</td>
</tr>
<tr>
Nesiritidaa
</td>
Bolo de 2 g/kg + infusin de 
0,01 g/kg/min
</td>
Hipotensin
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 3.11. Uso de
vasodilatadores intravenosos en la insuficiencia 
cardiaca aguda
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Cardiotnicos: dobutamina, dopamina, levosimendn, inhibidores de
fosfodiesterasa III (FDE III)
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse la infusin a corto plazo por va i.v. de
cardiotnicos en pacientes con hipotensin (PAS < 90 mmHg) o signos/sntomas de
hipoperfusin a pesar de un estado de llenado adecuado, para incrementar el gasto cardiaco,
incrementar la tensin arterial, mejorar la perfusin perifrica y mantener la funcin de rganos
terminales
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de una infusin intravenosa de
levosimendn o un inhibidor de FDE III para revertir el efecto del bloqueo beta si se cree que
contribuye a hipotensin con hipoperfusin subsiguiente
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el uso de cardiotnicos a menos que el paciente
tenga hipotensin sintomtica o hipoperfusin debido a un problema de seguridad
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
FDE: fosfodiesterasa; SBP = PAS: presin arterial sistlica.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
3.12. Recomendaciones para el uso de agentes inotrpicos en la insuficiencia cardiaca
aguda
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Levosimendn 
Doble mecanismo de accin
</td>
</tr>
<tr>
Miocardio
</td>
Vascular
</td>
</tr>
<tr>
Intensifica la unin de cantidades normales de Ca++ a su receptor
Logra este efecto sin aumentar Ca++ intracelular
interfiere con la distole g 
no arritmias
Menor consumo de O2
</td>
Activa los canales de KATP acelerando la
expulsin de Ca++
n Por
esta eliminacin de los niveles de Ca++, produce vasodilatacin: disminuye la poscarga y la
precarga
Aumenta el flujo sanguneo coronario
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.13. Mecanismo
de accin del levosimendn
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Vasodilatador
</td>
Bolo
</td>
Velocidad de infusin
</td>
</tr>
<tr>
Dobutaminaa
</td>
</td>
2-20 g/kg/min (beta+)
</td>
</tr>
<tr>
Dopamina
</td>
</td>
3-5 g/kg/min; cardiotnico (beta+)
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
> 5 g/kg/min: (beta+), vasopresor (alfa+)

</td>
</tr>
<tr>
Milrinonaa,b
</td>
25-75 g/kg en 10-20 min
</td>
0,375-0,75 g/kg/min
</td>
</tr>
<tr>
Enoximonaa
</td>
0,5-1,0 mg/kg en 5-10 min
</td>
5-20 g/kg/min
</td>
</tr>
<tr>
Levosimendna
</td>
12 g/kg en 10 min (opcional)c
</td>
0,1 g/kg/min, que pueden reducirse hasta 0,05 o aumentarse
hasta 
0,2 g/kg/min
</td>
</tr>
<tr>
Norepinefrina
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Epinefrina
</td>
Bolo; puede administrarse 1 mg por va i.v. durante la reanimacin,
repitiendo cada 3-5 min
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Tambin es un vasodilatador.
No recomendado en insuficiencia cardiaca isqumica agudamente descompensada.
Bolos no recomendados en pacientes hipotensos.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 3.14. Frmacos
inotrpicos o vasopresores usados en la insuficiencia 
cardiaca aguda
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Agente
</td>

GC
</td>
PCP
</td>
FC
</td>
 o
 PA
</td>
Arritmia
</td>
</tr>
<tr>
Dobutamina
</td>
+++
</td>
+
</td>
</td>
0
</td>
++
</td>
</tr>
<tr>
Dopamina
(< 3 /kg/min)
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
(3-7 /kg/min)
</td>
</td>
</td>
</td>

</td>
</td>
</tr>
<tr>
(7-15 /kg/min)
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Isoproterenol
</td>
</td>
</td>
</td>
0/
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Noradrenalina
</td>
</td>
0/+
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Adrenalina
</td>
</td>
0/+
</td>
</td>
</td>

</td>
</tr>
<tr>
Milrinona
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Levosimendn
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
0 /+
</td>
</tr>
<tr>
: aumento, : descenso; FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto
cardiaco; PA: presin arterial; PCP: presin capilar pulmonar.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.15. Principales
efectos cardiovasculares de los agentes inotrpicos utilizados en la insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Vasopresores
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de un vasopresor (preferiblemente
norepinefrina) en pacientes con shock cardiognico,
a pesar de tratamiento con otro cardiotnico, para incrementar la tensin arterial y la perfusin de
rganos vitales
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda monitorizar el ECG y la tensin arterial al utilizar
cardiotnicos y vasopresores, ya que pueden provocar arritmia, isquemia miocrdica y, en el
caso de levosimendn e inhibidores de FDE III, tambin hipotensin
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En estos casos, puede considerarse la determinacin de la tensin
intraarterial
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ECG: electrocardiograma; FDE: fosfodiesterasa.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
3.16. Recomendaciones para el uso de frmacos vasopresores 

</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
PAS < 90 mmHg durante 30 min o PAM < 65 mmHg durante 30 min o estar en
tratamiento vasopresor para lograr una PAS 90 mmHg
Congestin pulmonar o presiones de llenado del ventrculo izquierdo
elevadas
Signos de hipoperfusin orgnica definidos por la presencia de al menos uno de los
siguientes criterios:
- Alteracin del estado mental
- Piel fra y hmeda
- Oliguria
- Aumento del lactato srico
</td>
</tr>
<tr>
PAM: presin arterial media; PAS: presin arterial sistlica.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.17. Criterios
diagnsticos de shock cardiognico
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En todos los pacientes en quienes se sospeche un
shock cardiognico, se recomiendan ECG y
ecocardiografa inmediatamente.
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Todos los pacientes con shock cardiognico deben transferirse inmediatamente a un centro
de atencin especializada que tenga servicio en rgimen 24/7 de cateterismo cardiaco, y una
UCI/UCC especfica con disponibilidad de soporte circulatorio mecnico a corto
plazo
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes con shock cardiognico que complique una SCA se recomienda una angiografa

coronaria inmediata (en las 
2 horas siguientes al ingreso hospitalario) con la intencin de realizar una
revascularizacin coronaria
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda ECG y monitorizacin de la tensin arterial de forma
continuada
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda monitorizacin invasiva con una va arterial
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda una prueba de sobrecarga lquida (solucin salina o
solucin de cloruro sdico compuesta, 
> 200 ml/15-30 min) como tratamiento de primera lnea si no existen signos de
hipervolemia manifiesta
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de cardiotnicos (dobutamina) para
incrementar el gasto cardiaco
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de vasopresores (norepinefrina preferible
a dopamina) si es necesario mantener la PAS en presencia de hipoperfusin persistente
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el uso habitual de una BCIAo en
shock cardiognico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de soporte circulatorio mecnico
a corto plazo en shock cardiognico
resistente al tratamiento en funcin de la edad, las comorbilidades y la funcin neurolgica del
paciente
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
BCIAo: baln de contrapulsacin intraartico; ECG:
electrocardiograma; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; PAS: presin arterial sistlica; SCA:
sndrome coronario agudo; UCC: Unidad de Cuidados Coronarios; UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones de manejo del paciente con shock cardiognico
</div>
<div>
<div>
Figura 3.5. Algoritmo de
manejo del shock cardiognico
</div>
Aplicable a la IC refractaria.
AVM: asistencia ventricular mecnica; BCIAo: baln intraartico de
contrapulsacin; 
FEVD: fraccin de eyeccin del ventrculo derecho; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; PR: puente a la recuperacin; PT: puente al trasplante;
TMO: tratamiento mdico ptimo; VM: ventilacin mecnica.
</div>
</div>
<div>
Retirada de la AVM
</div>
Recuperacin FEVI/
FEDV
</div>
AVM corta duracin como PT/PR
</div>
Inestabilidad hemodinmica
</div>
Situacin neurolgica irreversible
</div>
Retirada de la AVM
</div>
No recuperacin de la FEVI/FEVD
Inestabilidad hemodinmica
</div>
Shock
cardiognicoa
</div>
TMO/inotropos/BCIAo VM
</div>
Valoracin neurolgica
y multiorgnica
</div>
Retirada progresiva de soporte inotrpico y mecnico
</div>
Viabilidad neurolgica
</div>
Valoracin de AVM de mediana-larga
duracin como PT/TD
</div>
Estabilidad hemodinmica
</div>
Recuperacin FEVI/
FEDV
</div>
TMO
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Situacin de shock cardiognico con
ineficacia del tratamiento mdico ptimo
Soporte inotrpico mximo
Implante de baln de contrapulsacin intraartico
Situacin hemodinmica definida por:
Presin arterial sistlica < 90 mmHg o presin arterial media < 60 mmHg
 Presin capilar pulmonar > 20
mmHg
 ndice cardiaco < 1,8-2 l/min/m2
 Oligoanuria (diuresis < 20 cm3/h)
 Perfusin orgnica inadecuada
 Resistencias vasculares sistmicas >
2100 dinas/s/cm5
 Saturacin venosa de oxgeno < 65
%
</td>
</tr>
<tr>
para la indicacin de una asistencia mecnica ventricular 
de corta duracin
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Uso de dosis subteraputicas de diurticos
</td>
</tr>
<tr>
Absorcin pobre por edema intestinal
</td>
</tr>
<tr>
Bajo nivel de diurtico en la luz tubular de la nefrona:
Insuficiencia cardiaca
Hipoalbuminemia-sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
Cirrosis heptica
</td>
</tr>
<tr>
Elevada ingesta de sal
</td>
</tr>
<tr>
Uso concomitante de AINE
</td>
</tr>
<tr>
Aumento de absorcin de sodio en el TCD
</td>
</tr>
<tr>
Retencin compensatoria de sodio tras un perodo de natriuresis
efectiva por diurticos
</td>
</tr>
<tr>
Activacin del SRAA y del sistema simptico renal
</td>
</tr>
<tr>
Hipertrofia e hiperplasia de clulas del TCD: braking phenomenon
</td>
</tr>
<tr>
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SRAA: sistema reninaangiotensina-aldosterona; TCD: tbulo contorneado distal.
</td>
</tr>
<tr>
refractariedad al tratamiento con diurticos
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
Figura 3.6. Manejo de la
resistencia a diurticos y del sndrome cardiorrenal
</div>
<div class="fig-">
<ul>
</ul>
</div>
Adaptada de Verbrugge FH et al. (2016).
ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BUN: nitrgeno
ureico en sangre; IFGe: ndice de filtrado glomerular estimado; v.d.: vez al da.
</div>
<div>
OPTIMIZAR PERFUSIN RENAL
</div>
ULTRAFILTRACIN
</div>
DIURTICOS 
DE ASA
</div>
ACETAZOLAMIDA
</div>
DIURTICOS TIAZDICOS
</div>
HIPERVOLEMIA
</div>
BLOQUEO 
COMPLETO DE NEFRONAS
</div>
<ul>
</ul>
</div>
ARM
</div>

Intravascular: tratamiento diurtico de intensidad
Principalmente extravascular:
Compresin externa (edema perifrico)
Eliminacin directa de lquidos (ascitis o derrame pleural)
</div>
Administracin en bolo intravenoso cada 4-6 h (furosemida, bumetanida) o cada 8-12 h
(torasemida)
 Dosis
inicial mnima:
 40 mg en
equivalentes de furosemida (IFGe > 60 ml/min/1,73 m2)
 80 mg en

equivalentes de furosemida (IFGe 45-60 ml/min/1,73 m2)
 120 mg
en equivalentes de furosemida (IFGe 30-44 ml/min/1,73 m2)
en equivalentes de furosemida (IFGe 16-29 ml/min/1,73 m2)
en equivalentes de furosemida (IFGe < 15 ml/min/1,73 m2)
</div>
Clortalidona 50-200 mg 1 v.d.; metolazona 5-20 mg 1 v.d.;
o
hidroclorotiazida 100-400 mg 1 v.d.
Inicialmente con IFGe < 30 ml/min/1,73 m2
Considerar inicialmente si el paciente recibe una dosis alta de 
mantenimiento oral de diurticos de asa
 Evitar si
el sodio srico < 335 mEq/l
</div>
 Continuar
con la dosis de mantenimiento con IFGe estable y niveles sricos de 
potasio < 5,5 mEq/l
Incremento de la dosis de espironolactona hasta 100 mg en caso de resistencia a 
los diurticos de asa
 Reservar
temporalmente cuando el sodio srico < 135 mEq/l
 
