Capitulo 2 Voz normal versus voz anormal Clasificacién de disfonias Caracteristicas vibratorias y sintomas 2.1 Eufonfa: Voz normal. Disfonia: Voz anormal En muchas ocasiones ocurre en la clinica diaria que al comentar al pa- ciente que lo escuchamos disfénico, nos responde: “No, no estoy disfinico, esta es mi voz”. Cabe preguntarnos: a. {Todavozconsiderada disfénica es anormal y toda voz libre de disfonia es normal? b, Puede una persona tener voz disfénica como voz propia o se trata de una voz adquirida en algtin momento de su vida? ¢. gLa voz eufonica es siempre compatible con una voz agradable y, en forma inversa, la voz disf6nica es sindnimo de desagradable? d. gLavoz disfénica es siempre signo o sintoma de enfermedad? Todos distinguimos voces de nifios, voces de hombres, voces de muje- res, voces de ancianos y reconocemos también en cada uno de estos tipos de voces el limite entre lo normal y lo anormal (Moore,1971, citado en Aronson, 1990). E! lugar para colocar el umbral entre lo uno y lo otro, dice Aronson, es juzgado por cada oyente en base a patrones culturales, educacién, medio ambiente circundante, desarrollo propio vocal y factores por el estilo. El clinico vocal partira de evaluaciones mAs objetivas para dicha deter- minacién pero debe estar alerta con respecto al “imaginario vocal colecti- 43.4 ‘Dra, Patricia G. FARIAS vo" que imprimiré huellas tan profundas en el paciente como para generar expectativas, a veces justas y a veces desmedidas, de lo que se espera que sea su voz. Podemos considerar como voz normal o euf6nica a aquella que posee un eauilibrio de sus componentes: Altura tonal apropiada a la edad y sexo del hablante. Intensidad apropiada, ni baja que no se oiga, ni muy alta que lame la atencién. Timbre agradable al ofdo, lo que implica una cualidad musical y la ausencia de ruido. Flexibilidad dada por el interjuego permanente entre altura e inten- sidad: variaciones acordes a la forma en que se quiere expresar algo y a los sentimientos que se quieren transmitir, Para la sabiduria popular voz disf6nica (0 “afonica”, término erréneo ya que indica la ausencia total de voz y no la pérdida parcial) es sinénimo de ronquera. A partir de allf surgen una enorme cantidad de términos, més bien referidos a la cualidad, tales como voz soplada, metélica, monétona, dura, raspada, gutural, cavernosa, infantilizada, nasal, etc. Siguiendo los concep- tos anteriores consideraremos “anormal o disf6nica” a aquella voz con: Altura tonal inapropiada para la edad y sexo del hablante. Intensidad inapropiada, o muy baja o demasiado alta. Timbre desagradable al ofdo, como por ejemplo una voz estridente. Ausencia de flexibilidad entre altura e intensidad. Por lo que disfonfa es toda alteracién de la voz. en la que se halle afectado aunque sea uno de los pardmetros mencionados. La severidad de la disfonia dependeré del grado en que se halla afectado dicho pardmetro y del impacto en la funcién vocal. Behlau & Pontes (1989) dicen “la disfonia se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisi6n vocal que impida la produccién natural de la voz”. La disfonia siempre es un sintoma que puede constituirse como sintoma Ynico o puede formar parte de un conjunto de sintomas de una determinada enfermedad. En ocasiones es un sintoma secundario, como por ejemplo la disfonfa presente en un cuadro neuroldgico severo (alteraciones multiples), y en otras ocasiones toma un rol tan principal que puede enmascarar una enfermedad latente. Queda en manos del equipo multidisciplinario la eva- luacin adecuada que permita arribar al diagnéstico certero. Podemos ya ir respondiendo las preguntas