PSICOFARMACOLOGA

Y TERRITORIO FREUDIANO

Cubierta de Roberto Garca Balza y Marcela Gonzlez

Cuadros e infografas:
Mara Elena Abugauch
Mara de los ngeles Abugauch
1 edicin, 2000
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sea, idntica o modificada, escrita a mquina, por el sistema multi
graph, mimegrafo, impreso por fotocopia, fotoduplicacin, etc., no
autorizada por los editores, viola derechos reservados. Cualquier uti
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2000 Editorial Paids SAICF

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Ediciones Paids Ibrica SA
Mariano Cub, 92, Barcelona
Editorial Paids Mexicana SA
Rubn Daro 118, Mxico DF

Queda hecho el depsito que previene la Ley 11.723

Impreso en la Argentina. Printed in Argentina
Impreso en ..........

ISBN 950-12-xxxx-xx

PRLOGO

Los autores de este libro se proponen realizar una articulacin

entre psicoanlisis y psicofarmacologa. Esta propuesta implica la
consideracin de las respectivas teoras y prcticas. Consecuente
mente el libro consta de una primera parte dedicada a la argumenta
cin terica, donde se exponen los fundamentos de ambos cuerpos
de hiptesis y se los intenta articular,y una segunda parte,en la cual
se presentan casos clnicos y se muestra el trabajo interdisciplinario.
Al final hallamos un glosario aclaratorio de los trminos y las abrevia
turas en psicofarmacologa usados a lo largo del texto.
Los casos estudiados son:un ataque de pnico,un trastorno deli
rante paranoico,un trastorno depresivo,un trastorno bipolar,un tras
torno esquizoafectivo y un trastorno fronterizo. Se trata de una
amplia variedad que condujo a los autores a poner en juego sectores
especficos de la argumentacin desarrollada en la primera parte,te
rica. Puede advertirse entonces la riqueza de los matices en su des
pliegue conceptual,que permite considerar detalles y el conjunto de
cada caso, encarado desde ambas perspectivas.
Textos como el aqu presentado se hallan insertos en lo que se ha
dado en llamar el espritu de nuestro tiempo,signado por las tentati
vas de desarrollar,mediante articulaciones interdisciplinarias,una
trama mas refinada de argumentos que d cuenta de las complejida
des de una realidad resistente a nuestros esfuerzos de inteleccin.La
lectura de una exposicin como sta,ambiciosa y compleja,despierta
numerosos intereses e interrogantes,entre los que deseo considerar

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inicialmente uno, referido a las relaciones entre teoras correspon

dientes a diferentes terrenos,como en esta oportunidad el psicoan
lisisylapsiquiatra.Talesrelacionessuelenplantearproblemasepiste
molgicos, metodolgicos y conceptuales sobre todo en torno a sus
puntos de articulacin e inclusive cuestiones referidas al poder, a la
supremaca de una de las partes sobre el resto.A menudo se presen
tan soluciones que conducen a interrogarse sobre la validez del tr
mino inter, como cuando una prctica determinada queda total
mente orientada desde una teora que viene desde otro lugar, con el
descarte consiguiente de la teorasobrante.Otra alternativa,igual
mente frecuente,es la superposicin acrtica de ambos sistemas te
rico-prcticos sin que se realice un trabajo inter-terico de articula
cin.Si un trabajo interdisciplinario se propone como algo diverso de
un copamiento de un campo prctico ajeno, o de una superposicin
acrtica de conceptos y teoras desarrolladas en uno y otro campo del
saber,entonces es necesario precisar los nexos internos entre ambos
andamiajes de hiptesis.
Los autores de este libro han advertido tales problemas y,como se
advertir,tienen una propuesta para hacernos.En principio,los auto
res ponen en evidencia una amplia y cuidadosa argumentacin al
presentar las hiptesis psicoanalticas,por un lado,y las neurobiolgi
cas,por el otro.Postulan entonces un primer punto de anclaje articu
latorio interdisciplinario en las hiptesis que Freud impuso en el Pro
yecto, texto en el cual se da un pasaje notable desde la argumenta
cin de un neurlogo hasta el desarrollo de hiptesis psicoanalticas.
Lasarticulacionesnoinvolucransloelmarcoterico.Alacercarnos
al anlisis de los casos clnicos podemos constatar otro punto de
ensamble,correspondientealasformasdepensarlasmanifestaciones
clnicas:con los instrumentos del DSM-IV,por un lado,y,por el otro,con
laspropuestasfreudianasreferidasalasestructuraspsicopatolgicas,
que implican tomar en cuenta fijaciones y defensas.Tambin en estos
estudios clnicos se advierte el esfuerzo por establecer nexos en que
ambas argumentaciones,la neurobiolgica,que conduce al acto far
macolgico,ylapsicoanaltica,queconducealaprcticapsicoterapu
tica, se imbrican en la produccin de las prcticas clnicas.
Entonces se hace ms evidente al punto central al que se orienta
la propuesta de los autores respecto del ensamble entre ambas disci
plinas. En efecto, resalta as el vigor de una propuesta que es un

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hallazgo:la de articular las prcticas farmacolgicas y las teoras neu

robiolgicas en las que se sustentan, por un lado, con un punto espe
cfico de la teora psicoanaltica y su prctica,por el otro.Tal punto de
la teora psicoanaltica es el referido a los ncleos txicos.sta es,me
parece, una propuesta original y sugerente, que lleva a dar un paso
adicional, derivado de su propia lnea de pensamiento: como la far
macologa es diferencial,especfica,porque son tambin especficos
los trastornos neurobiolgicos por encarar, entonces es posible dis
tinguir entre ncleos y procesos txicos igualmente diferenciales.As
lo proponen los autores, recurriendo para ello a un lenguaje neuro
biolgico, lo cual a su vez constituye un interrogante al campo del
psicoanlisis,puesto que tal vez estas formulaciones puedan ser pen
sadas a partir de las hiptesis de Freud y sus discpulos de diferentes
generaciones. El libro nos propone, en este sentido, un camino a
recorrer,en el cual los tropiezos y las rectificaciones son casi inevita
bles.
Para precisar algo ms el valor del hallazgo de los autores referido
al punto de encuentro entre sus teoras y prcticas,cabe destacar que
Freud parta del supuesto de que en las diferentes manifestaciones
clnicas haba un ncleo de neurosis actual,una estasis pulsional,que
se conservaba como ncleo txico. Los autores, que apelan a esta
misma argumentacin,sacan de ella un partido sugerente,el cual nos
impulsa a repensar psicoanalticamente el espacio intracorporal (en
cuyos fundamentos se halla lo central de lo psquico:la vida pulsional
y la energa neuronal),as como los nexos intersubjetivos derivados
de esta perspectiva.
Un texto escrito puede tener muy distintos objetivos (entre otros,
ocupar un espacio, oponerse a un enemigo superior en fuerzas, ser
reconocido por los pares, impactar y seducir, sacar rditos econmi
cos, sostener o repudiar una tradicin), tantos como los complejos
deseos humanos, y supongo que el libro que presento (y esta misma
presentacin) no escapa a las generales de la ley.Tampoco escapa a
estas legalidades universales de la escritura un interrogante por el
futuro, por el destino del texto. Slo puedo aventurar, respecto de
este punto, un deseo (que tambin abrigo respecto de mi propia pro
duccin): que (quizs en parte como efecto de un deseo de trasmitir
un pensamiento abierto al intercambio) pueda ser ledo con utilidad
a lo largo del tiempo, que el nombre de sus autores figure, como reco

13

nocimiento de su valor,en las bibliografas especializadas,mas all de

las circunstancias, los poderes en juego y las funciones especficas,
inmediatas, de quienes ahora, de una u otra forma, participamos en
su produccin.

Dav
id Maldavsky
Director del Instituto de Altos Estudios
en Psicologa y Ciencias Sociales de la USES

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PREFACIO

Uno de los problemas ms importantes de la ciencia y de la filoso

fa es el denominadoproblema cuerpo-mente.Su propsito es exa
minar la relacin entre el cuerpo humano y aquello que llamamos
mentey tambinpsiquis.Su objetivo es descubrir cul es la natura
leza esencial de cada uno de ambos. Con muchas variantes, tres son
las ms importantes posiciones que encontramos en este tipo de
estudios.La primera,elreduccionismo materialista,implica la tesis
de que hay slo un tipo de sustancia ltima, la materia, en el sentido
fsico de este vocablo, lo que implica que todo aquello que considera
mos como psquico es una estructura o proceso constituido por com
ponentes corporales,fisiolgicos o conductuales.Otro punto de vista
es el del dualismo, que concibe a lo existente como constituido por
dos sustancias ltimas irreductibles la una a la otra,lo que involucra
que el cuerpo por un lado y la psiquis por el otro son esencialmente
autnomos,aunque esto no contradice que haya relaciones especia
les y aun causales entre ellos.La tercera posicin,inversa a la primera,
es la de que el mundo material es una construccin llevada a cabo
dentro del universo de lo mental.Lo cual entraara que el cuerpo no
es sino una estructura constituida por elementos mentales,una de las
tantas fantasas tiles que tienen lugar dentro de la psiquis o del
alma.
La ltima de las tres tesis corresponde a la tradicin idealista en la
historia de la filosofa, aunque fue tambin la manera de pensar de

15

ciertos empiristas como Bertrand Russell en algunos de sus textos.

ste es un punto de vista que hoy no es sostenido sino por pocos fil
sofos. Por lo cual en lo que sigue no lo tomaremos en cuenta.
La primera de las formas de pensar corresponde al monismo
materialista.Tiene entusiastas partidarios en el campo cientfico.
Dentro de la psiquiatra,esta manera de pensar privilegia el papel del
cerebro, y favorece en los ltimos tiempos el uso sistemtico de la
farmacologa para actuar contra ciertos padecimientos.
La posicin dualista tiene una vieja tradicin en el terreno de la
teologa. No obstante, desde un punto de vista filosfico y tambin
entre cientficos cautos,posee sus argumentos y partidarios.El punto
que origina ms controversias es la idea de que la psiquis constituye
un mundo especial, y que la psiquiatra debe basarse en estrategias
mentales para las terapias.Especialmente esto se advierte en buena
parte del campo del psicoanlisis,en el que muchos especialistas ven
como verdadero peligro la intrusin de temas corporales, pese a que
uno de los mritos de Freud, como tantas veces se ha sealado, fue
apartarlapsicologadelatemticafilosficaparasealarlaimportan
cia del cuerpo y sus tendencias instintuales en el entendimiento de
los procesos psquicos.
Las diferencias entre estas concepciones,y en particular la actitud
dualista,tienen consecuencias que,desde mi punto de vista,son inde
seables.El materialismo ortodoxo ver la psiquiatra como un campo
especialmentepositivopara la aplicacinsistemtica de la farmacolo
ga,entantoquelosdualistasestudiaranestrategiasmentalistaspara
corregir las patologas.
El mrito del presente texto de Mirta y Julio Moizeszowicz es el de
no rechazar las dos tcticas y vincularlas estrechamente para una uti
lizacin sistemtica y provechosa de ambos procederes. Aqu es
imprescindible hacer notar que no es necesario ser dualista para con
cebir la mente como una estructura con suficiente autonoma y
influencia,aunque constituida por un sistema neuronal y ligada a las
funciones del cerebro.Esto permite ser materialista,sin dejar de reco
nocer aspectos autnomos de esa estructura,y las influencias recpro
cas entre el cuerpo y las propiedades de las neuronas y las actividades
del sistema psquico.
EsinteresanterecordarqueFreud,peseadeclararsematerialista,vio
que eso no era esencialmente pertinente para la comprensin de la

16

teora psicoanaltica.Desde un punto de vista epistemolgico es nece

sariocomprenderquelostrminostericosdeesateoranonecesitan
de puntualizacin en lo relativo a la naturaleza metafsica.Lo nico
necesario es saber cules son las hiptesis de tal teora, pues ello nos
dicecomofuncionaesaestructuraqueconstituyelapsiquis.ParaFreud,
esos trminos tericos podrn interpretarse como designando entida
des materiales,en tanto que para los dualistas denotaran elementos
de su naturaleza puramente psquica.Por eso se ha dicho que su posi
cin es metodolgicamente neutral.En el terreno filosfico,l se decla
ra monista ontolgico, en tanto que como diseador de su teora es
un dualista metodolgico.
No se si me atrevera a decir que el presente libro exhibe un dua
lismo metodolgico.La importancia que se da al sistema neuronal es
muy grande.Y eso lleva a una rica informacin sobre procedimientos
farmacolgicos.Pero tambin se describen variables y procesos que
intervienen desde un punto de vista psicoanaltico (como ya se dijo,
eso no implica forzosamente dualismo).Es notable la profundidad y
extensin de los datos etiolgicos y teraputicos que aqu se ofrecen,
mostrando los aspectos fisiolgicos por un lado y las variables psicoa
nalticas por otro.Considerando cmo se analizan los distintos tipos
de patologas, estamos sin duda ante una verdadera enciclopedia
detallada, completa y original sobre psiquiatra, coordinando de
modomagistrallafarmacologayelpsicoanlisisparalacomprensin
de las diferentes clases de patologa psquica.
No quiero terminar estas consideraciones sin antes hacer notar los
indudables mritos de la Introduccin,en la que se exponen diversas
posiciones generales sobre los fundamentos de este estudio,analiza
das con detalle y con una notable informacin sobre las neuronas,sus
tipos y funciones, y otros temas conexos.
En fin,pienso que estamos ante una contribucin cientfica muy
importante y singular en nuestro medio, que ser muy til para los
especialistasyterapeutas,ademsdeserintrnsecamenteinteresante
y original.

Gregorio Klimovsky
Profesor Emrito de la
Universidad de Buenos Aires

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18

INTRODUCCIN.
PSICOANLISIS Y PSICOFARMACOLOGA

El psicoanlisis es a la psiquiatra lo que la his

tologa a la anatoma: sta estudia las formas exte
riores de los rganos; aqulla, su constitucin a
partir de los tejidos y las clulas. Es inconcebible
una contradiccin entre estas dos modalidades de
estudio, una de las cuales contina a la otra. Son
entonces los psiquiatras los que se resisten al psi
coanlisis, no la psiquiatra.
Freud, 1917 (4).

El trabajo interdisciplinario naci como efecto de la prctica.Las

pginas que constituyen el presente volumen intentan dar cuenta de
esta clnica y de su conceptualizacin del caso por caso en nuestra
tarea comn.
Considerar el despliegue de cada historia individual como nica
propici la elaboracin de articulaciones tericas en su doble vertien
te:psicoanaltica y psicofarmacolgica (11).La prctica vehiculiza un
camino cuyo objetivo es generar un espacio para la implicacin sub
jetiva de quien consulta.Ello es posible slo si se sostiene una tica y
una permanente formacin terica.Para el psiquiatra,ubicar su prc
tica con relacin a la medicina basada en la evidencia, se torna
imprescindible.La misma remite ala integracin de la experiencia
clnica individual con la mejor evidencia cientfica externa disponible,
a partir de una bsqueda sistemtica (12). Para el psicoanalista, la
investigacin bibliogrfica permanente,la lectura vinculada a dife
rentes corrientes ideolgicas,el aporte de otras disciplinas a su cono
cimiento,etctera,se constituyen en tareas ineludibles para su prc
tica.
El mismo proceso,en distintos ejercicios,genera una retroalimen
tacin continua entre clnica y teora,propiciando una plasticidad que
favorece la construccin de la brjula interior que cada profesional

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requiere para su desempeo.

El conocimiento que ha sido meramenteaprendidose torna ope
ratorio y,por lo tanto,limita el objetivo de la prctica clnica.La incor
poracin de la formacin al circuito psquico-elaborativo se encuentra
en relacin directa con el psicoanlisis personal del profesional,condi
cin imprescindible para su prctica.
Muchas veces,la transmisin idealizada empuja a quien la recibe
a ubicarse como esclavo de determinadas ideologas que representan
el ltimo grito de la moda. Esto determina que el paciente quede
ubicado, esquemticamente, en el lugar del ejemplo de la teora que
se sustenta.La clnica es soberanao como Charcot enuncia,frente a
la sorprendida mirada de Freud y compaeros:La teora es buena,
pero eso no impide que las cosas sean como son.
Es desde esta perspectiva que la presente propuesta se ubica por
fuera del antiguo circuito de controversias entre psiquiatra y psicoa
nlisis.Exclusinquecomprendetantoalas crticas urticantes y repe
tidas hasta el cansancio dirigidas a la psiquiatra (en su vertiente
nosogrfica y psicofarmacolgica), como a aquellas otras que desde
este ltimo ngulo intentan destruir el psicoanlisis.
La entrada al siglo XXI y a la globalizacin genera la universaliza
cin de posiciones que se constituyen en obstculo para la tarea cl
nica del caso por caso. Es el bosque dogmtico el que no deja ver el
rbol y, en esa impostura, se pierde el orden de lo nico.Tal vez sera
imposible estar exento de este desliz en forma completa. Pero tener
en cuenta que la actitud dogmtica puede ser su efecto quiz genere
cierta inmunidad y permita mantener prendida la seal que evite la
cada en una fascinacin vinculada a la omnipotencia de una determi
nada teorizacin.
Freud es quien nunca ha podido convencerse de la verdad de la
sentencia, segn la cual la guerra es el padre de todas las cosas (4).
Estaguerra,vinculadaalconflictoinsolubleneurobiologa-psicoanli
sis, parece mantener muy ocupados a psiquiatras, neurobilogos,
psiclogos y psicoanalistas (9, 10).
Klimovsky seala:
Muchas veces al discutir estos temas aparece cierto tipo de absurda riva
lidad, desde el punto de vista epistemolgico, entre la posicin de tipo
psicofarmacolgica y las que son de caractersticas ms mentalistas o

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por lo menos ms cercanas al psicoanlisis. Ello lleva a dualismos o a

posiciones irracionalmente inconcebibles que, desde el punto de vista
metafsico son realmente muy peligrosas (2).

La parcialidad con la que se rescatan prrafos de la obra de Freud

para dar cuenta de la certeza de una u otra postura, resulta,muchas
veces, pavorosa. Lo escrito por Freud en El malestar en la cultura,
podra servir de base a cada uno de estos ejrcitos en lucha, en su
afn de expulsar al otro y hacerle jugar,en algunas oportunidades,un
rol persecutorio.
Los mtodos ms interesantes de precaver el sufrimiento son los que
procuran influir sobre el propio organismo. Es que al fin, todo sufri
miento es solo sensacin, no subsiste sino mientras lo sentimos, y
solo lo sentimos a consecuencia de ciertos dispositivos de nuestro
organismo. El mtodo ms tosco, pero tambin el ms eficaz, para
obtener ese influjo es el qumico: la intoxicacin. No creo que nadie
haya penetrado su mecanismo, pero el hecho es que existen sustan
cias extraas al cuerpo, cuya presencia en la sangre y los tejidos nos
procuran sensaciones directamente placenteras,pero a la vez alteran
de tal modo las condiciones de nuestra vida sensitiva que nos vuelven
incapaces de recibir mociones de displacer (5).

Este prrafo,blasn esencial de la crtica esgrimida por los psicoa

nalistas y dirigida a los psiquiatras, intenta denotar el obstculo
infranqueable que constituye la sustancia como obturadora de la
aparicin del sujeto.
Siguiendo con el mismo texto, tan slo un rengln ms abajo,
Freud parece anticiparse a los descubrimientos de la neuroqumica
cerebral:
Pero tambin dentro de nuestro quimismo propio, deben de existir
sustancias que provoquen parecidos efectos, pues conocemos al
menos un estado patolgico, el de la mana, en que se produce esa
conducta, como de alguien embriagado, sin que se haya introducido
el txico embriagador.Es muy de lamentar que este aspecto txico de
los procesos anmicos haya escapado hasta ahora a la investigacin
cientfica (5).

Esta ltima cita podra sustentar el valor de los criterios puramen

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te biologistas, como estandarte de ciertas posiciones psiquitricas.

Apelar a uno u otro prrafo en forma excluyente para sostener la
ideologa cientfica que se pretende desarrollar,es quitar mrito par
cial a la revolucin que implica el psicoanlisis.Ella se despliega tanto
en relacin con el descubrimiento del mundo psquico como con el
camino que Freud dej abierto respecto de los futuros desarrollos
cientficos en el mbito de la qumica neuronal (6).Con relacin a este
ltimo aspecto,tener en cuenta slo la primera cita implica negar los
importantsimos adelantos en el campo de la neurobiologa y de las
neuroimgenes.
Klimovsky tambin seala:

[La] clsica separacin entre psicofarmacologa,psicoanlisis y psico
terapia, casi no tiene razn de ser, porque cada una de ellas, lo que
est indicando es cierto tipo de mecanismos, de vas o de influencias
para conseguir ciertos resultados,sin pretender unicidad o exclusivi
dad causal, por ello, prohibir o mirar con desprecio la otra vertiente,
porque uno est aficionado a dar preponderancia a aquella a la que
uno adhiere, es como decir hoy que son incompatibles los relojes
digitales con los analgicos (2).

Freud subvirti el orden mdico,haciendo caer al propietario del

saber para que la pregunta se desplace en el discurso.El abandono de
la hipnosis y la sugestin abri un espacio para que all se instalara la
palabra de quien sufre. Palabra difcil de pronunciar, a veces muda
convocatoria,para quien intenta el desciframiento y es ubicado en el
lugar de hipnotizador poderoso para aliviar el sufrimiento.
Es quien escucha, el que debera recrear aquel momento que
Freud llev a cabo.Girar la posicin,no hacer uso del poder supuesto.
Esto corresponde a una tica que se instala con el psicoanlisis,pero
que trasciende su supuesta antinomia con la psiconeurofarmacolo
ga.
Le Poulichet plantea la convergencia entre el ideal mdico y cierto
ideal de las toxicomanas,dado que ambas procuran la sedacin posi
ble del dolor de existir. Lo desarrolla como anulacin de un corte
entre organismo y lenguaje que, desde la terminologa freudiana,
implica la continuidad de un cuerpo biolgico, sin posibilidad o con
serias dificultades de transformacin en cuerpo ergeno.Aqu la sus

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tancia,tomada en su sentido general y literal,subvierte el orden de lo

humano en su especificidad,en tanto la psique es tratada como rga
no.Ideologa vigente en numerosos profesionales de la salud mental
que consagran la omnipotencia de la sustancia (7).
En relacin con esto Sacks dice:
La neuropsicologa, como la clsica neurologa, trata de ser entera
mente objetiva; su gran poder y sus avances provienen de esta posi
cin. Pero la criatura viviente y especialmente el ser humano es del
principio al fin un sujeto, no un objeto. Es precisamente el sujeto, el
yo viviente lo que es excluido de la neuropsicologa (13).

La generalizacin,que de por s es aberrante,muestra su efecto no

slo en este caso. Tambin cuando la omnipotencia se consagra al
orden de una teora (incluidos ciertos embanderamientos pscoanal
ticos), las consecuencias suelen ser nefastas. Dos vertientes de un
mismo acto, que anulan aquello de que se ocupa: el sujeto humano.
El problema no parece ser entonces ni el medicamento,ni la palabra,
sino el lugar que cada uno de ellos ocupa, con relacin a la posicin
de quien ponga en juego su uso.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Agresti,A.:Introduction to Categorial DataAnalysis,NuevaYork,Wiley
and Son, 1996.
2. Aguinis,M.;Avenburg,R.;Fiorini,H.;Klimovsky,G.;Moizeszowicz,J.,yVia
le,G.:Psicofarmacologa,psicoanlisisypsicoterapias.Aciertos,dificulta
des y problemas de la prctica clnica y terica, Actualidad Psicolgica,
18, n 198, 1993.
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6. Glassman,A. H.; Shapiro P.A.:Depression and the course of coronary
artery disease, American Journal of Psychiatry, 155: 4-11, 1998.
7. LePoulichet,S.:Toxicomanaypsicoanlisis.Lanarcosisdeldeseo,Buenos
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raputico, El Campo de las Terapias, 3: 16-20, 1992.
10. Moizeszowicz,J.:Psicofarmacologa psicodinmica IV.Estrategias tera
puticas y psiconeurobiolgicas, Buenos Aires, Paids, 1998.
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Van Nostrand Reinhold Company, 1979.
12. Sackett,D.L;Richardson,W.S.;RosenbergW.,yHaynesR.B:Evidence-ba
sed Medicine.How to PraxisTeach EBM,Londres,Pearson Professional
Limited, 1997.
13. Sacks, O.: A Leg to Stand on, Londres, Duckworth, 1984.

24

1. APARATO NEURONAL
Y PSICONEUROBIOLOGA

1-1. INTRODUCCIN

La teora psicoanaltica, en su progresiva constitucin interna,

marca un proceso de cualificacin creciente.Esta metapsicologa se
edifica a travs de una triple vertiente:tpica,dinmica y econmica.
De estos aspectos constitutivos,slo el ltimo describe los caminos y
vicisitudes de una cantidad cualificada,es decir,de una particular cir
culacin de la libido en el aparato psquico.
Lo puramente cuantitativo es un remanente final de lo econmico.
Es un resto que cae fuera, tanto del aparato psquico como de la con
ceptualizacin de la metapsicologa.Sin embargo,en los orgenes (11),
comoenescritosmuyposteriores(19),Freudintentaundesarrollote
rico de lo cuantitativo (figura 1).
Por sobre todo,se interesa en el proceso particular que transforma
eso cuantitativo en un orden de cualidad.l investiga esa misteriosa
caja negra que es la mente humana,dentro de la cual se desarrolla la
transformacin.La cualidad es el final del proceso.Ella ser concep
tualizada en sus futuros desarrollos tericos, ubicada en diferentes
niveles tpicos y en determinadas circulaciones econmicas.
En una carta que dirige a Fliess (9) define la construccin del apa
rato neuronal que est desarrollando en el Proyecto de psicologa,
como una mquina que de un momento a otro podra echarse a
andar sola.Esta concepcin era compatible con la formacin cientfi
ca de Freud,dado que provena de la escuela fisicalista de Helmholtz,

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Figura 1

que intentaba explicar la conducta humana en trminos fsico-qumi

cos. Entre esta mquina y La interpretacin de los sueos (13) se
interponen la muerte del padre de Freud y el comienzo de su autoa
nlisis. ste es un momento crucial que produce un corte. Su conse
cuencia ser que el orden de lo neurolgico y su aparato queden
relegados.
Klimovsky seala:
[...] el neurlogo Freud (que lo fue,decididamente hasta 1890) advier
te paulatinamente las dificultades de la neurologa tradicional para
entender los problemas ligados a la psiquiatra y cmo, poco a poco,
compagina una serie de nociones vinculadas con la psicologa hasta
que,finalmente y despus de muchos aos aparece,como se advierte
en La interpretacin de los sueos, un mundo terico que poco tiene
que ver con la ciencia neurolgica tradicional de la que haba partido.
Se ha consumado entonces,finalizado el proceso,una ruptura episte
molgica: ha surgido el psicoanlisis (28).

Sus desarrollos neurolgicos tambin encontraban un tope, en

relacin con el mtodo experimental,ya que no contaba con recursos
adecuados para la constatacin.Finalmente,Freud se afana en que el
Proyecto quede oculto. La prdida de esta mquina material, pro
mueve el desarrollo de las investigaciones freudianas en un mbito
que trasciende lo concreto. Aqu nace lo psquico que reviste y
envuelve los circuitos neuronales,pero que,al mismo tiempo,es sos

26

tenido por ellos.

Algunos autores sealan que el problema central del Proyecto
remite a la naturaleza de la relacin entre el cerebro y la mente. Sos
tienen que en el trabajo sobreLas afasias(1891) Freud recalca que lo
psquico es un proceso paralelo a lo fisiolgico, y que no hay entre
ellos una relacin causa-efecto.Las experiencias psquicas y los proce
sos fisiolgicos son dos fenmenos diferentes: palabras y cosas son
percibidas por la mente en paralelo con ciertos procesos fisiolgicos
que ocurren en el cerebro (48).
El mundo virtual nace y se sostiene en la medida en que las
redes neuronales se mantengan trabajando en forma silenciosa y
escondida. Si hay disfuncionamiento en ellas, se harn presentes o
producirn una cada momentnea o definitiva del mundo psquico.
El silencio de la mquina garantiza la vida fantasmtica,el sueo,
el recuerdo,la metfora y un cuerpo que ya no es organismo sino sm
bolo. Se constituye lo ergeno, como un mapa, que hace perder el
territorio material de lo biolgico.
Lo neurolgico de aquella poca remite a lo psico-neuro-frmacobiolgico actual. Este mbito revestido por lo psquico permanece
escondido pero existente. Esta existencia se hizo presente en la con
cepcin terica de Freud. Klimovsky seala:
[Freud] hace compatible su monismo ontolgico con su dualismo
metodolgico,es decir,el tratar lo material y lo mental como mbitos
acerca de los cuales no se toma posicin acerca de si son o no reduc
tibles el uno al otro.En su creencia,esa reductibilidad sera en princi
pio posible, pero no ha sido lograda y, si llegara a probarse la imposi
bilidad de tal empresa, an as el psicoanlisis sobrevivira [...] (28).

Es justamente la disfuncin de las redes neurobiolgicas uno de

los elementos que propicia las fallas y dificultades en la constitucin
de un orden que lo trascienda. Es por eso que su conocimiento se tor
na imprescindible.Esconderlo,obviarlo,es desconocer una parte de
aquello que hace obstculo a la constitucin subjetiva.Hoy existe un
orden cientfico que permite comprobaciones fcticas.
Si bien la prdida de la mquina sigue siendo imprescindible
para el sujeto,es ineludible su conocimiento para el abordaje terico
y clnico de los trastornos mentales.

27

Tanto en relacin con la construccin de la teora psicoanaltica,

como con la progresiva edificacin del aparato psquico,una necesa
riedad se impone: el pasaje del orden de lo biolgico al de la subjeti
vidad. Este camino no se presenta en ninguna de sus dos vertientes
sin obstculos.
Godino Cabas seala:
[...] existe una resistencia en lo biolgico, para aceptar el orden de lo
ergeno, resistencia que debe ser vencida. Es un smbolo, nos dice
Freud,lo que vence a la resistencia del organismo y lo que instaura al
inconsciente [...] (23).

La cantidad se reduce en la medida en que avanza la teorizacin.

Es un alejamiento progresivo de un cuerpo en su realidad material,
que da lugar al orden virtual del deseo. En este ltimo, la puesta en
juegodelcircuitorepresentacionalconstituyelatramitacinimagina
ria de procesos cuantitativos.La neurosis escenifica el recubrimiento
de lo biolgico, el sntoma muestra la trasmutacin cualitativa.
En esa mquina que debi perderse para que nazca el psicoanli
sis, Freud plantea dos ideas rectoras: 1) concebir lo que diferencia la
actividad del reposo como una Q (cantidad) sometida a la ley general
del movimiento; 2) suponer como partculas materiales las neuronas
(11).
En1906CamilloGolgi(italiano)ySantiagoRamnyCajal(espaol)
comprueban que, si bien las neuronas son un retculo, cada una de
ellasmantieneunaindividualidad.Puedenrecibiryprocesarlainfor
macin,conectarse con otras y emitir una respuesta de manera nica,
contradictoria, transitoria o permanente (figura 2).
Para lograr esta individualidad cada neurona tiene un polo de
recepcin informtico (dendrita),una maquinaria de procesamiento
(soma o cuerpo neuronal y ncleo),una autopista para la conduccin
de la respuesta elegida (axn) y un polo de expulsin para la informa
cin as elaborada (botn terminal).
Elsomaocitoplasmaestdelimitadoporlamembranaplasmtica,
que separa el contenido celular del medio externo. Dentro del soma
existen dos zonas bien diferenciadas: a) el citosol o matriz; b) compo
nentesespecficosdondetienelugarlasntesisdelasprotenas(riboso
mas, retculo endoplasmtico, etc.).

28

Figura 2

El ncleo de la clula est separado del citoplasma por una envol

tura proteica porosa.Dentro de l estn:a) los cromosomas,cada uno
formado por un ADN combinado con protenas (genes);b) diferentes
tipos de ARN; c) el nuclolo, donde se hallan los genes de los ARN
recin sintetizados;d) protenas que regulan la actividad de los genes
(figura 3).
En los invertebrados,el soma de las neuronas no posee dendritas
(son unipolares):el cuerpo celular emite o recibe informacin.En los
vertebrados,las neuronas son bipolares:tienen dendritas,que llevan
informacin de la periferia al soma celular,y un axn,a travs del cual
se emiten los mensajes desde el cuerpo al sistema nervioso central.
Las neuronas multipolares (que son la mayora en el sistema ner
vioso central de los mamferos) tienen un solo axn terminal, con
mltiples dendritas que emergen de cualquier zona del cuerpo celu
lar, lo que les permite obtener un innumerable flujo de informacin.
Por ejemplo,una neurona motora de la mdula espinal recibe 10.000
contactos,una cerebelosa de Purkinje 150.000.Pueden ser sensitivas
o aferentes,si llevan la informacin al sistema nervioso central desde
los polos perceptivos;motoras o eferentes,si gobiernan las glndulas
y msculos; de interconexin, si interconectan a diferentes grupos
celulares entre s por medio de sus largusimos axones, que no son
sensitivos ni motores (figura 4).
La interconexin entre unas y otras se realiza a travs de un espa
cio real (sinapsis),donde las dendritas (receptoras) se contactan con

29

Figura 3. Neurona

Figura 4. Tipos de neuronas

30

el axn (emisor) para recomenzar el circuito.El trminosinapsis(del

griego, unin) fue acuado por Sherrington para designar el lugar
donde se interconectan las neuronas (figura 5).
La manera de trabajo especializado entre grupos de neuronas (red
neuronal) crea un tipo especial y nico de funcionamiento.Este proce
samiento, que toma lo almacenado pretritamente y lo adquirido en
formareciente,tieneundesarrollopermanente.Seproducenregistros
de las modificaciones neuronales provocadas por los estmulos,lo cual
genera un holograma o pantalla de proyeccin virtual,que se comple
jiza paulatinamente.
En el espacio intersinptico, la transmisin del impulso se hace
por medio de transmisores,ya que ambas neuronas no se fusionan.El
axn de la neurona (pre-sinptica) se contacta (a travs de mediado
res qumicos,gaseosos o elctricos) con una prolongacin o dendrita
de otra neurona (post-sinptica),que es la que recibe esa informacin
(figura 6).
Figura 5

Se necesitaron casi treinta aos ms de investigacin para com

probar que ningn sistema trabaja de manera autnoma. El arco
reflejo espinal est tambin conectado con el sistema nervioso cen
tral. Una vez que la percepcin llega a l, se integra con otros siste
mas.
EdgarAdrian,premio Nobel 1932,logra aislar fibras sensitivas y
comprueba que existe una relacin directa entre la frecuencia del

31

estmulo y la sensacin.Los receptores perifricos (tacto,vista,olfato,

etc.) son activados en funcin de la frecuencia de los estmulos.stos,
transformados en potenciales de accin elctricos, se desplazan por
vas de conduccin (sensitivas) hasta las regiones correspondientes
en el cerebro donde sern procesados.A mayor frecuencia de los est
mulos,habrunamayorliberacinde neurotransmisores,ya sea inhi
bitorios o excitatorios.Los receptores responden a los estmulos hasta
que finalmente dejan de hacerlo, protegindose de las invasiones
externas. Sientan as un precedente fisiolgico: de esta manera, el
medio no inunda,con sus millones de seales,la vida orgnica sensi
ble.

Figura 6. Sinapsis (modificado de Bear y col.)

32

Para Freud,el organismo tiene como principal objetivo protegerse

delasinvasionescuantitativas.Paraellotomapequeasmuestrasdel
mundo externo que le permitan reconocer el carcter de los estmu
los.El carcter cualitativo del estmulo est determinado por una fre
cuencia particular del movimiento neuronal. Este perodo no es
homlogo al del estmulo,peromantiene con ste cierta relacin con
arreglo a una frmula reductora que ignoramos (el destacado es
nuestro) (11).
Entre la va aferente y la eferente se ubica lacaja negra,y en ella,
el enigma que Freud pretende resolver.
Breuer afirma quela concepcin de la energa del sistema nervio
so central como una cantidad que se distribuye por el encfalo de
manera oscilante y alternante es ya antigua (4).
La cantidad (Q) recorre la neurona y pasa de una a otra.Este desa
rrollo quedar suspendido en las futuras articulaciones tericas freu
dianas.Peroen1905,Freudharunafundamentalacotacin.Refirin
dose al desplazamiento de la energa psquica a lo largo de las vas
asociativas, dice:
Para evitar un malentendido debo agregar que no intento proclamar
como esos tales caminos [los de las vas asociativas] a clulas y haces,
ni a los sistemas de neuronas que hoy hacen sus veces, si bien es for
zoso que esos caminos sean figurables, de una manera que an no
sabemos indicar,por unos elementos orgnicos del sistema nervioso
(14).

Freud termina abandonando estacaja negra, para dedicarse a

descubrir aquella que se vincula a los procesamientos psquicos.Sin
embargo, siempre mantuvo la esperanza de que algn da se descu
briera la estructura anatmica y fisiolgica que sirve de base a los
circuitos representacionales.Hay dudas acerca de si esealgn da,al
que Freud hace referencia,ha llegado.Solms (48) y Pribram (43) pro
pician una integracin y no un reemplazo de la ciencias de la subjeti
vidad por las neurociencias objetivas.Sostienen que esta integracin
es factible en nuestros das a partir del conocimiento y de los mto
dos que hoy se detentan. Ello se torna posible cien aos despus que
Freud intentara esta tarea.
Klimovsky,desde la epistemologa,seala:La psicofarmacologa,
el psicoanlisis y la psicoterapia,en vez de haberse escindido tan vio
lentamente unas de otras,deberan adoptar hiptesis factoriales que

33

implicaran lmites de separacin menos duros acerca de lo que es o

no pertinente para el conocimiento de la accin teraputica (1).
Lacaja negraneurobiolgica sigui sus derroteros a lo largo del
siglo XX.Logr poner en juego desarrollos ms y ms sofisticados res
pecto a los procesos de neurotransmisin.Estos ltimos implican cir
cuitos de interconexin entre las neuronas que configuran un entra
mado o red. Son comunicaciones interneuronales que se llevan a
cabo a travs de las numerosas sinapsis que posee cada clula. Las
conexiones intersinpticas pueden conservar su statu quo original o
modificar su eficiencia en sentido normal o patolgico.
Qu conocimientos existen hoy respecto de los dos principios
rectores (neuronas y cantidad) del Proyecto?

34

1-2. NEUROTRANSMISIN
Cadaneuronapropagasuinformacinpormediodeunpotencialde
accin(sealelctrica).stesetransmitedentrodelacluladesdesus
dendritas(arborizacionesdelsoma),porcambiosinicosdelamembra
nacelular(electrovalenciaspositivasynegativasdesodioypotasio,que
entran o salen por canales especficos), al soma, y
desde all hasta el axn (vesculas sinpticas). Para
continuarestapropagacindelimpulso,laneuronatransformaelimpul
so elctrico en uno qumico,
liberandoalespaciointersinpticolosneurotransmisoresalojadosenlas
vesculas. Esta informacin qumica es
captadaporsitiosespecficosdelamembranacelular(receptores)de
laneuronapost-sinptica,queprovocanladespolarizacinelctricade
laneurona,paraaspodertransmitirelimpulsonuevamenteaotraclu
la.

La mayora de las actividades metablicas celulares se realizan en

la matriz citoplasmtica o citosol.La matriz est compuesta por diferentes protenas.La funcin de estas sustancias es darle forma y moti
lidad a la neurona.
La neurona emite odisparael impulso nervioso a travs de una
prolongacin generalmente nica llamada axn,que termina en una
pequea expansin en forma de bulbo,denominada botn terminal.
Cada neurona tiene un microambiente fabricado (citoesqueleto),
especialmente para recibir un determinado neurotransmisor.
Los neurotransmisores (ligandos) actan slo en las sinapsis:las
clulas inductoras que los secretan,se hallan en contacto directo con
las clulas inducidas o blanco que los reciben.Se clasifican de acuer
do con su origen y tipo de accin.
En los ltimos aos se ha podido demostrar que los transmisores
sinpticos pueden diferenciarse no solamente por sus acciones,sino
tambin por las caractersticas de las respuestas que provocan (rpi
dasolentas),porlasdistintasestructurasqumicas(simplesocomple
jas), por el peso molecular (alto o bajo), por la preponderancia de las
respuestas qumicas o elctricas, etc.
Los estmulos qumicos actan sobre receptores proteicos espec
ficos (tienen especificidad) e inducen un determinado tipo de accin
(tienen eficacia). La clula que secreta el ligando (clula inductora)

35

est en contacto con la que lo recibe (clula inducida o blanco). De

acuerdo con estas diferentes particularidades se los ha denominado:
Neurotransmisores,respuestasrpidas:laclulainductoraesten
ntimo contacto con la clula blanco;
Neuromoduladores, respuestas lentas;
Neuromediadores, respuestas de tipo post-sinptico;
Neuropptidos, transmisores de alto peso molecular;
Neurohormonas,moduladores de la secrecin de otras hormonas:
la clula inductora est distante de la clula blanco.
Sin embargo, muchas veces las acciones se superponen, por lo
que los lmites de cada una de estas categoras resultan imprecisos.
Los neurotransmisores se caracterizan por estar presentes en el
sistema nervioso central y por tener mecanismos propios de sntesis,
almacenamiento, degradacin, recaptacin e inactivacin. Poseen
receptores especficos, los cuales pueden ser bloqueados por diver
sos frmacos.Este tipo de neurotransmisores provoca respuestas qu
micas y elctricas.Las respuestas elctricas pueden ser excitatorias o
inhibitorias.La respuesta depender de la sumatoria de ambos proce
sos (excitatorios e inhibitorios),que la neurona recibe en forma simul
tnea y constantemente. Muy pocos neurotransmisores satisfacen
todos estos criterios. Se los clasifica en:
Neurotransmisores verdaderos.
Neurotransmisores putativos. Son los que no satisfacen todos los
criteriosquepermitiranconsiderarlosneurotransmisoresverda
deros.
Autorreceptores o receptores pre-sinpticos. Se caracterizan por
ser sensibles a las concentraciones del neurotransmisor en la bio
fase de la sinapsis, regulando as, por un mecanismo de feedback
o retroalimentacin,la liberacin o el bloqueo del neurotransmi
sor en juego.
Los neurotransmisores ms conocidos son los siguientes:
Lascatecolaminas(adrenalina,noradrenalinaydopamina),quese
originandelosaminocidosfenilalaninaytirosina.Laadrenalinay

36

la noradrenalina son de fundamental importancia en las reaccio

nes de alarma,adaptacin e inhibicin;la dopamina estara rela
cionada con la aptitud,la agitacin y el aprendizaje.El bloqueo de
la va dopaminrgica producira inmotivacin,decremento de la
tensin y adinamia. La alteracin de su sntesis o de su degrada
cin ha sido vinculada a los desrdenes afectivos y a la enferme
dad esquizofrnica. Las neuronas noradrenrgicas se originan
principalmente en el locus coeruleus y las dopaminrgicas en la
sustancia nigra y el rea tegmental ventral en el mesencfalo
(figura 7).
La serotonina (5-HT) sera un modulador del sueo,de la actividad
sexual,de la conducta agresiva,del dolor,de la saciedad alimenta
ria y de funciones neuroendocrinas.A su disminucin se la relacio
na con la depresin, los trastornos obsesivo-compulsivos y las
conductas suicidas.Sus vas se originan en los ncleos del Rafe del
tronco cerebral.
La serotonina (5-HT) posee un rol contradictorio, ya que puede
estimularoinhibiradiferentes receptores.Las respuestas clnicas
son entonces diferentes, segn qu grupo neuronal posea un
determinado subtipo de receptor. Se conocen siete familias de
receptores que pueden ser estimulados por la serotonina.Actan
en forma directa por mecanismos inicos (5-HT3) o a travs de la
protena G (5-HT1/7).En ambos casos se activan segundos mensa
jeros,que finalmente producen los cambios en las fosoforilaciones
proteicas (que estn determinadas genticamente).Ello se tradu
ce en acciones especficas (figura 8).
As,por ejemplo,la estimulacin del receptor 5-HT1 produce hipo
termia y la del 5-HT2,hipertermia;la del 5-HT1A es ansioltica y la
del 5-HT 2A es ansiognica.El bloqueo de la recaptacin de 5-HT
por un IRSS,como es la fluoxetina,produce un aumento de la esti
mulacin de este receptor con ansiedad a nivel clnico.Por el con
trario, una estimulacin del receptor 5-HT1A, por la buspirona
povoca un efecto ansioltico.La disminucin del 5-HT es vinculada
a la desinhibicin de las conductas agresivas,al consumo de alco
hol y sustancias adictivas, al sucidio, la bulimia, la personalidad
antisocial y la agresividad, entre otras.
Elcidogama-aminobutrico(GABA) secaracterizaporestimular

37

Figura 7. Catecolaminas

38

los procesos de inhibicin neuronal en todas las reas del sistema

nervioso central.La accin anticonvulsivante y miorrelajante se
debe a un aumento de la inhibicin que provoca este neurotrans
misor sobre otras clulas neuronales.Impide el incremento de la
excitacin neuronal por intermedio de sus vas,que se originan en
el cuerpo estriado,el globus pallidus,etctera,con sus proyeccio
nes al tronco y corteza cerebral.
Los aminocidos excitatorios (EAA:glutamato y aspartato).Estn
involucrados en la memoria,la isquemia y las crisis de epilepsia.Se
los considera como el soporte ms importante de la fijacin mn
mica, ya que permite el refuerzo de la interaccin entre la pre y
post-sinapsis (Potenciacin a Largo Plazo,LTP) y el incremento de
los botones sinpticos.El ingreso del calcio a la neurona la post-si
nptica y la liberacin retrgrada del xido ntrico realimenta la
sntesis del glutamato y es la base de la coactivacin de dos neu
ronas,base para el almacenamiento de la memoria de largo plazo.
Sin embargo,si su actividad es permanente permiten la entrada
de calcio a la neurona con su consiguiente toxicidad celular.El glu
tamato (neurotransmisor excitatorio), puede convertirse por la
accin de una ezima en GABA (neurotransmisor inhibitorio).
La acetilcolina. Se lo considera un mediador en los procesos de
tono muscular, coordinacin, sueo, ensoaciones, memoria y
aprendizaje. En el anciano normal aparece slo en el hipocampo
un dficit de acetilcolina.En cambio,en las demencias,como la de
Alzheimer, se nota una franca alteracin de su metabolismo y la
degeneracin de vas y ncleos especficos de origen.
Losneuromediadoressontransmisoresqumicosqueaumentanlas
respuestaspost-sinpticassinoriginarrespuestaselctricas.Selosha
denominadosegundosmensajeros(adenosina,adenosinmonofosfato
cclico, guanosina-monofosfato cclico).
Los neuromoduladores son sustancias complejas cuya accin
desencadena cambios lentos a mediano y largo plazo. Ejercen
influenciasobrelosneurotransmisores.Seoriginanensitiosneurona
les o extraneuronales (prostaglandinas,factor de crecimiento neuro
nal).
Los inmunoneuropptidos son polipptidos que se originan en las

39

Cuadro 8. Funciones de los receptores serotoninrgicos (5-HT)

UBICACIN
EN EL SNC

FRMACOS QUE EJERCEN ACCIONES CLNICAS

Ansioltica, antidepresiva, aumento del

apetito, hipotermizante, hipotensora,
neuroprotectora,bradicardizante,eyaculacin
seminal, alerta, estimulante
del eje lmbico-hipotlamo-hipfisosuprarrenal/gonadotrfico (estimulados
por los esteroides que se producen en
el estrs), efecto antiagresivo en animales
(locomocin, huida, escarbadura, temblor).

Corteza frontal,
hipocampo,
amgdala,
tlamo,
hipotlamo,
ncleos del rafe.

Antagonistas:
beta-bloqueantes
(propranolol).
Agonistas:
ansiolticos
(buspirona).

B/D
(alfa y
beta)

Antidepresiva, reductora del apetito,

moduladora de la diuresis, antiagresiva,
antidolorosa, antiautstica.

Sustancia nigra,
globo plido,
rin.

Agonistas:
antijaquecosos
(sumatriptan).

E/F/P/S

Vasoconstrictor, moduladora del dolor.

Msculo liso,
miometrio,
gastrointestinal.

Agonistas:
antijaquecosos (sumatriptan).

Ansignica, inhibidora de las conductas

sexuales, moduladora de la temperatura,
neurotrfica, reguladora de la actividad
motora, inductora del sueo, inhibidora
del apetito, inductora de conductas psicticas,
estimuladora de las hormonas prolactina,
ociotocina y antidiurtica.

Corteza frontal,
prefrontal,
sistema lmbico,
cngulo,
amgdala,
hipotlamo.

Antagonistas:
antipsicticos
atpicos.
Agonistas:
alcohol, cocana,
LSD.

Vasoconstrictor, broncoconstrictor,
plaquetas.

Msculo liso,
plaquetas.

Ansiognica, desreguladora de las

percepciones, estimuladora de los ejes
lmbico-hipotlamo-hipfiso-suprarrenal,
gonadotrfico, neurohipfisis.

Neocorteza,
hipotlamo,
sistema lmbico,
hipocampo,
sustancia nigra.

Antagonistas:
antipsicticos atpicos.
Agonistas:
sustancias metiladas
(dimetiltriptamina).

Depresora, emtica, desreguladora de las

percepciones, moduladora de la actividad
dopamnica lmbica (reas 9 cortical y 10
extrapiramidal), gammaminobutrica, acetilcolina y noradrenalina; moduladora del sueo,
deteriorante sobre la cognicin, adictiva. nico
que acta sobre el canal inico.

Bulbo,
protuberancia,
msculo liso,
sistema lmbico,
corazn.

Antagonistas:
antipsicticos atpicos.

ACCIONES NEUROBIOLGICAS POR

FAMILIA DE
RECEPTORES ESTIMULACIN DEL RECEPTOR 5-HT

5-HT 2

5-HT 1

5-HT 3

5-HT 4

5-HT 5/6/7

Protectora del aprendizaje (modula la

acetilcolina), sobre el peristaltismo intestinal y
el ritmo cardaco,estimuladora del eje lmbicohipotlamo-hipfiso-suprarrenal.

Alteraciones de la percepcin, depresgeno,

avances de la fases circadianas, regulador del
sueo, vigilia.

40

Hipocampo,
hipfisis,
sistema lmbico,
corteza
prefrontal,
sustancia nigra,
corazn, intestino.
Corteza,
hipocampo,
caudado, etc.

Antagonistas:
antipsicticos atpicos.
Agonistas:
sustancias metiladas
(dimetiltriptamina).

neuronas del hipotlamo y reas vecinas.

El neurotransmisor (primer mensajero) se liga a un receptor pro
teico y atraviesa la membrana citoplasmtica a travs de los canales
inicos o por intermedio de la unin pasajera a determinado tipo de
protenas (protena G).
La membrana citoplasmtica, est compuesta por fosfolpidos,
colesterol y glucolpidos, de tal manera que las capas hidroflicas se
dirigen hacia la parte acuosa (medio extracelular),y las hidrofbicas
se ponen perpendicularmente a la solucin acuosa (figura 9) (41).
Los lpidos se disponen en forma de una doble capa (membrana
bilipdica), mientras que las protenas lo hacen en una capa fluida
hacia ambas superficies.Los receptores son protenas hidrofbicas en
contacto con la capa bilipdica de la membrana celular, que recono
cen, fijan al neurotransmisor y tienen la funcin de informar a otros
sistemas. Se encuentran a ambos lados de la sinapsis (pre y post-si
npticos).
Para que los psicofrmacos ejerzan su accin deben atravesar esta
capa bilipdica de forma activa (con consumo de energa), ya sea
actuando sobre los neurotransmisores, o funcionando de manera
directa sobre los receptores,para conseguir la migracin informativa
transmembrnica y llegar al citosol (intraplasmtico).
Si bien el oxgeno y las sustancias qumicas de molculas muy
pequeas pueden difundirse libremente a travs de la membrana
celular de los vasos sanguneos, de las clulas de la glia y de las neu
ronas;sustancias algo ms complejas,como la glucosa o los psicofr
macos,necesitan de un transporte activo enzimtico o ser altamente
liposolublesparapoderatravesarlasmembranasyllegaralaneurona
donde ejercen su accin.
La neurona tiene un potencial de reposo de alrededor de -70
mV. Este pequeo potencial es permanente y nunca llega al cero
(principio de constancia) (26).
La transmisin qumica (o elctrica, a veces) genera potencial
sinptico excitatorio (se despolariza y se hace ms excitable),o inhibi
torio (se hiperpolariza y se torna menos excitable).A estabombala
constituyen protenas que cambian su estructura para permitir la
entrada o salida de los iones. Este trabajo se realiza con un gasto de
energa que queda almacenado en el cido adenosintrifosfrico
(ATP). Cuando la clula dispara el impulso como respuesta a la

41

Figura 9. Membrana citoplasmtica

informacin recibida del exterior a travs de sus dendritas,permite

que el sodio (Na+) entre en el axn y salga el potasio (K+),cambiando
su potencial elctrico de negativo a positivo (potencial de accin),
propagndose as el impulso excitatorio.En el caso de ser inhibitorio,
permite la entrada de iones cloro (Cl-) y la salida de iones sodio (Na+)
(figura 10).
Cuando el impulso llega a la parte dilatada final del axn (botn
terminalaxnico),liberasustanciasqumicasqueestnalmacenadas
dentro de vesculas protectoras, y logra cumplir as el objetivo de
transmitir la informacin a la clula nerviosa vecina. Dado que la

42

amplitud del impulso es la misma, a mayor cantidad de impulsos

habr mayor liberacin de molculas de las sustancias,llamadas neu
rotransmisores.
Los psicofrmacos con mayor afinidad se unirn al receptor con
menores concentraciones y viceversa,constituyendo ello la base del
reconocimiento molecular.
Se calcula que existen 100 billones de clulas nerviosas.Cada clu
la se contacta a travs de ms de 5000 sinapsis,recibiendo cada neu
rona informacin de aproximadamente otras 1000 neuronas. De
acuerdoconesteclculoexistiran100trillonesdesinapsiscerebrales.
Los neurotransmisores estn alojados dentro de vesculas para
impedir que sus molculas ms elementales sean degradadas por las
enzimasexistentesenelbotnterminaldelaxn.Lavesculasinptica
consusneurotransmisoresqumicosdebeunirsealamembranapre-si
npticaparapoderliberardichassustanciasenelespaciointersinptico
(exocitosis).Secalculaqueenunbotnterminalaxnicoexistenvarios
milesdevesculas,encadaunadelascualessealmacenanalrededorde
100milmolculasdeneurotransmisores.Delespaciointersinptico,el
neurotransmisor, pasa a la membrana post-sinptica, unindose a
determinados sitios proteicos especficos, llamados receptores.
Si se colocan microelectrodos en la neurona pre y post-sinptica,
se puede observar que las descargas de cantidad se realizan a travs
de los neurotransmisores en incrementos fijos de potencial (quan
tum).El quantum est almacenado en las molculas,que existen den
tro de las vesculas pre-sinpticas.En las zonas ms activas es donde
se concentra la mayor cantidad de vesculas.Cada quantum produce
un potencial fijo en amplitud. Se calcula que se necesitan de 2000 a
5000 molculas para que el receptor sea estimulado.
La exocitosis no es la nica manera de disipar la energa.Los gases
xido nitroso o carbnico y sustancias como las prostaglandinas pue
den atravesar libremente la capa bilipdica de la membrana.
Las neuronas y sus sinapsis son sumamente sensibles a la falta de
glucosa y de oxgeno, as como a cualquier sustancia txica. Por esta
razn,el cerebro se halla separado de la circulacin sangunea gene
ralporladenominadabarrerahematoenceflica.Estabarreraconsis
te en un tejido compuesto por clulas (de la glia),fibras y una sustan
cia intercelular.Estas clulas neurales o astrocitos poseen expansio

43

Cuadro 10. Neurotransmisin qumica inica

nes terminales (pies perivasculares o chupadores) adheridos a la

pared externa de los vasos sanguneos cerebrales por un lado, y por
el otro envuelven en forma de telaraa a las neuronas propiamente
dichas (figura 11).
En el Proyecto,Freud postula que el circuito de transmisin ener
gtica tiene un objetivo.ste remite al permanente intento del siste

44

ma neuronal de desprenderse de la excitacin que ha ingresado a

travs del estmulo.He aqu el postulado que sirve de base a sus desa
rrollos:el principio de inercia.Este principio enuncia que las neuronas
procuran aliviarse de la cantidad.Este movimiento de descarga cons
tituye la funcin primaria de los sistemas de neuronas.
Pero este principio es quebrantado por los estmulos endgenos
que, al igual que los exgenos, deben ser descargados. Por las gran
des necesidades internas, el sistema de neuronas se ve forzado a
resignar la tendencia original al nivel cero.
El hambre,la sexualidad,slo cesan a partir de unaaccin espec
fica.En este caso,la descarga abrupta sera intil.Por lo tanto,el apa
rato necesitar otros recursos para cancelar el apremio de la vida y
para defenderse de cualquier acrecentamiento de la cantidad.Fun
cin secundaria del sistema que requiere un acopio energtico para
permitir la accin.
El principio de inercia se expresa como una corriente continua de
excitacin que circula a travs de las neuronas y busca la descarga.La
funcin secundaria demanda almacenamiento de cantidad.Esto se
logra a partir de la existencia de resistencias que se oponen a la expul
sin energtica y que se ubican en los contactos neuronales.Freud les
atribuye el valor de barreras.Ubicadas en el espacio interneuronal,se
constituyen en obstculo a la transmisin de energa.Este obstculo
implica que un cierto monto energtico no puede transferirse a la
neurona siguiente y queda como reserva (31).
Germine (22) sostiene que mucho de lo afirmado por Freud,
puede correlacionarse con el concepto de sinapsis. Por ejemplo, el
incremento o decremento de la permeabilidad neuronal depende
del aumento o disminucin de la recaptacin de los neurotransmiso
res, realizada por la neurona pre-sinptica.
La permeabilidad neuronal dependera, entonces, de la regula
cin descendente (down regulation) o de la ascendente (up regula
tion) de las vas de neurotransmisin.
Son variados los sistemas depantallas protectorasque utiliza el
sistema neuronal para protegerse de las sobrecargas de los estmulos
generados desde el exterior a la neurona (ya sea provenientes del
medio exterior o del interior al organismo). A saber:

45

Figura 11. Barrera hematoenceflica

Membrana citoplasmtica con su doble capa bilipdica.

Regulacin cuantitativa descendente (down regulation):consiste
en que luego de repetidas excitaciones (aumento de los primeros
mensajeros),al atravesar la membrana plasmtica los primeros
mensajeros activan a segundos mensajeros que envan seales al
ADN celular para que produzca menor cantidad de receptores
post-sinpticos, anulando as la capacidad de respuesta.
Regulacin cuantitativa ascendente (up-regulation):si se produce
un efecto inverso al anterior y la neurona deja de ser estimulada
(efecto denervatorio),los mensajeros qumicos informan alADN
celular de la membrana post-sinptica,para que aumente la afini
dad y el nmero de receptores,facilitando as el pasaje de la infor
macin.

46

 Regulacin cualitativa: es una propiedad de los receptores que

logran cambiar su sensibilidad como respuesta a una alta concen
tracin de neurotransmisores.
Por intermedio de la protena G.Esta protena permite un exhaus
tivo reconocimiento del neurotransmisor,antes de activarse para
permitir el pasaje a travs de la membrana celular.Por intermedio
de la unidad cataltica permite la entrada a la clula,previo reco
nocimiento.
Por intermedio de receptores intracelulares, que son estructuras
proteicas intracelulares que slo dejan pasar la informacin a sus
tancias producidas por el propio organismo (estrgenos, prosta
glandinas, ACTH, etc.).
Por intermedio de neuromoduladores, que son transmisores,
caracterizados por producirse en determinadas clulas,que pue
den liberarse de stas y ejercer efectos a distancia sobre otras
clulas.Tienen efectos indirectos sobre las sinapsis y se los conoce
como nucletidos, eucosanoides, protxido de nitrgeno, etc.
Por intermedio de los canales inicos de sodio,potasio,calcio:una
vez lograda la apertura por intermedio de estmulos inicos, se
permite el libre pasaje,a travs de la capa lipdica de la membrana
a ciertas sustancias (oxgeno,azcar,etc.) y transmiten la informa
cin sin ningn tipo de retardo.
El cambio del metabolismo lipdico cerebral producido en la evo
lucin de la especie humana fue de fundamental importancia. Los
principales segundos mensajeros de la cascada que transmiten la
informacin de la neurona pre a la post-sinptica se hace a travs de
los fosfolpidos y cidos grasos (que son muy estables en el cerebro).
Ellos son activados por la protena G de membrana (figura 12).
El receptor,activado por el neurotransmisor (primer mensajero),
modifica la conformacin de la protena G y produce la formacin de
numerosas molculas derivadas del metabolismo fosfolipdico:ade
nosnmonofosfatocclico(AMP),diacilglicerol(DAG),inositoltrifosfa
to (IP-3), llamados segundos mensajeros, cuya consecuencia es una
intensa amplificacin de una pequea seal originada en el receptor.
As como la enzima adenilciclasa produce la formacin delAMP ccli
co, las fosfolipasas (P1,P2) provocan la liberacin del DAG y del IP3,

47

todos ellos mensajeros intracelulares.