 Bolo
intravenoso de 500 mg 1 v.d.
 Siempre
si el sodio srico < 135 mEq/l (la acetazolamida aumenta la eliminacin 
de agua libre)
Considerar cuando la perfusin renal sea mala (estado de bajo gasto cardiaco, 
BUN alto)
</div>
 Combinar
e incrementar todos los diurticos hasta la dosis objetivo mxima 
tolerada
Considerar el uso de amilorida con niveles de potasio srico < 5,5 mEq/l
</div>
Tratamiento de rescate
 Puede
considerarse un mayor uso inicial, pero se requiere ms evidencia
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de ultrafiltracin en pacientes con
congestin resistente al tratamiento, que no hayan respondido a estrategias basadas en
diurticos
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de mtodos de depuracin extrarrenal en
pacientes con hipervolemia resistente al tratamiento y lesin renal aguda
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones para la terapia de sustitucin renal 
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Oliguria que no responde a las medidas de reposicin con lquidos

Hiperpotasemia grave (K+ > 6,5 mmol/l)
Acidosis grave (pH < 7,2)
Nivel de urea en plasma > 150 mg/dl (> 25 mmol/l)
Nivel de creatinina srica > 3,4 mg/dl (> 300 mmol/l)
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.22. Criterios que
pueden indicar la necesidad de terapia de sustitucin renal en pacientes con sobrecarga de
volumen refractaria a diurticos
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
1. Sntomas de disnea de moderados a
graves o fatiga en reposo o con mnimo esfuerzo (CF III-IV de la NYHA)
2. Episodios de retencin de lquidos o gasto
cardiaco reducido
3. Evidencia objetiva de disfuncin cardiaca
grave demostrada con, por lo menos, una de las siguientes:
 FEVI < 30 %
 Patrn de flujo mitral pseudonormal o
restrictivo en Doppler
 Elevada presin de llenado ventricular
izquierdo o derecho
 BNP elevado
4. Disfuncin grave de la capacidad funcional

demostrada por la incapacidad de recorrer una distancia 300 metros en 6 minutos o por un
consumo mximo de oxgeno 12 a 14 ml/kg/min
5. Historia de al menos una hospitalizacin en
los ltimos 6 meses
Estas caractersticas deben estar presentes a
pesar de TMO
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al.
(2016).
BNP: pptido natriurtico tipo B; CF: clase funcional; FEVI: fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; TMO: tratamiento
mdico ptimo.
</td>
</tr>
<tr>
diagnsticos de la insuficiencia cardiaca crnica avanzada
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Puente a la decisin (BTD)/Puente al puente (BTB)
</td>
Uso de SMC a corto plazo (p. ej., ECLS u ECMO) en pacientes con
shock cardiognico hasta la estabilizacin de la
hemodinamia y los rganos terminales; se excluyen las contraindicaciones del SMC a largo plazo
(dao cerebral despus de reanimacin) y pueden evaluarse opciones teraputicas adicionales
que incluyen tratamiento a largo plazo con DAV o trasplante de corazn
</td>
</tr>
<tr>
Puente a la candidatura (BTC)
</td>
Uso de SMC (normalmente DAVI) para mejorar la funcin de
rganos terminales con objeto de que un paciente no elegible sea elegible para trasplante de
corazn
</td>
</tr>
<tr>
Puente al trasplante (BTT)
</td>
Uso de SMC (DAVI o BiVAD) para mantener vivo a un paciente con
alto riesgo de muerte antes de trasplante hasta disponer de un rgano de donante
</td>
</tr>
<tr>
Puente a la recuperacin (BTR)
</td>
Uso de SMC (normalmente DAVI) para mantener vivo al paciente
hasta que la funcin cardiaca se recupere lo suficiente para retirar el SMC
</td>
</tr>
<tr>
Tratamiento de destino (DT)
</td>
Uso a largo plazo de SMC (DAVI) como una alternativa al trasplante
en pacientes con IC terminal no elegibles para trasplante o a la espera de un trasplante de
corazn durante mucho tiempo
</td>
</tr>
<tr>
BiVAD: dispositivo de asistencia biventricular; DAV: dispositivo de
asistencia ventricular; DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; ECLS: soporte vital
extracorpreo; ECMO: membrana de oxigenacin extracorprea; IC: insuficiencia cardiaca; SMC:
soporte mecnico circulatorio.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 3.24. Descripcin de las
indicaciones de soporte mecnico circulatorio
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Nivel INTERMACS
</td>
Clase de la NYHA
</td>
Descripcin
</td>
Dispositivo
</td>
Supervivencia de 1 ao con tratamiento con
DAVI
</td>
</tr>
<tr>
1. Shock cardiognico Crash and
burn
</td>
IV
</td>
Inestabilidad hemodinmica a pesar de dosis crecientes de catecolaminas o
soporte circulatorio mecnico con hipoperfusin crtica de rganos diana (shock cardiognico
grave)
</td>
ECLS, ECMO, dispositivos percutneos de
soporte
</td>
52,6 5,6 %
</td>
</tr>
<tr>
2. Deterioro progresivo a pesar de soporte
cardiotnico Sliding on inotropes
</td>
</td>
Soporte cardiotnico intravenoso con tensin
arterial aceptable pero deterioro rpido de la funcin renal, el estado nutricional o signos de
congestin
</td>
ECLS, ECMO, DAVI
</td>
</td>
</tr>
<tr>
3. Estable pero dependiente de cardiotnicos
Dependent stability
</td>
</td>
Estabilidad hemodinmica con dosis bajas o
intermedias de cardiotnicos, pero necesarios debido a hipotensin, agravamiento de sntomas o

insuficiencia renal progresiva
</td>
DAVI
</td>
</td>
</tr>
<tr>
4. Sntomas en reposo Frequent flyer
</td>
IV ambulatoria
</td>
Es posible la suspensin temporal del
tratamiento con cardiotnicos, pero el paciente presenta recurrencias frecuentes de los sntomas
y normalmente hipervolemia
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
5. Intolerante al ejercicio Housebound
</td>
IV ambulatoria
</td>
Suspensin completa de la actividad fsica,
estable en reposo, pero frecuentemente con retencin moderada de lquidos y cierto nivel de
disfuncin renal
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
6. Esfuerzo limitado Walking wounded
</td>
</td>
Limitacin leve de la actividad fsica y
ausencia de congestin en reposo. Se cansa fcilmente con actividad ligera
</td>
DAVI / Comentar DAVI como opcin
</td>
-
</td>
</tr>
<tr>
7. Placeholder
</td>
</td>
Paciente en la clase III de la NYHA sin
equilibrio hidroelectroltico inestable actual o reciente
</td>
Comentar DAVI como opcin
</td>
-
</td>
</tr>
<tr>
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; ECLS: soporte
vital extracorpreo; ECMO: membrana de oxigenacin extracorprea; NYHA: New York Heart
Association.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 3.25. Clasificacin de
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda 
segn el Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support 
(INTERMACS)
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de DAVI en pacientes con ICFEr terminal
a pesar de tratamiento farmacolgico y con dispositivos ptimo y que sean candidatos a
trasplante de corazn para mejorar los sntomas, reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y el
riesgo de muerte prematura (indicacin de puente al trasplante)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de DAVI en pacientes con ICFEr terminal
a pesar de tratamiento farmacolgico y con dispositivos ptimo y que no sean candidatos a
trasplante de corazn, para reducir el riesgo de muerte prematura
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; IC: insuficiencia
cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones para el implante de soporte mecnico circulatorio 
en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Pacientes con > 2 meses de sntomas graves a pesar de
tratamiento mdico ptimo y con dispositivos y ms de un factor de los siguientes:
</td>
</tr>
<tr>
FEVI < 25 % y, si se determina, VO2 mx. < 12 ml/kg/min

</td>
</tr>
<tr>
> 3 hospitalizaciones por IC en los 12 meses anteriores sin una
causa desencadenante obvia
</td>
</tr>
<tr>
Dependencia de tratamiento cardiotnico i.v.
</td>
</tr>
<tr>
Disfuncin progresiva en rganos terminales (agravamiento de la
funcin renal o heptica) debido a reduccin de la perfusin y no a una presin de llenado
ventricular inadecuada (PCP 20 mmHg y PAS 80-90 mmHg o IdC 
2 l/min/m2)
</td>
</tr>
<tr>
Ausencia de disfuncin ventricular derecha grave junto con
regurgitacin tricuspdea grave
</td>
</tr>
<tr>
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia
cardiaca; IdC: ndice cardiaco; PAS: presin arterial sistlica; PCP: presin capilar pulmonar;
VO2: consumo de oxgeno.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 3.26. Pacientes
potencialmente seleccionables para el implante 
de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
n Shock
cardiognico muy prolongado con fallo multiorgnico
n Edad > 70 aos (no candidato a trasplante cardiaco)
n Comorbilidades o enfermedades sistmicas con afectacin orgnica
crnica
n Fallo multiorgnico asociado a vasoplejia importante
n Dficit neurolgico significativo
n Enfermedad pulmonar o heptica grave
n Sangrado gastrointestinal reciente
n Sepsis sistmica
n Carcinoma metastsico
</td>
</tr>
<tr>
3.28. Contraindicaciones para el implante de una asistencia ventricular mecnica de
corta duracin
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Indicaciones
absolutas
</td>
n Por deterioro hemodinmico debido a insuficiencia cardiaca
n Shock
cardiognico rebelde al tratamiento
n Dependencia demostrada de soporte inotrpico intravenoso para mantener
la perfusin adecuada de los rganos
n VO2 mx <
10 ml/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaerbico
n Isquemia miocrdica grave con limitacin de la actividad normal y no
susceptible de ciruga de revascularizacin o angioplastia percutnea
n Arritmias ventriculares sintomticas, recurrentes y resistentes a todas las
modalidades teraputicas
</td>
</tr>
<tr>
relativas
</td>
n VO2 mx de
11-14 ml/kg/min (o el 55 % del previsto) y limitacin importante de la actividad
funcional
n Isquemia inestable y recurrente no susceptible de otra
intervencin
n Inestabilidad recurrente del equilibrio hdrico o de la funcin renal no
atribuible a incumplimiento del rgimen teraputico
</td>
</tr>
<tr>
insuficientes
</td>
n Baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
n Historia de clase funcional previa III o IV de la NYHA
n Arritmias ventriculares previas
n VO2 mx
> 15 ml/kg/min (> 55 % del previsto) sin otras indicaciones
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Crespo Leiro MG, et al. (2007).
NYHA: New York Heart Association; VO2 mx: consumo mximo de oxgeno.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.29. Indicaciones
de trasplante cardiaco
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
<div>
Figura 3.7. Algoritmo para la
indicacin de trasplante cardiaco
</div>
<div class="fig-">
<ul>
</ul>
</div>
HFSS: Heart Failure Survival
Score; IC: insuficiencia cardiaca; TC: trasplante cardiaco; VO2 mx: consumo mximo de oxgeno.
</div>
<div>
Existen causas reversibles de IC 
o terapias alternativas?
</div>
S indicado
</div>
< 12 ml/kg/min
</div>
Contraindicacin de TC
</div>
Indicacin de TC
</div>
Factores
que requieren un manejo perioperatorio especial:
1. Pacientes hipersensibilizados
2. Esternotoma previa
3. Necesidad de anticoagulacin y/o
agregacin pre-TC
4. Dispositivo de asistencia ventricular
5. Hipertensin pulmonar
</div>
Indicacin
de trasplante cardiaco?
</div>
Ergometra con VO2
mx
</div>
</div>
Factores adicionales de mal pronstico para IC o HFSS de mal
pronstico
</div>
12-14 ml/kg/min
</div>
</div>
</div>
Seguimiento en unidad IC avanzada
</div>
</div>
</div>
Seguimiento en Unidad IC avanzada. Valorar terapias
alternativas
</div>
</div>
> 14 ml/kg/min
</div>
Tratamiento paliativo de IC terminal
</div>
HFSS de mal
pronstico
Descompensacin IC
Mala tolerancia tratamiento
neurohormonal
Empeoramiento funcin renal
Hiponatremia
Pptidos natriurticos elevados
Eventos arrtmicos,
etc.
 