del inicio: a. Para el especialista en voz que lamaremos a partir de aqui clinicoEJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 45 vocal, la voz. disfénica es considerada anormal (fuera de la norma) siendo su opuesto la voz euf6nica considerada normal. b. Lapersona no “es” disfénica como suele creerlo, sino que ha adquiri- do en algin momento la disfonfa como consecuencia de usos vocales inadecuados, por lo que puede “eufonizarse” revirtiendo los patrones erréneos de fonacién adquiridos. Cabe la salvedad de aquellas disfonias congénitas originadas por ende en patologias congénitas de laringe, donde sf podrfamos considerar que la persona “es disfénica”; ej.: disfonfa por sulcus. ¢. Como lo hemos mencionado existe un “imaginario vocal colectivo” que determinard lo que se espera escuchar de una voz. Mi experien- cia clinica me permitié observar que el concepto de “agradable” se asocia con el de “seduccién” y luego se consideran més seductoras las voces graves 0 agravadas. Si tenemos en cuenta que en la mayorfa de las disfonfas la voz se agrava (por reduccién del patrén vibratorio) es comtin considerar “sexy” a la voz disf6nica: VOZ AGRADABLE N. VO AGRAVADA —T Es decir que muchas voces disf6nicas son consideradas agradables, asi como algunas voces normales son consideradas desagradables. De tal for- mame he encontrado con mujeres con cuerda de soprano que ante el sefia- lamiento social de “voz de pito’, han intentado consciente o inconsciente- mente agravar su voz generando as{ molestias vocales que las levaron a la consulta, d. Si bien la disfonia no es una enfermedad en si misma, puede ser un signo o sintoma de enfermedad subyacente, y son el médico otorrino- laring6logo y el clinico de la voz los que estarn atentos alos cambios que se producen. Toda disfonia repentina de ms de 15 dias de evolucién debe ser evaluada. Una disfonia que empeora con el co- rer de los dias puede ser el sintoma primario de una lesin tumoral. ‘Obviamente en estos casos el criterio estético pierde relevancia. VOZ SEDUCTORA De todas maneras quisiera compartir un caso que creo importante, en cuanto a la consideracién por parte de los profesionales de la salud acerca de lo que es y lo que no es prioritario:46 Dna, Patricia G. Farias Estando en el hospital me fue derivada por el otorrinolaring6logo “M.” una paciente de sexo femenino de 16 afios con diagnéstico de sinequia con- génita de cuerdas vocales. M. habfa tenido aproximadamente entre doce y quince intervenciones quiningicas de laringe para separar sus cuerdas voca- les, que siempre volvfan a adherirse. Su voz era francamente ronca, Aspera, diplofonica con alto componente de ruido y con una aspiracién bucal de aire muy audible en el intento fonatorio; este tipo de respiracién daba la sensacin para el interlocutor de que M. estaba muy fatigada y a punto de ‘quebrarse por lo que sus allegados le decian “no hables, que te hace mal”. En realidad esta era la tinica forma que tenfa M. de comunicarse y no lograba que entendieran que estaba acostumbrada a fonar asi. M. nunca efectué una interconsulta por su voz, ya que lo prioritario era poder respirar, y la calidad vocal era algo secundario y consecuente con su problema. Finalmente con- sulta por su voz a los 16 afios e inicia una reeducacién. Siempre se dice que el campo por excelencia de la foniatrfa lo constituyen las disfonfas funcio- nales, pero quisiera que este concepto no genere un prejuicio como para bajar los brazos en casos como en el de M. ‘Trabajamos con M. en primera instancia la coordinacién fonorrespiratoria con aspiraciones bucales cortas e inaudibles con sostén respiratorio