Se conoce que la energa que existe dentro del sistema nervioso
central debe estar siempre disponible para poder transmitir o cam
biar la informacin (neuroplasticidad).
A partir de los alimentos, y luego de numerosos procesos de oxi
dacin y degradacin efectuados por los rganos encargados de la
digestin, las caloras terminan almacenndose en uniones de alta
energa ligadas al fsforo (adenosina-trifosfato [ATP], guanosinamonofosfato[GMP],etc.),endepsitosintracelulares(mitocondrias),
donde estn disponibles para ser tomadas por las protenas.
En el ncleo de todas las clulas del organismo humano se
encuentran 46 cromosomas,que contienen el mismo cido desoxirri
bonucleico (ADN) con la informacin gentica,transmisible a travs
de los padres. Cada gen es un segmento de esta larga doble hlice
molecular deADN, formado por una largusima cadena de nucleti
dos,unidos por fosfatos de alta energa.Lo que distingue a unas clu
las de otras es que cada tipo celular utiliza diferentes partes del mis
mo ADN. Ello se traduce en protenas especficas que originan a
determinadas funciones.
Las clulas sexuales (vulos y espermatozoides),sufren un proce
so de divisin (meiosis), que permite reducir los cromosomas a la
mitad (poseen 22 cromosomas, con un X o Y).
Dado que el ADN no puede salir del ncleo y las protenas se sin
tetizan en el citoplasma celular, existe un proceso de transcripcin
para este pasaje,llevado a cabo por los cidos ribonucleicos mensaje
ros (ARNm)
El proceso de transcripcin consiste en la sntesis deARN,a partir
de los moldes del ADN, y el proceso de traduccin consiste en la sn
tesis proteica a partir del ARN transcripto mensajero.
La funcin de esta transmisin es la fabricacin (sntesis) de pro
tenas, a partir de molculas elementales de aminocidos. El orden
de los nucletidos del ADN en un gen determina la secuencia de los
aminocidos en la protena, codificada por ese gen en particular.
Cambios, prdidas, errores o aadiduras en la transcripcin de los
nucletidos, en un segmento del ADN, pueden cambiar la funcin
del gen y transmitir esta falsa informacin a la descendencia. Este
proceso se llama mutacin.
La energa que utilizan todas las clulas para realizar su trabajo

48

Figura 12. Respuesta neuronal - Transcripcin gentica

49

especfico es tomada del nucletido adenosina-trifosfato (ATP). La

energa liberada (fosfato) sedescargay se convierte en adenosinadifosfato (ADP). El ATP se produce en las mitocondrias, donde este
poder energtico se almacena en un espacio sumamente reducido.
A travs de estos nucletidos,elADN tiene la secuencia de la infor
macin gentica.Esta informacin es migrada o transcripta alARN,
dentro de un proceso conocido como transcripcin nuclear (ARN
mensajero). Ello tiene como objetivo,a travs de la codificacin de los
nucletidos,la sntesis de determinados aminocidos y finalmente la
sntesis proteica (traduccin).Este proceso se realiza en una parte del
citoplasma (citosol).
Existen tres clases de ARN:
mensajero (ARNm):lleva la secuencia proteica,tomada delADN
nuclear;
ribosmico(ARNr):unelosaminocidosensecuenciasdetermina
das para formar las protenas;
de transferencia (ARNt):transporta y adapta la secuencia delARN
en el ribosoma.
Estos cambios de informacin duraderos se pueden transmitir a
travs delADN/ARN al ncleo neuronal,a partir de terceros mensaje
ros proteicos muy especficos, que se ligan con energa a determina
das partes de los cidos nucleicos, como por ejemplo, el tercer men
sajeroCyclic Response Element Binding,CREB.stos a su vez se unen
a una parte determinada delADN,constituyendo cuartos mensajeros
(figura 12).
Las protenas fosforiladas alteran rpidamente su carga elctrica,
porque los grupos fosfatos estn cargados muy negativamente, lo
que modifica la conformacin de la protena y permite que interacte
con otras molculas y canales inicos. Las protenas pueden, enton
ces,usar esta energa (fosforilacin) para cambiar su propia configu
racin qumica,o la de otras,y poder as almacenar o cambiar la infor
macin,para luego transmitirla en forma transitoria o permanente
(regulacin transinptica gentica).
Para que un psicofrmaco acte a largo plazo debe existir un
aprendizaje biolgico,el cual requiere un tiempo de latencia para que
la informacin recibida por el receptor,migre a la unidad cataltica,a

50

la protena G, a los segundos y terceros mensajeros, a los protoonco

genes y de all a los procesos intranucleares.
Los segundos mensajeros (AMPc, GMPc, Ca, IP-3, DAG) tienen
importantes interacciones entre s,ya que ellos son capaces de modi
ficar las protenas actuando sobre diferentes enzimas intracelulares.
Las funciones ms importantes delADN son las de conservar,rete
ner,proteger y preservar el anteproyecto celular o blue print. La infor
macin contenida en el ADN puede ser expresada por el ARN o por
protenas especializadas.La estructura delADN es rgida,mientras
que la del ARN no lo es; por tal motivo, este ltimo es el encargado de
la transferencia informativa.
La duracin de los efectos psicofarmacolgicos a largo plazo
depende del neuroaprendizaje,de la neuroplasticidad y de la trans
cripcin gentica celular, que haya logrado realizar la neurona. De
esta forma,la clulaaprendiun nuevo mensaje,que fue introduci
do por un ligando exgeno.
Tambin son posibles cambios neurofisiolgicos a travs de la
modificacin de la experiencia (estrs,psicoterapia).Se pudo demos
trar que el estrs puede producir cambios permanentes que induzcan
modificaciones en los sistemas noradrenrgicos, dopaminrgicos,
acetilcolinrgicos,glutamatrgicos,as como tambin en la hormona
de crecimiento, el calcio, los inmunoneuropptidos y los glucocorti
coides. Este mecanismo puede degenerar el proceso normal de una
clula y afectar su tipificacin y/o funcin.
El planteo freudiano, respecto de la energa circulante, es que el
pasaje va principio de inercia es originario,mientras que la funcin
secundaria se constituye como efecto del propio proceso conductor
y ante la necesidad de una cierta acumulacin cuantitativa para la
accin especfica.Esto determina una diferenciacin dentro del pro
toplasma, que da lugar a la clasificacin neuronal.
Freuddistingueaquellasneuronasquesemantieneninalterables
frente a la excitacin y,por lo tanto,estn siempre frescas para recibir
estmulos nuevos,de aquellas otras que son influidas duraderamente
porlacantidad.Lasprimeras,llamadas pasaderas(fi,),dejanpasarla
excitacin.No poseen barreras de contacto,no operan resistencia,no
retienen nada y sirven a la percepcin.
Las segundas,no-pasaderas (psi,) poseen barreras de contacto,
y esto establece que la cantidad slo pueda pasar por ellas con difi

51

cultad o parcialmente. Aquejadas de resistencia y retenedoras de

cantidad,portan la memoria y los procesos psquicos en general.Tras
cada excitacin se modifican con respecto a su estado anterior al
pasaje.
Freud intent explicar las diferencias de circulacin energtica en
relacin con la clasificacin neuronal.sta quedaba determinada por
una funcin particular y no por una estructura especfica de la neuro
na. Desde la neurobiologa molecular, si bien existe una tipificacin
neuronal,no est relacionada con el carcter pasadero o impasadero
de la neurona.La clasificacin freudiana puede interpretarse hoy en
relacin con la cualidad y velocidad de la neurotransmisin. Son los
neurotransmisores oprimeros mensajeros,los que facilitano impiden
la posibilidad de cambios internos determinando las modificaciones
neuronales, que se producen como efecto del pasaje de ciertas sus
tancias qumicas.
Para mantener las modificaciones de forma permanente a travs
del tiempo,es necesario que la informacin de esos primeros mensa
jeros se transmita a estructuras bsicas (ARN mensajero). De esta
manera,el mensaje original puede fijarse en el ncleo,donde codifica
alADN gentico,y quedar en la memoria celular para poder reprodu
cir ese esquema primario.
La moderna neurobiologa interpreta este proceso denominndo
lo neuroplasticidad.

52

1-3. NEUROPLASTICIDAD
Laneuroplasticidadseralacapacidaddelaneuronadeinducircambios
internos,quelallevaranaunprocesodeneuroadaptacinyneuromo
dulacin,atravsdelcualpodracambiaroreaprendereltipoderes
puestas que brindara al medio.

La plasticidad es la capacidad de las clulas embrionarias primiti

vas para adecuarse al ambiente inmediato. En relacin con la vida
adulta,sera la capacidad de reconstruccin de tejidos o de la restau
racin de su parte perdida. Los neurotransmisores pueden inducir
cambios en la habilidad de aprender y adaptarse del cerebro, fun
damentalmente,a travs de las fosforilaciones proteicas y transcrip
ciones genticas.
La neurogeneracin,el neurodesarrollo y el neuroaprendizaje se
conceban, hasta hace muy poco tiempo, concluidos con la finaliza
cin del perodo evolutivo.Se supona que la neurona se comportaba
con variaciones cuantitativas, sensible a los cambios de estmulo,
pero siempre dentro de un marco de estabilidad, sin que se produje
ran modificaciones de lo aprendido en lo que respecta a la memoria
neuroqumica.Hoy se sabe que estos procesos continan operando a
lo largo de toda la vida. Las neuronas adquieren un nivel muy desa
rrollado de bioaprendizaje,diferenciacin y complejizacin de funcio
nes.
El bloqueo a largo plazo producido por psicofrmacos, que anta
gonizan a ciertos receptores (por ejemplo,el bloqueo de la dopamina
por losantipsicticos),induciraalaneuroplasticidad.Esta persisten
cia de la accin sobre el receptor llevara, en el largo plazo, a una
modificacin en la expresin gentica.La neuroplasticidad podra ser
rpida o de largo plazo, determinada por dos mecanismos:
la fosforilacin de protenas,
la regulacin transinptica gentica.
Para poder efectuar estos cambios es necesario que exista una
energa capaz de llevarlos a cabo, disponible de forma constante en
el sistema nervioso central.
Para Freud, en la poca que redact el Proyecto, la energa era
metablica u hormonal.Ella poda actuar a travs de sustancias qu

53

micas sin intervencin de las estructuras centrales.Hoy se conoce que

an las hormonas sexuales son excretadas por sus rganos perifricos
estimulados a travs dehormonas liberadoras,que por va sangu
nea les llegan desde estructuras cerebrales centrales.Estas estructu
ras hipotlamo-hipofisarias estn ntimamente ligadas al sistema
lmbico (centro emocional por excelencia) y ste, a su vez, est inter
conectado con la corteza frontal cerebral.
Los fisilogos Bernard (1878) y Cannon (1929) establecieron el
principio de la constancia biolgica (homeostasis). El organismo
humano deba contar con centros especializados para que las percep
ciones,ya sean del exterior o del interior al organismo,no alterasen la
estructura del soma.
Primero, se le dio importancia al hipotlamo, minsculo rgano
estrechamente relacionado con la hipfisis que puede controlar las
respuestas endocrinas y autonmicas de manera rpida.
Papez,en 1937,describi el sistema lmbico (del latn limbus,bor
de),ubicado alrededor de la corteza cerebral ms primitiva filogen
ticamente,a la vez descrita por Broca en 1861.Segn l,este sistema
es una regin formada por el rea subcallosa, compuesta por el cn
gulo y el gyrus parahipocampal,subalterno a la formacin hipocam
pal,al gyrus dentado y al complejo de la amgdala.En la regin ante
rior se encuentra la porcin del crtex frontal, el ncleo septal; y por
abajo y adelante, la corteza del bulbo olfatorio. La afeccin del siste
ma lmbico en seres humanos produce profundos cambios del carc
ter (figura 13).
A estas vas crtico-lmbicas interconectadas, que trabajan de
manera conjunta,se las ha responsabilizado de ser una red neuronal
de las experiencias emocionales.Este minicerebro emocional dentro
del cerebro regula:

la conducta sexual,
los mecanismos de lucha y ataque,
el aprendizaje emocional,
el estado emocional,
la formacin de las lgrimas,
las conductas impulsivas,
la oralidad.
Sobre la base de estudios realizados en accidentes y traumatismos

54

cerebrovasculares, se postula que los cerebros seran dos, pero nti

mamente conectados. El derecho sera dominante para el procesa
miento de las emociones y percepciones (vase ms adelante el con
cepto de conciencia originaria) y el izquierdo para el uso de la razn y
el lenguaje.
Muchos de los conceptos desarrollados por Freud en el Proyecto
pueden ser actualmente confirmados por las neurociencias. Freud
integr los mecanismos de memoria y motivacin (emocionabilidad).
Hoy, es posible comprobar que el funcionamiento de las emociones,
del fenmeno de kindling y de la neuroplasticidad, se vehiculizan a
travs de las redes crtico-lmbicas.Se ha comprobado que las primi
tivasestructuraslmbicassonimprescindiblesparalaconstitucinde
la memoria (52).El aparato neuronal procura aliviarse de la cantidad.
El sistema pasadero-fi () promueve la tendencia a la descarga direc
ta, no quedando en l ninguna alteracin como consecuencia de la
transmisin energtica.Por el contrario,el pasaje de energa a travs
de las neuronas impasaderas-psi () produce en ellas una modifica
cin.Estaalteracinneuronalseconserva,constituyendolamemoria.
El sistema impasadero tiene particulares recursos,para evitar el
incremento de excitacin.Por un lado,retiene energa que es necesa
ria para realizar laaccin especfica.Por otro,logra la disminucin
cuantitativa a travs de la complicacin.Es decir,inviste en psi () a
varias neuronas, en vez de transmitirla a una sola, con lo cual logra
que la excitacin se distribuya por mayor cantidad de canales, reba
jando su volumen (figura 14).
Porlotanto,laalteracinneuronal(memoria)frenalacirculacin
cuantitativa,a travs de la complejizacin.Empujados por el apremio
de la vida,se hace necesaria la multiplicacin de neuronas impasade
ras,ya que la cancelacin del estmulo endgeno no podra producirse
a travs del sistema pasadero-fi ().
Desde la neurobiologa,un estmulo externo o interno,ya sea pro
vocado por factores ambientales (estrs) o por sustancias qumicas,
produce sobre la neurona un quantum de energa que se transforma
en informacin.sta puede,segn su persistencia y codificacin qu
mica, alterar en forma transitoria o permanente el funcionamiento
celular.
La neuroplasticidad (modificacin neuronal) est determinada
por la codificacin de protenas especficas,por ejemplo, el Factor de

55

Crecimiento Neuronal (NGF,Nerve Growth Factor).Estas protenas

propician la maduracin celular y la estructuracin de tramas neuro
nales mediante las cuales se canaliza la informacin mediada por los
neurotransmisores.
La recepcin de esta informacin tiene lugar en sitios especficos
Figura 13. Sistema lmbico

presentes en la membrana citoplasmtica.Dicha captacin se realiza

a travs de los diferentes receptores,que pertenecen genticamente
a la misma familia:la dopaminrgica (D1,D2,etc.),la serotoninrgica
(5-HT1,5-HT2,etc.),yotras.Deestaforma,laestimulacinoinhibicin
de dichos receptores, permite que las seales originarias que deben
pasar a travs de la neurona sean analizadas en forma precisa para
determinar si sern amplificadas o disminuidas en intensidad.
Para Freud,la clasificacin neuronal est determinada,tambin
por otro factor. Se trata de las cantidades con las cuales cada uno de
estos sistemas debe enfrentarse.
Las neuronas pasaderas-fi () slo se entraman con la periferia
externa,donde las cantidades son ms elevadas.Tienen,por lo tanto,
la tarea de descargar lo ms rpidamente posible esa excitacin.Pero
en este sistema,la tendencia a mantener la cantidad en cero acta ya

56

a nivel de la recepcin del estmulo.Freud describeaparatos nervio

sos terminales, que tienen como funcin poner un dique a los est
mulos externos.De esta manera,se reduce la cantidad que llega a las
pasaderas-fi ().El sistema impasadero-psi () recibe cantidades de
las neuronas pasaderas, por un lado, y de los elementos celulares
situados en el interior del cuerpo,por el otro.Freud resalta que estas
ltimas son de un orden de magnitud inferior.Por lo tanto,parecera
innecesario,a este nivel,una pantalla que opere como freno para las
cantidades.
La clnica demostrar que la ausencia de proteccin para los est
mulos endgenos, provocar consecuencias nefastas a nivel de la
constitucin del aparato psquico.
Freud ubica al dolor como efecto del fracaso de estos dispositivos
protectores.El dolor implica la irrupcin de grandes cantidades hacia
lasimpasaderas-psi().stassetransformanenpasaderascomocon
Figura 14. Mecanismo de complicacin

secuencia del importante incremento excitatorio.

Estasdiferentesformasdetransmisincuantitativapuedeninter
pretarse,en la actualidad,como fenmenos funcionales neuroqumi
cos. Con el advenimiento de la tomografa computada, que logr
observar la estructura de los rganos en tres dimensiones,y la medi
cina nuclear,que permiti marcar molculas y seguir su metaboliza
cin a travs de la radioactividad,tambin de manera tridimensional,
se comenzaron a estudiar estas manifestaciones funcionales,en indi
viduos sanos o enfermos, antes que se produzcan los daos orgni

57

cos.
Enlaactualidad,mediantelasnuevastcnicasdeneuroimgenes,
es posible evaluar cambios funcionales metablicos cerebrales, en
forma pasiva o activa. Los mtodos que se pueden utilizar para este
propsito, que no son invasivos ni cruentos, son los siguientes:
Resonancia Magntica Nuclear Espectroscpica (RMNE).
Tomografa por Emisin de Fotn nico (SPECT, Single Photon
Emission Computed Tomography).
Tomografa por Emisin Positrnica (PET, Possitron Emission
Tomography).
LaRMNEsirveparavisualizarestructurasanatmicasyfunciona
les. Es un mtodo que se basa en las propiedades magnticas de to
mos (hidrgeno, sodio, fsforo, etctera, que abundan en el organis
mo) al que se le adiciona un anlisis espectroscpico de algunas sus
tancias neuroqumicas cerebrales (N-acetilasparatato,cido gamaa
minobutrico,etc.).Los ncleos atmicos del hidrgeno (componente
del 80% del agua del organismo) son protones que se encuentran
desordenados en los tejidos. Si a estos tomos-brjulas de todo el
organismo se los somete a un campo electromagntico, se orientan
en una misma direccin con predominio norte (menor energa), por
adquirir magnetizacin.En este momento se aplican pulsos de radio
frecuencia,que permitentorcer de manera forzadael vector magn
ticohastaplanostransversalesolongitudinales.Alsuspenderlaradio
frecuencia,el vector-brjula total vuelve,como un resorte,a su posi
cin inicial, liberando calor y ondas de resonancia-ecos. stas son
captadas por una bobina-computadora,que transforma los tonos en
una gama coloreada de grises.Cada tejido normal o patolgico retor
na (relaja) a su estado natural, de una determinada manera, con
diferentes emisiones de seales-ecos.Las intensidades blancas son
seales hiperintensas y las negras hipointensas (la sangre circulante,
el hueso y el aire sern negros;la sustancia blanca cerebral ser blan
ca o gris).
Los neurotransmisores,presentes en determinadas estructuras
cerebrales,son proporcionales al rea especficamente investigada.
La computadora puede comparar las curvas del anlisis espectral de
cada una de estas sutancias,determinando si existen incrementos o

58

decrementos, con un banco de datos normales.

La SPECT sirve para determinar el flujo cerebral,ya que es cono
cido que la perfusin de un rgano est directamente vinculada a su
funcin.Combina el rastreo de radiaciones gamma (de una sustancia
radiactivalipoflica,queatraviesalabarrerahematoenceflica,admi
nistrada por va intravenosa),detectadas en forma tridimensional,
con la tomografa computada. Dado que el flujo sanguneo de la sus
tancia gris es muy superior al de la sustancia blanca,la radiactividad
que se detecta es casi totalmente de origen cortical.As,por ejemplo,
en la demencia degenerativa deAlzheimer,el hipoflujo aparece en la
corteza parietal,temporal y occipital,antes que aparezcan las lesio
nes orgnicas, caractersticas de esas zonas.
La PET detecta alteraciones del metabolismo intraneuronal.A
diferenciadelaSPECT,quemideelflujosanguneo cerebral,la marca
cin radiactiva de este tipo de molculas se incorpora al metabolismo
de la neurona a travs de la unin con receptores especficos (figura
15).
La marcacin radiactiva de molculas capaces de incorporarse al
metabolismo de la neurona a travs de su unin a receptores (por
ejemplo, los dopaminrgicos) ha constituido un gran adelanto en la
investigacin del metabolismo cerebral (figura 15).
Las partculas positrnicas son obtenidas de manera artificial,de
sustancias-liberadorasdepositrones,enunaceleradorlineal.Lasmis
mas son marcadas con sustancias radioactivas conocidas (carbono,
glucosa,etc.),que penetran en el metabolismo neuronal.Inyectadas
de forma intravenosa,llegan rpidamente al lugar donde son capta
das por las neuronas.Los positrones,al reaccionar con electrones se
destruyen,generndose radiaciones gamma,las cuales son captadas
por detectores de una computadora, que de manera tridimensional
forman una imagen espacial,visualizada en forma coloreada,segn
las intensidades que se captan,y que sealan as un hiper o hipome
tabolismo,segn la regin cerebral que haya incorporado la sustan
cia-seal. Por ejemplo, en la esquizofrenia con sntomas negativos,
aparece un hipometabolismo en la corteza frontal, y en el trastorno
obsesivo-compulsivo,un hipermetabolismo en la regin rbito-fron
tal y ncleo caudado.

59

1-4. LA TRANSFORMACIN DE LA CANTIDAD EN CUALIDAD

La ciencia tiene como objetivo la reconduccin
denuestrassensaciones(procesoscualitativos)aunacantidadexterna.
Laarquitecturadenuestrosistemanerviosotienedispositivospara
mudarlacantidadencualidad,conlocualotravezaparecetriunfantela
tendencia originaria al apartamiento de cantidad (11).

La pulsin es definida por Freud de la siguiente manera:

La pulsin nos aparece como un concepto fronterizo entre lo anmico
y lo somtico, como un representante psquico de los estmulos que
provienen del interior del cuerpo y alcanzan el alma,como una medi
da de la exigencia de trabajo que es impuesta a lo anmico a conse
cuencia de su trabazn con lo corporal (15).

Losestmulospulsionalesplanteanalsistemanerviosoexigencias
mucho ms elevadas que los estmulos externos.Lo obligan a activi
dades complejas y por ello se constituyen en los genuinos motores
de los progresos que han elevado al sistema nervioso (cuya producti
vidad es infinita), a su actual nivel de desarrollo (15).
La fuente es uno de los elementos que caracteriza a la pulsin.
Freud define a la fuente como:
[...] aquel proceso somtico, interior a un rgano o a una parte del
cuerpo, cuyo estmulo es representado en la vida anmica por la pul
sin. No se sabe si este proceso es por regla general de naturaleza
qumica [...] El estudio de las fuentes pulsionales ya no compete a la
psicologa; aunque para la pulsin, lo absolutamente decisivo es su
origen en la fuente somtica, dentro de la vida anmica no nos es
conocida de otro modo que por sus metas (15).

De los cuatro componentes de la pulsin que Freud establece,

slo la meta y el objeto son considerados psquicos. Ellos debern
actuar retroactivamente sobre el empuje,a fin de que la materia pri
ma energtica se modele rtmicamente.
El proceso somtico interior a un rgano, al que Freud se refiere,
se constituye en antecedente de las ulteriores zonas ergenas.
Maldavsky seala:

60

Tal ensambladura neuronal parece tener tambin su importancia en

el proceso de fundacin (por proyeccin) de las zonas ergenas, ya
que,segnFreud,estainauguracin(investidura)delasregionesperi
fricas del cuerpo deriva de una actividadcentralmente condiciona

Figura 15.
Tomografa por Emisin de Positrones (PET), de un individuo normal
A

Existe una actividad basal simtrica de hipo e hipermetabolismo, que se contina y repite en todos los cor
tes efectuados.La relacin existente entre las reas corticales (A) y las reas subcorticales (B) se mantiene
en una relacin de 1:1.
Gentileza del Instituto de Salud Mental y Escuela de Medicina Nuclear de Mendoza,Dra.Roxana B.Galeano
y Dr. Manuel Guirao.

da (33).

Lavertientesomtica,cuantitativa,esslomateriaprima(porcier
to,indispensable) que deber atravesar las vicisitudes de una trans
formacin.Esta ltima cristalizada en una doble delegacin.Por un
lado, el circuito somtico, que encuentra en lo pulsional un orden de
modificacin cualitativa.A su vez lo pulsional se inscribe en su doble
vertiente:afectiva-sensorial(concienciaoriginaria)yrepresentacional
(huellas que funcionan de acuerdo con el proceso primario: conden
sacin y desplazamiento).El trnsito de lo neuronal-qumico a lo pul
sional marca el sendero hacia la constitucin de la subjetividad.

61

Freud introduce un postulado, lamentablemente no tenido en

cuenta en desarrollos post-freudianos:la existencia de la conciencia
originaria o primaria.
Maldavsky,siguiendo a Freud,rescata y ubica este concepto,dis
tinguindolo del de conciencia psquica.
Para Freud existen dos tipos de conciencia. La primera es prctica
mente un derivado de la percepcin, un efecto de la organizacin del
sistema nervioso.La segunda surge como consecuencia de la activa
cin de ciertas huellas mnmicas o del esfuerzo por expresar un pen
samiento (31).

Mientras la conciencia sensorial es originaria,la psquica se desa

rrolla con posterioridad.Esta conciencia originaria o primaria nos da
lo que se llama cualidades,sensaciones que son algo otro, dentro de
una gran diversidad.Adscripto a un tercer tipo de neuronas omega
(de percepcin, ), sus estados de excitacin, dan por resultado el
primer orden de cualificacin.Adscribe a la conciencia dos tipos de
contenido: El primero corresponde a las sensaciones de placer y dis
placer (afectos);y el segundo,a las series de cualidades sensibles (per
cepcin). Por lo tanto,para la conciencia primaria existen dos exterio
res:los procesos somticos y el mundo exterior al cuerpo.Maldavsky
dice:
Sienprincipiolaconcienciaestvueltahacialaperiferiainterior,hacia
los procesos somticos,y slo luego aprende a dirigirse hacia el exte
rior,deducimos que los primeros registros cualitativos investidos por
atencin, corresponden a la serie de desarrollos de afecto, y que slo
posteriormente las cualidades sensoriales se convierten en conteni
dos privilegiados (31).

Las sensaciones de placer y displacer, se vinculan a los montos

energticos.Displacer implica el aumento de cantidad en la neurona
impasadera psi (), que determina la sensacin en las neuronas de
percepcin omega ().Placer sera la sensacin de descarga.La vida
psquica trata constantemente de evitar el displacer.Se comprende
entonces la necesidad de descargar los montos de cantidad.
El nacimiento de los afectos, como primer contenido de la con

62

cienciaoriginaria,implicaunasalidadelfuncionamientodelprincipio
de inercia. Segn Maldavsky
El afecto se convierte en representante psquico de la pulsin, no el
nico, pero s el primordial, el inicial (32).
Slo si del ensamble entre lo pulsional y lo neuronal surge la concien
cia (como lugar en el que se captan cualidades) nos hallamos ante el
conjunto que corresponde al desarrollo subjetivo, porque sin esta
concienciaoriginaria,nosedesarrollanilavidaafectivanilarepresen
tacional (34).

Latransformacindelordencuantitativoencualitativo,es decir,el
pasaje de neuronas y cantidades al plano de los afectos es la conse
cuencia de varios procesos.
Enprimerainstancia, existeunapantallaprotectora.staseubica
frente a los estmulos externos, impidiendo que los mismos pertur
ben al sistema neuronal. De esta manera, lo de afuera se constituye
comoindiferente,permitiendo que la atencin se dirija hacia la peri
feria interior.As queda sobreinvestido el mundo pulsional. Mal
davsky,agrega dos pantallas protectoras necesarias para la constitu
cin de esta formacin anmica que es el afecto
Una de carcter qumico,ante ciertas sustancias que laboran desde el
interior del organismo,y a la que ligamos con las defensas inmunita
rias; y otra, que consiste en una desafectivizacin funcional como
freno de la intrusin afectiva desde el contexto (32).

La carencia de estas pantallas determina la imposibilidad de

reducciones cuantitativas, imprescindibles para el nacimiento del
matiz afectivo.
Si el principio de inercia se perpeta, la energa pulsional queda
degradada,y funciona de acuerdo con transmisiones qumicas y elc
tricas.Es decir,el sistema da continuidad al esquema pre-psquico,sin
matiz afectivo y teniendo en cuenta slo neuronas y cantidades.
En segunda instancia, es el contexto y el vnculo primario madrehijo el que desarrollar la transformacin de cantidad en cualidad.En
ella se lleva a cabo la constitucin del sentimiento de s,consecuencia
del nacimiento del afecto.Porque un requisito para que se constituya

63

el matiz afectivo en lo anmico est dado por una captacin de la

empata o la ternura de quienes se hayan hecho cargo del cuidado del
nio, afirma Maldavsky (32).
La presencia de un interlocutor emptico, que pueda recibir las
proyecciones cuantitativas del beb,darles un soporte cualitativo y
que est en condiciones de hacer una devolucin invertida de las mis
mas (rverie), se torna imprescindible para la creacin de la convic
cin respecto de la propia existencia.
Unadisminucindelordencuantitativotambinesnecesariapara
la constitucin de la serie de las cualidades sensibles (percepcin,
segundo contenido de conciencia). Esta disminucin no se produce
por descarga,sino por complejizacin.El aparato intenta un dominio
sobre lo traumtico,es decir,sobre los incrementos excitatorios,a tra
vs de ligaduras. stas son las que inhiben la descarga a cero.
Con relacin a la neurotransmisin, siempre existe un pequeo
potencial bioelctrico permanente de pasaje. Es decir, en la medida
en que el sistema se constituye se genera una regulacin,que frena el
vaciamiento energtico del aparato.Se manifiesta,entonces,un pro
ceso de neutralizacin permanente del principio de inercia,a travs
de los adecuados aportes libidinales maternos. Esta adecuacin
implica un ritmo: el de una presencia materna, que ofrezca aquello
necesario en el momento del incremento de la tensin, y una ausen
cia posterior,una vez lograda la cancelacin del estmulo.Esta din
mica podr cristalizarse si quien ejerce la funcin materna tiene sus
propios criterios cualificados, en la medida de lo posible. No existe
un orden de cualificacin completa,ni tampoco sera deseable que lo
hubiese.
Lo cuantitativo es motor a lo largo de la vida:la transformacin en
lo cualitativo se constituye en un esfuerzo de trabajo para el aparato
psquico.Esta continua exigencia lleva a un proceso permanente de
cualificacin intrapsquica.
La necesidad de ligaduras psquicas se asemeja a la tarea inelud
ible del aparato neuronal de crear continuamente nuevas intersinap
sis que permitan una mayor comunicacin.
Esta matriz de redes neuronales esguiadapor la codificacin de
protenasespecficasquepermitenlamaduracincelular.Estasredes
son las encargadas,a travs de los neurotransmisores excitatorios o
inhibitorios,de canalizar el flujo de informacin.Este flujo cuantitati

64

vopermiteunacualificacinvirtual,sostenidaporestaredinterneu
ronal.Cuantomsentramadasealared,mayoressernlasposibilida
des de ligar nuevos estmulos, tanto en el orden de lo endgeno
como de lo exgeno. El molde inicial cualificatorio es determinante
para el futuro proceso.Quizs,este circuito de ligadura permanente
disminuya progresivamente a lo largo de la vida.Esto fue explicitado
por Freud, cuando menciona el de-vivir de los enlaces. Desligadura
gradual cuyo final ser la muerte (19).
Existe una muerte fisiolgica neuronal, que est programada
genticamente y se la denomina apoptosis (del griego apo, separado,
y ptosis, cada). No se conoce por qu en un determinado momento
se activa este programa mortal,prediseado y contenido en los genes
(figura 16).
Se conoce, sin embargo, que neuronas del tejido embrionario
pueden ser eliminadas durante el proceso de gestacin y que en la
vejez normal se produce una supresin de factores proteicos trficos.
Levi-Montalcini,premioNobel,1986,demostrlaexistenciadelfactor
de crecimiento neuronal (Nerve Growth Factor, NGF): los roedores
que presentaban anticuerpos contra este factor no desarrollaban las
neuronas sensitivas, ni las del tejido simptico.
El axn tiene la habilidad de llegar al lugar que est predetermina
do genticamente, a realizar sus contactos intersinpticos. Ello se
logra merced a diferentes sustancias, que existen localmente en un
determinado grupo sinptico neuronal (sustancias paracrinas), y a
factores de crecimiento,que permiten a la neurona y/o axn migrar al
sitioque le corresponde.Si la clula no logra este objetivo,se atrofia
y muere.
La ausencia del factor trfico provoca la activacin de una serie de
protenas especficas (protena G,alfa,beta),que inician una cascada
de acontecimientos: a travs de enzimas proteolticas (proteasas)
comienza un proceso de autodigestin del ADN nuclear y la muerte
celular.
En algunas clulas inmunitarias se activan factores de necrosis
tumoral (Tumor Necrosis Factor,TNF;Fas ReceptorAssociated Death
Domain,FADDyFascicleligated,FASL),mientrasqueenotras(glbu
los blancos neutrfilos) el proceso esautomtico.De manera fisiol
gica los glbulos blancos (encargados de las defensas inmunolgicas)
y los glbulos rojos (encargados de transportar el oxgeno para man

65

tener la vida), tienen una muerte programada cada 20-60 das. Se

producen de manera constante en la mdula sea.
Los macrfagos son los encargados de digerir las vesculas apop
tsicas,que son los restos celulares.Pero,puede ocurrir,por factores
exgenos o endgenos, que an se desconocen, que los macrfagos
no discriminen las clulas normales vivas (clulas con adecuacin
especfica), de las redundantes o de las muertas.
Cuando esto ocurre, se produce una fagocitosis aberrante, que
puede ocasionar enfermedades inmunolgicas o neoplsicas.Si,por
ejemplo, no se reconoce el tejido tiroideo o articular como propio, los
macrfagos aberrantes comenzarn a destruirlo,ocasionando enfer
medades como la tiroiditis, artritis, etc. Por el contrario, clulas que
deben ser destruidas, porque se reproducen de manera atpica y no
son reconocidas como anormales,siguen multiplicndose e invadien
do otros tejidos de manera no programada, originando as el cncer.
En el caso de la enfermedad deAlzheimer existe una anomala en
la degradacin de una protena. Esta protena est codificada en el
cromosoma 21 (que corresponde al sndrome de Down); es anormal,
insoluble,deberaserdestruidaintrayextracelularmente;sedeposita
en los cuerpos y prolongaciones neuronales constituyendo las placas
seniles y recibe el nombre de protena amiloidea. La pregunta, que
an no es posible responder es si es la responsable de la neurodege
neracin o se acumula debido a ello (41).
El depsito de la protena amiloidea est en relacin directa con
la edad.Sin embargo,los sntomas clnicos con el consiguiente dficit
cognitivo aparecen cincuenta aos ms tarde. Las placas seniles se
forman ms a nivel hipocmpico y menos en los ncleos subcortica
les y las capas II y III de la corteza cerebral.
Tambin, est determinada genticamente la produccin de la
enzima que digiere al amiloide,pero se ignoran los factores exgenos
o endgenos de por qu algunos individuos, a una determinada
edad,la dejan de producir.Ello da lugar a la aparicin de la enferme
dad, con los caractersticos dficit de la memoria por la destruccin
especfica de determinadas zonas neuronales (figura 17).
La muerte neuronalnormalresponde a un programa predisea
do. Freud sostiene con respecto a las pulsiones de autoconservacin
queson pulsiones parciales destinadas a asegurar el camino hacia la
muertepeculiardelorganismoyaalejarotrasposibilidadesderegreso

66

a lo inorgnico,que no sean las inmanentes.El organismo slo quiere

morir a su manera (19).
Con el envejecimiento se incrementan las dificultades para el pro
cesamiento de los propios residuos txicos.Tambin, con relacin al
moririndividual,sehacenecesariaunaapropiacinpsquicaporpar
te del sujeto.Por lo tanto,la vida y la muerte constituyen procesos que
adquieren dimensin humana,en la medida en que son subjetivables.
Maldavsky describe el inicio del camino de la subjetivacin de la
siguiente manera:
En suma,la aparicin de un sujeto es coincidente con el surgimiento
de la conciencia como lugar de cualificacin,primero en trminos de
afectos y luego de impresiones sensoriales.Con la aparicin de la cua
lificacin de un sentimiento, a la que Freud denomina matiz o tono
afectivo, comienza el proceso de subjetivacin (34).
Figura 16. Muerte neuronal (apoptosis)

67

Las neuronas son retenedoras de cantidad y alterables por el

decurso de la excitacin.Esta alteracin constituye la memoria,que
implica inscripciones en el inconsciente,que hacen tope a la circula
cin cuantitativa.
En 1896,Freud contina transitando el camino desde el concepto
de neurona al de representacin. Este modelo neurobiolgico se
transforma en psicolgico:
P: son neuronas donde se generan las percepciones a que se anuda
conciencia, pero que en s no conservan huella alguna de lo aconteci
do. Es que conciencia y memoria se excluyen entre s.
Ps:(signos de percepcin).Es la primera transcripcin de las percep
ciones, por completo insusceptible de conciencia y articulada segn
una asociacin por simultaneidad.
Ic:(inconciencia).Eslasegundatranscripcinsegnotrosnexos,talvez
causales.LashuellasIcquizscorrespondanarecuerdosdeconceptos,
de igual modo inasequibles a la conciencia.
Prc:(preconciencia).Eslaterceraretranscripcin,ligadaarepresenta
ciones-palabra,correspondiente a nuestro yo oficial (figura 18) (10).

El signo inconsciente (Ic) es una estructura con cierta estabilidad

(30),que se constituye como consecuencia de la ligadura de signos de
percepcin(Ps).stosltimossonimgenesprovenientesdedistintos
canalesperceptivos:cenestsicos,visuales,olfativosyauditivos.Laliga
dura est a cargo de la libido.
Sobre la compleja red representacional que se forma, operan los
mecanismos de condensacin y desplazamiento (proceso primario).
Si bien se pone en juego una energa libre, se trata de una energa no
catica, que ya no opera de acuerdo con el principio de inercia.
La cantidad circulante ha encontrado una nueva cualificacin,a
partir de la representacin que opera como lmite. Los remanentes
excitatorios,no cualificados,sern el motor para sucesivas y futuras
complejizaciones.
Para Freud,la localidad psquica implica espacios virtuales,en los
que no se sita ningn componente material del aparato (13).Hoy se
conoce que las diferentes redes neuronales, vinculadas a distintas
funciones,sostienen el despliegue de hologramas no aprehensibles y
superpuestos.A la luz de su teora representacional,el aparato tiene

68

una direccin: de la percepcin hacia la motilidad (figura 19).

[...] el aparato obedeci primero al afn de mantenerse,en lo posible,
exento de estmulos, y por eso, en su primera construccin adopt el
esquema del aparato reflejo,que le permita descargar enseguida,por
vas motrices, una excitacin sensible que le llegaba desde afuera
(13).

Este simple dispositivo debe transformarse,como consecuencia

del apremio de la vida que ejercen determinadas funciones.Frente al
hambre,elniolloraropatalearinerme.Estadescargaexcitatoria
no producir modificacin alguna.El mecanismo de alteracin inter
na no cancelar la exigencia producida por la necesidad. El cambio,
slo se producir cuando,a partir de laasistencia ajenay,en conse
cuencia, de la accin especfica, se produzca la experiencia de la
vivencia de satisfaccin,que anular efectivamente el estmulo (figura 20).
Con respecto a esta vivencia, Freud dice:
Un componente esencial de esta vivencia es la aparicin de una cierta
percepcin (la nutricin,en nuestro ejemplo),cuya imagen mnmica
queda,de ah en adelante,asociada a la huella que dej en la memoria
la excitacin producida por la necesidad (13).

La memoria celular es una caracterstica por la cual la clula no

puede convertirse en otro tipo. Las neuronas, como no se dividen,
permanecen as hasta su muerte biolgica.Pero,a travs de los cam
bios en la sntesis de protenas pueden acumular memoria y nuevos
aprendizajes en el cerebro.
Los estmulos agudos, pero de corto plazo, tienden a producir
modificaciones de carcter cuantitativo.Es decir,podrn aumentar o
disminuir la densidad de los receptores (son molculas proteicas
complejas), y por medio de fosforilaciones proteicas actuar sobre la
memoria de corto plazo.
En cambio, los estmulos de largo plazo tienden a producir cam
bios estructurales ya que modifican el cdigo de transcripcin gen
tica y permiten por este mecanismo mantener la memoria a largo
plazo, a travs de la modificacin proteica permanente.
La memoria,que est sostenida por las redes neuronales del neo

69

Figura 17. Involucin neuronal

crtex,necesita para consolidarse (ser duradera) la intervencin de

las estructuras lmbicas (sensorio-emocionales).Este efecto de con
solidacin se lleva a cabo en el tiempo por medio de la informacin
que el neocrtex, toma de las vas crtico-lmbicas. Lesiones produ
cidas en estas estructuras producen amnesia retrgrada.Es en estas
redes neuronales donde se almacena la informacin estable. Para
lograrlo se debe modificar sus estructuras proteicas bsicas.Y para
ello es necesario que los cambios neuroqumicos que se produzcan
sean duraderos.

70

Los mecanismos conocidos de neuroaprendizaje son la potencia

cin de largo plazo (LTP,LongTerm Potentiation) y el kindling (tradu
cido como encendido).
La potenciacin de largo plazo (LTP) consiste en un gran aumento
de las respuestas post-sinpticas,luego de estimulaciones pre-si
npticas continuas,sostenidas,breves y de altsima frecuencia.Si
se produce una estimulacin sostenida y breve, menor a un
segundo,pero de frecuencia elevada (superior 100 Hz) fracasa el
almacenamientomnmico.Pararepresentar estenivel de intensi
dad se la podra equiparar al funcionamiento de un motor a 6.000
revoluciones por minuto, pero en el trmino de un segundo. Esta
forma deconservacinde la informacin,a tan elevada presin,
no puede mantenerse. Sera imposible que un motor funcionase
continuamente con tan altas revoluciones.
Desde la clasificacin neuronal freudiana este proceso remite a la
imposibilidad de constitucin de neuronas impasaderas-psi ().
En la medida en que todo el sistema se torna pasadero-fi (), el
circuito representacional (memoria) no se estructura y,por lo tan
to, no hay tope para la circulacin cuantitativa. Sigue entonces
predominando el principio de inercia.
La potenciacin de largo plazo (LTP) es un mecanismo muy impor
tante para la fijacin de los engramas mnsicos de largo plazo.
Figura 18. Transcripcin psquica

Los engramas son los cambios neuronales que se producen

durante el proceso de fijacin de la memoria, considerada como
tal el registro,la fijacin y la consolidacin de una conducta apren
dida.
La LTP es un mecanismo de potenciacin de la memoria para su

71

almacenamiento y depsito.Este refuerzo de la accin entre neu

ronas pre y post-sinpticas es el soporte necesario para la funcin
mnsica.La coactivacin de dos neuronas en la sinapsis (de mane
ra que la actividad de una se transfiera a la otra) constituye la base
de la eficacia sinptica para el acuerdo y la neuroplasticidad neu
ronal.Por lo tanto,deber existir un sistema de seales retrgrado
neuronal de estimulacin pre-sinptica que se difunda desde la
post-sinapsis.Se atribuye esta accin al xido ntrico (NO), que se
genera a partir de la enzima xido-ntrico-sintetasa y es recaptado
por la terminal pre-sinptica.Se demostr que la LTP existe en el
hipocampoysecaracterizaporlafacilitacinsinptica.Ladestruc
cin del hipocampo produce amnesia, ya que para el funciona
miento de la memoria se hace imprescindible la integridad de los
circuitos emotivos.Se recuerda lo que se fija con bases emociona
les.
El kindling es otra forma de actividad crtico-lmbica.Se la puede
producir, en animales de experimentacin, con reforzamientos
elctricos,continuos y subliminales,que no causan convulsiones,
hasta que la permanente repeticin de stos (en un determinado
lapso) provoca en el animal una descarga convulsiva.A partir de
aqu,aquel estmulo subliminal que no desencadenaba la convul
sin es suficiente para producirla.A diferencia de la LTP,se produ
Figura 19. Percepcin - Motilidad

ce con perodos de reposo entre los estmulos y una vez que se ha

establecido tiende a permanecer.Se focaliza en las reas lmbicas
y en particular en la amgdala.

72

 Elkindlingpuedeserinhibidoporlostranquilizantesyanticonvul
sivantes (barbitricos, benzodiazepinas) y desencadenado por
estimulantes qumicos (alcohol,cocana,anfetamina) y psquicos.
Recientemente se ha establecido que los componentes condicio
nados de la sensibilizacin o kindling se relacionan con un aumen
to de la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens.
Figura 20. Huellas mnmicas

La exposicin repetida y subsecuente a factores estresantes incre

menta la funcin dopaminrgica.Los bloqueantes dopaminrgi
cos (antipsicticos) bloquean el desarrollo de la sensibilizacin,
pero no su permanencia a lo largo del tiempo. Las benzodiazepi
nas actuaran de manera inversa.
De manera similar a lo que ocurre en las convulsiones epilpticas
con la descarga motora, en las crisis de pnico o depresivas, se
facilitaraladescargadelsistemalmbicoatravsdelascrisisemo
cionales. Como en la epilepsia, donde cada neurona que puede
descargarseelctricamentereclutaaotrasparaqueaprendana
descargarse de igual manera,en el kindling sucede un fenmeno
similar:descargas emocionales mnimas de algunas neuronas,en
un comienzo, son luego propagadas a otras reas, para producir
descargas de mayor masividad e intensidad.
Podra, entonces, atribuirse al kindling que miedos menores,
fobias sin importancia,depresiones con causas desencadenantes
manifiestas,aparezcan luego de algn tiempo con manifestacio
nes clnicas de mayor intensidad.Solamente la representacin del
acontecimiento traumtico puede producir descargas emociona

73

les, que tienen como fin la evacuacin de la energa acumulada.

Hasta dnde puede considerarse a la subjetividad materna o a su
falla factor coadyuvante con relacin a los estmulos de largo plazo,
capaces de producir cambios en la neurotransmisin o incluso modi
ficaciones a nivel estructural? Podra evaluarse a los caracteres de la
relacin temprana madre-hijo como determinantes en la estructura
cin de las funciones pasaderas (fi) e impasaderas (psi) de las neuro
nas?
Enlodescritomsarribasobreconcienciaoriginariaseremarcque
su contenido remite al matiz afectivo y a la percepcin.Sin estos conte
nidos emocionales y perceptivos,todo lo vinculado al orden represen
tacional fracasa.La excitacin circula,no se constituye el tono afectivo
ylasescasasinscripcionespsquicasnopuedenhacertopealatransmi
sin cuantitativa.
Por el contrario, el esquema del aparato psquico descrito por
Freud muestra la constitucin de los niveles representacionales:
Cuando la necesidad resurja,se generar un movimiento que inten
tarrecargarlaimagenmnmicadeaquellapercepcin(Ic) y producir
otra vez la percepcin misma (P) [...] restablecer la situacin de la
satisfaccin primera (13).
La investidura de la primera satisfaccin es la identidad percepti
va,que se plasma en proceso alucinatorio.Este movimiento constitu
ye el deseo (figura 21).
Esta inscripcin est articulada al sistema impasadero-psi (),
estructurado por neuronas aquejadas de resistencia y retenedoras de
cantidad.La codificacin gentica,sumada a las percepciones soma
to-sensoriales del mundo interno y externo,constituyen un engrama
nico y exclusivo para cada individuo.El hipocampo y el lbulo tem
poral son estaciones intermedias de las vas de la memoria, que se
dirigen a la corteza cerebral.Ellas disponen neuroqumicamente de
los mecanismos de potenciacin de largo plazo.
La frustracin es la que marca el clivaje entre el proceso alucinato
rio y el anhelo. El circuito del deseo se constituye as, en motor de
bsqueda permanente.Pero este camino se encuentra sembrado de
obstculos. Si fracasan estas primeras ligaduras representacionales,
existir una seria dificultad en la instauracin del principio del placer.
Se har evidente, entonces, el predominio del principio inercia, que

74

tiene por meta la descarga inmediata.

La ausencia de las barreras anti-estmulos,para las excitaciones
endgenas,tiene un carcter ineludible:son traumticas.La inunda
cin de estmulos en el aparato le plantean una tarea fundamental y
previaalplacer:ligarpsquicamenteestascantidades.Tantoelprincipio
de inercia como el de placer tienen como objetivo el alivio de tensin.
Pero, mientras el primero promueve la llegada al cero absoluto, el
segundo pone en juego caminos zigzagueantes,complejos,posterga
dos,plantearodeosydiferenciasqueslopermitendescargasparciales
y acotadas.
Desde el nacimiento,tal como Freud lo plantea enInhibicin,sn
toma y angustia (20), la vida es trauma. Desde su primer asomo al
mundo, el nio deber hacer un trabajo de dominio permanente
sobre las cantidades hipertrficas que lo asedian.Esta titnica tarea
deber ser llevada a cabo por un ser que surge a su existencia con un
orden de indefensin no comparable con ninguna especie.
Godino Cabas seala:
Recordemos que el nio se halla en posicin de indefensin, tanto
materialcomosimblica.Materialporcuantocarece.Innecesariosera
precisar ms porque la lista de las carencias sera tanlarga[...]Elham
bre,la sed,el fro son exigencias que superan ampliamente toda posi
bilidad de reaccin del organismo del recin nacido.De ah que la noa
distintiva ms definitoria sea la carencia.Simblica,por cuanto mal
podradisponerdeunaorganizacinrepresentacional,capazdesituar
su ser en el mundo, si no hay ser, si lo que hay es falta-de-ser (23).

Es a nivel de esta indefensin donde la funcin materna adquiere

su autntica dimensin.Ella es matriz de transformaciones,tanto en
el mbito biolgico como psquico. Desde la conciencia originaria,
como ncleo de los afectos y de la sensorialidad, hasta llegar a los
niveles ms complejos de inscripcin representacional, el contexto
constituye el ingrediente esencial para la cualificacin.

1-5. CARACTERES DEL VNCULO PRIMARIO

Lacaptacinporpartedelbebremitealaatmsferaafectivaqueofre
ceelcontexto.steseconstituyecomoefectodevariadoselementos.

75

Entreellos,latramitacincualitativadelosprocesoscuantitativosmater
nos ocupa un lugar central.

En la conferencia sobreLa angustia,Freud plantea que en el acto

del nacimiento se produce un agrupamiento de sensaciones displa
centeras,mociones de descarga y sensaciones corporales.Ellas se han
convertido en el modelo para los efectos de un peligro mortal y desde
entonces son repetidas por nosotros como estado de angustia.
El enorme incremento de los estmulos,sobrevenido al interrumpirse
la renovacin de la sangre (la respiracin interna),fue en ese momen
to la causa de la vivencia de angustia; por tanto, la primera angustia
fue una angustia txica.El nombre de angustia (angostamiento) des
taca el rasgo de la falta de aliento, que en ese momento fue conse
cuencia de la situacin real y hoy se reproduce casi regularmente en
el afecto (18).

En1925,reiterarenInhibicin,sntomayangustia,queelestado
de angustia se presenta como una ntida reproduccin de una viven
cia:el trauma de nacimiento.Vivencia arquetpica y paradigmtica,
cuya connotacin queda determinada solamente por su carcter de
modelo: El peligro del nacimiento carece an de contenido psquico
(20).
Y es justamente esta carencia la que otorga el carcter txico a la
angustia.Ausenciadeunordenrepresentacional,cuyaexistenciaper
mitira la aparicin de un carcter diferente de la angustia.Lo que se
pone en juego entonces, es una enorme perturbacin, ya que gran
des sumas de excitacin irrumpen.Entre el nacimiento y la tensin de
necesidad existe, desde el punto de vista excitatorio, una analoga
fundamental.En ambos casos,las magnitudes de estmulo alcanzan
un nivel importante,sin que se las pueda dominar por empleo psqui
co;en ambas hay perturbacin en espera de tramitacin.Esta homo
logacin cuantitativa,nacimiento-tensin de necesidad,se quiebra
con relacin al carcter particular de la respuesta.
En el primer caso, el cuerpo contesta en su realidad biolgica a
travs de mecanismos de alteracin interna.En el segundo,la presen
cia de un otro se torna imprescindible para lograr la tramitacin.Esta
ltima se constituye como imposible para quien sufre la perturba
cin,si no cuenta con un asistente que emparche su carencia material

76

y psquica.El circuito madre-hijo se plasma como nica posibilidad de

salida.
Spitz sita la comunicacin de la dada a nivel de la recepcin
cenestsica, es decir, en relacin a la sensibilidad profunda.
Kreisler, Fain y Soul sealan:
Spitz define las categoras que engloban a los signos y seales recibi
dos por el nio durante los primeros meses de vida:equilibrio,tensio
nes (musculares y de otra ndole),posturas,temperatura,vibraciones,
contactos, ritmos, gama tonal, etc. [...].
Spitz piensa tambin que la madre recupera,durante el embarazo y el
perodo que le sigue (sin duda,a raz de las modificaciones hormona
les,que demandan una redistribucin de las catexias libidinales) una
acuidad perceptual cenestsica que, por lo general, no tiene. De este
modo, la mujer que amamanta a su beb y que recobra una vivencia
Figura 21. Identidad perceptiva

nueva a travs de la lactancia percibir seales que se nos escapan

(29).

Vivencia de lactancia que tambin puede ser pensada con rela

cin a la estructuracin del aparato psquico.
GodinoCabas(23)sealaellugardelsenomaterno,enlafantasm
tica de la mujer que alimenta a su hijo,como soporte de su deseo hacia
el nio.Esta imagen,en el inconsciente materno y sus efectos ponen en
juego una dialctica, imposible de exponer en trminos biolgicos o
psicolgicos en forma excluyente. La madre, en su sutil percepcin,
reaccionaalassealesdesubeb.lnointentacomunicarnada.Esella

77

quiendaasumanifestacinlaconnotacindemensaje.Susrespuestas,
lassealesquetransmitelasmsricas,lasmejorpercibidasporelnio
pequeo,las que ejercen una especie de presin constante y provocan
un moldeamiento imperceptible e intangible,se producen en un regis
tro, en una longitud de onda, podramos decir, que el adulto ignora,
porque estn en relacin directa con su propio cuerpo y el inconscien
te(29).Lasconductasoperatoriasmaternas,aquellasqueremitenalos
cuidados manifiestos y concretos,no son las que el nio percibe mejor.
Por el contrario,l capta las que son ajenas al control consciente de la
madre.
Los autores mencionados sealan que las informaciones emitidas
y recibidas en estos momentos tempranos de la vida,entre los miem
bros de la dada,estn situadas en el plano neurofisiolgico.El nio es
receptor de aquellos aspectos vinculados a la regulacin de los proce
sos de alteracin interna de este otro primordial.Es sobre todo en este
nivel donde se produce latransmisin neurofisiolgicaa la que alu
den los autores antes citados. Base biolgica, que en el mejor de los
casos,quedar como resto perdido en la organizacin materna.Rema
nente cuantitativo, que cae de lo econmico y que en su dimensin e
intensidad, determinar su poder en la transmisin didica.
Si en la madre hay predominio de los mecanismos de alteracin
interna,el beb se constituye en receptculo de descargas cuantitati
vas absolutas o relativas,que pueden ubicarlo como continuador en
s mismo de los aspectos no tramitados, o como compensador en el
otro de estos elementos faltantes.En ambos casos,las consecuencias
en la estructuracin del aparato psquico del beb sern nefastas.Por
el contrario,el proceso de complejizacin psquica materna y su sos
tenimiento,funcionan como garanta de no toxicidad para el beb. La
cualificacin acta sobre la regulacin neuronal materna,reduciendo
los procesos cuantitativos a su mnima expresin. Es entonces este
equilibrio el que el beb capta y el que garantiza su propia cualifica
cin (figura 22).
Una de las nociones bsicas de nuestro trabajo es sta:el recin naci
do no puede regular una gran parte de los mltiples estmulos que
recibe,y su madre debe comportarse como regulador para que aquel
alcance la homeostasis (29).

Estos autores desarrollan sus hiptesis con relacin a los trastor

78

nos funcionales del lactante con tensin no resuelta (clico del primer
trimestre,insomnio,mericismo,anorexia y vmitos,espasmo de sollo
zos,asma,etctera).Ellos definen dicho trastorno como sntoma que
revela una enfermedad o un sndrome,producido por un disfunciona
miento en el seno de una entidad ms compleja:la dada,estructura
da progresivamente por la relacin madre-hijo.
A partir de los estudios realizados con relacin al paciente psico
somtico adulto (32, 33, 35, 46, 47), se lleg a una caracterizacin
particular de su procesamiento psquico.Ms all de las divergencias,
en algunos casos importantes,entre estos autores,existe un denomi
nador comn:la seria dificultad y an la imposibilidad en los trastor
nos txicos de tramitacin simblica.
Para el esquema freudiano ello significa:fallas a nivel de la consti
tucin de la conciencia originaria (en relacin con las neoformaciones
que son los afectos (32),como primera cualidad) y,consecuentemen
te, el fracaso en la instauracin de los sistemas representacionales
inconscientes.
El paciente psicosomtico adulto es, en cuanto al manejo del simbo
lismo inconsciente,un invlido porque sus medios de integracin son
deficientes [...].El beb,cuyo psiquismo es embrionario,sera autom
ticamente un enfermo psicosomtico,dada su incapacidad evidente
de integrar en un nivel psicolgico los estados de tensin a los que
est sometido (29).

La madre ocupa aqu el lugar de pantalla protectora y, al mismo

tiempo,es quienprestasu aparato psquico para la tramitacin de
las excitaciones.Esteprstamopondr en juego la particular estruc
turacin subjetiva que la madre porta, creando efectos, tanto en la
posibilidad cualificatoria de su hijo, como en la nica e irrepetible
configuracin que adquieran los procesos que se cualifiquen.
De acuerdo con las descripciones del Proyecto,cantidades de ener
ga recorren el cuerpo de lo que ser ms tarde un sujeto.En el camino
de su devenir,las marcas,los ritmos y las secuencias que provienen de
un otro primordial, se constituyen en una de las vertientes determi
nantes de esa futura estructuracin.
Los trastornos txicos (adicciones,afecciones psicosomticas,epi
lepsias),constituyen el extremo de una serie.Aqu,lo cuantitativo no

79

encuentra tope o la muerte se presenta como nica posibilidad de

hacer lmite.Aqu lo excitatorio invade al cuerpo biolgico en forma
absoluta.Existen determinadas patologas que se caracterizan por
diferentes grados y tipos de toxicidad a nivel del aparato neuronal.
Contienen fallas relativas en la constitucin de los rdenes cualifi
catorios, y ellas obligan al sistema a permanecer en circuitos donde
predominan neuronas y cantidades.
En estos casos,la transmisin neuronal no se halla regulada (o lo
est muy precariamente) por el procesamiento psquico y, por lo tan
to, se ponen en juego conducciones nerviosas inhibitorias o excitato
rias.Sobreellasellbilaparatointentardesarrollarnivelesdetrami
tacin como le sea posible.No se trata aqu de una descarga corporal
directa, como ocurrira con cualquier patologa orgnica, sino de un
orden de exceso o de carencia a nivel del aparato neuronal. En estos
casos,lastransmisionesqumicasseencuentranalteradas,enlamedi
da en que no reciben modulacin psquica, y el sujeto recurre a los
escuetos elementos que posee, en el afn desesperado de incluir un
orden cualificatorio.
En el otro extremo, la neurosis hace gala de su predominio cuali
tativo,calla al cuerpo en su realidad material y biolgica,mantenien
do en silencio el proceso de neurotransmisin.

1-6. DORMIR Y SOAR: PARADIGMAS

DE REGULACIN PSQUICA
Los caracteres particulares del vnculo primario y la
modulacindelosneurotransmisores,involucradosenlavigilia-reposo,
determinan los ritmos y las etapas
especficas del dormir de cada individuo.