</div>
No indicado
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Pacientes a considerar
</td>
IC terminal con sntomas graves, un mal pronstico y sin otras opciones de tratamiento
alternativo
Motivados, bien informados y emocionalmente estables
Capaces de cumplir con el tratamiento intensivo necesario en el
posoperatorio
</td>
</tr>
<tr>
Contraindicaciones
</td>
n Infeccin activa
n Enfermedad cerebrovascular o arterial perifrica grave.

Hipertensin pulmonar irreversible con frmacos (debe considerarse DAVI con una reevaluacin
subsiguiente para determinar la idoneidad)
n Cncer (debe haber una colaboracin con especialistas en
oncologa para estratificar a cada paciente segn su riesgo de recurrencia tumoral)
n Disfuncin renal irreversible (p. ej., aclaramiento de creatinina <
30 ml/min)
n Enfermedad sistmica con afectacin de varios
rganos
n Otra comorbilidad grave de mal pronstico
n IMC pretrasplante > 35 kg/m2 (se recomienda perder peso para alcanzar un IMC < 35
kg/m2)
Alcoholismo o toxicomana actuales
Cualquier paciente para el que se determine que los apoyos sociales son insuficientes
para una atencin atenta en el contexto ambulatorio
</td>
</tr>
<tr>
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; IC: insuficiencia
cardiaca; IMC: ndice de masa corporal.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
3.30. Pacientes para considerar el trasplante cardiaco y contraindicaciones
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Factor de riesgo
</td>
Contribucin
</td>
</tr>
<tr>
FEVI (%)
</td>
+ FEVI 0,0464
</td>
</tr>
<tr>
PAM (mmHg)
</td>
+ PAM 0,0255
</td>
</tr>
<tr>
VO2 mx (ml/m/kg)
</td>
+ VO2 mx 0,0546
</td>
</tr>
<tr>
Sodio en suero (mmol/l)
</td>
+ Sodio 0,0470

</td>
</tr>
<tr>
Cardiopata isqumica
</td>
 0,6931 si hay respuesta afirmativa
</td>
</tr>
<tr>
Retraso en la conduccin intraventricular > 120 ms
</td>
 0,6083 si hay respuesta afirmativa
</td>
</tr>
<tr>
FC en reposo (lpm)
</td>
 FC 0,0216
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Aaronson AD, et al. (1997).
FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; PAM: presin arterial media; VO2 mx:
consumo de oxgeno mximo.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.31. Heart Failure Survival Score
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Puntuacin final
</td>
Riesgo estimado
</td>
Supervivencia al ao
</td>
</tr>
<tr>
 8,1
</td>
Bajo
</td>
93 %
</td>
</tr>
<tr>
 7,2 y < 8,1
</td>
Medio
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
Alto
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Aaronson AD, et al. (1997).
</td>
</tr>
<tr>
Estratificacin del riesgo en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada segn la Heart Failure Survival Score
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Mejora clnica subjetiva en urgencias tras el tratamiento inicial
Diuresis adecuada (1000 ml/24 h, 30 ml/h o 0,5 ml/kg/h)
Ausencia de hipotensin (PAS < 100 mmHg) o taquicardia (frecuencia cardiaca en
reposo < 120 lpm)
Saturacin del oxgeno basal > 90 % con FiO2 al 21 % si el paciente no es portador de oxgeno domiciliario
Eventuales arritmias controladas (p.ej., FA con respuesta ventricular
aceptable)

Ausencia de dolor torcico o elevacin de marcadores de dao miocrdico
Sin alteracin significativa de la funcin renal basal o de los electrolitos
Posibilidad de seguimiento ambulatorio
</td>
</tr>
<tr>
FA: fibrilacin auricular; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PAS: presin arterial sistlica.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.33. Criterios de
bajo riesgo en urgencias de pacientes 
con insuficiencia cardiaca aguda
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Necesidad de intubacin o paciente ya intubado
Signos o sntomas de hipoperfusin
Saturacin de oxgeno < 90 % a pesar de tener oxgeno suplementario
Uso de los msculos accesorios para respirar o frecuencia respiratoria 
> 25 rpm
Frecuencia cardiaca < 40 o > 130 lpm

Presin arterial sistlica < 90 mmHg
</td>
</tr>
<tr>
Criterios para la admisin en una Unidad de Cuidados Coronarios o Undidad de
Cuidados Intensivos de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Inmediatos
(SHU, UCC o UCI)
</td>
Tratar los sntomas
Restaurar la oxigenacin
Mejorar la hemodinmica y la perfusin de los rganos
Limitar el dao cardiaco y renal
Prevenir la tromboembolia
Minimizar la estancia en la UCC o UCI
</td>
</tr>
<tr>
Intermedios
(hospitalizacin convencional)
</td>
Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia de tratamiento
Iniciar y titular la dosis de los frmacos modificadores de la enfermedad
Considerar el tratamiento con dispositivos en pacientes adecuados
Identificar la etiologa y las comorbilidades relevantes
</td>
</tr>
<tr>
Prealta y manejo 
a largo plazo
</td>
Estrategia de plan de seguimiento
Inscribir en un programa de manejo de la enfermedad, educar e iniciar ajustes adecuados en el
estilo de vida
Planear aumentar u optimizar la dosis de los frmacos modificadores de la enfermedad
Asegurar que se evale al paciente para su adecuado tratamiento con dispositivo
Prevenir la rehospitalizacin precoz
</td>
</tr>
<tr>
SHU: servicio hospitalario de urgencias; UCC: Unidad de Cuidados
Coronarios; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.35. Objetivos del
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Variable
</td>
Unidad
</td>
Aditivo o componente multiplicativo
</td>
</tr>
<tr>
Edad
</td>
Aos
</td>
2 edad
</td>
</tr>
<tr>
Transportados
</td>
S
</td>
+60
</td>
</tr>
<tr>
Presin arterial sistlica
</td>
mmHg
</td>
1 presin
arterial sistlica
</td>
</tr>
<tr>
Frecuencia cardiaca
</td>
Latidos por minuto
</td>
1 frecuencia
cardiaca
</td>
</tr>
<tr>
Saturacin de oxgeno
</td>
%
</td>
2 saturacin
de oxgeno
</td>
</tr>
<tr>

Creatinina
</td>
mg/dl
</td>
20 creatinina
</td>
</tr>
<tr>
Potasio
</td>
< 4,0 mmol/l
4,0-4,5 mmol/l
 4,6 mmol/l
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Troponina
</td>
> lmite
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Cncer activo
</td>

</td>
</td>
</tr>
<tr>
Metolazona
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Factores de ajuste
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Total
</td>
</td>
Puntuacin EHMRGa
</td>
</tr>
<tr>
Calculadora: http://www.mdcalc.com/emergency-heart-failure-mortality-risk-grade-ehmrg/.
</td>
</tr>
<tr>
3.36. Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade
(EHFMRG) 7-Day Mortality Risk Score
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Variables
</td>
Puntuacina
</td>
</tr>
<tr>
Historia:
Ictus o accidente isqumico transitorio
Intubacin por dificultad respiratoria
</td>
</td>
</tr>
<tr>

Examen fsico:
FC a la llegada a urgencias 110 lpm
SaO2 < 90 % a la llegada
a urgencias
FC 110 lpm durante un test de marcha de 3 minutos (o demasiado enfermo para llevar
a cabo el test de marcha)
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Exploraciones:
ECG con cambios isqumicos agudos
Urea > 12 mmol/l
CO2 srico > 35
mmol/l
Troponina I o T elevada a nivel de infarto agudo de miocardio
NT-proBNP > 5000 ng/l
</td>
</td>
</tr>
<tr>
La puntuacin oscila entre 0 y 15, y se relaciona el riesgo en urgencias de los pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda: 0 (bajo), 1-2 (medio), 3-4 (alto) y 5 (muy alto).
ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; NT-proBNP:
fragmento N-terminal del propptido natriurtico tipo B; SaO2: saturacin de oxgeno en sangre arterial.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.37. Ottawa Heart Failure Risk Scale
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Unidades de observacin (24 horas)
</td>
Unidad vinculada a urgencias, que se rige por unos protocolos de
ingreso, derivacin y alta claramente definidos y cuya estancia mxima debera ser de 24
horas
</td>
</tr>
<tr>
Candidato ideal: paciente con un episodio de descompensacin de
IC crnica conocida sin criterios de alto riesgo y que previsiblemente va a recuperarse en menos
de 24 horas
</td>
</tr>
<tr>
IC conocida
</td>
</tr>
<tr>
Estabilidad respiratoria o hemodinmica tras tratamiento en
urgencias
</td>
</tr>
<tr>
Sin signos de hipoperfusin tisular
</td>
</tr>
<tr>
No requiere ventilacin no invasiva al ingreso
</td>
</tr>
<tr>
Sin evidencia de sndrome coronario agudo
</td>
</tr>
<tr>
Arritmias sin criterios de ingreso
</td>
</tr>
<tr>
Presencia de enfermedades asociadas que no requieran tratamiento
hospitalario
</td>
</tr>
<tr>
Buena respuesta clnica o diurtica al tratamiento inicial
</td>
</tr>
<tr>
Adecuado soporte social y posibilidad de ptimo seguimiento

ambulatorio
</td>
</tr>
<tr>
Unidades de corta estancia
(48-72 horas)
</td>
Unidad de hospitalizacin de corta estancia (hasta 72 horas)
</td>
</tr>
<tr>
Candidato ideal: paciente con IC crnica descompensada de riesgo
intermedio o bajo con factores precipitantes no graves, estable desde un punto de vista
respiratorio y hemodinmico, con respuesta al menos parcial al tratamiento inmediato, que no
requiere procedimientos diagnsticos ni teraputicos complejos y que, probablemente, va a
recuperarse en un corto periodo de tiempo (48-72 horas)
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes con IC terminal no subsidiarios de medidas invasivas y
que requieran un ingreso hospitalario con el nico fin de tratamiento sintomtico paliativo
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.38. Unidades
clnicas para la atencin de pacientes con insuficiencia cardiaca (contina)
</td>
</tr>
<tr>
UCC o UCI
</td>
Unidades con mayor dotacin tcnica y
especializacin profesional en el manejo del paciente grave
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes que persisten en la necesidad de ventilacin mecnica
invasiva
</td>
</tr>
<tr>
Shock
cardiognico
</td>
</tr>
<tr>
Arritmia grave no controlada
</td>
</tr>
<tr>
Comorbilidad y factores precipitantes que requieren monitorizacin o
tratamiento que justifique su estancia en la UCC/UCI (diseccin de aorta, complicaciones
mecnicas, valvulopata o trombosis de prtesis, etc.)
</td>
</tr>
<tr>
Servicios de Cardiologa
</td>
Servicio asistencial especializado en las enfermedades del
corazn
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes que cursan el primer episodio de ICA menores de 75
aos
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes controlados en las unidades de IC y en seguimiento
estrecho por Cardiologa
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes que puedan requerir procedimientos invasivos como

coronariografa; intervencionismo coronario, valvular o electrofisiolgico; terapia de
resincronizacin cardiaca; desfibrilador automtico implantable; etc.
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes con afectacin valvular responsable de la ICA
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes con una alta probabilidad de presentar eventos clnicos
adversos relacionados con enfermedad coronaria
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes con intervencionismo coronario previo (reciente)
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes que han presentado hipoperfusin sistmica leve o
arritmias cardiacas que requieran monitorizacin electrocardiogrfica (telemetra)
</td>
</tr>
<tr>
Servicio asistencial especializadoa
</td>
</tr>
<tr>
Servicios de Medicina Interna o Geriatra
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes de edad avanzada no susceptibles de
intervencionismo
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes con ICA de origen no coronario con evidencia de
comorbilidad significativa que pueda interferir con el tratamiento
</td>
</tr>
<tr>
Pacientes con fragilidad, limitacin funcional y comorbilidades o con
problemas importantes sociales, as como pacientes en fase terminal
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.38. Unidades
clnicas para la atencin de pacientes 
con insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Hospital de nivel 0
</td>
Hospital comarcal con UCI en urgencias y de atencin bsica al
paciente crtico
</td>
</tr>
<tr>
</td>
Hospital general con UCC/UCI con atencin avanzada al paciente
crtico, Unidad de Hemodinmica 24 horas con cdigo infarto y sin Servicio de Ciruga
Cardiaca
</td>
</tr>
<tr>