duran- te la emision que le permitiera llegar a la proxima toma sin necesidad de que fuera brusca y audible, con lo que logramos sacar esa sensacién para el que la escuchaba de “posible ahogo”, fantasma siempre presente por la patolo- gia en cuestion. Luego vocalizamos perfectamente en falsete (recordemos que una cuerda vocal fibrética dard facilmente falsete por la reduccién de porcién vibratil); al volver al registro modal su voz. se esenchaba més sono- Ta y con menor componente de ruido. Obviamente que la expectativa es menor que si se tratara de una disfonfa funcional. Seria necio en un caso semejante esperar la “normalidad” pero siempre debe esperarse alguna ‘mejorfa que ayude al paciente a comunicarse en forma més efectiva. La evaluacién perceptual de un ofdo entrenado distingue diferencias entre la voz previa y posterior al tratamiento empleado. Cuando la voz tratada posee alteraciones funcionales, hasta un ofdo lego percibe cambios a partir de la terapia; pero cuando la voz tratada esté tan lesionada, la percepcién de cambios se hace més dificultosa. La evaluaci6n actistica auxilia en forma maravillosa objetivando las diferencias: Comparacién entre Fig. 2.1 y 2.2. Mayor estabilidad forméntica en la emisién postratamiento; mejorfa de contornos (Et y Fo). Comparaci6n entre Fig. 2.3 y 2.4. Mayor claridad de arménicos en emision postratamiento. Figs 2.5 y 2.6. Oscilogra pre-tratamiento apreriddico; oscilograma postratamiento mayor periodicidad.EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL Fig.2.1 Emisién de /a/ sostenida pretratamiento. Espectro de banda ancha (formantes). Fig. 2.2 Emision de la /a/ sostenida postratamiento, Espectro de banda ancha (formantes). 4748 Dra. Parnicia G. Farias Fig. 2.3 Identica emision fig. anterior. Espectro de banda angosta (arménicos). Fig. 2.4 Idéntica emisi6n figura anterior. Espectro de banda angosta (arménicos).EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 49 Fig 2.5 Oscilograma de /a/ pretratamiento. Ampliacién de segmento de onda sonora para visualizar periodicidad. Fig. 2.6 Oscilograma de /a/ postratamiento. Ampliacién de segmento de onda ‘sonora para visualizar periodicidad. Graficacién del analisis actistico mediante el Laboratorio de Andlisis y Sintesis de Sonido del Habla, creado en el LIS, CONICET (Franco, 1983; Gurlekian, 1997).50 Dra. Patricia G. FARIAS Quisiera concluir clarificando la siguiente idea: si bien el campo por ex- celencia de la foniatria lo constituyen las disfonias funcionales, no desahu- ciemos a aquellos pacientes portadores de patologias severas; sin generar falsas expectativas intentemos siempre mejorar de alguna manera su comu- nicacién porque para ello contamos con las herramientas necesarias. 2.2 Clasificacion de disfonias La clasificacién apropiada de la patologfa vocal es requerida por razones did4cticas y también para asistir al clinico en el establecimiento de un diag- néstico primario. Las clasificaciones vocales tienen por objetivo determi- nar perfiles patognoménicos mucho més precisos que nos orientarén en nuestras decisiones pronésticas y terapéuticas. Unificar criterios nos per mite a los profesionales vinculados al campo de la voz comunicarnos con c6édigos comunes, lo que a su vez redundard en el beneficio de los pacientes, por el desarrollo y evolucién de las técnicas terapéuticas a implementarse. La cantidad y complejidad de las interacciones entre los Grganos partici- pantes de la funcién fonatoria explican la susceptibilidad de la laringe a g disturbios y enfermedades diversas (Milutinovic, 1996). Por otra parte, la VY exposicién del tejido vocal por “sobredosis