El moldeamiento del dormir es efecto no slo de la maduracin

neurofuncional,sino de la presencia de ciertos factores como el ritmo
circadiano,el modo de vida,las adquisiciones psicomotoras y afecti
vas (29).
La funcin fisiolgica del dormir se subsume progresivamente a
su funcin libidinal. Desde la primera de estas funciones, el sueo
debera aparecer cada da a una hora similar. Las oscilaciones de la

80

temperatura corporal o la secrecin de hormonas tambin tienen un

determinado ciclo. Si un proceso se repite a s mismo en una unidad
de tiempo,se lo llama rtmico o circadiano.Esta alternancia en el dor
mir est mediada por neurotransmisores y hormonas facilitadoras
(serotonina,interleuquinas,etc.) o inhibitorias del dormir (acetilcoli
na, dopamina, adrecorticotrofina).
La funcin libidinal absorbe,por as decirlo,a la fisiolgica.Ella es
efecto de la posicin materna, que en su funcionamiento constituye
(o por lo menos debera hacerlo) la nueva vertiente del circuito hpni
co. Funcionamiento que no es ms que cristalizacin de su narcisis
mo. Propiciar en el beb serenidad, retorno al tono muscular de
reposo y sueo(29) constituyen los primeros eslabones para su futu
ra regulacin psquica.
De esta forma se propicia, desde el punto de vista neuroqumico,
laproduccinequilibradadeneurotransmisoresfacilitadoreseinhibi
dores de la actividad hpnica.
Si a un sujeto adulto se lo asla y se le suspenden los indicadores
externos (alternancia del da y la noche, abolicin de los horarios
conocidos, etc.), se desincronizan los ritmos biolgicos. Es decir, si se
produce una anulacin de diferencias,la regulacin sueo-vigilia se
modifica. El circuito sueo-vigilia exige un repliegue al narcisismo.
Pero retornar a l,implica,en primera instancia,su constitucin.Se
hace imprescindible,en la vertiente del dormir,el aporte vinculado a
la satisfaccin de las necesidades vitales,que promueven reducciones
cuantitativas,acallan los estmulos endgenos y,por lo tanto,facilitan
el retiro al reposo.
Pero adems,la subjetividad materna pondr en juego estmulos
acordes o no a la precariedad del aparato psquico del beb, que pro
piciarn u obstaculizarn el dormir.
Irrupciones cuantitativas endgenas o exgenas impedirn la
necesidad del retorno al reposo.Las excitaciones buscarn una va de
descarga, a travs del principio de inercia, que provocar un dormir
por agotamiento,pero sin recubrimiento libidinal.En el otro extremo,
laausenciacompletadeestmuloslibidinizantespromoverndesvita
lizacin, hipersomnia y el aspecto tantico del dormir.
Maldavsky dice:
Freud (Esquema de psicoanlisis) destac que tal estado de reposo

81

corresponde a una regresin a la vida intrauterina, y quiz pueda

entenderse dentro de esta constelacin el hecho de que finalmente
sustituyera su propuesta.El estado de dormir no corresponde por fin
Cuadro 22. Regulacin materna

a la tentativa de realizar un deseo, sino ms bien de consumar una

pulsin.Es decir,Freud reemplaz eldeseo de dormir,que haba usa
do a lo largo de toda su obra, por el de pulsin de dormir [...].
Pero, como ya lo expusimos, el egosmo, la pulsin de autoconserva
cin, tiene un doble valor: forma parte de Eros, pero en el seno de
estas pulsiones de vida, es representante de la necesidad de morir
individual.Este carcter mixto de la autoconservacin,como repre
sentante de una y otra de las pulsiones,permite pensar las funciones
de la pulsin de dormir,por un lado como tentativa desintoxicante,y
por el otro como tendencia a la abolicin de las tensiones vitales (33).

Delicado equilibrio,que promover un orden vital,en la medida en

quepuedaneutralizarseeltantico.Elvalordesintoxicantedeldormir
se plasma qumicamente a travs de procesos que restauran niveles
hormonales y proteicos durante el perodo de reposo. Por ejemplo, el
cortisol aumenta cerca de la maana,la hormona de crecimiento y la
prolactinatienenpicosdesecrecinnocturna,latemperaturacorporal
tiene su valor mnimo en la madrugada.Todo ello es comprobable cl
nicamente. Un adulto, en quien los ritmos biolgicos del dormir se
encuentraninstaladosyafianzados,puedesinembargovivirdesregu
laciones como efecto de determinados estmulos. Por ejemplo, los
desplazamientos areos rpidos al este y oeste de ms de 4 o 5 horas
disocian los ritmos cronobiolgicos endgenos (secrecin de hormo
nas) de los exgenos (por ejemplo: momento de aparicin de la clari

82

dad matutina solar). Ello produce malestar psquico e insomnio. La

normalizacin o adecuacin a un ritmo original o nuevo vara segn
los individuos entre 1 y 15 das.
Por lo tanto, la presencia de no diferencias o la irrupcin de nue
vos y fuertes estmulos provocar trastornos en el proceso circadiano
(desde un punto de vista qumico y psquico).
Si bien el adormecimiento pone en juego un centro nervioso y
una funcin central que adormecen,se hace necesario su libidiniza
cin por parte de la madre, para que esta funcin pueda autorregu
larse progresivamente.
Dice Sami-Ali: Toda perturbacin precoz que participe de lo ps
quico y de lo somtico se impregna de este clima donde ya las funcio
nes fisiolgicas elementales, incluso a veces la respiracin, estn
mediatizadas por una figura materna (47).
Es un hecho constatado que el sueo paradjico, desincronizado
(D)oREM(RapidEyeMovements:movimientosocularesrpidos)est
presente an antes del nacimiento, s bien no con anterioridad a las
28-30 semanas de vida intrauterina.Ello significa que este funciona
miento, que es el soporte de la actividad onrica, est presente con
anterioridad a la aparicin de los sueos.
La movilidad ocular es caracterstica en el oculograma.Se observa
aumento de la presin arterial y de la frecuencia respiratoria,relaja
cin muscular,ereccin del pene.La circulacin cerebral se encuentra
aumentada en comparacin con la de la vigilia,lo cual indica su inten
so metabolismo cerebral. La sustancia reticular,que se extiende des
de el bulbo hasta los ncleos talmicos, pasando por el hipotlamo,
recibe impulsos de vas somato-sensoriales,los que son transmitidos
al cerebro,que pasa as a este particularestado de vigilia.Si se des
truye la formacin reticular,los animales de experimentacin duer
men en forma permanente.
El sueo ocupa casi el 70 % del da de un nio, y del 40 al 50 % de
ese sueo est dedicado al sueo REM que puede disminuir al 15 %
en los gerontes. Ntese la importante diferencia de porcentajes en
ambos extremos de la vida. Ello puede relacionarse, desde el punto
de vista neuroqumico,con la necesaria intensificacin del metabolis
mo cerebral durante las primeras etapas vitales.
Para Freud existen dos funciones del sueo.La primera vinculada
a las ligaduras psquicas,que propician la transformacin de energa

83

catica e irrumpiente en proceso primario (condensacin y desplaza

miento). La segunda corresponde al cumplimiento de deseos. El
incremento metablico cerebral podra vincularse a la primera fun
cin del sueo. Este hecho parece confirmarse en la medida en que
mientraselniocrece,disminuyelacantidaddelsueo REM,estabili
zndose en un 20-25 % del total del sueo nocturno hacia el final de
la adolescencia.
El sueo ortodoxo, sincronizado (S) o no-REM (Non-Rapid Eye
Movements:sin movimientos oculares),se caracteriza por ondas len
tas y amplias.No hay movilidad ocular,la circulacin cerebral es simi
lar a la de la vigilia y el ritmo cardaco es regular.Tiene cuatro etapas
de profundizacin (figura 23):
Etapa 1: es de transicin entre la vigilia y el sueo.
Etapa 2:est definida por la presencia de usos de sueo y Comple
jo K. El Complejo K est constituido por una onda negativa de gran
amplitud seguida de forma inmediata por una onda positiva.
Etapas 3 y 4:dominadas por ondas lentas,aparecen rpidamente
al comenzar el proceso de dormir,en las personas que se han cansado
intensamente durante el da.
Estos estadios estn vinculados a la sntesis de protenas y del
ARN. Durante este perodo se pueden registrar valores elevados de
hormona de crecimiento,prolactina y hormona luteinizante.La hor
mona de crecimiento acelera los procesos de regeneracin y creci
miento en todos los tejidos. Estas etapas se prolongan si durante el
da se realizaron ejercicios fsicos intensos,se sinti hambre o se ingi
rieron anfetaminas u otros anorexgenos.El incremento de la secre
cin de la hormona tiroidea produce iguales efectos.
El sueo no-REM se va estructurando desde el nacimiento y con
el correr de los meses, siguiendo las pautas de la maduracin cere
bral.En la medida en que stas se definen van cambiando las propor
ciones entre el sueo no-REM, REM y vigilia.
Cuando el individuo adulto se est por despertar (etapa 2 del sue
o no-REM),aparecenlos ritmosREM.Existe aqu una abolicin com
pleta del tono muscular. Puede desplegarse todo tipo de actividad
onrica en la medida en que el polo motor se encuentra cancelado.
De all su nombre: sueo paradojal.
El trabajo del sueo que se suele encontrar en las estructuras neu

84

rticas (desplazamiento, condensacin, figurabilidad y su carcter

simblico), es el efecto de un aparato psquico que ha logrado una
complejizacin,sostenido en una funcin fisiolgica.Complejizacin
que, por supuesto, no encontramos en el beb.
La funcin deguardin del dormir,que Freud atribuye a la activi
dad onrica debe ser puesta en juego, en un primer momento por la
madre. El beb es incapaz de soar. Ello es comprensible, debido a la
precariedad de los niveles de inscripcin psquica.Las huellas,son un
efecto de restos de vivencias. stas, una vez inscriptas, podrn ser
recargadas a travs del movimiento deseante.
El proceso alucinatorio est ligado en un primer momento a sen
sacionessensoriomotoras o erticas elementales,inseparables del
soma y,quizs,tambin a modificaciones somticas(29).Sobre ellas
se irn acoplando inscripciones vinculadas a signos perceptivos y lue
go a signos inconscientes.
El proceso alucinatorio originario es la primera elaboracin men
tal, cuya heredera es la actividad onrica. El acunamiento, tomado
como paradigma, remite a una estimulacin capaz de calmar una
tensininterna,quefacilitalaregresinalnarcisismoprimariopropia
del dormir. El beb debera ser capaz de alucinarlo al cabo de cierto
tiempo.
El organismo regula por s mismo, lo que antes era regulado desde el
exterior[...].Larealizacinalucinatoriadedeseo,alconvertirseensue
o,se transforma en un sistema de regulacin interna,dando lugar a
una funcin esencialmente mental (29).

La sustancia productora del sueo (SPS) es endohipntica.Se cree

que se sintetiza en la glia,considerada hasta hoy una partenaire silen
ciosa de la neurona.La posibilidad de autoproducir la SPS est deter
minada por la capacidad materna de investir libidinalmente los pro
cesos neuronales.De esta manera,ella propicia el repliegue narcisista
necesario para el dormir,proceso que luego podr realizar el nio por
s mismo.
Elinsomniopersistenteylapesadillaarepeticinconstituyenpro
cesos diferentes,pero con un denominador comn:la dificultad en el
logro de una autorregulacin psquica.El sustrato de esta regulacin
comprende la puesta en juego de determinados neurotransmisores.

85

Su activacin o inhibicin es a su vez efecto de los caracteres particu

lares de la dada. Por ejemplo, se hace necesario que en la etapa del
sueo paradojal haya una descarga tnica de las neuronas colinrgi
cas (inhibidoras del dormir), y una suspensin de la descarga de las
neuronas noradrenrgicas y serotoninrgicas (facilitadoras del dor
mir).
La serotonina (5-HT) es prohipntica e interviene en la formacin
de un pptido endgeno inductor del sueo (por lo tanto, es hipnti
ca por s misma y por su contribucin a la sntesis de este ligando
endgeno) e inhibe la accin post-sinptica de la dopamina.
La noradrenalina,por su accin sobre los receptores alfa-1,alfa-2
y beta-2, es prohipntica.
La dopamina tiene una actividad provigilia.(Vase el captulo 3,
sobretrastornodelirante.Allsedetallanlascaractersticasparticula
res de los vnculos tempranos,como uno de los determinantes funda
mentales con relacin al incremento de la actividad dopaminrgica
en las estructuras subcorticales). De hecho, algunos antipsicticos
(bloqueantes dopaminrgicos) tienen efecto hipnoinductor.
La histamina es provigilia (los antihistamnicos, al bloquear los
receptores H1, producen somnolencia).
Elcidogamma-aminobutrico(GABA),esprohipntico,inhibidor
del sistema nervioso central,acta sobre el receptor gabargicoA o B y
facilita la accin presinptica de la serotonina.
Los pptidos opioides son prohipnticos, mientras se cree que la
colescistoquinina, al ser ansiognica-panicognica, es provigilia.
La melatonina tiene mayor liberacin nocturna,es prohipntica y
capaz de revertir el efecto jet-lag (insomnio producido por una altera
cin cronobiolgica en aquellas personas que efectan viajes inter
continentales).
El sistema inmunolgico tambin participa de algunas relaciones
con el sueo.Los liposacridos y el muramilpptido,presentes en las
paredes bacterianas, inducen un aumento del sueo no-REM y un
descenso del sueo REM. Las citoquinas, como el factor de necrosis
tumoral (FNT),la interleuquina (IL-1) y los interferones aumentan el
sueo no-REM y disminuyen o no afectan el sueo REM.
Enalgunospacientesquepresentanpatologasorgnicas,ladismi
nucin de los valores del sueo REM se encuentra en relacin directa
con la ausencia de compromiso subjetivo en la vida onrica (47). La

86

ausencia de afectividad materna impide la constitucin de ritmos pro

pios y degrada el dormir a una conducta de carcter meramente fisio
lgico sin revestimiento libidinal.

1-7. LA NOSOGRAFA FREUDIANA

El eje de la clasificacin freudiana remite a un
funcionamiento y a una etiologa especficos:
enlasneurosisactuales,aunadisfuncinsomtica;enlaspsiconeurosis,
a un conflicto psquico.

La descripcin metapsicolgica precedente es el efecto de la clni

ca freudiana.La clasificacin nosogrfica vigente en los desarrollos
freudianos es:
Neurosis actuales:
neurastenia
neurosis de angustia
hipocondra
Psiconeurosis de transferencia:
histeria
fobia
neurosis obsesiva
Psiconeurosis narcisistas
Designaaquelloquelapsiquiatradelapocadenominabapsicosis.
Freud estableci la sintomatologa caracterstica de cada uno de
estos cuadros y el modo de funcionamiento psquico particular de
cada uno de los grandes grupos.En el origen est la excitacin.A par
tir de ella se ir estructurando un aparato que determinar una parti
cular elaboracin (procesamiento) de esta excitacin (energa).El eje
de la clasificacin freudiana,pasa por un funcionamiento y una etio
loga:en las neurosis actuales una disfuncin somtica;en las psico
neurosis, un conflicto psquico. El origen de las primeras no debe
buscarse en situaciones infantiles sino en el presente.Los sntomas no
constituyen una expresin simblica y sobredeterminada, sino que
resultan de la falta o inadecuacin de la satisfaccin sexual (genital).

87

En las neurosis actuales, el trauma no queda articulado en dos

escenasseparadaseneltiempo.Lasvivenciasinfantiles,separadasde
la adolescencia por el perodo de latencia, no se resignifican a poste
Figura 23. Etapas del sueo

riori.
En las psiconeurosis,el trauma sexual infantil quedaescondido
durante el perodo de latencia.En la adolescencia,con el resurgimien
to de la sexualidad, la experiencia temprana es resignificada.
El trmino actual que nombra a la neurosis remite a un presente,
que anula el a posteriori. El trauma no queda aqu articulado a la
puesta en juego de dos escenas separadas en el tiempo que propicia
ranunahistorizacin.Enlaspsiconeurosis,encambio,seescenificala
historia.Historia que implica a la memoria y,por lo tanto,a la posibi
lidad del olvido.Hay un olvido por ausencia de memoria preconscien
te y es ah dondela historia carga sus dados(25).La actualidad de las
neurosis actuales remite a la imposibilidad del olvido.
Freud revoluciona el concepto de memoria desde los recuerdos
encubridores.No se trata de recordar por importante,sino que la pre
sencia de inscripciones inconscientes y de los mecanismos del proce
so primario que sobre ellas operan dan cuenta de un movimiento
psquico continuo.Las neurosis actuales quedan fuera de este circui
to.
Por lo tanto, en estos cuadros se da un cortocircuito que determi
na que la cantidad no adquiera la cualidad que la transforme en ps

88

quica. Para Freud, la tensin endgena, cuya fuente se sita en el

cuerpo propio,necesita de la accin especfica que impida que se siga
produciendo excitacin en los rganos terminales correspondientes.
La tensin endgena crece, y slo a partir de cierto umbral es valori
zada psquicamente.Entra entonces en relacin con cierto grupo de
representaciones (10).
A partir de cierto valor,una excitacin (tensin) despierta libido.
En la neurosis de angustia,por ejemplo,la tensin fsica crece,alcan
za su valor de umbral, con el que podra despertar afecto psquico,
pero por razones cualesquiera, el anudamiento psquico que se le
ofrece permanece insuficiente,es imposible llegar a la formacin de
un afecto sexual,porque faltan las condiciones psquicas (8). Entre
estas razones figuran: 1) un desarrollo deficiente de la sexualidad
psquica (los neurticos actuales son individuos en quienesprevia
mente la sexualidad no era fuerte.Esta debilidad se vincula a la difi
cultad en el pasaje del cuerpo biolgico al ergeno); 2) una enajena
cin habitual entre sexualidad fsica y psquica (ella indica la imposi
bilidad deproducir un cuerpo en el que se pierda el organismo) (21).
El circuito de las neurosis actuales se desarrolla en la esfera somtica.
Existe una suerte de conversin en la neurosis de angustia,similar a la
de la histeria.En la histeria,es una excitacin psquica la que entra por
un camino falso, pero histrico. En la neurosis de angustia es una
tensin fsica la que no puede transitar por lo psquico, por lo cual
permanece en el camino fsico.
Freud plantea:
[...] las neurosis actuales testimonian una inequvoca semejanza con
los estados patolgicos generados por la influencia crnica de mate
rias txicas extraas y por el brusco retiro de ellas, vale decir, con las
intoxicaciones y los estados de abstinencia.Todava ms se aproxi
man estos dos grupos de afecciones por la mediacin de ciertos esta
dos, como el de la enfermedad de Basedow, que hemos aprendido a
atribuir a la accin de materias txicas,pero no a unas toxinas que se
introduciran en el cuerpo como agentes extraos, sino que son
engendradas por su propio metabolismo [...].
Los problemas de las neurosis actuales, cuyos sntomas probable
mente nacen por un dao txico directo, no ofrecen al psicoanlisis
puntos de abordaje; en muy poco puede contribuir a su esclareci

89

miento, y tiene que abandonar esta tarea a la investigacin mdicobiolgica (17).

A lo largo de su obra Freud remarc el carcter mixto de su clnica

diaria.Yassubrayalaarticulacinentreneurosisactualesypsiconeu
rosis:
El sntoma de la neurosis actual suele ser el ncleo y la etapa previa
del sntoma psiconeurtico.Estencleo txicocumple entoncesel
papel de aquel grano de arena que el molusco ha envuelto con las
capas de madreperla (17).

Hoy se puede considerar que los procesos neurobiolgicos ocupan

el lugar de ese ncleo txico, sobre el que se desarrollan diferentes
capas afectivas, sensoriales y representacionales.

1-8. SOBRE LA CAPTACIN ECONMICA

Laspulsionesdevidaquedandeterminadasporelaportedenuevas
magnitudes de estmulo y por la puesta en
juegodediferenciasvitales.Lafuncinmaternatieneasucargolaneu
tralizacin del regreso a lo inercial.

El experimento de Woodruff, descrito por Freud, demuestra que

las cras de un infusorio ciliado colocadas en agua renovada con
determinados nutrientes impiden el envejecimiento.La copulacin
tambin produce un efecto similar (19). La conclusin de esta expe
riencia indica que los infusorios se daan por los propios productos
metablicos de desecho.
Freud seala: Abandonado a s mismo, entonces, el infusorio
muere de muerte natural por la imperfecta eliminacin de sus pro
pios productos metablicos;pero quizs todos los animales superio
res mueran, en el fondo, por esa misma incapacidad (19).
Desde la perspectiva de las pulsiones de vida, se plantea la nece
sariedad del encuentro con lo diferente, pero afn, para evitar la
muerte por el contacto con los propios deyectos. Si esto no ocurre se
producira un predominio de los mecanismos de alteracin interna,

90

que llevan al cumplimiento del principio de inercia.Por el contrario,

del enlace con lo nuevo surge una diferente unidad qumica, que
luego dar lugar a una anmica (32).
Si el carcter fundamental de la pulsin es el esfuerzo inherente
de lo orgnico vivo de reproducir un estado anterior, lo vivo debe
resignar esta tendencia,como efecto del influjo de fuerzas perturba
dorasexternas.Estasltimasseranelcontrapesoquepermitiracon
trarrestar la tendencia de la pulsin de muerte originaria.
Freud sostiene que el carcter conservador de las pulsiones hace
que su tendencia sea el retorno a un estado antiguo,inicial.La meta
de toda vida es la muerte;y,retrospectivamente:lo inanimado estuvo
ah, antes que lo vivo (19). Por lo tanto, el regreso es inherente a la
pulsin. Se trata, entonces, de evaluar el posible reemplazo a este
retorno inercial,por una construccin de rodeos ms y ms complica
dos, antes de alcanzar la meta de la muerte.Acaso son estos rodeos
parallegaralamuerte,retenidosfielmenteporlaspulsionesconserva
doras,los que hoy nos ofrecen el cuadro de los fenmenos vitales(19).
La construccin de rodeos genera la demora del retorno a lo inercial.
Esta tardanza se constituye como efecto del aporte de diferencias
mediatizadas por la subjetividad materna.
Si el aporte de diferencias se erige como camino neutralizador de
la pulsin de muerte,la otra vertiente cualificante de este proceso se
pone en juego por la tramitacin (tambin materna) apaciguante.
Estaltimacontrarrestaelcarctertraumticodelosestmulosend
genos. Este delicado equilibrio se rompe con facilidad cuando se eri
ge un intenso incremento estimulatorio imposible de tramitar o pro
cesar.Esta diferencia absoluta no tieneafinidad,no respeta los rit
mos endgenos del beb y funciona como excitacin arrasadora que
rompe o imposibilita la constitucin de la barrera antiestmulo.
El organismo toma pequeas muestras del mundo circundante
para orientarse y reconocer el carcter de los estmulos externos.Su
principal objetivo es protegerse de las invasiones cuantitativas. La
construccin de la proteccin antiestmulo, que opera como un
envoltorio especial o membrana, permite tomar cantidades peque
as del mundo externo.
Los afectos pueden aparecer, entonces, como un primer conteni
do de conciencia, siempre y cuando se haya logrado constituir esta
pantalla.A partir de esta coraza, los estmulos pueden propagarse,

91

reducidos, limitados y discontinuos. La diferencia entre procesos y

estmulos es que estos ltimos, constituyen un recorte de los prime
ros (figura 24).
El carcter cualitativo del estmulo est determinado por un pero
do particular del movimiento neuronal.Freud plantea aqu una fr
mula enigmtica. Si bien este perodo no es homlogo al del estmu
lo,mantiene con ste cierta relacin con arreglo a una frmulareduc
tora que ignoramos (11).
Winnicott sostiene que lo nuevo debe ser incorporado en peque
as dosis dentro de un marco conocido (5). La madre, como mediati
zadora de excitaciones externas y ubicndose ella misma como est
mulo indiferente,facilita la aparicin de los contenidos cualitativos de
su hijo.Pero el circuito de estimulacin externa se constituye tan slo
como ejemplo y efecto de otro ms profundo, que tiene sus races en
la subjetividad materna.
La accin especfica se instala sobre el mecanismo de alteracin
interna (acciones autnomas) y lo modifica.Se produce una transfor
macin del principio de inercia al de constancia.Este ltimo operar,
incluso,sobre aquellos mecanismos que tienen autorregulacin bio
lgica a lo largo de toda la vida (actividad respiratoria,cardaca,hor
monal, etctera). La actividad cardaca, por ejemplo, se mantendr
equilibrada por el principio de constancia (regulador de la autocon
servacin),slo en la medida en que se neutralice la tendencia origi
naria del aparato a regresar al punto cero.
Desdeelorigen,laestructuracinpsquicamaterna operarinten
tandoevitar el retorno al cero.Esteintentotiene su raz en la propia
estructura somtica y psquica de la madre.La placenta se constituye
en un primer doble,que es ms econmico que representacional (33),
ya que nos encontramos en los primersimos momentos de la vida,
cuando la futura estructura psquica se plantea slo como esquema
lgico potencial.Con este doble se materializa una fusin de tipo fsico
y qumico.
En el apartado vinculado a los caracteres del vnculo primario se
subray el nivel neurofisiolgico como fundamental en la comunica
cin de la dada. Este doble se caracteriza por sus funciones protec
toras,trficas y desintoxicantes(33).Para que esta fusin qumica se
constituya en anclaje adecuado de la futura organizacin afectiva y
representacional,deber hacer que lo txico se transforme en trfico

92

(33).
La madre,ubicada en el lugar de quien aporta estmulos,de quien
inviste libidinalmente los procesos neuronales,acorde al ritmo de su
beb,genera diferencias capaces de ser tramitadas.Esta regulacin
produce una neurotransmisin qumica modulada que propicia el
engendramiento pulsional.
Los psicofrmacos permiten un incremento o decremento de las
sensaciones,segn las acciones teraputicas en una unidad de tiem
po,que podran llegar a reemplazar las primitivas fallas en el camino
de la subjetivacin. Si el aparato psquico del adulto ha logrado una
adecuada transformacin de lo cuantitativo en cualitativo,facilitar
este proceso en su hijo.
Por el contrario,si esta situacin se invierte,es el hijo quien queda
ubicado en un lugar donde la madre drena lo txico (cuantitativo)
(33). En tal caso, se hace imposible la captacin con conciencia de los
propios estados y la percepcin del beb se ubica slo a nivel de los
ritmos intracorporales ajenos.
La toxicidad puede llegar a producir fallas a nivel de la neurotrans
misin,trastornos en el sistema nervioso autnomo,en el eje hipot
lamo-hipfiso-suprarrenal, etc. La permanencia de esta toxicidad
(estrs) o la incapacidad de la utilizacin de los mecanismos adecua
dos de respuesta (distrs) producen trastornos psquicos y fsicos que
incrementan dichas alteraciones.
La llamada ventana neuroendcrina del cerebro se basa en la
confirmacin de que la secrecin de hormonas por las glndulas peri
fricas es controlada por las hormonas trficas de la hipfisis, y a su
vez stas son estimuladas o inhibidas por la secrecin de hormonas
liberadoras o inhibidoras producidas en el hipotlamo.Estos factores
de liberacin o inhibicin son regulados por neurotransmisores.
El exceso de estmulos sin afinidad o,por el contrario,la ausencia
de diferencias generan un mecanismo de perpetuacin txico-qumi
co,que imposibilita o eventualmente dificulta la paulatina compleji
zacin psquica. Sin llegar al extremo de que este proceso se torne
absolutamente hegemnico, el ncleo txico permanece como teln
de fondo,aun en aquellas estructuras que han logrado ciertos niveles
de cualificacin.Estegrano de arena,de caractersticas txicas ser
envuelto por las complejizaciones psquicas que la historia subjetiva
permita poner en juego. Si la madre no ha realizado su funcin

93

humanizante el nio queda ubicado como soporte de la ausencia

materna o de su presencia desbordante,lo que determinar la perpe
tuacin en s mismo del circuito txico.
1-9. ARTICULACIN DE LAS HIPTESIS
PSICONEUROBIOLGICAS Y PSICOANALTICAS
La falla gentica, sumada a los trastornos del vnculo
primario,constituyeunobstculoparalacreacindeunsistemaequili
brado a nivel de la neurotransmisin
que propicie la constitucin subjetiva.

Encuantoalashiptesisneurolgicasypsicoanalticas,Maldavsky
seala lo siguiente:
Las hiptesis neurolgicas quedan ubicadas para Freud en un lugar
especfico en el marco de la teora psicoanaltica,y lo mismo podemos
decir respecto de la biologa. A esta ltima Freud le adjudic gran
importancia cuando procur describir en qu consiste un cuerpo como
fuente pulsional [...].
A lo largo de su obra,Freud hizo referencias al sistema nervioso en su
especificidad y parecera que la articulacin entre ambos conjuntos de
hiptesis (neurolgicas y psicoanalticas) es especialmente fecunda
cuando se deben encarar problemas tericos y clnicos como el surgi
miento de la conciencia y la subjetividad,el de los componentes autis
tas,el de los estallidos de dolor orgnico,o el de las neurosis traumti
cas, por ejemplo [...].
Quizs si prestamos mayor atencin a los conflictos y nexos entre psi
coanlisisyneurociencias,nosvolvamosalavezmssensiblesrespecto
del valor de los aportes de la biologa moderna (34).

Los conflictos y nexosentre ambas disciplinas obligan a pensar

en sus puntos de interseccin.
El concepto freudiano de series complementarias que se plantea
en la conferencia 23 (16) remarca la importancia del perodo infantil
como doble (figura 25).
La disposicin innata o vivenciar prehistrico constituye uno de
los elementos de la serie de la predisposicin.Fue nicamente en este
factor donde la biologa se ancl durante mucho tiempo para explicar

94

lasenfermedadespsiquitricas.Ellassesustentaronenlosdesarrollos
tericos de las leyes de la herencia (Mendel, en 1866), de la transmi
sin de los rasgos genticos sexuales a travs de los cromosomas
(Morgan, en 1910), y del descubrimiento de Watson y Crick (1953),
quienes demuestran que elADN tiene la propiedad de autoduplica
cin.
Hoy sabemos que del 100 % del genoma (mapa de genes) un 75
% de genes son nicos y otro 25 % se encuentran repetidos. De ese 75
%, slo un 13 % se replican (se autocopian) a partir de sus bases de
nucletidos.
Se puede decir,entonces,que existe una barrera biolgica donde,
por causas que an desconocemos, slo se replican pocos genes que
tienen una doble funcin:
a) Una funcin constante: incluida en las clulas sexuales,no regula
da por losestmulos externos.La fidelidad con la cual se replican
y se transmiten es casi perfecta y no son influidos por el estrs.
Pueden ser alterados slo por mutaciones (radiaciones,cambios
ecolgicos,sustancias qumicas txicas,etctera).La alta especifi
cidad de esta funcin permite determinar la secuencia de los ami
nocidos,que har que cada clula tenga una propiedad especfi
ca,cuya organizacin permitir tambin una respuesta especfica
(por ejemplo, cardaca).
b) Una funcin transcripcional: permite transcribir ciertos cdigos
genticos especficos para determinar un fenotipo, es decir, la
estructura,funcin y caractersticas biolgicas de cada gen.Puede
a travs de esta propiedad tener el mensaje codificado para fabri
car slo un determinado tipo de protenas.Estas protenas son,a
diferencia de las anteriores,influenciadas y reguladas por factores
ambientales externos. Estos factores sonexternos a la clula,por
lo tanto,pueden ser estmulos ajenos al organismo (caracteres del
vnculo primario) o internos al organismo (neurotransmisores,
hormonas, etctera). Estos aspectos llamados epigenticos son
transmitidos culturalmente.
La neurotransmisin sinptica influye sobre los genes que permi
ten el mantenimiento de determinadas seales de comunicacin.A
su vez, los genes (a travs del ADN) pueden cambiar las seales de
comunicacin, o el ritmo de las mismas (excitacin o depresin neu

95

ronal),al poder influir sobre el funcionamiento de los neurotransmi

sores. Los genes son influenciables por el medio. Una parte de su
molcula est destinada a codificar determinadas protenas. Ellas
sern las encargadas de producir el adecuado funcionamiento de los
circuitos cerebrales,que son el sustrato de los procesamientos psqui
cos.
Lasconexionesyredesinterneuronalessonpropiciatoriasdeaspec
toscualitativos(afectosyrepresentaciones)nicosparacadaserhuma
no, ya que cada red crea, aprende y aprehende por s misma y en una
interrelacin interactiva con su medio.
La neurobiologa molecular incluye ciertas situaciones vitales,a
las que llama factores estresores, como determinantes de efectos
biolgicos, tan importantes como los que puede producir un gen
anormal.Enpresenciadeesteltimopuedenocurrir dos alternativas:
1) que determinadas personalidades funcionen como filtro de estos
factores estresantes,pudiendo mitigar y desafiar al cdigo gentico;
2) que otras, operando como una lupa, aceleren o acrecienten los
daos potenciales de los eventos vitales, los que actuarn sobre el
gen, aumentando su capacidad para contraer la enfermedad (50).
Por lo tanto,tambin para la neurobiologa existe una determina
Cuadro 24. Procesos y estmulos

96

da ecuacin etiolgica. La modulacin del sistema neuroqumico es

efecto de una complementariedad entre factores innatos (herencia) y
vivenciasinfantiles(seriescomplementariasepigenticas)(figura26).
Se cumple aqu, tal como Freud lo desarroll en su concepto de
series complementarias,y los modelos de la moderna neurobiologa
lo confirman, un ordenamiento en una serie, dentro de la cual estos
dos factores se presentan de tal modo que uno aumenta cuando el
otro disminuye.
Los factores estresores (que se vinculan a los caracteres del vncu
lo primario) ocupan un lugar de privilegio respecto de la influencia
que ejercen sobre el factor constitucional.
La placenta,como primer doble,remite a la regulacin y transmi
sin qumica en la dada madre-hijo.Esta comunicacin biolgica se
haceatravsde lasntesis ymetabolizacinde los neurotransmisores.
Si aqusepresentanalteraciones,ellas sonefectodefallas enla organi
zacin rtmica de la transmisin qumica cerebral en esta dada.Estas
fallasprimordialesconstituidascomoncleotxicoharnsuaparicin
en diferentes manifestaciones clnicas.Desde descargas netamente
corporales(ataquesdeangustia,uotras),hastalafranjaconstituidapor
los trastornos narcisistas psicticos y no psicticos.Tambin aqu,la
fallaenlaneurotransmisin(ncleotxico)muestrasuplenapresencia
como fondo de estas patologas.Esta falla de la neurotransmisin se
constituyeindudablementeenunobstculoalanecesariaeimprescin
dible complejizacin psquica.
Se conoce que neuronas inmaduras,an no desarrolladas plena
mente, pueden llegar a suspender su crecimiento, como consecuen
cia de noxas o por una inadecuada estimulacin del medio ambiente
(50).Las neuronas modifican dinmicamente sus conexiones y redes
sinpticas a lo largo de la vida, como consecuencia de sus propios
programas genticos, del aprendizaje y de las experiencias vitales.
La adecuada modulacin en el sistema neuroqumico es base y
soporte de los procesos que permitirn que las leyes que determinan
la estructuracin de los diferentes niveles de organizacin psquica
puedan cumplirse.
Las dificultades maternas de tramitar y procesar sus propios est
mulos endgenos producen un estado de extrema excitabilidad qu
mica y psquica.Las fallas en la cualificacin materna,como los tras
tornos a nivel de la constitucin de su subjetividad, producen un

97

incrementoestimulante.Estahiperexcitacindesencadenaensuhijo
una alteracin neuroqumica particular (ncleo txico especfico).
La excitotoxicidad neuronal es el efecto de una elevadsima esti
mulacin,que puede llevar a la muerte neuronal.La exagerada pre
sencia de ciertos iones y aminocidos (cido glutmico y calcio)
determina que estas neuronas seanexcitadas para morir.En el otro
extremo, la ausencia de estmulos (madre psquicamente muerta)
promueve un ncleo txico vinculado a la inercia.Una neurona pue
de morir por falta de estmulos,ya que no estn presentes las sustan
cias promotoras de su crecimiento (factor de crecimiento neuronal).
Otra manera de alterar el cdigo gentico son los cambios que
puede sufrir la regin delADN llamadael complejo mayor de histo
compatibilidad,que son protenas que marcan a las clulas de mane
ra tal que puedan reconocerlas entre las extraas.Al no poder dife
renciarlas (ya sea por alteraciones genticas o por otro tipo de noxas),
se genera la autodestruccin celular, como en las enfermedades
autoinmunes (lupus, tiroiditis, etctera).
La falla gentica,sumada a la patologa a nivel del doble placenta
rio, es un obstculo para la creacin de un sistema qumico compati
ble con el proceso de subjetivacin.
El objetivo del tratamiento psicofarmacolgico es la regulacin de
los ritmos neuroqumicos,propiciando que el ncleo txico pueda ser
reducido a su mnima expresin.De esta manera, se crea un espacio
facilitador para la conquista de las dimensiones afectivas,sensoriales
y representacionales, en el curso del proceso psicoteraputico. Los
psicofrmacos actan sobre elementos citoplasmticos y nucleares
de las neuronas elegidas (target o blanco). El objetivo es llegar al
ncleo de la clula y transformar su cdigo de informacin. Ello se
lleva a cabo a travs de sistemas enzimticos (mensajeros intracelula
res), que tratan de modificar la actividad gnica. Los psicofrmacos
actan a nivel de las vesculas pre-sinpticas,inhiben o estimulan los
receptores pre o post-sinpticos y/o bloquean y/o facilitan la recapta
cin de neurotransmisores.El sitio de accin de los psicofrmacos es
la sinapsis.Cada uno de los diferentes neurotransmisores puede ser
alterado por los psicofrmacos,por lo tanto,las neuronas pueden ser
inhibidas o excitadas de acuerdo con el frmaco utilizado. Se puede
esquematizar la accin de los psicofrmacos como una interferencia
que abarca desde la formacin hasta la degradacin de los neuro

98

transmisores.Como se observa en el cuadro (27),los mecanismos de

accin de los psicofrmacos son los siguientes:
1) Inhibicindelasntesis:.Ladopanosetransformarendopamina,
deestamaneraseimpidelasntesisdenoradrenalina.Elantihiper
tensivo alfa-metildopa provoca una inhibicin de la sntesis cate
colamnica y una reduccin de los efectos presores perifricos.Se
obtiene adems un efecto sedante.
2) Produccin de neurotransmisores falsos e inefectivos:.La alfa-me
tildopaseconvierteenalfa-metildopaminayalfa-metilnoradrena
lina que al reemplazar de forma equimolecular a la dopamina y a
la noradrenalina ocupan los lugares de los receptores post-sinp
ticos correspondientes a estos dos neurotransmisores,impidiendo
su accin.
3) Deplecin de los neurotransmisores intracelulares. Se pueden
deplecionarlosdepsitosdenoradrenalinaexistentesenlasvescu
las del botn axnico terminal e impedir de esta manera la libera
cin de catecolaminas.La reserpina tiene efectos antimanacos y
sedativos.Estaaccindeplecionanteeradeutilidadenlosantiguos
frmacos antihipertensivos.
4) Inhibicin de la liberacin del neurotransmisor.El agente antihi
pertensivo guanetidina interfiere en la liberacin de la noradrena
lina en el espacio intersinptico.
5) Incremento de la liberacin del neurotransmisor.La anfetamina y
sus derivados incrementan la liberacin de catecolaminas.De esta
forma provocan acciones excitantes centrales.
6) Inhibicin de la monoaminooxidasa intracelular.Los inhibidores
de la MAOAy la MAOBprovocan una mayor disponibilidad de
sustanciascatecolamnicasparaserliberadasenelespaciointersi
nptico.
Figura 25. Ecuacin etiolgica de la neurosis

99

7) Inhibicin de la recaptacin.La recaptacin de catecolaminas y de

otras sustancias qumicas en el botn sinptico representa una va
econmica para la neurona,que almacena nuevamente el neuro
transmisornoutilizado.Ungrannmerodepsicofrmacos,princi
palmente los antidepresivos,bloquean este mecanismo.Se consi
gue as una mayor disponibilidad de neurotransmisor a nivel de la
sinapsis,logrndose la produccin de un efecto excitatorio cateco
lamnico.
8) Estimulacin del receptor. No es una accin habitual.La apomor
fina estimula los receptores dopaminrgicos, provocando una
accin vomitiva especfica,que encuentra aplicacin teraputica
en las intoxicaciones agudas.
9) Bloqueo del receptor.Es el mecanismo habitual de los neurolpti
cos.Bloquean los receptores dopamnicos post-sinpticos,provo
cando una disminucin de los impulsos excitatorios a nivel del
sistema nervioso central.
1-10. CONCLUSIONES

Lo que el psicofrmaco pretende es restituir ritmos que propicien

la cualificacin. De esta manera contribuye a corregir una falla de
carcter originario: aqulla relacionada con el sustrato qumico del
vnculo primario.
Se ha intentado dar cuenta,a partir de los desarrollos freudianos y
de los conceptos actuales de la neurobiologa, de la necesariedad de
un abordaje que se ubique por encima de falsas dicotomas.
Los trastornos y las fallas de las regulaciones neuroqumicas han
impedido que exista un suelo frtil,sobre el que se pueda sembrar las
semillas de la subjetividad. Crear un espacio adecuado para que la
palabra emerja slo ser posible restableciendo o generando una
estabilidad cuantitativa psiconeuroqumica, propiciadora de un
encuentro con la propia identidad. La aspiracin psicoteraputica
marca su derrotero por el esquema del deseo (neurosis).Lamentable
mente,la experiencia clnica cotidiana muestra que no todos los que
sufren se ubican dentro de esta estructura.
Las psicopatologas que caen fuera de este circuito promueven
interrogantes sobre las vicisitudes particulares,que en cada caso pro
dujeron trastornos que impidieron que el deseo se constituyera como
causa.

100

Los seis casos clnicos (pnico, sndrome delirante, depresin,

trastornos manaco-depresivo,esquizoafectivo y fronterizo o border
line) que componen las siguientes presentaciones son aproximacio
nes paradigmticas, que no agotan la pluralidad y la diversidad de
las fallas en la estructuracin de la subjetividad.
Elabordajeinterdisciplinariohacenecesariaunaconfluenciadiag
nstica psiquitrica y psicodinmica (figura 28).
Desde el punto de vista psicofarmacolgico para efectuar un tra
tamiento y seguimiento adecuados es til un modelo diagnstico y
clasificatorio.Este modelo fue realizado a travs del Manual Diagns
tico y Estadstico de losTrastornos Mentales (DSM-IV),que utiliza cin
co ejes caractersticos:
1) Eje I.Trastornos mentales principales: se incluyen aqu todas las
enfermedades psiquitricas.Engloba las de la infancia,la niez y
la adolescencia.Excluye los trastornos de la personalidad y los del
retraso mental.
2) Eje II.Trastornos de la personalidad: comprenden todos los tras
tornos de la personalidad y el retraso mental.Se incluyen aqu los
mecanismos de defensa y las caractersticas desadaptativas.Si el
motivo de consulta y el de la enfermedad mental principal corres
ponden a este eje, se debe aclarar que es el diagnstico principal
de la enfermedad.
3) Eje III.Enfermedades mdicas: abarcan aquellas enfermedades
mdicas que son relevantes para la comprensin del trastorno
mental del enfermo.Si la alteracin mental es una consecuencia
de la enfermedad mdica, se la clasifica en el eje I, como un tras
torno mental debido a enfermedad mdica.
4) EjeIV.Problemasfamiliaresypsicosociales:enesteejeseregistran
Figura 26. Series complementarias epigenticas

los problemas sociales y ambientales que afectan el tratamiento y

pronstico del enfermo mental (familiares, sociales, educativos,
laborales, etctera).

101

5) EjeV.Evaluacin de la actividad global: se realiza habitualmente

con una escala para medir la actividad psicosocial, la social y la
laboral, para evaluar y predecir la evolucin del trastorno.
Desde el punto de vista psicodinmico y psicopatolgico no
existen estrictamente diagnsticos fenomenolgicos. Se tomarn
en cuenta las siguientes dimensiones como ejes ordenadores:
1) Manifestaciones clnicas:sntomas observables.Sobre todo,aqu
llos incluidos en el discurso del paciente.
2) Fijaciones libidinales:son aqullas vinculadas a inhibiciones con
relacin a la circulacin de la libido por las distintas zonas erge
nasdominantes.Implicaadherenciaaunaorganizacincaracteri
zada por un modo particular de satisfaccin,por un tipo de objeto
libidinal parcial, por una determinada meta, etc. Las fijaciones
libidinales pueden ser:
Exctitacin somtica (descarga);
Oral primaria (succionar);
Oral secundaria (devorar);
Anal primaria (perder, aniquilar, expulsar);
Anal secundaria (retener);
Flica (premisa universal del falo: tenerlo o no-tenerlo).
3) Fijaciones yoicas: corresponden a inhibiciones vinculadas a la
gnesis y estructuracin de la relacin del sujeto con el mundo
exterior:
Yo real primitivo:distingue interior y exterior.El mundo exterior
es indiferente y relaciona con el sujeto las sensaciones de placer
y displacer.
Yo placer purificado: el sujeto coincide con lo placentero; y el
mundo exterior, con lo displacentero.
Yo real definitivo: el sujeto intenta encontrar en el mundo exte
rior un objeto que corresponda a la representacin del objeto
perdido.
4) Ncleo txico:est constituido por las desregulaciones cuantitati
vas,que no pueden ser procesadas psquicamente (se tomarn los
trastornos, con relacin a la psiconeurobiologa).
5) Defensas:el yo apela a diferentes mecanismos en funcin del con

102

flicto fundamental (yo-pulsin;yo-realidad exterior;yo-supery).

Lasdefensasson:larepresin,ladesmentida,ladesestimacin,las
desestimaciones del afecto y del supery, etc. La presencia de
diferentes corrientes psquicas determina que diversas defensas
puedan combinarse en cada caso.
6) Comorbilidad:enfermedades que acompaan a cada una de estas
estructuras.

103

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106

Cuadro 28. Equivalencias entre la nosografa freudiana (1894)

y la DSM-IV (1994)

Neurosis actuales

Neurastenia

a Neurosis de

angustia aguda

b Neurosis de
angustia crnica

c Hipocondra

NOSOGRAFA
SEGN EL DSM-IV

Trastornos de ansiedad

NOSOGRAFA
SEGN FREUD

Psiconeurosis
de transferencia

d Histeria de conversin
e Histeria de angustia
f Neurosis obsesiva

Crisis de angustia (panic attack)

Trastorno de angustia sin agorafobia

e
e
e
e

Agorafobia

Trastornos

Obsesivo-compulsivo
Por estrs post-traumtico

Trastorno de angustia con agorafobia

Por ansiedad generalizada

Agorafobia sin trastorno de angustia

Debido a enfermedad mdica

Fobia especfica (animal, ambiental)

De ansiedad inducido

Fobia social

por sustancias
De ansiedad no especificado

d De somatizacin: histeria o sndrome de Briquet, polisintomtico.

Trastornos somatoformes

Psiconeurosis

a
b
b

d De conversin: sntomas no explicados de las disfunciones

voluntarias o sensoriales, que sugieren enfermedad mdica
o neurolgica.

c Somatomorfo indiferenciado: sntomas fsicos sin explicacin

c

durante 6 meses.
Hipocondra: miedo de tener ideas o de padecer enfermedades.
Dismrfico corporal: preocupacin de defectos imaginarios
en el cuerpo.
Trastornos por dolor (psicolgicos o asociados a enfermedad
mdica).
Somatomorfo no especificado: sntomas somticos que nocumplen
otros criterios.

g Psiconeurosis
narcissticas

g Trastornos del estado del nimo

(distimia, depresin, manaco-depresivo)

g Trastornos esquizofrnicos y psicticos

47. Sami-Ali:Pensar lo somtico.Lo imaginario y la patologa,BuenosAires,

Paids, 1994.
48. Solms,M.:Before andAfter Freuds Proyect,en Bilder,R.M.y LeFever,F.
F., Neuroscience of the Mind on the Centennial of Freuds Proyect for a
ScientificPsychology,NuevaYork,TheNewYorkAcademyofSciences,Vol.
843, 1998.
49. Sperry,L.y Prosen,H.:Contemporary Ethical Dilemmas in Psychopthe
rapy:CosmeticPsychopharmacologyandManagedCare,AmericanJour
nal of Psychotherapy, 52: 45-63, 1998.
50. Stahl,S.M.:EssentialPsychopharmacology,Londres,CambridgeUniver
sity Press, 1996.
51. Sutcliffe,J.y Duin,N.:A History of Medicine,NuevaYork,Barnes & Noble,

107

1992.
52. Tucker,M.y Luu P.:Cathexis Revisited:Corticolimbic Resonance and the
AdaptiveControlofMemory,enBilder,R.M.yLeFever,F.F.,Neuroscience
of the Mind on the Centennial of Freuds Proyect for a Scientific Psycho
logy, Nueva York, The New York Academy of Sciences, vol. 843, 1998.

108

109

110

111

112

113

2. ATAQUE DE PNICO

2-1. HISTORIA CLNICA

San
dra tie
ne 24 aos. La con
sul
ta es so
li
ci
ta
da por la
madre, quien la acompaa a la primera entrevista. Es alta y
delgada. Su rostro denota temor y una profunda angustia. Sus
manos tiemblan. El discurso es lento. Pareciera esperar la
mirada aprobatoria de quien escucha.
Sandra relata:
Es
to co
men
z a pa
sar
me en Ma
drid. Ha
ce tres aos
decid irme de Buenos Aires. Al principio pareca que todo
andaba bien. De a poco empec a sentirme angustiada. Ah
empez este problema. Cuando salgo a la calle, siento que en
cualquier momento puede aparecer el ataque. Es un terror
terrible. Me tiemblan las piernas, me agito, me galopa el
corazn, me falta el aire, parece que todo va a estallar. No lo
puedo controlar. Sudo y siento nuseas. Siento que voy a
morir. Cuando todo pasa, me quedo sin fuerzas, desfallecien
te [...]. En Madrid me vieron muchos mdicos. Nadie poda
decir lo que tena y esto me desesperaba ms. Fue en esa
poca que Federico lleg a Madrid.
Federico es su hermano, tan slo un ao mayor que ella.
Sandra refiere que l trataba de ayudarla, pero que ella se
daba cuenta de que esta situacin lo molestaba.
Frente a los insistentes llamados telefnicos de su madre,
que la instaba a regresar dice: Aguant todo lo que pude y,
sacando fuerzas de donde no tena, regres. Desde ese

115

momento, recorri con su madre innumerables consultorios

de diferentes especialidades mdicas. Todos repetan estu
dios y al final la frase consabida: Su hija es muy nerviosa.
Por eso, por los nervios estamos ac, dice la madre.
Fue difcil reconstruir aspectos de su historia, ya que
durante bastante tiempo, su discurso remita a lo actual y a
la repeticin continua de la descripcin de sus ataques.
Los terrores, como ella los llama, aparecen sin causa,
sin motivo. Slo pueden ligarse a ellos aquellas oportunida
des en las que Sandra intenta luchar contra su incapacidad
de circular sola por la vida. El ataque remite al aniquila
miento, a la muerte. Estos momentos slo pueden ser domi
nados si hay otro que garantice su existencia.
Dice: Necesito a alguien al lado mo para poder calmar
me. Acechando en cualquier parte, en cualquier momento,
esta invasin puede hacerse presente y aduearse de ella.
Impotente, siente que esta fuerza la avasalla, la domina y se
apropia de su cuerpo. No puede responder y termina some
tindose pasivamente con la esperanza de que todo esto pase
lo ms rpidamente posible.
Sandra pone un muro al intento de desplazamiento res
pecto de este relato. Discurso escueto, a veces vaco, donde las
manifestaciones del terror ocupan un lugar de privilegio. El
sentimiento de prdida de control, la inermidad, el vrtigo
acaparan sus palabras.
Pasa el tiempo y lentamente puede empezar a poner en
juego su historia. Sus padres estuvieron separados durante
dos aos, entre los 12 y los 14 aos de Sandra. Actualmente
vive con ellos. Tiene tres hermanos: Viviana, ocho aos
mayor que ella, separada, tiene tres hijos; Claudio, seis aos
mayor, casado, tiene una hija, y Federico, quien vive en
Madrid. Ella dice: Mi familia es comn y corriente. Quizs
mis padres se pelean mucho, gritan, discuten.
Ella siente como si su vida estuviera marcada por un
corte, un antes y un despus de su viaje. El antes remite a
una adolescencia normal, como ella la llama, en la cual el
colegio ocupaba el centro de su vida, con pocas salidas y
pocos amigos. Un noviazgo a los 18 aos, que dur dos aos
y en el cual, al decir de Sandra uno viva para el otro. La
presencia continua del novio en su casa, las salidas al club
de los dos con sus padres. La pareja tena poca o ninguna
intimidad. De pronto ocurre la ruptura. Es ella quien decide
la separacin, cuando empieza a sentirse asfixiada.

116

Momento crucial que precipita el viaje, a un lugar descono

cido para ella, con puntos de referencia muy frgiles, como
lo fueron algunos parientes lejanos que viven en Madrid.
Este proceso marca el segundo tramo de su historia. San
dra se obliga a arrancarse de una situacin que es no tole
rada y, al mismo tiempo, buscada.
Mientras el terror no aparece, estoy ms o menos bien.
Estoy en casa, miro televisin, charlo con mam, salgo con
ella a comprar algo.
Cuando decid irme a Espaa, todos me criticaron,
sobre todo mis padres. Creo que pude hacerlo porque haba
cumplido 21 aos, si no, me lo hubieran prohibido. Mam
deca que yo no estaba preparada, que era una nena, que
nunca supe lo que quera y que esto era una locura. Yo no
puedo estar sin ella. Tuvo razn.
Qu puedo decir de mi madre? Creo que nada. Siempre
se quej por el trabajo que dbamos, sobre todo Federico y yo,
que ramos dos al mismo tiempo. Y, sin embargo, siempre
ayudndome, indicndome lo que tena que hacer o dejar de
hacer, porque ella se daba cuenta de que yo sola no poda.
Habitualmente se pelea con su hermana Viviana. Siente
que ella la desvaloriza, le critica que tenga una vida de
encierro, que no busque nuevos horizontes. Viviana se cas
embarazada y se separ despus del nacimiento de su tercer
hijo, cuando haban transcurrido cinco aos de matrimonio.
Segn Sandra, su hermana tiene una vida fcil, poblada de
hombres que, en general, son los distintos jefes de los distin
tos trabajos por donde circula. La mayora de ellos son casa
dos.
Con su hermano Claudio tambin tiene una mala rela
cin. l le grita todo el tiempo, suele golpear a su esposa y
maltrata a su hija de 4 aos. En cambio con Federico afirma
mantener un vnculo hermoso. Si bien hace tiempo que no
se ven, se hablan por telfono, lo extraa mucho y est con
vencida de que a l le pasa lo mismo.
Sandra dice que su padre no existe. Absorbido por el
trabajo, cuando llega a casa siempre est de mal humor o
metido en su mundo. Es sta la queja que llev a su madre,
en aquella oportunidad, a separarse de l.
Durante el primer ao de tratamiento, Sandra slo habla
del presente. Siempre se remite a lo anecdtico, a lo literal.
Lentamente puede comenzar a asomarse a sus recuerdos y a
su historia. Aparece pegada a una madre temerosa. Trae con

117

insistencia sus dificultades infantiles para dormir en casas

de compaeras de la escuela o su temor a quedarse en los
cum
plea
os. Por las no
ches, des
de la po
ca en que sus
padres se separaron, adopt una conducta, que ella misma
denomina extraa: pone el despertador para que suene, tres
horas despus de haberse acostado. Se despierta, confirma
que est y entonces se da cuenta que vive y puede seguir dur
miendo.
Sandra construye un parapeto que frena la posible apa
ricin de pnico. No sale de su casa o lo hace nicamente si
est acompaada.
Ms all del nombre con el que se conoce a este trastorno
psicopatolgico, su manifestacin clnica y su explicitacin
metapsicolgica deben ser articuladas con el ataque de angus
tia, descrito por Freud en 1894, y con los conceptos de neurosis
actuales, psiconeurosis, angustia automtica y seal, revisados
constantemente a lo largo de su obra (cuadro 28, captulo 1).
En 1892, Freud co
mien
za a in
ves
ti
gar la an
gus
tia. Los
manuscritos constituyen los primeros acercamientos a este
tema (3). En estos momentos haba adoptado como postulado
fundamental el principio de constancia, segn el cual era
inherente al sistema nervioso la tendencia a reducir, o al
menos, a mantener constante, el monto de excitacin presente
en l. Al respecto, Strachey seala:
Cuando hizo el hallazgo clnico de que en los casos de neurosis
de angustia era siempre posible comprobar cierta interferencia
de la descarga de la tensin sexual, estableci, como es natural,
la conclusin de que la excitacin acumulada buscaba la va de
salida transformndose en angustia (14).

sta es la primera teora de la angustia, en la cual la repre

sin crea a la angustia. De manera concomitante desarrolla la
distincin entre neurosis actuales y psiconeurosis. Diferencia
cin, hasta cierto punto especulativa, ya que la clnica le ofre
ca a diario pacientes con neurosis de carcter mixto.
2-2. DIAGNSTICO

118

El DSM-IV considera que la crisis de angustia o ataque de

pnico (panic attack), debe tener cuatro o ms sntomas
(que enumera), acompaados de miedo y/o malestar corpo
ral e iniciarse de manera brusca . Freud sostuvo que debe
sentirse como: aniquilacin de la vida, amenaza de vol
verse loco, caer fulminado por un sncope, o bien el
sentimiento de angustia se contamina con una parestesia
cualquiera. stos son sntomas diferenciales descritos en
1894 y vigentes hasta la actualidad (figura 29).

En este caso el diagnstico desde el DSM-IV es:

Eje I. trastornso mentales principales: trastorno de angustia
(pnico) con agorafobia.
Eje II. Trastorno de la personalidad: trastorno histrinico
de la personalidad.
Eje III. Enfermedades mdicas: ninguna
Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: relativos al
grupo primario de apoyo.
Eje V. Evaluacin de la actividad global: me
jo
ra en el
mbito laboral y social.
Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico
dinmico son:
Manifestaciones clnicas: temblores, agitacin, nuseas,
taquicardia, etc.
Fijaciones libidinales: excitacin somtica.
Fijaciones yoicas: yo real primitivo.
 Ncleo txico: fallas de los mecanismos de autorregulacin
(feedback) inhibitorios.
Defensas: desestimacin del afecto.
Comorbilidad: neurosis histrica
La clasificacin freudiana pasa por un orden de funciona
miento y una etiologa: en las neurosis actuales existe una dis
funcin somtica de la sexualidad. En la psiconeurosis, un
conflicto psquico. El origen de las neurosis actuales debe bus
carse en el presente y sus sntomas no constituyen una expre

119

Figura 29. Diagnstico de las crisis de angustia (ataque de pnico)

(Segn Freud y el DSM-IV)
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PNICO)
SEGN EL DSM-IV (1994)(1)

MANIFESTACIONES CLNICAS
DE LA ANGUSTIA SEGN FREUD (1894)(2)
Cuaquiera de los sntomas descritos puede
constituir el ataque por s solo a igual ttulo
que la angustia misma.
1. Ataque de angustia acompaado por perturba
ciones de la actividad cardaca, palpitaciones,
arritmia leve, taquicardia persistente hasta lle
gar a estados graves de debilidad del corazn
que no siempre es fcil distinguir de una afec
cin cardaca orgnica; pseudoangina pectoris,
de muy espinoso diagnstico.
2. Ataques de angustia acompaados por pertur
baciones de la respiracin, varias formas de
disnea nerviosa, ataques semejantes al asma,
etc. Pongo de relieve que estos ataques tam
poco se acompaan siempre de una angustia
reconocible.
3. Ataques de oleadas de sudor, a menudo noc
turnos.
4. Ataques de temblores y estremecimientos,
que es muy fcil confundir con ataques histri
cos.
5. Ataques de hambre insaciable, a menudo
conectados con vrtigos.
6. Diarreas que sobrevienen como ataques.
7. Ataques de vrtigo locomotor.
8. Ataques de las llamadas congestiones, vale
decir, casi todo lo que se ha llamado neuraste
nia vasomotriz.
9. Ataques de parestesias (pero es raro que estas
se presenten sin angustia o un malestar seme
jante).

Aparicin temporal y aislada de miedo o

malestar intensos, acompaada de cuatro
(o ms) de los siguientes sntomas, que se
inician bruscamente y alcanzan su mxima
expresin en los primeros 10 minutos.
1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o
elevacin de la frecuencia cardaca.
2. Sudoracin.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensacin de ahogo o falta de aliento (disnea).
5. Sensacin de atragantarse.
6. Opresin o malestar torcico.
7. Nuseas o molestias abdominales.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo.
9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad)
o despersonalizacin (estar separado
de uno mismo.
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u
hormigueo)
13. Escalofros o sofocaciones.
Para ser trastorno debe existir:
Crisis de angustia continuas y/o miedo a que
las mismas se repitan, con preocupaciones y
cambios significativos del comportamiento.

El sentimiento se presenta sin ninguna

representacin asociada.
Se mezcla con la interpretacin ms espontnea
(aniquilacin de la vida, amenaza de volverse
loco).
Se vuelve apenas reconocible, como sentirse
mal o tener un malestar.

sin simblica y sobredeterminada.

Cmo se genera la angustia? Para la clnica freudiana
existen dos tipos de angustia: la que corresponde a la neurosis
de angustia y la de la histeria. Slo en esta ltima la angustia
se vincula a la inscripcin, al recuerdo y a la historia del suje
to.
En la neurosis de angustia la fuente de la angustia no ha

120

de buscarse dentro de lo psquico. En consecuencia, se sita en

lo fsico.
Freud dice:
Angustia es la sensacin producida por la acumulacin de un
estmulo endgeno diverso, el estmulo de respirar, por ejem
plo, que por no conocer otro procesamiento psquico, es enton
ces susceptible de aplicacin, para una tensin fsica acumula
da en general (3)

Freud describe el carcter crnico de las neurosis de angus

tia en funcin de la irritabilidad general y de la expectativa
angustiada.
En esta ltima est presente un quantum de angustia libre
mente flotante que, en vista de la expectativa, gobierna la
seleccin de las representaciones y est siempre pronta a
conectarse con cualquier contenido de representacin que le
convenga. Pero no es esta la nica manera en que puede exte
riorizarse el estado de angustia que se mantiene latente para
la conciencia, pero en continuo acecho. Tambin puede irrum
pir de pronto en la conciencia (sin ser evocado por el decurso
de las representaciones), provocando un ataque de angustia
(2).