</td>
crtico, Unidad de Hemodinmica 24 horas con cdigo infarto y Servicio de Ciruga Cardiaca
</td>
</tr>
<tr>
</td>
crtico, Unidad de Hemodinmica 24 h con cdigo infarto, Servicio de Ciruga Cardiaca, Unidad
de Trasplante Cardiaco y asistencia ventricular mecnica
</td>
</tr>
<tr>
UCC: Unidad de Cuidados Coronarios; UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.39. Niveles de
asistencia hospitalaria
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<div>
3.8. Algoritmo de atencin al shock cardiognico segn niveles asistenciales
</div>
<div>
<div>
<div class="fig-">
 
</div>
AVM: asistencia ventricular
mecnica; ECMO: extracorporeal membrane
oxigenation (membrana de oxigenacin extracorprea);
SC: shock cardiognico; SCA: sndrome coronario agudo.
</div>
</div>
<div>
Reperfusin miocrdica
Hospital nivel 1,
2 o 3
</div>
Evolucin propia
</div>
SCA
</div>
Shock
cardiognico
</div>
SC
refractario
</div>
Evaluacin de trasplante cardiaco 
Cambio a otra AVM de corta duracin 
Indicacin de AVM de larga duracin
Hospital nivel 3
</div>
AVM de corta duracin 
tipo ECMO
Hospital nivel 2
o 3
</div>
SC
refractario
</div>
</div>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Nivel 0
</td>
Acciones nivel 0
</td>
Criterios de cambio de nivel
</td>
Observaciones
</td>
</tr>
<tr>
n Confirmacin 
de SC segn definicin
n Evaluacin multidisciplinar
</td>
Monitorizacin 
de ECG y PA
</td>
Sospecha de SCA:
Paciente 70 aos candidato a otras alternativas teraputicas: cambio a nivel 3
Paciente > 70 aos: cambio a nivel 1/2
</td>
Valoracin de comorbilidades que limiten el
esfuerzo teraputico
</td>
</tr>
<tr>
Ecocardiograma
</td>
Necesidad de soporte CV avanzado:
cambio 
a nivel 2/3
</td>
El paciente con SC recuperado ha de ser
remitido a una Unidad de IC
</td>
</tr>
<tr>
Soporte inotrpico/vasopresor
</td>
Requerimiento de mltiples
inotrpicos o frmacos vasoactivos:
cambio a nivel 2/3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Correccin hipoperfusin tisular (acidosis
metablica/lactacidemia)
</td>
En sospecha de miocarditis o miocardiopata
periparto: cambio a nivel 3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Oxigenacin, VNI (CPAP-BiPAP) o IOT
</td>
PCR con MRCP: cambio a nivel 2/3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin multiorgnica (renal, heptica,
neurolgica, hematolgica 
e intestinal)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
BiPAP: bilevel positive airway
pressure (presin area positiva de dos niveles); CPAP: continuous positive airway pressure (presin area positiva continua); CV:
cardiovascular; ECG: electrocardiograma; 
IC: insuficiencia cardiaca; IOT: intubacin orotraqueal; MRCP: maniobras de recuperacin
cardiopulmonar; PA: presin arterial; PCR: parada cardiorrespiratoria; SC: shock cardiognico; 
SCA: sndrome coronario agudo; VNI: ventilacin no invasiva.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 3.40. Atencin al
shock cardiognico en hospitales de nivel 0
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
Criterios de cambio 
de nivel
</td>
</td>
</tr>
<tr>
de SC segn 
definicin
n Acciones de 
nivel 0
</td>
Cateterismo e ICP + stent si hay SCA
Monitorizacin invasiva: catter arterial, va venosa central
(PVC), catter de Swan-Ganz
</td>
SCA reperfundido y SC:

Paciente 70 aos candidato a otra alternativas
teraputicas: cambio a nivel 3
Paciente > 70 aos: cambio a nivel 2
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Oxigenacin, VNI (CPAP-BiPAP) o IOT
</td>
Necesidad de soporte CV avanzado: cambio
a nivel 2/3
</td>
remitido a unidad de IC
</td>
</tr>
<tr>
Implante de BCIAo
</td>
Requerimiento de
mltiples inotrpicos o frmacos vasoactivos:
cambio a nivel 2/3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Implante de MCP provisional
Posibilidad de implante de TRC/DAI
</td>
Sospecha de miocarditis o
miocardiopata periparto: cambio a nivel 3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Tcnicas de depuracin renal o
hemofiltracin
</td>
PCR con MRCP: cambio a nivel 2/3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
neurolgica, hematolgica e intestinal)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
BCIAo: baln de contrapulsacin intraartico; BiPAP: bilevel positive airway pressure (presin area positiva de
dos niveles); CPAP: continuous positive airway
pressure (presin area positiva continua); 
CV: cardiovascular; DAI: desfibrilador automtico implantable; IC: insuficiencia
cardiaca; 
ICP: intervencin coronaria percutnea; IOT: intubacin orotraqueal; MCP: marcapasos
percutneo; 
MRCP: maniobras de recuperacin cardiopulmonar; PCR: parada cardiorrespiratoria;
PVC: presin venosa central; SC: shock
cardiognico; SCA: sndrome coronario agudo; TRC: terapia de resincronizacin cardiaca; VNI:
ventilacin no invasiva.
</td>
</tr>
<tr>
3.41. Atencin al SC en hospitales de nivel 1
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
de SC segn 
nivel 0 y 1
</td>
Soporte mediante BCIAo/AVM en ICP
asociada a SC o deterioro hemodinmico
</td>
SCA reperfundido y SC en paciente 70 aos
candidato a otras alternativas teraputicas: cambio a nivel 3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Implante de AVM de corta duracin: ECMO o
Centrimag-Levitronix
</td>
Paciente con AVM de corta duracin
candidato a TC: cambio a nivel 3
</td>
remitido a Unidad de IC
</td>
</tr>
<tr>
Ciruga cardiaca de las complicaciones
mecnicas del infarto agudo de miocardio
</td>
Necesidad de soporte CV avanzado: cambio
a nivel 3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Oxigenacin, VNI CPAP-BiPAP), IOT u otras
tcnicas de ventilacin mecnica avanzada
</td>
Sospecha de miocarditis o miocardiopata
periparto: cambio a nivel 3
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Valoracin de tcnicas de hipotermia si PCR recuperada
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin de tratamiento valvular mediante
tcnicas percutneas: TAVI, MitraClip
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
AVM: asistencia ventricular mecnica; BCIAo: baln de
contrapulsacin intraartico; BiPAP: bilevel positive
airway pressure (presin area positiva de dos niveles); CPAP: continuous positive airway pressure (presin area
positiva continua); CV: cardiovascular; ECMO: extracorporeal membrane oxigenation (membrana de oxigenacin
extracorprea); IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencin coronaria percutnea, IOT:
intubacin orotraqueal; PCR: parada cardiorrespiratoria; SC: shock cardiognico; SCA: sndrome coronario agudo; TAVI:
prtesis artica transcutnea; TC: trasplante
cardiaco; VNI: ventilacin no invasiva.
</td>
</tr>
<tr>
3.42. Atencin al shock cardiognico en
hospitales de nivel 2
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
de SC segn 
nivel 0, 1 y 2
</td>
Implante de AVM de corta
duracin como puente a la recuperacin, a la decisin o al TC: ECMO, CentriMag-Levitronix,
Impella
</td>
SC recuperado y que no requiere TC:
derivacin a nivel hospitalario segn el criterio clnico al alta del paciente
</td>
Paciente de 70 aos con SC recuperado: se
aconseja seguimiento en una Unidad de IC de un hospital de nivel 2/3
</td>
</tr>
<tr>
Implante de AVM de duracin intermedia:
Berlin Heart EXCOR, Heart Mate-II o Heart Ware HAVD como puente al TC
</td>
</td>
Pacientes candidatos a nuevos tratamientos
del remodelado ventricular y de la patologa mitral asociada a la IC: derivacin a un hospital con
estas posibilidades teraputicas
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin de trasplante cardiaco
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin de AVM de larga duracin como
terapia de destino
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin de corazn artificial total
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin de tcnicas de inmunoadsorcin
para tratamiento de miocardiopata dilatada o miocarditis
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
AVM: asistencia ventricular mecnica; ECMO: extracorporeal membrane oxigenation (membrana de oxigenacin
extracorprea); IC: insuficiencia cardiaca; SC: shock
cardiognico; TC: trasplante cardiaco.
</td>
</tr>
<tr>
3.43. Atencin al shock
cardiognico en hospitales de nivel 3
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
Organizacin en la insuficiencia

cardiaca
Comorbilidades
El paciente con IC con mucha frecuencia presenta comorbilidades asociadas
que hacen ms complicado el manejo de la IC (tabla 4.1):
n Pueden limitar el
tratamiento de la IC.
frmacos utilizados para tratar las comorbilidades pueden empeorar la IC.
frmacos utilizados para tratar la IC y las comorbilidades pueden presentar interacciones que
reduzcan la adherencia del paciente a las recomendaciones.
n Las
comorbilidades habitualmente se asocian a un peor pronstico de la IC.
Hipertensin arterial
En lneas generales, el manejo de la HTA en pacientes sintomticos con ICFEr
(tabla 4.2 y figura 4.1) es aplicable a pacientes con ICFEp.
Diabetes
La prevalencia de diabetes mellitus en pacientes con IC puede alcanzar el 40
% y el binomio IC y diabetes empeora el pronstico de ambas patologas. La IC es dos veces
ms frecuente en hombres diabticos y hasta cinco veces en las mujeres.
En la actualidad, no hay evidencia de que el control
glucmico estricto mejore el pronstico de los pacientes diabticos con IC, aunque s la hay de
que el mal control lo empeora. Las GPC de las ESC de 2016 son claras en la recomendacin de
metformina para el control glucmico (tabla 4.3) y empagliflozina en la prevencin de IC en
pacientes diabticos (tabla 4.4), que en el estudio EMPAREG-OUTCOME mostr una reduccin
del riesgo de mortalidad CV del 38 %, de la mortalidad total del 32 % y del 35 % de las
hospitalizaciones por IC.
Las sulfonilureas no estn recomendadas en pacientes con IC por su
asociacin a mayores eventos CV, y las glitazonas estn contraindicadas porque pueden
producir o agravar la IC. Respecto a los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y los anlogos del
pptido similar al glucagn tipo 1, no han demostrado seguridad en la IC.
Enfermedad coronaria. Angina de pecho
Vase el apartado Revascularizacin coronaria y tratamiento de la angina,
del mdulo Manejo de la insuficiencia cardiaca crnica.
Enfermedades valvulares cardiacas
Vase el apartado Tratamiento de las lesiones valvulares, del mdulo Manejo de la insuficiencia cardiaca
crnica.
Fibrilacin auricular

