Sunteți pe pagina 1din 2

Consultaie bilan anual nr. ............./data .........................

Fi medical sintetic

Numele i prenumele copilului ....................................................................................................................


Data naterii .........................................................................................................................................................
Diagnosticul complet (formulat n baza bilanului anual i a certificatelor medicale actuale)
...........................................................................................................................
...................................................
...........................................................................................................................
..................................................
Stadiu actual al bolii cronice(se bifeaz)
1............................................ debut evolutiv stabilizat terminal
2............................................ debut evolutiv stabilizat terminal

Anamneza* (redat sintetic): ...............................................................................................................................


..............................................................................................................................................................................
* Antecedentele patologice i cele heredocolaterale se completeaz prima dat i ulterior dac se adaug
altele.
Examen clinic (redat sintetic): .............................................................................................................................
Concluzii i recomandri:
1. Tratament recomandat de medicul de familie (pentru afeciunile intercurente obiectivate de bilanul anual)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Tratamente recomandate de medicul/medicii de specialitate i urmate de copil
..............................................................................................................................................................................
3. Rezultatul tratamentelor recomandate (compliana la tratament, gradul de satisfacie al copilului i al
familiei, motive expuse de familie cnd nu s-a urmat tratamentul recomandat
.a.) ......................................................................................................................................................................
........
4. Copilul
este monitorizat pentru boal cronic (fr certificat de ncadrare n grad de handicap)
este monitorizat pentru dizabilitate (certificat de ncadrare n grad de handicap)
5. Copilul este deplasabil/nu este deplasabil/necesit transport specializat**
** Pentru evaluarea medical de ctre medicul de specialitate.
Documente ataate (dac este cazul): rezultate analize i investigaii paraclinice recomandate de medicul de
familie cu ocazia bilanului anual.

Semntura i parafa medicului de


familie..........................................

1 Conform Ordinului nr.1985/1305/5805/2016/2016 emis de MMFPSPV, MS, MENCS Anexa 7