La angustia surge entonces como una transformacin de la

tensin sexual acumulada que se manifiesta en forma somti
ca. Para Freud existen en la neurosis de angustia dos tipos
clnicos diferentes: uno crnico y otro agudo. Este ltimo es el
que debe considerarse en el ataque de pnico, ya que es el que
presenta analoga con las actuales descripciones (DSM-IV):
Muy frecuente es el terror nocturno, acompaado de angustia,
disnea, sudor. No es nada ms que una variedad del ataque de
angustia. Su sesgo histrico, el enlace de la angustia con la
reproduccin de una vivencia o de un sueo adecuados a ella,
lo hacen aparecer como algo particular, pero tambin se pre
senta puro, sin sueo o sin alucinacin recurrente (2).

121

El vrtigo es otro de los sntomas destacados por Freud. Lo

define como un malestar, acompaado por sensaciones de que el
piso oscila, las piernas desfallecen o pesan como plomo, es impo
sible mantenerse ms tiempo en pie, tiemblan o se doblan las
rodillas. Se combina con perturbaciones cardacas y respiratorias.
En la historia clnica se puede observar cmo Sandra cons
truye un parapeto, que frena una posible aparicin de la crisis.
Este parapeto es un paradigma de fobia tpica, la agorafobia,
que al decir de Freud, diverge radicalmente del mecanismo de
las representaciones obsesivas genuinas y del de las fobias
reducibles a sta; es decir, psiconeurticas.
Tanto en Las neuropsicosis de defensa (4), como en Obse
siones y fobias (5) Freud, traz un distingo entre las fobias con
base orgnica y las que no la tienen. Este distingo se conecta
con el vinculado a la diferencia entre psiconeurosis y las neu
rosis actuales.
En estas fobias tpicas no se encuentra ninguna representa
cin reprimida, de la que se hubiera divorciado el afecto de
angustia (4).
En las fobias de la neurosis de angustia el afecto es montono (de
un slo tono), es siempre el de la angustia y no proviene de nin
guna representacin reprimida, sino que al anlisis psicolgico
se revela no susceptible de ulterior reduccin, as como no es
atacable mediante psicoterapia. Por lo tanto, el mecanismo de la
sustitucin no vale para las fobias de la neurosis de angustia (2).
En el caso de la agorafobia, solemos hallar el recuerdo de un
ataque de angustia y, en verdad, lo que el enfermo teme es el
advenimiento de un ataque as, en aquellas condiciones espe
ciales en que cree no poder escapar a l (5).

Pero en qu consiste este ataque? Cmo pensar esta inva

sin sin lmite? De qu naturaleza es la fuerza que, al decir de
Sandra, se apropia de su ser? Es este ataque ubicado en el cir
cuito de las neurosis actuales, que pone en juego el carcter
txico de la primera angustia.
Freud describe, en esta poca, a los sntomas del ataque de

122

angustia como subrogados de la accin especfica omitida que

sigue a la excitacin sexual:
Tambin en el coito normal la excitacin se gasta colateral
mente, como agitacin respiratoria, palpitaciones del corazn,
oleadas de sudor. Y en el correspondiente ataque de angustia,
tenemos la disnea, las palpitaciones, aisladas del coito y acre
centadas (2).

Re
cin en 1900, en La interpretacin de los sueos (6),
Freud escribe el antecedente directo de la futura modificacin
de esta idea: la relacin angustia-coito se ver quebrada por la
aparicin del acto de nacimiento, como modelo arquetpico de
la angustia.
Afecto de angustia y neurosis de angustia (o su equivalente
agudo: la crisis o el ataque) se discriminan por el lugar desde
el cual sobreviene el peligro.
La psique cae en el afecto de angustia cuando se siente incapaz
para tramitar mediante la reaccin correspondiente una tarea
(un peligro) que se avecina desde afuera; cae en la neurosis de
angustia cuando se nota incapaz para reequilibrar la excitacin
endgenamente generada [...]. El afecto es pasajero, la neurosis
es crnica; ello es porque la excitacin exgena acta como un
golpe nico y la endgena como una fuerza constante (2).
Fuerza constante ante la cual las huellas mnmicas se mues
tran insuficientes, para recibir la cantidad sexual desprendida
que estaba destinada a devenir libido (5).

Los desarrollos posteriores freudianos permiten remarcar

la importancia de la particular tramitacin endgena de la
excitacin (ms que la del factor externo), que diferencia al
afecto de angustia de la neurosis de angustia.
Dicha tramitacin es definida por la psiconeurobiologa como
procesamiento. Este trmino integra mecanismos de la percep
cin, en diferentes centros neuroanatmicos, que forman circui
tos interrelacionados a travs de una red neuronal. De esa for
ma se pueden organizar respuestas en relacin con el medio.

123

2-3. REPERCUSIONES PSICONEUROBIOLGICAS

DE LA ANGUSTIA
La activacin crnica de los centros cerebrales formados
por la amgdala, el locus coeruleus y el eje hipotlamohipfiso-suprarrenal (HPA),la llamada Regin de Trauma
Cerebral (RTC), procesa las seales de manera tan veloz
que sus acciones se independizan del control que
la corteza frontal debera ejercer en forma normal.

Existe una regin cerebral que activada de forma crnica

por el estrs, procesa las seales de manera tan veloz, que sus
acciones se independizan del control que pudiera ejercer la cor
teza frontal. A los circuitos y vas que intervienen en este pro
cesamiento de seales se la denomina Regin de Trauma Cere
bral (Brain Traumatic Center, RTC) (figura 30).
El homo sapiens ha conseguido producir la especializacin
en diferentes centros (por ejemplo, la corteza rinal y el bulbo
olfatorio evolucionaron, en un sentido anatmico, dando lugar
a la aparicin de la corteza frontal inteligente). Se logr, as,
que el funcionamiento del cerebro est determinado por dife
rentes subsistemas integrados, con un alto grado de diferen
ciacin y autonoma.
En los trastornos de ansiedad interactan diferentes
estructuras como son el sistema lmbico, el hipotlamo ante
rior y posterior, el locus coeruleus, la formacin reticular, la
corteza piriforme y las glndulas suprarrenales. La hormona
liberadora de corticotrofina (CRH) produce sus acciones far
macolgicas en todas estas zonas, conocidas como RTC (13).
El centro del trauma cerebral est integrado por tres zonas:
el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal;
la amgdala;
el locus coeruleus.
Esta zona acta desde el punto de vista prctico, como un
sistema cerrado que recibe, reconoce, resuelve, procesa y alma
cena, en forma casi autnoma, los estmulos de carcter emo
cional. Luego de reconocer el estmulo estresgeno, por medio

124

Figura 30. Regin de Trauma Cerebral (RTC)

de una verdadera red intersistmica, se activarn sistemas

defensivos de adaptacin. La CRH y los glucocorticoides origi
nados tratan de adaptarse a la nueva situacin, produciendo
fenmenos inhibitorios (reduccin de los linfocitos, de la reac

125

cin antgeno-anticuerpo). Cuando el sistema de afrontamien

to no es el adecuado, se generar una retroalimentacin o
feedback positivo o desinhibitorio, que dar origen a un siste
ma de seales ajeno a la conciencia, corteza-subcorteza cere
bral, con aumento de la descarga noradrenrgica, que produci
rn diversos trastornos (pnico, ansiedad generalizada, etc.)
como respuesta al estrs (13).
Esta angustia automtica ubica al cuerpo en su realidad
biolgica y lo constituye en marioneta de lo no inscripto.
Existen excitaciones no inhibidas por circuitos subjetivos (afec
tos, representaciones) que producen descargas txicas.
La importancia de la regin RTC reside en la capacidad
para captar los estmulos emocionales a una elevadsima velo
cidad intraxnica, casi con absoluta prescindencia de las reas
corticales. La velocidad de interconexin de la red neuronal
dentro de este tringulo RTC es muy superior a la que poseen
estas vas con las reas frontales.
ste sera el modelo de las respuestas impulsivas y explosi
vas que pueden pasar a la accin, sin que medie un proceso de
restriccin a cargo de las reas frontales.
Esta altsima velocidad de interconexin evoca la concep
cin freudiana de neuronas pasaderas-fi (). Este tipo de trans
misin remite a la imposibilidad de que neuronas pasaderas se
transformen en retenedoras de cantidad o impasaderas-psi
().
Si la excitacin intrasomtica no se redujo, sino que por el
contrario mantuvo un elevado nivel, no puede constituirse el
matiz afectivo (se perpeta el tono montono de la angustia),
ni tampoco la sensorialidad. Ambos son los primeros conteni
dos de la conciencia. Por lo tanto, se produce una descarga no
restrictiva, que tiene como efecto una invasin cuantitativa a
nivel corporal.
La no-participacin de las reas frontales implica, desde
el punto de vista psicoanaltico, la ausencia de los componen
tes originarios de la subjetividad. Esta regulacin debera ser
puesta en juego por la madre, como mediadora, quien neutra
lizando el principio de inercia, inhibe el proceso, cualificando
la excitacin. Ms tarde el nio, a travs de la construccin de

126

este objeto psquico, ser el encargado de la autorregulacin, a

partir de sus propios matices afectivos, percepciones y circui
tos representacionales.
En el individuo normal, frente a un estmulo, la CRH reco
rre un camino que empieza en el ncleo supraventricularis y
contina en el hipotlamo anterior, posterior, amgdala y locus
coeruleus, siendo este proceso reversible ya que presenta un
feedback inhibitorio propio (autorregulacin).
En cam
bio, en los pa
cien
tes con tras
tor
nos de an
sie
dad
(generalizada y crnica) la CRH se trastoca y provoca una esti
mulacin permanente o semipermanente sobre la amgdala y
locus coeruleus, generando una neurovulnerabilidad celular,
con su consecuencia a nivel psiconeurobiolgico.
La CRH est directamente asociado a la conservacin de la
vida. Sus acciones estimulantes son necesarias para la subsis
tencia. Por lo tanto, no se podra afirmar que su accin es nega
tiva, sino que la estimulacin de la CRH sobre la RTC es pato
lgica. En los estudios realizados con tomografa por emisin
de positrones, que permite visualizar las neuroimgenes del
metabolismo cerebral, se observa una asimetra hemisfrica
en los pacientes con pnico. Esta asimetra consiste en el
aumento del flujo sanguneo en la regin lmbica derecha, sin
que exista una disminucin en la parte izquierda. Esta anoma
la podra tener relacin con el aumento de la actividad neuro
nal o una alteracin anatmica. Esta vulnerabilidad o predis
posicin se traduce en un aumento del alerta o vigilancia, que
produce aumento de actividad parahipocmpica con descargas
en reas prefrontales, hipotalmicas, talmicas e hipofisarias,
que a su vez produce descargas noradrenrgicas y de cortisol.
Sin embargo, estas manifestaciones no son especficas de la
ansiedad, ya que tambin se observan en el estrs y en diferen
tes estados emocionales como la rabia, la alegra y la excita
cin sexual.

127

2-4. REPERCUSIONES PSICOLGICAS

DE LA ANGUSTIA
El ataque de angustia repite la angustia automtica
y originaria. Es como si entre el momento de nacimiento
y la vida adulta no hubiese existido una historia. Es en
este punto, donde se materializa el vaco que muestra la
carencia en el orden representacional.

Freud retomar el problema de la angustia en numerosos

trabajos, e ir pasando de lo que se conoce como primera teora
de la angustia a la segunda. Ms que un cambio de teora, se
puede pensar que existe una depuracin de la misma, en la
medida en que la realidad clnica y sus especulaciones tericas
le van marcando el camino.
En la conferencia sobre La angustia, Freud dice: El
apronte angustiado brinda una seal para impedir el estallido
de una grave angustia. Este apronte es ventajoso y su falta
puede traer serias consecuencias (7).
El afecto es la repeticin de una determinada vivencia sig
nificativa:
En cuanto al afecto de angustia, creemos conocer cul es esa
impresin temprana, que l reproduce en calidad de repeticin.
Decimos que es el acto del nacimiento, en el que se produce ese
agrupamiento de sensaciones displacenteras, mociones de des
carga y sensaciones corporales, que se ha convertido en el
modelo para los efectos de un peligro mortal y desde entonces
es repetido por nosotros como estado de angustia (7).

Freud designa esta angustia como txica y establece su ori

gen en la separacin de la madre. En Inhibicin, sntoma y
angustia dice: El peligro del nacimiento carece an de todo
contenido psquico.
La ausencia de contenido psquico evoca la no-tramitacin
de las neurosis actuales. ste es el punto de anclaje, de cone
xin, entre angustia automtica y pnico. Si la angustia origi
nal fue una respuesta atinada a la situacin del nacimiento,
responder a una nueva situacin de peligro de la misma mane
ra que se lo hizo en aquel momento resulta inadecuado al fin.

128

Hay vigencia de un mecanismo que, debiendo ser pretrito,

sigue siendo actual, obstaculizando la reaccin adecuada a la
situacin presente.
El carcter acorde a fines aparece cuando la situacin de peli
gro se discrimine como inminente y sea sealada mediante la
angustia. Esta ltima puede ser relevada por medidas apro
piadas. As se separan dos posibilidades de emergencia de la
angustia: una desacorde con el fin, en una situacin nueva de
peligro; la otra, acorde con el fin, para sealarlo y prevenirlo
(8).

En Sandra se activa una descarga de angustia automtica,

que invade el cuerpo biolgico y trastorna sus funciones prima
rias, actividad cardaca y respiracin. El cuerpo, tomado en su
sentido literal es aqu la genuina sede de la angustia autom
tica.
Pero, cul es el peligro que propicia la aparicin del pnico?
El nacimiento y la tensin de necesidad constituyen dos pro
cesos en los cuales las magnitudes de estmulo alcanzan un
nivel importante, sin que se las pueda dominar por empleo ps
quico. En ambas hay perturbacin econmica en espera de tra
mitacin: este factor constituye el ncleo genuino del peligro
(8).
El otro (madre), en la medida en que se constituye como
objeto, en dialctica con la estructuracin del cuerpo ergeno
del nio, ocupa el lugar de quien propicia el camino del empleo
psquico.
Con la experiencia de que un objeto exterior puede poner tr
mino a la situacin peligrosa que recuerda al nacimiento, el
contenido del peligro se desplaza de la situacin econmica a
su condicin, la prdida del objeto. La ausencia de la madre
deviene ahora en peligro; el lactante da la seal de angustia,
tan pron
to como se pro
du
ce, an an
tes que so
bre
ven
ga la
situacin econmica temida. Esta mudanza significa un pri
mer gran progreso en el logro de la autoconservacin; simult
neamente encierra el pasaje de la neoproduccin involuntaria
y automtica de la angustia, a su reproduccin deliberada

129

como seal de peligro (8).

Esta transformacin a la que alude Freud como mudanza

puede ser explicada desde la psiconeurobiologa, a travs de
los mecanismos de autorregulacin (feedback inhibitorios), que
impiden que las descargas neuroqumicas noradrenrgicas
produzcan alteraciones a nivel corporal: taquicardia, sensacin
Figura 31. Repercusiones neurobiolgicas de la ansiedad

130

de opresin precordial, sudoracin, etctera (figura 31).

La zona del sistema lmbico conectada con la memoria emo
cional (amgdala) y con la memoria contextual y declarativa
(hipocampo) se desconectan normal y temporalmente de est
mulos estresantes externos. Si este mecanismo de autoprotec
cin no se desarrolla a travs del tiempo, las descargas nora
drenrgicas aumentadas producen un incremento patolgico
del cortisol. ste es provocado por la estimulacin de la CRH y
ACTH hipotlamo-hipofisario. Ello conduce a una descarga
txica (aumento de los neurotransmisores excitatorios, como el
glutamato) en las neuronas del hipocampo. Esta estimulacin
permanente ocasiona atrofia neuronal del hipocampo y conse
cuentemente disminucin de sus comunicaciones dendrticas
con la corteza cerebral.
Los pacientes con estrs postraumtico presentan atrofia
de la zona hipocampal. Ello es consecuencia de estar sometidos
a estmulos inescapables (de los cuales es imposible la fuga),
donde la desesperanza y la alta reactividad emocional produ
cen las descargas neuroqumicas descritas. Otras patologas
que presentan esta anormalidad son: la depresin mayor, algu
nos sndromes esquizofrnicos, ciertas demencias degenerati
vas y la enfermedad de Cushing.
El proceso de construccin del objeto psquico constituye la
clave del desplazamiento de la angustia automtica a la angus
tia seal. Es en la dificultad de esta dinmica, donde se instala
uno de los elementos fundamentales de este tipo de patologa.
Freud menciona en la conferencia 32 que las mujeres no
pueden tener ninguna angustia de castracin (9). En su reem
plazo aparece la angustia a la prdida de amor, que puede
dilucidarse como una continuacin de la angustia del lactante
cuando echa de menos a la madre. Pero, echarla de menos
implica cierto grado de registro de la posibilidad de su ausen
cia, que denota el camino obligado de su representacin.
Sandra no extraa a su madre. Tiene ataques de angustia.
En ella no hay prdida, sino desgarro, que ante la desaparicin
real del objeto produce pnico.
Freud jerarquiza el papel del cuerpo como mediador entre
la realidad exterior y la constitucin de la representacin. Mal

131

davsky retoma las descripciones de Freud, desarrollando

minuciosamente la configuracin representacional. Para sta
se requiere una alternancia perceptiva: presencia-ausenciapresencia, que se articula con otra afectiva; placer-displacerplacer. Representaciones que luego se combinan en escenas,
stas en fantasas y stas a su vez en complejos (11).
La angustia automtica da cuenta de que el cuerpo no pudo
funcionar como mediador. Cuerpo biolgico que, al no perderse,
no se inscribe como ergeno, y simultneamente imposibilidad
de registro del riesgo de ausencia de la madre.
La represin primaria, como mecanismo estructurante, pro
picia el pasaje de la angustia automtica a la angustia seal,
en la medida en que facilita ligaduras para las intensidades
hipertrficas de la excitacin. La angustia invasora, que resul
ta de una excitacin no representada, podr desplazarse a la
angustia seal, en la medida que se incorpore al circuito ps
quico. Este desafo estructurar todo el trabajo teraputico.
Garca dice: Lo que se actualiza en las neurosis actuales es
algo equivalente a lo que le ocurri al ello en el trauma de naci
miento (10).
La descarga no se produce a travs de inscripciones psqui
cas que permitiran, como en el caso de las psiconeurosis, la
puesta en juego de la seal de angustia. sta opera como avi
so que evita el factor sorpresa y, por lo tanto, el desborde masi
vo.
En su relacin con la madre, el nio queda preservado si
ella funciona como barrera antiestmulo, es decir, como prime
ra contrainvestidura. Proceso que ir delineando zonas erge
nas, en la medida en que ese cuerpo es significado por otro.
Esta condicin es indispensable para la estructuracin del
narcisismo. A partir de esta configuracin, el yo podr comen
zar, l mismo, a operar su propia seal. De esta manera, el yo
adquiere poder sobre la angustia automtica y l mismo la
produce como alerta frente al peligro. En la conferencia 32,
Freud dice:
[...] el yo se somete a la angustia como si fuera a una vacuna,
a fin de sustraerse, mediante un estallido morigerado de la

132

enfermedad, de un ataque no morigerado. El yo se representa

vvidamente la situacin de peligro, con la tendencia de limitar
ese vivenciar penoso a una indicacin, a una seal (9).

Es el pasaje de la pasividad a la actividad, que recuerda al

juego, donde el nio procura dominar psquicamente sus
impresiones vitales.
La madre de Sandra se constituye en presencia absoluta,
que aporta ms excitaciones que incrementan las que ella
posee por su condicin humana. Esta madre, que todo lo sabe,
que todo lo juzga, se erige en peso que Sandra siente sobre su
cuerpo. Para esta mujer, su hija es ese objeto que no debe tener
existencia propia, ya que esto implicara la prdida de su pro
pio ser. Sandra parece debatirse en un circuito sin salida.
Quiere ser, pero, al mismo tiempo, cada vez que se juega esta
posibilidad, su inermidad se presentifica en el terror.
La angustia es un estado afectivo, que slo puede ser registra
do en el yo. El ello no puede tener angustia; no es una organi
zacin, no puede apreciar situaciones de peligro. Pero en el ello
se preparan procesos que dan al yo la ocasin para desarrollar
angustia. Aqu distinguimos de nuevo dos casos: que en el ello
suceda algo que active una de las situaciones de peligro para el
yo, y lo mueva a dar la seal de angustia a fin de inhibirlo, o
que en el ello se produzca la situacin anloga al trauma de
nacimiento en que la reaccin de angustia sobrevenga de
manera automtica. El segundo caso se realiza en la etiologa
de las neurosis actuales; el primero en las psiconeurosis (9).

La situacin de peligro implica un importante progreso res

pecto de la situacin traumtica. El eje de esta ltima, corres
ponde a un desvalimento general en cambio, la primera se
articula con la espera, la expectativa y el recuerdo. La angus
tia seal es repeticin amenguada y anticipacin del trauma.
A medida que transcurre el tratamiento, Sandra puede
comenzar a relatar situaciones actuales con su madre y se per
mite conectarlas con el pasado. Pasado que nunca fue pensado
ni dicho. Hoy algo puede empezar a reescribirse en el libro de
su historia La separacin de sus padres, al principio vinculada

133

a una queja materna de maltratos y gritos, a la cual Sandra

adhera incondicionalmente, comienza a conectarse con sospe
chas acerca de una presunta infidelidad de la madre. Empieza
a verla como una mujer dominante y excitada, que quiere
sacarse de encima pero no puede.
Esta madre, que denigra a su marido y es denigrada por l,
enaltece a su primognito varn, al punto de otorgarle un total
dominio y poder en la estructura familiar. Claudio es el elegido
de mam, dice Sandra, y en esta frase no slo muestra los elo
gios que se le atribuyen a su hermano, sino tambin ese lugar
de objeto sobre el que recae la sexualidad de su madre.
La sexualidad es excitacin (no-transformacin en ternura).
Ello im
pi
de que Clau
dio la tra
mi
te. Por el con
tra
rio, l la
acta. Golpea a su mujer, maltrata y excita a su hija. El ha
elegido el camino de la descarga cuantitativa.
El padre de Sandra, siempre en su mundo, se malhumora,
se enoja cuando lo obligan a comunicarse con otros, l nunca
sabe lo que pasa en casa. Sandra trata de acercarse a l, pero
lo que retorna es un grito que la obliga a volver al circuito con
su madre. Excitacin que la empuja a otra excitacin, sin
barrera ni lmite posible. Sandra se convierte en presa, en su
propio cuerpo, de estas intensidades hipertrficas. Pareciera
que nadie puede tramitar nada.
En la hermana, la promiscuidad circula sin que encuentre
tope. Descarga tras descarga, donde la excitacin, por ser tal
,no se juega del lado del deseo.
Con la frase Federico pudo volar, pronunciada despus de
un largo tiempo de tratamiento, Sandra muestra lo que signi
fica la salvacin de su hermano. En la medida en que puede
comenzar a tramitar el lugar en el que se la ha ubicado, depo
sitaria de una excitacin sin lmite, el pnico comienza a ceder,
y en su lugar se dibuja la angustia.
Este desplazamiento es efecto de dos abordajes simult
neos: el tratamiento psicofarmacolgico ha operado aqu para
reducir los niveles excitatorios, propiciando el mecanismo de
autorregulacin (feedback inhibitorio propio). En este espacio
la palabra ha podido surgir dando lugar a tramitaciones ps
quicas (afecto y circuitos representacionales).

134

135

2-5. TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ANGUSTIA

O ATAQUE DE PNICO
Debe considerarse con el paciente la necesidad de un tra
tamiento dual: psicofarmacolgico y psicoteraputico.
El psicofarmacolgico tendr que ser prolongado, debido
a que el pnico se inicia tempranamente, con tendencia a
la cronicidad y a presentar complicaciones, aun despus
del tratamiento agudo exitoso. En lo psicoteraputico, si
bien no hay anclaje representacional respecto del
trastorno, el discurso hace desplazamiento en otros
circuitos. Esto debe permitir incluir mediatizaciones que
ayuden a la incorporacin de aquello que no form parte
de un nivel psquico. El xito ser lograr una regulacin
cuantitativa y cualitativa.

El tratamiento psicofarmacolgico es altamente efectivo.

En ms del 60 %, el diagnstico de este trastorno se presta a
confusin, y en el 36 % de los pacientes se presenta asociado a
la depresin y al abuso de sustancias.
Debe considerarse con el paciente la necesidad del trata
miento prolongado. Ello es necesario porque el pnico se inicia
tempranamente en la adolescencia o en la juventud, con ten
dencia a la cronicidad y a presentar complicaciones, an des
pus del tratamiento agudo exitoso, con supresin de los snto
mas.
Si se suspende precozmente el tratamiento psicofarmacol
gico, la recurrencia sintomatolgica llega hasta el 70 % de los
pacientes. Cumplido el lapso adecuado de teraputica farmaco
lgica (actualmente en discusin: de 6 meses a 2 aos), la recu
peracin absoluta llega slo al 30 %, quedando con secuelas
crnicas (ataques frustros o de baja intensidad) alrededor de
un 19 % (13).
Presenta una alta tasa de comorbilidad con depresin,
determinando cuadros mixtos con ansiedad subsindromales. A
diferencia de lo que ocurre con los estados depresivos, es an
imprecisa la definicin de recada y recurrencia. Ocasiona un
importante deterioro en la calidad de vida, tanto en el orden
laboral como en el social y familiar.

136

La implementacin de tratamientos farmacolgicos prolon

gados determina que la adherencia al tratamiento (complian
ce) debe tenerse especialmente en cuenta. La principal causa,
actual, del fracaso de los tratamientos es la intolerancia a los
efectos adversos de los psicofrmacos (13).
Los abandonos de la medicacin fueron ms frecuentes en
los pacientes que presentaron mayores ndices de ansiedad y
con antecedentes de depresin mayor.
Los tratamientos farmacolgicos tienden a prolongarse por
dieciocho meses, y an ms, especialmente, en aquellos pacien
tes que presentan predictores de mala evolucin a largo plazo:
agorafobia
conductas de evitacin fbica
historia infantil de inhibicin conductual
antecedentes de internacin psiquitrica
Aunque los trastornos de pnico remiten de manera ms
fcil que las fobias o la ansiedad generalizada, los pacientes que
presenten mayor vulnerabilidad, debern encarar tratamientos
ms largos desde su primer episodio. Habr que privilegiar la
calidad de vida, ms que el apremio por retirar la medicacin.
La cafena (caf, gaseosas de tipo cola), el alcohol y la cocana
aumentan los niveles de ansiedad y su deprivacin genera un
efecto rebote ansiognico. Se debe indicar a los pacientes que
disminuyan el consumo de bebidas con altos contenidos de cafe
na: caf, y mate o t (s se toman en cantidades importantes).
Es fcil confundir su diagnstico, y generalmente son los pro
pios pacientes quienes exigen a los clnicos descartar todo tipo
de patologa cardiovascular (ergometras y Holters a repeticin),
endocrinolgicas (con pruebas funcionales de tiroides) y neuro
lgicas (electroencefalogramas, para descartar epilepsias).
Todos los frmacos antipanicosos (benzodiazepinas de alta
potencia y antidepresivos) son tiles, cada uno de ellos debe
indicarse de acuerdo al cociente de riesgo/beneficio de cada
paciente.
Las benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam y clona
zepam) ocupan un lugar privilegiado. Los estudios clnicos

137

demostraron efectividad en la reduccin de los ataques de

pnico. Son sumamente tiles para cumplir los objetivos ini
ciales del tratamiento psicofarmacolgico: el bloqueo de las
crisis y la reduccin de la ansiedad. Al comienzo del tratamien
to se aconseja prescribir dosis bajas para evitar la excesiva
sedacin y la ataxia. Las dosis se aumentarn hasta alcanzar
el rango teraputico, en los das y semanas subsiguientes.
La utilizacin nicamente de benzodiazepinas resulta
menos efectiva que combinadas con antidepresivos, que son en
definitiva los que debern mantenerse en dosis adecuadas, a lo
largo del tiempo estipulado de tratamiento, an si el paciente
estuviese asintomtico.
Los antidepresivos tricclicos fueron los ms ampliamente
estudiados y utilizados en el tratamiento del desorden de pni
co. Desde 1964, la imipramina demostr su amplia efectividad.
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas para evitar el
agravamiento de la ansiedad, e ir aumentando. Las dosis
mximas utilizadas varan de un individuo a otro. Los efectos
adversos de los tricclicos (anticolinrgicos, hipotensin ortos
ttica, alteraciones de la conduccin cardaca, aumento de
peso) tienden a limitar su uso en el tratamiento del pnico. El
aumento de peso es una de las causas ms frecuentes de aban
dono de la medicacin.
En la actualidad, los Inhibidores de Recaptacin de Seroto
nina (IRSS) han pasado a ocupar el primer lugar en el trata
miento agudo y a largo plazo de este trastorno. Pese a ser fr
macos nuevos, su seguridad, eficacia y menor incidencia de
efectos adversos justifican su creciente utilizacin. La apari
cin de efectos secundarios gastrointestinales y de disfuncio
nes sexuales, en un porcentaje de pacientes en los cuales no es
posible predecirlos, no contraindica su uso. Estos efectos pue
den desaparecer al cabo de cierto tiempo y/o ser controlados
por medicaciones coadyuvantes. La paroxetina, la fluoxetina,
la fertralina, el citalopram y la fluvoxamina son, en ese orden,
las ms estudiadas. Las dosis iniciales deben ser bajas, pues
permiten disminuir la ansiedad al comienzo del tratamiento.
Se incrementarn de manera gradual hasta llegar a las que se
usan en los sndromes depresivos.

138

Es habitual la asociacin de los antidepresivos del tipo

IRSS con benzodiazepinas de alta potencia. Ello permite un
rpido y eficaz bloqueo de las crisis y la disminucin de la
angustia desde el inicio del tratamiento (13).
Cmo intervenir en este caso para facilitar el corrimiento
del circuito material y fctico del ataque? Cmo lograr que el
proceso teraputico se constituya en un espacio que haga que
el cuerpo no se manifieste somticamente y d lugar al afecto
y a la representacin?
El desplazamiento es aqu efecto de dos abordajes simult
neos: la psicofarmacoterapia opera para reducir los niveles
excitatorios (tarea que corresponda al vnculo primario), y
para favorecer el mecanismo de autorregulacin (figura 30).
En este espacio, la palabra puede empezar a surgir dando
lugar a tramitaciones psquicas.
La tcnica psicoanaltica debe jugar aqu su recurso ms
creativo: la atencin flotante debe estar alerta para pesquisar
los escuetos circuitos simblico-mnnicos que el paciente pue
da verbalizar.
La pregunta, la permanente detencin del discurso es poco
soportada por Sandra. Se la obliga a detenerse en sus pala
bras. Ella repite incansablemente las mismas. Sus muletillas
habituales son: no s, o responde enojada que lo que se le
pregunta ya lo ha contado.
Sandra no quiere saber nada sobre s misma. La psicotera
pia tiende a crear un campo en transferencia, en el que la pro
pia interrogacin encuentre espacio. La posibilidad de ligar los
relatos fragmentarios y de armar pequeas construcciones
propicia la circulacin de la palabra.
Despus del relato de un ataque de pnico:
Terapeuta: Hablaste de terror. Cmo es ese terror?
Sandra: Ya te lo dije. Es pnico. No puedo decir nada ms.
T.:Por qu no pods?
S.: No s. No se me ocurre.
T.: Qu cosas s se te ocurren?
S.: Que estoy harta. Y quiero que esto se me cure de una vez.
T.: Vos podrs hacer algo para que se te cure?

139

S.: No. No est en mis manos.

T.: Y en las manos de quin est?
S.: Del psiquiatra. l me indic una medicacin y eso me
va a curar.
T: Parece que siempre para que las cosas te salgan bien,
tienen que estar en manos de otros. Lo que vos decids, sale
mal?
S.: o ya te dije que sola no puedo.
T.: Sola es terror.
S.: S.
T.: Siempre fue as?
S.: No, creo que no. Antes del viaje me parece que era una
adolescente normal. El colegio era el centro de mi vida. Sala
poco, casi no tena amigos.
Bajo este esquema se desarrolla la primera parte del trata
miento, que permite ir abriendo lentamente la trama repre
sentacional. El sola no puedo, se precipita en el anlisis
cuando se intenta incitarla a pensar sobre ella misma. Ella
espera algn mecanismo mgico que la coloque fuera de su
sufrimiento espordico. Los intervalos entre dos ataques se
presentan como momentos de acecho, pero al mismo tiempo, al
decir de Sandra, como perodos normales.
Pone obstculos, muchas veces banales, a la convocatoria
vinculada al recuerdo. Amnesia infantil que convive con vacos,
que dan cuenta de una ausencia en el orden de la significacin.
Freud dice, es la angustia la que crea la represin y no (co
mo opinaba antes) la represin a la angustia (8). Se puede
afirmar que la seal de angustia activa la represin secunda
ria, pero que es la represin primaria la que permite la insta
lacin de la seal de angustia.
Si en un primer momento el terror de Sandra mostraba el
he
cho de per
der
se en la ma
dre, en es
te se
gun
do tra
mo la
angustia presentifica slo la posibilidad de que esto ocurra.
Sutil deslizamiento que empieza a dar forma a la angustia
como seal. Es as como Sandra comienza a estructurar una
fobia para acotar esta nueva angustia.
Dice Freud: El yo nota (operacin activa, no-sufrimiento

140

pasivo) que la satisfaccin de una exigencia pulsional emer

gente, convocara una de las bien recordadas (es decir, inscrip
tas psquicamente) situaciones de peligro. Por lo tanto, esa
investidura pulsional debe ser sofocada (9).
Entonces el yo recurre a una tcnica que es idntica al pen
sar nor
mal. El pen
sar es un obrar ten
ta
ti
vo, con pe
que
os
volmenes de investidura. El yo anticipa as la satisfaccin de
la mocin pulsional dudosa y le permite reproducir las sensa
ciones de displacer que corresponden al inicio de la situacin
de peligro temida. As pone en juego al automatismo del prin
cipio del placer-displacer, que ahora lleva a cabo la represin
(secundaria) de la mocin pulsional peligrosa.
Las fobias psiconeurticas desarrollan este proceso. En
Anlisis de la fobia de un nio de cinco aos, la angustia de
castracin de Juanito recibe otro objeto y expresin desfigura
da (ser mordido por el caballo, en vez de ser castrado por el
padre). Es decir, hay aqu una imagen mnmica preexistente.
Esto permite al yo suspender el desarrollo de angustia. Evitar
la visin del caballo implica quedar exento de peligro y angus
tia. Existe, entonces, un contenido (carcter cualitativo) de la
angustia que permanece inconsciente y slo deviene consciente
en una desfiguracin. La representacin releva a la angustia
automtica, la formacin de sntomas a la angustia seal.
El factor traumtico corresponde a un estado en el que fra
casan los empeos del principio de placer y triunfa el principio
de inercia que corresponde al funcionamiento de la pulsin de
muerte. Freud sostiene que son las represiones ms tardas
(ledas como secundarias) las que muestran este mecanismo
vinculado a la seal. Las represiones primarias originarias
nacen directamente del encuentro con exigencias hipertrfi
cas que provienen de factores traumticos. Estas cantidades
crean una angustia equivalente a la del nacimiento y homolo
ga este tipo de angustia (automtica) a la de las neurosis
actuales.
Ya no afirmamos que sea la libido misma la que se muda
en angustia [...]. Pero no veo objecin alguna a un origen doble
de la angustia: en un caso como consecuencia directa del factor

141

traumtico y en el otro como seal que amenaza la repeticin

de un factor as, afirma Freud (9).
Sandra puede comenzar a recortar la angustia, vinculndo
la a un determinado circuito de la realidad, sobre el que insta
la su temor.
Es de suma importancia el factor de acompaamiento, que
desempea la medicacin psicofarmacolgica, que logra dismi
nuir las seales (evidenciadas de manera clnica por la suspen
sin de la crisis de pnico) cada vez que siente al aura o apare
cen los sntomas que ella conoce como premonitorios. En estos
momentos tiene indicado tomar una dosis de refuerzo, aparte de
sus dosis habitual de mantenimiento diario. Con ello logra con
trolar su temor y se da mayor espacio de tiempo para pensar.
Sandra dice as:
Al caminar por la calle, no puedo pasar cerca de los
obreros que estn trabajando en un edificio, o de los que
arreglan las calles. Tengo que cruzar. Si hago un esfuerzo y
paso por al lado, me da miedo. Tengo que salir corriendo.
Quin es el obrero? Sandra responde: Obrero es el que tra
baja, pero al mismo tiempo el grosero, el degenerado, el que
vive excitado y tiene la idea del sexo en la cabeza.
De es
ta ma
ne
ra pue
de po
ner en jue
go un dis
cur
so que
comienza a sostener smbolos, una sexualidad significada, un
sntoma. El miedo, que es deseo y que encuentra su circulacin
a travs de cadenas representacionales, puede darle a sus rela
tos un cierto despliegue fantasmtico. Sus ataques de angustia
ya casi no aparecen o si se presentan, son leves.
Se trata ahora, de abrir camino en este sntoma, que se ins
tala como lmite a la angustia y, al mismo tiempo, apela y
manifiesta su subjetividad.
Desde el lugar de la terapia por la palabra se pueden escu
char sntomas, retorno de lo reprimido, que insiste en la cade
na discursiva. Cmo escuchar el no-desplazamiento, la ausen
cia de condensacin, en los trastornos que mortifican al cuerpo.
La psicofarmacologa interviene aqu para regular niveles
cuantitativos. El psicoanlisis, para propiciar un desplaza
miento hacia lo cualitativo. El paciente repite en cada una de

142

sus crisis una descarga que es masiva. ste es su nico meca

nismo de regulacin.
Si la CRH no se puede autoinhibir y estimula equivocada
mente a la amgdala y al locus coeruleus, genera diferentes
estados patolgicos:
Estado de alarma automtica. El sistema noradrenrgico
cerebral controla tambin, al menos de manera parcial, la
actividad del sistema nervioso simptico perifrico. El sis
tema noradrenrgico se encuentra especialmente alterado
en el pnico y en el trastorno por estrs post-traumtico
(PTSD). Los pacientes frecuentemente presentan sntomas
vasculares, gastrointestinales y respiratorios. El locus coe
ruleus es el responsable de las alteraciones perifricas.
Estmulos mnimos en estos pacientes activan el ncleo y la
consecuencia son los ataques de pnico o los flashbacks del
PTSD. La taquicardia, el vasoespasmo arteriolar coronario
y esofgico que produce una angina microvascular la
taquipnea, hipoglucemia, distensin visceral y una marca
da sensibilidad a los estmulos interoceptivos, son las mani
festaciones ms caractersticas del trastorno.
Activacin espontnea de tipo kindling. El kindling es la
provocacin de una convulsin con estimulaciones repeti
das subconvulsivantes. De manera similar a la facilitacin
que ocurre en las convulsiones en la epilepsia con la convul
sin motora, en el pnico se facilitara la descarga emocio
nal, al aumentarse este tipo de sensibilizacin neuroqumi
ca, por aumento de la descarga de dopamina, en el ncleo
accumbens. Si se lesionan estos ncleos no se produce la
sensibilizacin panicosa. En resumen, la exposicin repeti
da y subsecuente a factores estresantes incrementa la fun
cin estimulante dopaminrgica, con caractersticas de
propagacin y vulnerabilidad (acciones sobre hormonas de
crecimiento, tirotrfica, corticotrofina, etctera).
Fenmeno de aturdimiento: estado fcilmente reconocible por
los sujetos ansiosos, en el que se percibe una sensacin de predesborde, definido como un ruido interno, que no permite la
ejecucin de respuestas adecuadas con el medio ambiente.

143

En el estrs agudo, pero transitorio, los estudios realizados

indican que se produce una neuromodulacin de los neuro
transmisores sobre la afinidad y sobre la densidad de sitios de
los receptores, lo cual significa conductas temporarias. En el
estrs crnico, los cambios son estructurales y estn directa
mente asociados a la alteracin de la expresin gentica del
ncleo, con lo cual las conductas son duraderas. Para producir
cambios es imprescindible operar sobre esta va originaria.
Tanto los estmulos estresantes, como la ausencia de dife
rencias, tienen como efecto modificaciones en la dinmica de la
neurotransmisin. Pero, en el caso de que el estrs sea crnico,
se constituye un sistema excesivamente excitante y perpetuo,
que produce alteraciones ubicadas ms all de la qumica neu
ronal. Se generan alteraciones de carcter estructural. En
ambos casos el contexto constituye uno de los elementos deter
minantes, pero en el ltimo su influencia opera a un nivel pro
fundo, morfolgico.

144

3. TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA)

3-1. HISTORIA CLNICA

En este apartado se har referencia a un trastorno particu

lar en la constitucin del narcisismo, cuya vertiente clnica se
manifiesta como brote, despus del cual se estructura una
patologa delirante. Conviven en silencio con su delirio dos
trastornos orgnicos. stos se incluyen dentro de la clasifica
cin tradicional de enfermedades psicosomticas: asma y lce
ra gastroduodenal. La expresin en silencio remite al hecho,
de que en la medida en que el delirio funciona, sus trastornos
orgnicos enmudecen (18).
ngel tiene 35 aos. Es el menor de tres hermanos. Su
apellido francs y su estilo intentan denotar un aire de alta
alcurnia, que su familia trat de sostener fatigosamente. Su
padre era obeso y padeca de alteraciones cardacas. Hered
una fortuna que dilapid magistralmente haciendo de
cuenta que trabajaba. El abuelo de ngel parece haber sido
un hombre que marc dinasta, erigido como centro y encar
nando la ley en el circuito familiar.
Cuando el abuelo fallece, ngel tiene 17 aos. El padre
entra, en lo que la familia denomin pozo depresivo. Esta
depresin se caracteriza por largas temporadas en la cama,
escasas conexiones con el mundo y muestras de una intensa
agresividad. Este temperamento explosivo del padre, que

145

puede ser reconstruido por ngel, tardamente en la psicote

rapia, se manifest desde su ms temprana infancia. De
nio, su padre irrumpa en la habitacin que comparta con
su hermano.
ngel cuenta:
Gritaba cualquier cosa, me insultaba, se burlaba de m.
Se rea de mi aspecto cuando me cambiaba de ropa.
Las descripciones de actitudes violentas y agresivas se
repiten. En una oportunidad cuenta que cuando tena 5 aos,
en un paseo por el ro, en un barco del padre, ste le dijo:
Tarado, tens que aprender a nadar, and y salvate solo.
Acto seguido lo arroj desde una altura considerable. ngel
sinti que se ahogaba y un hombre de la tripulacin lo salv.
El padre se enfureci, la madre ni lo mir, l temblaba. Esta
ancdota marcaba la cristalizacin de repetidas situaciones
en las que el padre lo atacaba de manera concreta y manipu
ladora.
ngel nunca se rebelaba. Tena que hacer poco ruido,
como si no existiera, sometindose pasivamente a los insul
tos paternos.
As transcurre su infancia, espordicamente amparado
por su ta y por su mu
ca
ma. Es
ta l
ti
ma per
ma
ne
ci
muchos aos en la casa, incluso cuando la familia ya no
poda pagar su sueldo. Aos ms tarde tendr un hijo al que
llamar ngel.
Despus de la muerte de su abuelo y en momentos en que
su padre comienza a ser medicado por la denominada
depresin, aparece lo que ngel llama su problema.
ngel no recuerda claramente cmo empez todo. Sinti
un intenso golpe en la cabeza y ruidos adentro. Eran pocas
en las que se masturbaba continuamente. Los objetos de su
casa le resultaban ajenos, desconocidos y l se senta extra
o frente a los dems. Escuchaba la voz que le deca tara
do, idiota y otros improperios. Este episodio determin su
primera internacin.
Entre los 20 y 23 aos, consume marihuana y realiza
estudios de bellas artes. La pintura, la msica y la lectura
son sus compaeros. Se sabe distinto de los otros, pero no
sabe por qu. No recuerda desde cundo tiene dificultades
para hacer trmites en un banco, las compras o tener una
entrevista para buscar trabajo.
Siempre hay un hombre (el colectivero, el pasajero, el
polica) que lo mira, que le pone la cara y que tiene una

146

doble intencin (atacarlo?, violarlo?). La muerte del padre

ocurre en el interior del pas mientras ngel vive en otra
ciudad, con una ta materna.
A los pocos das, comienza a sentir mareos y ruidos inter
nos. No puede levantarse de la cama, tiene sensaciones de
vaco y aislamiento. A veces surgen ataques de clera, sensa
ciones de estupor y confusin. Est inquieto, ansioso, agita
do. La cada del proceso restitutivo es lo que desencadena la
consulta.
Desde hace seis aos la psicoterapia y la psicofarmacote
rapia de este caso se basaron en consideraciones tericas
vin
cu
la
das a la exis
ten
cia de fa
llas en el m
bi
to de la
estructuracin psquica y psiconeurobiolgica.
La reconstruccin de lo que ocurri despus de la muerte de
su abuelo y de su padre, llev muchos aos de trabajo psicote
raputico. Al respecto Paz seala: ... es de fundamental impor
tancia que el paciente vaya recolectando las experiencias de la
fase psictica aguda, lo que puede requerir aos de tratamiento.
Esto es comprensible, en virtud de que se trata de material biza
rro, huellas excluidas de la elaboracin espontnea de la vida o
de las defensas neurticas, y secundariamente traumtico por
las condiciones de emergencia y la experiencia de inermidad
extrema que suscita. Lo fragmentario va siendo poco a poco con
tenido en el vnculo teraputico, situndose de modo potencial
en la red interlocutiva (16).

3-2. DIAGNSTICO
Nuestros supuestos sobre fijaciones predisponentes en la
paranoia y la parafrenia permiten entender sin ms, que
un caso pueda empezar con sntomas paranoicos y
desarrollarse, empero, hasta una demencia; que fenmenos
paranoides y esquizofrnicos se combinen en todas las
proporciones y pueda producirse un caso como el de
Schreber, que merece el nombre de demencia paranoide:
da razn de lo parafrnico por la relevancia de la fantasa
de deseo y de las alucinaciones, y del carcter paranoide
por el mecanismo de proyeccin y el desenlace (5).

147

El DSM-IV toma para establecer el criterio diagnstico de

esquizofrenia, los sntomas descritos por Bleuler (alteraciones
de las asociaciones, autismo, ambivalencia afectiva, etctera).
Son estas manifestaciones clnicas a las que Freud se refiere
cuando menciona los trminos de parafrenia o de demencia
precoz.
La psiconeurobiologa determina que ambas patologas
(esquizofrenia y trastorno delirante, paranoia) comparten
similares alteraciones en la neurotransmisin.
En este caso, el diagnstico desde el DSM-IV es:
Eje I. Trastornos psiquitrico: trastorno delirante, tipo per
secutorio.
Eje II. Trastorno de la personalidad: trastorno esquizotpico
de la personalidad.
Eje III. Enfermedades mdicas: respiratoria y digestiva (as
ma y lcera).
Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: relativos al
grupo primario (ta), al ambiente social laboral.
Eje V. Eva
lua
cin de la actividad glo
bal: mejoramiento
social y laboral
Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico
dinmico son:
Manifestaciones clnicas: confusin, hipocondra, desreali
zacin y despersonalizacin.
Fijaciones libidinales: anal primaria.
Fijaciones yoicas: yo placer purificado.
Ncleo txico: hipofuncin de la neurotransmisin prefron
tal con hiperfuncin de la subcortical.
Defensas: desestimacin con desmentida.
Comorbilidad: combinacin con enfermedades psicosomti
cas (asma y lcera).

148

3-3. BROTE PSICTICO

La muerte del padre hace manifiesta su vulnerabilidad
psiconeurobiolgica, produciendo la cada del proceso
restitutivo que se haba mantenido hasta ese momento.
La prdida de realidad y la cada del lbil sentimiento de
s muestran la inermidad yoica.

Este sepultamiento del mundo no es ms que la proyeccin

de esta catstrofe interior (5).
La vulnerabilidad neurobiolgica gentica asociada a estre
sores socio-familiares, como son los abusos psquicos o fsicos
infantiles, producen alteraciones de la citoarquitectura y neu
rofuncionalidad del sistema lmbico. Ella se manifiesta de
manera directa en sntomas disociativos, de desrealizacin y
experiencias alucinatorias. Esta vulnerabilidad es de mayor
intensidad cuando ms precoz es el abuso (19).
Si a ratas recin nacidas se las separa a las dos semanas de
sus madres, se produce un gran incremento de la hormona
liberadora de adrenocorticotrofina (CRH), que activa el eje
hipotlamo-hipfiso-adrenal. Este aumento produce la libera
cin de cortisol, ocasionando alteraciones del hipocampo y de
las conexiones en el sistema lmbico.
Se ha podido comprobar en pacientes con estrs sostenido
(depresin, estrs post-traumtico, abusos sexuales infantiles)
disminucin del volumen del hipocampo (prdidas neurona
les), que se manifiesta a travs de los signos atrficos visuali
zados en las neuroimgenes especficas.
Este aumento de cortisol produce una estimulacin de los
receptores a glucocorticoides, que actan sobre los elementos
de transcripcin celular y pueden llegar a modificar los cdi
gos genticos de manera permanente (figura 12, captulo 1).
Esta informacin diferente se almacena y se pone de manifies
to cuando aparecen estresores de importancia. Ellos activan
la produccin de la CRH, modificando el ARN mensajero que
permaneca en estado de equilibrio inestable hasta ese
momento.
Se puede inferir de ello que en pacientes con esta vulnera
bilidad biolgica se alterarn los cdigos de informacin de

149

memoria almacenados en el hipocampo, con los consiguientes

cambios duraderos de la conducta.
La fragmentacin corporal de ngel se hace evidente en el
momento del brote psictico, cuando se produce el retiro de las
investiduras de los representantes de la realidad y la sobrein
vestidura del yo. Este reflujo masivo sobre el yo da lugar a una
percepcin marcadamente penosa del propio cuerpo. El lamen
to hipocondraco pone en juego interpretaciones aberrantes del
funcionamiento orgnico. Intento de una fallida simbolizacin,
pero que marca una distancia respecto de la pura cantidad.
ngel despliega una serie de interpretaciones bizarras res
pecto de su funcionamiento corporal, que se entremezclan con
las sensaciones de confusin. Dice:
El estmago est dividido en partes. El corazn indica,
pero hay desobediencia. Los intestinos se rebelan. El corazn
no sabe bien lo que tiene que pasar en el intestino, porque
estn hechos de materias distintas. Por eso estoy constipado.
Cuando el corazn ataca con sus rdenes, el estmago res
ponde con diarrea. (Las voces le reiteran incansablemente
su estupidez.)
A travs de este relato, el paciente describe el padecimiento
por su fragmentacin corporal. La frgil configuracin yoica
que se haba mantenido hasta ese momento se quiebra y mues
tra las zonas ergenas aisladas.
La utilizacin de psicofrmacos antipsicticos convenciona
les o tpicos (sedantes: clorpromazina, levomepromazina; inci
sivos: trifluoperazina, haloperidol) permiti disminuir la exci
tacin y agresividad. Ellos funcionan a modo de dique, creando
un campo con niveles cuantitativos reducidos, por el bloqueo
en la transmisin sinptica de dopamina en el sistema meso-
cortico-lmbico. Este sistema conecta las vas de las reas lm
bicas y las prefrontales (figura 32).
Sin embargo, los antipsicticos atpicos (clozapina, olanza
pina, risperidona, quetiapina, zyprasidona), que tie
nen un
accin antagnica sobre los receptores de serotonina (5-HT 2)
y de dopamina (D1 y D2) de manera simultnea en el sistema
meso-lmbico, son muy eficace.

150

Figura 32. Modulacin de la neurotransmisin dopaminrgica

El sistema lmbico estara relacionado con las emociones, de

predomino en el hemisferio derecho cerebral. Las regiones pre
frontales, que dan cuenta de la abstraccin, sociabilidad y len
guaje, son de dominancia hemisfrica izquierda.
ngel se presenta con un estado de excitacin psicomotriz
intenso. La situacin planteada por una urgencia de estas
caractersticas exige, para su manejo efectivo, un acabado
conocimiento de las diferentes categoras diagnsticas, flexibi
lidad para escuchar y adaptarse a la situacin en la que hay
que realizar la entrevista, y conocimientos especficos psicofr
maco-neurobiolgicos para determinar los estudios diagnsti
cos y las indicaciones que correspondan en cada caso, as como
las medidas complementarias necesarias (internacin, trata

151

miento psicofarmacolgico, acompaamientos teraputicos y/o

familiares, etctera).
La actitud de escucha por parte del terapeuta puede contri
buir por s misma a disminuir la ansiedad del paciente. Ade
ms, permite al entrevistador realizar las preguntas necesarias
para establecer un diagnstico psiquitrico adecuado, a fn de
indicar los pasos teraputicos apropiados. Cuando el cuadro cl
nico sugiera la existencia de un trastorno orgnico asociado, se
efectuarn las interconsultas que fuesen necesarias.
Existen sustancias metiladas que aparecen en el organismo
de algunos pacientes psicticos, a las que se les atribuyen la
produccin de fenmenos delirantes y/o alucinatorios. Algunos
de estos compuestos se encuentran en la naturaleza, en deter
minados hongos que crecen en zonas de montaa y son utiliza
dos como recursos para desconectarse de la realidad, conocidos
como psicodlicos.
En el ser humano estas sustancias se formaran como con
secuencia de un errado camino metablico. Entre otras se
conocen las siguientes:
DMPEA (3,4-dimetoxifeniletilamina).
DMT (N, N-dimetiltriptamina).
Bufotenina (5-hidroxi-N, N-dimetiltriptamina).
3,5 MEO-DMT (5-metoxi-N, N-dimetiltriptamina).
Existen antecedentes infantiles y de la adolescencia res
pecto del deterioro de la funcin social e intelectual de la
esquizofrenia de tipo II del adulto caracterizada por sntomas
negativos (embotamiento afectivo, alogia y prdida volitiva).
Este deterioro premrbido sera un indicador de vulnerabili
dad. Este tipo II de enfermedad esquizofrnica se caracteriza
por un pobre funcionamiento premrbido, comienzo precoz,
sntomas negativos y respuesta antipsictica insatisfactoria.
En cambio, la de tipo I tiene un comienzo ms agudo, snto
mas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desor
ganizado, etc.) y buena respuesta al tratamiento con antipsi
cticos convencionales.
En algunos pacientes psicticos (esquizofrenia de tipo I), la

152

presencia de compuestos metilados anormales est determina

da por la disminucin de la accin de la enzima dopamina-be
ta-hidroxilasa, que es la encargada de transformar la dopami
na en noradrenalina. Se produce as un aumento del nivel de
dopamina circulante subcortical y, en consecuencia, el de
DMPEA.
En otros pacientes (esquizofrenia de tipo II), la falta de la
enzima tirosina-hidroxilasa, que convierte tirosina en dopami
na, impide un adecuado nivel de dopamina prefrontal (1).
La actividad metilante en sangre total (actividad N-metil
transferasa, ANMT) es un procedimiento de utilidad para cer
tificar el incremento de transmetilacin que presenta este tipo
de pacientes. Un aumento de este ndice puede indicar una
alta vulnerabilidad clnica. Ello significa que frente a situacio
nes estresantes se pueden desencadenar episodios de agudiza
cin o brote. Se ha observado en pacientes esquizofrnicos y
borderline que dicho aumento se asocia al recrudecimiento de
la patologa psictica (incluso la aparicin de actividad aluci
natoria y delirante de comienzo abrupto).
Siempre que se presuma la posibilidad de un proceso psic
tico enmascarado por un cuadro depresivo, la va de abordaje
psicofarmacolgica ser en primer lugar la administracin de
neurolpticos, a modo de pantalla protectora. La indicacin de
antidepresivos slo se considerar luego de un tiempo adecua
do de antipsicticos, y si el diagnstico de depresin mayor es
evidente (14).
La aparicin del trastorno en la etapa adolescente podra
estar determinada por un proceso de mielinizacin tarda en la
adolescencia y un error de la reestructuracin o poda (pruning)
sinptica, producida en los ltimos aos de la niez y en los
primeros de la adolescencia. En estos pacientes adolescentes
estara indicado la determinacin de la actividad N-metilante,
aun con mayor razn si existe consumo de marihuana, ya que
sta aumenta 6 veces el riesgo de contraer esquizofrenia y, ade
ms, algunos metabolitos son alucingenos. La presencia de
altos niveles de dimetiltriptamina, bufotenina o un incremento
ms alto que el 10 % de la ANMT sera un marcador de riesgo
(vulnerabilidad biolgica) de contraer la enfermedad (14).

153

Los estudios por neuroimgenes revelan, en algunos pacien

tes, alteraciones que merecen ser evaluadas para establecer un
cierto pronstico evolutivo de mayor o menor gravedad. Los
exmenes que evalan el metabolismo cerebral (tomografa
fotnica, positrnica) revelan un menor metabolismo en reas
prefrontales, en especial en pacientes con sntomas negativos
(anhedonia, apata, anergia, etctera). Tambin se han com
probado signos de atrofia cerebral incipiente por la resonancia
magntica nuclear.
Son conocidos los estudios que han demostrado alteraciones
en el SNC (sistema nervioso central) a travs de la neumoen
cefalografa, la tomografa computada (TC) y la resonancia
magntica nuclear (RMN) cerebral simple, ecoplanar y espec
troscpica. Estos hallazgos pudieron confirmarse con RMN en
15 pares de gemelos monocigticos, de los cuales uno de cada
par haba desarrollado esquizofrenia. La RMN del hermano
sano se tom como parmetro, y al compararla con la del her
mano enfermo se pudieron apreciar alteraciones en el volumen
cerebral y ventricular (figura 33) (15).
La migracin neuronal, que se encuentra genticamente
determinada, puede ser alterada por noxas (virus, deficiencias
Figura 33. Tomografa por emisin de positrones (PET) de un paciente de
19 aos, con un trastrono esquizofrnico paranoide (brote agudo), sin trata
miento antipsictico
1

Arriba:
1) Activacin metablica frontal lateraliza
da con hipometabolismo izquierdo. / 2)
Aumento del metabolismo frontal dorsola
teral derecho con relacin al izquierdo. / 3)
Mayor activacin metablica de la nsula
izquierda con relacin a la derecha.
Abajo:
4) No hay aumento metablico de los gan
glios basales. (Luego de 45 das de trata
miento con antipsicticos atpicos existe
una disminucin de las asimetras metab
licas. Los neurolpticos atpicos por su
mecanismo de accin sobre la 5-HT/DA,
tienden a no aumentar el metabolismo de
los ganglios basales).
Gentileza del Instituto de Salud Mental y
Escuela de Medicina Nuclear de Mendo
za, Dra. Roxana B. Galeano y Dr. Manuel
Guirao.