La fibrilacin auricular se asocia con mucha frecuencia a la IC, y en estos
pacientes es esencial decidir la estrategia ms adecuada en relacin con el control del ritmo
cardiaco (tabla 4.5) y la prevencin del riesgo tromboemblico (tabla 4.6).
Anemia y ferropenia
La anemia se define como una concentracin de hemoglobina < 13 g/dl en
varones y < 12 g/dl en mujeres. En la anemia en pacientes con IC siempre hay que descartar
causas secundarias de esta, y el tratamiento con eritropoyetina no est recomendado porque no
ha demostrado beneficios y se ha asociado a una mayor tasa de eventos tromboemblicos.
Las GPC de ESC de 2016 recomiendan la correccin
de la ferropenia con carboximaltosa de hierro en pacientes, con o sin anemia, con ICFEr
sintomtica y dficit de hierro (tabla 4.7). Siempre hay que descartar causas secundarias de
ferropenia. La seguridad de la administracin de hierro intravenoso en pacientes con
hemoglobina > 15 g/dl se desconoce. La recomendacin se basa en la mejora de la CF y la
calidad de vida en los pacientes con ferropenia e IC objetivada en metaanlisis y en los
resultados del estudio CONFIRM-HF.
La administracin de carboximaltosa de hierro depende, fundamentalmente,
de los niveles de hemoglobina y el peso del paciente (figura 4.2).
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal se define por un IFG < 60 ml/min/1,73 m2 o una albuminuria > 30 mg/g de creatinina. En ocasiones, se utiliza el trmino
sndrome cardiorrenal para
describir la coexistencia de IC con insuficiencia renal.
Es importante sealar que el IFG se reduce
en la mayora de los pacientes con IC, especialmente si est en fase avanzada.
Los pacientes con insuficiencia renal grave (< 30 ml/min/1,73
m2) han sido poco representados o
excluidos de los ensayos clnicos de morbimortalidad en IC y, por tanto, no existe evidencia del
beneficio de estos en este grupo de pacientes. La funcin renal es un importante factor
pronstico independiente en pacientes con IC.
Es importante destacar que ligeros descensos del IFG no obligan a la suspensin de frmacos como IECA, ARA
II o ARM. Sin embargo, un descenso brusco del IFG
nos debe hacer sospechar una estenosis de arterias renales y nos obliga a descartar, y
en su caso corregir, las siguientes situaciones:
Hipovolemia.
Hipotensin arterial.
n IC
derecha.

Obstruccin prosttica.
n Frmacos
nefrotxicos.
En presencia de insuficiencia renal hay una menor eficacia de algunos
frmacos, como los diurticos tiazdicos, y tambin se produce acumulacin de otros frmacos,
como la digoxina, la insulina o heparinas de bajo peso molecular, por lo que habremos de ajustar
la dosis de estos.
La obstruccin prosttica es ms comn en pacientes mayores y se relaciona
con empeoramiento de la funcin renal. Paradjicamente, el tratamiento de esta patologa pasa
por antagonistas de los adrenorreceptores alfa, pero estos frmacos producen hipotensin y
retencin hidrosalina y, por tanto, no estn indicados en pacientes con ICFEr. De este modo, en
los pacientes con ICFEr se recomienda la utilizacin de los inhibidores de 5-alfa reductasa para
el tratamiento de la obstruccin prosttica, como finasterida o dutasterida.
Alteraciones inicas
Las alteraciones inicas son frecuentes y de causa multifactorial en los
pacientes con IC, como el tratamiento farmacolgico para la IC (diurticos, etc.), malabsorcin
por congestin intestinal, comorbilidades asociadas a la IC, etc.
Hipopotasemia
La hipopotasemia no suele producir manifestaciones clnicas con cifras
de potasio 
> 3 mEq/l, aunque hay situaciones especialmente sensibles a la hipopotasemia, como la
toma de digitlicos, patologa cardiaca o neuromuscular previa, hipocalcemia e hipomagnesemia
y la disminucin rpida de la concentracin plasmtica de potasio.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes pueden ser:
n Neuromusculares:
debilidad, astenia, parlisis con hiporreflexia e incluso parada respiratoria por afectacin de los
msculos respiratorios, rabdomilisis con fracaso renal agudo
en hipopotasemia grave y atrofia muscular en hipopotasemia crnica.
n Cardiacas:
alteraciones del ECG, como aplanamiento e inversin de las ondas T, onda U prominente,
descensos del ST, prolongacin del QT y PR. Todo ello predispone a latidos ectpicos
auriculoventriculares y se potencia la toxicidad digitlica, de forma que se pueden producir
arritmias mortales.
n Renales: por
alteracin de la funcin tubular. Se produce una disminucin de la capacidad de concentrar la
orina con poliuria y polidipsia secundaria.
n Sistema
nervioso central: letargo, irritabilidad y sntomas psicticos, y
favorece la entrada en encefalopata heptica (en la hipopotasemia grave
crnica).
n Metablicas:
alcalosis metablica e intolerancia a los hidratos de carbono.

El tratamiento de la hipopotasemia depende fundamentalmente de su
gravedad (tabla 4.8) y tiene dos objetivos: la reposicin de los niveles de potasio y la correccin
de las eventuales prdidas de potasio.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia con criterios de gravedad produce, de forma preferencial,
alteraciones del ECG, ante las que hay que actuar de forma urgente (tabla 4.9):
n La hiperpotasemia
leve (5,5-6,5 mEq/l) suele mostrar un ECG normal.
n Ondas T picudas,
con o sin elevacin del segmento ST, el alargamiento de PR y QT, el ensanchamiento del QRS,
el bloqueo auriculoventricular o la fusin del QRS ensanchado con la onda T se observan en la
hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/l).
n Por ltimo,
fibrilacin ventricular y asistolia se producen en casos de hiperpotasemia grave (> 7,5
mEq/l).
Alcalosis hipoclormica
Se define por la presencia de un pH > 7,45, con presin parcial de dixido
de carbono en sangre arterial y bicarbonato (HCO3) elevados, que orientan a la
presencia de alcalosis metablica, y si a ellos se aade una reduccin de los niveles de cloro, se
denomina hipoclormica. En la IC la principal causa de alcalosis hipoclormica es el uso de
diurticos de asa, y debe corregirse (tabla 4.10).
Hipomagnesemia
Los sntomas de hipomagnesemia no aparecen hasta que la
concentracin plasmtica de magnesio cae por
debajo de 1,2 mg/dl (niveles normales: 1,5-2,4 mg/dl). Adems, la
hipomagnesemia se presenta acompaada por otras alteraciones electrolticas, como
hipopotasemia e hipocalcemia, lo cual hace difcil distinguir las manifestaciones clnicas
relacionadas solamente con la deficiencia de magnesio.
La hipopotasemia es un evento comn en pacientes con hipomagnesemia y
ocurre en el 40-60 % de los casos. La correccin de la hipomagnesemia depender,
fundamentalmente, de los niveles de magnesio (tabla 4.11).
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el asma pueden causar
dificultades diagnsticas, especialmente en pacientes con ICFEp. Estos trastornos se asocian a
peor pronstico y CF.
Existen algunas consideraciones importantes que se deben tener en cuenta
en estos pacientes:
Betabloqueantes. Los BB no estn contraindicados en los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, aunque se prefiere un antagonista selectivo del receptor

adrenrgico 1 (bisoprolol,
metoprolol succinato o nebivolol). En el asma, no existe una contraindicacin absoluta para el
uso de BB, y debido al beneficio demostrado de los BB en la reduccin de la morbimortalidad de
los pacientes con ICFEr, se recomienda introducir BB selectivos bajo supervisin mdica y
cuando el paciente asmtico est estable.
n Corticoides. En
lneas generales, no se recomiendan los corticoides orales por la retencin hidrosalina, pero los
corticoides inhalados s estn permitidos sin especiales restricciones.
n Ventilacin no
invasiva. Se recomienda en situaciones de fallo respiratorio agudo con exacerbaciones de
hipercapnia por enfermedad pulmonar obstructiva crnica o IC en el edema agudo de
pulmn.
Cncer
La cardiotoxicidad es una entidad cada vez ms reconocida y,
afortunadamente, presente en el seguimiento de los pacientes bajo tratamiento quimioterpico,
en los que se recomienda:
n ETT antes de la
quimioterapia y una vez finalizado el tratamiento. En la actualidad se investigan predictores de
dao miocrdico.
n La evaluacin de
biomarcadores (troponinas y PN) para identificar a pacientes con riesgo de cardiotoxicidad y
monitorizar el uso y las dosis de tratamientos cardiotxicos.
Los frmacos con potencial de cardiotoxicidad son:
n Antraciclinas:
doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, etc.
n Inhibidores de la
tirosina cinasa: bevacizumab, cetuximab, trastuzumab, etc.
En caso de objetivarse disfuncin ventricular izquierda asociada al tratamiento
quimioterpico, este se debe discontinuar y reconsiderar su reintroduccin si se evidencia
mejora de la funcin ventricular.
La irradiacin mediastnica tambin se asocia a dao cardiaco en
algunas ocasiones; las lesiones ostiales coronarias son el mayor riesgo de complicacin
asociada.
Depresin
La depresin es un trastorno frecuente en pacientes con IC y se asocia con
peor estado clnico y pronstico. Adems, contribuye a la mala adherencia por parte del paciente
a las recomendaciones de tratamiento. Se aconseja el cribado de esta patologa a travs de
alguno de los cuestionarios validados.
La intervencin psicolgica y el tratamiento farmacolgico son tiles. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son seguros, aunque no han demostrado
beneficio en este grupo de pacientes, y los antidepresivos tricclicos estn contraindicados
porque pueden causar hipotensin arterial, empeoramiento de la IC y arritmias.

Disfuncin erctil
La disfuncin erctil es un trastorno frecuente entre los pacientes con
IC, y siempre se deben descartar causas reversibles de esta. Algunos frmacos
recomendados para el tratamiento de la IC pueden producir disfuncin erctil o
empeorarla, como los BB, IECA o diurticos.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 estn indicados para su
tratamiento. Asimismo, este grupo de frmacos ha demostrado mejorar el perfil hemodinmico y
la CF de los pacientes con ICFEr; nicamente estn contraindicados en pacientes que toman
nitratos o presentan cardiopatas con obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo.
Gota y artritis
La European League Against Rheumatism (EULAR) recomienda
tratamiento hipouricemiante en ataques recurrentes de gota, artropata, tofos o
cambios radiolgicos por gota.
El objetivo del tratamiento es un cido rico < 6 mg/dl, y se basa en las
siguientes recomendaciones:
n La
prevencin de los ataques de gota se realiza con inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol,
oxipurinol).
n En el
tratamiento de los ataques gota, el frmaco de eleccin es la colchicina, con preferencia sobre
los AINE, aunque est contraindicada en la insuficiencia renal grave. Los corticoides
intraarticulares son una alternativa para la gota monoarticular, mientras que los corticoides orales
estn contraindicados por su tendencia a la retencin hidrosalina.
La artritis reumatoide se asocia con ICFEp. En esta entidad tampoco estn
recomendados los AINE. No se ha establecido la seguridad CV de los frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad.
Trastornos respiratorios del sueo
Afectan al 25 % de los pacientes con IC. El diagnstico se hace mediante la
polisomnografa, y pueden ser:
n Sndrome de apnea del sueo central, que incluye la respiracin de CheyneStokes.
n Sndrome
de apnea obstructiva del sueo.
Mixta.
El tratamiento del sndrome de apnea
del sueo central recomendado en pacientes con ICFEr es la presin area
positiva continua, pues la servoventilacin adaptativa est contraindicada (tabla 4.12), debido a
que el estudio SERVE-HF demostr un aumento de la mortalidad total y de la mortalidad CV en