vibratoria” resulta en nédulos, 2 pélipos, edemas crénicos, hemorragias vasculares y fatiga vocal (Titze, 2004), Perell6 (1973) realiza una revisiOn interesante de cémo fue evolucionan- do el criterio clasificatorio segiin los distintos autores y menciona la intro- duccién del término fonastenia en 1906 con Flatau y Gutzman. Mas recien- temente Behlau y Pontes (1995) repasan los autores que describen a las disfonias (Tarneau, 1955; Le Huche, 1982; Aronson, 1990, etc.). La clasificacién a la que se adhiere en la actualidad es la que considera a las disfonfas agrupadas en tres tipos: funcionales, orgénicas y mixtas u org4nicofuncionales, siendo el criterio de clasificacién el etiopatogénico: 2.2.1 Disfonias funcionales Son las disfonfas que no presentan alteraci6n visible en el examen laringose6pico, generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz, por lo que constituyen el mayor porcentaje de las disfonfas que se derivan a foniatria ya que la modificacién de los patrones de uso incorrectos constitu- ye el principal accionar de un terapista vocal, en la biisqueda de la eufonfa. Behlau & Pontes (1995) mencionan tres mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones vocales" y alteraciones psicoemocionales. 14 Los autores citan pequeias alteraciones en la configuracién estructural laringea que ‘denominan alteraciones estructurales minimas (AEM), que pueden ir desde simples variacio- nes anatémicas hasta malformaciones congénitas menores (Pontes & Behiau, 1993).EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 51 2.2.2 Disfonias orgdnicas Son las disfonfas generadas por una lesién en cuerdas vocales 0 en algu- na parte de los sistemas intervinientes#n la produccién vocal, no relaciona- da con el uso de la voz. La lesién tiende a generar secundariamente un cam- bio en la funcién en forma compensatoria. 2.2.3 Disfonias mixtas Son aquellas disfonfas funcionales diagnosticadas tardfamente no tra- tadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispo- ne la aparicién de lesiones. Las lesiones mixtas frecuentes en la clinica diaria son los nédulos (tam- bién esbozos nodulares), los pélipos y los edemas cordales. También perte- necen a este grupo los pseudoquistes y los granulomas de contacto. Los diagnésticos otorrinolaringolégicos frecuentes dentro del campo funcional son fonastenia, hiatus y fonacién de bandas. También incluimos Jos trastornos mutacionales, las disfonfas psicégenas y una subclasificacién de todos estos cuadros en dos grupos considerando el factor tensional: las disfonias hiperfuncionales (més frecuentes) y las hipofuncionales (defecto de cierre, presbifonfa y atrofia). Las lesiones orgdnicas que més legan a consulta para terapia de voz son las pardlisis recurrenciales, los surcos, las laringectomfas parciales y tota- les, y por tiltimo las distonfas larfngeas consideradas neuroldgicas y que merecen una consideracién especial por el diagnéstico diferencial que debe establecerse con la disfonfa tensional. Dentro del grupo de disfonfas orgénicas, algunas son congénitas (surco, diafragma laringeo, quistes intracordales) y otras adquiridas (traumaticas, inflamatorias, neoplésicas, endocrinolégicas, neurolégicas y iatrogénicas), laetiologia determinaré el tratamiento a seguir, por ejemplo, en una disfonia por laringitis el tratamiento ser medicamentoso. En cuanto a las adquiridas se advierte al lector que su descripcin y abordaje excede el objetivo del presente libro (Parkinson, esclerosis lateral amiotréfica, disfonfa ataxica, etc.). De este grupo s6lo se incluirén en el libro, por ser relativamente habituales en la consulta