154

de factores trficos neuronales maternos, etctera). A estas dis

funciones neuronales que permanecen latentes, se le sumaran
las experiencias tempranas (vnculo primario deficitario)
padecidas por el paciente, lo que producira en etapas ms tar
das la eclosin del trastorno psictico.
El defecto del desarrollo cerebral se refleja en los mecanis
mos cognitivos y en el procesamiento de la informacin recibida.
Son varias las regiones anatmicas que son sustrato de pro
cesamientos psquicos, pero la corteza prefrontal, es quizs la
ms importante de la regin, pues abarca la tercera parte de
toda el rea cortical. La gran sofisticacin de este rea, espe
cialmente en el hemisferio izquierdo, reside en su relacin con
el lenguaje y constituye el rasgo de mayor diferenciacin del
cerebro humano, respecto de otros animales de la escala infe
rior.
La corteza prefrontal es un rea de masivas conexiones, y se
han descritos distintos hallazgos en pacientes esquizofrnicos:
a) metabolismo frontal o prefrontal reducido;
b) reduccin general del metabolismo cerebral;
c) relativo hipermetabolismo izquierdo;
d) relativo hipermetabolismo de lbulos temporales;
e) anomalas funcionales a nivel de globus pallidus izquierdo.
La corteza prefrontal tiene conexiones recprocas con todas
las reas del neocrtex (temporales, parietales y occipitales),
tambin con regiones lmbicas como el gyrus cingular y el
hipocampo. Estas conexiones reciben todas las modalidades de
impulsos: los sensoriales (auditivos, espaciales y visuales) y los
de los centros de la emocin y la atencin. En la esquizofrenia,
esta variedad de estmulos no puede ligarse adecuadamente y,
por lo tanto, fracasa la constitucin de la huella mnmica.
La corteza prefrontal integra la informacin recibida y pro
vee respuestas, a su vez moduladas por funciones corticales
superiores. Recibe informacin ascendente del tlamo, que a
su vez le llega desde ciertas regiones de los lbulos temporales.
Se han identificado tres regiones prefrontales especializadas:

155

 dorsolateral: al servicio de funciones cognitivas (abstrac

cin);
orbital: al servicio de funciones de enjuiciamiento y sociabi
lidad;
medial: relacionada con la actividad y con la voluntad.
La funcin de esta zona, mediatizada por neurotransmiso
res, est relacionada con la posibilidad de monitorear, de com
prender, de priorizar y de llevar a cabo otras funciones ejecuti
vas. Esta regin es la encargada de brindar el conocimiento a
los denominados actos conscientes.
Lesiones en esta rea producen dficit especficos de inte
gracin cotidiana (conversar con otros, asociar hechos pasados,
manejar, adicionar nmeros simples, etctera).
La denominada working memory es la que integra la expe
riencia del momento con la informacin almacenada (store
memory) de las experiencias pasadas, y es fundamental para el
desenvolvimiento diario de la persona.
El mapeo cerebral computarizado (MCC) tambin da infor
macin acerca de la bioelectricidad ya que puede mostrar el
aumento de las ondas delta, que se pueden interpretar como
un ndice de hiperexcitabilidad cerebral. En el cerebro de los
esquizofrnicos, esta alteracin del filtro del tronco cerebral
se puede atribuir a una modificacin de la relacin dopamina/
acetilcolina.
En la esquizofrenia, la pantalla protectora contra los est
mulos fracasa en su constitucin. Los niveles hipertrficos de
excitacin arriban a la corteza y, en esta dimensin, imposibi
litan la inscripcin de elementos pertenecientes al sistema de
las neuronas no pasaderas (retenedoras de cantidad). Por lo
tanto, el predominio de la voluptuosidad (exceso de estimula
ciones) pone en juego un hiperfuncionamiento de las vas
meso-lmbicas, que impiden una adecuada actividad de las
vas meso-corticales. La neurotransmisin sinptica no encuen
tra obstculo. Las neuronas se han vuelto ms pasaderas.
Las acciones de los antipsicticos dependen de su interac
cin con los neurotransmisores, en la anatomo-funcionalidad
neuronal, para que ellos, por los mecanismos de transduccin

156

(unin a los receptores y cambio de funcionalidad neuronal)

puedan regular los factores de transcripcin y modular final
mente la expresin gentica, ya que slo cambiando la infor
macin del ADN nuclear ser posible una modificacin en la
modulacin de los neurotransmisores y neurohormonas, lo que
permitir una transformacin en la comunicacin celular.
El sistema dopamnico est compuesto por tres subsiste
mas: la va nigro-estriada, la meso-lmbica y la meso-crticolmbica, cuyas terminaciones dopaminrgicas se originan en el
rea neuronal tegmental ventral, conocidas como A9 y A10.
Adems, estas neuronas dopaminrgicas, que actan sobre el
eje hipotlamo-hipofisario, controlan la liberacin de la hormo
na prolactina. La va meso-crtico-lmbica es la ms importan
te, desde el punto de vista sintomatolgico, ya que comunica el
sistema extrapiramidal y el lmbico con la corteza frontal
(figura 32) (15).
La administracin crnica de neurolpticos produce un blo
queo por despolarizacin post-sinptica en dichos subsistemas.
Sin embargo, los neurolpticos atpicos (clozapina, olanzapina,
risperidona, quetiapina, zyprasidona, etc.) bloquean con mayor
intensidad el rea tegmental ventral, donde se origina la va
meso-cortico-lmbica. De all que este tipo de antipsicticos
posea menores efectos extrapiramidales.
Es interesante puntualizar que muchos de los pacientes
que toman neurolpticos dan mayor valor al mejoramiento de
sus sensaciones afectivas, que a la supresin de sus delirios y/o
alucinaciones.
Lo que interesa es el bloqueo dopamnico de la zona A10
como mecanismo de accin cortical de los antipsicticos. Entre
los sistemas dopaminrgicos de la corteza frontal y de las
estructuras subcorticales existe una recproca interaccin, y tal
vez en el futuro se puedan encontrar frmacos que permitan
lograr un balance adecuado entre ambos sistemas y no solamen
te obtener una estimulacin o una inhibicin de cada uno de
ellos.
La hipofuncin prefrontal en la esquizofrenia est asociada
a una baja actividad dopamnica. En los pacientes esquizofr
nicos hay una hipofuncin de los sistemas dopaminrgicos en

157

la corteza frontal y una hiperfuncin en las estructuras sub

corticales. Ello significa un importante compromiso de aque
llos sistemas vinculados a lo cuantitativo, con escasa cualifica
cin de la emo
cin, y una es
cue
ta par
ti
ci
pa
cin de los que
corresponden a niveles representacionales. Hay predominio de
signos perceptivos, no amalgamados libidinalmente, y slo
articulados por leyes de simultaneidad (3). El camino hacia la
constitucin de una unidad mnima de sentido se encuentra
bloqueado.
Las lesiones corticales podran tener como correlato el
aumento de dopamina subcortical? Este tipo de alteracin se
puede observar en estudios experimentales y en pacientes con
lesiones prefrontales.
Los sntomas negativos se relacionan con una menor activi
dad dopamnica frontal. Los sntomas positivos estn relacio
nados con altos niveles de dopamina en el rea A10.
Las neuronas de la corteza cerebral humana disponen de
un 60 a 80 % de transmisin glutamatrgica. El glutamato
ejerce su accin sobre el receptor N-metil-D-Aspartato (NM
DA). Es el neurotransmisor de la retina, de la cclea auditiva
y de las fibras que conectan la corteza con el tlamo (figura
34).
El mecanismo glutamatrgico-aspartgico ejerce una pode
rosa influencia excitatoria sobre la va crtico-estriada que a
su vez inhibe la formacin reticular y las vas talmicas. Prc
ticamente toda la informacin organizada que sale desde el
cerebro se transmite por esta va. Consecuencia de esta inhibi
cin, la informacin sensorial a travs del tlamo sufre un
mecanismo de filtro, antes de arribar a la corteza. As, el
alerta inducido por estmulos, tanto del medio externo, como
del propio cuerpo, es minimizado. Si el flujo de informacin que
alcanza la corteza cerebral resulta excesivo, la capacidad inte
ractiva cortical puede fracasar y, aparecer sntomas psicticos
como delirios, compulsiones, impulsiones u otros.
Existe un balance entre las terminales excitatorias gluta
matrgicas y las terminales inhibitorias dopaminrgicas sobre
la regulacin de la actividad de neuronas gabargicas en el

158

Figura 34. Modulacin del filtro talmico

cuerpo estriado. Esto tiene una crucial importancia en la fun

cin filtro del tlamo que parece ser hipoactivo en la esquizo
frenia.
La hiperactividad de la dopamina o la hipoactividad del
glutamato pueden reducir la accin del GABA y producir un
efecto negativo sobre la funcin de filtro de la informacin sen
sorial, que realiza el tlamo. La hipoactividad de las neuronas
GABA puede mejorarse reduciendo la actividad dopaminrgi
ca o estimulando la actividad glutamatrgica.
Estas observaciones hacen suponer que la va corticoestria
da glutamatrgica-aspartrgica, puede estar comprometida en
la patognesis de la esquizofrenia y otras condiciones psicti

159

cas como la mana y los estados confusionales, sugiriendo que

la actividad psicomotora de esta va es selectiva, ya que la
dopamina no juega un rol decisivo en la regulacin de dicha
actividad.
Es importante determinar qu combinacin produce una
mejora de los sntomas positivos y negativos en la esquizofre
nia. sta se puede lograr con drogas relativamente nuevas
como son los antipsicticos atpicos y con frmacos pro-gabar
gicos como son las benzodiazepinas y los anticclicos.
Se ha postulado que el bloqueo de receptores serotoninrgi
cos (5-HT2), presente en la accin de los neurolpticos atpicos,
es el efecto adicional ms importante requerido para una com
pleta mejora. Esto demuestra la interrelacin entre los siste
mas dopaminrgico y serotoninrgico.
Desarrollarn inevitablemente psicosis los enfermos con
hipodopaminergia cortical? Las diferencias de niveles dopa
mnicos entre ambas estructuras sern capaces de originar la
psicosis en enfermos esquizoides? Se podran mejorar estos
pacientes si se estimulan los receptores dopamnicos corticales,
al provocar de esta forma un feed-back negativo sobre la hiper
dopaminergia subcortical?
Gran variedad de proyectos de estudios estn concentrados
en investigar qu porciones del genoma estaran involucrados
en la esquizofrenia, cul es la naturaleza de la asociacin y
cul el mecanismo de accin. Marcadores posibles para esqui
zofrenia han sido identificados en el brazo largo del cromoso
ma 22 y en el brazo corto de los cromosomas 3, 6, 8 y 20.

3-4. DIAGNSTICO EN LA URGENCIA PSIQUITRICA

Los trastornos psicticos agudos y la agitacin
psicomotriz son, entre las enfermedades psiquitricas,
las patologas que ms frecuentemente ocasionan
este tipo de episodios.

El trmino excitacin o agitacin psicomotriz corresponde

ms a la descripcin del estado clnico psiquitrico de un
paciente que a un diagnstico en s mismo. No es necesario que

160

el paciente sea peligroso para s mismo o para terceros (como

lo establece el cdigo penal, con la consecuente responsabili
dad profesional), para indicar una intervencin psicofarmaco
lgica (12). Este diagnstico incluye la esquizofrenia, los desr
denes de personalidad, agravados por otro tipo de trastornos,
por ejemplo, el abuso de sustancias.
La angustia despertada en el paciente por su incapacidad
para controlar su nimo, sus actos motores, su lenguaje y su
comportamiento, desorganiza a la familia y/o a los allegados.
En esos momentos es muy difcil conseguir el control de las
conductas a travs de las palabras ms afectivas y contenedo
ras. Se hace necesario, entonces, una tranquilizacin farmaco
lgica. Ello no implica la antigua neuroleptizacin qumica
(sedacin con acciones extrapiramidales y neurovegetativas).
Los nuevos antipsicticos, llamados atpicos, precisamente
por no poseer ese tipo de acciones tpicas, pueden aliviar
rpidamente los sntomas del paciente.
Se trata de un sndrome que puede ser ocasionado por ml
tiples trastornos, entre otros, por enfermedades neurolgicas,
clnicas, delirium, intoxicaciones farmacolgicas, esquizofre
nia, trastornos afectivos, crisis de pnico, sndromes de absti
nencia a distintas sustancias y drogas ilegales.
Los episodios psicticos agudos y de agitacin psicomotriz
pueden presentarse con diferente sintomatologa: desorienta
cin espacio-temporal, ideacin psictica, delirios, alucinacio
nes, pensamientos incoherentes, inquietud, ansiedad, agita
cin motora, alteraciones afectivas, hiperactividad, falta de
conciencia de situacin y enfermedad, y/o alteraciones del jui
cio y la memoria. Este conjunto de signos y sntomas se desa
rrolla, en general, rpidamente, en horas o das, a veces en
semanas (figura 35).
Para establecer el diagnstico etiolgico, adems del estado
actual del paciente deben considerarse los siguientes parme
tros: edad, forma de comienzo, existencia de otros signos y sn
tomas concomitantes (fundamentalmente clnico-neurolgi
cos), antecedentes de episodios similares o posiblemente rela
cionados con el presente y los tratamientos efectuados, enfer
medades intercurrentes y antecedentes familiares. Es muy

161

Figura 35. Diagnsticos diferenciales de la agitacin o excitacin

psicomotriz (segn clasificacin del DSM-IV)
Trastornos mentales orgnicos

-D
 elirio - Demencia - Alucinosis orgnica - Trastorno delirante orgnico - Trastornos
orgnicos afectivos
-P
 or sustancias psicoactivas: - abstinencia - intoxicacin

Desrdenes psicticos

- Esquizofrenia - Trastorno delirante - Trastorno psictico no especificado

Trastornos de la personalidad

- Borderline - Paranoide - Antisocial

Trastornos afectivos

-
Trastorno bipolar - Trastorno manaco - Trastorno manaco con sntomas psicticos Depresin mayor con sntomas psicticos

Reaccin aguda por estrs

- Estrs post-traumtico

Trastornos por ansiedad

- Ataque de pnico - Fobias - Ansiedad generalizada - Inducidos por sustancias

Trastornos del desarrollo Infanto-juveniles

- Autismo - Trastornos de Rett, de Asperger - Dficit de atencin con hiperactividad Trastorno disocial

Trastornos debidos a enfermedades mdicas

- Hipertiroidismo - E
 nfermedades autoinmunes - etc.

importante indagar sobre los hbitos y costumbres vitales

(alimentarios, ocupacionales, conductas sexuales, consumo de
drogas y frmacos, etc.). En los casos en los que por el estado
actual del paciente no pueda contarse con su colaboracin, es
necesario acudir a familiares o acompaantes que puedan con
tribuir a recoger los datos mencionados.
Es fundamental la evaluacin de las caractersticas de los
sntomas presentes, para determinar el riesgo que implican
para el paciente o para terceros. Por ejemplo, en caso de que
existan alucinaciones auditivas, establecer si influyen sobre la
conducta del enfermo, si le ordenan realizar actos peligrosos o
relacionados con la muerte, si resultan amenazantes al punto

162

de que el paciente no logra controlar sus actos, etc.

Los antecedentes familiares de trastornos psiquitricos
(enfermedad manaco-depresiva, esquizofrenia, alcoholismo u
otras adicciones, suicidio) pueden aportar datos que faciliten la
orientacin diagnstica. Es conocida la mayor incidencia de
ciertos trastornos en familiares de primer grado. A la vez pue
de conocer las caractersticas del entorno familiar, a fin de
determinar las posibilidades de contencin del paciente y las
caractersticas de su entorno familiar.
El abordaje psicofarmacolgico de estos episodios apunta a
aliviar el sufrimiento del paciente, controlar una situacin
potencialmente peligrosa y posibilitar un tratamiento definiti
vo y efectivo del trastorno bsico subyacente. No existe un ni
co agente para el control de la excitacin. En cada caso y situa
cin se elegir el frmaco o los frmacos adecuados. Al respecto,
una vez que se haya determinado que el estado de excitacin
psicomotriz corresponde a un trastorno psiquitrico, se deter
minar cul o cules son los sntomas preponderantes y ms
perturbadores y, por lo tanto, los ms urgentes por controlar.
ngel sigue tratado con haloperidol. La duracin prolonga
da del tratamiento fue necesaria, ya que existen altas probabi
lidades de recidiva, cuando el haloperidol se suspende precoz
mente (15). Las irrupciones excitatorias sobre el aparato ps
quico, manifestada en el brote, se redujeron paulatinamente.
Los mareos, la confusin y la agitacin disminuyeron, facili
tando as el comienzo del trabajo psicoteraputico. La utiliza
cin de psicofrmacos propici la llegada del momento restitu
tivo, es decir, la configuracin de un sistema interpretativo,
que desarroll un nivel de elaboracin mental ms complejo.
Los niveles cuantitativos bajos promovieron un aumento de su
actividad mesocortical y, en consecuencia, del trabajo psquico.
Ser mirado implica siempre un doble circuito: ser reconoci
do y, al mismo tiempo, burlado. El gesto o la intervencin del
otro se registra como poniendo en juego segundas intenciones.
Los hombres constituyen un conjunto, que est pendiente de
l. Un hombre lo mira y ngel se siente acusado de robar un
ban
co o de bus
car un be
ne
fi
cio per
so
nal. A ve
ces la voz le
re
cuer
da que es un ta
ra
do, que es un ser di
fe
ren
te a los

163

dems o que tiene poderes especiales. Oscilacin impotencia/

omnipotencia, que siempre indica su distincin del otro. Y esto
es lo que determina que l no pueda obtener lo que los comu
nes tienen: trabajo y pareja. Cuando me siento as, veo a los
hombres dibujados, dice.
La familia, sin conciencia de la enfermedad, sostiene que el
hijo es vago porque no quiere trabajar y a su vez que no consi
gue trabajo porque no quiere: Se las da de gerente bancario,
afirma la familia. Soy diferente, merezco un trabajo mejor, que
todas esas basuras que aparecen en los diarios, dice ngel.

3-5. RESTITUCIN DELIRANTE

El delirio paranoico intenta restituir algo del orden
cualitativo. Es un camino para compensar las fallas en la
triangulacin. El delirio retoma, bajo una forma apenas
disfrazada, elementos completamente reales de la
infancia del enfermo. Existe en l un ncleo de verdad
histrica (Freud).

ngel se presenta en algunos trabajos con miedo, atemori

zado por un entrevistador que pone caras de querer agarrr
selas con l. Es que l puede llegar a ser alguien. Tiene
miedo a la presencia de este tercero, que amenaza permanen
temente con usurpar su lugar. Entonces reacciona activamente
(se puede enojar, tener una pelea con el colectivero, prepotear
a un entrevistador cuando busca trabajo). Cualquier episodio,
todo lo que acontece, es susceptible de ser ledo, de ser visto
desde esta perspectiva, desde este molde sistematizado.
l investiga las intenciones, las motivaciones del persegui
dor, y esto le hace poner en juego un proceso intelectual, un
desarrollo terico, que en numerosas oportunidades seduce al
terapeuta. Como otros enfermos paranoicos, parece escribir el
gran libro de la metapsicologa. Descripcin minuciosa a la que
slo le falta el lenguaje, el cdigo freudiano.
En Introduccin del narcisismo, Freud marca la actitud
de los padres cariosos como consecuencia de la reproduccin

164

del propio narcisismo (4). His majesty, the baby, es el lugar de

ese yo ideal, en el cual tienden a cumplirse los anhelos ms
primitivos y esa felicidad, supuestamente vivida, en algn
momento de la prehistoria. Majestad, regida por la necesidad
y la indefensin, con relacin a una carencia material y psqui
ca. Esta ltima determinada por la ausencia de un aparato que
permita tramitar tensiones.
El beb, en el intento de resolver incrementos de excitacin,
recurrir al modelo de alteracin interna. Pero el llanto, el
pataleo o el grito, no alcanzarn para descargar la cantidad. Se
har necesaria una intervencin, que suspenda transitoria
mente el desprendimiento cuantitativo. Esta intervencin,
requiere de una alteracin en el mundo exterior, es decir, una
accin especfica, realizada a travs de la asistencia ajena. La
introduccin del deseo, primer circuito que corresponde a la
identidad perceptiva, seala la idea de inscripcin en el apara
to psquico. La transformacin cantidad/cualidad remite a una
difusin y canalizacin a travs de las zonas ergenas.
La pura cantidad sigue funcionando en ngel, en determi
nadas reas: la respiracin y la alimentacin. Imposibilidad de
ligaduras por ausencia libidinal, ya que la cantidad se trans
forma en pulsin de autoconservacin, en la medida en que es
libidinizada. Hay aqu una dificultad materna para operar un
prstamo de su aparato psquico. Sin embargo, ngel pudo
cualificar ciertos niveles de excitacin. Algunos de ellos acce
dieron al status de zona ergena y en ciertos momento se logr
cierta unificacin de stas.
En realidad, la asistencia ajena, implica otorgar significa
dos: el llanto del beb no es un mensaje, es la madre quien lo
interpreta como tal. Esta traduccin se liga a un pedido, a un
significado. Ella, en ltima instancia, responde a aquello que
ella misma formula.
Godino Cabas seala: Se ve que no otra cosa que una alie
nacin es lo que funda al sujeto como tal. Por lo tanto, se dedu
ce: el sujeto es sujeto si y solamente si, pre-existe en el cdigo
del otro como tal (7).
ngel es significado con un nombre, que porta la anulacin
de la diferencia: los ngeles no tienen sexo. La madre, ante la

165

imposibilidad del desdoblamiento de su narcisismo, no permite

reconocer en su hijo a otro distinto de ella. Los ngeles, al igual
que los hombres, son criaturas racionales, pero a diferencia de
estos ltimos son espritus puros, sin mezcla de materia. ngel
reiterar que siente que es de humo.
No hay quiebre ni ruptura en este vnculo con la madre.
Esta clula narcisista se perpeta a lo largo de la vida de
ngel. La clula permanece y se cierra, porque desde la madre
no hay otros que puedan mediatizar la imposibilidad de esta
escena.
Godino Cabas agrega:
En la locura la clula se cierra y esto obliga al sujeto al delirio
como nica alternativa para restablecer el equilibrio. Simple
mente porque la clula tiene un agujero que, localizado en la
madre y el deseo materno, abre el campo a la cuestin del
padre. Ese agujero es tapado por el delirio (7).

ngel reproduce en cada situacin de su vida, la amenaza

permanente a la que est sometida su clula. Por ejemplo,
dice:
Ayer estando en una entrevista para conseguir trabajo
sent miedo. El hombre me pona caras. Tuve que irme rpi
damente. l sospechaba que yo poda ser alguien y si lo
descubra me atacara. l crea que yo era un chorro y le vi
las intenciones de llamar a la polica. Disimul astutamente
mi retirada, me fui, llegu a casa y en el huevo me tranqui
lic.
El huevo es el departamento donde convive con su ta, a
quien ama y odia, alternativamente. Pero tambin describe la
sensacin de ahogo y de asfixia que le produce permanecer
muchas horas en esta casa.
Salir de ella lo enfrenta con una realidad amenazadora.
Quedarse se manifiesta en una sensacin de encierro, que slo
en algunas oportunidades mediatiza el cuerpo real, a travs de
ataques de asma. Este ltimo es un circuito neurofisiolgico
cuantitativo que, como seala Sami-Ali, slo aparece cuando

166

el delirio (circuito imaginario) roza su lmite (18).

Es en esta convivencia donde se materializa el pasado en su
eterno retorno, donde se repite la clula. Es la repeticin de
una infancia, caracterizada por una sumisin pasiva a un
padre dominador, restrictivo y sdico. Este padre desregulado y
estas madres invasoras propician trastornos en la neurotrans
misin, que determinan el fracaso en la estructuracin del sen
timiento de identidad. Estos caracteres de las funciones mater
na y paterna se unen a las fallas genticas neurobiolgicas.
Ambas actan como elementos constitutivos de las series com
plementarias, determinando trastornos psico-neuroqumicos.
Los neuroqumicos estn vinculados a la hipoactividad talmi
ca (falla en la capacidad filtrante de los estmulos endgenos y
exgenos) y a la disminucin en la actividad mesocortical. Los
psquicos remiten a la imposiblidad de constitucin subjetiva.
ngel repite el circuito de encierro. La crcel que constitu
ye, desde lo fsico, su vivienda, y desde lo psquico, la sensacin
de un muro que lo separa del mundo. En su historia infantil
fueron dos mujeres (una de ellas an vigente), las que crearon
un refugio para protegerlo de las irrupciones paternas. Violen
cia que se atribuye paulatinamente a todo el mundo, sobre
todo a aquellos de su mismo sexo.
Frente a las mujeres asfixiantes, lo nico que puede salvar
lo, es la ruptura del huevo, a partir de la triangulacin. El
encierro constituye, entonces, una cierta posibilidad de unifica
cin corporal. ngel queda atrapado en la falla de esta imagen,
que reproducir de manera incansable en su delirio.
Freud dice:
Y el paranoico reconstruye (se refiere al mundo), claro que no
ms esplndido, pero al menos de tal suerte que pueda volver
a vivir dentro de l. Lo edifica de nuevo mediante el trabajo de
su delirio. Lo que nosotros consideramos la produccin patol
gica, la formacin delirante, es, en realidad, el intento de res
tablecimiento, la reconstruccin (5).

ngel intenta ser, a travs de una cualificacin externa y

particular. Trata de construir y dar forma a la excitacin. La

167

asistencia ajena otorga significados, stos determinarn un

yo, que desde el origen es otro. El mito de Narciso describe la
fascinacin que ejerce su propio rostro en las ondas que se
reflejan en el agua, como si esta imagen fuera real o pertene
ciera a otro.
Sami-Ali agrega:
[...] sin darse cuenta se desea a s mismo [...] Qu ve? Lo igno
ra. Hasta que no puede eludir la evidencia: Pero ese efebo soy
yo. Narciso se reconoce como otro, y esta alteridad, en virtud
de la cual se mide el hecho de que l es extrao a s mismo, en
lugar de liberarlo del hechizo del objeto, lo liga a l hasta la
muerte (17).

Al reconocer en este otro su propia imagen, el nio cierra el

circuito de la identificacin primaria. Freud considera esta
identificacin como la ms temprana exteriorizacin de una
ligazn afectiva con otra persona. La incluye en la prehistoria
del complejo de Edipo, es decir en una poca previa a la apari
cin de la castracin, en la que el nio considera que todos
tienen pene. la identificacin aspira a configurar el yo propio
a semejanza del otro, tomado como modelo (6).
Esta temprana ligazn a otro, que Freud adscribe al padre,
debe ser pensada en trminos de ausencia de diferenciacin
sexual (padre-madre flica). La identificacin es dual, ya que
comprende dos trminos: el cuerpo del nio y su imagen. El
nio se identifica con un doble de s mismo, con una imagen
que no es l mismo, pero que le permite reconocerse.
Es esta dualidad la que se inscribe en el delirio paranoico.
ngel es dos: l mismo y su perseguidor, ocupa entonces ambos
polos de la dialctica. Este ser amenazador es homlogo al
sujeto mismo, es el incmodo rival que intenta alterar el equi
librio de ngel en su clula (7).
Hay aqu una ausencia de ingreso en la frmula edpica, ya
que la presencia material y concreta del padre, imposibilita
que el tercero se constituya como smbolo. Se presenta la falla
en la funcin paterna. sta debi haberse constituido como
representante con relacin a la filiacin y al origen, es decir, en

168

un orden de significacin.
Por el contrario, la ausencia de la inscripcin psquica pro
duce la repeticin de un precario esquema argumental (el
delirio), en el cual predomina la insistencia de irrupciones
cuantitativas atemorizantes que el paciente debe interpretar.
Comprenderlas, incluirlas en un sistema es el intento de dar
les un orden de cualidad. Mientras ngel delira, reconstruye
un padre.
Maldavsky seala:
Por lo tanto, la desestimacin de la palabra paterna puede
tener el valor de soporte no slo de la desmentida del juicio de
la castracin materna sino del juicio que decreta la cada de la
omnipotencia del padre, del juicio que falla la muerte paterna.
Y este juicio se ve promovido por el desarrollo de un precons
ciente que se enlaza con el pensar, a partir del soporte en el
apellido paterno. Un padre que slo habla es aniquilante de
otro que retiene para s la omnipotencia. El yo de Schreber se
ofrece precisamente para sostener la omnipotencia de dicho
padre, su identificacin con la ley (Lacan), en desmedro del
privilegio de la palabra como expresin del pensar inconscien
te (11).

El padre de ngel propicia la voluptuosidad (el exceso), no

el pensar. ngel sera entonces el hijo de una seduccin a la
que le falta la castracin (7).
Freud, en el historial de Schreber afirma que no era correc
to decir que la sensacin interiormente sofocada es proyectada
hacia afuera; ms bien inteligimos que lo cancelado adentro
retorna desde afuera (5). (El destacado es nuestro.)
ngel dibuja exteriormente un padre marcado por la des
confianza, que retorna desde afuera, porque no se ha constitui
do como marca en su interioridad. El delirio se constituye como
tentativa y fracaso de encontrar un padre que marque esta
diferencia.
El paranoico, para defenderse de un deseo homosexual,
construye un delirio persecutorio. Freud fundamenta esta idea
a partir de la inclusin de una fase mediadora entre el autoe

169

rotismo y la eleccin de objeto: el narcisismo. El individuo sin

tetiza en una unidad sus pulsiones sexuales autoerticas y se
toma a s mismo, a su cuerpo, como objeto de amor. En este
momento los genitales ocupan un lugar de privilegio. Este
hecho promueve la eleccin de un objeto con genitales pareci
dos (homosexualidad).
Se puede pensar, entonces, que el paranoico tiene algo de
homosexual, pero no con relacin a la eleccin de objeto, sino
en cuan
to a aque
llo que po
ne en jue
go una es
truc
tu
ra
cin
anterior a la diferenciacin sexual. El perseguidor es homlogo
al sujeto mismo (7): [...] nos vemos llevados a suponer que el
punto dbil de su desarrollo (el de los paranoicos) ha de bus
carse en el tramo entre autoerotismo, narcisismo y homose
xualidad, y all se situar su predisposicin patolgica (5).

3-6. SEGUIMIENTO
El tratamiento transcurre por etapas en las que ngel
puede interrogarse sobre su delirio. Su capacidad
de desplazamiento marca el camino de la terapia.
Contina medicado, ya que, estadsticamente, el 50 %
de los pacientes que suspenden la medicacin
presentan un rebrote dentro del ao y el 25 % a los
dos aos.

A medida que avanza el tratamiento, ngel despliega y

recorta los caracteres de su enemigo y ste empieza a desdi
bujarse. Paulatinamente, este lugar es ocupado por una figura
idealizada: el Sai Baba (lder de una secta religiosa hind). Lee
incansablemente sus libros, comenta sus milagros, pero no se
detiene en ellos. S, en cambio, rescata sus enseanzas vincu
ladas a la esperanza, a la bondad, al desapego a la materiali
dad, a la solidaridad. Sai Baba es el gran maestro que protege,
que ensea, que transmite. ngel dice de l:
l es padre y madre a la vez. Su nombre es significativo.
Sai es el aspecto femenino del Universo y Baba, el masculi
no. Sus movimientos son delicados y a la vez fuertes y auto

170

ritarios.
Imagen completa, que deja a la castracin fuera de circula
cin y de esta manera evita el enfrentamiento con el problema
del tercero. La ideologa de Sai Baba se puede condensar en
sus siguientes afirmaciones:
No hay nada que Yo no vea, ningn lugar hacia donde
no conozca el camino. Mi suficiencia es incondicional, inde
pendiente de todo. Yo soy la totalidad, toda ella. Yo no soy
gur ni Dios; Yo soy ustedes, ustedes soy yo, esa es la Verdad.
No hay distincin. Lo que parece as es el engao. Ustedes
son olas; Yo soy el ocano. Sepan esto y sean libres, sean
Divinos.
Durante varios meses, ngel sigui comentando sus lectu
ras. Poda estar de acuerdo con algunas y criticar a otras. De
manera gradual, el Sai Baba comenz a ocupar un lugar ms
secundario en su vida. Actualmente puede deambular en la
calle sin temor, afirma que ve a los hombres ms humanos.
Puede recordar pocas cuando los vea dibujados y l mismo se
senta de humo. Trata de conseguir trabajo, presentndose a
menudo a numerosas entrevistas. Casi todos los fines de sema
na visita a un amigo de su juventud. Lamenta el tiempo que
perdi sin vivir cuando estaba enfermo. Concurre a exposicio
nes de pintura y cuando puede compra algn casete de su
msica preferida. Dice disfrutar de su libertad cuando su ta
malhumorada viaja al interior a visitar a su hermana.
Anhela tener un trabajo, a pesar de que siente que hay una
fuerza que no puede doblegar y que lo arrastra a no encontrar
lo. Se lamenta porque se da cuenta de que no desea trabajar
para s mismo, sino que eso es lo que hay que hacer para ser
hombre.
La terapia transcurre por etapas donde se lo puede interro
gar sobre su delirio, y en ciertas oportunidades se lo acompaa,
sin que se lo pueda entender. Su capacidad de desplazamiento
ha marcado el camino de su tratamiento.
Paz, refirindose a la tarea del analista con relacin al
paciente psictico, comenta: Situar al paciente frente a los cir

171

cuitos de repeticin, en que la presencia en bruto de ingredien

tes arcaicos lo sumergen. Introducir tiempo, proceso y posibili
dades de subjetivacin diferenciada en el seno de tales expe
riencias (16).
Slo el devenir de ngel marcar un camino que permita
evaluar si estas condiciones se han puesto en juego.

172

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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gicas, Buenos Aires, Paids, 1998.
13. Moizeszowicz, J. y Guala, S.: Introduccin a la Psicofarmacologa
y Psiconeurobiologa, en Moizeszowicz, J., Psicofarmacologa psi
codinmica IV. Estrategias teraputicas y psiconeurobiolgicas,
Buenos Aires, Paids, 1998.
14. Moizeszowicz, J. y Guala, S.: Tratamiento psicofarmacolgico del
trastorno lmite, fronterizo o borderline de la personalidad, en
Moizeszowicz, J., Psicofarmacologa psicodinmica IV. Estrategias

173

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sicticos, en Moizeszowicz, J., Psicofarmacologa psicodinmica
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disorder, en Silk, K. R., Biological and Neurobehavioral Studies
of Borderline Personality Disorder, Washington, American Psy
chiatric Press, 1994.

174

4. TRASTORNO DEPRESIVO

4-1. HISTORIA CLNICA

Marcela tiene 25 aos. Llega al consultorio acompaada

por sus padres. Su aspecto fsico denota descuido, desinters.
No habla. Su padre refiere que est cada vez peor. No quiere
levantarse de la cama. No le interesa terminar su carrera
universitaria. No se baa. Quiere comer y dormir durante
todo el da.
Con un susurro responde que nada le interesa, que la
vida no tiene sentido para ella. Se considera un ser indigno,
una intil, una carga para su familia y para los pocos ami
gos que an puede conservar. Su delirio de insignificancia,
slo se interrumpe por cortos perodos de ingesta voraz. Se
siente gorda y despreciable. Viene siempre acompaada, con
el mismo jogging negro arratonado.
Naci en una ciudad de provincia. Al terminar los estu
dios secundarios, se instal en Buenos Aires, en un departa
mento que tiene el padre, para realizar el ingreso a una
carrera universitaria. Tiene dos hermanos mayores, que con
anterioridad siguieron un camino similar, y estudiaron
carreras terciarias.
Luego de la graduacin del menor, Marcela se queda sola
en el departamento. Poco tiempo despus comienza a tener
dificultades para levantarse de la cama. Se encapsula cada
vez ms, tiene grandes ingestas alimentarias, no puede rendir
sus exmenes y siente una intensa falta de vitalidad.
Su relato es escueto, su cara denota un profundo sufri

175

miento. Sus palabras reiteran invalidez, autorreproche,

vaco. Siente que no hay salida y que el nico horizonte posi
ble es la muerte. Considera a sta como una desaparicin
biolgica, y dice percibirla como una continuidad de su
muerte actual, en vida.
La idea de suicidio se presenta en Marcela como teln de
fondo, a veces imperceptible, pero que empuja a tenerla en
cuenta.
Con respecto al melanclico, Tendlarz sostiene:
La aparente paradoja del sentimiento de ya estar muerto y, a
la vez, de no poder morir puede ser explicada a travs del con
cepto lacaniano de la segunda muerte dada por la discordan
cia de las dos muer
tes, in
tro
du
ci
da por la exis
ten
cia de la
condenacin [...]. Lacan distingue la primera muerte, biolgica,
de la segunda, simblica... La condena invierte el orden y pro
duce que la segunda muerte anteceda a la primera [...]. Entre
ambas muertes se sita el dolor de existir como traumatismo
del goce sobre el viviente. La queja melanclica tambin tiene
all su lugar, lo que explica por qu el sujeto puede considerar
se ya muerto, y sin embargo padecer la agona de no poder
morir. En las autoacusaciones, el melanclico encuentra exis
tencia frente a su muerte simblica (22).

Se realiza la interconsulta psicofarmacolgica con el objeti

vo de determinar si la existencia del riesgo suicida podra
implicar, adems del tratamiento medicamentoso, una inter
nacin protectora.

4-2. RIESGO SUICIDA

No ha sido posible identificar un nico factor ni un
marcador o indicador de riesgo fiable. Varios aspectos se
han descripto como elementos orientadores o tiles para
que, en algn momento, puedan ser valorados frente a las
fantasas, las ideas o los planes de elaboracin suicidas.

El primer objetivo de la consulta psicofrmaco-neurobiol

176

gica fue la deteccin de su potencial riesgo suicida. Concomi

tantemente fue necesario establecer un criterio diagnstico
para evaluar la medicacin a prescribir. Este ltimo punto es
sustancial, ya que diferentes patologas mentales pueden pre
sentar riesgo suicida (depresin y trastornos afectivos mayo
res, alcoholismo, abuso de sustancias y algunas psicosis, en
especial aquellas que padecen alucinaciones con mandatos de
muerte) (16).
Con relacin a los factores neurobiolgicos implicados en
las conductas suicidas, en los ltimos aos y con el avance de
las tcnicas bioqumicas y de las neuroimgenes, se han desa
rrollado mltiples investigaciones a fin de descubrir posibles
factores determinantes o relacionados con este tipo de conduc
ta. Existen estudios en animales, en individuos suicidas postmortem, en pacientes con riesgo y en enfermos que lo han
consumado.
Las alteraciones neurobiolgicas, que presentan los pacien
tes depresivos suicidas o con riesgo, demostradas en la actua
lidad, son las siguientes:
1) Disminucin de las serotonina (5-HT) y su metabolito
5-hidroxiindolactico (5-HIA) en el lquido cefalorraqudeo
(LCR) de pacientes y suicidas.
2) Aumento de la actividad del eje hipotlamo-hipfiso-supra
rrenal:
aumento de la hormona liberadora de corticotrofina
(CRH), en LCR,
reduccin de los receptores a CRH, en la corteza frontal,
aumento del tamao de las glndulas suprarrenales,
aumento de la excrecin urinaria de 17-hidroxicorticoides,
disminucin del la noradrenalina en el locus coeruleus.
3) Disminucin de los niveles de colesterol total.
4) Aumento de los receptores 5-HT 2A en plaquetas.
5) Disminucin del flujo y metabolismo en la corteza prefron
tal izquierda (dorsolateral), comprobada por neuroimge
nes.
6) Existe una concordancia del aumento del consumo de alco
hol, del suicido y de la agresividad en familiares que pre

177

sentan una alteracin gentica de la enzima triptfano-hi

droxilasa (convertidora del triptfano en serotonina).
7) En roedores a los que se le ha hecho una deprivacin trans
gnica del receptor 5-HT 1B, aumenta la agresividad, la
impulsividad, la agresin sexual y la autoadministracin de
alcohol o cocana.
No existen estudios clnicos que demuestren, de manera
fehaciente, el riesgo de cometer actos suicidas. Los suicidas pre
sentan en un 95 % enfermedad psiquitrica previa y ms del
50 % de ellos tienen enfermedades depresivas.
Sin embargo, se pueden efectuar algunas consideraciones:
en primer lugar, una gran ansiedad (ansiedad generalizada,
crisis de pnico) acompaada de insomnio, consumo de sustan
cias adictivas (alcohol, cocana y otras) y severa prdida de las
sensaciones placenteras (anhedonia real) se correlacionaron,
de manera significativa, con aquellos pacientes que atentaron
contra su vida dentro del primer ao de tener esta sintomato
loga.
Por el contrario, una historia con intentos suicidas previos,
acompaada de una ideacin suicida permanente y la mani
fiesta desesperanza, precedi a la consumacin del acto entre
el segundo y el dcimo ao de presentar esta sintomatologa.
En segundo lugar existen determinaciones neurobiolgicas,
de fcil y algunas de difcil implementacin, que pueden acom
paar a la sintomatologa clnica en un grupo de pacientes de
riesgo:
Serotonina en plaquetas: se encuentra disminuida.
17-hidroxicorticoides urinarios: la excrecin est aumen
tada.
Cortisol con inhibicin a la dexametasona: Los sujetos nor
males tienen cortisol plasmtico elevado por la maana y
bajo por la tarde, en cambio los depresivos mayores lo tie
nen elevado de manera permanente durante todo el da.
En sujetos normales, la administracin oral a las 23 hs. de
1 mg del corticoide sinttico dexametasona inhibe la libera
cin de la hormona corticotrfica hipofisaria (ACTH), pro

178

duciendo un menor nivel del cortisol, dosado en la sangre

perifrica a las 16 hs. del da siguiente. Ello se debe a una
regulacin descendente o a un feedback regulatorio negati
vo. En un alto porcentaje de pacientes depresivos y/o bipo
lares con riesgo suicida, esta inhibicin no se lleva a cabo.
El cortisol sanguneo, dosado por la tarde, queda anormal
mente elevado, debido a que el eje hipotlamo-hipfisoadrenal esta hiperactivado y no tiene una contrarregula
cin negativa.
TSH (hormona tirotrfica hipofisaria) con estimulacin por
va intravenosa de TRH (hormona hipotalmica sinttica
que libera TSH): La secrecin de TRH est regulada por la
noradrenalina, la dopamina e inhibida por la somatostati
na. El test consiste en administrar TRH de manera intrave
nosa por la maana, luego de obtenerse el valor basal de
tirotrofina (TSH) del paciente.
Posteriormente, se extraen muestras sanguneas y se calcu
lan las diferencias respecto al valor basal de TSH. La prueba se
considera normal cuando las diferencias son menores a 5-7 uU/
ml; disminuida (hiporrespuesta o curva aplanada), cuando son
mayores a 5-7 uU/ml; y aumentada cuando superan las 15 uU/
ml. De esta manera se pude diferenciar dos tipos de respuestas:
1) la del hipertiroidismo precoz y la de la depresin mayor (en
un 25-30% de los casos), en las que aparece una curva aplana
da; 2) la del hipotiroidismo primario y la de algunos casos de
depresin mayor (menos del 15%), donde los valores de TSH
aparecen aumentados. En este ltimo caso, es conveniente
investigar la posibilidad de un hipotiroidismo subclnico, debi
do a tiroiditis asintomticas (generalmente autoinmunes).
El hipertiroidismo raramente se confunde con una enfer
medad psiquitrica, ya que los diagnsticos diferenciales son
la ansiedad y el pnico. Excepcionalmente, el hipertiroidismo
puede confundirse con la fase hipomanaca de un trastorno
bipolar de tipo I o II. La hipersecrecin de la TRH, en la depre
sin mayor, produce una regulacin descendente (down regu
lation) de los receptores a TRH en la hipfisis anterior, lo que
ocasiona la hiporrespuesta de la hormona tirotrfica (TSH).

179

Este aumento de la TRH se pudo comprobar en el LCR de

pacientes depresivos.
Los pacientes hipotiroideos pueden confundirse con depre
sivos y ser tratados errneamente con antidepresivos. Entre el
8 y 14 % de pacientes deprimidos tienen hipotiroidismo (de
grado III: T3, T4, TSH normales con hiperrespuesta de TRH),
llegando hasta el 20 % en depresiones resistentes. Es por ello,
que actualmente el eje tiroideo debe ser evaluado de manera
rutinaria en los pacientes depresivos y obviamente en forma
seriada en los que estn medicados con litio.
Colesterol total disminuido: se encontr un colesterol nota
blemente disminuido en pacientes suicidas, accidentados y
violentos. La mortalidad no debida a enfermedad (No ill
ness Mortality, NIM), en este tipo de pacientes menores de
40 aos, es la causa de muerte ms importante en los Esta
dos Unidos.
Estudio de neuroimgenes (tomografa por emisin de fotn
nico, positrnica): hipometabolismo en la regin prefrontal
dorsolateral del hemisferio izquierdo (figura 36).
Alteracin de la protena codificada de la enzima triptfa
no-hidroxilasa (convertidora de triptfano en serotonina)
en familias con genes candidatos de depresivos y/o alcoh
licos.
Reduccin de la ligadura del 5-HT 1A al ARN mensajero:
en pacientes suicidas aparece reducida esta ligadura en el
hipotlamo, efecto que con antidepresivos puede revertirse
experimentalmente.
Si bien no existe un correlato del suicidio de seres humanos
en los animales (aunque la literatura describe caballos o
perros que se arrojan al vaco), se experimentaron algunos
modelos, donde, si se reducen abruptamente los niveles de
serotonina cerebral y colesterol en monos, aparecen en ellos
conductas impulsivas y autoagresivas, para s o contra terce
ros, aunque las lesiones autoprovocadas nunca llegan a ser
mortales. Sin embargo, si se los depriva de la madre en la pri
mera infancia, los niveles de automutilacin y el consumo de

180

Figura 33. Tomografa por emisin de positrones (PET) de una paciente de

32 aos, con un trastrono depresivo mayor de ocho meses de evolucin, sin
tratamiento psicofarmacolgico ni psicoteraputico, que present sntomas
psicticos.
1

Anterior

Posterior

2
4

1)
2)
3)
4)

Hipometabolizacin frontal medial bilateral.

Hipoactivacin frontal dorsolateral inferior y temporal superior, a predominio izquierdo.
Hipometabolizacin de los ganglios de la base, especilamente los derechos.
Hipometabolizacin global de las reas anteriores respecto de las posteriores.

Gentileza del Instituto de Salud Mental y Escuela de Medicina Nuclear de Mendoza, Dra. Roxana B. Galea
no y Dr. Manuel Guirao.

alcohol (condicionado para ser autoadministrado por el ani

mal) son notoriamente mayores.
La mayora de los antidepresivos disminuyen los pensa
mientos e ideas suicidas. Sin embargo, algunos de ellos, en
especial aquellos que no ocasionan el aumento de la recapta
cin de serotonina, pueden llegar a aumentar la tasa suicid
gena. En muchos casos, la accin desinhibitoria de los antide
presivos precede a los efectos sobre el humor, de tal manera
que el paciente mantiene un nimo depresivo, pero se encuen
tra ms activo y, en caso de que tuviera ideas de autoelimi
nacin, este momento es particularmente riesgoso.
Tambin las benzodiazepinas, por reacciones paradojales a
sus efectos ansiolticos, pueden ocasionar, en especial en los
pacientes borderline, una desinhibicin de las conductas agre
sivas. Adems, es importante tener en cuenta la toxicidad
inherente a cada antidepresivo y la cantidad de comprimidos
que se prescriben al administrarlo a un paciente con ideacin
suicida, especialmente en los casos en que se realiza un trata
miento ambulatorio.
En un metaanlisis estadstico con ms de 17.000 pacientes

181

se comprob que la administracin de carbonato de litio,

durante largos perodos, permiti disminuir las tasas de suici
do en enfermos depresivos y/o bipolares en forma altamente
significativa.
Los factores genticos-familiares deben ser tenidos en cuen
ta ya que es muy frecuente la presencia de antecedentes de
intentos o actos suicidas en generaciones inmediatas o lejanas.
ste fue el caso de Marcela: una ta materna se haba sui
cidado cinco aos atrs con una mezcla de psicofrmacos. El
hecho de que un paciente tenga entre sus antecedentes a un
familiar suicida, debe ser considerado como un factor que
incrementa el riesgo.
Ante pacientes deprimidos y desesperanzados, como Marce
la, es necesario preguntarles si tienen deseos, fantasas o ideas
suicidas y, si stas estn presentes, en qu consisten y cules
son sus caractersticas. Diferenciar si son fantasas, deseos de
muerte o intenciones suicidas, si ha comenzado a elaborar un
plan para llevarlas a cabo o si ya ha elegido un mtodo.
En la entrevista con Marcela, se pudo detectar un profundo
deseo de morir. Sin embargo, se senta incapaz de fabricar un
plan para matarse. Deseaba que sucediera algo ajeno a ella
que provocara su muerte.
En pacientes que han estado deprimidos y sbitamente
mejoran, es necesario preguntarles por sus ideas de muerte y/o
suicidio. En muchas ocasiones esta mejora aparente se
corresponde con la decisin de autoeliminarse. El grado de per
turbacin (nivel y tipo de angustia, capacidad de tolerancia a
la frustracin, agitacin, etc.) y la capacidad autoltica del
paciente estn estrechamente relacionados (16). Si bien lo que
mata al paciente es su alto grado de letalidad, el nivel de per
turbacin es fundamental. Sin embargo, un paciente deprimi
do decidido a matarse no manifiesta un grado importante de
perturbacin, pero tiene un elevado riesgo suicida. La combi
nacin de ambos factores es la ms peligrosa.
El mal diagnstico del riesgo suicida durante la entrevista
mdica, con la consiguiente alta o su remisin a la casa para
controlarlo al da siguiente, puede tener graves consecuen
cias. Cuando el riesgo suicida se considere elevado y no haya

182

familiares continentes, ni garantas para poder efectuar un

tratamiento ambulatorio adecuado, se indicar la internacin
psiquitrica.

4-3. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La melancola se singulariza en lo anmico por una desa
zn profundamente dolida (I)*, una cancelacin del inte
rs por el mundo exterior (V), la prdida de la capacidad
de amar (II), la inhibicin de toda productividad y una
rebaja en el sentimiento de s que se exterioriza en auto
rreproches y autodenigraciones (VII-VIII) y se extrema
hasta una delirante expectativa de castigo (IX) (6).
Quizs el futuro nos ensee a influir en forma directa,
por medio de sustancias qumicas especficas, sobre los
volmenes de energa y sus distribuciones dentro del apa
rato anmico (10).

En este caso el diagnstico desde el DSM-IV es:



Eje I. Trastornos mentales principales: trastorno depresivo

mayor, moderado, con sntomas melanclicos.
Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno de la perso
nalidad por evitacin.
Eje III. Enfermedades mdicas: obesidad.
Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas
relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades
laborales y acadmicas).
Eje V. Evaluacin de la actividad global: mejoramiento en
las reas psicosociales y laborales, luego del tratamiento.

Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico

dinmico son:

* Los tem en nmeros romanos entre parntesis, remiten al DSM-IV.

183

 Manifestaciones clnicas: delirio de insignificancia, autorre

proches, desvitalizacin.
Fijaciones libidinales: oral secundaria.
Fijaciones yoicas: yo placer purificado.
Ncleo txico: desregulacin en la neurotransmisin nora
drenrgica, serotoninrgica y del eje lmbico-hipotalmicohipfiso-suprarrenal.
Defensas: desestimacin del supery.
Comorbilidad: bulimia sin mecanismos compensatorios.
En la actualidad se ha comprobado que, cuando el abordaje
teraputico elegido es interdisciplinario, la proporcin de
pacientes sin recurrencia es notablemente mayor (figura 37)
(13).
Marcela fue tratada con antidepresivos Inhibidores de la
Recaptacin de Serotonina (IRSS) en dosis y tiempo suficiente,
con continencia familiar domiciliaria.
Marcela se resiste a recordar. Tambin en el proceso tera
Figura 37. Disminucin de la recurrencia
depresiva con tratamiento interdisciplinario

putico, el sin sentido se constituye en ncleo central. Para

qu hablar? Esto no conduce a nada. Es imposible salir de esta
fuerza que succiona hacia la inercia. Trabajar, estudiar, vestir

184

se, baarse, analizarse, no tienen razn de ser.

Marcela dice:
Mi familia est preocupada. Encima que soy una basu
ra, traigo problemas. En realidad, nunca merec lo que
hicieron por m. Darme gustos, comprarme cosas, mandar
me a la capital a estudiar. Mi padre hace sacrificios para
poder mantenerme econmicamente. Y ahora los gastos del
tratamiento. Sera mejor no haber nacido.
Marcela creci pegada a su madre. Desde que ella recuerda,
su padre vivi en otra ciudad, por razones laborales. Sus her
manos hacan su vida y ella acompaaba a su madre.
Por las maanas: de casa al colegio y del colegio a casa.
Por las tardes: mate, comida, televisin y encierro. As se lle
naban las horas de esta pareja madre-hija. Nada de amigas, ni
de cumpleaos, ya que el mundo externo era ledo por esta
madre como agresivo y peligroso. Es este el argumento que
sostiene la buena intencionalidad materna. Preservar y pro
teger se constituyen en su ideologa, en valores, que justifican
el profundo desamparo de la madre, que hace que Marcela no
tenga otra alternativa que ubicarse como proveedora del bie
nestar materno.
La vida de esta hija se constituy en reaseguro de la identi
dad de su madre. Los paseos quedaban circunscritos a largas
caminatas por las calles pueblerinas. La comida era elemento
central de esta comunin. Los vacos eran llenados por tardes
enteras de preparacin culinaria. Tortas, masitas, dulces coci
nados y devorados por ellas. Paraso autoabastecedor, donde
era absolutamente impensable la posibilidad de una falta.
As crece Marcela, sin que en su imaginacin surja alguna
posibilidad de fractura a este sistema.
En una etapa ms avanzada del tratamiento recordar que
slo exista un circuito que escapaba a esta matriz. Con una
prima de su misma edad poda compartir un mundo de sue
os. Espordicamente se reunan en una habitacin que esta
ba ubicada en la parte trasera de la casa de la ta y a la que
se tena acceso a travs de un amplio jardn. All eran gran

185

des seoras, que se pintaban, se ponan zapatos de taco alto,

o eran las integrantes de un conjunto de msica. Este mundo
quedaba encerrado, circunscrito. De l, nada poda penetrar
en su casa. No se podan mostrar las uas pintadas, ni cantar,
ni jugar.
En muchas ocasiones, relatar acerca de la homloga y pro
funda depresin actual de su prima. A los 18 aos, Marcela
siente que es arrojada a Buenos Aires. La convivencia con sus
hermanos es aceptada con resignacin. Pero el desprendimien
to duele. Es el padre quien lo propicia, en el afn de que Mar
cela fabrique su futuro profesional. De hecho, lo intelectual se
muestra como un rea preservada. Estudia y no le va mal. De
la facultad a casa y de casa a la facultad. El encuentro con su
soledad en el departamento vaco, precipita y perpeta los
atracones alimenticios. En Buenos Aires la obesidad aumenta.
La heladera siempre debe estar llena. Si Marcela no puede
realizar sus propias compras para aprovisionarse, la madre
se las ingenia para que los domingos, cuando retorna al depar
tamento capitalino, encuentre el bolso atestado de galletitas y
golosinas: La comida me da energa para sobrevivir. Durante
los das hbiles, habla por telfono con su madre, de 3 a 4 veces
por da. Se controlan mutuamente las actividades y los hora
rios. Su madre sabe a qu hora debe salir y regresar. Si por
algn motivo el llamado no se produce, la angustia de Marcela
se va incrementando hasta que se convierte en intolerable. Es
entonces cuando abre la puerta de la heladera junto con su
boca. Luego de estos ataques de voracidad se siente peor, y lo
nico que le atena el malestar es caer en un profundo sueo.
Muchas veces al irse a dormir siente en su espalda una
mirada penetrante y profunda. No puede escapar a ella. La
invade, pero, al mismo tiempo, la siente como un muro que la
contiene.
Sus hermanos se gradan. Uno de ellos retorna a su pueblo
natal, el otro elige como lugar de residencia otra ciudad de la
provincia. Marcela se queda sola y al poco tiempo entra en esta
profunda depresin. Muchas veces pens que el nico camino
era retornar. Pero hay algo en ella, no sabe qu es, que la
empuja a quedarse en Buenos Aires. Su homloga, su prima,

186

volvi. Est todo el da tirada en su cama de infancia, cuidada

y atendida por la madre.
Marcela avanza lentamente en el camino que la conduce a
poder fabricar una salida de la contradiccin en la que se sos
tiene su trastorno. Empieza a fastidiarse por no poder apro
piarse de su vida. Se molesta porque la facultad, la coquetera,
la pareja, son cosas que otras tienen. Eso no es para ella. El
sentido de su propia existencia siempre est en otro. Esto la
lleva a reiterar incansablemente su enojo por entregarse
incondicionalmente a otros, esperando un orden de reciproci
dad que nunca adviene.
Mi madre es diferente, nunca pide nada a cambio. Tarda
r bastante tiempo en poder concluir que su madre pide nada
ms ni nada menos que la vida de ella. Los otros no la adivi
nan. Si su madre escucha su voz, sabe inmediatamente si ella
est mal y le da la solucin: vivir con ella, comer con ella, reto
mar la comunin supuestamente perdida.
En el curso de estos seis aos de tratamiento, Marcela pudo
retomar la facultad. Se recibi y tiene un buen trabajo. Sus
hbitos alimentarios se han modificado radicalmente. Los atra
cones han desaparecido y mantiene un peso que la satisface
medianamente. Sus desvalorizaciones y autorreproches son
fluctuantes. El ncleo de su trastorno se encuentra ahora foca
lizado en una posible relacin de pareja. Soy una sentimental y
eso no sirve. Me ilusiono con una pareja, vivo como una pelcula
cuyo argumento es una historia de amor. Eso no es la realidad.
Marcela denigra su mundo interno. Lo considera absurdo e
infantil. Dice que debera ser ms realista, como son las dems
personas. Yo no tengo mi propio manual de vida. Me gustara
que me dijeran ste es tu marido, stos son tus hijos, sta es tu
vida .
Se resiste a pagar el precio por una falta que la conducira
a ser la duea de su propia existencia. En Duelo y melancola,
Freud dice:
La melancola, cuya definicin conceptual es fluctuante an en
la psiquiatra descriptiva, se presenta en mltiples formas cl
nicas, cuya sntesis en una unidad no parece certificada; y de

187

ellas, algunas sugieren afecciones ms somticas que psicge

nas. Prescindiendo de las impresiones que se ofrecen a cual
quier observador, nuestro material est restringido a un
pequeo nmero de casos cuya naturaleza psicgena era indu
bitable. Por eso renunciamos de antemano a pretender validez
universal para nuestras conclusiones y nos consolamos con
esta reflexin: dados nuestros medios presentes de investiga
cin, difcilmente podramos hallar algo que no fuera tpico,
sino para una clase ntegra de afecciones, al menos para un
grupo ms pequeo de ellas (6).

Quizs Freud no pudo prever que este lmite por l plantea

do sera borrado por la historia, en la medida en que su des
cripcin clnica accedera a una validez universal y, en reali
dad, abarcara a todas las afecciones: tanto los somticas como
las psicgenas. En consecuencia, la diferenciacin freudiana se
desdibuja, ya que ambas vertientes se encuentran presentes
en la melancola.

4-4. EL NCLEO TXICO EN LA MELANCOLA

Se encuentra vinculado a un drenaje energtico, cuya
percepcin endopsquica corresponde al dolor.
El trastorno neuroqumico involucra a los sistemas de
transmisin noradrenrgico, serotoninrgico y al eje
lmbico-hipotalmico-hipfiso-suprarrenal.

Para la psiconeurobiologa existen diferentes teoras que

dan cuenta del trastorno neuroqumico en la depresin. A fines
de la dcada del setenta se haba perfilado, pese a mltiples
crticas de tipo metodolgico, la divisin entre depresiones
noradrenrgicas y/o serotoninrgicas, segn el presupuesto
respectivo del neurotransmisor que estuviese en hipofuncin.
En un primer momento se supuso que en la depresin exista
un dficit funcional de noradrenalina y en la mana, un exceso.
Luego se desarroll la teora de la desregulacin noradrenrgica,
que intent salir del enfoque cuantitativo (demasiada o escasa
noradrenalina), para entrar en una perspectiva sistmica. La

188

dinmica noradrenrgica podra perturbarse, no en ms ni en

menos, sino en su regulacin. La desregulacin implicara alta
variabilidad, inestabilidad, respuestas inapropiadas a los est
mulos y desincronizacin con relacin a los biorritmos. Su mode
lo sera similar al de la diabetes de tipo II, en la que la insuline
mia no est necesariamente disminuida, sino que puede encon
trarse tambin normal o aumentada, por lo que la cantidad de
insulina de forma aislada no puede dar cuenta de la fisiopatoge
nia.
Cierto tipo de receptores pre-sinpticos inhibe normalmen
te la liberacin de noradrenalina (NA), lo cual es una respues
ta regulatoria ante la concentracin creciente de NA en la
sinapsis, producto del proceso de liberacin.
En la depresin existe una disminucin de la sensibilidad
de este receptor pre-sinptico. Frente a determinados estmu
los, se produce una menor amortiguacin de la liberacin de
NA y una escasa capacidad para retornar a sus niveles basa
les, una vez desaparecidos los estmulos depresgenos.
El metoxifenilglicol (MOPEG, que representa el 70 % del
metabolismo central de la noradrenalina), en lugar de estar
aumentado o disminuido, tendra una excrecin errtica, con
mayores fluctuaciones y variaciones diarias. De all que una
sola determinacin, en un paciente depresivo, no es definitoria
para el diagnstico. La respuesta del sistema noradrenrgico a
los estmulos ambientales se puede hacer menos selectiva: la
NA plasmtica aumenta menos, ante estmulos dolorosos, en
los deprimidos que en los controles. Por el contrario, el ejercicio
fsico, irrelevante en sujetos normales, aumenta el monto de
excrecin urinaria del MOPEG en pacientes con depresin
mayor. Capacidad en la que se sabe interviene el locus coeru
leus, principal concentracin de neuronas noradrenrgicas.
En la vulnerabilidad a la depresin estara involucrada
una inestabilidad del sistema (hiposensibilidad de los recepto
res pre-sinpticos alfa-2), con escasa capacidad de discrimina
cin. Las implicancias de este modelo son especulativas: el sis
tema noradrenrgico intervendra en las respuestas afectivas a
los estmulos ambientales significativos, en la respuesta al
estrs, en las vivencias de placer, etc.

189

Los estmulos depresgenos generaran un aumento de la

frecuencia de disparo de las clulas noradrenrgicas del locus
coeruleus, con una disminucin secundaria de la cantidad de
NA por impulso, lo que a su vez tiende a incrementar los dis
paros a la manera de un feedback positivo.
Hay su
po
si
cio
nes des
de ha
ce tiem
po de que par
te de la
patogenia de la depresin puede tener que ver con alteraciones
en la neurotransmisin de la serotonina o 5-hidroxitriptamina
(5-HT). De hecho, esta sustancia interviene en la regulacin de
una serie de funciones que se encuentran alteradas en la depre
sin: apetito, sueo, actividad sexual, nimo, etc.
El eje lmbico-hipotalmico-hipfiso-suprarrenal es foco de
mucha especulacin, sobre todo porque la hipercortisolemia es
uno de los hallazgos biolgicos ms constantes en el episodio
depresivo mayor.
A partir de 1980 comenzaron a aparecer modelos tericos
integrados, que vinculaban los mecanismos de regulacin bio
lgica del estrs a la perturbacin depresiva.
Muchos de los sntomas biolgicos de la depresin se ase
mejan a una respuesta crnica de estrs que no encuentra
contrarregulacin. Las prdidas o situaciones reiteradas de
estrs agudo, en la poca del desarrollo, incidiran en la disfun
cionalidad del eje. Las evidencias disponibles apuntan a que la
mayora de los tratamientos estudiados comparte la propiedad
de facilitar la transmisin serotoninrgica. A los factores here
ditarios debemos agregar la importancia de las vivencias
infantiles como determinantes de la disfuncin noradrenrgica
y serotoninrgica.

