INFORME DE AUTOEVALUACIN DEL SERVICIO

DE FARMACIA DEL IREN NORTE

I SEMESTRE 2015

JULIO 2015

INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS Dr. Luis Pinillos Ganoza

Elaborado por:
Lic. Victoria Moya Vega
Enf. Responsable de la Vigilancia de las IIH

Revisin y aportes:
Dra. Ana Mara Burga Vega
Servicio de Epidemiologa y Estadstica

Equipo evaluador interno:

Dra. Rocio Cisneros Tipismana
Presidente del comit de infecciones intrahospitalarias
Dra. Ana Burga Vega
Servicio de Epidemiologa y Estadstica
Lic. Victoria Moya Vega
Enfermera de Control de Infecciones Intrahospitalarias
Lic. Evelin Villarroel Cruzado
Representante de la Unidad de Calidad
Lic. Magda Montoya Comenares
Representante del Departamento de Enfermera
Dra. Maria Hinojosa Mndez
Representante del Servicio de Medicina Crtica
Dr. Jorge Diaz Cabrera
Representante del Servicio de Centro Quirrgico
Q. F. Nilda Arteaga Revilla
Representante del Servicio de Farmacia

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AVANCES DEL PLAN DE AUTOEVALUACIN DE VIGILANCIA, PREVENCIN

Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN EL SERVICIO DE
FARMACIA

I.

INTRODUCCION
El Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Luis Pinillos Ganoza IREN
Norte, como institucin lder encargada de brindar servicios mdicos especializados
oncolgicos a toda la zona Nor Oriente del pas, tiene entre uno de sus objetivos el
realizar actividades para la prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias.
A travs de las buenas prcticas en los servicios hospitalarios, para lo cual se
desarrollan evaluaciones peridicas, que brindan informacin de relevancia para la
toma de decisiones oportunas con la finalidad de reducir la incidencia y el impacto
negativo de las Infecciones Intrahospitalarias y de la calidad de la atencin de en
dichos servicios.

II. OBJETIVOS
1. Garantizar las buenas prcticas de almacenamiento y dispensacin de medicamentos.
2. Asegurar el uso racional de antimicrobianos para la reduccin de riesgo de la
presentacin de las infecciones intrahospitalarias.
3. Establecer estndares de autoevaluacin en los servicios hospitalarios sobre el 80%.

III. HALLAZGOS:
Siendo 31 de Julio a las 10:00 a.m. el equipo auto evaluador conformado por QF. Nilda
Arteaga Revilla, responsable del servicio de Farmacia y Lic. Victoria Moya Vega enfermera
del servicio de Epidemiologa iniciaron el proceso de Autoevaluacin en el servicio de
Farmacia encontrndose los siguientes hallazgos:

Despus de la revisin documentaria se evidenci que el Servicio de Farmacia cuenta

con:
Poltica nacional de medicamentos.
Reglamento para registro, control y vigilancia sanitaria de productos
farmacuticos y afines.
Reglamento de establecimientos farmacuticos D.S N 014-2011-SA.
Directiva del SISMED RM N367-2005/MINSA.
NT Organizacin y funciones de los CFT RM 829-2010/MINSA.
Manual de buenas prcticas de almacenamiento de productos farmacuticos y
afines R.M. N 585-99-SA-DM.
Manual de buenas prcticas de dispensacin.

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El servicio de Farmacia obtuvo 94.1% de calificacin en el cumplimiento de los 11

tems propuestos en la Gua tcnica para la evaluacin interna de la vigilancia,
prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias, calificndose como de
avance Satisfactoria, segn los criterios de autoevaluacin establecidos como sigue:

Calificacin satisfactoria si es mayor de 80%

Calificacin regular si se encuentra entre un 60 a 80%

Calificacin deficiente si se encuentra en un nivel menor de 60%

EVALUACION DE LA ESTRUCTURA

Se obtuvo una calificacin de 100% de los tems al ser aplicados los indicadores de
infraestructura como:
Cuentan con Certificado o acta de BPA (Buenas prcticas de almacenamiento)
emitido por la autoridad sanitaria.
Cumple con el normostock (nivel ptimo de disponibilidad) de ATM, en los
ltimos 6 meses.
Los antimicrobianos son considerados en el petitorio nacional de
medicamentos esenciales (PNME).
Dispone de Antispticos y sus diluciones tienen especificaciones normadas por
el servicio.
Cuenta con formatos para la notificacin de reacciones adversas a
medicamentos a los ATM, abasteciendo a los servicios de Hospitalarios del
IREN Norte. Asimismo reportan 9 casos de RAM en esquemas como cisplatino,
durante el I Semestre.
Dispone de documentos normativos actualizados: MOF, CAP, manual de
buenas prcticas de almacenamiento; entre otros.
Cuenta con recursos humanos suficientes, necesarios y capacitados.
Actualmente cuenta con 15 quimicofarmaceuticos, 5 tcnico de farmacia.
Existe un responsable del almacenamiento de antispticos y desinfectantes
utilizados en el IREN Norte.

EVALUACION DEL PROCESO

En los indicadores de proceso obtuvo un 75% de calificacin, debido a que se cumpli

con:
Se supervisa y controla los medicamentos e insumos bajo su cargo a travs de
la supervisin diaria por el SISMED, asimismo realiza la supervisin de los
coche de paro de forma semanal en los servicios como UCI, hospitalizacin,
URPA, quimioterapia, procedimientos especiales, consultorios externos, centro
quirrgico y emergencia.
Controla los antispticos y desinfectantes utilizados en el IREN Norte, los
cuales son registrados en la tarjeta de ingreso y egreso diaria. Asimismo
cuentan
con cuaderno de cargo de dispensacin de antispticos
institucionales.

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Realiza capacitaciones continuas al personal de Farmacia como:

Limpieza de cabina de flujo laminar
Prescripcin y uso racional de antimicrobianos
Validacin de esquemas oncolgicos
Mecanismos de accin de citostaticos
Equipamiento y proteccin individual en UMO
Buenas prcticas de almacenamiento
CYTOCE-dispositivos mdicos
Manejo de sistema SYNEN
Cuenta con informe sobre estudios sobre ATM, denominado Caractersticas
de la prescripcin y manejo de antimicrobianos en pacientes de la consulta
externa, en el IREN Norte 2014. Elaborado por la Dra. Nilda Arteaga Revilla.

No se cumpli con los siguientes tems de evaluacin:

Los Antibiticos de uso restringido (ATMR), no estn dispensados con
autorizacin del comit de infecciones intrahospitalarias y comit de
farmacolgico, al no contar con un infectologo, ante esta situacin el comit
farmacolgico propone la contratacin de un infectologo para que controle y
emita visto bueno en la prescripcin de ATMR.

EVALUACION DE RESULTADO
El servicio de farmacia incluyo actividades de prevencin, vigilancia y control de IIH, en
su plan institucional.

IV. CONCLUSIONES:
El servicio de farmacia es el nico servicio a nivel institucional que se encuentra en la
calificacin satisfactoria durante la evaluacin realizada, para la prevencin y control
de infecciones intrahospitalarias, con un 94.1%.
Los tems que no califica el servicio es en relacin a los indicadores de proceso como:
No controla la dispensacin de los Antibiticos de uso restringido (ATMR), al
no contar con infectologo en la institucin.
V.

ANEXOS
ANEXO N 1: Resultados de Autoevaluacin I Semestre 2015
ANEXO N 2: Disponibilidad de medicamentos I Semestre 2015

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VI. ANEXOS
ANEXO N 1
RESULTADOS DE AUTOEVALUACIN I SEMESTRE 2015
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

CALIFICACION
C
NC

FUENTE DE VERIFICACIN

ESTRUCTURA
1

Farmacia y los Almacenes Especializados de Medicamentos y otros productos

farmacuticos cumple con las Buenas Prcticas de Almacenamiento. (BPA)

Cumplimiento del manual de BPA

(RM N 585-99-SA/DM).