vocolégica, la pardlisis recurrencial y la disfonia espasmédica. on Z eewss 2 MA 2.3 Otra nomenclatura ( pisui0T 2.3.1 Alteraciones estructurales minimas Se incluyen dentro de esta clasificacién a una serie de variaciones NG us:52 Dra. Parnicia G. Farias micas mfnimas 0 pequefias malformaciones que se encuentran s6lo a nivel de cuerdas vocales (Behlau y Pontes, 1995): - Asimetrias gléticas. . - Desproporciones gléticas. - Alteraciones de la cubierta de la cuerda vocal: sulcus, quistes submucosos, disgenesias vasculares, puentes de mucosa, microdiafragmas laringeos. Los hallazgos de la historia clinica que deben hacer sospechar de la posi- bilidad de estas lesiones son (Olavarria y cols., 2004): - Disfonfas desde la infancia. - Antecedentes de lesiones benignas recurrentes de las cuerdas voca- les. - Antecedentes de lesiones benignas de cuerdas vocales resistentes al tratamiento. 2.3.2 HIATUS Es el diagnéstico mas comtin dentro de las disfonfas funcionales. Como el término lo indica se trata de un “hiato” o “gap” o “abertura” gldtica, co- miinmente en ojal o hiatus longitudinal al fonar. Es muy importante que el paciente no crea que hay algo que cerrar ya que consciente 0 inconsciente- mente forzaré para cerrar. Cuando recibo un paciente con este diagnéstico, en primer lugar, como siempre lo hago, le explico cudi es el funcionamiento de la laringe; en este caso particular al mencionarle la cantidad de vibracio- nes por segundo de las cuerdas vocales le hablo sobre la Ley de Talbot: el ojo humano sélo puede percibir hasta 5 imagenes por segundo y las cuerdas vocales vibran como minimo en registro frito unas 60 c/seg; por lo que le explico la imposibilidad de visualizaf las aperturas y los cierres mediante espejo de Garcfa o fibroscopia, por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas vocales que no se cierran. ¥ aqu{ viene la explicacién que todo terapeuta debe aclarar a su paciente con dx de hiatus: al haber una fase de apertura y una fase de cierre de las cuerdas vocales (que se efectian de abajo hacia arriba y de atrés hacia delante, lo digo mientras lo muestro con un movimiento de las manos la una contra la otra que simulan en el movi- miento un aletear) si la fase'de cierre es més corta por ineompetencia de coordinacién entre voz y aire, el ojo humano percibe NO CIERRE, lo que no significa un espacio real a cerrar, sino que el trabajo apunta a lograr la coor dinacién perfecta entre voz y aire para que se equilibren las fases de cierre y apertura. Cuando el paciente comprende esto tenemos gran parte del traba- Jo logrado, ya que en la mayoria de los casos se vuelve una obsesién «cerrar el hiatus». Es importante entonces la comprensién de que el hiatus mas que una patologia es una imagen laringea caracteristica de disfonfa funcional enEJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 53 la que lo més importante es evaluar el grado de hiperfuncién o hipofuncién. Serfa mas adecuado utilizar la terminologia de disfonfa funcional con ima- gen de hiatus y reservar el diagnéstico exclusivo de hiatus para los casos de «no cierre real» como en cuerdas vocales con patologias congénitas como sulcus, en atrofias de cuerdas vocales con pérdida de sustancia postcirugia, etcétera’®. 