4-5. LAS RUPTURAS LIBIDINALES

Las neuronas asociadas tienen que librar su excitacin, lo
cual produce dolor. La soltura de asociaciones es siempre
doliente. Esta prdida libidinal deja de neutralizar la
pulsin de muerte originaria. Esta ltima queda libre
para actuar, rompiendo las ligaduras asociativas que se
hubieran producido hasta ese momento.

190

Freud considera al duelo como el afecto que corresponde a

la melancola. Se trata de la aoranza de algo perdido, de
una prdida producida dentro de la vida pulsional. La melan
cola consistira en el duelo por la prdida de la libido (4). En
el esquema sexual de este manuscrito, Freud intenta explicar
las condiciones bajo las cuales, el grupo sexual psquico es des
pojado de su magnitud de excitacin. Es decir, qu es lo que
determina la prdida libidinal (figura 38).
Aqu existen dos posibilidades: 1) cuan
do la pro
duc
cin de
excitacin sexual somtica (s.S.) disminuye o cesa, y 2) cuando
la tensin sexual es desviada del grupo sexual psquico (ps.S.).
El primer caso, en que se suspende la produccin de la excita
cin sexual somtica (s.S), es probablemente caracterstico de
la melancola grave comn genuina de retorno peridico, o de
la melancola cclica, donde perodos de acrecentamiento y de
Figura 38. Diagrama de la sexualidad

191

suspensin de la produccin alternan unos con otros; adems

se puede suponer que una masturbacin excesiva (que segn
la teora correspondiente conduce a un excesivo aligeramiento
del rgano terminal (E) y, as, a un nfimo nivel de estmulo en
l) llegue a afectar la produccin de la excitacin sexual som
tica (s.S), determine el empobrecimiento permanente de esta
ltima y, con ello, un debilitamiento del grupo sexual psquico
(ps. S): sta es la melancola neurastnica.
El segundo caso, en el que la tensin sexual es desviada del
ps.S., en tanto que la produccin de s.S. no disminuye, presu
pone que la s.S. se emplee diversamente (en la frontera entre
lo somtico y lo psquico). Pero sta es la condicin de la angus
tia, y as esto recubre el caso de la melancola de angustia, una
forma mixta de neurosis de angustia y melancola.
La melancola atae a la falta de excitacin sexual somtica;
la anestesia atae a la falta de voluptuosidad, pero la aneste
sia es un signo o una preparacin respecto de la melancola,
pues el grupo psquico se debilita tanto por la falta de volup
tuosidad, como por la falta de excitacin (4).

Green retoma el esquema, con el fin de remarcar la existen

cia de tres vas sexuales. La primera (tensin sexual) es pura
mente orgnica y sexual. La segunda (conduccin de las sensa
ciones voluptuosas) es portadora de cierta gama afectiva, se
relaciona con el placer y termina en el grupo psquico sexual:
Esta va es psquica y sexual, pues ella forma parte del circui
to que engloba el objeto y contornea el rgano terminal sin ser
salida (11)

Finalmente, la tercera va es la ms interesante. La accin

de los educadores tiene por resultado cambiar los estmulos
somtico-sexuales en estmulos psquicos, que van a influen
ciar al grupo psquico sexual, pero llevan su accin ms all,
sobre el objeto.
Green no est de acuerdo con Strachey, en el hecho de que
para Freud existe slo el grupo psquico sexual. Green agrega
un grupo psquico a secas. Este ltimo resulta de la educacin
y de la transformacin de los estmulos somticos sexuales en

192

estmulos psquicos que cambian la excitacin en deseo.

Esta va, privada por la educacin de su aportacin energtica
de sexualidad directa y cruda, solicita en contrapartida, de la
parte del objeto, por una actitud de seduccin y de atraccin, el
complemento necesario para que la descarga del acto especfico
pueda intervenir [...].
Es as como el objeto sexual del otro funciona como fuente de
reemplazo de la extincin energtica debida a la educacin [...]
La tensin est entonces mantenida a un nivel bajo y la libido
se ve privada de la fuerza necesaria para el cumplimiento, por
el sujeto mismo, del acto especfico [...]. En el caso normal, ste
se cumple de todas formas, por va del otro. Pero basta con que
el objeto est perdido para que todo el sistema se encuentre
desequilibrado, pues esta prdida objetal entraa por va de
consecuencia, una prdida energtica libidinal (11).

ste es el momento constitutivo en que libido yoica y libido

de objeto no son diferenciables. Se muestran aqu, en forma
contundente, las dos caras de la moneda melanclica: lamento
amargo del objeto perdido, confundido con la prdida en el
dominio de las necesidades pulsionales.
Cuando se produce una disminucin energtica, la madre
funciona como complemento que impide la extincin excitato
ria. En el caso que ella no funcione como fuente de reemplazo,
el riesgo es que el descenso energtico se transforme en vaco
libidinal. La mencionada fuente de reemplazo funciona como
neutralizador, aportando niveles energticos que frenan el dre
naje originario. Es aqu donde el rostro materno, en funcin de
su expresin afectiva, puede hacer tope a la hemorragia (es
decir, puede funcionar como contrainvestidura), en la medida
en que se ofrece para que el nio reencuentre en l un estadoyo. Jbilo que denota el reencuentro de la libido con el yo por
la mediacin del objeto (14).
Green se refiere a la melancola en los siguientes trminos:
No es sorpresivo que la prdida de objeto entrae este empo
brecimiento del yo, no solamente por el hecho de la identifica
cin con el objeto perdido, sino tambin porque el objeto est

193

cargado dentro del campo narcisstico. l se alimenta del nar

cisismo del sujeto as como l nutre a este ltimo (11).

Sin embargo, en la melancola no se trata de una circula

cin simtrica. En realidad, la falla tiene su origen en la falta
de la ubicacin asimtrica materna, en la medida en que ella
no puede sostenerse como fuente de reemplazo respecto de su
beb, esperando tan slo el jbilo de ste. Por el contrario, es
el nio el que queda en posicin melanclica, cuando l es
fuente de reemplazo de las fallas narcisistas maternas.
Para Freud, la melancola es la inhibicin psquica con
empobrecimiento pulsional, y dolor por ello. Si el grupo ps
quico pierde muy intensamente magnitud de excitacin, se
forma, por as decir, un recogimiento dentro de lo psquico, que
tiene un efecto de succin, sobre las magnitudes contiguas de
excitacin.
Las neuronas asociadas tienen que librar su excitacin, lo
cual produce dolor. La soltura de asociaciones es siempre
doliente. Esta prdida libidinal deja de neutralizar la pulsin
de muerte originaria. Esta ltima queda libre para actuar,
rompiendo las ligaduras asociativas que se hubieran produci
do hasta ese momento.
Freud contina:
Mediante una hemorragia interna, digmoslo as, nace un
empobrecimiento de excitacin, de acopio disponible, que se
manifiesta en las otras pulsiones y operaciones. Como inhibi
cin, este recogimiento tiene el mismo efecto de una herida,
anlogamente al dolor [...]. En la neurastenia se genera un
empobrecimiento totalmente similar, por el hecho de que la
excitacin sexual somtica, se escapa como por un agujero,
mientras que en la melancola el agujero est en lo psquico (4).

Freud se refiere al dolor como fracaso de los dispositivos

protectores frente a las cantidades exgenas.
El dolor consiste en la irrupcin de grandes Q (cantidades)
hacia psi (). Las neuronas psi () se transforman, en este
caso, en pasaderas. [...] el dolor deja como secuela en psi ()
unas facilitaciones duraderas, como traspasadas por el rayo;

194

unas facilitaciones que posiblemente cancelan por completo la

resistencia de las barreras de contacto y establecen ah un
camino de conduccin como el existente en fi () (pasadero) (5).
El complejo melanclico se comporta como una herida abierta,
que atrae hacia s, de todas partes, energa de investidura y
vaca al yo hasta el empobrecimiento total (6).

El trauma produce una perturbacin importante de la eco

noma del organismo y, en consecuencia, se ponen en accin los
medios de defensa. El dolor es efecto de la perforacin de la
proteccin antiestmulo en un rea circunscrita.
Y entonces, desde este lugar de la periferia afluyen al aparato
anmico central excitaciones continuas, como las que por lo
regular slo podran venirle del interior del aparato. De todas
partes es movilizada la energa de investidura a fin de crear,
en el entorno del punto de intrusin, una investidura energti
ca de nivel correspondiente. Se produce una enorme contrain
vestidura, en favor de la cual se empobrecen todos los otros
sistemas psquicos, de suerte que el resultado es una extensa
parlisis o rebajamiento de cualquier otra operacin psquica
(8).

Esta prdida libidinal, esta hemorragia interna, se consti

tuye en dolor perpetuo, en drenaje sin lmite, imposible de
procesar.
Para Nasio, el dolor psquico es:
[...] la expresin de lo que el yo hace para defenderse contra el
trauma [...]. El yo se vaca; se vaca de toda sustancia, como si
toda la energa psquica, la corporal y aquella ligada a los otros
objetos de amor fuese arrebatada por una aspiracin repenti
na, hasta concentrarse exclusivamente en un solo punto en el
yo [...]. Qu punto del yo? La representacin mental del objeto
o de la persona hoy perdida [...]. Toda la energa est all recon
centrada y focalizada en un punto preciso del yo, en una ima
gen psquica, en la imagen psquica del objeto desaparecido
(19).

195

La representacin psquica conservada en sus aspectos

estructurales es sobreinvestida en el proceso de duelo normal,
poniendo en juego una tramitacin lenta y paulatina de la pr
dida. Freud lo subraya, cuando sostiene que el duelo es efecto
del examen de realidad, que obliga a separarse del objeto por
que l ya no existe ms.
Pero, qu ocurre con Marcela respecto de su dolor de exis
tir? Cul es su prdida? Su yo se ha vaciado y su sufrimiento
denota la percepcin endopsquica del vaciamiento. La energa
succionada no se vehiculiza hacia los circuitos representacio
nales que debieran tramitar la prdida. Ella est anclada en el
momento constitutivo del narcisismo, en que representacincosa y representacin-yo son indiscernibles.
El rostro sonriente materno est ausente, y por lo tanto no
se constituye como contrainvestidura para detener la hemo
rragia interna. En Marcela, su yo no se ha erigido como primer
objeto de amor; correlativamente tampoco el objeto como dife
rente de ella misma. Por lo tanto, la separacin del objeto es
sentida como desgarro, como desaparicin, como drenaje del
ser. No se trata aqu de perder un otro que se tiene, sino de
perderse en otro. La melancola es un duelo por la prdida no
del objeto, sino del sujeto (1).
Maldavsky seala que es el yo-placer el que toma el coman
do en el proceso de duelo y el que tiene poder sobre las inves
tiduras y desinvestiduras de las representaciones-cosa.
En el caso de la melancola este proceso se halla exacerbado,
pero resulta ineficaz para el desligue libidinal, ya que con el
objeto el vnculo amoroso es de ser, no de tener [...]. El retiro
libidinal correspondera a la prdida del sector de la represen
tacin-cosa, consistente en la imagen en que el yo reencuentra
la unidad de sus estados afectivos; es decir, se pierde ese sector
representante de la realidad con el cual el yo se identifica [...].
Por lo tanto el rostro materno es espejo fundamentalmente por
un rasgo, la expresin afectiva, en que el yo se reencuentra
visualmente. Este camino proyectivo puede recorrerse en for
ma inversa, regresiva, en aquellos casos en que falta la corres
pondencia entre la expresin facial materna y el estado pulsio

196

nal y afectivo del nio. En efecto, el requisito de la identifica

cin impone en el nio la exigencia de reducir la diferencia y
adecuar los estados econmicos y cualitativos (afectivos) pro
pios a la expresin materna [...]. En este caso, ha ocurrido un
fracaso de la proyeccin y un forzamiento de un proceso intro
yectivo sustitutivo, como consecuencia del cual el nio asume
el mismo estado afectivo que atribuye a su madre (14).

La aparicin del nuevo acto psquico (7) cierra el circuito de

la identificacin primaria, a travs de la confluencia de las
zonas ergenas. Es all donde el privilegio de lo visual otorga
consistencia al proceso. El rostro materno sonriente se consti
tuye en confirmacin de los propios estados pulsionales. El
efecto es jbilo, cristalizacin del sentimiento de s, llenado
libidinal del yo, lmite al drenaje.
El supery, como heredero de las cargas libidinales de obje
to, es regulador de los estados afectivos, de la misma manera
que antes lo fue el rostro materno. El yo slo puede vivir si es
amado por el supery. Freud ilustra la ausencia de este amor
a travs del abandono de los poderes protectores del destino
que conduce al suicidio. La culpa se constituye en desconoci
miento, en no-amor por parte del supery. Muchos aos antes
de hablar del supery (1894), Freud recalca que los melancli
cos tienen una gran aoranza por el amor en su forma psqui
ca: una tensin psquica de amor (3).
Al no haber autnticas cargas de objeto, ya que en la melan
cola el objeto se constituye dentro del campo narcisista, el
superyo no adviene efecto del retiro de cargas de objeto, sino
que retorna sin mediacin posible. Quiz sea esta ausencia de
rodeo a travs del objeto otro de los elementos a tener en cuen
ta para explicar su crueldad. En la melancola, el supery se
ha desarticulado como consecuencia del retiro libidinal y se
erige avasallante como puro cultivo de pulsin de muerte.
Marcela fue ubicada histricamente como objeto para que
otro fuera sujeto. La presencia materna no configur la cons
truccin del sentimiento de s de su hija, sino que intent y, an
lo hace, sostener el propio. Marcela siente que la presencia de
su madre da algn sentido a su existencia, no importa cul.

197

Esta precaria energa libidinal mantiene al sistema en delicado

equilibrio. La separacin genera el desgarro. sta no debe con
siderarse en trminos fcticos. Se trata de un corte, en el orden
de lo psquico, que puede o no estar determinado por causas
externas. La paciente se deprime, an estando fsicamente con
su madre. Si bien es cierto que el desenlace de su trastorno, se
produce a posteriori de una situacin real de separacin, no es
sta la condicin imprescindible para un brote melanclico.
Algo cambia a partir del primer brote depresivo a nivel sub
celular. ste es siempre consecuencia de algn factor ambien
tal externo, que descarga como gatillo sobre esa estructura. A
partir de este momento el sistema neuronal responde con un
tipo especial de descarga. De aqu en ms no le ser necesario
el evento traumtico. Cualquier circunstancia que se le pue
da asemejar, la codificar como aqulla.
La ruptura deja libre a la pulsin de muerte que entonces
quiebra las lbiles ligaduras representacionales, erigiendo
dentro de Marcela un vaciamiento que alcanza a la autocon
servacin. En una vertiente, no parar de comer como incorpo
racin-devoracin es el recurso al que apela, para frenar el
drenaje libidinal. La comida me da energa para sobrevivir.
En la otra vertiente, la hemorragia interna parece insalvable
y la muerte se presenta como destino. Este drenaje libidinal es
sentido por Marcela como prdida propia y al mismo tiempo
como acrecentamiento energtico en el otro, quien se nutre con
la libido de la paciente (14).
No nos hemos detenido a analizar los complejos mecanis
mos intrapsquicos de la melancola, vinculados a la relacin
yo-supery, a los caracteres particulares de la eleccin narci
sista de objeto, a las fallas con relacin a la identificacin pri
maria. Nuestro objetivo queda circunscrito al circuito econmi
co y a las configuraciones afectivas, vinculadas al predominio
de la pulsin de muerte.
El carcter originario de esta ltima marca la necesidad de
su neutralizacin, como condicin imprescindible para la cons
titucin subjetiva. Es en la melancola donde la indefensin
humana muestra su carencia primordial con relacin a un
orden de vitalidad que debe construirse.

198

El ncleo txico en la melancola se encuentra vinculado a

un drenaje energtico, cuya percepcin endopsquica corres
ponde al dolor. Si la posicin materna (cristalizada en el rostro
sonriente) no puede constituirse como contrainvestidura que
frene esta hemorragia interna, su efecto ser un vaciamiento
yoico sentido como insoportable. La sonrisa materna es la
manifestacin externa de un proceso intrapsquico, el cual
corresponde a la confirmacin, por parte de la madre, de los
estados pulsionales vitales de su beb. La ausencia de aportes
libidinales maternos deja libre a la pulsin de muerte, operan
do de acuerdo con el principio de inercia. La energa se pierde
como por un agujero en lo psquico.
Si el orden de lo vivo adviene en funcin del aporte de dife
rencias, la melancola nos plantea una no-constitucin o una
desorganizacin progresiva de la pulsin de vida, que determi
na el predominio conservador (regreso a lo inerte) de la pulsin
de muerte (8).
La placenta materna es un primer doble, fundamentalmen
te econmico. Con ella se materializa una fusin de tipo fsicoqumico. En la melancola, la ausencia de diferencias favorece
el desarrollo de un sistema txico-qumico que dificulta la com
plejizacin psquica. Dicho sistema corresponde a una desregu
lacin de toda la cadena de mensajeros de la transmisin neu
ronal. sta tiene por objeto procesar, codificar y albergar la
informacin qumica (sustrato de los procesos psquicos), para
conservarla en los ADN-ARN presentes en los ncleos de las
clulas nerviosas.
Pasaron ms de veinte aos para poder afirmar que los
antidepresivos no slo actan en el corto plazo (mayor o menor
cantidad de neurotransmisores), sino que pueden lograr una
regulacin en el largo plazo. Ello fue posible al comprobarse
mecanismos de modulacin: por los transmisores involucrados
en la depresin, por cambios en el eje hipotlamo-hipfiso-su
prarrenal y por la transcripcin gentica, que el tratamiento
antidepresivo puede lograr a nivel de las sinapsis neuronales.
El restablecimiento de los circuitos recin mencionados a
travs de la utilizacin de psicofrmacos, favorece la regula
cin en la neurotransmisin, creando un campo propicio para

199

la tramitacin verbal. De esta manera, el antidepresivo hace

tope (como debi haberlo hecho la contrainvestidura materna)
a un drenaje que est ms all de las palabras. Su efecto es un
almacenamiento energtico que frena la endopercepcin del
vaciamiento y favorece la bsqueda de la propia subjetividad.
Es en el vnculo primario donde la mirada confirmatoria de
la madre a la identidad de su beb, hace freno a la hemorragia.
Hemorragia que denota la no-constitucin del sentimiento de
la propia existencia. Es en estos momentos primordiales donde
el jbilo o su antittico, el vaciamiento, determinarn el futuro
identificatorio. Sobrecarga narcisista en la constitucin de este
nuevo acto psquico (el yo), o drenaje absoluto que ubicar al
sujeto por fuera de quien debiera serlo.
Marcela sigue hoy tomando su medicacin. Su estado an
mico es estable, tiene amigos, trabaja y se autoabastece. Pero
lo ms importante quiz quede condensado en una frase que
ella misma ha construido: Hoy puedo darme cuenta de que mi
dolor desesperado y mi sufrimiento no tenan que ver con cosas
de mi vida. Ellos eran el efecto de no tener vida.

4-6. DURACIN DEL TRATAMIENTO

En pacientes depresivos medicados durante tres aos
asintomticos, en los que se discontinuaron los
antidepresivos por un perodo que se extendi dos aos,
la recurrencia (aparicin de un nuevo episodio) fue del
67 % en el grupo que tomaba placebo, comparado con el
9 % de los que continuaron su toma de medicacin. Se ha
encontrado un importante grado de consenso acerca de la
necesidad de la frmaco-profilaxis en la depresin
recurrente. Los terapeutas y pacientes deben hacerse a
la idea de que en determinados patrones evolutivos la
duracin del tratamiento ser posiblemente de por vida.

La recada (reaparicin del mismo episodio, durante el

tratamiento antidepresivo) y la recurrencia (aparicin de un
nuevo episodio) debern ser evitadas. El deterioro mental que
stas pueden producir todava no es demostrable por los estu

200

dios de neuroimgenes, pero s en cambio por las caractersti

cas del discurso y el escaso trabajo elaborativo que desarrolla
el paciente.
El tratamiento del episodio depresivo mayor tiene tres
perodos bien definidos:
el tratamiento agudo,
el tratamiento de continuacin, y
el tratamiento de la prevencin de la recurrencia.
El primero busca obtener la remisin; el segundo tiene por
objetivo evitar la recada y, por lo tanto, lograr la recuperacin;
el fin del ltimo es impedir la recurrencia.
En un estudio realizado recientemente, en el cual se contro
laron 430 pacientes depresivos, durante un lapso de quince
aos, se demostr que luego de la remisin inicial, el 85 % pre
sent recurrencia. La depresin del 90 % de los recurrentes fue
de tipo unipolar y slo el 10 % fue bipolar. El 77 % de los que
presentaron recurrencias no estaban medicados con antidepre
sivos en el mes anterior al episodio y el 23 % de los restantes
lo estaba en bajas dosis. El estudio demuestra que los predic
tores significativos de recurrencia son (18):
mujeres solteras;
episodios depresivos previos de duracin prolongada;
suspensin del tratamiento antidepresivo.
Durante cunto tiempo debe mantenerse el tratamiento?
Se ha propuesto que los candidatos a tratamiento de por vida
sean aquellos que presenten:

tres o ms episodios,
mayores de 40 aos desde el segundo episodio,
mayores de 50 aos desde el primer episodio,
altos ndices de recurrencia,
episodios incapacitantes,
acentuados riesgos suicidas.

201

Las dosis a largo plazo, que protegen tanto de las recadas

como de las recurrencias, son las mismas que resultan efecti
vas en el tratamiento agudo (figura 39).
Al tener que mantener durante mucho tiempo las dosis
como si fueran de ataque, las caractersticas de tolerancia de
cada frmaco adquieren mucho mayor relevancia. En este sen
tido, se espera con inters el estudio de las propiedades anti
rrecurrenciales de los nuevos frmacos como as tambin la
potencializacin con otros medicamentos, en casos de resisten
cia.

Figura 39. Duracin del tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo

EPISODIO DEPRESIVO
Primero
Agudo
Continuar
Discontinuar

DOSIS

DURACIN

6-8 semanas (hasta asintomtico)

4-5 meses (hasta normalidad)
4-5 meses (sin recadas)

Mantener dosis completa

Mantener dosis completa
Disminuir 25% semanalmente

Segundo 4-5 aos

Mantener dosis completa

Tercero

Mantener dosis completa

Indefinida (De por vida??)

202

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Stoff, M. D. y Mann, J. J., The Neurobiology of Suicide, Nueva York,
Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 836, 1997.

204

5. TRASTORNO BIPOLAR

5.1. HISTORIA CLNICA

Laura llega a la consulta psiquitrica acompaada por

su padre. Est confusa y excitada. Despus de la entrevista
diagnstica se indica un tratamiento psicofarmacolgico y
su derivacin para una psicoterapia.
Laura entra al consultorio de la terapeuta, verborrgica,
inquieta y con cierta agitacin psicomotriz. Tiene 29 aos, es
alta, delgada y muy bonita. Se dirige al divn, se sienta y
cruza las piernas en posicin de Buda, apoyando la espalda
contra la pared. Frente a ella hay un pster de Freud, donde
resaltan las siguientes palabras: Jewish Vienna, Heritage
and Mission. Una breve resea biogrfica del creador del
psicoanlisis, tambin en ingls, acompaa su fotografa.
Laura traduce automtica y velozmente, alternando pala
bras y sin construir frases. Repite el trmino judo y su equi
valente en ingls. Desarrolla algo acerca de una teora del
judasmo a gran velocidad, con interceptaciones del pensa
miento que no se alcanzan a comprender. No escucha las
preguntas y sigue hablando sin parar. Son palabras sueltas:
insight, judo, vidas pasadas, todas ellas se entremezclan en
un gran despliegue catrtico. Tratar de cortar esta avalan
cha de palabras se torna imposible, ya que el interlocutor es
inexistente para Laura. Su tono es prepotente. Al mismo
tiempo se muestra alegre y despreocupada.
Las primeras entrevistas se desarrollaron con estas
caractersticas.

205

La estrategia de tratamiento incluy la utilizacin de

psicofrmacos, psicoterapia individual, entrevistas con la
familia y acompaamiento teraputico.
Laura vive con su madre y sus dos hermanas. Ella es la
del medio. Sus padres se separaron cuando tena 14 aos,
pero an son amigos y mantienen contacto econmico. Su
padre volvi a formar pareja con una mujer a la que Laura
no le tiene aprecio alguno.
Las entrevistas familiares desplegaban un clima acelera
do. Las intervenciones procuraban hacer corte a una situa
cin en la que las voces de los diferentes miembros de la
familia se superponan mutuamente. Era necesario una
actitud firme y segura para que la consigna de hablar uno
por vez fuera respetada. Los sealamientos se dirigan a
marcar las serias dificultades que tenan para escucharse a
s mismos y a los otros. El circuito familiar repeta lo que
haba aparecido en Laura durante la primer entrevista:
interlocutor inexistente. La familia pona en juego discusio
nes sin foco y sin causa. Las acusaciones y los reproches
iban y venan, se entrecruzaban entre la pareja parental,
entre Laura y su hermana mayor. La menor, Vanesa, perma
neca en silencio, observando.
Era la queja materna la que invada el espacio analtico:
Qu hago con esta chica y su aceleracin? Yo trabajo
todo el da. No puedo estar corrindola para que tome la
medicacin y se quede tranquila.
Critica insistentemente a la acompaante teraputica,
diciendo que la trata a Laura como tonta. Este trmino se
repetir en numerosas entrevistas familiares y tambin en el
tratamiento individual. Lentamente su connotacin se ir
aclarando y quedar significada por un tratar al otro con
tranquilidad, escuchndolo, pausadamente.
La mam de Laura no puede contener lo que est ocu
rriendo. Sin embargo, se muestra deseosa de ubicarse all
donde pueda ayudar a su hija. Su discurso hace pregunta
con relacin a qu debe hacer para favorecer la curacin de
Laura. Su llanto denota dolor e impotencia frente a la pro
blemtica. La mam de Laura describe aspectos de la histo
ria de su hija:
De chiquita siempre fue inquieta. Lo nico que se me ocu
rra para calmarla era abrazarla fuerte. Laura entonces se
tranquilizaba hasta el prximo ataque. Ataques que a veces
eran de bronca y otras veces de angustia. En algunas oportu

206

nidades lloraba tanto que se ahogaba. En otros momentos se

enojaba sin motivo. Yo trataba a toda costa de entender lo que
pasaba, pero a veces me agotaba y la dejaba llorar.
Si bien en el discurso manifiesto de estas sesiones fami
liares hay verbalizaciones violentas, ellas denotan ms la
impotencia para contener la situacin que una autntica
carencia afectiva. Se decide que Laura vaya a vivir a la casa
de su padre.
Tampoco aqu hay un marco familiar que la sostenga.
Pero la mucama y la acompaante componen un equipo que
comienza a mostrarse propiciatorio. Su familia denota preo
cupacin y angustia por el problema, pero no pueden imple
mentar recursos que funcionen como marco de contencin.
Se muestran lbiles e inconsistentes.
En el tratamiento individual, el discurso comienza a
enlentecerse. Laura puede entonces comenzar a relatar el
inicio de una vorgine que an no percibe como tal. Haba
hecho un curso de terapia alternativa: una especie de tra
tamiento grupal, dirigido por un maestro, profundo
conocedor del alma humana. Ella se haba dado cuenta
que tambin posea esta capacidad, para s misma y sobre
todo para los otros. Pero deba entregarse al maestro, para
que esa capacidad fuera despertada. As es como se enamora
perdidamente de l y Roberto (el superhombre, como a
veces lo llama) corresponde a este amor. En espordicos y
maravillosos encuentros ntimos, haba conocido el vrtigo.
Laura relata el embelesamiento de ambos, tomados de la
mano, de frente a un espejo, mirndose.
Pudo recordar cmo la noche anterior a la consulta psi
quitrica haba regresado de una de las tantas reuniones
grupales y no poda conciliar el sueo. Excitada, alegre y al
mismo tiempo violenta, su madre la contemplaba atnita.
Llamaron a su padre. Confundidas sus imgenes y sus
palabras, Laura relata y al mismo tiempo se pregunta si su
padre quera calmarla o mantener relaciones sexuales con
ella.
Laura puede comenzar a recortar la figura del maestro.
Quin es Roberto?
Un ser maravilloso. l me conoce ms que nadie. Es
como si hubiera penetrado en lo ms ntimo de mi ser. A lo
mejor tanto que dej de ser yo.
Parece que penetrar en vos y despojarte es lo mismo.

207

Es que me entregu totalmente. Le di todo.

Costo caro para ser reconocida.
Esa es la palabra, reconocida, escuchada.
Maestro es entonces el que reconoce, el que escucha,
y al mismo tiempo el que puede apoderarse de uno.
Es como un trueque. l me hace sentir que existo y yo
le doy mi ser.
Contradiccin de base que Laura an no puede enfren
tar. Todava no es posible entrar en este terreno. Se percibe
que an no hay, en transferencia, un interlocutor existente.
Para Laura, el proceso teraputico (tomar la medicacin
y realizar la psicoterapia) parece quedar ubicados del lado
de la demanda familiar de volverla a la normalidad,
cuando ella se siente perfectamente normal.
Hay un pseudorreconocimiento de su desborde, pero hay
sobre todo desconfianza. Esta ltima dirigida al equipo
teraputico, sobre el cual Laura desplaza las demandas que
ha sufrido por parte de su propia familia.
Tu familia dice que Roberto es responsable de lo que
te pas.
S.
Y vos qu pensas?
Que deben tener razn.
No parecs muy convencida.
Eso es para ellos. Si yo no funciono como la familia
quiere, eso quiero decir que estoy enferma. Adems no es
nuevo.
Por qu?
Si hago dieta, la culpa es de mis amigas anorxicas.
Si estoy alegre como estos das, la culpa es de Roberto por
que estamos enamorados.
Fue alegra.
Bueno, me pas de revoluciones.
Hasta el momento de la eclosin de su trastorno, Laura
trabajaba en la empresa de su padre y estudiaba el traduc
torado pblico de ingls. El negocio la succionaba ms y
ms. Las frecuentes depresiones de su padre la obligaban a
responsabilizarse y a responder a situaciones cada vez ms
complejas. Se haca cargo con una energa desmesurada. No
le quedaba tiempo ni fuerzas para hacer sus cosas, ni para

208

estudiar. Haca varios meses que no renda ninguna materia

en la facultad.
A medida que avanza el tratamiento, Laura puede
comenzar a traer recuerdos de su historia que enlaza con
situaciones actuales. La mayora de ellos remiten a un
padre poderoso, generoso y dador, pero tambin hiperactivo
por perodos, depresivo en otros momentos, impulsivo, agre
sivo y alcohlico. Sin embargo, las depresiones y el alcoho
lismo paterno no son an suficientes para quebrar la ima
gen de superhombre que Laura tiene de su progenitor. Tar
dar bastante tiempo en poder reconocer en ese ideal por
ella construido, su propio esfuerzo denodado por encubrir
las fallas paternas.
Su padre ha sido tratado, en diversas oportunidades, por
su melancola y por alcoholismo. Si bien l no padece expre
samente de un trastorno bipolar, el txico (en este caso el
alcohol) produce una salida manaca del trastorno depresi
vo. Por lo tanto, si bien el padre de Laura no presenta los
vaivenes tpicos de la patologa, los fabrica a travs del
recurso txico.
Laura describe, a travs de innumerables ancdotas, la
llegada a casa de su padre ebrio y su esfuerzo por ayudarlo
a entrar, quitarle los zapatos y acostarlo en la cama. Puede
comenzar a dimensionar a esa nia que ella fue, obligada a
hacerse cargo de las travesuras paternas. Algo similar
ocurre con relacin a la empresa familiar, ya que ella cons
tatar ms adelante que, a partir de su trastorno y de su
abandono del trabajo, su padre entrar en un caos econmi
co.
El discurso se va haciendo rtmico, Laura puede poner en
juego sus fantasmas, sus sueos, sus lapsus. Impacta notar
que apenas han transcurrido pocas semanas de tratamiento
y su lenguaje neurtico se despliega en la psicoterapia. A
travs de la figura de Roberto, Laura describe sus anhelos
de pareja. El deseo de un hombre que sea hombre, que pro
teja, que reconozca, que escuche.
Laura es hija de un matrimonio mixto. Su padre es judo
no-practicante y dara la impresin de que intenta renegar
de su condicin. Su madre es catlica y bastante respetuosa
de los preceptos religiosos. Se nota en el discurso de Laura
una bsqueda que remite a una pregunta, relacionada con
la identidad en una doble vertiente. Por un lado, el judasmo
se presenta como interrogante. Ya lo haba hecho, aunque

209

fragmentaria y manacamente en su entrevista inicial. Aho

ra, ms tranquila puede desplegar un discurso relacionado
a sus orgenes y su condicin religiosa. Ella cabalga entre la
cruz que porta en su pecho y el deseo de rescatar las tradi
ciones judaicas. Cabalga entre madre y padre.
La otra vertiente se relaciona con la identidad en el terre
no de la sexualidad. La interrogacin sobre la femineidad se
materializa en el discurso a travs de la pareja, la silueta,
la maternidad. Su madre es obesa y Laura se muestra eno
jada frente a esta imagen materna totalmente ajena a la
seduccin y a la sensualidad.
La imagen corporal ha sido un problema a lo largo de su
vida. Si bien en esta etapa no lo es, ya que se siente delgada
y cmoda, ha pasado por perodos de ingesta excesiva y obe
sidad. ste es el motivo que muchas veces la ha empujado a
tomar pastillas para adelgazar.
El tratamiento transcurre y Laura comienza a enlente
cerse ms y ms. Se siente desganada, sin fuerzas, triste. Se
desvaloriza, se autorreprocha por traer tantos problemas a
su familia, por no ser til a nadie. No quiere levantarse de
la cama. No se baa. Comienza a tener atracones alimenta
rios y a engordar. Se presenta el tpico delirio de insignifi
cancia tan caro a la depresin. Todo el discurso florido que
comenzaba a instalarse se evapora. Laura no quiere hablar.
No le encuentra sentido a su discurso.

5-2. DIAGNSTICO
El trastorno bipolar configura un cuadro clnico de
complejo diagnstico. Cuando se presenta con sntomas
de euforia psictica, puede confundirse con un delirio
agudo; si lo hace con manifestaciones hipomanacas, la
tendencia es a clasificarlo como cambios en la
personalidad. Actualmente se distinguen seis tipos
diferentes.

En este caso, el diagnstico desde el DSM-IV es:

Eje I. Trastornos mentales principales: episodio depresivo
mayor, con mana. Trastorno bipolar I grave con sntomas

210

psicticos.
Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno histrinico
de la personalidad.
Eje III. Enfermedades mdicas: trastornos alimentarios.
Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas
relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades
laborales y acadmicas).
Eje V. Evaluacin de la actividad global: mejoramiento en
las reas psicosociales y laborales, luego del tratamiento.
Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico
dinmico son:
Manifestaciones clnicas: desvalorizacin, autorreproches,
aceleracin del pensamiento, interceptaciones, verborragia.
Fijaciones libidinales: flica.
Fijaciones yoicas: yo real definitivo.
Ncleo txico: desregulacin en la neurotransmisin nora
drenrgica, serotoninrgica, del eje lmbico-hipotlamo-hi
pfiso-suprarrenal y errores en la transcripcin gentica
cromosomal.
Defensas: Represin.
Comorbilidad: trastornos alimentarios.
El trastorno bipolar representa el 50 % de los trastornos
afectivos y pueden padecerlo el 15-20 % de los hijos, si uno de
los padres lo manifiesta. El riesgo gentico asciende del 20 al
65-80 %, cuando en lugar de un progenitor, ambos presentan la
enfermedad. La posibilidad de recurrencia de la enfermedad,
sin tratamiento, es del 50 % en el primer ao, 70 % al cuarto
ao y 90 % a los cinco aos. Son agravantes para la manifesta
cin de la enfermedad e incluso para la precocidad de su apa
ricin (respecto de la de sus antecesores), los factores estresan
tes, los traumticos y el consumo de sustancias (en particular
alcohol y cocana). Todos ellos contribuyen a la expresin anti
cipada de la carga gentica, pero el primer episodio en particu
lar es el que necesita de un estresor importante, no as los
siguientes. Estos ltimos podran asemejarse al fenmeno de

211

kindling, que consiste en la repeticin de estmulos sublimina

les que producen una descarga. El reforzamiento ubicado en
ltimo trmino, que desencadena la reaccin, tiene la misma
intensidad que todos los anteriores.
Se ha podido comprobar un polimorfismo gentico (variante
gentica heredable que no puede ser explicada por simples
mutaciones recurrentes) en los pacientes bipolares, en los cro
mosomas 8 y 18, donde se codifica una alteracin de la enzima
encargada de la destruccin del inositol-trifosfato, lo que oca
siona un aumento de la excitacin neuronal. El litio logra inhi
bir la accin de esta enzima permitiendo, si se toma de manera
permanente, cambiar la informacin de la clula a nivel de la
transcripcin gentica.
Tambin existe un polimorfismo gentico en la protena que
codifica a la tirosina-hidroxilasa, que es la encargada de con
vertir la tirosina de la dieta en adrenalina y serotonina. Nor
malmente el aumento de estos neurotransmisores produce una
disminucin de la accin de la enzima, que actuando sin un
feedback inhibitorio, sigue estimulando la neurona post-sinp
tica.
El episodio manaco se caracteriza por un estado de nimo
elevado, expansible o irritable, con sntomas como grandiosi
dad, disminucin de la necesidad de dormir, verborragia, fuga
de ideas, distraccin e hiperactividad. El deterioro es grave y
puede haber sntomas psicticos. El episodio hipomanaco se
diferencia del manaco en que los sntomas no son tan graves,
no provoca un deterioro significativo y no hay productividad
psictica, por lo que no se llega a hospitalizar al paciente. En
cualquiera de los dos se impone un tratamiento psicofarmaco
lgico.
En el episodio mixto se cumplen, casi a diario, los criterios
de depresin y mana, pudiendo ser simultneos.
Actualmente se distinguen los siguientes seis tipos de tras
torno bipolar:
Tipo I. Episodio depresivo mayor, con mana (DSM-IV: Tras
torno bipolar I).
Tipo II. Episodio depresivo mayor, con hipomana (DSM-IV:
Trastorno bipolar II).

212

 Tipo III. Personalidad ciclotmica, con sntomas depresivos

e hipomanacos frecuentes (DSM-IV: Trastorno ciclotmico).
Tipo IV. Episodio manaco e hipomanaco inducido por dro
gas o antidepresivos (DSM-IV: Trastorno del estado de ni
mo inducido por drogas).
Tipo V. Episodio depresivo mayor, con historia familiar de
trastorno bipolar (DSM-IV: Trastorno depresivo mayor).
Tipo VI. Episodio manaco sin depresin (DSM-IV: Trastor
no bipolar I, episodio manaco nico).

5-3. TRATAMIENTO
El episodio manaco y el hipomanaco, aunque sean leves,
deben ser tratados siempre con frmacos antimanacos.
Regulados de esta forma los circuitos neuroqumicos,
la escucha psicoteraputica debe estar atenta al carcter
particular de cada discurso, en la medida en que este
ltimo es gua en la direccin de la cura.

De acuerdo al algoritmo psicofarmacoteraputico, propues

to internacionalmente, para el tratamiento del trastorno bipo
lar de tipo I con sintomatologa psictica, con agitacin e
insomnio, se le indic a Laura anticiclantes (carbonato de litio)
y un antipsictico convencional (trifluoperazina) (8, 9).
Las drogas estabilizadoras del nimo o anticiclantes son
aquellas que disminuyen la frecuencia y/o intensidad de los
episodios manacos, hipomanacos, depresivos o mixtos en
pacientes bipolares, y que no incrementan la frecuencia o seve
ridad de alguno de los subtipos que pueden aparecer en el cur
so del trastorno.
John Cade (1912-1980), un psiquiatra australiano prisione
ro de guerra durante la Segunda Guerra Mundial, observ la
aparicin de cambios conductuales y psicticos en sus compa
eros de reclusin. En 1949, se interes en la posible etiologa
metablica de las enfermedades mentales. Inyect orina de
pacientes psiquitricos en cerdos de Guinea, con la esperanza
de identificar el origen de estos trastornos. Creyendo que el

213

cido rico era el responsable de sntomas manacos, estudi

las sales de litio, por ser stas las ms solubles de las sales del
cido rico. Comprob sus efectos letrgicos y tranquilizantes
en los animales de experimentacin utilizados.
El litio actuara a travs de dos mecanismos: 1) por acciones
inicas directas; 2) por efectos sobre diferentes vas de trans
duccin y transcripcin intracelular (protena G, proteinoqui
nasa C y factores de transcripcin).
Inicialmente se produce un incremento de la captacin del
triptfano en la sinapsis. Luego, aumenta la sntesis de seroto
nina, fenmeno que se revierte con la administracin crnica
del litio. El metabolismo se encuentra incrementado, con dis
minucin de los depsitos. Algunos autores sugieren que existe
una relacin entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles
incrementados de serotonina (8).
Las medidas psicoterapeticas consistieron en escuchar los
circuitos psquicos detrs de los vaivenes afectivos, resguardo
domiciliario y entrevistas familiares.
Dada la alta probabilidad de que Laura presente un tras
torno bipolar de ciclado rpido, por su precoz cambio a una
fase depresiva, se decidi suspender el antipsictico agregar
un anticiclante combinado con un antidepresivo. Cuatro o ms
episodios de mana, depresin o mixtos en el ao previo, son
suficientes para el diagnstico de ciclado rpido. La remisin
de los sntomas o el pasaje a un episodio con polaridad opuesta
delimita un episodio de otro (9).
Se aconseja en pacientes depresivos que padecen de tras
tornos bipolares el uso de uno o dos anticiclantes (litio y/o anti
convulsivantes), asociados a un antidepresivo. Los antidepre
sivos de eleccin son los inhibidores de la recaptacin de sero
tonina (IRSS: citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina,
etc.) o inhibidores la recaptacin de dopamina (IRDS: bupro
pin, que acta a nivel del centro de la recompensa, evitando
la compulsin a fumar y es el que, estadsticamente, presenta
menos switch hacia la mana) (2).
En cambio, los clsicos tricclicos (imipramina, amitriptili
na, cloimipramina, etc.), que se comportan como inhibidores
mixtos (mltiples o sucios), de la recaptacin de serotonina y

214

noradrenalina, pueden precipitar de manera ms rpida el

ciclaje (switch) del trastorno.
Las dosis de los antidepresivos deben ser iguales a las uti
lizadas en la depresin mayor unipolar. Ellas debern ser dis
continuadas apenas lograda la mejora, con el fin de evitar la
recada en un nuevo ciclo.
El aumento de la dosis del anticiclante y la incorporacin
del antidepresivo redujo en Laura los vaivenes y ciclos de sus
estados de nimo, hasta hacerlos desaparecer, propiciando la
continuidad de su psicoterapia.
Durante ese perodo muestra una notable ambivalencia
respecto de la medicacin. En las etapas depresivas la toma
sin problemas, en el afn desesperado de encontrar el vrti
go, como ella lo llama. En las fases manacas, la niega, no la
toma o miente. Es que en esos momentos, el ritmo acelerado la
ubica en una posicin de completud y triunfo que le hacen sen
tir que se lleva el mundo por delante. Ella todo lo puede. Desea
volver a ayudar a su padre en la empresa para salvarla, apor
tar dinero a la casa materna, pagar los estudios de su hermana
menor, etc. Ella necesita inexorablemente cubrir las deficien
cias de los otros.
Mientras desaparece de la vida, tambin lo hace del anli
sis. Quiebra el encuadre en forma permanente. Llega tarde,
falta a sesin, pide cambios de horario insistentemente o llama
los fines de semana, en el intento de hacer una catarsis telef
nica. Se ubica como portadora de una verdad absoluta acerca
de la vida. Tiene xito con los hombres, se siente atractiva,
delgada, contestataria. Durante los ciclos depresivos, el senti
miento de inutilidad la inunda. Se siente fea y gorda.
En ambas fases, no hay lugar para la pregunta. En el pero
do manaco su subjetividad desaparece de la escena en el afn
de cubrir al otro. En el depresivo, su ausencia se materializa
en un no poder ser para el otro. Regulados sus ciclos, la trans
ferencia, la asociacin libre, su mundo fantasmtico y sus pre
guntas vuelven a ponerse en juego.
Laura despliega un discurso poblado de recuerdos y de sue
os. Su problemtica corporal, su silueta y el vnculo con los
hombres constituyen sus ejes temticos por excelencia. Si hay

215

algo que aqu hace pregunta es el enigma de la femineidad y el

lugar que ste ocupa en su historia.
Sufre de mal de amores. Est desesperada por encontrar
un hombre que la ame y la contenga incondicionalmente. Un
superhombre que le permita descansar del esfuerzo que siem
pre ha hecho para construirlo. Insiste en sus relatos la descrip
cin de vnculos afectivos pretritos, donde el denominador
comn es el sostn ejercido por ella. El ttulo de mujer lo por
tan ciertos perfiles femeninos que ella describe. Si bien dice
no soportar a la esposa de su padre, al mismo tiempo le dibu
ja ciertos rasgos que la subyugan: su ropa, su delgadez, su
fineza, y agrega a estos atributos la permanente deferencia
hacia su padre.
Tambin su hermana mayor se sita como poseedora de
una respuesta al enigma de la femineidad. Ha incursionado en
el mundo de las modelos y de lo fashion. Tambin quiere apos
tar a encontrar all la clave a su interrogacin.
Laura ubica a su madre en posicin antagnica a la imagen
de mujer: Siempre est preocupada por el orden en la casa y
si hay suficiente comida en la heladera. No se interesa por su
aspecto, ni por su silueta.
A travs de su hermana y de la esposa de su padre trata de
buscar a la mujer que devele el enigma que la constituye. Pare
ce deambular desesperada buscando una imagen que pueda
hacer eco a su pregunta. Una imagen que, aunque no d res
puesta absoluta, pueda preguntarse lo mismo que ella se pre
gunta.
Histricamente su madre se dirigi a su padre para pedir
dinero o hacer reclamos; se dirigi a sus hijas en una actitud
infantil donde necesitaba la proteccin y la contencin, recha
zando los aspectos subjetivos de cada una de ellas. Su eroge
neidad ausente se vehiculiza en descargas excitatorias, que se
materializan en enojos y reproches. La depresin paterna se
ubica en otra serie, pero en la misma lnea. Cuando el padre se
deprime, busca en sus hijas amparo y proteccin. De lo contra
rio se alcoholiza, en el afn de que el recurso txico, obture el
dolor de existir.
Laura circula entre estos dos extremos que no son ms que

216

uno. Cu
brir la ca
ren
cia ma
ter
na y pa
ter
na, pa
ra que ellos
estn bien, para que no se depriman, para que no se lamenten
y sobre todo para que no reprochen.
Si la mana implica todo lo puedo, este poder se materia
liza en una completud total de ella y de las figuras parentales
a las que ella provee para lograrlo; la depresin se ubica en las
antpodas, en un nada puedo, cristalizado en la inutilidad
absoluta por no poder cubrir la falta y la culpa concomitante
por ello.

5-4. ANLISIS NEUROBIOLGICO-PSICOPATOLGICO

El trastorno bipolar se presenta como ncleo txico.
ste ocupa ese lugar de ncleo y de etapa previa del sn
toma psiconeurtico. Cumple entonces el papel de aquel
grano de arena que el molusco ha envuelto
con las capas de madreperla (4). Se puede considerar
como ncleo txico a la amplificacin de seales
(generalmente distorsionadas), mediadas por
neurotransmisores especficos, que pueden transcribirse
al ncleo neuronal y permanecer entonces como
un sistema fijo.

Los estudios neurobiolgicos tratan de entender el porqu

de la vulnerabilidad y la recurrencia de los episodios. Se han
demostrado diferentes alteraciones en los cromosomas 5, 11,
18, 21 y X de estos pacientes (figura 40).
Las hiptesis involucran:
al metabolismo de la serotonina;
a la monoaminoxidasa (que degrada las aminas bigenas);
a la alteracin de la enzima triptfano-hidroxilasa (que
convierte el tritpfano en serotonina),
al incremento de los disparos de los segundos mensajeros
(derivados del guanosina-trifosfato, GTP),
a las alteraciones en la bomba de sodio (ATPasa).
El segundo mensajero IP-3 (inositol-trifosfato) produce la

217

Figura 40. Tomografa por emisin de positrones (PET) de un paciente de

16 aos, con un trastrono manaco, sin tratamiento psicofarmacolgico
ni psicoteraputico.
2
1

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Hipermetabolismo en corteza prefrontal derecha.

Hipermetabolismo en cngula anterior.
Hipermetabolismo frontal dorsolateral.
Hipometabolismo relativo izquierdo.
Hipermetabolismo de los ganglios basales izquierdos (especiamente ncleo caudado izquierdo).
Hipometabolismo relativo de los ganglios basales derechos.

Gentileza del Instituto de Salud Mental y Escuela de Medicina Nuclear de Mendoza, Dra. Roxana B. Galea
no y Dr. Manuel Guirao.

estimulacin directa o indirecta de las proteinoquinasas (PK),

induciendo cambios en el proceso excitatorio neuronal (8).
La protena G amplifica seales debido a que una sola
molcula de protena G es capaz de activar a numerosas mol
culas de adenilatociclasa y producir gran cantidad de AMP
cclico (segundo mensajero).
De esta forma, la protena G produce a travs del AMP y del
GMP cclico diferentes efectos celulares en numerosos rganos:
el estmulo de la hormona luteotrfica sobre el ovario aumenta
la produccin de estrgeno y progesterona; el estmulo de la
adrenalina sobre el receptor alfa-adrenrgico, hiperpolariza la
membrana (cierra los canales de potasio), produce menos AMP
cclico y termina con el efecto relajante del msculo liso intes
tinal y bronquial.
El calcio es el principal catin involucrado en los fenmenos
de transmisin de informacin intracelular. Es necesario para
la activacin de distintas enzimas.

218

El carbonato de litio inhibe las enzimas que actan sobre el

IP-3, disminuyendo la formacin de inositol, e interrumpiendo
de esta manera el proceso de transmisin de la informacin.
Este mecanismo farmacolgico ha sido postulado como una de
las probables acciones estabilizadoras del nimo.
La disminucin del inositol bloquea la hiperfuncin de la
transmisin de seales amplificadas y distorsionadas de la
protena G, de las proteinoquinasas (segundos mensajeros) y
de los factores de transcripcin celular (terceros mensajeros)
(captulo 1, figura 12).
Sobre el ncleo txico especfico se despliega en el anlisis,
la neurosis histrica, que corresponde a las capas tejidas his
tricamente en torno a ese grano de arena.
En el captulo 4, destinado a melancola, la historia clnica
de Marcela permiti acceder a la comprensin del ncleo txico
de esta patologa, a travs del camino del dolor. All se insisti
en el duelo por la prdida de libido, tan caro a este trastorno.
Se pudo descubrir el vaciamiento yoico, la percepcin endops
quica de ste por parte de la paciente y la fijacin tpica que
corresponde a la melancola (anclaje en el momento constituti
vo del narcisismo, en el cual representacin-cosa y representa
cin-yo son indiscernibles). Se hizo referencia al dolor, cristali
zado en hemorragia interna sin contrainvestidura materna
que la frene (sin un rostro sonriente que garantice los propios
estados pulsionales).
En Laura, si bien se est en presencia de un ncleo txico
semejante (en relacin al extremo depresivo de su trastorno
bipolar), las vicisitudes histricas han podido, hasta cierto
punto, hacer tope al drenaje. El carcter originario de la pul
sin de muerte pudo ser neutralizado propiciando la constitu
cin subjetiva. sta queda interceptada slo cuando se ponen
en juego las irrupciones abruptas del ncleo txico.
Este hecho es comprobable a travs de la forma que adquie
re su posicionamiento respecto del anlisis, cuando sus vaive
nes cuantitativos pueden ser regulados.
La herencia marca el predominio de fallas a nivel de la
transmisin neuroqumica que el vnculo primario no ha podi
do neutralizar por completo. Pero el aporte libidinal materno

219

ha propiciado un entramado afectivo y representacional, que

intenta reducir el trastorno cuantitativo a su mnima expre
sin. La cualificacin acta sobre la regulacin neuronal pro
piciando el engendramiento pulsional.
En ausencia de manifestaciones cclicas, Laura pone en jue
go una trama que sostiene el circuito de su deseo. Incluso, si
nos detenemos a escuchar atentamente su discurso, notaremos
que en la fase manaca, tanto como en el depresiva, se desplie
gan los fantasmas de una falta que ella debe cubrir en el otro.
La pareja parental autoriza a que Laura se identifique con lo
que a ellos les falta. Escenificacin y recubrimiento que meta
foriza la histeria.
Freud dice: la mana no tiene un contenido diverso de la
melancola, y ambas afecciones pugnan con el mismo comple
jo, al que el yo probablemente sucumbe en la melancola,
mientras que en la mana lo ha dominado o lo ha hecho a un
lado (5).
En Laura, este complejo remite a su ubicacin particular
en la estructura familiar y se repite en el vnculo con Roberto,
Es como un trueque. Yo le doy mi ser y l me hace sentir que
existo. Contradiccin que hoy s puede desplegarse en el tra
tamiento.
Freud recalca el desagrado moral que siente el melanclico
respecto de su propio yo: por encima de otras tachas: quebran
to fsico, fealdad, debilidad, inferioridad social, rara vez son
objeto de esa apreciacin que el enfermo hace de s mismo; slo
el empobrecimiento ocupa un lugar privilegiado entre sus
temores o aseveraciones (5).
En Laura sus circuitos depresivos no se instalan sobre una
insignificancia yoica con valor moral, sino fundamentalmente
sobre la ausencia de atributos de un yo constituido. Falta de
cualidades que la hagan sentirse reconocida por el otro. Otro
que queda representado por su familia a la que no puede ayu
dar; otro que es el hombre al que no puede seducir por su
gordura o su fealdad.
Se puede comprender este trastorno cclico desde dos cami
nos. El primero de ellos corresponde a la descripcin freudiana
en la que la disposicin a contraer la patologa remite al tipo

220

narcisista de eleccin de objeto: regresin desde la investidura

de objeto hasta la fase oral de la libido que pertenece todava
al narcisismo (5). Aqu el ejemplo paradigmtico es el de Mar
cela, descrito anteriormente, en quien la prdida objetal,
entraa una prdida energtica libidinal y en consecuencia un
vaciamiento yoico. No hay fuente de reemplazo que opere como
neutralizador, propiciando la cristalizacin del sentimiento de
s y la constitucin del yo como primer objeto de amor.
El segundo camino se abre a partir de la comparacin y la
diferencia que Freud establece entre la identificacin histrica
y la narcisista:
Pero tenemos derecho a diferenciar la identificacin narcisista
de la histrica porque en la primera se resigna la investidura
de objeto, mientras que en la segunda sta persiste y exterio
riza un efecto que habitualmente est circunscripto a ciertas
acciones e inervaciones singulares. De cualquier modo, tam
bin en la neurosis de transferencia la identificacin expresa
una comunidad que puede significar amor. La identificacin
narcisista es la ms originaria y nos abre la comprensin de la
histrica, menos estudiada (5).

La investidura de objeto persiste en la histeria a nivel fan

tasmtico, lo cual permite la conservacin del sentimiento de
s. Hay aqu discriminacin entre representacin-cosa y repre
sentacin-yo.
En la melancola, la investidura libidinal abandona el obje
to para retirarse al yo: Aquella acumulacin de investidura
antes ligada que se libera al trmino del trabajo melanclico y
posibilita la mana tiene que estar en trabazn estrecha con la
regresin de la libido al narcisismo (5).
La historia de Laura le ha permitido poner en juego circuitos
afectivos y representacionales. La fantasmtica inconsciente
subyace al conflicto reprimido. Aqu el sntoma adquiere lo que
lo define: su carcter de smbolo. Hablar de fantasa y represin
ya nos seala el camino. Se han estructurado zonas ergenas, la
pulsin muestra su doble vertiente (afectiva y representacio
nal), se ha conformado un yo y la neurosis muestra claramente

221

el afloramiento de un conflicto edpico. Su inclusin como neu

rosis de transferencia queda establecida por el carcter de la
libido, siempre desplazable sobre objetos reales o imaginarios.
Laura, marcada por la herencia biolgica, sufre los vaivenes
de su trastorno. Si bien la familia manifiesta en su funciona
miento algunos caracteres de la patologa (aceleracin, desvita
lizacin, desregulacin), sufre por ello, e intenta, como puede, la
bsqueda de aportes libidinales que frenen el proceso.
En numerosas oportunidades hemos sido testigos de otros
pacientes que sufren un trastorno bipolar. Slo en algunos de
ellos la historia y las vicisitudes pulsionales han podido neu
tralizar las fallas en la neurotransmisin, propiciando el trn
sito por un camino neurtico.
En aquellos pacientes en que esto ltimo no ocurre se cum
plen los requisitos de un trastorno narcisista. En ste, la pr
dida del objeto implica el drenaje yoico o, por el contrario, el
triunfo manaco muestra la inexistencia absoluta de la prdi
da. Es nuestra escucha la que debe estar atenta al carcter
particular de cada discurso, en la medida en que ella es gua
del camino a elegir en la direccin de la cura.
En el captulo 1 se destac el valor de la ecuacin etiolgica
que Freud plantea para la neurosis, como as tambin la que
corresponde a la modulacin de la neurotransmisin, desarro
llada por la moderna neurobiologa. En ambas se remarca la
presencia de un ordenamiento en la serie, dentro de la cual los
dos elementos que la componen (factores hereditarios + viven
cias infantiles), se presentan de tal modo que uno aumenta
cuando el otro disminuye.
En Laura, las fallas hereditarias en la neurotransmisin
(que provienen de la lnea paterna) se han visto neutralizadas
por el carcter particular del vnculo primario. Marcela, por el
contrario, ha padecido en su historia una exacerbacin o quizs
la creacin de trastornos en la neurotransmisin como efecto de
los caracteres de las tempranas relaciones madre-hija. As, la
ecuacin etiolgica marca las vicisitudes y la interrelacin
entre aspectos complementarios que se determinan mutua
mente.
El carcter hereditario del trastorno de Laura encuentra

222

lmite en su historia a travs de los aportes libidinales mater

nos, que propiciando un campo fantasmtico, logran un cierto
tope a la desregulacin cuantitativa. De todas formas, persiste
el remanente que el circuito afectivo y representacional no
pueden tramitar. Es all donde el psicofrmaco viene a regular
un ritmo, pudiendo producir modificaciones.
A travs de lo distintos estudios genticos realizados en
familias de enfermos bipolares (polimorfismo, recombinacin
gentica, asociacin y mapeo gentico), quedan pocas dudas de
que el trastorno es hereditario, transmitido de una manera
dominante y ligado estadsticamente ms a las madres que a
los padres bipolares.
Sin embargo, la transmisin hereditaria puede modificarse
ya que el desarrollo de la enfermedad puede aumentar o dismi
nuir su gravedad, de acuerdo con caractersticas hasta hoy des
conocidas, que dependen de diversos factores ambientales.
La ley de anticipacin, segn la cual las enfermedades psi
quitricas pueden empeorar cuando son transmitidas de gene
racin en generacin, apareciendo de forma ms precoz y seve
ra, est basada en los nios que padecen una distrofia miot
nica congnita: los abuelos de estos nios tenan una mayor
frecuencia de cataratas oculares sin padecer la enfermedad.
Ms adelante se pudo comprobar que ello anticipaba la enfer
medad en generaciones. Se deba a que se produca un alarga
miento (empeoramiento) porque las cadenas de trinucletidos
que codificaban a esta enfermedad se iban alargando paulati
namente de generacin en generacin, con la consiguiente pre
cocidad de aparicin de la distrofia.
De manera similar, cuando se compararon familias de bipo
lares, se observ una anticipacin en la edad, significativa en
ciertas familias que padecan del trastorno. Aqu tambin se
demostr el alargamiento de la cadena de trinucletidos en la
codificacin gentica.
Si bien existe una forma fija de transmisin gentica, hay
otra (epigentica) que est supeditada a factores de transcrip
cin. Esta ltima es altamente influenciable por el medio. Es
probable que estos cdigos puedan ser modificados por factores
que an se desconocen. La palabra, los traumatismos psqui

223

cos, las noxas ambientales, que se concatenan a travs de un

desarrollo individual, pueden ejercer modificaciones an insos
pechadas en este tipo de trastorno.
El estudio del ligamento gentico o linkage permite la
deteccin de los genes involucrados en el desarrollo de la enfer
medad. Loci es el sitio ocupado en el cromosoma, por un siste
ma de alelos, que se recombinan en el proceso de divisin celu
lar, segn la distancia a la que se encuentran entre ellos.
Los cromosomas involucrados en los cuales se han detecta
do anomalas son el 5, 6, 11, 12, 16, 18, 21 y X (7, 10). Las ano
malas biomoleculares fueron detectadas cuando se comprob
que la proporcin de recombinaciones observadas entre dos
loci, localizados en el mismo cromosoma, era significativamen
te menor que el 50 %.
No se han descrito en esta presentacin los mecanismos
tpicos de la histeria. El objetivo estuvo destinado a subrayar
la forma en que un trastorno en la neurotransmisin obstacu
liza la aparicin de una estructura.
En el caso de Laura, las caractersticas de su historia per
mitieron la constitucin de una neurosis, recubriendo as al
trastorno bipolar neurobiolgico. Laura, regulada, retoma la
actividad que le apasiona: el idioma. Decide comenzar a dar
clases de ingls. Si bien no quiere retomar sus estudios, su
actividad laboral empieza a desarrollarse con buenos resulta
dos. Quiere irse a vivir sola. An no puede hacerlo por motivos
econmicos, pero puede comenzar a planificarlo. Conoce a un
hombre y se enamora. Al tiempo, ambos deciden probar fortu
na en el exterior. (Habr elegido la cura por el amor?) Hoy
Laura me enva un e-mail, donde me cuenta de su bienestar y
de sus progresos. Sigue tomando el litio y ha decidido reiniciar
su psicoterapia psicoanaltica con un profesional del pas en
que reside.