Certificado o acta de BPA emitido

por Autoridad Sanitaria
(DIGEMID-DEMID)
Informes de stock y consumo de
ltimos 6 meses y pareto.
Informacin del stock de ATM en
Farmacia aprobados por Comit
Farmacolgico.

Los ATM no considerados en el Petitorio Nacional de Medicamentos

Esenciales (PNME) vigente disponibles en Farmacia, son aprobados por
Cmite Farmacolgico.

El 100% de ATM se encuentra en

normostock.
El 100% de ATM no incluidas en
PNME aprobados por Comit
Farmacolgico.

Dispone de antispticos y sus diluciones segn especificaciones del CIHH y

documentos tcnicos farmacuticos normativos.

El 100% de antispticos en
normostock.

Registros. Normas.

Dispone de hojas amarillas para notificacin de Reaccin adversa a

medicamentos relacionadas con el uso de ATM.

Disponibles y suficientes en el
100% de los servicios.

Registro mensual.

Dispone de documentos normativos actualizados.

Visibles.

Archivos.

Cuenta con recursos humanos necesarios y capacitados.

Q. Farmacutico, Tcnico y
auxiliar.

Cuenta con los ATM identificados como necesarios para el hospital.

Responsables del almacenamiento de antispticos y desinfectantes utilizados Almacn Especializado cumple

en el hospital.
Manual de BPA.

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO: N= 8

1
1

Manual de Organizacin y
Funciones. Cuadro de asignacin
de personal.
Certificado o acta de BPA emitido
por Autoridad Sanitaria
(DIGEMID-DEMID)
100%

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CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

CALIFICACION
C
NC

FUENTE DE VERIFICACIN

PROCESO
9

Supervisa y controla los medicamentos e insumos de su responsabilidad

de uso en los servicios del hospital.

Supervisin del 100% al menos 2

veces al mes.

Responsable de elaboracin de las frmulas estriles: Nutricin

15 Parenteral (NPT), mezclas intravenosa y otras.

El 100% de ATM dispensados con

autorizacin del CIIH a travs de
los mdicos designados.
Cumple Directiva del SISMED.
Tarjeta control visibles.
Cumple con criterios tcnicos de
preparacin de galnicos.
Cumple con el 100% de los
requerimientos.
Por lo menos 6 capacitaciones
anuales.
Participa como mnimo en
estudio sobre ATM cada 2 aos.

Responsable de elaboracin de las frmulas estriles: Nutricin

16 Parenteral (NPT), mezclas intravenosa y otras.

El 100% de las formulas

elaboradas segn normas.

Controla la dispensacin de antibiticos de uso restringido (ATMR).

10
11

Controla los antispticos y desinfectantes utilizados en el hospital.

Responsable de la preparacin de diluciones de los antispticos y

12 desinfectantes.
13
14

Responsable del expendio de antispticos y desinfectantes.

Realiza capacitaciones a nivel local.

SUBTOTAL PROCESO

CRITERIOS

Informe a Formato de Supervisin.

0
1

Formatos SISMED. Registro en

tarjetas de control.
Registro de preparacin de
antispticos y desinfectantes.

Registro de atenciones.

Informe del estudio.

Informe del estudio.

Registro de preparacin.

CUMPLIMIENTO: N 7

ESPECIFICACIONES

Registro de autorizacin del

Comit de IIH.

87.5%

CALIFICACION
C
NC

FUENTE DE VERIFICACIN

RESULTADOS
17

Cumple metas programadas para Farmacia en Vigilancia, Prevencin y

Control de las IIH en no menos del 80%.

SUBTOTAL RESULTADOS
TOTAL FARMACIA

Del Plan.

Informe Anual.

CUMPLIMIENTO: N= 100

100 %

CUMPLIMIENTO N = 16

94.1%