este tipo de pacientes.
El tratamiento del sndrome de apnea obstructiva del sueo se plantea en
pacientes que presentan > 30 apneas o hipoapneas/hora, y se basa en:
n Suplemento de
oxgeno nocturno en los casos de hipoxemia nocturna.
n Presin area
positiva continua.
n Presin area
positiva de dos niveles.
n Servoventilacin adaptativa, que no est recomendada en pacientes con ICFEr
(tabla 4.12).
Caquexia y sarcopenia
La caquexia se define como una prdida de peso involuntaria y no
edematosa 
6 % del peso corporal total en los 6-12 meses anteriores.
Es un proceso generalizado y debilitador de todos los
compartimentos corporales:
n Tejido magro
(msculo esqueltico).
n Tejido adiposo
(reservas de energa).
n Tejido seo
(osteoporosis).
La padece un 10-15 % de los pacientes con IC y su etiologa es multifactorial.
Aunque la mayora de los tratamientos no han demostrado el beneficio y se desconoce su
seguridad, los posibles tratamientos incluyen:
n Estimulantes del
apetito.
n Ejercicio
fsico.
n Agentes
anabolizantes.
n Suplementos
nutricionales.
Programas de manejo multidisciplinares en la
Las GPC de la ESC de 2016 recomiendan la organizacin de programas
multidisciplinares para el manejo de los pacientes con IC y considerar en algunas situaciones el
seguimiento de pacientes estables con IC en el mbito de la atencin primaria (tabla 4.13).
Caractersticas y componentes
Las caractersticas y componentes que deben tener estos programas
multidisciplinares se describen en las GPC de la ESC de 2016 (tabla 4.14 y tabla 4.15).
Organizacin de los cuidados
El manejo de las enfermedades crnicas se sustenta en el desarrollo de
modelos multidisciplinares con asistencia integral al paciente con IC durante todo su proceso
vital, que abarca desde el diagnstico y la fase de hospitalizacin hasta el alta al domicilio, con
especial nfasis en el seguimiento posterior y en la transicin de cuidados a diferentes mbitos
sanitarios segn la evolucin de la afeccin. Un factor clave para la instauracin con xito de los
programas de IC es el establecimiento de una colaboracin estrecha entre los diferentes
profesionales implicados.
Planificacin del alta
La planificacin correcta del alta es un aspecto crucial en el manejo del
paciente con IC para prevenir el reingreso. Debe realizarse de una forma coordinada, cuando el
paciente se encuentre estable y euvolmico y se hayan controlado los desencadenantes del
cuadro de IC. Se debe iniciar con un proceso intrahospitalario coordinado con enfermera que
incluye una intervencin educativa sobre IC y una evaluacin integral del paciente y su entorno.
La planificacin del alta incluye la coordinacin con atencin primaria y el establecimiento de un
seguimiento estructurado con un plan de cuidados tras el alta.
Seguimiento y monitorizacin
Los pacientes con IC se benefician de un seguimiento regular tras el alta, que
se compone de los siguientes elementos: visita precoz tras el alta, seguimiento estructurado y
monitorizacin.
Visita precoz tras el alta
La visita precoz tras el alta debe realizarse en los primeros 7-10 das tras esta.
Se compone de algunos aspectos bsicos (tabla 4.16) y constituye uno de los elementos clave
en el xito de la transicin de la fase aguda al manejo ambulatorio.
Seguimiento estructurado
Tras el alta hospitalaria, hay que incluir a los pacientes en programas de IC
que aseguren un seguimiento estructurado y planificado a partir de vas clnicas especficas que
garanticen una intervencin basada en la evidencia cientfica.
El seguimiento estructurado debera estar centrado en profesionales de
enfermera con formacin especializada de IC, con el apoyo del especialista en IC y en
coordinacin con los referentes de atencin primaria.
El seguimiento estructurado puede realizarse desde el domicilio, centrado en
atencin primaria y basado en la intervencin de las enfermeras gestoras de casos para aquellos
pacientes frgiles y con dependencia.
Los pacientes de mayor riesgo de reingreso son tributarios de seguimiento

desde las unidades de IC hospitalaria mediante enfermeras especializadas.
Monitorizacin
La monitorizacin de los pacientes con IC consiste en el control realizado tras
el alta hospitalaria de la presin arterial, FC, peso y sntomas. Este control lo realiza el paciente
en su domicilio, y se revisa en las visitas domiciliarias y hospitalarias. Aporta seguridad en la
optimizacin del tratamiento mdico para la IC y permite detectar y tratar de forma precoz una
descompensacin de IC.
En los pacientes de mayor riesgo se pueden establecer programas de
telemonitorizacin remota con sistemas de telemedicina, dispositivos implantados o seguimiento
telefnico estructurado para evitar reingreso por IC.
Ejercicio fsico
Uno de los aspectos fundamentales de los programas multidisciplinares para
el manejo a largo plazo de los pacientes con IC es la realizacin de ejercicio fsico; por ello, sigue
siendo slidamente recomendado en las GPC de la ESC de 2016 (tabla 4.17). Es aconsejable
incorporar e incrementar la actividad fsica relacionada con las actividades de la vida
cotidiana.
El ejercicio fsico se recomienda en pacientes con IC, independientemente de
si se trata de ICFEr, ICFEi o ICFEp, y se debe caracterizar por:
n Ser
progresivo.
n Limitado por
sntomas.
n De intensidad
moderada, de 12-14 si aplicamos la escala de Brg (figura 4.3).
n Aerbico continuo o intervlico supervisado.
n Ejercitar la
musculatura inspiratoria.
n De fuerza.
Se debe combinar el ejercicio fsico aerbico con el de fuerza y con
entrenamiento de la musculatura inspiratoria. El ejercicio fsico aerbico puede ser continuo o
intervlico. Para la prescripcin y entrenamiento de esa ltima modalidad se recomienda la
supervisin por profesionales, al menos al inicio de este.
Asimismo, para la prescripcin del ejercicio fsico se debe evaluar la CF de los
pacientes previamente, y se puede hacer mediante:
n Ergoestirometra,
que es el patrn de oro para la valoracin de la CF y permite identificar parmetros de mal
pronstico en pacientes con IC (tabla 4.18). Se recomienda realizar un ejercicio fsico que
alcance el 50-75 % terico del consumo de oxgeno mximo (VO2 mx).
n FC mxima (FC
mx) alcanzada en la prueba de esfuerzo.
n Frmula de
Karvonen: % de FC objetivo = (FC mx FC rep) 70 % +
FC rep, siendo FC rep la FC en reposo y un 70 % en porcentaje de intensidad.
n Escala de Brg o
de sensacin de esfuerzo percibida (figura 4.3) entre 12 y 14.
El ejercicio fsico recomendado en pacientes con IC y dispositivos (TRC o
DAI) debe considerar los siguientes aspectos:
n La FC mx de
entrenamiento debe estar al menos 20 lpm por debajo de la zona de deteccin de terapias del
dispositivo.
n El ejercicio con el
tren superior, brazo-hombro, debe evitarse, al menos en los primeros dos meses tras el implante
del dispositivo.
n Se recomienda
una ergoespirometra para realizar la medicin directa de VO2 mx con el fin de prescribir el ejercicio fsico
ms adecuado.
Cuidados paliativos
Un aspecto en los pacientes con IC avanzada
es identificar a aquellos pacientes en los que se deben considerar cuidados en relacin con el
final de la vida (tabla 4.19), en los que los cuidados paliativos tienen un papel muy relevante
(tabla 4.20).
Bibliografa recomendada
<ul>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Angermann C, Pia M, Erdmann E, Levy P, Simonds AK, Somers VK, et al.
Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med
2015;373:1095-105.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Comn-Colet J, Enjuanes C, Lupn J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verd JM.
Transitions of care between acute and chronic heart failure: critical steps in the design of a
multidisciplinary care model for the prevention of repeat hospital admissions. Rev Esp Cardiol
2016. [Epub ahead of print.]</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Giannetta E, Feola T, Gianfrilli D, Pofi R, DallArmi V, Badagliacca R, et al. Is
chronic inhibition of phosphodiesterase type 5 cardioprotective and safe? A meta-analysis of
randomized controlled trials. BMC Med 2014;12:185.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Jankowska EA, Tkaczyszyn M, Suchocki T, Drozd M, Von Haehling S, Doehner W,
et al. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart failure: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Heart Fail 2016;18:786-95.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Kengne AP. The Framingham study, diabetes mellitus and cardiovascular disease:
turning back the clock. Prog Cardiovasc Dis 2010;53:45-51.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> OConnor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Silva SG, Cuffe MS, Callwood D, et al.
Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the
SADHART-CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial.
J Am Coll Cardiol 2010;56:692-9.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Ponikowski P, Van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, et
al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients
with symptomatic heart failureand iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657-68.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al.;
Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-200.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Swedberg K, Young JB, Anand IS, Cheng S, Desai AS, Diaz R, et al. Treatment of
anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med 2013;368:1210-9.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al.;
American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147239.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Zhang W. EULAR evidence-based recommendations for gout. Part II:
management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al.; EMPAREG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality intype 2
diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28.</li>
<li class="x6--Texto-biblio-recomendada"> </li>
</ul>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
1. Interferir con el proceso diagnstico de IC
(p. ej., EPOC como una posible causa de confusin con disnea)
</td>
</tr>
<tr>
2. Agravar los sntomas de IC y afectar an ms a la calidad de
vida
</td>
</tr>
<tr>
3. Contribuir a la carga generada por las
hospitalizaciones y la mortalidad, como la causa principal de reingresos al cabo de 1 y 3
meses
</td>
</tr>
<tr>
4. Podra afectar al
uso de tratamientos para la IC (p. ej., inhibidores del sistema renina-angiotensina
contraindicados en algunos pacientes con insuficiencia renal grave o BB relativamente
contraindicados en asma)
</td>
</tr>
<tr>
5. La base de evidencia para el tratamiento
de la IC es ms limitada porque las comorbilidades representaban generalmente un criterio de
exclusin en los ensayos clnicos; por lo tanto, las intervenciones suelen carecer de eficacia y
seguridad en presencia de comorbilidades
</td>
</tr>
<tr>
6. Los frmacos utilizados para tratar
comorbilidades podran provocar un empeoramiento de la IC (p. ej., AINE administrados para la
artritis, algunos antineoplsicos)
</td>
</tr>
<tr>
7. Interaccin entre los frmacos utilizados
para tratar la IC y los utilizados para tratar comorbilidades, con lo que se reduce la eficacia,
empeora la seguridad y se producen efectos secundarios (p. ej., betabloqueantes para ICFEr y
agonistas beta para la EPOC y el asma)

</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al. (2016).
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica; IC: insuficiencia cardiaca;
ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida.
</td>
</tr>
<tr>
4.1. Importancia de las comorbilidades en pacientes con IC
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<thead>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
1.
etapa
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de un IECA (o ARA II), un BB o un ARM (o
una combinacin) para reducir la tensin arterial como tratamiento de primera, segunda y tercera
lnea, respectivamente, debido a sus beneficios asociados en ICFEr (que reducen el riesgo de
muerte y hospitalizacin por IC). Tambin son seguros en ICFEp
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
etapa
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda un diurtico tiazdico (o, si el paciente se est
tratando con un diurtico tiazdico, cambiar a un diurtico de asa) para reducir la tensin arterial
si persiste hipertensin a pesar de tratamiento con una combinacin de un IECA (o bien un ARA
II pero NO con un IECA), un BB y un ARM
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
etapa
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de amlodipino o hidralazina para reducir la
tensin arterial cuando persiste hipertensin a pesar de tratamiento con una combinacin de un
IECA (o alternativamente ARA II pero NO con un IECA), un BB, un ARM y un diurtico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de felodipino para reducir la tensin
arterial cuando persiste hipertensin a pesar de tratamiento con una combinacin de un IECA (o
alternativamente ARA II pero NO con un IECA), un BB, un ARM y un diurtico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el uso de moxonidina para reducir la tensin
arterial debido a problemas de seguridad en pacientes con ICFEr (aumento de la mortalidad)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el uso de antagonistas de adrenorreceptores alfa
para reducir la tensin arterial debido a problemas de seguridad en pacientes con ICFEr
(activacin neurohormonal, retencin de lquidos y empeoramiento de la IC)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el uso de diltiazem y verapamilo para reducir la
tensin arterial en pacientes con ICFEr debido a su accin inotrpica negativa y el riesgo de
agravar la IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; BB: betabloqueantes; IC: insuficiencia
cardiaca; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada; ICFEr: insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
4.2. Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensin arterial 
en pacientes sintomticos (clase funcional II-IV de la New York Heart Association) con
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida
</div>
<div>
4.2. Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensin arterial 
en pacientes sintomticos (clase funcional II-IV de la New York Heart Association) con
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida (contina)
</div>
<div>
Figura 4.1. Algoritmo de manejo de la hipertensin arterial en
pacientes sintomticos (clase funcional II-IV de la New York Heart Association) con insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin reducida
</div>
 