224

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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han Hidroxylase gen and manic-depressive Illness, Archives
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(IMPA), Genomics, 45: 113-122, 1997.

225

226

6. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

6-1. HISTORIA CLNICA

Mariana tiene 21 aos y hace cuatro que comenz su trata

miento. El inicio del mismo no fue efecto de su demanda. Su
padre decidi realizar una consulta psiquitrica, al regreso de
su hija de un viaje con sus compaeros de estudio. La consulta
motiv la prescripcin de psicofrmacos y el comienzo de un
proceso psicoteraputico en forma inmediata:
Los padres afirman que Mariana se ha encaprichado con
que no quiere comer ms, ya hace tres das que no prueba
bocado.
La entrada de Mariana al consultorio es un torbellino. No
para de gritar, de golpear y de empujar a sus padres.
Impacta esa imagen emaciada (43 kg de peso; 1,63 m de
estatura) que se lleva el mundo por delante. Ante la indicacin
de sentarse y relatar lo que sucede, deambula por el consulto
rio:
Qu es es
te lu
gar, dn
de me han tra
do? vo
ci
fe
ra
Mariana.
Es el consultorio de la psicloga que te va a ayudar res
ponde suavemente, casi atemorizado, el padre
Los psiclogos no saben nada, nada de psiclogos, nada
de nada! No hay que comer nada! grita Mariana.

227

Mariana mira de manera arrogante desde su sorprendente

delgadez. Observa el balcn con insistencia.
Hasta morir no paro! Boy, miss, necesito veneno! Con
estos nombres designa en ingls a sus padres. De esta forma
muestra la ausencia del sentimiento de filiacin. No se siente
hija, sino tan slo en convivencia con un muchacho (boy) y una
seora (miss).
Muerde a sus padres con voracidad. El basta del padre es
apenas un susurro. La madre sonre en forma irnica:
Mariana: Psicloga tarada!
Terapeuta: Quiz gritas tanto porque sents que no te
escuchan, que no te entienden.
Se queda quieta y mira sorprendida. Ese instante de quie
tud es avasallado por la madre, que dice: No. Ella siempre fue
as. Usted no la conoce. Es muy caprichosa, terca.
Esta frase resuena como un eco de lo que Mariana acaba de
decir (es casi como si repitiera psicloga tarada). Mariana
arremete nuevamente golpeando las paredes. Es imposible
poner orden, hacer circular un lmite y recortar lugares. El
sabotaje familiar provoca la impotencia teraputica. Es nece
sario agotar las instancias para poder encuadrar un dilogo.
Se indica a los padres que se retiren de la entrevista y que
dejen a Mariana con la terapeuta a solas.
Se aferra desesperada al brazo de su madre. Lo muerde y
comienza a tironearse de la ropa.
Terapeuta: Cuntas cosas te fastidian y te las quers
sacar de encima: la ropa, la comida!
Mariana se detiene un momento.
Madre: Es que usted no la conoce.
Mariana: Voy a morir! grita, deambula y se golpea la
cabeza.
Resulta imposible el establecimiento de un encuadre. La
violencia sigue en aumento y Mariana es internada. En las
entrevistas con los padres, el padre asiente, la madre habla:

228

Siempre fue muy caprichosa. Hay que hacer lo que ella

quiere, si no arma unos escndalos Es una chica muy
activa. Estudiaba en el secundario, haca cursos de modelo,
gimnasia, ingls. Pero es muy rebelde. Ella no puede estar
sin hacer nada. En eso se parece a m (sonre). Yo en casa
limpio todo el da; ando de aqu para all, pero eso s, no me
pidan que salga. No me gusta. Ella siempre est con el tema
de la dieta. Quiere adelgazar y adelgazar.
De chica era muy inquieta. Me acuerdo que la maestra
me llam para decirme que caminaba por el aula todo el
tiempo, que no paraba de hablar. Yo le dije que era as. Es el
temperamento. En casa siempre fue agresiva cuando no
hacamos lo que ella quera.
El relato de ancdotas vinculadas a los desbordes de
Mariana se repite. Sin embargo, no parece haber registro (so
bre todo en la madre) de la magnitud de stos. Hay un estilo
de minimizacin de la problemtica. Cuando esto es seala
do, la respuesta materna es que lo que le ocurre actualmente
a Mariana es un capricho ms. El padre no parece estar de
acuerdo, pero asoma tmidamente su discrepancia. La madre
insiste con que ella siempre quiere ganar. La ausencia de
angustia materna se percibe incluso en lo que se refiere al
estado fsico de su hija, ya que Mariana pesa 10 kg menos
que su peso terico.
Durante la internacin, las entrevistas personales se
complementaron con las de familia. Se realiz, acompaa
mineto teraputico y Mariana desarroll algunas activida
des de clnica de da.
Al salir de la internacin, su violencia ha disminuido,
pero an est presente. Ha recuperado algo de peso y esto la
encoleriza. Intenta asir su panza que se escamotea entre sus
dedos, con el afn de exhibir una gordura que slo para el
otro es inexistente.
El trabajo con Mariana es arduo y lento. No habla, no tie
ne intereses. La vida no tiene sentido. Es aburrida. Las sesio
nes aplastan. La vitalidad slo aparece en el orden de la
violencia. sta se manifiesta ahora y exclusivamente dentro
de su casa. En ella pone en juego actitudes provocativas, en el
intento de generar la reaccin de sus padres. Besa a su padre
con insistencia, le pellizca el pene, se acuesta con l en la
cama, abre las ventanas del departamento y grita obscenida

229

des.
Es as como transita buena parte del tratamiento. Docili
dad y silencio en el consultorio. Agresividad y explosiones en
su casa. Todo se puede, no hay contencin ni lmites para
estos impulsos. El todo se puede se manifiesta en los mbi
tos familiares. Mariana impone la manera de salir de vaca
cio
nes. Afir
ma que ir con la con
di
cin de dor
mir en la
cama con su madre. El padre asiente, pero la contraindica
cin teraputica provoca por primera vez el llanto y la acep
tacin de Mariana. Pese a sus faltas de asistencia al colegio
secundario le otorgan el certificado de bachiller. As se con
firma que todo se puede, hasta obtener un ttulo aun
habiendo quedado libre.
Quiere estudiar para trabajar como maestra jardinera.
Puede cursar en un instituto especializado, pero al rendir
sus primeros exmenes entrega las hojas en blanco. Con un
voy a aprobar igual, quiere demostrar nuevamente su
omnipotencia. Al poco tiempo debe abandonar el curso e
insiste en que para jugar con nios no es necesario estudiar.

6-2. DIAGNSTICO
Para el DSM-IV el trastorno esquizoafectivo es un
sndrome con rasgos depresivos y/o manacos que se
desarrollan en forma simultnea con preocupaciones,
delirios, alucinaciones o sntomas negativos (anhedonia,
alogia, apata), incongruentes con el estado de nimo.

En este caso el diagnstico desde el DSM-IV es:

Eje I. Trastornos mentales principales: trastorno esquizoa
fectivo, tipo bipolar. Trastorno de la conducta alimentaria.
Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno esquizoide
de la personalidad.
Eje III. Enfermedades mdicas: hipotiroidismo, hiperten
sin esencial emocional.
Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas
relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades
laborales y acadmicas).

230

 Eje V. Evaluacin de la actividad global: mejoramiento en

las reas psicosociales y laborales, luego del tratamiento.
Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico
dinmico son:
Manifestaciones clnicas: depresin, impulsividad, anore
xia, bulimia sin mecanismos compensatorios.
Fijaciones libidinales: oral primaria.
Fijaciones yoicas: fallas a nivel de la constitucin del yo pla
cer purificado.
Ncleo txico: desregulacin en la neurotransmisin dopa
minrgica (hiperactividad mesolmbica, hipoactividad
mesocortical); noradrenrgica; serotoninrgica; del eje lm
bico-hipotalmico-hipfiso-suprarrenal.
Defensas: desestimacin. Desmentida.
Comorbilidad: hipotiroidismo, hipertensin.
A diferencia de la esquizofrenia, en donde las alteraciones
psicticas son de lenta y gradual instalacin, en el trastorno
esquizoafectivo las alteraciones son de aparicin brusca y casi
siempre en forma simultnea con sntomas de la esfera afecti
va, sin llegar a ser de caractersticas hipomanacas o manacas
francas, que la ubiquen dentro de un trastorno bipolar.
En los antecedentes familiares inmediatos slo es posible
detectar enfermedades afectivas o esquizoafectivas.
Estos componentes psicticos y afectivos se van intercalan
do en el trans
cur
so de la en
fer
me
dad. Con un tra
ta
mien
to
apropiado, los perodos asintomticos pueden ser prolongados,
siempre y cuando se ejerza una conducta profilctica sobre los
aspectos psquicos y neurobiolgicos que se consideren de vul
nerabilidad para el enfermo.
De manera similar a los trastornos afectivos, el primer epi
sodio reconoce generalmente causas precipitantes: la vulnerabi
lidad psico-biolgica del paciente no puede procesar con sus
defensas yoicas el nivel de sobrecarga estresgena al que fue
sometido su aparato psquico, ya sea desde el interior o el exte
rior.

231

A diferencia del primer episodio, los siguientes, que se pue

den presentar en el transcurso de la enfermedad, requieren de
una exhaustiva investigacin para reconocer sus orgenes. Si
bien no se puede considerar a la enfermedad esquizoafectiva
como una enfermedad de caractersticas cclicas como la enfer
medad manaco-depresiva tpica, la utilidad de los psicofrma
cos antipsicticos atpicos, de los anticiclantes y de los antide
presivos, la emparenta inevitablemente con dicho trastorno.
Tambin comparte la combinacin de las hiptesis neuro
biolgicas de la esquizofrenia y la de los trastornos afectivos:
existe una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica, una
hipoactividad dopaminrgica mesocortical, donde los niveles
de glutamato y serotonina se encuentran desregulados. Esta
hipofuncin en la corteza frontal (que es el sustrato anatmico
por excelencia de los procesamientos psquicos) bloquea la
posibilidad de generar una red o sistema, donde el pensar
inconsciente y el lenguaje se presenten como actividad privile
giada para tramitar los procesos cuantitativos.
El excesivo funcionamiento dopaminrgico mesolmbico se
materializa en la hiperactividad, en actitudes manacas y agre
sivas. Ellas son intentos de expulsar en forma activa lo pasiva
mente sufrido. La violencia inicial y la impulsividad bulmica
son descargas masivas, modos de aliviar al aparato psquico.
Las alteraciones en la neurotransmisin producen sus efec
tos sobre el eje cortico-hipotlamo- hipofisario, de manera
similar a lo que sucede desde el punto de vista neuroqumico
en los trastornos depresivos mayores (captulo 4).
En Mariana las descargas endgenas son vehiculizadas a
travs del sndrome de hipertensin y de los trastornos de la
actividad hormonal (causa, consecuencia, o simultaneidad?).
La efectividad teraputica de los antimanacos-anticiclan
tes en la enfermedad bipolar y en el trastorno esquizoafectivo,
determin la separacin diagnstica en
tre es
te l
ti
mo y el
esquizofrnico tpico. En la esquizofrenia, el carbonato de litio
(antimanaco) no es de utilidad.
Estos diagnsticos diferenciales son de fundamental impor
tancia para establecer el tratamiento y el pronstico. El tras
torno esquiozafectivo tiene un pronstico ms favorable que el

232

de la enfermedad esquizofrnica, y menos favorable que el de

los trastornos afectivos (depresin, enfermedad manaco-de
presiva).

6-3. TRATAMIENTO
La sedacin y el control de los impulsos fueron
los objetivos de la psicofarmacoterapia durante el
perodo de internacin. Se utilizaron para ello
antipsicticos y antiimpulsivos. En el proceso
psicoteraputico, la direccin de la cura se orient a
propiciar la construccin de circuitos psquicos que
hicieran tope a las descargas cuantitativas.

Los antipsicticos poseen acciones sedantes de

bi
do a su
antagonismo sobre los receptores dopaminrgicos y alfa-adre
nrgicos. Esta propiedad aparece clnicamente como una lenti
ficacin del pensamiento y una disminucin del comportamien
to operativo. La somnolencia es mayor al comienzo del trata
miento. La apata, la inercia y la indiferencia, que produce en
algunos pacientes, pueden ser confundidas con depresin, y
debe realizarse un diagnstico diferencial a partir de un exa
men exhaustivo, especialmente cuando al cuadro se agrega
catatona.
Por su antagonismo sobre los receptores histaminrgicos
tienden a normalizar las perturbaciones del sueo y a producir
un aumento del apetito. Los neurolpticos o antipsicticos ms
incisivos, como el haloperidol, no causan somnolencia ni la hip
nosis generada por otras drogas. Producen una inhibicin sobre
los sntomas agresivos y de excitacin psicomotriz, por su anta
gonismo especfico sobre la neurotransmisin dopaminrgica.
Las acciones alucinoltica y antidelirante aparecen de
manera gradual pocos das despus de la administracin de los
neurolpticos. Se las atribuye al bloqueo dopaminrgico sobre
los ganglios basales (caudado, putamen, globus pallidus, siste
ma nigroestriado). Estos ncleos de neuronas dopaminrgicas
controlan la postura y los movimientos involuntarios. Por lo

233

tanto, el bloqueo de dichos receptores, produce efectos neurol

gicos (similares a los parkinsonismos).
A esta accin se la llamaba impregnacin neurolptica.
En la actualidad, existen frmacos que no poseen estos efectos,
por lo que se los ha denominado antipsicticos atpicos (clo
zapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, etctera). Los
denominados efectos antipsicticos corresponden a la desapa
ricin de los sntomas productivos (alucinaciones, delirios, pen
samientos desorganizados). Es preferible el trmino antipsic
tico (que alude a su accin teraputica), que el de neurolptico
que remite ms a las acciones neurolgicas (sedacin sin anes
tesia, extrapiramidalismos, etctera)
Tambin presentan una accin antiemtica debido al anta
gonismo que ejercen sobre los receptores dopaminrgicos de la
zona gatillo del vmito. Controlan as los efectos inductores de
las nuseas y los vmitos.
Los neurolpticos actan sobre las emociones, al poder esti
mular neuroqumicamente las estructuras lmbicas. Ello pro
duce una accin inhibitoria sobre el ncleo amigdalino y los
tubrculos olfatorios. Los neurolpticos inhiben clsicamente
las acciones de la apomorfina (estimulante directo de los recep
tores dopamnicos), de la anfetamina y cocana (estimulantes
indirectos) y de la cafena (que es un inhibidor de la fosfodies
terasa, que impide la degradacin del AMP cclico estimulado
por la dopamina) (cuadro 27, captulo 1).
La inhibicin sobre la apomorfina y la anfetamina es lo que
caracteriza qumicamente a los neurolpticos tpicos. Cuando
existen otras propiedades neurofarmacolgicas, se los denomi
na atpicos.
Los sntomas negativos (alogia, anhedonia, embotamiento
afectivo, apata, etc.) se relacionan con una menor actividad
dopamnica frontal. Sobre estos sntomas, los atpicos ofrecen
mayores ventajas.
Los sntomas positivos (alucinaciones, delirios), en cambio,
se vinculan con altos niveles de dopamina en el rea subcorti
cal. Sobre estos trastornos los convencionales o tpicos son ms
efectivos.
La clozapina (antipsictico atpico) produce un aumento del

234

apetito, con una tendencia a incrementar el peso corporal. Este

efecto secundario es a veces de difcil control, sobre todo en
pacientes perturbados que presentan una elevada impulsivi
dad-voracidad. Una vez lograda la mejora sintomtica, es con
veniente realizar un rgimen diettico y ejercicios fsicos ade
cuados. Otro efecto secundario especfico de este psicofrmaco,
y que molesta a los pacientes, es que debe controlarse la fr
mula hematolgica leucocitaria, ya que a veces puede aparecer
una disminucin de los glbulos blancos.
En Mariana se combin el antipsictico con un antiimpulsi
vo (utilizado como anticiclante en la enfermedad manaco-de
presiva). Este ltimo logr disminuir el componente afectivo
del trastorno.
El valproato de sodio (anticclico-antiimpulsivo) demostr
ser efectivo en la mana aguda, en los estudios comparativos
con placebo y carbonato de litio, y en pacientes resistentes o
intolerantes al litio. Su eficacia en los episodios manacos es
similar a la del litio, pero es superior a ste en episodios mixtos
o ciclos rpidos. Con relacin a su accin profilctica, disminuye
la frecuencia e intensidad de los ciclos. Sin embargo, como
monoterapia, los porcentajes de xito son menores en la fase
aguda, en la fase profilctica o en los ciclizadores rpidos. Es de
utilidad en el trastorno esquizoafectivo y en sntomas comrbi
dos con la enfermedad bipolar, como migraa, crisis de pnico,
bulimia y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Las acciones del cido valproico que explicaran su accin
antiimpulsiva son las siguientes:
potencia la transmisin gabargica aumentando la sntesis
del GABA y su liberacin;
disminuye la degradacin del GABA y sensibiliza sus recep
tores post-sinpticos;
inhibe el efecto kindling en amgdala;
disminuye la liberacin de glutamato y aspartato.
La accin antimanaca estara ms relacionada con la dis
minucin de las fracciones citoslicas y de membrana de la
proteinoquinasa C (tercer mensajero), que se produce a los 5 y

235

3 das respectivamente de su administracin por va oral, por

lo cual el valproato tendra un comienzo rpido de su accin
antimanaca.
Los efectos adversos pueden incluir sntomas neurolgicos
(temblor, sedacin), alteraciones gastrointestinales (anorexia,
nuseas, vmitos, dispepsia y diarrea) y en algunos casos ele
vacin de las transaminasas, por lo cual se deber realizar un
control con hepatogramas seriados. Los efectos gastrointesti
nales pueden disminuirse administrando la droga despus de
las comidas o con abundante lquido. Algunas mujeres se que
jan de la cada del cabello. Se pueden indicar suplementos de
selenium o zinc. La sedacin puede disminuirse si se incre
mentan las dosis paulatinamente, y la ms alta se administra
por la noche.
En general, se debe priorizar su administracin en:
trastornos afectivos con sntomas psicticos, donde exista
intolerancia o resistencia a medicaciones de tipo estndar.
historia de accesos manacos;
ciclizadores rpidos;
enfermos con trastornos afectivos que presenten sndromes
cerebrales orgnicos;
pacientes con cuadros mixtos resistentes.
Mariana no puede parar su hiperorexia, pese a los conti
nuos regmenes alimenticios que se le proponen. En el trmino
de dos aos aumenta 35 kg de peso.
Est obesa y concurre a las sesiones con paquetes de chicles
y caramelos. Es capaz de mascar varios chicles de manera
simultnea, haciendo globos gigantes, que luego estampar
contra su cara. Ms tarde los escupe para continuar ponindo
se en la boca ocho o nueve pastillas. Come con la boca abierta
mostrando su incansable voracidad.
Quiere ir al sector de comidas de un supermercado, que est
ubicado a una cuadra de donde realiza su psicoterapia. Come
ensalada de frutas, porque no engorda, pero utiliza un reci
piente gigante, a tal punto que mientras camina desparrama y
se le caen trozos de fruta. Lo hace de manera ostentosa, exhi

236

biendo su incorporacin.
La terapeuta toma la misma comida que ella en un reci
piente pequeo, sin que desborde, mostrando sin ostentacin y
sin sealar con palabras la accin.
M.: Coms poquito.
T.: Siempre necesits llenarte?
Durante este lapso, se agrega un antidepresivo del tipo
IRSS (sertralina), a la medicacin antipsictica atpica (clozapi
na) y a la antiimpulsiva (valproato de sodio). Adems del efecto
antidepresivo, se intenta un aumento de la serotonina para
producir una disminucin de la impulsividad y del apetito.
As como la noradrenalina liberada en el hipotlamo esti
mula en los animales a consumir alimentos, incluso cuando se
encuentran satisfechos por una comida previa, con un aumen
to preferente de la ingesta de hidratos de carbono, la serotoni
na (5-HT) parece ocasionar un efecto contrario, con la consi
guiente reduccin preferencial de la ingesta de hidratos de
carbono. El consumo de hidratos de carbono produce una cada
de los niveles plasmticos de aminocidos neutros (tirosina,
fenilalanina, valina, leucina, isoleucina), que compiten con el
triptfano, para ser captado por el cerebro, mediatizado por la
insulina. Esto eleva la relacin plasma/triptfano (por consi
guiente, el triptfano cerebral), que rpidamente acelera la
sntesis de serotonina y la libera.
La saciedad y la terminacin de los episodios bulmicos
pueden estar asociados al aumento de los niveles cerebrales
de serotonina: hasta que no se alcanza este incremento de
serotonina en el cerebro, no se llega a percibir la sensacin de
saciedad. Se puede suponer que existe una desregulacin de
serotonina en pacientes con bulimia, en el sentido de una acti
vidad reducida, que produce prdida de la inhibicin normal
serotoninrgica de la captacin de hidratos de carbono y se
manifiesta por el atracn de comida con contenidos muy altos
de carbohidratos.
Asimismo, niveles bajos de serotonina se correlacionan
negativamente con la frecuencia y la intensidad de los ataques

237

compulsivos a comer: a menor serotonina, mayor frecuencia de

ataques.
Durante la dieta habra una marcada disminucin del
ingreso de triptfano, lo cual provocara una mayor vulnerabi
lidad al control de los impulsos (por disminucin de la seroto
nina). Esto llevara al ataque compulsivo alimentario y a la
purga posterior. Con la entrada de triptfano por los alimentos,
la serotonina liberada disminuira su pool, obligando as al
organismo a iniciar nuevamente otro acto impulsivo. De este
modo, se renovara en cada perodo un nuevo ciclo dieta-com
pulsin-purga, dependiente del triptfano.
La serotonina y los diferentes subtipos de receptores estn
estrechamente relacionados con la regulacin de determinados
ciclos de conducta, como el dormir, el estado de nimo, el ham
bre y la saciedad. Niveles elevados de 5-HT inducen sensacio
nes crecientes de saciedad, plenitud y producen el cese de la
alimentacin. El efecto anti-bulmico de los IRSS (citalopram,
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) puede estar
mediatizado por este mecanismo.
Estudios recientes en el LCR demostraron niveles bajos de
serotonina y dopamina en pacientes bulmicos, sin alcanzar
niveles de saciedad. El descenso de dopamina podra relacio
narse con la bsqueda del llamado hedonismo alimentario de
los pacientes bulmicos (conexin de diferentes sabores y com
binaciones alimentarias placenteras).
La colecistoquinina, que controla a la dopamina, se encuen
tra disminuida en pacientes bulmicos. Disminuye el control
sobre la saciedad, ya que actuara como la serotonina, favore
ciendo el fin del ingreso alimentario (stop-binge).
Se han encontrado diferencias en el metabolismo de la glu
cosa cerebral en pacientes bulmicos: hipometabolismo en la
regin prefrontal anterior derecha e hipermetabolismo bilate
ral en la regin temporal.
La corteza rbito-frontal se relaciona con la calidad del
impulso: el hipermetabolismo con un aumento de las obsesio
nes; mientras que el hipometabolismo estara relacionado con
un aumento de los impulsos alimentarios (binge) en pacientes
bulmicos (descarga comportamental).

238

Los sistemas de control alimentario estn divididos en una

regin hipotalmica lateral responsable de la incorporacin de
alimentos (ingesta), y en una regin hipotalmica ventro
medial relacionada con la saciedad (fin de la ingesta).
Hay pocas palabras. Mientras come, Mariana relata slo
algunas ancdotas domsticas y, en general, como respuesta a
preguntas concretas que se le efectan. Aferrada a un discurso
actual y fctico, no hay imaginario que se pueda asir.
En sus sesiones se despliegan tambin elementos del trata
miento para nios: posee una caja, con variados materiales que
puede utilizar si as lo desea.
La respuesta creativa es nula. Slo los juegos de azar, con
cartas (escoba de quince, donde suman quince puntos en cada
jugada, para acumularlos y poder ganar) o con dados (genera
la, en el que hay que establecer un orden cada tres jugadas, en
las que se puede perder o ganar puntos) permiten contener y
delimitar su grave disgregacin de pensamientos. Cualquier
actividad nueva, que pueda proponerse con estos materiales,
es rechazada. El juego es mecnico, montono, y el nico
momento diferente lo constituye el triunfo, determinado por el
azar, ya que no hay picarda alguna de un sujeto implicado en
una trama ldica.
El mirar televisin va acompaado de un intenso deambu
lar por la casa. Miro y camino, miro y camino. La imagen en
la pantalla slo la retiene por segundos. No comprende las tra
mas, ni el doble sentido. No hay metfora, no hay chiste. Las
revistas y libros, con tramas para adolescentes, tambin son
rechazados: Yo no quiero leer, no me gusta, lee vos.
Al tiempo, pareciera comenzar a interesarse. Cuando lee El
principito, dice:
Este tipo est loco. Lo esencial es visible a los ojos. Yo
creo en lo que veo. Ahora quiero un novio. Le dije a Miss
(seora), que me lo tiene que conseguir. Mi hermana consi
gui uno.
La palabra novio remite a una presencia material que
permite concretar ciertos acontecimientos (fiesta, vestido blan
co, casa nueva). Por supuesto, no llena el vaco de su existencia

239

y no importa quin sea l, simplemente es alguien que ocupar

el lugar del boy (muchacho), trabajar y traer el dinero para
mantenerla.
Mariana pide de manera permanente, no hay lmite para
cualquier tipo de exigencia. No ha hecho otra cosa en su vida y
le resulta impensable la negacin a sus reclamos. Siempre que
ha pedido, le han dado la literalidad de sus exigencias. Ella, en
realidad, peda existir para otro, ser significada por otro. El
pedido es la posibilidad de que alguien anule su sensacin de
muerte. Pido, luego existo, es la frmula. Pide nacer, pide ser
(5). La respuesta que obtiene de estos dos amigos (padres) es
el acontecimiento, la materialidad del regalo, el vaco del deseo
parental.
La madre, al afirmar que siempre se le dio lo que pidi,
nunca le falt nada, anula un circuito imaginario, reducindo
lo a un orden de necesidad, nico, que existe para ella. Orden
sin fracturas o hiancias, completo y absoluto, a travs del cual
no puede penetrar pregunta alguna.
Durante la psicoterapia se trata de reconstruir una historia
a travs de algunas entrevistas con los padres.
La madre describe sin dificultad alguna un pasado donde la
comida por exceso o por defecto ocupa un lugar central. Mucha
limpieza, orden y consultas mdicas, cada vez que el motor de
alguna de sus hijas no funcionaba bien. El camino de una cir
culacin afectiva es bloqueado, por una respuesta como
Mariana es muy arisca, cuando era chica y lloraba, yo la deja
ba. Es su temperamento.
Nunca una significacin diferente de la del plano de una
estricta realidad. Su falta de angustia actual frente a lo que le
ocurre a su hija (ya que para esta madre no se trata de pade
cimiento) no es ms que la repeticin de lo que ha ocurrido
siempre: la ausencia de Mariana como sujeto. Imposible cam
biar de registro.
Durante el tratamiento, su padre entra en un importante
proceso depresivo. No se levanta de la cama, no va a trabajar,
no come, no se baa. La madre dice: Me tienen harta. Yo debo
ser muy sana, porque con todo esto estoy perfecta. Faltara
reemplazar el verbo estar por el ser, para dar cuenta de este

240

circuito completo, en el cual la omnipotencia de Mariana es el

reflejo de la omnipotencia materna.
La demanda familiar marca la imprescindibilidad de una
medicacin que logre mejorar la depresin del padre. El grupo
se muestra impotente para ubicar una pantalla que frene la
irrupcin cuantitativa, ya sea la que se dirige hacia el interior
del aparato psquico (depresin) o al exterior (impulsividad).
Del desconocimiento total de que existan medicamentos para
el control de la depresin, pasan al ideal del poder mgico de
los psicofrmacos que podrn solucionar todos sus conflictos.
El padre es tratado con antidepresivos y psicoterapia. Lue
go de unos meses mejora notablemente, y se atreve a plantear
en una reunin con su esposa lo siguiente:
As como no puedo luchar contra Mariana, tampoco lo
puedo hacer con mi seora. Las dos tienen un carcter tre
mendo. Estoy cansado de separarlas cuando pelean. Mire el
ras
gu
o que tie
ne en la ca
ra. Por qu nos lla
ma boy y
miss?
Mariana puede empezar a hablar. Miss es una seora que
desempea tareas domsticas, que habla con las vecinas, que
critica, y que es una buena informante de la realidad biogrfi
ca. Historia que remite slo a su carcter de acontecimiento.
stos no se engarzan en una red estructural que les otorgue
significacin, no se novelan. Boy es un joven o un amigo, que
no ocupa lugar de referencia ni de asimetra alguna para ella.
No hay recubrimiento simblico. La sexualidad se manifies
ta en su cruda realidad biolgica. As se pueden tocar los geni
tales del otro sexo, sin discriminar que son los del padre. El boy
es susceptible de ser al mismo tiempo el novio bueno y traba
jador. No hay distancias, ni desplazamientos, ni diferencias.
Por lo tanto, tampoco hay registro de su filiacin.
Mariana no ocupa ningn lugar en el sueo materno, por
que no hay sueo. Quiz su llamado, su grito, su violencia,
denuncian su desgarramiento y la exclusin de toda posibili
dad de nacer a su propio deseo, en la medida en que no es
deseo para otro.

241

Se intenta hacer historia de los acontecimientos que desen

cadenaron su crisis. Todo parece haber comenzado antes de su
viaje de egresados a Bariloche. Mariana puede recordar:
Mis ojos miraban mal. El grupo de varones se emborra
chaba, las chicas salan con ellos. Me quedaba sola. Tena
miedo. Vea las cosas distintas, raras.
Al regresar de su viaje est delgada, silenciosa y muy intro
vertida. Pasado el momento de retraccin, su trastorno aparece
ms ntidamente a travs de la construccin alucinatoria de su
propia imagen impresionantemente voluminosa. Mariana sien
te que esa imagen ocupa todo el espacio, excede los marcos del
espejo, se hace insoportable y debe desaparecer. Imposibilidad
radical de proyectar una representacin del cuerpo en una ima
gen visual. Esta creencia absoluta en una redondez implacable
denota la ausencia de un origen basado en la sensorialidad.
Tambin aqu el vnculo primario adquiere notoriedad.
Que una madre pueda ver a su hijo en un circuito libidinal,
determina que l mismo pueda verse en una dimensin acorde
al principio de realidad. Mariana se ve a s misma como es vis
ta: motor que no funciona, cuerpo material deforme. Existe
aqu un cuerpo y no su representacin, sobre la cual debera
recaer la investidura narcisista.
Pero, cmo lograr que la presencia fctica de lo visible, que
como tal debe destruirse, se transforme en ausencia que per
mita la interrogacin?
Mariana comienza a hablar poco a poco. Despus de un ao
de tratamiento se inician relatos vinculados a las tramas nove
lescas televisivas. Le interesa la maldad de algunos personajes.
T.: Qu t pasa a vos con la maldad?
M.: Yo antes era muy mala y caprichosa.
T.: Por qu?
M.: Bueno parece quedar sorprendida al no encon
trar fundamentos para estos calificativos Haca lo y slo
coma postres con dulce de leche y galletitas. Me peleaba con
mi hermana. Ensuciaba lo que mam limpiaba. Gritaba por

242

cualquier cosa. Me portaba muy mal.

T.: Qu es portarse bien?
M.: Quedarse quieta se re. Yo antes estaba loca.
Siempre me dijeron que era mala y loca lo dice murmu
rndolo.
T.: Quines lo dijeron?
M.: Todos.
Regulados los niveles cuantitativos a travs de los psicofr
macos, Mariana adelgaza y supera los efectos secundarios
(aumento del apetito) de la medicacin. A medida que el trata
miento avanza, comienza a traer fotos y una agenda que ador
na con calcomanas. Aparecen deseos de cocinar y afirma que
lo sabe hacer. Habla de ello y se sorprende a s misma, cuando
se da cuenta de que desconoce el tema, lo reconoce y surge la
posibilidad de hacer un curso de decoracin de tortas. Comien
za a escuchar msica en su casa y a viajar sola (con el walk
man, con grabaciones para adolescentes).
Quiere libros de la terapeuta o que sea ella la encargada de
adquirirlos. Consigue para cada sesin dinero, que entrega al
pro
fe
sio
nal, pa
ra que le com
pre ejem
pla
res de Poldy Bird
(autora de relatos para adolescentes), con el objetivo de armar
una coleccin.
Aqu no se trata de un maternaje, sino de abrir un espacio
para que Mariana interrogue.
T.: Por qu no los pods comprar vos?
M.: Me gusta que vos los compres y los leamos en el
consultorio. Poldy Bird es soadora.
T.: Y vos, tens sueos?
M.: Yo tengo un sueo. Viajar.
Igual que la palabra novio, la palabra viaje se congela en el
discurso. No hay nada en el orden de la significacin que la
sostenga. Slo susurra algo del ver y del acumular. Ver ciuda
des, numerar pases que conoce. Acumular perfumes compra
dos en los aeropuertos, coleccionar botellitas, cubiertos y platos
de los servicios de comida de los aviones, exigidos como trofeos

243

a la azafata.
Repentinamente empieza a interesarse por la vida privada
de la terapeuta e interroga sobre lo familiar (quiere saber s
tiene marido, hijos, etctera). Es la primera vez que Mariana
pregunta. La posibilidad de transferencia ha abierto un res
quicio, a travs del cual supone en el otro alguna conjetura.
A la sesin siguiente trae una foto de ella. Pide que se la
ubique en algn lugar del consultorio, as se la puede recordar
cuando no est. Siente la necesidad de existir para otro, de
estar en la cabeza de otro, de ser conjetura para otro.
Mariana tiene hoy inters por la vida. Sus circuitos deliran
tes no se han presentado ms y su estado afectivo se mantiene
equilibrado. El peso es normal y estable. Tiene novio y busca
trabajo. El trastorno hipertensivo est controlado sin medica
cin.
Luego de tres aos, se inicia una gradual suspensin del tra
tamiento psicofarmacolgico. Se trata de pesquisar si, durante
los meses de reduccin de las dosis, aparece nuevamente alguna
sintomatologa que oriente hacia algn tipo de recurrencia de la
enfermedad. Quiere continuar con sus sesiones, porque dice que
a travs de ellas puede conocerse cada da ms.
Hoy Ma
ria
na tie
ne lo que ella lla
ma de
seos, aun
que la
estructura de stos quizs no correspondan a lo que metapsi
colgicamente se define como tal. Son rellenos circunscritos
que intentan dar cabida a una ausencia. Ausencia de un sujeto
que debi constituirse como efecto de un otro que lo identifica
ra como humano. El tratamiento interdisciplinario ha permiti
do que Mariana transite por los desfiladeros de su anti-princi
pito. La evolucin podr establecer si ciertas cuestiones de su
vida, ms no lo esencial, pueden llegar algn da a ser invisi
bles a sus ojos (11).

6-4. PSICONEUROBIOLOGA Y PSICOPATOLOGA DEL

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Las series complementarias combinan factores
constitucionales y caracteres particulares del vnculo

244

primario, que dan una cualidad especfica al ncleo

txico. ste se caracteriza por una desregulacin de las
vas dopaminrgicas y serotoninrgicas, que producen
descargas endgenas y exgenas (impulsividad, bulimia,
agresividad). Estos mecanismos intentan proteger al
aparato de un acmulo de excitaciones.

La complejidad de la problemtica de Mariana remite a la

superposicin de tres trastornos:
en relacin con su cuerpo,
a nivel de su constitucin subjetiva,
vinculado a su estado afectivo de tipo cclico, que circula
entre la mana y la depresin.
Con relacin a su cuerpo es pura materialidad. Las fallas a
nivel de lo orgnico se manifiestan por dos alteraciones: hiper
tensin arterial e hipofuncionamiento tiroideo (trastornos a
nivel de la constitucin del yo real primitivo). Ellos son expre
siones fcticas y literales que dan cuenta de una carencia en el
orden de la libidinizacin.
En cuanto a las fallas a nivel de su constitucin subjetiva,
se evidencian en las dificultades para la creacin de niveles
imaginarios y simblicos, tanto en relacin con su imagen cor
poral como con su discurso. Mariana es un cuerpo que parece
patinar en vaco alrededor del narcisismo (5). No posee mol
des donde reencontrar una imagen va proyeccin. Esto produ
ce la falla sustancial de su trastorno psquico, a nivel de la
constitucin del yo placer purificado.
Para Maldavsky:
Estos moldes ergenos devuelven al nio una imagen proyec
tada de s, de carcter olfatorio, cenestsico, auditivo, visual, en
el que el Yo se reencuentra. Estos moldes son imgenes para la
identificacin del Yo, y ste les atribuye un origen en un objeto
anhelado, investido como ideal. En estos momentos se da, pues,
una condensacin entre el modelo y el yo, identificado con la
imagen proveniente de aqul. [...] Es que el objeto es investido

245

tambin como modelo, como el lugar en el que el Yo encuentra

no slo una satisfaccin de sus necesidades, sino adems un
sentimiento de s, es decir, un desarrollo de afecto del orden de
la conviccin en cuanto a su ser, por el camino de la identifica
cin primaria. Mediante la proyeccin de la erogeneidad en la
sensorialidad, donde se configura un modelo, y la identificacin
con la imagen proveniente de ste, el Yo establece un vnculo
con sus propios procesos pulsionales. (7).

En este momento, la zona dominante, en cuanto al valor

psquico de la erogeneidad, es la oral. La permanencia de un
clima afectivo de reconocimiento por parte de la madre es
requisito para elaborar el drama planteado por la devoracin,
que puede llevar a destruir el objeto. Es esta continuidad de
rverie la que propicia la transformacin de la oralidad incor
porativa en un proceso de tipo identificatorio.
Si la constitucin del yo placer purificado implica la identi
ficacin con una imagen tomada como modelo, en Mariana este
proceso falla. El intento identificatorio trata de producirse con
una imagen alucinatoria, en la cual pueda encontrar reflejado
el cuerpo propio. Este intento es devastador, ya que el espejo
devuelve una voluptuosa y voluminosa redondez que Mariana
intenta destruir a travs de la anorexia. Mariana lastima a su
madre y le gusta que reaccione ante el dolor. Ella re cuando
reconoce en el rostro del otro un signo que demuestre que est
vivo.
Las fallas en estos procesos identificatorios determinan la
imposibilidad de constituir las posiciones madre y padre como
ideales, a partir de la configuracin de una realidad sensorial.
Boy (joven), miss (seora) y Mariana (hija), son tres piezas con
fundidas de un engranaje sin posiciones, sin diferencias (7).
Desde la experiencia de satisfaccin, el orden de lo placen
tero se instala a partir del encuentro, entre la excitacin end
gena y la accin especfica que proviene del auxilio ajeno.
Freud, en el Proyecto, afir
ma: Por la des
car
ga so
bre el
camino de la alteracin interior un individuo experimentado
advierte el estado del nio (2). Experimentado implica la crea
cin de un espacio de conjetura por parte del individuo auxilia

246

dor acerca del sentir anhelante y menesteroso del beb. Conje

tura que desborda el plano alimentario real, para ubicarse en
el orden de la significacin.
El objeto que se brinde a la percepcin debe ser parecido al
sujeto, a saber, un prjimo. Un objeto como este dice Freud
es simultneamente, el primer objeto de satisfaccin, el primer
objeto hostil, as como el nico poder auxiliador:
Sobre el prjimo entonces, aprende el ser humano a discernir.
Es que los complejos de percepcin que parten de este prjimo
sern en parte nuevos e incomparables (sus rasgos en el mbi
to visual); en cambio otras percepciones visuales coincidirn en
el sujeto con el recuerdo de impresiones visuales propias, en un
todo semejantes, de su cuerpo propio (2).

Habr entonces un reconocimiento de lo propio, por el rodeo

a travs del objeto, en el lugar del ideal. El nio est en otro
que garantiza su ser, ante el cual se modela y anticipa la forma
propia. Apertura y nacimiento del sujeto psquico. ste es el
momento de la identificacin primaria, que Freud describe
como la forma ms primitiva de lazo afectivo con un objeto
(4). Esta etapa corresponde a la fase oral, en la cual la carga
de objeto y la identificacin no se distinguen entre s.
Si Mariana no encuentra su propio estado a travs del obje
to y, por lo tanto, siente su no ser, es porque la conjetura que la
hubiera incluido en la dimensin imaginaria est ausente:
Falt la madre seductora de la fantasa originaria (5).
Mariana se siente como un cuerpo que fue arrojado en este
mundo, no le encuentra sentido a la vida. El otro auxiliador en
este caso no propone fisura ni interrogacin alguna, ya que
para l slo es posible entender a su hija desde el nico regis
tro que existe: el de la materialidad. Antpodas del descubri
miento psicoanaltico, donde el sntoma muestra el recubri
miento de lo fctico. Ya no creo ms en mi neurtica (3), al
decir de Freud, pone en juego la maravillosa transformacin
imaginaria.
En Mariana no hay inters por el secreto, por la conjetura,
porque sta se halla ausente.

247

Dice Silvia Bleichmar:

No se constituye un espacio diferencial, ya que desde la indis
criminacin materna misma, no se ha organizado nunca la
posibilidad de un secreto (de un enigma), que permita organi
zar el orden de lo reprimido [...]. Para que el nio estructure
una pregunta, tiene que haber un resquicio, por donde la inti
midad materna se transforme en alteridad. Si esto no ocurre,
ya no estamos entonces en el orden de lo reprimido, porque no
hay nada para reprimir (1).

En Mariana no hay curiosidad, ni pregunta. Su funciona

miento psquico difiere de aquel que opera en el deseo. En ste
la pulsin inscrita en el inconsciente transita un circuito inte
rrogativo, inaugurado a partir del enigma que plantea, para
cada cual, su propia esfinge. La metfora es fundante del
inconsciente. Este espacio representacional sostiene una inte
rrogacin para el nio que dar lugar a la fantasa, a las teo
ras sexuales infantiles, a los sueos, a los recuerdos encubri
dores, en el intento de develarla.
El abordaje mltiple es necesario cuando como en este caso
se realiza el diagnstico de una patologa mixta, con la super
posicin de estos tres trastornos: el orgnico (cuerpo), las fallas
en la estructuracin de la representacin-cuerpo (constitucin
subjetiva) y el estado manaco-depresivo cclico, que Mariana
parece haber padecido desde su temprana infancia.
La ausencia de cualificacin materna (falta de la conjetura)
imposibilita que se constituya el tope a las descargas endge
nas. Por lo tanto, el aparato queda degradado en su funciona
mien
to y re
mi
ti
do a un or
den de neu
ro
nas y ener
ga, con
importantes trastornos a nivel de la neurotransmisin.
La madre de Mariana se constituye en estmulo estresor
por excelencia. No puede ubicarse como pantalla protectora
antiestmulo de las excitaciones endgenas de su hija. Por el
contrario, ella aporta las propias, generando en Mariana un
circuito de estasis de tensiones.
Hay en este caso una hiperpresencia materna impregnada
de una sutil violencia. Este factor produce una desregulacin,

248

que exige la puesta en juego de descargas endgenas y exge

nas, para evitar que el aparato se vea inundado por intensas
excitaciones. Se producen repeticiones reiteradas de vacia
miento, en el afn de cumplir el principio de inercia, ya que la
posibilidad de pasaje al de constancia y luego al de placer se
encuentra bloqueada por los caracteres particulares del vncu
lo primario.
La estrategia psicofarmacolgica, vinculada a su estado
afectivo de tipo cclico (que circula entre la mana y la depre
sin), se dirigi a controlar la desregulacin emocional con
anticiclantes (desregulacin gabargica).
La desregulacin dopaminrgica incluy el uso de neurolp
ticos atpicos, para controlar los sntomas delirantes y de excita
cin psictica. La utilizacin de stos permiti disminuir los
riesgos de los efectos adversos neurolgicos de los convenciona
les o tpicos. Una vez superada la agresividad y las conductas
bizarras durante un tiempo fue necesaria la administracin de
antidepresivos de tipo IRSS, para mejorar los sntomas depresi
vos y de impulsividad bulmica (desregulacin serotoninrgica).
La teraputica psicofarmacolgica tiene por objetivo man
tener las respuestas neuroqumicas adecuadas a largo plazo.
La regulacin en la neurotransmisin, permite corregir facto
res proteicos, que actan sobre el ADN/ARN en la transmisin
del flujo informativo neuronal a lo largo del tiempo. De esta
forma, se puso en juego una pantalla protectora frente a los
estmulos endgenos propiciando el espacio para el procesa
miento psquico.
El estrs puede producir alteracin del c-fos, que tendra
directa repercusin en el flujo informativo, ya sea en el proceso
nuclear de la transcripcin (ADN a ARNm) o citoslico de la
traduccin (sntesis proteica, que da origen a las protenas
encargadas de almacenar o transmitir la informacin en el
organismo).
Los procesos depresivos graves o las estimulaciones ambien
tales fuertemente estresoras pueden modificar las cadena del
ADN/ARN. De esta manera la clula altera el blue print (ante
proyecto original), o conservando su genotipo, produce cambios
funcionales.

249

Si se trata de una clula neuronal, los efectos clnicos apa

recen en forma de trastornos depresivos recurrentes, ataques
de pnico, estados de impulsividad permanente, induccin a
modificaciones inmunolgicas, etc.
Si existe una resistencia biolgica (imposibilidad genti
ca), no se producir el efecto del neuroaprendizaje y neuroplas
ticidad, y consecuentemente la accin no se mantendr en el
tiempo. Si al enfermo se le suspende la medicacin y recae, la
clula responde al estmulo enviado, por el ligando exgeno
(psicofrmaco), pero no aprende la nueva informacin porque
la transcripcin es bloqueada en alguna fase del proceso.
De esta forma, la neurona necesita recibir permanentemen
te el estmulo, ya que tiene una incapacidad para aprender
(cambiar su cdigo gentico). Una vez que cesa el estmulo, se
extingue el efecto teraputico. ste es el grupo de pacientes a
quienes es necesario explicarles por qu lo ms sensato es
administrar la medicacin psicofarmacolgica por largos pero
dos: responde pero no aprende.
Otros pacientes responden y aprenden. stos tienen una
respuesta psicofarmacolgica ms exitosa. No solo responden,
sino que una vez que pasa un tiempo suficiente asintomtico y
se suspende la medicacin, no recaen.

250

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bleichmar, S.: En los orgenes del sujeto psquico. Del mito a la
historia. Buenos Aires, Amorrortu, 1993.
2. Freud, S.: Proyecto de psicologa, en Obras Completas (OC), Bue
nos Aires, Amorrortu, tomo I, 1986.
3. Freud, S.: Fragmentos de la correspondencia con Fliess, OC, tomo
I, 1986.
4. Freud, S.: Psicologa de las masas y anlisis del yo, OC, tomo
XVIII, 1986.
5. Godino Cabas, A.: La funcin del falo en la locura Buenos Aires,
Trieb, 1980.
6. Guala, S.: Estudio sobre psiocobiologa del comportamiento
impulsivo-violento y niveles de colesterol srico, Tesis, Facultad
de Ciencias Humanas, Universidad de San Luis, 1998.
7. Maldavsky, D.: Estructuras narcisistas. Constitucin y transforma
ciones, Buenos Aires, Amorrortu, 1988.
8. Moizeszowicz, J., Frieder, P. y Zaratiegui, R.: Antidepresivos, en
Moizeszowicz, J., Psicofarmacologa psicodinmica IV. Estrategias
teraputicas y psiconeurobiolgicas, Buenos Aires, Paids, 1998.
9. Moizeszowicz, J. y Bronstein, R.: Tratamiento psicofarmacolgico
de la urgencia psiquitrica, en Moizeszowicz, J., Psicofarmacolo
ga psicodinmica IV. Estrategias teraputicas y psiconeurobiol
gicas, Buenos Aires, Paids, 1998.
10. Moller, H. J.: Attempeted Suicide: Efficacy of Different Aftercare
Strategies, International Clinical Psychopharmacology, 5 (supl.
6): 58-59, 1992.
11. Saint Exupery, A.: El principito, Buenos Aires, Emec, 1991.

251

7. TRASTORNO FRONTERIZO O BORDERLINE

7-1. HISTORIA CLNICA

Agustina consulta por lo que ella llama su depresin.

Ha perdido varios trabajos porque no tiene fuerzas para
levantarse de la cama, falta o llega tarde. Su ttulo univer
sitario se vincula al rea informtica. Fue buena alumna y
obtuvo un excelente promedio al final de su carrera, lo que
le permiti ser nombrada como ayudante en una de las cte
dras universitarias.
Su abultado currculo y el marketing que hace de s
misma le permiten acceder al rea laboral sin problemas.
Tambin en su presentacin en el consultorio se comercia
liza a ella misma como buen producto ante quien la escu
cha. Si bien habla de su desazn, el discurso del lamento se
contamina con su excelente capacitacin profesional y con
su alto rendimiento laboral. La omnipotencia circula en el
mbito intelectual.
Su dificultad no se vincula a la bsqueda de trabajo,
sino al sostenimiento del lugar obtenido. Ella relaciona
estos estados con su abulia, a la que no entiende, ni tampoco
muestra deseos de entender.
Su decisin de hacer una consulta psiquitrica tuvo
como nico objetivo la obtencin de una medicacin que le
permita ir a trabajar para ganar dinero. La derivacin
para iniciar un tratamiento psicoteraputico la sorprende,
pero acepta, porque como ella misma dice: Soy muy obe

253

diente.
Agus
ti
na tie
ne 28 aos. Es hi
ja ni
ca y vi
ve con sus
padres. Relata que su madre es una persona muy nerviosa
que, desde que ella recuerda, visita neurlogos. Su padre
siempre se hizo cargo de la enfermedad de su esposa y tam
bin de la de su suegra. Su madre reclama constantemente
cuidados, compaa, contencin, alimentos. Agustina dice:
Ella le llena la cabeza a mi pap, y l se deja llevar. Ellos
quieren que yo trabaje y me mantenga para que me vaya.
Pero no lo van a conseguir. Esta partida la voy a ganar yo.
De aqu nadie me mueve.
El circuito familiar est inundado de discusiones violen
tas, sobre todo entre ella y su madre. sta le critica su pere
za, su carcter agresivo y la acusa de ladrona de comida, de
ventajera, de despojarlo de dinero a su padre.
La comida constituye otro mbito problemtico. Dice
hacer dietas, pero engorda igual. Durante el curso del trata
miento confesar sus arrebatos de voracidad, con el objetivo
de no padecer aburrimiento.
El mbito teraputico se despliega en un eje netamente
interrogativo. La pregunta es tctica para generar un espa
cio que sea tambin pregunta desde Agustina.
Recuerda que hace seis aos se haba enamorado de un
muchacho. Se produce un gran escndalo familiar cuando se
enteran que ha mantenido relaciones sexuales con l. Despus
de una conversacin privada entre su padre y su novio, este
ltimo desaparece de su vida sin aviso. Dir frente a este epi
sodio que es una de las tantas cosas que le han quitado.
Durante esta primera etapa los escasos recuerdos convi
ven con el re
la
to de si
tua
cio
nes ac
tua
les, las cuales dan
cuenta de un comn denominador que Agustina an no per
cibe. La temtica central se vincula a las personalidades
de quienes la rodean. Un jefe aprovechador, un compae
ro de trabajo que quiere serrucharle el piso, una gerenta
copiona (que imita su ropa y su estilo personal). La pareja
que tiene actualmente (un hombre veinticinco aos mayor
que ella) tampoco est exenta de estos calificativos. Agustina
dice: l quiere sacar tajada de la relacin. A este potencial
despojo del cual podra ser vctima, responde con agresivi
dad. Dice que su ira no es ms que la respuesta a la hostili

254

dad del otro.

Si bien este discurso hace sospechar una lectura paranoi
ca, hay aqu un trastorno del sentido de la realidad, no del
juicio de realidad. Paradojalmente este ltimo se encuentra
conservado (4).
Su relato y sus gestos son rgidos. La sonrisa o incluso
las risas slo se presentan cuando subyacen a ellas ciertas
ideas irnicas o el encuentro fantasmtico con estrategias
destinadas a ser ms hostil que el otro.
Varios son los episodios en los que se presentan situacio
nes de descontrol, que Agustina no percibe como tales. Cho
ques de auto a repeticin, peleas callejeras donde es capaz
de frenar el auto, bajarse y patotear a algn otro conductor.
La fundamentacin que ella utiliza para sostener estos actos
responde a un comn denominador: el deseo de hacer justi
cia a travs de una actitud reivindicatoria, violenta. Ven
ganza y bronca que an no encuentran despliegue represen
tacional. Ella no puede dar motivos ni razones que, desde su
subjetividad, puedan dar cuenta de un sentir que arrasa,
que irrumpe y que se retroalimenta permanentemente a tra
vs de las respuestas de los otros.
Agustina no se implica. Su bronca es vivida exclusiva
mente como la necesidad de poner en juego su sagacidad,
que es absolutamente imprescindible aplicar en la selva en
la que vivimos. Tampoco hay registro de sus mecanismos
impulsivos: compras desmesuradas, provocacin de peleas,
hiperactividad laboral, atracones alimentarios. Todas estas
conductas son sustentadas por lo que ella llama argumen
taciones lgicas y coherentes. No controla sus impulsos, ni
le interesa hacerlo. En sus vnculos se nota ausencia de pro
fundidad (tal como ocurre en el tratamiento) y escasa
empata.
Agustina ha tenido experiencias heterosexuales, homose
xuales e incluso de a tres. Ella sostiene que lo importante de
la sexualidad se vincula a un sentir, a un contacto con el
otro, sin que importe el sexo que porte. Apego desmesurado y
ataque violento se constituyen en el circuito que estructura
sus relaciones. Esta forma de conectarse tambin se juega en
la transferencia. La psicoterapia atraviesa por momentos en
que sus insistentes llamados telefnicos o sus intentos de
prolongar la duracin de las sesiones denotan una necesi

255

dad de incondicionalidad por parte del otro. Las circunstan

cias antitticas se presentan en sus llegadas tarde, en sus
ausencias. (Te dej plantada.)
Estas ltimas actitudes son el efecto de la lectura que
ella hace de su tratamiento. El soy muy obediente de un
principio se muestra en contradiccin con las conductas
contestatarias que despliega, que no son ms que la repeti
cin de una nueva venganza.
Agustina dice: Las pastillas no me hacen nada. Ac
hablamos y hablamos, y no sirve para nada. Esto es un
sacadero de plata. Pero no me importa. Lo paga mi padre.
l tiene que pagar las equivocaciones que cometi. El doctor
y vos, siempre estn tranquilos y armoniosos. Es una buena
postura para tener pacientes.
T.: Siempre tens ganas de que los dems se enojen con
vos. Quizs esto te permita estar siempre enojada con los
otros.
A.: Es que los dems son los que empiezan.
T.: Quines empiezan?
A partir de aqu y despus de un ao de tratamiento,
Agustina puede comenzar a desplegar un discurso donde su
ira y sus impulsos encuentran soporte representacional.
Siente bronca porque no le han dado.
T.: Qu no te han dado?
A.: Es que, en realidad, no lo s. Pero creo que lo que me
falta es una familia. Si pap la hubiera mandado al diablo
a mam, l no hubiera perdido todo lo que perdi.
T.: Qu perdi?
A.: A su hermano. Mam lo oblig a pelearse con l.
Pas lo mismo con sus amigos. l perdi todo. Lo nico que
pudo conservar fue su trabajo.
T.: Perdi afectos. Conserv el trabajo.
A.: Eso es lo que yo no quiero. Que me pierda a m se
angustia por primera vez. Yo no voy a renunciar a mi lugar,
aunque sea de 3 x 3. Ella no va a obtener lo que quiere.
Agustina siente que es su madre quien entra en compe
tencia con ella por reclamos de atencin y cuidado. Su padre

256

tuvo dos hijas: su madre y ella misma. La rivalidad con esta

hermana mayor ha sido siempre descarnada. Sus padres
se constituyen en enemigos, contra los cuales hay que luchar
para reivindicar un lugar, un derecho: el de hijo.
Ella siente que su padre siempre le dio todo a esta her
mana dscola. Hasta le otorg una hijita, un juguete para
que se entretuviera. Le regal una muequita para que lava
ra y planchara. Pero cuando la nena creci, se le acab la
diversin. Por odio o por bsqueda de amor, siempre hay un
otro que se constituye en referencia imprescindible de su
propia existencia.
Al no pa
gar sus tar
je
tas de cr
di
to o al ne
ce
si
tar un
garante para comprar un auto, Agustina convoca a su padre
al lugar de aval de su propia vida. Pero ella siente que l se
escapa sigilosamente de esta funcin y all la rabia se le tor
na insoportable.
A medida que el tratamiento avanza, el circuito transfe
rencial parece cambiar de signo. La hostilidad decrece.
Comienza a hablar de su sufrimiento. Este tipo de lazo se
desliza hacia otros vnculos: su madrina y una amiga se
constituyen en personas confiables, en la medida en que
siente que la escuchan, que la comprenden. Puede sostener
un trabajo durante tres meses. Finalmente la despiden.
Agustina es nuevamente arrojada. Simultneamente inte
rrumpe la medicacin y su psicoterapia. La habitacin, la
cama, el pijama y el televisor vuelven a ser sus compaeros.
No sale y se atraca con comida.
Despus de dos meses llama para retomar el tratamiento.
Pareciera que este parntesis puso en funcionamiento un
deseo de implicarse, ya que en la primera entrevista de esta
segunda etapa dice: Ya no puedo vivir ms as. Necesito
entender esta bronca descomunal y esta dependencia. Nece
sito saber quin soy. Con esta frase se precipita una nueva
etapa de su anlisis. La pregunta se ha instalado para ella
y sern sus niveles de complejizacin psquica los que mar
carn el camino de sus posibilidades de subjetivacin.

257

7-2. DIAGNSTICO
Desde la psiquiatra, el trastorno fronterizo an no es
considerado como una enfermedad. En el DSM-IV
se lo agrupa en el eje II, dentro de los trastornos de la
personalidad. Desde el psicoanlisis, su ubicacin
nosogrfica ha dado lugar a numerosas controversias.

En este caso, el diagnstico desde el DSM-IV es:

Eje I. Trastornos mentales principales: trastorno lmite o
borderline de la personalidad (diagnstico principal).
Eje II. Trastornos de la personalidad: trastorno paranoide
de la personalidad.
Eje III. Enfermedades mdicas: hipotiroidismo.
Eje IV. Problemas familiares y psicosociales: problemas
relativos al grupo primario de apoyo (padres, actividades
laborales).
Eje V. Evaluacin de la actividad global: estabilizacin con
leves mejoras intermitentes en reas psicosociales y labo
rales, luego del tratamiento.
Las dimensiones diagnsticas desde el punto de vista psico
dinmico son:
Manifestaciones clnicas: ira inapropiada, ideacin paranoi
de, sentimientos crnicos de vaco, inestabilidad afectiva.
Fijaciones libidinales: oral secundaria; anal primaria.
Fijaciones yoicas: yo placer purificado.
Ncleo txico: hipersensibilidad de receptores catecolami
nrgicos; desregulacin serotoninrgica; falla en los siste
mas inhibitorios, en la regin del trauma cerebral (RTC).
Defensas: desmentida.
Comorbilidad: Hipotiroidismo; trastornos alimentarios.
Para comprender el trastorno de Agustina, es necesario
describir, en primera instancia, las manifestaciones clnicas de
este desorden psquico.
Kernberg seala:

258

[el trmino] organizacin fronteriza de la personalidad es el que

mejor describe a los pacientes que presentan una organizacin
patolgica de la personalidad, especfica y estable, y no un esta
do transitorio que flucta entre la neurosis y la psicosis [...]
Estos pacientes presentan al inicio del tratamiento lo que super
ficialmente parece ser una tpica sintomatologa neurtica (4).

Las caractersticas esenciales del trastorno se vinculan a:

ansiedad flotante y difusa; fobias mltiples (que ponen de
manifiesto tendencias paranoides); sntomas obsesivo-compul
sivos (egosintnicos); la prueba de realidad est presente, pero
el paciente utiliza una serie de consideraciones razonables
para fundamentar sus actos; tendencias paranoides o hipocon
dracas; tendencias sexuales perverso-polimorfas. La rabia se
presenta como afecto esencial. La vida emocional carece de
profundidad. Sienten que dependen afectivamente de los otros,
pero la intensa desconfianza que experimentan respecto de los
dems les impide crear lazos. Manifiestan descargas indiscri
minadas de agresin hacia el mundo externo y hacia el propio
cuerpo.
La depresin no presenta el carcter culposo y ruidoso de la
melancola. La disminucin del tono vital es verbalizada a tra
vs de sentimientos de vaco y profunda soledad. En general,
estos pacientes suelen tener altos niveles intelectuales, acom
paados muchas veces de logros laborales sorprendentes.
Las investigaciones psicolgicas (abusos traumticos infan
tiles), las neuroqumicas (desregulacin noradrenrgica-sero
toninrgica) y las realizadas por imgenes (hipoflujos crticotemporales izquierdos) van configurando este trastorno como
una estructura.
Alrededor de los aos sesenta, la terapia psicoanaltica fra
casaba con un tipo especial de pacientes, que aparentaban ser
normales, con caractersticas narcissticas y cuyos mecanismos
no eran neurticos pero tampoco psicticos. Se trata de sujetos
que presentan complicaciones, tanto en el armado de las cons
trucciones diagnsticas como para conseguir un marco psicote
raputico y psicofarmacolgico adecuado. Suelen abandonar el
tratamiento apenas comienzan a sentirse dependientes de

259

ste, como tambin cualquier relacin en la que se presente

contacto emocional y en la que puedan sentirse involucrados.
Estos pacientes, en apariencia neurticos, se descompensan
ante exigencias normales de la vida cotidiana, en situaciones
de gran tensin emocional o bajo el consumo de alcohol y/o de
sustancias adictivas.