2.3.3 Tipos de cierre glotico Se pone en evidencia que estamos agrupando patologias segiin haya. ono. lesién cordal. Pero més allé de la existencia de lesién, también podemos encontrar diferentes tipos de cierre cordal: Cierre glético completo. Hiatus posterior: asociado habitualmente a uso muscular inadecua- do. _ Lafallade cierre glético especialmente posterior ha sido por mucho tiem- po reconocida como una variante de normalidad (Peppard & Bless, 1991). Segtin Pinho (1998) hay un hiatus posterior grado I, que es el considerado fisiolégico y que predomina en mujeres. Corresponde a una inadaptacién fénica; y hay un hiatus posterior grado II, que corresponderia al uso muscu- lar ‘madecuado, siendo fisiolégico en la voz cuchicheada. Hiatus anterior: generalmente debido a un defecto estructural ( sulcus), Hiatus anteroposterior (en reloj de arena): asociado a nédulos bilate- rales. Hiatus triangular: glotis en abduccién. En disfonfas psicégenas, en cuadros neurolégicos, como miastenia gravis, y en voz susurrada. Hiatus longitudinal (en ojal): por procesos congénitos como sulcus, neurégenos, psicégenos, iatrogénicos, uso muscular inadecuado o envejecimiento. Abertura irregular: asociada a bordes irregulares, cicatrices 0 lesio- nes de cuerdas vocales. 15 La videoestroboscopia permite visualizar las fases de cierre y apertura, as{ como la ‘onda mucosa, por lo que se constituye en el método diagnéstico ideal en estos casos. Los abundantes diagnésticos de “hiatus” en disfonias funcionales se deben al uso de espejo laringeo nasofibroscopia.54 Dra. Patricia G, FARIAS OG © Cierre completo Hiatus posterior OG Hiatus anterior y posterior ©© Hiatus longitudinal Hiatus triangular Hiatus anterior Fig. 2.7 Tipos de cierre glotico. 2.3.4 BOWING Es el arqueamiento de la cuerda vocal o forma glotal eliptica en fonacién por falla de adecuacién de la tensién anteroposterior de cuerdas vocales, 0 por pérdida de masa de tejido. La porcién membranosa (anterior) de la cuer da vocal est curvada al aducirse mientras que la porci6n intercartilaginosa Coosterin) est aducida. Las causas de bowing son (Aronson, 190): 1. Atrofia del misculo tiroaritenoideo por denervacién. 2, Quiebre bilateral del musculo cricotiroideo por lesién del nervio laringeo superior resultando en falla de elongacién anteroposterior de cuerda vocal. 8. Pérdida de tejido en cuerda vocal afiosa. 4, Lesiones iatrogénicas. 5. Idiopaticas. No todos los bowing son orginicos, también pueden verse en pacientes psicégenos. La disfonfa asociada es con voz soplada o aireada, legando en extremos a afonia. También puede observarse bowing en la disartria hipokinética de la enfermedad de Parkinson y en la disfonfa fléccida de la miastenia gravis.ESERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 5B 2.4 Otras clasificaciones 2.4.1 Disfonias por hiperfuncién y por hipofuncion Segtin Nieto (2001a) el término “hiperfuncién” se utiliz6 por primera vez en 1943, en un artfculo titulado “Hiperfuncién, hipofuncién e higiene vocal”. AIl{ se definfa la hiperfuncién como una fonacién tensa o hiperaduccién tensa de las cuerdas vocales. La mayorfa (0 casi todas) de las disfonias que legan a consulta poseen un componente de hiperfuncién. Boone (1989) cita a Frocschels como el que introdyjo el término en 1952 refiriéndose al tras- tomo de voz en el que se utiliza un monto excesivo de esfuerzo muscular en sitios equivocados. Se considera que si la disfonfa se debe a la hipertension (tono muscular aumentado) 1a voz puede normalizarse por algunos minu- tos con algunas técnicas. En el caso de la hipofunci6n laringea (Nieto, 2001a) se puede hablar de: fonastenia, presbifonia y atrofia de las cuerdas. La aproximacién cordal se efectiia en forma laxa, con poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyeccién, aireada y velada (Behlau & Pontes, 1995). La mayor parte de las disfonfas presentan grados diversos de funcién muscular exacerbada o hiperfuncién en contraposicién a las disfonfas vin- culadas a hipofuncidn. La hiperfuncién