</div>
<div>
a Pueden asociarse los
frmacos de las tres lneas de tratamiento si fuera preciso para reducir las cifras de presin
arterial.
b Si los IECA no se toleran
o estn contraindicados.
c Monoxidina,
alfabloqueantes, verapamilo y diltiazem estn contraindicados en la ICFEr, pero pueden usarse
en la ICFEp.
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; CF: clase funcional; HTA: hipertensin
arterial; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada; ICFEr: insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina; NYHA: New York Heart Association; PA: presin arterial.
</div>
<div>
3.er escalnc
1. Amlodipino o hidralazina 
2. Felodipino
</div>
</div>
PA controlada?
</div>
2.
escaln
Diurticos
</div>
</div>
HTA e ICFEr en CF II-IV de la NYHA
</div>
1.er escalna
1. lnea: IECA (o ARA IIb) 
2. lnea: betabloqueantes 
3. lnea: ARM
</div>
PA controlada?
</div>
</div>
</div>
Mantener tratamiento
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de empagliflozina en pacientes con
diabetes tipo 2 para evitar o retrasar la aparicin de IC y prolongar la vida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 4.4. Recomendacin
para el uso de empagliflozina 
en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Diabetes
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de metformina como tratamiento de
primera lnea de control glucmico en pacientes con diabetes e IC, a menos que est
contraindicada
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

para el uso de metformina 
en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de cardioversin elctrica o
farmacolgica con amiodarona en pacientes con sntomas o signos persistentes de IC, a pesar
de TMO y un control adecuado de la frecuencia ventricular, para mejorar el estado
clnico/sintomtico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de ablacin de FA para restablecer el
ritmo sinusal y as mejorar los sntomas en pacientes con sntomas o signos persistentes de IC, a
pesar de TMO y un control adecuado de la frecuencia ventricular, para mejorar el estado
clnico/sintomtico
</td>
</td>

</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse el uso de amiodarona antes (y despus) de una
cardioversin elctrica satisfactoria para mantener el ritmo sinusal
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
FA: fibrilacin auricular; IC: insuficiencia cardiaca; TMO: tratamiento
mdico ptimo.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
para la estrategia de control del ritmo en pacientes 
con fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca sintomtica (clase funcional II-IV de la New York
Heart Association) y disfuncin sistlica ventricular, sin evidencia de descompensacin
aguda
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<thead>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
Las puntuaciones CHA2DS2-VASc y HAS-BLED son
herramientas recomendadas en pacientes con IC para calcular el riesgo de tromboembolismo y
el riesgo de hemorragia asociados a la anticoagulacin oral, respectivamente
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda el uso de un anticoagulante oral para prevenir
tromboembolismos en todos los pacientes con FA paroxstica o persistente/permanente y una
puntuacin CHA2DS2-VASc 2, sin contraindicaciones, e independientemente de si se usa una
estrategia de control de la frecuencia o el ritmo (incluso despus de una cardioversin
satisfactoria)
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Est contraindicado el tratamiento con ACOD en pacientes con

vlvulas mecnicas o como mnimo estenosis mitral moderada
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes con FA de duracin 48 horas, o cuando se
desconozca la duracin de la FA, se recomienda un anticoagulante oral a una dosis teraputica
durante 3 semanas antes de la cardioversin elctrica o farmacolgica
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda HBPM o heparina por va intravenosa y una
estrategia guiada por ETE en pacientes que no hayan sido tratados con una dosis de un
anticoagulante durante 3 semanas y que requieran cardioversin elctrica o farmacolgica
urgente por una arritmia potencialmente mortal
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda la combinacin de un anticoagulante oral y un
antiagregante plaquetario en pacientes con coronariopata crnica ( 12 meses despus de un
episodio agudo) u otra enfermedad arterial, debido a un elevado riesgo de hemorragia grave.
Despus de 12 meses es preferible monoterapia con un anticoagulante oral
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Para pacientes con IC y FA no valvular elegibles para
anticoagulacin segn una puntuacin CHA2DS2-VASc, debe tenerse en cuenta
el uso de ACOD en lugar de warfarina para la anticoagulacin, ya que se asocian a un menor
riesgo de ictus, hemorragia intracraneal y mortalidad, lo que compensa el mayor riesgo de
hemorragia gastrointestinal
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
ACOD: anticoagulantes orales de accin directa; CHA2DS2-VASc:
Congestive heart failure or left ventricular dysfunction,
Hypertension, Age 75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65-74, Sex
category (female); ETE: ecocardiografa transesofgica; FA: fibrilacin auricular; HASBLED: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke,
Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (> 65 years),
Drugs/alcohol concomitantly (1 point each); HBPM: heparina de bajo peso molecular; IC:
insuficiencia cardiaca.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla. 4.6. Tratamiento
anticoagulante en pacientes con insuficiencia cardiaca 
y fibrilacin auricular
</div>
<div>
Tabla. 4.6. Tratamiento
anticoagulante en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular (contina)
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Ferropenia
</td>
</tr>
<tr>
Debe considerarse el uso de CMF intravenosa en pacientes
sintomticos con ICFEr y ferropenia (ferritina srica 
< 100 g/l, o ferritina entre 100-299 g/l y saturacin de transferrina < 20 %) para
aliviar los sntomas de IC y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>

CMF: carboximaltosa de hierro; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr:
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
para el tratamiento de la ferropenia en pacientes con insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
Figura 4.2. Administracin de
carboximaltosa de hierro
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Peso
corporal
</td>
35 kg a < 70 kg
</td>
> 70 kg
</td>
</tr>
<tr>
Hb
Ig/dI
</td>
<10
</td>
> 10 a
<14
</td>
> 14
</td>
<10
</td>
> 10 a
<14
</td>
>14
</td>
</tr>
<tr>
Dosis
total de hierro
</td>
1500 mg
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Administracin semana 1
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Administracin
semana 2
</td>
</td>
-
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
En pacientes con dficit de hierro y Hb 14
g/dl aadir una dosis inicial de 500 mg de hierro y controlar parmetros frricos antes de repetir
la administracin
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
/
</div>
<div>
100-200 mg
> 200-500 mg
> 500-100 mg
</div>
Dosis de hierro
</div>
</div>
Vial 500 mg
</div>
Cantidad mxima de solucin de cloruro de
sodio al 0,9% m/V estril
</div>
</div>
Mximo 20 mg/kg de peso corporal
</div>
EN INFUSIN *
</div>
50 ml
</div>
CN 660904
</div>
<div>
Sin lmite de tiempo
6 minutos
15 minutos
</div>
Tiempo mnimo 
de administracin
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Leve
(K+: 3-3,5
mEq/l)
</td>
Suplementar la dieta con alimentos ricos en potasio, como naranja,

pltano, tomate, kiwi, etc.
</td>
</tr>
<tr>
Moderada
(K+: 2,5-3
mEq/l)
</td>
Aporte oral de potasio; es recomendable su administracin con la
comida para reducir el riesgo de ulcus gastroduodenal:
Ascorbato potsico: de 2 a 8 comprimidos/da repartidos en 2-3 tomas
Ascorbato-aspartato potsico: de 2 a 4 comprimidos/da en 2-3 tomas
Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da
Cloruro de potasio: de 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas. Produce irritacin gstrica y lceras
intestinales
</td>
</tr>
<tr>
Grave
(K+ < 2,5 mEq/l)
o
intolerancia oral
</td>
La administracin intravenosa de cloruro potsico se emplea en los
servicios de urgencias para situaciones graves (afectacin neuromuscular, afectacin cardiaca,
etc.), alteraciones gastrointestinales o problemas que dificulten la deglucin. Algunas
consideraciones importantes:
n Por
cada mEq/l que baja de 3 mEq/l, se produce un dficit total de 200-400 mEq
La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da
La concentracin de potasio en los sueros no debe superar los 30 mEq por cada 500 cm3
de suero
El ritmo de infusin no debe superar los 20 mEq/hora
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 4.8. Tratamiento
de la hipopotasemia
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Leve
(K+: 5,5-6,5
mEq/l)
</td>
Restringir el potasio de la dieta y administrar resinas de
intercambio inico (Resincalcio), que comienzan su efecto una hora despus de su administracin, y que
se emplean en dosis de 20-40 mg/8 h por v.o. o 50-100 mg/8 h en enema de limpieza con 200 ml
de agua, si el nivel de conciencia no permite la administracin por v.o.
</td>
</tr>
<tr>
Moderada
(K+: 5-7 mEq/l)
</td>
Infusin de suero glucosado al 20 % con 15 UI de insulina rpida. Su efecto comienza en 30
min

pacientes con hiperglucemia puede ser suficiente su correccin mediante suero fisiolgico con
insulina rpida
Otra medida es el empleo de 50-100 mEq de bicarbonato sdico 1 molar i.v. en 30 min y corregir
posteriormente la acidosis segn la gasometra venosa
administracin de salbutamol (0,5 mg i.v.) tambin resulta de utilidad
</td>
</tr>
<tr>
Grave
(K+ > 7,5
mEq/l)
</td>
Infusin de gluconato clcico al 10 % i.v., 20-30 ml a una velocidad de 2,5 ml/min (o cloruro
clcico en el doble de dosis)
Como complemento, pueden emplearse medidas de hiperpotasemia moderada
no hay respuesta o existe insuficiencia renal, puede precisarse la hemodilisis
</td>
</tr>
<tr>
de la hiperpotasemia
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica, como la acetazolamida en dosis de 250
mg dos veces al da
los pacientes presentaran disminucin del potasio plasmtico, se debern administrar diurticos
ahorradores de potasio
existe sobrecarga de volumen e insuficiencia renal asociada, la hemodilisis es el procedimiento
indicado
</td>
</tr>
<tr>
de la alcalosis hipoclormica
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
los casos leves, no es aconsejable usar la ruta endovenosa, debido a que una elevacin abrupta
en el magnesio plasmtico puede ser perjudicial
casos sintomticos o cuando la concentracin de magnesio es < 1 mg/dl, la ruta endovenosa
es la preferida. La preparacin de eleccin es el sulfato de magnesio. Se deben monitorizar los
niveles de magnesio plasmtico buscando signos de toxicidad, como oliguria, depresin de
conciencia y arreflexia. Los pacientes con insuficiencia renal deben recibir el 50 % de la dosis si
la creatinina srica es mayor de 2 mg/dl. En casos de toxicidad, el antdoto es cloruro de calcio o
gluconato de calcio endovenoso
</td>
</tr>
<tr>
de la hipomagnesemia
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Apnea del
sueo
</td>
</tr>
<tr>
No se recomienda el uso de servoventilacin adaptativa en
pacientes con ICFEr y apnea del sueo central predominante debido a un aumento de la
mortalidad cardiovascular y por cualquier causa
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>

ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones en el tratamiento de la apnea del sueo 
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda incluir a los pacientes con IC en un programa de
atencin multidisciplinar para reducir el riesgo de hospitalizacin y mortalidad por IC
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
Puede considerarse la derivacin a atencin primaria para
seguimiento a largo plazo en pacientes con IC estable que reciben tratamiento ptimo para
supervisar la eficacia del tratamiento, la progresin de la enfermedad y el cumplimiento
teraputico
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones para el manejo multidisciplinar de los pacientes con insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Se recomienda una aproximacin multidisciplinar que incluya:
cardilogos, atencin primaria, internistas, enfermera, farmacuticos, fisioterapeutas, dietistas,
trabajadores sociales, cirujanos, psiclogos, etc.
</td>
</tr>
<tr>
Debe ir enfocado a pacientes sintomticos de alto riesgo
</td>
</tr>
<tr>
Debe incluir a profesionales especializados en insuficiencia cardiaca
en todos los mbitos
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
<tr>
Caractersticas de los programas de manejo multidisciplinar 
para pacientes con insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Optimizacin del tratamiento mdico y valoracin de
dispositivos
</td>
</tr>
<tr>
Educacin del paciente en insuficiencia cardiaca, con especial
nfasis en la adherencia teraputica y el autocuidado
</td>
</tr>
<tr>
Implicar al paciente en la monitorizacin de sntomas y en el uso del
rgimen flexible de diurtico
</td>
</tr>
<tr>
Seguimiento tras el alta con visitas regulares, en el hospital o en
domicilio, y con posibilidad de soporte telefnico o telemonitorizacin
</td>
</tr>
<tr>
Incrementar el acceso al sistema sanitario (contacto telefnico)
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin (y actuacin correcta) de aumento inexplicado en el
peso, estado nutricional, calidad de vida, resultados analticos
</td>
</tr>
<tr>
Accesibilidad a opciones de terapia de insuficiencia cardiaca
avanzada
</td>
</tr>
<tr>
Suministrar soporte psicosocial al paciente, la familia y el
cuidador
</td>
</tr>
<tr>
Facilitar el acceso a los cuidados durante los episodios de
descompensacin
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
<tr>
Componentes de los programas de manejo multidisciplinar 

para pacientes con insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
Evaluacin clnica del estado de volemia
</td>
</tr>
<tr>
Refuerzo educativo para mejorar el autocuidado
</td>
</tr>
<tr>
Deteccin de eventos adversos
</td>
</tr>
<tr>
Conciliacin del tratamiento y prevencin de problemas relacionados
con la medicacin
</td>
</tr>
<tr>
Planificacin de los objetivos teraputicos de acuerdo con las guas
de prctica clnica
</td>
</tr>
<tr>
Componentes de la visita precoz tras el alta
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
Clasea
</td>
Nivelb
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda animar a la prctica de ejercicio
aerbico de forma habitual en pacientes con IC para mejorar la capacidad funcional y los
sntomas
</td>
I
</td>
A
</td>
</tr>
<tr>
Se recomienda animar a la prctica de ejercicio
aerbico de forma habitual en pacientes con ICFEr para reducir el riesgo de hospitalizacin por
IC
</td>
I
</td>

A
</td>
</tr>
<tr>
IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fraccin
de eyeccin reducida.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Recomendaciones de ejercicio fsico de los pacientes 
con insuficiencia cardiaca
</div>
<div>
Figura 4.3. Escala de
Brg
</div>
<div>
Escala de Brg
</div>
6

</div>
<div>
Muy, muy suave
</div>
Muy suave
</div>
Suave
</div>
Medio
</div>
Intenso
</div>
Muy intenso
</div>
Muy, muy intenso
</div>
</div>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
VE/VCO2 slopea
</td>
</td>
</tr>
<tr>
VO2 mxb
</td>
< 10 ml/kg/min
</td>
</tr>
<tr>
Patrn oscilatorio respiratorio
</td>
Patrn oscilatorio en reposo que persiste 60 % del ejercicio y con
una amplitud de al menos 15 % de los valores medios en reposo
</td>
</tr>
<tr>
Pulso de oxgeno
</td>
Aplanamiento de la curva
</td>
</tr>
<tr>
Mide la relacin entre ventilacin y perfusin (hiperventilacin desproporcionada con respecto al
dixido de carbono producido por el metabolismo anaerbico precoz), se puede obtener en una
prueba submxima y mejora con el entrenamiento. Asimismo, se correlaciona muy bien con la
sintomatologa y el pronstico (mortalidad y trasplante cardiaco), de modo que VE/VCO2 < 30 se asocia a buen pronstico y > 34 a mal
pronstico.
Es normal > 80 % del terico (hombres > 35-45 ml/kg/min y mujeres > 30-40
ml/kg/min).
VCO2: produccin de
dixido de carbono; VE: equivalente ventilatorio; VO2 mx: consumo de oxgeno mximo.
</td>
</tr>
<tr>
Tabla 4.18. Parmetros
de mal pronstico en la ergoespirometra 
de pacientes con insuficiencia cardiaca
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</tr>
<tr>
Deterioro funcional progresivo (fsico y mental) y dependencia en la
mayora de las actividades diarias
</td>
</tr>
<tr>
Sntomas de insuficiencia cardaca grave con mala calidad de vida a
pesar de tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos ptimos
</td>
</tr>
<tr>
Ingresos hospitalarios frecuentes u otros episodios graves de

descompensacin a pesar de tratamiento ptimo
</td>
</tr>
<tr>
Se han descartado un trasplante de corazn y apoyo circulatorio
mecnico
</td>
</tr>
<tr>
Caquexia cardaca
</td>
</tr>
<tr>
El criterio clnico indica que est prximo a fallecer
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 4.19. Pacientes con
insuficiencia cardiaca a los que se debera considerar 
para cuidados del final de la vida
</div>
<div>
<colgroup>
<col />
</colgroup>
<tbody>
<tr>
</td>
</tr>
<tr>
nfasis en mejorar o mantener la calidad de vida del paciente y su
familia en el mayor grado posible hasta su fallecimiento
</td>
</tr>
<tr>
Evaluacin frecuente de los sntomas (incluyendo disnea y dolor)
debidos a insuficiencia cardiaca avanzada y otras comorbilidades y nfasis en el alivio de los
sntomas
</td>
</tr>
<tr>
Acceso para el paciente y su familia a apoyo psicolgico y espiritual
segn se requiera
</td>
</tr>
<tr>
Plan de atencin avanzado, que tenga en cuenta las preferencias
por el lugar del fallecimiento y la reanimacin (que podran incluir la desactivacin de
dispositivos, como un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable)
</td>
</tr>
<tr>
Adaptada de Ponikowski P, et al.
(2016).
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Tabla 4.20. Componentes
clave de los cuidados paliativos 
</div>
</body>
</html>

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<?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="no"?

<p class="cont2b">Tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardiaca<br />

<p class="cont2a">Soporte mecnico circulatorio y trasplante cardiaco <span

<p class="Ning-n-estilo-de-p-rrafo para-style-override-2"><span class="char-style-override8">&nbsp;</span></p>

<p class="doc2">Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Bellvitge</p>

<p class="Ning-n-estilo-de-p-rrafo para-style-override-2"><span class="char-style-override8">&nbsp;</span></p>

<p class="text">La anamnesis posterior debe permitirnos realizar una aproximacin ms

<p class="text">Los PN tipo B medibles en sangre son dos principalmente:</p>

alta densidad, glucemia y hemoglobina glucosilada.</span></p>

<p class="textfigblanco para-style-override-14"> IECA o ARA II si estn indicados</p>

<p class="textfigblanco para-style-override-14"> Identificacin de comorbilidades</p>

<p class="textfigblanco para-style-override-14"> Prevenir la hospitalizacin</p>

<span class="char-style-override-21">Sntomas acusados de IC en reposo</span></p>

<p class="tabatextbullet"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span>

<p class="Normal para-style-override-21"></p>

<p class="tabatextbullet"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span>

Tercer ruido<br />

<p class="tabatextbullet"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span>

<p class="tabatextbullet"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span>

<p class="tabatextbullet"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span>

<p class="figdescr"><span class="superindicetablaexpl char-style-override-18">b</span>

de la onda A<br />

<td class="Celda-blanca cell-style-override-9">

<p class="tablahead para-style-override-27">Funcin diastlica</p>

<td class="Celda-blanca cell-style-override-2">

<td class="Celda-blanca cell-style-override-2">

<td class="Celda-blanca cell-style-override-2">

<td class="Celda-blanca cell-style-override-8" colspan="2">

<p class="titufigytabla"><span class="titutablayfig-bold">Tabla 1.9.</span> Recomendaciones

<p class="figdescr"><span class="superindicetablaexpl char-style-override-18">a</span>

<p class="textfigblanco"><span class="char-style-override-39">determinar la causa e iniciar

<p class="textfigblanco para-style-override-33"><span class="char-style-override-41">3.

diagnstico de la insuficiencia cardiaca de inicio agudo<span class="char-style-override31">2</span></p>

41">1</span><span class="char-style-override-41">. Antecedentes clnicos:</span></p>

<p class="tablatext para-style-override-28">Dao inmunomediado e inflamatorio</p>

<td class="Celda-blanca cell-style-override-2">

<td class="Celda-blanca cell-style-override-2">

<td class="Celda-blanca cell-style-override-10">

<p class="tablatext">En la presentacin se recomienda una determinacin del nivel de

<p class="titufigytabla"><span class="titutablayfig-bold">Tabla 1.15.</span>

(figura 1.1), aunque</span> <span xml:lang="ar-SA">lgicamente muchas de estas medidas

<p class="textbullet"><span class="bullet char-style-override-11">n</span> <span>Finalmente,

<p class="textbullet"><span class="bullet char-style-override-11">n</span> Se debe ajustar la

<p class="text"><span>Adems, existen otras tecnologas, como la terapia de activacin de

override-11">n</span> Autocuidado y control de sntomas. Resulta especialmente importante la

pacientes diabticos y peridica en no diabticos</p>

<p class="figdescr"><span class="superindicetablaexpl char-style-override-18">f</span>

<p class="textfigblanco">INRA para reemplazar IECA</p>

isosorbida; INRA: <span class="char-style-override-6">angiotensin receptor/neprilysin

<p class="titufigytabla"><span class="titutablayfig-bold titutablayfig-bold">Tabla

<p class="tablatext para-style-override-27">&nbsp;</p>

capacidad de ejercicio de los pacientes con IC y sntomas y signos de congestin</p>

<td class="Celda-blanca cell-style-override-6">

<p class="tablatext"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span> <span

<p class="tablatext">La ivabradina debe considerarse para reducir el riesgo de muerte

2.17.</span> Recomendaciones del uso de ivabradina en la insuficiencia cardiaca con fraccin

<td class="Celda-t-tulo-tabla" colspan="3">

<p class="tabatextbullet"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span>

enalapil o equivalente, o dosis</span> <span class="char-style-override-13">&lt;</span>

<p class="tabatextbullet"><span class="Vi-eta-tabla char-style-override-11">n</span>

<p class="tablatext">17,3 %</p>

<p class="tablatext para-style-override-29">&nbsp;</p>

<p class="figdescr">PAS: presin arterial sistlica.</p>

<p class="tablatext">Aumenta la mortalidad en pacientes con IC</p>

<p class="Ning-n-estilo-de-p-rrafo para-style-override-2"><span class="char-style-override8"> </span></p>

<p class="Ning-n-estilo-de-p-rrafo para-style-override-2"><span class="char-style-override8"> </span></p>

<p class="tablatext para-style-override-27"> </p>

enalapil o equivalente, o dosis</span> <span class="char-style-override-13"><</span>

<p class="tablatext para-style-override-29"> </p>

< 130 ms</span></p>

Clase II: IdC > 2,2 I/min/m<span class="char-style-override-31">2</span> y PCP > 18

< 8 respiraciones/min a pesar de disnea</p>

<p class="tablatext">> 5 g/kg/min: (beta+), vasopresor (alfa+)</p>

<p class="tablatext para-style-override-71"> Oligoanuria (diuresis < 20 cm<span

override-34">2</span> mx. < 12 ml/kg/min</p>