7-3. EL NCLEO TXICO EN EL PACIENTE

BORDERLINE
A semejanza de lo que ocurre en los trastornos por
ansiedad generalizada o por estrs postraumtico,
existe una incapacidad para inhibir las conductas
patolgicas, por parte de la corteza frontal (racional).
Los circuitos lmbicos (emocionabilidad) funcionan en
forma ms rpida, con un aprendizaje y neuroplasticidad
neuroqumica independiente y aberrante.

La invasin del cerebro derecho o cerebro dominante sobre el

cerebro racional disminuye la velocidad de comunicacin con
otras reas corticales: la velocidad intraxnica por las que se
desplaza el impulso nervioso, en las reas lmbicas y centrotemporales (es decir, del cngulo para abajo y para atrs), es ms
rpida que la de las vas crtico-subcorticales responsables de la
evaluacin restrictiva de la respuesta. Lo mismo sucede en la
ansiedad generalizada y crnica. De esta manera, el paciente
borderline est bioelctrica y neuroqumicamente predispuesto
a reaccionar, sin poder inhibir los estallidos emocionales.
Las vas que comunican estas reas emocionales (rea teg
mental ventral, ncleo paragiganto celularis, amgdala, etc.)
tienen una velocidad intraxnica (metros por segundo) muy
superior a las vas que comunican con las reas racionales
(frontal y crtico-subcortical).
A estas vas, que trabajan de manera conjunta y a las que
se las ha responsabilizado de las experiencias emocionales, se
las denomina sistema lmbico (cuadro 13, captulo 1).
Existe entonces una desregulacin temporal entre el ncleo
septal-hipocampal, que es el encargado del freno inhibitorio

260

del impulso, y el ncleo paraventricularis, que es el que da el

input al eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (HPA), a la amg
dala y al locus coeruleus.
Habra que diferenciar al paciente fronterizo en tres subtipos:
depresivo
impulsivo
esquizoide.
Se seala a la impulsividad y a la inestabilidad como snto
ma blanco o target del paciente fronterizo. Ello se debe a que
estos pacientes tienen un ruido interno muy alto, que no es
ms que una hipersensibilidad a las seales recibidas (de su
mundo interno o externo). Funcionan con una incontinencia
emocional crnica, que produce depresin secundaria y, de esta
forma, se establece un circuito de incontinencia-inestabilidadfrustracin-depresin. Tambin presentan sntomas esquizoi
des.
Cada subtipo no excluye de manera terminante sntomas o
signos de los otros; la clasificacin intenta destacar que cada
uno posee su identidad psiconeurobiolgica de rasgo especfico,
que permitir el abordaje psicofarmacolgico ms adecuado.
En el paciente borderline, los estados depresivos pueden ser
cclicos y fugaces, durar horas o das, pero muy rara vez sema
nas o meses. Ello obedece a que no existe hipoactividad nora
drenrgica, ni desregulacin de la corriente informativa, sino
una hipersensibilidad de los receptores noradrenrgicos
(demostrada a travs del estudio de los receptores alfa-2-adre
nrgicos) que convierte al paciente en altamente reactivo y
frecuentemente inestable.
Estos pacientes tambin presentan una desregulacin sero
toninrgica.
La seal es sucia: est descompensada en relacin con
otros neurotransmisores y produce un disbalance en el
cross talk (es decir, una comunicacin cruzada entre dos
receptores diferentes).
La seal puede ser dbil: poca serotonina.
Existe un despoblamiento de los sitios de recepcin de sero

261

tonina. Esta desregulacin serotoninrgica ocasiona una

disminucin en el control de los impulsos, que se traduce
con un aumento de la violencia a nivel clnico.
El paciente fronterizo impulsivo, desde el punto de vista
psiconeurobiolgico, funciona de manera similar a un sujeto
con un trastorno por estrs post-traumtico crnico (PTSD),
donde su trauma biolgico comenz en la etapa infantil con los
abusos fsicos, verbales o sexuales. Se puede comprender as, la
hiperreaccin, frente a estmulos intrascendentes, que estara
determinada por un disbalance de la supersensibilidad nora
drenrgica y serotoninrgica.
En la actualidad, se afirma que los abusos traumticos
infantiles estaran ligados a esta patologa. Diferentes estu
dios reportan entre los antecedentes hasta un 81 % de historia
de abusos, llegando algunos autores a mencionar el 67 % de
abusos sexuales y el 62 % de abusos domsticos (3, 10).
Se seala que el abuso persistente puede producir modifi
caciones de la citoarquitectura neuronal. Se ha descrito el sn
drome de epilepsia del lbulo temporal en pacientes con histo
ria de abuso (Brief Temporal Lobe Episodie, BTLE), hasta en
un 77 %. Se caracteriza por ataques de furia, ira incontenible
y descontrol impulsivo-violento, que puede durar desde minu
tos hasta algunas horas, acompaado de desorganizacin del
pensamiento. El uso adecuado de neurolpticos y anticonvulsi
vantes reduce la vulnerabilidad del sndrome (6).
Los abusos verbales, fsicos (golpizas, amenazas) y sexuales
(cuanto ms tempranos son, ms deteriorantes resultan) pro
ducen alteraciones sobre el sistema lmbico, que estn directa
mente asociadas a sntomas disociativos, de desrealizacin, de
breves experiencias alucinatorias, con disturbios visuales,
automatismos, etc.
En relacin con el riesgo suicida, la personalidad fronteriza
(eje II del DSM-IV) potencia el riesgo para la mayora de otros
diagnsticos del eje I: por ejemplo, en la crisis de pnico, el
riesgo estimado es de 5 %, pero asociado a patologa borderline
aumenta al 20 %.
Se seala la alta incidencia del abuso de sustancias adicti

262

vas como recurso defensivo frente a la experiencia permanente

de vaco interior. Durante mucho tiempo se consider esta
patologa como un trastorno del carcter, por tal motivo se des
cuid el aspecto psicobiolgico.
El 20-30 % de los pacientes presentan una prueba de inhi
bicin a la dexametasona positiva o no supresora (aunque sta
podra estar asociada a desrdenes afectivos) (captulo 4-2).
En este grupo aparece tambin con resultado positivo el test
de la Estimulacin a la hormona liberadora de tirotrofina
(TRH) (captulo 4-2) (6).
Existe una relacin inversa entre agresividad y capacidad
de captacin de serotonina por su receptor especfico. Se encon
tr un aumento de los receptores de tipo 5-HT 2 (captulo 1,
figura 8).
Tambin se encontraron valores bajos de 5-hidroxiindolacti
co (5-HIAA, metabolito de la 5-HT), en lquido cefalorraqudeo,
asociados a violencia, crmenes o a altos niveles de suicidabili
dad; este hallazgo se repite en los estudios de 5-HT en plaquetas.
Existe una reduccin pre-sinptica de 5-HT, con un aumen
to de la sensibilidad de los receptores. Se ha podido demostrar
que los antidepresivos de tipo IRSS, al aumentar los niveles de
serotonina en la sinapsis, disminuyen dicha sensibilidad, y
como consecuencia decrece la impulsividad y agresividad en
este tipo de pacientes.
Se ha encontrado aumento de los niveles de derivados ind
licos (dimetriltriptamina, bufotenina y actividad metilante en
sangre), en un grupo de pacientes que presentaban un alto
grado de impulsividad con sntomas esquizoides. El monitoreo
de estos ndices puede ser de utilidad para la valoracin de la
vulnerabilidad psiconeurobiolgica. Ante situaciones estresan
tes, que son normales en la vida de otros sujetos, en dichos
individuos se desencadena la crisis. Es este el momento en el
que se puede abortar la misma. La indicacin psicofarmacol
gica apropiada podr actuar de manera profilctica.
Las mujeres son ms propensas a la violencia verbal e indi
recta, mientras que los hombres utilizan formas directas de
agresin. Los estudios efectuados con los receptores alfa-2
noradrenrgicos, entre pacientes borderlines y grupos violen

263

tos, sin patologa fronteriza (ex combatientes de Vietnam) fue

ron similares.
En relacin al electroencefalograma, 46 % fueron anorma
les (27 % de patologa focal y 19 % con alteraciones inespecfi
cas), y en el diagnstico por neuroimgenes un 39 % mostr
algn tipo de alteracin en la resonancia o la tomografa com
putada (agrandamientos ventriculares). En tomografa posi
trnica o fotnica, aparecen en un grupo hipoflujos en las
regiones izquierdas: frontal, frontal-dorsal y temporal.
Es importante tener en cuenta toda esta informacin, aun
que no sea categrica de franca patologa (blanda), ya que
permite lograr un mejor diagnstico, con una perspectiva tera
putica psicofarmacolgica ms especfica.
Se hace imprescindible tener en cuenta estudios recientes
que demuestran una importante relacin entre los niveles de
colesterol y la impulsividad. Estudios de una poblacin de
700.000 sujetos con un seguimiento durante 12 aos, que pre
sentaban niveles bajos de colesterol, revelaron una disminu
cin de la mortalidad cardiovascular y un aumento de la
impulsividad suicida (1, 2).
As, al descenso del colesterol se lo relaciona con:

el empeoramiento del nimo

el aumento de la violencia
el suicidio consumado
las muertes violentas (accidentes o crmenes)
el aumento de los accidentes cerebrovasculares de tipo
hemorrgico.

Recientemente se describi la presencia de un tono celular

dependiente de los niveles de colesterol. Este tono estara rela
cionado con la capacidad de respuesta celular. Sera lcito com
pararlo con el tono muscular (que se define como un estado de
semi-contraccin permanente del msculo). El tono celular
marcara la respuesta instantnea de la accin neuronal. Este
tono estara controlado por la corteza frontal media estriatal
(Medial Estriatal Frontal Cortex, MEF), por las neuronas pira
midales, la serotonina y el colesterol.

264

El grupo de sujetos introvertidos no violentos presenta tono

celular bajo, colesterol y pool serotoninrgico normal o aumen
tado con inhibicin del sistema MEF.
En cambio, el grupo extravertido con hipertono neural, de
caractersticas violentas, presenta disminucin del colesterol y
del pool de serotonina. Estos ltimos responden a un psicotipo
de sujetos irritables: se enojan, pasan al acto rpidamente y
son consumidores de sustancias adictivas, fundamentalmente
de bebidas alcohlicas.
El consumo de alcohol agrava la situacin al provocar hipo
glucemia y descenso del colesterol. Al estimular la insulina
disminuye la produccin de las lipoprotenas de baja densidad
(colesterol LDL) en el hgado, por accin de la inhibicin de
una lipasa proteica. Se estimulan de esta forma, y por va indi
recta, las conductas agresivas. Tambin se hallaron bajos nive
les de colesterol en sujetos encarcelados, en sus familiares y en
personalidades de tipo asocial (9).
Para que la neurotransmisin psicofarmacolgica tenga efi
cacia, el psicofrmaco se debe acoplar sobre la superficie de la
membrana celular, para pasar al interior de la clula. Ello
depende de un equilibrio adecuado de cidos grasos, lpidos y
protenas de membrana que mantienen su permeabilidad.
La disminucin del colesterol estara implicada en el aumen
to de la recaptacin de los neurotransmisores pre-sinpticos. De
esta forma habra una relacin entre colesterol, receptor pre-si
nptico y aumento de la inhibicin de liberacin de serotonina.
Por consiguiente, un descenso del colesterol tendra una dismi
nucin de la respuesta global a los psicofrmacos.
Se pudo constatar que los efectos antiimpulsivos del anti
convulsivo-anticiclante carbamazepina dependen tambin del
aumento de colesterol total que produce la carbamazepina.
Esta elevacin de los niveles de colesterol total se acompaan
en su accin antiimpulsiva y anticonvulsiva de la activacin de
los receptores para el neurotransmisor inhibitorio gammaaminobutrico (GABA) perifrico.
Por consiguiente, los frmacos hipocolesterinizantes, como
los usados en la actualidad, potentes y rpidos en lograr el des
censo del colesterol, debern ser utilizados con precaucin en

265

los pacientes que presenten historia de riesgo suicida, impulsi

vidad y/o violencia.

7-4. ANLISIS PSICOPATOLGICO

El trastorno fronterizo de la personalidad se ubica en el
momento estructurante del yo placer purificado.
Es en esta etapa cuando se produce la unificacin de las
zonas ergenas y el nacimiento del yo como primer objeto
de amor.

Agustina circula entre el subtipo depresivo e impulsivo,

mencionados en el apartado anterior. Estos extremos emocio
nales son la consecuencia de un momento particular en la
constitucin subjetiva: la identificacin primaria. Agustina se
encuentra anegada en el momento estructurante del yo placer
purificado. Es en esta etapa cuando se produce la unificacin
de las zonas ergenas y el nacimiento del yo como primer obje
to de amor.
Rotemberg seala que:
El sujeto border parece haber quedado traumticamente dete
nido en el tiempo en el cual la constitucin identificatoria,
relacionada con mecanismos propios de la etapa oral, aseguran
una matriz bsica que le permite ulteriormente reconocerse
como tal (8).

En estos momentos, la palabra se encuentra inscrita en el

aparato psquico, pero an no puede ser proferida (5). Esto
ltimo es de vital importancia, ya que el yo acta de diferentes
maneras sobre los dos representantes pulsionales (representa
cin y afectos).
Las representaciones inconscientes acceden a la conciencia
a travs de las huellas preconscientes, sobre las cuales el yo
tiene dominio. En el caso de los afectos, stos se descargan
independientemente del preconsciente. El yo slo puede inhi
birlos operando sobre las representaciones que los acompaan
(5). Por lo tanto, a nivel del yo placer purificado y en la medida

266

en que las palabras no pueden ser proferidas, los desarrollos

de afecto que caracterizan este momento no pueden ser inhibi
dos por el sujeto. Esta tarea queda a cargo de quien ejerza la
asistencia ajena.
Este momento constitutivo implica la puesta en juego del
juicio de atribucin. ste establece que todo lo placentero coin
cide con el yo y lo displacentero es expulsado. En este circuito,
es la persona que ejerce la funcin materna quien debe ubicar
se para recibir lo proyectado, contenindolo en s misma o
devolvindolo al nio, cambiado de signo (de displacentero en
placentero).
Las emociones que caracterizan al yo placer purificado son
la consecuencia de afectos surgidos en un yo exterior (ideal)
que, a travs del camino de la identificacin, se transmiten al
primero. Ellas son: placenteras (goce) y displacenteras (clera
y desesperacin). Se vinculan, respectivamente, a la posibili
dad de encuentro o desencuentro con el anhelo de subjetiva
cin (identificacin primaria) (5).
Agustina no ha recibido del modelo la confirmacin de su
existencia y, por lo tanto, vehiculiza a travs de emociones no
inhibibles la frustracin que ello implica.
Es en estas irrupciones afectivas donde se despliega el
ncleo txico que caracteriza a esta patologa. Las reas emocio
nales tienen una elevada velocidad intraxnica. La ausencia de
neutralizacin materna impide la creacin de ritmos propiciato
rios de matices afectivos. Su madre deposita en ella la avidez
vinculada a su propia carencia narcisista. La acusa de usurpa
dora y de ladrona. La paciente recicla en sus relaciones el doble
circuito de vctima del aprovechamiento de los otros y de avidez
por obtener del otro el ser. El goce est ausente, ya que el jbilo
por la propia subjetivacin se vio frustrado por la carencia de
una figura materna que garantizara su existencia. Ella se deba
te entre su clera y su desesperacin. La primera vinculada al
fracaso en la expulsin de lo displacentero. La segunda funciona
como una herida abierta, a travs de la cual se drena la energa.
La madre no puede funcionar al modo de contrainvestidura
que frene esta prdida. Por el contrario, ella se nutre de su
hija. Esta ltima siente que est viva slo en los momentos de

267

ira que le permiten salir de su letargo. Es su furia reivindica

toria la que le da energa. En los momentos de desesperacin
siente que se desintegra, que se vuelve loca. Se obstina, a tra
vs de su violencia, en conquistar un lugar que le pertenece,
pero del cual dice que la han echado. Es su madre quien la ha
desatribuido, expulsndola del circuito de la subjetividad e
incorporndola para beneficio de su propia necesidad.
La escenificacin de bsqueda-rechazo-reivindicacin ha
estado siempre presente a lo largo de su vida. Agustina se ha
encargado de repetir en s misma, como perpetuacin del trau
ma, esta matriz original. Los otros siempre son convocados a
un lugar imposible, lugar que implica el otorgamiento del ser.
En cada encuentro reitera el dolor y la ira por esta frustracin.
Estas repeticiones son las escenificaciones del masoquismo
oral secundario.
En relacin con este tipo de masoquismo, Maldavsky seala:
[...] un sujeto exterior goza tomando al cuerpo del paciente
como objeto de introyeccin, gracias al cual se encuentra con
sigo mismo (5).

La desesperacin como afecto y la fantasa de ser objeto de

una devoracin, en la que se sustrae una sombra, constituyen
la cristalizacin de este tipo de masoquismo. Pero a ste se
debe agregar, en el caso de Agustina, el masoquismo ergeno
anal primario.
[...] un sujeto exterior extrae del cuerpo del paciente, mediante
un doblegamiento violento, un tesoro, una imagen [...] [Aqu el
paciente se siente] objeto de injusticias, de atropello, sobre todo
de ser arrojado, de morder el polvo de la derrota, de caer fuera
de la mirada del otro (5).

Su avidez alimentaria denota la desesperacin por llenar

un vaco. Agustina intenta compensar, a travs de sus atraco
nes, aquello que siente que le han robado.
La asistencia ajena ausente en su dimensin humanizante
imposibilit la inhibicin de estos desarrollos de afecto (deses

268

peracin y clera) y, por lo tanto, impidi la circulacin de emo

ciones matizadas. Estos caracteres del vnculo primario impo
sibilitaron la elaboracin de experiencias emocionales y conse
cuentemente el desarrollo de un pensamiento abstracto. Este
ltimo slo est presente con relacin a una lgica abrochada
a la realidad, pero se desvanece cuando se intenta vincularlo
al procesamiento de avatares subjetivos. Este aspecto fue visi
ble en el curso del tratamiento cuando Agustina trata de tra
mitar sus impulsos a travs de una fundamentacin razona
ble, pero en la cual no queda implicada. Es la realidad exte
rior la culpable de su incapacidad de ser.
En la medida en que el aparato psquico no puede conte
ner la emocin dominante, la paciente intenta destruir cual
quier tipo de comunicacin teraputica, en el afn de evitar la
conciencia de su propia ira.
Hartocolis, citado por Paz Carrillo, dice:
[...] la rabia es el ms prevalente y patognomnico afecto en los
borderline. La rabia del borderline es desplegada dramtica
mente en tormentas temperamentales y explosiones irraciona
les e impredictibles, cargadas de odio, hacia objetos de amor, o
gente que trata de ayudarlos sin la menor hostilidad. Esta
rabia tiene una omnipotente y destructiva cualidad, que se
hace ms visible cuando el paciente se vuelve contra gente que
ni lo conoce, de hecho el mundo entero (7).

Se trata de una descarga egosintnica, en la que su sentido

tiene una lbil fundamentacin reivindicatoria. Este tipo de
pacientes posee experiencias de frustracin extrema e intensa
agresin en los primeros aos de vida (4). La madre de Agusti
na ha depositado en su hija sus propias descargas cuantitati
vas. La ira de la paciente es un intento permanente de expul
sarlas. En l est presente el afn de proyectar la pulsin de
muerte al exterior, en la medida en que originariamente no fue
neutralizada.
Esta agresin depositada en el afuera provoca una distor
sin paranoide de las tempranas imgenes parentales. Segn
Kernberg:

269

En virtud de la proyeccin de impulsos predominantemente

sdico-orales, pero tambin sdico-anales, la madre es vista
como potencialmente peligrosa y el odio hacia ella se hace
extensivo a ambos padres, a quienes el nio experimenta como
grupo unido (4).

Agustina vive en la perpetuidad de un trauma: el desalojo.

ste se manifiesta en la angustia de ser expulsada de su casa.
Arrojada fuera del espacio materno, el despido laboral queda
ubicado como posible ilusin de ser alojada en el circuito
deseante parental. No trabajar, no propiciar su propia inde
pendencia econmica, se estructura como una obstinacin para
lograr el derecho que le corresponde.
Su psiquismo puede poner en juego fragmentos con cierta
capacidad de abstraccin, slo relacionados con el trabajo.
ste, vinculado al rea informtica, le permite comunicarse
con la computadora sin problemas. Es que entre la mquina y
ella existe una circulacin de informacin desafectivizada. El
mundo concreto, el de los objetos reales, no presenta dificulta
des. Estas irrumpen cuando el contacto humano aparece y la
obliga a repetir su rabia por el dao tempranamente sufrido.
Ella siente que slo a travs de los otros puede sobrevivir como
sujeto, aunque esos otros sean, al mismo tiempo, una amenaza
peligrosa.
Agustina fue ubicada al servicio de la purificacin del
ncleo txico materno. Ella es factor trfico. Los elevados nive
les de descargas cuantitativas de las que ha sido objeto impo
sibilitan el procesamiento psquico.

270

7-5.TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO
Y PSICOTERAPUTICO
El tratamiento psicofarmacolgico es siempre necesario.
Se evitar slo si no existe ninguna posibilidad de
monitoreo. La prioridad debe ser el control de la
impulsividad. Es conveniente indicar el uso continuo de
antipsicticos y/o anticonvulsivantes en dosis muy bajas,
como pantalla protectora, hasta que se establezca la
adherencia al tratamiento, para despus tratar de
la manera ms adecuada los componentes depresivos.
El tratamiento psicoteraputico deber apuntar a
lograr en un comienzo una transferencia adecuada, sin
establecer un vnculo de dependencia con el paciente, ya
que sta provocar el abandono inmediato de la
psicoterapia.

Los psicofrmacos ms usados son:

neurolpticos
antidepresivos
antimanacos o anticiclantes (anticonvulsivantes y carbo
nato de litio)
benzodiazepinas de alta potencia.
La indicacin del tratamiento psicofarmacolgico es necesa
ria para:
disminuir los sntomas ansiosos y de desorganizacin yoica
(de no existir la medicacin como modo de inhibir las explo
siones emocionales, la elaboracin psquica se torna imposi
ble y se produce un abandono del tratamiento psicoterapu
tico);
prevenir micro o macro episodios psicticos
disminuir la agresividad para s o para terceros, donde los
niveles de actuacin personal o de induccin psicoptica
son muy elevados;
atenuar la ciclizacin del nimo.

271

De la misma forma estar contraindicado:

cuando existan amenazas suicidas o parasuicidas, donde no
exista continencia que administre la medicacin;
cuando se lo utilice como reemplazante, ante la imposibili
dad de efectuar una internacin preventiva;
ante condiciones teraputicas negativas o de rechazo;
cuando el psicoterapeuta, el enfermo y/o la familia conside
ren a la medicacin como la nica herramienta del trabajo
con el paciente o, por el contrario, cuando tengan dudas de
su efectividad.
Agustina fue medicada con antidepresivos de tipo IRSS
(fluoxetina 40 mg/da), anticlicantes (valproato de sodio 500
mg/da), y clonazepan (aproximadamente, 2mg/da de acuerdo
a su demanda sintomtica).
Estos psicofrmacos neutralizaron las irrupciones cuantita
tivas que la paciente reproduca sin cesar. En la segunda parte
del tratamiento, Agustina comienza a tomar su medicacin
sistemticamente. Ello favorece la regulacin de sus estados
emocionales y propicia el trabajo de pensamiento en la psico
terapia.
Se produce un equilibrio en la neurotransmisin, lo que
permite la reduccin del ncleo txico a su mnima expresin.
En la medida en que los sentimientos irruptivos no encuen
tran tope en el circuito discursivo, el psicofrmaco se torna
imprescindible, para el desarrollo de la psicoterapia.
En Agustina, las situaciones normales de la vida cotidia
na que disparaban su ira o su depresin siempre se vincularon
al contacto humano. Es por ello que el trabajo psicoterapu
tico se puso a prueba, sobre todo respecto de la transferencia,
ya que es el otro humano el que despierta en ella su desregu
lacin cuantitativa.

272

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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British Medical Journal, 310: 1632-1636, 1995.
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10. Virkkunen, K.: A prospective follow up study of alcoholic violent
offenders and fire setters, Archives General Psychiatry, 53: 324327, 1996.

273

GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS

EN PSICOFARMACOLOGA

Acetilcolina. Neurotransmisor involucrado en la memoria, en

el sistema nervioso central y autnomo, y en el perifrico,
en la placa neuromuscular. El bloqueo de uno de sus recep
tores (muscarnico), por algunos psicofrmacos (por ejem
plo: antidepresivos tricclicos) en la vejiga o en las glndu
las secretorias intestinales, puede ocasionar retencin uri
naria y constipacin.
ACTH. La hormona adrenocorticotrfica hipofisaria es un
pptido liberado en la hipfisis anterior por la estimulacin
de la Hormona Liberadora de adrenocorticotrofina (CRH),
del hipotlamo lmbico. La ACTH interviene en los procesos
de memoria, de aprendizaje, de manera conjunta con las
hormonas de la neurohipfisis (ocitocina y antidiurtica).
Adems, es de fundamental importancia en el proceso de la
autorregualcin del estrs.
Actividad N-metilante en sangre. Es un procedimiento
para determinar el incremento de la actividad de la N-me
tiltransferasa. Un aumento puede indicar una alta vulnera
bilidad clnica en comparacin con pacientes que no la
poseen. En pacientes esquizofrnicos y borderline someti
dos a situaciones estresantes, su aumento se asocia a un
recrudecimiento de la patologa psictica.
Adenilciclasa. Enzima que cataliza la conversin de ATP en
AMP cclico, al unirse el receptor con un ligando.

275

ADN, cido desoxirribonucleico. Est formado por dos

cadenas de nucletidos dispuestos alrededor de un mismo
eje (doble hlice). Se encuentran alojados en los cromoso
mas dentro del ncleo neuronal. Contienen toda la informa
cin gentica para la sntesis de las protenas celulares.
Aferentes, vas. Sistema de vas axnicas hacia dentro del
SN que inervan a una determinada estructura.
Agonista. Es la estimulacin de un receptor por un ligando.
Luego de esta accin contina una serie de reacciones, que
comienza con la activacin de la protena G, la unidad cata
ltica y los segundos mensajeros.
Amgdala. Acumulacin de neuronas en forma de almendra,
situada en el lbulo temporal, relacionado con la memoria,
el aprendizaje y las emociones. Ampliamente conectado con
el sistema lmbico.
Aminocido. Constituyente bsico de las protenas. Est for
mado por un tomo central de carbono. Cada una de las
valencias del carbono est unida a un grupo amino (contie
ne nitrgeno), a un grupo carboxilo y a una cadena de radi
cales variables (cido glutmico, fenilalanina, tirosina,
etc.).
AMPc, adenosina-monofosfato cclico. Neurotransmisor
energtico formado a partir del ATP, por la enzima adenil
ciclasa e inactivado por la enzima fosfodiesterasa. Es un
segundo mensajero activado por los receptores de membra
na. Tiene la capacidad de hacer reaccionar al complejo de la
protena G y estimular las proteinoquinasas citoplasmti
cas, encargadas de la fosforilacin oxidativa de las prote
nas. Este proceso de activacin existe en mltiples lugares
de informacin biomolecular (factores de transcripcin,
enzimas, receptores proteicos, informacin nuclear, etc
tera). Las metilxantinas (cafena, teofilina) inhiben la fosfo
diesterasa, prolongando los efectos del AMPc.
Ansiolticos. Vase benzodiazepinas.
Antagonista. Es el bloqueo de la accin de todo tipo de ago
nistas. Por s mismo un antagonista no tiene actividad. Es
necesaria la presencia de un agonista para que el antago
nista bloquee su accin.

276

Anticiclantes. Vase antimanacos.

Antidepresivos. Psicofrmacos con efectos clnicos sobre el
nimo, la sedacin y el dormir. Pueden ser clasificados por
sus acciones en: desinhibitorios, sedantes o mixtos; por sus
mecanismos farmacolgicos predominantes sobre la regula
cin de la neurotransmisin de serotonina, de noradrenali
na y de do
pa
mi
na y por la im
por
tan
cia de sus efec
tos
adversos (anticolinrgicos, sexuales, circulatorios). Triccli
cos, IMAO, IRSS, IRNA, IRMA, etc.
Antimanacos, anticiclantes. Psicofrmacos llamados esta
bilizadores del nimo porque disminuyen la frecuencia y/o
intensidad de los episodios manacos, depresivos o mixtos
en los enfermos con trastornos bipolares del nimo: carbo
nato de litio, anticonvulsivantes (carbamazepina, valproa
to, clonazepam, lamotrigina).
Antipsicticos, neurolpticos. Psicofrmacos que se carac
terizan por actuar sobre estructuras cerebrales (corteza
frontal, sistema lmbico y ganglios basales). Tienen accin
bloqueante de la dopamina (tpicos o neurolpticos conven
cionales: haloperidol, trifluoperazina, zuclopentixol) y sobre
la dopamina y serotonina (atpicos o neurolpticos no con
vencionales: xlozapina, olanzapina, risperidona, quetiapi
na, ziprasidona). Poseen acciones sedantes, antidelirantes,
alucinolticas, neurolgicas y endocrinolgicas.
Aparato de Golgi. Estructura reticular alojada en el citoplas
ma neuronal entre el retculo y la membrana citoplasmti
ca. Tiene como funcin, entre otras, la sntesis de triglic
ridos y galactocerebrsidos.
Apoptosis. Es un programa de muerte celular, regulado gen
ticamente, caracterizado por la condensacin de la cromatina
y la fragmentacin en varios puntos del ADN por una endo
nucleasa. Se forman vesculas apoptsicas celulares que
finalmente son fagocitadas. En la actualidad se acuerda que,
cuando se habla de apoptosis, se hace referencia a la muerte
celular como producto del proceso degenerativo de las prote
nas TAU, por factores de la modificacin de la protena G120macrfago, que produce fagocitacin celular aberrante.
ARN, cido ribonucleico. Est formado por una cadena de

277

nucletidos. El 80 % del ARN se encuentra alojado en los

ribosomas dentro del citoplasma neuronal. El 5 % es el ARN
mensajero situado dentro del ncleo y citoplasma, y el res
tante est constituido por el ARN de transferencia, encarga
do de transportar aminocidos para el ensamblado de prote
nas.
ARNm, cido ribonucleico mensajero. cido nucleico
encargado del transporte de la informacin gentica proce
dente del ncleo celular, para la formacin de las protenas
en el citoplasma.
Astrocito. Clula glial que acta como soporte de neuronas y
regula el fluido qumico entre ellas y los vasos sanguneos.
ATP, adenosina-trifosfato. Molcula con un alto contenido
en fsforo que almacena energa. Su hidrlisis produce la
adenosina-difosfato (ADP) y la monofosfato (AMP), necesa
rios para casi todas las reacciones bioqumicas neuronales.
Se convierte nuevamente en ATP de depsito en la mitocon
dria.
Autnomo, sistema nervioso (SNA). Parte del sistema ner
vioso perifrico (SNP), que inerva a rganos internos, vasos
sanguneos y glndulas de secrecin (habitualmente conoci
do como el sistema visceral). Se divide en simptico, para
simptico y entrico.
Autorreceptor. Receptor de membrana en el axn pre-sinp
tico, que puede ser estimulado o inhibido, segn la cantidad
del neurotransmisor liberado por dicha terminal.
Axn. Porcin del cuerpo neuronal especializado en transmitir
el potencial de accin hacia fuera del soma.
Barrera hematoenceflica. Sistema formado por el endote
lio de los vasos sanguneos cerebrales y los astrocitos que
restrigen y filtran el ingreso de las sustancias al sistema
nervioso.
Benzodiazepinas. Psicofrmacos con acciones ansiolticas,
antiepilpticas y relajantes musculares (diazepam, broma
zepam, clonazepam, lorazepam). Se ligan a receptores de
membrana, cuyo neurotransmisor es el GABA, que provo
can un aumento del flujo inico de cloro ocasionando una
inhibicin de la transmisin sinptica.

278

Blue print. Es el anteproyecto celular contenido en el ADN.

Conlleva toda la carga gentica e incluye desde las formas
mnimas de vida hasta el ser humano. Es el polo nuclear de
la informacin celular y su modificacin podra tener efec
tos milagrosos o dramticos, dependiendo de si sobre l
acta un estimulo beneficioso o uno nocivo.
BRR. Es la sigla conocida del Brain Reguard Region. Se
podra decir que es el centro cerebral de la recompensa. Es
el rea donde adems de otros estmulos, provocan sus efec
tos drogas como la cocana, las anfetaminas, el crack, etc.
BTC. Es la sigla conocida del Brain Trauma Center (centro de
trauma cerebral). Es un tringulo estratgico de funcin
neuroanatmica que regula los procesos de ansiedad crni
ca y del es
trs post-trau
m
ti
co. Es
t for
ma
do por tres
subestructuras: el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, la amg
dala y el locus coeruleus.
BTLE. El Brief Temporal Lobe Epilepsy es un trmino que
descre un sndrome caracterstico de pacientes que presen
tan pequeos signos epileptiformes, que se propagan con
una mxima intensidad, pero en una mnima expresin de
tiempo. Esto explicara las reacciones de furia espontnea
con una fuer
te des
car
ga de vio
len
cia, con un r
pi
do
regreso a la calma, que este tipo de pacientes presenta fren
te a un suceso leve o moderadamente frustrante. Ocurre
con mayor frecuencia en pacientes con trastorno lmite o
borderline de la personalidad.
CA1/3. Ncleos neuronales localizados a nivel del asta de
Ammon en el hipocampo relacionados con la memoria
Catecolaminas. Nombre que agrupa a los neurotransmisores
(primeros mensajeros), noradrenalina, adrenalina y dopa
mina.
Catin. Ion cargado positivamente (sodio, potasio).
Clula bipolar. Neurona que posee dos prolongaciones (en la
retina conectan el fotoreceptor con la clula ganglionar).
c-fos/c-jun. Si bien son protooncogenes que participan en el
proceso de transcripcin, tambin se comportan como pro
tenas represoras. Tienen la propiedad de lectura del men
saje. Pueden aceptar o reprimir la informacin. El c-fos y el

279

c-jun pueden modificarse en condiciones experimentales en

animales de laboratorio sometidos a estrs crnico. Tam
bin se pueden modificar en pacientes con trastornos por
estrs post-traumtico
Se lo llam Jun como abreviatura de ju-nana (17 en japo
ns) por ser el 17 en un grupo de 30 virus de sarcomas de
aves. El c-fos se expresa rpidamente como respuesta a los
factores de crecimiento. Codifica una fosfoprotena que fun
cionara como mensajero en el proceso de transduccin.
Cngulo. Parte integrante del sistema lmbico que recibe, jun
to con la corteza rbito-frontal, las proyecciones axnicas
desde la amgdala. Este circuito es necesario para la per
cepcin consciente de las emociones. Su ablacin en monos
y seres humanos inhibe la agresin, las emociones, las ini
ciativas y los impulsos y desinhibe las conductas adaptati
vas sociales y a las que controlan al sistema autnomo
(hipersalivacin, aumento de la presin arterial, dilatacin
de las pupilas).
Cis. Son sitios de ligadura que pueden ser encontrados en los
genes. Los cis si bien participan del proceso de transcrip
cin, pueden tambin comportarse como elementos represo
res y verificadores de la seal recibida.
Citosol, matriz citoplasmtica. Medio interno de la estruc
tura citoplasmtica que contiene los filamentos y los riboso
mas.
Comunicacin bidireccional. Con este trmino se denomi
nan dos procesos de interaccin:
1) El estudio de la interrelacin mente-cerebro-estmulo. Su
objeto de estudio es la repercusin de la biologa en el pro
ceso de pensamiento y emocin por un lado, y la accin del
proceso mental y del medio ambiental sobre el estado bio
lgico y estructural del cerebro, por el otro. Las reas de
investigacin son: apoptosis, citoarquitectura, estratifica
cin y reconocimiento de diferentes circuitos relacionados
con trastornos psiquitricos.
2) El estudio de comunicacin bidireccional como el proceso
de interaccin entre el sistema inmunolgico y el sistema
nervioso central. Este proceso es el objeto de estudio de la

280

psico-bio-inmuno-oncologa.
Corteza cerebral. Comprende las neuronas (sustancia gris)
de los hemisferios cerebrales. Se la divide en cuatro lbu
los: frontal, parietal, temporal y occipital. Contiene las
reas motoras y sensitivas.
CREB, Cyclic Response Element Binding. Es una protena
que se liga a una determinada porcin del ADN para lograr
el proceso de transcripcin del ARN. Funciona como un ter
cer mensajero.
CRH. Hormona Liberadora de Adrenocorticotrofina. Vase
ACTH.
Cromosoma. Estructura alojada en el ncleo que contiene
toda la informacin gentica en las molculas de ADN.
Cross talk. Se llama as a dos tipo de procesos:
1) Al proceso de retroalimentacin o feedback en
tre los
segundos mensajeros, el receptor y la seal primaria, tam
bin conocido como proceso de feedback vertical.
2) Al proceso de interaccin horizontal entre dos seales
pri
ma
rias que ac
tan en for
ma de feedback horizontal
entre diferentes seales que llegan a diferentes receptores.
Se po
dra de
cir que el cross talk es un descubrimiento
reciente, que informa acerca de la comunicacin cruzada
que existe entre dos seales primarias que llegan a dos
receptores diferentes. Antes se pensaba que los caminos de
comunicacin eran slo verticales en direccin de adentroafue
ra o de arri
ba-aba
jo. Hoy se co
no
ce que exis
te una
comunicacin afuera-adentro, abajo-arriba y entrecruza
miento de informacin entre las diferentes lneas del infor
mation flow. Esto hace pensar que los receptores no funcio
nan aisladamente sino que, por el contrario, lo que le ocurra
a un receptor afectar a su receptor vecino.
Cuerpo celular, soma. Parte de la regin central de la neu
rona que contiene el ncleo.
Dendrita. Parte receptiva del cuerpo neuronal que recibe la
transmisin sinptica.
Despolarizacin. Decremento del potencial negativo de la
membrana, que permite generar un nuevo potencial de
accin (hiperpolarizacin excitatoria).

281

DAG, diacilglicerol. Vase IP-3.

DMPEA, dimetoxifeniletilamina. Transmisor derivado de
la dopamina. Al disminuir la accin de la MAO se produce
la formacin de este compuesto anmalo que se puede
observar en la orina de pacientes esquizofrnicos.
DOPA. Precursor de la dopamina.
Dopamina. Neurotransmisor catecolaminrgico (primer men
sajero). Se sintetiza del aminocido tirosina. Sus ncleos
neuronales ms importantes se hallan en el rea tegmental
ventral y en la sustancia nigra, de donde sus haces se pro
yectan a diferentes partes de los sistemas hipotalmico,
lmbico y cortical. Tiene efectos sobre el comportamiento y
en la esquizofrenia. El bloqueo de su receptor por algunos
psicofrmacos (por ejemplo: neurolpticos convencionales)
en los ganglios basales del cerebro y en el hipotlamo puede
ocasionar sntomas de tipo parkinsoniano y galactorrea.
Eferentes, vas. Sistema de vas axnicas hacia fuera del
sistema nervioso, que inervan una determinada estructura.
Expresin gentica. Forma de transmisin para transcribir
la informacin gentica a travs del ARN mensajero.
Factor de crecimiento neuronal. Protena que promueve el
crecimiento neuronal.
Factores de crecimiento. Es un grupo de citoquinas que tie
nen la capacidad de estimular el crecimiento y proliferacin
celular (factor de crecimiento epidrmico, factor neurotrfi
co cerebral (BDNF, Brain Derived Neurotophic Factor), etc.
Factores de transcripcin. Son protenas complejas encar
gadas de activar la secuencia del promotor del gen, para
que acte la ARN-polimerasa II, que inicia la transcripcin
del ARNm. Los factores de transcripcin basales ms cono
cidos son el TFIID, TFIIA, TFIIB, etc. El TFIID es una pro
tena presente en casi todas las clulas. Est unido a la
TATA box (TBP: TATA binding Protein; TAF: TBP associa
ted factor), que al alterar la forma rectilnea de la cromati
na del promotor y curvarla a 100 permite la duplicacin, a
travs de la polimerasa II del ADN y el comienzo de la
transcripcin del ARNm.
Fosforilacin oxidativa. Proceso de produccin de ATP a

282

partir de la energa liberada durante el proceso oxidativo de

los alimentos, llevado a cabo en la mitocondria. En presen
cia de oxgeno la oxidacin de la glucosa produce molculas
de energa de ATP.
Full blown. Golpe reiterado o repetido. El concepto neurobio
lgico que lo define es un microestmulo con capacidad de
producir modificacin de la memoria celular, que puede ser
tanto en fase aguda como crnica.
GABA, cido Gamma-Aminobutrico. Neurotransmisor
que se origina a partir del glutamato (primer mensajero).
Tiene caractersticas inhibitorias. Est presente en neuro
nas y clulas de la glia. Interviene en la motricidad extra
piramidal y funciones cognitivas. Las benzodiazepinas se
fijan a receptores de tipo gabargico, produciendo efectos
ansiolticos, hipnticos, sedativos y anticonvulsivantes.
Ganglios autnomos. Ganglios perifricos localizados en las
cadenas paravertebrales, por fuera de la mdula espinal.
Pertenecen al sistema nervioso autnomo (simptico y
parasimptico).
Ganglios basales. Grupo de clulas asociadas en la parte
central de los hemisferios cerebrales, que regulan las con
ductas motrices. Incluyen al putamen, el globo plido y la
sustancia nigra.
Gen. Segmento de ADN que almacena la informacin gentica.
Globo plido, globus pallidus. Parte de los ganglios basales
que regula los movimientos.
Glutamato. Neurotransmisor con caractersticas excitatorias
(primer mensajero). Acta sobre los receptores de NMDA
(N-metil-D-aspartato). Facilita la entrada del calcio a la
clula y el fenmeno de potenciacin a largo plazo, que con
tribuye a las fijaciones mnmicas.
GMPc, guanosina-monofosfato cclico. Neurotransmisor
energtico (segundo mensajero formado por la accin de la
enzima guanilato-ciclasa sobre el guanosina-trifosfato,
GTP).
GTP. Vase GMPc.
Gyrus parahipocampal. Parte integrante del hipocampo
(sistema lmbico) ubicado en el lbulo temporal. Tiene

283

estrecha relacin con el cngulo y la corteza cerebral para el

procesamiento de las emociones y la memoria. La encefali
tis producida por el virus de la rabia, que se aloja en el
hipocampo, produce ataques de ira y terror.
Hipnticos. Psicofrmacos que inducen sueo y que pueden
actuar sobre el perodo no-REM y/o REM de las etapas del
dormir. Pertenecen a diferentes grupos farmacolgicos: ben
zodiazepinas (midazolam, flunitrazepam); imidazopiridinas
(zolpidem); ciclopirrolonas (zopiclona); neurolpticos sedati
vos (levomepromazina); antidepresivos sedativos (mianse
rina).
Hipocampo. Estructura situada en los lbulos temporales de
los hemisferios cerebrales, relacionada con el aprendizaje y
la memoria.
Hipotlamo. Parte ventral del diencfalo que regula el siste
ma nervioso autnomo y la hipfisis.
HPA. Con esta sigla se conoce al eje hipotlamo-pituitarioadrenal (eje crtico-lmbico-hipotlamo-hipofiso-suprarre
nal). Es el eje ms estudiado en los desrdenes afectivos y
por estrs. La activacin de este eje en los pacientes con
vulnerabilidad psictica puede producir un aumento del
volumen de actividad N-metilante sobre la suprarrenal,
desencadenando procesos psicticos.
IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa AB. Psico
frmacos antidepresivos que impiden la destruccin de las
catecolaminas (recaptadas por la neurona pre-sinptica),
por bloquear la accin de la enzima monoaminooxidasa de
tipo A y B intracelular. Pueden producir crisis hipertensi
vas (fenmeno del queso), por la ingesta de tiramina no
degradada, contenida en los alimentos (tranilcipromina).
IP-3, inositol-trifosfato. Se sintetiza a partir de la activacin
de la enzima fosfolipasa de la membrana sobre el complejo
de protena G-guanosina-trifosfato (GTP). Junto con el dia
cilglicerol (DAG) se convierten en segundos mensajeros al
liberar calcio de los depsitos intracelulares.
Interleuquinas. Se llama as a un conjunto de factores pro
teicos producidos por macrfagos y linfocitos T. Existen
diferentes tipos de interleuquinas: interleuquina 1 (IL-1),

284

dividida en dos subtipos, las tipo alfa y las tipo beta. Es pro
ducida por macrfagos que inducen la proliferacin de otro
tipo de interleuquina, llamada interleuquina 2 (IL-2). La
va de produccin que utiliza son los linfocitos. Se pueden
tambin denominar por la sigla que indica su accin. As la
IL-1, como otras interleuquinas, es conocida como LAF (fac
tor activador de linfocitos), y est relacionada con los proce
sos inflamatorios.
La interleuquina 2 (IL-2) proviene de la IL-1, para su fun
cionamineto es necesaria una activacin de antgeno o
nitrgeno. Est relacionada con el factor de crecimiento de
los linfocitos T y con la produccin de interfern. Tiene una
accin antitumoral para tumores slidos.
La interleuquina 3 (IL-3) es el factor estimulador principal
de las clulas madre de la medula sea. Activa el proceso de
diferenciacin celular para clulas eritropoiticas, mastoci
tos, granulocitos y macrfagos.
A nivel neurobiolgico, forman parte de lo que se conoce
como el estudio de la comunicacin bidireccional.
Las acciones de las interleuquinas estn asociadas a diver
sos factores como son: interacciones psicofarmacolgicas
con antidepresivos, interacciones neuroinmunobiolgicas
(va inmunoneuropptidos), reacciones de inhibicin en la
depresin (duelo, estrs), liberacin de CRH (por activacin
de la IL-6), inhibicin y/o estimulacin en las diferentes
fases del proceso de la esquizofrenia, relacin de las inte
racciones psicofarmacolgicas, accin sobre factores de cre
cimiento tumoral o factores de necrosis tumoral, etc.
IRMA, inhibidores reversibles de la monoaminooxida
sa A. Psicofrmacos antidepresivos que impiden la des
truccin de las catecolaminas (recaptadas por la neurona
pre-sinptica), por bloquear la accin de la enzima monoa
minooxidasa de tipo A intracelular. Al no actuar sobre la
MAO, de ti
po B, es im
pro
ba
ble la pro
duc
cin de cri
sis
hipertensivas (fenmeno del queso), debido a la ingesta
de la tiramina no degradada, contenida en los alimentos
(moclobemida).
IRDS, inhibidores selectivos de la recaptacin de dopa

285

mina. Psicofrmacos antidepresivos que actan sobre la

regulacin de la dopamina (bupropion, amineptino).
IRNA, inhibidores selectivos de la recaptacin de nora
drenalina. Psicofrmacos antidepresivos que actan sobre
la regulacin de la noradrenalina (desimipramina, reboxe
tina).
IRSS, inhibidores selectivos de la recaptacin de sero
tonina. Psicofrmacos antidepresivos que actan sobre la
regulacin de la serotonina (citalopram, fluoxetina, fluvoxa
mina, paroxetina, sertralina).
IRSS/IRNA. Psicofrmacos antidepresivos de acciones combi
nadas (venlafaxina, nefazodone, mianserina).
Kindling. Activacin de tipo espontnea (convulsiones), pro
ducida por una descarga total, provocada, luego de reforza
mientos continuos subliminales (que no causaban convul
siones). El kindling puede ser inhibido por los barbitricos,
las benzodiazepinas, y desencadenado por estmulos como
el alcohol, la cocana, la anfetamina, etc.
Lmbico, sistema (lbulo de Broca, 1878; circuito de
Papez, 1937). Corteza cerebral filogenticamente primiti
va, que relaciona a las emociones con la corteza cerebral y
el hipotlamo, presente en todos los mamferos (del latn
limbus, borde). Es una estructura con diferentes regiones,
que rodea a los hemisferios cerebrales: el cngulo, el gyrus
parahipocampal, el hipocampo y la amgdala. Con sus pro
yecciones, se conecta entre s y con la corteza frontal. Se lo
relaciona con la memoria, el aprendizaje y las emociones.
Locus coeruleus. Ncleo neuronal de clulas noradrenrgi
cas ubicado en la protuberancia, cuyos axones se extienden
a numerosas estructuras cerebrales y al sistema nervioso
autnomo. Cuando su descarga est aumentada, provoca la
clsica sintomatologa presente en la crisis de pnico.
LTP. Vase potenciacin de largo plazo.
MAO, monoaminooxidasa. Enzima encargada de la degra
dacin de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina
alojados por fuera de las vesculas sinpticas.
MEF. Es la sigla conocida para el rea medial-estriatal-fron
tal. Este rea est involucrada en los procesos de formacin

286

del tono celular. Est regulada por las clulas CA1, pirami
dales-dopa-hipocampal. Tambin est relacionada con el
dficit cognitivo en las esquizofrenias tipo II.
Membrana citoplasmtica. Es la membrana que asla la
clula del medio circundante. Est compuesta por una
doble capa de lpidos y protenas. Puede incorporar (endoci
tosis) o secretar (exocitosis) macromolculas. Los polos lip
dicos toman contacto con la solucin acuosa extracelular,
en tanto que las colas hidrocarbonadas se dirigen hacia el
interior de la doble capa bilipdica, permitiendo as que las
estructuras celulares se diferencien del medio ambiente.
Mitocondria. Organoide localizado en el citoplasma celular
encargado de la respiracin celular y de la formacin de los
compuestos de energa de ATP, obtenido por la oxidacin de
los alimentos.
NA. Vase noradrenalina.
Neurolpticos. Vase antipsicticos.
NMDA, N-metil-D-aspartato. Receptor del neurotransmisor
excitatatorio glutamato, que facilita la difusin de los iones
sodio, potasio y calcio.
Noradrenalina, NA. Neurotransmisor catecolaminrgico que
se sintetiza del aminocido tirosina. La enzima dopaminabeta hidroxilasa convierte la dopamina en noradrenalina.
Se produce en la mdula suprarrenal y en el locus coeruleus
en el SNC. Es destruida en el espacio intersinptico por la
cometil-transferasa luego de ser recaptada por la monoami
nooxidasa intracelular. Se almacena en las vesculas pre-si
npticas en forma de complejo con el ATP. Su liberacin es
controlada por un autorreceptor pre-sinptico (alfa-2). Se
relaciona con los mecanismos de alerta, estrs y cognicin
(la diferencia entre la enfermedad de Parkinson con o sin
demencia est determinada por la atrofia del locus coeru
leus). El bloqueo de su receptor por algunos psicofrmacos
(por ejemplo: antidepresivos) mejora el nimo y el nivel de
alerta.
Ndulo de Ranvier. Espacio entre dos vainas de mielina,
donde el axn entra en contacto con el lquido extracelular,
permitiendo la propagacin del potencial de accin por

287

medio de la diferencia de voltaje producido por el intercam

bio de iones.
No-REM. Etapa de sueo profundo (I-IV). Se caracteriza por
ondas lentas y pausadas electroencefalogrficas.
Ncleo caudado. Parte de los ganglios basales que regula los
movimientos.
Ncleo del Rafe. Estructura de clulas serotoninrgicas ubi
cadas en el cerebro medio, cuyos axones se proyectan al
cerebro y a la mdula espinal. La produccin de serotonina
esta vinculada a su actividad pro-hipntica.
Nucletido. Es la unidad estructural de los cidos nucleicos.
Est formado por la unin de una base nitrogenada (para el
ADN de: citosina, pirimidina, uracilo; para el ARN de: ade
nina, guanina, timina, citosina); un azcar (ribosa) y unio
nes fosfricas de alta energa (con una unin AMP, con dos
ADP y con tres ATP).
xido ntrico. Neurotransmisor gaseoso sintetizado a partir
del aminocido arginina, encargado de la neurotransmisin
rpida intracelular que ocasiona el fenmeno de potencia
cin a largo plazo de la memoria. A nivel del msculo liso
del endotelio vascular produce vasodilatacin por activa
cin de la enzima guanilato-ciclasa que convierte el GTP en
GMP cclico.
Prdida celular. Se refiere a la prdida de la funcin celular
producida por el full blown. El caso tpico es la prdida de
las funciones especficas de las neuronas de diferentes
reas del cerebro en pacientes con el trastorno por estrs
postraumtico.
PET. Vase tomografa por emisin de positrones.
PK. Vase proteinoquinasas.
PIP-2, fosfatidilinositol-bifosfato. Existe en la membrana
celular. Es hidrolizado por una fosfolipasa C, que es el factor
que inicia la propagacin y produccin de segundos mensaje
ros: inositol-trifosfato (IP-3) y el diacilglicerol (DAG).
Potenciacin de largo plazo, LTP. Aumento de las respues
tas post-sinpticas luego de estimulaciones pre-sinpticas
continuas y de alta frecuencia. Funciona como soporte de la
retencin de memoria. Depende de los neurotransmisores

288

glutamato (iones de calcio) y xido ntrico. El estrs incon

trolable produce potenciacin a largo plazo sobre regiones
de alarma cerebral como son el locus coeruleus y la amg
dala. En este caso se produce una consolidacin de memoria
neurobiolgica. Tambin puede ser til para cambios que se
producen por un adecuado tipo de respuesta psicofarmaco
lgica (responde y aprende).
Potencial de accin. Fluctuacin del microvoltaje producido
por la apertura y el cierre rpido de los canales inicos. Se
transmite a lo largo de los axones por todo el sistema ner
vioso.
Protena G. Es una protena de membrana subdividida en
unidades alfa, beta y gama, a su vez cada una de ellas se
vuelve a subdividir en otras subunidades. La activacin de
la protena G, a travs de ligaduras de fosfatos, produce la
ruptura de esta unin de las subunidades. Su separacin
funcional permite que los ligandos atraviesen la membrana
celular. Pertenece a la familia de los nucletidos de guani
na. Existen diferentes tipos de protenas G: activadoras e
inhibidoras. Todas ellas regulan procesos de seales intra
celulares inhibiendo, estimulando u organizando la seal.
Actan en la unidad cataltica sobre los fenmenos de fos
forilacin hacia los segundos y terceros mensajeros.
Protenas represoras. Es un conjunto de protenas y sistemas
que verifican cul es el tipo de seal recibida. Actan como
una aduana nuclear protectora del blue print. Estas prote
nas pueden ser engaadas por algunos estmulos nocivos.
Proteinoquinasas, PK. Son enzimas intracelulares, codifica
das en los cromosomas 16, 17 y 19. Intervienen en numero
sos procesos celulares: transduccin y secrecin hormonal.
Pueden ser activadas por seales extracelulares y activar
segundos mensajeros como son el DAG y el IP-3, movilizan
do los depsitos clcicos.
Protooncogenes. Son genes que codifican protenas que con
trolan la proliferacin celular. Codifican numerosas prote
nas importantes como son, por ejemplo, los factores de cre
cimiento, protenas nucleares que actan como factores de
transcripcin (Fos, Jun), el receptor para la hormona tiroi

289

dea, situado en el citosol, etc.

Cuando los prootoncogenes se transcriben de manera abe
rrante se convierten en oncogenes (muchos virus son porta
dores de oncogenes).
Pruning. Poda de brotes dendrticos aberrantes, que aparece
desde los primeros momentos de la vida y que evita el pro
ceso de sinapsis redundantes.
REM. Etapa del sueo cercana a la vigilia, caracterizada por
ondas de bajo voltaje y de alta frecuencia electroencefalo
grfica. Aparecen movimientos oculares rpidos, taquicar
dia, sueos y atona muscular.
RMN. Vase resonancia magntica nuclear cerebral.
Resonancia magntica nuclear cerebral, RMN. Tcnica
para visualizar imgenes cerebrales, donde los tomos de
hidrgeno del cerebro se orientan en un determinado senti
do, al ser sometidos a las influencias de un campo magnti
co. Estimulados por una radiofrecuencia, cada tejido emite
ondas de resonancia-ecos, segn la densidad de hidrge
nos libres que los rodee. Los tejidos patolgicos, como los
tumores y los infartos, poseen un alto contenido acuoso
(hidrgeno libre), lo que produce que la seal sea intensa.
Ribosoma. Partculas localizadas en el citosol compuestas de
ARN y protenas encargadas de la sntesis de protenas, de
acuerdo a la codificacin transmitida por el ARN mensa
jero.
Sedantes. Vase benzodiazepinas y neurolpticos
Serotonina, 5-HT. Neurotransmisor que se sintetiza del ami
nocido triptfano. A diferencia de la NA, no tiene autorre
gulacin. Ms del 90 % se encuentra en el intestino, el 8 %
en las plaquetas y slo el 2 % en el SNC. Se produce en los
ncleos de Rafe y sus proyecciones llegan a la corteza cere
bral y al hipotlamo, donde regula la secrecin de diferen
tes hormonas (libera ocitocina, prolactina, ACTH, LH).
Tiene mltiples acciones, segn el tipo de receptores (5-HT
1 al 7) que posea cada clula. Sus acciones estn relaciona
das con el afecto, el estrs, la saciedad y la sexualidad entre
las ms importantes.
Sinapsis. Sitio especializado que permite la comunicacin

290

entre dos neuronas. Pueden ser qumicas o elctricas.

Sistema nervioso central. Comprende el cerebro, con la reti
na y la mdula espinal.
SPECT. Vase tomografa por emisin de fotn nico.
Suprarrenal, corteza. Parte externa de la glndula supra
rrenal que libera cortisol cuando es estimulada por el
ACTH de la hipfisis.
Suprarrenal, mdula. Parte interna de la glndula supra
rrenal que libera noradrenalina cuando es estimulada por
las fibras preganglionares acetilcolinrgicas.
TATA box. Es una caja de nucletidos de tipo timina-adenina,
de all su nombre: T-A-T-A, que se encuentran 25-35 bases
abajo del sitio de transcripcin, y a travs de los factores de
transcripcin y de las polimerasas I y II son responsables
de la transcripcin gentica.
TAC. Vase tomografa axial cerebral computada.
Tricclicos. Psicofrmacos antidepresivos. Su denominacin
se debe a que poseen tres anillos bencnicos, con diferentes
terminaciones en sus radicales libres. Actan sobre la neu
rotransmisin serotoninrgica, noradrenrgica y acetilcoli
nrgica (imipramina, amitriptilina, desimipramina).
Tomografa axial cerebral computada, TAC. Tcnica para
visualizar por medio de un sistema informtico las imge
nes cerebrales reconstituidas. Dichas imgenes se observan
por la atenuacin de los fotones que producen las diferentes
estructuras cerebrales (lquido cefalorraqudeo, sustancia
blanca, sangre, sustancia gris, etc.). La rotacin del tubo
emisor de las radiaciones se hace de manera conjunta con
los detectores que captan la emisin de las seales radiac
tivas.
Tomografa por emisin de fotn nico, SPECT. Tcnica
para visualizar el metabolismo neuronal cerebral, midiendo
semicuantitativamente el flujo sanguneo cerebral. Combi
na la tomografa computada con la captacin centellogrfi
ca en tres dimensiones, por un detector rotatorio que permi
te captar las emisiones gamma de radioistopos lipoflicos,
que atraviesan la barrera hematoenceflica.
Tomografa por emisin de positrones, PET. Tcnica para

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visualizar el metabolismo intraneuronal cerebral, que com

bina la tomografa computada con la captacin centellogr
fica de la radiactividad emitida por sustancias productoras
de positrones.
Tono celular. El tono celular es el estado de una neurona en
su capacidad de respuesta al medio. En la actualidad se
supone que existe un tono celular normal o dbil para el
sujeto no violento, y un tono celular hipersensible para el
sujeto con extroversin y violencia. En la regulacin del
tono celular participan la serotonina y el colesterol.
Traduccin. Proceso que ensambla los aminocidos para for
mar una determinada protena. La sntesis se lleva a cabo
en los ribosomas del citoplasma. El orden de la secuencia es
proporcionado por el ARN mensajero, que ha efectuado el
proceso de transcripcin dentro del ncleo celular. Los ami
nocidos son transportados por el ARN de transferencia.
Transcripcin. Proceso de sntesis del ARN, a partir de una
de las dos hlices del ADN que permite copiar la informa
cin gentica contenida en los nucletidos originales del
ADN nuclear. Los factores de transcripcin activan a las
enzimas ARN-polimerasas, que son las encargadas de cur
var la hlice e iniciar el copiado en determinadas porcio
nes especficas de ADN (promoter o promotores). Se copian
las secuencias de las bases de cada nucletido. El trozo de
ADN copiado se convierte en el ARN mensajero, que emi
gra desde el ncleo al citoplasma celular para iniciar el
proceso de sntesis proteica (traduccin).

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