no se manifestaré solamente en la musculatura intrinseca sino también en la extrinseca. Escuchamos en forma asidua que el paciente dice «me duelen los nédulos» o «me duelen las cuerdas vocales»; es tarea del clfnico vocal ex- plicarle que la molestia o dolor experimentado no es de la cuerda vocal en si misma, sino de todo el mecanismo muscular suspensor de la laringe, que se halla trabajando en é1 compensatoriamente para suplir la ausencia del co- rrecto trabajo muscular eufénico. La fonacién es innata pero la voz es un comportamiento adquirido y por lo tanto pasible de nuevas reglas de aprendizaje (Behlau, 1995). Al verse influida por la imitacién de patrones es comtin que encontremos “familias” de disfénicos. En la hiperfunci6n, la laringe y el hueso hioides resisten ser movidos manualmente en forma lateral (hacia izquierda y derecha) o vertical (hacia arriba y abajo). Al tomar la laringe e intentar moverla de un lado al otro debemos sentir el tipico «craqueo» de una laringe sana; cuanto mayor sea el grado de hiperfuncién, menor ser dicha movilidad Hegando en un grado superlativo a la pérdida de craqueo. Si al presionar exploratoriamente la laringe 0 el hioides, el paciente experimenta molestia o dolor esto se rela- ciona con la tensién misculo esqueletal laringea preexistente. El dolor pue- de ser uni o bilateral, pero més frecuentemente es unilateral. La laringe nor- mal no reacciona de esta manera, por lo que la molestia o dolor son indicadores diagnésticos de tensin misculo esqueletal. Si al tirar la laringe56 Dra. Patricia G. FARIS hacia abajo disminuyen la ronquera y el escape de aire, y se incrementa el volumen, esto prueba que la tension misculo esqueletal es la responsable de la disfonfa (Aronson, 1990). Puedo agregar a esto que al intentar mover la laringe de un lado al otro sin interrupcién (izq., der., izq., etc.) realizando en forma simult4nea una emisién sostenida en tono cémodo (el que trae el paciente en registro modal, Por ej. con vocal 4 PEUODE © FPULION epeuooy TeWON TewHON pny6uo7 a weeury ae9un 2e0un 2e0ur sep.oa ‘BeupBOWOH ‘BaupBOWoH peuebowioy Ise paupBowoH peprouedouioy BOUIpUNS POUIGUS, eoupuIsY PougUIS enous 5 e016 oN opejeide Anus 811619 ON, ON ON prousjadwioou} oma UE, ‘piano eBoped eolueBio ou ejBojoeg | PaIUPB.0 OU PIBO|OIed | xo ep souedns weg _| estes 0 seInoUUEA epueg | ep UpI9EZITE007 TEINOUIUBA 3 Jeuosunjodiy euojsiq | yeuoiounpodiy eiuoysiq | ojno}quan ep osdeio:g | epueg ap eyomediy8 epeyeuerour SUBRSTIY opnuew e euinseid eg Ppejuewos0u! opus y “ppeyuawasouy Bono|Bqns uoIseid epejueUreIour epeyueUerouT aqueniony opnusu ® awinsaid eg opnuew e eunseid eg “epejuewieiouy eyojesidse ezieny So|qeUEA BpeIUOUIOIOUI ‘aquemaniy SOIO}ORPE SOJEAIU_UOD 8]L8}5}SUOD opnuaui e euinseid eg ‘opequowesouy sojnosnut 9p uo, 3 ‘ounBuiny weseg ‘aqaseig OInoBISGO | 3 LP ‘equenionyy z eUELEA eseW ‘epeyLewio.ouy | PPPIUWAIOU Se0eA e BSELI | epeeWeroU! ese! ‘ajEN| 3 (© euuou zepH61y FePeIUOWIEL0U S800A e ZOPIBIL! ony epeueUe‘oul ZopIGIY odiong, j —— < @queuen esew ‘epeyuewieiou! | -nuew e esew ‘epejueweoUr . uoroisuesy 5 © reuuou zeprbity Opnualu ® zapibiy | PUNJOU esewl ‘jeULOU ZepIBIY Ef ‘BPEIUSWIAIOU} g ejueuen aqueuen z . esew ‘epeiuewerou) . epeigng, sew ‘epejuewielou! zepibie ‘nu zope seu ‘e]UeUeA ZepibIY : 8 JeWION yeUUON ‘PPEYOOR 0 [eUION pny6uo7 2 Jeaul auaUeNsh 7eOuy) ON eur] sepiog & qUeLEA, oaupbo1a1eH roug6owoH PePIOUeBOWIOH i BouGUISy POUIpUISY PoUgUIS euOwig sopei6 souen uy wired on 12016 efousyedwioouy ‘ejBojoyed equeuen ojnosnus A oyeyd3 eouupbio ou eiBojoreg 8p ugi9ez1|2007 (jesoyeiun) ‘AD 8 ZUWEOID NO @p BUIOUIDIED Popousedse BjUojsiq.